Funkčné ochorenia žlčových ciest- komplex klinických symptómov spôsobených motoricko-tonickou dysfunkciou žlčníka, zvieračov žlčových ciest, ktorá sa prejavuje porušením odtoku žlče v dvanástniku, sprevádzaná výskytom bolesti v pravom hypochondriu.

Relevantnosť.

Najviac sú dysfunkčné poruchy žlčových ciest časté poruchy systémy sekrécie žlče (70 %), ktoré často výrazne zhoršujú kvalitu života pacientov. Nízkosymptomatický dlhý priebeh ochorenia často vedie k neskorej diagnóze, keď len chirurgický zákrok, ako aj k organickému poškodeniu pankreasu, žlčníka, dvanástnika, žalúdka a čriev. Častejšie u žien.

Klasifikácia.

Funkčné poruchy žlčových ciest (žlčník a Oddiho zvierač) podľa III. Rímskeho konsenzu sú klasifikované ako:

funkčné poruchy žlčníka(podľa hypo- alebo hyperkinetického typu);

funkčná porucha žlčových ciest Oddiho zvierača,

funkčná porucha pankreatického zvieračaOddy.

Etiológia a patogenéza.

Samostatné primárne a sekundárne príčiny porušenie vyprázdňovania žlčníka.

Primárne príčiny (10 – 15 %):

• dedičná predispozícia;
• patológia buniek hladkého svalstva žlčníka;
• znížená citlivosť na neurohormonálne podnety;
• narušenie koordinácie žlčníka a cystického kanálika;
• zvýšená rezistencia cystického kanálika.

Sekundárne (viac ako 80 %):

• chronické ochorenia pečene;
• cholelitiáza, cholecystektómia;
• hormonálne ochorenia a stavy - cukrovka, tehotenstvo, somatostatínová terapia;
• pooperačné stavy - resekcia žalúdka, čriev, anastomózy, vagotómia;
• zápalové ochorenia orgánov brušná dutina(viscero-viscerálne reflexy);
• vírusové infekcie.

73Vedúcu úlohu vo vývoji dis funkčné poruchyžlčové cesty patria k psycho-emocionálnemu preťaženiu, stresovým situáciám. Dysfunkcie žlčníka a Oddiho zvierača môžu byť prejavom celkovej neurózy.

Porušenie prechodu žlče v dvanástniku vedie k poruchám tráviaceho procesu v črevnom lúmene, rozvoju duodenálnej hypertenzie a duodeno-žalúdočného refluxu, mikrobiálnej kontaminácii tenké črevo, predčasná bakteriálna dekonjugácia žlčových kyselín, ktorá je sprevádzaná stimuláciou črevnej sekrécie vody a stratou tekutín a elektrolytov, poškodením sliznice čreva, poruchou hydrolýzy a vstrebávania zložiek potravy, sekundárnym poškodením pankreasu v dôsledku sťaženého odtoku je to tajomstvo.

klinický obraz.

Podľa rímskych kritérií si môžete vybrať niekoľko spoločné znaky pri funkčných poruchách bez ohľadu na stupeň poškodenia:

• trvanie hlavných príznakov musí byť aspoň 3 mesiace počas posledného roka;
• absencia organickej patológie;
• viacnásobný charakter ťažkostí (nielen pri poruchách hepatobiliárneho systému) pri celkovo dobrom stave a priaznivom priebehu ochorenia bez výraznej progresie;
• účasť psychoemočných faktorov porúch neurohumorálna regulácia pri tvorbe hlavných symptómov a v dôsledku toho vysoká frekvencia psychoneurotických odchýlok (pocity úzkosti a strachu, depresie, hysterické reakcie, obsedantno-kompulzívne stavy).

Existujú aj skupiny symptómov, ktoré tvoria zodpovedajúce syndrómy.

Bolestivý syndróm

(opakujúce sa záchvaty bolesti do 30 minút a viac v epigastriu a pravom hypochondriu s ožiarením do pravej lopatky - s biliárnym typom; v ľavom hypochondriu s ožiarením do chrbta - s pankreatickým typom. Bolesť po jedle, často uprostred noci. Bolesť sa neznižuje po stolici, užívaní antacíd, zmene polohy tela.

Dyspeptický syndróm

— biliárna dyspepsia: horkosť v ústach, vzduchové eruktácie, pocit rýchlej sýtosti, ťažkosť a bolesť v epigastriu, nevoľnosť a občasné vracanie, ktoré prináša úľavu;

- črevná dyspepsia: nestabilná stolica (bezbolestná hnačka, striedajúca sa so zápchou, s nepríjemnými pocitmi v brušnej dutine).

cholestatický syndróm

(zvýšená aktivita alkalickej fosfatázy, priamy bilirubín v čase spojená s dvoma epizódami bolesti - s funkčnou poruchou žlčových ciest Oddiho zvierača).

Asthenovegetatívny syndróm

(podráždenosť, únava, bolesť hlavy, zvýšené potenie).

Diagnostické metódy

1) klinická metóda s hodnotením subjektívnych a objektívnych znakov.

2) Laboratórne metódy(ALT, AST, GGTP - pri poruche žlčníka; amyláza - pri poruche pankreasu - zvýšené 2-krát - najneskôr do <1 hodiny po záchvate bolesti).

3) Ultrazvuk a endosonografia(vrátane po tučných raňajkách) - rozšírenie spoločného žlčovodu a pankreatického vývodu.

4) Biscintigrafia s cholecystokinínom.

5) ERCP(expanzia choledochu viac ako 12 mm, oneskorenie kontrastu v ňom viac ako 45 minút).

6) FGDS

7) Sfinkter Oddiho manometrie.

8) Magnetická rezonančná cholangiopankreatografia.

9) Frakčný duodenálny zvuk.

Prevencia funkčných porúch žlčových ciest

Primárna prevencia funkčných porúch žlčových ciest

zahŕňa vylúčenie príčin vedúcich k rozvoju biliárnych dyskinéz. Program primárnej prevencie zahŕňa aktívnu identifikáciu rizikových faktorov a osôb predisponovaných k vzniku tohto ochorenia, ich dispenzárne sledovanie, dodržiavanie odporúčaní na zmenu životného štýlu a životného štýlu, ako aj diéty a stravovania.

Aktívna identifikácia zdravých jedincov so zvýšeným rizikom funkčných porúch žlčových ciest zahŕňa dotazník na identifikáciu premorbidných stavov (abdominálny diskomfort, dyspepsia, asténia), detekciu rizikových faktorov.

Rizikové faktory:

1) Emocionálne preťaženie.

2) Konštitučná predispozícia (astenický typ postavy alebo obezita).

3) Dedičná záťaž.

4) Sedavý spôsob života, sedavý charakter práce.

5) Podvýživa (nedostatok minerálnych solí, vitamínov, bielkovín).

6) Hormonálne poruchy (diabetes mellitus, hyperhypotyreóza, hyperestrogenémia).

7) Chronické ochorenia pečene, žlčníka, pankreasu.

8) Pooperačné stavy - cholecystektómia, resekcia žalúdka, čriev, anastomózy, vagotómia.

10) Chronické ložiská infekcie.

Dispenzárne pozorovanie osôb s rizikom biliárnej dyskinézy

s realizáciou komplexu sociálnych a individuálnych opatrení na elimináciu rizikových faktorov. V tomto prípade je prvoradé vylúčenie neuropsychického preťaženia, racionálna výživa, odmietnutie zlých návykov, boj proti fyzickej nečinnosti, náprava funkčného stavu pečene, pankreasu a čriev.

Na použitie liekovej terapie:

/. Spazmolytiká:

— Cholinolytiká - gastrocepín, buscopan;

- Blokátory pomalých vápnikových kanálov - pinoverium bromid, otilo-niya bromid (spazmomen);

- Myotropic - no-shpa, mebeverin, odeston.

Uprednostňovať by sa mali selektívne spazmolytiká pôsobiace na žlčové cesty, najmä dusatalín, ktorý má eukinetický účinok, sa predpisuje 200 mg 20 minút pred raňajkami a pred večerou počas 2-4 týždňov.

1. Prokinetika: metoklopramid (cerucal, raglan), domperidón (motilium), trimebutín (trimedat).
2. Zníženie duodenálnej hypertenzie:

— WPC dekontaminácia (eubiotiká, probiotiká, prebiotiká): doxycyklín 0,1-2 r / deň počas 5-7 dní (tsiprolet 250 -2 r / deň alebo biseptol 2 tablety 2 r / deň), alfa normix 200 mg 3 r / deň. Potom - Mucofalk 1 vrecúško 1 krát denne, bion-3-1 tab. 1 r / deň počas 4 týždňov + normáza.

— Antacidá(maalox, phosphalugel) - 1 hodinu po jedle a v noci po dobu 7 dní.

— Enzýmy(Ermital 10 000 BD 3x denne s jedlom, pancitrát).

1. Sedatívne lieky. Farmakologická korekcia neuropsychiatrických porúch sa uskutočňuje amitriptylínom, liekmi s mechanizmom spätného vychytávania serotonínu (framex atď.). Pri vegetatívno-vaskulárnej dystónii, neuroticko-neuróznom syndróme, „malých“ trankvilizéroch (elénium, tazepam a pod.) sa odporúčajú sedatíva: tinktúra valeriány, materinej dúšky 40 kvapiek 3-4x denne alebo infúzia z týchto rastlín (od 10 g pa 200 ml) 1 polievková lyžica 4-krát denne.

Pri dysfunkcii močového mechúra spôsobenej zvýšením tonusu zvieračov žlčového systému obmedzujú príjem liekov, ktoré majú choleretický a hydrocholeretický účinok (žlčové kyseliny, enzýmové prípravky, ktoré ich obsahujú (festál), infúzie a odvary z choleretických bylín, syntetické choleretiká, žalúdočná šťava atď.).

Pri hypotenzii žlčníka je vhodné použiť bezsondové skúmavky s odvarom ruže, kukuričné ​​stigmy, teplú minerálnu vodu, 10-25% roztok síranu horečnatého 1-2 polievkové lyžice 2x denne alebo 10% roztok sorbitolu (xylitolu) .

Pri neúčinnej liekovej terapii, recidivujúcej pankreatitíde, detekcii stenózy Oddiho zvierača sa pacientom odporúča endoskopická sfinkteropapilotómia.

Dôležitým smerom sekundárnej prevencie je dispenzárne pozorovanie pacientov s dysfunkciou žlčníka a prorekurentná liečba, realizovaná podľa indikácií.

Účelom klinického vyšetrenia funkčných porúch žlčových ciest je zastaviť rozvoj organických zmien v žlčových cestách, zabrániť vzniku komplikácií a zapojenia iných orgánov a systémov do procesu.

Pacienti by mali pravidelne podstupovať minimálne 1-krát ročne kontrolné vyšetrenie u miestneho lekára, vrátane klinického a biochemického vyšetrenia krvi, ultrazvuku žlčových ciest, ak je to indikované, fibrogastroduodenoskopiu, multifrakčnú sondáž dvanástnika, cholecystografiu. Pacientom je zobrazená sanitácia ústnej dutiny a nosohltanu. Individuálne lekár určuje smer liečby proti relapsu.

