Peptični ulkus je kronična recidivna bolezen, za katero je značilna okvara sluznice in nastanek razjed na želodcu in/ali dvanajstniku.

Skupaj s peptično ulkusno boleznijo kot neodvisno nosološko obliko je zdaj običajno razlikovati sekundarne, simptomatske razjede in razjede želodca in dvanajstnika, ki se pojavijo pod vplivom znanega etiološkega dejavnika - stresa, motenj lokalne in regionalne cirkulacije, jemanja nesteroidnih protivnetnih zdravil. zdravila, itd. Menijo, da je treba ime "peptični ulkus" "za zdaj rezervirati za razjede želodca in dvanajstnika, katerih izvor ostaja neznan.

Peptični ulkus je razširjen v vseh državah sveta. Njegova razširjenost pri otrocih in mladostnikih se giblje od 0,7 do 6,1%, v strukturi gastroenteroloških bolezni otroštva pa se pogostost peptične razjede giblje od 1,7 do 16%. Otroci so najbolj dovzetni za bolezen šolska doba 7-14 let, enako pogosto zbolijo tako deklice kot fantje, med srednješolskimi otroki (14-15 let) pa pogosteje zbolijo dečki.

Ulcerativne lezije so večinoma (85%) lokalizirane na sprednji ali zadnji steni dvanajstnika, le 15% pa ima razjede zunaj čebulice. Razjeda na dvanajstniku se pojavi 3-4 krat pogosteje kot razjeda na želodcu.

ETIOLOGIJA. Trenutno je splošno sprejeto, da je peptična ulkusna bolezen polietiološka bolezen. Vse znane etiološke dejavnike lahko razdelimo v dve glavni skupini: tiste, ki predisponirajo (ali prispevajo) k razvoju bolezni in tiste, ki povzročajo pojav ali ponovitev peptične ulkusne bolezni.

Med predispozicijskimi dejavniki zavzema najpomembnejše mesto dedna nagnjenost. Pogostnost dedne obremenjenosti je po literaturi pri bolnikih s peptično ulkusno boleznijo do 50 %. Med posebnim genetskim pregledom je bilo ugotovljeno, da je bila razširjenost peptične ulkusne bolezni pri sorodnikih probandov 5-10-krat večja kot pri sorodnikih zdravih otrok. Dodaten dokaz o pomembnosti dedne obremenjenosti je lahko skladnost pojavljanja in istovetnost lokalizacije peptične ulkusne bolezni pri enojajčnih dvojčkih.

Trenutno so ugotovljeni številni specifični genetski dejavniki, ki določajo dedno nagnjenost k peptični ulkusni bolezni. Z dokazi podprti genetski dejavniki vključujejo indikatorje največjega izločanja klorovodikove kisline, vsebnost pepsinogena-1 v krvnem serumu in povečano sproščanje gastrina kot odgovor na hrano. Med dejavniki, ki naj bi imeli dedno osnovo, so raven pepsinogena-P v krvnem serumu; nekatera odstopanja v izločanju klorovodikove kisline (povečano sproščanje po jedi, povečana občutljivost parietalnih celic na gastrin, motnje povratnega mehanizma med proizvodnjo klorovodikove kisline in sproščanjem gastrina); motnje motorične funkcije želodca in dvanajstnika (hitro praznjenje želodca, duodenogastrični refluks); zmanjšana aktivnost encima alfa-1-antitripsina; vsebnost adrenalina v plazmi in acetilholinesteraze v krvnem serumu in eritrocitih; oslabljena proizvodnja imunoglobulina A; narava salivacije kot odziv na citronsko kislino; morfološke spremembe v sluznici (gastritis, duodenitis).

Med genetsko določenimi dejavniki peptične ulkusne bolezni pomembno mesto zavzemajo specifičnost krvne skupine (0(1)), njen Rh status (Rh+), sposobnost izločanja antigenov sistema AVN, identifikacija HLA histokompatibilnega antigena B5, B15, B35, motena sinteza IgA

Poleg tega so identificirani drugi genetski označevalci nagnjenosti k peptični ulkusni bolezni: odsotnost črevesne komponente in zmanjšanje indeksa alkalne fosfataze B, odsotnost 3. frakcije holinesteraze, sposobnost zaznavanja okusa feniltiokarbamida.

Upoštevati je treba tudi, da se podedujejo določena vrsta višje živčne dejavnosti, osebnostne lastnosti in antropološke značilnosti, ki povzročajo nagnjenost k razvoju bolezni. Tako med bolniki s peptično ulkusno boleznijo prevladujejo ljudje z vztrajnostjo zaviralnih in ekscitatornih procesov, pa tudi šibka vrsta višje živčne aktivnosti. Pri preučevanju psiho-čustvenega stanja z uporabo test osebnosti kažejo znatno povečanje kazalcev na lestvicah anksioznosti, egocentrizma, pretencioznosti in demonstrativnosti. Med tistimi, ki trpijo za to boleznijo, so opazili prevlado otrok z astenično postavo.

Dedna obremenjenost je najpomembnejši predispozicijski dejavnik za peptično razjedo. Vendar pa le ustvarja nagnjenost k bolezni, ki se uresniči le v kombinaciji z drugimi neželenimi učinki (nevropsihična preobremenitev, prehranske napake, jemanje "ulcerogenih" zdravil itd.).

IN otroštvo Prehranski dejavniki igrajo pomembno vlogo pri razvoju peptičnih razjed. Zlasti takšne prehranske motnje, kot so naglica pri prehranjevanju, suha hrana, hude kršitve kvantitativne in kvalitativne narave (začinjena dražilna hrana, velike količine hrane, zelo visoka ali nizka temperatura hrane in pijače; neredno prehranjevanje v dolgih intervalih).

Škodljivi učinki hrane na sluznico prebavil so lahko različni. Nekatere sestavine hrane spodbujajo izločanje želodca, saj imajo nizke puferske lastnosti. Dolgotrajno uživanje grobe hrane prispeva k razvoju kroničnega gastritisa in gastroduodenitisa, ki veljata za predulcerativna stanja. Po drugi strani pa imajo puferske in antacidne lastnosti nekaterih izdelkov (meso, mleko itd.) jasen protikorozijski učinek, ki blokira aktivni želodčni sok.

Vpliv nevropsihičnih dejavnikov na pojav peptične ulkusne bolezni je ocenjen dvoumno. Vendar pa jim večina znanstvenikov pripisuje pomembno vlogo v etiologiji bolezni. Priznavanje odločilne vloge nevropsihičnih dejavnikov v etiologiji peptične ulkusne bolezni se odraža v kortikovisceralni teoriji, po kateri so sprožilni mehanizem ulcerogeneze premiki v višji živčni dejavnosti, ki nastanejo kot posledica negativnih čustev, duševnega stresa itd. V tem primeru opazimo oslabitev inhibitornega procesa v možganski skorji in vzbujanje (dezinhibicijo) podkorteksa, v katerem se pojavi žarišče stagnirajočega vzbujanja, ki ga spremlja povečanje tona vagusa in simpatičnega živca. Disfunkcija avtonomnega živčnega sistema vodi do povečanega izločanja želodca, povečane motilitete, spastičnih vaskularnih kontrakcij in trofičnih sprememb v sluznici gastroduodenalne cone in končno do razjed.

V tujini je stališče o vodilni vlogi nevropsihičnih dejavnikov pri nastanku peptične ulkusne bolezni našlo teoretično utemeljitev v doktrini splošnega prilagoditvenega sindroma in vpliva stresa na človeško telo. Mnogi znanstveniki pripisujejo pomen stresnim situacijam, pri čemer peptično ulkusno bolezen obravnavajo kot poseben primer neprilagojenost, kot okvara kompenzatorno-prilagoditvenih mehanizmov zaradi prekomerne izpostavljenosti neugodnim dejavnikom.

Nevropsihična preobremenjenost in motnje psihofizioloških funkcij so torej lahko dejavniki, ki prispevajo k nastanku peptične ulkusne bolezni.

Klinično in eksperimentalno je dokazano, da lahko številna zdravila (nesteroidni antirevmatiki, sulfonamidi, kortikosteroidi, rezerpin, citostatiki itd.) povzročijo razjede sluznice želodca ali dvanajstnika in povzročijo akutne želodčne razjede. , katerega potek se razlikuje od poteka peptične ulkusne bolezni. Prekinitev uporabe zdravila vodi do hitrega celjenja razjede.

Ulcerogeni učinek teh zdravil je realiziran na različne načine. Nesteroidna protivnetna zdravila, predvsem acetilsalicilna kislina, zmanjšajo nastajanje sluzi, spremenijo njeno kakovostno sestavo, zavirajo sintezo endogenih prostaglandinov in motijo ​​​​zaščitne lastnosti sluznice; Ni mogoče izključiti njihovega neposrednega vpliva na želodčno sluznico z nastankom akutnih razjed in erozij. Druga zdravila (rezerpin, kortikosteroidna zdravila) predvsem povečajo agresivne lastnosti želodčnega soka, neposredno spodbujajo proizvodnjo klorovodikove kisline v parietalnih celicah ali delujejo prek nevroendokrinega aparata.

V zadnjih letih se je uveljavila vodilna vloga Helicobacter pylori(HP) pri razvoju peptične ulkusne bolezni. HP se pretežno nahaja v antrumu želodca pod plastjo sluzi na površini epitelijskih celic. V dvanajstniku najdemo HP samo v predelih želodčne metaplazije. Dokazano je, da HP poškoduje želodčno sluznico in je etiološki dejavnik razvoj aktivnega antralnega gastritisa (tip B). Pri tej obliki gastritisa se HP odkrije v približno 90% primerov, medtem ko na nespremenjeni sluznici antruma želodca le v 8-10%.

Vloga HP v etiologiji peptične ulkusne bolezni ostaja sporna. O neposredni povezavi HP s peptičnimi razjedami govorijo: 1) pogosto ugotavljanje HP pri peptičnih razjedah (do 75 % pri želodčnih razjedah in 95 % pri razjedah dvanajstnika); 2) celjenje razjed po zdravljenju z antibiotiki in bizmutovim subcitratom, ki uničujeta HP; 3) povezava med ponovitvijo gastroduodenalnih razjed in vztrajanjem HP.

Tej domnevi nasprotuje dejstvo, da je v eksperimentalnih pogojih mogoče reproducirati Helicobacter gastritis, ne pa tudi razjede. Peptični ulkus nima epidemioloških značilnosti okužbe. Z izginotjem HP ne pride do spontanega celjenja razjede. S starostjo se pogostost Helicobacter gastritisa povečuje, razjede na dvanajstniku pa se zmanjšujejo. Prav tako ni jasno, zakaj je razjeda pogosteje lokalizirana v dvanajstniku in ne v želodcu, kjer je kontaminacija HP ​​vedno bolj izrazita.

Celotne problematike etiologije peptične ulkusne bolezni torej ne moremo reducirati le na okužbo s HP. Očitno aktivni antralni gastritis, ki ga povzroča HP, prispeva k razvoju peptičnih razjed pri otrocih, ki so genetsko nagnjeni k tej bolezni.

Poleg zgoraj navedenih etioloških dejavnikov obstajajo dokazi, da se peptična ulkusna bolezen pojavlja veliko pogosteje pri številnih boleznih. notranji organi. Te bolezni vključujejo predvsem kronične bolezni jeter in trebušne slinavke, ki jih spremlja funkcionalna odpoved teh organov. Poleg tega lahko giardiaza povzroči peptično ulkusno bolezen, ki povzroča simptome duodenitisa, pri katerem nevrorefleksne motnje vodijo do distrofičnih in destruktivne spremembe v sluznici, kot tudi kronična žarišča okužbe in zastrupitve ter druge bolezni prebavil ali drugih organov in sistemov.

Tako je peptični ulkus polietiološka bolezen. Za njegov pojav je treba vplivati ​​ne na izoliran vzročni dejavnik, temveč na vsoto dejavnikov v njihovem medsebojnem delovanju. V tem primeru je treba dedno obremenitev obravnavati kot predispozicijsko ozadje, na katerem se uresničuje delovanje drugih, običajno več etioloških dejavnikov.

PATOGENEZA. Trenutno se zdi, da je patogeneza peptične ulkusne bolezni posledica neravnovesja med dejavniki agresije želodčnega soka in zaščito sluznice želodca in dvanajstnika. Kompleksna interakcija teh dejavnikov in njihova nevroendokrina regulacija je predstavljena na sliki 62.

Zaščitni dejavniki so izločanje sluzi, prostaglandinov, bikarbonatov, krvni obtok in obnova celic.

Želodčna sluznica je nenehno izpostavljena kislini in pepsinu. V določenih obdobjih dneva je pH vsebine nižji od 2,0. Zato je priporočljivo analizirati mehanizme učinkovite zaščite želodčne sluznice pred škodljivimi vplivi, predvsem pa je treba upoštevati strukturne značilnosti želodčne sluznice.

V zaščitni pregradi želodca so celice sluznice prva obrambna linija pred škodljivimi dejavniki. Apikalna celična membrana je pomembna pri barierni funkciji sluznice. Stabilnost sluznice želodca in dvanajstnika je v veliki meri odvisna od njene celovitosti in nenehnega obnavljanja. Aktivna regeneracija površinskega epitelija velja za enega od pomembnih elementov, ki zagotavlja dovolj visoko odpornost sluznice in, če je poškodovana, hitro celjenje okvare. Kronični gastritis, ki temelji na dieregenerativnih spremembah, lahko v zvezi s tem prispeva k razvoju peptične ulkusne bolezni.

Posebej pomembne so površinske celice, ki izločajo sluz in bikarbonate, ki ustvarjajo fizikalno-kemijsko pregrado za epitelne celice želodca (slika 63). Vidna sluz (mucin) prekriva celotno sluznico želodca in dvanajstnika s tanko plastjo 1 - 1,5 mm. Sluz je s koloidnimi nitmi tesno vezana na površinski epitelij. Ta pregrada je gel, ki ima običajno pH gradient. Ta gradient ohranja nevtralen pH na celični površini. Gel je sestavljen iz nespremenljive plasti sluzi, bikarbonatov, fosfolipidov in vode. Sestavo sluzi določata dve skupini snovi: mukopolisaharidi in glikoproteini, ki tvorijo kompleksne visokomolekularne strukture, ki tvorijo gel. Viskoznost in sposobnost vidne sluzi, da se upre prebavnim lastnostim želodčnega soka, je zagotovljena s sodelovanjem fukoglikoproteinov in K-acetilneuraminske kisline, ki spada v skupino sialomucinov. Ugotovljeno je bilo, da regulatorni dejavniki, ki spodbujajo sintezo pepsina in klorovodikove kisline, hkrati spodbujajo izločanje sluzi in sintezo bikarbonatov.

Bikarbonati so potrebni za vzdrževanje pH blizu nevtralnega na površini epitelija. Vse površinske epitelne celice, ki obdajajo želodec in dvanajsternik, sintetizirajo in izločajo bikarbonate. Sluznica proksimalnega dela dvanajstnika proizvaja bikarbonate v približno 2-krat večji količini kot celotna želodčna sluznica. Endogeni prostaglandini igrajo pomembno vlogo pri vzdrževanju bazalne ravni izločanja bikarbonata.

riž. 63.

(Jamada et al., 1995)

Pri ohranjanju odpornosti sluznice želodca in dvanajstnika na škodljive dejavnike ima pomembno vlogo sposobnost obnavljanja celic, dobro stanje mikrocirkulacije in izločanje nekaterih kemičnih mediatorjev zaščite, kot so prostaglandini in rast. dejavniki (epidermalni rastni faktor (EGF) in a-transformacijski rastni faktor (os-TGF). Sluznica želodca in dvanajstnika se po poškodbi lahko zelo hitro obnovi (v 15-30 minutah). Ta proces se običajno zgodi ne zaradi do delitve celic, ampak kot posledica premikanja njihovih kriptogland po dnu in membrani in s tem zapiranja defekta v predelu poškodovanega epitelija.

Prostaglandine, prisotne v želodčni sluznici, lahko izločajo glavne, pomožne (cervikalne) in parietalne (parietalne) celice. Prostaglandini (PGE2) pomagajo zaščititi želodčno sluznico tako, da zavirajo aktivnost parietalnih celic, spodbujajo izločanje sluzi in bikarbonata, povečajo pretok krvi v sluznici, zmanjšajo povratno difuzijo ionov H+ in pospešijo celično presnovo.

Agresivni dejavniki so klorovodikova kislina, pepsin, bakterije, moteno praznjenje želodca in duodenogastrični refluks.

Največji pomen v mehanizmih nastanka gastroduodenalnih razjed ima klorovodikova kislina. Staro Schwartzovo pravilo "ni kisline, ni razjede" načeloma velja za večino primerov peptične razjede. Zato se toliko pozornosti namenja proučevanju fiziologije izločanja klorovodikove kisline v želodcu.

Izločanje kisline v želodcu je podvrženo holinergični regulaciji preko vagusnega živca in histaminergični regulaciji preko lokalno sproščenega histamina. Najpomembnejši fiziološki stimulator izločanja kisline je hrana. Proces stimulacije izločanja kisline s hrano delimo na tri faze: kompleksno refleksno, želodčno in črevesno. Kompleksna refleksna (glavna) faza je povezana z vidom, vonjem in okusom hrane. Pod vplivom teh dejavnikov skozi vagus pride do holinergične stimulacije izločanja kisline v želodcu. Takoj, ko pride hrana v želodec, se začne želodčna faza izločanja: raztezanje želodca vodi do povečanega izločanja preko humoralnih regulacijskih mehanizmov. Nekatere snovi (aminokisline in amini) neposredno povečajo sintezo in izločanje gastrina, ta pa spodbuja izločanje kisline. Glavni mehanizmi stimulacije v tej fazi so črevesna distenzija, delovanje beljakovin in njihovih razgradnih produktov. Subtilni sistem mediatorjev, ki uravnavajo to fazo, še ni v celoti raziskan. Kot v večini drugih bioloških sistemov obstaja več zaviralnih mehanizmov, ki se aktivirajo med izločanjem želodca in zagotavljajo splošno ravnovesje sekrecijskega procesa.

Celice, v katerih poteka nastajanje in izločanje klorovodikove kisline, imenujemo parietalne celice. Pretežno so lokalizirani v žlezah sluznice fundusa želodca. Glavni stimulatorji izločanja kisline v želodcu so histamin, gastrin in acetilholin. Številni dejavniki zavirajo izločanje kisline, najpomembnejša med njimi sta prostaglandin in somatostatin. Tako stimulansi kot zaviralci izločanja kisline v želodcu delujejo preko specifičnih receptorjev, ki se nahajajo na parietalnih celicah. Histamin, ki se sprošča predvsem iz enterokromafinskih celic želodčne sluznice, spodbuja izločanje kisline preko s cAMP povezanih receptorjev H2. Gastrin in acetilholin aktivirata specifične receptorje, povezane s sistemom kalcij/protein kinaza C. Po aktivaciji ustreznih mehanizmov se stimulirajo vodikovo-kalijevi (H+/K+) ATPazni kanali, kar vodi do sproščanja vodikovih ionov. Glavni dejavniki, ki uravnavajo izločanje kisline v želodcu, so predstavljeni na sliki 64.

riž. 64

(po Feldman, 1995) Druga sestavina kislinsko-peptičnega faktorja je poleg klorovodikove kisline še proteolitični encim – pepsin. Glavne celice, ki se večinoma nahajajo v žlezah sluznice fundusa želodca, proizvajajo pepsinogen, neaktiven predhodnik proteolitičnega encima pepsina. Pomen proteolitičnega delovanja pepsina v genezi nastanka razjed je ocenjen dvoumno. Po mnenju nekaterih avtorjev je ulceracija povezana s peptično prebavo, klorovodikova kislina pa igra vlogo regulatorja encimske aktivnosti. Vendar pa ostaja neizpodbitno mnenje, da pepsin, čeprav je eden bistvenih dejavnikov pri nastanku razjed, sam po sebi nima erozivne sposobnosti.

V mehanizmu nastanka razjed, poleg agresivnosti okolja, pomembno vlogo igra trajanje stika kisle želodčne vsebine s sluznico enega ali drugega dela gastroduodenalne regije. Če pride do dolgotrajnega zadrževanja vsebine v želodcu, so ustvarjeni pogoji za nastanek želodčne razjede, nasprotno pa ob intenzivnem pretoku kisle vsebine iz želodca v dvanajstnik ali zakasnitvi evakuacije skozenj zaradi duodenostazo, na tem delu nastanejo razjede.

Duodenogastrični refluks, ki se pojavi kot posledica diskoordinacije motorične funkcije dvanajstnika in želodca; v ozadju šibkosti pilorusa se določen pomen pripisuje mehanizmom razvoja želodčnih razjed. Z duodenogastričnim refluksom žolčne kisline in lizolecitin vstopijo v želodec. Pod njihovim vplivom je pregradna funkcija sluznice motena, povečana je povratna difuzija vodikovih ionov, kar vodi do lokalne tkivne acidoze in nekroze tkiva z nastankom ulceroznega defekta.

Pri okužbi s HP je nastanek želodčne razjede povezan z dejstvom, da lahko HP izloča proteazo in citotoksine, poškoduje površinski epitelij in z uničenjem mukozne pregrade ustvari pogoje za proteolizo želodčne stene.

