Ekstremno, tj. nujna stanja v večini primerov postavijo telo na mejo življenja in smrti, pogosteje so končna, končna faza mnogih hudih bolezni. Resnost manifestacij je drugačna in v skladu s tem obstajajo razlike v mehanizmih razvoja. Načeloma ekstremna stanja izražajo splošne reakcije organizem kot odgovor na poškodbe, ki jih povzročijo različni dejavniki, ki povzročajo bolezni. Sem spadajo stres, šok, dolgotrajni kompresijski sindrom, kolaps, koma. V zadnjem času se je oblikovala ideja o skupini mehanizmov, imenovanih reakcije "akutne faze". Razvijajo se s poškodbami v akutnem obdobju in akutne v primerih, ko poškodba vodi do razvoja infekcijskega procesa, aktivacije fagocitov in imunski sistem razvoj vnetja. Vsi ti pogoji zahtevajo sprejetje nujnih terapevtskih ukrepov, saj je njihova smrtnost zelo visoka.

2.1. Šok: definicija pojma, splošni patogenetski vzorci, klasifikacija.

Sama beseda šok (angleško "shock" - udarec) je leta 1795 v medicino uvedel Latta. Zamenjal je izraz "otrplost", "trdnost", ki se je prej uporabljal v Rusiji.

« šok"- zapleten tipičen patološki proces ki se pojavi, ko je telo izpostavljeno ekstremnim dejavnikom zunanjega in notranjega okolja, ki poleg primarne poškodbe povzročajo čezmerne in neustrezne reakcije adaptivnih sistemov, zlasti simpatično-nadledvične žleze, vztrajne motnje nevroendokrinega uravnavanja homeostaze, zlasti hemodinamike, mikrocirkulacije. , kisikov režim telesa in metabolizem "( V.K. Kulagin).

Z vidika patofiziologije: šok je stanje, v katerem močno zmanjšanje učinkovite dostave kisika in drugih hranil v tkiva povzroči najprej reverzibilno in nato nepopravljivo poškodbo celic.

S stališča klinike je šok stanje, pri katerem nezadostni srčni izid in/ali periferni pretok povzročita hudo hipotenzijo z moteno prekrvavitvijo perifernih tkiv s krvjo, ki je nezdružljiva z življenjem.

Z drugimi besedami, temeljna napaka pri kateri koli obliki šoka je zmanjšanje prekrvavitve vitalnih tkiv, ki začnejo prejemati kisik in druga hranila v količini, ki ne ustreza njihovim presnovnim potrebam telesa.

Razvrstitev. Obstajajo naslednje vrste šokov:

I. BOLEČINA:

A) Travmatično (z mehanskimi poškodbami, opeklinami,

ozebline, električne poškodbe itd.);

B) Endogeni (kardiogeni, nefrogeni, z abdominalnim

nesreče itd.);

II. HUMORALNI (hipovolemični, transfuzijski,

anafilaktični, septični, toksični itd.);

III. PSIHOGENI.

IV. MEŠANO.

V literaturi je opisanih več kot sto ločenih vrst šoka. Njihova etiologija je raznolika, vendar je narava odziva telesa večinoma značilna. Na tej podlagi je mogoče identificirati splošne patogenetske vzorce, opažene pri večini vrst šokov.

1. Primanjkljaj efektivno krožečega volumna krvi, absolutnega ali relativnega, vedno v kombinaciji s primarnim ali sekundarnim zmanjšanjem srčnega izliva v ozadju povečanja perifernega žilnega upora.

2. Izražena aktivacija simpatično-nadledvičnega sistema. Kateholaminska povezava vključuje zmanjšanje minutnega volumna srca in povečanje perifernega upora (vazokonstriktorski tip kompenzatorno-prilagodljivih mehanizmov) v velikem hemodinamičnem krogu samopropadanja.

3. Reodinamične motnje na področju mikrocirkulacijskih žil vodijo do motenj v oskrbi celic s kisikom in energijo, moteno pa je tudi sproščanje strupenih presnovnih produktov.

4. Klinična hipoksija povzroči aktivacijo anaerobnih procesov, kar povzroči zmanjšanje oskrbe z energijo v pogojih povečana obremenitev ki jim je mikrosistem izpostavljen, pa tudi čezmerno kopičenje metabolitov. Hkrati se aktivirajo ekstravaskularni vazoaktivni amini (histamin, serotonin), čemur sledi aktivacija kininskega sistema krvi (vazodilatacijski tip kompenzacije).

5. Progresivna acidoza, ki doseže kritično raven, pri kateri celice odmrejo, žarišča nekroze se združijo in generalizirajo.

6. Poškodba celic – razvije se zelo zgodaj in napreduje s šokom. V tem primeru so verige DNK podcelične kode, encimska veriga citoplazme in celične membrane motene - vse to vodi v nepopravljivo dezorganizacijo celic.

7. Fenomen hipotenzije pri šoku je kot simptom pogosto drugotnega pomena. Stanje šoka, ki se zdi kompenzirano glede na vrednost krvnega tlaka, lahko spremlja nezadostna perfuzija celic, saj vazokonstrikcijo za vzdrževanje sistemskega krvnega tlaka (»centralizacija krvnega obtoka«) spremlja zmanjšanje pretoka krvi. do perifernih organov in tkiv.

Kaj je šok? To vprašanje lahko marsikoga zmede. Pogosto zveneča besedna zveza "v šoku sem" niti približno ne ustreza temu stanju. Takoj je treba povedati, da šok ni simptom. To je naravna veriga sprememb v človeškem telesu. Patološki proces, ki se oblikuje pod vplivom nepričakovanih dražljajev. Vključuje obtočila, dihala, živčevje, endokrini sistem in metabolizem.

Simptomi patologije so odvisni od resnosti škode, povzročene telesu, in hitrosti odziva nanje. Obstajata dve fazi šoka: erektilna, torpidna.

Faze šoka

erektilna

Pojavi se takoj po izpostavitvi dražljaju. Razvija se zelo hitro. Zaradi tega ostaja neviden. Znaki vključujejo:

• Govorno in motorično vzburjenje.
• Zavest je ohranjena, vendar prizadeti ne more oceniti resnosti stanja.
• Povečani tetivni refleksi.
• Koža je bleda.
• Rahlo povišan krvni tlak, dihanje je pogosto.
• Razvija se kisikovo stradanje.

