Peritonitis je vnetje peritoneja, tanke membrane, ki obdaja trebušno steno in ščiti notranje organe. Vnetje običajno povzroči bakterijska ali glivična okužba te membrane. Obstajata dve glavni vrsti peritonitisa. Primarni akutni peritonitis nastane zaradi širjenja okužbe v kri in bezgavke trebušne votline. Ta vrsta peritonitisa je redka - manj kot 1% vseh diagnosticiranih primerov. Sekundarni tip peritonitisa je pogostejši. Pojavi se, ko okužba vstopi v peritoneum iz prebavil in žolčnih kanalov. V obeh primerih so posledice peritonitisa zelo resne in lahko smrtno nevarne, če ne sprejmemo nujnih zdravstvenih ukrepov.

Glavni simptomi

Klinična slika peritonitisa se hitro razvije in se kaže z akutnimi simptomi, ki lahko povzročijo bolečinski šok. Možni znaki peritonitisa vključujejo:

• topa ali ostra bolečina razpršene narave po vseh površinah sprednjega dela trebušno steno;
• močno povišanje telesne temperature do kritičnih številk;
• popolno pomanjkanje apetita;
• huda žeja in suha usta;
• občutek težnosti v trebuhu spremlja želja po bruhanju;
• močno zmanjšanje količine izločenega urina;
• kršitev dejanj defekacije in naravnega odvajanja plinov iz črevesja.

Za katero koli boleče občutke v trebušni votlini je potrebna takojšnja zdravniška pomoč. Akutni peritonitis se lahko razvije v nekaj urah in povzroči nenadno smrt bolnika. Zato se morate prijaviti za zdravstvena oskrba pravočasno.

Vzroki za razvoj vnetja

Primarna oblika akutnega gnojnega peritonitisa je pogosto posledica bolezni jeter, želodca in ženskih spolnih organov. Vsaka stagnacija tekočine v trebušni votlini je ugodno okolje za razmnoževanje patogenov. neredko se akutni gnojni peritonitis pojavi zaradi zunajmaternične nosečnosti, ascitesa, apendicitisa.

Naslednji vzroki peritonitisa niso nič manj pogosti:

1. pankreatitis s pankreatično nekrozo;
2. holelitiaza;
3. perforacija želodčne razjede;
4. akutna zastrupitev s strupenimi snovmi;
5. opeklinska bolezen;
6. spontani splav in spontani splav;
7. kriminalni splav v zgodnji in pozni fazi.

V nekaterih primerih se po peritonealni dializi razvije peritonitis. To je lahko posledica kršitve pravil asepse med medicinskimi postopki.

Klinična diagnoza akutnega gnojnega peritonitisa

Za pravočasno diagnozo peritonitisa je pomembna jasna klinična slika. Uporaba različnih protibolečinskih zdravil ga lahko izkrivi. Zato z akutno bolečino v trebuhu in trebušni votlini analgetikov ne smete jemati sami. Počakajte na prihod rešilca. Izkušen specialist vas bo pregledal in predpisal ustrezno zdravljenje.

Z vizualnim pregledom lahko ugotovite:

• bolečina pri palpaciji;
• napetost sprednje trebušne stene;
• otekanje v trebuhu;
• razbarvanje kože sprednje trebušne stene do modrikastega odtenka;
• krvni tlak se zniža;
• utrip se pospeši;
• koža prekrita z lepljivim znojem;
• peristaltika črevesja med avskultacijo ni slišna;
• bolna oseba doživlja hude bolečine v peritoneju;
• telesna temperatura se dvigne na 39-40 stopinj Celzija.

V bolnišničnem okolju se izvajajo naslednji postopki:

• popolna krvna slika s podrobno formulo levkocitov;
• kemija krvi;
• hemokultura za bakteriocarrier;
• analiza tekočine, pridobljene s punkcijo trebušne votline;
• pregled z računalniško tomografijo trebušni organi;
• Rentgenski pregled trebušne votline in medeničnih organov pri ženskah vam omogoča hitro odkrivanje vzroka peritonitisa.

Ultrazvok je običajno neučinkovit zaradi slabe akustike skozi vnet peritonej.

Zdravljenje

Pri prvih simptomih peritonitisa morate poiskati zdravniško pomoč. Smrt bolne osebe se lahko pojavi v nekaj urah po pojavu prvih znakov te bolezni. Navedena je obvezna hospitalizacija na kirurškem oddelku. Nujna operacija se izvede za odpravo vzroka peritonitisa in dezinfekcijo peritoneuma.

V prihodnosti se antibiotična terapija uporablja za nadzor rasti in številčnosti bakterijske mikroflore. IN obdobje okrevanja uporabljajo se zdravila, ki prispevajo k regeneraciji tkiv in ponovni vzpostavitvi normalnega delovanja vseh organov trebušne votline.

Pri izbiri antibiotika zdravnik temelji na podatkih predhodne analize bakterijske mikroflore vsebine vnetnega substrata v peritonealni votlini. Določena je občutljivost na antibiotike. Potek zdravljenja je najmanj 14 dni.

Prehrana po peritonitisu

V prvih urah po operaciji peritonitisa je predpisan popoln počitek s hrano in pijačo. Dovoljeno je samo namakanje ustnic bolnika. Izvaja se obnova volumna krvi in ​​intersticijske tekočine parenteralno z uporabo intravenskih infuzij glukoze, krvne plazme in fiziološke raztopine.

V prihodnosti mora prehrana za peritonitis vključevati pire hrano, kašo sluznice, žele. Izdelki, ki povzročajo aktivno črevesno peristaltiko, so izključeni. Določitev končne prehrane je v veliki meri odvisna od vzroka peritonitisa, torej od osnovne bolezni. Pri odstranitvi žolčnika bo to ena dieta, z resekcijo želodca pa boste dobili popolnoma drugačna priporočila. Količina hrane v eni porciji je treba močno zmanjšati. Obroki morajo biti pogosti in delni.

Preprečevanje in zdravljenje disbakterioze je pomembno. Po operaciji na peritoneju v ozadju antibiotične terapije v veliki meri trpi črevesna mikroflora. Zato lahko zdravnik priporoči uporabo posebnih dodatkov, ki vključujejo laktobacile, bifidobakterije in različne seve E. coli.

Možni zapleti

Zaplete peritonitisa lahko razdelimo na takojšnje posledice in dolgotrajne zdravstvene težave. zapleti takojšnjega tipa vključujejo sepso, strjevanje krvi, smrt bolnika, akutno odpoved ledvic, krvavitev, kolaps, šok stanja. V prihodnosti lahko peritonitis spominja na adhezivno bolezen, pooperativne kile in motnje črevesne gibljivosti. Številni bolniki, ki so imeli akutni gnojni peritonitis, razvijejo črevesno obstrukcijo in onkološke bolezni trebušnih organov. Pri ženskah lahko peritonitis zaplete porodniško zgodovino. Več kot 20% žensk, ki so v prihodnosti imele akutni peritonitis, ima težave z nastopom fiziološke nosečnosti.

Vso vsebino iLive pregledajo medicinski strokovnjaki, da zagotovijo, da je čim bolj točna in dejanska.

Imamo stroge smernice za pridobivanje virov in povezujemo samo na ugledna spletna mesta, akademska raziskovalnih inštitutov in, kjer je mogoče, dokazane medicinske raziskave. Upoštevajte, da so številke v oklepajih ( itd.) povezave do takšnih študij, ki jih je mogoče klikniti.

Če menite, da je katera koli naša vsebina netočna, zastarela ali kako drugače vprašljiva, jo izberite in pritisnite Ctrl + Enter.

Za peritonitis so značilni hudi splošni simptomi, vključno z endogeno zastrupitvijo in odpovedjo več organov. Umrljivost pri peritonitisu je vedno ostala ena najvišjih in je pri pooperativnem kirurškem peritonitisu dosegla 55-90%. Kljub dejstvu, da je tako grozen zaplet, kot je peritonitis po carskem rezu, razmeroma redek (0,2-0,8%), smrtnost pri tej obliki gnojno-septičnih bolezni ostaja visoka in doseže 26-35%.

Peritonitis je vnetje peritoneuma, ki ga spremlja razvoj hude zastrupitve telesa. Peritonitis je difuzno širjenje vnetja.

Lokalna vnetja so opredeljena kot abdominalni abscesi (circumscribed peritonitis). Peritonitis je sekundarni proces, ki otežuje potek osnovne bolezni. Idiopatski (primarni) peritonitis, kadar v zadnjih 20 letih ni bil ugotovljen vir, se sploh ne pojavi in ​​je izključen iz klasifikacije.

Pri difuznem peritonitisu glede na razširjenost peritoneuma razlikujejo: lokalni peritonitis, ko je prizadet del ali ena anatomska regija votline; razširjen peritonitis, ko proces zajame več področij, razlito (splošno), s poškodbo celotnega peritoneja. Resnost zastrupitve je razložena z ogromno dolžino peritoneja - skoraj 10 kvadratnih metrov. m z visoko eksudacijo visceralne plasti in resorpcijo parietalne. Zato toksini hitro in v velikih količinah vstopijo v krvni obtok.

Glede na etiologijo peritonitis delimo na bakterijske (infekcijske), ki se razvijejo z vnetnimi boleznimi notranjih organov ali perforacijami votlih organov, pa tudi s poškodbami; in aseptični peritonitis, ko vnetni proces peritoneuma povzročijo dražilne kemikalije ali biološke tekočine - žolč, urin, kri. Eksudat je lahko: serozni, hemoragični, fibrinozni, gnojni, gnojni. Klinični potek je: akuten, subakuten in kroničen. Pri akutnem peritonitisu ločimo reaktivno, toksično in terminalno stopnjo poteka.

, , , , , , , , , , ,

Koda ICD-10

K65 Peritonitis

Vzroki peritonitisa

Primarni peritonitis je vnetni proces, ki se razvije brez kršitve celovitosti votlih organov, kar je posledica spontanega hematogenega širjenja mikroorganizmov v peritonealni pokrov ali prenosa specifične monoinfekcije iz drugih organov.

Vrste primarnega peritonitisa:

• Spontani peritonitis pri otrocih.
• Spontani peritonitis pri odraslih (ascites-peritonitis, dializni peritonitis itd.).
• Tuberkulozni peritonitis

Povzročitelj je praviloma določena vrsta mikroorganizmov. Sekundarni peritonitis - najpogostejša vrsta bolezni, združuje vse oblike vnetja trebušne votline, ki se je razvila kot posledica uničenja ali poškodbe trebušnih organov.

Vrste sekundarnega peritonitisa:

• Peritonitis, ki ga povzroča perforacija in uničenje trebušnih organov.
• Pooperativni peritonitis.
• Posttravmatski peritonitis:
  • ko je zaprt travma v trebuhu,
  • s prodornimi ranami trebuha

Terciarni peritonitis - vnetje peritoneuma "ponavljajoče se" narave ("trajni" ali "ponavljajoči se" peritonitis).

Razvija se v odsotnosti virov okužbe in / ali po operaciji sekundarnega peritonitisa, ki se izvaja v celoti, vendar v ozadju izrazitega izčrpanja obrambnih mehanizmov telesa. Za potek te oblike je značilna izbrisana klinična slika, možna disfunkcija več organov in manifestacija endotoksikoze, neodzivna na zdravljenje. Vir patološkega procesa je redko ugotovljen.

, , , , , , ,

mikrobiološka zgradba

Kljub raznolikosti mikroorganizmov, ki živijo v črevesju, le nekateri od njih lahko povzročijo peritonitis. To je posledica dejstva, da je velik del črevesnih bakterij strogih anaerobov (umrejo v prisotnosti kisika), drugi pa so občutljivi na baktericidne dejavnike peritoneuma. Zaradi razlik v viru bakterijske kontaminacije trebušne votline in pogojev za razvoj patološkega procesa se razlikuje več oblik peritonitisa (izvenbolnišnično pridobljenih ali bolnišničnih).

Primarni peritonitis

Primarni peritonitis - okužbe, ki jih povzroča ena vrsta bakterijskega povzročitelja, ki se razvije pri bolnikih s cirozo jeter (E. coli, Enterobacter spp., Citrobacterfreundn, Klebsiella spp., S. vindans, S. pneumoniae, streptokoki skupine B, redko, hujših primerih - S. aureus) ali pri bolnikih na peritonealni dializi (koagulaza negativni stafilokoki, v najhujših oblikah - S. aureus (MRSA), v primeru bolnišnične okužbe - Enterococcus spp., P. aeruginosa, redko - Candida spp. .).

Sekundarni peritonitis

Glavni povzročitelj sekundarnega peritonitisa je E. coli (56-68%), manj pogosto Klebsiella spp (15-17%), P. aeruginosa (15-19%), Enterobacter spp. (6-14%), Citrobacter spp., Serratia marcescens in Morganella morganii. Pogosto je glavni patogen povezan s streptokoki (26-35%) in enterokoki (10-50%). Skoraj vedno pri bolnikih s sekundarnim peritonitisom najdemo mešano (aerobno-anaerobno) floro, anaerobi pa so predstavljeni predvsem s skupino Bacteroides spp., v manjši meri Clostridium spp., Fusobacterium spp., Peptostreptococcus spp.