Liečba proti relapsu

1. Najdôležitejšie v prevencii rozvoja recidívy ochorenia je dodržiavanie diéty. Hlavným princípom diéty je diéta s častými jedlami v malých porciách jedla (4-6 jedál denne) s posledným jedlom tesne pred spaním, čo prispieva k pravidelnému vyprázdňovaniu žlčových ciest, odbúravaniu stázy žlče. Je potrebné obmedziť (ale nie úplne vylúčiť) produkty s obsahom cholesterolu (tuky živočíšneho pôvodu), mastné kyseliny (tuky, ktoré prešli tepelnou úpravou nad 100°C, vyprážané jedlá, pomalé chudnutie, pridávanie vlákniny vo forme produktov rastlinného pôvodu do stravy alebo výživových doplnkov (otruby).Zelenina, ovocie je najlepšie použiť tepelne spracované.Je potrebné usilovať sa o zabezpečenie dennej efektívnej stolice.
2. Okrem toho je potrebné vykonávať činnosti zamerané na eliminácia rizikových faktorov.
3. Lekárska preventívna liečba vykonávané podľa indikácií. Na normalizáciu tónu sa používajú Oddiho zvierača selektívnespazmolytiká(duspatalin 200 mg 2-krát denne 20 minút pred jedlom po dobu až 2-4 týždňov).

Aby sa dekontaminovala DNA, vykoná sa jeden alebo dva cykly antibiotickej terapie so zmenou v ďalšom priebehu medikamentóznej liečby. Antibakteriálne lieky sa vyberajú spravidla empiricky.

Drogy voľby sú:

Rifaximín 200 mg 3-krát denne;

Tetracyklín 0,25 g 4-krát denne; doxycyklín 0,1 g 2-krát denne;

- Tsiprolet 0,25 g 2-krát denne;

- Cefalexín 0,25 g 4-krát denne;

- Biseptol 0,960 g 2-krát denne;

- Furazolidon 0,1 g 3-krát denne;

- Metronidazol 0,5 g 2-krát denne;

- Enterol 2-4 kapsuly denne, bactisubtil 1-2 kapsuly 3-4x denne.

Po antibiotickej terapii sú indikované probiotiká (obsahujúce normálne kmene črevnej flóry) Linex 2 caps. 3 krát denne, 2 týždne. prebiotiká (podporujúce rast normálnej flóry) - Mucofalk 1 bal. 1 krát denne, 1 mesiac; Zakofalk 1 tab. 3x denne.

Používajú sa aj antacidá s obsahom hliníka (alugastrín, alumag, maalox, fosfalugel atď.) 1 dávka 1 hodinu po jedle a pred spaním 5-7 dní; enzýmové prípravky (Ermital, pancitrát, mezim-forte atď.), Ale čas jedenia po dobu 10 dní alebo viac.

Je známe, že odstránenie žlčníka pre cholelitiázu nezbavuje pacienta metabolických porúch, vrátane hepatocelulárnej dyschólie, ktorá podmieňuje litogenitu žlče, a preto je vhodné užívať prípravky kyseliny ursodeoxycholovej (Ursofalk) na noc v dávke 10 -15 mg / deň. kg, v priebehu 3-6 mesiacov, ako aj so zapojením do patologického procesu pečene.

1. Používa sa pri liečbe dysfunkcie žlčníka fyzioterapeutické procedúry. Na zlepšenie mikrocirkulácie a trofických procesov u pacientov s hypertenznou dyskinézou sa používa induktotermia. Mikrovlnná terapia zlepšuje prietok krvi, tkanivový trofizmus, vďaka zvýšeniu redoxných procesov má protizápalové a analgetické účinky, uvoľňuje kŕče žlčových ciest. Aplikácie parafínu, ozokeritu zlepšujú prietok krvi a tkanivový trofizmus, majú rozlišovací účinok a schopnosť vyvolať spazmolytický účinok pri hypertenznej dyskinéze žlčových ciest. Okrem toho je pri hypertenznej dyskinéze indikovaná elektroforéza 5% roztoku novokaínu, 10% roztoku síranu horečnatého. S hypotenziou sú predpísané diadynamické prúdy, faradizácia žlčníka. UHF má protizápalový a baktericídny účinok.
2. Liečba minerálnymi vodami sa široko používa vo fáze remisie a zlepšuje fyzikálno-chemické vlastnosti žlče, žlčovodu. Pri funkčných poruchách žlčníka podľa hypotonického typu sa používajú vody Arzni, minerálne vody Berezovsky, Borjomi, Truskavets, Essentuki č. 17 vody pri izbovej teplote do 500 ml denne 30 minút pred jedlom. S hypertenznou dyskinézou sú Slavyanovskaya, Essentuki č.4, Narzan č.7 predpísané v teplej forme podľa Uh pohár 3 krát denne 1,5 hodiny pred jedlom.
3. Kúpeľná liečba sa vykonáva v balneologických strediskách Essentuki, Zheleznovodsk, Borjomi, Truskavets, minerálne vody Iževsk, ako aj v miestnych sanatóriách, kde sú k dispozícii minerálne vody podobného zloženia. Hlavnými liečebnými faktormi v strediskách sú liečebná výživa, fyzioterapia, fytoterapia, minerálne vody, balneo-bahenná liečba, špeciálne komplexy liečebnej fyzikálnej terapie.

Polunina T.E.

Oksana Mikhailovna Drapkina

- Profesorka Polunina Tatyana Evgenievna. Dysfunkcia žlčníka v praxi internistu.

Tatyana Evgenievna Polunina, profesor, doktor lekárskych vied:

– Vážená Oksana Mikhailovna, vážení kolegovia, predkladáme vám správu „Dysfunkcia žlčníka v praxi internistu“. Chcel by som povedať, že dysfunkcia žlčových ciest je primárna dyskinéza, ktorá sa vyvíja v dôsledku motoricko-tonických porúch žlčníka, žlčových ciest a ich zvieračov, čo spôsobuje narušenie odtoku žlče a sekrécie pankreasu do dvanástnika v oblasti dvanástnika. absencia organických prekážok. Chcel by som povedať, že dysfunkcia žlčových ciest je v súčasnosti dosť aktuálna, pretože viac ako 30% pacientov s rôznymi funkčnými problémami sú pacienti s dysfunkciou žlčových ciest.

Ak sa obrátime na anatómiu, toto je štruktúra pečeňového lalôčika, uvidíme, že žlčové cesty sú miestom, kde sa hromadí žlč, v budúcnosti sú to žlčové cesty, ktoré idú ďalej do žlčovej triády. Vidíte, že interlobulárne vývody zbierajú žlč z lalokov a v budúcnosti máme interlobulárne vývody 1., 2., 3. typu. A žlčové cesty máme nielen vo vnútri pečene, ale aj mimopečeňových orgánov ako je žlčník, choledochus. V tejto situácii podľa dysfunkcie žlčových ciest na základe ICD hovoríme, že podľa lokalizácie dysfunkcie je žlčník, Oddiho zvierač. Podľa etiológie sú primárne a sekundárne, to znamená anorganické, a teda so zmenou štruktúry. A funkčný stav - hyperfunkcia a hypofunkcia. Chcel by som upozorniť na skutočnosť, že pri zvažovaní rôznych foriem žlčníka vidíme, že sú tam bubliny ... - žlč, to je miesto, kde sa zbiera žlč - vidíme, že sú rôznych tvarov. Vznikajú najmä „presýpacie hodiny“, forma ako je porcelánový žlčník, máme žlčníkové záhyby rôznych tvarov. Ale prítomnosť vláknitých väzov, ktoré sú v kanáloch, je tiež veľmi dôležitá.

Vidíme, že rôzne anatomické polohy cystických kanálikov a kanálikov pankreasu tiež zhoršujú evakuáciu žlče. V tejto situácii by som vás chcel upozorniť na skutočnosť, že v algoritme diagnostiky dysfunkcie žlčníka má samozrejme veľký význam zber anamnézy, charakter bolesti, ktorá sa vyskytuje v pravom hypochondriu, ktorá je spastická. v prírode, je vyvolaná príjmom potravy. Je veľmi dôležité študovať pečeňové testy, štandardný súbor enzýmov, pankreatických enzýmov, o ktorých sa dnes veľmi podrobne hovorilo, aby sa vykonala ultrasonografia s kritériami, ako je veľkosť, štruktúra, prítomnosť fibrózneho tkaniva, kalcifikácie. A samozrejme ezofagogastroduodenoskopia s kontrolou duodenálneho priestoru, pretože je veľmi dôležitá. Preto, ak sa zistí patológia gastrointestinálneho traktu, a najmä žlčových ciest, potom je veľmi dôležité vykonávať funkciu žlčníka, kontrakčnú funkciu. Toto je dôležitý bod pre objasnenie funkcie žlčníka. Veľmi dôležitými bodmi, ktoré umožňujú určiť liečbu v budúcnosti, sú manometria a duodenoskopia Oddiho zvierača. Liečba prokinetikami, liečba choleretikami je vybraná lekárom individuálne pri určovaní taktiky riadenia.

Chcel by som upozorniť na skutočnosť, že samostatne, nielen v klinickej medzinárodnej klasifikácii chorôb, sa rozlišuje patológia Oddiho zvierača. Oddiho zvierač je veľmi dôležitý orgán, veľmi dôležité miesto nielen pre gastroenterológov, ale je veľmi dôležité, aby endoskopisti uvažovali o Oddiho zvierači, pretože môže byť iný nález erozívno-ulcerózneho procesu, juxtamedulárneho divertikula. Na tejto snímke vidíte hladké svalové vlákno, ktoré pokrýva spoločný žlčovod a Wirsungov kanál, v niektorých prípadoch je príčinou tohto bolestivého syndrómu stenóza Oddiho zvierača. Môžete tu vidieť stenózu Oddiho zvierača, rozšírené žlčové cesty ako postcholecystektomický syndróm, ktorý sa v niektorých prípadoch vyskytuje po cholecystektómii a funkčné dysfunkcie, ktoré sa môžu vyskytnúť v rôznych stresových situáciách, sklerotické procesy, ktoré môžu prebiehať lokálne v Oddiho zvierači. .

A tu je variant biliárneho kalu, ktorý sa v niektorých prípadoch považuje za ďalšie štádium cholelitiázy, a o chronickej biliárnej pankreatitíde, o ktorej ste dnes počúvali dve vynikajúce správy, je to veľmi dôležité. Táto snímka zobrazuje kal, ktorý vidíte ako hustú, heterogénnu žlč, ktorá sa objavuje na ultrazvuku. A podľa Ruskej asociácie gastroenterológov, dyspepsia žlčníka, keď majú pacienti problémy, 74% pacientov trpí žlčovým kalom. Chcel by som upozorniť na skutočnosť, že v niektorých prípadoch existujú dva uhly pohľadu - ide o náhodný objav, ktorý spontánne zmizne. Ale žlčový kal je začiatkom prvého štádia fyzikálneho a chemického ochorenia žlčových kameňov. A vidíte, že v pravom hypochondriu sa, samozrejme, pravidelne objavujú kryštály cholesterolu, bilirubínu, ktoré v niektorých prípadoch spôsobujú bolesť vo forme spastickej bolesti, ktorá pravidelne mizne. A vidíte kal v žlčníku a tieto kryštály, ktoré sú v žlčníku a pohybujú sa cez kanály. V súlade s tým je žlč syntetizovaná pečeňou a pozostáva z cholesterolu, bilirubínu, zložiek hlienu, kyseliny sialovej, hexóz. A samozrejme, tieto momenty sú veľmi dôležité, pretože kombinácia týchto produktov je veľmi dôležitá.

