To je poškodba glomerularnega aparata in ledvičnih tubulov, ki jo povzroča delovanje ekso- in endotoksinov, hemodinamične in presnovne motnje v primeru zastrupitve. Manifestira se z bolečino v hrbtu, asteničnim sindromom, oteklino, oligoanurijo, ki jo nato nadomesti poliurija, večorganske motnje. Diagnosticiramo s pomočjo splošnih, biokemičnih preiskav krvi in urina, testov Reberga, Zimnitskega, ultrazvoka in tomografije ledvic, ultrazvoka ledvičnih žil, kemičnih in toksikoloških študij. Zdravljenje vključuje detoksikacijsko terapijo, infuzijsko korekcijo presnovnih motenj, RRT.
ICD-10
N14.4 Toksična nefropatija, ki ni uvrščena drugje
Splošne informacije
Toksična nefropatija je skupni koncept, ki združuje številne nefrološke bolezni s podobno etiopatogenezo in klinično sliko. Prevalenca patologije doseže 0,04%, kar je do 20% vseh registriranih primerov akutne odpovedi ledvic. Povečanje incidence je povezano z naraščajočo uporabo kemikalij v različnih industrijah in v vsakdanjem življenju: po opazovanjih je do 10 milijonov ljudi letno v stalnem stiku z nefrotoksičnimi kemikalijami. Poleg tega hrbtna stran Uspeh farmacevtske industrije je bil pojav novih zdravil, ki vplivajo na ledvice. Pomen pravočasnega odkrivanja toksične oblike nefropatij je posledica visoke smrtnosti in hudih izidov z nepopravljivim uničenjem ledvičnega tkiva.
Vzroki
Poškodba ledvičnega parenhima je posledica izpostavljenosti kemikalijam, ki imajo neposreden ali posreden nefrotoksični učinek. V večini primerov ledvično disfunkcijo in v hudih primerih uničenje tkiva povzročijo eksogeni industrijski in gospodinjski strupi, čeprav pri nekaterih bolnikih bolezen povzroči endogena zastrupitev. Strokovnjaki na področju urologije in nefrologije razlikujejo naslednje skupine vzrokov, ki vodijo do razvoja nefropatije:
- Jemanje snovi z nefrotoksičnim učinkom. Ko strupi te skupine vstopijo v ledvice, se pojavi akutna glomerulopatija ali tubularna nekroza, ki jo povzroči reabsorpcija velike količine strupenih snovi. Soli težkih kovin (kadmij, svinec, živo srebro, zlato, arzen, jod, bizmut, krom itd.), Etilen glikol, oksalna in borova kislina, bencin, fenol, toluen, toksini orelanskih gliv, strupi nekaterih živali.
- Posredovana toksična poškodba ledvic. Zastrupitev s snovmi s hemolitičnim učinkom (ocetna kislina, arzenov vodik, bakrov sulfat, kačji strup itd.) Je zapletena zaradi blokade nefrona s hemoglobinom. Podobne poškodbe povzročajo veliko drobljenje tkiv in dolgotrajen kompresijski sindrom, pri katerem opazimo mioglobinurijo. Pri toksični poškodbi jeter se ledvični parenhim sekundarno poškoduje s ksenobiotiki in endogenimi toksini.
- So pogosti klinične manifestacije zastrupitev. Številne kemikalije nimajo neposrednega nefrotoksičnega učinka, vendar sistemske manifestacije, ki se pojavijo ob njihovem zaužitju, povzročijo hudo ledvično disfunkcijo. Najpogosteje se toksične oblike nefropatije razvijejo v ozadju zastrupitve s kliniko šoka, nekompenzirane acidoze in hudih presnovnih motenj. Enaka situacija se pojavi pod vplivom endo- in eksotoksinov patogene in oportunistične mikroflore.
Nenehno širjenje nabora zdravil, predvsem antibakterijskih in zdravila proti raku povzročilo povečanje incidence nefropatije s toksičnimi zdravili. Študije so pokazale, da je več kot 30 % bolnikov z neoligurično odpovedjo ledvic povezanih z uporabo farmacevtskih zdravil.
Patogeneza
Mehanizem razvoja toksične nefropatije določajo vzroki, ki so izzvali ledvično disfunkcijo. Patogeneza motenj, ki jih povzročajo neposredno delujoči nefrotoksini, temelji na kršitvi biokemičnih procesov v nefronih, epitelijskih celicah proksimalnih in distalnih tubulov. Po filtraciji skozi glomerule strupena snov vstopi v tubularni sistem, kjer se zaradi reabsorpcije vode njena raven poveča za skoraj 100-krat. Nastali koncentracijski gradient prispeva k vstopu in kopičenju ksenobiotika v tubulnem epiteliju do določene kritične ravni.
Odvisno od vrste eksotoksina se v epiteliocitih pojavijo procesi uničenja celičnih in mitohondrijskih membran, lizosomov, sestavin citoplazme, gladkega endoplazmatskega retikuluma, ribosomov itd., v najhujših primerih se razvije akutna tubularna nekroza. Nekateri nefrotoksini zaradi sprožitve hiperimunskih procesov uničijo glomerularni aparat kortikalne plasti. Odlaganje imunskih kompleksov v glomerularnih strukturah ali tvorba kompleksnih antigenov v membranah, ki ji sledi napad protiteles, izzovejo nastanek akutnega glomerulonefritisa ali intersticijskega nefritisa brez poškodb tubularnih epitelijskih celic. Pomemben dejavnik neposredne nefrotoksičnosti je sposobnost nekaterih snovi, da spodbujajo nastajanje prostih radikalov.
Patogeneza posredne poškodbe ledvic med blokado tubulov temelji na razvoju nekrotičnih procesov v njihovih celicah, oslabljeni reabsorpcijski sposobnosti. Intrarenalno urinsko stazo spremlja retrogradni tok glomerularnega filtrata in posledična poškodba nefrona. Pri nefropatijah, ki so se pojavile v ozadju splošne zastrupitve, je osnova patomorfoloških sprememb običajno celična ishemija in motnje biokemičnih procesov zaradi kislinsko-bazičnih in vodno-elektrolitskih neravnovesij. V začetni fazi pride do disfunkcije epitelijskih celic, ki se lahko kasneje zaplete s toksično degeneracijo in nekrozo tubularnega epitelija, uničenjem glomerularnih bazalnih membran in intersticijskim edemom.
Razvrstitev
Sistematizacija oblik toksične nefropatije se izvaja ob upoštevanju značilnosti etiopatogeneze bolezni in resnosti simptomov. Ta pristop omogoča razvoj optimalne taktike zdravljenja bolnika in v nekaterih primerih prepreči razvoj nepopravljivega uničenja tkiva. Glede na etiološki dejavnik in mehanizem poškodbe ledvic se razlikujejo naslednje oblike bolezni:
- Toksična specifična nefropatija. Razvija se pod vplivom eksogenih in endogenih snovi z neposrednimi in posrednimi nefrotoksičnimi učinki. Zanj je značilen hiter razvoj uničenja tkiva, ki je pri nekaterih bolnikih nepopravljivo. Bolj verjetno je, da bo potrebna zgodnja zamenjava zdravljenje ledvic.
- Toksična nespecifična nefropatija. Zaplete potek zastrupitev in bolezni z izrazitim sindromom zastrupitve, pri katerem postanejo vodilne hemodinamske in presnovne motnje. V začetnih fazah so motnje funkcionalne narave, šele kasneje se začne uničenje tkiva.
Z blagim potekom se laboratorijsko odkrije nefropatija: v klinični analizi urina se določi povečana vsebnost beljakovin, levkocitov, eritrocitov, pojavijo se cilindri. Za povprečno stopnjo je značilno zmanjšanje količine urina in kršitev filtracijske funkcije s povečanjem ravni sečnine, kreatinina, kalija v krvnem serumu. Za hud potek je značilna klinika akutne ledvične odpovedi, do nastanka uremične kome.
Simptomi toksične nefropatije
V 1-3 dneh po zastrupitvi se klinični simptomi kažejo z občutkom teže, dolgočasno bolečo bolečino v ledvenem delu, splošno šibkostjo in hitro utrujenostjo. S pomembno disfunkcijo in uničenjem ledvic je možno obarvanje urina s krvjo (gross hematurija). Od 2. do 4. dne se obseg diureze zmanjša, na obrazu se pojavijo značilni "ledvični" edemi, ki se do konca dneva zmanjšajo ali popolnoma izginejo. Bolnik je nenehno žejen, toži zaradi glavobola in bolečin v mišicah.
Obstajajo slabost, bruhanje, driska. Koža in vidne sluznice postanejo suhe, ikterične. Povečanje ledvične odpovedi spremlja skoraj popolno prenehanje uriniranja, povečana oteklina, njeno širjenje navzdol na druge dele telesa in pojav petehialnega izpuščaja. S hudimi lezijami se razvijejo možganski simptomi - letargija, letargija, stupor, slušne, vizualne, taktilne halucinacije, konvulzivni sindrom. Znaki hude ledvične disfunkcije običajno vztrajajo 7-14 dni.
Na naslednji stopnji razvoja bolezni, ki traja od 10-15 do 30 dni, se oligoanurija nadomesti s postopnim povečanjem diureze. Pacient izloči od 1,8 do 5-8 litrov ali več urina na dan. Šibkost, utrujenost, neznosna žeja vztrajajo, telesna teža se zmanjša. Trajanje okrevanja pri nefropatiji zastrupitve je odvisno od obsega in narave lezije. Običajno traja od 6 mesecev do 2 let, da se obnovi funkcionalna sposobnost organa.
Zapleti
V 20-70% primerov se toksična nefropatija konča s smrtjo zaradi velikega nepopravljivega uničenja ledvičnega parenhima. Zmanjšanje filtracijske funkcije pri bolnikih z akutno odpovedjo ledvic povzroči hiperkalemijo z upočasnitvijo srčni utrip, fibrilacija in ventrikularna asistolija. Srčna disfunkcija v kombinaciji s hipoproteinemijo poveča tveganje za razvoj pljučnega edema.
Dolgotrajno uremijo spremlja povečano sproščanje dušikovih presnovkov skozi kožo, serozne in sluznice z razvojem uremičnega perikarditisa, plevritisa, gastritisa, enterokolitisa, laringotraheitisa, toksičnih poškodb jeter, kostnega mozga. V primeru kršitve izločanja komponent sistema renin-angiotenzin se lahko razvije arterijska hipertenzija. Dolgotrajne posledice toksične poškodbe ledvic so kronični tubulointersticijski nefritis, kronična ledvična odpoved, novotvorbe sečil.
Diagnostika
Diagnoza toksične nefropatije običajno ni težavna v primerih, ko je bolezen nastala po zastrupitvi s kemikalijami. Diagnostično iskanje je namenjeno oceni narave in obsega možne poškodbe tkiva, določanju resnosti ledvične disfunkcije. Pri bolnikih z nefropatijo se priporočajo naslednje laboratorijske in instrumentalne raziskovalne metode:
- Splošna analiza urina. Določeni so proteinurija, levkociturija, mikrohematurija, cilindrurija. Relativna gostota urina v oligoanurični fazi presega 1030 g/l, v poliurični fazi pa je pod 1003 g/l. Dodaten Zimnitsky test s poliurijo razkrije zmanjšanje koncentracijske funkcije.
- Kemična preiskava krvi. Preden se volumen diureze ponovno vzpostavi, se serumske ravni kreatinina, sečne kisline, sečninskega dušika, kalija, kalcija in anorganskega fosforja povečajo. Kršitev filtracijske sposobnosti glomerulov potrjujejo tudi rezultati nefrološkega kompleksa in Rehbergovega testa.
