Sprostitev diafragme je vztrajen enostranski visok položaj diafragme z normalno pritrditvijo na spodnji del prsnega koša, ki ga spremlja gibanje organov. trebušna votlina.

Etiologija

Vzrok te bolezni je inferiornost mišičnih elementov diafragme. Manjvrednost je lahko podobna prirojeno(aplazija organa, intrauterina poškodba freničnega živca, malformacija – odsotnost mišičnega in kitnega tkiva v kupoli diafragme) in pridobiti(atrofične in distrofične spremembe v mišicah, prehod vnetnih pojavov iz seroznih pokrovov trebušnih organov, vnetje, poškodba ali neoplazma diafragme). Vzroki za omejeno sprostitev območij kupole diafragme so ehinokokoza jeter in vranice, subfrenični absces, supradiafragmatični encist plevritis, perikardialne ciste, diafragmatično-mediastinalne adhezije.

Razvrstitev:

· poln;

· delno.

Glede na klinični potek:

· asimptomatski;

· z izbrisanimi kliničnimi manifestacijami;

· z izrazitimi kliničnimi manifestacijami;

· zapleteno (želodčni volvulus, želodčna razjeda, krvavitev itd.).

Klinika

Klinične manifestacije so odvisne od lokacije in resnosti sprostitve. Levostranska relaksacija se pojavi ob izrazitejših motnjah zaradi kardiorespiratornega sindroma. V klinični sliki lahko ločimo patološke simptome iz prebavil, dihal, srčno-žilnega sistema, splošni simptomi. Pritožbe povzročajo premik in rotacija mediastinuma, pa tudi disfunkcija diafragme.

Bolniki se pritožujejo zaradi občutka teže po jedi, pogosto riganje, kolcanje, zgaga, kruljenje v trebuhu, slabost, bruhanje, napenjanje in zaprtje, disfagija, ponavljajoče se krvavitev iz prebavil. Vzroki za te težave so kršitev statične (podporne) funkcije diafragme, zvijanje trebušnega požiralnika, volvulus želodca s posledično distenzijo in motnjami oskrbe s krvjo do njegove gangrene, prisotnosti razjed in erozij.

Pri bolnikih s sprostitvijo diafragme opazimo zasoplost, tahipnejo in kašelj. Pojavijo se tahikardija, motnje ritma in bolečine v predelu srca. Ta simptomatologija je povezana s premikom in rotacijo mediastinuma, pri čemer je del diafragme izključen iz dihanja. Poleg tega bolniki opazijo izgubo teže in šibkost.

Diagnostika

Sindromi in simptomi sprostitve diafragme:

1. Hooverjev simptom - močnejši odklon levega rebrnega loka navzgor in navzven pri vdihu.

2. Simptom Alshevsky-Winbeck - paradoksalno gibanje diafragme (dvig med globokim vdihom in spuščanje med izdihom).

3. Funsteinov simptom - kontrastno sredstvo se širi v želodcu in sledi obrisom kupole diafragme.

4. Dillonov fenomen - rentgenski posnetki razkrivajo pospešen pomik sproščene kupole diafragme navzgor v fazi največjega izdiha.

5. Cofferatov sindrom je prirojena ali travmatska (ob rojstvu) enostranska paraliza diafragme, ki jo pogosto spremljajo simptomi izgube funkcij vratnega pleksusa (kratka sapa, hitro dihanje v prsnem košu, cianoza, ugreznjen trebuh, črevesna disfunkcija).

6. Grzanov sindrom - enostranska pareza ali paraliza diafragme, ki jo povzroča cervikalna osteohondroza in se kaže v sprostitvi diafragme.

7. Sindrom freničnega živca - pareza ali paraliza diafragme, ki se kaže v oslabitvi kašeljnega impulza in visokem položaju ter nepremičnosti kupole diafragme.

Diafragma je tanka mišično-kitna plošča, ki ločuje prsno in trebušno votlino. Ker je v trebušni votlini tlak višji kot v prsnem košu, je kupola diafragme usmerjena navzgor (zato so pri okvarah diafragme trebušni organi običajno premaknjeni v prsni koš, in ne obratno).

Diafragma ima tetivno središče in mišični del okoli robov. V mišičnem delu se razlikujejo odseki, ki mejijo na prsnico, rebra in ledvene mišice. Diafragma ima naravne odprtine za požiralnik, aorto in spodnjo votlo veno. Med odseki mišičnega dela diafragme so "šibke točke" - lumbokostalni trikotnik (Bochdalek) in kostosternalni trikotnik (Larreyjeva razpoka). Kile, ki jih jaz imenujem diafragmalne kile, se lahko pojavijo skozi naravne odprtine in šibke točke diafragme.

Diafragma je zgoraj prekrita z intratorakalno fascijo, poprsnico, v osrednjem delu s perikardom, spodaj z intraabdominalno fascijo in peritoneumom. V bližini retroperitonealnega dela diafragme je trebušna slinavka, dvanajstniku, obdan z maščobno ovojnico ledvic in nadledvične žleze. Jetra mejijo na desno kupolo diafragme, vranica, fundus želodca in levi reženj jeter mejijo na levo. Med temi organi in diafragmo so ustrezni ligamenti. Desna kupola diafragme se nahaja višje (četrti medrebrni prostor) kot leva (peti medrebrni prostor). Višina diafragme je odvisna od konstitucije, starosti in prisotnosti patoloških procesov v prsih in trebušni votlini.

Diafragma je glavna inspiratorna mišica, v embriogenezi se razvije iz prečnega septuma in pleuroperitonealnih membran. Motorično inervacijo diafragme izvaja frenični živec (C3-C5), aferentno inervacijo pa frenični in spodnji medrebrni živec. Ko se diafragma skrči, se intratorakalni tlak zmanjša in intraabdominalni tlak se poveča. V tem primeru ima diafragma nekakšen sesalni učinek na pljuča (zmanjša se intratorakalni tlak) in poravna prsni koš (poveča se intraabdominalni tlak), kar vodi do povečanja volumna pljuč.

Obstajajo statične in dinamične funkcije diafragme. Statika je sestavljena iz vzdrževanja razlike v tlaku v prsni in trebušni votlini ter normalnih razmerij med njihovimi organi. Dinamičnost se kaže z vplivom premikanja diafragme med dihanjem na pljuča, srce in trebušne organe. Premiki diafragme spodbujajo širjenje pljuč med vdihom, kar olajša pretok venske krvi v desni atrij, spodbujajo odtok venske krvi iz jeter, vranice in trebušnih organov, gibanje plinov v prebavnem traktu, defekacijo in limfni obtok.

Razmislimo o glavnih patoloških procesih, ki se pojavljajo neposredno v diafragmi, in patoloških procesih, povezanih z njeno udeležbo.

AKUTNI PRIMARNI DIAFRAGMATITIS

Akutni primarni diafragmatitis ali Hedblomov sindrom (Joannides-Hedblomov sindrom) je izjemno redek in je značilen po nastanku infiltratov v diafragmi. Etiologija diafragmatitisa ni jasna. S to boleznijo, sočasno pljučnica, plevritis diafragme. Menijo, da je vnetje sosednjih organov sekundarni proces.

Primarni miozitis diafragme je druga oblika diafragmatitisa, ki se lahko pojavi pri okužbi, ki jo povzroča virus Coxsackie. takšen diafragmatitis je opisan pod različnimi imeni: Bornholmova bolezen, plevrodenija, epidemična mialgija.

Klinična slika obeh oblik diafragmatitisa je enaka. Obstaja bolečina v subskapularnem predelu in rami. Bolečina je še posebej izrazita ob rebrnem loku. Kar med kašljanjem, zehanjem in globokim dihanjem postane nevzdržno, tudi boleče zgornji del trebuhu se lahko sliši zvok trnaste plevre. Opaziti je visok položaj diafragme in nepremičnost njene kupole. Plevralnega izliva ni. V primerih virusne narave diafragmatitisa so v patološki proces vključene skeletne mišice.

Diafragmatitis se razlikuje od suhega plevritisa diafragme, želodčne razjede, pankreatitisa. Pri suhem plevritisu se pogosto pojavijo diagnostične napake.

Nič manj redki kot akutni primarni diafragmatitis so tuberkulozni, sifilični, eozinofilni in glivični granulomi, ki povzročajo lokalno deformacijo diafragme, njeno zadebelitev na tem področju in zamegljene obrise. Kazuistika je razvoj pnevmokele diafragme z uporabo umetnega pnevmoperitoneuma. V območju protruzije plina v fibromuskularne elemente diafragme se pojavi čistina v obliki mehurčka.

