Klasifikacija limfoproliferativnih bolezni. Limfoproliferativne bolezni. Tumorji limfnega sistema. Možni vzroki

Limfoproliferativna skupina tumorjev limfni sistem ki izvirajo iz B- in T-limfocitov: akutna limfoblastna levkemija, vse oblike kronična limfocitna levkemija, vključno z dlakavocelično levkemijo, ki jo običajno opisujejo kot neodvisno nosološka enota; med limfoproliferativne procese sodijo ekstramedularne limfocitne neoplazme - limfocitomi in limfosarkomi ter limfocitni in plazmocitni tumorji, ki izločajo imunoglobuline - paraproteinemične hemoblastoze; kot tudi kožni limfocitni tumorji - Cesarijeva bolezen, fungoidna mikoza in B-celične kožne lezije.

Kronična limfocitna levkemija je benigni tumor, katerega substrat so pretežno morfološko zreli limfociti. Bolezen se kaže z limfno levkocitozo, difuzno prekomerno rastjo limfocitov v kostnem mozgu, povečanimi bezgavkami, vranico in jetri.

Razvojni mehanizem

Glavni zunanji znaki kronična limfocitna levkemija - limfna levkocitoza in povečanje bezgavk, kasneje vranice in jeter - so posledica rasti limfocitov.

Ker so različni kloni limfocitov vključeni v tumorski proces pri kronični limfocitni levkemiji v različnih primerih, strogo gledano, bi morala biti nosološka oblika "kronične limfocitne levkemije" sestavljena iz številnih bolezni, čeprav imajo številne bolezni. skupne značilnosti. Že celična analiza kronične limfocitne levkemije razkriva različne celične različice: prevlado ozkoplazemskih ali, nasprotno, širokoplazemskih oblik, celic z mlajšimi ali približno piknotičnimi jedri, z izrazito bazofilno ali skoraj brezbarvno citoplazmo.

Klone limfocitov z aberantnim naborom kromosomov smo pridobili v T-oblikah z delovanjem na limfocite s PHA kot mitogenom. Pri B-limfocitni levkemiji, da bi povzročili delitev limfocitov, je vzel učinek polivalentnih mitogenov: virus Epstein-Barr, lipopolisaharid iz E. coli. Kariološki podatki dokazujejo ne le klonalnost, temveč tudi mutacijsko naravo kronične limfocitne levkemije in pojav subklonov, ko se proces razvija, kar je mogoče presojati po evoluciji kromosomske spremembe V nekaterih primerih.

Dokazano je, da večina levkemičnih B-limfocitov pri kronični limfocitni levkemiji vsebuje monoklonski citoplazemski imunoglobulin oziroma težko verigo imunoglobulina. Monoklonalnost citoplazemskega imunoglobulina je lažje dokazati kot površinsko. Odkrivanje citoplazemskega imunoglobulina v B-limfocitih kronične limfocitne levkemije potrjuje domnevo, da so ti limfociti celice ene od zgodnjih stopenj diferenciacije B-limfocitov, in pojasnjuje nizko vsebnost imunoglobulinov na njihovi površini.

Citopenija pri kronični limfocitni levkemiji je lahko drugačne narave. Čeprav kronična limfocitna levkemija najpogosteje izvira iz progenitorne celice B-limfocita, lahko poveča raven T-supresorjev v krvi in vranici. Povečana vsebnost teh celic, ki niso tumorske narave, lahko povzroči zatiranje proliferacije celic - prekurzorjev hematopoeze, zlasti BFU-E, prekurzorskih celic granulocitov in makrofagov - CFU-GM, in morda skupne celice - predhodnik mielopoeze.

Druga geneza citopenije pri kronični limfocitni levkemiji je avtoimunska, povezana s tvorbo protiteles proti hematopoetskim celicam do zorenja celic. kostni mozeg ali do zrelih elementov krvi in kostnega mozga. Avtoimunsko naravo uničenja eritrocitov pri kronični limfocitni levkemiji dokazuje pojav pozitivnega neposrednega Coombsovega testa, samo uničenje pa dokazujejo retikulocitoza v krvi, povečana vsebnost eritrocitov v kostnem mozgu, zmanjšanje življenjska doba eritrocitov in bilirubinemija. Če anemije ne spremlja retikulocitoza in je vsebnost eritrokariocitov v kostnem mozgu povečana in obstaja indirektna bilirubinemija, lahko domnevamo intramedularno lizo eritrokariocitov. Imunsko naravo anemije v teh primerih dokažemo s pozitivnim testom agregatne hemaglutinacije.

Poleg tega lahko citolitični proces povzročijo same levkemične celice, če imajo funkcionalno ubijalske lastnosti.

Že vrsto let je mogoče opaziti le limfocitozo - 40-50%, čeprav skupajštevilo levkocitov niha okoli zgornje meje normale. Bezgavke so lahko normalne velikosti, vendar se povečajo z različne okužbe, in po odpravi vnetnega procesa se zmanjšajo na prvotno vrednost.

Bezgavke se postopoma povečujejo, običajno predvsem na vratu, v pazduhah, nato se proces razširi na mediastinum, trebušno votlino in dimeljsko regijo. Obstajajo nespecifični pojavi, ki so skupni vsem levkemijam: povečana utrujenost, šibkost, znojenje. V zgodnjih fazah bolezni se v večini primerov anemija in trombocitopenija ne razvijeta.

Limfocitoza v krvi postopoma narašča; 80-90% limfocitov praviloma opazimo s skoraj popolno zamenjavo kostnega mozga z limfociti. Širjenje limfnega tkiva v kostnem mozgu morda več let ne zavira proizvodnje normalnih celic. Tudi pri visokem številu levkocitov v krvi, 100.000 v 1 µl ali več, pogosto ni anemije, število trombocitov je normalno ali rahlo zmanjšano.

Študije kostnega mozga kažejo povečanje vsebnosti limfocitov v mielogramu - običajno več kot 30%, kot tudi značilne rasti limfoidnih celic, pogosto difuzne.

Struktura limfocitov pri kronični limfocitni levkemiji nima stabilnih in tipičnih značilnosti. Lahko se spremeni med potekom bolezni pod vplivom virusnih okužb. Za razliko od drugih levkemij, prevlada istoimenskih celic v krvi (v tem primeru limfocitov) ne pomeni prevlade levkemičnih celic, saj so tako B-limfociti levkemičnega klona kot povečano število poliklonskih T-limfocitov. pogosto v obtoku hkrati. V krvi je večina celic zrelih limfocitov, ki se ne razlikujejo od normalnih. Skupaj s takšnimi celicami so lahko limfocitni elementi z bolj homogenim jedrom, ki še nimajo grobega grudastega kromatina zrelega limfocita, s širokim robom citoplazme, ki ima včasih, kot pri infekcijski mononukleozi, perinuklearno osvetlitev. Celična jedra imajo lahko nenavaden zasuk zank ali pa so pravilno okrogla; obstajajo tudi fižolasta jedra; citoplazma je z zlomljenimi konturami, včasih z elementi "poraščenosti", vendar brez histokemičnih značilnosti dlakastocelične levkemije.

Značilen znak kronične limfocitne levkemije so propadajoča jedra limfocitov - Humnrechtove sence. Njihovo število ni pokazatelj resnosti procesa.

Na začetku bolezni v levkocitni formuli običajno ni prolimfocitov in limfocitov.

Na podlagi tega se razlikuje prolimfocitna oblika kronične limfocitne levkemije. Včasih se lahko takšna levkemija pojavi z izločanjem monoklonskega imunoglobulina.

Ko bolezen napreduje, se v krvi začnejo pojavljati posamezni prolimfociti in limfoblasti. Njihovo veliko število se pojavi samo v končni fazi bolezen.

Faze kronične limfocitne levkemije. IN začetni fazi Med procesom je rahlo povečanje več bezgavk ene ali dveh skupin, levkocitoza ne presega 30 x 103 - 50 x 103 v 1 μl in, kar je najpomembneje, več mesecev ni nagnjenosti k opaznemu povečanju. V tej fazi bolniki ostanejo pod nadzorom hematologa, citostatska terapija pa ne

potekala. Za napredovalo fazo je značilna naraščajoča levkocitoza, progresivno ali generalizirano povečanje bezgavk, pojav ponavljajočih se okužb in avtoimunske citopenije. Ta stopnja zahteva aktivno terapijo. Končna faza vključuje primere maligne transformacije kronične limfocitne levkemije.

Diagnoza kronične limfocitne levkemije ni težavna. Merila so naslednja: absolutna limfocitoza v krvi, več kot 30% limfocitov v kostnem mozgu pikčasto z difuzno limfno hiperplazijo v trepanatu kostnega mozga. Povečanje bezgavk in vranice je neobvezen znak kronične limfocitne levkemije, vendar ko je vključen v proces, v teh organih opazimo difuzno proliferacijo limfocitov. Pomožni diagnostični znak proliferacije limfnega tumorja so Gumprechtove sence v krvnem razmazu.

Kronično limfocitno levkemijo je treba razlikovati od drugega zreloceličnega limfocitnega tumorskega procesa - limfocitoma. Od limfocitoma se razlikuje po prevladujoči lokalizaciji limfne proliferacije v kostnem mozgu, njeni difuzni naravi v tem organu, pa tudi pri drugih, ki sodelujejo v procesu, kar potrdi histološki pregled.

Zapleti

Vsi ali nekateri od treh običajno testiranih imunoglobulinov (L, O in M) so lahko znižani. Pri sekrecijskih limfoproliferativnih procesih se skupaj s povečanjem monoklonskega imunoglobulina običajno zmanjša raven normalnih imunoglobulinov. V dvomljivih diagnostičnih situacijah z nizko limfocitozo lahko znižanje ravni normalnih imunoglobulinov služi kot argument v prid limfoproliferativnega procesa. Hkrati je tipična slika možna z normalno ravnijo y-globulinov in imunoglobulinov v krvnem serumu. Hipogamaglobulinemija ni povezana s trajanjem bolezni in resnostjo limfocitoze. Lahko je posledica kršitve interakcije T-in B-limfocitov, povečane vsebnosti T-supresorjev, nezmožnosti levkemičnih B-limfocitov, da se odzovejo na limfokine, ki jih proizvajajo normalni T-limfociti.

Preobčutljivost za okužbo pri bolnikih s kronično limfocitno levkemijo je ena od kritični dejavniki vodi do smrti. Razlogi za to dovzetnost niso povsem jasni in očitno jih je več. Po mnenju E. G. Bragina nagnjenost k infekcijskim zapletom ni vedno vzporedna s hipogamaglobulinemijo, lahko tudi z normalno raven y-globulinov v serumu. Pogosti infekcijski zapleti niso vedno vzporedni z rastjo levkocitoze.

Pogostost pljučnice, zlasti pri kronični limfocitni levkemiji, spodbuja limfna infiltracija samega pljučnega tkiva, povečanje limfnih foliklov bronhialno drevo kar povzroči kolaps vseh ali dela pljuč, oslabljeno prezračevanje pljuč in drenažno funkcijo bronhijev. Običajno se ti pojavi stopnjujejo s potekom bolezni. Pogosti zapleti so vnetni procesi v vlaknu, ki jih povzročajo stafilokoki ali gramnegativne bakterije.

antibiotična terapija. V specializiranih hematoloških in onkoloških bolnišnicah, kjer se kopičijo bolniki s hudo imunosupresijo in se pojavljajo novi patogeni sevi patogenov, zelo pogosto izbruhnejo svojevrstne »epidemije«.

Pogosteje bolniki trpijo zaradi herpesa zostra (herpes zoster). Lahko je tipičen in generaliziran, kar povzroči popolno poškodbo kože, medtem ko lokalni segmentni izbruh veziklov hitro postane konfluenten. Herpetični izbruhi lahko zajamejo tudi sluznice prebavni trakt, bronhijev. Pojavi se enaka izguba herpes simpleks(herpes simplex), norice.

Pri bolnikih s kronično limfocitno levkemijo je na mestu pika komarjev pogosto izrazita infiltracija; z večkratnimi ugrizi je možna huda zastrupitev.

Imunokompleksni zapleti kronične limfocitne levkemije in drugih limfoproliferativnih bolezni so redki. Lahko se izrazijo s sindromom Shenlein-Genoch, polinevritisom.

Pri kronični limfocitni levkemiji je pogosto infiltracija VIII pari kranialni živci z izgubo sluha, občutkom "zastojev", tinitusom. Kot pri drugih levkemijah se lahko razvije nevrolevkemija; praviloma je to terminalno poslabšanje, ko so možganske ovojnice infiltrirane z mladimi limfoidnimi celicami. Klinična slika nevrolevkemije se ne razlikuje od tiste pri akutna levkemija; v možganskih ovojnicah bi lahko proces odpravili z intralumbalno aplikacijo citozarja z metotreksatom. Hkrati z infiltracijo možganske ovojnice lahko pride do infiltracije možganske snovi, za zdravljenje katere je potrebno obsevanje. Radikularni sindrom, ki ga povzroča limfna infiltracija korenin, se običajno pojavi v terminalni fazi bolezni.

Ena od hudih manifestacij kronične limfocitne levkemije je eksudativni plevritis. Njegova narava je lahko drugačna: para- ali metapnevmonični plevritis z banalno okužbo, tuberkulozni plevritis, limfna infiltracija poprsnice, stiskanje ali ruptura torakalnega limfnega kanala. S plevritisom nalezljivega izvora v eksudatu, skupaj z limfociti, je veliko nevtrofilcev. Z infiltracijo poprsnice, stiskanjem in rupturo limfnega voda bo eksudat limfen, če pa tekočina prihaja iz kanala, bo vsebovala veliko količino maščobe (hilozna tekočina).

Aktivno zdravljenje mora biti pravočasno, saj prisilno ponavljajoče se odstranjevanje plevralnega eksudata hitro povzroči izčrpanost, hipoalbuminemični edem. Ob odmoru torakalni kanal prikazano hitro okrevanje njeno celovitost.

Bolniki umirajo predvsem zaradi hudih infekcijski zapleti, naraščajoča izčrpanost, krvavitev, anemija, sarkomična rast.

Praviloma pri kronični limfocitni levkemiji dolgo časa ni kvalitativne spremembe v obnašanju tumorskih celic. Znakov napredovanja s sproščanjem patoloških celic izpod nadzora citostatikov morda ni med celotno boleznijo.

Če proces kljub temu preide v terminalno fazo, potem ima enake znake kot pri drugih levkemijah (inhibicija normalnih hematopoetskih kalčkov, popolna zamenjava kostnega mozga z blastnimi celicami).

Prehod kronične limfocitne levkemije v terminalno fazo pogosteje spremlja rast sarkoma v bezgavkah kot blastna kriza. Takšne bezgavke začnejo hitro rasti, dobijo kamnito gostoto, infiltrirajo in stisnejo sosednja tkiva, povzročajo otekline in bolečine, ki niso značilne za napredovalo kronično limfocitno levkemijo. Pogosto rast sarkoma v bezgavkah spremlja zvišanje temperature. Včasih se takšni vozli nahajajo v podkožnem tkivu obraza, trupa, okončin, pod sluznico v ustni votlini, nosu, žile, ki rastejo v njih, pa jim dajejo videz krvavitve; le gostota in izbočenost takšne "krvavitve" kaže na njeno naravo.

V terminalni fazi, katere začetek je včasih nemogoče ugotoviti, je zelo težko razbrati nenaden dvig temperature. Lahko je posledica sarkomske transformacije procesa; potem je treba uporabiti dovolj močno citostatično terapijo. Z enako verjetnostjo je pri dolgotrajni kronični limfocitni levkemiji možna okužba, predvsem tuberkulozna (tuberkulozna infiltracija pljuč z granulocitopenijo ni vedno odkrita radiografsko). V teh situacijah ugotavljanje vzroka zvišanja temperature traja dolgo časa, zahteva dosledno uporabo bakteriostatskih zdravil.

Ena od manifestacij terminalne stopnje bolezni je lahko huda odpoved ledvic zaradi infiltracije parenhima organa s tumorskimi celicami. Nenadna prekinitev uriniranja mora zdravnika vedno napeljati na takšno domnevo. Če so izključeni vsi drugi vzroki ledvične okvare, je treba opraviti obsevanje ledvic, ki hitro odpravi moteče uriniranje.

Do nedavnega niso opazili okrevanja po limfocitni levkemiji. V nekaterih primerih je kompleksna kemoterapija omogočila dolgoročne izboljšave. Pričakovana življenjska doba bolnikov se razlikuje v zelo širokem razponu - od nekaj mesecev do 2-3 desetletij.

Oblike kronične limfocitne levkemije

Razvrstitev kronične limfocitne levkemije temelji na morfoloških in klinični znaki vključno z odzivom na zdravljenje.

Obstajajo naslednje oblike:

1) benigni;

2) progresivno (klasično);

3) tumor;

4) splenomegalija (povečana vranica);

5) kostni mozeg;

6) kronična limfocitna levkemija, zapletena s citolizo;

7) prolimfocitni;

8) kronična limfocitna levkemija, ki se pojavi s paraproteinemijo;

9) dlakastocelična levkemija;

10) T-celica.

Benigna oblika kronične limfocitne levkemije povzroča zelo počasno, opazno le leta, vendar ne mesece, povečanje limfocitoze v krvi vzporedno s povečanjem števila levkocitov. Na prvih stopnjah se bezgavke bodisi ne povečajo ali pa so cervikalne zelo rahlo povečane. Pri okužbi je visoka 2-3 x 104 (20-30 tisoč) v 1 μl limfocitoza, ki izgine skupaj z infekcijskim zapletom. Zelo počasno povečanje limfocitoze do opaznega povečanja bezgavk lahko traja leta ali desetletja. Ves ta čas so bolniki pod dispanzersko opazovanje, so popolnoma sposobni, prepovedana jim je le povečana osončenost. Krvne preiskave s številom trombocitov in retikulocitov se izvajajo vsake 1-3 mesece. Pri opisani obliki do trenutka, ko poslabšanje stanja lahko zahteva zdravljenje, v mnogih primerih ne opravijo diagnostične sternalne punkcije, histološkega pregleda bezgavke. Te študije močno poškodujejo bolnikovo psiho, ki pogosto ne potrebuje citostatikov do konca svojih dni.