- Ultrazvok ledvic. Pri ehografiji se nefropatija toksičnega tipa kaže v povečanju velikosti ledvičnega parenhima zaradi intersticijskega in limfostatskega edema. Območja nekroze so videti kot hipoehogene votline ali hiperehogeni vključki. Ultrazvok ledvičnih žil razkriva hemodinamične motnje.
- Tomografija ledvic. Računalniška tomografija ledvic vam omogoča, da dobite slojevito sliko ledvičnih tkiv in odkrijete celo majhna področja uničenja. Iz varnostnih razlogov je v primeru toksičnih lezij priporočljivo opraviti študijo brez kontrasta ali jo nadomestiti z MRI, čeprav je v tem primeru vsebina informacij nekoliko zmanjšana.
Za potrditev toksične narave nefrološke patologije se po možnosti izvedejo kemijske in toksikološke študije, da se ugotovi kemikalija, ki je povzročila motnjo. Kontrastne raziskovalne metode (izločevalna urografija, ledvična angiografija) se uporabljajo previdno zaradi nevarnosti poslabšanja klinične situacije zaradi destruktivnih procesov, ki jih povzroča kontrast. Za spremljanje stanja drugih organov in sistemov se izvajajo biokemični testi jeter, koagulogram, EKG. Spremembe v splošnem krvnem testu so nespecifične: zaznamo lahko anemijo, zmerno levkocitozo, povečano ESR, trombocitopenijo.
Nefropatija toksičnega izvora se razlikuje od sekundarne nefropatije drugega izvora (kontrastna, diabetična, dismetabolična itd.), Akutni glomerulonefritis, ishemična nekroza ledvic, travmatska poškodba ledvičnega parenhima in ateroembolična bolezen. V skladu z imenovanjem urologa-nefrologa se bolnik posvetuje s toksikologom, anesteziologom-reanimatologijo, nevrologom, terapevtom, kardiologom, pulmologom, hepatologom.
Zdravljenje toksične nefropatije
Bolniki, katerih ledvice so poškodovane zaradi zastrupitve z ekso- ali endotoksini, so hospitalizirani na oddelku za intenzivno nego. Glavni terapevtski cilji so hitro izločanje kemikalije, odprava presnovnih motenj, preprečevanje možnih zapletov. Glede na stopnjo bolezni so bolnikom prikazani:
- Razstrupljevalna terapija. Izvaja se v prvih urah in dneh po zastrupitvi. Za pospešeno odstranitev toksina se izvaja izpiranje želodca, prisilna diureza z dajanjem osmotskih diuretikov in saluretikov, uporabljajo se adsorbenti, odvajala in specifični protistrupi. V težkih primerih so učinkoviti hemosorpcija, hemofiltracija, ultrafiltracija, hemodializa, peritonealna dializa. Nekaterim bolnikom je predpisana transfuzija krvi in njenih sestavin.
- Infuzijska korekcija presnovnih motenj. Začne se takoj po hospitalizaciji in se nadaljuje v oligoanuričnem obdobju akutne odpovedi ledvic. Obnovitev ravnotežje elektrolitov in kislinsko-bazičnega ravnovesja se uporabljajo kalijevi antagonisti (običajno kalcijevi pripravki), infuzija glukoze z insulinom in alkalizirajoče poliionske raztopine. Možen je nadaljnji vnos enterosorbentov, ki vežejo strupene metabolite. Pri hudi ledvični disfunkciji je RRT upravičena.
Ko se bolnikovo stanje poslabša, se izvaja kompleksna antišok terapija, nujna stanja (uremična koma, pljučni edem, konvulzivni sindrom, hipertenzivna kriza) se ustavijo. V poliurični fazi se nadaljuje masivno (do 5-6 l / dan). infuzijsko terapijo za vzdrževanje BCC in fiziološke koncentracije metabolitov. V fazi okrevanja se izvaja splošno krepilno zdravljenje in določi taktika nadaljnjega zdravljenja bolnika ob upoštevanju stopnje ohranjenosti ledvičnih funkcij.
Napoved in preprečevanje
Toksična nefropatija je huda, prognostično neugodna motnja z visoko stopnjo umrljivosti. Pravočasna določitev toksina, pravilna ocena morfološke celovitosti in funkcionalne sposobnosti ledvičnega parenhima ter ustrezna intenzivna nega povečajo možnosti za ugoden izid nefropatije. Preprečevanje bolezni je namenjeno preprečevanju vnosa strupenih snovi v telo: omejitev časa stika z nefrotoksičnimi strupi, uporaba osebne zaščitne opreme (respiratorji, zaščitna oblačila), zavrnitev uživanja neznanih gob.
Zaposlenim v podjetjih s škodljivimi proizvodnimi pogoji priporočamo, da opravijo preventivne zdravstvene preglede za zgodnje odkrivanje ledvične disfunkcije. Da bi zmanjšali število primerov hemodinamske in presnovne poškodbe ledvičnih celic v primeru sistemskih motenj, bolnikom z zastrupitvijo priporočamo redno spremljanje funkcionalne sposobnosti ledvic in ustrezno lajšanje akutnega stanja. Glede na povečanje razširjenosti medikamentoznih nefropatij je pri predpisovanju nefrotoksičnih zdravil potreben temeljit pregled bolnika, da se ugotovijo predpogoji za toksično poškodbo ledvičnega parenhima.
Nefrotoksičnost je lastnost kemikalij, ki delujejo na telo na nemehanski način in povzročajo strukturne in funkcionalne motnje ledvic. Nefrotoksičnost se lahko kaže kot posledica neposredne interakcije kemikalij (ali njihovih metabolitov) z ledvičnim parenhimom in posrednega delovanja, predvsem s spremembami hemodinamike, kislinsko-bazičnega ravnovesja notranjega okolja, množične tvorbe produktov v telesu. toksično uničenje celičnih elementov, ki se izločajo skozi ledvice (hemoliza, rabdomioliza).
V strogem smislu nefrotoksični Imenovati je mogoče samo tiste snovi, ki neposredno delujejo na ledvice, za katere je prag občutljivosti organa bistveno nižji kot pri drugih organih in sistemih. Vendar se v praksi nefrotoksične snovi pogosto imenujejo katera koli snov, ki je nefrotoksična.
V tabeli 1 je seznam strupenih snovi z relativno visoko neposredno nefrotoksično aktivnostjo. Seznam znanih snovi, ki imajo posreden toksični učinek na ledvice, je veliko širši in obsega več kot 300 postavk.
Tabela 1. Snovi, ki povzročajo akutno in kronične oblike poškodbe ledvic
Kovine Tehnične tekočine Razno arzen
bizmut kadmij baker
Krom ogljikov tetraklorid
Dikloroetan
trikloretilen
kloroform
etilen glikol
dietilen glikol
epiklorohidrin
Etilen glikol etri
Heksakloro-1,3-butadien
dikloroacetilen
ogljikov disulfid
Dioksan Paraquat
Mikotoksini (vključno s toksini ponirkov)
Kantaridin
Penicilin
Derivati acetilsalicilne kisline
Cefaloridin
Puromicin
Aminonukleozid
Zaradi zdravljenja z zdravili, naključnega ali namernega zastrupitve, dela ali bivanja v onesnaženem okolju je pomemben del prebivalstva nenehno izpostavljen potencialnim nefrotoksičnim snovem. Kvantificirajte prispevek vsakega od teh vzrokov k skupno število zapisovanje kronične in akutne nefropatije trenutno ni mogoče.
Po nekaterih podatkih ima več kot 10 milijonov ljudi na svetu stalni stik s snovmi, ki imajo hudo nefrotoksičnost. Pogostost prijavljenih primerov akutne ledvične odpovedi je približno 2 na 1000. Po mnenju nekaterih raziskovalcev je približno 20 % posledica izpostavljenosti kemikalijam, predvsem zdravilom. Zdravila so poleg drugih kemičnih dejavnikov tudi glavni vzrok kroničnih nefropatij. Po nekaterih poročilih je samo zloraba nenarkotičnih analgetikov vzrok tretjine primerov kronične odpovedi ledvic. Hkrati je treba opozoriti, da v polovici odkritih primerov bolezni organa vzroki patologije ostajajo nepojasnjeni. Možno je, da se patologija ledvic pojavi kot posledica kronične izpostavljenosti ekopolutantom, industrijskim nevarnostim (težke kovine, organska topila itd.) Veliko pogosteje, kot se običajno verjame. Posamezna opazovanja to domnevo potrjujejo. Tako je med ljudmi, ki so nenehno izpostavljeni težkim kovinam (svinec, kadmij), pogostost smrti zaradi odpovedi ledvic bistveno višja od povprečja.
Nefrotoksičnost je lastnost kemikalij, ki delujejo na telo nemehansko
s povzročanjem strukturnih in funkcionalnih motenj ledvic. Nefrotoksičnost lahko
pojavijo kot posledica neposredne interakcije kemikalij (ali njihovih metabolitov) z
ledvični parenhim in posredno delovanje, predvsem s spremembami v hemodinamiki,
kislinsko-bazično ravnovesje notranjega okolja, množična tvorba produktov v telesu
toksično uničenje celičnih elementov, ki se izločajo skozi ledvice (hemoliza,
rabdomioliza).
V ožjem pomenu lahko nefrotoksične imenujemo le zdravila z neposrednim delovanjem.
na ledvicah snovi, za katere je prag občutljivosti organa bistveno nižji od praga občutljivosti drugih organov in
sistemi. Vendar pa se v praksi nefrotoksični pogosto imenuje katera koli snov, ki ima
nefrotoksičnost.
V tabeli 1 je seznam strupenih snovi z relativno visoko neposredno nefrotoksičnostjo.
dejavnost. Seznam snovi, za katere je znano, da imajo posreden toksični učinek na ledvice
veliko širši in vključuje več kot 300 predmetov.
Tabela 1. Snovi, ki povzročajo akutne in kronične oblike okvare ledvic
Kovine Tehnične tekočine Razno
ogljikov tetraklorid
Dikloroetan
trikloretilen
kloroform
etilen glikol
dietilen glikol
epiklorohidrin
Etilen glikol etri
Heksakloro-1,3-butadien
dikloroacetilen
ogljikov disulfid
Parakvat
Mikotoksini (vključno s toksini paliduma)
Kantaridin
Penicilin
Derivati acetilsalicilne kisline
Cefaloridin
Puromicin
Aminonukleozid
Zaradi terapije z zdravili, naključnega ali namernega zastrupitve, dela oz
ki živijo v onesnaženem okolju, jim je nenehno izpostavljen precejšen del prebivalstva
izpostavljenost potencialnim nefrotoksičnim snovem. Kvantificirajte prispevek vsakega od navedenih
vzrokov v skupnem številu registriranih kroničnih in akutnih nefropatij trenutno ni
se zdi možno.
Po nekaterih podatkih ima več kot 10 milijonov ljudi na svetu stalni stik s substancami
s hudo nefrotoksičnostjo. Pogostnost prijavljenih primerov akutne ledvične
insuficienca je približno 2 na 1000. Po mnenju nekaterih raziskovalcev je približno 20% posledica
kemični vplivi, predvsem zdravila. Zdravila so tudi glavna med
drugi kemični dejavniki, vzrok kronične nefropatije. Po nekaterih podatkih le
Zloraba nenarkotičnih analgetikov je vzrok za tretjino primerov kronične ledvične bolezni
insuficienco. Opozoriti je treba, da je v polovici odkritih primerov bolezni organa,
vzroki patologije ostajajo nejasni. Možno je, da se patologija ledvic pojavi zaradi
kronični učinki onesnaževal okolja, industrijske nevarnosti (težke kovine, organske
topila itd.) veliko pogosteje, kot se običajno verjame. Posamezna opažanja to podpirajo.
predpostavka. Tako med osebami, ki so stalno izpostavljene težkim kovinam (svinec,
kadmij) je pogostost smrti zaradi odpovedi ledvic bistveno višja od povprečja.