TUMORJI PREPONE

Benigni tumorji zaslonka izvirajo iz mišičnih, fibroznih, maščobnih oz živčnega tkiva. Opisani so tudi adenomi iz embrionalnega ektopičnega tkiva jeter in nadledvične žleze. Pogosto je asimptomatska, pri pregledu obsevanja pa jo je treba razlikovati od tumorjev supra- in subdiafragmatske lokalizacije. prepoznavanje ciste dermoidne ali druge narave (posttravmatske, mezotelne) temelji na podatkih sonografije ali računalniške tomografije.

Primarni maligni tumorji, praviloma so različne možnosti sarkom Njihovo rast spremlja bolečina zaradi poškodb pleure in peritoneuma. Tumor se odkrije s preiskavo obsevanja, vendar ga je treba razlikovati od neoplazme, ki raste v diafragmo iz sosednjega organa. Ko se izliv pojavi v plevralni votlini, ga je težko ločiti od pljučni rak ali plevralni mezoteliom.

Glede metastaz maligni tumor v diafragmo tvorijo plake ali hemisferične tvorbe, ki jih ni zlahka ločiti od metastaz v sosednjo poprsnico ali peritonej.

PREPONA KILA

Diafragmalna kila je lahko prirojena ali pridobljena. S prirojenimi ali travmatskimi okvarami diafragme lahko peritonej z omentumom ali redkeje z zanko črevesja štrli v plevralno votlino. Pri travmatskih kilah pride do prolapsa organov trebušne stene brez peritoneja (lažna kila). Zelo redko pljuča štrlijo v trebušno votlino. To se zgodi, ko se trebušni organi zlijejo s pljuči in jih nato potegnejo skozi hernialno odprtino. Najpogosteje se kile oblikujejo v ezofagealni odprtini diafragme. Po Evansu se diafragmalna kila pojavi pri 3,4% ljudi, ki so podvrženi rentgenskemu pregledu.

N.S. Pilipčuk, G.A. Podlesnih, V.N. Pilipchuk (1993) je opazoval bolnika K., starega 36 let, ki je bil sprejet na kliniko z diagnozo pljučne ciste, ki so jo odkrili med rutinskim pregledom. Nisem se pritoževal. Krvni testi so normalni. Rentgenski pregled je pokazal, da je cista lokalizirana v anteromedialnem plevrodiafragmatičnem sinusu. Predhodna diagnoza: pljučna cista ali tumor. Pacientu so ponudili operacijo, s katero se je strinjal. Po torakotomiji in ločitvi spodnjega režnja od diafragme je bila odkrita diafragmalna hernija. Hernialno vrečko izoliramo in odpremo. V njem je bil semering. Zmanjšali so jo in na hernialno ustje namestili mošnjičast svileni šiv. Po operaciji splošno stanje Bolnik je bil zadovoljiv in prišlo je do okrevanja.

Velike kile lahko spremljajo simptomi dihalnih in srčnih težav. Disfunkcija želodca in črevesja se najpogosteje pojavi pri levostranski kili. V epigastrični regiji se pojavi dolgočasna bolečina, ki se po tem stopnjuje telesna aktivnost. Bolečina lahko seva v subskapularno regijo. Poleg tega, ko je želodec upognjen, lahko pride do motenj apetita, lahko se pojavi slabost, disfagija ali riganje s kolcanjem. Če debelo črevo vstopi v hernialno vrečko, to povzroči zaprtje, težko dihanje in palpitacije.

večina nevaren zaplet diafragmalne kile - njihova strangulacija. Razvije se klinična slika akutnega abdomna, ki je odvisna od zadavljenega organa. Pri stisnjenju želodca ali črevesja pride do zapore. Odločilna je rentgenska diagnostika.

Diafragmalno kilo je treba razlikovati od sprostitve diafragme. Za kilo je značilna štrlina nad kupolo diafragme. Obris kile se lahko spremeni s spremembami položaja telesa.

SPROŠČANJE PREPONE

Sprostitev diafragme - izraz je predlagal Wieting; Trenutno večina avtorjev sprejema enostransko, vztrajno, visoko stoječo izjemno stanjšano, vendar ohranja kontinuiteto diafragme, ko je pritrjena na svojem običajnem mestu.

Sprostitev diafragme je manj pogosta kot diafragmalna kila. Praviloma opazimo sprostitev leve kupole diafragme in zelo redko - desne. Za razliko od kile med sprostitvijo izstopa celotna kupola diafragme. Mišični elementi v diafragmi so ohranjeni, vendar so močno atrofirani. Sproščenost je lahko prirojena ali pridobljena (v primeru poškodbe freničnega in simpatičnega živca).

Kupola diafragme se dvigne in včasih doseže raven tretjega rebra spredaj, stisne pljuča in lahko premakne srce. Pojavijo se kratka sapa, palpitacije, aritmija, angina pektoris, disfagija, bolečine v epigastrični regiji, krvavitev v želodcu. Poleg fizičnih podatkov, rentgenskega pregleda in pregled z računalniško tomografijo. Ko se diafragma sprosti, se kupola diafragme zaokroži, pri pnevmoperitoneju pa se zrak enakomerno porazdeli med diafragmo in želodcem ali jetri. Diagnozo postavimo tudi na podlagi prisotnosti simptomov premikanja trebušnih organov v ustrezno polovico prsnega koša, kompresije pljuč in premika mediastinalnih organov. Zaradi odsotnosti hernialne odprtine je zadavljenje nemogoče. Napake pri diferencialni diagnozi teh dveh stanj so zelo redke in kažejo na nepazljivost zdravnika. Omejeno desnostransko sprostitev se razlikuje od tumorjev in cist pljuč, perikarda in jeter.

Zdravljenje. V prisotnosti hudih kliničnih simptomov je indicirano operacija. Operacija je sestavljena iz redukcije premaknjenih trebušnih organov v normalen položaj in oblikovanja duplikata stanjšane diafragme ali njene plastične utrditve z mrežico iz sintetičnih nevpojnih materialov.

DISTOPIJA, DIHSCINEZIJA IN DISTONIJA DIAFRAGME

Distopija diafragme izraženo v visokem ali nizkem položaju celotne diafragme, polovice diafragme ali katerega koli njenega dela. Prirojen dvostranski visok položaj diafragme je izjemno redek. V fizioloških pogojih se med nosečnostjo razvije dvig diafragme, v številnih primerih se pojavi visok položaj diafragme. patološka stanja– ascites, hudo napenjanje, črevesna obstrukcija, difuzni peritonitis, hepatosplenomegalija. Radiološko je opaziti povečanje območja, ki meji na diafragmo srca, in izostritev kostofreničnih kotov.

Prav toliko je razlogov za visok položaj ene od polovic diafragme. Lahko je posledica zmanjšanja volumna pljuč na isti strani kot posledica atelektaze, kolapsa, ciroze, trombembolije, hipoplazije. Vzroki so lahko diafragmatitis, subdiafragmatični absces, velika cista ali tumor v subdiafragmalnem predelu, močno napihnjen želodec in napihnjena ukrivljenost vranice. In, seveda, dvig polovice diafragme je jasno izražen, ko je poškodovan frenični živec. Nekatere od naštetih pogojev je treba obravnavati podrobneje.

Omejen peritonitis v zgornjem delu trebušne votline spremlja razvoj sekundarnega akutnega diafragmatitisa. Njeni znaki: deformacija in visok položaj ustrezne polovice diafragme, omejitev njene gibljivosti, neenakomerni in zamegljeni obrisi, zadebelitev in zamegljenost obrisov vmesnega kraka diafragme, kopičenje tekočine v kostofreničnem sinusu, žarišča atelektaze. in infiltracijo na dnu pljuč. Ti simptomi kažejo na možno nastanek abscesa v subfreničnem prostoru in zgornjem delu jeter. Nastanek abscesa prepoznamo s sonografijo, CT ali MRI, če vsebuje pline, pa z radiografijo.

Poškodba freničnega živca, ne glede na njeno naravo ( porodna poškodba, poškodba, otroška paraliza, zastrupitev, stiskanje z anevrizmo, invazija tumorja, operacija) povzroči izgubo aktivna gibanja ustrezna polovica diafragme in njen dvig. Sprva opazimo oslabitev dihalnih gibov, nato pa se doda njihova paradoksalna narava, ki se nazorno pokaže med Hitzenbergerjevim ali Müllerjevim testom. Pri vdihavanju se zabeleži dvig prizadetega dela kupole in premik mediastinuma na zdravo stran. Naj to poudarimo zdravi ljudje majhne paradoksalne gibe najdemo zelo redko in le v sprednjih delih diafragme.

