Sarkoidoza

Sarkoidoza (Besnier-Beck-Schaumannova bolezen)– benigna sistemska bolezen neznane etiologije, ki temelji na nastanku epitelioidnih celičnih granulomov brez kazeoze, v odsotnosti Mycobacterium tuberculosis. Pri sarkoidozi je prizadetih 95-100% bezgavk (perifernih, intratorakalnih, mezenteričnih), 80-86 - pljuča, 65 - vranica in jetra, 40 - koža, 30 - mišice, 20 - oči in srce, 19% - kosti. , ledvice in drugi organi (živčni sistem, žleze slinavke). Etiologija sarkoidoze še ni znana. Večina raziskovalcev meni, da je sarkoidoza polietiološka bolezen.

Razvrstitev sarkoidoze dihalnega sistema

V skladu z mednarodnimi sporazumi se stopnje bolezni določijo na podlagi rentgenskih podatkov prsnega koša:

0. stopnja: brez sprememb na radiografijah;

1. stopnja: dvostranska hilarna limfadenopatija;

2. stopnja: obojestranska hilarna limfadenopatija in spremembe v pljučnem parenhimu;

3. stopnja: spremembe v pljučnem parenhimu brez obojestranske hilarne limfadenopatije;

4. stopnja: fibrozne spremembe v pljučnem tkivu, vključno s tvorbo "satjih" pljuč.

Stopnja 0 se nanaša na bolnike, ki nimajo sprememb na radiografiji prsnega koša, vendar imajo ekstratorakalne manifestacije sarkoidoze.

Prva stopnja se imenuje mediastinalna ali intratorakalna sarkoidoza. bezgavke(VGLU). Zanj je značilno dvostransko simetrično povečanje bronhopulmonalnih bezgavk, manj pogosto so prizadete traheobronhialne in paratrahealne bezgavke.

Druga stopnja je mediastinalno-pljučna ali sarkoidoza VLN in pljuč. V ozadju zmanjšanja ali ohranjanja sprememb VLN v pljučnem tkivu se pojavijo: žarišča velikosti 6–10 mm, območja infiltracije vzdolž žil in bronhijev, predvsem okoli korenin, v srednjem in spodnjem delu pljuč. pljuča, pri čemer vrhovi ostanejo prosti.

Za tretjo in četrto stopnjo (sarkoidoza pljuč) je značilno nadaljnje povečanje poškodbe pljučnega tkiva brez izrazitih sprememb VLN. Možno je razviti gosto majhno žariščno diseminacijo, ki se zmanjšuje v apiko-kavdalni smeri, žariščne in konglomeratne spremembe različnih oblik in velikosti s postopnim nastankom "satja" pljuč, povečanjem pnevmofibroze in cirotičnih sprememb predvsem v sredini in bazalni deli pljuč na obeh straneh.

Klinična slika

Bolezen se pojavi pretežno (80%) pri ljudeh, starih od 20 do 40 let, ženske zbolijo 2-krat pogosteje kot moški. Sarkoidoza dihalnih organov se lahko pojavi pri akutna oz kronično oblika. pri kronična oblika začetek bolezni je pogosto asimptomatski (35-40% bolnikov) - patologija se odkrije med preventivnim fluorografskim pregledom. Možen je tudi asimptomatski začetek bolezni, pri katerem se bolniki lahko pritožujejo zaradi šibkosti, utrujenosti, znojenja, ki se razvijajo postopoma, subfebrilna temperatura, "leteče" bolečine v sklepih. Obstaja suh kašelj, nelagodje za prsnico. Ko bolezen napreduje, se pojavi zasoplost.

Za akutna oblika Za sarkoidozo, skupaj z mediastinalno limfadenopatijo, so značilni: zvišana telesna temperatura do 38-39 ° C za kratek čas (5-7 dni), bolečine v sklepih, pojav nodoznega eritema na nogah, občasno na rokah, povečanje periferne bezgavke, bolečine v prsih, suh kašelj, izguba teže. Akutni začetek vedno spremlja povečanje ESR na 40-50 mm / h.

Kompleks simptomov, vključno z mediastinalno limfadenopatijo, zvišano telesno temperaturo, nodoznim eritemom, artralgijo in povečano ESR, se imenuje Löfgrenov sindrom(Lofgren) poimenovan po znanstveniku, ki ga je leta 1946 opisal pri bolnikih s sarkoidozo. Löfgrenov sindrom se pojavlja predvsem pri ženskah, mlajših od 30 let.

V 10-12% primerov je za akutni začetek sarkoidoze značilen videz Heerfordtov sindrom(Heerfordt, 1909) v obliki subakutnega ali kroničnega uveitisa, povečanja parotidne in drugih skupin žlez slinavk, pareze kranialnih živcev, predvsem n. facialis.

Značilen je lahko akutni in subakutni začetek mikuliczev sindrom- sarkoidne lezije solznih in slinavčnih žlez, kar povzroči zmanjšanje solzenja in slinjenja ter pojav suhih ust.

Razmeroma redko viden Morozov-Junglingov sindrom, pri katerem se razvije večkratni cistični osteitis s poškodbo končnih falang prstov na rokah in nogah, kjer nastanejo majhne ciste.

pri Zdravniški pregled pri bolnikih s sarkoidozo je podatkov malo. Stanje bolnikov običajno ne trpi. Nekateri med njimi imajo prekomerno telesno težo. Na koži se pojavi nodozni eritem. Periferne bezgavke se pogosteje povečajo v supraklavikularni, cervikalni, aksilarni, manj pogosto v komolčni in dimeljski skupini. Limfni vozli niso spajkani drug z drugim in z okoliškimi tkivi, imajo gosto elastično konsistenco, so neboleči pri palpaciji in niso nagnjeni k razpadu in oblikovanju fistul (za razliko od tuberkuloze). Perkuteralno lahko pride do skrajšanja zvoka v interskapularnem prostoru in parasternalno. Avskultatorna slika pljuč v začetnih fazah sarkoidoze se običajno ne razlikuje od norme. Lahko se sliši oslabljeno dihanje. V fazi nastajanja "celičnih" pljuč se pojavi krepitacija.

pri generalizirana sarkoidoza skupaj s sliko diseminacije v pljučih pogosto pridejo v ospredje simptomi zaradi ekstrapulmonalne lokalizacije procesa. Še posebej huda je sarkoidoza jeter in vranice, ledvic, centralnega živčni sistem in srca.

Pri klinični analizi krvi za bolnike s sarkoidozo je najbolj značilna prisotnost levkopenije in limfopenije. Od biokemične spremembe obstajajo hipergamaglobulinemija, zmanjšanje koeficienta albumin-globulin, povečanje vsebnosti kalcija v krvi in ​​urinu. Mycobacterium tuberculosis ni v testnem materialu, občutljivost na tuberkulin je nizka in negativna, kot tudi serološke reakcije na prisotnost protiteles proti tuberkulozi.

Rentgensko slikanje pri sarkoidoza opaziti razširitev sence mediastinuma in korenin pljuč. Lezija je običajno dvostranska. Pri 2/3 bolnikov pride do zadebelitve interlobarne pleure. Na tomogramih mediastinuma so bezgavke videti kot veliki konglomerati, njihove konture so jasne, bezgavke so okrogle ali ovalne.

Rentgenska slika Sarkoidoza pljuč in VLN značilne so spremembe v pljučnem vzorcu mrežastega značaja in nastanek žariščnih senc zaradi nastanka granulomov. Spremembe imajo dvostransko lokalizacijo s prevladujočo porazdelitvijo v srednjih spodnjih delih pljuč.

Rentgenska semiotika pri sarkoidoza pljuč brez vidnega povečanja VLN značilna prisotnost žariščnih senc in intersticijskih tesnil v pljučih, pogosteje v zgornjih srednjih delih pljuč in bolj gosto v kortikalnih delih pljuč. Z razvojem hude pnevmoskleroze se oblikuje slika "satja" pljuč in lahko nastanejo velike bule, ki spominjajo na tuberkulozne votline.

pri bronhoskopija razkrivajo: difuzno otekanje sluznice in njeno hiperemijo, hipervaskularizacijo, tuberkulozne izpuščaje na sluznici, majhne bronhialne stenoze zaradi infiltrativnih ali proliferativnih lezij sluznice; posredni znaki povečanja VLLU (razširitev bifurkacije sapnika, izbočenje sten bronhijev).

bronhoalveolarna lavaža vam omogoča prepoznavanje značilnosti citograma bronhoalveolarne lavage (BAS). Za normalen citogram je značilna naslednja celična sestava: alveolarni makrofagi - 85-87%, limfociti - 7-10, nevtrofilci - 2-5%. Pri aktivnem poteku sarkoidoze, ne glede na lokalizacijo, opazimo visoko limfocitozo - do 80% in pojav do 10% nevtrofilcev.

Kveimov test sestoji iz intradermalnega dajanja sarkoidnega antigena, pridobljenega iz organov, prizadetih s sarkoidozo (homogenati odstranjene vranice ali VLN). Reakcija se šteje za pozitivno, če se 3-4 tedne po intradermalni injekciji 0,1 ml antigena Kveim v podlakti ali stegnu oblikuje papula, ki jo sestavljajo sarkoidni granulomi, katerih prisotnost potrdi histološki pregled.

Histološka diagnoza. Najbolj preprosta in dostopna metoda je transbronhialna biopsija sluznice, submukozne stene bronha, bezgavke, ki meji nanjo, in celo pljuč med fibrobronhoskopijo. Lahko vzamete tudi biopsijo kože, perifernih bezgavk, po potrebi - jeter, vranice, ščitnice. Glavni patomorfološki substrat sarkoidoze je epiteloidni granulom, sestavljen skoraj izključno iz epitelioidnih celic in posameznih Pirogov-Langhansovih velikanskih celic, z ozkim limfoidnim celičnim robom vzdolž periferije, brez žarišč siraste nekroze v središču, brez MBT, včasih pa s prisotnostjo aseptične nekroze.

MORFOLOŠKA DIAGNOSTIČNA MERILA GRANULOMOV PLJUČNE SARKOIDOZE

Raikhan Nygizbayeva

diplomirani asistent oddelka za patološko anatomijo in sodno medicino

Državna medicinska univerza v Karagandi,

Kazahstan, Karaganda

OPOMBA

Namen te študije je bil preučiti strukturo sarkoidnega granuloma pljuč. Izvedli smo retrospektivno analizo 123 biopsij pljuč, pridobljenih s transtorakalno resekcijo. Reze smo obarvali po splošno sprejeti metodi, s hematoksilinom in eozinom po Massonu in pikrofuksinom po Van Giesonu. Pri izvajanju primerjalne analize morfoloških sprememb v odsekih pod mikroskopom je bilo ugotovljeno, da je morfološko diferencialno diagnostično merilo za sarkoidozo mogoče šteti za prisotnost mešanih in večjedrnih velikanskih celičnih granulomov, v velikanskih celicah katerih je razporeditev jeder v oblika "mesta kovancev" in izrazita intragranulomatozna fibroza.

POVZETEK

Namen te raziskave je bil preučiti zgradbo granuloma pljučne sarkoidoze. Opravili smo retrospektivno analizo 123 biopsij pljuč, pridobljenih s transtorakalno resekcijo. Barvanje rezin z običajnimi metodami, hematoksilinom in eozinom po Massonu in pikrofuksinom po Van Giesonu. V primerjalni analizi morfoloških sprememb odsekov pod mikroskopom je bilo ugotovljeno, da je za morfološko diferencialno diagnostično merilo sarkoidoze mogoče domnevati obstoj mešanega in polinuklearnega velikanskega celičnega granuloma, v velikanskih celicah katerega jedra se nahajajo v obliki "razpršenih kovancev" in so močno izražena. intragranulematozna fibroza.

Ključne besede: granulomatoza; sarkoidoza; morfologija.

ključne besede: granulomatoza; sarkoidoza; morfologija.

Uvod Intersticijska pljučna bolezen ostaja danes eden najpomembnejših problemov respiratorne medicine. Po številu primerov se izenačujejo s kroničnimi obstruktivnimi pljučnimi boleznimi, v zadnjih 10 letih pa se je delež teh bolezni med vzroki smrti povečal za 3-krat.

Rezultati predhodno objavljenih kliničnih in morfoloških študij so pokazali, da je pljučna sarkoidoza tista, ki predstavlja določene težave pri diagnosticiranju. Po mnenju različnih avtorjev je le v 40-45% primerov mogoče postaviti natančno diagnozo sarkoidoza, ki temelji le na značilnih pritožbah, laboratorijskih in radioloških podatkih. V drugih primerih je potreben morfološki pregled z endoskopsko ultrazvočno preiskavo s tanko igelno biopsijo, odprto biopsijo pljuč.

Ustreznost Granulomatozne bolezni s tvorbo specifičnih granulomov vključujejo tuberkulozo, sifilis, gobavost, rinosklerom, ki imajo posebne klinične in morfološke značilnosti, ki omogočajo razlikovanje od granulomov drugega izvora. Ob upoštevanju rezultatov prejšnjega znanstvenega dela imajo različne granulomatozne bolezni pogosto podobne klinične in morfološke manifestacije, kar močno otežuje njihovo diferencialno diagnozo.

Trenutno od številnih možnih granulomatoznih pljučnih bolezni glavno mesto pripada tuberkulozi in sarkoidozi. Te bolezni se nadaljujejo resen problem zdravstveno varstvo danes. Odsotnost patognomoničnih znakov številnih diseminiranih pljučnih bolezni predstavlja težavo pri diferencialni diagnozi sarkoidoze. Diagnostične napake pri teh bolnikih so 75-80%. Poleg tega še niso bili ugotovljeni specifični morfološki ekvivalenti, ki ustrezajo različnim kliničnim različicam poteka sarkoidoze.

Sodobne epidemiološke študije kažejo porast incidence in razširjenosti sarkoidoze po vsem svetu. Incidenca se razlikuje glede na starost, spol, kraj bivanja, etnične razlike in rasne skupine v razponu od 2–5 do 70–80 primerov na 100.000 prebivalcev. Najvišja incidenca pade na drugo ali tretje desetletje življenja, poleg tega pa pri ženskah opazimo dodatno povečanje incidence.

večina visoka stopnja pojavnost so opazili na Švedskem, Danskem in med črnci v Združenih državah. Manj pogosti v Avstraliji, Španiji, Portugalskem, Indiji, Savdska Arabija, Južna Amerika, jugovzhodna Azija in Kitajska. V Kazahstanu ni uradnih statističnih podatkov o obolevnosti in umrljivosti zaradi sarkoidoze.

Prejšnje študije so pokazale, da je sarkoidoza povezana z lezijami perifernih in visceralnih bezgavk v 100 % primerov, v 80–86 % s prizadetostjo pljuč, v 65 % s prizadetostjo vranice in jeter, v 40 % s kožnimi lezijami, v 30 % - mišice mišično-skeletnega sistema, 20% - oči in srce ter 19% - kosti, ledvice, živčni sistem, žleze slinavke.

Namen in naloga: preučiti morfološke značilnosti granuloma pri sarkoidozi pljuč.

Material in raziskovalne metode. Retrospektivna analiza materiala transtorakalne biopsije 123 bolnikov, ki so bili na bolnišnično zdravljenje na pulmološkem oddelku za obdobje 2010–2016. Vsi bolniki so bili podvrženi splošnim kliničnim in laboratorijskim študijam.

Material pljučnega tkiva, pridobljen med torakobiopsijo, je bil izveden v skladu s splošno sprejeto histološko tehniko, parafinski odseki debeline 4–5 mikronov so bili obarvani s hematoksilinom in eozinom po Massonu in pikrofuksinom po van Giesonovi metodi. Ocena ugotovljenih patomorfoloških sprememb je bila izvedena na računalniškem kompleksu mikrosistemov Leica pri povečavi 100, 200 in 400.

Rezultati in razprava. Med pregledanimi 123 bolniki je bilo ugotovljenih 51 primerov idiopatske intersticijske pljučnice, od tega 18 bolnikov z idiopatsko pljučno fibrozo, 35 bolnikov z drugimi različicami idiopatske intersticijske pljučnice, 19 s sarkoidozo pljuč v fazi granulomatoze.

V podskupini s pljučno sarkoidozo so opazili bolnike srednjih let (48,05 ± 14,86 let) s pomembno prevlado žensk (84 %). V študijski skupini v 97,5 % primerov diagnoza intersticijske pljučne bolezni (ILP) ni bila postavljena pred sprejemom v bolnišnico. V predklinični fazi so bile glavne napačne diagnoze kronična obstruktivna pljučna bolezen - 54 %, pljučnica - 21 %, pljučna tuberkuloza - 16 %. V skupini bolnikov s sarkoidozo je bil vzorec patomorfoloških sprememb v pljučih določen s klinično in morfološko stopnjo bolezni. Največje težave pri morfološkem preverjanju povzroča prva stopnja ta bolezen z nastankom limfoidnih celičnih granulomov, ko je treba opraviti diferencialno diagnozo pljučne sarkoidoze z limfoidnimi celičnimi granulomi pri tuberkulozi in nespecifično limfoidno pljučnico. Za drugo fazo sarkoidoze so značilne bolj tipične spremembe s pojavom dobro definiranih granulomov, ki jih predstavljajo limfoidne celice in makrofagi, odkrijejo se posamezne velikanske celice tipa Pirogov-Langhans.

V tretji fazi je značilna tvorba mešanih in večjedrnih velikanskih celičnih granulomov, za katere je značilna posebna razporeditev jeder v obliki "kovancev", ki zapolnjujejo pomemben del citoplazme, granulomi so jasno razmejeni z groba vlaknasta vezivnega tkiva ali območje fibroze (sl. 1a,b). Značilen je nastanek granulomov vzdolž bronhovaskularnega snopa, pljučnih ven, pljučnih arterij, v interlobarni, segmentni in lobarni plevri ter vzdolž limfne žile.

Slika 1. Sarkoidoza pljuč: a - velikanski celični granulom brez območij nekroze in conske porazdelitve celic, z izrazito limfoidno-makrofagno reakcijo in prisotnostjo velikanskih celic; b - granulom s skupino večjedrnih velikanskih celic, jedra se nahajajo "ohlapno", okoli limfoidne infiltracije (označeno s puščicami); Obarvano s hematoksilinom in eozinom. UV: b x 400

V končni fazi se odkrijejo Schaumanove kalcifikacije, ki vsebujejo kalcijeve in železove soli ter Hamazaki-Vesebergova telesca, rumeno-rjave barve z lastnostmi lipofuscina (sl. 2 a, b).

Slika 2. Velikanski celični granulomi v tkivu bezgavk pri sarkoidozi: a - granulomi, polja fibroze in "telesa" Hamazaki-Veseberg"; b - fibroza in Schaumannova telesca, petrifikati (označeni s puščicami); Obarvano s hematoksilinom in eozinom. JZ: a, b. x 200

V intersticiju tkiva se odkrijejo polja fibroze in distelektaze, opazimo zmerno limfoidno infiltracijo, prestrukturiranje žil s perivaskularno sklerozo. Žile strome so polnokrvne, obstajajo žarišča krvavitev. Visceralna plevra je zaradi fibroznih procesov zadebeljena.

Sklepi:

Opravljena primerjalna analiza strukturne spremembe s sarkoidozo nam omogoča, da sklepamo naslednje:

1. Merila za morfološko diagnozo sarkoidoze se lahko štejejo za histološke spremembe v obliki tvorbe mešanih in večjedrnih velikanskih celičnih granulomov,
2. Za sarkoidne granulome je značilna posebna razporeditev jeder v obliki "kovancev", ki zapolnjujejo pomemben del citoplazme.
3. Granulomi so jasno omejeni z grobim fibroznim vezivnim tkivom ali cono fibroze.
4. Morfološka verifikacija klinične diagnoze je praktičnega pomena pri zgodnji zaustavitvi vrste granulomatoznega procesa, izbiri ustreznega zdravljenja in oceni prognoze bolezni.