Vzroki intraabdominalnih okužb pooperativno obdobje nekaj drugih, na prvem mestu - Enterococcus spp., Koagulaza-negativni stafilokoki, Enterobacter spp., Acinetobacter spp., P. aeruginosa. Z razvojem zapletov v ozadju imunosupresije se poveča verjetnost glivičnih okužb, glavni povzročitelj je C. albicans.

Vzroki peritonitisa, povezanega z okužbami medenice pri ženskah, so streptokoki skupine B, N. gonorrhoeae, Prevotella spp., Peptococcus spp., Mobiluncus spp.

Patogeni v lokalizaciji žarišča okužbe v žolčnem traktu - Enterobactenaceae in Enterococcus spp.

Terciarni peritonitis

Povzročitelja pri terciarnem peritonitisu pogosto ni mogoče določiti, vendar s temeljito mikrobiološko preiskavo izoliramo praviloma multirezistentne enterokoke, koagulaza negativne stafilokoke in C. albicans, redkeje Pseudomonas aeruginosa in enterobakterije. Vloga anaerobov pri terciarnem peritonitisu ni povsem jasna.

Kako se razvije peritonitis?

Patogeneza peritonitisa je zelo zapletena, odvisno od vzroka, virulence, mikroflore, stanja reparativnih procesov, prisotnosti oteževalnih dejavnikov. Glavne točke, ki določajo resnost toka, so:

1. velika izguba vode, soli in beljakovin v trebušna votlina in črevesje, ki je v parezi; na dan je izguba tekočine do 4-8 litrov, kar vodi do dehidracije, hipovolemije, razvoja srčnega in odpoved dihanja, acidoza;
2. hitrost in obseg absorpcije toksinov s površine peritoneja, ki je določen s prevalenco peritonitisa in stanjem razmejitve;
3. avtointoksikacija, ki jo povzroča anafilaksin (nastane, ko se mikrobni lipopolisaharidi vežejo na protitelesa in krvne komplemente), ki tvori polialergijo in je izhodišče za razvoj intoksikacijskega sindroma.

Z oslabljenimi reparativnimi procesi ali masivno invazijo se razmejitev ne razvije in peritonitis ima difuzno obliko, medtem ko se z operacijo upočasni, proces napreduje. Hiperperistaltika, značilna za prve ure peritonitisa, osiromašen omentum, prisotnost krvi in ​​eksudata v trebušni votlini prav tako motijo ​​razmejitev.

Simptomi peritonitisa

Klinične znake v veliki meri določajo vzrok peritonitisa, lokalizacija njegovega vira in čas bolezni. Rezultati in izid zdravljenja so odvisni od časa diagnoze in časa laparotomije, zato je pomembno poznati zgodnje znake te bolezni.

Najzgodnejši in stalni znak peritonitis - bolečina v trebuhu, lahko se pojavi nenadoma, kar je značilno za perforacijo votlih organov in motnje mezenteričnega krvnega obtoka, ali se razvije postopoma, kar ustreza vnetno-destruktivnemu procesu katerega koli trebušnega organa. Lokalizacija bolečine je odvisna od lokacije in narave patološkega procesa (vzroka peritonitisa), vendar precej hitro postane razširjena. Bolečina v trebuhu je intenzivna, poslabša se s spremembo položaja telesa, pogosto spremlja bruhanje želodčne vsebine, ki ne prinese olajšanja. Položaj pacienta je prisiljen "vezan", želodec ne sodeluje pri dihanju, njegova stena je napeta.

Pri palpaciji je bolečina v vseh delih trebuha, bolj izrazita v projekciji patološkega procesa. Vzrok peritonitisa je pozitiven simptom Shchetkin-Blumberg in simptomi, značilni za bolezen. Z napredovanjem procesa se poveča suhost jezika, poveča se tahikardija, napetost in bolečina trebušne stene, pojavi se črevesna pareza, možna sta zastajanje blata in odvajanje plinov, pojavijo se znaki sistemske vnetne reakcije, dehidracije in endotoksikoze.

Difuzni peritonitis

Simptomi difuznega peritonitisa so polimorfni. Odvisno od primarnega fokusa in stopnje procesa; Količina in vrsta eksudata (z izjemo hemoperitoneuma) nimata pomembnega vpliva na kliniko.

V prvih 24 urah (reaktivna faza) so vodilni simptomi naslednji. Bolečina je ostra, stalna, poslabšana s poskusi gibanja, kašljanjem, globokim dihanjem, palpacijo. Da bi prihranili trebuh, bolnik zavzame prisilni položaj: z lokalno bolečino pritisne prizadeti del z rokami; z razpršenimi bolečinami leži na hrbtu z dvignjenimi nogami, med kašljanjem pritiska na trebuh z rokami. Dehidracija: kaže se z žejo, suhim jezikom, kožo, tahikardijo. Simptomi napetosti in draženja peritoneuma: želodec je uvlečen, raven, ne sodeluje pri dihanju, napet do "deske" stanja; palpacija je močno boleča nad prizadetim organom ali po celotnem trebuhu z difuznim peritonitisom; pozitivni simptomi draženje peritoneja - simptom Shchetkin-Blumberga in drugih, značilnih za vsak prizadeti organ. Hiperperistaltika je vidna na oko ali jo določa povečan črevesni hrup. Ni potrebno, lahko pa so: bruhanje, driska, tenezmi. V krvnih preiskavah se hitro, na uro poveča: levkocitoza, nevtrofilija, ESR, LII, FSM. Ti laboratorijski kazalniki se uporabljajo za diferencialno diagnozo, izvajanje urnih študij v dinamiki.

Če se operacija ne izvede, se v naslednjih 2-3 dneh razvije toksična faza peritonitisa, ki jo določi nastanek sindroma zastrupitve, ki prevladuje nad lokalnimi manifestacijami. Zastrupitev se razvije hitro in je zelo izrazita: poteze obraza so izostrene, kožo bled, z zemeljskim odtenkom, cianoza ustnic, potopljene oči (Hipokratov obraz), suh jezik, kot čopič, lahko lak, hipotenzija, hipovolemija, tahikardija, povečanje hipertermije.

Lokalne manifestacije se zmanjšajo v resnosti, vendar sam proces raste in se širi po trebušni votlini. Bolečine v trebuhu se umirijo, postanejo boleče, so stalne, vendar se razširijo po celotnem trebuhu. Zaščitna napetost trebušne stene je izravnana, simptom Shchetkin-Blumberg je manj izrazit, vendar se razširi na celoten trebuh. Peristaltika izgine, razvije se črevesna pareza, ki se med avskultacijo trebuha pokaže kot simptom "smrtne tišine", trebuh nabrekne.

V adinamičnem stadiju je stik z bolnikom otežen zaradi zamaška ali onemogočen zaradi kome. Zastrupitev je izrazita, spremlja jo razvoj hipovolemičnega šoka. Trebuh je otekel, črevesje je v parezi, simptomi napetosti trebušne stene in draženja peritoneja niso izraženi, z velikim izlivom se določi nihanje tekočine. Bruhanje je neuničljivo, s fekalnim vonjem.

, , , , , , , , , , , , , ,

Razmejen peritonitis

V patogenezi je pomembno stanje reparativnih procesov, od katerih je odvisna razmejitev procesa. Pri vnetju peritoneja se razvije vaskularna reakcija z znojenjem plazme in krvnih celic. Iz plazme se sprošča fibrin, ki deluje kot lepilo in pritrjuje črevesne zanke okoli prizadetega organa, omentuma. Adhezije, sprva ohlapne, se zgostijo in v trebušni votlini nastane vnetni infiltrat, v središču katerega je vnet organ. Če pride do uničenja tega organa, se v trebušni votlini oblikuje absces, imenovan omejen peritonitis. Najpogostejša lokalizacija abscesov: Douglasov absces, subhepatični in subdiafragmatični prostori, interintestinalni abscesi. Če vnetje preneha, se infiltrat počasi razreši.

Apendikularni infiltrat in absces - se razvije z neoperiranim akutnim apendicitisom, pogosteje s pozno napotitvijo bolnikov, uporabo grelnih blazinic itd.

V tem primeru je območje vnetja sprva omejeno z omentumom, nato pa se črevesne zanke spajkajo in tvorijo elastičen, gost, boleč infiltrat. Bolnikovo stanje se izboljša, bolečina se zmanjša, simptomi peritonealnega draženja izginejo. Takšni bolniki se zdravijo konzervativno: masivno protivnetno zdravljenje, mraz na želodcu; s stalnim spremljanjem poteka procesa so meje infiltrata obkrožene z oznako. Če ne pride do uničenja slepiča in se vnetje ustavi, se infiltrat razreši v 2-3 tednih.

Z uničenjem slepiča v središču infiltrata nastane absces: bolečina v trebuhu ne pojenja ali celo napreduje, pojavijo se znaki zastrupitve, trebuh postane napet, boleč pri palpaciji nad infiltratom, lahko simptom Shchetkin-Blumberg, velikost infiltrata se poveča. V tem primeru je indiciran kirurški poseg, katerega obseg je odvisen od izvida.

Douglasov absces - omejeno kopičenje gnoja v rektovezikalni (pri moških) in rektovaginalni (pri ženskah) poglobitvi majhne medenice.

Absces se lahko razvije s katero koli patologijo peritonealne votline, ko je eksudat premaknjen v medenico, razmejen in gnojen, razmejitev je praviloma precej močna, vendar je preboj gnoja v trebušno votlino z razvojem peritonitis je lahko. Klinična slika ima značilne značilnosti: toplota telo; razlika med temperaturo v pazduha in rektum je več kot 1 stopinja (Lennanderjev simptom); bolečine v suprapubičnem območju globoka palpacija, previs rektalne stene ali izbočenje posteriorni forniks vagina, palpacija je določena z gostim, bolečim, nepremičnim infiltratom z mehčanjem v sredini. Zanj so značilni tenezmi, pogosto uriniranje. Na rentgenskih slikah stoji v mali medenici plin z nivojem tekočine, ultrazvok razkrije tekočino v mali medenici, V dvomljivih primerih punkcija skozi nožnico ali danko.

Interintestinalni absces je precej težko prepoznati, izhodišča so prisotnost zastrupitve, ki se kljub aktivni terapiji ne zmanjša, dolgotrajna črevesna pareza, bolečina pri palpaciji trebuha, prisotnost različnih stopenj resnosti simptomov peritonealnega draženja. Glede na slabo razmejitev teh abscesov se pogosto razvije difuzni peritonitis, zato je zgodnja relaparotomija boljša od pričakovanega zdravljenja.

Subdiafragmatični absces - intraperitonealni absces, ki se nahaja v subdiafragmatičnem prostoru.

Poddiafragmatični prostor je razdeljen na 2 dela - intraperitonealni in retroperitonealni.

Najpogosteje nastane absces v intraperitonealnem delu - levo in desno, ki komunicira s subhepatičnim prostorom, kjer lahko tudi nastane absces. Razlogi so različni, razdelimo jih lahko v 4 skupine:

1. ki jih povzroča patologija trebušnih organov;
2. patologija plevralna votlina;
3. gnojna patologija ledvic;
4. mešana oblika, predvsem pri torakoabdominalnih ranah.

Klinična slika je polimorfna, ima izbrisano, atipično obliko, zlasti pri obsežni antibiotični terapiji. Toda nekatere manifestacije so značilne: obstoječa poškodba trebuha, operacija ali akutna patologija notranji organi trebušne votline; vztrajna zastrupitev kljub aktivnemu protivnetnemu zdravljenju; bolečina v desnem hipohondriju, spodnjem delu prsnega koša, hrbtu, desni strani trebuha, poslabšana s kašljanjem, gibanjem telesa, globokim vdihom, ki ga spremlja suh kašelj (simptom Trojanova). Bolniki zavzamejo prisilni polsedeč položaj, koža je bleda, beločnice subikterične, medrebrni prostori v spodnjem delu težke celice so zglajeni, koža je pastozna, kožna guba je zadebeljena, lahko pride do hiperemije hrbtenice. kožo. Enako velja za retroperitonealno lokacijo abscesa, pogosto se odkrije "psoas sindrom".

Sprednja trebušna stena zaostaja pri dihanju, boleča pri palpaciji, diafragma je visoka, njena gibljivost je omejena. Palpacija XI-XII reber na desni, zlasti na mestu njihovega sotočja v rebrnem loku, je boleča (simptom Kryukova). Na rentgenskih slikah je na ozadju visoko stoječe kupole diafragme včasih viden plin z vodoravno tekočo mejo. Zgodnjo diagnozo je mogoče postaviti z ultrazvokom. Zdravljenje je kirurško, metoda je odvisna od vrste abscesa.

