Gastrointestinalna krvavitev je odtok krvi v votlino želodca in črevesja, ki mu sledi sproščanje samo z blatom ali z blatom in bruhanjem. To ni neodvisna bolezen, ampak zaplet številnih - več kot sto - različnih patologij.

Krvavitev iz prebavil (GI) je nevaren simptom, ki nakazuje, da je treba nujno najti in odpraviti vzrok krvavitve. Tudi če se sprosti zelo majhna količina krvi (in obstajajo celo situacije, ko kri ni vidna brez posebnih študij), je to lahko posledica zelo majhnega, a hitro rastočega in izjemno malignega tumorja.

Opomba! Krvavitev iz prebavil in notranja krvavitev nista ista stvar. V obeh primerih je lahko vir krvavitve želodec ali različni deli črevesja, vendar se pri krvavitvi iz prebavil kri sprosti v votlino črevesne cevi, pri notranji krvavitvi pa v trebušno votlino. GIB je v nekaterih primerih mogoče zdraviti konzervativno, notranje krvavitve (po poškodbah, topih poškodbah ipd.) pa le kirurško.

Kaj se zgodi, ko izgubite več kot 300 ml krvi

Ogromna krvavitev iz prebavil povzroči naslednje spremembe v telesu:

Vzroki za stanje prebavil

Vzrokov za akutno krvavitev iz prebavil je toliko, da so razdeljeni v dve skupini hkrati. Ena od klasifikacij označuje vrsto vzrokov, druga - vzroke, odvisno od lokalizacije v gastrointestinalni "cevi".

Torej, odvisno od vrste vzrokov, lahko GCC povzročijo:

1. Vnetne, erozivne in ulcerativne tvorbe gastrointestinalnega trakta, zaradi česar so posode, ki hranijo to ali ono strukturo, "razjedene". Vse te patologije se ne pojavijo zaradi kršitve prehrane ali okužbe s Helicobacter pylori. Erozivne in ulcerativne lezije se pojavijo pri kateri koli resni bolezni (to imenujemo stresne razjede). Povzročajo jih opekline z močnimi alkoholnimi pijačami, kislinami in alkalijami, pomotoma ali namerno popitimi. Tudi erozije in razjede se pogosto pojavijo kot posledica jemanja zdravil proti bolečinam in glukokortikoidnih hormonov.
2. Tumorji gastrointestinalnega trakta katere koli stopnje malignosti.
3. Rane in poškodbe gastrointestinalnega trakta.
4. Bolezni strjevanja krvi.
5. Povečanje tlaka v posodah gastrointestinalnega trakta. To se večinoma zgodi le pri sindromu portalne hipertenzije, ki ga povzroča ciroza, krvni strdki v portalni veni ali stiskanje od zunaj.

Odvisno od lokacije je krvavitev izolirana zgornje divizije(pred koncem dvanajstnika 12) in krvavitev iz spodnjih delov (začenši od Tanko črevo) prebavila. Pogosteje so prizadeti zgornji deli: predstavljajo približno 90% gastrointestinalnega trakta, spodnji pa nekaj več kot 10% primerov.

Če upoštevamo incidenco posameznih teles, potem je krvavitev iz želodca vsak drugi GCC, krvavitev iz dvanajstnika 12 se pojavi v vsakem tretjem primeru. Debelo črevo in danka krvavita vsakih 10, požiralnik pa vsaka dvajseta. Tanko črevo pri odraslih redko krvavi - v 1% primerov.

Vzroki GI krvavitve iz zgornjega gastrointestinalnega trakta so:

• erozivni ezofagitis, katerega glavni vzrok je zaužitje kislin ali alkalij skozi usta;
• erozivni in hemoragični gastritis, vključno s tistimi, ki so se pojavili med jemanjem zdravil proti bolečinam;
• peptični ulkus lokalizacije želodca ali dvanajstnika;
• povečan pritisk v venah požiralnika (sindrom portalne hipertenzije). Razvija se s cirozo jeter, krvnimi strdki v jetrnih ali drugih venah, ki komunicirajo s portalno veno, stiskanjem portalna vena na ravni srca - s konstriktivnim perikarditisom ali na kateri koli drugi ravni - s tumorji in brazgotinami bližnjih tkiv;
• prodorne rane prsni koš ali zgornji del trebuha
• Mallory-Weissov sindrom;
• želodčni polipi;
• poškodbe požiralnika ali želodca tujki ali togo (kovinsko) medicinsko opremo med pregledom;
• krvavitev iz divertikul ("žepov") in tumorjev požiralnika, želodca ali dvanajstnika 12;
• kila odprtina požiralnika diafragme;
• aorto-intestinalne fistule;
• poškodbe žolčnega trakta (predvsem med operacijami in manipulacijami), pri katerih kri skupaj z žolčem vstopi v dvanajstnik.

Vzroki krvavitev iz prebavil iz nižjih divizij so:

• topa abdominalna travma;
• rane v trebuhu;
• tumorji;
• tromboza mezenteričnih žil;
• okužba s črvi;
• povečan pritisk v venah rektuma, ki je posledica portalne hipertenzije, ki ima enake vzroke kot v primeru požiralnika;
• nespecifični ulcerozni kolitis;
• Crohnova bolezen;
• analne razpoke;
• hemoroidi;
• divertikula;
• infekcijski kolitis;
• črevesna tuberkuloza.

Vzroki krvavitev iz prebavil, ki lahko povzročijo krvavitev iz katerega koli dela prebavil, so poškodbe žil, kadar:

• sistemski eritematozni lupus;
• avitaminoza C;
• nodularni periarteritis;
• ateroskleroza;
• bolezen Rendu-Osler;
• revmatizem;
• prirojene malformacije, telangiektazije in druge žilne malformacije,

• motnje koagulacije (npr. hemofilija);
• zmanjšanje ravni trombocitov ali kršitev njihove strukture (trombocitopatija)

Poleg akutne krvavitve so prebavila kronične narave. To pomeni, da so na določeni lokaciji poškodovane žile majhnega kalibra, od koder občasno "uhajajo" majhne količine krvi, ki niso nevarne za življenje. Glavni vzroki kroničnih krvavitev so razjede na želodcu in dvanajstniku, polipi in tumorji.

Kako prepoznati krvavitev iz prebavil

Prvi znaki krvavitve so šibkost, ki se stopnjuje različno hitro (odvisno od hitrosti izgube krvi), omotica, potenje in občutek hitrega bitja srca. S hudo izgubo krvi oseba postane nezadostna, nato pa postopoma zaspi in postane bleda. Če se kri hitro izgubi, oseba doživi močan občutek, strah, bledi, izgubi zavest.

Ti simptomi so značilni za vsako akutno krvavitev z izgubo več kot 300 ml krvi, pa tudi za vsa stanja, ki lahko povzročijo šok (zastrupitev, antibiotiki v ozadju znatnega bakterijska okužba jemanje alergena ali zdravila).

O JCC je treba razmišljati o obstoječih simptomih:

• ciroza ali tromboza jetrnih ven. to rumena suha koža, hujšanje rok in nog s povečanjem trebuha, v katerem se nabira tekočina, rdečina dlani in stopal, krvavitev;
• koagulacijske bolezni. To je krvavitev pri umivanju zob, krvavitev z mesta injiciranja itd.;
• gastritis, duodenitis in peptični ulkus. To so bolečine v zgornjem delu trebuha takoj po jedi (značilno za lezije želodca) ali 2-4 ure po njem (značilno za lezije dvanajstnika), slabost, riganje;
• nalezljiva črevesna bolezen. To je vročina, slabost, bruhanje, mrzlica, šibkost. Hkrati se lahko človek spomni, da je pojedel nekaj "nevarnega": surovo vodo, belyash na avtobusni postaji, tridnevno solato z majonezo, torto ali pecivo s smetano. Povedati je treba, da infekcijski gastroenterokolitis ne bo povzročil obilne krvavitve iz prebavil, razen griže, pri kateri (vendar ne na samem začetku bolezni) nastanejo razjede v spodnjem delu črevesja.

Večina tumorjev, divertikul ali polipov prebavnega trakta nima manifestacij. Torej, če se je krvavitev iz prebavil razvila akutno, v ozadju popolnega zdravja (ali se spomnite le izmenjave zaprtja in driske, nerazložljive izgube teže), morate razmišljati o tem.

Zakaj ne opišemo takoj videza krvi, ker ga GCC nujno spremlja? Da, res ima kri odvajalni učinek, ne bo ostala v lumnu gastrointestinalnega trakta in se ne bo absorbirala nazaj. Ona ne bo stagnirala, razen če je gastrointestinalni trakt sovpadal z akutnim črevesna obstrukcija(na primer črevesna okluzija s tumorjem), ki lahko zelo redko sovpada

Da pa se kri "pokaže" navzven, mora miniti čas, dokler ne premaga razdalje od poškodovane posode do rektuma ali ust. Pojav krvi lahko takoj opišete le s krvavitvijo iz sigmoida ali rektuma. Potem prvi simptomi ne bodo šibkost in omotica, ampak iztrebljanje, ko v blato ah, našli so škrlatno kri (najpogosteje gre za hemoroide ali analno razpoko, zato bo iztrebljanje boleče)

Nadaljnji simptomi krvavitve iz prebavil se razlikujejo glede na to, kateri del žile je bil poškodovan.

Torej, če je vir krvavitve v zgornjem delu želodca in volumen izgubljene krvi presega 500 ml, potem bo prišlo do bruhanja s krvjo:

• škrlatna kri - če je vir arterija v požiralniku;
• podobna kavni usedlini (rjava) – kadar je vir v želodcu ali dvanajstniku in bi se kri lahko pomešala z želodčnim sokom in oksidirala;
• temna (venska) kri - če je vir razširjena vena požiralnika.

Poleg tega bo s kakršno koli izgubo krvi iz zgornjega dela blata tudi obarvan s krvjo: pridobil bo temnejšo barvo. Več krvi bo izgubljeno, blato bo temnejše in bolj tekoče. Večja kot je krvavitev, prej se bo to blato pojavilo.

GI iz zgornjega GI trakta je treba razlikovati od stanj, pri katerih kri prihaja iz dihalnih poti. Zapomniti si morate: kri iz dihalnih poti se bo sprostila s kašljem, vsebuje veliko pene. Hkrati stol praktično ne potemni.

Obstajajo tudi pogoji, ko je bil vir krvavitve v ustih, nosu ali zgornjih dihalnih poteh, kri je bila pogoltnjena, po kateri je bilo opaziti bruhanje. Nato se mora žrtev spomniti, ali je prišlo do poškodbe nosu, ustnic ali zob, ali je bilo pogoltnjeno tuje telo, ali je bil pogost kašelj.

Za krvavitve iz tankega in debelega črevesa bruhanje s krvjo ni značilno. Zanje je značilno le temnenje in redčenje blata. Če krvavi:

• iz rektuma ali analnega sfinktra - na površini blata se pojavi škrlatna kri;
• iz cekuma ali naraščajočega debelega črevesa - blato je lahko temno ali izgleda kot rjavo blato, pomešano s temno rdečo krvjo;
• iz padajočega debelega črevesa, sigmoide ali rektuma - v njem so vidni iztrebki normalne barve, proge ali krvni strdki.

Resnost gastrointestinalne krvavitve

Da bi vedeli, kako pomagati pri krvavitvi iz prebavil v določenem primeru, je bila razvita klasifikacija, ki upošteva več kazalcev, njihove spremembe so razdeljene na 4 stopnje. Za določitev morate poznati pulz, krvni tlak in s pomočjo krvnih preiskav določiti hemoglobin in (odstotek tekočega dela krvi in ​​njenih celic), po katerem se izračuna primanjkljaj krvi v obtoku (DCC):

• Število srčnih utripov je znotraj 100 na minuto, krvni tlak je normalen, hemoglobin nad 100 g/l, DCC je 5% norme. Oseba je pri zavesti, prestrašena, a primerna;
• Število srčnih utripov je 100-120 na minuto, "zgornji" tlak je 90 mm Hg, hemoglobin je 100-80 g/l, DCC je 15%. Oseba je pri zavesti, vendar letargična, bleda, omotica. Koža je bleda.
• Pulz več kot 120 na minuto, slabo otipljiv. "Zgornji" tlak 60 mm Hg. Zavest je zmedena, bolnik ves čas prosi za pijačo. Koža je bleda, prekrita s hladnim znojem.
• Utrip ni tipljiv, tlak ni zaznan ali palpiran enkrat znotraj 20-30 mm Hg. DCC 30 % ali več.

Krvavitev pri otrocih

Krvavitev pri otrocih je zelo resen razlog za obisk zdravstvene ustanove. "Samo po sebi" ne bo minilo, tudi če je otrok bruhal kri, potem pa se obnaša normalno, se igra in prosi za hrano. Pred stikom se spomnite, ali je lahko jedel čokolado, hematogen ali rdeče obarvano hrano (pesa, pecivo z rdečim barvilom). Izključite tudi poškodbe v ustih in nosu (vidne so s prostim očesom).