Za diskinezije in distonije diafragme vključiti razne motnje njen tonus in dihalne gibe. Večina jih je povezanih z živčno-mišičnimi boleznimi, akutnimi vnetnimi in travmatskimi lezijami plevre, peritoneja, hrbtenice in reber ter zastrupitvami. Psihogeni učinek, na primer nenaden občutek strahu, lahko povzroči kratkotrajni krč diafragme. S histerijo, bronhialna astma, zastrupitev s tetanijo in strihninom, opazimo tonične konvulzije diafragme: slednja je pri dihanju nizka, sploščena in nepremična.

Fluoroskopija jasno razkriva klonični spazem diafragme (kolcanje, vpitje), ki se pojavi pri številnih patoloških stanjih (duševne motnje, posledice encefalitisa in možganske kapi, uremija, alkoholna zastrupitev itd.). Pri pipi v trenutku vpitja opazimo hitro spuščanje diafragme v trenutku izdiha z nadaljnjo vrnitvijo v prvotni položaj.

Številni avtorji so opisali manifestacije tikov (horeja diafragme) in trepetanja diafragme. Tiki so kratke klonične kontrakcije različnih frekvenc, plapolanje pa so izjemno pogosti (do 200-300 na minuto) paroksizmi kontrakcij, opaženi pri psihopatiji in encefalitisu. Med posebnimi motnjami je atetoza - majhne nepravilne kontrakcije mišičnih snopov diafragme, tako med vdihavanjem kot pri izdihu, opažene pri emfizemu, mentalna bolezen in encefalitis.

Nizka lokacija diafragme in omejitev njene gibljivosti sta značilna za obstruktivne pljučne lezije s hudo difuzni emfizem. Pri dvostranskem pnevmotoraksu opazimo rahlo znižanje ravni diafragme. Enostranski pnevmotoraks (zlasti valvularni) in plevralni izliv(pred nastankom adhezij) povzročijo zmanjšanje kupole na njegovi strani.

OTROŠČINSKI SINDROM

Za Khilaiditijev sindrom je značilen premik dela debelega črevesa v pleuro. To stanje pogosteje opazimo pri moških kot pri ženskah in le pri v redkih primerih pri otrocih.

N.S. Pilipčuk, G.A. Podlesnih, V.N. Pilipchuk (1993) je opazil ta sindrom pri enem otroku. Srce je bilo premaknjeno v levo, v anamnezi so bili pogosti bronhitisi. Glede na subfebrilno temperaturo, izgubo apetita, shujšanost, oslabelost, potenje so postavili diagnozo diseminirana pljučna tuberkuloza in bolnika mesec dni zdravili s protituberkulozno terapijo. Na radiografiji v desna pljuča– žariščne sence in votline, zmanjšana preglednost pljuč na levi. Kot rezultat zdravljenja ni bila dosežena pozitivna dinamika. Glede na dispeptični sindrom je bila opravljena kontrastna študija želodca in debelega črevesa. V desnem hemitoraksu so našli zanke debelega črevesa. Na podlagi dobljenih rezultatov je bila postavljena pravilna diagnoza.

Potek sindroma Khilaiditi je lahko brez klinične manifestacije in se običajno odkrije naključno pri rentgenskem pregledu prebavni trakt. Toda pogosteje je zaprtje, bolečina v desnem hipohondriju, ki seva v ramo in pod lopatico. Včasih pride do motenj srčni utrip in težko dihanje. Bolečina je lahko tudi podobna jetrne kolike. Bolečina, lokalizirana v desnem hipohondriju, se včasih napačno obravnava kot bolezen žolčnika. Sum, da gre za sindrom Khilaiditi, se pojavi, ko se zazna tolkalni zvok na območjih perkusijske otopelosti jeter. Poleg tega je možen premik in razširitev želodca.

Diagnoza bolezni temelji na podatkih rentgenski pregledželodec in črevesje: odločilna je radiološko ugotovljena interpozicija črevesja med jetri in desno kupolo diafragme.

POŠKODBA PREPONE

Kršitev celovitosti diafragme se pojavi kot posledica poškodbe s strelnim orožjem ali rezilnim orožjem, konec zlomljenega rebra ali poškodbe prsnega koša ali nenadnega močnega povečanja intraabdominalnega tlaka. Na možnost poškodbe diafragme kaže lokacija rane (ranske odprtine) pod nivojem 6. rebra. Zaprta škoda opazili med transportno travmo, padcem z višine in v nekaterih primerih pri dvigovanju težkih predmetov, med porodom, s hudim bruhanjem in kašljanjem (tako imenovane spontane rupture).

Ne glede na izvor so rupture diafragme lahko nezapletene ali zapletene. Slednje vključujejo poškodbe s transdiafragmatičnim prolapsom (prolapsom) trebušnih organov v prsno votlino. Mnogi avtorji prolaps imenujejo "lažna diafragmalna kila" v nasprotju s pravimi diafragmalnimi kilami, pri katerih so prolapsirani organi obdani s hernialno membrano, vključno s peritoneumom in poprsnico.

Odvisno od lokacije in velikosti rupture, prisotnost ali odsotnost pnevmotoraksa, hemotoraksa, poškodbe pljuč in skeleta prsnega koša je klinična slika večplastna - od šoka z dispnejo in cirkulatornim kolapsom do relativno zmerne motnje dihanja, rahle bolečine, občutka teže v epigastrični regiji.

Z majhnimi rupturami simptomi sevanja niso bogati. S sonografijo se odkrije krvavitev v plevralno votlino in oslabitev gibljivosti diafragme. Rentgenski žarki kažejo na visok položaj prizadetega dela diafragme in omejitev njegove gibljivosti; hemotoraks (v nekaterih primerih zvit), hemopnevmotoraks, krvavitev v pljuča. V redkih primerih plini v majhnih količinah prodrejo v trebušno votlino. V prihodnosti se lahko oblikujejo plevralne vrvice in adhezije, zaradi česar je težko prepoznati prolaps. Odkrivanje na računalniški tomografiji poškodbe zgornjega dela jeter in hkrati hemotoraksa kaže tudi na rupturo diafragme.

Slika sevanja se dramatično spremeni s prolapsom trebušnih organov v prsno votlino, to je s tvorbo diafragmalna kila travmatskega izvora.

Radiacijska diagnostika lezij diafragme

(kratek esej).

Diafragma je mišično-kitna tvorba, ki ločuje organe prsne in trebušne votline. Ni naključje, da so jo v starih anatomskih in radioloških publikacijah pogosto imenovali torako-abdominalna obstrukcija. Hkrati ima zaradi svoje lege, strukture in funkcije vlogo povezovalnega člena med temi votlinami in se s tega vidika lahko šteje za torako-abdominalno povezavo. Do danes je literatura o embriologiji, anatomiji, fiziologiji, klinični in radiološka diagnostika bolezni diafragme je skoraj neskončno in v kratkem eseju moramo opustiti relevantne reference. Omenimo le, da je prvo resnejšo monografijo o rentgenski diagnostiki lezij diafragme izdal avstrijski radiolog K. Hitzenberger (»Das Zwerchfell im gesunden und kranken«).

Zustand, 1927), najbolj podrobno domačo raziskavo pa je opravil V.I. Sobolev in predstavil v svoji doktorski disertaciji "Odprtina v rentgenskem slikanju" (1951).

Diafragma je sestavljena iz tankega osrednjega tetivnega dela (centrum tendineum) in robnega mišičnega dela. Po drugi strani pa je diafragmalna mišica (m. phrenicus) razdeljena na tri dele: prsnico, obalno in ledveno, sestavljeno iz treh nog (notranje, vmesne in zunanje). Sternalni del odhaja od xiphoidnega procesa, rebrni del - od notranje površine 7-8 reber, ledveni del - od tetivnega loka nad mišico psoas in mišico quadratus lumborum ter od zadnjih delov reber. Prostor med prsnim in rebrnim delom trebušne prepone (Larraejev ali Morgagnijev foramen) se imenuje sternokostalni trikotnik in je napolnjen z vlakni, prostor med rebrnim in ledvenim delom (Bochdalekov foramen) pa lumborebrni trikotnik. in je napolnjena z retroperitonealno maščobo (slika 1).