1. Anatomske in fiziološke značilnosti organa
Ledvice so izjemno kompleksen organ, tako v morfološkem kot v fiziološkem smislu, glavne funkcije
ki - izločanje presnovnih produktov iz telesa (glejte poglavje "Izolacija ksenobiotikov iz
organizem (izločanje)"), uravnavanje ravnovesja vode in elektrolitov. Med drugimi funkcijami: sinteza
encimi presnove vitamina D, renin, ki sodeluje pri tvorbi angiotenzina,
aldosterona, sinteza nekaterih prostaglandinov itd.
Parni organ, ki tehta le približno 300 gramov (manj kot 1% telesne teže osebe), prejme približno
25 % minutnega volumna srca. Kri se dovaja v nefrone – funkcionalno –
morfološke enote ledvic (okoli 106 nefronov na ledvico). Vsak nefron je sestavljen iz žilja
deli - aferentna arteriola, kapilarni glomerul, eferentna arteriola; Bowmanova kapsula
okoli vaskularnega glomerula, v katerega se filtrira primarni urin; sistemi
zaviti in ravni tubuli (struktura v obliki črke U ravnega segmenta ledvičnega tubula se imenuje
Henlejeva zanka), ki povezuje Bowmanovo kapsulo s povezovalnim in zbiralnim kanalom, skozi katerega
urin se izloči iz telesa.
Kapilarni glomerul, obdan z Bowmanovo kapsulo, je kompleksno organizirana molekularna
filter, ki zadrži snovi z molekulsko maso nad 40.000 daltonov (večina beljakovin
kri), vendar prepustna za večino ksenobiotikov in presnovnih produktov endogenih snovi
("blato"). Približno 20% volumna krvne plazme, ki teče skozi ledvice, preide (filtrira)
od kapilar do glomerularne kapsule (180 litrov na dan). Iz nastalega filtrata, v tubulih, nazaj
resorbirajo v kri večina voda, natrijev klorid, druge soli. Hvala temu, kar se dogaja
procesov, so toksikanti, izločeni z urinom, znatno koncentrirani v določenih oddelkih
nefrona (predvsem proksimalnih ledvičnih tubulov) in intersticijskega tkiva ledvic.
V območju vaskularnega pola ledvičnega glomerula na sotočju aferentne arteriole vanj
nahaja se periglomerularni (jukstaglomerularni) kompleks. Nastane iz
jukstaglomerularne epiteloidne celice, ki tvorijo manšeto okoli aferentne arteriole
specializirane celice "goste točke" distalnega ledvičnega tubula (ki se nahaja na območju
njen anatomski stik z glomerularnim polom) in mezangialne celice, ki zapolnjujejo prostor
med kapilarami. Funkcija kompleksa je nadzor krvni pritisk in voda-sol
presnovo v telesu, z uravnavanjem izločanja renina (uravnavanje krvnega tlaka) in hitrostjo pretoka krvi po
ledvična arteriola (regulacija količine krvi, ki vstopa v ledvice). Sodelovanje kompleksa pri
patogeneza toksične poškodbe ledvic (glejte spodaj).
Ker se glavni transportni in koncentracijski procesi odvijajo v proksimalnem
tubulih je ta del nefrona tisti, ki ga strupene snovi najpogosteje poškodujejo. Poleg tega procesi
poteka v proksimalnih delih ledvičnih tubulov (reabsorpcija vode, sekretorni procesi),
so izjemno energetsko intenzivni, zaradi česar so zelo dovzetni za ishemijo.
V Henlejevi zanki se nadaljnja koncentracija urina izvaja zaradi protitočnega mehanizma.
Nekatere snovi, kot so analgetiki, sečnina, se ne absorbirajo v proksimalnem tubulu, ampak
intenzivno koncentrirana v Henlejevi zanki. Največja koncentracija teh snovi je v
tubule in zbiralni kanal. Ta proces je pod nadzorom antidiuretičnega hormona. IN
istem delu nefrona zaradi izločanja presežka vodikovih ali amonijevih ionov iz krvi,
nastane pH urina.
Druga pomembna funkcija ledvic, ki vpliva na nefrotoksičnost številnih snovi, je njihova
sposobnost presnove ksenobiotikov. Čeprav je metabolizem precej nižji kot pri
jetra, tukaj se določajo isti encimski sistemi in intenzivnost biotransformacije
dovolj visoko. Stopnja aktivnosti oksidaz, odvisnih od citokroma P450, je najvišja v ravni liniji
(pars recta) proksimalnih ledvičnih tubulov, območja, ki je posebej občutljivo na strupene snovi.
Čeprav se številni ksenobiotiki sočasno presnavljajo s tvorbo aktivnih radikalov tako v jetrih kot
v ledvicah je poškodba organa verjetno posledica delovanja tistega dela celotne količine
snovi, ki se presnavljajo v ledvicah.
Praktično določa tesnost presnovnih procesov, ki se pojavljajo v jetrih in ledvicah
enaka občutljivost teh organov na številne ksenobiotike (klorirane ogljikovodike,
toksini blede krastače, parakvat itd.). Prevladujoča lezija enega ali drugega organa v
zastrupitev je v veliki meri posledica načina, kako je snov prišla v telo (vdihavanje,
parenteralno, skozi prebavila), torej kateri od organov bo prvi na poti
krvno porazdeljena spojina. Na primer v primeru vdihavanja
ogljikov tetraklorid v večji meri vpliva na ledvice, medtem ko jemlje snov per os - jetra.
Tako je visoka občutljivost ledvic na delovanje strupenih snovi določena z:
Visoka intenzivnost ledvičnega krvnega pretoka in občutljivost organa na hipoksijo;
Sposobnost koncentracije ksenobiotikov v procesu tvorbe urina;
Povratna resorpcija dela izločenih ksenobiotikov v epitelijske celice ledvičnih tubulov;
Biotransformacija ksenobiotikov, ki jo v nekaterih primerih spremlja tvorba
zelo strupeni intermediati.
2. Značilnosti nefrotoksičnega delovanja
2.1. Mehanizmi delovanja
Mehanizmi nefrotoksičnosti so biokemični, imunološki in hemodinamični.
Poškodbe organov zaradi številnih strupenih snovi so mešane.
pomanjkljivosti lahko razvrstimo v eno od naslednjih skupin:
prerenalna;
ledvična;
postrenalno.
Prerenalni vzroki vključujejo patološka stanja, ki vodijo v okvaro
hemodinamika, ki jo spremlja zmanjšanje ledvične hemoperfuzije (hipovolemija, šok itd.).
Ledvični vzroki patologije so posledica poškodbe ledvičnega tkiva.
Postrenalni vzroki so povezani z blokado distalnih tubulov nefrona in / ali zbiranja
cevi s patološko skrivnostjo ali aglomerati strupenih snovi in njihovih metabolitov.
2.1.1. Biokemični mehanizmi
Mehanizmi nefrotoksičnega delovanja ksenobiotikov so raznoliki in se hkrati razvijajo glede na
dovolj za splošni scenarij. Toksikant je prešel skozi filtracijsko pregrado v glomerulih
koncentrirana (približno 100-krat) znotraj tubulov zaradi reabsorpcije večine vode,
koncentracijskega gradienta ali pa zaradi aktivnih reabsorpcijskih procesov ksenobiotiki vstopajo v celice
tubularni epitelij in se tam kopiči. Nefrotoksični učinek se razvije, ko
kritična koncentracija toksina v celicah.
Glede na fizikalno-kemijske lastnosti snovi medsebojno delujejo z molekulami -
receptorji (membranske strukture, encimi, strukturni proteini, nukleinske kisline), vključeni v
zgradba enega od celičnih predelkov: lizosomi (aminoglikozidi itd.), citoplazma (hud.
kovine – kadmij), ribosome, gladek endoplazmatski retikulum itd., ki sproži razvoj
toksičen proces.
Pri mnogih organskih spojinah je stopnja njihovega nefrotoksičnega delovanja pred fazo njihovega
bioaktivacija poteka s sodelovanjem encimskih, presnovnih sistemov. V mehanizmu
nefrotoksično delovanje številnih ksenobiotikov (cefaloridin, puromicin, aminonukleozid, parakvat,
ogljikov tetraklorid) pomembno vlogo igra njihova sposobnost, da sprožijo proces nastajanja v
celice prostih radikalov.
2.1.2. Imunološki mehanizmi
Nefrotoksični procesi imunskega tipa so praviloma posledica dveh glavnih
procesi: (1) odlaganje kompleksa antigen-protitelo v glomerularnih strukturah ledvic; (2) izobraževanje
kompleksnih antigenov in situ, med interakcijo ledvičnih proteinov s strupenim sredstvom, čemur sledi napad
na njih protitelesa, ki krožijo po krvi. Ker imajo protitelesa in imunski kompleksi visoko molekulsko maso
formacije, praviloma niso zaznane zunaj glomerularnega aparata. V tej povezavi
imunski mehanizmi lahko povzročijo nastanek glomerulonefritisa (npr
glomerulonefritis, ki ga povzročajo soli zlata, živega srebra, d-penicilamina) ali akutni
intersticijski nefritis (derivati penicilina), vendar ne poškodbe epitelija ledvičnih tubulov.
Natančen mehanizem, s katerim toksikant sproži hiperimunsko reakcijo, je
povzroči poškodbe ledvic v večini primerov ni znano. Včasih se pojavijo ksenobiotiki
lastnosti haptenov (meticilin), ki tvorijo nekakšen lasten antigen ali prispevajo k sproščanju v kri
običajno latentnih antigenov. V nekaterih primerih je lahko posledica hiperimunske reakcije
poliklonska aktivacija imunokompetentnih celic, kot je to v primeru nefropatij,
ki jih povzročajo zlato, živo srebro, penicilamin.
Poškodba ledvičnega tkiva nastane z izvajanjem določene verige dogodkov, značilnih
za razvoj alergijskih ali avtoimunskih procesov (glejte poglavje "Imunotoksičnost").
2.1.3. Hemodinamski mehanizmi
Hemodinamične motnje so pogost vzrok toksičnih nefropatij.
Pri akutni poškodbi ledvičnih tubulov s toksikantom so lahko funkcije organa oslabljene zaradi
blokada lumna tubulov s produkti razpadanja epitelijskih celic, retrogradni glomerularni tok
filtrat, povečanje tlaka v Bowmanovi kapsuli in posledično kri v kapilarni mreži
ledvični glomerul. Zvišanje krvnega tlaka v glomerulih aktivira jukstaglomerularni
aparatu ledvic, kar povzroča hipersekrecijo renina. Lokalni učinek renin-angiotenzinskega sistema
določa arteriolarni preglomerularni spazem, ki na eni strani vključuje
prenehanje (ali ostra oslabitev) oskrbe glomerulusa s krvjo, prekinitev glomerularne
filtracijo, na drugi strani pa ishemijo ledvičnih tubulov in njihovo sekundarno nekrozo. poškodbe tkiva
poslabšano zaradi sproščanja biološko aktivnih snovi, kot so tromboksani, v žilno posteljo,
endotelin.
