Vagosimpatična cervikalna blokada po Višnevskem.
Indikacije: travmatske poškodbe in rane prsne votline z zaprtim in odprtim pnevmotoraksom, kombinirane poškodbe prsne in trebušne votline, ko je treba prekiniti živčne impulze, ki prihajajo iz mesta poškodbe.
Pacienta položimo na mizo z majhno blazino pod lopaticami; njegova glava je obrnjena proti kirurgu, ki stoji na strani nasproti blokade. Po obdelavi kože se izvede anestezija na mestu vboda igle - na zadnjem robu sternokleidomastoidne mišice, nad presečiščem njene zunanje jugularne vene. Mišica se skupaj z žilami, ki se nahajajo pod njo, premakne navznoter. Dolga igla u1076 se vstavi v nastali prosti prostor navzgor in navznoter do sprednje površine hrbtenice; nato iglo potegnemo stran od hrbtenice za 0,5 cm in v tkivo injiciramo 40-50 ml 0,25% raztopine novokaina. Curek novokaina iz igle potisne krvne žile nazaj. Ko povlečete bat nazaj, se v brizgi ne sme pojaviti kri. Višje kot se raztopina novokaina razširi, bolj zanesljivo se doseže blokada dveh živcev - vagusnega in simpatičnega. O pozitivnem učinku novokaina pri cervikalni vagosimpatični blokadi sodimo po pojavu Hornerjevega sindroma pri bolniku: retrakcija zrkla (enoftalmus), zoženje zenice in palpebralna fisura, kot tudi hiperemija s povišanjem temperature kože polovice obraza na strani blokade.
Vprašanje št. 14 Fascia in celični prostori vratu. Odpiranje submandibularnega flegmona.
V sprednjem delu vratu se mišice in fascije nahajajo v več plasteh, ki omejujejo celične prostore, ki obdajajo mišice, organe in nevrovaskularne snope. Površinska fascija, fascia superficialis, tanek in ohlapen, ki se nahaja neposredno pod kožo. Pri cepljenju tvori ohišje za m. platizma. Površinska fascija se razteza od vratu do obraza in prsnega koša.
Lastna fascia, fascia propria, ovija vrat z vseh strani in tvori primere površinsko nameščenih mišic - sternocleidomastoid in trapez. Nad hioidno kostjo tvori ležišče submandibularne žleze slinavke. Med ploščami druge fascije vratu se oblikuje suprasternalni interaponeurotični celični prostor, spatium interaponeuroticum suprasternale. V njem je bližje jugularni zarezi arcus venosus juguli.
Skapularna-klavikularna fascija, fascia omoclavicularis, ima obliko trapeza, ki je na vrhu pritrjen na hioidna kost, in spodaj - na notranjo površino manubrija prsnice in obeh klavikul, tvori primere za skupino mišic, ki ležijo pred sapnikom: mm. thyrohyoideus, sternohyoideus, sternothyroideus, omohyoideus.
Intracervikalna fascija, fascia endocervicalis, sestavljen iz visceralne plošče, ki ovija organe vratu, in parietalne plošče, ki tvori skupni ovoj nevrovaskularnega snopa vratu. V višini ščitnice sta parietalni plošči četrte fascije in tretje fascije zraščeni med seboj.
Prevertebralna fascija, je dobro razvit v srednjem delu in tu tvori osteo-fascialne ovojnice za dolge mišice glave in vratu. Na vrhu je pritrjen na zunanjo dno lobanje posteriorno na faringealni tuberkel okcipitalne kosti; skupaj z dolgimi mišicami sega navzdol do III - IV prsnega vretenca. V stranskih delih vratu peta fascija tvori ohišja za mišice, ki se začnejo od prečnih procesov vratnih vretenc. Izrastki prevertebralne fascije vratu, ki potekajo od ovojnic lestvičnih mišic do snopov vratnih in brahialnih pleksusov hrbteničnih živcev, do subklavialne arterije in njenih vej, tvorijo ovojnice krvnih žil in živcev.
Fascija vratu je velikega praktičnega pomena pri širjenju hematomov in okužb pri gnojnih boleznih.
Glede na potek fascialnih listov in njihovo razmerje se oblikujejo zaprti fascialni listi in komunicirajo interfascialni prostori. Zaprte fascialne vrečke ali ovojnice vključujejo naslednje.
Fascialna vrečka submandibularne žleze (saccus gl. mandibularis), ki ga tvorijo površinske in globoke plasti druge cervikalne fascije in periosteuma spodnja čeljust. Poleg submandibularne žleze ta vrečka vsebuje tkivo, bezgavke, obrazno arterijo in veno.
Zgornji interaponeurotični prostor (spatium interaponeuroticum suprasternale), zaprt med drugo in tretjo fascijo, ki se nahaja nad jugularno zarezo prsnice. Tukaj so vlakna površinske vene vratu in jugularnega venskega loka (arcus venosus juguli), ki je anastomoza med površinskimi venami vratu, včasih pa tudi bezgavkami.
Posteriorno od sternokleidomastoidne mišice je suprasternalna interaponevrotični prostor komunicira s slepo vrečko saccus caecus retrosternocleidomastoideus, ki jo je opisal V. L. Gruber. Spredaj je omejena z zadnjo steno vagine sternokleidomastoidne mišice, zadaj s skapuloklavikularno fascijo, spodaj pa z zadnjo površino klavikule. Končni del sprednje jugularne vene in limfne žile se nahajajo v slepi vrečki.
Skupaj z z zaprtimi celičnimi prostori v vratu obstajajo številne fascialne vrzeli, ki komunicirajo s sosednjimi območji. Te vrzeli lahko služijo kot poti za širjenje okužbe na sosednja območja. Glavne so naslednje.
Previsceralni prostor (spatium previscerale), ki se nahaja med parietalno in visceralno plastjo fascije IV. Začne se od hioidne kosti in se konča pri zarezi prsnice. V višini sapnika se imenuje pretrahealni celični prostor (spatium pretracheale), ki ob straneh in zadnji strani sapnika prehaja v paraezofagealni prostor. V pretrahealnem tkivu v spodnjem delu so venske žile - neparni ščitnični pleksus (plexus thyroideus impar) in najnižje ščitnične vene (v. thyroidea ima), včasih pa tudi istoimenska arterija (a. thyroidea ima). Slednji izvira iz brahiocefalnega debla (truncus brachiocephalicus) ali iz aortnega loka, zato je tlak v njem zelo visok. Kirurg mora vedno imeti v mislih te vaskularne tvorbe, ko izvaja operacije na tem področju. Vlakno predtrahealnega prostora v spodnjem delu je ločeno od vlaken sprednji mediastinum krhek septum, prepreden s številnimi krvnimi in limfnimi žilami. V pogojih difuznega gnojnega procesa se lahko vnetje razširi na sprednji mediastinum.
visceralni prostor zadnjega organa (spatium retroviscerale) nahaja se za žrelom in požiralnikom, med visceralno plastjo fascije IV, ki prekriva žrelo in požiralnik, in peto prevertebralno fascijo. Komunicira z zadnjim mediastinumom in se razteza od lobanjskega dna do diafragme.
Celični prostor nevrovaskularne vagine (vag. Vasonervorum) je paren, se nahaja ob straneh vzdolž nevrovaskularnega snopa in je omejen z ovojnico krvnih žil in živcev. Skupaj z žilami in živci tkivo tega prostora vsebuje bezgavke. Na vrhu prostor doseže lobanjsko dno, na dnu gre v sprednji prostor in na poti vagusni živec- v posteriornem mediastinumu.
