Funkcionalne bolezni žolčnega trakta- kompleks kliničnih simptomov, ki jih povzroča motorično-tonična disfunkcija žolčnika, sfinkterjev žolčnega trakta, ki se kaže v oslabljenem odtoku žolča v dvanajstniku, ki ga spremlja pojav bolečine v desnem hipohondriju.

Ustreznost.

Največ je disfunkcionalnih motenj žolčnega trakta pogoste motnje sistemi za izločanje žolča (70 %), ki pogosto pomembno motijo ​​kakovost življenja bolnikov. Asimptomatski dolgotrajni potek bolezni pogosto vodi do pozne diagnoze, ko šele operacija, kot tudi na organske poškodbe trebušne slinavke, žolčnika, dvanajstnika, želodca in črevesja. Pogostejši pri ženskah.

Razvrstitev.

Funkcionalne motnje žolčevodov (žolčnika in Oddijevega sfinktra) po III Rimskem konsenzu so razvrščene kot:

funkcionalne motnje žolčnika(hipo- ali hiperkinetični tip);

funkcionalna žolčna motnja Oddijevega sfinktra,

funkcionalna motnja sfinktra trebušne slinavkeOddie.

Etiologija in patogeneza.

Obstajajo primarni in sekundarni vzroki kršitve praznjenja žolčnika.

Primarni vzroki (10-15%):

• dedna nagnjenost;
• patologija gladkih mišičnih celic žolčnika;
• zmanjšana občutljivost na nevrohormonske dražljaje;
• neusklajenost žolčnika in cističnega kanala;
• povečana odpornost cističnih kanalov.

Sekundarni (več kot 80%):

• kronične bolezni jeter;
• holecistektomija, holecistektomija;
• hormonske bolezni in stanja - diabetes, nosečnost, zdravljenje s somatostatinom;
• pooperativna stanja - resekcija želodca, črevesja, anastomoze, vagotomije;
• vnetne bolezni organov trebušna votlina(visceralno-visceralni refleksi);
• virusne okužbe.

73Vodilna vloga pri razvoju dis funkcionalne motnježolčni trakt spada v psiho-čustvene preobremenitve in stresne situacije. Disfunkcija žolčnika in Oddijevega sfinktra je lahko manifestacija splošne nevroze.

Motnje prehoda žolča v dvanajstniku vodijo do motenj prebavnega procesa v lumnu črevesja, razvoja duodenalne hipertenzije in duodenogastričnega refluksa, mikrobne kontaminacije Tanko črevo, prezgodnja bakterijska dekonjugacija žolčnih kislin, ki jo spremlja stimulacija črevesne sekrecije vode in izguba tekočine in elektrolitov, poškodba črevesne sluznice, motena hidroliza in absorpcija sestavin hrane, sekundarna poškodba trebušne slinavke zaradi oteženega odtoka. njegovih izločkov.

Klinična slika.

Po rimskih kriterijih jih je mogoče izbrati več skupne značilnosti za funkcionalne motnje, ne glede na stopnjo poškodbe:

• trajanje glavnih simptomov mora biti najmanj 3 mesece v zadnjem letu;
• odsotnost organske patologije;
• večkratna narava pritožb (ne samo na motnje hepatobiliarnega sistema) s splošnim dobrim stanjem in ugodnim potekom bolezni brez opaznega napredovanja;
• vpletenost psihoemocionalnih dejavnikov motenj nevrohumoralna regulacija pri oblikovanju glavnih simptomov in posledično visoke frekvence psihonevrotičnih odstopanj (občutki tesnobe in strahu, depresija, histerične reakcije, obsesivna stanja).

Obstajajo tudi skupine simptomov, ki tvorijo ustrezne sindrome.

Sindrom bolečine

(ponavljajoči se napadi bolečine do 30 minut ali več v epigastriju in desnem hipohondriju z obsevanjem v desno scapulo - z žolčnim tipom; v levem hipohondriju z obsevanjem v hrbet - s pankreasnim tipom. Bolečina po jedi, pogosto sredi noči. Bolečina se ne zmanjša po odvajanju blata, jemanju antacidov ali spremembi položaja telesa.

Dispeptični sindrom

— žolčna dispepsija: grenkoba v ustih, zračno bruhanje, občutek hitre sitosti, težnost in bolečina v epigastriju, slabost in občasno bruhanje, ki prinaša olajšanje;

- črevesna dispepsija: nestabilno blato (neboleča driska, izmenično z zaprtjem, z nelagodjem v trebušni votlini).

Holestatski sindrom

(povečana aktivnost alkalne fosfataze, direktni bilirubin, časovno povezana z dvema epizodama bolečine - s funkcionalno žolčno motnjo Oddijevega sfinktra).

Astenovegetativni sindrom

(razdražljivost, povečana utrujenost, glavobol, povečano potenje).

Diagnostične metode

1) Klinična metoda z oceno subjektivnih in objektivnih znakov.

2) Laboratorijske metode(ALT, AST, GGTP - za žolčne motnje; amilaza - za pankreasne motnje - povečana za 2-krat - najkasneje <1 ur po bolečem napadu).

3) Ultrazvok in endosonografija(tudi po mastnem zajtrku) - razširitev skupnega žolčnega kanala in kanala trebušne slinavke.

4) Bipiscintigrafija s holecistokininom.

5) ERCP(razširitev skupnega žolčnega kanala je več kot 12 mm, zamuda kontrasta v njem je več kot 45 minut).

6) FGDS

7) Manometrija Oddijevega sfinktra.

8) Holangiopankreatografija z magnetno resonanco.

9) Frakcijska duodenalna intubacija.

Preprečevanje funkcionalnih žolčnih motenj

Primarno preprečevanje funkcionalnih žolčnih motenj

vključuje izključitev vzrokov, ki vodijo v razvoj žolčnih diskinezij. Program primarne preventive vključuje aktivno prepoznavanje dejavnikov tveganja in oseb, ki so nagnjene k pojavu te bolezni, klinično spremljanje le-teh, upoštevanje priporočil za spremembo življenjskega sloga in življenjskega stila ter prehrane in prehrane.

Aktivna identifikacija zdravih posameznikov s povečanim tveganjem za funkcionalne žolčne motnje vključuje vprašalnik za identifikacijo premorbidnih stanj (nelagodje v trebuhu, dispepsija, astenizacija) in identifikacijo dejavnikov tveganja.

Dejavniki tveganja:

1) Čustveni stres.

2) Ustavna predispozicija (astenični tip telesa ali debelost).

3) Dedna obremenjenost.

4) Sedentarni življenjski slog, sedeča narava dela.

5) Slaba prehrana (pomanjkanje mineralnih soli, vitaminov, beljakovin).

6) Hormonske motnje (diabetes mellitus, hiperhipotiroidizem, hiperestrogenemija).

7) Kronične bolezni jeter, žolčnika, trebušne slinavke.

8) Postoperativna stanja - holecistektomija, resekcija želodca, črevesja, anastomoza, vagotomija.

10) Kronična žarišča okužbe.

Klinično opazovanje oseb s tveganjem za razvoj žolčnih diskinezij

z izvajanjem nabora socialnih in individualnih ukrepov za odpravo dejavnikov tveganja. Najpomembnejše pri tem so odprava nevropsihične preobremenitve, racionalna prehrana, opustitev slabih navad, boj proti telesni nedejavnosti, popravljanje funkcionalnega stanja jeter, trebušne slinavke in črevesja.

Za zdravljenje z zdravili:

/. antispazmodiki:

— Antiholinergiki - gastrocepin, buscopan;

- zaviralci počasnih kalcijevih kanalov - pinoverijev bromid, otilonijev bromid (spazmomen);

- Myotropic - no-shpa, mebeverin, odestone.

Prednost je treba dati selektivnim antispazmodikom, ki delujejo na žolčne poti, zlasti dusatalin, ki ima evkinetični učinek, je predpisan 200 mg 20 minut pred zajtrkom in pred večerjo 2-4 tedne.

1. Prokinetika: metoklopramid (cerukal, raglan), domperidon (motilium), trimebutin (trimedat).
2. Zmanjšanje duodenalne hipertenzije:

— WPC dekontaminacija (evbiotiki, probiotiki, prebiotiki): doksiciklin 0,1 -2 r / dan 5-7 dni (ciprolet 250 -2 r / dan ali biseptol 2 tableti 2 r / dan), alfa normix 200 mg 3 r / dan. Nato - Mucofalk 1 vrečka 1-krat na dan, Bion-3-1 tableta. 1 r/dan 4 tedne + norma.

— Antacidi(Maalox, fosfalugel) - 1 uro po obroku in ponoči 7 dni.

— Encimi(ermital 10.000 BD 3-krat na dan med obroki, pancitrat).

1. Pomirjevala. Farmakološka korekcija psihonevroloških motenj se izvaja z amitriptilinom, zdravili z mehanizmom ponovnega privzema serotonina (Framex itd.). Pri vegetativno-vaskularni distoniji, sindromu, podobnem nevrotični nevrozi, se priporočajo "manjša" pomirjevala (Elenium, tazepam itd.), Pomirjevala: tinktura baldrijana, matičnice, 40 kapljic 3-4 krat na dan ali infuzija teh rastlin. (od 10 g na 200 ml) žlico 4-krat na dan.

V primeru disfunkcije mehurja, ki jo povzroča povečan tonus sfinkterjev žolčnega sistema, je vnos zdravil, ki imajo choleretic in hidrocholeretic učinek, omejen (žolčne kisline, encimski pripravki, ki jih vsebujejo (festal), infuzije in decoctions choleretic zelišč, sintetični holeretična zdravila, želodčni sok itd.).

Pri hipotenziji žolčnika je priporočljivo uporabljati cevke brez sonde z decokcijo šipkov, koruzne svile, toplo mineralno vodo, 10-25% raztopino magnezijevega sulfata, 1-2 žlici 2-krat na dan ali 10% raztopina sorbitola (ksilitol).

V primeru neučinkovitega zdravljenja z zdravili, ponavljajočega se pankreatitisa ali odkritja stenoze Oddijevega sfinktra se bolnikom svetuje, da endoskopska sfinkteropapilotomija.

Klinično opazovanje bolnikov z žolčnimi motnjami in prokreativno zdravljenje, ki se izvaja po indikacijah, je pomembno področje sekundarne preventive.

Namen zdravniškega pregleda za funkcionalne motnje žolčnega trakta je zaustaviti razvoj organskih sprememb v žolčnem traktu, preprečiti nastanek zapletov in vpletenost drugih organov in sistemov v proces.

Bolniki morajo opraviti redne, vsaj enkrat letno, kontrolne preglede pri lokalnem zdravniku, vključno s kliničnimi in biokemičnimi preiskavami krvi, ultrazvokom žolčevodov in, če je indicirano, fibrogastroduodenoskopijo, multifrakcijsko duodenalno intubacijo in holecistografijo. Bolnikom je indicirana sanacija ustne votline in nazofarinksa. Individualno zdravnik določi smeri protirelapsnega zdravljenja.

