Relevantnost teme: Poznavanje topografske anatomije, prekrvavitve in inervacije organov spodnjega nadstropja trebušne votline, peritonealnih tvorb (stranskih kanalov, sinusov, žepov) je osnova za diagnosticiranje bolezni teh organov, anatomsko utemeljitev. operativni dostop in izbira metode operativnega sprejema.
Trajanje lekcije: 2 akademski uri.
Splošni cilj: Za preučevanje strukture, oskrbe s krvjo, inervacije organov spodnjega nadstropja trebušne votline, za topografsko in anatomsko utemeljitev kirurških posegov na tankem in debelem črevesu.
Specifični cilji (znati, znati):
Spoznajte skeletopijo in sintopijo črevesja.
Spoznajte značilnosti oskrbe tankega debelega črevesa s krvjo, topografijo korenine mezenterija tankega črevesa.
Spoznajte odseke debelega in tankega črevesa, njihov odnos s peritoneumom.
Spoznajte možne možnosti za položaj slepiča.
Logistika pouka
Tabele in lutke na temo lekcije
Komplet splošnih kirurških instrumentov
| № | Obdobja | Čas (min.) | Vadnice | Lokacija |
| 1. | Preverjanje delovnih zvezkov in stopnje pripravljenosti študentov na temo praktičnega pouka | 10 | Delovni zvezek | študijska soba |
| 2. | Popravek znanja in spretnosti študentov z reševanjem klinične situacije | 10 | Klinična situacija | študijska soba |
| 3. | Analiza in preučevanje gradiva o lutkah, truplih, ogled predstavitvenih videoposnetkov | 55 | Modeli, kadverski material | študijska soba |
| 4. | Testna kontrola, reševanje situacijskih problemov | 10 | Testi, situacijske naloge | študijska soba |
| 5. | Povzetek lekcije | 5 | - | študijska soba |
Klinična situacija
Na kirurški oddelek je bil sprejet bolnik z znaki akutnega vnetja slepiča. Med operacijo - apendektomijo, kirurg ni našel slepiča v desni iliakalni fosi.
Naloge:
Poimenujte možne položaje slepiča glede na cekum in peritonej.
^ Rešitev problema:
Dodatek se najpogosteje nahaja intraperitonealno in glede na cekum lahko zavzame medialni položaj in ima tudi svoj mezenterij. Vendar pa lahko slepič glede na cekum zavzema naslednje položaje: naraščajoče, padajoče, lateralno in retrocekalno.
Lateralni kanali in mezenterični sinusi spodnjega dela trebušne votline
V spodnjem delu trebušne votline ločimo štiri oddelke: dva zunanja in dva notranja. Zunanji deli se imenujejo stranski kanali. So prostori, zaprti med fiksnimi deli debelega črevesa (colon asdendens in descendens) in stranskimi stenami trebuha. Vsak od stranskih kanalov - canalis lateralis dexter in sinister - komunicira z zgornjim nadstropjem trebušne votline na vrhu, pri čemer je komunikacija na desni popolnejša kot na levi. To je posledica dejstva, da je na levi ligament - lig.phrenicocolicum, raztegnjen med diafragmo in vranično ukrivljenostjo debelega črevesa; običajno je zelo izrazit. Podobna povezava do desna stran je običajno odsoten. Lig.phrenicocolicum se nahaja v vodoravni ravnini in če se prsti, uvedeni v levi stranski kanal, premaknejo navzgor, bodo naleteli na oviro diafragmatično-količnega ligamenta; na desni strani te ovire ni. Na dnu vsak stranski kanal prehaja v ilijačno foso, od tam v malo medenico.
Mezenterični sinusi (sinusi)
Med fiksnimi deli debelega črevesa na eni strani in korenom mezenterija tankega črevesa na drugi sta dve vdolbini, ki ju imenujemo mezenterični sinusi - sinus mesentericus dexter in sinister. . Desni sinus na desni omejuje ascendentno debelo črevo, levo in spodaj koren mezenterija tankega črevesa, zgoraj pa mezenterij prečnega kolona. Levi mezenterični sinus je na desni omejen s korenom mezenterija tankega črevesa, na vrhu z mezenterijem prečnega kolona, na levi z descendentnim kolonom in korenom mezenterija sigmoidnega kolona. Na vrhu oba sinusa komunicirata med seboj skozi ozko režo, omejeno z začetnim segmentom tankega črevesa in mezenterijem prečnega kolona, ki previsa nad njim (slika 1).
riž. 1. Sinusi in kanali spodnjega nadstropja
1 - desni stranski kanal (canalis lateralis dexter), 2 - desni mezenterični sinus (sinus mesentericus dexter), 3 - naraščajoče debelo črevo (colon ascendens), 4 - dvanajsternik (duodenum), 5 - desna jetrna vrečka, 6 - prečno debelo črevo ( colon transversum), 7 - levi mezenterični sinus (sinus mesentericus sinister), 8 - padajoče debelo črevo (colon descendens), 9 - levi stranski kanal (canalis lateralis sinister), 10 - koren mezenterija (radix mesenterii), 11 - rektum - maternična votlina, 12 - veziko-maternična votlina. (Iz: Netter F.H. Atlas človeške anatomije. - Basle, 1989.)
Spodaj levi mezenterični sinus vodi neposredno v medenično votlino, desno od rektuma. Desni mezenterični sinus je odprt samo spredaj, razen že omenjene komunikacije z levim sinusom na korenu mezenterija prečnega kolona. Zato so kopičenja patoloških tekočin, ki nastanejo v desnem sinusu, sprva omejena na meje tega sinusa (slika 2).
riž. 2. Parietalni peritonej zadnje trebušne stene
1 - prehod peritoneuma v naraščajoče debelo črevo, 2 - desni trikotni ligament (Id. triangulare dextrum), 3 - koronarni ligament (lig. Coronarum), 4 - levi trikotni ligament (Id. triangulare sinistrum), 5 - diafragmatska kolika ligament ( lig. phrenicocolicum), 6 - mezenterij prečnega debelega črevesa (mesocolon transversum), 7 - prehod peritoneuma v padajoče debelo črevo, 8 - mezenterij tankega črevesa (mezenterij), 9 - mezenterij sigmoidnega debelega črevesa (mezokolon). slgmoideum). (Iz: Sinelnikov R.D. Atlas človeške anatomije. - M., 1972.-T. II.)
Pomen stranskih kanalov in mezenteričnih sinusov je v tem, da se v njih lahko razvije encimski peritonitis in razširijo hematomi. Skozi stranske kanale lahko gnoj ali kri prehajata v medenično votlino ali v zgornje nadstropje trebušne votline, predvsem desno, kjer je sporočilo bolj izraženo. Tako lahko gnojni eksudat, ki nastane med gnojnim apendicitisom, prodre skozi desni lateralni kanal v zgornje nadstropje trebušne votline, kar včasih povzroči nastanek subdiafragmatičnega abscesa.
V primeru perforacije razjede dvanajstniku vsebina, ki se izlije v trebušno votlino, se pošlje vzdolž desnega lateralnega kanala v desno iliakalno foso in od tam v medenično votlino.
Tanko črevo
Jejunum (jejunum) in ileum (ileum) zavzemata večina spodnji del trebušne votline. zanke jejunum ležijo predvsem levo od srednje črte, zanke ileuma - večinoma desno od srednje črte. Del zank tankega črevesa je nameščen v medenici.
Jejunum in ileum sta v stiku z naslednjimi organi in formacijami. Tanko črevo je ločeno od sprednje trebušne stene z velikim omentumom. Zadaj se nahajajo organi, ki se nahajajo na zadnji trebušni steni in so od tankega črevesa ločeni s parietalnim peritoneumom: ledvice (delno), spodnji del dvanajstnika, velike krvne žile (spodnja votla vena, trebušna aorta in njihove veje). ). Od zgoraj je tanko črevo v stiku s prečnim kolonom in njegovim mezenterijem. Od spodaj se črevesne zanke, ki se spuščajo v medenično votlino, pri moških nahajajo med debelim črevesom (sigmoidno in rektumom) zadaj in mehurjem spredaj; pri ženskah sta pred zankami tankega črevesa maternica in mehur. Ob straneh je tanko črevo v stiku s cekumom in naraščajočim kolonom na desni strani, s padajočim in sigmoidnim kolonom na levi.
Tanko črevo je fiksirano na mezenteriju; od flexura duodenojejunalis do prehoda v debelo črevo je z vseh strani prekrit s peritoneumom, z izjemo ozkega traku, kjer so pritrjeni listi mezenterija. Zaradi prisotnosti mezenterija je gibljivost tankega črevesa zelo pomembna, vendar je dolžina (višina) mezenterija po vsem črevesu različna, zato njegova gibljivost ni povsod enaka. Najmanj gibljivo tanko črevo je na dveh mestih: blizu začetka jejunuma, na flexura duodenojejunalis, in na koncu ileuma, v predelu ileocekalnega (ileocekalnega) kota. Koren mezenterija tankega črevesa (radix mesenterii) ima poševno smer, ki poteka od zgoraj levo navzdol in v desno: od leve polovice telesa II. ledvenega vretenca na desni sakroiliakalni sklep. Dolžina korena mezenterija je 15-18 cm.
Oskrbo tankega črevesa s krvjo izvaja zgornja mezenterična arterija, ki daje številne veje (do 20 ali več) - aa.jejunales in aa.ilei - v tanko črevo, pa tudi številne veje v desna polovica debelega črevesa. Arterije, ki potekajo med listi mezenterija, se kmalu razdelijo na veje, ki tvorijo loke ali arkade (slika 3).
Iz slednjega izhajajo posode, ki se spet delijo in tvorijo loke (sl. 4). Posledično dobimo arterijske mezenterične loke prvega, drugega, tretjega (in celo četrtega, petega) reda. V začetnih delih jejunuma so samo loki prvega reda, in ko se približujete ileocekalnemu kotu, postane struktura vaskularnih arkad bolj zapletena in njihovo število se poveča. Vene tankega črevesa so pritoki zgornje mezenterične vene.
Živci tankega črevesa spremljajo veje zgornje mezenterične arterije; so veje zgornjega mezenteričnega pleksusa.
Eferentne limfne žile jejunuma in ileuma (mlečne žile) se konvergirajo v korenu mezenterija, vendar jih na poti prekinejo številne mezenterične bezgavke (nodi lymphatici mesenterici), katerih število doseže 180-200. Nahajajo se, po D.A. Zhdanovu, v 4 vrstah.
riž. 3. Oskrba črevesja s krvjo
1 - ileum, 2 - slepo črevo, 3 - cekum, 4 - arterija in vena slepiča, 5 - ileo-intestinalne arterije in vene, 6 - naraščajoče debelo črevo, 7 - ileokolična arterija in vena, 8 - dvanajstnik, 9 - desno arterija debelega črevesa, 10 - trebušna slinavka, 11 - arterija srednjega debelega črevesa, 12 - zgornja mezenterična vena, 13 - zgornja mezenterična arterija, 14 - prečno kolon, 15 - jejunum, 17 - jejunalne arterije in vene. (Iz: Sinelnikov R.D. Atlas človeške anatomije. - M., 1972. - T. II.)
riž. 4. Značilnosti krvne oskrbe jejunuma (a) in ileuma (b) črevesja
1 - jejunum, 2 - ravne žile, 3 - arkade, 4 - ileum. (Iz: Moore K.L. Klinično usmerjena anatomija, 1992.)
Osrednji vozli, skozi katere prehaja limfa iz celotnega tankega črevesa (z izjemo dvanajstnika), se štejejo za 2-3 bezgavke, ki ležijo na deblih zgornjih mezenteričnih žil na mestu, kjer jih pokriva trebušna slinavka. Eferentne žile teh vozlišč se delno izlivajo v korenine torakalnega kanala, delno v vozlišča, ki se nahajajo na sprednji in stranski površini trebušne aorte (nodi lymphatici lumbales).
Debelo črevo
Za razlikovanje debelega črevesa od tankega črevesa si je treba zapomniti naslednje 4 značilnosti debelega črevesa.
1. Na debelem črevesu se vzdolžne mišice ne nahajajo v obliki neprekinjenega sloja, kot na tankem, ampak v obliki treh trakov (trakov) - teniae coli, ki so jasno vidne skozi peritonej. Tenije so odsotne na tankem in danki.
2. Na debelem črevesu so otekline – haustre. Med oteklinami na stenah črevesja so krožne žlebove, kjer so obročaste mišice bolj izrazite, sluznica pa tvori gube, ki štrlijo v črevesno svetlino. Na tankem črevesu ni hauster.
3. Stene debelega črevesa so opremljene z maščobnimi prirastki - appendices epiploicae. V tankem črevesu jih ni.
4. Običajno ima debelo črevo sivkasto modri odtenek, tanko črevo pa svetlo rožnato barvo.
Cekum in slepič
Slepo črevo (caecum) s slepičem (apendiks) se nahaja v desni iliaki dimeljska regija, ki ustreza desni iliakalni fosi. Osnova slepiča je običajno projicirana na McBurneyjevo točko, ki ustreza meji med zunanjo in srednjo tretjino linea spinoumbilicalis. Vendar ta projekcija le v redkih primerih ustreza položaju baze procesa. Natančnejša projekcija za dno slepiča je Lanzova točka, ki leži na linea bispinalis, na meji med njeno zunanjo in srednjo tretjino. Toda tudi ta projekcija ustreza položaju baze procesa le v 20% primerov. Katera koli od projekcij, predlaganih za dodatek, je uporabna samo za ljudi določene starosti, saj se cekum s starostjo premakne navzdol (slika 5).