Progresivna (klasična) oblika kronične limfocitne levkemije se začne enako kot benigna, le da število levkocitov iz meseca v mesec narašča, prav tako velikost bezgavk. Konzistenca vozlov je lahko testasta, mehka ali rahlo elastična.

Citostatična terapija za te bolnike je običajno predpisana z opaznim povečanjem vseh manifestacij bolezni, predvsem levkocitoze in velikosti bezgavk.

Tumorska oblika kronične limfocitne levkemije. Značilnost te oblike, ki je določila njeno ime, je znatno povečanje in gosta konsistenca bezgavk z nizko levkocitozo. Mandlji so povečani, pogosto so skoraj zaprti drug z drugim. Povečanje vranice je običajno zmerno, včasih pa znatno, pogosto štrli nekaj centimetrov izpod rebernega roba.

V formuli levkocitov se ohrani zadosten odstotek nevtrofilcev - 20% ali več. V kostnem mozgu običajno ni več kot 20-40% limfocitov, čeprav je lahko tudi popolnoma poškodovan.

Kljub znatni hiperplaziji limfnega tkiva zastrupitev dolgo časa ni zelo izrazita, za razliko od generaliziranega limfosarkoma, s katerim se ta oblika kronične limfocitne levkemije pogosto zamenjuje.

Oblika kostnega mozga kronične limfocitne levkemije lymphadenia ossium. Hitro napredujoča pancitopenija, popolna ali delna zamenjava kostnega mozga z difuzno rastočimi zrelimi limfociti. Bezgavke niso povečane, vranica, razen zelo redkih izjem, tudi ni povečana, jetra so normalne velikosti. Morfološko opazimo homogenost strukture jedrskega kromatina, včasih je piknotična, manj pogosto so elementi strukturnosti, ki na daljavo spominjajo na eksplozijo; citoplazma z izrazito bazofilijo, ozka, pogosto raztrgana. Prej je ta oblika bolnike hitro vodila v smrt, pričakovana življenjska doba je redko presegla 2 leti (14-26 mesecev).

Uvedba režima VAMP v terapijo te oblike bolezni in njegova nadaljnja posodobitev sta omogočila izboljšanje in bistveno podaljšanje življenja bolnikov.

Kronična limfocitna levkemija, zapletena s citolizo, ni a samostojna oblika. Morda tako znatno povečanje bezgavk kot odsotnost limfadenopatije, limfna levkocitoza je lahko zelo visoka ali pa bolezen poteka v skladu s tumorsko subleukemično različico. Uničenje eritrocitov pojasnjujemo z retikulocitozo, zvišanjem ravni bilirubina in deleža eritrokariocitov v kostnem mozgu, imunsko obliko pa s pozitivnim direktnim Coombsovim testom. Povečano raztapljanje trombocitov je opredeljeno s trombocitopenijo, visoko ali normalno megakariocitozo v kostnem mozgu.

Veliko težje je določiti povečano raztapljanje granulocitov, saj vsebnosti njihovih prekurzorjev v kostnem mozgu ni mogoče določiti v ozadju popolne limfne proliferacije. Z določeno stopnjo verjetnosti lahko povečano razgradnjo granulocitov ocenimo po njihovem nenadnem izginotju iz periferne krvi.

V nekaterih primerih kronično limfocitno levkemijo, ki se pojavi s citolizo, spremlja izrazito povišanje temperature. Delno izginotje katerega koli klica v kostnem mozgu kaže na intramedularno citolizo.

Prolimfocitna oblika kronične limfocitne levkemije, kot je opisana v literaturi (Volkova M.A.; Taylor et al.), se razlikuje predvsem po morfologiji limfocitov, ki imajo v brisih (krvi in kostnega mozga), odtisih veliko jasno nukleolus, kondenzacijo kromatina v jedro , kot kaže elektronska mikroskopija, je izraženo zmerno in večinoma vzdolž periferije. V histoloških preparatih bezgavk in vranice pri tej obliki levkemije limfociti vsebujejo tudi nukleole. Te celice nimajo citokemičnih lastnosti. Imunološka značilnost razkriva B- ali T-celično naravo limfocitne levkemije, pogosteje prvo. V nasprotju z B-limfociti tipične kronične limfocitne levkemije se pri tej obliki na površini levkemičnih limfocitov nahaja obilo imunoglobulinov, pogosteje tipa M ali D.

Klinične značilnosti te oblike so hiter razvoj, znatno povečanje vranice in zmerno povečanje perifernih bezgavk.

Za kronično limfocitno levkemijo, ki se pojavi s paraproteinemijo, je značilna običajna klinična slika ene od prej naštetih oblik procesa, vendar jo spremlja monoklonska M- ali G-gamapatija.

Dlakava celična oblika. Ime oblike izhaja iz strukturnih značilnosti limfocitov, ki jo predstavljajo. Te celice imajo "mlado" jedro: homogeno, včasih podobno strukturnemu jedru blastov, včasih ostanke nukleolov, pogosto nepravilne oblike in mehkih kontur. Citoplazma celic je raznolika: lahko je široka in ima nazobčan rob, lahko je raztrgana, ne obdaja celice po celotnem obodu, lahko ima izrastke, ki spominjajo na dlake ali resice. V nekaterih primerih je citoplazma limfocitov v tej obliki kronične limfocitne levkemije bazofilna, pogosteje sivo-modra. V citoplazmi ni zrnatosti. Značilnosti strukture limfocitov, zaradi katerih sumimo na dlakavocelično obliko kronične limfocitne levkemije, so vidne v svetlobnem mikroskopu, podrobneje pa v fazno-kontrastnem mikroskopu in z elektronsko mikroskopijo.

Diagnostični test, ki potrdi diagnozo dlakastocelične levkemije, je citokemična karakterizacija levkemičnih celic.

Znano je, da imajo limfociti pri tej obliki levkemije določeno sposobnost absorbiranja delcev lateksa. Zaradi teh značilnosti dlakastocelične levkemije so razumljivi dolgotrajni dvomi o njihovi limfni naravi.

Imunološke metode so pokazale, da gre v večini primerov za B-celično obliko kronične limfocitne levkemije, čeprav so opisani primeri T-limfocitne dlakastocelične levkemije. Začetna normalni limfociti iz katerega izvira dlakastocelična levkemija, še ni znano.

Klinična slika dlakastocelične levkemije je precej značilna: zmerna do huda citopenija, povečana vranica, normalne velikosti perifernih bezgavk.

V trepanatu kostnega mozga opazimo intersticijsko rast levkemičnih celic, ki praviloma ne tvorijo proliferatov in ne izpodrivajo popolnoma hematopoetskega tkiva in maščobe. Histologija vranice kaže na difuzno rast levkemičnih limfocitov v rdeči in beli pulpi, kar izbriše strukturo tega organa.

Potek dlakastocelične levkemije je različen. On, tako kot druge oblike kronične limfocitne levkemije, morda več let ne kaže znakov napredovanja. Obstaja granulocitopenija, ki včasih vodi do smrtnih infekcijskih zapletov, in trombocitopenija s hemoragičnim sindromom.

T-oblika. Kronična limfocitna levkemija, ki jo predstavljajo T-limfociti, se pojavi v približno 5% primerov. Levkemična infiltracija pri tej obliki levkemije, v nasprotju s Cesarijevo boleznijo, običajno prizadene globoke plasti dermisa in kožnega tkiva. Bolezen se začne pri ljudeh, starejših od 25 let.

Krvna slika vključuje levkocitozo različne resnosti, nevtropenijo, anemijo. Levkemični limfociti imajo velika okrogla, fižolasta, polimorfna, grda jedra, grob, pogosto zvit, kromatin; v citoplazmi so vidna azurofilna zrnca, večja od tistih pri navadnih limfocitih. Velikost celice je drugačna.

Citokemično je v teh celicah mogoče zaznati visoko aktivnost kisle fosfataze (lizosomske narave), a-naftil acetat esteraze, ki se nahaja lokalno v citoplazmi. Imunološko so lahko limfociti, ki tvorijo substrat te oblike levkemije, kot je pokazala študija njihovih površinskih markerjev z uporabo monoklonskih protiteles, v nekaterih primerih T-pomočniki, v drugih T-supresorji, v tretjih pa pomočniki in zaviralci.

Skupaj s to hitro napredujočo T-celično obliko levkemije je bila opisana ugodna oblika z velikimi zrnatimi T-limfociti.

Zdravljenje (splošna načela)

Indikacije za zdravljenje kronične limfocitne levkemije se poslabšujejo splošno stanje, pojav citopenij, hitro povečanje bezgavk, vranice, jeter, pojav levkemične infiltracije živčnih debel in nehematopoetskih organov, kar vodi do sindrom bolečine ali disfunkcija funkcije; stalno zvišanje ravni levkocitov. V primeru primarne odpornosti na klorbutin se ponovi

niso dodeljeni. Odmerek klorbutina za vzdrževalno zdravljenje je 10-15 mg 1-2 krat na teden.

Ciklofosfamid je predpisan za kronično limfocitno levkemijo, odporno na klorbutin, pa tudi za povečanje levkocitoze, znatno povečanje bezgavk ali vranice in nagnjenost k trombocitopeniji. Odmerek ciklofosfamida je 2 mg/kg na dan. Intermitentno zdravljenje z visokimi odmerki 600 mg/m2 enkrat na teden je lahko učinkovito. Učinek ciklofosfamida je nestabilen, zdravilo zavira imunogenezo, zato ga ne smete uporabljati dolgo časa.

Steroidni hormoni pri zdravljenju kronične limfocitne levkemije zavzemajo posebno mesto: vodijo do hitrega zmanjšanja bezgavk, odstranitve zastrupitve, normalizacije temperature, izboljšanja počutja, vendar ni nič bolj nevarnega kot imenovanje prednizolona za zdravljenje teh bolnikov.

Izolirano zdravljenje s prednizolonom ali njegov dodatek kot trajno zdravilo drugi intermitentni citostatični terapiji ali levkaferezi je po eni strani smrtonosno z zelo pogostimi in hudimi infekcijskimi zapleti, po drugi pa zelo neučinkovito v onkološkem smislu. Zmanjšanje bezgavk spremlja povečanje levkocitoze, normalizacija temperature in izginotje drugih znakov zastrupitve opazimo le s stalnim vnosom prednizolona, nadaljujejo se s še večjo močjo takoj po njegovi prekinitvi.

Zaradi odtegnitvenega sindroma, ki je značilen za limfoproliferativne zrelocelične tumorje, je treba tudi po uporabi citostatskih programov, kamor sodi tudi prednizolon (COP, VAMP), začeti zmanjševati njegov odmerek do konca programskega zdravljenja in nadaljevati z uporabo, zmanjšanje odmerka, še nekaj dni po koncu programa.

Pri kronični limfocitni levkemiji je eno od učinkovitih zdravil radioterapija. Z rastjo perifernih bezgavk trebušna votlina v pogojih citopenije ali visoke ravni levkocitov in trombocitopenije, velike velikosti vranice, levkemične infiltracije v območju živčnih debel ali destruktivnega procesa v kostno tkivo potrebna je lokalna radioterapija.

Pri lokalnem obsevanju je enkratni odmerek 1,5-2 Gy. Skupni odmerek žarišča je določen glede na kraj njegove lokalizacije. Vranico običajno obsevamo s skupnim odmerkom 6-9 Gy, saj lahko veliki odmerki povzročijo globoko citopenijo, zato je potrebno stalni nadzor periferne krvi med zdravljenjem. Obsevanje vranice vodi do zmanjšanja ne le tega organa, ampak pogosto tudi vratnih in aksilarnih bezgavk. V primeru destrukcije vretenca je lokalna skupna doza sevanja 25 Gy. Lokalna radioterapija pogosto daje trajen učinek: v območju obsevanja se limfna infiltracija praviloma ne poslabša.

Frakcionirano totalno obsevanje pri kronični limfocitni levkemiji je v petdesetih letih prejšnjega stoletja uspešno uporabil Osgood (1951, 1955). Ta metoda radioterapije je lahko učinkovita, če je kemoterapijo težko uporabiti ali se je izkazala za neučinkovito.

V kompleksu terapevtskih ukrepov za kronično limfocitno levkemijo se je začela široko uporabljati odstranitev vranice. Razvoj globokih citopenij, ki jih ne povzročajo citostatiki, zahteva imenovanje glukokortikosteroidnih hormonov. Če mesečni tečaj hormonov ni dal trajnega učinka in se je po njihovem preklicu citopenija ponovno začela povečevati, je treba vranico odstraniti.

Druga pomembna indikacija za odstranitev vranice je velikost vranice. Če je v primeru limfocitoma vranice sama diagnoza tumorja osnova za splenektomijo, potem pri kronični limfocitni levkemiji s splenomegalijo vprašanje operacije ni tako nedvoumno rešeno. Pri kronični limfocitni levkemiji po operaciji lahko pride do precej hitrega povečanja jeter zaradi progresivne proliferacije limfocitov v njej.

Indikacije za odstranitev vranice so tudi pri kronični limfocitni levkemiji hitra rast vranica, ki ni nadzorovana s citostatiki, pojav infarktov vranice, trdovratna bolečina v levem hipohondriju, zelo velike velikosti telo z nenadzorovanim procesom zdravila(povečanje levkocitoze, poslabšanje okužb, začetna izčrpanost, sočasno povečanje jeter, vztrajna neinfekcijska vročina).

Levkofereza se uporablja v primerih hude levkocitoze, pri kateri je citostatska terapija z običajnimi odmerki zdravil neučinkovita; levkofereza je običajno učinkovita pri trombocitopeniji in agranulocitozi v ozadju visoke levkocitoze.

Plazmafereza pri kronični limfocitni levkemiji se uporablja v primerih sindroma povečane viskoznosti, ki se razvije pri izločajočih oblikah bolezni (Waldenströmova bolezen, kronična limfocitna levkemija z monoklonskim izločanjem imunoglobulina O); dolgotrajna plazmafereza je indicirana za polinevritis, ki zaplete limfno proliferacijo.

Zdravljenje posameznih oblik

Pri benigni obliki kronične limfocitne levkemije se zdravljenje s citostatiki dolgo ne začne. Indikacija za citostatsko terapijo je povečanje subjektivnih nelagodje(šibkost, znojenje) s povečanjem števila levkocitov; praviloma že doseže 50 x 103 v 1 µl. V tem primeru se zdravljenje s klorbutinom (leukeran) začne z dnevnim odmerkom 5-10 mg pod nadzorom krvi, pri čemer se trudimo, da ne presežemo praga 2 x 104 - 3 x 104 v 1 μl za zmanjšanje levkocitoze. Cilj zdravljenja ni doseči izboljšanja, ampak samo klinično kompenzacijo; izvaja se ambulantno, običajno pa so bolniki delovno sposobni.

Pri progresivni obliki je bil dolga leta najprimernejši princip zdravljenja primarni zadrževalni pristop, katerega bistvo je omejiti levkemični proces s stalnimi zmernimi odmerki citostatikov že v zgodnjih fazah, ko levkocitoza še ni dosegla zelo visoke številke. Uporabite naslednje programe.

Klorbutin v odmerku 5-10 mg / dan ali ciklofosfamid v odmerku 200 mg / dan (s prevladujočim povečanjem števila levkocitov v ozadju zmerne limfadenopatije se običajno daje prednost klorbutinu, s hudo limfadenopatijo v ozadju počasi rastoča in ne zelo visoka levkocitoza, pogosteje se predpisuje ciklofosfamid). Cilj citostatske terapije je doseči somatsko kompenzacijo s hematološko stabilnostjo v ozadju nizke, po možnosti manj kot 50 x 103 v 1 μl, levkocitoze v krvi.

Program M-2 (Kempin et al): 1. dan tečaja intravensko dajemo 2 mg vinkristina, 600-800 mg ciklofosfamida (10 mg / kg), VSMI s hitrostjo 0,5 mg / kg; druga zdravila se dajejo peroralno - melfalan (Alkeran) pri 0,25 mg / kg (ali sarkolizin pri 0,3 mg / kg) 1-krat na dan 4 dni zapored, prednizolon v odmerku 1 mg / (kg / dan) 7 dni dni, polovica tega

odmerke po 7 dneh in četrtino prvotnega odmerka za 15-35 dni zdravljenja. Po mnenju avtorjev program zdravljenja, ki so ga razvili, omogoča doseganje remisije v 17% primerov s povprečno življenjsko dobo bolnika več kot 7 let. Prekinitev zdravljenja je povzročila ponovitev bolezni.

Tudi zdravljenje tumorske oblike kronične limfocitne levkemije se je izkazalo za uspešnejše z uporabo intenzivnih polikemoterapevtskih programov - COP, CHOP, M-2 (BCNU, ciklofosfamid, sarkolizin, vinkristin, prednizolon). Pri uporabi programa M-2 so opisane remisije (Kempin et al), ki vztrajajo le ob nadaljevanju zdravljenja. Prva 2 programa relativno redko vodita do remisije, lahko pa dosežeta znatno zmanjšanje bezgavk, kar je še posebej pomembno pri konglomeratih v trebušni votlini. Da bi ohranili doseženo izboljšanje, lahko uporabite monoterapijo - intermitentne tečaje ciklofosfamida.

Večkratna ponovitev tečajev COP in CHOP je za bolnike s kronično limfocitno levkemijo precej težka, saj odprava prednizolona v teh tečajih pogosto povzroči nenadno zvišanje temperature na 37,5 ° C, močno poslabšanje splošnega stanja, potenje, šibkost in znatno povečanje okužb. Pri izvajanju teh tečajev je treba začeti zmanjševati odmerek prednizolona na 9-10 dan zdravljenja, odložiti njegovo odpoved za 3-6 dni po koncu tečaja.