Zdravljenje proti recidivom

1. Najpomembnejša vloga pri preprečevanju razvoja ponovitve bolezni je dieta. Glavno načelo diete je prehrana s pogostimi obroki majhnih porcij hrane (4-6 obrokov na dan) z zadnjim obrokom tik pred spanjem, kar spodbuja redno praznjenje žolčnih kanalov in odpravlja stagnacijo žolča. Treba je omejiti (vendar ne popolnoma izločiti) živila, ki vsebujejo holesterol (maščobe živalskega izvora), maščobne kisline (maščobe, toplotno obdelane nad 100°C, ocvrta živila, počasno hujšanje, dodajanje prehranskih vlaknin v prehrano v. obliki izdelkov rastlinskega izvora ali prehranskih aditivov (otrobi) Zelenjavo in sadje je najbolje uporabiti toplotno obdelano Prizadevati si je treba za dnevno učinkovito blato.
2. Poleg tega je treba izvesti ukrepe, namenjene odprava dejavnikov tveganja.
3. Preventivno zdravljenje z zdravili izvajajo po indikacijah. Za normalizacijo tonusa Oddijevega sfinktra, selektivnoantispazmodiki(duspatalin 200 mg 2-krat na dan 20 minut pred obroki v trajanju do 2-4 tedne).

Za dekontaminacijo DNK se izvede en ali dva tečaja antibakterijske terapije s spremembo med naslednjim zdravljenjem z zdravili. Antibakterijska zdravila so običajno izbrana empirično.

Zdravila izbire so:

Rifaksimin 200 mg 3-krat na dan;

Tetraciklin 0,25 g 4-krat na dan; doksiciklin 0,1 g 2-krat na dan;

— Tsiprolet 0,25 g 2-krat na dan;

— cefaleksin 0,25 g 4-krat na dan;

— Biseptol 0,960 g 2-krat na dan;

— Furazolidon 0,1 g 3-krat na dan;

— metronidazol 0,5 g 2-krat na dan;

— Enterol 2-4 kapsule na dan, baktisubtil 1-2 kapsuli 3-4 krat na dan.

Po antibiotični terapiji je indiciran probiotik (ki vsebuje normalne seve črevesne flore) Linex, 2 kapljici. 3-krat na dan, 2 tedna. prebiotiki (spodbujanje rasti normalne flore) - Mucofalk 1 pak. 1-krat na dan, 1 mesec; Zakofalk 1 tableta. 3-krat na dan.

Uporabljajo se tudi antacidi, ki vsebujejo aluminij (alugastrin, alumag, Maalox, fosfalugel itd.), 1 odmerek 1 uro po obroku in pred spanjem 5-7 dni; encimski pripravki (ermital, pancitrat, mezim-forte itd.), vendar je obdobje obroka 10 dni ali več.

Znano je, da odstranitev žolčnika zaradi holelitiaze ne osvobodi bolnika presnovnih motenj, vključno s hepatocelularno disholijo, ki določa litogenost žolča, zato je priporočljivo uporabljati pripravke ursodeoksiholne kisline (Ursofalk) ponoči v odmerku 10 -15 mg / dan.kg, v tečajih 3-6 mesecev, kot tudi, ko so jetra vključena v patološki proces.

1. Uporablja se pri zdravljenju disfunkcije žolčnika fizioterapevtski postopki. Za izboljšanje mikrocirkulacije in trofičnih procesov pri bolnikih s hipertenzivno diskinezijo se uporablja induktotermija. Mikrovalovna terapija izboljša pretok krvi in ​​trofizem tkiv, zaradi povečanih redoks procesov deluje protivnetno in analgetično ter lajša krče žolčevodov. Uporaba parafina in ozokerita izboljša pretok krvi in ​​​​tkivni trofizem, ima ločevalni učinek in ima sposobnost povzročitve antispazmodičnega učinka pri hipertenzivni žolčni diskineziji. Poleg tega je pri hipertenzivnih diskinezijah indicirana elektroforeza 5% raztopine novokaina in 10% raztopine magnezijevega sulfata. Pri hipotenziji so predpisani diadinamični tokovi in ​​faradizacija žolčnika. UHF ima protivnetne in baktericidne učinke.
2. Zdravljenje z mineralnimi vodami se pogosto uporablja v fazi remisije in pomaga izboljšati fizikalno-kemijske lastnosti žolča in žolčevodov. Pri funkcionalnih motnjah žolčnika hipotoničnega tipa uporabite mineralne vode Arzni, Berezovsky, Borjomi, Truskavets, Essentuki št. 17 pri sobni temperaturi do 500 ml na dan 30 minut pred obroki. Za hipertenzivno diskinezijo so "Slavyanovskaya", "Essentuki št. 4", "Narzan št. 7" predpisani topli v skladu z Uf kozarcev 3-krat na dan 1,5 ure pred obroki.
3. Zdraviliško zdravljenje se izvaja v balneoloških krajih Essentuki, Zheleznovodsk, Borjomi, Truskavets, mineralne vode Iževsk, pa tudi v lokalnih sanatorijih, kjer so na voljo mineralne vode podobne sestave. Glavni terapevtski dejavniki v letoviščih so terapevtska prehrana, fizioterapija, zeliščna medicina, mineralne vode, balneoterapija z blatom in posebni kompleksi fizikalne terapije.

Polunina T.E.

Oksana Mikhailovna Drapkina

– Profesorica Polunina Tatyana Evgenievna. Biliarna disfunkcija v praksi internista.

Tatyana Evgenievna Polunina, profesorica, doktorica medicinskih znanosti:

– Spoštovana Oksana Mikhailovna, dragi kolegi, predstavljamo vam poročilo »Biliarna disfunkcija v internistični praksi«. Rad bi rekel, da je disfunkcija žolčnega trakta primarna diskinezija, ki se razvije kot posledica motorično-toničnih motenj žolčnika, žolčnih vodov in njihovih sfinkterjev, kar povzroča motnje odtoka žolča in izločkov trebušne slinavke v dvanajstniku v odsotnosti. organskih ovir. Rad bi povedal, da je disfunkcija žolčevodov trenutno zelo aktualna, saj je med bolniki z različnimi funkcionalnimi težavami več kot 30% bolnikov z disfunkcijo žolčevodov.

Če se obrnemo na anatomijo, to je struktura jetrnega lobula, bomo videli, da so žolčni kanalčki mesto, kjer se žolč kopiči, kasneje so to žolčni vodi, ki nato gredo v žolčno triado. Vidite, da interlobularni kanali zbirajo žolč iz lobulov, nadalje pa imamo interlobularne kanale 1., 2., 3. vrste. In imamo žolčni trakt ne samo znotraj jeter, ampak tudi ekstrahepatične organe, kot sta žolčnik in skupni žolčni kanal. V tej situaciji na podlagi disfunkcije žolčnega trakta na podlagi ICD pravimo, da glede na lokalizacijo disfunkcije obstaja žolčnik, Oddijev sfinkter. Glede na etiologijo so to primarne in sekundarne, torej anorganske in temu primerno spremenjene strukture. In funkcionalno stanje - hiperfunkcija in hipofunkcija. Rad bi vas opozoril na dejstvo, da pri obravnavanju različnih oblik žolčnika vidimo, da mehurji pridejo v ... - žolčniki, to je mesto, kjer se zbira žolč - vidimo, da so različnih oblik . Predvsem se pojavi »peščena ura«, oblika, kot je porcelanasti žolčnik, imamo zavoje žolčnika različnih oblik. Zelo pomembna pa je tudi prisotnost fibroznih ligamentov, ki se nahajajo v kanalih.

Vidimo, da tudi različni anatomski položaji cističnih vodov in vodov trebušne slinavke poslabšajo evakuacijo žolča. V tej situaciji bi vas rad opozoril na dejstvo, da je v algoritmu za diagnosticiranje disfunkcije žolčnika seveda zbiranje anamneze, narava bolečine, ki se pojavi v desnem hipohondriju, ki je lahko spastične narave, izzove vnos hrane. Zelo pomembno je preučiti jetrne teste, standardni nabor encimov, encimov trebušne slinavke, o katerih smo danes zelo podrobno razpravljali, in opraviti ultrazvok s takšnimi merili, kot so velikost, struktura, prisotnost fibroznega tkiva in kalcifikacije. In seveda ezofagogastroduodenoskopija s pregledom duodenalnega prostora, ker je to zelo pomembno. V skladu s tem, če se odkrije patologija gastrointestinalnega trakta, zlasti žolčnega trakta, je zelo pomembno izvajati funkcijo žolčnika, kontraktilno funkcijo. To je pomembna točka za razjasnitev delovanja žolčnika. Manometrija Oddijevega sfinktra in duodenoskopija sta zelo pomembni točki, ki omogočata določitev prihodnjega zdravljenja. Zdravljenje s prokinetiki in zdravljenje s holeretiki izbere zdravnik posebej pri določanju taktike upravljanja.

Rad bi vas opozoril na dejstvo, da je patologija Oddijevega sfinktra ločeno poudarjena ne le v klinični mednarodni klasifikaciji bolezni. Oddijev sfinkter je zelo pomemben organ, zelo pomembno mesto ne le za gastroenterologe, ampak je zelo pomembno, da endoskopisti upoštevajo Oddijev sfinkter, saj je možna lokacija erozivno-ulcerativnega procesa, jukstamedularnega divertikuluma. Na tem prosojnici vidite gladko mišično vlakno, ki prekriva skupni žolčni kanal in Wirsungov kanal; v nekaterih primerih je vzrok za razvoj bolečine prisotnost stenoze Oddijevega sfinktra. Tukaj vidite stenozo Oddijevega sfinktra, razširjen žolčni vod kot postholecistektomični sindrom, ki se v nekaterih primerih pojavi po holecistektomiji, in funkcionalne disfunkcije, ki se lahko pojavijo v različnih stresnih situacijah, sklerotični procesi, ki se lahko odvijajo lokalno v sfinktru. od Oddija.

In tukaj je različica žolčnega blata, ki se v nekaterih primerih šteje za nadaljnjo stopnjo holelitioze, in o kroničnem žolčnem pankreatitisu, o katerem ste danes poslušali dve odlični sporočili, je to zelo pomembno. Ta diapozitiv prikazuje blato, ki ga vidite v obliki gostega, heterogenega žolča, ki ga zazna ultrazvok. In glede na Rusko združenje gastroenterologov, žolčna dispepsija, ko imajo bolniki težave, 74% bolnikov trpi zaradi žolčnega blata. Rad bi poudaril, da gre v nekaterih primerih za dve stališči – gre za naključno najdbo, ki spontano izgine. Toda žolčni mulj je začetek prve stopnje fizikalno-kemijske bolezni žolčnih kamnov. In vidite, da se seveda v desnem hipohondriju občasno pojavijo kristali holesterola in bilirubina, ki v nekaterih primerih povzročajo sindrom bolečine, kot je spastična bolečina, ki občasno izgine. In vidite blato v žolčniku in te kristale, ki so v žolčniku in se premikajo po kanalih. V skladu s tem žolč sintetizira jetra in je sestavljen iz holesterola, bilirubina, sestavin sluzi, sialnih kislin in heksoz. In seveda so te točke zelo pomembne, saj je kombinacija teh izdelkov zelo pomembna.

