109. Diferencialna diagnoza hemoragične diateze
Hemoragična diateza (HD) je skupina bolezni dedne ali pridobljene narave, za katere je značilna nagnjenost k ponavljajočim se krvavitvam in krvavitvam različnega trajanja in intenzivnosti.
Vzrok za razvoj hemoragičnega sindroma pri HD so motnje v različnih delih kompleksne kaskade hemostaze, najpogosteje odsotnost ali pomanjkanje posameznih faktorjev strjevanja krvi (prokoagulantov), presežek fizioloških antikoagulantov in fibrinolitikov.
Sistem hemostaze zagotavlja preprečevanje in zaustavitev krvavitve z ohranjanjem strukturne celovitosti sten krvnih žil in njihovo precej hitro trombozo v primeru poškodbe. Te funkcije zagotavljajo 3 funkcionalne in strukturne komponente sistema hemostaze: stene krvne žile krvne celice, predvsem trombociti, in plazemski encimski sistemi (koagulacijski, fibrinolitični, kalikrein-kininski itd.).
Obstajata dva mehanizma hemostaze:
1. Primarna (mikrocitna, vaskularno-trombocitna) hemostaza, ki ustavi krvavitev iz proksimalnih in končnih arteriol, prekapilar, pravih kapilar in venul z začasnim vaskularnim spazmom, adhezijo in viskozno metamorfozo trombocitov s tvorbo trombocitnega čepa (beli trombocitni tromb). ), njegove poznejše tesnitve in reze. Nastali bel trombocitni tromb zategne poškodovane robove majhnih žil, preprečuje njihovo širjenje in ne prepušča tekočega dela krvi.
2. Sekundarna (makrocitna, končna) hemostaza, ki jo zagotavlja koagulacijski sistem krvi in dopolnjuje popolno hemostazo v makrožilah, ki se je začela na vaskularno-trombocitni stopnji.
Pri diferencialni diagnozi HD je treba upoštevati podatke anamneze, fizičnega pregleda bolnika in se zanašati na laboratorijsko odkrivanje motenj hemostaze, kar omogoča preverjanje diagnoze.
Pri razgovoru s pacientom s hemoragičnim sindromom je potrebno:
1) ugotoviti pridobljeno ali dedno naravo bolezni;
2) pojasniti čas nastanka, trajanje, trajanje in značilnosti poteka bolezni (pojav v zgodnjem otroštvu, adolescenci ali pri odraslih, akutni ali postopen razvoj hemoragičnega sindroma, njegov kronični ali ponavljajoči se potek);
3) ugotoviti vzroke za nastanek ali okrepitev krvavitve, lokalizacijo, vrstni red pojava elementov izpuščaja in spremembe njihove barve, učinkovitost zdravljenja;
4) oceniti prisotnost krvavitve po operaciji in poškodbi, menoragije, gastrointestinalne in druge krvavitve;
5) analizirati prisotnost povezave med pojavom simptomov hemoragičnega sindroma in jemanjem zdravil, cepljenjem, različnimi patogenimi učinki, sočasnimi boleznimi (bolezni jeter, infekcijski septični proces, levkemija, travma, šok itd.);
6) ugotovite pretežno lokalizacijo, resnost in vrsto krvavitve.
Če obstajajo podatki o dedni naravi bolezni, je treba oceniti resnost simptomov pri družinskih članih (penetracija), prisotnost drugih genetskih okvar. To je posledica pogoste kombinacije dednega HD z drugimi anomalijami: telangiektazija - s kožno hiperelastozo, šibkost ligamentnega aparata, prolaps mitralne zaklopke; dedna trombocitopenija - s skeletnimi anomalijami, motnjami imunskega sistema in metabolizma pigmenta; hemofilija - z motnjami barvnega vida.
Objektivni pregled bolnika mora biti namenjen diagnosticiranju bolezni, ki bi lahko privedle do HD, kot tudi oceniti resnost hemoragičnega sindroma. Upoštevati je treba, da klinične manifestacije HD je odvisna od tega, katera povezava hemostaze je prizadeta, pravilna ocena vrste krvavitve pa bo močno olajšala diferencialno diagnozo pri HD, saj vam bo omogočila namensko uporabo testov, ki potrjujejo diagnozo.
Pri genetsko pogojenih dednih teleangiektazijah (Rendu-Oslerjeva bolezen) zaradi tanjšanja bazalne membrane drobnih žilic na sluznicah, ustnicah in koži nastanejo majhne nodularne žilne tvorbe, ki hitro krvavijo in so vir težkih in težkih ustaviti krvavitev. Včasih so telangiektazije kombinirane s cerebelarnimi motnjami in imunsko pomanjkljivostjo (Louis-Bar sindrom).
Ob prisotnosti vidnih telangiektazij diagnoza ni težavna. Za odkrivanje telangiektazij na sluznici prebavnega trakta se opravi endoskopski pregled. Parametri hemostaze se običajno ne razlikujejo od norme.
Za pridobljeno HD vaskularne geneze (purpura Shenlein-Genoch, preobčutljivostni vaskulitis, hemoragični vaskulitis infekcijsko-toksične, infekcijsko-vnetne geneze itd.) Je značilna vaskulitično-vijolična vrsta krvavitve, pogosto s simetrično razporeditvijo lezij. Pogosto se odkrijejo druge vrste izpuščaja (mehurji, papule). Značilne so tudi artralgija, hematurija, abdominalne motnje (bolečine, črevesne krvavitve), ki jih pogosto spremlja vročina. V blagih primerih so lahko motnje hemostaze odsotne. V hudih primerih se praviloma odkrijejo znaki sindroma kronične diseminirane intravaskularne koagulacije (DIC) - prisotnost fibrin-monomernih kompleksov, pozitivni testi protamin sulfata in etanola. Pri fulminantni obliki odkrijejo hipofibrinogenemijo, trombocitopenijo in potrošniško koagulopatijo, kar kaže na prisotnost napredovalega DIC.
Za HD je zaradi pomanjkanja trombocitov v krvi ali njihove kvalitativne manjvrednosti značilna petehialno-pikčasta vrsta krvavitve s hitrim pojavom krvavitev pri pritisku na kožo, palpaciji, stiskanju roke s tonometrsko manšeto (test manšete ), modrice okoli mesta injiciranja, krvavitve iz sluznice, menoragija. Nevarne so krvavitve v možganih, katerih tveganje lahko kažejo krvavitve na koži obraza in vratu. Možne so tudi krvavitve v mrežnici in jajčnikih.
Pri pregledu bolnikov z idiopatsko trombocitopenično purpuro (Werlhofova bolezen) se v mielogramu odkrije znatno zmanjšanje ravni trombocitov v krvi (manj kot 100 109 l) in hiperplazija megakariocitnega klica. Značilna je poikilocitoza trombocitov, skrajšanje njihove življenjske dobe, motena retrakcija strdka in podaljšan čas krvavitve. Testi na žilno krhkost so pozitivni.
Sekundarna (simptomatska) trombocitopenija se razvije pri številnih boleznih in stanjih. V. M. Zaporozhan predlaga dodelitev:
1. Avtoimunska trombocitopenija pri sistemskih vezivnotkivnih boleznih in drugih boleznih imunskega izvora.
2. Heteroimunska trombocitopenija zaradi tvorbe protiteles proti površinskemu antigenu trombocitov (medikamentna imunska trombocitopenija in trombocitopenija pri virusnih obolenjih).
3. Trombocitopenični sindrom kot posledica hipersplenizma.
4. Trombocitopenija zaradi vpliva fizikalnih in kemičnih dejavnikov (ionizirajoče sevanje, elektromagnetni valovi, eksogene in endogene zastrupitve).
5. Trombocitopenija pri DIC.
6. Trombocitopenija pri boleznih krvnega sistema (akutna in kronična levkemija, hipoplastična anemija, pomanjkanje B12, imunska hemolitična anemija).
Klinične manifestacije sekundarne trombocitopenije se ne razlikujejo od tistih pri idiopatski trombocitopeniji, zato je treba za izključitev njene sekundarne narave upoštevati anamnezne podatke in izključiti povezavo med pojavom hemoragičnega sindroma in uporabo zdravil, poklicnimi dejavniki, infekcijskimi in drugimi dejavniki. bolezni, ki jih lahko spremlja trombocitopenija, so še posebej pomembne. S sekundarno trombocitopenijo zaradi poškodbe megakariocitnega klica lahko podatki o sternalni punkciji (z levkemijo, hipoplastično anemijo) pomagajo razjasniti diagnozo.
Na prisotnost funkcionalne inferiornosti trombocitov je treba sumiti, če ima bolnik tipične klinične znake petehialno-pikčaste krvavitve z normalnim številom trombocitov v periferni krvi. Glanzmanova trombastenija je dedna trombastenija, podedovana avtosomno recesivno, ki temelji na pomanjkanju ali pomanjkanju glikoproteinskega kompleksa Iib-IIIa trombocitne ovojnice, kar vodi do kršitve vezave fibrinogena in trombocitov. Ženske so pogosteje bolne, bolezen se kaže v otroštvu. Značilne so motnje adhezije in agregacije trombocitov, retrakcija krvnega strdka in znatno podaljšanje trajanja krvavitve pri normalnem številu trombocitov.
Med dednimi HD, povezanimi z motnjami sistema strjevanja krvi, so najpogostejše hemofilija A in B ter von Willebrandova bolezen, zato morajo biti diagnostični ukrepi, če ima bolnik hematomsko vrsto krvavitve, usmerjeni predvsem v prepoznavanje teh bolezni. Vse druge dedne motnje strjevanja krvi (pomanjkanje V, VII, X in XI ter drugih faktorjev strjevanja krvi) so redke, primeri pomanjkanja in nepravilnosti faktorjev strjevanja krvi II, XII, XIII, prekalikreina, visokomolekularnega kininogena pa so izjemno redki. redki, zato jih v tem članku ne obravnavamo.
Hemofilijo A in B povzroča genetsko določena kršitev sinteze (manj pogosto anomalije) faktorjev strjevanja krvi VIII in IX, katerih geni so lokalizirani v različne dele X kromosomi in so recesivni. V zvezi s tem sta hemofilija A in B podedovana v spolno vezanem tipu in povzročata bolezen pri moških, ki so prejeli patološko spremenjen kromosom X od svojih mater. V ženski liniji se lahko bolezen prenaša v latentni obliki več generacij, zato glede na anamnezo ni vedno mogoče izslediti dedovanja bolezni. Poleg tega je gen za hemofilijo A pogosto mutiran gen.