Diagnoza peritonealne patologije doma temelji na prisotnosti: vztrajne bolečine v trebuhu, največ v območju prizadetega organa ali enakomerno po celotnem trebuhu, suh jezik, tahikardija. V vseh primerih je treba bolnika nujno odpeljati v kirurško bolnišnico.

Razvrstitev peritonitisa

Obstaja primarni in sekundarni peritonitis.

Primarni (idiopatski) peritonitis - okužba peritoneuma po hematogeni ali limfogeni poti (brez prisotnosti gnojnega žarišča v trebušni votlini).

Sekundarni peritonitis - širjenje okužbe na peritonej iz gnojno-destruktivnih žarišč trebušne votline.

Glede na obseg peritonealne lezije pri peritonitisu in stopnjo prizadetosti anatomskih regij ločimo naslednje vrste peritonitisa:

• lokalno (poškodba ene anatomske regije);
• razširjena (poškodba več anatomskih regij);
• splošno (difuzno) - poraz vseh delov trebušne votline.

Po drugi klasifikaciji, odvisno od značilnosti širjenja vnetnega procesa (virulentnost patogena, sposobnost telesa, da razmeji gnojno žarišče zaradi imunski sistem, sosednji organi, peritonej, omentum, fibrinske usedline) ločimo difuzni peritonitis (ki je tudi splošen ali difuzen), ki ni nagnjen k razmejitvi, in omejen peritonitis (v bistvu encistirani abdominalni abscesi). Primeri omejenega kirurškega peritonitisa so apendikularni, subfrenični, subhepatični in interintestinalni abscesi.

V ginekologiji so lahko primeri omejenega peritonitisa naslednje bolezni: piosalpinks, piovar, gnojna tubo-ovarijska tvorba (tubo-ovarijski absces), Douglasov absces, pa tudi maternica z razvojem abscesirajočega panmetritisa. Simptomi, diagnoza in zdravljenje teh bolezni, pa tudi ekstragenitalnih gnojnih žarišč.

V klinični praksi izraz peritonitis običajno pomeni difuzno lezijo trebušne votline, v prihodnje pa bomo pod tem izrazom označevali difuzni peritonitis.

Glede na vrsto kliničnega poteka ločimo akutni, subakutni (počasni) in kronični peritonitis, nekateri avtorji razlikujejo fulminantno obliko bolezni.

Akutni peritonitis je hitro napredujoča huda bolezen, običajno s tipično klinično sliko, izmenjavo faz bolezni in brez kirurškega zdravljenja hitro vodi v smrt.

Za subakutni (počasni) peritonitis je značilen daljši potek, pogostejša razmejitev gnojnega procesa in nastanek encistiranih abscesov, pogosto z njihovo naknadno perforacijo v sosednje votle organe.

Kronični peritonitis je izjemno redek, predvsem s specifično lezijo peritoneja (na primer karcinomatoza ali tuberkuloza).

Fulminantni peritonitis je v bistvu peritonitis, zapleten s septičnim šokom.

Med peritonitisom ločimo tri stopnje (faze): reaktivno, toksično in terminalno. Reaktivna faza akutnega peritonitisa traja v povprečju približno en dan, trajanje toksične in terminalne faze je spremenljivo in je odvisno od številnih razlogov (masovnost in narava bakterijske invazije, "volumen" primarnega gnojnega žarišča, bolnikovo stanje). imunska sposobnost, narava zdravljenja). Glede na naravo eksudata peritonitis delimo na:

• serozni;
• fibrinozni;
• gnojni;
• hemoragični;
• sečni;
• fekalna.

Nemogoče je, da ločeno ne izločimo pooperativnega peritonitisa.

N. A. Efimenko (1999) meni, da se primarni pooperativni peritonitis pojavi po načrtovanih kirurških posegih zaradi treh glavnih razlogov:

• nezadostnost šivov anastomoz,
• intraoperativna okužba trebušne votline,
• tehnične napake ali napake pri izvedbi operacije.

Sekundarni pooperativni peritonitis je napredovanje peritonitisa, prisotnega med prvim nujnim operativnim posegom.

, , , , , , , , ,

Diagnoza peritonitisa

V anamnezi bolnikov s peritonitisom so pogosto opažene vnetne bolezni trebušne votline in majhne medenice, poškodbe trebuha, razjede prebavil različnih lokalizacij, holelitiaza, pretekle laparotomije in neoplastični procesi.

Pri zasliševanju bolnika je treba ugotoviti trajanje bolezni, spremembo narave in lokalizacije bolečine, dinamiko manifestacij in znake zapletov.

, , , , , , ,

Zdravniški pregled

Treba je biti pozoren na resnost znakov sistemske vnetne reakcije in disfunkcije organov - temperaturo, srčni utrip, krvni tlak, frekvenco in globino dihanja, stopnjo zavesti, stanje sluznic. Pri bolnikih s peritonitisom je tahikardija več kot 100-120 na minuto, krvni tlak se lahko poveča ali zmanjša, frekvenca dihanja je večja od 20 na minuto. Manifestacija toksične encefalopatije je letargija, vznemirjenost bolnika ali delirij.

Trebuh je simetričen, ne sodeluje pri dihanju, močno boleč pri palpaciji.

Pri rektalnem in vaginalnem pregledu - previsni loki in občutljivost zaradi kopičenja vnetnega eksudata

Laboratorijske raziskave

pri laboratorijske raziskave za peritonitis so značilni znaki naraščajoče odpovedi jeter in ledvic, nenadzorovano znižanje ravni beljakovin, znaki azotemije, vnetne spremembe bele krvi, anemija.

Najenostavnejša in najbolj zanesljiva metoda za laboratorijsko diagnozo gnojno-vnetnih bolezni trebušnih organov je določitev indeksa zastrupitve z levkociti (LII) (sprva je bila formula predlagana za diagnozo akutnega apendicitisa), ki se izračuna z uporabo modificiranega formula Ya. Ya. Kalf-Kalif.

LII \u003d 32 Pl + 8 Mi + 4 Yu + 2 P + S / 16 E +

2 B + Mo + L (norma 1,08±0,45),

kjer Pl - plazemske celice, Mi - mielociti, Yu - mladi nevtrofilci, P - vbodni nevtrofilci, C - segmentirani nevtrofilci, E - eozinofili, B - bazofili, Mo - monociti, L - limfociti.

Obetaven dodatni laboratorijski indikator za diagnozo abdominalne sepse in peritonitisa je koncentracija prokalcitonina v krvni plazmi. Ta indikator je marker pri diferencialni diagnozi SIRS septičnega in abakterijskega izvora, zlasti sterilnih in okuženih oblik pankreasne nekroze, sindroma akutne respiratorne stiske, okuženih in neokuženih intraabdominalnih kopičenj tekočine. Preseganje koncentracije prokalcitonina v plazmi nad 2 ng / ml je merilo za razvoj septičnega procesa. Indikator služi kot dragocena pomoč pri odločanju o taktiki kirurškega ali intenzivnega konzervativnega zdravljenja gnojno-septičnih zapletov v abdominalni kirurgiji.

Instrumentalne raziskave

Instrumentalne raziskovalne metode omogočajo odkrivanje vzrokov, ki so povzročili peritonitis. Torej, v primeru perforacije votlih organov je na rentgenskem pregledu viden trak prostega plina pod diafragmo, pri akutnem holecistitisu z ultrazvokom - povečanje žolčnika s heterogeno vsebino, kamni in podvojitev obrisa njegove stene. . Ista študija razkrije prosto tekočino v trebušni votlini ali infiltrat v ileocekalni regiji pri akutnem apendicitisu.

Povečanje endotoksikoze, napetost in občutljivost sprednje trebušne stene pri palpaciji, izrazit simptom Shchetkin-Blumberga ne zahtevajo dodatnih raziskovalnih metod. Z izbrisano klinično sliko, zlasti pri starejših, je za pojasnitev diagnoze in obsega patološkega procesa potrebno opraviti diagnostično laparoskopijo. Vidni so motni eksudat v trebušni votlini, nalaganje fibrinskih niti na visceralni peritonej, iztekanje žolča, perforacija ali želodčna ali črevesna vsebina v prosti trebušni votlini in druge patološke spremembe.

Zgodnje znake sekundarnega peritonitisa (znake začetnih bolezni) diagnosticiramo z ultrazvokom trebušne votline in retroperitonealnega prostora, rentgenskim pregledom trebušne votline in prsni koš, CT in, kot zadnjo stopnjo diagnoze, opravite diagnostično laparoskopijo.

Objektivna ocena resnosti stanja in prognoze pri bolnikih s peritonitisom

Objektivna ocena resnosti bolnikovega stanja upošteva veliko število dejavnikov.

Integralne lestvice za oceno resnosti stanja (APACHE, APACHE II, APACHE III, SAPS, SAPS II, SOFA, MODS), lestvice, ki upoštevajo značilnosti peritonitisa (Mannheimov indeks peritonitisa - MPI, prognostični indeks relaparotomije - PIR) se pogosto uporabljajo.

Posamezni indikatorji homeostaze se uporabljajo kot neodvisni napovedovalci slabega izida.

Sindrom sistemskega vnetnega odgovora in objektivna ocena resnosti stanja pri peritonitisu

Osnova sodobnega razumevanja odziva telesa na okužbo je koncept abdominalne sepse (patološki proces, ki temelji na reakciji telesa v obliki generaliziranega vnetja kot odgovor na kirurško okužbo v trebušni votlini). Klinična interpretacija takšen pogled na patogenezo sepse (vključno z abdominalno) - merila za diagnosticiranje SSVR in klasifikacijo sepse, ki jih je predlagala spravna konferenca American College of Pulmonologists in Society of Critical Medicine Specialists - ACCP / SCCM.

Pri abdominalni sepsi, ki jo povzroča generaliziran peritonitis, obstaja povezava med resnostjo SIRS (trije znaki SIRS - SSVR-3, štirje znaki SSVR - SSVR-4, huda sepsa, septični šok) in resnostjo bolnikovega stanja glede na na lestvice za oceno resnosti stanja - APACHE II, SAPS, MODS, SOFA.

Mannheimski peritonitisni indeks (MIP/MP1)

M Linder in skupina nemških kirurgov v Mannheimu so razvili indeks za napovedovanje in izid gnojnega peritonitisa, ki vključuje 8 dejavnikov tveganja:

1. bolnikova starost,
2. odpoved organa,
3. prisotnost maligne neoplazme,
4. trajanje peritonitisa pred operacijo je več kot 24 ur,
5. razširjen peritonitis,
6. mesto primarnega fokusa
7. vrsta peritonealnega eksudata.

Vrednosti IIP se lahko gibljejo od 0 do 47. IIP določa tri stopnje resnosti peritonitisa. Z indeksom manj kot 21 točk (I stopnja resnosti) je umrljivost 2,3%, od 21 do 29 točk (II stopnja resnosti) - 22,3%, več kot 29 točk (III stopnja resnosti) - 59,1%. Predlagana je bila tudi formula za izračun predvidene umrljivosti na podlagi MPI.

Letalnost (%) = 0,065 x (MPI - 2) - (0,38 x MPI) - 2,97. Toda tudi s pomočjo te posebej zasnovane lestvice se je izkazalo, da je nemogoče napovedati izid pri določenem bolniku in določiti taktiko zdravljenja.

Mannheimski indeks peritonitisa

Za objektivizacijo ocene stanja trebušnih organov se uporablja peritonealni indeks Altona (PIA) in PIA II, vendar imata manjši prognostični pomen v primerjavi z MPI. Na oddelku za fakultetno kirurgijo RSMU pod vodstvom akademika dr. Ruske akademije medicinskih znanosti V. S. Savelyeva so bili razviti podobni sistemi za optimizacijo izbire taktike zdravljenja z razširjenim peritonitisom in pankreatično nekrozo (indeks trebušne votline - UPS).

Indeks trebušne votline za peritonitis

Razširjenost peritonitisa	Lokalni (ali absces)
	razlito
Narava eksudata	Serous
	Hemoragični
Fibrinske prevleke	V obliki lupine
	V obliki ohlapnih mas
Stanje črevesja	Stenska infiltracija
	Odsotnost spontane in stimulirane peristaltike
	Črevesna fistula ali puščanje anastomoze
Stanje trebušne stene	Gnojenje ali nekroza p/o rane
	eventeracija
	Neodstranjena devitalizirana tkiva
Skupno število točk - indeks trebušne votline (IBI)

Zdravljenje peritonitisa

Zdravljenje bolnikov s peritonitisom se izvaja samo v kirurški bolnišnici. Cilji zdravljenja:

• Rehabilitacija / odprava gnojno-vnetnega žarišča.
• Ustrezna antibiotična terapija.
• Optimizacija tkivne perfuzije in transporta kisika.
• prehranska podpora.
• Imunokorekcija.
• Preprečevanje zapletov.
• Učinkovito intenzivno zdravljenje sepse je možno le, če je žarišče okužbe sanirano in zagotovljena ustrezna protimikrobna terapija.

