Komentarji. Vloga doseganja kompenzacije presnove ogljikovih hidratov za preprečevanje razvoja in napredovanja DN je bila prepričljivo prikazana v največjih študijah - DCCT (Diabetes Control and Complications Trial), UKPDS (UK Prospective Diabetes Study), ADVANCE (Action in Diabetes in Žilne bolezni - Preterax in Diamicron nadzorovano vrednotenje s spremenjenim sproščanjem).
Nadzor glikemije postane problematičen v napredovalih fazah kronične ledvične bolezni iz več razlogov. To je predvsem tveganje za hipoglikemijo zaradi zmanjšanja ledvične glukoneogeneze in kopičenja insulina in antiglikemikov ter njihovih metabolitov. Tveganje za hipoglikemijo lahko odtehta koristi nadzora glikemije (do razvoja smrtno nevarnih aritmij).
Poleg tega je zanesljivost glikiranega hemoglobina (HbA1c) kot indikatorja kompenzacije presnove ogljikovih hidratov na teh stopnjah kronične ledvične bolezni, ki jo pogosto spremlja anemija, omejena zaradi zmanjšanja razpolovne dobe eritrocitov, sprememb njihovih lastnosti pod vpliv presnovnih in mehanskih dejavnikov ter vpliv terapije. Položaj je zapleten zaradi dejstva, da lahko huda hiperglikemija, ki spremeni funkcionalne lastnosti membrane eritrocitov in hemoglobina ter posledično povzroči hipoksijo, pospešeno uničenje rdečih krvnih celic in njihovo povečano adhezijo na endotelij, prispeva k zmanjšanje razpolovne dobe eritrocitov. Vendar pa je potreba po nadzoru glikemije v vseh fazah kronične ledvične bolezni očitna, z veliko previdnostjo pri njenem stopnjevanju, ob upoštevanju povečanega tveganja srčno-žilne umrljivosti v skladu z resnostjo ledvične disfunkcije. Še posebej težko je nadzorovati glikemijo pri bolnikih s sladkorno boleznijo, ki se zdravijo z dializo. To so bolniki z razvito klinično sliko mikro- in makrovaskularnih zapletov, okvarjenim avtonomnim delovanjem. živčni sistem, ki se med drugim kaže v nezmožnosti prepoznavanja hipoglikemije, največje tveganje za splošno in srčno-žilno umrljivost. V tako zapleteni klinični situaciji se zdi primerno, da individualni pristop določiti ciljne parametre nadzora glikemije in izbrati zdravila za zniževanje glukoze pri T2DM ob upoštevanju obstoječih omejitev.
Najnovejša priporočila KDIGO obravnava nadzor glikemije kot del večfaktorske intervencijske strategije, katere cilj je nadzor krvnega tlaka in kardiovaskularnega tveganja. Priporočila Nacionalne ledvične fundacije ZDA (NKF KDOQI) določajo ciljne ravni HbA1c pri ljudeh s sladkorno boleznijo in kronično ledvično boleznijo ob upoštevanju obstoječih tveganj:
HbA1c< 7,0% (53 ммоль/моль) для профилактики развития и прогрессирования микроваскулярных осложнений, включая ДН (IA).
Ciljni HbA1c ni priporočljiv< 7,0% (53 ммоль/моль) для пациентов с риском гипогликемий (IB).
Po Algoritmih specializirane zdravstvene oskrbe je za bolnike s sladkorno boleznijo, za bolnike s hudimi zapleti, sočasnimi boleznimi, kratko življenjsko dobo in tveganjem za hipoglikemijo ciljna vrednost HbA1c.
Pri kronični ledvični bolezni C3-C5 je priporočljivo prilagoditi odmerek zdravil za zniževanje glukoze/insulin ob upoštevanju povečanega tveganja za hipoglikemijo.
Moč priporočila: A (raven dokaza: 1).
Komentarji. Inzulinska terapija kot najučinkovitejša zagotavlja največje znižanje HbA1c. Na stopnjah 4-5 kronične ledvične bolezni se lahko potreba po insulinu zmanjša zaradi upočasnitve njegove razgradnje, zmanjšanja ravni kateholaminov, ledvične glukoneogeneze, sprememb v prehranskem statusu s hipoproteinemijo, kar zahteva ustrezno zmanjšanje odmerka. Pomembno je opozoriti na pogostnost avtonomne nevropatije pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo, ki se med drugim kaže v neprepoznavanju »hipo«. Opozoriti je treba, da so za to skupino bolnikov bolj zaželeni insulinski analogi, glede na njihove prednosti pri zmanjševanju tveganja za hipoglikemijo in potrebi po spremljanju glikemije. Manj pozornosti se posveča možnosti razvoja inzulinske rezistence z ustreznim povečanjem potrebe po insulinu v napredovalih fazah kronične ledvične bolezni pod vplivom uremičnih toksinov, hiperparatiroidizma, pomanjkanja vitamina D, debelosti in ravni glukoze v dializnih raztopinah.
Sulfonilsečnine imajo enako dolgo zgodovino uporabe kot metformin** – več kot 50 let. Ta skupina ima izrazit hipoglikemični učinek, ki se poveča v ozadju zmanjšanja GFR zaradi kopičenja aktivnih presnovkov. Drugi dejavniki lahko prispevajo k povečanemu tveganju za hipoglikemijo - veliki odmerki, preskakovanje vnosa ogljikovih hidratov, pomanjkanje prehrane, zmanjšan apetit, čezmerno uživanje alkohola, motnje delovanja jeter, srčno popuščanje, starost, medsebojno delovanje z drugimi zdravili (aspirin**, sulfonamidi, gemifibrosil, varfarin** itd.), ki lahko v plazmi izpodrinejo sulfonilsečnine iz njihove povezave z beljakovinami. Z razvojem ledvične patologije (vključno s kronično ledvično boleznijo stopnje 4) je možna uporaba gliklazida **, glimepirida, glikvidona v zmanjšanem odmerku ob ustreznem nadzoru glikemije.
Predstavnik skupine glinidov, ki imajo stimulativni učinek na izločanje insulina (manj izrazit kot sulfonilsečnine in s tem manjše tveganje za hipoglikemijo), repaglinid **, se presnavlja predvsem v jetrih. Uporaba tega zdravila ni kontraindicirana pri osebah s kronično ledvično boleznijo, vključno s tistimi na dializi.
Glitazoni nimajo le hipoglikemičnega učinka zaradi povečane občutljivosti na inzulin, ampak tudi neposreden podocitoprotektivni učinek, neodvisen od glikemije, potrjen v eksperimentalnih in kliničnih študijah pri nediabetični okvari ledvic, zaradi česar so zelo privlačni za bolnike s sladkorno boleznijo in kronično ledvično boleznijo. Toda ugotovljena povezava med uporabo teh zdravil z zastajanjem tekočine, povečanjem telesne mase, poslabšanjem srčnega popuščanja (pogosto v kombinaciji z ledvično patologijo kot delom nefrokardialnega sindroma), osteoporozo, zlasti pri ženskah v menopavzi, rakom Mehur, zožite indikacije za njihovo uporabo. Kljub nizkemu tveganju za hipoglikemijo in farmakokinetiki, ki ne zahtevata spreminjanja odmerka, je pri uporabi glitazonov pri osebah z GFR manjšo od 60 ml/min/1,73 m2 potrebna velika previdnost.
Zaviralci alfa-glukozidaze imajo omejen hipoglikemični učinek s stranskimi učinki (nastajanje plinov, driska), ki omejujejo njihovo uporabo. Ta zdravila niso priporočljiva, če je ledvična funkcija zmanjšana.
