«2014 PARENTERALNA PREHRANA NOVOROJENČKA METODIČNA PRIPOROČILA Moskva PARENTERALNA PREHRANA NOVOROJENČKA Metodična...»

PARENTERALNA PREHRANA

NOVOROJENČEK

pod urednikovanjem akademika Ruske akademije znanosti N.N. Volodina Pripravilo: Rusko združenje specialistov perinatalne medicine skupaj z Združenjem neonatologov Odobrilo: Rusko združenje pediatrov Mark Evgenievič Prutkin

Chubarova Antonina Igorevna Kryuchko Daria Sergeevna Babak Olga Alekseevna Balashova Ekaterina Nikolaevna Grosheva Elena Vladimirovna Zhirkova Yulia Viktorovna Ionov Oleg Vadimovich Lenyushkina Anna Alekseevna Kitrbaya Anna Revazievna Kucherov Yury Ivanovich Monakhova Oksana Anatolyevna Remizov Mihail Valerievič Ryumina Irina Ivanovna Terly akova Olga Jurjevna Mihail Konstantinovič Štatnov

Oddelek za bolnišnično pediatrijo št. 1 Ruske nacionalne raziskovalne medicinske univerze. N. I. Pirogov;

Državna proračunska zdravstvena ustanova "Mestna bolnišnica št. 8" moskovskega ministrstva za zdravje;

GGBUZ SO CSTO št. 1 v Jekaterinburgu;

OFGBU NTsAGP jim. akademik V.I. Kulakov;

Oddelek za pediatrično kirurgijo Ruske nacionalne raziskovalne medicinske univerze. N.I. Pirogov;

FFNKTs DGOI jim. Dmitrij Rogačov;

GGBUZ "Otroška mestna bolnišnica Tushino" Ministrstva za zdravje Moskve;

Ruska medicinska akademija za podiplomsko izobraževanje.

1. Tekočina

2. Energija

5. Ogljikovi hidrati

6. Potreba po elektrolitih in elementih v sledovih

6.2. Natrij

6.3. kalcij in fosfor

6.4. magnezij

7. Vitamini

8. Spremljanje med PP

9. Zapleti parenteralne prehrane

10. Postopek za izračun PP pri nedonošenčkih

10.1. Tekočina

10.2. Beljakovine

10.4. elektroliti

10.5. vitamini

10.6. Ogljikovi hidrati

11. Kontrola dobljene koncentracije glukoze v mešani raztopini

12. Nadzor kalorij

13. Izdelava lista infuzijske terapije

14. Izračun hitrosti infundiranja

15. Venski dostop pri parenteralni prehrani

16. Tehnologija za pripravo in administracijo rešitev za PP

17. Vzdrževanje enteralne prehrane. Značilnosti izračuna delnega PP

18. Prenehanje parenteralne prehrane Dodatek s tabelami Obsežne populacijske študije zadnjih let UVOD dokazujejo, da je zdravje populacije v različnih starostnih obdobjih pomembno odvisno od prehranske varnosti in stopnje rasti te generacije v intrauterinem in zgodnjem postnatalnem obdobju. Tveganje za razvoj pogostih bolezni, kot so hipertenzija, debelost, sladkorna bolezen tipa 2, osteoporoza, se poveča ob prisotnosti prehranske pomanjkljivosti v perinatalnem obdobju.

Intelektualni in duševno zdravje odvisna tudi od stanja prehranjenosti v tem obdobju razvoja posameznika.

Sodobne tehnike omogočajo preživetje večine prezgodaj rojenih otrok, vključno z izboljšanjem stopnje preživetja otrok, rojenih na robu sposobnosti preživetja. Trenutno je najbolj pereča naloga zmanjšanje invalidnosti in izboljšanje zdravstvenega stanja prezgodaj rojenih otrok.

Uravnotežen in pravilen organizirane prehrane je ena najpomembnejših sestavin dojenja nedonošenčkov, ki določa ne le takojšnjo, ampak tudi dolgoročno prognozo.

Izraz "uravnotežena in pravilno organizirana prehrana" pomeni, da mora določitev vsake prehranske sestavine temeljiti na potrebah otroka po tej sestavini, ob upoštevanju, da mora razmerje prehranskih sestavin prispevati k oblikovanju pravilne presnove. , kot tudi posebne potrebe za nekatere bolezni perinatalnega obdobja in da je prehranska tehnologija optimalna za njegovo popolno asimilacijo.

Poenotiti pristope k parenteralni prehrani, vendar so ta priporočila namenjena:

rojeni otroci v specializiranih zdravstvenih ustanovah;

Zagotavljanje razumevanja potrebe po diferenciranem pristopu k parenteralni prehrani glede na gestacijsko starost in postkonceptualno starost;

Zmanjšajte število zapletov med parenteralno prehrano.

Parenteralno (iz grščine para - okoli in enteron - črevo) prehrana je vrsta prehranske podpore, pri kateri se hranila vnašajo v telo mimo prebavil.

Parenteralna prehrana je lahko popolna, ko v celoti nadomesti potrebe po hranilih in energiji, ali delna, ko del potreb po hranilih in energiji nadomestijo prebavila.

Indicirana je parenteralna prehrana (polna ali delna).

Indikacije za parenteralno prehrano:

novorojenčki, če enteralna prehrana ni mogoča ali nezadostna (ne pokriva 90 % potreb po hranilih).

Parenteralna prehrana se ne izvaja v ozadju reanimacije. Kontraindikacije za parenteralno prehrano:

interventnih ukrepov in se začne takoj po stabilizaciji stanja glede na izbrano terapijo. Kirurški poseg, mehansko prezračevanje in potreba po inotropni podpori ne bodo kontraindikacija za parenteralno prehrano.

–  –  –

Nomu je izjemno pomemben parameter pri predpisovanju parenteralne prehrane. Značilnosti homeostaze tekočine so določene s prerazporeditvijo medceličnega prostora in žilnega korita, ki se pojavi v prvih dneh življenja, pa tudi z možnimi izgubami skozi nezrelo kožo pri otrocih z izjemno nizko telesno težo.

Določena je potreba po vodi s prehranskimi cilji

1. Zagotavljanje izločanja urina za izločanje je posledica potrebe:

2. Nadomestilo nezaznavnih izgub vode (z izhlapevanjem iz kože in med dihanjem, pri novorojenčkih praktično ni izgub z znojem),

3. Dodatna količina za zagotovitev tvorbe novih tkiv: povečanje telesne mase za 15-20 g/kg/dan bo zahtevalo 10 do 12 ml/kg/dan vode (0,75 ml/g novega tkiva).

Poleg zagotavljanja prehrane je lahko potrebna tudi tekočina za dopolnitev BCC v prisotnosti arterijske hipotenzije ali šoka.

Postnatalno obdobje lahko glede na spremembe v presnovi vode in elektrolitov razdelimo na 3 obdobja: obdobje prehodnega hujšanja, obdobje stabilizacije telesne teže in obdobje stabilnega pridobivanja telesne teže.

V prehodnem obdobju pride do zmanjšanja telesne teže zaradi izgube vode, zato je zaželeno zmanjšati količino izgube telesne teže pri nedonošenčkih s preprečevanjem izhlapevanja tekočine, vendar ne sme biti manjša od 2 % porodne teže. Za izmenjavo vode in elektrolitov v prehodnem obdobju pri nedonošenčkih so v primerjavi z donošenimi dojenčki značilne: (1) velike izgube zunajcelične vode in povečanje koncentracije plazemskih elektrolitov zaradi izhlapevanja iz kože, (1) 2) manjša stimulacija spontane diureze, (3) nizka toleranca na nihanje BCC in osmolarnosti plazme.

V obdobju prehodnega hujšanja se poveča koncentracija natrija v zunajcelični tekočini. Omejitev natrija v tem obdobju zmanjša tveganje za nekatere bolezni pri novorojenčkih, hiponatriemija (125 mmol/l) pa je nesprejemljiva zaradi nevarnosti poškodb možganov. Fekalna izguba natrija pri zdravih donošenih dojenčkih je ocenjena na 0,02 mmol/kg/dan. Imenovanje tekočine je priporočljivo v količini, ki omogoča ohranjanje koncentracije natrija v krvnem serumu pod 150 mmol / l.

Obdobje stabilizacije telesne teže, za katero je značilno ohranjanje zmanjšanega volumna zunajcelične tekočine in soli, vendar se nadaljnje hujšanje ustavi. Diureza ostane zmanjšana na raven od 2 ml / kg / h do 1 ali manj, frakcijsko izločanje natrija je 1-3% količine v filtratu. V tem obdobju se izgube tekočine z izhlapevanjem zmanjšajo, zato ni potrebno znatno povečanje količine vnesene tekočine, potrebno je nadomestiti izgubo elektrolitov, katerih izločanje skozi ledvice že narašča. Povečanje telesne teže glede na porodno težo v tem obdobju ni prioritetna naloga, če je zagotovljena pravilna parenteralna in enteralna prehrana.

Obdobje stabilnega pridobivanja teže: običajno se začne po 7-10 dneh življenja. Pri predpisovanju prehranske podpore so na prvem mestu naloge zagotavljanja telesnega razvoja. Zdrav donošen otrok pridobi povprečno 7-8 g/kg/dan (do največ 14 g/kg/dan). Stopnja rasti nedonošenčka mora ustrezati stopnji rasti ploda v maternici - od 21 g / kg pri otrocih z ENMT do 14 g / kg pri otrocih, ki tehtajo 1800 g ali več. Delovanje ledvic v tem obdobju je še vedno zmanjšano, zato so za vnos zadostnih količin hranil za rast potrebne dodatne količine tekočine (visokoosmolarnih živil ni mogoče jesti kot hrano). Koncentracija natrija v plazmi ostane konstantna, če natrij dovajamo od zunaj v količini 1,1-3,0 mmol/kg/dan. Hitrost rasti ni bistveno odvisna od vnosa natrija ob zagotavljanju tekočine v količini 140-170 ml/kg/dan.

Količina tekočine v sestavi parenteralne prehrane. Bilanca tekočine se izračuna ob upoštevanju:

Volumen enteralne prehrane (enteralna prehrana do 25 ml/kg se ne upošteva pri izračunu potrebne tekočine in hranil) Diureza Spremembe telesne teže Raven natrija Raven natrija je treba vzdrževati na 135 Povečanje ravni natrija kaže na dehidracijo. V tem 145 mmol / l.

situacija mora povečati količino tekočine, ne da bi izključili natrijeve pripravke. Znižana raven natrija je največkrat znak prekomerne hidracije.

Za otroke z ENMT je značilen sindrom "pozne hiponatremije", povezan z okvarjenim delovanjem ledvic in povečanim vnosom natrija v ozadju pospešene rasti.

Volumen tekočine pri otrocih z ELBW je treba izračunati tako, da dnevna izguba teže ne presega 4%, izguba teže v prvih 7 dneh življenja pa ne presega 10% pri donošenih in 15% pri nedonošenčki. Okvirne številke so predstavljene v tabeli 1.

Tabela 1.

Ocenjene potrebe po tekočini za novorojenčke

–  –  –

750 90-110 110-150 120-150 130-190 750-999 90-100 110-120 120-140 140-190 1000-1499 80-100 100-120 120-130 140-180 1500-2500 70-80 80-110 100-130 110-160 2500 60-70 70-80 90-100 110-160

–  –  –

Prizadevati si je treba za popolno pokritost vseh komponent energijskega vnosa s parenteralno in enteralno prehrano. Samo v primeru indikacij za popolno parenteralno prehrano je treba vse potrebe zagotoviti po parenteralni poti. V drugih primerih se količina energije, ki je ne prejme enteralno, daje parenteralno.

Najhitrejša rast je pri najmanj zrelih plodovih, zato je treba otroku čim prej zagotoviti energijo za rast. V prehodnem obdobju si prizadevajte za čim manjše izgube energije (nega v termonevtralnem območju, omejitev izhlapevanja s kože, zaščitni režim).

Čim prej (1-3 dni življenja) zagotovite oskrbo z energijo, ki je enaka izmenjavi počitka - 45-60 kcal / kg.

Povečajte parenteralno prehrano dnevno za 10-15 kcal/kg, da dosežete 105 kcal/kg do starosti 7-10 dni.

Pri delni parenteralni prehrani povečujte skupni vnos energije z enakim tempom, da dosežete vsebnost kalorij 120 kcal / kg do 7-10 dni življenja.

Parenteralno prehrano prekinite šele, ko kalorična vsebnost enteralne prehrane doseže vsaj 100 kcal/kg.

Po ukinitvi parenteralne prehrane nadaljujte s spremljanjem antropometričnih kazalcev, prilagodite prehrano.

Če z izključno enteralno prehrano ni mogoče doseči optimalnega telesnega razvoja, nadaljujte s parenteralno prehrano.

Maščobe so energetsko bolj intenzivne kot ogljikovi hidrati.

Beljakovine pri nedonošenčkih lahko telo delno porabi tudi za energijo. Odvečne nebeljakovinske kalorije, ne glede na vir, se porabijo za sintezo maščob.

Sodobne študije kažejo, da beljakovine niso le pomemben vir plastičnega materiala za sintezo novih beljakovin, temveč tudi energijski substrat, zlasti pri otrocih z ekstremno nizko in zelo nizko telesno težo. Približno 30 % vhodnih aminokislin se lahko uporabi za namene sinteze energije. Prednostna naloga je zagotoviti sintezo novih beljakovin v otrokovem telesu. Ob nezadostnem zagotavljanju neproteinskih kalorij (ogljikovi hidrati, maščobe) se poveča delež beljakovin, ki se porabijo za sintezo energije, manjši delež pa se porabi za plastične namene, kar je nezaželeno. Dodatek aminokislin v odmerku 3 g/kg/dan v prvih 24 urah po rojstvu pri otrocih z VLBW in ELBW je varen in povezan z boljšim povečanjem telesne mase.

albuminski pripravki, sveže zamrznjena plazma in druge komponente krvi niso pripravki za parenteralno prehrano. Pri predpisovanju parenteralne prehrane jih ne smemo upoštevati kot vir beljakovin.

Pri zdravilih, namenjenih za dajanje novorojenčkom, je presnovna acidoza izjemno redek zaplet uporabe aminokislin pri novorojenčkih. Metabolična acidoza ni kontraindikacija za uporabo aminokislin.

ZAPOMNITE SE, DA METABOLIČNA ACIDOZA

V VEČINI PRIMEROV NI NEODVISNA BOLEZEN, AMPAK MANIFESTACIJA

DRUGA BOLEZEN

Potrebo po beljakovinah določimo glede na količino beljakovin (1), ki so potrebne za sintezo in ponovno sintezo beljakovin v telesu (skladiščne beljakovine), (2) porabljene za oksidacijo kot vir energije, (3) količina izločenih beljakovin. .

Optimalno količino beljakovin ali aminokislin v prehrani določa gestacijska starost otroka, saj se telesna sestava spreminja z rastjo ploda.