Vpletenost HP v razvoj razjed na dvanajstniku ostaja nejasna. Predlaga se naslednja "patogenetska kaskada", ki jo je sprožil HP. Aktivno vnetje antruma vodi do povečane motorične funkcije želodca in odvajanja kisle želodčne vsebine v dvanajstnik. Hiperprodukcija HC1 je povezana z aktivnostjo ureaze HP. Ureaza razgrajuje sečnino, da nastane amoniak, amoniak stimulira G-celice, ki proizvajajo gastrin, kar posledično vodi do hipersekrecije HCI (slika 65). "Zakisanost" dvanajstnika spremlja pojav otokov želodčne metaplazije v njem. V otočkih metaplazije se lahko HP kolonizira in razvije se aktivno vnetje, kot v želodcu; v dvanajstniku se ti predeli hitro uničijo in nastanejo razjede.

Kot odgovor na vnos HP v sluznico se najprej pojavi aktivacija imunski sistem, ki se izraža v tvorbi različnih protiteles s plazemskimi celicami v želodčni sluznici, tj. zvišane vrednosti imunoglobulinov lgG in lgM v krvi, njihovo odlaganje v tkivih, visoki titri hemaglutinacije in bakterijske aglutinacije, visoki titri protiteles proti vezavi komplementa lgA in IgG. Povečanje proizvodnje pretežno lgA v sluznici je namenjeno zmanjšanju adhezije in blokiranju receptorjev, preko katerih se HP pritrdi na epitelij. Vendar pa lahko HP povzroči povečano izločanje vnetnih mediatorjev, kot so faktor tumorske nekroze (TNF), levkotrieni ter interlevkini-1 in -8, katerih vloga ostaja nejasna.

Poleg aktivacije agresivnih dejavnikov je v patogenezi peptične ulkusne bolezni pomembno zmanjšanje aktivnosti zaščitnih dejavnikov. Zlasti pri peptičnem ulkusu se lahko celotna proizvodnja sluzi zmanjša ali se spremeni njena kvalitativna sestava. Menijo, da so vzrok za nastanek peptičnih razjed genetsko določene lastnosti fukoglikoproteinov, ki otežujejo njihovo izločanje.

V sluznici gastroduodenalne cone nenehno potekajo fizični in biokemični procesi, ki preprečujejo povratno difuzijo vodikovih ionov. Skupaj s karboksilnimi skupinami glikoproteinov sluzi pri nevtralizaciji H+ velik pomen ki ga posreduje izločanje bikarbonata. Nevtralizacija vodikovih ionov poteka po enačbi: H+ + HCO3 = H2O + CO2. Normalno izločanje bikarbonatov in sluzi omogoča vzdrževanje pH na površini epitelijskih celic na ravni 7,1-7,4 s pH stene 1,4-2,0. Zmanjšano izločanje bikarbonata iz želodčne sluznice ima lahko pomembno vlogo pri nastanku želodčnih razjed.

riž. 65.

Helicobacter pylori

Pri bolnikih s ponavljajočo se razjedo na dvanajstniku je izrazito zmanjšana sinteza bikarbonata v proksimalnem delu dvanajstnika (v primerjavi z zdravimi otroki). Mehanizem, s katerim se zmanjša izločanje bikarbonata, ni povsem znan, čeprav so nedavne študije pokazale možno vpletenost Helicobacter pylori v ta proces.

Pomembno vlogo v patogenezi peptične ulkusne bolezni igra vaskularni dejavnik. Vaskularna teorija patogeneze peptične razjede, ki jo je predstavil R. Virchow leta 1853, ni izgubila svojega pomena in svojih privržencev. Kot dokaz pomembne vloge vaskularne komponente pri nastanku razjed želodca in dvanajstnika navajamo naslednja dejstva: 1) spremembe krvnih žil v predelu razjede (sklerotične lezije terminalnih arteriol in njihova obliteracija, dilatacija ven in kapilar, mikrocirkulacija). motnja); 2) rezultate eksperimentalnih študij, ki kažejo, da ishemija pomembno vpliva na stanje zaščitne mukozne pregrade; 3) dober učinek hiperbarične oksigenacije pri zdravljenju peptične razjede.

Raziskave zadnjih let so pokazale, da pri peptični ulkusni bolezni opazimo različne imunske spremembe. Sčasoma prizadeto tkivo v predelu razjede pridobi lastnosti lastnega antigena, kar je vir avtoagresije in vodi v napredovanje bolezni. Nekateri raziskovalci menijo, da je razjeda vnetje imunskega kompleksa tipa Arthusovega fenomena. Pri bolnikih s peptično ulkusno boleznijo so ugotovili pomanjkanje sekretornega imunoglobulina A, ki opravlja zaščitno funkcijo proti sluznicam.

Ravnovesje med dejavniki agresije želodčnega soka in zaščito sluznice želodca in dvanajstnika v različnih fazah prebave v spreminjajočih se pogojih zunanjega in notranjega okolja telesa vzdržuje usklajena interakcija nevroendokrinega sistema. Kršitve integracijskih in koordinacijskih funkcij tega sistema lahko igrajo pomembno vlogo v patogenezi peptične ulkusne bolezni.

Osrednje mesto v razvoju peptične ulkusne bolezni zavzemajo motnje fizioloških odnosov skorje in subkortikalnih tvorb, motnje kortiko-visceralnih mehanizmov med dolgotrajnim psiho-čustvenim stresom (težka šolska obremenitev, konflikti v družini, šoli itd.). .).

Pod vplivom destabilizirajočih dejavnikov pride do motenj prilagoditvenih sprememb v centralnem živčnem sistemu, parasimpatičnem in simpatičnem živčnem sistemu ter v hipotalamo-hipofiznem sistemu, ki je še posebej ranljiv v obdobju njihovega prestrukturiranja v rastočem organizmu. Aktivacija vagusnega živca povzroči povečano sproščanje gastrina iz celic, ki proizvajajo gastrin (G-celice), in histamina iz celic, ki proizvajajo histamin, kar ima za posledico stimulacijo želodčne sekrecije in pepsina, pa tudi encimov trebušne slinavke in izločanje žolča. .

Hkrati se preko hipotalamično-hipofiznega sistema pojavi stimulacija tvorbe kisline in proteolitske aktivnosti želodčnega soka z vključevanjem somatotropnih, ščitničnih in adrenokortikotropnih hormonov. Poveča se sproščanje ACTH, poveča se izločanje kortizola iz skorje nadledvične žleze, kar povzroči povečanje proizvodnje kisline in zmanjšanje reparativnih lastnosti želodčne sluznice. Posledica sproščanja kateholaminov, ki se pojavi pod vplivom stresa, je sprememba žilnega tonusa, motena mikrocirkulacija, hipoksija želodčne sluznice in trofične motnje.

Pomembna je motnja lokalnih hormonskih mehanizmov: zmanjša se proizvodnja gastrointestinalnih hormonov, ki zavirajo nastajanje kisline v želodcu (sekretin, pankreozimin, holecistokinin itd.).

Končni rezultat nevrohumoralnih vplivov na tvorbo kisline in pepsina je vzbujanje histaminskih receptorjev parietalnih in glavnih celic sluznice, kar vodi do povečanja proizvodnje intracelularnega ključnega dejavnika pri izvajanju nevrohumoralnih vplivov - cAMP (iz ATP), stimulacija encimskih procesov oksidativne fosforilacije, povečana sinteza klorovodikove kisline in pepsinogena. Dolgotrajen stik želodčnega soka s povečano kislostjo in proteolitično aktivnostjo s sluznico želodca ali dvanajstnika (zaradi diskinezije fiziološkega sfinktra prebavnega trakta, povečanega intragastričnega in intraduodenalnega tlaka ter pH) vodi do uničenja (ali ga poveča) sluznica. V tem primeru ni pravočasne alkalizacije kisle vsebine, ki prihaja iz želodca z izločki trebušne slinavke in sluzi, zmanjšana pa je zaščitna pregrada sluznice, katere funkcijo opravlja mucin (veže klorovodikovo kislino, adsorbira). pepsin in zavira peptično prebavo). Rezultat teh kršitev je nastanek ulceroznega defekta.

Tako je za pojav peptične razjede potrebno povzeti številne etiološke dejavnike in v določenem zaporedju vključiti kompleksen in večkomponentni sistem patogenetskih povezav, kar na koncu vodi do nastanka razjed v gastroduodenalni coni.

KLINIKA IN DIAGNOSTIKA. Ko je razjeda lokalizirana v območju fundusa in telesa želodca, opazimo funkcionalno insuficienco želodčnih žlez, medtem ko je razjeda lokalizirana v piloroduodenalni regiji, so vse specifične funkcije sluznice običajno znatno povečane. . Pri otrocih so razjede pogosteje lokalizirane v dvanajstniku (6-12 krat pogosteje kot v želodcu). Možna je kombinacija želodčne razjede z razjedo dvanajstnika, pa tudi z erozivnim duodenitisom.

Pri majhnih otrocih ima bolezen pogosto atipičen potek. Mlajši kot je otrok, manj specifične so pritožbe. V starejši starosti so simptomi podobni tistim pri odraslih, vendar bolj izbrisani. V večini primerov ni značilne ulkusne anamneze, kar je delno razloženo s tem, da otroci hitro pozabijo bolečine, jih ne znajo razlikovati, ne znajo navesti njihove lokacije ali vzroka, ki jih je povzročil. Pogosto se šteje bolezen dolgo časa kot so žolčna diskinezija, kronični gastritis itd.

Glavna pritožba je bolečina. Resnost tega simptoma je odvisna od starosti, individualnih značilnosti, stanja bolnikovega živčnega in endokrinega sistema, anatomskih značilnosti ulcerativne okvare in resnosti funkcionalnih motenj gastroduodenalnega sistema. Sprva je bolečina nejasna. Pogosto je lokaliziran v epigastrični regiji, popku in včasih razširjen po celotnem trebuhu. Nato bolečina postane stalna, intenzivnejša in prevzame nočni in "lačni" značaj. Dispeptične motnje (bruhanje, slabost) pri otrocih so manj pogoste in manj izrazite kot pri odraslih. Še manj pogosti so zgaga, spahovanje in hipersalivacija. Z daljšim trajanjem bolezni se pogostost teh dispeptičnih motenj poveča. Apetit pri večini otrok ni oslabljen, pri 1/5 bolnikov pa je zmanjšan. V slednjem primeru lahko pride do zamude telesni razvoj(izčrpanost). Ko se razvije peptična ulkusna bolezen, se čustvena labilnost poveča in spanje je moteno zaradi močne bolečine. Pojavi se povečana utrujenost in lahko se razvije astenično stanje. Obstaja nagnjenost k zaprtju ali nestabilnemu blatu. Lahko se pojavi hiperhidroza arterijska hipotenzija, sprememba narave dermografizma, včasih bradikardije, kar kaže na motnje v delovanju avtonomnega živčnega sistema s prevladujočim vplivom parasimpatičnega oddelka. Jezik je obložen. Pri palpaciji trebuha opazimo bolečino v piloroduodenalnem območju. Ne glede na lokacijo razjede otroci pogosto občutijo bolečino v epigastrični regiji, včasih v desnem hipohondriju. Simptom mišične zaščite opazimo pri otrocih in mladostnikih relativno redko, pogosteje med huda bolečina. V akutni fazi bolezni se določi pozitiven mendelski znak "kladiva". Včasih je bolečina na ravni spinoznih procesov VIII-XI torakalnih vretenc (simptom Oppenchowskega) in na območju prečnih procesov ledvenega vretenca III (simptom Herbstov).Pri krvavitvi iz razjede se odkrije pozitivna reakcija pri pregledu blata za okultno kri.

Pri večini otrok s peptično razjedo je za sekretorno funkcijo želodca značilno povečanje volumna izločanja, kislosti želodčnega soka, pretočne ure proste klorovodikove kisline in povečana aktivnost pepsina ne le v delih urni napetosti, temveč tudi na tešče in bazalno sekrecijo. Krivulje kislosti, tako skupne kot proste, so lestvičaste. Višje stopnje izločanja in kislosti običajno opazimo pri starejših otrocih z dolgo trajajočo boleznijo. V obdobju poslabšanja bolezni se vsebnost kislih proteinaz močno poveča, zlasti gastricina, ki ima širši optimalni pH učinek in zato lahko dolgo časa vzdržuje peptično aktivnost. Normalna in nizka kislost želodčnega soka je manj pogosta kot visoka kislost.

Po zdravljenju, ko bolečina izgine, se sekretorna funkcija želodca normalizira. Hipersekrecija običajno izgine nekoliko prej kot hiperklorhidrija. Pri nezapletenem peptičnem ulkusu se pri nekaterih bolnikih poveča število rdečih krvnih celic, pri skriti krvavitvi pa se lahko postopoma razvije posthemoragična krvavitev. hipokromna anemija, v primeru resekcije želodca - anemija pomanjkanja B2 zaradi nezadostne proizvodnje notranjega faktorja. Število levkocitov je običajno v mejah normale, pri nekaterih otrocih se pojavi levkopenija. Možna je relativna nevtrofilija, eozinofilija in monocitoza. Te spremembe po zdravljenju izginejo. ESR je normalen, vendar se v primeru zapletov (penetracija ulkusa, maligna degeneracija) poveča.

Ezofagogastroduodenoskopija je vodilna metoda pri prepoznavanju in potrditvi peptičnih razjed. Običajno se v ozadju hiperemične in edematozne sluznice želodca ali dvanajstnika odkrije okvara okrogle ali ovalne oblike z gladkimi jasnimi robovi v velikosti od 5 do 10-15 mm. Dno napake je običajno narejeno iz gostega sloja fibrina umazano sive barve.

Če je nemogoče opraviti endoskopijo, se zatečejo k rentgenskemu pregledu z barijem (odkrijejo se niše, konvergenca gub, cicatricialna deformacija organa). Poleg teh neposrednih znakov obstajajo številni posredni radiološki simptomi: hipersekrecija na prazen želodec, deformacija dvanajstnika, njegova razdražljivost, ki se kaže v takojšnjem sproščanju barija, piloroduodenospazem, spastična peristaltika itd. Odkrivanje razjede je pogosto oteženo zaradi mišičnega spazma, hudega otekanja sluznice, prisotnosti ostankov hrane, krvnih strdkov, sluzi itd., zato je priporočljivo, da Rentgenski pregled v stanju hipotenzije, z uporabo farmakoloških sredstev (aeron, atropin, metacin itd.) V navpičnem in vodoravnem položaju bolnika. Najpogosteje se niša nahaja na zadnji steni žarnice. Možna je postbulbarna (ekstrabulbozna) lokalizacija razjede - v območju bulboduodenalnega prehoda in distalno od njega. V želodcu se niša najpogosteje nahaja v subkardialnem predelu, manj pogosto v telesu in še redkeje v antrumu in prepiloričnem predelu.

Obstaja več metod za diagnosticiranje okužbe s HP pri otrocih in odraslih. Glede na naravo uporabljene metode jih delimo na invazivne in neinvazivne. Bistvo invazivnega pristopa je iskanje bakterij v delčkih sluznice, odvzetih med endoskopijo. Bakterije odkrivamo z več metodami: mikrobiološko, ki je sestavljena iz več stopenj (vzgoj HP na posebnih gojiščih, pridobivanje kolonij in barvanje razmaza po Gramu, določanje biokemičnih lastnosti bakterije, tj. aktivnost ureaze, katalaze, oksidaze), imunomorfološka (dokazovanje HP v biopsiju, obarvan s hematoksilinom in eozinom, identifikacija s HP metodo hibridizacije DNA) in biokemijsko metodo (ureazni test).

Neinvazivne diagnostične metode vključujejo ureazni dihalni test, ki temelji na ureazni aktivnosti HP, in serološki test, pri katerem kot material za identifikacijo bakterij uporabimo kri, serum, želodčni sok, slino, urin itd. v kliniki se uporabljajo "ureazni test" (helico-test), "de-nol test", ELLSA-rdeča), kot tudi verižna reakcija s polimerazo biopsije želodčne sluznice. "Aerotest" - neinvaziven metoda dihanja diagnostika H. pylori, ki je izvirni razvoj raziskovalcev iz Sankt Peterburga, ima relativno nizko občutljivost. Vendar se ta metoda zdi obetavna kot presejalno diagnostično orodje pri pregledovanju velikih skupin otrok.

Učinkovitost in diagnostična vrednost metode verižne reakcije s polimerazo mehkih zobnih oblog je še vedno predmet razprav. Uporaba neinvazivne respiratorne terapije, ki je v tujini precej razširjena radioizotopska diagnostika HP se zaradi pomanjkanja standardiziranih meril za ocenjevanje trenutno zdi neutemeljen.

Uporaba kompleksa antigenov z encimskim imunskim testom (ELISA) močno olajša dokazovanje specifičnih protiteles (predvsem IgG) pri bolnikih z okužbo s HP. Uporaba te metode za diagnozo je po mnenju nekaterih avtorjev najprimernejša. Poleg tega je pri otrocih zelo občutljiv (94,9 %) in specifičen (92,4 %). Lahko se uporablja tudi kot kontrola po zdravljenju proti helicobacterju.

DIFERENCIALNA DIAGNOSTIKA. Peptični ulkus je treba razlikovati od kroničnega gastritisa in gastroduodenitisa. Za peptično razjedo je značilna visoka pogostnost bruhanja in slabosti ter "lačne" bolečine. V težjih primerih je prepoznavanje olajšano endoskopsko ali radiološko.

ZDRAVLJENJE. Izvaja se kompleksno zdravljenje, ki vključuje dejavnike, kot so režim, prehranska terapija, zdravljenje z zdravili in brez zdravil, da se odpravi poslabšanje bolezni, spodbudi celjenje razjede, prepreči ponovitev in razvoj zapletov. Terapijo je treba izvajati v bolnišničnem okolju s počitkom v postelji ali pol postelji 2-3 tedne. Treba ustvariti ne samo telesni mir, ki blagodejno vpliva motorična aktivnost prebavni trakt(zmanjša se tonus želodca in dvanajstnika, intragastrični in intraduodenalni tlak, izboljša se prekrvavitev), ampak tudi duševni mir. Vse to pomaga pri lajšanju ali zmanjšanju bolečine in izboljšanju reparativnih procesov.

Vodilni pomen ima terapevtska prehrana: največja kemična in mehanska varčnost, odprava toplotnega draženja, zadostna kalorična vsebnost, uravnoteženost, optimalna vsebnost vseh sestavin hrane, ob upoštevanju starostnih potreb rastočega telesa. Obroki morajo biti delni, pogosti, v majhnih porcijah.

V akutni fazi je teden dni predpisana dieta št. 1a po Pevznerju: mleko, pasirana skuta, mehko kuhana jajca, kašaste in vegetarijanske juhe, žele, žele, korenčkov sok, maslo in zelenjava (sončnično, olivno). ) olje, ribji sufle (vendar ne mesni), omejena količina kuhinjske soli. Velik pomen je pripisan mleku, ki ga je treba vzeti toplo večkrat na dan. Ima šibek sok in dober antacidni učinek (ima veliko pufersko kapaciteto), je lahko prebavljiv, bogat z beljakovinami, kalcijevimi solmi in zmanjšuje kontraktilno aktivnost želodca. Vendar se je treba zavedati, da bolniki mleko prenašajo individualno. V hipokislinskih pogojih je uporaba jogurta upravičena. Pri upoštevanju te diete se ustvari največja razbremenitev sekretornih in motorično-evakuacijskih funkcij želodca. Obroki morajo biti vsaj 5-6 krat na dan.

Nato preidejo na dieto št. 16, ki poleg zgoraj naštetih jedi vključuje kuhane ribe in mleto meso, bele krekerje, žitne juhe z mlekom in pire kašo. Število hranjenja se zmanjša na 5, bolniki se prenesejo na polposteljni počitek. Trajanje te diete je 1-2 tedna, po kateri je predpisana prehrana št. 1B za 1-1,5 tedna. IZBOLJŠAJTE parene kotlete, pire krompir in zelenjavo ter bel star kruh. Nato je predpisana dieta št. 5, ki poleg omenjenih jedi vključuje kuhano pusto meso, piščanca in ribe, svež beli kruh, rezance, mehke sire, sladke jagode, sadje in kompote. To dieto je treba upoštevati eno leto.

V prihodnosti je možno razširiti prehrano, vendar tudi z dobrim zdravjem, da bi se izognili ponovitvi peptične ulkusne bolezni, se je treba več let izogibati začinjeni hrani, prekajeni hrani, kumaricam in zelenjavi, ki vsebuje groba vlakna. Dolgotrajna uporaba nežne prehrane lahko privede do razvoja hipovitaminoze, zato je treba uvesti vitamine (zlasti C, A, skupina B). Velik pomen pripisujemo antiulkusnemu faktorju - vitaminu in, ki je aktivirana oblika metionina, pospešuje regeneracijo sluznice. Vzemite 1 tableto (0,05 g) 3-4 krat na dan po obroku 30-40 dni.

Pri krvavitvi mora biti hrana tekoča ali kašasta, ki vsebuje smetano, rumenjake, maslo, hudi primeri- ohlajena smetana in mleko (možen sladoled).

Spanja mora biti dovolj. Pri hudi čustveni labilnosti in povečani razdražljivosti so indicirani sedativi (valerijana) in pomirjevala (elenium, trioksazin, seduxen).