Normalna zaslonka v žarkovni sliki

Med fluoroskopijo in navadnimi rentgenskimi slikami prsnega koša je zgornja površina diafragme ostro začrtana na meji z zračnim pljučnim tkivom (razen območja, kjer srce meji nanjo (slika 2). Spodnja površina diafragme diafragma se zlije s senco subdiafragmatskih organov, vendar je jasno vidna, če je v peritonealni votlini plin (pnevmoperitoneum) - sl. 3. Debelina tetivnega dela je v območju 1–2 mm, zunanji deli pa vsake polovice diafragme je 3–5 mm.Leta 1979 smo opisali razmeroma redko različico kopičenja maščobnega tkiva med diafragmo in intraabdominalno fascijo (slika 4).Osvetlitev zaradi maščobe je lahko zlahka razlikuje od vmesnosti debelega črevesa med jetra in diafragmo ali vranico in diafragmo (po značilnem vzorcu črevesne zanke) in, kar je še pomembneje, od prostega plina v trebušni votlini (s spremembo položaja telesa subjekta). ledveni del diafragme je na rentgenskem računalniškem in magnetnoresonančnem tomografu precej jasno izstopa in je mogoče oceniti položaj, velikost in konture njegovih nog (sl. 5). Debelina vmesne noge doseže 10 mm; pri starejših ljudeh so njegove konture rahlo valovite. Položaj, oblika in gibi diafragme so povezani s starostjo, spolom, telesno zgradbo človeka, njegovim položajem v prostoru in stanjem sosednjih organov. Na rentgenskem posnetku v neposredni projekciji se zgornja meja desne polovice diafragme nahaja pri odraslih na ravni sprednjih koncev reber 5–6 in s tem na koncih vretenc reber 10–12 (globina paravertebralni klivus je v povprečju 4–5 cm). Leva polovica diafragme je 1–1,5 cm nižja. Pri otrocih, ženskah in debelih je diafragma nekoliko višja, vendar so razlike majhne. Diafragma se nahaja višje pri ljudeh s kratkim in širokim prsnim košem. V starosti 60–90 let se diafragma spusti zaradi zmanjšanega tonusa trebušnih mišic in starostnega emfizema. Pri prehodu v sedeči položaj se diafragma spusti, v ležečem položaju pa se, nasprotno, dvigne (v povprečju za 3 cm, več zaradi zadnjih delov), njeni izleti pa se znatno povečajo. Ko oseba leži na boku, se spodnja polovica diafragme dvigne za en in pol do dva medrebrna prostora, nasprotna polovica pa pade za 1–2 cm in je med mirnim dihanjem skoraj nepremična. Oblika vsake polovice diafragme je odvisna od njenega tona in telesnega tipa osebe. Z zmanjšanjem tonusa se poveča konveksnost kupole. Pri ljudeh z ozkim in dolgim ​​prsnim košem je kupola bolj ploščata, pri ljudeh s širokim in kratkim prsnim košem pa ima pravilno polkroglo obliko. Pri približno 5% ljudi je posamezen lok ene ali obeh polovic diafragme razdeljen na 2-4 loke, kar je razloženo z neenakomernim razvojem mišičnih skupin. To je tako imenovano "zgibanje" kupole diafragme (slika 6).

Bolje je viden v fazi globokega vdiha, glede na presečišče sosednjih lokov pa so na površini jeter plitvi utori. Pri nekaterih ljudeh pri globokem vdihu opazimo nazobčanost obrisa diafragme v območju stranskega dela reber suprafreničnega sinusa. Nastane na mestih pritrditve mišičnih vlaken na rebra. Diafragma ima tri glavne funkcije: motorično (dihalno), podporno (za sosednje organe) in tlačno (stiskalno in sesalno delovanje ter masažni učinek na želodec in črevesje). Aktivni gibi diafragme so posledica krčenja njenih mišic. Preučujemo jih med mirnim dihanjem, globokim dihanjem in s funkcionalnimi testi, pri čemer primerjamo gibe obeh polovic diafragme v simetričnih območjih. Hitzenbergerjev funkcionalni test je sestavljen iz hitrega kratkega in globokega vdiha skozi nos ("sniff test"), Müllerjev test pa iz vdihavanja z zaprtim glotisom po globokem izdihu.Pri pregledu v neposredni sprednji projekciji v navpičnem položaju diafragma se zniža za 0,5–2 cm pri mirnem dihanju in do 7–8 cm pri prisilnem dihanju. Pri prehodu v ležeči položaj se obseg gibov diafragme poveča. Gibanja obeh polovic diafragme so običajno simetrična, vendar so med njima manjše razlike. Hkrati smer in obseg gibov različne dele zaslonki nista enaki. To je razloženo drugačna moč kontrakcije prsnice, obalne in ledveni deli diafragme, kot tudi motnje obalnega in diafragmalnega tipa dihanja. Po meritvah Ya.L. Schika, s tihim dihanjem, izleti sprednjih delov diafragme v povprečju znašajo 0,4 cm, zadnji pa 1,8 cm.

Distopija, diskinezija in distonija diafragme

Distopija se izraža v visokem ali nizkem položaju celotne diafragme, polovice diafragme ali katerega koli njenega dela. Prirojen dvostranski visok položaj diafragme je izjemno redek. V fizioloških pogojih se med nosečnostjo razvije dvig diafragme. Visok položaj diafragme se pojavi v številnih patoloških stanjih - ascites, hudo napenjanje, črevesna obstrukcija, difuzni peritonitis, hepatosplenomegalija. Radiološko je opaziti povečanje območja, ki meji na diafragmo srca, in izostritev kostofreničnih kotov. Prav toliko je razlogov za visok položaj ene od polovic diafragme. Lahko je posledica zmanjšanja volumna pljuč na isti strani kot posledica atelektaze, kolapsa, ciroze, trombembolije, hipoplazije. Lahko ga povzroči diafragmatitis, subdiafragmatični absces, velika cista ali tumor v subdiafragmalnem predelu, močno napihnjen želodec ali napihnjena ukrivljenost vranice. In, seveda, dvig polovice diafragme je jasno izražen, ko je poškodovan frenični živec. Nekatere od naštetih pogojev je treba obravnavati podrobneje. Omejen peritonitis v zgornjem delu trebušne votline spremlja razvoj sekundarnega akutnega diafragmatitisa. Njegove znake je podrobno preučil M.M. Vikker in V.I. Sobolev - deformacija in visok položaj ustrezne polovice diafragme, omejitev njene gibljivosti, neenakomerni in zamegljeni obrisi, zgostitev in zamegljenost obrisov vmesnega kraka diafragme, kopičenje tekočine v kostofreničnem sinusu, žarišča atelektaze in infiltracija na dnu pljuč (slika 7). Ti simptomi kažejo na možno nastanek abscesa v subfreničnem prostoru ali zgornjem delu jeter. Nastanek abscesa prepoznamo s sonografijo, CT ali MRI, če vsebuje pline, pa z radiografijo (slika 8).

Poškodba freničnega živca, ne glede na njegovo naravo (porodna travma, poškodba, otroška paraliza, zastrupitev, stiskanje z anevrizmo, rast tumorja, operacija), vodi do izgube aktivnih gibov ustrezne polovice diafragme in njenega dviga. Sprva opazimo oslabitev dihalnih gibov, nato se pridruži njihova paradoksalna narava, ki se jasno pokaže med Hitzenbergerjevim ali Müllerjevim testom. Pri vdihavanju se zabeleži dvig prizadetega dela kupole in premik mediastinuma na zdravo stran. Poudarjamo, da pri zdravih ljudeh majhne paradoksne gibe najdemo zelo redko in le v sprednjih delih diafragme.

Za diskinezije in distonije diafragme vključujejo različne motnje njenega tonusa in dihalnih gibov. Večina jih je povezanih z živčno-mišičnimi boleznimi, akutnimi vnetnimi in travmatskimi lezijami plevre, peritoneja, hrbtenice in reber ter zastrupitvami. Psihogeni učinek, kot je nenaden občutek strahu, lahko povzroči kratkotrajni krč diafragme. Pri histeriji, bronhialni astmi, tetaniji in zastrupitvi s strihninom opazimo tonične konvulzije diafragme: slednja je pri dihanju nizka, sploščena in nepremična. Fluoroskopija jasno razkriva klonični spazem diafragme (kolcanje, vpitje), ki se pojavi pri številnih patoloških stanjih (duševne motnje, posledice encefalitisa in možganske kapi, uremija, alkoholna zastrupitev itd.). Na zaslonu v trenutku vpitja opazimo hitro spuščanje diafragme v trenutku izdiha z nadaljnjo vrnitvijo v prvotni položaj. Številni avtorji so opisali manifestacije tikov (horeja diafragme) in trepetanja diafragme. Tiki so kratke klonične kontrakcije različnih frekvenc, plapolanje pa so zelo pogosti (do 200–300 na minuto) paroksizmi kontrakcij, opaženi pri psihopatiji in encefalitisu. Med posebnimi motnjami je atetoza - majhne nepravilne kontrakcije mišičnih snopov diafragme med vdihavanjem in izdihom, opažene pri emfizemu, duševnih boleznih in encefalitisu. Nizka lokacija diafragme in omejena gibljivost sta značilni za obstruktivne pljučne lezije s hudim difuznim emfizemom. Pri dvostranskem pnevmotoraksu opazimo rahlo zmanjšanje ravni diafragme. Enostranski pnevmotoraks (zlasti valvularni) in plevralni izliv (pred nastankom adhezij) povzročita zmanjšanje kupole na njegovi strani.