V primerih, ko se volumen glomerularne filtracije zmanjša za več kot 70%, se razvije
proces v smeri odpovedi ledvic postane nepovraten, verjetno zaradi dejstva, da
Primarno nedotaknjeni nefroni so postopoma vključeni v patološki proces.
2.2. Manifestacije toksičnega delovanja
Glavni znaki poškodbe ledvic s strupenimi snovmi so:
Pojav krvi v urinu (hematurija) zaradi poškodbe sten kapilar glomerulov;
Pojav beljakovin v urinu več kot 0,5 g v dnevnem vzorcu (proteinurija). Proteinurija je lahko
glomerulnega izvora, v urinu pa pretežno visokomolekularni
beljakovine (več kot 40.000) in tubularne - v urinu najdemo pretežno beljakovine z nizko molekulsko maso
(manj kot 40.000). Glomerularna proteinurija kaže na motnje glomerularne krvno-urinske pregrade;
tubularni - za poškodbe proksimalnih delov ledvičnih tubulov;
Zmanjšanje količine ločenega urina - manj kot 600 ml na dan (oligurija);
Povečanje vsebnosti snovi z nizko molekulsko maso, ki vsebujejo dušik, v krvni plazmi, kot npr
sečnina, kreatinin, 2-mikroglobulini itd. (azotemija);
Splošni edem, ki v odsotnosti srčnega popuščanja ali ciroze jeter kaže na oster
Hipertenzija zaradi glomeruloskleroze.
Te manifestacije so združene v določene sindrome. Glavni sindromi, ki se razvijejo
kot posledica akutne ali kronične zastrupitve so:
Akutna odpoved ledvic, za katero je značilno akutno zaviranje delovanja ledvic z azotemijo
in pogosto oligurija;
Kronična odpoved ledvic je trajna okvara delovanja ledvic z azotemijo,
acidoza, anemija, hipertenzija in številne druge motnje;
Tubulointersticijski nefritis (akutni ali kronični) z različnimi značilnostmi tubularnega
disfunkcije (tubularna proteinurija, urinska acidoza, izguba soli, zmanjšana specifična teža urina in
Nefrotski sindrom, za katerega je značilna huda proteinurija (več kot 3,5 g beljakovin na dan)
urin), hipoproteinemija, edem, hiperlipidemija, hiperlipidurija. Nefrotski sindrom lahko
biti posledica glomerulonefritisa različnih vrst;
Hitro napredujoči glomerulonefritis, ki se kaže s hematurijo in oligurijo, kar vodi do
večtedenska odpoved ledvic.
Snovi, ki povzročajo nastanek določenih vrst nefropatije, so predstavljene v tabeli 2.
Tabela 2. Zastrupitev, ki jo spremlja toksična nefropatija
Možnosti za strupene
nefropatija
Strupene snovi
AKUTNA LEDVIČNA
NAPAKA:
1. Prerenalno
2. Postrenalno
3. Ledvični vzroki
A. Akutni tubularni
B. Sharp
intersticijski nefritis
Antihipertenzivi, diuretiki, odvajala,
ergotamin
Butadion, fluorokinoloni, bromokriptin itd.
Amanitin, faloidin; težke kovine (živo srebro, krom, arzen);
halogenirani ogljikovodiki; glikoli (etilen glikol); hemolitiki
(stibin, arzin itd.); antibiotiki (cefalosporini, aminoglikozidi in
itd.); protitumorska sredstva (cisplatin itd.).
Alopurinol, cefalosporini, indometacin. rifampicin itd.
KRONIČNO
LEDVIČNI
NAPAKA:
A. Intersticijski
nefritis; glomerkloskleroza
B. Nefrotski
Kovine (kadmij, svinec, berilij, litij); ciklosporin
Kovine (živo srebro, zlato); kaptopril, heroin, D-penicilamin
3. Kratek opis posameznih nefrotoksičnih snovi
Nefrotoksični se izjemno pogosto uporabljajo v vsakdanjem življenju in pri delu. Da, ekološko
topila so sestavine številnih lakov, barv, lepil, čistil, pesticidov
itd. Težke kovine in njihove spojine se pogosto uporabljajo v vsakodnevnih dejavnostih. Načini
različen je tudi vnos snovi v telo: inhalacijski, perkutani, alimentarni. V pogojih
proizvodnje, najpogostejše so inhalacijske zastrupitve. Pogosto delujejo topila
in skozi kožo. Za ostalo populacijo je najbolj značilna pot vstopa nefrotoksičnih snovi
v telo prebavno, z okuženo hrano, pijačo.
3.1. Kovine
Številne težke kovine izraziti nefrotoksični, katerih poraz tudi v
majhni odmerki povzročijo pojav glukozurije, aminoacidurije, poliurije. Za hude zastrupitve
kovine tvorijo nekrotične spremembe v ledvicah, razvijejo se anurija, proteinurija, možna je
smrtni izid. V poskusu, ko v organizem živali vnašamo majhne odmerke kovin, št
ki povzročajo klinične lezije, se njihova visoka koncentracija določi v lizosomih ledvičnih celic. to
vezava kovin z lizosomi je lahko posledica lizosomske endocitoze kovinskega proteina
kompleksi, avtofagija kovinsko poškodovanih organelov (npr. mitohondrijev), vezava
kovine z lipoproteini lizosomskih membran. Z vnosom visokih odmerkov toksikantov, kovin
najdemo tudi v drugih celičnih organelih.
3.1.1. Svinec
V nedavni preteklosti je bil svinec pogost vzrok akutnih in kroničnih nefropatij. IN
literatura opisuje številne primere nekroze tubulnega epitelija zaradi naključnih oz
namerno zaužitje velikih odmerkov svinčevih soli. Primeri kronične odpovedi ledvic
so bili zabeleženi od oseb, ki so jemale alkohol, shranjen v posodah s svincem, od delavcev,
nenehno v stiku s snovmi, ki vsebujejo svinec, pri odraslih, ki so imeli akutno otroštvo
zastrupitev s svinčenimi barvili itd. Vodilni primeri so trenutno
zabeležen veliko redkeje.
Kronična svinčena nefropatija se kaže s progresivnim tubulointersticijskim nefritisom,
za katero je značilna odsotnost proteinurije in albuminurije v začetni fazi nastajanja
patologijo in se razkriva v študiji hitrosti glomerularne filtracije. Kopičenje
svinec v tkivu ledvic, zlasti v epitelnih celicah proksimalnih tubulov, spremlja
zgodnjih fazah bolezni s poškodbo celičnih mitohondrijev in oslabljeno absorpcijsko funkcijo
celice. Kasneje se v jedrih teh celic pojavijo vključki, ki jih tvorijo kompleksi svinca s kislimi kislinami.
beljakovine. Ta intranuklearna telesa ponavadi izginejo, ko patologija napreduje.
Patologije ledvic pri zastrupitvi s svincem pogosto spremljajo hipokromna anemija, hipertenzija,
nevropatija.
S pomočjo kelatnih sredstev (EDTA ali dimerkaptosukcinat) je mogoče mobilizirati
svinec kopičijo v tkivih in s tem pospešijo njegovo izločanje iz telesa. Vsebina vodila v
bolnikov urin več kot 800 mcg v dnevnem vzorcu po intravenskem dajanju EDTA v odmerku 0,5 g
kaže na visoko vsebnost kovin v telesnih tkivih.
3.1.2. kadmij
Kronično zastrupitev s kadmijem pogosto spremlja razvoj progresivne
tubulointersticijski nefritis.
Okužbe pri ljudeh so običajno posledica uživanja okužene hrane ali
delovni pogoji, vdihavanje prahu, ki vsebuje kadmij. epidemiološke raziskave
med osebami, ki so poklicno v stiku s kadmijem, je pokazala visoko incidenco ledvičnih
patologija. Primeri kronične zastrupitve ljudi, ki živijo v regijah z visoko
pri rasti na tleh z visoko vsebnostjo kadmija opazimo bolezen (Itai-itai), ki
se kaže z anemijo, uničenjem kostnega tkiva, okvarjenim delovanjem ledvic (poškodba epitelija
proksimalni tubuli). Bolezen se začne z izločanjem specifičnih
beljakovine z majhno molekulsko maso, kot so 2-mikroglobulini ali beljakovine, ki vežejo retinol, in
kadmij, predvsem v obliki kompleksa z beljakovino metalotionenin. Vezava kadmija
zdi se, da metalotionein ščiti nekatere organe pred poškodbami. Istočasno
v obliki takšnega kompleksa snov zajamejo ledvice in jo odložijo v organ (obdobje
razpolovna doba kadmija iz človeškega telesa je 10-20 let).
Pri osebah z začetnimi oblikami okvare ledvic je koncentracija kadmija v urinu običajno večja.
10 mcg na 1 g kreatinina, izločenega z urinom.
Pri akutni zastrupitvi s kadmijem je dokaj učinkovito sredstvo za odstranjevanje snovi iz
organizem je EDTA-Ca,Na. V primeru kronične zastrupitve mobilizirajte element z
kompleksna sredstva, ki so na voljo zdravniku, še niso mogoča.
Mehanizem toksičnega delovanja kovine ni dokončno ugotovljen. Očitno je sestavljeno
pri interakciji kovine s karboksi-, amino-, SH-skupinami beljakovinskih molekul, disfunkcijo
strukturne beljakovine in encimi. Pokazalo se je tudi, da Cd v veliki meri sledi presnovnim potem Zn+2 in
Menijo, da je mehanizem toksičnega delovanja Cd na molekularni ravni lahko tudi posledica
njegova sposobnost nadomestiti Zn in druge dvovalentne ione v bioloških sistemih. pomanjkanje cinka
spremeni naravo porazdelitve Cd in bistveno poveča njegovo toksičnost.
3.1.3. Merkur
Akutna zastrupitev z nekaterimi anorganskimi in organskimi spojinami živega srebra
spremlja razvoj nekroze epitelija proksimalnih ledvičnih tubulov in ledvične
insuficienco. Znano je, da uporabo živosrebrovih diuretikov v majhnih odmerkih spremlja
vezava Hg2+ na encime celične membrane, ki vsebujejo sulfhidrilne skupine v molekuli in
sodelujejo pri reabsorpciji natrija in zavirajo njihovo aktivnost. Uvedba zdravil pri nerazumno visokih
odmerki lahko povzročijo akutni glomerulonefritis z značilno proteinurijo in nefrotiko
sindrom.
Hlapi živega srebra in soli, ki delujejo v zmernih odmerkih, lahko povzročijo različne subklinične oblike.
okvarjeno delovanje ledvic, ki ga spremlja proteinurija, izločanje nekaterih z urinom
encimi z nizko molekulsko maso. Posamezniki s hudo poklicno zastrupitvijo z živim srebrom so nagnjeni k
zabeležen kronični glomerulonefritis.
Za pospešitev izločanja snovi iz telesa se uporabljajo različni kelati.
Najpogosteje uporabljeni dimerkaprol, D-penicilamin, dimerkaptosukcinat.
3.1.4. arzen
Nekroza tubularnega epitelija ledvic je pogost zaplet akutne zastrupitve s spojinami.
trivalentni in petvalentni arzen. Za pospešitev izločanja arzena iz telesa z uspehom
uporabljajo se kelatna sredstva iz skupine ditiolov (2,3-dimerkaptopropanol, unitiol itd.).