Med patogenetskimi dejavniki zdravljenja imajo vodilno vlogo antacidi (tabela 73), ki nevtralizirajo klorovodikovo kislino v želodcu in zmanjšajo njen dražilni učinek na sluznico; Z znižanjem pH zmanjšajo aktivnost pepsina. Uporabite natrijev bikarbonat (soda). Hitro nevtralizira HC1 v želodcu, vendar je njegov učinek kratkotrajen. Nastali ogljikov dioksid lahko povzroči napenjanje želodca, kar je nevarno pri globoki razjedi. To zdravilo se dobro absorbira iz črevesja in pogosta uporaba, zlasti če je okvarjeno delovanje ledvic, lahko povzroči alkalozo, ki se kaže v zmanjšanem apetitu, slabosti, bruhanju in konvulzijah (slednje zaradi zmanjšanja ravni ioniziranega kalcija). v krvi). Poleg tega hitro povečanje pH v želodcu po zaužitju natrijevega bikarbonata vodi do aktivacije beta celic v antrumu želodca, kar vodi do povečane proizvodnje gastrina, ki spodbuja tvorbo HC1. To vodi do razvoja hiperklorhidrije, potem ko antacid preneha delovati ("odbojni sindrom"). Zato se ni priporočljivo zateči k zdravljenju, zlasti dolgotrajnemu, s tem zdravilom.

Nesistemski antacidi vključujejo magnezijev oksid (žgani magnezijev oksid), aluminijev hidroksid, kalcijev karbonat, almagel in fosfalugel. Ta zdravila nevtralizirajo HC1 v želodcu, inaktivirajo pepsin, vežejo žolčne kisline, ki pridejo v želodec kot posledica refluksa iz dvanajstnika; Absorbirajo se veliko slabše kot natrijev karbonat; kloridi (magnezij, kalcij, aluminij), ki nastanejo v želodcu, reagirajo z bikarbonati pankreasnega soka, s čimer se zmanjša njihova količina in prepreči razvoj alkaloze.

Tabela 73

Opomba.

Močno izraženo zmanjšanje;

Izrazito zmanjšanje;

zavrnitev;

Brez vpliva;

Močno izraženo povečanje;

Izrazito povečanje;

Napredovanje

Uporabiti jih je treba 1-3 ure po jedi. Ugoden antacidni učinek zagotavlja Bourgetova mešanica (natrijev sulfat - 2 g, natrijev fosfat - 4 g, magnezijev oksid - 1 g, natrijev bikarbonat - 8 g; razredčeno v 1 litru vode), ki se predpisuje 2 žlici 3-krat na dan. dan po 40 min-1 uro po jedi. Široko se uporabljajo pripravki, kot sta Almagel in Almagel A. Vsebujejo aluminijev hidroksid v obliki gela v kombinaciji z magnezijevim oksidom in sorbitolom. Sorbitol spodbuja izločanje žolča in sprostitev, gel pa spodbuja enakomerno porazdelitev zdravila na površini sluznice.

Trenutno je znanih več kot 50 antacidov. Med njimi so se Almagel, Fosfalugel, Maalox in Gastal dobro izkazali v pediatrični gastroenterologiji.

Almagel nevtralizira HC1 nenehno izločenega želodčnega soka, tako da njegov pH doseže 4,0-5,0 in s tem zmanjša proteolitično aktivnost pepsina. Anestezin, ki je del Almagela A, povzroča ne le lokalno anestezijo in s tem odpravlja bolečino, temveč tudi zavira izločanje gastrina in s tem klorovodikove kisline.

Če pride do bolečine, se Almagel A predpiše 3-5-7 dni, nato pa preidejo na običajni Almagel (potek zdravljenja 3-5 tednov) ali druga zdravila iz te skupine. Almagel A in običajni almagel dajejo eno (za starejše otroke dve) posebno žlico, ki je priložena zdravilu, 4-krat na dan 1-2 uri po obroku in vedno pred spanjem. Po dajanju je priporočljivo ležati in se občasno obrniti za boljšo porazdelitev zdravila po sluznici. Fosfalugel je podoben almagelu; dodatno vsebuje pektin in agaragar gele, ki vežejo in absorbirajo bakterije, viruse, toksine in pline, ne da bi povzročali zaprtje; sulfatirani polisaharidi zavirajo delovanje pepsina. Še posebej je učinkovit pri visoki pepsinogeni aktivnosti želodčnega soka. Predpisano je v odmerku 1-2 paketov (odvisno od starosti), raztopljenih v 1/2 kozarca vode 1 uro po obroku 2-3 krat na dan; potek zdravljenja - 1 - 1,5 meseca.

Fosfalugel (koloidni gel, ki vsebuje aluminijev fosfat, pepsin gel in agar-agar) ima ovojni učinek, antacidno in citoprotektivno delovanje. Za otroke, starejše od 6 mesecev, je enkratni odmerek 1/2 vrečke (16 g) ali 2 čajni žlički po vsakem od 4 hranjenj; Otrokom, starejšim od 6 let, je predpisana 1 vrečka 2-3 krat na dan 1-1,5 ure po obroku ali takoj, če se pojavi bolečina.

Maalox je dobro uravnotežena kombinacija magnezijevega hidroksida in aluminijevega hidroksida, kar zagotavlja njegovo visoko nevtralizacijsko sposobnost in zaščitni učinek. Zdravilo ima antacidni, adsorbtivni in ovojni učinek. Predpisana je 1 tableta (lahko se žveči ali drži v ustih, dokler se popolnoma ne absorbira) ali 10-15 ml suspenzije (1 desertna žlica ali 1 žlica) 1-1,5 ure po obroku ali če se pojavi bolečina. Zdravilo ima prijeten okus, se dobro prenaša in ne povzroča zaprtja, vendar je pri dolgotrajni uporabi možno razviti pomanjkanje fosforja v telesu.

Gastal je kombinirano antacidno zdravilo, ki vsebuje aluminijev hidroksid (0,45 g), magnezijev karbonat in magnezijev oksid (0,3 g) v 1 tableti. Predpisano je otrokom, starejšim od 10 let, 1-2 tableti 4-6 krat na dan, 1 uro po obroku.

Med poslabšanjem peptične razjede se včasih uporabljajo M-antiholinergiki (atropin, platifilin, metain, probantin, gastrocepin v odmerku, primernem za starost), ki trenutno igrajo sekundarno vlogo, saj monoterapija z enim od njih ne povzroči brazgotin. razjede, dajejo veliko neželeni učinki, poleg tega pa atropin (in podobna zdravila) blokirajo proizvodnjo ne le HC1, ampak tudi bikarbonatov v želodčni sluznici.

Trenutno se široko uporabljajo histaminolitiki in blokatorji histaminskih receptorjev H2 (tabela 74). Pri zaviranju nastajanja HC1 so učinkovitejši od M-antiholinergikov. Cimetidin (Tagamet, Belomet) H2-histaminolitik I generacije je predpisan v odmerku 20-40 mg na 1 kg telesne mase na dan 3-krat na dan z ali po obroku in 1-krat ponoči 4-6 tednov. Ni predpisano za otroke, mlajše od 7 let. Zdravilo zmanjša izločanje želodčnega soka in HC1, zmanjša kontrakcije gladkih mišic in preprečuje bolečino. Izločanje pepsina ima majhen učinek. Dolgotrajna uporaba zdravila (v mesecih) povzroči neželene učinke, zmanjša nastajanje gonadotropinov, odloži puberteto pri dečkih, poveča sintezo prolaktina, lahko povzroči z zdravili povzročen hepatitis, nefritis, levkopenijo, agranulocitozo, aplastično anemijo, funkcionalne motnje CNS.

Tabela 74

Obstajajo poročila o dobrih učinkih H2-histaminolitikov

II generacija - ranitidin (Zantac, Ranisan), H2-histaminolitiki

III generacija (famotidin), IV generacija (nizatidin) in V generacija (roksatidin; tabela 75). Ta zdravila zagotavljajo: zmanjšanje agresivnega učinka klorovodikove kisline in pepsina na sluznico želodca in dvanajstnika; hitro lajšanje simptomov bolezni; brazgotinjenje razjed; ustvarjanje optimalne intragastrične pH vrednosti za lokalno delovanje večine antibakterijskih zdravil.

Vendar je treba opozoriti, da dolgotrajna uporaba H2-histaminolitiki (H2-blokatorji histaminskih receptorjev) niso upravičeni, saj to končno vodi v razvoj hiperplazije celic, ki proizvajajo HC1. To verjetno pojasnjuje ponovitev peptične razjede po prekinitvi jemanja zaviralcev H2.

Tabela 75

Antagonisti receptorjev H in H2

Med H2-histaminolitičnimi zdravili je treba ranitidin (Zantac, Ranisan, Histac) uporabljati previdno pri otrocih, mlajših od 14 let, zaradi možnih stranskih učinkov. Trenutno uporaba roksatidina (Roxane) ni priporočljiva, ker ni izkušenj z njegovo uporabo pri tej kategoriji bolnikov. Režimi predpisovanja zaviralcev H2 histaminskih receptorjev za peptične razjede pri otrocih so predstavljeni v tabeli 76.

Tabela

Priporočljivo je predpisati pripravke bizmuta: vicalin, vikaira, rotor in bisalaya. Ta zdravila se predpisujejo po 1/2-2 tableti 2-3 krat na dan po obroku z 1/2 kozarca tople vode. Potek zdravljenja je 1-1,5 meseca. Pripravki bizmuta vežejo klorove ione, tvorijo zaščitno plast na površini sluznice in razjed ter s tem ščitijo pred mehanskimi in kemičnimi draženji; Poleg tega so adsorbenti in imajo rahel protivnetni in odvajalni učinek.

V zadnjih letih se široko uporablja de-nol-koloidni bizmutov subcitrat, ki kot monoterapija v trajanju 6-8 tednov povzroči celjenje razjede v skoraj 100% primerov. Stopnja recidivov pri njegovi uporabi je nižja v primerjavi z drugimi tradicionalnimi zdravili. Pod vplivom tega zdravila se v najmanjših erozijah in na površini razjede tvorijo netopni proteinsko-bizmutovi kompleksi (t.j. nastane zaščitna plast) in poveča se regeneracija sluznice. Nima antacidnega učinka. Ko se pH želodčnega soka poveča, se aktivnost zdravila zmanjša, zato ga ni priporočljivo kombinirati z antacidi. Od vseh zdravil, ki vsebujejo bizmut, je le de-nol učinkovit proti HP.

Citoprotektivno zdravilo je sukralfat (suhrat, venter), aluminijeva sol sulfatirane saharoze. V kislem okolju želodca razpade na aluminijev in saharozni sulfat. Slednji z vezavo na beljakovine mišičnih vlaken poškodovanih predelov sluznice ustvarja oviro za delovanje pepsina, klorovodikove kisline in sproščenih žolčnih kislin; poveča viskoznost zaščitne plasti sluznice, kar poveča njene zaščitne lastnosti. Zdravilo je predpisano 30 minut - 1 uro pred obroki, 1 tableta ali vrečka (1 g) 3-krat na dan 4-6 tednov.

Tradicionalna medikamentozna terapija peptične ulkusne bolezni, ki temelji na uporabi antacidov in reparativov, je doživela pomembne spremembe, potem ko je bila dokazana vloga HP v njihovi patogenezi. Številne kontrolirane študije so pokazale, da je glavni princip zdravljenja s HP povezanih lezij želodca in dvanajstnika odstranitev te bakterije iz sluznice. Najbolj sprejemljiva metoda za odpravo HP je antibiotična terapija. Pri ocenjevanju učinkovitosti terapije se uporabljata izraza "čiščenje", ko HP med zdravljenjem izgine, in "izkoreninjenje" (sanacija) - odsotnost bakterij 4 tedne po aktivni terapiji.

HP je zelo občutljiv na betalaktamske antibiotike, z izjemo cefsulodina. Iz te skupine velja, da je amoksicilin bolj učinkovit proti HP. Čiščenje sluznice med monoterapijo z amoksicilinom pri bolnikih opazimo v 45-90% primerov, izkoreninjenje pa dosežemo le pri 30% bolnikov.

Na HP dobro vplivajo tudi makrolidi kot bakteriostatiki, ki zavirajo sintezo proteinov celične stene bakterij. Ta skupina vključuje eritromicin, azitromicin itd. Nizka učinkovitost makrolidov je povezana z najnižjo stopnjo odpornosti na kislo okolje želodca. Druga pomanjkljivost te skupine antibiotikov je razvoj odpornosti pri bolnikih s helikobakteriozo po zdravljenju. Klaritromicin velja za učinkovitejšega med najnovejšo generacijo makrolidov, zlasti v kombiniranem zdravljenju. V pediatrični praksi so bili doksiciklin, rifampicin, penicilin in eritromicin neučinkoviti proti HP. Na učinkovitost antibiotikov proti HP vpliva kislo okolje želodca, nezadostna koncentracija antibiotikov v želodčnih jamicah in pod plastjo sluzi, kjer živijo bakterije.

Pripravki nitroimidazola (Trichopol, metronidazol, flagyl itd.) Imajo minimalno supresivno aktivnost proti HP. Prednost teh zdravil je, da na njihovo delovanje ne vpliva pH želodca. Po zdravljenju z metronidazolom je pri bolnikih z gastritisom tipa B doseženo okrevanje HP v 40-60% primerov, hkrati pa je odpornost na to zdravilo zabeležena pri 70% bolnikov.

Eno od zdravil, aktivnih proti HP in vitro in in vivo, je koloidni bizmutov subcitrat (de-nol), ki nima samo baktericidnih, ampak tudi citoprotektivnih lastnosti. Menijo, da de-nol zavira encime oksidativne fosforilacije in povzroča uničenje bakterijske celične stene. Čeprav de-nol med zdravljenjem zatre do 100% bakterij, njihove popolne odstranitve z monoterapijo ne dosežemo v 10-30% primerov.

Izkušnje z uporabo monoterapije z zgoraj navedenimi zdravili za HP lezije gastroduodenalne cone so pokazale, da ni mogoče doseči popolne sanacije sluznice iz HP. Pojav novih odpornih sevov bakterij v pogojih te terapije je narekoval potrebo po iskanju novih metod zdravljenja te patologije. V zadnjih letih večina znanstvenikov raje kombinirana uporaba ta zdravila v obliki dvojne in trojne protimikrobne terapije.

Za zdravljenje gastritisa, gastroduodenitisa ter erozivnih in ulcerativnih lezij želodca in dvanajstnika etiologije HP pri otrocih obstajajo različne sheme z različnim trajanjem kombiniranega zdravljenja (tabela 77).

* Bizmutov subsalicilat je v teh načinih mogoče nadomestiti z bizmutovim subcitratom

** Antisekretorna zdravila je običajno treba jemati do 6 tednov za popolno brazgotinjenje razjede

Največje zanimanje so vzbudili »Sodobni režimi zdravljenja H. pylori povezanega gastritisa in peptične razjede pri otrocih«, ki jih je predlagala ruska skupina za preučevanje HP (slika 66). Na podlagi študij ruskih avtorjev je bilo ugotovljeno, da v starosti do 5 let zadostuje dvojna terapija z metronidazolom in amoksicilinom (10 dni). V starosti od 5 do 15 let je indicirana trojna terapija z metronidazolom, amoksicilinom, de-nolom (10 dni). Če imajo otroci alergijske reakcije na penicilinske antibiotike, se lahko uporabi roksitromicin (Rulid).

V najhujših primerih bolezni, povezanih s H. pylori, s ponavljajočimi se razjedami in pomanjkanjem eradikacijskega učinka je potrebna uporaba omeprazola v kombinaciji z metronidazolom in klaritromicinom (Klacid). Omeprazol (losec, omezol, orthanol, zerocid) je zaviralec protonske črpalke parietalnih celic želodčne sluznice zaradi blokade encima H+K+-ATPaze, ki določa sproščanje klorovodikove kisline skozi sekretorno membrano, kar vodi do zmanjšanja ravni bazalnega in stimuliranega izločanja.

Pri kompleksnem zdravljenju peptičnih razjed pri otrocih so sredstva, ki aktivirajo procese regeneracije sluznice ("reparanti"), našla široko uporabo. Sem spada karbenoksolon (Biogastron), ki ima tudi antipeptično delovanje. Zavira pretvorbo pepsinogena v pepsin, spodbuja sintezo sluzi s sekretornimi celicami, podaljšuje življenjsko dobo celic sluznice, zmanjšuje njihovo luščenje, normalizira oslabljeno barierno funkcijo sluznice, poveča tonus sfinktra pilorusa, kar zmanjša duodenogastrični refluksa (in s tem škodljivega delovanja žolčnih kislin na celice sluznice) in pogostega vnosa kisle vsebine v dvanajstnik. Citoprotektivni učinek na sluznico prebavil se kaže v povečanju intracelularne ravni cAMP (ki omejuje sproščanje lizosomskih encimov), povečanju transporta natrija, povečanem nastajanju sluzi v želodcu in transportu bikarbonata v dvanajstniku, stimulaciji krvnega pretoka. oskrba sluznice. Vse to je posledica povečanja aktivnosti prostaglandina E2 in prostaciklina, saj karbenoksolon zavira encime, ki ju inaktivirajo. Zavira tudi nastajanje tromboksana, ki deluje ulcerogeno. Karbenoksolon se v prvem tednu zdravljenja predpisuje 100 mg 3-krat na dan 1 uro po obroku, nato pa 50 mg 3-krat na dan, dokler se razjeda ne zaceli (3-6 tednov). Liquiriton - izvleček iz korenine sladkega korena - je predpisana 1 tableta 30-40 minut pred obroki 3-krat na dan 3-4 tedne.

Gefarnil ima trofični in regenerativni učinek. Predpisano peroralno 50 mg 3-4 krat na dan (odmerek za odrasle) ali intramuskularno 50 mg na dan 4-5 tednov. Gastrofarm je kombiniran pripravek, ki vsebuje posušene laktobacile, biološko aktivne produkte njihove življenjske aktivnosti in saharozo. Zdravilo ima regeneracijski in antacidni učinek, zavira kislost in proteolitično aktivnost želodčnega soka, vendar predvsem v fazi bazalne sekrecije (to se razlikuje od Almagela, ki zavira to aktivnost tako med bazalno kot stimulirano sekrecijo). Gastrofarm jemljite 1/2-2 tableti 3-krat na dan 1/2-1 uro pred obroki. Potek zdravljenja je 1 mesec.

Oxyferriscorbone ima protivnetni in analgetični učinek, pospešuje obnavljanje sluznice, spodbuja proliferacijo njenega epitelija in normalizira sekretorno funkcijo. Vsebino 1 ampule (0,003 g suhe snovi) raztopimo v 3 ml izotonične raztopine natrijevega klorida in injiciramo globoko v mišico 2-3 ml (odvisno od starosti) 1-krat na dan. Potek zdravljenja je 20-30 dni.

Metacil, pentoksil, riboksin in olje rakitovca se uporabljajo tudi kot "popravljalci". Glavna sestavina olja rakitovca je vitamin E, zdravilo pospešuje celjenje razjed in erozij. Predpisana je 1 čajna žlička 3-4 krat na dan 20 minut pred obroki 2-3 tedne. Zaradi možnih neželenih učinkov v razvoju endokrinih funkcij rastočega organizma so anabolični steroidi (Nerobol, Retabolil itd.) upravičeni le pri hudo podhranjenih otrocih s peptično razjedo. Pri krvavitvah iz razjede je indicirano intramuskularno dajanje vitamina K ali vikasola, peroralno - raztopina trombina z aminokaprojsko kislino in adroksonom (1 ampula suhega trombina raztopimo v 100 ml aminokaprojske kisline in 1 ml 0,025% raztopine adroksona). dodamo) žlico 3-krat na dan.dan. Pri močnih in ponavljajočih se krvavitvah - sveže zamrznjena plazma ali koncentrat faktorjev protrombinskega kompleksa - PPSB v odmerku 15-30 IE na 1 kg, z huda anemija transfuzije krvi.

Dobro zdravilo v kompleksu terapevtskih ukrepov je fizioterapija, ki se uporablja v odsotnosti krvavitve. Priporočljivo je, da se toplota uporablja v obliki grelnih blazinic, parafinskih aplikacij 45-60 minut, 1-1,5 ure po obroku. Kasneje se v epigastrično območje, vključno s piloroduodenalno cono, doda UHF, diatermija, elektroforeza z novokainom, magnezijev sulfat, kalcijev klorid. Fizioterapevtski postopki lajšajo mišične krče, zmanjšujejo bolečino, izboljšajo mikrocirkulacijo in trofizem tkiv. Dodatna sredstva terapija je terapevtske vaje. Potrebna je sanacija kroničnih žarišč okužbe in zdravljenje sočasnih bolezni.

Napoved peptične ulkusne bolezni je odvisna od posameznih značilnosti telesa, vztrajnosti in sistematičnosti pri izvajanju terapevtskih ukrepov. Pri večini otrok prvi potek zdravljenja v bolnišnici vodi do popolnega celjenja razjede in okrevanja. Vendar neupoštevanje splošnega in dietni režim lahko povzroči ponovitev bolezni in zaplete, kot so krvavitve - od manjših, odkritih s preiskavo blata na okultno krvavitev, do velikih, smrtnih. Možen je razvoj perigastritisa, periduodenitisa, stenoze piloroduodenalnega področja, prodiranja v druge organe, na primer v trebušno slinavko, perforacije razjede z razvojem peritonitisa.

Preprečevanje je treba izvajati diferencirano. Ker se poslabšanje peptične ulkusne bolezni pri otrocih pogosteje opazi spomladi in jeseni, ko se izobraževalna obremenitev poveča, je treba v aprilu in maju predpisati prehrano št. 5, pomirjevala in antacide. Pri subacidozi se priporoča uporaba zeljnega soka in vitamina I.