Sprostitev diafragme

Sprostitev polovice diafragme je sindrom, za katerim se skrivata dva različna stanja. Prva od teh je redka razvojna anomalija, povezana s hipoplazijo diafragmatične mišice. Visok položaj in šibkost desne ali leve polovice diafragme zaznamo že ob rojstvu (verjetno ju lahko zaznamo s sonografijo in prenatalno). Drugo stanje je atrofija diafragmalne mišice, ki največkrat prizadene levo polovico diafragme. Pojavi se intravitalno kot posledica poškodbe freničnega živca, infekcijske ali toksične poškodbe živčnih vlaken. V končnicah se hkrati pojavijo distrofične spremembe simpatični živci. Opisane so kombinacije sprostitve s poškodbo brahialnega pleksusa.

Z desnostransko sprostitvijo je debelo črevo vstavljeno med jetra in diafragmo. Radiolog mora ločiti sprostitev polovice diafragme od velike diafragmalne kile - ločilni znaki bodo navedeni spodaj. Segmentne (delne) sprostitve so posledica nerazvitosti (hipoplazije) posameznih mišičnih skupin ali pridobljene kot posledica poškodbe freničnega živca različne narave. Najpogosteje opazimo sprostitev sprednjega notranjega dela diafragme, manj pogosto - postero-zunanjega ali celotnega zadnjega dela. Naslednji rentgenski simptomi kažejo na šibkost sprednjega notranjega dela (slika 11): 1) senca tvorbe po položaju in velikosti ustreza sprednjemu notranjemu delu diafragme; 2) na meji štrline je opazno presečišče lokov mišičnih skupin diafragme; 3) tvorba ima bolj ali manj pravilno polkroglo obliko ter gladke in jasne konture; 4) če se nahaja na desni, potem je njegova senca intenzivna in enakomerna (zaradi jetrnega tkiva); če je na levi, potem vsebuje plinski mehurček želodca in včasih zanko debelega črevesa; 5) med izrastkom in notranjo površino sprednje stene prsnega koša je vedno plast pljučnega tkiva; 6) kot med štrlino in zadnjim zunanjim delom diafragme je top ali v vsakem primeru najmanj raven; 7) ton in kontraktilnost štrlečega dela diafragme se zmanjšata; na začetku in na koncu navdiha opazimo njegove paradoksalne premike. V pogojih pnevmoperitoneja (glej sliko 11) je vidno tanjšanje šibkega območja diafragme, ki vsebuje le malo mišičnih vlaken. Tumor v spodnjem delu pljuč, diafragmalna kila, cista ali tumor, ki izvira iz zgornjega dela jeter, lahko povzroči, da se del diafragme izboči v prsno votlino. Toda upoštevanje naštetih znakov bo zagotovilo pravilno diagnozo.

Slabost posterolateralnega ali celotnega zadnjega dela diafragme je manj pogosta in tudi pretežno na desni (sl. 12, 13). Identificirali smo rentgenske simptome te vrste segmentne relaksacije: 1) tvorba sence po svojem položaju in velikosti ustreza zadnji ali celotni zadnji del diafragme; 2) na meji štrline je opazno presečišče lokov mišičnih skupin diafragme; 3) izboklina ima bolj ali manj polkroglo obliko in gladke konture; 4) njegova senca je intenzivna in enotna, saj jo povzroča jetrno tkivo (če se nahaja na levi, potem črevesne zanke ali vranica vstopijo v vdolbino, ki jo tvori štrleči del diafragme; 5) med štrlino in na notranji površini stene prsnega koša je plast pljučnega tkiva; 6) kot med štrlino in sprednjim notranjim delom kupole diafragme je top; 7) ton in kontraktilnost štrlečega dela diafragme se zmanjšata; 8) z desno stransko sprostitvijo so jetra deformirana, vendar ne povečana.

Glavni znak resnične in lažne diafragmalne kile (transdiafragmalni prolaps), določen z vsemi metodami obsevanja, je pojav nenavadne tvorbe v prsni votlini, neločljivo povezane z diafragmo. Jasno je razmejen od pljučnega tkiva, če ni plevralnih plasti. Struktura formacijske sence je odvisna od sestave kile. Vsebuje lahko kateri koli organ trebuha; z vse manjšo frekvenco kila vsebuje debelo črevo, tanko črevo, želodec, omentum, vranico, ledvice in jetra. V skladu s tem se na rentgenskih slikah in računalniških tomogramih v prsni votlini odkrijejo črevesne zanke, ki vsebujejo plin in sence prehrambenih mas, ali želodec, napihnjen s plinom (z vodoravno ravnjo tekočine), ali homogena senca parenhimskega organa ( Slika 15). Drug pomemben simptom kile je povezan s prisotnostjo črevesnih zank - variabilnost rentgenske slike na ponavljajočih se slikah. Spreminjajo se število, položaj in velikost plinskih mehurčkov, pregrade med njimi in količina vsebine. Enake spremembe lahko opazimo pri spreminjanju položaja telesa. Davljenje takšne kile je zelo nevarno. Prepoznavanje tega zapleta temelji na klinični znakičrevesna obstrukcija in rentgenski simptomi. V prsni votlini se določijo s plinom napihnjene črevesne zanke z vodoravnimi nivoji tekočine. Otečen je tudi adduktorni del črevesa, ki se nahaja v trebušni votlini, eferentni del pa je v kolabiranem stanju. Na splošno je treba diafragmatično kilo obravnavati kot resno bolezen, tudi če je med obdobjem obsevanja asimptomatska. Treba je priporočiti, da ima bolnik (in če je otrok, potem starši) v dokumentu opombo s preprostim besedilom: "Imam diafragmatično kilo." V primeru strangulirane kile bo to odločilno pomagalo pri diagnozi in olajšalo operacijo.Kontrastiranje požiralnika in črevesja daje dragocene podatke. Hkrati se potrdi obstoj kile ali prolapsa, določi njuna vsebina in ugotovi položaj in velikost hernialnega ustja, saj najdemo vdolbine na stenah želodca ali črevesja v višini herniale. odprtino (slika 16). Hernija travmatičnega izvora se lahko nahaja v katerem koli delu diafragme (slika 17). Zaradi vnetnih ali brazgotinjenih sprememb je njena dihalna gibljivost odsotna ali omejena; včasih so opazna paradoksalna gibanja. Zunaj poškodovanega območja je gibljivost diafragme omejena. Velika štrlina povzroči premik mediastinuma in vodi do motenj dihalne in srčne aktivnosti. Prave diafragmalne kile so lahko prirojene ali pridobljene. Prve so povezane z nenormalnim razvojem diafragme in predstavljajo večino kil pri otrocih. Z ultrazvokom ali magnetno resonanco jih lahko odkrijemo že v prenatalnem obdobju s sočasno oceno vpliva na pljučne volumne. Pridobljene kile se lahko lokalizirajo v katerem koli delu diafragme. Toda tipične vrste kile vključujejo: 1) kilo z aplazijo polovice diafragme; 2) kila zaradi aplazije sternalnega dela diafragme; 3) kila v območju sternokostalnega trikotnika; 4) kila v lumbokostalnem trikotniku; 5) kila premor zaslonka (ni obravnavana v tem članku).

Akutni primarni diafragmatitis (miozitis) ali Joannides-Hedblomov sindrom je izjemno redek. Njegova rentgenska slika se praktično ne razlikuje od zgoraj opisanih znakov sekundarnega diafragmatitisa. Nič manj redki so tuberkulozni, sifilitični, eozinofilni in glivični granulomi, ki povzročajo lokalno deformacijo diafragme, njeno zadebelitev na tem področju in zamegljene obrise. Kazuistika je razvoj pnevmokele diafragme z uporabo umetnega pnevmoperitoneuma. V območju protruzije plina v fibromuskularne elemente diafragme se pojavi čistina v obliki mehurčka.

Benigni tumorji diafragme izvirajo iz mišičnega, fibroznega, maščobnega ali živčnega tkiva. Opisani so tudi adenomi iz embrionalnega ektopičnega tkiva jeter in nadledvične žleze. Pogosto so asimptomatski in jih je treba z obsevanjem ločiti od tumorjev supra in subdiafragmatične lokalizacije. Prepoznavanje dermoidnih ali drugih cist (posttravmatskih, mezotelnih) temelji na podatkih sonografije ali računalniške tomografije.

