(GSD) - bolezen, pri kateri nastanejo kamni v žolčnik(holecistolitiaza) ali skupnega žolčevoda (holedoholitiaza), se lahko kaže z napadi bolečine v desnem hipohondriju (jetrna kolika) kot posledica zamašitve žolčnika ali skupnega žolčnega voda s kamnom.

V razvitih državah je žolčna bolezen ena najpogostejših bolezni, žolčne kamne odkrijejo pri 10-20% prebivalstva. Pri ženskah se bolezen pojavi 2-3 krat pogosteje kot pri moških, pri osebah, starih 60-70 let, pa se holelitiaza diagnosticira v 30-40% primerov.

Razvoj holelitiaze spodbuja dedna nagnjenost, sočasne kronične bolezni ( kronični holecistitis, holangitis), disfunkcija žolčnika in žolčevodov, presnovne motnje, nepravilna prehrana, sedeči način življenja, prekomerna telesna teža, stagnacija žolča, nosečnost itd. Nimajo pomembnega pomena presnovne motnje bilirubina in holesterola, katerih povečanje koncentracije v žolču ustvarja pogoje za nastanek žolčnih kamnov. Kršitev metabolizma holesterola in njegova povečana vsebnost v krvi opazimo pri debelosti, sladkorni bolezni, aterosklerozi, hiperlipoproteinemiji, protinu, jemanju nekaterih zdravil (na primer peroralnih kontraceptivov). Zvišanje ravni bilirubina v žolču in nastajanje pigmentnih kamnov vodita do okvarjenega delovanja jeter med kronične bolezni, hemolitična anemija helmintoze itd.

Velik pomen pri razvoju žolčnih kamnov ima neracionalna prehrana - prekomerno uživanje bogata z maščobo hrana, ki vsebuje holesterol in rafinirane ogljikove hidrate, jedi iz moke, ki povzročijo premik reakcije žolča na kislo stran in zmanjšajo topnost holesterola. Postenje, dolgi premori med obroki ali izpuščanje zajtrka, nizkokalorična dieta z nizko vsebnostjo maščob (do 600 kcal in manj kot 3 g maščob na dan) vodijo tudi v nastanek žolčnih kamnov.

Celo rahlo preseganje normalne telesne teže se spremeni v nevarnost razvoja žolčnih kamnov, kar še posebej velja za ženske srednjih let z genetsko nagnjenostjo. kako večjo težo telesu, večje je tveganje za holelitiozo. Ženske s prekomerno telesno težo imajo 6-krat večjo verjetnost, da bodo zbolele za žolčnimi kamni, že dodatnih 10 kg podvoji tveganje za nastanek. Telesna nedejavnost poveča tveganje za nastanek žolčnih kamnov. Glede na rezultate študij je bilo ugotovljeno, da ženske, ki redno izvajajo 2-3 ure na teden psihične vaje, se tveganje za odstranitev žolčnika zmanjša za 20 %.

V večini primerov je bolezen žolčnih kamnov asimptomatska. Pojav nekaterih simptomov bolezni je odvisen od števila kamnov v žolčniku, njihove velikosti in lokacije. Glavna klinična manifestacija holelitiaze je nenaden napad bolečine v desnem hipohondriju (jetrna kolika), ki se običajno razvije po uživanju mastne ali ocvrte hrane, fizičnem naporu, po delu v nagnjenem položaju ali tresenju med prevozom. Bolečina različne intenzivnosti se pojavi v desnem hipohondriju, seva v desno roko, lopatico ali desno polovico vratu, v predel srca in jo lahko spremljajo slabost, bruhanje, napenjanje, občutek grenkobe in suhih ust. V nekaterih primerih bolečina izgine po jemanju antispazmodikov.

Če se pojavijo takšni simptomi, se morate nemudoma posvetovati z zdravnikom, da pojasni diagnozo in predpiše ustrezno zdravljenje.

Bolezen žolčnih kamnov je lahko zapletena z razvojem akutnega holecistitisa, blokado žolčnih poti s pojavom zlatenice, perforacijo žolčnika in razvojem peritonitisa, prodiranjem velikih žolčnih kamnov v črevo z razvojem črevesna obstrukcija.

Če napad bolečine traja več kot 5 ur in hkrati telesna temperatura naraste na 38 ° C in več, pa tudi ikterična obarvanost kože in oči, temen urin, svetlo blato, to kaže na razvoj zapletov holelitioze in morate nujno zaprositi za zdravstvena oskrba(pokličite rešilca).

Pogosta poslabšanja žolčnih kamnov lahko povzročijo intrahepatično vnetje žolčevod- za holangitis, kot tudi vnetni proces trebušne slinavke - pankreatitis, oslabljena črevesna mikroflora in zaprtje.

Ne pozabite! Pravočasna diagnoza in sistematično zdravljenje bosta preprečila napredovanje bolezni in razvoj življenjsko nevarnih zapletov.

Če imate diagnozo holelitiaze, se vsekakor posvetujte s kirurgom, da določite nadaljnjo taktiko zdravljenja. Jasno se držite ustreznega načina življenja, prehrane, upoštevajte priporočila za jemanje predpisanih zdravil.

Da bi preprečili bolezen žolčnih kamnov in upočasnili njeno napredovanje, so koristna naslednja priporočila:

1. Jejte 4-5 majhnih obrokov na dan. Interval med obroki, krajši od 8 ur, zmanjša tveganje za nastanek kamnov. Vzemite hrano ob istem času. To prispeva k boljšemu odtoku žolča.
2. Ne jejte hrane, katere temperatura je pod 15 ° C in nad 62 ° C - to lahko povzroči krč žolčnega trakta in izzove napad bolečine.
3. Jejte jedi, pripravljene iz svežih izdelkov naravnega izvora, kuhane, pečene, občasno dušene. Ne jejte ocvrte, slane, poprane, prekajene hrane. To bo preprečilo poslabšanje bolezni.
4. Upoštevajte režim dela in počitka, ne preobremenjujte se, ne bodite živčni, ne dovolite negativnih čustev. Več se gibajte, vodite aktiven življenjski slog.
5. Če imate prekomerno telesno težo, je priporočljivo zmanjšati energijsko vrednost prehrane na 2000-2200 kcal, zmanjšati delež vseh maščob na 30% (ne več kot 1/3 živalskih maščob, 2/3 rastlinskih) in lahko prebavljivih ogljikovih hidratov. Popolnoma izločite sladkor. Povečajte količino prehranskih vlaknin v vaši prehrani, zlasti z zelenjavo in sadjem. Pazite na telesno težo, vendar ne stradajte.
6. Omejite vnos holesterola s hrano tako, da izločite živila, ki so bogata s holesterolom (jajčni rumenjak, možgani, jetra, mastno meso, ribe, jagnječja in goveja maščoba, mast). Presežek holesterola odstranijo iz telesa živila, bogata z magnezijevimi solmi, pa tudi ajdova in ovsena kaša.
7. V prisotnosti kamnov v žolčniku se odpovejte močnemu stimulansu kontraktilnosti žolčnika - kavi, decoctions choleretic zelišč in omejite živila v prehrani, ki spodbujajo krčenje žolčnika (rastlinska olja na prazen želodec, bogato meso, ribe, gobove juhe, sveža maščoba, mehko kuhana jajca, limone).
8. Nastajanje in rast holesterolskih kamnov v žolčniku bo pomagal preprečiti uživanje ribjega olja ali rib (vsebuje omega-3 maščobne kisline, ki preprečujejo obarjanje holesterola).
9. Koristno je piti vitaminske napitke, čaj iz šipka in rowanovih jagod. Čaj iz plodov kumine deluje protivnetno, antispazmodično, blago odvajalo in zmanjšuje fermentacijske procese v črevesju. Lahko ga pijete pol kozarca 3-krat na dan ali kozarec na dan namesto običajnega čaja.
10. Če jemljete zdravila, ki so vam jih predpisali drugi specialisti za sočasne bolezni, morate o tem vsekakor obvestiti svojega zdravnika, saj lahko nekatera od njih zmanjšajo gibljivost žolčnika, povzročijo zastoj žolča in nastanek kamnov (na primer nitrati, kalcijevi antagonisti, peroralni kontraceptivi, antidepresivi, pripravki beladone, drotaverin). V tem primeru bo zdravnik izvedel zdravniški popravek za optimizacijo terapevtskega učinka.
11. Bodite resno pozorni na zdravljenje kroničnih žarišč okužbe, vnetne bolezni trebušni organi, helmintska invazija. Iz prehrane se izogibajte alergenim živilom.
12. Redno obiskujte zdravnika (vsaj enkrat na šest mesecev), opravite potrebne študije. To bo olajšalo pravilno izbiro zdravil, učinkovito zdravljenje in preprečevanje zapletov.

Prehranska priporočila za bolnike z žolčnimi kamni

		Živila, ki jih je treba omejiti
	Enostavno emulgirana olja - rastlinska (olivno, sončnično, koruzno) in maslo do 20 g na dan	Rafinirane rastlinske maščobe	Ognjevzdržna maščoba, mast, mast, margarina, majoneza
	Vegetarijanska z zelenjavo, žiti, rezanci, mlečnimi izdelki, sadjem		Juhe, kuhane na mesni, ribji, gobovi juhi, kisli in mastni zeljni juhi, boršč
	Sorte z nizko vsebnostjo maščob (govedina, teletina, zajec, piščanec) v obliki parnih kotletov, mesnih kroglic, quenelles, souffle		Maščobne sorte govedine in svinjine, jagnjetina, gos, raca, drobovina (ledvice, jetra, možgani), mastne klobase, svinjske klobase, klobase. Konzervirano meso
	Nizka vsebnost maščob (ostriž, trska, orade, ostriž, navaga, srebrni oslič) kuhana ali na pari (quenelles, mesne kroglice, soufflé)		Maščobne ribe (jeseter, som, pangasius), pa tudi ocvrte in prekajene ribe
Mlečni izdelki	Sveža skuta z nizko vsebnostjo maščob, domača kuhinja. Kefir, kislo mleko, acidofilno mleko. Jogurti brez maščob	Mleko 6% maščobe, fermentirano pečeno mleko, kisla smetana, mastna skuta, masten in slan sir	Krema. Mastne omake. pikantni siri
	Predvsem za kuhanje (ne več kot ena na dan). Beljakovinska omleta	Umešana jajca"	Ocvrta, surova in trdo kuhana jajca. Ocvrto jajce"
Zelenjava in zelenjava	Sveže surovo (korenje, zelje, kumare, paradižnik) ali kuhano (pire krompir, pire pesa, zeleni grah, cvetača, bučke). Čebula samo kuhana		Vložene in slane marinade, fižol, gobe, grah, fižol. Kislica, špinača. Česen, redkev, redkev (bogato z eteričnimi olji)
	Različno sadje in jagode (razen kislega) surovo in v jedeh, marmelada iz zrelih in sladkih jagod in sadja, suho sadje, kompoti, poljubi, želeji, pene.	Črni in rdeči ribez	Kislo, nezrelo sadje. Orehi, mandlji
Sladkarije			Čokolada, torte, pecivo, kreme, sladoled
	Solate, vinaigretes, žele ribe na želatini, namočen sled (občasno)		Pekoče začimbe (poper, gorčica, kis, hren, majoneza). Prekajeni izdelki. Gobe
	Vse jedi iz različnih žit, zlasti iz ajde in ovsene kaše; pilav s suhim sadjem in korenjem	ječmenova kaša
Kruh in izdelki iz moke	Pšenični kruh iz moke prvega, drugega razreda, rži in iz olupljene moke (včerajšnja peka); pečeni pusti izdelki s kuhanim mesom, skuto, jabolki; suhi piškoti, krekerji	Pšenični kruh iz vrhunske moke	Zelo svež kruh, listnato in sladko testo, ocvrte pite, pecivo
	Šibek čaj, kava z mlekom, sadni, jagodni in zelenjavni sokovi	Močan čaj	Črna kava, kakav, hladne pijače, gazirane pijače
	Peteršilj in koper; majhna količina rdeče mlete sladke paprike, lovorov list, cimet, klinčki, vanilin		Gorčica, poper, hren

Pravilna prehrana, upoštevanje režima, priporočila glede prehrane in zdravil prispevajo k preprečevanju žolčnih kamnov.

Ne poskušajte se zdraviti sami ali po nasvetu sorodnikov ali prijateljev.

Poskrbite za svoje zdravje!

ZNANSTVENO DRUŠTVO GASTROENTEROLOGOV RUSIJE O DIAGNOSTIKI IN ZDRAVLJENJU holelitiaze

KODA NA ICD-10

Bolezen žolčnih kamnov (GSD) je večfaktorska in večstopenjska bolezen hepatobiliarnega sistema, za katero je značilna določena klinična slika, oslabljena presnova holelitiaze.

1. Žolčna bolezen K 80

2. Žolčni kamni K 80.1

3. Žolčni kamni K 80.2

sterola in / ali bilirubina s tvorbo žolčnih kamnov v mehurju in / ali žolčevodih.

Bolezen žolčnih kamnov prizadene 10 do 20 % odrasle populacije. Pri ženskah je bolezen pogostejša. 2/3 bolnikov ima holesterolske kamne.

Klinične faze:

I stopnja - začetna (prestone);

Faza II - nastanek žolčnih kamnov;

III stopnja- kronični kalkulozni holecistitis;

IV stopnja - zapleti.

1. ETIOLOGIJA

Pri večini bolnikov se holelitiaza razvije kot posledica kompleksnega vpliva številnih dejavnikov tveganja, vključno z:

1. Prehrana: hrana s presežkom ogljikovih hidratov in živalskih maščob, revna z rastlinskimi vlakni in beljakovinami; nizkokalorične diete s hitrim zmanjšanjem telesne teže; kršitev prehrane (prehranjevanje ponoči).

2. Ustavno: dednost; hiperstenična vrsta ustave.

3. Medicinski: diabetes; dislipoproteinemija; bolezni jeter, črevesja, trebušne slinavke; črevesna dismotilnost; okužbe žolčnega trakta; hemolitična anemija; dolgoročna parenteralna prehrana; poškodba hrbtenice.

4. Farmakološki: kontracepcijska sredstva; fibrati; diuretiki; oktreotid, ceftriakson.

5. Socialno-higienski: zloraba alkohola; kajenje; telesna nedejavnost.

6. Psihološki: pogosto stresne situacije, konflikti v družini in (ali) na delovnem mestu.

7. Nosečnost, ženski spol, prekomerna teža.

2. PATOGENEZA

Hkratna prisotnost treh glavnih patološki procesi- prenasičenost žolča s holesterolom, kršitev dinamičnega ravnovesja med antinukleacijskimi in pronukleacijskimi faktorji ter zmanjšanje kontraktilne funkcije žolčnika.

Pomembna povezava pri nastanku holelitioze je kronična žolčna insuficienca, ki jo povzroča pomanjkanje žolčnih kislin. Oteževalni dejavniki so motnje enterohepatične cirkulacije žolčnih kislin, psiho-vegetativna disfunkcija in nevrohumoralna disregulacija ter okužba.

3. DIAGNOZA

Diagnoza GSD temelji na klinična slika, laboratorijski podatki in instrumentalne metode raziskave (presejalna metoda - transabdominalni ultrazvok).

KLINIČNI SIMPTOMI

KLINIČNA SLIKA NA STADIJU ŽOLČNEGA BLATA Žolčno blato (BS). Ta izraz se nanaša na kakršno koli heterogenost žolča, odkrito z ehografskim pregledom. Bolezen na tej stopnji je lahko asimptomatska, spremljajo jo dispeptične motnje ali bolečine, lokalizirane v desnem hipohondriju (sindrom "desnega hipohondrija"). KLINIČNA SLIKA NA STADIJU HOLELITIAZE

1. Asimptomatska litiaza (latentni potek holelitiaze).

Pojavi se pri 60-80% bolnikov z žolčnimi kamni in 10-20% v žolčnih vodih. Žolčni kamni so naključna ugotovitev pri pregledu za druge bolezni. Obdobje latentnega prenašanja kamnov v povprečju traja 10-15 let.

2. Boleča oblika s tipično žolčno koliko. V splošni populaciji bolnikov se holelitiaza pojavi v 7-10% primerov. Kaže se z nenadnimi in običajno ponavljajočimi se bolečinskimi napadi jetrne (žolčne) kolike. Napad običajno izzove napačna prehrana ali vadba, včasih se razvije brez očitnega razloga. cistični kanal, obturacija s kamnom, sluz) ali motnje odvajanja žolča skozi skupni žolčni kanal (spazem Oddijevega sfinktra, obturacija s kamnom, prehod kamna skozi skupni žolčni kanal). Po kirurških bolnišnicah se ta oblika šteje za najpogostejšo manifestacijo holelitioze.

3. Dispeptična oblika. Pogostost je zelo različna (30-80%) in je odvisna od temeljitosti zbrane anamneze. Za to obliko je značilen tako imenovani "sindrom desnega hipohondrija", v obliki občutka teže, nelagodja v desnem hipohondriju, ki je povezan ali ne povezan z obroki. Tretjina bolnikov se pritožuje zaradi občutka grenkobe v ustih.

4. Pod krinko drugih bolezni.

oblika angine pektoris. Prvič ga je leta 1875 kot holecistokardialni sindrom opisal S.P. Botkin. S to obliko bolečine, ki se pojavi pri jetrni koliki, se razširijo na področje srca in izzovejo napad angine pektoris. Običajno po holecistektomiji napadi angine izginejo.

Svetniška triada. Kombinacija holelitiaze z diafragmalno kilo in divertikulozo debelega črevesa, ki jo je opisal Ch. E. M. Saint leta 1948. Patogenetska povezava komponent triade ni jasna, morda gre za genetsko napako.

ZAPLETI HOLECISTOLITIOZE

Akutni kalkulozni holecistitis. Med bolniki z akutnim holecistitisom je 90% bolnikov s holelitiozo. Pogosteje se pojavi pri starejših. Pri akutnem holecistitisu pride do patoloških sprememb v steni žolčnika (skleroza, motnje krvnega obtoka itd.). Prispeva k njenemu razvoju mehanske poškodbe sluznica s kamni, motnje odtoka žolča zaradi delne ali popolne obstrukcije cističnega kanala. Drugič se pridruži okužba (Escherichia ali Pseudomonas aeruginosa, enterokoki itd.). Ultrazvok razkrije troslojno strukturo stene žolčnika.

Kronični kalkulozni holecistitis je najpogostejši zaplet holelitioze. Pogosteje se pojavi v obliki dispeptične oblike, redko se razvije žolčna kolika. Ultrazvok razkrije neenakomerno zadebelitev stene žolčnika.

Onesposobljen žolčnik je eden najpogostejših zapletov holecistolitiaze. Osnovno

Vzrok za zaprtje žolčnika je zagozditev kamna v njegov vrat, redkeje strdek kitnega žolča. Dejavnik, ki prispeva k temu, je cervikalni holecistitis.

Hidrokela žolčnika se razvije kot posledica obstrukcije žolčnega kanala z udarnim kamnom ali strdkom kitastega žolča, ki ga spremlja kopičenje prozorne vsebine v mehurju ( serozni izliv) s primesjo sluzi. V tem primeru se žolčnik poveča, njegova stena pa postane tanjša. Pri palpaciji - povečan žolčnik, elastičen, neboleč (Courvoisierjev simptom). Diagnosticirajte z ultrazvokom, ki ga včasih dopolnjuje CT.

Empiem žolčnika se razvije v ozadju prizadetega žolčnika kot posledica okužbe. Klinične manifestacije v nekaterih primerih se lahko zgladijo, zlasti pri starejših, vendar lahko ustrezajo intraabdominalnemu abscesu.

Flegmon stene žolčnika je posledica akutnega kalkuloznega holecistitisa.

Pogosto ga spremlja nastanek različnih fistul. Diagnoza temelji na kliničnih, laboratorijskih in instrumentalne raziskave(ultrazvok, CT).

Perforacija žolčnika nastane zaradi transmuralne nekroze stene žolčnika kot posledica preležanine velikega kamna in jo spremlja nastanek fistul.

Žolčne fistule: nastanejo med nekrozo stene žolčnika in jih delimo na:

a) biliodigestivni (holecistoduodenalni, holecistogastrični, holedohoduodenalni itd.)

b) žolčni (holecistoholedohialni, holecistohepatični).

Z okužbo biliodigestivnih fistul se razvije holangitis.

Biliarni pankreatitis se razvije kot posledica kršitve odtoka žolča in izločanja trebušne slinavke, ki se pojavi, ko kamen ali žolčni mulj prehaja iz žolčnika ali skupnega žolčnega kanala.

Mirizzijev sindrom se razvije zaradi zagozditve kamna v vratu žolčnika in posledično razvoja vnetnega procesa, zaradi česar lahko pride do stiskanja skupnega žolčnega voda, čemur sledi razvoj obstruktivne zlatenice.

Črevesna obstrukcija zaradi žolčnih kamnov je zelo redka (1 % vseh primerov predrtja žolčnika in črevesja).

obstrukcija). Nastane kot posledica preležanine in posledično predrtja stene žolčnika z velikim kamnom in njegovega vstopa v tanko črevo. Zamašitev črevesja s kamnom nastane v najbolj zoženem delu Tanko črevo, običajno 30-50 cm proksimalno od ileocekalne zaklopke.

Rak žolčnika. V 90% primerov ga spremlja holecistolitiaza. Posebno visoko tveganje za malignost je pri dolgotrajni litologiji (več kot 10 let).

Holedoholitiaza

Pogostnost holedoholitiaze pri holelitiazi je 15%, pri starejših in senilni dobi - 30-35%. V osnovi ločimo dve vrsti holedoholitiaze - rezidualno in ponavljajočo se. Kalkuli se štejejo za ponavljajoče se, katerih nastanek je posledica striktur, stenoze velikega duodenalna papila in prisotnost tujki (material za šivanje) v skupnem žolčnem vodu.

Klinično je holedoholitiaza lahko asimptomatska ali ima hude simptome (zlatenica, vročina, sindrom bolečine).

Transabdominalni ultrazvok omogoča diagnosticiranje duktalnih kamnov v 40-70% primerov. To je posledica dejstva, da pri nekaterih bolnikih ni mogoče vizualizirati skupnega žolčevoda skozi ves čas zaradi napenjanja, adhezivnega procesa po kirurški posegi na organih trebušne votline ali izraženo podkožno maščevje sprednje trebušne stene. V teh primerih ultrazvok dopolnjuje endoskopska retrogradna holangiopankreatografija (ERCP). Upoštevati je treba kontraindikacije za študijo, možnost zapletov, pa tudi nizko incidenco kamnov s premerom manj kot 5 mm v holedohu.

"Zlati" standard pri diagnozi holedoholitiaze je treba šteti za endoskopski ultrazvok (EUS), katerega občutljivost je 96 - 99%, specifičnost - 81 - 90%.

Prikazan je biokemični krvni test s študijo aktivnosti ALT, AST, alkalne fosfataze, GGTP.

CILJ

(ZDRAVNIŠKI PREGLED

Ima približno diagnostično vrednost. Pri holelitiozi, zapleteni z akutnim holecistitisom, je mogoče določiti pozitivni simptomi: Ortner (pojav bolečine pri udarjanju po desnem rebrnem loku), Zakharyin (prisotnost bolečine pri palpaciji ali udarjanju vzdolž trebušno steno v območju žolčnika), Vasilenko (pojav bolečine na višini vdiha med udarjanjem vzdolž sprednje trebušne stene v projekciji žolčnika), Murphy (pojav bolečine na višini vdiha med palpacijo na točki žolčnika), Georgievsky-Mussi ali desni frenikus - simptom (prisotnost bolečine

pri pritisku med noge desne sternokleidomastoidne mišice). Courvoisierjev simptom - s palpacijo ugotovimo povečan, napet in boleč žolčnik, ki kaže na zamašitev skupnega žolčevoda zaradi holedoholitiaze, tumorja trebušne slinavke, velike duodenalne papile (OBD) ali drugih vzrokov, pogosto spremljajo zlatenica, srbenje kože.

Klinični pomen ima definicijo točk Mackenzie, Bergman, Jonosh, Lapinsky, kar omogoča diferencialno diagnozo s patologijo trebušne slinavke.

LABORATORIJSKE RAZISKOVALNE METODE

Obvezno: klinični krvni test, splošna analiza urina, diastaza urina, biokemični krvni test ( skupni bilirubin in frakcije, skupne beljakovine, glukoza, amilaza, skupni holesterol, ALT, AST, alkalna fosfataza, GGTP), krvna skupina, Rh faktor. Krvni test za NRS, HIV, virusne markerje (HBsAg; anti-HCV). Krvni lipidni spekter z določitvijo koeficienta aterogenosti (holesterol, HDL, LDL-C, trigliceridi (TG), fosfolipidi), biokemična študija žolča, pridobljena z duodenalnim sondiranjem (holesterol, žolčne kisline, fosfolipidi z izračunom koeficienta holat-holesterol (CCC) in koeficient fosfolipid-holesterol (PCC).