PREPREČEVANJE. V prvem letu po odpustu iz bolnišnice otroka pregleda lokalni zdravnik in pediater gastroenterolog vsake 3 mesece, nato - 2-krat na leto (spomladi in jeseni). Za oceno učinkovitosti zdravljenja je priporočljivo opraviti ezofagogastroduodenoskopijo 6 mesecev po začetku poslabšanja. Kontinuirano frakcijsko intubacijo želodca s pregledom želodčnega soka je treba izvajati vsaj enkrat letno. Zdravljenje proti relapsu se izvaja spomladi in jeseni. Načelo protirecidivne terapije je enako kot pri zdravljenju poslabšanj (psihični in telesni počitek, prehranska terapija, medikamentozna terapija). Trajanje tečaja je približno 3-4 tedne. Pouk športne vzgoje se izvaja v posebni skupini (fizikalna terapija). Študent, glede na indikacije, dobi en dodaten prost dan na teden.

Trenutno obstajajo vsi razlogi za obravnavanje peptične ulkusne bolezni kot nalezljive bolezni, saj je bila dokazana povezava med razvojem peptične ulkusne bolezni in okužbe. Helicobacter pylori (NR). Avstralski znanstveniki R. Warren in B. Marshall leta 2005 prejeli Nobelova nagrada za »nepričakovano in osupljivo« odkritje leta 1982: ugotovili so, da je povzročitelj gastritisa in peptičnega ulkusa želodca in dvanajstnika bakterija HP. Ko je B. Marshall izoliral čisto kulturo bakterije, je eksperimentiral s samookužbo in razvil akutni gastritis. Kot zdravljenje je uporabil antibiotično terapijo. Posledica tega odkritja je bila razumna možnost za zdravljenje peptičnih razjed z antibiotiki, kar je povečalo stopnjo ozdravljivosti peptičnih razjed in zmanjšalo število ponovitev bolezni.

Ugotovljeno je bilo, da se HP pri bolnikih z razjedo dvanajstnika odkrije v 90-95% primerov, pri bolnikih z razjedo želodca - v 80% primerov. Prisotnost bakterij ugotavljamo s serološko preiskavo krvi, encimskim imunskim testom in bakteriološkim pregledom bioptata sluznice.

Helicobacter pylori je gram-negativna anaerobna paličica, ki ima flagelum in je sposobna proizvajati ureazo. Ta patogen najdemo v sluznici antruma želodca, včasih ga odkrijemo pri zdravih ljudeh, brez patoloških sprememb, vendar veliko pogosteje (do 95%) pri bolnikih z gastritisom ali peptičnim ulkusom (slika 17-3) . Ko HP vstopi v lumen želodca s pogoltnjeno slino ali s površine gastroskopa ali želodčne (dvanajstniške) sonde, se znajde v težkem okolju za življenje (kisla želodčna vsebina). Vendar pa lahko zaradi njihove aktivnosti ureaze bakterije obstajajo v teh pogojih. Urea, ki prihaja iz

riž. 17-3. Mikrofotografija Helicobacter pylori(srebrno obarvanje). Na površini želodčnega epitelija so vidne številne bakterije (po T.L. Lapina, 2000)

krvnega obtoka se ureaza s potenjem skozi kapilarno steno pretvori v amoniak in CO 2, ki nevtralizirata klorovodikovo kislino želodčnega soka in ustvarita lokalno alkalizacijo okoli bakterijske celice. Amoniak deluje dražilno na G-celice sistema APUD, kar poveča izločanje gastrina in s tem HC1.

Bički in spiralna oblika bakterije zagotavljata aktivno napredovanje, HP, obdan z ureazo in amoniakom, prodre iz lumna želodca v plast sluzi, kjer se napredovanje nadaljuje. Poleg lokalne alkalizacije pride do zmanjšanja viskoznosti želodčne sluzi okoli bakterij – mucin se uniči, HP preko zaščitne mukozne bariere doseže integumentarni epitelij želodčne sluznice. HP se prilepi na ovojni jamičasti epitelij antruma želodca. Nekateri mikrobi prodrejo v lamina propria preko interepitelnih stikov. V epitelijskih celicah pride do distrofičnih sprememb, kar zmanjša njihovo funkcionalno aktivnost. Intenzivno razmnoževanje in kolonizacija HP ​​na sluznici antruma želodca vodi do poškodbe epitelija zaradi delovanja fosfolipaz. Izoliran je ulcigeni sev HP, ki sintetizira citotoksine, ki aktivirajo fosfolipazo. V tem primeru je verjetnost razjede želodčne sluznice zelo velika. Zaščitne beline se uničujejo

kovične komponente, mucin, ki odpre pot NR globoko v sluznico. Amoniak, ki deluje na endokrine celice antruma želodca, zmanjša število D-celic, ki proizvajajo somatostatin, zato se njegova koncentracija zmanjša. Sproščanje gastrina presega nadzor celic D, kar vodi do hipergastrinemije, povečane mase parietalnih celic in hiperprodukcije klorovodikove kisline. Tako je okužba s HP lahko primarna, povečano izločanje klorovodikove kisline pa sekundarni člen v patogenezi želodčne razjede. V submukozni plasti nastane vnetni infiltrat (sestavljen iz nevtrofilcev, limfocitov, makrofagov, plazemskih celic in mastocitov), ​​pride do nekroze epitelija s tvorbo ulceroznega defekta.

Patogeneza razjed dvanajstnika je bolj zapletena kot razjede želodca. NR selektivno naseljujejo le metaplastični epitelij in ne vplivajo na normalno sluznico dvanajstnika. Želodčno metaplazijo (zamenjava stolpčastih epitelijskih celic dvanajstnika z želodčnimi epitelnimi celicami) opazimo pri 90% bolnikov z razjedo dvanajstnika. Metaplazija omogoča HP, da prodre v celice sluznice dvanajstnika, zaradi česar so manj odporne na poškodbe s klorovodikovo kislino, pepsinom in žolčem. Dolgotrajni refluks kisle želodčne vsebine v duodenalni bulbus ustvarja ugodne pogoje za razvoj želodčne metaplazije njegovega epitelija. Tveganje za nastanek razjede dvanajstnika s hudim antralnim gastritisom in proksimalnim duodenitisom, povezanim s HP, je 50-krat večje kot pri kontrolni skupini, pri normalni sluznici pa skoraj nič.

Zanimivo je, da je stopnja okužbe s HP precej visoka - stopnja okužbe na severu Rusije je 50%, na jugu in vzhodu Rusije doseže 80 oziroma 90%. Samo 1/8 ljudi, okuženih s HP, razvije peptične razjede.

Peptična ulkusna bolezen pa ni klasična okužba in samo okužba s HP ni dovolj za njen nastanek.

Glavni etiološki dejavniki peptične ulkusne bolezni vključujejo tudi nevropsihični stres. Pod vplivom dolgotrajnega ali pogosto ponavljajočega se psiho-čustvenega stresa (hudi živčni šoki, poklicni neuspehi in družinske drame) je motena koordinacijska funkcija možganske skorje v odnosu do subkortikalnih tvorb in zlasti hipotalamusa. Obstaja vztrajno vzbujanje centrov

getativni živčni sistem. Obilni patološki parasimpatični impulzi iz centralnega živčnega sistema vodijo do hipersekrecije NS1 in hipermotilnosti želodca. Obilni patološki simpatični impulzi iz centralnega živčnega sistema vodijo do sproščanja kateholaminov v sinapsah in meduli nadledvične žleze, kar povzroča trofične in hemodinamične motnje v želodčni sluznici. Aktivacija hipotalamo-hipofizno-nadledvičnega sistema povzroči povečano proizvodnjo glukokortikoidov, kar povzroči hipersekrecijo želodčnega soka, vazospazem in katabolični učinek (povečana razgradnja in zmanjšana sinteza beljakovin). Vse našteto povzroča nastanek ulcerativnih okvar, zmanjšanje proizvodnje sluzi in zmanjšanje regeneracije.

TO dejavniki predispozicije za peptični ulkus vključujejo genetske markerje: visoka stopnja Proizvodnja HC1 - največja proizvodnja kisline v želodcu (kot posledica genetsko določenega povečanja mase parietalnih celic in njihove občutljivosti na gastrin); visoka raven pepsinogena 1 v krvnem serumu - "ulcirogena frakcija pepsinogena"; prekomerno sproščanje gastrina s celicami G kot odgovor na vnos hrane; Krvna skupina I (ti ljudje imajo adhezivne receptorje na želodčni sluznici Helicobacter pylori); genetsko določeno zmanjšanje proizvodnje številnih zaščitnih snovi (ščitijo sluznico pred proteolizo), vključno z 1-antitripsinom - zaviralcem serinske proteaze, 2-makroglobulini (ki predstavljajo 97% celotne vsebnosti makroglobulinov krvne plazme). - nespecifični zaviralci proteaz in univerzalni regulatorji imunskega sistema).

Dejavniki, ki prispevajo k razvoju bolezni, so prehranski dejavniki(začinjena, vroča hrana, začimbe, začimbe), slabe navade(kajenje in zloraba močnih alkoholnih pijač, pitje kave ima določeno vlogo pri razvoju peptičnih razjed), ulcerogena zdravila. Posebej nevarno dolgi odmori pri vnosu hrane, zlasti pri osebah s povečanim izločanjem in kislostjo želodčnega soka.

Vsi etiološki dejavniki se med seboj potencirajo in vodijo v nastanek dejavnikov »agresije«. Navsezadnje, ali obstaja peptični ulkus ali ne, je odvisno od razmerja med "obrambnimi" in "agresivnimi" dejavniki.

K dejavnikom "agresije" vključujejo predvsem okužbo s HP in uničenje mukozno-bikarbonatne pregrade ter ti-

visok kislinsko-peptični faktor. Vzroki za hipersekrecijo klorovodikove kisline so hiperplazija parietalnih celic, očitno genetsko pogojena vagotonija in hiperprodukcija gastrina. Znano je, da so glavni stimulatorji izločanja HCb histamin, gastrin in acetilholin. Poleg tega je znano, da nezadostna proizvodnja glukagona in zlasti somatostatina prispeva tudi k nastanku razjed (slika 17-4).

Patogenetski dejavnik pri razvoju bolezni, skupaj z visokim kislinsko-peptičnim faktorjem, je gastroduodenalna dismotiliteta.Če pri zdravi osebi obstaja ritmičen pretok želodčne vsebine v dvanajstnik - 3 kontrakcije na 1 minuto, potem pri bolnikih s peptično razjedo v dvanajstniku opazimo 15-minutne periode. nizka stopnja pH. Visoka kislost ne more vzdrževati normalne peristaltike in pride do "zakisanosti" dvanajstnika. Dolgotrajen stik kisle vsebine s sluznico vodi do razjed. "Zakisanost" dvanajstnika je pogosto povezana z diskinezijo in zmanjšanjem njegove alkalizirajoče funkcije zaradi oslabljene proizvodnje bikarbonatov v trebušni slinavki in žolčnih izločkih.

riž. 17-4. Dejavniki, ki spodbujajo in zavirajo agresijo želodčnega soka (po G. E. Samonina, 1997). ACTH - adrenokortikotropni hormon, VIP - vazoaktivni intestinalni polipeptid, GIP - gastrininhibicijski peptid

Določen pomen je pripisan razvoju peptične razjede duodenogastrični refluks(DGR) - refluks žolča (žolčnih kislin) v želodec. Žolč, ki deluje na želodčno sluznico, vodi do motenj mukozne pregrade in povečanja kislinsko-peptičnih lastnosti želodčnega soka zaradi stimulacije endokrinega aparata želodca (predvsem se poveča proizvodnja gastrina). Diskinezija dvanajstnika, zlasti hipomotornega tipa, in zmanjšan tonus antruma želodca prispevata k GHD, zaradi česar je dolgotrajen in intenziven. Dokazano je, da se GHD pojavlja veliko pogosteje, če se peptična ulkusna bolezen kombinira z boleznimi hepatobiliarnega sistema, zlasti holelitiazo.

Dejavniki "agresije" vključujejo kršitev duodenalnega inhibitornega mehanizma(nezadostna proizvodnja sekretina, holecistokinina, enterogastrona v dvanajstniku), motnje presnove biogenih aminov- histamin in serotonin, ki se sproščata predvsem iz enterokromafinskih celic želodčne sluznice. Histamin stimulira izločanje HC1 prek receptorjev H2, povezanih s cAMP. Med poslabšanjem peptične razjede se procesi sinteze histamina običajno povečajo, kar povzroči pojav prostega histamina v krvi. Po eni hipotezi histamin deluje kot mediator parasimpatičnega živčnega sistema. Po drugem splošno sprejetem stališču je histamin vmesna povezava pri izvajanju delovanja gastrina na sekretorne celice. Spremeni se kapilarni krvni obtok, poveča se prepustnost žilna stena, poveča se proizvodnja pepsina (histamin je močan stimulator glavnih celic). Histamin in serotonin, ki delujeta kot aktivatorja kininskega sistema (aktivirata bradikinin), povzročata pomembne motnje mikrocirkulacije, krvni obtok in trofizem želodčne sluznice. Običajno biogene amine nevtralizirajo aminooksidaze črevesne stene.

Zaščitna pregrada želodčne sluznice sestoji iz treh delov: 1) suprapitelnega (sluz, bikarbonati); 2) epitelne (epitelne celice in njihovo obnavljanje, prostaglandini, rastni hormoni); 3) subepitelijski (oskrba s krvjo, mikrocirkulacija).

Želodčna sluznica je nenehno izpostavljena klorovodikovi kislini, pepsinu in z duodenogastričnim refluksom - žolčnim kislinam in encimom trebušne slinavke. Zaščitna pregrada želodca je prva obrambna linija pred poškodbami

dejavniki so celice sluznice. To so površinske celice in sekretorne pomožne celice, ki izločajo sluz in bikarbonate. Zaradi teh snovi se ustvari fizikalno-kemijska pregrada, ki je gel, ki ohranja pH nevtralnega okolja na površini epitelija. Vse površinske epitelne celice, ki obdajajo želodec in dvanajstnik, sintetizirajo in izločajo bikarbonate (slika 17-5). Sluznica proksimalnega dela dvanajstnika proizvaja bikarbonate 2-krat več kot celotna želodčna sluznica. Endogeni prostaglandini imajo tudi pomembno vlogo pri vzdrževanju bazalne ravni bikarbonata in izločanja sluzi. Sluz, njena netopna frakcija, bikarbonati ščitijo želodčno sluznico pred učinki klorovodikove kisline in pepsina. Sluznična pregrada preprečuje povratno difuzijo H+ iz lumna želodca v kri. Dolgotrajen stik sluznice s kislim okoljem in spremembe v sestavi sluzi (med poslabšanjem peptične ulkusne bolezni se v sluzi zmanjša vsebnost sialnih kislin in glikoproteinov, ki nevtralizirajo klorovodikovo kislino) vodijo do preboja sluznice. in pojav reverzne difuzije vodikovih ionov. Kot odgovor na to se histamin sprosti iz mastocitov (tkivnih bazofilcev želodca) in holinergični sistem je refleksno vzburjen, opažajo

riž. 17-5. Diagram, ki prikazuje predlagano sluzno bikarbonatno pregrado. Ioni HCO3, izločeni v plast sluzi, nevtralizirajo H+, ki počasi difundira v epitelij. Ta cona omogoča majhno količino bikarbonatov za zaščito sluznice pred veliko količino kisline v lumnu (po L. Turbergu, 1985)

venski zastoj, prelivanje kapilar, povečana proizvodnja klorovodikove kisline in pepsina - vse to prispeva k nastanku peptičnih razjed.

Pri ohranjanju odpornosti sluznice želodca in dvanajstnika na agresivne dejavnike ima pomembno vlogo sposobnost celic za hitro obnavljanje (reparacijo), dobra prekrvavitev in izločanje kemičnih mediatorjev zaščite (prostaglandinov, rastnega hormona). ). Znano je, da se sluznica želodca in dvanajstnika po poškodbi običajno hitro obnovi (v 15-30 minutah). Ta proces se ne pojavi zaradi delitve celic, ampak kot posledica njihovega gibanja iz pokrivnega jamičastega epitelija želodca vzdolž bazalne membrane in zapiranja okvare na območju poškodovanega epitelija. Prostaglandini, zlasti prostaglandin E 2, pomagajo povečati zaščitne lastnosti želodčne sluznice, saj zavirajo delovanje parietalnih celic, spodbujajo izločanje sluzi in bikarbonatov ter izboljšujejo prekrvavitev sluznice, zmanjšujejo povratno difuzijo vodikovih ionov in pospeševanje regeneracije. Njihovo izločanje izvajajo glavne, pomožne in parietalne celice želodčne sluznice.

Subepitelni del zaščitne bariere želodčne sluznice vključuje optimalno prekrvavitev in mikrocirkulacijo.

Poleg tega "zaščitni" dejavniki vključujejo alkalno reakcijo sline, pankreasnega soka, žolča; optimalna gibljivost in praznjenje želodca; kot tudi mehanizem duodenalne inhibicije tvorbe kisline in pepsina (proizvodnja holecistokinina, sekretina, enterogastona v dvanajstniku).

Ko dejavniki "agresije" prevladajo nad tehtnico, nastane razjeda, postane žarišče aferentnih impulzov v centralnem živčnem sistemu, kjer nastane patološka dominanta. V proces so vključeni drugi organi in sistemi telesa (jetra, trebušna slinavka itd.), Bolezen postane kronična (slika 17-6).

Klinika za peptični ulkus vključuje sindrom bolečine, za katero je značilna periodičnost (odvisno od vnosa hrane, "lačna" bolečina), sezonskost (poslabšanja spomladi in jeseni), ritem (ponoči, podnevi - glede na dnevne ritme izločanja gastrointestinalnega soka). Bolečinski sindrom je vodilna subjektivna manifestacija bolezni v akutni fazi. Za sindrom dispeptičnih motenj je značilno zgaga, riganje,

riž. 17-6. Akutna in kronična poškodba membran, ki tvorijo stene želodca in tankega črevesa (po Brooks, 1985)

pogosto regurgitacija s slinjenje. apetit ostaja dobra, pri razjedah na dvanajstniku se celo poveča (boleč občutek lakote). Pojavi se zaprtje pri 50 % pacientov jih skrbi celo bolj kot bolečina.

Do zapletov peptičnega ulkusa vključujejo krvavitve (majhne - do 500 ml, srednje - do 1000 ml, velike - do 1500 ml, masivne - več kot 1500 ml), posthemoragična anemija(blaga, zmerna, huda), penetracija (v mali omentum, gastrocolic, hepatoduodenalni ligament, pankreas, transverzalno kolon, jetra, žolčnik itd.), perforacija (v prosto trebušno votlino, votlino malega omentuma), stenoza (kompenzirano, subkompenzirano, dekompenzirano), malignost (značilna za želodčno razjedo, razjeda na dvanajstniku ne postane maligna), reaktivni hepatitis, reaktivni pankreatitis, perivisceritis (perigastritis, periduodenitis).

Posledice peptične razjede: brazgotinjenje in celjenje; stenoza pilorusa in deformacija želodca kot posledica brazgotinjenja; vseživljenjski obstoj peptičnega ulkusa; malignost; smrt običajno nastane zaradi krvavitve ali perforacije.

Eksperimentalne želodčne razjede. Za reprodukcijo želodčne razjede v poskusu se najpogosteje uporabljajo naslednje metode:

1. Poškodba želodčne sluznice s fizikalnimi in kemičnimi dražilnimi sredstvi (vroča voda, lapis, kisline, krotonovo olje itd.). V želodčni steni se razvije akutno vnetje in

nastanejo ulcerativni defekti, ki se običajno hitro zacelijo.

2. Slaba cirkulacija v steni želodca ali dvanajstnika (ligacija, embolija, otrdelost krvnih žil). Običajno se zaradi anastomoz vzpostavi pretok krvi, nastale razjede pa se hitro zacelijo.

3. Dolgotrajno jemanje zdravil, ki povečujejo izločanje želodca (atofan, histamin, pentagastrin, pilokarpin itd.), S poznejšo tvorbo razjede.

4. Kronično draženje n. vagus s povečano želodčno sekrecijo in moteno mikrocirkulacijo v želodčni steni.

5. Eksperimentalne nevroze z dodatnim dajanjem želodčnega soka. Pri psih so se želodčne razjede pojavile, ko je bila motnja višjega živčnega delovanja kombinirana z vsakodnevnim dvournim izpiranjem želodčne sluznice z želodčnim sokom.

6. Namestitev ligature na pilorus ob ohranjanju njegove prehodnosti (metoda Sheya). Istočasno so se v želodcu podgan po 1-2 dneh pojavile erozije in včasih razjede zaradi stiskanja krvnih žil in dražilnega učinka ligature na n. vagus kar je povzročilo znatno motnjo krvnega obtoka.

7. Dajanje gastrocitotoksičnega seruma, pridobljenega z imunizacijo živali darovalcev s homogenatom želodčnega tkiva. Na primer, zajca imunizirajo s tkivom pasjega želodca in dobljeni serum, ki vsebuje protitelesa proti želodcu, intravensko injicirajo nepoškodovanemu psu prejemniku. Protitelesa medsebojno delujejo s tkivom želodca prejemne živali in povzročijo poškodbe tega tkiva z reakcijo antigen-protitelo.