Iskanje sredstev za nadzor presnove ogljikovih hidratov, ki izpolnjujejo sodobne zahteve glede učinkovitosti in varnosti pri ljudeh s kronično ledvično boleznijo, določa povečano zanimanje za možnosti inovativnih zdravil inkretinskega tipa. Dopolnjujejo zdravnikov terapevtski arzenal z izboljšanjem delovanja celic beta, povečanjem od glukoze odvisnega izločanja inzulina z nizkim tveganjem za hipoglikemijo, zaviranjem povečanega izločanja glukagona, ugodnimi kardiovaskularnimi učinki in zmožnostjo nadzora telesne teže. To so obetavna in obetavna sredstva presnovne kontrole v kompleksni terapiji kompleksne skupine bolnikov s T2DM in CKD. Posebno pozornost pri uporabi agonistov receptorjev glukagonu podobnega peptida-1 (αGLP-1) pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo si zaslužijo težave s prebavili (gastropareza, enteropatija itd., ki se pogosteje razvijejo pri uporabi eksenatida), ki zmanjšujejo kakovost življenja, zapletajo nadzor glikemije in vpliva na prehranski status. Uporaba αGLP-1 lahko poslabša te težave zaradi njegovega potenciala za zmanjšanje želodčne motilitete in absorpcije ne le glukoze, ampak tudi zdravil, ki zahtevajo natančen nadzor koncentracije (imunosupresivi pri prejemnikih ledvičnega presadka). Kombinacija zaviralcev angiotenzinske konvertaze in diuretikov, ki je nujna nefroprotektivna terapija kronične ledvične bolezni pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2, zahteva posebno previdnost pri predpisovanju eksenatida zaradi možnega poslabšanja ledvične disfunkcije z razvojem neželenih učinkov. Pri bolnikih z GFR 30-50 ml/min/1,73 m2 je potrebna skrbna uporaba zdravila ob spremljanju delovanja ledvic. Pri osebah z GFR manj kot 30 ml/min/1,73 m2 je eksenatid kontraindiciran. Drugo zdravilo iz skupine αGLP-1, liraglutid, ki ima 97-odstotno homologijo s humanim GLP-1, izkazuje podobne učinke kot eksenatid z manj neželenimi učinki in daljšo razpolovno dobo, kar omogoča uporabo zdravila enkrat na dan. Uporaba liraglutida pri osebah s kronično ledvično boleznijo in končno ledvično odpovedjo (na peritonealni dializi) ni pokazala pomembnega povečanja njegove izpostavljenosti in tveganja za neželene učinke. Bolniki s hipoalbuminemijo zahtevajo posebno pozornost, saj je 98% zdravila vezanega na krvne beljakovine. Izkušnje z uporabo liraglutida pri bolnikih z zmerno odpoved ledvic zaenkrat omejeno. Trenutno je uporaba zdravila pri bolnikih s hudo ledvično okvaro, vključno s tistimi z ESRD, kontraindicirana.
Študija LEADER (Liraglutide Effect and Action in Diabetes: Evaluation of Cardiovascular Outcome Results) je poleg zmanjšanja incidence srčno-žilnih dogodkov pokazala tudi zmanjšanje razvoja in vztrajnosti makroalbuminurije pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2 in visokim tveganjem bolezni srca in ožilja med zdravljenjem z liraglutidom.
Zaviralci dipeptidil peptidaze-4 (IDPP-4) so zavzeli svoje mesto v mednarodnih in domačih priporočilih za zdravljenje bolnikov s T2DM. Ugotovljena je bila učinkovitost in varnost teh zdravil za osebe z normalnim delovanjem ledvic. V primerjavi z drugimi hipoglikemičnimi sredstvi IDPP-4, če se uporablja samostojno, kaže manjše tveganje za hipoglikemijo in možne stranske učinke na prebavila, zaradi česar so zelo privlačni za nadzor glikemije v pogojih razvoja ledvične patologije. Uporaba teh zdravil pri okvari ledvic je odvisna od stopnje kronične ledvične bolezni. Posebej je treba poudariti, da so substrati DPP-4 poleg inkretinov številni peptidi z znanimi srčno-žilnimi učinki - BNP, NPY, PYY, SDF-1alfa, kar odpira nove možnosti, poleg vpliva na urejenost glikemije. , povezana s kardio- in nefroprotektivnimi lastnostmi.
Objavljeni rezultati raziskav kažejo na učinkovitost in varnost trenutno uporabljenega IDPP-4 (sitagliptin**, vildagliptin**, saksagliptin**, linagliptin**), če se uporablja samostojno in če se doda tekočemu zdravljenju za zniževanje glukoze pri ljudeh z zmanjšano GFR (vključno z ljudje na dializi), primerljivi s placebom glede pogostnosti neželenih učinkov, ki so lahko povezani s samimi zdravili, pa tudi z delovanjem ledvic, srčno-žilnega sistema in pogostost hipoglikemije.
Med novimi zdravili, ki jih aktivno razvijajo farmacevtska podjetja, so selektivni zaviralci tubularne reabsorpcije glukoze (gliflozini). Uporaba teh zdravil naj bi povečala natriurezo, čemur sledi zmerno zmanjšanje krvni pritisk z vplivom na sistem renin-angiotenzin-aldosteron (verjetno povečanje učinkovitosti blokade tega sistema) in zmanjšanje telesne mase s povečano glikozurijo. Poleg izrazitega hipoglikemičnega učinka po rezultatih raziskav izkazujejo številne neželene učinke, ki otežujejo njihovo uporabo, predvsem pogostnost urinarnih in genitalnih okužb, ki so pri sladkornih in ledvičnih bolnikih skrajno nezaželene. Hkrati je preskušanje EMPA-REG OUTCOME, ki je vključevalo bolnike z visokim tveganjem za srčno-žilne bolezni, pokazalo prednost zdravljenja z empagliflozinom v primerjavi s placebom pri doseganju sestavljene končne točke (srčno-žilna smrt, miokardni infarkt brez smrtnega izida, možganska kap brez smrtnega izida ). Pomembno je, da so bili ti učinki neodvisni od delovanja ledvic - 25 % udeležencev je imelo GFR manj kot 60 ml/min, 28 % oziroma 11 % pa MAU in proteinurijo. Skupaj z pozitiven vpliv na CVS so bolniki v skupini z empagliflozinom pokazali zmanjšanje albuminurije.
Priporočila za uporabo zdravil za zniževanje glukoze glede na stopnjo kronične ledvične bolezni so predstavljena v tabeli. 9. .
Tabela 9. Antihiperglikemična zdravila, sprejemljiva za uporabo na različnih stopnjah KLB.
| Zdravilo | stopnja CKD |
| Metformin** | C1–3a |
| Glibenklamid (vključno z mikroniziranim) ** | S1–2 |
| Gliklazid in Gliklazid MB** | C1–4 |
| Glimepirid | C1–4 |
| Glikvidon | C1–4 |
| Glipizid in glipizid retard | C1–4 |
| Repaglinid** | C1–4 |
| Nateglinid | S1–3 |
| Pioglitazon | C1–4 |
| rosiglitazon** | C1–4 |
| Sitagliptin** | S1–5 |
| Vildagliptin** | S1–5 |
| saksagliptin** | S1–5 |
| Linagliptin** | S1–5 |
| Alogliptin** | S1–5 |
| Eksenatid | S1–3 |
| Liraglutid | S1–3 |
| Liksisenatid | S1–3 |
| Akarboza | S1–3 |
| dapagliflozin** | S1–2 |
| Empagliflozin | C1–3a |
| kanagliflozin | C1–3a |
| Inzulini | S1–5 |
Pri kronični ledvični bolezni C4 in C5 je potrebna prilagoditev odmerka zdravila.
Priporočljivo je prekiniti uporabo metformina**, ko je GFR nižja od 45 ml/min/1,73 m2 (CKD C3b).