Pri nezapleteni holelitiozi se laboratorijski parametri praviloma ne spremenijo. Po napadu žolčne kolike se v 30-40% primerov poveča aktivnost serumskih transaminaz, v 20-25% alkalne fosfataze, GGTP, v 20-45% ravni bilirubina. Praviloma se teden dni po napadu kazalci vrnejo v normalno stanje. Če je bolezen zapletena z akutnim kalkuloznim holecistitisom, opazimo levkocitozo in povečanje ESR.

Dodatno:

Morfometrična študija žolča (kristalografija) s polarizacijsko mikroskopijo za določitev značilnosti strukture žolča. Spremembe v morfološki sliki žolča se začnejo že v zgodnji fazi holelitiaze, optična struktura kristalov se spreminja glede na trajanje bolezni.

INSTRUMENTALNE RAZISKOVALNE METODE

Transabdominalni ultrazvok (TUS) je glavna diagnostična metoda. V večini primerov zagotavlja kakovostno vizualizacijo vseh delov žolčnika in žolčevodov. Omogoča preučevanje lokacije, oblike žolčnika, debeline in strukture njegove stene, narave intraluminalne vsebine, pa tudi premika, ko se bolnikov položaj spremeni, in prisotnost lokalne bolečine med instrumentalno palpacijo med TUS (pozitiven

Murphyjev sonografski znak). V večini primerov so za pregled na voljo različni odseki skupnega žolčnega voda, kar omogoča pridobitev informacij o njegovi širini, stanju stene, prisotnosti kamnov, žolčnih kitov in drugih patologij. Občutljivost metode je 37-94%, specifičnost pa 48-100%.

Običajno ima žolčnik gladke in jasne konture, njegova vsebina je ehohomogena. Kadar je mogoče zaznati BS: suspendirana usedlina v obliki majhnih delcev; stratifikacija žolča s tvorbo vodoravne ravni "tekočina - tekočina"; nastanek strdkov ehogenega žolča, premaknjenih ali pritrjenih na steno žolčnika; popolno povečanje ehogenosti žolča, ki se približuje jetrnemu parenhimu (kitni žolč). Upoštevati je treba, da žolč, podoben kitu, otežuje natančno diagnozo, saj bodisi prikrije prisotnost majhnih in celo srednje velikih žolčnih kamnov ali pa kamne "zlepi", kar oteži vizualizacijo. Priporočljivo je dodeliti naslednje oblike BS:

Mikrolitiaza (suspenzija hiperehogenih delcev: pikčasta, enojna ali večkratna, premaknjena, ki ne daje akustične sence);

Žolč podoben kitu (ehohemogeni žolč s prisotnostjo območij, ki se približujejo ehogenosti jetrnega parenhima, premaknjeni ali pritrjeni na steno žolčnika);

Kombinacija žolče kita z mikroliti. Hkrati so lahko mikroliti tako v sestavi strdka kitnega žolča kot v votlini žolčnika.

Endoskopski ultrazvok (EUS). Omogoča bolj kakovostno oceno ekstrahepatičnih žolčnih vodov v celotnem območju OBD, da razjasni naravo patološke spremembe v steni žolčnika. Uvedba EUS v klinično prakso pri sumu na holedoholitiazo lahko znatno zmanjša število diagnostičnih ERCP. Pri bolnikih z akutnim pankreatitisom nejasna etiologija EUS omogoča identifikacijo ali izključitev žolčne etiologije pankreatitisa (holedoholitiaza, OBD patologija), intraduktalne neoplazije, ki proizvajajo mucin (IMED, tumorji, cistične tvorbe), določitev njihove topografske lokacije in po potrebi izvedbo punkcije s fino iglo (TYP) patološke tvorbe.

Endoskopska retrogradna holangiopankreatikografija (ERCP) je indicirana za odkrivanje holedoholitiaze, stenoze, strikture, cist, polipov, divertikul in drugih patologij skupnega žolčnega voda, pa tudi glavnega kanala trebušne slinavke (MPD). Občutljivost metode pri odkrivanju holedoholitiaze je 70 - 80%, specifičnost - 80-100%. Zaradi pogostih zapletov (nevarnost razvoja pankreatitisa, povezanega z ERCP) ERCP za diagnostične namene.

je treba uporabljati za strožje indikacije. Za te namene je priporočljivo pogosteje uporabljati neinvazivne raziskovalne metode (EUS, MRCP).

Ezofagogastroduodenoskopija (EGDS). Omogoča odkrivanje bolezni želodca in dvanajstniku, ki so možen vzrok patologija žolčnega trakta ali trebušne votline sindrom bolečine, za diagnosticiranje patologije OBD.

Za določitev motorično-evakuacijske funkcije žolčnika in tonusa sfinkterskega aparata žolčnega trakta je prikazano naslednje:

1. Dinamična ultrazvočna holecistografija po splošno sprejeti metodi, ki je sestavljena iz merjenja volumna žolčnika pred in po holeretičnem zajtrku z 10-minutnim intervalom 1,5 ure;

2. Dinamična hepatobiliarna scintigrafija z oceno sekretorne funkcije jeter žolča v času največjega kopičenja radiofarmaka v jetrih (Tmax jeter), funkcije izločanja žolča v jetrih - v času razpolovne dobe radiofarmaka iz jeter (Tmax jeter), odlagalne funkcije žolčnika v času največjega kopičenja radiofarmaka v žolčniku ( Tmax GB), motorično-evakuacijska funkcija žolča žolčnika - glede na razpolovno dobo radiofarmaka iz žolčnika (TU ZhP) in latentni čas holeretskega zajtrka (LVZhZ).

Navadna radiografija trebušne votline vam omogoča, da določite rentgensko pozitivnost / negativnost kamnov, odkritih z ultrazvokom v žolčniku ali žolčnem traktu.

Multispiralna računalniška tomografija (MSCT) trebušne votline z intravenskim kontrastom je ena najbolj natančne metode slikanje (občutljivost - 56-90%, specifičnost - 85-90%), ima prednost pred CT. Indicirano je, da se razjasni narava lezije stene žolčnika in njen odnos z okoliškimi organi, da se izključi tumorski proces.

Slikanje z magnetno resonanco (MRI) in magnetna resonančna holangiopankreatikografija (MRCP) vam omogočata neposredno sliko žolčnega sistema, kanalov trebušne slinavke, izvedbo brezkontrastne angiografije in holecistoholangiografije. Indicirano v prisotnosti več kamnov duktalnega sistema, ne glede na njihovo lokacijo, s sumom na intraduktalne tumorje. MRCP lahko zazna nepravilno zoženje glavnega kanala trebušne slinavke (če

pri avtoimunskem pankreatitisu), strikture holedoha in intrahepatičnih kanalov.

^^ Duodenalno sondiranje, zlasti stopnja-

^ noe kromatsko duodenalno sondiranje

1 (ECHD) z grafično registracijo izločanja žolča,

=■= izračun stimuliranega urnega pretoka žolča

¡! in študija urnega debita jetrnega žolča in njegovega

^ komponente. Zagotavlja priložnost v enem

^ 5 študij za diagnosticiranje kršitev procesov nastajanja žolča, izločanja žolča, gibljivosti žolčnega trakta, pa tudi za določitev vrst holelitiaze jetrnega izločanja žolča. Biokemijske raziskave-¡3 § dovanie žolča vam omogoča, da določite njegovo kakovost-| sestava, za diagnosticiranje stopnje kronične * žolčne insuficience. S študijo lahko preverim tudi litogeni žolč in ob-| aktivirajo procese vnetja in celjenja. ^ V definiciji psiho-vegetativnega stanja

™ bolniki:

° a__a) študija avtonomnega živčnega sistema

(vegetativni tonus, vegetativna reaktivnost in vegetativna podpora aktivnosti);

b) študija psihološkega statusa (reaktivna anksioznost, osebna anksioznost in depresija).

4. ZDRAVLJENJE

4. I. KONZERVATIVNO ZDRAVLJENJE

Taktiko vodenja bolnikov s holelitiozo je treba razlikovati glede na stopnjo bolezni 4.1.1. TAKTIKA UPRAVLJANJA BOLNIKOV NA STOPNJI ŽOLČNEGA BLATA

1. Bolniki z novo diagnosticiranim žolčnim blatom v obliki suspendiranih hiperehogenih delcev, v odsotnosti klinični simptomi potrebno je predpisati dietno terapijo (delna prehrana in omejitev uporabe lahko prebavljivih ogljikovih hidratov in izdelkov, ki vsebujejo holesterol) in dinamično spremljanje s ponovnim ultrazvokom po 3 mesecih. Če žolčni blato vztraja, je treba k dietni terapiji dodati zdravila.

2. Bolniki z žolčnim blatom v obliki ehoheterogenega žolča s prisotnostjo strdkov in razmazanega žolča, ne glede na klinične simptome, potrebujejo konzervativno terapijo.

3. Osnovno zdravilo za vse oblike BS je UDCA, ki se predpisuje v odmerku 10-15 mg/kg telesne teže 1-krat na noč 1-3 mesece z mesečno kontrolno ultrazvočno preiskavo. V povprečju skupno trajanje zdravljenja običajno ne presega 3 mesecev. V primeru BS, ki se pojavi v ozadju hipotenzije žolčnika in (ali) hipertoničnosti Oddijevega sfinktra, je priporočljivo dodati UDCA mebeverin hidroklorid (Duspatalin) 200 mg 2-krat na dan.

I ali gimekromon (Odeston) 400 mg 3-krat na dan. ™ V primeru kršitve psiho-čustvenega in (ali) vegetativnega ravnovesja - 2-merkaptobenzimidazol

(Afobazol) v odmerku 10 mg 3-krat na dan, dokler blato popolnoma ne izgine. Kompleks konzervativne terapije kaže vključitev organskih pripravkov - Enterosan in Hepatosan, saj imajo hipolipidemični učinek, vplivajo na sintezo holesterola v hepatocitih in njegovo absorpcijo v črevesju. V kombinaciji s pripravki UDCA, ki normalizirajo koloidno stabilnost žolča in zmanjšajo transport holesterola v steno žolčnika, korektivno vplivajo na katabolizem holesterola na različnih ravneh. 4.1.2. TAKTIKA UPRAVLJANJA BOLNIKOV NA STADIJU HOLECISTOLITIOZE

V povezavi s široko uvedbo laparoskopske holecistektomije v klinično prakso so konzervativne metode zdravljenja holelitioze zbledele v ozadju, vendar niso izgubile svojega pomena. 4.1.2.1. Oralna litolitična terapija. Od splošne populacije bolnikov s holelitiazo je 20-30% lahko podvrženih litolitični terapiji. Za peroralno litolitično terapijo se uporabljajo pripravki žolčnih kislin. Litolitični učinek žolčnih kislin je dobro raziskan. Henodeoksiholna kislina (CDCA) nadomešča pomanjkanje žolčnih kislin v žolču, zavira sintezo holesterola v jetrih, tvori micele s holesterolom in na koncu zmanjša litogene lastnosti žolča. Ursodeoksiholna kislina (UDCA) zmanjša nasičenost žolča s holesterolom tako, da zavira njegovo absorpcijo v črevesju, zavira sintezo v jetrih in zmanjša izločanje v žolč. Poleg tega UDCA upočasnjuje izločanje holesterola (podaljša čas nukleacije) in spodbuja nastajanje tekočih kristalov.

4.1.2.1. 1. Indikacije za litolitično terapijo.

1. Klinični:

Odsotnost žolčne kolike ali redki napadi;

Odsotnost oviranja prehodnosti ekstrahepatičnih žolčnih kanalov;

Če se bolnik ne strinja s holecistektomijo, da bi stabilizirali proces nastajanja kamnov.

2. Ultrazvočno:

Velikost posameznega kamna ni večja od 1 cm.

Homogena, nizkoehogena struktura kamna.

Zaobljeni ali ovalni kamenček.

Površina kamna je skoraj ravna ali v obliki "murve". Kamni s poligonalno površino so izključeni.

Šibka (slabo vidna) akustična senca za kamnom.

Premer akustične sence je manjši od premera kamna.

Počasno padanje zobnega kamna s spremembo položaja telesa.

Več majhnih kamnov s skupno prostornino manj kot 1/4 prostornine žolčnika na prazen želodec.

Koeficient praznjenja žolčnika ni manjši od 30 - 50%.

Dnevni odmerek UDCA (10-15 mg / kg) se vzame enkrat zvečer pred spanjem (v obdobju največjega funkcionalnega počitka žolčnika). HDCA se predpisuje v dnevnem odmerku 12-15 mg/kg. Kombinacija HDCA in UDCA je sprejemljiva pri 7-10 mg/kg na dan vsaka.

4.1.2.1. 2. Kontraindikacije za litolitično terapijo

pigmentni kamni;

Holesterolni kamni z visoko vsebnostjo kalcijevih soli;

(po CT Hounsfieldov koeficient slabljenja (KOH) > 70 enot);

Kamni s premerom več kot 10 mm;

Kamni zapolnijo več kot 1/4 volumna mehurja;

Zmanjšana kontraktilna funkcija žolčnika (hitrost praznjenja< 30%);

Pogosta anamneza žolčne kolike (treba je obravnavati kot relativno kontraindikacijo, saj se pri nekaterih bolnikih v ozadju litolitične terapije pogostost žolčne kolike zmanjša ali popolnoma izgine);

Huda debelost. Učinkovitost litolitične terapije je odvisna od skrbne izbire bolnikov, trajanja zdravljenja in se zelo razlikuje. Učinkovitost litolitične terapije je večja pri zgodnje odkrivanje GSD in znatno nižja pri bolnikih z dolgotrajnim nastankom kamnov zaradi kalcifikacije kamnov. Pri ohranjeni kontraktilni funkciji žolčnika (SFZHP) je učinkovitost terapije večja kot pri zmanjšani SFZHP.

Učinkovitost zdravljenja se spremlja z ultrazvokom, ki ga je treba izvajati vsake 3 mesece. Pomanjkanje pozitivne dinamike po 6 mesecih zdravljenja je osnova za njegovo preklic in odločitev o kirurškem zdravljenju.

Pri zdravljenju CDCA ima približno 10% bolnikov drisko in zvišanje ravni aktivnosti aminotransferaz, kar zahteva ukinitev ali zmanjšanje odmerka zdravila, ki mu sledi povečanje do terapevtskega. V zvezi s tem litolitična terapija zahteva biokemično spremljanje ravni aktivnosti aminotransferaze vsake 3 mesece. Pri uporabi UDCA so neželeni učinki zelo redki (ne več kot 2-5%). V primerih, ki so odporni na terapijo, je priporočljivo kombinirati UDCA in CDCA ali povečati odmerek UDCA na 15-20 mg/kg na dan.

Nosečnost ni kontraindikacija za imenovanje UDCA.

Preden predpiše litolitično terapijo, mora zdravnik bolnika obvestiti, da:

Zdravljenje je dolgo in drago;

V ozadju zdravljenja se lahko pojavi žolčna kolika, vključno s potrebo po kirurškem zdravljenju;

Uspešna raztapljanje ne izključuje ponovitve kamna. 4.1.2.2. Zunajtelesno udarno

valovna litotripsija (ESWL)

Ekstrakorporalna litotripsija z udarnimi valovi (ESWL) - uničenje kamnov z uporabo udarnih valov, ki jih povzroča generator. Po mnenju raziskovalcev ima 20% bolnikov s holelitiozo indikacije za ESWL. Metoda se trenutno uporablja kot pripravljalni korak za nadaljnjo peroralno litolitično terapijo. Zaradi drobljenja kamnov se njihova skupna površina poveča, kar močno zmanjša potek litolitične terapije.

4.1.2.2. 1. Indikacije za ESWL

Delujoč žolčnik (stopnja praznjenja po holeretičnem zajtrku je vsaj 50%);

Prehodni žolčni kanali;

Radioprosojni kamni ali kamni s šibko akustično senco, kamni z močno akustično senco, ki v obliki pahljače odstopajo od njegove površine, so izključeni;

Skupna prostornina kamnov ni večja od prostornine žolčnika na prazen želodec;

Velikost kamnov ni večja od 3 cm in ne manjša od 1,0 cm;

Odsotnost votlinskih tvorb vzdolž poteka udarnega vala;

Brez koagulopatije.

4.1.2.2. 2. Kontraindikacije za ESWL

Prisotnost koagulopatije;

Stalno zdravljenje z antikoagulanti;

Prisotnost tvorbe votline vzdolž poteka udarnega vala.

S pravilnim izborom bolnikov za litotripsijo dosežemo drobljenje kamna v 90-95% primerov. Litotripsija se šteje za uspešno, če je mogoče doseči uničenje kamnov do premera< 5 мм. В ряде случаев билиарный сладж препятствует качественной ЭУВЛ. В подобных случаях предпочтителен предварительный 3-месячный курс литолитической терапии с последующей ЭУВЛ. При литотрипсии крупных камней требуется достаточно высокая мощность ударной волны. Для профилактики осложнений после дробления крупных камней (блок желчных путей образовавшимися многочисленными фрагментами, желчная колика, повышение активности трансаминаз, острый холецистит) целесообразно разрушить наиболее крупный из них на несколько мелких, затем провести 3-месячный курс пероральной литолитической терапии и вновь повторить ЭУВЛ с фрагментацией оставшихся камней до необходимого диаметра. После ЭУВЛ назначают препараты желчных кислот в тех же дозах, что и при пероральной литолитической терапии.

Zapleti ESWL:

žolčne kolike;

Akutni kalkulozni holecistitis;

hipertrazaminazemija;

Blok ekstrahepatičnih žolčnih vodov,

Mikro in makrohematurija.

4.1.2.3. Kontaktno raztapljanje žolčnih kamnov

Pri kontaktni litolizi se topilo injicira neposredno v žolčnik ali v žolčevod pod rentgenskim oz. ultrazvočni nadzor. V klinični praksi se uporabljajo številna zdravila: metil terc-butil eter, izopropil acetat, etil propionat, acetilcistein, monooktanoin itd. Indikacije za uporabo kontaktne litolize so rentgensko negativni (holesterol) žolčni kamni, katerih gostota ne presega 100 enot. X. Relativne kontraindikacije - anomalije v razvoju žolčnika, ki otežujejo poseg, veliki kamni ali kamni, ki zasedajo pomemben del žolčnika. Absolutne kontraindikacije: prizadet žolčnik, nosečnost.

4.1.3. Taktika obvladovanja bolnikov z asimptomatskim prenašanjem kamnov

Odločitev o kirurškem zdravljenju bolnikov z asimptomatskim prenašanjem kamnov je treba sprejeti v vsakem primeru posebej, ob upoštevanju indikacij in kontraindikacij za zgoraj navedene konzervativne metode zdravljenja.

Ne smemo pozabiti, da zavračanje pričakovanega zdravljenja bolnikov z asimptomatskimi nosilci kamnov in priporočilo zgodnejše holecistektomije prispeva k preprečevanju zapletov holelitiaze, vključno z rakom žolčnika.

4.1.4. Taktika uvajanja bolnikov v fazi kroničnega kalkuloznega holecistitisa

4.1.4. 1. Antibakterijska terapija Predpisana je za poslabšanje kroničnega kalkuloznega holecistitisa, za katerega je praviloma klinično značilna povečana bolečina v desnem hipohondriju, povečana pogostnost napadov žolčne kolike, zvišana telesna temperatura, levkocitoza, pospešen ESR in glede na ultrazvok - zadebelitev, troslojna stena žolčnika, zamegljenost njegovih kontur, povečanje količine blata , predvsem kit žolč.

Polsintetični penicilini: amoksicilin (flemoksin solutab, ospakmoks) amoksicilin + klavulanska kislina (amoksiklav, augmentin) peroralno 500 mg 2-krat na dan - 7-10 dni.

Makrolidi: klaritromicin (klacid**, fromilid) 500 mg 2-krat na dan peroralno - 7-10 dni.*

Cefalosporini: cefazolin (kefzol, nacef), cefatoksim (klaforan) 1,0 g vsakih 12 ur i / m - 7 dni.

Fluorokinoloni: ciprofloksacin (ciprolet, qi-probay), 250 mg 4-krat na dan peroralno - 7 dni; pefloksacin (abaktal) 400 mg dvakrat na dan peroralno 7 dni.*

Nitrofurani: furazolidon 50 mg 4-krat na dan, nitroksolin 50 mg 4-krat na dan peroralno 10 dni.***

4.1.4.2. Lajšanje sindroma bolečine

Drotaverin hidroklorid (no-shpa) 2% raztopina 2,0-4,0 ml kot monoterapija ali v kombinaciji z drugimi antispazmodiki ali

Natrijev metamizil (baralgin, spazgan) 5,0 IV kapalno 3-5 dni.

Po skodelici akutna bolečina Prikazan je prehod na selektivna miotropna sredstva za korekcijo žolčne disfunkcije žolčnika in sfinkterskega aparata (mebeverin hidroklorid itd.).

4.1.4.3. Korekcija žolčnih disfunkcij (hipertoničnost Oddijevega sfinktra)

Mebeverin (Duspatalin) znotraj 200 mg - 1 kapsula 2-krat na dan - 14 dni do 1 meseca ali več ali

Himekromon (Odeston) znotraj 200 mg - 1 zavihek. 3x dnevno – 14 dni oz

Domperidon (motilium, motilac, passage) znotraj 10 mg - 1 tab. 3-krat na dan - 14 dni.

4.1.4.4. Encimsko nadomestno zdravljenje Uporablja se za kronični biliarni pankreatitis, katerega potek spremlja zunanja nesekretorna insuficienca trebušne slinavke.

Za encimsko nadomestno zdravljenje se trenutno priporočajo enterično obloženi mikrokapsulirani pripravki (Creon 10/25/40000 IE FIP lipaza, Ermital itd.). Odmerki zdravil so odvisni od stopnje eksokrina insuficienca:

Z normalno eksokrino funkcijo trebušne slinavke (podatki testa elastaze) - 1 kapsula Creon 10.000-5-krat na dan;

Z zmerno eksokrino insuficienco - 2 kapsuli Creon 10.000-5-krat na dan;

S hudo eksokrino insuficienco - 1 kapsula Creon 25000-6-krat na dan. Splošni tečaj zdravljenje 6 mesecev. in več. Uporaba pripravkov v obliki tablet

še bolj pa encimska sredstva, ki vsebujejo žolčne kisline za encimsko nadomestno zdravljenje ni prikazano.

* Uporabljajo se v prisotnosti izrazitega poslabšanja: sindroma bolečine, sprememb v krvnih preiskavah in ob prisotnosti ehografske slike, ki kaže na vnetni proces v žolčniku (3-slojna stena žolčnika, njegova zadebelitev je večja od 3 mm).

** podaljša interval QT z nevarnostjo paroksizmalne ventrikularne tahikardije.

*** Uporabljajo se pri blagi bolezni: sindrom bolečine ni izrazit, ehografija kaže rahlo zadebelitev stene žolčnika, ni sprememb v kliničnem krvnem testu.

4.2. OPERACIJA

Zavzema vodilno mesto pri zdravljenju bolnikov s holelitiozo in je odstranitev žolčnika skupaj s kamni ali samo kamni iz mehurja. V zvezi s tem se razlikujejo naslednje vrste kirurških posegov:

Tradicionalna (standardna, odprta) holecistektomija;

Operacije majhnih dostopov (videolaparoskopska in "odprta laparoskopska" holecistektomija iz mini dostopa);

Holecistolitotomija.

4.2.1. INDIKACIJE ZA KIRURŠKO ZDRAVLJENJE

Za holecistolitiazo:

Holecistolitiaza s prisotnostjo velikih in / ali majhnih kamnov v žolčniku, ki zasedajo več kot x / z volumna žolčnika;

Holecistolitiaza, ne glede na velikost kamnov, ki se pojavi s pogostimi napadi žolčne kolike;

Holecistolitiaza v kombinaciji z zmanjšano kontraktilno funkcijo žolčnika (stopnja praznjenja po holeretičnem zajtrku je manjša od 30%);

Holecistolitiaza, prizadet žolčnik;

Holecistolitiaza v kombinaciji s holedoholitiazo;

Holecistolitiaza, zapletena s holecistitisom in/ali holangitisom;

Holecistolitiaza, zapletena z Mirizzijevim sindromom;

Holecistolitiaza, zapletena z razvojem vodenice ali empiema žolčnika;

Holecistolitiaza, zapletena s penetracijo, perforacijo, fistulo;

Holecistolitiaza, zapletena z žolčnim pankreatitisom.

Za holedoholitiazo:

Vprašanje taktike zdravljenja bolnikov in indikacij za kirurško zdravljenje se odloči skupaj s kirurgom. Hkrati pa prednost pri izbiri kirurško zdravljenje holedoholitiazo je treba nameniti endoskopskim metodam.

Skupino s povečanim operativnim tveganjem sestavljajo bolniki s hudimi sočasnimi boleznimi:

IHD 3-4 FC, hudo pljučno srčno popuščanje;

Huda dekompenzirana oblika diabetesa mellitusa;

Nepopravljive motnje strjevanja krvi.