V najmanj zrelih sadežih je stopnja sinteze beljakovin običajno večja kot v bolj zrelih, beljakovine zavzemajo velik delež v novo sintetiziranih tkivih. Zato nižja kot je gestacijska starost, večja je potreba po beljakovinah, gladka sprememba razmerja beljakovinskih in neproteinskih kalorij v prehrani od 4 ali več g / 100 kcal pri najmanj zrelih nedonošenčkih do

2,5 g / 100 kcal pri zrelejših nam omogoča modeliranje sestave telesne teže, značilne za zdrav plod.

Začetni odmerki, hitrost povečevanja in ciljna raven dote. Taktika dajanja:

beljakovinski obroki glede na gestacijsko starost so navedeni v tabeli št. 1 v dodatku. Uvajanje aminokislin od prvih ur otrokovega življenja je obvezno za novorojenčke z zelo nizko in izjemno nizko telesno težo.

Pri otrocih s porodno maso, manjšo od 1500 g, mora parenteralno odmerjanje beljakovin ostati nespremenjeno, dokler ni dosežen enteralni volumen hranjenja 50 ml/kg/dan.

1,2 grama aminokislin iz raztopin za parenteralno prehrano ustreza približno 1 gramu beljakovin. Za rutinski izračun je običajno to vrednost zaokrožiti na 1 g.

Presnova aminokislin pri novorojenčkih ima številne značilnosti, zato je treba za varno parenteralno prehrano uporabiti beljakovinske pripravke, zasnovane ob upoštevanju značilnosti presnove aminokislin pri novorojenčkih in dovoljene od 0 mesecev (glej tabelo št. 2 Dodatek). Pripravkov za parenteralno prehrano odraslih ne smemo uporabljati pri novorojenčkih.

Dodatek aminokislin se lahko izvaja tako skozi periferno veno kot skozi centralno venski kateter Do danes ni bilo razvitih učinkovitih testov za spremljanje varnosti in učinkovitosti parenteralnega dajanja beljakovin za nadzor ustreznosti in varnosti. Za ta namen je optimalno uporabiti indikator dušikovega ravnovesja, vendar se v praktični medicini sečnina uporablja za celovito oceno stanja presnove beljakovin. Nadzor je treba izvajati od 2. tedna življenja s pogostostjo 1-krat v 7-10 dneh. Hkrati bo nizka raven sečnine (manj kot 1,8 mmol / l) kazala na nezadostno oskrbo z beljakovinami. Zvišanja ravni sečnine ni mogoče nedvoumno razlagati kot pokazatelj prekomerne obremenitve z beljakovinami. Sečnina se lahko poveča tudi zaradi odpoved ledvic(potem se bo povečala tudi raven kreatinina) in je marker povečanega katabolizma beljakovin s pomanjkanjem energijskih substratov ali beljakovin samih.

–  –  –

Maščobne kisline so nujne za zorenje možganov in mrežnice;

Fosfolipidi so sestavni del celičnih membran in površinsko aktivnih snovi;

Prostaglandini, levkotrieni in drugi mediatorji so presnovki maščobnih kislin.

Začetni odmerki, stopnja povečanja in ciljna raven pike. Potrebe po maščobah glede na gestacijsko starost so navedene. Če je treba omejiti vnos maščob, tabela št. 1 v dodatku.

odmerek se ne sme zmanjšati pod 0,5-1,0 g / kg / dan. prav ta odmerek preprečuje pomanjkanje esencialnih maščobnih kislin.

Sodobne raziskave kažejo na koristnost uporabe v parenteralni prehrani maščobnih emulzij, ki vsebujejo štiri vrste olj (olivno olje, sojino olje, ribje olje, srednjeverižni trigliceridi), ki niso samo vir energije, temveč tudi vir esencialnih maščobnih kislin, vključno z omega-3 maščobnimi kislinami. Zlasti uporaba takih emulzij zmanjša tveganje za nastanek holestaze.

En gram maščobe vsebuje 10 kilokalorij.

Najmanjše število zapletov povzroča uporaba taktike imenovanja:

20% maščobna emulzija. Maščobne emulzije, odobrene za uporabo v neonatologiji, so prikazane v tabeli 3;

Infuzijo maščobne emulzije je treba izvajati enakomerno s konstantno hitrostjo ves dan;

Odmerjanje maščobnih emulzij naj bo po možnosti skozi periferno veno;

Če se maščobna emulzija infundira v splošni venski dostop, je treba infuzijske cevi priključiti čim bližje priključku katetra in uporabiti filter za maščobno emulzijo;

Sistemi, skozi katere se infundira maščobna emulzija, in brizga z emulzijo morajo biti zaščiteni pred svetlobo;

Maščobni emulziji ne dodajajte raztopine heparina.

Spremljanje varnosti in učinkovitosti nepovratnih sredstev

Nadzor varnosti dane količine maščob

temelji na nadzoru koncentracije trigliceridov v krvni plazmi en dan po spremembi hitrosti dajanja. Če ni mogoče nadzorovati ravni trigliceridov, je treba opraviti test "transparentnosti" seruma. Hkrati je treba 2-4 ure pred analizo prekiniti vnos maščobnih emulzij.

Normalne ravni trigliceridov ne smejo preseči 2,26 mmol/L (200 mg/dL), čeprav po mnenju nemške delovne skupine za parenteralno prehrano (GerMedSci 2009) ravni trigliceridov v plazmi ne smejo preseči 2,8 mmol/L.

Če je raven trigliceridov višja od sprejemljive, je treba subvencioniranje maščobne emulzije zmanjšati za 0,5 g/kg/dan.

Nekatera zdravila (kot so amfotericin in steroidi) povzročajo povišane ravni trigliceridov.

Neželeni učinki in zapleti intravenskega dajanja lipidov, vključno s hiperglikemijo, se pogosteje pojavijo pri hitrostih infundiranja, večjih od 0,15 g lipidov na kg/h.

Tabela 3

Omejitve za vnos maščobnih emulzij

–  –  –

sestavina parenteralne prehrane, ne glede na gestacijsko starost in porodno težo.

En gram glukoze vsebuje 3,4 kalorije. Pri odraslih se endogena proizvodnja glukoze začne pri ravneh vnosa glukoze pod 3,2 mg/kg/min, pri donošenih dojenčkih pod 5,5 mg/kg/min (7,2 g/kg/dan), pri nedonošenčkih dojenčki pri kateri koli stopnji vnosa glukoze manj kot 7,5-8 mg/kg/min (44 mmol/kg/min oz.

11,5 g/kg/dan). Osnovna proizvodnja glukoze brez eksogenega dajanja je približno enaka pri donošenih in nedonošenčkih in znaša 3,0-5,5 mg / kg / min 3-6 ur po hranjenju. Pri donošenih dojenčkih osnovna proizvodnja glukoze pokrije 60-100 % potreb, pri nedonošenčkih pa le 40-70 %. To pomeni, da bodo nedonošenčki brez eksogenega dajanja hitro izpraznili zaloge glikogena, ki so majhne, ​​in razgradijo lastne beljakovine in maščobe. Zato je najmanjša potrebna stopnja vstopa, ki omogoča zmanjšanje endogene proizvodnje.

Izračunajte potrebo po ogljikovih hidratih novorojenčka - Potreba po ogljikovih hidratih

glede na potrebe po kalorijah in stopnjo izkoriščenosti glukoze (glejte tabelo 1 v dodatku). Če je obremenitev z ogljikovimi hidrati sprejemljiva (raven glukoze v krvi ni višja od 8 mmol / l), je treba dnevno obremenitev z ogljikovimi hidrati povečati za 0,5 - 1 mg / kg / min, vendar ne več kot 12 mg / kg / min.

Spremljanje varnosti in učinkovitosti dodajanja glukoze poteka s spremljanjem ravni glukoze v krvi. Če je raven glukoze v krvi med 8 in 10 mmol/l, se obremenitev z ogljikovimi hidrati ne sme povečati.

JE TREBA ZAPOMNITI, DA HIPERGLIKEMIJA BOLJ

TOTAL JE SIMPTOM DRUGE BOLEZNI, KI GA TREBA IZKLJUČITI.

Če bolnikova raven glukoze v krvi ostane pod 3 mmol/L, je treba obremenitev z ogljikovimi hidrati povečati za 1 mg/kg/min. Če je bolnikova raven glukoze v krvi med spremljanjem nižja od 2,2 mmol/l, je treba dati bolusno raztopino 10 % glukoze s hitrostjo 2 ml/kg.

ZAPOMNITE SI, DA JE HIPOGLIKEMIJA NEVARNA

ZA ŽIVLJENJSKO STANJE, KI LAHKO VODI V INVALIDNOST

6. ZAHTEVE ZA ELEKTROLITE IN MIKROHRANILA

–  –  –

Njegova glavna biološka vloga je zagotavljanje nevromuskularnega prenosa impulzov. Začetni kazalniki subvencij za kalij, stopnja povečanja, so navedeni v tabeli št. 3 v dodatku.

Imenovanje kalija otrokom z ENMT je možno, ko koncentracija v krvnem serumu ne preseže 4,5 mmol / l (od trenutka, ko se vzpostavi ustrezna diureza 3-4 dni).

- dan življenja). Povprečna dnevna potreba po kaliju pri otrocih z ELMT se poveča s starostjo in doseže 3-4 mmol / kg do začetka 2. tedna življenja.

Kriterij za hiperkalemijo v zgodnjem neonatalnem obdobju je povečanje koncentracije kalija v krvi za več kot 6,5 mmol / l, po 7 dneh življenja pa za več kot 5,5 mmol / l. Hiperkalemija je resna težava pri novorojenčkih z ELMT, ki se pojavi tudi pri ustreznem delovanju ledvic in normalni oskrbi s kalijem (neoligurična hiperkalemija).

Hitro zvišanje ravni kalija v serumu v prvem dnevu življenja je značilno za zelo nezrele otroke.

Vzrok tega stanja je lahko hiperaldesteronizem, nezrelost distalnih ledvičnih tubulov, presnovna acidoza.

Hipokaliemija je stanje, pri katerem je koncentracija kalija v krvi manjša od 3,5 mmol/l. Pri novorojenčkih pogosto nastane zaradi velikih izgub tekočine z bruhanjem in blatom, čezmernega izločanja kalija z urinom, zlasti pri dolgotrajni uporabi diuretikov in infuzijskega zdravljenja brez dodajanja kalija. Zdravljenje z glukokortikoidi (prednizolon, hidrokortizon), zastrupitev s srčnimi glikozidi spremlja tudi razvoj hipokalemije. Klinično so za hipokaliemijo značilne srčne aritmije (tahikardija, ekstrasistola), poliurija. Terapija hipokalemije temelji na obnavljanju ravni endogenega kalija.

Natrij je glavni kation natrija zunajcelične tekočine, katerega vsebnost določa osmolarnost slednje. Začetni kazalniki subvencioniranja natrija, stopnja povečanja, so navedeni v tabeli Dodatka št. nad 140 mmol / l. Potreba po natriju pri novorojenčkih je 3-5 mmol / kg na dan.

Otroci z ELMT pogosto razvijejo sindrom "pozne hiponatremije" zaradi okvarjenega delovanja ledvic in povečanega vnosa natrija v ozadju pospešene rasti.

Hiponatremija (raven Na v plazmi manj kot 130 mmol / l), ki se je pojavila v prvih 2 dneh v ozadju patološkega povečanja telesne mase in edematoznega sindroma, se imenuje dilucijska hiponatremija. V tem primeru je treba pregledati količino uporabljene tekočine. V drugih primerih je indicirano dodatno dajanje natrijevih pripravkov z zmanjšanjem njegove koncentracije v krvnem serumu pod 125 mmol / l.

Hipernatremija - zvišanje koncentracije natrija v krvi nad 145 mmol / l. Hipernatremija se pri otrocih z ENMT razvije v prvih 3 dneh življenja zaradi velike izgube tekočine in kaže na dehidracijo. Treba je povečati količino tekočine, ne da bi izključili natrijeve pripravke. Bolj redek vzrok hipernatriemije je prekomeren intravenski vnos natrijevega bikarbonata ali drugih zdravil, ki vsebujejo natrij.

Kalcijev ion sodeluje pri različnih biokemičnih procesih kalcija in fosforja v telesu. Zagotavlja nevromuskularni prenos, sodeluje pri krčenju mišic, zagotavlja koagulacijo krvi, igra pomembno vlogo pri tvorbi kostnega tkiva. Konstantno raven kalcija v krvnem serumu vzdržujejo obščitnični hormoni in kalcitonin. Z nezadostnimi subvencijami fosforja se zadržuje v ledvicah in posledično izginotje fosforja v urinu. Pomanjkanje fosforja vodi do razvoja hiperkalcemije in hiperkalciurije, v prihodnosti pa do demineralizacije kosti in razvoja osteopenije nedonošenčkov.

Začetni kazalniki dodajanja kalcija, stopnja povečanja, so navedeni v tabeli št. 3 v dodatku.

Znaki pomanjkanja kalcija pri novorojenčkih: konvulzije, zmanjšana kostna gostota, razvoj rahitisa, osteoporoza, tetanija.

Znaki pomanjkanja fosforja pri novorojenčkih: zmanjšana kostna gostota, rahitis, zlomi, bolečine v kosteh, srčno popuščanje.

Neonatalna hipokalciemija je patološko stanje, ki se razvije, ko je koncentracija kalcija v krvi manjša od 2 mmol / l (ionizirani kalcij manj kot 0,75-0,87 mmol / l) pri donošenih in 1,75 mmol / l (ionizirani kalcij manj kot 0,62). -0 ,75 mmol/l) pri nedonošenčkih. Perinatalni dejavniki tveganja za razvoj hipokalcemije so prezgodnji porod, asfiksija (ocena po Apgarju 7 točk), inzulinsko odvisna sladkorna bolezen pri materi in prirojena hipoplazija obščitničnih žlez.

Znaki hipokalcemije pri novorojenčku: pogosto asimptomatski, respiratorna odpoved (tahipneja, apneja), nevrološki simptomi (sindrom povečane nevrorefleksne razdražljivosti, konvulzije).

Serumska koncentracija je 0,7-1,1 mmol/l. Vendar pa pravo pomanjkanje magnezija ni vedno diagnosticirano, saj se v krvnem serumu nahaja le približno 0,3 % celotne vsebnosti magnezija v telesu. Fiziološki pomen magnezija je velik: magnezij nadzoruje energijsko odvisne procese (ATP), sodeluje pri sintezi beljakovin, nukleinskih kislin, maščob, površinsko aktivnih fosfolipidov in celičnih membran, sodeluje pri homeostazi kalcija in presnovi vitamina D, je regulator ionov. kanale in s tem celične funkcije (CNS, srce, mišično tkivo, jetra itd.). Magnezij je nujen za vzdrževanje ravni kalija in kalcija v krvi.