Med prehodom erektilne faze v torpidno se opazi povečanje tahikardije in padec tlaka.

Za torpidno fazo je značilno:

• Kršitev dela centralnega živčnega sistema in drugih vitalnih pomembne organe.
• Povečana tahikardija.
• Padec venskega in arterijskega tlaka.
• Presnovne motnje in znižanje telesne temperature.
• Odpoved ledvic.

Torpidna faza se lahko spremeni v končno stanje kar posledično povzroči srčni zastoj.

Klinična slika

Odvisno od resnosti izpostavljenosti dražljajem. Za pravilno zagotavljanje pomoči je treba oceniti bolnikovo stanje. Razvrstitve šoka glede na resnost manifestacije so naslednje:

• Prva stopnja - oseba je pri zavesti, odgovarja na vprašanja, reakcija je rahlo zavrta.
• Druga stopnja - vse reakcije so zavrte. Poškodovan pri zavesti, pravilno odgovarja na vsa vprašanja, govori pa komaj slišno. Dihanje je hitro, pulz je pogost in krvni tlak nizek.
• Tretja stopnja šoka - oseba ne čuti bolečine, njegove reakcije so zavirane. Njegov pogovor je počasen in tih. Na vprašanja sploh ne odgovarja ali pa odgovarja z eno besedo. Koža je bleda, prekrita z znojem. Zavest je lahko odsotna. Utrip je komaj otipljiv, dihanje je pogosto in plitvo.
• Četrta stopnja šoka je terminalno stanje. Lahko pride do nepopravljivih dogodkov patološke spremembe. Ni reakcije na bolečino, zenice so razširjene. Arterijski tlak se morda ne sliši, dihanje z vpitjem. Koža je siva z marmornatimi pikami.

Pojav patologije

Kakšna je patogeneza šoka? Oglejmo si to podrobneje. Za razvoj odziva telesa je potrebna prisotnost:

• Časovno obdobje.
• Motnje celičnega metabolizma.
• Zmanjšanje količine krvi v obtoku.
• Poškodba, ki ni združljiva z življenjem.

Pod vplivom negativni dejavniki v telesu se začnejo razvijati reakcije:

• Specifično - odvisno od narave vpliva.
• Nespecifični - odvisni od moči udarca.

Prvi se imenujejo splošni prilagoditveni sindrom, ki poteka vedno na enak način in ima tri stopnje:

• Anksioznost je reakcija na poškodbo.
• Odpornost je manifestacija obrambnih mehanizmov.
• Izčrpanost je kršitev mehanizmov prilagajanja.

Tako je na podlagi zgornjih argumentov šok nespecifična reakcija telesa na močan udarec.

Sredi devetnajstega stoletja je N. I. Pirogov dodal, da patogeneza šoka vključuje tri faze. Njihovo trajanje je odvisno od bolnikovega odziva in trajanja izpostavljenosti.

1. kompenzirani šok. Tlak je v mejah normale.
2. Dekompenzirano. Arterijski tlak je znižan.
3. Nepovratno. Poškodovani organi in sistemi telesa.

Zdaj pa si poglejmo podrobneje etiopatogenetsko klasifikacijo šoka.

hipovolemični šok

Razvija se kot posledica zmanjšanja količine krvi, nizkega vnosa tekočine, diabetes. Razloge za njegov pojav lahko pripišemo tudi nepopolni zapolnitvi izgube tekočine. To stanje nastane zaradi akutne srčno-žilne insuficience.

Hipovolemična oblika vključuje anhidremični in hemoragični šok. Hemoragično diagnozo diagnosticiramo z veliko izgubo krvi in ​​anhidremijo - z izgubo plazme.

Znaki hipovolemičnega šoka so odvisni od količine izgube krvi ali plazme iz telesa. Glede na ta dejavnik so razdeljeni v več skupin:

• Količina cirkulirajoče krvi se je zmanjšala za petnajst odstotkov. Oseba v ležečem položaju se počuti normalno. V stoječem položaju se srčni utrip poveča.
• Z izgubo krvi za dvajset odstotkov. Krvni tlak in pulz se znižata. V ležečem položaju je pritisk normalen.
• BCC se je zmanjšal za trideset odstotkov. Diagnosticirana je bledica kožo, tlak doseže številko sto milimetrov živega srebra. Takšni simptomi se pojavijo, če je oseba v ležečem položaju.

• Izguba krvi v obtoku je več kot štirideset odstotkov. Vsem zgoraj naštetim znakom je dodana marmorna barva kože, pulz skoraj ni tipljiv, oseba je lahko nezavestna ali v komi.

kardiogeni

Da bi razumeli, kaj je šok in kako zagotoviti prvo pomoč žrtvi, je treba poznati klasifikacijo tega patološkega procesa. Še naprej obravnavamo vrste šoka.

Naslednji je kardiogeni. Najpogosteje se pojavi po miokardni infarkt. Tlak začne padati. Težava je v tem, da je ta proces težko nadzorovati. Poleg tega razlogi kardiogeni šok je lahko:

• Poškodba strukture levega prekata.
• aritmija.
• Tromb v srcu.

Stopnje bolezni:

1. Trajanje šoka je do pet ur. Simptomi so blagi, hiter srčni utrip, sistolični tlak - vsaj devetdeset enot.
2. Trajanje šoka - od pet do deset ur. Vsi simptomi so izraziti. Tlak se močno zmanjša, pulz se poveča.
3. Trajanje patološkega procesa je več kot deset ur. Najpogosteje to stanje vodi v smrt. Tlak pade na kritično točko, srčni utrip je več kot sto dvajset utripov.

Travmatično

Zdaj pa se pogovorimo o tem, kaj je travmatični šok. Rane, ureznine, hude opekline, pretres možganov - vse, kar spremlja resno stanje osebe, povzroči ta patološki proces. V venah, arterijah, kapilarah je pretok krvi oslabljen. Prelite je veliko krvi. Sindrom bolečine je izrazit. Obstajata dve fazi travmatskega šoka:

Druga faza pa je razdeljena na naslednje stopnje:

• Svetloba. Oseba je pri zavesti, obstaja rahla letargija, težko dihanje. Rahlo zmanjšani refleksi. Utrip je pospešen, koža je bleda.
• Povprečje. Letargija in letargija sta izrazita. Utrip je hiter.
• Težko. Žrtev je pri zavesti, vendar ne zaznava, kaj se dogaja. Koža je zemeljsko sive barve. Konice prstov in nos so cianotični. Utrip je hiter.
• stanje predsodkov. Oseba nima zavesti. Utrip je skoraj nemogoče določiti.