Bibliografija:

1. Bakenova R.A., Tusupbekova M.M. Morfološke manifestacije idiopatskih intersticijskih pljučnih bolezni. // Morfologija in z dokazi podprta medicina. - Almaty. - 2011. - št. 3-4. – Str. 68–70.
2. Dvorakovskaya I.V., Ariel B.M. Diagnoza sarkoidoze. - Sankt Peterburg, 2005. - 44 str.
3. Kogan E.A., Kornev B.M., Popova E.N. Intersticijske pljučne bolezni: praktični vodnik. – M.: Litterra, 2007. – 432 str.
4. Mukhin N.A. Intersticijske pljučne bolezni. - M.: - 2007 - S. 120-155.
5. Osipenko V.I., Ternovoy S.K., Shekhter A.I., Kogan E.A., Kichigina O.N. "Določanje stopnje povečanja tlaka v pljučnem obtoku pri bolnikih z intersticijskimi pljučnimi boleznimi" // Zbornik 2. All-Russian nacionalni kongres o sevalni diagnostiki in terapiji. - ISNN 1607 0763. - Radiologija - 2008, str. 208.
6. Terpigorev S.A. Sarkoidoza in problemi njene klasifikacije. // Bilten Ruske akademije medicinskih znanosti, 2012. - št. 5. - Str. 30–37.
7. Tusupbekova M.M., Bakenova R.A., Dosmagambetova R.S. Izvedba inovativne tehnologije pri diagnozi intersticijskih pljučnih bolezni. // Medicina in ekologija. - 2011. - št. 4 (61). - Karaganda. – Str. 75–80.
8. Tusupbekova M.M. Vprašanja klinične in morfološke diagnoze intersticijskih pljučnih bolezni v Kazahstanu. // Klinična medicina Kazahstan. - 2011. - št. 3.4. - Str. 17.
9. Tusupbekova M.M. Osnove histološke tehnike in metode histološke preiskave obdukcije, kirurške biopsije in eksperimentalnega materiala. Smernice. KSMU. // 2005 - str. 4–44.
10. Shmelev E.I. Diferencialna diagnoza intersticijskih pljučnih bolezni. // Consilium medicum. 2003. - V. 5, št. 4. - S. 176-181.
11. Težaven primer Hodgkinovega limfoma z diferencialno diagnozo tuberkuloze in sarkoidoze. / Goknar N., Cakir Er., Cakir F.B. et al. // Hematološka poročila, 2015. - Letnik 7, številka: 2. - Str. 5644.

sarkoidoza (D86), sarkoidoza pljuč (D86.0)

Pulmologija

splošne informacije

Kratek opis

Ministrstvo za zdravje Ruske federacije
Rusko respiratorno društvo

Diagnoza in zdravljenje sarkoidoze(Zvezne soglasne klinične smernice)

OPREDELITEV

Sarkoidoza je sistemsko vnetna bolezen neznane narave, za katero je značilna tvorba nekazeoznih granulomov, multisistemska lezija z določeno frekvenco prizadetosti različnih organov in aktivacija T-celic na mestu granulomatoznega vnetja s sproščanjem različnih kemokinov in citokinov, vključno s tumorjem. faktor nekroze (TNF-alfa). Klinične značilnosti sarkoidoze so različne, pomanjkanje specifičnih diagnostičnih testov pa otežuje neinvazivno diagnozo. Razlike v manifestacijah te bolezni kažejo, da ima sarkoidoza več kot en vzrok, kar lahko prispeva k različnim različicam poteka (fenotipov) bolezni.

Razvrstitev

Fenotipi (posebne različice tečaja) sarkoidoze
1. Z lokalizacijo
a. Klasična, s prevlado intratorakalnih (pljučnih) lezij
b. S prevlado ekstrapulmonalnih lezij
c. posplošen
2. Glede na značilnosti toka
a. Z akutnim zagonom bolezni (Löfgrenov sindrom, Heerfordt-Waldenströmov sindrom itd.)
b. Z začetnim kroničnim potekom.
c. Relapse.
d. Sarkoidoza pri otrocih, mlajših od 6 let.
e. Sarkoidoza, odporna na zdravljenje.

Trenutno je sarkoidoza prsnega koša razdeljena na 5 stopenj (od 0 do IV). Ta klasifikacija se uporablja v večini tujih in delno domačih delih in je vključena v mednarodno pogodbo.

Stopnja	Rentgenska slika	Pogostost pojav
STOPNJA 0	Na RTG prsnega koša ni sprememb.	5%
STOPNJA I	Limfadenopatija intratorakalnih bezgavk; pljučni parenhim ni spremenjen.	50%
STOPNJA II	Limfadenopatija intratorakalnih bezgavk; patološke spremembe pljučni parenhim.	30%
STOPNJA III	Patologija pljučnega parenhima brez limfadenopatije intratorakalnih bezgavk.	15%
STOPNJA IV	Ireverzibilna pljučna fibroza.	20%

Koncept stopenj pri respiratorni sarkoidozi je precej samovoljan, redko opazimo zaporedni prehod bolezni iz stopnje v stopnjo. Stopnja 0 kaže samo na odsotnost prizadetosti pljuč in intratorakalnih bezgavk, vendar ne izključuje sarkoidoze na drugi lokaciji. V zvezi s tem je treba razlikovati med kliničnimi in radiološkimi oblikami sarkoidoze: sarkoidozo VLN, sarkoidozo VLN in pljuč, sarkoidozo pljuč, pa tudi respiratorno sarkoidozo v kombinaciji z eno lezijo drugih organov in generalizirano sarkoidozo. Za opis poteka bolezni se uporabljajo pojmi aktivna faza (progresija), faza regresije (spontana ali pod vplivom zdravljenja) in faza stabilizacije (stacionarna faza). Kot zapleti so opisane bronhialne stenoze, atelektaze, pljučno in pljučno srčno popuščanje. Kot rezultat procesa se razvije pnevmoskleroza, pljučni emfizem, vklj. bulozne, fibrotične spremembe v koreninah.

Za opredelitev poteka bolezni se uporablja koncept progresivne, stacionarne (stabilne) in ponavljajoče se sarkoidoze. Prepuščena naravnemu poteku lahko sarkoidoza nazaduje, ostane stacionarna, napreduje znotraj začetne stopnje (oblike) ali s prehodom v naslednjo stopnjo ali s posploševanjem in poteka v valovih.

IN Mednarodna klasifikacija Bolezni 10. revizije je sarkoidoza razvrščena kot razred bolezni krvi, hematopoetskih organov in imunoloških motenj:

ICD-10:

D50- D89 razredIII. Bolezni krvi, hematopoetskih organov in nekatere motnje, ki vključujejo imunski mehanizem

D86 Sarkoidoza
D86.0 Sarkoidoza pljuč
D86.1 Sarkoidoza bezgavk.
D86.2 Sarkoidoza pljuč s sarkoidozo bezgavk
D86.3 Sarkoidoza kože
D86.8 Sarkoidoza drugih specificiranih in kombiniranih mest
Iridociklitis pri sarkoidozi +(H22.1*)
Večkratna paraliza kranialni živci s sarkoidozo +(G53.2*)

Sarkoidoza (th):
artropatija +(M14.8*)
miokarditis +(I41.8*)
miozitis +(M63.3*)

D86.9 Sarkoidoza, neopredeljena

Etiologija in patogeneza

MORFOLOGIJA SARKOIDOZE

Morfološki substrat sarkoidoze je epiteloidnocelični granulom - kompaktno kopičenje mononuklearnih fagocitov - makrofagov in epiteloidnih celic z ali brez velikanskih večjedrnih celic, limfocitov in granulocitov. Procese transformacije in diferenciacije celic uravnavajo citokini - nizkomolekularni proteini, ki jih proizvajajo celice imunskega sistema.

Pogosteje kot drugi organi sarkoidoza prizadene pljuča in intratorakalne bezgavke (do 90% primerov). Vsak granulom pri sarkoidozi gre skozi več stopenj razvoja: 1) zgodnje - kopičenje makrofagov, včasih s primesjo histiocitov, limfocitov, nevtrofilcev, 2) granulom s kopičenjem epiteloidnih celic v središču in makrofagov vzdolž periferije, 3) epitelioidno-limfocitni granulom 4) pojav velikanskih večjedrnih celic (prve celice "tujkov", kasneje - celice Pirogov-Lankhgans), 5) zgodnja nekroza celic v središču granuloma zaradi piknoze jeder, videz apoptotičnih teles, nekroza epitelijskih celic, 6) centralna fibrinoidna, granularna, koagulacijska nekroza, 7) granulom z delno fibrozo, včasih spominja na amiloid, pri barvanju s srebrom se zaznajo retikulinska vlakna, 8) hialinizirajoči granulom. Vendar pa vzorci biopsije skoraj vedno odkrijejo granulome na različnih stopnjah razvoja in ni ujemanja med kliničnimi, radiološkimi in morfološkimi stopnjami procesa pri sarkoidozi.

Proces organiziranja granulomov se začne na periferiji, kar jim daje dobro definiran, "žigosan" videz. Domači avtorji razlikujejo tri stopnje nastanka granuloma - proliferativno, granulomatozno in fibrozno-hialinozno. Granulomi pri sarkoidozi so običajno manjši od tistih pri tuberkulozi in se ne nagibajo k združevanju. Pri sarkoidozi je razvoj centralne nekroze možen v 35% primerov, vendar je običajno točen, slabo viden. Hkrati je možno kopičenje celičnega detritusa, nekrotičnih velikanskih celic v središču granuloma. Majhna nekrobiotična žarišča ali posamezne apoptotične celice se ne smejo obravnavati kot fibroza. IN začetni fazi nastanek nekroze, lahko zaznamo nevtrofilce. Sarkoidni granulomi se celijo z značilno koncentrično fibrozo ali kot homogena hialinska telesa. Za razliko od sarkoidoze se tuberkulozni granulomi celijo kot linearne ali zvezdaste brazgotine ali pa na njihovem mestu ostanejo limfohistiocitni skupki.

Monociti, tkivni makrofagi in epitelijske celice imajo skupen izvor in pripadajo mononuklearnemu fagocitnemu sistemu. Epiteloidne celice so večje od makrofaga, njihova velikost je 25-40 mikronov, imajo centralno ali ekscentrično locirano jedro z nukleoli, heterokromatin. Znatno število limfocitov v pljučnem tkivu pri sarkoidozi so pretežno T-celice. Limfociti so običajno številni in jasno vidni v histoloških rezih vzdolž periferije granulomov.

Velikanske celice nastanejo s fuzijo mononuklearnih fagocitov, vendar je njihova fagocitna aktivnost nizka. Prvič, velikanske celice vsebujejo naključno nameščena jedra - celice tipa "tujek", nato pa se jedra premaknejo na obrobje, kar je značilno za Pirogov-Lankhgansove celice. Občasno lahko velikanske celice vsebujejo vključke v citoplazmi, kot so asteroidna telesa, Schaumannova telesa ali kristaloidne strukture.

Asteroidne vključke najdemo tudi v citoplazmi velikanskih celic pri različnih granulomatozah. Pri sarkoidnih granulomih jih odkrijejo pri 2-9% bolnikov. Hamazaki-Wesenbergova telesca najdemo tudi pri sarkoidozi. Ta telesa najdemo v granulomih, v območjih perifernih sinusov bezgavk znotraj velikanskih celic in zunajcelično. Imenujejo jih tudi rumena ali spiralna telesa. To so ovalne, okrogle ali podolgovate strukture velikosti 0,5-0,8 µm, ki vsebujejo lipofuscin. Režastim (igličastim) kristaloidnim strukturam, ki so kristali holesterola, se pojavi pri več kot 17% bolnikov s sarkoidozo. Tudi pri sarkoidozi je opisana prisotnost centrosfer - opredeljenih skupkov vakuol v citoplazmi velikanskih celic. Ko so obarvane s hematoksilinom in eozinom, lahko te strukture spominjajo na gobe.

Pri študiji vzorcev biopsije bronhijev in pljuč pri granulomatoznih boleznih se praviloma odkrije diseminirana lezija z vaskulitisom, perivaskulitisom, peribronhitisom; granulomi so najpogosteje lokalizirani v interalveolarni septi, včasih razvoj fibroze oteži diagnozo. Granulomatozne lezije bronhijev in bronhiolov pri sarkoidozi so pogoste in so bile opisane pri 15-55% bolnikov. Istočasno se bronhialna sluznica morda ne spremeni, v številnih opazovanjih se pojavi njeno zgostitev, edem in hiperemija. Preiskava bronhobiopsij potrdi prisotnost granulomov v bronhialni steni v 44 % z nespremenjeno sluznico in v 82 % z endoskopsko vidnimi spremembami. Granulomatozne lezije bronhijev lahko povzročijo bronhokonstrikcijo s kasnejšim razvojem atelektaze. Bronhokonstrikcija je lahko povezana tudi z razvojem fibroze in izjemno redko s stiskanjem bronhijev s povečanimi bezgavkami.

Poraz žil pljučne cirkulacije je pogost pojav, pogostost granulomatoznega angiitisa lahko doseže 69%. Glede na opažanja je pojav granulomov v žilni steni posledica rasti granuloma iz perivaskularnega pljučnega tkiva, vendar se v večini primerov granulomi najprej oblikujejo v žilni steni. V redkih primerih so sarkoidni granulomi najdeni v intimi žile.
Menijo, da je razvoj alveolitisa pred nastankom granulomov. Za alveolitis pri sarkoidozi je značilna prisotnost vnetne infiltracije v intersticiju pljuč, pri čemer 90% celične sestave predstavljajo limfociti.

ETIOLOGIJA SARKOIDOZE
Noben vodnik trenutno ne daje natančnih informacij o etiologiji te bolezni in jih omejuje na številne hipoteze.

Hipoteze, povezane z infekcijskimi dejavniki. Dejavnik okužbe pri sarkoidozi velja za sprožilec: vztrajna antigenska stimulacija lahko vodi do disregulacije proizvodnje citokinov pri genetsko predisponiranem posamezniku. Na podlagi rezultatov študij, objavljenih v svetu, lahko sprožilce sarkoidoze pripišemo:
- mikobakterije (klasične in filtrirne oblike)
- Chlamydophila pneumoniae ;
- Borrelia burgdorferi- povzročitelj borelioze;
- Propionibacterium acnes komenzalne bakterije kože in črevesja zdrava oseba;
- nekatere vrste virusov: virus hepatitisa C, virus herpesa, virus JC (John Cunningham).
Pomen sprožilne teorije potrjuje možnost prenosa sarkoidoze z živali na žival v poskusu s presaditvijo človeškega organa.

Hipoteze, povezane z okoljem. Vdihavanje kovinskega prahu ali dima lahko povzroči granulomatozne spremembe v pljučih, podobne sarkoidozi. Prah aluminija, barija, berilija, kobalta, bakra, zlata, redkih zemeljskih kovin (lantanoidov), titana in cirkonija ima sposobnost spodbujanja tvorbe granulomov. Mednarodna študija ACCESS je pokazala povečano tveganje za nastanek sarkoidoze med ljudmi, zaposlenimi v panogah, povezanih z izpostavljenostjo organskemu prahu, zlasti med ljudmi z belo kožo. Povečano tveganje za sarkoidozo so opazili pri tistih, ki delajo z gradbenimi in vrtnimi materiali, pa tudi med vzgojitelji. Tveganje za sarkoidozo je bilo večje tudi pri tistih, ki so delali v stiku z otroki. Pojavili so se nezanesljivi dokazi, ki povezujejo sarkoidozo z vdihavanjem prahu tonerja. Ameriški raziskovalci so ugotovili, da obstajajo precej prepričljive študije, ki kažejo, da so kmetijski prah, plesen, delo na ognju in vojaška služba, povezana s stikom z mešanico prahu in dima, dejavniki tveganja za razvoj sarkoidoze.

Dejavnik kajenja pri sarkoidozi ima dve različni posledici. Na splošno je bila sarkoidoza znatno manj pogosta med kadilci, vendar so imeli kadilci s sarkoidozo več nizke vrednosti funkciji zunanjega dihanja, pogostejše so bile intersticijske spremembe, višja je bila raven nevtrofilcev v tekočini BAL. Težkim kadilcem se diagnoza odkrije pozno, ker je sarkoidoza prikrila druge simptome.

Hipoteze v zvezi z dednostjo. Predpogoji za morebitno dedno nagnjenost k sarkoidozi so družinski primeri te bolezni, od katerih je bil prvi leta 1923 opisan v Nemčiji pri dveh sestrah. Družinski člani bolnikov s sarkoidozo imajo večkrat večje tveganje razvijejo sarkoidozo kot drugi ljudje v isti populaciji. V multicentrični študiji ACCESS (A Case-Control Etiology Study of Sarcoidosis) je bilo dokazano, da je med svojci bolnika s sarkoidozo prve in druge stopnje tveganje za bolezen izrazito večje kot v splošni populaciji. V Združenih državah se družinska sarkoidoza pojavi pri 17% Afroameričanov in 6% pri belcih. Pojav družinske sarkoidoze dopušča posebne genetske vzroke.

Najverjetnejši dedni dejavniki so:
- kromosomski lokusi, odgovorni za levkocitne antigene človeškega glavnega histokompatibilnega kompleksa (HLA);
- polimorfizem genov faktorja tumorske nekroze - TNF-alfa;
- polimorfizem gena antiotenzinskega konvertaze (ACE);
- polimorfizem gena za receptorje vitamina D (VDR);
- drugi geni (še vedno obstajajo ločene publikacije).

Vloga makrofagov in limfocitov, ključnih citokinov. Osnova imunopatogeneze pljučne sarkoidoze je preobčutljivostna reakcija zapoznelega tipa (DTH). Ta vrsta imunskega vnetja je efektorska faza specifičnega celičnega odziva. Klasični odziv DTH vključuje naslednje procese imunoreaktivnosti: aktivacijo vaskularnega endotelija s citokini, rekrutacijo monocitov in limfocitov iz krvnega obtoka in tkiv v žarišče DTH, aktivacijo funkcij alveolarnih makrofagov z limfokini, izločanje vzročnega antigena. in poškodbe tkiva zaradi produktov izločanja aktiviranih makrofagov in limfocitov. Najpogostejši efektorski organ vnetja pri sarkoidozi so pljuča, opazimo pa lahko tudi lezije kože, srca, jeter, oči in drugih notranjih organov.

V akutni fazi razvoja HNZ antigen, ki vztraja v telesu in se težko razgradi, spodbuja izločanje IL-12 s strani makrofagov. Aktivacija T-limfocitov s tem citokinom vodi do supresije funkcije Th2-limfocitov, ki izločajo citokine, in do povečanega izločanja IFN-γ, TNF-α, IL-3, GM-CSF s strani Th1-limfocitov, ki aktivirajo makrofage/ monocitov, kar prispeva ne le k stimulaciji njihove proizvodnje, temveč tudi k njihovi migraciji iz krvnega obtoka v žarišče vnetja. Če antigenskega dražljaja ni mogoče odstraniti, se makrofagi diferencirajo v epitelijske celice, ki izločajo TNF-α. Nato se nekatere epiteloidne celice zlijejo v večjedrne velikanske celice.
Za granulomatozni tip vnetja, ki temelji na reakciji DTH, je značilna aktivacija T-pomočnikov tipa 1. Eden ključnih citokinov za indukcijo celičnega imunskega odziva v pljučih je IL-12. Interakcija IL-12 s specifičnimi receptorji na površinski membrani limfocitov vodi do aktivacije sinteze g-INF in razvoja celičnega klona Th1.

Za progresivni potek sarkoidoze so značilni naslednji kazalci:

1. Visoke vrednosti kemokinov v BAL in v supernatantih celic BAL - CXC-kemokini (MIP-1, MCP-1, RANTES), kot tudi CC-kemokin - IL-8. Prav ti kemokini so odgovorni za rekrutacijo vnetnih efektorskih celic v pljučno tkivo.
2. Povišane ravni izražanja IL-2 in INF-g, kot tudi CXCR3, CCR5, IL-12R, IL-18R s CD4+ limfociti BAL.
3. Največjo prognostično vrednost ima raven sinteze TNF-a z alveolarnimi makrofagi. S tem kriterijem je mogoče identificirati skupino bolnikov, pri katerih bo bolezen v bližnji prihodnosti napredovala in se lahko premakne na stopnjo nastanka pnevmofibroze.

Epidemiologija

EPIDEMIOLOGIJA SARKOIDOZE

Odkrivanje sarkoidoze je tesno povezano s stopnjo znanja zdravnikov o znakih te bolezni, saj sarkoidoza velja za »velikega posnemovalca«. Intratorakalne oblike bolezni se najpogosteje odkrijejo med fluorografskim in radiografskim pregledom, po katerem se bolnik takoj pošlje k ​​ftiziatru (za izključitev tuberkuloze) in / ali k pulmologu za dodaten pregled in opazovanje. Pri obravnavi pritožb se pogosteje odkrijejo sklepne, kožne, očesne, nevrološke (druge lokalizacije so manj pogoste) manifestacije sarkoidoze. Postopek diagnosticiranja sarkoidoze še zdaleč ni popoln in do leta 2003, ko so bili vsi bolniki s sarkoidozo pod nadzorom ftiziatrov, je bil vsak tretji bolnik podvržen poskusni protituberkulozni terapiji in skoraj vsak preventivno zdravljen z izoniazidom. Trenutno je ta praksa priznana kot neracionalna.