Uvedba magnezija kot dela PP se začne od 2. dneva življenja, v skladu s fiziološko potrebo 0,2-0,3 mmol / kg / dan (tabela št. 3 v dodatku). Pred začetkom jemanja magnezija je treba izključiti hipermagneziemijo, zlasti če je ženska med porodom prejemala magnezijeve pripravke.

Uvajanje magnezija skrbno spremljamo in ga po možnosti prekinemo pri holestazi, saj je magnezij eden od elementov, ki ga presnavljajo jetra.

Pri koncentracijah magnezija pod 0,5 mmol / l se lahko pojavijo klinični simptomi hipomagneziemije, ki so podobni tistim pri hipokalcemiji (vključno s konvulzijami). Če je hipokalciemija neodzivna na zdravljenje, je treba izključiti prisotnost hipomagneziemije.

V primeru simptomatske hipomagnezijemije: magnezijev sulfat na osnovi magnezija 0,1-0,2 mmol / kg IV 2-4 ure (po potrebi se lahko ponovi po 8-12 urah). Raztopino magnezijevega sulfata 25% pred dajanjem razredčimo najmanj 1:5. Med uvedbo nadzorujte srčni utrip, krvni tlak.

Vzdrževalni odmerek: 0,15-0,25 mmol/kg/dan IV 24 ur.

Hipermagneziemija. Raven magnezija je nad 1,15 mmol/l. Vzroki: prevelik odmerek magnezijevih pripravkov; materina hipermagnezijemija zaradi zdravljenja preeklampsije pri porodu. Manifestira se s sindromom depresije CNS, arterijske hipotenzije, depresije dihanja, zmanjšane gibljivosti prebavnega trakta, zastajanja urina.

Cink sodeluje pri presnovi energije, makrohranil in nuZinc kleinskih kislin. Hitra rast močno prezgodaj rojenih dojenčkov povzroči večjo potrebo po cinku kot pri donošenih dojenčkih. Zelo nedonošenčki in otroci z velikimi izgubami cinka zaradi driske, prisotnosti stome, hudih kožnih bolezni zahtevajo vključitev cinkovega sulfata v parenteralno prehrano.

Selen je antioksidant in aktivna sestavina

6.6 Selen glutation peroksidaza, encim, ki ščiti tkiva pred poškodbami z reaktivnimi kisikovimi spojinami. Nizka stopnja selen pogosto najdemo pri nedonošenčkih, kar prispeva k razvoju BPD, retinopatije nedonošenčkov pri tej kategoriji otrok.

Potreba po selenu pri nedonošenčkih: 1-3 mg / kg / dan (pomembno za zelo dolgotrajno parenteralno prehrano več mesecev).

Trenutno v Rusiji niso registrirani pripravki fosforja, cinka in selena za parenteralno dajanje, kar onemogoča njihovo uporabo pri novorojenčkih na oddelku za intenzivno nego.

vitamini topni v maščobi. Vitalipid N za otroke - isVITAMINS se uporablja pri novorojenčkih za zagotavljanje dnevne potrebe po v maščobi topnih vitaminih A, D2, E, K1. Potreba: 4 ml/kg/dan. Vitalipid N za otroke je dodan maščobni emulziji. Nastalo raztopino premešamo z nežnim zibanjem in nato uporabimo za parenteralno infundiranje. Predpisano je glede na gestacijsko starost in telesno težo, hkrati z dajanjem maščobne emulzije.

Vodotopni vitamini - Soluvit N (Soluvit-N) - se uporablja kot sestavni del parenteralne prehrane za zadovoljevanje dnevnih potreb po vodotopnih vitaminih (tiamin mononitrat, natrijev riboflavinfosfat dihidrat, nikotinamid, piridoksin hidroklorid, natrijev pantotenat, natrijev askorbat, biotin, folna kislina, cianokobalamin). Potreba: 1 ml/kg/dan. Raztopino Soluvita H dodajamo raztopinam glukoze (5 %, 10 %, 20 %), maščobni emulziji ali raztopini za parenteralno prehrano (centralni ali periferni dostop). Predpisuje se sočasno z začetkom parenteralne prehrane.

8. NADZOR

PARENTERALNA PREHRANA

Hkrati z začetkom parenteralne prehrane Koncentracija glukoze v krvi;

opravite splošni krvni test in določite:

Med parenteralno prehrano je potrebno vsak dan spreminjati dinamiko telesne teže;

dnevno določite:

Koncentracija glukoze v urinu;

Koncentracija elektrolitov (K, Na, Ca);

Koncentracija glukoze v krvi (s povečanjem stopnje izrabe glukoze - 2-krat na dan);

Pri dolgotrajni parenteralni uporabi tedensko merite koncentracijo glukoze v krvi;

opravimo popolno krvno sliko in določimo elektrolite (K, Na, Ca);

Ravni kreatinina in sečnine v plazmi.

9. ZAPLETI PARENTERALNE PREHRANE

Parenteralna prehrana je poleg kateterizacije centralne vene in mehanske ventilacije eden glavnih infekcijskih zapletov dejavnikov tveganja za bolnišnične okužbe. Izvedena metaanaliza ni pokazala pomembnih razlik v pogostnosti infekcijskih zapletov pri uporabi centralnega in perifernega žilnega katetra.

Ekstravazacija raztopine in pojav infiltratov, ki so lahko vzrok. nastanek kozmetičnih ali funkcionalnih napak. Najpogosteje se ta zaplet razvije v ozadju stoječih perifernih venskih katetrov.

Plevralni/perikardialni izliv (1,8/1000 globokih gub, letalnost je bila 0,7/1000 gub).

Holestaza se pojavi pri 10-12% otrok, ki so na dolgotrajni parenteralni prehrani. Dokazano učinkovitih načinov za preprečevanje holestaze je morda še več zgodnji začetek enteralna prehrana in uporaba maščobnih emulzijskih pripravkov z dodatkom ribjega olja (SMOF – lipid).

Hipoglikemija/hiperglikemija Motnje elektrolitov Flebitis Osteopenija Algoritem za izračun parenteralnega programa Ta shema je približna in upošteva prehranjenost do situacije z uspešno absorpcijo enteralne prehrane.

10. POSTOPEK ZA IZRAČUN PARENTERALNE PREHRANJENE

–  –  –

2. Izračun volumna parenteralne prehrane (ob upoštevanju volumna enteralne prehrane).

3. Izračun dnevne količine beljakovinske raztopine.

4. Izračun dnevne količine maščobne emulzije.

5. Izračun dnevne količine elektrolitov.

6. Izračun dnevne količine vitaminov.

7. Izračun dnevne količine ogljikovih hidratov.

8. Izračun volumna vbrizgane tekočine na glukozo.

9. Izbira volumnov raztopin glukoze.

10. Sestava seznama infuzijske terapije.

11. Izračun stopnje vnosa raztopin.

10.1. Tekočina: otrokovo težo v kilogramih pomnožite z ocenjeno količino tekočine na kg. telesne teže (glej tabelo). Če obstajajo znaki za povečanje ali zmanjšanje vnosa tekočine, se odmerek prilagodi individualno.

Ta količina vključuje vse tekočine, dane otroku:

parenteralna prehrana, enteralna prehrana, tekočina kot del parenteralnih antibiotikov. Minimalna trofična prehrana (manj kot 25 ml / kg / dan), ki je obvezna prvi dan življenja, se ne upošteva pri skupni količini tekočine.

–  –  –

Z obsegom enteralne prehrane, ki presega trofično:

Dnevni odmerek tekočine (ml/dan) - volumen enteralne prehrane (ml/dan) = dnevni volumen parenteralne prehrane.

10.2. Beljakovine: pomnožite otrokovo težo v kilogramih z ocenjenim odmerkom parenteralnih beljakovin na kg. telesna teža (glej tabelo) ob upoštevanju apliciranih enteralnih beljakovin (s količino enteralne prehrane, ki presega trofično)

–  –  –

Pri izračunu delne parenteralne prehrane - v dnevni količini enteralne prehrane se izračuna odmerek beljakovin v gramih, rezultat pa se odšteje od dnevnega odmerka beljakovin.

10.3. Maščobe: pomnožite otrokovo težo (kg) z ocenjenim odmerkom maščobe na kg. telesna teža (glej tabelo) ob upoštevanju apliciranih enteralnih beljakovin (s količino enteralne prehrane, ki presega trofično)

–  –  –

Pri izračunu delne parenteralne prehrane - v dnevni količini enteralne prehrane se izračuna odmerek maščobe v gramih, rezultat pa se odšteje od dnevnega odmerka maščobe.

10.4. Elektrolit: izračun odmerka natrija pri uporabi fiziološka raztopina:

–  –  –

Pripravek vodotopnih vitaminov - Soluvit N detVitamins:

nebo - 1 ml / kg / dan. Raztopite tako, da eni od raztopin dodate:

Vitalipid N za otroke, Intralipid 20%, SMOFlipid 20%;

voda za injekcije; raztopina glukoze (5, 10 ali 20%).

–  –  –

Pripravek vitaminov, topnih v maščobi - Vitalipid N za otroke - dodamo samo raztopini maščobne emulzije za parenteralno prehrano s hitrostjo 4 ml / kg.

–  –  –

1. Izračunajte število gramov glukoze na dan: pomnožite ogljikove hidrate:

Težo otroka v kilogramih pojemo z ocenjenim odmerkom stopnje izkoriščenosti glukoze (glej tabelo) in pomnožimo s faktorjem 1,44.

Hitrost vbrizgavanja ogljikovih hidratov (mg/kg/min) x m (kg) x 1,44 = odmerek glukoze (g/dan).

2. Pri izračunu delne parenteralne prehrane - v dnevnem volumnu enteralne prehrane se izračuna odmerek ogljikovih hidratov v gramih in odšteje od dnevnega odmerka ogljikovih hidratov.

3. Izračun količine vnesene tekočine, ki jo pripišemo glukozi: od dnevnega odmerka tekočine (ml / dan) odštejemo količino enteralne prehrane, dnevno količino beljakovin, maščob, elektrolitov, tekočine v sestavi parenteralno danih antibiotikov.

Dnevna količina parenteralne prehrane (ml) - Dnevna količina beljakovin (ml) - Dnevna količina maščobne emulzije (ml) - Dnevna količina elektrolitov (ml)

Količina tekočine v sestavi parenteralno danih antibiotikov, inotropnih zdravil itd. - prostornina vitaminskih raztopin (ml) = prostornina raztopine glukoze (ml).

4. Izbira volumnov raztopin glukoze:

Pri izdelavi raztopine zunaj lekarne iz standardne - 5%, 10% in 40% glukoze obstajata dve možnosti izračuna:

1. Izračunajte, koliko vsebuje 40 % glukoze

Prva možnost:

nastavljena količina suhe glukoze - g / dan: odmerek glukoze (g / dan) x10 \u003d glukoza 40% ml

2. Izračunajte količino vode, ki jo želite dodati:

Prostornina tekočine na glukozo – prostornina 40 % glukoze = prostornina vode (ml)

1. Izračunajte prostornino raztopine glukoze z večjim kon. Druga možnost:

–  –  –

kjer je C1 nižja koncentracija (na primer 10), C2 je velika (na primer 40)

2. Izračunajte prostornino raztopine nižje koncentracije. Prostornina raztopin glukoze (ml) - prostornina glukoze v koncentraciji C2 = prostornina glukoze v koncentraciji C1.

11. KONTROLA DOBLJENE KONCENTRACIJE GLUKOZE V

Dnevni odmerek glukoze (g) x 100 / skupni volumen NEKOMBINIRANE RAZTOPINE raztopine (ml) = koncentracija glukoze v raztopini (%);

1. Izračun kalorične vsebnosti enteralne prehrane

12. NADZOR KALORIJ

2. Izračun vsebnosti kalorij v parenteralni prehrani:

Odmerek lipidov g / dan x 9 + odmerek glukoze g / dan x 4 = kalorična vsebnost parenteralne prehrane kcal / dan;

Aminokisline se ne štejejo kot vir kalorij, čeprav jih je mogoče uporabiti pri energetski presnovi.

3. Vrednost celotnega vnosa kalorij:

Kalorije enteralne prehrane (kcal/dan) + PN kalorije (kcal/dan)/telesna teža (kg).

13. PRIPRAVA SEZNAMA INFUZIJSKE TERAPIJE

Intravensko kapljanje:

Dodajte količine raztopin za infundiranje na list:

40 % glukoze - ... ml Razd. voda - ... ml ali 10% glukoza - ... ml 40% glukoza - ... ml 10% beljakovinski pripravek - ... ml 0,9% (ali 10%) raztopina natrijevega klorida - ... ml 4% kalij raztopina klorida - ... ml 25% raztopina magnezijevega sulfata - ... ml 10% pripravek kalcijevega glukonata - ... ml Heparin - ... ml

In/vensko kapljanje:

20% maščobna emulzija - ... ml Vitalipid - ... ml Raztopina maščobne emulzije se injicira vzporedno z glavno raztopino v različnih brizgah, skozi čajnik.

Optimalen za začetek terapije je vnos

14. IZRAČUN HITROSTI INFUZIJE

komponente parenteralne prehrane z enako hitrostjo čez dan. Pri dolgotrajni parenteralni prehrani postopoma preidejo na ciklično infuzijo.

Izračun stopnje vnosa glavne raztopine:

Volumen celotne raztopine glukoze z beljakovinami, vitamini in elektroliti / 24 ur = hitrost vbrizgavanja (ml / h) Izračun hitrosti vnosa maščobne emulzije Volumen maščobne emulzije z vitamini / 24 ur = hitrost vnosa maščobne emulzije (ml / h)

15. VENSKI PRISTOPI MED IZVAJANJEM

Parenteralno prehrano lahko dajemo prek

PARENTERALNA PREHRANA

perifernih in skozi centralne venske dostope.

Periferni dostop uporabljamo, kadar dolgoročna parenteralna prehrana ni načrtovana in ne bomo uporabljali hiperosmolarnih raztopin. Centralni venski dostop se uporablja, kadar je načrtovana dolgotrajna parenteralna prehrana s hiperosmolarnimi raztopinami. Običajno se koncentracija glukoze v raztopini uporablja kot posredni indikator osmolarnosti. Ni priporočljivo injicirati raztopin s koncentracijo glukoze nad 12,5% v periferno veno.

Za natančnejši izračun osmolarnosti raztopine pa lahko uporabite formulo:

Osmolarnost (mosm/l) = [aminokisline (g/l) x 8] + [glukoza (g/l) x 7] + [natrij (mmol/l) x 2] + [fosfor (mg/l) x 0 , 2] -50 Raztopin, katerih izračunana osmolarnost presega 850 - 1000 mosm / l, ni priporočljivo injicirati v periferno veno.

V klinični praksi je treba pri izračunu osmolarnosti upoštevati koncentracijo suhe snovi.

