Študija tekočin, dobljenih s testno punkcijo prsnega koša in trebušne votline, sklepov, abscesov in cist, je namenjena preučevanju lastnosti ekstrahiranega punktata. Podatki iz tovrstne študije so diagnostična vrednost, ki je v mnogih primerih odločilen pri določanju narave bolezni, ki je povzročila kopičenje tekočine. Količina ekstrahiranega punktata v tem primeru ni pomembna. Pomemben je le v prognostičnem smislu. Medtem ko je v nekaterih primerih komaj mogoče zbrati le nekaj kubičnih centimetrov izliva, ga je v drugih mogoče odstraniti na litre. Vprašanje izvora punktata in narave bolezni v vsakem posameznem primeru se v bistvu odloča na podlagi podatkov študije tekočine.

S testno punkcijo prsnega koša in trebušne votline je mogoče pridobiti različne vrste eksudati, transudati, kri, vsebina želodca ali črevesja, urin, vsebine različnih vrst cist in mehurčkov ehinokoka.

Študija punktatov postavlja nalogo določitve fizikalnih lastnosti tekočine, njenih kemična sestava, študija oblikovanih elementov, pomešanih z izlivom, in končno bakteriološka preiskava.

Pri določanju fizikalnih lastnosti smo pozorni na barvo izliva, njegovo prosojnost, konsistenco, specifično težo in reakcijo.

Po videzu se izlivi razlikujejo: a) popolnoma brezbarvni, b) pobarvani v eno ali drugo barvo, c) prozorni, d) opalescentni, e) motni in f) mlečno beli.

Popolnoma brezbarvna in prozorna, čista kot voda, je vsebina ehinokoknih mehurčkov in vrečastih tumorjev - cist; prozorni, poleg tega vključujejo transudate in serozne eksudate, pa tudi urin, ki se kopiči v trebušni votlini med rupturo Mehur. Barva izliva in intenzivnost njegove barve sta lahko drugačna.

Serozni eksudati in transudati so skoraj popolnoma prozorne, le rahlo opalescentne tekočine, lepe limonasto rumene barve. Dodatek majhne količine krvnega barvila jim daje rdečkast odtenek; z močnejšo ekstravazacijo tekočina postane rdeča in celo češnjevo rdeča, po barvi pa se bistveno ne razlikuje od krvi.

Motne tekočine vključujejo sero-fibrinozne, gnojne in ihorične eksudate, hemoragične eksudate, ki se kopičijo v tuberkuloznih lezijah seroznih membran, pa tudi pri malignih novotvorbah prsnega koša in trebušnih organov, vsebino želodca in črevesja ter končno hemoragične transudate. ki se kopičijo v trebušni votlini pri trombembolični koliki in nekaterih oblikah ileusa.

Mlečno beli eksudati so hilozni, hilozni in psevdohilozni.

Mlečno bela barva hiloznega eksudata, ki se nabira v trebušni votlini ob razpokanju limfnih žil v votlini, je posledica primesi velike količine maščobe, ki se nabira v obliki goste kremaste mase na trebušni votlini. površino pri usedanju. Po dodatku nekaj kubičnih centimetrov etra, alkaliziranega s kapljico jedke pepelike, postane tekočina zaradi popolnega raztapljanja maščobe popolnoma prozorna. V 111 pripravkih, obdelanih s Sudanom, mikroskopski pregled pokaže množico intenzivno rdečih maščobnih zrnc. Pri kroničnem vnetju seroznih ovojnic, na primer pri tuberkulozi, se v votlinah kopičijo hile podobni eksudati, katerih značilna barva je odvisna od kopičenja velikega števila razpadlih maščobnih degeneriranih celic. Tovrstni izločki vsebujejo veliko manj maščobe; po dodatku etra ostane tekočina, le rahlo zbistrena, motna zaradi primesi velikega števila v njej suspendiranih endotelijskih celic in levkocitov.

Psevdohilozni eksudati, ki po barvi spominjajo na razredčeno mleko, vsebujejo zelo malo veliko število maščoba. Po dodatku etra se ne zbistrijo in pri usedanju ne tvorijo kremaste plasti. Nekateri pojasnjujejo svojo značilno barvo s prisotnostjo globulinov, ki vsebujejo lecitin, drugi - z nukleidi in mukoidi.

Po svoji konsistenci so izlivi, dobljeni s punkcijo, najpogosteje popolnoma tekoči; to vključuje eksudate, transudate, tekočino iz ehinokoknega mehurja, urin itd.; le vsebina materničnih cist ima jasno sluzasto konsistenco. Zaradi primesi velike količine psevdomucina imajo pikice cist jajčnikov jasno sluzasto konsistenco in se lahko raztezajo v dolge tanke niti. Vsebina maternice, ki pade ob vdoru v trebušna votlina, je gosta, viskozna masa, ki se tudi razteza v dolge niti. Mikroskopski pregled sedimenta razkrije veliko levkocitov in epitelijskih celic.

Pri določanju Specifična težnost Punctate se običajno uživa Okvara Detre, Kar je samo modifikacija testa Hammershlyag. Določitev s hidrometrom ni vedno mogoča zaradi hitre koagulacije tekočine; poleg tega zahteva veliko količino (do 25 kubičnih cm) punktata. Za upočasnitev strjevanja je priporočljivo zbiranje punktata v posodo, potopljeno v vodo, segreto na 38 °. Študijo je treba izvesti s hidrometri, nastavljenimi na temperaturo 36 °.

Metoda Detre temelji na razliki v specifični teži osnovne raztopine in preskusne tekočine. Če kapljico eksudata spustimo v tekočino z manjšo specifično težo, hitro potone na dno, v težji raztopini kapljica plava na površini. Z enako specifično težo je suspendiran v raztopini, lebdi v njej, ne dviga se ne spušča.

Kot glavne se uporabljajo 4 raztopine kuhinjske soli s specifično težo 1,010 (1,380%), 1,020 (2,76%), 1,030 (4,14%) in 1,040 (5,52%). Bazične raztopine pripravimo v destilirani vodi z dodajanjem navedenih količin kuhinjske soli. Specifično težo reagenta je treba natančno prilagoditi hidrometru. Najprej se določi koncentracija mejnih raztopin. V ta namen eno kapljico preskusne tekočine s pipeto nakapamo v osnovne raztopine, ki jih vlijemo v epruvete. Če v raztopini s specifično težo 1,020 kapljica pade na dno, s specifično težo 1,030 pa plava na površini, je specifična teža preučevane tekočine nekje v območju 1,020-1,030. Po pripravi vmesnih koncentracij z ustreznim redčenjem raztopine s specifično težo 1,030 z destilirano vodo (9+.1,8 + 2,7 + 3 itd.) se opravi končna določitev.

Specifična teža transudata je od 1,005 do 1,018. Največjo specifično težo imajo lunati s pnevmotoraksom, ko so lastnosti tekočine med transudati in eksudati.

Eksudati so bolj gosti. Njihova specifična teža je običajno višja od 1,018. Vendar razlike v tem pogledu med eksudati in transudati še zdaleč niso vedno konstantne. Velikokrat je specifična teža eksudata pod mejo, po drugi strani pa so pogosto transudati z zelo visoko specifično težo.

Točkovna reakcija ima velik pomen pri preučevanju vsebine želodca in mehurja. Izlivi z vodenico in vnetjem seroznih membran so običajno bazični. Nihanja koncentracije vodikovih ionov, opažena v tem primeru, so zelo nestabilna in niso pomembna pri razlikovanju transudatov od eksudatov. Vsebina želodca je močno kisla s kislim vonjem in pogosto vsebuje kri; urin ob razpoku mehurja pri mesojedcih je največkrat nevtralen, včasih kisel, redkeje izrazito alkalen.