Incidenca sarkoidoza v Rusiji ni bila dovolj raziskana, glede na dostopne publikacije se giblje od 2 do 7 na 100 tisoč odraslih prebivalcev.

Razširjenost sarkoidoza v Rusiji se giblje od 22 do 47 na 100 tisoč odraslega prebivalstva in je odvisna od razpoložljivosti centrov in strokovnjakov. V Kazanu so leta 2002 izvedli prvo aktivno presejanje teh bolnikov, razširjenost je bila 64,4 na 100 tisoč.Razširjenost sarkoidoze med Afroameričani doseže 100 na 100 tisoč, v skandinavskih državah - 40-70 na 100 tisoč prebivalcev, in v Koreji, na Kitajskem, v afriških državah, Avstraliji - sarkoidoza je redka. Obstajajo etnične značilnosti manifestacije bolezni - pogoste kožne lezije pri temnopoltih bolnikih, visoka razširjenost kardiosarkoidoze in nevrosarkoidoze - na Japonskem. Prevalenca družinske sarkoidoze je bila 1,7 % v Združenem kraljestvu, 9,6 % na Irskem in do 14 % v drugih državah, 3,6 % na Finskem in 4,3 % na Japonskem. Bratje in sestre so bili izpostavljeni največjemu tveganju za nastanek sarkoidoze, sledili so strici, nato stari starši in nato starši. V Tatarstanu je bilo primerov družinske sarkoidoze 3 %.

Smrtni izidi sarkoidoze v Rusiji so relativno redki - od 0,3% vseh opaženih do 7,4% kronično bolnih bolnikov. Večinoma so posledica pljučnega srčnega popuščanja, nevrosarkoidoze, kardiosarkoidoze in med imunosupresivno terapijo - kot posledica dodatka nespecifične okužbe in tuberkuloze. Smrtnost zaradi sarkoidoze ni večja od 5-8%. V ZDA je umrljivost zaradi sarkoidoze 0,16-0,25 na 100.000 odraslih. Umrljivost zaradi sarkoidoze v referenčnih vzorcih doseže 4,8%, kar je 10-krat več kot v populacijskem vzorcu (0,5%). V referenčnem vzorcu so kortikosteroide predpisovali 7-krat pogosteje kot v populaciji in ta dejavnik je imel visoko stopnjo korelacije s smrtnostjo. To je vodilo do zaključka, da lahko pretirana uporaba steroidov pri sarkoidozi negativno vpliva na prognozo te bolezni.

Diagnostika

KLINIČNA DIAGNOZA

Anamneza (izpostavljenost dejavnikom okolju in poklici, simptomi)
Zdravniški pregled
Navadna radiografija prsnega koša v čelni in bočni projekciji
CT skeniranje prsnega koša
Test respiratorne funkcije: spirometrija in DLco
Klinična analiza kri: bela kri, rdeča kri, trombociti
Serumska vsebnost: kalcij, jetrni encimi (AlAT, AsAT, alkalna fosfataza), kreatinin, sečninski dušik v krvi
Splošna analiza urin
EKG (glede na indikacije za spremljanje Holterja)
Pregled pri oftalmologu
tuberkulinski kožni testi

Zbiranje anamneze, pritožb. Bolniki z akutno trenutno sarkoidozo najbolj živo opisujejo svoje stanje - Löfgrenov sindrom, ki se zlahka prepozna na podlagi akutne vročine, nodoznega eritema, akutnega artritisa gležnjev in obojestranske limfadenopatije korenin pljuč, jasno vidne na neposrednem in stranskem preglednem rentgenskem posnetku prsnega koša.

šibkost. Pogostnost utrujenosti se giblje od 30% do 80% glede na starost, spol, raso in morda ni v neposredni korelaciji s poškodbo določenih organov, ki sodelujejo v granulomatoznem procesu.

Bolečina in nelagodje v prsih so pogosti in nepojasnjeni simptomi. Bolečina v prsnem košu pri sarkoidozi ni neposredno povezana z naravo in obsegom sprememb, odkritih tudi na CT. Bolniki pogosto med celotnim aktivnim obdobjem bolezni opazijo nelagodje v hrbtu, pekoč občutek v interskapularnem območju, težo v prsih. Bolečina je lahko lokalizirana v kosteh, mišicah, sklepih in nima značilnih znakov.

dispneja lahko različni razlogi- pljučna, centralna, presnovna in srčna geneza. Najpogosteje je znak naraščajočih restriktivnih motenj in zmanjšanja difuzijske sposobnosti pljuč. Pri podrobnem opisu pritožbe pacient običajno opiše težko dihanje kot občutek pomanjkanja zraka, zdravnik pa navede njegovo inspiratorno, ekspiratorno ali mešano naravo.

kašelj običajno suho pri sarkoidozi. S povečanjem intratorakalnih bezgavk je lahko posledica kompresijskega sindroma. Hkrati je v kasnejših fazah kašelj posledica obsežnih intersticijskih sprememb v pljučih in relativno redko - posledica poškodbe pleure.

Vročina- značilnost akutnega poteka Löfgrenovega sindroma ali Heerfordt-Waldenströmovega sindroma (Heerfordt-Waldenström) - "uveoparotidna vročina", ko ima bolnik skupaj z vročino povečanje parotidnih bezgavk, sprednji uveitis in paralizo obraznega živca ( Bellova paraliza). Pogostnost vročine pri sarkoidozi se giblje od 21% do 56%.

Artikularni sindrom najbolj izrazit pri Löfgrenovem sindromu, vendar se lahko pojavi kot samostojen simptom. Bolečine in otekline so lahko v gležnjih, prstih na rokah in nogah, redkeje v drugih sklepih, tudi hrbtenici. Sklepni sindrom delimo na akutni, ki lahko mine brez posledic, in kronični, ki vodi v deformacijo sklepa.

Zmanjšana ostrina vida in/ali zamegljen vid- so lahko pomembni znaki sarkoidoznega uveitisa, ki zahteva obvezen oftalmološki pregled in aktivno zdravljenje.

Nelagodje iz srca palpitacije ali bradikardija, občutek prekinitve - so lahko znak poškodbe srca s sarkoidozo, ki je ena najresnejših manifestacij te bolezni, ki vodi v nenadno srčno smrt. Glede na klinične manifestacije sarkoidoze srčno-žilnega sistema ločimo tri glavne sindrome - bolečino (kardialgično), aritmično (manifestacije motenj ritma in prevodnosti) in sindrom odpovedi krvnega obtoka. Opisane so tudi infarktne ​​in miokarditične različice poteka srčne sarkoidoze. Diagnoza srčne sarkoidoze temelji na rezultatih instrumentalnih preiskav in, če je mogoče, biopsije.

Nevrološke težave raznolika. Bellova paraliza velja za patognomonično za sarkoidozo - enostransko paralizo obraznega živca, kar velja za znak ugodne prognoze. Cerebralne motnje se kažejo v naprednih fazah sarkoidoze, saj je lahko nevrosarkoidoza dolgo asimptomatska. Pritožbe so nespecifične: občutek teže v okcipitalni predel, zmanjšan spomin na trenutne dogodke, glavoboli, ki se sčasoma povečajo, meningealni simptomi brez vročine, zmerna pareza okončin. Pri sarkoidozi z "volumetrično" poškodbo možganov se razvijejo epileptiformni napadi in duševne spremembe. Obstajajo primeri kapi podobnega začetka, ki mu sledi hud nevrološki izpad. Obseg nevrološkega je določen s smrtjo živčne celice in uničenje internevronskih povezav med preživelimi nevroni.

Inšpekcija je kritičen vidik diagnoze sarkoidoze, saj je koža pogosto prizadeta in jo je mogoče biopsirati. Nodozni eritem je pomemben, a nespecifičen znak, njena biopsija ni diagnostična. Za sarkoidozo so značilni noduli, plaki, makulopapularne spremembe, lupus pernio, cicatricialna sarkoidoza. Manifestacije kožne sarkoidoze so verjetne na predelih kože, kjer bi lahko prišli tujki (brazgotine, brazgotine, tetovaže itd.). Odkrivanje kožnih sprememb in njihova histološka preiskava včasih omogočata, da se izognemo endoskopskim ali odprtim diagnostičnim posegom. Identifikacija povečanega žleze slinavke(mumps) ima velik klinični pomen s sarkoidozo v otroštvu.

Zdravniški pregled morda ne razkrijejo pljučne patologije tudi z izrazitimi spremembami na radiografiji prsnega koša. Palpacija lahko razkrije neboleče, mobilne povečane periferne bezgavke (običajno materničnega vratu in dimeljske), pa tudi podkožne pečate - sarkoide Darier-Roussy. Steto-akustične spremembe se pojavijo pri približno 20% bolnikov s sarkoidozo. Pomembno je oceniti velikost jeter in vranice. Očitni klinični znaki respiratorne odpovedi se pri respiratorni sarkoidozi odkrijejo relativno redko, praviloma v primeru razvoja hudih pnevmosklerotičnih sprememb in stopnje IV.

Poškodbe organov in sistemov pri sarkoidozi

Vpletenost pljuč pri sarkoidozi je najpogostejši, njegove manifestacije so osnova teh priporočil.

Kožne spremembe pri sarkoidozi pojavljajo s frekvenco od 25 % do 56 %. Kožne spremembe pri sarkoidozi lahko razdelimo na reaktivne - nodozni eritem, ki se pojavi v akutni in pod akutni potek bolezni in sama sarkoidoza kože so specifične polimorfne bolezni, ki jih je težko vizualno prepoznati in zahtevajo biopsijo.
nodozni eritem ( eritem nodosum ) je vaskulitis s primarno destruktivno-proliferativno lezijo arteriol, kapilar, venul. V dermisu je perivaskularna histiocitna infiltracija. Obstajajo znaki septalnega panikulitisa. Predelne stene podkožne maščobe zadebeljen in infiltriran z vnetnimi celicami, ki segajo do periseptalnih predelov maščobnih lobulov. Zadebelitev septuma je posledica edema, krvavitve in nevtrofilne infiltracije. Histopatološki marker nodoznega eritema je prisotnost tako imenovanih Miescherjevih radialnih granulomov, vrste necrobiosis lipoidica, ki so sestavljeni iz dobro definiranih nodularnih skupkov majhnih histiocitov, razporejenih radialno okoli osrednje špranje. Nodozni eritem ne vsebuje sarkoidnih granulomov, biopsija njegovih elementov nima diagnostične vrednosti.. Pri sarkoidozi se nodozni eritem pogosto kaže kot del Löfgrenovega sindroma, zaradi česar je priporočljivo izvajanje neposredne pregledne radiografije v čelni in stranski projekciji za odkrivanje ali izključitev intratorakalne limfadenopatije.
Običajno se nodozni eritem spontano umakne v nekaj tednih in pogosto zadostuje počitek in počitek v postelji. Aspirin, nesteroidna protivnetna zdravila, kalijev jodid prispevajo k lajšanju bolečin in odpravi sindroma. Sistemski kortikosteroidi lahko hitro odpravijo manifestacije nodoznega eritema. Ne smemo pozabiti na veliko verjetnost spontane remisije sarkoidoze in sam nodozni eritem ni indikacija za SCS pri sarkoidozi.

Sarkoidoza kože se pojavlja pri 10-30 % ali skoraj pri vsakem 3. bolniku s sistemsko sarkoidozo, zaradi česar je temeljit pregled zelo pomemben. kožo bolnik s sarkoidozo. Poškodba kože je lahko prva opažena manifestacija bolezni. Za sarkoidozo so značilni noduli, plaki, makulopapularne spremembe, lupus pernio, cicatricialna sarkoidoza. Redke manifestacije vključujejo lihenoidne, psoriazi podobne razjede, angiolupoid, ihtiozo, alopecijo, hipopigmentirane makule, lezije na nohtih in subkutano sarkoidozo. Sarkoidoza se lahko kaže tudi z anularnimi, induriranimi plaki – granuloma annulare. Razlikujemo naslednje oblike kožne sarkoidoze: klinično tipične - Beckov kožni sarkoid - velikonodularni, malonodularni in difuzno-infiltrativni; perniciozni lupus Besnier-Tenesson, angiolupoid Broca-Potrier; subkutani Darier-Roussy sarkoidi in atipične oblike - pikčasti, lihenoidni, psoriazi podobni sarkoidi, kot tudi mešane oblike- majhne nodularne in grobo nodularne, majhne nodularne in subkutane, majhne nodularne in angiolupoidne, difuzno infiltracijske in subkutane.
Sarkoidne plošče običajno lokalizirani simetrično na koži trupa, zadnjice, okončin in obraza, so neboleča, jasno opredeljena dvignjena področja kožne zbitosti vijolično-modrikaste barve na obodu in atrofična bleda v sredini. Plaki so ena od sistemskih manifestacij kronične sarkoidoze, kombinirani s splenomegalijo, poškodbo pljuč, perifernih bezgavk, vztrajajo dolgo časa in zahtevajo zdravljenje. Histološka preiskava plaka ima visoko diagnostično vrednost.
Za histološko sliko kožne sarkoidoze je najpogosteje značilna prisotnost "golega" epiteloidnoceličnega granuloma, to je brez vnetne reakcije okoli in znotraj granuloma, brez kazeoze (lahko pride do fibrinoidne nekroze); prisotnost različnega števila velikanskih celic tipa Pirogov-Langhans in vrste tujkov; nespremenjena ali atrofična povrhnjica. Vsi ti znaki se uporabljajo pri diferencialni diagnozi kožne sarkoidoze in eritematoznega lupusa.
perniciozni lupus (Lupus pernio) - kronične lezije kože nosu, lic, ušes in prstov. Najbolj značilne spremembe na koži nosu, lic in ušesne školjke, redkeje - čelo, okončine in zadnjica, povzročajo resne kozmetične napake in s tem povzročajo veliko psihično trpljenje pacientom. Prizadeta področja kože so zadebeljena, obarvana rdeče, škrlatno ali vijolično zaradi velikega števila žil v predelu sprememb. Bolezen je kronična, običajno se ponavlja zimski čas. Lupus pernio je praviloma ena od komponent kronične sistemske sarkoidoze, ki prizadene pljuča, kosti, oči, ne izgine spontano, pogosto je odporen na terapevtske in kirurške posege in se lahko uporablja kot marker učinkovitosti. zdravljenja sistemske sarkoidoze.
Akutna kožna sarkoidoza običajno spontano regredira, kronična kožna sarkoidoza pa je estetsko škodljiva in zahteva zdravljenje. Lokalna uporaba kortikosteroidov v obliki mazil, krem ​​in intradermalnih injekcij triamcinolon acetonida (3-10 mg / ml) je učinkovita pri omejenih kožnih lezijah brez izrazitih sistemskih manifestacij, ko se sistemski kortikosteroidi ne uporabljajo ali je treba njihov odmerek zmanjšati. Hude kožne lezije in generalizirana sarkoidoza, ki vključuje kožo, so indikacije za sistemsko zdravljenje, vključno s sistemskimi steroidi, metotreksatom in antimalariki.

Poškodbe oči pri sarkoidozi so med najnevarnejšimi, ki zahtevajo pozornost zdravnikov in zdravljenje, saj lahko neustrezna ocena stanja in nepravočasno predpisana terapija povzročita znatno zmanjšanje in celo izgubo vida. Pri sarkoidozi so oči prizadete v približno 25-36% primerov. 75 % jih ima anteriorni uveitis, 25-35 % posteriorni uveitis. Obstajajo lezije veznice, beločnice in šarenice. Poškodbe oči zahtevajo aktivno terapijo, lokalno in sistemsko. Nezdravljene očesne lezije lahko povzročijo slepoto. Sarkoidoza je možen vzrok dolgotrajnih vnetnih procesov v žilnem traktu oči. 1,3-7,6% bolnikov s kroničnim uveitisom in uveoretinitisom ima sarkoidozno etiologijo. 13,8 % kroničnega granulomatoznega uveitisa je sarkoid. Pri sarkoidozi oči ima 80% sistemske motnje (parotidne in submandibularne žleze, bezgavke korenin pljuč, patologija skeletnega sistema, jeter, vranice, kože in sluznic). Uveitis je sestavni del Heerfordt-Waldenströmovega sindroma ali "uveoparotidne vročine", značilne za sarkoidozo, ko ima bolnik poleg vročine povečane parotidne bezgavke, sprednji uveitis in paralizo obraza (Bellova paraliza).
Če se odkrije kakršen koli uveitis, je potrebno dolgotrajno spremljanje bolnika, saj je sistemsko sarkoidozo mogoče odkriti v naslednjih 11 letih. Poleg tega, če je uveitis pred odkritjem sarkoidoze 1 leto ali več, je treba sarkoidozo obravnavati kot kronično. Bolnikom s sarkoidozo je prikazan letni pregled pri oftalmologu z določitvijo ostrine vida in pregledom s špranjsko svetilko. Za otroke, mlajše od 5 let, je značilna klinična triada uveitisa, kožnih lezij in artritisa. Sarkoidoza oftalmični živec občasno, vendar je indikacija za dolgotrajno zdravljenje s kortikosteroidi.

Sarkoidoza perifernih bezgavk (LN), razpoložljiva palpacija se pojavi pri vsakem četrtem bolniku. Pogosteje proces vključuje zadnje in sprednje vratne bezgavke, supraklavikularne, ulnarne, aksilarne in dimeljske. LN so gosto elastični, se ne mehčajo in ne tvorijo fistul. Pojav sarkoidoze perifernih bezgavk ali njihova vpletenost v proces je slab prognostični znak. Potek bolezni v tem primeru se lahko ponavlja. Histološki pregled odstranjenega LU, odkrivanje enoceličnih epitelijskih granulomov v njem zahteva primerjavo s kliniko in lezijami drugih organov za diferencialno diagnozo sarkoidoze in sarkoidne reakcije.

Vpletenost vranice pri sarkoidozi. Pri sarkoidozi sta splenomegalija - povečanje vranice in hipersplenizem - povečanje vranice s povečanjem števila celičnih elementov v kostnem mozgu in zmanjšanjem oblikovanih elementov v periferni krvi (eritrocitov, levkocitov ali trombocitov). Pogostost poškodbe vranice se giblje od 10% do 40%. Spremembe se odkrijejo z ultrazvokom, MRI in CT študijami in so osnova za diferencialno diagnozo z neoplastičnimi in nalezljivimi boleznimi. Spremembe v vranici imajo značaj žarišč ali žarišč, velikost organa se poveča (homogena splenomegalija).
Splenomegalija se lahko klinično kaže z nelagodjem v trebuhu in bolečino. Sistemski učinki se lahko kažejo s trombocitopenijo s purpuro, agranulocitozo. Sarkoidoza lahko poškoduje vranico in lobanjske kosti brez intratorakalne patologije; opisani so bili primeri splenomegalije in hipersplenizma pri bolnikih s sarkoidozo več organov.
Igelna biopsija vranice (informativnost doseže 83%) pod nadzorom računalniške tomografije ali ultrazvočnega slikanja je težka, če je velikost spremenjenih območij majhna. Lahko je nevarno, če se lezija nahaja blizu vrat ali lokalizirana na obrobju. Z masivno splenomegalijo s hudimi sistemskimi manifestacijami se izvede splenektomija. Včasih ima splenektomija ugoden učinek na potek sarkoidoze. Lezije vranice pri sarkoidozi se najpogosteje odzivajo na zdravljenje SCS.

Sarkoidoza hematopoetskega sistema. Granulomi so redka najdba pri biopsiji kostnega mozga in so lahko povezani z širok razpon infekcijske in neinfekcijske motnje. V tem kontekstu je sarkoidoza najverjetnejši vzrok za granulome kostnega mozga. Granulomi se lahko pojavijo tudi kot sekundarni, povzročeni z zdravili (toksična mielopatija), pa tudi mielopatija, ki jo povzroči okužba s HIV. V teh primerih so granulomi majhni, povezani z osnovno boleznijo in jih je težko prepoznati. Za identifikacijo mikroorganizmov je potrebno posebno barvanje. Fibrinski anularni granulomi (granulomi, podobni krofu) so značilni za mrzlico Q, vendar se lahko pojavijo v reaktivnih stanjih, po zdravljenje z zdravili in med drugim nalezljive bolezni kot je borelioza. Ena od manifestacij nekazeoznih granulomov kostnega mozga je lahko zvišana telesna temperatura neznanega izvora v kombinaciji z limfopenijo. Najpogosteje se poraz hematopoetskega sistema odkrije pri sarkoidozi več organov.