Celularni prostor stranskega cervikalnega trikotnika se nahaja med fascijo II in V, vzdolž suprascapular žil (vasa suprascapularia), komunicira s tkivom supraspinoznih in aksilarnih fos.
Odpiranje submandibularnega flegmona. Indikacije in namen operacije so preprečiti širjenje gnojila v perifaringealni prostor in ustvariti odtok gnoja. Pacienta položite na hrbet z blazino pod lopaticami in glavo rahlo vrženo nazaj. Naredimo 5-6 cm dolg rez kože, podkožja, platizme in površinske fascije navzdol in vzporedno z robom spodnje čeljusti spredaj od njenega kota. Potegnite navzgor s topim kavljem r. marginalis mandibuli n. facialis, previdno prerežemo kapsulo submandibularne žleze (2. fascija vratu) in v njej obrazno veno, ki smo jo predhodno zvezali z dvema ligaturama. Gnoj se evakuira. V rani pustimo drenažno gumijasto cevko. Če je sama žleza gnojna, jo odstranimo skupaj z okoliškim tkivom in bezgavkami.
| " |
Za določitev začetnega dela jejunum Uporabljajo Gubarevovo tehniko: z levo roko zgrabijo prečno debelo črevo (TC) z velikim omentumom, jih potegnejo naprej in navzgor, z desno roko prodrejo vzdolž raztegnjenega mezenterija TCO na levo površino telesa. drugega ledvenega vretenca in zgrabite črevesno zanko, ki leži na njegovi stranski površini. Tako je primarni oddelek Jejunum je mogoče preveriti z odkrivanjem dvanajstnika-jejunualne fleksure, kjer je črevesna zanka pritrjena na zadnjo steno trebuha.
Črevesni šivi
Črevesni šiv je način povezovanja črevesne stene. Uporablja se tako za operacije na črevesju kot tudi na številnih drugih organih prebavne cevi: požiralniku, želodcu, žolčniku itd. Pri uporabi črevesnega šiva se upošteva načelo primera strukture sten prebavnega kanala. Notranjost je sestavljena iz sluznice in submukozne plasti, zunanjost pa iz mišične in serozne membrane. Med mišično sluznico in submukozno plastjo je ohlapna povezava, zaradi česar se lahko oba primera premikata relativno drug glede na drugega.
Stopnja premikanja primerov se zmanjša v smeri od požiralnika do debelega črevesa. Ob upoštevanju tega je na požiralniku igla vstavljena nekoliko bližje robu reza kot njena punkcija, na želodcu pa, nasprotno, injekcija se izvede na robu reza, punkcija pa rahlo stran od roba. Na tankem in debelem črevesu je šivalna nit narisana strogo pravokotno na rob reza.
Črevesne šive delimo na čiste (brez šivanja sluznice) in umazane (s šivanjem sluznice), prekinjene in neprekinjene, eno- in večredne.
Lambertov šiv(1826) – nodularni enoredni sivo-serozni. Iglo zabadamo in prebadamo na serozni površini vsake strani ter z iglo zapeljemo med serozno in mišično membrano. Šiv v praksi izvajamo tako, da zašijemo serozno in mišično plast, t.j. je seromuskularna.
Slika 79.Lambertov šiv.
Šov N.I. Pirogov(1865) – enovrstično serozno-mišično-submukozno. Iglo vstavimo s strani serozne površine in vbodemo v zarezo rane na meji submukozne in mukozne plasti. Na drugem robu rane se igla premakne v nasprotni smeri: igla se vstavi v sluznico na meji s sluznico, vbod pa se izvede s strani serozne plasti.
Slika 80.Pirogov šiv
Šov V.P. Matešuka(1945) – enovrstično serozno-mišično-submukozno. Od Pirogovega šiva se razlikuje po tem, da se prva punkcija ne izvede s strani serozne membrane, temveč na meji sluznice in submukozne plasti, punkcija pa se izvede na serozi. Na drugem robu, nasprotno, se injekcija izvede s strani serozne površine, punkcija pa se izvede v zarezo rane na meji submukoznih in sluzničnih plasti. Zahvaljujoč temu je vozel vezan v lumnu črevesja in ne s serozne strani, kot pri Pirogovem šivu.
Slika 81.Pirogov-Mateshuk šiv.
Ker je zadnje šive nemogoče namestiti in zavezati znotraj črevesne svetline, ga zaključijo s Pirogovim šivom. V zvezi s tem se običajno imenuje takšen črevesni šiv Pirogov-Mateshuk šiv.
Albert Seam(1881) - dvovrstna: notranja vrsta se nanese z neprekinjenim prepletajočim šivom skozi vse plasti, zunanja vrsta pa s prekinjenimi serozno-seroznimi šivi.
Slika 82.Albert Seam
Schmieden šiv(1911) je neprekinjen vijačni šiv, pri katerem se igla vedno vstavi z notranje strani sluznice - navzven s punkcijo s strani serozne plasti. Kot enoredni šiv se običajno ne uporablja, ampak se dopolni z Lambertovim šivom, da se zagotovi aseptičnost.
Slika 83.Schmieden šiv.
Močnični in polvretenčni šivi
Z neprekinjenim enostavnim serozno-mišičnim vretenčnim šivom potopimo štrcalo tankega in dvanajstnika, slepič itd. Šiv z okroglo ukrivljeno iglo namestimo okoli štrclja, pri čemer zajamemo serozno in mišično membrano, nato s pinceto potopimo krn v sredino in zavežemo.
Slika 84.a – mošnični šiv; b – polvretenčni šiv.
Če je treba potopiti panj velikega premera z eno nitjo, seromuskularno polovični šivi: prva nit je na enem polkrogu črevesa, druga nit pa na drugem polkrogu.
Šiv v obliki črke Z (Rusanov šiv)
Tehnika uporabe tega šiva se razlikuje od mošnjičastega šiva v tem, da se po nanosu dveh šivov na en polkrog črevesa nit vrže čez panj, nato pa se naneseta dva šiva v nasprotni smeri.
Slika 85.Šiv Rusanova
22005 0
Po zagotovitvi, da je bila dosežena začasna hemostaza, in odvzemu krvi iz trebušna votlina, začnite s temeljito revizijo organov. Bolje je začeti votli organi, saj bo odkrivanje njihove poškodbe omogočilo, prvič, izolacijo mest poškodbe in s tem zaustavitev stalne okužbe trebušne votline, in drugič, rešiti vprašanje dopustnosti ponovne infuzije krvi, zbrane iz trebušne votline.
Pred revizijo trebušne votline je potrebno novokainska blokada koren mezenterija tankega, prečnega kolona in sigmoidnega kolona (200 ml 0,25% raztopine prokaina). revizija začnite z želodcem. Pri kakršni koli poškodbi sprednje stene želodca, dvanajstnika ali trebušne slinavke je treba široko zarezati gastrocolični ligament in pregledati zadnjo steno želodca, trebušne slinavke in dvanajstnika.