Podmienky pre tvorbu žlčového kalu sú zásadne cholerogénne, ide o nasýtenie cholesterolom, ku ktorému dochádza v dôsledku hyperprodukcie a nedostatku žlčových kyselín; nukleácia, zrážanie kryštálov cholesterolu, preto veľmi dôležitý moment pri korekcii hladín cholesterolu nielen v žlči a krvi; a zhlukovanie kryštálov do mikrolitov, čo je v niektorých prípadoch spojené s cystogénnym faktorom, poklesom kontraktilnej aktivity žlčníka. Klinické prejavy, najmä v niektorých prípadoch väčšina pacientov chýba. Takéto dyspeptické javy, ako je horkosť v ústach, nepohodlie v správnom hypochondriu, sa objavujú v rôznych percentách. Upozorňujem, že do 5 rokov môže dôjsť k vymiznutiu žlčového kalu u 6,5%, ale perzistencia je už viac, 54% pacientov. Tvorba žlčových kameňov sa vyskytuje u 40% pacientov.

Chcel by som upozorniť na skutočnosť, že pri idiopatickej pankreatitíde, ktorá sa zisťuje u pacientov a najčastejšie ide o biliárnu pankreatitídu s akútnou pankreatitídou u pacientov, študujúcich prítomnosť mikrolitov v žlči, nachádzame v 80% syndróm sludge. Preto sú mikrolity, ktoré poškodzujú Oddiho zvierač, zápalové sklerotické zmeny na sliznici, sekundárna dysfunkcia žlčníka, všetky klinické prejavy žlčového kalu. Prirodzene, analýza citlivosti metód na detekciu žlčového kalu je ultrazvuk, žlčová mikroskopia a endoskopický ultrazvuk.

Chcel by som upozorniť na niekoľko typov kalu a vidíte prvý typ kalu, keď suspenzia hyperechogénnych častíc, 76%, sú bodové, jednoduché, viacnásobné, posunuté, hyperechogénne útvary, ktoré sa zisťujú pri zmene polohy tela. . Druhý typ, heterogénna žlč - jednotlivé a viacnásobné oblasti so zvýšenou echogenicitou s rozmazaným obrysom, ktoré nedávajú akustický tieň. A tretím typom je tmelovitá žlč, echo-negatívna, so zrazeninami rôznej hustoty, posunutá, niekedy dokonca s akustickým tieňom, čo v zásade naznačuje tvorbu kameňov.

Tu vidíte obrázok endoskopickej sonografie. Čo je veľmi dôležité, je dostatočne vysoká úroveň rozlíšenia. A sludge syndróm, ktorý sa v niektorých prípadoch interpretuje ako cholelitiáza, závisí od počtu milimetrov, ktoré cíti, takže lekár umiestni senzor správne a aká je kalibrácia zariadenia. Chcel by som povedať, že, samozrejme, zvýšená hladina cholesterolu a sprievodné ochorenie, alkoholické stukovatenie pečene, vedú k hepatomegálii a v tejto situácii vidíte, že žlčový kal a zvýšená hladina cholesterolu vedú k zvýšenej echogenicite a (...) (11:11) sa mení štruktúra pankreasu.

V dôsledku pôsobenia lieku rezalut, ktorý obnovuje štruktúru hepatocytu, normalizuje hladinu cholesterolu, obnovuje funkciu pečene a vedie k náprave, hypocholesterolemickému pôsobeniu, hepatoprotektívnemu pôsobeniu, v tejto situácii je tento liek použiteľný na klinike a pomerne efektívne . Chcel by som upriamiť vašu pozornosť na skutočnosť, že anatómia gastrointestinálneho traktu ukazuje, že prirodzene vidíte veľmi dôležitú kombináciu hepatopankreatobiliárnej zóny, ktorá je oddelená na samostatnú zónu, a žlčníka a pankreasu, vzhľadom na ich výstup. v Oddiho zvierači. Tu je štruktúra pankreasu, acini, žlčový reflux, o ktorom sa veľa hovorilo. Všimnite si, že biliárna pankreatitída so žlčovými kameňmi je pomerne veľký problém, rovnako ako lieky, ktoré sú uvedené na tejto snímke. Vidíte, že lieky, najmä azatioprín, 6-merkaptopurín, tiež spôsobujú pankreatitídu. Slabé spojenie s pankreatitídou pri sulfasalazíne a liekoch tu uvedených - najmä estrogény, kyselina aminosalicylová, kortikosteroidy, tetracyklíny, metronidazoly, furosemid. Pochybný vzťah s liekmi ketoprofén, oktreotid.

Chcel by som povedať, že kritériá na hodnotenie pankreatitídy sú nepochybne amyláza, leukocyty, hematokrit. V dynamike Rensonových kritérií sú už samozrejme dôležité podrobnejšie štúdie, ako pankreatická amyláza, trypsín, lipáza, transaminázy, glukóza, pretože takéto momenty si vyžadujú rozhodnutie o pobyte pacienta na jednotke intenzívnej starostlivosti alebo chirurgickej nemocnici. Tu sú kritériá na posúdenie závažnosti. A chcel by som povedať, že samozrejme cieľ a metódy liečby chronickej pankreatitídy sú konzervatívne, endoskopické, chirurgické. Bolestivý syndróm, o ktorom hovoril Oleg Samuilovich, sa samozrejme lieči pankreatickými enzýmami, ako je mezim. Tu sú blokátory histamínových H2 receptorov, inhibítory protónovej pumpy, ktoré sú súčasťou štandardnej verzie, analgetiká, antispazmodiká. Cieľom je znížiť sekréciu pankreasu a obnoviť tok sekrécie. Čo sa týka syndrómu exokrinnej insuficiencie - samozrejme, v súčasnosti tu používame moderné formy liekov, najmä liek pangrol s každým jedlom, antibakteriálne lieky. A úlohou je kompenzovať narušené procesy trávenia. Obdobie rekonvalescencie je možnosťou užívania enzýmových prípravkov za účelom úpravy funkcie pankreasu.

Korovina N.A., Zakharova I.N., Kataeva L.A., Shishkina S.V.

Nedávne štúdie poukazujú na široké rozšírenie chorôb žlčových ciest u detí. V pediatrickej praxi sú najčastejšie funkčné poruchy žlčových ciest, menej často - ochorenia zápalovej povahy (cholecystitída, cholangitída).

Ochorenia žlčových ciest sú jednou z častých príčin brušného syndrómu a častejšie sa diagnostikujú u dievčat vo veku 6-10 rokov. Funkčné poruchy prechodu žlče môžu viesť k organickej patológii žlčového systému, pečene, pankreasu a dvanástnika a nie vždy je možné určiť prvenstvo ochorenia niektorého z orgánov gastro-hepato-pankreato-duodenálneho zóny, keďže medzi nimi vznikajú veľmi zložité funkčné vzťahy .

Poruchy funkcií žlčového systému sú založené na poruchách charakterizovaných nekonzistentnou, predčasnou, nedostatočnou alebo nadmernou kontrakciou žlčníka, žlčových ciest a (alebo) zvieračov extrahepatálnych žlčových ciest. Na označenie týchto stavov bol prijatý termín "dysfunkčné poruchy žlčových ciest"; (Rímsky konsenzus, 1999). Dysfunkcia žlčových ciest podľa medzinárodnej klasifikácie je rozdelená do dvoch typov: dysfunkcia žlčníka a dysfunkcia Oddiho zvierača.

Podľa Rímskeho konsenzu o funkčných poruchách tráviacich orgánov (1999) je dysfunkcia žlčníka u dospelých definovaná ako komplex funkčných porúch trvajúcich viac ako tri mesiace, ktorých hlavnými klinickými príznakmi sú bolesti brucha lokalizované v pravom hypochondriu. Bolestivý syndróm je charakterizovaný rôznymi prejavmi: od konštantných, predĺžených až po paroxysmálne. Pridruženými príznakmi sú nevoľnosť, vracanie a porucha stolice. Títo pacienti majú zvýšenú úzkosť a psycho-emocionálne poruchy.

Diagnostické kritériá pre dysfunkciu Oddiho zvierača sú definované ako komplex funkčných porúch trvajúcich viac ako tri mesiace, ktorých hlavnými klinickými príznakmi sú opakujúce sa záchvaty silnej alebo stredne silnej bolesti trvajúce 20 minút alebo dlhšie, lokalizované v epigastriu alebo pravom hypochondriu (biliárne typ); v ľavom hypochondriu, pri predkláňaní sa znižuje (typ pankreasu); opasok (kombinovaný typ). Bolesť môže byť spojená s nasledujúcimi príznakmi: nástup po jedle, nástup v noci, nevoľnosť a/alebo vracanie.

Existujú primárne a sekundárne dysfunkcie žlčových ciest.

Medzi primárne biliárne dysfunkcie patria ochorenia založené na funkčných poruchách biliárneho systému na podklade poruchy neurohumorálnych regulačných mechanizmov, ktoré vedú k narušeniu odtoku žlče a/alebo sekrécie pankreasu do dvanástnika pri absencii organických obštrukcií. Sekundárne dyskinézy žlčových ciest sa kombinujú s organickými zmenami v žlčníku, Oddiho zvierači alebo sa vyskytujú pri rôznych ochoreniach brušných orgánov.

Existuje niekoľko variantov porúch motorickej aktivity žlčníka a zvieracieho aparátu žlčových ciest: hypotonické, hypertonické a hyperkinetické. Hypotonická dyskinéza je spôsobená slabou kontrakciou žlčníka v normálnom alebo spastickom stave sfinkterového aparátu. Hypokinetická dyskinéza je charakterizovaná slabou kontrakciou žlčníka v kombinácii so slabosťou zvieračov. Hypertenzná (hyperkinetická) dyskinéza je charakterizovaná silnou kontrakciou žlčníka s nedostatočným alebo normálnym stavom zvieracieho aparátu.

U detí s prevahou tonusu sympatiku sa častejšie pozorujú hypomotorické dysfunkcie, s prevahou parasympatiku – hypermotorika.

Anatomické a fyziologické vlastnosti biliárneho systému u detí

Žlč, vytvorená v hepatocytoch, vstupuje do žlčových kapilár, potom do intralobulárnych žlčových kapilár, pravého a ľavého lobárneho kanálika a spoločného pečeňového kanála. Spoločný žlčovod, ktorého začiatok sa považuje za sútok pečeňového vývodu s cystickým vývodom, nadväzuje na vývod pankreasu vo vnútri steny dvanástnika 12. Obidva kanály často prúdia do spoločnej ampulky, ktorá končí v úzkom kanáli v hornej časti Vaterovej bradavky.

Žlčové cesty majú komplexný zvierací aparát, ktorý je zväzkom pozdĺžnych a kruhových svalov:

Lyutkinsov zvierač - na sútoku cystického potrubia do krku žlčníka;

Mirizziho zvierač na sútoku cystických a spoločných žlčovodov;

Oddiho zvierač – nachádza sa na konci spoločného žlčovodu a reguluje nielen tok žlče, pankreatickej šťavy do dvanástnika 12, ale zároveň chráni vývody pred refluxom črevného obsahu.

Oddiho zvierač - fibromuskulárna formácia pozostávajúca z:

vlastný zvierač veľkej duodenálnej papily (Westphalov zvierač), ktorý zabezpečuje oddelenie vývodov od dvanástnika 12;

správny zvierač spoločného žlčovodu;

zvierača pankreatického vývodu.

