"Potrjujem"
glava Oddelek za patofiziologijo
……………….A.V. Efremov
Protokol št. od …………200..
Samsonova E.N.
Novosibirsk 2006
Načrt predavanja.
Patofiziologija rdeče krvi.
slabokrvnost.
Bolezni rdeče krvi so povezane z absolutnim pomanjkanjem ali presežkom eritrocitov ali s kvalitativnimi spremembami v slednjih, ki ovirajo opravljanje njihovih funkcij.
Načela razvrščanja.
Anemija (anemija) je klinični in hematološki sindrom, za katerega je značilno zmanjšanje količine hemoglobina, ki se najpogosteje kaže v zmanjšanju njegove koncentracije na enoto volumna krvi.
V večini primerov anemijo spremlja zmanjšanje vsebnosti rdečih krvnih celic na enoto volumna krvi.
Z vidika patogenetskih posledic je anemija oblika hemične hipoksije. Obstaja več načel za razvrščanje anemije. :
A. Po barvnem indeksu:
1. Normokromni (0,85-1,05);
2. hipokromna (manj kot 0,85);
3. Hiperkromni (več kot 1,05).
B. Glede na povprečni premer eritrocitov:
1. Normocitni (7-8 mikronov);
2. Mikrocitni (manj kot 7 mikronov);
3. Makrocitni (8-12 mikronov);
4. Megalocitni (12-14 mikronov).
IN. Glede na sposobnost regeneracije kostnega mozga (glede na retikulocitni indeks):
1. Normalno regenerativno -10-50% približno (1-5%);
2. Hiporegenerator - 5-10% o (0,5-1%);
3. Hiperregenerativno - več kot 50% o (5%);
4. Regenerator - manj kot 5% o (0,5%).
G. Po vrsti hematopoeze:
1. Normoblastični;
2. megaloblastni;
D. Po etiologiji:
1. dedno;
2. Pridobljeno.
E. Po patogenezi:
1. Posthemoragični;
2. Hemolitična;
3. Diseritropoetski:
a) malo;
b) ognjevzdržni;
c) disregulacijski;
d) hipo- in - aplastičnost.
IN. S tokom:
1. oster;
2. Kronična.
Akutna posthemoragična anemija.
Akutna posthemoragična anemija je anemija, ki se je razvila kot posledica hitre izgube znatne količine krvi. Najmanjša izguba krvi, ki predstavlja nevarnost za zdravje odrasle osebe, je 500 ml.
Vzroki akutna izguba krvi lahko pride do različnih zunanjih poškodb (ran), obsežnejših kirurških posegov, predrtja razjed na želodcu in dvanajstniku, rupture jajcevodov med zunajmaternična nosečnost, ledvična, pljučna in krvavitev iz maternice, krvavitev pri hemoragični diatezi.
V patogenezi glavnih kliničnih manifestacij akutne izgube krvi ima vodilno vlogo zmanjšanje volumna krvi v obtoku. Zato so vsi kompenzacijski mehanizmi telesa usmerjeni predvsem v obnavljanje volumna krvi v obtoku. Prilagajanje na akutno izgubo krvi poteka v več fazah:
1. Hemodinamična faza. Razvija se v prvih minutah izgube krvi in ga spremlja tahikardija, vazokonstrikcija in sproščanje deponirane krvi. Deponirana kri zagotavlja nadomestilo za izgubo krvi do 10% BCC. Če je izguba BCC večja od 10%, potem simpatično-nadledvični mehanizmi sprožijo naslednjo fazo kompenzacije.
2. Žilno-refleksna faza. Zanj je značilna sistemska vazokonstrikcija in centralizacija krvnega obtoka. Na tej stopnji se glavni kazalniki eritrograma ne spremenijo, saj se kri izgubi v normalnem razmerju hematokrita.
3. Hidremična faza kompenzacije. Delimo jo na zgodnjo (pravzaprav hidremično) in pozno (proteinsko). V zgodnji fazi prevladuje pretok tkivne tekočine v kri (1-2 dni), v pozni fazi - povečana proizvodnja plazemskih beljakovin. Pomanjkanje beljakovin napolnijo makrofagi in hepatociti v 3-4 dneh. V tej fazi se zmanjša količina hemoglobina na enoto volumna krvi. Anemija je normokromna, normocitna, normoblastna, hiporegenerativna.
4. Faza kompenzacije kostnega mozga. Razvija se 4-5 dni po izgubi krvi. Temelji na povečanju aktivnosti kostnega mozga pod vplivom eritropoetina. Spodbujevalec proizvodnje eritropoetina je hipoksija ledvic. Anemija v tej fazi je hipokromna, normo- ali hiperregenerativna, normoblastna, normo- ali mikrocitna.
Hkrati z regenerativnimi oblikami eritrocitov se pojavijo mlade oblike levkocitov s splošno levkocitozo. Včasih opazimo prehodno trombocitozo. Čas vzpostavitve normalne krvne slike je odvisen od obsega in hitrosti izgube krvi, od regenerativne sposobnosti kostnega mozga in vsebnosti železa v telesu.
Kronična posthemoragična anemija.
Kronična posthemoragična anemija se razvije kot posledica manjše, a pogosto ponavljajoče se izgube krvi. Najpogosteje se pojavi s krvavitvijo prebavila (peptični ulkus, rak, hemoroidi, vene požiralnika), ledvice, maternica. Pogosto je vir krvavitve tako majhen, da ostane neprepoznan.
Glavna povezava v patogenezi je pomanjkanje železa. Za krvno sliko je značilna anemija zaradi pomanjkanja železa z izrazito hipokromijo, poikilocitozo, mikrocitozo. Degenerativni znaki eritrocitov prevladujejo nad regenerativnimi. Obstaja tudi levkopenija, včasih rahla trombopenija.
Z dolgotrajnim potekom bolezni pride do zmanjšanja hematopoetske aktivnosti kostnega mozga. Anemija pridobi hiporegenerativni značaj, opazimo povečanje barvnega indeksa, opazimo makrocite v krvi. Raven serumskega železa se močno zmanjša.
Anemija zaradi pomanjkanja železa.
Je zelo pogosta anemija, ki v povprečju prizadene do 12 % prebivalstva. Železo pomanjkanje anemiježenske so bolj verjetno prizadete, saj so zaloge železa pri moških znatno večje od zalog pri ženskah. Presežek je 100, po nekaterih podatkih pa 200 %. V skupino z visokim tveganjem za pomanjkanje železa sodijo: nosečnice in doječe matere, novorojenčki in nedonošenčki, mladostniki, starejši, ljudje s hemoragičnimi obolenji, strogi vegetarijanci.
Potreba odrasle osebe po železu je 5 mg na 1000 kcal ali 15 mg / dan. Toda absorbira se le 5-10% prehranskega železa, to je 1-1,5 mg. Pri pomanjkanju železa se njegova absorpcija poveča na 2-2,5 mg. V telesu odrasle osebe, ki tehta 70 kg, je 4,5 g železa. Skoraj vse železo je del različnih beljakovin. Med njimi je hemoglobin najpomembnejši. Železo je tudi del mioglobina, citokromov, katalaze, laktoperoksidaze, hemosiderina, feritina. Zdaj je znano, da je vsebnost železa v telesu odvisna predvsem od njegove absorpcije. Izločanje železa iz telesa je slabo urejen proces. Železo najdemo v številnih živilih, tako živalskih kot rastlinskega izvora. Visoka koncentracija železa v mesu, jetrih, ledvicah, soji, grahu. Peteršilj, špinača, marelice, suhe slive, rozine, riž, jabolka vsebujejo veliko železa. Vendar pa ni pomembna količina železa v izdelku, temveč njegova absorpcija iz tega izdelka. Iz rastlinskih proizvodov se železo absorbira zelo omejeno (iz riža, špinače - ne več kot 1%, iz koruze, fižola - ne več kot 3%, iz soje - do 7%, iz sadja do 3%). Več železa se absorbira iz živalskih proizvodov (iz govedine - 22%, iz rib - 11%). Na absorpcijo železa vpliva več dejavnikov. Dokazano je, da oksalati, fitati, fosfati tvorijo kompleks z železom in zmanjšujejo njegovo absorpcijo. Spodbujajo absorpcijo železa askorbinske, jantarne, piruvične kisline, fruktoze, alkohola.
Čeprav je celotno črevesje teoretično sposobno absorbirati železo, se večina železa absorbira v dvanajstniku in začetni del jejunuma. Večje kot je pomanjkanje železa, dlje v jejunum sega območje njegove absorpcije. Železo se po absorpciji veže na transferin, ki spada med b-globuline. Glavna beljakovina, ki se uporablja za shranjevanje odvečnega železa v telesu, je feritin in njegov derivat hemosiderin. Ena molekula feritina vsebuje 20 % železa. Iz feritina se železo mobilizira hitro in kontrolirano. V hemosiderinu je več železa - 25-30%, vendar je njegova mobilizacija veliko počasnejša.
Dnevna izguba železa pri moških je sestavljena iz naslednjih komponent. Izguba z blatom - 0,4 mg, z žolčem - 0,25 mg, z deskvamirajočim črevesnim epitelijem - 0,1 mg, s kožnim epitelijem in znojem - 0,2-0,3 mg. Skupaj človek izgubi približno 1 mg železa na dan. Ženske z menstruacijo izgubijo s krvjo 15-40 mg na mesec. Med nosečnostjo je potrebnih dodatnih 500 mg železa za povečanje volumna krvi v obtoku, 300 mg se prenese na plod, 200 mg se porabi za tvorbo posteljice. Izguba železa med porodom poporodno obdobje s krvjo je 50 mg. Med dojenjem se izgubi več kot 400 mg železa.
Pred razvojem anemije zaradi pomanjkanja železa vedno nastane stanje pomanjkanja železa. Pomanjkanje železa je stanje, pri katerem je skupna količina železa v telesu manjša od običajne.
Obstajajo tri stopnje pomanjkanja železa:
1. Izčrpavanje zalog železa, medtem ko:
Zaloga železa je zmanjšana ali odsotna;
Serumska koncentracija železa je normalna;
Hemoglobin je normalen;
Hematokrit je normalen.
2. Pomanjkanje železa brez anemije:
Zmanjšane ali odsotne zaloge železa;
Nizka nasičenost transferina;
Brez prave anemije.
3. Anemija zaradi pomanjkanja železa. Pojavijo se vsi znaki te anemije.
Bibliografija.
1. Lavkovič V.I. Hematologija otroštvo. M:. Medicina, 1974.- P.61-131.
2. "Novo v hematologiji" / Ed. A.I.Vorobeva.- M:. Medicina, 1974.
3. Vorobyov A.I., Lorie Yu.I. Vodnik po hematologiji.- M.: Medicina, 1979.- S. 355-463.
4. Zubareva K.M. Bolezni krvnega sistema. - M.: Medicina, 1979.- S.10-58.
5. Mosyagina E.N., Terubarova N.A., Vladimirskaya E.B. Bolezni krvi pri otrocih.- M: Medicina, 1981.- P.25-42.
6. Willoughby M. Pediatrična hematologija.- M.: Medicina, 1981.- S.20-35.
7. Idelson L.I. Hipokromna anemija. -M .: Medicina, 1981.- 187p.
8. Kozimets G.I., Goldberg. Kinetični vidiki hematopoeze.- Tomsk, 1985.- P.79-115.
9. Vodnik po hematologiji / Ed. A. I. Vorobiev.- M.: Medicina, 1985.- Zvezek 2.- P.3-160.
10. Chukanin N.N. Anemija zaradi pomanjkanja železa pri otrocih // "Paramedic in babica" .- 1989.- N3.- S. 27-30.
11. Shamov I.A. K vprašanju nekaterih dejavnikov, ki vodijo do pomanjkanja železa v telesu // "Klinična medicina" .- 1990.- T.68.- N11.- S.81-84.
12. Kazakova L.M., Garaničev V.S. Stanje imunosti pri otrocih s hiposiderozo in njihova nalezljiva obolevnost // "Pediatrija" .- 1990.- N1.- S.109-110.
13. Dobrokhodova T.M. Anemija zaradi pomanjkanja železa // "Bolničar in babica" .- 1990.- N7.- S.33-38.
14. Fred J. Schiffman. Patofiziologija krvi. Nevsko narečje. Sankt Peterburg, 2000;
15.A.V. Ataman. Patofiziologija v vprašanjih in odgovorih. Kijev: šola Vishcha, 2000;
16.A.Yu. Anisenkova, N.Y. Džeranova, V.V. Popov, V.A. Isakov. Bolezni hematopoetskega sistema. V: Terapevtov spremljevalec. Notranje bolezni v vprašanjih in odgovorih. Ed. Yu.R. Kovalev, Sankt Peterburg: Folio, 2001;
17. A.S. Fokin. Patologija krvi. Učni pripomoček za učence in učitelje. Prednatis. SPb GPMA. 2001;
18. A.Sh. Zaichik, L.P. Čurilov. Mehanizem razvoja bolezni in sindromov. Patofiziološke osnove hematologije in onkologije. ELBI - Sankt Peterburg. Saint Petersburg. 2002.
19. Vodnik po hematologiji / Ed. A.I. Vorobyeva.- M.: Medicina, 2005.- Zvezek 2.- P.3-160.
DRŽAVNA IZOBRAŽEVALNA INSTITUCIJA
VISOKA STROKOVNA IZOBRAZBA
NOVOSIBIRSK DRŽAVNA MEDICINSKA UNIVERZA
ZVEZNA AGENCIJA ZA ZDRAVJE IN SOCIALNI RAZVOJ
"Potrjujem"
glava Oddelek za patofiziologijo
……………….A.V. Efremov
Protokol št. od …………200..
Samsonova E.N.
Predavanje na temo: Patofiziologija rdeče krvi. slabokrvnost.
Novosibirsk 2006
Načrt predavanja.
1. Koncept eritrona in njegova kinetika…………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………
2. Regulacija eritropoeze in eritrodiereze……………………………………………2.
3. Glavni kazalci rdeče krvi in njihova ocena…………………………….4.
4. Slabokrvnost. Opredelitev koncepta. Načela razvrščanja………………….5.
5. Akutna posthemoragična anemija……………………………………………...6.
6. Anemija zaradi pomanjkanja železa……………………………………………………………7.
7. Anemija, povezana s pomanjkanjem vitamina B12 ……………………………….11.
8. Anemija, povezana s pomanjkanjem folne kisline………………………...13.
9. Aplastična anemija in sindrom odpovedi kostnega mozga………14.
10. Anemija, povezana z moteno sintezo in uporabo porfirinov……16.
11. Hemolitična anemija, definicija pojma, razvrstitev…………..18.
12. Posameznik nosološke oblike hemolitična anemija .............................................22.
13. Literatura………………………………………………………………38.
anemija (slabokrvnost)- znižanje skupne ravni hemoglobina (Hb), ki se pogosteje kaže v njegovem zmanjšanju na enoto volumna krvi; pri otrocih, mlajših od 6 let, je pod 110 g / l, pri odraslih ženskah pod 120 g / l, pri moških - pod 130 g / l. Prava anemija se od psevdoanemije razlikuje po vrednosti hematokrita (pri odraslih je 36-48%).
◊ V večini primerov, z izjemo anemije zaradi pomanjkanja železa in talasemije, anemijo spremlja tudi znižanje vsebnosti rdečih krvničk (pod 3,9 10 12 /l).
Razvrstitev anemije se izvaja na podlagi več načel.
A. Po barvnem indeksu.
1. Normokromni - 0,85-1,05
2. Hiperkromna - nad 1,05, vendar ne več kot 1,60.
3. Hipokromna - pod 0,85.
B. Glede na povprečni premer eritrocitov.
1. Normocytic - 7-8 mikronov
2. Mikrocitni - manj kot 6,5 mikronov
3. Makrocitni - 8-12 mikronov.
4. Megalocitni - več kot 12 mikronov.
B. S sposobnostjo regeneracije kostnega mozga (z vsebnostjo retikulocitov).
1. Regenerativno - 1-5%.
2. Hiporegenerator 0,5-1%.
3. Regenerator - manj kot 0,5%.
4. Hiperregenerativno - več kot 5%.
G. Glede na vrsto hematopoeze.
1. Normoblastični.
2. Megaloblastični.
D. Po etiopatogenetskem principu.
1. Anemija zaradi izgube krvi (posthemoragična):
a) akutna;
b) kronično.