Vzrokov za GI pri otrocih je veliko. Pri iskanju diagnoze so zdravniki najprej pozorni na starost otroka: obstajajo bolezni, ki so najbolj značilne za določeno starostno obdobje:

Starost	bolezni
2-5 dni življenja	Hemoragična bolezen novorojenčka - pomanjkanje vitamina K. Zanj je značilno temno obilno blato 3-4 r / dan
Do 28 dni življenja	Razjede želodca (pogosteje), razjede dvanajstnika (manj pogosto), ulcerozni nekrotični kolitis novorojenčkov
Od 14 dni do 1 leta starosti	Razjede na dvanajstniku (pogosteje), razjede na želodcu (redkeje)
1,5-4 mesece	Črevesna invaginacija
1-3 leta	Juvenilni črevesni polipi, Meckelov divertikulum, Dieulafoyeva bolezen, družinska polipoza debelega črevesa (pri 5 % nezdravljenih otrok se do 5. leta spremeni v raka)
Starejši od 3 let	Krčne žile požiralnika
5-10 let	Sindrom portalne hipertenzije, ulcerozni kolitis
10-15 let	Peutz-Jeghersov sindrom, ko je v črevesju veliko majhnih polipov. Hkrati ima koža, ustnice, veke značilno lastnost - več rjavih madežev.

V kateri koli starosti otroka, od neonatalnega obdobja, lahko pride do:

• gastritis: vzrok je lahko resna bolezen, hipoksija (na primer pri novorojenčkih);
• ezofagitis. Najpogosteje se pojavi pri otrocih s skrajšanjem požiralnika, ahalazijo kardije, hiatalno kilo;
• podvojitev želodca;
• podvojitev tankega črevesa;
• Mallory-Weissov sindrom;
• hiatalna kila;
• eozinofilna gastroenteropatija;
• malformacije žil gastrointestinalnega trakta: hemangiomi in vaskularne malformacije.

Diagnostika in urgentna oskrba otroci se obravnavajo enako kot odrasli.

Prva pomoč

Algoritem za krvavitev iz prebavil je naslednji:

1. Pokličite rešilca.
2. Pacienta položite, dvignite noge, vrnite največjo možno količino krvi iz depoja v venah v krvni obtok.
3. Zagotovite dotok svež zrak.
4. Hladno položite na želodec. Obvezno na oblačilih, da ne povzročimo ozeblin. Držite 15-20 minut, odstranite za 10 minut, nato ponovno položite.
5. Od zdravil lahko dajemo samo 50 ml raztopine aminokaprojske kisline in / ali 1-2 žlički. kalcijev klorid.
6. Ne dajajte hrane ali pijače: to lahko dodatno poveča krvavitev.
7. Na stranišče - na ladjo, pleničko ali kakšno posodo, da mu ni treba vstati. Hkrati si ne morete privoščiti pritiskanja.

Kaj počnejo v bolnišnici

Od trenutka, ko pride pacient, se mu pomaga: vlije koloidne raztopine krvnih nadomestkov (raztopine želatine ali škroba), po določitvi krvne skupine se transfuzira kri in plazma (če je potrebno). To je razloženo z dejstvom, da če je operacija potrebna, je treba v operacijsko sobo odpeljati le pripravljenega bolnika, tudi v nujnih primerih. Takšen bolnik ima več možnosti za preživetje.

Bodite prepričani, da v veno uvedete hemostatska zdravila ("Tranexam", "Tugina", "Vikasol", "Etamzilat"), "Aminokaprojska kislina" se daje v usta. Če se odkrijejo erozivne in ulcerativne lezije, se v veno vnesejo tudi zdravila, ki zmanjšujejo kislost (Contralok, Kvamatel ali Ranitidin).

Ves ta čas ga pregledajo na urgentnem oddelku ali enoti intenzivne nege (druga možnost je, če je bil bolnik pripeljan v zelo resnem stanju, s 3-4 stopinjami krvavitve):

• vzeti s prsta splošna analiza krvi ali iskati samo "rdečo kri" (eritrocite in hemoglobin);
• kri se vzame iz vene za hematokrit, določi odstotek tekočega dela krvi in ​​njenih oblikovanih elementov ter kri za koagulogram (stanje koagulacijskega sistema;

glede na te kazalnike ocenijo stopnjo HCC in razvijejo taktiko za nadaljnje ukrepe;

• Izvaja se FEGDS - pregled želodca in dvanajstnika z optično tehnologijo za ugotavljanje izvora krvavitve. Če tak vir najdemo v požiralniku, želodcu ali dvanajstniku, ga poskušajo požgati takoj med postopkom. Če uspe, kirurški poseg ne lotite se;
• če je potrebno in če bolnikovo stanje dopušča, lahko z neinformativnim FEGDS izvedemo angiografijo.

Nato pogledajo rezultate preiskave, bolnika čim bolj pripravijo na operacijo in jo izvedejo po eni od metod: oz. odprta operacija ali z vnosom fragmenta, ki zamaši žilo, z intravaskularno metodo ali s klipiranjem (namestitvijo sponk) pod nadzorom endoskopa ali laparoskopa.

Pri sindromu portalne hipertenzije poskušajo ustaviti krvavitev s konzervativno metodo: namestitvijo posebne sonde Blackmore in intenzivno hemostatsko terapijo z zdravili. Če to ne pomaga, se izvede obvodna operacija – usmerijo kri iz žil z visok pritisk v žile s spodnjim.

Catad_tema Peptična ulkusna bolezen - članki

Catad_tema Koagulopatija in krvavitev - članki

Krvavitev iz prebavil

Objavljeno v reviji:
"Doktor", N2, 2002 Ovchinnikov A., zdravnik medicinske vede, profesor, MMA im. I. M. Sechenov

Gastrointestinalna krvavitev (GI) je eden najpogostejših vzrokov za nujno hospitalizacijo v kirurških bolnišnicah. Terapevtska naloga pri krvavitvah iz prebavil (GIT) je preprosta in logična: bolnikovo stanje je treba stabilizirati, krvavitev ustaviti in izvesti zdravljenje, katerega namen je preprečiti nadaljnje epizode krvavitev iz prebavil. Da bi to naredili, je treba ugotoviti vir krvavitve in njegovo lokalizacijo. Med najhujše napake, ki imajo lahko zelo hude posledice, vključujejo podcenjevanje resnosti bolnikovega stanja in začetek diagnostičnih in medicinske manipulacije brez zadostne priprave bolnika. Da bi pravilno ocenili količino izgube krvi in ​​bolnikovo stanje, je treba jasno razumeti, kakšne spremembe se pojavijo v telesu s to patologijo.

Patofiziološke motnje

Akutno izgubo krvi pri krvavitvi iz prebavil, tako kot pri kateri koli vrsti dokaj obsežne krvavitve, spremlja razvoj neskladja med zmanjšano maso cirkulirajoče krvi in ​​volumnom žilne postelje, kar vodi do zmanjšanja skupne krvavitve. periferni upor(OPS), zmanjšanje udarnega volumna srca (SOC) in minutnega volumna krvnega obtoka (MOC), padec krvnega tlaka. Torej obstajajo kršitve centralne hemodinamike. Zaradi padca krvnega tlaka, zmanjšanja hitrosti pretoka krvi, povečanja viskoznosti krvi in ​​tvorbe agregatov eritrocitov v njej pride do motenj mikrocirkulacije, sprememb transkapilarna izmenjava. Zaradi tega najprej trpijo proteinske in antitoksične funkcije jeter, motena je proizvodnja hemostaznih faktorjev - fibrinogena in protrombina, poveča se fibrinolitična aktivnost krvi. Motnje mikrocirkulacije vodijo do okvarjenega delovanja ledvic, pljuč, možganov.

Zaščitne reakcije telesa so usmerjene predvsem v ponovno vzpostavitev centralne hemodinamike. Nadledvične žleze se na hipovolemijo in ishemijo odzovejo s sproščanjem kateholaminov, ki povzročijo splošni vazospazem. Ta reakcija odpravlja pomanjkljivost polnjenja žilne postelje in obnavlja OPS in UOS, kar prispeva k normalizaciji krvnega tlaka. Nastala tahikardija poveča IOC. Nadalje se razvije avtohemodilucijska reakcija, zaradi katere tekočina vstopi v kri iz intersticijskih depojev, ki zapolni primanjkljaj volumna cirkulirajoče krvi (BCC) in razredči stoječo, kondenzirano kri. Centralna hemodinamika se stabilizira, reološke lastnosti krvi se obnovijo, mikrocirkulacija in transkapilarna izmenjava se normalizirata.

Določitev obsega izgube krvi in ​​resnosti bolnikovega stanja

Resnost bolnikovega stanja je odvisna od količine izgube krvi, vendar s krvavitvijo v lumen želodca ali črevesja ni mogoče oceniti prave količine prelite krvi. Zato se količina izgube krvi določi posredno, glede na stopnjo napetosti kompenzacijsko-zaščitnih reakcij telesa z uporabo številnih kazalnikov. Najbolj zanesljiv in zanesljiv med njimi je razlika v BCC pred in po krvavitvi. Začetni BCC se izračuna iz nomograma.

Hemoglobin posredno odraža količino izgube krvi, vendar je precej spremenljiva vrednost.

Hematokritštevilka precej natančno ustreza izgubi krvi, vendar ne takoj, saj se v prvih urah po krvavitvi količina oblikovanih elementov in krvne plazme sorazmerno zmanjša. In šele potem, ko ekstravaskularna tekočina začne prodirati v krvni obtok in obnovi BCC, hematokrit pade.

Arterijski tlak. Izguba 10-15% krvne mase ne povzroča hudih hemodinamskih motenj, saj jo je mogoče v celoti nadomestiti. Z delno kompenzacijo opazimo posturalno hipotenzijo. V tem primeru se tlak vzdržuje blizu normalnega, medtem ko bolnik leži, vendar lahko katastrofalno pade, ko se bolnik usede. Pri večji izgubi krvi, ki jo spremljajo hude hipovolemične motnje, prilagoditveni mehanizmi ne morejo kompenzirati hemodinamičnih motenj. V ležečem položaju pride do hipotenzije in razvije se vaskularni kolaps. Pacient pade v šok (bledica, ki se spremeni v skrilavec, znoj, izčrpanost).

Srčni utrip. Tahikardija je prva reakcija na zmanjšanje UOS za vzdrževanje IOC, vendar tahikardija sama po sebi ni merilo za resnost bolnikovega stanja, saj jo lahko povzročijo številni drugi dejavniki, vključno s psihogenimi.

indeks šoka. Leta 1976 sta M. Algover in Burri predlagala formulo za izračun tako imenovanega indeksa šoka (Algoverjev indeks), ki označuje resnost izgube krvi: razmerje srčnega utripa in sistoličnega krvnega tlaka. Če BCC primanjkljaja ni, je indeks šoka 0,5. Povečanje na 1,0 ustreza primanjkljaju BCC 30% in do 1,5-50% - primanjkljaju BCC.

Te kazalnike je treba oceniti v povezavi s kliničnimi manifestacijami izgube krvi. Na podlagi ocene nekaterih od teh kazalnikov in stanja bolnikov, V. Struchkov et al. (1977) je razvil klasifikacijo, ki razlikuje 4 stopnje resnosti izgube krvi:

I stopnja- splošno stanje je zadovoljivo; zmerna tahikardija; BP se ne spremeni; Hb nad 100 g/l; Primanjkljaj BCC - ne več kot 5% zapadlega;
II stopnja: splošno stanje - zmerno, letargija, omotica, omedlevica, bledica kože, izrazita tahikardija, znižanje krvnega tlaka na 90 mm Hg; Hb - 80 g/l; Primanjkljaj BCC - 15% zapadlega;
III stopnja- splošno stanje je hudo; kožni integumenti so bledi, hladni, lepljiv znoj; bolnik zeha, prosi za pijačo (žeja); utrip pogost, nitast; BP se zmanjša na 60 mm Hg; Hb - 50 g/l; Primanjkljaj BCC - 30% zapadlega;
IV stopnja- splošno stanje je izjemno hudo, meji na agonalno; dolgotrajna izguba zavesti; pulz in krvni tlak nista določena; Primanjkljaj BCC - več kot 30% zapadlega.

Bolniki z II-IV stopnjo izgube krvi potrebujejo infuzijsko terapijo pred začetkom diagnostičnih in terapevtskih postopkov.

Infuzijska terapija

Pri izgubi krvi, ki ne presega 10% BCC, transfuzija krvi in ​​nadomestki krvi niso potrebni. Telo je sposobno samo v celoti nadomestiti to količino odtekajoče krvi. Vendar se je treba zavedati možnosti ponovne krvavitve, ki lahko hitro destabilizira bolnikovo stanje v ozadju kompenzacijske napetosti.

Bolnike s hudo akutno krvavitvijo iz prebavil, zlasti tiste, ki so nestabilni, je treba sprejeti na oddelek. intenzivna nega ali oživljanje. Potreben je stalen dostop do vene (zaželena je kateterizacija ene od centralnih ven), infuzijsko terapijo je treba izvajati ob stalnem spremljanju srčne aktivnosti, krvnega tlaka, delovanja ledvic (volumen urina) in dodatne oksigenacije.