Komentarji. Skupno soglasje ADA (American Diabetes Association) in EASD (European Association for the Study of Diabetes) o zdravljenju bolnikov s T2DM iz let 2006 in 2009. IN nova različica Ta dokument iz aprila 2012 predlaga uporabo metformina** kot zdravila izbire pri zdravljenju sladkorne bolezni tipa 2, saj je njegova uporaba povezana z zmanjšanjem tveganja za kardiovaskularno patologijo, splošno umrljivostjo, insulinsko rezistenco, nizkim tveganjem za hipoglikemijo in povečanje telesne mase. Do nedavnega je bila uporaba zdravila omejena, ko se je GFR zmanjšala pod 60 ml/min/1,73 m2 zaradi nevarnosti laktacidoze. Vendar pa, kot so pokazale nedavne študije, je tveganje za razvoj tega zapleta precenjeno in je povezano predvsem s hipoksičnimi stanji. Avtorji, ki so analizirali 347 študij, ki so vključevale bolnike s T2DM, niso našli dokazov o povečanem tveganju za laktacidozo pri jemanju metformina** v primerjavi z drugimi hipoglikemičnimi zdravili. Neupravičena in prezgodnja ukinitev metformina** lahko poslabša urejenost glikemije in povzroči potrebo po predpisovanju drugih zdravil za zniževanje glukoze, ki imajo svoje varnostne težave. Smernice za uporabo metformina** v ZDA so se začele posodabljati leta 2011 in so bile v skladu z Nacionalni inštitut Health UK, Canadian Diabetes Association in Australian Diabetes Society. Zato so sodobna priporočila razširila uporabo metformina**, vključno z osebami s kronično ledvično boleznijo 3. stopnje, ob upoštevanju drugih omejitev (anemija, srčna, pljučna odpoved motnje delovanja jeter, dehidracija, kontrastni postopki) in ustrezno zmanjšanje odmerka ter spremljanje delovanja ledvic. Pomembno je opozoriti, da ni priporočljivo uvesti zdravljenja z metforminom** v KLB na stopnji 3b.
Priporočljivo je doseči ciljno raven krvnega tlaka manj kot ali enako 140/85 mmHg za zmerno albuminurijo in manj kot ali enako 130/85 mmHg za pomembno albuminurijo s kombiniranim antihipertenzivnim zdravljenjem.
Stopnja trdnosti priporočila B (raven dokazov – 1).
Komentarji. Arterijska hipertenzija (AH) igra ključno vlogo pri razvoju in napredovanju DN ter pri razvoju makrovaskularne patologije, ki zahteva optimizacijo nadzora krvnega tlaka. Z napredovanjem DN se vloga presnovnih dejavnikov zmanjšuje, povečuje pa se vloga hemodinamskih dejavnikov (hipertenzija, intraglomerularna hipertenzija).
Mednarodne smernice ESH/ESC za hipertenzijo iz leta 2013 določajo ciljne ravni krvnega tlaka pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo (tabela 10).
Tabela 10. Ciljne vrednosti krvnega tlaka in terapevtske strategije pri bolnikih s KLB.
| Priporočila | Priporočen razred | Raven dokazov |
| Upoštevati je treba znižanje sistoličnega krvnega tlaka< 140 мм | II | B |
| Ciljni diastolični krvni tlak< 90 мм для всех больных, | jaz | A |
| Če je proteinurija očitna, pride v poštev znižanje sistoličnega krvnega tlaka.< 130 мм при условии мониторирования изменений СКФ | II | B |
| Zaviralci RAAS so učinkovitejši pri zmanjševanju albuminurije kot druga antihipertenzivna zdravila in so indicirani pri bolnikih s hipertenzijo ob prisotnosti mikroalbuminurije ali izrazite proteinurije | jaz | A |
| Za doseganje ciljnega krvnega tlaka je običajno potrebna kombinirana terapija, priporočljivo je kombinirati zaviralce RAAS z drugimi antihipertenzivi. | jaz | A |
| Čeprav je kombinacija dveh zaviralcev RAAS potencialno učinkovitejša pri zmanjševanju proteinurije, ni priporočljiva | III | A |
| Za GFR ni mogoče priporočiti antagonistov aldosterona< 30 мл/мин/1,73 м2, особенно в комбинации с блокатором РААС, учитывая риск ухудшения функции почек и гиперкалиемии | III | C |
Analiza rezultatov študij, v katerih so bili bolniki s kronično ledvično boleznijo randomizirani za doseganje nižjih (< 125-130 мм) и более высокого (.
V skladu z Algoritmi za specializirano medicinsko oskrbo je ciljna vrednost krvnega tlaka za bolnike s sladkorno boleznijo, vključno z bolniki s kronično ledvično boleznijo, v ozadju antihipertenzivne terapije 120-140/70-85.
Najnovejša priporočila KDIGO predlagajo individualizacijo ciljne ravni krvnega tlaka glede na starost, obstoječo kardiovaskularno patologijo, sočasne bolezni, tveganje za napredovanje KLB, prisotnost ali odsotnost retinopatije (pri bolnikih s sladkorno boleznijo in KLB) in toleranco na terapijo.
Pri sladkorni bolezni tipa 1 je nastanek hipertenzije v 80-90% povezan z razvojem DN. Opazimo jo pri 35-40 % bolnikov s sladkorno boleznijo tipa 1. Hipertenzija pri sladkorni bolezni tipa 1 je odvisna od Na in volumna. Za razliko od bolnikov s sladkorno boleznijo tipa 1 imajo bolniki s sladkorno boleznijo tipa 2 povišan krvni tlak že pred razvojem DN. Pri 80 % bolnikov s sladkorno boleznijo tipa 2 ob diagnozi bolezni ambulantni nadzor pokaže povišan krvni tlak ali moten cirkadiani profil krvnega tlaka (< 15% снижения в ночные часы). Развившаяся ДН усиливает АГ следующими механизмами:
zadrževanje natrija;
prekomerna aktivacija RAAS, glede na vsaj, lokalno v ledvicah;
simpatična hiperaktivacija;
upočasnjuje od endotelija odvisno vazodilatacijo.
Ti mehanizmi določajo izbiro antihipertenzivnih zdravil - zaviralcev ACE, ARB, diuretikov zanke, blokatorjev simpatičnega sistema.
Pomembna značilnost hipertenzije pri bolnikih s sladkorno boleznijo je visoka pogostnost ortostatske hipotenzije, ki določa posamezne ciljne vrednosti krvnega tlaka – najnižjo raven krvnega tlaka, pri kateri bolnik ne občuti učinkov tega stanja.
Hipertenzija pri sladkorni bolezni, ki je simptom razvoja ledvične patologije, je hkrati močan dejavnik pri napredovanju DN, ki določa povečanje albuminurije, stopnjo zmanjšanja GFR, resnost sklerotične spremembe ledvičnega tkiva, povečana smrtnost pri bolnikih zaradi uremije.
Za zdravljenje nenosečih bolnic z zmerno ali pomembno albuminurijo je priporočljivo predpisovati zaviralce ACE ali zaviralce angiotenzinskih receptorjev angiotenzina (ARB) s spremljanjem kalija in kreatinina tudi pri normalnem krvnem tlaku.
Komentarji. Blokada sistema renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS) je najpomembnejša pri zdravljenju ledvične patologije pri bolnikih s sladkorno boleznijo, saj zagotavlja glavni ledvični in kardioprotektivni učinek. Zaviralci ACE so bili prva zdravila, uvedena v klinično prakso za blokiranje aktivnosti RAAS, da bi preprečili razvoj in napredovanje DN in nediabetičnih kronične bolezni ledvica Kombinirani učinki ACEI in ARB vključujejo antihipertenzivne, antiproteinurične učinke, zapoznele nehemodinamske učinke, ki jih posreduje zmanjšana ledvična ekspresija transformirajočega faktorja beta in drugih citokinov, ter antiaterogene učinke z zmanjšanjem koncentracije krožečih adhezijskih molekul.