V večini primerov je hemofilijo A in B zlahka prepoznati zaradi prisotnosti tipične hematomske vrste krvavitve. Ponavljajoče se krvavitve v sklepih in kosteh pri osebah s temi boleznimi lahko povzročijo razvoj hude destruktivne artroze, kontraktur in fibrozne ankiloze. Za bolnike s hemofilijo so značilne obilne in dolgotrajne zapoznele (v 2-6 urah) posttravmatske in pooperativne, gastrointestinalne, nosne in ledvične (pogosto s kolikami in izločanjem krvnih strdkov) krvavitve. Resnost simptomov krvavitve pri bolnikih s hemofilijo A in B ustreza stopnji pomanjkanja koagulacijskih faktorjev VIII in IX. Če je njihova vsebnost v krvi pod 1 %, je bolezen zelo huda, če je vsebnost nad 5 % pa blaga.
Diagnoza hemofilije temelji na rezultatih genetske anamneze (moško vezana dednost), kliničnih podatkih (hematomska vrsta krvavitve) in laboratorijskih testih (podaljšanje časa strjevanja krvi, znaki hipokoagulacije glede na avtokoagulacijski test in povečanje v aktiviranem parcialnem tromboplastinskem času – APTT). Diferencialna diagnoza hemofilije A in B se izvaja s pomočjo korektivnih testov, ki uporabljajo princip redčenja in korekcije motene koagulabilnosti krvi bolnika s komponentami normalne krvi. Diagnozo potrdimo s kvantitativno določitvijo koagulacijskih faktorjev VIII in IX.
von Willebrandovo bolezen (angiohemofilijo) povzroča avtosomno podedovana sintezna motnja ali nenormalnosti proteinskega kofaktorja VIII koagulacijskega faktorja (Willebrandov faktor). Zbolijo ljudje obeh spolov, pri ženskah pa je bolezen hujša. Pomanjkanje von Willebrandovega faktorja povzroči spremembo ne le koagulacijske aktivnosti faktorja VIII, temveč tudi vaskularne in trombocitne hemostaze (zmanjšanje adhezije trombocitov na subendotelij in kolagen ter njihova agregacija pod vplivom ristomicina). Zato je za bolnike s to boleznijo značilna mešana modrico-hematomska krvavitev, v krvi pa skupaj z motnjami strjevanja krvi odkrijejo podaljšanje časa krvavitve, zmanjšanje adhezivnosti trombocitov in njihovo aglutinacijo z ristomicinom. Diagnozo postavimo na podlagi zmanjšanja vsebnosti von Willebrandovega faktorja v krvni plazmi in (ali) trombocitih.
Pomanjkanje faktorjev strjevanja krvi, odvisnih od vitamina K (II, VII, IX in X), se lahko razvije z okvaro jeter pri bolnikih s cirozo, akutno poškodbo toksičnega in drugega izvora (zaradi njihove nezadostne sinteze), obstruktivno zlatenico, hudo enteropatijo in črevesna disbakterioza (zaradi črevesne absorpcije vitaminov, topnih v maščobi, vključno z vitaminom K), hemoragična bolezen novorojenčka (zaradi začasne depresije proizvodnje teh dejavnikov v prvih 4-7 dneh po rojstvu), kot tudi prekomernega vnosa antikoagulantov ne neposredno delovanje(zaradi njihove konkurence z vitaminom K in izpodrivanja slednjega iz presnove faktorjev strjevanja krvi, odvisnih od vitamina K, s kršitvijo njihove karboksilacije). Krvavitev pri HD te skupine je mešanega pikčasto-hematomskega značaja. Indikatorji laboratorijske raziskave kažejo na izrazito znižanje protrombinskega indeksa in znatno podaljšanje časa strjevanja krvi glede na APTT z normalnim trombinskim časom in koncentracijo fibrinogena in trombocitov v krvi, z negativnimi parakoagulacijskimi testi (etanol, protamin sulfat).
HD zaradi prevelikega odmerjanja neposrednih antikoagulantov in fibrinolitičnih zdravil lahko povzroči mešano krvavitev (petehialni hematom), za katero so značilne krvavitve iz nosu, ledvic in prebavil, pa tudi veliko tveganje za obilne krvavitve iz prebavil pri bolnikih s peptično razjedo ali možgansko kapjo. - pri bolnikih z arterijsko hipertenzijo. Vzroki krvavitve pri bolnikih, ki prejemajo zdravila teh skupin, so jasni in običajno ne zahtevajo diferencialne diagnoze.
Zato mora diferencialna diagnoza ob prisotnosti znakov motene hemostaze vključevati naslednje korake:
1. Zaslišanje pacienta, ki bo omogočilo ugotoviti dedno ali pridobljeno naravo bolezni, njen akutni ali kronični potek, resnost motenj hemostaze in izzivalne dejavnike.
2. Fizični pregled bolnika, ki omogoča določitev vrste krvavitve, ki z veliko verjetnostjo kaže na poškodbo določene povezave hemostaze (vaskularna - z vaskulitično-vijoličnim tipom, trombocitna - s petehialno-pikčasto ali koagulacijsko - s hematomom in podplutbe-hematomi).
3. Uporaba laboratorijskih testov, ki kažejo na poškodbe različnih delov hemostaze, vključno s ciljnim kvantitativnim določanjem koagulacijskih faktorjev v krvi za diferencialno diagnozo znotraj različnih skupin HD.
| " |
Hemoragična diateza je ime za številne bolezni, ki imajo eno glavno značilnost - nagnjenost telesa k spontanim krvavitvam. To je precej pogosta skupina bolezni, ki se pojavljajo v kateri koli starosti, vključno z zgodnjim otroštvom. Hemoragične diateze so prirojene, ki so posledica dednih genetskih nepravilnosti, in pridobljene, ki so posledica bolezni krvi ali krvnih žil.
Ker koagulacija krvi temelji na mehanizmu agregacije trombocitov (lepljenje), se takšna stanja, ko krvavitev povzroči kršitev tega mehanizma, imenujemo disagregacijska trombocitopatija. Najpogostejša je disagregacijska trombocitopatija neposredni vzrok nastanek hemoragične diateze. Na drugem mestu so motnje prepustnosti. žilna stena.
Hemoragična diateza pri otrocih
Primarna ali samostojna bolezen, hemoragična diateza pri otrocih ima običajno dedne vzroke: hemofilijo, Osler-Randujevo bolezen, von Willebrandovo bolezen itd. Ali imunsko: Sheinlein-Genochovo bolezen ali hemoragični vaskulitis različnih vrst. eritem.
Hemoragična diateza pri otrocih je lahko tudi sekundarno stanje, simptom maligne krvne bolezni, kot je akutna limfocitna, mielomska ali levkocitna levkemija.
IN ločena skupina prenašajo funkcionalne trombocitopatije pri otrocih, ki niso bolezen, ampak le manifestacija starostne nezrelosti trombocitov. Funkcionalne trombocitopatije pri otrocih so zelo pogoste, po statističnih podatkih jih prizadene od 5 do 10% vseh otrok, več kot 50% vseh primerov spontanih krvavitev pri otrocih pa je razloženo s tem stanjem. Funkcionalne trombocitopatije pri otrocih so prehodne - praviloma po koncu pubertete izginejo. Vendar pa jih ni mogoče obravnavati zlahka, saj lahko, če so povezani z nekaterimi patogenimi dejavniki, igrajo vlogo sprožilca za življenjsko nevarna stanja, na primer povzročijo notranjo krvavitev z modrico ali celo možgansko kapjo. Starostna trombocitopatija se kaže na enak način kot druge vrste hemoragične diateze pri otrocih, s povečano krvavitvijo, zato vsi takšni primeri zahtevajo pozornost. Funkcionalno trombocitopatijo ločite od, recimo, manifestacij po zunanjih znakih akutna levkemija v zgodnji fazi je nemogoče, to je mogoče storiti le po laboratorijskih preiskavah krvi.
Vrste hemoragične diateze, odvisno od vzrokov, ki so jih povzročili
Glede na mehanizem, ki je v ozadju povečane krvavitve, ločimo 4 skupine hemoragične diateze:
- Krvavitve, ki temeljijo na motnjah, povezanih s trombociti, celicami za strjevanje krvi: zmanjšanje njihovega števila (trombocitopenija) ali kršitev njihove funkcije (trombocitopatija). Pogosto so posledica okvarjenih imunskih mehanizmov, bolezni jeter in ledvic. Ta skupina vključuje vse primere disagregacijske trombocitopatije, vključno s funkcionalno, opisano zgoraj;
- Hemoragična diateza, ki je nastala zaradi motenj presnove fibrina, beljakovine, ki je odgovorna za strjevanje krvi. Takšna diateza se lahko pojavi pod vplivom fibrinolitikov, tj. zdravila, ki zmanjšujejo vsebnost fibrina v krvi, so tudi dedna (hemofilija);
- Diateze, ki temeljijo na obeh vzrokih, tako na motnjah strjevanja krvi kot na motnjah trombocitne hemostaze. Sem spadajo krvavitve pri povišanih odmerkih sevanja, z malignimi boleznimi krvi, von Willebrandova bolezen;
- Hemoragična diateza, katere nastanek vodi do motenj žilne stene, zaradi česar postane prepustna za krvne celice. V to skupino spadajo hemoragični vaskulitis, pomanjkanje vitamina C, posledice virusne okužbe.
Simptomi hemoragične diateze
Glavni in pogosto edini simptom hemoragične diateze je povečana krvavitev, vsi drugi znaki so nekako povezani z njo. Povečana krvavitev se kaže v obliki dolgotrajne ali močne krvavitve iz neprimernih razlogov, na primer majhna praska lahko povzroči resno in dolgotrajno krvavitev. Pogosto je krvavitev na splošno spontana. To se kaže v obliki krvavitev iz nosu, dlesni, krvavitev iz maternice pri ženskah nenaden pojav hematomov (modric) brez predhodne travme.
Pri hemoragični diatezi obstaja 5 vrst krvavitev:
- Kapilarne krvavitve, ki se kažejo na koži in sluznicah v obliki razpršenosti majhnih rdečih pik (petehije, ekhimoze), pa tudi v obliki "izcedka" krvavitve - nosne, gingivalne, maternične, želodčne, črevesne. Značilni so za trombocitopenijo in disagregacijsko trombocitopatijo;
- Krvavitev iz hematoma - nastanek podkožnih hematomov in notranjih krvavitev. Značilno za hemofilijo in nekatera druga stanja;
- Mešani tip, ki združuje znake kapilarne in hematomske krvavitve, značilne za hemoblastoze (levkemija, limfocitna levkemija itd.);
- Vijolična krvavitev je majhen pikčast izpuščaj, ki se najprej pojavi simetrično na nogah, nato pa se razširi višje na stegna in zadnjico. Ko bolezen napreduje, se izpuščaj poveča in se lahko združi v velike lise. Nad pasom se redko oblikuje, čeprav to ni izključeno. Takšna zunanje manifestacije krvavitve so značilen znak hemoragičnega vaskulitisa (Scheinlein-Genochova bolezen);
- Mikroangiomatozna krvavitev, ki temelji na dedna patologija majhne krvne žile. Manifestira se v obliki dolgotrajne kapilarne krvavitve na istem mestu.