Za obnovitev centralne hemodinamike se uporablja transfuzija fiziološke raztopine, Ringerjeve raztopine in osnovne raztopine. Srednje molekulski poliglukin se lahko uporablja kot koloidni krvni nadomestek. Obnova mikrocirkulacije se izvaja z uporabo koloidnih raztopin z nizko molekulsko maso (reopoliglukin, hemodez, želatinol). Kri se transfuzira za izboljšanje oksigenacije (rdeče krvne celice) in strjevanja (plazma, trombociti). Ker coc z aktivnim prebavnim traktom potrebuje oboje, je priporočljivo transfuzirati polno kri. Pri zaustavljenem prebavnem traktu, ko se pomanjkanje BCC napolni s fiziološkimi raztopinami, je priporočljivo transfuzirati maso eritrocitov, da se obnovi kisikova zmogljivost krvi in ​​​​ustavi visoko stopnjo hemodilucije. Neposredne transfuzije krvi so pomembne predvsem za hemostazo. Če je strjevanje moteno, kar se pojavi pri večini bolnikov s cirozo jeter, je priporočljivo transfuzijo sveže zamrznjena plazma in maso trombocitov. Bolnik mora prejeti infuzijsko terapijo dokler se njegovo stanje ne stabilizira; to zahteva določeno število rdečih krvnih celic, ki zagotavljajo normalno oksigenacijo. Pri obstoječem ali ponovnem pojavu prebavnega trakta se zdravljenje z infuzijo nadaljuje, dokler se krvavitev popolnoma ne ustavi in ​​hemodinamski parametri stabilizirajo.

Diagnoza vzrokov krvavitve

Najprej je treba ugotoviti, ali obstaja vir krvavitve v zgornjem ali spodnjem prebavnem traktu. Krvavo bruhanje (hemotemeza) kaže na lokalizacijo krvavitve v zgornjih predelih (nad tricean ligamentom).

Bruhanje je lahko sveža svetlo rdeča kri, temna kri s strdki ali tako imenovana "kavna usedlina". Rdeča kri različnih odtenkov praviloma kaže na veliko krvavitev v želodcu ali krvavitev iz ven požiralnika. Od želodčne krvavitve je treba razlikovati pljučno. Kri iz pljuč je bolj škrlatna, penasta, se ne strjuje, izloča se pri kašljanju. Lahko pa bolnik pogoltne kri iz pljuč ali iz nosu. V teh primerih je možna tipična hematemeza in celo bruhanje "kavne usedline". Katransko lepljivo smrdljivo blato (meleno), ki nastane zaradi reakcije krvi s klorovodikovo kislino, prehoda hemoglobina v klorovodikov hematin in razgradnje krvi pod delovanjem črevesnih encimov, je znak krvavitve v zgornjih prebavilih. Vendar pa lahko obstajajo izjeme. Krvavitev iz tankega in celo iz debelega črevesa lahko spremlja tudi kreda, vendar pod 3 pogoji: 1) zadostna količina spremenjene krvi, da je blato črno; 2) ni preveč krvavitve; 3) počasna črevesna peristaltika, tako da je dovolj časa za nastanek hematina. Krvavo blato (hematohezija) praviloma kaže na lokalizacijo vira krvavitve v spodnjih delih prebavnega trakta, čeprav z masivnimi krvavitvami iz zgornjih delov kri včasih nima časa, da bi se spremenila v meleno in se lahko izloči v nespremenjeni obliki (tabela 1).

Tabela 1. Klinične manifestacije krvavitev iz gastrointestinalnega trakta

Narava krvavitve	Možen razlog
Bruhanje nespremenjene krvi s strdki	Ruptura krčnih žil požiralnika; obsežna krvavitev iz želodčne razjede; mallory-weissov sindrom
Bruhanje "kavne usedline"	Krvavitev iz razjede želodca ali dvanajstnika; drugi vzroki želodčne krvavitve
katransko blato (melena)	Vir krvavitve je najverjetneje v požiralniku, želodcu ali dvanajstniku; vir krvavitve je lahko v tankem črevesu
Temno rdeča kri, enakomerno pomešana z blatom	Vir krvavitve je najverjetneje v cekumu ali ascendentnem kolonu
Proge ali strdki škrlatne krvi v blatu normalne barve	Vir krvavitve - v padajočem ali sigmoidnem kolonu
Škrlatna kri v obliki kapljic na koncu odvajanja blata	krvavitev iz hemoroidov; krvavitev iz analne razpoke

Ko se pojavi vprašanje o lokalizaciji gastrointestinalnega trakta, je najprej priporočljivo vstaviti sondo v pacientov želodec. Krv, aspirirana skozi sondo, potrdi lokalizacijo vira krvavitve v zgornjem delu prebavil. Toda negativni rezultat aspiracije ne pomeni vedno odsotnosti krvavitve v zgornjem prebavnem traktu. Krvavitev iz čebulice morda ne spremlja pojav krvi v želodcu. V takih primerih lahko visoko lokalizacijo vira ocenimo z drugimi znaki: prisotnostjo hiperreaktivnih črevesnih zvokov in povečanjem vsebnosti dušikovih spojin v krvi (predvsem kreatinina in sečnine). Kljub temu je diagnoza krvavitve iz prebavil pogosto zelo težka, zlasti v prvih urah od začetka bolezni, ko je bolnik že v resnem stanju, ni krvavega bruhanja in se še ni pojavilo katranasto blato. Če ni jasne predstave o prisotnosti in lokalizaciji njenega izvora, se izvede endoskopski pregled.

Krvavitev iz zgornjega dela prebavnega trakta

Predstavljajo približno 85 % vseh FCC. V Moskvi so po A. Grinbergu in sod. (2000), krvavitev etiologija razjed v letih 1988-1992 so opazili pri 10.083 bolnikih, v letih 1993-1998. - pri 14.700, tj. njihova pogostnost se je povečala za 1,5-krat. Hkrati se umrljivost kuharjev pri nas in v tujini praktično ne razlikuje od sedanje pred 40 leti; od 10 do 14% bolnikov umre kljub zdravljenju (A. Grinberg et al., 1999; Yu. Pantsyrev in D. Fedorov, 1999). Razlog za to je povečanje deleža starejših in senilnih bolnikov s 30 na 50%. Med njimi je večina starejših bolnikov, ki jemljejo nesteroidna protivnetna zdravila (NSAID) za sklepno patologijo (E. Lutsevich in I. Belov, 1999). Smrtnost pri bolnikih, starejših od 60 let, je večkrat višja kot pri mladih. Najvišja je pri krvavitvah iz krčnih žil požiralnika - 60% (povprečje - 40%).

Še posebej visoke številke dosega umrljivost pri nujnih operacijah na vrhuncu krvavitve - 3-krat višja od sedanje pri operacijah, opravljenih po njeni ustavitvi. Zato je prva naloga zdravljenja akutne GIB zaustavitev krvavitve in izogibanje nujni operaciji. Empirično zdravljenje, ki ne zahteva natančno diagnozo ki zahteva dokaj invazivne posege. Empirično zdravljenje se začne takoj po vstopu bolnika v enoto intenzivne nege v ozadju infuzijske terapije. Posebnega pomena pridobi, ko je zaradi različnih vzrokov nemogoče urgentno opraviti endoskopski pregled.

Empirična terapija je izpiranje želodca z ledeno vodo iz hladilnika in parenteralno dajanje zdravila, ki zmanjšujejo kislost. Močno ohlajena tekočina zmanjša prekrvavitev stene želodca in vsaj začasno zaustavitev krvavitve dosežemo pri 90% bolnikov. Poleg tega izpiranje spodbuja praznjenje želodca iz krvnih strdkov, kar močno olajša kasnejšo gastroskopijo. Parenteralno dajanje zaviralcev histaminskih receptorjev in zaviralcev protonske črpalke je upravičeno, saj so po statističnih podatkih peptični ulkusi najpogostejši vzrok krvavitev iz zgornjih prebavil. Poleg tega se pepsin, ki spodbuja razgradnjo trombocitov, inaktivira pri visokem želodčnem pH, kar poveča strjevanje krvi z zmanjšanjem kislosti v želodcu. Uspešna empirična terapija omogoča pridobitev časa in ustrezno pripravo bolnika na endoskopski pregled in operacijo.

Diagnoza vzrokov krvavitev iz zgornjih prebavil

Ključ do pravilne diagnoze že pred endoskopskim pregledom je lahko dobro odvzeta anamneza. Ali je bolnik že imel krvavitev iz prebavil? Ali je imel predhodno diagnosticirano razjedo na želodcu ali dvanajstniku? Ali se pritožuje, značilne za peptični ulkus? Ali je bil predhodno operiran zaradi peptičnega ulkusa ali portalne hipertenzije? Ali ima druga zdravstvena stanja, ki bi lahko povzročila krvavitev, kot je ciroza jeter ali koagulopatija? Ali bolnik zlorablja alkohol, redno jemlje aspirin ali nesteroidna protivnetna zdravila? Ali ima krvavitve iz nosu? Zaželeno je dobiti odgovor na ta vprašanja, če je bolnik pri zavesti in dovolj stika, na primer, ni v stanju zastrupitve.

Pri pregledu kože in vidnih sluznic se odkrijejo stigme jetrne ciroze, dedne vaskularne anomalije, znaki kapilarne toksikoze in paraneoplastične manifestacije. Palpacija trebušna votlina lahko zazna občutljivost (peptični ulkus), splenomegalijo (ciroza jeter ali tromboza vranične vene), otekanje želodca. Intraperitonealna krvavitev (na primer z moteno zunajmaternično nosečnostjo) se včasih kaže z znaki akutne anemije, podobne GCC. Prisotnost simptomov peritonealnega draženja, značilnega za krvavitev v trebušno votlino, lahko pomaga pri diferencialni diagnozi teh stanj. Če avskultacija trebuha razkrije povečana peristaltika obstaja razlog za domnevo, da ga povzroča kri, ki je prišla v črevesje iz zgornjega dela prebavil.

Najpomembnejše informacije daje ezofagogastroduodenoskopija (EGDS); omogoča ne samo visoko stopnjo natančno določiti lokalizacijo vira krvavitve in njeno naravo, pa tudi izvajati hemostatske ukrepe, ki v velikem številu primerov omogočajo zaustavitev krvavitve. Radioizotopsko skeniranje (označeno s koloidnim žveplom 99 Tc ali albuminom) in angiografija sta v nekaterih situacijah zelo pomembna, vendar sta malo praktičnega pomena, saj ju je redko mogoče izvesti iz nujnih razlogov.

Glavni vzroki krvavitev iz zgornjih prebavil in njihovo specifično zdravljenje

Raztrganje krčne žile požiralnika (ESV)

Vzrok GDP je portalna hipertenzija, ki je posledica intrahepatične (ciroza, hepatitis) ali ekstrahepatične blokade. Diagnosticiranje BDP je preprosto; razširjene in zavite vene modrikastega odtenka so praviloma precej jasno vidne med ezofagoskopijo, ki jo je treba, če sumite na GDP, opraviti zelo previdno, da ne povzročite dodatne poškodbe stanjšanih sten žil. Zdravljenje bolnikov z BDP - največ pomemben dejavnik zmanjšanje umrljivosti pri GI. Prva pomoč je dolgotrajna (1-2 dni) tamponada ven z balonsko sondo in intravensko dajanje 1% raztopine nitroglicerina (za zmanjšanje portalnega tlaka) in vazopresina (pripravek hipofize). To vam omogoča, da začasno ustavite krvavitev pri približno 60-80% bolnikov. Če je ta ukrep neučinkovit ali obstaja nevarnost ponovitve krvavitve, se lahko poskusi z endoskopsko skleroterapijo z intravokalnim ali paravozalnim (kar je varnejše) dajanjem sklerozantov - 2% raztopina trombovarja ali varikocida, 1-3% raztopina etoksisklerol (polidokanol), cianoakrilati (historil, histoakril, cianoakrilakleber), fibrinkleber v mešanici z jodolipolom v razmerju 1:1. Če jih ni, se uporabi 96% etilni alkohol.

Endoskopsko zdravljenje EVP je indicirano pri bolnikih, starejših od 60 let, ki so bili predhodno večkrat operirani, s hudo sočasno patologijo. Pogoji za relativno varno terapevtsko esophagoscopy so stabilna hemodinamika in odsotnost izrazite disfunkcije jeter. Zapleti skleroterapije GDP niso redki. Sem spadajo razjede sluznice požiralnika s krvavitvijo, gnojni tromboflebitis, nekroza sluznice požiralnika, perforacija požiralnika. Umrljivost po nujni skleroterapiji žil v ozadju krvavitve v teku doseže 25%, po načrtovani skleroterapiji je bistveno nižja - 3,7%.

Obetavna metoda za zdravljenje krvavitve iz EVA je endovaskularna embolizacija ven požiralnika. V kombinaciji z endoskopsko sklerozo zmanjša smrtnost v nujnih primerih na 6-7% (A. Scherzinger, 1999).

Operacija obvoda (portokavalna, splenorenalna mezokavalna in druge anastomoze) se izvaja za usmerjanje krvi iz visokotlačnih ezofagealnih ven v nizkotlačne sistemske vene. Vendar pa so na vrhuncu krvavitve zelo tvegani. Po operaciji obvoda se pogostnost krvavitev iz požiralnika zmanjša, vendar smrtnost ostaja visoka - bolniki ne umrejo zaradi krvavitve, temveč zaradi odpovedi jeter in encefalopatije, ki jo povzroča hiperamonemija. Z uporabo selektivnega distoličnega splenorenalnega šanta je treba dekompresirati samo ezofagealno in želodčno veno.

