Tarp prasiskverbiančių žaizdų krūtinėŠirdies ir perikardo pažeidimai įvyksta 10–15% atvejų, o tai paaiškina didelį skubią pagalbą teikiančių chirurgų susidomėjimą šia problema.

Pirmą kartą vokiečių chirurgas Rehnas 1886 metais sėkmingai susiuvo peiliu padarytą dešiniojo skilvelio žaizdą: Berlyne vykusiame XXVI Vokietijos chirurgų kongrese jis pademonstravo pirmąjį pasveikusį pacientą susiuvus širdies žaizdą. Panašią operaciją dėl kairiojo skilvelio sužalojimo 1897 metais atliko Pcrorozani. Rusijoje pirmą kartą buvo susiūta durtinė žaizda, kurios rezultatas buvo palankus. pjaustytų žaizdųširdį V. Šachovskis 1903 m. Tada operacijas atliko G. Zeidleris, I. Grekovas ir kiti chirurgai. Ypatingas vaidmuo plėtojant širdies žaizdų chirurgiją mūsų šalyje tenka Yu.Yu.Dzhanelidzei, kuris, remdamasis dideliu Asmeninė patirtis chirurginis gydymas„širdies žaizdos“ 1927 m. išleido monografiją „Apie širdies žaizdas“. Pagrindinės šios monografijos nuostatos svarbios ir šiandien.

Didžiulę širdies žaizdų gydymo patirtį sovietų chirurgai įgijo per Didžiuosius Tėvynės karas. B. V. Petrovskis. A. P. Kuprijanovas, A. A. Višnevskis, pasitelkę karinę patirtį. sukūrė daugybę organų chirurgijos organizacinių principų krūtinės ertmė, įskaitant širdies operaciją ir dideli laivai. Organizacijos tobulinimas Medicininė priežiūra, anesteziologijoje ir reanimacijoje naudojami modernūs instrumentai ir įranga, naujos diagnostikos priemonės leido atlikti širdies traumų operacijas nespecializuotuose chirurgijos skyriuose.

Širdies traumų dažnis taikos metu.

Širdies ir perikardo pažeidimas prasiskverbiančių krūtinės žaizdų metu yra labai dažnas reiškinys, kuris nėra linkęs mažėti. Pasak O. E. Nifantiev ir kt. (1984), širdies sužalojimai buvo pastebėti 1976–1980 m. 23,6–24,7% nukentėjusiųjų, patyrusių skvarbią krūtinės traumą. Širdies ir perikardo traumų dažnis tarp pacientų, paguldytų į ligoninę dėl krūtinės traumų, svyruoja nuo 5,1 iki 13,4 proc.

Kombinuoti širdies ir kiti sužalojimai Vidaus organai. Aukos su kombinuotais pažeidimais priklauso sunkiausia pacientų kategorijai. Reikšmingą kombinuotų traumų su širdies pažeidimu dažnį pažymi Yu. E. Berezov ir kt. (1968) 22%, I. A. Petuchov ir kt. (1981) 48%, O. E. Nifantiev ir kt. (1984) 36%. Sužalojimo sunkumą dažnai lemia sužaloto ginklo pobūdis, žaizdų vieta ir dydis. Dažniausios žaizdos taikos metu – durtinės, rečiau – šautinės.

Patologinė anatomija.

Dažniausiai durtinės žaizdos yra priekiniame krūtinės ląstos paviršiuje, dažnai kairėje. Tai galima paaiškinti tuo, kad užpuolikas, kaip taisyklė, laiko peilį dešinė ranka ir siekia pataikyti į širdies sritį. Smogiant iš priekio į kairę, gali būti pažeistas ir kairysis, ir dešinysis skilveliai. Kairysis atriumas dažniausiai pažeidžiamas atsitrenkus iš užpakalio pjovimo ar pradurto daikto, dešinysis prieširdis pažeidžiamas smūgiuojant iš dešinės arba į krūtinkaulį. Dešinė širdies pusė pažeidžiama šiek tiek dažniau nei kairė. Kartu su prasiskverbiančia žaizda į širdies sienelę gali būti pažeista tarpprieširdinė ir tarpskilvelinė pertvara. Tokie sužalojimai yra reti ir juos lydi labai didelis mirtingumas. Yu.Yu.Dzhanelidze teigimu, skrodimo metu tarpskilvelinės pertvaros sužalojimas buvo pastebėtas 2,4% mirusiųjų.

Širdies žaizdų dydis gali būti įvairus – nuo ​​smailių iki didelių – 3 cm ar daugiau. Skilvelių pažeidimai yra dažnesni nei prieširdžių.

Vainikinės kraujagyslės pažeidžiamos gana retai, kairė vainikinė arterija pažeidžiama 5 kartus dažniau nei dešinė. Dažniausiai pastebimos pavienės širdies žaizdos, tačiau kartais būna ir daugybinių traumų.

Žaizdų vietos aprašymas ant krūtinės siena, kuriame galimas širdies pažeidimas, davė I. I. Grekovas. Jo nuomone, visos žaizdos, esančios zonoje, kurią viršuje riboja antrasis šonkaulis, kairėje – vidurinė pažasties linija, dešinėje – parasterninė linija, o žemiau – kairiojo hipochondrio, gali lydėti širdies pažeidimas. Su durtinėmis žaizdomis galima pažeisti širdį, net jei įėjimo anga yra už I. I. Grekovo aprašytos srities. Netipiška įleidimo angos vieta apsunkina širdies pažeidimo diagnozę, o tai kartais lemia atidėtą chirurginę intervenciją.

Patologinė fiziologija.

Patofiziologiniai pakitimai, kurie išsivysto pažeidžiant širdį ir perikardą, paaiškinami kraujo patekimu į pastarojo ertmę, apsunkinantį širdies veiklą. Be to, dėl vienalaikio suspaudimo vainikinių kraujagyslių smarkiai sutrinka širdies raumens mityba. Kraujo kaupimasis perikarde veikia sisteminę ir plaučių kraujotaką, riboja kraujo patekimą į prieširdžius ir sumažina nutekėjimą iš skilvelių. Širdies tamponadą lydi staigus širdies išeigos sumažėjimas. Be to, kraujotakos sutrikimų priežastys širdies sužalojimų atveju gali būti oro ir kraujo susikaupimas pleuros ertmėse, tarpuplaučio poslinkis ar susilenkimas. kraujagyslių pluoštas ir tt

Trauminis šokas, pastebėtas esant atviriems širdies sužalojimams, išsivysto dėl kraujo netekimo, hipoksijos, per didelio jautrių pleuros, perikardo receptorių stimuliavimo, didėjančio centrinės nervų sistemos slopinimo ir kvėpavimo centro slopinimo.

Sunkūs intrakardinės hemodinamikos sutrikimai atsiranda, kai pažeidžiama tarpskilvelinė pertvara, dėl kurios kraujas šuntuojamas iš kairės į dešinę, žymiai padidina abiejų širdies skilvelių apkrovą, pablogina paciento būklę. Širdies laidumo sistemos pažeidimas gali sukelti įvairaus laipsnio atrioventrikulinę blokadą ir atrioventrikulinio pluošto šakų blokadą.

Klinika ir diagnostika.

Pacientai priimami gydymo įstaiga dažniausiai sunkios būklės.

Tačiau yra atvejų, ir juos reikia prisiminti, kai širdies žaizdos atsiranda ištrinant klinikinis vaizdas, ir ilgą laiką beveik niekas, išskyrus išorinę žaizdą, nerodo širdies pažeidimo. Tokie pacientai gali vaikščioti be pagalbos, jaustis gana gerai, mažai kuo skųstis, kol pamažu ar staiga išsivysto baisūs širdies tamponados reiškiniai. Šiuo atžvilgiu toks E. A. Wagnerio pastebėjimas yra demonstratyvus.

36 metų vyras į kliniką atvyko praėjus 60 minučių po durtinės žaizdos krūtinėje ir skundėsi skausmu kairėje krūtinės pusėje. Kvėpavimas šiek tiek greitas, tachikardija vidutinė, pulsas ritmingas, geras prisipildymas. Ant žaizdos, esančios ketvirtojo šonkaulio lygyje išilgai kairiosios vidurinės raktikaulio linijos, buvo uždėtas tvarstis ir į raumenis įšvirkščiama 1 ml 1% morfino hidrochlorido tirpalo. Būklė pagerėjo – liovėsi skausmai, dingo tachikardija, dusulys. Gydytojas nusprendė, kad indikacijos nukreipti pacientą chirurgijos skyrius Nr. Po 3 valandų nukentėjusiojo būklė smarkiai pablogėjo: jis buvo pristatytas į kliniką priešagonalinės būklės su širdies tamponados simptomais. Atlikus skubią torakotomiją ir atidarius pertemptą cianotinį perikardą, nustatyta iki 1 cm ilgio skilvelio žaizda, kuri susiuvama dviem siūlais. Pacientas pasveiko.