Metode zdravljenja hemoragične diateze
Zdravljenje hemoragične diateze je usmerjeno predvsem v odpravo krvavitev, saj predstavljajo neposredno nevarnost za telo. V ta namen se predpisujejo zdravila, ki povečujejo strjevanje krvi, pri trombocitopatiji pa tista, ki prispevajo k njihovemu boljšemu zorenju, t.j. namenjeno izboljšanju metabolizma.
Diateze, ki so sekundarne, se zdravijo skupaj z boleznijo, ki jih je povzročila. Hemoragične diateze, ki temelji na dednih mehanizmih, praviloma ni mogoče pozdraviti, vendar stalno spremljanje in terapija, namenjena odpravljanju simptomov in ohranjanju zdravja, bistveno podaljša življenje takih bolnikov.
Funkcionalna trombocitopatija pri otrocih zahteva ustvarjanje takšnih pogojev za otroka, ki bi ga zaščitili pred resnimi poškodbami, hkrati pa zagotovili normalno telesno aktivnost. Potrebujete tudi dobro prehrano, preprečevanje nalezljivih bolezni, zlasti virusne etiologije.
I. Hemoragična diateza, ki jo povzroča oslabljena trombopoeza ali trombocitna hemostaza (trombocitopatija).
- Trombocitopenična purpura (idiopatska in pridobljena).
- Simptomatska trombocitopenija (levkemija, hemoragična alevkija, radiacijska bolezen itd.).
- Trombocitopatije (kršitve agregacijsko-adhezivnih in drugih funkcij trombocitov).
- Hemoragična trombocitemija.
II. Hemoragična diateza, ki jo povzročajo motnje strjevanja krvi in fibrinolize ali koagulacijske hemostaze (koagulopatija).
1. Kršitev tvorbe tromboplastina ali 1. faza strjevanja krvi.
- Hemofilija A, B in C.
2. Kršitev tvorbe trombina ali 2. faza koagulacije krvi (disprotrombija).
- Hipoproacelerinemija (parahemofilija).
- Hipoprokonvertinemija.
- Pomanjkanje faktorja X (Stuart-Prower).
Hipoprotrombinemija (hemoragična diateza novorojenčkov; endogena K-avitaminoza z obstruktivno zlatenico; poškodba jeter; hemoragična diateza, ki jo povzroči zdravilo ali dikumarij po prevelikem odmerjanju posrednih antikoagulantov). Kršitev tvorbe trombina (medikamentna hemoragična diateza po prevelikem odmerjanju neposrednih antikoagulantov, kot je heparin).
3. Kršitev tvorbe fibrina ali 3. faza koagulacije krvi.
Afibrinogenemična purpura (prirojena). Fibrinogenopatija (pridobljena hipofibrinogenemija). Pomanjkanje fibrin-stabilizirajočega faktorja (XIII).
4. Kršitev fibrinolize.
Fibrinolitične krvavitve in krvavitve, ki jih povzroča akutna fibrinoliza zaradi trombohemoragičnega sindroma (sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije, potrošniška koagulopatija) in prevelikega odmerka trombolitičnih zdravil.
5. Kršitev koagulabilnosti krvi v različnih fazah zaradi krožečih antikoagulantov (antitromboplastini, zaviralci faktorjev VIII in IX, antitrombini).
III. Hemoragična diateza, ki jo povzroči poškodba žilne stene (vazopatija).
Hemoragični vaskulitis (Schonlein-Genochova bolezen). Hemoragična purpura, povezana z infekcijsko-toksičnimi, infekcijsko-alergičnimi, distrofičnimi in nevroendokrinimi učinki.
Hemoragična angiomatoza (Rendu-Osler-Weberjeva bolezen), C-avitaminoza (scorbut).
Po 3.C. Barkagan, s hemoragično diatezo je treba razlikovati med temi glavnimi vrstami krvavitev.
- hematom. Značilen je za kršitve notranjega mehanizma strjevanja krvi - dedne (hemofilija) in pridobljene (pojav krožečih antikoagulantov v krvi). Včasih opazimo pri prevelikem odmerjanju antikoagulantov (retroperitonealni hematomi).
- Kapilarni ali mikrocirkulacijski. Značilen za trombocitopenijo in trombocitopatijo, kot tudi pomanjkanje plazemskih faktorjev protrombinskega kompleksa (V, VII, X, II), hipo- in disfibrinogenemija; se kaže s petehialno-pikčastimi krvavitvami na koži, sluznicah, krvavitvijo iz dlesni, maternice, nosu.
- Mešani kapilarni hematom. Značilen za diseminirano intravaskularno koagulacijo (trombotični hemoragični sindrom), von Willebrandovo bolezen (pomanjkanje faktorja VIII, vaskularnega faktorja in kršitev adhezivno-agregacijske funkcije trombocitov), preveliko odmerjanje antikoagulantov. Kaže se predvsem s hematomi in petehialno-točkovnimi krvavitvami.
- Vijolična. Opažamo ga pri hemoragičnem vaskulitisu in drugih endoteliozah. Manifestira se predvsem s simetrično nameščenimi majhnimi pikčastimi in eritemskimi krvavitvami.
- Mikroangiomatozna. Povzročajo jo dedne in pridobljene vaskularne displazije (Randu-Oslerjeva bolezen, simptomatska kapilaropatija). Zanj je značilna vztrajna ponavljajoča se krvavitev iste lokalizacije.
Vseh zgornjih hemoragičnih diatez ni mogoče pripisati nujnim stanjem, vendar jih je veliko v določena obdobja hemoragični sindrom je tako izrazit, da je potrebna nujna terapija.
Mehanizem razvoja hemoragične diateze je raznolik in je lahko povezan s patologijo različnih komponent krvnega koagulacijskega sistema (glej) - plazme in trombocitov, povečane fibrinolize (glej), prisotnosti diseminirane intravaskularne koagulacije, antikoagulantov, ki krožijo v krvi. ; povečana žilna prepustnost ali anomalija žilne stene.
Vsak od teh mehanizmov je lahko primarni (hemoragična diateza kot samostojna bolezen) ali spremlja druge bolezni (simptomatska hemoragična diateza).
Primarna hemoragična diateza se nanaša na prirojene družinsko-dedne bolezni, katerih značilnost je pomanjkanje katerega koli faktorja strjevanja krvi; izjema je von Willebrandova bolezen, pri kateri je kršenih več dejavnikov hemostaze - faktor VIII, vaskularni faktor, adhezivnost trombocitov. Za simptomatsko hemoragično diatezo je značilno pomanjkanje več faktorjev strjevanja krvi.
Razvrstitev. Delovna klasifikacija hemoragične diateze lahko temelji na shemi normalnega procesa strjevanja krvi. Bolezni so razvrščene glede na faze procesa strjevanja krvi.
Hemoragična diateza, ki jo povzroča kršitev prve faze koagulacije krvi (tvorba tromboplastina): pomanjkanje plazemskih komponent za tvorbo tromboplastina - faktor VIII (hemofilija A), faktor IX (hemofilija B), faktor XI (hemofilija C), faktor XII .
Prisotnost antagonistov (zaviralcev) faktorjev VIII in IX.
Pomanjkanje trombocitnih komponent tvorbe tromboplastina - kvantitativna trombocitna insuficienca (primarna in simptomatska), kvalitativna trombocitna insuficienca (trombocitopatija).
Angiohemofilija (sinonimi za von Willebrandovo bolezen).
Hemoragična diateza, ki jo povzroča kršitev druge faze koagulacije krvi (tvorba trombina): pomanjkanje plazemskih komponent tvorbe trombina - faktor II (protrombin), faktor V (asglobulin), faktor VII (prokonvertin), faktor X (Stewartov faktor - Prower).
Prisotnost inhibitorjev faktorjev II, V, VII in X.
Hemoragična diateza, ki jo povzroča kršitev tretje faze koagulacije krvi (tvorba fibrina): pomanjkanje plazemskih komponent tvorbe fibrina - faktor I (fibrinogen), kvantitativno in kvalitativno pomanjkanje faktorja XIII (faktor stabilizacije fibrina).
Hemoragična diateza zaradi pospešene fibrinolize.
Hemoragična diateza, ki jo povzroča razvoj diseminirane intravaskularne koagulacije: defibrinacijski sindrom (sinonimi: trombohemoragični sindrom, diseminirana intravaskularna koagulacija, koagulopatija porabe).
Hemoragična diateza, ki jo povzroča kršitev prve faze strjevanja krvi
Pomanjkanje plazemskih komponent tvorbe tromboplastina - faktorji VIII, IX, XI in XII. Pomanjkanje faktorjev VIII in IX - glejte Hemofilija.
Pomanjkanje faktorja XI (sinonimi: hemofilija C, pomanjkanje prekurzorja tromboplastina v plazmi, Rosenthalov sindrom) so leta 1953 prvi opisali R. L. Rosenthal, Dreskin in Rosenthal (O. N. Dreskin, N. Rosenthal). V naslednjih 10 letih bo sv. 120 bolnikov na vseh koncih sveta, vendar ni statističnih podatkov o razširjenosti pomanjkanja faktorja XI. Deduje se avtosomno dominantno z nepopolno penetracijo genov; avtosomno recesivno dedovanje ni mogoče izključiti. Najdemo jih pri obeh spolih z enako pogostostjo. Faktor XI - prekurzor plazemskega tromboplastina, aktiviran pod delovanjem aktivnega faktorja XII, spodbuja pretvorbo faktorja IX v njegovo aktivno obliko; z njegovo insuficienco je tvorba tromboplastina motena. Ta protein migrira med elektroforezo v območju β 2 globulinov. Stabilen na policah, ne porabi se med strjevanjem krvi. Kraj sinteze ni ugotovljen.
Simptomi bolezni so podobni hemofiliji. Krvavitev je zmerna: običajno krvavitev po poškodbah in manjših kirurških posegih (izdrtje zoba, tonzilektomija ipd.). Spontane krvavitve so redke. Bolnikova delovna sposobnost ni zmanjšana.
Diagnoza se postavi na podlagi znižanja ravni faktorja XI pod 20%, kot tudi značilnih podatkov koagulograma (glej): rahlo povečanje časa strjevanja krvi in časa rekalcifikacije, kršitev testa porabe protrombina, tromboplastina tvorbo (po Biggs-Douglasu) in delni tromboplastinski čas (tabela 1) z normalnimi vrednostmi plazemskih faktorjev VIII in IX ter trombocitnega faktorja 3.
Krvavitev se ustavi s tamponado, s pritiskom na območje krvavenja. IN redki primeri obilne krvavitve, dober učinek daje transfuzija plazme.
Pomanjkanje faktorja XII sta leta 1955 prvič opisala Ratnov in Copley (O. D. Ratnoff, A. L. Copley). Do leta 1970 je bilo registriranih več kot 100 bolnikov. Pomanjkanje faktorja XII se deduje avtosomno recesivno; dominantna narava dedovanja ni povsem izključena.