Poleg očitnih prednosti terapije z ACEI so izkušnje njihove dolgotrajne uporabe pokazale številne pomanjkljivosti, ki omejujejo njihovo uporabo. Zaviralci ACE pogosto povzročijo suh kašelj in angioedem zaradi zmanjšane razgradnje bradikinina in podobnih vazodilatacijskih presnovkov. Dolgotrajna (več kot 25-letna) uporaba zaviralcev ACE je pokazala, da v resničnem življenju klinična praksa nefroprotektivni učinek pri uporabi zaviralcev ACE se razvije le pri 50% bolnikov z DN. Pri nekaterih bolnikih z DN kljub uporabi zaviralcev ACE ledvična funkcija še naprej progresivno upada tudi ob zadovoljivi ravni nadzora krvnega tlaka. Vzroki za neučinkovitost zaviralcev ACE (fenomen pobega) so lahko delovanje alternativnih poti za tvorbo angiotenzina II (ki ga nadzirajo kimaza, katepsin G, tonin itd.), zloraba soli, pa tudi genetski dejavniki. Vzroki, mehanizmi, čas razvoja pojava, pa tudi njegov klinični pomen ostajajo špekulativne in v literaturi slabo pokrite.
Bolj popolno in selektivno blokado sistema lahko zagotovijo ARB, ki delujejo kot antagonisti angiotenzina II (AII) v povezavi z receptorji AT 1, posredujejo glavne kardiovaskularne in ledvične učinke aktivacije RAAS, hkrati pa ohranjajo delovanje receptorjev AT 2, zagotavlja dodatne organoprotektivne učinke. Posebej je treba opozoriti, da renoprotektivni učinek dolgotrajne terapije z ARB, za razliko od zaviralcev ACE, pri bolnikih s sladkorno boleznijo ni odvisen od polimorfizma gena ACE (DD ali II). Za ARB je manj verjetno, da bodo povzročili hiperkalemijo, ker zmanjšajo tubulno reabsorpcijo kalija.
Pri zdravljenju bolnikov s sladkorno boleznijo z normalnim krvnim tlakom in albuminurijo A2 in A3 je treba uporabiti tudi zaviralce ACE ali ARB. V tem primeru se lahko zmanjšanje stopnje albuminurije obravnava kot cilj zdravljenja diabetične bolezni ledvic. Redno spremljanje izločanja albumina bo omogočilo oceno učinkovitosti terapije in napredovanja patologije (IIC).
Uporaba zaviralcev ACE in ARB zahteva redno spremljanje ravni kalija in kreatinina.
Moč priporočila: C (raven dokaza: 2).
Komentarji. Ledvična odpoved ni kontraindikacija za zdravljenje z zaviralci ACE in ARB. Ne smemo pozabiti, da so njihove nefroprotektivne lastnosti neposredno odvisne od trajanja zdravljenja, kar zmanjša njihovo učinkovitost, če so predpisani v poznejših fazah odpovedi ledvic, in poveča tveganje za neželene učinke (povečanje hiperkreatininemije in ravni kalija). Priporočljivost predpisovanja zaviralcev ACE in ARB v fazi ledvične odpovedi je treba določiti individualno. V tem primeru je spremljanje kalija in kreatinina obvezno pred predpisovanjem teh zdravil, po 10 dneh zdravljenja in nato mesečno. Vztrajno zvišanje ravni kreatinina za 30-50% po zmanjšanju odmerka zdravila ali njegovo povečanje za več kot 50% takoj po predpisovanju zdravil lahko kaže na destabilizacijo ledvične hemodinamike in potrebo po takojšnji prekinitvi zaviralcev RAAS.
Kombinacija ACEI + ARB je najbolj sporna. Klinične študije niso uspele potrditi varnosti in učinkovitosti kombinirane uporabe zaviralcev ACE in ARB pri bolnikih s sladkorno boleznijo.
Napredek pri antihipertenzivni terapiji v zadnjih dveh desetletjih je povezan s široko uporabo zaviralcev ACE in ARB, ki so še posebej pomembni za bolnike s stenozo. ledvične arterije. V primeru monolateralne stenoze je uporaba teh zdravil potrebna predvsem za največjo nefroprotekcijo kontralateralne ledvice, zaradi preprečevanja sekundarne glomerularne hipertenzije v neishemičnih nefronih in zaviranja proizvodnje molekularnih mediatorjev fibrogeneze, kot tudi za znane pozitivne učinke na srčno-žilni sistem. Tudi v primerih, ko je prizadeta kontralateralna ledvica brez stenoze ledvične arterije (hipertenzivna nefroskleroza), se lahko začetni upad GFR stabilizira. V primeru popolne ishemije lahko povzročijo močno zmanjšanje GFR zaradi kritičnega zmanjšanja glomerularnega tlaka. V prvih dveh primerih je priporočljivo nadaljevati zdravljenje ob upoštevanju pozitivnih antiproliferativnih, protivnetnih celičnih učinkov blokade RAAS, spremljanja funkcionalno stanje ledvica Po uspešni revaskularizaciji ledvic so blokatorji RAAS nujni za dolgotrajno nefroprotekcijo ne glede na krvni tlak.
Zaviralci ACE in ARB zavirajo aldosteron ( končni izdelek sistema, ki je potrdil svojo vlogo pomembnega dejavnika pri napredovanju srčno-žilnih in bolezni ledvic), vendar pri nekaterih bolnikih po začetno obdobje učinkovitega zatiranja, lahko njegova raven ponovno naraste. Razvije se pojav "izmika inhibicije aldosterona" (po analogiji z AII). Ta pojav se pojavi pri približno 20 % bolnikov s srčnim popuščanjem in približno 40 % bolnikov z DN. Njegov razvoj je povezan z nepopolno blokado RAAS, nezadostno komplianco, variacijami v vnosu natrija in homeostaze kalija, farmakogenetiko, razlikami v nastajanju AII v tkivih in občutljivostjo nadledvičnih žlez na AII. Težava pri blokadi aldosterona ostaja neselektivnost široko uporabljanega zdravila spironolakton**, ki mu omogoča vezavo na progesteronske in androgene receptorje (ginekomastija pri moških in menstrualna disfunkcija pri ženskah). te stranski učinki premagati z uporabo selektivnih antagonistov aldosteronskih receptorjev (eplerenon).
pri dolgotrajna uporaba ACEI ali ARB neizogibno poveča aktivnost renina v plazmi zaradi zmanjšanja aktivnosti AII in aktivacije negativne povratne informacije. Nevtralizirati visoka aktivnost renina v plazmi, potekajo raziskave o uporabi neposrednih zaviralcev renina (aliskiren). Pokazali so nove možnosti za izboljšanje nefroprotekcije pri bolnikih s sladkorno boleznijo, vendar pa dolgoročno prognozo ob uporabi teh zdravil danes zahteva študija.
Ciljne ravni krvnega tlaka pri večini bolnikov s sladkorno boleznijo in DN ni mogoče doseči brez antihipertenzivnih zdravil drugih skupin. Praviloma je to večkomponentna terapija z obvezno udeležbo diuretikov.
Pri dislipidemiji je priporočljivo predpisati statine.
Stopnja trdnosti priporočila B (raven dokazov – 1).
Komentarji. Terapevtski ukrepi, namenjeni normalizaciji metabolizma lipidov, pomagajo izboljšati delovanje ledvic. Terapija z zaviralci 3-hidroksi-3-metilglutar-koencim A reduktaze - statini - za vzdrževanje ciljne presnove lipidov je najbolj primerna za preprečevanje kardiovaskularne patologije in napredovanja DN. Skupaj z učinkovito korekcijo presnove lipidov imajo ta zdravila zmeren antiproteinurični učinek in zavirajo nastajanje profibrogenih faktorjev. V skladu s smernicami NKF-KDOQI uporaba statinov ali kombiniranega zdravljenja statin/esitimib zmanjša tveganje za resne aterosklerotične dogodke pri bolnikih s sladkorno boleznijo in kronično ledvično boleznijo, vključno s tistimi s presajeno ledvico.
