Poslabšanja bolezni trebušnih organov se lahko pojavijo zaradi različnih razlogov: vnetni procesi, patogena mikroflora, kirurški posegi, poškodbe. Precej redko, a izjemno nevaren zaplet velja za subdiafragmatični absces. Njeni simptomi so pogosto skriti pod manifestacijami bolezni, ki povzročajo gnojenje, zaradi česar je težko pravočasno diagnosticirati.

Kaj je absces v subfreničnem prostoru?

Subdiafragmatični absces - koncentracija gnoja pod diafragmo in ob trebušnih organih - želodcu, jetrih, vranici, prečnem debelem črevesu. Ta del, ki se nahaja v zgornjem delu trebuha, se imenuje subdiafragmatični prostor. V njem sta intraperitonealni in retroperitonealni del. V večini primerov se absces razvije v intraperitonealni regiji. Hrbtenica in falciformni ligament jeter delita na desno in levo polovico. Subdiafragmatični absces je dobil oznako ICD 10 K65.

V procesu nastajanja vnetnega infiltrata so vključeni površinski deli organov, diafragme in velikega omentuma. Popolnoma oblikovan absces je zaprt v kapsuli vezivnega tkiva z neenakomerno konturo. V notranjosti je gnoj. Poleg tega so lahko v kapsuli prisotni plini, včasih so žolčni kamni, pesek. Tekočina v kapsuli vsebuje različne vrste mikroorganizmi. Najpogosteje gre za anaerobno floro, coli, streptokoki, beli oz zlati stafilokok. Ko bo dovolj velika številka absces na bližnjih organih je pritisk, ki moti njihovo normalno delovanje. Povečanje je najpogosteje posledica kopičenja plinov. Pogosto absces spremlja tvorba plevralni izliv.

Ta sekundarna bolezen prizadene moške in ženske. Večinoma so to starejši in senilni ljudje. Pri moških je slabo počutje pogostejše.

Zakaj nastane absces?

Več kot 80% primerov nastanka lokalnega abscesa je posledica akutnega vnetne bolezni trebušne organe. Patološki procesi v bližnjih in sosednjih organih postanejo žarišča okužb. Obstajajo različni načini okužbe pod diafragmo: ustvarjanje negativnega tlaka v kupoli diafragme med dihanjem, črevesno gibljivost, limfni tok, krvne žile. Najpogostejši vzroki so stik z obolelimi organi.

Subdiafragmatični absces velja za resen zaplet pooperativnega obdobja. Kopičenje gnoja lahko povzročijo številni dejavniki, ki pogosto spremljajo operacije na organih v trebušni votlini:

• napake v tehniki hemostaze;
• lokalni ali difuzni peritonitis;
• obsežne poškodbe organov z uničenjem anatomskih povezav;
• odpoved anastomoznih šivov;
• zmanjšana sistemska in imunološka reaktivnost;
• okužba;
• neučinkovitost drenaže.

Rizična skupina vključuje ljudi z malignimi lezijami trebušnih organov. To je razloženo nizka stopnja imunska zaščita telo pred okužbami. Odstranitev vranice odstrani glavno oviro za okužbe v subdiafragmalnem predelu in bistveno upočasni proces nastajanja levkocitov.

Vzrok za nastanek gnojne kapsule so lahko torakoabdominalne poškodbe, tako odprte (strelno orožje, rane z nožem) kot zaprte (udarci, stiskanje). Inkapsulirani hematomi, ki nastanejo zaradi poškodbe, so pogosto nagnjeni k gnojenju.

Kje se lahko nahaja absces?

Subdiafragmatični absces je lahko desnostranski, levostranski ali medialni, odvisno od lokacije. Desni absces se pojavlja veliko pogosteje. Lokalizacija z desna stran zaradi anatomskih in topografskih pogojev, ki spodbujajo nastanek restriktivne lupine abscesa. Na desni so notranji organi, ki so nagnjeni k nastanku vnetnih procesov.

Dvostranski abscesi so zelo redki. Predstavljajo le 4-5% vseh.

Srednji absces se lahko oblikuje po resekciji želodca, ki krši anatomska zgradba subfrenično območje.

Izjemno redko se v retroperitonealnem delu oddelka oblikuje absces. Kopičenje tekočine se pojavi v zgornjih predelih, med diafragmo in ekstraabdominalnim delom jeter.

Simptomi intraabdominalnega abscesa

Diagnoza subdiafragmatičnega abscesa je precej težka. To je posledica dejstva, da so manifestacije patološkega procesa skrite pod simptomi bolezni, ki so glavni vzrok za kopičenje gnoja pod diafragmo. Poleg tega je pomembna lokacija gnojne kapsule, njena velikost, prisotnost ali odsotnost plinotvorne mikroflore v gnoju.

Med kirurškim posegom se znaki razvoja abscesa skrivajo pod pojavi, značilnimi za pooperativno obdobje. Antibiotiki, ki jih jemlje bolnik, prispevajo k izbrisu simptomov. Zato je klinična slika nejasna. Naslednji simptomi lahko kažejo na prisotnost zapletov:

• šibkost;
• mrzlica in vročina;
• potenje;
• zvišanje temperature;
• tahikardija;
• dispneja;
• bruhanje.

Klinična slika v veliki meri odvisno od stopnje zastrupitve. Utrip, ki doseže 120 utripov / min, kaže huda zastrupitev organizem.

Pod rebri je čutiti težo in bolečino. Bolečina je lokalizirana na prizadeti strani in je lahko akutna in zmerna. Krepitev se pojavi z nenadnimi gibi, kašljanjem, kihanjem, globokimi vdihi. Včasih se bolečina daje rami, lopatici, vratu. Dihanje je običajno hitro. V tem primeru prsni koš na mestu nastanka abscesa rahlo zaostaja. Olajšanje lahko pride, če zavzamete polsedeč položaj.

Kako poteka diagnostični test?

Premik se zabeleži v krvnem testu levkocitna formula levo. Rentgenski in ultrazvočni pregledi, računalniška tomografija lahko zagotovijo dragocene informacije.

Za odkrivanje poslabšanja ima pomembno vlogo standardni pregled. Naslednji zunanji znaki kažejo na prisotnost abscesa:

• glajenje medrebrnih prostorov;
• izboklina z veliko velikostjo abscesa;
• napenjanje;
• sprememba dihalnih tonov;
• bolečina pri palpaciji.

Zdravljenje subdiafragmatičnega abscesa

Ko se odkrije absces pod diafragmo, je operacija glavna metoda zdravljenja. Običajno se uporabljajo minimalno invazivne tehnike. Med operacijo se absces odpre in drenira. Nato so predpisani antibiotiki, katerih izbira je odvisna od podatkov bakterioloških študij.

Prognoza bolezni je negotova, ker možnih zapletov dovolj. Smrtnost je približno 20%.

Subfrenični absces se nanaša na hude zaplete, katerih klinika, diagnoza in zdravljenje so precej težki. Skladnost s preventivnimi ukrepi, vključno s pravočasno diagnozo in ustreznim zdravljenjem vnetnih procesov v trebušni votlini, kot tudi izključitev pooperativnega infekcijski zapleti bistveno zmanjša tveganje za patologijo.

Pus s subdiafragmatičnim abscesom je lokaliziran v naravnih žepih peritoneuma, imenovanih subfrenični prostor, ki se nahaja v zgornjem nadstropju trebušne votline in je omejen od zgoraj, za diafragmo, spredaj in s strani - z diafragma in anterior trebušno steno, spodaj - zgornja in zadnja površina jeter in njenih podpornih vezi.

V subdiafragmatičnem prostoru ločimo intraperitonealni in retroperitonealni del. Intraperitonealni del falciformnega ligamenta jeter in hrbtenice je razdeljen na desni in levi del. V desnem delu ločimo sprednji zgornji in zadnji zgornji del. Sprednje-zgornji del je medialno omejen s falciformnim ligamentom jeter, zadaj z zgornjo plastjo koronarnega ligamenta, zgoraj z diafragmo, spodaj s površino diafragme desnega režnja jeter, spredaj z obalnim delom diafragme in sprednje trebušne stene. Posteriorno-zgornji del je spredaj omejen z zadnjo površino jeter, zadaj - s parietalnim peritoneumom, ki pokriva zadnjo trebušno steno, od zgoraj - s spodnjim listom koronarnih in desnih trikotnih ligamentov jeter (slika 1) . Obe zgornji področji komunicirata s subhepatičnim prostorom in s trebušno votlino. Levi podfrenični prostor ima režasto obliko in se nahaja med levo kupolo diafragme od zgoraj in levim režnjem jeter levo od falciformnega ligamenta jeter, vranice in njenih ligamentov ter sprednje površine želodca.

Retroperitonealni del subdiafragmatičnega prostora ima romboidno obliko in je zgoraj in spodaj omejen z listi koronarnih in trikotnih ligamentov jeter, spredaj - z zadnjo površino ekstraperitonealnega dela levega in desnega režnja jeter. , posteriorno - po zadnji površini diafragme, zadnji trebušni steni in prehaja v retroperitonealno tkivo.

Najpogosteje se subfrenični absces pojavi v intraperitonealnem delu subfreničnega prostora.

Etiologija je precej raznolika in je posledica okužbe v subdiafragmalnem prostoru iz lokalnih in oddaljenih žarišč.

Najpogostejši vzroki Subdiafragmatični absces: 1) neposredno (kontaktno) širjenje okužbe iz sosednjih območij: a) s perforirano želodčno razjedo in dvanajstniku, destruktivni apendicitis, gnojni holecistitis in absces jeter, b) z omejenim in razpršenim peritonitisom različnega izvora, c) z pooperativni zapleti po raznih operacijah na trebušnih organih, d) z zagnojenim hematomom zaradi zaprtih in odprta poškodba parenhimskih organov, e) z gnojnimi boleznimi pljuč in poprsnice, f) z vnetjem retroperitonealnega tkiva kot posledica gnojnega paranefritisa, ledvičnega karbunka, parakolitisa, destruktivnega pankreatitisa in drugih; 2) limfogeno širjenje okužbe iz trebušnih organov in retroperitonealnega tkiva; 3) hematogeno širjenje okužbe iz različnih gnojnih žarišč krvne žile s furunkulozo, osteomielitisom, tonzilitisom in drugimi; 4) pogosto se subdiafragmatični absces pojavi pri torakoabdominalnih ranah, zlasti pri strelnih ranah.

Mikrobna flora subdiafragmatičnega abscesa je raznolika.

Vdor okužbe v subdiafragmatični prostor prispeva k negativnemu tlaku v njem, ki je posledica dihalne ekskurzije diafragme.

Za klinično sliko je značilen pomemben polimorfizem. To je posledica različne lokalizacije abscesov, njihove velikosti, prisotnosti ali odsotnosti plina v njih in je pogosto posledica simptomov bolezni ali zapletov, na podlagi katerih se je razvil subdiafragmatični absces.Pomemben vpliv na klinične manifestacije Subdiafragmatični absces ima zlasti uporabo antibiotikov širok razpon dejanja, zaradi katerih se mnogi simptomi izbrišejo, potek pa je pogosto netipičen. V 90-95% primerov se subdiafragmatični absces nahaja intraperitonealno, po Wolfu (W. Wolf, 1975) pa opazimo desno stransko lokalizacijo v 70,1%, levo stransko - 26,5% in dvostransko - v 3,4%. % primerov.