Poškodbe ledvic s sarkoidozo se pojavi pri 15-30% bolnikov. Spekter kliničnih znakov, povezanih s prizadetostjo ledvic pri sarkoidozi, je precej širok - od subklinične proteinurije do hudega nefrotskega sindroma, tubulointersticijskih motenj in odpoved ledvic. Poškodba ledvic pri sarkoidozi je posledica sprememb zaradi nastanka granulomov in nespecifičnih sarkoidom podobnih reakcij, vključno z motnjami. elektrolitsko neravnovesje predvsem pa motnje presnove kalcija. Granulomi v ledvicah so pogosteje lokalizirani v kortikalni plasti.
K razvoju nefropatije pri sarkoidozi pomembno prispevajo motnje presnove kalcija, hiperkalcemija in hiperkalciurija. Kalcijev nefrolitiazo odkrijejo pri 10-15% bolnikov s sarkoidozo; pri nekaterih bolnikih kalcifikacije izginejo, ko se presnova kalcija normalizira.
Upoštevati je treba, da samo odkrivanje granulomov epitelioidnih celic v ledvicah ne potrdi dokončne diagnoze sarkoidoze, saj se lahko pojavi tudi pri drugih boleznih, na primer okužbah, nefropatiji zaradi zdravil, revmatičnih boleznih.

Poraz mišično-skeletnega sistema pri sarkoidozi se pojavlja pogosto, predvsem v obliki sklepnega sindroma, kostno-mišične lezije pa so diagnosticirane precej redkeje.
Poškodbe sklepov pri sarkoidozi je vključen v kompleks simptomov Löfgrenovega sindroma. Pogostnost sklepnega sindroma v akutnem poteku sarkoidoze doseže 88%. Najpogosteje je artritis lokaliziran v gležnjih, kolenih in komolcih, artritis pogosto spremlja nodozni eritem. Klinične manifestacije izginejo v nekaj tednih, kronične ali erozivne spremembe so bile izjemno redke in jih vedno spremljajo sistemske manifestacije sarkoidoze. Revmatične manifestacije sarkoidoze lahko skupaj z artritisom spremljajo otekanje mehkih tkiv ob sklepu, tenosinovitis, daktilitis, lezije kosti in miopatija. Obstajata dve vrsti artritisa, ki se razlikujeta po klinični potek in napoved. Akutni artritis pri sarkoidozi pogosto mine spontano in mine brez posledic. Kronični artritis, čeprav manj pogost, lahko napreduje in povzroči deformacije sklepov. Ob tem se pojavijo proliferativne in vnetne spremembe v sinoviju, pri polovici bolnikov se pojavijo nekazeozni granulomi. Diferencialna diagnoza se najpogosteje izvaja z revmatoidnim artritisom.
Sarkoidoza kosti pojavlja z različno pogostostjo v različnih državah - od 1% do 39%. Najpogostejši je asimptomatski cistoidni osteitis drobnih kosti rok in nog. Litične lezije so bile redke, lokalizirane na telesih vretenc, dolgih kosteh, medenični kosti in lopatici, običajno pa so jih spremljale visceralne lezije. Rentgen, CT, MRI, PET, radioizotopsko skeniranje so informativni pri diagnozi, vendar lahko le biopsija kosti zanesljivo govori o prisotnosti granulomatoze. Poškodba kosti prstov se kaže v kostnih cistah končnih falang in distrofiji nohtov, najpogosteje je ta kombinacija znak kronične sarkoidoze. Scintigrafska slika je podobna več metastaz v kosteh.
Poškodbe kosti lobanje je redka in se kaže v obliki cist podobnih tvorb spodnje čeljusti, zelo redko - v obliki uničenja kosti lobanje.
Lezije hrbtenice se kaže z bolečinami v hrbtu, litičnim in destruktivne spremembe vretenc, lahko spominja na ankilozirajoči spondilitis.
Sarkoidoza mišic ki se kaže v nastanku vozlov, granulomatoznega miozitisa in miopatije. Diagnozo potrdi elektromiografija. Biopsija mišice razkrije prisotnost mononuklearne infiltracije s tvorbo nekazeoznih granulomov.

Sarkoidoza organov ENT in ustne votline predstavlja 10-15% primerov sarkoidoze.
Sinonazalna sarkoidoza pojavlja pogosteje kot druge lokalizacije sarkoidoze zgornjih dihalnih poti. Poraz nosu in paranazalnih sinusov pri sarkoidozi se pojavi v 1-4% primerov. Sarkoidoza nosu se kaže z nespecifičnimi simptomi: zamašen nos, rinoreja, skorje na sluznici, krvavitve iz nosu, bolečine v nosu, oslabljen občutek za vonj. Endoskopski pregled nosne sluznice najpogosteje razkrije sliko kroničnega rinosinusitisa z vozli na septumu in / ali v turbinatih, s tvorbo skorje, lahko odkrijemo majhne sarkoidne nodule. Najbolj značilna lokalizacija mukoznih sprememb je nosni pretin in zgornji turbinat. V redkih primerih pri sarkoidozi opazimo uničenje nosnega septuma, sinusov in neba, kar povzroča resne diferencialno diagnostične težave in zahteva obvezno histološko preverjanje diagnoze.
Sarkoidoza tonzil se pojavi kot manifestacija generalizirane sarkoidoze, veliko manj pogosto kot neodvisna patologija. Lahko se kaže kot asimptomatsko enostransko ali dvostransko povečanje palatinskih tonzil, v tkivih katerih so po tonzilektomiji odkrili nekazeozne granulome, značilne za sarkoidozo.
Sarkoidoza grla(0,56-8,3%) je pogosto manifestacija večorganske, sistemske sarkoidoze in lahko povzroči simptome, kot so disfonija, disfagija, kašelj, včasih - hitro dihanje zaradi obstrukcije zgornjega dihalni trakt. Sarkoidozo grla lahko odkrijemo z direktno ali indirektno laringoskopijo: tkiva zgornjega dela grla so simetrično spremenjena, tkivo je bledo, edematozno in podobno tkivu epiglotisa. Odkrijete lahko oteklino in eritem sluznice, granulome in vozle. Končna diagnoza potrjeno z biopsijo. Sarkoidoza grla lahko povzroči smrtno nevarno obstrukcijo dihalnih poti. Začetno zdravljenje je lahko z inhalacijskimi in/ali sistemskimi steroidi, če pa simptomi vztrajajo in/ali se pojavijo težave z zgornjimi dihalnimi potmi, se v prizadeto območje injicirajo kortikosteroidi. V hujših primerih se uporabljajo traheotomija, nizkoodmerna radioterapija in kirurška ekscizija.
Sarkoidoza ušesa se nanaša na redke lokalizacije bolezni in je običajno v kombinaciji z drugimi lokalizacijami bolezni. Sarkoidoza ušesa se kaže z izgubo sluha, tinitusom, gluhostjo in vestibularnimi motnjami. Poškodba ušesa se lahko kombinira s poškodbo žlez slinavk, ki jo pogosto spremljata pareza in paraliza obraznega živca. Sarkoidoza lahko povzroči senzorično nevralno izgubo sluha različne resnosti. Obstajajo primeri prizadetosti srednjega ušesa in prevodne izgube sluha. Granulome odkrijejo v srednjem ušesu med diagnostično timpanotomijo. Granulomatozni proces povzroči nekrozo inkusa notranjega ušesa in obdaja živec chorda tympani. Prizadetost ušesa pri sarkoidozi je lahko podobna mnogim drugim ušesnim boleznim. Sarkoidoza se ne domneva, intratorakalne manifestacije bolezni pa so lahko odsotne ali ostanejo neopažene. Kombinacija prizadetosti več organov pomaga pri sumu na sarkoidozo ušesa.
Sarkoidoza ust in jezika ni pogost in se lahko kaže z otekanjem in razjedami ustne sluznice, jezika, ustnic in dlesni. Orofaringealna sarkoidoza je lahko vzrok obstruktivne apneje med spanjem kot edine manifestacije bolezni. Kot pri sarkoidozi drugih lokalizacij so lezije ustne votline in jezika lahko izolirane ali manifestacija sistemska bolezen. Sarkoidoza ustne votline in jezika povzroča diferencialno diagnostične težave. V primeru histološke potrditve sarkoidoze ustne votline in jezika je potreben dodaten pregled bolnika, katerega cilj je odkriti druge lokalizacije sarkoidoze ali vir sarkoidopodobne reakcije. V primerih hude poškodbe več organov je praviloma potrebno imenovanje sistemskih kortikosteroidov, z izolirano lezijo lahko zadostuje lokalna uporaba protivnetnih zdravil.

Sarkoidoza srca je eden od življenjsko nevarnih pojavov bolezni, se pojavi pri 2-18% bolnikov s sarkoidozo. Za potek srčne sarkoidoze je značilna določena avtonomija, ki ne sovpada s fazami procesa v pljučih in intratorakalnih bezgavkah. Razlikovati fulminantno (nenadna srčna smrt, infarktu podobna različica, kardiogeni šok), hitro napredujoče (s povečanjem resnosti manifestacij na kritično raven za največ 1-2 leti) in počasi progresivne (kronične, z recidivi in ​​izboljšavami) različice kardiosarkoidoze. Neodvisni napovedovalci umrljivosti so funkcionalni razred cirkulatorne insuficience (NC, po newyorški klasifikaciji), končna diastolična velikost levega prekata (LV), prisotnost stabilnega ventrikularna tahikardija. Laboratorijski markerji specifičnega za srčno sarkoidozo trenutno ne obstaja. Razpravlja se o vlogi povečanja natriuretičnih peptidov tipa A in B pri bolnikih z normalnim iztisnim deležem. Nivo kardiospecifičnih encimov in troponinov je izjemno redek. Pri bolnikih s srčno sarkoidozo so opisali povečanje titra protiteles proti miokardu brez navedbe kvantitativnega razpona. Pogostost odkrivanja patologije EKG bistveno odvisna od narave granulomatoze v srcu: 42% z mikroskopsko vrsto in 77% z obsežno granulomatozno infiltracijo. Za pojasnitev diagnoze, scintigrafija miokarda s perfuzijskimi radiofarmaki, MRI srca z zakasnjenim gadolinijevim dietil pentaacetatom, PET.

nevrosarkoidoza
Poškodba živčnega sistema se pojavi v 5-10% primerov. Razlikujejo se naslednje klinične manifestacije nevrosarkoidoze:
1. Poškodba lobanjskih živcev.
2. Poškodbe možganskih membran.
3. Motnje delovanja hipotalamusa.
4. Poškodbe možganskega tkiva.
5. Poškodba tkiva hrbtenjače.
6. Konvulzivni sindrom.
7. Periferna nevropatija.
8. Miopatija.
V granulomatoznem procesu pri sarkoidozi so vključeni kateri koli deli osrednjega in perifernega živčnega sistema, posamezno ali v različnih kombinacijah. Bolniki se pritožujejo zaradi kroničnih dolgočasnih glavobolov, veliko manj pogosto akutnih, včasih migrenskih; zmerna, redko intenzivna, omotica, običajno v pokončnem položaju telesa; nihanje pri hoji, včasih več let; vztrajna dnevna zaspanost. Prevladujoče mesto v objektivnih nevroloških simptomih zavzemajo disfunkcije analizatorjev: vestibularnega, okusnega, slušnega, vidnega, vohalnega. Pri pregledu bolnikov vodilna vrednost opravite študije CT in MRI. Sarkoidoza hipofize se lahko kaže v motnjah njenega delovanja in impotence. Številni nespecifični simptomi pri sarkoidozi lahko kažejo na poškodbo majhnih živčnih vlaken (nevropatija majhnih vlaken), katere manifestacija je v 33% primerov impotenca. Klinični dokazi, kvantitativno testiranje občutljivosti in rezultati biopsije kože kažejo, da je nevropatija majhnih vlaken relativno pogosta ugotovitev pri sarkoidozi. Bolniki z nevrosarkoidozo praviloma potrebujejo aktivno zdravljenje s SCS, imunosupresivi.

Sarkoidoza v ginekologiji

Sarkoidoza urinarnega trakta. Sarkoidoza sečnice pri ženskah se je pojavila v posameznih primerih in se je kazala v zmanjšanju jakosti curka urina.

Sarkoidoza zunanjih genitalij je zelo redko stanje, ki se kaže z nodularnimi spremembami na vulvi in ​​koži perianalne regije

Sarkoidoza jajčnikov in maternice. Sarkoidoza maternice je najnevarnejša manifestacija krvavitve pri ženskah po menopavzi. Diagnozo običajno postavimo naključno po histološki preiskavi materiala, pridobljenega med kiretažo ali odstranitvijo maternice.

Poškodbe jajcevodov pri sarkoidozi je bila izjemno redka pri ženskah s poškodbo več organov.

Sarkoidoza dojke pogosto odkrijejo med pregledom zaradi suma raka dojke. Diagnosticira se z biopsijo gostega, nebolečega tumorja v mlečni žlezi na podlagi odkritja več nekazeoznih granulomov.
torej sarkoidoze ne moremo šteti za stanje, ki pogosto in resno poslabša reproduktivno funkcijo ženske. V večini primerov je nosečnost mogoče rešiti, vendar je treba v vsakem primeru vprašanje rešiti individualno in skrbništvo nad nosečnico opraviti kot zdravniki. predporodna klinika in specialisti za sarkoidozo.

Sarkoidoza v urologiji.
Sarkoidoza testisov in dodatkov se lahko pojavi tako z intratorakalnimi lezijami, z drugimi zunajtorakalnimi manifestacijami in brez njih. Sarkoidoza testisov in dodatkov se lahko kombinira z onkopatologijo iste lokalizacije ali pa lahko tumorski proces spremlja granulomatozna reakcija, ki ni znak sarkoidoze.
Sarkoidoza prostate povzroča težave pri diferencialni diagnozi z rakom prostate, saj ga lahko spremlja povišana raven PSA.
Mnenje o aktivnem zdravljenju urogenitalne sarkoidoze pri moških je dvoumno: od zgodnja prijava glukokortikosteroidi za preprečevanje razvoja moška neplodnost do več let opazovanja brez zdravljenja in resnih posledic; impotenca pri bolnikih s sarkoidozo je zelo verjetno posledica poškodbe hipofize in nevropatije malih vlaken.

Poškodba prebavnega sistema pri sarkoidozi

Sarkoidoza žlez slinavk(6%) je treba razlikovati od sprememb pri kroničnem sialadenitisu, tuberkulozi, bolezni mačjih prask, aktinomikozi in Sjögrenovem sindromu. Kaže se z obojestranskim otekanjem parotidne žleze slinavke, ki ga običajno spremljajo tudi poškodbe drugih organov. Pojavlja se kot del značilnega sindroma - Heerfordt-Waldenström) kadar ima bolnik vročino, povečanje parotidne žleze slinavke, sprednji uveitis in paralizo obraza (Bellova paraliza).

Sarkoidoza požiralnika izjemno redka in težko diagnosticirana lokalizacija. Trakcijski divertikli so pogostejši pri granulomatoznem vnetju mediastinalnih bezgavk, opisana pa je tudi sekundarna ahalazija zaradi sarkoidoze požiralnika.
Sarkoidozaželodec pojavlja se pogosteje kot granulomatozni gastritis, lahko je vzrok za nastanek razjed in želodčne krvavitve, tvorbe podobne polipom pri gastroskopiji. Pri vseh bolnikih histološki pregled biopsij razkrije nekazeozne granulome epitelioidnih celic.
Sarkoidoza črevesja tako tanke kot debele so v literaturi predstavljene z opisi posameznih primerov, potrjenimi s histološkimi študijami biopsij. Lahko je povezana z omejeno in masivno abdominalno limfadenopatijo.
Sarkoidoza jeter se nanašajo na pogosto (66-80% primerov) lokalizacijo bolezni, pogosto skrito. Večkratne žariščne spremembe v nizki gostoti v jetrih in vranici so opisane pri CT trebušnih organov, tudi pri običajni radiografiji prsnega koša. Hepatopulmonalni sindrom (HPS), za katerega je značilna triada hude jetrne patologije, arterijske hipoksemije in intrapulmonalne vaskularne dilatacije, je bil pri sarkoidozi redek. Sarkoidoza jeter le v 1% primerov vodi v cirozo in portalno hipertenzijo.
trebušna slinavka redko prizadeta, lahko spremembe spominjajo na raka. Pri 2/3 bolnikov s sarkoidozo trebušne slinavke se pojavi bolečina v trebuhu, pri 3/4 primerov pa se pojavi intratorakalna limfadenopatija. Kronično povišane ravni lipaze so lahko ena od primarni znaki ki zahtevajo izključitev sarkoidoze. V nekaterih primerih se lahko zaradi sarkoidozne infiltracije trebušne slinavke razvije diabetes mellitus.

FUNKCIONALNE RAZISKAVE
Obvezna in dovolj informativna metoda je spirometrija. Od celotnega kompleksa spirometričnih preiskav je treba uporabiti spirometrijo s prisilnim izdihom z določitvijo volumnov (FVC, FEV 1 in njuno razmerje FEV 1 / FVC%) in volumetričnih hitrosti - vrh (POS) in trenutno na ravni 25% , 50 % in 75 % od začetka forsiranega izdiha (MOS 25, MOS 50 in MOS 75). Poleg tega je priporočljivo določiti povprečno volumetrično hitrost v območju od 25 % do 75 % FVC (SOS 25-75). Spirometrijo je treba opraviti vsaj enkrat na 3 mesece med aktivno fazo procesa in enkrat letno ob spremljanju.

drugič pomembna metoda je dimenzija difuzijska sposobnost pljuč metoda z enim vdihom za oceno stopnje absorpcije ogljikovega monoksida ( DLco). Ta tehnika je običajno na voljo v pulmoloških ali diagnostičnih centrih.
Ocena kompliance pljuč na podlagi merjenja intraezofagealnega in transdiafragmatičnega tlaka ni priporočljiva za splošno uporabo, vendar se lahko uporablja v centrih, ki se ukvarjajo z diagnostiko sarkoidoze, za oceno dinamike stanja bolnikov s hudim intersticijskim procesom v pljučih.

Rezultati študij respiratorne funkcije (RF) pri sarkoidozi zelo heterogena. V fazi I stanje dihalnega aparata ostane nedotaknjeno dolgo časa. Z napredovanjem sarkoidoze se pojavijo spremembe, ki so značilne tako za intersticijske pljučne lezije kot za intratorakalno limfadenopatijo. Pri večini bolnikov z napredovalo sarkoidozo se razvijejo restriktivne lezije, vendar lahko endobronhialni granulomi povzročijo ireverzibilno obstrukcijo pretoka zraka. Vrsta motnje nima močne korelacije s stopnjo sarkoidoze (z izjemo stopnje IV). Torej pri bolnikih s sarkoidozo Stopnja III opisani sta obe vrsti kršitev funkcije zunanjega dihanja - s prevlado obstrukcije in s prevlado omejevanja.

Omejevalne spremembe pri progresivni intratorakalni sarkoidozi so predvsem posledica naraščajoče fibroze pljučnega tkiva in tvorbe "satjastih pljuč". Zmanjšanje VC (FVC) med študijo v dinamiki kaže na potrebo po aktivni terapiji ali popravku potekajočega zdravljenja. Za natančno diagnozo restriktivnega sindroma je potrebno opraviti telesno pletizmografijo z oceno celotne pljučne kapacitete (TLC) in rezidualnega volumna (VR).

obstruktivni sindrom v zgodnjih fazah se kaže z znižanjem le MOS 75. Približno polovici bolnikov se zmanjša MOS 50 in MOS 75 v kombinaciji z zmanjšanjem DLco. Klasični test s kratkodelujočim bronhodilatatorjem pri bolnikih s sarkoidozo je negativen, uporaba SCS ne izboljša odgovora na bronhodilatatorje. Pri nekaterih bolnikih se lahko obstrukcija po zdravljenju s SCS ali metotreksatom zmanjša. Bronhialna hiperreaktivnost, kot je razvidno iz testiranja metaholina, pogosto spremlja endobronhialno sarkoidozo.
Za oceno varnosti in reverzibilnosti funkcionalnega stanja pljuč med opazovanjem in zdravljenjem sta najbolj informativna FVC (VC) in DLco

Difuzijska zmogljivost pljuč (DLco) - indikator, ki je vključen v standard obveznega pregleda za intersticijske (difuzne, diseminirane) pljučne bolezni. Pri sarkoidozi je DLco zelo informativen in dinamičen parameter. Celična infiltracija lahko deformira kapilarno posteljo in povzroči reverzibilne motnje v izmenjavi plinov. Pogosteje se zmanjšana sposobnost difuzije pri bolnikih pojavi pri II, III in IV stopnjah bolezni, s širjenjem žarišč sarkoidoze in razvojem pnevmofibroze.