16. TEHNOLOGIJA PRIPRAVE IN NAMEN

Raztopine za parenteralno prehrano je treba pripraviti iz RAZTOPIN ZA PARENTERALNO PREHRANO v ločenem prostoru. Prostor mora ustrezati standardom prezračevanja ekstra čistega prostora. Priprava raztopin je treba izvesti v laminarni omari. Pripravo raztopin za parenteralno prehrano je treba zaupati najbolj izkušeni medicinski sestri. Pred pripravo raztopin mora medicinska sestra opraviti kirurško zdravljenje rok, nadeti sterilno kapo, masko, masko, sterilno obleko in sterilne rokavice. V omarici z laminarnim tokom mora biti postavljena sterilna miza. Priprava raztopin mora potekati v skladu z vsemi pravili asepse in antisepse. Dovoljeno je mešanje raztopin glukoze, aminokislin in elektrolitov v eni embalaži. Za preprečitev tromboze katetra je treba raztopini dodati heparin. Odmerek heparina se lahko določi bodisi s hitrostjo 0,5 - 1 ie na 1 ml. že pripravljeno raztopino, ali 25 - 30 IE na kilogram telesne teže na dan. Maščobne emulzije z vitamini, topnimi v maščobah, pripravimo v ločeni viali ali brizgi brez dodatka heparina. Da bi preprečili okužbo, povezano s katetrom, je treba infuzijski sistem napolniti v sterilnih pogojih in čim manj kršiti njegovo tesnost. S tega vidika se zdi smiselna uporaba volumetričnih infuzijskih črpalk med parenteralno prehrano z zadostno natančnostjo doziranja raztopine pri nizkih hitrostih injiciranja. Brizgalne razpršilnike je primerneje uporabljati, če prostornina vbrizganega medija ne presega prostornine ene brizge. Da bi zagotovili največjo tesnost, je pri zbiranju infuzijskega kroga priporočljivo uporabiti tripotne zaporne pipe in brezigelne konektorje za uvedbo posameznih sestankov. Zamenjava infuzijskega kroga ob bolnikovi postelji je treba izvesti tudi v skladu z vsemi pravili asepse in antisepse.

17. VODENJE ENTERNE PREHRANE. POSEBNOSTI

Od prvega dne življenja, v odsotnosti kontra-IZRAČUNA DELNE PARENTERALNE PREHRANJENE, je treba začeti s trofično prehrano. V prihodnosti je treba v primeru prenašanja trofične prehrane obseg enteralne prehrane sistematično povečati. Dokler volumen enteralne prehrane ne doseže 50 ml/kg, je treba prilagoditi parenteralno tekočino, ne pa parenteralnih hranil. Ko volumen parenteralne prehrane preseže 50 ml/kg, se izvede delna parenteralna prehrana po rezidualnem principu, ki pokriva pomanjkanje enteralne prehrane.

Ko dosežemo volumen enteralne prehrane 120 - 140

18. ODPOVED PARENTERALNE PREHRANE

ml/kg, se lahko parenteralna prehrana prekine.

Izobraževalna ustanova Ministrstva za zdravje Republike Belorusije "Grodno State medicinska univerza"Mednarodna znanstveno-praktična konferenca "Medicina na prelomu stoletja: ob 100-letnici prve svetovne vojne" Zbirka gradiva Grodno GrSMU BBK 61+615.1(091) UDK 5g M 34 Priporočeno od... " »poškodovane okončine; prizadete evakuirajte v zdravstvene centre za prvo pomoč in nadaljnje zdravljenje. najprej skrb za zdravje prizadeti mora biti neposredno na mestu lezije. Literatura 1. Vishnyakov Ya.D., Vagin V.I., Ovchinnikov V.V., Starodubets A.N....” ESPRESSE ANALIZA TRGA PLAČLJIVIH MEDICINSKIH STORITEV (GINEKOLOGIJA IN UROLOGIJA) DEMO poročilo Datum objave: december 2008 To študijo je pripravil Step by Step MA samo v informativne namene. Podatki, predstavljeni v študiji, so pridobljeni iz javnih virov ali zbrani z uporabo tržnih ...« "Državna proračunska izobraževalna ustanova višjega strokovnega izobraževanja "Krasnoyarsk State Medical University poimenovana po profesorju V.F. Voyno-Yasenetsky" Ministrstva za zdravje Ruske federacije REC "Youth Science" Regional ... " »Pomen upoštevanja pogostosti blata pri novorojenčku, Denise Bastein, objavljeno v LEAVEN, Vol. 33 št. 6, december 1997-januar 1998, str. 123-6 Prevod Oksane Mikhailechko in Natalie Wilson Ta članek je namenjen splošnim informacijam za voditelje in člane lige La Leche. Bodi pozoren na..." "UDK 17.023.1 Makulin Artjom Vladimirovič Makulin Artjom Vladimirovič kandidat filozofskih znanosti, doktor filozofije, predstojnik oddelka za humanistiko, vodja oddelka za humanistiko, Severna državna medicinska univerza TAK ..." “GELSKA FILTRACIJA Gelska filtracija (sinonim za gelsko kromatografijo) je metoda za ločevanje zmesi snovi z različnimi molekulskimi masami s filtracijo skozi različne tako imenovane celične gele. Gelska filtracija se pogosto uporablja za določanje vrednosti...» "MINISTRSTVO ZA ZDRAVJE UKRAJINE ZAPORIŽKA DRŽAVNA MEDICINSKA UNIVERZA ODDELEK ZA OFTALMOLOŠKE BOLEZNI OPTIČNEGA ŽIVCA DELAVNICA za pripravnike specialnosti "Oftalmologija" Zaporizhia Odobreno na sestanku Centralnega metodološkega sveta Zaporiške državne medicinske..." 2017 www.site - "Brezplačno digitalna knjižnica- razni dokumenti Gradiva na tem spletnem mestu so objavljena za pregled, vse pravice pripadajo njihovim avtorjem. Če se ne strinjate, da je vaše gradivo objavljeno na tem mestu, nam pišite, odstranili ga bomo v 1-2 delovnih dneh.

GOU VPO Državna pediatrična medicinska akademija Sankt Peterburga Ministrstva za zdravje in socialni razvoj Rusije

Mostovoy A.V., Prutkin M.E., Gorelik K.D., Karpova A.L.

PROTOKOL INFUZIJSKE TERAPIJE IN PARENTERALNE

PREHRANA ZA NOVOROJENČKE

Recenzenti:

prof. Aleksandrovič Yu.S. prof. Gordeev V.I.

Saint Petersburg

A.V. Mostovoy1, 4 , M.E. Prutkin2, K.D. Gorelik4, A.L. Karpova3.

1 St. Petersburg Državna pediatrična medicinska akademija

2 Regionalna otroška bolnišnica, Jekaterinburg

3 Regionalni porodnišnica, Jaroslavlj

4 Mestna otroška bolnišnica št. 1, Saint Petersburg

Namen izdelave protokola: poenotiti pristope k organizaciji infuzijske terapije in parenteralne prehrane za novorojenčke z različnimi perinatalnimi patologijami, ki iz nekega razloga ne prejemajo enteralne prehrane v ustrezni količini v določenem starostnem obdobju (obseg dejanske enteralne prehrane je manjši od 75% ustrezne količine).

Glavna naloga organizacije parenteralne prehrane pri novorojenčku s hudo perinatalno patologijo je simulacija (ustvarjanje modela) intrauterinega vnosa hranil.

Koncept zgodnje parenteralne prehrane:

glavna naloga je subvencioniranje potrebne količine aminokislin

zagotavljanje energije s čimprejšnjim vnosom maščob

uvedba glukoze ob upoštevanju značilnosti njenega intrauterinega vnosa.

Nekatere značilnosti intrauterinega vnosa hranil:

V maternici aminokisline vstopijo v plod v količini 3,5 - 4,0 g / kg / dan (več, kot jih lahko absorbira)

Odvečne aminokisline v plodu se oksidirajo in služijo kot vir energije

Hitrost vnosa glukoze v plod je znotraj 6 - 10 mg / kg / min.

Predpogoji za zgodnjo parenteralno prehrano:

aminokisline in maščobne emulzije je treba zaužiti od prvega dne življenja (B)

Izguba beljakovin je obratno sorazmerna z gestacijsko starostjo

pri novorojenčkih z ekstremno nizko telesno težo (ELTW) so izgube 2-krat večje od tistih v primerjavi z donošenimi novorojenčki.

pri novorojenčkih z ELMT je izguba beljakovin iz celotnega depoja 1-2% na dan, če ne prejemajo aminokislin intravenozno

zamuda pri darovanju beljakovin v prvem tednu življenja povzroči povečanje pomanjkanja beljakovin do 25% celotne vsebnosti v telesu nedonošenčka z ELBW

primere hiperkaliemije je mogoče zmanjšati s subvencioniranjem aminokislin v programu parenteralne prehrane v odmerku najmanj 1 g/kg/dan, od prvega dne življenja pri nedonošenčkih, težjih od 1500 gramov (II)

dajanje aminokislin intravensko lahko vzdržuje beljakovinsko ravnovesje in izboljša absorpcijo beljakovin

zgodnja uvedba aminokislin je varna in učinkovita

zgodnja uvedba aminokislin spodbuja boljšo rast in razvoj

največji parenteralni vnos aminokislin mora biti med 2 in največ 4 g/kg/dan pri nedonošenčkih in donošenih dojenčkih (B)

največji vnos lipidov ne sme preseči 3–4 g/kg/dan pri nedonošenčkih in donošenih novorojenčkih (B)

omejitev tekočine z omejitvijo natrijevega klorida lahko zmanjša potrebo po mehanskem prezračevanju

_____________________

*A – Visokokakovostne meta-analize ali RCT-ji in RCT-ji zadostne moči, izvedeni na "ciljni populaciji" bolnikov.

B - metaanalize ali randomizirana kontrolirana preskušanja (RCT) ali visokokakovostne študije primera in kontrole ali RCT nizke stopnje, vendar z visoko občutljivostjo glede na kontrolno skupino.

C – dobro zbrani primeri ali kohortne študije z majhnim tveganjem napake.

D - dokazi, pridobljeni z majhnimi študijami, prikazi primerov, izvedenska mnenja.

Načela organizacije parenteralne prehrane:

potrebno je popolno razumevanje presnovnih poti substratov za parenteralno prehrano

potrebna je sposobnost pravilnega izračuna odmerka zdravil

potrebno je zagotoviti ustrezen venski dostop (praviloma centralni venski kateter: popkovnični, globoki, itd.; manj pogosto periferni). Možna je uporaba perifernega venskega dostopa 1-2 dni življenja pri novorojenčkih z ENMT in VLBW, pod pogojem, da je odstotek glukoze v osnovnem infuzijskem programu (pripravljena raztopina za parenteralno prehrano) manjši od 12,5 %.

poznati značilnosti opreme in potrošnega materiala, ki se uporablja za infuzijsko terapijo in parenteralno prehrano

potrebno je poznati morebitne zaplete, jih znati predvideti in preprečiti.

ALGORITEM ZA IZRAČUN INFUZIJSKE TERAPIJE IN PARENTERALNE PREHRANE

JAZ. Izračun skupaj tekočine na dan

II. Izračun enteralne prehrane

III. Izračun potrebne količine elektrolitov

IV. Izračun volumna maščobne emulzije

v. Izračun odmerka aminokislin

VI. Izračun odmerka glukoze glede na stopnjo izrabe VII. Določitev prostornine, ki jo je mogoče pripisati glukozi

VIII. Izbira potrebne količine glukoze različne koncentracije IX. Infuzijski program, izračun hitrosti infundiranja raztopin in

koncentracijo glukoze v raztopini za infundiranje

x. Določitev in izračun končnega dnevnega števila kalorij.

JAZ. Izračun skupne količine tekočine

1. Pri vseh novorojenčkih, ki potrebujejo tekočinsko terapijo in/ali parenteralno prehrano, je treba določiti skupno količino dane tekočine. Preden nadaljujete z izračunom količine infuzije in / ali parenteralne prehrane, je treba odgovoriti na naslednja vprašanja: naslednja vprašanja:

a. Ali ima otrok znake arterijske hipotenzije?

Glavni znaki arterijske hipotenzije na katere morate biti pozorni: motnje periferne perfuzije tkiv (bleda koža, ob drgnjenju postane rožnata, simptom " bela lisa» več kot 3 sekunde, zmanjšanje hitrosti diureze), tahikardija, šibko pulziranje v perifernih arterijah, prisotnost delno kompenzirane presnovne acidoze

b. Ali otrok kaže znake šoka?

Glavni znaki šoka: znaki odpoved dihanja(apneja, zmanjšanje saturacije, otekanje nosnih kril, tahipneja, retrakcija skladnih mest prsnega koša, bradipneja, povečano dihanje). Kršitev periferne perfuzije tkiv (bleda koža, ob drgnjenju postane rožnata, simptom "bele lise" več kot 3 sekunde, hladne okončine). Motnje centralne hemodinamike (tahikardija ali bradikardija, nizek krvni tlak), presnovna acidoza, zmanjšana diureza (v prvih 6-12 urah manj kot 0,5 ml/kg/uro, pri starosti več kot 24 ur manj kot 1,0 ml/kg). /uro). Motnje zavesti (apneja, letargija, zmanjšan mišični tonus, zaspanost itd.).

2. Če ste na eno od zastavljenih vprašanj odgovorili pritrdilno, je treba začeti s terapijo arterijske hipotenzije ali šoka po ustreznih protokolih in šele po stabilizaciji stanja, vzpostavitvi tkivne prekrvavitve in normalizaciji oksigenacije. parenteralno dajanje hranila.

3. Če lahko na vprašanja odločno odgovorite z »Ne«, začnite tradicionalni izračun parenteralne prehrane po tem protokolu.

4. Tabela 1 predstavlja poenostavljen pristop k določanju dnevne potrebe po tekočini za nedonošenčke, nameščene v inkubatorju z ustreznim vlaženjem otrokovega okolja in termonevtralnim okoljem:

Tabela 1

Potrebe po tekočini za inkubirane novorojenčke (ml/kg/dan)

Starost, dnevi			Telesna teža, g.

5. Če je otrok dosegel tretji dan življenja ali tako imenovano "prehodno fazo", se lahko osredotočite na spodnje vrednosti (tabela št. 2). Prehodna faza se konča, ko se izločanje urina stabilizira pri 1 ml/kg/h, relativna teža urina postane > 1012 in se izločanje natrija zmanjša:

									tabela 2
		Prehodna faza (prvih 3-5 dni življenja)
		porast			(ml/kg/dan)
								mEq/kg/dan
		telesna teža
1000 <

* - če je dojenček v inkubatorju, se potreba zmanjša za 10-20%

** - za enovalentne ione 1 mEq = 1 mmol

6. Tabela 3 prikazuje priporočene potrebe po fiziološki tekočini za novorojenčke do dveh tednov starosti (t. i. stabilizacijska faza). Pri nedonošenčkih je pomembno povečanje izločanja natrija v ozadju razvoja poliurije. Tudi v tem obdobju je pomembno povečati količino enteralne prehrane, zato ta starost zahteva posebno pozornost zdravnika pri izračunu skupne količine tekočine in hranil.