Septični

Ko govorimo o klasifikaciji šoka, ne moremo zanemariti takšnega pogleda kot septičnega. To je huda manifestacija sepse, ki se pojavi med infekcijskimi, kirurškimi, ginekološkimi, urološke bolezni. Obstaja kršitev sistemske hemodinamike in pojavi se huda hipotenzija. Stanje šoka nastopi močno. Najpogosteje izzvana kirurški poseg ali manipulacije na mestu okužbe.

• Za začetno stopnjo šoka so značilni: zmanjšanje količine urina, ki ga telo izloči, povišana telesna temperatura, mrzlica, slabost, bruhanje, driska, šibkost.
• Pozna faza šoka se kaže z naslednjimi simptomi: nemir in tesnoba; zmanjšanje pretoka krvi v možganskih tkivih povzroča stalno žejo; dihanje in srčni utrip se povečata. Krvni tlak je nizek, zavest zamegljena.

Anafilaktični

Zdaj pa se pogovorimo o tem, kaj je anafilaktični šok. Težko je alergijska reakcija posledica ponavljajoče se izpostavljenosti alergenu. Slednji je lahko precej majhen. Toda večji kot je odmerek, daljši je šok. Anafilaktična reakcija Telo ima lahko več oblik.

• Prizadeta je koža, sluznice. Pojavijo se srbenje, rdečina, angioedem.
• Motnje v službi živčni sistem. V tem primeru so simptomi naslednji: glavoboli, slabost, izguba zavesti, oslabljena občutljivost.
• Odstopanje pri delu dihalni sistem. Pojavi se zadušitev, asfiksija, edem majhni bronhiji in grlo.
• Poškodba srčne mišice povzroči miokardni infarkt.

Da bi podrobneje preučili, kaj je anafilaktični šok, je treba poznati njegovo razvrstitev glede na resnost in simptome.

• Blaga stopnja traja od nekaj minut do dveh ur in je značilna: srbenje in kihanje; izcedek iz sinusov; pordelost kože; vneto grlo in omotica; tahikardija in hipotenzija.
• Povprečje. Znaki pojava te resnosti so naslednji: konjunktivitis, stomatitis; šibkost in omotica; strah in letargija; hrup v ušesih in glavi; pojav mehurčkov na koži; slabost, bruhanje, bolečine v trebuhu; kršitev uriniranja.
• Huda stopnja. Simptomi se pojavijo takoj: močno znižanje tlaka, modra koža, pulz skoraj ni otipljiv, pomanjkanje odziva na kakršne koli dražljaje, zastoj dihanja in srca.

boleče

Bolečinski šok - kaj je to? To stanje, ki se imenuje huda bolečina. Običajno se ta situacija pojavi pri: padcu, poškodbi. Če se sindromu bolečine doda obilna izguba krvi, smrtni izid ni izključen.

Odvisno od razlogov, ki so povzročili to stanje, je lahko reakcija telesa eksogena ali endogena.

• Eksogena oblika se razvije kot posledica opeklin, poškodb, operacij in električnih udarov.
• Endogeni. Razlog za njen pojav je skrit v človeškem telesu. Izzove odziv: srčni napad, jetrna in ledvična kolika, ruptura notranji organi, želodčni ulkus in drugi.

Obstajata dve fazi bolečinskega šoka:

1. Začetna. Ne traja dolgo. V tem obdobju pacient kriči, hiti. Je vznemirjen in razdražljiv. Dihanje in utrip se pospešita, pritisk se poveča.
2. Torpidno. Ima tri stopnje:

• Prvi je zaviranje centralnega živčnega sistema. Tlak pade, opazimo zmerno tahikardijo, zmanjšamo reflekse.
• Drugi - utrip se pospeši, dihanje je plitvo.
• Tretja je težka. Tlak se zmanjša na kritično raven. Bolnik je bled in ne more govoriti. Lahko pride do smrti.

Prva pomoč

Kaj je šok v medicini, ste malo pogruntali. Vendar to ni dovolj. Moral bi vedeti, kako podpreti žrtev. Prej ko je pomoč zagotovljena, večja je verjetnost, da se bo vse dobro končalo. Zato bomo zdaj govorili o vrstah šokov in nujni oskrbi, ki jo je treba zagotoviti bolniku.

Če je oseba doživela šok, morate:

• Odstranite vzrok.
• Ustavite krvavitev in zaprite rano z aseptičnim prtičkom.
• Dvignite noge nad glavo. V tem primeru se izboljša prekrvavitev možganov. Izjema je kardiogeni šok.
• V primeru travmatskega ali bolečega šoka pacienta ni priporočljivo premikati.
• Osebi dajte piti toplo vodo.
• Nagnite glavo na stran.
• V primeru močnega bolečinežrtvi lahko daste analgetik.
• Pacient ne sme ostati sam.

Splošna načela šok terapije:

• Čim prej začnejo medicinski ukrepi, boljša je prognoza.
• Znebiti se bolezni je odvisno od vzroka, resnosti, stopnje šoka.
• Zdravljenje mora biti kompleksno in diferencirano.

Zaključek

Povzemimo vse našteto. Kaj torej sploh je šok? to patološko stanje organizma, ki ga povzročajo dražljaji. Šok je motnja prilagoditvenih reakcij telesa, ki bi se morala zgoditi v primeru poškodbe.

V življenju se lahko zgodi na stotine situacij, ki lahko povzročijo šok. Večina ljudi ga povezuje le z najmočnejšim živčnim šokom, vendar je to le delno res. V medicini obstaja klasifikacija šoka, ki določa njegovo patogenezo, resnost, naravo sprememb v organih in metode za njihovo odpravo. Prvič je to stanje označil pred več kot 2 tisoč leti slavni Hipokrat, izraz "šok" pa v zdravniška praksa leta 1737 uvedel pariški kirurg Henri Ledran. Predlagani članek podrobno obravnava vzroke šoka, klasifikacijo, kliniko, urgentna oskrba kdaj se pojavi to resno stanje in napoved.