Določitev količine beljakovin je glavna točka študije izliva, saj so bile v zvezi s tem ugotovljene precej pomembne razlike, ki pomagajo razlikovati eksudate od transudatov. Najbolj natančne rezultate dobimo s tehtanjem suhe beljakovinske usedline. Za obarjanje uporabimo 1 % raztopino natrijevega klorida, nakisanega s kapljico ocetne kisline. Do 100 cu. glej vroče raztopina NaCl dodajte 10 cu. cm preiskovane tekočine in po temeljitem stresanju filtriramo; oborino speremo z vodo, nakisamo z ocetno kislino, alkoholom, etrom, posušimo v eksikatorju in stehtamo. Če od skupne teže odštejemo težo filtra in dobljeno razliko pomnožimo z 10, dobimo odstotek beljakovin v tekočini.

Več preproste metode dokaj natančne rezultate dobimo z metodo Roberts-Stolnikov (glej definicijo beljakovin v urinu). Ker je specifična teža punktata odvisna predvsem od količine beljakovin, raztopljenih v njem, lahko njegovo vsebnost v tekočini približno izračunamo iz specifične teže po formuli: x \u003d AD (UD - teža - 1.000) - 2,88 za eksudate Px \u003d r1(UD - teža - 1.000) -2,72 za transudate.

Najenostavnejša in najprimernejša metoda, ki vam omogoča, da določite ne samo skupaj beljakovin, temveč tudi za ugotavljanje razmerja med beljakovinskimi frakcijami, je refraktometrična metoda.

Vsebnost beljakovin v transudatih v primerjavi z eksudati ni posebej visoka in je običajno pod 2,5 %. Le v redkih primerih, kot je na primer ascites, vodenica, zaradi pnevmotoraksa, njegova količina v transudatih doseže 3 ali celo 4%. Vsebnost beljakovin v eksudatih je veliko višja od 2,5% in pogosto doseže 4 in celo 5%. Takšna razmerja pomagajo zlahka razlikovati vnetne izlive od mehanskih. Vendar pa pogosto obstajajo primeri, ko je vsebnost beljakovin v eksudatu nekoliko pod določeno mejo. Pomembne storitve pri ocenjevanju tovrstnega izliva v takih primerih zagotavlja reakcija Rivalta (Rivalt), pa tudi Moritza (Moritz).

Reakcija Rivalta temelji na obarjanju posebnega proteina, oborjenega z razredčeno ocetno kislino. Tovrstne beljakovinske snovi se lahko vzpostavijo le v vnetnih izlivih. Transudati ga sploh ne vsebujejo. Kot reagent se uporabljajo šibke raztopine ocetne kisline (2 kapljici na 100 cc destilirane vode). Tehnika je izjemno preprosta. V ozkem valju s prostornino 25 cu. cm nalijemo 20 kubičnih metrov. glej reagent. Nato s pipeto na njegovo površino nanesemo eno kapljico preskusne tekočine. V prisotnosti beljakovin kapljica, ki počasi pada, pusti oblak motnosti, na dnu pa nastane majhna motna oborina. Transudati se hitro raztopijo v reagentu, ne da bi povzročili motnost.

Moritzova reakcija. Na 2-3 kocke. cm punktatu dodamo nekaj kapljic 5% ocetne kisline. Eksudat daje motnost in usedlino, transudat - rahlo motnost.

Na podlagi rezultatov teh testov je v primerih, ko ni velike razlike v specifični teži in vsebnosti beljakovin, mogoče natančno razlikovati eksudat od transudata.

Opredelitev psevdomucina. Vsebina cist jajčnikov, ki je rumenkasta ali umazano rjava viskozna tekočina s specifično težo od 1,005 do 1,050, se odlikuje po prisotnosti neke vrste beljakovinskih teles a-psevdomucina. Psevdomucin se ne obori niti z ocetno niti z dušikovo kislino, temveč z delovanjem alkohola. Vendar ta razlika ni dokončna, saj so beljakovine sirotke stalnica komponento izlive povzroča tudi alkohol.

Za določitev psevdomucina do 25 cu. cm punktata, dodamo nekaj kapljic alkoholne raztopine rosolne kisline, segrejemo do vrenja in nato dodamo kapljice n / 10 raztopine žveplove kisline, dokler ni rahlo kisla. Tekočino, ki po tej obdelavi rahlo porumeni, ponovno zavremo in nato filtriramo. Popolna prosojnost filtrata kaže na odsotnost psevdomucina.

Posebej pomemben pri določanju narave izliva in njegovega izvora je mikroskopski pregled sedimenta - citoskopije.Študija morfoloških elementov izliva ne le omogoča razlikovanje eksudatov od transudatov, ampak hkrati včasih omogoča sklepanje o etiologiji bolezni, ki jo spremlja kopičenje izliva v telesnih votlinah.

Za mikroskopski pregled uporabimo usedlino, dobljeno s centrifugiranjem. Za odstranitev fibrinskih strdkov, ki močno otežijo študijo, je bolje defibrinirati tekočino. V ta namen damo izliv v steklenico z debelimi stenami s steklenimi kroglicami in stresamo 30-60 minut. Tako defibrinirano tekočino vlijemo v konične epruvete in centrifugiramo, dokler testna kapljica, odvzeta s površine, ne vsebuje več oblikovanih elementov. Po odtoku bistre tekočine se oborina nežno premeša s stekleno paličico. Nastala emulzija se uporablja za pripravo brisov in svežih preparatov.

Barvanje svežih preparatov se najpogosteje izvaja z 1% vodna raztopina metilen modro, katerega ena kapljica se zmeša s kapljico odvzete emulzije. Mešanico previdno premešamo s stekleno palčko, pokrijemo s pokrovnim stekelcem, s filtrirnim papirjem odstranimo odvečno tekočino, ki je štrlela čez rob kozarca, in jo takoj pregledamo. Pod mikroskopom zlahka ločimo velike, ohlapne endotelijske celice, kompaktne, z značilnim jedrom, bele krvne celice, nejedrne eritrocite, celice različnih novotvorb in pestro mikrobno floro.

Sveži preparati se pripravljajo samo za raziskovanje ex tempore; hitro pokvarijo, jih je mogoče ohraniti le s pomočjo posebne vrste konzervansov.

V tem pogledu so veliko bolj priročni suhi pripravki, ki jih pripravimo tako, da kapljico emulzije nanesemo na površino predmetnega stekla.

Po sušenju bris fiksiramo z metilnim alkoholom in obarvamo po Giemsi.

Pri ocenjevanju dobljenih rezultatov je treba upoštevati, da je reakcija seroznih membran na mehanska draženja(transudati) se izraža z obilno deskvamacijo endotelija; serozne membrane se na piogene okužbe odzovejo z nevtrofilijo, za tuberkulozo je značilna limfocitoza.

V izlivih zaradi srčnih in ledvičnih bolezni se zato nahaja ogromno velikih endotelijskih celic, združenih v kupe po 5-10 celic. Teh skupin je včasih tako veliko, da popolnoma prekrijejo celotno vidno polje. Od levkocitov jih je enostavno ločiti po velikem, močno vakuoliranem jedru, obarvanem vijolična, in občutljivo rožnata protoplazma, ki obdaja jedro v debeli plasti. Poleg endotelijskih celic najdemo v transudatih veliko število eritrocitov, limfocitov in posameznih nevtrofilcev.

Pri seroznem plevritisu in peritonitisu, ki ga povzroča delovanje piogenih mikrobov, se v eksudatih kopiči veliko število segmentiranih in vbodnih nevtrofilcev ter eritrocitov. Endotelne celice in limfociti so slabo zastopani.

S tuberkuloznim plevritisom je vidno polje prekrito z množico majhnih limfocitov, med njimi so posamezne celice srednje in velike velikosti. Rdeče krvne celice so včasih pomešane z njimi v velikih količinah. Nevtrofilci in eozinofili so slabo zastopani. Po Vidalu njihovo število ne sme biti večje od 10% celotne mase levkocitov.