Poškodba dvanajstnika prepoznamo po obarvanju retroperitonealnega prostora z žolčem in prisotnosti plinskih mehurčkov v njem. Diagnozo poškodbe dvanajstnika lahko olajšamo z intraoperativnim dajanjem raztopine metiltioninijevega klorida skozi želodčno sondo. Če pride do poškodbe dvanajstnika, je treba njegovo zadnjo steno po mobilizaciji po Kocherju skrbno pregledati: peritonej razrežemo v navpični smeri vzdolž lateralnega roba dvanajstnika in črevo s tuferjem topo sprostimo iz ležišča. V tem primeru je treba paziti, da ne poškodujete spodnje vene cave, ki se nahaja neposredno za črevesjem.
revizija Tanko črevo začnite s prvo zanko, ki se nahaja na korenu mezenterija prečnega debelega črevesa, rahlo levo od hrbtenice (območje Treitzovega ligamenta). Nato se zanke tankega črevesa zaporedno odstranijo, pregledajo in potopijo v trebušno votlino. Pri izvajanju operacije pozno po poškodbi (12-24 ur) je mogoče zaznati celo manjše poškodbe tankega črevesa s prisotnostjo vnetne infiltracije na teh območjih. Krvni strdki na črevesni steni lahko prekrijejo rano. Velike subserozne hematome je treba odpreti, da se izključi njihova komunikacija s črevesnim lumnom. S posebno pozornostjo morate pregledati mezenterični rob črevesja, kjer hematom pogosto prikrije mesto perforacije.
Začetek revizije dvopičja, najprej preglejte ileocekalni kot. Če obstaja sum na poškodbo retroperitonealnega dela debelega črevesa, se peritonej razreže vzdolž zunanjega roba črevesa za 15-20 cm Indikacije za mobilizacijo fiksnih delov debelega črevesa: odkrivanje pikčastih krvavitev, hematomov, podplutb na zadnji strani. plast peritoneja, pa tudi rane, če smer kanala rane kaže na možnost poškodbe retroperitonealnega dela debelega črevesa. Na mesta odkritih poškodb se začasno nanesejo izolacijske blazinice.
Pregled votlih organov se konča s pregledom danke in mehurja. Med revizijo se okvar organov ne sme šivati, saj bo morda potrebna resekcija katerega koli od njih.
Pregled jeter izvajamo vizualno in s palpacijo. Po palpacijskem pregledu in določitvi mesta poškodbe, da bi pregledali diafragmatično površino jeter, je potrebno mobilizirati organ. Za mobilizacijo levega režnja jeter ga potisnemo navzdol in v desno, prekrižamo levo trikotno vez in del koronarne vezi. Ker skozi ligamente včasih potekajo majhni žolčni vodi, jih najprej stisnemo in zavežemo s katgutom. Na podoben način, vendar s potegom jeter navzdol in v levo čez desni reženj, se prereže desni trikotni ligament, da se mobilizira desni reženj jeter. Tehnično je lažje razdeliti falciformni ligament, vendar je treba upoštevati, da lahko v primeru portalne hipertenzije skozi njega prehajajo velike žile. Zato je ligacija falciformnega ligamenta obvezna. V primeru poškodbe inferoposteriorne površine jeter je potrebno prečkati hepatorenalni ligament. Da bi to naredili, jetra dvignemo navzgor, ligament raztegnemo in prerežemo. Ne vsebuje plovil.
Pri hudi krvavitvi iz jeter, če vpenjanje hepatoduodenalnega ligamenta nima učinka, začasno uklememo spodnjo votlo veno, da popolnoma izključimo jetra iz krvnega obtoka. Pritrjen je nad in pod jetri s pomočjo zavez. Za vpenjanje vene cave pod jetri se dvanajsternik mobilizira po Kocherju in umakne medialno, kar omogoči dostop do spodnje vene cave nad ledvičnimi žilami. Vpenjanje spodnje vene cave nad jetri zahteva torakofrenolaparotomijo. Robovi diafragme, vzeti na držala, se na široko razširijo in s premikanjem jeter spredaj z uporabo disektorja namestijo zavezo okoli tega kratkega odseka spodnje vene cave. Popolna izključitev jeter iz krvnega obtoka je možna največ 20 minut.
Vranica. Trebušno steno z ogledalom premaknemo v levo in istočasno potegnemo želodec v desno, vizualno in palpatorno pregledamo vranico. Prisotnost strdkov na območju organa kaže na njegovo poškodbo. Za razkritje žilnega peclja vzdolž gastrocoličnega ligamenta (bližje transverzalnemu kolonu) se izpostavi distalni del omentalne burze, ki prereže gastrokolični ligament. Okoli žilnega peclja z disektorjem namestimo podvezo ali pa na arterijo in veno namestimo mehko žilno objemko, ki zaustavi pretok krvi.
trebušna slinavka. Da bi si ga ogledali, je gastrocolični ligament široko razrezan in povezal žile vzdolž njegove dolžine. Da ne bi motili oskrbe želodca s krvjo, se disekcija izvaja med gastroepiploičnimi arterijami in debelim črevesom. Z dvigom želodca navzgor in potiskanjem prečnega debelega črevesa navzdol se izpostavi celotna dolžina trebušne slinavke.
Retroperitonealni hematom. Retroperitonealni hematom se revidira v primeru kakršne koli poškodbe (hladno ali strelno orožje). pri zaprta poškodba Abdominalni retroperitonealni hematom se ne odpre, če celovitost ledvic ni dvomljiva s palpacijo, hematom ne raste pred našimi očmi in je njegov vzrok očiten - zlom medeničnih kosti ali hrbtenice.
Hitra rast hematoma, kar kaže na možno poškodbo velika plovila, krvavitev iz tega hematoma v prosto trebušno votlino, sum na rupturo spodnje vene cave ali rupturo ledvice so indikacije za njegovo revizijo. Po vlečenju ileocekalnega kota navzgor in premiku zank tankega črevesa nad hematomom se posteriorna plast peritoneja razreže in na obilno krvaveče (pulzirajoče) žile se namestijo hemostatske spone. Vensko in kapilarno krvavitev začasno ustavimo s tesno tamponado.
Saveljev V.S.
Kirurške bolezni
Pregled trebušne votline se izvaja za odkrivanje poškodovanih organov zaradi poškodb trebuha, za določitev izvora vnetnega procesa pri akutnem abdominalnem sindromu. pri nejasna diagnoza Operacija se izvaja zaporedno in metodično iz srednjega reza. Abdominalni pregled temelji na predoperativnih predpostavkah, vendar je lahko prvi prepoznavni znak prisotnost nenormalne peritonealne vsebine, tj. plinov, krvi, želodčne ali črevesne vsebine, žolča, urina ali peritonealnega eksudata.
Če je v peritonealni votlini kri, se najprej pregledajo parenhimski organi: jetra, vranica, trebušna slinavka.
Med pregledom jeter pregledamo njegov sprednji rob in spodnjo površino, pri čemer potegnemo prečno debelo črevo navzdol. Ugotavlja se stanje žolčnika in hepatoduodenalnega ligamenta. Diafragmalno površino jeter pregledamo z roko, ki se nahaja v desnem hipohondriju, pod kupolo diafragme. Za pregled vranice potegnemo želodec v desno in levo upogibno črevesje potegnemo navzdol. To lahko prepreči diafragmatično-količni ligament, na katerem na spodnjem koncu leži vranica. Z roko pod vranico in nato v levem hipohondriju se s palpacijo določi poškodba.
Za odkrivanje poškodbe trebušne slinavke je treba zarezati gastrocolični ligament. Drugi pristopi k trebušni slinavki med pregledom ne zagotavljajo širokega pregleda organa.
Za začasno zaustavitev krvavitve iz razpok v parenhimskih organih se včasih uporablja tamponiranje ali stiskanje žilnega peclja.
Če se vsebina odkrije v peritonealni votlini prebavila Najprej se pregledajo sprednja stena želodca, njegov pilorični odsek, zgornji vodoravni del dvanajstnika in nato zadnja stena želodca, za katero se razreže gastrocolični ligament. Da bi odkrili izvor poškodbe zadnje stene padajočega dela dvanajstnika, parietalno plast peritoneuma razrežemo vzdolž njegovega zunanjega roba (po Kocherju) in po mobilizaciji dvanajstnika skrbno pregledamo celotno površino. V bližini posteronotranje površine črevesja so spodnji votla vena ter končne odseke skupnega žolčevoda in vodov trebušne slinavke, zato je potrebna posebna skrb.