Po doseganju stabilnega izboljšanja s tečaji COP ali CHOP (običajno 6 tečajev) se po 2 tednih predpiše intermitentno zdravljenje s ciklofosfamidom: 200 mg ciklofosfamida peroralno na dan ali vsak drugi dan 5 oziroma 10 dni (skupni odmerek zdravila 1000 mg). ), odmor med tečaji 10-12 dni. Z znižanjem ravni trombocitov - manj kot 1,5 x 103 v 1 μl ali levkocitov - manj kot 4-5 x 103 v 1 μl, se intervali med tečaji ciklofosfamida podaljšajo, dokler se ti kazalci ne izboljšajo ali normalizirajo.

Trajanje intermitentne terapije s ciklofosfamidom je nepredvidljivo: izvaja se, da se doseže stabilno kompenzirano stanje bolnikov.

Kot samostojen program za zdravljenje tumorske oblike bolezni se uporablja frakcijsko skupno obsevanje 0,03-0,06-0,12 Gy na sejo dnevno, skupna doza je 0,5-1,2 Gy (Johnson, Rubin et al). Ta terapija je lahko nevarna, če je raven WBC pod 2 x 103 v 1 µl.

Z nizko učinkovitostjo polikemoterapevtskih programov se uporablja lokalna radioterapija na območju povečanih bezgavk in vranice. Običajno najprej zdravimo vranico (z močno povečanje najprej obsevamo tonzile), načrtujemo nadaljnji program obsevanja glede na zmanjšanje perifernih vozlov in levkocitoze po obsevanju vranice.

Pri zdravljenju splenomegalne oblike se kot prva stopnja pogosto uporablja odstranitev vranice, ki pogosto privede do dolgoletne somatske kompenzacije pri bolnikih s hematološko stabilnostjo brez dodatno zdravljenje. Pojav subjektivnih motenj (potenje, šibkost, zmanjšana delovna sposobnost), povečana levkocitoza, progresivno povečanje jeter po operaciji zahtevajo imenovanje citostatske terapije v skladu s klinično in hematološko sliko razvijajoče se bolezni.

Zdravljenje kostno-možčne oblike kronične limfocitne levkemije (lymphadenia ossium) poteka po programu VAMP: 8 dni zdravljenja in 9 dni premora. Zdravljenje po tem programu je predpisano v celotnem odmerku, kljub začetni nizki

število levkocitov in trombocitov. Izvede se vsaj 8-10 tečajev, čeprav po 3-4 tečajih slika krvi in kostnega mozga običajno že kaže popolno izboljšanje.

Programi za zdravljenje citolitičnega procesa pri limfocitni levkemiji se skoraj vedno začnejo z dajanjem prednizolona v odmerku 60-80-100 mg / dan do stabilnega olajšanja citolize. Če se v enem mesecu zdravljenja s prednizolonom visoka citoliza ne ustavi, je treba zdravljenje s steroidi opustiti in opraviti splenektomijo.

Citolitični proces, ki se je razvil z visoko levkocitozo, je pogosto mogoče ustaviti z levkoferezo. Običajno se izvede 5-7 levkoferez, preden pride do pozitivnega učinka. Levkofereza se je izkazala za najučinkovitejšo pri trombocitolitičnem procesu. Tveganje za odstranitev hkrati z levkociti in določeno količino trombocitov, katerih vsebnost v krvi je že nizka, je majhna: običajno se po prvi levkoferezi krvavitev zmanjša, čeprav še vedno ni povečanja trombocitov.

Po prekinitvi citolitičnega procesa se zdravljenje izvaja glede na obliko kronične limfocitne levkemije. V primeru ponovitve citolize v ozadju zmerne limfadenopatije je priporočljivo uporabiti shemo VAMP.

V nekaterih primerih kronično limfocitno levkemijo s citolizo spremlja izrazito povišanje temperature, vendar to samo po sebi ni osnova za spremembo običajnega programa zdravljenja. Narava tega dviga temperature ni znana.

Delno izginotje katerega koli klica v kostnem mozgu kaže na intramedularno citolizo, verjetno zaradi protiteles proti celicam kostnega mozga ali citotoksičnega učinka samih limfocitov. Zdravljenje tega sindroma poteka na enak način kot pri očitni periferni citolizi.

Terapija, ki se običajno uporablja za kronično limfocitno levkemijo, je na splošno neučinkovita za prolimfocitno obliko. V nasprotju s splenomegalično obliko kronične limfocitne levkemije obsevanje in odstranitev vranice nimata učinka. Kombinacija citozarja z rubomicinom je lahko učinkovitejša.

Kronična limfocitna levkemija s proizvodnjo paraproteina se zdravi po enakih načelih kot druge zgoraj opisane oblike bolezni, vendar ni povezana z izločanjem imunoglobulina. Ker lahko izločevalna oblika bolezni poteka tako kot benigna kot progresivna, tumorska, kostno-možčna, splenomegalična, jo zdravimo po enakih citostatskih programih kot ustrezne oblike. Pomemben dodatek citostatski terapiji je plazmafereza, ki jo predpisujemo pri sindromu hiperviskoznosti.

večina učinkovito orodje Zdravljenje dlakastocelične oblike je splenektomija. Učinkovito dolgotrajno zdravljenje s klorbutinom v majhnih odmerkih - 2-4 mg na dan. Normalizacija sestave krvi s takšno terapijo se pojavi po 6-10 mesecih od začetka zdravljenja. Uporabljajo se tudi deoksikoformicin (zaviralec adenozin deaminaze, zelo aktiven v celicah T), kombinacija majhnih odmerkov vinblastina in klorbutina ter interferon.

(razdelek napisan skupaj z V.M. Sotnikovom in A.M. Bershchanskaya)

Pojavnost malignih tumorjev limfnega in hematopoetskega tkiva vztrajno narašča. Leta 1995 je bilo v Rusiji odkritih 9547 primarnih bolnikov z malignimi limfomi (2,3% vseh onkoloških bolezni).

V letih 1985-1995 se je pojavnost hemoblastoz v Rusiji povečala za 17,5% pri moških in za 21,3% pri ženskah [Dvoirin V.V. et al., 1996].

Najverjetneje te številke niso dovolj popolne, saj se na primer v ZDA letno odkrije približno 43.000 primerov malignih limfomov.

Gelder C.M., Hetzel M.R. (1993) so po združeni statistiki opazili limfome v 321 primerih malignih neoplazem sapnika v 4 (1,2%).

Vir razvoja različnih limfoproliferativnih procesov v steni sapnika, tako hiperplastičnih kot tumorskih, so kopičenja limfoidnih celic, razpršenih v submukozni plasti. Tako imenovano z bronhusom povezano limfoidno tkivo (BALT) je sestavni del s sluznico povezanega limfoidnega tkiva (MALT) odseka limfoidnega tkiva, povezanega s sluznicami.

S. G. Borzhima se je prvič začel zanimati za porazdelitev limfoidnih elementov v steni sapnika leta 1930, potem ko je znani otolaringolog M. I. Zaevloshin odstranil tumor sapnika (na ravni 4. obroča) iz limfoidnega tkiva. Prej je podobne lezije opisal Watanabe na Japonskem.

S.G.Borzhima je pregledal koščke sapnika 101 trupel. V 51,8% primerov so našli kopičenje limfoidnih elementov v obliki otočkov ali difuznih kopičenja, včasih neposredno pod epitelijem, včasih globoko med sluznicami. V nekaterih primerih so grozdi tvorili zarodna središča. V večini primerov je bilo mogoče izslediti trenutke izselitve limfoidnih elementov: nekateri so bili med epitelnimi celicami, drugi na površini sluznice. IN zgornja tretjina V sapniku so limfoidno tkivo našli v 44,5% primerov, v sredini - v 53,7%, v spodnjem - v 57,1%. Najpogosteje - v starosti 20-50 let. Največja koncentracija limfoidnega tkiva je bila opažena na območju bifurkacije sapnika. V bronhih, zlasti majhnega kalibra, je bil manj pogost.

Spekter sapničnih limfoproliferativnih procesov sega od multifokalne proliferacije v debelini stene sapnika (BALT folikularna hiperplazija) do izrazitejših oblik proliferacije s tvorbo solitarnih tvorb ali nodulov (nodularna limfoidna hiperplazija ali »psevdolimfom«) ali difuzna oz. nodularno limfoidna hiperplazija BALT (limfni intersticijski pnevmonitis). Hiperplazija sapničnega limfoidnega tkiva temelji na fiziološki proliferaciji B-limfocitov v prisotnosti aktiviranih od antigena odvisnih T-limfocitov, vključno s tistimi, povezanimi z virusno okužbo (virus Epstein-Barr, HIV).

Klinično pomembno je dejstvo, da maligni limfomi sapnika hitro rastejo. Na tem težkem področju onkologije je veliko polemik. Zlasti ni enotne terminologije in morfološke klasifikacije ne-Hodgkinovih limfomov. Uporablja se več klasifikacij, ki tekmujejo med seboj: klasifikacija WHO, Rappoport, Kiel, delovna formulacija, klinično vrednost ki so praktično enaki.

Razvoj vse bolj zapleten laboratorijske metode kot je genetska analiza, imunofenotipizacija, je privedlo do znatnega povečanja števila vrst limfomov. Nedavno predlagana klasifikacija REAL razlikuje 43 vrst malignih limfomov. Hkrati pa v povezavi z širok razpon biološko vedenje in pomembne razlike v medicinska taktika in prognozo je potrebna čim natančnejša diagnoza morfološkega tipa limfoma. Dodatne diagnostične težave nastanejo, ko se v istem tumorju kombinirajo različni morfološki tipi limfoma (kompozitni limfom), v različnih žariščih pri istem bolniku (diskordantni limfom), preobrazba ene morfološke vrste v drugo, z ustrezno dinamiko klinične slike bolezen.

Tradicionalno se maligni limfomi obravnavajo kot sistemske bolezni, ki prizadenejo predvsem limfoidne organe. Približno 20 % malignih limfomov pa se pojavi izolirano v posameznih organih, vključno s pljuči in sapnikom.

Etiologija malignih limfomov dihalni trakt drugačen od etiologije pljučni rak. Epidemiološke študije so pokazale, da kajenje ne poveča tveganja za nastanek malignih limfomov dihalnih poti. zadaj Zadnja leta virusna narava nekaterih vrst limfoma je bila dokazana. Avtor: vsaj nekateri primeri malignih limfomov so povezani s prenašanjem virusa Epstein-Barr. K razvoju malignega limfoma prispevajo kronična antigenska stimulacija, kemični dejavniki onesnaževanja okolja, vključno s herbicidi. Pogosto se tumor pojavi v ozadju imunoloških sprememb, vključno z aidsom in pri bolnikih, ki so bili podvrženi presaditvi organov.

V poznih osemdesetih letih prejšnjega stoletja je bila posebna pozornost namenjena povečanju pogostnosti limfoproliferativnih motenj po alotransplantaciji organov v ozadju hude imunosupresije. Do tega zapleta (od poliklonskih konglomeratov do limfosarkoma) je največkrat prišlo pri oddaljeno obdobje po presaditvi kardiopulmonalnega kompleksa. Med dolgotrajnim spremljanjem se je pri povprečno 7,9 % prejemnikov pojavila limfoproliferativna obolenja.

Običajno tumor pri prejemniku nastane iz B-limfocitov. Z imunofenotipizacijo je pogosto mogoče odkriti DNA ali RNA virusa Epstein-Barr. Prvotne celice v večini primerov prihajajo od prejemnika: čeprav to vprašanje še ni dokončno rešeno.

Rusija je uradno sprejela Mednarodno histološko in citološko klasifikacijo tumorjev hematopoetskega in limfnega tkiva SZO. V tej klasifikaciji se razlikujejo nodularne in difuzne vrste tumorske strukture (tabela 18). V skladu s citološkimi značilnostmi tumorskih celic so predstavljene limfocitne, limfoplazmocitne, prolimfocitne (s prolimfocitno-limfoblastno podvarianto), limfoblastne (z zvitim in nezvitim jedrom), imunoblastične, Burkittove različice. Fenotipska heterogenost je navedena znotraj navedenih morfoloških različic. Kot enega od morfoloških markerjev B-celičnega tipa je predlagana disekcija jedra, T-celičnega tipa - torzija jedra.

V ločenih razdelkih limfoidnih tumorjev v klasifikaciji WHO so poudarjeni fungoidne mikoze, retikulosarkom (v to skupino spada tudi histiocitna različica), plazmocitom, nerazvrščeni maligni limfomi in Hodgkinova bolezen.

Tabela 18

A. LIMFOZARKOMI

1. Nodularni limfosarkom

2. Difuzni limfosarkom

a) limfocitni

b) limfoplazmocitni

c) prolimfocitni

d) limfoblastni

e) imunoblastični

e) Burkittov tumor

B. GLIVA MIKOZA

B. PLAZMOCITOMA

D. RETIKULOSARKOM

E. NEKLASIFICIRANI MALIGNI LIMFOMI

E. HODGKINOVA BOLEZEN (LIMFOGRANULOMATOIZA)

1. S prevlado limfocitov

2. Z nodularno sklerozo

3. Mešana celična varianta

4. Z izčrpanostjo limfoidnega tkiva

G. DRUGO

1.Eozinofilni granulom

2. Mastocitom

Klasifikacija WHO ni edina. Klasifikacija po Kielu (revidirana leta 1992) in nedavno predlagana klasifikacija REAL se prav tako pogosto uporabljata in omogočata identifikacijo novih vrst malignih limfomov. Primerjalne značilnosti te razvrstitve so predstavljene v tabeli 19.

Tabela 19. Glavne klasifikacije limfoproliferativnih bolezni

Kielova razvrstitev (1992)	REAL klasifikacija (1994)	Klasifikacija WHO (1976)
B-celični tumorji
Limfoblastni limfom	B-limfoblastni limfom/levkemija	Mikrolimfoblastni limfom, levkemija, limfosarkom
Limfocitni limfom, kronična limfocitna levkemija, prolimfocitna levkemija	Mali limfocitni limfom, B-celična kronična limfocitna levkemija, prolimfocitna levkemija	Difuzni limfocitni limfosarkom, kronična limfocitna levkemija, prolimfocitni sarkom
Limfoplazmocitni, limfoplazmocitoidni limfom (imunocitom)	Limfoplazmocitoidni limfom/imunocitom	Limfoplazmocitni limfosarkom
centrocitni	limfom plaščnih celic	-
Centroblastično-centrocitno folikularno, folikularno-difuzno, Centroblastični folikularni Centrocitna difuzna	Limfom iz celic središča folikla, folikularna Pogojna citološka gradacija: Difuzno, iz majhnih celic	Nodularni limfosarkom razcepljenih prolimfocitov, prolimfocitov in makrolimfoblastov iz makrolimfoblastov Difundira iz razcepljenih prolimfocitov
	Ekstranodalni B-celični limfom marginalne cone (MALT limfom)
Monocitoidni B-celični limfom	Nodalni B-celični limfom marginalne cone	- Limfom vranice iz B-celic robne cone
Dlakastocelična levkemija	Dlakastocelična levkemija	Dlakastocelična levkemija
plazmocitom	Plazmocitom/mielom	plazmocitom
Srednjeregionalno Imunoblastična velika B-celična anaplastika (Ki-1)	Difuzni velikocelični limfom B	Makrolimfoblastni imunoblastični retikulosarkom
B-velikocelični sklerozirajoči limfom	Primarni mediastinalni velikocelični limfom B
Burkittov limfom	Burkittov limfom	Burkittov tumor
-	B-limfoblastni limfom - Burkittov tip	-
Tumorji iz celic T in verjetno iz naravnih celic morilec (NK celice)
Limfoblastni limfom	T-limfoblastni limfom/levkemija	Mikrolimfoblastni limfosarkom
Limfocitni limfom, kronična limfocitna prolimfocitna levkemija	T-celična kronična in limfocitna levkemija/prolimfocitna levkemija
	Velikozrnata limfocitna levkemija (T-celica, NK-celica)
Limfom iz majhnih cerebriformnih celic (fungiformna levkemija, Sezarijev sindrom)	Mycosis fungoides / Cesarijev sindrom	Glivična mikoza
Majhnocelični pleomorfni, srednje in/ali velikocelični pleomorfni, imunoblastični limfoepitelioidni limfom T-cone	Drugi periferni T-celični limfomi: srednjecelični, srednje- in velikocelični, velikocelični, limfoepitelioidni, subkutani panikulitis T-celični limfom, jetrni in vraniški T-celični limfom
Angioimunoblastična (limfogranulomatoza X)	Angioimunoblastni T-celični limfom (AILD)
	Angiocentrični limfom
	T-celični limfom tankega črevesa
	T-celični limfom/levkemija pri odraslih
Velika celica	Anaplastični velikocelični limfom CD30+ (Ki-1), sarkom (Ki-I) T- in 0-celični limfom	Retikuloanaplastična
	Pogojni tip: anaplastični velikocelični limfom Hodgkinovega tipa

Najpomembnejši dosežek zadnjih let je identifikacija razreda MALT-limfomov, ki se pojavljajo ekstranodalno v sluznicah katerega koli organa, vključno s sapnikom in zgornjimi dihali. TO značilne lastnosti MALT limfomi vključujejo:

1. Nizka stopnja malignosti.

2. Več let lahko tumor ostane lokalen.

3. Za razliko od drugih ne-Hodgkinovih limfomov je kostni mozeg redko prizadet, v največ 5% primerov.

4. Pogosto se razvije v ozadju kroničnih okužb organa, avtoimunskih bolezni.

5. Dobra prognoza z lokalnim zdravljenjem.

6. Transformacija v limfom visoka stopnja malignost

(verjetnost preobrazbe ni znana).

