Članek analizira različne kombinacije primarnih multiplih tumorjev ženskega reproduktivnega sistema.

Kot rezultat je bila oblikovana hipoteza o treh glavnih sindromih: hormonsko odvisni, sevalno povzročeni in virusno odvisni polineoplaziji.

Primarni večkratni tumorji reproduktivnega sistema

Pomembnost problema primarnih multiplih tumorjev organov reproduktivnega sistema in debelega črevesa določajo številni medsebojno povezani razlogi in okoliščine: povečanje populacije tako imenovanih bolezni civilizacije (anovulacija, neplodnost, debelost, diabetes), spremembe v stilu spolnega vedenja ( zgodnji začetek spolno življenje, promiskuiteta) in povečanje pojavnosti raka. Nekaj ​​napredka v zgodnje odkrivanje in zdravljenje raka je zagotovilo večjo stopnjo preživetja. Ti dejavniki so privedli do povečanja dejanskega kliničnega pomena sinhrone in metahrone polineoplazije.

Pri določanju znakov primarne množine tumorjev so nas vodili kriteriji, ki sta jih predlagala Warren in Gates (1932) in izboljšala N.N. Petrov (1947), po katerih mora imeti vsak tumor jasno sliko malignosti, biti lociran ločeno od drugega in ne sme biti metastaza.

Številni avtorji so opazili naravno prevlado primarnih večkratnih tumorjev reproduktivnega sistema med vsemi vrstami polineoplazije pri ženskah. Annegers in Malkasian (1981) sta opravila temeljito študijo drugih tumorjev pri 1192 bolnicah z rakom endometrija, zdravljenih na kliniki bratov Mayo (Rochester, ZDA). Primarni multipli tumorji so bili odkriti pri 18,1 %. Povečano tveganje za raka dojke so opazili pri bolnicah, ki so imele skupne patogenetske dejavnike: neplodnost in debelost. Nemeth et al. (1978) so proučevali polineoplazijo pri 1366 bolnicah z rakom maternice. Incidenca sinhronih in metahronskih tumorjev je bila 2,2 %. Sinhroni tumor je bil najpogosteje rak jajčnikov, metahroni - rak dojke ali kolorektalni karcinom, rak maternice

Preučevali smo podatke o 18.800 bolnicah z malignimi tumorji maternice (2157), dojk (8167), materničnega vratu (3812), jajčnikov (1992), debelega črevesa (2072), vulve (520) in nožnice (80), dostopnih na Onkologiji. Raziskovalni inštitut poimenovan po. prof. N.N. Petrov za obdobje od I960 do 1999. V 714 primerih je bila med tem številom bolnikov ugotovljena primarna množica maligni tumorji(3,8 %) (tabela 1).

Pri analizi različnih kombinacij primarnih multiplih tumorjev jih je bilo 75 % razvrščenih kot hormonsko in dietno odvisne, 11 % kot sevalno inducirane in 9 % kot virusno odvisne polineoplazije. Preostala opažanja niso predstavljala več kot 5 % vseh primerov.

Tabela 1. Porazdelitev primarnih multiplih malignih tumorjev

Lokalizacija prvega tumorja	Število bolnikov		Od teh z drugim tumorjem
			telo maternice		dojke		jajčnikih		Maternični vrat		debelo črevo
	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%
Telo maternice	258	100	-	-	96	37,2	74	28,7	25	9,7	63	24,4
Prsi	251	100	96	38,3	-	-	67	26,7	42	16,7	46	18,3
Jajčniki	155	100	74	47,8	67	43,2	-	-	5	3,2	9	5,8
Maternični vrat	100	100	25	25	42	42	5	3,2	-	-	28	28
Debelo črevo	146	100	63	43,1	46	31,5	9	6,2	28	19,2	-	-

Sindrom hormonsko odvisnih adenokarcinomov kot del polineoplazije

Med raznolikostjo različnih lokalizacij polineoplazije organov reproduktivnega sistema in debelega črevesa pri ženskah glede na pogostost in resničnost klinični pomen Zagotovo izstopajo hormonsko in dietno odvisni maligni tumorji.

Odločil, da skupni dejavniki Nevarnost hormonsko odvisnih tumorjev reprodukcijskega sistema (rak maternice, dojk in jajčnikov) je huda kronična hiperestrogenija, ki je še posebej značilna za bolnice z rakom maternice. Visoka vsebnost progesteronskih receptorjev, katerih sintezo stimulirajo estrogeni pri bolnikih z rakom dojke, rakom dojke in rakom jajčnikov, je pozitiven prognostični dejavnik, ki pomembno korelira z višjimi stopnjami 5-letnega preživetja. Bolniki z rakom debelega črevesa nimajo zanesljivih znakov odvisnosti od estrogena.

Očitno je patogenetska podobnost hormonsko odvisnih tumorjev reproduktivnega sistema in raka debelega črevesa (zlasti raka debelo črevo) je razloženo z endokrinimi presnovnimi motnjami.

Med 2157 bolnicami z rakom materničnega telesa so primarni multipli tumorji verificirali pri 297 (13,8 %). Na prvem mestu je rak dojke (32,3 % glede na polineoplazijo), kar poudarja največjo patogenetsko podobnost teh dveh tumorjev v sindromu hormonsko odvisnih primarnih multiplih tumorjev. Zanj so značilne izrazite motnje v reproduktivnem in energetskem homeostatu. Zlasti so opazili prevlado hormonsko odvisnega tipa I RTM (po klasifikaciji Ya.V. Bokhmana), nadledvične in involutivne vrste raka dojke (po klasifikaciji V.F. Semiglazova) (tabela 2).

Za sinhrone kombinacije RTM in OC, opažene v 74 opazovanjih (24,9%), so značilne izrazite motnje v reproduktivnem sistemu brez bistvenih sprememb v metabolizmu.

Med 8167 primarnimi bolnicami z rakom dojke so multiorganske primarne multipla tumorje opazili pri 312 (3,8 %). Tako kot pri primarnih bolnikih z RTM obstaja naravna kombinacija istih tumorjev – raka dojke, maternice in debelega črevesa – le v 80,5 % takšnih opazovanj.

Za sindrom hormonsko odvisne polineoplazije je značilna sinhronost ali kratki intervali (2-3 leta) med klinične manifestacije rak dojke, maternice in jajčnikov. Lahko bi domnevali, da je metahronizem teh tumorjev očiten – v resnici se lahko pojavijo sočasno, vendar jih zaradi neenake stopnje rasti diagnosticirajo v kratkih intervalih. različni tumorji, ki po svojih patogenetskih značilnostih tvorijo jasno opredeljen sindrom (tabela 3).

Med 1992 bolnicami s primarnim rakom jajčnikov je bila polilineoplazija morfološko potrjena pri 191 (9,6%). Značilna kombinacija z adenokarcinomi endometrija (38,7 % v primerjavi z vsemi primarnimi multiplimi tumorji), dojke (35,1 %) in debelega črevesa (4,7 %) skupaj je znašala 78,5 %, medtem ko pogostnost vseh ostalih tumorjev ni presegla pričakovane v splošne populacije.

Izjemna agresivnost raka jajčnikov določa odkrivanje tega tumorja praviloma v stopnjah III in IV (do 70%) in dvomljivo prognozo. Zato se OC kot del polineoplazije odkrije kot sinhroni ali kot drugi tumor. Opažena je pogosta kombinacija endometrioidnega cistadenokarcinoma jajčnika in raka endometrija, kar poudarja njuno patogenetsko podobnost. Analiza kombinacij endometrioidnega ovarijskega cistadenokarcinoma in RTM potrjuje stališče, po katerem drugačna lokalizacija endometrija (v sluznici maternične votline ali v heterotopnih območjih) ne izključuje podobnosti njihovega biološkega obnašanja, vse do možnosti hkratne malignosti pod vplivom skupnih etiološki dejavniki. Neklasificirana ovarijska cista-denokarcinom se pogosteje kombinira s karcinomom dojke.

Tabela 2. Patogenetski tip raka maternice v primerjavi s pogostnostjo primarnega večkratni rak dojk in jajčnikov

Patogenetski tip raka maternice	Število bolnikov	Od tega s karcinomom dojke		Od tega s karcinomom jajčnikov
		n	%±m	p	%±m
I (odvisen od hormonov) II (avtonomni)	1456 701	84 12*	5,8±2,5 1,7±3,7	64 10*	4,4±2,6 1,4±3,7
Skupaj	2157	96	4,4±2,1	74	3,4±2,1

Opomba: * - razlika je pomembna v primerjavi s tipom I (hormonsko odvisen) rak maternice, str<0,05.