Pri bolnikih s sladkorno boleznijo, ki se zdravijo s HD, ni priporočljivo začeti zdravljenja s statini, če ni posebnih kardiovaskularnih indikacij za njihovo uporabo, kar je izjemno redka klinična situacija.
Stopnja trdnosti priporočila B (raven dokazov – 1).
Priporočeno. Doseganje ciljne ravni LDL pri bolnikih s sladkorno boleznijo v napredovalih stadijih KLB - manj kot 70 mg/dl (1,8 mmol/l).
Moč priporočila: A (raven dokaza: 1).
Priporočeno. Predpisovanje antitrombocitnih zdravil v odsotnosti kontraindikacij.
Moč priporočila: B (raven dokaza: 2).
Po vsem svetu sta diabetična nefropatija (DN) in posledična ledvična odpoved glavni vzrok smrti pri bolnikih. sladkorna bolezen(SD) tip 1. Pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2 je DN na 2. mestu vzrokov umrljivosti za boleznimi srca in ožilja.
Glede na široko razširjenost sladkorne bolezni, stalno naraščanje incidence sladkorne bolezni, pa tudi podaljševanje pričakovane življenjske dobe bolnikov s sladkorno boleznijo, je predviden pomemben porast prevalence DN. V razvitih državah je na nadomestno zdravljenje sprejetih od 20 do 50 % vseh bolnikov zdravljenje ledvic(RRT) so bolniki s sladkorno boleznijo. V Rusiji sladkorna bolezen kot vzrok končne ledvične odpovedi (ESRD) predstavlja 11,3 % vseh primerov nadomestne ledvične odpovedi (RRF), kar je mogoče pojasniti s številnimi razlogi: pomanjkanjem dializnih postelj, nizko pričakovana življenjska doba prebivalstva in visoka srčno-žilna umrljivost.
Glavni cilj zdravljenja vzpostavljene DN je preprečiti razvoj ESRD in zmanjšati srčno-žilna tveganja.
Ukrepi zdravljenja morajo vplivati na glavno patogenetski mehanizmi in dejavniki tveganja, ki vplivajo na razvoj in napredovanje DN; Največjo učinkovitost pri upočasnitvi napredovanja DN je mogoče doseči z večfaktorskim pristopom (2C).
Osnovna načela zdravljenja DN so korekcija presnove ogljikovih hidratov, krvnega tlaka (BP) in presnove lipidov. Kot že rečeno, doseganje optimalne glikemične kompenzacije (HbA1c< 7%) имеет vodilna vrednost na stopnji mikroalbuminurije, medtem ko na stopnji proteinurije normalizacija krvnega tlaka postane pomembnejša.
V poznejših fazah poškodbe ledvic je potrebna korekcija anemije in presnove fosforja in kalcija. Začenši s stopnjo mikroalbuminurije, Posebna pozornost je treba upoštevati ledvično dieto.
Značilnosti ledvične prehrane
Večina raziskovalcev se nagiba k smotrnosti omejitve vnosa beljakovin na 1,0 g/kg/dan za DN v fazi mikroalbuminurije, kronične bolezni ledvice (CKD) stopnje 1-3; do 0,8 g/kg/dan za proteinurijo, CKD stopnje 1-4. Živalske beljakovine je priporočljivo delno nadomestiti z rastlinskimi. Namen takšnih omejitev je zmanjšati hemodinamsko obremenitev ledvic in zmanjšati obremenitev ledvic zaradi filtracije beljakovin.
Dieta z nizko vsebnostjo beljakovin je kontraindicirana pri akutnem nalezljive bolezni, otroštvo in mladost, nosečnost.
V primeru dodatka arterijske hipertenzije pomemben dejavnik zdravljenje je omejitev kuhinjske soli. Pri bolnikih s sladkorno boleznijo je to priporočilo še posebej učinkovito, saj so ti bolniki zelo občutljivi na sol. Po najnovejših evropskih priporočilih naj bolniki s sladkorno boleznijo tudi z normalnim krvnim tlakom omejijo vnos soli na 5-6 g/dan (ne pozabite, da 1 čajna žlička vsebuje 5 g kuhinjske soli). Pri povišanem krvnem tlaku naj bo omejitev strožja (do 3 g na dan), kar pomeni pripravo hrane iz naravnih proizvodov brez dodajanja soli.
Pri zmanjšanem delovanju ledvic je pomembno nadzorovati prehranski vnos kalija (ne več kot 2,4 g/dan) in fosfata (0,8-1,0 g/dan) ter ustrezen vnos kalcija s hrano z visoko vsebnostjo kalcija.
Opustitev kajenja je eden od nujnih vidikov spremembe življenjskega sloga bolnika s sladkorno boleznijo, saj je nedvomno dokazano, da ta slaba navada je povezana tako s tveganjem za razvoj DN kot tudi z njenim pospešenim napredovanjem.
Zmanjšanje telesne teže je potrebno, če je ITM >27 kg/m2.
Dolgotrajna urejenost glikemije pri ravni HbA1c pod 7 % lahko prepreči in upočasni napredovanje kronične ledvične bolezni pri bolnikih s sladkorno boleznijo. (1A).
HbA1c je sprejemljivo vzdrževati nad 7 % pri bolnikih z velikim tveganjem za razvoj hipoglikemije (1B) in bolnikih s spremljajočimi boleznimi srca in ožilja ter omejeno pričakovano življenjsko dobo (2C).
Dokazano je, da bolniki z mikroalbuminurijo, ki niso dosegli optimalne urejenosti glikemije, razvijejo hudo proteinurijo in arterijska hipertenzija. Pri bolnikih, katerih mikroalbuminurija je bila manjša od 100 mg/dan, je intenzivno zdravljenje z insulinom povzročilo zmanjšanje izločanja albumina z urinom na normalne vrednosti.
Kljub domnevam večine avtorjev, da v fazi proteinurije patološki mehanizmi v ledvicah potekajo ne glede na kakovost kompenzacije presnove ogljikovih hidratov, vendar nadzor glikemije tudi na stopnji proteinurije še naprej igra pomembno vlogo pri napredovanju DN. Tako so rezultati študije pri bolnikih s sladkorno boleznijo z okvaro ledvic, ki so bili podvrženi presaditvi trebušne slinavke, pokazali, da so po 10 letih po presaditvi in stabilnem vzdrževanju normoglikemije opazili obratni razvoj. strukturne spremembe ledvic, potrjeno z biopsijo ledvic.
Normalizacijo presnove ogljikovih hidratov zagotovimo z izbiro intenziviranega režima insulinske terapije, ki posnema fiziološko izločanje insulina v zdravi ljudje: dajanje kratkodelujočega insulina pred vsakim obrokom in dolgodelujočega insulina enkrat ali dvakrat na dan.
Ne smemo pozabiti, da za razliko od endogenega insulina eksogeni insulin izločajo ledvice. Ko se hitrost glomerularne filtracije (GFR) zmanjša na 20 ml/min, opazimo zmanjšanje filtracije insulina in podaljšanje njegovega razpolovnega časa. Ta pojav zahteva zmanjšanje dnevnega odmerka insulina za 25 %, ko se GFR zmanjša s 50 na 10 ml/min in za 50 %, če je GFR nižja od 10 ml/min.
Pri zdravljenju bolnikov s sladkorno boleznijo tipa 2 z diabetično nefropatijo s peroralnimi hipoglikemičnimi zdravili je treba upoštevati njihove farmakodinamične značilnosti in poti izločanja.