7. Poškodba sluznice drugih organov

Če povzamemo literaturne podatke, lahko predlagamo naslednjo delovno klasifikacijo malignih trahealnih limfomov:

I. Primarni ne-Hodgkinovi limfomi sapnika.

1. B-celice: limfomi MALT (nizke in visoke stopnje) limfom plašča (limfoidna polipoza) druge vrste, enakovredne nodalnim limfomom

2. T-celica.

II. Hodgkinova bolezen (limfogranulomatoza).

III Plazmocitom.

IV. Sekundarne lezije sapnika pri malignih limfomih drugih lokalizacij.

Izraz "limfoproliferativne bolezni" se uporablja za opis skupine malignih bolezni, ki izvirajo iz limfoidnega tkiva. Ti vključujejo limfocitno levkemijo, Hodgkinov limfom in ne-Hodgkinove limfome.

Kronične limfoidne levkemije

Kronične limfoidne levkemije vključujejo kronične limfocitne levkemije (B-celične in T-celične), prolimfocitne levkemije in dlakastocelično levkemijo. Najpogostejša je kronična B-celična limfocitna levkemija.

Za razliko od akutne limfoblastne levkemije kronična limfocitna levkemija skoraj vedno prizadene ljudi srednjih in starejših let. Zdravljenje je namenjeno zmanjšanju skupno število limfocitov in je indiciran samo pri bolnikih s pomembnim povečanjem števila limfocitov v kostnem mozgu in z razvojem anemije, trombocitopenije in nevtropenije ali v primeru pomembnega povečanja bezgavk ali vranice. Napoved ob zdravljenje z zdravili ne izboljša, lahko pa ustrezno simptomatsko zdravljenje izboljša kakovost življenja.

Klorambucil je zdravilo izbire v prvi fazi zdravljenja in se uporablja bodisi dolgo časa v majhnih odmerkih peroralno enkrat na dan bodisi v velikih odmerkih s presledki (20 mg / m 2) 2-3 dni. Izboljšanje opazimo pri več kot 50 % bolnikov. alternativna sredstva je ciklofosfamid v odmerku 1-2 mg/kg na dan.

Bolnike z avtoimunsko trombocitopenijo ali hemolitično anemijo lahko zdravimo s kratkim ciklom prednizolona (na začetku 60 mg dnevno, zmanjšano na vzdrževalno zdravljenje, ko se izboljšanje izboljša). Bolnike s supresijo kostnega mozga je treba pred začetkom zdravljenja s klorambucilom zdraviti tudi s prednizonom.

Radioterapija se uporablja pri znatnem povečanju mase bezgavk, pri splenomegaliji pa se zatečejo k splenektomiji.

Hodgkinov limfom

Taktika vodenja bolnika s Hodgkinovim limfomom je odvisna od stopnje bolezni (tabela 1). Osnova za delitev tumorja na stopnje je dobra prognoza na stopnjah I in 2A z obsevanjem, na stopnjah ΙΠΒ in IV pa napoved ni tako ugodna in je potrebna kemoterapija.

Za zdravljenje v stadijih 2B in 3A se lahko uporablja le radioterapija ali radioterapija v kombinaciji s kemoterapijo v drugačnem zaporedju glede na lokalizacijo bolezni.

Tabela 1. Obravnava bolnika s Hodgkinovim limfomom glede na stopnje poteka bolezni (modifikacija sistema Ann Arbor Rye)

Bolezen je omejena na eno skupino bezgavk ali eno nelimfno področje

Obsevanje prizadetega območja

Bolezen, omejena na več kot eno skupino bezgavk z ali brez lokalne prizadetosti okoliškega tkiva na eni strani diafragme

Obsevanje prizadetega območja

Prizadetost vozlov in/ali vranice na obeh straneh diafragme z ali brez lokalne prizadetosti okoliškega tkiva

Stopnje so razdeljene na tipe A (asimptomatske) in B (simptomatske, tj. izguba teže, vročina, nočno potenje).

Razvitih je bilo več metod zdravljenje z zdravili s Hogkinovim limfomom. Tako imenovana metoda "MORR" zagotavlja remisijo pri približno 60-80% bolnikov po 3-6 tečajih.

Ni dokazov, da vzdrževalna terapija izboljša prognozo. Stopnja preživetja za 5 let je 50-70%. V IV.

Ne-Hodgkinov limfom

Za razliko od Hodgkinovega limfoma je napoved za to bolezen manj ugodna. Čeprav je klasifikacijo bolezni mogoče izvesti po analogiji s Hodgkinovim limfomom, ni jasne terapevtske strategije. To je deloma posledica dejstva, da gre večina bolnikov k zdravniku že v III ali IV fazi bolezni. Histološka klasifikacija postane vodilo pri izbiri strategije zdravljenja. Glede na vrsto, velikost in razporeditev celic so limfomi razvrščeni kot nizki, srednji in visoki.

Ne-Hodgkinovi limfomi nizke stopnje imajo dobro prognozo, vendar niso ozdravljivi, čeprav je občasno, ko so diagnosticirani v stadiju I, bolnike mogoče zdraviti z radioterapijo. Na drugih stopnjah zdravljenje ni potrebno, če ni hudih simptomov ali povečanja tumorske mase, ko se klorambucil 10 mg/dan peroralno uporablja 2 tedna s ponavljajočimi se cikli do terapevtski učinek. Pogostost remisije je več kot 60%.

Limfomi visoke stopnje so v večini primerov diseminirani že ob diagnozi. Zdravljenje je kombinirano zdravila. Učinkovitost je približno 60-70%. Tipičen primer kombinirane kemoterapije je kombinacija "CHOP", ki se uporablja v ciklih, ki se ponavljajo vsake 3 tedne, za skupno 6 ciklusov:

C - ciklofosfamid 750 mg/m 2 intravenozno 1. dan;

D - hidroksidaunomicin (doksorubicin) 50 mg/m 2 intravenozno 1. dan;

O - onkovin (vinkristin) 1,4 mg / m 2 intravensko 1. dan;

P - prednizolon 25 mg 4-krat na dan peroralno od 1. do 5. dne.

Zdravljenje limfoblastnega limfoma je lahko podobno kot pri limfoblastni levkemiji.

Limfoproliferativne bolezni. Bolezni krvi Bolezni rdečega kalčka Kršitev mielopoeze Bolezni belega kalčka Kršitev limfopoeze Eritrocitoza. - predstavitev

Predstavitev na temo: "Limfoproliferativne bolezni. Bolezni krvi Bolezni rdečega zarodka Kršitev mielopoeze Bolezni belega zarodka Motnja limfopoeze Eritrocitoza.» - Prepis:

2 Bolezni krvi Bolezni rdečega kalčka Bolezni mielopoeze Bolezni belega kalčka Motnje limfopoeze Eritrocitoza Granulocitoza Trombocitoza Fibroza kostnega mozga z ekstramedularno hematopoezo Proliferativna stanja Bolezni kostnega mozga Bolezni, ki niso povezane s kostnim mozgom Akutna limfocitna levkemija Chr limfocit tična levkemija Paraproteinemične hemoblastoze Angiopatija limfoma Trombocitopatija ii Trombocitopenija Koagulopatija

3 Shema hematopoeze Limfopoezna prekurzorska celica T-limfocitna prekurzorska celica B-limfocitna prekurzorska celica T-limfoblast T-prolimfocit T-limfocit T-imunoblast Aktiviran T-limfocit B-limfoblast B-prolimfocit B-limfocit B-imunoblast proplazmocit plazmocit Zrele celice Ste m celica krvna celica prekurzor mielopoeze

4 Evro-ameriška klasifikacija limfoproliferativnih bolezni (po N.L.Harris et al., 1994). B-celični tumorji. I. Tumorji iz zgodnjih prekurzorjev limfocitov B: - levkemija/limfom iz prekurzorjev limfoblastov B. II. Periferni B-celični tumorji. 1. B-celična kronična limfocitna levkemija / prolimfocitna levkemija / majhni limfocitni limfom. 2. Limfoplazmocitni limfom/imunocitom. 3. Limfom iz celic plašča. 4. Limfom iz folikularnega centra, folikularne preliminarne citološke kategorije: I- drobnocelični; II - mešane majhne in velike celice; III - velika celica; 5. B-celični limfom marginalne cone. 6. Limfom vranice, ki izvira iz robne cone 7. Levkemija lasnih celic. 8. Plazmocitom / plazmatocelični mielom. 9. Difuzni limfom iz velikih B-celic. 10. Burkittov limfom. 11. Začasni tip: B-celični limfom visoke stopnje, podoben Burkittu.

5 Evro-ameriška klasifikacija limfoproliferativnih bolezni (po N.L.Harris et al., 1994). T-celični tumorji in naravni tumorji ubijalci. I. Tumor iz zgodnjih prednikov T-celic: - levkemija/limfom iz prednikov T-limfoblastov II. Periferni T-celični tumorji in tumorji naravnih ubijalcev 1. T-celična kronična limfocitna levkemija / prolimfocitna levkemija. 2. Levkemija iz velikih zrnatih limfocitov. - T celični tip; - tip NK celic; 3. Glivična mikoza / Cesarijev sindrom. 4. Periferni T-celični limfom, 5. Angioimunoblastični T-celični limfom. 6. Angiocentrični limfom. 7. Intestinalni T-celični limfom (+/- povezan z enteropatijo). 8. Odrasla T-celična levkemija/limfom. 9. Anaplastični velikocelični limfom, CD30+, T- in ničelni tipi. 10. Začasni tip: anaplastični velikocelični limfom, podoben Hodgkinu. Hodgkinova bolezen (limfogranulomatoza). I. Limfna prevlada. II. nodularna skleroza. III. Mešana varianta. VI. Limfna deplecija.

6 V skupino limfoproliferativnih bolezni spadajo: 1. Akutna limfoblastna levkemija 2. Kronična limfocitna levkemija 3. Paraproteinemične hemoblastoze 4. Limfogranulomatoza (Hodgkinov limfom) 5. Ne-Hodgkinovi limfomi (limfosarkomi) različne stopnje diferenciacije. ant ali benigne neoplazme limfoidnih celic

7 Ne-Hodgkinovi limfomi (limfosarkomi) 1. Heterogena skupina neoplastičnih bolezni, ki izvirajo iz imunski sistem 2. Celični vir tumorja je celica periferne bezgavke 3. Zanj je značilno povečanje bezgavk in / ali poškodbe različnih notranji organi pri kateri prihaja do nenadzorovanega kopičenja »tumorskih« limfocitov.

8 Klasifikacija ne-Hodgkinovih limfomov Svetovne zdravstvene organizacije Tumorji matičnih B celic: matični B limfoblastni limfom/progenitorna levkemija (akutna limfoblastna levkemija matičnih B celic). B-celični tumorji iz perifernih (zrelih) B-limfocitov: B-celična kronična limfocitna levkemija/limfom majhnih limfocitov (limfocitni limfom) B-celična prolimfocitna levkemija Limfoplazmocitni limfom Limfom robne cone vranice (+/- vilozni limfociti) Dlakastocelična levkemija plazemska celica mielom/plazmocitom Ekstranodalni B-celični limfom marginalne cone MALT-tip Nodalni B-celični limfom marginalne cone (+/- monocitoidni B-limfociti) Folikularni limfom Limfom plaščnih celic Difuzni velikocelični B-limfom Mediastinalni difuzni velikocelični B-limfom Primarni eksudativni limfom Limfom / Burkittova levkemija

9 Klasifikacija ne-Hodgkinovih limfomov Svetovne zdravstvene organizacije T- in NK-celični tumorji iz matičnih celic T-limfocitov: T-limfoblastni limfom/levkemija iz matičnih celic (T-celična akutna limfoblastna levkemija iz matičnih celic) T-celični limfomi iz perifernih (zrelih) T-limfocitov: T-celična prolimfocitna levkemija T-celična levkemija velikih zrnatih limfocitov Agresivna NK-celična levkemija T-celični limfom/odrasla levkemija (HTLV1+) Ekstranodalni NK/T-celični limfom, nazalni tip T-celic limfom, povezan z enteropatijo Hepatolienalni T-celični limfom Subkutani T-celični panikulitisu podoben limfom Mycosis fungoides/Cesarijev sindrom Anaplastični velikocelični limfom, T/0-celični, primarni kožni periferni T-celični limfom, neopredeljen Angioimunoblastični T-celični limfom Anaplastični veliki celični limfom, T/0-celični, s primarno sistemsko lezijo

10 Etiološki dejavniki 1. Virusi. 2. Ionizirajoče sevanje. 3. Kemični rakotvorni dejavniki, 4. Neugodne okoljske razmere

11 Patogeneza limfomov 1. Rast in metabolizem tumorja 2. Tumorske celice zavirajo razvoj normalnih celic in povzročajo imunološko pomanjkljivost ( stanje imunske pomanjkljivosti). 3. Imunske reakcije se razvijejo zaradi nastajanja protiteles proti antigenom lastnih tkiv (imunska hemolitična anemija ali imunska trombocitopenija, delna aplazija rdečih krvnih celic pri bolnikih z limfomom) 4. Okvarjeno je delovanje bližnjih organov.

12 Klinična slika limfomov Simptomi zastrupitve – ne povzroča subjektivni občutki pri bolniku in se lahko odkrije med naključnim pregledom - šibkost, povečana utrujenost, zvišana telesna temperatura, izguba teže - močno potenje, zlasti ponoči, nemotivirano srbenje in slabo prenašanje ugrizov krvosesih žuželk. Simptomi napredovanja tumorske mase – Metastatski sindrom (veliki L/s) – Imunološki sindrom (imunska hemolitična anemija, imunska trombocitopenija, lupusu podoben sindrom) - Zmanjšano imunsko stanje (pogoste bakterijske in virusne okužbe)

13 Diagnoza limfomov V krvni preiskavi: – Pogosto ni sprememb – Lahko pride do anemije, trombociemije, levkocitoze (limfocitoza, eozinofilija) – Citopenični sindrom z limfomom MTS v kostnem mozgu.

14 Diagnoza limfomov BM punktat: - normalna celična sestava - lahko pride do limfocitoze do 20% - z levkemijo - celice so morfološko podobne celicam primarnega žarišča limfoma - lahko pride do inhibicije vseh hematopoetskih kalčkov.

15 Diagnoza limfomov Diagnoza limfoma temelji na študiji morfološkega substrata tumorja - Biopsija ( kirurška odstranitev) prizadete bezgavke z naknadno morfološko in imunološko preiskavo.Običajno je izhodišče diagnostičnega iskanja odkrivanje nemotiviranega povečanja bezgavk. Povečana bezgavka brez vidnih razlogov na velikost več kot 1 cm in obstoj tako povečanega vozla več kot 1 mesec je podlaga za izvedbo biopsije bezgavke.

16 Diagnostika limfomov Radiacijska diagnostika Dodatne raziskovalne metode (imunofenotipizacija s pretočno citometrijo, citogenetske in molekularno genetske študije)

18 Ultrazvok - jetra, metastaze iz retroperitonealnega limfoma

19 Diagnostika limfomov Ultrazvok-limfom vranice

20 Fokalne spremembe v desnem pljuču z ne-Hodgkinovim limfomom Diagnoza limfomov

21 Galijev citrat-67. Maligni limfom trebušne votline. mediastinalni limfom. Diagnoza limfomov

23 Rak debelega črevesa z razjedo Velika razjeda z nekrozo v sredini Zaobljeni dvignjeni robovi razjede so tumor (limfom).

24 Klasifikacija stopenj limfomov I. stopnja - povečanje ene skupine bezgavk II. stopnja - povečanje dveh ali več skupin bezgavk na eni strani diafragme III. stopnja - povečanje dveh ali več skupin bezgavk na nasprotnih straneh diafragme Stopnja IV - Poškodba notranjih organov Stopnja V - poškodba kostnih možganskih tumorskih celic "limfom z levkemijo" Podstopnja A B

25 Simptomi zastrupitve, ki določajo podstopnji A in B: nepojasnjeno zvišanje temperature do 38 °C zvečer s kratkimi afibrilnimi obdobji nočno znojenje nepojasnjena izguba telesne teže za več kot 10 % v šestih mesecih Razvrstitev stadija limfomov

26 Poenostavljena različica diagnoze ne-Hodgkinovih limfomov glede na stopnjo malignosti: Limfomi sestavljeni iz nezrelih celic (limfoblastov) - limfom visoke stopnje malignosti. Limfomi, sestavljeni iz celic vmesne zrelosti (prolimfocitov) - limfom vmesne stopnje malignosti. Limfomi, sestavljeni iz zrelih celic (limfocitov), so limfomi nizke stopnje.