Faktor XII (sinonimi: kontaktni faktor, Hagemanov faktor) je glukoprotein. V plazmi je v neaktivni obliki, aktivira se ob stiku s tujo površino. Med elektroforezo migrira s 3-globulini, je stabilen pri segrevanju do t × 56 ×. Aktivira faktor XI in spodbuja agregacijo trombocitov.
Pomanjkanje faktorja XII se klinično ne manifestira. Diagnoza se postavi le na podlagi podatkov koagulograma: podaljšanje časa strjevanja v silikoniziranih epruvetah in na silikoniziranih kozarcih, kršitev delnega tromboplastinskega časa (normaliziranega z dodatkom normalne ali adsorbirane BaSO 4 plazme in seruma) z normalnim protrombinskim časom (tabela). 1).
Zdravljenje bolnikov običajno ni potrebno; napoved je ugodna.
Prisotnost antagonistov (inhibitorjev) faktorjev VIII in IX v krvi.
Zaviralci faktorja VIII so protitelesa proti faktorju VIII, ki jih uvrščamo med imunoglobuline razreda IgG, IgM. Leta 1940 je E. L. Lozner s soavtorji opisal prisotnost antikoagulanta pri bolnikih z boleznijo, ki je podobna hemofiliji. Slednje so ugotovili tudi pri bolnikih s hemofilijo, ki so prejeli večkratne transfuzije, kar je bil dokaz, da ti inhibitorji pripadajo protitelesom.
Pridobljene zaviralce faktorja VIII so opisali pri revmatizmu, akutnem eritematoznem lupusu, levkemiji, sepsi in drugih boleznih, pa tudi v pozni nosečnosti in po porodu.
Simptomi bolezni so klinično podobni hemofiliji, se razvijejo v kateri koli starosti v ozadju osnovne bolezni; družinska anamneza ni obremenjena. Diagnozo postavimo na podlagi podatkov koagulograma (podaljšanje časa strjevanja krvi, zmanjšanje porabe protrombina, kršitev testa nastajanja tromboplastina, zmanjšanje faktorja VIII, pozitiven Biggs-Bidwellov test za protitelesa proti faktorju VIII) in potrdimo z imunoelektroforezo. (proti specifičnemu antiserumu se pojavi precipitacijski lok).
Zdravljenje mora biti usmerjeno v osnovno bolezen, v zaviranje nastajanja protiteles in lajšanje krvavitev. Za zatiranje nastajanja protiteles so predpisani imunosupresivi - azotioprin (Imuran) 100-200 miligramov in prednizolon 1-1,5 miligramov / kilogram na dan, dokler protitelesa popolnoma ne izginejo. Iz hemostatskih medijev je učinkovitejša transfuzija koncentratov faktorja VIII, zlasti heterogenih, vendar so slednji antigeni in se lahko uporabljajo le pri močnih, dolgotrajnih krvavitvah, ki ogrožajo življenje; ponavljajoče se dajanje heterogenih zdravil lahko povzroči hude posttransfuzijske reakcije. Napoved je odvisna od osnovne bolezni in resnosti hemoragičnega sindroma. Občutno se poslabša s krvavitvami v vitalnem pomembne organe(možgani, srčna mišica in drugo).
Zaviralci faktorja IX so bili opisani pri bolnikih s hemofilijo B in pri drugih stanjih. Načela diagnoze, načini zdravljenja in prognoza so enaki kot pri zaviralcih faktorja VIII.
Pomanjkanje trombocitne komponente pri tvorbi tromboplastina se razvije zaradi kvantitativnega pomanjkanja trombocitov pri trombocitopenični purpuri (glej Trombocitopenična purpura), simptomatski trombocitopeniji (glej Hipoplastična anemija, levkemija) in kvalitativni inferiornosti trombocitov (trombopatija).
Od opisa trombastenije Glanzmanna (E. Glanzmann, 1918) so odkrili številne bolezni, katerih vzrok je kvalitativna inferiornost trombocitov. Razvrstitev teh bolezni predstavlja velike težave. Braunsteiner (N. Braunsteiner, 1955) predlaga, da jih razdelimo na trombopatijo in trombastenijo. Pod izrazom "trombopatija" pomeni pomanjkanje trombocitov faktorja 3 (tromboplastični), pod izrazom "trombastenija" - pomanjkanje trombocitov faktorja 8 (retrakcijski faktor). Z zbiranjem novih informacij je postalo jasno, da je kvalitativna insuficienca trombocitov zapletena. Zato lahko razvrstitev po enem atributu povzroči napake. Po odločitvi Mednarodnega odbora za hemostazo in trombozo je izraz "trombopatija" ali "trombocitopatija" priznan kot uspešnejši. V to skupino spada vsaka kvalitativna pomanjkljivost trombocitov: zmanjšanje vsebnosti določenih dejavnikov v njih ali nezadostno sproščanje teh dejavnikov v procesu strjevanja krvi (glej Trombocitopatije).
Angiohemofilija je družinska dedna oblika hemoragične diateze, ki jo povzroča prirojeno pomanjkanje antihemoragičnega vaskularnega von Willebrandovega faktorja in faktorja VIII v plazmi. Glavni laboratorijski test je podaljšanje časa krvavitve (do 1 ure ali več); število trombocitov, indeks retrakcije strdka in čas strjevanja so normalni (glejte Angiohemofilija).
Hemoragična diateza, ki jo povzroča kršitev druge faze strjevanja krvi
Pomanjkanje plazemskih komponent tvorbe trombina - faktorjev II, V, VII in X.
Prirojeno kvantitativno pomanjkanje faktorja II (protrombina) - prava hipoprotrombinemija; opisala Rhodes in Fitz-Hugh (J. E. Rhoads, Jr. T. Fitz-Hugh, 1941) pod imenom idiopatska hipoprotrombinemija pri bolniku s hudo krvavitvijo (protrombinski čas se močno podaljša, drugi dejavniki protrombinskega kompleksa - V, VII , X - niso bili raziskani). Leta 1947 je Quick (A. J. Quick) opisal hudo krvavitev pri dveh bratih, podaljšanje protrombinskega časa in normalno raven faktorja V, leta 1955 pa znatno znižanje protrombina pri deklici. Bolezen je redka. Opisal je približno 20 bolnikov s pomembno hipoprotrombinemijo [Siler (R. A. Seeler), 1972]. Deduje se avtosomno recesivno. Bolne so osebe obeh spolov.
Protrombin se pretvori v trombin pod vplivom aktivnega faktorja X. Protrombin (faktor II) - glukoprotein migrira med elektroforezo z α 2 -globulinom. Je stabilen med skladiščenjem in segrevanjem, topen v vodi. Razpolovna doba protrombina je 12-24 ur. Sintetizira se v jetrih s sodelovanjem vitamina K. Med strjevanjem se porabi 75-85% protrombina (glej Protrombin).
Klinično obstajajo znaki povečane krvavitve, ki se včasih pojavijo ob porodu v obliki krvavitve iz popkovine, kasneje med izraščanjem in menjavo zob, pri bolnih ženskah - z nastopom menstruacije. Obstajajo krvavitve iz nosu, menoragija, krvavitve po porodu, modrice, ekstrakcije zob, kirurški posegi (tonzilektomija in drugi). Pojavijo se lahko medmišični hematomi in hemartroze, običajno brez okvarjene funkcije sklepa. Hematurija, gastrointestinalne krvavitve so redke. S starostjo se krvavitev zmanjša, kljub dejstvu, da pomanjkanje protrombina ostaja.
Diagnoza se postavi na podlagi podatkov o koagulogramu: znižanje protrombinskega indeksa po Quicku in pri določanju z dvostopenjsko metodo (glej Protrombinski čas), korekcija protrombinskega časa po Quicku z normalnim svežim in "starim" plazmi, obstoj pomanjkanja protrombina po dodatku seruma in adsorbirane plazme (tabela 2).
Kršitev delnega tromboplastinskega časa se normalizira z dodatkom normalne plazme in eluata BaSO 4 (tabela 1).
Zdravljenje krvavitve se izvaja s transfuzijo plazme ali krvi. Na prostosti kirurški posegi priporočljivo je transfundirati koncentrate faktorjev s pomanjkanjem z injiciranjem PPSB, pripravka, ki vsebuje protrombin, prokonvertin, faktor Stuart-Prower, faktor IX (glejte Hemofilija, antihemofilna zdravila). Za hemostazo zadostuje, da je raven protrombina kot posledica transfuzije 40% norme.
Napoved je odvisna od stopnje pomanjkanja faktorja II; s pojavom krvavitev v vitalnih organih se napoved znatno poslabša.
Kvalitativno pomanjkanje protrombina (diasprotrombija) opisujejo Shapiro (S. S. Shapiro) et al (1969) in Josso (E. Josso) et al. Vrsta dedovanja je avtosomno recesivna. Raven protrombina je bila 15-10% norme (določitev z eno in dvostopenjsko metodo).
Pri študiji s stafilokoagulazo in metodo imunoelektroforeze s specifičnimi antiserumi proti humanemu protrombinu je bila vsebnost protrombina normalna.
Simptomi bolezni, metode zdravljenja in prognoze so enaki kot pri prirojenem kvantitativnem pomanjkanju protrombina.
Simptomatsko pomanjkanje protrombina opazimo pri boleznih z okvarjenim delovanjem jeter, pri zdravljenju s posrednimi antikoagulanti (derivati kumarina), s pomanjkanjem vitamina K, s sindromom diseminirane intravaskularne koagulacije. V koagulogramu se poleg znižanja ravni protrombina razkrije pomanjkanje tistih faktorjev strjevanja krvi, ki se sintetizirajo predvsem v jetrih (faktorji I, V, VII). Zdravljenje mora biti usmerjeno v zaustavitev krvavitve. Predpisane so transfuzije plazme, z razvojem anemije se transfuzira kri. Za povečanje sinteze protrombina se uporabljajo vitamin K v injekcijah in vikasol. V primeru prevelikega odmerjanja antikoagulantov posrednega delovanja tem zdravilom dodamo rutin v odmerku do 0,1 grama 3-krat na dan in antikoagulant takoj prekličemo. Obvezno je zdravljenje osnovne bolezni, katerega uspešnost določa prognozo.
Pomanjkanje faktorja V (sinonimi hipoproakcelerinemija).
Faktor V (sinonimi Ac-globulin) pospeši pretvorbo protrombina v trombin z aktiviranim faktorjem X. Ta protein migrira med β in γ-globulini med elektroforezo; labilen: med skladiščenjem in segrevanjem se hitro uniči. Razpolovni čas je kratek (12-15 ur). Pri strjevanju krvi se popolnoma porabi in ga v serumu ni. Sintetizira se v jetrih s sodelovanjem vitamina K.