Taigi, gydytojui trūksta žinių apie galimybes klinikinė eigaŠirdies sužalojimai beveik baigėsi tragiškai.

Žaizdos vieta širdies projekcijoje yra objektyvus požymis, leidžiantis įtarti skvarbią širdies žaizdą. Su tokia įleidimo angos projekcija reikia atkreipti dėmesį bendra būklė sužeistas. Blyškumas, cianozė oda, šaltas prakaitas, alpimas ar mieguista būsena turėtų įspėti gydytoją. Dažnai tie, kurie yra sužeisti širdyje, patiria baimės, nerimo jausmą, „artėjimo prie mirties“ jausmą.

Pacientai, kurių sąmonė yra išsaugota, pirmiausia skundžiasi silpnumu, galvos svaigimu, dusuliu ir kosuliu. Pacientas yra neramus, susijaudinęs, greitai praranda jėgas. Didėjant širdies tamponadai, sustiprėja dusulys, mažėja kraujospūdis, padažnėja pulsas ir pasidaro panašus į siūlą. Priimtiems pacientams kraujospūdis gali būti nenustatytas terminalo būsena. Didelė svarba turi kraujavimo pobūdį. Kraujas dažniausiai nuteka į perikardą, o paskui į pleuros ertmė. Didelio išorinio kraujavimo nepastebėta.

Net jei perikardo ertmėje yra 200 ml kraujo, širdies suspaudimo simptomai didėja veninis spaudimas. Esant reikšmingam hemoerikardui, širdies garsai yra labai blankūs ir gali būti negirdimi.

Elektrokardiografija turi didelę diagnostinę vertę. Širdies tamponados požymis gali būti įtampos sumažėjimas EKG bangos. EKG pakitimai, primenantys miokardo infarkto metu atsiradusius, nustatomi pažeidžiant skilvelius. Šiuo atveju QRST kompleksas yra monofazinis, o vėliau S-T intervalas sumažėja iki izoelektrinės linijos ir išvaizda. neigiamas dantis T.

Sparčiai prastėjanti širdies tamponados paciento būklė dažnai nepalieka laiko rentgeno tyrimui, tačiau suteikia vertingos informacijos.

Fluoroskopijos metu širdies šešėlis padidinamas, juosmuo išlyginamas, o širdies šešėlio kontūrų pulsavimas smarkiai sumažėja. Taigi, kliniškai ūminė širdies tamponada pasireiškia vadinamąja Beck triada, kuri apima staigų širdies sumažėjimą. kraujo spaudimas, greitas ir reikšmingas centrinio veninio slėgio padidėjimas, širdies pulsacijos nebuvimas krūtinės ląstos rentgenogramoje.

Labai vertingas diagnostikos metodas yra perikardo punkcija, leidžianti aptikti kraują jo ertmėje.

Taigi širdies traumų diagnozė turėtų būti pagrįsta tikėtinais ir patikimais požymiais. Galimi požymiai: kraujuojanti krūtinės žaizda širdies srityje, sunki būklė su maža krūtinės sienelės žaizda, dusulys, kraujospūdžio sumažėjimas, padažnėjęs ir silpnas pulso prisipildymas, blyškumas. odos pažeidimas, nerimastinga ar pusiau sąmonės būsena, duslūs, negirdimi širdies plakimai, jos ribų padidėjimas, hemoglobino ir hematokrito sumažėjimas.

Patikimi širdies pažeidimo požymiai turėtų būti laikomi širdies tamponavimu ir EKG pokyčiais, panašiais į miokardo infarktą. Pažymėtina, kad paciento apžiūra ir apžiūra turi būti atliekama kuo greičiau ir aiškiau.

Chirurgija.

Jei įtariamas širdies ir perikardo pažeidimas, indikacijos operacijai yra absoliučios.

I. I. Grekovas (1952) atkreipė dėmesį į „ypatingą greito įsikišimo svarbą, nuo kurios neturėtų atgrasyti nei pulso nebuvimas, nei agonijos ar artėjančios mirties požymiai, pvz., atidaryti perikardą, pašalinti iš jo krešulius ir kraują ir galiausiai susiūti. o masažas gali sugrąžinti į gyvenimą tuos, kurie dažnai beviltiškai serga, ir sutraukti širdį, kuri jau nustojo plakusi.

Pasiruošimas operacijai turėtų apsiriboti būtiniausiomis higienos priemonėmis ir gyvybiškai svarbiomis manipuliacijomis: pleuros ertmės drenavimu dėl įtampos pneumotorakso, centrinių venų kateterizavimo.

Chirurginis kompleksas. gaivinimo ir anestezijos priemonės turi būti atliekamos vienu metu. Pasirinktas metodas yra intubacinė endografinė anestezija, naudojant raumenų relaksantus.

Operacija

Tai prasideda torakotomija. Pirminis debridementžaizdos atliekamos prieš susiuvant torakotominį pjūvį.

Šiuo metu anterolaterinė torakotomija dažniausiai atliekama ketvirtoje ar penktoje tarpšonkaulinėje erdvėje. Ši prieiga suteikia būtinas sąlygas intratorakaliniams organams apžiūrėti. Paprastai pleuros ertmėje yra didelis skaičius kraujas, perikardas ištemptas ir įsitempęs, širdies pulsavimas vangus. Perikardas atidaromas išilgai, priešais freninį nervą. Atsivėrus perikardui, tamponavimo metu iš jo ertmės spaudžiamas išsiskiria didelis kiekis kraujo ir krešulių. Širdies žaizda randama pulsuojančia kraujo srove ir uždengiama pirštu, kad sustabdytų kraujavimą. Širdies žaizdą geriausia siūlyti naudojant atraumatines adatas su monolitiniu siūlu. Ant tefloninių pagalvėlių galite naudoti pertraukiamas arba čiužinio siūles. Adata įduriama ir pradurta 0,5–0,8 cm atstumu nuo žaizdos kraštų. Siūlai turi būti rišami atsargiai, be pernelyg didelio įtempimo, kad nebūtų perpjautas miokardas. Prieširdžių žaizdas galima susiūti ištisiniu siūlu, o jei pažeistas prieširdžių priedas, prie jo pagrindo reikia uždėti žiedinį guru rišimą. Kyla pavojus vainikines arterijas perrišti su šalia jų esančiomis žaizdomis. Tokiais atvejais čiužinio siūlai dedami po vainikine arterija.

Staigaus širdies sustojimo ar virpėjimo atveju atliekamas tiesioginis širdies masažas, į širdį suleidžiama 0,1 ml adrenalino ir atliekama defibriliacija.

Susiuvus širdies žaizdą, apžiūrimas užpakalinis paviršius, kad būtų išvengta galimų žaizdų šioje srityje. Tada perikardo ertmė atsargiai išvaloma iš kraujo ir krešulių ir nuplaunama šiltu izotoniniu natrio chlorido tirpalu. Perikardas susiuvamas retais pertrauktos siūlės, paliekant mažus „langelius“ apatinėje dalyje. Reikia apsvarstyti galimybę pakartotinai infuzuoti išsiliejusį kraują į perikardą.

Operacija baigiama peržiūrint pleuros ertmę, susiuvus plaučių žaizdas ir apžiūrint diafragmą, nes krūtinės pilvo žaizdų atvejai nėra reti.

Pleuros ertmė patikimai drenuojama dviem drenažais, ypač kai plaučių pažeidimas. Krūtinės žaizda sandariai susiuvama, prie siurbimo sistemos prijungiami drenai.

Pagrindiniai pooperacinio laikotarpio uždaviniai yra laiku pakeisti kraujo netekimą, palaikyti tinkamą hemodinamikos lygį, pagerinti periferinė kraujotaka, kepenų ir inkstų funkcijos normalizavimas.

Chirurginio gydymo rezultatai.

Nepaisant atvirų širdies sužalojimų gydymo pažangos, šios grupės pacientų mirtingumas išlieka didelis.

E. A. Wagner (1981), R. Fulton (1978) duomenimis, šiuo metu ligoninių mirtingumas yra 8,3 20,3%, o tai priklauso nuo greitosios medicinos pagalbos organizavimo lygio apskritai, chirurginių komandų pasirengimo dirbti ekstremaliomis sąlygomis.