Opisane metode eksperimentalnega modeliranja razjed povzročajo predvsem akutne ulcerativne okvare. Glede na mehanizem nastanka in značilnosti poteka (običajno se hitro zacelijo) se bistveno razlikujejo od peptičnih ulkusov, ki bolj natančno reproducirajo sliko simptomatskih človeških razjed. Vendar pa je delno mogoče modelirati posamezne manifestacije te bolezni, kar je vodilo pri razvoju antiulkusne terapije.

Peptični ulkus- splošna polietiološka bolezen, nagnjena k ponovitvi, katere značilna morfološka značilnost je pojav ulcerativne okvare sluznice želodca ali dvanajstnika. Peptični ulkus pogosto prizadene ljudi v delovni dobi, kar povzroči začasno in včasih trajno izgubo zmožnosti za delo. Bolniki s peptično ulkusno boleznijo predstavljajo 35-36% bolnišničnih gastroenteroloških bolnikov.

Po statističnih podatkih različne države, peptična ulkusna bolezen tekom življenja prizadene 10 do 15 % prebivalstva. Ženske zbolijo manj pogosto kot moški. Razjede na dvanajstniku opazimo 3-4 krat pogosteje kot razjede na želodcu.

riž. Peptični ulkus želodca in dvanajstnika. Na levi je zdrav želodec, na desni pa razjeda na želodcu in dvanajstniku

Etiologija in patogeneza peptične razjede.

Trenutno so na podlagi razpoložljivih podatkov ugotovljeni predispozicijski in realistični dejavniki za nastanek bolezni.
Predispozicijski dejavniki vključujejo: 1) avtosomno dominantno genetsko nagnjenost; 2) okoljske razmere, predvsem nevropsihični dejavnik, prehrana, slabe navade; 3) zdravilni učinki (predvsem jemanje nesteroidnih protivnetnih zdravil).

Izvedbeni dejavniki- to je: 1) kršitev humoralnih in nevrohormonalnih mehanizmov, ki uravnavajo prebavo in regeneracijo tkiv (sezonske spremembe ravni črevesnih hormonov, stanje imunskega sistema); 2) motnje lokalnih prebavnih mehanizmov; 3) spremembe v strukturi sluznice želodca in dvanajstnika; 4) obdobja fiziološke sezonske desinhronoze (pomlad, jesen); 5) razpoložljivost št.
Motnje hranjenja, prepogosti ali preredki obroki, prevladovanje lahko prebavljivih ogljikovih hidratov v prehrani, prekomerno uživanje težko in dolgo prebavljive hrane povzročajo hipersekrecijo in sčasoma, ob prisotnosti drugih glavnih dejavnikov, razjede. Alkohol, nikotin, močan čaj in kava prav tako negativno vplivajo na želodčno sluznico (V.Kh. Vasilenko et al., 1987; F.I. Komarov, 1995).
Glavno mesto v etiologiji in patogenezi peptične ulkusne bolezni pripada motnjam živčnega sistema, ki se lahko pojavijo v njegovem osrednjem in vegetativnem delu (prevlada tonusa n.vagusa) pod vplivom različnih vplivov (negativna čustva, preobremenjenost med duševnim in fizično delo viscero-visceralni refleksi itd.). Peptična ulkusna bolezen je poseben primer disadaptacije, odpovedi kompenzacijskih in prilagoditvenih mehanizmov, ki se kaže v oslabljeni gibljivosti in reparativni sposobnosti sluznice gastroduodenalne cone.

Razjeda na želodcu in predvsem razjeda na dvanajstniku, po mnenju nekaterih avtorjev, uvrščamo med psihosomatske bolezni.
Zadnja leta so povezana z naraščajočo socialno napetostjo v družbi, kar posledično vodi v povečanje števila in trajanja psiho-čustvenega stresa. Nastale psihofiziološke reakcije se v neugodnih razmerah (intenzivnost in kroničnost stresa, genetska predispozicija) spremenijo v ustrezne psihosomatske bolezni, zlasti peptično razjedo. To je očitno eden od glavnih razlogov za povečanje incidence peptične ulkusne bolezni in sprememb v njenem poteku (V. S. Volkov, L. E. Smirnov, 1996).
To v največji meri velja za tiste, ki so pregledani s težko brazgotinjenimi razjedami, pri katerih so prisotne trdovratne duševne motnje.
Velik pomen pri razvoju peptične ulkusne bolezni je pripisan spremembam količine in aktivnosti različnih biološko aktivnih snovi, hormonov itd. Relativno in absolutno povečanje koncentracije gastrina spodbuja nastajanje kisline v želodcu. Zmanjšanje mineralokortikoidne funkcije nadledvičnih žlez lahko povzroči dishormonozo in spodbuja nastanek razjed, zlasti pri mladih moških.
Znano je, da pri razvoju peptične ulkusne bolezni pomembno mesto pripada nastanku patogenih funkcionalni sistem.
Vendar pa prestrukturiranje regulativnih mehanizmov ustvarja tudi predpogoje za kompenzacijo okvarjene strukture in delovanja. Endogeni prostagtandini (PG), katerih delovanje se izvaja prek sistema cikličnih nukleotidov (CN), igrajo pomembno vlogo pri prilagajanju in kompenzacijskih procesih pri peptični ulkusni bolezni. Upoštevati je treba, da sta PG in CN regulatorja metabolizma ne le na ravni celic in organov, temveč tudi na ravni celotnega organizma. Pri bolnikih z razjedo na dvanajstniku so bila razmerja PGE-2 in PGF-2 ter cAMP in cGMP pomembno spremenjena. Ugotovljene kršitve regulativnih sistemov PG in CN so lahko vpletene v disociacijo aktivnosti funkcij gastroduodenalne cone, ki se kaže v povečani agresivnosti in oslabljenosti obrambni mehanizmi ki so v osnovi patogeneze peptične ulkusne bolezni (P.Y. Grigoriev, Z.P. Yakovenko, 1998).
Bazalno hiperprodukcijo PGE-2 lahko obravnavamo kot vključeno v prilagoditvene in kompenzacijske procese v telesu bolnikov z razjedo dvanajstnika in vsebuje možnost izčrpanja funkcionalnih in rezervnih sposobnosti njegove sinteze, ko se resnost bolezni poveča. Disadaptivni premiki v regulativnih sistemih PG in CN, ki vztrajajo med celjenjem razjede, so pomembni pri napredovanju bolezni (E.Yu. Eremina, 1996).
V primeru peptične ulkusne bolezni je ugotovljena kršitev funkcije humoralnega imunskega sistema, ki tvori protitelesa, kar se izraža v neravnovesju imunoglobulinov (motnja proizvodnje imunoglobulina A).
Spremembe lokalnega imunskega sistema pri bolnikih s peptično razjedo prizadenejo vse tri limfne tvorbe limfocitov in plazmatke lamine proprie sluznice, limfoidnih mešičkov, kar kaže na aktivacijo T-celične komponente imunosti. Kršitev T-celične komponente imunosti se izraža v znatnem povečanju števila T-limfocitov, zmanjšanju vsebnosti aktivnih T-limfocitov v fazi poslabšanja procesa. Opazimo zmanjšanje aktivnosti in intenzivnosti fagocitoze ter visoko raven tkivnega histamina.
Z brazgotinjenjem razjede opazimo znatno aktivacijo imunskega sistema in regeneracijo epitelija.
Kot veste, je pri peptičnem ulkusu zelo pomembno povečanje agresivnih lastnosti želodčnega soka: kislost, proteolitična aktivnost, koncentracija pepsinogena I, II, ki je lahko genetsko pogojena, motnje ritma izločanja želodca. Pri takih bolnikih je razvoj peptične razjede najverjetneje posledica zmanjšanja odpornosti sluznice gastroduodenalne cone.
Odpornost sluznice želodca in dvanajstnika je v veliki meri odvisna od regionalnega pretoka krvi; že zmerno zmanjšanje pretoka krvi - spremembe v mikrocirkulaciji, hipoksija - spremljajo motnje trofizma in regeneracije sluznice, čemur sledi aktivacija kataboličnega procesa. procesov in prevlado apoptoze.
Hipoksija sluznice se razvije predvsem zaradi lokalnih procesov - poškodbe mikrocirkulacijskega korita in motenj v njegovi regulaciji pod vplivom številnih nevroendokrinih dejavnikov in tako imenovanih lokalnih regulatorjev krvnega obtoka.
Pri razjedah, ki nastanejo kot posledica stresa, je osnova hipoksičnih lezij sluznice krč arteriol, ki vodi do staze in krvavitev v podsloju in sluznici. Ishemična nekroza, ki se pojavi, in linearne razjede, ki nastanejo na njenem mestu, se pogosto imenujejo "linearni infarkti sluznice". Mehanizmi njihovega razvoja so posledica vaskularno-presnovnih motenj, za katere je značilno zoženje arteriol, zmanjšanje zmogljivosti delujočega žilnega korita, povečana intravaskularna agregacija eritrocitov, povečana prepustnost kapilar, upočasnjena hitrost pretoka krvi in dovajanje kisika v oksidacijske substrate (A.P. Pogromov, 1996).
V obdobju poslabšanja peptične ulkusne bolezni je v predelu peptične razjede malo mikrožil, v slednji pogosto odkrijejo stazo eritrocitov, zmanjšano število delujočih kapilar, arteriovenske anastomoze, perivaskularni edem in stromalno sklerozo. .
Poškodbe mikrovaskulature spremljajo motnje reoloških lastnosti krvi. Poveča se njegova viskoznost, poveča se agregacija trombocitov in zmanjša deformabilnost rdečih krvnih celic. Nastajajoče morfofunkcionalne spremembe v sistemu mikrocirkulacije neizogibno vodijo do lokalnih motenj v hemodinamiki sluznice gastroduodenalne cone.
V kompleksni verigi razvoja kroničnih gastroduodenalnih bolezni je hipoksija nepogrešljiv udeleženec in dejavnik stabilizacije patološkega procesa. Zmanjšanje aktivnosti bioenergetskih procesov, ki se razvije po pomanjkanju kisika, spremlja ne le zmanjšanje zaščitnih lastnosti sluznice želodca in dvanajstnika, temveč tudi vključitev nove povezave v patološki proces - povečana tvorba kisikovih prostih radikalov in lipidne peroksidacije (LPO).
Številni patogenetski dejavniki izzovejo povratno difuzijo H+, ki je vodilna patogenetska povezava pri peptični ulkusni bolezni. To blokira mitohondrijsko dihanje, zaradi česar so moteni vsi presnovni procesi in sproži se reakcija LPO, ki vodi do nekroze celičnih membran.
Ugotovljeno je, da je prekomerna aktivacija procesov LPO pomembna točka v patogenezi peptične ulkusne bolezni. Njegova aktivacija v celicah epitelija ovojnice je eden od vodilnih dejavnikov zaviranja odpornosti sluznice gastroduodenalne cone (V.T. Ivashkin, G.I. Dorofeev, 1983,1993).
Sprožilna točka za nagnjenost k peptični ulkusni bolezni, pa tudi dejavniki pogostih ponovitev in hudega poteka bolezni, je lahko prisotnost okužbe s HP.
Trenutno HP velja za pomemben etiološki dejavnik gastritisa, večine razjed dvanajstnika in želodca ter nekaterih drugih bolezni.
Po naših podatkih (N.V. Kharchenko, 1998) se HP odkrije v 70-75% primerov pri ljudeh s pritožbami zaradi disfunkcije prebavnega kanala. HP uvrščamo med tako imenovane počasne okužbe – kot je povzročitelj tuberkuloze.
Lahko pride v poštev peptični ulkus nalezljiva bolezen. Več kot 90 % bolnikov z razjedo dvanajstnika je okuženih s Hp. Vlogo HP v patogenezi razjede dvanajstnika dodatno potrjuje dejstvo, da izločanje HP skoraj v celoti odpravi njene recidive.
HP je tudi eden glavnih etioloških dejavnikov želodčnih razjed. Več kot 70 % bolnikov z razjedo na želodcu je okuženih s Hp. Zmanjšanje pogostosti ponovitve razjed na želodcu, ki ga dosežemo z odpravo Hp, je manj izrazito kot pri razjedah na dvanajstniku. Kronični gastritis, opažen z želodčno razjedo, je praviloma pangastritis, tj. V proces so vključeni antrum, telo in fundus želodca. To je še posebej očitno pri tistih bolnikih, pri katerih se razjede razvijejo v odrasli dobi. Pangastritis v kombinaciji z želodčno razjedo se izraža z različnimi stopnjami atrofije želodčnih žlez in črevesne metaplazije epitelija, kar odraža trajanje okužbe bolnika Hp.

Kot je znano, se peptični ulkus ne razvije pri vseh bolnikih, okuženih s Hp. To je zato, ker lahko nekateri sevi povzročijo močnejši odziv sluznice kot drugi. Tako sevi prve vrste, ki imajo fenotipske označevalce - vakuolizirajoči toksin (Vac A) in (ali) gen, povezan s citotoksinom - protein Cag A, spodbujajo sintezo protivnetnih mediatorjev citokinov z želodčnim epitelijem, posledično infiltracijo sluznico z vnetnimi celicami in njihovo sproščanje reaktivnih kisikovih presnovkov veliko močneje kot sevi druge vrste, Vac-A- in (ali) Cag-A-negativni. Ugotovljeno je bilo, da večina sevov druge vrste povzroča kronični gastritis, medtem ko sevi prve vrste povzročajo peptične razjede in rak želodca (V.D. Pasechnikov et al., 1998; L.I. Aruin, 1998).
HP je etiološki dejavnik pri nastanku večine slabo diferenciranih limfomov MALT in ga najdemo pri več kot 90 % takih bolnikov. MAJlT limfomi so slabo diferencirani tumorji, ki vdrejo v žlezni epitelij želodca. Niso nagnjeni k diseminaciji in pogosto ostanejo lokalizirani dolgo časa. Limfomi MALT nastanejo zaradi kopičenja limfocitov B v lamini proprii želodčne sluznice.
Domneva se, da je razvoj limfoma MALT sekundaren zaradi avtoimunske stimulacije pri gastritisu, ki ga povzroča Hp.
Limfom MAJIT je podvržen obratnemu razvoju ali izgine, ko se HP odstrani.
Karcinom želodca je drugi najpogostejši rak na svetu maligna neoplazma, ki prizadene visceralne organe. Epidemiološka kombinacija karcinoma s HP je že dolgo ugotovljena. Serološka raziskava 3000 prostovoljcev iz 13 držav je pokazala, da je tveganje za nastanek raka želodca 6-krat večje pri bolnikih s protitelesi IgG proti Hp.
HP, ki kolonizira želodčno sluznico in duodenalni bulbus, aktivira sistem komplementa in povzroči od komplementa odvisno vnetje, hkrati pa stimulira imunokompetentne celice, ki sproščajo številne lizosomske encime, ki delujejo destruktivno. V tem primeru pride do zaviranja sinteze in izločanja glikoproteinov želodčne sluzi, poškodb epitelijskih celic, zmanjšane njihove regenerativne sposobnosti in celovitosti epitelijskega ovoja, kar ustvarja pogoje za povečano reverzno difuzijo H+ in nadaljnjo poškodbo sluznice.
Pri kolonizaciji Hp v sluznici pride do lokalnih imunskih sprememb z razvojem reakcij zapoznelega tipa, ki vodijo do vnetne ali granulomatozne infiltracije in končno do imunocitolize (imunodestrukcije) in nastanka razjed v predelu sluznice. želodca ali dvanajstnika, najpogosteje pri bolnikih s prisotnostjo predispozicijskih dejavnikov - genetskih, socialnih, stresnih itd.

Pod vplivom Hp se poveča nastajanje interlevkinov v želodčni sluznici, bioaktivnih lipidov (levkotrienov), komponent komplementa, čemur sledi antigen-specifični odgovor, tvorba anti-Hp IgG v krvnem serumu bolnikov s Hp-pozitivnimi. peptična ulkusna bolezen, ki prispeva k napredovanju procesa.
Citoprotektivni učinek prostaglandinov je povezan z njihovo sposobnostjo spodbujanja tvorbe želodčne sluzi, bikarbonatnega iona in zmanjšanja povratne difuzije vodikovih ionov.
Zmanjšanje koncentracije prostaglandinov v sluznici antruma pri bolnikih s peptično ulkusno boleznijo odraža zaviranje zaščitnih mehanizmov, ki prispevajo k manifestaciji škodljivih učinkov HP in vnetja, ki ga povzroča okužba.
Poleg tega ima HP stimulativni učinek na sekretorni proces v želodcu: 1) zaradi alkalizacije antruma zaradi hidrolize sečnine z ureazo, kar vodi do hipergastrinemije; 2) posredno preko kroničnega gastritisa. HP ne le zmanjša zaščitne lastnosti sluznice gastroduodenalne cone, ampak tudi spodbuja hipersekrecijo klorovodikove kisline.
Zdaj je dokazano, da ima HP ključno vlogo pri krepitvi dejavnikov agresije pri peptični ulkusni bolezni, in to predvsem zaradi "agresivnih" citotoksičnih sevov.
Poleg tega ta bakterija zavira proces celjenja razjed. Regeneracija sluznice je zagotovljena z razmerjem nastajanja novih celic in njihove izgube, predvsem s shuttosis. Pri okuženih bolnikih na robovih razjed apoptoza večkrat prevlada nad proliferacijo. Tako je za razvoj peptičnega ulkusa, zlasti v dvanajstniku, potrebna prisotnost vsaj dveh dejavnikov: kislinsko-peptični in HP (L.I. Aruin, 1998).
Kronični gastritis (gastroduodenitis) in peptični ulkus lahko predstavljamo kot eno samo bolezen v etiološkem in patogenetskem smislu. Klasični izraz: "Brez kisline - brez razjede" leta 1989 je D. Graham predlagal dodajanje: "Brez HP - brez ponovitve razjede."
Posebej je treba opozoriti na tveganje za nastanek razjed med jemanjem nesteroidnih protivnetnih zdravil (NSAID); 10-30% celotnega števila razjed se pojavi pod vplivom nesteroidnih protivnetnih zdravil.
Več kot 30 tisoč ljudi na svetu dnevno jemlje nesteroidna protivnetna zdravila, 25% jih ima stranske učinke jemanja zdravila.

Nesteroidna protivnetna zdravila povzročajo mikrovaskularne motnje (ishemijo), nastanek prostih radikalov, ki povečajo poškodbe sluznice, povečajo povratno difuzijo vodikovih ionov, zmanjšajo sintezo sluzi, povečajo izločanje klorovodikove kisline itd. Najbolj toksični iz skupine NSAID so indometacin, acetilsalicilna kislina (aspirin), piroksikam; manj strupeni - diklofenak, ibuprofen.

okužba s HP, kot ena najpogostejših okužb na svetu lahko v 100% primerov povzroči kronični antralni gastritis, v 85-95% - razjede na dvanajstnikučrevesje in v 60-70% primerov - želodčne razjede.
Uničenje (eradikacija) HP v sluznici okuženih posameznikov povzroči:
♦ izginotje vnetnega infiltrata v želodčni sluznici;
♦ znatno zmanjšanje pogostnosti recidivov razjed na želodcu in dvanajstniku;
♦ histološka remisija želodčnega maltoma;
♦ morda do znatnega zmanjšanja tveganja za raka na želodcu.
Neustrezno ali nepravilno izvedena eradikacija Hp povzroči nastanek v populaciji velikega števila bakterijskih sevov, ki so odporni na delovanje znanih antibiotikov, metronidazola.
Diagnozo okužbe s HP je treba opraviti z metodami, ki neposredno zaznavajo bakterijo ali njene presnovne produkte v telesu bolnika (glejte "Kronični gastritis").
Trenutno se uporabljajo izrazi "peptični ulkus želodca", "peptični ulkus dvanajstnika" in tudi "peptični ulkus".
In čeprav se pri peptični ulkusni bolezni (nam bolj znan izraz) pojavijo spremembe v celem telesu: motnje celične in humoralne imunosti, ravni gastrina, procesov peroksidacije lipidov, ravni cAMP, cBMP itd., je izraz "peptični ulkus" široko razširjen. uporabljajo po vsem svetu"
Enotne klasifikacije peptične ulkusne bolezni ni. Predlagana klasifikacija je po našem mnenju primerna za praktično delo, saj zagotavlja največ informacij o bolezni.

Razvrstitev peptičnega ulkusa

I. Z lokalizacijo razjede (želodec, požiralnik, dvanajsternik, kombinirana, postbulbarna).

II. Stadij bolezni (poslabšanje, nepopolna remisija, remisija).
III. Resnost bolezni (blaga, zmerna resnost, težka).
IV. Povezava s Hp (Hp-povezana ali Hp-negativna razjeda).
V. Sočasne spremembe v gastroduodenalni coni (prisotnost atrofije želodčne sluznice, prisotnost metaplazije, erozij, polipov, duodenogastričnega, gastroezofagealnega refluksa).
VI. Gastroezofagealni zapleti (krvavitev, stenoza, perforacija, malignost).
Ločeno je treba poudariti razjede, ki nastanejo pod vplivom jemanja zdravilne snovi, stresni ulkusi, razjede, ki se pojavijo pri bolnikih z drugimi boleznimi (Crohnova bolezen, limfom, endokrine bolezni, ciroza jeter, senilni ulkusi itd.).

Klinika (simptomi) razjed na želodcu in dvanajstniku.