2. Anemija zaradi motene tvorbe krvi:
a) anemija zaradi pomanjkanja (pomanjkanje vitamina, pomanjkanje železa)
nye, pomanjkanje beljakovin);
b) hipo- in aplastični;
c) metaplastični;
d) disregulacijski.
3. Anemija zaradi povečanega uničenja krvi (hemolitična):
a) dedno;
b) kupljeno.
AKUTNA POSTHEMOROGIČNA ANEMIJA
Stanje, povezano s hitro izgubo znatne količine krvi (20-25 % krvi v približno 1 uri). Dejavnik, ki določa stopnjo disfunkcije in kompenzacije, je nekorigirana hipovolemija.
STOPNJE NADOMESTILA AKUTNE IZGUBE KRVI
Refleksna faza kompenzacije. Pojavi se prvi dan po akutni izgubi krvi zaradi aktivacije simpatoadrenalnega sistema: poveča se periferni žilni upor, pride do prerazporeditve krvi (centralizacija cirkulacije). vendar arterijski tlak, vračanje krvi v srce in s tem srčni izid se zmanjša.
Hidramična faza kompenzacije. Pojavi se 2-4 dan in je sestavljen iz premikanja tekočine iz zunajceličnega prostora v žile. Eden od mehanizmov hidremične faze je s kateholamini povzročena hiperglikemija zaradi glikogenolize v jetrih; vsebnost bazičnih elektrolitov v plazmi ostane praktično nespremenjena.
Faza kompenzacije kostnega mozga. V tej fazi (5-7 dni po akutni izgubi krvi) je pomembna aktivacija tvorbe eritropoetinov v ledvicah v ozadju hude hipoksije.
Prvič po izgubi krvi zaradi zmanjšanja volumna žilno ležišče običajno ni zmanjšanja vsebnosti hemo-
globina in eritrocitov se tudi hematokrit ne spremeni.
V povezavi s hidremijo se začne postopno zniževanje ravni hemoglobina in eritrocitov - nastane normokromna anemija, ki nato zaradi pomanjkanja železa postane hipokromna.
KRONIČNA POSTHEMOROGIČNA ANEMIJA
Anemija, ki se razvije kot posledica ponavljajoče se izgube majhnih količin krvi med krvavitvijo iz prebavil, z ledvično, maternično, nosno in hemoroidno krvavitvijo.
Za periferno kri je značilno zmanjšanje barvnega indeksa na 0,4-0,6, mikrocitoza, zmerna levkocitoza z nevtrofilnim premikom v levo. Z dolgotrajnim potekom bolezni anemija pridobi hiporegenerativni značaj.
ANEMIJA, POVEZANA Z MOTENO TVORBO KRVI
1. Disregulacija- zaradi kršitve regulacije hematopoeze z zmanjšanjem proizvodnje eritropoetinov ali povečanjem števila njihovih zaviralcev (kronična ledvična bolezen, hipofunkcija hipofize, nadledvične žleze, ščitnica).
2. redko- nastane ob pomanjkanju snovi, potrebnih za eritropoezo (železo, vitamini, beljakovine).
Anemija zaradi pomanjkanja železa predstavlja do 80 % vseh anemij in se razvije kot posledica neravnovesja med vnosom železa v telo, njegovo porabo in izgubami.
Izgube železa opazimo pri ponavljajočih se in dolgotrajnih krvavitvah - materničnih, prebavnih, ledvičnih, pljučnih, s hemoragično diatezo.
V nekaterih primerih je možno pomanjkanje železa v hrani (manj kot 2 mg na dan), na primer z majhnim vnosom mesne hrane, z umetnim hranjenjem ali s poznim hranjenjem v otroštvu.
Zmanjšano absorpcijo železa opazimo pri hipoacidnem gastritisu, kroničnem enteritisu ali pri resekciji prebavil.
Kršitev transporta železa je možna z dedno ali pridobljeno hipotransferinemijo.
Povečana poraba železa se razvije v obdobju rasti in zorenja, med nosečnostjo in dojenjem ter pri kroničnih vnetnih boleznih.
Pomanjkanje železa spremlja povečanje neučinkovite eritropoeze, skrajšanje življenjske dobe eritrocitov.
Za krvno sliko je značilno zmanjšanje vsebnosti hemoglobina (od 100 do 20 g / l), vsebnost eritrocitov je lahko normalna ali znatno zmanjšana, zaznana je hipokromija. Značilna je tudi nagnjenost k mikrocitozi, poikilocitozi, regenerativni ali hiporegenerativni naravi anemije.
V periferni krvi so: raven serumskega železa pod 30 µg/l; skupna vezavna sposobnost krvnega seruma za železo nad 64,4 µmol/l; vsebnost feritina v krvi je pod 40 mcg / l.
Pomanjkanje železa v serumu se kaže v povečani utrujenosti, perverziji okusa in vonja, splošni šibkosti, glavobolih. Pomanjkanje železa vodi tudi do zmanjšanja ravni mioglobina in aktivnosti encimov tkivnega dihanja. Posledica hipoksije so distrofični procesi v organih in tkivih. Pogosto plastenje in lomljivost nohtov, stomatitis, karies, atrofični gastritis itd.
ANEMIJA ZARADI POMANJKANJA VITAMINA B12 (PERNICIOZNA)
Pomanjkanje vitamina B 12 se lahko razvije zaradi kršitve njegovega vnosa, absorpcije, transporta, shranjevanja in asimilacije na ravni kostnega mozga.
Malabsorpcija je verjetno v odsotnosti intrinzičnega faktorja Castle (transcorrin), z atrofičnimi procesi na želodčni sluznici, z dedno selektivno motnjo proizvodnje vitaminov, z avtoimunskim uničenjem, z agastrično obliko pomanjkanja.
Absorpcija vitamina B 12 je močno omejena z razširjeno lezijo. Tanko črevo- z enteritisom, celiakijo, pa tudi z njeno resekcijo.
Prikazana je patogenetska vloga konkurenčne porabe vitamina med invazijo s široko trakuljo, pa tudi pri sindromu "cekuma" (pri uporabi anastomoze ostanejo območja Tanko črevo skozi katerega hrana ne prehaja), kot pri multipli divertikulozi tankega črevesa.
V nekaterih primerih pomanjkanje transkobalamina povzroči pomanjkanje vitamina B 12.
Pomanjkanje vitamina B 12 povzroči motnjo tvorbe DNK in nadalje motnjo v delitvi hematopoetskih celic, tj. upočasnitev mitotičnega procesa in zmanjšanje števila mitoz. V takih pogojih se oblikuje megaloblastični tip hematopoeze, podoben embrionalnemu tipu. Razvoj anemije je povezan z naslednjimi mehanizmi.
1. Zmanjšana mitotična aktivnost.
2. Neučinkovita eritropoeza zaradi intramedularne destrukcije megaloblastov.
3. Ekstravaskularna hemoliza v vranici zaradi povečanih megalocitov.
4. Intravaskularna hemoliza zaradi zmanjšanja osmotske rezistence megalocitne membrane.
V periferni krvi se odkrije ostra anemija, predvsem hiperkromna (barvni indeks - 1,3-1,5), hiporegenerativna. Značilna je prisotnost jedrnih ostankov, anizocitoza, poikilocitoza. Opaženi so tudi nevtropenija in trombocitopenija.
Anemija zaradi pomanjkanja folne kisline je po mehanizmu razvoja in krvni sliki blizu pomanjkanja vitamina B 12.
ANEMIJA, POVEZANA Z MOTNO SINTEZO ALI UPORABO PORFIRINOV
Takšna anemija, ki je posledica dednega ali pridobljenega pomanjkanja encimov, ki sodelujejo pri sintezi porfirinov ali hema, je običajno hipokromna, z visoko vsebnostjo železa v telesu in je pogosto značilna hemosideroza organov.
Opisano je dedno pomanjkanje koproporfirinogen dekarboksilaze, ki sintetizira protoporfirin. Očitno je pogosteje bolezen povezana s kršitvijo sinteze aminolevulinske kisline. Zaradi motenj v sintezi protoporfirina je vezava železa onemogočena - razvije se sideroahrestična anemija.
Pridobljena anemija te vrste se pogosto pojavi pri zastrupitvi s svincem. Svinec blokira sulfhidrilne skupine v aktivnih mestih dveh encimov, ki sodelujeta pri sintezi hema: dehidraze aminolevulinske kisline in hemsintetaze. Kot rezultat-
v urinu se kopiči aminolevulinska kislina, v eritro-
citah - protoporfirin.
Pokazalo se je tudi zmanjšanje hitrosti biosinteze globina (-veriga), povečana hemoliza. Svinec še vedno lahko oslabi delovanje ionskih črpalk v membrani eritrocitov, kar zmanjša raven kalijevih ionov in življenjsko dobo celic.
HIPO IN APLASTIČNA ANEMIJA
Te anemije so kombinacija sindromov, pri katerih je poleg pancitopenije zatrta hematopoeza v kostni mozeg.
Glede na etiologijo aplastično anemijo delimo na:
1. Pravi (idiopatski), ustavni in dedni, ki ga povzroča kršitev reaktivnosti telesa ali endokrine insuficience.
2. Aplastična anemija, povezana z delovanjem škodljivih dejavnikov: sevanje, toksični dejavniki (benzen, živo srebro), citotoksični (kloretilamin, tioTEF, kolhicin, 6-merkaptopurin itd.), zdravila (amidopirin, barbiturati, sulfonamidi, klorpromazin), infekcijske ( virusni hepatitis A, B, generalizirane oblike tuberkuloze, tifus, salmoneloza, septična stanja).
V patogenezi so pomembni naslednji mehanizmi:
1. Zmanjšanje števila matičnih celic ali njihovih okvar.
2. Kršitev mikrookolja, ki vodi do spremembe izvornih celic.
3. Imunski učinki, povzročajo motnje funkcije izvornih celic. Za krvno sliko je značilna izrazita, pogosto normokromna, makrocitna, hiporegenerativna anemija. Opaženi so izrazita granulocitopenija in trombocitopenija. Število mielokariocitov v kostnem mozgu se zmanjša. Klinična slika je odvisna od stopnje kršitve posameznih hematopoetskih kalčkov in njihovih kombinacij; vključuje anemični, trombocitopenični in granulocitopenični sindrom.
HEMOLITIČNA ANEMIJA
Ta skupina vključuje različne anemije, povezane bodisi z dedno povečanim uničenjem rdečih krvnih celic ali z delovanjem hemolitičnih dejavnikov eksogenega izvora.
DEDNA HEMOLITIČNA ANEMIJA
1. Anemija, povezana s kršitvijo membrane eritrocitov (membranopatija). Dedna mikrosferocitoza (Minkowski-Choffardova bolezen) - avtosomno dominantna vrsta dedovanja, za katero je značilno povečanje prepustnosti membrane eritrocitov in prekomerni vnos natrijevih ionov v celico. Obstaja otekanje eritrocitov, kršitev sposobnosti deformacije in zmanjšanje njihove pričakovane življenjske dobe, uničenje vranice z makrofagi.
Z mikrosferocitozo je bila ugotovljena odsotnost ali kršitev vezave membranskega proteina spektrina na protein 4.1. Predvidevamo, da je motena tvorba tetramerne oblike spektrina iz dimerne oblike, kot tudi odsotnost membranskih proteinov eritrocitov, označenih s 4.2.
Običajno je anemija normokromna, regenerativna. Glede na krvno sliko se razlikuje v različnih stopnjah resnosti, med hemolitično krizo je izrazitejša, vendar se hkrati razvije visoka retikulocitoza.
Med membranopatije spadajo tudi eliptocitoza (ovalocitoza), stomatocitoza (eritrociti v obliki ust).
Akantocitoza je posledica kršitve lipidne strukture membrane eritrocitov.
2. Anemija, povezana z oslabljeno aktivnostjo encimov eritrocitov (encimopatije). Pomanjkanje encimov, ki sodelujejo pri proizvodnji energije v eritrocitih, lahko povzroči kršitev ionske sestave, zmanjšanje odpornosti na oksidante in skrajšanje življenjske dobe teh celic.
Opisano je dedno pomanjkanje encimov likolize in metabolizma ATP (heksokinaza, heksofosfat izomeraza, fosfofruktokinaza, piruvat kinaza, ATPaza).
Pomanjkanje encimov pentozofosfatnega cikla (glukoza-6-fosfat dehidrogenaza) povzroči pomanjkanje NADP H2, ki je potreben za redukcijo glutationa, faktorja, ki se upira delovanju oksidantov. To se zgodi s pomanjkanjem encimov za sintezo glutationa - glutation sintetaze, glutation reduktaze, glutation peroksidaze.
V takih primerih se oblikuje anemija različne resnosti. Običajno normokromna, z anizocitozo, poikilocitozo, polikromazijo. Vsebnost retikulocitov se poveča, zlasti med poslabšanji.
3. Anemija, povezana s kršitvijo strukture in sinteze hemoglobina (hemoglobinopatije). talasemija- skupina dedne bolezni povezana s kršitvijo sinteze ene od verig hemoglobina (¸ ¸ ¸), kar vodi do kršitve njihovega ravnovesja. V tem primeru se čezmerno oblikovana veriga združuje in odlaga v eritrokariocitih.
Talasemija je določena z izbrisom strukturnih genov, ki so odgovorni za sintezo ustrezne verige. Sintezo α-verige kodirata dva para genov, ki se nahajata na 11. kromosomu para. Odsotnost α-verige v zarodku povzroči intrauterino smrt.
Delecija v 1 od 4 genov, ki kodirajo verižno sintezo, povzroči blago pomanjkanje, delecija v 2 genih je bolj izrazita. Če manjkajo 3 geni, se razvije hemoglobinopatija H. Hemoglobin H je sestavljen iz 4 verig, je nestabilen, zlahka agregira in ga vranica zlahka odstrani iz obtoka.
Za talasemije je značilna blaga hipokromna anemija s ciljanjem na eritrocite in bazofilnimi ločili, zmerna retikulocitoza.
Patogeneza talasemije je bolj zapletena. Gen, ki kodira sintezo -verige, se nahaja na 16. kromosomu para, poleg njega so geni, odgovorni za sintezo - in -verig.
Del -talasemije je posledica kršitve spajanja (tj. Spremembe, ki jih mRNA doživi na poti od jedra, kjer se sintetizira, do citoplazme). Slednje lahko privede do destabilizacije strukture. Zaradi motnje sinteze α-verige se pojavi veliko prostih β-verig, kar povzroči neučinkovitost eritropoeze s povečanim uničenjem eritrokariocitov v kostnem mozgu.
Anemija, povezana s kršitvijo strukture globinskih verig. Nastanejo zaradi zamenjave ene ali več aminokislin v globinski verigi, odsotnosti verižnega segmenta ali njegovega podaljšanja.
Najpogostejša anomalija v strukturi hemoglobina je hemoglobinopatija S. Pri homozigotnem nosilstvu govorimo o srpastocelični anemiji, pri heterozigotnosti pa o srpastocelični anomaliji. Polmesec je posledica zmanjšane topnosti hemoglobina, ki je prepustil kisik in nastal v obliki gela.
Mikroskopski pregled razkrije kristale velikosti 1,5 µm. Predpostavlja se, da zamenjava glutaminske kisline z valinom na 6. mestu povzroči povečanje vezi ene globinske molekule na drugo.
Za krvno sliko je značilno zmerno znižanje ravni hemoglobina in eritrocitov, barvni indeks je blizu ene. V obarvanem brisu opazimo bazofilno ločilo, ciljno usmerjenost in včasih srpaste eritrocite. Srp je bolj izrazit v vzorcu z natrijevim metabisulfitom ali po namestitvi podveze na dno prsta. Vsebnost retikulocitov se znatno poveča.
PRIDOBLJENA HEMOLITIČNA ANEMIJA
IMUNSKA HEMOLITIČNA ANEMIJA
Heterogena skupina bolezni, ki jih združuje sodelovanje protiteles ali imunskih limfocitov pri poškodbah in smrti eritrocitov ali eritrokariocitov.
Odo-ali aloimunska anemija se lahko razvije s hemolitična bolezen novorojenček ali transfuzija krvi, ne-
kompatibilen po sistemu AB0, Rhesus ali drugem sistemu, na katerega ima bolnik protitelesa.
Transimunske anemije se pojavijo, ko protitelesa matere z avtoimunsko hemolitično anemijo prehajajo skozi placento in povzročijo hemolitično anemijo pri plodu.