Pre normálne fungovanie žlčových ciest je mimoriadne dôležitá synchrónna, konzistentná činnosť celého zvieracieho aparátu.

Žlčník novorodenca je asi 3 cm dlhý a vretenovitý. Vo veku 6-7 mesiacov získava žlčník hruškovitý alebo lievikovitý tvar, ktorý pretrváva aj v ďalších rokoch.

Fyziologický význam žlče je:

neutralizácia kyseliny chlorovodíkovej, pepsínu;

aktivácia črevných a pankreatických enzýmov;

fixácia enzýmov na klky;

emulgácia tukov;

zvýšená absorpcia vitamínov A, D, E, K;

zvýšená črevná motilita, zvýšený črevný tonus;

zníženie reprodukcie hnilobných baktérií;

stimulácia cholerézy v pečeni;

vylučovanie liečivých, toxických látok, jedov a pod.

S nedostatkom žlče v črevnom lúmene:

motorická funkcia čreva je inhibovaná;

absorpcia vápnika a vitamínov sa znižuje;

zvyšuje riziko vzniku osteoporózy;

hladina fibrinogénu klesá;

hladina hemoglobínu klesá;

možný vývoj vredov, dysfunkcia pohlavných žliaz, cirhóza pečene.

Klinické vyšetrenie pacienta s dysfunkciou žlčových ciest

Podľa našich údajov (Reshetnyak G.P., 1991) bola chronická gastroduodenitída u detí 100% kombinovaná s dyskinézou žlčníka. U každého tretieho pacienta s dyskinézou žlčových ciest sa dedičnosť zhoršuje peptickým vredom žalúdka a dvanástnika. Väčšina detí bola na včasnej umelej výžive (76 %), 52 % z nich malo v anamnéze alergie. Každé štvrté dieťa predtým prekonalo akútnu črevnú infekciu, malo chronické ložiská infekcie, každé tretie dieťa malo často ARVI a dostávalo antibiotickú liečbu. Neurologické poruchy boli zistené u 24 % pacientov s dyskinézou žlčových ciest.

Pri rozhovore s pacientom s podozrením na patológiu biliárneho systému je potrebné venovať pozornosť nasledovnému: bolesť brucha je lokalizovaná hlavne v pravom hypochondriu, menej často v pupočnej alebo epigastrickej oblasti; majú charakter krátkodobý (paroxysmálny) alebo dlhodobý (bolesti); vyskytujú sa najčastejšie po chybe v strave (jedenie mastných, vyprážaných jedál); sú možné dyspeptické príznaky - nevoľnosť (občas sa môže vyskytnúť vracanie), anorexia (znížená alebo selektívna), porušenie charakteru stolice (častejšie zápcha, menej často - nestabilná); príznaky autonómnej dysfunkcie - bolesti hlavy, závraty, únava, poruchy spánku, znížená duševná a fyzická výkonnosť.

Pri vyšetrovaní pacienta sa častejšie pozoruje bledosť, menej často suchosť kože. Jazyk môže byť potiahnutý žltohnedým povlakom. Môže sa vyskytnúť nadúvanie, zväčšenie veľkosti pečene, pozitívne príznaky pečene alebo močového mechúra.

Pri prechodnej cholestáze je možné subikterické zafarbenie kože a viditeľných slizníc, zvýšenie pečene až na 2-3 cm pod okrajom rebrového oblúka, periodicky sa vyskytujúca achólia stolice.

Laboratórne metódy výskumu

Pri dysfunkcii žlčových ciest v klinickom krvnom teste sa spravidla neurčujú zmeny. Pri zápalových ochoreniach (cholangitída, cholecystitída), leukocytóza s neutrofíliou a bodnutím sa v krvi pozoruje zrýchlená ESR.

Pri biochemickej štúdii krvi pri cholestáze sa najčastejšie zaznamenáva zvýšenie hladiny celkového a priameho bilirubínu, cholesterolu, alkalickej fosfatázy, laktátdehydrogenázy a niekedy mierne zvýšenie aktivity transamináz.

Pri vykonávaní duodenálneho sondovania sa v prvom rade vykonáva vizuálne hodnotenie obsahu dvanástnika - farba, konzistencia (prítomnosť zákalu, vločiek, hlienu, sedimentu) s následným mikroskopickým vyšetrením. Treba mať na pamäti, že diagnostická hodnota detekovaných bunkových elementov pod mikroskopom je obmedzená, pretože žlč ich zničí v priebehu niekoľkých minút. Pri dysfunkciách žlčových ciest sa v žlči stanovujú malé množstvá hlienu, kryštály cholesterolu, mikróby.

Pri biochemickej analýze žlče sa uskutočňuje štúdia častí „B“ a „C“ so stanovením koncentrácie fosfolipidov, fosfolipáz, alkalickej fosfatázy, kreatinínkinázy, celkového obsahu žlčových kyselín, koeficientu cholát-cholesterolu. .

Taktiež je vhodné stanoviť v žlči produkty peroxidácie lipidov (malondialdehyd) a antioxidačného systému (tokoferol, retinol a pod.).

Pomocou modernej úrovne diagnostických štúdií je možné určiť povahu funkčných alebo organických ochorení žlčového systému, určiť povahu priebehu ochorenia a vyvinúť optimálny liečebný komplex.

Ultrazvukové vyšetrenie zaujíma popredné miesto medzi ostatnými metódami používanými na diagnostiku patológie žlčových ciest. Metóda sa môže aplikovať na dieťa v akomkoľvek veku a nemá prakticky žiadne kontraindikácie. Sonografia umožňuje určiť polohu a tvar žlčníka, jeho vonkajšie obrysy, stav steny, intravezikálne patologické štruktúry, ako aj určiť stav pečene, pankreasu, sleziny. Na objasnenie funkčného stavu žlčových ciest sa ultrazvuk používa na posúdenie funkcie žlčníka a Oddiho zvierača. Pri hypermotorickej dyskinéze sa v 30. minúte štúdie sťahuje žlčník o viac ako 60 %, pri hypomotorických dyskinézach sa kontrakcia vyskytuje o menej ako 40 %. Pri spazme kanálikov sa žlčník stiahne po 10-20 minútach.

Dynamická hepatoscintigrafia je najpresnejšou metódou z hľadiska diferenciálnej diagnostiky rôznych foriem dysfunkcie žlčníka. Touto metódou je možné diagnostikovať prvotné funkčné zmeny na žlčových cestách, refluxy do žlčových ciest, určiť nefunkčný žlčník. U detí je však použitie tejto metódy možné až od 12 rokov.

Indikácie na testovanie pečene pomocou Tc-99m-IDA u detí sú bolesti brucha a hepatomegália, ak ultrazvuk neumožňuje diagnózu.

Relatívnou kontraindikáciou hepatocholescintigrafie je zvýšená hladina priameho sérového bilirubínu, keďže niektoré deriváty IDA (HIDA, MESIDA) súťažia s bilirubínom o väzbu na krvné bielkoviny, čím sa znižuje informačný obsah metódy u detí s hyperbilirubinémiou.

U dospelých bolo v posledných rokoch možné merať množstvo žlče vylučovanej z rôznych častí žlčového systému, manometrické štúdie, ktoré umožnili hovoriť o porušení Oddiho zvierača vo forme svalovej dyskinézy resp. v kombinácii s jeho štrukturálnymi poruchami. Manometria môže slúžiť ako „zlatý štandard“ v diagnostike pohybových porúch Oddiho zvierača.

Liečba dysfunkčných porúch žlčových ciest u detí

Liečba dysfunkcií žlčových ciest u detí by mala byť včasná, patogeneticky podložená, komplexná s prihliadnutím na formu a povahu priebehu ochorenia, ako aj stav iných tráviacich orgánov. Nevyhnutná je sanitácia chronických ložísk infekcie, odstránenie funkčných porúch čriev, obnovenie metabolických a energetických porúch.

Rehabilitačná terapia umožňuje racionálne využitie fyzioterapeutických cvičení v závislosti od typu nervovej aktivity (zrýchleným tempom - pre cholerikov, pomalým tempom - pre flegmatikov). Na obnovenie narušeného držania tela je potrebné vykonať masáž chrbta 1-2 krát ročne. Zobrazovanie vodných procedúr (kúpele, sprchy, podvodná masáž), masáž rúk a nôh.

S patológiou pečene a žlčníka sa odporúča diéta č.5. Je známe, že samotný fakt jedenia je dobrým stimulantom pre tok žlče do dvanástnika. Jedlo by preto malo byť pravidelné, nie výdatné, až 5-6 krát denne, najlepšie v rovnakom čase. Strava by mala byť fyziologická pre vek, ľahko stráviteľná, s optimálnym zavedením bielkovín a sacharidov, vitamínov a stopových prvkov.

Pri dysfunkčných poruchách žlčových ciest nemôže byť liečba štandardná, musí byť komplexná v závislosti od ich formy a charakteru základného ochorenia tráviaceho traktu. Pri zistení dysfunkčných porúch je potrebné stanoviť individuálny liečebný plán v období exacerbácie a rehabilitačnej terapie. Vzhľadom na vysokú úlohu porúch autonómneho a centrálneho nervového systému, stresových situácií pri realizácii motorických porúch biliárneho systému u detí, je potrebné použiť finančné prostriedky zamerané na obnovenie spánku, reakcie správania, neurotické poruchy, vegetatívne poruchy. Dobrý účinok pri vegetatívnej dystónii poskytujú bylinné prípravky na báze valeriány, mäty piepornej a citrónovej mäty.

Pri liečbe dysfunkcie žlčníka spôsobenej zvýšením tonusu zvieračov žlčového systému je potrebné znížiť obsah tuku v strave (0,5-0,6 g / kg / deň). Odporúčajú sa tuky prevažne rastlinného pôvodu. Tiež je znázornené použitie suchého tepla v mieste projekcie žlčníka; obmedzenie príjmu choleretických liekov; užívanie myotropných liekov v krátkom kurze, tk. nemajú selektívny účinok na zvierače, ale ovplyvňujú aj črevá. Po odstránení spazmu a bolesti sa odporúča používať procedúry a lieky, ktoré zabezpečujú mechanické vyprázdňovanie žlčníka počas 3-6 mesiacov podľa individuálneho plánu.

Pri dysfunkcii žlčníka v dôsledku hypomotorickej dyskinézy sa odporúča diéta s dostatočným obsahom rastlinných tukov (do 1,0-1,2 g / kg / deň). Na obnovenie motility tráviaceho traktu sú predpísané prokinetiky: domperidón, metoklopromid; cholecystokinetika.