Kljub raznolikosti oblik in različic poteka subdiafragmatičnega abscesa v klinični sliki prevladujejo simptomi akutnega ali subakutnega gnojno-septičnega stanja. Z intraperitonealnimi desnimi subfreničnimi abscesi po preboleli, praviloma nedavno, akutni bolezni trebušnih organov ali v bližnji prihodnosti pooperativno obdobje po abdominalnih operacijah se pojavi splošna šibkost, zvišana telesna temperatura do 37-39 °, pogosto z mrzlico in znojenjem, tahikardija, povečanje levkocitoze s premikom levkocitne formule v levo, pa tudi hipoproteinemija in anemija bolnika. Mnogi bolniki se pritožujejo zaradi bolečine različne intenzivnosti in narave v spodnjih delih telesa. prsni koš na desni, zadaj, desni polovici trebuha ali desnem hipohondriju. Bolečina se običajno poslabša ob globokem dihanju, kašljanju, kihanju in tudi pri premikanju trupa. Včasih pride do obsevanja bolečine v desni rami, lopatici, ramenskem obroču, desni polovici vratu. Pogost simptom je zasoplost in bolečina pri globokem vdihu ob strani Subdiafragmatični absces Nekateri bolniki imajo suh kašelj in bolečino pri globokem dihanju (simptom Trojanova). Pri pregledu bolnikov opazimo prisilni polsedeči položaj, bledico. kožo, včasih subikterična beločnica. Opazite lahko, zlasti pri velikih abscesih, gladkost medrebrnega prostora v spodnji polovici prsnega koša, odebelitev kožne gube, pastoznost, redko hiperemijo na strani lezije.

Retroperitonealni subdiafragmalni absces v začetni fazi se odlikuje po izbrisani klinični sliki in se kaže v dolgočasnih ali utripajočih bolečinah v ledvenem delu, pogosteje na desni, povišana temperatura(37-38°), levkocitoza in lokalna bolečina v predelu abscesa. V prihodnosti se pojavi pastoznost ali oteklina v ledvenem delu in predelu spodnjih reber, zgostitev kožne gube, manj pogosto hiperemija. Hkrati se slika gnojne zastrupitve povečuje.

Diagnoza. Pri sprednjih in zgornjih abscesih se pogosto odkrije zaostajanje dihanja sprednje trebušne stene, napetost in bolečina v desnem hipohondriju in epigastrični regiji, kar je povezano z vnetjem peritonealnih območij, ki mejijo na subdiafragmatični absces. Palpacijo IX-XI reber na desni, zlasti na območju njihovega sotočja v obalnem loku, spremlja bolečina (simptom Kryukova).

Rezultati fizičnih pregledov subdiafragmatičnega abscesa so v veliki meri odvisni od velikosti in lokacije abscesa, pa tudi od sprememb v topografiji organov prsnega koša in trebušne votline, ki mejijo nanj. V začetni fazi in z majhnimi kopičenjem gnoja tolkala dajejo malo informacij. Ko absces raste, se diafragma premakne navzgor in jetra se potisnejo navzdol, zaradi česar se lahko zgornja meja diafragme dvigne v desno do ravni III-IV reber spredaj in stisne pljuča. V mnogih primerih se povečajo meje jetrne otopelosti. Z desnim subdiafragmatičnim abscesom tolkala prsnega koša v sedečem položaju pacienta pogosto razkrije otopelost pljučnega zvoka v njegovih spodnjih delih, katerih meje potekajo vzdolž ločne črte z vrhom, ki se nahaja vzdolž srednjeklavikularne in parasternalne linije. Stiskanje pljučnega tkiva s to lokalizacijo Subdiafragmatični absces je opazen predvsem od spredaj nazaj in bočno zaradi visokega položaja kupole diafragme, zato je med tolkalom včasih mogoče zaznati del pljučnega zvoka v intervalu med subdiafragmatičnim abscesom lateralno in srčno topelostjo medialno (simptom Trivus).

G. G. Yaure (1921) je opisal simptom subdiafragmatičnega abscesa, ki je sestavljen iz dejstva, da pri tapkanju z eno roko po zadnja površina prsih, druga roka, ki se nahaja na trebušni steni, doživlja sunkovite gibe v predelu jeter. Desnostranski subdiafragmatični absces, ki vsebuje plin, lahko v nekaterih primerih spremlja tako imenovani tolkalni troslojni. Jasen zvok nad pljuči se spremeni v timpanični v območju lokalizacije plina in v nem nad abscesom in jetri (Barlowov fenomen).

Timpanitis v predelu Traubejevega semilunarnega prostora (glej celotno znanje: Traubejev prostor) tolkala otežuje prepoznavanje levega subdiafragmatičnega abscesa, ki se v večini primerov odkrije le z velikimi kopičenjem gnoja.

Avskultacija s subdiafragmatičnim abscesom majhne velikosti ne daje rezultatov. Pri velikem abscesu, visokem položaju diafragme, prisotnosti sočasnega plevritisa, znatne kompresije pljuč, oslabljenega vezikularnega dihanja, včasih z bronhialnim odtenkom, se sliši, zlasti desno nad prsnim košem, včasih z bronhialnim odtenkom , ki običajno ni določen nad mestom abscesa. Pri tresenju bolnika v tem predelu je občasno mogoče poslušati pljuskanje.

Rentgenski pregled pri sumu na subfrenični absces vključuje transiluminacijo in radiografijo s pacientom v navpičnem položaju bolnikovega telesa in po potrebi v položaju na boku in na hrbtu (glej celotno znanje: Polipozicijski pregled).

Rentgenska slika Subdiafragmalni absces je sestavljen iz slike samega abscesa, odmika sosednjih organov in znakov akutnega diafragmatitisa (glej celoten zbornik znanja: Diafragma). S subdiafragmatičnim abscesom travmatičnega izvora lahko temu dodamo radiografske znake poškodbe prsnega koša in organov prsnega koša in trebušne votline ter senco tujkov.

Rentgenska diagnostika je najbolj učinkovita v primeru subdiafragmatičnega abscesa, ki vsebuje plin.Med fluoroskopijo in radiografijo, ki se izvajajo v navpičnem položaju bolnika (v resnem stanju bolnikov - v kasnejšem položaju), se votlina z vodoravno raven tekočine se določi pod kupolo diafragme (slika 2). Ko se položaj pacientovega telesa spremeni, se tekočina premakne v votlino, njena raven pa ostane vodoravna in se malo spremeni v velikosti, kar razlikuje subdiafragmalni absces od kopičenja plina in tekočine v želodcu ali črevesni zanki. Slike v različnih projekcijah omogočajo razjasnitev velikosti votline in topografije.Subdiafragmatični absces Najpogosteje se nahaja v desnem delu intraperitonealnega dela subfreničnega prostora in zaseda ves ta prostor ali le njegove sprednje, zadnje ali stranske dele. . Z levo stransko lokalizacijo je mogoče razlikovati med subdiafragmatičnim abscesom blizu vranice in abscesi, ki so nastali nad ali pod levim režnjem jeter. V nekaterih primerih opazimo ne eno, ampak dve ali tri votline (slika 3).

Desnostranski subdiafragmatični absces, ki ne vsebuje plina, ne daje samostojne slike na običajnih fotografijah, levi povzroči močno zatemnitev, ki se razlikuje od ozadja plina v želodcu in črevesju. Diferencialna diagnoza Subdiafragmatični in intratorakalni absces patološki proces v takih primerih pomaga simptom deformacije in potiska navzdol forniks želodca in leve (vranične) fleksure debelo črevo. Za večje zaupanje bolniku damo dva ali tri požirke vodne suspenzije barijevega sulfata. Če se istočasno odkrije vtis na strehi želodca, potem to pomeni, da se infiltrat nahaja pod diafragmo. V primeru subdiafragmatičnega abscesa, ki je nastal zaradi nezadostnih anastomoznih šivov po resekciji želodca, kontrastna masa včasih prehaja iz želodca v votlino subdiafragmatičnega abscesa.

Nove možnosti pri prepoznavanju subdiafragmalnega abscesa so odprle računalniška tomografija (glej celotno znanje: Računalniška tomografija), ultrazvočna diagnostika (glej celotno znanje) in angiografija (glej celotno znanje). Na računalniški tomogrami dobimo neposredno sliko subfrenični absces, ki določa natančno lokalizacijo abscesa, vključno z razlikovanjem med intraperitonealnim in ekstraperitonealnim abscesom, ki se nahaja med listi koronarnega ligamenta ali nad zgornjim polom ledvice. Aortografija (glej celotno znanje) v kombinaciji s celiakografijo (glej celotno znanje) omogoča ugotavljanje položaja in stanja diafragme in jetrne arterije. Skupaj s podatki ultrazvočnega skeniranja to olajša včasih težko nalogo razlikovanja subfreničnega abscesa od jetrnega abscesa.

Velik pomen v rentgenski diagnostiki Subdiafragmatični absces, po M. M. Vikker (1946), V. I. Sobolev (1952), ima sindrom akutnega diafragmatitisa. Izraža se v deformaciji in visokem položaju prizadete polovice diafragme ali njenega dela, v ostri oslabitvi, odsotnosti ali paradoksalni naravi njenih gibov med dihanjem, v zgoščevanju in mehkih konturah diafragme zaradi njenega edema in vnetja. infiltracijo. Kostofrenični sinusi se zmanjšajo zaradi infiltracije vlaken in reaktivnega izliva. Praviloma majhne atelektaze in žarišča lobularne pljučnice na dnu pljuč in izliv v plevralna votlina. Vendar pa je lahko sindrom akutnega diafragmatitisa s poškodbo desne polovice diafragme z jetrnim abscesom (glej celotno znanje). Zato je za končni zaključek zelo pomembna primerjava kliničnih simptomov in rezultatov rentgenskih, radionuklidnih in ultrazvočnih študij.

Pri subfreničnem abscesu medialne lokalizacije pride do odebelitve nog diafragme in izginotja njihovih obrisov. Pri retroperitonealnem nadledvičnem subdiafragmatičnem abscesu je na slikah opazna zamegljenost ali pomanjkanje obrisov zgornjega pola ledvice, pri velikem abscesu pa se ledvica premakne navzdol.

V primeru diagnostične punkcije abscesa nekateri kirurgi in radiologi menijo, da je primerno nekaj odstranjenega gnoja nadomestiti s plinom ali visokoatomskim trijodiranim kontrastnim sredstvom. To zagotavlja popolno sliko o položaju in velikosti gnojne votline in običajno olajša diferencialno diagnozo subdiafragmatičnega abscesa od jetrnega abscesa.

Posledično s subdiafragmatičnim abscesom strelna rana možen je razvoj zunanje gnojne fistule (BV Petrovsky). Hkrati se zatečejo k fistulografiji (glej celotno znanje), da preučijo smer in obseg fistuloznega trakta, identificirajo gnojne proge, vzpostavijo povezavo med fistulo in votlino abscesa, žarišča uničenja v poškodovanih kosteh, in tujki.

Zdravljenje. Konzervativno zdravljenje Subdiafragmatični absces se običajno izvaja, kadar je diagnoza dvomljiva ali zaradi predoperativne priprave. Sestavljen je iz imenovanja antibakterijske in razstrupljevalne terapije ter zdravljenja osnovne bolezni, ki je služila kot vir Subdiafragmatični absces Diagnosticiran subdiafragmatični absces je predmet obveznega odpiranja in drenaže.

Operativni dostop in značaj kirurški poseg v veliki meri odvisna od lokalizacije subdiafragmatičnega abscesa in povezanih zapletov.

Transplevralni dostop je prvič opisal Roser leta 1864. Sestavljen je iz torakotomije (glej celotno znanje) v predelu projekcije abscesa, disekcije diafragme, odprtine in drenaže, ki močno teče.