Heteroimunska anemija (haptenična) povezana s pojavom novih antigenov na površini eritrocitov (na primer kot posledica fiksacije zdravil na eritrocitih - penicilina, sulfonamidov). Včasih virus, prav tako fiksiran na površini eritrocita, postane hapten.
avtoimunsko hemolitična anemija - skupina bolezni, ki jih povzroča tvorba protiteles proti lastnim antigenom eritrocitov ali eritrokariocitov.
Poleg idiopatskih obstajajo tudi simptomatske avtoimune anemije; pri njih se hemoliza razvije v ozadju drugih bolezni (malignih tumorjev drugačna lokalizacija in hemoblastoza, sistemski eritematozni lupus, revmatoidni artritis, stanja imunske pomanjkljivosti).
Najverjetnejša patogenetska osnova avtoimunske hemolitične anemije je okvara imunološke tolerance.
Krvna slika kaže blago anemijo, pogosto normokromno, s povečano vsebnostjo retikulocitov. Pri hemolitičnih krizah je krvna slika v večji meri motena, možne so retikulocitne krize s povečanjem vsebnosti retikulocitov do 80-90%.
LEUKOCITOZA
◊ levkocitoza- hematološki simptom, za katerega je značilno povečanje skupne vsebnosti levkocitov nad 9 10 9 / l.
Glede na etiološke dejavnike, ki so povzročili levkocitozo, se razlikujejo naslednje vrste.
1. Fiziološka levkocitoza:
a) prebavni (prebavni);
b) miogeni;
c) čustveni;
d) neonatalna levkocitoza (v prvih dveh dneh življenja);
e) levkocitoza porodnic (razvija se od 5-6. meseca nosečnosti);
e) levkocitoza porodnic (pojavi se do 2. tedna po rojstvu).
2. Patološka levkocitoza:
a) nalezljiva;
b) vnetna;
c) toksigeni:
Eksogeni;
Endogeni;
d) posthemoragični;
e) »neopedagoški«;
e) "levkemija".
Glede na mehanizme razvoja so vse navedene levkocitoze razdeljene v 2 skupini:
1. Levkocitoza, povezana s povečano mieloplastično funkcijo kostnega mozga:
a) reaktivna narava;
b) značaj blastoma.
2. "Centrogena" ali redistributivna levkocitoza.
LEVKOPENIJA
◊ Leukopenična stanja- skupina bolezni različne etiologije, patogenezo in kliniko, združuje eno skupna lastnost- levkopenija. Najpogosteje je razvoj levkopenije povezan z zmanjšanjem absolutnega števila nevtrofilcev pod 2 10 9 / l. Limfocitopenija se lahko pojavi pri limfogranulocitozi, pljučnici, sepsi in nekaterih drugih boleznih, vendar je le redko vzrok za levkopenijo. Monocitopenija in eozinopenija, čeprav imata pomembno diagnostična vrednost, vendar ne vplivajo na skupno število levkocitov. Zato bomo v prihodnje govorili predvsem o etiologiji in patogenezi nevtropenije.
Do danes ni splošno sprejete klasifikacije nevtropenije. Ker je etiologija nevtropeničnih stanj izjemno raznolika, zdravljenje bolnikov pa temelji na upoštevanju patogenetskih mehanizmov, se zdijo klasifikacije po patogenetskem principu najbolj racionalne. Večina raziskovalcev razlikuje naslednje vrste nevtropenije.
1. NEVTROPENIJA ZARADI ZMANJŠANE PROIZVODNJE NEVTROFILCEV V KOSTNEM MOZGU
1. "Notranja" okvara hematopoetskih izvornih celic (hipo-
plastična anemija, akutna imunska agranulocitoza, kolagenoza itd.).
2. Poraz prekurzorskih celic granulocitopoeze s protitelesi (imunska hipoplastična anemija, akutna imunska agranulocitoza, kolagenoza itd.).
3. Poraz prekurzorskih celic granulomonocitopoeze s T-limfociti (kolagenoze itd.).
4. Neposredni učinek mielotoksičnih dejavnikov (zdravila, ionizirajoče sevanje, benzen itd.) na hematopoetske matične celice.
5. Poškodbe hematopoetskih celic z virusi (hepatitis, infekcijska mononukleoza).
6. Povečanje stopnje neučinkovite levkopoeze s pomanjkanjem različnih snovi, potrebnih za proliferacijo, diferenciacijo in zorenje hematopoetskih celic (pomanjkanje vitamina B 12 in folne kisline, železa itd.).
7. Izpostavljenost levkemičnim in rakavim celicam ali humoralnim faktorjem, ki jih izločajo maligne celice.
8. Zmanjšanje opore granulocitopoeze zaradi izpodrivanja granulocitnih prekurzorjev z levkemičnimi, malignimi celicami, fibroznim in kostnim tkivom ali patološkimi makrofagi pri boleznih shranjevanja.
9. Patologija celic, ki tvorijo dejavnike, potrebne za granulocitopoezo (stanja imunske pomanjkljivosti).
10. Patologija celic, ki sestavljajo "mikrookolje, ki povzroča hemopoezo" (reakcija presadka proti gostitelju, virusne bolezni itd.).
2. NEVTROPENIJA ZARADI POČASNEGA PREHODANJA NEVTROFILCEV IZ KOSTNEGA MOŽGA V KRI
1. Kršitev motorična aktivnost nevtrofilcev, povezanih z okvaro celične membrane (sindrom "lenih nevtrofilcev", poškodba membrane z zdravili, kot sta vinkristin ali vinblastin).
2. Nevtropenija z nejasnim mehanizmom za oslabljeno izločanje (nekateri
ržena družinska nevtropenija, povezana s hipogamaglobulinemijo).
3. NEVTROPENIJA ZARADI ZMANJŠANJA ČASA CIRKULACIJE NEVTROFILOV V ŽILNEM TELESU
1. Poraz nevtrofilcev s protitelesi, kot so levkoaglutinini (akutna imunska haptenska agranulocitoza itd.).
2. Poraz nevtrofilcev s protitelesi tipa opsonina, ki mu sledi njihova fagocitoza, predvsem v vranici.
3. Poraz zrelih nevtrofilcev s T-limfociti.
4. Povečano uničenje nevtrofilcev v vranici - hipersplenizem (ciroza jeter s splenomegalijo, hemolitična anemija itd.).
5. Skrajšana aktivnost nevtrofilcev zaradi njihove funkcionalne inferiornosti (megaloblastna in hipoplastična anemija).
6. Pospešeno uničenje nevtrofilcev pri boleznih, ki jih spremlja povečanje števila imunskih kompleksov, ki krožijo v krvi (avtoimunske bolezni, levkemija, tumorji).
7. Uničenje nevtrofilcev s toksičnimi dejavniki nalezljivega izvora (hude nalezljive bolezni, obsežni vnetni procesi).
4.?NEVTROPENIJA, POVEZANA S PRERAZREDITVIJO NEVTROFILCEV ZNOTRAJ VASKULARNEGA STREŽJA
(šok, mrzlica, telesna aktivnost, nevrotična stanja, po hemodializi itd.).
Tako v različnih nevtropeničnih stanjih vodilni mehanizmi nevtropenije niso enaki. Najpogosteje pa je to posledica več kinetičnih mehanizmov.
agranulocitoza
◊ Trenutno ni splošno sprejetih meril za razlikovanje med agranulocitozo in asimptomatsko nevtropenijo. Nekateri avtorji raven granulocitov pod 0,75 10 9 /l konvencionalno obravnavajo kot agranulocitozo oz. skupaj levkociti manj kot 1◊10 9 /l. S še nižjim številom levkocitov postane potrebna preventiva infekcijski zapleti.
Etiologija agranulocitoze.Še posebej pogosto agranulocitozo povzročajo zdravila. Ta zdravila vključujejo predvsem citostatike, amidopirin, klorpromazin, antitiroidna zdravila. Jasen levkopenični učinek je značilen za sulfonamide, vključno z antidiabetiki. Trenutno se široko razpravlja o virusih kot možnem etiološkem dejavniku agranulocitoze, zlasti pri infekcijski mononukleozi in gripi.
Toda med bolniki z agranulocitozo je velik odstotek ljudi, pri katerih razvoja bolezni ni mogoče jasno povezati z določenim eksogenim vplivom.
Patogeneza agranulocitoze. Nastanek hude granulocitopenije, ki se pojavi s kliničnimi manifestacijami sindroma zmanjšane odpornosti bakterij, je teoretično posledica dva glavna mehanizma.
1. Kršitev proizvodnje nevtrofilcev.
2. Krepitev njihovega uničenja z nezmožnostjo kostnega mozga, da ustrezno kompenzira aktivno uničenje.
Ta določba velja tako za zdravilno kot za gensko obliko bolezni. V skladu s to določbo je agranulocitoza razdeljena na:
1) imunski:
a) hapten;
b) imunokompleks;
c) avtoimunski;
2) mielotoksični.
Krvna slika odraža le nespecifično reakcijo hematopoetskega aparata, zato na podlagi hemograma le približno oceni določen patološki proces. Hkrati je reakcija krvi v številnih patoloških procesih monotona, zato je cela raznolikost hemogramov z razne bolezni shematično je mogoče zmanjšati na več vrst. N.N. Bobrov (1949) je ločil 5 tipov.
1. Nevtrofilno-eozinopenična najdemo pri vnetnih in gnojno-septičnih procesih (pljučnica, erizipele, osteomielitis, sepsa itd.). Za to vrsto so značilni levkocitoza, nevtrofilija z jedrskim premikom v levo, limfocitopenija in monocitopenija, pa tudi zmanjšanje števila eozinofilcev do izginotja iz periferne krvi.
◊ primer: Levkociti - 14,0 10 9 / l.
Če E - eozinofil, L - limfocit, B - bazofil, Yu - mladi nevtrofil, C - segmentirani nevtrofil, P - vbodni nevtrofil, M - monocit
2. Nevtrofilni-eozinofilni, opazili pri kolagenozi, zlasti periarteritis nodosa, nekatere klinične oblike škrlatinke in pljučne tuberkuloze itd. Obstajajo levkocitoza, nevtrofilija s premikom v levo, limfo- in monocitopenija, vendar v prisotnosti hipereozinofilije.
◊ primer: Levkociti - 12,0 10 9 / l.
3. Vrsta nevtropenične faze depresije najdemo pri tifusnih in paratifusnih boleznih, virusnih okužbah (ošpice, gripa, virusni encefalitis itd.), miliarni tuberkulozi. Značilnosti
zuyutsya levkopenija, nevtropenija in degenerativni premik v levo (toksična zrnatost, vakuolizacija citoplazme, povečana levkoliza, piknoza, karioliza), relativna limfocitoza, monocitopenija z zmanjšanjem ali popolno odsotnostjo eozinofilcev.
◊ primer: Levkociti - 3,8 10 9 / l.
4. pražival, opazili pri malariji, spirohetozi, ki jo prenašajo klopi. Med napadom, skupaj z levko- in nevtropenijo, opazimo absolutno limfopenijo in zunanje napade, relativno limfocitozo in monocitozo.
Med napadom:
◊ primer: Levkociti - 3,2 10 9 / l.
Izven napada:
◊ primer: Levkociti - 4,4 10 9 / l.
5. Monocitno-limfocitno najdemo pri infekcijski mononukleozi, oligosimptomatski infekcijski limfocitozi in nekaterih kapljičnih okužbah (oslovski kašelj, rdečke itd.). Značilna je levkocitoza z absolutno limfocitozo in monocitozo.
levkemoidne reakcije
Leukemoidne reakcije so spremembe v krvi in hematopoetskih organih, ki spominjajo na levkemije in druge tumorje hematopoetskega sistema, vendar se ne spremenijo v tumor, kot izgledajo.
Razlikujejo se naslednje vrste levkemoidnih reakcij.
1. Psevdoblastne levkemoidne reakcije. Takšne reakcije so znane pri novorojenčkih z genetskimi kromosomskimi napakami - strukturnega ali aneuploidnega tipa. Hkrati so v krvi in kostnem mozgu našli dokaj visok odstotek blastnih celic, ki pa so bile vedno iz celične linije z nenormalnim naborom kromosomov.
2. Mieloične reakcije:
1. Promielocitne levkemoidne reakcije. Nastanejo na izhodu iz imunske agranulocitoze. Včasih jih zamenjujejo z akutno promielocitno levkemijo, vendar za razliko od nje ne povzročajo močnega zaviranja trombocitnega klica, izraženega hemoragični sindrom in atipični promielociti.
2. Reakcije nevtrofilcev. Pojavijo se v septičnih stanjih s kombinacijo izgube krvi in toksične okužbe. Za krvno sliko je značilna nevtrofilna levkocitoza z ostrim vbodnim premikom (do 30-40%), vendar brez mielocitov in običajno celo brez metamielocitov. V kostnem mozgu se močno povečajo promielociti in mielociti, razmerje levkociti: eritrociti pa lahko doseže 20:1. .
3 .Reakcije 2. in 3. kalčka mielopoeze.
1. Leukemoidne reakcije na rak so dveh vrst: nevtrofilna levkocitoza in trombocitoza, redkeje eritrocitoza, zmerno pomlajevanje sestave levkocitov ali mieloemija - sproščanje velikega števila eritrokariocitov različne zrelosti v kri kot posledica miliarnih metastaz raka v kostnem mozgu.
2. Leukemoidne reakcije pri akutni imunski hemolizi so podobne tistim pri akutni eritromielozi, vendar se postologija razlikuje na naslednji način: s hitro hemolizo v krvi opazimo visoko retikulocitozo, včasih s pojavom mielocitov, promielocitov, posameznih eritrokariocitov.
4. levkopenija.
5 . Akutna trombocitopenija včasih zmotno velja za manifestacijo alevkemične stopnje akutne levkemije. Pojavijo se po infekcijski šok v obliki tako imenovane potrošniške trombocitopenije. Treba je pregledati punktat kostnega mozga za prisotnost ali odsotnost blastov.
6 . Leukemoidne reakcije limfocitnega tipa.
Krvna slika podobna kot pri kronična limfocitna levkemija, opazovano ob:
1) infekcijska limfocitoza;
2) norice;
3) imunoblastni limfadenitis, povezan z infekcijsko mononukleozo, adeno- in enterovirusnimi okužbami, dermatitisom zaradi zdravil, herpes zoster, kolagenozami, reakcijo presadka proti gostitelju itd.;
4) limfadenitis po cepljenju.
7 . Infekcijska mononukleoza.
Predstavlja virusna bolezen z izrazito blastno transformacijo limfocitov, pojavom teh posebnih celic v krvi, reaktivnim limfadenitisom in povečanjem bezgavke in vranico. Povzročitelj je virus Epstein-Barr.
8 . Jerzinioza.
Krvna slika je podobna kot pri infekcijski mononukleozi.
9 . infekcijska limfocitoza.
Neodvisna virusna bolezen z glavnim simptomom v obliki prehodne visoke limfocitne levkocitoze, včasih v krvi najdemo tipične Gumprechtove sence.
10 . Monocitno-makrofagne levkemoidne reakcije.
Razdeljen na oblike z znanim ali neznanim vzrokom. Prvi so možni pri kateri koli okužbi, vendar pogosteje spremljajo tuberkulozo. Hkrati je v krvi monocitoza, v kostnem mozgu rahlo povečan odstotek monocitov in promonocitov ter monocitno-makrofagni infiltrati v organih.
11 . Histiocidoza.
Izraz združuje tri bolezni: eozinofilni granulom, Hand-Schuller-Christianovo bolezen in Letherer-Siwejevo bolezen. Njihova etiologija ni znana. Zanje je značilen njihov videz v kostno tkivo, koža, bezgavke, notranji organi, kostni mozeg proliferira iz celic makrofagov.
HEMOBLASTOZA
hemoblastoza - skupna skupina tumorjev, ki izhajajo iz hematopoetskih celic, ki morda ne prizadenejo kostnega mozga v celotnem življenju bolnika (na primer hematosarkom, limfocitom).
levkemija - ena od vrst hemoblastoz, ki izvirajo iz hematopoetskih celic s primarno lezijo kostnega mozga. Na sedanji stopnji je etiologija levkemije, tako kot drugih tumorjev, zmanjšana na določitev dednih ali pridobljenih patogenih dejavnikov. Očitno so levkemije skupna skupina bolezni različnega izvora.