Motnje izmenjave plinov pri sarkoidozi je mogoče zaznati z določanjem nasičenosti krvi s kisikom (saturacija, Sa0 2) med 6-minutnim testom hoje (6MWT). Pri bolnikih s sarkoidozo stopnje II ali višje se lahko 6MWD zmanjša. Dejavniki, ki omejujejo to razdaljo, so bili FVC, saturacija med vadbo in samoocena zdravstvenega stanja dihal.

Kršitve dihalne funkcije centralnega izvora in mišične motnje. V večini primerov sarkoidoze so vključena pljuča, vendar odpoved dihanja ni nujno posledica poškodbe samih pljuč. Disregulacija dihanja s hipoksemijo, ki zahteva ventilacijsko podporo, je lahko posledica nevrosarkoidoze (to je treba upoštevati pri zmanjševanju saturacije pri bolnikih s sarkoidozo). Zmanjšanje parametrov spirometrije je lahko tudi posledica poškodbe mišic s sarkoidozo. Maksimalni inspiratorni (PImax) in ekspiratorni (PEmax) oralni tlak se zmanjša pri enem od treh bolnikov s sarkoidozo.

Obremenitveni kardiopulmonalni testi so bolj občutljivi pokazatelji zgodnjega odkrivanja pljučne bolezni kot testi pljučne funkcije pri bolnikih s sarkoidozo. Spremembe v izmenjavi plinov med vadbo so lahko najbolj občutljiva metoda odražanja razširjenosti sarkoidoze v zgodnjih fazah. Pri sarkoidozi pride do zmanjšanja največje aerobne zmogljivosti (VO2max) za 20-30 %. To so opazili pri bolnikih z normalno in okvarjeno dihalno funkcijo, zaradi česar mehanizem tega pojava ni jasen. Hipoventilacijo je mogoče razložiti mišična oslabelost ali zmanjšanje dražljaja, ki prihaja iz CNS.

METODE VIZUALIZACIJE

Zaradi težav pri kliničnem in laboratorijskem prepoznavanju sarkoidoze različnih organov imajo odločilno vlogo pri njeni diagnozi metode medicinskega slikanja, ki vključujejo tradicionalne radiološke tehnike, računalniško tomografijo (CT), slikanje z magnetno resonanco (MRI), radionuklidne metode. , ultrazvok(ultrazvok), vključno z endoskopskim ultrazvokom s tanko igelno biopsijo bezgavk.

Konvencionalne rentgenske tehnike pomembno kdaj primarna diagnoza intratorakalna sarkoidoza - preverite fluorografijo in navadno radiografijo v dveh projekcijah. Radiografija ostaja pomembna pri dinamičnem spremljanju in ocenjevanju učinkovitosti zdravljenja. Posebne rentgenske tehnike, kot so linearna tomografija, kontrastne tehnike, rentgenske funkcionalne tehnike, so danes izgubile svoj praktični pomen in jih je nadomestila računalniška tomografija (CT). Na radiografiji bolnika z intratorakalno sarkoidozo najdemo simetrično povečanje bezgavk korenin pljuč in / ali dvostranske žariščno-intersticijske spremembe v pljučih. Neskladje med razmeroma zadovoljivim stanjem bolnika in razširjenostjo patološki proces na slikah. Treba je spomniti, da netipično rentgenska slika sarkoidoza - enostransko povečanje VLN ali bezgavk zgornjega mediastinuma, enostranska diseminacija, žarišča, infiltrati, votline, bule. V 5-10% primerov sarkoidoze na radiografiji sploh ni sprememb v pljučih.
Rentgenska metoda, medtem ko ohranja vodilni položaj pri primarnem odkrivanju pljučne patologije, postopoma izgublja svoj pomen pri karakterizaciji pljučne bolezni. Poleg tega tako imenovane radiološke stopnje, ki so osnova za klasifikacijo sarkoidoze, ne odražajo kronologije procesa, pravilneje jih je imenovati vrste ali različice poteka procesa. To je postalo še posebej očitno, ko se je rentgenska računalniška tomografija začela široko uporabljati pri diagnostiki in spremljanju bolnikov s sarkoidozo.

pregled z računalniško tomografijo je trenutno najbolj natančna in specifična metoda za diagnosticiranje intratorakalne in ekstrapulmonalne sarkoidoze.
Trenutno se pri diagnozi sarkoidoze uporabljata dve tehnologiji CT. Prva od njih je tradicionalna postopna preiskava, pri kateri so posamezni tanki tomografski rezi (1-2 mm) med seboj ločeni z razdaljo 10-15 mm. Takšno študijo je mogoče izvesti na katerem koli tomografu. Omogoča vam, da dobite podrobno sliko najmanjših anatomskih struktur pljučnega tkiva in prepoznate minimalne patološke spremembe v njem. Pomanjkljivost tehnologije korak za korakom je selektivna slika pljučnega parenhima, nezmožnost konstruiranja dvo- in tridimenzionalnih reformacij, težave pri oceni mehkotkivnih struktur in krvnih žil mediastinuma, za kar je potrebno najprej opravite serijo standardnih tomogramov debeline 8-10 mm.

Pojav večplastnega CT (MSCT) je bistveno spremenil pristop k diagnosticiranju pljučne patologije. Tomografi z večvrstnim detektorjem omogočajo razdelitev enega rentgenskega žarka na več tomografskih plasti, od 4 do 300 ali več. Prednost MSCT je zmožnost pridobitve niza sosednjih tomografskih rezov z debelino 0,5 - 1 mm. Rezultat spiralnega skeniranja z MSCT je možnost konstruiranja dvo- in tridimenzionalnih reformacij ter sočasne HRCT in CT angiografije.

Za sarkoidozo je značilno povečanje bezgavk vseh skupin osrednjega mediastinuma in korenin pljuč, kar se radiografsko kaže z dvostranskim širjenjem sence mediastinuma in korenin pljuč, policikličnostjo njihovih kontur. Bezgavke imajo sferično ali jajčasto obliko, homogeno strukturo, gladke jasne konture, brez perifokalne infiltracije in skleroze. Z znatnim povečanjem bezgavk, ki povzroča zunanjo kompresijo bronhijev, se lahko pojavijo spremembe v pljučih, značilne za hipoventilacijo in atelektatske motnje. Vendar pa se takšne spremembe opazijo veliko manj pogosto kot pri tuberkulozi ali tumorskih lezijah bezgavk. Pri dolgotrajnem kroničnem poteku pri tretjini bolnikov se v strukturi bezgavk pojavijo kalcifikacije. Slednji na CT sliki izgledajo kot večkratni dvostranski monolitni apnenčasti vključki nepravilne oblike, ki se nahajajo daleč od bronhijev v središču bezgavk.

večina znak Sarkoidoza je diseminacija mešanega, žariščnega in intersticijskega značaja. Pri večini velikih opazimo polimorfizem žariščnih sprememb. Več majhnih žarišč se nahaja vzdolž bronhovaskularnih snopov, interlobarnih razpok, kostalne pleure, v interlobularnih septah, kar povzroča neenakomerno ("jasno") zadebelitev intersticijskih struktur pljuč. Ta vrsta porazdelitve lezij vzdolž pljučnega intersticija je v CT opredeljena kot perilimfatična, tj. žarišča nastanejo in se vizualizirajo vzdolž poteka limfnih žil. V nasprotju z drugimi boleznimi s podobno porazdelitvijo žarišč, kot je limfogena karcinomatoza, pri sarkoidozi prevladujejo ravno žariščne spremembe v kombinaciji s peribronhialnimi in pervaskularnimi sklopkami, medtem ko je zadebelitev interlobularnih in intralobularnih septuma opazna v veliko manjšem obsegu. Ena od manifestacij aktivne sarkoidoze pri HRCT je lahko simptom brušenega stekla različnega obsega in lokalizacije. Morfološki substrat simptoma brušenega stekla je množica drobnih žarišč, ki jih pri HRCT ni mogoče razločiti kot samostojne tvorbe ali, v redkejših primerih, opazimo pravo brušeno steklo kot manifestacijo difuzne zadebelitve interalveolarnih septumov zaradi alveolitisa. Takšne spremembe je treba razlikovati od limfogeno diseminirane tuberkuloze, alergijskega alveolitisa in deskvamativne intersticijske pljučnice.

Za kronični recidivni potek sarkoidoze je značilen pojav polimorfizma žariščnih sprememb v obliki povečanja velikosti žarišč, deformacije njihovih kontur in združitve v majhna območja konsolidacije. Poleg tega se določi različna stopnja resnosti infiltracije in skleroze intersticijskih struktur pljuč. Okoli zgornjega režnja bronhijev se oblikujejo bolj ali manj veliki mehkotkivni konglomerati, neločljivi od anatomskih struktur korenine. V strukturi mehkotkivnih tvorb so vidni deformirani lumeni bronhijev. Peribronhialni konglomerati segajo globoko v pljučno tkivo vzdolž bronhovaskularnih snopov. V takšnih infiltratih je možna tvorba votlin.

Za četrto stopnjo intratorakalne sarkoidoze je značilna fibrozna transformacija pljučnega tkiva različnih stopenj s tvorbo plevropnevmociroze, distrofičnih sprememb, razvoja satja ali emfizema. V večini primerov se v pljučnem tkivu oblikujejo obsežna področja pnevmoskleroze v obliki območij zbijanja pljučnega tkiva, v katerih so vidne razširjene in deformirane bronhialne zračne reže. Takšne spremembe običajno opazimo v zgornjih režnjih, v predelu korenin. Volumen zgornjih režnjev se zmanjša. To vodi do otekanja kortikalnih in supradiafragmatičnih delov pljuč, v najhujših primerih pa do nastanka buloznega emfizema in satja.

Slikanje z magnetno resonanco(MRI) pri bolnikih s sarkoidozo ima podobne diagnostične zmožnosti kot CT pri odkrivanju intratorakalne limfadenopatije. Toda pri ocenjevanju stanja pljučnega parenhima je MRI bistveno slabši od CT in zato nima neodvisne diagnostične vrednosti. MRI je informativen pri nevro- in kardiosarkoidozi.

Od radionuklidne metodeštudije pri respiratorni sarkoidozi uporabljajo perfuzijsko pulmonoscintigrafijo z MMA-Tc-99m in pozitivno pulmonoscintigrafijo z Ga-67 citratom. Scintigrafske metode imajo pomembno vlogo diagnostična vrednost za opredelitev kršitve mikrocirkulacije pljuč in delovanja bezgavk, tako v območju lokalizacije procesa kot v nepoškodovanih delih pljuč, omogočajo razjasnitev razširjenosti in stopnje aktivnosti vnetni proces pri bolnikih z drugačen tečaj respiratorna sarkoidoza.
Vendar pa radionuklidna študija ni metoda nozološke diagnoze in pozitiven rezultat pnevmoscintigrafije z Ga-67 citratom ni diagnostika za sarkoidozo, saj je povečano kopičenje radiofarmakov v pljučih in VLN v tumorjih, metastatska lezija, različne vnetne in granulomatozne bolezni, tuberkuloza.

Pozitronska emisijska tomografija(PET) je ena od relativno novih metod radiodiagnoza. Najpogostejši indikator je 18-fluoro-2-dioksiglukoza (18FDG). Poleg tega v ambulanti uporabljamo radiofarmake, označene z 13N in 15O. Pri sarkoidozi PET zagotavlja zanesljive informacije o aktivnosti procesa in v kombinaciji z anatomskimi slikovnimi metodami (CT, MRI) za identifikacijo lokalizacije povečane presnovne aktivnosti, to je topografije aktivne sarkoidoze. Zdravljenje s prednizolonom zavre vnetno aktivnost do te mere, da je ni bilo mogoče zaznati s PET.

Endoskopski ultrazvok s transezofagealno tanko iglo aspiracijska biopsija bezgavk mediastinuma je trenutno najbolj obetavna metoda za diferencialno diagnozo limfadenopatije. Endoskopska ehografska slika bezgavk pri sarkoidozi je nekaj značilne značilnosti: bezgavke so med seboj dobro razmejene; struktura vozlišč je izoehogena ali hipoehogena z atipičnim pretokom krvi. Vendar te lastnosti ne omogočajo razlikovanja prizadetosti bezgavk pri sarkoidozi od tuberkuloze ali tumorja.

Radiacijska diagnoza ekstrapulmonalne sarkoidoze. Ultrazvok običajno razkrije več hipoehoičnih nodul, ki so lokalizirane tako v jetrih kot v vranici. Pri nekaterih bolnikih CT ne potrdi le hepatolienalnih sprememb, ampak tudi odkrije majhne žariščne spremembe in infiltrate v obeh pljučih, z intratorakalno limfadenopatijo ali brez nje. Na računalniških tomografijah je praviloma hepatomegalija z enakomernimi ali valovitimi konturami, difuzna heterogenost parenhima. Pri kontrastu v strukturi jeter je mogoče določiti majhne žarišča zmanjšane gostote. V večini primerov se odkrijejo tudi splenomegalija in povečanje bezgavk v hepatoduodenalnem ligamentu, v vratih jeter in vranice ter v peripankreatičnem tkivu. CT spremembe pri granulomatoznih boleznih so nespecifične in zahtevajo morfološko verifikacijo.

Pri sarkoidozi srca ultrazvok razkrije posamezna žarišča v miokardu, tudi v interventrikularnem septumu velikosti 3-5 mm. Žarišča v srcu lahko sčasoma kalcificirajo. Z EKG lahko zabeležimo ekstrasistole, prevodne motnje. Na MRI na prizadetem območju srca lahko pride do povečanja intenzivnosti signala na T-2 tehtanih slikah in po kontrastu na T-1 tehtanih slikah. V redkih primerih se srčna sarkoidoza na CT lahko kaže v območjih zgostitve miokarda, ki slabo kopičijo kontrastno sredstvo, vendar je ta znak nespecifičen in ga je mogoče obravnavati le v povezavi s kliničnimi in laboratorijskimi podatki.
Pri nevrosarkoidozi MRI pokaže hidrocefalus, dilatacijo bazalnih cistern, posamezne ali večkratne granulome, ki so izointenzivni na T-1 uteženih tomogramih in hiperintenzivni na T-2 uteženih slikah z dobrim izboljšanjem signala po izboljšanju kontrasta. Tipična lokalizacija sarkoidov je hipotalamus in območje optične kiazme. Možna je tromboza žil z mikrokapi. MRI je še posebej občutljiv za lezije možganskih ovojnic.

Sarkoidoza kosti in sklepov se na radiografiji in CT kaže kot cistične ali litične spremembe. MRI z mišično-skeletnimi simptomi razkrije infiltracijo majhnih in velikih kosti, znake osteonekroze, artritis, infiltracijo mehkih tkiv, volumetrične tvorbe različne lokalizacije, miopatija in nodularne tvorbe v mišicah. Pomembno je, da je od tistih bolnikov, pri katerih so bile na MRI ugotovljene lezije kosti, rentgenski pregled pokazal podobne spremembe le v 40% primerov.

INVAZIVNA DIAGNOZA
Sarkoidoza pljuč zahteva diferencialno diagnozo s številnimi pljučnimi boleznimi, ki temelji na morfološki potrditvi diagnoze. To omogoča zaščito takšnih bolnikov pred nerazumno predpisano, najpogosteje, kemoterapijo proti tuberkulozi ali kemoterapijo z zdravili proti raku. Sistemsko steroidno terapijo, ki se uporablja za indikacije pri sarkoidozi, je prav tako treba uporabljati le, če obstaja patološko potrjena diagnoza, da ne povzroči nenadnega napredovanja bolezni pri posameznikih z napačno diagnozo sarkoidoze.
Sarkoidoza se nanaša na bolezni, pri katerih le študija tkivnega materiala omogoča pridobitev diagnostično pomembnih podatkov, za razliko od tuberkuloze in nekaterih pljučnih rakov, ko je mogoče pregledati naravne izločke (sputum) za vsebnost patogena ali tumorskih celic. .

V idealnem primeru je diagnoza sarkoidoze postavljena, ko so klinični in radiološki izvidi podprti z odkrivanjem nekazeoznih (ne-nekrotičnih) granulomov epitelioidnih celic v pljučnem tkivu in/ali biopsiji bezgavk in/ali bronhialne sluznice.
Pri bolnikih s pljučno sarkoidozo je treba v vseh primerih opraviti morfološko preverjanje diagnoze takoj po odkritju radioloških sprememb v bezgavkah mediastinuma in / ali pljučnem tkivu, ne glede na prisotnost ali odsotnost klinične manifestacije. kako ostrejši proces in krajše kot traja, večja je verjetnost, da dobimo biopsijo, ki vsebuje strukture, značilne za to bolezen (nekazeozni granulomi epitelioidnih celic in celice tujkov).
V svetovni praksi (vključno z Rusko federacijo) se za diagnosticiranje pljučne sarkoidoze šteje za primerno uporabo naslednjih biopsijskih metod:

Bronhoskopija:
· Transbronhialna biopsija pljuč (TBL). Izvaja se med bronhoskopijo s posebnimi mikrokleščami, ki se pod rentgenskim nadzorom ali brez njega pomaknejo v subplevralni prostor in tam biopsirajo pljučno tkivo. Praviloma se izvaja v prisotnosti diseminacije v pljučnem tkivu, vendar je pri bolnikih s sarkoidozo zelo učinkovit tudi pri radiološko nedotaknjenem pljučnem tkivu.
Klasična transbronhialna igelna biopsija intratorakalnih bezgavk - KCHIB VGLU (sinonim transbronhialna igelna aspiracija VLN, mednarodna okrajšava TBNA). Izvaja se med bronhoskopijo s posebnimi iglami, mesto vboda skozi steno bronha in globina penetracije se izberejo vnaprej glede na računalniško tomografijo. Izvaja se le ob pomembnem povečanju VLLU določenih skupin.
· Endoskopska tankoigelna punkcija bezgavk mediastinuma pod nadzorom endosonografije. Izvaja se med endoskopijo z ultrazvočnim bronhoskopom ali ultrazvočnim gastroskopom s posebnimi iglami, »targetiranje« in samo punkcijo pa nadzira ultrazvočno skeniranje [EUSbook 2013]. Uporablja se le pri povečanem VLLU. Obstajajo naslednje vrste teh biopsij, ki se uporabljajo pri sarkoidozi pljuč:

♦ Transbronhialna finoigelna aspiracijska biopsija z endobronhialno sonografsko kontrolo EBUS-TTAB (mednarodna okrajšava - EBUS-TBNA) . Izvaja se med bronhoskopijo z ultrazvočnim bronhoskopom.
♦ EUS-TAB endosonografsko vodena aspiracijska biopsija s tanko iglo (mednarodna okrajšava - EUS-FNA) (transezofagealno z ultrazvočnim gastroskopom). Izvaja se med ezofagoskopijo z ultrazvočnim gastroskopom.
♦ Endosonografsko vodena tankoigelna aspiracijska biopsija EUS-b-TAB (mednarodna okrajšava - EUS-b-FNA) (transezofagealno z ultrazvočnim bronhoskopom). Izvaja se med ezofagoskopijo z ultrazvočnim bronhoskopom.
Direktna biopsija bronhialne sluznice (direktna biopsija). Pri bronhoskopiji je sluznica ugriznjena. Uporablja se le ob prisotnosti sprememb sluznice, značilnih za sarkoidozo.
· Krtačna biopsija bronhialne sluznice (krtačna biopsija). Izvede se brazgotina in odstranitev plasti bronhialne sluznice s posebno krtačo. Uporablja se le ob prisotnosti sprememb sluznice, značilnih za sarkoidozo.
Bronhoalveolarna lavaža (BAL), za pridobitev bronhoalveolarne lavaže (sinonim za tekočino) bronhoalveolarna lavaža), ki se izvaja med bronhoskopijo z vstavitvijo in aspiracijo fiziološka raztopina v bronhoalveolarni prostor. Razmerje subpopulacij limfocitov je diagnostično pomembno, vendar se citogram uporablja predvsem za določanje aktivnosti sarkoidoze.