Pogoji za nastanek žolčnega blata so v osnovi holegeni, to je nasičenost s holesterolom, ki nastane kot posledica prekomerne proizvodnje in pomanjkanja žolčnih kislin; nukleacija, obarjanje kristalov holesterola, torej zelo pomembna točka pri korekciji ravni holesterola ne samo v žolču in krvi; in agregacija kristalov v mikrolite, ki je v nekaterih primerih povezana s cistogenim faktorjem, zmanjšanjem kontraktilne aktivnosti žolčnika. Zlasti klinične manifestacije so v nekaterih primerih pri večini bolnikov odsotne. Dispeptični simptomi, kot so grenkoba v ustih, nelagodje v desnem hipohondriju, se kažejo v različnih odstotkih. Rad bi vas opozoril na dejstvo, da se lahko v 5 letih izginotje žolčnega blata pojavi pri 6,5%, vendar je vztrajnost že večja, 54% bolnikov. Tvorba holelitiaze se pojavi pri 40% bolnikov.

Rad bi vas opozoril na dejstvo, da pri idiopatskem pankreatitisu, ki ga odkrijejo bolniki, najpogosteje pa je to žolčni pankreatitis z akutnim pankreatitisom pri bolnikih, ki preučujejo prisotnost mikrolitov v žolču, v 80% najdemo ravno sludge sindrom. Zato so mikroliti, ki poškodujejo Oddijev sfinkter, vnetne sklerotične spremembe v sluznici in sekundarna disfunkcija žolčnika klinične manifestacije žolčnega blata. Seveda je analiza občutljivosti metod za odkrivanje žolčnega blata ultrazvok, mikroskopija žolča in endoskopski ultrazvok.

Rad bi opozoril na več vrst blata in vidite prvo vrsto blata, ko je suspenzija hiperehogenih delcev, 76 %, točkovne, posamezne, večkratne, premaknjene, hiperehogene tvorbe, ki jih zaznamo, ko spremenimo položaj telesne spremembe. Druga vrsta, heterogeni žolč - enojna in več območij povečane ehogenosti z zamegljeno konturo, ki ne dajejo akustične sence. In tretja vrsta je kitasti žolč, ehonegativen, s strdki različne gostote, premakljiv, včasih celo z akustično senco, kar načeloma kaže na nastanek kamnov.

Tukaj vidite sliko endoskopske sonografije. Zelo pomembna je dokaj visoka ločljivost. In sludge sindrom, ki ga v nekaterih primerih interpretirajo kot bolezen žolčnih kamnov, je odvisen od števila milimetrov, ki jih tipa, koliko zdravnik pravilno postavi senzor in kakšna je kalibracija naprave. Rad bi povedal, da seveda povišana raven holesterola in sočasna bolezen, alkoholna zamaščenost jeter vodi do hepatomegalije in v tej situaciji vidite, da žolčni blato in povišana raven holesterola povzročita povečano ehogenost in (...)( 11 :11) struktura sprememb trebušne slinavke.

Zaradi delovanja zdravila Resalute, ki obnavlja strukturo hepatocitov, normalizira raven holesterola, obnavlja delovanje jeter in vodi do korekcije, hipoholesterolemičnih učinkov in hepatoprotektivnih učinkov, je v tej situaciji to zdravilo uporabno v kliniki in je precej učinkovito. Rad bi vas opozoril na dejstvo, da anatomija prebavnega trakta kaže, da je seveda zelo pomembna kombinacija hepatopankreatobiliarne cone, ki je ločena v ločeno cono, ter žolčnika in trebušne slinavke glede na njihov izhod. v Oddijevem sfinktru. Tukaj je zgradba trebušne slinavke, acinusi, žolčni refluks, o katerem se je veliko razpravljalo. Upoštevajte, da je biliarni pankreatitis z žolčnimi kamni precej velik problem, prav tako kot zdravila, ki so predstavljena na tem prosojniku. Vidite, da zdravila, zlasti azatioprin, 6-merkaptopurin, prav tako povzročajo pankreatitis. Sulfasalazin in tukaj navedena zdravila so slabo povezana s pankreatitisom - zlasti estrogeni, aminosalicilna kislina, kortikosteroidi, tetraciklini, metronidazoli, furosemid. Vprašljiva je povezava med zdraviloma ketoprofen in oktreotid.

Rad bi povedal, da so merila za oceno pankreatitisa nedvomno amilaza, levkociti, hematokrit. V dinamiki Rensonovih kriterijev so seveda pomembne podrobnejše študije, kot so amilaza trebušne slinavke, tripsin, lipaza, transaminaze, glukoza, ker takšni trenutki zahtevajo odločitev o bivanju bolnika v intenzivni ali kirurški bolnišnici. Tukaj so predstavljena merila za ocenjevanje resnosti. In rad bi povedal, da so seveda namen in metode zdravljenja kroničnega pankreatitisa konzervativni, endoskopski in kirurški. Sindrom bolečine, o katerem je govoril Oleg Samuilovich, se seveda zdravi z encimi trebušne slinavke, kot je mezim. Tu so zaviralci histaminskih receptorjev H2, zaviralci protonske črpalke, ki so vključeni v standardno različico, analgetiki in antispazmodiki. Cilj je zmanjšati izločanje trebušne slinavke in obnoviti pretok izločanja. Toda sindrom eksokrine insuficience - seveda tukaj trenutno uporabljamo sodobne oblike zdravil, zlasti zdravilo Pangrol ob vsakem obroku in antibakterijska zdravila. In naloga je nadomestiti motene prebavne procese. Obdobje okrevanja je možnost jemanja encimskih pripravkov za korekcijo delovanja trebušne slinavke.

Korovina N.A., Zakharova I.N., Kataeva L.A., Šiškina S.V.

Raziskave zadnjih let kažejo na široko razširjenost bolezni žolčevodov pri otrocih. V pediatrični praksi so najpogostejše funkcionalne motnje žolčnega trakta, manj pogoste pa so bolezni vnetne narave (holecistitis, holangitis).

Bolezni žolčnega trakta so eden od pogostih vzrokov abdominalnega sindroma in se pogosteje diagnosticirajo pri deklicah, starih 6-10 let. Funkcionalne motnje prehoda žolča lahko vodijo do organske patologije žolčnega sistema, jeter, trebušne slinavke in dvanajstnika, zato ni vedno mogoče ugotoviti primarnosti bolezni katerega koli organa gastro-hepato-pankreasa-dvanajstnika. coni, saj se med njimi razvijejo zelo zapleteni funkcionalni odnosi.

Motnje funkcij žolčnega sistema temeljijo na motnjah, za katere je značilno neusklajeno, nepravočasno, nezadostno ali prekomerno krčenje žolčnika, žolčnih vodov in (ali) sfinkterjev ekstrahepatičnih žolčnih vodov. Za označevanje teh stanj je bil sprejet izraz "disfunkcionalne motnje žolčnega trakta"; (Rimski konsenz, 1999). Disfunkcija žolčnega trakta je po mednarodni klasifikaciji razdeljena na dve vrsti: disfunkcija žolčnika in disfunkcija Oddijevega sfinktra.

V skladu z Rimskim konsenzom o funkcionalnih motnjah prebavnih organov (1999) je disfunkcija žolčnika pri odraslih opredeljena kot kompleks funkcionalnih motenj, ki trajajo več kot tri mesece, katerih glavni klinični simptomi so bolečine v trebuhu, lokalizirane v desnem hipohondriju. Za sindrom bolečine so značilne različne manifestacije: od stalnih, dolgotrajnih do paroksizmičnih. Povezani simptomi so slabost, bruhanje in disfunkcija črevesja. Ti bolniki doživljajo povečano anksioznost in psihoemocionalne motnje.

Diagnostična merila za disfunkcijo Oddijevega sfinktra so opredeljena kot kompleks funkcionalnih motenj, ki trajajo več kot tri mesece, katerih glavni klinični simptomi so ponavljajoči se napadi hude ali zmerne bolečine, ki trajajo 20 minut ali več, lokalizirane v epigastriju ali desnem hipohondriju (žolčnem vrsta); v levem hipohondriju, ki se zmanjša pri upogibanju naprej (tip pankreasa); obkrožanje (kombinirani tip). Bolečino lahko spremljajo naslednji simptomi: pojav po jedi, pojav ponoči, slabost in/ali bruhanje.

Obstajajo primarne in sekundarne disfunkcije žolčnega trakta.

Primarne žolčne disfunkcije vključujejo bolezni, ki temeljijo na funkcionalnih motnjah žolčnega sistema zaradi motenj nevrohumoralnih regulacijskih mehanizmov, kar vodi do motenj odtoka žolča in / ali izločkov trebušne slinavke v dvanajsternik brez organskih ovir. Sekundarne diskinezije žolčnega trakta so povezane z organskimi spremembami žolčnika, Oddijevega sfinktra ali se pojavijo pri različnih boleznih trebušnih organov.

Obstaja več variant motenj motorične aktivnosti žolčnika in sfinkterskega aparata žolčnega trakta: hipotonični, hipertonični in hiperkinetični. Hipotonična diskinezija je posledica šibkega krčenja žolčnika v normalnem ali spastičnem stanju sfinkterskega aparata. Za hipokinetično diskinezijo je značilno šibko krčenje žolčnika v kombinaciji s šibkostjo sfinktra. Za hipertenzivno (hiperkinetično) diskinezijo je značilno močno krčenje žolčnika z nezadostnim ali normalnim stanjem sfinkterskega aparata.

Pri otrocih s prevlado tonusa simpatičnega živčnega sistema pogosteje opazimo hipomotorične disfunkcije, pri otrocih s prevlado parasimpatičnega živčnega sistema pa opazimo hipermotorične disfunkcije.

Anatomske in fiziološke značilnosti žolčnega sistema pri otrocih

Žolč, ki nastane v hepatocitih, vstopi v žolčne kapilare, nato v intralobularne žolčne kapilare, desni in levi lobarni kanal ter skupni jetrni kanal. Skupni žolčni kanal, katerega začetek se šteje za sotočje jetrnega voda s cističnim kanalom, se povezuje s kanalom trebušne slinavke znotraj stene dvanajstnika. Pogosto se oba kanala izlivata v skupno ampulo, ki se konča v ozkem kanalu na vrhu Vaterjeve bradavice.

Žolčni vodi imajo kompleksen sfinkterski aparat, ki ga sestavljajo snopi vzdolžnih in krožnih mišic:

Lutkinsov sfinkter - na stičišču cističnega kanala v vratu žolčnika;

Mirizzijev sfinkter na sotočju cističnega in skupnega žolčnega kanala;

Oddijev sfinkter - nahaja se na koncu skupnega žolčnega voda in uravnava ne le pretok žolča in soka trebušne slinavke v dvanajstnik, temveč tudi ščiti kanale pred refluksom črevesne vsebine.

Oddijev sfinkter je fibromuskularna tvorba, ki jo sestavljajo:

dejanski sfinkter velike duodenalne bradavice (Westphal sphincter), ki zagotavlja ločevanje kanalov iz dvanajstnika;

sam sfinkter skupnega žolčnega kanala;

sfinkter pankreasnega kanala.