Koncept šoka

Iz angleščine lahko šok prevedemo kot najvišji šok, torej ne bolezen, ne simptom in ne diagnoza. V svetovni praksi ta izraz razumemo kot odziv telesa in njegovih sistemov na močan dražljaj (zunanji ali notranji), ki moti delovanje živčnega sistema, metabolizma, dihanja in krvnega obtoka. To je trenutna definicija šoka. Razvrstitev tega stanja je potrebna za prepoznavanje vzrokov šoka, njegove resnosti in začetka učinkovito zdravljenje. Napoved bo ugodna le, če pravilno diagnozo in takojšnje oživljanje.

Klasifikacije

Kanadski patolog Selye je identificiral tri stopnje, ki so približno enake za vse vrste šoka:

1. Reverzibilna (kompenzirana), pri kateri je prekrvavitev možganov, srca, pljuč in drugih organov oslabljena, vendar ne ustavljena. Napoved na tej stopnji je običajno ugodna.

2. Delno reverzibilna (dekompenzirana). Hkrati je motnja oskrbe s krvjo (perfuzije) pomembna, vendar nujna in pravilna medicinski poseg obstaja možnost obnovitve funkcij.

3. Nepovratni (terminalni). To je najtežja faza, v kateri se motnje v telesu ne obnovijo niti z najmočnejšimi zdravilnimi učinki. Tu je napoved v 95% neugodna.

Druga klasifikacija deli delno reverzibilno stopnjo na 2 - subkompenzacijo in dekompenzacijo. Kot rezultat, jih je 4:

• 1. kompenzirano (najlažje, z ugodno prognozo).
• 2. subkompenzirana (zmerna, zahteva takojšnjo reanimacijo. Prognoza je kontroverzna).
• 3. dekompenzacija (zelo huda, tudi s takojšnjim izvajanjem vseh potrebnih ukrepov je napoved zelo težka).
• 4. ireverzibilna (prognoza je neugodna).

Naš slavni Pirogov je izpostavil stanje šoka dve fazi:

Torpidna (pacient je v stuporju ali izrazito letargičen, ne odziva se na bojne dražljaje, ne odgovarja na vprašanja);

Erektilna (pacient je izjemno vznemirjen, kriči, naredi veliko nenadzorovanih nezavednih gibov).

Vrste šokov

Glede na razloge, ki so privedli do neravnovesja v delovanju telesnih sistemov, obstajajo različni tipišok. Razvrstitev glede na indikatorje motenj krvnega obtoka je naslednja:

hipovolemični;

Distributivni;

kardiogeni;

obstruktivno;

Disociativno.

Razvrstitev šoka glede na patogenezo je naslednja:

hipovolemični;

travmatično;

kardiogeni;

Septični;

Anafilaktični;

Infektivno-strupeno;

nevrogeni;

Kombinirano.

hipovolemični šok

Zapleten izraz je lahko razumeti, če vemo, da je hipovolemija stanje, ko kri kroži po žilah v količini, ki je manjša od potrebne. Vzroki:

dehidracija;

Obsežne opekline (izgubi se veliko plazme);

Neželeni učinki zdravil, kot so vazodilatatorji;

simptomi

Preučili smo, kakšna klasifikacija za hipovolemični šok obstaja. Klinika tega stanja, ne glede na razloge, ki so ga povzročili, je približno enaka. V reverzibilni fazi bolnik, ki leži na hrbtu, morda nima izrazitih simptomov. Znaki začetka težave so:

kardiopalmus;

Rahlo znižanje krvnega tlaka;

Hladna, vlažna koža na okončinah (zaradi zmanjšane perfuzije);

Pri dehidraciji opazimo sušenje ustnic, sluznice v ustih in odsotnost solz.

V tretji fazi šoka postanejo začetni simptomi bolj izraziti.

Bolniki imajo:

tahikardija;

Znižane vrednosti krvnega tlaka pod kritično vrednost;

Odpoved dihanja;

oligurija;

Hladna koža na dotik (ne samo okončin);

Marmoriranje kože in / ali sprememba njihove barve iz normalne v bledo cianotično;

Ob pritisku na konice prstov postanejo bledi, barva po odstranitvi obremenitve pa se obnovi v več kot 2 sekundah, nastavljena v skladu z normo. Hemoragični šok ima enako kliniko. Razvrstitev njegovih stopenj, odvisno od količine krvi, ki kroži v posodah, vključuje tudi naslednje značilnosti:

V reverzibilni fazi tahikardija do 110 utripov na minuto;

Na delno reverzibilni - tahikardija do 140 utripov / min;

Na ireverzibilnem - srčne kontrakcije 160 in več utripov / min. V kritičnem položaju se pulz ne sliši, sistolični tlak pa pade na 60 mm Hg ali manj. stolpec.

Z dehidracijo v stanju hipovolemičnega šoka se dodajo simptomi:

Suhe sluznice;

Zmanjšan ton očesnih jabolk;

Pri dojenčkih opustitev velikega fontanela.

To je vse zunanji znaki, ampak za natančno določitev razsežnosti težave, izvedite laboratorijske raziskave. Pacientu nujno opravijo biokemični krvni test, določijo raven hematokrita, acidozo, v težkih primerih pregledajo gostoto plazme. Poleg tega zdravniki spremljajo raven kalija, osnovnih elektrolitov, kreatinina, sečnine v krvi. Če razmere dopuščajo, se pregleda minutni in utripni volumen srca ter centralni venski tlak.

travmatski šok

Ta vrsta šoka je v mnogih pogledih podobna hemoragičnemu, vendar lahko le zunanji (vbodni, strelni, opekline) ali notranji (raztrganje tkiv in organov, na primer zaradi močnega udarca) povzročijo poškodbe. Travmatski šok skoraj vedno spremlja huda sindrom bolečineše dodatno poslabša položaj žrtve. V nekaterih virih se to imenuje bolečinski šok, ki pogosto vodi v smrt. Resnost travmatičnega šoka ni odvisna toliko od količine izgubljene krvi, temveč od stopnje te izgube. To pomeni, da če kri počasi zapusti telo, je bolj verjetno, da bo žrtev pobegnila. Prav tako poslabša položaj in stopnjo pomembnosti poškodovanega organa za telo. To pomeni, da bo preživetje rane v roki lažje kot rane v glavi. To so značilnosti travmatskega šoka. Razvrstitev tega stanja glede na resnost je naslednja:

Primarni šok (pojavi se skoraj takoj po poškodbi);

Sekundarni šok (pojavi se po operaciji, odstranitvi povez, s dodatne obremenitve na žrtev, na primer njegov prevoz).