Za pregled tankega črevesa dvignemo omentum in prečno debelo črevo skupaj z mezenterijem (Gubarevov manever) in najdemo duodenojejunalno fleksuro. Nato natančno in zaporedno preglejte vsako zanko tankega črevesa vzdolž njegovih prostih in mezenteričnih robov. Ugotovljene poškodbe črevesja se ne zašijejo do konca pregleda, saj lahko večkratne poškodbe zahtevajo resekcijo teh območij. Črevesna zanka na tem mestu je ovita v prtiček, na straneh poškodbe so nameščene elastične črevesne spone in pregled se nadaljuje.
Pregled debelega črevesa se začne z revizijo ileocekalnega kota. Tehnika je podobna reviziji tankega črevesa. Posebno natančno je treba pregledati desno in levo fleksuro debelega črevesa. Če je poškodovana zadnja stena ascendentnega ali descendentnega debelega črevesa, se lahko do nastalega hematoma (običajno inficiranega) približamo skozi zadnjo trebušno steno – ledveni predel, s čimer pripeljemo drenažo do poškodovanega debelega črevesa.
Pregled trebušnih organov se konča s pregledom organov peritonealnega dna male medenice.
Trebušno steno zašijemo na tesno ali z vstavitvijo drenaže, odvisno od indikacij.
Črevesni šivi
Osnova večine operacij na prebavilih je črevesni šiv. Izraz "črevesni šiv" pomeni vse vrste šivov, ki se namestijo na steno votlega organa prebavil (požiralnik, želodec, črevesje), pa tudi na druge votle organe, ki imajo peritonealno prevleko, mišično tkivo, submukozno plast in sluznico. membrana (žolčne in mehur). Glavne zahteve za črevesni šiv:
On mora biti vzdržljiv, tj. po nanosu šiva se robovi zašitih organov ne smejo razhajati;
Šiv mora biti zrakotesen. Treba je imeti v mislih tesnost mehanska ki ne dovoli niti eni kapljici svoje vsebine, da bi iztekla iz lumna organa, in tesnostbiološka, ki preprečuje, da bi mikroflora zapustila votlino organa;
Šiv mora zagotoviti dobro hemostazo;
Črevesni šiv ne sme zožiti lumen votlega organa;
Šiv ne sme ovirati peristaltike.
Izpolnjevanje teh zahtev je možno le ob upoštevanju anatomskih in fizioloških lastnosti votlih organov peritonealne votline. Prva od njih je sposobnost peritoneuma, da se zlepi in nato zraste na mestu poškodbe ali ko sta dve plasti tesno pritisnjeni drug na drugega. Druga je struktura stene prebavnega trakta. Obstajajo 4 glavne plasti stene prebavnega trakta: sluznica; submukozna plast; mišična membrana; serozna membrana (na požiralniku - adventitia). Prvi dve plasti sta od naslednjih ločeni z ohlapnim vezivnim tkivom, zaradi česar lahko drsita ena proti drugi. To je zelo opazno pri odpiranju lumena votlega organa: sluznica in submukozna plast se obrneta navzven pod vlečenjem mišične plasti. V zvezi s tem in tudi zaradi rdeče barve sluznice se obrnjeni robovi črevesnega reza imenujejo "ustnice". Oblikovanje "ustnic" včasih otežuje jasno predstavo vsake plasti pri namestitvi črevesnega šiva.
Najbolj trpežna je submukozna plast. Preostale plasti, vključno z mišično plastjo, nit zlahka prereže že z rahlo napetostjo. Za zagotovitev trdnosti in mehanske tesnosti mora črevesni šiv potekati skozi submukozno plast.
Submukozna plast vsebuje večino krvnih žil organa, zato pri prerezu pride do krvavitve. Šiv, ki poteka skozi submukozno plast, mora zagotoviti hemostazo.
Zaradi tesne povezave med submukozno in mukozno plastjo je zelo težko prenesti šiv brez dotika sluznice in s tem brez okužbe. material za šivanje. Črevesni šiv, ki zajame submukozno in mukozno plast, se imenuje skozen šiv (Chernyjev šiv); lahko zagotovi trdnost in mehansko tesnost, ne zagotavlja pa biološke tesnosti, saj lahko mikroorganizmi izstopijo iz črevesnega lumena na površino peritoneja skozi črevesni šiv. vbod v steno in vzdolž niti šiva.
Biološko tesnost je mogoče doseči z uporabo sposobnosti peritoneuma, da se drži skupaj, ko je v neposredni bližini. To kakovost je uporabil Lambert, ki je predlagal uporabo tako imenovanih čistih serozno-seroznih šivov. Vendar je hitro postalo jasno, da šivalni material hitro prereže tanek peritonej. Kasneje so začeli uporabljati nekoliko močnejši seromuskularni šiv, ki ga imenujemo tudi Lambertov šiv.
Tako se je v procesu razvoja optimalnega črevesnega šiva izkazalo, da šivanje samo enega sloja (muko-submukoznega ali seromuskularnega) ne zagotavlja izpolnjevanja vseh zahtev za črevesni šiv. je predlagal Albert dvovrstni šiv(slika 7.63).
riž. 7.63. Albertov dvoredni črevesni šiv.
1 - serozno-mišični šiv Lamberta; 2 – skozi prekinjen šiv Cherny
Prva vrsta šivov poteka skozi vse plasti črevesne stene, kar zagotavlja trdnost in mehansko tesnost. Druga vrsta šivov - Lambertov seromuskularni šiv - poleg tega zagotavlja biološko tesnost.
Dobro hemostazo lahko dosežemo z neprekinjenim prepletajočim šivom skozi vse plasti, saj s tem stisnemo vse žile, ki potekajo skozi črevesno steno. Enak učinek dosežemo pri uporabi neprekinjenega Schmiedenovega vijačnega šiva (slika 7.64).
riž. 7,64. Vijanje skozi Schmiedenov šiv (šivi na obeh straneh gredo od sluznice do seroze).
Vendar pa se v obeh primerih okoli zašitih delov črevesja oblikuje toga zanka iz šivalnega materiala, ki moti prehod peristaltičnega vala. Za odpravo tega dejavnika so začeli uporabljati vpojni šivalni material, najprej katgut, v zadnjem času pa sintetične, kot je vikril. Ko se šivalni material absorbira, zanka izgine. Da bi preprečili nastanek takšne zanke pri nanosu druge, serumuskularne, vrste šivov, je občasno prekinjen. Material v tem primeru ne igra pomembne vloge. Za nanos druge vrste šivov se uporabljajo svilene in sintetične nevpojne niti.
Da ne bi zožili lumna črevesja, se pri njegovem razrezu rez naredi poševno, kar poveča premer šivanega dela in z naravnim in neizogibnim zoženjem lumna zaradi dvojne stene šivanega območja. na koncu ostane nespremenjena.
V zadnjem času so mnogi kirurgi začeli dajati prednost prekinjenim šivom (prva vrsta Albertovega šiva). To vključuje uporabo električnega noža za rezanje črevesne stene. Pri rezu so koagulirane vse plasti črevesne stene, krvavitev iz submukoznega sloja pa ne pride. , kar odpravlja potrebo po hemostazi.
Šivanje rane tankega črevesa
Pri majhnih defektih v črevesni steni (dolžine do 1 cm) na rano naložimo enoredni vretenčni šiv (slika 7.65).
riž. 7,65. Faze nanosa mošnjičastega šiva na primeru izdelave krna tankega črevesa.