Spomedzi širokej škály liekov používaných pri ochoreniach hepatobiliárneho systému si Gepabene zaslúži pozornosť. Výhodou drogy je jej rastlinný pôvod, 1 kapsula obsahuje: extrakt dymovej 275 mg a suchý extrakt ostropestreca mariánskeho 70-100 mg. Extrakt z plodov ostropestreca mariánskeho, ktorého hlavnou aktívnou zložkou je silymarín, je pri dlhodobom používaní schopný viazať voľné radikály v pečeňovom tkanive, stimulovať syntézu bielkovín a fosfolipidov, stabilizovať bunkové membrány, čím znižuje ich priepustnosť. Výsledkom je, že užívanie silymarínu vedie k prevencii straty bunkových zložiek vrátane transamináz, čo sa klinicky prejavuje poklesom cytolytického syndrómu. Fumarínový alkaloid stimuluje produkciu endogénneho cholecystokinínu, normalizuje tvorbu žlče, odstraňuje biliárnu dyskinézu hypo- aj hyperkinetického typu, pôsobí antispazmoticky na Oddiho zvierač a tým zvyšuje priechod žlče a vylučovanie žlčových kyselín cez črevá. Okrem toho Gepabene prostredníctvom mechanizmu spätnej väzby znižuje vstrebávanie cholesterolu v čreve, sekréciu cholesterolu do žlče a syntézu cholesterolu v pečeni, čo znižuje litogenitu žlče.

Liek sa predpisuje deťom od 6 do 10 rokov, 1 kapsula 2-krát s jedlom, pre deti od 10 do 14 rokov - 1 kapsula 3-krát denne s jedlom. Kapsuly Gepabene sa užívajú perorálne v celku, počas jedla, s malým množstvom tekutiny. Rastlinný prípravok Gepabene možno použiť na liečbu dysfunkcie žlčníka u detí ako choleretikum, spazmolytikum a hepatoprotektívum.

Včasná diagnostika a včasná liečba dysfunkcie žlčových ciest teda môže zabrániť závažnejšej patológii žlčového systému. Široký arzenál liekov poskytuje možnosť vybrať si najúčinnejší a najbezpečnejší liek alebo kombináciu liekov v závislosti od patogenetických znakov dysfunkcie žlčníka.

Literatúra
1. Korovina N.A., Zakharova I.N. Cholepatie u detí a dospievajúcich M-2003.-68 s.
2. Reshetnyak G.P. Štrukturálne a funkčné poruchy a dyschólia pri ochoreniach žlčového systému u detí. Diss..c.m.s.M.-1991.-131 s.
3. Uršová N.I. Dysfunkčné poruchy žlčových ciest u detí: kritériá diagnostiky a korekcie Pediatria. 2002. Číslo 1. s. 23-24.
4. Sapozhnikov V.G. Moderné metódy diagnostiky a liečby gastroduodenálnej patológie u detí Arkhangelsk.1997.-263

Catad_tema Choroby pečene a žlčových ciest - články

Diagnostika biliárnych dysfunkcií v poliklinike a ich korekcia

A.A. Ilčenko
Centrálny výskumný ústav gastroenterológie, Moskva

Klinický význam funkčných porúch žlčových ciest.

Z klinického hľadiska sú biliárne dysfunkcie (BD) mimoriadne zaujímavé, pretože včasná diagnostika alebo ich nedostatočná korekcia vedie k vzniku a progresii mnohých organických ochorení. Takže napríklad S. Oddi reguluje tok žlče a pankreatickej šťavy do dvanástnika, zabraňuje spätnému toku črevného obsahu do spoločných žlčových a pankreatických ciest. Tento zvierač udržuje tlak v žlčovom systéme na vyplnenie žlčníka. V prípade nedostatočnosti s Oddi vytvára podmienky pre vznik zápalového procesu v žlčových cestách, čo si v konečnom dôsledku môže vyžadovať použitie chirurgickej liečby.

BD sú jedným z povinných faktorov podieľajúcich sa na tvorbe biliárnej litogenézy, najmä v jej počiatočných štádiách. Preto je detekcia biliárneho kalu v žlčníku jedným z nepriamych znakov prítomnosti funkčných porúch žlčových ciest.

Vzhľadom na to, že proces tvorby žlče je kontinuálny (priemerný denný prietok žlče je 500 - 1200 ml) a k toku žlče do dvanástnika dochádza iba počas jedla, je dôležité koordinované pôsobenie žlčníka, ktorý vykonáva funkcia rezervoáru a sfinkterový aparát sa stáva zrejmým.žlčové cesty poskytujúce črevám včas a v požadovanom množstve žlč.

Porušenie koordinovanej práce žlčníka a zvieracieho aparátu žlčových ciest môže byť sprevádzané zmenou normálneho toku žlče vo vnútri žlčových ciest. Dysfunkcia S. Oddi a biliárno-pankreatické refluxy sú základom vývoja biliárnej pankreatitídy a pankreato-biliárneho refluxu - enzymatickej cholecystitídy a podľa najnovších údajov aj rakoviny žlčníka.

Diskoordinácia v práci žlčníka a zvieracieho aparátu žlčových ciest (SABT) je jedným z dôvodov vzniku biliárnej insuficiencie, pretože porušenie odtoku žlče v dôsledku funkčných porúch žlčových ciest (FNBT) vedie k predčasnému a nedostatočný prietok žlče do dvanástnika.

Vzhľadom na fyziologický význam žlče, ktorého hlavnou úlohou je jej účasť na lipolýze, nedostatočný príjem žlče vedie k narušeniu tráviacich procesov. Okrem toho má žlč silné baktericídne vlastnosti, takže exokrinné zlyhanie pečene v kombinácii s dysfunkciou c.Oddi môže prispieť k rozvoju syndrómu prerastania baktérií v tenkom čreve, ktorý tiež zhoršuje trávenie.

V tomto smere je včasná diagnostika a adekvátna terapia FNBT dôležitou klinickou úlohou lekára na poliklinike.

POLIKLINIKA

Funkčné poruchy žlčníka a SABT sú charakterizované spontánnosťou a rôznorodosťou klinických prejavov, trvaním priebehu, zložitosťou diagnostiky, čo v konečnom dôsledku vedie k vysokej príťažlivosti pacientov pre lekársku starostlivosť. Dlhé a neúspešné pátranie po somatickom alebo neurologickom ochorení zároveň prispieva k vzniku hypochondrií, depresívnych porúch a zhoršuje zlý zdravotný stav pacienta. Neskorá diagnostika a neadekvátna terapia môžu takýmto pacientom výrazne zhoršiť kvalitu života, vytvoriť u pacientov pevný názor na prítomnosť ťažkého a nevyliečiteľného ochorenia a prinútiť pacientov dlhodobo držať diétu.

Syndróm dlhodobej bolesti, ktorý pacientovi systematicky prináša utrpenie, môže spôsobiť depresívne poruchy. Depresia, ktorá sa spája s bolesťou, zhoršuje toleranciu bolesti, zintenzívňuje ju a je jedným z faktorov, ktoré prispievajú k jej chronickosti. To na jednej strane spôsobuje široké rozšírenie FNBT a na druhej strane je príčinou polymorfizmu klinických príznakov, čo sťažuje vykonávanie diferenciálnej diagnostiky.

BD sa vyskytuje hlavne u žien, väčšinou mladých, podvyživených, astenickej postavy, s emocionálne labilnou psychikou.

Klinické symptómy pozostávajú z lokálnych a celkových symptómov. Celkový stav pacientov spravidla netrpí. Treba však poznamenať, že FNBT sa často vyskytuje na pozadí zmeneného neurologického alebo duševného stavu. U takýchto pacientov sa často zisťujú takzvané somatovegetatívne poruchy, neurózy, depresie. Pacienti sa sťažujú na bolesť hlavy, podráždenosť, zlý spánok, slabosť.

Vzhľadom na skutočnosť, že v 85 – 90 % databáz sú sekundárne, starostlivé zbieranie anamnézy je nevyhnutné, čo často umožňuje pochopiť príčinu dysfunkcie žlčníka.

Často sú funkčné poruchy žlčníka a žlčových ciest zistené na pozadí iných ochorení tráviaceho systému (chronická gastritída, duodenitída, chronická pankreatitída, syndróm dráždivého čreva). Vzťah medzi morfologickými zmenami na sliznici gastroduodenálnej zóny, cytoarchitektonikou I-buniek produkujúcich cholecystokinín, výsevom Helicobacter pylori a stav motility žlčníka u pacientov s duodenálnym vredom.

U väčšiny pacientov, ktorí podstúpili cholecystektómiu, dysfunkcia c. Oddi v podobe zvýšenia jeho tónu. To prispieva k rozvoju biliárnej hypertenzie, ktorej nepriamym znakom je rozšírenie spoločného žlčovodu, niekedy označované ako "pľuzgiere" spoločného žlčovodu.

Po vagotómii v prvých šiestich mesiacoch je výrazná hypotenzia žlčových ciest, žlčníka a Oddiho. Resekcia žalúdka s vylúčením časti žalúdka a dvanástnika z aktu trávenia spôsobuje poruchy sekrécie a motorickej evakuácie v dôsledku zníženia produkcie hormónov, vrátane cholecystokinínu, motilínu. Výsledné funkčné poruchy sú trvalé a v prítomnosti litogénnej žlče prispievajú k rýchlej tvorbe žlčových kameňov.

BD je často jedným z prejavov kombinovaných refluxných porúch horného tráviaceho traktu. U takýchto pacientov sa zisťuje duodenálna hypertenzia, ktorá je príčinou duodeno-biliárneho refluxu a duodeno-žalúdočného refluxu. Kontaminácia žlčového stromu je spravidla sprevádzaná živými klinickými prejavmi, leukocytózou a zrýchleným ESR. Hypomotorická dysfunkcia dvanástnika s tvorbou duodenostázy je sprevádzaná znížením hladiny gastrointestinálnych hormónov vrátane cholecystokinínu, čo zhoršuje priebeh ochorenia.

Hormonálne dysfunkcie štítnej žľazy, nadobličiek a iných žliaz s vnútornou sekréciou zohrávajú významnú úlohu pri vzniku motorických porúch žlčníka a SAGS. U pacientov s diabetes mellitus vzniká sekundárna hypotenzia žlčníka, označovaná ako diabetický neurogénny žlčníkový syndróm. Rozvoj dysfunkcie žlčníka je spojený s diabetickou neuropatiou, ako aj priamym vplyvom hyperglykémie na motilitu žlčníka. Zvýšenie hladiny progesterónu ovplyvňuje aj citlivosť žlčníka a FAT na cholecystokinín. Táto skutočnosť do určitej miery vysvetľuje prevahu žien medzi pacientmi s patológiou žlčníka a najmä dysfunkciou žlčových ciest.

Sekundárne dysfunkcie žlčových ciest možno pozorovať aj pri diencefalických poruchách, pravostrannej nefroptóze, liečbe hormonálnych porúch somatostatínom, predmenštruačnom a menopauzálnom syndróme, tehotenstve, obezite, systémových ochoreniach, poruchách metabolizmu vápnika a pod.

Klinické prejavy spôsobené priamo FNBT závisia od ich povahy a prevládajúcej lokalizácie. Treba však poznamenať, že primárne dysfunkcie žlčových ciest sa môžu vyskytnúť s neexprimovanými príznakmi a sekundárne dysfunkcie žlčníka alebo Oddiho zvyčajne majú kliniku základného ochorenia.

Poruchy funkcie žlčníka

Klinické príznaky dysfunkcie žlčníka sú určené povahou motorických porúch a prejavujú sa vo forme syndrómu bolesti rôzneho stupňa. Bolesť je spravidla spojená s príjmom potravy a objavuje sa vo výške trávenia a je spôsobená porušením vyprázdňovania žlčníka. V niektorých prípadoch sa však môžu objaviť aj v interdigestívnom období v dôsledku porušenia jeho výplne.