Parahemofilija je dedno pomanjkanje faktorja V, ki sta ga leta 1947 prvič opisala P. A. Owren in Quick. Bolezen je redka, natančne statistike ni. Po Silerju je bilo do leta 1972 opisanih 58 bolnikov (30 moških in 28 žensk). Bolezen se deduje avtosomno recesivno; nekateri avtorji dopuščajo dominanten tip dedovanja. Bolezen se običajno pojavi v družinah, kjer obstajajo poroke med sorodniki.
Simptomi bolezni se lahko pojavijo ob rojstvu. Potek bolezni je običajno blažji kot pri pomanjkanju drugih dejavnikov protrombinskega kompleksa. Pri večini bolnikov najdemo krvavitve v kožo, krvavitve iz nosu. Globoki medmišični hematomi in hemartroze so redki. Ženske imajo pogosto menoragijo. Opišite krvavitev po kirurški posegi, puljenje zob, po porodu. Diagnozo postavimo na podlagi podatkov koagulograma: znižanje protrombinskega indeksa, ki se popravi z dodatkom adsorbirane BaSO 4 plazme brez faktorjev II in VII. Kršitev delnega tromboplastinskega časa se normalizira z dodatkom normalne plazme in plazme, adsorbirane z BaSO 4 (tabela 2). Včasih je pomanjkanje faktorja V kombinirano z zmanjšanjem aktivnosti faktorja VIII. Te primere je treba razlikovati od hemofilije A (glej Hemofilija), angiohemofilije (glej).
Zdravljenje: nadomestna transfuzija sveže plazme ali krvi; s hudimi krvavitvami in večjimi kirurškimi posegi se transfuzija ponovi vsakih 6-8 ur, za hemostazo zadostuje vzdrževanje vsebnosti faktorja V znotraj 10-30% norme. Koncentrati faktorja V niso bili pridobljeni.
Prognoza je odvisna od pogostosti in trajanja krvavitve ter mesta krvavitve: bistveno se poslabša pri možganski krvavitvi. Popolno okrevanje nemogoče. Občasno se krvavitev v odrasli dobi zmanjša, medtem ko se ohrani pomanjkanje faktorja V.
Simptomatsko pomanjkanje faktorja V se pojavi v ozadju bolezni, zapletenih s poškodbo jeter (hepatitis, ciroza jeter, levkemija in drugi). Klinično so znaki bolezni določeni z osnovno boleznijo, pridružijo se jim hemoragične manifestacije različne resnosti in lokalizacije. Pridobljeno pomanjkanje faktorja V je vedno kombinirano s pomanjkanjem drugih koagulacijskih faktorjev (I, II, VII, X), kar ob upoštevanju anamneze omogoča razlikovanje tega stanja od prirojenega pomanjkanja faktorja V.
Zdravljenje mora vključevati aktivno zdravljenje osnovne bolezni; za hemostatske namene se izvajajo transfuzije plazme ali krvi.
Pomanjkanje faktorja VII je lahko dedno in simptomatsko (glejte Hipoprokonvertinemija).
Dedno pomanjkanje faktorja X (faktor Stuart-Prower) sta opisala Quick in Hussey (C. V. Hussey, 1953): bolnik je imel zmerno podaljšanje protrombinskega časa in kršitev porabe protrombina.
Leta 1956 je Telfer (T. P. Telfer) s soavtorji objavil rezultate študije podobnega bolnika z dvojno okvaro, ki so jo označili kot pomanjkanje Prauerjevega faktorja, Hofi (S. Houghie) s soavtorji pa je neodvisno opisal podobno. bolezen pri moškem, ki je bila označena kot pomanjkljivost Stewartovega faktorja. Kasneje se je pokazala identiteta teh dejavnikov in to pomanjkljivost so poimenovali Stuart-Prowerjeva bolezen. Bolezen je relativno redka. Do leta 1972 je bilo opisanih približno 25 opazovanj. Vrsta dedovanja je avtosomno recesivna.
Faktor X aktivira pretvorbo protrombina v trombin. Je beljakovina, ki med elektroforezo migrira v območju α1-globulinov. Sintetizira se v jetrih. Razpolovna doba je 30-70 ur. Med skladiščenjem je stabilen in pri segrevanju hitro pokvari; ne porabi v procesu strjevanja krvi; najdemo tako v plazmi kot v serumu. Z njegovo pomanjkljivostjo sta moteni I in II faza procesa strjevanja krvi.
Klinično se pomanjkanje faktorja X redko kaže s krvavitvami. Le s skoraj popolno odsotnostjo se pojavijo krvavitve iz nosu, menoragija, krvavitve iz sluznice. prebavila in ledvice, intrakranialne krvavitve, hemartroze in medmišični hematomi. Raven faktorja X se lahko med nosečnostjo poveča, zato med porodom običajno ni krvavitve. Vendar pa v poporodno obdobje opazimo hudo krvavitev, ki je povezana s padcem koncentracije faktorja X. Po kirurških posegih brez ustrezne priprave so možne tudi krvavitve.
Diagnoza temelji na podatkih koagulograma: poraba protrombina je zmanjšana, test nastajanja tromboplastina je oslabljen in normaliziran z dodatkom normalne plazme in seruma, delni tromboplastinski čas se podaljša in normalizira z dodatkom normalne plazme, seruma in BaSO 4 eluat (tabela 3).
Protrombinski čas je podaljšan, korigiran z dodatkom normalne in "stare" plazme in seruma (tabela 2). Razlikuje se s hemoragično diatezo zaradi pomanjkanja drugih dejavnikov protrombinskega kompleksa (II, V in VII) in s hemofilijo. Pri pomanjkanju faktorjev II in V se protrombinski čas normalizira z dodatkom normalne sveže plazme, dodatek seruma se tokrat ne spremeni, test tvorbe tromboplastina ni moten. Pri pomanjkanju faktorja VII se protrombinski čas popravi z dodatkom normalne plazme (sveže in konzervirane) in normalnega seruma. Uporaba Russellovega kačjega strupa v enostopenjskem testu protrombinskega časa namesto tromboplastina spodbuja razlikovanje pomanjkanja faktorja VII in X: pri pomanjkanju faktorja VII se protrombinski čas normalizira, pri pomanjkanju faktorja X pa ostane podaljšan. Test tvorbe tromboplastina pri pomanjkanju faktorja VII ni oslabljen; pri pomanjkanju faktorja X je test tvorbe tromboplastina zaradi serumske komponente oslabljen (normalizira se z dodatkom normalnega seruma). Pomanjkanje faktorja X se razlikuje od hemofilije na podlagi normalnega protrombinskega časa z nenormalnim testom tvorbe tromboplastina.
Zdravljenje je usmerjeno v zaustavitev spontane krvavitve. Da bi povečali raven faktorja X (potrebno ga je povečati za več kot 10%), transfuzijo plazme; med operacijami in v poporodnem obdobju je transfuzija koncentratov PPSB in njegovih analogov učinkovitejša.
Prognoza je odvisna od stopnje pomanjkanja faktorja X, pogostosti in lokacije krvavitev.
Prisotnost antagonistov (zaviralcev) tvorbe trombina.
Antagonisti trombina. Izraz "antitrombin" se nanaša na celotno sposobnost plazme ali seruma, da nevtralizira trombin. Razlikujemo antitrombin I, II, III, IV, V in VI.
Antitrombin I je fibrin (glej), ki adsorbira trombin po strjevanju krvi, kar je zelo pomembno za zaustavitev nadaljnjega strjevanja krvi, ko pride do hemostaze. Ko se fibrin lizira, se sprosti trombin.
Antitrombin II - heparin (glej) se nahaja v visokih koncentracijah v jetrih, pljučih, mišicah. Topen v vodi, oborjen z alkoholom, acetonom in kislino. Nanaša se na mukopolisaharide, molekulska masa 10 000-12 000. Heparin in njegov kofaktor preprečuje pretvorbo protrombina v trombin.
Antitrombin III povzroči ireverzibilno uničenje trombina v plazmi. Med frakcioniranjem se sprosti z albuminom, med elektroforezo migrira z α 2 globulinom, uniči se z delovanjem etra, segrevanjem na t ° 80 ° in pri pH nad 9,5 in pod 6,0. Molekulska masa je 64 000. Presežek antitrombina III povzroči povečano krvavitev.
Antitrombin IV se pojavi pri strjevanju krvi. Njegov pomen pri razvoju povečane krvavitve ni bil ugotovljen.
Antitrombin V so našli v krvi bolnikov z revmatoidni artritis. Pri tej skupini bolnikov lahko povzroči povečano krvavitev.
Antitrombin VI je prvič opisal Kovalsky (E. Kowalski, 1959). Nastane med delno lizo fibrinogena in zmanjša učinek trombina in polimerizacijo fibrinskega monomera; uniči s segrevanjem 20 minut na t° 60°, ni dializiran; med elektroforezo migrira med β in γ-globulini, BaSO 4 se ne adsorbira in se obori s 50% amonijevim sulfatom.
Med antagonisti trombina najvišjo vrednost ima heparin (glejte).
Hiperheparinemija je pogosteje pridobljena, vendar je lahko prirojena. Razvija se s kolagenozo, levkemijo, prevelikim odmerkom heparina (pri zdravljenju trombemboličnih zapletov), med operacijami z zunajtelesnim obtokom, anafilaktični šok in drugi. Za simptome hiperheparinemije so značilne hitre krvavitve iz sluznic, pooperativnih vrezov in ran, obsežnih in globokih hematomov. Diagnozo postavimo na podlagi podatkov koagulograma: podaljšanje časa strjevanja krvi in trombinskega časa, ki ju korigiramo z dodatkom protamin sulfata ali toluidin modrega (Sirmai test). Razlikovati s hemoragično diatezo zaradi prisotnosti pridobljenih protiteles proti različni dejavniki strjevanje. pri zadnje čase koagulacija krvi se tudi podaljša, vendar se z dodatkom protamin sulfata in toluidin modrega ne normalizira. V prisotnosti protiteles proti faktorju VIII sta motena test porabe protrombina in test tvorbe tromboplastina, odkriti pozitiven vzorec Biggs-Bidwell; ob prisotnosti protiteles proti faktorju VII se podaljšata protrombinski čas in čas strjevanja krvi.
Zdravljenje se zmanjša na intravensko dajanje 1% raztopine protamin sulfata, količina danega zdravila je odvisna od stopnje hiperheparinemije; spremljanje zdravljenja je določitev ravni heparina v krvi.
Napoved je odvisna od poteka osnovne bolezni in resnosti hemoragičnega sindroma.
Antagonisti faktorjev protrombinskega kompleksa (II, V, VII, X) se pojavljajo pri bolnikih s prirojenim pomanjkanjem teh faktorjev ali pri boleznih, ki se pojavljajo z motnjami v imunsko-kompetentnem sistemu (kolagenoze, bronhialna astma, disproteinemija). Klinično so znaki podobni tistim pri hipoprotrombinemiji. Diagnoza temelji na podatkih koagulograma: zmanjšanje vsebnosti enega od dejavnikov protrombinskega kompleksa z uporabo eno- in dvostopenjskih metod za določanje protrombina in je potrjeno z rezultati imunoforeze s specifičnimi antiserumi.