V tem primeru se uporablja nevpojni šivalni material, ligatura pa poteka samo skozi serozno in mišično plast črevesne stene.
Z držanjem črevesne stene z anatomsko pinceto nanesemo šive dolžine 0,2 cm v razmaku 0,4 cm po obodu na razdalji 0,5 cm od roba rane. Igla mora vstopiti v serozo, skozi mišično plast in izstopiti nazaj iz seroze. Po šivanju po celotnem obodu so konci niti vezani z enim polvozlom, vendar ga ne zategnite. Asistent uporablja anatomsko pinceto, da zgrabi rob rane in jo potopi, ko se vozel zategne. Nato hkrati gladko odstranite pinceto in na koncu zategnite prvi vozel.
Pritrjena je z drugim (pritrdilnim) vozlom.
Če pinceto neuspešno odstranimo, lahko med gubami serozne membrane štrlijo deli sluznice. V tem primeru je indicirana uporaba dodatnega seromuskularnega šiva v obliki črke Z (slika 7.66).
riž. 7,66. Šiv v obliki črke Z na cekumu
Pri šivanju črevesnih ran, daljših od 1 cm, se običajno uporabljajo dvoredni šivi. Če se rana nahaja v vzdolžni smeri, jo je treba prenesti v prečno smer s pomočjo šivalnih niti, da preprečimo zoženje lumna. Z njihovo pomočjo pomočnik skrbno raztegne robove rane in jo pritrdi v tem položaju, dokler se rana ne zašije.
Prva vrsta dvovrstnega šiva je prekinjen ali neprekinjen robni šiv. Zagotavlja tesnost, moč, hemostazo, vendar se bo okužil, ko bo šel skozi črevesni lumen. Najpogosteje se uporablja vijačni kontinuirani šiv po Schmiednu (»krznar«) s katgutovo nitjo. Po fiksiranju dolge niti z vozlom na vogalu črevesne rane se šivi nanesejo skozi celotno debelino črevesne stene 0,3-0,4 cm od roba rane, izmenično s strani sluznice vsakega roba rane. rana, razdalja med šivi je 0,5 cm.
Po šivanju rane ostane en konec niti, s katerim morate oblikovati vozel in pritrditi šiv. To storite tako, da pri šivanju zadnjega vboda niti ne potegnete do konca, zadnjo zanko morate pustiti ohlapno, enako dolgemu preostalemu prostemu koncu niti. Ko obe polovici zanke približamo (t.j. spremenimo jih v eno), jih zavežemo s preprostim vozlom s prostim koncem.
Sterilnost šiva zagotavljamo z drugo vrsto prekinjenih aseptičnih peritoničnih seromuskularnih šivov (Lambert).
Črevesne anastomoze
Povezava prekrižanih delov črevesja se imenuje intestinalna anastomoza. Črevesne anastomoze se izvajajo od konca do konca, od strani do strani, od konca do strani in od strani do konca.
Anastomoza od konca do konca je neposredna povezava koncev votlih organov z uporabo dvovrstnega Albertovega šiva. Prva vrsta šivov je neprekinjen ali prekinjen katgut, druga pa prekinjeni serozno-mišični šivi Lamberta. Pri šivanju delov debelega črevesa se uporablja triredni šiv. Tretja vrsta je še ena vrsta Lambertovih šivov. Anastomoza od konca do konca je bolj fiziološka in se zato pogosto uporablja pri različnih operacijah.
Pri enostranski anastomozi najprej naredimo dve tesno zaprti štrci na delih črevesja, ki jih povezujemo. Da bi jih oblikovali, se prosti konec črevesa zaveže in potopi v mošnjičasti šiv. Pneke postavimo izoperistaltično drug glede na drugega, na sosednjih bočnih površinah s skalpelom naredimo luknje, ki jih zašijemo z dvovrstnim šivom (slika 7.67).
riž. 7,67. Side-to-side interintestinalna anastomoza po resekciji tankega črevesa.
a – zdravljenje črevesne štrle: potopitev bandažirane krne v vretenčni šiv; b – šivanje zadnjih ustnic anastomoze z neprekinjenim obkrožajočim šivom; c - začetni trenutek nanosa šiva na sprednje ustnice anastomoze; d – šivanje sprednjih ustnic anastomoze s Schmiedenovim (krznarskim) šivom; e – uporaba druge vrste prekinjenih Lambertovih šivov na sprednjih ustnicah anastomoze; e – splošna oblika stranska anastomoza; šivanje robov prerezanega mezenterija.
Pri tej vrsti anastomoze ni nevarnosti zožitve, saj širina anastomoze ni omejena s premerom črevesja, ki ga šivamo in jo lahko poljubno prilagajamo.
Anastomoza od konca do strani se uporablja pri povezovanju segmentov prebavnega trakta različnih premerov: med resekcijo želodca in pri povezovanju tankega črevesa z debelim črevesom.
Operacije na želodcu
Operacija oblikovanja umetne zunanje želodčne fistule se imenuje gastrostomija. Izvaja se, da se bolniku zagotovi prehrana. Indiciran je pri obstrukciji požiralnika različnih etiologij (opekline, tumorji) ali pri tumorju kardialnega dela želodca, ko hrana ne more priti v črevesje po naravni poti.
Cevasta fistula nastane tako, da se iz sprednje stene želodca ustvari kanal, v katerega je nameščena gumijasta cevka, katere en konec je v želodčni votlini, drugi pa izpeljan ven.
Gastrostoma po Witzelu. Uporabljeni dostop je transrektalna levostranska laparotomija dolžine 10 cm od rebrnega loka navzdol (glej sliko 7.62). Želodec se odstrani v kirurško rano. Na sredini razdalje med manjšo in večjo krivino je vzdolž dolge osi sprednje stene nameščena gumijasta cevka, tako da je njen želodčni konec usmerjen proti dnu želodca. Preko tubusa se namesti 6-8 seromuskularnih svilenih šivov (podobno Lambertovemu šivu), po vezavi katerih se tubus potopi v steno želodca (slika 7.68).
riž. 7,68. Gastrostoma po Witzelu:
1 - ustvarjanje seromuskularnega tunela in potopitev cevi v vretenčni šiv;
2 - položaj gastrostomske cevi v želodcu
V proksimalni želodec na robu šivov se namesti mošnjičasti šiv. Stena znotraj nje se odpre in skozi nastalo luknjo se prosti konec cevi vstavi v lumen želodca. Mošnični šiv je zategnjen. Na vrhu so nameščeni 2-3 seromuskularni šivi.
Na steno želodca na obeh straneh tubusa sta nameščena dva serumuskularna šiva. Prosti konec cevke in držala izpeljemo skozi dodatni rez vzdolž zunanjega roba leve rektus abdominis mišice. V ta namen naredimo majhen kožni rez s skalpelom, preostala mehka tkiva trebušne stene prebodemo s kleščami ali drugo spono, zgrabimo oba držala in prosti konec cevke ter skozi luknjo naredimo , se izvlečejo na sprednjo steno trebuha. Izvlečene niti pritrdijo cev na kožo.
Naslednji obvezni korak za katero koli vrsto gastrostome je gastropeksijo, tj. šivanje želodčne stene na notranjo površino sprednje trebušne stene s 4-5 prekinjenimi šivi. To ima dva namena: fiksacijo želodca, zaradi česar ne more "zdrsniti" iz cevi, in izolacijo gastrostomskega kanala od proste peritonealne votline. Rana trebušne stene je tesno zašita.