Cekum je običajno z vseh strani prekrit s peritoneumom, vendar pa prisotnost dobro definiranega mezenterija ni tako pogosta. V redkih primerih obstaja skupni mezenterij za cekum, terminalni ileum in začetni del ascendentnega kolona. Potem se celoten del mezenterija imenuje mesenterium ileocaecale; medtem ko ima cekum nenormalno mobilnost, kar lahko ustvari pogoje za njegovo inverzijo. Nazadnje, v izjemnih primerih je zadnja stena cekuma brez peritonealnega pokrova in se skupaj s slepičem prilega neposredno na retroperitonealno tkivo.
Slepič ima svoj mezenterij, ki vodi do cekuma in terminalnega ileuma.
Pri zmerni polnitvi slepo črevo meji na m.iliopsoas; črevo je od te mišice ločeno s parietalnim peritoneumom, plastjo retroperitonealnega tkiva in iliakalno fascijo. Črevo, močno napihnjeno s plini, lahko zapolni celotno ilijačno foso. Pri šibkem polnjenju je cekum spredaj prekrit z zankami tankega črevesa. 
riž. 5. Cekum in slepič
1 - ileocekalni ventil (valva ileocaecalis), 2 - ileum (ileum), 3 - vermiformis dodatka, 4 - slepo črevo (cekum), 5 - ustje slepiča (ostium appendicis vermiformis). (Iz: Moore K.L. Klinično usmerjena anatomija, 1992.)
Cekum lahko s svojim notranjim robom meji na desni sečevod, ločen od njega s parietalnim peritoneumom, pogosto pa črevesje pokriva sečevod na mestu, kjer se približuje skupnim iliakalnim žilam.
Skozi sprednjo trebušno steno je skoraj nemogoče otipati nespremenjeni slepič, ker v 96% primerov je prekrit z drugimi deli črevesja in le v 4% primerov se nahaja neposredno za sprednjo trebušno steno, pred črevesjem. Patološko zgoščeni proces je včasih otipljiv.
Najpogosteje se slepič začne iz zadnjega segmenta cekuma, nekoliko nad njegovim dnom. Osnova procesa se nahaja na mestu konvergence treh vzdolžnih pasov debelega črevesa (teniae); vendar je dovolj, da pri iskanju procesa identificirate en sprednji (prost) trak cekuma (tenia libera) - dodatek je neposredno nadaljevanje tega traku. Nato se spusti navzdol in medialno ter prehaja skozi linea terminalis v malo medenico. Spodnji konec procesa prečka vasa testicularia (pri ženskah - ovarica) in vasa iliaca externa, ki leži retroperitonealno in v majhni medenici lahko pride v stik z mehurjem ali danko (odvisno od njegove dolžine); pri ženskah lahko doseže jajčnik in jajcevod. V približno 9% primerov opazimo retrocekalni položaj procesa, v katerem ima pogosto smer navzgor, doseže ledvico (njeno sprednjo površino) in celo jetra. V zelo redkih primerih proces leži ne samo za cekumom, ampak tudi za peritoneumom, potopljen v debelino retroperitonealnega tkiva (retroperitonealni položaj procesa) (slika 6).
riž. 6. Možnosti položaja slepiča
1 - padajoče, 2 - stransko, 3 - retrocekalno, 4 - v spodnjem ileocekalnem recesusu, 5 - medialno. (Iz: Moore K.L. Klinično usmerjena anatomija, 1992.)
Če želite najti dodatek, morate najprej določiti cekum. Pri tem jih vodi dejstvo, da slepo črevo zavzema skrajno desno lego glede na celotno črevo in ga je treba iskati s premikanjem prstov z desne strani trebušne stene navznoter (v levo). Nato morate znati razlikovati slepo črevo od prečnega debelega črevesa in sigme, ker. slednji se lahko včasih z dolgim mezenterijem premakne v desno iliakalno foso: prečno debelo črevo je določeno z dejstvom, da ima mezenterij in dobro opredeljene maščobne dodatke, ki so odsotni ali šibko izraženi na cekumu.
Najbolj pravilna tehnika za iskanje slepiča je iskanje ileocekalnega kota, ki ga tvorita terminalni segment ileuma in cekuma. Drugi način je najti mesto konvergence treh vzdolžnih pasov cekuma ali enega sprednjega traku.
Velike težave pri iskanju slepiča se lahko pojavijo v retrocekalnem ali retroperitonealnem položaju. Pri tem lahko pomaga naslednje dejstvo, ugotovljeno na podlagi obsežnega kliničnega materiala. Če se končni segment ileuma potegne navzgor skozi posebno gubo peritoneuma do vhoda v malo medenico in desno iliakalno foso, potem v 9 od 10 takih primerov slepič leži za cekumom. In potem, da bi ga našli, je treba prerezati peritoneum navzven od cekuma in nato obrniti cekum tako, da je njegova zadnja površina obrnjena spredaj. To bo razkrilo slepič.
Nad in pod mestom, kjer ileum vstopi v debelo črevo, so žepi peritoneuma. Eden od njih se nahaja nad ileumom, drugi pa pod njim (recessus ileocaecalis superior in inferior). Tretji žep se nahaja za slepim črevesjem, med njim in zadnjo trebušno steno (recessus retrocaecalis).
Oskrbo s krvjo cekuma in dodatka izvaja iliokolična arterija (a.ileocolica), veja zgornje mezenterične arterije. Deblo a.ileocolica poteka skozi retroperitonealno tkivo in doseže ileocekalni kot, kjer se razdeli na 4-5 vej. Ena od njih je arterija slepiča (a.appendicularis), ki poteka v debelini mezenterija slepiča, vzdolž njegovega prostega roba, do konca slepiča. Vene cekuma in slepiča so pritoki v.ileocolice, ki se izliva v zgornjo mezenterično veno.
Inervacijo cekuma in dodatka izvajajo veje zgornjega mezenteričnega pleksusa.
Regionalna vozlišča prve stopnje za eferentne limfne žile cekuma in slepiča so vozlišča, ki se nahajajo v ileocekalnem kotu, vzdolž vej a. ileocolica. Nahajajo se pred in za slepim in vzpenjajočim se kolonom ter na dnu slepiča. Bezgavke slepiča so nestabilne; pogosteje je en nodus lymphaticus appendicularis (v mezenteriju procesa). Aferentne žile bezgavk ileocekalnega kota tečejo v vozlišča, ki se nahajajo vzdolž debla a. ileocolica.
Naraščajoče debelo črevo
Naraščajoče debelo črevo (colon ascendens) leži v desnem stranskem predelu trebuha in je nekoliko bližje srednji črti kot padajoče debelo črevo.
Za naraščajočim kolonom so mišice zadnje trebušne stene in spodnji del desne ledvice, ločene od črevesja z vlakni in fascijo. Spredaj in s strani je črevo v stiku z anterolateralno trebušno steno ali pa je delno prekrito z velikim omentumom in zankami tankega črevesa.
Desna (jetrna) ukrivljenost (flexura coli dextra) leži v desnem hipohondriju. Spredaj in zgoraj je prekrit z desnim režnjem jeter, takoj znotraj pa je desna krivina v stiku z dnom žolčnika.
prečno debelo črevo
Prečno debelo črevo (colon transversum), ki se začne v desnem hipohondriju, preide v lastno epigastrično in popkovnično regijo in nato doseže levi hipohondrij. Ker je leva ukrivljenost debelega črevesa višja od desne, je transversum debelega črevesa običajno nekoliko poševen.
Prečno debelo črevo meji na vrhu z jetri, žolčnikom, večjo ukrivljenostjo želodca in vranico; spodaj - z zankami tankega črevesa; spredaj - z velikim omentumom in s sprednjo trebušno steno; zadaj - z dvanajstnikom in trebušno slinavko, ki sta ločena od prečnega debelega črevesa z mezenterijem in parietalnim peritoneumom.
Leva (vranična) ukrivljenost (flexura coli sinistra) se nahaja v levem hipohondriju. Na vrhu se vranična ukrivljenost približa spodnjemu polu vranice, zadaj pa se delno prilega levi ledvici in je od nje ločena s peritoneumom in retroperitonealnim tkivom.
Padajoče debelo črevo
Padajoče debelo črevo (colon descendens) leži v levem bočnem predelu trebuha in nekoliko dlje od srednje črte kot ascendentno debelo črevo. Nahaja se pred mišicami zadnje trebušne stene in zunanjim robom leve ledvice. Spredaj je colon descendens običajno prekrit z zankami tankega črevesa.
Sigmoidno debelo črevo
sigmoidno debelo črevo ( debelo črevo sigmoideum) se projicira v levi ilio-ingvinalni in suprapubični regiji. Začetni oddelek nahaja se v levi iliakalni fosi, zadnja je v mali medenici. V primerih, ko je črevo raztegnjeno, lahko gre precej desno od srednje črte.
V iliakalni fosi za črevesjem, peritoneumom in retroperitonealnim tkivom je m. iliopsoas in na ravni mejne črte - skupne iliakalne žile: spredaj je sigmoidno debelo črevo prekrito z zankami tankega črevesa, če je prazno, in ob sprednji trebušni steni, če je raztegnjeno.
Mezenterij sigmoidnega kolona (mesocolon sigmoideus) ima linijo pritrditve, ki se začne na grebenu ilijake in konča v medenici na meji med II in III. sakralno vretence. Ta črta tvori dve koleni, kot med katerima se približuje ravni črti, njen vrh ustreza mejni črti in ilijačnim žilam. Tu tvori parietalni peritonej gubo nad prehodnim sečevodom, med to gubo in mezenterijem sigmoidnega kolona pa je režasti žep - recessus intersigmoideus, kjer včasih nastanejo kile. Imenovani recesus je mesto, kjer levi sečevod najlažje najdemo za peritonejem.
Oskrba debelega črevesa s krvjo, inervacija, odtok limfe
Oskrbo s krvjo izvajajo veje dveh sistemov - zgornje in spodnje mezenterične arterije (slika 7).
Zgornja mezenterična arterija daje veje:
1) a.ileocolica, ki oskrbuje terminalni ileum, dodatek, slepe in spodnje dele naraščajočega;
2) a.colica dextra oskrbuje zgornji del ascendentnega debelega črevesa, jetrno ukrivljenost in začetni del prečnega kolona;
3) a.colica media prehaja med listi mezenterija prečnega debelega črevesa in oskrbuje večji del tega črevesa (arterija mora biti prihranjena med operacijami, povezanimi z disekcijo mezenterija prečnega kolona ali gastrocoličnega ligamenta).
Poleg tega je gastrocolični ligament, kot kažejo študije o truplih in opazovanja med operacijami na bolnikih, skoraj vedno spajkan na mezenterij prečnega debelega črevesa, predvsem na ravni piloričnega dela želodca. V coni adhezije teh elementov peritoneuma so arterijske arkade, ki ga tvorijo veje srednja količna arterija, ki se nahaja dvakrat pogosteje kot zunaj tega območja. Zato je priporočljivo, da disekcijo gastrocoličnega ligamenta med operacijami na želodcu začnete 10-12 cm levo od pilorusa, da se izognete poškodbam arkad arterije srednjega kolona.
riž. 7. Oskrba debelega črevesa s krvjo
1 - zgornja mezenterična arterija (a. mesenteries superior), 2 - srednja količna arterija (a. colica media), 3 - desna količna arterija (a. colica dextra), 4 - iliokolična arterija (a. ileocolica), 5 - spodnja mezenterična arterija (a. mesenterica inferior), 6 - leva količna arterija (a. colic sinistra), 7,9 - sigmoidne arterije (aa. sigmoidei), 8 - zgornja rektalna arterija (a. rectalis superior). (Iz: Ognev B.V., Frauchi V.Kh. Topografska in klinična anatomija. - M., 1960.)
Veje odhajajo iz spodnje mezenterične arterije:
1) a.colica sinistra, ki oskrbuje del prečnega debelega črevesa, vranično ukrivljenost debelega črevesa in padajočega debelega črevesa;
2) aa.sigmoideae, ki gredo v sigmoidno debelo črevo;
3) a.rectalis superior (a.haemorrhoidalis superior - BNA), ki gre v rektum.
Te žile tvorijo arkade, podobne tistim v tankem črevesu. Lok, ki nastane na sotočju vej srednje in leve arterije debelega črevesa, prehaja med listi mezenterija prečnega debelega črevesa in je običajno dobro izražen (prej se je imenoval Riolanov lok - arcus Riolani). Oskrbuje levi konec prečnega debelega črevesa, vranično fleksuro debelega črevesa in začetek padajočega debelega črevesa.
Pri ligaciji zgornje rektalne arterije (zaradi takojšnja odstranitev visoko lociran rakavi tumor danke) je lahko prehrana začetnega segmenta danke močno motena. To je možno, ker je izklopljena pomembna kolaterala, ki povezuje zadnjo žilno arkado sigmoidnega kolona z a.haemorrhoidalis (a.rectalis - PNA) superior. Sotočje te arterije z a.haemorrhoidalis siperior imenujemo "kritična točka" in predlagamo, da rektalno arterijo povežemo nad to točko - takrat ni motena oskrba s krvjo v začetnem delu rektuma.
Vzdolž črevesnih žil so še druge "kritične točke". Sem spada na primer deblo a.colica media. Ligacija te arterije lahko povzroči nekrozo desne polovice prečnega debelega črevesa, saj arterijske arkade A. colica sinistra običajno ne morejo zagotoviti prekrvavitve tega dela črevesa.
Vene spremljajo arterije v obliki neparnih debel in pripadajo sistemu portalne vene, z izjemo srednje in spodnje vene rektuma, povezane s sistemom spodnje vene cave.
Debelo črevo inervirajo veje zgornjega in spodnjega mezenteričnega pleksusa. Od vseh delov črevesja je najbolj občutljivo območje za refleksne vplive ileocekalni kot s slepičem.