O.E. Nifantiev ir kt. (1984) mano, kad mirties nuo širdies traumų priežastys yra: 1) gausus kraujavimas iš širdies į pleuros ertmę arba į išorinė aplinka esant didelėms žaizdoms perikarde ir krūtinės sienelėje; 2) širdies tamponada; 3) širdies ir kitų organų sužalojimai, nesuderinami su gyvybe; 4) negrįžtami pokyčiai centrinėje nervų sistema dėl užsitęsusios išemijos.

Labai svarbu, kad gydytojas būtų atsargus dėl antrinio širdies pažeidimo, kuris pasireiškia pooperaciniu laikotarpiu. Tai apie apie širdies pertvaros pažeidimus, papiliariniai raumenys, kairiojo skilvelio pseudoaneurizmos.

Tokias komplikacijas aprašė E. N. Meshalkin ir kt. (1979), B. A. Korolevas ir kt. (1980), N. Whiseunand ir kt. (1979), M. Fallahneiad ir kt. (1980). Šios komplikacijos reikalauja chirurginio gydymo IR sąlygomis.

Pateiksime klinikinį pavyzdį.

53 metų pacientas R. buvo paguldytas į pavadintą Chirurgijos institutą. A. N. Bakuleva iš SSRS medicinos mokslų akademijos praėjus 4 mėnesiams po durtinės žaizdos širdyje. IN rajono ligoninė Atliekant skubią operaciją, susijusią su besivystančia širdies tamponada, dešiniojo skilvelio žaizda ištekėjimo trakte buvo susiūta dviem U formos siūlais ant pagalvėlių. Jau operacijos metu buvo nustatytas sistolinis tremoras virš dešiniojo skilvelio. Pooperacinis laikotarpis pasireiškė dekompensacijos simptomai didelis ratas kraujotaka, auskultacijos metu girdimas šiurkštus sistolinis ūžesys su maksimaliu garsu ketvirtoje penktoje tarpšonkaulinėje erdvėje į kairę nuo krūtinkaulio. Buvo įtartas trauminis VSD, o pacientas buvo išsiųstas į institutą, kad būtų nuspręsta dėl operacijos. Atlikus tyrimą, įskaitant širdies ertmių zondavimą ir kairiojo skilvelio tyrimą, nustatytas VSD raumeninėje dalyje su kraujo išskyrimu iš kairės į dešinę 6,6 l/min., taip pat plaučių kraujotakos hipertenzija su spaudimu plaučiuose. bagažinė 69,24 mm Hg. Art.

Operacijos, atliktos hipoterminio šuntavimo ir farmakošalto kardioplegijos sąlygomis, buvo nustatytas tarpskilvelinės pertvaros raumeninės dalies defektas. plyšio formos(3 x 1 cm) su šiek tiek suragėjusiais kraštais. Defektas užsegamas tefloniniu pleistru. Po korekcijos slėgis plaučių kamiene sumažėjo iki 10–15 mm Hg. Art. Pooperacinis laikotarpis yra sklandus. Atsigavimas.

Tokia dviejų etapų chirurginė taktika galima ir pateisinama tik tais atvejais (o tokių yra dauguma), kai širdies traumą patyręs pacientas vežamas į eilinį chirurginį skyrių. Išorinės širdies žaizdos susiuvimas gelbsti paciento gyvybę, o vėliau intrakardinių struktūrų pažeidimo korekcija atliekama specializuotoje įstaigoje.

Daugeliui pacientų, kurie išgyvena operaciją, sužalojimas kompensuojamas tiek, kad patologiniai pokyčiaiširdys neaptinkamos. V. A. Pavlishin (1968), ištyręs 106 pacientus, pažymi, kad pirmaisiais metais po operacijos kai kuriems pacientams reikalingas apribojimas darbinė veikla, po to 81,1% toliau atlieka darbus, kuriuos atliko iki operacijos.

Atviros širdies sužalojimai yra vieni iš pavojingiausių sužalojimų ir dažniausiai sukeliami šaunamaisiais ginklais ar peiliais. Taikos metu maždaug 95% atvejų atsiranda dėl durtinių žaizdų, o karo metu - šautinės žaizdos. Kartais atvira žalaširdies audinys pažeidžiamas aštriais šonkaulių fragmentais, lūžusio krūtinkaulio kraštais ar kateteriu.

Remiantis statistika, atviros širdies žaizdos sudaro apie 13–15% visų prasiskverbiančių krūtinės traumų ir dažniau nustatomos vyrams. Aukų amžius – 16-40 metų. Paprastai žala atsiranda priekinėje krūtinės ląstos sienelėje. A šautinės žaizdos dažniausiai sukelia nukentėjusiojo mirtį įvykio vietoje.

Dėl širdies chirurgijos plėtros širdies sužalojimai ne visada laikomi mirtinais. Atsiradusių naujovių dėka atsirado galimybė atlikti širdies audinių susiuvimą ir išgelbėti aukų gyvybes. Tačiau, nepaisant naujų metodų, mirtingumas nuo atvirų širdies žaizdų vis dar išlieka didelis ir svyruoja nuo 12 iki 22%.

Svarbus taškas gelbėjant sužeistąjį, patyrusį panašų sužalojimą, yra tokie veiksniai kaip greitas transportavimas į chirurginę ligoninę (geriausia širdies chirurgija) ir skubios pagalbos teisingumas. pirmoji pagalba. Neretais atvejais šios akimirkos gali tapti lemiamos aukos gyvybei, o neretai mirties priežastimi tampa ne mirtina žaizda, o savalaikės kvalifikuotos pagalbos stoka.

Šiame straipsnyje supažindinsime su atvirų širdies traumų rūšimis, apraiškomis, pirmosios pagalbos taisyklėmis ir gydymo metodais. Ši informacija padės tinkamai suteikti skubią pagalbą nukentėjusiajam ir padidins jo galimybes išgyventi.

Kartais šautinių sužalojimųširdys susitinka taikos metu

Atsižvelgiant į trauminį veiksnį, atviros širdies žaizdos yra:

• stab-cut - užtepama šaltu plienu (peiliu, ašmenimis ir pan.), metaliniais kaiščiais, adata ir pan.;
• šaunamieji ginklai – padaryti šaunamaisiais ginklais (kulkomis, šūviais ar sviediniais);
• kombinuotas – sukeltas įvairių žalingų veiksnių (pavyzdžiui, šautinė žaizda ir nudegimas, minos sprogimo sužalojimas ir kt.).

Atviros širdies traumos dažniau būna pavienės, daugiau atvejų retais atvejais- daugkartinis. Ypač pavojingose ​​trauminėse situacijose jie gali būti derinami su kitų organų ir audinių pažeidimais.

Atsižvelgiant į širdies ir aplinkinių audinių pažeidimo laipsnį, žaizdos yra:

• neprasiskverbiantis - širdies ertmė nesusisiekia su perikardo maišeliu;
• skverbiasi – miokardo pažeidimas yra per.

Dažniau pažeidžiamas kairysis širdies skilvelis (1 vieta), rečiau - dešinysis skilvelis (2 vieta). Prieširdžių pažeidimas yra labai retas. Be širdies kamerų, sužalojimas gali paveikti vainikines arterijas, laidumo takus, vožtuvus, papiliarinius raumenis ir tarpskilvelinę pertvarą.

Kodėl atviros širdies traumos yra itin pavojingos

Pagrindiniai širdies sužalojimų pavojai yra šios jų pasekmės:

1. Širdies pažeidimas veda prie. Kai susikaupia didelis tūris, labai pablogėja širdies veikla. Širdis negali visiškai susitraukti ir gali būti suspausta tol, kol visiškai sustos.
2. Širdies pažeidimus lydi didžiulis kraujavimas. Likę organai nustoja gauti reikiamo kraujo tūrio, o jų funkcijos slopinamos. Ypač pavojinga pasekmė Tokie sužalojimai sukelia smegenų deguonies badą.
3. Širdies traumos metu nukentėjusysis patiria tokį stiprų skausmą, kad jis išsivysto. Tokia kūno reakcija gali dar labiau pabloginti aukos būklę.

Simptomai

Atvirą širdies pažeidimą galima įtarti pagal būdingą žaizdos vietą krūtinėje virš širdies projekcijos arba šalia jos. Tokius sužalojimus visada lydi kraujavimas, jis dažnai būna išorinis ir gausus. Be to, išbėgantis kraujas kaupiasi perikardo ir pleuros ertmėse.