Tako so trem tumorjem - RTM, raku dojke in OK - skupne motnje ovulacije in kronični hiperestrogenizem (anovulacija pri bolnicah z RTM in rakom dojke, hiperstimulacija ovulacije pri bolnicah z rakom jajčnikov), neplodnost. Večina teh kombinacij se pojavlja pri hormonsko odvisnih patogenetskih tipih raka dojke in RTM, kar je pomembno za utemeljitev dejavnikov in oblikovanje rizičnih skupin.

Številni avtorji so opozorili na pogosto kombinacijo različnih lokalizacij ginekološkega raka in tumorjev debelega črevesa, vendar ustrezne razlage tega pojava niso našli. Med 2072 primarnimi bolniki z rakom debelega črevesa (CC), ki smo jih opazovali, so bili večorganski primarni multipli tumorji ugotovljeni pri 164 (7,9%). V veliki večini teh opazovanj (89,1 %!) je bil RTC kombiniran z adenokarcinomi maternice, jajčnikov in dojk. Vse druge kombinacije so predstavljene s posameznimi opazovanji in so nedvomno imele naravo naključnega naključja. Čeprav se na prvi pogled zdi nenavadno, so kombinacijo z rakom želodca opazili le pri 1,8 % raka maternice.

Incidenca debelosti se znatno poveča, če so tumorji materničnega telesa in mlečne žleze kombinirani s karcinomom debelega črevesa (81,8 %), medtem ko se v kombinaciji z rektalnimi tumorji opazi pri 47,8 %, to je 1,7-krat manj pogosto (p<0,05).

Prvič so bile ugotovljene značilnosti, povezane z rakom debelega črevesa: 65,8% njegovih kombinacij predstavlja hormonsko odvisen tip raka maternice in le 34,2% - avtonomni tip (p<0,05). Совсем другие соотношения установлены у больных раком прямой кишки в составе полинеоплазий: соотношение I (гормо-нозависимого) и II (автономного) типов РТМ выражается цифрами 40% и 60% (р<0,05). Следовательно, большинство больных раком прямой кишки не имело ановуляции, гиперэстрогении и эндокринно-об-менных нарушений. Имеются веские основания для предположения о патогенетическом полиморфизме рака, возникающего в различных отделах толстой кишки. Совокупность полученных данных позволяет полагать, что большинство опухолей ободочной кишки гормонозависимы. Вместе с тем эта гипотеза не может быть аргументирована по отношению к патогенезу рака прямой кишки.

Pri preučevanju rezultatov zdravljenja hormonsko odvisne polineoplazije je bila ugotovljena nepričakovana, a skoraj izključno pomembna značilnost. Ima dva glavna vidika.

Prvič, ne le metahrono, ampak tudi sinhrono odkrivanje različnih kombinacij raka telesa maternice, dojk, jajčnikov in debelega črevesa praviloma ne prepreči ustreznega zdravljenja posameznega tumorja. Načrtovanje zdravljenja je sestavljeno tako, da je glavni poudarek na radikalnem programu zdravljenja najbolj agresivnega in bolj razširjenega tumorja.

Drugič, če je mogoče v celoti izvesti ustrezen načrt zdravljenja, potem napoved hormonsko odvisnih polineoplazij na splošno ni slabša od ustreznih samotnih tumorjev istih stopenj. To prvo ugotovljeno dejstvo, ki poudarja pomen pravočasnega odkrivanja polineoplazij in njihovega ustreznega zdravljenja, lahko razložimo z naslednjimi okoliščinami. Najprej je treba omeniti, da obstaja resnična možnost odkrivanja nekaterih tumorjev, ki so del polineoplazije (zlasti raka jajčnikov), v povprečju v zgodnejši fazi kot ustrezne solitarne neoplazme. Druga razlaga je v patogenetskih značilnostih hormonsko odvisne polineoplazije. Endokrine presnovne motnje pri bolnicah z rakom jajčnikov, rakom dojke in zlasti rakom maternice imajo lahko dvojno in paradoksno vlogo, ki se kronološko spreminja od transformacije tumorja do njegovega napredovanja. V fazi karcinogeneze kompleks simptomov motenj reproduktivne in energetske homeostaze poveča tveganje za nastanek raka maternice, jajčnikov in dojk. Hkrati pa v fazi napredovanja in metastaz postane vloga tega kompleksa simptomov diametralno nasprotna, kar povzroča večjo hormonsko odvisnost in hormonsko občutljivost tako solitarnih kot predvsem multiplih tumorjev in s tem njihovo manjšo avtonomnost in agresivnost.

Ocene relativne verjetnosti razvoja drugega tumorja (relativno tveganje - RR), ki je razmerje med kumulativnim opaženim tveganjem (observed risk - OR) v študijski skupini in pričakovano incidenco v populaciji (expected risk - ER) za enako obdobje, so bile določene na 1,5, 10 in 15 let.

Pri bolnicah z rakom maternice je relativno tveganje za raka dojke v prvem letu 13,6, v petem 5,3, v desetem 3,9 in v petnajstem 3,0. Pri bolnicah z rakom dojke je relativno tveganje za raka na maternici v prvem letu 9,0, v petem 2,4, v desetem 2,2 in v petnajstem 3,6. Posledično se pri bolnicah tako z rakom dojke kot z RTM tveganje za nastanek drugega tumorja pojavi predvsem v prvem letu, to je zaradi sinhrone polineoplazije. Nato je vseh 15 let presežek pričakovane verjetnosti nad opazovano verjetnostjo pomemben (p<0,05), что позволяет заключить о более высоком риске гормонозависи-мых полинеоплазий у больных РМЖ и РТМ по сравнению с риском у здоровой женщины (рис.1).

Glavni dejavniki tveganja za razvoj hormonsko odvisne polineoplazije so starost 40-69 let in zgodnja faza prvega tumorja. Slednja okoliščina najde preprosto razlago v ugodni prognozi teh bolnikov in dolgem obdobju njihovega življenja, v katerem se tveganje metahronskega tumorja čas uresniči.

Vsak posamezen dejavnik, ki označuje endokrine presnovne motnje, ne poveča tveganja za nastanek solitarnih ali primarnih multiplih tumorjev. Kombinacija različnih motenj reproduktivnega in energetskega homeostata ustvarja resnično tveganje za RTM in raka dojke. Trije dejavniki v teh dveh sistemih povečajo tveganje za samotni tumor in 4-5 ali več - sindrom hormonsko odvisne polineoplazije. Kadar pa se rak jajčnikov pojavi kot del polineoplazije, so glavne motnje skoncentrirane v reproduktivnem homeostatu, v kombinaciji s karcinomom debelega črevesa pa prevladujejo presnovne motnje.

Sklepamo lahko, da sistem enostavnih in dostopnih diagnostičnih preiskav, vključenih v sistem poglobljenega pregleda bolnic z rakom dojke in RTM, omogoča pravočasno prepoznavanje hormonsko odvisne polineoplazije.

Sindrom radioinducirane polineoplazije

Upoštevana je metakrona polineoplazija danke, nožnice in telesa maternice, ki je nastala 5 ali več let po obsevanju raka materničnega vratu. V zvezi s 3812 primarnimi bolniki z rakom materničnega vratu, zdravljenimi na Onkološkem raziskovalnem inštitutu poimenovan po. prof. N.N. Petrova so primarni multipli tumorji odkrili pri 192 (5,0%) bolnikih. Tumorji, povzročeni s sevanjem, so vključevali 24 primerov raka danke (12,5 % v primerjavi z vsemi polineoplazijami), 46 primerov vaginalnega raka (23,9 %), 25 primerov raka materničnega telesa (13,0 %) in 12 primerov sarkoma materničnega telesa ( 6,7 %). Poleg tega je bil v 15 primerih rak danke odkrit pozno po kombiniranem obsevanju raka maternice.

Najprej je treba opozoriti na dolge intervale med koncem obsevanja raka materničnega vratu in kliničnimi manifestacijami metakronega tumorja: od 6 do 32 let (tabela 4).

Povprečni interval pri malignih novotvorbah telesa maternice je bil 12,8 leta, pri raku jajčnikov 11,4 leta, pri raku nožnice 16,7 leta, pri raku danke 18,3 leta, med obsevanjem pri raku maternice in danke pa 13,8 leta.

Histotip tumorja, povzročenega s sevanjem, je bil določen z njegovo lokacijo. Rektalni tumorji so imeli strukturo adenokarcinoma različnih stopenj diferenciacije (do slabo diferenciranega raka), vaginalni tumorji so bili predstavljeni s ploščatoceličnim in slabo diferenciranim rakom, tumorji telesa maternice pa sta bili predstavljeni z dvema različicama: adenokarcinomom ali sarkomom (mešani mezodermalni). tumor).