Bezgavke, povezane z debelim črevesom (nodi lymphatici mesocolici), se nahajajo vzdolž arterij, ki oskrbujejo črevesje. Lahko jih razdelimo na vozlišča:
1) cekum in slepo črevo;
2) debelo črevo;
3) rektum.
Vozlišča cekuma se nahajajo, kot je bilo že omenjeno, vzdolž vej a.ileocolica in njenega debla. Vozlišča debelega črevesa, tako kot mezenterične, so tudi razporejena v več vrstah. Glavna vozlišča debelega črevesa so:
1) na deblu a. colica media, v mesocolon transversum, poleg osrednja skupina mezenterični vozli;
2) na začetku a.colica sinistra in nad njo;
3) vzdolž debla spodnje mezenterične arterije.
Teoretična vprašanja za lekcijo:
Anatomija tankega črevesa: sintopija, delitve, mezenterij in njegov skelet, prekrvavitev in inervacija.
Topografija 12-torakalno-kožnega ovinka.
Anatomija debelega črevesa: sintopija, skeletopija, deli in njihov odnos do peritoneja, prekrvavitev in inervacija.
Anatomske razlike med debelim in tankim črevesom.
Topografija ileocekalnega kota in dodatka, možnosti za lokacijo dodatka, njegovo oskrbo s krvjo in inervacijo.
Formacije peritoneuma spodnjega nadstropja
Distribucijske poti gnojna okužba v zgornjem in spodnjem nadstropju trebušne votline.
Praktični del lekcije:
Določite dele tankega in debelega črevesa.
Obvladati tehniko odkrivanja slepiča.
Vprašanja za samokontrolo znanja
Kakšna je meja med zgornjim in spodnjim nadstropjem trebušne votline?
Kateri ligament fiksira 12-duodenalno fleksuro na parietalni peritonej?
Poimenujte meje desnega in levega stranskega kanala.
Kako zgornja in spodnja etaža trebušne votline komunicirata med seboj?
Katera klinični pomen imajo žepe in sinuse spodnjega nadstropja trebušne votline?
Katere so znane metode za odkrivanje slepiča?
Topografska anatomija ileocekalnega kota.
Različice lokacije slepiča glede na cekum in peritoneum.
Značilnosti oskrbe rektuma s krvjo.
Kaj tvori Reolanov lok?
Naloge za samokontrolo
Naloga 1
Bolnik je bil sprejet na kirurški oddelek s pritožbami zaradi bolečin v trebuhu. Pregled je pokazal znake peritonitisa. Bolnica je bila podvržena laparotomiji in pri reviziji je bila ugotovljena nekroza zank tankega črevesa nad 2,5 m. Kateri so objektivni znaki nesposobnosti črevesja?
Naloga 2
Med izdelavo apendektomije je bil odkrit gnojni eksudat, ki je nastal kot posledica gnojnega apendicitisa. Kakšni so možni načini širjenja eksudata in zapleti?
Naloga 3
Po šivanju prebojne rane tankega črevesa je pri bolniku nastal interintestinalni absces, ki se je vdrl v desni mezenterični sinus (sinus).
Navedite, kam se lahko gnojni eksudat razširi v prihodnosti?
Naloga 4
Pri bolniku s tipično kliniko akutnega apendicitisa med apendektomijo kirurg ne najde slepiča. Katere so znane metode za odkrivanje slepiča?
Naloga 5
Kot posledica prodorne rane trebušne votline pri bolniku obilne krvavitve povezana s poškodbo mezenterija vranične fleksure debelega črevesa. Katere žile so poškodovane?
Vzorci pravilnih odgovorov
Naloga 1
Tromboza posod mezenterija. Objektivni znaki:
Odsotnost pulziranja žil mezenterija;
Pomanjkanje peristaltike.
Naloga 2
Gnojni eksudat lahko prodre v desni lateralni kanal v zgornje nadstropje trebušne votline, kar lahko povzroči nastanek subdiafragmatičnega abscesa.
Naloga 3
Desni mezenterični sinus komunicira z levim mezenteričnim sinusom skozi ozko režo v korenu mezenterija prečnega debelega črevesa, zato je gnojni eksudat sprva omejen na meje tega sinusa, z napredovanjem procesa pa se razširi na levi mezenterični sinus. sinusov.
Naloga 4
Obstaja več načinov za iskanje dodatka:
1 - iskanje ileocekalnega kota, ki ga tvorita končni del tankega črevesa in cekum;
2 - iskanje mesta konvergence treh vzdolžnih pasov cekuma ali enega sprednjega traku.
Naloga 5
Poškodovane žile, ki tvorijo Riolanov lok: leva veja srednjega kolona in leva arterija kolona.
Testne naloge za samokontrolo
1. Kako je desni stranski kanal omejen na desni?
A. naraščajoče debelo črevo;
B. Stranska stena trebuha.
^ 2. Kateri od mezenteričnih sinusov je zaprt?
A. Levi mezenterični sinus;
B. Desni mezenterični sinus.
3. Kako je levi stranski kanal omejen od zgoraj?
A. Stranska stena trebuha;
B. padajoče debelo črevo;
B. Sigmoidno kolon;
D. Difragmalno-količni ligament.
^ 4. Kje se nahajajo arterije tankega črevesa?
A. Retroperitonealno;
B. Mezoperitonealno;
B. Na korenu mezenterija tankega črevesa;
G. Med dvema listoma mezenterija tankega črevesa.
^ 5. Iz katerih oddelkov je sestavljeno tanko črevo?
A. 12 dvanajstnik, suh, iliak;
B. Suh, iliakalni.
6. Kje se nahaja Treitzov ligament?
A. V predelu ileocekalnega kota;
B. V predelu 12-duodenalno-jejunalne fleksure.
^ 7. Kakšna je glavna anatomska razlika med tankim in debelim črevesom?
A. Velika debelina stene;
B. Večji premer;
^ 8. Anastomoza katerih arterij je tvorila Arcus Riolan?
A. Leva veja srednja količna in leva količna arterija;
B. Leva kolika in sigmoidne arterije.
^ 9. Kje poteka arterija slepiča?
A. Retroperitonealno;
B. Na zadnji površini cekuma;
B. Med trakovi cekuma;
G. V mezenteriju slepiča.
^ Pravilni odgovori:
1 - B; 2 - B; 3 - G;
4 - G; 5 - A, D; 6 - B;
7 - G; 8 - A; 9 - B.
Literatura
Glavni:
Kulchitsky K.I., Bobrik I.I. Operativna kirurgija in topografska anatomija. Kijev, šola Vishcha. - 1989. - str. 207-214.
Kovanov V.V. (ur.). Operativna kirurgija in topografska anatomija. - M.: Medicina. - 1978. - str. 179-189.
Ostroverkhov G.E., Bomash Yu.M., Lubotsky D.N. Operativna kirurgija in topografska anatomija. - Moskva: MIA. – 2005, 525-527, str. 542-554.
Sergienko V.I., Petrosyan E.A., Frauchi I.V. Topografska anatomija in operativna kirurgija. / Ed. Lopukhina Yu.M. - Moskva: Geotar-med. - 2001. - 1, 2 zvezka. - 831, str.57-70.
Dodatno:
Kovanov V.V., Bomash Yu.M. Praktični vodnik po topografski anatomiji. // M.: Medicina, 1964. - str. 358-363.
Velker F.I., Vishnevsky A.S. in itd. (Uredil Shevkunenko V.N.) - "Medgiz" - 1951. - str. 311-321.
Opombe
Opombe
Opombe
Peritoneum, peritonej, predstavlja zaprto serozno vrečko, ki le pri ženskah komunicira z zunanji svet skozi zelo majhno trebušno odprtino jajcevodov. Kot vsaka serozna vrečka je peritoneum sestavljen iz dveh listov: parietalne, parietalne, peritoneum parietale in visceralne, peritoneum viscerale. Prvi obroblja trebušne stene, drugi prekriva notranjost in v večjem ali manjšem obsegu tvori njihov serozni pokrov. Oba lista sta v tesnem stiku drug z drugim, med njima je z neodprto trebušno votlino le ozka reža, imenovana peritonealna votlina, cavitas peritonei, ki vsebuje majhno količino serozne tekočine, ki vlaži površino organov in tako olajšanje njihovega gibanja drug okoli drugega. Ko vstopi zrak med operacijo ali obdukcijo ali ko se kopičijo patološke tekočine, se oba lista razmakneta in takrat peritonealna votlina dobi obliko prave, bolj ali manj voluminozne votline.
Parietalni peritonej z notranje strani z neprekinjeno plastjo obloži sprednjo in stransko steno trebuha, nato pa se nadaljuje do diafragme in zadnje trebušne stene. Tu se sreča z notranjimi organi in, ko se ovije na slednje, neposredno preide v visceralni peritoneum, ki jih pokriva. Med peritoneumom in trebušnimi stenami je vezivna plast, običajno z večjo ali manjšo vsebnostjo maščobnega tkiva, tela subserosa, - subperitonealno vlakno, ki ni povsod enako izraženo. V predelu diafragme ga na primer ni, na zadnji trebušni steni je najbolj razvit in pokriva ledvice, sečevode, nadledvične žleze, trebušno aorto in spodnjo votlo veno s svojimi vejami.
Vzdolž sprednje trebušne stene je v veliki meri subperitonealno tkivo slabo izraženo, spodaj, v regio pubici, pa se poveča količina maščobe v njem, peritonej se tukaj bolj ohlapno poveže s trebušno steno, zaradi česar se mehur , ko je raztegnjen, potisne peritonej stran od sprednje trebušne stene in njegova sprednja površina na razdalji približno 5 cm nad pubisom pride v stik s trebušno steno brez posredovanja peritoneja. Peritoneum v spodnjem delu sprednje trebušne stene tvori pet gub, ki se zbližujejo s popkom, popkom; ena mediana neparna, plica umbilicalis mediana, in dve parni, plicae umbilicales mediales in plicae umbilicales laterales. Te gube omejujejo na vsaki strani nad dimeljskim ligamentom dve dimeljski fossae inguinales, povezani z dimeljskim kanalom. Takoj pod medialnim delom ingvinalnega ligamenta je fossa femoralis, ki ustreza položaju notranjega obroča femoralnega kanala.
Navzgor od popka peritoneum prehaja iz sprednje trebušne stene in diafragme na diafragmatično površino jeter v obliki falciformnega ligamenta, lig. falciforme hepatis, med obema listoma katerega v svojem prostem robu je položen okrogel ligament jeter, lig. teres hepatis (preraščen popkovna vena). Peritoneum za falciformnim ligamentom se s spodnje površine diafragme ovije na diafragmatično površino jeter in tvori koronarni ligament jeter, lig. coronarium hepatis, ki na robovih izgleda kot trikotne plošče, imenovane trikotne vezi, lig. trikotni dekstrum in sinistrum.
Od diafragmatične površine jeter se peritonej skozi spodnji oster rob jeter upogne na visceralno površino; od tod odhaja od desnega režnja do zgornjega konca desne ledvice in tvori lig. hepatorenale, in od vrat - do manjše ukrivljenosti želodca v obliki tanke lig. hepatogastricum in na želodcu najbližji del dvanajstnika v obliki lig. hepatoduodenale. Oba ligamenta sta dvojnika peritoneuma, saj se dve plasti peritoneja srečata v območju jetrnih vrat: ena - gre do vrat s sprednje strani visceralne površine jeter, druga pa iz njegove nazaj. Lig. hepatoduodenale in lig. hepatogastricum, ki sta nadaljevanje drug drugega, skupaj tvorita manjši omentum, omentum minus. Na manjši ukrivljenosti želodca se oba lista malega omentuma razhajata: en list pokriva sprednjo površino želodca, drugi - hrbet. Na večji ukrivljenosti se oba lista spet združita in spustita navzdol pred prečnim kolonom in zankami tankega črevesa, ki tvorita sprednjo ploščo velikega omentuma, omentum majus. Ko gredo navzdol, se listi večje ali manjše višine zavijejo nazaj navzgor in tvorijo zadnjo ploščo (večji omentum je torej sestavljen iz štirih listov). Ko dosežeta prečno debelo črevo, se dva lista, ki sestavljata zadnjo ploščo velikega omentuma, spojita s transversumom debelega črevesa in njegovim mezenterijem ter se skupaj s slednjim vrneta nazaj v margo anterior trebušne slinavke; od tod se listi razhajajo; eden je gor, drugi dol. Ena, ki pokriva sprednjo površino trebušne slinavke, se dvigne do diafragme, druga, ki pokriva spodnjo površino žleze, prehaja v mezenterij transverzuma debelega črevesa. Pri odraslem s popolno fuzijo sprednje in zadnje plošče velikega omentuma s transversumom debelega črevesa na tenia mesocolica se tako spoji 5 listov peritoneja: štirje listi omentuma in visceralni peritonej črevesja. Sledimo zdaj poteku peritoneuma iz istega lista sprednje trebušne stene, vendar ne v smeri navzgor do diafragme, ampak v prečni smeri.
Od sprednje trebušne stene peritoneum, ki obdaja stranske stene trebušne votline in prehaja na zadnjo steno na desni, obdaja cekum s svojim dodatkom na vseh straneh; slednji prejme mezenterij – mezoapendiks. Peritoneum pokriva kolon ascendens spredaj in s strani, nato pa spodnji del sprednje površine desne ledvice poteka v medialni smeri skozi m. psoasa in sečevoda ter se na korenu mezenterija tankega črevesa, radix mesenterii, zaviha v desni list tega mezenterija. Po oskrbi tankega črevesa s popolnim seroznim pokrovom peritoneum preide v levi list mezenterija; v korenu mezenterija, levi list slednjega preide v parietalni list zadnje trebušne stene, peritonej nadalje pokriva spodnji del leve ledvice na levi in se približuje kolonu descendens, ki pripada peritoneju, kot tudi kolon ascendens; nadalje se peritonej na stranski steni trebuha spet ovije na sprednjo trebušno steno. Celotno peritonealno votlino, da bi olajšali asimilacijo kompleksnih odnosov, lahko razdelimo na tri področja ali nadstropja:
- zgornje nadstropje je od zgoraj omejeno z diafragmo, od spodaj z mezenterijem prečnega kolona, mesocolon transversum;
- srednje nadstropje sega od mesocolon transversum navzdol do vhoda v malo medenico;
- spodnje nadstropje se začne od črte vstopa v malo medenico in ustreza votlini majhne medenice, ki se navzdol konča s trebušno votlino.