4.2.2. PREPREČEVANJE

POSTHOLECISTEKTOMSKI SINDROM Incidenca postholecistektomskega sindroma (PCS) po operaciji doseže 40-50%. Za preprečevanje PCES je priporočljivo upoštevati naslednja priporočila:

Operativni poseg za holelitiazo je treba opraviti pred razvojem zapletov bolezni;

Celovit pregled bolan v predoperativno obdobje, ne glede na resnost kliničnih simptomov, da bi ugotovili funkcionalno in organsko patologijo žolčnega trakta in odpravili ugotovljene kršitve. Za izboljšanje natančnosti diagnostike širše uporabljajte EUS in ECDZ;

Pri bolnikih s holecistolitiazo holesterola je prikazano zdravljenje z zdravili UDCA v standardnem odmerku 10-15 mg / kg telesne mase en mesec pred operacijo in en mesec po operaciji, nato pa, odvisno od stopnje odkrite žolčne insuficience;

V prisotnosti hiperholesterolemije, pa tudi v kombinaciji holecistolitiaze s holesterozo žolčnika, en mesec pred operacijo in en mesec po operaciji so indicirani tečaji zdravljenja z UDCA v odmerku 15 mg / kg telesne mase;

Za preprečevanje ponavljajoče se holedoholitiaze z disfunkcijo Oddijevega sfinktra (hipertoničnost) je indicirana uporaba miotropnih antispazmodikov (mebeverin hidroklorid v standardnem odmerku) 1-2 meseca;

Zgodnja rehabilitacija bolnikov po holecistektomiji v specializiranem gastroenterološkem sanatoriju;

Dispanzersko opazovanje bolnikov po holecistektomiji 1 leto.

4.3. REHABILITACIJA

Skladnost z dieto in dieto z omejitvijo maščobne, začinjene in ocvrte hrane;

Uporaba mineralnih voda z nizko slanostjo in prevlado hidrokarbonatnih anionov.

4.4. SPA ZDRAVLJENJE

Prikazano po uspešni litolitični terapiji v sanatorijih gastrointestinalnega profila, kot so Borjomi, Erino, Monino, Železnovodsk, Krainka, Truskavets. Pri asimptomatski holecistolitiazi je uporaba zdraviliški dejavniki je treba biti previden, pri pogosto ponavljajočem se kroničnem kalkuloznem holecistitisu je kontraindicirano.

4.5. ZAHTEVE GLEDE IZIDA ZDRAVLJENJA

Klinična remisija bolezni in normalizacija laboratorijskih parametrov:

Izginotje bolečine in dispeptičnega sindroma.

O^ drom;

^^ normalizacija biokemičnih parametrov

1 opredelitev taktike nadaljnjega obvladovanja bolečine

Noga (litolitična terapija, kirurški

¡! zdravljenje).

- „ 5. PREPREČEVANJE HOLELITIAZE

£ ё Izvaja se na stopnji I holelitioze. Zdravljenje

£ r je podan glede na prisotnost ali odsotnost

¡3 § Biliarne disfunkcije. V odsotnosti žolčnika

| disfunkcije - UDCA v dnevnem odmerku 10 mg/kg

telo; v prisotnosti žolčne disfunkcije - UDCA v dnevnem odmerku 10 mg / kg telesne mase, 2-merkapto-benzimidazol 10 mg 3-krat na dan, mebeverin 200 mg 2-krat na dan ali himekromon 400 mg 3-krat na dan. V obeh primerih se za bolnike izvaja ciklus pouka v zdravstveni šoli, bolniki so registrirani v dispanzerju. Kot preventivno terapijo za preprečevanje nastajanja žolčnih kamnov je priporočljivo ponoviti tečaje zdravljenja po izbranih shemah vsaj enkrat letno. Priporočeni tečaj je 30 dni. Vprašanje podaljšanja zdravljenja se v vsakem primeru odloča posamično ob upoštevanju rezultatov kliničnih in laboratorijsko-instrumentalnih študij.

Pri odkritju žolčnega blata je algoritem ukrepov naslednji:

1. dinamična ultrazvočna holecistografija za ugotavljanje prisotnosti žolčnih disfunkcij (ton žolčnika in Oddijevega sfinktra);

2. zdravljenje po razvitih shemah (glej odstavka 4.1.1. in 5 "preprečevanje nastajanja žolčnih kamnov");

3. izobraževanje v šoli zdravja;

4. dispanzerska registracija.

SEZNAM OKRAJŠAV

obd - velik duodenalna bradavica

BS - žolčni mulj

holelitiaza - holelitiaza

MPD - glavni pankreasni kanal

dvanajstnik - dvanajstnik

KO - faktor praznjenja

CT - računalniška tomografija

KOH - Hounsfieldov koeficient slabljenja

MRI - slikanje z magnetno resonanco

MRCP - magnetna resonanca holangiopan-

ustvarjanje

MSCT - večrezinska računalniška tomografija

CBD - skupni žolčni kanal PZh - ultrazvok trebušne slinavke - transabdominalni ultrazvok

EGDS - ezofagogastroduodenoskopija

EPST - endoskopska papilosfinkterotomija

ERCP - endoskopski retrogradni holan-

giopankreatografija

EUZ - endosonografija

ECHD - stopenjsko kromatsko duodenalno sondiranje

STROKOVNJAKI, KI SO GOSTILI

prof. S. A. Alekseenko (Khabarovsk), dr. med E. V. Bystrovskaya (Moskva), dr. med O. S. Vasnev (Moskva), prof. Ya.M.Vahrushev (Iževsk), prof. V. A. Galkin (Moskva), dr. farm. n. L. V. Gladskih (Moskva), prof. I. N. Grigorieva (Novosibirsk), prof. V. B. Grinevič (Sankt Peterburg), prof. R. A. Ivančenkova (Moskva), prof.

A. A. Iljčenko (Moskva), prof. L. B. Lazebnik (Moskva), prof. I. D. Loranskaya (Moskva), prof., dopisni član. RAMS I. V. Maev (Moskva), prof. V. A. Maksimov (Moskva), prof. O. N. Minuškin (Moskva), dr. Yu.N.Orlova (Moskva), prof. A. I. Paltsev (Novosibirsk), prof. R. G. Saifutdinov (Kazan), dr. med E. Ya.Selezneva (Moskva), prof. R. M. Filimonov (Moskva), prof.

B. V. Tsukanov (Krasnojarsk), prof. V. V. Černin (Tver), prof. A. L. Černišev (Moskva), prof. L. A. Kharitonova (Moskva), prof. S. G. Shapovalyants (Moskva), prof. E. P. Yakovenko (Moskva).

Na stotine dobaviteljev pripelje zdravila proti hepatitisu C iz Indije v Rusijo, a le M-PHARMA vam bo pomagala pri nakupu sofosbuvirja in daklatasvirja, medtem ko bodo strokovni svetovalci odgovorili na vsa vaša vprašanja med celotno terapijo.

K80 Bolezen žolčnih kamnov.

Informacije o odkritju žolčnih kamnov so bile najdene v starodavnih virih. Žolčne kamne so uporabljali kot obredne okraske in v kultnih obredih. Opisi znakov holelitioze so podani v delih Hipokrata, Avicene, Celsusa. Obstajajo dokazi, da so ustanovitelji medicinska znanost starodavni Galen je Vesalius med obdukcijo trupel odkril žolčne kamne.

Francoski zdravnik Jean Fernel (J. Fernel) je v XIV stoletju opisal klinično sliko bolezni žolčnih kamnov in ugotovil tudi njeno povezavo z zlatenico.
Nemški anatom A. Vater je v 18. stoletju opisal morfologijo žolčnih kamnov in poudaril, da je vzrok njihovega nastanka zgostitev žolča. Kemijske študije žolčnih kamnov se je prvi lotil D. Galeati sredi 18. stoletja.
Podatke o bolezni žolčnih kamnov, ki so se nabrali do takrat, je povzel nemški anatom in fiziolog A. Haller v delih "Opuscula pathologica" in "Elementa physiologiae corporis humani" sredi VIII.
A. Galler je vse žolčne kamne razdelil v dva razreda: 1) velike jajčaste, običajno samotne, sestavljene iz "neokusne rumene snovi, ki se topi in gori pri segrevanju", in 2) manjše, temne barve, večplastne, ki jih najdemo ne le v mehurju, ampak tudi v žolčevodih. Tako je bila sodobna klasifikacija žolčnih kamnov z delitvijo na holesterolne in pigmentne dejansko utemeljena že zdavnaj.
Hallerjev sodobnik F. P. de la Salle (F. P. da la Salle) je iz žolčnih kamnov izoliral snov "podobno maščobnemu vosku", ki jo predstavljajo tanke srebrnaste plošče. V poznem 18. in zgodnjem 19. stoletju so holesterol izolirali v čista oblika A. de Fourcroy (A. de Fourcroy) in iz žolča - nemški kemik L. Gmelin (L. Gmelin) in francoski kemik M. Chevreul (M. Chevreul); slednji so ga imenovali holesterol (iz grščine chole – žolč, stereos – voluminozen).

Sredi 19. stoletja so se pojavile prve teorije o nastanku žolčnih kamnov, med katerimi sta izstopali dve glavni smeri:
1) glavni vzrok za nastanek kamnov je moteno stanje jeter, ki proizvaja patološko spremenjen žolč,
2) glavni vzrok - patološke spremembe (vnetje, zastoj) v žolčniku.
Ustanovitelj prve smeri - angleški zdravnik G. Thudichum. Privrženec drugega je bil S. P. Botkin, ki je opozoril na pomen vnetnih sprememb pri razvoju holelitioze in podrobno opisal simptome bolezni in terapevtske pristope.
Enega prvih eksperimentalnih modelov kalkuloznega holecistitisa je leta 1915 ustvaril P. S. Ikonnikov.

Konec 19. stoletja so bili prvi poskusi kirurškega zdravljenja žolčnih kamnov: leta 1882 je Karl Langenbach (C. Langenbuch) izvedel prvo holecistektomijo na svetu, v Rusiji pa je to operacijo prvič izvedel leta 1889 Yu. F. Kosinsky.
Velik prispevek k razvoju kirurgije žolčnega trakta so dali S. P. Fedorov, I. I. Grekov, A. V. Martynov.
Leta 1947 opisuje "postholecistektomični sindrom", ki pomeni vztrajanje simptomov ali njihov pojav po odstranitvi žolčnika. Opozoriti je treba na pomembno klinično heterogenost tega koncepta in raziskave v tej smeri se nadaljujejo še danes.

Konec 20. stoletja so manj invazivne metode nadomestile tradicionalno holecistektomijo - laparoskopsko holecistektomijo (prvič izvedel v Nemčiji E. Muguet leta 1985 in holecistektomijo iz mini dostopa ali "miniholecistektomijo" (M. I. Prudkov, 1986, Vetshev P. S. et al., 2005). .) Trenutno se aktivno uvaja robotsko podprta tehnologija laparoskopske holecistektomije.
Konec XX - v začetku XXI so bila narejena pomembna odkritja na področju preučevanja genetske nagnjenosti k holelitiozi. Pridobljene so izkušnje z uspešno uporabo ursodeoksiholne kisline pri raztapljanju žolčnih kamnov. IN Zadnja leta Problem žolčnih kamnov pritegne večjo pozornost zaradi "epidemije prekomerne telesne teže" in vse večjega pojava kamnov pri otrocih in mladostnikih.

Vir: disease.medelement.com

Za citat: Selezneva E.Ya., Bystrovskaya E.V., Orlova Yu.N., Koricheva E.S., Mechetina T.A. Algoritem za diagnozo in zdravljenje žolčnih kamnov // RMJ. 2015. št. 13. S. 730

Holelitiaza (GSD) je večfaktorska in večstopenjska bolezen hepatobiliarnega sistema, za katero je značilna specifična klinična slika, motena presnova holesterola (CS) in / ali bilirubina s tvorbo žolčnih kamnov v žolčniku (GB) in / ali žolčnih vodih.

GSD prizadene 10 do 20 % odrasle populacije. Pri ženskah je bolezen pogostejša. 2/3 bolnikov ima holesterolske kamne.

Klinične faze:

I - začetni (predkamen);

II - nastanek žolčnih kamnov;

III - kronični kalkulozni holecistitis;

IV - zapleti.

1. Etiologija

Pri večini bolnikov se holelitiaza razvije kot posledica kompleksnega vpliva številnih dejavnikov tveganja, vključno z:

1. Prehrana: hrana s presežkom ogljikovih hidratov in živalskih maščob, revna z rastlinskimi vlakni in beljakovinami; nizkokalorične diete s hitrim zmanjšanjem telesne teže; kršitev prehrane (prehranjevanje ponoči).

2. Ustavno: dednost, hiperstenični tip ustave.

3. Medicinski: diabetes mellitus, dislipoproteinemije, bolezni jeter, črevesja, trebušne slinavke, črevesna dismotiliteta, okužbe žolčnih poti, hemolitična anemija, dolgotrajna parenteralna prehrana, poškodba hrbtenjače.

4. Farmakološki: kontracepcijska sredstva, fibrati, diuretiki, oktreotid, ceftriakson.

5. Socialno-higienski: zloraba alkohola, kajenje, telesna nedejavnost.

6. Psihološki: pogoste stresne situacije, konflikti v družini in / ali na delovnem mestu.

7. Nosečnost, ženski spol, prekomerna teža.

2. Patogeneza

Hkratna prisotnost 3 glavnih patoloških procesov - prenasičenost žolča s holesterolom, kršitev dinamičnega ravnovesja med antinukleacijskimi in pronukleacijskimi faktorji ter zmanjšanje kontraktilne funkcije žolčnika (SFZhP).

Pomembna povezava pri nastanku holelitiaze je kronična žolčna insuficienca, ki jo povzroča pomanjkanje žolčnih kislin. Oteževalni dejavniki so: motnje enterohepatične cirkulacije žolčnih kislin, psihovegetativna disfunkcija in nevrohumoralna disregulacija ter okužba.

3. Diagnostika

Diagnoza holelitiaze je postavljena na podlagi klinične slike, podatkov laboratorijskih in instrumentalnih raziskovalnih metod (presejalna metoda - transabdominalni ultrazvok) (shema 1).

Klinični simptomi

Klinična slika v fazi BS

Žolčno blato (BS). Ta izraz se nanaša na kakršno koli heterogenost žolča, odkrito z ehografskim pregledom. Bolezen na tej stopnji je lahko asimptomatska, spremljajo jo dispeptične motnje ali bolečine, lokalizirane v desnem hipohondriju (sindrom "desnega hipohondrija").

Klinična slika na stopnji holelitiaze

1. Asimptomatska litiaza (latentni potek holelitiaze).

Pojavi se pri 60–80 % bolnikov z žolčnimi kamni in pri 10–20 % z žolčnimi kamni. Žolčni kamni so naključna ugotovitev pri pregledu za druge bolezni. Obdobje latentnega prenašanja kamnov v povprečju traja 10-15 let.

2. Boleča oblika s tipično žolčno koliko. V splošni populaciji bolnikov se holelitiaza pojavi v 7-10% primerov. Kaže se z nenadnimi in običajno ponavljajočimi se bolečinskimi napadi jetrne (žolčne) kolike. Napad običajno izzove napačna prehrana ali vadba, včasih se razvije brez očitnega razloga. Mehanizem nastanka jetrne kolike je najpogosteje povezan s kršitvijo odtoka žolča iz žolčnika (spazem cističnega kanala, njegova obstrukcija s kamnom, sluzjo) ali kršitev odvajanja žolča skozi skupni žolčni kanal (spazem Oddijevega sfinktra, njegova obstrukcija s kamnom, prehod kamna skozi skupni žolčni kanal). Po kirurških bolnišnicah se ta oblika šteje za najpogostejšo manifestacijo holelitioze.

3. Dispeptična oblika. Pogostost odkrivanja te oblike holelitiaze je zelo različna (30-80%), verjetnost njenega odkrivanja je odvisna od tega, kako natančno je zbrana anamneza. Za to obliko je značilen tako imenovani "sindrom desnega hipohondrija" v obliki občutka teže, nelagodja v desnem hipohondriju, ki je povezan ali ne povezan z obroki. 1/3 bolnikov se pritožuje zaradi grenkobe v ustih.

4. Pod krinko drugih bolezni.

oblika angine pektoris. Kot holecistokardialni sindrom ga je leta 1875 prvič opisal S.P. Botkin. S to obliko bolečine, ki se pojavi pri jetrni koliki, se razširijo na področje srca in izzovejo napad angine pektoris. Običajno po holecistektomiji napadi angine izginejo.

Svetniška triada. Kombinacija holelitiaze z diafragmalno kilo in divertikulozo debelega črevesa, ki jo je opisal Ch.E.M. Saint leta 1948. Patogenetska povezava komponent triade je nejasna, morda gre za genetsko napako.

Zapleti holecistolitiaze

Akutni kalkulozni holecistitis. Med bolniki z akutnim holecistitisom je 90% bolnikov s holelitiozo. Pogosteje opazimo pri starejših. Pri akutnem holecistitisu pride do patoloških sprememb v steni žolčnika (skleroza, motnje krvnega obtoka itd.). K njegovemu razvoju prispevajo mehanske poškodbe sluznice s kamni, motnje odtoka žolča zaradi delne ali popolne obstrukcije cističnega kanala. Drugič se pridruži okužba (Escherichia ali Pseudomonas aeruginosa, enterokoki itd.). Ultrazvok razkrije troslojno strukturo stene žolčnika.

Kronični kalkulozni holecistitis je najpogostejši zaplet holelitioze. Pogosteje se pojavi v obliki dispeptične oblike, redko se razvije žolčna kolika. Ultrazvok je pokazal neenakomerno zadebelitev stene žolčnika.

Okvara žolčnika je eden najpogostejših zapletov holecistolitiaze. Glavni razlog za zaprtje žolčnika je zagozditev kamna v njegov vrat, redkeje strdek žolčnega žolča (ŽK). Dejavnik, ki prispeva k temu, je cervikalni holecistitis.

Vodenica žolčnika se razvije kot posledica obstrukcije žolčnega kanala z udarnim kamnom ali strdkom žolčnika, ki ga spremlja kopičenje prozorne vsebine (serozni izliv) s primesjo sluzi v mehurju. Hkrati se poveča volumen žolčnika, njegova stena pa se tanjša. Pri palpaciji - povečan žolčnik, elastičen, neboleč (Courvoisierjev simptom). Diagnosticiran z ultrazvokom, včasih dopolnjen računalniška tomografija(CT).

Empiem žolčnika se razvije v ozadju prizadetega žolčnika kot posledica okužbe. Klinične manifestacije v nekaterih primerih se lahko zgladijo, zlasti pri starejših, lahko pa ustrezajo tudi intraabdominalnemu abscesu.

Flegmon stene žolčnika je posledica akutnega kalkuloznega holecistitisa. Pogosto ga spremlja nastanek različnih fistul. Diagnoza temelji na podatkih kliničnih, laboratorijskih in instrumentalnih študij (ultrazvok, CT).

Perforacija žolčnika nastane zaradi transmuralne nekroze stene žolčnika kot posledica preležanine velikega kamna in jo spremlja nastanek fistul.

Žolčne fistule nastanejo med nekrozo stene žolčnika in jih delimo na:

a) biliodigestivni (holecistoduodenalni, holecistogastrični, holedohoduodenalni itd.);

b) žolčni (holecistoholedohialni, holecistohepatični).

Z okužbo biliodigestivnih fistul se razvije holangitis.

Bilijski pankreatitis se pojavi kot posledica kršitve odtoka žolča in izločanja trebušne slinavke, ki se pojavi med odvajanjem kamna ali BS iz žolčnika ali skupnega žolčnega kanala.

Mirizzijev sindrom nastane zaradi zagozditve kamna v vrat žolčnika in pojava vnetnega procesa, ki lahko povzroči utesnitev skupnega žolčnega voda, čemur sledi razvoj obstruktivne zlatenice.

Črevesna obstrukcija zaradi žolčnih kamnov je zelo redka (1% vseh primerov predrtja GB in črevesne obstrukcije). Nastane kot posledica preležanin in posledično predrtja stene žolčnika z velikim kamnom in njegovega vstopa v tanko črevo. Okluzija kamna se pojavi v najožjem delu tankega črevesa, običajno 30–50 cm proksimalno od ileocekalne zaklopke.

rak HP. V 90% primerov ga spremlja holecistolitiaza. Posebno visoko tveganje za malignost je pri dolgotrajni litologiji (več kot 10 let).

Holedoholitiaza

Pogostnost holedoholitiaze pri holelitiazi je 15%, pri starejših in senilni dobi - 30-35%. V osnovi ločimo 2 vrsti holedoholitiaze: rezidualno in ponavljajočo se. Za ponavljajoče se štejejo kamni, katerih nastanek je posledica striktur, stenoze velike duodenalne papile (MDP) in prisotnosti tujkov (šivalnega materiala) v skupnem žolčnem vodu.

Klinično je holedoholitiaza lahko asimptomatska ali ima hude simptome (zlatenica, vročina, bolečina).

Transabdominalni ultrazvok lahko odkrije duktalne kamne v 40% do 70% primerov. To je posledica dejstva, da pri nekaterih bolnikih ni mogoče vizualizirati skupnega žolčnega voda v celoti zaradi napenjanja, adhezij po kirurških posegih na trebušnih organih ali izrazitega podkožnega maščevja sprednje trebušne stene. V teh primerih ultrazvok dopolnjuje endoskopska retrogradna holangiopankreatografija (ERCP). Upoštevati je treba kontraindikacije za študijo, možnost zapletov, pa tudi nizko incidenco kamnov s premerom manj kot 5 mm v holedohu.

"Zlati standard" za diagnozo holedoholitiaze je endoskopski ultrazvok (EUS), katerega občutljivost je 96-99%, specifičnost pa 81-90%.

Biokemični krvni test je prikazan s študijo aktivnosti alanin aminotransferaze (ALT), aspartat aminotransferaze (AST), alkalne fosfataze (AP), γ-glutamil transpeptidaze (GGTP).

Objektivni (fizični) pregled

Ima približno diagnostično vrednost. Pri holelitiozi, zapleteni z akutnim holecistitisom, je mogoče prepoznati pozitivne simptome: Ortner (pojav bolečine med tapkanjem vzdolž desnega rebrnega loka), Zakharyin (prisotnost bolečine pri palpaciji ali tolkanju na trebušni steni v območju žolčnika), Vasilenko (pojav bolečine na višini vdiha med tolkanjem na sprednji trebušni steni v projekciji žolčnika), Murphy (pojav bolečine na višini navdiha pri palpaciji na točki ZhP), Georgievsky - Mussy ali simptom desnega frenikusa (prisotnost bolečine pri pritisku med nogami desne sternokleidomastoidne mišice). Simptom Courvoisier - palpacija je določena z razširjenim, napetim in bolečim žolčevodom, kar kaže na blokado skupnega žolčevoda zaradi holedoholitiaze, tumorja trebušne slinavke, obstruktivne pljučne bolezni ali drugih vzrokov, pogosto spremlja zlatenica, srbenje kože.

Določanje točk Mackenzie, Bergman, Jonosh, Lapinsky je klinično pomembno, kar omogoča diferencialno diagnozo s patologijo trebušne slinavke.

Laboratorijske raziskovalne metode

Obvezno. Klinični krvni test, splošna analiza urina, diastaza urina, biokemični krvni test (skupni bilirubin in frakcije, skupne beljakovine, glukoza, amilaza, skupni holesterol, ALT, AST, alkalna fosfataza, GGTP), krvna skupina, Rh faktor. Krvni test za RW, HIV, virusne markerje (HBsAg; anti-HCV). Lipidni spekter krvi z določitvijo koeficienta aterogenosti (lipoproteinski holesterol) visoka gostota, holesterol lipoproteinov nizke gostote, trigliceridi, fosfolipidi), biokemijska študija žolča, pridobljenega z duodenalnim sondiranjem (holesterol, žolčne kisline, fosfolipidi z izračunom koeficienta holat-holesterol in koeficienta fosfolipid-holesterol).

Pri nezapleteni holelitiozi se laboratorijski parametri praviloma ne spremenijo. Po napadu žolčne kolike se v 30-40% primerov poveča aktivnost serumskih transaminaz, v 20-25% - raven alkalne fosfataze, GGTP, v 20-45% - raven bilirubina. Ponavadi po 1 tednu. po napadu se indikatorji vrnejo v normalno stanje. Če je bolezen zapletena z akutnim kalkuloznim holecistitisom, opazimo levkocitozo in povečanje ESR.

Dodatno. Morfometrična študija žolča (kristalografija) s polarizacijsko mikroskopijo za določitev značilnosti strukture žolča. Spremembe v morfološki sliki žolča se začnejo že v zgodnji fazi holelitiaze, optična struktura kristalov se spreminja glede na trajanje bolezni.

Instrumentalne raziskovalne metode

Glavna diagnostična metoda je transabdominalni ultrazvok. V večini primerov zagotavlja kakovostno vizualizacijo vseh delov žolčnika in žolčevodov. Omogoča vam, da preučite lokacijo, obliko žolčnika, debelino in strukturo njegove stene, naravo intraluminalne vsebine, pa tudi premik ob spremembi položaja pacienta in prisotnost lokalne bolečine med instrumentalno palpacijo med transabdominalno ultrazvočno preiskavo (pozitiven sonografski simptom Murphyja). V večini primerov so za pregled na voljo različni odseki skupnega žolčnega voda, kar omogoča pridobitev informacij o njegovi širini, stanju stene, prisotnosti kamnov, želodčne sluznice in drugih patologij. Občutljivost metode je 37–94 %, specifičnost pa 48–100 %.