Pri malignih neoplazmah najdemo celice ogromne velikosti z močno vakuolizirano, pogosto degenerirano protoplazmo in velikim ledvičnim ali ovalnim jedrom, v katerem je mogoče videti več (2-3) jeder. Te vrste celic veljajo za specifične za maligne neoplazme.

IN zdravo telo v seroznih votlinah je majhna količina tekočine, katere povečanje opazimo med patološkimi procesi. Eksudativne tekočine so razdeljene na transudate in eksudate, glavna (temeljna) razlika med katerimi je, da prvi nastanejo brez vpletenosti seroznih membran v patološki proces, drugi pa z vpletenostjo.

Transudat je tekočina, ki se kopiči v seroznih votlinah telesa kot posledica vpliva sistemskih dejavnikov na tvorbo in resorpcijo tekočine ali bolje rečeno zaradi kršitve hidrostatičnega tlaka (v ozadju povečanja žilnega tlaka). prepustnost s kršitvijo splošnega in lokalnega krvnega obtoka) in koloidno-osmotski tlak (zaradi hipoproteinemije in / ali motenj elektrolitov) v krvi, limfi in seroznih votlinah. Najpogosteje se transudat tvori v naslednjih patoloških procesih:

Raise venski pritisk s srčno-žilno insuficienco, boleznijo ledvic, cirozo jeter (portalna hipertenzija);
povečana prepustnost kapilarnih žil zaradi različnih toksinov, vročine in podhranjenosti;
zmanjšanje koncentracije beljakovin v krvnem serumu (kar povzroči zmanjšanje koloidno-osmotskega tlaka, kar povzroči nastanek edema in transudatov);
blokada limfnih žil (privede do nastanka hiloznih transudatov).

Eksudat je tekočina, ki nastane kot posledica poškodbe seroznih membran, najpogosteje zaradi povečane prepustnosti tistih, ki se nahajajo v njih (običajno v ozadju vnetnega procesa), pa tudi zaradi kršitve limfnega odtoka iz serozna votlina.

Pridobivanje izlivnih tekočin (za pravilno oblikovanje klinične diagnoze in oceno kliničnega stanja) se izvaja s punkcijo seroznih votlin v bolnišnici s strani posebej usposobljenega medicinskega osebja. Izliv zberemo v čisto in po potrebi sterilno posodo. Če dobimo veliko količino izliva, se del izliva dostavi v laboratorij, vendar je potreben zadnji del, saj je najbogatejši s celičnimi elementi. Antikoagulanti (natrijev citrat, EDTA) se lahko uporabljajo za preprečevanje koagulacije izliva, ki vodi v izčrpanost celičnih elementov. Izogibati se je treba uporabi heparina kot antikoagulanta, saj vodi do spremembe morfologije in uničenja celičnih elementov. Pri vodenju laboratorijske raziskave eksudativno tekočino, se reši vprašanje, ali izliv pripada transudatu ali eksudatu. To ovrednoti fizikalne, kemične in mikroskopske lastnosti izliva.

Eksudati in transudati imajo pogosto različne relativne gostote, ki jih merimo s hidrometrom (urometrom). Ugotovljeno je bilo, da ima transudat gostoto od 1,005 do 1,015 g/ml, eksudat pa nad 1,018 g/ml. V transudatu in eksudatu so različne koncentracije skupnih beljakovin, ki jih določimo z metodo s 3% raztopino sulfosalicilne kisline. Ker je koncentracija beljakovin običajno precej visoka, je priporočljivo, da izliv predhodno razredčite za stokrat. Transudat vsebuje beljakovine v koncentraciji od 5 do 25 g/l. V eksudatu je koncentracija beljakovin običajno večja od 30 g/l.

Tudi v eksudatu in transudatu različna vsebnost beljakovinskih frakcij. Zato je z izračunom albumin-globulinskega koeficienta mogoče razlikovati tudi izlivne tekočine. Za transudat je značilno razmerje albumin-globulin v območju od 2,5 do 4,0. Koeficient albumin-globulin v območju od 0,5 do 2,0 je značilen za eksudat.

Za razlikovanje transudata od eksudata se uporablja tudi Rivaltin test. V valj s prostornino 100 - 150 ml nalijemo 100 ml destilirane vode, jo nakisamo z 2 - 3 kapljicami koncentrirane ocetne kisline. Nato dodajte 1-2 kapljici preiskovane tekočine. Če se belkast oblak, ki nastane ob dodajanju izliva (spominja na cigaretni dim, ki se vleče za padajočo kapljico), spusti na dno jeklenke, je test pozitiven. Če motnost ne nastane ali se pojavi šibka črta, ki hitro izgine (2 - 3 minute), se vzorec šteje za negativnega. Test Rivalta temelji na dejstvu, da eksudativne tekočine vsebujejo globulinsko spojino, seromucin, ki daje pozitiven vzorec(to pomeni, da je ta protein denaturiran) s šibko raztopino ocetne kisline. Tudi v eni od študij je bilo ugotovljeno, da pH reakcijskega medija določa, ali bo vzorec pozitiven ali ne, dokazano je bilo, da če je pH višji od 4,6, postane Rivaltov test, tudi če je bil pozitiven. negativno. Ugotovljene so bile beljakovine, ki so vključene v test Rivalta. Ta skupina proteinov spada v proteinski sistem akutne faze: C-reaktivni protein, 1-antitripsin, 1-kisli glikoprotein, haptoglobin, transferin, ceruloplazmin, fibrinogen, hemopeksin.

Pri preučevanju fizikalnih lastnosti izliva se določijo barva, preglednost in konsistenca. Barva in preglednost izliva sta odvisna od vsebnosti beljakovin in celičnih elementov v njem. Konzistenca je odvisna od prisotnosti in količine mucina in psevdomucina. Glede na makroskopske lastnosti in mikroskopsko sliko ločimo serozne, serozno-gnojne, gnojne, gnilobne, hemoragične, hilozne, čilne, holesterolne izlive.

Serozni izlivi so lahko transudati ali eksudati. So prozorni, včasih motni zaradi primesi fibrina in celičnih elementov (v tem primeru govorijo o serozno-fibrinoznih eksudatih), rumenkasto obarvani z različno intenzivnostjo. Mikroskopsko se v serozno-fibrinoznih eksudatih določi veliko število limfocitov. Takšne izlive opazimo pri različne patologije, na primer s tuberkulozo, revmatizmom, sifilisom itd. Serozno-gnojni, gnojni eksudati so motni, rumenkasto-zeleni z obilnim, ohlapnim sedimentom. Gnojne izlive opazimo pri plevralnem empiemu, peritonitisu itd. Gnilni eksudati so motni, sivo-zelena z ostrim gniloben vonj so značilne za gangrena pljuč in drugi procesi, ki jih spremlja razpad tkiva.

Hemoragični eksudati so motni, rdečkasti ali rjavkasto rjavi. Pri izvajanju mikroskopije v hemoragičnih eksudatih je velika vsebnost spremenjenih ali nespremenjenih eritrocitov, kar je odvisno od obdobja bolezni. Hemoragične eksudate pogosto opazimo tako pri neoplazmah kot pri boleznih netumorske narave, na primer pri poškodbah, pljučnih infarktih in hemoragični diatezi. Chylous eksudati so motni, mlečne barve, ko dodamo eter, postanejo prozorni. Vsebujejo majhne maščobne kapljice in jih opazimo pri uničenju velikih limfnih žil pri travmah, abscesih, tumorjih in drugih patoloških stanjih. V tem primeru limfa iz poškodovanih limfnih žil vstopi v serozno votlino in določa značilnosti fizikalnih, kemičnih in mikroskopskih lastnosti izlivne tekočine.

Chyle podobni eksudati so motni, mlečne barve in nastanejo med obilnim razpadom celic z znaki maščobne degeneracije. Dodatek etra ne očisti ali delno očisti čilisu podobnih eksudatov. Takšen izliv opazimo pri sarkoidozi, tuberkulozi, neoplazmi, atrofični cirozi jeter. Holesterolni izločki so gosti, motni rumenkasto rjavkaste barve in bisernega sijaja. Mikroskopsko je visoka vsebnost levkocitov, kristalov holesterola, maščobnih kislin in hematoidina. Podobni eksudati nastanejo med inkapsulacijo tekočin v seroznih votlinah med kroničnim potekom vnetnega procesa in jih opazimo pri tuberkulozi, malignih neoplazmah.