Resekcija želodca. Resekcija ali delna odstranitev želodca se izvaja pri razjedah, obsežnih ranah in tumorjih organa. Med številnimi modifikacijami želodčnih resekcij so najbolj razširjene operacije, ki jih je predlagal Billroth (možnosti I in II), in izboljšana različica operacije Billroth II - Hoffmeister-Finsterer.
V prvi možnosti (Billroth I) po odstranitvi dela želodca se proksimalni štrlek, ki ima pomemben lumen, delno zašije na strani manjše ukrivljenosti, vendar območje na strani večje ukrivljenosti, ki po velikosti ustreza premeru dvanajstnika, ostane nezašit. Anastomoza od konca do konca se izvaja med panom želodca in dvanajstnikom (slika 7.69).
riž. 7,69. Resekcija želodca po Billrothu I (shematsko)
Metoda je fiziološka, saj ustvarja pogoje za normalno gibanje hrane, želodčno sluznico pa povezujemo s sluznico dvanajstnika, kot je normalno. Slednja okoliščina izključuje nastanek peptičnih ulkusov anastomoze. Vendar pa ni vedno mogoče prenesti krna želodca v dvanajsternik. Napetost koncev pri ustvarjanju anastomoze je nesprejemljiva, saj vodi do rezanja šivov in odpovedi anastomoze.
Z drugo možnostjo resekcije ( Billroth II) krne dvanajstnika in želodca se tesno zašijejo, nato pa se ustvari stranska gastrojejunalna anastomoza. Zanka jejunuma se pripelje do krna želodca za prečnim kolonom skozi odprtino v mesocolon transversum (slika 7.70).
riž. 7.70.
1 - resekcija želodca po Billrothu II; 2 - resekcija želodca po Billrothu II v modifikaciji Hoffmeister-Finstererja
Sprememba te metode po Hoffmeister-Finstererju sestoji iz dejstva, da se gastroenteroanastomoza izvaja od konca do boka (konec želodčnega panja je prišit na stransko odprtino v tankem črevesu) v izoperistaltični smeri.
Širina lumna je 5-6 cm, priključni konec črevesa je prišit z 2-3 šivi na želodec bližje manjši ukrivljenosti. Robovi reza mezokolona se s prekinjenimi šivi prišijejo na želodec okoli ustvarjene anastomoze.
S to tehniko odpravimo zgoraj omenjene pomanjkljivosti metode Billroth I, vendar pride do enostranske izključitve dvanajstnika iz delovanja prebavil, kar ni fiziološko. Poleg tega lahko hrana skozi aduktivni konec črevesa pride v dvanajsternik, kjer zastaja in gnije. Da bi se temu izognili, rjav predlagal uporabo enteroenteroanastomoze med adukcijskim in eferentnim koncem tankega črevesa.
Isti cilj zasleduje Rouxova operacija(slika 7.71).
riž. 7.71. Resekcija želodca po Rouxu (shematsko)
Gastrektomija- popolna odstranitev želodca z uvedbo ezofagealno-črevesne anastomoze od konca do boka. Operacija se izvaja predvsem pri napredovalem raku želodca. V zvezi s tem je treba opraviti disekcijo bezgavk - popolno odstranitev celotnega limfnega sistema želodca.
Operacije na jetrih in žolčevodih
Pri poškodbi jeter je glavna naloga zaustavitev krvavitve in iztekanja žolča. Za dostop se najpogosteje uporablja pristop Fedorov - rez vzdolž srednje črte trebuha od xiphoidnega procesa 2-3 cm navzdol, nato pa v desno vzporedno z obalnim lokom (glej sliko 7.62). Pri kompleksnih ranah se uporablja torakoabdominalni dostop.
Za začasno zaustavitev krvavitve lahko pritisnete jetra s prsti in na kratko (ne več kot 15 minut) stisnete hepatoduodenalni ligament med kazalcem, vstavljenim v omentalno odprtino, in palcem, ki leži na sprednji strani ligamenta.
Za popolno zaustavitev krvavitve iz jetrnega parenhima se nanese šiv v obliki črke U ali vzmetnice, zavežejo žile v rani in tamponadijo rano. Pri nanosu jetrnega šiva se uporablja igla s topim koncem, ki omogoča, da igla prehaja skozi parenhim organa, ne da bi pri tem motila celovitost krvnih žil in žolčnih kanalov. Šivi so običajno napeti skozi omentum, ki ovija jetra. Uporaba omentuma na peclju preprečuje rezanje šivov in zagotavlja hemostazo (slika 7.72).
riž. 7.72.
1 - šivi v obliki črke U za rupture jeter skozi omentum; 2 - Šivi v obliki črke U s topo iglo skozi omentum do roba jeter
Resekcija jeter. Obstajajo atipične (marginalne, klinaste, prečne) in tipične (anatomske) resekcije jeter. Marginalne in klinaste resekcije se uporabljajo, kadar je treba odstraniti periferne dele jeter.
Tipične anatomske resekcije se izvajajo ob upoštevanju intraorganske strukture jeter. V tem primeru so elementi Glissonovega peclja in jetrne vene odstranjenega dela predhodno prevezani. Obstajajo segmentne resekcije jeter, resekcija desne in leve polovice jeter (desna in leva hemihepatektomija), resekcija jetrnega režnja (lobektomija).
Trenutno se operacije presaditve jeter uspešno izvajajo v Rusiji in tujini. Na žalost se redko izvajajo zaradi težav pri izbiri darovalca.
Holecistektomija. Poševni rez trebušne stene se izvede 2 cm nižje in vzporedno z desnim rebrnim lokom (po Riedel-Kocherju ali Fedorovu).
Holecistektomija iz materničnega vratu ali retrogradna(slika 7.73).
riž. 7.73. Holecistektomija iz materničnega vratu:
1 - izolacija in ligacija cistične arterije in vene; 2 - sprostitev žolčnika iz postelje; 3 - peritonizacija postelje žolčnika
Jetra se dvignejo navzgor, dvanajsternik se umakne navzdol, žolčnik pa se osvobodi adhezij. Hepatoduodenalni ligament je razdeljen na cistični, jetrni in skupni žolčni kanal. V trikotniku Cal najdemo in podvežemo cistično arterijo. Dve ligaturi namestimo pod cistični kanal in ga najprej zavežemo s strani žolčnika. Če je potrebno, holangiografijo izvedemo skozi nepovezani del voda z vstavitvijo katetra skozi cistični kanal v skupni žolčni vod. Po tem se terminalni del zavije cistični kanal, ki se umakne 0,5 cm od mesta njegovega sotočja s skupnim žolčnim kanalom. Cistični kanal je prečkan med ligaturami. Žolčnik izoliramo tako, da zarežemo peritonej vzdolž njegovih stranskih površin in ga topo in ostro ločimo od spodaj ležečih tkiv. Mehurček se odstrani. Izvede se peritonizacija dna mehurja in hepatoduodenalnega ligamenta. Pomembno je, da skrinjo cističnega kanala prekrijete s peritoneumom.
Holecistektomija iz fundusa ali antegradna. Operacija se začne z izolacijo žolčnika iz ležišča od spodaj. Nato cistično arterijo podvežemo, poiščemo mesto, kjer se cistični vod izliva v skupni žolčevod in cistični vod podvežemo z dvema ligaturama - s strani vratu mehurja in 0,5 cm stran od mesta cističnega voda. teče v skupni žolčni kanal. Mehur se odstrani, njegovo ležišče se peritonizira.
Trenutno se v klinikah, ki imajo video endoskopsko opremo, izvajajo skoraj vse operacije žolčnik izvajajo laparoskopsko, najpogosteje iz materničnega vratu. Samo v v redkih primerih Pri zelo zapletenih topografsko-anatomskih različicah poteka žolčnih vodov ali žil v hepatoduodenalnem ligamentu se operacija zaključi iz običajnega laparotomskega dostopa.