Zgornje nadstropje peritonealne votline razpade na tri vrečke: burso hepatico, burso pregastrico in bursa omentalis. Bursa hepatica pokriva desni reženj jeter in je ločena od burse pregastrice s pomočjo lig. falciformni hepatis; zadaj je omejena lig. coronarium hepatis.
V globini bursa hepatica, joda ob jetrih, palpiramo zgornji del desne ledvice z nadledvično žlezo. Bursa pregastrica pokriva levi reženj jeter, sprednjo površino želodca in vranico; levi del koronarnega ligamenta poteka vzdolž zadnjega roba levega režnja jeter; vranica je z vseh strani prekrita s peritoneumom in le v predelu vrat njen peritoneum prehaja iz vranice v želodec in tvori lig. gastrolienale in na diafragmi - lig. phrenicolienale.
Bursa omentalis, polnilna vrečka, je del skupne votline peritoneuma, ki leži za želodcem in manjšim omentumom. Sestava manjšega omentuma, omentum minus, vključuje, kot je navedeno, dve vezi peritoneja: lig. hepatogastricum, ki poteka od visceralne površine in vrat jeter do male ukrivljenosti želodca, in lig. hepatoduodenale, ki povezuje vrata jeter s pars superior duodeni. Med listi lig. hepatoduodenale prehaja skupni žolčni kanal (desno), pogost jetrna arterija(levo) in portalna vena(za in med temi tvorbami), pa tudi limfne žile, vozlišča in živci. Votlina omentalne vrečke komunicira s skupno votlino peritoneuma le skozi relativno ozek foramen epiploicum. Foramen epiploicum je zgoraj omejen z repnim režnjem jeter, spredaj s prostim robom lig. hepatoduodenale, od spodaj - vrh dvanajstnik, zadaj - list peritoneuma, ki pokriva spodnjo votlo veno, ki poteka tukaj, in bolj navzven - vez, ki poteka od zadnjega roba jeter do desne ledvice, lig. hepatorenale. Del polnilne vreče, ki meji neposredno na polnilno luknjo in se nahaja za lig. hepatoduodenale, se imenuje vestibulum - vestibulum bursae omentalis; zgoraj jo omejuje repni reženj jeter, spodaj pa dvanajstnik in glava trebušne slinavke. Spodnja površina repnega režnja jeter služi kot zgornja stena polnilne vrečke, v sami vreči pa visi processus papillaris.
Parietalni list peritoneuma, ki tvori zadnjo steno omentalne vrečke, pokriva aorto, spodnjo veno cavo, trebušno slinavko, levo ledvico in nadledvično žlezo, ki se nahaja tukaj. Vzdolž sprednjega roba trebušne slinavke se parietalni list trebušne slinavke odmika od trebušne slinavke in se nadaljuje naprej in navzdol kot sprednji list mesocolon transversum ali, natančneje, zadnja plošča velikega omentuma, zraščena z mesocolon transversum, tvori spodnjo steno omentalne vrečke. Levo steno polnilne vrečke sestavljajo ligamenti vranice: gastro-vranični, lig. gastrolienale in diafragmatično-vranični, lig. phrenicosplenicum. Večje omentum, omentum majus, visi s transverzuma debelega črevesa v obliki predpasnika, ki v večji ali manjši meri pokriva zanke tankega črevesa; Ime je dobil zaradi prisotnosti maščobe v njem. Sestavljen je iz 4 listov peritoneuma, zlitih v obliki plošč. Sprednjo ploščo velikega omentuma služita dve listi peritoneuma, ki segata navzdol od večje ukrivljenosti želodca in potekata pred transversum kolona, s katerima se stapljata, in prehod peritoneja iz želodca v transversum debelega črevesa. se imenuje lig. gastrocolicum. Ti dve listi omentuma se lahko spustita pred zankami tankega črevesa skoraj do višine sramnih kosti, nato pa se upogneta v zadnjo ploščo omentuma, tako da je celotna debelina velikega omentuma sestavljena iz štirih rjuhe; z zankami tankega črevesa se listi omentuma običajno ne zrastejo. Med listi sprednje plošče omentuma in zadnjimi listi je režasta votlina, ki komunicira z votlino omentalne vrečke na vrhu, pri odraslem pa se listi običajno zlijejo med seboj, tako da votlina velikega omentuma je v veliki meri izbrisana. Vzdolž velike krivine želodca se votlina pri odraslem človeku včasih nadaljuje v večji ali manjši meri med listi velikega omentuma. V debelini velikega omentuma so bezgavke, nodi lymphatici omentales, ki odvajajo limfo iz velikega omentuma in prečnega debelega črevesa.
Srednje dno peritonealne votline postane na voljo za pregled, če sta večji omentum in prečno debelo črevo dvignjena navzgor.
Z uporabo naraščajočega in padajočega debelega črevesa ob straneh ter mezenterija tankega črevesa v sredini kot meje ga lahko razdelimo na štiri dele: med stranskimi stenami trebuha ter ascendensom in descendensom debelega črevesa sta desni in levi stranski kanal. , canales laterales dexter et sinister; prostor, ki ga pokriva debelo črevo, deli mezenterij tankega črevesa, ki poteka poševno od zgoraj navzdol in od leve proti desni, na dva mezenterična sinusa, sinus mesentericus dexter in sinus mesentericus sinister. Na posteriornem parietalnem listu peritoneuma opazimo številne peritonealne jamice, ki so praktičnega pomena, saj lahko služijo kot mesto za nastanek retroperitonealne kile. Na mestu prehoda dvanajstnika v jejunum se oblikujejo majhne jamice - vdolbine, recessus duodenalis superior et inferior. Te jamice so na desni omejene z zavojom črevesne cevi, flexura duodenojejunalis, na levi z gubo peritoneja, plica duodenojejunalis, ki poteka od vrha zavoja do zadnje trebušne stene trebuha tik pod telo trebušne slinavke in vsebuje v. mesenterica inferior.
V območju prehoda tankega črevesa v debelo črevo sta dve jami: recessus ileocaecalis inferior et superior, pod in nad plica ileocaecalis, ki poteka od ileuma do medialne površine cekuma. Poglobitev parietalnega lista trebušne votline, v kateri leži cekum, se imenuje fossa cekuma in je opazna, ko se cekum in najbližji del ileuma potegneta navzgor. Nastala guba peritoneja med površino m. iliacus in stransko površino cekuma imenujemo plica caecalis. Za slepim črevesjem, v fosi cekuma, je včasih majhna odprtina, ki vodi v recessus retrocaecalis, ki sega navzgor med zadnjo trebušno steno in colon ascendens. Na levi strani je recessus intersigmoideus; ta jama je opazna na spodnji (levi) površini mezenterija sigmoidnega kolona, če jo potegnete navzgor. Bočno od padajočega debelega črevesa so včasih peritonealni žepi - sulci paracolici. Zgoraj, med diafragmo in flexura coli sinistra, je guba peritoneuma, lig. frenikokolikum; nahaja se tik pod spodnjim koncem vranice in se imenuje tudi vranična vreča.
Spodnje nadstropje. Ko se spusti v votlino majhne medenice, peritoneum pokriva njene stene in organe, ki ležijo v njem, vključno z genitourinarnimi, zato je razmerje peritoneja tukaj odvisno od spola. Medenični del sigmoidnega kolona in začetek rektuma sta z vseh strani prekrita s peritoneumom in imata mezenterij (nahaja se intraperitonealno). Srednji del rektuma je prekrit s peritoneumom samo s sprednje in stranske površine (mezoperitonealno), spodnji pa ga ne pokriva (ekstraperitonealno). Prehod pri moških od sprednje površine rektuma do zadnje površine mehurja, peritonej tvori vdolbino, ki se nahaja za mehurjem, excavatio rectovesicale. Pri nenapolnjenem mehurju peritoneum na zgornji zadnji strani tvori prečno gubo, plica vesicalis transversa, ki se zgladi, ko je mehur napolnjen.
Pri ženskah je potek trebušne votline v medenici drugačen zaradi dejstva, da je med mehurjem in danko maternica, ki je prav tako prekrita s trebušno votlino. Zaradi tega sta v medenični votlini pri ženskah dva peritonealna žepa: excavdtio rectouterina - med rektumom in maternico ter excavatio vesicouterina - med maternico in mehurjem. Pri obeh spolih obstaja predmehurični prostor, spatium prevesicale, ki se oblikuje pred fascijo transversalis, ki pokriva zadnji del prečnih trebušnih mišic, zadaj pa mehur in peritoneum. Ko je mehur napolnjen, se peritonej premakne navzgor, mehur pa meji na sprednjo trebušno steno, kar mu omogoča, da med operacijo prodre v mehur skozi njegovo sprednjo steno, ne da bi poškodoval peritonej. Parietalni peritonej prejme vaskularizacijo in inervacijo iz parietalnih žil in živcev, visceralni peritonej pa prejme krvne žile in živce, ki se razvejajo v organih, ki jih pokriva peritonej.
Peritoneum (peritonej) pokriva stene trebušne votline in notranjih organov; njegova skupna površina je približno 2 m 2. V splošnem je peritonej sestavljen iz parietalnega (peritoneum parietale) in visceralnega (peritoneum viscerale). Parietalni peritoneum obdaja trebušne stene, visceralni - notranjost (slika 275). Zdi se, da oba lista, ki sta v stiku drug z drugim, drsita drug proti drugemu. To olajšajo mišice trebušne stene in pozitiven tlak v črevesni cevi. Vrzel med listi vsebuje tanko plast serozne tekočine, ki vlaži površino peritoneja in olajša premik notranjih organov. Ko parietalni peritonej preide v visceralni, se oblikujejo mezenterij, ligamenti in gube.
Skoraj povsod pod peritoneumom leži plast subperitonealnega tkiva (tela subserosa), sestavljena iz ohlapnega in maščobnega tkiva. Debelina subperitonealnega tkiva v različnih delih trebušne votline je izražena v različni meri. Na sprednji trebušni steni je njegova precejšnja plast, vendar so vlakna še posebej dobro razvita okoli mehurja in pod popkovno foso. To je posledica dejstva, da ko se mehur raztegne, njegova konica in telo prideta izza simfize in prodreta med f. transversalis in parietalni peritonej. Subperitonealno tkivo majhne medenice in zadnje trebušne stene je predstavljeno z debelo plastjo, na diafragmi pa te plasti ni. Subperitonealno tkivo je dobro razvito v mezenteriju in omentumu peritoneja. Visceralni peritonej je najpogosteje zraščen z organi, subperitonealno tkivo pa je popolnoma odsotno (jetra, tanko črevo) ali zmerno razvito (želodec, debelo črevo itd.).
Peritonej tvori zaprto vrečo, zato je del organov izven peritoneuma in je z njim prekrit le na eni strani.
275. Lokacija visceralnega (zelena črta) in parietalnih (rdeča črta) listov peritoneja na sagitalnem odseku ženske.
1 - pulmo: 2 - frenikus; 3-lig. koronarni hepatis; 4 - recessus superior omentalis; 5-lig. hepatogastrikum; 6 - za. epiploikum; 7 - trebušna slinavka; 8 - radix mesenterii; 9-dvanajstnik; 10 - jejunum; 11 - debelo črevo sigmoideum; 12 - telo maternice; 13 - rektum; 14 - excavatio rectouterina; 15 - anus; 16 - vagina; 17 - sečnica; 18 - vesica urinaria; 19 - ekscavatio vesicouterina; 20 - peritoneum parietalis; 21 - veliki omentum; 22 - debelo črevo prečno; 23 - mezokolon; 24 - bursa omentalis; 25 - prekat; 26 - hepar.
Ta položaj organov se imenuje ekstraperitonealni. Ekstraperitonealni položaj zaseda dvanajsternik, razen njegovega začetnega dela, trebušne slinavke, ledvic, ureterjev, prostate, vagina, spodnji rektum. Če je organ pokrit s treh strani, se to imenuje mezoperitonealni položaj. Ti organi vključujejo jetra, naraščajoče in padajoče debelo črevo, srednjo danko in mehur. Nekateri organi so z vseh strani pokriti s peritoneumom, torej ležijo intraperitonealno. Ta položaj ima želodec, jejunum in ileum, slepič, slepo, prečno debelo črevo, sigmoidno in začetek rektuma, maternico in jajcevode, vranico.
Topografija parietalnega in visceralnega peritoneuma je jasno vidna na sagitalnem delu trupa. Običajno je posamezna peritonealna votlina razdeljena na tri nadstropja: zgornjo, srednjo in spodnjo (slika 276).
276. Topografija peritoneja zgornjega, srednjega in spodnjega nadstropja peritonealne votline.
1 - lobus hepatis sinister; 2 - ventrikulus; 3 - trebušna slinavka; 4 - zastavna pravica; 5 - bursa omentalis; 6 - mesocolon transversum; 7 - flexura duodenojejunalis; 8 - debelo črevo prečno; 9 - ren zlovešč; 10 - mezenterični koren 11 - aorta; 12 - debelo črevo descendens; 13 - mesocolon sigmoideum; 14 - debelo črevo sigmoideum; 15 - vesica urinaria; 16 - rektum; 17 - dodatek vermiformis; 18 - cekum; 19 - debelo črevo ascendens; 20 - dvanajstnik; 21 - flexura coli dextra; 22 - pilorus; 23 - za. epiploikum; 24-lig. hepatoduodenal; 25-lig. hepatogastricum.