Da bi preprečil ta zaplet, je F. Trendelenburg (1885) razvil naslednjo metodo. Naredimo incizijo vzdolž X rebra s strani med posteriorno in anteriorno aksilarno linijo desno ali zadaj med paravertebralno in srednjo aksilarno linijo, odvisno od lokacije subfreničnega abscesa, nato pa njegovo subperiostalno resekcijo (slika 4). Po previdni disekciji periosteuma, brez odpiranja plevre, se prišije na diafragmo z neprekinjenimi šivi v obliki ovala, da se izolira plevralna votlina. Subdiafragmatični absces se odpre z vzdolžnim rezom med šivi skozi poprsnico in diafragmo.

Mnogi kirurgi raje uporabljajo ekstraplevralni pristop, ki ga je razvil A. V. Melnikov leta 1921. S tem pristopom je diafragma izpostavljena in odprta. Subdiafragmatični absces se izvede skozi tako imenovani paraplevralni prostor, potem ko se kostofrenični sinus premakne navzgor, kot posledica pri čemer plevralna votlina ostane nedotaknjena. Kožni rez načrtujemo glede na lokalizacijo Subdiafragmalni absces v sprednjem oz hrbtni del subdiafragmatični prostor in poteka 2-3 prečne prste nad robom rebrnega loka. Po subperiostalni resekciji enega ali dveh reber (najpogosteje IX - X) prerežemo pokostnico za nekaj centimetrov in jo odluščimo od plevralnega sinusa, ki ga ostro in topo ločimo od prsna stena in se premaknite navzgor. Vzdolž rane diafragmo razrežemo do parietalnega peritoneja in previdno odluščimo. Kranialni rob prerezane diafragme se prišije na mišice prsne stene vzdolž zgornjega oboda rane (slika 5).

Ekstraplevralna in ekstraperitonealna metoda odpiranja subdiafragmatičnega abscesa vključuje retroperitonealni dostop, ki se pogosteje uporablja pri posterosuperiornih desnih abscesih. Ta operacija temelji na dejstvu, da plevralni sinus na desni skoraj nikoli ne pade spodaj spinoznega procesa jaz ledvenega vretenca. Operacija se izvaja tako, da je bolnik na levi strani. Rez se izvede vzdolž XII rebra s subperiostalno resekcijo. Prečni rez na ravni spinoznega odrastka 1. ledvenega vretenca disecira zadnji list periosteuma, sosednje interkostalne in serratus posteriorne mišice ter razkrije diafragmo blizu njene pritrditve. Slednjo odpremo in odluščimo peritonej, ki prekriva spodnjo površino diafragme, poiščemo subdiafragmalni absces (Slika 6) in ga odpremo.

Večina kirurgov za odpiranje desnih sprednjih zgornjih abscesov uporablja zelo priročen ekstraperitonealni subkostalni pristop (slika 7), ki ga je predlagal P. Clairmont leta 1946. Rez poteka vzporedno in tik pod rebrnim lokom. Mišično-aponevrotične plasti sprednje trebušne stene se po plasteh razrežejo do parietalnega peritoneuma, ki se topo odlušči od notranje površine diafragme do subdiafragmatičnega abscesa, ki ga odpremo in dreniramo.

Smrtnost pri subdiafragmatičnem abscesu je odvisna od narave osnovne bolezni, lokalizacije abscesa, starosti bolnika, sočasnih bolezni, trajanja bolezni, pravočasnosti prepoznave in časa kirurškega posega. Po Wangu in Wilsonu (S. Wang, S. Wilson, 1977) je bila smrtnost pri subfreničnem abscesu, ki se je pojavila po nujnih operacijah, 35%, po načrtovanem - 26%, splošna smrtnost - 31%.

Klinika, diagnoza in zdravljenje subdiafragmalnega abscesa pri otrocih se ne razlikujejo od subdiafragmalnega abscesa pri odraslih.

Ali ste kategorično nezadovoljni z možnostjo nepovratnega izginotja s tega sveta? Nočeš končati svojega življenjska pot v obliki nagnusne trohneče organske gmote, ki jo razžirajo v njej mrgoleči nagrobni črvi? Se želite vrniti v mladost, da bi živeli drugo življenje? Začeti znova? Popravite napake, ki ste jih storili? Izpolniti neizpolnjene sanje? Sledite tej povezavi:

Subdiafragmatični absces

Subdiafragmatični absces - lokalni absces, ki nastane med kupolo diafragme in sosednjimi organi zgornjega nadstropja trebušne votline (jetra, želodec, vranica, ledvice, črevesje, večji omentum).

Obstajajo primarni (zelo redki) in sekundarni, kot zaplet drugih bolezni (holecistitis, perforirana želodčna razjeda, pankreatitis itd.) Ali po operacijah na trebušnih organih.

Lokalizacija abscesa je lahko drugačna; v trebušni votlini in v retroperitonealnem prostoru. Najpogosteje se absces nahaja pod desno kupolo diafragme nad jetri.

simptomi

Bolniki se pritožujejo zaradi bolečine v zgornjem delu trebuha - desnem in levem hipohondriju, epigastrični regiji (pod žlico). Bolečina je stalna, poslabšana z gibanjem. Zaskrbljen zaradi suhega kašlja, šibkosti, zasoplosti, utrujenosti, kolcanja. Temperatura se dvigne na 41.C, mrzlica. Splošno stanje je hudo, položaj je prisiljen polsedeč. Pozornost pritegne zaostajanje prsnega koša med dihanjem na prizadeti strani.

Dihanje je hitro, plitvo. Pri palpaciji spodnjih delov prsnega koša v zgornjem delu trebuha je bolečina na prizadeti strani. Tolkala opazili visok položaj diafragme, njeno nepremičnost. Oslabitev dihanja v spodnjih delih pljuč na prizadeti strani, hrup plevralnega trenja (ko je pleura vključena v proces), povečano tresenje glasu.

Simptomi subdiafragmatičnega abscesa sprva niso značilni, absces pa je običajno mogoče prepoznati šele, ko je absces nastal. Na podlagi anamneze je včasih mogoče domnevati razjede na želodcu ali dvanajstniku, vnetje slepiča, bolezni jeter, žolčevod. Pogosto je mogoče ugotoviti, da je bolnik pred časom nenadoma občutil posebno hudo bolečino. Te bolečine včasih spremlja mrzlica. Pri pregledu bolnika v tem obdobju lahko navedemo številne znake akutnega omejenega peritonitisa, lokaliziranega v zgornjem delu trebušne votline. Vendar se pogosto bolezen razvija postopoma brez akutna bolečina in poznejši znaki lokalnega peritonitisa. Apetit se zmanjša, pojavi se splošna šibkost, bolečine na desni ali levi strani različne intenzivnosti, poslabšane z gibi ali globokim dihanjem, postopoma naraščajoč, včasih boleč boleč kašelj. Pacient izgubi težo, pogosto znatno. Barva kože je bleda, z zemeljskim ali rahlim ikteričnim odtenkom, opazen je znoj. Vročina postane remitentna ali občasna. Na splošno daje bolnik vtis hudega septičnega bolnika.

V študiji lahko pogosto najdemo bolečino pri pritisku na območju nastajajočega abscesa, napetost v trebušni steni v zgornjem delu trebuha - v epigastrični regiji in v hipohondriju.

Z desnim subdiafragmatičnim abscesom se s palpacijo ugotovi povečanje jeter, premik njegovega spodnjega roba, enakomerno boleče, zaobljene, štrleče 2-3 cm ali več izpod roba desnega rebrnega loka.

Zgornja meja jeter, določena z dolgočasnim udarnim tonom, je dvignjena navzgor pod pritiskom gnojne vsebine, ki se nahaja med zgornjo površino jeter in diafragmo. Zgornja meja jetrna otopelost se nahaja v obliki konveksne črte navzgor, nad katero se določi pljučni zvok. Če subdiafragmatični absces vsebuje znatno količino plina, se nad območjem jetrne otopelosti pojavi pas timpanitisa, nad katerim se nato določi pljučni ton. Takšna troslojna porazdelitev tolkalnih zvokov, nekakšna "tolkalna mavrica" ​​(neumni, bobnični in pljučni zvoki) so še posebej značilni za subdiafragmatični absces, vendar so v praksi redki, pri močno napredovalem procesu.

Med avskultacijo pljuč na spodnji meji pljučnega zvoka je včasih mogoče poslušati posamezne piskajoče dihanje in drgnjenje plevralnega trenja.

Z levim subdiafragmatičnim abscesom lahko opazite rahlo izboklino epigastričnega in levega hipohondrija, boleče pri palpaciji. Pogosto se istočasno palpira spuščen, enakomerno boleč in zaobljen rob levega režnja jeter.

Pri znatni količini subdiafragmatičnega abscesa je srce premaknjeno v desno. Pri tolkalu spodnjega dela leve polovice prsnega koša se določi dolgočasen zvok, nad katerim je opaziti normalen pljučni ton. Traubejev prostor je zmanjšan ali "zaseden". Če se v abscesu kopiči plin, se v spodnji levi polovici prsnega koša pokaže zgoraj omenjena "udarna mavrica". V teh primerih prepoznavanje abscesa ni težko. Če pa ni pasu timpanitisa in je zgornja meja otopelosti razločna po konveksni krivulji, se diagnoza subdiafragmatičnega abscesa pogosto nadomesti z napačno diagnozo plevralnega izliva, ki pa se lahko pojavi tudi poleg tega. bolezen.

velik diagnostična vrednost ima rentgen. Ugotavlja visok položaj diafragme z obrobo, ki je na prizadeti strani izbočena navzgor, ponekod neaktivna ali nepremična. Ko absces vsebuje tudi relativno majhne količine plina, se slednji odkrije v obliki ozkega traku razsvetljenja med zatemnitvijo zgornjega roba jeter in abscesom ter diafragmo. Včasih se odkrije plinski mehurček, ki se nahaja pod diafragmo z vodoravno tekočino, pogosto mobilno. Podobna slika daje podlago za diagnozo subdiafragmatičnega piopnevmotoraksa. Pogosto se v ustrezni plevralni votlini odkrije izliv - posledica "simpatičnega" (reaktivnega) eksudativnega plevritisa.

Diagnozo subdiafragmatičnega abscesa lahko potrdimo s testno punkcijo. Poizkusna punkcija po mnenju številnih strokovnjakov ne škoduje bolnikovemu zdravstvenemu stanju. Vendar pa mnogi kirurgi ne brez razloga menijo, da je poskusna punkcija zaradi znana nevarnost"ne sme prevzeti vodilnega mesta", ampak recimo samo med operacijo.

Laboratorijske študije le relativno pomagajo pri prepoznavanju abscesa. Pri hudo bolnih bolnikih opazimo progresivno hipokromno anemijo, nevtrofilno levkocitozo s premikom v levo, toksično zrnatost nevtrofilcev, aneozinofilijo in povečanje ESR. V urinu so v mnogih primerih opaženi albuminurija, povezana z zvišano telesno temperaturo, urobilinurija in v nekaterih primerih indikanurija.

Priznanje:

Pomoč pri diagnozi zagotavljajo dodatne raziskovalne metode: rentgen in ultrazvok.

Zdravljenje:

Pri oblikovanju subdiafragmatičnega abscesa se lahko omejimo na konzervativno terapijo - antibakterijsko, detoksikacijsko, infuzijsko. S pomočjo punkcij v območju abscesa injicirajte antibiotike. Popolna ozdravitev - šele po operaciji.

Zdravljenje subdiafragmatičnega abscesa mora biti običajno kirurško. IN Zadnje čase poskusite nadomestiti široko odprtino votline abscesa tako, da jo izpraznite z debelo iglo, čemur sledi pranje votline z raztopinami antibiotikov in njihovo vnos v votlino (penicilin, streptomicin-KMP itd.). Hkrati se izvaja intenzivno antibiotično zdravljenje, ki se daje intramuskularno. Kljub temu v večini primerov konzervativna antibiotična terapija ne sme nadomestiti pravočasnega kirurškega posega. Zdravljenje samo z antibiotiki se izvaja le do natančne diagnoze.