Dysfunkcia žlčníka hyperkinetickým typom

Vyskytuje sa častejšie na pozadí stresových situácií, chronického psycho-emocionálneho preťaženia, chýb v strave (pikantné, mastné, vyprážané jedlá), silných nápojov (čaj, káva), ako aj u fajčiarov tabaku.

Pri hyperkinetickej forme dysfunkcie žlčníka v pravom hypochondriu sa kolické bolesti periodicky objavujú s ožiarením do chrbta, pod pravú lopatku, pravé rameno, menej často do epigastrickej oblasti, srdca a zosilňujú sa pri hlbokom nádychu. Bolesti sú krátkodobé a väčšinou sa vyskytujú bezprostredne po chybe v stravovaní, studených nápojoch, cvičení, strese, niekedy aj v noci. V niektorých prípadoch nie je možné určiť príčinu bolesti.

Medzi bežné príznaky patrí emočná labilita, podráždenosť, únava, potenie, bolesti hlavy, poruchy spánku, tachykardia a iné neurotické symptómy. Niekedy dochádza ku krátkodobému začervenaniu kože tváre, krku. Charakteristický je pretrvávajúci červený dermografizmus. Teplota tela sa nezvyšuje.

Pri povrchovej palpácii vo výške záchvatu je slabá bolesť v pravom hypochondriu, pri hlbokom palpácii - silná bolesť v projekcii žlčníka. Neexistujú žiadne príznaky peritoneálneho podráždenia. Pečeň nie je zväčšená. Symptómy Ortner, Murphy, Mussy sú negatívne.

Bolesť sa zastaví sama alebo zmizne spravidla po jednorazovej dávke antispazmodiká, sedatív.

Dysfunkcia žlčníka podľa hypokinetického typu

Príčiny primárnej dysfunkcie žlčníka podľa hypokinetického typu sú: zníženie citlivosti hladkého svalstva žlčníka na neurohumorálnu stimuláciu, zvýšenie odporu z cystického kanálika v dôsledku zhoršenej priechodnosti alebo motorickej dyskoordinácie medzi žlčníka a c, Lutkens, anatomické znaky stavby výtokového úseku a hrdla žlčníka (zväčšený Hartmanov vačok, predĺžené a kľukaté hrdlo žlčníka, výrazná Heisterova špirálová chlopňa), ktoré bránia odtoku žlče z neho, vrodené patológia buniek hladkého svalstva žlčníka, Oddiho kŕč, nepravidelná výživa a sedavý životný štýl.

Príčiny sekundárnej dysfunkcie žlčníka podľa hypokinetického typu sú: zápalové ochorenia žlčníka (akútna a chronická cholecystitída), cholecystóza (difúzna adenomyomatóza, xantogranulomatózna cholecystitída, lymfoplazmatická cholecystitída, neurofafibromatóza pečene a pod.), žlčníkové ochorenie pečene hepatitída, cirhóza pečene), žalúdka a dvanástnika (chronická gastritída so zníženou sekrečnou funkciou, chronická duodenitída, peptický vred s lokalizáciou v dvanástniku), pankreas (chronická pankreatitída s endokrinnou dysfunkciou), ochorenia sprevádzané poruchou metabolizmu cholesterolu (cholesterolová cholecystolitiáza , cholesteróza žlčníka), ochorenie čriev (celiakia, Crohnova choroba), chirurgické zákroky (vagotómia, resekcia žalúdka a dvanástnika, rozsiahla resekcia tenkého čreva), dlhodobé dodržiavanie prísnej diéty, nepravidelný príjem potravy s dlhé intervaly, endokrinné ochorenia (hypotyreóza, diabetes mellitus), vysoké hladiny estrogénu v krvi (tehotenstvo, užívanie antikoncepcie, druhá fáza menštruačného cyklu), dlhodobá liečba myotropickými spazmolytikami a somatostatínom, systémové ochorenia (systémový lupus erythematosus , sklerodermia) a iné príčiny.

Pri hypokinetickej a hypotonickej dysfunkcii žlčníka sú zaznamenané tupé bolestivé bolesti v pravom hypochondriu, pocit tlaku, plnosti, zhoršený naklonením tela dopredu. Niekedy dochádza k ožarovaniu bolesti v chrbte, pod pravou lopatkou. Bolesť sa zintenzívňuje na pozadí príjmu potravy a chýb v strave (pikantné, mastné, vyprážané, múčne jedlá).

Častými príznakmi sú dyspeptické poruchy vo forme nevoľnosti, horkosti v ústach, ako aj nadúvanie, zápcha.

Ženy sú častejšie choré, s nadváhou. Celkový stav zvyčajne netrpí, telesná teplota je normálna.

Palpáciou možno odhaliť strednú bolesť v projekcii žlčníka (priesečník vonkajšieho okraja pravého priameho brušného svalu s dolným okrajom pečene), niekedy sa prehmatáva spodok zväčšeného žlčníka.

Stav sa zlepšuje po užití cholecystokinetických látok, duodenálnych sondáží, "slepých" trubíc.

Oddiho dysfunkcia zvierača

Dysfunkcia Oddiho zvierača (DSO) môže byť spôsobená len svalovou dyskinézou zvierača alebo v kombinácii s jeho organickými zmenami vo forme stenóznej papilitídy. DSO je izolovaný zriedkavo a zvyčajne sa spája s hypokinetickou dysfunkciou žlčníka. V klinickej praxi je častejšia hypertonicita s. Vývoj, ktorý je zvyčajne založený na psychogénnych vplyvoch (emocionálne preťaženie, stres a pod.), realizovaný zvýšením tonusu blúdivého nervu, v dôsledku čoho je sťažený odtok žlče a pankreatickej šťavy, tráviace procesy narušený.

DSO je častým atribútom takzvaného postcholecystektomického syndrómu (PCS).

Podozrenie na DSO je možné pri výskyte bolesti v epigastrickej oblasti alebo v pravom hypochondriu s ožiarením pod pravou lopatkou alebo v ľavom hypochondriu. Niekedy sú bolesti šindľového charakteru s ožiarením do chrbta. Bolesť je zvyčajne spojená s jedlom, ale môže sa objaviť aj v noci, sprevádzaná nevoľnosťou, vracaním. Podozrenie sa stáva opodstatnenejším, ak sú vylúčené iné dôvody vysvetľujúce existujúce klinické symptómy, predovšetkým prítomnosť idiopatickej rekurentnej pankreatitídy u pacienta. Za hlavný klinický prejav DSO sa považujú opakované záchvaty silnej alebo stredne silnej bolesti trvajúce viac ako 20 minút, opakujúce sa minimálne 3 mesiace. V závislosti od rozdielov v klinickom obraze sa rozlišujú 3 typy DSO: žlčové, pankreatické a zmiešané. Klinické prejavy dysfunkcie sú čiastočne spôsobené pankreaticko-choledochálno-cystickým alebo choledocho-pankreatickým refluxom vyvíjajúcim sa s hypertonicitou Oddiho.

Pre biliárny typ charakterizované bolesťou v epigastriu alebo pravom hypochondriu s ožiarením do chrbta alebo pravej lopatky. Vyskytuje sa častejšie ako pankreatický typ. V závislosti od toho, či sú DSO charakterizované iba bolesťou alebo sú kombinované s inými zmenami potvrdenými laboratórnymi alebo inštrumentálnymi metódami výskumu, sa pri dysfunkcii žlčníka rozlišujú tri možnosti:

Možnosť 1 - záchvat bolesti v kombinácii s nasledujúcimi príznakmi:

• zvýšenie AST a / alebo alkalickej fosfatázy dvakrát alebo viackrát pri 2-násobnej štúdii;
• oneskorené vylučovanie kontrastnej látky počas ERCP (viac ako 45 minút);
• rozšírenie spoločného žlčovodu viac ako 12 mm.
• zvýšenie aktivity sérovej amylázy a / alebo lipázy 1,5-2 krát vyššie ako normálne;
• rozšírenie pankreatického kanála podľa ERCP v hlave pankreasu nad 6 mm, v tele - nad 5 mm;
• čas odstránenia kontrastu z duktálneho systému pankreasu v polohe na chrbte presahuje 9 minút v porovnaní s normou;

Možnosť 2 - záchvat bolesti v kombinácii s jedným alebo dvoma z vyššie uvedených symptómov.

Možnosť 3 - iba záchvat bolesti v "pankreatickom" type.

O zmiešaný typ bolesti sú lokalizované najmä v epigastriu alebo majú pásový charakter a môžu sa kombinovať s inými znakmi charakteristickými pre rôzne varianty biliárneho aj pankreatického typu DSO.

DSO, vyvinutý alebo zhoršený v súvislosti s cholecystektómiou, môže byť sprevádzaný ďalšími klinickými príznakmi v dôsledku biliárnej insuficiencie (nedostatočný a chaotický tok žlče do dvanástnika), poklesu baktericídneho obsahu duodenálneho obsahu a v súvislosti s tým aj zvýšenie mikrobiálneho výsevu dvanástnika.

Laboratórna a inštrumentálna diagnostika

Polymorfizmus klinických príznakov FNBT je taký výrazný, najmä u jedincov s prevahou neurotických symptómov, že diagnostika tohto ochorenia na základe sťažností, anamnézy a objektívnych vyšetrovacích údajov je často dosť náročná úloha. Vo väčšine prípadov je diagnóza stanovená na základe vylúčenia iných ochorení žlčníka a žlčových ciest so zapojením rôznych laboratórnych a inštrumentálnych metód výskumu.

Diagnostické testy na FNBT možno rozdeliť do dvoch skupín: skríning a objasnenie.

skríningové metódy.

• Funkčné pečeňové testy (stanovenie hladiny ALT, AST, GGTP, alkalická fosfatáza), pankreatické enzýmy v krvi a moči;
• Transabdominálna ultrasonografia brušných orgánov;
• Ezofagogastroduodenoskopia s cieleným vyšetrením Vaterskej papily.

objasňovacie metódy.

• Ultrazvuk s hodnotením funkčného stavu žlčníka a Oddiho zvierača;
• Endoskopická ultrasonografia;
• ERCP s intracholedocheálnou manometriou;
• Dynamická cholescintigrafia;
• Inscenovaný chromatický duodenálny zvuk.
• Drogové testy s cholecystokinínom alebo morfínom.

V prípade potreby sa používajú iné metódy laboratórnej a inštrumentálnej diagnostiky.

V poliklinike spravidla postačuje použitie skríningových výskumných metód. V diagnostike pomáha stupňovaný chromatický duodenálny sounding (ECHD), ktorý poskytuje dostatok informácií o motilite žlčových ciest a ktorý je možné realizovať v ambulantných podmienkach.

U pacientov s primárnou dysfunkciou žlčníka klinický krvný test, testy funkcie pečene, obsah pankreatických enzýmov v krvi a moči a endoskopické údaje spravidla nemajú významné odchýlky od normy. Pri DSO počas záchvatu alebo po ňom je zaznamenané prechodné zvýšenie hladiny transamináz a pankreatických enzýmov. Pri funkčných poruchách žlčníka a SABT, ktoré sú výsledkom patologických zmien v pečeni, závisí úroveň a povaha porušenia funkčných pečeňových testov od základného ochorenia.

Medzi inštrumentálnymi metódami výskumu patrí popredné miesto v diagnostike BD ultrazvuková metóda výskumu. Transabdominálna ultrasonografia(TUS) umožňuje študovať umiestnenie a tvar žlčníka, hrúbku a štruktúru jeho stien, povahu intraluminálneho obsahu. Pri FNBT je žlčník zvyčajne dobre vizualizovaný, jeho obrysy sú jasné, hrúbka steny nepresahuje 2,5-3 mm a obsah je echo-homogénny.