Zaradi dejstva, da imajo z obsevanjem povzročeni vaginalni tumorji podobno histostrukturo kot karcinom materničnega vratu, so jih tradicionalno, vendar zmotno, obravnavali kot pozne metastaze raka materničnega vratu.

Ugotovljene so bile naslednje značilnosti radioinducirane polineoplazije:

• Preseganje optimalnih skupnih odmerkov v nožnici in danki med kombiniranim obsevanjem raka materničnega vratu;
• razvoj poznih zapletov obsevanja, povezanih s to okoliščino: ulcerozni rektitis in vaginitis;
• odvisnost raka, ki ga povzroči sevanje, od zapletov intrakavitarnega in kombiniranega obsevanja;
• Zunanje obsevanje, opravljeno pred ali po operaciji, ne poveča bistveno tveganja za tumorje, ki jih povzroči obsevanje.

Tabela 4. Zaporedje in čas odkrivanja metahronskih primarnih multiplih tumorjev maternice in debelega črevesa

Prvi tumor	Drugi tumor				Skupaj
	Telo maternice	Maternični vrat	Debelo črevo	rektum
Telo maternice	-	-	31	15	46
Maternični vrat		-	-	24	24
Debelo črevo	7	-	-	-	7
rektum	10	4	-	-	14
Skupaj	17	4	31	39	91

Izračuni kumulativnega relativnega tveganja drugega tumorja, povzročenega s sevanjem, v različnih obdobjih opazovanja, kot pri analizi hormonsko odvisnih polinoplazij, so bili narejeni tako, da se opaženo tveganje deli s pričakovano verjetnostjo v populaciji.

Za z obsevanjem povzročenega raka nožnice, danke in maternice je bilo kumulativno relativno tveganje v 6. letu po obsevanju 37,5; 11,7 in 12,6; v 10. letu - 93,4; 48,1; 44,8; v 20. letu -102,5; 188,2 in 72,6; pri 30. letu - 203,6; 104.2 in 116.8. V prvih 10-15 letih je tveganje za tumorje, ki jih povzroči obsevanje, večje pri mladih bolnikih (slika 2).

Na splošno velja, da je realna možnost pojava radioinduciranih tumorjev, ob drugih enakih pogojih, dodaten argument v prid kirurškemu ali kombiniranemu zdravljenju pred kombiniranim obsevanjem. Metakrone tumorje, vključene v sindrom radioinducirane polineoplazije, ne glede na njihovo lokacijo (v nožnici, danki ali telesu maternice) združuje koncentracija neugodnih prognostičnih znakov v primerjavi z ustreznimi samotnimi novotvorbami. Agresivnost radioinduciranih tumorjev je posledica zmanjšanja stopnje njihove diferenciacije, globoke invazije, velike velikosti in visoke možnosti širjenja izven organa. Predhodna radioterapija raka maternice vodi do hude fibroze in trofičnih motenj okoliških tkiv, kar radikalno onemogoča kirurško in ponovno obsevanje. Zaradi teh okoliščin so 5-letne stopnje preživetja pri bolnikih z vsemi lokalizacijami radioinduciranih tumorjev 15-20% nižje kot pri ustreznih solitarnih tumorjih.

Pri bolnicah z obsevanjem povzročenimi tumorji danke in telesa maternice je metoda izbora in pravzaprav druga možnost preživetja kirurško zdravljenje. Pri bolnicah z metakronim vaginalnim rakom se je najpogosteje treba zateči k intrakavitarnemu obsevanju, v nekaterih primerih pa k posteriorni medenični eksenteraciji.

Prognoza je odvisna predvsem od pravočasnega odkritja drugega tumorja. Zato je treba klinično opazovanje bolnic z rakom maternice po kombiniranem zdravljenju z obsevanjem redno izvajati vse življenje bolnice.

Sindrom od virusa odvisne skvamozne polineoplazije distalnih ženskih genitalij

Pri nastanku ploščatoceličnih novotvorb materničnega vratu, nožnice in vulve imajo vodilno vlogo eksogeni dejavniki, ki se prenašajo spolno (okužba s humanim papiloma virusom - HPV - možno v sinergiji s herpes virusom serotipa 2). V etiologiji in patogenezi adenokarcinoma telesa maternice, jajčnikov in mlečne žleze so najpomembnejši endogeni dejavniki. Hkrati so pri bolnicah z receptorsko negativnim rakom endometrija in seroznim adenokarcinomom jajčnika ugotovili visoko pogostost detekcije HPV visokega onkogenega tveganja v tumorju.

Ugotovljeno je bilo, da porazdelitev in pogostost pojava dejavnikov tveganja za okužbo s papiloma virusom pri bolnicah z receptorsko negativnim rakom endometrija in 60% bolnic z adenokarcinomom jajčnikov ustreza tistim pri raku materničnega vratu in raku vulve.

Naslednja tabela prikazuje pogostnost pojavljanja HPV različnih tipov pri pregledanih bolnicah z rakom endometrija (tabela 5).

Tabela 5. Pogostnost odkrivanja različnih tipov HPV med pregledanimi bolniki

vrste HPV	Rak z negativnim receptorjem		Rak s pozitivnim receptorjem		p
	n	%	n	%
HPV z visokim onkogenim tveganjem	9	50	3	12	< 0,01
HPV visokega in nizkega onkogenega tveganja	2	11,1	1	4
HPV z nizkim onkogenim tveganjem	1	5,6	1	4
HPV ni bil odkrit	6	33,3	20	80	< 0,01
Skupaj	18	100,0	25	100,0

Iz tabele je razvidno, da so HPV DNA našli v tumorju pri 12 od 18 bolnikov z receptorsko negativnim rakom, kar je 66,7 %. Od 25 bolnikov z rakom s pozitivnim receptorjem pri 20 (80 %) v tumorju niso odkrili DNK HPV.

Virus papiloma je bil odkrit v 55% primerov tumorjev jajčnikov z določeno odvisnostjo pogostosti odkrivanja od histološkega tipa (slika 3).

Humani papiloma virus je bil odkrit v skoraj 60 % primerov seroznega cistadenokarcinoma, v 45 % endometrijskega cistadenokarcinoma in v 100 % neklasificiranih tumorjev. Virusno etiologijo teh tumorjev podpira tudi njihova opisana kombinacija s skvamoznoceličnim karcinomom materničnega vratu. Vendar so za dokončne zaključke potrebne nadaljnje prospektivne študije.

Najbolj očitna skupna značilnost bolnic s ploščatoceličnim rakom materničnega vratu, nožnice in vulve je odsotnost devic med njimi. Splošni dejavniki tveganja vključujejo: zgodnji začetek spolne aktivnosti (pred 16. letom starosti), zgodnje prvo rojstvo (pred 18. letom starosti), promiskuiteto ženske in/ali njenega spolnega partnerja. Sodeč po značilnostih starostne porazdelitve je kronologija izvajanja faktorja okužbe s HPV pri teh treh tumorjih različna. Če se vrhunec displazije in Ca in situ materničnega vratu pojavi pri 28-32 letih, potem se pri raku nožnice in vulve vrh incidence premakne v sedmo desetletje življenja. Posledično sta v patogenezi vaginalnega in še posebej vulvarnega raka udeležena dva dejavnika: več desetletij odložen učinek latentne virusne okužbe in staranje, ki se kaže v involuciji in degeneraciji kože in sluznic.

Med 192 primarnimi multiplimi tumorji (ki so se pojavili pri 3812 bolnicah z rakom materničnega vratu) 22 primerov vaginalnega raka in 21 primerov raka vulve ni bilo povezanih z obsevanjem raka materničnega vratu (43,3 %). S tem pristopom je treba ugotovljeno pogostost polineoplazije distalnih delov ženskih genitalij šteti za klinično pomembno, zlasti ker samotni tumorji vagine in vulve ne zasedajo več kot 1-4% v strukturi onkološke in ginekološke obolevnosti. Od skupnega števila 43 polineoplazij vulve in nožnice jih 28 spada med predinvazivne rake, kar popolnoma izključuje metastatske kombinacije. Od preostalih 15 opazovanj so bile v 9 začetnih oblikah raka ugotovljene v ozadju distrofije in displazije, kar kaže tudi na neodvisno naravo teh tumorjev. Druga izjemna značilnost 43 opazovanj virusno odvisne polineoplazije je hkratno odkrivanje (pri 21 bolnikih) s karcinomom materničnega vratu ali kratek interval med temi tumorji (povprečno 1,8 leta).