Za normalno delovanje žolčnega trakta je izjemno pomembna sinhrona, dosledna aktivnost celotnega sfinkterskega aparata.

Žolčnik pri novorojenčku je dolg približno 3 cm in je fuziformne oblike. V starosti 6-7 mesecev žolčnik pridobi hruškasto ali lijakasto obliko, ki ostane v naslednjih letih.

Fiziološki pomen žolča je:

nevtralizacija klorovodikove kisline, pepsina;

aktivacija črevesnih in pankreasnih encimov;

fiksacija encimov na resice;

emulgiranje maščob;

izboljšanje absorpcije vitaminov A, D, E, K;

povečana črevesna gibljivost, povečan črevesni tonus;

zmanjšanje širjenja gnitnih bakterij;

stimulacija holereze v jetrih;

izločanje zdravilnih, strupenih snovi, strupov itd.

S pomanjkanjem žolča v črevesnem lumnu:

motorična funkcija črevesja je zavirana;

zmanjšana absorpcija kalcija in vitaminov;

poveča se tveganje za nastanek osteoporoze;

raven fibrinogena se zmanjša;

raven hemoglobina se zmanjša;

možen je razvoj razjed, motenj delovanja spolnih žlez in ciroze jeter.

Klinični pregled bolnika z disfunkcijo žolčnih poti

Po naših podatkih (Reshetnyak G.P., 1991) je bil kronični gastroduodenitis pri otrocih 100% kombiniran z žolčno diskinezijo. Vsak tretji bolnik z žolčno diskinezijo ima družinsko anamnezo peptičnega ulkusa želodca in dvanajstnika. Največ otrok je bilo na zgodnjem umetnem hranjenju (76 %), 52 % jih je imelo v preteklosti alergije. Vsak četrti otrok je predhodno prebolel akutno črevesno okužbo, imel je kronična žarišča okužbe, vsak tretji otrok je pogosto trpel za ARVI in prejemal antibakterijsko terapijo. Nevrološke motnje so odkrili pri 24% bolnikov z žolčno diskinezijo.

Pri razgovoru s pacientom s sumom na patologijo žolčnega sistema morate biti pozorni na naslednje: bolečine v trebuhu so lokalizirane predvsem v desnem hipohondriju, manj pogosto v periumbilikalnem ali epigastričnem območju; so kratkotrajne (paroksizmične) ali dolgotrajne (boleče) narave; najpogosteje se pojavijo po napaki v prehrani (uživanje mastne, ocvrte hrane); možni so dispeptični simptomi - slabost (občasno lahko pride do bruhanja), izguba apetita (zmanjšana ali selektivna), motnje v značaju blata (običajno zaprtje, manj pogosto - nestabilno); simptomi avtonomne disfunkcije - glavoboli, omotica, povečana utrujenost, motnje spanja, zmanjšana duševna in telesna zmogljivost.

Pri pregledu bolnika pogosteje opazimo bledico, manj pogosto pa je suha koža. Jezik je lahko obložen z rumeno-rjavkasto oblogo. Možna napihnjenost, povečana jetra, pozitivni simptomi jeter ali mehurja.

Pri prehodni holestazi je možno subikterično obarvanje kože in vidnih sluznic, povečanje jeter do 2-3 cm pod robom rebrnega loka in občasna aholija blata.

Laboratorijske raziskovalne metode

Pri disfunkciji žolčnega trakta se spremembe praviloma ne odkrijejo v kliničnem krvnem testu. Pri vnetnih boleznih (holangitis, holecistitis) v krvi opazimo levkocitozo z nevtrofilijo in premikom pasu, pospešek ESR.

Pri biokemičnem krvnem testu s holestazo najpogosteje opazimo zvišanje ravni celotnega in neposrednega bilirubina, holesterola, alkalne fosfataze, laktat dehidrogenaze in včasih zmerno povečanje aktivnosti transaminaz.

Pri izvajanju duodenalne intubacije se najprej opravi vizualna ocena vsebine dvanajstnika - barva, konsistenca (prisotnost motnosti, kosmičev, sluzi, usedline), nato pa mikroskopski pregled. Upoštevati je treba, da je diagnostična vrednost odkritih celičnih elementov med mikroskopijo omejena, saj jih žolč uniči v nekaj minutah. Z disfunkcijo žolčnega trakta se v žolču odkrijejo majhne količine sluzi, kristali holesterola in mikrobi.

Pri biokemični analizi žolča se izvaja študija delov "B" in "C", da se določi koncentracija fosfolipidov, fosfolipaz, alkalne fosfataze, kreatinin kinaze, skupne vsebnosti žolčnih kislin in razmerja holat-holesterol.

V žolču je priporočljivo določiti tudi produkte peroksidacije lipidov (malondialdehid) in antioksidantni sistem (tokoferol, retinol itd.).

Z uporabo sodobne ravni diagnostičnih raziskav je mogoče ugotoviti naravo funkcionalnih ali organskih bolezni žolčnega sistema, določiti naravo poteka bolezni in razviti optimalen kompleks zdravljenja.

Ultrazvočni pregled zavzema vodilno mesto med drugimi metodami za diagnosticiranje patologije žolčnega trakta. Metoda se lahko uporablja pri otrocih katere koli starosti in praktično nima kontraindikacij. Ehografija vam omogoča, da določite lokacijo in obliko žolčnika, njegove zunanje konture, stanje stene, intravezikalne patološke strukture ter določite stanje jeter, trebušne slinavke in vranice. Za razjasnitev funkcionalnega stanja žolčnega trakta se ultrazvok uporablja za oceno delovanja žolčnika in Oddijevega sfinktra. Pri hipermotorični diskineziji v 30. minuti študije opazimo kontrakcijo žolčnika za več kot 60%, pri hipomotorični diskineziji pa pride do zmanjšanja za manj kot 40%. Ko se kanali krčijo, se žolčnik skrči v 10-20 minutah.

Dinamična hepatoscintigrafija je najbolj natančna metoda za diferencialno diagnozo različnih oblik žolčne disfunkcije. S to metodo je mogoče diagnosticirati začetne funkcionalne spremembe v žolčevodih, refluks v žolčevode in prepoznati nedelujoči žolčnik. Pri otrocih pa se ta metoda lahko uporablja šele od 12. leta starosti.

Indikacije za testiranje jeter s Tc-99m-IDA pri otrocih so sindrom bolečine v trebuhu in hepatomegalija, če ultrazvok ne postavi diagnoze.

Relativna kontraindikacija za hepatoholescintigrafijo je povečana raven direktnega bilirubina v krvnem serumu, saj nekateri derivati ​​IDA (CHIDA, MESIS) tekmujejo z bilirubinom za vezavo na krvne beljakovine, s čimer se zmanjša informativnost metode pri otrocih s hiperbilirubinemijo.

Pri odraslih je bilo v zadnjih letih mogoče izmeriti količino žolča, izločenega iz različnih delov žolčnega sistema, manometrične študije, ki so omogočile govoriti o kršitvi Oddijevega sfinktra v obliki mišične diskinezije ali v kombinaciji s svojimi strukturnimi motnjami. Manometrija lahko služi kot "zlati standard" pri diagnosticiranju motenj gibanja Oddijevega sfinktra.

Zdravljenje disfunkcionalnih bolezni žolčnega trakta pri otrocih

Zdravljenje disfunkcije žolčnega trakta pri otrocih mora biti pravočasno, patogenetsko utemeljeno, celovito, ob upoštevanju oblike in narave bolezni ter stanja drugih prebavnih organov. Potrebno je opraviti sanacijo kroničnih žarišč okužbe, odpravo funkcionalnih motenj črevesja, obnovo presnovnih in energetskih motenj.

Rehabilitacijska terapija vključuje racionalno uporabo fizikalne terapije glede na vrsto živčne aktivnosti (pospešeno za kolerike, počasi za flegmatike). Masažo hrbta je treba opraviti 1-2 krat na leto, da se ponovno vzpostavi oslabljena drža. Prikazani so vodni tretmaji (kopeli, tuši, podvodna masaža), masaža rok in stopal.

Pri patologijah jeter in žolčnika se priporoča prehrana št. 5. Znano je, da je že samo uživanje hrane dober stimulator za pretok žolča v dvanajstnik. Zato naj bodo obroki redni, ne obilni, do 5-6 krat na dan, po možnosti ob istem času. Prehrana mora biti starostno fiziološka, ​​lahko prebavljiva, z optimalnim vnosom beljakovin in ogljikovih hidratov, vitaminov in mikroelementov.

Pri disfunkcionalnih motnjah žolčnega trakta zdravljenje ne more biti standardno, mora biti kompleksno, odvisno od njihove oblike in narave osnovne bolezni prebavil. Pri odkritju disfunkcionalnih motenj je treba določiti individualni načrt zdravljenja v obdobju poslabšanja in rehabilitacijske terapije. Glede na visoko vlogo motenj avtonomnega in centralnega živčnega sistema, stresnih situacij pri razvoju motoričnih motenj žolčnega sistema pri otrocih je treba uporabiti sredstva, namenjena obnavljanju spanja, vedenjskih reakcij, nevrotičnih motenj in avtonomnih motenj. Zeliščni pripravki na osnovi baldrijana, poprove mete in melise dobro vplivajo na vegetativno distonijo.

Pri zdravljenju disfunkcije žolčnika, ki jo povzroča povečan tonus sfinkterjev žolčnega sistema, mora biti prehrana z nizko vsebnostjo maščob (0,5-0,6 g / kg / dan). Priporočljive so maščobe pretežno rastlinskega izvora. Indicirana je tudi uporaba suhe toplote na mestu projekcije žolčnika; omejevanje vnosa holeretičnih zdravil; jemanje miotropnih zdravil v kratkem tečaju, ker nimajo selektivnega učinka na sfinktre, ampak vplivajo tudi na črevesje. Po lajšanju spazma in bolečine je priporočljivo uporabljati postopke in zdravila, ki zagotavljajo mehansko praznjenje žolčnika 3-6 mesecev po individualnem načrtu.

Pri disfunkciji žolčnika, ki jo povzroča hipomotorična diskinezija, je priporočljiva prehrana z zadostno vsebnostjo rastlinskih maščob (do 1,0-1,2 g / kg / dan). Za obnovitev gibljivosti prebavnega trakta so predpisani prokinetiki: domperidon, metoklopromid; holecistokinetiki.