								Tabela 3
		Faza stabilizacije (5-14 dni življenja)
		porast	(ml/kg/dan)		mEq/kg/dan
		telesna teža

KLINIČNI PRIMER:

Otrok, star 3 dni, teža - 1200 g ob rojstvu. Zaželeni volumen infuzije na dan = dnevna potreba po tekočini (DAF) × telesna teža (kg)

Življenjska doba = 100 ml/kg Dolga infuzija na dan = 120 ml × 1,2 = 120 ml

Odgovor: skupni volumen tekočine (infuzijska terapija + parenteralna prehrana

Enteralna prehrana) = 120 ml na dan

II. Izračun enteralne prehrane

IN V tabeli št. 4 so podani podatki o energijski vrednosti, sestavi in ​​osmolarnosti nekaterih mlečnih mešanic v primerjavi s povprečno sestavo materinega mleka pri ženskah. Ti podatki so potrebni za natančen izračun hranilnih snovi pri novorojenčkih z mešano enteralno in parenteralno prehrano.

					Tabela 4
Sestava materinega mleka in mlečnih formul
Mleko/mešanica	Ogljikovi hidrati				Osmolarnost
Materino mleko je zrelo
(rok dobave)
Nutrilon
Enfamil Premium 1
Materino mleko
(prezgodnji porod)
Nutrilon Pepti TSC
Pred Nutrilon
Similac Neo Seveda
Similac Posebna nega
Frisopre
Pregestimil
Enfamil prezgodaj

Energijske potrebe novorojenčkov:

Energijske potrebe novorojenčkov so odvisne od različni dejavniki: gestacijska in postnatalna starost, telesna teža, energijska pot, stopnja rasti, aktivnost otroka in izguba toplote, določena z okoljem. Bolni otroci, pa tudi novorojenčki, ki so v resnih stresnih situacijah (sepsa, BPD, kirurška patologija), morajo povečati oskrbo telesa z energijo.

Beljakovine niso idealen vir energije, namenjene so sintezi novih tkiv. Ko otrok prejme zadostno količino neproteinskih kalorij, ohranja pozitivno ravnovesje dušika. Del beljakovin se v tem primeru porabi za sintetične namene. Zato je nemogoče upoštevati vse kalorije iz vbrizganih beljakovin, saj del teh ne bo na voljo za pokritje energijskih potreb in jih bo telo porabilo za plastične namene.

Idealno razmerje vhodne energije: 65 % iz ogljikovih hidratov in 35 % iz maščobnih emulzij. Na splošno od drugega tedna življenja otroci z normalno stopnjo rasti potrebujejo 100-120 kcal / kg / dan in le v redkih primerih se lahko zahteve znatno povečajo, na primer pri bolnikih z BPD do 160 - 180 kcal / kg / dan

Tabela 5

Energijske potrebe novorojenčkov v zgodnjem neonatalnem obdobju

				Kcal/kg/dan
Telesna aktivnost (+30% potrebe za glavno izmenjavo)
	Izguba toplote (termoregulacija)
Specifično dinamično delovanje hrane
	Izguba z blatom (10% vhodnega)
Rast (energijske rezerve)
	Splošni stroški
	Energijske potrebe za bazalni metabolizem (v mirovanju) so 49 - 60
	kcal/kg/dan od 8 do 63 dni starosti (Sinclair, 1978)
	Za nedonošenčka na polni enteralni
hranjenje, bo izračun dohodne energije drugačen (tabela št. 6)
					Tabela 6
	Skupna energijska potreba glede na povečanje telesne mase 10 - 15 g / dan *
	Stroški energije na dan			Kcal/kg/dan
	Poraba energije v mirovanju (bazalni metabolizem)
Minimalna telesna aktivnost
	Možen stres zaradi mraza
Izgube z blatom (10 - 15% vhodne energije)
	Višina (4,5 kcal/gram)
Splošne potrebe
*Po N Ambalavanan, 2010

Potreba po energiji pri otrocih zgodnjega neonatalnega obdobja je neenakomerno porazdeljena. Tabela št. 7 prikazuje približno število kalorij glede na starost otroka:

								Tabela 7
	Energijske potrebe v zgodnjem neonatalnem obdobju

V prvem tednu življenja mora biti optimalna oskrba z energijo v območju - 50-90 kcal / kg / dan. Zadostna oskrba z energijo do 7. dneva življenja pri donošenih novorojenčkih mora biti - 120 kcal / kg / dan. Kadar se nedonošenčkom daje parenteralna prehrana, je potreba po energiji manjša, ker ni izgube blata, ni epizod toplotnega ali hladnega stresa in manjše telesne dejavnosti. Tako splošna energija

potrebe po parenteralna prehrana lahko približno 80 -

100 kcal/kg/dan.

Kalorična metoda za izračun prehrane za nedonošenčke

KLINIČNI PRIMER:

Pacientova telesna teža - 1,2 kg Starost - 3 dni življenja Mlečna formula - Pre-Nutrilon

* kjer je 8 število hranjenj na dan

Minimalna trofična prehrana (MTP). Minimalna trofična prehrana je opredeljena kot količina hrane, ki jo otrok prejme enteralno v količini ≤ 20 ml / kg / dan. Prednosti MTP:

pospešuje zorenje motoričnih in drugih funkcij gastrointestinalni trakt (GIT)

izboljša prenašanje enteralne prehrane

pospeši čas za dosego popolne enteralne prehrane

ne poveča (po nekaterih poročilih zmanjša) pogostosti NEC

skrajša trajanje hospitalizacije.

Otrok asimilira mešanico "Pre-Nutrilon" 1,5 ml vsake 3 ure

Enteralno dejansko dnevno hranjenje (ml) = volumen enkratnega hranjenja (ml) x število hranjenja

Enteralni volumen hranjenja na dan = 1,5 ml x 8 hranjenj = 12 ml/dan

Izračun količine hranil in kalorij, ki jih bo otrok prejel enteralno na dan:

Ogljikovi hidrati enteralno = 12 ml x 8,2 / 100 = 0,98 g Beljakovine enteralno = 12 ml x 2,2 / 100 = 0,26 g Maščobe enteralno = 12 ml x 4,4 / 100 = 0,53 g

Enteralne kalorije = 12 ml x 80/100 = 9,6 kcal

III. Izračun potrebne količine elektrolitov

Priporočljivo je, da začnete uvajati natrij in kalij ne prej kot tretji dan življenja, kalcij

- od prvih dni življenja.

1. IZRAČUN ODMERKA NATRIJA

Potreba po natriju je 2 mmol/kg/dan

hiponatremija<130 ммоль/л, опасно < 125 ммоль/л

Hipernatremija > 150 mmol/l, nevarna > 155 mmol/l

1 mmol (mEq) natrija vsebuje 0,58 ml 10 % NaCl

1 mmol (mEq) natrija vsebuje 6,7 ml 0,9 % NaCl

1 ml 0,9 % (fiziološke) raztopine natrijevega klorida vsebuje 0,15 mmol Na

Klinični primer (nadaljevanje)

Starost - 3 dni življenja, telesna teža - 1,2 kg, potreba po natriju - 1,0 mmol / kg / dan

V fiziološka raztopina = 1,2 × 1,0 / 0,15 = 8,0 ml

KOREKCIJA HIPONATREMIJE (Na< 125 ммоль/л)

Prostornina 10 % NaCl (ml) = (135 - bolnikov Na) × telo m × 0,175

2. IZRAČUN ODMERKA KALIJA

Potreba po kaliju je 2-3 mmol/kg/dan

hipokaliemija< 3,5 ммоль/л, опасно < 3,0 ммоль/л

Hiperkaliemija > 6,0 mmol/L (če ni hemolize), nevarno > 6,5 mmol/L (ali če so patološke spremembe na EKG)

1 mmol (mEq) kalija vsebuje 1 ml 7,5 % KCl

1 mmol (mEq) kalija vsebuje 1,8 ml 4 % KCl

V (ml 4 % KCl) = potreba po K+ (mmol) × mtelesa × 2

Klinični primer (nadaljevanje)

Starost - 3 dni življenja, telesna teža - 1,2 kg, potreba po kaliju - 1,0 mmol / kg / dan

V 4% KCl (ml) = 1,0 x 1,2 x 2,0 = 2,4 ml

* Vpliv ravni pH na K+: pH se spremeni za 0,1 → spremeni9 K+ za 0,3-0,6 mmol/l (Več kislosti, več K+; Nizka kislost, manj K+)

III. IZRAČUN ODMERKA KALCIJA

Potreba po Ca++ pri novorojenčkih je 1-2 mmol / kg / dan

hipokalcemija< 0,75 – 0,87 ммоль/л (доношенные – ионизированный Са ++ ), < 0,62 – 0,75 ммоль/л (недоношенные – ионизированный Са++ )

Hiperkalciemija > 1,25 mmol/l (ioniziran Ca++ )

1 ml 10% kalcijevega klorida vsebuje 0,9 mmol Ca++

1 ml 10% kalcijevega glukonata vsebuje 0,3 mmol Ca++

Klinični primer (nadaljevanje)

Starost - 3 dni življenja, telesna teža - 1,2 kg, potreba po kalciju - 1,0 mmol / kg / dan

V 10 % CaCl2 (ml) = 1 x 1,2 x 1,1*= 1,3 ml

* - računski koeficient za 10% kalcijev klorid je 1,1, za 10% kalcijev glukonat - 3,3

4. IZRAČUN ODMERKA MAGNEZIJA:

Potreba po magneziju je 0,5 mmol/kg/dan

hipomagneziemija< 0,7 ммоль/л, опасно <0,5 ммоль/л

Hipermagneziemija > 1,15 mmol/l, nevarna > 1,5 mmol/l

1 ml 25% magnezijevega sulfata vsebuje 2 mmol magnezija

Klinični primer (nadaljevanje)

Starost - 3 dni življenja, telesna teža - 1,2 kg, potreba po magneziju - 0,5 mmol / kg / dan

V 25 % MgSO4 (ml)= 0,5 x 1,2/ 2= 0,3 ml

PN za novorojenčke se pri nas uporablja že več kot 20 let. V tem času so se nabrali podatki tako o teoretičnih kot praktičnih vidikih njegove uporabe. Čeprav se v svetu aktivno razvijajo in proizvajajo zdravila za PP, se ta način prehrane pri nas ne uporablja široko.

Učinkovita uporaba PP je nemogoča brez poznavanja presnovnih poti substratov PP, sposobnosti pravilnega izračuna odmerkov zdravil, predvidevanja možnih zapletov in njihovega preprečevanja.

METABOLIČNE POTI PARENTERALNIH PREHRANSKIH SUBSTRATOV

Namen uporabe PP je vnos aminokislin in virov energije v otrokovo telo za zagotovitev sinteze beljakovin. Kot vir energije se uporabljajo ogljikovi hidrati in maščobe, razmerje teh substratov pa je spremenljivo. Poti presnove aminokislin so različne - aminokisline se lahko porabijo za sintezo beljakovin ali pa v pogojih pomanjkanja energije vstopijo v proces glukoneogeneze s tvorbo sečnine. Te transformacije aminokislin v telesu potekajo sočasno, vendar prevladuje ena od presnovnih poti (slika 20-1). Torej, v poskusu na podganah je bilo dokazano, da se s prekomernim vnosom beljakovin in pomanjkanjem energije 57% aminokislin oksidira v sečnino. Da bi ohranili zadostno anabolično učinkovitost PP, je treba zaužiti vsaj 30 neproteinskih kilokalorij na vsak gram aminokislin.

riž. 1M

OCENA UČINKOVITOSTI PARENTERALNE PREHRANE

Ocenjevanje učinkovitosti PN pri kritično bolnih novorojenčkih je težko. Klasična merila, kot sta povečanje telesne mase in povečana debelina kožne gube v akutnih situacijah, odražajo spremembe v presnovi vode (večinoma). V odsotnosti patologije ledvic se uporablja metoda za oceno povečanja sečnine (razlika v koncentraciji sečnine pred in po dajanju aminokislin). Če molekula aminokisline ne sodeluje pri sintezi beljakovin, se razgradi s tvorbo molekule sečnine. Nižji kot je prirast, večja je učinkovitost PP.

Kompleksnost klasične metode za določanje dušikove bilance ne omogoča njene uporabe v široki klinični praksi. Uporablja se približen izračun bilance dušika (65 % dušika, ki ga otroci izločijo, predstavlja sečninski dušik v urinu). Pri pretvorbi vnesenih beljakovin v dušik se uporablja naslednja formula: količina beljakovin (g) / 6,25 = količina dušika (g). Dobljeni podatki so primerljivi z drugimi kliničnimi in biokemičnimi parametri in omogočajo spremljanje učinkovitosti terapije.

Razmerje med količino zaužitih beljakovin in povečanjem mase beljakovin vam omogoča, da ocenite indeks učinkovitosti (količina zaužitih beljakovin, uporabljenih za rast tkiva). Razmerje med povečanjem mase beljakovin in vnosom se imenuje stopnja izkoriščenosti beljakovin ali učinkovitost beljakovinskega dodatka. Dejavniki, ki vplivajo na porabo beljakovin:

Prehranski dejavniki (biološka vrednost beljakovin, pridobljenih s hrano, razmerje med energijo in beljakovinami), stanje prehranjenosti;

Fiziološki dejavniki, posamezne značilnosti (na primer IUGR);

Endokrini dejavniki, vključno z insulinom podobnim rastnim faktorjem;

Patološki dejavniki (sepsa in druge bolezni).

Stopnja izkoriščenosti beljakovin pri navidez zdravih nedonošenčkih je v povprečju 0,7 (70 %). Neodvisno je od gestacijske starosti.

Povečanje mase beljakovin je posledica uravnotežene biosinteze in razgradnje (oksidativna deaminacija) beljakovin. Vsak gram beljakovinskega dodatka potrebuje 5-6-krat več beljakovin, da se sintetizira.

Hitrost sinteze beljakovin pri nedonošenčku daleč presega hitrost, ki je potrebna samo za povečanje mase beljakovin (10 g/kg na dan za sintezo in 2 g/kg na dan za povečanje mase beljakovin). Študije in vivo kažejo, da pospešeno rast in povečanje mase beljakovin spremljajo pospešeni procesi sinteze in razgradnje beljakovin. Znotrajcelična proizvodnja beljakovin je regulirana s spreminjanjem hitrosti sinteze in razgradnje beljakovin.

Obstaja obratno razmerje med postkonceptualno starostjo otroka in intenzivnostjo presnove beljakovin. Bolj kot je dojenček nezrel, intenzivnejša je sinteza beljakovin in pridobivanje teže. Podobne rezultate so dobili pri nedonošenčkih. Ta učinek je treba upoštevati v klinični praksi pri izračunu optimalne količine beljakovin in energije za nedonošenčke z nizko in izjemno nizko porodno težo, zlasti za otroka z gestacijsko starostjo 27-28 tednov ali manj.