Dodatne informacije o primarnih multiplih tumorjih distalnih ženskih genitalij zagotavlja analiza podatkov o 520 primarnih bolnicah z rakom vulve. Polineoplazijo smo odkrili pri 50 bolnikih (9,6 %). Med njimi je bil pred- in mikroinvazivni rak materničnega vratu diagnosticiran pri 52%, pred- in mikroinvazivni rak nožnice pa pri 24%. Preostale tumorje predstavljajo izolirana kazuistična opažanja. Poleg tega imajo bolniki z rakom vulve visoko incidenco (20 %) multicentričnega raka. Na splošno lahko primerjava dobljenih podatkov sklepamo, da je skvamozni epitelij materničnega vratu, nožnice in vulve (če uporabljamo terminologijo Willisa, 1954) eno samo tumorsko polje, v katerem se pod vplivom eksogenih dejavnikov multicentrično oz. nastanejo multiorganske neoplazme.

Za ta sindrom je torej značilno pretežno hkratno pojavljanje displazije in začetnih oblik ploščatoceličnega karcinoma, ki se razvijejo v enem tumorskem polju. Pravočasno odkritje HPV-odvisne polineoplazije omogoča uporabo metod zdravljenja, ki ohranjajo organe pri številnih mladih bolnikih (konizacija materničnega vratu, krio- ali laserska destrukcija kondilomov nožnice in vulve v kombinaciji z intraepitelno neoplazijo). Posledično razumevanje značilnosti HPV-odvisnih polineoplazij sproži sistem njihove diagnostike in zdravljenja, ki ga v mnogih primerih lahko štejemo za pravo sekundarno preventivo ploščatoceličnega karcinoma distalnih ženskih genitalij.

S.Ya.Maksimov, 2009 BBK R.569.71-3
Zvezna državna ustanova Raziskovalni inštitut za onkologijo po imenu N.N. Petrov

Literatura

1. Artyukh G.F. O več primarnih tumorjih // Clinical. Zdravilo. - 1972. - N5. - Str.24-29.

2. Bershtein L.M., Khadžimba A.V. Značilnosti kliničnega poteka raka endometrija z negativnim receptorjem // Russian Biomedical Journal. - 2002. - t.41. - Str.247-256.

3. Bershtein L.M., Maksimov S.L., Khadzhimba A.V. Načrtovanje kompleksnega zdravljenja patogenetske različice II raka maternice // Priročnik za zdravnike, Sankt Peterburg, 2005.

4. Bokhman L.V. Rak na maternici. - Kišinjev, Stintsa. - 1972. - 220 str.

5. Bokhman L.V. Vodnik po ginekološki onkologiji. - L. Medicina. - 1989. - 464 str.

6. Bokhman LV, Rybin EP Patogenetski vidiki primarnih večkratnih tumorjev debelega črevesa, telesa maternice, mlečne žleze / Primarni večkratni maligni tumorji. - L. - 1987. - P.47-56.

7. Kolesnikova VA O primarnih večkratnih malignih tumorjih ženskih genitalij // Težave. onkol. -1968. - Št. 1. - Str.59-61.

8. Maslova MG, Kiseleva SM, Kuruspulo IG Primarni večkratni tumorji // Kirurgija. - 1977. - št. 2. - Str.59-62.

9. Petrov N.N. Primarna množina tumorjev / Vodnik po splošni onkologiji. - L. - 1961. - P.48-51.

10. Semiglazov V.F. Klinične in patogenetske oblike raka dojke (novi pristopi k načrtovanju zdravljenja) // Kirurgija. - 1980. - Št. 12. - Str.27-31.

11. Slinchak SM. Več malignih tumorjev. Kijev: Zdravje. - 1968. - 191 str.

12. Annegers IF, Malkasian GD. Vzorci drugih neoplazij pri bolnikih s karcinomom endometrija // Rak. - 1981. - Zv.48. - št. 3. - Str.856-859.

13. Di Saia P.J., Creasman W.T. Klinična ginekološka onkologija. -St. Louis: Mosby Company, 1992.

14. Kaufman RN, Bornstein P.J, Gordon AN. Odkrivanje DNK humanega papiloma virusa pri napredovalem epitelijskem karcinomu jajčnikov // Gynaecol. Oncol. - 1987. - Zv.27. - R.Z40-349.

15. Manolitsas TP, Lanham SA, Hitchcock A. Sinhronična skvamozna intraepitelna neoplazija jajčnikov in materničnega vratu: analiza statusa HPV // Gynaecol. Oncol. - 1998. - št. 70. - Str.428-431.

16. Nemeth C, Naszaly A., Takaesi-Nagy L. Novi primarni maligni tumorji pri bolnikih, zdravljenih zaradi karcinoma materničnega vratu ali trupa // Acta Radiol. Oncol. Radiat. Phys. Biol. - 1979. - Zv.18. - Št. 1. - Str.25-30.

17. Sherwood JB, Carlson JA, Gold MA Squamos metaplazija endometrija, povezana s HPV 6 in 11 // Gynaecol. Oncol. - 1997. - Št. 66. - Str.141-145.

18. VyasJJ, DesaiPR Več primarnih rakov // Indian J. Cancer. - 1981. - Zv.18. - Št. 2. - Str. 18-122.

19. Warren S, Gates O. Več primarnih malignih tumorjev // Amer. A. Rak. - 1932. - Zv.16. - Str.1358-1413.

20. Weiss N.S., Daling J.R., Chow W. Incidenca raka debelega črevesa pri ženskah v povezavi z reproduktivnimi in hormonskimi dejavniki Hi // Nat. Cancer Inst. - 1981. - Zv.67. - Št. 1. - Str.57-60.

Opombe profesorice Vishnevskaya

Učinkovitost zdravljenja bolnikov z rakom je mogoče povečati ne le z zmanjšanjem števila napak pri zgodnjem odkrivanju solitarnih tumorjev, temveč tudi z zmanjšanjem števila diagnostičnih in taktičnih napačnih izračunov v primeru primarnih multiplih tumorjev (polineoplazije). Težave pri diagnosticiranju slednjih so povezane z nezadostnim poznavanjem njihovega kliničnega poteka in podobnosti manifestacij, kadar so lokalizirane v različnih organih. Pogosto se eden od teh tumorjev napačno šteje za primarno žarišče, drugi pa za njegovo metastazo. Zaradi subjektivnih diagnostičnih napačnih predstav je lahko razširjenost procesa nepravilno določena. Precenjena stopnja istočasno obstoječih več neoplazem vodi v taktično punkcijo, pri kateri ni mogoče izključiti neupravičene zavrnitve radikalne pomoči. Metastaze malignih tumorjev vplivajo na izbiro metode zdravljenja in so znak neugodne prognoze.

Za prepoznavanje primarnih večkratnih neoplazem je potrebno racionalno in celovito uporabljati sodobne diagnostične metode, ki so sprejemljive za določeno vrsto raka.

Primer iz prakse. Bolnik Sh., 67 let. Premeščen v ginekološko bolnišnico Raziskovalnega inštituta za onkologijo in medicinsko diologijo poimenovano po. N. N. Aleksandrova (zdaj Republiški znanstveni in praktični center) z oddelka za kemoterapijo, kjer so predpisali zdravljenje z zdravili proti blastomu za rak antruma želodca IV stopnje z metastazami v jajčnikih. Iz anamneze in anamneze je znano, da so ji na abdominalnem oddelku inštituta klinično, radiološko in gastroskopsko diagnosticirali raka na želodcu. Ginekološko je bil odkrit tumor jajčnika v medenici, ocenjen kot Krukenbergova metastaza. Za potrditev tega niso bile izvedene posebne raziskovalne metode. Po zaključku ginekologa so kirurgi bolnico razglasili za neoperabilno in jo premestili na oddelek za kemoterapijo na zdravljenje z zdravili. Ponovili smo rentgenski pregled želodca, endoskopijo in gastrobiopsijo. Rak na želodcu je bil potrjen, vendar ni bilo pridobljenih prepričljivih dokazov o prisotnosti oddaljenih metastaz. Ponovno sem se posvetovala z ginekologom. Pri vaginalnem in rektovaginalnem pregledu je bila v medenici ugotovljena nespremenjena maternica, zamaknjena v levo. Desno, intimno ob njej, je bila cistična, zmerno gibljiva gladkostenska tvorba 10x10x8 cm elastične konsistence. Levi prirastki niso identificirani. Parametralni in pararektalni deli tkiva niso infiltrirani.

Ugotovljena je bila samostojna cistična lezija desnih materničnih dodatkov, saj so pri Krukenbergovih metastazah v jajčnikih trdne in pogosto dvostranske. Načrtovana je operacija. V želodčni sluznici po mali krivini najdemo tumorsko tvorbo do 2 cm, v mali medenici - zelenkasto cisto, ki izhaja iz desnega jajčnika. Maternica in levi dodatki so nespremenjeni. Izvedena je bila dvostranska adneksektomija. Urgentna histološka preiskava je pokazala gladkostensko serozno cisto desnega jajčnika. Zaradi bolnikove visoke starosti in na podlagi kirurškega izvida (prisotnost tumorja le v želodčni sluznici brez prizadetosti seroze) smo izvedli sektorsko gastrektomijo. Izrezan vzorec je razkril papilarni adenokarcinom, ki raste znotraj sluznice. Poseg in pooperativno obdobje sta potekala normalno. Bolnica je zdrava 15 let.