Poleg tega pri travmatičnem šoku opazimo dve fazi - erektilno in torpidno.

erektilni simptomi:

Močna bolečina;

Neustrezno vedenje (kričanje, prekomerna vznemirjenost, tesnoba, včasih agresija);

Hladen pot;

razširjene zenice;

tahikardija;

Tahipneja.

Torpidni simptomi:

Pacient postane ravnodušen;

Bolečina se čuti, vendar se oseba nanjo ne odzove;

Krvni tlak močno pade;

Zatemnjene oči;

Bledica kože, pojavi se cianoza ustnic;

oligurija;

Obloga jezika;

Tipično (pojavi se rdečina na mestu ugriza (vbod) ali bolečina v trebuhu, žrelu z oralnim zaužitjem alergena, možno je znižanje tlaka, stiskanje pod rebri, driska ali bruhanje);

Hemodinamični (na prvem mestu so kardiovaskularne motnje);

Asfiksija (odpoved dihanja, zadušitev);

Cerebralne (motnje v delovanju centralnega živčnega sistema, konvulzije, izguba zavesti, zastoj dihanja);

Abdominalni (akutni abdomen).

Zdravljenje

Pravilna kategorizacija šokov je bistvenega pomena za nujno ukrepanje. Nujno oživljanje ima v vsakem primeru svoje posebnosti, vendar prej ko se začne izvajati, več možnosti ima bolnik. V ireverzibilni fazi je smrtni izid opažen v več kot 90% primerov. Pri travmatičnem šoku je pomembno takoj preprečiti izgubo krvi (nanesti podvezo) in žrtev odpeljati v bolnišnico. Tam preživijo intravensko dajanje solne in koloidne raztopine, transfuzijo krvi, plazme, anesteziramo, po potrebi priključimo na aparat za umetno dihanje.

pri anafilaktični šok urgentno injiciramo adrenalin, pri asfiksiji bolnika intubiramo. V prihodnosti se dajejo glukokortikoidi in antihistaminiki.

V toksičnem šoku, ogromen infuzijsko terapijo s pomočjo močnih antibiotikov, imunomodulatorjev, glukokortikoidov, plazme.

Pri hipovolemičnem šoku so glavne naloge obnoviti oskrbo s krvjo v vseh organih, odpraviti hipoksijo, normalizirati krvni tlak in delo srca. Pri šoku, ki ga povzroči dehidracija, je dodatno potrebna povrnitev izgubljenega volumna tekočine in vseh elektrolitov.

Glede na vodilni sprožilni dejavnik lahko ločimo naslednje vrste šoka:

1. Hipovolemični šok:

• Hemoragični šok (z veliko izgubo krvi).
• Travmatski šok (kombinacija izgube krvi s čezmernimi bolečinskimi impulzi).
• Dehidracijski šok (velika izguba vode in elektrolitov).

2. Kardiogeni šok je posledica kršitve kontraktilnosti miokarda (akutni miokardni infarkt, anevrizma aorte, akutni miokarditis, ruptura interventrikularnega septuma, kardiomiopatija, hude aritmije).

3. Septični šok:

• Delovanje eksogenih strupenih snovi (eksotoksični šok).
• Delovanje bakterij, virusov, endotoksemija zaradi masivnega uničenja bakterij (endotoksični, septični, infekcijsko-toksični šok).

4. Anafilaktični šok.

Mehanizmi razvoja šoka

Šoku so skupni hipovolemija, motnje reologije krvi, sekvestracija v sistemu mikrocirkulacije, ishemija tkiva in presnovne motnje.

V patogenezi šoka so najpomembnejši:

1. hipovolemija. Prava hipovolemija se pojavi kot posledica krvavitve, izgube plazme in različne oblike dehidracija (primarno zmanjšanje BCC). Relativna hipovolemija se pojavi pozneje med odlaganjem ali sekvestracijo krvi (s septičnim, anafilaktičnim in drugimi oblikami šoka).
2. Kardiovaskularna insuficienca. Ta mehanizem je značilen predvsem za kardiogeni šok. Glavni razlog je zmanjšanje minutnega volumna srca, povezano s kršitvijo kontraktilne funkcije srca zaradi akutni infarkt miokard, valvularne lezije, aritmije, pljučna embolija itd.
3. Aktivacija simpatično-nadledvičnega sistema nastane kot posledica povečanega sproščanja adrenalina in norepinefrina in povzroči centralizacijo krvnega obtoka zaradi spazma arteriol, pred- in zlasti postkapilarnih sfinkterjev, odprtja arteriovenskih anastomoz. To vodi do motene cirkulacije organov.
4. V coni mikrocirkulacija krči pred- in postkapilarnih sfinkterjev se še naprej povečujejo, povečanje arteriovenskih anastomoz, ranžiranje krvi, kar močno moti izmenjavo tkivnih plinov. Pride do kopičenja serotonina, bradikinina in drugih snovi.

Kršitev krvnega obtoka organov povzroči razvoj akutne ledvične in jetrne insuficience, šok pljuč, disfunkcije centralnega živčnega sistema.

Klinične manifestacije šoka

1. Znižan sistolični krvni tlak.
2. Zmanjšanje pulznega tlaka.
3. Tahikardija.
4. Zmanjšana diureza na 20 ml na uro ali manj (oligo- in anurija).
5. Kršitev zavesti (sprva je možno razburjenje, nato letargija in izguba zavesti).
6. Kršitev periferni obtok(bleda, hladna, vlažna koža, akrocianoza, znižana temperatura kože).
7. presnovna acidoza.

Faze diagnostičnega iskanja

1. Prva faza diagnoze je vzpostavitev znakov šoka glede na njegove klinične manifestacije.
2. Drugi korak je vzpostavitev možen vzrokšok na podlagi anamneze in objektivnih znakov (krvavitev, infekcija, zastrupitev, anafilaksija itd.).
3. Zadnji korak je določitev resnosti šoka, kar bo omogočilo razvoj taktike za obvladovanje bolnika in obseg nujnih ukrepov.