Kirurški metodebiopsija

Torakotomija z biopsija pljuča in intratorakalni limfni vozlišča .
Tako imenovana "odprta biopsija" se trenutno uporablja izjemno redko zaradi travme, pogosteje se uporablja njena bolj nežna različica - minitorakotomija, ki vam omogoča tudi odvzem fragmentov pljuč in bezgavk katere koli skupine.
Med operacijo uporabite endotrahealna anestezija in uporabi anterolateralno torakotomijo skozi 4. ali 5. medrebrni prostor, kar zagotavlja optimalen pristop do elementov pljučne korenine.
Pričevanje za to vrsto kirurški poseg je nezmožnost v predoperativni fazi razvrstiti proces v pljučnem tkivu, mediastinalnih bezgavkah kot benigni. Sumljivi primeri so posamezne asimetrične zaobljene sence v kombinaciji z mediastinalno limfadenopatijo, ki so pogosto manifestacije blastomatoznega procesa pri ljudeh, starejših od 50 let. V takih primerih je diagnoza respiratorne sarkoidoze histološki izvid znotraj zidov onkoloških ustanov.
Sorodnik kontraindikacije tako kot pri vsaki abdominalni operaciji, obstajajo nestabilna stanja srca in ožilja, dihalni sistem, hude bolezni jeter, ledvic, koagulopatija, dekompenzirani diabetes mellitus itd.
Torakotomijo spremlja dolga pooperativna faza okrevanja. Bolniki se v večini primerov pritožujejo zaradi bolečine v tem predelu pooperativna brazgotina, občutek otrplosti v dermatomu vzdolž poškodovanega medrebrnega živca, ki traja do šest mesecev in v nekaterih primerih vse življenje.
Torakotomija omogoča najboljši dostop do organov prsne votline, vendar je vedno treba narediti oceno tveganja splošna anestezija, kirurška travma, dolgotrajna hospitalizacija. Tipični zapleti torakotomije so hemotoraks, pnevmotoraks, nastanek bronhoplevralnih fistul, pleurotorakalnih fistul. Smrtnost zaradi te vrste kirurškega posega je po različnih virih od 0,5 do 1,8%.

Videotorakoskopija/ video- pomagali torakoskopija (DDV).
Obstajajo naslednje vrste minimalno invazivnih intratorakalnih posegov:
Videotorakoskopske operacije, pri katerih se torakoskop skupaj z video kamero in instrumenti vstavi v plevralno votlino skozi torakoporte,
· Operacije z video asistirano spremljavo, ko združujejo minitorakotomijo (4-6 cm) in torakoskopijo, kar omogoča dvojni pogled na operirano območje in uporabo klasičnih instrumentov.
Te tehnike minimalno invazivnih posegov so znatno skrajšale čas hospitalizacije bolnikov, število pooperativnih zapletov.
Absolutne kontraindikacije za videotorakoskopijo so obliteracija plevralne votline-fibrotoraks, nestabilna hemodinamika in bolnikovo stanje šoka.
Relativne kontraindikacije so: nezmožnost izvajanja ločene ventilacije pljuč, predhodna torakotomija, velik obseg plevralne lezije, koagulopatija, predhodna radioterapija pljučnih neoplazem in načrti za resekcijo pljuč v prihodnosti.

Mediastinoskopija

Postopek je nizko travmatičen, zelo informativen v prisotnosti povečanih skupin bezgavk, ki so na voljo za pregled, bistveno nižji stroški torakotomije in videotorakoskopije.

Absolutne kontraindikacije: kontraindikacije za anestezijo, ekstremna kifoza torakalne hrbtenice, prisotnost traheostomije (po laringektomiji); sindrom zgornje votle vene, predhodna sternotomija, mediastinoskopija, anevrizma aorte, deformacije sapnika, hude lezije vratne hrbtenjače, radioterapija mediastinuma in vratnih organov.

Algoritem biopsije:
Najprej se opravijo endoskopske (bronhoskopske ali transezofagealne) biopsije, če so prisotne spremembe na bronhialni sluznici - direktna biopsija in krtačna = biopsija mest sluznice. V primeru odkritja povečane VLN, ki je na voljo za aspiracijsko biopsijo, se izvede tudi CLIP VLN ali EBUS-TBNA in/ali transezofagealna EUS-b-FNA.
Kirurške biopsije izvajamo le pri tistih bolnikih, pri katerih z endoskopskimi metodami ni uspelo pridobiti diagnostično pomembnega materiala, kar je približno 10% bolnikov s sarkoidozo. Pogosteje je to resekcija VATS, kot najmanj travmatična izmed operacij, redkeje klasična odprta biopsija, še redkeje mediastinoskopija (zaradi majhnega števila razpoložljivih skupin VLN).
Pozitivne točke uporaba endoskopskih tehnik: možnost izvajanja ambulantno, pod lokalna anestezija ali sedacija; izvajanje več vrst biopsij različne skupine bezgavke in različni deli pljuč ter bronhijev v eni študiji; nizke obresti zapleti. Bistveno nižji stroški kot kirurške biopsije.
Negativne točke: majhna velikost biopsije, ki zadostuje za citološke, vendar ne vedno - za histološke študije.
Kontraindikacija za vse vrste endoskopskih biopsij obstajajo vse kontraindikacije za bronhoskopijo in dodatno - motnje koagulacijskega sistema krvi, prisotnost infekcijskega procesa v bronhih, ki ga spremlja gnojni izcedek
Indikatorji učinkovitosti endoskopskih biopsij, vključno s primerjalnimi.

Transbronhialna biopsija pljuč(PBL) je priporočena biopsija za sarkoidozo. Diagnostična vrednost je v veliki meri odvisna od izkušenj osebe, ki izvaja poseg, in števila biopsij, obstaja pa tudi tveganje za pnevmotoraks in krvavitev.
Celotna raven diagnoze sarkoidoze je bila bistveno boljša pri EBUS-TBNA kot pri PBL (str<0,001). Но анализ с учетом стадии процесса показал, что эта разница за счет пациентов с 1 стадией процесса - у них диагностирован саркоидоз по EBUS-TBNA в 90,3% (обнаружены неказеозные гранулёмы и/или эпителиоидные клетки), при ЧБЛ у 32,3% пациентов (str<0.001). У пациентов со II стадии каждый метод имеет 100% диагностическую эффективность при отсутствии осложнений. Частота ятрогенного пневмоторакса составляет 0,97% (из них 0,55% требующего дренирования плевральной полости) и частота кровотечений 0,58%.

Klasična transbronhialna igelna biopsija intratorakalnih bezgavk - CCIB VLNU ima diagnostično vrednost do 72% pri bolnikih s sarkoidozo pljuč 1. stopnje, občutljivost - 63,6%, specifičnost - 100%, pozitivna napovedna vrednost - 100%, negativna napovedna vrednost - 9,1%.

Transezofagealna aspiracijska biopsija s tanko iglo pod endosonografijo EUS-TAB (EUS- FNA) InEUS- b- FNA imajo zelo visoko diagnostično vrednost in so drastično zmanjšali število mediastenoskopij in odprtih biopsij pri diagnozi pljučne sarkoidoze. Te vrste biopsij se uporabljajo samo za lezije mediastinalnih bezgavk, ki mejijo na požiralnik.

Transbronhialna aspiracija s tanko iglo Endobronhialna sonografsko vodena biopsija EBUS-TTAB (EBUS-TBNA) je veljavna metoda za oceno stanja intratorakalnih limfnih žil, če ni hudih zapletov. Z njegovo pomočjo je mogoče postaviti diagnozo sarkoidoze, zlasti v fazi I, ko je adenopatija, vendar ni radioloških manifestacij v pljučnem tkivu. Primerjava rezultatov sodobne biopsije pod nadzorom sonografije -EBUS-TBNA in mediastinoskopije pri mediastinalni patologiji je dokazala visoko ujemanje metod (91 %; Kappa - 0,8, 95 % interval zaupanja 0,7-0,9). Specifičnost in pozitivna napovedna vrednost za obe metodi sta bili 100 %. Občutljivost, negativna napovedna vrednost in diagnostična natančnost 81 %, 91 %, 93 % oziroma 79 %, 90 %, 93 %. Hkrati ni zapletov z EBUS - TBNA in z mediastinoskopijo - 2,6%.

Direktna biopsija bronhialne sluznice (direktna biopsija) in krtačna biopsija bronhialne sluznice (krtačna biopsija). Bronhoskopija pri 22-34% bolnikov v aktivni fazi pljučne sarkoidoze razkrije spremembe na bronhialni sluznici, ki so značilne za to bolezen: zavite žile (vaskularna ektazija), posamezne ali večkratne belkaste tvorbe v obliki nodulov in plakov, ishemična področja sluznice (ishemične lise). S takimi spremembami pri 50,4% bolnikov in z nespremenjeno sluznico - pri 20%, je mogoče v biopsiji odkriti nekazeozne granulome ali / ali epitelne celice.

bronhoalveolarna lavaža, biopsija tekočine se izvaja pri bolnikih s sarkoidozo ob diagnozi in med zdravljenjem. Torej je razmerje CD4/CD8 > 3,5 značilno za sarkoidozo in se pojavi pri 65,7 % bolnikov s sarkoidozo stopnje 1-2. Za karakterizacijo aktivnosti pljučne sarkoidoze in učinkovitosti zdravljenja se uporablja endopulmonalni citogram bronhoalveolarnega izpiranja, pridobljenega z BAL: z aktivnim procesom delež limfocitov doseže 80%, s stabilizacijo se zmanjša na 20%.

Laboratorijska diagnostika

Laboratorijska diagnostika

Interpretacija laboratorijskih izvidov in dodatnih preiskav
Klinični krvni test

lahko v mejah normale. Nespecifično in hkrati pomembno je povečanje ESR, ki je najbolj izrazito pri akutnih različicah poteka sarkoidoze. Pri kroničnem in asimptomatskem poteku bolezni so možne valovite spremembe ESR ali zmerno povečanje dolgo časa. Pri akutni in subakutni sarkoidozi je možno povečanje števila levkocitov v periferni krvi. Znaki aktivnosti vključujejo tudi limfopenijo. Razlago kliničnega krvnega testa je treba opraviti ob upoštevanju potekajoče terapije. Z uporabo sistemskih steroidov se zmanjša ESR in poveča število levkocitov periferne krvi, limfopenija izgine. Pri terapiji z metotreksatom je merilo varnosti zdravljenja nadzor nad številom levkocitov in limfocitov (hkrati z oceno vrednosti aminotransferaz - ALT in AST). Levko- in limfopenija v kombinaciji s povečanjem ALT in AST sta indikacija za ukinitev metotreksata.

trombocitopenija pri sarkoidozi se pojavi s poškodbo jeter, vranice in kostnega mozga, kar zahteva ustrezne dodatne preiskave in diferencialno diagnozo z avtoimunsko trombocitopenično purpuro.

Ocena delovanja ledvic vključuje splošno analizo urina, določanje kreatinina, dušika sečnine v krvi.

Angiotenzinska konvertaza (ACE). Pri granulomatoznih boleznih lokalna stimulacija makrofagov povzroči nenormalno izločanje ACE. Določitev aktivnosti ACE v krvi traja 5-10 minut. Pri jemanju krvi iz vene za to študijo ne smete predolgo uporabljati podveze (več kot 1 minuto), ker to izkrivlja rezultate. 12 ur pred odvzemom krvi bolnik ne sme piti ali jesti. Določanje ACE temelji na radioimunski metodi. Za osebe, starejše od 20 let, veljajo vrednosti od 18 do 67 enot v 1 litru (u / l). Pri mlajših ljudeh ravni ACE močno nihajo in ta test se pogosto ne uporablja. Z zadostno stopnjo gotovosti je mogoče določiti pljučni proces kot sarkoidozo le, če je serumska aktivnost ACE več kot 150% norme. Povečanje aktivnosti ACE v serumu je treba razlagati kot marker aktivnosti sarkoidoze in ne kot pomemben diagnostični kriterij.

C-reaktivni protein- protein akutne faze vnetja, občutljiv indikator poškodbe tkiva med vnetjem, nekrozo, travmo. Običajno manj kot 5 mg/l. Njegovo povečanje je značilno za Löfgrenov sindrom in druge različice akutnega poteka sarkoidoze katere koli lokalizacije.

Raven kalcija v krvi in ​​urinu. Normalne ravni kalcija v krvnem serumu so naslednje: splošno 2,0-2,5 mmol/l, ionizirano 1,05-1,30 mmol/l; v urinu - 2,5 - 7,5 mmol / dan; v cerebrospinalni tekočini - 1,05 - 1,35 mmol / l; v slini - 1,15 - 2,75 mmol / l. Hiperkalciemija pri sarkoidozi se obravnava kot manifestacija aktivne sarkoidoze, ki jo povzroča čezmerna proizvodnja aktivne oblike vitamina D (1,25-dihidroksivitamina D3 ali 1,25(OH)2D3) s strani makrofagov na mestu granulomatozne reakcije. Hiperkalciurija je veliko pogostejša. Hiperkalciemija in hiperkalciurija pri ugotovljeni sarkoidozi sta razlog za uvedbo zdravljenja. V zvezi s tem je treba biti previden pri prehranskih dopolnilih in vitaminskih kompleksih, ki vsebujejo visoke odmerke vitamina D.

Kveim-Silzbachov test. Razčlenitev Kveima imenovano intradermalno injiciranje tkiva bezgavke, prizadete s sarkoidozo, kot odziv na to, da se pri bolnikih s sarkoidozo tvori papula, z biopsijo katere najdemo značilne granulome. Louis Silzbach je izboljšal ta test z uporabo suspenzije vranice. Trenutno test ni priporočljiv za splošno uporabo in se lahko uporablja v dobro opremljenih centrih, namenjenih diagnozi sarkoidoze. Pri tem postopku je možen vnos povzročitelja okužbe, če je antigen slabo pripravljen ali slabo kontroliran.

tuberkulinski test je uvrščen na seznam obveznih primarnih študij tako v mednarodnih kot domačih priporočilih. Mantouxov test z 2 TU PPD-L z aktivno sarkoidozo daje negativen rezultat. Pri zdravljenju SCS pri bolnikih s sarkoidozo, predhodno okuženih s tuberkulozo, lahko test postane pozitiven. Negativni Mantouxov test ima visoko občutljivost za diagnosticiranje sarkoidoze. BCG cepljenje v otroštvu ni v korelaciji z odzivom na tuberkulin pri odraslih. Tuberkulinska anergija pri sarkoidozi ni povezana z občutljivostjo na tuberkulin v splošni populaciji. Pozitiven Mantouxov test (papula 5 mm ali več) pri sumu na sarkoidozo zahteva zelo natančno diferencialno diagnozo in izključitev sočasne tuberkuloze. Pomen Diaskintesta (intradermalno injiciranje rekombinantnega tuberkuloznega alergena - proteina CPF10-ESAT6) pri sarkoidozi ni povsem ugotovljen, vendar je v večini primerov njegov rezultat negativen.

Zdravljenje v tujini

Zdravite se v Koreji, Izraelu, Nemčiji, ZDA

Poiščite nasvet o zdravstvenem turizmu

Zdravljenje v tujini

Poiščite nasvet o zdravstvenem turizmu

A. A. Vizel, M. E. Guryleva

Medicinska univerza Kazan

Sarkoidoza- sistemska relativno benigna granulomatoza neznane etiologije, za katero je značilno kopičenje aktiviranih T-limfocitov (CD4 +) in mononuklearnih fagocitov, tvorba ne-izločajočih epitelioidnih celic nekazeoznih granulomov. Prevladujejo intratorakalne manifestacije te bolezni, vendar so opisane lezije vseh organov in sistemov, razen nadledvične žleze.

Pomembnost seznanitve s sarkoidozo splošnih zdravnikov in različnih specialitet narekuje sprememba v organizaciji oskrbe te skupine bolnikov v Rusiji. Bolniki s sarkoidozo so bili več desetletij pod nadzorom ftiziatrov (VIII. registracijska skupina), medtem ko so zaposleni v vodilnih inštitutih za tuberkulozo izrazili mnenje, da bi bilo v trenutnih epidemioloških razmerah priporočljivo prenesti funkcijo spremljanja bolnikov s sarkoidozo na poliklinika v kraju stalnega prebivališča (M. V. Shilova et al., 2001).

Razvrstitev sarkoidoze

Po ICD-10 je sarkoidoza razvrščena v razred III "Bolezni krvi, hematopoetskih organov in nekatere motnje, ki vključujejo imunski mehanizem" in je razdeljena na naslednji način:

• D86 Sarkoidoza
• D86.0 Sarkoidoza pljuč
• D86.1 Sarkoidoza bezgavk
• D86.2 Sarkoidoza pljuč s sarkoidozo bezgavk
• D86.3 Sarkoidoza kože
• D86.8 Sarkoidoza drugih specificiranih in kombiniranih mest
• D86.9 Sarkoidoza, neopredeljena

V mednarodni praksi je sprejeto, da se intratorakalna sarkoidoza razdeli na stopnje glede na rezultate radioloških študij:

• Stadij 0. Brez sprememb na RTG prsnega koša.
• Stopnja I. Intratorakalna limfadenopatija. Pljučni parenhim ni spremenjen.
• Stopnja II. Limfadenopatija korenin pljuč in mediastinuma. Patološke spremembe v pljučnem parenhimu.
• Stopnja III. Patologija pljučnega parenhima brez limfadenopatije.
• Faza IV Ireverzibilna pljučna fibroza.

Ta klasifikacija temelji na klasični rentgenski klasifikaciji K. Kurma (K. Wurm et al., 1958), vendar se v zadnjih letih vse pogosteje priporoča, da se te gradacije imenujejo vrste in ne stopnje sarkoidoze, saj so njihove strogo kronološko zaporedje ne obstaja vedno.

Epidemiologija sarkoidoze

Prevalenca sarkoidoze je zelo heterogena, čeprav med drugimi diseminiranimi procesi in granulomatozo velja za najbolj raziskano. Novo diagnosticirani primeri so najpogosteje registrirani v starosti 20-50 let z vrhom pri 30-39 letih, 2/3 bolnikov je žensk. Vendar pa obstaja otroška sarkoidoza in sarkoidoza pri starejših.

V Rusiji so najbolj poglobljene študije sarkoidoze izvedli zaposleni na Centralnem raziskovalnem inštitutu za tuberkulozo Ruske akademije medicinskih znanosti, Sanktpeterburškem raziskovalnem inštitutu za pulmologijo in Ruskem raziskovalnem inštitutu za ftiziopulmonologijo. Torej, po S. E. Borisovn (1995), je pojavnost sarkoidoze v Rusiji 3 na 100.000 prebivalcev. V Voronežu leta 1987 je bila incidenca 2,87 na 100.000 prebivalcev, v regiji Smolensk pa se je v zadnjih 15 letih povečala z 1,35 na 2,96 na 100.000 prebivalcev. Prevalenca sarkoidoze v Republiki Tatarstan leta 2000 je bila 14,8 na 100.000 prebivalcev.

Etiologija sarkoidoze

Med granulomatozo nalezljive narave ločimo 3 skupine: okužbe, ki jih povzročajo znani mikroorganizmi; bolezni, ki jih povzročajo mikroorganizmi, ugotovljeni z novouveljavljenimi metodami, ki niso bili mikrobiološko izolirani; bolezni, pri katerih povzročitelj ni natančno opredeljen, vendar obstaja velika verjetnost, da se nanj sumi. Sarkoidoza je še vedno v 3. skupini.

Verjetneje ni neposredna etiološka, ​​ampak sprožilna vloga okužbe v patogenezi sarkoidoze: stalna antigenska stimulacija lahko povzroči disregulacijo proizvodnje citokinov. E. I. Shmelev (2001) tudi sarkoidozo uvršča med pogoste pljučne diseminacije neznane narave.

Med infekcijskimi hipotezami je največ objav posvečenih mikobakterijam. Hkrati se Chlamydia pneumoniae, Borrelia burgdorferi, Propionibacterium acnes, pa tudi številni virusi, vključno z virusom herpes simpleksa in adenovirusi, imenujejo potencialni antigenski dražljaji za razvoj sarkoidoze.

Med potencialnimi dejavniki za razvoj bolezni so tudi številni dejavniki človekovega okolja (ekologija mesta, poklicni dejavniki itd.), medtem ko kajenje ne vodi do povečanja incidence sarkoidoze.

Kljub opisom družinskih primerov sarkoidoze je malo empiričnih dokazov, da so družinski člani bolnika s sarkoidozo izpostavljeni večjemu tveganju za razvoj bolezni kot splošna populacija. Vendar pa je verjetnost razvoja sarkoidoze in resnost njenega poteka genetika povezana z geni, kot so geni histokompatibilnosti HLA, geni, ki so odgovorni za proizvodnjo angiotenzinske konvertaze, faktor tumorske nekroze alfa, geni za receptorje vitamina D itd.