Med široko paleto zdravil, ki se uporabljajo za bolezni hepatobiliarnega sistema, si zasluži pozornost zdravilo Gepabene. Prednost zdravila je njegov rastlinski izvor, 1 kapsula vsebuje: izvleček fumarije 275 mg in suh izvleček pegastega badlja 70-100 mg. Izvleček plodov pegastega badlja, katerega glavna aktivna sestavina je silimarin, lahko ob dolgotrajni uporabi veže proste radikale v jetrnem tkivu, spodbuja sintezo beljakovin in fosfolipidov, stabilizira celične membrane in s tem zmanjša njihovo prepustnost. Posledično uporaba silimarina vodi do preprečevanja izgube celičnih komponent, vključno s transaminazami, kar se klinično kaže z zmanjšanjem citolitičnega sindroma. Alkaloid fumarin spodbuja nastajanje endogenega holecistokinina, normalizira nastajanje žolča, odpravlja žolčno diskinezijo tako hipo- kot hiperkinetične vrste, ima antispazmodični učinek na Oddijev sfinkter in s tem poveča prehod žolča in izločanje žolčnih kislin skozi črevesje. Poleg tega Gepabene prek povratnega mehanizma zmanjša absorpcijo holesterola v črevesju, izločanje holesterola v žolč in sintezo holesterola v jetrih, kar zmanjša litogenost žolča.

Zdravilo je predpisano za otroke, stare od 6 do 10 let, 1 kapsulo 2-krat z obroki, za otroke od 10 do 14 let - 1 kapsulo 3-krat na dan z obroki. Kapsule Gepabene se jemljejo peroralno cele, med obroki, z majhno količino tekočine. Zeliščni pripravek Gepabene se lahko uporablja za zdravljenje žolčnih disfunkcij pri otrocih kot holeretično, antispazmodično in hepatoprotektivno sredstvo.

Tako lahko zgodnja diagnoza in pravočasno zdravljenje disfunkcije žolčnega trakta prepreči hujšo patologijo žolčnega sistema. Širok arzenal zdravil omogoča izbiro najučinkovitejšega in varnejšega zdravila ali kombinacije zdravil, odvisno od patogenetskih značilnosti žolčne disfunkcije.

Literatura
1. Korovina N.A., Zakharova I.N. Holepatije pri otrocih in mladostnikih M-2003.-68 str.
2. Reshetnyak G.P. Strukturne in funkcionalne motnje ter disholija pri boleznih žolčnega sistema pri otrocih. Diss..kandidat medicinskih znanosti M.-1991.-131 str.
3. Ursova N.I. Disfunkcionalne motnje žolčnega trakta pri otrocih: merila za diagnozo in korekcijo Pediatrija. 2002. št. 1. strani 23-24.
4. Sapožnikov V.G. Sodobne metode diagnoze in zdravljenja gastroduodenalne patologije pri otrocih Arkhangelsk.1997.-263

Catad_tema Bolezni jeter in žolčevodov - članki

Diagnoza žolčnih disfunkcij v kliniki in njihova korekcija

A. A. Iljčenko
Centralni raziskovalni inštitut za gastroenterologijo, Moskva

Klinični pomen funkcionalnih motenj žolčevodov.

S kliničnega vidika so žolčne disfunkcije (BD) še posebej zanimive, saj nepravočasna diagnoza ali neustrezna korekcija povzroči nastanek in napredovanje številnih organskih bolezni. S. Oddi na primer uravnava pretok žolča in sokov trebušne slinavke v dvanajstnik ter preprečuje refluks črevesne vsebine v skupni žolčni in pankreatični vod. S pomočjo tega sfinktra se v žolčnem sistemu vzdržuje pritisk, potreben za polnjenje žolčnika. V primeru nezadostnosti Oddi ustvarja pogoje za nastanek vnetnega procesa v žolčnih kanalih, ki lahko na koncu zahteva kirurško zdravljenje.

BD so eden od obveznih dejavnikov, ki sodelujejo pri nastanku žolčne litogeneze, zlasti v začetnih fazah. Zato je odkrivanje žolčnega blata v žolčniku eden od posrednih znakov prisotnosti funkcionalnih motenj žolčnega trakta.

Glede na dejstvo, da je proces nastajanja žolča neprekinjen (dnevni pretok žolča je v povprečju 500 - 1200 ml), pretok žolča v dvanajstnik pa se pojavi le med obroki, je pomembno usklajeno delovanje žolčnika, ki opravlja funkcijo rezervoarja, sfinkterski aparat pa postane očiten žolčni kanal, ki zagotavlja pravočasno in potrebno količino žolča v črevesju.

Motnje usklajenega delovanja žolčnika in sfinkterskega aparata žolčnega trakta lahko spremlja sprememba normalnega pretoka žolča v žolčnem traktu. Disfunkcija S. Oddi in žolčno-pankreatični refluks sta osnova razvoja žolčnega pankreatitisa, pankreatično-žolčnega refluksa - encimskega holecistitisa in po zadnjih podatkih raka žolčnika.

Disordinacija pri delu žolčnika in sfinkterskega aparata žolčnega trakta (SABT) je eden od razlogov za nastanek žolčne insuficience, saj motnje odtoka žolča, ki jih povzročajo funkcionalne motnje žolčnega trakta (FNBT), vodijo do nepravočasnega in nezadosten pretok žolča v dvanajstniku.

Glede na fiziološki pomen žolča, katerega glavna je njegova udeležba pri lipolizi, nezadostna dobava žolča povzroči motnje prebavnih procesov. Poleg tega ima žolč močne baktericidne lastnosti, zato lahko eksokrina odpoved jeter v kombinaciji z disfunkcijo S. Oddi prispeva k razvoju sindroma prekomerne rasti bakterij v tankem črevesu, kar poslabša tudi prebavne procese.

V zvezi s tem sta zgodnja diagnoza in ustrezno zdravljenje FNBT pomembna klinična naloga klinika.

Klinika

Za funkcionalne motnje žolčnika in SABT je značilna spontanost in raznolikost kliničnih manifestacij, trajanje poteka, zapletenost diagnoze, kar na koncu vodi do velikega povpraševanja bolnikov po medicinski pomoči. Hkrati dolgotrajno in neuspešno iskanje somatske ali nevrološke bolezni prispeva k nastanku hipohondrije, depresivnih motenj in poslabša bolnikovo slabo zdravje. Pozna diagnoza in neustrezna terapija lahko bistveno poslabšata kakovost življenja takšnih bolnikov, oblikujeta trdno mnenje o prisotnosti resne in neozdravljive bolezni in bolnike prisilita k dolgotrajni dieti.

Dolgotrajni sindrom bolečine, ki bolniku sistematično prinaša trpljenje, lahko povzroči depresivne motnje. Depresija, povezana z bolečino, poslabša toleranco na bolečino, jo okrepi in je eden od dejavnikov, ki prispevajo k njeni kroničnosti. To po eni strani določa razširjenost FNBT, po drugi strani pa je vzrok za polimorfizem kliničnih simptomov, kar otežuje diferencialno diagnozo.

BD se pojavlja predvsem pri ženskah, predvsem mladih, s slabo prehrano, astenično postavo in s čustveno labilno psiho.

Klinični simptomi so sestavljeni iz lokalnih in splošnih simptomov. Splošno stanje bolnikov praviloma ne trpi. Vendar je treba opozoriti, da se FNBT pogosto pojavi v ozadju spremenjenega nevrološkega ali duševnega stanja. Takim bolnikom se pogosto diagnosticirajo tako imenovane somatovegetativne motnje, nevroze in depresija. Bolniki se pritožujejo zaradi glavobola, razdražljivosti, slabega spanca in šibkosti.

Glede na dejstvo, da je v 85-90 % baz podatkov sekundarnih, pomembno je temeljito jemanje anamneze, ki nam pogosto omogoča razumevanje vzroka žolčne disfunkcije.

Pogosto se funkcionalne motnje žolčnika in žolčnega trakta odkrijejo v ozadju drugih bolezni prebavnega sistema (kronični gastritis, duodenitis, kronični pankreatitis, sindrom razdražljivega črevesa). Ugotovljena je bila povezava med morfološkimi spremembami v sluznici gastroduodenalne cone, citoarhitekturo I-celic, ki proizvajajo holecistokinin, in kontaminacijo. Helicobacter pylori in stanje gibljivosti žolčnika pri bolnikih z razjedo na dvanajstniku.

Za večino bolnikov, ki so bili podvrženi holecistektomiji, je značilna s. Oddi v obliki povečanja njegovega tona. To prispeva k razvoju žolčne hipertenzije, katere posredni znak je širjenje skupnega žolčnega voda, včasih imenovano "mehurčenje" skupnega žolčnega voda.

Po vagotomiji je v prvih šestih mesecih izrazita hipotenzija žolčevodov, žolčnika in S. Oddi. Resekcija želodca z izključitvijo dela želodca in dvanajstnika iz prebavnega akta povzroči sekretorne in motorično-evakuacijske motnje zaradi zmanjšanja proizvodnje hormonov, vključno s holecistokininom in motilinom. Nastale funkcionalne motnje so trajne in ob prisotnosti litogenega žolča prispevajo k hitremu nastanku žolčnih kamnov.

BD je pogosto ena od manifestacij kombiniranih refluksnih motenj zgornjega prebavnega trakta. Pri takšnih bolnikih odkrijejo duodenalno hipertenzijo, ki je vzrok za duodenobiliarni refluks in duodenogastrični refluks. Kontaminacijo žolčnega drevesa praviloma spremljajo jasne klinične manifestacije, levkocitoza in pospešena ESR. Hipomotorično disfunkcijo dvanajstnika s tvorbo duodenostaze spremlja zmanjšanje ravni gastrointestinalnih hormonov, vključno s holecistokininom, kar poslabša potek bolezni.

Hormonske disfunkcije ščitnice, nadledvične žleze in drugih endokrinih žlez igrajo pomembno vlogo pri razvoju motoričnih motenj žolčnika in SAF. Pri bolnikih s sladkorno boleznijo se razvije sekundarna hipotenzija žolčnika, imenovana sindrom diabetičnega nevrogenega žolčnika. Razvoj disfunkcije žolčnika je povezan z diabetično nevropatijo, pa tudi z neposrednim učinkom hiperglikemije na gibljivost žolčnika. Zvišanje ravni progesterona vpliva tudi na občutljivost žolčnika in SAF na holecistokinin. To dejstvo do neke mere pojasnjuje prevlado žensk med bolniki z žolčno patologijo in zlasti disfunkcijo žolčnega trakta.

Sekundarne disfunkcije žolčnega trakta lahko opazimo tudi pri diencefalnih motnjah, desni nefroptozi, zdravljenju hormonskih motenj s somatostatinom, predmenstrualnem in menopavzalnem sindromu, nosečnosti, debelosti, sistemskih boleznih, motnjah presnove kalcija itd.

Klinične manifestacije, ki jih povzroča neposredno FNBT, so odvisne od njihove narave in prevladujoče lokalizacije. Vendar je treba opozoriti, da se primarne disfunkcije žolčnega trakta lahko pojavijo z neizraženimi simptomi, sekundarne disfunkcije žolčnika ali p. Oddi pa imajo običajno klinično sliko osnovne bolezni.

Motnje delovanja žolčnika

Klinični simptomi disfunkcije žolčnika so določeni z naravo motoričnih motenj in se kažejo v obliki bolečine različnih stopenj. Bolečina je praviloma povezana z vnosom hrane in se pojavi na vrhuncu prebave ter je posledica motenj praznjenja žolčnika. Vendar pa se v nekaterih primerih lahko pojavijo v medprebavnem obdobju zaradi kršitve njegovega polnjenja.