Zgornje nadstropje je zgoraj omejeno z diafragmo in spodaj z mezenterijem prečnega kolona. Vsebuje jetra, želodec, vranico, dvanajstnik, trebušno slinavko. Parietalni peritonej se nadaljuje od sprednje in zadnje stene do diafragme, od koder prehaja v jetra v obliki ligamentov – ligg. coronarium hepatis, falciforme hepatis, triangulare dextrum et sinistrum (glej Ligamenti jeter). Jetra, z izjemo zadnjega roba, so prekrita z visceralnim peritoneumom; njen zadnji del in sprednji letaki se nahajajo na vratih jeter, kjer je ductus choledochus, v. portae, a. hepatica propria. Dvojna plast peritoneuma povezuje jetra z ledvicami, želodcem in dvanajstnikom v obliki ligamentov - ligg. phrenicogastricum, hepatogastricum, hepatoduodenale, hepatorenale. Prve tri vezi tvorijo mali omentum (omentum minus). Listi peritoneuma malega omentuma v območju manjše ukrivljenosti želodca se razhajajo in pokrivajo njegovo sprednjo in zadnjo steno. Na veliki krivini želodca se ponovno povežejo v dvoslojno ploščo, ki prosto visi v trebušni votlini v obliki gube na razdalji 20-25 cm od velike krivine pri odraslem. Ta dvoslojna plošča peritoneuma se obrne navzgor in doseže zadnjo trebušno steno, kjer raste na ravni II ledvenega vretenca.
Štiriplastna guba peritoneuma, ki visi spredaj Tanko črevo, se imenuje veliko omentum (omentum majus). Pri otrocih so listi peritoneuma velikega omentuma dobro izraženi.
Dvoslojni peritonej na ravni II ledvenega vretenca se razhaja v dveh smereh: en list obdaja zadnjo trebušno steno nad II ledvenim vretencem, pokriva trebušno slinavko in del dvanajstnika ter predstavlja parietalni list polnilne vrečke. Drugi list peritoneja iz zadnje trebušne stene se spusti do prečnega debelega črevesa, ga obdaja z vseh strani in se spet vrne v zadnjo trebušno steno na ravni II ledvenega vretenca. Kot posledica zlitja 4 listov peritoneja (dva - večji omentum in dva - prečno debelo črevo) nastane mezenterij prečnega debelega črevesa (mesocolon), ki predstavlja spodnjo mejo zgornjega nadstropja peritoneja. votlina.
V zgornjem nadstropju peritonealne votline med organi so omejeni prostori in vrečke. Desni subdiafragmalni prostor se imenuje jetrna vrečka (bursa hepatica dextra) in predstavlja ozko režo med desnim režnjem jeter in diafragmo. Spodaj komunicira z desnim stranskim kanalom, ki ga tvorita ascendentno debelo črevo in trebušna stena. Na vrhu je vrečka omejena s koronarnimi in falciformnimi vezmi.
Leva podfrenična vrečka (bursa hepatica sinistra) je manjša od desne.
Polnilna vreča (bursa omentalis) je volumetrična votlina, ki vsebuje 3-4 litre in je v veliki meri izolirana od peritonealne votline. Vreča je spredaj omejena z malim omentumom in želodcem, gastrocoličnim ligamentom, spodaj z mezenterijem prečnega kolona, zadaj s parietalnim peritoneumom, zgoraj z diafragmatičnim želodčnim ligamentom. Vreča za polnjenje komunicira s peritonealno votlino z luknjo za polnjenje (za. epiploicum), spredaj omejeno z lig. hepatoduodenale, zgoraj - ob jetrih, zadaj - lig. hepatorenale, spodaj - lig. duodenorenale.
Srednje dno peritonealne votline se nahaja med mezenterijem prečnega kolona in vhodom v malo medenico. V njem sta tanko črevo in del debelega črevesa.
Pod mezenterijem prečnega debelega črevesa prehaja list peritoneuma iz tankega črevesa na zadnjo trebušno steno in obesi zanke jejunuma in ileuma, ki tvorijo mezenterij (mezenterij). Koren mezenterija ima dolžino 18-22 cm, pritrjen na zadnjo trebušno steno na ravni II ledvenega vretenca na levi. Sledi od leve proti desni in od zgoraj navzdol, zaporedoma prečka aorto, spodnjo veno cavo, desni sečevod, se konča na desni na ravni križničnega sklepa. V mezenterij vstopijo krvne žile in živci. Korenina mezenterija deli srednje nadstropje trebušne votline na desni in levi mezenterični sinus.
Desni mezenterični sinus (sinus mesentericus dexter) se nahaja desno od korena mezenterija; medialno in spodaj ga omejuje mezenterij tankega črevesa, zgoraj mezenterij prečnega debelega črevesa, desno pa vzpenjajoče kolono. Parietalni peritonej, ki obdaja ta sinus, se drži zadnje trebušne stene; za njim ležijo desna ledvica, sečevod, krvne žile za cekum in ascendentno debelo črevo.
Levi mezenterični sinus (sinus mesentericus sinister) je nekoliko daljši od desnega. Njegove meje: od zgoraj - mezenterij prečnega debelega črevesa (nivo II ledvenega vretenca), bočno - padajoči del debelega črevesa in mezenterij sigmoidnega debelega črevesa, medialno - mezenterij tankega črevesa. Levi sinus nima spodnje meje in se nadaljuje v medenično votlino. Pod parietalnim peritoneumom aorta, vene in arterije prehajajo v danko, sigmoidno in padajoče dele debelega črevesa; tam se nahajata tudi levi sečevod in spodnji pol ledvice.
V srednjem nadstropju peritonealne votline ločimo desni in levi stranski kanal.
Desni stranski kanal (canalis lateralis dexter) je ozka reža, ki je omejena s stransko steno trebuha in naraščajočim delom debelega črevesa. Od zgoraj se kanal nadaljuje v jetrno vrečo (bursa hepatica), od spodaj pa preko iliakalne fose komunicira s spodnjim nadstropjem peritonealne votline (pelvično votlino).
Levi stranski kanal (canalis lateralis sinister) se nahaja med stransko steno in descendentnim kolonom. Na vrhu je omejen z diafragmatično-debelo-črevesnim ligamentom (lig. phrenicocolicum dextrum), od spodaj se kanal odpre v ilijačno foso.
V srednjem nadstropju peritonealne votline so številne vdolbine, ki jih tvorijo gube peritoneuma in organov. Najgloblji med njimi se nahajajo blizu začetka jejunuma, končnega dela ileuma, cekuma in v mezenteriju sigmoidnega kolona. Tukaj opisujemo samo tiste žepe, ki se pojavljajo stalno in so jasno definirani.
Dvanajsta dvanajstna vdolbina (recessus duodenojejunalis) je omejena s peritonealno gubo korenine mezenterija debelega črevesa in flexura duodenojejunalis. Globina vdolbine je od 1 do 4 cm, značilno je, da guba peritoneuma, ki omejuje to vdolbino, vsebuje snope gladkih mišic.
Zgornja ileocekalna vdolbina (recessus ileocecalis superior) se nahaja v zgornjem kotu, ki ga tvorita cekum in končni del jejunuma. To poglabljanje je izrazito izraženo v 75% primerov.
Spodnja ileocekalna vdolbina (recessus ileocecalis inferior) se nahaja v spodnjem kotu med jejunumom in cekumom. Na lateralni strani ga omejuje tudi slepič skupaj s svojim mezenterijem. Globina vdolbine je 3-8 cm.
Retro-intestinalna vdolbina (recessus retrocecalis) je nestabilna, nastane zaradi gub med prehodom parietalnega peritoneuma v visceralni in se nahaja za cekumom. Globina vdolbine se giblje od 1 do 11 cm, odvisno od dolžine cekuma.
Intersigmoidna poglobitev (recessus intersigmoideus) se nahaja v mezenteriju sigmoidnega kolona na levi (sl. 277, 278).
277. Žepi peritoneja (po E. I. Zaitsevu). 1 - flexura duodenojejunalis.
278. Žepi mezenterija sigmoidnega kolona (po E. I. Zaitsevu).
Spodnje nadstropje peritonealne votline je lokalizirano v majhni medenici, kjer nastanejo gube in vdolbine peritoneuma. Visceralni peritonej, ki pokriva sigmoidno debelo črevo, se nadaljuje v rektum in pokriva njegov zgornji del intraperitonealno, srednji del mezoperitonealno, nato pa se pri ženskah razširi na posteriorni vaginalni forniks in zadnjo steno maternice. Pri moških peritonej prehaja iz rektuma v semenske vezikle in zadnjo steno mehurja. Tako spodnji del rektuma dolžine 6-8 cm leži zunaj peritonealne vrečke.
Pri moških se med rektumom in mehurjem oblikuje globoka votlina (excavatio rectovesicalis) (slika 279). Pri ženskah zaradi dejstva, da je maternica s cevmi zagozdena med temi organi, nastaneta dve vdolbini: rekto-maternična (excavatio rectouterina) - globlja, na straneh omejena z rekto-maternično gubo (plica rectouterina) in vezikouterina (excavatio vesicouterina), ki se nahaja med mehurjem in maternico (slika 280). Peritonej sprednje in zadnje površine sten maternice na svojih straneh je povezan s širokimi materničnimi vezmi (ligg. Lata uteri), ki se na stranski površini majhne medenice nadaljujejo v parietalni peritonej. V zgornjem robu vsake široke maternične vezi leži jajcevod; jajčnik je pritrjen nanj in okrogel ligament maternice poteka med njegovimi listi.
279. Razmerje peritoneuma majhne medenice na sagitalnem rezu pri moškem (shema).
1 - excavatio rectovesicalis; 2 - rektum; 3 - vesica urinaria; 4 - prostata; 5 - m. sphincter ani externus; 6 - sečnica.
280. Razmerje peritoneuma majhne medenice na sagitalnem rezu pri ženskah (shema).
1 - peritoneum parietale; 2 - rektum; 3 - maternica; 4 - excavatio rectouterina; 5 - vesica urinaria; 6 - vagina; 7 - sečnica; 8 - ekscavatio vesicouterina; 9 - tuba uterina; 10 - jajčnik; 11-lig. suspensorium ovarii.
Peritoneum stranskih sten medenice je neposredno povezan s peritoneumom zadnje in sprednje stene. V dimeljski regiji peritoneum pokriva številne tvorbe, ki tvorijo gube in jamice. V srednji črti na sprednji steni peritoneuma je mediana popkovna guba (plica umbilicalis mediana), ki pokriva istoimenski ligament mehurja. Na straneh mehurja so popkovnične arterije (aa. umbilicales), ki jih pokrivajo medialne popkovnične gube (plicae umbilicales mediales). Med srednjimi in medialnimi gubami so nadmezične jame (fossae supravesicales), ki so bolje izražene, ko je mehur prazen. Stransko 1 cm od plica umbilicalis medialis je stranska popkovna guba (plica umbilicalis lateralis), ki je nastala kot posledica prehoda a. in. v. epigastricae inferiores. Lateralno od plica umbilicalis lateralis se oblikuje stranska dimeljska jamica (fossa inguinalis lateralis), ki ustreza notranji odprtini dimeljskega kanala. Peritoneum med plica umbilicalis medialis in plica umbilicalis lateralis pokriva medialno dimeljsko kotanjo (fossa inguinalis medialis).
Trebušna votlina ali trebušna votlina, cavitasabdominalis je največja votlina v človeškem telesu. Nahaja se med diafragmo od zgoraj, anterolateralnimi trebušnimi mišicami - spredaj in ob strani, ledveno hrbtenico s sosednjimi mišicami - zadaj. Spodaj se trebušna votlina nadaljuje v votlino male medenice, katere dno tvori medenična diafragma.Ves ta prostor omejuje intraabdominalna fascija, fascija endoabdominalis
Peritoneum, peritonej, je zaprta serozna vrečka (samo pri ženskah komunicira z zunanjim okoljem skozi odprtine jajcevodov), ki obdaja stene in organe trebušne votline, je sestavljena iz dveh listov: visceralnega in parietalnega, peritonej visceralni et parietale . Med njimi je ozek prostor - peritonealna votlina, cavitas peritoneja vsebuje serozno tekočino, ki jo proizvaja visceralna plast in absorbira parietalna.
riž. 1.26. Organi trebušne votline.
1 - velik omentum, omentum majus; 2 - želodec, ventriculus; 3 - vranica, lien; 4 - omentalna odprtina, foramen epiploicum; 5 - dvanajstnik, dvanajstnik; 6 - jetra, hepar; 7 - žolčnik, vesica fellea.
parietalni listčrta notranjo površino trebušne stene, ki meji na, fascija endoabdominalis , je del stene trebušne votline.
Na zadnji steni trebušne votline med peritoneumom in intraabdominalno fascijo je maščobno tkivo in organi, ki se nahajajo v njem: ledvice, nadledvične žleze, trebušna slinavka, krvne žile itd. Ta prostor se imenuje retroperitonealni spatium retroperitonealno . Enak prostor je pred mehurjem - preperitonealni, sp . anteperitonealno .
visceralni list Peritoneum pokriva organe trebušne votline. Obstaja več možnosti za odnos organov do peritoneja:
– intraperitonealno- pokrit z vseh strani, običajno ima mezenterij;
– mezoperitonealno- ena stran organa je zraščena s steno trebušne votline in ni prekrita s peritoneumom;
– ekstraperitonealno- ena stran organa je prekrita z visceralno plastjo peritoneja;
– retroperitonealno- organ se nahaja v retroperitonealnem ali preperitonealnem prostoru in je samo ena stran prekrita s parietalnim listom peritoneja.