Širdies tamponada nustatoma maždaug 76–86% aukų. Paprastai jis išsivysto per pirmąsias minutes po traumos, tačiau kartais susidaro tik kelios valandos (iki 24 valandų) po traumos. Ši būklė, būdinga atviriems širdies pažeidimams, pasireiškia šiais simptomais:

• blyškumas;
• oro trūkumo jausmas;
• mirties baimė;
• didėja lūpų, nosies galiuko ir ausų mėlynumas;
• kaklo venų patinimas;
• silpnas pulsas;
• pulso dažnio ir ritmo sutrikimai.

Apžiūrėdamas pacientą, gydytojas gali nustatyti padidėjusį veninį spaudimą ir prislopintus širdies garsus (iki visiško jų nebuvimo). Kartais, klausantis širdies garsų, aptinkamas netolygus plakimas, kurį išprovokuoja kraujo ir oro susikaupimas perikardo ertmėje. Be to, bendrą paciento būklę sunkina masinio kraujavimo požymiai: šaltas lipnus prakaitas, blyškumas, hipotenzija, silpnas periferinis pulsas.

Per chirurginė intervencija Iš perikardo maišelio esant širdies pažeidimams galima ištraukti nuo 150 iki 600 ml kraujo. Ypač nepalankūs yra vadinamųjų širdies „pavojaus zonų“ pažeidimai - viršutinės sekcijos ir tarpskilvelinės pertvaros pagrindas.

Nukentėjusiojo, turinčio širdies žaizdą, būklė yra sunki, o jos sunkumą lemia bendras kraujo netekimo tūris, perikardo ertmėje susikaupusio kraujo kiekis ir pažeidimo lokalizacijos miokarde sritis.

Greitoji pagalba nukentėjusiajam

Pirmasis, labiausiai svarbus punktas kai teikia skubi pagalba nukentėjusiajam su atvira širdies trauma – skambinkite greitoji pagalba

Atsiradus atviram širdies sužalojimui, būtina nedelsiant kviesti greitosios medicinos pagalbos komandą. Prieš atvykstant gydytojams, nukentėjusiajam turi būti suteikta skubi pagalba:

1. Jei trauminis daiktas (peilis, atplaiša, durklas ir kt.) yra krūtinėje, jo nereikėtų išimti. Tokie veiksmai tik sustiprins kraujavimą ir pablogins aukos būklę.
2. Sužeistasis turi būti paguldytas ant lygaus, kieto paviršiaus, o lovos galva pakelta.
3. Nukentėjusįjį reikia nuraminti ir paaiškinti, kad jis negali judėti ar kalbėti.
4. Jei sužeistasis yra be sąmonės, jį reikia apžiūrėti burnos ertmė ir, jei reikia, paleiskite Kvėpavimo takai nuo faktorių, kurie trukdo kvėpuoti (vėmimas, kraujo krešuliai, gleivės, pašaliniai daiktai). Paciento galva turi būti pasukta į šoną, kad būtų išvengta aspiracijos vėmimo metu ir nepamiršti nuolat stebėti kvėpavimo.
5. Žaizda turi būti apdorojama antiseptiniu tirpalu ir ant jos užtepamas sandarinamasis aseptinis tvarsčiu iš marlės servetėlių (arba sulankstytų sterilaus tvarsčio gabalėlių) ir lipnios juostos juostelių, uždėtų arti viena kitos.
6. Prieš atvykstant gydytojams, galite patepti krūtinę peršalimu, po liežuviu duoti Nitroglicerino tablečių ir atlikti injekcijos į raumenis 2 ml Analgin ir 1 ml difenhidramino (vaistų tirpalus sumaišykite viename švirkšte) ir 2 ml Cordiamino (arba kamparo).

Nukentėjusįjį į chirurginę ligoninę reikia vežti kuo švelniau, gulint, pakėlus kėdės galvą.

Diagnostika

Širdies žaizdų diagnozė ikihospitalinėje stadijoje dažnai būna sunki dėl netipinės žaizdos vietos. Kitais atvejais būdingi požymiai atvira žaizda ir širdies tamponada leidžia teisingai diagnozuoti.

Jei aukos būklė leidžia, atvykus į ligoninę atliekami šie instrumentiniai tyrimai:

• Krūtinės ląstos rentgenograma - širdies šešėlio išsiplėtimo požymiai, širdies kontūrų pulsacijos susilpnėjimas arba nebuvimas, skysčio ir oro buvimas perikardo maišelyje, širdies juosmens lygumas, širdies raumens buvimas. svetimas kūnas su skeveldros žaizda;
• – nustatomi pulso ir širdies ritmo sutrikimai;
• – nustatomi širdies struktūrų ir hemoperikardo pažeidimo požymiai.

Be to, atliekama skubi analizė kraujo grupei nustatyti.

Anksčiau diagnostinė perikardo punkcija dažnai buvo rekomenduojama širdies pažeidimams nustatyti. Tačiau į Pastaruoju metu daugelis ekspertų mano, kad jo įgyvendinimas yra nepraktiškas ir rizikingas, nes kraujas perikardo maišelyje ne visada aptinkamas, jau susidarę krešuliai gali trukdyti jį aptikti, o ši manipuliacija atitolina širdies ir kraujagyslių ligų atsiradimą. radikalus gydymas. Vienintelės išimtys yra patvirtintos širdies tamponados atvejai, kai perikardiocentezė būtina kaip terapinė priemonė.

Gydymas

Visi nukentėjusieji, patyrę širdies traumą, skubiai hospitalizuojami operacinėje. Širdies tamponados atveju gali būti atliekama skubi perikardiocentezė, kuri atliekama taikant vietinę nejautrą.

Paprastai dėl laiko stokos iki intervencijų širdies traumų šalinimui, priešoperacinio pasiruošimo ir nukentėjusiojo gaivinimo nuo šoko ir kraujotakos sutrikimų pasekmių etapas atliekamas labai greitai ir gali tęstis net ir prasidėjus operaciją. Tokiai pagalbai suteikti naudojami antišokiniai ir simptominiai vaistai, skirti kraujo netekimui papildyti ir kvėpavimo bei širdies veiklai palaikyti.

Širdies operacijos atliekamos pagal endotrachėjinė anestezija naudojant raumenų relaksantus. Chirurgas atlieka anterolaterinę torakotomiją kairėje išilgai IV-V tarpšonkaulinio tarpo. Be to, siekiant didesnio chirurginio gydymo, žaizda išplečiama kryžminant šonkaulių kremzles arba visiškai perkertant krūtinkaulį.

Atlikęs perikardiotomiją, chirurgas pašalina kraują ir visus krešulius. U formos siūlai uždedami ant širdies žaizdos per visą miokardo storį ir atsargiai surišami, kad neišsiveržtų. Po to gydytojas atlieka išsamų tyrimą užpakalinės sekcijosširdis, kad būtų pašalinta per žaizda. Jei aptinkami didelių kraujagyslių pažeidimai, naudojant atraumatinę adatą, ant jų uždedamos šoninės siūlės.

Be to, prieš intervenciją ir jos metu atliekama intraarterinio kraujo infuzija. Nuėmus tamponadą ir susiuvus širdies žaizdą, ji pakeičiama reaktyviniu intraveniniu kraujo perpylimu. Tokia kraujo netekimo papildymo taktika paaiškinama tuo, kad kol šios traumos pasekmės nebus pašalintos, kraujo patekimas į veną gali sukelti širdies perkrovą.

Po operacijos pacientui suteikiamas pakankamas skausmo malšinimas. Jam atliekamos paskutinės prarasto kraujo kompensavimo priemonės, skiriama deguonies terapija, antibiotikų terapijos kursas ir vaistai širdies veiklai palaikyti. Be to, didelis dėmesys skiriamas tam, kad iš nusausintos pleuros ertmės laiku būtų pašalintas oras ir kraujo krešuliai.

Sprendimą dėl laipsniško paciento aktyvumo didinimo sprendžia chirurgas, atsižvelgdamas į žaizdos dydį ir vietą, hemodinamikos duomenis ir EKG. Iš lovos paprastai leidžiama pakilti praėjus 8-10 arba 20-25 dienoms po operacijos.

Atviros širdies traumos visada yra labai pavojingos. Tokių žaizdų baigtis priklauso ne tik nuo miokardo pažeidimo sunkumo ir širdies tamponados pradžios greičio, bet ir nuo neatidėliotinos ikimedicininės ir medicininės pagalbos greičio.