Tako je pri bolnikih z dolgotrajno sladkorno boleznijo tipa 2 in ledvično patologijo potreben pregled in korekcija terapije za zniževanje glukoze. Bigvanidni pripravki so kontraindicirani pri odpovedi ledvic zaradi tveganja za nastanek laktacidoze; Tiazolindioni (pioglitazon) kljub varnemu farmakokinetičnemu profilu niso priporočljivi za ledvično patologijo, saj imajo stranski učinki v obliki zastajanja tekočine, razvoja srčnega popuščanja. Zdravila sulfonilsečnine, kot sta glibenklamid in glimepirid, niso priporočljiva za bolnike z odpovedjo ledvic zaradi tveganja razvoja hipoglikemičnih stanj.
Pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2 z DN in odpovedjo ledvic se lahko zdravila gliklazid, glikvidon in repaglinid uporabljajo brez prilagoditve odmerka, če imajo ti bolniki zadovoljivo urejenost glikemije. V nasprotnem primeru je potreben prehod na zdravljenje z insulinom.
Gliklazid zagotavlja nizko tveganje hipoglikemičnih epizod in nefroprotektivni učinek, kar je bilo potrjeno v randomiziranem preskušanju. klinično preskušanje ADVANCE, dokončan leta 2008, je pokazal znatno zmanjšanje tveganja za ESRD za 65 %, razvoj ali napredovanje DN za 21 % in makroalbuminurijo za 30 % v skupini za intenzivno kontrolo glikemije (HbA1c 6,5 %) z gliklazidom s prirejenim sproščanjem. Dodatna analiza podatkov iz te študije, ki je bila predstavljena na kongresu Evropskega združenja za endokrinologijo leta 2010, je pokazala, da intenzivna urejenost glikemije ni le pomembno zmanjšala tveganje za nastanek proteinurije, temveč je zagotovila tudi regresijo DN pri 57% bolnikov.
Priporočila za korekcijo arterijske hipertenzije in nadzor albuminurije
- Ciljna raven sistoličnega krvnega tlaka pri bolnikih s sladkorno boleznijo je<140 мм рт.ст. (2В)
- Ciljna raven diastoličnega krvnega tlaka pri bolnikih s sladkorno boleznijo je<85 мм рт.ст. (целевой уровень 80-90 мм рт.ст.) (1А)
- Nižji sistolični krvni tlak (<130 мм рт.ст.) могут рассматриваться у пациентов с явной протеинурией, у которых польза от ренопротективного эффекта перевешивает потенциальные риски (более молодые с высокой протеинурией/альбуминурией) при условии мониторирования динамики СКФ (2В)
- Antihipertenzivno terapijo je treba individualizirati in zmanjšati sistolični krvni tlak<120 мм рт.ст. и диастолического АД <70 мм рт.ст. следует избегать (2В)
- Zdravila izbora pri zdravljenju hipertenzije s katero koli stopnjo DN so zdravila, ki blokirajo sistem renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS): zaviralci angiotenzinske konvertaze (zaviralci ACE) in zaviralci angiotenzinskih receptorjev (ARB) (1A)
- V primeru intolerance so zaviralci ACE in ARB zamenljivi.
- Druga linija antihipertenzivne terapije so saluretiki, počasni blokatorji kalcijevih kanalčkov (CCB), zaviralci renina; zaviralce adrenergičnih receptorjev beta, zaviralce adrenergičnih receptorjev adrenergičnih receptorjev in centralno delujoča zdravila je treba upoštevati kot zadnje faze zdravljenja hipertenzije.
- Pri bolnikih z izločanjem albumina, večjim od 30 mg/dan, je priporočljiva uporaba zaviralcev ACEI ali ARB (1A)
- Zaviralec ACE ali ARB ni priporočljiv za primarno preprečevanje diabetične nefropatije pri bolnikih s sladkorno boleznijo z normalnim krvnim tlakom in izločanjem albumina.<30 мг/сутки (B)
- Kombinacija dveh zaviralcev RAAS ni priporočljiva, kljub potencialni učinkovitosti pri zmanjševanju proteinurije (3A)
- Za GFR ni mogoče priporočiti antagonistov aldosterona< 30 мл/мин/1,73м2, особенно в комбинации с блокатором РААС (3С)
- Če je učinkovitost zdravil, ki blokirajo komponente RAS, nezadostna, lahko antiproteinurični učinek povečamo z dodajanjem nedihidropiridinskih CCB (2B)
- Pri uporabi zaviralcev ACEI ali ARB in diuretikov je priporočljivo spremljanje ravni kreatinina in kalija v serumu (2C)
- Za oceno učinkovitosti terapije in stopnje napredovanja bolezni je priporočljivo stalno spremljanje izločanja albumina z urinom (2C)
Zaviralci angiotenzinske konvertaze in zaviralci receptorjev AT II se priporočajo kot zdravila prve izbire za zdravljenje diabetične nefropatije ne le s povišanim krvnim tlakom, temveč tudi s pojavom MAU brez arterijska hipertenzija.
Izvedljivost uporabe zaviralcev RAAS je odvisna od učinka na angiotenzin II, konstrikcijski faktor eferentne ledvične arteriole.
Klinično je treba učinek predpisovanja zaviralcev RAAS določiti z znižanjem (prej povišanega) krvnega tlaka in zmanjšanjem izločanja beljakovin z urinom. Odsotnost takšne dinamike ni razlog za ukinitev zdravila te skupine, saj bo tudi v tem primeru njegov renoprotektivni učinek delno ohranjen.
Diuretiki. Bolnikom s sladkorno boleznijo ni priporočljivo jemati tiazidnih diuretikov v odmerkih nad 25 mg/dan zaradi od odmerka odvisnega diabetogenega učinka. Mehanizem tega učinka je povezan z izrazitim učinkom odstranjevanja kalija teh zdravil, kar vodi do izgube zunajceličnega in znotrajceličnega kalija v beta celicah trebušne slinavke s posledično motnjo izločanja insulina in razvojem hiperglikemije. Vendar pa je v veliki populacijski študiji ARIC, ki je vključevala več kot 12.000 posameznikov brez sladkorne bolezni, dokazano, da jemanje tiazidnih diuretikov v odmerku 12,5-25 mg na dan 6 let ne spremlja povečanje tveganja za razvoj sladkorne bolezni tipa 2.
Tiazidom podoben diuretik indapamid zaradi minimalnega učinka izločanja kalija nima diabetogenega učinka in je varen pri bolnikih z visokim tveganjem za razvoj sladkorne bolezni. Študija NESTOR je pokazala nefroprotektivne in kardioprotektivne učinke indapamida retard, primerljive z enalaprilom.
Tiazidne diuretike/indapamid v majhnih odmerkih je priporočljivo uporabljati pri GFR>50 ml/min, pri nižjih vrednostih GFR je indicirana uporaba diuretikov Henlejeve zanke (furosemid, torsemid).
Kalcijevi antagonisti. Številne klinične študije o uporabi kalcijevih antagonistov (CA) pri bolnikih s hipertenzijo so potrdile presnovno nevtralnost teh zdravil. V terapevtskih odmerkih AA nimajo negativnega učinka na presnovo ogljikovih hidratov in lipidov, zato se lahko široko uporabljajo pri bolnikih s sladkorno boleznijo za zdravljenje hipertenzije.
Dihidropiridinskih AC ni priporočljivo uporabljati kot monoterapijo zaradi njihovih škodljivih učinkov na glomerularno hemodinamiko, lahko pa jih uporabljamo v kombinaciji z ACEI/ARB za okrepitev antihipertenzivnega učinka.
Nasprotno, antiproteinurični učinek je mogoče povečati z dodatkom nedihidropiridinskih AA, kadar je učinkovitost zdravil, ki blokirajo komponente RAS, nezadostna (glede na rezultate obsežne metaanalize, ki je povzela številne randomizirane študije o uporabi AA pri pri tej skupini je bilo ugotovljeno zmanjšanje izločanja albumina z urinom za povprečno 30 %).