St. Petersburg medicinska akademija Oddelek za transfuziologijo in hematologijo Subfrenični absces (etiologija, klinika, diagnostika, zdravljenje) Sankt Peterburg 1999 Seznam uporabljenih okrajšav ) je še vedno bolezen, ki nima dovolj jasnega izvora, težko jo je diagnosticirati, težko preprečiti in zdraviti. Njegova primerjalna redkost zdravniku ne dovoljuje, da bi pri delu z bolniki s PDA zbral pomembnejše gradivo. Ta povzetek temelji na materialih člankov, objavljenih v zadnjih 15 letih v sovjetskem in ruskem medicinskem tisku, in želi povzeti podatke (pogosto nasprotujoče si) o etiologiji, kliniki, diagnozi in zdravljenju PDA. Zgodovinski podatki Zgodnje informacije O PDA govorimo le kot o patološkem izvidu. PDA, najdene med obdukcijo, so svoj čas opisali Thylesius (1670), Grossius (1696), Weit (1797), Gruveillier (1832). Leta 1845 je Barlax prvi opisal klinično sliko PDA pri ženskah. Tožila je o bolečinah v boku, ki so se pojavile nenadoma. Med pregledom so ugotovili timpanitis, amforično dihanje s kovinskim odtenkom pod kotom leve lopatice, tam je bilo slišati tudi pljuskanje, ki kaže na kopičenje tekočine, ki je bila cona otopelosti pod predelom timpanitisa. Analiza teh podatkov je avtorju prvič v življenju omogočila, da postavi natančno diagnozo PDA. Odsek je potrdil prisotnost vira abscesa - dve perforirani želodčni razjedi. Kasneje so se pojavila številna dela o dlančnikih, v katerih so diagnostična vprašanja prvič zasedla vidno mesto. Leyden (1870) in Senator (1884) sta opisala jasne znake PDA. Jaffe (1881) je sam predlagal izraz "subfrenični absces". Gerlach (1891) je določil anatomske meje abscesa. Novack (1891) je opisal njegovo patološko sliko. Schehrlen (1889) je prvi predlagal kirurško zdravljenje PDA. V istem obdobju so se pojavila domača dela na to temo (Moritz E., 1882; S.A. Trivus, 1893; V.P. Obraztsov, 1888; L.P. Bogolepov, 1890). Leta 1895 je A. A. Gromov predlagal transplevralni dostop do PDA, N. V. Pariysky pa je izvedel ekstraplevralno odprtje abscesa. Do konca 19. stoletja obstajajo dela, ki obravnavajo uporabo rentgenskih žarkov za diagnozo PDA. V ta namen jih je prvi uporabil Beclere leta 1899, v Rusiji pa J. M. Rosenblat leta 1908. Kasneje je bilo objavljenih več pomembnih teoretičnih topografskih in anatomskih del, ki so utemeljila kirurške ukrepe za zdravljenje PDA (V.N. Novikov, 1909; A.Yu. Sozon-Yaroshevich, 1919; A.V. Melnikov, 1920). V 50. in 60. letih 20. stoletja se je zanimanje za ta problem v ZSSR močno povečalo. Leta 1958 je bilo vprašanje PDA vključeno v program vseruskega kongresa kirurgov. Z razvojem antibiotične terapije se je začelo razvijati ne le kirurško, ampak tudi konzervativno in kompleksno zdravljenje PDA. V tem času so načela kompleksno zdravljenje PDA, ki se do danes niso spreminjali (ampak le dopolnjevali in prilagajali). O tem vprašanju sta bili objavljeni 2 monografiji (Apovat B.L. in Zhielina M.M. "Subphrenic absces", M., 1956 in Belogorodsky V.M. "Subphrenic absces", L., "Medicina", 1964) . V obdobju 70-90 let v ZSSR in Rusiji je zanimanje za ta problem ostalo stabilno. V mnogih člankih teh let poudarek ni na zdravljenju PDA, temveč na njihovi diagnozi. sodobne metode(sonografija, CT). Te metode so močno olajšale diagnozo PDA, tudi majhnih in globoko ukoreninjenih. Hkrati pa veliko vprašanj preprečevanja in maksimuma zgodnje odkrivanje(in posledično zdravljenje) PDA. Dolga leta je bila pogostost PDA relativno majhna - 0,01% (Belogorodsky V.M., 1964). Vendar pa v Zadnja leta s poslabšanjem socialnih in higienskih razmer v Rusiji, z zmanjšanjem življenjskega standarda, poslabšanjem kriminalne situacije je treba predvideti povečanje incidence PDA (poškodbe trebušnih organov, operacije peptičnega ulkusa, želodca in debelega črevesa). rak, zmanjšanje imunoreaktivnosti pri večini prebivalstva, povezano z zmanjšanjem deleža beljakovin v prehrani). To kaže na potrebo po poznavanju teme s strani vsakega praktičnega kirurga. Koncept PDA PDA je kopičenje gnoja v prostoru med diafragmo in spodaj ležečimi organi. Pogosteje se njegov razvoj opazi med diafragmatičnim listom peritoneja in sosednjimi organi (začne se kot peritonitis). To je tako imenovani intraperitonealni PDA. Manj pogosto se absces nahaja ekstraperitonealno, začne se v retroperitonealnem prostoru kot flegmon. Abscesi se lahko nahajajo v različna področja PDP (subdiafragmatični prostor). Ker je neposredno pod diafragmo, ta absces v eni ali drugi meri moti obliko in delovanje diafragme in sosednjih organov. Lokalizacija abscesa v RAP povzroča velike težave pri njegovi diagnostiki in praznjenju ter ga razlikuje od drugih abscesov zgornjega nadstropja trebušne votline (jetrnih, subhepatičnih, vranice, omentuma male vrečke, abscesov trebušne stene itd.). Statistični podatki Na vprašanje o pogostnosti bolezni PDA še ni dobil natančnega, znanstveno utemeljenega, statistično zanesljivega odgovora, kljub velikemu številu del, posvečenih tej patologiji. Glavni razlog za to je redkost bolezni. Po podatkih Belogorodskega (1964) iz bolnišnice Kuibyshev v Leningradu (1945-1960) so med več kot 300 tisoč bolniki bolniki s PDA predstavljali 0,01%. Kasnejša opazovanja so preučevala veliko manjše število bolnikov in jih zato ni mogoče šteti za bolj statistično pomembna. Med PDA je trenutno približno 90% postoperativnih (Gulevsky B.A., Slepukha A.G.; 1988). Etiologija in patogeneza PDA Pri nastanku PDA ima vodilno vlogo mikrobna flora. Po mnenju večine avtorjev najdemo streptokoke, stafilokoke, Escherichia coli najpogosteje v gnoju PDA. Pogosto v kulturah iz gnoja PDA opazimo rast neklostridialne anaerobne flore. Najpogosteje je vir okužbe pri PDA lokalni gnojno-vnetni procesi, ki se nahajajo v trebušni votlini. Najpogosteje (približno 90% primerov (Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988) je pooperativni lokalni ali razpršeni peritonitis. Vsaka operacija na trebušnih organih lahko privede do pojava PDA. Toda statistični podatki kažejo, da se najpogosteje PDA razvije po gastrektomiji, subtotalne resekcije želodca, operacije raka trebušne slinavke in leve polovice debelega črevesa (Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988).S.N.Malkova (1988) celo identificira "rizično skupino" za razvoj PDA - to so bolniki ki so bili podvrženi gastrektomiji ali subtotalni resekciji želodca zaradi raka, zlasti v kombinaciji s paragastričnimi operacijami (splenektomija, resekcija trebušne slinavke). Razlog za to je velika kirurška poškodba tkiva, krvavitev, neuspeh anastomoze (zlasti ezofago-intestinalne), zmanjšan imunost proti ozadju zastrupitve z rakom, motnje levkopoeze, splenektomija in pooperativna anemija. Tehnične napake med operacijo (grobo ravnanje s tkivi, slaba hemostaza, poškodba peritoneja, uporaba suhih robčkov in tamponov) vodijo do zmanjšanja odpornost peritoneuma na okužbe. Čeprav se PDA lahko pojavi tudi po relativno majhnih operacijah, ki so potekale brez posebnih tehničnih težav (apendektomija, šivanje perforirane razjede itd.). Druga najpogostejša skupina vzrokov PDA je poškodba trebušnih organov (tako zaprta kot odprta). Z vso raznolikostjo travme imajo njene posledice skupne značilnosti - to je nastanek hematomov, kopičenja žolča, ki se nato gnojijo in spremenijo v abscese RDP. pri odprte poškodbe pojav PDA opazimo predvsem pri poškodbah peridiafragmatičnega področja (strelne rane, vbodne in vreznine). Samo 10% bolnikov s PDA (Belogorodsky V.M., 1964; Gulevsky B.A., Slepukha A.G.; 1988) ni imelo zgodovine predhodnih operacij in poškodb. Med boleznimi, ki povzročajo PDA, so na prvem mestu bolezni organov zgornjega nadstropja trebušne votline (predvsem peptični ulkus, jetrni abscesi). Veliko manj pogosto je PDA zaplet bolezni organov srednjega in spodnjega nadstropja trebušne votline (neoperirani apendicitis, bolezni ženskih spolnih organov, gnojni paranefritis, prostatitis). Včasih PDA oteži potek gnojno-vnetnih bolezni pljuč in poprsnice (nasprotno pa je reaktivni plevritis veliko pogosteje povezan s PDA trebušnega izvora). patološka anatomija Najpogosteje se PDA nahajajo intraperitonealno, redkeje - v retroperitonealnem prostoru (89-93 oziroma 7-11% - Belogorodsky V.M., 1964; Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988). Pri intraperitonealnem abscesu v začetni fazi opazimo ekstravazacijo in emigracijo krvnih celic. Retroperitonealni PDA se začne s celično infiltracijo celičnega tkiva in razvojem limfadenitisa. PDA travmatske geneze temelji na suppurationju okuženih kopičenja krvi in ​​žolča. To je prva faza razvoja dlančnika. Na njem se vnetje lahko ustavi. Po De Bakeyu se to zgodi približno 70 % časa. V nasprotnem primeru se v razpokah peritoneja pojavi eksudat, retroperitonealno pa se pojavi periadenitis. PDA je od trebušne votline ločen z adhezijami in fascijo. Absces se postopoma povečuje in lahko doseže pomembne velikosti. PDA imajo drugačna oblika, običajno zaokrožen. Oblika je odvisna od lokacije abscesa. Organi, ki mejijo na diafragmo, pritiskajo na spodnjo stran abscesa, kar ga lahko splošči. Glavna vsebina PDA je gnoj. Včasih se v gnoju nahajajo tujki - koščki blata, žolčni kamni, pesek, paraziti. Plin v PDA se pojavi kot posledica vitalne aktivnosti mikrobov, predvsem bakterij, ki proizvajajo plin. Prisotnost gnoja in plinov v PDA pusti svoj, poseben pečat na klinični in anatomski sliki PDA. V bistvu so to simptomi prisotnosti zraka (plina) in tekočine ter njunega gibanja. Včasih se razvoj PDA ustavi na tej stopnji, najpogosteje pa se njegov volumen poveča s pojavom plina. Hkrati PDA vpliva na sosednje organe in tkiva, ki se odzovejo z reaktivnim vnetjem (plevritis). Votli organi so stisnjeni, deformirani, pljuča so stisnjena, jetra in vranica sta premaknjena. Včasih gnoj lizira okoliške adhezije in stene bližnjih organov, kar vodi do njihove penetracije ali perforacije, gnoj pa prodre v sosednje votline in naprej skozi trebušno steno in steno prsne votline ven. Če se absces ne izprazni, se okoli PDA na mestu ohlapnih adhezij in adhezij razvije gosta fibrozna kapsula, s pojavom katere III stopnja dokončan (inkapsuliran) dlančnik. Slika je podobna fazi II, vendar se običajno resnost gnojno-vnetnega procesa zmanjša, telesna temperatura se zmanjša, volumen abscesa se zmanjša zaradi absorpcije tekočega dela gnoja, plina. V tej fazi lahko pride tudi do praznjenja gnoja skozi sosednje votline in organe, po katerem ostanejo notranje in zunanje fistule. Občasno se v takih primerih absces postopoma popolnoma izprazni in lahko pride do spontane zacelitve, na mestu abscesa pa nastanejo goste brazgotine, včasih s petrifikacijo ovojnic in gnojnih delcev. Pogosteje na tej stopnji se pojavi gnojna zastrupitev, izčrpanost, amiloidoza. notranji organi in včasih sepse. V takšnih