Ruptura sluznice kardije želodca (Mallory-Weissov sindrom) opazili s hudim bruhanjem. Pojav sveže krvi med ponavljajočim se bruhanjem kaže na to patologijo. Diagnoza temelji na podatkih EGDS. Krvavitev je lahko precej intenzivna, vendar se pogosto ustavi sama s počitkom in hemostatsko terapijo. Pri nadaljnjih krvavitvah je upravičen poskus elektrokoagulacije krvavečih žil med endoskopijo. Občasno obstajajo indikacije za kirurški poseg (gastrotomija in šivanje žil na območju rupture).

Erozivni ezofagitis se pojavi pri gastroezofagealni refluksni bolezni (GERB), ki je zelo pogosta. Pogosto bolezen temelji na kili ezofagealne odprtine diafragme. Erozije v srčnem delu požiralnika lahko včasih povzročijo krvavitev v lumen požiralnika in želodca in se poleg klasičnih simptomov GERD (riganje, zgaga, bolečine v prsih) kažejo tudi na bruhanje s krvjo.

Razjede dvanajstnika, želodca ali obrobne (po resekciji želodca). so vzrok krvavitve pri 40-50% bolnikov. Še posebej nevarne so razjede na zadnji steni čebulice dvanajstnika, saj lahko povzročijo veliko arterijsko krvavitev zaradi erozije vej velike gastroduodenalne arterije, ki poteka na tem območju.

Glede na splošno razširjeno endoskopsko klasifikacijo ulcerativnih krvavitev po Forrestu obstajajo:
I. Nadaljevanje krvavitve: A) obilno (curek); B) krvavitev.
II. Pretekle krvavitve: A) veliko tveganje za ponovitev (vidna je trombozirana žila); B) nizko tveganje ponovitve (prisotnost hematina na defektu).
III. Klinični znaki trajajoče krvavitve (melena) v odsotnosti endoskopskih znakov krvavitve iz odkritega izvora.

Ta razvrstitev vam omogoča, da določite terapevtsko taktiko za krvavitev ulcerativne etiologije. Pri obilni krvavitvi (IA) je indicirana nujna operacija, saj je uporaba konzervativne metode vodi v izgubo časa in poslabša prognozo. Pri uhajanju krvi iz razjede (IB) poskuša zaustaviti krvavitev skozi endoskop z monoaktivno ali bipolarno elektrokoagulacijo z uporabo visokofrekvenčnega toka, fotokoagulacijo z argonskim ali YAG-neodimovim laserjem, z argonsko-plazemsko koagulacijo z ioniziranim plinom ali z drobljenjem ulkus z etilnim alkoholom so upravičeni.Dobre rezultate daje izpiranje.krvavitev ulkusov skozi kateter z raztopino kaprofera - karbonilni kompleks železovega triklorida in epsilon-aminokaprojske kisline. Občasno se na krvavečo žilo namestijo posebne endokleme. Pri uporabi celotnega sklopa zgoraj navedenih endoskopskih tehnik, po Yu. Pantsyrev in E. Fedorov (1999), je bila stabilna hemostoza dosežena pri 187 (95%) od 206 bolnikov. Pri 9 (4,6 %) bolnikih je bila hemostaza neučinkovita, bolniki so bili nujno operirani. Nujna operacija je indicirana tudi za ponavljajoče se krvavitve, ki se pojavijo v naslednjih nekaj urah po predhodni hemostazi.

Pri ustavljeni krvavitvi z velikim tveganjem ponovitve (IIA po Forrestu) je naslednji dan indiciran nujni operativni poseg, običajno zjutraj naslednjega dne. Najbolj upravičena kirurška taktika krvaveče želodčne razjede je njena ekscizija ali šivanje v kombinaciji s piloroplastiko in vagotomijo (v odsotnosti znakov malignosti razjede), pri razjedah dvanajstnika pa ekonomična resekcija želodca (antrumektomija) ali (v bolniki z visoko stopnjo kirurškega tveganja) - šivanje razjede s piloroplastiko in selektivno vagotomijo (Yu. Pantsyrev, 1986, Y. Pantsyrev in E. Fedorov, 1999).

Ponavljajoče se peptične razjede po resekciji želodca so razmeroma redki vzroki GCC. Običajno se nahajajo na mestu gastrojejunalne anastomoze ali blizu nje, nastanejo praviloma zaradi napačna izbira način delovanja in tehnične napake pri njegovem izvajanju (Yu.Pantsyrev, 1986). Krvavitev je še posebej trdovratna in intenzivna pri ponavljajočih se razjedah, ki jih povzroča hipergastrinemija pri Zollinger-Ellisonovem sindromu, ki ni bila diagnosticirana pred operacijo, če je bilo mesto med resekcijo zapuščeno antrumželodec. Ponovna operacija pri bolnikih z resekcijo želodca je zelo težka, zato dajejo prednost konzervativni terapiji in endoskopskim metodam hemostaze. Na splošno je izbira taktike zdravljenja odvisna od intenzivnosti krvavitve, načela zdravljenja se ne razlikujejo od tistih pri neoperiranih bolnikih.

Včasih pride do erozivnih in ulcerativnih krvavitev zaradi solitarne razjede, ki jo je opisal Dieulafoy. To so majhne površinske rane, na dnu katerih je precej velika arterija. Arrosia slednjega vodi do obilne, včasih usodne želodčne krvavitve. Osnova bolezni, po mnenju mnogih avtorjev, so anevrizme majhnih arterij submukozne plasti želodca. Ni mogoče izključiti, da je bolezen posledica prirojena napaka vaskularni razvoj. Ne zadnja vloga v njegovi patogenezi je peptični dejavnik, mehanske poškodbe sluznice, pulzacija spodnjih arterij, hipertenzija in ateroskleroza. Solitarna razjeda Dieulafoya (SID) se običajno nahaja v kardiji želodca vzporedno z manjšo ukrivljenostjo in se umakne 3-4 cm.

Bolezen se običajno kaže z nenadno močno krvavitvijo. Konzervativno zdravljenje SID je najpogosteje neuspešno, skoraj vsi bolniki umrejo zaradi izgube krvi (A. Ponomarev in A. Kurygin, 1987). Kirurško zdravljenje je šivanje želodčne stene na mišično plast z ligacijo krvaveče arterije ali izrezovanje patoloških delov želodčne stene znotraj zdravih tkiv. Vaskularna embolizacija je lahko učinkovita.

Akutni hemoragični gastritis običajno povezana z zdravili (aspirin, NSAID) in alkoholom. Hemoragični gastritis je pogosto erozivne narave in se pogosto razvije kot stresno stanje pri bolnikih s sepso, opeklinami, hudo sočasno travmo, peritonitisom, akutnim odpoved dihanja, miokardni infarkt, pa tudi po hudih kirurških posegih v zgodnjem pooperativnem obdobju. Diferencialno diagnozo akutne krvavitve želodčnih razjed s hemoragičnim gastritisom je možno le s pomočjo endoskopskega pregleda. Pri akutnem hemoragičnem gastritisu je zelo težko ustaviti krvavitev, saj praviloma intenzivno krvavijo velika področja želodčne sluznice. Pomembna preventiva in kurativa parenteralno dajanje antacidi in zaviralci H, izpiranje želodca z ledeno mrzlimi raztopinami, izpiranje sluznice med endoskopijo z raztopino kaprofera, intravensko dajanje hemostatiki, zaviralci fibrinolize in vazopresina, transfuzija sveže krvi in ​​trombocitne mase.

Vzrok za 3 do 20 % vseh prebavil je propadanje želodčni tumorji. V večini primerov je za takšno krvavitev značilna zmerna izguba krvi, pogosto se ustavi sama od sebe, nato pa se lahko znova ponovi. Hematemeza in klasična melena nista tako pogosti kot pri ulcerativni krvavitvi, vendar lahko blato postane temno obarvano. Diagnozo postavimo ali natančneje določimo z endoskopijo. Pri napredovalih oblikah raka so možni izbrisani, atipični simptomi. Pri diagnostiki zapletenih primerov je poleg endoskopske preiskave pomembna vloga radiografije trebuha.

Nujna pomoč je endoskopska elektro- ali fotokoagulacija z laserjem, kauterizacija s koncentrirano raztopino kaprofera. Kasneje, kot tudi z neučinkovitostjo hemostatske terapije, je indiciran kirurški poseg, katerega obseg je odvisen od lokalizacije tumorja in stopnje rakavega procesa.

Polipi želodca redko povzročajo akutna krvavitev. Ogromna krvavitev se pogosto pojavi pri benignih tumorjih, kot so leiomiom, nevrofibrom itd. Poleg tega so lahko njihova prva manifestacija (Yu. Pantsyrev, 1986).

Hemobilija, hematobilija- izločanje krvi iz žolčevodov. Arteriobiliarne fistule nastanejo zaradi travme, biopsije jeter, jetrnih abscesov, raka, anevrizme jetrna arterija. Pogosto obstaja kombinacija znakov gastrointestinalne krvavitve z jetrno koliko in zlatenico. Z endoskopijo opazimo prisotnost krvi v dvanajstniku in njeno sproščanje iz Vaterjeve bradavice. Kot zdravstveni dogodek se lahko priporoči selektivna embolizacija jetrne arterije in če je neučinkovita, njena ligacija.

Gastrointestinalna endometrioza je precej redka. Diagnozo lahko postavimo s ponavljajočimi se GCC, ki se pojavijo sočasno z menstruacijo. Pred pojavom melene ali temnega blata ali hematohezije se pojavi bolečina v trebuhu. Endoskopski pregled je treba opraviti na vrhuncu krvavitve, vendar se med endoskopijo ali kolonoskopijo zelo redko odkrije krvaveče območje želodčne ali črevesne sluznice. S starostjo se takšna krvavitev zmanjša in v menopavza stop.

Anevrizme aorte in vej celiakija lahko poči in povzroči veliko, pogosto usodno krvavitev. Običajno so pred njimi manjše prodromalne krvavitve - "znanilci". Duodenalna krvavitev je opisana kot posledica pojava aorto-intestinalne fistule v primeru odpovedi anastomoze po protetiki aorte zaradi njene aterosklerotične lezije in Lerichejevega sindroma.

Krvavitev iz spodnjega dela prebavnega trakta

V 15% primerov se gastrointestinalni trakt pojavi pod ligamentom trike, v 1% primerov - v tankem črevesu, v 14% - v debelem črevesu in danki.

Diagnostika. S skrbnim izpraševanjem pacienta in dobro zbrano anamnezo lahko dobimo pomembne podatke (tabela 2). Pri prisotnosti krvi v blatu je pomembno ugotoviti, ali je kri pomešana z blatom (vir je visoko) ali pa se izloči v razmeroma nespremenjeni obliki ob koncu odvajanja, kar je bolj značilno za nizko ležeči krvaveči tumorji in hemoroidi.

Tabela 2. Diagnostična vrednost sindrom bolečine s krvavitvijo iz spodnjega gastrointestinalnega trakta (A. Sheptulin, 2000)

Pri vseh bolnikih je potrebna palpacija trebušne votline in digitalni pregled anusa. Digitalni rektalni pregled po statističnih podatkih lahko odkrije do 30% vseh tumorjev debelega črevesa, vključno s tistimi, zapletenimi s krvavitvijo. Naslednja faza diagnostike je anoskopija in rektosigmoskopija, katerih učinkovitost pri onkoloških boleznih debelega črevesa je 60%. Ob prisotnosti katranastega blata, ki je lahko posledica tako gastroduodenalne krvavitve kot krvavitve iz ileum in desnem debelem črevesu priporočamo nazogastrično aspiracijo skozi cevko in endoskopijo, da izključimo patologijo želodca in dvanajstnika. Kolonoskopija je najbolj informativna metoda za diagnosticiranje patologije debelega črevesa, vendar je pri močni krvavitvi precej težko izvesti. Če se krvavitev vsaj za nekaj časa ustavi, potem je s pomočjo tega postopka mogoče diagnosticirati najrazličnejše patologije, vključno z žilnimi.

Mezenterična arteriografija pri črevesni krvavitvi vam omogoča, da ugotovite ekstravazacijo kontrasta in določite stran in približno lokalizacijo vira krvavitve. Angiografija je edina metoda za diagnosticiranje krvavitve v tankem črevesu, omogoča injiciranje vazopresina neposredno v krvavečo arterijo. Ekstravazacija se določi le z dovolj masivno krvavitvijo, vendar tudi v odsotnosti njenih znakov lahko arteriografija zazna vaskularno patologijo, ki je vzrok krvavitve. Bolj občutljiva metoda je scintigrafija z eritrociti, označenimi z 99 Tc, ali s trombociti, označenimi z radioaktivnim In; izvor krvavitve se odkrije že pri relativno nizki intenzivnosti, scintigrafija pa traja dolgo časa in je zato težko obravnavati kot metodo nujna diagnostika. Kontrastne metode rentgenskega pregleda (irigoskopija in irigografija) ne morejo ugotoviti vira krvavitve, lahko pa pomagajo pri diagnozi tumorja, divertikuloze, invaginacije in drugih bolezni, zapletenih s krvavitvijo.