Operacija

Faze kirurškega zdravljenja:

• racionalen dostop.
• Odstranitev patološke vsebine.
• Revizija trebušnih organov, odprava ali lokalizacija vira peritonitisa (vključuje izbiro nadaljnjih taktik za zdravljenje bolnika - določitev indikacij za postopno zdravljenje peritonitisa).
• Sanacija trebušne votline.
• Odvodnjavanje Tanko črevo.
• Trebušna drenaža

Možnosti končne faze operacije razširjenega peritonitisa so odvisne od nadaljnje taktike kirurškega zdravljenja v načinu "na zahtevo" ali "na program".

V nekaterih primerih se operacija zaključi s poplastnim šivanjem rane sprednje trebušne stene. Indikacije za drugo laparotomijo se pojavijo z napredovanjem intraabdominalnega vnetnega procesa ali njegovih zapletov. Pri hudi črevesni parezi ali znakih vnetja visceralnega in parietalnega peritoneja je možno le šivanje podkožnega tkiva in kožo. S to tehniko operacije se oblikuje ventralna kila, vendar se prepreči smrt bolnika zaradi progresivnega peritonitisa ali sindroma intraabdominalne hipertenzije.

Indikacije za izbiro stopenjske metode zdravljenja:

• difuzni fibrinozno-gnojni ali fekalni peritonitis,
• znaki anaerobne okužbe trebušne votline,
• nezmožnost hkratne eliminacije ali zanesljive lokalizacije vira peritonitisa,
• stanje laparotomske rane, ki ne omogoča zapiranja defekta sprednje trebušne stene,
• sindrom intraabdominalne hipertenzije,
• stadij peritonitisa, ki ustreza hudi sepsi ali septičnemu šoku.

Pooperativni intraabdominalni zapleti peritonitisa in stanja, ki zahtevajo ponavljajoče se kirurško zdravljenje.

Ta stanja vključujejo:

• trebušni abscesi,
• eventration,
• odpoved šivov votlih organov, anastomoz in stome, nastanek črevesnih fistul,
• pooperativne krvavitve,
• sindrom intraabdominalne hipertenzije.

Priprava pred napotitvijo

Bolniki z visokim tveganjem:

• starost nad 60 let,
• ABA rezultat - 3-4,

akutna miokardna ishemija, prenesena v zadnjem letu. Standardna predoperativna priprava pri bolnikih s peritonitisom ne sme trajati več kot 2-3 ure, v posebnih primerih (huda hipovolemija, huda srčno-žilna insuficienca) pa se lahko predoperativna priprava podaljša na 4-5 ur.

Nezmožnost doseganja zahtevane stopnje korekcije v določenem časovnem okviru ni razlog za nadaljnje odlaganje operacije.

Glavne naloge predoperativne priprave so napovedovanje in preprečevanje morebitnega poslabšanja bolnikovega stanja med anestezijo.

Anestezija lahko povzroči motnje hemodinamskih kompenzacijskih mehanizmov zaradi vazodilatacijskih in negativnih inotropnih učinkov uporabljenih zdravil. Pri tem je izjemno pomemben dejavnik za prognozo kirurškega zdravljenja nasploh temeljita predoperativna korekcija volemskega statusa bolnika.

Klinična ocena pomanjkanja zunajcelične tekočine predstavlja določene težave. Pri črevesni parezi je v lumnu 1500-3000 ml tekočine ali več. Pri bolnikih z dobrimi kompenzacijskimi sposobnostmi srčno-žilnega sistema sta kazalnika krvnega tlaka in srčnega utripa neustrezna merila za stanje pljučnega krvnega pretoka. Pri starejših in senilnih bolnikih z omejenimi kompenzacijskimi sposobnostmi miokarda in povečanim OPSS Klinični znaki hipovolemija se lahko pojavi, če je primanjkljaj volumna krožeče tekočine vsaj 15-20% Zaradi starostnega zmanjšanja občutljivosti baroreceptorjev kompenzatorna tahikardija morda ne ustreza resnosti hipovolemije. Istočasno ortostatska hipotenzija- natančen znak znatnega pomanjkanja tekočine, ki lahko (z neustrezno korekcijo) povzroči znatno znižanje krvnega tlaka v fazi indukcije anestezije.

Ocena izgube zunajcelične tekočine

Predoperativna priprava in spremljanje

• Kateterizacija centralne vene
• Kateterizacija mehurja
• Vstavitev nazogastrične sonde
• Terapija s kisikom preko obrazne maske
• Infuzija kristaloidnih in koloidnih raztopin v volumnu najmanj 1500 ml

Uvedba zdravil, ki zvišujejo pH želodčne vsebine zaviralcev protonske črpalke (omeprazol 40 mg intravensko) ali blokatorjev receptorjev H 2 (ranitidin 50 mg intravensko).

Problem regurgitacije želodčne vsebine z njeno kasnejšo aspiracijo v traheobronhialno drevo je eden najpogostejših. resne težave anestezija pri operacijah peritonitisa. Nevarnost regurgitacije in aspiracije obstaja v primerih, ko preostala prostornina želodčne vsebine presega 25 ml. Aspiracija tekočine s pH

Ne uporabljajte zdravil, ki zmanjšujejo tonus ezofagealnega sfinktra, zlasti antiholinergikov, zaviralcev ganglijev, to pojasnjuje zavrnitev uporabe atropina pri premedikaciji pri bolnikih s peritonitisom.

Predoperativno antibiotično zdravljenje Pred operacijo je treba uvesti empirično antibiotično zdravljenje, katerega režim je določen glede na etiologijo peritonitisa.

Približne sheme antibiotične terapije:

• Zunajbolnišnični peritonitis - cefotaksim (2 g) + metronidazol (500 mg) IV.
• Nozokomialni peritonitis - cefepim (2 g) + metronidazol (500 mg) IV.
• Nozokomialno na podlagi predhodne antibiotične terapije - meropenem (1 g) IV.

Premedikacija

Izvaja se na operacijski mizi. Priporočeno intravensko dajanje midazolama (5 mg) in metoklopramida (10-20 mg). Uporaba atropina ali metocinijevega jodida je iz zgoraj navedenih razlogov omejena na stroge indikacije (huda bradikardija).

Glavne težave zgodnjega pooperativnega obdobja in načini njihovega reševanja

• hipotermija. Bolnike je treba segreti s toplimi infuzijskimi mediji in sodobnimi ogrevalnimi napravami.
• hipoksija. Zahteva terapijo s kisikom (ali podaljšano mehansko ventilacijo) 72 ur.
• hipovolemija. Popravljeno z ustreznim infuzijsko terapijo, izvaja se kontrola volemskega statusa, stalno ocenjevanje srčne frekvence, krvnega tlaka, diureze, CVP, izgube tekočine skozi drenažo, skozi stomo itd.
• Pareza gastrointestinalnega trakta. Optimalno - zgodnja obnova motilitete prebavil s pomočjo podaljšane epiduralne blokade z lokalnimi anestetiki (vsaj 72 ur).
• Sindrom bolečine. Optimalna metoda za lajšanje pooperativnega bolečinskega sindroma je kombinacija podaljšane epiduralne analgezije z 0,2% raztopino ropivakaina (hitrost 5-7 ml/h + fentanil 0,1-0,2 mg/dan) z intravenskim dajanjem nesteroidnih protivnetnih zdravil - lornoksikama (do 24 mg). /dan) ali ketorolak (do 90 mg / dan). Kombinacija dolgotrajne epiduralne anestezije in nesteroidnih protivnetnih zdravil lahko zmanjša izgubo mišična masa bolnika z zmanjšanjem razgradnje beljakovin, ki jo povzroči hiperprodukcija kortizola in prostaglandinov E2.

Antimikrobna terapija peritonitisa

Diagnoza "peritonitis" je brezpogojna indikacija za imenovanje antibiotične terapije. Zdravljenje je treba začeti zgodaj, saj je obsežna kontaminacija kirurške rane med operacijo neizogibna, zgodnja uporaba antibiotikov pa bo zmanjšala pojavnost okužb po operaciji.

Izbira zdravil temelji na najverjetnejšem vzroku. infekcijski proces. Hkrati ni priporočljivo predpisovati antibakterijskih zdravil ali njihovih kombinacij, katerih spekter delovanja je širši od seznama verjetnih povzročiteljev, prav tako ni primerno predpisovati zdravil, ki delujejo proti multirezistentnim bakterijam pri okužbah, ki jih povzročajo. z občutljivimi sevi.

Pri izbiri antibakterijskih zdravil je treba upoštevati:

• lokalizacija fokusa,
• verjetna mikrobiološka struktura,
]

Antimikrobna terapija za sekundarni peritonitis

Zdravila in njihove kombinacije za blago in zmerno resnost zunajbolnišničnega peritonitisa:

• zaščiteni aminopenicilini (amoksicilin in ampicilin/sulbaktam),
• kombinacije cefalosporinov II-III generacije (cefuroksim, cefotaksim, ceftriakson) z antianaerobnimi zdravili,
• kombinacije fluorokinolonov (levofloksacin, moksifloksacin, ofloksacin, pefloksacin, ciprofloksacin) z antianaerobnimi zdravili.

Od anaerobnih zdravil je trenutno najbolj priporočljiva uporaba metronidazola, saj odpornosti nanj praktično ni. Na klindamicin (linkomicin) in antianaerobne cefalosporine (cefoksitin) opazimo povečanje odpornosti.

Uporaba cenejših kombinacij antibakterijskih zdravil (ampicilin / gentamicin, cefazolin / gentamicin, gentamicin / metronidazol ali gentamicin / klindamicin) za zdravljenje zunajbolnišničnega peritonitisa je neučinkovita zaradi visoke pogostosti razvoja odpornosti mikroorganizmov nanje, predvsem E. coli.

Če je vir okužbe žolčni trakt ali zgornji del prebavil, potem je v odsotnosti obstrukcije ali onkoloških bolezni možna uporaba zdravil brez antianaerobnega delovanja.

V primeru hudega zunajbolnišničnega peritonitisa s PON (huda sepsa) in/oz septični šok na prvi stopnji zdravljenja je upravičeno predpisati režime antibakterijske terapije, ki maksimalno pokrivajo spekter možnih patogenov z minimalno odpornostjo na njih zunajbolnišnično pridobljenih sevov patogenov cefepim + metronidazol, ertapenem, levofloksacin + metronidazol, moksifloksacin.

Ločeno skupino je treba dodeliti peritonitisu, ki se je razvil pri bolnikih s sočasnimi boleznimi ali dejavniki tveganja, ki resno poslabšajo potek infekcijskega procesa in povečajo etiološko vlogo multirezistentne bolnišnične mikroflore:

• dolgo bivanje v bolnišnici pred operacijo (ni mogoče določiti kritičnega trajanja),
• predhodno zdravljenje z antibiotiki (več kot 2 dni),
• stanja imunske pomanjkljivosti (onkološke bolezni, presaditev, zdravljenje z glukokortikoidi ali citostatiki, okužba s HIV),
• pankreasna nekroza,
• preneseni kirurški posegi na trebušne organe,
• nezmožnost ustrezne sanacije žarišča okužbe,
• diabetes.

Največji obseg možnih povzročiteljev pooperativnega peritonitisa in peritonitisa pri bolnikih z navedenimi dejavniki tveganja pokrivajo naslednja zdravila ali njihove kombinacije:

• karbapenemi (meropenem),
• zaščiteni cefalosporini (cefoperazon/sulbaktam),
• Cefalosporini IV generacije (cefepim) v kombinaciji z metronidazolom.

V nadzorovanih kliničnih preskušanjih je bila potrjena visoka klinična učinkovitost drugih režimov zdravljenja hudega peritonitisa. Vendar je njihova uporaba pri tej kategoriji bolnikov lahko povezana s povečanim tveganjem za učinkovito zdravljenje zaradi visoke pogostnosti odpornosti patogenov bolnišničnih okužb:

• kombinacije fluorokinolonov z metronidazolom,
• kombinacije cefalosporinov druge generacije (cefotaksim, ceftriakson, ceftazidim, cefoperazon) z metronidazolom.

Možnost uporabe fluorokinolona z antianaerobnim delovanjem - moksifloksacina - za zdravljenje bolnišničnega peritonitisa ni dokončno potrjena.

Kombinacija cefalosporinov ali karbapenemov z aminoglikozidi (amikacin, netilmicin) v kontroliranih študijah ni bila potrjena.

Kljub dejstvu, da so stafilokoki redki povzročitelji peritonitisa, z izjemo primerov njegovega razvoja v ozadju PD, je potrebna previdnost v bolnišnicah z visoko pojavnostjo sevov, odpornih na meticilin. V nekaterih primerih je možno vankomicin vključiti v empirične režime zdravljenja.