Klinične manifestacije peptične ulkusne bolezni so večplastne. Njihova variabilnost je povezana s starostjo, spolom, splošno stanje bolnikovo telo, trajanje bolezni, pogostost poslabšanj, lokalizacija razjede, prisotnost zapletov. Podatki iz anamneze in analiza bolnikovih pritožb so zelo pomembni za prepoznavanje te bolezni. Glavni simptom peptične ulkusne bolezni je bolečina, za katero je v nezapletenih primerih značilna periodičnost čez dan in sezonskost (pomladno-jesensko obdobje).
Bolečina zaradi peptičnega ulkusa je običajno povezana z vnosom hrane. Bolečino delimo na nočno bolečino, bolečino lakote, zgodnjo bolečino (20-30 minut), pozno bolečino (1,5-2 uri po jedi na vrhuncu prebave). Po bruhanju, jedi, antacidih, antispazmodikih se bolečina peptične razjede v večini primerov zmanjša ali izgine.
Zgodnja bolečina je značilna za lokalizacijo razjed v želodcu, pozna bolečina je značilna za razjede, ki se nahajajo v bližini pilorusa in v dvanajstniku, nočna in lačna bolečina je možna pri obeh lokalizacijah ulceroznega procesa.
Za razjede kardialnega dela želodca, ki so pogosto lokalizirane na zadnji steni želodca, je značilna blaga bolečina, raje občutek teže, pritiska, pekoč občutek za xiphoid procesom ali na levi v epigastriju. Obsevanje te bolečine je enako kot pri angini pektoris. Za razliko od angine se pojavi 20-30 minut po jedi in izgine po jemanju antacidov.
Bolečina, ko je razjeda lokalizirana na manjši krivini, ni huda, boleča v epigastrični regiji ali levo od srednje črte, se pojavi 1-1,5 ure po jedi in preneha, ko se hrana evakuira iz želodca.
Razjede, ki nastanejo na večji ukrivljenosti želodca, nimajo značilnega sindroma bolečine. Bolečina doseže posebno intenzivnost, ko je razjeda lokalizirana v piloričnem kanalu, pojavi se 40 minut do 1 ure po jedi. Bolečina je huda, paroksizmalna. Glede na klinične manifestacije je razjeda pilorusa podobna razjedi dvanajstnika. Vendar pa intenzivnost bolečine, obsevanje v desni hipohondrij, zadaj, za prsnico in njegova pogosta nepovezanost z vnosom hrane, kot tudi vztrajno bruhanje z veliko količino kisle vsebine, izguba telesne teže povzročijo sum na pilorični ulkus želodca (F. I. Komarov, 1996). Ko je razjeda lokalizirana v dvanajstniku ali antrumu želodca, se bolečina najpogosteje pojavi na prazen želodec (lakotna bolečina), ponoči in 1,5-2 ure po jedi (pozna bolečina). Po jedi se bolečina običajno umiri. Ko je razjeda lokalizirana na zadnji steni, so pogosto povezani spazem sfinkterja hepatopankreasne ampule, žolčne diskinezije in "stagnantnega" žolčnika. Bolniki se pritožujejo zaradi občutka teže in bolečine v desnem hipohondriju.
Peptična ulkusna bolezen z lokalizacijo razjede v postbulbarni regiji se pojavi predvsem pri ljudeh srednjih let in starejših. Vztrajna bolečina, ki seva v desno ramo, desno oz levi hipohondrij kaže na vpletenost v patološki procesžolčevodov in trebušne slinavke. Pogosto bolniki z ekstrabulbnimi razjedami doživljajo vztrajno bruhanje in holestazo. Bolečina na tej lokaciji razjede se pojavi 3-4 ure po jedi, pogosto paroksizmalna kot kolike.

Narava bolečine je lahko dolgočasna, pekoča, boleča. Takšna stanja lahko temeljijo na občasno naraščajočem pilorospazmu in gastrospazmu s hipersekrecijo.
Najpogostejši in najzgodnejši simptom peptične razjede je zgaga - vračanje kisle želodčne vsebine v požiralnik, pekoč občutek v prsih, kisel, kovinski okus v ustih. Pogosto je zgaga (pekoč občutek za prsnico) kombinirana z bolečino. Obstajajo pozne, lačne, nočne zgage. Mehanizem zgage ni povezan le z visoko kislostjo želodčnega soka, temveč tudi z gastroezofagealnim refluksom, ki ga povzroča zmanjšanje tona srčnega sfinktra. Bruhanje je pogosto povezano z bolečino. Običajno se pojavi na vrhuncu bolečine (pogosto si jo povzroči bolnik sam) in bolniku prinese olajšanje. Bruhanje ima kisel okus in vonj.
Pri večini bolnikov s peptično razjedo apetit ni oslabljen.
Pri peptičnih razjedah pogosto opazimo zaprtje zaradi pojava refleksne diskinezije debelega črevesa, po nežni dieti, počitku v postelji, jemanju zdravila.
Od drugih pogosti simptomi Za bolezen je pogosto značilen hipohondrijski sindrom: slaba volja, razdražljivost, lahka utrujenost, motnje spanja.
Kombinirani ulkusi se pojavijo, ko pride do ulcerativne okvare v čebulici dvanajstnika in želodca ali razjede in brazgotine. Takšne kombinirane razjede so pogosto zabeležene pri mladih. V tem primeru je za bolezen značilen vztrajen potek, pomanjkanje sezonskosti in pogosti recidivi.
Večkratne razjede naj bi se pojavile, ko sta diagnosticirana dva ali več razjed. Dolgotrajne neceljive razjede so razjede, ki ostanejo brazgotine več kot 2,5-3 mesece.
Pri pregledu bolnikov s peptičnimi razjedami je mogoče zaznati umik trebuha, redkeje - napihnjenost; s stenozo pilorusa - peristaltiko z antiperistaltiko zaradi povečane gibljivosti želodca. Pri tolkanju trebuha opazimo tolkalno bolečino, pri tolkanju v epigastrični regiji pa pozitiven Mendelov simptom. Pri želodčnih razjedah palpacija določa bolečino v epigastričnem območju ali na xiphoidnem procesu, pri piloroduodenalnih razjedah - v piloroduodenalnem območju.
Z želodčnimi razjedami in razjedami zadnje stene dvanajstnika palpacijska bolečina morda ni izražena niti v ozadju intenzivne bolečine. Ko razjeda prodre v trebušno slinavko, se pojavijo simptomi pankreatitisa: po jedi se bolečina ne umiri, ampak se okrepi, pojavi se slabost z željo po bruhanju, spahovanje, nestabilno blato. Bolečina postane obdajajoča ali seva v hrbet. Ko razjeda prodre v hepatoduodenalni ligament, se bolečina pojavi kmalu po jedi, je lokalizirana v desnem hipohondriju in seva v desno ramo in hrbet. Pogosto opazimo zmanjšan apetit, suha usta, slabost in včasih bruhanje zjutraj. Pri palpaciji se na območju Choffarda določi bolečina, pozitivni simptomi Mendel, Zakharyin, desni Mussi-Georgievsky in simptom frenikusa. Prodiranje razjede v omentum spremlja vztrajna bolečina z obsevanjem v hrbet, običajno v eno točko. Perforacijo razjede spremljajo bolečine v trebušni votlini, do izgube zavesti, bledica kože, poudarjene poteze obraza, nitast utrip in dodatni simptomi peritonealnega draženja.
Rakotvorno prerodijo le želodčne razjede, kot kazuistika se pojavijo maligni tumorji sluznice dvanajstnika. Poudariti je treba, da je, kot so pokazale dolgoletne raziskave, pogostost malignosti želodčnih razjed po literaturi precenjena, saj se primarne ulcerozne oblike raka pogosto zamenjujejo z želodčno razjedo. Razjede raka pod vplivom zdravljenja pogosto epitelizirajo, bolniki so odpuščeni z "zaceljenimi razjedami" in po 1,5-3 letih se jim diagnosticira rak želodca III-IV stopnje. Prava degeneracija razjede v raka je redka.
Posebno mesto zavzemajo tako imenovani senilni želodčni ulkusi, lokalizirani v proksimalnem (subkardialnem ali srčnem) delu želodca. Te razjede so simptomatske, trofične, povezane z moteno mikrocirkulacijo v želodčni sluznici. Ne degenerirajo, vendar se ne zdravijo dolgo (do 6 mesecev) in zahtevajo vključitev v komplekse zdravljenja zdravil, ki izboljšujejo mikrocirkulacijo (gastrocepin, eglonil, trental, kavinton itd.). Razjede med jemanjem nesteroidnih protivnetnih zdravil se pogosto najprej pokažejo kot krvavitve.

Pri mladih in mladostnikih se lahko peptična ulkusna bolezen pojavi atipično s prevlado nevrovegetativnih motenj. IN klinična slika lahko prevladuje zgaga kot ekvivalent bolečine.
Pri peptičnih razjedah so zapleti pogosti - krvavitev iz prebavil, za katere je značilno klinični sindrom, vključno s krvavim bruhanjem, katranastim blatom in simptomi akutne izgube krvi. Obstajajo akutne in kronične krvavitve, očitne, ki se kažejo s krvavim bruhanjem, katranastim blatom in skrite, ki se določijo z analizo vsebine prebavnega kanala za kri (enkratne in ponavljajoče).
Tako so klinične manifestacije in simptomi peptične ulkusne bolezni povezani z lokalizacijo procesa, resnostjo poteka, starostjo bolnikov in se bistveno razlikujejo glede na vpletenost sosednjih organov v patološki proces in zaplete bolezni. .

Diagnostika peptični ulkus

Pri diagnostiki bolezni imajo odločilno vlogo rentgenske in predvsem endoskopske preiskave. Rentgenska diagnoza peptične ulkusne bolezni temelji na neposrednih (morfoloških) in posrednih (funkcionalnih) znakih. Neposredni znaki vključujejo simptom niše, ulcerozno gred in cicatricialno-ulcerozno deformacijo stene želodca in dvanajstnika (konvergenca gub sluznice, zvezdasta brazgotina, želodec z dvema votlinama v obliki polža ali peščena ura). Uporablja se tesno polnjenje želodca z barijevim sulfatom, pa tudi dvojno kontrastiranje želodca.
Endoskopska preiskava je najbolj zanesljiva in zanesljiva metoda za potrditev ali zavrnitev diagnoze peptične razjede, ugotavljanje lokacije razjede, njene oblike, velikosti in spremljanje celjenja ali brazgotinjenja razjede ter oceno učinka zdravljenja.

Endoskopska slika peptičnega ulkusa določitev ulcerativnih ali erozivnih napak in vnetno-distrofičnih sprememb v sluznici gastroduodenalne cone. Predulcerativna stanja vključujejo erozivne spremembe sluznice gastroduodenalne cone. Po E. I. Tkachenku in soavtorjih (1996) so erozije glede na trajanje njihovega obstoja razdeljene na akutne in kronične. Akutne erozije vključujejo ravne erozije, katerih obdobje epitelizacije ne presega 2-7 dni, kronične erozije pa vključujejo tiste, ki obstajajo (brez povratnega razvoja) 30 dni ali več.
Endoskopsko akutne erozije so površinske ploščate polimorfne (točkovne, linearne, poligonalne) okvare sluznice pod fibrinom ali hematinom klorovodikove kisline (hemoragične erozije), kronične erozije pa so dvignjene (popolne) erozije, okrogle polipozne tvorbe, zrele ali nezrele.
Glede na etiologijo akutne erozije delimo na primarne (eksogene) - to so erozije, ki jih povzročajo stresne situacije, pa tudi izpostavljenost sluznici. zunanji dejavniki(etanol, zdravila) in sekundarne (endogene), ki nastanejo kot zaplet različnih bolezni (V. B. Grinevich et al., 1996).
Pri pregledu bolnikov se najpogosteje odkrijejo 1-2 razjede, manj pogosto - več; razjede so lahko hkrati lokalizirane v želodcu in dvanajstniku. V dvanajstniku se razjede nahajajo v njegovem začetnem delu, najpogosteje v čebulici na njegovi sprednji in zadnji steni. Lahko se pojavijo "poljubljanje" razjed, ki se nahajajo hkrati na sprednji in zadnji steni.
Akutna razjeda predstavlja globok defekt v sluznici, pogosto v submukozi; Lahko so prizadete vse plasti črevesja. Osnova akutne razjede morda ni vnetni proces, temveč nekroza z izrazitimi spremembami v žilah. Akutna razjeda se pogosto zaceli brez brazgotine.
S peptično razjedo želodca ali dvanajstnika, nekrozo sluznice, submukoze in pogosto mišične plasti, s poškodbo vaskularnega endotelija, mikrotrombi, mikrohemoragijami ali nespecifično infiltracijo celičnih elementov. Takšen substrat bolezni se identificira ne glede na prisotnost ali odsotnost HP (L.I. Aruin, 1981, 1997; I.L. Blinkov, 1997 itd.).
Razjede v čebulici dvanajstnika imajo najpogosteje premer od 0,3 do 1,5 cm, razjede dvanajstnika s premerom od 0,6 do 1 cm in želodčne razjede s premerom od 0,5 do 1,2-2 cm veljajo za velike, do 3-5. cm - velikanski.
Stopnji celjenja razjede dvanajstnika in želodca sta podobni.
Obstajajo tri stopnje razjed: aktivna (AI in AII), stopnja celjenja (H1 in H1I) in stopnja brazgotinjenja (SI, hfjh "rdeča brazgotina" in SII ali "bela brazgotina"). Regenerativni procesi se končajo z nastankom "bele brazgotine" nekaj tednov ali mesecev po poslabšanju. Klinična remisija se običajno pojavi prej, v fazi "rdeče brazgotine" ali celo njenega nastanka.
Pri razjedah subkardialnih in kardialnih delov želodca je endoskopska diagnoza težavna zaradi številnih dejavnikov. V želodcu so lahko pregibi (v obliki peščene ure), zgostitev gub sluznice, cicatricialno-ulcerativna deformacija, ki preprečuje namestitev naprave. Precej dobro ravnanje želodčnih sten ovira zevanje kardije in pacientovo nenehno regurgitacijo zraka med endoskopskim pregledom.
Težko je tudi odkrivanje razjed velike krivine želodca, ki predstavljajo 1,5-5 % vseh razjed, saj se slednje nahajajo po celotni veliki krivini - od dna želodca do njegovega izhoda in v prisotnost velike količine tekočine in sluzi v "jezeru" lahko zapre razjedo.
Ko se odkrije peptični ulkus različne oblike gastroduodenitis (od površinskega do atrofičnega).
Preučevanje sekretorne, pepsinske in kislinske funkcije želodca je pomembno pri diagnozi peptične ulkusne bolezni. Glavni kazalniki želodčne sekrecije pri bolnikih s peptično ulkusno boleznijo vključujejo količino želodčnega soka, koncentracijo in pretok klorovodikove kisline, skupaj beljakovine v soku, koncentracija in hitrost pretoka sluznih beljakovin, skupni pepsin (aktiven in neaktiven), koncentracija in hitrost pretoka aktivnega pepsina (proteolitična aktivnost).
Pri ocenjevanju kislinsko tvorne funkcije želodca je najpomembnejši izračun pretoka klorovodikove kisline, tj. kvantitativna določitev njegove proizvodnje v 1 uri.Ti kazalniki niso izraženi v miligramih, temveč v enotah SI miliekvivalentov na uro (mEq/h) ali milimolov na uro (mmol/h). Zadnji dve enoti imata enaki absolutni vrednosti, saj je klorovodikova kislina monoprotična kislina.
Želodčno sekrecijo proučujemo v bazalni in stimulirani fazi.
Za določitev razmerja med nevrokemično fazo, ki jo stimulirata histamin in pentagastrin, in fazo pogojnega refleksa, ki jo stimulira vagusni živec, se uporabljajo majhni odmerki insulina, ki s šibkim hipoglikemičnim učinkom povzročijo vzbujanje višjih hipotalamičnih centrov parasimpatičnih impulzov in poznejša stimulacija funkcionalne aktivnosti parietalnih celic.
Histaminsko-insulinski test se izvaja v dveh odmerkih (vsak stimulans se uporablja 1 dan). Služi kot osnova za izbiro zdravljenja (kirurška vagotomija ali farmakološka blokada vagusnega živca) kot tudi za oceno želodčne funkcije po selektivni proksimalni vagotomiji.
Da bi spodbudili izločanje želodca, subkutano dajemo 0,1% raztopino histamina (0,2 ml ali pogosteje 0,1 ml na 10 kg telesne teže bolnika), kar imenujemo maksimalni oziroma submaksimalni Kay test.
Pentagastrin se daje v odmerku 6 mcg na 1 kg telesne mase osebe. Priporočljivo je uporabljati histamin in pentagastrin v ozadju antihistaminikov (suprastin ali difenhidramin), ki se dajejo 1 ml parenteralno tik pred stimulacijo želodčne sekrecije.
Zaradi možne napake in netočnosti pri frakcijski študiji izločanja klorovodikove kisline pri bolnikih s peptično ulkusno boleznijo, je priporočljivo nadomestiti ali dopolniti s pH-metrijo (določanje pH vsebine različnih delov želodca, požiralnika in dvanajstnika z merjenjem elektromotorna sila, ki jo ustvarja H +), ki jo izvaja eno- in večkanalna sonda ali radijska kapsula. Intragastrične pH vrednosti v telesu želodca pri bolnikih s peptično ulkusno boleznijo se zmanjšajo na 0,9-1,1 (običajno 1,3-1,7). Kislotvorna funkcija želodca se šteje za normalno, če je med enourno študijo v bazalni fazi izločanja pH v telesu želodca 1,6-2, v stimulirani fazi pa 1,2-2. Ko se proizvodnja kisline poveča, je pH 1,5 ali manj, 1,2 ali manj. Pri pH 2,1-5,9 bazalne sekrecije in pH 2,1-3 stimulirane sekrecije pravijo
o hipocidnosti, pri pH 6 oziroma 5 pa o anacidnosti.
Trenutno se za izbiro individualnega odmerka antisekretornih zdravil uporablja 24-urno spremljanje pH v telesu želodca v bazalnih pogojih. Povprečni dnevni pH na zaviralcih tvorbe kisline mora biti čez dan približno 4.
- Pri visokem izločanju klorovodikove kisline zadošča določitev pH v bazalnem delu.
Nastajanje klorovodikove kisline (hitrost njenega pretoka) v obdobju bazalne sekrecije kaže na stanje nevrohumoralna regulacija v manjši meri pa o zgradbi žlez želodčne sluznice. Proizvodnja klorovodikove kisline po stimulaciji kaže na morfološke lastnosti sluznice in je odvisna od mase parietalnih celic (lahko se zmanjšajo z atrofijo ali povečajo s hiperplazijo).
Kot dodatne metode pregleda bolnikov z boleznimi želodca in dvanajstnika se lahko uporabi ultrazvok, ko napolnite želodec z 200-300 mg tople vode, pregled z računalniško tomografijo z raztopino kontrastnega sredstva. Te metode omogočajo določitev premera pilorusa, debeline njegovih sten, tonusa, peristaltike in stanja gub.

Zdravljenje peptičnega ulkusa želodca in dvanajstnika.

Pomembna načela zdravljenja so kompleksnost, sistematičnost, zadostno trajanje zdravljenja (6-7 tednov za razjede želodca in 4-5 tednov za razjede dvanajstnika), če je potrebno, pravočasna hospitalizacija v skladu z režimom, ki zagotavlja počitek bolnika.
Poleg skladnosti z režimom je prehranska terapija pomemben dejavnik v kompleksni terapiji bolnikov s peptično ulkusno boleznijo med poslabšanjem. Dieta spodbuja celjenje ulcerativnih okvar z zmanjšanjem funkcionalne napetosti glavnih želodčnih žlez, zaviranjem proizvodnje klorovodikove kisline in pepsina ter z njihovo vezavo zaradi lastnosti številnih izdelkov (mleko, jajca, maslo), zavira gibljivost in ščiti sluznico gastroduodenalne cone pred delovanjem škodljivih dejavnikov. Zadostna oskrba s potrebnimi hranilnimi snovmi pomaga povečati regenerativne sposobnosti sluznice želodca in dvanajstnika.
Bolnikom s peptično razjedo je treba zagotoviti mehansko varčevanje (izključite ocvrto, začinjeno, prekajeno, grobo hrano, kuhanje na pari, mletje hrane), kemično (izključite juhe, ekstrakte, kisle sorte sadja in zelenjave, gazirane pijače, omejite sol) in termično. varčevanje želodca v obdobju poslabšanja bolezni.
Obroki morajo biti delni, slediti je treba dieti.
Najbolj priporočljivo je predpisati različna nevrotropna zdravila, pa tudi fizioterapevtske postopke 1,5-0,5 ure pred obroki.
Pri bolnikih s peptično ulkusno boleznijo, zlasti pri mladih, telo potrebuje dodatne količine plastičnega materiala. Ugotovljeno je bilo, da so minimalne in optimalne potrebe po beljakovinah pri takih bolnikih, ne glede na lokacijo razjede, višje kot pri zdravih ljudeh.
Učinkovitost zdravljenja je v veliki meri odvisna od vedenja bolnikov med in po zdravljenju, prehrane, kajenja in uživanja alkohola (E.I. Zaitseva et al., 1986). Zdravljenje dolgoletnih kadilcev, zlasti tistih, ki kadijo v času zdravljenja, spremlja daljše brazgotinjenje razjed (4 tedne ali več). V tem primeru je brazgotinjenje zakasnjeno v fazi "rdeče brazgotine" s periulceroznim vnetjem sluznice, v primeru želodčnih razjed pa ostane periulcerozni papilarni gastritis. Pri težkih kadilcih je eradikacija HP ​​odkrita v manjšem odstotku primerov v primerjavi z bolniki nekadilci.