Zastrupitev z arzinom (AsH3) povzroči sekundarno okvaro ledvic zaradi sproščanja hemoglobina v
krvne plazme zaradi masivne hemolize. Akutna odpoved ledvic, ki se razvije z
to je glavni vzrok smrti zastrupljenih. Uporaba kompleksirnih sredstev za
zastrupitev s to snovjo je nepraktična.
3.2. Tehnične tekočine
Številne tehnične tekočine, med njimi predvsem organska topila, so zelo razširjene
ki se uporabljajo v vsakdanjem življenju in pri delu, so potencialni nefrotoksični. Odvisno od
odmerki snovi se razvijejo blagi, ki jih spremlja zmerna proteinurija, zmerna
resnost in huda, poteka v obliki akutne tubularne nekroze v obliki poškodbe ledvic.
Pogosto se okvara ledvic razvije pri odvisnikih, ki vdihavajo, da bi pridobili
užitki, lepila, barvila, ki vsebujejo toluen kot topilo. Nastala v tem
V tem primeru kompleks simptomov spominja na Fanconijev sindrom (glukozurija, proteinurija, acidoza itd.).
Subkronične in kronične zastrupitve z ogljikovodiki (bencin) lahko povzročijo
glomerulonefritis z značilnim Goodpasturejevim sindromom (hitro napredujoči glomerulonefritis,
ki ga spremljajo občasne pljučne krvavitve in prisotnost protiteles v krvi
glomerularna membrana).
Odvisno od vrste topila, poleg ledvic, pogosto vključuje patološki proces
drugi organi, predvsem jetra, kri, živčni sistem.
3.2.1. etilen glikol
Etilenglikol - dihidrični alkohol (CH2OH-CH2OH) - je del različnih formulacij proti zmrzovanju
in zavorne tekočine. Zastrupitev s snovjo je možna le, če jo zaužijemo peroralno (kot
nadomestek alkohola) in povzroči akutno poškodbo ledvic. Absolutno smrtonosni odmerek za ljudi -
Snov se hitro absorbira v prebavnem traktu. Največja količina se nabere v
jetra in ledvice, kjer pride do biološke oksidacije ksenobiotika s tvorbo glikolatov,
glioksalati, oksalati, ki v bistvu sprožijo razvoj toksičnega procesa. Pika
razpolovni čas izločanja snovi je približno 3 ure. V 6 urah po zaužitju 100 ml alkohola
telo proizvede približno 70 ml strupenih snovi. Sam etilen glikol in njegovi presnovni produkti
se počasi izločajo iz telesa in se v krvi določijo približno en dan.
Etilen glikol deluje kot celotna molekula in kaže lastnosti tipičnega neelektrolita, ki zagotavlja
sedativno-hipnotično delovanje (glejte "Nevrotoksičnost"). Nastane med presnovo
aldehidi in organske kisline(zlasti oksalna kislina) povzroči metabolično acidozo (in
hudi primeri - pH krvi manj kot 6,9), zatiranje tkivnega dihanja, tvorba kristalov v tkivih
v vodi netopni kalcijev oksalat in hipokalcemija. Ti pojavi so osnova
notranji organi so še posebej občutljivi na spremembe lastnosti notranjega okolja in pomanjkanje energije -
CŽS in ledvice.
Znaki ledvične okvare se praviloma razvijejo 2.-3. dan zastrupitve (po obdobju
možganski dogodki). V izjemno hudih primerih opazimo oligurijo; v urinu se odkrijejo eritrociti,
beljakovine, kristali kalcijevega oksalata. 8. - 14. dan, s simptomi uremije, lahko žrtve
poginiti. Obdukcija mrtvih kaže pomembne spremembe v ledvicah: degeneracijo epitelija
zviti tubuli, majhne krvavitve v parenhimu organa. Mikroskopsko vidna v ledvičnem tkivu
kristali oksalata, mehansko travmatizirajo organ.
Kompleksna terapija zastrupitve med drugimi ukrepi predvideva zgodnje dajanje
žrtve etilnega alkohola s hitrostjo do 1 g / kg (peroralno ali intravensko), čemur sledi ponavljajoče se
uvedba snovi v 3-4 dneh. To zagotavlja konkurenčno zaviranje procesa
biotransformacija etilenglikola. V poskusu so za zdravljenje lezije testirali inhibitor
alkohol dehidrogenaza 4-metilpirazol.
4. Ocena nefrotoksičnosti ksenobiotikov
Nefrotoksičnost snovi ocenjujemo med akutnim subakutnim, kroničnim toksikološkim
poskusi. Zaželeno je izvajati poskuse na več vrstah laboratorijskih živali. Med
raziskovati, oceniti funkcionalno stanje ledvice, uporabljajo metode, ki se široko uporabljajo v
klinična praksa.
Pri presejanju na ksenobiotike so testi, kot je določanje gostote urina,
Pomembno je vedeti, da noben od teh testov ne more nedvoumno oceniti razvoja
ledvična patologija. V nekaterih primerih ugotovljene kršitve preprosto odražajo fiziološke reakcije.
telo na druge škodljive učinke.
Med najpreprostejšimi in najpogosteje izvajanimi študijami, ki omogočajo bolj natančno
za presojo mehanizma poškodbe se uporablja test kreatinina. Z zmanjšanjem hitrosti glomerularne
filtracije se poveča raven kreatinina v krvni plazmi. Pri interpretaciji testa,
upoštevajte nelinearno naravo odvisnosti "vsebnost kreatinina - nezadostna filtracija". Torej,
vzorec postane izrazito pozitiven, ko se stopnja filtracije zmanjša za več kot 30 - 50 %.
Bolj občutljive so metode za določanje očistka kreatinina, inulina,
izotopsko označeni ksenobiotiki. Vendar so ti testi zapleteni in jih ni mogoče uporabiti
izvajanje rutinskih raziskav. Še več, v zgodnjih fazah patologije, ko je kompenzacijsko
procesi zagotavljajo delovanje organa (do 50% ledvičnega parenhima je poškodovano), indikatorji
očistek snovi preprosto niso informativni.
Pojav beljakovin v urinu je pogosto najbolj občutljiv znak toksične poškodbe ledvic. Z
makromolekularne (na primer albumin), za prepoznavanje glomerularne patologije in
nizko molekulsko maso (npr. 2-mikroglobulin, protein, ki veže retinol), za odkrivanje
poškodbe proksimalnih tubulov.
Študija razmerja nizko- in visokomolekularnih beljakovin v urinu omogoča identifikacijo
sposobnost toksikantov, da pretežno povzročijo nefropatijo tubularnega ali glomerularnega tipa.
Pojav ledvičnih encimov v urinu kaže na poškodbo parenhima organa. Eden od
acetilglukozaminidaza. Aktivnost encima v ledvičnem tkivu je visoka, v urinu je stabilen, ima visoko
molekulsko maso, kar izključuje možnost njegovega ekstrarenalnega izvora. Določeno
okoliščine zagotavljajo zanesljivost testa.
Toksične poškodbe ledvičnega tkiva spremlja pojav v urinu njegove strukturne
komponente z antigenskimi lastnostmi. Tehnike za določanje imunosti
karboanhidraza, alanin aminopeptidaza itd. Pojav ledvičnih antigenov v urinu je običajno
kaže na akutni proces v ledvicah.
5. Identifikacija __________toksične okvare ledvic pri ljudeh
Diagnoza akutnih toksičnih nefropatij temelji na kliničnih in laboratorijskih podatkih.
Pri rutinskih pregledih oseb, ki so v stiku s potencialnimi nefrotoksičnimi snovmi, za
proteinurija, encimurija, izločanje ledvičnih antigenov.
Pri zastrupljeni osebi je potrebno: preučiti kemično sestavo urina; opraviti njegovo mikroskopijo; ocena
hitrost glomerulne filtracije glede na koncentracijo kreatinina, sečnine v krvi,
očistek kreatinina, inulina, izotopsko označenih spojin; določite stanje cevi
funkcije (zmogljivost koncentracije, sposobnost izločanja protonov, očistek fosfatov itd.).
V posebej težkih primerih je indiciran radiografski in radioizotopski pregled ledvic,
mikroskopska, elektronsko mikroskopska, imunofluorescenčna študija vzorcev biopsije ledvic.
Trenutno zaradi razširjenosti elementarnih higienskih ukrepov,
veliko pogosteje se je treba soočiti z zaščito osebe pred močnimi učinki strupenih snovi
s subkliničnimi oblikami ledvične patologije kemične etiologije, ki se kaže z blago
proteinurija, encimurija itd. Ti učinki na ledvice, ki kažejo na insuficienco
ukrepi za preprečevanje poškodb zaradi nefrotoksičnih snovi pri delu, v nekaterih primerih
ki odraža začetne pojave progresivne patologije, je mogoče identificirati le s pomočjo
tehnično zapletene tehnike in drago natančno opremo.
Pri diagnozi toksičnih nefropatij je zelo pomembno zasliševanje preiskovanca. Med raziskavo
ugotoviti je treba, ali je preiskovanec lahko ali imel stik s toksikanti, s katerimi, kdaj in koliko časa.
Upoštevati je treba, da je zastrupitev lahko posledica jemanja nefrotoksičnih zdravil.
(antibiotiki, analgetiki), uživanje okužene vode in hrane, izpostavljenost toksikantom v vsakdanjem življenju in na
proizvodnja (topila, kovine), zloraba snovi itd. Ne smemo pozabiti, da poškodbe ledvic
se lahko pojavi pod delovanjem toksikantov v zelo majhnih odmerkih pri osebah z različnimi vrstami patologije oz
stik z drugimi strupenimi snovmi (na primer akutna ledvična odpoved lahko
razvijejo pod vplivom zelo majhnih odmerkov ogljikovega tetraklorida pri osebah, ki jemljejo barbiturate -
pojav sinergije).
Diagnozo toksičnih nefropatij je mogoče postaviti na podlagi študij, ki omogočajo
prepoznati posebne znake zastrupitve. Torej, kronična zastrupitev spremlja svinec
kršitev sinteze hemoglobina; motnje, povezane z nefropatijo iz jeter in centralnega živčnega sistema -
znak poškodbe pri vdihavanju s halogeniranimi ogljikovodiki; značilni znaki poškodbe
živčni sistem lahko razkrije zastrupitev z živim srebrom.
Diagnoza toksičnih nefropatij je močno lažja, če biomaterial (urin, kri,
izpiralne vode, biopsijski vzorci ipd.) je mogoče ugotoviti povečano vsebnost toksikanta. IN
Glede na toksikokinetične lastnosti snovi je čas, v katerem toksikant oz
presnovkov, ki se določajo v telesu, variira v zelo širokem razponu od nekaj ur
(ogljikov disulfid) na tedne in celo leta (težke kovine: svinec, kadmij).
nefrotski sindrom- To poškodbe ledvic, za katero so značilni proteinurija, hipoalbuminemija in hiperholesterolemija, ki se vizualno pogosteje kaže z otekanjem nog in obraza. Edem se razvije postopoma, v redkih primerih v nekaj dneh. Nefrotski sindrom je lahko posledica nefritisa, kroničnega glomerulonefritisa ali drugih resnih stanj. V nekaterih primerih vzroka težave ni mogoče ugotoviti. Najpogosteje se nefrotski sindrom pojavi pri otrocih, mlajših od pet let, pa tudi pri odraslih, mlajših od petintrideset let.
Osnova za razvoj tega sindroma je kršitev presnove beljakovin in maščob. Proteini in lipidi, ki so v povečani količini v bolnikovem urinu, pronicajo skozi stene tubulov, povzročajo presnovne motnje v epitelijskih celicah. Prav tako je treba opozoriti, da imajo avtoimunske motnje pomembno vlogo pri razvoju nefrotskega sindroma.