27 Zdravljenje limfomov Polikemoterapija Visokodozna kemoterapija s presaditvijo hematopoetskih matičnih celic. Zdravljenje z obsevanjem

28 splošne značilnosti maligne limfoproliferativne bolezni. Akutne limfobdastične levkemije Limfomi Limfogra nulomatoza Izvor 80 % B-celic 20 % T-celic 90 % B-celic 10 % T-celic Ni določen T-celic Redki Pogosti Trebušna votlina Redki Pogosti Redki Kostni mozeg Vedno Pogosti Redki Prisotnost splošnih simptomov Pogosti Redki Pogosti Kromosomske aberacije Pogosti (translokacije, delecije) Pogosti (anevploidije) Možnost ozdravitve 40-60 % 30-40 % 75-85 %

29 Bolnik P., star 72 let, je bil sprejet zaradi poslabšanja kronične pljučnice. Ob pregledu povečan na piščančje jajce bezgavke: vratne, dimeljske, aksilarne. Limfne vozle so mehke, niso spajkane med pljuči: škatlast odtenek tolkalnega zvoka, razpršeni suhi zvoki na obeh straneh. Hepatosplenomegalija. Kri: Hb - 74 g/l, eritrociti - 2,3 1012, retikulociti - 20%, levkociti - 5,0 109: e - 1%, s / i - 2%, s / i - 17%, limfociti - 79%, monociti - 1%, ESR 60 mm/h, celice levkolize. Študija primera trombocitov

30 Interaktivna vprašanja 1. Katera bolezen ne spada med limfoproliferativne bolezni: 1. Akutna limfocitna levkemija 2. Kronična limfocitna levkemija 3. Paraproteinemične hemoblastoze 4. Fibroza kostnega mozga z ekstramedularno hematopoezo 5. Burkittov limfom

31 Interaktivna vprašanja 2. Kateri simptom ne opredeljuje podstopenj A in B: 1. nepojasnjeno povišanje temperature do 38 °C zvečer s kratkimi afibrilnimi obdobji 2. nočno potenje 3. izpadanje las 4. nepojasnjena izguba telesne teže za več kot 10 % v šestih mesecih

32 Interaktivna vprašanja 3. Če so v punktatu kostnega mozga odkrite celice, morfološko podobne celicam primarnega žarišča limfoma, je treba pomisliti na 1. Transformacijo limfoma v levkemijo 2. Metastazo limfoma v kostni mozeg 3. Razvoj blastna kriza pri limfomu

33 Interaktivna vprašanja 4. V katerem stadiju bolezni je zaznano povečanje 5 skupin bezgavk na nasprotnih straneh diafragme: 1.I 2.II 3.III 4.IV 5.V

34 Interaktivna vprašanja 5. Kaj je lahko v punktatu kostnega mozga pri Hodgkinovem limfomu 1. Normalna celična sestava 2. Limfocitoza do 20 % 3. celice morfološko podobne celicam primarnega žarišča limfomov 4. Inhibicija vseh hematopoetskih kalčkov 5 Zaznane so eksplozije

35 LITERATURA Raduzhny N.L. Notranje bolezni Mn: VSh, 2007, 365s Pirogov K.T Notranje bolezni, M: EKSMO, 2005 Sirotko V.L. Vse o notranjih boleznih: učbenik za podiplomske študente, Mn: VSh, 2008

36 Literatura 1. Abdulkadyrov K.M. et al. Hematološki sindromi v splošni klinični praksi // "Elbi", Sankt Peterburg C Hematološki sindromi v klinični praksi, uredil Vyagorskaya Ya.I., Kijev "Zdravje" 1981 od 3. Vorobyov A.I. Vodnik po hematologiji.// "Newdiamed", Moskva T1. 4. Wood M.E., Bunn P.A. Skrivnosti hematologije in onkologije // "Binom" - Moskva S. Guseva S.A., Voznyuk V.P. Bolezni krvnega sistema. Imenik. // "MEDpress-inform" .- Moskva C Interne bolezni, uredili Ryabva S.I., Almazova V.A., Shlyakhto E.V., Saint Petersburg, SpecLit, 2000 7. Klinična onkohematologija, uredila Volkova M.A., Moskva, "Medicina", 2001 8. Shiffman F.D. Patofiziologija krvi. // "Binom".-Moskva S, M. Wetzler, K. Bloomfield MIELOIDNA LEUKEMIJA. Iz Harrisonovih načel interne medicine. 14. izdaja, G.I. Abelev. Mehanizmi diferenciacije in rast tumorja. Biokemija, 2000, 65, Bolezni krvi, "založba enciklopedije", Moskva, 2005 12. Diagnoza in zdravljenje krvnega DIC, Lychev V.G., Moskva, "medicina" 1993 13. Diagnoza in nadzorovano zdravljenje motenj hemostaze, Barkagan Z. .S., Momot A.P., Newdiamed, Moskva, 2001 14. Dejanska hemostaza, Vorobyov P.A., Newdiamed, Moskva, 2004

Limfoproliferativne bolezni pri psih Multidisciplinarna veterinarska klinika Tamoškin D. A. Kazakova S. N.

KRVNI TUMORJI (HEMOBLASTOZE) izr. ITD. Podeželski izr. ITD. Podeželje.

Ne-Hodgkinovi limfomi so skupina malignih tumorjev imunskega sistema. (Vključuje več kot 30 povezanih bolezni) Izraz "limfosarkom"

* Izpolnila: * Mironova V.G. * gr.504. * kronična levkemija- oblika krvnega raka, ki se razvija počasi, včasih več let, in jo opazimo.

Tema 12. Hemoblastoze 1-Hemoblastoze - razvrstitev, splošne klinične in morfološke značilnosti, 2-Levkemije - opredelitev vrst glede na spremembe v perifer.

Akutni srčni infarkt na ozadju kronične limfocitne levkemije.

Splenomegalija je lahko: primarna, ki izhaja neposredno iz bolezni vranice: opažena pri tumorjih (splenomi, hemangiomi), abscesih,

Oddelek za patofiziologijo Prve moskovske državne medicinske univerze. NJIM. Sechenov. Izredna profesorica Manasova Z.Sh.

Kronična levkemija Kronična levkemija je oblika krvnega raka, ki se razvija počasi, včasih več let, in je pogostejša pri starejših bolnikih.

Klinična farmakologija DANES A.I. Vorobjov A.M. Kremenetskaya.

Primer iz prakse CHEN (Chukanov Evgeny) Lugansk Radiography Fest Logoisk 2012.

Hemoblastoze Hemoblastoze so neoplastične bolezni krvni sistem Hemoblastoze so tumorske bolezni krvnega sistema.

Hemoblastoze, levkemoidne reakcije. Predavanje bere Karaoglanova Tatyana Eduardovna, izredna profesorica Oddelka za patofiziologijo.

Normalni limfociti opravljajo funkcijo imunske obrambe v telesu in so razdeljeni na dve vrsti: B-celice, odgovorne za humoralno imunost, tj. zagotoviti.

Diagnoza redkih variant akutne levkemije s pretočno citometrijo Znanstveni center za pediatrijo in pediatrično kirurgijo, Almaty.

Kronična limfocitna levkemija. -indolentni limfoidni tumor B-celičnega izvora, pri katerem pride do maligne proliferacije majhnih morfološko.

Kandidat medicinskih znanosti, izredni profesor oddelka za PVB OSMU KOLOMIETS SN DEFINICIJA Hemoblastoze so tumorske bolezni hematopoetskega tkiva. Razdeljeni so v dve veliki skupini.

Paraproteinemične hemoblastoze. Glede na histo- (cito-) genezo, naravo in smer diferenciacije proliferirajočih celic: Med akutnimi levkemijami ločimo:

Več podobnih predstavitev v našem arhivu:

MyShared.ru - največja baza že pripravljenih predstavitev z možnostjo predogleda. Brezplačno naložite in prenesite predstavitve!

Predavanje na temo: Oddelek za histologijo države Karaganda medicinska univerza Hematopoeza.

Knjiga: Bolezni krvi. Popolna referenca

Navigacija: Domov Vsebina Iskanje knjig Druge knjige - 0

Limfoproliferativni tumorji

Limfoproliferativna skupina vključuje skupino tumorjev limfnega sistema, ki izvirajo iz B- in T-limfocitov: akutna limfoblastna levkemija, vse oblike kronične limfocitne levkemije, vključno z dlakavocelično levkemijo, ki jo običajno opisujemo kot samostojno nozološko enoto; k limfoproliferativnim procesom je treba prišteti tudi ekstramedularne limfocitne neoplazme - limfocitome in limfosarkome ter limfocitne in plazmocitne tumorje, ki izločajo imunoglobuline - paraproteinemične hemoblastoze; kot tudi kožni limfocitni tumorji - Cesarijeva bolezen, fungoidna mikoza in B-celične kožne lezije.

Glavni zunanji znaki kronične limfocitne levkemije - limfna levkocitoza in povečanje bezgavk, kasneje vranice in jeter - so posledica rasti limfocitov.

Ker so različni kloni limfocitov vključeni v tumorski proces pri kronični limfocitni levkemiji v različnih primerih, bi morala biti nosološka oblika "kronične limfocitne levkemije" sestavljena iz številnih bolezni, čeprav imajo številne skupne značilnosti. Že celična analiza kronične limfocitne levkemije razkriva različne celične različice: prevlado ozkoplazemskih ali, nasprotno, širokoplazemskih oblik, celic z mlajšimi ali približno piknotičnimi jedri, z izrazito bazofilno ali skoraj brezbarvno citoplazmo.

Klone limfocitov z aberantnim naborom kromosomov smo pridobili v T-oblikah z delovanjem na limfocite s PHA kot mitogenom. Pri B-limfocitni levkemiji je za povzročitev delitve limfocitov potreboval učinek polivalentnih mitogenov: virus Epstein-Barr, lipopolisaharid iz E. coli. Kariološki podatki ne dokazujejo le klonalnosti, temveč tudi mutacijsko naravo kronične limfocitne levkemije in pojav subklonov, ko se proces razvija, kar je mogoče soditi po evoluciji kromosomskih sprememb v posameznih primerih.

Dokazano je, da večina levkemičnih B-limfocitov pri kronični limfocitni levkemiji vsebuje monoklonski citoplazemski imunoglobulin oziroma težko verigo imunoglobulina. Monoklonalnost citoplazemskega imunoglobulina je lažje dokazati kot površinsko. Odkrivanje citoplazemskega imunoglobulina v B-limfocitih kronične limfocitne levkemije potrjuje domnevo, da so ti limfociti celice ene od zgodnjih stopenj diferenciacije B-limfocitov, in pojasnjuje nizko vsebnost imunoglobulinov na njihovi površini.

Citopenija pri kronični limfocitni levkemiji je lahko drugačne narave. Čeprav kronična limfocitna levkemija najpogosteje izvira iz progenitorne celice B-limfocita, lahko poveča raven T-supresorjev v krvi in vranici. Povečana vsebnost teh celic, ki niso tumorske narave, lahko privede do zatiranja proliferacije celic - prekurzorjev hematopoeze, zlasti BFU-E, granulocitno-makrofagnih prekurzorskih celic - CFU-GM in po možnosti skupne celice - predhodnik mielopoeze.

Druga geneza citopenije pri kronični limfocitni levkemiji je avtoimunska, povezana s tvorbo protiteles proti hematopoetskim celicam, do zorečih celic kostnega mozga ali do zrelih elementov krvi in kostnega mozga. Avtoimunsko naravo uničenja eritrocitov pri kronični limfocitni levkemiji dokazuje pojav pozitivnega neposrednega Coombsovega testa, samo uničenje pa dokazujejo retikulocitoza v krvi, povečana vsebnost eritrocitov v kostnem mozgu, zmanjšanje pričakovana življenjska doba eritrocitov in bilirubinemija. Če anemije ne spremlja retikulocitoza in je vsebnost eritrokariocitov v kostnem mozgu povečana in obstaja indirektna bilirubinemija, lahko domnevamo intramedularno lizo eritrokariocitov. Imunsko naravo anemije v teh primerih dokažemo s pozitivnim testom agregatne hemaglutinacije.

Poleg tega lahko citolitični proces povzročijo same levkemične celice, če imajo funkcionalno ubijalske lastnosti.

Že vrsto let je mogoče opaziti le limfocitozo - 40-50%, čeprav skupno število levkocitov niha okoli zgornje meje norme. Bezgavke so lahko normalne velikosti, vendar se z različnimi okužbami povečajo, po odpravi vnetnega procesa pa se zmanjšajo na prvotno velikost.

Limfocitoza v krvi postopoma narašča; 80-90% limfocitov praviloma opazimo s skoraj popolno zamenjavo kostnega mozga z limfociti. Širjenje limfnega tkiva v kostnem mozgu morda več let ne zavira proizvodnje normalnih celic. Tudi pri visokem številu levkocitov v krvi, v 1 μl ali več, pogosto ni anemije, število trombocitov je normalno ali rahlo zmanjšano.

Študije kostnega mozga kažejo povečanje vsebnosti limfocitov v mielogramu - običajno več kot 30%, kot tudi značilne rasti limfoidnih celic, pogosto difuzne.

Značilen znak kronične limfocitne levkemije so propadajoča jedra limfocitov - Humnrechtove sence. Njihovo število ni pokazatelj resnosti procesa.

Na začetku bolezni v levkocitni formuli običajno ni prolimfocitov in limfocitov.

Na podlagi tega se razlikuje prolimfocitna oblika kronične limfocitne levkemije. Včasih se lahko takšna levkemija pojavi z izločanjem monoklonskega imunoglobulina.

Ko bolezen napreduje, se v krvi začnejo pojavljati posamezni prolimfociti in limfoblasti. Njihovo veliko število se pojavi šele v zadnji fazi bolezni.

Faze kronične limfocitne levkemije. V začetni fazi procesa je rahlo povečanje več bezgavk ene ali dveh skupin, levkocitoza ne presega 30 × 10 3 - 50 × 10 3 v 1 μl in, kar je najpomembneje, ni nagnjenosti k opazno povečanje več mesecev. Na tej stopnji so bolniki pod nadzorom hematologa in citostatska terapija se ne izvaja. Za napredovalo fazo je značilna naraščajoča levkocitoza, progresivno ali generalizirano povečanje bezgavk, pojav ponavljajočih se okužb in avtoimunske citopenije. Ta stopnja zahteva aktivno terapijo. Končna faza vključuje primere maligne transformacije kronične limfocitne levkemije.

Vsi ali nekateri izmed treh običajno testiranih imunoglobulinov (A, G in M) so lahko znižani. Pri sekrecijskih limfoproliferativnih procesih se skupaj s povečanjem monoklonskega imunoglobulina običajno zmanjša raven normalnih imunoglobulinov. V dvomljivih diagnostičnih situacijah z nizko limfocitozo lahko znižanje ravni normalnih imunoglobulinov služi kot argument v prid limfoproliferativnega procesa. Vendar pa je tipična slika možna pri normalni ravni γ-globulinov in imunoglobulinov v krvnem serumu. Hipogamaglobulinemija ni povezana s trajanjem bolezni in resnostjo limfocitoze. Lahko je posledica kršitve interakcije T- in B-limfocitov, povečane vsebnosti T-supresorjev, nezmožnosti levkemičnih B-limfocitov, da se odzovejo na limfokine, ki jih proizvajajo normalni T-limfociti.

Preobčutljivost za okužbo pri bolnikih s kronično limfocitno levkemijo je eden najpomembnejših dejavnikov smrti. Razlogi za to dovzetnost niso povsem jasni in očitno jih je več. Po mnenju E. G. Bragina nagnjenost k infekcijskim zapletom ni vedno vzporedna s hipogamaglobulinemijo, lahko tudi z normalno raven γ-globulinov v serumu. Pogosti infekcijski zapleti niso vedno vzporedni z rastjo levkocitoze.

Pogostnost pljučnice, zlasti pri kronični limfocitni levkemiji, prispeva k limfni infiltraciji samega pljučnega tkiva, povečanju limfnih foliklov bronhialnega drevesa, kar vodi do kolapsa celotnega ali dela pljuč, motnje prezračevanja in drenaže pljuč. delovanje bronhijev. Običajno se ti pojavi stopnjujejo s potekom bolezni. Pogosti zapleti so vnetni procesi v vlaknu, ki jih povzročajo stafilokoki ali gramnegativne bakterije.

Hkrati se zdi, da je povečana dovzetnost za okužbo, ki je opredeljena z izrazom "nalezljivost", v začetni fazi procesa povezana z okvarami v imunskem odzivu, motnjami v interakciji T- in B-limfocitov. . Nezadostni tečaji antibiotične terapije lahko prispevajo k ponovitvi in dolgotrajnemu poteku okužb. V specializiranih hematoloških in onkoloških bolnišnicah, kjer se kopičijo bolniki s hudo imunosupresijo in se pojavljajo novi patogeni sevi patogenov, zelo pogosto izbruhnejo svojevrstne »epidemije«.

Bolniki pogosteje trpijo zaradi herpesa zostra ( herpes zoster). Lahko je tipičen in generaliziran, kar povzroči popolno poškodbo kože, medtem ko lokalni segmentni izbruh veziklov hitro postane konfluenten. Herpetične izbruhe lahko zajamejo tudi sluznice prebavnega trakta, bronhijev. Ista lezija se pojavi pri herpes simpleksu ( herpes simpleks), norice.

Pri bolnikih s kronično limfocitno levkemijo je na mestu pika komarjev pogosto izrazita infiltracija; z večkratnimi ugrizi je možna huda zastrupitev.

Imunokompleksni zapleti kronične limfocitne levkemije in drugih limfoproliferativnih bolezni so redki. Lahko se izrazijo s sindromom Shenlein-Genoch, polinevritisom.

Pri kronični limfocitni levkemiji je pogosto infiltracija VIII para kranialnih živcev z izgubo sluha, občutkom "zastojev" in tinitusom. Kot pri drugih levkemijah se lahko razvije nevrolevkemija; praviloma je to terminalno poslabšanje, ko so možganske ovojnice infiltrirane z mladimi limfoidnimi celicami. Klinična slika nevrolevkemije se ne razlikuje od tiste pri akutni levkemiji; v možganskih ovojnicah bi lahko proces odpravili z intralumbalno aplikacijo citozarja z metotreksatom. Hkrati z infiltracijo možganskih ovojnic lahko pride do infiltracije možganske snovi, za zdravljenje katere je potrebno obsevanje. Radikularni sindrom, ki ga povzroča limfna infiltracija korenin, se običajno pojavi v terminalni fazi bolezni.

Ena od hudih manifestacij kronične limfocitne levkemije je eksudativni plevritis. Njegova narava je lahko drugačna: para- ali metapnevmonični plevritis z banalno okužbo, tuberkulozni plevritis, limfna infiltracija poprsnice, stiskanje ali ruptura torakalnega limfnega kanala. Pri plevritisu infekcijskega izvora v eksudatu, skupaj z limfociti, obstaja veliko nevtrofilcev. Z infiltracijo poprsnice, stiskanjem in rupturo limfnega voda bo eksudat limfen, če pa tekočina prihaja iz kanala, bo vsebovala veliko količino maščobe (hilozna tekočina).

Aktivno zdravljenje mora biti pravočasno, saj prisilno ponavljajoče se odstranjevanje plevralnega eksudata hitro povzroči izčrpanost, hipoalbuminemični edem. Ko pride do rupture torakalnega kanala, je indicirana kirurška obnovitev njegove celovitosti.