Prehaja od trebušne stene do notranjih organov, peritonej tvori ligamente, lig . falciforme hepatis ali mezenterij, mezenterij , mes O debelo črevo .
riž. 1.27.Presek trupa v sagitalni ravnini, razmerjenotranjih organov do peritoneja (diagram).
1 - jetra, hepar; 2 - hepatogastrični ligament, lig. hepatogastrjcum 3 - polnilna vreča, bursa omentalis; 4 - trebušna slinavka, trebušna slinavka; 5 - dvanajstnik, dvanajstnik; 6 - mezenterij, mezenterij; 7 - rektum, rektum; 8 - mehur, vesica urinaria; 9 - jejunum, jejunumi; 10 - prečno debelo črevo, colon transversum; 11 - večji omentum, omentum majus; 12 - mezenterij prečnega kolona, mesocolon transversum; 13 - želodec, ventriculus.
Potek peritoneuma
Potek peritoneuma v zgornjem nadstropju: prehaja od sprednje trebušne stene do spodnje površine diafragme, visceralni list peritoneuma tvori falciformni ligament, lig . faciform e . Spuščanje na diafragmatično površino jeter - koronarni ligament , lig . koronarij , ki ob robovih tvori trikotne vezi, ligg . trikotne dekstrum et sinistrum . Po zaokrožitvi sprednjega (spodnjega) in zadnjega roba se visceralni peritonej približa jetrnim vratom in se od tam v dveh listih spusti do manjše ukrivljenosti želodca in dvanajstnika, ki tvori hepatogastrično, lig . hepatogastricum , in hepatoduodenal, lig . hepatoduodenale vezi, skupaj tvorijo manjši omentum, omentumminus kot tudi hepatorenalni ligament, lig . hepatorenal e. Po prekrivanju sprednje in zadnje stene želodca se peritoneum spusti od večje ukrivljenosti in tvori večji omentum, omentum majus .
Potek peritoneja v spodnjem nadstropju: poteka v prečni smeri. Od popka vzdolž sprednje stene trebuha (parietalni list) gre desno in levo, preide na stransko steno trebuha, kjer preide v visceralni list peritoneuma, ki pokriva slepo črevo z vseh strani, slepo črevo , in dodatek, slepič vermiformis , ki tvori njegov mezenterij, mezoapendiksa , in gre v debelo črevo ascendens , ki ga pokriva s treh strani spredaj in s strani, nato pa pokriva spodnji del desne ledvice (parietalni list), m . psoas glavni , sečevod in v korenu mezenterija tankega črevesa, radix mezenterici , ki tankemu črevesu zagotovi popoln serozni pokrov, peritoneum preide v levi parietalni list, ki pokriva zadnjo steno trebuha, spodnji del leve ledvice, sečevod in preide v visceralni list, ki pokriva od treh straneh debelo črevo descendens . Nadalje parietalni list peritoneuma poteka vzdolž stranske stene trebuha, preide na sprednjo steno na levi in se sreča s listom nasprotne strani v popku.
Potek peritoneuma v medenici: od popka se parietalni list peritoneuma vzdolž sprednje stene trebuha spusti v votlino majhne medenice in tukaj pokriva stene, visceralni list pa pokriva organe. Sigmoidno debelo črevo in zgornji del rektuma sta z vseh strani prekrita s peritoneumom in imata mezenterij (nahaja se intraperitonealno).
Srednji del rektuma prekriva peritonej mezoperitonealno, spodnji del pa ga ne pokriva (ekstraperitonealno).
Pri moških parietalni list iz sprednje stene preide v mehur in postane visceralen, nato preide v rektum in tvori, excavatio re z tovesicalis , veziko-rektalni recesus → in nato postane parietalni list, ki pokriva zadnjo steno medenice.
Pri ženskah je potek trebušne votline v medenici drugačen zaradi dejstva, da je med mehurjem in danko maternica, ki je prav tako prekrita s peritonejem. Zaradi tega imajo ženske v medenični votlini dva trebušna žepa: excavatio rectouterina in excavatio vesicouterina .
Velik omentum, omentum majus , po izvoru je posteriorni mezenterij želodca. Sestavljen je iz 4 listov, zlitih v plošče (dva lista se spustita do mejne črte in tvorita sprednjo ploščo, nato se dvigneta, dvigneta in tvorita zadnjo ploščo). Večji omentum, ki se začne od večje ukrivljenosti želodca, visi navzdol kot predpasnik in pokriva zanke tankega črevesa (zlije se s prečnim kolonom in njegovim mezenterijem). V velikem omentumu se razlikujejo ligamenti želodca, ki jih tvori z organi: lig . gastrocolicum ; lig . gastrolienale ; lig . gastrofrenikum .
V debelini omentuma so bezgavke, nodi lymphatici omentales . Ime je dobil zaradi prisotnosti maščobe v njem.
Peritonealna votlina je pogojno razdeljena na 2 etaži:
2. Diafragmatično-ezofagealni ligament - med diafragmo, požiralnikom in kardialnim delom želodca; vsebuje vejo leve želodčne arterije.
3. Gastro-diafragmatični ligament nastane kot posledica prehoda parietalnega peritoneuma iz diafragme na sprednjo steno dna in delno na kardialni del želodca.
4. Gastro-vranični ligament - med vranico in večjo krivino želodca; vsebuje kratke arterije in vene želodca.
5. Gastrocolic ligament - med večjo ukrivljenostjo želodca in prečnim kolonom; vsebuje desno in levo gastroepiploično arterijo.
6. Gastro-pankreasni ligament nastane, ko peritonej prehaja od zgornjega roba trebušne slinavke do zadnje stene telesa, kardije in fundusa želodca; vsebuje levo želodčno arterijo.
Oskrbo želodca s krvjo zagotavlja sistem debla celiakije.
1. Leva želodčna arterija je razdeljena na naraščajoče ezofagealne in padajoče veje, ki potekajo vzdolž manjše ukrivljenosti želodca od leve proti desni in oddajajo sprednjo in zadnjo vejo.
2. Desna želodčna arterija izhaja iz lastne jetrne arterije. Kot del hepatoduodenalnega ligamenta arterija doseže pilorični del želodca in med listi malega omentuma vzdolž male ukrivljenosti gre v levo proti levi želodčni arteriji in tvori arterijski lok male ukrivljenosti želodca.
3. Leva gastroepiploična arterija je veja vranične arterije in se nahaja med listi gastrosplenične in gastrocolične vezi vzdolž večje ukrivljenosti želodca.
4. Desna gastroepiploična arterija se začne od gastroduodenalne arterije in gre od desne proti levi vzdolž večje krivine želodca proti levi gastroepiploične arterije in tvori drugi arterijski lok vzdolž večje krivine želodca.
5. Kratke želodčne arterije v količini 2-7 vej odstopajo od vranične arterije in, ki potekajo v gastro-vraničnem ligamentu, dosežejo dno vzdolž večje ukrivljenosti želodca.
Želodčne vene spremljajo istoimenske arterije in se izlivajo v portalno veno ali v eno od njenih korenin.
Limfna drenaža. Eferentne limfne žile želodca tečejo v bezgavke prvega reda, ki se nahajajo v malem omentumu, ki se nahajajo vzdolž večje ukrivljenosti, na hilumu vranice, vzdolž repa in telesa trebušne slinavke, v subpilorično in zgornjo. mezenterične bezgavke. Eferentne žile iz vseh naštetih bezgavk prvega reda se pošljejo v bezgavke drugega reda, ki se nahajajo v bližini celiakalnega debla. Iz njih se limfa izliva v ledvene bezgavke.
Inervacijo želodca zagotavljajo simpatični in parasimpatični deli avtonomnega živčnega sistema. Glavna simpatična živčna vlakna se pošljejo v želodec iz celiakega pleksusa, vstopajo in se širijo v organ vzdolž ekstra- in intraorganskih žil. Parasimpatična živčna vlakna vstopajo v želodec iz desnega in levega vagusnega živca, ki tvorita srednji in zadnji vagusni deblo pod diafragmo.
Topografska anatomija dvanajstnika
V dvanajstniku so štirje deli:
1. vrh
2. padajoče
3. vodoravno
4. naraščajoče.
1. Zgornji del (bulbus) dvanajstnika se nahaja med pilorusom in zgornjo fleksuro dvanajstnika.
Odnos do peritoneja: v začetnih delih pokrit intraperitonealno, v srednjih delih mezoperitonealno.
Skeletotopija - L1-L3
Sintopija: od zgoraj žolčnika, od spodaj glave trebušne slinavke, pred antrumom želodca.
2. Padajoči del dvanajstnika tvori bolj ali manj izrazit zavoj v desno in poteka od zgornjega do spodnjega zavoja. V ta del se odpirata skupni žolčni vod in pankreatični vod na veliki duodenalni papili. Nekoliko višje od njega se lahko nahaja nestalna majhna duodenalna papila ki odpira akcesorni pankreatični vod.
Odnos do peritoneja: nahaja se retroperitonealno.
Skeletotopija - L1-L3.
Sintopija: glava trebušne slinavke na levi, zadaj in na desni desna ledvica, desna ledvična vena, spodnja votla vena in sečevod, pred mezenterijem prečnega kolona in zanke tankega črevesa.
3. Vodoravni del dvanajstnika poteka od spodnjega ovinka do presečišča z zgornjim mezenterične žile.
Odnos do peritoneja: nahaja se retroperitonealno. Skeletotopija - L3.
Sintopija: od zgoraj glave trebušne slinavke, za spodnjo veno cavo in trebušno aorto, spredaj in pod zanko tankega črevesa.
4. Naraščajoči del dvanajstnika poteka od križišča z zgornjimi mezenteričnimi žilami v levo in do duodeno-jejunalne fleksure in je fiksiran s suspenzornim ligamentom dvanajstnika.
Odnos do peritoneja: nahaja se mezoperitonealno.
Skeletotopija - L3-L2.
Sintopija: od zgoraj spodnje površine telesa trebušne slinavke, za spodnjo veno cavo in trebušno aorto, spredaj in pod zanko tankega črevesa.
Vezi dvanajstnika
Hepatoduodenalni ligament je med vrati jeter in začetnim delom dvanajstnika in vsebuje lastno jetrno arterijo, ki se nahaja v ligamentu na levi, skupni žolčni kanal, ki se nahaja na desni, in med njimi in zadaj - portal žila.
Duodenalno-ledvični ligament v obliki gube peritoneja je raztegnjen med zunanjim robom padajočega dela črevesa in desno ledvico.
oskrba s krvjo
Oskrba s krvjo je zagotovljena iz sistema celiakijskega debla in zgornje mezenterične arterije.
Posteriorna in anteriorna zgornja pankreatikoduodenalna arterija izhajata iz gastroduodenalne arterije.
Posteriorna in anteriorna spodnja pankreatikoduodenalna arterija odhajata iz zgornje mezenterične arterije, gresta proti dvema zgornjima in se povezujeta z njima.
Vene dvanajstnika ponavljajo potek istoimenskih arterij in preusmerjajo kri v sistem portalne vene.
Limfna drenaža
Eferentne limfne žile se izlivajo v bezgavke prvega reda, ki so zgornji in spodnji pankreatikoduodenalni vozli.
inervacija
Inervacija dvanajstnika poteka iz celiakije, zgornjega mezenteričnega, jetrnega in pankreasnega živčnega pleteža ter vej obeh vagusnih živcev.
Črevesni šiv
Črevesni šiv je skupni pojem, ki združuje vse vrste šivov, ki se uporabljajo v votlih organih (požiralnik, želodec, tanko in debelo črevo).
Glavne zahteve za črevesni šiv:
1. Tesnost - doseže se s stikom seroznih membran šivanih površin. Hemostatičnost - se doseže z zajemanjem sublime, viskozne osnove votlega organa v šiv (šiv mora zagotoviti hemostazo, vendar brez bistvenih motenj oskrbe s krvjo stene organa vzdolž linije šiva).
2. Prilagodljivost - šivanje je treba izvesti ob upoštevanju strukture ovoja sten prebavnega trakta za optimalno ujemanje istoimenskih membran črevesne cevi med seboj.
3. Trdnost - dosežena z oprijemom v spodnji šiv. sluznica, kjer se nahaja veliko število elastičnih vlaken.
4. Aseptičnost (čistost, neokuženost) - ta zahteva je izpolnjena, če sluznica organa ni zajeta v šiv (uporaba "čistih" enorednih šivov ali potopitev skoznjih (okuženih) šivov s "čistim" ” serozno-mišični šiv).
V steni votlih organov trebušne votline ločimo štiri glavne plasti: sluznico; submukozna plast; mišična plast; serozni sloj.
Serozna membrana ima izrazite plastične lastnosti (površine serozne membrane, ki so v stiku s pomočjo šivov po 12-14 urah, so trdno zlepljene skupaj, po 24-48 urah pa so povezane površine serozne plasti trdno zraščene z vsako drugo). Tako šivanje, ki združuje serozno membrano, zagotavlja tesnost črevesnega šiva. Pogostost takšnih šivov mora biti vsaj 4 šive na 1 cm dolžine šivane površine. Mišična ovojnica daje liniji šiva elastičnost, zato je njeno zajemanje nepogrešljiv atribut skoraj vseh vrst črevesnih šivov. Submukozna plast zagotavlja mehansko trdnost črevesnega šiva, pa tudi dobro vaskularizacijo območja šiva. Zato se povezava robov črevesja vedno proizvaja z zajemom submukoze. Sluznica nima mehanske trdnosti. Povezava robov sluznice zagotavlja dobro prilagoditev robov rane in ščiti linijo šiva pred prodiranjem okužbe iz lumena organa.