primerih tudi tehnično pravilna operacija ne more vedno preprečiti smrti pacienta. Razvrstitev PDA Obstajajo intra- in ekstraperitonealni PDA, ki jih delimo na levo, desno in mediano. Ti abscesi se razlikujejo po lokaciji glede na lok diafragme. Desnostransko: sprednji zgornji, zgornji zadnji, srednji, spodnji zadnji. Levo: zgornji, spodnji sprednji, posteroinferiorni, parasplenični. Poleg tega obstajajo spodnji ekstraperitonealni desni in levi abscesi. Podatki različnih avtorjev o pogostosti PDA različnih lokalizacij se včasih zelo razlikujejo. Tako je na primer V. M. Belogorodsky (1964) opazil 163 desnih, 72 levih in 5 dvostranskih abscesov. S.M.Malkova (1986) piše, da je bilo v njenem delu 52% levih, 19% desnih in 29% medianih PDA. Glede na podatke zadnjih del (Aliev S.A., 1991; Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988; Nepokoinitsky E.O., Rodina L.I., 1988), bi morali očitno govoriti o približno enakem pojavu levo- in desnostranski PDA; v vsakem primeru pa razlika v njihovi pogostnosti ne presega 10-12%.Po naravi vsebine so dlančniki brez plina (vsebujejo samo gnoj) in plinasti. Diagnoza PDA Simptomi PDA Prvi in ​​glavni simptom PDA je bolečina. Bolečina v PDA je običajno lokalizirana. Večina bolnikov opazi akutno bolečino, "ostro", "pekočo". Na začetku bolezni je bolečina zmerna, manj pogosto huda. Obstajajo pogoste pritožbe zaradi vlečenja bolečine v desni polovici prsnega koša, ki sevajo v vrat. Bolečina spremlja PDA skoraj ves čas bolezni. Bolečina se lahko zmanjša in/ali poveča z gibanjem, kašljanjem, dihanjem, naporom. Značilno obsevanje - v ramenskem obroču, lopatici, ključnici s strani istoimenskega dlančnika. To je posledica draženja končičev n.phreniсi, katerih vlakna se širijo v središču tetive, zato se obsevanje pogosteje opazi, ko je PDA lokaliziran pod središčem diafragme. Telesna temperatura pri bolnikih s PDA je običajno povišana. Hektična vročina je včasih edini simptom razvoja PDA. Po E.I. Bakuradzeju je zvišana telesna temperatura glavni simptom PDA (Belogorodsky V.M., 1964). Spremljajo ga mrzlica, znojenje, bledica obraza, suhost jezika, občutek teže v spodnjem delu prsnega koša. Utrip pri teh bolnikih je praviloma pospešen. Pregled in palpacija vam omogočata, da ugotovite spremembe, ki lahko govorijo o PDA. Na prvem mestu - prisilni položaj bolnika. V postelji bolniki zasedajo visoko povišan položaj na hrbtu, pogosto z upognjenimi nogami. Včasih bolniki ležijo na prizadeti strani. Pri gibanju se bolniki izogibajo nepotrebnim telesnim gibom, držijo se naravnost ali se na primer z desnim dlančnikom upogibajo naprej in v desno. Veliko simptomov in najbolj značilne ugotovimo s pregledom prsnega koša. Že med pregledom je mogoče zaznati razširitev prsnega koša. Langenbuch (1897) je njeno obliko primerjal z zvonom (vendar tako drastičnih sprememb zdaj nihče ne opisuje). Manjše spremembe so precej pogoste. Obstaja gladkost medrebrnih prostorov, njihova širitev; njihova izboklina oziroma PDA; protruzija lažnih reber na oboleli strani (izrazitejša je z nabiranjem gnoja v perifernih delih RAP). Na začetku bolezni pregled trebuha ne zazna simptomov PDA. Kasneje se pojavijo značilni simptomi - otekanje hipohondrija z desnim PDA in paradoksalno dihanje, pri katerem se epigastrična regija med vdihavanjem vleče in štrli med izdihom. V nekaterih primerih se določijo spremembe na koži in podkožni maščobi. V napredovalih fazah postane koža rahlo rumenkasta in suha na dotik. Včasih je na bočni površini spodnje polovice prsnega koša pas otekline in otekline; ta simptom je posledica kršitve krvnega obtoka na tem območju. Občutek prsnega koša in trebuha v bližini diafragme razkrije mišično napetost, ki ustreza lokalizaciji PDA (bolj jasno s strani trebušne stene). Včasih lahko začutite rob PDA, ko se spusti izpod diafragme vzdolž zadnje površine sprednje trebušne stene. Palpacija od zadaj s posteriornim PDA razkrije gladkost in napetost zgornjega dela ledvenih fos. Za razliko od paranefritisa bo palpacija ledvenega dela od spredaj neboleča (natančneje ledvičnega območja). večina pomemben simptom PDA pridobljen s palpacijo - občutljivost in predvsem bolečina v predelu njegove lokacije. V tem primeru se včasih opazi difuzno območje bolečine, ki ustreza lokaciji abscesa. Za odkrivanje občutljivosti se priporoča stiskanje prsnega koša (Fakson). Za lokalno diagnozo je potrebno določiti območje bolečine, ki ustreza PDA. Značilna je bolečina v predelu obalnega loka (nasproti IX-XI reber), ki jo je prvič opazil M. M. Kryukov (1901). Ta simptom se zdaj imenuje Kryukovljev simptom. Včasih so območja hude bolečine na vratu na mestu pritrditve nog sternokleidomastoidne mišice, v ramenskem pasu. Fizikalne raziskovalne metode Lahko zaznajo spremembe v položaju in stanju sosednjih organov. S PDA odkrijte kopičenje tekočine in plina na mestih, kjer ne bi smeli biti, izliv v plevralni votlini, stiskanje pljučnega tkiva, hepatoptozo. Ti simptomi se pojavijo v v zgodnji fazi , se jasno manifestirajo v stopnjah II in III. Non-gas PDA Perkusija prsnega koša lahko razkrije otopelost nad normalno mejo jeter; ta otopelost je manj intenzivna kot jetrna. Gibljivost spodnjega roba pljuč je pogosto zmanjšana ali odsotna. Reakcija pleure s PDA je opažena že v prvih dneh (suhi plevritis). A.A.Troyanov je opazil suh, boleč kašelj pri bolnikih s PDA (brez izpljunka), kar je razložil z draženjem občutljivih živčnih končičev diafragmatične poprsnice. Plevralni izliv je pogost tudi pri zgodnjih PDA. Efuzivni plevritis drugačnega izvora lahko oteži diagnozo. Pomembno je omeniti, da takšen plevritis, tudi velike velikosti, ne premakne roba jeter navzdol, lahko pa premakne (za razliko od PDA) senco srca. Spodnji rob pljuč je stisnjen s PDA, njegova zračnost se zmanjša do atelektaze. Odvisno od stopnje kompresije pljuč bodo tolkalni rezultati - od pljučnega zvoka do popolne otopelosti (še posebej jasno spredaj). Z avskultacijo lahko poslušate različne spremembe - od oslabljenega vezikularnega do bronhialnega dihanja. Na meji abscesa zvoki dihanja nenadoma izginejo. Tolklost tolkalnega zvoka nad dlančnikom se ne spreminja z dihalnimi gibi, ko pa se položaj telesa spremeni, se pas otopelosti premakne. Ko je bolnik nameščen z desnim abscesom na levi strani, se območje otopelosti premakne v levo. Absces se bo oddaljil od desne stranske stene prsnega koša, kar se kaže v pojavu jasnega pljučnega tona. Premik jeter, skupaj z abscesom nad njim, daje podlago za pridobitev glasovanja jeter. Če udarite po prsnem košu od zadaj pod kotom bolnikove desne lopatice, bo roka, postavljena v desni hipohondrij spredaj, začutila tresenje jeter. To je simptom G. G. Yaure (1921). Z desnim PDA se spodnji rob jeter praviloma spusti in je dobro palpiran. Pri pregledu leve polovice prsnega koša se določijo enaka razmerja kot na desni, leva kupola diafragme se ne dvigne tako visoko kot desna (ne višje od III rebra, desna pa do rebra). II rebro). Pojav otopelosti v hrbtu v spodnjem delu prsnega koša opazimo tudi pri retroperitonealnem PDA. Območje zatemnitve ne doseže velike višine. Kopičenje gnoja v retroperitonealnem prostoru gladi zgornji del ledvene jame in ga včasih celo izboči. V teh primerih se določi bolečina, pastoznost mehkih tkiv pri palpaciji in odsotnost bolečine spredaj (za razliko od paranefritisa). PDA, ki vsebuje plin. Včasih tolkanje prsnega koša od spredaj razkrije pod pljučnim tonom ne otopelost, ampak timpanitis. To je znak plina v abscesni votlini (gas PDA). Tolkala razkrijejo 3 področja različnih tonov - jasen ton pljuč, plinski timpanitis in otopelost gnoja. Plin PDA se premakne, ko se spremeni položaj trupa. Vedno je v zgornjem delu dlančnika (simptom Deve). Razmerje med plinom in tekočino je dobro vidno na rentgenoskopiji. Med avskultacijo v območju abscesa lahko slišite zvok padajoče kapljice in s hitro spremembo položaja pacienta se pojavi Hipokratov "pljusk". Ko pride do reaktivnega plevritisa, med tolkalom opazimo štiristopenjsko zvenenje - pljučni ton, otopelost eksudata, timpanični zvok plina, dolgočasen ton gnoja in jeter (L.D. Bogalkov). Rentgenske metode za diagnosticiranje PDA Basis Rentgenska diagnostika z dlančnikom naredi analizo stanja diafragme; razsvetljenje plina, zatemnitev gnoja. Spremembe v pljučih, srcu, jetrih, ki jih povzroča PDA, so njegovi posredni znaki. Prva študija (fluoroskopija ali radiografija) razkrije spremembe, značilne za PDA: bodisi zatemnitev nad črto diafragme (kot izboklina jetrne sence) s PDA brez plina ali žarišče razsvetljenja s spodnjo vodoravno črto. ločeno od pljuč z lokom diafragme. Včasih je mogoče opaziti višjo lego kupole diafragme in zmanjšanje njene mobilnosti. Za PDA je značilna popolna nepremičnost kupole diafragme v navpičnem položaju bolnika in nepremičnost ali minimalna pasivna gibljivost v vodoravnem položaju. S PDA se določi zmanjšanje zračnosti spodnjih delov pljuč, ki jih dvigne visoko stoječa diafragma. V tem primeru pogosto opazimo kopičenje tekočine - reaktivni izliv - v plevralnem sinusu. Rentgenski pregled pomaga prepoznati spremembe v sosednjih organih: premik vzdolžna os srce, deformacija želodca, premik vraničnega kota debelega črevesa od zgoraj navzdol. Vendar rentgenska metoda ne zazna vedno PDA. To se zgodi bodisi zato, ker dlančnik ni "zorel" in se ni oblikoval ali ker je slika, pridobljena med študijo, napačno ocenjena. Zaradi edema in infiltracije diafragme v PDA se zgosti na 8-17 cm, obrisi kupole diafragme postanejo mehki in zamegljeni. Najbolj značilen radiološki znak PDA so spremembe v predelu križnice diafragme. V. I. Sobolev (1952) je ugotovil, da s PDA postanejo noge diafragme jasneje vidne. Ta simptom se pri PDA pojavi zelo zgodaj, zato je dragocen za zgodnjo diagnozo. Zaradi prisotnosti plina v votlih organih PD bo morda potrebna diferencialna diagnoza PDA s plinom od normalne slike. Diagnoza PDA na levi je težavna zaradi prisotnosti plinov v želodcu in debelem črevesu. V nejasnih primerih pomaga fluoroskopija z barijevo suspenzijo, vzeto skozi usta. Zrak v prostem BP je na radiografiji določen kot sedlast trak nad jetri, pod njim pa ni nivoja tekočine, kot v spodnjem delu PDA. Plin v pljučnem abscesu in tuberkulozni votlini je podoben plinu PDA, razlika je le v tem, da se nahajata nad diafragmo. Ponavljajoče se rentgenske študije so zelo pomembne pri diagnozi PDA. Bolnike, ki imajo znake začetnih zapletov v pooperativnem obdobju, tudi če so blagi, je treba opraviti rentgenski pregled. Posebej dragocene so serijske slike, na katerih ni zaznana samo PDA, določena je njegova oblika in lokalizacija, temveč je vidna tudi dinamika procesa, spremembe velikosti abscesa. Ponovni pregledi so pomembni po evakuaciji plevralnega izliva, ki pogosto prikrije PDA. Rentgensko