Najpogostejša oblika prave kile je parasternalna kila. Pred

V notranjem delu desne ali redkeje leve polovice prsne votline je vidna nenavadna tvorba, ki meji neposredno na diafragmo, srce in sprednjo prsno steno (slika 20). Je precej ostro omejena od pljučnega tkiva, pri mirnem dihanju je skoraj negibna, pri globokem dihanju pa funkcionalni testi prikazuje paradoksalne gibe na začetku in koncu vdiha. Črevo znotraj kile prepoznamo po značilnem videzu (glej sliko 20). Če pa kila vsebuje samo omentum, je njegova senca homogena in jo je treba razlikovati od drugih tvorb v kardiofreničnem kotu (slika 21). Za razliko od segmentne relaksacije med kilo in sprednjo steno prsnega koša ni plasti pljučnega tkiva. Enako utesnjen

kila meji na mediastinum. Prav tako ni znakov presečišča lokov sprednjega notranjega in zadnjega zunanjega odseka diafragme, dihalni premik tvorbe pa je moten. Zamisel o kolomični cisti in perikardnem divertikulu je mogoče zlahka ovreči, ko je s sonografijo, CT ali MRI potrjeno, da je masa sestavljena pretežno iz maščobnega tkiva in ne vsebuje tekočine. Dodatne podatke dobimo s polnjenjem debelega črevesa s kontrastno maso. Z omentalno parasternalno kilo, prečno debelo črevo distalno od jetrne ukrivljenosti se potegne proti diafragmi (tako imenovana lažna jetrna ukrivljenost ali deformacija v obliki obrnjene črke V) - glej sl. 20. Pri zelo majhni parasternalni kili je lahko njena slika na neposredni projekciji komaj vidna. Natančna študija stranskega rentgenskega posnetka razkrije nenavadno senco v desnem kardiofreničnem kotu. Z napihovanjem debelega črevesa ali z vnosom barijeve suspenzije vanj težavo enostavno rešimo (slika 22). Vendar je treba opozoriti, da včasih skozi sternokostalni trikotnik v prsno votlino ne prodre omentum, temveč preperitonealna maščoba. To stanje imenujemo preperitonealni ali abdominomediastinalni lipom (slika 23). V tem primeru je na rentgenski sliki v stranski projekciji viden svetel trak maščobe pred jetri in lažna jetrna ukrivljenost se seveda ne oblikuje. Parasternalne kile praviloma niso zadavljene. Sčasoma se velikost hernialnega izrastka ali lipoma morda ne spremeni ali pa se poveča (slika 24). Kila v predelu lumbokostalnega trikotnika poteka skozi prostor, napolnjen z retroperitonealnim tkivom in lahko vsebuje maščobo, ledvice, nadledvično žlezo, vranico in celo del jeter. Pogosteje opazimo na levi (slika 25). Njegova posebnost ni le v tem, da vedno leži na značilnem mestu - v predelu kostovertebralnega kota in paravertebralnega pobočja, ampak tudi v tem, da se razvije v obdobju, ko je skupni mezenterij še ohranjen in ni fiksacije debelega črevesa. na zadnjo stran trebušno steno. To pomeni, da pri kontrastu Tanko črevo je mogoče odkriti navedeno anomalijo in zlasti odsotnost flexura duodenojejunalis. Veliko diafragmalno kilo je treba razlikovati od sprostitve polovice diafragme. To se izvede na podlagi naslednjih znakov: 1) med sprostitvijo je mogoče slediti konturi diafragme v obliki pravilne in neprekinjene ločne črte, ki poteka od sprednje stene prsnega koša do hrbta in od stranske stene prsnega koša. v mediastinum, kar se običajno ne zgodi s kilo; 2) med sprostitvijo se vsi trebušni organi nahajajo pod diafragmo, zato je prepoznavanje obrisa slednjega pod zgornjo mejo kupole dokaz kile; 3) ko se pacient prenese iz navpičnega v vodoravni položaj, se ohrani oblika in kontinuiteta konture diafragme med sprostitvijo; s kilo izboklina pogosto spremeni svojo obliko, saj različne organe premik neenakomerno; 4) retrakcije na stenah želodca in črevesja na ravni diafragme se pojavijo samo s kilo; 5) med kilo ostane kot med obokom želodca in črevesno steno odprt, med sprostitvijo pa je zaprt od zgoraj s konturo diafragme; 6) za rentgensko sliko diafragmalne kile, ki vsebuje črevesne zanke, je značilna variabilnost; Rentgenski znaki sprostitve in, vključno z vrtenjem želodca okoli njegove prečne in vzdolžne osi je značilna doslednost.

Redke lezije

Primarni maligni tumorji so praviloma različne različice sarkoma. Njihovo rast spremlja bolečina zaradi poškodb pleure in peritoneuma. Tumor se odkrije s preiskavo obsevanja, vendar ga je treba razlikovati od neoplazme, ki raste v diafragmo iz sosednjega organa. Ko se izliv pojavi v plevralni votlini, ga je težko ločiti od pljučnega raka ali plevralnega mezotelioma. Kar zadeva metastaze malignega tumorja v diafragmi, tvorijo plake ali hemisferične tvorbe, ki jih ni enostavno razlikovati od metastaz v sosednji poprsnici ali peritoneju.

- to je popolna ali omejena sprostitev in visok položaj kupole torako-abdominalnega septuma s prolapsom sosednjih trebušnih organov v prsni koš. Klinično se kaže s kardiovaskularnimi, dihalnimi in dispeptičnimi motnjami. Prevlada določenih simptomov je odvisna od lokacije in resnosti patološki proces. Vodilne diagnostične metode so rentgenski pregled in računalniška tomografija prsnega koša. Edina pot zdravljenje je avto- ali aloplastika kupole diafragme ali njenega dela.

Splošne informacije

Sprostitev diafragme (paraliza diafragme, megafrenija, primarna diafragma) je posledica nenadnih distrofičnih sprememb v mišičnem delu organa ali kršitve njegove inervacije. Lahko je prirojena ali pridobljena. Popolna (totalna) sprostitev torako-abdominalnega septuma je pogostejša na levi. Omejena štrlina njegovega območja (diafragmatični divertikulum) je običajno lokalizirana v sprednjem medialnem delu desne kupole. Pri otrocih se sprostitev diafragme pojavi zelo redko, motnje se razvijajo postopoma z rastjo osebe in pod vplivom zunanji dejavniki. Prvi simptomi se pojavijo pri 25-30 letih. Pogosteje trpijo moški, ki se ukvarjajo s težkim fizičnim delom.

Vzroki za sprostitev diafragme

Visok položaj diafragmatične kupole je posledica izrazitega redčenja, do popolne odsotnosti, mišične plasti. Ta struktura trebušne pregrade je pogosto posledica motenj v razvoju organa v prenatalnem obdobju. Drug pogost vzrok je paraliza diafragmalnih mišic. Razlikujejo se naslednje skupine etioloških dejavnikov, ki vodijo do sprostitve oboka diafragme:

• Motnje embriogeneze. Sem spadajo napake v tvorbi miotomov in nadaljnja diferenciacija mišičnih elementov, nerazvitost ali intrauterina poškodba freničnega živca. Prirojena sprostitev diafragme je pogosto kombinirana z drugimi malformacijami notranjih organov.
• Poškodba diafragmatične mišice. Lahko je vnetna in travmatična. Obstaja samostojno vnetje (diafragmatitis) in sekundarna poškodba diafragme. Slednje se pojavi, ko se patološki proces razširi iz sosednjih organov, na primer s subfreničnimi abscesi, plevralnim empiemom.
• Paraliza kupole diafragme. Pojavi se, ko različne vrste motnje inervacije diafragme. Travmatični procesi vodijo do poškodb živcev, vključno z kirurški posegi. Popolna paraliza je posledica hude sistemske nevrološke bolezni(otroška paraliza, siringomielija). Lokalne lezije nastanejo kot posledica tumorske invazije živčnega debla.

Patogeneza

S prirojeno anomalijo, ki vodi do sprostitve torako-trebušnega septuma, se odkrije skoraj popolna odsotnost mišičnega tkiva. Tanka diafragma je sestavljena iz plevralne in peritonealne plasti. S pridobljeno patologijo opazimo mišično distrofijo različne stopnje izraznost. Odsotnost mišični tonus vodi do izgube dela funkcionalnih sposobnosti diafragmatičnega trezorja. Zaradi razlike v tlaku v prsnem košu in trebušni votlini notranji organi raztegnejo diafragmo, kar prispeva k njeni popolni ali delni izbočenosti v prsni koš.

Patološki proces spremlja stiskanje pljuč in razvoj atelektaze na prizadeti strani ter premik mediastinuma v nasprotni smeri. Sprostitev leve kupole dvigne trebušne organe navzgor. Pride do volvulusa želodca in vranične fleksure debelega črevesa. V požiralniku so zavoji, krvne žile trebušne slinavke in vranice, kar vodi do prehodne ishemije organa. Zaradi kršitve venski odtokŽile požiralnika se razširijo in pojavi se krvavitev. Sprostitev desne kupole (običajno delna) povzroči lokalno deformacijo jeter.