Na objasnenie povahy funkčných porúch žlčníka pomocou ultrazvuku sa jeho objem vyšetruje nalačno a po choleretických raňajkách. Motorická evakuačná funkcia žlčníka sa považuje za normálnu, ak sa jeho objem zníži o 30-40 minút o? a viac od originálu a pomer vyprázdňovania je 50-70%.

Posúdenie kontraktilnej funkcie žlčníka nemožno vykonať oddelene od hodnotenia funkčného stavu Oddiho, pretože jeho hypertonicita môže vytvárať významnú prekážku pri vyprázdňovaní močového mechúra, čo ovplyvňuje výsledky štúdie.

Nepriame príznaky hypertonicity s Oddi sú predĺženie trvania latentnej periódy (viac ako 10 minút po užití choleretických raňajok) a zväčšenie priemeru spoločného žlčovodu o viac ako 1 mm, ako aj zastavenie vyprázdnenie žlčníka po 10-15 minútach v kombinácii so zvýšením lúmenu spoločného žlčovodu.

Široká dostupnosť TUS, absencia radiačnej záťaže, kontraindikácie a dostatočne vysoká reprodukovateľnosť výsledkov dávajú tejto metóde v ambulantnej praxi nepopierateľné výhody. Nepochybnou výhodou metódy je možnosť objektívneho posúdenia účinnosti terapie FNBT.

Diagnóza primárnej FNBT by teda mala byť založená na vylúčení organickej patológie a sekundárnych dysfunkcií na identifikácii príčin, ktoré ju vysvetľujú. Treba si uvedomiť, že na diagnostiku primárnej aj sekundárnej BD často nestačí použiť len jednu metódu. V tomto ohľade by sa na objasnenie diagnózy mali použiť najinformatívnejšie metódy pre túto patológiu av prípade potreby by sa malo vykonať ďalšie vyšetrenie podľa diagnostického konceptu.

Diagnóza primárnej dysfunkcie žlčníka a/alebo DSO sa stanovuje na základe dôkladného vyšetrenia a vylúčenia iných ochorení funkčného alebo organického pôvodu, ktoré môžu byť sprevádzané funkčnými poruchami žlčových ciest.

Diagnóza primárnej dysfunkcie žlčových ciest je legitímna, ak sú identifikované nasledujúce hlavné kritériá pre túto patológiu:

• V klinickom obraze dominujú neurotické symptómy.
• Bolesť je častejšie vyvolaná nie zaťažením jedlom, ale psycho-emocionálnym preťažením, stresom.
• Bolesť je krátkodobá a môže zmiznúť po užití sedatív.
• Pri palpácii v pravom hypochondriu je slabá bolesť, nie je žiadne ochranné svalové napätie, negatívne príznaky Ortner, Mussy, Murphy.
• Bolesť nie je sprevádzaná zvýšením telesnej teploty, zmenami v klinických krvných a močových testoch, pri biochemickom rozbore žlče nie sú žiadne známky dyschólie a mikroskopia sedimentu duodenálnej žlče neodhalí známky zápalu.
• Podľa TUS nedochádza k zmenám na stene žlčníka, jeho hrúbka nalačno nepresahuje 3 mm, obsah močového mechúra je echohomogénny alebo s prítomnosťou biliárneho kalu. Pri štúdiu kontraktilnej funkcie žlčníka sa odhaľujú poruchy motility žlčníka (parametre charakterizujúce ejekčnú frakciu a koeficient vyprázdňovania sú mimo normálneho rozsahu).
• Podľa TUS a iných objasňujúcich výskumných metód neexistujú žiadne známky organickej obštrukcie, ktorá narúša tok žlče. Podľa ECHD sú odhalené odchýlky od normálnych ukazovateľov (najmä v druhej a štvrtej fáze štúdie).
• Klinické vyšetrenie neodhalilo žiadnu inú funkčnú alebo organickú patológiu, ktorá by mohla vysvetliť prítomnosť dysfunkcie žlčových ciest.

Presnosť diagnostiky povahy funkčných porúch má zásadný význam, pretože určuje výber taktiky liečby, množstvo konzervatívnej terapie alebo chirurgickej intervencie, ako aj prognózu ochorenia.

Liečba

Hlavným cieľom terapie pre FNBT je obnovenie odtoku žlče a pankreatickej šťavy do dvanástnika.

Vo väčšine prípadov môžu byť pacienti s dysfunkciou žlčového systému liečení ambulantne. Avšak pri polymorfizme sťažností, konfliktných situáciách doma alebo v práci, ťažkostiach pri diferenciálnej diagnostike s inými ochoreniami žlčového systému, ktoré si vyžadujú použitie zložitých výskumných metód, sa odporúča hospitalizácia v terapeutickej nemocnici na obdobie 10-14 dní. .

V prítomnosti neurotických porúch je indikované použitie sedatív alebo tonikov, lieky, ktoré normalizujú spánok. Je dôležité kontaktovať lekára s pacientom s vysvetlením príčin ochorenia a možných spôsobov ich odstránenia. V prípade potreby je vymenovaná konzultácia s psychoterapeutom.

Dietoterapia zaujíma dôležité miesto v liečbe pacientov s FNBT, pretože správna výživa, zohľadňujúca charakter motorických porúch, prispieva k rýchlejšej rehabilitácii pacientov a zlepšuje kvalitu života. Odporúča sa diéta s častými jedlami malého množstva jedla (5-6 jedál denne), čo prispieva k pravidelnému vyprázdňovaniu žlčníka, normalizuje tlak v duktálnom systéme žlčových ciest a dvanástnika.

Alkoholické nápoje, sýtená voda, údené, mastné a vyprážané jedlá, ako aj koreniny sú vylúčené zo stravy, pretože môžu spôsobiť kŕče s Oddi. V strave je potrebné brať do úvahy vplyv jednotlivých živín na motorickú funkciu žlčníka a žlčových ciest. Takže s hyperkinetickým typom dysfunkcie by sa produkty, ktoré stimulujú kontrakcie žlčníka, mali výrazne obmedziť - živočíšne tuky, rastlinné oleje, bohaté mäso, ryby, hubové vývary. Ukazuje sa použitie produktov obsahujúcich horčík, čo znižuje tón hladkých svalov (pohánka, proso, pšeničné otruby, kapusta). Používanie vaječných žĺtkov, muffinov, krémov, orechov, silnej kávy a čaju je vylúčené alebo obmedzené.

Pri hypokinetickom type dysfunkcie žlčníka pacienti zvyčajne tolerujú slabé mäsové bujóny, rybiu polievku, smotanu, kyslú smotanu, rastlinné oleje, mäkké vajcia. Rastlinný olej je predpísaný jednu čajovú lyžičku 2-3 krát denne pol hodiny pred jedlom po dobu 2-3 týždňov. Na prevenciu zápchy sa odporúča používať potraviny podporujúce pohyb čriev (mrkva, cvikla, tekvica, cuketa, bylinky, vodné melóny, melóny, sušené slivky, sušené marhule, pomaranče, hrušky, med). Otruby majú výrazný vplyv na motilitu žlčových ciest.

Pri dysfunkcii spôsobenej zvýšením tónu zvieračov žlčového systému sa používajú antispazmodiká. Ako spazmolytiká sa používajú neselektívne (metacín, platifillin, baralgin atď.), ako aj selektívne M1-cholinergné blokátory (gastrocepín). Treba však mať na pamäti, že pri predpisovaní týchto liekov možno pozorovať množstvo vedľajších účinkov: sucho v ústach, retencia moču, rozmazané videnie, tachykardia, zápcha, ospalosť. Kombinácia relatívne nízkej terapeutickej účinnosti tejto skupiny liečiv so širokým spektrom nežiaducich účinkov výrazne obmedzuje ich použitie najmä v liečbe DSO.

Z myotropných antispazmikík je v polyklinickej praxi široko používaný drotaverín (no-shpa, no-shpa forte), avšak tento liek, podobne ako iné myotropické spazmolytiká - benziklan (halidor), otilóniumcitrát (meteospazmil), trimebutín (debridat) nie majú selektívny účinok na SABT.

V tomto smere si zasluhuje pozornosť mebeverín (Duspatalin), ktorý je zaradený do Federal Guidelines for the Use of Drugs (formular system) 2009 ako liek voľby pri liečbe IBS. Domáce štúdie (Minushkin O.N., Saveliev V.S., Ilchenko A.A.) však ukázali, že tento liek má tiež selektívny účinok na SABT a obnovuje narušený tok žlče. Podľa M. A. Butova a kol. Po liečbe Duspatalinom sa u všetkých pacientov s Oddiho dysfunkciou znížil čas latentného vyprázdňovania žlčníka, index sekrečného tlaku pečene a index reziduálneho cholestatického tlaku.

Priebeh liečby mebeverínom na dysfunkciu žlčníka je zvyčajne 2-4 týždne s dennou dávkou 200 mg 2-krát denne. Pri hyperkinetickej dysfunkcii žlčníka a s.Oddi, ako aj pri normokinetickej dysfunkcii žlčníka a hyperkinetickej dysfunkcii s.Oddi je indikované užívanie mebeverínu 200 mg 2x denne počas 4 týždňov. Účinnosť tejto terapie dosahuje 70-100%.

Nedávne štúdie ukázali, že u pacientov s dysfunkciou žlčových ciest a žlčovým kalom je kombináciou mebeverínu 200 mg 2-krát denne s kyselinou ursodeoxycholovou 10 mg/kg počas dvoch mesiacov odstránením dysfunkcie s.Oddi a obnovením kontrakčnej funkcie žlčníka. vedie k zníženiu počtu pacientov s dyskoordináciou Lutkensovho, Mirizziho a Oddiho zvierača z 50 % na 5 %, k úľave od bolesti a symptómov biliárnej dyspepsie u všetkých pacientov a eliminácii biliárneho kalu v 95 % prípadov.

Pri liečbe pacientov s BD sa používa Hymecromon (Odeston), ktorý má na Oddi selektívny spazmolytický účinok. Hymecromon sa predpisuje pol hodiny pred jedlom, 200-400 mg (tabuľka 1-2) 3 krát denne. Priebeh liečby je 1-3 týždne. Treba poznamenať, že liek má choleretický účinok, preto sa pri dlhodobom používaní môže vyvinúť hnačka. Z tohto dôvodu sa má u pacientov s PCES používať opatrne.

Pri dysfunkcii žlčníka spôsobenej hypomotorickou dyskinézou sa na zvýšenie kontraktilnej funkcie užívajú prokinetiká počas 10-14 dní: domperidón 5-10 mg denne 3-krát denne 30 minút pred jedlom alebo metoklopramid 5-10 mg denne.

Ako cholecystokinetické činidlá roztok síranu horečnatého 10-25%, 1-2 polievkové lyžice 3-krát denne alebo roztok sorbitolu 10%, 50-100 ml 2-3-krát denne, 30 minút pred jedlom alebo 1 hodinu po jedle. , sa používa. Pri hypokinetickej dysfunkcii žlčníka v kombinácii s hyperkinetickým DSO - Motilak 10 mg 3-krát denne počas 4 týždňov.