Pri bolnikih z oslabljenim imunskim sistemom se poveča verjetnost glivične etiologije peritonitisa, predvsem Candida spp. Pri osamitvi Candide albicans je zdravilo izbora flukonazol. Druge vrste Candida (C. crusei, C. glabrata) so manj občutljive ali rezistentne na azole (flukonazol), v tem primeru je priporočljiva uporaba vorikonazola ali kaspofungina.

], , , , ,

Način dajanja protimikrobnih zdravil

S peritonitisom antibakterijska sredstva intravensko dajanje, ni prepričljivih dokazov v prid intraarterijskega ali endolimfatičnega dajanja

Intrakavitarno dajanje antibakterijskih zdravil

Glavno zdravilo za intrakavitarno dajanje je dioksidin. Pri intrakavitarnem dajanju je nemogoče predvideti, kakšna bo koncentracija zdravila v krvnem serumu in ali so možne toksične reakcije, distrofija in uničenje skorje nadledvične žleze (od odmerka odvisna reakcija), embriotoksični, teratogeni in mutageni učinki. V zvezi s tem so glavni razlogi za zavrnitev intrakavitarnega dajanja dioksidina in drugih antibakterijskih zdravil nepredvidljivost njihove farmakokinetike in sposobnost sodobnih antibakterijskih zdravil, da pri intravenskem dajanju dobro prodrejo v organe, tkiva in votline in ustvarijo terapevtske koncentracije v njih.

Trajanje antibiotične terapije je določeno z učinkovitostjo, ki jo ocenimo 48-72 ur po začetku. Terapijo prilagodimo tako, da predpišemo več učinkovita zdravila pri izolaciji odporne flore in uporabi zdravil z ožjim spektrom delovanja pri izolaciji zelo občutljivih patogenov (deeskalacijsko zdravljenje).

Kriteriji učinkovitosti (48-72 ur po začetku) antibiotične terapije peritonitisa:

• pozitivna dinamika simptomov trebušne okužbe,
• znižanje vročine (najvišja temperatura ni višja od 38,9 ° C),
• zmanjšanje toksičnosti
• zmanjšanje resnosti sistemskega vnetnega odziva.

V odsotnosti stabilnega kliničnega in laboratorijskega odziva na tekočo antibiotično terapijo 5-7 dni je potreben dodaten pregled (ultrazvok, CT itd.) Za odkrivanje zapletov ali drugega vira okužbe.

Merila za zadostnost (prekinitev) antibiotične terapije:

• Ni simptomov sistemskega vnetnega odziva.
• Temperatura 36 °C.
• Stopnja dihanja
• Levkociti 9 / l ali > 4x10 9 / l s številom vbodnih nevtrofilcev
• Odsotnost PON, če je bil vzrok povezan z okužbo.
• Obnova delovanja gastrointestinalnega trakta.
• Brez motenj zavesti.

Vztrajanje samo enega znaka bakterijske okužbe (zvišana telesna temperatura ali levkocitoza) ni absolutna indikacija za nadaljevanje antibiotične terapije. Izolirano zvišanje temperature do subfebrilnih številk (najvišja dnevna temperatura znotraj 37,9 ° C) brez mrzlice in sprememb v periferni krvi je lahko manifestacija postinfekcijske astenije ali nebakterijskega vnetja po operaciji in ne zahteva nadaljevanja antibiotične terapije. Ohranjanje zmerne levkocitoze (9-12x10 9 /l) v odsotnosti premika v levo in drugih znakov bakterijske okužbe tudi ne zahteva nadaljnjega zdravljenja z antibiotiki.

Trajanje učinkovite antibiotične terapije je v veliki večini primerov 7-10 dni, daljše je nezaželeno zaradi tveganja možnih zapletov zdravljenja, selekcije odpornih sevov mikroorganizmov in razvoja superinfekcije.

Raven dokazov o učinkovitosti metod intenzivne nege abdominalne sepse

Metode, katerih učinkovitost je bila preizkušena v multicentričnih študijah z visoko stopnjo dokazov:

• Uporaba antibiotikov.
• Zagotavljanje prehranske podpore.
• Uporaba aktiviranega proteina C* pri zdravljenju hude sepse.
• Uporaba polivalentnih imunoglobulinov za nadomestno imunoterapijo.
• Uporaba majhne količine dihalnega prezračevanja.

Metode, ki so bile potrjene v številnih študijah, vendar ne v multicentričnih preskušanjih:

• Uporaba antikoagulantov pri zdravljenju sepse.
• Uporaba nizkih odmerkov hidrokortizona (300 mg / dan) pri neodzivnem septičnem šoku.
• Nadzor in korekcija ravni glikemije.
• Metode, ki jih ni mogoče priporočiti za uporabo v splošni klinični praksi, ker nimajo zadostnih dokazov.
• Ultravijolično in lasersko obsevanje krvi.
• Hemosorpcija.
• Limfosorpcija.
• diskretna plazmafereza.
• Elektrokemijska oksidacija krvi, plazme, limfe.
• infuzijo ksenoperfuzata.
• Infuzija ozoniranih raztopin kristaloidov.
• Endolimfna antibiotična terapija.
• Imunoglobulini za intramuskularno injiciranje.

Glavne usmeritve in cilji zdravljenja bolnikov z abdominalno sepso, potrjeni z dokazi stopnje I in II:

• Hemodinamska podpora CVP 8-12 mm Hg, srednji krvni tlak več kot 65 mm Hg, diureza 0,5 ml / kg na uro, hematokrit več kot 30%, saturacija mešane venske krvi ne manj kot 70%.
• Najvišji tlak za dihalno podporo dihalni trakt pod 35 cm H O, inspiratorni delež kisika pod 60 %, dihalni volumen manjši od 6 ml/kg, neinvertirano razmerje med vdihom in izdihom.
• Glukokortikoidi "majhni odmerki" - 240-300 mg na dan.
• Aktivirani protein C 24 mcg/kg na uro 4 dni pri hudi sepsi (APACHE II nad 25).
• Imunokorekcija nadomestno zdravljenje zdravilo "Pentaglobin".
• Preprečevanje globoke venske tromboze.
• Preprečevanje nastanka stresnih razjed v prebavnem traktu z zaviralci H2 receptorjev in zaviralci protonske črpalke.
• zamenjava zdravljenje ledvic z akutno odpovedjo ledvic zaradi hude sepse.

Običajno je peritonitis zaplet kakršnih koli bolezni in poškodb trebušne votline, zato na začetku razvoja bolezni pridejo v ospredje simptomi osnovne bolezni (proti kateri se je razvil peritonitis).

Kasneje z napredovanjem procesa v klinični sliki prevladujejo simptomi samega peritonitisa.

• Intenzivna bolečina v trebuhu, pogosto brez jasne lokalizacije (lokacije), ki jo poslabša gibanje, kašljanje, kihanje. Na samem začetku bolezni se lahko bolečina pojavi s strani prizadetega organa (na primer z apendicitisom (vnetje vermiformnega dodatka cekuma - slepiča) - na desni), nato pa se razširi po celotnem trebuhu (širi bolečina). Ob nezdravljenju lahko bolečina praviloma popusti ali izgine, kar je prognostično neugoden znak in posledica nekroze (nekroze) živčnih končičev peritoneja.
• Slabost, bruhanje (na začetku bolezni vsebina želodca, kasneje - s primesjo žolča in blata ("fekalno" bruhanje)). Bruhanje bolniku ne olajša, lahko je zelo obilno in povzroči dehidracijo (dehidracijo).
• Flatulenca (napenjanje).
• Pomanjkanje peristaltike motorična aktivnost) črevesje.
• Značilna drža pacienta je z nogami, pokrčenimi v kolenih in primaknjenimi k trebuhu (»položaj zarodka«). To je posledica dejstva, da se v tem položaju zmanjša napetost trebušne stene in posledično se nekoliko zmanjša intenzivnost bolečine.
• Bledica (marmoriranje) kože.
• Suha koža in ustnice.
• Zvišanje telesne temperature na 39 ° C ali več. Včasih telesna temperatura ostane normalna ali se celo zniža.
• Tahikardija (povečan srčni utrip) do 100-120 utripov na minuto.
• Pridušeni srčni toni.
• Znižan krvni tlak.
• Bolnik je zaskrbljen, kriči od bolečine, se zvija, ima občutek strahu.

Z napredovanjem bolezni se lahko pojavijo konvulzije, izguba zavesti, koma (resno stanje, povezano z depresijo centralnega živčnega sistema, ki vodi v izgubo zavesti in disfunkcijo vitalnih organov).

Vzroki

• Najbolj pogosto vzrok peritonitis je predrtje (raztrganje) organa in izpust njegove vsebine v trebušno votlino, zaradi česar kemična snov (npr. pri predrtju (razpoku) želodčne razjede vstopi v trebušno votlino agresivna želodčna vsebina) ali infekcijska lezija listov peritoneja (na primer med perforacijo vermiformnega dodatka). Perforacija se lahko razvije zaradi:
  • perforacija (ruptura) slepiča (je zaplet akutnega apendicitisa (vnetje slepiča črevesja – slepiča));
  • perforacija razjede na želodcu ali dvanajstniku (z peptični ulkus(nastanek razjed (napake stene) v želodcu in/ali črevesju));
  • pretrganje črevesne stene zaradi pogoltnjenega tujka (na primer deli igrač);
  • perforacija črevesnega divertikula (izboklina stene votlega organa);
  • perforacija malignega tumorja.

• Infekcijsko-vnetni peritonitis:
  • akutni apendicitis (vnetje dodatka cekuma - slepiča);
  • holecistitis (vnetje žolčnika);
  • pankreatitis (vnetje trebušne slinavke).

• Pooperativni peritonitis:
  • okužba (okužba) peritoneja med operacijo;
  • travmatizacija peritoneuma med grobim sušenjem z gaznimi tamponi;
  • zdravljenje peritoneuma z agresivnimi kemikalijami (jod, alkohol) med operacijo.
• Travmatično - po poškodbi, trebušni travmi.

Diagnostika

• Analiza pritožb (pritožbe hude bolečine v trebuhu, zvišana telesna temperatura, bruhanje, slabost) in anamneza bolezni (kdaj (pred koliko časa) so se pojavili simptomi bolezni, v kakšnem ozadju, ali je bilo predhodno opravljeno kakršno koli zdravljenje, vključno s kirurškim posegom, ugotavlja, ali ima bolnik spremembo intenzivnosti bolečine (povečanje, zmanjšanje), spremembo narave bruhanja itd.).
• Analiza zgodovine življenja (ali je imel bolnik kakršne koli bolezni trebušne votline in majhne medenice, maligne tumorje itd.).
• Zdravniški pregled. Stanje je običajno hudo. Zelo značilen je "položaj ploda" - z nogami, upognjenimi v kolenih in pripeljanimi do želodca, vsaka sprememba položaja telesa vodi do povečane bolečine. Pri palpaciji (palpaciji) trebuha se poveča bolečina. Pri pregledu je zdravnik pozoren na specifične simptome, ki lahko kažejo na vnetje trebušne votline.
• Merjenje telesne temperature. Zvišanje telesne temperature kaže na napredovanje bolezni, resno stanje bolnika.
• Merjenje krvnega tlaka. Znižanje krvnega tlaka kaže na poslabšanje bolnikovega stanja.
• Dinamično (urno) spremljanje bolnika. Zdravnik oceni bolnikovo stanje, ali klinični simptomi(bolečine v trebuhu, slabost, bruhanje itd.) bolezni itd.
• Laboratorijske raziskovalne metode.
  • Popolna krvna slika (za odkrivanje morebitne anemije ("slabokrvnost", zmanjšanje vsebnosti eritrocitov (rdečih krvnih celic) in hemoglobina (beljakovine, ki prenaša kisik)), običajno obstajajo znaki vnetnega procesa (povečana ESR, levkociti (bela krv celice)).
  • Analiza urina za sum okužbe.
  • Za odkrivanje okužbe se izvaja kultura krvi in ​​urina.
  • Biokemični krvni test - določanje jetrnih encimov (posebnih beljakovin, ki sodelujejo pri kemičnih reakcijah v telesu): aspartat aminotransferaze (AST), alanin aminotransferaze (ALT), skupnih beljakovin in beljakovinskih frakcij, ionografov (kalij, kalcij, natrij), sladkorja, indikatorji delovanja ledvic (kreatinin, sečnina) itd.
• Instrumentalne raziskovalne metode.
  • Ultrazvok (ultrazvok), slikanje z magnetno resonanco (MRI) ali računalniška tomografija (CT) za odkrivanje patoloških (nenormalnih) sprememb v trebušnih organih.
  • Elektrokardiogram (EKG) je metoda beleženja električnih polj, ki nastajajo pri delovanju srca.
  • Pregledna radiografija trebušnih organov za identifikacijo možnega izvora peritonitisa ("primarni fokus").
  • Ultrazvok medeničnih organov pri sumu na vnetje peritoneuma male medenice (pelvioperitonitis).
  • Laparoskopija je endoskopski pregled in kirurški poseg na organih trebušne votline in male medenice. Poseg izvajamo skozi majhne luknjice v sprednji trebušni steni, skozi katere vstavimo napravo - endoskop - za pregled trebušnih organov in po potrebi instrument, s katerim se operira.
  • Laparocenteza (punkcija sprednje trebušne stene za pridobitev eksudata (trebušne tekočine)).