Glavni vzroki krvavitev iz spodnjega dela prebavil in njihovo specifično zdravljenje

Eden najpogostejših vzrokov za hematohezijo pri starejših bolnikih je divertikuloza debelega črevesa. Pogostost te patologije narašča s starostjo; po 70 letih odkrijejo divertikulo med kolonoskopijo pri vsakem 10. bolniku. Nastanek divertikule olajša sedeči način življenja, disfunkcija debelega črevesa( nagnjenost k zaprtju), črevesna disbakterioza.Krvavitve, pogosto velike, otežujejo potek divertikuloze v 10-30% primerov. Menijo, da so divertikuli pogosteje lokalizirani v padajočem in sigmoidnem črevesu, pojavljajo pa se v prečnem kolonu in v desni polovici debelega črevesa. Krvavitev pri divertikulozi se lahko pojavi pred bolečino v trebuhu, vendar se pogosto začne nenadoma in je ne spremlja bolečina. Iztok krvi se lahko ustavi sam od sebe in se po nekaj urah ali dneh ponovi. V skoraj polovici primerov se krvavitev pojavi enkrat.

Konzervativno zdravljenje (transfuzija sveže krvi, trombocitne mase, dajanje α-aminokaprojske kisline, decinona, dajanje vazopresina v mezenterično arterijo med angiografijo) je učinkovito pri večini bolnikov. V nekaterih klinikah se po angiografiji uporablja transkateterska embolizacija (A. Sheptulin, 2000).Če med kolonoskopijo odkrijemo vir krvavitve, kar je precej redko, lahko računamo na učinek lokalnih hemostatskih ukrepov (elektrokoagulacija, izpiranje s kaproferom). ). Če se krvavitev nadaljuje ali se ponovi, je treba uporabiti kirurški poseg(resekcija debelega črevesa, katerega volumen je tem manjši, čim natančnejša je topična diagnoza).

pri polipi debelega črevesa občasno se krvavitev pojavi v primerih spontanega odcepitve stebla polipa ali - veliko pogosteje - z vnetjem in razjedami na njegovi površini.

Ogromna krvavitev zaradi razpada maligni tumor debelega črevesa je zelo redko. Kronične občasne krvavitve so pogosteje opažene v obliki majhnih "pljunkov" krvi, včasih pomešanih s sluzjo ali - z visoko lokacijo tumorja - s spremembo barve in konsistence blata.

Možna je krvavitev zmerne ali nizke intenzivnosti nespecifični kolitis(ulcerozni kolitis in Crohnova bolezen), črevesna tuberkuloza in akutni infekcijski kolitis. Za te bolezni so značilne bolečine v trebuhu pred pojavom krvi, ki je praviloma pomešana s sluzjo. Pri diagnostiki in diferencialni diagnozi krvavitve kolitisa ima pomembno vlogo kolonoskopija, ki omogoča ugotavljanje razlik v endoskopskih manifestacijah posameznih bolezni. Morfološki pregled biopsij črevesne stene pomaga razjasniti diagnozo.

Embolija in tromboza mezenteričnih žil z njihovimi aterosklerotičnimi lezijami pri starejših, endarteritisom in sistemski vaskulitis pri mlajših bolnikih je lahko vzrok embolija iz srčnih votlin (z miokardnim infarktom, srčnimi napakami) ali iz aorte (z njeno aterosklerotično lezijo). akutne motnje mezenterična cirkulacija, ishemične lezije in hemoragični infarkt črevesja, ki se kaže s sproščanjem precej veliko število spremenjena kri. Za takšno krvavitev je značilna predhodna izrazita sindrom bolečine, slabost, bruhanje, včasih - kolaptoidno stanje in z napredovanjem bolezni - povečanje simptomov zastrupitve, peritonealnih pojavov.

Pri hemoragičnem infarktu debelega črevesa, odvisno od stopnje bolezni, kolonoskopija razkrije obsežna področja edematoznih, cianotičnih ali s krvjo prepojenih sluznic s povečano krvavitvijo, več submukoznih krvavitev. Kasneje se pojavijo površinske krvaveče razjede, lahko se pojavijo področja nekroze, čemur sledi razpad tkiva in perforacija. Z visoko okluzijo zgornjega mezenterična arterija možen infarkt in nekroza celotnega tankega črevesa in desne polovice debelega črevesa; pri trombozi spodnje mezenterične arterije je zaradi prisotnosti močnih žilnih koloteral infarkt običajno omejen na sigmoidno kolon.

V težkih diagnostičnih situacijah je angiografija zelo uporabna - natančno se določi narava motenj krvnega pretoka, lokalizacija in obseg okluzije ter prisotnost kolateral. Če obstaja sum na črevesni infarkt, laparoskopija zagotovi pomembne diagnostične podatke.

Zdravljenje bolnikov s črevesno krvavitvijo v ozadju akutnih motenj mezenteričnega krvnega obtoka je praviloma kirurško. Ker se kri v črevesni svetlini običajno pojavi v fazi črevesnega infarkta, kar kaže na dekompenzacijo mezenteričnega krvnega obtoka, se izvede resekcija nepopravljivo spremenjenih delov črevesja, ki se dopolni s posegom na mezenteričnih žilah, da se ponovno vzpostavi prekrvavitev v črevesju. preživetja preostali deli (V. Saveliev in I. Spiridonov, 1986) .

Dokaj redek vzrok črevesne krvavitve je hemoragična angiomatoza kolona in tankega črevesa, ki kažejo angiodisplazijo, znano kot bolezen (sindrom) Randu-Osler-Weber. Diagnostiko olajša sodobna video kolonoskopija visoke ločljivosti, ki omogoča odkrivanje že majhnih sprememb v žilnem vzorcu sluznice.

Kapilarni in kavernozni hemangiomi ter angiodisplazije tankega in debelega črevesa(arteriovenske malformacije), po A. Sheptulin (2000), so vzrok masivnih črevesnih krvavitev v 30% primerov. Klinično se bolezen kaže predvsem s krvavitvijo iz danke med defekacijo in neodvisno od nje. Pri kavernoznih hemangiomih je možna obsežna krvavitev, ki jo spremlja kolaps. Občasno se pojavijo bolečine v spodnjem delu trebuha, ki se poslabšajo pred krvavitvijo. Za angiome rektuma je značilna lažna želja po defekaciji, občutek nepopolne izpraznitve, včasih se pojavi zaprtje. Diferencialna diagnoza od drugih vzrokov hematohezije, zlasti krvavitve nespecifični kolitis, črevesna tuberkuloza, hemoroidi, zelo težko.

Glavno vlogo pri diagnozi hemongiomov debelega črevesa igrajo rektosigmoskopija in kolonoskopija. pri endoskopija modrikasto vijolična barva črevesne sluznice je zaznana na omejenem območju, odsotnost značilnih zložljivih, razširjenih, vijugastih, štrlečih žil, ki tvorijo nepravilen pleksus, jasno ločen od nespremenjenih območij sluznice. Biopsija takšnih formacij lahko povzroči veliko krvavitev, ki jo je zelo težko ustaviti. Glavna in najbolj radikalna metoda zdravljenja črevesnih hemangiomov je kirurška, čeprav po V. Fedorovu taktika zdravljenja zahteva diferencialni pristop. Z razvojem masivne krvavitve iz nizko ležečih hemangiomov M. Anichkin et al. (1981) embolizirali in podvezali zgornjo rektalno arterijo, kar je krvavitev ustavilo, čeprav začasno. Pri rahli in občasno ponavljajočih se krvavitvah, ki ne vplivajo na splošno stanje bolnika, je taktika pričakovanja sprejemljiva. Po prenehanju krvavitve lahko majhne angiome distalnega debelega črevesa odstranimo z elektroekscizijo ali podvržemo skleroterapiji.

Najpogostejši vzrok rektalne krvavitve je hemoroidi. Več kot 10% odraslega prebivalstva trpi za hemoroidi, izločanje sveže krvi iz rektuma je eden njegovih glavnih simptomov. Škrlatna kri s hemoroidi običajno postane opazna ob koncu defekacije. Iztrebki ohranijo normalno barvo. Krvavitev lahko spremljata bolečina in pekoč občutek v anusu, ki se povečata med defekacijo in po njej. Pogosto hemoroidi pri napenjanju izpadejo. Pri obsežni hemoroidni krvavitvi je potrebna aktivna hemostatska terapija. Pri ponavljajočih se krvavitvah se priporoča peroralni glivenol (1 kapsula 4-krat na dan) in svečke s trombinom ali adrenalinom. Možna je uporaba injekcij sklerozirajočih zdravil. Radikalna metoda zdravljenja so različne vrste hemoroidektomija. daje podobno klinično sliko analna razpoka. Za diferencialno diagnozo s krvavitvijo iz hemoroidov praviloma zadostujeta digitalni rektalni pregled in anoskopija.

Pomembna krvavitev v otroštvo je lahko posledica razjede sluznice Meckelov divertikulum. Klinična slika je zelo podobna manifestacijam akutnega apendicitisa, diagnoza pri večini bolnikov je postavljena med apendektomijo. Pri otrocih prvih 2 let življenja je izcedek iz anusa dela krvi s sluzjo (po videzu kot malinov žele) v kombinaciji s tesnobo in jokom glavni simptom invaginacije debelega črevesa - akutna bolezen zelo pogosto v tej starosti. Za njegovo diagnozo in včasih zdravljenje se uporablja zračna irigoskopija (odmerjeno vnašanje zraka v debelo črevo pod nadzorom rentgenskega zaslona).

Sindrom gastrointestinalne krvavitve oteži potek številnih bolezni prebavnega trakta in lahko povzroči smrt. Vse krvavitve delimo predvsem na krvavitve iz zgornjih, spodnjih prebavil (GIT) in krvavitve neznane etiologije. Najpogosteje ta sindrom zaplete bolezni zgornjega dela prebavil (nad Treitzovim ligamentom). Tako se v ZDA letno število hospitalizacij zaradi krvavitve iz tega dela prebavil giblje od 36 do 102 bolnika na 100.000 prebivalcev. Gastrointestinalni trakt dvakrat pogosteje pri moških. Krvavitve iz spodnjega dela prebavnega trakta kot celote so veliko manj pogoste. Treba je opozoriti, da se je zaradi razširjene uvedbe endoskopskih raziskovalnih metod delež krvavitev neznane etiologije zmanjšal z 20-25% na 1-3%, po drugih avtorjih pa na 5-10%. Med vzroki krvavitve iz zgornjega dela prebavil so na prvem mestu erozivne in ulcerativne lezije želodca in dvanajstnika (DUC), destruktivni procesi v dvanajstniku pa dvakrat pogosteje vodijo do hemoragičnih zapletov. Stopnja umrljivosti zaradi krvavitev v zgornjih prebavilih se giblje od 3,5-7 % v ZDA do 14 % v Združenem kraljestvu, stopnja umrljivosti zaradi krvavitev v spodnjih prebavilih pa je 3,6 %.

Praviloma so prikrite kronične krvavitve iz prebavil in očitne (masivne) krvavitve.

Pri akutni krvavitvi je stopnja izgube krvi lahko različna.

V primeru velike izgube krvi se zmanjša volumen cirkulirajoče krvi, pride do neskladja med žilno ležišče, znižanje krvnega tlaka, povečan srčni utrip, zmanjšanje minutnega volumna krvnega obtoka, kar povzroči povečanje celotnega perifernega žilnega upora zaradi kompenzacijskega, generaliziranega vazospazma. Ta kompenzacijski mehanizem je kratkoročen in z nadaljnjo izgubo krvi v telesu lahko pride do nepopravljivih hipoksičnih pojavov. Najprej trpi delovanje jeter, v katerih se lahko pojavijo žarišča nekroze.

Pri razvoju katere koli krvavitve ločimo dve obdobji: latentno, od trenutka, ko kri vstopi v prebavni trakt, in generalizirano, ki se kaže s tako očitnimi znaki izgube krvi, kot so tinitus, omotica, šibkost, hladen znoj, palpitacije, padec krvnega tlaka. , omedlevica. Trajanje prve menstruacije je odvisno od hitrosti in količine krvavitve in se giblje od nekaj minut do enega dneva.

Krvavitev iz zgornjega dela prebavnega trakta

Glavni vzroki krvavitev iz zgornjih prebavil so predstavljeni v tabeli 1.

Tabela 1. Vzroki krvavitev iz zgornjih prebavil.

Vzrok krvavitve (diagnoza)	Odstotek
razjeda na dvanajstniku	22,3
Erozivni duodenitis	5,0
Ezofagitis	5,3
Gastritis, vključno s hemoragičnim in erozivnim	20,4
razjeda na želodcu	21,3
Krčne žile (požiralnika in želodca) s portalsko hipertenzijo	10,3
Mallory-Weissov sindrom	5,2
Maligni tumorji požiralnika in želodca	2,9
Redki vzroki, vključno z: vaskularne malformacije (telangiektazije itd.); Meckelov divertikulum (običajno mlajši od 25 let); tumorji dvanajstnika in trebušne slinavke; Crohnova bolezen; kršitev koagulacijske hemostaze (DIC), vključno z genezo zdravila; razjeda v ustih; razjeda požiralnika.	Skupaj 7.3

Ugotovljeno je bilo, da se 44 % vseh hospitalizacij zaradi krvavitve iz zgornjih prebavil zgodi pri bolnikih, starejših od 60 let, bistveno višja pa je tudi umrljivost pri starejših. Vendar je treba opozoriti, da približno 80 % krvavitev iz zgornjega dela prebavil izzveni spontano ali zahteva manj intenzivno zdravljenje.