Ugotovljena je bila vloga naslednjih dejavnikov:
1. Ionizirajoče sevanje.
2. Kemični mutageni.
3. Onkogeni virusi.
4. Dedni dejavniki.
5. Onkogeni.
Analiza etioloških dejavnikov levkogeneze kaže, da levkemijo v vsakem primeru povzročijo predvsem zunanji dejavniki, endogena predispozicija ali njihova kombinacija. Vse pa ne povzročajo same levkemije, temveč povečano mutabilnost tkiv z možnim kasnejšim razvojem bolezni.
SPLOŠNI VZORCI PROLIFERACIJE LEUKEMIJE
1. Skoraj ireverzibilna narava proliferacije v kombinaciji z njenim valovitim napredovanjem in začasno regresijo v obdobjih remisije.
2. Samovzdrževanje, samostimulacija proliferacije, njen razvoj po principih generiranja s samovzbujanjem ali sistemi s pozitivnimi povratnimi informacijami.
3. Nagnjenost k agresivni rasti z invazivno infiltracijo (metastaze) številnih vitalnih organov s poznejšo okvaro njihovih funkcij (limfni aparat, jetra, ledvice, prebavila, srce, centralni živčni sistem).
4. Pojav kvalitativno nove sorte - levkemične celice, ki se od normalnih krvnih celic razlikujejo po morfoloških, biokemičnih, kulturnih in genetskih značilnostih, niso sposobne opravljati zaščitne vloge in so funkcionalno nezrele, kvalitativno slabše.
6. Porazdelitev hematopoetske insuficience na druge kalčke kostnega mozga. Izraža se v pojavu sprva kvalitativnih značilnosti eritrocitov in trombocitov, kasneje pa v izraziti anemiji in trombocitopeniji. Tako se razvije popolna insuficienca hematopoeze.
7. Levkemično proliferacijo spremljajo pojavi splošna zastrupitev, presnovne motnje, imunobiološka sfera in sistem hemostaze. Pogosto so sočasne bolezni tiste, ki določajo resnost klinična slika in trajanje bolnikovega življenja v večji meri kot intenzivnost same levkemične proliferacije.
8. Levkemična proliferacija je dinamična; ima visoko stopnjo porazdelitve, pa tudi nastanek morfoloških značilnosti, biokemičnih in genetskih lastnosti proliferirajočega tkiva, občutljivost na hormone in kemoterapevtska zdravila.
Celice levkemije so klon, tj. potomec ene mutirane celice in nosi njene znake.
Trenutno naše znanje o patogenezi človeških hemoblastoz nam omogoča, da formuliramo naslednje vzorci napredovanja tumorja.
1. Hemoblastoze praviloma potekajo skozi dve stopnji: monoklonsko (benigno) in poliklonsko - pojav subklonov (malignih). Sprememba stopenj se pojavi z neenakomerno pogostostjo in intervalom pri različne oblike hemoblastoza.
2. Pomembna značilnost hemoblastoz je zaviranje normalnih hematopoetskih kalčkov, predvsem normalnih homologov tumorskih celic.
3. Menjava diferenciranih celic, ki sestavljajo tumor pri kronični levkemiji in limfocitomih, blastnih celicah, ki določajo razvoj blastne levkemije ali hematosarkomov, je redna.
4. Limfni ali plazemski tumor, ki izloča imunoglobuline, lahko izgubi sposobnost izločanja, kar spremljajo kvalitativne spremembe v delovanju tumorja in običajno njegova blastna transformacija.
5. Tumorske celice, predvsem blasti, včasih izgubijo encimsko specifičnost citoplazemskih vključkov in postanejo morfološko in citokemično nedoločljive.
6. Oblika jedra in citoplazme blastnih celic se nenadoma ali postopoma spremeni iz okrogle v nepravilno in po površini večjo.
7. Vse ekstramedularne hemoblastoze so sposobne levkemije, tj. da metastazira v kostni mozeg.
8. Metastaze hemoblastoz zunaj hematopoetskih organov odražajo pojav novega subklona, prilagojenega danemu tkivu, metastaze se v različnih organih obnašajo neodvisno, pogosto imajo različno občutljivost na citotoksične kombinacije.
9. V pogojih sodobne citostatske terapije pojav odpornosti tumorja na predhodno učinkovito zdravljenje pomeni kvalitativno nova etapa v svojem razvoju. Pri recidivu je tumor včasih spet občutljiv na predhodno citostatsko terapijo, če se razmnožijo celice tumorskega klona, ki je dominiral pred recidivom.
KLASIFIKACIJA LEUKOZ
Glede na celično morfologijo delimo vse levkemije na akutne in kronične. Pri akutni levkemiji so substrat tumorja pretežno blastne celice, pri kronični levkemiji - zrele in dozorevajoče.
Po klasifikaciji FAB (Francija, Amerika, Britanija), po morfološke značilnosti akutne levkemije razdeljeni v tri skupine.
1. NELIMFOBLASTNA (MIELOGENA) LEUKOZA:
a) M0 - akutna nediferencirana levkemija;
b) M1 - akutna mieloična levkemija brez znakov zorenja celic (ne več kot 3% promielocitov);
c) M2 - akutna mieloična levkemija z znaki zorenja celic (več kot 3% promielocitov);
d) M3 - akutna promielocitna levkemija (več kot 30% promielocitov);
e) M4 - akutna mielomonoblastna levkemija (vsaj 20 % mieloblastov ali promielocitov in najmanj 20 % monoblastov, promonocitov ali monocitov);
f) M5a - akutna monoblastna levkemija brez zorenja celic (manj kot 3% promonocitov/monocitov);
g) M5b - akutna monoblastna levkemija z delnim zorenjem celic (več kot 3% promonocitov / monocitov);
h) M6 - akutna eritromieloza (več kot 30% vseh eritrokariocitov in več kot 10% deformiranih eritrokariocitov);
i) M7 - akutna megakarioblastna levkemija.
2. LIMFOBLASTIČNA LEUKEMIJA:
a) L1 - akutna mikrolimfoblastna levkemija, prevladujejo majhne limfoidne celice, včasih brez nukleolusa in brez imunoloških markerjev;
b) L 2 - akutna limfoblastna levkemija s tipičnimi limfoblasti, pogosteje pri odraslih;
c) L 3 - akutna makro- ali prolimfocitna levkemija, prevladujejo zelo velike blastne celice (značilne za Burkittov limfom) z nežnim mrežastim kromatinom jedra in bazofilno citoplazmo.
3. MIELOPOETSKA DISPLAZIJA ALI MIELODISPLASTIČNI SINDROM (MDS).
Razvrstitev kronična levkemija (pa tudi akutne) je bil ustvarjen s praktičnimi nameni. Vse kronične levkemije odlikuje ena značilnost: dolgo ostanejo na monoklonski stopnji (z redkimi izjemami). benigni tumor. Obstajajo naslednje različice kronične levkemije:
1. Kronična mieloična levkemija (različica s Ph-kromosomom odraslih, starejših in različica brez Ph-kromosoma).
2. Juvenilna kronična mielogena levkemija s Ph-kromosomom.
3. Otroška oblika kronične mielogene levkemije s Ph-kromosomom.
4. Sublevkemična mieloza.
5. Eritremija.
6. Kronična megakariocitna levkemija.
7. Kronična eritromieloza.
8. Kronična monocitna levkemija.
9. Kronična makrofagna levkemija.
10. Kronična mastocitna levkemija.
11. Kronična limfocitna levkemija.
12. Dlakastocelična levkemija.
AKUTNA LEUKEMIJA
osnova klinični simptomi akutne levkemije so procesi hiperplazije tumorskega tkiva in znaki supresije normalne hematopoeze. Čeprav so znaki napredovale faze nezdravljene akutne levkemije zelo raznoliki in so prisotni v skoraj vseh najpomembnejših telesnih sistemih, pa je glavna klinična slika jasno in značilno začrtana; Sestavljen je iz štirih glavnih sindromov:
1) hiperplastični;
2) hemoragični;
3) anemična;
4) zastrupitev.
◊ Krvna slika v napredovali fazi akutne levkemije je zelo značilna. Poleg anemije (normalne ali hiperkromne, makrocitne) in trombocitopenije pride do spremembe števila levkocitov v širokem razponu: od 0,1 10 9 /l do 100◊10 9 /l s prevlado oblik z normalnimi in znižanimi. levkopenični (38 %) ali subleukemični (44 %) glede na število levkocitov. Samo pri 18% bolnikov število levkocitov presega 50◊10 9 /l. Celična sestava hemograma in mielograma je pogosteje monomorfna, ki jo predstavljajo predvsem blastne celice. Zrele granulocite zaznamo kot posamezne vbodne in segmentirane nevtrofile. Med blastnimi celicami in zrelimi granulociti skoraj ni vmesnih oblik, kar kaže na motnjo v hematopoezi - levkemično zevanje (hiatus leikemicus). Pri 20% bolnikov alevkemične oblike bolezni - odsotnost blastnih celic v hemogramu.
Pri trepanatu pri akutni levkemiji opazimo difuzno ali veliko žariščno infiltracijo kostnega mozga z blastnimi elementi s kršitvijo normalnih razmerij hematopoeze kostnega mozga, povečanjem mase aktivnega kostnega mozga, resorpcijo kosti in območji krvavitve.
STOPNJE AKUTNE LEUKEMIJE
I faza. Prvi napad bolezni. To je stopnja razširjenih kliničnih manifestacij, ki zajema obdobje od prvega klinični simptomi bolezen, diagnoza, začetek zdravljenja, dokler ni dosežen učinek.
II stopnja. Remisija. To je izravnava patoloških manifestacij procesa pod vplivom antilevkemične terapije. Razlikovati:
◊ a) popolna klinična in hematološka remisija, za katero je značilna odsotnost kliničnih simptomov (vsaj 1 mesec), izboljšanje testov krvi in kostnega mozga s prisotnostjo v mielogramu največ 5% blastnih celic ali največ 30% limfocitov; možna je rahla anemija (HbO najmanj 100 g/l), levkopenija (najmanj 110 9 / l zrelih granulocitov) in rahla trombocitopenija (najmanj 100◊10 9 / l); remisija se šteje za doseženo ob postopni normalizaciji teh kazalcev;
b) nepopolna klinična in hematološka remisija, pri kateri se klinični parametri in hemogram normalizirajo in v punktatu kostnega mozga ne ostane več kot 20% blastnih celic;
c) klinično in hematološko izboljšanje je izboljšanje klinični indikatorji in hematološke podatke.
III stopnja. Ponovitev bolezni. Povzroča ga vrnitev levkemičnega procesa na prejšnje kazalce zaradi sproščanja preostale populacije levkemičnih celic izpod nadzora, ki se izvaja s pomočjo vzdrževalne in protirelapsne terapije, ki se izvaja v remisiji. Pred recidivom se pojavijo spremembe v kostnem mozgu s postopnim povečanjem blastoze. Lahko pride do ekstramedularnega recidiva (tumorska proliferacija bezgavk, poškodba testisov, kože, ledvic itd.) ali razvoja nevrolevkemije (pogosteje pri otrocih). Pri mieloični levkemiji in pri odraslih pogosteje pride do ponovitve kostnega mozga.
IV stopnja. Obnovitev. Celotno klinično in hematološko poročilo
misija, ki traja več kot 5 let, čeprav so možni recidivi po 5, 7 in celo 10 letih.
končni fazi- popolno izčrpanje normalne hematopoeze, odpornost na citostatsko kemoterapijo in nesmiselnost terapevtskih prizadevanj.
KRONIČNA LEUKEMIJA
Kronične levkemije so skupina tumorjev hematopoetskega tkiva, ki so posledica tumorske transformacije matičnih pluripotentnih celic ali predanih prekurzorskih celic. Kronične levkemije delimo v dve podskupini: mieloične in limfoidne (mielo- in limfoproliferativne bolezni).
Za potek kronične levkemije je značilno napredovanje levkemičnega procesa, ki ga spremlja neizogibno kopičenje tumorske celične mase v kostnem mozgu in periferni krvi. Postopno povečanje števila tumorskih elementov kostnega mozga vodi do izpodrivanja elementov normalne hematopoeze, najprej relativne in nato absolutne, do zamenjave kostnega mozga z aktivno levkemijo (tumorjem). Te spremembe v hematopoezi običajno spremljajo klinični simptomi, značilni za levkemijo: anemija, infekcijski zapleti, hemoragični sindrom. Kronična levkemija se pogosto konča z razvojem blastne krize ali hematosarkoma. Vse oblike kronične levkemije spremlja insuficienca hematopoeze kostnega mozga.
TROMBOCITOPENIJE
◊ trombocitopenija- skupina bolezni, pri katerih je število trombocitov pod obstoječo normo - 150 10 9 /l. Trombociti-
petje je posledica:
1) prekomerno uničenje trombocitov;
2) povečana poraba trombocitov;
3) nezadostna tvorba trombocitov.
Povečano uničenje je najpogostejši vzrok trombocitopenije.
Razlikujejo se naslednje vrste pridobljene trombocitopenije.
1. Imunski.
2. Trombocitopenija, ki jo povzroča mehanska poškodba trombocitov (hemangiomi, splenomegalija itd.).
3. Trombocitopenija, ki jo povzroča zaviranje proliferacije celic kostnega mozga (z aplastično anemijo, kemično in sevalno poškodbo kostnega mozga).
4. Trombocitopenija, ki jo povzroča zamenjava kostnega mozga s tumorskim tkivom.
5. Trombocitopenija zaradi somatske mutacije (Marchiafava-Mikeli bolezen).
6. Trombocitopenija zaradi povečane porabe trombocitov (DIK, tromboza).
7. Trombocitopenija zaradi pomanjkanja vitamina B 12 in folne kisline.
IMUNSKA TROMBOCITOPENIJA
1. Aloimunski.
2. Transimunski.
3. Heteroimunski.
4. Avtoimunski.
Najpogostejša je imunska trombocitopenija (heteroimunska trombocitopenija je pogostejša pri otrocih, avtoimunska pri odraslih). Prihajajo s protitelesi:
1) proti trombocitnim antigenom;
2) proti antigenu megakariocitov;
3) proti antigenu skupnega prekurzorja trombocitov, levkocitov in eritrocitov.
AVTOIMUNE TROMBOCITOPENIJE
Avtoimunske trombocitopenije delimo na:
1) idiopatsko;
2) simptomatsko.
Patogeneza avtoimunske trombocitopenije temelji na močnem zmanjšanju življenjske dobe celic na nekaj ur namesto 7-10 dni. Poveča se število aktivnih megakariocitov. Njegovo zmanjšanje je možno le z močnim zvišanjem ravni antiagregacijskih protiteles ali ko so protitelesa usmerjena proti megakariocitom.
Protitelesa pri imunski trombocitopeniji so običajno nepopolna, fiksirana so na trombocitih, prispevajo k njihovi smrti, vendar ne povzročajo aglutinacije.
Ugotovljeno je bilo, da je glavno mesto nastajanja protiteles vranica.
Trenutno se najbolj verjetno šteje, da je osnova patološkega procesa večine oblik avtoimunske trombocitopenije razpad imunološke tolerance na lastni antigen.
◊ Hematološka preiskava krvi kaže zmanjšanje števila trombocitov (včasih do njihovega popolnega izginotja). Toda govoriti o neki kritični stopnji takšnega zmanjšanja, povzroča hemoragična diateza, je prepovedano. V primerih, ko število trombocitov presega 50 10 9 / l, redko opazimo hemoragično diatezo.
Spreminja se morfometrija trombocitov (pojav velikih celičnih oblik, drobnozrnatih "modrih" trombocitov, njihova poikilocitoza).
HETEROIMUNE TROMBOCITOPENIJE
Z njimi nastanejo protitelesa proti tujemu antigenu, ki je fiksiran na površini trombocitov (na primer zdravilo ali virus), pride pa tudi do spremembe antigenska struktura trombocitov (na primer pod vplivom izpostavljenosti virusu).
IZOIMUNSKA TROMBOCITOPENIJA
Včasih jih opazimo pri novorojenčku zaradi nezdružljivosti trombocitnih antigenov med materjo in otrokom in se za razliko od hemolitične anemije razvijejo tako po prvi kot po drugi nosečnosti.
TROMBOCITOPATIJE
Ta izraz se uporablja za splošno poimenovanje vse kršitve hemostaze zaradi kvalitativne inferiornosti in disfunkcije trombocitov.