Pri vodenju biokemične raziskave izlivne tekočine je treba opraviti sočasen vzorčenje venske krvi, da se določi gradient seruma/izlivne tekočine za številne biokemične parametre. Kemijske lastnosti serozne tekočine odvisno od biokemičnih parametrov krvnega seruma. Nizkomolekularne spojine v seroznih tekočinah so v koncentracijah blizu serumskih ravni, medtem ko je koncentracija visokomolekularnih spojin nižja v izlivnih tekočinah kot v serumu.

V izlivnih tekočinah je mogoče določiti kateri koli biokemični indikator, ki je določen v krvnem serumu. Biokemijske parametre določimo po centrifugiranju eksudata. Za razlikovanje transudatov in eksudatov je pomembno razmerje med biokemičnimi parametri efuzijske tekočine in tistimi v krvnem serumu (glej sl. tabela). Sodobna metoda za ločevanje izlivnih tekočin na transudat ali eksudat vključuje preučevanje koncentracije skupnih beljakovin in aktivnosti laktat dehidrogenaze (LDH) v bolnikovi izlivni tekočini in serumu ( ).

Koncentracija holesterola se razlikuje tudi v transudatih in eksudatih. Transudati vsebujejo nižjo koncentracijo holesterola kot eksudati. V eksudatih malignih neoplazem koncentracija holesterola presega 1,6 mmol / l. Koncentracija glukoze v serozni tekočini sovpada z njeno koncentracijo v krvnem serumu. Raven glukoze v eksudatu je določena z glikolitičnimi lastnostmi mikrobov in levkocitov. Raven glukoze se zmanjša v izlivnih tekočinah v novotvorbah in lahko odraža aktivnost tumorskega procesa. Zelo nizka koncentracija glukoze v eksudatu je slab prognostični znak. Nizka stopnja laktat v izlivu kaže na neinfektivno etiologijo procesa (normalno je koncentracija laktata v serozni tekočini 0,67 - 5,2 mmol / l). Pri malignih novotvorbah opazimo visoko koncentracijo laktata v izlivni tekočini.

Mikroskopski pregled izlivnih tekočin vključuje študij nativnih preparatov, štetje citoze v komori (če je potrebno) in študij obarvanih preparatov za diferenciacijo celičnih elementov. Mikroskopski pregled izlivne tekočine razkrije celične in necelične elemente. Med celičnimi elementi najdemo krvne celice (eritrocite, levkocite, histocitne elemente), mezoteliocite, celice malignih neoplazem. Med neceličnimi elementi najdemo celični detritus (fragmenti jeder, citoplazme itd.), Kapljice maščobe, kristale (holesterol, hematoidin, Charcot-Leiden). V transudatih, za razliko od eksudatov, so mikroskopsko odkriti predvsem limfociti in mezoteliociti.

Študija domačih zdravil je okvirna. Možno je zaznati in identificirati eritrocite, levkocite, tumorske celice, mezotelne celice, kristalne tvorbe. Jasna diferenciacija levkocitov, histiocitnih elementov, pa tudi mezotelijskih in tumorskih celic je možna le v obarvanih pripravkih (preučevanje izlivnih tekočin v obarvanih pripravkih je glavna metoda mikroskopskega pregleda). Kvantitativno določanje vsebnosti celičnih elementov v izlivni tekočini se izvaja v komori Goryaev. Za redčenje izliva po potrebi uporabite izotonično raztopino natrijevega klorida. Če je potrebna liza eritrocitov, uporabimo hipotonično raztopino natrijevega klorida. Določitev citoze se lahko uporablja za spremljanje poteka zdravljenja in nadzor njegove učinkovitosti.

Mezoteliociti so mezotelijske celice, ki obdajajo serozo. So zelo reaktivni. Mezoteliociti so lahko v preparatu prisotni posamezno ali v obliki skupkov. V patoloških procesih lahko odkrijemo degenerativne, distrofične in proliferativne spremembe mezotelnih celic. Mezoteliocit ima premer 12 - 30 mikronov, okrogel ali ovalen, jedro se nahaja centralno ali rahlo ekscentrično, kromatin v jedru je enakomerno porazdeljen, ima drobnozrnato strukturo, citoplazma je široka, ima barvo od bledo modro v modro. Maligne celice neoplazme v eksudativni tekočini najdemo v primarni (mezoteliom) ali sekundarni (kalitev ali metastaze iz drugih organov in tkiv) lezije serozne membrane. V večini primerov je težko rešiti vprašanje primarnih ali sekundarnih lezij seroznih membran s tumorskim procesom. Zanesljivo za diagnozo maligna neoplazma je odkrivanje kompleksov celic z izraziti znaki malignost. Za potrditev narave neoplastičnega procesa je potreben zaključek citologa.

Plevralni izliv je kopičenje nenormalne tekočine v plevralna votlina pri vnetnih procesih v sosednjih organih ali poprsnici ali v primeru kršitve razmerja med koloidno-osmotskim tlakom krvne plazme in hidrostatskim tlakom v kapilarah.

Plevralna tekočina vnetnega izvora je eksudat. Tekočina, ki se kopiči zaradi kršitve razmerja med koloidno-osmotskim tlakom krvne plazme in hidrostatičnim tlakom v kapilarah, je transudat.

Po prejemu plevralne tekočine je treba glede na barvo, prosojnost, relativno gostoto, biokemijsko in citološko sestavo ugotoviti, ali je izliv eksudat ali transudat.

Diferencialno diagnostične razlike med plevralnim eksudatom in transudatom

Opombe:

* biokemični vnetni sindrom - povečanje vsebnosti seromukoida, fibrina, haptoglobina, sialne kisline v krvi - nespecifični indikatorji vnetnega procesa;

** Rivalta test - test za ugotavljanje prisotnosti beljakovin v plevralni tekočini: vodo v steklenem valju nakisamo z 2-3 kapljicami 80% ocetne kisline, nato v nastalo raztopino nakapamo preučevano plevralno tekočino. Če gre za eksudat, se po vsaki kapljici v vodi raztegne oblak v obliki cigaretnega dima, pri transudatu pa ni sledi.

Po razjasnitvi narave izliva (eksudat ali transudat) je priporočljivo upoštevati najpogostejše vzroke eksudata in transudata, kar do neke mere olajša nadaljnjo diferenciacijo plevralnih izlivov.

Naravo eksudata določajo ne le različni razlogi, temveč tudi razmerje kopičenja in resorpcije izliva, trajanje njegovega obstoja:

• zmeren izliv in njegova dobra resorpcija - fibrinozni plevritis;
• eksudacija presega absorpcijo eksudata - serozni ali serozno-fibrinozni plevritis;
• okužba eksudata s piogeno mikrofloro - gnojni plevritis(plevralni empiem);
• hitrost resorpcije presega hitrost eksudacije - nastanek adhezij med resorpcijo;
• karcinomatoza, plevralni mezoteliom, pljučni infarkt in travma, pankreatitis, hemoragična diateza, prevelik odmerek antikoagulantov - hemoragični izliv;
• prevlada alergijskih procesov - eozinofilni eksudat;
• travmatizacija torakalni kanal s tumorskimi ali tuberkuloznimi lezijami - hilozni eksudat;
• kronični dolgotrajni potek eksudativnega plevritisa, zlasti s tuberkulozo - izliv holesterola.

Vzroki plevralnega izliva (S. L. Malanichev, G. M. Shilkin, 1998, s spremembami)

Opombe:

* Sindrom "rumenih nohtov" - prirojena hipoplazija limfni sistem: značilni so zadebeljeni in ukrivljeni rumeni nohti, primarni limfni edem, manj pogosto eksudativni plevritis, bronhiektazije.