Tu so bile napake subjektivne in objektivne. Subjektivnost je, da se ginekolog in abdominalni kirurg nista skupaj pogovarjala o bolezni in nista domnevala primarnih multiplih tumorjev. Splošno sprejeta anketna pravila niso bila uporabljena; težkega kliničnega primera niso obravnavali kolektivno. Napake so skupaj odpravili kliniki različnih profilov.

Ko se povečajo bezgavke na vratu ali v aksilarnem območju, pogosto dolgo in vztrajno iščejo primarno lezijo ali jih zamenjajo za banalni limfadenitis in predpisujejo fizioterapevtsko zdravljenje. Možna je tudi druga napaka, ko odkrito tumorsko vozlišče na vratu obravnavamo kot oddaljeno metastazo, kar je kontraindikacija za posebno zdravljenje.

Primer iz prakse. Bolnik B., 49 let. Vstopila je na ginekološki oddelek Raziskovalnega inštituta za onkologijo in medicinsko radiologijo poimenovana po. N. N. Aleksandrova z diagnozo raka telesa maternice z metastazami v bezgavkah vratu na desni. Tožila je zaradi šibkosti, krvavitve in tope bolečine v spodnjem delu trebuha. V regionalnem onkološkem centru so opravili diagnostično kiretažo sluznice maternične votline in vzeli punkcijo tumorja na vratu. Morfološko in citološko je bil odkrit rak adenogene strukture, ki je postal osnova za diagnozo "rak endometrija z metastazami v bezgavkah vratu". Zaradi razširjenosti tumorskega procesa je bil bolnik ocenjen kot neozdravljiv in predpisana simptomatska terapija. B. je samostojno prišel na posvet v raziskovalni inštitut. Poslani mikrosisteki so potrdili sliko papilarnega adenokarcinoma. Splošni klinični pregled, ultrazvok in CT so pokazali, da je maternica povečana. V iliakalnih in paraaortnih bezgavkah regionalno na njenem telesu ni bilo sprememb. Otorinolaringolog je otipljiv tumorski vozel na desni strani vratu ugotovil kot metastazo raka na maternici. Za ginekologe onkologe je takšna napaka neodpustljiva, saj vedo, da je metastaza raka maternice na levi in ​​ne na desni tipična slika napredovalega procesa. Zaradi sorazmerno mlade starosti pacientke in njenega zadovoljivega stanja je bilo odločeno za poseg za razjasnitev stadija in razširjenosti tumorskega procesa ter, če je bila operabilnost možna, za totalno histerektomijo. Pri pregledu trebušnih organov, retroperitonealnega prostora in male medenice novotvorb ni bilo. Izvedena je bila popolna histerektomija. Daljinski makroskopski preparat je pokazal totalno lezijo sluznice maternične votline z eksofitnim tumorjem z globino invazije v miometrij 1,6 cm, v punktcu iz tumorskega vozla na vratu je bil citološko potrjen papilarni adenokarcinom, morfološko identičen. V sluznici maternične votline je bil ugotovljen tumorski vzorec. Pooperativno obdobje je potekalo brez težav; rana zaceljena s primarno namero. Po 2 tednih smo se o nadaljnjem načrtu zdravljenja ponovno pogovorili z otorinolaringologi. Priporočljivo je sočasno obsevanje medenice in vratnega vozla. 40 Gy daljinske gama terapije je bilo aplicirano na zgornje cone. Obsevanje je bilo preneseno brez zapletov. B. je bil odpuščen domov s priporočilom za kontrolni pregled čez 3 tedne. Pred odpustom ni bilo opazne resorpcije tumorja na vratu. Mesec dni kasneje, ko je bolnik prišel na ponovni pregled, ni bilo nobenih sprememb. Ker se je bolnica počutila dobro in ni bilo učinka obsevanja, je konzilij ginekoloških onkologov in ORL zdravnikov predlagal poseg na vratu. Med operacijo so ugotovili, da je tvorba na vratu samostojen tumor, ki izvira iz ščitnice. Opravljena je bila fascialno ovojnica tkiva vratu desno in odstranjena 2/3 žleze. Intervencija in pooperativno obdobje brez zapletov; rana zaceljena s primarno namero. B. je bil odpuščen 14. dan. Stara je 17 let in je v dobrem stanju, podatkov o napredovanju tumorskega procesa ni.

V tem opazovanju so imeli primarni multipli raki telesa maternice in ščitnice enako morfološko strukturo in so bili napačno obravnavani kot običajni rak endometrija. Kasneje zadovoljivo stanje pacienta, prisotnost tumorskega vozla na desnem vratu in njegova radiorezistentnost nam niso omogočili zanesljive ocene vozlišča kot metastatskega iz telesa maternice, saj se s takšno lokalizacijo oddaljene metastaze pojavljajo predvsem v bezgavke leve polovice vratu. Pravilno izvedeni diagnostični in terapevtski ukrepi so omogočili prepoznavanje narave bolezni in izbiro ustreznega načina zdravljenja.

Kombinacija raka dojke in maternice je pogostejša od primarnih multiplih malignih novotvorb na spolovilih in drugih organih. Endokrine presnovne motnje in genetska predispozicija igrajo določeno vlogo pri njihovi patogenezi. Primer, ki smo ga opazili, je indikativen, ko so se te neoplazme razvile pri materi in hčerki. Primarni rak staršev je bil rak endometrija, otrokov pa rak dojke. 7–10 let po radikalnem zdravljenju so se maligni tumorji pojavili v drugem organu reproduktivnega sistema: mati je imela raka dojke, hčerka pa raka maternice. Obe bolnici sta bili debeli, imeli sta subklinični obliki sladkorne bolezni, hčerka pa je imela moteno ovulacijo. Po zdravljenju drugega tumorja je hčerka živela 5 let, mati pa 15. Objektivne napake pri diagnozi polineoplazije so lahko posledica nizko simptomatskih kliničnih manifestacij enega, vseh sočasno obstoječih ali zaporednih tumorjev; njihova lokacija v organih; pomanjkanje razvoja (odsotnost) učinkovitih diagnostičnih metod; zmožnosti uporabljenih metod.

Da bi pravočasno prepoznali polineoplazijo, se je treba spomniti, da takšni procesi niso neobičajni, in v vsakem primeru razvozlati vse simptome. Pravočasno diagnozo primarnih multiplih malignih tumorjev dosežemo s kliničnim opazovanjem bolnikov, ki so bili predhodno zdravljeni zaradi tovrstnih tumorjev. Ob najmanjšem sumu na drugi tumor je treba bolnike poslati v specializirano ustanovo, kjer so bili predhodno zdravljeni.

Napačno diagnozo je mogoče zmanjšati z uporabo več metod in večjo pazljivostjo zdravnikov, pa tudi z medsebojno razpravo.

Po podatkih Raziskovalnega inštituta za onkologijo in medicinsko radiologijo poimenovan po. N. N. Aleksandrova, od 1400 bolnikov z rakom telesa maternice, je bil primarni multipli rak debelega črevesa opažen pri 46 (3,3%). Ti tumorji so se razvili sinhrono ali metahrono. Kratki intervali med takim odkrivanjem so značilni za raka slepega in debelega črevesa. Nasprotno pa se z obsevanjem povzročene neoplazme rektosigmoidne regije pojavijo 12–18 let po kombiniranem obsevanju bolnic z rakom materničnega vratu ali maternice.

Primer iz prakse. Bolnik S., 58 let. Vstopila je na Raziskovalni inštitut za onkologijo in medicinsko radiologijo poimenovana po. N. N. Aleksandrova glede histološko potrjenega adenokarcinoma endometrija. Izvedena je bila laparotomija in ekstirpacija maternice in dodatkov. Pri pregledu trebušnih organov metastaz ni bilo. Ker je šlo za visoko diferenciran adenokarcinom (velikost - 2 cm, invazija v miometrij - 4 mm), dodatnega zdravljenja (obsevanje, hormonska terapija) nismo izvajali. Toda mesec dni po odpustu se je S. vrnil na raziskovalni inštitut s simptomi "akutnega abdomna" in črevesne obstrukcije. Operacija je pokazala maligno neoplazmo slepega črevesa 6x4 cm, ki je popolnoma zamašil njegov lumen. Resekcija cekuma je bila izvedena z anastomozo od konca do konca. Bolnica je po odstranitvi 2 tumorjev zdrava 5 let.