Bolniki umrejo predvsem zaradi hudih nalezljivih zapletov, naraščajoče izčrpanosti, krvavitev, anemije, rasti sarkoma.

Če proces kljub temu preide v terminalno fazo, potem ima enake znake kot pri drugih levkemijah (inhibicija normalnih hematopoetskih kalčkov, popolna zamenjava kostnega mozga z blastnimi celicami).

Ena od manifestacij terminalne stopnje bolezni je lahko huda odpoved ledvic zaradi infiltracije tumorskih celic v parenhim organa. Nenadna prekinitev uriniranja mora zdravnika vedno napeljati na takšno domnevo. Če so izključeni vsi drugi vzroki ledvične okvare, je treba opraviti obsevanje ledvic, ki hitro odpravi moteče uriniranje.

Oblike kronične limfocitne levkemije

Klasifikacija kronične limfocitne levkemije je zgrajena na podlagi morfoloških in kliničnih znakov, vključno z odzivom na zdravljenje.

Obstajajo naslednje oblike:

2) progresivno (klasično);

4) splenomegalija (povečana vranica);

6) kronična limfocitna levkemija, zapletena s citolizo;

8) kronična limfocitna levkemija, ki se pojavi s paraproteinemijo;

9) dlakastocelična levkemija;

Benigna oblika kronične limfocitne levkemije povzroči zelo počasno, opazno le v letih, ne pa mesecih, povečanje limfocitoze v krvi vzporedno s povečanjem števila levkocitov. Na prvih stopnjah se bezgavke bodisi ne povečajo ali pa so cervikalne zelo rahlo povečane. Pri okužbi je visoka 2–3 × 10 4 (20–30 tisoč) v 1 μl limfocitoza, ki izgine skupaj z infekcijskim zapletom. Zelo počasno povečanje limfocitoze do opaznega povečanja bezgavk lahko traja leta ali desetletja. Ves ta čas so bolniki pod dispanzerskim nadzorom, so popolnoma sposobni za delo, prepovedano jim je le povečano insolacijo. Krvne preiskave s številom trombocitov in retikulocitov se izvajajo vsake 1-3 mesece. Pri opisani obliki do trenutka, ko poslabšanje stanja lahko zahteva zdravljenje, v mnogih primerih ne opravijo diagnostične sternalne punkcije, histološkega pregleda bezgavke. Te študije močno poškodujejo bolnikovo psiho, ki pogosto ne potrebuje citostatikov do konca svojih dni.

Progresivna (klasična) oblika kronične limfocitne levkemije začne se enako kot benigna, le da se število levkocitov iz meseca v mesec povečuje, prav tako velikost bezgavk. Konzistenca vozlov je lahko testasta, mehka ali rahlo elastična.

Citostatična terapija za te bolnike je običajno predpisana z opaznim povečanjem vseh manifestacij bolezni, predvsem levkocitoze in velikosti bezgavk.

Tumorska oblika kronične limfocitne levkemije. Značilnost te oblike, ki je določila njeno ime, je znatno povečanje in gosta konsistenca bezgavk z nizko levkocitozo. Mandlji so povečani, pogosto so skoraj zaprti drug z drugim. Povečanje vranice je običajno zmerno, včasih pa znatno, pogosto štrli nekaj centimetrov izpod rebernega roba.

V formuli levkocitov se ohrani zadosten odstotek nevtrofilcev - 20% ali več. V kostnem mozgu običajno ni več kot 20–40% limfocitov, čeprav je lahko tudi popolnoma poškodovan.

Oblika kostnega mozga kronične limfocitne levkemije lymphadenia ossium. Hitro napredujoča pancitopenija, popolna ali delna zamenjava kostnega mozga z difuzno rastočimi zrelimi limfociti. Bezgavke niso povečane, vranica, razen zelo redkih izjem, tudi ni povečana, jetra so normalne velikosti. Morfološko opazimo homogenost strukture jedrskega kromatina, včasih je piknotična, manj pogosto so elementi strukturnosti, ki na daljavo spominjajo na eksplozijo; citoplazma z izrazito bazofilijo, ozka, pogosto raztrgana. Prej je ta oblika bolnike hitro vodila v smrt, pričakovana življenjska doba je redko presegla 2 leti (14–26 mesecev).

Uvedba režima VAMP v terapijo te oblike bolezni in njegova nadaljnja posodobitev sta omogočila izboljšanje in bistveno podaljšanje življenja bolnikov.

Kronična limfocitna levkemija, zapletena s citolizo, ni neodvisna oblika. Morda tako znatno povečanje bezgavk kot odsotnost limfadenopatije, limfna levkocitoza je lahko zelo visoka ali pa bolezen poteka v skladu s tumorsko subleukemično različico. Uničenje eritrocitov pojasnjujemo z retikulocitozo, zvišanjem ravni bilirubina in deleža eritrokariocitov v kostnem mozgu, imunsko obliko pa s pozitivnim direktnim Coombsovim testom. Povečano raztapljanje trombocitov je opredeljeno s trombocitopenijo, visoko ali normalno megakariocitozo v kostnem mozgu.

Prolimfocitna oblika kronične limfocitne levkemije, kot je opisano v literaturi (Volkova M.A.; Taylor et al), se razlikuje predvsem po morfologiji limfocitov, ki imajo v brisih (krvi in kostnega mozga), odtisih velik jasen nukleolus, kondenzacija kromatina v jedru, kot kaže elektronska mikroskopija, je zmerno izražena in predvsem po periferiji. V histoloških preparatih bezgavk in vranice pri tej obliki levkemije limfociti vsebujejo tudi nukleole. Te celice nimajo citokemičnih lastnosti. Imunološka značilnost razkriva B- ali T-celično naravo limfocitne levkemije, pogosteje prvo. Za razliko od B-limfocitov tipične kronične limfocitne levkemije, s to obliko na površini levkemičnih limfocitov najdemo veliko imunoglobulinov, pogosteje tipa M ali D.

Klinične značilnosti te oblike so hiter razvoj, znatno povečanje vranice in zmerno povečanje perifernih bezgavk.

Kronična limfocitna levkemija s paraproteinemijo, je značilna običajna klinična slika ene od prej naštetih oblik procesa, vendar jo spremlja monoklonska M- ali G-gamapatija.

dlakasto celično obliko. Ime oblike izhaja iz strukturnih značilnosti limfocitov, ki jo predstavljajo. Te celice imajo "mlado" jedro: homogeno, včasih podobno strukturnemu jedru blastov, včasih ostanke nukleolov, pogosto nepravilne oblike in mehkih kontur. Citoplazma celic je raznolika: lahko je široka in ima nazobčan rob, lahko je raztrgana, ne obdaja celice po celotnem obodu, lahko ima izrastke, ki spominjajo na dlake ali resice. V nekaterih primerih je citoplazma limfocitov v tej obliki kronične limfocitne levkemije bazofilna, pogosteje sivo-modra. V citoplazmi ni zrnatosti. Značilnosti strukture limfocitov, zaradi katerih sumimo na dlakasto celično obliko kronične limfocitne levkemije, so vidne v svetlobnem mikroskopu, podrobneje pa v fazno-kontrastnem mikroskopu in elektronski mikroskopiji.

Diagnostični test, ki potrdi diagnozo dlakastocelične levkemije, je citokemična karakterizacija levkemičnih celic.

Imunološke metode so pokazale, da gre v večini primerov za B-celično obliko kronične limfocitne levkemije, čeprav so opisani primeri T-limfocitne dlakastocelične levkemije. Prvotni normalni limfociti, iz katerih je nastala dlakastocelična levkemija, še vedno niso znani.

Klinična slika dlakastocelične levkemije je precej značilna: zmerna do huda citopenija, povečana vranica, normalne velikosti perifernih bezgavk.

T-oblika. Kronična limfocitna levkemija, ki jo predstavljajo T-limfociti, se pojavi v približno 5% primerov. Levkemična infiltracija pri tej obliki levkemije, v nasprotju s Cesarijevo boleznijo, običajno prizadene globoke plasti dermisa in kožnega tkiva. Bolezen se začne pri ljudeh, starejših od 25 let.

Citokemično lahko te celice kažejo visoko aktivnost kisle fosfataze (lizosomske narave), α-naftil acetat-esteraze, ki se nahaja lokalno v citoplazmi. Imunološko so lahko limfociti, ki tvorijo substrat te oblike levkemije, kot je pokazala študija njihovih površinskih markerjev z uporabo monoklonskih protiteles, v nekaterih primerih T-pomočniki, v drugih T-supresorji, v tretjih pa pomočniki in zaviralci.

Skupaj s to hitro napredujočo T-celično obliko levkemije je bila opisana benigna oblika z velikimi zrnatimi T-limfociti.

Zdravljenje (splošna načela)

Indikacije za zdravljenje kronične limfocitne levkemije so poslabšanje splošnega stanja, pojav citopenije, hitro povečanje bezgavk, vranice, jeter, pojav levkemične infiltracije živčnih debel in nehematopoetskih organov, kar vodi do bolečina ali disfunkcija; stalno zvišanje ravni levkocitov. Pri primarni odpornosti na klorbutin se ne predpisuje ponovno. Odmerek klorbutina za vzdrževalno zdravljenje je 10-15 mg 1-2 krat na teden.

Ciklofosfamid je predpisan za kronično limfocitno levkemijo, odporno na klorbutin, pa tudi za povečanje levkocitoze, znatno povečanje bezgavk ali vranice in nagnjenost k trombocitopeniji. Odmerek ciklofosfamida je 2 mg/kg na dan. Intermitentno zdravljenje z visokimi odmerki 600 mg/m 2 enkrat na teden je lahko učinkovito. Učinek ciklofosfamida je nestabilen, zdravilo zavira imunogenezo, zato ga ne smete uporabljati dolgo časa.

Izolirano zdravljenje s prednizolonom ali njegov dodatek kot trajnega zdravila drugi intermitentni citostatični terapiji ali levkaferezi je po eni strani usodno zaradi zelo pogostih in hudih infekcijskih zapletov, po drugi strani pa zelo neučinkovito v onkološkem smislu. Zmanjšanje bezgavk spremlja povečanje levkocitoze, normalizacija temperature in izginotje drugih znakov zastrupitve opazimo le s stalnim vnosom prednizolona, nadaljujejo se s še večjo močjo takoj po njegovi prekinitvi.

Zaradi odtegnitvenega sindroma, ki je značilen za limfoproliferativne zrelocelične tumorje, je treba tudi po uporabi citostatskih programov, ki vključujejo prednizolon (COP, VAMP), začeti zmanjševati njegov odmerek do konca programa zdravljenja in ga uporabljati nadaljevati, zmanjševati odmerek, še nekaj dni po koncu programa.

Pri kronični limfocitni levkemiji je eden od učinkovitih načinov zdravljenja obsevanje. S povečanjem perifernih bezgavk trebušne votline v pogojih citopenije ali visoke ravni levkocitov in trombocitopenije, velike velikosti vranice, levkemične infiltracije v območju živčnih debel ali destruktivnega procesa v kostnem tkivu. , postane potrebna lokalna radioterapija.

Pri lokalnem obsevanju je enkratni odmerek 1,5–2 Gy. Skupni odmerek žarišča je določen glede na kraj njegove lokalizacije. Vranico običajno obsevamo s skupnim odmerkom 6–9 Gy, saj lahko veliki odmerki povzročijo globoko citopenijo, ki med zdravljenjem zahteva stalno spremljanje periferne krvi. Obsevanje vranice vodi do zmanjšanja ne le tega organa, ampak pogosto tudi vratnih in aksilarnih bezgavk. V primeru destrukcije vretenca je lokalna skupna doza sevanja 25 Gy. Lokalna radioterapija pogosto daje trajen učinek: v območju obsevanja se limfna infiltracija praviloma ne poslabša.

Frakcionirano totalno obsevanje za kronično limfocitno levkemijo je v petdesetih letih prejšnjega stoletja uspešno uporabil Osgood (1951, 1955). Ta metoda radioterapije je lahko učinkovita, če je kemoterapijo težko uporabiti ali se je izkazala za neučinkovito.

Indikacije za odstranitev vranice pri kronični limfocitni levkemiji so tudi hitra rast vranice, ki je ne nadzorujejo citostatiki, pojav infarktov vranice, vztrajne bolečine v levem hipohondriju, zelo velike velikosti organa z neobvladljivostjo procesa z zdravili ( povečanje levkocitoze, poslabšanje okužb, začetna izčrpanost, sočasno povečanje jeter, vztrajna neinfekcijska vročina).

Plazmafereza pri kronični limfocitni levkemiji se uporablja v primerih sindroma povečane viskoznosti, ki se razvije pri izločajočih oblikah bolezni (Waldenströmova bolezen, kronična limfocitna levkemija z monoklonskim izločanjem imunoglobulina G); dolgotrajna plazmafereza je indicirana za polinevritis, ki zaplete limfno proliferacijo.

Zdravljenje posameznih oblik

Pri benigni obliki kronične limfocitne levkemije se zdravljenje s citostatiki dolgo ne začne. Indikacija za citostatsko terapijo je povečanje subjektivnega neugodja (šibkost, potenje) s povečanjem števila levkocitov; praviloma že doseže 50 × 10 3 v 1 µl. V tem primeru se zdravljenje s klorbutinom (leukeran) začne z dnevnim odmerkom 5-10 mg pod nadzorom krvi, pri čemer se poskuša ne preseči praga 2 × 10 4 - 3 × 10 4 v 1 μl za zmanjšanje levkocitoze. Cilj zdravljenja ni doseči izboljšanja, ampak samo klinično kompenzacijo; izvaja se ambulantno, običajno pa so bolniki delovno sposobni.

Program M-2 ( Kempin et al): prvi dan tečaja intravensko dajemo 2 mg vinkristina, 600–800 mg ciklofosfamida (10 mg / kg), BCNU s hitrostjo 0,5 mg / kg; druga zdravila se dajejo peroralno - melfalan (Alkeran) pri 0,25 mg / kg (ali sarkolizin pri 0,3 mg / kg) 1-krat na dan 4 zaporedne dni, prednizolon v odmerku 1 mg / (kg / dan) 7 dni, polovico tega odmerka naslednjih 7 dni in četrtino prvotnega odmerka 15 do 35 dni zdravljenja. Po mnenju avtorjev program zdravljenja, ki so ga razvili, omogoča doseganje remisije v 17% primerov s povprečno življenjsko dobo bolnika več kot 7 let. Prekinitev zdravljenja je povzročila ponovitev bolezni.

Tudi zdravljenje tumorske oblike kronične limfocitne levkemije se je izkazalo za uspešnejše z uporabo intenzivnih polikemoterapevtskih programov - COP, CHOP, M-2 (BCNU, ciklofosfamid, sarkolizin, vinkristin, prednizolon). Pri uporabi programa M-2 so opisane remisije ( Kempin et al), ki vztrajajo le z nadaljnjim zdravljenjem. Prva 2 programa relativno redko vodita do remisije, lahko pa dosežeta znatno zmanjšanje bezgavk, kar je še posebej pomembno pri konglomeratih v trebušni votlini. Za ohranitev doseženega izboljšanja se lahko uporablja monoterapija - intermitentni tečaji ciklofosfamida.

Večkratna ponovitev tečajev COP in CHOP je za bolnike s kronično limfocitno levkemijo precej težka, saj odprava prednizolona v teh tečajih pogosto povzroči nenadno zvišanje temperature na 37,5 ° C, močno poslabšanje splošnega stanja, potenje, šibkost in znatno povečanje okužb. Pri izvajanju teh tečajev je treba začeti zmanjševati odmerek prednizolona 9.–10. dan zdravljenja, odložiti njegovo preklic za 3–6 dni po koncu tečaja.

Po doseganju stabilnega izboljšanja s tečaji COP ali CHOP (običajno 6 tečajev) se po 2 tednih predpiše intermitentno zdravljenje s ciklofosfamidom: 200 mg ciklofosfamida peroralno na dan ali vsak drugi dan 5 oziroma 10 dni (skupni odmerek zdravila 1000 mg). ), odmor med tečaji 10–12 dni. Z znižanjem ravni trombocitov - manj kot 1,5 × 10 3 v 1 μl ali levkocitov - manj kot 4–5 × 10 3 v 1 μl, se intervali med tečaji ciklofosfamida podaljšajo, dokler se ti kazalci ne izboljšajo ali normalizirajo.

Trajanje intermitentne terapije s ciklofosfamidom je nepredvidljivo: izvaja se, da se doseže stabilno kompenzirano stanje bolnikov.

Kot neodvisen program za zdravljenje tumorske oblike bolezni se uporablja delno skupno obsevanje pri 0,03–0,06–0,12 Gy na sejo dnevno, skupni odmerek je 0,5–1,2 Gy ( Johnson, Rubin et al). Ta terapija je lahko nevarna pri ravni WBC pod 2 x 10 3 v 1 µl.

Z nizko učinkovitostjo polikemoterapevtskih programov se uporablja lokalna radioterapija na območju povečanih bezgavk in vranice. Običajno najprej obsevamo vranico (pri močnem povečanju tonzil najprej obsevamo), nadaljnji program obsevanja načrtujemo glede na zmanjšanje perifernih vozlov in levkocitozo po obsevanju vranice.

Pri zdravljenju splenomegalne oblike se kot prva stopnja pogosto uporablja odstranitev vranice, ki pogosto privede do dolgoletne somatske kompenzacije pri bolnikih s hematološko stabilnostjo brez dodatnega zdravljenja. Pojav subjektivnih motenj (potenje, šibkost, zmanjšana delovna sposobnost), povečana levkocitoza, progresivno povečanje jeter po operaciji zahtevajo imenovanje citostatske terapije v skladu s klinično in hematološko sliko razvijajoče se bolezni.