Operacije na vranici
Pri posameznih površinskih poškodbah organa se uporabljajo katgutove vzmetnice, U-oblike ali ovojni šivi. Da preprečimo prerez šivalnih niti, podnje položimo sintetične obloge ali del velikega omentuma. Tudi pri večji poškodbi vranice jo poskušajo ohraniti z resekcijo z ovijanjem resecirane površine z omentumom ali mišično ploščo, izolirano od prečne trebušne mišice. Le z večkratnimi globokimi rupturami vranice in poškodbo žilnega peclja je indicirana splenektomija.
Splenektomija zaradi rupture vranice. Dostop - zgornja sredinska laparotomija ali poševni laparotomski rez v levem hipohondriju vzporedno z levim rebrnim lokom. Ko se kri kopiči v peritonealni votlini zaradi rupture vranice, je glavna naloga dostop do žilnega peclja in vpenjanje vranične arterije. To lahko storite tako, da skozi luknjo, narejeno med gastrocoličnimi in gastrospleničnimi ligamenti, preidete na žilni pecelj vranice. Primite ga s prsti in stisnite žile, nato previdno izolirajte arterijo, ki leži v pankreaspleničnem ligamentu in njene veje, ki vstopajo v hilum vranice. Z močnimi ligaturami se najprej prevežejo veje arterije in šele nato vene. Glavno deblo vranične arterije ni podvezano, da bi se izognili motnjam oskrbe želodca s krvjo skozi kratke želodčne arterije in levo gastroepiploično arterijo. S potegom vranice navzdol se tako raztegne diafragmatično-vranični ligament. Po njeni disekciji lahko vranico zlahka izpahnemo v kirurško rano. Izvaja se skrbna hemostaza, zlasti v območju kupole diafragme. Vranico ločimo od pripadajočih ligamentov in morebitnih adhezij ter odstranimo. Preverja se stanje repa trebušne slinavke, ki se včasih zelo približa hilumu vranice. Povezane veje vranične arterije peritonizirajo.
Operacija je lahko veliko bolj zapletena v primeru splenomegalije, čeprav je zaporedje korakov enako.
Operacije na trebušni slinavki
Operacija akutni pankreatitis ostaja kompleksen. Metode kirurško zdravljenje akutni pankreatitis je običajno razdeljen na radikalne (delna ali popolna pankreatektomija) ali paliativne (nekrosekvestrektomija trebušne slinavke in okoliških tkiv, številne metode drenaže omentalne burze, peritonealne votline, retroperitonealnega tkiva v ozadju aktivne konzervativne terapije). Trenutno se daje prednost drugi skupini operacij.
Drenažo omentalne burze je najprimerneje izvesti skozi gastrocolični ligament v njegovem avaskularnem delu. Da bi ustvarili dober odtok eksudata iz omentalne burze in preprečili širjenje gnojnega procesa na druge dele peritonealne votline, se ustvari bursoomentostomija: trajna fistula omentalne burze. Da bi to naredili, so robovi gastrocoličnega ligamenta prišiti na parietalni peritonej.
Če iz nekega razloga ni mogoče vstopiti v omentalno burzo skozi gastrocolični ligament, se uporabi dostop skozi mezenterij prečnega debelega črevesa, pri prolapsu želodca z raztegnjenimi vezmi malega omentuma pa dostop nad malo krivino želodca. mogoče.
Pri okužbi retroperitonealnega tkiva se uporabljajo ekstraperitonealni poševni ledveni (lumbotomijski) rezi, ki omogočajo ustvarjanje odtoka gnojnega eksudata in preprečujejo širjenje gnojnega procesa v peritonealno votlino. Hkrati masivne mišične plasti stene trebušne votline iz ledvenega dela ustvarjajo možnost hudega suppurationa mehkih tkiv rane.
V zadnjem času se uspešno uporablja endoskopska (laparoskopska) vstavitev drenaže tako v omentalno burzo kot v retroperitonealni prostor. Prednosti te metode so očitne: namesto širokih travmatičnih rezov z visoko verjetnostjo zagnojevanja kirurške rane se drenažne cevi odstranijo skozi skoraj natančne luknje v trebušni steni. Pričakovati je treba, da se bodo te vrste operacij veliko pogosteje uporabljale, ko bodo bolnišnice vse bolj opremljene z videoendoskopsko tehnologijo.
Onkološke bolezni trebušna slinavka, zlasti njena glava, zahteva izjemno kompleksne operacije z odstranitvijo ne le trebušne slinavke, ampak tudi dvanajstnika (pankreatikoduodenektomija). Takšno operacijo neizogibno spremljajo gastrojejunostomija, holedohojejunostomija in več enterojejunostomij.
Resekcija tankega črevesa
Resekcijo ali ekscizijo dela tankega črevesa opravimo pri ranah, nekrozah pri žilnih strangulacijah in trombozah ter tumorjih.
Črevo, ki ga želimo odstraniti, odstranimo v rano in prekrijemo z gazo. Meje resekcije morajo biti znotraj črevesja, ki ni vključeno v patološki proces. Črevesje se mobilizira, to pomeni, da se del črevesa, ki ga je treba odstraniti, odreže od mezenterija. Mezenterij se secira med sponkami, ki so na njem nameščene. Resecirani del črevesja vpnemo s črevesnimi sponkami. Po resekciji črevesja se izvede anastomoza od konca do konca ali od konca do strani (glej sliko 7.67).
Apendektomija
Dostop. Praviloma se uporablja poševni variabilni dostop Volkovich-Dyakonov. Lennanderjev perirektalni rez se manj pogosto uporablja (glej sliko 7.62). Desno poševen rez dolžine 9-10 cm predel dimelj Sprednjo steno trebuha odpiramo plast za plastjo. Sredina reza mora biti na meji srednje in zunanje tretjine črte, ki povezuje sprednjo zgornjo hrbtenico ilium s popkom (točka McBarney). Režejo kožo, podkožnega tkiva in površinske fascije. Aponeurozo zunanje poševne trebušne mišice izpostavimo in jo z žlebasto sondo ali ukrivljenimi škarjami odluščimo od mišice in zarežemo po vsej dolžini kože, ki je navita proti zgornjemu in nato do njenega spodnjega vogala ( mišica je razrezana v zgornjem kotu rane). S topimi škarjami se notranje poševne in prečne trebušne mišice topo ločijo vzdolž mišičnih vlaken. V tem primeru se robovi mišične rane nahajajo skoraj pravokotno na robove kožnega reza. Transversus abdominis fascijo prerežemo tako, da jo dvignemo s pinceto. Peritonej z anatomsko pinceto dvignemo v rano v obliki stožca, preverimo, ali je zraven zajet še kakšen organ, in ga zarežemo s škarjami ali skalpelom. Robove peritoneuma primemo z Mikuliczevimi sponkami, jih dvignemo in prerežemo peritonej po celotni dolžini rane.
Odstranitev cekuma. Najdemo cekum, ki ga vodimo po sivkasti barvi, trakovih, odsotnosti mezenterija in omentalnih izrastkov na strani desnega lateralnega sulkusa. Slepo črevo primite s prsti z gaznim prtičkom, ga skupaj s slepičem previdno odstranite iz reza, pokrijte z gaznimi prtički in nadaljujte z delom operacije, ki se izvaja zunaj peritonealne votline (slika 7.74).
riž. 7.74. Faze apendektomije:
1 - odstranitev cekuma in dodatka; 2 - ligacija mezenterija; 3 - odrezovanje procesa iz mezenterija; 4 - uporaba vretenčnega šiva okoli dna procesa; 5 - ligacija slepiča s katgutovo ligaturo; 6 - odrezovanje procesa, obdelava njegovega štora; 7 - potopitev čepa procesa v vretenčni šiv; 8 - nanos šiva v obliki črke Z
Odrezovanje mezenterija procesa. Mezenterij slepiča se zgrabi s sponko na vrhu (v mezenterij lahko injiciramo 15-20 ml 0,25% raztopine novokaina). Na mezenterij slepiča se namestijo hemostatske sponke in mezenterij se odreže.