Patogeneza sarkoidoze

Granulomatozno vnetje je različica kroničnega vnetja, pri katerem v vnetnem celičnem infiltratu prevladujejo derivati ​​krvnih monocitov: makrofagi, epitelioidne in ogromne večjedrne celice, ki tvorijo omejene kompaktne grozde. Poseben primer granulomatoznega vnetja je epitelnocelična granulomatoza, obstajajo tudi različice z difuzno infiltracijo z mononuklearnimi fagociti in z makrofagnimi granulomi.

Za razvoj granulomatoze je potrebna sposobnost etiološkega (škodljivega) povzročitelja, da povzroči preobčutljivost zapoznelega tipa v telesu (A. A. Priymak et al., 1997). Patogeneza sarkoidoze temelji na kopičenju T-limfocitov CD4+ zaradi imunskega odziva tipa Th-1.

Sarkoidozo ne spremlja popolna anergija, saj ob znanih znakih periferne anergije obstaja visoka stopnja imunološke aktivnosti makrofagov in limfocitov na mestih, kjer se razvije patološki proces. Iz neznanega razloga se aktivirani makrofagni limfociti kopičijo v določenem organu in proizvajajo povečano količino interlevkinov-1 (IL-1), IL-2, IL-12, faktor tumorske nekroze (TNF-alfa). TNF-alfa velja za ključni citokin, ki sodeluje pri tvorbi granuloma pri sarkoidozi.

Poleg tega je bila pri sarkoidozi dokazana nenadzorovana proizvodnja 1-alfa-hidroksilaze (ki se običajno proizvaja v ledvicah) s strani aktiviranih alveolarnih makrofagov z visoko afiniteto za 1,25-dihidroksikalciferol, kar vodi do epizod hiperkalciemije, ki lahko služi kot označevalec aktivnosti procesa in včasih vodi do nefrolitiaze. 1-alfa-hidroksilacijo, ki jo posredujejo pljučni alveolarni makrofagi, stimulira gama-interfereron in zavirajo glukokortikoidi. Razvoj granulomatozne reakcije je povezan tudi s kršitvami mehanizmov apoptoze (programirane celične smrti) imunokompetentnih celic.

Hkrati se presežek IL-10 šteje za dejavnik, ki vodi do spontane remisije alveolitisa pri sarkoidozi. Zanimivo je, da je pri bolnikih s sarkoidozo baktericidna aktivnost BAL tekočine večja kot pri zdravih ljudeh zaradi LL-37, lizocima, alfa-defenzinov in antilevkoproteaze. Poleg tega je bil antibakterijski peptid LL-37 lokaliziran v alveolarnih makrofagih, epitelnih celicah bronhijev, bronhialnih žlezah, kar kaže na njegovo zaščitno vlogo v sluznici dihal.

Klinična diagnoza sarkoidoze

Klinično lahko sarkoidozo razdelimo na akutno in kronično. Ta delitev je zelo poljubna, saj se akutna sarkoidoza srca ali centralnega živčnega sistema kaže drugače kot samo intratorakalna sarkoidoza, vendar se v praksi uporablja.

Za akutno in subakutno sarkoidozo je zelo značilen Lofgrenov sindrom - zvišana telesna temperatura, dvostranska limfadenopatija korenin pljuč, poliartralgija in nodozni eritem. Možne so tudi nepopolne različice tega sindroma - samo eritem z limfadenopatijo, limfadenopatija z artralgijo itd. Takšni bolniki so prepoznani ob stiku z zdravnikom, imajo veliko pritožb, vendar je to dober prognostični znak poteka sarkoidoze, še posebej, če se v tej fazi ne uporabljajo glukokortikoidi.

Izolirana asimptomatska mediastinalna limfadenopatija (rentgenski tip I), ki se pojavi pri osebah, mlajših od 40 let, prav tako poteka ugodno v 90% primerov in daje spontano remisijo.

Heerfordt-Waldenströmov sindrom se diagnosticira, ko ima bolnik vročino, otekle parotidne bezgavke, sprednji uveitis in paralizo obraza (Bellova paraliza), vendar je razmeroma redek.

Kronično tok, ki se začne neopazno, se kaže le z naraščajočo kratko sapo in šibkostjo, lahko proces pripišemo prognostično neugodnemu. Praviloma so to rentgenski tipi II in III, tj. obstajajo spremembe v pljučnem parenhimu.

Eden najbolj značilnih simptomov katere koli vrste sarkoidoze je utrujenost. Bolniki med pregledom in telesnim pregledom pogosto poročajo le o povečani utrujenosti brez kakršnih koli patoloških znakov. Nizozemski kliniki razlikujejo 4 vrste utrujenosti pri sarkoidozi: jutranja utrujenost, ko bolnik ne more vstati iz postelje; občasna utrujenost čez dan, zaradi česar se mora bolnik navaditi na občasni tempo svoje dejavnosti čez dan; večerna šibkost, ko se bolnik zjutraj zbudi z energijo, ki je dovolj za življenje, in se do začetka večera počuti "iztisnjenega"; sindrom kronične utrujenosti po sarkoidozi, za katerega so značilni mialgija, utrujenost, šibkost in depresija v odsotnosti telesne patologije. Sindrom utrujenosti pri sarkoidozi je eden glavnih vzrokov za poslabšanje kakovosti življenja bolnikov.

Bolečina v prsih je pogost in nepojasnjen simptom sarkoidoze. Ima drugačno lokalizacijo, ni povezana z dihanjem, včasih se zdi, da je na meji med bolečino in nelagodjem. Med prisotnostjo bolečine in resnostjo limfadenopatije ni bilo povezave. Povezave bolečine s prisotnostjo in lokacijo plevralnih sprememb, kot tudi z drugimi spremembami v prsih, ugotovljenih na CT, ni bilo.

Anamnezo skrbno izprašamo glede predhodnega artritisa, "dvostranske hilarne pljučnice", kožnih manifestacij in limfadenopatije. Bodite prepričani, da pojasnite, ali je bil bolnik poklican na dodaten pregled po prejšnjih preventivnih pregledih (fluorografija).

Objektivni fizični pregled pri sarkoidozi je lahko precej informativen. Pri pregledu se odkrije nodozni eritem (Erythema nodosum) - vijolično-rdeča, gosta (indurirana) vozla, ki se najpogosteje pojavljajo na nogah. Pri palpaciji so lahko boleče, in ko proces zbledi, na njihovem mestu dolgo časa ostane sivo-vijolična sprememba pigmentacije kože.

Previdno preglejte sklepe rok in nog, s poudarkom na majhnih sklepih. Vnetne spremembe v sklepih so prehodne, deformacije netipične. Potrebna je palpacija vseh skupin perifernih bezgavk. Vsak povečan vozlič lahko naknadno biopsiramo in bolnika rešimo drugih bolj invazivnih posegov.

Tolkala in avskultacija pljuč sta informativna le v poznih in napredovalih stadijih bolezni, ko ugotovimo oslabljeno ali trdo dihanje, tolkalni zvok nad bulozno spremenjenimi deli pljuč. Zdravnik mora skrbno oceniti frekvenco in ritem srčnega utripa, saj je srčna sarkoidoza ena od smrtnih oblik bolezni.

Z oceno velikosti in konsistence jeter in vranice je mogoče zaznati hepatomegalijo in splenomegalijo, ki imata lahko različne stopnje resnosti in sta skozi čas precej dinamična. Pregled ledvic lahko razkrije znake intersticijskega nefritisa in nefrokalcinoze. Začetni pregled nujno zahteva popoln opis nevrološkega statusa. Izolirana obrazna paraliza (Bellova paraliza) je dober prognostični znak.

Radiacijska diagnoza sarkoidoze

Sarkoidoza je po naravi diagnostičnega iskanja "diagnoza izključitve", saj ni nalezljiv in nemaligni proces. V primarni radiološki diagnostiki (preventivni pregled) sindromi intratorakalne limfadenopatije, infiltracije, diseminacije, lokalne sence ali intersticijskih sprememb zahtevajo predvsem izključitev tuberkuloze, neoplastične bolezni in nespecifične pljučne bolezni.

Metoda konvencionalne rentgenske tomografije pri sarkoidozi je presejalne narave, pogosto ne omogoča pridobitve prave slike procesa brez niza vzdolžnih tomografov, kar nerazumno poveča izpostavljenost sevanju. Večkrat smo se srečali s preveliko diagnozo intratorakalne limfadenopatije med rentgenskim pregledom.

Običajna rentgenska računalniška tomografija daje malo dodatnih informacij. Trenutno je glavna metoda radiološke diagnoze diseminiranih procesov in intratorakalne limfadenopatije rentgenska računalniška tomografija (RCT) visoke ločljivosti, ki omogoča identifikacijo številnih značilnih skioloških sindromov.

Intratorakalna limfadenopatija. Rentgensko slikanje razkrije razširitev mediastinalne sence zaradi povečanih bezgavk (pogosteje bronhopulmonalnih kot mediastinalnih). Spremembe so najpogosteje simetrične, lahko pa pride do jasne asimetrije. Limfadenopatija je lahko reverzibilna. To je I tip sarkoidoze, ki povzroči do 90% spontanih remisij. Hkrati lahko pride do nepopravljivih sprememb v vozliščih do žariščne kalcifikacije ali kalcifikacije kot lupina oreha.

Simptom brušenega stekla- zmanjšanje preglednosti pljučnega tkiva različnih stopenj, kar odraža proces sarkoidoze alveolitisa, kar je bilo dokazano s številnimi študijami z bronhoalveolarnim izpiranjem. Ta simptom je lahko edini v zgodnjih fazah bolezni ali v kombinaciji z limfadenopatijo.

Simptom diseminacije. Majhne žariščne sence so najpogostejši znak sarkoidoze tipa II-III na CT. V pljučnem tkivu so odkrite številne difuzne žariščne sence od miliarne do 0,7 cm, majhna žarišča, ki so zlitja epiteloidnih granulomov, so povezana s peribronhovaskularnimi, perilobularnimi in centrilobularnimi spremembami v območjih limfnih pleksusov.

Najpogosteje te sence mejijo na obalno, interlobarno ali intersegmentalno pleuro in so bližje v aksilarnih območjih. Pri sarkoidozi je lokacija žarišč pretežno "perilimfatična", kar je značilno tudi za pnevmokoniozo in amiloidozo, ne pa tudi za miliarno tuberkulozo, pri kateri je lokacija žarišč naključna. Na sarkoidozo kaže tudi periferna lega lezij, veliko število zadebeljenih interlobularnih septumov in opazna zadebelitev interlobarnih fisur. Peribronhialne spremembe in majhna difuzna žarišča lahko izginejo tako kot posledica zdravljenja ali spontano.

Lokalni simptom sence. S kompleksom pljučnih radioloških simptomov so opazili lažne "žarišča" - sarkoidome - kopičenje granulomov na omejenem območju pljuč znotraj podsegmenta ali segmenta v kombinaciji z infiltrativno-distelektičnim tesnilom. Lokalne spremembe pri sarkoidozi veljajo za netipične, v teh primerih sarkoidozo prepoznamo precej pozno.

Fibrozne spremembe pri akutni in subakutni sarkoidozi so lahko minimalni in nastajajo postopoma. Kadar se kronično aktualna sarkoidoza odkrije pozno, je fibroza lahko prvi radiološki znak.

Dolgotrajna sarkoidoza je lahko podobna silikozi in tuberkuloza s konglomeratnimi masami v posteriorni apikalni regiji. Za nastanek fibroze pri bolnikih s sarkoidozo je značilen premik osrednjih bronhijev, tvorba satja predvsem na obrobju in difuzna lokacija linearnih senc v pljučih.

Med računalniško tomografijo vdihavanja in izdihavanja je pri bolnikih s sarkoidozo precej pogosto, da pokažejo simptom "zračne pasti", ki je povezan z prizadetostjo majhnih dihalnih poti. Zračne pasti se nahajajo na ravni sekundarnih lobulov, imajo sublobularno, segmentno in segmentno lokalizacijo. Dokazano je, da je pri sarkoidozi informacijska vsebina CT pri odkrivanju emfizema 77%.

Bulozno-distrofične spremembe. Involucijo diseminiranega procesa pri sarkoidozi spremlja mrežasta ali zankasta deformacija pljučnega vzorca, pa tudi simptomi obstrukcije - robni emfizem, bule, področja hipoventilacije pljučnega tkiva. Spremembe so lahko enostranske ali dvostranske. Atelektaza, zadebelitev plevre in bule so ireverzibilni. Te spremembe napredujejo s kronično ali ponavljajočo se sarkoidozo, pogosto kljub zdravljenju. V primeru napredovale sarkoidoze lahko s CT natančno prepoznamo zaplete, kot so infekcijske spremembe, bronhiektazije, vaskularna okluzija in micetomi.

Pri začetnem pregledu bolnikov s sarkoidozo, predvsem pa s telesnimi spremembami na jetrih, ledvicah in vranici, je priporočljivo opraviti CT trebušnih organov in ledvic. To bo omogočilo preverjanje hepato- in splenomegalije, žariščnih in intersticijskih sprememb v ledvicah ter kamnov v sečnem traktu.

Druge slikovne metode za sarkoidozo (zlasti pri začetni oceni ali napredovanju) vključujejo ultrazvok jeter, ledvic, srca, ščitnice in medeničnih organov. S tem aktivnim pristopom se ekstratorakalne manifestacije sarkoidoze odkrijejo veliko pogosteje, kot se je prej mislilo.

Med sodobnimi neinvazivnimi metodami je treba opozoriti na ultrazvočno denzitometrijo kalkaneusa, ki omogoča objektivizacijo osteoporoze, ki je lahko tako zaplet sarkoidoze kot posledica potekajočega zdravljenja.

Slikanje z magnetno resonanco je informativno za sarkoidozo centralnega živčnega sistema, jeter in srca. Vpletenost več organov pri sarkoidozi potrdijo pregledi z galijem in tehnecijem.

Funkcionalna diagnoza sarkoidoze

Študija funkcije zunanjega dihanja (snemanje krivulje pretok-volumen forsiranega ekspiracijskega toka) v zgodnjih fazah sarkoidoze razkrije obstruktivne motnje na ravni distalnega dela dihalnega drevesa (zmanjšanje trenutne volumetrične hitrosti na ravni 75 % od začetka forsiranega ekspiracijskega pretoka - MOC75). Upoštevati je treba, da so lahko te spremembe delno reverzibilne z uporabo inhalacijskih bronhodilatatorjev.

Z napredovanjem procesa lahko prevladujejo mešane in restriktivne motnje z zmanjšanjem pljučne kapacitete (VK). Za zanesljivo diagnozo restrikcije poskrbi splošna telesna pletizmografija, ki razkrije zmanjšanje celotne pljučne kapacitete (TLC).

Pri sarkoidozi, tako kot pri drugih pljučnih diseminacijah, je eno najpomembnejših meril za oceno resnosti bolezni, določanje indikacij in presojo učinkovitosti zdravljenja merjenje difuzijske kapacitete pljuč (DLco). V zgodnjih fazah sarkoidoze je DLco dinamičen, spreminja se tako spontano kot pod vplivom različnih vrst zdravljenja. Nepopravljivo zmanjšanje DLco, ki sčasoma napreduje, je slab prognostični znak.

Obvezna sestavina primarnega in letnega pregleda bolnikov s sarkoidozo je EKG. V številnih državah je Holterjevo spremljanje vključeno v obvezni protokol primarnega pregleda, saj so ravno hude poškodbe srca - aritmije in blokade - vključene na seznam vzrokov smrti pri sarkoidozi.

Ekstratorakalne manifestacije sarkoidoze:

1. Limfni sistem (20-45%) - povečanje bezgavk različnih lokalizacij, povečanje vranice, redko v kombinaciji z anemijo, limfocitopenijo, trombocitopenijo.
2. Srce (5-7%) - granulomatozne lezije miokarda in prevodnega sistema. Različne stopnje blokade in motnje ritma. Sindrom nenadne smrti.
3. Jetra (50–80 %) – do 80 % lezij je asimptomatskih (granulomi pri biopsiji). Spremembe so holestatske, vnetno-nekrotične in žilne.
4. Koža (25-30%) - nodozni eritem kot benigna manifestacija. "Lupus pernio" (lupus pernio) je lezija obraza v kroničnih progresivnih oblikah. Nodularne in difuzno-infiltrativne kožne lezije.
5. Oči (11–83 %) – akutni anteriorni uveitis ali kronični uveitis. Grožnja izgube vida. Obstrukcija solznega kanala.
6. Živčevje (7-10%) - Izolirana paraliza obraznega živca (Bella) kot benigna varianta. Nagnjenost k poškodbam baze možganov, prizadetost kranialnih živcev, lezije hipotalamusa in hipofize. Mase, periferna nevropatija in živčno-mišične motnje.
7. Mišično-skeletni sistem - artralgija in artritis kolenskih sklepov, gležnjev, komolcev, zapestij, (30-35%) malih sklepov rok in nog. Okvara sklepov je lahko akutna in prehodna ali kronična in trajna. Deformacije so izjemno redke. Kronična miopatija se pogosteje pojavlja pri ženskah in je lahko edina manifestacija bolezni.
8. Gastrointestinalni trakt (0,5-1%) - Najpogosteje prizadeti želodec (granulomatozni gastritis, razjeda), redko - požiralnik, slepič, rektum in trebušna slinavka.
9. Hematološka patologija (10-40%) - anemija se pojavi pri 4-20% bolnikov s sarkoidozo. Hemolitična anemija je redka. Levkopenijo opazimo pri 40% bolnikov, vendar je le redko huda. V odsotnosti splenomegalije lahko levkopenija odraža prizadetost kostnega mozga, čeprav se domneva, da je prerazporeditev T celic periferne krvi na mesto lezije glavni vzrok levkopenije.
10. Parotidne žleze (5-6%) - vključene v Heerfordtov sindrom (Heerfordt). Manj kot 6 % bolnikov ima enostranski ali dvostranski parotitis, ki se kaže z otekanjem in občutljivostjo žlez. V približno 40% primerov parotitis spontano izzveni.
11. Endokrini sistem (do 10%) - Hiperkalcemija se pojavi pri 2-10% bolnikov s sarkoidozo, hiperkalciurija se pojavi približno 3-krat pogosteje (zaradi disregulacije proizvodnje 1,25-(OH) 2-D3 kalcijevega triola - aktivirani makrofagi in granulomske celice). Zaradi poškodbe hipofize in hipotalamusa se lahko razvije diabetes insipidus. Redko pride do hipo- in hipertiroidizma, hipotermije, supresije nadledvične žleze in prizadetosti prednje hipofize.
12. Urinarni sistem (20-30%) - Neprepoznana vztrajna hiperkalciemija in hiperkalciurija lahko vodita do nefrokalcinoze, ledvičnih kamnov in odpovedi ledvic. V redkih primerih se granulomatozni proces razvije neposredno v ledvicah, intersticijski nefritis.
13. ženski spolovili (<1%) – Саркоидоз молочной железы в виде одно- или двусторонних локальных образований, требующих биопсии. Поражения матки, дисменорея, метроррагии. Редко - поражения фаллопиевых труб.
14. Moško spolovilo (<1%) – Поражения семенника (1/3 случаев необоснованного удаления яичка). Гранулематозное поражение предстательной железы, придатка яичка, семенного канатика.

Sarkoidoza pri otrocih

V otroštvu je sarkoidoza redka, približno 0,1-0,3 na 100.000 prebivalcev. Prava razširjenost ni bila ugotovljena. Obstajata dve obliki otroške sarkoidoze. Pri otrocih, starih 5 let in več, ima bolezen podobne manifestacije kot sarkoidoza pri odraslih. V zgodnejši starosti je triada artritisa, uveitisa in kožnega izpuščaja brez intratorakalne prizadetosti pogostejša. Potek sarkoidoze pri otrocih je spremenljiv - od spontanih remisij do ponavljajočih se in progresivnih.

Sarkoidoza in nosečnost

V odsotnosti sarkoidoze ženskega genitalnega področja, smrtno nevarnih lezij drugih organov, nosečnost pri ženskah s sarkoidozo ni kontraindicirana. Sarkoidoza ne vpliva negativno na nosečnost. Incidenca spontanih splavov, spontanih splavov in prirojenih anomalij ploda pri bolnicah s sarkoidozo se ne razlikuje od tiste pri ženskah brez sarkoidoze. Sarkoidoza se lahko poslabša po porodu, zato je treba v 6 mesecih po porodu opraviti kontrolni rentgenski pregled.