metodo lahko uporabimo za nadzor votline abscesa. PDA se zaradi anatomskih značilnosti pogosto slabo izprazni tudi skozi odtoke. Fluoroskopija vam omogoča, da ugotovite razloge za zamudo pri okrevanju bolnika, če obstajajo. V zadnjih letih se je v klinično prakso uvedla računalniška tomografija (CT). Za diagnozo PDA je ta metoda zelo dobra. Njegova ločljivost je 95-100% (Bazhanov E.A., 1986). Pri CT je treba razlikovati med tekočino v trebušni in plevralni votlini, saj diafragma pogosto ni vidna na aksialnih tomogramih - njena optična gostota je enaka gostoti jeter in vranice. Če želite to narediti, ponovite slike na želodcu ali zdravi strani - pride do premika organov in gibanja tekočine. Tekočina v plevralni votlini se nahaja posterolateralno, v trebušni votlini - spredaj in medialno, kar ustreza anatomiji PD in plevralni sinusi. CT lahko tudi izključi PDA, če slika ni povsem jasna. V gradivu E.A. Bazhanov (»Računalniška tomografija pri diagnozi subdiafragmatičnih abscesov // Kirurgija, -1991-št. 3, str. 47-49) od opazovanih 49 bolnikov pri 22 je bila diagnoza PDA odstranjena po CT, pri preostalih 27 pa je bila potrjena in odkrita med operacijo. drugo instrumentalne metode Diagnostika PDA Na kratko se dotaknimo še drugih, razen radioloških, metod diagnosticiranja PDA. Najpomembnejša, v zadnjem času zelo razširjena metoda je ultrazvok (sonografija, ultrazvok). Njegova ločljivost glede na PDA je zelo visoka in se približuje 90-95% (Dubrov E.Y., 1992; Malinovsky N.N., 1986). Majhni levi dlančniki so vidni nekoliko slabše, zlasti tisti, ki so obdani z adhezijami trebušne votline. Vrednost metode je njena neškodljivost, neinvazivnost, možnost dinamičnega spremljanja in nadzora pooperativnega stanja gnojne votline. Pod nadzorom ultrazvoka je možno izvesti punkcijsko drenažo abscesov (Krivitsky D.I., 1990; Ryskulova, 1988). Opažena je učinkovitost termografije s tekočimi kristali (Smirnov V.E., 1990), vendar je število opazovanj tukaj majhno. Uporablja se kot zadnji korak diagnostično iskanje s PDA, laparotomijo (z namenom, da poleg tega, če je mogoče, izpraznimo absces skozi manipulatorje). Vendar "zaprte" metode zdravljenja PDA ne priznavajo vsi (Belogorodsky V.M., 1986; Tyukarkin, 1989). Možnosti laparotomije so omejene tudi z izrazitim adhezivnim procesom v trebušni votlini. B.D. Savchuk (Malinovsky N.N., Savchuk B.D., 1986) ugotavlja učinkovitost izotopskega skeniranja z Ga67 in Zn111. Ti izotopi so tropni za levkocite; ta tehnika temelji na tem. Levkocite, pridobljene od pacienta, inkubiramo z izotopom in nato vrnemo. Levkociti hitijo v gnojno žarišče in prišlo bo do povečanega "sijaja". Metoda je uporabna pri diagnostiki ne le PDA, ampak tudi drugih abdominalnih abscesov. Laboratorijska diagnostika PDA Te študije igrajo pomembno vlogo pri diagnozi in zdravljenju PDA. V analizah za PDA ni posebnih sprememb. V krvnih preiskavah se pojavijo spremembe, značilne za splošne gnojne procese (anemija, levkocitoza s premikom v levo, pospešena sedimentacija eritrocitov, disproteinemija, pojav C-reaktivni protein in itd.). Poleg tega je pomembno, da te spremembe vztrajajo tudi pri zdravljenju z antibiotiki. Nekaj ​​informacij o genezi PDA je mogoče pridobiti s študijo punktatov (odkrivanje tirozina, hematoidina, žolčnih pigmentov). Glavna stališča diferencialne diagnoze V procesu diagnosticiranja PDA je potrebno razlikovati med drugimi boleznimi. Glavna razlika med PDA je globoka lokacija žarišča bolezni, kupolasta oblika diafragme, njeno visoko stanje, omejevanje gibov, pa tudi pojav timpanitisa ali otopelosti pod diafragmo. Pri bolniku s PDA med tolkalom pozornost pritegne pojav otopelosti na mestih, ki so zanjo neobičajna. Pojavi se zgoraj normalne meje jetra, včasih doseže II-III rebra spredaj in sredino lopatice zadaj. Takšno sliko lahko opazimo pri eksudativnem plevritisu. Veliko težja diferencialna diagnoza pri bazalnem plevritisu. Lastnosti njegova - lokacija procesa v prsni votlini, močno povečanje bolečine pri vsakem gibanju diafragme, plitvo in pogosto dihanje. Vendar je diferencialna diagnoza teh bolezni težavna (glej tabelo 1). Tabela 1 Znaki diferencialne diagnoze PDA in efuzijskega plevritisa | PDA | Purulentni plevritis | | Zgodovina bolezni organa | Zgodovina bolezni organa | | | trebušna votlina | prsna votlina | | | S sprednjo otopelostjo PDA | visoka točka topljenje| | v obliki kupole, pride | v pazduho in od tam | | do II-III reber na | raven dolgočasnega zvoka se zmanjša | | | l.medioclavicularis | do hrbtenice in spredaj | | | |(trikotnik girlande) | | Zgoraj razločno otopelost | Pljučni rob nad otopelostjo | | | Mobilnost pljučnega roba pri | negibnem | | | globok vdih | | | V spodnjih režnjih pljuč - | Dihanje postopoma oslabi | | | vezikularno dihanje, | | | meja neumnosti nenadoma | | | | odmori | | | Povečano tresenje glasu | Oslabljeno tresenje glasu | | | Hrup trenja plevre nad | Šum trenja plevre je odsoten | | | otopelost | (pojavi se z zmanjšanjem | | | izliva) | | Med otopelostjo PDA in srcem - | Z gnojnim plevritisom na desni strani | | Parcela normalnih pljuč | otopelost se združi s srčno | | | Zvok (simptom Grievous) | | | | Rahel premik srca (s | pogosto premikom srca | | dvignjenim robom jeter) | glede na količino izliva | | Bolečina in bolečina v predelu | Lahko je višje, nad izlivom, v | | spodnja rebra (s-m Kryukov) | cona IX-XI rebra se ne zgodi | | | Abdominalni simptomi | Trebušni simptomi | | votlina je | ni votline | | | Premik jeter navzdol (do | Premik jeter in redko | | popek) | majhen | pri gangrena pljuč obstaja obsežna infiltracija pljučnega tkiva, ki povzroča otopelost tolkalnega zvoka, ki je lahko podoben sliki PDA brez plina. težka splošno stanje, toplota telo; izraziti pljučni pojavi in ​​fetidni izpljunek omogočajo pravilno diagnozo gangrene pljuč. Pri pljučnih abscesih, za razliko od PDA, imajo bolniki dolgotrajno ponavljajočo se vročino, otopelost tolkalnega zvoka, oslabitev dihanja v odsotnosti piskanja, simptome pljučne votline s plini in gnojem. Po odprtju abscesa se v bronhiju dolgo časa izloča gnojni izpljunek. Diferencialna diagnoza v teh primerih je olajšana z ehografijo in rentgensko analizo. Akutni piopnevmotoraks se pogosto pojavi po fizičnem naporu, daje sliko šoka ali kolapsa z ostre bolečine v prsih, zasoplost, bledica, ki spominja na sliko preboja dlančnika v plevralno votlino. Pred akutnim piopnevmotoraksom je dolgotrajna pljučna bolezen (tuberkuloza, pljučni absces). Značilnosti jetrnega abscesa so subakutni potek bolezni, recidivna vročina, bolečina v desnem hipohondriju, poslabšana s kašljanjem in vdihavanjem, oslabitev dihalnih ekskurzij diafragme, hepatomegalija z normalno lokacijo sprednjega roba jeter. , spremembe v mejah jeter s spremembo položaja telesa, bolečina v suprahepatičnem območju, absenčni reaktivni plevritis. Najbolj natančna diferencialna diagnoza je mogoča z ehografijo in CT. Diferencialna diagnoza PDA in jetrnega ehinokoka je zelo težka, zato je pravo diagnozo pogosto mogoče postaviti šele na operacijska miza. V primeru smrti parazita je vsebina ciste podvržena taljenju, znojenju in gnojenju, ki spominja na PDA. Echinococcus se od PDA razlikuje po postopnem razvoju, počasni rasti, dolgem poteku, hepatomegaliji; eozinofilija v krvi pozitivne reakcije Weinberg in Cazzoni (oba z živim in mrtvim parazitom). Bolezni retroperitonealnega prostora lahko povzročijo simptome, podobne tistim pri ekstraperitonealni PDA. To so paranefritis, retroperitonealni abscesi in flegmon. Skupne značilnosti za te bolezni in PDA so lokalizacija bolečine v hrbtu in posterolateralnem delu telesa, zvišana telesna temperatura, otekanje kože. Bolečina pri paranefritu je lokalizirana med XII rebrom in grebenom ilijake, seva v stegno in se intenzivira s spremembo položaja telesa. Pri paranefritu ni osebnih pojavov. Žarišče pri njem leži bližje površini telesa, zato se pojavi iz mehkih tkiv hrbta pojavijo prej in pogosteje kot pri PDA. Obrisi hrbta so zglajeni, obolela polovica nabrekne, kar je še posebej jasno pri pregledu sedečega bolnika. Pri paranefritisu je bolečina bolj izrazita v kotu med XII rebrom in dolgimi hrbtnimi mišicami. In spet sta pri diagnozi odločilna izvida ultrazvoka in CT. Tabela 2 Diferencialna diagnoza PDA in bolezni žolčnika | Holecistitis | PDA | | Vročina | Vročina | | Bolečina v desnem hipohondriju | Bolečina v desnem hipohondriju | | Povezano s kršitvijo diete | Ni povezano s kršitvijo diete | | | Odstranjeno z zdravili | Ne odstranjeno z zdravili | | | Debelost kot predispozicija | Prejšnja gnojna | | stanje | bolezen, poškodba (operacija) | | | Simptomi Kera, Ortner, Murphy | Simptomi Kera, Ortner, Murphy | |(+) |(-) | | Območja hiperestezije na koži | Na koži je območje hiperestezije | | brez desnega ramenskega obroča | desna podlaket | | | Normalno stanje in gibljivost | Visoko stoječa diafragma in | | diafragma | omejitev njenih gibov | | | Potek bolezni je periodičen, z | Več ali manj | | remisije | dolgoročno, brez remisij | | | Bolečina v desni | (+) simptom Kryukova | | | hipohondrij | | Tabela 3 Diferencialna diagnoza PDA in diafragmalne kile | PDA | Diafragmalna kila | | Zgodovina bolezni PB | Zgodovina travme, | | | (natančneje, njegovi organi) | pred pojavom bolezni | | | Bolezen se razvija glede na vrsto | Bolezen teče več let in | | | vnetje v večji ali manjši meri | se kaže z bolečino in simptomi | | | izraz | kršitve črevesne prehodnosti | | | Včasih izrazito vnetno | Brez vnetja | | Pojav v BP | | | | Visoko stoječa diafragma, | Otopelost nad diafragmo, ko | | | otopelost pri udarcu | biti v gosto kilo | | | (absces brez plina), timpanitis | organov. Timpanitis na diafragmi,| | s plinskim abscesom | včasih pod njim otopelost | | | | Vsebina votlih organov | | | | (želodec) | | | Rentgen: pod visokim | Rentgen: pod | | | stoječa zaslonka | zatemnitev zaslonke – ko | | | hemisferična oblika plina in pod | prisotnost hernije jeter, | | | Njegov vodoravni nivo gnoja | peristaltika zadavljenega | | | | telesa, včasih raven tekočine. | ​​| | | Pomaga pri kontrastu | | |študija z osnovo | | | Konstantnost rentgenskega žarka | Običajno (! ) nestalnost | | slike | rentgenske slike | | Zdravljenje PDA Osnova zdravljenja PDA je operacija(odpiranje in odvodnjavanje). Ponavadi se dopolnjuje s konzervativno terapijo (razstrupljanje, antibakterijsko, simptomatsko). Toda konzervativne metode ne morejo nadomestiti operacije. Zato bo ta razdelek obravnaval kirurške metode, natančneje različni dostopi za odpiranje dlančnika. Operacija odpiranja PDA še zdaleč ni varna intervencija, povezana z anatomskimi značilnostmi lokacije abscesov in je dolgo časa povzročala visoko stopnjo smrtnosti. Vprašanje najboljšega delovanja dlančnika