Hiperkinetična disfunkcija žolčnika

Pogosteje se pojavi v ozadju stresnih situacij, kronične psiho-čustvene preobremenitve, napak v prehrani (začinjena, mastna, ocvrta hrana), močnih pijač (čaj, kava), pa tudi pri kadilcih tobaka.

Pri hiperkinetični obliki disfunkcije žolčnika se v desnem hipohondriju občasno pojavi kolikasta bolečina, ki se širi v hrbet, pod desno lopatico, desno ramo, redkeje v epigastrično regijo, srce in se okrepi z globokim vdihom. Bolečina je kratkotrajne narave in se običajno pojavi takoj po napaki v prehrani, pitju hladnih pijač, telesni aktivnosti, stresni situaciji, včasih ponoči. V nekaterih primerih vzroka bolečine ni mogoče ugotoviti.

Pogosti simptomi vključujejo čustveno labilnost, razdražljivost, povečano utrujenost, potenje, glavobole, motnje spanja, tahikardijo in druge simptome nevrotične narave. Včasih pride do kratkotrajne rdečice kože obraza in vratu. Zanj je značilen obstojen rdeči dermografizem. Telesna temperatura se ne poveča.

S površinsko palpacijo na vrhuncu napada opazimo rahlo bolečino v desnem hipohondriju, z globoko palpacijo - hudo bolečino v projekciji žolčnika. Ni simptomov peritonealnega draženja. Jetra niso povečana. Ortnerjevi, Murphyjevi, Mussijevi simptomi so negativni.

Bolečina preneha sama od sebe ali praviloma izgine po enkratnem odmerku antispazmodikov in sedativov.

Hipokinetična disfunkcija žolčnika

Vzroki primarne disfunkcije žolčnika hipokinetičnega tipa so: zmanjšana občutljivost gladkih mišic žolčnika na nevrohumoralno stimulacijo, povečan upor cističnega voda kot posledica motene prehodnosti ali motorične neusklajenosti med žolčnikom in Lütkensovo celico, anatomski značilnosti strukture izstopnega dela in vratu žolčnika (povečana Hartmannova vrečka, podolgovat in zavit vrat žolčnika, izrazita Heisterjeva spiralna zaklopka), ovira odtok žolča iz njega, prirojena patologija gladkih mišičnih celic žolčnika, spazem Oddija, neredne prehrane in sedečega načina življenja.

Vzroki sekundarne disfunkcije žolčnika hipokinetičnega tipa so: vnetne bolezni žolčnika (akutni in kronični holecistitis), holecistoza (difuzna adenomiomatoza, ksantogranulomatozni holecistitis, limfoplazmocitni holecistitis, nevrofibromatoza itd.), polipoza žolčnika, bolezni jeter (maščobna disfunkcija). jetra, hepatitis, ciroza jeter), želodec in dvanajstnik (kronični gastritis z zmanjšano sekretorno funkcijo, kronični duodenitis, peptični ulkus, lokaliziran na dvanajstniku), trebušna slinavka (kronični pankreatitis z okvarjenim endokrinim delovanjem), bolezni, ki jih spremlja motena presnova holesterola (holesterol holecistolitiaza, holesteroza žolčnika), črevesne bolezni (celiakija, Crohnova bolezen), kirurški posegi (vagotomija, resekcija želodca in dvanajstnika, obsežna resekcija tankega črevesa), dolgotrajna stroga dieta, neredni obroki ob dolgi intervali, endokrine bolezni (hipotiroidizem, diabetes mellitus), visoke ravni estrogena v krvi (nosečnost, jemanje kontracepcijskih zdravil, druga faza menstrualnega cikla), dolgotrajno zdravljenje z miotropnimi antispazmodiki in somatostatinom, sistemske bolezni (sistemski lupus). eritematozus, skleroderma) in drugi vzroki.

S hipokinetično in hipotonično disfunkcijo žolčnika opazimo dolgočasno bolečo bolečino v desnem hipohondriju, občutek pritiska in polnosti, ki se poveča, ko je trup nagnjen naprej. Včasih pride do obsevanja bolečine v hrbtu, pod desno lopatico. Bolečina se poveča z vnosom hrane in napakami v prehrani (začinjena, mastna, ocvrta, mokasta hrana).

Pogosti simptomi so dispeptične motnje v obliki slabosti, grenkobe v ustih, pa tudi napenjanja in zaprtja.

Pogosteje zbolijo ženske in osebe s čezmerno telesno težo. Splošno stanje običajno ni prizadeto, telesna temperatura je normalna.

Palpacija lahko odkrije zmerno bolečino v projekciji žolčnika (presečišče zunanjega roba desne rektusne trebušne mišice s spodnjim robom jeter), včasih se palpira dno povečanega žolčnika.

Stanje se izboljša po jemanju holecistokinetikov, duodenalni intubaciji in "slepih" sondah.

Disfunkcija Oddijevega sfinktra

Disfunkcija Oddijevega sfinktra (SOD) je lahko posledica samo mišične diskinezije sfinktra ali v kombinaciji z njegovimi organskimi spremembami v obliki stenozirajočega papilitisa. DSO je redek v izolaciji, običajno je kombiniran s hipokinetično disfunkcijo žolčnika. V klinični praksi je pogostejši Oddijev hipertonus. Razvoj, ki običajno temelji na psihogenih vplivih (čustvena preobremenjenost, stres itd.), Se uresniči s povečanjem tonusa vagusnega živca, zaradi česar je odtok žolča in sokov trebušne slinavke oviran in prebava. procesi so moteni.

DSO je pogost atribut tako imenovanega sindroma postholecistektomije (PCES).

DSO je mogoče sumiti, če je bolečina v epigastrični regiji ali desnem hipohondriju z obsevanjem pod desno scapulo ali v levi hipohondrij. Včasih je bolečina pasujoče narave in seva v hrbet. Bolečina je običajno povezana s prehranjevanjem, lahko pa se pojavi tudi ponoči, spremljata jo slabost in bruhanje. Sum postane bolj upravičen, če so izključeni drugi razlogi, ki pojasnjujejo obstoječe klinične simptome, predvsem prisotnost idiopatskega ponavljajočega pankreatitisa pri bolniku. Glavna klinična manifestacija DSO so ponavljajoči se napadi hude ali zmerne bolečine, ki trajajo več kot 20 minut in se ponavljajo vsaj 3 mesece. Glede na razlike v klinični sliki se razlikujejo 3 vrste DSO: žolčnik, trebušna slinavka in mešani. Klinične manifestacije disfunkcije so deloma posledica trebušne slinavke-holedohal-vezikalni ali holedohalno-pankreatični refluks, ki se razvije s hipertoničnostjo S. Oddija.

Za biliarni tip značilna bolečina v epigastriju ali desnem hipohondriju z obsevanjem v hrbet ali desno lopatico. Pogostejši kot pankreatični tip. Glede na to, ali je za DSO značilna samo bolečina ali je kombinirana z drugimi spremembami, potrjenimi z laboratorijskimi ali instrumentalnimi raziskovalnimi metodami, se pri žolčnem tipu disfunkcije razlikujejo tri možnosti:

Možnost 1 - napad bolečine v kombinaciji z naslednjimi simptomi:

• povečanje AST in/ali alkalne fosfataze dvakrat ali večkrat v 2-kratni študiji;
• zapoznela odstranitev kontrastnega sredstva med ERCP (več kot 45 minut);
• razširitev skupnega žolčnega kanala več kot 12 mm.
• povečanje aktivnosti serumske amilaze in / ali lipaze 1,5-2 krat višje od normalne;
• razširitev pankreasnega kanala po ERCP v glavi trebušne slinavke je večja od 6 mm, v telesu - več kot 5 mm;
• čas za odstranitev kontrasta iz duktalnega sistema trebušne slinavke v ležečem položaju presega 9 minut v primerjavi z normo;

Možnost 2 - napad bolečine v kombinaciji z enim ali dvema od zgoraj navedenih simptomov.

Možnost 3 - samo napad bolečine "pankreasnega" tipa.

pri mešani tip bolečina je lokalizirana predvsem v epigastriju ali ima pasovno naravo in se lahko kombinira z drugimi znaki, značilnimi za različne različice žolčnih in pankreasnih vrst DSO.

DSO, ki se razvije ali poslabša v povezavi s holecistektomijo, lahko spremljajo drugi klinični simptomi, ki jih povzroča žolčna insuficienca (nezadosten in kaotičen pretok žolča v dvanajstnik), zmanjšanje baktericidne narave duodenalne vsebine in v zvezi s tem povečanje mikrobne kontaminacije dvanajstnika.

Laboratorijska in instrumentalna diagnostika

Polimorfizem kliničnih simptomov FNBT je lahko tako izrazit, zlasti pri posameznikih s prevlado nevrotičnih simptomov, da je diagnosticiranje te bolezni na podlagi pritožb, anamneze in podatkov objektivnega pregleda pogosto precej težka naloga. V večini primerov se diagnoza postavi na podlagi izključitve drugih bolezni žolčnika in žolčnih poti z uporabo različnih laboratorijskih in instrumentalnih raziskovalnih metod.

Diagnostične teste za FNBT lahko razdelimo v dve skupini: pregledovanje in razjasnitev.

Presejalne metode.

• Funkcionalni testi jeter (določitev ravni ALT, AST, GGTP, alkalne fosfataze), encimov trebušne slinavke v krvi in ​​urinu;
• Transabdominalni ultrazvok trebušnih organov;
• Ezofagogastroduodenoskopija s ciljnim pregledom Vaterjeve papile.

Razjasnitvene metode.

• Ultrazvok z oceno funkcionalnega stanja žolčnika in Oddijevega sfinktra;
• Endoskopski ultrazvok;
• ERCP z intraholedohalno manometrijo;
• dinamična holescintigrafija;
• Postopno kromatsko duodenalno sondiranje.
• Testi na zdravila s holecistokininom ali morfinom.

Po potrebi se uporabljajo druge metode laboratorijske in instrumentalne diagnostike.

V kliničnem okolju praviloma zadostuje uporaba presejalnih raziskovalnih metod. Pri diagnozi pomaga stopenjsko kromatsko duodenalno sondiranje (ECDS), ki zagotavlja dovolj informacij o motiliteti žolčnih poti in je izvedljivo v ambulantnem okolju.

Pri bolnikih s primarno disfunkcijo žolčnika klinični krvni test, testi delovanja jeter, vsebnost encimov trebušne slinavke v krvi in ​​urinu ter endoskopski podatki praviloma nimajo bistvenih odstopanj od norme. Pri DSO med ali po napadu pride do prehodnega povečanja ravni transaminaz in encimov trebušne slinavke. Pri funkcionalnih motnjah žolčnika in SABT, ki so posledica patoloških sprememb v jetrih, sta stopnja in narava okvare jetrnih testov odvisna od osnovne bolezni.

Med instrumentalnimi raziskovalnimi metodami ima vodilno mesto pri diagnozi BD ultrazvočna raziskovalna metoda. Transabdominalni ultrazvok(TUS) vam omogoča preučevanje lokacije in oblike žolčnika, debeline in strukture njegovih sten ter narave intraluminalne vsebine. Pri FNBT je žolčnik običajno dobro viden, njegove konture so jasne, debelina stene ne presega 2,5-3 mm, vsebina je ehohomogena.