Običajno ima žolčnik gladke in jasne konture, njegova vsebina je ehohomogena. Kadar je mogoče zaznati BS: suspendirana usedlina v obliki majhnih delcev; stratifikacija žolča s tvorbo vodoravne ravni "tekočina - tekočina"; nastanek strdkov ehogenega žolča, premaknjenih ali pritrjenih na steno žolčnika; skupno povečanje ehogenosti žolča (približuje se ehogenosti jetrnega parenhima) (ZZh). Upoštevati je treba, da GB otežuje natančno diagnozo, saj bodisi prikrije prisotnost majhnih in celo srednje velikih žolčnih kamnov ali pa kamne "zlepi", kar oteži vizualizacijo. Priporočljivo je dodeliti naslednje oblike BS:

• mikrolitiaza (suspenzija hiperehogenih delcev: pikčasta, enojna ali večkratna, premaknjena, ki ne daje akustične sence);
• ZZh (ehoheterogen žolč s prisotnostjo območij, ki se približujejo ehogenosti jetrnega parenhima, premaknjena ali pritrjena na steno žolčnika);
• kombinacija ZZh z mikroliti; hkrati so lahko mikroliti istočasno tako v sestavi GB strdka kot v votlini GB.

EUS. Omogoča bolj kakovostno oceno ekstrahepatičnih žolčnih kanalov v celotnem območju OBD, da pojasni naravo patoloških sprememb v steni žolčnika. Uvedba EUS v klinično prakso pri sumu na holedoholitiazo lahko znatno zmanjša število diagnostičnih ERCP. Pri bolnikih z akutnim pankreatitisom neznane etiologije EUS omogoča identifikacijo ali izključitev biliarne etiologije pankreatitisa (holedoholitiaza, patologija BDS), intraduktalnih mucinotvornih neoplazij, tumorjev, cističnih tvorb, določitev njihove topografske lokacije in po potrebi punkcijo patološke tvorbe s tanko iglo.

ERCP. Indiciran je za odkrivanje holedoholitiaze, stenoze, strikture, cist, polipov, divertikulov in drugih patologij skupnega žolčnega voda, pa tudi glavnega kanala trebušne slinavke (MPD). Občutljivost metode pri odkrivanju holedoholitiaze je 70-80%, specifičnost 80-100%. Zaradi pogostih zapletov (nevarnost razvoja pankreatitisa, povezanega z ERCP) je treba ERCP v diagnostične namene uporabljati za strožje indikacije. Za te namene je priporočljivo pogosteje uporabljati neinvazivne raziskovalne metode (EUZ, magnetnoresonančna holangiopankreatografija (MRCP)).

Ezofagogastroduodenoskopija. Omogoča prepoznavanje bolezni želodca in dvanajstnika, ki so možen vzrok patologije žolčnega trakta ali sindroma bolečine v trebuhu, za diagnosticiranje patologije OBD.

Za določitev motorično-evakuacijske funkcije žolčnika in tonusa sfinkterskega aparata žolčnega trakta je prikazano naslednje:

1. Dinamična ultrazvočna holecistografija po splošno sprejeti metodi, ki je sestavljena iz merjenja volumna žolčnika pred in po holeretičnem zajtrku z 10-minutnim intervalom 1,5 ure.

2. Dinamična hepatobiloscintigrafija z oceno žolčesekretorne funkcije jeter po času maksimalne akumulacije radiofarmaka v jetrih (Tmax jeter), po razpolovni dobi radiofarmaka iz jeter (T½ jeter), depozicijski funkciji žolčnika po času maksimalne akumulacije radiofarmaka v žolčniku (Tmax žolčnika), motorični -evakuacijska funkcija žolčnika z razpolovno dobo radiofarmaka iz žolčnika (T½ jeter) P) in latentnim časom holeretskega zajtrka.

Navadna radiografija trebušne votline vam omogoča, da določite radiopozitivnost / negativnost kamnov, odkritih z ultrazvokom v žolčniku ali žolčnem traktu.

Večrezinski CT trebušne votline z intravenskim kontrastom je ena najbolj natančnih slikovnih metod (občutljivost - 56-90%, specifičnost - 85-90%), ima prednost pred CT. Navedeno za razjasnitev narave lezije stene žolčnika in njenega odnosa z okoliškimi organi, da se izključi tumorski proces.

Slikanje z magnetno resonanco in MRCP vam omogočata neposredno sliko žolčnega sistema, kanalov trebušne slinavke, izvedbo brezkontrastne angiografije in holecistoholangiografije. Indicirano v prisotnosti več kamnov duktalnega sistema, ne glede na njihovo lokacijo, s sumom na intraduktalne tumorje. MRCP razkrije nepravilno zoženje MPG (s sumom na avtoimunski pankreatitis), strikture v skupnem žolčnem vodu in intrahepatičnih vodih.

Duodenalno sondiranje, zlasti stopenjsko kromatsko duodenalno sondiranje (ECHD) z grafično registracijo izločanja žolča, izračunom stimuliranega urnega pretoka žolča in študijo urnega pretoka jetrnega žolča in njegovih sestavin. Omogoča v okviru ene študije diagnosticiranje kršitev procesov nastajanja žolča, izločanja žolča, gibljivosti žolčnega trakta in tudi določanje vrst holesekrecije jetrnega žolča. Biokemična študija žolča vam omogoča, da določite njegovo kvalitativno sestavo, diagnosticirate stopnjo kronične žolčne insuficience. S študijo lahko preverimo tudi litogeni žolč in objektiviziramo procese vnetja in celjenja.

Določitev psiho-vegetativnega stanja bolnikov:

a) študija avtonomnega živčnega sistema (vegetativni ton, avtonomna reaktivnost in avtonomna podpora aktivnosti);

b) študija psihološkega statusa (reaktivna anksioznost, osebna anksioznost in depresija).

4. Zdravljenje

Konzervativno zdravljenje

Taktiko zdravljenja bolnikov s holelitiazo je treba razlikovati glede na stopnjo bolezni (shema 1).

Taktika vodenja bolnikov na stopnji BS

1. Bolniki z novo diagnosticiranim BS v obliki suspendiranih hiperehogenih delcev, če ni kliničnih simptomov, potrebujejo dietno terapijo (delna prehrana in omejitev uporabe lahko prebavljivih ogljikovih hidratov in izdelkov, ki vsebujejo holesterol) in dinamično opazovanje s ponovnim ultrazvokom po 3 mesecih. Med vzdrževanjem BS je treba k dietni terapiji dodati zdravljenje z zdravili.

2. Bolniki z BS v obliki eho-nehomogenega žolča s prisotnostjo strdkov in BJ, ne glede na klinične simptome, je potrebna konzervativna terapija.

3. Osnovno zdravilo za vse oblike BS je ursodeoksiholna kislina (UDCA), ki jo predpisujemo v odmerku 10–15 mg/kg telesne mase enkrat na noč 1–3 mesece. z mesečnimi kontrolnimi ultrazvoki. V povprečju skupno trajanje zdravljenja običajno ne presega 3 mesecev. V primeru BS, ki se pojavi v ozadju hipotenzije žolčnika in / ali hipertoničnosti Oddijevega sfinktra, je priporočljivo dodati UDCA mebeverin hidroklorid (Duspatalin®) 200 mg 2-krat na dan. Priporočeni potek jemanja zdravila Duspatalin® je najmanj 30 dni. V primeru motenj psiho-čustvenega in / ali vegetativnega ravnovesja - 2-merkaptobenzimidazol v odmerku 10 mg 3-krat na dan, dokler blato popolnoma ne izgine.

4. Kompleks konzervativne terapije kaže vključitev organskih pripravkov - enterosan in hepatosan, saj imajo hipolipidemični učinek, ki vpliva na sintezo holesterola v hepatocitih in njegovo absorpcijo v črevesju. V kombinaciji s pripravki UDCA, ki normalizirajo koloidno stabilnost žolča in zmanjšajo transport holesterola v steno žolčnika, korektivno vplivajo na katabolizem holesterola na različnih ravneh.

Taktika vodenja bolnikov na stopnji holecistolitiaze

V povezavi s široko uvedbo laparoskopske holecistektomije v klinično prakso so konzervativne metode zdravljenja holelitioze zbledele v ozadju, vendar niso izgubile svojega pomena.

Oralna litolitična terapija

Od splošne populacije bolnikov s holelitiazo je 20-30% lahko podvrženih litolitični terapiji. Za peroralno litolitično terapijo se uporabljajo pripravki žolčnih kislin. Njihov litolitični učinek je dobro raziskan. Henodeoksiholna kislina (CDCA) nadomešča pomanjkanje žolčnih kislin v žolču, zavira sintezo holesterola v jetrih, tvori micele s holesterolom in na koncu zmanjša litogene lastnosti žolča. UDCA zmanjša nasičenost žolčnega holesterola z zaviranjem njegove absorpcije v črevesju, zaviranjem sinteze v jetrih in zmanjšanjem izločanja v žolč. Poleg tega UDCA upočasni odlaganje holesterola (podaljša čas nukleacije) in spodbuja nastajanje tekočih kristalov.

1. Indikacije za litolitično terapijo

1. Klinični:

• odsotnost žolčne kolike ali redkih napadov;
• brez motenj prehodnosti ekstrahepatičnih žolčnih kanalov;
• če se bolnik ne strinja s holecistektomijo, da bi stabilizirali proces nastajanja kamnov.

2. Ultrazvočno:

• velikost posameznega kamna ni večja od 1 cm;
• homogena, nizko ehogena struktura kamna;
• okrogel ali ovalni kamenček;
• površina kamna, blizu enakomerne ali v obliki "murve"; izključeni so kamni s poligonalno površino;
• šibka (slabo opazna) akustična senca za zobnim kamnom;
• premer akustične sence je manjši od premera kamna;
• počasen padec kamna s spremembo položaja telesa;
• več majhnih kamnov s skupno prostornino manj kot 1/4 prostornine žolčnika na prazen želodec;
• koeficient praznjenja (KO) žolčnika ni manjši od 30–50%.

Dnevni odmerek UDCA (10–15 mg/kg) se vzame enkrat zvečer pred spanjem (v obdobju največjega funkcionalnega počitka žolčnika). CDCA se predpisuje v dnevnem odmerku 12–15 mg/kg. Sprejemljiva je kombinacija HDCA in UDCA po 7–10 mg/kg/dan.

2. Kontraindikacije za litolitično terapijo:

• pigmentni kamni;
• holesterolni kamni z visoko vsebnostjo kalcijevih soli (glede na CT, koeficient atenuacije na lestvici Hounsfield (KOH)> 70 enot);
• kamni s premerom več kot 10 mm;
• kamni, ki zapolnijo več kot 1/4 volumna žolčnika;
• znižan SFBP (KO<30%);
• pogoste žolčne kolike v anamnezi (je treba obravnavati kot relativno kontraindikacijo, ker se pri nekaterih bolnikih v ozadju litolitične terapije pogostost žolčnih kolik zmanjša ali popolnoma izginejo);
• huda debelost.

Učinkovitost litolitične terapije je odvisna od skrbne izbire bolnikov, trajanja zdravljenja in je zelo različna: višja je pri zgodnjem odkritju holelitiaze in bistveno nižja pri bolnikih z dolgotrajnim kamnom zaradi kalcifikacije kamnov. Z ohranjenim SFZhP je učinkovitost terapije večja kot pri zmanjšanem SFZhP.

Učinkovitost zdravljenja se spremlja z ultrazvokom, ki ga je treba izvajati vsake 3 mesece. Pomanjkanje pozitivne dinamike po 6 mesecih. terapije je podlaga za njeno preklic in odločitev o kirurškem zdravljenju.

Pri zdravljenju HDCA približno 10% bolnikov doživi drisko in zvišanje ravni aktivnosti aminotransferaz, kar zahteva ukinitev ali zmanjšanje odmerka zdravila, ki mu sledi povečanje na terapevtsko. V zvezi s tem litolitična terapija zahteva biokemično spremljanje ravni aktivnosti aminotransferaze vsake 3 mesece. Pri uporabi UDCA so neželeni učinki zelo redki (ne več kot 2-5%). V primerih, ki so odporni na zdravljenje, se odmerek UDCA poveča na 15–20 mg/kg/dan.

Nosečnost ni kontraindikacija za imenovanje UDCA.

Preden predpiše litolitično terapijo, mora zdravnik bolnika obvestiti, da:

• zdravljenje je dolgo in drago;
• v ozadju zdravljenja se lahko pojavi žolčna kolika, pa tudi potreba po kirurškem zdravljenju;
• uspešno raztapljanje ne izključuje ponovitve tvorbe kamna.

Ekstrakorporalna litotripsija z udarnimi valovi

Zunajtelesna litotripsija z udarnimi valovi (ESWL) je uničenje kamnov z uporabo udarnih valov, ki jih povzroči generator. Po mnenju raziskovalcev ima 20% bolnikov s holelitiozo indikacije za ESWL. Metoda se trenutno uporablja kot pripravljalni korak za nadaljnjo peroralno litolitično terapijo. Zaradi drobljenja kamnov se njihova skupna površina poveča, kar močno zmanjša potek litolitične terapije.

1. Indikacije za ESWL:

• delujoč žolčnik (KO po holeretičnem zajtrku najmanj 50%);
• prehodni žolčni kanali;
• radioprosojni kamni ali kamni s šibko akustično senco, kamni z močno akustično senco, ki v obliki pahljače odstopajo od njihove površine, so izključeni;
• skupni volumen kamnov ne presega 1/2 volumna žolčnika na prazen želodec;
• velikost kamnov ni večja od 3 cm in ne manjša od 1 cm;
• odsotnost votlinskih tvorb vzdolž udarnega vala;
• brez koagulopatije.

2. Kontraindikacije za ESWL:

• prisotnost koagulopatije;
• stalno zdravljenje z antikoagulanti;
• prisotnost tvorbe votline vzdolž poteka udarnega vala.

S pravilnim izborom bolnikov za litotripsijo dosežemo drobljenje kamnov v 90–95% primerov. Litotripsijo štejemo za uspešno, če je mogoče doseči uničenje kamnov do premera ≤5 mm. V nekaterih primerih BS moti visokokakovosten ESWL. V takšnih primerih je zaželen predhodni 3-mesečni tečaj litolitične terapije, ki mu sledi ESWL. Pri litotripsiji velikih kamnov je potrebna dovolj visoka moč udarnega vala. Da bi preprečili zaplete po drobljenju velikih kamnov (blokada žolčnega trakta s številnimi fragmenti, žolčne kolike, povečana aktivnost transaminaz, akutni holecistitis), je priporočljivo, da se največji med njimi razbije na več majhnih, nato pa izvede 3-mesečni tečaj peroralne litolitične terapije in ponovi ESWL z drobljenjem preostalih kamnov do želenega premera. Po ESWL dajemo pripravke žolčnih kislin v enakih odmerkih kot pri peroralni litolitični terapiji.

3. Zapleti ESWL:

• žolčne kolike;
• akutni kalkulozni holecistitis;
• hipertransaminemija;
• blokada ekstrahepatičnih žolčnih kanalov;
• mikro- in makrohematurija.

Kontaktno raztapljanje žolčnih kamnov

Pri kontaktni litolizi se topilo injicira neposredno v žolčnik ali v žolčne vode pod rentgenskim ali ultrazvočnim nadzorom. V klinični praksi se uporabljajo številna zdravila: metil terciarni butil eter (MTBE), izopropil acetat, etil propionat, acetilcistein, monooktanoin itd. Indikacije za uporabo kontaktne litolize so rentgensko negativni (holesterol) žolčni kamni, katerih gostota ne presega 100 enot. X. Relativne kontraindikacije - anomalije v razvoju žolčnika, ki otežujejo izvedbo posega, veliki kamni ali kamni, ki zasedajo pomemben del žolčnika. Absolutne kontraindikacije: invalid ZHP, nosečnost.

Taktika obvladovanja bolnikov z asimptomatskim prenašanjem kamnov

Odločitev o kirurškem zdravljenju bolnikov z asimptomatskim prenašanjem kamnov je treba sprejeti v vsakem primeru posebej, ob upoštevanju indikacij in kontraindikacij za zgoraj navedene konzervativne metode zdravljenja.

Ne smemo pozabiti, da zavrnitev pričakovanega zdravljenja bolnikov z asimptomatskim prenašanjem kamnov in zgodnja holecistektomija prispevata k preprečevanju zapletov holelitioze, vključno z rakom žolčnika.

Taktika vodenja bolnikov v fazi kroničnega kalkuloznega holecistitisa

Antibakterijska terapija

Antibacterial therapy is prescribed for exacerbation of chronic calculous cholecystitis, which is clinically characterized, as a rule, by increased pain in the right hypochondrium, increased frequency of attacks of biliary colic, fever, leukocytosis, increased ESR, and according to ultrasound data - thickening, three-layer wall of the gallbladder, blurring of its contours, an increase in the amount of sludge, especially GB.

• Polsintetični penicilini: amoksicilin, amoksicilin + klavulanska kislina peroralno 500 mg 2-krat na dan, 7-10 dni1.
• Makrolidi: klaritromicin* 500 mg dvakrat na dan peroralno, 7–10 dni1.
• Cefalosporini: cefazolin, cefotaksim 1,0 g vsakih 12 ur IM 7 dni1.
• Fluorokinoloni: ciprofloksacin 250 mg 4-krat na dan peroralno, 7 dni; pefloksacin 400 mg dvakrat na dan peroralno, 7 dni1.
• Nitrofurani: furazolidon 50 mg 4-krat na dan; nitroksolin 50 mg 4-krat na dan peroralno, 10 dni2.

Lajšanje sindroma bolečine

• Drotaverin 2% raztopina 2-4 ml kot monoterapija ali v kombinaciji z drugimi antispazmodiki oz.
• natrijev metamizol 5 ml IV kapalno, 3-5 dni.

Po lajšanju akutne bolečine je indiciran prehod na selektivna miotropna sredstva za odpravo žolčne disfunkcije žolčnika in sfinkterskega aparata (mebeverin hidroklorid itd.). Trajanje terapije je najmanj 1 mesec.

Popravek žolčnih disfunkcij

(Hipertonični Oddijev sfinkter)

Za normalizacijo tonusa Oddijevega sfinktra je bolje predpisati selektivne miotropne antispazmodike.

• Mebeverin v notranjosti 200 mg, 1 kapsula 2 rubljev / dan, od 14 dni do 1 meseca. ali več (trajanje terapije ni omejeno) oz
• gimekromon znotraj 200 mg 1 tableta 3-krat na dan, 14 dni oz
• domperidon 10 mg peroralno, 1 tableta 3-krat na dan, 14 dni.

Nadomestna encimska terapija

Uporablja se za kronični biliarni pankreatitis, katerega potek spremlja eksokrina insuficienca trebušne slinavke.

Za encimsko nadomestno zdravljenje se trenutno priporočajo enterično obloženi mikrokapsulirani pripravki. Odmerki zdravil so odvisni od stopnje eksokrine insuficience:

• z normalno eksokrino funkcijo trebušne slinavke (podatki o testu elastaze) - Creon 10.000, 1 kapsula 5 rubljev / dan;
• z zmerno eksokrino insuficienco - Creon 10.000, 2 kapsuli 5 rubljev / dan;
• s hudo eksokrino insuficienco - Creon 25.000 1 kapsula 6 rubljev / dan.

Splošni potek zdravljenja je 6 mesecev. in več.

Uporaba tablet, še posebej encimskih pripravkov, ki vsebujejo žolčne kisline, za encimsko nadomestno zdravljenje ni indicirana.

Operacija

Zavzema vodilno mesto pri zdravljenju bolnikov s holelitiozo in predstavlja odstranitev žolčnika skupaj s kamni ali samo kamni iz žolčnika. V zvezi s tem se razlikujejo naslednje vrste kirurških posegov:

• tradicionalna (standardna, odprta) holecistektomija;
• operacije iz majhnih dostopov (videolaparoskopska in "odprta laparoskopska" holecistektomija iz mini dostopa);
• holecistolitotomija.

Indikacije za kirurško zdravljenje

holecistolitiaza:

• s prisotnostjo velikih in / ali majhnih kamnov v žolčniku, ki zasedajo več kot 1/3 volumna žolčnika;
• ne glede na velikost kamnov, ki teče s pogostimi napadi žolčne kolike.

V kombinaciji:

• z zmanjšanim SFZhP (KO po holeretičnem zajtrku<30%);
• z invalidnim ZHP;
• s holedoholitiazo.

Zapleteno:

• holecistitis in / ali holangitis;
• Mirizzijev sindrom;
• razvoj vodenice ali empiema žolčnika;
• penetracija, perforacija, fistule;
• biliarni pankreatitis.

Holedoholitiaza

Vprašanje taktike zdravljenja bolnikov s holedoholitiazo in indikacije za kirurško zdravljenje se odloči skupaj s kirurgom. V tem primeru je treba dati prednost endoskopskim metodam.

Skupino s povečanim operativnim tveganjem sestavljajo bolniki s hudimi sočasnimi boleznimi, kot so:

• koronarna srčna bolezen 3-4 funkcijskega razreda, huda pljučna srčna bolezen;
• huda dekompenzirana oblika diabetesa mellitusa;
• neodpravljene motnje strjevanja krvi.

Preprečevanje sindroma postholecistektomije

Incidenca sindroma postholecistektomije po operaciji doseže 40-50%. Da bi preprečili ta sindrom, je priporočljivo upoštevati naslednja priporočila:

• opraviti operacijo holelitiaze pred razvojem zapletov bolezni;
• V predoperativnem obdobju je treba opraviti celovit pregled bolnikov, ne glede na resnost kliničnih simptomov, da bi ugotovili funkcionalno in organsko patologijo žolčnega trakta in odpravili kršitve. Za izboljšanje natančnosti diagnostike širše uporabljajte EUS in ECDZ;
• bolniki s holesterolsko holecistolitiazo so indicirani 1 mesec. pred operacijo in 1 mesec po operaciji tečaji zdravljenja z zdravili UDCA v standardnem odmerku 10-15 mg / kg telesne mase, nato pa, odvisno od ugotovljene stopnje žolčne insuficience;
• v prisotnosti hiperholesterolemije, pa tudi v kombinaciji holecistolitiaze s holesterozo žolčnika, je indicirano, da se izvaja 1 mesec. pred operacijo in 1 mesec po operaciji tečaji terapije z zdravili UDCA v odmerku 15 mg/kg telesne teže;
• za preprečevanje ponavljajoče se holedoholitiaze z disfunkcijo Oddijevega sfinktra (hipertoničnost) je indicirana uporaba selektivnih miotropnih antispazmodikov (mebeverin hidroklorid v standardnem odmerku) 1-2 meseca;
• zgodnja rehabilitacija bolnikov po holecistektomiji v specializiranem gastroenterološkem sanatoriju;
• Dispanzersko opazovanje bolnikov po holecistektomiji 1 leto.

Rehabilitacija

• Skladnost z dieto in dieto z omejitvijo maščobne, začinjene in ocvrte hrane;
• uporaba mineralnih voda z nizko slanostjo in prevlado bikarbonatnih anionov.

Zdraviliško zdravljenje

Prikazano po uspešni litolitični terapiji v sanatorijih gastrointestinalnega profila (Borjomi, Erino, Monino, Železnovodsk, Krainka, Truskavets). Pri asimptomatskem poteku holecistolitiaze je treba biti previden pri uporabi zdravilišč, pri pogosto ponavljajočem se kroničnem kalkuloznem holecistitisu pa je kontraindiciran.
Zahteve za rezultate zdravljenja
Klinična remisija bolezni in normalizacija laboratorijskih parametrov:
- izginotje bolečine in dispeptičnih sindromov;
– normalizacija biokemičnih parametrov krvi;
- določitev taktike nadaljnjega zdravljenja bolnika (litolitična terapija, kirurško zdravljenje).
5. Preprečevanje holelitiaze
Izvaja se na stopnji I holelitioze. Zdravljenje se izvaja glede na prisotnost ali odsotnost žolčne disfunkcije. V odsotnosti žolčne disfunkcije - UDCA v dnevnem odmerku 10 mg/kg telesne mase. V prisotnosti žolčnih disfunkcij - UDCA v dnevnem odmerku 10 mg / kg telesne mase, 2-merkaptobenzimidazol 10 mg 3-krat na dan, mebeverin 200 mg 2-krat na dan. V obeh primerih se za paciente izvaja ciklus pouka v zdravstveni šoli; Bolniki so nameščeni v dispanzerju. Kot preventivno terapijo za preprečevanje nastajanja žolčnih kamnov je priporočljivo ponavljati tečaje zdravljenja po izbranih shemah vsaj 1 rub/leto. Priporočeni tečaj je 30 dni. Vprašanje podaljšanja zdravljenja se v vsakem primeru odloča posamično ob upoštevanju rezultatov kliničnih in laboratorijsko-instrumentalnih študij.