se pravzaprav spušča na vprašanje varnega dostopa do njega. Največje število načine kirurško zdravljenje PDA je bil predlagan v poznem 19. in zgodnjem 20. stoletju. V tem času se nadaljujejo številni najpreprostejši, najkrajši in najvarnejši dostopi do dlančnika. V vsakem posameznem primeru pristop k PDA določa lokalizacija PDA ter topografsko-anatomska razmerja v predelu abscesa. Vendar obstaja število splošne določbe med operacijo, ne glede na način posega. To vključuje položaj pacienta na operacijski mizi. Bolnik mora ležati na zdravi strani ali na hrbtu, rahlo nagnjen na zdravo stran in z valjčkom, nameščenim pod telo. V položaju na boku je noga, ki leži na mizi, upognjena in pritrjena nanjo. Anestezija med operacijami je običajno splošna. Rez se pogosto naredi v območju abscesa, vendar ne nujno v njegovem središču. Pogosteje se absces močno odpre skozi majhen rez, nato pa se luknja s kleščami poveča na želeno velikost. Praznjenje PDA mora potekati počasi, sicer lahko bolnik kolabira. Po praznjenju abscesa je potrebno revidirati votlino abscesa, s prstom raztrgati obstoječe pramene, široko odpreti žepe in zalive ter odstraniti skakalce med njimi. Poleg tega je treba zagotoviti dobro drenažo votline abscesa. Prej so bili najpogosteje uporabljeni tamponi z mazilom Višnevskega, vneseni v votlino, včasih so bili uvedeni tamponi in drenaža. V zadnjih letih je najbolj priljubljena (kot bolj učinkovita) metoda vnosno-aspiracijska drenaža votline PDA, zlasti s silikonskimi drenažami z dvojnim lumnom (po Kashinin N.N., Bystritsky A.L.; 1980). S to metodo zdravljenja se votlina abscesa hitreje očisti, dolžina bolnikovega bivanja v bolnišnici se zmanjša. Najpogostejši dostopi do PDA najpogostejše lokalizacije Transplevralni dostop za zgornje anteriorne in posteriorne abscese Nad mestom PDA se naredi kožni rez v dolžini 10-12 cm, najbolje na njegovem spodnjem robu. Tkivo razrežemo po plasteh do rebra. Subperiostalno reseciramo 1-2 rebra. Po tem se vzdolž robov rane nanesejo šivi, ki združijo in zašijejo pokostnico in obalno pleuro z diafragmatično. Šivano z iglo, oz prekinjeni šivi , ali diskontinuirano. Po šivanju naredimo incizijo na predelu, ki ga šivi omejujejo, pri tem prerežemo zašite lističe poprsnice, globlje zarežemo diafragmo in izpraznimo absces. Brisi (drenaže) se vstavijo v votlino abscesa. Težavnost in nevarnost te metode je, da se operacija izvaja na gibljivi diafragmi in zahteva fino tehniko. Ni vedno mogoče preprečiti sproščanja gnoja skozi luknje v diafragmi, včasih se pleura zlomi, luknje v njej je težko zašiti, zato obstaja velika nevarnost gnojnega plevritisa. Desnostranski plevralni dostop za anteriorno-superiorne abscese je univerzalen. Bočni pristop. Kožni rez dolžine 10-12 cm se naredi v linijah vzdolž rebra X, vzporedno z domnevnim robom sinusa pleure. Koža, podkožno tkivo je razrezano, m.serratus post je zarezan; IX in X rebra se resecirajo za 8-10 cm, tanka vlaknasta vlakna se razrežejo in pritrdijo rob sinusa na robove reber. Po tem se rob sinusa zlahka odlušči od stene prsnega koša, diafragme in se premakne navzgor. Plevralne raztrganine takoj zašijemo. Z rezom vzdolž vlaken se razkrije intraperitonealna fascija in diafragmalni peritonej nad abscesom. Diafragmo razrežemo vzdolž rane, njen zgornji rob prišijemo s katgutom na mišice prsnega koša. Preluknjajo absces in ga po prejemu gnoja odprejo. Če se gnoj ne pojavi, peritoneum odluščimo ob straneh in naredimo punkcije v različnih smereh, dokler ne najdemo abscesa, nato pa ga izpraznimo z rezom. Revizija na pol, glajenje sten, tamponada (drenaža). Posteriorni pristop. Zarez kože vzdolž 11. rebra, začenši od dolgih hrbtnih mišic. XI rebro (če je potrebno, konec XII) se izpostavi in ​​resecira, medrebrne mišice pa se topo razdelijo. Po mobilizaciji sinusa (glej tehniko mobilizacije zgoraj) se plevra loči od reber (s tupferjem), nato od diafragme in potisne navzgor. Mišico diafragme prerežemo vzdolž vlaken, odpremo RAP. Odpiranje, drenaža. Če na območju reza ni abscesa, odlepite peritonej s spodnje površine diafragme, dokler ne najdete abscesa. Ekstraperitonealni subkostalni dostop. Sprednji in stranski pristop Kožni rez dolžine 10 cm vzporedno z rebrnim lokom, ki se začne od lateralnega roba rektus abdominis mišice in do l.axillaris ant. (anteriorni pristop) ali po l.medioclav. na l.axillaris media. Razrežite tkivo do aponeuroze in vlaken prečne mišice. V njegovem predanjskem delu se naredi rez, rebrni lok se potegne navzgor in naprej. Kirurg drsi s prstom navzgor po prečni fasciji in jo odlušči z notranje površine prečne mišice in spodnje površine diafragme. Po določitvi fluktuacije kirurg odpre absces s premikanjem prsta navzgor. Če absces ni otipljiv, se naredi punkcija. Pomanjkanje dostopa je zadrževanje gnoja, če se rob rebrnega loka pritisne na jetra. To lahko zahteva uvedbo nasprotne odprtine. Drugi rez kože, tkiva in površinske fascije se naredi 5-6 cm zunaj rane, nato pa se skozi prvi rez s kleščami odlušči tkivo trebušne stene. Iz drugega reza podobno prodrejo v prvega. Iz nove rane kirurg odlušči peritoneum in ga razreže pod abscesom na dnu (metoda K.S. Shakhova, 1960). Posteriorni pristop Incizija kože 12-15 cm vzporedno in pod XII rebrom, disekcija tkiv do m.serratus post.inf. Disecirajte tkivo po širjenju rane na transverzalno fascijo. Odstop fascije, vlaken in peritoneuma s spodnje površine diafragme. Diafragmo diseciramo, PDA dreniramo. Zgornji mediani dostop z anteriornim PDA Zgornji mediani rez na transverzalno fascijo 8 cm Novokainska infiltracija preperitonealnih tkiv. Odstop peritoneuma s prstom navzgor in ob straneh. Odpiranje abscesa. Transperitonealni subkostalni dostop Uporablja se za sprednji PDA. Slojeviti rez trebušne stene na prstu pod rebrnim robom od rektusne mišice do l.axillaris media. Po odprtju trebušne votline preiščemo PDA. Spodnji rob jeter se prišije na spodnjo ustnico rane, da se omeji trebušna votlina. Tampone je treba vstaviti v zunanji kotiček rane v trebušni votlini. Odpiranje, drenaža. Ekstraplevralni posteriorni dostop za posteriorne ekstraperitonealne abscese.Incizija 10-15 cm zadaj vzdolž XI rebra. Resekcija le-tega (vmesni seštevek). Iskati prehodna guba plevra, njena mobilizacija. Diafragma je izpostavljena in razrezana vzdolž vlaken do peritoneja. Če najdemo absces, peritonej diseciramo, sicer peritonej odluščimo s spodnje površine diafragme in ugotovimo absces. Ekstraperitonealni posteriorni dostop Dober za posteriorni ekstraperitonealni PDA. Rez je pod in vzporedno z XII rebrom, ki se začne pri 3 prečnih prstih od paravertebralne črte do aksilarnega. Disecirajte tkiva do transverzalne fascije (če je potrebno, resecirajte XII rebro). Nadaljnji ukrepi so enaki kot pri sprednjem pristopu. Z retroperitonealnim dostopom se ustvarijo najugodnejši pogoji za drenažo PDA. Pooperativno zdravljenje bolnikov Po odprtju PDA se njegova votlina odstrani ob različnih časih. Po V. M. Belogorodskem (1964) je to 30-50 dni. Pri uporabi aktivne dovodne in izpušne drenaže se votlina zapre v povprečju 20-27 dni (Kapshin N.N., Bystritsky A.L.; 1980). Po operaciji je treba bolniku dati položaj, ugoden za odtok gnoja. Z zadnjimi rezi - Fovlerian; spredaj in ob strani - ob strani. Prvo oblogo je najbolje narediti po 5-7 dneh; tampone je treba odstraniti postopoma. V pooperativnem obdobju so zelo koristne fizioterapevtske vaje, dihalne vaje in zgodnja aktivacija bolnika. Antibiotiki so predpisani v skladu s strogimi indikacijami (Zaitsev V.T., Slyshkov V.P., Osmanov R.I.; 1984), od katerih je ena odprtina plevralne votline med operacijo. Po operaciji je potrebna ustrezna anestezija, ki spodbuja manifestacijo motorične aktivnosti. Ob pravilni izbiri dostopa in dobro opravljeni operaciji je prognoza ugodna. Smrtnost po operaciji je običajno posledica sočasnih bolezni kardiopulmonalnega sistema. Po A.L. Bystritsky je smrtnost 7,3% (Bystritsky A.L., Fainberg K.A., Golubev L.P.; 1986). Literatura 1. Aliev S.A. Diagnoza in zdravljenje subdiafragmatičnih abscesov // Kirurgija, - 1991 - št.3 str.47-49 2. Bazhanov E.A. Računalniška tomografija pri diagnozi subdiafragmatičnih abscesov // Bilten kirurgije - 1986 - št. 11, str. 26-29 3. Belogorodsky V.M. Subdiafragmatični absces. L., Medicina, 1964. 151 str. 4. Bystritsky A.L., Fastberg K.A., Golubev L.P., Ledenev V.M. Zdravljenje subdiafragmatskih abscesov // Sovjetska medicina, - 1986 - št. 12. P. 109-112 5. Grinev M.V., Telnikov V.I. Abscesi peritonealne votline po apendektomiji // Klinična kirurgija- 1984 - št. 4 str.8-10 6. Gulevsky B.A., Slepukha A.G., Kazakova E.E., Slepushkina A.I. Postoperativni subdiafragmalni abscesi in njihovo zdravljenje // Bulletin of Surgery, - 1988 - št. 10 v. 141 - str. 102-105 7. Gumerov A.A., Gainanov F.Kh., Mamleev I.A., Semkinev V.A., Biryukov A.V. Subdiafragmatični absces pri retrocekalnem apendicitisu pri otrocih // Bulletin of Surgery - 1992 - št. 1,2,3 str. 317-319 8. Dubov E.Ya., Chervonekis A.V. Ultrazvočna diagnostika pri akutnih kirurških boleznih trebušnih organov // Kirurgija - 1984 - št. 1 str. 89-91 9. Zaitsev V.T., Slyshkov V.P., Osmanov R.I. Subdiafragmalni abscesi // Klinična kirurgija, - 1984 - št. 1 str. 59-61 10. Zaitsev V.T., Slyshkov V.P. Subfrenični absces // Klinična kirurgija. - 1985 - št. 5 str. 64-65 11. Kalinin N.N., Bystritsky A.L. Zaprta avtomatska programirana aspiracijsko-pralna drenaža pri zdravljenju intraabdominalnih procesov // Kirurgija - 1980 - št. 12 str. 43-46 12. Krivitsky D.I., Palomarchuk V.I. Punkcijska drenaža abscesov v jetrih in trebušni votlini pod nadzorom ehotomoskopije in laparoskopije // Klinična kirurgija - 1990 - št. 1 str. 49-50 13. Lys P.V., Kondatsrov N.V. Redki vzroki subdiafragmatičnega abscesa // Medical business - 1982 - št. 12 str. 51-52 14. Malinovsky I.N., Savchuk B.D. Preostali abscesi trebušne votline // Kirurgija - 1986 - št. 10 str. 123-127 15. Malkova S.I. Taktika subdiafragmatskih abscesov // Bilten kirurgije - 1986 - št. 6, v. 142 str. 71-74 16. Nepokoichitsky E.O., Rodina L.I. Subdiafragmatični absces // Bulletin of Surgery - 1988 - št. 3 v.140 str. 52-55 17. Ryskulova K.R. Perkutana drenaža abscesov jeter in subdiafragmatičnega prostora // Zdravstveno varstvo Kirgizistana - 1988 - št. 6 str. 43-44 18. Smirnov V.E., Vartaev I.E., Lavrenin P.M. Diagnoza posteriornega subfreničnega abscesa s pomočjo termografije s tekočimi kristali // Klinična kirurgija - 1990 - št. 1, str. 72 19. Suleimenova R.N. Diagnoza subdiafragmatskih in subhepatičnih abscesov // Healthcare of Kazakhstan - 1988 - št. 5 str. 16-19 20. Tyukarkin M.Yu., Babykin V.V., Zezin V.P. Diagnostična in terapevtska laparoskopija za zaplete po operacijah na trebušnih organih // Klinična kirurgija - 1989 - št. 1 str.58