IUGR, presnova beljakovin je intenzivnejša, razmerje med sintezo in razgradnjo beljakovin je višje kot pri nedonošenčkih, normalno za njihovo gestacijsko starost. Dojenčki, ki so majhni za svojo gestacijsko starost, pridobivajo težo hitreje kot nedonošenčki iste gestacijske starosti ali enake porodne teže (na enaki dieti).

Hude, življenjsko nevarne bolezni, stresna stanja upočasnijo in ustavijo rast otroka, tudi ko dobi vsa potrebna hranila. Namen hranjenja takih otrok je ohraniti ravnovesje dušikovega ravnovesja. Da bi to naredili, se obremenitev z beljakovinami vzdržuje na ravni 1,0-1,5 g / kg na dan. PN bolnikov, pri katerih je takšna obremenitev previsoka, začnemo z minimalno začetno beljakovinsko obremenitvijo 0,5 g/kg na dan s postopnim povečevanjem odmerka. Pri kritičnih boleznih vnos beljakovin ne sme preseči 1,0-1,5 g/kg na dan. Hkrati se vzdržuje ničelno dušikovo ravnovesje (ravnovesje med sintezo in razgradnjo beljakovin).

IZDELKI ZA PARENTERALNO PREHRANO

Viri aminokislin

Raztopine kristalnih aminokislin - sodobni pripravki. Proteinski hidrolizati se v neonatologiji ne uporabljajo zaradi številnih pomanjkljivosti (neuravnoteženost aminokislinske sestave, prisotnost balastnih snovi itd.). Široko uporabljene raztopine kristalnih aminokislin: Vamin 18, Aminosteril KE 10%, Moriamin-S-2. Trenutno sestava raztopin kristalnih aminokislin poleg zdravil za splošno uporabo vključuje ciljna zdravila, ki prispevajo ne le k optimalni absorpciji aminokislin v določenih kliničnih stanjih (ledvična in jetrna odpoved, hiperkatabolična stanja), temveč tudi za odpravo neravnovesje aminokislin.

Eden od načinov za ustvarjanje ciljnih zdravil je razvoj posebnih mešanic za novorojenčke in dojenčke na podlagi aminokislinske sestave materinega mleka. Značilnosti pripravkov so visoka vsebnost esencialnih aminokislin (približno 50%), cisteina, tirozina in prolina ter majhna količina fenilalanina in glicina. Šteje se, da je treba v sestavo raztopin kristalnih aminokislin za otroke vključiti tavrin, katerega biosinteza iz metionina in cisteina pri novorojenčkih je zmanjšana (esencialna aminokislina za novorojenčke). Tavrin je vključen v več pomembnih fizioloških procesov, vključno z regulacijo dotoka kalcija in nevronske razdražljivosti, razstrupljanjem, stabilizacijo membran in regulacijo osmotskega tlaka. Taurin sodeluje pri sintezi žolčnih kislin, preprečuje ali odpravlja holestazo in preprečuje degeneracijo mrežnice.

Priprave za PP dojenčke: Aminoven Infant, Vaminolact. Glutaminske kisline se ne sme dodajati sestavi kristalnih raztopin aminokislin za otroke, saj spodbuja povečanje vsebnosti natrija in vode v glialnih celicah (neugodno pri akutni cerebralni patologiji). Obstajajo poročila o učinkovitosti parenteralnega dajanja glutamina za prehrano novorojenčkov. Koncentracija aminokislin v pripravkih je običajno od 5 do 10 %. Viri energije

Zdravila v tej skupini vključujejo emulzije glukoze in maščobe. Energijska vrednost 1 g glukoze - 4 kcal, 1 g maščobe - 9-10 kcal. Široko uporabljene maščobne emulzije Intralipid in Lipovenoz, kot tudi Lipofundin 20% MCT / LCT.

Delež energije, pridobljene z razgradnjo ogljikovih hidratov in maščob, je lahko različen. Uporaba maščobnih emulzij zagotavlja telesu polinenasičene maščobne kisline, prispeva k zaščiti venske stene pred draženjem s hiperosmolarnimi raztopinami. Za PN je bolje uporabiti uravnotežene mešanice, vendar je v odsotnosti maščobnih emulzij otroku mogoče zagotoviti potrebno energijo samo zaradi glukoze. V klasični shemi PP otroci prejmejo 60-70% energije iz glukoze in 30-40% iz maščob. Z vnosom maščob v manjši količini beljakovin se v telesu novorojenčka zadrži manj beljakovin. Ogljikovi hidrati so pomembna sestavina PP. Ogljikovi hidrati:

Izboljša delovanje črevesja (skupaj s kratkoverižnimi maščobnimi kislinami) s spodbujanjem celične proliferacije in absorpcije ionov;

Spodbujajo izločanje insulina, vplivajo na izločanje natrija skozi ledvice;

Spodbujanje presnove in rasti telesnih tkiv;

Prispevati k izvajanju bioloških učinkov rastnega hormona;

Povečajte absorpcijo kalcijevih ionov.

Maščobe so glavni vir esencialnih maščobnih kislin.

Esencialne maščobne kisline: arahidonska kislina (družina -6 maščobnih kislin), eikozapentaenojska in dokozaheksaenojska maščobna kislina (družina -3). Presnova njihovih prekurzorjev - linolne in linolenske kisline - zadovoljuje potrebe rastočega telesa po esencialnih maščobnih kislinah.

Maščobne kisline so del fosfolipidov (sestavljajo strukturni matriks celice in celične membrane). Sestava membranskih lipidov določa aktivnost hormonskih receptorjev, transmembranski transport in aktivnost membranskih encimov. Poleg tega so dihomolinolenska kislina (20:3n-6), arahidonska kislina (20:4n-6) in eikosapentaenojska kislina (20:5n-3) prekurzorji za sintezo visoko aktivnih oksidativnih metabolitov - eikozanoidov (levkotrieni, tromboksani, prostaglandini in prostaciklini).

Eikozanoidi so tkivni hormoni, odgovorni za različne fiziološke in presnovne funkcije. Tromboksani spodbujajo vazokonstrikcijo in povečajo strjevanje krvi, prostaciklini - vazodilatacijo. Prostaglandini E kažejo protivnetne lastnosti, prostaglandini F2-a pa protivnetne. Eikozapentaenojska in dokozaheksaenojska kislina sta potrebni za normalen razvoj možganov in organov vida. Arahidonska kislina (20:4n-6) kot prekurzor številnih eikozanoidov in levkotrienov ter dokozaheksaenojske kisline (22:6n-3) sodelujejo pri vizualnem procesu. Presnova linolne kisline (18:2n-6) je povezana s presnovo holesterola, poleg tega pa zagotavlja substrat za sintezo arahidonske kisline (20:4n-6).

Klinične manifestacije pomanjkanja esencialnih maščobnih kislin so kožne lezije. Vendar pa dolgotrajno pomanjkanje povzroči moteno sintezo normalnega pljučnega surfaktanta in okvarjeno delovanje pljuč pri otrocih. Opisana je bila disfunkcija trombocitov in krvavitev.

Običajno uporabljene maščobne emulzije so narejene iz trigliceridov sojinega olja, emulgiranih z jajčnimi fosfatidi ali sojinimi fosfatidi. Sojino olje vsebuje približno 45-55 % linolne kisline (18:2n-6) in 6-9 % linolenske kisline (18:3n-3) in ima malo nasičenih ali enkrat nenasičenih lipidov. Velikost lipidnih delcev v veni ne presega velikosti hilomikronov, njihovo trigliceridno jedro hidrolizira endogena lipaza, količino presnovljenih trigliceridov pa določa aktivnost lipaze. Lipolitična aktivnost se zmanjša z razvojem infekcijskega procesa, travme in stresa. Heparin spodbuja sproščanje jetrne lipaze in lipoproteinske lipaze iz endotelija kapilar. Njegovo kontinuirano infundiranje v odmerku 5 U/h znižuje in vzdržuje konstantno koncentracijo trigliceridov.

Plazemski očistek intravensko danih lipidov je odvisen od aktivnosti lipoproteinske lipaze, jetrne lipaze in lecitin-holesterol acil transferaze. Aktivnost teh encimov se zmanjša z nižanjem gestacijske starosti. Aktivnost lipoproteinske lipaze je še posebej nizka pri otrocih, rojenih v 26. tednu nosečnosti ali manj. Pri 30% otrok od 27. do 32. tedna nosečnosti raven lipidov v serumu preseže 100 mg / dl, če so lipide predpisani v odmerku 2-3 g / kg na dan. Največja dovoljena koncentracija trigliceridov v serumu pri teh otrocih je 200 mg/dl.

Mikrohranila

Anorganski (elementi v sledovih) in organski (vitamini) mikroelementi so kljub nizki vsebnosti v telesu (manj kot 0,01%) vključeni v presnovne procese. Njihovo pomanjkanje vodi do resnih posledic, zato jih je treba vključiti v sheme PP.

Elementi v sledovih sodelujejo pri gradnji celic in tkiv telesa, aktivnosti encimskih sistemov (tabela 20-1).

Tabela 20-1. Biološki učinki elementov v sledovih

Elementi	Funkcije	Biokemične oblike in encimi	Znaki pomanjkanja	Priporočen dnevni odmerek za nedonošenčke
Cink	Sinteza beljakovin. Nadzor diferenciacije tkiv	Encimski kofaktor	Izguba višine Alopecija Kožni izpuščaj Imunske motnje	500-700 mcg/kg
Železo	Prenos kisika Prenos elektronov	Citokromi hemoglobina in mioglobina	Hipokromna anemija Zmanjšana odpornost proti nalezljivim boleznim	100-200 mcg/kg
baker	Sinteza kolagena/elastina Antioksidant	Lizil oksidaza* Zn/Cu superoksid dismutaza Ceruloplazmin	Aritmija Anemija Nevtropenija	20-50 mcg/kg
Selen	Antioksidant Delovanje ščitnice Imunsko delovanje	Glutation peroksidaza Tirozin diodinaza T-limfocitni receptorji	Kardiomiopatija (CM) Skeletna miopatija Nohtna displazija Neoplastična aktivnost	1-2 mcg/kg
Chromium	Presnova ogljikovih hidratov	Aktivnost insulina Presnova lipoproteinov	Intoleranca za glukozo Izguba teže Periferna nevropatija	0,25-3 µg/kg
molibden	presnova aminokislin presnova purinov	Sulfit oksidaza Ksantin oksidaza	Oslabljena toleranca za S-oblike aminokislin Tahikardija	0,25-2 µg/kg
jod	energetski metabolizem	Ščitnični hormoni	Hipotiroidizem Hipertiroidizem	1-1,5 µg/kg
Fluor	Mineralizacija kosti in zob	Kalcijeve fluoropatije	karies	Splošno sprejetega odmerka za nedonošenčke ni, za donošene dojenčke - 20 mcg / kg

Vitamini uravnavajo presnovo v telesu (Tabela 20-2). Dodelite vitamine, topne v vodi (B, C, P, PP, folna kislina, pantatenska kislina, biotin) in vitamine, topne v maščobah (A, D, E, K).

Tabela 20-2. Biološki učinki vitaminov

vitamini	Funkcije	Biokemične oblike in	Znaki pomanjkanja	Priporočeno
n		encimi		dnevni odmerek za nedonošenčke
A	Zaščita vida Antioksidant Razvoj imunskega sistema	Rodopsin v mrežnici zajame proste radikale	kseroftalmija nočna slepota	75-300 mcg
D	Absorpcija kalcija Diferenciacija makrofagov	Transkripcijski mediator receptorja	Osteomalacija in rahitis Zmanjšan imunski status	200-500 ME
E	Membranski antioksidant	Ujemanje prostih radikalov	Hemolitična anemija	3-15 mg
TO	strjevanje krvi kalcifikacija kosti	a-Glutamil karboksilaza Koagulacijski proteini in osteokalcin	Krvavitev Osteoporoza	5-80 mcg
B (tiamin)	Sodelovanje pri ogljikovih hidratih in metabolizem maščob	Reakcije dekarboksilacije	Beriberi bolezen s poškodbo centralnega živčnega sistema Wernicke-Korsakoffov sindrom Zmanjšana imunost	0,1-0,5 mg
NA 2	Sodelovanje pri oksidativnih	FAD in FMN (koencim)	Poškodbe sluznice ustnic,	0,15-0,3 mg
(ribofl	obnovitveno		kožo
avin)	reakcije		Imunske motnje
NA 6	Presnova aminokislin	Transaminacijske reakcije	anemija	0,08-0,35 mg
(piridoksin)			Poškodbe ustnic in kože
Niacin	Sodelovanje v redoks reakcijah	NAD/NADP (koencim)	pelagra utrujenost driska	0,5-2 mg
PRI 12	Reakcija transmetilacije prenos H+ ionov in tvorba nove ogljikovodikove vezi	Metabolizem valina	Megaloblastna anemija Demielinizacija živčna vlakna	0,3-0,6 mcg
folat	Presnova purina Presnova pirimidina	Prenos ogljikovega atoma	Megaloblastna anemija	50-200 mcg
Biotin	LipogenezaGlukoneogeneza	Reakcije karboksilacije	PlešavostDermatitis	5-30 mcg
Z	Sinteza kolagena	OH-prolin in OH-lizin	skorbut	20-40 mg
	antioksidant	(sinteza)	petehije
	Absorpcija železa		UtrujenostKaries

ODMERKI ZA PARENTERALNO PREHRANO

Pri uporabi PP se odmerek aminokislin postopoma poveča z 0,5 g / kg na dan na 2-2,5 g / kg, pri stabilnem stanju za zelo nedonošenčke pa se odmerek poveča na 3,0-3,5 g / kg na dan.

Maščobe se začnejo uvajati postopoma, začenši z 0,5 g / kg na dan. Skupni dnevni odmerek je 2-4 g/kg. Vnos tega odmerka zagotavlja energijske potrebe rasti, pridobivanja telesne teže in oskrbo telesa z optimalno količino »-6 in »-3 esencialnih maščobnih kislin. Dnevni odmerek lipidov 0,5-1,0 g/kg zapolni potrebo po esencialnih maščobnih kislinah.

Skupni dnevni odmerek glukoze je 12-15 g/kg, energijska oskrba do 80-110 kcal/kg. Potreben odmerek glukoze se izračuna glede na stopnjo njene porabe (hitrost pri nedonošenčkih je prvi dan življenja 4,0-5,0 mg/kg na minuto, nato se postopoma povečuje za 0,5-1,0 mg/kg do najvišje vrednosti). 11-12 mg/kg na minuto). Odmerek glukoze povečujemo postopoma, v skladu s toleranco zdravil, pri čemer ohranjamo potrebno razmerje med plastičnimi in energetskimi substrati. Približna dnevna energijska potreba:

1. dan - 10 kcal / kg;

3. dan - 30 kcal / kg;

5. dan - 50 kcal / kg;

7. dan - 70 kcal / kg;

10. dan - 100 kcal / kg;

1. leto življenja (od 2. tedna) - 110-120 kcal / kg.