1 Uporabljajo se v prisotnosti izrazitega poslabšanja: sindroma bolečine, sprememb v krvnih preiskavah in v prisotnosti ehografske slike, ki kaže na vnetni proces v žolčniku (troslojna stena žolčnika, ki jo zgosti za več kot 3 mm).
2 Uporabljajo se za blag potek bolezni: sindrom bolečine ni izrazit, z ehografijo - rahlo odebelitev stene žolčnika, klinični krvni test - brez sprememb.
* Lahko podaljša interval QT z grožnjo paroksizmalne ventrikularne tahikardije.

MINISTRSTVO ZA ZDRAVJE REPUBLIKE BELORUSIJE

BELORUSKA DRŽAVNA MEDICINSKA UNIVERZA

1. ODDELEK ZA KIRURŠKE BOLEZNI

S.I. Leonovič, A.I. Protasevič

HOLELITIAZA.

AKUTNE IN KRONIČNE
KALKULOZNI HOLECISTITIS

Recenzenti: vod. 2. oddelek kirurške bolezni, dr.med. znanosti, prof.
S.I. Tretjak; zgodaj kavarna vojaške terenske kirurgije, BSMU, dr. med. znanosti, izr.
S.A. Židkov

Potrdil znanstveni in metodološki svet univerze
kot metodološka priporočila 06/09/2004, protokol št. 8

Leonovič S.I.

L 47 Bolezen žolčnih kamnov. Akutni in kronični kalkulozni holecistitis: metoda. priporočila / S.I. Leonovič, A.I. Protasevich - Minsk: BSMU, 2004. - 42 str.

Odražajo se glavna teoretična vprašanja, povezana z boleznijo žolčnih kamnov. Zajeta je etiologija, patogeneza, patologija in klinična slika holelitioze ter njenih zapletov. Predstavljene so sodobne metode diagnostike in zdravljenja.

UDK 616.366-033.7-036.11/.12(075.8)

BBC 54.13ya73

© Oblikovanje. Beloruska država
medicinska univerza, 2004

Tema lekcije: holelitiaza. KRONIČNI IN AKUTNI KALKULOZNI HOLECISTITIS

Skupni čas lekcije: 5 ura.

Motivacijske značilnosti teme. Bolezen žolčnih kamnov (GSD) in njeni zapleti so zelo teoretično in praktično zanimivi za zdravnike različnih specialnosti. Zdravljenje holelitioze je še vedno v pristojnosti kirurgov, vendar pa številne situacije zahtevajo skupno rešitev, ki vključuje terapevte, endoskopiste, radiologe in druge specialiste.

Po podatkih Nacionalnega inštituta za zdravje holelitiaza prizadene 10-15% odrasle populacije na svetu. Pojav novih tehnologij pri diagnostiki in zdravljenju te patologije zahteva od zdravnika nenehno izpopolnjevanje znanja.

Cilji lekcije: na podlagi predhodno pridobljenih podatkov o normalni in patološki anatomiji, fiziologiji in patofiziologiji jeter, žolčnika in žolčevodov preučiti etiologijo, patogenezo, kliniko, diagnozo, taktiko zdravljenja holelitiaze in njenih zapletov.

Cilji lekcije

Naučite se normalne in patološke anatomije žolčnika, žolčnih vodov, Oddijevega sfinktra.

Seznaniti se z glavnimi etiološkimi dejavniki holelitiaze, ugotoviti patogenezo kroničnega akutnega kalkuloznega holecistitisa.

Naučite se glavnih kliničnih manifestacij holelitioze in njenih zapletov, naučite se zbirati anamnezo in pritožbe pri tej patologiji.

Seznanite se z načeli kliničnega pregleda bolnikov, naučite se diagnosticirati različne sindrome in simptome holelitioze.

Naučite se oceniti rezultate laboratorijskih in instrumentalnih diagnostičnih metod za kronični in akutni kalkulozni holecistitis, holedoholitiazo, stenozo velike duodenalne papile, holangitis.

Obvladati taktike zdravljenja in vrste zdravljenja žolčnih kamnov.

Zahteve za začetno raven znanja

Za uspešno in popolno obvladovanje teme je potrebno ponoviti:

normalna in topografska anatomija jeter, žolčnika, žolčevodov;

fiziologija nastajanja in izločanja žolča, sinteza in presnova holesterola.

Kontrolna vprašanja iz sorodnih disciplin

Nastajanje žolča, načela, regulacija nastajanja in izločanja žolča.

Kakšne so funkcije žolčnika?

Kakšne so zgradba in funkcije holedohoduodenalnega spoja (papila Vater, Oddijev sfinkter)?

Kakšno je morfološko in funkcionalno razmerje žolčnika, žolčevodov, trebušne slinavke in dvanajstnika?

Kontrolna vprašanja na temo lekcije

holelitiaza. Pojem, etiologija, epidemiologija, vrste kamnov, patogeneza.

Klinične manifestacije žolčnih kamnov.

Laboratorijske in instrumentalne metode za diagnozo holelitiaze, indikacije in ocena podatkov.

Zdravljenje kroničnega kalkuloznega holecistitisa. Vrste operacij.

Zdravljenje akutnega kalkuloznega holecistitisa. Vrste operacij.

Alternativne metode zdravljenja holelitioze, vrste, indikacije za uporabo.

Holedoholitiaza, koncept, klinika, diagnoza, možnosti zdravljenja.

Stenoza BSDK, koncept, klinika, diagnostika in zdravljenje.

Holangitis, klasifikacija, patogeneza, klinika, diagnoza, načela zdravljenja.

Mirizzijev sindrom, koncept, klinika, diagnoza, zdravljenje.

Žolčne fistule, patogeneza, klinika, diagnoza, zdravljenje.

Metode intraoperativnega pregleda žolčnih kanalov.

Rak žolčnika, klasifikacija, klinične oblike, klinika, diagnoza, zdravljenje, prognoza.

UČNO GRADIVO

Nepozabni datumi iz zgodovine žolčne kirurgije

1867 - J.S. Bobbs - prva holecistoma.

1882 - C. Langenbuch - prva načrtovana holecistektomija.

1882 - H. Marcy - prva holedoholitotomija.

1887 - N.D. Monastyrsky - nastanek holecistojunostomije.

1889 - Yu.F. Kosinsky - prva holecistektomija v Rusiji.

1891 - R. Abbe - prvič na svetu izvedel zunanjo drenažo skupnega žolčevoda skozi škrbino cističnega voda.

1900 - W.S. Halsted - uporabil skrito drenažo za nadomestitev okvare skupnega žolčnega voda.

1931 - P.L. Mirizzi - predlagal in izvedel prvo intraoperativno holangiografijo.

1935 - P. Huard - prvič uporabil perkutano transhepatično holangiografijo.

1951 - H. Wilgegans - izdelal endoskop za pregled holedohusa (holedohoskopija).

1968 - McCune - uvedba endoskopske retrogradne holangiopankreatografije v prakso.

1974 - Nakajima M., Kawai K., Classen M. - uvedba endoskopske papilosfinkterotomije v prakso.

1984 - dr. Mouret je prva video laparoskopska holecistektomija.

Fiziologija tvorbe žolča

V jetrih se dnevno neprekinjeno izloči do 1000 ml žolča. Glavne sestavine žolča: voda (jetrni žolč - 98%, žolčnik - 84%), žolčne soli (jetrni žolč - do 1,4 g%, žolčnik - do 11,5 g%), holesterol (jetrni žolč - do 0,2 g%, žolčnik - 1,6 g%), fosfolipidi (jetrni žolč - 0,25 g%, žolčnik - 0,35 g%), žolč. rubin (jetrni žolč - do 140 mg%, cistični - do 360 mg%). Sestava žolča vključuje tudi beljakovine, maščobne kisline, bikarbonate, elektrolite, mucin.

Holesterol je v žolču prisoten v prosti, neesterificirani obliki, v vodnem mediju žolča pa se lahko transportira šele, ko z žolčnimi kislinami in fosfolipidi nastanejo vezikli ali miceli.

Žolčne fosfolipide predstavljajo lecitin (90%), lizolecitin (3%), fosfatidiletanolamin (1%). Fosfolipidi se v črevesju hidrolizirajo in ne sodelujejo v enterohepatičnem obtoku.

Glavnina bilirubina (do 85%) nastane iz hemoglobina eritrocitov, manjši del se sintetizira iz hemoproteinov drugih tkiv (mioglobina, citokroma, katalaze itd.). Nekonjugirani bilirubin v plazmi je vezan na albumin, ki ga transportira do hepatocitov. V reakciji konjugacije se spremeni v bilirubin mono- in diglukuronid (v vodi topna snov) in se izloči v žolč. Bilirubin ni vključen v enterohepatično cirkulacijo in se pod vplivom encimov v debelem črevesu pretvori v sterkobilin in urobilinogen.

Žolčne kisline so holna in henodeoksiholna kislina (primarne žolčne kisline). Vežejo se na glicin in tavrin, v črevesju razpadejo na sekundarne žolčne kisline - deoksiholno in litoholno. Holna, henodeoksiholna, deoksiholna kislina se absorbirajo v črevesju in vstopijo v jetra skozi sistem portalne vene, kjer se ponovno izločajo v žolč (enterohepatična cirkulacija). Le 5–10 % žolčnih kislin se izloči z blatom. Žolčne kisline v telesu opravljajo naslednje funkcije: tvorba micelov za transport v vodi netopnih snovi (holesterol, v maščobi topni vitamini), aktivacija trebušne slinavke lipaze in stimulacija črevesne gibljivosti.

Anatomija in fiziologija žolčnika

Žolčnik (ŽV) je vrečka hruškaste oblike, dolga od 3 do 9 cm, ki lahko zadrži približno 60–80 ml tekočine. V njem so izolirani dno, telo in vrat, ki se nadaljuje v cistični vod. Sakularna dilatacija vratu žolčnika se imenuje Hartmannova vrečka. Žolčnik ima tri plasti: serozno, mišično in mukozno. Serozna membrana na običajnem mestu žolčnika pokriva le njegovo prosto površino, del, ki je obrnjen proti jetrom, je prekrit z ohlapnim vezivnim tkivom, vsebuje tako imenovane Luschkejeve prehode. Luschkejevi prehodi se začnejo iz majhnih intrahepatičnih žolčnih vodov in dosežejo sluznico žolčnika (zadnjo okoliščino je treba upoštevati pri holecistektomiji). V steni žolčnika so tudi razvejane invaginacije sluznice, ki prodirajo skozi celotno mišično plast in so v stiku s serozo (Rokitansky-Ashoff sinusi). Imajo pomembno vlogo pri razvoju biliarnega peritonitisa brez perforacije žolčnika.

Žolčnik se oskrbuje s krvjo iz cistične arterije, ki v večini primerov izhaja iz desne jetrne arterije. Manjše krvne žile vstopajo iz jeter skozi ležišče žolčnika. Kri iz žolčnika teče skozi cistične vene v sistem portalne vene. V sluznici žolčnika in pod trebušno votlino so limfne žile, ki prehajajo skozi bezgavko na vratu žolčnika (Moscagnijev vozel) do vozlov vzdolž skupnega žolčnega voda in nato v torakalni limfni vod. Inervacija žolčnika in žolčevodov poteka zaradi jetrnih in cističnih živčnih pleksusov (celiakalni živčni pleksus), kot tudi zaradi levega vagusnega živca in desnega freničnega mešanega živca, kar povzroča obsevanje bolečine med vnetjem na tem območju v desni ramenski obroč in desno polovico vratu.

Med jedjo se žolčnik skrči 1-2 krat, žolč pa vstopi v črevo, kjer sodeluje v prebavnem procesu. Najpomembnejši učinek ima gastrointestinalni hormon holecistokinin-pankreozimin (CCK-PZ), ki nastaja v kromafinskih celicah dvanajstnika in v manjši meri tudi v ileumu in jejunumu. CCK-PZ nastane, ko hrana vstopi v dvanajstnik in daje signal jetrom in žolčniku o potrebi po nadaljnji prebavi - spodbuja krčenje žolčnika, povečuje izločanje žolča v jetrih in sprošča Oddijev sfinkter. Poleg tega CCK-PZ stimulira sekretorno funkcijo trebušne slinavke. Živčni dražljaji manj vplivajo na gibljivost žolčnika.

Bolezen žolčnih kamnov (GSD)- presnovna bolezen hepatobiliarnega sistema, za katero je značilna tvorba kamnov v jetrnih žolčnih vodih (intrahepatična holelitiaza), v skupnem žolčnem vodu (holedoholitiaza) ali v žolčniku (holecistolitiaza) (P.Y. Grigoriev, 1993).

Mednarodna klasifikacija bolezni - 10

Bolezni žolčnika, žolčevodov in trebušne slinavke (K80 - K87)

K80 Holelitiaza [holelitiaza].

K80.0 Žolčni kamni z akutnim holecistitisom.

K80.1 Žolčni kamni z drugimi holecistitisi.

K80.2 Žolčni kamni brez holecistitisa.

K80.3 Žolčni kamni s holangitisom.

K80.4 Žolčni kamni s holecistitisom.

K80.5 Žolčni kamni brez holangitisa ali holecistitisa.

Etiologija, epidemiologija in patogeneza žolčnih kamnov

V razvitih državah je žolčna bolezen ena najpogostejših bolezni. Po različnih avtorjih se v Nemčiji žolčni kamni pojavijo pri 10–15% prebivalstva, v Rusiji je bolan vsak 19 človek, star od 41 do 50 let, in vsak sedmi, starejši od 71 let. Pri ženskah se holelitiaza pojavlja 3-5 krat pogosteje kot pri moških.

Glede na kemično sestavo obstaja več vrst kamnov:

holesterol;

pigmentirani (vsebujejo predvsem bilirubin in njegove polimere);

apno (kalcij);

mešano.

Teorije o patogenezi holelitiaze

Najbolj utemeljene teorije o nastanku žolčnih kamnov:
1) nalezljive; 2) stagnacija žolča; 3) motnje metabolizma lipidov.

Vsaka od teh teorij odraža določen del procesa litogeneze.

Tvorba holesterolskih kamnov se pojavi le ob prisotnosti žolča, prenasičenega s holesterolom, pomembno pa je tudi zmanjšanje motorične aktivnosti žolčnika, povečano izločanje sluzi in prisotnost okužbe. Dejavniki, ki vplivajo na nastanek holesterolskih kamnov:

spol - ženske zbolijo 3-5 krat pogosteje kot moški, kar je verjetno posledica hormonskih razlik (estrogeni stimulirajo jetrne receptorje za lipoproteine, spodbujajo absorpcijo holesterola in njegovo izločanje v žolč);

genetski in etnični dejavniki;

starost - z leti je tveganje za nastanek kamnov večje;

hrana - visokokalorična hrana, ki vsebuje veliko količino holesterola, lahko prebavljivih ogljikovih hidratov, živalskih maščob;

nosečnost - zmanjšanje kontraktilne aktivnosti žolčnika in hormonske spremembe;

bolezni terminalnega ileuma, jemanje nekaterih zdravil.

Vzroki pigmentnih kamnov so manj razumljeni. Menijo, da nastanejo zaradi:

poškodbe jeter, ki vodijo do pojava pigmentov patološke strukture, ki se zlahka kombinirajo s kalcijevimi ioni in se oborijo;

povečana tvorba nevezanega bilirubina (hemolitične bolezni, bolezni jeter);

preoblikovanje normalnih pigmentov v netopne spojine pod vplivom patoloških procesov v žolčnem traktu (okužbe, kirurški posegi).

Pigmentni kamni se pogosto tvorijo v skupnem žolčnem vodu.

Običajno ločimo tri stopnje holelitiaze: fizikalno-kemijsko (obstajajo znaki povečane litogenosti žolča, ni klinične, radiološke in sonografske slike bolezni), latentno (kamni v žolčniku, ki se ne kažejo klinično, vendar se odkrijejo radiografsko in ultrazvočno), klinična (kalkulozni holecistitis).

Klinične manifestacije žolčnih kamnov so zelo raznolike, kar je bil razlog za izbiro naslednjih oblik bolezni:

latentno (bolniki se ne pritožujejo);

kronična dispepsija (glavne težave so občutek težnosti v želodcu, občutek pritiska v epigastrični regiji, zgaga, napenjanje);

kronična bolečina (se pojavi brez izrazitih napadov bolečine, zmerne bolečine boleče narave v epigastriju in desnem hipohondriju, poslabšane z jedjo);

žolčne kolike in kronično ponavljajoče se oblike (ki se kažejo z nenadnimi in ponavljajočimi se napadi bolečine);

oblika angine pektoris (pri starejših ljudeh z ishemično boleznijo srca - spominja na napad angine, po holecistektomiji napadi izginejo).

Kronični kalkulozni holecistitis

Odvisno od resnosti bolečine, dispeptičnih, vnetnih sindromov obstajajo:

kronični kalkulozni holecistitis v remisiji;

kronični kalkulozni holecistitis v akutni fazi.

Obstaja primarni kronični kalkulozni holecistitis, rezidualni kronični kalkulozni holecistitis (napad akutnega holecistitisa v anamnezi), kronični ponavljajoči se holecistitis (ponavljajoči se napadi bolečine).

Kronični kalkulozni holecistitis se kaže predvsem s sindromom bolečine - dolgočasno bolečino v desnem hipohondriju in napadi žolčne kolike. Drugi simptomi (občutek teže v desnem hipohondriju, zgaga, slabost, bruhanje, zaprtje, intoleranca za mastno hrano) so nespecifični in so lahko posledica drugih bolezni.

Žolčna kolika je kompleks simptomov, ki nastanejo zaradi premikanja kamna v predel vratu žolčnika. Posledično pride do draženja sluznice žolčnika in povečanja intravezikalnega tlaka.

Klinično se žolčna kolika kaže z napadom intenzivne bolečine v desnem hipohondriju in epigastriju, ki seva v ramo, vrat in desno lopatico. Manj pogosto bolečina seva v levo, v predel srca, simulira napad angine pektoris. Hkrati z bolečino se pojavi slabost in bruhanje, ki ne prinese opaznega olajšanja. Napad žolčne kolike lahko sproži uživanje mastne hrane, začimb, fizičnega stresa in včasih čustvenih dejavnikov.

O žolčni koliki je mogoče govoriti le v primeru, ko se sindrom bolečine hitro (v 6 urah od začetka napada) ustavi z uporabo antispazmodikov in analgetikov, vnetni sindrom pri bolniku pa je odsoten ali blag. Če obstaja vnetni sindrom in sindrom bolečine ne preneha z dajanjem antispazmodičnih analgetikov v 6 urah, je treba domnevati, da ima bolnik akutni holecistitis ali poslabšanje kroničnega holecistitisa.

Inšpekcija. Pri pregledu bolnika je mogoče ugotoviti znake, ki omogočajo sum na holelitiozo (spol, starost, debelost, presnovne motnje, znaki kronične bolezni jeter).

Palpacija. Pregled trebuha se izvaja v ležečem položaju, noge rahlo upognjene v kolenih, roke na šivih. Med napadom žolčne kolike je možno napenjanje, omejitev dihalnih gibov. Posebej pomembna je identifikacija bolečine pri študiju določenih točk. Opisani so številni simptomi, značilni za različne oblike holelitioze.

Kerajev simptom - bolečina pri vdihu med palpacijo desnega hipohondrija.

Simptom Ortner-Grekov - udarec z robom dlani po desnem rebrnem loku povzroči bolečino.

Boasov simptom - odkrivanje mesta hiperestezije v ledvenem delu.

Murphyjev simptom - enakomerno pritiskanje palca na območje žolčnika, bolnika prosimo, naj globoko vdihne; hkrati pa "vzame" sapo in na tem področju je bolečina.

Simptom Mussi-Georgievsky - bolečina pri palpaciji med nogami sternokleidomastoidne mišice.

Laboratorijske raziskave

V primeru kroničnega kalkuloznega holecistitisa brez poslabšanja in žolčne kolike morda ni sprememb v splošnih in biokemičnih preiskavah krvi.

Če se odkrije vnetni sindrom (levkocitoza, povečanje števila vbodnih nevtrofilcev, povečanje ESR), je treba sumiti na akutni holecistitis.

Povečanje koncentracije AST, ALT, alkalne fosfataze in bilirubina kaže, da ima bolnik zaplete holelitiaze (akutni holecistitis, holedoholitiaza, holangitis itd.).

IN instrumentalne diagnostične metode

Ultrazvočni pregled trebušna votlina je metoda izbora pri diagnostiki žolčnih kamnov.

Občutljivost metode za kronični nezapleteni kalkulozni holecistitis je 95%, specifičnost 90–95%. Študija je dostopna in varna za bolnika. Znaki holelitiaze - odkrivanje kamnov v žolčniku, ki se kažejo z intenzivnimi odmevi z izrazito akustično senco, ki se širi in prekriva sliko struktur, ki ležijo za njimi. Za akutni holecistitis je značilna prisotnost kamnov (v vratu, ne premaknjeni) v kombinaciji z znaki vnetja žolčnika (povečanje velikosti, zadebelitev stene, videz "plastenja" stene), sprememba stene žolčnika (zadebelitev). Metoda omogoča, čeprav z manjšo občutljivostjo in specifičnostjo, oceno stanja žolčnih kanalov (velikost, stanje sten, prisotnost holangioliataze).

Rentgenske študije žolčnika
in žolčevodov

Za razliko od ledvičnih kamnov je le 10% žolčnih kamnov vidnih na navadni radiografiji. Možnost njihovega odkrivanja je posledica vsebnosti kalcija v njih.

Rentgenska kontrastna študija (peroralna in intravenska holecistoholangiografija) temelji na sposobnosti jeter, da z žolčem izločajo snovi, ki vsebujejo jod. Študija je informativna le v primeru ohranjene funkcije jeter in odsotnosti bilirubinemije, ima nizko stopnjo zanesljivosti rezultatov in jo lahko spremljajo zapleti. Vse to v veliki meri omejuje uporabo zgornjih metod.

Biliarna scintigrafija

Tehnika temelji na zajemanju označenega 99m Tc z jetrnimi celicami in sproščanju slednjih z žolčem. Ločljivost biliarne scintigrafije pri zlatenici je bistveno slabša od drugih slikovnih metod.

Računalniška tomografija (CT)

Standardni CT ima nizko natančnost pri diagnosticiranju žolčnih kamnov, vendar ga je mogoče uporabiti za razlikovanje holesterolskih kamnov od kamnov, ki vsebujejo kalcij, kar je pomembno za odločitev, ali naj bolnik opravi litotripsijo z udarnimi valovi ali litolitično terapijo. CT se uporablja predvsem za oceno stanja tkiv okoli žolčnika in vodov, za ugotavljanje razširjenosti žolčnih vodov in stopnje njihove obstrukcije ter poškodbe trebušne slinavke. Spiralni CT vam omogoča hitro izvedbo študije (15–30 s), oceno stanja jetrnih žil in kanalov ter pridobitev tridimenzionalne slike.

Slikanje z magnetno resonanco (MRI)

Z Metoda temelji na beleženju energije, ki se sprosti iz protonov, urejenih v magnetnem polju ob prehodu na nižjo energijsko raven.

Ob nezadostni informativnosti ultrazvoka in CT uporaba magnetnoresonančne holangiopankreatografije (MRCP) olajša prepoznavanje razširjenih žolčnih vodov, tvorb in kamnov. Študija je zelo informativna za diagnosticiranje obstrukcije žolčnih kanalov in ugotavljanje njenega vzroka.

Laparoskopija

Vizualni pregled trebušnih organov z optičnimi instrumenti je dokaj učinkovita diagnostična metoda za poškodbe jeter, žolčnika in žolčnih kanalov. Pri holelitiazi se potreba po laparoskopiji najpogosteje pojavi pri diferencialni diagnozi zlatenice, suma na tumor žolčevodov ali žolčnika. Kljub visoki diagnostični vrednosti laparoskopije morajo biti indikacije zanjo strogo utemeljene, saj je slednja invaziven postopek in ga lahko spremlja razvoj resnih zapletov.

Endoskopska retrogradna holangiopankreatografija (ERCP)

Z S pomočjo endoskopa najdemo veliko duodenalno papilo, ki jo kaniliramo. Retrogradno, pod nadzorom endoskopa in v pogojih rentgenske sobe, se injicira radiopačna snov. Študija vam omogoča, da ocenite stanje celotnega žolčnega sistema, v nekaterih primerih in pankreasnega kanala.

Glavna indikacija je ugotoviti vzroke obstruktivne zlatenice in sindroma bolečine, kadar druge raziskovalne metode niso informativne: klinične, laboratorijske, sonografske itd.

ERCP lahko spremlja razvoj zapletov, značilnih za diagnostično gastroduodenoskopijo - reakcija na zdravila, aspiracija, kardiopulmonalni zapleti, perforacija votlega organa, pa tudi specifični zapleti - pankreatitis, holangitis, krvavitev.