Hemoragična diateza, povezana s kršitvijo tretje faze koagulacije krvi (tvorba fibrina)
Pomanjkanje plazemskih komponent tvorbe fibrina. Pomanjkanje fibrinogena A (fibrinogenemija in hipofibrinogenemija) - glejte A fibrinogenemija, pomanjkanje faktorja XIII.
Pomanjkanje faktorja XIII (sinonimi Lucky-Lorandove bolezni) je prvi opisal Duckert (F. Duckert, 1960). Statistika ni razvita. Deduje se avtosomno recesivno, ni izključeno tudi spolno vezano dedovanje.
Faktor XIII (sinonimi: fibrinaza, fibrin-stabilizirajoči faktor, fibrinoligaza) sodeluje pri stabilizaciji fibrina: pretvori topni fibrin S (topni) v stabilni fibrin I (netopen). V krvi je v neaktivni obliki, ki jo aktivira trombin v prisotnosti kalcijevih ionov. Stabilno pri shranjevanju, delno toplotno stabilno. Razpolovna doba je 4 dni.
Krvavitve se pojavijo ob zmanjšanju faktorja XIII v krvi (pod 10%). Značilen je pozen začetek krvavitve - nekaj ur po poškodbi; opisane obsežne podplutbe, podplutbe, krvavitve iz prebavil, krvavitve iz popkovne rane. Zaradi pomanjkanja faktorja XIII se rane slabo celijo (ohlapnost strdka preprečuje njegovo kalitev fibroblastom).
Diagnoza temelji na značilni klinični sliki (pozno krvavitev in slabo celjenje ran) in podatkih koagulograma: testi, ki označujejo sistem hemostaze, niso moteni. Pri študiji topnosti strdka (v petmolarni raztopini sečnine ali 1% raztopini monokloroocetne kisline) se odkrije njegova nestabilnost.
Zdravljenje je potrebno pri hudih krvavitvah ali kadar so ti bolniki podvrženi kirurškim posegom. Transfuzije polne krvi, plazme in hudi primeri krioprecipitat. Za učinkovito hemostazo zadostuje povečanje ravni faktorja XIII (več kot 10%). Napoved je običajno ugodna.
Hemoragična diateza zaradi pospešene fibrinolize
Procesi fibrinolize se pospešijo zaradi povečane sinteze plazmina ali nezadostne sinteze antiplazmina (glej Fibrinoliza).
Hemoragična diateza zaradi razvoja diseminirane intravaskularne koagulacije.
Sindrom defibrinacije (sinonimi: koagulopatija porabe, trombohemoragični sindrom) se razvije v ozadju metastatskega malignega tumorja, intravaskularne hemolize, šoka, opeklinske bolezni, prezgodnje arupcije placente, intrauterine smrti ploda, ko snovi s tromboplastično aktivnostjo vstopijo v krvni obtok.
Blainville (N. M. D. Blainville, 1834) je ugotovil, da intravensko dajanje možganskega tkiva živalim povzroči njihovo takojšnjo smrt zaradi velike intravaskularne koagulacije krvi. Wooldridge (L. S. Wooldridge, 1886) je ugotovil, da počasno intravensko dajanje tkivnega tromboplastina živalim ne povzroči smrti živali, kar se kaže v razvoju stanja inkoagulabilnosti krvi. Obata (J. Obata, 1919) je opazil, kako injekcije tromboplastičnih snovi povzročijo nastanek krvnih strdkov v majhnih krvnih žilah. Mills (S. A. Mills, 1921) je hkrati odkril zmanjšanje koncentracije fibrinogena. Po Mellanbyju (J. Mellanby, 1933) in Warnerju (E. D. Warner) et al (1939) so podoben učinek opazili pri intravenskem trombinu. Weiner (A.E. Weiner) s soavtorji (1950), Schneider in Page (C. L. Schneider, E. W. Page, 1951) je predlagal, da ko tromboplastične snovi vstopijo v krvni obtok, pride do intravaskularne koagulacije, zaradi česar se izčrpajo zaloge fibrinogena in faktorji strjevanja krvi. se porabijo. Jackson (D. P. Jackson) in drugi (1955) so pri takih bolnikih ugotovili hipofibrinogenemijo, zmanjšanje števila trombocitov in koncentracije protrombina. Podoben mehanizem je bil ugotovljen za defibrinacijski sindrom z intravenskim dajanjem tromboplastičnih snovi [Kopley, 1945; Ratnov in Conley (S. L. Conley); Schneider, 1957]. Simptomi bolezni se kažejo z razvojem intenzivne intravaskularne koagulacije (faza hiperkoagulemije). V procesu masivne intravaskularne koagulacije se uporabljajo vsi prokoagulanti (koagulopatija porabe): zniža se raven faktorjev I, II, V, VII, VIII, XIII in število trombocitov (faza hipokoagulemije). Zaradi hiperkoagulabilnosti in odlaganja fibrina v žilah se aktivira fibrinolitični sistem (sekundarna fibrinoliza in faza defibrinacije), kar spremlja povečanje fibrinogena in produktov razgradnje fibrina pri normalni ravni plazminogena in aktivatorjev plazmina. Sindrom spodnje defibrinacije je lahko akuten, subakuten in kroničen. Akutni potek defibrinacijski sindrom traja ure ali dni in pogosto ostane neprepoznan. Videti v šoku intravaskularna hemoliza, opeklinska bolezen, kirurški posegi (na pljučih, trebušni slinavki in drugih), v porodniški praksi (z odpadom posteljice, intrauterina smrt ploda), septični splav, akutna virusne okužbe in druge države.
Krvavitve se kažejo v obliki petehij na koži, krvavitev in podplutb po injekcijah in rezih. Še posebej močna krvavitev razvijejo med defibrinacijo v ozadju porodniške patologije.
Subakutni potek defibrinacijskega sindroma traja več tednov. Pogosteje se pojavi pri metastatskih malignih tumorjih, levkemiji, intrauterini smrti ploda. Krvavitev je lahko generalizirana in lokalna, kar je posledica lokalne travme ali kolapsa lezije (npr. tumor želodca). V nekaterih primerih so glavni simptomi tromboza ven in arterij.
Kronični potek defibrinacijskega sindroma običajno opazimo pri vaskularni patologiji (velikanski hemangiomi - Kazabakh-Merrittov sindrom, velike kavernomatozne spremembe v žilah, zlasti v sistemu vranične in portalne vene). Krvavitev in tromboza sta blagi ali odsotni.
Diagnoza se postavi na podlagi kliničnih in koagulogramskih podatkov: trombocitopenija, podaljšanje trombinskega časa, znižanje ravni fibrinogena, pomanjkanje faktorjev II, V, VIII, povečanje vsebnosti fibrinogena in produktov razgradnje fibrina z normalna vsebnost plazmina in aktivatorjev fibrinolize. Razlikovati s pridobljeno hipofibrinogenemijo pri bolnikih z hude bolezni jeter, robove lahko spremlja zmanjšanje faktorjev II, V, VII in X, vendar vsebnost faktorja VIII ostane normalna. Med primarno fibrinolizo se skupaj z zmanjšanjem vsebnosti fibrinogena in faktorjev II, V, VII, VIII in X poveča raven plazmina in njegovih aktivatorjev. V prisotnosti krožečih antikoagulantov se raven fibrinogena in drugih koagulacijskih faktorjev običajno ne zmanjša, ni aktivacije fibrinolize.
S sindromom defibrinacije je najprej treba zdraviti osnovno bolezen, proti kateri se je razvil. Za zaustavitev krvavitev nekateri avtorji menijo, da je upravičeno dajanje antikoagulantov z neposrednim delovanjem. Heparin se običajno daje intravensko: začetni odmerek je 50-100 ie na 1 kilogram teže; nato vsako uro 10-15 ie na 1 kilogram. Intramuskularno dajanje ni priporočljivo, ker zaradi zapoznele absorpcije težko nadzorujemo pojav hiperheparinemije. Vendar tega mnenja ne delijo vsi raziskovalci. S kombinacijo defibrinacijskega sindroma s hudo trombocitopenijo se odmerek heparina prepolovi, hkrati pa se predpisuje transfuzija krvi in fibrinogen. Imenovanje heparina v odsotnosti defibrinacijskega sindroma poslabša krvavitev in lahko škoduje bolniku. Kumarinske pripravke uporabljamo za dolgotrajno zdravljenje, vendar so za upočasnitev defibrinacije potrebni visoki odmerki, ki z močnim zmanjšanjem vsebnosti faktorjev strjevanja krvi povečajo krvavitev. Zaviralci fibrinolize (Σ-aminokaprojska kislina in njeni analogi) so kontraindicirani, ker povzročajo nastanek intravaskularnih trombov, njihovo dajanje lahko spremlja napredovanje krvavitve.
Prognoza je odvisna tako od poteka osnovne bolezni kot od intenzivnosti defibrinacijskega sindroma.
patološka anatomija
Patološko anatomska slika pri hemoragični diatezi je lahko posledica rezidualnih krvavitev (glej) v različnih organih in znakov anemije (glej Anemija). Pri sekundarnem pomanjkanju faktorjev strjevanja krvi so patološkoanatomske spremembe značilne za osnovno bolezen; podobno sliko opazimo pri sindromu defibrinacije, vendar prevladujejo znaki krvavitev v različnih organih ali tromboze z odlaganjem fibrina v žilah, zlasti majhnih.
Zapleti
Zapleti pri hemoragični diatezi so odvisni od lokacije krvavitev. Pri ponavljajočih se krvavitvah v sklepih se pojavijo hemartroze (glej); z nastankom obsežnih hematomov na območju prehoda velikih živčnih debel, stiskanje živcev z razvojem paralize, pareza (glej); s krvavitvami v možganih se pojavijo simptomi, značilni za kršitev cerebralne cirkulacije (glej). Pri ponavljajočih se transfuzijah krvi in plazme se lahko razvije serumski hepatitis. Pri bolnikih s popolno odsotnostjo koagulacijskih faktorjev je možna tvorba protiteles, kar bistveno zmanjša učinkovitost transfuzij; možne reakcije po transfuziji. Ugotovljeno je bilo nastajanje protiteles proti eritrocitnim, levkocitnim in trombocitnim antigenom, kar otežuje transfuzije in zahteva posebno izbiro darovalcev.
Preprečevanje
Preprečevanje recidivov je transfuzija ustreznih transfuzijskih medijev, ki povečajo raven faktorja pomanjkanja in ustavijo krvavitve. Zelo pomembna so medicinsko-genetska posvetovanja, ki vodijo zakonce iz družin s prirojeno patologijo v sistemu strjevanja krvi v zvezi z načrtovanjem potomstva.