Razvrstitev črevesnih šivov
Odvisno od načina uporabe:
1. priročnik;
2. mehanski - prekriti s posebnimi napravami;
3. kombinirano.
Odvisno od tega, katere plasti stene so zajete v šivu:
1. sivo-serozni;
2. seromuskularni;
3. muko-submukozno;
4. serozno-mišično-submukozno;
5. serozno-mišično-submukozno-sluznično (skozi). Skozi šivi so okuženi ("umazani").
Šivi, ki ne prehajajo skozi sluznico, se imenujejo neokuženi ("čisti").
Odvisno od vrste črevesnih šivov
1. enoredni šivi (Bira-Pirogova, Mateshuk) - nit prehaja skozi robove serozne, mišične membrane in submukoze (brez zajemanja sluznice), kar zagotavlja dobro prilagoditev robov in zanesljivo potopitev sluznice v črevesni lumen brez dodatne travme;
2. dvoredni šivi (Alberta) - kot prva vrsta se uporablja skozen šiv, na vrhu katerega (druga vrsta) se uporablja serozno-mišični šiv;
3. triredni šivi - kot prva vrsta se uporablja skozen šiv, na vrhu katerega se uporabljajo serozno-mišični šivi z drugo in tretjo vrsto (običajno se uporabljajo za nalaganje na debelo črevo).
Glede na značilnosti šivov skozi steno roba rane:
1. robni šivi;
2. vijačni šivi;
3. everzijski šivi;
4. kombinirani vijačni šivi.
Glede na metodo prekrivanja
1. nodalni
2. kontinuirano.
Operacije na želodcu
Kirurški posegi na želodcu so razdeljeni na paliativne in radikalne. Paliativne operacije vključujejo: šivanje perforirane želodčne razjede, gastrostomo in gastroenteroanastomozo. Radikalne operacije na želodcu vključujejo odstranitev dela (resekcija) ali celotnega želodca (gastrektomija).
2. pri osebah s kratko zgodovino razjed;
4. če je od trenutka predrtja minilo več kot 6 ur;
5. z nezadostnimi izkušnjami kirurga.
Pri šivanju perforacije je treba upoštevati naslednja pravila:
1. napako v steni želodca ali dvanajstnika običajno zašijemo z dvema vrstama serozno-mišičnih Lambertovih šivov;
2. linija šivov mora biti usmerjena pravokotno na vzdolžno os organa (da bi se izognili stenozi lumena želodca ali dvanajstnika); šivno linijo je priporočljivo dodatno peritonizirati z režnjem velikega omentuma.
radikalna operacija želodca
Radikalne operacije vključujejo resekcijo želodca in gastrektomijo. Glavne indikacije za te posege so: zapleti peptičnega ulkusa želodca in dvanajstnika, benigni in maligni tumorji želodca.
Razvrstitev
Odvisno od lokacije odstranjenega dela organa:
1. proksimalne resekcije (odstranimo kardijo in del telesa želodca);
2. distalne resekcije (odstranijo se antrum in del telesa želodca).
Odvisno od volumna odstranjenega dela želodca:
1. ekonomično - resekcija 1/3–1/2 želodca;
2. obsežna - resekcija 2/3 želodca;
3. vmesni seštevek - resekcija 4/5 želodca.
Odvisno od oblike odstranjenega dela želodca:
1. klinasto oblikovan;
2. stopničast;
3. krožna.
Faze resekcije želodca
1. Mobilizacija (skeletizacija) odstranjenega dela želodca - presečišče žil želodca vzdolž manjše in večje ukrivljenosti med ligaturami na celotnem mestu resekcije. Glede na naravo patologije (ulkus ali rak) se določi volumen odstranjenega dela želodca.
2. Resekcija - odstrani se del želodca, namenjen resekciji.
3. Obnovitev kontinuitete prebavne cevi (gastroduodenoanastomoza ali gastroenteroanastomoza).
V zvezi s tem obstajata dve glavni vrsti delovanja:
1. Operacija po metodi Billroth-1 - ustvarjanje anastomoze "od konca do konca" med panom želodca in panom dvanajstnika.
2. Operacija po metodi Billroth-2 - tvorba anastomoze "od strani do strani" med želodčnim panom in zanko jejunuma, zapiranje duodenalnega pana (se ne uporablja v klasični različici).
Operacija po metodi Billroth-1 ima v primerjavi z metodo Billroth-2 pomembno prednost: je fiziološka, ker naravni prehod hrane iz želodca v dvanajstnik ni moten, to pomeni, da slednji ni izključen iz prebave.
Vendar pa je operacijo Billroth-1 mogoče zaključiti le z "majhnimi" resekcijami želodca: 1/3 ali resekcijo antruma. V vseh drugih primerih je zaradi anatomskih značilnosti (retroperitonealna lokacija večjega dela dvanajstnika in fiksacija želodčnega pana na požiralnik) zelo težko oblikovati gastroduodenalno anastomozo (obstaja velika verjetnost razhajanja šiva zaradi napetosti) .
Trenutno se za resekcijo vsaj 2/3 želodca uporablja operacija Billroth-2 v modifikaciji Hofmeister-Finsterer. Bistvo te spremembe je naslednje:
1. krn želodca je povezan z jejunumom z vrsto anastomoze "od konca do strani";
2. širina anastomoze je 1/3 lumna želodčnega pana;
3. anastomoza je fiksirana v "oknu" mezenterija prečnega kolona;
4. Aferentno zanko jejunuma prišijemo z dvema ali tremi prekinjenimi šivi na želodčni panj, da preprečimo refluks hranilnih mas vanj.
Glavna pomanjkljivost vseh modifikacij operacije Billroth-2 je izključitev dvanajstnika iz prebave.
Pri 5–20% bolnikov, ki so bili podvrženi resekciji želodca, se razvijejo bolezni "operiranega želodca": damping sindrom, sindrom aferentne zanke (refluks hrane v aferentno zanko tankega črevesa), peptični ulkusi, rak želodca. trn itd. Pogosto je treba takšne bolnike večkrat operirati - opraviti rekonstruktivno operacijo, ki ima dva cilja: odstranitev patološkega žarišča (razjeda, tumor) in vključitev dvanajstnika v prebavo.
Pri napredovalem raku želodca se opravi gastrektomija – odstranitev celotnega želodca. Običajno se odstrani skupaj z velikim in malim omentumom, vranico, repom trebušne slinavke in regionalnimi bezgavkami. Po odstranitvi celotnega želodca se s plastiko želodca vzpostavi kontinuiteta prebavnega trakta. Plastična operacija tega organa se izvaja z uporabo zanke jejunuma, segmenta prečnega roba ali drugih delov debelega črevesa. Vložek tankega ali debelega črevesa je povezan s požiralnikom in dvanajstnikom, s čimer se vzpostavi naraven prehod hrane.
Vagotomija
Vagotomija - rezanje vagusnih živcev.
Indikacije: zapletene oblike peptični ulkus dvanajstniku in piloričnem želodcu, ki ga spremlja penetracija, perforacija.
Razvrstitev
1. Stebelna vagotomija - presečišče debla vagusnih živcev pred odvajanjem jetrnih in celiakalnih živcev. Privede do parasimpatične denervacije jeter, žolčnika, dvanajstnika, tankega črevesa in trebušne slinavke ter gastrostaze (izvaja se v kombinaciji s piloroplastiko ali drugimi drenažnimi operacijami)
* supradiafragmatično;
* subfrenični.
2. Selektivna vagotomija- sestoji iz prečkanja debla vagusnih živcev, ki gredo v celoten želodec, po ločitvi vej jetrnih in celiakalnih živcev.
3. Selektivna proksimalna vagotomija - križajo se veje vagusnih živcev, ki gredo le do telesa in fundusa želodca. Veje vagusnih živcev, ki inervirajo antrum želodca in pilorus (veja Laterje), se ne križajo. Latergerjeva veja se šteje za čisto motorično, ki uravnava gibljivost pilorskega sfinktra želodca.
Drenažne operacije na želodcu
7. večji premer.
Cecum
Holotopija: desna iliakalna fosa. Odnos do peritoneuma: prekrit s peritoneumom na vseh straneh, vendar obstaja mezoperitonealni položaj organa.
Sintopija: spredaj - anterolateralna stena trebuha, desno - desni stranski kanal, levo - zanke ileuma, zadaj - desni sečevod, mišica iliopsoas.
Ileocekalno območje - je mesto, kjer tanko črevo prehaja v debelo črevo, vključuje cekum s slepičem in ileocekalno stičišče z Bauhinovo zaklopko. Zagotavlja izolacijo za tanko in debelo črevo.
Dodatek
Možnosti položaja perifernega dela procesa
1. padajoče - vrh procesa je obrnjen navzdol in v levo ter doseže mejo, včasih pa se spusti v majhno medenico (najpogostejša različica);
2. medialno - vzdolž terminalnega ileuma;
3. stransko - v desnem stranskem kanalu;
4. naraščajoče - vzdolž sprednje stene cekuma;
5. retrocekalno in retroperitonealno - v retroperitonealnem tkivu.
Odvisno od položaja lahko slepič meji na desno ledvico, desni sečevod, mehur in danko. Pri ženskah lahko doseže desni jajčnik, desno jajcevod in maternico.
Projekcija osnovnega procesa
1. Mac-Burneyjeva točka - meja med zunanjo in srednjo tretjino linea spinoumbilicalis na desni;
2. Lanzova točka - meja med desno zunanjo in srednjo tretjino linea bispinalis.
Naraščajoče debelo črevo
Naraščajoče debelo črevo sega navzgor od ileocekalnega kota do desne fleksure debelega črevesa.
Holotopija: desna stranska regija.
Odnos do peritoneja: pokrit mezoperitonealno (brez peritoneja, zadnja stena je prekrita z retrokolično fascijo). Sintopija: na desni - desni stranski kanal, na levi - desni mezenterični sinus, zadaj - mišica iliopsoas, kvadratna mišica spodnjega dela hrbta, parakolična in retroperitonealna tkiva, spodnji del desne ledvice, desni sečevod.
Desni ovinek debelega črevesa - nahaja se v desnem hipohondriju, v stiku s spodnjo površino desnega režnja jeter, dnom žolčnika, za peritoneumom - s spodnjim polom desne ledvice; ki se nahaja intraperitonealno ali mezoperitonealno.
Prečno debelo črevo
Transverzalno kolon se razteza prečno med desno in levo fleksuro debelega črevesa.
Holotopija: predel popka.
Odnos do peritoneja: nahaja se intraperitonealno.
1. Desnostranska hemikolektomija - odstranitev celotne desne polovice debelega črevesa, z zajemom 10–15 cm končnega segmenta ileuma, slepega, ascendentnega debelega črevesa, desne fleksure in desne tretjine prečnega debelega črevesa, ki mu sledi konec ileotransverzalna anastomoza na stran ali stran na stran.
Uvedba nenaravnega anusa je ustvarjanje odprtine v debelem črevesu, skozi katero se izvleče vsa črevesna vsebina, ne da bi padla v spodnje dele črevesja.
Indikacije: tumorji, rane, brazgotine zožitve rektuma, amputacija rektuma.
Razvrstitev: začasne in trajne, enocevne (Hartmannova operacija) in dvocevne (Meidlova operacija).
Tehnika uporabe enocevnega nenaravnega anusa:
1. poplastno odpiranje trebušne votline s poševnim spremenljivim rezom v levem dimeljskem predelu;
2. prebadanje mezenterija črevesa v avaskularni coni in prehod skozi okno gumijaste cevi;
3. šivanje pod cevjo aferentne in eferentne zanke med seboj s 3-4 prekinjenimi serozno-mišičnimi šivi (tvorba "spur");
4. šivanje parietalnega peritoneja na robove kožnega reza;
5. šivanje "dvocevke", odvzete iz trebušne votline, s serozno-mišičnimi šivi po celotnem obodu do parietalnega peritoneja;
6. prečna disekcija sprednje stene zašitega debelega črevesa (nastala "šport" štrli navzgor in izključuje možnost, da bi blato prišlo v izhodno zanko.
Značilnosti jejunuma in ileuma pri novorojenčkih in otrocih
Začetni del tankega črevesa in njegov končni del sta pri otrocih veliko višja kot pri odraslih: začetni del je na ravni XII prsnega vretenca, končni del pa na ravni IV ledvenega dela. . S starostjo se ti odseki postopoma spuščajo in do starosti 12–14 let se dvanajstno-kožna krivina nahaja na ravni II ledvenega vretenca, ileocekalni kot pa v desnem ilijačnem predelu.
Zanke tankega črevesa pri otrocih prvega leta življenja v zgornjem delu pokrivajo jetra, v preostalem delu pa neposredno ob sprednji trebušni steni. Z razvojem velikega omentuma se območje stika med tankim črevesom in sprednjo trebušno steno postopoma zmanjšuje. Do starosti 6–7 let omentum popolnoma prekriva črevesne zanke spredaj. Relativna dolžina tankega črevesa pri otrocih, mlajših od 3 let, je večja kot pri odraslih.
Malformacije
Malformacije jejunuma in ileuma
1. Meckelov divertikulum.
2. Atresija - je lahko enojna ali večkratna, v kombinaciji z različnimi anomalijami v razvoju mezenterija (mezenterične okvare) in krvnih žil, imajo različno lokalizacijo.
3. Stenoza - povezana s tvorbo membran iz sluznice, včasih pa tudi iz drugih plasti črevesne stene z več ali manj luknjami.
4. Podvojitev tankega črevesa - v obliki debelostenskih cističnih tvorb ali podolgovatih dodatnih segmentov črevesja v obliki roga ali dvojne cevi (ki se nahajajo na mezenteričnem robu ali stranski steni).
Osnova slepiča pri otrocih je lijakaste oblike, meja med njim in slepim črevesjem je zglajena. Luknja, ki vodi do slepiča, zeva in šele ob koncu prvega leta življenja se oblikuje njegov sfinkter.