KLASIFIKACIJA IN ETIOLOGIJA KVALITATIVNIH NAPAK TRBOČKOV
I. PRIROJENE MOTNJE
A. Pomanjkanje/nezadostnost membranskih glikoproteinov.
1. Glanzmanova trombostenija.
2. Bernard-Soulierjev sindrom.
B. Prirojene anomalije plazemskih proteinov.
1. Willebrandova bolezen.
2. Dedna afibrinogenemija.
B. Nezadostnost zrnc.
1. Pomanjkanje gostih zrnc.
2. Pomanjkanje zrnc (sivi trombocitni sindrom).
3. Primarne napake pri sproščanju granul:
a) pomanjkanje ciklooksigenaze;
b) pomanjkanje tromboksan sintetaze.
II. PRIDOBLJENE MOTNJE
A. Sekundarne napake pri sproščanju granul.
1. Vzrok za sprejem zdravila:
a) aspirin in druga nesteroidna protivnetna zdravila;
b) tiklopirin;
c) dipiridamol;
d) karbenicilin in drugi antibiotiki (-laktami);
e) ω-3 maščobne kisline.
2. Uremija.
3. prirojene okvare cianotična srca.
B. Nezadostnost zrnc.
1. Zaradi disfunkcije izvornih celic:
a) mieloproliferativne motnje;
b) mielodisplastični sindrom;
c) akutna levkemija.
2. V zvezi z delno aktivacijo:
a) diseminirana intravaskularna koagulacija (DIK);
b) hude bolezni srčne zaklopke;
c) zunajtelesni krvni obtok.
C. Kršitev interakcije med membrano trombocitov in beljakovinami zunajceličnega matriksa.
3. Imunska trombocitopenična purpura.
NAPAKE KOAGULACIJE KRVI
So dedne ali pridobljene. Slednje so v ambulanti veliko pogostejši pojav. Do motenj strjevanja krvi pride, ko:
1) absolutna insuficienca enega od faktorjev strjevanja krvi;
2) zmanjšana sinteza faktorja (faktorjev) strjevanja krvi;
3) nastanek nenormalne molekule faktorja koagulacije krvi;
4) prekomerno uničenje koagulacijskih faktorjev v patološkem stanju aktivacije koagulacije krvi (DIK) s kasnejšim hitrim očistkom;
5) kršitev aktivnosti faktorja (faktorjev) strjevanja krvi zaradi pridobljenih cirkulirajočih inhibitorjev (protiteles).
DEDNE MOTNJE KOAGULACIJSKE HEMOSTAZE
V to skupino sodijo vse genetsko pogojene motnje v sistemu strjevanja krvi, povezane s pomanjkanjem ali molekularnimi nenormalnostmi plazemskih koagulacijskih faktorjev in komponent kalikrein-kininskega sistema, ki sodelujejo pri tem procesu.
Razvrščanje teh bolezni v skupine je zapleteno zaradi dejstva, da številne dedne motnje strjevanja krvi običajno ne povzročijo krvavitve, temveč trombozo, in to ni le pomanjkanje glavnih fizioloških antikoagulantov, temveč tudi številne oblike pomanjkanja prokoagulantov, v takih primerih nagnjenost k trombozi ni kombinirana s povečanjem, ampak z zmanjšanjem strjevanja krvi (npr. disfibrinogenemija).
Razvrstitev
redek faktor | Ime bolezni |
1. skupina. Z izolirano kršitvijo notranjega mehanizma tvorbe protrombinazne aktivnosti |
|
VIII: K Antihemofilni globulin | Hemofilija A |
VIII: C Antihemofilni globulin | Kofaktorska hemofilija in druge avtosomne oblike |
VIII: PV - von Willebrandov faktor | von Willebrandova bolezen |
IX: plazemska komponenta tromboplastina | Hemofilija B |
XI: Plazemski prekurzor tromboplastina | Hemofilija C |
XII: Hagemanov faktor | Hagemanova napaka |
Prekalikrein v plazmi | Fletcherjeva napaka |
Kininogen z visoko molekulsko maso | Williamsova napaka |
2. skupina Z izolirano kršitvijo zunanjega mehanizma za nastanek aktivnosti protrombinaze |
|
VII: prokonvertin | Hipoprokonvertinemija |
3. skupina. S kršitvijo zunanjih in notranjih mehanizmov aktivnosti protrombinaze |
|
V: proaccelerin, Ac-globulin | parahemofilija |
X: faktor Stuart-Prower | Stuart-Prowerjeva bolezen |
II: protrombin | Hipo-(dis-) protrombinemija |
Kompleksno pomanjkanje faktorjev II, VII, IX, X |
|
Skupina 4 S kršitvijo končne stopnje koagulacije |
|
I: fibrinogen | A-(hipo-) fibrinogenemija, disfibrinogenemija |
Skupina 5. Kršitev stabilizacije fibrina |
|
13 Faktor stabilizacije fibrina | FSF primanjkljaj |
Skupina 6. Mešane (parne) oblike pomanjkljivih dejavnikov |
|
Pogosteje VIII + V | |
Skupina 7. Pomanjkanje fizioloških antikoagulantov |
|
Antitrombin III | Trombofilija |
Alfa 2 makroglobulin | pomanjkanje makroglobulina |
Protein C in njegovi kofaktorji | Pomanjkanje proteina C |
Iz predstavljene klasifikacije je razvidno, da med dednimi pomanjkljivostmi plazemskih koagulacijskih faktorjev prevladujejo oblike, za katere je značilno izolirano pomanjkanje katerega koli koagulacijskega faktorja (po načelu: en gen - ena bolezen). V tem se dedne koagulacije razlikujejo od pridobljenih (sekundarnih), pri katerih v različnih delih koagulacijske kaskade prevladujejo kompleksni in pogosto večsmerni premiki.
HEMOFILIJA
Najpogostejša dedna hemoragična diateza koagulacijskega izvora. Spada v skupino bolezni, ki jih povzroča pomanjkanje ali molekularne anomalije faktorja VIII.
SESTAVINE FAKTORJA VIII
Prokoagulantni del faktorja VIII: KVIII deluje antihemofilno, medsebojno deluje s faktorjem IX in je šibko antigen.
Antigenski marker faktorja VIII: Kag medsebojno deluje z imunskimi zaviralci faktorja VIII: K.
von Willebrandov faktor faktorja VIII: VWF nadzoruje čas krvavitve, sodeluje pri adheziji trombocitov in agregaciji ristomicina, vpliva na aktivnost faktorja VIII: K v multimerih.
Antigenski protein, povezan s faktorjem VIII: VWV VIII: P ar -
glavni antigen kompleksa, tesno povezan z Willejevim faktorjem
znamko in skupaj z njo proizvedena v endoteliju.
hemofilijaA- hemoragična diateza, ki jo povzroča dedno pomanjkanje ali dedna molekularna anomalija prokoagulantnega dela faktorja VIII.
PRIDOBLJENA HEMORAGIČNA DIATEZA
Med pridobljenimi koagulopatijami prevladujejo sekundarne oblike, ki so posledica kompleksnih motenj v sistemu koagulacije krvi. Patogeneza takšne koagulopatije je običajno bolj zapletena kot dedna hemoragična diateza. Izolirane oblike pomanjkanja posameznih koagulacijskih faktorjev se pojavijo le v primeru specifične imunske inhibicije koagulacijskih faktorjev s protitelesi, kot tudi njihove selektivne sorpcije s patološkimi glikoproteini (na primer sorpcija faktorja z amiloidom).
Tukaj je seznam glavnih kliničnih situacij, v katerih opazimo večino pridobljenih koagulopatije, ki se pojavljajo na kliniki.
1. V neonatalnem obdobju: a) pomanjkanje od vitamina K odvisnih faktorjev, b) DIC, c) imunska trombocitopenija, d) dedne motnje hemostaze, e) imunski zaviralci koagulacijskih faktorjev (prehod od matere).
2. Nalezljive bolezni(tudi virusne) in vse vrste seps: a) DIC, b) specifični vaskulitis, c) sekundarna imunska trombocitopenija.
3. Vse vrste šokov, hude poškodbe, terminalna stanja- DIC sindrom.
4. Obstruktivna zlatenica: a) pomanjkanje od vitamina K odvisnih dejavnikov, b) motena sinteza drugih dejavnikov, c) DIC.
5. Huda enteropatija (zlasti pri otrocih, mlajših od 3 let): pomanjkanje dejavnikov, odvisnih od vitamina K, DIC.
6. Bolezni jeter.
7. Akutna intravaskularna hemoliza.
8. Kemične opekline požiralnika in želodca.
9. Akutna odpoved jeter.
10. Bolezen ledvic.
11. Sistemska amiloidoza.
12. Hemoblastoza.
13. Kolagenoze.
14. Maligne neoplazme itd.
Kljub številnim boleznim, ki vodijo v razvoj pridobljene koagulopatije, lahko ločimo naslednje glavne patogenetske različice.
1. DIC.
2. Kompleksno pomanjkanje faktorjev, odvisnih od vitamina K (XII, X, II in IX):
a) brez izpostavljenosti antikoagulantom,
b) pod vplivom antikoagulantov posrednega delovanja.
3. Zaviranje posameznih koagulacijskih faktorjev s specifičnimi antikoagulanti.
4. Kršitve paraproteinemije in disglobulinemije.
5. Izolirana hiperheparinemija in vpliv drugih direktno delujočih antikoagulantov.
6. Razvoj z umetno aktivacijo fibrinolize in defibrinolitične terapije.
7. Izolirano pridobljeno pomanjkanje posameznih koagulacijskih faktorjev.
MIKROTROMBOVASKULITIS
Obstajajo naslednje oblike mikrovaskulitisa.
1. Specifične nalezljive.
2. Nespecifična septika.
3. Sekundarni (simptomatski) pri sistemskih imunskih boleznih.
4. Sekundarna zdravila.
5. Avtonomne oblike, ki se pojavljajo kot samostojne bolezni, vendar imajo v nastanku pomembno vlogo okužbe in imunske motnje.
HEMORAGIČNI VASKULITIS
Hemoragični vaskulitis (Schonlein-Henochova bolezen)- ena najbolj znanih zdravnikom in razširjenih hemoragičnih bolezni, povezanih s preobčutljivostnim vaskulitisom. Hemoragični vaskulitis temelji na aseptičnem vnetju in dezorganizaciji sten mikrožil, tvorbi večkratnih trombov, ki prizadenejo tako kožne žile kot žile notranjih organov. Najpogosteje se te motnje pojavijo pri otrocih, mlajših od 14 let.
Etiologija in patogeneza. Možna povezava s streptokokom virusna infekcija. Provocirni dejavniki so poleg okužb še cepljenja, alergije na hrano in zdravila, ohlajanje, senzibilizacija z endogenimi proteini in metaboliti ter družinska anamneza alergij.
Trenutno je dokazano, da hemoragični vaskulitis spada med imunokompleksne bolezni, pri katerih pride do aseptičnega vnetja mikrožil z bolj ali manj globoko destrukcijo sten, trombozo in nastankom ekstravazatov zaradi škodljivega delovanja krožečih nizkomolekularnih imunskih kompleksov in aktiviranih komponente sistema komplementa.
Poleg zgornjih osnov patogenetskih mehanizmov je v številnih različicah bolezni opaziti bolj ali manj izrazito sodelovanje v procesu celično posredovanih imunskih mehanizmov. Monociti in limfociti, aktivirani z antigenom in imunskimi kompleksi, se kopičijo na prizadetih območjih, sproščajo monocite, tkivni tromboplastin, limfokine, lizosomske encime in druge sestavine, kar povzroči povečano dezorganizacijo žilne stene in nastanek lokalnih trombov ter nastajanje perivaskularnih granulomov.
DRUGE ŽILNE IN MEŠANE MOTNJE HEMOSTAZE
Prirojena(dedne) hemoragične angio- in hematomezenhimske displazije.
1. Pravzaprav hemoragična angiodisplazija (na primer telangiektazija ali Rendu-Oslerjeva bolezen).
2. Hemangiomi, vključno s tistimi, ki se pojavijo s trombocitemijo in motnjami strjevanja krvi (mikroangiomatoza s trombocitopenijo).
3. Oblike z dedno inferiornostjo vezivnega tkiva, pogosto v kombinaciji z disfunkcijo trombocitov, pomanjkanjem von Willebrandovega faktorja in drugimi motnjami hemostaze (Marfanov sindrom).
4. Kombinacija v različnih kombinacijah anomalij, vključenih v zgornje skupine.
Vse našteto združuje glavna prirojena patologija -
manjvrednost, nenormalen razvoj vezivnega tkiva,
vključno z vaskularnim subendotelijem, kot tudi inferiornostjo hematopoeze in imunosti.
Pridobiti vaskularna purpura.
1. Idiopatski.
2. Kongestivno in otrostatično.
3. Atrofični in distrofični.
4. Nevrogeni in mehanski.
5. Druge oblike.
DIC SINDROM
Izraz "DIC" se nanaša na nespecifičen splošni patološki proces, povezan z vstopom v krvni obtok aktivatorjev strjevanja krvi in agregacije trombocitov, tvorbo trombina v njih, aktivacijo in izčrpanostjo plazemskih encimskih sistemov (koagulacija, kalikrein-kinin, fibrinolitični itd.), nastajanje v krvi številnih mikrostrdkov in agregatov celic, ki blokirajo mikrocirkulacijo v organih, kar vodi do razvoja trombohemoragije, hipoksije, acidoze, distrofije in globoke disfunkcije organov, zastrupitve telesa s produkti razgradnje beljakovin in drugih. metabolitov in pogosto do pojava sekundarne obilne krvavitve.
Z DIC telo doživi hudo dvojno "zlom":
1) razširjena intravaskularna koagulacija z nenadzorovano mikrocirkulacijo v organih.
2) poznejša izčrpanost hemostaze z nenadzorovano krvavitvijo.
Vzrok smrti bolnikov je lahko tako prvi kot drugi.
Etiologija. Resnost, razširjenost in stopnja razvoja DIC se zelo razlikujejo - od fulminantnih smrtnih oblik do smrtnih, dolgotrajnih, od splošne koagulacije v obtoku do regionalnih in organskih trombohemoragij.
Najpogostejši vzroki DIC so: patološki procesi in vpliv.
1. Okužbe, zlasti generalizirane, in septična stanja.
2. Vse vrste šoka - travmatični, hemoragični, opeklinski, anafilaktični, kardiogeni, septični itd.
3. Travmatični kirurški posegi (zlasti pri malignih neoplazmah, operacijah na parenhimskih organih, z uporabo srčno-pljučnega stroja, z intravaskularnimi posegi).
4. Vsa terminalna stanja, srčni zastoj.
5. Akutna intravaskularna hemoliza in citoliza.
6. Porodniška patologija - prezgodnji odmik posteljice ali njena ročna ločitev, placenta previa, embolija amnijske tekočine, intrauterina smrt ploda (v 25-35% primerov).
7. Tumorji, zlasti hemoblastoze. Pri akutni levkemiji se DIC razvije v zgodnjih fazah bolezni pri 33-45% bolnikov, pri promielocitnih pa pri veliki večini bolnikov.
8. Destruktivni procesi v jetrih, ledvicah, zlasti tisti, ki se pojavijo s hudo hemolizo.
9. Imunske in imunokompleksne bolezni.
10. alergijske reakcije zdravilnega in drugega izvora.
11. Hemolitično-uremični sindrom.
12. Moshkowitzeva bolezen (v 20-25% primerov).
13. Obilne krvavitve.
14. Masivne transfuzije in reinfuzije krvi.
15. Zastrupitev s hemokoagulantnimi (kačjimi) strupi.
16. Dolgotrajna hipoksija (vključno z dolgotrajno umetno prezračevanje pljuča) itd.
Patogeneza. Kljub široki paleti vzročnih dejavnikov so v osnovi večine oblik DIC naslednji mehanizmi:
1) aktivacija koagulacijskega sistema krvi in trombocitne hemostaze z endogenimi dejavniki - tkivni tromboplastin, produkti razpadanja tkiv in krvnih celic, levkocitne proteaze, poškodovani endotelij;
2) aktivacijski učinek na iste povezave sistema hemostaze eksogenih dejavnikov - bakterij, virusov, rikecij, transfuzije in zdravil, amnijske tekočine, kačjih strupov itd .;
3) manjvrednost ali sistemska poškodba vaskularnega endotelija, zmanjšanje njegovega antitrombotičnega potenciala;
4) diseminirano intravaskularno koagulacijo in agregacijo trombocitov in eritrocitov s tvorbo številnih mikrostrdkov in njihovo blokado krvnega obtoka v organih;
5) globoke distrofične destruktivne motnje v ciljnih organih, oslabitev in izguba njihovih funkcij;
6) globoke motnje krvnega obtoka (vključno z obilno izgubo krvi); tkivna hipoksija, hemokoagulantni šok, acidoza, motnje mikrocirkulacije, povezane z izgubo sposobnosti telesa za fiziološko kapilarno hemodilucijo (sindrom blata), manj pogosto s poliglobulijo, trombocitemijo, s sindromom povečane viskoznosti plazme;
7) koagulopatija porabe (do popolne inkoagulabilnosti krvi) z izčrpanostjo antikoagulantnih mehanizmov (pomanjkanje antitrombina III in proteina C), komponent fibrinolitičnega in kalikrein-kininskega sistema (po njihovi intenzivni aktivaciji), močno povečanje antiplazminske aktivnosti;
8) sekundarna huda endogena zastrupitev s produkti proteolize in uničenje tkiva (v akutnih primerih - endogeni toksični šok).