Zaviralci beta. Pri bolnikih s sladkorno boleznijo, pa tudi pri osebah z velikim tveganjem za razvoj sladkorne bolezni tipa 2 (z debelostjo ali metaboličnim sindromom), je treba upoštevati vrsto presnovnih neželenih učinkov zaviralcev beta. V osnovi so vsi presnovni učinki zaviralcev beta povezani z blokado adrenergičnih receptorjev beta2 in so pri selektivnih zaviralcih beta manj izraziti. Vendar je treba upoštevati, da je selektivnost zaviralcev adrenergičnih receptorjev beta odvisna od odmerka in izgine, ko so predpisani visoki odmerki selektivnih zaviralcev beta1.
Kar zadeva upočasnitev stopnje upadanja GFR pri DN, zmanjšanje albuminurije ali proteinurije, skoraj vse študije ugotavljajo večjo učinkovitost zaviralcev ACE v primerjavi z zaviralci beta. Vendar imajo lahko zaviralci beta z vazodilatacijskim delovanjem - nebivolol in karvedilol - dodaten nefroprotektivni učinek.
Nadzor glikozaminoglikanov in proteinurije
Dokazano je, da kljub večfaktorskemu pristopu k zdravljenju DN (stroga glikemična kontrola, vzdrževanje ciljne ravni krvnega tlaka z blokado RAS, uporaba statinov in aspirina) prepreči razvoj albuminurije le pri nekaterih bolnikih.
Uporaba zdravila sulodeksid, ki vsebuje mešanico glikozaminoglikanov, zagotavlja obnovitev selektivne pregrade ledvičnega filtra in ima nefroprotektivni učinek. Raziskava Di.N.A.S. je pokazalo, da uporaba sulodeksida v odmerku 200 mg/dan 4 mesece povzroči zmanjšanje izločanja albumina z urinom za več kot 50 % pri 60 % diabetičnih bolnikov z MAU.
Poleg nefroprotektivnega učinka ima zdravilo antitrombotični in antiagregacijski učinek, izboljša hemodinamiko v mikrovaskulaturi in pomaga zmanjšati plazemske lipide zaradi aktivacije lipoproteinske lipaze. V skladu z Algoritmi za specializirano zdravstveno oskrbo bolnikov s sladkorno boleznijo iz leta 2013 se glikozaminoglikani (sulodeksid) lahko uporabljajo na stopnjah albuminurije A2 in A3.
Priporočila za zdravljenje dislipidemije pri bolnikih s sladkorno boleznijo in kronično ledvično boleznijo
- Terapija za zniževanje lipidov s statini ali kombinacijo statin/ezetimib je indicirana za zmanjšanje tveganja za srčno-žilne dogodke, tudi pri bolnikih po presaditvi ledvice (1B)
- Pri bolnikih z DN je cilj zdravljenja za zniževanje lipidov raven LDL<2,5 ммоль/л и <1,8 ммоль/л для пациентов с сердечно-сосудистой патологией (2В)
- Ni priporočljivo uvesti terapije za zniževanje lipidov pri bolnikih s sladkorno boleznijo na hemodializi, če ni specifičnih srčno-žilnih indikacij za njihovo uporabo (1B)
Bolniki s sladkorno boleznijo, kronično ledvično boleznijo in dislipidemijo imajo največje tveganje za razvoj srčno-žilne patologije. Zato vsa mednarodna priporočila, ki določajo ciljne vrednosti ravni lipidov v krvi pri sladkorni bolezni, zdravnike osredotočajo predvsem na zmanjšanje srčno-žilnega tveganja.
Statini ali njihova kombinacija z ezetimibom so zdravljenje izbire, saj zmanjšajo TC, trigliceride in rahlo povečajo HDL. Z GFR<30 мл/мин дозировка аторвастатина и правастатина остается прежней, дозу других статинов необходимо снижать в 2-3 раза.
R.A. Nadeeva, O.N. Sigitova
- specifične patološke spremembe v ledvičnih žilah, ki se pojavijo pri diabetes mellitusu obeh vrst in vodijo do glomeruloskleroze, zmanjšane filtracijske funkcije ledvic in razvoja kronične ledvične odpovedi (CRF). Diabetična nefropatija se klinično kaže z mikroalbuminurijo in proteinurijo, arterijsko hipertenzijo, nefrotskim sindromom, znaki uremije in kronične odpovedi ledvic. Diagnoza diabetične nefropatije temelji na določitvi ravni albumina v urinu, očistka endogenega kreatinina, beljakovinskega in lipidnega spektra krvi, ultrazvočnih podatkov ledvic in ultrazvočnega pregleda ledvičnih žil. Pri zdravljenju diabetične nefropatije je indicirana prehrana, korekcija presnove ogljikovih hidratov, beljakovin in maščob, jemanje zaviralcev ACE in ARB, detoksikacijska terapija in po potrebi hemodializa in presaditev ledvice.
Diabetična nefropatija je pozni zaplet sladkorne bolezni tipa 1 in 2 in eden glavnih vzrokov smrti pri bolnikih s to boleznijo. Poškodbe velikih in malih krvnih žil, ki se razvijejo pri sladkorni bolezni (diabetična makroangiopatija in mikroangiopatija), prispevajo k okvari vseh organov in sistemov, predvsem ledvic, oči in živčevja.
Diabetična nefropatija se pojavi pri 10-20% bolnikov s sladkorno boleznijo; Nekoliko pogosteje nefropatija zaplete potek insulinsko odvisne vrste bolezni. Diabetično nefropatijo pogosteje odkrijejo moški bolniki in osebe s sladkorno boleznijo tipa 1, ki se je razvila v puberteti. Največji razvoj diabetične nefropatije (stopnja kronične odpovedi ledvic) opazimo pri trajanju sladkorne bolezni 15-20 let.
Vzroki diabetične nefropatije
Diabetična nefropatija je posledica patoloških sprememb v ledvičnih žilah in glomerulih kapilarnih zank (glomerulov), ki opravljajo filtracijsko funkcijo. Kljub različnim teorijam o patogenezi diabetične nefropatije, ki se obravnavajo v endokrinologiji, je glavni dejavnik in sprožilec njenega razvoja hiperglikemija. Diabetična nefropatija se pojavi zaradi dolgotrajne nezadostne kompenzacije motenj presnove ogljikovih hidratov.
V skladu s presnovno teorijo diabetične nefropatije stalna hiperglikemija postopoma vodi do sprememb v biokemičnih procesih: neencimska glikozilacija beljakovinskih molekul ledvičnih glomerulov in zmanjšanje njihove funkcionalne aktivnosti; motnje homeostaze vode in elektrolitov, presnova maščobnih kislin, zmanjšanje transporta kisika; aktivacija poliolne poti za uporabo glukoze in toksični učinki na ledvično tkivo, povečanje prepustnosti ledvičnih žil.
Hemodinamska teorija pri razvoju diabetične nefropatije pripisuje glavno vlogo arterijski hipertenziji in motnjam intrarenalnega krvnega pretoka: neravnovesju v tonusu aferentnih in eferentnih arteriol ter zvišanju krvnega tlaka v glomerulih. Dolgotrajna hipertenzija vodi do strukturnih sprememb v glomerulih: najprej do hiperfiltracije s pospešenim nastajanjem primarnega urina in sproščanjem beljakovin, nato do nadomeščanja glomerulnega tkiva z vezivnim (glomeruloskleroza) s popolno okluzijo glomerulov, zmanjšanjem njihova filtracijska sposobnost in razvoj kronične odpovedi ledvic.
Genetska teorija temelji na prisotnosti pri bolniku z diabetično nefropatijo genetsko določenih predispozicijskih dejavnikov, ki se kažejo v presnovnih in hemodinamičnih motnjah. Vsi trije razvojni mehanizmi so vključeni in medsebojno tesno sodelujejo pri patogenezi diabetične nefropatije.