Širdies pažeidimas yra širdies vientisumo pažeidimas dėl sužalojimo.

ETIOLOGIJA IR PATOGENEZĖ

Širdies žaizdos dažniausiai siejamos su durtinėmis ir durtinėmis žaizdomis, padarytomis ašmeniniais ginklais (durklu, peiliu, „galandimu“ - nusikalstamoje aplinkoje) arba buities daiktais (yla, atsuktuvu, šakute, žirklėmis ir kt.), sporto inventoriumi (rapieru) ). Šautiniai širdies sužalojimai užima reikšmingą vietą tarp širdies traumų priežasčių. Retais atvejais skvarbų širdies sužalojimą gali sukelti krūtinkaulio ar šonkaulio lūžis. Jatrogenines skvarbias širdies žaizdas sukelia kateteriai kateterizuojant centrinė vena, taip pat su endovaskuliniu vainikinių arterijų išsiplėtimu. Neįprastos, bet vertos dėmesio širdies pažeidimo priežastys yra migruojančios adatos ir kiti objektai.

Širdies traumų dažnis taikos metu svyruoja nuo 9 iki 15 proc. Mirtingumas nuo širdies sužalojimų priklauso nuo daugelio veiksnių (evakuacijos laikas, pagalbos pobūdis stadijose, traumos vieta, kraujo netekimo laipsnis, hemoperikardo dydis, sužalojimo pobūdis: įsiskverbiantis ar ne, kombinuotas, kombinuotas, dūris ar šūvis ir kt. ). Taikos metu mirtingumas nuo širdies traumų svyruoja nuo 16 iki 27 proc. Maždaug 50 % aukų širdies ir (arba) perikardo sužalojimą lydi kitų krūtinės ir pilvo organų sužalojimas, o tai apsunkina būklę.

Patofiziologinius organizmo pokyčius, kai pažeidžiama širdis, sukelia šokas dėl traumos ir kraujo netekimo, širdies tamponada dėl greitai besivystančio hemoperikardo, išeminis pažeidimas, lydimas kraujavimo, taip pat specifiniai sutrikimai, atsirandantys dėl tiesioginio širdies raumens pažeidimo. ir laidumo takus.

Šokas dėl širdies traumų Taip atsitinka mišrus tipas(skausmingas, hipovoleminis, hemoraginis, kardiogeninis, trauminis). Priklausomai nuo vieno ar kito šoko mechanizmo paplitimo, atsiranda patogenetinių variacijų, pasireiškiančių įvairiais klinikinės apraiškos. Esant skirtingiems šoko dėl širdies pažeidimo (žaizdos) išsivystymo variantams, įvairių patogenetinių veiksnių dalis gali skirtis. Kai kuriais atvejais kraujo ir plazmos netekimas gali būti pagrindinis funkcijų dekompensacijos veiksnys, kitais atvejais šį vaidmenį atlieka pažeistos širdies funkcijos apribojimas ir iškraipymas, trečiais atvejais gali būti neuroendokrininės sistemos hiperreakcijų. pagrindinis veiksnys. Tačiau dažniausiai susiję visi trys veiksniai. pradiniai etapaiširdies pažeidimo sukelto šoko patogenezė kaip sinergistai. Kraujo netekimas dėl širdies pažeidimo yra susijęs su voleminiais ir hemodinamikos sutrikimais, dėl kurių smarkiai sumažėja širdies tūris, santykinis padidėjimas periferinis pasipriešinimas kraujagysles ir pleišto slėgio sumažėjimą. Dėl kraujavimo į perikardo ertmę, širdies tamponada- ūminis širdies nepakankamumas, atsiradęs dėl kraujo ar kitos terpės (kito skysčio, oro) susikaupimo perikardo ertmėje. Tamponadas savo ruožtu sukelia rimtus širdies ritmo, hemodinamikos ir kardiomiocitų išemijos sutrikimus.

KLASIFIKACIJA

Iki šiol nėra visuotinai priimtos širdies traumų klasifikacijos. Širdies žaizdos skirstomos į skverbias į širdies ertmę ir neprasiskverbias. Prasiskverbiantys, savo ruožtu, skirstomi į akluosius ir kiauryminius. Didelę reikšmę turi žaizdų lokalizacija požiūrisį širdies ertmes. Pažeidžiami kairiojo skilvelio (45-50 proc. atvejų), dešiniojo skilvelio (36-45 proc.), kairiojo prieširdžio (10-20 proc.) ir dešiniojo prieširdžio (6-12 proc.) pažeidimai. 4-5% atvejų yra daugybiniai širdies pažeidimai. Tačiau yra pasiūlymų kiekybiškai įvertinti širdies pažeidimą pagal anatominį ir fiziologinį sunkumo laipsnį, naudojant širdies ir krūtinės sužalojimų sunkumo indeksą (13-8 lentelė).

1 Anatominė klasifikacija

Organų rizikos veiksnys: 5

2 Žalos sunkumo įvertinimas

13-8 lentelė.Prasiskverbiančio širdies pažeidimo sunkumo indeksas

(iš Trauma / Eds D.V. Felicino, E.E. Moore, K..L. Mattox – Stamford, 1996)

Lentelėje aprašomas rizikos indeksas (remiantis rizikos veiksniais) ir organų pažeidimo sunkumas, taikomas įsiskverbiamiems širdies pažeidimams. Prasiskverbiančios širdies traumos indeksas (PCTI) apibendrina organų rizikos veiksnį (širdies balas: 5) ir sužalojimo sunkumo balą. Širdies tamponadas sukelia fiziologinius sutrikimus, kurie dažnai yra neproporcingi anatominei žalai. Todėl papildomai nustatomas vadinamasis „fiziologinis indeksas“ (PI), pagal kurį, atsižvelgiant į klinikinius požymius priėmimo metu (13-9 lentelė). šias grupes pacientų: „mirtinas“ (PI yra 20 balų), „agonalinis“ (su PI 15 balų), „gilaus šoko“ pacientų grupė (10 balų) ir „stabili“ grupė (5 balai).

13-9 lentelė.Aukų, patyrusių širdies sužalojimą, sunkumo įvertinimas

priklausomai nuo gyvybinių parametrų svarbias funkcijas

po gimdymo ir patekimo į ligoninės skubios pagalbos skyrių (klasifikacija)

klasifikacija	Klinikiniai požymiai
Mirtis priėmimo metu	Gyvybinių požymių nebuvimas priėmimo metu. Gyvybės ženklų nebuvimas priešstacionarinėje stadijoje
Mirtina būklė	Gyvybinių požymių nėra patekus į ligoninę, bet yra vežant į ligoninę
Agoninė būsena	Pusiau sąmonės būsena, sriegiuotas pulsas, apčiuopiamo kraujospūdžio nebuvimas, pasunkėjęs kvėpavimas. Gyvybinių požymių prieinamumas vežant į ligoninę
Gilus šokas	SODAS<80 мм рт.ст.; состояние тревоги
Stabili grupė	Santykinai stabilūs gyvybiniai rodikliai

Amerikos traumų chirurgijos asociacijos (AAST) organų traumų vertinimo (OIS) komitetas bando sukurti išsamesnį balą, skirtą konkrečiai širdies pažeidimams. Vidaus mokslininkai (Charkovo valstybinis universitetas, pavadintas A. N. Karazino vardu kartu su Charkovo bendrosios ir skubios chirurgijos tyrimų institutu) pasiūlė nustatyti širdies sužalojimą patyrusių aukų sunkumo indeksą, remiantis klinikinių požymių vertinimo balų skale (13-10 lentelė) ir šie nepriklausomi parametrai: I) pristatymo laikas ( X1); 2) sąmonės lygis ( X2); 3) kvėpavimo dažnis ( X3); 4) kraujospūdis ( X4); 5) centrinis veninis spaudimas ( X5); 6) rentgeno nuotrauka ( X6).

13-10 lentelė.Taškų skalė klinikiniams požymiams įvertinti

Pasirašyti	Taškai
Pristatymo laikas, min			30-60	60-120	Daugiau nei 120
Širdies ritmas per minutę	70-90	90-119	120-139 arba 60-70	140-160 arba 50-60	Nenustatyta arba mažiau nei 50
CVP, mm vandens. Art.	60-120	120-140	140-160 arba 40-60	160-200 arba 40	Daugiau nei 200 arba mažiau nei 40
Kraujo netekimo tūris, ml		100-600	700-1400	1500-1900	2000 ar daugiau
Kraujospūdis, mm Hg.	120-140	90-120	80-90	70-80	Mažiau nei 70
NPV per minutę	14-18	19-24	25-30	31-39 arba 10-13 val	40 ar rečiau 10
Sąmonės būsena	Saugus	Išsaugota	Susijaudinimas ar letargija	sutrikęs	Nėra

CVP – centrinis veninis spaudimas.