ALGORITEM ZA SESTAVLJANJE PROGRAMA PARENTERALNE PREHRANE

1. Izračun količine tekočine, ki jo otrok potrebuje na dan.

2. Odločitev o vprašanju uporabe zdravil za posebne namene za infuzijsko terapijo (zdravila volemičnega delovanja, imunoglobulini itd.) In njihove količine.

3. Izračun količine koncentriranih raztopin elektrolitov, vitaminov in mikroelementov, ki jih potrebuje otrok glede na fiziološko dnevno potrebo in obseg ugotovljenega pomanjkanja. Priporočeni odmerek kompleksa vodotopnih vitaminov za intravensko dajanje (Soluvit N) je 1 ml / kg (razredčenje v 10 ml), dnevni odmerek kompleksa vitaminov topnih v maščobah (Vitalipid Children's) je 4 ml / kg. .

4. Določitev potrebe po aminokislinah: pri predpisovanju skupnega volumna tekočine 40-60 ml/kg dajemo 0,6 g/kg aminokislin. Pri predpisovanju skupnega volumna tekočine 85-100 ml / kg - 1,5 g / kg aminokislin, volumna tekočine 125150 ml / kg - 2-3,5 g / kg aminokislin.

5. Določitev volumna maščobne emulzije. Začetni odmerek je 0,5 g / kg, nato se poveča na 2-2,5 g / kg, največ - 4 g / kg. Hitrost infundiranja ne presega 0,4 g / (kghh).

6. Določitev volumna raztopine glukoze. Od količine, dobljene v 1. odstavku algoritma, se odštejejo količine, dobljene v 2-5 točkah. Prvi dan je predpisana 10% raztopina glukoze, drugi dan - 15% raztopina, od tretjega dne se uporablja 20% raztopina (pod nadzorom koncentracije glukoze v krvi). Natančnejši izračun upošteva ocenjeno stopnjo porabe glukoze: odmerek glukoze (g / dan) \u003d stopnja porabe glukoze, mg / (kgxmin) x telesna teža, kgx1,44. Začetna stopnja izrabe glukoze pri nedonošenčkih je 4-5 mg/kg na minuto, pri donošenih 6-7 mg/kg. Dnevni odmerek glukoze je treba povečati za 0,5-1,0 mg/kg na minuto pod nadzorom koncentracije glukoze v krvi, največji odmerek je 11-12 mg/kg na minuto.

7. Preverjanje in po potrebi korekcija razmerja med plastično in energetsko podlago. V primeru nezadostne energijske oskrbe z 1 g aminokislin je treba povečati odmerek glukoze ali maščobe ali zmanjšati odmerek aminokislin.

8. Razdelitev prejetih količin pripravkov. Hitrost njihovega dajanja je izračunana tako, da je skupni čas infundiranja 24 ur.

PRIMERI PROGRAMIRANJA PARENTERALNE PREHRANE

Primer 1 (mešana parenteralna prehrana)

Otrok težak 3000 g, star 13 dni, diagnoza IUI (pljučnica, enterokolitis), 12 dni na respiratorju, vbrizganega mleka ni prebavil, trenutno se otrok hrani po sondi z izcedkom. Materino mleko 20 ml 8-krat na dan.

1. Skupna prostornina tekočine 450 ml (150 ml/kg). S prehrano prejme 20x8 = 160 ml. S pijačo dobi 10x5 = 50 ml. Intravensko je treba prejeti 240 ml.

2. Uvedba zdravil za posebne namene je neizvedljiva.

3. 3 ml 7,5% kalijevega klorida, 2 ml 10% kalcijevega glukonata.

4. Odmerek aminokislin - 6 g (2 g/kg). Z mlekom prejme približno 3 g.Potreba po dodatnem dajanju aminokislin je 3 g.Potrebnih je 50 ml Aminoven Infant 6% (vsebuje 6 g aminokislin na 100 ml).

5. Potreba po maščobah - 1 g / kg (polovica odmerka, uporabljenega v celotnem PN), 15 ml Lipovenoza 20% ali Intralipida 20% (20 g v 100 ml).

6. Volumen tekočine za dajanje glukoze je 240 ml-5 ml-50 ml-15 ml = 170 ml

7. Potreba po energiji je 300 kcal (100 kcal/kg). Z mlekom otrok prejme 112 kcal, z maščobno emulzijo - 30 kcal. Pomanjkanje energije - 158 kcal, to ustreza 40 g glukoze (1 g glukoze - 4 kcal). Potrebna je uvedba 20% raztopine glukoze.

8. Imenovanja:

Aminoven Infant 6% - 50,0 ml;

Glukoza 20% - 170 ml;

Kalijev klorid 7,5% - 3,0 ml;

Kalcijev glukonat 10% - 2,0 ml.

Zdravila se dajejo v mešanicah, jih je treba enakomerno porazdeliti čez dan v delih (ne več kot 50 ml). Kalij in kalcij se dajeta v različnih kapalkah.

Lipovenosis 20% - 15,0 ml se daje ločeno skozi čajnik s hitrostjo 0,6 ml/h (v 24 urah).

Perspektiva PN pri tem otroku je postopno, ko se stanje izboljša, povečevanje volumna EN z zmanjšanjem volumna parenteralne.

Primer 2 (parenteralna prehrana otroka z izjemno nizko porodno težo)

Teža otroka je 800 g, starost je 8 dni, glavna diagnoza je bolezen hialinih membran. Je na ventilatorju, asimilira največ 1 ml naravnega materinega mleka vsaki 2 uri.

1. Skupna prostornina tekočine 120 ml (150 ml/kg). S hrano prejme 12 ml. Intravensko mora prejeti 120 ml - 12 ml = 108 ml.

2. Uvedba zdravil za posebne namene: potrebno je dajanje humanega normalnega imunoglobulina v odmerku 5x0,8 = 4 ml.

3. Predviden vnos elektrolitov: 1 ml 7,5% kalijevega klorida, 2 ml 10% kalcijevega glukonata. Otrok prejema natrij z izotonično raztopino natrijevega klorida za redčenje zdravil. Treba je uvesti Soluvit H 1 ml x 0,8 = 0,8 ml in Vitalipid Children 4 ml x 0,8 = 3 ml.

4. Odmerek aminokislin - 2 g (2,5 g/kg). Potrebujete 20 ml Aminoven Infant 10% (vsebuje 10 g aminokislin na 100 ml).

5. Potreba po maščobah: 2,5 g/kg ha 0,8 = 2 g, 10 ml Lipovenoza ali Intralipida 20 % (20 g v 100 ml).

6. Volumen tekočine za dajanje glukoze je 108 ml-4 ml-1 ml-2 ml-0,8 ml-3 ml-20 ml-10 ml = 67,2 (68 ml).

7. Potrebno je injicirati 15% raztopino glukoze (10,2 g). Izračun oskrbe z energijo: zaradi glukoze 68 ml 15% \u003d 10,2 Tx4 kcal / g \u003d 41 kcal. Zaradi maščobe 2 Tx10 kcal = 20 kcal. Zaradi mleka 12 mlx0,7 kcal/ml = 8,4 kcal. Skupaj 41 kcal + 20 kcal + 8,4 kcal = 69,4 kcal. 69,4 kcal / 0,8 kg = 86,8 kcal / kg, zadostna količina za to starost. Na 1 g danih aminokislin: 61 kcal (zaradi glukoze in maščobe) / 2 g (aminokisline) = 30,5 kcal / g (dovolj).

8. Imenovanja:

Aminoven Infant 6% - 20,0 ml;

Glukoza 15% - 68 ml;

Kalijev klorid 7,5% - 1,0 ml;

Kalcijev glukonat 10% - 2,0 ml;

Soluvit N - 0,8 ml.

Zdravila se dajejo v mešanicah, enakomerno jih je treba porazdeliti v 23 urah po delih. Humani normalni imunoglobulin je treba dati v eni uri.

Lipovenosis 20% (ali Intralipid) 10,0 in Vitalipid Children's 3 ml dajemo ločeno od glavne kapalke skozi čajnik s hitrostjo 0,5 ml/h.

Najpogostejša težava PN pri otrocih z ekstremno nizko telesno težo je hiperglikemija, ki zahteva dajanje insulina. Zato je treba pri izvajanju PN skrbno spremljati raven glukoze v krvni plazmi in urinu (določitev vsebnosti glukoze s kvalitativno metodo v vsakem delu urina zmanjša pogostost jemanja krvi iz prsta).

ZAPLETI PARENTERALNE PREHRANE IN NJIHOVO PREPREČEVANJE

Neustrezna izbira odmerka tekočine, ki ji sledi dehidracija ali prekomerna hidracija. Kontrola: izračun diureze, tehtanje, določitev BCC. Potrebni ukrepi: korekcija odmerka tekočine, glede na indikacije - uporaba diuretikov.

Hipoglikemija ali hiperglikemija. Kontrola: določanje vsebnosti glukoze v krvni plazmi in urinu. Potrebni ukrepi: korekcija koncentracije in hitrosti dajanja glukoze (vendar ne manj kot 4 mg / kg na minuto), s hudo hiperglikemijo se daje insulin. Začetni odmerek je 0,1 E / (kghh), nato pa sledi individualna izbira odmerka. Povečanje koncentracije sečnine. Potrebni ukrepi: izključitev motenj izločanja ledvic, povečanje oskrbe z energijo, zmanjšanje odmerka aminokislin.

Kršitev absorpcije maščob - plazemska čilost se odkrije ne prej kot 1-2 uri po prenehanju njihove infuzije. Kontrola: vizualno določanje prosojnosti plazme pri določanju hematokrita, določanje koncentracije trigliceridov v plazmi. Potrebni ukrepi: preklic maščobne emulzije, imenovanje heparina v majhnih odmerkih (če ni kontraindikacij).

Povečana aktivnost alanin aminotransferaze (ALT) in aspartat aminotransferaze (AST), ki jo včasih spremljajo klinične manifestacije holestaze. Potrebni ukrepi: preklic uvedbe maščobne emulzije, holeretična terapija.

Infekcijski zapleti, povezani s centralno vensko kateterizacijo. Potrebni ukrepi: najstrožje upoštevanje pravil asepse in antisepse.

Čeprav so trenutno načela uporabe PP dobro raziskana in metoda omogoča doseganje dobrih rezultatov, ne smemo pozabiti, da uporaba PP ni fiziološka. Enteralno prehrano uvajamo, ko dojenček lahko absorbira vsaj minimalne količine mleka. Zgodnja uvedba enteralne prehrane, predvsem naravnega materinega mleka, tudi 1-3 ml na podoj ne prispeva bistveno k oskrbi z energijo, izboljša pa pretok hrane po prebavnem traktu, pospeši prehod otroka na enteralno prehrano. s spodbujanjem izločanja žolča in zmanjšuje verjetnost za nastanek holestaze.

Catad_tema Neonatalna patologija - članki

Sodobni pristopi k parenteralni prehrani novorojenčkov

Objavljeno v reviji:
Bilten intenzivne nege, 2006.

Predavanje za praktike
E.N. Baibarina, A.G. Antonov
Državni raziskovalni center za porodništvo, ginekologijo in perinatologijo (direktor - akademik Ruske akademije medicinskih znanosti, profesor V.I. Kulakov), Ruska akademija medicinskih znanosti. Moskva

Parenteralno prehrano (PN) novorojenčkov pri nas uporabljamo že več kot dvajset let, v tem času pa se je nabralo veliko podatkov tako o teoretičnih kot praktičnih vidikih njene uporabe. Čeprav svet aktivno razvija in proizvaja zdravila za PN, ki so na voljo pri nas, se ta način prehrane pri novorojenčkih ne uporablja široko in ni vedno primeren.

Razvoj in izboljšanje metod oživljanja in intenzivne nege, uvedba terapije s površinsko aktivnimi snovmi, visokofrekvenčna ventilacija pljuč, nadomestno zdravljenje intravenski imunoglobulini so bistveno izboljšali preživetje otrok z zelo nizko in ekstremno nizko telesno težo. Tako je po podatkih Znanstvenega centra za anti-age in psihiatrijo Ruske akademije medicinskih znanosti za leto 2005 stopnja preživetja nedonošenčkov s težo 500-749 g znašala 12,5%; 750-999 g - 66,7%; 1000-1249 g - 84,6%; 1250-1499 - 92,7 %. Izboljšanje preživetja zelo nedonošenčkov je nemogoče brez široke in kompetentne uporabe parenteralne prehrane, popolnega razumevanja poti presnove substratov PN s strani zdravnikov, sposobnosti pravilnega izračuna odmerkov zdravil, napovedovanja in preprečevanja možnih zapletov.

JAZ. METABOLIČNE POTI PP SUBSTRATOV

Namen PP je zagotoviti procese sinteze beljakovin, ki, kot je razvidno iz sheme na sliki 1, zahtevajo aminokisline in energijo. Oskrba z energijo se izvaja z vnosom ogljikovih hidratov in maščob, in, kot bo rečeno v nadaljevanju, je razmerje teh substratov lahko drugačno. Pot presnove aminokislin je lahko dvojna - aminokisline se lahko porabijo za izvajanje procesov sinteze beljakovin (kar je ugodno) ali pa v pogojih pomanjkanja energije vstopijo v proces glukoneogeneze s tvorbo sečnine (kar je neugodno) . Seveda se v telesu vse te transformacije aminokislin dogajajo sočasno, vendar je prevladujoča pot lahko drugačna. Tako je bilo v poskusu na podganah dokazano, da se v pogojih prekomernega vnosa beljakovin in nezadostnega vnosa energije 57% pridobljenih aminokislin oksidira v sečnino. Da bi ohranili zadostno anabolično učinkovitost PP, je treba zaužiti vsaj 30 neproteinskih kilokalorij na vsak gram aminokislin.

II. OCENA UČINKOVITOSTI PP

Ocena učinkovitosti PN pri kritično bolnih novorojenčkih ni enostavna. Klasična merila, kot sta povečanje telesne mase in povečanje debeline kožne gube v akutnih situacijah, odražajo predvsem dinamiko metabolizma vode. V odsotnosti patologije ledvic je mogoče uporabiti metodo za oceno povečanja sečnine, ki temelji na dejstvu, da če molekula aminokisline ne vstopi v sintezo beljakovin, se razgradi s tvorbo molekule sečnine. Razliko v koncentraciji sečnine pred in po vnosu aminokislin imenujemo prirastek. Nižja kot je (do negativnih vrednosti), večja je učinkovitost PP.

Klasična metoda za določanje dušikovega ravnovesja je izjemno zahtevna in v široki klinični praksi težko uporabna. Uporabljamo grobo oceno ravnotežja dušika, ki temelji na dejstvu, da je 65 % dušika, ki ga otroci izločijo, sečninski dušik. Rezultati uporabe te tehnike dobro korelirajo z drugimi kliničnimi in biokemičnimi parametri in omogočajo spremljanje ustreznosti terapije.