Hemoragični sindrom pri DIC je posledica kršitve koagulacije krvi in vaskularno-trombocitne hemostaze -
poškodbe žilne stene in razvoj trombocitopenije-trombocitopatije;
STADIJI DIC SINDROMA
IN domače literature V različne možnosti običajno se uporablja naslednja klasifikacija stopenj DIC.
Stopnja I - hipokoagulacija in agregacija trombocitov.
Faza II - prehodna, z naraščajočo koagulopatijo in trombocitopenijo, večsmerni premiki v splošnih koagulacijskih testih.
Faza III - globoka hipokoagulacija (do popolne nestrjevanja krvi).
Faza IV - okrevanje (ali v primeru neugodnega poteka faza izida in zapletov).
PATOFIZIOLOGIJA KRVNEGA SISTEMA. DIZERITROPOETIČNA ANEMIJA.
MINISTRSTVO ZA ŠOLSTVO KIRGIŠKE REPUBLIKEKIRGIZSKO-RUSKA SLOVANSKA UNIVERZA
ODDELEK ZA NORMALNO IN PATOLOŠKO FIZIOLOGIJO KRSU
Fakulteta za medicino
specialnost "medicina"
PATOFIZIOLOGIJA
KRVNI SISTEMI.
DIZERITROPOETIČNO
ANEMIJA.
Predavanje je pripravil: kandidat medicinskih znanosti, izredni profesor oddelka NPP Pak I.V.
Načrt predavanja
Etiologija in patogeneza anemije zaradi pomanjkanja železa.Glavne klinične manifestacije.
Etiopatogeneza B-12 in anemije zaradi pomanjkanja folatov.
Patofiziološka utemeljitev glavnega
klinični sindromi in hematološke spremembe.
Aplastična anemija, etiologija in patogeneza.
Osnovna načela in metode terapije
dizeritropoetična anemija.
Diferencialna diagnoza anemije.
Dizeritropoetske anemije Dizeritropoetske anemije N.B.!
Normalna eritropoeza
mogoče, če ima telo
dovolj
aminokisline, železo,
vitamini B1, B2, B6, B12, C,
folna kislina,
elementi v sledovih Co, Cu itd.
snovi.
Dizeritropoetske anemije Vzdrževanje eritropoeze
Še posebej za učinkovito eritropoezo
pomembne so naslednje snovi:
Vitamin B12
Folna kislina
Pomembno za sintezo
celični DNK
Železo
Del hemoglobina
Dizeritropoetske anemije
Razvrstitev
Dizeritropoetske anemije Dizeritropoetske anemije Etiopatogenezapomanjkanje železa
slabokrvnost
Dizeritropoetske anemije Epidemiologija
Podatki WHO, 2004:
anemija
2.000.000.000
IDA
1.800.000.000
(90 % primerov anemije je posledica pomanjkanja železa)
pomanjkanje železa
3.580.000.000
Anemija zaradi pomanjkanja železa je prva
seznam 38 najpogostejših bolezni po
podatki WHO. Zgodovinski podatki
podatki AI
zgodovinski
epidemiologija IDA
IDA
epidemiologija
Stoletja je kloroza ali "bleda".
ne morem" veljal za znak neuslišana ljubezen in pripisano
do mladostniških bolezni.
Leta 1832 je Pierr Blaud odkril učinkovitost sulfata
železo pri klorozi. Od takrat so začeli pripisovati klorozo
bolezni krvi.
IDA predstavlja 80-90% vseh anemij.
Prevalenca: 0,2 % moških, 2,6 % žensk.
Rusija:
IDA pri 9-13% žensk
Ukrajina:
IDA pri 20% prebivalstva
Srednja Azija: IDA pri 50-60 % žensk.
Dizeritropoetske anemije
metabolizem železa
žlezaPresnova
živilsko železo
10-20 mg/dan
10 %
Izguba blata
10-20 %
urin, epitel
1-2 mg/dan
depo
100-400 mg
sesanje
v prebavnem traktu 1-2 mg / dan
75 %
drugo
procesov
Plazma
transferin 4 mg
eritroblasti
Sinteza Hb
5-15 %
makrofagi
rdeče krvne celice
uničenje 1/120 dan
Dizeritropoetske anemije
RAZDELITEV ŽELEZA V TELESU
DISTRIBUCIJA ŽELEZAŽELEZNI IN
IN
DISTRIBUCIJA
ORGANIZEM
ORGANIZEM
hem (protoporfirin in Fe++)
hemoglobin - 75% è transport O2
mioglobin - 5-15% è rezerva O2 v mišicah
encimi - 0,3% и celično dihanje
ne-hem
transferin - 0,1 % è prenos Fe+++ iz plazme v tkiva
feritin in hemosiderin - 10-20% depo železa v
jetra
Dizeritropoetske anemije Vloga železa v človeškem telesu
shranjevanje in
prevoz
kisik
energija
izmenjava
metabolizem
BAS
delitev
celice
biosintetični
procesov
Dizeritropoetske anemije pomanjkanje železa v
telo
o Pojavi se pomanjkanje železa v telesu,
če je vnos mineralnih
snovi manj kot 1 mg na dan.
Pomanjkanje železa v človeškem telesu ni samo
hematološke manifestacije, ampak tudi vzroke
motnje delovanja vseh celic (zlasti v visoko
aerobna tkiva), kar povzroča negativne posledice
motnje presnove železa v človeškem telesu.
Pomanjkanje tega vitalnega mikrohranila
neizogibno vodi do motenj
hemoglobina, razvoj anemije in posledično do
trofične motnje v organih in tkivih.
Dizeritropoetske anemije
Anemija zaradi pomanjkanja železa
- To patološko stanje, značilnozmanjšanje količine hemoglobina in rdečih krvnih celic zaradi:
pomanjkanje vnosa železa
povečana potreba po železu
prekomerna izguba železa
Dizeritropoetske anemije
Anemija zaradi pomanjkanja železa
Anemija zaradi pomanjkanja železa -patološko stanje,
za katero je značilno zmanjšanje
hemoglobina na enoto volumna krvi
ki je posledica neravnovesja med
prejem, uporaba (izdatek)
ali izguba) železa v telesu.
Dizeritropoetske anemije
kronična izguba krvi (maternice,
želodčne, hemoroidne, s tumorji)
nezadosten vnos Fe s hrano
Malabsorpcija Fe (patologija gastrointestinalnega trakta)
povečan vnos Fe med rastjo in
razvoj otroka, med dojenjem in
nosečnosti, s povečano telesno
obremenitve
Dizeritropoetske anemije
Etiologija anemije zaradi pomanjkanja železa
Dizeritropoetske anemijePATOGENEZA IDA
zmanjšanje zalog železa▼
zmanjšanje serumskega železa
▼
povečanje skupne sposobnosti seruma za vezavo železa z
zmanjšana nasičenost transferina z železom
▼
zmanjšanje vgradnje železa v eritroidne celice
▼
zmanjšanje sinteze hema (povečanje protoporfirina v eritroidnih
celice)
▼
Anemija zaradi pomanjkanja železa
Dizeritropoetske anemije
Glavne klinične manifestacije anemije zaradi pomanjkanja železa
Hematološkisindrom
hemična
hipoksija
- bledica kože in
sluznice
- tahikardija
- težko dihanje
- omotica,
glavobol
- izguba spomina in
pozornost
- splošna šibkost
utrujenost
sideropenično
sindrom
↓Vsebnost Fe(S).
Serumsko železo je normalno
pri moških - 13-30 µmol / l,
pri ženskah - 11,5-25 µmol / l
- suha koža
- lomljivi nohti in
lase
- motnje okusa
- oslabljen občutek za vonj
Dizeritropoetske anemije Dizeritropoetske anemije Dizeritropoetske anemije Dizeritropoetske anemije
sideropenični sindrom
»sindrom hiposideroze« zaradi tkivne pomanjkljivostiželezo, kar vodi do zmanjšanja aktivnosti številnih encimov
(citokrom oksidaza, peroksidaza, sukcinat dehidrogenaza itd.).
Znaki:
perverzija okusa (pica chlorotica) - neustavljiva želja
jesti nekaj neobičajnega in neužitnega (kreda, zobna pasta)
prah, premog, glina, pesek, led), kot tudi surovo testo, mleto meso, žitarice; to
simptom je pogostejši pri otrocih in mladostnikih, precej pogosto pa pri
odrasle ženske; odvisnost od začinjene, slane, kisle, začinjene hrane;
Perverznost voha – odvisnost od vonjav, ki
jih večina ljudi dojema kot neprijetne (bencin,
kerozin, aceton, vonj po lakih, barvah, kremi za čevlje, naftalen itd.);
izrečeno mišična oslabelost in utrujenost, atrofija mišic in
upad moč mišic zaradi pomanjkanja mioglobina in encimov
tkivno dihanje;
distrofične spremembe kože in njenih dodatkov (suhost,
luščenje, nagnjenost k hitremu nastanku razpok na koži;
otopelost, krhkost, izguba, zgodnje sivenje las; redčenje,
krhkost, prečna proga, otopelost nohtov; simptom
koilonihija - konkavnost nohtov v obliki žlice);
Dizeritropoetske anemije
sideropenični sindrom
kotni stomatitis - razpoke; glositis (pri 10% bolnikov) - za katerega je značilnoobčutek bolečine in polnosti v predelu jezika, pordelost njegove konice in v
nadaljnja atrofija papil (lakiran jezik); pogosto viden
nagnjenost k parodontalni bolezni in kariesu;
atrofične spremembe sluznice gastrointestinalnega trakta
- to se kaže s suhostjo sluznice požiralnika in težavami ter
včasih bolečina pri požiranju hrane, zlasti suhe hrane (sideropenična disfagija);
razvoj atrofičnega gastritisa in enteritisa.
simptom "modre beločnice" (za katero je značilna modrikasta barva ali izrazita
modra beločnica. To je posledica kršitve sinteze kolagena v beločnici, to
postane tanjša in očesna žilnica sije skozi njo.
nujna želja po uriniranju, nezmožnost zadrževanja urina, ko
smejanje, kašljanje, kihanje, morda tudi močenje postelje, ki je zaradi
šibkost sfinkterjev mehurja;
sideropenično subfebrilno stanje - za katerega je značilno dolgotrajno povečanje
temperatura do subfebrilnih vrednosti,
izrazita nagnjenost k akutnim respiratornim virusnim in
druge infekcijske vnetne procese, kronične okužbe, ki
zaradi kršitve fagocitne funkcije levkocitov in oslabitve
imunski sistem;
zmanjšanje reparativnih procesov v koži, sluznicah.
Dizeritropoetske anemije
KOILONIHIJA
Dizeritropoetske anemije Dizeritropoetske anemije N.B.Sideroblasti so
eritrociti kostnega mozga
možgani, ki vsebujejo železo
(običajno 20-40%)
Dizeritropoetske anemije Osnovna merila za IDA
nizek barvni indeks
hipokromija eritrocitov
mikrocitoza
zmanjšano serumsko železo
povečanje skupne vezave železa
serumske sposobnosti
znižanje serumskega feritina
Dizeritropoetske anemije
Diagnostični znaki pomanjkanja železa in anemije zaradi pomanjkanja železa
obdobjaprimanjkljaj
žleza
feritin
serum
Železo
serum
prelatentno
(skrit)
zmanjšanje
Latentno
(skrit)
zmanjšanje
zmanjšanje
zmanjšanje
zmanjšanje
Hemoglobin
Eksplicitno
zmanjšanje
Stanja pomanjkanja železa
Dizeritropoetske anemijeZDRAVLJENJE IDA
Odpravite vzroke, ki povzročajorazvoj anemije
Uvedba pripravkov železa
dietna terapija
Dieta ni
ni
vodi
vodilni dejavnik
dejavnik okrevanja
obnovitev
Dieta
ravnovesje železa
železo pri
med zdravljenjem
pozdravi slabokrvnost!
anemija!
ravnovesje
Viri prehranskega železa
Prehranski viriprehransko železo
žleza
Viri
sir
1% kruh
sadje
5%
8%
58%
meso
10%
18%
zelenjava
Pomfri
Dizeritropoetske anemije Merila za učinkovito
učinkovito terapijo
IDA terapija
IDA
Merila
5-7 dan: retikulocitna kriza
od 3-4 tednov: normalizacija Hb, Ht,
eritrocitov
od 10 tednov:
normalizacija
feritin (Fedepo)
Dizeritropoetske anemije Razlogi za neučinkovito
neučinkovito
Vzroki
zdravljenje anemije
slabokrvnost
zdravljenje
nezadosten odmerek železa
malabsorpcija železa v prebavnem traktu
zavrnitev dodatkov železa zaradi
stranski učinki
prezgodaj
prekliči ob dosegu
normalna raven Hb
Diseritropoetska aneja Trajanje terapije
terapija pomanjkanja železa
pomanjkanje železa
Trajanje
anemija (WHO,
(WHO, 2001)
2001)
slabokrvnost
Dopolnitev primanjkljaja
železo, vključno z
polnjenje zalog železa,
naj traja do 6
mesecih
posvariti
ponovitev
Anemija zaradi pomanjkanja železa. Ocenjevanje, preprečevanje in nadzor, WHO, 2001
Dizeritropoetske anemije Prezgodaj
odvzem drog
železo je glavno
vzrok ponovitve
slabokrvnost
Diseritropoetska aneja
POTREBA PO POPRAVKU
POPRAVKINUJNOST
otroci, najstniki
športniki
noseča, doječa
starejših
ženske v rodni dobi
obilne menstruacije
Dizeritropoetske anemije Etiopatogeneza
B in pomanjkanje folatov
slabokrvnost
12
Dizeritropoetske anemije
Zgodovinska referenca
Leta 1855 angleški zdravnik Thomas Addison in nato leta 1872leto je podrobneje opisal nemški zdravnik Anton Biermer
bolezen, imenovana maligna (perniciozna)
slabokrvnost. Kmalu je francoski zdravnik Armand Trousseau predlagal
to bolezen imenujemo Addisonova anemija in slabokrvnost
Addison-Birman.
Leta 1926 so poročali J. Whipple, J. Minot in W. Murphy
da perniciozno anemijo zdravimo z uvedbo v prehrano
prehrana s surovo jetro in kaj je osnova bolezni
prirojena nezmožnost želodca za izločanje snovi,
nujen za absorpcijo vitamina B12 v črevesju. zadaj
To odkritje jim je leta 1934 prineslo Nobelovo nagrado.
Dizeritropoetske anemije Anemija, povezana z
Sinteza DNA in RNA
N.B.
Vitamin B in folna kislina
sodelujte v glavnih fazah
presnova purina in pirimidina
baz med sintezo DNA in RNA.
Telo vsebuje 4 mg zaloge
vitamina B12, kar zadostuje za 4
leta.
12
Dizeritropoetske anemije
Presnova B12 v telesu
PRI 12metilkobalamin
sinteza DNK
delitev celic
adenozinkobalamin
- uravnava sintezo maščobnih kislin
kisline
- sodeluje pri izobraževanju
jantarna kislina iz
metilmalonska kislina
Dizeritropoetske anemije
Presnova vitamina B12 (cianokobalamin)
Presnova vitamina B (cianokobalamin)12
Vnos B12 s hrano (dnevna potreba po njem je 1 mcg) +
intrinzični faktor Castle v želodcu (gastromukoprotein)
Absorbira se v ileumu
Metilkobalamin
Folna kislina
Tetrahidrofolna kislina
sinteza DNK
Normalna hematopoeza
portalna vena
Jetra (depo B1212)
V krvi B12 + transkobalamin-2
5-deoksiadenozilkobalamin
Metilmalonska kislina (strupena)
+ propionska kislina
jantarna kislina
Menjava maščobne kisline
B12 - anemija zaradi pomanjkanja folne kisline
- patološko stanjeznačilno zmanjšanje
količino hemoglobina in eritrocitov v
enota volumna krvi
zaradi zamenjave normoblastičnega
vrsta hematopoeze
megaloblastični tip zaradi
motnje sinteze nukleinskih kislin
v pogojih pomanjkanja vitamina B12 in/ali
folna kislina.