Tradicionalna farmakoterapija peptične ulkusne bolezni, ki temelji na vplivu na patogenetske povezave bolezni, ostaja v mnogih pogledih nepopolna. Vendar pa se način zdravljenja bolnikov še naprej izboljšuje, predvsem zaradi vključevanja tradicionalna terapija nova, učinkovita zdravila.
Pravilna kombinacija osnovnih zdravil proti ulkusu z eradikacijsko terapijo proti Helicobacterju omogoča uspešno reševanje glavnih nalog, s katerimi se sooča zdravnik pri zdravljenju bolnika z poslabšanjem peptične razjede: lajšanje kliničnih simptomov, doseganje brazgotinjenja razjede, preprečevanje ponovitev po potek zdravljenja.
Osnovno zdravljenje z antisekretornimi zdravili ostaja eno glavnih načel zdravljenja med poslabšanjem peptične ulkusne bolezni, katerega cilj je odpraviti klinične simptome bolezni in doseči brazgotinjenje peptične razjede v najkrajšem možnem času. V ta namen se trenutno uporabljajo antacidi, selektivni zaviralci muskarinskih receptorjev (pirenzepin), zaviralci H2 in zaviralci protonske črpalke.
Vsa zdravila za peptično razjedo lahko razdelimo v več skupin:
1. Intragastrično vplivanje na kislinsko-peptični faktor.
2. Izboljšanje reparativnih procesov.
3. Vpliv na tvorbo sluzi.
4. Zaščita sluznice gastroduodenalne cone pred kislinsko-peptičnimi učinki.
5. Nevrogena zdravila (sedativi, zaviralci ganglijev, M-antiholinergiki).
Zdravila, ki delujejo na kislinsko-peptični faktor intragastrično, vključujejo široko skupino antacidov. Kljub uvedbi v medicinsko prakso tako močnih zaviralcev želodčne sekrecije, kot so zaviralci histaminskih receptorjev H2, zaviralci protonske črpalke, antacidi so precej učinkovita zdravila.
Antacidi običajno vključujejo alkalizirajoča zdravila, ki se uporabljajo za nevtralizacijo kisle želodčne vsebine in pospešitev evakuacije želodčne vsebine. Z zvišanjem pH želodčne vsebine antacidi ustvarijo pogoje, ki občutno zmanjšajo aktivnost pepsina. Poleg tega je bilo eksperimentalno ugotovljeno, da adsorbirajo žolčne kisline (antacide, ki vsebujejo aluminij), s čimer zagotavljajo citoprotektivni učinek. S pospeševanjem odpiranja pilorusa antacidi lajšajo bolečino.
Dobra kombinirana zdravila z lastnostmi vezave antacidov so domači Vikalin in Vikair.
Trenutno se za peptične razjede in refluksni ezofagitis pogosto uporabljajo aluminijevo-magnezijevi antacidi treh generacij: I-generacija neabsorpcijskih antacidov - fosfalugel (vsebuje aluminijev fosfat, pektinski gel in agar-agar); II generacija aluminij-magnezijevih antacidov - Almagel, Gastrogel, Almol, Almagel-D, Maalox in III generacija - Topalcan (vsebuje tudi alginsko kislino, ki ima tudi antipeptični učinek).
IN Zadnje čase Objavljeni so podatki o citoprotektivnem učinku antacidov, ki vsebujejo aluminijev hidroksid. Ugotovljeno je bilo, da je citoprotektivni učinek povezan s povečanjem vsebnosti prostaglandinov v želodčni steni pri jemanju antacidov. Poleg tega antacidni pripravki, ki vsebujejo aluminijev hidroksid, spodbujajo izločanje bikarbonatov in povečajo nastajanje želodčne sluzi, imajo sposobnost vezave epitelijskega rastnega faktorja in ga fiksirajo v območju razjede, s čimer spodbujajo celično proliferacijo, razvoj vaskulature in regeneracijo tkiva.
Dobljeni rezultati raziskave omogočajo uporabo antacidov v osnovni terapiji bolnikov s poslabšanjem peptične ulkusne bolezni kot monoterapijo, vendar le pri blagih oblikah bolezni pri HP-negativnih bolnikih. Pomembna prednost antacidov je, da po zaužitju enkratnega odmerka lajšajo bolečine in dispeptične motnje veliko hitreje kot antisekretorna zdravila (vključno z zaviralci H2 in omeprazolom). V hujših primerih se lahko antacidi uporabljajo kot simptomatska sredstva med zdravljenjem z drugimi, močnejšimi antisekretornimi zdravili.
Antacidi so predpisani 30 minut pred obroki ali 1,5 ure po obroku in ponoči).
Zdravila, ki ciljajo na celice, se pogosto uporabljajo za zdravljenje bolnikov s peptičnimi razjedami. Sem spadajo H2-blokatorji histaminskih receptorjev, H+-, K4-ATPaza, sintetični analogi prostaglandinov skupin F in F2a itd.
Antagonisti histaminskih H-receptorjev zavirajo izločanje želodca, ki ga spodbujajo hrana, histamin, pentagastrin in insulin-deoksiglukoza. Trenutno je znanih pet generacij zaviralcev H2: I generacija - cimetidin (1000-800 mg na dan), II generacija - ranitidin (300 mg na dan), III generacija - famotidin (40 mg na dan), IV generacija - nizatidin; V generacija - roksatidin.

Zaviralci histaminskih receptorjev H2 imajo, čeprav se nekoliko razlikujejo po kemijski zgradbi, enak mehanizem delovanja. Selektivno, kompetitivno in reverzibilno se vežejo na histaminske receptorje H2 in zavirajo njegovo delovanje. Z blokiranjem povezave histamina s temi receptorji parietalnih celic želodčne sluznice se zavre kislo želodčno izločanje.
Cimetidin (Tagomet, Belomet) povzroča številne neželene učinke, zato se zdravila te generacije trenutno uporabljajo zelo redko.
Zdravila druge generacije so 10-15-krat bolj aktivna od cimetidina, ne povečajo izločanja testosterona in prolaktina in jih bolniki dobro prenašajo.
Ranitidin (Zantac, Raniberl), uporabljen v odmerku 300 mg na dan (zjutraj in zvečer, 150 mg 30 minut pred obroki), spodbuja celjenje razjed na dvanajstniku v 4 tednih, izginotje klinične manifestacije bolezni. Po ozdravitvi razjede se ranitidin jemlje še 2-3 tedne v vzdrževalnih odmerkih (150 mg zdravila ponoči) ali pa se bolnik prenese na ustrezne odmerke antacidov, da se prepreči hitra obnova kislinske funkcije parietalnih celic. - "rebound sindrom" in ponovitev peptične razjede.
Zaviralci H2 histaminskih receptorjev III generacije - famotidin (Lecedil, Kvamatel, Ulfamid, Topsid, Gastrosedin) se pogosto uporabljajo. Tablete so na voljo v 20 mg in 40 mg. Pri bolnikih s peptičnimi razjedami je zdravilo predpisano 2-krat na dan, 20 mg 30 minut pred obroki ali 40 mg ponoči 3-4 tedne, čemur sledi prehod na vzdrževalne (polovične) odmerke ponoči 20 mg ali na antacidi.
Naše izkušnje so pokazale, da je v akutni fazi priporočljivo predpisati terapevtske odmerke zaviralcev histaminskih H2 in zaviralcev protonske črpalke omeprazola (Proyaz, Oside, Omeprol, Omizac), ki zagotavljajo največji antisekretorni učinek pri peptičnih razjedah in predulkusnih stanjih. ponovitve 10-14 dni, ko je potrebno močno zmanjšati agresivnost želodčnega soka in ustaviti proces povratne difuzije vodikovih ionov v želodčno sluznico. V kasnejšem subakutnem obdobju bolezni se lahko odmerek antisekretornih zdravil pri večini bolnikov zmanjša za 2-krat, da se ustvarijo fiziološke ravni komponent želodčnega soka, vključno s koncentracijo vodikovih ionov in aktivnega pepsina. V tem primeru se ustvarijo fiziološka hormonska razmerja, ki zagotavljajo presnovne procese v sluznici gastroduodenalne cone.

Znano je, da se razjeda na želodcu celi počasneje kot razjeda na dvanajstniku. Spremlja ga difuzni gastritis in pogosto zmanjšano izločanje želodca. Zdravljenje želodčnih razjed s citoprotektorji in ne z antisekretornimi zdravili je patofiziološko upravičeno. Kljub temu klinična opazovanja kažejo dobre rezultate zdravljenja poslabšanja želodčne razjede z zaviralci H2.
Pomembna značilnost sodobne farmakoterapije peptične razjede je odsotnost temeljnih razlik v pristopih k zdravljenju bolnikov z razjedo želodca in dvanajstnika.
Po potrditvi benigne narave želodčne razjede poteka zdravljenje teh bolnikov popolnoma enako kot zdravljenje bolnikov z razjedo dvanajstnika. Edina razlika je trajanje farmakoterapije in odmerek antisekretornih zdravil.
V primerih nezadostne učinkovitosti zaviralcev H2 (ranitidin, famotidin) se trenutno šteje za najbolj primerno povečanje njihovega odmerka za 2-krat ali bolnika premestiti na zaviralce protonske črpalke.
Po antisekretornem delovanju in učinkovitosti pri zdravljenju bolnikov s peptičnimi razjedami, zlasti erozivno-ulceroznim ezofagitisom, so zaviralci H2 slabši od zaviralcev protonske črpalke, kar je bolj opazno v zgodnjih fazah zdravljenja. Popolna odprava izločanja kisline pa ni vedno potrebna in je lahko celo nezaželena. Pomembno je, tako kot pri orožju, upoštevati načelo razumne zadostnosti. Zaviranje izločanja kisline povzroči zmanjšanje izločanja bikarbonatov, od katerih je odvisna viskoznost sluzi. Zmanjšanje viskoznosti sluzi povzroči povečanje njegove prepustnosti za agresivne dejavnike, tj. zmanjšanje agresije vodi tudi do zmanjšanja obrambe. Odsotnost klorovodikove kisline v želodcu ustvarja ugodne pogoje za rast potencialno agresivne mikroflore. Dolgotrajno zmanjšanje izločanja kisline lahko povzroči motnje izločanja hormonov, ki jih nadzira želodčni pH, proliferacijo celic, ki proizvajajo gastrin, v sluznici ter hiperplastične in displastične spremembe zaradi hude hipergastrinemije. V primerih, ko ni potrebna maksimalna inhibicija želodčne sekrecije, je očitno bolje predpisati antagoniste receptorjev H2 (S.V. German, 1997; V.T. Ivashkin, 1998).
Zaviralec protonske črpalke omeprazol je derivat benzimidazola, močan zaviralec H+-, K+-ATPaze. Blokira delovanje protonske črpalke parietalnih celic in preprečuje sproščanje H+ v želodčno votlino. Običajno se omeprazol uporablja v odmerku 20-40 ml na dan, kar povzroči dolgotrajno in vztrajno zaviranje bazalnega in stimuliranega izločanja.
Trenutno so sintetizirane tri generacije zaviralcev protonske črpalke: omeprazol, pantoprazol in lansoprazol. Ta zdravila se med seboj razlikujejo po enkratnem odmerku (20,40 oziroma 30 mg), biološki uporabnosti (65–77 %), vezavi na plazemske beljakovine (95, 98 in 99 %), razpolovni dobi (60, 80–90 in 90 mg). - 120 min). Vendar pa rezultati klinična uporaba Omeprazol, pantoprazol in lansoprazol se malo razlikujejo.

Primerjalna študija klinične učinkovitosti omeprazola in zaviralcev H2 pri bolnikih z razjedo na dvanajstniku je pokazala, da je pogostnost brazgotinjenja dvanajstnika pri uporabi omeprazola večja kot pri uporabi zaviralcev H2. Skozi
Po 4 tednih zdravljenja sta bili ti številki 93 oziroma 83 %. Podobno sliko smo opazili pri ocenjevanju pogostosti brazgotinjenja želodčnih razjed.
Ti podatki kažejo, da so zaviralci protonske črpalke najučinkovitejša zdravila proti ulkusu. Glede na to, da sta stopnja izločanja klorovodikove kisline in resnost peptične ulkusne bolezni lahko različni, bi bilo treba določiti prednostne indikacije za uporabo omeprazola in drugih zaviralcev protonske črpalke. Zdravila v tej skupini so indicirana predvsem za pogosta in dolgotrajna poslabšanja peptične razjede, velike velikosti ulcerozni defekt, huda hipersekrecija klorovodikove kisline, zapleti, zlasti krvavitve (vključno z anamnezo), sočasni erozivni ezofagitis, neučinkovitost drugih zdravil proti razjedam (A.A. Sheptulin, 1997).
Trajanje jemanja zaviralcev H+-, K+-ATPaze je 10-14 dni. Po ukinitvi zdravil te skupine ostanejo vrednosti pH povišane še 5-7 dni, kar pomeni, da "sindroma povratnega učinka" ni opaziti.
Varnost zaviralcev protonske črpalke v kratkih ciklih zdravljenja je visoka. Pri dolgotrajni neprekinjeni uporabi se pri bolnikih razvije hipergastrinemija, napreduje atrofični gastritis, pri nekaterih bolnikih se lahko pojavi nodularna hiperplazija endokrinih celic (ECL celic) želodčne sluznice, ki proizvajajo histamin.
Trenutno se M-antiholinergiki še naprej uporabljajo. Sem spadajo metacin, platifilin, gastrocepin (pirenzepin). Vendar ne smemo pozabiti, da ta zdravila pomagajo pri sprostitvi spodnjega ezofagealnega sfinktra, zato jih je treba pri bolnikih z gastroezofagealnim refluksom, ki se kaže z zgago, predpisovati previdno.

Pirenzepin je sodobno selektivno antiholinergično zdravilo. Blokira predvsem M-holinergične receptorje fundicalnih žlez želodčne sluznice in ne vpliva na holinergične receptorje. srčno-žilnega sistema. Za razliko od antiholinergikov s sistemskim mehanizmom delovanja ne povzroča neželenih učinkov (tahikardija, motnje akomodacije, zastoj urina itd.).
Glavni mehanizem antiulkusnega učinka pirenzepina je povezan z zaviranjem izločanja klorovodikove kisline. Pri peroralnem jemanju največji antisekretorni učinek zdravila opazimo po 2 urah in traja (odvisno od zaužitega odmerka) od
5 do 12 ur Predpisano je 50 mg 2-krat na dan.
Litijeve soli in zaviralci počasnih kalcijevih kanalčkov se lahko uporabljajo kot sredstva proti razjedam. Med kalcijevimi antagonisti so znani nifedipin (Corinfar, Cordafen) in veralamil (isoptin, fenoptin). Verapamil povzroči izrazito (50 %) zaviranje izločanja klorovodikove kisline. Učinek zdravila, tako kot omeprazola, je povezan z inhibicijskim učinkom apikalnih membran parietalnih celic K+-, Na+-ATPaze. Poleg tega obstajajo dokazi, da lahko verapamil zavira sintezo acetilholina in spodbuja sintezo prostaglandinov F2. Verapamil je predpisan 0,04-0,08 mg 3-krat na dan, nifedipin - 0,01-0,02 mg 3-krat na dan.
Prostaglandini skupine E1 in F2α, zlasti njihovi metilirani derivati, lahko stimulirajo nastajanje sluzi, zavirajo nastajanje pepsina in kisline ter blokirajo nastajanje cikličnega AMP. Pri peptičnih razjedah uporabite enprostil, seytotec (misoprostol) 200 mcg 4-krat na dan 3-4 tedne.
Pri zdravljenju bolnikov s peptičnimi razjedami se uporabljajo pripravki sladkega korena (karbenoksalon, biogastron), ki pospešujejo proliferacijo epitelijskih celic želodčne sluznice in spodbujajo nastajanje sluzi. Priporočljivo jih je predpisati po 100 mg 3-krat na dan 2 tedna, nato 50 mg 3-krat na dan 2-3 tedne.
Sukralfat (andapsin) tvori zaščitni film na dnu razjede, veže žolčne kisline in deluje citoprotektivno. Zdravilo je učinkovito pri dolgotrajni, trdovratni bolezni. Uporablja se 1 g 3-4 krat na dan 30 minut pred obroki in pred spanjem.
Predpisovanje zdravil, ki pospešijo celjenje, je v večini primerov neustrezno, saj so študije gastrobiopsij, vzetih iz razjede in njene okolice v različnih obdobjih celjenja, pokazale, da je na robovih razjede pospešena proliferacija epitelija, upočasnjena pa je njegova diferenciacija. Hkrati se s podaljševanjem časa celjenja razjede povečuje stopnja njihove stopnjevanja. To kaže na neposredno odvisnost trajanja celjenja razjede od proliferativne aktivnosti epitelijskih celic, kar ustvarja neugodne pogoje za zapiranje okvare: visoka stopnja proliferacije epitelijskih celic vodi do nastanka funkcionalno nezrele epitelne plasti.
Tak okvarjen epitelij ne more zagotoviti popolnega zaprtja okvare in je predmet uničenja. Glede na to lahko uporaba reparativov (solcoseryl, alanton, metiluracil itd.) Pri peptični ulkusni bolezni prepreči "normalizacijo" celične delitve v pogojih reparativne regeneracije (V.M. Mayorov, 1996).
V prihodnosti lahko pričakujemo velik učinek od zdravil, ki normalizirajo proces popravljanja: zavirajo naj fazo proliferacije in spodbujajo fazo diferenciacije.
Predpisovanje zdravil, kot so metiluracil, solkozeril, likviriton, je indicirano samo za bolnike z indolentnimi, dolgotrajnimi razjedami.
Pri zdravljenju bolnikov s peptičnimi ulkusi se uporabljajo sredstva, ki normalizirajo interakcije hipotalamusa, živčni trofizem in želodčne funkcije. Med zdravila, ki odpravljajo kortiko-hipotalamične motnje in imajo tudi nevro- in timoleptični učinek, je sulpirid (eglonil), ki je osrednji antiholinergik in antipsihotik (predpisuje se 50-100 mcg na dan).
Od zdravil, ki primarno vplivajo na presnovo tkiv v primeru pomanjkanja vitamina v ozadju poslabšanja peptične ulkusne bolezni, je priporočljivo predpisati vitamine v obliki multivitaminov (triviplus, triovit itd.), Naravnih antioksidantov, ki jih vsebuje olje rakitovca. .
Bolnikom z duodenogastričnim, gastroezofagealnim refluksom priporočamo 4-5 tednov uporabo enega od zdravil, ki uravnavajo motiliteto (prokinetike): I. generacija - cerukal,
II generacija - motilium, III generacija - coordinax, cisaprid, propulse id. Prokinetiki se predpisujejo 10-15 mg 3-krat na dan 10-15 minut pred obroki 4-6 tednov.
Osnova zdravljenja bolnikov s peptično ulkusno boleznijo, povezano s HP, je uporaba kombiniranega zdravljenja, ki v kontroliranih študijah lahko uniči bakterijo HP v vsaj 80 % primerov, ne povzroča prisilne odvzema zdravila s strani zdravnika zaradi stranskih učinkov. ali bolnik preneha jemati zdravila v skladu z režimom, ki ga je priporočil zdravnik, učinkovito s trajanjem tečaja največ 7-14 dni.
Program zdravljenja bolnikov s peptično ulkusno boleznijo, povezano s HP, vključuje:
♦ usposabljanje bolnikov za doseganje partnerstva pri zdravljenju in povečanje odgovornosti za upoštevanje zdravniških priporočil (skladnost z dieto in zdravili, opustitev kajenja itd.);
♦ ocena resnosti peptične ulkusne bolezni ob upoštevanju anamneze, kliničnih in endoskopskih manifestacij, testov za HP in rezultatov predhodne terapije;
♦ razvoj individualnega načrta za potek anti-Helicobacter in anti-acidoterapije, podaljšane in intermitentne terapije "na zahtevo" za preprečevanje zapletov, vključno s krvavitvijo razjede.

Za zdravljenje se uporablja terapija z antibiotikom, bizmutom in metronidazolom. V zadnjem času sem se srečal z zdravniki nov problem- odpornost HP na antibakterijska zdravila, ki se uporabljajo za eradikacijo.
Za uspešno izkoreninjenje je potrebno izvesti pravilen izbor kompleksa zdravljenja ob upoštevanju občutljivosti HP na izbrana zdravila. Najprej morate od pacienta ugotoviti, katera zdravila so mu bila predhodno predpisana, in določiti tudi občutljivost sevov HP na različna zdravila, s katerimi je načrtovano zdravljenje proti Helicobacter.
Pri številnih bolnikih se po svetovni statistiki pojavijo sevi, odporni na metronidazol, zaradi njegove široke uporabe pri različnih urogenitalnih patologijah. Odpornost na makrolide, zlasti na klaritromicin, narašča zaradi bakterijskih mutacij.
V režimih zdravljenja je možno zamenjati metronidazol s klaritromicinom in furazolidonom.
Do danes nobena od študij, ki jih je izvedla Evropska študijska skupina za Hp, ni izolirala seva Hp, odpornega na bizmutove soli.
V povezavi z naraščajočim številom rezistentnih sevov Hp postaja iskanje novih učinkovitih kombinacij zdravil, ki delujejo na Hp, še posebej aktualno, vendar ima osnovno zdravilo - bizmutova sol - ključno vlogo pri premagovanju problema rezistence (V. T. Ivaškin, 1998).
Uporabljajo se različne bizmutove soli: bizmutov subcitrat, subsalicilat, galat itd.). Zelo učinkovito zdravilo bizmut je bismofalk, ki vsebuje 2 bizmutovi soli (bizmutov subgalat in bizmutov subnitrat). V režimu zdravljenja proti Helicobacterju je zdravilo predpisano 2 tableti 3-krat na dan.
Bizmutove soli delujejo neposredno baktericidno proti Hp, saj vsebujejo ion težka kovina. Medtem ko antibiotik vpliva na deleče se bakterijske celice, so bizmutovi ioni aktivni proti mirujočim bakterijskim celicam. Oborijo se na zunanjo membrano bakterije in lahko vplivajo na delovanje številnih encimov (ureaza, katalaza, lipaza) v periplazmatskem prostoru.