Razvrstitev

Patološke spremembe notranjih organov in motnje njihovega delovanja so odvisne od vzrokov, razširjenosti in lokalizacije izbokline diafragmatičnega septuma. Glede na čas nastanka in etiološke dejavnike delimo relaksacijo diafragme na prirojeno in pridobljeno. Proces se lahko nahaja na desni ali levi strani in je lahko popoln ali delen. Odvisno od klinični potek Obstajajo 4 možnosti za sprostitev diafragmatičnega trezorja:

• Asimptomatski. Ni manifestacij bolezni. Sprostitev se odkrije naključno na rentgenskem slikanju prsnega koša.
• Z izbrisanimi kliničnimi simptomi. Ta oblika je značilna za omejen, pogosto desnostranski proces. Bolnik običajno ne pripisuje pomena nestabilnim, blagim simptomom bolezni.
• S podrobno klinično sliko. Kaže se z različnimi simptomi, odvisno od stopnje prizadetosti dihalnega, prebavnega in srčno-žilnega sistema.
• Zapleteno. Zanj je značilen razvoj resnih zapletov (volvulus, želodčne in črevesne razjede, krvavitve iz prebavil itd.).

Simptomi sprostitve diafragme

Klinične manifestacije sprostitve kupole diafragme so različne. Simptomi so bolj izraziti s prirojeno patologijo. Omejena sprostitev področja diafragme se lahko pojavi latentno ali z minimalnimi težavami. Pri popolni odsotnosti tonusa torako-abdominalnega septuma bolezen spremljajo respiratorni, kardiovaskularni in dispeptični sindromi. Večina bolnikov ima splošne pritožbe glede epizod šibkosti in nemotivirane izgube teže.

Dihalne motnje se kažejo z napadi zasoplosti in suhega, neproduktivnega, bolečega kašlja ob majhni telesni aktivnosti, spremembi položaja telesa ali po jedi. Jasna povezava med simptomi in vnosom hrane je patognomonični znak bolezni kupole diafragme. Srčna aktivnost trpi. Pojavijo se tahikardija, srčne aritmije in palpitacije. Občasno bolnika moti bolečina v prsnem košu stiskalne, stiskalne narave, ki spominja na kardialgijo med angino pektoris.

Glavni znaki patologije diafragme so prebavne motnje. epileptični napadi akutna bolečina v nadželodčni regiji se po jedi pojavi tudi desni ali levi hipohondrij. Boleče občutke so precej intenzivni, trajajo od 20-30 minut do 2-3 ure, nato prenehajo sami. Ko je požiralnik upognjen, je požiranje moteno. V nekaterih primerih lahko bolnik pogoltne velike kose trdne hrane, vendar se zaduši s tekočino (paradoksalna disfagija). Bolniki se pogosto pritožujejo zaradi zgage, kolcanja, riganja, slabosti in redkeje bruhanja. Bolnike skrbi napenjanje in občasno zaprtje.

Zapleti

Pod vplivom številnih dejavnikov, ki povečajo intraabdominalni tlak, sprostitev diafragme, zlasti prirojena, postopoma napreduje. Kupola torako-abdominalne obstrukcije lahko doseže raven drugega rebra. V tem primeru pride do izrazitega premika notranjih organov. Pljuča se skrčijo in nastanejo področja atelektaze. Ko se želodec in črevesje potegneta navzgor, zavzameta napačen položaj. Zaradi tega se razvijejo hudi zapleti iz prebavnih organov. Najpogostejši med njimi so volvulus želodca, črevesja, ulcerativni procesi in krvavitve. Vodilni strokovnjaki na področju kirurgije opisujejo posamezne primere gangrene želodca.

Diagnostika

Če sumite na sprostitev kupole diafragme diagnostično iskanje sodeluje kirurg. Pri razgovoru s pacientom razjasni zgodovino poškodb in operacij prsnega koša in trebuha, vnetne procese v pljučih, poprsnici, mediastinumu in zgornji trebušni votlini. Za potrditev diagnoze se izvajajo naslednje študije:

• Inšpekcija. Včasih je vizualno mogoče določiti paradoksalno gibanje enega od membranske kupole. Med vdihom se diafragma dvigne, med izdihom pa spusti. Obstaja pozitiven Hooverjev znak - dvig enega od rebrnih lokov in premik navzven med globokim vdihom.
• Tolkala. Določeno je širjenje Traubejevega subfreničnega prostora navzgor. Spodnja meja pljuč se nahaja na ravni II-IV rebra vzdolž sprednje površine stene prsnega koša. Meje absolutne in relativne srčne otopelosti se premikajo v nasprotno smer.
• Avskultacija. V bazalnih delih pljuč je slišati zmanjšano dihanje. Avskultacija srca razkriva pridušene zvoke, povečan srčni utrip in motnje ritma. V spodnjem delu prsnega koša spredaj lahko slišite črevesno peristaltiko in brizgajoče zvoke.
• Funkcionalne študije. Spirometrija omogoča ugotavljanje restriktivnih motenj zunanje dihanje, znatno zmanjšanje vitalne kapacitete pljuč. EKG razkriva upočasnitev intraventrikularnega prevajanja, ekstrasistolo in znake miokardne ishemije.
• Diagnostika sevanja. Rentgen in CT prsnega koša sta najbolj informativni metodi za preučevanje diafragme. Rentgenski posnetek vizualizira visoko lokacijo ene od kupol (raven II-V reber). Fluoroskopija razkriva paradoksalno gibanje diafragmatičnega svoda. Uporaba kontrasta omogoča prepoznavanje upogibov v požiralniku, želodcu in premikov prebavnih organov navzgor. CT najbolj natančno določa stopnjo sprostitve in pomaga prepoznati sekundarno patologijo notranjih organov.

Popolno sprostitev trebušne obstrukcije je treba razlikovati od njene rupture in diafragmalne kile. Včasih lahko visok položaj enega od obokov skrije bazalni spontani pnevmotoraks. Delna relaksacija pogosto prikrije neoplastične in vnetne procese notranjih organov, poprsnice in peritoneja, jetrnih in perikardialnih cist.

Tretma sprostitve diafragme

Edina metoda zdravljenja popolne oz delna sprostitev– kirurški. Bolniki z latentno obliko bolezni in izbrisano klinično sliko so predmet dinamičnega opazovanja. Svetujemo jim, da se izogibajo pretirani telesni dejavnosti, pogosto jedo majhne porcije in se izogibajo prenajedanju. Če proces napreduje ali se pojavijo hude srčno-žilne, dihalne ali dispeptične motnje, je indiciran kirurški poseg. Sprostitev diafragme, zapletena z rupturo organa, volvulusom želodca, črevesja ali krvavitvijo, je predmet nujne kirurške korekcije.

Ob upoštevanju lokalizacije patološkega procesa se izvede laparotomija ali torakotomija. Razvili so minimalno invazivni torakoskopski pristop. Ob zmernem sproščanju z delna ohranjenost mišični tonus, možna je frenoplikacija - izrez stanjšanega dela organa z naknadno podvojitvijo ali potrojitvijo z lastnimi diafragmatičnimi tkivi. Popolna sprostitev desne ali leve kupole je indikacija za plastično operacijo s sintetičnimi materiali (teflon, polivinil alkohol, terilen). V pediatrični kirurgiji se trebušna pregrada zašije z vzporednimi vrstami valovitih šivov, ki se nato zategnejo, tvorijo gube in spuščajo diafragmo.

Prognoza in preventiva

Pravočasna diagnoza in pravilna kirurška taktika vodita do popolno okrevanje. Prognozo poslabšajo življenjsko nevarni zapleti in huda sočasna patologija. Prenatalno ultrazvok omogoča ugotavljanje odsotnosti diafragmatičnih mišic pri plodu. Zaznano popuščanje je treba popraviti, preden se razvijejo zapleti. Preprečevanje poškodb, diagnoza in ustrezno zdravljenje vnetnih procesov pljučnega parenhima, poprsnice, mediastinuma, drenaža subdiafragmatskih abscesov pomaga preprečiti pridobljeno paralizo diafragme.

Opredelitev

Sprostitev diafragme je popolna odsotnost ali močno tanjšanje mišičnega sloja diafragme zaradi razvojne nepravilnosti ali patološkega procesa, kar vodi do vrečastega štrlenja diafragme v prsno votlino.

Prvo poročilo o sprostitvi diafragme, odkriti med patološko obdukcijo, je bilo podano leta 1774. Izraz "sprostitev diafragme" je leta 1906 uvedel Wieting.