Dizeritropoetske anemije
Etiologija anemije zaradi pomanjkanja B12
primanjkljajzunanji dejavnik Grad
– vit.B12 s hrano
primanjkljaj
notranji dejavnik
Castle - gastromukoprotein, ki ga sintetizira parietalni
želodčne celice, varuje vit. PRI 12
od uničenja
Dizeritropoetske anemije
Vzroki za pomanjkanje vitamina B12
Vzroki pomanjkanja vitamina B1.
2.
3.
12
Nezadostna vsebnost B12 v hrani ( zunanji dejavnik grad).
Malabsorpcija:
a)
kršitev sinteze gastromukoproteina (notranji faktor Castle):
atrofični gastritis dna želodca;
avtoimunske reakcije s proizvodnjo protiteles proti parietalnim celicam
želodec in gastromukoprotein;
gastrektomija (po resekciji želodca je razpolovna doba B12 1 leto);
po gastrektomiji se znaki pomanjkanja B12 pojavijo po 4-5 letih);
rak želodca;
prirojeno pomanjkanje gastromukoproteinov;
b)
malabsorpcija B12 v tankem črevesu;
bolezni tankega črevesa, ki jih spremlja sindrom
malabsorpcija (kronični enteritis, celiakija (glutenska enteropatija),
SPRU (tropska driska), Crohnova bolezen)
resekcija ileuma;
rak tankega črevesa;
prirojena odsotnost receptorjev za kompleks vitamina B12 +
gastromukoprotein v tankem črevesu;
c)
konkurenčno privzemanje vitamina B12;
invazija s široko trakuljo;
izrazita črevesna disbakterioza.
Zmanjšana proizvodnja transkobalamina-2 v jetrih in moten transport
vitamin B12 v kostnem mozgu (s cirozo jeter).
Dizeritropoetske anemije
MBA PATOGENEZA
Glavne patogenetske povezave pri razvoju anemije pomanjkanja B12
Kršitev sinteze DNK v hematopoetskih celicah,predvsem eritroblasti
Kršitev celične delitve
Embrionalna vrsta hematopoeze (megaloblastna)
Megaloblasti redko dozorijo v megalocite zaradi njihove hemolize v
kostnega mozga in ne zagotavljajo hematopoetska funkcija(porast
vsebnost nekonjugiranega bilirubina, urobilina, sterkobilina, m.b.
povišano serumsko železo s hemosiderozo notranjih organov)
Jedro celice zori počasi, v protoplazmi je povečana vsebnost
Hb - hiperkromija (Jollyjeva telesa, Cabotovi obročki), hipersermentonukleus
nevtrofilcev
Dizeritropoetske anemije
Glavni klinični sindromi anemije zaradi pomanjkanja B12
Hematološki sindrom(kaže pancitopenija → hipoksija,
krvavitev, imunska pomanjkljivost)
Gastroenterološki
sindrom (ki se kaže z atrofično
glositis, gastritis, enteritis → kršitev
funkcije gastrointestinalnega trakta
nevrološki sindrom
(manifestira se s funikularno mielozo → majavo
hoja, senzorične motnje
Dizeritropoetske anemije
Hematološki sindrom
oslabljena proliferacija in zorenje FEC
prehod iz normoblastnega v
megaloblastni tip hematopoeze
nastanek FEC z nizko odpornostjo,
kratka življenjska doba
anemija, levkopenija, trombocitopenija
Dizeritropoetske anemije Dizeritropoetske anemije Dizeritropoetske anemije
Patogenetska utemeljitev glavnih kliničnih sindromov B12 - anemije pomanjkanja
Gastroenterološki sindrommotnje delitve in zorenja celic v sluznici
prebavila
atrofija sluznice prebavil
vnetje različne oddelke gastrointestinalni trakt (glositis,
stomatitis, enterokolitis itd.) - disfunkcije
Dizeritropoetske anemije
Patogenetska utemeljitev glavnih kliničnih sindromov anemije pomanjkanja B12
nevrološki sindromoslabljena sinteza maščobnih kislin
kopičenje metilmalonske kisline
toksični učinek na mielin
funikularna mieloza (degeneracija posteriorne in
stranski stebri hrbtenjače)
Dizeritropoetske anemije
Glavna diferencialna merila za anemijo zaradi pomanjkanja B12
Hematološki sindrom:hiperkromna anemija (KP nad 1,1-1,3);
anizocitoza (megalocitoza), poikilocitoza,
bazofilna zrnatost, Cabotovi obroči, telesca
Jolly;
tristranska citopenija;
hipersegmentna nevtrofilija;
megaloblastni tip hematopoeze
podatki sternalne punkcije);
zmanjšanje B12 v krvi manj kot 200 pg / ml;
Dizeritropoetske anemije Dizeritropoetske anemije
Kostni mozeg pri anemiji pomanjkanja B12
Prevladovaleritromegaloblasti z
zakasnitev zorenja
jedrca.
V pripravi velikan
zabodel in
polisegmentaren
nevtrofilcev.
Dizeritropoetske anemije Dizeritropoetske anemije
Periferna krvna slika pri anemiji zaradi pomanjkanja B12
Slika periferne krviAnemija zaradi pomanjkanja B
12
Dizeritropoetske anemije anemija zaradi pomanjkanja folatov
Manj pogosto kot pomanjkanje B12
Zaloga FC v telesu je zasnovana za 2-3 mesece.
FC se nahaja v vseh izdelkih; pri segrevanju ga
propade
Vseskozi absorbirano jejunum, m.b. driska
Transportni proteini niso potrebni za absorpcijo FA.
Prirojene okvare FC so kombinirane z duševnimi
zaostalosti in jih uvedba FC ne popravi
Dizeritropoetske anemije
Vzroki anemije zaradi pomanjkanja folatov
podhranjenost (pogostovzrok pri starejših)
enteritis z malabsorpcijo;
jemanje nekaterih depresivnih zdravil
sinteza folne kisline (metotreksat,
triamteren, antikonvulzivi,
barbiturati, metformin);
kronična zastrupitev z alkoholom;
povečana potreba po folni kislini
(maligni tumorji, hemoliza,
eksfoliativni dermatitis, nosečnost).
Dizeritropoetske anemije
anemija zaradi pomanjkanja folatov
slabokrvnostPomanjkanje folne kisline
Profilaksa folne kisline
zmanjša tveganje za prirojeno patologijo do 70%
WHO priporoča obvezno uporabo
folna kislina med nosečnostjo!!!
Dizeritropoetske anemije
Glavna diferencialna merila za anemijo zaradi pomanjkanja folatov
Zgodovinski podatki:nosečnost,
obdobje novorojenčka,
kronični alkoholizem,
kronična hemoliza,
mieloproliferativne bolezni,
zdravila (antagonisti folne kisline,
zdravila proti tuberkulozi, antikonvulzivi).
Eritropoeza trpi.
Ni funikularne mieloze, lezij želodca.
Ni retikulocitne krize na B12.
V kostnem mozgu so z barvilom obarvani le megaloblasti.
z anemijo zaradi pomanjkanja B12 in z anemijo zaradi pomanjkanja folne kisline -
št.
Zmanjšanje folne kisline v krvi je manj kot 3 mg / ml (N - 3-25
mg\ml).
Dizeritropoetske anemije
Zdravljenje megaloblastne anemije
Vitamin B12 (cianokobalamin) - IM 400-500 mcg (4-6 tednov).Za nevrološke motnje: B12 (1000 mcg) + kobalamid
(500 mcg) do izginotja nevroloških simptomov.
Po potrebi - vseživljenjsko dajanje B12 (500 mcg) 1-krat v 2
tednov ali profilaktično zdravljenje - B12 (400 mcg) 10-15 dni 1-2 krat na leto.
Transfuzija eritromase samo iz zdravstvenih razlogov (s
vse anemije!):
Hb< 50 г/л,
Hb< 70 г/л с нарушением гемодинамики,
razvoj prekoma in kome, nujna priprava na operacijo in
itd.
Deworming - odstranitev široke trakulje (phenosal,
moška praprot).
Folna kislina 5-15 mg/dan (do 30 mg/dan); preventivno
odmerek - 1-5 mg / dan.
Dizeritropoetske anemije
Merila za učinkovitost zdravljenja
subjektivno izboljšanjeprvi dnevi zdravljenja;
retikulocitna kriza pri 5-7
dan zdravljenja (za anemijo zaradi pomanjkanja B);
12
izboljšanje krvne slike
drugi teden zdravljenja
normalizacija po 3-4 tednih.
Dizeritropoetske anemije Etiopatogeneza
aplastična
slabokrvnost
Dizeritropoetske anemije
aplastična anemija
APLASTIČNA ANEMIJA – hematološkasindrom zaradi veliko število endogeni in
eksogeni dejavniki, kvalitativni in
kvantitativne spremembe matične celice in njenih
mikrookolje, kardinalno morfološko
za katero je značilna pancitopenija
periferne krvi in maščobne degeneracije
kostni mozeg.
P. Ehrlich (1888) je prvi opisal AA.
Izraz "aplastična anemija" je bil uveden leta 1904.
Chauffard.
Incidenca 4-5 ljudi na 1 milijon prebivalcev na leto (v
Evropa)
Starostni vrhovi pojavnosti 20 in 65 let
Dizeritropoetske anemije
aplastična anemija
Dizeritropoetske anemije Etiološki dejavniki AAzdravila,
kemične snovi,
virusi,
avtoimunski procesi;
v 50% primerov je etiologija neznana (idiopatska AA).
Patogeneza AA
poškodbe pluripotentnih krvnih matičnih celic
zatiranje hematopoeze
delovanje imunskega (celičnega, humoralnega)
mehanizmi
pomanjkanje dejavnikov, ki spodbujajo hematopoezo
železo, B12, protoporfirin ne more biti
uporablja hematopoetsko tkivo.
Dizeritropoetske anemije Aplastična anemija je lahko
1.
Prirojena (s sindromom prirojene anomalije ali brez)
2.
Pridobiti
AA je izoliran navzdol
3.
akutna
4.
Subakutno
5.
kronično
AA obrazci
6.
imunski
7.
Neimuno
Klinični sindromi AA
8.
Cirkulatorno-hipoksičen
9.
Septično-nekrotično
10.
Hemoragični
Dizeritropoetske anemije
aplastična anemija
Dizeritropoetske anemijeaplazija kostnega mozga
NAČELA, CILJI IN METODE ZDRAVLJENJAdizeritropoetična anemija
NAČELA
CILJI
ETIOTROPNI
Odpraviti
zmanjšanje
stopnja
kršitve
delitev in
diferenciacija
eritrokariocito
V
METODE
* Prekinitev
dejanja
dejavniki
vodilni
do hipoplazije
kost
možgani
* Uvod
"redko"
dejavniki – vzroki
slabokrvnost
(vitamini B12,
B6, folna kislina
kislina,
PATOGENETSKI
SIMPTOMATSKO
Odpraviti
zmanjšanje
stopnja
hipoksija
preprečiti,
zmanjšanje
stopnja
hemosideroza
pravilno
KShchR
Odpraviti
zmanjšanje
stopnja
posledice
hipoksija
Odpraviti
neprijetno
Občutek
* Uporaba
* Popravek funkcije
srčno-žilni
sistemi, ledvice,
jetra,...
antihipoksanti,
antioksidanti
* Uvod
medpomnilnik
rešitve
Dizeritropoetske anemije
Diferencialna diagnoza anemije
Dizeritropoetske anemijeDiferencialna diagnoza anemije
znakiIDA
CAA
GA
MBA
AA
procesor
<1
<1
N (talasemija
< 1)
>1
n
Retikulociti
N ali ↓
N ali ↓
N ali ↓
↓↓
Siv. Fe
↓
N oz
N oz
N oz
trombocitov
n
n
N ali ↓
↓
↓↓↓
levkociti
n
n
n
↓
↓↓↓
Vranica
n
n
pogosto
m/b
n
Jetra
n
pogosto
pogosto
pogosto
n
kostni mozeg
zmerno
hiperplazija
eritrocitni kalček,
sideroblasti
↓↓.
zmerno
hiperplazija
eritrocitni kalček,
sideroblasti
izrečeno
hiperplazija
eritrocitna linija.
megaloblas
vrsta
hematopoetski
nia
zatiranje
Dizeritropoetske anemije Hvala za pozornost!
Posthemoragična anemija. hemolitična anemija.
Iz imena je razvidno, da je postenje po, hemoragično pa je krvavitev, kar pomeni posthemoragična anemija, to je anemija, ki se razvije po krvavitvi.
Lahko je:
- začinjeno
- kronično
Akutna posthemoragična anemija
- to je anemija, ki jo povzroči hitra in velika izguba krvi zaradi poškodb, ran, krvavitev v trebuhu itd.
Patogeneza
Akutna izguba krvi
Zmanjšan skupni volumen krvi
Zmanjšan volumen rdečih krvnih celic in plazme v obtoku
Hipoksija, anemija, ishemija organov in tkiv
Kompenzacijsko-prilagodljive reakcije
Povečano nastajanje eritropoetina → povečano število eritrokariocitov in retikulocitov
Avtohemodilucija
Povečano izločanje ADH, aktivacija RAAS, povečana produkcija KA
generalizirani vazospazem
Mobilizacija krvi iz depoja
Stopnjo izgube krvi določi Algoverjev indeks šoka.
Algoverjev indeks je razmerje med srčnim utripom in sistoličnim krvnim tlakom.
4 stopnje resnosti izgube krvi:
Blaga resnost izgube krvi: pomanjkanje BCC 10-20%. Bolnikovo stanje je zadovoljivo, splošna šibkost, omotica, blaga slabost. Pulz do 90, krvni tlak normalen. Hemoglobin nad 100, hematokrit nad 0,30.
Povprečna resnost izgube krvi: pomanjkanje BCC 20-30%, takšna izguba krvi povzroči razvoj hemoragičnega šoka stopnje 1, to stopnjo telo dobro kompenzira zaradi aktivacije SAS, sproščanja CA in perifernih vazokonstrikcija. Bolnikovo stanje je zmerno, zavestno, mirno, opazi hudo šibkost, omotico, bledo kožo, hladne okončine. Utrip do 100, šibko polnjenje. BP je zmerno znižan. Oligouria. Vsebnost hemoglobina 100-70, hematokrit - 0,30 - 0,35.
Huda resnost izgube krvi: pomanjkanje BCC 30-40%, takšna izguba krvi povzroči razvoj hemoragičnega šoka 2. stopnje, ta stopnja je dekompenzirana reverzibilna. Hkrati pa aktivacija SAS in periferna vazokonstrikcija ne moreta nadomestiti zmanjšanega srčnega izliva, kar povzroči znižanje krvnega tlaka. Bolnikovo stanje je hudo, zavestno, nemirno, huda šibkost, izrazita bledica, cianoza. Tahikardija, pridušeni srčni toni. BP sist. do 60 mm Hg Oligurija Hemoglobin 70-50 hematokrit 0,25.
Izjemno huda resnost izgube krvi: pomanjkanje BCC nad 40%, razvije se dekompenzirani, ireverzibilni šok. Stanje je izjemno resno, nezavesten. Hladen, lepljiv znoj, bleda koža, cianoza, težko dihanje. Utrip je podoben, več kot 140. Sistolični krvni tlak ni določen. Oligoanurija. Hemoglobin pod 50, hematokrit 0,25-0,20.
Obstajajo tudi obdobja izgube krvi, po katerih je mogoče oceniti parametre periferne krvi.
Vaskularno-refleksna faza (1-2 dni) - indikatorji so nespremenjeni zaradi kompenzacijskih mehanizmov: generaliziran vazospazem, povečano izločanje ADH, aktivacija RAAS, povečana proizvodnja CA.
Hidremična faza (2-3 dni), pride do velikega pretoka tkivne tekočine v krvni obtok (avtohemodilucija) in ponovno se vzpostavi volumen žilnega korita. Hemoglobin in eritrociti so znižani, CP pa je normalen.