** Meigsov sindrom - plevritis in ascites pri karcinomu jajčnikov.

Tuberkulozni plevritis

Tuberkuloza je pogost vzrok eksudativnega plevritisa. Pogosteje se tuberkulozni plevritis razvije v ozadju katerega koli klinična oblika pljučna tuberkuloza (diseminirana, žariščna, infiltrativna), bronhoadenitis ali primarni kompleks tuberkuloze. V redkih primerih je lahko tuberkulozni eksudativni plevritis edina in primarna oblika pljučne tuberkuloze. Po A. G. Khomenku (1996) obstajajo tri glavne različice tuberkuloznega plevritisa: alergijska, perifokalna in plevralna tuberkuloza.

alergijski plevritis

Je hiperergična. Zanj so značilne naslednje klinične značilnosti:

• akutni začetek z bolečino v prsih, visoka temperatura telo, hitro kopičenje eksudata, huda kratka sapa;
• hitra pozitivna dinamika (eksudat se razreši v enem mesecu, redko dlje);
• preobčutljivost na tuberkulin, ki povzroči pozitiven tuberkulinski test;
• eozinofilija v periferni krvi in ​​znatno povečanje ESR;
• eksudat je pretežno serozen zgodnje faze lahko serozno-hemoragični), vsebuje veliko število limfocitov, včasih eozinofilcev;
• pogosta kombinacija z drugimi manifestacijami, ki jih povzroča hiperergična reaktivnost - poliartritis, nodozni eritem;
• odsotnost Mycobacterium tuberculosis v plevralnem izlivu.

Perifokalni plevritis

Vnetni proces v plevralnih listih v prisotnosti pljučne tuberkuloze - žariščna, infiltrativna, kavernozna. Še posebej enostavno se pojavi perifokalni plevritis s subplevralno lokacijo žarišča pljučne tuberkuloze. Značilnosti perifokalnega plevritisa so:

• dolg, pogosto ponavljajoč se potek eksudativnega plevritisa;
• nastanek velikega števila plevralnih komisur (adhezij) v fazi resorpcije;
• serozna narava eksudata z velikim številom limfocitov in visoko vsebnostjo lizocima;
• odsotnost mikobakterij v eksudatu;
• prisotnost ene od oblik pljučne tuberkuloze (žariščna, infiltrativna, kavernozna), ki se diagnosticira z uporabo Rentgenska metodaštudije po predhodni plevralni punkciji in evakuaciji eksudata;
• močno pozitivni tuberkulinski testi.

Tuberkuloza pleure

Neposredna poškodba pleure tuberkulozni proces je lahko edina manifestacija tuberkuloze ali pa je kombinirana z drugimi oblikami pljučne tuberkuloze. Za plevralno tuberkulozo je značilen pojav številnih majhnih žarišč na plevralnih listih, lahko pa so velika žarišča s kazeozno nekrozo. Poleg tega se razvije eksudativna vnetna reakcija plevre s kopičenjem izliva v plevralni votlini.

Klinične značilnosti plevralne tuberkuloze:

• dolgotrajen potek bolezni z vztrajnim kopičenjem izliva;
• eksudat je lahko serozen z velikim številom limfocitov in lizocima (z razvojem plevritisa zaradi zasejanja plevre in tvorbe več žarišč) ali nevtrofilcev (s kazeozno nekrozo posameznih velikih žarišč). Z razširjeno kazeozno lezijo pleure postane eksudat serozno-gnojen ali gnojen (z zelo obsežno lezijo) z velikim številom nevtrofilcev;
• Mycobacterium tuberculosis odkrijemo v plevralnem izlivu, tako z mikroskopijo kot s kulturo eksudata.

Z razširjeno kazeozno nekrozo plevre, propadom velikih tuberkuloznih žarišč na plevri in blokado mehanizmov resorpcije eksudata se lahko razvije gnojni tuberkulozni plevritis (tuberkulozni empiem). Hkrati pa v klinična slika prevladuje zelo izrazit sindrom zastrupitve: telesna temperatura se dvigne na 39 ° C in več; pojavi se izrazito potenje (zlasti značilno je nočno potenje); bolniki izgubijo težo. Zanj je značilna kratka sapa, izrazita šibkost, bolečina v boku, huda levkocitoza v periferni krvi, povečana ESR, pogosto limfopenija. Plevralna punkcija razkrije gnojni eksudat.

Tuberkulozni empiem poprsnice je lahko zapleten z nastankom bronhoplevralne ali torakalne fistule.

Pri diagnozi tuberkuloznega plevritisa se upoštevajo anamnezni podatki (prisotnost pljučne tuberkuloze ali druge lokalizacije pri bolniku ali bližnjih sorodnikih), odkrivanje Mycobacterium tuberculosis v eksudatu, odkrivanje ekstraplevralnih oblik tuberkuloze, specifični rezultati plevralne biopsije in podatki torakoskopije. velikega pomena. Značilni znaki plevralne tuberkuloze med torakoskopijo so proso tuberkuloze na parietalni plevri, obsežna področja kazeoze, izrazita nagnjenost k tvorbi plevralnih adhezij.

Parapnevmonični eksudativni plevritis

Bakterijska pljučnica je zapletena z eksudativnim plevritisom pri 40% bolnikov, virusno in mikoplazmozno - v 20% primerov. Streptokokne in stafilokokne pljučnice so še posebej pogosto zapletene z razvojem eksudativnega plevritisa.

Glavne značilnosti parapnevmoničnega eksudativnega plevritisa so:

• akutni začetek s hudo bolečino v prsih (pred pojavom izliva), visoka telesna temperatura;
• prevlado desnostranskih izlivov;
• znatno večja pogostnost dvostranskih izlivov v primerjavi s tuberkuloznim eksudativnim plevritisom;
• razvoj eksudativnega plevritisa v ozadju diagnosticirane pljučnice in radiografsko določenega pljučnega žarišča v pljučnem parenhimu;
• visoka pogostnost gnojnih eksudatov z velikim številom nevtrofilcev, vendar je ob zgodnji in ustrezni antibiotični terapiji lahko eksudat pretežno limfociten. Številni bolniki imajo lahko hemoragični eksudat, v posameznih primerih - eozinofilni ali holesterolni izliv;
• izrazita levkocitoza v periferni krvi in ​​povečanje ESR za več kot 50 mm h (pogosteje kot pri drugih etiologijah plevritisa);
• hiter začetek pozitivnega učinka pod vplivom ustreznega antibiotičnega zdravljenja;
• odkrivanje patogena v izlivu (s setvijo eksudata na določenih hranilnih medijih), se mikoplazmalna narava eksudativnega plevritisa potrdi s povečanjem krvnih titrov protiteles proti mikoplazmalnim antigenom.

Eksudativni plevritis glivične etiologije

Plevralni izlivi glivične etiologije predstavljajo približno 1% vseh izlivov. Gljivični eksudativni plevritis se razvije predvsem pri osebah s pomembno okvaro imunskega sistema, pa tudi pri tistih, ki se zdravijo z imunosupresivi, glukokortikoidi in pri bolnikih s sladkorno boleznijo.

Eksudativni plevritis povzročajo naslednje vrste gliv: aspergillus, blastomicete, kokcidoidi, kriptokoki, histoplazme, aktinomicete.

Gljivični eksudativni plevritis vzdolž poteka je podoben tuberkuloznemu. Običajno se plevralni izliv kombinira z glivično okužbo pljučnega parenhima v obliki žariščne pljučnice, infiltrativnih sprememb; abscesi in celo kariesne votline.

Plevralni izliv z glivičnim eksudativnim plevritisom je običajno serozen (serozno-fibrinozen) z izrazito prevlado limfocitov in eozinofilcev. Ko subkapsularni absces vdre v plevralno votlino, postane izliv gnojen.