Pri pregledu pacienta na mestu razvoja nevarnega stanja (doma, v službi, na ulici, v poškodovanem zaradi nesreče vozilo) reševalec se lahko zanese le na podatke iz ocene stanja sistemskega obtoka. Treba je paziti na naravo pulza (frekvenca, ritem, polnjenje in napetost), globino in pogostost dihanja, raven krvnega tlaka.

Resnost hipovolemičnega šoka je v mnogih primerih mogoče določiti s tako imenovanim Algover-Burrijevim indeksom šoka (SHI). Razmerje med srčnim utripom in sistoličnim krvnim tlakom lahko oceni resnost hemodinamičnih motenj in celo približno določi količino akutne izgube krvi.

Klinična merila za glavne oblike šoka

Hemoragični šok kot različica hipovolemije. Vzrok je lahko tako zunanja kot notranja krvavitev.
Pri travmatični zunanji krvavitvi je pomembna lokacija rane. Obilne krvavitve spremljajo poškodbe obraza in glave, dlani, podplatov (dobra vaskularizacija in malo maščobnih lobulov).

simptomi. Znaki zunanje ali notranje krvavitve. Omotica, suha usta, zmanjšana diureza. Utrip je pogost, šibek. BP se zmanjša. Dihanje je pogosto, plitvo. Povečanje hematokrita. Pri razvoju hipovolemičnega hemoragičnega šoka je odločilnega pomena hitrost izgube krvi. Zmanjšanje BCC za 30% v 15-20 minutah in zamuda pri infuzijski terapiji (do 1 ure) vodita do razvoja hudega dekompenziranega šoka, odpovedi več organov in visoke smrtnosti.

Dehidracijski šok (DSh). Dehidracijski šok je različica hipovolemičnega šoka, ki se pojavi, ko obilna driska ali ponavljajoče se neukrotljivo bruhanje, ki ga spremlja huda dehidracija telesa - eksikoza - in hude motnje elektrolitov. Za razliko od drugih vrst hipovolemičnega šoka (hemoragični, opeklinski) med razvojem šoka ni neposredne izgube krvi ali plazme. Glavni patogenetski vzrok DS je gibanje zunajcelične tekočine skozi žilni sektor v zunajcelični prostor (v črevesni lumen). Z izrazito drisko in ponavljajočim se obilnim bruhanjem lahko izguba tekoče komponente telesa doseže 10-15 litrov ali več.

DS se lahko pojavi pri koleri, koleri podobnih različicah enterokolitisa in drugih črevesnih okužbah. Stanje, značilno za LH, je mogoče zaznati pri visokem črevesna obstrukcija, akutni pankreatitis.

simptomi. znaki črevesna okužba, obilna driska in ponavljajoče se bruhanje brez visoke vročine in drugih manifestacij nevrotoksikoze.
Znaki dehidracije: žeja, izčrpan obraz, vdrte oči, znatno zmanjšanje turgorja kože. Zanj je značilno znatno znižanje temperature kože, pogosto plitvo dihanje, huda tahikardija.

Travmatski šok. Glavni dejavniki tega šoka so čezmerni bolečinski impulzi, toksemija, izguba krvi in ​​posledično hlajenje.

1. Erektilna faza je kratkotrajna, zanjo je značilno psihomotorično vzburjenje in aktivacija glavnih funkcij. Klinično se to kaže z normo- ali hipertenzijo, tahikardijo, tahipnejo. Bolnik je pri zavesti, vznemirjen, evforičen.
2. Za torpidno fazo je značilna psiho-čustvena depresija: brezbrižnost in prostracija, šibka reakcija na zunanje dražljaje. Koža in vidne sluznice so blede, hladen vlažen znoj, pogost nitast utrip, krvni tlak pod 100 mm Hg. Art., Telesna temperatura je znižana, zavest je ohranjena.

Vendar pa trenutno delitev na erektilno in torpidno fazo izgublja svoj pomen.

Glede na hemodinamske podatke ločimo 4 stopnje šoka:

• I stopnja - ni izrazitih hemodinamičnih motenj, krvni tlak je 100-90 mm Hg. Art., impulz do 100 na minuto.
• II stopnja - krvni tlak 90 mm Hg. Art., impulz do 100-110 na minuto, bleda koža, kolapsirane vene.
• III stopnja - BP 80-60 mm Hg. Art., utrip 120 na minuto, huda bledica, hladen znoj.
• IV stopnja - krvni tlak nižji od 60 mm Hg. Art., utrip 140-160 na minuto.

hemolitični šok. Hemolitični šok se razvije med transfuzijo nezdružljive krvi (glede na skupino ali Rh faktorje). Šok se lahko razvije tudi pri transfuziji velikih količin krvi.

simptomi. Med ali kmalu po transfuziji krvi se pojavijo glavobol, bolečine v ledvenem predelu, slabost, bronhospazem in zvišana telesna temperatura. Krvni tlak pade, utrip postane šibek, pogost. Koža je bleda, vlažna. Lahko pride do konvulzij, izgube zavesti. Obstaja hemolizirana kri, temen urin. Po odstranitvi iz šoka se razvije zlatenica, oligurija (anurija). 2-3. dan se lahko razvijejo šok pljuča z znaki odpoved dihanja in hipoksemija.

Z Rhesus konfliktom se hemoliza pojavi pozneje, klinične manifestacije so manj izrazite.

Kardiogeni šok. večina pogost vzrok kardiogeni šok je miokardni infarkt.

simptomi. Utrip je pogost, majhen. Kršitev zavesti. Zmanjšanje diureze za manj kot 20 ml / uro. Izraženo presnovna acidoza. Simptomi motenj perifernega krvnega obtoka (bleda cianotična koža, vlažna, kolabirane vene, znižana temperatura itd.).

Obstajajo štiri oblike kardiogenega šoka: refleksni, "pravi", aritmogeni, areaktivni.