Odstranitev postopka. Če povlečete mobiliziran prirastek navzgor s pomočjo objemke, nameščene na mezenterij na njegovem vrhu, se na steno slepega črevesa s svilo ali najlonom namesti serozno-mišični šiv v obliki vrvice okoli dna slepiča. Šiv ni zategnjen. Na tej točki slepič vpnemo s hemostatsko objemko, nato odstranimo sponko in privesek zavežemo s katgutom vzdolž nastalega utora. Nad ligaturo, ki leži na dnu procesa, se namesti hemostatska objemka, med njo in ligaturo pa se proces s skalpelom odreže in odstrani. Sluznico škrbine slepiča obdelamo z alkoholno raztopino joda, odrežemo konce katgutove niti in panj potopimo v lumen cekuma s predhodno nanešenim šivom. Držite konce zategnjenega šiva, nanesite šiv v obliki črke Z in ga zategnite, potem ko odrežete konce šiva. Nato odrežemo konce niti Z-šivov.
Cekum previdno potopimo v peritonealno votlino. Trebušna votlina je zaprta v plasteh. Parietalni peritonej se zašije z neprekinjenim šivom. Robovi mišic so zbližani z 2-3 prekinjenimi šivi. Aponevrozo zunanje poševne trebušne mišice in kožo zašijemo s prekinjenimi svilenimi šivi.
Vklopljeno moderni oder Z razvojem kirurgije se apendektomije vedno bolj izvajajo laparoskopsko. Splošna shema operacije je prikazana na sl. 7.75.
riž. 7.75. Faze laparoskopske apendektomije:
1 - točke vstavljanja laparoportov skozi sprednjo steno trebuha; 2 - fiksacija konca dodatka; 3 - disekcija mezenterija z uporabo diathermocoagulatorja; 4 - vpenjanje osnove procesa s sponko in nanos druge ligature na odstranjeni del procesa; 5 - odrezovanje slepiča; 6 - potopitev odstranjenega procesa v plastično vrečko; 7 - odstranitev vrečke z dodatkom skozi laparoport; 8 - odstranitev vrečke velikega volumna skozi dodatni mini rez v sprednji trebušni steni (glede na indikacije)
Nenaravni (umetni) anus ( anus praeternaturalis)
Nenaravni (umetni) anus se začasno namesti v primeru poškodb rektuma, da se ustvari počitek zanj, preusmerjen skozi stomo blato samo navzven, izključujoč njihov vstop v distalno debelo črevo. Ta operacija se običajno izvaja na sigmoidnem kolonu. Po celjenju rane z dodatno operacijo odstranimo umetni anus.
Trajni umetni anus se uporablja za neoperabilne tumorje rektuma ali med njegovo ekstirpacijo (slika 7.76).
Maydlova metoda.
riž. 7.76. Faze uporabe začasnega nenaravnega (umetnega) anusa:
1 - levostranski poševni variabilni rez sprednje trebušne stene; 2 - zanko sigmoidnega kolona odstranimo in vzamemo na držalo za gazo; 3 - robovi parietalnega peritoneuma so prišiti na kožo s prekinjenimi šivi; 4 - nastanek "ostroge"; 5 - šivanje črevesne stene na parietalni peritonej s sivo-seroznimi šivi; 6 - linija disekcije črevesne stene; 7 - šivanje črevesne sluznice na kožo
Na levem, vzporednem in 2 prečnih prstih nad projekcijo dimeljskega ligamenta se naredi kožni rez dolžine 10-12 cm, kot pri apendektomiji. V plasteh dosežejo peritonealno votlino. Najdemo sigmoidno debelo črevo in skozi luknjo v njegovem mezenteriju napeljemo trak gaze in ga vzamemo s spono.
Tanko črevo- parcela prebavni trakt med želodcem in debelim črevesom. Razdeljen je na tri dele - dvanajstnik, jejunum in ileum. Začetek in konec črevesa sta s korenom mezenterija pritrjena na zadnjo steno trebušne votline. Preostali del mezenterija zagotavlja njegovo mobilnost in položaj v obliki zank. Na treh straneh so obrobljeni z deli velikega debelega črevesa; od zgoraj - prečno debelo črevo, na desni - naraščajoče, na levi - padajoče, spreminjanje v sigmoidno. Črevesne zanke v trebušni votlini se nahajajo v več plasteh, nekatere površinsko, v stiku z velikim omentumom in sprednjo trebušno steno, druge globoko, ob zadnji steni. Rob tankega črevesa, ki je pritrjen na mezenterij, se imenuje mezenterični, nasprotni se imenuje prosti. Vzdolž mezenteričnega roba med plastmi mezenterija je ozek trak, ki ga peritonej ne pokriva.
Šivi pri nanosu črevesne anastomoze v predelu brez peritoneja so krhki, kar se upošteva pri izvajanju peritonizacije tega področja. Projekcija na sprednjo trebušno steno ustreza celiakalni in hipogastrični regiji. Duodenum-jejunal fleksura je običajno dobro definirana. Da bi našli flex. duodenojejunalis uporabite Gubarevovo tehniko - večji omentum s prečno debelo črevo umaknjen navzgor; gredo vzdolž mezenterija do hrbtenice in zdrsnejo z nje v levo ter zajamejo prvo, fiksno zanko tankega črevesa. Za določitev aferentnih in eferentnih zank se uporablja metoda Wilms-Gubarev - črevesna zanka je nameščena vzdolž korena mezenterija, to je od zgoraj navzdol, od leve proti desni. V tem primeru bo adukcijski konec nameščen levo in zgoraj, eferentni konec črevesja pa desno in spodaj.
Razvojne anomalije tankega črevesa- atrezija, stenoza, prirojena dilatacija tankega črevesa, motnje rotacije črevesja itd. Meckelov divertikulum - izboklina tankega črevesa kot posledica patologije povratnega razvoja vitelnega kanala. Ekstraorgansko arterijski sistem ki ga predstavlja sistem zgornje mezenterične arterije, njene veje, arkade in vasa recta. Zgornja mezenterična arterija izhaja iz trebušna aorta v višini prvega ledvenega vretenca. V nekaterih primerih lahko zgornja mezenterična arterija stisne dvanajstnik, kar povzroči arteriomezenterično obstrukcijo. Od njega, na spodnjem robu trebušne slinavke, odhajata spodnja sprednja in zadnja pankreatikoduodenalna arterija. Veje tankega črevesa so razdeljene na jejunalne arterije in ileointestinalne arterije. Vsak od njih se deli in oskrbuje s krvjo omejen del črevesja - naraščajoče in padajoče, ki med seboj anastomozirajo in tvorijo loke (arkade) prvega reda. Od njih distalno segajo nove veje, ki tvorijo arkade drugega reda itd.
Zadnja vrsta arkad tvori vzporedno ali robno žilo, iz katere segajo neposredne žile, ki oskrbujejo črevesno območje s krvjo. Vene tankega črevesa se začnejo oblikovati iz ravnih ven v sistem venskih arkad. Vse vene se združijo in tvorijo zgornjo mezenterično veno.