Diagnoza glivičnega eksudativnega plevritisa se potrdi z večkratnim odkrivanjem glivičnih micel v plevralni tekočini, v sputumu, tudi z večkratno izolacijo glivične kulture pri sejanju eksudata, biopsije plevre, sputuma, gnoja iz fistul.. Po K. S. Tyukhtinu , S. D. Poletaev iz eksudata kulture gliv z blastomikozo izoliramo pri 100% bolnikov, kriptokokozo - pri 40-50%, kokcidioidomikoza - pri 20% bolnikov in pri setvi biopsijskih vzorcev plevre - skoraj v vseh primerih.

Poleg tega so velikega pomena pri diagnozi glivičnega eksudativnega plevritisa serološke metodeštudije krvnega seruma in eksudata - visoki titri protiteles v reakciji fiksacije komplementa, aglutinacija-precipitacija z antigeni nekaterih gliv. Protitelesa lahko odkrijemo tudi z metodami imunofluorescence in radioimunskih testov. Pozitivni kožni testi z vnosom alergenov ustrezne glive imajo lahko določeno diagnostično vrednost.

Aspergillus plevritis

Aspergillus eksudativni plevritis se najpogosteje razvije pri bolnikih s terapevtskim umetnim pnevmotoraksom (zlasti v primeru nastanka bronhoplevralne fistule) in pri bolnikih, ki so bili podvrženi resekcija pljuč. Plevralna tekočina lahko vsebuje rjave grudice, v katerih najdemo aspergillus. Značilna je tudi prisotnost kristalov kalcijevega oksalata v izlivu.

Diagnozo potrdimo z odkrivanjem aspergilusa v kulturi plevralne jedkosti pri posejanju na posebnih medijih, odkrivanjem antiaspergilusa v plevralnem izlivu z uporabo radioimunske metode.

Blastomikotični plevritis

Blastomikotični eksudativni plevritis v klinični sliki spominja na tuberkulozni plevritis. V pljučnem parenhimu pogosto opazimo infiltrativne spremembe. V eksudatu prevladujejo limfociti. S pomočjo mikroskopske analize lahko odkrijemo tipične kvasovke Blastomyces dermatitidis, kultura plevralne tekočine na blastomikozo je vedno pozitivna. Biopsijski vzorci poprsnice so pokazali nezgruščene granulome.

kokcidioidni plevritis

Eksudativni plevritis pri kokcidioidozi v 50% primerov spremljajo infiltrativne spremembe v pljučih, nodozni ali multiformni eritem, eozinofilija v periferni krvi. Plevralni izliv je eksudat, vsebuje veliko majhnih limfocitov in je določen visoka stopnja glukoze, eozinofilija izliv ni značilen.

Plevralna biopsija razkrije kazeozne in nekazeozne granulome. Kultura plevralnih biopsij na kokcidiozo daje pozitiven rezultat v 100% primerov, kultura izliva pa le v 20% primerov. Vsi bolniki so pozitivni kožni test za Coccidioides immitis. Po 6 tednih od začetka bolezni se s testom vezave komplementa dokazujejo protitelesa v titru 1:32.

Kriptokokozni plevritis

Cryptococcus neotormans je povsod prisoten in živi v zemlji, še posebej, če je onesnažena s prašičjimi iztrebki. Eksudativni plevritis kriptokokne geneze se pogosto razvije pri bolnikih s hemoblastozo in je običajno enostranski. Pri večini bolnikov skupaj s plevralnim izlivom najdemo lezijo pljučnega parenhima v obliki intersticijske infiltracije ali nodularne tvorbe. Plevralni izliv je eksudat in vsebuje veliko majhnih limfocitov. V plevralni tekočini in krvnem serumu najdemo visoke ravni kriptokoknih antigenov. Potrjena je kriptokokozna geneza plevritisa pozitiven rezultat setev plevralne tekočine in biopsija plevre ali pljuč na kriptokoke.

Histoplazmatski plevritis

Hystoplasma capsulatum je povsod prisotna v zemlji in redko povzroča plevralni izliv. Običajno ima eksudativni plevritis, ki ga povzroča histoplazma, subakuten potek, medtem ko se spremembe v pljučih odkrijejo v obliki infiltratov ali subplevralnih vozlov.

Plevralni izliv je eksudat in vsebuje veliko limfocitov. Biopsija plevre razkrije nekazeozni granulom. Diagnozo potrdimo s pridobivanjem kulture histoplazme s setvijo plevralne tekočine, sputuma, plevralne biopsije, pa tudi z bakterioskopijo biopsijskega materiala. V krvi bolnikov so lahko visoki titri protiteles proti histoplazmam, kar določimo z imunoelektroforezo.

Aktinomikotični plevritis

Aktinomicete so anaerobne ali mikroaerofilne gram-pozitivne bakterije, ki običajno živijo v ustni votlini. Okužba z aktinomicetami se običajno pojavi iz okuženih dlesni, karioznih zob, mandljev samega bolnika. Za aktinomikozo je značilen nastanek abscesov, prehod vnetnega procesa v prsna stena z nastankom plevrtorakalnih fistul. Morda nastanek perifernih kožnih, podkožnih in mišičnih abscesov.

značilna lastnost plevralni eksudat z aktinomikozo je prisotnost žveplovih zrnc s premerom 1-2 mm - to so grudice tankih filamentov bakterij. Diagnoza aktinomikotičnega eksudativnega plevritisa je postavljena z identifikacijo Actinomyces Israeli pri sejanju plevralne tekočine na posebnih medijih. Možno je tudi barvanje razmazov eksudata po Gramu in odkrivanje tankih gram-pozitivnih filamentov z dolgimi vejami, kar je značilno za aktinomikozo.

Najpogosteje se eksudativni plevritis opazi pri amebiazi, ehinokokozi, paragonimiazi.

amebni plevritis

Amebiazo povzroča Entamoeba histolytica. Amebni eksudativni plevritis se praviloma pojavi s prebojem v plevralno votlino skozi diafragmo amebnega jetrnega abscesa. Hkrati se pojavi ostra bolečina v desnem hipohondriju in desni polovici prsnega koša, težko dihanje, telesna temperatura se znatno poveča, kar spremlja mrzlica. Bolnik razvije gnojni plevritis. Plevralni izliv je eksudat značilen videz"čokoladni sirup" ali "sledovo olje" in vsebuje veliko število nevtrofilnih levkocitov, hepatocitov, pa tudi majhne trdne netopne delce jetrnega parenhima. Amebe najdemo v eksudatu pri 10% bolnikov. S pomočjo imunoradioloških metod lahko odkrijemo visoke titre protiteles proti amebi. Ultrazvok in računalniška tomografija jeter lahko diagnosticirata jetrni absces.

Ehinokokni plevritis

Ehinokokni eksudativni plevritis se razvije, ko ehinokokna cista jeter, pljuč ali vranice vdre v plevralno votlino. Zelo redko se ciste razvijejo predvsem v sami plevralni votlini. V času preboja se pojavi zelo ostra bolečina v ustrezni polovici prsnega koša, lahko se razvije huda kratka sapa. anafilaktični šok kot odziv na vstop ehinokoknih antigenov. Ko zagnojena ehinokokna cista vdre v plevralno votlino, nastane plevralni empiem.

Kožni test z ehinokoknim antigenom (Katsoni test) je pozitiven v 75% primerov. Protitelesa proti ehinokoknemu antigenu v krvi odkrijemo tudi z reakcijo fiksacije komplementa (Weinbergov test).

Paragonimni plevritis

Razvoj eksudativnega plevritisa je zelo značilen za paragonimiazo. Hkrati se pri mnogih bolnikih odkrijejo žariščne in infiltrativne spremembe v pljučih. Značilne značilnosti paragonimnega eksudativnega plevritisa so:

• dolg potek s tvorbo izrazitih plevralnih adhezij;
• nizka raven glukoze v plevralnem eksudatu in visoka raven laktat dehidrogenaze in IgE, pri čemer je vsebnost IgE celo višja kot v krvi;
• huda eozinofilija plevralne tekočine;
• odkrivanje v plevralni tekočini, v sputumu, iztrebkih jajčec pljučnega metlja, prekrita z lupino;
• pozitiven kožni test z antigenom pljučnega metlja;
• visok titer protiteles v krvi.