Vzrok refleksne oblike kardiogenega šoka je reakcija na bolečino, ki jo posredujejo baro- in kemoreceptorji. Smrtnost pri erektilnem šoku presega 90 %. Kršitve srčni utrip(tahi- in bradiaritmije) pogosto vodijo v razvoj aritmogene oblike kardiogenega šoka. Najbolj nevarna paroksizmalna tahikardija (ventrikularna in v manjši meri - supraventrikularna), atrijska fibrilacija, popolni atrioventrikularni blok, pogosto zapleten s sindromom MES.

Infekcijsko-toksični šok. Infekcijsko-toksični šok je predvsem zaplet gnojno-septičnih bolezni, v približno 10-38% primerov. To je posledica prodiranja v krvni obtok veliko število toksini gram-negativne in gram-pozitivne flore, ki vplivajo na sistem mikrocirkulacije in hemostaze.
Razlikujemo med hiperdinamično fazo TSS: začetno (kratkoročno) "vroče" obdobje (hipertermija, aktivacija sistemskega krvnega obtoka s povečanjem minutnega volumna srca z dobrim odzivom na infuzijsko terapijo) in hipodinamično fazo: naslednje, daljše "prehladno" obdobje (progresivna hipotenzija, tahikardija, znatna odpornost na intenzivna nega. Imajo ekso- in endotoksine, produkte proteolize toksični učinek miokard, pljuča, ledvice, jetra, endokrinih žlez, retikuloendotelijski sistem. Izrazita motnja hemostaze se kaže v razvoju akutnega in subakutnega DIC in določa najhujše klinične manifestacije toksično-infekcijskega šoka.

simptomi. Klinična slika sestoji iz simptomov osnovne bolezni (akutne infekcijski proces) in simptomi šoka (padec krvnega tlaka, tahikardija, težko dihanje, cianoza, oligurija ali anurija, krvavitve, krvavitve, znaki diseminirane intravaskularne koagulacije).

Diagnoza šoka

• Klinična ocena
• Včasih je laktat v krvi, pomanjkanje baz.

Diagnoza je večinoma klinična, temelji na dokazih o tkivni podkrvljenosti (omamljenost, oligurija, periferna cianoza) in znakih kompenzatornih mehanizmov. Posebna merila vključujejo omamljanje, srčni utrip >100 utripov na minuto, frekvenco dihanja >22, hipotenzijo ali 30 mmHg. padec izhodiščnega krvnega tlaka in diureze<0,5 мл/кг/ч. Лабораторные исследования в пользу диагноза включают лактат >3 mmol/l, pomanjkanje baze in PaCO 2<32 мм рт. Однако ни один из этих результатов не является диагностическим и каждый оценивается в общем клиническом контексте, в т.ч. физические признаки. В последнее время, измерение сублингвального давления РСO 2 и ближней инфракрасной спектроскопии были введены в качестве неинвазивных и быстрых методов, которые могут измерять степень шока, однако эти методы до сих пор не подтверждены в более крупном масштабе.

Diagnoza vzroka. Poznavanje vzroka šoka je pomembnejše od razvrstitve vrste. Pogosto je vzrok očiten ali pa ga je mogoče hitro ugotoviti na podlagi anamneze in fizičnega pregleda z uporabo preprostih metod preiskave.

Bolečina v prsnem košu (z ali brez dispneje) kaže na MI, disekcijo aorte ali pljučno embolijo. Sistolični šum lahko kaže na rupturo prekata, atrijskega septuma ali insuficienco mitralne zaklopke zaradi akutnega MI. Diastolični šum lahko kaže na aortno regurgitacijo zaradi disekcije aorte, ki vključuje aortno korenino. Srčno tamponado lahko ocenimo po jugularni veni, pridušenih srčnih tonih in paradoksnem utripanju. Pljučna embolija je dovolj huda, da povzroči šok, običajno povzroči zmanjšanje saturacije O 2 in je pogostejša v značilnih situacijah, vklj. s podaljšanim počitkom v postelji in po operaciji. Preiskave vključujejo EKG, troponin I, rentgensko slikanje prsnega koša, krvne pline, skeniranje pljuč, spiralni CT in ehokardiografijo.

Bolečine v trebuhu ali hrbtu kažejo na pankreatitis, rupturo anevrizme trebušne aorte, peritonitis in, pri ženskah v rodni dobi, rupturo zunajmaternične nosečnosti. Utripajoča masa na srednji črti trebuha kaže na anevrizmo trebušne aorte. Občutljiva adneksalna masa na palpacijo kaže na zunajmaternično nosečnost. Preiskava običajno vključuje CT trebuha (če je bolnik nestabilen, lahko uporabimo obposteljni ultrazvok), CBC, amilazo, lipazo in pri ženskah v rodni dobi urinski test nosečnosti.

Vročina, mrzlica in žariščni znaki okužbe kažejo na septični šok, zlasti pri bolnikih z oslabljenim imunskim sistemom. Izolirana vročina je odvisna od anamneze in kliničnih stanj ter lahko kaže na vročinski udar.

Pri nekaj bolnikih vzrok ni znan. Pri bolnikih brez žariščnih simptomov ali znakov, ki bi kazali na vzrok, je treba opraviti EKG, srčne encime, rentgensko slikanje prsnega koša in preiskavo plinov v krvi. Če so rezultati teh študij normalni, so najverjetnejši vzroki preveliki odmerki zdravil, nejasne okužbe (vključno s toksičnim šokom), anafilaksija in obstruktivni šok.

Prognoza in zdravljenje šoka

Če se ne zdravi, je šok usoden. Tudi ob zdravljenju je umrljivost zaradi kardiogenega šoka po MI (60 % do 65 %) in septičnega šoka (30 % do 40 %) visoka. Prognoza je odvisna od vzroka, obstoječih ali zapletov bolezni, časa od pojava do diagnoze ter od pravočasnosti in ustreznosti terapije.

Splošno vodstvo. Prva pomoč je, da bolnika ogrejemo. Kontrola zunanjih krvavitev, pregled dihalni trakt in prezračevanje, po potrebi je zagotovljena dihalna pomoč. Ničesar se ne daje peroralno, pacientova glava pa je obrnjena na eno stran, da se prepreči aspiracija, če pride do bruhanja.