Išvardyti parametrai vertinami penkių balų rangų skalėje: 0 – jokių požymių, 1 – lengvas sunkumas, 2 – vidutinio sunkumo, 3 – sunkus, 4 – itin sunkus.

Įvairios siūlomos klasifikacijos yra skirtos atsižvelgti į gyvybinių parametrų pažeidimus ir kiekvienu konkrečiu atveju numatant patogenetinius pokyčius, nedelsiant nustatyti gaivinimo priemonių schemą tiek gimdymo metu (greitosios pagalbos automobiliu), tiek vėlesniuose medicininės priežiūros etapuose.

KLINIKINĖ VAIZDAS IR DIAGNOSTIKA

Kai kurie pacientai, turintys prasiskverbiančių žaizdų į širdį, turi stabilią hemodinamiką ir yra visiškai sąmoningi. Tuo pačiu metu tokie pacientai gali turėti paslėptus, potencialiai pavojingus sužalojimus, ypač galimybę uždelsti tamponadą. Jeigu pacientas nesąmoningas, su nestabilia hemodinamika, ypač kombinuotos traumos atvejais, reikia ypatingo gydytojo dėmesio. Diagnozę palengvina daugybė požymių.

1. Žaizdos buvimas krūtinės priekiniame arba galiniame paviršiuje širdies projekcijos srityje arba šalia jos leidžia įtarti širdies traumos galimybę (13-14 pav.). Kai žaizda lokalizuota epigastriniame regione, o trauminis smūgis nukreiptas iš apačios į viršų, žaizdos kanalas, prasiskverbęs į pilvo ertmę, gali eiti toliau per diafragmos sausgyslės centrą į širdies maišelio ertmę ir taip pat pasiekti. širdies viršūnė. Ekstrapleurinį (o kartais ir ekstraperitoninį) žaizdos kanalo eigą lydi itin menki simptomai ir, jei nėra aiškaus klinikinio širdies tamponados vaizdo, diagnozę galima nustatyti tik pirminio chirurginio pilvo žaizdos gydymo metu.

Ryžiai. 13-14.Krūtinės ląstos „pavojingos srities“, kurioje galimi širdies sužalojimai, diagrama (pagal V. I. Burakovski, L. A. Bokeria, 1989 m.)

2. Be žaizdos širdies projekcijoje, skausmo, patirtos traumos, aukų istorija gali apimti trumpalaikis ar ilgesnis sąmonės netekimas(alpimas, sumišimas). At Sergant širdies žaizdomis, dažnai susiduriama su N.I. aprašytu simptomu. Pirogovas, - trumpalaikis alpimas iš karto po traumos ir nuolatinis baimės jausmas.„Seni“ gydytojai manė, kad dėl galimo anteroseptinės srities pažeidimo (su širdies priepuoliu, sužalojimu) skausmas spinduliuoja į tiek viršutinės galūnės. Kuriame subjektyvūs širdies pažeidimo požymiai, aptiktos apžiūros metu yra labai įvairios ir labai priklauso nuo aukos individualumo. Dažniau vyrauja stiprus silpnumas (ne visada), skausmas širdies srityje, „baimės jausmas“ (Vilko ženklas), „baiminga veido išraiška“ (Bircher), „prekardialinė melancholija“ (Lisanti) ir kt. požymiai nėra patognomoniški.

3. Kada inspekcija taip pat matosi cianozė, blyški oda, šaltas lipnus prakaitas. Taip pat nustatomi kiti objektyvūs širdies pažeidimo požymiai.

o Kartais galite pastebėti įvairaus laipsnio kvėpavimo pasunkėjimą (kvėpavimo dažnis 30-40 per minutę).

o Širdies ribos(poodinė emfizema, hemo- ir pneumotoraksas gali trukdyti juos nustatyti) padidėja.

o Širdies plakimas.Širdies veiklos susilpnėjimas, kraujo buvimas perikarde ir tarpuplautyje, pneumotoraksas ir poodinė emfizema daro jį nematomą ir nepastebimą.

o Širdies garsai kurčias, vos girdimas ir kai kuriais atvejais negirdimas.

o Patologiniai garsai„Arterinės aneurizmos ūžesys“ (Lisanti), „murmėjimo triukšmas“ (Noll), „braižymo triukšmas“ (A. Okinshevičius), „malūno rato triukšmas“ (Morel-Lavalle) ir kt. gali būti, bet nėra patognomoniški širdžiai. sužalojimas.

o Pulsas dažnas, mažas užpildymas.

4. Širdies traumų klinikines apraiškas daugiausia lemia trys pozicijos: tamponados, kraujo netekimo ir šoko požymiai.

Širdies tamponada

Kliniškai tamponadui būdingi šie simptomai:

Kaklo venų patinimas kartu su hipotenzija ir buku širdies trauma ar sužalojimu;

Paradoksalus pulsas (gali būti neritmiškas, mažas);

Klasikinis Becko triada(kraujospūdžio kritimas, centrinio veninio slėgio padidėjimas, duslūs širdies garsai);

Perkusijos metu išplečiamos širdies nuobodulio ribos (padidėja širdies skersmuo);

Tonai silpni arba negirdimi;

Sistolinis kraujospūdis mažesnis nei 70 mm Hg;

Diastolinis spaudimas gali būti nenustatytas;

Kiti požymiai (centrinės venos spaudimas, echografiniai ir radiografiniai požymiai ligoninės gydytojams atrodo svarbūs).

Staigus 200 ml skysčio susikaupimas perikardo ertmėje sukelia klinikinį širdies suspaudimo vaizdą, apie 500 ml susikaupus širdis sustoja [Vasiliev Zh.Kh., 1989].

Klinikiniame tamponados paveiksle išskiriamos 2 stadijos [Wulf V.N., 1986]:

I etapas - kraujospūdis 100-180 mm Hg, hemoperikardas ne didesnis kaip 250 ml;

II stadija – kraujospūdis mažesnis nei 80 mm Hg, o tai atitinka daugiau nei 250 ml hemoperikardo.

Grupė perikardo, širdies raumens, vožtuvų ir laidumo sistemų sužalojimų, atsiradusių dėl mechaninių veiksnių poveikio (peilio ir šautinės žaizdos, medicininės manipuliacijos). Pasireiškia skausmu, blyškumu, cianoze, alpimu ir kraujospūdžio kritimu. Gali komplikuotis tamponadu, didžiuliu kraujo netekimu ir mirtinomis aritmijomis. Patologijos diagnozė atliekama naudojant Echo-CG, EKG, perikardo punkciją ir rentgenografiją. Vienintelis gydymas yra chirurginis – tiesioginis patekimas į širdį su žaizdos susiuvimu, krūtinės ląstos revizija.

TLK-10

S26Širdies sužalojimas

Bendra informacija

Širdies sužalojimai yra rimta šiuolaikinės sveikatos priežiūros problema dėl didelio ginklų, ypač šaunamųjų, platinimo. Taikos metu tokie sužalojimai sudaro apie 10% (iš jų kulkų ir šūvių pasekmės – 3%) visų prasiskverbiančių krūtinės traumų. Kairiojo skilvelio pažeidimai sudaro 43%, dešiniojo - 35%, dešiniojo prieširdžio - 6%, kairiojo - 4%. Dviejų ar daugiau vietų pažeidimai pastebimi 11% atvejų. Mirtingumas ikihospitalinėje stadijoje svyruoja nuo 15 iki 40%, ligoninės stadijoje (operacijos metu ar pooperaciniu laikotarpiu) - iki 25%. Rodiklių kintamumą lemia sveikatos priežiūros sistemos išsivystymo lygis regione.