Perkutana transhepatična holangiokardija (PTCH)

Prvič izveden leta 1937 (P.Huard) s punkcijo razširjenih žolčnih vodov in injiciranjem lipiodola. Pred pojavom ultratankih igel tipa Chiba je poseg spremljalo veliko število zapletov (krvavitev in izliv žolča v trebušno votlino).

Trenutno je PTCG poleg ERCP metoda izbire pri diagnozi obstruktivne zlatenice, pri bolnikih po resekciji želodca po Billrothu II pa edina možna.

Poseg izvajamo v operacijski sobi, opremljeni z rentgensko napravo. Punkcija se izvede v VIII ali IX medrebrnem prostoru na desni vzdolž srednje aksilarne črte po anesteziji kože, podkožja, medrebrnih mišic. Po vstavitvi igle se mandrin odstrani in vbrizga kontrastno sredstvo. Možno je opraviti punkcijo pod nadzorom ultrazvoka.

Pregled bolnika s kroničnim kalkuloznim holecistitisom mora vključevati obvezen ultrazvočni pregled žolčnika, žolčevodov, jeter in trebušne slinavke; fibrogastro-duodenoskopija (če je ni mogoče izvesti - rentgen želodca in dvanajstnika); EKG; splošna analiza krvi in ​​urina, biokemični krvni test (skupne beljakovine, bilirubin, sečnina, kreatinin, elektroliti, AST, ALT, alkalna fosfataza, amilaza, markerji virusnega hepatitisa), koagulogram, krvna skupina in Rh faktor. Če sumite na prisotnost poškodbe žolčnih kanalov in trebušne slinavke, so potrebne dodatne metode, opisane zgoraj, za njihovo študijo.

Bolnike s sočasnimi boleznimi je treba pregledati, da se popravi zdravljenje ali ugotovijo kontraindikacije za operacijo.

Diferencialna diagnoza

Načela zdravljenja žolčnih kamnov

Zdravljenje žolčnih kamnov

Prisotnost žolčnih kamnov v žolčniku zahteva takojšnje zdravljenje. To je posledica prisotnosti kliničnih manifestacij bolezni (bolečine, dispeptičnih motenj itd.) In tveganja zapletov.

Pri nosilcih kamnov (naključno odkriti kamni, odsotnost ambulante) sta možna dva pristopa: 1) kirurško zdravljenje z minimalno invazivnimi metodami za preprečevanje morebitnih zapletov;
2) opazovanje. Bolj upravičeno je aktivno zdravljenje nosilcev kamnov v odsotnosti kontraindikacij za kirurško zdravljenje.

Trenutno je glavna metoda zdravljenja te patologije kirurška. Nekirurško zdravljenje holelitiaze ima omejene indikacije, visoko stopnjo ponovitve in se sme uporabljati le pri omejenem številu bolnikov.

Taktika kroničnega kalkuloznega holecistitisa brez poslabšanja - načrtovana operacija. Pojav minimalno invazivnih tehnik holecistektomije ter napredek v anesteziologiji in intenzivni terapiji sta znatno zmanjšala število kontraindikacij za operacijo.

Bolnike s klinično sliko žolčne kolike ali kroničnega kalkuloznega holecistitisa je treba hospitalizirati na kirurškem oddelku, kjer se izvaja konzervativno zdravljenje, katerega cilj je zaustaviti napad. Zdravljenje vključuje: 1) zagotavljanje počitka in ustvarjanje funkcionalnega počitka telesa (počitek v postelji, lakota);
2) lajšanje sindroma bolečine (novokainska blokada - pararenalna, okrogla vez jeter, uvedba nenarkotičnih analgetikov, antispazmodikov); 3) infuzijsko zdravljenje. Obstajajo dokazi o učinkovitosti nesteroidnih protivnetnih zdravil (diklofenak, indometacin) in antitrombocitov (pentoksifilin). Antibakterijsko zdravljenje je predpisano pri bolnikih s sočasnimi boleznimi in visokim tveganjem za nastanek akutnega holecistitisa (cefalosporini 2-3 generacije ali alternativni režimi - fluorokinoloni, klindamicin, amoksiklav itd.). Hkrati z zdravljenjem bolniki opravijo nujni pregled, vključno z oceno stanja srčno-žilnega in pljučnega sistema, delovanja jeter in ledvic ter korekcijo zdravljenja sočasnih bolezni. Pri zaustavitvi napada se kirurško zdravljenje izvede brez odpusta bolnika iz bolnišnice. Če je potrebna dodatna terapija za sočasno patologijo, se operacija izvede po zdravljenju v terapevtski bolnišnici.

Kirurško zdravljenje kroničnih
kalkulozni holecistitis

Tradicionalna (odprta) holecistektomija.

Holecistektomija z malim dostopom (laparoskopsko asistirana holecistektomija).

Videolaparoskopska holecistektomija.

Tradicionalna laparotomska holecistektomija.

X olecistektomija vključuje odstranitev žolčnika skupaj s kamni po ločeni ligaciji ali izrezu cistične arterije in kanala. Prvič izvedel nemški kirurg Langebuch leta 1882, v Rusiji prvič Yu.F. Kosinski - 1889.

Za holecistektomijo se trenutno uporablja zgornja mediana laparotomija in poševni subkostalni pristop po Kocherju in Fedorovu.

Obstajata dve možnosti za izvedbo holecistektomije: "od spodaj" in "od vratu" (antegradna in retrogradna holecistektomija).

Holecistektomija "od spodaj" se izvaja v primeru infiltrativno-vnetnih sprememb v predelu materničnega vratu, ko obstajajo težave pri prepoznavanju in izolaciji cistične arterije in kanala. Pri tej različici holecistektomije pride do izrazitejše krvavitve iz tkiv žolčnika in obstaja nevarnost premikanja majhnih kamnov iz žolčnika. V tem primeru pa je manj možnosti za poškodbe žolčevodov.

IN Pri izvajanju tradicionalne holecistektomije obstaja možnost intraoperativne diagnoze patologije žolčnega trakta: pregled, palpacija ekstrahepatičnih žolčnih vodov, holangiomanometrija in holangiodebitometrija, intraoperativna holangiografija, holedohoskopija, intraoperativni ultrazvok, diagnostična holedohotomija. Dokončanje operacije je odvisno od ugotovljenih sprememb (zunanja drenaža, biliodigestivna anastomoza, transduodenalna papilosfinkterotomija).

Slabosti operacije so velika kirurška travma, dolgo obdobje začasne nezmožnosti, kozmetična napaka, možnost razvoja zgodnjih (suppuration rane, eventration itd.) In poznih (ventralna kila) pooperativnih zapletov.

Laparoskopska holecistektomija

Prvo neabdominalno holecistektomijo je leta 1987 v Lyonu izvedel francoski kirurg Philippe Mouret.

V splošni anesteziji se Veressova igla vstavi v trebušno votlino in vbrizga ogljikov dioksid (ustvari karboksiperitonej). Laparoskop in instrumenti se nato vstavijo na tipične točke. Cistični kanal in žile žolčnika izoliramo in strižemo. Žolčnik se izolira iz ležišča z elektrokoagulacijo in odstrani.

Med laparoskopsko holecistektomijo je možna instrumentalna palpacija skupnega žolčnega voda, po potrebi intraoperativna holegrafija in holedoskopija. Prikazana je bila možnost izvedbe laparoskopske holedoholitotomije in holedohoduodenoanastomoze.

Laparoskopska holecistektomija je zlati standard pri zdravljenju kroničnega kalkuloznega holecistitisa.

Vendar pa obstajajo številne kontraindikacije za ta kirurški poseg:

hude kardiopulmonalne motnje;

nepopravljive motnje hemostaze;

peritonitis;

pozna nosečnost;

debelost II-III stopnje;

izrazite cicatricialno-vnetne spremembe vratu žolčnika in hepatoduodenalnega ligamenta;

akutni pankreatitis;

mehanska zlatenica;

biliodigestivne in žolčne fistule;

rak žolčnika;

predhodne operacije na zgornjem nadstropju trebušne votline.

Te kontraindikacije niso absolutne. Uvedba novih tehnologij zdravljenja, kot je metoda brezplinskega liftinga, razširitev možnosti videolaparoskopskega intraoperativnega pregleda žolčevodov (holegrafija, holedohoskopija, intraoperativni ultrazvok) in zdravljenja, ta seznam bistveno zmanjšajo.

Nedvomne prednosti laparoskopske holecistektomije: majhna travma, dober kozmetični učinek, znatno zmanjšanje umrljivosti in pooperativnih zapletov, hitra rehabilitacija in zmanjšanje začasne invalidnosti.

Holecistektomija iz mini dostopa

Holecistektomija s to tehniko se izvaja z majhnim rezom trebušne stene - 3-5 cm.Ustrezen dostop za operacijo se ustvari s posebnim kompletom mini-pomočnih instrumentov (obročasti retraktor, komplet zrcalnih kavljev in sistem osvetlitve). Dodaten nabor instrumentov omogoča številne diagnostične in terapevtske posege na skupnem žolčnem vodu (holangiografija, holedohotomija, holedoduodenostomija, drenaža skupnega žolčevoda).

Holecistektomija z mini dostopom je po mnenju nekaterih avtorjev primerljiva z LCE glede na travmo in kakovost življenja operiranih bolnikov.

Nekirurško zdravljenje žolčnih kamnov

Oralna litolitična terapija.

Kontaktna litolitična terapija.

Ekstrakorporalna litotripsija z udarnimi valovi, ki ji sledi peroralna litolitična terapija.

Oralna litolitična terapija

Metoda temelji na vnosu eksogenih žolčnih kislin v bolnikovo telo. Glavna zdravila so ursodeoksiholna in henodeoksiholna kislina. Ursodeoksiholna kislina preprečuje absorpcijo holesterola v črevesju in spodbuja prehod holesterola iz kamnov v žolč. Henodeoksiholna kislina zavira sintezo holesterola v jetrih in spodbuja tudi raztapljanje holesterolskih kamnov. Najbolj učinkovito zdravljenje je kombinacija teh zdravil.

Tehnika ima številne omejitve in slabosti:

le holesterolni kamni omejene velikosti se raztopijo v 60-80% primerov (potreba po CT je optimalen koeficient dušenja manj kot 70 Hounsfieldovih enot, premer kamna je manjši od 1,5 cm);

dolgotrajno zdravljenje (več kot 2 leti);

stopnja ponovitve - 50%;

ohraniti je treba funkcionalno aktivnost žolčnika (potreba po dodatnih študijah);

stroški zdravljenja so veliko višji kot pri kirurškem zdravljenju.

Ekstrakorporalna litotripsija z udarnimi valovi

Metoda temelji na generiranju visokoenergetskega udarnega vala (pogosto piezoelektričnega) in njegovem usmerjanju na zobni kamen pod nadzorom ultrazvoka. Metoda se lahko uporablja pri bolnikih z delujočim žolčnikom, posameznim kamnom do premera 2 cm. Os udarnega vala ne sme potekati skozi pljuča. Nastali delci kamna idealno prehajajo skozi cistični in skupni žolčni kanal v dvanajsternik. Litotripsijo trenutno običajno dopolnjuje peroralno dajanje litolitičnih zdravil. Slabosti metode so pogosti zapleti iz žolčnih kanalov in trebušne slinavke, precej visoka stopnja ponovitve, potreba po dolgotrajnem jemanju zdravil (glej zgoraj).

Kontaktno raztapljanje žolčnih kamnov

Bistvo metode je vnos zdravila, ki raztopi tekočino, neposredno v žolčnik in kanale. Pri prisotnosti kamnov v žolčniku opravimo perkutano transhepatično punkcijo žolčnika pod rentgenskim ali ultrazvočnim nadzorom. Kateter se namesti skozi iglo in vodilno žico v žolčnik. Metilterzbutileter se injicira skozi kateter in snov se takoj aspirira nazaj. Trajanje zdravljenja je od 4 do 12 ur.

Ker se žolčnik ne odstrani, potem, kot pri zgornjih metodah, stopnja ponovitve doseže 50-60%. Možni zapleti, povezani z razvojem kemičnega vnetja žolčnika in absorpcijo zdravila v prebavnem traktu.

Akutni kalkulozni holecistitis

Akutni kalkulozni holecistitis - akutno vnetje žolčnika, eden najpogostejših zapletov holelitioze, se razvije pri približno 20-25% bolnikov s kroničnim kalkuloznim holecistitisom.

Po absolutnem številu smrti akutni holecistitis presega akutni apendicitis, strangulirane kile, perforirane gastroduodenalne razjede, le malo se umakne akutni črevesni obstrukciji. Celotna pooperativna umrljivost se giblje med 2-12%, ne zmanjšuje se in pri starejših doseže 20%.

Akutni akalkulozni holecistitis se pojavi v praksi nujne kirurgije v največ 2–5% primerov - predvsem vaskularne lezije žolčnika pri ljudeh z razširjeno aterosklerozo, sladkorno boleznijo, kot tudi akutno vnetje v ozadju septičnega stanja, hude travme itd.

Patogeneza

V patogenezi akutnega kalkuloznega holecistitisa je mogoče zaslediti nekatere zaporedno razvijajoče se spremembe: povečanje intravezikalnega tlaka, motnje mikrocirkulacije, progresivna hipoksija stene žolčnika, okužba, pojav morfoloških znakov vnetnega procesa v steni mehurja z različno resnostjo destruktivnih sprememb.

Splošno sprejeto je, da je razvoj akutnega kalkuloznega holecistitisa povezan z okluzijo cističnega voda, ki nastane bodisi zaradi obstrukcije z majhnim kamnom od znotraj bodisi zaradi zunanje kompresije s kamnom, zagozdenim v Hartmannovo vrečko, oteklino vratu žolčnika. Obstrukcija cističnega voda in vnetje stene mehurja spremeni absorpcijsko sposobnost sluznice žolčnika, kar vodi v biliarno hipertenzijo. Bilarna hipertenzija vodi do arteriovenskega ranžiranja krvi v steni mehurja in razvoja hipoksičnih sprememb. Kršitve mikrocirkulacije pa prispevajo k zmanjšanju odpornosti tkiv in okužbe.

Razvrstitev

Ni enotne klasifikacije, ki bi vključevala patomorfološke in klinične različice akutnega holecistitisa.

Obstaja primarni akutni holecistitis (prvič odkrit), ko je prva klinična manifestacija holelitiaze, in ponavljajoči se.

Morfološka klasifikacija akutnega holecistitisa.

kataralni - vnetni proces je omejen na mukozne in submukozne plasti, obstaja edem, rahla infiltracija stene z nevtrofilci.

flegmonozna - vse plasti stene so edematozne, difuzno infiltrirane z nevtrofilci, obstajajo defekti sluznice, žile stene žolčnika so polne, trombozirane.

Gangrenozna- obsežna področja nekroze vseh plasti stene žolčnika.

Perforirano.

Klinično je akutni kalkulozni holecistitis razdeljen na zapleten in nezapleten. Zaplete akutnega kalkuloznega holecistitisa delimo glede na:

narava lezije žolčnih kanalov (holedoholitiaza, stenoza Vaterjeve papile, holangitis, strikture žolčnih kanalov);

lokalizacija patološkega procesa - empiem žolčnika, akutni obstruktivni holecistitis, perivezični infiltrat, perivezični absces, jetrni absces, kapljica žolčnika;

lezije drugih organov in sistemov - akutni pankreatitis, peritonitis, jetrni abscesi, biliarna ciroza.

Klinika

Zbolijo ljudje katere koli konstitucije, spola in starosti, vendar so glavna skupina ženske, stare 45 let in več. Večina bolnikov ima v anamnezi kronični kalkulozni holecistitis.

Glavni sindromi pri akutnem kalkuloznem holecistitisu:

bolečina (značilen napad s tipičnim obsevanjem);

vnetni (simptomi zastrupitve in okužbe);

dispeptik;

peritonealni.

Klinični simptomi- povečan in boleč pri palpaciji žolčnika, mišična napetost v desnem hipohondriju, simptomi Murphyja, Ortner-Grekova, Kera, Mussi-Georgievskega.

Bolezen se začne akutno z bolečino v desnem hipohondriju in epigastriju, bolečina se običajno pojavi pozno zvečer ali zjutraj, seva v hrbet pod kotom desne lopatice, v desno ramo ali redkeje v levo stran trupa in je lahko podobna napadu angine pektoris. Napad lahko sproži pozna obilna večerja, mastna hrana. Zanj je značilno povečano potenje, bolečina in nepremična drža na boku z nogami, pritisnjenimi na trebuh. Pogosto bolniki nanesejo grelno blazino na desni hipohondrij. Značilni znaki so slabost, bruhanje, povišana telesna temperatura do 38°C, napenjanje v trebuhu. Klinični potek akutnega holecistitisa v določeni meri ustreza naravi morfoloških sprememb v žolčniku. Da, pri kataralna oblika vnetje, splošno stanje bolnika ni prizadeto: telesna temperatura je normalna, zastrupitev ni izrazita, opažena je zmerna bolečina v desnem hipohondriju, slabost in napenjanje. Bruhanje ni značilno. Pri palpaciji trebuha se določi zmerna bolečina v desnem hipohondriju brez simptomov peritonealnega draženja. Žolčnik je redko palpiran - 10-15% primerov. Flegmonozna oblika Za bolezen je značilna živahna klinična slika v obliki intenzivnega sindroma bolečine z značilnim obsevanjem. Bolnik ima hudo šibkost, zvišano telesno temperaturo, suha usta, tahikardijo do 100 utripov na minuto. Za dispeptični sindrom so značilni slabost, ponavljajoče se bruhanje in napenjanje. Pri palpaciji trebuha opazimo bolečino v desnem hipohondriju in epigastriju, palpiramo povečan boleč žolčnik.

Najbolj izrazite klinične manifestacije gangrenozno in gangrenozno-perforativno oblika akutnega holecistitisa. Na prvem mestu so znaki splošne zastrupitve: bolniki so adinamični, dehidrirani, tahikardija več kot 100 utripov na minuto, povišana telesna temperatura. Objektivni pregled trebuha je boleč v vseh oddelkih, obstajajo simptomi draženja peritoneja.

Ob ohranjanju obstrukcije cističnega kanala in sterilnosti žolča v mehurju se lahko slednji absorbira, votlina žolčnika pa ostane napolnjena s čisto tekočino - kapljica žolčnika. Pri okužbi vsebine votline se razvije empiem žolčnika, katerega potek je lahko akuten ali kroničen.

X Tipičen simptom vodenice žolčnika je prisotnost gibljivega, elastičnega, nebolečega žolčnika v odsotnosti zlatenice, znakov vnetja in zastrupitve. Z empiemom žolčnika po konzervativni terapiji se bolnikovo stanje vrne v normalno stanje, vendar se bolečina ob palpaciji v območju žolčnika ohrani, subfebrilna temperatura ostane in zmeren vnetni sindrom.

Značilnosti toka akutni kalkulozni holecistitis pri starejših in senilnih bolnikih - hitro napredovanje destruktivnih sprememb v žolčniku z vključevanjem ekstrahepatičnega žolčnega trakta v proces, neskladje med klinično sliko in morfološkimi spremembami. Klinika ni vedno izrazita: temperatura je lahko nizka, bolečina in simptomi bolezni so blagi ali odsotni, prevladujejo simptomi zastrupitve. Ti bolniki imajo praviloma sočasno patologijo drugih organov in sistemov, pogosto se oblikuje sindrom "medsebojnega poslabšanja". Med atipičnimi oblikami akutnega holecistitisa je opisana tako imenovana srčna oblika, pri kateri se sindrom bolečine manifestira v obliki bolečine v srcu ali za prsnico (holecistokoronarni sindrom - S.P. Botkin). Najpogosteje se takšne bolečine pojavijo pri osebah starejših starostnih skupin.

Diagnostika

Laboratorijska diagnostika

Popolna krvna slika - značilna je levkocitoza s povečanjem števila vbodnih nevtrofilcev, povečanjem ESR.

Biokemijska analiza krvi - možno je povečanje vsebnosti AST, ALT, alkalne fosfataze, bilirubina.

Obvezni laboratorijski testi pri bolnikih z akutnim kalkuloznim holecistitisom: popolna krvna slika, glukoza v krvi, bilirubin, ALT, ACT, amilaza, kreatinin, sečnina, koagulogram, krvni test za RW, krvno skupino in Rh faktor, splošna analiza in diastaza urina, markerji virusnega hepatitisa.

instrumentaldiagnostiko

O Glavna diagnostična metoda je ultrazvok.

Znaki akutnega kalkuloznega holecistitisa:

povečanje velikosti žolčnika (več kot 10 cm v dolžino in 4 cm v širino);

zgostitev stene (več kot 3 mm);

podvojitev (plastenje) in mehke kostne stene;

prisotnost v lumnu hiperehogene suspenzije in kamnov, pritrjenih v vratu;

znaki akutnih perivezikalnih sprememb;

pozitiven Murphyjev ultrazvočni znak.

Dragocena je možnost dinamičnega ultrazvoka za oceno učinkovitosti konzervativne terapije.

Pregledna radiografija trebušnih organov v 10% primerov lahko odkrije kamne v žolčniku, njegova uporaba je upravičena v primeru nejasne klinične slike za diferencialno diagnozo (akutna črevesna zapora, perforacija votlega organa).

Uporaba laparoskopije v zapletenih primerih omogoča razjasnitev podatkov ultrazvoka, zlasti v primeru holecistopankreatitisa. Pomembna je možnost izvajanja ne le diagnostičnih, ampak tudi terapevtskih ukrepov (dekompresija žolčnika, sanacija trebušne votline).

Biliarna scintigrafija. Če obstaja sum na akutni holecistitis, lahko s scintigrafijo ocenimo prehodnost cističnega voda. Odsotnost slike žolčnika s prehodnim skupnim žolčevodom in pojav radioizotopa v črevesju z veliko verjetnostjo kaže na akutni holecistitis.

Pregled bolnika z akutnim kalkuloznim holecistitisom vključuje obvezen ultrazvok trebušnih organov, FGDS, rentgen prsnega koša, EKG (glede na indikacije - rentgen trebušnih organov, CT).

Diferencialna diagnoza se izvaja z: 1) akutnim apendicitisom; 2) akutni pankreatitis; 3) perforirana razjeda; 4) miokardni infarkt;
5) desnostranska plevropnevmonija; 6) desnostranska ledvična kolika;
7) anevrizma trebušne aorte.

Zdravljenje

Prehospitalna stopnja

Diagnoza ali utemeljena domneva o prisotnosti akutnega holecistitisa, zlasti v primeru ugotovljene holelitioze, je indikacija za napotitev bolnika v kirurško bolnišnico. Z nerazjasnjeno diagnozo akutnega holecistitisa je uporaba lokalnega segrevanja (grelnikov) na trebuhu, pa tudi uporaba klistir in odvajal kontraindicirana. Če bolnik odkloni hospitalizacijo, je treba njega in njegove svojce pisno opozoriti na možne posledice z ustreznim vpisom v zdravstveni karton. V primeru nedovoljenega odhoda bolnika iz sprejemnega oddelka kirurške bolnišnice pred določitvijo diagnoze je zdravnik sprejemnega oddelka dolžan obvestiti kliniko v kraju stalnega prebivališča bolnika za aktivni pregled s strani kirurga poliklinike na domu.

Bolnišnično zdravljenje

Po poteku je akutni kalkulozni holecistitis razdeljen v tri skupine: pogosti (nujni), progresivni, nazadujoči (Grishin I.N., Zavada N.V.)

Razširjen akutni kalkulozni holecistitis ustreza gangreni in (ali) perforaciji žolčnika z lokalnim peritonitisom. V tem primeru je indicirana nujna operacija (tradicionalna holecistektomija, sanacija in drenaža trebušne votline, glede na indikacije - zunanja drenaža žolčnega trakta).

Preostali bolniki prvi dan opravijo intenzivno konzervativno zdravljenje, katerega cilj je zaustaviti vnetni proces in obnoviti naravni odtok vsebine iz žolčnika. V ozadju tega zdravljenja se opravi urgentni ultrazvočni pregled, ki daje objektivne informacije o velikosti žolčnika, stanju njegovih sten, prisotnosti in lokaciji kamnov ter perivezikalnih zapletih.

konzervativna terapija. Standardno konzervativno zdravljenje akutnega kalkuloznega holecistitisa vključuje dehidracijsko infuzijsko terapijo s kristaloidnimi in koloidnimi raztopinami, analgetiki (analgin, tramadol, ketanov itd.), Spazmolitiki (no-shpa, papaverin, baralgin), antiholinergična zdravila (atropin), novokainska blokada okroglega ligamenta jeter, subksifoidnega ali pararenalnega novotvorbe. kainova blokada, kor komorbidna reakcija. Za dolgotrajno dajanje novokaina in antibakterijskih zdravil se uporablja kateterizacija okroglega ligamenta jeter.

Ob upoštevanju reoloških motenj, povečanja površinske napetosti krvne plazme in membran eritrocitov ter povečanja koagulacijske aktivnosti pri akutnem kalkuloznem holecistitisu je priporočljiva uporaba zdravil, ki izboljšujejo mikrocirkulacijo (pentoksifilin, reopoliglukin itd.). Obstajajo poročila o učinkoviti uporabi nesteroidnih protivnetnih zdravil (indometacin, diklofenak) za zdravljenje akutnega kalkuloznega holecistitisa.