Izraz "sprostitev diafragme" združuje v eno nosološka enota dve različni bolezni, ki se pojavita z enakimi kliničnimi simptomi, ki jih povzroča postopno povečanje položaja ene od kupol diafragme. S prirojeno anomalijo razvoja diafragme je ena od polovic torako-trebušne pregrade brez mišičnih elementov. S pridobljeno sproščenostjo govorimo o o paralizi razvoja mišic diafragme s poznejšo atrofijo mišičnih elementov.

Vzroki

Po Valdonijevi klasifikaciji ločimo tri skupine sprememb na diafragmi. Prva skupina vključuje prirojeno tanjšanje diafragme. Pri njih je diafragma tanka, prozorna in v glavnem sestavljena iz plasti poprsnice in peritoneja. Druga skupina vključuje takšne lezije, pri katerih je diafragma popolnoma izgubila tonus in ima videz tetivne vrečke z izrazito atrofijo mišične plasti. Tretja skupina vključuje motnje motorične funkcije diafragme ob ohranjanju njenega tona.

Etiološki dejavnik, ki prispeva k nastanku pridobljenih oblik sprostitve diafragme, je njena poškodba. živčni elementi. Odstranitev vozlišč mejnega simpatičnega debla vodi do sprostitve diafragme. Med operacijami za sprostitev diafragme opazimo znatno skrajšanje freničnega živca. Histološki pregled med operacijo odstranjenega odseka diafragme pri enem bolniku je pokazal odsotnost živčnih elementov v njem.

Ugotavlja naslednje možne vzroke za sprostitev diafragme.

1. Vzroki za prirojeno sprostitev (primarna aplazija mišic):

• zlobna anlaža miotomov diafragme;
• motnje diferenciacije mišičnih elementov;
• intrauterina travma ali aplazija torakoabdominalnega živca.

1. Vzroki za pridobljeno sprostitev (sekundarna atrofija mišic):

• poškodba diafragme: vnetna, travmatična;
• poškodbe freničnega živca (sekundarna nevrotrofična mišična atrofija): travmatska, kirurška, tumorska poškodba, brazgotinjenje zaradi limfadenitisa in vnetje.

Prirojena sprostitev diafragme, ki jo povzroči kateri koli od zgoraj navedenih razlogov, je s patogenetskega vidika kršitev razvoja mišičnega dela diafragme iz primarne diafragme vezivnega tkiva.

Tako se torako-abdominalna pregrada pri tem trpljenju izkaže za embrionalno primarno vezivnotkivno diafragmo, ki se je ustavila v svojem razvoju in ne more prenesti mehanske obremenitve, ki je nanjo naložena po rojstvu otroka. Postopoma se razteza in sčasoma doseže stanje, ki ga lahko diagnosticiramo kot sprostitev diafragme. Raztezanje te stanjšane vezivnotkivne torako-abdominalne pregrade se, odvisno od številnih razlogov, pojavi pri različnih bolnikih z neenakomerno hitrostjo in se začne klinično manifestirati, včasih pri otrocih, včasih pri starejših.

Mnogi avtorji ugotavljajo določeno težnjo prirojene sprostitve, da se kombinira z drugimi anomalijami embrionalni razvoj(prava diafragmalna kila, prirojene okvare srca, kriptorhizem itd.). Opisani so primeri, ko sta pri istem bolniku odkrita sprostitev diafragme in Hirschsprungova bolezen. Vendar to ni glavni razlog za razvoj te bolezni, sprostitev seveda poslabša potek Hirschsprungove bolezni, slednja pa spodbuja hitrejše raztezanje stanjšane diafragme.

Za pridobljeno sprostitev, za razliko od prirojene sprostitve, ni značilna odsotnost mišičnih struktur diafragme, temveč le njihova pareza ali paraliza, ki ji sledi bolj ali manj izrazita atrofija.

S pridobljeno sprostitvijo se ne razvije popolna paraliza diafragme z atrofijo njenih mišičnih elementov, zato je patološka resnost te bolezni in njenih kliničnih manifestacij manjša kot pri prirojeni bolezni.

Pridobljena sprostitev se lahko razvije kot odziv na sekundarni diafragmatitis (s plevritisom, subfrenični absces itd.), pa tudi kot posledica neposredne poškodbe diafragme. Vzrok za sprostitev je lahko raztezanje želodca zaradi stenoze pilorusa. Trajna poškodba diafragme iz želodca povzroči degenerativne spremembe diafragmalne mišice in njihovo sprostitev.

Največ je poškodb freničnega živca pogost vzrok za razvoj pridobljene relaksacije diafragme.

simptomi

Klinična slika pri različne vrste sprostitev diafragme ni enaka. Najbolj izrazit je s popolno prirojeno sprostitvijo, s pridobljeno patologijo, zlasti s segmentno, delno sprostitvijo, pa so lahko simptomi bolezni popolnoma odsotni. To je razloženo, prvič, z dejstvom, da je za pridobljeno popolno sprostitev praviloma značilna nižja stopnja raztezanja diafragme, več nizka stopnja njegovo stanje kot podobna prirojena patologija, in drugič, prevlada desne lokalizacije segmentne relaksacije (na desni se zdi, da jetra zamašijo prizadeto območje diafragme). Včasih je na levi omejena sprostitev lahko podobno prekrita z vranico.

Simptomi bolezni, tudi s prirojeno sprostitvijo, se relativno redko začnejo pojavljati v otroštvu.

Bolj značilen za sprostitev diafragme je razmeroma pozen in počasen razvoj simptomov bolezni. Pritožbe pri bolnikih se pojavijo od 25-30 let in postopoma in vztrajno napredujejo, zlasti pri ljudeh, ki se ukvarjajo s težkim fizičnim delom.

Vzrok za pritožbe je premik trebušnih organov v prsni koš. Dno in telo želodca, ki se premikata navzgor, medtem ko ohranjata običajno lokacijo trebušnega požiralnika, povzročata pregibe v požiralniku in želodcu, kar moti njihovo gibljivost, kar se kaže v obliki bolečih napadov. Zvijanje poti venskega pretoka krvi iz želodca lahko povzroči krvavitev tako z diapedezo iz oteklih žil želodčne sluznice kot iz krčnih žil požiralnika (kolateralni pretok krvi). Seveda se ti simptomi po jedi povečajo. Pogosto se bolečina pojavi tudi po telesni aktivnosti. V tem primeru so vzrok pregibi žil, ki hranijo trebušno slinavko, ledvice in vranico, ki se premikajo navzgor. Tako kot druge ishemične bolečine lahko tudi ti napadi dosežejo izjemno intenzivnost.

Bolečina se običajno pojavi akutno, traja od 15-20 minut do nekaj ur in tudi nenadoma preneha. Pri večini bolnikov jih ne spremlja bruhanje, pogosto pa jih spremlja slabost. Nekateri bolniki se pritožujejo zaradi težav pri prehajanju hrane skozi požiralnik in napihnjenosti, kar v nekaterih primerih igra vodilno vlogo v klinični sliki bolezni.

Pogosto pri sprostitvi diafragme bolniki opazijo napade bolečine v predelu srca, ki jih lahko povzroči tako vagalni refleks kot neposredni pritisk na srce. trebušne organe skozi stanjšano diafragmo, ki se je premaknila navzgor.

Diagnostika

Glavna metoda za diagnosticiranje sprostitve diafragme, pa tudi diafragmatične kile, je rentgenski pregled bolnika.

Pri nekaterih bolnikih z sprostitvijo diafragme je klinično mogoče sumiti na prisotnost diafragmalne kile, vendar opravite diferencialna diagnoza med kilo in sprostitvijo diafragme brez uporabe rentgenskega pregleda je skoraj nemogoče. Samo značilnosti narave razvoja in poteka bolezni lahko pomagajo pri reševanju tega problema.

Fizični pregled bolnikov razkrije: premik spodnje meje levega pljuča navzgor hkrati s širjenjem cone subdiafragmatičnega timpanitisa navzgor in poslušanje črevesne peristaltike na tem območju, včasih hrup brizganja (upogibanje želodca otežuje evakuirajte).

Zdravljenje sprostitve diafragme je možno le kirurško. Vendar pa vsi bolniki nimajo zadostnih indikacij za kirurški poseg.

Operacija je indicirana za tiste bolnike, ki imajo izrazite anatomske spremembe in klinični simptomi bolezni, ki pacientu odvzamejo njegovo sposobnost za delo, mu povzročajo veliko tesnobe ali če se razvijejo zapleti, ki ogrožajo bolnikovo življenje (akutni volvulus želodca, ruptura diafragme, krvavitev iz želodca).