Pri tej pacientki sem ob odstranitvi maternice opravil nepopoln pregled trebušnih organov, zato je drugi tumor ostal neopažen. Do takšne napake morda ne bi prišlo, če bi bila pred operacijo opravljena fibrokolonoskopija ali irigoskopija.

Če obstaja sum na rak jajčnikov, pa tudi pri bolnikih z rakom endometrija (če obstajajo črevesne težave, je treba pregledati prebavila). Za določitev taktike zdravljenja polineoplazije je pomembno preverjanje morfološke strukture in množice procesa. V nekaterih primerih se to ugotovi šele med operativnim posegom, pogosto pa s temeljitim makro- in mikroskopskim pregledom odstranjenega organa. Določitev stopnje razširjenosti vsakega od primarnih multiplih tumorjev vpliva na izbiro metode zdravljenja. To vprašanje je treba rešiti kolektivno s sodelovanjem klinika, radiologa, endoskopista, radiologa, patologa itd. V nasprotnem primeru so napake neizogibne. Možna posledica precenjenega stadija je neupravičena zavrnitev zdravljenja. Napoved za primarne večkratne tumorje, čeprav poslabšana, ni brezupna. Polineoplazijo je treba odkriti v ozdravljivi fazi, zato klinični pregled ne sme biti omejen na 5-letno obdobje, po odstranitvi malignega tumorja je treba bolnike spremljati vse življenje.

(Konec sledi.)



Kljub hitremu preboju v razvoju sodobne medicine, diagnostike in farmacije je rak še vedno najhujši in ne vedno ozdravljiv. Napoved terapevtskega poteka onkoloških bolezni je v veliki meri odvisna od tega, kateri organi so prizadeti, stadija bolezni, lokacije tumorja in njegove velikosti ter starosti bolnika.

Pogosto bolnik razvije več malignih neoplazem hkrati. Razvoj onkologije v teh primerih je povezan predvsem z mutacijami na genetski ravni. Pozitivna prognoza je v veliki meri odvisna od pravočasne diagnoze raka in pravilno izbranega zdravljenja.

Malo zgodovine

Opredelitev primarnega multiplega raka je predstavljena na sliki:

Prva omemba več tumorjev se je zgodila pred več kot 1000 leti. Avicenna je v svojih spisih govoril o dvostranskem raku dojke. Toda T. Billroth velja za ustanovitelja doktrine primarne množice tumorjev. Prav on je pred več kot 100 leti prvi objavil svoja dela, v katerih je govoril o pojavu dveh ali celo več malignih novotvorb pri bolnikih.

Nemški nevrokirurg Billroth je v svojih delih opisal različne strukture novotvorb, ki so lokalizirane v različnih organih, možne vzroke njihovega pojava, simptome itd. V drugi polovici 20. stoletja so Billrothova dela revidirali in vanje vnesli nekaj prilagoditev. Že v zgodnjih devetdesetih letih je bilo objavljenih več kot 30.000 različnih člankov in opažanj o tej problematiki.

Kaj je to?

Primarni multipli rak je posebna vrsta rakave patologije, pri kateri se naenkrat ali čez nekaj časa razvije več tumorjev. Te neoplazme niso vedno patološke narave, lahko se nahajajo v istem organu, pojavijo se v parnih organih, znotraj enega organskega sistema ali v več organskih sistemih. Najpogosteje se več primarnih tumorjev pojavi zaradi različnih mutacij na genetski ravni.

Primarni večkratni sinhroni rak pomeni pojav drugega (ali več naslednjih) tumorjev v šestih mesecih po diagnozi prve neoplazme.

Primarni večkratni metakroni rak vključuje diagnozo naslednjih tumorjev šest mesecev po odkritju prvega tumorja.

Vzroki

Glavni vzrok primarne množice tumorjev so genetske mutacije, ki nastanejo zaradi določenih dejavnikov. Običajno ločimo tri vrste neoplazij:

• neoplazme, ki so posledica nenadnih somatskih mutacij;
• tumorji, ki nastanejo kot posledica induciranih somatskih mutacij;
• neoplazme, ki so posledica dednih genetskih mutacij.

Poglejmo na sliki, kako nevarne so somatske mutacije:

Pogosto se zgornje vrste mutacij lahko kombinirajo med seboj in so možne različne njihove kombinacije. Glavni vzroki mutacije so:

• zloraba nikotina;
• neugodne okoljske razmere (močan dim v zraku, kemični odpadki v vodnih telesih itd.);
• nevarno delo (kemične tovarne, jedrska podjetja itd.);
• večkratne študije telesa z rentgenskimi žarki;
• različne metode zdravljenja, kot so: radioterapija in kemoterapija;
• prehranske motnje (prekomerna poraba gensko spremenjenih živil, polizdelkov);
• stanja imunske pomanjkljivosti, številne bolezni imunske pomanjkljivosti;
• neuspeh hormonskega sistema;
• številne endemične bolezni.

Verjetnost za nastanek primarnega multiplega raka pri bolnikih, ki so že preboleli raka, je 6-krat večja kot pri ljudeh, ki raka še niso preboleli.

Zato morajo bolniki po končanem zdravljenju raka redno opravljati diagnostične preiskave, ki jih predpiše zdravnik, ki lahko vključujejo:

• splošna analiza krvi;
• krvni test za določena protitelesa in tumorske markerje.

• Rentgenske preiskave;
• Pregled z računalniško tomografijo;
• redno spremljanje pri zdravniku (ginekolog, endokrinolog, urolog, odvisno od tega, kaj je povzročilo prvi rak).

Kakšni tumorski markerji obstajajo in kaj nam lahko povedo, bomo opisali na sliki:

Razvoj primarnih multiplih rakov pri ljudeh, ki so že imeli raka, se poveča zaradi dejstva, da so med zdravljenjem pogosto prejemali terapijo, ki lahko postane dejavnik, ki vodi do mutacije.

Diagnostika

Pomembno je, da pojav raka vzamemo resno. Onkologi nikoli ne izključujejo možnosti razvoja primarnega večkratnega raka. Zato izvajajo številne dodatne diagnostične ukrepe. Na primer, če je ženska zbolela za rakom na desni dojki, potem zdravniki redno preverjajo tudi stanje leve dojke, posebno pozornost pa namenjajo tudi stanju genitourinarnega sistema.

Bolniki z rakom morajo redno obiskovati zdravnika, opraviti vse potrebne teste in opraviti vse diagnostike, ki jih predpiše specialist.

Glavne diagnostične metode, ki pomagajo določiti onkologijo, vključujejo:

• redno darovanje krvi;
• Analiza urina;
• Pregled z računalniško tomografijo;
• slikanje z magnetno resonanco;
• Rentgensko slikanje.

Oglejte si video o pomenu MRI pri odkrivanju raka v zgodnjih fazah:

Ob tem ima posebno pomembno vlogo tudi zbiranje anamneze. Specialist sprašuje o trajanju simptomov, intenzivnosti bolečine, možnih vzrokih simptomov in genetski nagnjenosti k številnim boleznim. Zdravnik se seznani z informacijami o vsakdanjem življenju, delovnih pogojih in okolju, prisotnosti bolezni imunske pomanjkljivosti in stanju imunosti.

Na žalost se diagnoza maligni rak še vedno pogosto pojavi v poznih stadijih bolezni. To se pogosto zgodi, ker bolniki prepozno poiščejo pomoč pri zdravniku. V nekaterih primerih je bolezen popolnoma asimptomatska in v zgodnjih fazah bolnik praktično ne čuti nobenih sprememb v telesu.

Šele v pozni fazi se bolnik začne počutiti slabo, se pritožuje zaradi bolečine in močnega poslabšanja splošnega stanja. V nekaterih primerih se bolniki, tudi če imajo določene simptome, ki so znak bolezni, ne obrnejo na specialista v upanju, da bodo simptomi kmalu izginili. Tako zapletejo situacijo in bolezen napreduje.

Izrazi sinhronosti in metahronije

Kadar se odkrijeta dva ali več tumorjev hkrati ali v 6 mesecih po pojavu prvega, govorimo o sinhronih tumorjih in sinhronosti. Če je od diagnoze drugega in naslednjih tumorjev minilo 6-12 mesecev, je običajno govoriti o metakronih neoplazmah in metakronih tumorjih.

Obstaja tudi delitev primarnih večkratnih tumorjev na naslednje vrste:

• več malignih neoplazem, ki se pojavijo v enem organu;
• maligne neoplazme, ki se pojavijo v parnih ali simetričnih organih, na primer v ledvicah, mlečnih žlezah;
• maligne neoplazme različnih organov brez posebne sistematizacije;
• kombinacija trdnih in sistemskih malignih novotvorb;
• kombinacije malignih tumorjev z benignimi.