Priežastys

Dažniausias trauminio miokardo pažeidimo etiologinis veiksnys yra tiesioginis mechaninis bukų, aštrių daiktų, sviedinių, skeveldrų, kulkų poveikis krūtinės sričiai. Širdies sužalojimai taip pat gali išsivystyti dėl medicininių intervencijų, atliekamų atviroje širdyje arba endovaskuliniu būdu. Pagrindinės priežasčių grupės:

• Fiziniai veiksniai. Atviri sužalojimai atsiranda peiliu ir šautinėmis žaizdomis. Uždarieji yra buku daiktų smūgio į krūtinės rėmą transportavimo metu, pramoninių traumų, stichinių ir žmogaus sukeltų nelaimių, muštynių ir nusikalstamų išpuolių pasekmė. Juos lydi krūtinkaulio ir šonkaulių lūžiai, kurių fragmentai palieka akli arba dėl miokardo defektų.
• Jatrogeninės priežastys. Širdies struktūrų pažeidimai gali būti stebimi atliekant operacijas ir manipuliacijas tarpuplautyje, ypač priekinėje: pneumonektomija, pleuros, perikardo punkcija, vožtuvo keitimas, organų transplantacija. Nesilaikant procedūros technikos, gali būti eksponuojami iš vidaus, pavyzdžiui, zondų fragmentai, naudojami angiografijoje, angioplastikoje ir vainikinių kraujagyslių stentuojant, metaliniai laidininkai, siuvimo medžiagos elementai.

Patogenezė

Širdies pažeidimai sukelia patologinių reakcijų kompleksą, daugiausia atsirandantį dėl kraujo patekimo į perikardo ertmę. Kraujo išsiliejimas į perikardo maišelį sutrikdo normalią miokardo veiklą, sumažina susitraukimų amplitudę ir stiprumą iki asistolijos. Tuo pačiu metu suspaudžiamos vainikinės kraujagyslės, o tai žymiai pablogina širdies raumens aprūpinimą deguonimi ir maistinėmis medžiagomis. Užsitęsusi tamponada dažniausiai baigiasi kardiomiocitų mirtimi ir nekroziniais audinių pokyčiais. Suspaudus tuščiąją veną ir plaučių venas, sumažėja kraujo patekimas į prieširdžius, aortą ir plaučių kamieną – į skilvelius, o tai neigiamai veikia kraujotaką plaučių ir sisteminėje kraujotakoje, sumažina išstūmimą, sukelia ūminį ar poūmį širdies nepakankamumą.

Papildomos sisteminės hemodinamikos sutrikimų priežastys gali būti kraujas ir oras pleuros ertmėje, kurie gali išstumti tarpuplautį ir sukelti kraujagyslių pluošto sulenkimą. Tarpskilvelinės pertvaros pažeidimas išprovokuoja nefiziologinę kraujotaką širdies viduje, o tai padidina skilvelių apkrovą. Struktūrinio laidumo sistemos vientisumo pažeidimas neigiamai veikia jaudinančio impulso laidumą, kuris sustiprina įvairaus laipsnio atrioventrikulinius blokus ir virpėjimą. Esant sunkiems sužalojimams, trauminis, hipovoleminis šokas dažnai išsivysto dėl didelio kraujo netekimo, audinių hipoksijos, per didelio pleuros ir perikardo nervų galūnių dirginimo, progresuojančio centrinės nervų sistemos slopinimo, slopinant kvėpavimo ir vazomotorinius centrus.

klasifikacija

Širdies traumų nomenklatūra grindžiama pažeidimo pobūdžiu ir jo pasekmėmis širdies struktūroms. Pagal bendrą traumų sisteminimą visi pažeidimai skirstomi į atvirus (pažeidžiant odos vientisumą) ir uždarus (išsaugant odos vientisumą). Klinikinėje praktikoje išskiriamos šios traumų grupės:

• Izoliuotas širdies pažeidimas. Apima vienkartines ir daugybines neprasiskverbias, skvarbias ir per paties organo žaizdas. Gali lydėti hemotoraksas, hemoperikardas, hemopneumotoraksas. Galimas tiek miokardo, tiek vainikinių kraujagyslių, širdies pertvaros, laidumo sistemos ir vožtuvo aparato pažeidimas.
• Kombinuoti sužalojimai.Širdies sužalojimai derinami su kitų organų pažeidimais, o tai žymiai pablogina prognozę ir padidina dauginio organų nepakankamumo išsivystymo tikimybę. Kartu su širdies struktūromis gali būti pažeisti krūtinės ląstos organai (plaučiai, bronchų medis, stemplė, diafragma), pilvo ertmė (kepenys, skrandis, žarnos, inkstai), didžiosios kraujagyslės, kaulai, sąnariai ir kt.

Simptomai

Pacientai, atvežti į ligoninę su skvarbomis krūtinės žaizdomis, dažniausiai būna sunkios, dažnai be sąmonės ir negali skųstis. Kai kuriais atvejais mechaniniai širdies struktūrų pažeidimai atsiranda su neryškiu klinikiniu vaizdu; gana ilgą laiką praktiškai niekas, išskyrus išorinę žaizdą, nerodo širdies žaizdos. Pacientai jaučiasi gerai, gali judėti be pagalbos, tačiau vis tiek yra didelė mirtinų komplikacijų rizika. Didelis kraujo netekimas yra gana retas.

Esant uždaroms traumoms (medicininių manipuliacijų pasekmės, pažeidimas kaulo fragmentu), pacientams pastebėti simptomai neleidžia vienareikšmiškai kalbėti apie miokardo pažeidimo buvimą ar nebuvimą. Galimas odos, ypač distalinių galūnių, blyškumas ir cianozė, šaltas prakaitas ir sąmonės sutrikimai. Sąmonės išsaugojimo metu pacientai jaučia ryškų baimės jausmą, „artimą mirtį“, skundžiasi dideliu silpnumu, galvos svaigimu, dažnu giliu kvėpavimu ir kosuliu. Progresuojant širdies tamponadui, sustiprėja kvėpavimo nepakankamumas ir sumažėja kraujospūdis.

Komplikacijos

Dažniausia neigiama tokių sužalojimų pasekmė yra tamponada, lydima sutrikusių miokardo susitraukimų, įskaitant tol, kol organo veikla visiškai nutrūksta. Koronarinių kraujagyslių suspaudimas gali sukelti širdies priepuolį. Kraujagyslių pluošto ir besileidžiančios aortos pažeidimą komplikuoja didžiulis kraujo netekimas ir šoko būklių išsivystymas, o tai žymiai pablogina prognozę. Laidumo sistemos pažeidimas sukelia impulsų laidumo blokadą, miokardo jaudrumo ir susitraukimo sutrikimus iki skilvelių virpėjimo.

Diagnostika

Širdies traumą galite įtarti lokalizuodami pažeidimą „pavojaus zonoje“ - organo projekcijoje ant krūtinės. Jei žaizdos nėra, patologija laikoma bendra sunkia paciento būkle, blyškumu, sumišimu ir kaklo venų patinimu. Atsiranda progresuojantys širdies ir kraujagyslių sistemos veiklos sutrikimai: krenta kraujospūdis, paradoksalus pulsas. Auskultacijos metu galima užregistruoti duslius tonus, „malūno rato triukšmą“. Kadangi širdies sužalojimai yra gyvybei pavojingos būklės, dažnai nelieka laiko detaliam ištyrimui, instrumentiniai metodai taikomi tik esant stabiliai hemodinamikai. Taikoma:

• Ultragarsas. Labai jautri, labai specifinė technika, skirta intrakardinių struktūrų pažeidimo sunkumui įvertinti ir tamponadai diagnozuoti. Leidžia aptikti kraują perikardo maišelyje, intrakardinius hemodinamikos sutrikimus ir nustatyti žaizdos vietą. Jei ultragarso rezultatai yra dviprasmiški, gali būti atliekama transesofaginė echokardiografija.
• Elektrokardiografija. Jis turi didelę diagnostinę vertę tamponados nustatymo etape. Kai kraujas supilamas į perikardo maišelį, stebimas EKG bangų amplitudės sumažėjimas, QRST komplekso monofazinis pobūdis su vėliau S-T intervalo sumažėjimu ir neigiamo T atsiradimas. taip pat paskirta nustatyti blokados požymius, prasidėjusį miokardo infarktą.
• Perikardiocentezė. Perikardo punkcija atliekama po Echo-CG ir atliekama siekiant nustatyti skysčio pobūdį perikardo ertmėje, kraujo diferencijavimą nuo hemoraginio efuzijos, eksudato sergant perikarditu, reumatu. Ši technika padeda sumažinti kraujospūdį ir stresą širdžiai.
• Krūtinės ląstos rentgenograma. Galima atlikti tamponadų aptikimui. Rentgenogramose matomas tankus, išsiplėtęs varpelio formos širdies šešėlis ir sumažėjęs kamerų pulsavimas. Šis metodas yra vertingas diagnozei patikslinti.