V fazi kostnega mozga (5-6 dni po izgubi krvi) pride do povečane proizvodnje eritropoetina v ledvicah. Hipokromna anemija, levkocitoza s premikom v levo, retikulocitoza.
Zdravljenje
Ustavi krvavitev
Normalizacija hemodinamičnih parametrov
Izboljšanje reoloških lastnosti krvi
Da bi se izognili sindromu masivnih transfuzij krvi, je nesprejemljivo dopolnjevanje celotne izgube krvi samo s komponentami krvi. Skupni volumen transfuzije krvi ne sme preseči 60% primanjkljaja volumna krvi v obtoku. Preostali volumen se dopolni s krvnimi nadomestki.
Za korekcijo VEO in CBS: izotonična raztopina natrijevega klorida, 5% raztopina glukoze, laktasol, Ringerjeva raztopina.
Za dopolnitev plazemskih beljakovin - raztopina albumina, laktoprotein, sveže zamrznjena plazma.
Kronična posthemoragična anemija
Nastane kot posledica dolgotrajnih in pogosto ponavljajočih se krvavitev, ki vodijo v pomanjkanje železa, torej. ta vrsta anemije je pravzaprav pomanjkanje železa.
Kronična posthemoragična anemija zahteva tudi iskanje in odpravo virov kronične krvavitve. Brez tega ukrepa vse nadaljnje metode zdravljenja ne bodo prinesle želenega rezultata. Po skrbni hemostazi se raven hemoglobina v krvi popravi s predpisovanjem železovih dodatkov bolniku v kombinaciji z askorbinsko kislino in upoštevanjem potrebne prehrane.
Dodatki železa za kronično posthemoragično anemijo
Zdravila, ki vsebujejo železo za anemijo, se lahko uporabljajo tako v obliki parenteralnih dozirnih oblik (injekcije) kot v obliki tablet. Za njihovo asimilacijo je treba spojiti pripravek, ki vsebuje železo, z askorbinsko kislino, pa tudi z elementi v sledovih (kobalt, baker, mangan). Slednji prispevajo k hitrejši biosintezi železa v telesu in povečanju ravni hemoglobina. Najbolj priljubljeni pripravki, ki vsebujejo železo, so danes snovi, kot so ferrum-lek, feramid, železov laktat, železov glicerofosfat.
kri(sanguis) - notranje okolje telesa, ki zagotavlja homeostazo, najbolj zgodaj in občutljivo reagira na poškodbe tkiva. Kri je ogledalo homeostaze in krvni test je obvezen za vsakega bolnika, kazalniki krvnih premikov so najbolj informativni in igrajo pomembno vlogo pri diagnozi in prognozi poteka bolezni.
● patofiziologija krvne mase,
● patofiziologija eritrocitov (anemija, eritrocitoza),
● patofiziologija levkocitov (levkocitoza in levkopenija),
● tumorske bolezni krvnega sistema - levkemija,
● fizikalne in kemične spremembe v krvi – koagulacijski sistem krvi – hemostaza.
Patofiziologija krvne mase. Običajno ima oseba 4-5 litrov. Ob upoštevanju spremembe hematokrita - razmerja volumna krvnih celic (pri moških 45%, pri ženskah 42%) do volumna plazme, ločimo 3 različice sprememb volumen krvi(V REDU):
1. hipovolemija(zmanjšanje) - z izgubo krvi, zgoščevanje krvi;
2. hipervolemija(povečanje) - vnos tekočine, povečanje proizvodnje rdečih krvnih celic;
3. volumen krvi se ne spremeni, vendar spremenjen hematokrit
Vse tri vrste sprememb v OK glede na vsebnost krvnih celic so lahko:
A) oligocitemični,
b) normocitemični,
V) policitemični.
Patofiziologija eritrocitov. Anemije so stanja, za katere je značilno zmanjšanje števila eritrocitov oziroma hemoglobina oziroma eritrocitov in hemoglobina na volumsko enoto krvi. Najpomembnejše za bolnika je znižanje hemoglobina (Hb).
V povprečju za moške Hb= 150 g/l, pri ženskah - 140 g/l, znižanje Hb pri moških<140 г/л, у женщин < 130 г/л означает анемию.
Diagram hematopoeze(hemopoeza) (po A. I. Vorobjovu in I. L. Čertkovu):
JAZ. Razred pluripotentnih prekurzorskih celic;
II. Razred delno določenih pluripotentnih prekurzorskih celic;
III. Razred unipotentnih matičnih celic;
I, II, III razredi - morfološko nediferencirani;
IV. Razred morfološko prepoznavnih proliferirajočih celic;
v. Razred dozorevajočih celic;
VI. razred zrelih celic.
Vsebnost eritrocitov pri moških v povprečju 4,5-5,0 10 12 / l, pri ženskah - 4,0-4,5 10 12 / l. Razmerje Hb v 1 eritrocitu se imenuje barvni indeks(CP) = količina hemoglobina deljena s številom eritrocitov = 30 YY (to je absolutna vrednost) in ko se deli s 33 YY (ustrezna vsebnost Hb v 1 eritrocitu) = 0,9 relativne vrednosti. Norma 0,9-1,0.
Kvalitativne spremembe eritrocitov:
Indikatorji poškodbe eritrocitov in okvare njihovega delovanja ali patoloških oblik:
1. razbarvanje - pomeni kršitev vsebnosti Hb. Pri barvanju po Romanovsky-Giemsi se krvni razmaz nanese na krvni razmaz, predhodno fiksiran z metilnim alkoholom (3 min.) Ali mešanico Nikiforova (15 min.) Hb) 15 minut, nato speremo z vodo, posušimo in preglejte pod mikroskopom z imerzijsko povečavo.
A) hipokromija- eritrociti so bledi z osvetlitvijo v sredini (obročasti),
b ) hiperkromija- zaradi sferične oblike ali megaloblastne anemije.
V) anizokromija- tarčnofilni eritrociti.
Barvanje protoplazme eritrocitov po Romanovsky-Giemsi je lahko:
A) bazofilni- brez Hb,
b) oksifilne- akumulirani Hb,
V) vmesni- polikromatofilne.
2. dimenzije v povprečju 7,5 (7,0-8,0) mikronov - lahko mikrocitoza- manj kot 6,8 in makrocitoza- več kot 8 mikronov - megalociti. Velika variabilnost velikosti anizocitoza.
3. sprememba oblike - poikilocitoza(običajno hruškaste oblike ali sferocitoza).
4. pojav jedrnih oblik eritrocitov - normoblasti in eritroblasti(lahko so predhodniki normalnih eritrocitov megaloblasti.
5. patološki vključki v eritrocitih - bazofilna zrnatost, Jollyjeva telesca (ostanki jedra), Kabo obroči (ostanki jedrske membrane).
Shema resnosti poškodbe eritrocitov pri anemiji:
1. anizocitoza;
2. hipokromija;
3. poikilocitoza;
4. patološki vključki v eritrocitih;
5. jedrske oblike eritrocitov v periferni krvi.
Indikatorji regeneracije eritrocitov. Regeneracija eritrocitov je zaščitna reakcija eritronskega sistema na ravni celotnega organizma v primeru anemije v obliki povečanega razmnoževanja polnopravnih eritrocitov v kostnem mozgu. Indikatorji:
Število polikromatofilov v krvi odraža stopnjo regeneracije eritrocitov v CM = 1%, dozorijo v enem dnevu, vendar jih je zaradi številnih odtenkov težko prešteti in zato prepoznati mlade oblike eritrocitov. supravital- intravitalno barvanje: krvni razmaz brez predhodne fiksacije se 15 minut obarva z alkalno barvo Azur-1, 2 ali 1% metilensko modro. Odkrije se modrikasta zrnatost: več kot je retikulocitov, večja je stopnja regeneracije eritrocitov v BM in s tem odsotnost retikulocitov kaže na zatiranje regeneracije.
2. Bolj natančna in informativna ocena eritropoezo od kostni mozeg(KM).
a) Običajno je v CM razmerje eritrociti / levkociti = 1/4, s povečano regeneracijo eritrocitov pa lahko pride do premika za 1/2; 1/1; 2/1; 3/1.
Indikator uporabnosti učinkovite hematopoeze - prisotnost pretežno oksifilnih normoblastov v BM in sam razmaz je rožnat - " rdeči kostni mozeg".
b) Povečanje jedrnih oblik eritrocitov (povečano razmnoževanje jedrnih oblik eritrocitov, protoplazma pa ne dozori → bolj bazofilni normoblasti - " modri kostni mozeg".
c) Indikatorji supresije eritropoeze - odsotnost jedrnih oblik eritrocitov v BM, obstajajo samo levkociti - aplastično stanje CM.
slabokrvnost
slabokrvnost(anemije) so stanja, za katera je značilno zmanjšanje števila eritrocitov oziroma hemoglobina oziroma eritrocitov in hemoglobina na volumsko enoto krvi.
Razvrstitev anemije:
1. Pri primerjavi zmanjšanja števila eritrocitov in količine Hb je glavni test barvni indeks (CPI) - povprečna vsebnost Hb v enem eritrocitu. Na podlagi tega se razlikujejo naslednje vrste anemije:
A) Normokromni A. - z normalnim (0,9-1,0) barvnim indeksom. Ta različica anemije kaže sorazmerno enakomerno zmanjšanje Hb in eritrocitov na enoto volumna krvi.
b) hipokromna anemija- z zmanjšanjem (manj kot 0,9) CPU. Ta vrsta anemije kaže, da je količina Hb zmanjšana v večji meri kot eritrociti.
V) Hiperkromna anemija- s povečanjem (več kot 1,0) CPU. Ta vrsta anemije se pojavi, ko se skupno število rdečih krvničk zmanjša v večji meri kot skupna količina Hb.
2. Glede na regenerativno sposobnost kostnega mozga:
a) regenerativni;
b) hiperregenerativni;
c) hiporegenerativni;
d) okrevanje.
3. Glede na velikost celičnih elementov (eritrocitov) so anemije:
a) normocitni;
b) makrocitni;
c) mikrocitni.
4. Glede na vrsto hematopoeze delimo anemijo na:
a) anemija z eritroblastno vrsto hematopoeze (normoblastična);
b) anemija z megaloblastno vrsto hematopoeze (megaloblastna).
5. Glede na etiologijo in patogenezo ločimo naslednje skupine anemije:
a) anemija zaradi izgube krvi - posthemoragična;
b) anemija zaradi povečanega uničenja krvi - hemolitična;
c) slabokrvnost zaradi motene tvorbe krvi - anemija zaradi pomanjkanja B 12 in folne kisline, anemija zaradi pomanjkanja železa.
Etiologija, patogeneza in krvna slika nekaterih vrst anemije:
Posthemoragična anemija je lahko akutna ali kronična.
Akutna posthemoragična anemija se pojavi po enostopenjski hitri masivni izgubi krvi. Ta položaj se pojavi, ko so poškodovane velike žile, krvavitve iz notranjih organov. obdobja akutna posthemoragična anemija:
1) Prvič po akutni izgubi krvi v krvi opazimo relativno enakomerno zmanjšanje števila eritrocitov in Hb, barvni indeks (CP) je v mejah normale (normokromna anemija).
2) 2-3 dni po izgubi krvi se število eritrocitov rahlo zmanjša zaradi vstopa tkivne tekočine v žile (relativna eritropenija) in uničenja eritrocitov v celicah mononuklearnega fagocitnega sistema (absolutna eritropenija).
3) 4.-5. dan se eritropoeza poveča zaradi povečane proizvodnje eritropoetina med hipoksijo. V krvi se poveča število polikromatofilnih eritrocitov, retikulocitov, pojavijo se normoblasti (regenerativna anemija), zniža se CP (hipokromna anemija), ker. pospešena regeneracija je pred zorenjem celic, ki nimajo časa, da izgubijo znake svoje nezrelosti (jedra, zrnca) in postanejo nasičene s Hb. Poleg tega bo akutna izguba krvi povzročila pomanjkanje železa in zmanjšano sintezo hema.
Krvna slika. Glavni hematološki znak kronične posthemaroične anemije je huda hipokromija eritrocitov, kar kaže na močno zmanjšanje sinteze Hb zaradi pomanjkanja železa. Kronična izguba krvi povzroči izčrpanost depoja železa, zato je kronična posthemarična anemija vedno posledica pomanjkanja železa. Za takšno anemijo je značilna mikrocitoza. Z zatiranjem hematopoeze je ta anemija lahko hipo- in regenerativna.
Hemolitična anemija- za katere je značilna prevlada procesov uničenja eritrocitov nad procesom njihovega nastajanja. Povečan razpad eritrocitov je lahko posledica pridobljenih ali dednih sprememb v metabolizmu in strukturi membrane, strome eritrocitov ali molekul Hb; škodljiv učinek fizikalnih, kemičnih, bioloških hemolitičnih dejavnikov na membrano eritrocitov; upočasnitev gibanja eritrocitov v intersinusnih prostorih vranice, kar prispeva k njihovemu uničenju z makrofagociti; povečana aktivnost makrofagocitov.
Hemolitična anemija:
● dedno:
1. Eritrocitopatije:
a) kršitev strukture membrane s spremembo oblike (dedna mikrosferocitoza ali A. Minkowski-Shoffard, dedna ovalocitoza);
b) encimopatije - pomanjkanje encimov pentozo-fosfatnega cikla, glikolize itd. (glukoza-6-fosfat dehidrogenaza A).
2. Hemoglobinopatije:
a) dedna napaka v sintezi globinskih verig (d- in b-talasemija);
b) dedna napaka v primarni strukturi globina (anemija srpastih celic).
● Pridobljeno:
a) strupeni (hemolitični strupi: spojine arzena, svinca; toksini povzročiteljev okužb: hemolitični streptokok, anaerobni malarijski plazmodij);
b) imunski (transfuzija nezdružljive krvi, Rh-nezdružljivost matere in ploda; tvorba avtoprotiteles proti lastnim eritrocitom, ko se njihove antigenske lastnosti spremenijo pod vplivom zdravil, virusov);
c) mehanske (mehanske poškodbe eritrocitov med protetiko posod, ventilov);
d) pridobljena membranopatija (somatska mutacija pod vplivom virusov, zdravil s tvorbo nenormalne populacije eritrocitov, pri kateri je struktura membrane motena).
Razmislite o eni od oblik dedne hemolitične anemije - dedni mikrosferocitozi ali Minkowski-Choffardovi bolezni. Manjvrednost eritrocitov pri Minkowski-Chauffardovi bolezni je posledica pomanjkanja gena pri sintezi ATP, ki je potreben za vzdrževanje bikonveksne oblike eritrocitov. Obstaja tesna povezava med stopnjo energetske presnove eritrocitov in njihovo obliko, ki jo določa koncentracija ATP v njih. Ko vsebnost ATP pade pod 10% norme, eritrociti izgubijo kalijeve ione, prejmejo presežek Na in vodnih ionov. V tem primeru eritrociti izgubijo kalijeve ione, spremenijo svojo obliko in se spremenijo v sferocite. Poleg tega se zmanjša njihova osmotska odpornost, kar je povezano z zmanjšanjem vsebnosti aktomiozin podobnega proteina v membrani, zmanjšanjem količine fosfolipidov in holesterola.
Krvna slika pri dedni hemolitični anemiji. Opažena je povečana regeneracija eritrocitnega klica, vendar je eritropoeza pogosto lahko neučinkovita (ko se jedrske oblike eritrocitov uničijo v kostnem mozgu). S pogostimi hemolitičnimi krizami lahko pride do regenerativne anemije. V krvnem razmazu so poleg regenerativnih oblik (visoka retikulocitoza, polikromatofilija, enojedrne oblike eritrocitov) degenerativno spremenjene celice (na primer mikrosferociti pri Minkowski-Choffardovi bolezni).
Krvna slika pri pridobljeni hemolitični anemiji. Pridobljena hemolitična anemija je lahko normoblastična glede na vrsto hematopoeze, glede na regenerativno sposobnost kostnega mozga - regenerativna, glede na CP - normo- ali hipokromna.
Stopnja zmanjšanja števila rdečih krvnih celic in hemoglobina je odvisna od intenzivnosti hemolize. V krvnem razmazu najdemo celice fiziološke regeneracije in degenerativno spremenjene eritrocite (poikilocitoza, anizocitoza). Pojav velikega števila eritroblastov in normoblastov je značilen za hemolitično bolezen novorojenčka.