Subdiafragmatični absces

Subdiafragmatični absces(lat. abscessus subdiaphragmaticus; sinonimi: subfrenični absces, infradiafragmatični absces) - kopičenje gnoja pod diafragmo (v subdiafragmatičnem prostoru).

Najpogosteje se pojavi kot zaplet akutnih vnetnih bolezni trebušne votline, zlasti: akutni apendicitis, akutni holecistitis, perforacija votlega organa, peritonitis.

Klinična slika

Za subdiafragmatske abscese je značilna polimorfna klinična slika. Odvisno je od:

• lokalizacija abscesa,
• njegova velikost,
• prisotnost plina v votlini abscesa,
• simptomi bolezni, zaradi katerih je nastal subfrenični absces,
• uporaba antibiotikov (proti kateri se mnogi simptomi pogosto izbrišejo, potek pa je atipičen).

Intraperitonealno lokacijo subdiafragmatičnega abscesa opazimo v 90-95% primerov. Po W. Wolfu (1975) so bili v 70,1% primerov abscesi locirani v desnem delu intraperitonealnega dela subfreničnega prostora, v 26,5% - v levem delu, v 3,4% primerov pa so opazili dvostransko lokalizacijo. .

Prevladujejo simptomi akutnega ali subakutnega gnojno-septičnega procesa; zlasti je možna visoka vročina z mrzlico, ustrezna lokalizacija bolečine. Možno je identificirati simpatični izliv v plevralni votlini na ustrezni strani.

Diagnostika

Poleg klinične slike in sprememb laboratorijskih parametrov, značilnih za vnetje, imajo slikovne preiskave diagnostično vrednost. Najbolj informativna metoda je računalniška tomografija območja diafragme, saj vam ta metoda omogoča jasno določitev anatomskih značilnosti lokacije abscesa in izbiro pravilnega dostopa. Ultrasonografija omogoča prepoznavanje tekoče vsebine v votlini abscesa. Rentgenski pregled pokaže omejitev gibljivosti diafragme na ustrezni strani, izliv v ustreznem plevralnem sinusu.

Zdravljenje

Konzervativno zdravljenje (predpisovanje antibiotikov, detoksikacijska terapija, zdravljenje bolezni, ki je povzročila absces) se izvaja v primeru dvoma o diagnozi ali kot predoperativna priprava. Po zanesljivi diagnozi je treba subdiafragmatični absces odpreti in drenirati. Dostop, ki odpira absces, je v veliki meri odvisen od njegove lokalizacije in prisotnosti sočasnih zapletov.

Ekstraserozni dostopi

Če je na voljo, je najboljša izbira ekstraserozni (tj. ekstraplevralni in ekstraperitonealni dostop). Po mnenju številnih avtorjev (objavljenih v delih od 1938 do 1955) je bila umrljivost z ekstraseroznim dostopom od 11 do 20,8%, s transseroznim (to je transplevralnim ali transperitonealnim) - od 25 do 35,8%.

Sprednji ekstraserozni subkostalni pristop

Sprednji ekstraperitonealni subkostalni pristop je predlagal P. Clairmont in se uporablja za odpiranje sprednjih zgornjih desnih subdiafragmatičnih abscesov. S tem pristopom se rez naredi tik pod rebrnim lokom vzporedno z njim, začenši od lateralne meje rektus abdominis mišice, do širine, ki omogoča vstavljanje roke. Tkiva se secirajo v plasteh do parietalnega peritoneja, nato pa se topo odlepi z notranje površine diafragme v iskanju abscesa. Za absces je značilna gosta stena; po odkritju se odpre in izsuši.

Transplevralni dostopi

Transperitonealni dostopi

Perkutana punkcijska drenaža pod nadzorom vizualizacijskih metod

Opombe

Fundacija Wikimedia. 2010.

Oglejte si, kaj je "subdiafragmatični absces" v drugih slovarjih:

Nabiranje gnoja, pogosto s plinom, pod torakalno obstrukcijo (glej torakoabdominalno obstrukcijo) (diafragma); zaplet akutnih vnetnih bolezni trebušnih organov (apendicitis, holecistitis, perforirana želodčna razjeda ali ... ...

ICD 9 682.9 ... Wikipedia

Ali absces, žariščno gnojno vnetje, za katerega je značilna tvorba votline, napolnjene z gnojem, sestavljeno predvsem iz belih krvnih celic (levkocitov), ​​krvnega seruma in ostankov uničenega tkiva. Je pa manj..... Enciklopedija Collier

JETERNI ABSCES, BAKTERIJSKI- med. Bakterijski absces jeter je absces jeter, ki se razvije kot posledica njenega gnojnega vnetja. Etiologija in patogeneza Vedno sekundarna bolezen Ascendentna žolčna okužba Gnojni holangitis holelitiaza Ekstrahepatični rak ..... Priročnik o boleznih

PLJUČNI ABSCES- med. Pljučni absces je absces, ki se nahaja znotraj pljučnega parenhima. Razdeljen na akutne in kronične (trajanje več kot 2 meseca). Lokalizacija: pogosteje posteriorni segment zgornjega režnja (S2), zgornji segment spodnjega režnja (S6). Etiologija Kontakt ... ... Priročnik o boleznih

ABSCESS INTERINESTINALNI- med. Interintestinalni absces Abdominalni absces, ki se nahaja med črevesnimi zankami, mezenterijem, trebušno steno in omentumom. Pogosto se interintestinalni absces kombinira z medeničnim abscesom. Klinična slika Topa bolečina v trebuhu, nejasna ... ... Priročnik o boleznih

SUBDIAFRAGMIČNI ABSCES- med. Semidiafragmatični absces je absces, lokaliziran v peritonealni votlini pod diafragmo (običajno na desni) in nastane kot zaplet akutnih vnetnih bolezni, poškodb ali kirurški posegi na trebušne organe. Dejavniki tveganja … Priročnik o boleznih

- (latinski absces absces) omejeno gnojno vnetje tkiv z njihovim taljenjem in nastankom gnojne votline. Lahko se razvije v podkožju, mišicah, kosteh itd., pa tudi v organih (jetra, pljuča, vranica, možgani itd.) ali ... ... Velika sovjetska enciklopedija

- (a. subdiaphragmaticus) A .. lokaliziran v subdiafragmatičnem prostoru trebušne votline; je praviloma zaplet gnojnih vnetnih procesov trebušnih organov ... Veliki medicinski slovar

Nabiranje gnoja v prostoru pod diafragmo, najpogosteje na desni strani med jetri in diafragmo. Vzrok za subfrenični absces je lahko pooperativna okužba (zlasti po operaciji na želodcu ali črevesju) ... ... medicinski izrazi