Zanimiva dejstva
- Leta 1842 je nemški fiziolog Karl Ludwig predlagal, da je filtracija vode in različnih snovi prva faza uriniranja.
- V začetku dvajsetih let prejšnjega stoletja je ameriški fiziolog dokazal hipotezo Karla Ludwiga tako, da je s posebno pipeto preluknjal glomerularno kapsulo in nato pregledal njeno vsebino.
- Koncept "nefrotskega sindroma" je bil prvič napisan leta 1949.
- Leta 1968 je bil izraz nefrotski sindrom uveden na seznam WHO (Svetovna zdravstvena organizacija).
- V enem dnevu pri odraslem človeku v ledvicah nastane 180 litrov predhodnega urina, 178,5 litra se ga posrka nazaj in posledično nastane približno liter in pol končnega urina.
- Na dan se skozi kožo izloči 900 ml tekočine, skozi črevesje sto mililitrov in skozi ledvice 1500 ml.
- Glede na to, da je skupna prostornina človeške plazme približno tri litre, se v ledvicah predela in filtrira približno šestdesetkrat na dan.
- Med filtracijo glomerularne kapilare ne prepuščajo beljakovin, lipidov in krvnih celic.
- Notranja plast kapilar ledvičnega glomerula vsebuje na tisoče mikroskopskih lukenj.
- Ena ledvica vsebuje približno milijon nefronov (strukturna in funkcionalna enota ledvic).
Anatomija ledvic
Anatomija ledvic
Ledvica je sečilni organ, katerega produkt izločanja je urin.Ta organ je seznanjen in se nahaja v ledvenem predelu na zadnji trebušni steni. Desna ledvica je zaradi pritiska jeter nanjo nekoliko nižja od leve.
| zunanja struktura | Notranja struktura |
| Ledvica je v obliki fižola, z gladko površino, temno rdeče barve. Zunaj je ledvica prekrita z vlaknasto kapsulo. Na vrhu ledvic so nadledvične žleze, spredaj notranji organi, za njimi pa mejijo na diafragmo in hrbtne mišice. Ledvice so povezane z arterijami, venami in sečevodom, ki prenaša urin v mehur. | V notranjosti ledvice je sinus, ki je sestavljen iz majhnih ledvičnih čaš, ki se združijo v velike ledvične čaše, ki prehajajo v ledvično medenico. Stena ledvičnega sinusa je sestavljena iz kortikalne, robne in notranje medule ( ima obliko piramide). |
Ledvične funkcije
- izločanje ( oddajajo odvečno vodo, odpadke, ki vsebujejo dušik);
- zaščitna ( odstrani strupene spojine iz telesa);
- sodeluje pri homeostazi ohranjanje stalne sestave notranjega okolja);
- hematopoetski ( izločajo eritropoetin, ki spodbuja nastajanje rdečih krvničk v rdečem kostnem mozgu);
- uravnavanje krvnega tlaka ( z določenimi reakcijami nadzorujejo raven krvnega tlaka).
Mehanizem filtracije
Za normalno življenje potrebujejo vse celice živega organizma tekoči medij, v katerem je opaziti uravnoteženo vsebnost vode in hranil. Iz tkivne tekočine celice uživajo hrano, potrebno za rast, preko nje pa se odstranjujejo odpadni produkti celičnega delovanja. Hkrati je treba v tkivni tekočini vzdrževati stalno ravnovesje hranilnih in odpadnih snovi. Ledvice so učinkovit filtracijski aparat, saj odstranjujejo celične odpadke iz telesa in vzdržujejo uravnoteženo sestavo tkivne tekočine.Ledvice so sestavljene iz drobnih strukturnih in funkcionalnih enot – nefronov.
Nefron je sestavljen iz naslednjih oddelkov:
- ledvično telesce ( vključuje Bowmanovo kapsulo in preplet krvnih kapilar);
- zaviti tubuli ( proksimalno in distalno);
- nefronska zanka ( zanka Henle).
Glomerulna filtracijska pregrada je sestavljena iz treh struktur:
- endotelij s številnimi luknjami;
- bazalna membrana glomerularnih kapilar;
- glomerularni epitelij.
Očiščena tekočina nato vstopi v arkuatni ledvični tubul; njene stene sestavljajo celice, ki absorbirajo za telo koristne snovi in jih vračajo nazaj v krvni obtok. Voda in mineralne soli se absorbirajo v količini, ki jo telo potrebuje za vzdrževanje notranjega ravnovesja. Snovi, ki se izločajo s sečnino, vključujejo kreatin, sečno kislino, odvečne soli in vodo. Pri izhodu iz ledvic ostanejo v urinu le produkti razpadanja, ki jih telo ne potrebuje.
Torej, proces nastajanja urina vključuje naslednje mehanizme:
- filtriranje ( vključuje filtracijo krvi in tvorbo primarnega urina v ledvičnem telescu);
- reabsorpcija ( voda in hranila se ponovno absorbirajo iz primarnega urina);
- izločanje ( sproščanje ionov, amoniaka, pa tudi nekaterih zdravilnih snovi).
Urin se sprva izloča skozi luknjice na papilah piramid in vstopi v male in nato v velike ledvične čašice. Nadalje se urin spusti v ledvično medenico in pade v ureterje, nato pade v mehur. Tu se kopiči, nato pa se iz njega izloči skozi sečnico.
Vsak dan ledvice prečistijo približno sto osemdeset litrov vode, večina se jo ponovno absorbira, okoli 1500 - 2000 ml pa izstopi z urinom.
Zahvaljujoč ledvicam se uravnava skupna vsebnost vode v telesu. Ledvice delujejo pod vplivom stimulativnih hormonov, ki jih proizvajata nadledvična žleza in hipofiza.
Ko ledvice prenehajo delovati, se odpadki ne izločajo iz telesa. Če se stanje ne popravi pravočasno, pride do splošne zastrupitve telesa, kar lahko posledično povzroči smrt osebe.
Vzroki nefrotskega sindroma
Nefrotski sindrom je lahko primarni kot manifestacija določene ledvične bolezni ali sekundarni kot ledvična manifestacija splošne sistemske bolezni. Tako v prvem kot v drugem primeru je bistvena značilnost tega sindroma poškodba glomerularnega aparata.Obstajajo naslednje primarni vzroki nefrotski sindrom:
- dedna nefropatija;
- membranska nefropatija ( nefropatija minimalnih sprememb);
- žariščni sklerozirajoči glomerulonefritis;
- primarna ledvična amiloidoza.
- amiloidoza;
- virusne okužbe ( na primer hepatitis B, hepatitis C, virus humane imunske pomanjkljivosti);
- preeklampsija;
- kronični glomerulonefritis;
- nefropatija nosečnic;
Antigeni so dveh vrst:
- eksogeni antigeni ( na primer virusne, bakterijske);
- endogeni antigeni ( na primer krioglobulini, nukleoproteini, DNK).
Aktivirani procesi zaradi imunskih reakcij vodijo do razvoja vnetnega procesa, pa tudi do negativnega učinka na bazalno membrano kapilarnih glomerulov, kar vodi do povečanja njene prepustnosti ( kar povzroči proteinurijo).
Treba je opozoriti, da pri boleznih, ki niso povezane z avtoimunskimi procesi, mehanizem razvoja nefrotskega sindroma ni bil v celoti raziskan.
Simptomi nefrotskega sindroma
Klinični znaki nefrotskega sindroma so bolj odvisni od bolezni, ki je povzročila njegov razvoj. Bolnik z nefrotskim sindromom ima lahko naslednje klinične simptome:
- otekanje;
- kršitev splošnega stanja;
- sprememba diureze.
| Simptom | Razvojni mehanizem | Značilnost simptoma |
| Edem | Obstajajo naslednji mehanizmi za razvoj ledvičnega edema:
| So prevladujoča značilnost nefrotskega sindroma in zanje je značilno kopičenje tekočine v tkivih. Sprva se na obrazu periorbitalno razvije edem tkiva ( okoli oči), na licih, čelu in bradi, ki tvorijo tako imenovani "nefrotični obraz". Poleg tega se lahko edematozna tekočina kopiči v mehkih tkivih, pogosteje v ledvenem delu, in se razširi tudi na zgornje in spodnje okončine. V hudih primerih se tekočina začne kopičiti v različnih votlinah in vodi do razvoja:
|
| Sprememba kože | Te spremembe so posledica sproščanja produktov presnove dušika skozi kožo. | Koža bolnikov z nefrotskim sindromom je bleda in suha. Obstaja tudi izrazito luščenje kože. |
| anemija | Anemični sindrom se lahko razvije zaradi kršitve sinteze eritropoetina, ki spodbuja nastajanje rdečih krvnih celic v rdečem kostnem mozgu. Vzrok anemije je lahko tudi negativen učinek strupenih snovi na telo. Z nefrotskim sindromom imajo bolniki hipokromno anemijo, za katero je značilno zmanjšanje ravni barvnega indeksa pod 0,8. Barvni indikator krvi je stopnja koncentracije hemoglobina v enem eritrocitu. | Sindrom anemije se klinično kaže:
|
| Kršitev splošnega stanja | Razvoj anemičnega sindroma, kot tudi širjenje edema, povzročita kršitev motorične aktivnosti in splošnega zdravstvenega stanja pacienta. | Bolnik lahko doživi kratko sapo pri hoji zaradi hidroperikarda in hidrotoraksa, pa tudi šibkost, glavobole in zmanjšano aktivnost. |
| Dispeptični znaki | Gastralgični sindrom nastane zaradi sproščanja produktov presnove dušika skozi sluznico prebavil. Tudi razvoj ascitesa lahko vpliva na pojav dispeptičnih simptomov. | Značilni so naslednji dispeptični simptomi:
|
| Sprememba diureze | Zmanjšanje volumna krožeče krvi, pa tudi kršitev oskrbe ledvic s krvjo vodi do zmanjšanja volumna izločenega urina, kar lahko na koncu privede do razvoja odpovedi ledvic. | Bolniki z nefrotskim sindromom imajo oligurijo ( diureza manj kot 800 ml), kjer lahko količina diureze na dan variira od 300 do 500 ml. Urin vsebuje veliko število veverica. Zaradi vsebnosti maščob, bakterij in beljakovin je urin na videz moten. Če so bolezni, kot sta glomerulonefritis ali eritematozni lupus, postale vzrok za razvoj nefrotskega sindroma, lahko bolniki doživijo tudi mikrohematurijo ali makrohematurijo ( prisotnost krvi v urinu). |
Diagnoza nefrotskega sindroma in vzroki zanj
Anamneza
Anamneza je podatek, pridobljen od pacienta z zaslišanjem med zdravniškim posvetom.Pri zbiranju anamneze mora zdravnik pridobiti naslednje podatke:
- ali ima bolnik nalezljive bolezni;
- ali obstajajo bolezni kot npr diabetes ali lupus eritematozus;
- ali kdo v družini trpi za boleznijo ledvic;
- ko je bolnik prvič razvil edem;
- ali je šel zaradi tega k zdravniku;
- ali so bile izvedene študije in katere;
- ali je bilo zdravljenje predpisano in kakšno.