Hemoragična diateza pri otrocih
Med otroki, hospitaliziranimi v bolnišnicah z boleznimi krvnega sistema, je približno polovica bolnikov s hemoragično diatezo.
Razširjenost hemoragične diateze je odvisna od starosti. Dedne oblike Hemoragična diateza se praviloma kaže od rojstva ali kmalu po rojstvu, na primer hipo- in afibrinogenemija (glej), prirojena trombocitopatija (glej), Wiskott-Aldrichov sindrom (glej Wiskott-Aldrichov sindrom) in drugi. Pridobljene oblike Hemoragične diateze pogosteje opazimo v predšolski in šolski dobi, na primer trombocitopenična purpura (glej), hemoragični vaskulitis (glej Shenlein-Henochova bolezen) in drugi.
Prehodno pomanjkanje faktorjev strjevanja krvi imenujemo hemoragična bolezen novorojenčka. Kaže se v prvih dneh življenja s krvavitvami v koži, mišicah, sluznicah (petehije, ekhimoze, hematomi), v možganih, krvavitvami iz sluznic prebavil (melena, hematemeza), popkovni rani itd. na.
Glavni vzrok hemoragične bolezni novorojenčkov (zlasti nedonošenčkov) je nizka vsebnost nekaterih faktorjev strjevanja krvi (prokonvertin, protrombin in drugi) in povečana vsebnost snovi z antikoagulantnim delovanjem (antitromboplastin, antitrombini, predvsem heparin, fibrinolizin in drugi). , v ozadju te značilnosti otroško obdobje povečane prepustnosti žilne stene. Prehodna insuficienca je povezana tudi z nezrelostjo posameznih organov (predvsem jeter), s pomanjkanjem vitamina K. Pri nekaterih novorojenčkih s hemolitično boleznijo je povečana krvavitev posledica prisotnosti antieritrocitnih protiteles transplacentarno prenesenih od matere, ki imajo skupino antigensko delovanje na otrokove trombocite: zato je pri bolniku ugotovljena ne le anemija, ampak tudi trombocitopenija (glej Hemolitična bolezen novorojenčka). Medsebojni in nalezljive bolezni, asfiksija in presnovne motnje (zlasti acidoza) pri novorojenčkih s pomanjkanjem faktorjev strjevanja krvi znatno povečajo krvavitev. Vekchio in Bouchard (F. Vecchio, Bouchard) sta opisala posebno vrsto hemoragične diateze pri novorojenčkih, ki se pojavi po 8. dnevu življenja, včasih po nekaj tednih, za katero je značilen nenaden pojav in moč krvavitve, ki jo spremlja pomanjkanje komponente protrombinskega kompleksa, kot tudi drugi plazemski faktorji koagulacije krvi (IX, X itd.) V odsotnosti funkcionalne poškodbe jeter. Patogenetski odnos te oblike hemoragične diateze z beriberi potrjuje učinkovitost parenteralno dajanje vitamina K. Pojav teh poznih idiopatskih oblik hemoragične diateze je očitno povezan z izgubo sposobnosti hepatocitov za uporabo vitamina K, ki se normalno absorbira iz prebavil. To vrsto hemoragične diateze je treba razlikovati od hipovitaminoze K zaradi holestaze ali poškodbe tankega črevesa.
Zdravljenje temelji na patogenetskih mehanizmih motenj hemostaze. Pri dednih oblikah se uporabljajo zdravila, ki odpravljajo pomanjkanje posameznih faktorjev strjevanja krvi, pa tudi zdravila, ki zavirajo antikoagulantno aktivnost krvi.
Pri preprečevanju dednih oblik hemoragične diateze je velik pomen medicinsko genetsko posvetovanje, pri pridobljenih oblikah pa preprečevanje bolezni, ki prispevajo k njihovemu nastanku.
Ali ste kategorično nezadovoljni z možnostjo nepovratnega izginotja s tega sveta? Ne želite končati svoje življenjske poti v obliki gnusne gnijoče organske gmote, ki jo razžirajo nagrobni črvi, ki mrgolijo v njej? Se želite vrniti v mladost, da bi živeli drugo življenje? Začeti znova? Popravite napake, ki ste jih storili? Izpolniti neizpolnjene sanje? Sledite tej povezavi:
Hemoragična diateza je splošno ime za številne hematološke sindrome, ki se razvijejo, ko je ena ali druga povezava hemostaze (trombocitna, žilna, plazemska) motena. Vsem hemoragičnim diatezam, ne glede na njihov izvor, je skupen sindrom povečane krvavitve (ponavljajoče se, dolgotrajne, intenzivne krvavitve, različne lokalizacije) in posthemoragični anemični sindrom.
Opredelitev klinična oblika in vzroke hemoragične diateze je mogoče po celovitem pregledu sistema hemostaze - laboratorijskih testov in funkcionalnih testov. Zdravljenje vključuje hemostatsko, transfuzijsko terapijo, lokalno zaustavitev krvavitve.
Razvrstitev hemoragične diateze
Patogenetska klasifikacija hemoragične diateze in njihove glavne vrste:
- Hemoragična diateza, ki jo povzroča kršitev trombocitopoeze ali hemostaze trombocitov (trombocitopatija).
- Trombocitopenična purpura (idiopatska in pridobljena).
- Simptomatska trombocitopenija (levkemija, hemoragična alevkija, radiacijska bolezen itd.).
- Trombocitopatije (kršitve agregacijsko-adhezivnih in drugih funkcij trombocitov).
- Hemoragična trombocitemija.
- Hemoragična diateza, ki jo povzročajo motnje strjevanja krvi in fibrinolize ali koagulacijske hemostaze (koagulopatija).
- Kršitev tvorbe tromboplastina ali 1. faza strjevanja krvi.
- Hemofilija A, B in C.
- Kršitev tvorbe trombina ali 2. faza strjevanja krvi (disprotrombija).
- Hipoproacelerinemija (parahemofilija).
- Hipoprokonvertinemija.
- Pomanjkanje faktorja X (Stuart-Prower).
Hipoprotrombinemija (hemoragična diateza novorojenčkov; endogena K-avitaminoza z obstruktivno zlatenico; poškodba jeter; hemoragična diateza, ki jo povzroči zdravilo ali dikumarij po prevelikem odmerjanju posrednih antikoagulantov). Kršitev tvorbe trombina (medikamentna hemoragična diateza po prevelikem odmerjanju neposrednih antikoagulantov, kot je heparin).
- Kršitev tvorbe fibrina ali 3. faza koagulacije krvi.
Afibrinogenemična purpura (prirojena). Fibrinogenopatija (pridobljena hipofibrinogenemija). Pomanjkanje fibrin-stabilizirajočega faktorja (XIII).
- motnja fibrinolize.
Fibrinolitične krvavitve in krvavitve, ki jih povzroča akutna fibrinoliza zaradi trombohemoragičnega sindroma (sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije, potrošniška koagulopatija) in prevelikega odmerka trombolitičnih zdravil.
- Kršitev koagulabilnosti krvi v različnih fazah zaradi kroženja antikoagulantov (antitromboplastini, zaviralci faktorjev VIII in IX, antitrombini).
III. Hemoragična diateza, ki jo povzroči poškodba žilne stene (vazopatija).
Hemoragični vaskulitis (Schonlein-Genochova bolezen). Hemoragična purpura, povezana z infekcijsko-toksičnimi, infekcijsko-alergičnimi, distrofičnimi in nevroendokrinimi učinki.
Hemoragična angiomatoza (Rendu-Osler-Weberjeva bolezen), C-avitaminoza (scorbut).
Po 3.C. Barkagan, s hemoragično diatezo je treba razlikovati med naslednjimi glavnimi vrstami krvavitev:
- hematom. Značilen je za motnje notranjega mehanizma strjevanja krvi - dedne (hemofilija) in pridobljene (pojav krožečih antikoagulantov v krvi). Včasih opazimo pri prevelikem odmerjanju antikoagulantov (retroperitonealni hematomi).
- Kapilarni ali mikrocirkulacijski. Značilen za trombocitopenijo in trombocitopatijo, kot tudi pomanjkanje plazemskih faktorjev protrombinskega kompleksa (V, VII, X, II), hipo- in disfibrinogenemija; se kaže s petehialno-pikčastimi krvavitvami na koži, sluznicah, krvavitvijo iz dlesni, maternice, nosu.
- Mešani kapilarni hematom. Značilen za diseminirano intravaskularno koagulacijo (trombotični hemoragični sindrom), von Willebrandovo bolezen (pomanjkanje faktorja VIII, vaskularnega faktorja in kršitev adhezivno-agregacijske funkcije trombocitov), preveliko odmerjanje antikoagulantov. Kaže se predvsem s hematomi in petehialno-točkovnimi krvavitvami.
- Vijolična. Opažamo ga pri hemoragičnem vaskulitisu in drugih endoteliozah. Manifestira se predvsem s simetrično nameščenimi majhnimi pikčastimi in eritemskimi krvavitvami.
- Mikroangiomatozna. Povzročajo jo dedne in pridobljene vaskularne displazije (Randu-Oslerjeva bolezen, simptomatska kapilaropatija). Zanj je značilna vztrajna ponavljajoča se krvavitev iste lokalizacije.
Vseh zgoraj naštetih hemoragičnih diatez ni mogoče pripisati nujnim stanjem, vendar je v mnogih od njih v določenih obdobjih hemoragični sindrom tako izrazit, da je nujno nujno zdravljenje.
Te najpogostejše hemoragične diateze v terapevtski ambulanti vključujejo trombocitopenično purpuro (vrsta trombocitopatije), hemofilijo, hemoragično diatezo zaradi zdravil (dikumarin in heparin), fibrinolitične krvavitve in krvavitve pri trombohemoragičnem sindromu (sindrom večkratne intravaskularne koagulacije) in več odmerek streptokinaze ( predstavniki koagulopatije), hemoragični vaskulitis in hemoragična angiomatoza (vrste vazopatije).
Vzroki
Obstajajo dedne (družinske) oblike z dolgotrajnostjo, začenši z otroštvo krvavitve in pridobljene oblike so večinoma sekundarne (simptomatske). Večina dedne oblike so povezane z nepravilnostmi megakariocitov in trombocitov, disfunkcijo slednjih ali s pomanjkanjem ali okvaro plazemskih koagulacijskih faktorjev, pa tudi von Willebrandovega faktorja, manj pogosto z manjvrednostjo malih krvnih žil.
Večina pridobljenih oblik krvavitev je povezana z DIC sindrom, imunske in imunokompleksne lezije žilne stene (vaskulitis Schonlein-Genoch, eritem itd.) In trombocitov (večinoma trombocitopenija), z okvarjeno normalno hematopoezo (krvavitve pri levkemiji, hipo- in aplastična stanja hematopoeze, radiacijska bolezen), toksično- nalezljive lezije krvnih žil (hemoragične vročice, tifus itd.), Bolezni jeter in obstruktivna zlatenica (ki povzročajo moteno sintezo faktorjev strjevanja krvi v hepatocitih), izpostavljenost zdravilom, ki motijo hemostazo (razgradniki, antikoagulanti, fibrinolitiki) ali povzročajo imunske motnje - trombocitopenija, vaskulitis.