Endemična žarišča okužbe se nahajajo na Daljnem vzhodu.

Plevritis tumorske etiologije

Med vsemi plevralnimi izlivi tumorski izlivi predstavljajo 15-20 %. Po Lightu (1983) je 75 % malignih plevralnih izlivov posledica pljučnega raka, raka dojke in limfoma. Na prvem mestu med vsemi tumorji, ki povzročajo pojav plevralnega izliva, je pljučni rak. Po mnenju N. S. Tyukhtina in S. D. Poletaeva (1989) je pljučni rak (običajno osrednji) diagnosticiran pri 72% bolnikov s tumorskim plevritisom.

Drugi najbolj pogost vzrok maligni eksudativni plevritis - metastatski rak dojke, tretji - maligni limfom, limfogranulomatoza. V drugih primerih pogovarjamo se o plevralnem mezoteliomu, raku jajčnikov in maternice, raku različne oddelke prebavila in tumorji drugih lokalizacij.

Glavni mehanizmi za nastanek plevralnega izliva pri malignih tumorjih so (Light, 1983):

• metastaze tumorja v plevri in znatno povečanje prepustnosti njenih žil;
• obstrukcija z metastazami limfnih žil in močno zmanjšanje resorpcije tekočine iz plevralne votline;
• poškodbe bezgavk mediastinuma in zmanjšanje odtoka limfe iz pleure;
• obstrukcija torakalnega limfnega kanala (razvoj hilotoraksa);
• razvoj hipoproteinemije zaradi zastrupitve z rakom in kršitve funkcije jeter za tvorbo beljakovin.

Plevralni izliv tumorske narave ima precej značilne lastnosti:

• postopen razvoj izliva in ostalo klinični simptomi(šibkost, anoreksija, izguba teže, težko dihanje, kašelj z izmečkom, pogosto pomešan s krvjo);
• odkrivanje dovolj velike količine tekočine v plevralni votlini in njeno hitro kopičenje po torakocentezi;
• odkrivanje skozi računalniška tomografija ali radiografija (po predhodni odstranitvi eksudata iz plevralne votline) znaki bronhogenega raka, povečanje mediastinalnih bezgavk, metastatska lezija pljuča;
• hemoragična narava izliva; z malignim limfomom - pogosto opazimo hilotoraks;
• skladnost plevralnega izliva z vsemi merili za eksudat in zelo pogosto nizko glukozo (nižja kot je raven glukoze v eksudatu, slabša je prognoza za bolnika);
• odkrivanje malignih celic v plevralnem izlivu; za bolj zanesljive rezultate je priporočljivo analizirati več vzorcev plevralne tekočine;
• odkrivanje rakavo-embrionalnega antigena v plevralni tekočini.

V odsotnosti malignih celic v plevralnem eksudatu in sumu na tumorski proces je treba opraviti torakoskopijo z plevralno biopsijo in naknadno histološko preiskavo.

Plevritis pri malignem mezoteliomu

Maligni mezoteliom nastane iz mezotelijskih celic, ki obdajajo plevralno votlino. Osebe, ki dlje časa delajo z azbestom, so še posebej dovzetne za nastanek tega tumorja. Obdobje med razvojem tumorja in časom začetka stika z azbestom je od 20 do 40 let.

Starost bolnikov je od 40 do 70 let. Glavni klinični simptomi maligni mezoteliom so:

• postopoma naraščajoča stalna bolečina v prsnem košu brez jasne povezave z dihalnimi gibi;
• paroksizmalni suh kašelj, nenehno naraščajoča kratka sapa, izguba teže;
• plevralni izliv je najpogostejši in zgodnji znak malignega mezotelioma;
• sindrom kompresije zgornje votle vene z rastočim tumorjem (otekanje vratu in obraza, razširitev ven v vratu in zgornjem delu prsnega koša, zasoplost); kalitev tumorja v osrčniku in stenah srčnih votlin vodi do razvoja eksudativnega perikarditisa, srčnega popuščanja, srčnih aritmij;
• značilni podatki o računalniški tomografiji pljuč - zadebelitev pleure z neenakomerno zavozlano notranjo mejo, zlasti na dnu pljuč, v nekaterih primerih se določijo tumorska vozlišča v pljučih;
• značilnosti plevralne tekočine: rumenkasta ali serozno-krvava barva; ima vse znake eksudata; zmanjšanje vsebnosti glukoze in pH vrednosti; visoka vsebnost hialuronske kisline in s tem povezana visoka viskoznost tekočine; veliko število limfocitov in mezotelijskih celic v usedlini eksudata; odkrivanje malignih celic v več študijah eksudata pri 20-30% bolnikov.

Za dokončno potrditev diagnoze je treba opraviti večkratno biopsijo parietalne plevre, torakoskopijo z biopsijo in celo diagnostično torakotomijo.

Plevritis pri Meigsovem sindromu

Meigsov sindrom je ascites in plevralni izliv pri malignih tumorjih medeničnih organov (rak jajčnikov, maternice). Pri tumorjih te lokalizacije se zaradi peritonealne karcinomatoze razvije pomemben ascites in ascitna tekočina pronica skozi diafragmo v plevralno votlino. Najpogosteje opazimo plevralni izliv na desni, možna pa je tudi dvostranska lokalizacija. Plevralni izliv je lahko tudi posledica metastaz tumorja v poprsnici.

Plevralni izliv pri Meigsovem sindromu je eksudat, v njem lahko najdemo maligne celice.

Plevritis pri sistemskih boleznih vezivnega tkiva

Najpogosteje se eksudativni plevritis razvije s sistemskim eritematoznim lupusom. Poraz pleure pri tej bolezni opazimo pri 40-50% bolnikov. Eksudativni plevritis je običajno obojestranski, serozni eksudat, vsebuje veliko število limfocitov, vsebuje lupusne celice, antinuklearna protitelesa. Značilnost eksudativnega plevritisa pri sistemskem eritematoznem lupusu je visoka učinkovitost glukokortikoidna terapija. Plevralna biopsija razkrije kronično vnetje in fibrozo.

Pri revmatizmu pri 2-3% bolnikov opazimo eksudativni plevritis, izliv je serozni eksudat, vsebuje veliko limfocitov. Običajno se plevritis razvije v ozadju drugih klinične manifestacije revmatizma, zlasti revmatične bolezni srca in se dobro odziva na zdravljenje z nesteroidnimi protivnetnimi zdravili. Punkcijska biopsija razkrije sliko kroničnega vnetja plevre in njeno fibrozo.

Za eksudativni plevritis pri revmatoidnem artritisu je značilen kronični recidivni potek, serozni limfocitni eksudat, vsebuje revmatoidni faktor v visokih titrih (

Eksudativni plevritis se lahko razvije tudi z drugimi sistemskimi boleznimi vezivnega tkiva - skleroderma, dermatomiozitis. Za postavitev etiološke diagnoze eksudativnega plevritisa uporabimo diagnostična merila za te bolezni in izključimo druge vzroke plevralnega izliva.

Plevritis pri akutnem pankreatitisu

Plevralni izliv pri akutni pankreatitis ali hudo poslabšanje kronični pankreatitis opazili v 20-30% primerov. Patogeneza tega izliva je prodiranje encimov trebušne slinavke v plevralno votlino vzdolž limfne žile skozi diafragmo.

Plevralni izliv ustreza znakom eksudata, seroznega ali serozno-hemoragičnega, bogatega z nevtrofilci in vsebuje veliko količino amilaze (več kot v krvnem serumu). Pankreatogeni izliv je pogosteje lokaliziran na levi strani in je ponavadi kroničen.