Esant atviroms žaizdoms, audito metu nustatomas širdies ir gretimų organų pažeidimo mastas. Diferencinė diagnozė atliekama esant uždaram traumų pobūdžiui, su ligomis, kurias lydi skausmas širdies srityje: krūtinės angina, miokardo infarktas, skrodžianti aortos aneurizma. Kai kuriais atvejais būtina atskirti patologiją nuo perikardito,

Žaizdų gydymas yra tik chirurginis. Krūtinė atidaroma, miokardo defektas susiuvamas, pašalinus tamponadą. Šiuo metu veiksmingiausia laikoma anterolaterinė torakotomija ketvirtoje ar penktoje tarpšonkaulinėje erdvėje. Ši prieiga sudaro būtinas sąlygas vidaus organų apžiūrai. Lygiagrečiai imamasi priemonių atstatyti cirkuliuojančio kraujo tūrį, pašalinti acidozę ir palaikyti vainikinę kraujotaką.

Širdies žaizda aptinkama pulsuojančia kraujo srove, o siuvant uždaroma pirštu. Esant didesniems pažeidimams, galima naudoti kateterį su oro užpildyta kamera. Anatominio vientisumo atkūrimo stadijoje naudojamos atrauminės adatos ir uždedamos siūlės be per didelio įtempimo. Sustojus širdžiai ar esant skilvelių virpėjimui, atliekamas tiesioginis širdies masažas, intrakardialiai suleidžiamas adrenalinas, atliekama defibriliacija. Paskutiniame operacijos etape apžiūrima krūtinės ertmė, susiuvamos kitos žaizdos, apžiūrima diafragma, įrengiami drenai.

Pagrindiniai pooperacinio laikotarpio uždaviniai – kraujo tūrio atkūrimas, eritropoezės skatinimas, sisteminės ir širdies hemodinamikos fiziologinio lygio palaikymas, normalios periferinės kraujotakos atstatymas, kitų organų funkcijų palaikymas, infekcijos prevencija. Jie atlieka kraujo perpylimą ir kraujo pakaitalus, skiria infuzinę terapiją, gydymą antibiotikais, stebi gyvybinius požymius. Stacionarinio gydymo trukmė priklauso nuo sužalojimo pobūdžio ir sunkumo ir gali svyruoti nuo 2 savaičių iki 2 mėnesių.

Prognozė ir prevencija

Pacientų, operatyviai pristatytų į kliniką su lengvu ar prasidedančiu tamponavimu, išgyvenamumas yra apie 70%, esant reikšmingam subperikardo kraujavimui, bendravimui su krūtine ir išorine aplinka – 10%. Daugelio širdies kamerų pažeidimai pablogina prognozę. Specifinės prevencijos nėra. Būtina laikytis kelių eismo taisyklių, darbo saugos taisyklių, dirbant su šaunamaisiais ir ašmeniniais ginklais. Invazines medicinines procedūras turi atlikti kvalifikuotas personalas pagal nustatytus algoritmus.

Uždarytos širdies traumos palyginti retai izoliuotas. Širdies pažeidimą sunku atpažinti intravitaliai. Klinikinis širdies nepakankamumo vaizdas auga per greitai, o diferencinei diagnostikai lieka per mažai laiko. Pagrindinis širdies sienelių plyšimo požymis yra tamponada. Paprastai nukentėjusysis yra be sąmonės dėl sunkios hipotenzijos ir hipoksijos. Pulsas silpnas, neritmiškas, kartais pakinta jo užpildymas įkvėpus ir iškvepiant. Padidėja veninis slėgis. Širdies ribos greitai plečiasi, o tai retais atvejais gali būti užfiksuota rentgeno spinduliais. Dėl itin sunkios pacientų būklės nebus galima naudoti daugelio diagnostikos metodų. Esant menkiausiam įtarimui dėl širdies tamponados, reikia atlikti diagnostinę perikardo punkciją. Kraujo aptikimas perikardo ertmėje nekelia abejonių dėl širdies vientisumo pažeidimo ir reikalauja skubios chirurginės intervencijos.

Širdies ir perikardo pažeidimai sudaro 10–15 % prasiskverbiančių krūtinės žaizdų. Daugiausia širdies traumų, žinoma, įvyksta karinių operacijų metu. Tačiau net ir taikos metu šio organo sužalojimas nėra retas pastebėjimas. Širdies sužalojimai klasifikuojami pagal ginklo tipą, kuriuo buvo padaryta žaizda, žaizdos vietą ir klinikinio vaizdo sunkumą. Sužalojimai gali būti padaryti dėl ašmenų ar šaunamųjų ginklų. Širdies pažeidimas gali būti neprasiskverbiantis, o jos ertmė ir skvarbus. Savo ruožtu, prasiskverbiančios žaizdos skirstomos į pro žaizdas, kurių priekinė ir užpakalinė sienelės yra pažeistos, ir aklas, įskaitant tas, kurių miokarde ar širdies ertmėje yra svetimkūnio. Vyrauja širdies skilvelių, daugiausia kairiojo, pažeidimai.

Klinikinis sužalojimo vaizdas apima šiuos būdingus požymius: žaizdos buvimą širdies projekcijoje, ūminės anemijos simptomus, širdies tamponados simptomus.
serga tie, kurie lieka sąmoningi, skundžiasi silpnumu, galvos svaigimu, spaudimu krūtinėje ir dusuliu. Jie dažnai būna neramūs ir jaučia mirties baimę. Apžiūrint aukas, atkreipiamas dėmesys į odos blyškumą. Radialinės arterijos pulsas dažnas, silpnas prisipildymas, žemas kraujospūdis.

Dauguma pacientų turi širdies suspaudimo (tamponados) požymiai, kuris yra labai patognomiškas jo sužalojimui. Tamponados priežastys gali būti kraujavimas iš širdies žaizdos į širdies membranos ertmę, perikardo kraujagyslių pažeidimas ir galiausiai vainikinių kraujagyslių pažeidimas. Savo ruožtu didėjantis kraujo kaupimasis perikarde sukelia širdies veiklos sutrikimą, kol ji sustoja. Taikant širdies tamponadą, atsiranda būdinga melsvai violetinė veido spalva, kaklo venos išsipučia, širdies impulsas smarkiai susilpnėja arba neaptinkamas. Širdies garsai yra labai prislopinti. Tokiu atveju galite klausytis specialaus gurguliavimo triukšmo, susijusio su kraujo kaupimu perikardo ertmėje.

Širdies traumų diagnostika daugeliu atvejų tai nesukelia jokių ypatingų sunkumų. Kartais tai tampa sudėtingesnė dėl kombinuotų kitų organų pažeidimų ir netipinės žaizdos lokalizacijos.

Jei paciento būklė leidžia, ir širdies pažeidimo diagnozė neaišku, reikia atlikti rentgeno tyrimą. Sužeista širdis praranda juosmenį ir įgauna rutulio ar trikampio formą pagrindu žemyn. Panašus rentgeno vaizdas labai būdingas širdies tamponadai. Širdies pulsavimas dažniausiai susilpnėja arba visai neaptinkamas.

Širdies žaizdų gydymas gali būti tik chirurginis. Operacija atliekama taikant endotrachėjinę anesteziją. Dažniausiai kairioji priekinė šoninė torakotomija atliekama ketvirtoje ar penktoje tarpšonkaulinėje erdvėje (tam tikrose situacijose prieiga gali būti atliekama iš dešinės). Perikardas atidaromas išilginiu pjūviu per visą ilgį priekyje arba užpakalinėje freninio nervo pusėje. Išsiurbiamas skystas kraujas ir pašalinami kraujo krešuliai. Nustačius kraujuojančią širdies žaizdą, kairės rankos smilius prispaudžia žaizdą ir sustabdo kraujavimą. Dešine ranka chirurgas užsideda nutrūkusias siūles, o asistentas juos suriša. Siuvant dideles širdies žaizdas, patartina uždėti plačią piniginę arba U formos siūlą.

Po to kraujavimo sustabdymas (žaizdos susiuvimas) būtina atidžiai apžiūrėti širdį, kad būtų išvengta sužalojimų kitur ir, visų pirma, užpakalinėje sienelėje. Taikant siūlus, negalima leisti susiūti nepažeistų didelių vainikinių arterijų šakų, nes tai neišvengiamai sukels miokardo infarktą ar net širdies sustojimą. Perikardas susiuvamas naudojant retus pertraukiamus siūlus. Reikia nepamiršti, kad širdies pažeidimo operacija turi būti atliekama kartu su kraujo perpylimu. Prireikus turi būti skiriami širdies veiklą gerinantys vaistai (strofantinas, hidrokortizonas ir kt.).