III. IZDELKI ZA PARENTERALNO PREHRANO

Viri aminokislin. Sodobni pripravki tega razreda so raztopine kristalnih aminokislin (RCA). Proteinski hidrolizati imajo številne pomanjkljivosti (neuravnoteženost aminokislinske sestave, prisotnost balastnih snovi) in se v neonatologiji ne uporabljajo več. Najbolj znana zdravila tega razreda so Vamin 18, Aminosteril KE 10% (Fresenius Kabi), Moriamin-5-2 (Russel Morisita). Sestava RCA se nenehno izboljšuje. Zdaj poleg zdravil za splošno uporabo nastajajo tako imenovana tarčna zdravila, ki prispevajo ne le k optimalni absorpciji aminokislin v določenih kliničnih stanjih (ledvična in jetrna odpoved, hiperkatabolična stanja), temveč tudi k odpravi vrst aminokislin. kislinsko neravnovesje, ki je značilno za ta stanja.

Ena od smeri ustvarjanja ciljnih zdravil je razvoj posebnih zdravil za novorojenčke in dojenčke, ki temeljijo na aminokislinski sestavi materinega mleka. Posebnost njegove sestave je v visoki vsebnosti esencialnih aminokislin (približno 50%), cisteina, tirozina in prolina, v majhnih količinah pa sta prisotna fenilalanin in glicin. V zadnjem času je bilo ugotovljeno, da je treba v sestavo RCA za otroke uvesti tavrin, katerega biosinteza iz metionina in cisteina pri novorojenčkih je zmanjšana. Tavrin (2-aminoetansulfonska kislina) za novorojenčke je nepogrešljiv AA. Tavrin je vključen v več pomembnih fizioloških procesov, vključno z regulacijo dotoka kalcija in nevronske razdražljivosti, razstrupljanjem, stabilizacijo membran in regulacijo osmotskega tlaka. Taurin sodeluje pri sintezi žolčnih kislin. Tavrin preprečuje ali odpravlja holestazo in preprečuje nastanek degeneracije mrežnice (razvija se pri pomanjkanju tavrina pri otrocih). Najbolj znana so naslednja zdravila za parenteralno prehrano dojenčkov: Aminoven Infant (Fresenius Kabi), Vaminolact (leta 2004 je bil uvoz v Rusko federacijo ustavljen). Obstaja mnenje, da glutaminske kisline (ne zamenjujte z glutaminom!) Ne smete dodajati RKA za otroke, saj je povečanje vsebnosti natrija in vode v glialnih celicah, ki ga povzroča, neugodno pri akutni cerebralni patologiji. Obstajajo poročila o učinkovitosti uvedbe glutamina v parenteralno prehrano novorojenčkov.

Koncentracija aminokislin v pripravkih se običajno giblje od 5 do 10%, pri popolni parenteralni prehrani pa je odmerek aminokislin (suha snov!) 2-2,5 g / kg.

Viri energije. Zdravila v tej skupini vključujejo emulzije glukoze in maščobe. Energijska vrednost 1 g glukoze je 4 kcal. 1 g maščobe je približno 9-10 kcal. Najbolj znane maščobne emulzije so Intralipid (Fresenius Kabi), Lipofundin (B.Braun), Lipovenoz (Fresenius Kabi) Delež energije, ki jo dovajajo ogljikovi hidrati in maščobe, je lahko različen. Uporaba maščobnih emulzij oskrbuje telo s polinenasičenimi maščobnimi kislinami, pomaga zaščititi steno vene pred draženjem s hiperosmolarnimi raztopinami. Zato je treba upoštevati, da je uporaba uravnoteženega PP boljša, vendar je v odsotnosti maščobnih emulzij mogoče otroku zagotoviti potrebno energijo samo zaradi glukoze. Po klasičnih shemah PP otroci prejmejo 60-70% neproteinske oskrbe z energijo zaradi glukoze, 30-40% zaradi maščobe. Z vnosom maščob v manjših deležih se zmanjša zadrževanje beljakovin v telesu novorojenčkov.

IV. ODMERKI ZDRAVIL ZA PP

Pri izvajanju popolnega PN za novorojenčke, starejše od 7 dni, mora biti odmerek aminokislin 2-2,5 g / kg, maščobe - 2-4 g / kg glukoze - 12-15 g / kg na dan. Hkrati bo oskrba z energijo do 80-110 kcal / kg. Do navedenih odmerkov je treba priti postopoma, povečevati število danih zdravil glede na njihovo toleranco, pri tem pa upoštevati potrebno razmerje med plastičnimi in energetskimi substrati (glej algoritem za sestavljanje programov PP).

Približna dnevna energijska potreba je:

V. ALGORITEM ZA NAČRTOVANJE PROGRAMA

1. Izračun skupne količine tekočine, ki jo otrok potrebuje na dan

2. Odločitev o vprašanju uporabe zdravil za infuzijsko terapijo za posebne namene (zdravila volemičnega delovanja, intravenski imunoglobulini itd.) In njihove količine.

3. Izračun količine koncentriranih raztopin elektrolitov / vitaminov / elementov v sledovih, otrok potrebuje, ki temelji na fiziološki dnevni potrebi in obsegu ugotovljenega primanjkljaja. Priporočeni odmerek kompleksa vodotopnih vitaminov za intravensko dajanje (Soluvit N, Fresenius Kabi) je 1 ml / kg (pri razredčenju v 10 ml), odmerek kompleksa vitaminov, topnih v maščobah (Vitalipid Children, Fresenius Kabi). ) je 4 ml/kg na dan.

4. Določitev volumna raztopine aminokislin na podlagi naslednjega približnega izračuna:
- Pri predpisovanju skupnega volumna tekočine 40-60 ml / kg - 0,6 g / kg aminokislin.
- Pri predpisovanju skupnega volumna tekočine 85-100 ml / kg - 1,5 g / kg aminokislin
- Pri predpisovanju skupnega volumna tekočine 125-150 ml / kg - 2-2,5 g / kg aminokislin.

5. Določitev volumna maščobne emulzije. Na začetku uporabe je njegov odmerek 0,5 g / kg, nato se poveča na 2-2,5 g / kg.

6. Določitev volumna raztopine glukoze. Če želite to narediti, od prostornine, dobljene v odstavku 1, odštejte količine, dobljene v PP.2-5. Prvi dan PP je predpisana 10% raztopina glukoze, drugi dan - 15%, od tretjega dne - 20% raztopina (pod nadzorom glukoze v krvi).

7. Preverjanje in po potrebi korekcija razmerij med plastično in energijsko podlago. V primeru nezadostne oskrbe z energijo glede na 1 g aminokislin je treba povečati odmerek glukoze in/ali maščobe ali zmanjšati odmerek aminokislin.

8. Razdelite prejete količine pripravkov. Hitrost njihovega dajanja je izračunana tako, da je skupni čas infundiranja do 24 ur na dan.

VI. PRIMERI PROGRAMIRANJA PR

Primer 1. (Mešani PP)

Otrok težak 3000 g, star 13 dni, diagnosticirana intrauterina okužba (pljučnica, enterokolitis), 12 dni na respiratorju, vbrizganega mleka ni prebavljal, trenutno hranjen po sondi z iztisnjenim mlekom 20 ml 8-krat na dan. dan.
1. Skupna prostornina tekočine 150 ml/kg = 450 ml. S hrano dobi 20 x 8 = 160 ml. S pitjem dobimo 10 x 5 = 50 ml. IV mora prejeti 240 ml
2. Uvedba zdravil za posebne namene ni predvidena.
3. 3 ml 7,5% kalijevega klorida, 2 ml 10% kalcijevega glukonata.
4. Odmerek aminokislin - 2g/kg = 6g. Z mlekom prejme približno 3 g.Potreba po dodatnem dajanju aminokislin je 3 g.Pri uporabi zdravila Aminoven Infant 6%, ki vsebuje 6 g aminokislin na 100 ml, bo njegov volumen 50 ml.
5. Odločeno je bilo, da se maščoba daje v odmerku 1 g/kg (polovica odmerka, uporabljenega v celotnem PN), kar bi bilo 15 ml z Lipovenozom 20 % ali Intralipidom 20 % (20 g v 100 ml).
6. Volumen tekočine za injiciranje glukoze je 240-5-50-15 = 170 ml
7. Potreba po energiji je 100 kcal/kg = 300 kcal
Z mlekom prejme 112 kcal
Z maščobno emulzijo - 30 kcal
Energijski primanjkljaj je 158 kcal, kar ustreza 40 g glukoze (glede na to, da 1 g glukoze zagotavlja 4 kcal). Zahteva uvedbo 20% glukoze.
8. Cilj:

Aminoven Infant 6% - 50,0

Glukoza 20% - 170

KCl 7,5 % - 3,0

Kalcijev glukonat 10% - 2,0
Zdravila se dajejo v mešanicah med seboj, enakomerno jih je treba porazdeliti čez dan v delih, od katerih vsak ne presega 50 ml.

Lipovenosis 20% - 15,0 se daje ločeno skozi čajnik s hitrostjo približno 0,6 ml / uro (24 ur)

Možnost izvajanja parenteralne prehrane pri tem otroku je postopno, ko se stanje izboljša, povečevanje volumna enteralne prehrane z zmanjšanjem volumna parenteralne prehrane.

Primer 2 (PP otroka z izjemno nizko porodno težo).

Otrok, težak 800 g, star 8 dni, glavna diagnoza: bolezen hialinih membran. Je na ventilatorju, materino mleko se asimilira v količini, ki ne presega 1 ml vsaki 2 uri.
1. Skupna prostornina tekočine 150 ml/kg = 120 ml. S prehrano dobi 1 x 12 = 12 ml. IV mora prejeti 120-12=108 ml
2.Uvajanje zdravil za posebne namene - predvideno je uvajanje pentaglobina v odmerku 5 x 0,8 = 4 ml.
3. Predviden vnos elektrolitov: 1 ml 7,5% kalijevega klorida, 2 ml 10% kalcijevega glukonata. Natrijev otrok prejme s fiziološko raztopino za redčenje zdravila. Predvideva se uvedba Soluvita H 1ml x 0,8 = 0,8ml in Vitalipida za otroke 4ml x 0,8 = 3ml.
4. Odmerek aminokislin - 2,5g/kg = 2g. Pri uporabi zdravila Aminoven Infant 10%, ki vsebuje 10 g aminokislin na 100 ml, bo njegova prostornina 20 ml.
5. Odločili smo se, da dajemo maščobo v odmerku 2,5 g/kg x 0,8 = 2 g, kar bi bilo 10 ml z zdravilom Lipovenose/Intralipid 20 % (20 g v 100 ml).
6. Volumen tekočine za dajanje glukoze je 108-4-1-2-0,8-3-20-10 = 67,2 × 68 ml
7. Odločeno je bilo, da se uvede 15% glukoze, kar bo 10,2 g. Izračun oskrbe z energijo: zaradi glukoze 68 ml 15% \u003d 10,2 g x 4 kcal / g? 41 kcal. Zaradi maščobe 2 g x 10 kcal = 20 kcal. Zaradi mleka 12 ml x 0,7 kcal / ml \u003d 8,4 kcal. Skupaj 41 + 20 + 8,4 = 69,4 kcal: 0,8 kg = 86,8 kcal / kg, kar je zadostna količina za to starost. Preverjanje oskrbe z energijo na 1g danih aminokislin: 61 kcal (zaradi glukoze in maščobe): 2g (aminokisline) = 30,5 kcal/g, kar zadostuje.
8. Cilj:

Aminoven Infant 10% - 20,0

Glukoza 15% - 68 ml

KCl 7,5% -1,0

Kalcijev glukonat 10% -2,0

Soluvit H - 0,8
Zdravila se dajejo v mešanicah med seboj, enakomerno jih je treba porazdeliti 23 ur. V eni uri bo dan pentaglobin.

Lipovenoza 20% (ali Intralipid) - 10,0

Vitalipid za otroke 3 ml
Lipovenosis in Vitalipid Children se dajejo ločeno od glavne kapalke skozi čajnik s hitrostjo 0,5 ml / uro (? v 24 urah).

večina pogosta težava PP otrok z ekstremno nizko telesno težo je hiperglikemija, ki zahteva dajanje insulina. Zato je treba pri izvajanju PP skrbno spremljati raven glukoze v krvi in ​​urinu (določitev kvalitativne metode glukoze v vsakem delu urina zmanjša količino krvi, odvzete iz prsta, kar je zelo pomembno za majhne otroke ).

VII. MOŽNI ZAPLETI PARENTERALNE PREHRANE IN NJIHOVO PREPREČEVANJE

1. Neustrezna izbira odmerka tekočine, ki ji sledi dehidracija ali preobremenitev s tekočino. Kontrola: izračun diureze, tehtanje, določitev BCC. Potrebni ukrepi: korekcija odmerka tekočine, glede na indikacije - uporaba diuretikov.
2. Hipo ali hiperglikemija. Kontrola: določanje glukoze v krvi in ​​urinu. Potrebni ukrepi: korekcija koncentracije in hitrosti aplicirane glukoze, s hudo hiperglikemijo - inzulin.
3. Povečanje koncentracije sečnine. Potrebni ukrepi: odpraviti kršitev funkcije izločanja dušika v ledvicah, povečati odmerek energije, zmanjšati odmerek aminokislin.
4. Kršitev absorpcije maščob - plazemska chileness, ki se odkrije pozneje kot 1-2 uri po prenehanju njihove infuzije. Kontrola: vizualno določanje prosojnosti plazme pri določanju hematokrita. Potrebni ukrepi: preklic maščobne emulzije, imenovanje heparina v majhnih odmerkih (če ni kontraindikacij).
5. Povečana aktivnost alaninskih in asparaginskih transaminaz, ki jo včasih spremlja klinika holestaze. Potrebni ukrepi: preklic maščobne emulzije, holeretična terapija.
6. Infekcijski zapleti, povezani z dolgotrajno uporabo katetra v osrednji veni. Potrebni ukrepi: najstrožje upoštevanje pravil asepse in antisepse.

Čeprav je metoda PP do sedaj že precej raziskana, jo je mogoče uporabljati dolgo časa in daje dobre rezultate, ne smemo pozabiti, da ni fiziološka. Enteralno prehrano uvajamo, ko dojenček lahko absorbira vsaj minimalne količine mleka. Enakomernejše uvajanje enteralne prehrane, predvsem naravnega materinega mleka, tudi če dajemo 1-3 ml na podoj, ne da bi pomembno prispevalo k energijski oskrbi, izboljša prehodnost skozi prebavila, pospeši prehod na enteralno prehrano s spodbujanjem izločanje žolča, zmanjša pojavnost holestaze.

Po zgornjem metodološkem razvoju - vam omogoča uspešno in učinkovito izvajanje PN, izboljšanje rezultatov zdravljenja novorojenčkov.

Seznam literature na spletni strani revije Intensive Care Bulletin.