Za razjasnitev narave funkcionalnih motenj žolčnika se ultrazvok uporablja za preučevanje njegove prostornine na prazen želodec in po holeretičnem zajtrku. Motorno-evakuacijska funkcija žolčnika se šteje za normalno, če se je njegov volumen zmanjšal za 30-40 minut? ali več od originala, koeficient praznjenja pa je 50-70%.

Ocene kontraktilne funkcije žolčnika ni mogoče izvesti ločeno od ocene Oddijevega funkcionalnega stanja, saj lahko hipertoničnost slednjega povzroči znatno oviro pri praznjenju mehurja, kar vpliva na rezultate študije.

Posredni znaki Oddijeve hipertoničnosti so podaljšanje latentnega obdobja (več kot 10 minut po zaužitju holeretskega zajtrka) in povečanje premera skupnega žolčnega voda za več kot 1 mm ter prenehanje praznjenja žolčnika po 10-15 minutah v kombinaciji s povečanjem lumna skupnega žolčnega kanala.

Široka dostopnost TUS, odsotnost izpostavljenosti sevanju, kontraindikacije in dokaj visoka ponovljivost rezultatov dajejo tej metodi nesporne prednosti v ambulantni praksi. Nedvomna prednost metode je možnost objektivne ocene učinkovitosti terapije FNBT.

Zato mora diagnoza primarne FNBT temeljiti na izključitvi organske patologije, sekundarne disfunkcije pa na ugotavljanju vzrokov, ki jo pojasnjujejo. Opozoriti je treba, da za diagnozo tako primarne kot sekundarne BD uporaba le ene metode pogosto ne zadošča. V zvezi s tem je treba za pojasnitev diagnoze uporabiti najbolj informativne metode za to patologijo in po potrebi opraviti dodaten pregled v skladu z diagnostičnim konceptom.

Diagnoza primarne disfunkcije žolčnika in/ali DSO se postavi na podlagi temeljitega pregleda in izključitve drugih bolezni funkcionalnega ali organskega izvora, ki jih lahko spremljajo funkcionalne motnje žolčnega trakta.

Diagnoza primarne disfunkcije žolčnega trakta je veljavna, če so ugotovljena naslednja glavna merila za to patologijo:

• V klinični sliki prevladujejo nevrotični simptomi.
• Bolečine pogosto ne povzroča obremenitev s hrano, temveč psiho-čustvena preobremenitev in stres.
• Bolečina je kratkotrajna in lahko izgine po jemanju pomirjeval.
• Palpacija v desnem hipohondriju kaže rahlo bolečino, ni zaščitne mišične napetosti, negativni simptomi Ortner, Mussi, Murphy.
• Bolečino ne spremlja zvišanje telesne temperature, spremembe v kliničnih krvnih preiskavah, preiskavah urina, v biokemični analizi žolča ni znakov disholije, mikroskopija žolčnega sedimenta dvanajstnika ne kaže znakov vnetja.
• Po TUS ni sprememb v steni žolčnika, njegova debelina na prazen želodec ne presega 3 mm, vsebina mehurja je ehohomogena ali s prisotnostjo žolčnega blata. Pri pregledu kontraktilne funkcije žolčnika se odkrijejo motnje v gibljivosti žolčnika (parametri, ki označujejo iztisni delež in koeficient praznjenja, so zunaj normalnih meja).
• Glede na TUS in druge raziskovalne metode pojasnjevanja ni znakov organske obstrukcije, ki moti odtok žolča. Po podatkih ECD se odkrijejo odstopanja od normalnih kazalcev (zlasti v drugi in četrti fazi študije).
• Klinični pregled ni odkril nobene druge funkcionalne ali organske patologije, ki bi lahko pojasnila prisotnost disfunkcije žolčnega trakta.

Natančnost diagnosticiranja narave funkcionalnih motenj je bistvenega pomena, saj določa izbiro taktike zdravljenja, obseg konzervativne terapije ali kirurškega posega, pa tudi prognozo bolezni.

Zdravljenje

Glavni cilj zdravljenja FNBT je obnoviti odtok žolča in soka trebušne slinavke v dvanajstnik.

V večini primerov se lahko bolniki z disfunkcijo žolčnega sistema zdravijo ambulantno. Vendar pa je v primeru polimorfizma pritožb, konfliktnih situacij v vsakdanjem življenju ali na delovnem mestu, težav pri diferencialni diagnozi z drugimi boleznimi žolčnega sistema, ki zahtevajo uporabo kompleksnih raziskovalnih metod, hospitalizacija v terapevtski bolnišnici za obdobje 10-14 let. dni je priporočljivo.

V prisotnosti nevrotičnih motenj je indicirana uporaba sedativov ali tonikov, zdravil, ki normalizirajo spanec. Pomemben je stik zdravnika z bolnikom, ki mu pojasni vzroke bolezni in možne načine za njihovo odpravo. Po potrebi je predpisan posvet s psihoterapevtom.

Dietoterapija zavzema pomembno mesto pri zdravljenju bolnikov s FNBT, saj upoštevanje pravilne prehrane, ob upoštevanju narave motoričnih motenj, prispeva k hitrejši rehabilitaciji bolnikov in izboljša kakovost življenja. Priporočljiva je dieta s pogostimi obroki majhne količine hrane (5-6 obrokov na dan), ki spodbuja redno praznjenje žolčnika in normalizira pritisk v duktalnem sistemu žolčevodov in dvanajstnika.

Iz prehrane so izključene alkoholne pijače, gazirana voda, prekajena, mastna in ocvrta hrana, pa tudi začimbe, saj lahko povzročijo Oddijeve krče. Pri dietni prehrani je treba upoštevati vpliv posameznih hranil na motorično funkcijo žolčnika in žolčnih poti. Tako je treba pri hiperkinetični vrsti disfunkcije močno omejiti živila, ki spodbujajo krčenje žolčnika - živalske maščobe, rastlinska olja, bogate mesne, ribje in gobove juhe. Indicirana je uporaba izdelkov, ki vsebujejo magnezij, ki zmanjšuje tonus gladkih mišic (ajda, proso, pšenični otrobi, zelje). Izključena ali omejena je poraba jajčnih rumenjakov, peciva, krem, oreščkov, močne kave in čaja.

Pri hipokinetični vrsti disfunkcije žolčnika bolniki običajno dobro prenašajo šibke mesne juhe, ribjo juho, smetano, kislo smetano, rastlinska olja in mehko kuhana jajca. Rastlinsko olje je predpisano eno čajno žličko 2-3 krat na dan pol ure pred obroki 2-3 tedne. Za preprečevanje zaprtja je priporočljivo uživati ​​živila, ki spodbujajo odvajanje blata (korenje, pesa, buče, bučke, zelena, lubenice, melone, suhe slive, suhe marelice, pomaranče, hruške, med). Otrobi imajo izrazit učinek na gibljivost žolčnega trakta.

Za disfunkcijo, ki jo povzroča povečan tonus sfinkterjev žolčnega sistema, se uporabljajo antispazmodiki. Kot antispazmodiki se uporabljajo tako neselektivni (metacin, platifilin, baralgin itd.) In selektivni M1-holinergični blokatorji (gastrocepin). Vendar je treba upoštevati, da se pri predpisovanju teh zdravil lahko pojavijo številni neželeni učinki: suha usta, zastajanje urina, zamegljen vid, tahikardija, zaprtje, zaspanost. Kombinacija relativno nizke terapevtske učinkovitosti zdravil v tej skupini s širokim spektrom neželenih učinkov bistveno omejuje njihovo uporabo, zlasti pri zdravljenju DSO.

Od miotropnih antispazmodikov se v klinični praksi pogosto uporablja drotaverin (no-shpa, no-shpa forte), vendar to zdravilo, tako kot drugi miotropni antispazmodiki - benciklan (halidor), otilonijev citrat (meteospazmil), trimebutin (debridet) ne imajo selektiven učinek na SABT.

V zvezi s tem si zasluži pozornost mebeverin (duspatalin), ki je vključen v Zvezne smernice za uporabo zdravil (formularni sistem) 2009 kot zdravilo izbire za zdravljenje IBS. Vendar pa so domače študije (Minushkin O.N., Savelyev V.S., Ilchenko A.A.) pokazale, da ima to zdravilo selektiven učinek na SABT in obnavlja oslabljen odtok žolča. Po M.A. Butov et al. po zdravljenju z duspatalinom se pri vseh bolnikih z Oddijevo disfunkcijo zmanjšajo čas latentnega praznjenja žolčnika, indeks jetrnega sekretornega tlaka in indeks rezidualnega holestatskega tlaka.

Potek zdravljenja z mebeverinom za žolčne disfunkcije je običajno 2-4 tedne z dnevnim odmerkom 200 mg zdravila 2-krat na dan. Za hiperkinetično disfunkcijo žolčnika in s.Oddi, kot tudi za normokinetično disfunkcijo žolčnika in hiperkinetično disfunkcijo s.Oddi je indicirana uporaba mebeverina 200 mg 2-krat na dan 4 tedne. Učinkovitost te terapije doseže 70-100%.

Nedavne študije so pokazale, da pri bolnikih z žolčno disfunkcijo in žolčnim blatom kombinacija mebeverina 200 mg 2-krat na dan z ursodeoksiholno kislino 10 mg/kg dva meseca z odpravo Oddijeve disfunkcije in obnovitvijo kontraktilne funkcije žolčnika povzroči zmanjšanje pri številu bolnikov z diskordinacijo Lutkensovega, Mirizzijevega in Oddijevega sfinktra od 50 % do 5 %, lajšanje bolečin in simptomov žolčne dispepsije pri vseh bolnikih in izločanje žolčnega blata v 95 % primerov.

Pri zdravljenju bolnikov z BD uporabljamo himekromon (Odeston), ki ima selektiven antispazmodični učinek na Oddi. Gimekromon je predpisan pol ure pred obroki, 200-400 mg (1-2 tableti) 3-krat na dan. Potek zdravljenja je 1-3 tedne. Treba je opozoriti, da ima zdravilo holeretični učinek, zato se lahko pri dolgotrajni uporabi razvije driska. Zaradi tega ga je treba previdno uporabljati tudi pri bolnikih s PCES.

Pri disfunkciji žolčnika, ki jo povzroča hipomotorna diskinezija, se za povečanje kontraktilne funkcije 10-14 dni uporabljajo prokinetiki: domperidon 5-10 mg na dan 3-krat na dan 30 minut pred obroki ali metoklopramid 5-10 mg na dan.

Kot holecistokinetična sredstva uporabite raztopino magnezijevega sulfata 10-25%, 1-2 žlici 3-krat na dan ali raztopino sorbitola 10%, 50-100 ml 2-3 krat na dan, 30 minut pred obroki ali 1 uro. po obrokih. Za hipokinetično disfunkcijo žolčnika v kombinaciji s hiperkinetično DSO - motilak 10 mg 3-krat na dan 4 tedne.