Zdravljenje peritonitisa

Zdravljenje peritonitisa mora potekati v bolnišnici. Samodajanje zdravil proti bolečinam, grelnih blazinic, vročih kopeli ni dovoljeno, saj lahko ti ukrepi "izbrišejo" klinična slika bolezni ter bistveno otežijo zgodnjo diagnozo in zdravljenje.

Peritonitis je indikacija za operativno (kirurško) zdravljenje.
Namen operacije je odkriti in odpraviti vir peritonitisa (odstranitev slepiča (vermiformnega dodatka cekuma), šivanje želodca, črevesja itd.).

Po odkritju (in odstranitvi) vira peritonitisa se trebušna votlina večkrat spere z antiseptičnimi raztopinami (za odpravo okužbe) in se zagotovi drenaža trebušne votline in majhne medenice (zagotavljanje odtoka vsebine trebušne votline) .
Poleg tega se skozi drenažne cevi, nameščene med operacijo, trebušna votlina spere z antiseptičnimi raztopinami.

Pred in po operaciji se izvaja konzervativna terapija, ki je sestavljena iz predpisovanja:

• antibiotična terapija (za zdravljenje okužbe);
• izpiranje želodca;
• anestezija (odprava sindroma bolečine);
• tekočinska terapija (za zdravljenje dehidracije):
• popravek okvarjenega delovanja notranjih organov (če je potrebno - srce, ledvice, jetra itd.);
• zdravila, ki vežejo in odstranjujejo strupene (škodljive) snovi iz telesa (sorbenti);
• pripravki vitamina K pri razvoju krvavitve;
• multivitaminski pripravki (kompleks vitaminov);
• antiemetiki za slabost in bruhanje;
• antipiretična zdravila;
• sedativna (pomirjujoča) zdravila;
• antikonvulzivi;
• zunajtelesno razstrupljanje za odstranjevanje strupenih snovi, ki krožijo v krvnem obtoku (plazmafereza, hemosorpcija).

Zapleti in posledice

• Absces trebušne votline (razvoj abscesa - omejen vnetni proces).
• Hepatitis (vnetje jeter).
• Encefalopatija (poškodba živčnega sistema s strupenimi (škodljivimi, strupenimi) izdelki, ki se absorbirajo v kri).
• Večorganska odpoved (moteno delovanje številnih organov - ledvic, jeter, srca itd.).
• Edem možganov.
• Pljučnica (vnetje pljuč).
• Dehidracija (dehidracija telesa).
• Pareza (pomanjkanje peristaltike - motorična aktivnost) črevesja.
• Eventeracija (divergenca mediane rane).
• Črevesne fistule (tvorba lukenj v steni črevesa, ki se povezujejo s površino telesa (zunanja fistula) ali nekim organom (notranja fistula)).

Preprečevanje peritonitisa

Preprečevanje je pravočasno zdravljenje bolezni (na primer perforacija razjede na želodcu ali dvanajstniku (s peptično razjedo (nastanek razjed (napake stene)) v želodcu in / ali črevesju), akutni apendicitis (vnetje slepiča). cekum - slepič)), kar vodi v razvoj peritonitisa.

Peritonitis je vnetni, bakterijski, aseptični proces lokalne ali difuzne narave, ki se razvije v trebušni votlini. Ta proces je resen zaplet destruktivne in vnetne bolezni peritonealnih organov.

Peritonitis je vnetje serozne membrane trebušne votline, imenovane tudi peritonej. Ta vnetni proces spada v kategorijo nevarnih kirurška stanja Spodaj pogosto ime"oster trebuh"

Za razvoj bolezni so značilne intenzivne bolečine v trebuhu, napetost v mišičnih tkivih trebušne votline in hitro poslabšanje stanja in dobrega počutja bolnika.

Peritonitis trebušne votline je pogosta bolezen z visoko smrtnostjo. Do danes je stopnja umrljivosti zaradi vnetja trebušne votline 15–20%, čeprav je bila do nedavnega ta številka precej višja in se je gibala med 60–72%.

Vzroki bolezni

Vzroki peritonitisa so lahko zelo različni in so odvisni predvsem od vrste in značilnosti vnetnega procesa, ki je lahko primarni ali sekundarni.

Primarni tip peritonitisa - se razvije kot samostojna bolezen kot posledica bakterijske okužbe in patogenov, ki vstopajo v trebušno votlino skozi krvni sistem, limfni tok. Je izjemno redka - ne več kot 2% vseh primerov bolezni.

Bakteriološke okužbe, ki lahko povzročijo razvoj vnetja trebušne votline, vključujejo tako gram-pozitivne kot gram-negativne bakterije, med katerimi so enterobacter, Pseudomonas aeruginosa, Proteus, coli, streptokoki, stafilokoki.

V nekaterih primerih je lahko pojav vnetnega procesa povezan s prodiranjem v trebušno votlino specifične mikroflore - gonokokov, pnevmokokov, Mycobacterium tuberculosis in hemolitičnih streptokokov.

Sekundarni tip - vnetni proces se razvije v ozadju poškodb trebušnih organov ali gastroenteroloških bolezni.

Možno je identificirati glavne dejavnike, ki lahko izzovejo razvoj vnetja trebušne votline:

• Kirurški poseg na organih peritoneja.
• Poškodba notranjih organov, ki se nahajajo v trebušni votlini, kršitev njihove celovitosti.
• Različni notranji procesi vnetne narave - salpingitis, apendicitis, holecistitis. Ugotovljeno je, da je v več kot 50% primerov glavni vzrok sekundarno vnetje.
• Vnetja, ki nimajo neposredne povezave s trebušno votlino - flegmon in gnojni procesi.
• Pri ženskah lahko peritonitis peritoneuma sprožijo vnetni procesi v medeničnih organih.

V večini primerov peritonitis deluje kot zaplet razne poškodbe in bolezni destruktivno-vnetne narave - apendicitis, piosalpinks, perforirana želodčna razjeda ali dvanajstniku, pankreatitis, pankreasna nekroza, črevesna obstrukcija, ruptura ciste jajčnika.

Sorte peritonitisa

Peritonitis je razvrščen glede na več parametrov - kot so etiologija bolezni, obseg vnetja. Glede na značilnosti poteka je vnetje lahko akutno ali kronično. Kronični peritonitis se pogosto razvije v ozadju sistemske okužbe telesa - tuberkuloze, sifilisa. akutna oblika za peritonitis je značilen hiter razvoj in hitra manifestacija kliničnih simptomov.

Odvisno od značilnosti etiologije je lahko vnetni proces v peritoneju bakterijski, ki se razvije kot posledica okužbe, ki vstopi v trebušno votlino, pa tudi abakterijski, to je, ki ga izzovejo agresivni dejavniki neinfekcijskega izvora. Takšni neinfekcijski patogeni vključujejo kri, žolč, želodčni sok, sok trebušne slinavke, urin.

Glede na območje in obseg lezije je bolezen razdeljena na več oblik:

1. Lokalno - v vnetni proces je vključen samo en anatomski element peritoneuma.
2. Razširjeno ali difuzno - vnetje se razširi na več delov trebušne votline.
3. Totalni tip - za katerega je značilna obsežna lezija vseh delov peritonealne votline.

Zaradi pojava:

• Travmatični tip peritonitisa.
• Nalezljiva.
• Pooperativno.
• Probodnaya.

Glede na prisotnost eksudata je vnetje peritoneuma razdeljeno na suho in eksudativno (mokro) vrsto peritonitisa.

Odvisno od značilnosti in narave eksudata:

• gnojni.
• Serous.
• Galščina.
• Fekalna.
• fibrinozni.
• Hemoragični.

Glede na vrsto povzročitelja peritonitis delimo na tuberkulozne, streptokokne, gonokokne, klostridijske.

Glede na resnost in resnost patogenetskih sprememb ločimo več stopenj vnetnega procesa, od katerih ima vsaka svoje značilnosti in simptome.

Reaktivna stopnja peritonitisa je začetna faza bolezni, katere simptomi se pojavijo prvi dan po vstopu okužbe v trebušno votlino. Za reaktivno stopnjo je značilno otekanje peritoneuma, pojav eksudata in hude lokalne reakcije.

Toksična stopnja - se pojavi v 48-72 urah od trenutka poškodbe. Za to fazo je značilen intenziven razvoj znakov zastrupitve.

Značilna je terminalna faza splošno poslabšanje telesa in oslabitev vitalnih pomembne funkcije organizma, je delovanje zaščitno-kompenzatornega sistema zmanjšano na minimum.

Simptomi in znaki

Glavne znake peritonitisa lahko razdelimo na splošne in lokalne. Lokalni znaki so odziv telesa na draženje trebušne votline z eksudativno tekočino, žolčem ali krvjo. Glavni lokalni simptomi peritonitisa vključujejo močno napetost sprednje stene trebušne votline, bolečine v trebuhu, draženje peritonealne votline, ugotovljeno med zdravniškim pregledom.

Prvi in ​​najbolj izrazit simptom začetne stopnje vnetja trebušne votline je bolečina, ki ima lahko različne stopnje resnosti in intenzivnosti. Najhujši je sindrom bolečine, ki spremlja peritonitis s perforacijo notranjih organov, ki se nahajajo v trebušni votlini. Takšno bolečino v medicinski literaturi opisujejo kot »bodalo« – ostro, ostro in predirljivo.

V začetni fazi peritonitisa je bolečina lokalizirana izključno okoli neposredne lezije. Toda čez nekaj časa bolečina postane difuzna, generalizirana, kar je povezano s širjenjem vnetega eksudata po notranjih organih.

V nekaterih primerih se lahko bolečina premakne in lokalizira na drugem delu trebušne votline. To ne pomeni, da se je vnetni proces zmanjšal ali ustavil - tako je prizadet drug notranji organ. Včasih lahko bolečina popolnoma izgine - to je precej nevaren znak, ki lahko kaže na črevesno parezo ali kopičenje prekomerne količine vnetne tekočine.

značilnost splošni simptomi peritonitis - huda slabost, zgaga, bruhanje s primesjo želodčne vsebine in žolča. Bruhanje spremlja celotno obdobje bolezni, v kasnejših fazah bolezni se pojavi tako imenovano "fekalno" bruhanje s primesjo črevesne vsebine.

Kot posledica splošne zastrupitve telesa se razvije črevesna obstrukcija, ki se lahko izrazi v obliki napenjanja, zadrževanja plinov ali motenj blata.

Drugi pogosti simptomi peritonitisa:

• Zvišana telesna temperatura, mrzlica.
• Znatno poslabšanje splošnega počutja - šibkost, apatija.
• Hitri skoki krvnega tlaka do 130-140 utripov na minuto.
• Videz osebe se dramatično spremeni - poteze obraza postanejo bolj poudarjene, koža postane bleda, pojavi se hladen znoj, izraz obraza postane zvit, trpi.
• Človek ne more popolnoma spati, mučijo ga motnje spanja - nespečnost ali stalna zaspanost. Poleg tega pacient ne more lagati zaradi akutna bolečina, poskuša zavzeti najprimernejši položaj zase - najpogosteje na boku, z nogami, potegnjenimi do trebuha.
• V napredovalih fazah peritonitisa ima oseba zmeden um, ne more normalno, ustrezno oceniti, kaj se dogaja.

Z razvojem najbolj kompleksnih, končni fazi peritonitis, bolnikovo stanje postane izjemno hudo: koža in sluznice pridobijo nezdrav bled, modrikast ali rumenkast odtenek, sluznica jezika je presušena, na njeni površini se pojavi debela prevleka temne barve. Za psiho-čustveno razpoloženje je značilna nestabilnost, apatijo hitro nadomesti stanje evforije.

Simptomi bolezni se bistveno razlikujejo glede na stopnjo vnetnega procesa. Vsak od njih ima svoje značilnosti in lastnosti.

Reaktivno stopnjo, ki je začetna, spremlja pojav krčev in bolečin v peritoneumu, napetost sprednje stene trebuha, zvišana telesna temperatura, šibkost in apatija.

Toksična stopnja se kaže z določenim izboljšanjem bolnikovega stanja, ki pa je namišljeno. Za to obdobje je značilna intenzivna zastrupitev telesa, ki se izraža v hudi slabosti in izčrpavajočem bruhanju. Videz osebe prav tako pušča veliko želenega - bleda koža, temni kolobarji pod očmi, potopljena lica. Kot kažejo medicinski statistični podatki, se približno 20% vseh primerov peritonitisa konča s smrtjo v toksični fazi.