Analiza vzrokov smrti pri krvavitvah iz zgornjih prebavil kaže, da so višje stopnje umrljivosti (od 50 do 70 %) povezane s primeri ponavljajočih se krvavitev iz krčnih žil požiralnika in želodca. Na splošno so prognostično najbolj nevarne ponavljajoče se krvavitve. Dejavniki tveganja za ponovno krvavitev vključujejo endoskopsko zaznavne znake nevarnosti ponovne krvavitve (krvavitev, ki se nadaljuje, uhajanje krvi, trombozirana žila in vidna žila, ki ne krvavi). Ti vizualni znaki najpogosteje spremljajo erozivne in ulcerativne lezije prebavil. Menijo, da so ti znaki krvavitve pomembnejši pri razjedah želodca kot pri razjedah dvanajstnika.

Drugi znaki, ki lahko povzročijo ali vplivajo na izid krvavitve, vključujejo dejavnike, kot so velikost razjede (velikanske razjede), sočasna patologija (odpoved ledvic ciroza jeter, akutna koronarna insuficienca, kronična odpoved krvnega obtoka, tumor, endokrine, sistemske bolezni).

Na splošno so na prvem mestu vzroki za krvavitev (glej tabelo 1) erozivne in ulcerativne lezije želodca in dvanajstnika. In to kljub nedvomnemu uspehu pri zdravljenju peptične razjede, ki ga je dosegel Zadnja leta. Očitno je razlogov več, glavni pa so asimptomatske razjede in nenadzorovana uporaba nesteroidnih protivnetnih zdravil (NSAID), vključno z aspirinom, alkoholom in kombinacijo teh dejavnikov. Torej, to je uporaba nesteroidnih protivnetnih zdravil pri bolnikih peptični ulkus lahko na eni strani dajejo izbrisano sliko bolezni, na drugi strani pa smrtno krvavitev. V etiologiji gastrointestinalne krvavitve ali njenega ponovnega pojava pri bolnikih s peptično razjedo ni majhnega pomena okužba bolnikov Helicobacter pylori(HP), zlasti v primerih nepopolne eradikacije HP, kot tudi acido-peptični faktor.

Jasno obdobje krvavitve v zgornjem delu prebavil se običajno začne z bruhanjem krvi (svetlo rdeča kri, temni strdki ali bruhanje v obliki kavne mlete) ali melene (črno, katranasto, razmazano blato s specifičnim smrdljivim vonjem), vendar je treba upoštevati da se lahko pri obsežni krvavitvi iz zgornjih prebavil v blatu pojavi tudi obilna škrlatna kri.

Hkrati ima bolnik tesnobo ali letargijo, bledico, znižan krvni tlak, tahikardijo, v nekaterih primerih pa imajo lahko bolniki s hudo izgubo krvi tudi bradikardijo, povezano z vagalnim vplivom. Kritična hemodinamična situacija se pojavi, ko je izguba krvi na ravni 40% celotnega volumna krvi v obtoku. V tem obdobju je prisotnost krvavitve kot sindroma nedvomna, vendar je veliko težje določiti njen specifični izvor.

Glavna metoda za diagnosticiranje krvavitve iz zgornjih prebavil je endoskopska vizualizacija mesta krvavitve med endoskopijo; druge metode (nazogastrična sonda, raven rezidualnega dušika v krvi) so pomožne. Praviloma endoskopska diagnoza ulcerativne krvavitve, zlasti želodčne lokalizacije, ni težavna. Drugače je pri gastropatijah, kot virih hemoragičnih zapletov. Endoskopsko se gastropatija določi s prisotnostjo velikega števila submukoznih krvavitev, eritema in erozij. Erozija je okvara sluznice, ki ne sega do njene mišične plošče. Dejansko večina endoskopistov opredeljuje erozijo kot območje krvavitve ali plitve defekte v sluznici z jedrom nekroze s premerom največ 3–5 mm. Gastropatija je pogosto posledica jemanja nesteroidnih protivnetnih zdravil, alkohola in se pojavi kot posledica stresnih vplivov.

Krvavitev iz razširjenih ven požiralnika in želodca pogosteje opazimo iz velikih vozlov ali običajnih krčnih žil. Pri ocenjevanju situacije se endoskopisti pogosto osredotočajo na barvo vozlov. Rdeča in modra barva enega vozla velja za dejavnik tveganja za krvavitev. Bela lisa na krčni veni je lahko fibrinski čep in se šteje kot diagnostični dejavnik za predhodno krvavitev, vendar ne kaže na možnost ponovne krvavitve. Izolirane želodčne varice v fundusu so lahko posledica tromboze vranične vene, ki jo odkrije angiografija. Krčne žile v dvanajstniku redko krvavijo.

Pri Mallory-Weissovem sindromu je vir krvavitve raztrganina sluznice v bližini gastroezofagealnega prehoda, ki jo povzroči intenzivno bruhanje, ki spremlja prolaps želodčne sluznice. Bolniki s tem sindromom so povezani s kronično uporabo alkohola in portalno hipertenzijo.

Zdravljenje bolnikov s krvavitvijo iz zgornjega dela prebavil, ki je pogosto povezana z erozivnimi in ulceroznimi lezijami želodca in dvanajstnika, poteka v treh fazah.

• Nujni ukrepi namenjen odkrivanju vira krvavitve, njegovi zaustavitvi in ​​odpravljanju hemodinamičnih in presnovnih motenj.
• Zdravljenje je usmerjeno v ponovno vzpostavitev celovitosti prizadetega organa ob upoštevanju etiologije in patogeneze osnovne bolezni.
• Preprečevanje ponavljajočih se krvavitev, vključno z racionalno terapijo osnovne bolezni.

Na prvi stopnji kompleks potrebnih ukrepov vključuje: zagotavljanje prehodnosti dihalnih poti (položaj na boku, uvod nazogastrična cev), pa tudi intravenski dostop, določanje krvne skupine, Rh faktorja in biokompatibilnosti. Poleg tega se bolniku vzame krvni test za hemoglobin in hematokrit, določi se število oblikovanih elementov, stanje krvnega koagulacijskega sistema, ravni sečnine, elektrolitov in glukoze; opraviti teste delovanja jeter; spremljanje plinov v arterijski krvi. Pri večji izgubi krvi je potrebno obnoviti BCC (transfuzija fiziološke raztopine in če obstajajo znaki zadrževanja natrija v telesu, 5% raztopina dekstroze). Če se pojavijo znaki padca BCC, je treba v eni uri opraviti transfuzijo: 500 ml - 1 liter koloidne raztopine, ki ji sledi hemotransfuzija eritromase ali polne krvi (pri veliki izgubi krvi je prednostna druga). ). Med tekočinsko terapijo moramo paziti, da je izločanje urina nad 30 ml/h in se paziti na preobremenitev volumna. Hkrati je treba sprejeti ukrepe za zaustavitev krvavitve. Če endoskopija iz nekega razloga ni mogoča, lahko poskusite ustaviti krvavitev s terapevtskimi metodami: izpiranjem želodca z ledeno vodo in uvedbo antisekretornih sredstev, ki poleg vpliva na izločanje lahko zmanjšajo pretok krvi v sluznici. Uporaba zaviralcev proizvodnje kisline je še posebej indicirana pri erozivnih in ulcerativnih krvavitvah. Po zadnjih podatkih lahko uporaba zaviralcev H2-histaminskih receptorjev in zaviralcev protonske črpalke (PPI) zmanjša verjetnost operacije in smrti za 20 % oziroma 30 %. Še posebej učinkoviti so sodobni IPČ, za katere je značilno hitro delovanje. Običajno bolnikom dajemo 40 mg omeprazola (Losek) ali 50 mg ranitidina (Zantac in drugi) intravensko. Dober učinek daje tudi uporaba famotidina (kvamatel v odmerku 20 mg dvakrat do štirikrat na dan, odvisno od stopnje izgube krvi in ​​resnosti endoskopskih sprememb. Hkrati z zaviralci nastajanja kisline je priporočljivo predpisati citoprotektivna sredstva: sukralfat (venter), po možnosti v obliki emulzije po 2,0 g vsake 4 ure, pripravki bizmuta (de-nol, ventrisol itd.).

Diagnostična in terapevtska endoskopija (argonplazemska koagulacija, elektrokoagulacija, laserska fotokoagulacija, diatermokoagulacija, kliping, kemična koagulacija z dehidracijo itd.) bistveno izboljša rezultate zdravljenja krvavitev iz zgornjih prebavil. Po razpoložljivih podatkih pri krvavitvah, ki jih povzroča erozija, dober učinek (80-90%) daje intraarterijska infuzija vazopresina med angiografijo in kateterizacijo, učinek je manj izrazit po intravenski infuziji vazopresina. Pri ulcerativnih krvavitvah je učinek vazopresina komaj opazen, verjetno zaradi večjega kalibra krvavečih žil. V nasprotnem primeru se zdravljenje krvavitve pri gastropatiji ne razlikuje od zgoraj opisanega.

Pri krvavitvah iz razširjenih ven požiralnika in želodca je tu zdravilo izbora sintetični analog somatostatina (oktreotid), ki je zdaj nadomestil vazopresin. Oktreotid (sandostatin) se daje v odmerku 25–50 mcg/h v kontinuirani infuziji v petih dneh. Ima tudi učinek kombinirana aplikacija metoklopramid in intravenske infuzije nitroglicerina. Glavni obliki zdravljenja te vrste krvavitve sta urgentna skleroterapija ali ligacija.

Krvavitev pri duodenitisu se skoraj vedno spontano ustavi, zato je redko potrebna terapevtska endoskopija, angiodisplazijo pa zdravimo predvsem z lasersko endoskopsko koagulacijsko terapijo.

Treba je opozoriti, da za popolno zdravljenje bolnika s krvavitvijo iz zgornjih prebavil ni dovolj, da se krvavitev ustavi in ​​​​stabilizira bolnikovo stanje, temveč je treba predpisati racionalno zdravljenje osnovne bolezni, ki je povzročila izgubo krvi. . Torej, za zdravljenje erozivnih in ulcerativnih procesov, povezanih s HP, je povsem očitno, da je treba predpisati popolno eradikacijsko terapijo, ki upošteva ne le odpornost HP na metronidazol, temveč tudi polirezistenco na druga zdravila. antibakterijska sredstva. Na podlagi rezultatov naših študij lahko govorimo o tedenski trojni terapiji s koloidnim bizmutovim subcitratom (240 mg dvakrat na dan), tetraciklinom (750 mg dvakrat na dan) in furazolidonom (200 mg dvakrat na dan). Možna je tedenska ali, če je rezistenca na metronidazol, 14-dnevna štirikratna terapija: omeprazol (20 mg dvakrat na dan), koloidni bizmutov subcitrat (240 mg dvakrat na dan), tetraciklin (500 mg štirikrat na dan) in metronidazol (500 mg dvakrat na dan). na dan). HP izkoreninjenje z to zdravljenje doseže 85,7-92%.

Da bi preprečili krvavitev, ki jo povzroča uporaba nesteroidnih protivnetnih zdravil v povezavi s HP, morajo bolniki, ki še naprej jemljejo protivnetna zdravila v skladu z indikacijami, opraviti takšno eradikacijsko terapijo z obvezno vključitvijo IPČ (losek, pariet) 20 mg dvakrat na dan v režimu. , z nadaljnjim prehodom na vzdrževalni tečaj IPČ v polovičnem dnevnem odmerku. Lahko se vzame mizoprostol (200 mikrogramov štirikrat na dan). Misoprostol je učinkovit tudi pri preprečevanju stresnih erozij, čeprav pri nekaterih bolnikih povzroča drisko.

Krvavitev iz spodnjega dela prebavnega trakta

Najpogostejši vzroki krvavitve iz spodnjega dela prebavil po A. A. Sheptulin (2000) so:

• angiodisplazija tankega in debelega črevesa;
• črevesna divertikuloza (vključno z Meckelovim divertikulom);
• tumorji in polipi debelega črevesa;
• tumorji tankega črevesa;
• kronična vnetna črevesna bolezen;
• infekcijski kolitis;
• črevesna tuberkuloza;
• hemoroidi in analne razpoke;
• tujki in črevesne poškodbe;
• aorto-intestinalne fistule;
• helmintoze.

Povprečna starost bolnikov s krvavitvijo iz spodnjega dela prebavil je višja kot pri bolnikih s krvavitvijo iz zgornjega dela prebavil. V zadnjih nekaj desetletjih se je umrljivost zaradi akutnih krvavitev iz spodnjega dela prebavil nekoliko zmanjšala, kar je povezano predvsem z izboljšanjem diagnostike krvavitev zaradi uporabe kolonoskopije in angiografije, ki omogočata izbiro optimalnega algoritma za kirurški oz. angiografsko zdravljenje.

Tako kot pri krvavitvah iz zgornjega dela prebavil se 80 % vseh epizod krvavitve iz spodnjega dela prebavil spontano ustavi, 25 % bolnikov, ki prenehajo krvaviti, pa se ponovi. Za razliko od krvavitev iz zgornjega dela prebavil je večina krvavitev iz spodnjega dela prebavil okultnih ali manjših, občasnih in ne zahteva hospitalizacije.