Pozitiven učinek imajo zdravila, ki zmanjšujejo duodenalno hipertenzijo in normalizirajo prebavne procese v tankem črevesu. V prisotnosti mikrobne kontaminacije je indicirano dajanje doksiciklina 0,1 g 2-krat, tetraciklina 0,25 g 4-krat, furozolidona 0,1 g 3-krat, nifuroksazida (ersefurila) 0,2 g 4-krat, intetrixa 1 caps. 4-krat v 1-2 tednih. Po zdravljenju z antibiotiki je potreben dvotedenski tečaj probiotikov (bifiform itd.) In prebiotikov (Duphalac ali Hilak-forte).

Fizioterapevtski postopki učinkovito dopolnjujejo zdravljenje z zdravili. Indicirani so toplotni postopki (parafin, ozokerit), UHF, UHF terapija, ultrazvok na območju projekcije jeter in desnem hipohondriju, pa tudi imenovanje različnih kopeli. Uporabljajo se različne metode refleksoterapije (akupunktura in laserska terapija). Za bolnike s povečano razdražljivostjo in čustveno nestabilnostjo je laserska punkcija bolj sprejemljiva zaradi nebolečnosti postopkov.

Obravnavana je učinkovitost uporabe botulinskega toksina, ki je močan zaviralec sproščanja acetilholina.

Glavna merila za oceno učinkovitosti terapevtskih ukrepov za funkcionalne motnje žolčnega trakta:

• Cupping klinični simptomi;
• Obnova motorične funkcije žolčnika;
• Obnova tonusa sfinkterskega aparata žolčnega trakta;
• Obnovitev tlaka v dvanajstniku.

Tako uporaba sodobnih metod za diagnosticiranje disfunkcije žolčnega trakta, ob upoštevanju kliničnih značilnosti poteka bolezni, zdaj omogoča pravočasno in natančno diagnosticiranje te patologije pri večini bolnikov. Sodobna paleta zdravil omogoča izbiro ustrezne terapije, ki lahko bistveno izboljša počutje in kakovost življenja bolnikov s funkcionalnimi motnjami žolčevodov.

Literatura

1. Iljčenko A.A. Bolezni žolčnika in žolčevodov. "Anacharsis", 2006, 450 str.
2. Butov M.A., Shelukhina S.V., Ardatova V.B. O vprašanju farmakoterapije disfunkcije žolčnega trakta. Povzetki 5. kongresa Znanstvenega društva gastroenterologov Rusije, 3.–6. februarja 2005, Moskva, str. 330–332.
3. Deljukina O.V. Motorične motnje žolčnega trakta in značilnosti biokemične sestave žolča v žolčnem blatu, metode za njihovo korekcijo. Disertacija za kandidata medicinskih znanosti. Moskva, 2007, 132 str.

Kompleks kliničnih simptomov, ki so se razvili kot posledica motorično-tonične disfunkcije žolčnika, žolčnih kanalov in sfinkterjev.

ICD-10: K82.8.0

splošne informacije

splošne informacije
Diskinezije žolčnika in žolčevodov so funkcionalne bolezni. Diskinezija žolčnika in žolčevodov je neusklajeno, nepravočasno, nezadostno ali prekomerno krčenje žolčnika in sfinkterjev Oddi, Lutkens, Mirizzi.
Podatkov o razširjenosti ali umrljivosti ni. Disfunkcionalne motnje žolčnega trakta se pojavljajo predvsem pri ženskah, pogosto pri mladih ženskah s čustveno labilno psiho, nizko prehrano in astenično postavo. Diskinezija Oddijevega sfinktra se pojavi pri 1,5% bolnikov po holecistektomiji in pri 14% bolnikov s postholecistektomijskim sindromom. Disfunkcija Oddijevega sfinktra pri 33% bolnikov je kombinirana s stenozo distalnega skupnega žolčnega voda.
Etiologija
Vodilno vlogo pri pojavu bolezni imajo psihogeni dejavniki: psiho-čustvena preobremenitev, stres, manifestacije nevroze. Distonija avtonomnega živčnega sistema, krepitev ali oslabitev vagalnih in simpatičnih impulzov, motnje hipotalamusa lahko motijo ​​​​koordinacijo kontrakcij mišic žolčnika in sprostitev tonusa sfinkterjev Lütkens, Mirizzi, Oddi, kar povzroči zamudo pri izločanju žolča.
Endokrine bolezni, ki jih spremlja nezadostna proizvodnja tiroidina, kortikosteroidov, spolnih hormonov in oksitocina, igrajo veliko vlogo pri razvoju primarne diskinezije žolčnika in žolčevodov.
Veliko vlogo pri razvoju primarne diskinezije žolčnika in žolčevodov igra narava, režim, neuravnoteženost prehrane: uživanje ocvrte, mastne, začinjene hrane, alkohola, pomanjkanje prehranskih vlaknin, veliki intervali med obroki.
Patogeneza
Disfunkcionalne motnje žolčnega trakta temeljijo na kršitvi sinhronosti v delovanju aparata žolčnika in sfinktra, ki se pojavi kot posledica disregulacije simpatičnega in parasimpatičnega avtonomnega živčnega sistema.

Klinična slika

Pri hiperkinetični obliki disfunkcije žolčnika in / ali hipertenzivni obliki disfunkcije Oddijevega sfinktra so občasne kratkotrajne kolikaste bolečine v desnem hipohondriju z obsevanjem v hrbet, pod desno lopatico, desno ramo in manj pogosto v epigastrično. regiji, srce, ki se krepi z globokim vdihom, je moteno. Bolečina se običajno pojavi po napakah v prehrani, pitju hladnih pijač, telesni aktivnosti, stresnih situacijah, zlasti ponoči. Opaženi so simptomi nevrotične narave: razdražljivost, povečana utrujenost, znojenje, tahikardija, glavoboli itd.
Za hipokinetične in hipotonične oblike disfunkcije žolčnega trakta so značilne tope bolečine v desnem hipohondriju, občutek pritiska, polnosti, ki se poveča, ko je trup nagnjen. Slabost, grenkoba v ustih, napihnjenost in zaprtje so pogoste skrbi. Pri palpaciji opazimo zmerno bolečino v projekciji žolčnika.
Sekundarne disfunkcionalne motnje imajo praviloma klinično sliko osnovne bolezni.

Diagnostika

Metode fizičnega pregleda
Anketa - ponavljajoče se epizode zmerne ali hude bolečine v epigastriju ali desnem hipohondriju, ki trajajo 20 minut ali več 3 mesece med letom, v kombinaciji z enim ali več od naslednjih simptomov: slabost, bruhanje, bolečina, ki seva v hrbet ali desno ramo. rezilo, videz bolečine po jedi, bolečine ponoči;
pregled - palpacijska bolečina v desnem hipohondriju.
Laboratorijske raziskave
Zahtevano:
splošni krvni test - brez patoloških sprememb;
splošna analiza urina - brez patoloških sprememb;
glukoza v krvi - znotraj normalnih vrednosti;
testi delovanja jeter - povečanje AST in / ali alkalne fosfataze za 2 ali večkrat z dvojnim določanjem;
povečana raven encimov trebušne slinavke (amilaze, lipaze) v krvi;
skupni bilirubin in njegove frakcije - povečanje ravni skupnega bilirubina zaradi neposredne frakcije.
Če je navedeno:
testi na droge (Debreyjev morfinholeretični test ali Nardijev morfin-stigminski test) - pojav tipičnega napada žolčne kolike.
Instrumentalna in druge vrste diagnostike
Zahtevano:
Ultrazvok z oceno funkcionalnega stanja žolčnika (s holeretskim zajtrkom - 20 g sorbitola v 100 ml vode) - žolčnik se skrči za manj kot 40%, po zaužitju mastne hrane se poveča premer skupnega žolčnega kanala;
duodenalna intubacija - oslabitev refleksa mehurja (količina žolča mehurja se poveča na 100-150 ml, ko je norma 30-70 ml, žolč se izloča počasi, v majhnih delih, zakasnjeno izločanje žolča več kot 45 minut);
ERCP - razširitev skupnega žolčnega voda za več kot 12 mm, povečan pritisk v skupnem žolčnem vodu;
FGDS s pregledom duodenalne papile - edem, stenoza.
Specialistična posvetovanja
Če je navedeno:
kirurg - da se odloči za endoskopsko (sfinekterotomija) ali kirurško zdravljenje;
nevrolog - za korekcijo nevrotičnih stanj.
Diferencialna diagnoza
Najprej se izvaja s holelitiazo, desnostransko ledvično koliko. Za kliniko je značilna podobnost - napadi intenzivne bolečine v desnem hipohondriju, slabost, bruhanje. Pomoč pri preverjanju diagnoze je ultrazvok, ki ne odkrije kamnov v žolčniku, žolčevodih in ledvicah.

Zdravljenje

Glavno načelo zdravljenja funkcionalnih motenj žolčnega trakta je normalizacija motorično-evakuacijske funkcije žolčnega trakta in odprava spazma Oddijevega sfinktra.
Farmakoterapija
Obvezno (priporočeno): možnosti za režime zdravljenja, sheme 1-3.
Če je navedeno:
psihoterapija.
Fizioterapevtski postopki
Ni priporočljivo v obdobjih poslabšanja.
Med remisijo:
induktotermija - izboljša mikrocirkulacijo, ima protivnetni in analgetični učinek, lajša spastičnost žolčnega trakta;
UHF - protivnetni, baktericidni učinek;
mikrovalovna terapija - izboljša pretok krvi in ​​trofizem;
elektroforeza z magnezijem, antispazmodiki - protivnetni, antispazmodični učinki.
Operacija
Pri osebah s stenozo Oddijevega sfinktra je priporočljivo opraviti mikrokirurško (endoskopsko) sfinkterotomijo ali sfinkteroplastiko, če je indicirano.
Dieta
Pogosti (5-6-krat na dan) razdeljeni obroki, brez alkohola, gazirane vode, začimb, prekajene, mastne in ocvrte hrane. V hipotonično-hipokinetični različici so indicirana živila s holeretskim učinkom (mehko kuhana jajca, rastlinska olja, jedi iz ovsene kaše, buče).
Za hipotonično-hipokinetično obliko so indicirane mineralne vode srednje mineralizacije (sobna temperatura), 150-200 ml 2-3 krat na dan 30-90 minut pred obroki, odvisno od kislotvorne funkcije želodca. Za hipertonično-hiperkinetično obliko - voda nizke mineralizacije (2-5 g / l), mirna ali rahlo gazirana, topla, 100-150 ml 3-4 krat na dan 1 uro pred obroki.
Merila za učinkovitost zdravljenja
Zaustavitev simptomov bolezni ali zmanjšanje njihove intenzivnosti:
lajšanje bolečin in dispeptičnih sindromov, izboljšanje delovanja žolčnika (glede na ultrazvok);
remisija;
izboljšanje dobrega počutja brez pomembne pozitivne dinamike v objektivnih podatkih (delna remisija).
Trajanje zdravljenja
Ambulantno - v 3-4 tednih.
Preprečevanje
Skladnost z režimom dela in počitka, izogibanje psiho-čustvenim preobremenitvam.