Plevritis z uremijo

Eksudativni uremični plevritis se praviloma kombinira s fibrinoznim ali eksudativnim perikarditisom. Eksudat je serozno-fibrinozen, včasih hemoragičen, vsebuje malo celic, običajno monocitov. Raven kreatinina v plevralni tekočini je povišana, vendar nižja kot v krvi.

medicinski plevritis

Med zdravljenjem s hidralazinom, prokainamidom, izoniazidom, klorpromazinom, fenitoinom in včasih z bromokriptinom se lahko pojavi plevralni izliv. Dolgotrajno zdravljenje s temi zdravili vodi do pojava izliva. Običajno pride tudi do poškodbe pljuč zaradi zdravil.

Plevralni empiem

Plevralni empiem (gnojni plevritis) - kopičenje gnoja v plevralni votlini. Plevralni empiem lahko zaplete potek pljučnice (zlasti streptokokne), spontani pnevmotoraks prodorne rane prsnega koša, pljučna tuberkuloza in se lahko razvijejo tudi zaradi prehoda gnojnega procesa iz sosednjih organov (zlasti, ko pljučni absces poči)

Za plevralni empiem so značilne naslednje klinične in laboratorijske značilnosti:

• obstajajo hude bolečine v prsih in težko dihanje;
• telesna temperatura se dvigne na 39-40 ° C, pojavi se močna mrzlica in obilno potenje;
• obstaja otekanje tkiv prsnega koša na strani lezije;
• obstajajo izraziti simptomi zastrupitve, primerna bolečina, splošna šibkost, anoreksija, mialgija, artralgija;
• za analizo periferne krvi je značilna pomembna levkocitoza, premik levkocitna formula levo, močno povečanje ESR, toksična zrnatost nevtrofilcev;
], [

hilotoraks

Hilotoraks je hilozni plevralni izliv, tj. kopičenje limfe v plevralni votlini. Glavni vzroki hilotoraksa so poškodbe torakalnega limfnega voda (med operacijami na požiralniku, aorti in poškodbami), pa tudi blokada limfnega sistema in mediastinalnih ven s tumorjem (najpogosteje limfosarkomom). Za limfangiolejomiomatozo je zelo značilen tudi razvoj hilotoraksa.

Pogosto vzroka hilotoraksa ni mogoče določiti. Takšen hilotoraks imenujemo idiopatski. Po Lightu (1983) je idiopatski hilotoraks pri odraslih najpogosteje posledica manjše poškodbe torakalnega limfnega voda (kašelj, kolcanje), ki se pojavi po zaužitju mastne hrane. V redkih primerih se hilotoraks razvije s cirozo jeter, srčnim popuščanjem.

Klinične manifestacije hilotoraksa v celoti ustrezajo simptomom plevralnega izliva: bolniki se pritožujejo zaradi progresivne kratke sape in teže v območju ustrezne polovice prsnega koša. Zanj je značilen akutni začetek bolezni. Za razliko od plevralnih izlivov drugačne narave, hilotoraks običajno ne spremljajo bolečine v prsih in vročina, saj limfa ne draži poprsnice.

Pri objektivnem pregledu bolnika ugotovimo znake plevralnega izliva, kar potrdimo z rentgenskim pregledom.

Diagnozo hilotoraksa potrdimo s plevralno punkcijo. Za hilotoraks so značilne naslednje lastnosti plevralne tekočine:

• barva je mlečno bela, tekočina ni prozorna, motna, brez vonja;
• vsebuje veliko količino nevtralnih maščob (trigliceridov) in maščobnih kislin ter hilomikronov. Splošno sprejeto je, da je za hilotoraks značilna vsebnost trigliceridov več kot 10 mg%. Če je raven trigliceridov nižja od 50 mg%, bolnik nima hilotoraksa. Če je vsebnost trigliceridov med 50 in 110 mg%, je treba določiti lipoproteine ​​v plevralni tekočini z disk elektroforezo v poliakrilamidnem gelu. Če hkrati najdemo hilomikrone v plevralni tekočini, potem je to hilotoraks.

Za hilotoraks je značilno tudi določanje velikega števila kapljic nevtralne maščobe (trigliceridov) med mikroskopiranjem brisov hilozne tekočine po obarvanju s Sudanom.

Pri dolgotrajnem obstoju hilotoraksa, še posebej, ko se v plevralni votlini kopiči velika količina limfe, je pogosto treba opraviti plevralne punkcije zaradi stiskanja pljuč in premika mediastinuma. To vodi do izgube velike količine limfe in izčrpanosti bolnika. To je posledica dejstva, da dnevno skozi torakalni limfni kanal teče okoli 2500-2700 ml tekočine, ki vsebuje veliko beljakovin, maščob, elektrolitov in limfocitov. Seveda pogosto odstranjevanje limfe iz plevralne votline vodi do zmanjšanja telesne teže bolnika in kršitve imunološkega statusa.

Praviloma je pri bolnikih s psevdohilotoraksom zadebelitev in pogosto kalcifikacija plevre zaradi dolgotrajnega zadrževanja izliva v plevralni votlini. Življenjska doba plevralnega izliva je lahko od 3 do 5 let, včasih celo dlje. Domneva se, da holesterol nastaja v plevralni tekočini kot posledica degenerativne spremembe eritrocitov in levkocitov. Patološke spremembe Pleura sama moti transport holesterola, kar vodi do njegovega kopičenja v plevralni tekočini.

Za klinično sliko psevdokilotoraksa je značilna prisotnost zgoraj opisanih fizičnih in radiografskih simptomov plevralnega izliva. Končno diagnozo postavimo s plevralno punkcijo in analizo nastale plevralne tekočine. Treba je opraviti diferencialno diagnozo med hiloznim in psevdohiloznim izlivom.

]

Patološki procesi, ki se pojavljajo v telesu, lahko povzročijo kopičenje tekočine. Njegovo odvzem in pregled sta zelo pomembna v fazi diagnoze. Cilj je ugotoviti, ali je ekstrahirani material eksudat ali transudat. Rezultati te analize nam omogočajo, da ugotovimo naravo bolezni in izberemo pravo taktiko zdravljenja.

Opredelitev

eksudat- tekočina, katere izvor je povezan s tekočimi vnetnimi procesi.

transudat- izliv, ki nastane zaradi razlogov, ki niso povezani z vnetjem.

Primerjava

Tako je z določitvijo vrste tekočine mogoče narediti pomembne zaključke. Konec koncev, če je punktat (material, ekstrahiran iz telesa) eksudat, potem pride do vnetja. Ta proces spremlja na primer revmatizem ali tuberkuloza. Transudat kaže tudi na kršitev krvnega obtoka, težave s presnovo in druge nepravilnosti. Tu je vnetje izključeno. Ta tekočina se zbira v votlinah in tkivih, na primer pri srčnem popuščanju in nekaterih boleznih jeter.

Povedati je treba, da razlika med eksudatom in transudatom ni vedno prisotna v videzu. Oba sta lahko prozorna in imata rumenkast odtenek. Vendar ima eksudat pogosto drugačno barvo in je tudi moten. Obstaja kar nekaj različic te tekočine. Serozna sorta je po svojih značilnostih še posebej blizu transudatu. Drugi vzorci so bolj specifični. Na primer, gnojni eksudat je viskozen in zelenkast, hemoragičen - z rdečim odtenkom zaradi veliko število eritrociti, chylous - vsebuje maščobo in pri vizualni oceni spominja na mleko.

Pri primerjavi gostote eksudata in transudata so njegovi nižji parametri zabeleženi v punktatu druge vrste. Glavno razlikovalno merilo je vsebnost beljakovin v tekočinah. Praviloma je eksudat zelo nasičen z njim, količina te snovi v transudatu pa je majhna. Test Rivalta pomaga pridobiti informacije o beljakovinski komponenti. V posodo z ocetno sestavo dodamo kapljice preskusnega materiala. Če se pri padcu spremenijo v moten oblak, potem obstaja eksudat. Biološka tekočina druge vrste ne daje takšne reakcije.