Diferencialna diagnoza in merila za končno diagnozo

Sarkoidoza ima pogosto benigni potek, zaradi česar je "diagnoza izključitve". Pri primarni intratorakalni lokalizaciji je treba najprej izključiti tuberkulozo kot nalezljivo, epidemiološko nevarno bolezen. To stanje, kot tudi odkrivanje mikobakterij v materialih, pridobljenih od bolnikov, je postalo razlog za opazovanje bolnikov s sarkoidozo v protituberkuloznih ustanovah v Rusiji.

Obvezen sklop preiskav vključuje rentgensko tomografijo, splošni klinični krvni test (možna je limfopenija, v akutnem poteku pa levkocitoza in pospešen ESR), intradermalni test Mantoux tuberkulina (pri sarkoidozi so vzorci pogosto negativni), izpljunek. pregled (ali induciran sputum) za kislinsko odporne mikroorganizme (vsaj 3-krat). Primerja se obsevanje in klinična slika. Huda limfadenopatija in / ali obsežna pljučna diseminacija v odsotnosti simptomov zastrupitve in drugih kliničnih manifestacij kaže na tuberkulozo.

Domače ftiziatrične izkušnje pri zdravljenju bolnikov s sarkoidozo v protituberkuloznih ustanovah so pokazale, da zdravila proti tuberkulozi ne vplivajo na potek sarkoidoze. Te (ex juvantibus) taktike ni mogoče priporočiti za široko uporabo. Zdravnik se mora zateči k temu le, če postavi klinično diagnozo tuberkuloze. Poleg tega bolniki, ki se diagnosticirajo in zdravijo v antituberkuloznih dispanzerjih, prejemajo izoniazid v preventivne namene.

V sodobnih razmerah je težko priznati kot racionalno preventivno predpisovanje enega zdravila bolniku, ki je v stiku z bolniki z aktivnimi oblikami tuberkuloze, ki potrebujejo bolnišnično zdravljenje. Bivanje v tuberkulozni bolnišnici za bolnika s sarkoidozo ne predstavlja le grožnje okužbe in bolezni (kar je dokazano v številnih študijah), temveč mu povzroča tudi duševno travmo in bistveno zmanjša kakovost življenja. To je še posebej pomembno za zaposlene v otroških ustanovah.

Druga najpomembnejša stopnja diferencialne diagnoze sarkoidoze je izključitev bolezni tumorske narave, ki vključujejo limfome (limfogranulomatoza, nodularni limfosarkom, neklasificirani limfomi itd.), Metastaze v intratorakalne bezgavke, pa tudi diseminacijo narava tumorja - miliarna karcinomatoza, bronhioloalveolarni rak, večkratne metastaze v pljučih itd.

Svetovne izkušnje klinične medicine so nabrale veliko patognomoničnih kliničnih, sevalnih in instrumentalnih posrednih diagnostičnih znakov za vsako od teh bolezni. Vendar so v vsakem primeru opisane izjeme, netipični primeri, diagnostične napačne predstave. Vse to je privedlo do dejstva, da histološka verifikacija je postala "zlati standard" za diferencialno diagnozo sarkoidoze.

Material se lahko vzame iz različnih organov - biopsija perifernih bezgavk, kože, vranice, žlez slinavk, jeter itd. Najpogosteje so pljuča, intratorakalne bezgavke in poprsnica predmet odvzema vzorca tkiva. Material dobimo s transbronhialno, videotorakoskopsko ali odprto biopsijo, med mediastinoskopijo, transezofagealno punkcijo, aspiracijsko biopsijo s tanko iglo s citološkim pregledom aspirata.

Značilna patološka značilnost sarkoidoze je diskreten, kompakten, nekazeozni epiteloidnocelični granulom. Sestavljen je iz visoko diferenciranih mononuklearnih (enojedrnih) fagocitov (epiteloidnih in velikanskih celic) in limfocitov. Velikanske celice lahko vsebujejo citoplazemske vključke, kot so asteroidna telesa in Schaumanova telesa. Osrednji del granuloma je sestavljen predvsem iz CD4+ limfocitov, v perifernem delu pa so prisotni CD8+ limfociti.

Med invazivnimi metodami sta najpogostejši bronhoskopija in transbronhialna biopsija. Po našem mnenju je ta študija potrebna, vendar je mogoče pridobiti objektivne informacije le, če je na voljo izkušen specialist. Po mnenju različnih raziskovalcev se informativnost transbronhialnega pregleda razlikuje od 30 do 70%, odvisno od usposobljenosti specialista in opreme pisarne. Glede na stopnjo invazivnosti je transbronhialna biopsija pod nadzorom obsevanja optimalna metoda za pridobivanje materiala za histološko potrditev. Izvajanje hkratne endobronchial biopsije poveča informacijsko vsebino študije.

Trenutno je videotorakoskopska biopsija tista, ki jo lahko priznamo kot optimalno, katere informacijska vsebina doseže 100%, tako tuji kot domači avtorji. Izboljšanje anestezije z ventilacijo enega pljuča med operacijo, sodobna orodja omogočajo, da je ta tehnika tako dostopna kot transbronhialna, vendar z večjo učinkovitostjo. Varnost dokazuje delo, v katerem smo pri 25-letni ženski v 28. tednu nosečnosti izvedli video asistirano torakoskopsko verifikacijo sarkoidoze. Ženska je rodila zdravega otroka in avtorji menijo, da se videotorakoskopska biopsija lahko izvaja pri nosečnicah, če ni drugih kontraindikacij (EH. Cardonick et al., 2000). Vendar je treba opozoriti, da morajo video-asistirano torakoskopsko biopsijo izvajati izkušeni torakalni kirurgi, ki lahko po potrebi preidejo na drugo operacijo.

Odprta biopsija je metoda izbire, vendar se mora v večini primerov umakniti transtorakalni videotorakoskopski biopsiji kot manj travmatični, a zelo informativni metodi.

V skladu z Mednarodno konvencijo o sarkoidozi (Izjava ATS / ERS / WASOG o sarkoidozi, 1999) morfološka diagnoza pljučne sarkoidoze temelji na treh glavnih značilnostih: prisotnosti dobro oblikovanega granuloma in roba limfocitov in fibroblastov vzdolž njegov zunanji rob; perilimfatično intersticijsko porazdelitev granulomov (zaradi tega je transbronhialna biopsija občutljiva diagnostična metoda) in izključitev drugih vzrokov za nastanek granulomov.

Nekateri bolniki zavračajo biopsijo; pri drugih so pljučne lezije prehude, da bi jih bilo mogoče manipulirati. Bolniki s klasičnim Löfgrenovim sindromom (zvišana telesna temperatura, nodozni eritem, artralgija in dvostranska hilarna limfadenopatija) morda ne bodo potrebovali biopsije, če pride do hitre spontane razrešitve procesa. Odvzem tekočine BAL in preiskava subpopulacij limfocitov z razmerjem CD4+/CD8+ >3,5 omogoča diagnosticiranje sarkoidoze z verjetnostjo 94 %, tudi če je bila transtorakalna biopsija neinformativna. V prid sarkoidoze priča tudi povečanje aktivnosti angiotenzinske konvertaze (ACE) v krvnem serumu 2-krat več kot običajno in več.

Kveim-Siltzbachov test. Leta 1941 je norveški dermatolog Ansgar Kveim odkril, da je intradermalna injekcija tkiva iz bezgavke, prizadete s sarkoidozo, povzročila nastanek papule pri 12 od 13 bolnikov s sarkoidozo. Louis Silzbach je izboljšal ta test z uporabo vranične suspenzije, potrdil njegovo specifičnost in ga organiziral kot mednarodno študijo. Test se je imenoval Kveim-Siltzbachov test.

Trenutno je ta test intradermalno injiciranje pasterizirane suspenzije vranice, prizadete s sarkoidozo. Na mestu injiciranja se postopoma pojavi papula, ki doseže največjo velikost (3-8 cm) po 4-6 tednih. Biopsija te papule v 70-90% primerov pri bolnikih s sarkoidozo razkrije spremembe, podobne sarkoidozi. Razvoj granulomov pri bolnikih s sarkoidozo (za razliko od zdravih) je povezan z drugačnim kasnejšim celičnim odzivom na tujek in ne z zgodnjim nespecifičnim odgovorom celic na mestu dajanja suspenzije. Vendar pa antigen Kveim ni na voljo za splošno uporabo, ker ni na voljo kot standardni komercialno dostopni diagnostik.

Končna diagnoza. Klinična diagnoza sarkoidoze mora temeljiti na treh predpostavkah: prisotnosti značilnega epitelioidnoceličnega granuloma v prizadetem organu, kliničnih in instrumentalnih znakov, značilnih za sarkoidozo, in izključitve drugih stanj, ki povzročajo podobne simptome in manifestacije. Histološki videz sarkoidnega granuloma sam po sebi morda ne zadostuje za postavitev klinične diagnoze, saj je bila granulomatozna sarkoidna reakcija opisana v tkivih, ki mejijo na tumorje, in tudi pri glivičnih okužbah.

Zdravljenje sarkoidoze

Vprašanje zdravljenja sarkoidoze danes ni zelo preprosto. Zbrane svetovne izkušnje kažejo, da v 50-70% primerov na novo diagnosticirana sarkoidoza daje spontane remisije, da nobeno danes znano zdravljenje ne spremeni naravnega poteka bolezni. Še bolj zaskrbljujoča so poročila, da se po tečajih hormonske terapije verjetnost spontanih remisij zmanjša.

Pred imenovanjem hormonske terapije se lahko v obdobju pričakovanega zdravljenja predpišejo antioksidanti - vitamin E in N-acetilcistein (ACC, fluimucil).

Pentoksifilin. Ker ima faktor tumorske nekroze (TNF) pomembno vlogo pri nastanku granulomov in napredovanju sarkoidoze, je treba to zdravilo obravnavati kot zdravljenje aktivne pljučne sarkoidoze, skupaj s hormoni in samostojno. Odmerjanje - 25 mg / kg na dan 6 mesecev.

Nesteroidna protivnetna zdravila(NSAID) so koristni pri zdravljenju akutnega artritisa in mialgije med Löfgrenovim sindromom, vendar nimajo nobene vloge pri progresivni pljučni sarkoidozi.

V skladu z mednarodnim sporazumom iz leta 1999 so indikacije za začetek zdravljenja s sistemskimi glukokortikoidi klinično (povečanje simptomov), radiografsko (povečanje senc) in funkcionalno (zmanjšanje vitalne kapacitete in difuzijske sposobnosti pljuč), dokazano napredovanje histološko potrjene pljučne sarkoidoze, prizadetost srca (motnje ritma ali prevodnosti), nevrološke poškodbe (z izjemo izolirane paralize obraza), poškodbe oči in trdovratna hiperkalciemija.

Po mnenju večine tujih raziskovalcev le 10-15% bolnikov z na novo diagnosticirano sarkoidozo potrebuje takojšnje zdravljenje. Pri bolnikih s takšnimi manifestacijami bolezni, kot so kožne lezije, anteriorni uveitis ali kašelj, se uporabljajo lokalni kortikosteroidi (kreme, kapljice, aerosoli).

Pri večini bolnikov z ugotovljenimi intratorakalnimi spremembami je priporočljivo pričakovano zdravljenje s kontrolo v 3. in 6. mesecu (RTG, hemogram, kalcij v krvi in ​​urinu).

Standardi za zdravljenje bolnikov s sarkoidozo še niso bili razviti. Vendar pa so številne države nabrale veliko praktičnih izkušenj z uporabo glukokortikoidov, kar nam danes omogoča, da proces zdravljenja razdelimo na naslednje stopnje:

1. začetni odmerek za nadzor vnetja. Običajno se predpisuje 0,5-1,0 mg / kg ali 20-40 mg na dan per os 2-3 mesece. Obstaja mnenje, da je treba za boljšo prognozo bolezni začetni potek zdravljenja izvajati z nizkimi odmerki prednizolona - približno 10 mg na dan;
2. zmanjšanje na vzdrževalni odmerek 5–15 mg/dan, ki še naprej zavira vnetje, vendar je brez številnih toksičnih učinkov (še 6–9 mesecev); bolniki se morajo zdraviti dlje časa, če hiperkalciemija in hiperkalciurija vztrajata, iznakažene kožne lezije, obstajajo manifestacije sarkoidoze oči (uporaba sistemskih in lokalnih zdravil), sarkoidoza srca, živčnega sistema;
3. nadaljnje zmanjševanje odmerka hormonov, dokler se ne sprejme odločitev o njihovi popolni odpravi, možnost prehoda na inhalacijske steroide ni izključena;
4. odvzem kortikosteroidov;
5. spremljanje morebitne ponovitve brez zdravljenja;
6. zdravljenje ponovitve bolezni. Za recidive sarkoidoze, ki so še posebej verjetni 3-4 mesece po prekinitvi hormona, nekateri strokovnjaki priporočajo uporabo pulzne terapije z intravenskim metilprednizolonom 3 g/dan 3 dni akutnega recidiva.

Pri predpisovanju sistemskih steroidov je treba upoštevati, da imajo številne neželene učinke, ki vključujejo osteoporozo (zlasti pri ženskah v menopavzi), avaskularno nekrozo, nevropsihiatrične motnje, razvoj Cushingoida, povečanje telesne mase, povečano dovzetnost za okužbe, zmanjšano toleranco za glukozo , katarakta. To je dober razlog, da ne hitite z uporabo hormonov v asimptomatskih in asimptomatskih primerih.

Inhalacijske steroide predpisujemo kot zdravila prve izbire bodisi v fazi odvzema sistemskih steroidov bodisi pri bolnikih z intoleranco za sistemske steroide. Največje število opazovanj se nanaša na budezonid, ki je bil uporabljen 2-krat na dan po 800 mcg ali več. Nižji odmerki niso bili vedno zdravilni. Ugotovljena je bila primernost zaporedne in kombinirane uporabe sistemskih in inhalacijskih kortikosteroidov pri sarkoidozi stopnje II in višje (M. M. Ilkovich et al., 1996).

I.S. Gelberg, S.B. volk

Osnovna morfološka enota sarkoidoze- sarkoidni granulom, katerega značilnost je odsotnost eksudativnega vnetja in kazeozne nekroze; zgodnji razvoj anularne skleroze s hialinozo v območju blastnih celic. Granulom tvorijo epitelioidne in velikanske celice, vključno s celicami Pirogov-Langhans v središču, pa tudi makrofagi, histociti in limfociti. Periferno območje sestavljajo limfociti, makrofagi, fibroblasti, plazemske celice, prosto locirana kolagenska vlakna, tam so lokalizirane tudi limfne in krvne žile. Granulomi se nahajajo ločeno, čeprav so številni, so precej jasno omejeni od okoliškega tkiva. Značilnost granuloma je njegova enotnost, ne glede na organ, v katerem se pojavi. V citoplazmi velikanskih celic so lahko vključki - asteroidna telesa, bazofilni vključki Schaumanna.

Značilno zgodnji razvoj fibroznega vezivnega tkiva v granulomu. V tem obdobju se v okoliškem pljučnem tkivu intenzivira skleroza. Interalveolarne pregrade se razširijo, stene alveolov, bronhijev in krvnih žil so upognjene. Tako so glavne razlike med tuberkuloznim tuberkulozom in sarkoidnim tuberkulozom v homogenosti strukture granuloma, odsotnosti kazeozne nekroze v središču, prisotnosti bazofilnih vključkov, asteroidnih teles. Za sarkoidozo je značilna hitrejša skleroza granulomov. Hkrati je podobnost med njimi pomembna, kar je bil eden od razlogov za identifikacijo etiološkega dejavnika pri sarkoidozi in tuberkulozi.

Granulomi pri sarkoidozi so lahko podvrženi samozdravljenju, resorpciji s popolno obnovo strukture organa, pogosteje pa se na njihovem mestu oblikuje mesto hialinizirane skleroze. Patološki proces lahko vpliva na kateri koli organ. Najpogosteje prizadeti intratorakalne bezgavke, pljuča, redkeje drugi organi. Prizadete so različne skupine intratorakalnih bezgavk, ki se povečajo zaradi kopičenja večih granulomov v njih. Prizadetost bezgavk je običajno dvostranska. Nekoliko redkeje se takšne spremembe pojavijo v perifernih in mezenteričnih bezgavkah, od katerih so pogosteje prizadete vratne in supraklavikularne. So mobilni, neboleči, koža nad njimi ni spremenjena.

V proces sta vključeni obe pljuči, kjer so sarkoidni granulomi lokalizirani po limfnih poteh, v perivaskularnem in peribronhialnem tkivu. Granulomi so lahko lokalizirani tudi v stenah bronhijev. S spajanjem nastanejo žarišča različnih velikosti. Pogosto so granulomi lokalizirani v stenah majhnih žil. Istočasno se v krvnih žilah alveolov opazijo pojavi alergijskega vaskulitisa. V prihodnosti, ko se razvije skleroza, lahko vpliva na elastično tkivo, spremembe so lahko žariščne in difuzne. Proces se razširi tudi na bronhije, možno jih je tudi stisniti s povečanimi bezgavkami z moteno bronhialno prehodnostjo, pojavom buloznega emfizema, redkeje atelektaze. Ogromen razvoj fibrozno-hialinskih sprememb, naraščajoča pnevmoskleroza vodi v razvoj cor pulmonale in pljučnega srčnega popuščanja.

Pogosto najdemo sarkoidne granulome v jetrih in vranici, v ledvicah. Okvara ledvic (do 10 %) lahko povzroči odpoved ledvic (manj kot 1 %). Skoraj polovica bolnikov s sarkoidozo ima poškodbe jeter, vendar v večini primerov ni kliničnih manifestacij kršitve njegove funkcije. Pojavijo se patološke spremembe v kosteh rok in nog v obliki enojnih ali večkratnih zaobljenih cist, ki se včasih kažejo kot difuzna osteoporoza, v sklepih - v obliki artritisa, sinovitisa. Pogostost poškodb je 1-4%.

Poškodbe kože opazimo v približno 10-15% primerov. Odkrijejo se majhne nodularne, velike nodularne in atipične oblike kožne sarkoidoze. Bolniki gredo k zdravniku v zvezi s pojavom papul, plakov na koži, nebolečih tumorjev podobnih tvorb v podkožju (Dariaer-Roussyjev sindrom) in infiltratov na obrazu, hrbtu, rokah.

Očesne lezije so relativno redki (1-4%), vendar nekateri avtorji navajajo podatke, ki kažejo na pogostejšo lezijo. Rednost in pogostost očesnih pregledov lahko igrata pomembno vlogo, saj je ta oblika sarkoidoze lahko asimptomatska. Pri sarkoidozi očesa je pogosteje prizadeta žilnica, pojavi se iridociklitis, lahko sta prizadeta mrežnica in vidni živec.

Znaki poškodbe sarkoidoze živčnega sistema opazili pri 1-8 % bolnikov. Poraz centralnega živčnega sistema poteka kot subakutni ali kronični meningitis ali meningoencefalitis. Granulomi se lahko nahajajo v sami snovi možganov, pia mater. Proces je lahko difuzne narave, možna pa je tudi tumorska oblika. Obstajajo dejstva o sarkoidozi lezije hipotalamusa.

V zadnjem času je bila pozornost namenjena srčna bolezen, ki je posledica več razlogov - granulomatoznega procesa, razvoja cor pulmonale zaradi hipertenzije majhnega kroga, toksičnih učinkov, ko se v miokardu razvijejo pretežno distrofične spremembe.

Pogosto prizadeti žleze slinavke, vranica. Redki primeri vključujejo poškodbe želodec, grlo, maternica in dodatki, testisi, ščitnica. Nekateri avtorji opisujejo sarkoidoza gingivitis.

V zadnjih letih se je v določeni meri pojavil negativen patomorfizem sarkoidoze, ki se kaže v povečanju števila bolnikov z difuzno, generalizirano, konglomerativno in infiltrativno-pnevmonično obliko pljučne sarkoidoze z izrazitejšo kliniko, pogosti zapleti, redkejša pa spontana regresija procesa.

Po mnenju različnih avtorjev se smrtnost pri sarkoidozi giblje od 1,7 do 710% primerov. Najpogostejši vzrok smrti je progresivno pljučno srčno popuščanje, včasih generalizacija procesa s prevladujočo lezijo centralnega živčnega sistema, jeter, vranice in ledvic z naraščajočo funkcionalno insuficienco, dodajanje nespecifične okužbe v ozadju imunske pomanjkljivosti. .