Od vseh naštetih vzrokov za krvavitev iz spodnjega dela prebavil so najpogostejše (30 %) krvavitve iz kavernoznih hemangiomov in angiodisplazije sluznice tankega in debelega črevesa (arteriovenske malformacije tipa I, II in III). Na drugem mestu je divertikuloza (17%), v 5-10% primerov pri bolnikih s krvavitvijo iz spodnjega dela prebavil pa vzroka krvavitve ni mogoče ugotoviti.

Pri divertikulozi se krvaveči divertikul pogosteje nahaja na levi strani debelega črevesa. Pogosteje se krvavitev pojavi s sočasnim divertikulitisom in poškodbo krvnih žil. Stopnja izgube krvi je lahko nevarna za starejše.

Tumorski procesi redko povzročijo akutno krvavitev, povzročajo predvsem kronično, latentno izgubo krvi in ​​pomanjkanje železa. Okultne krvavitve pogosteje spremljajo tudi ulcerozni kolitis in Crohnovo bolezen, saj s to patologijo velika plovila običajno niso poškodovani.

Krvavitev s hemoroidi je pogosto blaga, v nekaterih primerih pa lahko pride do velike izgube krvi, ki zahteva nujno kirurško zdravljenje.

Divertikularna krvavitev se pogosto kaže kot akutna, neboleča in se kaže kot svetlo rdeča, nespremenjena kri (hematohezija) v blatu, čeprav se lahko pojavi tudi melena, če je vir krvavitve v tankem črevesu. Poleg tega svetlejša kot je kri, bolj distalno je žarišče krvavitve. Podobno sliko pogosto opazimo pri angiodisplaziji. Diferencialna diagnoza v teh primerih se običajno izvaja na podlagi kolonoskopije ali angiografije. Pri neoplastičnih procesih je klinika krvavitve praviloma šibka, občasna krvavitev in blato s pozitivno reakcijo na okultno kri. Pri notranjih hemoroidih je bolečina največkrat odsotna, krvavitev pa je lahko v obliki curka škrlatne krvi ali pa se kaže s prisotnostjo krvi na toaletnem papirju ali okoli blata, vendar ni pomešana z blatom, ki se zadržuje. njegova normalna barva. Na splošno, ko obstajajo dokazi o krvavitvi, črevesna vsebina ohrani svojo normalno barvo, kar kaže na nizko lokacijo vira krvavitve (v rektosigmoidnem sektorju). Krvavitev s hemoroidi se pogosto opazi pri napenjanju ali pri odvajanju trdega blata. Podobna slika je značilna tudi za bolnike s krvavitvijo iz analnih razpok, vendar v tem primeru pogosto spremlja sindrom ostre bolečine. Poleg tega lahko isti simptomi spremljajo rektalne polipe in rektalni karcinom. V zvezi s tem morajo bolniki s temi simptomi nujno opraviti anoskopijo in sigmoidoskopijo.

Krvavitev, katere vir je Meckelov divertikulum, je pogostejša v otroštvu. To je neboleča krvavitev, ki se lahko kaže s kredo ali svetlo rdečo krvjo, klasično opisano kot blato "ribezov žele". Tudi tukaj je vse odvisno od stopnje lokacije divertikuluma. Diagnozo postavimo na podlagi radioizotopskih študij, ki pa pogosto dajejo lažno negativne in lažno pozitivne rezultate.

Vnetne bolezničrevesju je značilen sindrom bolečine, ki je praviloma pred krvavitvijo. Kri pri teh bolnikih se običajno pomeša z blatom, ki spremeni svojo barvo, saj je vir krvavitve pogosteje nad rektosigmoidnim kolonom. Hkrati so bili ugotovljeni tudi drugi znaki bolezni, kot so driska, tenezmi itd. Infekcijski kolitis, ki ga povzroča patogena črevesna flora, je pogosto lahko predstavljen s krvavo drisko, vendar v tem primeru redko opazimo znatno izgubo krvi. Diagnoza v tem primeru temelji na sigmoidoskopiji z biopsijo in kulturo blata.

Če je črevesna lezija ishemične narave, se v trebušni votlini pojavi kolikasta bolečina, pogosto na levi, ki ji kasneje (v enem dnevu) sledi krvava driska. Za to vrsto krvavitve je značilna minimalna izguba krvi, masivna krvavitev je manj pogosta. Diagnozo običajno postavimo z rentgenskim slikanjem in kolonoskopijo z biopsijo.

Pri diagnozi krvavitve iz spodnjega prebavnega trakta so zelo pomembni podatki, pridobljeni med zbiranjem anamneze in objektivnim pregledom bolnika. Pomembno vlogo igra obremenjena dednost, prenesena in obstoječa kronična patologija (onkološke bolezni pri bolniku in svojcih, vključno z družinsko polipozo debelega črevesa, hepatitisom, cirozo jeter, urogenitalno patologijo), pa tudi življenjskimi in delovnimi pogoji, stikom z živalmi itd.

Pregled pacienta nam pogosto omogoča, da naredimo številne zaključke, na primer prisotnost več teleangiektazij na koži in sluznicah kaže, da so prisotne tudi v črevesni steni. Poleg tega je pomembno upoštevati simptome obstoječe posthemoragične anemije zaradi pomanjkanja železa, bolečine v trebuhu, drisko, anoreksijo, izgubo teže ali prisotnost otipljivih tvorb v trebušni votlini. Kolonoskopija je neprecenljiva pri diagnostiki krvavitev iz spodnjega dela prebavil, v primerih progresivne izgube krvi pa je bolnikom prikazana angiografija.

Vendar pa kljub dejstvu, da trenutno obstaja bogat arzenal tehničnih sredstev, ne smemo pozabiti na preproste, a precej informativne raziskovalne metode, ki so na voljo v vseh pogojih - digitalni rektalni pregled, ki lahko odgovori na številna vprašanja, zlasti pri patologiji rektuma. Ni čudno, da je na seznamu diagnostični ukrepi pri krvavitvah iz spodnjega gastrointestinalnega trakta je ta postopek na prvem mestu. Poleg zgornjih ukrepov (anoskopija, sigmoidoskopija, kolonoskopija z biopsijo, angiografija) ne smemo pozabiti na potrebo po študiji blata za okultno kri z benzidinom (po skrbni pripravi bolnika). V nekaterih primerih radioizotopske študije, računalniška tomografija in MRI diagnostika pomagajo pri pravilni diagnozi.

V 80% primerov se akutna krvavitev iz spodnjega gastrointestinalnega trakta ustavi sama ali med terapevtskimi ukrepi, namenjenimi zdravljenju osnovne bolezni. Najučinkovitejše zdravljenje divertikularnih in angiodisplastičnih krvavitev je: selektivna kateterizacija z intraarterijskim dajanjem vazopresina; transkateterska embolizacija črevesnih arterij; endoskopska elektro- in laserska koagulacija; skleroterapija. Pri hemoroidih se lahko uporabljajo metode, kot so lokalna (v svečah) vazokonstrikcijska terapija; peroralno je predpisana 10% raztopina kalcijevega klorida (ena žlica štiri do petkrat na dan). Pri obsežni krvavitvi se lahko uporabi rektalna tamponada. Pri ponavljajočih se krvavitvah je indicirano kirurško zdravljenje. Pri notranjih hemoroidih je v nekaterih primerih predpisana sklerozirajoča terapija z varikocidom, etoksiskleronom in drugimi sredstvi. Velik pomen pri preprečevanju ponovne krvavitve iz hemoroidov ima pri teh bolnikih zdravljenje sindroma kronične zaprtosti.

Glede na to, da je krvavitev iz spodnjega dela prebavil veliko pogosteje latentna in jo spremlja kronična anemija zaradi pomanjkanja železa, je treba v vsakem primeru opraviti diagnozo okultne izgube krvi in ​​njihovo pravočasno terapevtsko korekcijo. Prisotnost pri večini bolnikov s kronično izgubo krvi kombinirane patologije gastrointestinalnega trakta (kronični atrofični gastritis, črevesna disbakterioza), podhranjenost s pomanjkanjem vitamina in v nekaterih primerih zloraba alkohola povzroča potrebo po kompleksni terapiji, ki jo je bolje izvajati. ven z uporabo kombiniranih zdravila. V tem primeru je zdravilo izbire Ferro-Folgamma (ki vsebuje 100 mg brezvodnega železovega sulfata ali 37 mg železa, folna kislina(5 mg), cianokobalamin (10 mcg) in askorbinska kislina(100 mg). Uspešna kombinacija teh sestavin v eni dozirni obliki ustvarja pogoje za najbolj učinkovito absorpcijo železa in korekcijo patoloških procesov. Poleg tega prisotnost repičnega olja kot nosilca v pripravku ščiti želodčno sluznico pred dražečim delovanjem železa, kar je zelo pomembno pri njegovi sočasni poškodbi.

Odmerki in trajanje zdravljenja se izberejo individualno glede na laboratorijske in klinični indikatorji. Običajno je zdravilo predpisano 1 kapsulo dva do trikrat na dan.

V vsakem primeru mora biti zdravljenje bolnikov s krvavitvijo iz prebavil celovito in upoštevati posamezne značilnosti bolnika in sočasne bolezni.

Za vprašanja o literaturi se obrnite na urednika

I. V. Maev, doktorica medicinskih znanosti, prof
A. A. Samsonov, doktorica medicinskih znanosti
G. A. Busarova, kandidatka medicinskih znanosti
N. R. Agapova
MGMSU, Moskva

- to je odtok krvi iz erodiranih ali patološko poškodovanih krvnih žil v lumen prebavnih organov. Odvisno od stopnje izgube krvi in ​​lokalizacije vira krvavitve, bruhanje barve "kavne usedline", katranasto blato (melena), šibkost, tahikardija, omotica, bledica, hladen znoj, omedlevica. Vir je določen ob upoštevanju podatkov FGDS, enteroskopije, kolonoskopije, sigmoidoskopije, diagnostične laparotomije. Krvavitev lahko ustavimo konzervativno ali kirurško.

Splošne informacije

Krvavitev iz prebavil je najpogostejši zaplet širokega spektra akutnih ali kroničnih bolezni prebavnega sistema, ki predstavlja potencialno nevarnost za bolnikovo življenje. Vir krvavitve je lahko kateri koli del prebavnega trakta - požiralnik, želodec, tanka in debelo črevo. Po pogostosti pojavljanja pri abdominalni kirurgiji so krvavitve iz prebavil na petem mestu za akutnim apendicitisom, holecistitisom, pankreatitisom in strangulirano kilo.

Vzroki

Do danes je opisanih več kot sto bolezni, ki jih lahko spremljajo krvavitve iz prebavil. Vse krvavitve lahko pogojno razdelimo v 4 skupine: krvavitve z lezijami prebavil, portalna hipertenzija, vaskularne poškodbe in krvne bolezni.

Krvavitev, ki se pojavi pri lezijah prebavil, je lahko posledica razjede želodca ali peptičnega ulkusa 12p. črevesje, ezofagitis, neoplazme, divertikli, hiatalna hernija, Crohnova bolezen, nespecifična ulcerozni kolitis, hemoroidi, analna razpoka, helminthiases, poškodbe, tujki itd. Krvavitev v ozadju portalne hipertenzije se praviloma pojavi, ko kronični hepatitis in cirozo jeter, trombozo jetrnih ven ali sistema portalne vene, konstriktivni perikarditis, kompresijo portalne vene s tumorji ali brazgotinami.

Krvavitev, ki se razvije kot posledica poškodbe žil, je lahko etiološko in patogenetsko povezana s krčnimi venami požiralnika in želodca, nodoznim periarteritisom, sistemskim eritematoznim lupusom, sklerodermo, revmatizmom, septičnim endokarditisom, avitaminozo C, aterosklerozo, Rendu-Oslerjevo boleznijo, trombozo mezenterične žile in druge

Krvavitev se pogosto pojavi pri boleznih krvnega sistema: hemofilija, akutna in kronična levkemija, hemoragična diateza, avitaminoza K, hipoprotrombinemija itd. Dejavniki, ki neposredno izzovejo patologijo, so lahko jemanje aspirina, nesteroidnih protivnetnih zdravil, kortikosteroidov, alkoholna zastrupitev, bruhanje, stik s kemikalijami, fizična napetost, stres itd.

Patogeneza

Mehanizem pojava krvavitev iz prebavil je lahko posledica kršitve celovitosti žil (z njihovo erozijo, zlomom sten, sklerotične spremembe embolija, tromboza, ruptura anevrizme ali krčne žile, povečana prepustnost in krhkost kapilar) ali spremembe v sistemu hemostaze (s trombocitopatijo in trombocitopenijo, motnjami koagulacijskega sistema krvi). Pogosto sta v mehanizem razvoja krvavitve vključena vaskularna in hemostaziološka komponenta.

Razvrstitev

Odvisno od oddelka prebavnega trakta, ki je vir krvavitve, so krvavitve iz zgornjih delov (požiralnika, želodca, dvanajstnika) in spodnjih delov prebavil (tanko črevo, debelo črevo, hemoroidi). Odtok krvi iz zgornjih delov prebavnega trakta je 80-90%, iz spodnjega - 10-20% primerov. Glede na etiopatogenetski mehanizem ločimo ulcerativne in neulcerativne krvavitve iz prebavil.