Prečno debelo črevo pri novorojenčkih ima dodatne zavoje, mezenterij je gibljiv, dolg 1,5–2 cm, nato se mezenterij postopoma zgosti, podaljša in do 1,5 leta doseže 5–8 cm.
Malformacije debelega črevesa
1. Megakolon (Hirschsprungova bolezen) - ostro širjenje celotnega debelega črevesa ali njegovih posameznih delov. Mišična vlakna, kot tudi sluznica razširjenega dela črevesja, sta močno odebeljena. Trenutno se domneva, da je glavni vzrok megakolona nerazvitost vozlov Auerbachovega pleksusa. Posledično prevladuje ton simpatičnega živčnega pleksusa, kar vodi v stanje stalnega krča tega dela črevesja. Te spremembe so najbolj izrazite v distalnem delu sigme in rektuma. Razširitev proksimalnega črevesa je sekundarna zaradi nenehnega premagovanja upora. Obstajajo štiri vrste megakolona: gigantizem, megadolihokolon, mehanski megakolon, sama Favali-Hirschsprungova bolezen s prisotnostjo spastičnega območja in razširitvijo premera proksimalnega dela.
Operacije Hirschsprungove bolezni se izvajajo v starosti 2-3 let z abdominalno-perinealno metodo. Intervencija vključuje resekcijo celotne aganglijske cone in sosednjega območja razširjenega črevesa za 6-12 cm s tvorbo anastomoze med proksimalno resecirano črevo in končni odsek ravne črte. Debelo črevo se spusti v presredek skozi distalni rektum ali skozi tunel, oblikovan v retrorektalnem tkivu.
2. Atrezija debelega črevesa - pojavlja se v dveh oblikah: membranska (obstaja različno debela membrana, ki prekriva celoten lumen črevesa) in sakularna (eden od segmentov se konča s slepim žepom, preostali del pa ohrani normalno obliko). ).
3. Stenoza debelega črevesa - zožitev črevesne svetline zaradi prisotnosti tanke membrane ali lokalne odebelitve črevesne stene.
4. Podvojitev debelega črevesa - cistične, divertikularne in cevaste (cevaste) oblike.
Predavanje številka 8. Topografska anatomija in operacije na parenhimskih organih
Topografska anatomija jeter
Holotopija: nahaja se večinoma v desnem hipohondriju, zavzema epigastrično regijo in delno levi hipohondrij.
Trebuh omejena je spredaj, s strani in zadaj s trebušnimi stenami, od zgoraj z diafragmo, od spodaj prehaja v votlino majhne medenice. Z notranje strani je trebušna stena obložena z intraabdominalno fascijo. Trebušna votlina je razdeljena na trebušno votlino, ki jo omejuje peritonej in retroperitonealni prostor. V trebušni votlini ločimo dve etaži: zgornjo in spodnjo. Meja med njima je mezenterij prečnega kolona (OC).
Trebušna stena je razdeljena na dva dela: sprednji (trebušni) in zadnji ali ledveni del. Meji med njima sta desna in leva zadnja aksilarna črta.
Pri diagnozi bolezni trebušne votline za prepoznavanje lokalizacije patološki proces zdravnik si mora mentalno predstavljati prostorske odnose organov med seboj in njihove projekcije na trebušno steno. V klinični praksi se uporablja razdelitev trebuha na območja, ki nastanejo kot posledica risanja dveh pogojnih vodoravnih in dveh navpičnih črt. Zgornja vodoravna črta povezuje najnižje točke X reber, spodnja vodoravna črta je potegnjena skozi najvišje točke ilijačnih grebenov. Tako ločimo tri področja: zgornje je nadželodčno (regio epigastrium), srednje celiakalno (regio mesogastrium) in spodnje hipogastrično (regio hypogastrium).
Črte, narisane vzdolž zunanjih robov rektusa abdominisa, delijo vsako od teh področij na tri dodatna področja.
Želodec, manjši omentum, del dvanajstnika (DUO) in trebušne slinavke, levi reženj jeter in del desnega režnja jeter ter žolčnik so projicirani v samo epigastrično regijo; aorta, celiakija z arterijami, ki odhajajo iz nje, portalna vena (VV), spodnja votla vena (IVC). Desni reženj jeter, žolčnik, del dvanajstnika, jetrna fleksura OK, zgornji del desne ledvice so projicirani na desni hipohondrij.
Del želodca, vranica, rep trebušne slinavke, vranična fleksura OK, sprednji del leve ledvice so projicirani na levi hipohondrij.
Zanke tankega črevesa (TC), večji omentum, prečni OK, aorta, zgornja mezenterična arterija s svojimi vejami, IVC so projicirane na predel popka. Vklopljeno zgornji del v tem predelu se projicira trebušna slinavka in večja ukrivljenost želodca.
Naraščajoči OK, del TC zank, desna ledvica z ureterjem se projicirajo na desno stransko regijo. Padajoči OK, del zank TC, leva ledvica z ureterjem se projicirajo na levo stransko regijo.
V suprapubični regiji so projicirane: zanke TC, mehurja, maternice. Cekum (SC) s slepičem (40), terminalni ileum, desni sečevod, desni maternični dodatki in desne iliakalne žile so projicirane na desni ilio-dimeljski predel.
Sigmoidno debelo črevo, levi sečevod, levi maternični dodatki in leve iliakalne žile so projicirane na levo ilio-dimeljsko regijo.
Glede na postavo in s starostjo se spreminja projekcija trebušnih organov na trebušno steno.
Trebušna votlina (ali trebušna votlina) je največja votlina v človeškem telesu. Vsebuje prebavne in sečne organe, nadledvične žleze. Od zgoraj je trebušna votlina omejena z diafragmo, spodaj se nadaljuje v votlino male medenice, spredaj in s strani jo omejujejo trebušne mišice, zadaj mišice spodnjega dela hrbta in hrbta. ustrezen del hrbtenice. Na zadnji steni votline so aorta, spodnja votla vena, živčni pleteži, limfne žile in vozlišča. Notranja površina trebušne votline je obložena z retroperitonealno fascijo, maščobnim tkivom in parietalnim peritoneumom.
Peritonej (peritoneum) je serozna membrana, ki obdaja trebušno votlino in pokriva notranje organe, ki se nahajajo v njej. Peritonej tvori serozna lamina in je prekrit z enoslojnim skvamoznim epitelijem. Peritonej, ki obdaja notranje organe, se imenuje visceralni peritonej, peritonej, ki obdaja stene trebušne votline, pa parietalni peritonej. Visceralni in parietalni peritonej se povezujeta in tvorita omejeno zaprto peritonealno votlino. Pri odrasli osebi celotna površina visceralni in parietalni peritonej je približno 1,7 m2. Peritonealna votlina vsebuje majhno količino serozne tekočine, ki zmanjšuje trenje med površinami notranjih organov, ki jih pokriva peritonej.
Peritoneum, ki prehaja od sten trebušne votline do organov ali od organa do organa, tvori ligamente, mezenterij, gube in jamice. Peritoneum različno prekriva notranje organe. Številni organi so samo na eni strani pokriti s peritoneumom (ledvice, nadledvične žleze, trebušna slinavka, del dvanajstnika). Ta razporeditev organov se imenuje ekstraperitonealna, sami organi pa retroperitonealni.
Organi, prekriti s peritoneumom na treh straneh (ascendentno debelo črevo, padajoče debelo črevo, srednji del rektuma, mehur), imajo mezoperitonealno lokacijo. Če so organi z vseh strani pokriti s peritoneumom, potem se nahajajo intraperitonealno ali intraperitonealno (želodec, tanko in slepo črevo, slepo črevo, prečno debelo črevo, sigmoidno kolon, zgornji rektum, vranica, jetra, jajcevodi in maternica).
V trebušni votlini pogojno ločimo tri nadstropja: zgornje, srednje in spodnje. Zgornje nadstropje je od zgoraj omejeno z diafragmo; na strani - ob stranskih stenah trebušne votline, prekrite s parietalnim peritoneumom; spodaj - prečno debelo črevo in njegov mezenterij. Tu so želodec, jetra, vranica, trebušna slinavka in zgornji del dvanajstnika. Povezuje se s sprednjo in zadnjo steno trebuha, peritoneum prehaja v diafragmo, nato pa v jetra in tvori koronalni, falciformni, desni in levi trikotni ligament jeter. Na vratih jeter sta zadnja in sprednja plast peritoneja povezana in prehajata v želodec in dvanajsternik v obliki hepatogastričnega in hepatoduodenalnega ligamenta. Ti ligamenti se nahajajo med jetrnimi vrati, manjšo ukrivljenostjo želodca in zgornjim delom dvanajstnika ter tvorijo manjši omentum. V slednjem potekajo jetrna arterija, skupni žolčni kanal in portalna vena.
Večji omentum je dolga guba peritoneja, ki visi pred prečnim kolonom in predpasnikom podobnimi zankami tankega črevesa. Sestavljen je iz štirih listov peritoneja, med katerimi je maščobno tkivo.
Srednje nadstropje trebušne votline je omejeno z mezenterijem prečnega kolona in vhodom v malo medenico. Vsebuje tanko črevo in del debelega črevesa ter številne jamice, vdolbine, ki jih tvorijo gube peritoneuma in notranjih organov. Trajnejše so jamice okoli jejunuma (zgornji in spodnji duodenalni recesus), terminalnega ileuma (zgornji in spodnji ileocekalni recesus), cekuma (zadaj - cekalni recesus) in v mezenteriju sigmoidnega kolona (intersigmoidni recesus).
Spodnje nadstropje trebušne votline se nahaja v mali medenici. Vsebuje danko, mehur, semenske vezikle (pri moških), maternico z jajcevodi in jajčnike (pri ženskah). Peritoneum na spodnji površini pokriva ne le zgornji in del srednjega dela rektuma, temveč tudi organe genitourinarnega aparata.
Pri moških peritonej iz rektuma prehaja v semenske vezikle in zadnjo steno mehurja ter tvori rektovezikalno depresijo. Pri ženskah peritonej iz rektuma prehaja v nožnico in zadnjo steno maternice, pri čemer tvori najprej rektalno-maternično, nato pa veziko-maternično depresijo.
Srednje dno peritonealne votline postane na voljo za pregled, če sta večji omentum in prečno debelo črevo dvignjena navzgor.
Z uporabo naraščajočega in padajočega debelega črevesa ob straneh ter mezenterija tankega črevesa v sredini kot meje ga lahko razdelimo na štiri dele: med stranskimi stenami trebuha in debelim črevesom se nahajata ascendens in descendens. desni in levi stranski kanal, canales laterales dexter et sinister; prostor, ki ga pokriva debelo črevo, deli mezenterij tankega črevesa, ki poteka poševno od zgoraj navzdol in od leve proti desni na dva mezenterična sinusa, sinus mesentericus dexter in sinus mesentericus sinister.
mezenterij, mezenterij, je guba, sestavljena iz dveh listov peritoneja, skozi katerega je tanko črevo pritrjeno na zadnjo steno trebuha. Zadnji rob mezenterija, pritrjen na trebušno steno, je koren mezenterija, radix mesenterii.
Je razmeroma kratek (15 - 17 cm), nasprotni prosti rob, ki pokriva mezenterični del tankega črevesa (jejunum in ileum), pa je enak dolžini teh dveh delov. Linija pritrditve korena mezenterija poteka poševno: od leve strani II ledvenega vretenca do desne iliakalne jame, na svoji poti prečka končni del dvanajstnika, aorto, spodnjo veno cavo, desni sečevod in m. veliki psoas.
Korenina mezenterija zaradi spremembe poteka črevesne cevi in rasti okoliških organov spremeni svojo smer iz navpične v embrionalnem obdobju v poševno do rojstva. V debelini mezenterija med vlakni, ki vsebujejo večjo ali manjšo količino maščobnega tkiva, potekajo krvne žile, živci in limfne žile z bezgavkami med dvema seroznima listoma.
Na posteriornem parietalnem listu peritoneuma opazimo številne peritonealne jamice, ki so praktičnega pomena, saj lahko služijo kot mesto za nastanek retroperitonealne kile. Na mestu, kjer dvanajsternik prehaja v jejunum, se oblikujejo majhne jamice - vdolbine, recessus duodenalis superior et inferior.
Te jame so omejene na desno upogib črevesne cevi, flexura duodenojejunalis, levo - guba peritoneuma, plica duodenojejunalis, ki poteka od vrha zavoja do zadnje trebušne stene trebuha neposredno pod telesom trebušne slinavke in vsebuje v. mesenterica inferior.
V predelu prehoda tankega črevesa v debelo črevo je dve jamici: recessus ileocaecdlis inferior et superior, pod in nad plica ileocaecalis, ki poteka od ileuma do medialne površine cekuma.
Poglabljanje parietalnega lista peritoneja, v katerem leži slepo črevo, se imenuje fossa slepega črevesa in je opazno pri vlečenju cekuma in najbližjega dela ileuma navzgor. Nastala guba peritoneja med površino m. iliacus in stransko površino cekuma imenujemo plica caecdlis.
Za slepim črevesom, v fosi slepega črevesa, je včasih majhna odprtina, ki vodi do recessus retrocaecdlis, ki sega navzgor med zadnjo trebušno steno in colon ascendens. Na levi strani je recessus intersigmoideus; ta jama je opazna na spodnji (levi) površini mezenterija sigmoidnega kolona, če jo potegnete navzgor.
Bočno od padajočega debelega črevesa se včasih najdejo peritonealni žepi - sulci paracolici. Zgoraj, med diafragmo in flexura coli sinistra, je guba peritoneuma, lig. frenikokolikum; nahaja se tik pod spodnjim koncem vranice in se imenuje tudi vranična vreča.