Uporaba antibakterijskih zdravil je upravičena v primeru suma na destruktivni (flegmanozni ali gangrenozni) holecistitis, holangitis, ekstravezikalne zaplete, pa tudi pri bolnikih z visokim operativnim tveganjem za preprečevanje vnetnih zapletov. Značilnost konzervativnega zdravljenja akutnega kalkuloznega holecistitisa je, da je slednji pogosto predoperativna priprava.

Progresivni akutni kalkulozni holecistitis je opredeljena v odsotnosti učinka konzervativne terapije v 48-72 urah od začetka zdravljenja ali v prisotnosti kliničnih in ultrazvočnih znakov destruktivnega holecistitisa ter napredovanja lokalnih in splošnih simptomov vnetja. Takim bolnikom je prikazano nujno kirurško zdravljenje (48-72 ur od trenutka sprejema v bolnišnico).

Pri regresiranju akutnega kalkuloznega holecistitisa v ozadju konzervativnega zdravljenja se klinični simptomi odpravijo in laboratorijski parametri se normalizirajo. V tem primeru bolniki nadaljujejo s konzervativnim zdravljenjem in celovitim pregledom, pri čemer določijo indikacije za odloženo ali načrtovano kirurško zdravljenje.

O izbirno operacijo v absolutni večini primerov - tradicionalna ali laparoskopska holecistektomija z intraoperativno revizijo žolčnega trakta.

Problem izbire taktike zdravljenja pri senilnih bolnikih z visokim operativnim in anestezijskim tveganjem je težaven. Značilnosti poteka akutnega kalkuloznega holecistitisa pri starejših in senilnih bolnikih so hitro napredovanje destruktivnih sprememb v žolčniku z vključevanjem ekstrahepatičnega žolčnega trakta v proces, neskladje med klinično sliko in morfološkimi spremembami. Ti bolniki imajo praviloma sočasno patologijo drugih organov in sistemov, pogosto se oblikuje sindrom "medsebojnega poslabšanja".

Pri takih bolnikih je možno dvostopenjsko zdravljenje. V prvi fazi, če je konzervativno zdravljenje neuspešno in obstaja veliko tveganje za radikalno zdravljenje, bolnik opravi holecistostomo, nato pa, ko je stanje kompenzirano, izvedemo holecistektomijo.

Zapleti kalkuloznega holecistitisa

Holedoholitiaza- prisotnost kamnov v ekstrahepatičnih žolčnih vodih. Po različnih avtorjih se pojavi pri 20-30% bolnikov s holelitiozo. Žolčni kamni so v 70–90% primerov holesterolni kamni, ki so se preselili iz žolčnika.

Klinične manifestacije holedoholitiaze se pojavijo pri dveh tretjinah bolnikov.

H najbolj značilni: sindrom bolečine (lokalizacija in narava bolečine se ne razlikujeta od tistih pri žolčni koliki), dispeptični sindrom (slabost, bruhanje, napenjanje itd.), vnetni sindrom, sindrom holestaze in obstruktivna zlatenica. Za pojav vnetja vodnih kanalov v ozadju oslabljenega pretoka žolča je značilna klasična Charcotova triada (zlatenica, zvišana telesna temperatura, mrzlica).

Laboratorijski indikatorji pri "tihih" kamnih v žolčnih kanalih se ne razlikujejo od norme ali se rahlo spremenijo. Možna levkocitoza, povečana raven bilirubina in transaminaz, povečana aktivnost encimov holestaze - alkalne fosfataze in γ-glutamil transferaze. S popolno ali delno obturacijo z razvojem naraščajočega holangitisa opazimo izrazito povečanje vseh naštetih kazalcev.

Instrumentalna diagnostika

Standardni ultrazvočni pregled razkrije holedoholitiazo v 40-70% primerov. To je posledica majhnosti kamna, odsotnosti ultrazvočne sence, zračnega prekrivanja in odsotnosti gostih odmevnih struktur. Posredni znak blokade žolčnih kanalov je njihova širitev, ki se odkrije med študijo. Obetavna smer pri diagnozi holedoholitiaze je uporaba endoskopskega ultrazvoka.

Glavne visoko informativne predoperativne metode za diagnosticiranje holedoholitiaze: ERCP, PTCG, magnetna resonančna holangiopankreatografija, CT.

Žolčni kamni, tudi če so asimptomatski, lahko povzročijo številne zaplete, ki zahtevajo zdravljenje.

Zapleti žolčnih kamnov

Obstrukcija žolčevoda, obstruktivna zlatenica.

holestaza, holangitis.

Jetrni absces, sepsa.

Sekundarna biliarna ciroza.

Žolčne fistule.

Akutni pankreatitis.

Črevesna obstrukcija.

holangiokarcinom.

Zdravljenje

IN
Izbira možnosti zdravljenja kroničnega kalkuloznega holecistitisa v kombinaciji s holedoholitiazo bo odvisna od resnosti kliničnih manifestacij, časa diagnoze (pred operacijo, med operacijo) in prisotnosti drugih zapletov (stenoza MSD, holangitis, obstruktivna zlatenica).

Dvostopenjsko zdravljenje

Sanacija žolčevodov - ERCP, papilosfinkterotomija, ekstrakcija kamnov (Dormia košarica).

Holecistektomija je po možnosti laparoskopska.

Enkratno zdravljenje

Pri odprti ali laparoskopski holecistektomiji se izvaja holedohotomija in holedoholitotomija.

Zaključek holedoholitotomije.

Slepi šiv skupnega žolčnega kanala - zaupanje v higieno žolčevodov in odsotnost stenoze BSDK.

Slepi šiv skupnega žolčnega voda + zunanja drenaža žolčnega trakta po Halsted-Pikovsky (skozi štrle cističnega voda).

Holedohoduodenoanastomoza - z več kamni, širok atonični kanal, anamneza pankreatitisa, stenoza BSDK.

Zunanja drenaža na drenaži v obliki črke T (po Keru) - spremembe v steni kanala, multipli kamni.

Če se odkrije rezidualna ali ponavljajoča se holedoholitiaza v pooperativnem obdobju sta indicirana EPST in sanacija hepatikoholedohusa. Če je nemogoče - standardna laparotomija, holedoholitotomija, holedohoduodenostomija ali zunanja drenaža holedohusa po Pikovskem.

Stenoza velike duodenalne papile

Z Tenoze Vaterjevega soka so večinoma sekundarne in se pojavijo v ozadju holelitiaze zaradi prehoda ali zagozditve kamnov. Redkeje so vzroki za stenozo terminalnega dela skupnega žolčevoda vnetne spremembe v glavi trebušne slinavke ali dvanajstniku.

Klinične manifestacije stenoze so različne in včasih nespecifične. Značilni napadi žolčne kolike ali bolečine v desnem hipohondriju in epigastriju, dispeptični sindrom. V primeru motenj odtoka žolča se pojavijo znaki holestaze, holangitisa in obstruktivne zlatenice.

Laboratorijske študije: levkocitoza, zvišane ravni bilirubina in trans-aminaz, sindrom holestaze (alkalna fosfataza in γ-glutamil transferaza), možno je povečanje aktivnosti amilaze in lipaze.

Instrumentalna diagnostika: ERCP, endoskopski ultrazvok, MRI (razširitev skupnega žolčnega voda, upočasnitev odtoka kontrasta, počasne kontrakcije duodenalne papile). Endoskopska manometrija omogoča najbolj popolno oceno stanja BDMS, vendar je metoda precej zapletena in se ne uporablja široko.

Zdravljenje

V prisotnosti zlatenice in holangitisa - dvostopenjski: 1) EPST, rehabilitacija hepatikoholedohusa; 2) načrtovana holecistektomija. Možno je izvesti tradicionalno holecistektomijo, holedoholitotomijo, uvedbo biliodigestivne anastomoze.

Holangitis - vnetje žolčnih kanalov

Bolezen je prvi opisal J.M. Charkot (1877) v obliki triade znakov: vročina z mrzlico, zlatenica in bolečina v zgornjem delu trebuha. B.M. Reynolds (1959) je Charcotovi triadi dodal znake toksičnega šoka v obliki zamegljenosti zavesti in arterijske hipotenzije, ki nastanejo zaradi kopičenja gnojnega žolča v kanalih zaradi obstrukcije končnega dela skupnega žolčevoda.

Najpogostejši vzrok holangitisa je holedoholitiaza, manj pogosto se pojavi v ozadju žolčne stenoze ali striktur. Trenutno se povečuje pogostnost tumorske obstrukcije kot vzroka holangitisa.

Patofiziologija holangitisa ima tri komponente: holestazo, povečan duktalni tlak in bakterijsko okužbo.

Običajno so v žolču stalno prisotne majhne količine črevesnih mikroorganizmov (duodenobiliarni refluks). Ob obstrukciji žolčnih vodov se razmnožujejo, pri popolni obstrukciji pa se koncentracija mikroorganizmov v žolču približa njihovi koncentraciji v blatu. Mikroflora žolča pri holangitisu ustreza črevesni mikroflori.

Povišanje intraduktalnega tlaka povzroči žolčni refluks bakterij in endotoksina v osrednji krvni obtok, kar povzroči žolčno sepso.

Glavni organi, ki jih prizadene razvoj holangitisa, so srčno-žilni sistem (motnje mikrocirkulacije), ledvice (insuficienca zaradi hipovolemije), jetra in pljuča. Endotoksemija pri holangitisu vodi do hitrega razvoja sekundarne imunske pomanjkljivosti in sindroma diseminirane intravaskularne koagulacije. Septični šok se razvije pri 10-30% bolnikov z obstruktivnim gnojnim holangitisom.

Najbolj razširjena Razvrstitev holangitisa glede na klinični potek (E.I. Galperin, 1977): akutna oblika - Reynoldsova pentada, znaki sistemske reakcije, septični šok; akutna recidivna oblika - epizode poslabšanj se izmenjujejo z obdobji klinične remisije; kronična oblika - klinika je nespecifična (šibkost, utrujenost, subfebrilno stanje, rahla zlatenica). Običajno je holangitis razdeljen glede na morfološke spremembe v kanalih (kataralni, flegmonozni, gangrenozni itd.), glede na stopnjo razširjenosti procesa (segmentni intrahepatični in ekstrahepatični, razširjeni, totalni), glede na naravo mikroflore (aerobna, anaerobna, mešana), glede na naravo zapletov (brez gnojnih zapletov, z jetri). abscesi, s sindromom sistemskega vnetnega odgovora, s sepso, s hudo sepso, septičnim šokom).

Klinika holangitisa: sindrom bolečine (desni hipohondrij), Charcotova triada, Reynoldsova pentada, možen je razvoj večorganske odpovedi in DIC.

Laboratorijske študije: sindromi levkocitoze, holestaze in citolize (povečanje bilirubina, transaminaz, alkalne fosfataze, γ-glutamil transferaze).

Potrebno je opraviti hemokulturo, določiti kazalnike hemostaze in delovanja ledvic.

Instrumentalne metode: ultrazvok, MRI, ERCP, ChChPKh.

Osnovna načela zdravljenja holangitisa

Pravočasna žolčna dekompresija in ponovna vzpostavitev prehodnosti žolčnih poti.

Izvajanje intenzivne terapije za zmanjšanje zastrupitve, zmanjšanje manifestacij večorganske odpovedi in stabilizacijo bolnikovega stanja.

Pravočasna ustrezna antibiotična terapija.

Biliarno dekompresijo lahko izvajamo z EPST (papilosfikterotomija, odstranitev kamnov z Dormia košarico, namestitev stenta, nazobiliarna drenaža) ali PPHS. Po obnovitvi pretoka žolča, odpravi zlatenice in zastrupitve se bolniku izvede odprta ali laparoskopska holecistektomija s korekcijo patologije žolčnih kanalov.

Možna je tudi laparoskopska holecistektomija z revizijo žolčnega trakta, holedohoskopija, odstranitev kamnov.

Če minimalno invazivna dekompresija ni mogoča (veliki kamni, ki jih ni mogoče odstraniti), se izvede klasična odprta operacija, holedohotomija, vzpostavitev odtoka žolča, zunanja drenaža žolčnih vodov, ki ji sledi načrtovana holecistektomija.

Izbira taktike je odvisna od bolnikovega stanja in resnosti holangitisa ter resnosti endotoksemije.

Antibakterijsko zdravljenje akutnega holangitisa je predpisano ob sprejemu, izbira zdravila se izvaja empirično, nadaljnja korekcija je možna ob upoštevanju mikroflore. Glavni povzročitelji holangitisa so gramnegativna črevesna flora (E. coli in Klebsiella) in anaerobi (bakteroidi). Ob upoštevanju sposobnosti kopičenja antibiotikov v žolču in minimalne hepatotoksičnosti se šteje za optimalno uporabo z zaviralci zaščitenih penicilinov in cefalosporinov, ureidopenicilinov, cefalosporinov III-IV generacije, fluorokinolonov in karbapenemov. Prav tako je smiselno uporabljati metronidazol.

Vsem bolnikom z zmerno in hudo gnojno zastrupitvijo je prikazana ciljna detoksikacija. Najpogostejši metodi sta plazmafereza (odstranitev endotoksina, citokinov, krožečih imunskih kompleksov) in enterosorpcija (vezava endotoksina v črevesju in omejitev njegovega prodiranja v portalni krvni obtok). Možna je uporaba hemosorpcije, ksenovranice itd. V teku so raziskave za razvoj posebnih metod razstrupljanja, zlasti uporaba humanega antiseruma proti endotoksinu, antagonistov endotoksina - polimiksina B, laktuloze.

Mirizzijev sindrom

Argentinski kirurg P. Mirizzi je leta 1948 prvič opisal zožitev skupnega jetrnega voda, pa tudi fistulo med žolčnikom in ekstrahepatičnim žolčevodom.

Običajno je razlikovati med dvema oblikama Mirizzijevega sindroma: akutno in kronično. Prva oblika se najpogosteje kaže z zožitvijo lumna hepatikoholedohusa, za drugo pa je značilna prisotnost fistule med žolčnikom in ekstrahepatičnim žolčevodom.

Patogeneza

V ozadju akutnega kalkuloznega holecistitisa pride do stiskanja ekstrahepatičnih žolčnih vodov z kamnom, ki se nahaja v Hartmannovem žepu (klinično - akutni kalkulozni holecistitis in obstruktivna zlatenica). Med konzervativnim zdravljenjem se lahko akutni proces razreši, vendar stiskanje in vnetje okoli hepatikoholedohusa povzroči nastanek zožitve slednjega (striktura). Sčasoma se stene žolčnega kanala in žolčnika zbližajo in pod vplivom kamnov se med njimi pojavi komunikacija (vezikoholedohalna fistula), praviloma na tej stopnji se striktura odpravi. Skozi to patološko tvorbo izstopijo kamni iz žolčnika v holedoh (jezdeči mehur).

Diagnostika

Klinične manifestacije Mirizzijevega sindroma so odvisne od oblike bolezni. Bolniki z akutno obliko imajo pritožbe, značilne za akutni kalkulozni holecistitis, zapleten z obstruktivno zlatenico; trajanje bolezni je običajno kratko, holedoholitiaza se pojavi redko. Za kronično obliko sindroma je značilen dolgotrajen potek holelitiaze z poslabšanji, holedoholitiazo, obstruktivno zlatenico.

Glavna diagnostična metoda je ERCP.

Akutna oblika Mirizzijevega sindroma (rentgenski znaki strikture)

Razširitev žolčnih kanalov nad zožitvijo.

Simptomi "zloma" kontrastnih kanalov.

Odstopanje deformiranega dela kanala.

Odsotnost kamnov v bližini območja zožitve.

Omejena deformacija, ki ne presega 1 cm.

Kronična oblika Mirizzijevega sindroma (holecistoholedohalna fistula)

Kontrastiranje žolčnika skozi patološko fistulo s hepatikoholedohom.

Ni povečanja cističnega kanala.

Deformacija žolčnika.

Holedoholitiaza, stenoza velike duodenalne papile.

Najnevarnejše manifestacije Mirizzijevega sindroma, ki ogrožajo bolnikovo življenje, so obstruktivna zlatenica in akutni holecistitis.

Izbira metode delovanja je odvisna od intraoperativne slike, podatkov intraoperativne holangiografije. Pri 1. obliki najpogosteje izvajamo holecistektomijo in drenažo žolčnih vodov (preprečevanje napredovanja strikture) po Kehru. Če se odkrije ireverzibilna zožitev žolčnih vodov, se lahko izvede hepatikojejunostomija.

Če se odkrije holecistoholedohalna fistula, je možno izvesti subtotalno holecistektomijo ali resekcijo žolčnika z zapiranjem defekta v območju fistule in drenažo hepatikoholedohusa po Keru. V primeru pomembne destrukcije stene ekstrahepatičnih vodov je operacija izbire hepatikojejunostomija.

Žolčne fistule

Žolčna fistula je vztrajno, stalno ali občasno, popolno ali delno izločanje žolča navzven (zunanja žolčna fistula), v votle organe (notranja žolčna fistula), mimo naravne poti do črevesja v celoti ali delno (Kalchenko I.I., 1966).

Zunanje žolčne fistule lahko nastane zaradi vnetnega procesa v žolčniku in preboja abscesa navzven skozi vse plasti trebušne stene; po holecistostomi in holecistektomiji v prisotnosti obstrukcije v končnem delu holedohusa (holedoholitiaza, stenoza BSDK, pankreatitis), s poškodbo žolčnih vodov med holecistektomijo in resekcijo želodca.

Ko se odkrije žolčna fistula, je treba pojasniti njeno vrsto (popolno ali nepopolno), vzroke za nastanek, stanje žolčnih kanalov.

Diagnostika: sondiranje fistule, fistuloholangiografija, ERCP.

Zdravljenje. V prisotnosti spontane žolčne fistule zaradi perforacije žolčnika in preboja abscesa je indicirana radikalna operacija - holecistektomija po sanaciji fistule in abscesne votline.

Pri fistulah, ki jih povzroča žolčna hipertenzija, je potrebno opraviti EPST in odstraniti kamne iz kanalov.

Zdravljenje poškodb žolčevodov in njihovih zapletov (zunanja žolčna fistula, posttravmatska striktura, obstruktivna zlatenica, holangitis) je trenutno resen medicinski in socialni problem. Ti bolniki so indicirani za rekonstruktivno biliodigestivno operacijo (hepatikojejunoanastomoza na Rouxovi zanki), v nekaterih situacijah namestitev biliarnega plastičnega stenta.

Notranje žolčne fistule. Glavni razlog je dolgotrajen potek kalkuloznega holecistitisa. Vneti žolčnik se prispajka na del črevesa (običajno na dvanajstnik, redkeje na debelo črevo), nato se oblikuje fistula. Žolčna fistula lahko nastane tudi kot posledica penetracije v žolčnik ali kanal razjede na želodcu in dvanajstniku ter razjede debelega črevesa pri ulceroznem kolitisu ali Crohnovi bolezni. Najpogostejše so biliodigestivne fistule, redke anatomske različice so holecistohepatične, biliovazalne, bilioperikardialne in druge fistule.

Klinika. Prepoznavanje notranjih žolčnih fistul predstavlja velike klinične in radiološke težave. Simptomi, ki omogočajo sum na prisotnost tega zapleta, vključujejo: 1) močno zmanjšanje in hitro izginotje predhodno določenega infiltrata v desnem hipohondriju ali zmanjšanje velikosti žolčnika, še posebej, če se istočasno pojavi ohlapno blato, pomešano s krvjo in gnojem; 2) nenadno izginotje sindroma bolečine, visoka temperatura in zmanjšanje zlatenice; 3) razvoj znakov črevesne obstrukcije in odvajanje žolčnih kamnov z blatom več kot 1 cm; 4) znaki vztrajne, tekoče brez intenzivne zlatenice, holangitisa.

Fistule so lahko asimptomatske in se zaprejo po prehodu kamna v črevo, v tem primeru jih diagnosticiramo med operacijo.

Holecistokolne fistule se lahko kažejo s hudim holangitisom zaradi refluksa črevesne vsebine. Vstop žolčnih kislin v debelo črevo povzroča drisko in hujšanje.

Diagnostika.Žolčne poti je možno kontrastirati z oralnim kontrastom (holecistoduodenalna fistula) ali z barijevim klistirjem (holecistokolična). Metoda izbire je ERCP.

Kirurško zdravljenje: holecistektomija z obvezno revizijo žolčnih kanalov, zaprtje defekta v črevesni steni.

Obstrukcija žolčnih kamnov

Žolčni kamen s premerom nad 2,5 cm, ki je prišel v črevo skozi fistulo, lahko povzroči akutno črevesno obstrukcijo. Obturacija se običajno pojavi v ileumu, vendar so opisani primeri akutne črevesne obstrukcije, ki jo povzroči žolčni kamen na ravni dvanajstnika, sigme in rektuma.

Pogosteje trpijo starejše ženske z anamnezo kroničnega kalkuloznega holecistitisa. Klinika: paroksizmalne bolečine, slabost, bruhanje, napihnjenost, plini in odpoved blata. Diagnoza se določi na podlagi podatkov pregledne radiografije trebušne votline in ultrazvoka. Z neuspehom konzervativnega zdravljenja, znaki obstruktivne črevesne obstrukcije, je indicirano kirurški poseg. Kamen se spusti v rektum in odstrani; pri fiksnih kamnih je potrebna enterotomija.

Odločitev o holecistektomiji in sočasnem zapiranju žolčne fistule se sprejme individualno, odvisno od bolnikovega stanja, kirurških izvidov in usposobljenosti kirurga, saj odstranitev fistule med operacijo črevesne obstrukcije žolčnih kamnov znatno poveča tveganje za kirurški poseg pri starejših in senilnih bolnikih.

rak žolčnika

Z zapusti 1–7% vseh malignih neoplazem, v skupini bolnikov z biliopancretoduodenalno lokalizacijo - 10–14%. Histološko se adenokarcinom odkrije v 80% primerov.

Pogostnost kombinacije raka žolčnika s holelitiazo po mnenju številnih avtorjev doseže 75-90%, kar se povečuje sorazmerno s trajanjem holelitiaze.

Predrakave bolezni so tudi benigni tumorji žolčnika, delimo jih na epitelijske (papilome, adenome), neepitelijske (fibromi, miomi) in mešane (miksomi, adenomiomi itd.). Najpogostejši so papilomi in adenomi, malignost je pogostejša pri tvorbah s premerom več kot 1,5 cm, incidenca malignosti je 10–33%.

Razvrstitev. Uporablja se mednarodna klasifikacija raka žolčnika po kriterijih TNM, ki upošteva lokacijo in razširjenost primarnega tumorja, prisotnost ali odsotnost metastaz v regionalnih bezgavkah, prisotnost ali odsotnost oddaljenih metastaz.

Primarni tumor (T)

TX - Primarnega tumorja ni mogoče oceniti.

T0 - ni znakov primarnega tumorja.

Tis - intraepitelijski rak brez širjenja v submukozno plast.

T1 - tumor se širi v sluznici (T1a) ali mišični (T1b) plasti.

T2 - tumor se razširi na perimuskularno vezivno tkivo, vendar ne kalijo seroze ali jetrnega tkiva.

T3 - tumor raste v serozno membrano ali se širi v jetra do globine 2 cm ali raste v enega od okoliških organov.

T4 - tumor raste v jetra do globine več kot 2 cm in / ali v dva ali več sosednjih organov.

Regionalne bezgavke (N)

NX - regionalnih bezgavk ni mogoče oceniti.

N0 - ni znakov poškodbe bezgavk.

N1 - metastaze v bezgavkah, ki se nahajajo v bližini cističnega in skupnega žolčnega kanala in / ali vrat jeter.

N2 - metastaze v bezgavkah, ki se nahajajo v bližini glave trebušne slinavke, dvanajstnika, portalne vene, celiakije in / ali zgornje mezenterične arterije.

Oddaljene metastaze (M)

Mx - prisotnosti oddaljenih metastaz ni mogoče oceniti.

M0 - brez oddaljenih metastaz.

M1 - obstajajo oddaljene metastaze.

Diagnostika

Za rak žolčnika je značilna odsotnost patognomoničnih kliničnih znakov in pomemben polimorfizem simptomov.

Klinične oblike raka žolčnika (Aliev M.A., 1986)

Psevdoholitiaza- obstajajo pritožbe in simptomi, značilni za kronični, manj pogosto akutni kalkulozni holecistitis.

Tumor- prisotnost tumorja v desnem hipohondriju ali tipičen sindrom "majhnih znakov".

ikterična - Glavni simptom je obstruktivna zlatenica.

Dispeptični- pacientov zdravnik se pritožuje zaradi slabosti, bruhanja, motenj blata.

Septični - vztrajna vročina, včasih huda vročina.

metastatski("tiho") - na začetku se odkrijejo metastaze v jetrih in drugih organih.

Simptomi raka so lahko prikriti z zapleti holelitiaze ali samega tumorja - akutni holecistitis, holangitis, jetrni abscesi, črevesna obstrukcija, krvavitev med rastjo tumorja.