Dejavniki tveganja za diabetično nefropatijo so arterijska hipertenzija, dolgotrajna nenadzorovana hiperglikemija, okužbe sečil, motnje presnove lipidov in prekomerna telesna teža, moški spol, kajenje in uporaba nefrotoksičnih zdravil.
Simptomi diabetične nefropatije
Diabetična nefropatija je počasi napredujoča bolezen, njena klinična slika je odvisna od stopnje patoloških sprememb. Pri razvoju diabetične nefropatije ločimo stopnje mikroalbuminurije, proteinurije in končno kronično odpoved ledvic.
Dolgo časa je diabetična nefropatija asimptomatska, brez zunanjih manifestacij. V začetni fazi diabetične nefropatije pride do povečanja ledvičnih glomerulov (hiperfunkcionalna hipertrofija), povečanega ledvičnega krvnega pretoka in povečanja hitrosti glomerulne filtracije (GFR). Nekaj let po pojavu sladkorne bolezni opazimo začetne strukturne spremembe v glomerularnem aparatu ledvic. Ohranja se visok volumen glomerulne filtracije in izločanje albumina z urinom ne presega normalnih ravni (
Začetna diabetična nefropatija se razvije več kot 5 let od začetka patologije in se kaže s stalno mikroalbuminurijo (> 30-300 mg / dan ali 20-200 mg / ml v jutranjem urinu). Lahko se pojavi občasno zvišanje krvnega tlaka, zlasti med telesno aktivnostjo. Poslabšanje dobrega počutja bolnikov z diabetično nefropatijo opazimo šele v poznejših fazah bolezni.
Klinično pomembna diabetična nefropatija se razvije po 15-20 letih s sladkorno boleznijo tipa 1 in je značilna vztrajna proteinurija (raven beljakovin v urinu -> 300 mg / dan), kar kaže na nepopravljivost poškodbe. Ledvični pretok krvi in GFR se zmanjšata, arterijska hipertenzija postane stalna in jo je težko popraviti. Razvije se nefrotski sindrom, ki se kaže v hipoalbuminemiji, hiperholesterolemiji, perifernem in kavitarnem edemu. Ravni kreatinina in sečnine v krvi so normalne ali rahlo povišane.
V terminalni fazi diabetične nefropatije pride do močnega zmanjšanja filtracijske in koncentracijske funkcije ledvic: velika proteinurija, nizka GFR, znatno zvišanje ravni sečnine in kreatinina v krvi, razvoj anemije, hud edem. . Na tej stopnji se lahko znatno zmanjšajo hiperglikemija, glikozurija, izločanje endogenega insulina z urinom, pa tudi potreba po eksogenem insulinu. Nefrotski sindrom napreduje, krvni tlak doseže visoke vrednosti, razvijejo se dispeptični sindrom, uremija in kronična odpoved ledvic z znaki samozastrupitve telesa s presnovnimi produkti in poškodbami različnih organov in sistemov.
Diagnoza diabetične nefropatije
Zgodnja diagnoza diabetične nefropatije je kritičen izziv. Za postavitev diagnoze diabetične nefropatije se izvajajo biokemični in splošni krvni test, biokemični in splošni test urina, Rebergov test, Zimnitsky test in ultrazvočni pregled ledvičnih žil.
Glavni označevalci zgodnjih stopenj diabetične nefropatije so mikroalbuminurija in hitrost glomerularne filtracije. Pri letnem presejanju bolnikov s sladkorno boleznijo se preverja dnevno izločanje albumina v urinu ali razmerje albumin/kreatinin v jutranjem obroku.
Prehod diabetične nefropatije v fazo proteinurije določi prisotnost beljakovin v splošnem testu urina ali izločanje albumina v urinu nad 300 mg / dan. Pojavi se zvišanje krvnega tlaka in znaki nefrotskega sindroma. Pozno fazo diabetične nefropatije ni težko diagnosticirati: poleg masivne proteinurije in zmanjšanja GFR (manj kot 30 - 15 ml / min), povečanja ravni kreatinina in sečnine v krvi (azotemija), anemije , acidoza, hipokalcemija, hiperfosfatemija, hiperlipidemija, doda se edem obraza in celega telesa.
Pomembno je opraviti diferencialno diagnozo diabetične nefropatije z drugimi boleznimi ledvic: kroničnim pielonefritisom, tuberkulozo, akutnim in kroničnim glomerulonefritisom. V ta namen se lahko izvede bakteriološki pregled urina za mikrofloro, ultrazvok ledvic in izločevalna urografija. V nekaterih primerih (z zgodnjo razvito in hitro naraščajočo proteinurijo, nenadnim razvojem nefrotskega sindroma, vztrajno hematurijo) se za razjasnitev diagnoze izvede aspiracijska biopsija ledvice s tanko iglo.
Zdravljenje diabetične nefropatije
Glavni cilj zdravljenja diabetične nefropatije je preprečiti in čim bolj odložiti nadaljnje napredovanje bolezni v kronično odpoved ledvic ter zmanjšati tveganje za nastanek srčno-žilnih zapletov (koronarna arterijska bolezen, miokardni infarkt, možganska kap). Skupno pri zdravljenju različnih stopenj diabetične nefropatije je stroga kontrola krvnega sladkorja, krvnega tlaka, kompenzacija motenj presnove mineralov, ogljikovih hidratov, beljakovin in lipidov.
Zdravila prvega izbora pri zdravljenju diabetične nefropatije so zaviralci angiotenzinske konvertaze (ACE): enalapril, ramipril, trandolapril in antagonisti angiotenzinskih receptorjev (ARA): irbesartan, valsartan, losartan, ki normalizirajo sistemsko in intraglomerularno hipertenzijo ter upočasnijo napredovanje bolezen. Zdravila so predpisana tudi pri normalnem krvnem tlaku v odmerkih, ki ne vodijo do razvoja hipotenzije.
Od stopnje mikroalbuminurije je indicirana nizkoproteinska dieta brez soli: omejitev porabe živalskih beljakovin, kalija, fosforja in soli. Za zmanjšanje tveganja za nastanek srčno-žilnih bolezni je potrebna korekcija dislipidemije z dieto z nizko vsebnostjo maščob in jemanjem zdravil, ki normalizirajo krvni lipidni spekter (L-arginin, folna kislina, statini).
V terminalni fazi diabetične nefropatije je potrebna detoksikacijska terapija, korekcija zdravljenja sladkorne bolezni, jemanje sorbentov, antiazotemikov, normalizacija ravni hemoglobina in preprečevanje osteodistrofije. Če pride do močnega poslabšanja delovanja ledvic, se postavlja vprašanje, ali naj bolnik opravi hemodializo, stalno peritonealno dializo ali kirurško zdravljenje s presaditvijo ledvice darovalca.
Napoved in preprečevanje diabetične nefropatije
Mikroalbuminurija je ob pravočasnem in ustreznem zdravljenju edina reverzibilna stopnja diabetične nefropatije. Na stopnji proteinurije je mogoče preprečiti napredovanje bolezni v kronično ledvično odpoved, medtem ko doseganje terminalne stopnje diabetične nefropatije vodi v stanje, nezdružljivo z življenjem.
Trenutno sta diabetična nefropatija in posledično kronična ledvična odpoved vodilni indikaciji za nadomestno zdravljenje - hemodializo ali presaditev ledvice. CRF zaradi diabetične nefropatije predstavlja 15 % vseh smrti med bolniki s sladkorno boleznijo tipa 1, mlajšimi od 50 let.
Preprečevanje diabetične nefropatije je sistematično spremljanje bolnikov s sladkorno boleznijo pri endokrinologu-diabetologu, pravočasna korekcija terapije, stalno samonadzorovanje ravni glikemije in upoštevanje priporočil zdravnika.