Zdravljenje oblike kronične limfocitne levkemije kostnega mozga ( limfadenija osij) poteka po programu VAMP: 8 dni zdravljenja in 9 dni odmora. Zdravljenje po tem programu je predpisano v polnem odmerku kljub začetnemu nizkemu številu levkocitov in trombocitov. Izvede se vsaj 8-10 ciklov, čeprav po 3-4 ciklih krvna slika in slika kostnega mozga običajno že kažeta popolno izboljšanje.

Citolitični proces, ki se je razvil z visoko levkocitozo, je pogosto mogoče ustaviti z levkoferezo. Običajno se izvede 5-7 levkoferez, preden pride do pozitivnega učinka. Levkofereza se je izkazala za najučinkovitejšo pri trombocitolitičnem procesu. Tveganje za istočasno odstranitev levkocitov in določene količine trombocitov, katerih vsebnost v krvi je že nizka, je majhna: običajno se po prvi levkoferezi krvavitev zmanjša, čeprav še vedno ni povečanja trombocitov.

Delno izginotje katere koli linije v kostnem mozgu kaže na intramedularno citolizo, verjetno zaradi protiteles proti celicam kostnega mozga ali citotoksičnega učinka samih limfocitov. Zdravljenje tega sindroma poteka na enak način kot pri očitni periferni citolizi.

Najučinkovitejše zdravljenje dlakastocelične oblike je splenektomija. Učinkovito dolgotrajno zdravljenje s klorbutinom v majhnih odmerkih - 2-4 mg na dan. Normalizacija sestave krvi s takšno terapijo se pojavi po 6-10 mesecih od začetka zdravljenja. Uporabljajo se tudi deoksikoformicin (zaviralec adenozin deaminaze, ki je zelo aktiven v celicah T), kombinacija nizkih odmerkov vinblastina in klorbutina ter interferon.

Mieloproliferativni tumorji Paraproteinemične hemoblastoze

Posodobi statične podatke: 03:31:38, 02/06/18

maligni limfomi. limfoproliferativni procesi. Hodgkinov limfom.

Neoplazme, ki izhajajo iz elementov bezgavke ali ekstranodalnega limfoidnega tkiva, imenujemo LIMFOMI. Limfome uvrščamo med bolezni hematopoetskega tkiva - hemoblastoze, med katerimi ločimo levkemije (2/3) in sarkome (hematosarkome), ki predstavljajo 1/3. Za levkemijo je značilna primarna lezija kostnega mozga; za hemoblastoze je značilno, da je že na 1. stopnji značilen razvoj žariščnih tumorskih izrastkov iz elementov hematopoetskega tkiva brez poškodbe kostnega mozga (bezgavke). Med njimi obstajajo skupni kriteriji: levkemijo lahko spremljajo poškodbe bezgavk, nevroloških ovojnic, poprsnice itd. Hemoblastoze lahko ob diseminaciji napadejo kostni mozeg (levkolizacija) ali se generalizirajo (hematosarkomatoza). V histološki klasifikaciji hematosarkomov obstajajo:

A. LIMFOSARKOMI (nodularni, difuzni), sinonim - ne-Hodgkinovi limfomi:

limfocitna,

limfoplazmocitni,

prolimfocitna,

limfoblastni,

imunoblastično,

Tumor (limfom) Burkitt.

B. Limfogranulomatoza (bolezen, Hodgkinov limfom)

C. GLIVA MIKOZA

D.RETIKULOSARKOM

E. PLAZMOCITOMA

F. NEKLASIFICIRANI LIMFOMI

G. DRUGO (MASTOCITOMI, EOZINOFILNI GRANULOMI).

Hodgkinov limfom, limfogranulomatoza je maligni tumor bezgavk in limfnega sistema s poznejšo možno prizadetostjo drugih organov; patomorfološki substrat tumorja so velike večjedrne celice Berezovsky-Sternberg, Pirogov-Reed. Bolezen je leta 1832 prvič opisal Thomas Hodgkin, leta 1865 pa je bila oblikovana ta nosologija. Leta 1904 je bil na VII. kongresu nemških patologov uveden izraz LIMFOGRANULOMOZA, leta 2001 pa je bil v najnovejšem priporočilu WHO za to bolezen predlagan izraz Hodgkinov LIMFOM. Do danes etiološki dejavniki niso bili v celoti ugotovljeni. Obstaja več teorij o nastanku Hodgkinovih limfomov:

Nalezljiva - v družinah z bolniki z LGM je pojavnost skoraj 3-krat večja. Opisan je primer hkratne bolezni več sošolcev s Hodgkinovim limfomom. Po mnenju nekaterih znanstvenikov lahko tuberkuloza, difterobacil, glive, stafilokoki, E. coli povzročijo nastanek te patologije.

virusno -

Imunska pomanjkljivost - zmanjšanje imunske reaktivnosti, kar povzroči nagnjenost k virusnim okužbam, herpesu, razvoju solidni tumorji, visoke ravni prostaglandinov, monocitoza (znak supresije T-B limfocitov).

Tumor - upošteva zakone napredovanja tumorja, unicentričnosti, metastaz, širjenja atipičnih celic po hematogenih in limfogenih poteh.

Kršitev funkcije celične imunosti se izraža z zmanjšanjem odziva na mitogene v kulturi in zmanjšanjem reakcije zapoznele preobčutljivosti z intradermalnim dajanjem tuberkulina in T-odvisnih antigenov. Poleg tega pri LGM pride do kršitve interakcije T in B limfocitov. Kršitev supresorske funkcije T-limfocitov pri manifestaciji hipergamaglobulinemije. Klinično - nagnjenost k virusnim okužbam, nagnjenost k avtoimunskim citopenijam, zmanjšanje odpornosti proti bakterijskim okužbam. Večina znanstvenikov se drži enocentričnega izvora Hodgkinovega limfoma.

Razširjenost in epidemiologija

V Rusiji je bila incidenca Hodgkinovega limfoma 2,3 na 100 tisoč prebivalcev, v ZDA - 2,8 na 100. Moški zbolijo večkrat pogosteje kot ženske. Incidenca se pojavi v kateri koli starosti, vendar ima krivulja dva vrha - 15-35 let in drugega po 50. V zadnjem času je bila vprašljiva prisotnost drugega vrha. Med mladimi bolniki prevladujejo ženske, med starejšimi starostne skupine- moški. Med mladimi bolniki prevladujejo ženske. Med bolniki starejših skupin so moški.

Etiološki dejavniki limfoproliferativnih procesov.

Številne študije so pokazale povezavo med okužbo z virusom Epstein-Barr in pojavnostjo limfoma. Poleg tega je pri okuženih bolnikih tveganje za nastanek Hodgkinovega limfoma 3-krat večje kot pri neokuženi populaciji. Veliko tveganje za Hodgkinov limfom obstaja tudi pri bolnikih z infekcijsko mononukleozo. Vendar pa patogeneza Hodgkinovega limfoma ostaja nejasna. Trenutno se med številnimi teorijami o izvoru celic Berezovsky-Sternberga razlikuje hipoteza nemških znanstvenikov: velike mononuklearne celice (Hodgkin) in Berezovsky-Reed-Sternberg so posledica monoklonske proliferacije zrelih celic B, ki izvirajo iz germinalnega središča. folikla bezgavk. Te celice, ki so se izognile apoptozi, so dobile možnost nenadzorovane proliferacije. Hkrati je blok apoptoze glavna povezava v patogenezi te patologije. Imunološki označevalci diferencialno diagnostične vrednosti so antigeni CD15 in CD30, običajno v odsotnosti CD45 in redkem izražanju CD 20 s celicami Berezovsky-Reed-Sterntberg. Hodgkinov limfom spremlja zatiranje T-celične imunosti. Bolniki so dovzetni za različne virusne okužbe, predvsem herpetične (H.Zoster). Redko se Hodgkinov limfom kombinira s tuberkulozo.

Patološke značilnosti.

Diagnoza Hodgkinovega limfoma se postavi izključno histološko in velja za zanesljivo le, če najdemo specifične binuklearne ali večjedrne Berezovsky-Reed-Sternbergove celice. Citološki pregled je obvezen v prvi fazi diagnoze, da se razvije načrt pregleda. Vendar s to metodo ni vedno mogoče ugotoviti različice Hodgkinovega limfoma in narediti diferencialne diagnoze z različnimi vrstami velikih ne-Hodgkinovih limfomov. Za ustrezno histološko preiskavo je potrebno bezgavko v celoti odstraniti, saj je popolna diagnoza mogoča le pri pregledu strukture celotnega vozla. To je posledica dejstva, da situacije niso neobičajne, ko tumor prizadene le del odstranjene bezgavke. V zapletenih diferencialno diagnostičnih situacijah je potrebno opraviti imunomorfološko študijo tumorskega tkiva.

Po sodobni mednarodni morfološki klasifikaciji se razlikujejo 4 histološke različice klasičnega Hodgkinovega limfoma:

1) z nodularno (nodularno) sklerozo

2) mešana celica;

3) klasični Hodgkinov limfom, bogat z limfociti (Lymphocyte-rich classical Hodgkinov limfom);

4) z limfoidno deplecijo (ali supresijo) tipa difuzne fibroze ali tako imenovanega retikularnega tipa.

Limfohistiocitna. Huda limfoidna proliferacija histiocitov. Difuzno-žariščno in neenakomerno kopičenje eozinofilcev in plazemske celice. Obstaja nekaj značilnih celic Berezovskega - Reeda - Sternberga. Ni žarišč nekroze.

Mešana varianta. Pestra celična sestava bezgavke z velikim številom Berezovsky-Reed-Sternbergovih celic z žarišči nekroze. Pogosteje je prizadeto celotno vozlišče, vendar je možna žariščna lezija vozlišča.

nodularna skleroza. Razvoj grobih fibroznih plasti vezivnega tkiva, ki delijo bezgavko na ločene vozle, v katerih so tipične Berezovsky-Reed-Sternbergove celice, žarišča nekroze na ozadju kopičenja nevtrofilcev in histiocitov.

Limfna deplecija. Kaotičen razvoj vezivnega tkiva, znatno zmanjšanje števila celic, proliferacija atipičnih histiocitov in Berezovsky-Reed-Sternbergovih celic.

Posebnost klasičnega Hodgkinovega limfoma določa njegov morfološki substrat: prisotnost polimorfocelularnega granuloma, ki ga tvorijo limfociti, nevtrofilci, eozinofili, histiociti, plazemske celice, med katerimi so velike enojedrne Hodgkinove celice in velikanske dvo- ali večjedrne Berezovsky-Reed-ove celice. Sternbergove celice so redko locirane. V različnih stopnjah so lahko izraženi pojavi fibroze, obstajajo žarišča nekroze. Normalni vzorec strukture v prizadeti bezgavki se postopoma izbriše. Od različnih granulomskih elementov so samo celice Hodgkin in Berezovsky-Reed-Sternberg tumorske celice (dokazana je njihova aneuploidija in klonalnost). Vsi drugi celični elementi - limfociti, histiociti, plazemske celice, eozinofili itd. - predstavljajo reaktivno komponento in niso tumorske; domneva se, da odražajo reakcijo limfoidnega tkiva na proliferacijo Berezovsky-Reed-Sternbergovih celic.

Različica z nodularno sklerozo je pogostejša pri mladih bolnikih, med katerimi prevladujejo ženske. Pri tej varianti je več zgodnjih stopenj s prizadetostjo bezgavk le nad diafragmo. Posebnost arhitektonike tumorskega tkiva je posledica prisotnosti kolagenskih pramenov, ki delijo vozlišče na zaobljena območja - nodule.

Mešana celična različica se pojavlja predvsem pri bolnikih starejše starostne skupine. Ta različica ima klasično morfološko sliko, ko je vzorec strukture bezgavke izbrisan, Hodgkinove celice in tumorske celice Berezovsky-Reed-Sternberg pa so redko razpršene med limfociti, eozinofilci, histiociti itd.

Klasični Hodgkinov limfom, bogat z limfociti, je redek. Histološki pregled bezgavke pokaže, da med reaktivnimi celicami prevladujejo majhni limfociti, malo pa Hodgkinovih in Berezovsky-Reed-Sternbergovih celic. Ta različica Hodgkinovega limfoma ima najugodnejši potek - 15-letna stopnja preživetja bolnikov doseže 90%.

Različica limfoidne deplecije je zelo redka. Med difuzno fibrozo najdemo majhne akumulacije različnih celičnih elementov, prevladujejo tumorske celice Berezovsky-Reed-Sternberg. Za različico je značilna slaba prognoza.

Najpogosteje in približno v enakem deležu so različice z nodularno sklerozo in mešanocelično (30-45% vsaka) in enako redke (do 10%) - bogate z limfociti in z limfoidnim izčrpanjem.

Diferencialno diagnozo Hodgkinovega limfoma izvajamo z velikoceličnimi limfomi B- in T-celične narave: tudi z nespecifičnim limfadenitisom. Celice, ki spominjajo na Hodgkinove celice in Pirogov-Langhansov tip (veliki, večjedrni celični elementi), se lahko pojavijo pri tuberkulozi in aktinomikozi in povzročajo diagnostične težave. Vendar pa odsotnost večjedrnih Berezovsky-Reed-Sternbergovih celic praviloma omogoča diferencialno diagnozo tudi na ravni svetlobne mikroskopije.

klinična slika.

Obstajajo 3 oblike toka.

Akutna - za katero je značilen hiter začetek, visoka telesna temperatura, adinamija, močno znojenje, poškodbe jeter, pljuč itd.

Subakutno - obstaja nenadzorovano napredovanje procesa, anemija, izčrpanost.

Določitev primarne lokalizacije v teh oblikah je nemogoča.

Kronična - (92% primerov) povprečno trajanje diagnoze je približno 3 mesece od trenutka kliničnih manifestacij (tuberkuloza, revmatizem, limfadenitis, mononukleoza, okužbe, sifilis).

Splošni simptomi - se kažejo s povišanjem telesne temperature na subfebrile, febrilne številke, ki trajajo do 2-3 dni z dobro toleranco, remitentnim značajem, šibkostjo. Povečano potenje (pogosteje ponoči), srbenje kože - omejeno ali generalizirano. Hujšanje - 10% ali več telesne teže, bolečine v sklepih, mišicah, glavoboli.

Pregled bolnikov z

Zdravljenje bolnikov z

Rezultati zdravljenja in petletno preživetje

Limfoproliferativni tumorji

Kronična limfocitna levkemija

Razvojni mehanizem

Glavni zunanji znaki kronične limfocitne levkemije - limfna levkocitoza in povečanje bezgavk, kasneje vranice in jeter - so posledica rasti limfocitov.

Citopenija pri kronični limfocitni levkemiji je lahko drugačne narave. Čeprav kronična limfocitna levkemija najpogosteje izvira iz progenitorne celice B-limfocita, lahko poveča raven T-supresorja v krvi in vranici. Povečana vsebnost teh celic, ki niso tumorske narave, lahko privede do zatiranja proliferacije celic - prekurzorjev hematopoeze, zlasti BFU-E, granulocitno-makrofagnih prekurzorskih celic - CFU-GM, in morda skupnega celica - prekurzor mielopoeze.

Poleg tega lahko citolitični proces povzročijo same levkemične celice, če imajo funkcionalno ubijalske lastnosti.

Klinika

Študije kostnega mozga kažejo povečanje vsebnosti limfocitov v mielogramu - običajno več kot 30%, kot tudi značilne rasti limfoidnih celic, pogosto difuzne.

Značilen znak kronične limfocitne levkemije so propadajoča jedra limfocitov - Humnrechtove sence. Njihovo število ni pokazatelj resnosti procesa.

Na začetku bolezni v levkocitni formuli običajno ni prolimfocitov in limfocitov.

Na podlagi tega se razlikuje prolimfocitna oblika kronične limfocitne levkemije. Včasih se lahko takšna levkemija pojavi z izločanjem monoklonskega imunoglobulina.

Ko bolezen napreduje, se v krvi začnejo pojavljati posamezni prolimfociti in limfoblasti. Njihovo veliko število se pojavi šele v zadnji fazi bolezni.

Faze kronične limfocitne levkemije. V začetni fazi procesa je rahlo povečanje več bezgavk ene ali dveh skupin, levkocitoza ne presega 30? 10 3 - 50? 10 3 v 1 µl in, kar je najpomembnejše, mesece ni nagnjenosti k opaznemu povečanju. Na tej stopnji so bolniki pod nadzorom hematologa in citostatska terapija se ne izvaja. Za napredovalo fazo je značilna naraščajoča levkocitoza, progresivno ali generalizirano povečanje bezgavk, pojav ponavljajočih se okužb in avtoimunske citopenije. Ta stopnja zahteva aktivno terapijo. Končna faza vključuje primere maligne transformacije kronične limfocitne levkemije.

Zapleti

Vsi ali nekateri izmed treh običajno testiranih imunoglobulinov (A, G in M) so lahko znižani. Pri sekrecijskih limfoproliferativnih procesih se skupaj s povečanjem monoklonskega imunoglobulina običajno zmanjša raven normalnih imunoglobulinov. V dvomljivih diagnostičnih situacijah z nizko limfocitozo lahko znižanje ravni normalnih imunoglobulinov služi kot argument v prid limfoproliferativnega procesa. Hkrati je tipična slika možna z normalno ravnijo β-globulinov in imunoglobulinov v krvnem serumu. Hipogamaglobulinemija ni povezana s trajanjem bolezni in resnostjo limfocitoze. Lahko je posledica kršitve interakcije med T- in B-limfociti, povečane vsebnosti T-supresorjev, nezmožnosti levkemičnih B-limfocitov, da se odzovejo na limfokine, ki jih proizvajajo normalni T-limfociti.

Preobčutljivost za okužbo pri bolnikih s kronično limfocitno levkemijo je eden najpomembnejših dejavnikov smrti. Razlogi za to dovzetnost niso povsem jasni in očitno jih je več. Po mnenju E. G. Bragina nagnjenost k infekcijskim zapletom ni vedno vzporedna s hipogamaglobulinemijo, lahko tudi z normalno raven α-globulinov v serumu. Pogosti infekcijski zapleti niso vedno vzporedni z rastjo levkocitoze.