Zdravljenje

Zdravljenje primarnih multiplih tumorjev je vedno predpisano individualno, ob upoštevanju številnih dejavnikov, kot so:

• lokalizacija neoplazem;
• njihov značaj;
• stopnja raka;
• starostna kategorija bolnika;
• intoleranco za določena zdravila.

Zdravljenje pri onkologih je predpisano šele po temeljitem zbiranju anamneze, seznanitvi s klinično sliko bolezni in številnimi potrebnimi diagnostičnimi ukrepi.

Kirurški poseg se uporablja le, če druge konzervativne metode zdravljenja ne prinesejo pozitivne dinamike ali če je stopnja bolezni tako napredovala, da ni mogoče doseči pozitivnega rezultata samo s konzervativnimi metodami zdravljenja.

Strategija terapevtskega poteka je v veliki meri odvisna od bolnikovega zdravstvenega stanja, glavni cilj zdravljenja pa je ohranitev organov. . Metakroni in sinhroni rak se pogosto zdravi z naslednjimi metodami/sredstvi:

• Pacientu je predpisana številna zdravila za zdravljenje raka. Zdravila so predpisana čisto individualno glede na lokacijo tumorja;
• Za izboljšanje bolnikovega imunskega sistema je priporočljivo jemati imunostimulante in vitaminske komplekse;
• zdravila proti bolečinam, vključno z narkotičnimi;
• uničenje laserskega fotodinamičnega sevanja;
• psihoterapija, srečanja s psihologom, individualna in skupinska z ljudmi, ki trpijo za podobnimi boleznimi;
• kemoterapija (zdravljenje z uporabo strupov ali toksinov, ki škodljivo vplivajo na maligne tumorje);
• laserska terapija (zdravljenje z optičnim sevanjem, katerega vir je laser);
• kirurški poseg le v posebej hudih primerih (odstranitev tumorjev, metastaz).

Kirurško zdravljenje primarnih multiplih tumorjev se lahko izvaja sočasno, to pomeni, da med enim posegom odstranimo vse tumorje in metastaze. Terapija lahko poteka po stopnjah - v tem primeru se izvede več kirurških posegov za odstranitev tumorjev.

Običajno je govoriti o paliativnem zdravljenju, če odstranitev tumorjev ne vodi do pozitivnega rezultata. S pomočjo paliativnih metod zdravljenja se zmanjšajo bolečinski simptomi bolezni, bolniku in njegovi družini je zagotovljena psihološka pomoč. Glavni cilj tovrstnega zdravljenja je izboljšanje kakovosti življenja bolnikov s hudimi, smrtonosnimi, neozdravljivimi boleznimi. Pomembno si je zapomniti, da paliativna oskrba ne pospeši ali odloži nastopa smrti.

Za pospešitev zdravljenja in izboljšanje splošnega stanja lahko upoštevate več nasvetov:

• dosledno upoštevati nasvete, priporočila in predpisano zdravljenje onkologa;
• vzemite vitaminske komplekse;
• okrepiti imunski sistem;
• jejte uravnoteženo prehrano, dajte prednost zelenjavi, sadju in zdravi hrani;
• preživite več časa na svežem zraku;
• imeti pozitiven odnos do zdravljenja bolezni;
• Ne izolirajte se, o bolezni se morate pogovoriti s svojimi bližnjimi in svojci ter sprejeti njihovo pomoč in podporo.

PRIROČNIK ZA NEVROLOGA

Ustreznost. Kljub prisotnosti [ 1 ] klinični in [ 2 ] morfološka merila, ki omogočajo razlikovanje primarnih multiplih tumorjev od metastaz, obstaja začarana težnja k pretirani diagnostiki metastaz (tudi v osrednjem živčnem sistemu), zaradi česar se bolniki z ozdravljivimi primarnimi multiplimi tumorji štejejo za neozdravljive. Diagnostične napake so povezane s podcenjevanjem verjetnosti polineoplazije, nezadostnim zavedanjem o tej patologiji in v nekaterih primerih z umetnim podcenjevanjem stopnje incidence raka.

Za nevrologe (Opomba): če vaša bolnica nima simptomov zastrupitve in je bila uspešno operirana (in zdravljena), na primer pred 5 leti, zaradi raka na dojki (ki je prišla, na primer, s pritožbami glede glavobola, ki postaja vse močnejši in/ali pri katerem ste ugotovili žariščne možganske simptome), je rentgenska računalniška tomografija (CT) pokazala "sumljivo" žarišče za neoplazmo (vključno z metastazami) v možganih, potem ne smete podleči skušnjavi le "metastatske razlage" cerebralne katastrofe«; Razmislite (vključno z namigovanjem svojim kolegom) o verjetnejšem vzroku cerebralnega procesa, ugotovljenega na CT: povezava [ 1 ] somatska karcinomska bolezen in [ 2 ] metahroni cerebralni tumorski proces (predvsem sekvenčna varianta metahronične multiple neoplazme) ...

Primarne večkratne [maligne] neoplazme(PMNO) je stanje, pri katerem sta pri isti osebi odkriti dve ali več malignih novotvorb (malignih novotvorb) [se razvijejo neodvisno, to je neodvisno druga od druge] hkrati ali po določenem (poljubnem trajanju) časovnem obdobju, v enem ali več organov (tudi pod pogojem, da je njihova metastatska povezava izključena). PMNO so skupina bolezni, ki so del večje skupine primarnih multiplih tumorjev (PMT), vklj. vključujejo tudi benigne tumorje.

PMNO so razvrščeni glede na čas (čas) in zaporedje odkrivanja njihove detekcije: metahroni (odkriti zaporedno, z intervalom več kot 6 mesecev); sinhroni (tumorji odkriti v 6 mesecih); metahronsko-sinhrono (sprva se razvije en tumor, po več kot 6 mesecih pa se odkrijejo dva ali več tumorjev); sinhrono-metahrono tumorji (hkrati se odkrijeta 2 ali več malignih tumorjev, nato pa se diagnosticira še en maligni tumor). Obdobje 6 mesecev je poljubno, ne odraža realnega časa razvoja tumorja in se uporablja le kot klinični kriterij.

Glede na histogenezo in lokalizacijo polineoplazije lahko pride do: [ 1 ] multicentrični (multifokalni) - razvijejo se znotraj enega organa; [ 2 ] sistemski tumorji in tumorji parnih organov (t.j. razviti znotraj enega anatomskega in funkcionalnega sistema - prebavni aparat, dihala, sečila itd.; ali razviti znotraj enega anatomskega področja - ustna votlina, okončina, retroperitonealni prostor itd.); [ 3 ] nesistemski tumorji. [ !!! ] Sinhrono-metakroni, metahrono-sinhroni, multicentrični rak in tako naprej so opredeljeni tudi z izrazom »kombinirane primarno-multiple neoplazme«.

Koncept množice primarnih tumorjev (PMT) je leta 1869 v prakso prvič uvedel Billroth, ki velja za utemeljitelja proučevanja te problematike. Določil je 3 glavna merila za množico primarnega tumorja: [ 1 ] tumorji se nahajajo v različnih organih; [ 2 ] imajo različne morfološke strukture; [ 3 ] vsak od tumorjev proizvaja lastne metastaze. Kasneje so bile te določbe revidirane in leta 1932 je S. Warren skupaj z O. Gates ugotovil, da je edini in obvezni pogoj za postavitev diagnoze PME dokazan primarnost vsakega od tumorjev, tj. ne smejo biti metastatski. (limfogene, hematogene ali implantacijske metastaze). Leta 1968 se je pojavila ena prvih klasifikacij PMO, ki jo je predlagal S.M. Slipchak (tabela 1). Kasneje je bila ugotovljena napaka v klasifikaciji S.M. Slipchak - odsotnost skupin sinhrono-metahronih in metahrono-sinhronih tumorjev. Leta 1974 je bila objavljena nova, posodobljena klasifikacija, ki jo je predlagal V.G. Bebyakin (tabela 2). Posebnost te klasifikacije je, da odraža kombinacije malignih, malignih in benignih, več malignih in benignih tumorjev. Do danes je bilo nabranih veliko izkušenj pri preučevanju PMO, v njihovi strukturi je bila identificirana skupina PMZNO, njihovo klasifikacijo je predlagal G.G. Nepryakhin (tabela 3).