Končna faza velja za najtežjo in nevarno ne le za zdravje, ampak tudi za življenje ljudi. Na tej stopnji se stopnja obrambe telesa zmanjša na minimalno raven, počutje osebe pa postane veliko slabše. Trebuh močno nabrekne, najmanjši dotik njegove površine povzroči močan napad bolečine.

V terminalni fazi peritonitisa ima bolnik močno otekanje notranjih organov, zaradi česar je moteno izločanje urina iz telesa, pojavi se zasoplost, povečan srčni utrip, zmedenost. Kot kaže medicinska praksa, tudi po operaciji le vsak deseti bolnik uspe preživeti.

Simptomi kroničnega peritonitisa izgledajo nekoliko drugače - niso tako izraziti kot znaki akutnega vnetja in so bolj "zabrisani". Bolnika ne moti izčrpavajoče bruhanje, slabost, motnje blata ali boleči trebušni krči. In zato lahko dolgo časa kronična oblika bolezni poteka popolnoma neopazno za osebo.

Hkrati pa dolgotrajna zastrupitev telesa ne more biti popolnoma asimptomatska, najpogosteje se lahko prisotnost kroničnega peritonitisa določi z naslednjimi znaki:

• Telesna teža se hitro zmanjšuje, prehrana pa ostaja enaka.
• Oseba ima dolgo časa povišano telesno temperaturo.
• Od časa do časa se pojavi zaprtje.
• Povečano potenje telesa.
• Periodične bolečine v trebuhu.

Ko bolezen napreduje, postanejo simptomi bolj izraziti in pogosti.

Diagnoza peritonitisa

Pravočasna diagnoza peritonitisa je ključ do uspešnega in učinkovitega zdravljenja. Za diagnozo je potreben klinični krvni test, na podlagi katerega se preuči raven levkocitoze.

tudi v brez napake izvaja se ultrazvočni in rentgenski pregled trebušnih organov, med katerim strokovnjaki preučujejo prisotnost eksudata v trebuhu - obstaja nakopičena vnetna tekočina.

Eden od diagnostičnih ukrepov je vaginalni in rektalni pregled, ki vam omogoča, da ugotovite bolečino in napetost v vaginalnem forniksu in rektalni steni. To kaže na vnetje peritoneuma in negativen vpliv nakopičen eksudat.

Da bi odpravili kakršne koli dvome o diagnozi, se iz peritoneuma vzame punkcija, zahvaljujoč kateri je mogoče preučiti naravo njegove vsebine. V nekaterih primerih je priporočljiva laparoskopija. To je neboleča, neinvazivna diagnostična metoda, ki se izvaja s posebno napravo - laparoskopom. Po opravljeni laparoskopiji zdravnik dobi popolno klinično sliko bolezni in lahko postavi pravilno diagnozo.

Zdravljenje

Do danes je edino učinkovito zdravljenje peritonitisa trebušne votline kirurško zdravljenje. Kljub napredku sodobna medicina smrtnost ostaja visoka. Zato je treba zdravljenju peritonitisa posvetiti največjo pozornost. Najbolj učinkovito je kompleksna metoda zdravljenje, ki združuje kirurško zdravljenje in zdravljenje z zdravili.

Hkrati z operacijo, zdravljenje z zdravili, katerega glavni namen je odpraviti okužbo, pa tudi preprečiti razvoj morebitnih zapletov.

Najpogosteje predpisana zdravila so:

1. Antibiotiki širok razpon dejanja - ampicilin, meticilin, benzilpenicilin, gentamicin, oletetrin, kanamicin.
2. Infuzijske raztopine - takšna zdravila se uporabljajo za povrnitev izgubljene tekočine in preprečevanje morebitne dehidracije telesa. Takšne rešitve vključujejo Perftoran in Refortan.
3. Sorbenti in pripravki za razstrupljanje, katerih delovanje je namenjeno preprečevanju toksičnega šoka, odstranjevanju toksinov in toksinov iz telesa. Najpogosteje uporabljena raztopina je 10 % kalcijev klorid.
4. Za odpravo motenj izločanja urina iz telesa se uporabljajo diuretična zdravila.
5. Če peritonitis peritoneuma spremlja povišanje telesne temperature, so predpisana antipiretična zdravila.

Antiemetiki, kot je metoklopramid, se pogosto uporabljajo za nadzor bruhanja in slabosti. Če je bil diagnosticiran peritonitis tuberkuloznega tipa, se zdravljenje izvaja s pomočjo zdravil proti tuberkulozi - Trichopolum, Gentomycin, Lincomycin.

Glavna naloga kirurškega zdravljenja je odpraviti glavni vzrok, ki je izzval vnetni proces peritoneuma, kot tudi drenažo trebušne votline v primeru peritonitisa. Predoperativna priprava je sestavljena iz popolnega čiščenja prebavnega trakta iz vsebine, intravenskega dajanja potrebnih zdravil in anestezije.

Operacija se izvaja z laparotomijo, to je z neposrednim prodorom v trebušno votlino. Po tem kirurg odstrani žarišče vnetja in opravi popolno sanacijo peritonealne votline. To pomeni, da če je vzrok peritonitisa organ, po odstranitvi katerega je možna popolna ozdravitev, se opravi resekcija tega organa. Pogosteje pogovarjamo se O žolčnik ali slepo črevo.

Izpiranje trebuha se izvaja s posebnimi antiseptičnimi raztopinami, kar prispeva k učinkovito odpravo okužbe in zmanjšanje količine sproščenega eksudata. Naslednji korak je dekompresija črevesja. Tako se imenuje postopek za odstranjevanje nakopičenih plinov in tekočine iz črevesja. Da bi to naredili, skozi danko oz ustne votline vstavi se tanka sonda, skozi katero sesa tekočina iz trebušne votline.

Drenažo peritoneuma izvajamo s pomočjo posebnih votlih drenažnih cevk, ki jih vstavimo na več mestih – pod jetra, na obeh straneh diafragme in v predelu medenice. Končna faza operacije je šivanje. Šivi se lahko uporabljajo z ali brez drenaže, odvisno od resnosti bolezni.

Pri enostavnih oblikah peritonitisa se uporablja neprekinjen šiv brez drenažnih cevi. Pri hujših, gnojnih oblikah vnetja se šivanje izvaja sočasno z uvedbo drenažnih cevk, skozi katere se odstrani eksudat.

Zdravljenje peritonitisa se izvaja samo v stacionarnih pogojih, samozdravljenje ni dovoljeno. Pomembno je vedeti, da od trenutka poškodbe peritoneuma do razvoja najhujše, terminalne stopnje ne mine več kot 72 ur. Zato je morebitna zamuda pri prijavi na kvalificirano zdravniško pomoč in operacija je preobremenjena z najbolj škodljivimi posledicami za zdravje in življenje ljudi.

peritonitis - To je vnetje parietalnega in visceralnega peritoneja, praviloma sekundarne narave, ki ga spremlja sindrom zastrupitve, kar vodi do motenj delovanja vseh organov in sistemov - večorganske odpovedi.

• Frekvenca - 5,5 na 100000
• Zapleta 4,3 – 20,5% vse akutne kirurške in ginekološke bolezni
• Smrtnost - 20 — 30%

Anatomske značilnosti strukture peritoneuma

Peritoneum je prekrit s plastjo poligonalnih ploščatih celic, imenovanih mezotelij. Sledi mejna (bazalna) membrana, nato površinska fibrozna kolagenska plast, elastična (površinska in globoka) mreža ter globoka kribriformna kolagenska plast. Zadnja plast je najbolj razvita in zavzema več kot polovico celotne debeline peritoneuma, tukaj je peritoneum obilno prepreden z bogato mrežo limfnih in krvnih žil.

Peritoneum je sestavljen iz parietalnih in visceralnih listov, ki so ena neprekinjena lupina. Visceralna plast pokriva organe, parietalna plast prekriva notranjost sprednje in zadnje stene trebuha, stene majhne medenice. Parietalni list peritoneuma je bogat s končiči senzoričnih živcev, reagira z bolečino na kakršno koli draženje: kemično, toplotno, mehansko. Bolečina je vedno lokalizirana. A njihovo število ni enako - v zgornjem nadstropju je več živčnih končičev, v medenici pa opazno manj. To je super klinični pomen, - na primer, kopičenje gnojnega izliva pod desno kupolo diafragme povzroča ostre bolečine, ki sevajo v ramo in vrat (simptom frenikusa), kopičenje izliva v mali medenici pa je lahko skoraj asimptomatsko.

Toda visceralni list peritoneuma skoraj ni občutljiv, zato draženje organov od zunaj ni boleče narave. Po drugi strani pa raztezanje notranjih organov in peritoneuma, ki jih pokriva (na primer s črevesno obstrukcijo), povzroči ostre bolečine, ki se imenujejo visceralne.

KLASIFIKACIJA PERITONITISA.

PO NARAVI PENETRACIJE OKUŽBE

1. Primarni peritonitis (1-3%). Pojavi se brez kršitve celovitosti ali vnetja trebušnih organov in je posledica spontanega hematogenega vnosa okužbe v trebušno votlino iz drugih organov. Na primer, to je pnevmokokni peritonitis pri otrocih (odnašanje pnevmokokov iz pljuč s pljučnico). Praviloma gre za monoinfekcijo.
2. sekundarni peritonitis, pojavlja najpogosteje. Njegov vzrok je perforacija ali vnetje trebušnih organov, poškodba (odprta in zaprta) trebušnih organov, pooperativni peritonitis. Na primer peritonitis pri akutnem gangrenoznem apendicitisu, perforirani ulkus, nekroza črevesja med njegovim volvulusom itd.
3. Terciarni peritonitis. Imenuje se tudi: počasno, ponavljajoče se, vztrajno, ponavljajoče se. To je dolgotrajen potek peritonitisa pri oslabelih bolnikih. Bolnik več tednov ne umre, vendar si tudi ne more opomoči, klinična slika se izbriše, reakcija iz peritoneja se zmanjša, vendar sploh ne izgine. Razvija se pri različnih oblikah oslabljene imunosti, pri bolnikih, okuženih s HIV, pri podhranjenih bolnikih, pri bolnikih s črevesnimi fistulami, s spremljajočimi boleznimi (tuberkuloza, diabetes mellitus, SLE itd.).

NARAVA PATOLOŠKEGA POROČILCA IN SPECIFIČNE OKUŽBE:

1. Biliarni peritonitis
2. Encimski (encimi trebušne slinavke) peritonitis
3. urinski peritonitis
4. Fekalni peritonitis
5. Hemoragični peritonitis
6. kolibacilarni peritonitis
7. Posebne oblike peritonitisa: sifilični, tuberkulozni, kandidomikozni, karcinomski itd.

Vsi peritonitisi od 1. do 6. kljub drugačnemu vzroku potekajo po enotnem zakonu. Če imajo na začetku drugačno klinično sliko, se na koncu vsi končajo z gnojno-fibrinoznim procesom, hudo zastrupitvijo, odpovedjo več organov in, če ni ustreznega kirurškega zdravljenja, smrt bolnika.

Potek specifičnega peritonitisa (7) poteka glede na vrsto okužbe, skoraj vsi so kronični, zahtevajo predpisovanje posebnih zdravil (na primer protituberkuloznih) in operacija običajno ni potrebna.

Z RAZŠIRJENOSTJO PROCESA (po Fedorovu V.D.).

Ta razvrstitev je pomembna za določanje časa peritonitisa in njegove resnosti ter določa tudi izbiro operacije in pooperativnega zdravljenja.

1). Lokalno:

A. Lokalni omejeni peritonitis so abdominalni abscesi. Zato je treba vsak absces trebušne votline obravnavati kot peritonitis, čeprav omejen in morda majhen po površini, vendar poteka po vseh zakonih peritonitisa.

B. Lokalni neomejeni peritonitis, to je peritonitis, ki se pojavlja samo v eni anatomski regiji in nima razloga za omejitev. Običajno on samo ni imel časa razširi po celem trebuhu. Na primer, bolnik je imel predrtje slepiča, a so ga takoj operirali.

2). Običajni

A. Difuzni peritonitis, to je peritonitis, ki pokriva pomemben del trebušne votline (1 ali 2 nadstropja trebušne votline, vendar ne vseh). Na primer, bolnik je bil sprejet s perforacijo slepiča, med operacijo so mu odkrili gnoj v obeh iliakalnih regijah, dosegel je popek in višje, vendar je zgornje nadstropje trebušne votline ostalo prosto - tak peritonitis bo velja za difuzno. Treba je opozoriti, da ima lahko v drugih klasifikacijah beseda "difuzno" drugačen pomen, na primer sinonim za besedo razlito.

B. Difuzni peritonitis, To je peritonitis, ki pokriva vsa tri nadstropja trebušne votline

IN. Splošni peritonitis ali skupaj, v bistvu enako kot difuzni peritonitis, vendar poudarja celotno lezijo trebušne votline. Trenutno se ta izraz skoraj nikoli ne uporablja.