Objektivni pregled bolnika
| Študij | Značilno |
| Status bolnika | Srednje ali težka. |
| Položaj pacienta | Lahko je aktiven v začetnih fazah kronične ledvične bolezni ali prisiljen zaradi obstoječe bolečine ( v prisotnosti vnetnega procesa) ali težko dihanje. |
| koža | Pri pregledu lahko zdravnik ugotovi naslednje:
|
| Derivati kože | Pri bolnikih se lahko pojavijo naslednje spremembe:
|
| Edem | Bolnik z nefrotskim sindromom ima generaliziran edem. Značilnosti edema ledvičnega izvora:
|
| Zglobni sistem | Ocenjuje se simetričnost sklepov, prisotnost lokalne otekline, otekline ter obseg aktivnosti in pasivnost sklepov. Pri nefrotskem sindromu lahko bolniki občutijo otekanje velikih sklepov ( na primer koleno, komolec) zaradi kopičenja edematozne tekočine v njihovih votlinah. |
| Avskultacija, palpacija in tolkala | Z izrazitim generaliziranim edemom se bo hidroperikard manifestiral z ostrimi prigušenimi toni, hidrotoraks pa z dolgočasnim udarnim zvokom in pomanjkanjem dihanja na območju kopičenja tekočine. Pri palpaciji se jetra lahko povečajo ( hepatomegalija). |
| Simptom Pasternatskega | Pri diagnosticiranju ledvic se pogosto uporablja metoda tapkanja, ki je sestavljena iz polaganja leve roke na območje projekcije ledvice, z robom desne roke pa se izvajajo kratki in neizraženi udarci. Če bolnik med tapkanjem čuti bolečino, se simptom šteje za pozitivnega. |
Krvni test
| Ime študija | |
| Splošna analiza krvi | Ta študija je predpisana za večino bolezni. Z njegovo pomočjo lahko določite raven vseh krvnih celic ( eritrociti, trombociti, levkociti), njihove morfološke značilnosti, levkocitna formula in raven hemoglobina. Odvzem krvi se opravi zjutraj, na prazen želodec iz vene ali iz prstanca leve roke. Pri nefrotskem sindromu lahko bolnik doživi naslednje spremembe:
|
| Kemična preiskava krvi | Ta študija vam omogoča, da diagnosticirate delo notranjih organov in sistemov, določite metabolizem in ravnovesje elementov v sledovih. Vzorčenje krvi se izvaja zjutraj na prazen želodec iz kubitalne ( ulnar) žile. Količina zbranega materiala je 10 - 20 ml. Pri nefrotskem sindromu rezultati študije kažejo spremembo kazalcev presnove beljakovin in holesterola ter kazalcev delovanja ledvic. Indikatorji presnove beljakovin:
Indikatorji vnetja:
|
| Imunološki krvni test | Ta študija pomaga vzpostaviti stanje imunski sistem, njegovo aktivnost, volumen in delovanje imunskih celic ter prisotnost protiteles v testnem materialu. Vzorec krvi se vzame zjutraj na prazen želodec iz kubitalne vene. Pacientu ni priporočljivo, da se dan prej ukvarja z aktivno telesno dejavnostjo, uživa alkohol in kadi eno do dve uri pred študijo. Imunološka analiza bo določila prisotnost v krvi:
|
Analiza urina
| Ime študija | Opis in rezultati študije |
| Splošna analiza urina | Ta študija se izvaja za določitev fizikalnih lastnosti in kemične sestave urina ter mikroskopsko oceno njegovega sedimenta. Urin zberemo v posodico 150 - 200 ml in z napotnico oddamo na pregled. Pri nefrotskem sindromu so v rezultatih študije opažene naslednje spremembe:
|
| Zimnitskyjev test | Izvajanje tega testa vam omogoča, da ocenite količino urina, izločenega na dan, in določite kontracepcijsko funkcijo ledvic. Za to dobi bolnik osem čistih kozarcev, v katere mora čez dan izločiti urin. Ob šestih zjutraj se prvi del urina izpusti v stranišče, v naslednjih treh urah pa mora bolnik zbrati urin v ločenem kozarcu ( vsak kozarec ima nalepko, ki označuje časovni interval za zbiranje urina). Pri nefrotskem sindromu bo ta test pokazal hiperizostenurijo in oligurijo. |
| Nechiporenko test | Ta študija se izvaja za odkrivanje latentnega vnetnega procesa v ledvicah, pa tudi za določitev števila eritrocitov, levkocitov in jeklenk v enem mililitru urina. Pred zbiranjem urina se mora bolnik umiti. Nato izpustite prvi curek urina v stranišče, srednji del pa zberite v pripravljeno posodo. Pet do deset mililitrov urina centrifugiramo v laboratoriju, nato natančno pregledamo en mililiter urina z usedlino. Pri nefrotskem sindromu se bo povečalo število cilindrov, rdečih krvnih celic in tudi belih krvnih celic ( če je sindrom posledica prisotnosti infekcijsko-vnetnega procesa v ledvicah). |
| Bakteriološka analiza urina | Pri zdravem človeku je urin običajno sterilen. Če so med prejšnjimi študijami v enem mililitru urina našli več kot 105 mikrobnih teles, je treba bolniku predpisati bakteriološko študijo urina. Ta študija vam omogoča, da določite vrsto patogene mikroflore. Prisotnost bakterij v urinu se imenuje bakteriurija ( se pojavi na primer pri glomerulonefritisu). Urin se zbira v sterilno posodo ( 200 ml). Pacient mora najprej opraviti stranišče zunanjih spolnih organov. |
| Reberg-Tarejev test | Ta študija vam omogoča, da določite izločevalno funkcijo ledvic in glomerularno filtracijo. Pri zbiranju urina mora bolnik izprazniti mehur ob šestih zjutraj in nato popiti dva kozarca ( 400 - 500 ml) vodo. Dve uri kasneje mora bolnik zbrati urin v pripravljeno posodo in darovati kri iz kubitalne vene. Z nefrotskim sindromom se zmanjša izločevalna funkcija ( oligurija), kot tudi oslabljeno glomerulno filtracijo. |
Instrumentalna diagnostika
| Ime študija | Opis študije |
| Dinamična scintigrafija | Ta raziskovalna metoda vam omogoča, da učinkovito ocenite delovanje ledvic, pa tudi, kako dobro so oskrbljeni s krvjo. Poseg izvedemo tako, da bolniku intravensko damo poseben radiološki pripravek, čemur sledi slikanje ledvic. Zdravnik v pol ure opazuje, kako vbrizgano sredstvo doseže in impregnira tkiva ledvic, nato pa se izloči skozi sečevode v mehur. |
| ultrazvok
(ultrazvok)ledvica | S pomočjo te študije se izvaja diagnoza strukture ledvic ( velikost, oblika, lokacija) in proučuje se prisotnost patoloških formacij v proučevanem organu ( na primer tumor, ciste). Prav tako ultrazvok pomaga odkriti prisotnost tekočine v trebušni votlini z ascitesom. |
| Descendentna intravenska urografija | Ta raziskovalna metoda vam omogoča, da ocenite sposobnost ledvic, da odstranijo radioaktivno snov, ki je bila predhodno vnesena v telo. Če ima bolnik kakršno koli patološko spremembo v ledvicah, je ta sposobnost oslabljena. Kontrastno sredstvo se bolniku praviloma daje intravensko. Po desetih minutah se naredi prva serija posnetkov, naslednje slike pa v intervalu, ki je potreben za zdravnika, odvisno od opazovane diagnostične slike. |
| Biopsija ledvic | S posebno iglo se vzame ledvično tkivo za kasnejši mikroskopski pregled. Ta diagnostična metoda pomaga določiti naravo poškodbe ledvic. |
| EKG
(elektrokardiogram) | Omogoča vam, da ocenite razdražljivost, kontraktilnost in prevodnost srčnega cikla. Pri nefrotskem sindromu pride do zmanjšanja srčnega utripa in miokardne distrofije ( mišična plast ) z zmanjšanjem dotoka krvi. |
| Rentgenski žarki svetlobe | Rentgenska metoda raziskovanja omogoča odkrivanje patoloških sprememb v pljučih in mediastinumu. |
Zdravljenje nefrotskega sindroma
Bolniki z nefrotskim sindromom naj poiščejo pomoč nefrologa. Odvisno od vzroka nefrotskega sindroma pa lahko bolnik potrebuje tudi specializirano posvetovanje. Na primer, bolnik z lupusnim nefritisom je lahko naročen na pregled pri revmatologu, medtem ko diabetična nefropatija Potreben je posvet z endokrinologom. Hospitalizacija zaradi nefrotskega sindroma je potrebna v naslednjih primerih:
- ugotoviti osnovno bolezen, ki je povzročila nefrotski sindrom;
- če ima bolnik anasarco z razvojem dihalne odpovedi;
- če je sindrom povzročil razvoj zapletov ( na primer bakterijska sepsa, peritonitis, pljučnica, trombembolija).
Z nefrotskim sindromom se lahko bolniku predpiše naslednje:
- glukokortikosteroidi;
- citostatiki;
- imunosupresivi;
- diuretiki ( diuretiki);
- infuzijska terapija;
Glukokortikosteroidi
Steroidni hormoni, ki jih proizvaja skorja nadledvične žleze.Glukokortikosteroidi imajo naslednje učinke na telo:
- protivnetno ( zmanjšati vnetni proces);
- dekongestiv ( v prisotnosti vnetja zmanjšajo prodiranje tekočine in beljakovin v žarišče);
- imunosupresiv ( ta učinek se kaže zaradi vpliva zdravila na funkcije levkocitov in makrofagov);
- antialergijsko ( zmanjšati alergijske reakcije z zaviranjem proizvodnje mediatorjev alergij);
- protišok ( zvišan krvni tlak med šokom).
- prednizolon;
- triamcinolon;
- prednizon.
Pri nefrotskem sindromu imajo glukokortikosteroidi protivnetni učinek, zmanjšajo povečano prepustnost kapilar in zavirajo aktivnost polimorfonuklearnih levkocitov ( nevtrofilcev). Ta skupina zdravil se uporablja tudi pri zdravljenju avtoimunskih bolezni.
| Ime zdravila | Način uporabe |
| Prednizolon | Odrasli
indicirano je peroralno dajanje 60-80 mg na dan. otroci sprva peroralno en do dva miligrama na kilogram telesne teže na dan, nato odmerek zmanjšamo na 0,3 - 0,6 mg na kilogram telesne teže. Predpisani odmerek zdravila je treba razdeliti na dva do štiri odmerke. |
| triamcinolon | Odrasli
predpisan je odmerek od dvanajst do oseminštirideset miligramov na dan. Otroci od šestega do dvanajstega leta je treba vzeti 0,416 - 1,7 mg na kilogram telesne teže. |
| Prednizon | Zdravilo je predpisano v količini 0,1 - 0,5 mg na kilogram telesne teže. |
Trajanje zdravljenja s temi zdravili je predpisano individualno, odvisno od indikacij. V povprečju potek terapije traja od šest do dvajset tednov.
Treba je opozoriti, da dolgotrajna uporaba glukokortikosteroidov zahteva od bolnika redno spremljanje in kontrolo testov ( vsake tri mesece) na kliniki. To je potrebno za odkrivanje negativen vpliv zdravilo, ki se jemlje. Da bi zmanjšali izgubo kostne mase, lahko bolniku predpišemo tudi kalcij in vitamin D.
Pri jemanju glukokortikosteroidov lahko bolnik doživi naslednje neželene učinke:
- povečan apetit;
- povečanje telesne mase;
- povečanje števila krvnega tlaka;
- mišična distrofija;
- strije na koži in drugo.
citostatiki
Pri nefrotskem sindromu samostojno ali v kombinaciji z glukokortikosteroidi lahko bolniku predpišemo citostatike ( zavirajo delitev celic).Citostatike lahko predpišemo v naslednjih primerih:
- če je bolnik odporen imunost) na hormonsko terapijo;
- otroci skupaj z glukokortikosteroidnimi zdravili;
- če hormonsko zdravljenje ni prinesel želenega rezultata;
- če ima bolnik kontraindikacije za jemanje glukokortikosteroidov.