Tako lahko govorimo o obstoju sinergizma s kombinacijo bizmutovih soli in antibiotika. Kombinacija treh zdravil: bizmutove soli, antibiotika in metronidazola (tinidazola) se zaradi svoje učinkovitosti pogosto uporablja v vseh državah sveta in se imenuje »trojna terapija« ali »klasična« terapija. Trajanje takšne terapije je 7-14 dni. Vendar pa s pravilno izbiro zdravil in upoštevanjem ritmov ter zahtevanega odmerka v večini primerov zadostuje potek zdravljenja v 7 dneh.
Uporaba "trojne" terapije pri številnih bolnikih povzroča neželene učinke v obliki dispeptičnih težav, glavobola, šibkosti itd. Pogosteje so takšne neželene učinke opazili pri ljudeh, ki so prejemali tetraciklin.
Pri bolnikih z znatnim povečanjem stopnje kislosti želodčnega soka je indicirana kombinacija "trojne" terapije in blokatorjev protonske črpalke ali H2-blokatorjev histaminskih receptorjev. Ta zdravila ne uničujejo pH v izolaciji, ampak ustvarijo ugodne pogoje (povečanje pH) za delovanje antibiotikov.
"Quad terapija" vključno z blokatorjem protonske črpalke in klasično trojno terapijo, lahko uporabimo, če je trojna terapija neuspešna. "Kvaterapija" je rezerva in jo je treba uporabiti "za tiste bolnike, ki dejansko nimajo ničesar za zdravljenje" (V.A. Isakov, 1998).

Enotedenska “trojna” terapija vključuje pripravek bizmuta (koloidni bizmutov subcitrat ali bizmutov galat, ali bizmutov subsalicilat ali bismofalk) 120 mg 4-krat na dan (odmerek glede na bizmutov oksid) skupaj s tetraciklinom 500 mg 4-krat na dan in metronidazolom 250 mg 4-krat na dan. ali tinidazol 500 mg 2-krat na dan ali furazolidon 100 mg 4-krat na dan.
Trenutno se za eradikacijo HP uporabljajo tudi antibiotiki, kot so rifadin, amoksiklav, ciklofloksacin, augmentin in sumamed.

Enotedenska "quad terapija" ki omogoča izkoreninjenje sevov Hp, odpornih na delovanje znanih protibakterijskih sredstev, vključuje zaviralec H+-, K+-ATPaze omeprazol - 20 mg 2-krat na dan ali pantoprazol (kontralog) 40 mg 2-krat na dan ali lansoprazol v skladu z 30 mg 2-krat na dan skupaj z bizmutovim pripravkom (koloidni bizmutov subcitrat ali bizmutov galat ali bizmutov subsalicilat) 120 mg 4-krat na dan (odmerek glede na bizmutov oksid), tetraciklin 500 mg 4-krat na dan in metronidazol 250 mg 4 krat na dan ali tinidazol 500 mg 2-krat na dan ali furazolidon 200 mg 2-krat na dan.
Pri zdravljenju se uporabljajo tudi režimi, ki uporabljajo zaviralce H2-histaminskih receptorjev kot antisekretorno zdravilo: ranitidin 150 mg 2-krat na dan, bizmutov citrat 400 mg 2-krat na dan v kombinaciji s tetraciklinom 500 mg 4-krat na dan in metronidazol 250 mg 4-krat. en dan; ranitidin 150 mg 2-krat na dan, bizmutov citrat 400 mg 2-krat na dan v kombinaciji s klaritromicinom 250 mg 3-krat na dan in metronidazolom (tinidazolom) 500 mg 2-krat na dan.
Možna je tudi uporaba režimov, ki vključujejo zaviralce protonske črpalke (omeprazol, pantoprazol) in dva antibiotika (amoksicilin in klaritromicin) v primerih, ko je bila ugotovljena odpornost na metronidazol ali je bolnik že prejemal to zdravilo.
Za seve, odporne na metronidazol, je učinkovit furazolidon. Furazolidon je predpisan 100 mg 4-krat na dan, amoksicilin 500 mg 4-krat na dan, bizmutova sol 120 mg 4-krat na dan; potek zdravljenja - 2 tedna. Izkoreninjenje Hp s tem režimom je bilo opaženo v 86% primerov.
Pri izvajanju izkoreninjenja HP ​​ne smemo pozabiti, da neupoštevanje predpisanih zdravil, neupoštevanje odmerka ali prekinitev zdravljenja povzroči nastanek odpornih sevov bakterije in ponovitev peptične ulkusne bolezni.
Po terapiji proti Helicobacterju je priporočljivo nadaljevati zdravljenje z zaviralci histaminskih receptorjev H2 še 2-3 tedne in predpisati zdravila, ki pospešujejo nastajanje sluzi. Da bi preprečili motnje v biocenozi debelega črevesa, je priporočljivo predpisati funkcionalne prehrambene izdelke, ki vsebujejo žive lakto- in bifidubakterije. Sem spadajo jogurti (proizvajalec Rossel, Kanada) v tabletah in kapsulah, Gerolact, acidofilno mleko itd.
Kontrolna študija za odkrivanje HP se izvede 4-6 tednov po koncu zdravljenja. Metode encimskega imunskega testa niso primerne za diagnosticiranje eradikacije.
Če kljub upoštevanju trajanja zdravljenja in odmerka ta režim zdravljenja ne vodi do izkoreninjenja HP, se ne sme ponoviti. To pomeni, da je bakterija postala odporna na eno od komponent režima zdravljenja.
Če uporaba enega in nato drugega režima zdravljenja ne vodi do izkoreninjenja, je treba določiti občutljivost seva Hp na celotno paleto predpisanih zdravil.
Pojav bakterij v bolnikovem telesu eno leto po zdravljenju je treba obravnavati kot ponovitev okužbe in ne kot ponovno okužbo. Če se okužba ponovi, je treba uporabiti več učinkovita shema zdravljenje. V primerih uspešne eradikacije HP je stopnja ponovitve peptične razjede 5-8%. Pri bolnikih, ki jim je uspelo odstraniti to bakterijo, vzdrževalna terapija v večini primerov ni potrebna.
Trenutno so se indikacije za vzdrževalno zdravljenje z osnovnimi antisekretornimi zdravili bistveno zožile. Potreben je pri bolnikih, pri katerih peptične razjede ne spremlja kontaminacija želodčne sluznice Hp, pri bolnikih, pri katerih sta bila vsaj dva poskusa zdravljenja proti Helicobacterju neuspešna, pa tudi pri bolnikih z zapletenim potekom peptične razjede (v zlasti z anamnezo perforacijskih razjed).
Najpogostejša vzdrževalna terapija ostaja zaviralec H2, vključno s 150 mg ranitidina ali 20 mg famotidina na dan pred spanjem.
Vendar se pri nekaterih posameznikih lahko uporablja terapija na zahtevo. Če se pojavijo kakršne koli težave, zlasti v jesensko-pomladnem obdobju, je priporočljivo upoštevati nežen režim, uravnoteženo prehrano, jemati antacide, ovojnice in v nekaterih primerih močnejša antisekretorna sredstva.
Dodatne metode zdravljenja bolnikov s peptičnimi razjedami so hiperbarična kisikova terapija (HBO), laserska terapija in različne metode fizikalne terapije. Pomemben korak je tudi Zdraviliško zdravljenje. Spremembe življenjskega sloga, racionalna terapevtska prehrana, klimatoterapija, mineralna voda, Terapevtska vadba - prispeva k rehabilitaciji bolnikov in krepi njihov imunski sistem.
Tako je peptična ulkusna bolezen kompleksna, ne povsem razumljena bolezen, zdravljenje bolnikov mora biti celovito, individualno, usmerjeno v različne faze patogeneze, odpravo poslabšanj in preprečevanje recidivov.

Patogeneza razjed želodca in dvanajstnika se kaže v nastanku erozij in razjed na organih. Posledično bolniki občutijo bolečino, dispeptične motnje - prebavne motnje, zgago, boleča bolečina, težnost v predelu trebuha. Če se razjeda ne zdravi, bo takšno zanemarjanje povzročilo nastanek luknje v želodcu. Posledično vsebina organa vstopi v telo, kar pogosto povzroči okužbo.

Etiologijo peptične ulkusne bolezni pojasnjujejo dejavniki: depresija, stresna stanja, slabe materialne razmere, slaba prehrana.

Etiologija in patogeneza peptične ulkusne bolezni se izraža v zmanjšanju tolerance na psihotravmatične situacije, kar vodi v nastanek psihosomatskega cikla.

Pomembno vlogo imajo čustvena preobremenjenost, slaba prehrana in pitje alkohola. Patogeneza želodčne razjede se pojavi, ko je prebavni proces moten, kar izzove bolezen.

Nekateri povezujejo patogenezo razjed na želodcu in dvanajstniku z motnjami živčnega sistema. Toda to stališče ni univerzalno.

Vzroki bolezni so:

• prisotnost v telesu bakterij, ki povzročajo razjede - Helicobacter pylori;
• kronični duodenitis, gastritis;
• pogosta uporaba zdravil;
• zloraba alkohola.

Vzrok za nastanek razjed so nitrati

Vzrok za razjede je zabeležen kot uživanje "napačne" hrane v velike količine. Znane rakotvorne snovi, ki povzročajo nastanek razjed, so nitrati. Natrijev nitrat je rakotvorna snov, ki jo vsebuje surovo prekajena klobasa. Sol postane rakotvorna za želodec, bolniki naj omejijo uživanje slane hrane.

Želodčne razjede se včasih razvijejo v latentni obliki, pogosto se pojavijo zaradi erozije želodčnih sten, gastritisa. Oseba se ne zaveda prisotnosti bolezni, dokler se stanje ne poslabša. Da bi preprečili pojav razjed na želodcu in dvanajstniku, ne čakajte, da bolezen preide v drugo, zdravite osnovno bolezen in upoštevajte priporočila zdravnika.

Zdaj se želodčna razjeda obravnava kot patologija, ki se pojavi zaradi motenj humoralnega, endokrinega in živčnega sistema. Etiologija peptične ulkusne bolezni je povezana z motnjami vegetativnega in centralni sistem. včasih leži v okvari hipofize.

Simptomi bolezni

Glavni simptom bolezni je dolgotrajna bolečina v trebuhu ali desnem hipohondriju. Še posebej pogosta so jesenska in spomladanska poslabšanja, ki so sezonske narave.

Bolečina je lahko različna - topa, ostra, boleča, včasih zbadajoča. Lačne bolečine se pojavijo med obroki, ko je želodec prazen. Temelji na stalno nelagodje pride do zmanjšanja apetita in izgube teže.

Napadov želodčne razjede ni mogoče zamenjati z ničemer. Za manifestacije je značilna akutna bolečina v jami želodca in v zgornjem delu trebuha. Povezani simptomi vključujejo bledo kožo, hladen znoj, dihanje postane plitvo in utrip se upočasni.

Metode za diagnosticiranje bolezni

Odločilni dejavnik pri postavitvi diagnoze so rezultati fibroskopske preiskave, rentgenskega slikanja in fiberendoskopije.

Poznamo neposredne in posredne metode. Neposredne študije vključujejo preučevanje deformacije dvanajstnika, posredne pa ugotavljanje vzrokov za povečano peristaltiko in pojav krčev. Posredni simptomi se pojavijo na začetku bolezni.

Metode zdravljenja

Pozitivne rezultate pri zdravljenju bolezni je mogoče doseči z upoštevanjem zdravniških receptov, vključno s prehrano in načinom življenja.

Trenutno znane glavne metode zdravljenja:

• antibakterijska terapija;
• predpisovanje peptidnih zdravil, katerih namen je normalizirati kislo okolje v želodcu;
• predpisovanje zdravil za normalizacijo reparativnih (zdravilnih) procesov;
• popravek mikrocirkulacijskih motenj.

Zdravljenje v bolnišničnem okolju

Zdravljenje peptične razjede poteka v dveh fazah:

1. Aktivna terapija takoj po pojavu prvih simptomov ali med poslabšanjem bolezni.
2. Preventivne metode za preprečevanje ponovitve.

Med poslabšanjem je treba bolniku zagotoviti popoln počitek. Pacientu je predpisan počitek v postelji ali pol postelji, travmatični dejavniki so izključeni.

Po dveh tednih lahko diverzificirate svoj režim. Če ni zapletov, bolnik z razjedo preživi v bolnišnici tri tedne, z razjedo dvanajstnika pa deset dni.

Operacija

Razlog za operacijo so zapleti, povezani z razjedo. Seveda je cilj kirurga čim bolj ohraniti organ.

1. Resekcija, kot posledica posega, se razjeda odstrani skupaj z delom želodca.
2. Vagotomija, pri kateri se hranilni organ ohrani. Prerežejo se živčni končiči, ki so odgovorni za tvorjenje hormona gastrina, ki skrbi za prebavo.
3. Endoskopska metoda: posebna laparoskopska tehnika se vstavi v majhne luknje, s pomočjo katerih se izvede operacija.

Načini za preprečevanje ponovitve bolezni

Da bi preprečili ponovitev, ko začetni simptomi Ta patologija je dovoljena za uporabo tradicionalnih metod zdravljenja. Znanih je več skupin zdravilne rastline. Preden začnete zdravljenje, morate razumeti lastnosti zelišč.

Tradicionalne metode zdravljenja bolezni:

• Zelišča, ki aktivirajo obnovitveno funkcijo prebave. Rastline vključujejo alojo, regrat in rakitovec.
• Aktivirajo sekretorno funkcijo žlez, uravnavajo želodčni sok: tansy, borovi popki, kalamus, kamilica, poprova meta.

Dieta za želodčne razjede

Pri dieti morajo bolniki z diagnozo strogo upoštevati naslednja pravila:

1. Ne smete jesti živil, ki povzročajo izločanje želodčnega soka.
2. Hrana je dovoljena kuhana ali parjena. Ne smete jesti ocvrte hrane, zlasti mesa s trdo ocvrto skorjo.
3. Porcije so majhne, ​​tako da je hrana lahko prebavljiva. Odmor med obroki ni daljši od treh ur.
4. Izogibajte se uživanju vroče ali prehladne hrane. Pred jedjo segrejte na normalno temperaturo.
5. Omejite vnos soli. Za bolnike s peptično ulkusno boleznijo je znana stopnja porabe 10 gramov na dan.

Hrana naj bo kakovostna, zdrava, bogata s hranili in minerali. Uporaba fermentirani mlečni izdelki in mleko - zaželeno je, da se želodčni sok zmehča. Zgoraj navedeno velja samo za tiste bolnike, ki nimajo intolerance na mleko. Izdelku je dovoljeno dodati čaj ali kavo, vendar je močna kava zelo nezaželena. Olivno olje je priporočljivo v hrani, saj spodbuja hitro celjenje ran.

Katera živila lahko vključite v svojo prehrano?

Jedilnik bolnikov z diagnozo želodčne razjede mora vključevati naslednje izdelke:

• pšenični kruh;
• juhe;
• jajca, parna omleta;
• ne-kisla kisla smetana, mleko, sveži sir, krema;
• piščančje, telečje, goveje meso brez maščobe, ki je kuhano ali pripravljeno v mesne kroglice;
• ribe z nizko vsebnostjo maščobe;
• pesa, buča, korenje, krompir se uporabljajo v obliki pireja ali enolončnice;
• kosmiči in testenine, ki se postrežejo ob redkih priložnostih;
• rastlinsko olje in maslo - ne več kot 100 gramov na dan;
• sladke jagode - jagode, borovnice, maline;
• sladko sadje, ki ga lahko pečemo ali naribamo;
• želeji, kreme, želeji, kompoti iz sladkega sadja.
• omake, kot je bešamel;
• vitamini iz sveže stisnjenega soka, decoction pšeničnih otrobov, šipek.

Odvisno od vrste začetnega predulkusnega stanja - kroničnega gastritisa - se naknadno oblikuje hiperacidna ali hipoacidna razjeda.

Hiperacidna razjeda bolj značilen za duodenalni bulbus in manj značilen za antrum želodca. Njegovi patogenetski mehanizmi, ki zmanjšujejo odpornost sluznice na poškodbe HCL, so:

♦- blokada s Helicobacter pylori (po še neznanem mehanizmu) izločanja zaščitnih bikarbonatov iz sluznice želodca in dvanajstnika;

♦ - mučno hipersekrecijo kortizola s strani nadledvičnih žlez, ki zavira izločanje sluzi in hitrost regeneracije celic želodca in dvanajstnika;

♦- mučna, pretežno vagotonična (M - holinergična) stimulacija intraorganskega obtočila, ki povzroča venska hiperemija in znotrajcelično metabolično acidozo. Posledično se zmanjša sinteza sluzi, bikarbonatov in stopnja regeneracije celic želodca in dvanajstnika. Ta mehanizem patogeneze je značilen za ustavne vagotonike;

♦ - moteča, pretežno simpatoadrenalna stimulacija, ishemizira celice želodca in dvanajstnika ter zavira njihovo regeneracijo in nastajanje sluzi in bikarbonatov;

♦- vnetna (mešana) hiperemija sluznice, ki moti lokalni pretok krvi in ​​posledično nastajanje sluzi, bikarbonatov in hitrost regeneracije;

♦- pospešeno odpiranje sfinktra pilorice (odpre se pri pH 2 – 3) in povečan pretok H + v dvanajstnik, kjer jih njegovi bikarbonati ne nevtralizirajo popolnoma;

♦- duodenogastrični refluks z regurgitacijo žolčnih kislin in izolecitina v antrum želodca, ki uniči mukozno pregrado in povzroči retrodifuzijo H +;

♦ - zmanjšana sinteza in izločanje gastrointestinalnih hormonov s strani dvanajstnika: enterogastrona, VIP, somatostatina in drugih, ki zavirajo od gastrina odvisno izločanje HCL po prehodu hrane iz želodca. Ta patogenetski mehanizem je ključen pri nastanku začaranega kroga bolezni.

Tako je razjeda v piloroduodenalni coni povezana s podaljšano hiperklorhidrično in peptično proteolizo, ki jo povzročajo hipervagotonija, hipergastrinemija in hiperplazija glavnih želodčnih žlez. Odločilno vlogo pri ulcerogenezi imajo neučinkovita zaščita sluznice z mucinom in bikarbonati, gastroduodenalna dismotiliteta in zmanjšana hitrost regeneracije poškodovanih celic.

Hipoacidni ulkus je bolj značilen za želodec in je največkrat posledica nadaljnjega napredovanja kroničnega hipoacidnega gastritisa. Njegovo etiologijo sestavljajo isti dejavniki poškodbe kot pri CG, s prednostjo mehanizmov spreminjanja stresa: kateholamini simpatikoadrenalnega sistema in kortikosteroidi nadledvične žleze. Kateholamini zaradi "centralizacije krvnega obtoka" ishemizirajo celice želodčnih sten, kar poslabša njihovo smrt, kortikosteroidi pa zavirajo njihovo regeneracijo. Posledično se v ozadju atrofičnega gastritisa oblikuje ulcerozni defekt.

Načela terapije peptični ulkus je predvsem zagotoviti bolniku duševni in telesni počitek, dietna prehrana in izločanje skupni dejavniki tveganje: kajenje, pitje alkoholnih pijač in zdravil z "dražilnim delovanjem" - acetilsalicilna kislina, rezerpin, butadion, prednizolon itd.

Farmakoterapevtska zdravila imajo naslednji poudarek:

◊- zaščita pred stresom, normalizacija kortikovisceralnih odnosov (sedativi, ataraktika);

◊- uničenje Helicobacter pylori (antibiotiki, koloidni bizmut);

◊- nevtralizacija hiperklorhidrije z antacidi (adsorbenti, ovojnice itd.);

◊ - zaviranje hiperkloridije z blokado H2-histaminskih receptorjev v želodčni sluznici (cimitidin, ranitidin itd.);

◊- zatiranje hiperklorhidrije z zaviralci H +, K + - ATPaze (omeprazol);

◊- zatiranje hiperklorhidrije z M-holinergičnimi blokatorji (atropin itd.);

◊- zatiranje hipermotilnosti in intestinogastričnega refluksa (zaviralci M-holinergičnih receptorjev, miotropni antispazmodiki, raglan);

◊-povečanje regeneracije sluznice (komercialni analog prostaglandina E2 - misoprostol, vitamini A, B2, B6, B12, pripravki sladkega korena itd.);

◊- pripravki pepsina in klorovodikove kisline (pri hipokislih želodčnih razjedah).