IN Zadnje čase obravnavajo se predlogi za poenostavitev te razvrstitve in razdelitev samo na dve obliki (Saveliev V.S., Eryukhin E.A. 2009): 1. lokalni peritonitis; 2 Razširjen (difuzni) peritonitis.

PO NARAVI

1. Serozni peritonitis. Označuje kratka obdobja vnetja. V trebušni votlini je prozoren svetel izliv, brez vonja, svetlo rumen ali rumen izliv. Znesek je lahko majhen ali pomemben.
2. Serozni fibrinozni peritonitis. Pojavijo se fibrinski strdki bele barve, lebdijo v izlivu ali pa se nahajajo na peritoneju. Običajno jih je več tam, kjer se nahaja žarišče vnetja. Z lahkoto jih odstranimo ali speremo s črevesne stene ali peritoneuma.
3. Purulentni peritonitis. Eksudat se spremeni v gnoj, se zgosti, postane neprozoren. Gnoj v trebušni votlini običajno prej ali slej postane kolibacilaren (Gr-) in se razlikuje od tistih abscesov, ki jih vidimo v mehkih tkivih (koki, Gr+), kjer je gnoj običajno kremast. V trebušni votlini je gnojni izliv tekoč, umazano sive barve, z maščobnimi pikami. Postopoma se pojavi oster specifičen vonj.
4. Purulentno-fibrinozni peritonitis. Ne samo, da se v trebušni votlini pojavi velika količina gnoja in fibrina, ampak slednji začne pokrivati ​​velika področja peritoneuma. Fibrin prodre globoko v stene organov in ga ni mogoče preprosto odstraniti iz sten črevesja, če se potrudite, se peritoneum odtrga s fibrinom do mišične plasti. Fibrin, bogato prekrit z okužbo, zlepi črevesne zanke v obsežne konglomerate, v središču katerih nastanejo abscesi.

Ena od pomembnih klasifikacij peritonitisa je ta klasifikacija glede na STOPNJE (po Simonyan K.S.).

Predvsem odraža patofiziološke spremembe v telesu, odvisno od stopnje procesa, pa tudi tiste, ki so povezani s temi procesi klinični manifestacije.

Ta klasifikacija predvideva tri stopnje patofizioloških sprememb, ki se pojavljajo v telesu. Temelji na razmerju zaščitnih (imunskih) sil in sil okužbe v trebušni votlini. S postopnim izčrpavanjem imunskih lastnosti telesa in poškodbami notranjih organov zaradi zastrupitve ena stopnja peritonitisa prehaja v drugo. Razdelitev na stopnje po času (24, 24-72 ur, 72 ur ali več) je približna in pogojna. Odvisno od posameznih značilnosti organizma, prisotnosti sočasnih imunsko-depresivnih bolezni (sladkorna bolezen, HIV, tuberkuloza), pa tudi od značilnosti okužbe, se lahko ti izrazi bistveno razlikujejo v obe smeri.

Reaktivna stopnja (24 ur)

Lokalna in splošna reakcija telesa na okužbo v trebušni votlini. Kaže se z burno zaščitno reakcijo telesa na okužbo. S strani peritoneja: hiperemija, povečana vaskularna prepustnost, eksudacija, tvorba fibrinskih filmov, lepljenje črevesja. Postopno preoblikovanje seroznega izliva v gnojni.

Splošna reakcija: nespecifična vnetna hipotalamično-hipofizno-nadledvična reakcija, zastrupitev z ekso in endotoksini. Hormoni (GCS), kateholamini in mikrobni toksini spodbujajo nastajanje interlevkinov. Toda kljub zastrupitvi se vsi organi in sistemi spopadajo s svojo funkcijo. Če se operacija izvede v 24 urah in se vir peritonitisa odstrani, se telo spopade z okužbo in pride do okrevanja.

Klinično se bolnik pritožuje huda bolečina v trebuhu, morda prisilni položaj (poza "zarodka" s perforirano razjedo). Pojavlja se in narašča zastrupitev: zvišana telesna temperatura do subfibrilnih številk, tahikardija, tahipneja, suha usta. Včasih bruhanje. V krvi se pojavi levkocitoza in premik levkoformule v levo, predvsem zaradi povečanja vbodnih oblik nevtrofilcev za več kot 5.

Pri pregledu trebuha: slednji delno ali popolnoma ne sodeluje pri dihanju. Povsod ali po celem trebuhu se pojavi bolečina, napetost mišic sprednje trebušne stene (rigidnost, obramba), pozitivni simptomi peritonealnega draženja (Shchetkin-Blumbergov simptom, Mendelov simptom - tapkanje s konicami prstov), ​​bolečnost medeničnega peritoneuma. med rektalnim ali vaginalnim pregledom.

Smrtnost za to stopnjo ni značilna in ne presega 3%.

Toksična stopnja (24-72 ur).

Izčrpavanje zaščitnih in kompenzacijskih sil telesa, preboj biološke ovire, zadrževanje endogene zastrupitve (to so predvsem jetra, peritonej, črevesna stena). Huda zastrupitev z ekso- in endotoksini, interlevkini, produkti celičnega uničenja povzroči poškodbe vseh organov in sistemov ter razvoj večorganske odpovedi, ki se sprva poslabša. reverzibilen(multiorganska disfunkcija).

Če na tej stopnji izvedete operacijo, ena odstranitev vira peritonitisa morda ne bo dovolj. Zdravljenje bolezni zahteva niz ukrepov za drenažo trebušne votline, zatiranje okužbe z antibiotiki, odpravo zastrupitve in motenj vode in elektrolitov itd. Pri izvajanju aktivnih medicinski ukrepi motnje v delovanju vseh organov postopoma izginejo in telo se spopade z okužbo.

Klinično: Hudo stanje. Običajno je vsak peritonitis v tej fazi difuzen. Suh jezik (kot krtača), suhe ustnice, bruhanje. Mišice sprednje trebušne stene so napete, pozitivni simptomi peritonealnega draženja. Tolkala (in ultrazvok) lahko določijo izliv v poševnih predelih trebušne votline.

Podrobna slika zastrupitve. "Hipokratov obraz" izčrpan, z udrtimi očmi. Pacient je adinamičen in njegova drža izraža tako rekoč impotenco. Utrip je pogost, šibek, arterijski tlak se zniža, temperatura je hektična, dihanje je pogosto, prosto, hrupno.

Večorganska odpoved se kaže kot oligurija, črevesna pareza (smrtna tišina, napenjanje), motnje zavesti (omama ali evforija). V krvi levkocitoza, premik formule v levo na mlade oblike in mielocite.

Smrtnost doseže 20%.

Končna faza (več kot 72 ur).

V odsotnosti operacije se gnojni izliv razširi po trebušni votlini. Fibrin, ki je absorbiral veliko količino okužbe nase, pokriva parietalni in visceralni peritonej, črevesne stene se držijo skupaj s tvorbo infiltratov, v katerih se rodijo interloop abscesi. Odpadni produkti mikroorganizmov, produkti razpada celic, se absorbirajo v kri, kar povzroči hudo zastrupitev. Lokalno in splošno obrambni mehanizmi izkazalo za popolnoma nevzdržno. Lahko se razvije septični šok. Po 72 urah zastrupitev in hipoksija povzročita razvoj hudih poškodb vseh organov in sistemov, pride do njihove hude hipoksije. Spremembe, ki nastanejo zaradi tega v notranjih organih, so hude distrofične in ireverzibilen značaj(hialinoza, amiloidoza kardiomiocitov, hepatocitov, nekroza epitelija ledvičnih tubulov itd.). Pride do ledvične odpovedi, šoka pljuč, motenj (CNS), zavesti, uničenja imunosti, toksične poškodbe jeter, depresije srčne aktivnosti, kar na koncu vodi do smrti bolnika.

Ena od manifestacij multiorganske odpovedi je huda črevesna pareza. Kljub temu, da fizično ostane tesen, v pogojih terminalne faze peritonitisa postane prepusten za gram - črevesna mikroflora, ki v velikih količinah prosto vstopi v črevesni lumen v trebušno votlino.

Klinično terminalna faza peritonitisa se kaže kot znaki hude zastrupitve + huda multiorganska odpoved. Stanje je izjemno težko. Hipokratov obraz. Adinamija, prostracija, psihoza, koma. Možno je bruhanje s fekalnim vonjem. Tahikardija, nitast utrip, znižan krvni tlak. Zmanjšana diureza ali oligurija. Depresija dihanja, zmanjšana suturacija (ravni kisika v krvi kažejo monitorji ob postelji). Za ohranitev življenja in zvišanje krvnega tlaka se takšni bolniki pogosto prenesejo na inotropno podporo (stalno intravensko dajanje dopamina), za izboljšanje dihalne funkcije se bolniki prenesejo na mehansko prezračevanje.

Trebuh je boleč, napihnjen, pri avskultaciji "smrtna tišina", mišična napetost pa ni izražena.

V krvi oster premik formule v levo: veliko število mladih oblik in mielocitov, število vbodnih nevtrofilcev je 15-30 enot, hiperlevkocitoza, ki jo lahko v nekaterih primerih nadomesti levkopenija.

Načela zdravljenja peritonitisa

• zgodnja hospitalizacija;
• Zgodnji kirurški posegi vključujejo:
  • odprava virov peritonitisa;
  • temeljita sanacija trebušne votline;
  • drenaža trebušne votline;
  • po indikacijah - dekompresija tankega črevesa;
• Kompleksna intenzivna pooperativna terapija, ki vključuje:
  • racionalna antibiotična terapija;
  • razstrupljevalna terapija;
  • popravek motenj homeostaze;
  • zdravljenje in preprečevanje enteralne insuficience.

Operacija

Predoperativna priprava Indikacija je resnost telesnega stanja, ki presega vrednost 12 točk po lestvici APACHE II.

Priprava na operacijo ne sme trajati več kot 1,5-2 ure.

Splošna shema predoperativne priprave, skupaj s splošno sprejetimi higienskimi ukrepi, vključuje: kateterizacijo centralne vene, mehurja, želodca - pravilo "treh katetrov"; jet (s kardiopulmonalno insuficienco - kapalno) intravensko dajanje nizko koncentriranih poliionskih kristaloidnih raztopin v prostornini do 1000-1500 ml; transfuzija 400-500 ml koloidnih raztopin za dopolnitev volumna krožeče tekočine; korekcija hemodinamike in transporta kisika; intravenska uporaba antibiotikov širokega spektra.

Potreba po intravenskih antibiotikih v predoperativnem obdobju je odvisna od neizogibnega mehanskega uničenja med kirurškim posegom bioloških ovir, ki omejujejo območje infekcijskega procesa. Zato je treba operacijo izvajati v ozadju ustvarjanja terapevtske koncentracije antibakterijskih zdravil v krvi in ​​tkivih, ki se pri večini doseže 30-60 minut po intravenskem dajanju. Pred operacijo je praktično nemogoče izvesti popolno korekcijo motenj homeostaze, dovolj je doseči le stabilizacijo krvnega tlaka in CVP ter povečanje diureze. Predoperativna priprava se začne takoj po postavitvi diagnoze in se konča v operacijski sobi, nato pa preide v anestezijsko vodenje operacije.

Postopki operacije peritonitisa

• Operativni dostop;
• Odprava vira peritonitisa;
• Evakuacija eksudata in toaleta trebušne votline;
• Slepo šivanje rane ali vnos drenaž ali tamponov v trebušno votlino.

Najboljši dostop pri razširjenem peritonitisu je mediana laparotomija, ki omogoča popolno revizijo in sanacijo vseh delov trebušne votline. Če se razširjeni gnojni ali fekalni peritonitis odkrije le med operacijo, izvedeno iz drugega reza, potem morate preiti na srednjo laparotomijo. Odstranitev patološke vsebine in revizija trebušnih organov

Po odprtju trebušne votline se patološka vsebina čim bolj odstrani - gnoj, kri, žolč, blato itd. Posebna pozornost je namenjena mestom kopičenja eksudata - subdiafragmatskim prostorom, stranskim kanalom, votlini majhne medenice.

Naslednja faza je revizija trebušnih organov, da bi ugotovili vir (ali vire) peritonitisa. Pod pogojem stabilne hemodinamike bolnika lahko pred tem vnesemo 150-200 ml 0,25% raztopine prokaina (novokaina) v koren mezenterija tankega črevesa in pod parietalni peritonej. Ker sta v pogojih peritonitisa hidravlična travma mezenterija in okužba njegovega tkiva nezaželena, lahko dosežemo enak učinek s preprostim vnosom 300-400 ml 0,5% raztopine novokaina v trebušno votlino. Na podlagi rezultatov pregleda se oceni resnost peritonitisa, možnost hkratne odprave njegovega vira in stanje bolnikove moči za prenos potrebne količine operacije.