Diferencialna diagnoza rak žolčnika se izvaja s kroničnim holecistitisom, benignimi tumorji žolčnika, tumorji hepatobiliopankreatoduodenalne cone.

Pred operacijo je mogoče natančno diagnozo postaviti v 10-45% primerov.

instrumentaldiagnostiko

ultrazvok. Med študijo je mogoče zaznati odebelitev stene žolčnika in prisotnost tkivnih mas, povezanih z žolčnikom. Uporaba endosonografije poveča občutljivost in specifičnost metode.

CT se uporablja predvsem za določitev obsega tumorskega procesa.

Laparoskopija - vam omogoča, da postavite diagnozo, ko tumor raste v steno organa, da izvedete ciljno biopsijo, da ocenite razširjenost procesa in se izognete poskusni laparotomiji.

Če se pojavi zlatenica, se lahko uporabi ERCP ali PTCG.

Laboratorijska diagnostika je drugotnega pomena in temelji na odkrivanju anemije, sindroma citolize, holestaze in odpovedi jeter.

Možno je identificirati tumorske označevalce bolezni jeter in žolčevodov - α-fetoprotein, ogljikohidratni antigen CA19-9.

Zdravljenje

Pri 25-30% bolnikov z rakom žolčnika, ko je diagnoza postavljena, je radikalno zdravljenje nemogoče zaradi razširjenosti procesa. Le 10–15 % prvotno diagnosticiranih bolnikov je mogoče radikalno operirati.

Stopnja tumorja določa taktiko in obseg kirurške koristi, upoštevata pa se tudi starost in splošno stanje bolnika. Operacije tradicionalno delimo na paliativne in radikalne.

radikalne operacije

Stopnja I (T1) - holecistektomija z regionalno limfadenektomijo.

Stopnja II (T2) - holecistektomija, resekcija dna žolčnika vsaj 2-3 cm, limfadenektomija.

Stopnja III (T3) - holecistektomija, anatomska resekcija IV-V segmentov jeter, limfadenektomija.

Paliativne operacije

Stopnja IV (T4) - operacije so namenjene odpravljanju zapletov - obnovitvi odtoka žolča, odpravi črevesne obstrukcije itd. (Povprečna pričakovana življenjska doba po paliativnih operacijah je 2-8 mesecev).

Predlagane so tudi superradikalne operacije pri bolnikih s IV stopnjo procesa - odstranitev žolčnika z desno stransko hemihepatektomijo in pankretoduodenalno resekcijo.

Možnosti kemoterapije, radioterapije in radioterapije pri raku žolčnika so še vedno omejene.

Glede na težave pri zgodnji diagnozi in nezadovoljive rezultate zdravljenja raka žolčnika je glavna stvar preprečevanje te grozne bolezni. Preventiva je pravočasno odkrivanje in zdravljenje žolčnih kamnov.

Naloge za samostojno delo študenta

Kot rezultat samostojnega študija literature morate vedeti:

normalna in topografska anatomija žolčnika, žolčnih vodov, velike duodenalne papile in trebušne slinavke;

etiologija in patogeneza holelitioze in njenih glavnih zapletov;

klinična slika različnih oblik holelitioze;

osnovne laboratorijske metode za diagnozo holelitioze;

instrumentalne metode za diagnosticiranje holelitiaze, indikacije za njihovo uporabo;

terapevtske taktike pri različnih oblikah holelitioze.

Za pripravo na lekcijo potrebujete:

jasno orientirati v ciljih in ciljih prihajajoče lekcije;

se seznaniti z vsebino predavanja "Žolčni kamni, akutni in kronični kalkulozni holecistitis", prebranega na oddelku;

se seznanite z vsebino teh smernic;

opravite kontrolne naloge za preverjanje rezultatov samousposabljanja na temo lekcije.

Testi

Zapleti holelitioze so lahko vsa patološka stanja, razen: a) akutnega pankreatitisa; b) obstruktivna zlatenica;
c) duodenostazo, d) obstruktivno zaporo tankega črevesa; e) holangitis.

Za žolčne kolike je značilno: 1) intenzivna bolečina v desnem hipohondriju; 2) obsevanje bolečine v desni lopatici; 3) simptom Shchetkin-Blumberga v desnem hipohondriju; 4) Ortnerjev simptom; 5) visoka temperatura. Izberite pravilno kombinacijo odgovorov: a) 1, 2, 4; b) 2, 3, 4; c) 4, 5; d) 3, 4; e) 2, 3, 5.

Za kliniko akutnega holangitisa so običajno značilni: 1) hektična temperatura; 2) bolečine v desnem hipohondriju; 3) zlatenica; 4) bolečine v pasu; 5) napenjanje in neukrotljivo bruhanje. Izberite pravilno kombinacijo odgovorov: a) 1, 2, 4; b) 1, 2, 3; c) 3, 4, 5; d) 4, 5; e) 1, 4, 5.

Za diagnozo holedoholitiaze je najbolj priporočljivo uporabiti: 1) transabdominalno ultrazvočno skeniranje; 2) intravenska holegrafija; 3) ERCP; 4) duodenalno sondiranje; 5) pregledna radiografija trebušne votline. Izberite najboljšo kombinacijo odgovorov: a) 1, 2;
b) 1, 2, 3; c) 1, 3; d) 3, 4; e) 2, 4, 5.

Najbolj utemeljene teorije o nastanku kamnov v žolčniku so: 1) infekcijske; 2) teorija stagnacije v žolčniku; 3) presnovne motnje; 4) alergični; 5) teorija "zaščitnih" koloidov. Izberite najboljšo kombinacijo odgovorov: a) 1, 2; b) 1, 2, 3; c) 1, 3; d) 3, 4; e) 2, 4, 5.

Optimalna metoda za diagnosticiranje kroničnega kalkuloznega holecistitisa: a) ERCP; b) laparoskopija; c) ultrazvok; d) spiralni CT;
e) duodenalno sondiranje.

Akutni obstruktivni holangitis se kaže z: 1) zlatenico; 2) mrzlica; 3) zvišanje ravni alkalne fosfataze v krvi; 4) levkocitoza;
5) povečanje jeter. Pravilni odgovor: a) 1, 2, 3, 5; b) 1, 2, 3, 4; c) 1, 2, 4, 5; d) vse je pravilno; d) vse je narobe.

Indikacije za intraoperativno holangiografijo: 1) odkrivanje kamnov v holedohusu med palpacijo; 2) sum na cicatricialno zoženje velike duodenalne papile; 3) prisotnost zlatenice pred operacijo; 4) povečanje premera skupnega žolčnega kanala; 5) zlatenica v času operacije. Pravilni odgovor: a) 1, 2, 3, 4; b) 1, 3, 4; c) 3, 4; d) 1, 3, 4, 5; e) Vsi odgovori so pravilni.

Zdravljenje, indicirano za bolnika z napadom žolčne kolike, ki ga povzročajo žolčni kamni: a) nujna operacija; b) konzervativno zdravljenje; c) nujna operacija po zaustavitvi napada; d) antiencimska terapija; e) laparoskopska holecistostomija.

Značilni znaki obstruktivne zlatenice v ozadju holedoholitiaze bodo: 1) hiperbilirubinemija; 2) levkopenija; 3) bilirubinurija;
4) pozitivna reakcija blata na sterkobilin; 5) visoka raven alkalne fosfataze v krvi. Pravilni odgovori: a) 1, 3, 5; b) 2, 3, 5; c) 3, 4, 5; d) vse je pravilno; d) vse je narobe.

Za postavitev diagnoze obstruktivne zlatenice in odkrivanje njenega vzroka se uporablja vse razen: a) študij AST in ALT; b) infuzijska holografija; c) laparoskopija; d) ERCP; e) perkutana transhepatična holangiografija.

Ko najdemo kamne v žolčniku, je holecistektomija indicirana v naslednjih primerih: a) v vseh primerih; b) z latentno obliko bolezni; c) z zmanjšanjem delovne sposobnosti; d) operacija je kontraindicirana pri starejših in senilnih bolnikih; e) operacija je kontraindicirana pri bolnikih, mlajših od 18 let.

Za zlatenico zaradi holedoholitiaze ni značilno: a) bilirubinemija; b) urobilinurija; c) povečana alkalna fosfataza v krvi; d) normalna aktivnost AST in ALT; e) odsotnost sterkobilina v blatu.

Zaplet holelitioze, ki zahteva nujno kirurško poseganje, je: a) difuzni peritonitis; b) cicatricialna striktura skupnega žolčnega voda; c) holedoholitiaza; d) enterovezikalna fistula; e) zlatenica.

S katero boleznijo je najpogosteje potrebno razlikovati kronični holecistitis: a) rak želodca; b) razjeda na dvanajstniku; c) kronični gastritis; d) peptični ulkus želodca;
e) kronični pankreatitis?

Holecistektomija za holelitiozo je indicirana, če: 1) na holangiogramu ni polnjenja žolčnika; 2) kamni, ki povzročajo ponavljajoče se kolike; 3) kamni v žolčniku, ki povzročajo dispeptične simptome; 4) kamni, ki pogosto vodijo do ponovitve holecistitisa; 5) več kot pet kamnov na holecistogramu. Pravilno bo: a) 1, 2; b) 4; ob 12; d) 3, 4, 5 vse je prav.

Intraoperativne metode preiskave ekstrahepatičnega žolčnega trakta ne vključujejo: a) palpacije skupnega žolčevoda; b) holangiomanometrija;
c) intravenska holegrafija; d) holedohoskopija; e) intraoperativna holangiografija.

Za jetrno koliko ni značilno: a) bolečina v desnem hipohondriju z obsevanjem v hrbet; b) simptom frenikusa; c) Murphyjev simptom; d) izrazita mišična napetost in bolečina v desnem hipohondriju; e) Ortnerjev simptom.

Kateri od zapletov holelitioze zahteva nujno kirurško poseganje: 1) akutni kataralni holecistitis; 2) holecistopankreatitis; 3) holedoholitiaza; 4) mehanska zlatenica; 5) žolčne kolike? Izberite najboljšo kombinacijo odgovorov: a) 1, 4, 5; b) 2, 4; c) 1, 2, 3, 4;
d) vse je pravilno; d) vse je narobe.

Šest mesecev po holecistektomiji zaradi kroničnega kalkuloznega holecistitisa je 50-letni bolnik začel čutiti bolečino v desnem hipohondriju, ki jo je občasno spremljala porumenelost beločnice. Ultrazvočni pregled trebušne votline ni pokazal očitne patologije ekstrahepatičnega žolčnega trakta. Katera od naslednjih metod je v tem primeru najbolj informativna za diagnozo: a) infuzijska holegrafija; b) oralna holecistografija:
c) ERCP; d) slikanje jeter; e) računalniška tomografija?

Kateri od naslednjih znakov je najbolj zanesljiv pri diagnozi holelitioze: a) pozitiven Courvoisierjev simptom; b) pozitiven Murphyjev simptom; c) prisotnost ultrazvočnih znakov kamnov; d) zvišanje bilirubina v serumu nad 30 µm/l; e) visoke ravni ACT in ALT?

Za obstruktivno zlatenico so značilni znaki: 1) zvišan direktni serumski bilirubin; 2) povečanje indirektnega bilirubina v krvnem serumu; 3) bilirubinurija; 4) hiperholesterolemija; 5) povečanje sterkobilina v blatu. Izberite pravilno kombinacijo odgovorov: a) 1, 3, 5; b) 1, 3, 4; c) 2, 3, 4; d) 2, 3, 4, 5; e) 2, 3.

Bolezen žolčnih kamnov je nevarna: 1) razvoj ciroze jeter;
2) rakava degeneracija žolčnika; 3) sekundarni pankreatitis;
4) razvoj destruktivnega holecistitisa; 5) možna obstruktivna zlatenica. Pravilno bo: a) vse je pravilno; b) 3, 4, 5; c) 1,5; d) 1, 3, 4, 5; e) 2, 3, 4, 5.

Tvorba holesterolnih kamnov v žolčniku prispeva k: 1) nosečnosti; 2) presnovne motnje; 3) jemanje aspirina; 4) starost; 5) spol; 6) ustava; 7) povečana količina žolčnih kislin. Pravilno bo: a) 1, 2, 3, 4, 7; b) 1, 2, 3, 4, 6, 7; c) vse je pravilno; d) 1, 2, 4, 5, 6; 7;
e) 2, 3, 4, 5, 7.

Pri akutnem holecistitisu je treba opraviti diferencialno diagnozo z: 1) akutnim pankreatitisom; 2) perforirana razjeda dvanajstnika; 3) akutni apendicitis; 4) desnostranska plevropnevmonija;
5) kronični pankreatitis v akutni fazi. Izberite najboljšo kombinacijo odgovorov: a) 1, 2, 4; b) 1, 2, 3; c) 2, 3, 5; d) 3, 4, 5; d) vse je pravilno

Natančno diagnozo akutnega kalkuloznega holecistitisa lahko postavimo na podlagi: 1) pritožb bolnika; 2) anamneza; 3) ultrazvočno skeniranje žolčnika in trebušne slinavke; 4) infuzijska holangiografija; 5) retrogradna holangiopankreatografija. Pravilni odgovori: a) 1, 2, 3; b) 2, 3, 4; c) 3, 4, 5; d) 2, 4, 5; e) 4, 5.

Zapleti akutnega kalkuloznega holecistitisa vključujejo vse razen: a) krčnih žil požiralnika; b) obstruktivna zlatenica; c) holangitis; d) subhepatični absces; e) peritonitis.

Bolniku z gangrenoznim holecistitisom je prikazano: a) nujna operacija; b) zakasnjeno delovanje; c) konzervativno zdravljenje; d) operacija v odsotnosti učinka konzervativne terapije; e) odločitev je odvisna od starosti bolnika.

Kakšna je prednost izvajanja holecistektomije iz vratu: 1) ustvarjeni so pogoji za brezkrvno odstranitev žolčnika; 2) pot vstopa gnojnega žolča v holedoh je prekinjena; 3) se je mogoče izogniti migraciji kamnov iz mehurja v holedoh; 4) omogoča, da se vzdržijo holedohotomije; 5) odpravlja potrebo po intraoperativni holangiografiji? Pravilni odgovori: a) 1, 2, 4; b) 1, 3, 4; c) 2, 4, 5; d) 1, 2, 3; e) 1, 2, 5.

Akutni kalkulozni holecistitis se običajno razvije zaradi:
1) vstop okuženega žolča v žolčnik; 2) stagnacija žolča v žolčniku; 3) prisotnost kamnov v žolčniku; 4) tromboza cistične arterije; 5) obstrukcija cističnega kanala. Pravilni odgovor: a) 1, 2; b) 1, 2, 3, 4; c) 2, 4, 5; d) 3, 4, 5; e) 4 in 5.

Pri akutnem destruktivnem holecistitisu je holecistostomija indicirana pri: a) sočasnem edematoznem pankreatitisu; b) starejši bolnik; c) v hudem splošnem stanju pacienta; d) prisotnost infiltrata v vratu žolčnika; e) sočasni holangitis.

Absolutna kontraindikacija za izvajanje laparoskopske holecistektomije: 1) intrahepatična lokacija žolčnika; 2) starost in senilna starost bolnika; 3) akutni kalkulozni holecistitis; 4) prisotnost holedoholitiaze; 5) utemeljen sum na raka žolčnika; 6) akutni pankreatitis; 7) pozna nosečnost. Pravilen odgovor: a) vse je pravilno; b) vse je narobe; c) 1, 5, 7; d) 2, 3, 4, 5, 6; e) 5, 6, 7.

odgovori

1-v; 2-a; 3-b; 4-v; 5 B; 6-v; 7-d; 8-d; 9-b; 10-a; 11-b; 12-a; 13-b; 14-a; 15-b; 16-d; 17-v; 18-g; 19-d; 20-v; 21-v; 22-b; 23-d; 24-d; 25-d; 26-a; 27-a; 28-g; 29-d; 30-d; 31-v; 32-d.

Situacijske naloge

1. 30-letni bolnik se je obrnil na polikliničnega terapevta zaradi ponavljajočih se bolečin v desnem hipohondriju. Bolečina izgine sama po 5-20 minutah in je ne spremljajo vročina in dispeptični simptomi. Ob pregledu ni bolečine, trebuh je mehak, neboleč. Zdravnik je bolnika napotil na ultrazvočni pregled (glej sliko). Vaša domnevna diagnoza. Priporočite zdravljenje.

2. 58-letni bolnik je bil dostavljen tretji dan od pojava bolečine v desnem hipohondriju, temperatura se je dvignila na 38 stopinj. Prej so se ponavljali napadi takšne bolečine, ki so trajali 5-7 dni. Splošno stanje je zadovoljivo. Trebuh je napet in boleč v desnem hipohondriju, kjer palpiramo boleč infiltrat premera do 10 cm. Ni simptomov peritonealnega draženja. Ultrazvok: žolčnik 120 x 50 mm, zobni kamen v vratu 15 mm, ob spremembi položaja telesa se ne premika, stena žolčnika do 8 mm. Postavite diagnozo. Priporočila za zdravljenje.

3. 60-letni bolnik je bil dostavljen s hudo zlatenico, ki se je začela po napadu hude bolečine v desnem hipohondriju. Tri leta trpi za žolčnimi kamni. Napadi bolečine se pojavijo 3-4 krat na leto po kršitvi prehrane. Prej med napadi ni bilo zlatenice in temperature. Beločnice in koža so ikterične, trebuh je mehak, zmerno boleč v desnem hipohondriju. Ultrazvok - žolčnik 7520 mm, stena 2 mm, v lumnu veliko kamnov do 8 mm; choledochus do 16 mm, ekstra- in intrahepatični prehodi so razširjeni. FGDS - v dvanajstniku ni žolča, velika duodenalna papila ni spremenjena. Kateri zapleti holelitioze so se razvili pri bolniku? Katere dodatne diagnostične metode je treba uporabiti? Zdravljenje.

4. 45-letni bolnik se občasno pritožuje zaradi bolečine v desnem hipohondriju, ki ni povezana z jedjo. Ultrazvočni pregled je večkrat odkril polipe žolčnika do 5 mm, kamnov ni bilo. Kakšna je vaša taktika?

5. 58-letni bolnik je bil sprejet na kliniko drugi dan bolezni s pritožbami glede bolečine v desnem hipohondriju, slabosti, bruhanja žolča. Trebuh je napet in boleč v desnem hipohondriju, pozitivni simptomi Murphy, Ortner, Mussi-Georgievsky. Levkocitoza - 1510 9 / l. Ultrazvočna slika akutnega kalkuloznega holecistitisa. Po konzervativnem zdravljenju se v 24 urah opazi izboljšanje, rahla bolečina v desnem hipohondriju vztraja, levkocitoza - 910 9 /l. Kakšna je vaša strategija zdravljenja?

6. 48-letni bolnik je bil sprejet s klinično sliko akutnega holecistitisa. Bolniku je predpisano konzervativno zdravljenje. Tri ure po sprejemu se je bolečina v trebuhu okrepila, pozitiven simptom Shchetkin-Blumberga v desnem hipohondriju in desni iliakalni regiji. Kateri zaplet se je razvil pri bolniku? Kakšna je strategija zdravljenja?

7. 57-letni bolnik je bil sprejet z zmerno bolečino v desnem hipohondriju, ki je sevala v lopatico. V anamnezi ima kronični kalkulozni holecistitis. Parametrov splošnega krvnega testa ni bilo sprememb. Zlatenice ni. Pri palpaciji se določi povečan, rahlo boleč žolčnik. Temperatura je normalna. Kakšna je vaša diagnoza? Medicinska taktika.

8. 56-letni bolnik, ki že dolgo trpi za holelitiozo, je bil sprejet 3. dan od začetka poslabšanja bolezni. Izvajanje kompleksne konzervativne terapije ni privedlo do izboljšanja bolnikovega stanja. Med opazovanjem je prišlo do izrazitega napihnjenosti, krčevite narave bolečine, ponavljajočega se bruhanja s primesjo žolča. Rentgen trebuha: pnevmatoza tankega črevesa, aeroholija. Predlagana diagnoza, taktika zdravljenja.

9. 80-letni bolnik ima pogoste napade kalkuloznega holecistitisa s hudimi bolečinami. V anamnezi ima dva miokardna infarkta in arterijsko hipertenzijo. Pred dvema mesecema sem doživela možganski infarkt. Ni znakov peritonitisa. Kateri metodi zdravljenja je treba dati prednost?

10. Bolnica, stara 55 let, ki je bila pred dvema letoma opravljena holecistektomija, je bila sprejeta s klinično sliko obstruktivne zlatenice. Pri izvajanju ERCP - znaki holedoholitiaze. Katera metoda zdravljenja je indicirana za bolnika?

11. Bolnik, ki je bil podvržen endoskopski papilosfinkterotomiji, ima močno bolečino v epigastričnem predelu z obsevanjem v spodnji del hrbta, ponavljajoče se bruhanje, napetost mišic v sprednji trebušni steni. Izrazita levkocitoza in zvišana serumska amilaza. Kakšna je vaša diagnoza? Kakšna je strategija zdravljenja?

Odgovori na situacijske naloge

1. Holelitiaza, napadi jetrne kolike. Priporočena je bila elektivna laparoskopska holecistektomija.

2. Akutni flegmonozni kalkulozni obstruktivni holecistitis. Indicirano je nujno kirurško zdravljenje - holecistektomija, v prisotnosti kontraindikacij - dvostopenjsko zdravljenje (uvedba holecistostomije v lokalni anesteziji).

3. Holedoholitiaza, obstruktivna zlatenica. ERCP, endosonografija. Endoskopska papilosfinkterotomija, ekstrakcija kamnov, po razrešitvi zlatenice - načrtovana holecistektomija.

4. Tveganje za nastanek raka žolčnika in prisotnost kliničnih manifestacij polipov - indikacije za kirurško zdravljenje - laparoskopska holecistektomija.

5. Bolniku je prikazano kirurško zdravljenje - odložena holecistektomija po dodatnem pregledu.

6. Bolnik je razvil perforacijo žolčnika z razvojem razširjenega peritonitisa. Indicirana je nujna operacija - holecistektomija, sanacija in drenaža trebušne votline, glede na indikacije - nastavitev tamponov in zunanja drenaža žolčnega trakta.

7. Bolnik ima verjetno hidrokelo žolčnika, indicirano je načrtovano kirurško zdravljenje - holecistektomija.

8. Bolnik ima verjetno akutno črevesno obstrukcijo žolčnih kamnov, če je konzervativno zdravljenje neučinkovito, je indicirana nujna operacija - laparotomija, enterotomija, odstranitev kamna.

9. Pacientu je prikazana konzervativna terapija, v primeru neučinkovitosti - holecistostomija.

10. Izvedba endoskopske papilosfikterotomije, sanacija hepatikoholedohusa s košarico Dormia, kateter Fogarty.

11. Bolnik je razvil akutni pankreatitis, indicirano je kompleksno konzervativno zdravljenje.

Glavna literatura

Kirurški Bolezni: učbenik / ur. M.I. bratranec. - 3. izd. revidirano in dodatno - M: Medicina, 2002. - 784 str.

dodatno literaturo

Grišin I.N.. Holecistektomija: praktični vodnik. – Mn.: Vysh. šola, 1989. - 198 str.

žolčni kamen bolezen / S.A. Dadvani, P.S. Vetshev, A.M. Šulutko, M.I. Prudkov; Moskva med. akad. njim. NJIM. Sechenov, Ural. država med. akad. - M .: Založba. hiša Vidar - M, 2000. - 139 str.

Korolev B.A., Pikovsky D.L.. Nujna operacija žolčevodov. - M.: Medicina, 1990. - 240 str.

nenalezljivih bolezni v ambulanti ... BelMAPO, 2004. - 42 str. Leonovič, S. I. žolčni kamenbolezen. Začinjeno in kroničnokalkulozenholecistitis: metoda. priporočila / S. I. Leonovich, A. ...

1. Povzetek disertacije

   ... akutnakalkulozenholecistitis; NADSTROPJE pri kroničnokalkulozenholecistitis akutnaholecistitis na število operacij kroničnoholecistitis... dejavnost pri holelitiazabolezen in akutnaholecistitis tako kot ...

2. VOLGOGRADSKI RED DELAVSKEGA RDEČEGA PRASPA BYKOV Aleksandr Viktorovič SODOBNI PRISTOPI K DIAGNOSTIKI IN KIRURŠKEMU ZDRAVLJENJU ŽOLČNEGA KLONA 14

   Povzetek disertacije

   ... akutnakalkulozenholecistitis; NADSTROPJE pri kroničnokalkulozenholecistitis; razmerje med številom operacij pri akutnaholecistitis na število operacij kroničnoholecistitis... dejavnost pri holelitiazabolezen in akutnaholecistitis tako kot ...

3. Klinična zgodovina

   Dokument

   17 Diagnoza napotne ustanove: žolčni kamenbolezen, kroničnokalkulozenholecistitis. Kirurški posegi: 287 Holecistektomija... kronično. pri akutnaholecistitis običajno začetek napada ni tako silovit kot pri. holelitiazabolezen ...