Trenutno so PMNO dokaj pogosta vrsta onkološke patologije (pogostnost PMNO je v povprečju 10-15%). Eden od glavnih razlogov za rast primarnih multiplih tumorjev je pojav učinkovitejših metod zdravljenja, ki bolniku omogoča "preživetje" do razvoja drugega tumorja. Analiza kliničnih podatkov kaže, da se verjetnost odkritja drugega tumorja poveča, če je bil prvi odkrit pri bolniku relativno zgodaj (ugotovljena je vrednost časovnega faktorja: daljše je spremljanje bolnikov, ki so bili predhodno zdravljeni z neoplazme, pogosteje se jim razvijejo druge neoplazme ipd.. deli možganov). Ti podatki kažejo, da je treba bolnike, ki so zboleli za rakom v mladosti, vključiti v skupino s povečanim tveganjem za razvoj sekundarne neoplazme. Drugi razlog za povečano pogostost odkrivanja sinhronih in metahronskih lezij je izboljšanje diagnostičnih metod. Uporaba endoskopskih in ultrazvočnih tehnik ter računalniška tomografija in slikanje z magnetno resonanco, serološke, imunološke in imunomorfološke študije z uporabo specifičnih protiteles proti tumorsko povezanim antigenom omogočajo odkrivanje majhnih tumorjev, ki se klinično ne manifestirajo (s ciljnim pregledom). bolnikov z najnovejšimi diagnostičnimi metodami pogostost odkrivanja več tumorjev bistveno presega pogostost njihovega odkrivanja pri obdukciji in pri rutinskem kliničnem spremljanju bolnikov z rakom).

Opomba! S pomočjo CT in magnetne resonance (MRI) se pri bolnikih redno odkrije več neodvisnih novotvorb notranjih organov in možganov, maligne in benigne narave (0,35 - 0,5% vseh primerov novotvorb). Glede na študijo B.N. Bane[objavljeno leta 2017] (Zvezna državna proračunska izobraževalna ustanova za visoko šolstvo "Državna medicinska univerza Kirov") so bile ugotovljene naslednje različice povezave onkološkega procesa s primarnim možganskim tumorjem:

več podrobnosti v članku"Povezava primarnih rakov notranjih organov in možganskih neoplazem pri bolnikih" B.N. Bein, FSBEI HE “Kirov State Medical University” (revija “Medical Almanac” št. 5, 2017) [preberi]

Klinične manifestacije PMNO se malo razlikujejo od tistih pri solitarnih neoplazmah. Vsak od razvitih tumorjev poteka na enak način kot samotni tumor ustrezne lokalizacije in obsega (zlasti pri metahronskih neoplazmah). S pomembno razširjenostjo enega od sinhronih tumorjev je drugi, majhen, pogosto odkrit med pregledom bolnika. Kljub prisotnosti kliničnih in morfoloških kriterijev, ki omogočajo razlikovanje PMMN od metastaz (glej tabelo), obstaja zlobna težnja po pretiranem diagnosticiranju metastaz, zaradi česar se bolniki z ozdravljivim PMMN štejejo za neozdravljive. Diagnostične napake so povezane s podcenjevanjem verjetnosti polineoplazije, nezadostnim zavedanjem o tej patologiji in v nekaterih primerih z umetnim podcenjevanjem stopnje incidence raka. Za pravočasno prepoznavanje metahronskih rakov je potreben ustrezno organiziran zdravniški pregled bolnikov, ki so bili podvrženi radikalnemu zdravljenju. Bolnike je treba spremljati vse življenje. Največjo pozornost je treba nameniti organom, pri katerih je tveganje metahronskih poškodb največje (dojke, želodec, maternica, jajčniki, koža, debelo črevo). Upoštevati je treba, da se verjetnost drugega tumorja poveča v starosti 55 let.

Med verjetnostnimi dejavniki tveganja za razvoj primarnega večkratnega možganskega tumorja (običajno metakronega) pri bolnikih je mogoče opozoriti na megadozno obsevanje območja primarnega tumorja (na primer z rakom bronhopulmonalnega sistema), avtonomno nestabilnost in hormonsko disfunkcijo (več pogosto pri ženskah [na primer ooforektomija pri raku dojk]), prisotnost dedno-družinske nagnjenosti k novotvorbam (začetna genetska mutacija v sistemu "proonkogeni - supresorski geni", ki zmanjša nadzor proliferacije živčnih celic in njihovo zorenje) in trajanje opazovanja bolnikov po kompleksnem zdravljenju 1. tumorja. Bolniki s cerebralno neoplazmo imajo tudi trajno celično in humoralno imunsko pomanjkljivost, ki jo dopolnjuje zmanjšanje označevalcev aktivacije imunokompetentnih celic. Imunsko pomanjkljivost dodatno zaviramo z obsevanjem in kemoterapijo (t.i. »postcitostatska imunska pomanjkljivost«), ki zavre protitumorsko zaščito. Ker je trajanje latentnega obdobja med prvim in naslednjimi večkratnimi tumorji leta - od nekaj let do 10 - 20, to določa, kot je navedeno zgoraj, več let kliničnega pregleda zdravljenih bolnikov z neoplazmo za zgodnjo diagnozo in zdravljenje zaporedno večkratnih tumorjev. tumorji.

Uporabljena so bila tudi gradiva iz naslednjih virov:

članek "Taktika zdravljenja bolnikov s primarnimi multiplimi malignimi novotvorbami (pregled kliničnega opazovanja)" S.V. Pozdnjakov, dr. A.O. Atroščenko, profesor G.S. Mikhailyants; Moskovski klinični raziskovalni center (temelji na Centralnem raziskovalnem inštitutu za gastroenterologijo) moskovskega oddelka za zdravstveno varstvo (RMZh, št. 13, 2015) [preberi];

izobraževalni priročnik “Primarno-multiple neoplazme. Paraneoplastični sindromi” I.V. Mihajlov, T.N. Nesterovič; Ministrstvo za zdravje Republike Belorusije, Državna medicinska univerza Gomel, Oddelek za onkologijo s tečajem sevalne diagnostike in radioterapije; Gomel, 2014 [beri]

© Laesus De Liro

Primarni večkratni rak je članek, ki vam bo povedal o značilnostih razvoja skupine rakavih tumorjev.

Opredelitev primarnega večkratnega raka

Splošno znano je, da sodobna medicina daje različne ocene vzrokov za nastanek tumorjev in jih deli na določene skupine ali sorte. Glede na obseg bolezni, njene znake in značilnosti vpliva na človeško telo, v terminologiji specialistov - onkologov, obstaja koncept primarnega večkratnega raka. Njegova prva omemba se je zgodila v 19. stoletju in je še vedno ena glavnih tem razprav v znanstveni skupnosti. To dejstvo je povezano s številom primerov odkrivanja primarnih večkratnih rakov v zadnjem času, tako pri nas kot v tujini.

Primarni multipli rak

Kakšne so te formacije? Natančnejša definicija primarnega multiplega raka je, da gre za skupino dveh ali več neoplazij, ki lahko nastanejo v enem organu hkrati in v določenem časovnem obdobju. Prav tako se lahko razvijejo v različnih organih in imajo drugačno naravo izvora, to je benigno ali maligno. Morda se zdi, da so takšni tumorji metastaze drug drugega, vendar to še zdaleč ni tako. To so neodvisne tumorske formacije, ki vplivajo na telo tako znotraj enega sistema kot lokalizirane v več hkrati. Seveda lahko v tem kontekstu rečemo, da se bolezen pojavi v skoraj 15% primerov pri bolnikih z resnimi rakavimi nepravilnostmi. Številke lahko nihajo, saj je pri proučevanju incidence lezije nekaj težav.

Vzroki bolezni

Kot vse druge patologije, ki se razvijejo med tumorskim procesom, ima primarni multipli rak svoje vzroke:

1. Dedni gen;
2. Hormonsko neravnovesje;
3. Oslabljena imuniteta;
4. Kajenje in alkohol;
5. Izpostavljenost kemično nevarnim snovem;
6. Pogosta izpostavljenost sevanju;
7. Sočasni rak ali kronične bolezni.

Takšna delitev temeljnih vzrokov raka velja za najverjetnejšo, saj se razvoj katerega koli procesa nastajanja tumorja ne more začeti iz manjših vzrokov. Vendar pa lahko skupaj povzročijo agresivno delitev rakavih celic.

Neoplazije, vključene v skupino primarnih multiplih rakov, kot je navedeno zgoraj, se lahko lokalizirajo v enem ali več sistemih hkrati ali po določenem času. Njihov razvoj določa tudi enaka ali različna histološka struktura, to je, da se lahko v istem organu tvori tako benigni kot maligni tumor. Nekatere formacije se odkrijejo v začetni fazi, druge se oblikujejo brez očitnih kliničnih manifestacij. V vsakem primeru vam bodo le diagnostični ukrepi v specializirani ustanovi povedali o možnosti nastanka tumorjev te vrste.

Naročite se za posvet na 8-918-55-44-698 z vodilnimi specialisti tega oddelka medicine v Medicinskem centru. Za vprašanja glede diagnoze in zdravljenja se lahko po telefonu obrnete na vodilne specialiste tega področja medicine v Medicinskem centru. 8-918-55-44-698