Pri mnogih od teh bolezni so motnje hemostaze mešane in se močno povečajo zaradi sekundarnega razvoja DIC, najpogosteje zaradi infekcijsko-septičnih, imunskih, destruktivnih ali tumorskih (vključno z levkemijo) procesov.
simptomi
Za klinično sliko hemofilije je značilna krvavitev, ki je običajno povezana z nekakšno travmo, tako domačo kot kirurško. Pogosteje se krvavitev razvije nekaj časa po poškodbi tkiva in je značilna težava pri ustavitvi. Krvavitve so lahko zunanje, podkožne, intramuskularne, intraartikularne in parenhimske. Najbolj travmatične so krvavitve v mišicah in sklepih.
Krvavitev v lobanjsko votlino se pogosto konča s smrtjo. Pri kateri koli različici hemofilije se lahko pojavijo krvavitve iz nosu in dlesni, krvavitve v sluznicah, krvavitve iz popka pri novorojenčkih, metroragija, krvavitve iz prebavil in sečil. Pri nekaterih bolnikih lahko krvavitev izzovejo okužbe, ki povzročajo lokalno vnetje (tonzilitis, cistitis, akutni bolezni dihal in tako naprej.).
Pomembno je upoštevati, da ima resnost hemoragičnih manifestacij le pri hemofiliji A in B določeno korelacijo s stopnjo prokoagulantne okvare. Pri drugih hemofilijah tega ni mogoče jasno izslediti.
Manifestacije hemoragične diateze pri otrocih
Glavna manifestacija katere koli hemoragične diateze je povečana krvavitev. Glede na vzroke za nastanek ločimo 5 njegovih različic:
- hematom. Pri tej vrsti krvavitve vsak udarec ali padec povzroči izlitje velike količine krvi v mehkih tkiv, sklepi, notranje votline in kršitev celovitosti kože ali sluznice izzove razvoj hude krvavitve. Ta vrsta krvavitve je značilna za hemofilijo in pridobljeno koagulopatijo (kri se zelo dolgo ne strjuje, zato pride do močnih krvavitev).
- kapilarno(imenuje se tudi mikrocirkulacija). Glavni znaki so majhne krvave lise (petehije in ekhimoze) na koži in sluznicah. Lahko pride do izcedka iz nosu, krvavečih dlesni. Ta vrsta krvavitve se pojavi predvsem pri trombocitopeniji in trombocitopatijah.
- mešano. V tem stanju so znaki dveh prejšnjih oblik krvavitve, to so hematomi in majhne krvave lise. Obstaja stanje, ko pride do motenj v sistemu trombocitov in plazemskih koagulacijskih faktorjih. Na primer, podobna slika je zelo značilna za von Willebrandovo bolezen.
- Angiomatozna. Po imenu je jasno, da se ta oblika krvavitve razvije zaradi patologije sten krvnih žil. Glavne manifestacije so vztrajne krvavitve iz nosu, prebavnega trakta (običajno iz istih žil).
- Vaskulitična vijolična. Glavni problem in vzrok te različice krvavitve je imunska, toksična ali alergijska poškodba majhnih žil. Krvavitve se najpogosteje pojavljajo simetrično v predelu velikih sklepov, možne pa so tudi intenzivne notranje krvavitve. To vrsto krvavitve opazimo pri Henoch-Schonleinovi bolezni.
Vsi drugi simptomi hemoragične diateze so v večini primerov posledica hemoragičnega sindroma. Otroci imajo lahko bolečine v sklepih (zaradi nastajanja hematomov v njih), želodcu (s krvavitvijo v prebavilih), lahko se pojavijo znaki anemije (bledica, šibkost, omotica). Če so prizadete ledvične žile, se lahko barva urina spremeni. Lahko je tudi prisoten nevrološke motnje je znak krvavitve v možganih. Na splošno se stanje otroka, ki trpi zaradi hemoragične diateze, vsak dan znatno poslabša.
Kdaj k zdravniku
Starši morajo občasno pregledati otroke glede modric. Običajno imajo otroci lahko več modric na golenih, saj so spodnje okončine zelo ranljivo mesto, zlasti pri dojenčkih, ki so začeli aktivno hoditi. Poleg tega so lahko modrice določene lokalizacije pri otrocih, ki se ukvarjajo s športom (na primer nogomet, rokoborba). Če ni nobenih drugih pritožb razen nekaj modric, ni potrebe za paniko.
Toda zazvoniti alarm in se posvetovati s pediatrom je potrebno v naslednjih primerih:
- Če se hematomi oblikujejo brez očitnega razloga in na neobičajnih mestih (roke in noge so običajno običajna mesta), na primer na hrbtu, prsih, trebuhu, obrazu.
- Če po manjši poškodbi mehkih tkiv pride do dolgotrajne krvavitve.
- Če je v blatu ali urinu kri.
- Če je koža otroka postala bleda.
- Če ima otrok povečano utrujenost.
Diagnoza hemoragične diateze
Splošna diagnoza hemoragičnih bolezni in sindromov temelji na naslednjih glavnih merilih:
- določitev časa nastopa, predpisanosti, trajanja in značilnosti poteka bolezni (pojav v zgodnjem otroštvu, adolescenci ali pri odraslih in starejših, akutni ali postopen razvoj hemoragičnega sindroma, nedavni ali dolgotrajni (kronični, ponavljajoči se) tečaj itd.;
- določitev, če je mogoče, družinske (dedne) geneze krvavitve (z navedbo vrste dedovanja) ali pridobljene narave bolezni; razjasnitev možne povezave med razvojem hemoragičnega sindroma in prejšnjimi patološki procesi, vplivi (vključno s terapevtskimi - zdravila, cepljenja itd.) in bolezni v ozadju (bolezen jeter, levkemija, infekcijsko-septični procesi, poškodbe, šok itd.);
- določitev prevladujoče lokalizacije, resnosti in vrste krvavitve. Torej, pri bolezni Osler-Randu prevladujejo vztrajne krvavitve iz nosu in so pogosto edine; s patologijo trombocitov - modrice, krvavitve iz maternice in nosu, s hemofilijo - globoki hematomi in krvavitve v sklepih.
Načrt za pregled bolnika s sindromom povečane krvavitve sestavi hematolog skupaj z lečečim specialistom (revmatolog, kirurg, porodničar-ginekolog, travmatolog, specialist za nalezljive bolezni itd.).
Najprej se pregledajo klinični testi krvi in urina, število trombocitov, koagulogram, blato za okultno kri. Glede na dobljene rezultate in predlagano diagnozo je predpisana razširjena laboratorijska in instrumentalna diagnostika (biokemični krvni test, sternalna punkcija, trepanobiopsija). V primeru hemoragične diateze imunskega izvora je prikazano določanje protiteles proti eritrocitom (Coombsov test), protiteles proti trombocitom, lupusnega antikoagulanta itd.. Dodatne metode lahko vključujejo funkcionalne teste za krhkost kapilar (test zasuka, stiskanja, manšete). itd.), ultrazvok ledvic, ultrazvok jeter; radiografija sklepov itd. Za potrditev dedne narave hemoragične diateze je priporočljivo posvetovanje z genetikom.
Zdravljenje hemoragične diateze
Pred začetkom zdravljenja je pomembna uspešna diagnoza.
To lahko zahteva naslednje:
- Izvajanje splošnih laboratorijskih in biokemičnih študij krvi in urina.
- Določitev časa, potrebnega za strjevanje krvi.
- Izvedba imunološkega, pa tudi testa za generiranje tromboplastinskih, protrombinskih in trombinskih testov.
- Laboratorijska preiskava krvnega seruma.
- Izvedba koagulograma.
Po opravljenih pregledih lahko zdravnik postavi natančno diagnozo in predpiše ustrezno zdravljenje. To lahko vključuje jemanje določenih zdravil (npr. dodatkov železa, kortikosteroidov) in vitaminski kompleksi in dodatki, in še več radikalne metode: na primer punkcija sklepa, transfuzija plazme ali rdečih krvničk ali kirurška odstranitev vranice.
Pri diagnosticiranju hemoragične diateze je pomembno upoštevati preventivne ukrepe, ki lahko okrepijo telo in povečajo njegove zaščitne funkcije. Ti vključujejo utrjevanje, zmerno vadbo in vadbo, uravnoteženo prehrano s skrbno izbrano vitaminsko sestavo. Poleg tega je še posebej pomembno zaščititi telo pred možnostjo okužbe. virusne bolezni v jesensko-pomladnem obdobju. Za to je priporočljivo jemati posebej izbrane vitaminske komplekse.
Pri izbiri zdravljenja se izvaja diferenciran pristop ob upoštevanju patogenetske oblike hemoragične diateze. Torej, s povečano krvavitvijo, ki jo povzroči preveliko odmerjanje antikoagulantov in trombolitikov, je indicirana ukinitev teh zdravil ali korekcija njihovega odmerka; imenovanje pripravkov vitamina K (vikasol), aminokaprojske kisline; transfuzija plazme. Terapija avtoimunske hemoragične diateze temelji na uporabi glukokortikoidov, imunosupresivov, plazmafereze; z nestabilnim učinkom njihove uporabe je potrebna splenektomija.
V primeru dednega pomanjkanja enega ali drugega koagulacijskega faktorja je indicirano nadomestno zdravljenje z njihovimi koncentrati, transfuzije sveže zamrznjene plazme, eritrocitne mase in hemostatsko zdravljenje. Za lokalno zaustavitev majhne krvavitve se izvaja uporaba podveze, tlačnega povoja, hemostatske gobe, ledu; izvajanje tamponade nosu itd. Pri hemartrozi se izvajajo terapevtske punkcije sklepov; s hematomi mehkih tkiv - njihovo drenažo in odstranitev nakopičene krvi.
Osnovna načela zdravljenja DIC vključujejo aktivno odpravo vzroka tega stanja; prenehanje intravaskularne koagulacije, zatiranje hiperfibrinolize, nadomestno hemokomponentno zdravljenje itd.
Zapleti in prognoza hemoragične diateze
Zapleti hemoragična diateza odvisno od lokacije krvavitve. Pri ponavljajočih se krvavitvah v sklepih se pojavijo hemartroze z nastankom obsežnih hematomov na območju prehoda velikih živčnih debel, stiskanje živcev z razvojem paralize, pareza, s krvavitvami v možganih se pojavijo simptomi značilnost kršitve cerebralne cirkulacije.
Pri ponavljajočih se transfuzijah krvi in plazme se lahko razvije serumski hepatitis, pri bolnikih s popolno odsotnostjo koagulacijskih faktorjev se lahko tvorijo protitelesa, kar bistveno zmanjša učinkovitost transfuzij; možne reakcije po transfuziji.