Pozitívny účinok majú látky, ktoré znižujú duodenálnu hypertenziu a normalizujú procesy trávenia v tenkom čreve. V prítomnosti mikrobiálnej kontaminácie sa predpisuje doxycyklín 0,1 g 2-krát, tetracyklín 0,25 g 4-krát, furozolidón 0,1 g 3-krát, nifuroxazid (ersefuril) 0,2 g 4-krát, intetrix 1 kapsula. 4 krát v priebehu 1-2 týždňov. Po antibiotickej terapii je potrebná dvojtýždňová kúra probiotík (bifiform a pod.) a prebiotík (Duphalak alebo Hilak-forte).

Fyzioterapeutické postupy účinne dopĺňajú liekovú terapiu. Uvádzajú sa tepelné procedúry (parafín, ozocerit), UHF, UHF terapia, ultrazvuk na projekčnej ploche pečene a pravého hypochondria, ako aj vymenovanie rôznych kúpeľov. Používajú sa rôzne metódy reflexnej terapie (ihlová a laserová terapia). Pre pacientov so zvýšenou dráždivosťou a emočnou nestabilitou je prijateľnejšia laserová punkcia, vzhľadom na bezbolestnosť zákrokov.

Diskutuje sa o účinnosti použitia botulotoxínu, ktorý je silným inhibítorom uvoľňovania acetylcholínu, pri DSO.

Hlavné kritériá hodnotenia účinnosti terapeutických opatrení pri funkčných poruchách žlčových ciest:

• Bankovanie klinické príznaky;
• Obnovenie motorickej funkcie žlčníka;
• Obnovenie tónu zvieracieho aparátu žlčových ciest;
• Obnovenie tlaku v dvanástniku.

Použitie moderných metód diagnostiky dysfunkcie žlčových ciest, berúc do úvahy klinické znaky priebehu ochorenia, teda v súčasnosti umožňuje včas a presne diagnostikovať túto patológiu u väčšiny pacientov. Moderný sortiment liekov umožňuje zvoliť adekvátnu terapiu, ktorá môže výrazne zlepšiť pohodu a kvalitu života pacientov s funkčnými poruchami žlčových ciest.

Literatúra

1. Ilčenko A.A. Choroby žlčníka a žlčových ciest. "Anacharsis", 2006, 450 s.
2. Butov M.A., Shelukhina S.V., Ardatova V.B. K problematike farmakoterapie dysfunkcie žlčových ciest. Abstrakty 5. kongresu Vedeckej spoločnosti gastroenterológov Ruska, 3. - 6. februára 2005, Moskva, s. 330-332.
3. Delyukina O.V. Motorické dysfunkcie žlčových ciest a vlastnosti biochemického zloženia žlče v žlčových kaloch, metódy ich korekcie. Kandidát lekárskych vied diss. Moskva, 2007, 132 s.

Komplex klinických symptómov vyvinutý v dôsledku motoricko-tonickej dysfunkcie žlčníka, žlčových ciest, zvieračov.

ICD-10: K82.8.0

všeobecné informácie

všeobecné informácie
Dyskinézy žlčníka a žlčových ciest sú funkčné ochorenia. Dyskinéza žlčníka a žlčových ciest je nekonzistentná, predčasná, nedostatočná alebo nadmerná kontrakcia žlčníka a zvieračov Oddiho, Lutkensa, Mirizziho.
Údaje o prevalencii a mortalite nie sú k dispozícii. Dysfunkčné poruchy žlčových ciest sa vyskytujú hlavne u žien častejšie ako u mladých žien s emočne labilnou psychikou, so zníženou výživou, astenickou postavou. Dyskinéza Oddiho zvierača sa vyskytuje u 1,5 % pacientov po cholecystektómii a u 14 % pacientov s postcholecystektomickým syndrómom. Dysfunkcia Oddiho zvierača u 33% pacientov je kombinovaná so stenózou distálneho spoločného žlčovodu.
Etiológia
Vedúca úloha pri výskyte ochorenia patrí psychogénnym faktorom: psycho-emocionálne preťaženie, stres, prejavy neurózy. Dystónia autonómneho nervového systému, posilnenie alebo oslabenie vagových a sympatických impulzov, poruchy hypotalamu môžu narušiť koordináciu kontrakcií svalov žlčníka a uvoľnenie tonusu zvieračov Lutkens, Mirizzi, Oddi, spôsobiť oneskorenie sekrécie žlče.
Veľký význam pri vzniku primárnej dyskinézy žlčníka a žlčových ciest majú endokrinné ochorenia, sprevádzané nedostatočnou produkciou tyreoidínu, GCS, pohlavných hormónov a oxytocínu.
Dôležitú úlohu pri rozvoji primárnej dyskinézy žlčníka a žlčových ciest zohráva povaha, režim, nerovnováha výživy: používanie vyprážaných, mastných, korenených jedál, alkoholu, nedostatok vlákniny, dlhé intervaly medzi jedlami.
Patogenéza
Základom dysfunkčných porúch žlčových ciest je porušenie synchronizácie v práci žlčníka a zvierača, ku ktorému dochádza v dôsledku dysregulácie sympatického a parasympatického autonómneho nervového systému.

Klinický obraz

Pri hyperkinetickej forme dysfunkcie žlčníka a/alebo hypertonickej forme zvierača Oddiho dysfunkcie vyžarujú periodické krátkodobé kolikové bolesti v pravom hypochondriu do chrbta, pod pravú lopatku, pravé rameno, menej často do epigastrickej oblasti, srdce, zhoršené hlbokou inšpiráciou. Bolesť sa zvyčajne vyskytuje po chybách v strave, studených nápojoch, cvičení, stresových situáciách, najmä v noci. Zaznamenávajú sa príznaky neurotickej povahy: podráždenosť, únava, potenie, tachykardia, bolesti hlavy atď.
Pri hypokinetickej a hypotonickej forme dysfunkcie žlčových ciest sú charakteristické tupé bolesti v pravom podrebrí, pocit tlaku, plnosti, zhoršený záklonom trupu. Nevoľnosť, horkosť v ústach, nadúvanie a zápcha sú často znepokojujúce. Pri palpácii je mierna bolesť v projekcii žlčníka.
Sekundárne dysfunkčné poruchy majú spravidla kliniku základného ochorenia.

Diagnostika

Fyzikálne vyšetrovacie metódy
Otázky – opakované epizódy strednej alebo silnej bolesti v epigastriu alebo v pravom hypochondriu trvajúce 20 minút alebo viac počas 3 mesiacov počas roka, v kombinácii s jedným alebo viacerými z nasledujúcich príznakov: nevoľnosť, vracanie, bolesť vyžarujúca do chrbta alebo pravá lopatka, výskyt bolesti po jedle, výskyt bolesti v noci;
vyšetrenie - palpačná citlivosť v pravom hypochondriu.
Laboratórny výskum
Povinné:
kompletný krvný obraz - žiadne patologické zmeny;
všeobecný rozbor moču - bez patologických zmien;
glukóza v krvi - v normálnych medziach;
pečeňové testy - zvýšenie AST a / alebo alkalickej fosfatázy dvakrát alebo viackrát s dvojitým stanovením;
hladina pankreatických enzýmov (amyláza, lipáza) v krvi - zvýšenie;
celkový bilirubín a jeho frakcie - zvýšenie hladiny celkového bilirubínu v dôsledku priamej frakcie.
Ak existujú náznaky:
drogové testy (Debrayov morfínový choleretický test alebo Nardiho morfínovo-neostigmínový test) - objavenie sa typického záchvatu biliárnej koliky.
Inštrumentálna a iné typy diagnostiky
Povinné:
Ultrazvuk s hodnotením funkčného stavu žlčníka (s choleretickými raňajkami - 20 g sorbitolu v 100 ml vody) sa vyznačuje zmenšením žlčníka o menej ako 40%, zväčšením priemeru choledochu po jedle mastných jedál;
duodenálne sondovanie - oslabenie cystického reflexu (množstvo cystickej žlče sa zvýši na 100-150 ml rýchlosťou 30-70 ml, žlč sa vylučuje pomaly, v malých častiach, sekrécia žlče sa oneskoruje na viac ako 45 minút);
ERCP - rozšírenie spoločného žlčovodu o viac ako 12 mm, zvýšený tlak v spoločnom žlčovode;
FGDS s vyšetrením duodenálnej papily - edém, stenóza.
Odborná rada
Ak existujú náznaky:
chirurg - vyriešiť otázku endoskopickej (sfinekterotómie) alebo chirurgickej liečby;
neuropatológ - na korekciu neurotických stavov.
Odlišná diagnóza
V prvom rade sa vykonáva s cholelitiázou, pravostrannou renálnou kolikou. Klinika sa vyznačuje podobnosťou - záchvaty intenzívnej bolesti v pravom hypochondriu, nevoľnosť, vracanie. Pomoc pri overovaní diagnózy poskytuje ultrazvuk, pri ktorom sa nezistia kamene v žlčníku, žlčových cestách, obličkách.

Liečba

Hlavným princípom liečby funkčných porúch žlčových ciest je normalizácia motoricko-evakuačnej funkcie žlčových ciest a odstránenie spazmu Oddiho zvierača.
Farmakoterapia
Povinné (odporúčané): možnosti liečebných režimov , schémy 1-3 .
Ak existujú náznaky:
psychoterapia.
Fyzioterapeutické procedúry
Počas obdobia exacerbácie sa neodporúča.
Počas obdobia remisie:
induktotermia - zlepšuje mikrocirkuláciu, má protizápalový a analgetický účinok, zmierňuje spastický stav žlčových ciest;
UHF - protizápalové, baktericídne pôsobenie;
mikrovlnná terapia - zlepšuje prietok krvi a trofizmus;
elektroforéza s magnéziou, spazmolytiká - protizápalové, protikŕčové pôsobenie.
Chirurgia
U osôb so stenózou Oddiho zvierača sa odporúča vykonať mikrochirurgickú (endoskopickú) sfinkterotómiu alebo sfinkteroplastiku, ak je indikovaná.
Diéta
Časté (5-6 krát denne) frakčné jedlá, vylúčenie alkoholu, sódy, korenín, údených, mastných a vyprážaných jedál. V hypotonicko-hypokinetickom variante sú zobrazené produkty s choleretickým účinkom (vajcia namäkko, rastlinné oleje, jedlá z ovsených vločiek, tekvica).
V hypotonicko-hypokinetickej forme sú indikované minerálne vody strednej mineralizácie (izbovej teploty), 150-200 ml 2-3x denne 30-90 minút pred jedlom, v závislosti od kyselinotvornej funkcie žalúdka. Pri hypertonicko-hyperkinetickej forme - voda s nízkou slanosťou (2-5 g/l), nesýtená alebo mierne sýtená, v teplej forme 100-150 ml 3-4x denne 1 hodinu pred jedlom.
Kritériá účinnosti liečby
Zastavenie príznakov ochorenia alebo zníženie ich intenzity:
úľava od bolesti a dyspeptických syndrómov, zlepšenie funkcie žlčníka (podľa ultrazvukových údajov);
remisia;
zlepšenie blahobytu bez výraznej pozitívnej dynamiky objektívnych údajov (čiastočná remisia).
Trvanie liečby
Ambulantne - do 3-4 týždňov.
Prevencia
Dodržiavanie režimu práce a odpočinku, vyhýbanie sa psycho-emocionálnemu preťaženiu.