- ciklofosfamid ( dva do tri miligrame na kilogram telesne teže na dan, peroralno, osem do dvanajst tednov);
- klorambucil ( 0,15 - 0,2 miligrama na kilogram telesne teže na dan, peroralno, osem do deset tednov).
Imunosupresivi
Ta skupina zdravil se uporablja za umetno zatiranje imunskega sistema pri avtoimunskih boleznih ( sistemski eritematozni lupus, avtoimunski glomerulonefritis) ali z avtoimunskimi boleznimi. Pri teh boleznih opazimo proizvodnjo specifičnih antigenov, kot odgovor na to so limfociti ( imunske celice) začnejo proizvajati protitelesa, kar posledično vodi v razvoj imunopatoloških procesov. Delovanje imunosupresivov je usmerjeno v zaviranje procesa nastajanja protiteles.Z nefrotskim sindromom se lahko predpišejo naslednja zdravila:
- azatioprin ( jemljite peroralno en miligram in pol na kilogram telesne teže na dan);
- ciklosporin ( peroralno 2,5 - 5 mg na kilogram telesne teže na dan).
Diuretiki
Ta zdravila se uporabljajo za simptomatsko zdravljenje edema ( zmanjšati oteklino). Povečajo nastajanje urina z zmanjšanjem reabsorpcije vode in soli v ledvičnih tubulih ter z blokiranjem reabsorpcije natrija.Odmerjanje in trajanje zdravljenja z diuretiki je določeno glede na resnost edema in proteinurije pri bolniku.
Infuzijska terapija
Ta vrsta zdravljenja temelji na vnosu posebnih raztopin v krvni obtok v določeni količini in koncentraciji.Intravenska infuzija raztopin ima naslednje terapevtske učinke na telo:
- normalizacija volumna krožeče krvi;
- rehidracija telesa med dehidracijo;
- razstrupljanje telesa s povečanjem izločene tekočine ( diureza);
- normalizacija presnovnih procesov.
- beljak;
- sveže zamrznjena plazma;
- reopoliglukin.
| Ime rešitve | Opis in način uporabe |
| Beljakovine | Je eden glavnih proteinov, ki sestavljajo plazmo. Ta protein se pridobiva z ločevanjem komponent človeške plazme.
|
| Sveže zamrznjena plazma | Plazma je tekoči del krvi, ki vsebuje beljakovine, ogljikove hidrate, lipide in encime. Končno raztopino dobimo s centrifugiranjem krvi, pri katerem se njeni oblikovani elementi ločijo od tekočega dela. Mehanizem delovanja tega zdravila je naslednji:
|
| Reopoliglukin | Je nadomestna raztopina za plazmo, ki vsebuje 10 % dekstrana. Mehanizem delovanja tega zdravila je naslednji:
|
Antibiotiki
Da bi preprečili razvoj okužbe in tudi, če je nefrotski sindrom posledica kroničnega glomerulonefritisa, je bolniku predpisana antibakterijska zdravila.| Ime rešitve | Farmakološka skupina | Način uporabe |
| ampicilin | Penicilini | Odrasli
Predpisano je peroralno dajanje 500 mg štiri do šestkrat na dan. otroci po enem mesecu je zdravilo indicirano v količini sto miligramov na kilogram telesne teže. |
| Cefazolin | Cefalosporini | Zdravilo se daje intravensko ali intramuskularno. Odrasli dajanje je predpisano od enega do štirih gramov dva do trikrat na dan. otroci odmerek je izračunan na 20 - 50 mg na kilogram telesne teže. |
| doksiciklin | Tetraciklini | Odrasli
vzemite 100 - 200 mg enkrat - dvakrat na dan. otroci od devet do dvanajst let je odmerek predpisan s hitrostjo dva do štiri miligrame na kilogram telesne teže. |
Da bi preprečili razvoj trombemboličnih zapletov pri nefrotskem sindromu, lahko bolniku predpišemo antikoagulante v majhnih odmerkih ( na primer heparin, fraksiparin).
Tudi, če ima bolnik zvišanje krvnega tlaka, se mu lahko predpišejo naslednje skupine zdravil:
- zaviralci ACE ( angiotenzinska konvertaza) - zdravila, kot so na primer enalapril, kaptopril, lizinopril;
- Zaviralci ionov Ca ( kalcij) - zdravila, kot sta na primer nifedipin, amlodipin;
- zaviralci angiotenzinskih receptorjev - zdravila, kot so na primer losartan, valsartan.
Dieta
V primeru motenj v delovanju ledvic je bolniku predpisana dieta številka sedem, ki vam omogoča normalizacijo presnove, diureze ter preprečevanje razvoja in zmanjšanje manifestacije edema.Resnost prehrane se določi glede na naslednje kazalnike:
- prisotnost in resnost edema;
- raven beljakovin v rezultatih testa urina;
- Razpoložljivost arterijska hipertenzija;
- sposobnost ledvic za izločanje odpadkov, ki vsebujejo dušik.
- dnevna stopnja vključuje porabo 2750 - 3150 kilokalorij;
- čez dan je število obrokov pet do šestkrat;
- uživanje hrane v kuhani, dušeni in surovi obliki;
- zmanjšanje vnosa soli na dva do štiri grame na dan ali popolna izključitev ( pomagajo zmanjšati preobremenitev telesa s tekočino);
- uživanje hrane, bogate z beljakovinami v količini enega do dveh gramov na kilogram telesne teže ( zaradi povečane izgube beljakovin);
- omejitev porabe vode ( za zmanjšanje otekline), količina potrebne tekočine za zaužitje se izračuna iz količine dnevne diureze bolnika z dodatkom 500 ml ( na primer, če bolnik izloči 500 ml urina, je treba dodati še 500 ml in dobimo dnevno količino, to je en liter.);
- uživanje živil, bogatih s kalijem zaradi uporabe diuretikov);
- zmanjšanje porabe živalskih maščob na 80 gramov na dan ( če opazimo hiperlipidemijo);
- uživanje živil, bogatih z ogljikovimi hidrati, do 450 gramov na dan.
| Izdelki, ki so dovoljeni za uživanje | Izdelki, ki so prepovedani za uporabo |
| pekovski izdelki brez soli | kruh in slaščice, pečene s sodo ali soljo |
| pusto meso ( na primer piščanec, zajec, teletina) in ribe ( na primer oslič, smudec, trska, križev krap) | mastno meso ( na primer svinjina, jagnjetina) in ribe ( na primer sled, losos, skuša) |
| mleko, nemastna skuta, kisla smetana ( malo maščob) | siri, smetana, mastna skuta in kisla smetana |
| zelenjava in maslo | svinjske, jagnječje in goveje maščobe ter margarina |
| različne žitarice in testenine | grah, bob, bob, leča in soja ( stročnice) |
| različna zelenjava in sadje, surovo, kuhano ali dušeno | kumarice in marinada, pa tudi redkev, redkev, špinača, čebula ( surov), česen |
| poljubi, kompoti, želeji, lizike, sladkor, med in marmelada | čokoladne slaščice, sladoled, kreme |
| omake na osnovi paradižnika ali mleka, zelenjavne omake | omake na osnovi mastnega mesa in rib |
| citronska kislina, lovorjev list, cimet in vanilin | sol ( možna omejitev), poper, hren in gorčica, koper, peteršilj |
| čaji iz jagodičja, sadja in šipkov | močan čaj, kakav, kava, gazirane pijače |
Posledice nefrotskega sindroma
Presnovne spremembe pri nefrotskem sindromu lahko povzročijo razvoj naslednjih zapletov:
- infekcijski proces;
- hiperlipidemija in ateroskleroza;
- hipokalcemija;
- hiperkoagulabilnost;
- hipovolemija.
infekcijski proces
Glavna nevarnost nefrotskega sindroma je povečana dovzetnost za razvoj infekcijskega procesa, ki ga lahko povzročijo streptokoki, pnevmokoki, Haemophilus influenzae, Escherichia coli in drugi gram-negativni mikroorganizmi. Ta zaplet povezana z zmanjšanjem obrambe telesa zaradi povečane izgube imunoglobulinov in komponent sistema komplementa ( na primer proteinaza, glikoprotein). Najpogostejši infekcijski zapleti pri nefrotskem sindromu so lahko bakterijska sepsa, pljučnica in peritonitis.Naslednji dejavniki lahko povečajo tveganje za razvoj nalezljivega procesa:
- izguba imunoglobulina v urinu;
- razširjen edem, ki je ugodno okolje za razvoj okužbe;
- pomanjkanje beljakovin;
- zmanjšana antibakterijska aktivnost levkocitov;
- uporaba pri zdravljenju sindroma imunosupresivne terapije.
Hiperlipidemija in ateroskleroza
Hiperlipidemijo lahko štejemo za tipično značilnost nefrotskega sindroma in ne za zaplet. To je povezano s hipoproteinemijo in zmanjšanjem onkotskega tlaka pri nefrotskem sindromu, kar na koncu povzroči pospešeno sintezo beljakovin v jetrih, vključno z lipoproteini.Poleg tega se zmanjša raven lipaze ( encim, ki sodeluje pri razgradnji maščob) vodi do zmanjšanja disimilacije ( razpad snovi) lipid in njegov videz v urinu.
Študije kažejo, da se ateroskleroza pojavlja pogosteje pri bolnikih z nefrotskim sindromom kot pri zdravih ljudeh iste starosti. Treba je opozoriti, da bolnikova hiperholesterolemija prispeva k povečanju tveganja za nastanek ateroskleroze, kar je tudi grožnja za razvoj miokardnega infarkta.
hipokalcemija
Hipokalciemija je pogosta pri nefrotskem sindromu in je običajno posledica nizke ravni albumina v plazmi. Ta zaplet lahko privede do zmanjšanja gostote kosti, pa tudi do njihove nepravilne histološke strukture. To lahko povzroči izguba proteina, ki veže vitamin D, z urinom, čemur sledi razvoj pomanjkanja vitamina D in posledično zmanjšanje absorpcije kalcija v črevesju.Upoštevati je treba, da lahko hipokalciemijo povzroči tudi jemanje velikih odmerkov steroidnih zdravil. Vendar je to vprašanje do danes še vedno sporno.
hiperkoagulabilnost
Venska tromboza in pljučna embolija sta pogosta zapleta nefrotskega sindroma. Hiperkoagulabilnost je v tem primeru posledica izgube antikoagulantnih beljakovin z urinom, kot sta antitrombin III in profibrinolizin, skupaj s hkratnim povečanjem faktorjev strjevanja krvi, zlasti faktorjev I, VII, VIII in X.Visoko tveganje za hiperkoagulabilnost upravičuje uporabo profilaktičnega antikoagulantnega zdravljenja v prvih šestih mesecih vztrajnega nefrotskega sindroma.
hipovolemija
Hipovolemija se razvije zaradi dejstva, da hipoalbuminemija, značilna za nefrotski sindrom, povzroči zmanjšanje onkotičnega tlaka v plazmi. Sprememba tlaka povzroči izgubo plazemske tekočine v intersticijskem tkivu in povzroči zmanjšanje volumna krvi v obtoku.Hipovolemijo običajno opazimo le, če je bolnikova raven albumina v serumu nižja od 1,5 g/dL.