Hkrati je povečana dovzetnost za okužbo, ki je opredeljena z izrazom "nalezljivost", v začetni fazi procesa očitno povezana z okvarami imunskega odziva, motnjami v interakciji T- in B-limfocitov. . Nezadostni tečaji antibiotične terapije lahko prispevajo k ponovitvi in dolgotrajnemu poteku okužb. V specializiranih hematoloških in onkoloških bolnišnicah, kjer se kopičijo bolniki s hudo imunosupresijo in se pojavljajo novi patogeni sevi patogenov, zelo pogosto izbruhnejo svojevrstne »epidemije«.

Pri bolnikih s kronično limfocitno levkemijo je na mestu pika komarjev pogosto izrazita infiltracija; z večkratnimi ugrizi je možna huda zastrupitev.

Imunokompleksni zapleti kronične limfocitne levkemije in drugih limfoproliferativnih bolezni so redki. Lahko se izrazijo s sindromom Shenlein-Genoch, polinevritisom.

Ena od hudih manifestacij kronične limfocitne levkemije je eksudativni plevritis. Njegova narava je lahko drugačna: para- ali metapnevmonični plevritis z banalno okužbo, tuberkulozni plevritis, limfna infiltracija poprsnice, stiskanje ali ruptura torakalnega limfnega kanala. Pri plevritisu infekcijskega izvora v eksudatu, skupaj z limfociti, obstaja veliko nevtrofilcev. Z infiltracijo poprsnice, stiskanjem in rupturo limfnega voda bo eksudat limfen, če pa tekočina prihaja iz kanala, bo vsebovala veliko količino maščobe (hilozna tekočina).

Bolniki umrejo predvsem zaradi hudih nalezljivih zapletov, naraščajoče izčrpanosti, krvavitev, anemije, rasti sarkoma.

Če proces kljub temu preide v terminalno fazo, potem ima enake znake kot pri drugih levkemijah (inhibicija normalnih hematopoetskih kalčkov, popolna zamenjava kostnega mozga z blastnimi celicami).

Napoved

Oblike kronične limfocitne levkemije

Klasifikacija kronične limfocitne levkemije je zgrajena na podlagi morfoloških in kliničnih znakov, vključno z odzivom na zdravljenje.

Obstajajo naslednje oblike:

1) benigni;

2) progresivno (klasično);

3) tumor;

4) splenomegalija (povečana vranica);

5) kostni mozeg;

6) kronična limfocitna levkemija, zapletena s citolizo;

7) prolimfocitni;

8) kronična limfocitna levkemija, ki se pojavi s paraproteinemijo;

9) dlakastocelična levkemija;

10) T-celica.

Benigna oblika kronične limfocitne levkemije povzroči zelo počasno, opazno le v letih, ne pa mesecih, povečanje limfocitoze v krvi vzporedno s povečanjem števila levkocitov. Na prvih stopnjah se bezgavke bodisi ne povečajo ali pa so cervikalne zelo rahlo povečane. Pri okužbi je visoka 2-3? 10 4 (20–30 tisoč) v 1 µl limfocitoza izgine skupaj z infekcijskim zapletom. Zelo počasno povečanje limfocitoze do opaznega povečanja bezgavk lahko traja leta ali desetletja. Ves ta čas so bolniki pod dispanzerskim nadzorom, so popolnoma sposobni za delo, prepovedano jim je le povečano insolacijo. Krvne preiskave s številom trombocitov in retikulocitov se izvajajo vsake 1-3 mesece. Pri opisani obliki do trenutka, ko poslabšanje stanja lahko zahteva zdravljenje, v mnogih primerih ne opravijo diagnostične sternalne punkcije, histološkega pregleda bezgavke. Te študije močno poškodujejo bolnikovo psiho, ki pogosto ne potrebuje citostatikov do konca svojih dni.

Citostatična terapija za te bolnike je običajno predpisana z opaznim povečanjem vseh manifestacij bolezni, predvsem levkocitoze in velikosti bezgavk.

V formuli levkocitov se ohrani zadosten odstotek nevtrofilcev - 20% ali več. V kostnem mozgu običajno ni več kot 20–40% limfocitov, čeprav je lahko tudi popolnoma poškodovan.

Uvedba režima VAMP v terapijo te oblike bolezni in njegova nadaljnja posodobitev sta omogočila izboljšanje in bistveno podaljšanje življenja bolnikov.

Prolimfocitna oblika kronične limfocitne levkemije, kot je opisano v literaturi (Volkova M.A.; Taylor et al), se razlikuje predvsem po morfologiji limfocitov, ki imajo v brisih (krvi in kostnega mozga), odtisih velik jasen nukleolus, kondenzacija kromatina v jedru, kot kaže elektronska mikroskopija, je zmerno izražena in predvsem po periferiji. V histoloških preparatih bezgavk in vranice pri tej obliki levkemije limfociti vsebujejo tudi nukleole. Te celice nimajo citokemičnih lastnosti. Imunološka značilnost razkriva B- ali T-celično naravo limfocitne levkemije, pogosteje prvo. Za razliko od B-limfocitov tipične kronične limfocitne levkemije se pri tej obliki na površini levkemičnih limfocitov nahaja obilo imunoglobulinov, pogosteje tipa M ali D.

Klinične značilnosti te oblike so hiter razvoj, znatno povečanje vranice in zmerno povečanje perifernih bezgavk.

Kronična limfocitna levkemija s paraproteinemijo, je značilna običajna klinična slika ene od prej naštetih oblik procesa, vendar jo spremlja monoklonska M- ali G-gamapatija.

dlakasto celično obliko. Ime oblike izhaja iz strukturnih značilnosti limfocitov, ki jo predstavljajo. Te celice imajo "mlado" jedro: homogeno, včasih podobno strukturnemu jedru blastov, včasih ostanke nukleolov, pogosto nepravilne oblike in mehkih kontur. Citoplazma celic je raznolika: lahko je široka in ima nazobčan rob, lahko je raztrgana, ne obdaja celice po celotnem obodu, lahko ima izrastke, ki spominjajo na dlake ali resice. V nekaterih primerih je citoplazma limfocitov v tej obliki kronične limfocitne levkemije bazofilna, pogosteje sivo-modra. V citoplazmi ni zrnatosti. Značilnosti strukture limfocitov, zaradi katerih sumimo na dlakavocelično obliko kronične limfocitne levkemije, so vidne v svetlobnem mikroskopu, podrobneje pa v fazno-kontrastnem mikroskopu in z elektronsko mikroskopijo.

Diagnostični test, ki potrdi diagnozo dlakastocelične levkemije, je citokemična karakterizacija levkemičnih celic.

Imunološke metode so pokazale, da gre v večini primerov za B-celično obliko kronične limfocitne levkemije, čeprav so opisani primeri T-limfocitne dlakastocelične levkemije. Prvotni normalni limfociti, iz katerih je nastala dlakastocelična levkemija, še vedno niso znani.

Klinična slika dlakastocelične levkemije je precej značilna: zmerna do huda citopenija, povečana vranica, normalne velikosti perifernih bezgavk.

Citokemično je v teh celicah mogoče zaznati visoko aktivnost kisle fosfataze (lizosomske narave), α-naftil acetat esteraze, ki se nahaja lokalno v citoplazmi. Imunološko so lahko limfociti, ki tvorijo substrat te oblike levkemije, kot je pokazala študija njihovih površinskih markerjev z uporabo monoklonskih protiteles, v nekaterih primerih T-pomočniki, v drugih T-supresorji, v tretjih pa pomočniki in zaviralci.

Skupaj s to hitro napredujočo T-celično obliko levkemije je bila opisana ugodna oblika z velikimi zrnatimi T-limfociti.

Zdravljenje (splošna načela)

Ciklofosfamid je predpisan za kronično limfocitno levkemijo, odporno na klorbutin, pa tudi za povečanje levkocitoze, znatno povečanje bezgavk ali vranice in nagnjenost k trombocitopeniji. Odmerek ciklofosfamida je 2 mg/kg na dan. Intermitentno zdravljenje z visokimi odmerki 600 mg/m 2 enkrat na teden je lahko učinkovito. Učinek ciklofosfamida je nestabilen, zdravilo zavira imunogenezo, zato ga ne smete uporabljati dolgo časa.

Plazmafereza pri kronični limfocitni levkemiji se uporablja v primerih sindroma povečane viskoznosti, ki se razvije pri izločajočih oblikah bolezni (Waldenströmova bolezen, kronična limfocitna levkemija z monoklonskim izločanjem imunoglobulina G); dolgotrajna plazmafereza je indicirana za polinevritis, ki zaplete limfno proliferacijo.

Zdravljenje posameznih oblik

Pri benigni obliki kronične limfocitne levkemije se zdravljenje s citostatiki dolgo ne začne. Indikacija za citostatsko terapijo je povečanje subjektivnega neugodja (šibkost, potenje) s povečanjem števila levkocitov; praviloma doseže že 50? 10 3 v 1 µl. V tem primeru se zdravljenje s klorbutinom (leukeran) začne z dnevnim odmerkom 5-10 mg pod nadzorom krvi, pri čemer se poskuša ne preseči praga 2? 10 4 - 3? 10 4 v 1 µl. Cilj zdravljenja ni doseči izboljšanja, ampak samo klinično kompenzacijo; izvaja se ambulantno, običajno pa so bolniki delovno sposobni.

Klorbutin v odmerku 5-10 mg / dan ali ciklofosfamid v odmerku 200 mg / dan (s prevladujočim povečanjem števila levkocitov v ozadju zmerne limfadenopatije se običajno daje prednost klorbutinu, s hudo limfadenopatijo v ozadju počasi rastoča in ne zelo visoka levkocitoza, pogosteje se predpisuje ciklofosfamid). Cilj citostatske terapije je doseči somatsko kompenzacijo s hematološko stabilnostjo v ozadju nizkega, po možnosti manjšega od 50? 10 3 v 1 µl, krvna levkocitoza.

Tudi zdravljenje tumorske oblike kronične limfocitne levkemije se je izkazalo za uspešnejše z uporabo intenzivnih polikemoterapevtskih programov - COP, CHOP, M-2 (BCNU, ciklofosfamid, sarkolizin, vinkristin, prednizolon). Pri uporabi programa M-2 so opisane remisije ( Kempin et al), ki vztrajajo le z nadaljnjim zdravljenjem. Prva 2 programa relativno redko vodita do remisije, lahko pa dosežeta znatno zmanjšanje bezgavk, kar je še posebej pomembno pri konglomeratih v trebušni votlini. Za ohranitev doseženega izboljšanja se lahko uporablja monoterapija - intermitentni tečaji ciklofosfamida.

Po doseganju stabilnega izboljšanja s tečaji COP ali CHOP (običajno 6 tečajev) se po 2 tednih predpiše intermitentno zdravljenje s ciklofosfamidom: 200 mg ciklofosfamida peroralno na dan ali vsak drugi dan 5 oziroma 10 dni (skupni odmerek zdravila 1000 mg). ), odmor med tečaji 10–12 dni. Z znižanjem ravni trombocitov - manj kot 1,5? 10 3 v 1 µl ali manj kot 4–5 levkocitov? 10 3 v 1 µl se intervali med tečaji ciklofosfamida podaljšajo, dokler se ti kazalci ne izboljšajo ali normalizirajo.

Trajanje intermitentne terapije s ciklofosfamidom je nepredvidljivo: izvaja se, da se doseže stabilno kompenzirano stanje bolnikov.

Pri zdravljenju splenomegalne oblike se kot prva stopnja pogosto uporablja odstranitev vranice, ki pogosto privede do dolgoletne somatske kompenzacije pri bolnikih s hematološko stabilnostjo brez dodatnega zdravljenja. Pojav subjektivnih motenj (potenje, šibkost, zmanjšana delovna sposobnost), povečana levkocitoza, progresivno povečanje jeter po operaciji zahtevajo imenovanje citostatske terapije v skladu s klinično in hematološko sliko razvijajoče se bolezni.

Najučinkovitejše zdravljenje dlakastocelične oblike je splenektomija. Učinkovito dolgotrajno zdravljenje s klorbutinom v majhnih odmerkih - 2-4 mg na dan. Normalizacija sestave krvi s takšno terapijo se pojavi po 6-10 mesecih od začetka zdravljenja. Uporabljajo se tudi deoksikoformicin (zaviralec adenozin deaminaze, zelo aktiven v celicah T), kombinacija majhnih odmerkov vinblastina in klorbutina ter interferon.

53. Tumorji mezenhimskega tkiva Tumorji maščobnega tkiva Lipom. benigni tumor. Vozlišče je barve nespremenjene kože ali rumenkastega odtenka, mehko, pogosto lobulirano, neboleče. Pogosto več tumorjev Fibrolipoma. Fibrozno tkivo se razvije zaradi

Iz knjige Patološka anatomija avtor Marina Aleksandrovna Kolesnikova

25. Tumorji patološki proces, za katero je značilno nenadzorovano razmnoževanje celic, medtem ko sta rast in diferenciacija celic moteni zaradi sprememb v njihovem genetskem aparatu. Lastnosti tumorja: avtonomna in nekontrolirana rast, atipizem,

Iz knjige Edinstveni zdravnik homeopat avtor Boris Taits

Tumorji Ta razdelek bom začel z razlago, zakaj ločeno obravnavam benigne tumorje. Proliferacija celic nepravilne oblike (nerazvitih) se lahko pojavi v katerem koli organu. Stopnja dobre kakovosti procesa je določena s stopnjo razvoja

Iz knjige Zdravljenje ženskih bolezni z zelišči avtor Černogajeva Olga Sergejevna

Maligni tumorji Rak je eno najhujših obolenj, ko somatske celice uidejo izpod imunskega nadzora telesa, se začnejo hitro razmnoževati in izrivajo zdrave celice. Okužene celice se s krvjo prenašajo po telesu in tvorijo različne

Iz knjige Moške bolezni. Preprečevanje, diagnosticiranje in zdravljenje s tradicionalnimi in netradicionalnimi metodami avtor Elena Lvovna Isaeva

5. Tumorji Adenoma prostate Prostata ali prostata je notranji spolni organ, ki aktivno sodeluje v spolnem življenju in podpira reproduktivne funkcije moškega.Po 40 letih se v njem začnejo pojavljati starostne spremembe.Tkiva prostate

Iz knjige Združljivost zlatih brkov s hrano avtor D. B. Abramov

Tumorji Tumor je lokalna patološka proliferacija tkiva, v tem primeru celice pridobijo nove, nenavadne lastnosti zanje, njihova struktura in struktura se spremenita. Tako se normalno tkivo spremeni v tumorsko tkivo. Tumor raste le na račun lastnih celic,

Iz knjige Enciklopedija tradicionalne medicine. Zlata zbirka ljudskih receptov avtor Ljudmila Mihajlova

Iz knjige 365 receptov za zdravje najboljših zdravilcev avtor Ljudmila Mihajlova

Tumorji Suho gobo (chaga) prelijemo s kuhano hladna voda 4 ure, nato pa ga preidemo skozi mlin za meso ali zmeljemo na Rende. Na 1 del pretlačenih gob dodajte 5 delov vrele vode pri temperaturi 50 ° C (ne višje). Vztrajajte 48 ur, tekočino odcedite in

Iz knjige Izbrana predavanja na fakultetna kirurgija: vadnica avtor Ekipa avtorjev

Maligni tumorji Rak želodca Aktualnost problematike in razširjenost bolezni Trenutno ostaja incidenca raka želodca tradicionalno visoka, čeprav v zadnjih letih opažamo trend upadanja incidence. Letno za

Iz knjige Najboljši zeliščar od čarovnika. Ljudski recepti zdravje avtor Bogdan Vlasov

Tumorji Tumorji so maligni in benigni, rak pa je ena najhujših vrst maligni tumor ko somatske celice uidejo izpod imunskega nadzora telesa, se začnejo hitro razmnoževati in izrivajo zdrave celice.

Iz knjige Bolečine v hrbtu [Vprašanja in odgovori] avtorja Sandra Salmans

Tumorji V: Rekli ste, da lahko tudi rak povzroča bolečine v hrbtu. Če ne vem točno, zakaj me boli hrbet, je lahko rak?Odgovor: Seveda se lahko bojite tega, vendar so takšni primeri precej redki. V "Your Sore Back" Augustusa Whitea

Iz knjige Zdravljenje z vodikovim peroksidom avtor Larisa Stanislavovna Koneva

TUMORJI Zdravniki alternativna medicina, vključno z domačimi (I.P. Neumyvakin), razmislite o uporabi raztopine vodikovega peroksida potreben postopek V kompleksno zdravljenje tumorji katere koli narave, vključno z malignimi. Iz izkušenj dr. I. P. Neumyvakina

Klasifikacija limfoproliferativnih bolezni. Limfoproliferativne bolezni. Tumorji limfnega sistema. Možni vzroki

Kronične limfoidne levkemije

Hodgkinov limfom

Ne-Hodgkinov limfom

Limfoproliferativne bolezni. Bolezni krvi Bolezni rdečega kalčka Kršitev mielopoeze Bolezni belega kalčka Kršitev limfopoeze Eritrocitoza. - predstavitev

Predstavitev na temo: "Limfoproliferativne bolezni. Bolezni krvi Bolezni rdečega zarodka Kršitev mielopoeze Bolezni belega zarodka Motnja limfopoeze Eritrocitoza.» - Prepis:

MyShared.ru - največja baza že pripravljenih predstavitev z možnostjo predogleda. Brezplačno naložite in prenesite predstavitve!

Knjiga: Bolezni krvi. Popolna referenca

Navigacija: Domov Vsebina Iskanje knjig Druge knjige - 0

Limfoproliferativni tumorji

Nastanek in razvoj pisave – povzetek

Skladatelj Raimonds Pauls: biografija, osebno življenje, ustvarjalnost Raimonds Pauls - biografija