Zdravljenje se začne hkrati z oceno. Dodaten O 2 se dovaja skozi masko. Če je šok hud ali ventilacija neustrezna, je potrebna mehansko ventilirana intubacija dihalnih poti. Dva velika katetra (kalibra 16 do 18) se vstavita v ločene periferne vene. Centralna venska linija ali intraosalna igla, zlasti pri otrocih, predstavlja alternativo, kadar dostop do perifernih ven ni na voljo.

Običajno se 1 liter (ali 20 ml/kg pri otrocih) 0,9 % fiziološke raztopine infundira 15 minut. Pri krvavitvah se običajno uporablja Ringerjeva raztopina. Če se klinični parametri ne normalizirajo, se infuzija ponovi. Manjši volumni se uporabljajo pri bolnikih z znaki visokega tlaka na desni strani (npr. raztegnjena jugularna vena) ali akutnim miokardnim infarktom. Te strategije in količine dajanja tekočine verjetno ne bi smeli uporabljati pri bolnikih z znaki pljučnega edema. Poleg tega lahko zdravljenje z infuzijo v ozadju osnovne bolezni zahteva spremljanje CVP ali APLA. Ultrazvok srca ob postelji za oceno kontraktilnosti vene cave.

Spremljanje intenzivne nege vključuje EKG; sistolični, diastolični in srednji krvni tlak, prednost ima intraarterijski kateter; nadzor stopnje in globine dihanja; pulzna oksimetrija; namestitev stalnega ledvičnega katetra; nadzor telesne temperature ter ocena kliničnega stanja, volumna utripa, temperature in barve kože. Merjenje CVP, APLA in termodilucija minutnega volumna srca z uporabo katetra z balonsko konico pljučna arterija je lahko koristen pri diagnozi in začetnem zdravljenju bolnikov s šokom nejasne ali mešane etiologije ali s hudim šokom, ki ga zlasti spremljata oligurija ali pljučni edem. Ehokardiografija (obposteljna ali transezofagealna) je manj invazivna alternativa. Serijske meritve plinov v arterijski krvi, hematokrita, elektrolitov, serumskega kreatinina in krvnega laktata. Sublingvalno merjenje CO 2 je, če je možno, neinvazivno spremljanje visceralne perfuzije.

Vsa parenteralna zdravila se dajejo intravensko. Opioidom se na splošno izogibamo, ker lahko povzročijo širjenje krvnih žil. Vendar se lahko huda bolečina zdravi z morfinom 1 do 4 mg IV v 2 minutah in se po potrebi ponovi 10 do 15 minut. Čeprav lahko cerebralna hipoperfuzija povzroči tesnobo, se sedativov ali pomirjeval ne predpisuje.

Po začetnem oživljanju je specifično zdravljenje usmerjeno v osnovno bolezen. Dodatna podporna nega je odvisna od vrste šoka.

hemoragični šok. Pri hemoragičnem šoku je na prvem mestu kirurška kontrola krvavitve. Intravensko oživljanje spremlja kirurški nadzor in ne pred njim. Za oživljanje se uporabljajo krvni produkti in kristaloidne raztopine, vendar pa pri bolnikih, ki potrebujejo množično transfuzijo 1:1, najprej pridejo v poštev celice in plazma. Pomanjkanje odziva običajno kaže na nezadosten volumen ali na neprepoznan vir krvavitve. Vazopresorji niso indicirani za zdravljenje hemoragičnega šoka, če je prisoten tudi kardiogeni, obstruktivni ali distribucijski vzrok.

distribucijski šok. Distributivni šok z močno hipotenzijo po začetni zamenjavi tekočine z 0,9 % fiziološko raztopino je mogoče zdraviti z inotropnimi ali vazopresornimi zdravili (npr. dopamin, norepinefrin). Parenteralne antibiotike je treba uporabiti po odvzemu krvnih kultur. Bolniki z anafilaktičnim šokom se ne odzivajo na infuzijo tekočine (še posebej, če jo spremlja bronhospazem), jim je prikazan epinefrin in nato infuzija epinefrina.

Kardiogeni šok. Kardiogeni šok, ki ga povzročajo strukturne motnje, zdravimo kirurško. Koronarna tromboza se zdravi s perkutanim posegom (angioplastika, stentiranje), če se odkrije večžilna bolezen koronarnih arterij (koronarni obvod) ali trombolizo, na primer tahiformna atrijska fibrilacija, ventrikularna tahikardija okrevali s kardioverzijo ali zdravili. Bradikardijo zdravimo s perkutano ali transvensko implantacijo srčnega spodbujevalnika; atropin se lahko daje intravensko do 4 odmerke v 5 minutah med čakanjem na vsaditev srčnega spodbujevalnika. Izoproterenol se včasih lahko daje, če je atropin neučinkovit, vendar je kontraindiciran pri bolnikih z miokardno ishemijo zaradi bolezni koronarnih arterij.

Če je okluzijski tlak v pljučni arteriji nizek ali normalen, se šok po akutnem MI zdravi s povečanjem volumna. Če kateter v pljučni arteriji ni nameščen, se infuzije izvajajo previdno, skupaj z avskultacijo prsnega koša (ki jo pogosto spremljajo znaki kongestije). Šok po infarktu desnega prekata običajno spremlja delna ekspanzija volumna. Vendar pa bodo morda potrebna vazopresorska sredstva. Inotropna podpora je najbolj zaželena pri bolnikih z normalnim ali nadnormalnim polnjenjem. Včasih se med dajanjem dobutamina pojavijo tahikardija in aritmije, zlasti pri večjih odmerkih, kar zahteva zmanjšanje odmerka zdravila. Vazodilatatorji (npr. nitroprusid, nitroglicerin), ki povečajo vensko kapaciteto ali zmanjšajo sistemski žilni upor, zmanjšajo obremenitev poškodovanega miokarda. Kombinirano zdravljenje (npr. dopamin ali dobutamin z nitroprusidom ali nitroglicerinom) je lahko bolj koristno, vendar zahteva pogosto spremljanje EKG, pljuč in sistemsko hemodinamsko spremljanje. Pri hujši hipotenziji se lahko da norepinefrin ali dopamin. Intrabalonska kontrapulzacija je dragocena metoda za začasno lajšanje šoka pri bolnikih z akutnim miokardnim infarktom.

Pri obstruktivnem šoku je zaradi tamponade srca potrebna takojšnja perikardiocenteza, ki jo lahko opravimo v postelji.