Glede na trajanje ločimo akutne in kronične krvavitve; glede na resnost kliničnih znakov - očitne in skrite; po številu epizod - enojne in ponavljajoče se. Glede na resnost izgube krvi ločimo tri stopnje krvavitve. Stopnja svetlobe značilen srčni utrip - 80 na minuto, sistolični krvni tlak - ni nižji od 110 mm Hg. Art., Zadovoljivo stanje, varna zavest, rahla omotica, normalna diureza. Parametri krvi: Er - nad 3,5x1012 / l, Hb - nad 100 g / l, Ht - več kot 30%; Primanjkljaj BCC - ne več kot 20%.

Pri zmerni krvavitvi je srčni utrip 100 utripov na minuto, sistolični tlak je od 110 do 100 mm Hg. Art., Zavest je ohranjena, koža je bleda, prekrita s hladnim znojem, diureza je zmerno zmanjšana. V krvi se količina Er zmanjša na 2,5x1012 / l, Hb - do 100-80 g / l, Ht - do 30-25%. Primanjkljaj BCC je 20-30%. Na hudo stopnjo je treba misliti s srčnim utripom nad 100 utripov. v min. šibko polnjenje in napetost, sistolični krvni tlak nižji od 100 mm Hg. Art., letargija pacienta, šibkost, huda bledica, oligurija ali anurija. Število eritrocitov v krvi je manj kot 2,5x1012 / l, raven Hb je pod 80 g / l, Ht je manj kot 25% s pomanjkanjem BCC 30% ali več. Krvavitev z veliko izgubo krvi se imenuje obilna.

simptomi

Klinika krvavitev iz prebavil se kaže s simptomi izgube krvi, odvisno od intenzivnosti krvavitve. Pogoj spremljajo šibkost, omotica, kožna revščina, znojenje, tinitus, tahikardija, arterijska hipotenzija, zmedenost in včasih omedlevica. Pri prizadetosti zgornjega dela prebavnega trakta se pojavi krvavo bruhanje (hematomeza), ki izgleda kot "kavna usedlina", kar je razloženo s stikom krvi s klorovodikovo kislino. Pri obilni krvavitvi iz prebavil ima bruhanje škrlatno ali temno rdečo barvo.

drugo znak akutne krvavitve iz prebavil so katranasto blato (melena). Prisotnost strdkov ali madežev škrlatne krvi v blatu kaže na krvavitev iz debelega črevesa, danke ali analnega kanala. Simptomi krvavitve so kombinirani z znaki osnovne bolezni. Lahko pride do bolečine v različne oddelke Prebavila, ascites, simptomi zastrupitve, navzea, disfagija, riganje itd. Okultno krvavitev lahko odkrijemo le na podlagi laboratorijskih znakov - anemije in pozitivne fekalne reakcije na okultno kri.

Diagnostika

Pregled bolnika opravi abdominalni kirurg, začne se s temeljito razjasnitvijo anamneze, oceno narave bruhanja in blata ter digitalnim rektalnim pregledom. Bodite pozorni na barvo kože: prisotnost telangiektazij, petehij in hematomov na koži lahko kaže hemoragična diateza; porumenelost kože - o težavah v hepatobiliarnem sistemu ali krčnih žilah požiralnika. Palpacija trebuha se izvaja previdno, da se prepreči povečana krvavitev iz prebavil.

Od laboratorijskih kazalcev se štejejo eritrociti, hemoglobin, hematokrit, trombociti; študija koagulograma, določanje ravni kreatinina, sečnine, jetrnih testov. Odvisno od domnevnega vira krvavitve lahko pri diagnozi uporabimo različne radiološke metode: radiografijo požiralnika, radiografijo želodca, irigoskopijo, angiografijo mezenteričnih žil, celiakografijo. Najhitrejši in natančna metoda Pregled prebavnega trakta je endoskopija (ezofagoskopija, gastroskopija, kolonoskopija), ki omogoča odkrivanje celo površinskih napak sluznice in neposrednega vira krvavitve iz prebavil.

Za potrditev krvavitve in določitev njene natančne lokalizacije se uporabljajo radioizotopske študije (scintigrafija prebavnega trakta z označenimi eritrociti, dinamična scintigrafija požiralnika in želodca, statična scintigrafija črevesja itd.), MSCT trebušnih organov. Patologijo je treba razlikovati od pljučne in nazofaringealne krvavitve, za katero se uporablja rentgenski in endoskopski pregled bronhijev in nazofarinksa.

Zdravljenje krvavitev iz prebavil

Bolniki so predmet takojšnje hospitalizacije kirurški oddelek. Po razjasnitvi lokalizacije, vzrokov in intenzivnosti krvavitve se določi taktika zdravljenja. Z veliko izgubo krvi se izvaja transfuzija krvi, infuzija in hemostatska terapija. Konzervativna taktika je upravičena v primeru krvavitve, ki se je razvila na podlagi kršitve hemostaze; prisotnost hudih sočasnih bolezni (srčno popuščanje, srčne napake itd.), Neoperabilni rakavi procesi, huda levkemija.

V primeru krvavitve iz krčnih žil požiralnika se lahko endoskopsko zaustavi z ligacijo ali sklerozacijo spremenjenih žil. Glede na indikacije se zatečejo k endoskopski zaustavitvi gastroduodenalne krvavitve, kolonoskopiji z elektrokoagulacijo ali drobljenjem krvavečih žil. V nekaterih primerih je potrebna kirurška kontrola krvavitev iz prebavil.

Torej, z razjedo na želodcu se zašije napaka krvavitve ali izvede ekonomična resekcija želodca. Z razjedo dvanajstnika, zapleteno s krvavitvijo, se šivanje razjede dopolni z vagotomijo stebla in piloroplastiko ali antrumektomijo. Če je krvavitev posledica nespecifičnega ulceroznega kolitisa, se izvede subtotalna resekcija debelega črevesa z namestitvijo ileo- in sigmostome.

Napoved in preprečevanje

Napoved krvavitve iz prebavil je odvisna od vzrokov, stopnje izgube krvi in ​​splošnega somatskega ozadja (starost bolnika, sočasne bolezni). Tveganje za neugoden izid je vedno izjemno visoko. Preventiva je preprečevanje in pravočasno zdravljenje bolezni, ki lahko povzročijo krvavitev.

Krvavitev iz prebavil ni neodvisna bolezen, ampak zaplet številnih bolezni prebavil. Pomoč pri krvavitvi iz prebavil je treba zagotoviti čim hitreje in v celoti, saj je to resen zaplet, v hudi primeri lahko vodi v smrt.

Vzroki krvavitev iz prebavil

Gastrointestinalna krvavitev je posledica poškodbe stene prebavil, ki vključuje krvna žila ali majhne kapilare v katerem koli njegovem delu. Najpogostejši vzroki krvavitev iz prebavil so:

• Razjeda želodca in dvanajstnika;
• hemoroidi;
• Tumorji, benigni (polipoza) in maligni (rak) v katerem koli delu prebavnega trakta;
• Krčne žile požiralnika;
• Razpoke v sluznici požiralnika;
• Analne razpoke;

Krvavitve iz prebavil pri otrocih so najpogosteje posledica poškodbe požiralnika ali želodca, vključno z kemična opeklina in hemoragične bolezni novorojenčka.

Vrste krvavitev iz prebavil

Razlikovati med krvavitvijo iz prebavil iz zgornjega dela prebavil, ki vključuje požiralnik in želodec, in spodnjega dela, ki ga sestavljajo črevesje.

Krvavitev iz prebavil v trajanju je lahko:

• Enotni (epizodično);
• Ponavljajoče (občasno obnavljanje);
• Kronična (trajna).

Po obliki:

• ostro;
• kronično.

Glede na naravo manifestacije:

• Skrito;
• Eksplicitno.

Simptomi gastrointestinalne krvavitve

Splošni simptomi krvavitve iz prebavil so podobni simptomom izgube krvi na splošno. Ti vključujejo bledico kože, šibkost, tinitus, hladen znoj, tahikardijo, težko dihanje, omotico, muhe pred očmi, znižanje krvnega tlaka. Bolečina ali povečanje obstoječe bolečine ni značilno za krvavitev iz prebavil.

Narava same izločene krvi je odvisna od tega, v katerem delu prebavnega trakta je prišlo do kršitve celovitosti krvne žile in od tega, ali je ta krvavitev skrita ali očitna.

Najprej se osredotočimo na očitno krvavitev iz prebavil.

Gastrointestinalna krvavitev iz zgornjega dela prebavil se kaže kot krvavo bruhanje (hematemeza). Bruhanje lahko vsebuje nespremenjeno kri, kar je značilno za krvavitev iz požiralnika, ali izgleda kot kavna usedlina, če je krvavitev nastala v želodcu, značilen videz prihaja iz krvi, ki je koagulirala pod delovanjem klorovodikove kisline. Vendar pa se lahko želodčna arterijska krvavitev znatne moči pojavi tudi kot bruhanje z nespremenjeno krvjo, saj kri nima časa za strjevanje.

Gastrointestinalne krvavitve iz tankega črevesa in debelo črevo se lahko manifestira tako v obliki bruhanja "kavne usedline" kot v obliki melene - krvava driska katranu podobne konsistence in črne barve. Melena se lahko nadaljuje še nekaj dni po tem, ko se krvavitev v zgornjih prebavilih ustavi, katranasto blato se sprošča, ko se vsebina premika skozi črevesje.

Če pride do krvavitve v spodnjih prebavilih (debelo črevo, danka, anus), se to kaže kot krvavo blato (hematohezija). V tem primeru blato vsebuje primesi nespremenjene škrlatne krvi, včasih v znatnih količinah. Včasih pa se krvavo blato lahko pojavi tudi pri večjih krvavitvah v tankem črevesu, ko se zaradi velike količine krvi vsebina tankega črevesa premika zelo hitro.

Okultna krvavitev iz prebavil se odkrije, ko laboratorijske raziskave blato in želodčni sok. Latentna krvavitev iz zgornjega dela prebavil je lahko videti kot primesi črnih kosmičev v bruhanju, v vseh drugih primerih pa je nevidna s prostim očesom in se manifestira le skupne značilnosti naraščajoča anemija.

Ni posebne razlike v manifestaciji krvavitev iz prebavil pri otrocih in odraslih, le anemija pri otrocih se razvije veliko hitreje, zaradi nižjih kompenzacijskih sposobnosti telesa pa so lahko posledice nevarnejše.

Prva pomoč pri krvavitvi iz prebavil

Če pride do akutne krvavitve, je prva pomoč pri krvavitvi iz prebavil naslednja:

• Čim prej pokličite rešilca;
• Bolnika takoj položite v posteljo;
• Izključite vnos kakršnih koli snovi v prebavila, vključno z vodo, zdravili in hrano;
• Na želodec položite obkladek ledu;
• Zagotovite dostop do svežega zraka v sobi, kjer leži bolnik;
• Zagotovite mu stalni nadzor do prihoda rešilca, ne da bi ga zapustili.

Prva pomoč pri krvavitvah iz prebavil pri otrocih se ne razlikuje od tiste pri odraslih. Pomembno je, da otroku zagotovimo mir, kar pa je nekoliko težje kot pri odraslem, sploh če je otrok majhen. Če je domnevno krvavitev iz prebavil pri otrocih posledica travme, je treba poskušati čim bolj natančno določiti travmatični dejavnik (oster predmet, kemična snov).

nujnost zdravniško pomoč pri krvavitvah iz prebavil je odvisno predvsem od moči in narave krvavitve ter od bolnikovega stanja. V primeru močne krvavitve s škrlatno (arterijsko) krvjo in je ni mogoče ustaviti v določenem času z običajnimi sredstvi, bolnika odpeljemo na urgentni kirurški oddelek.

Zdravljenje krvavitev iz prebavil

Zdravljenje krvavitve iz prebavil, odvisno od njegove narave, se izvaja kirurško ali konzervativno.

Pri močni krvavitvi, če izgube krvi ni mogoče ustaviti, se zatečejo k tehnikam oživljanja in nujnemu kirurškemu posegu. Pred operacijo je zaželeno vsaj delno dopolniti količino izgubljene krvi, za katero se izvaja infuzijska terapija, z intravensko infuzijo krvnih pripravkov ali krvnih nadomestkov. V primeru življenjske nevarnosti je možna nujna operacija brez takšne priprave. Operacija se lahko izvaja tako s klasično odprto metodo kot z endoskopsko metodo (FGS, laparoskopija, sigmoidoskopija, kolonoskopija), odvisno od indikacij. Kirurško zdravljenje krvavitve iz prebavil je ligacija žil požiralnika in želodca, nastavitev sigmostome, resekcija dela želodca ali črevesja, koagulacija poškodovane žile itd.

Konzervativno zdravljenje krvavitev iz prebavil je sestavljeno iz naslednjih ukrepov:

• Uvedba hemostatskih sredstev;
• Evakuacija krvi iz gastrointestinalnega trakta z uvedbo nazogastrične sonde in čistilnimi klistirji (če krvavitev ni iz spodnjega gastrointestinalnega trakta);
• Dopolnjevanje izgube krvi;
• Podpora vitalnim telesnim sistemom;
• Zdravljenje osnovne bolezni, ki je povzročila krvavitev.

Video iz YouTuba na temo članka: