Peptični ulkus (peptični ulkus) je značilna prisotnost dolgotrajne nezdravljive globoke napake v steni želodca ali dvanajstnika, ki je posledica agresivnega delovanja kislinsko-peptične komponente. želodčni sok na sluznico v ozadju oslabitve njenih zaščitnih lastnosti zaradi kroničnega gastritisa, ki ga povzroča okužba s Helicobacter pylori. Razjeda je ponavadi kronična in se ponavlja.

Indikacije za kirurško zdravljenje delimo na absolutne in relativne. Absolutne indikacije vključujejo perforacijo razjede, obilno ali ponavljajočo gastroduodenalno krvavitev, piloroduodenalno stenozo in hude cicatricialne deformacije želodca, ki jih spremljajo motnje njegove evakuacijske funkcije.

Relativna indikacija za operacijo je neuspeh popolnega konzervativnega zdravljenja:

pogosto ponavljajoče se razjede, ki se ne odzivajo dobro na ponavljajoče se konzervativne terapije;

razjede, ki se kljub konzervativnemu zdravljenju dolgo ne celijo (odporne) in jih spremljajo hudi klinični simptomi (bolečina, bruhanje, prikrita krvavitev);

anamneza ponavljajočih se krvavitev kljub ustreznemu zdravljenju;

kalozne in prodorne želodčne razjede, ki z ustreznim konzervativnim zdravljenjem ne zabrazgotinijo 4-6 mesecev;

ponovitev razjede po predhodnem šivanju perforirane razjede;

večkratne razjede z visoko kislostjo želodčnega soka;

socialne indikacije (ni sredstev za redno celovito zdravljenje z drogami) ali pacientova želja, da se kirurško znebi peptičnega ulkusa;

nestrpnost do sestavin zdravljenja z zdravili.

Če 3-4-kratno zdravljenje v bolnišnici po 4-8 tednov z ustreznim izborom zdravil ne privede do ozdravitve ali dolgotrajnih remisij (5-8 let), je treba nujno postaviti vprašanje kirurškega zdravljenja, da se ne izpostavljati pacientov tveganju nevarnih zapletov.zapletov v življenju.

Sodobne načrtovane operacije, kot je vagotomija, ne pohabijo bolnikov, kot so bile prej pogosto uporabljene resekcije želodca, stopnja umrljivosti je manjša od 0,3%.

A - subtotalna resekcija želodca; B - resekcija 1/3 želodca. B – antrumektomija.

Pravočasna vagotomija poleg zagotavljanja varnosti bolnika prihrani osebna in javna sredstva ter izboljša kakovost življenja.

Zdravnik se mora zavedati, da nima pravice bolnika izpostavljati tveganju življenjsko nevarnih zapletov.

Operacija peptični ulkus dvanajstniku zasleduje iste cilje kot konservativni. Namenjen je odpravljanju agresivnega kislinsko-peptičnega dejavnika in ustvarjanju pogojev za prost prehod hrane v spodnje dele prebavnega trakta. Ta cilj je mogoče doseči na različne načine.

Presečišče debla ali vej vagusnega živca, tj. vagotom in I. Pri tej vrsti operacije se želodec ne odstrani, zato se različne vrste vagotomije imenujejo operacije varčevanja z organi.

Resekcija 2/3 - 3/4 želodca. V tem primeru se držijo načela: višja kot je kislost želodčnega soka, višja je stopnja resekcije želodca (slika 11.12).

Kombinacija ene vrste vagotomije z ekonomično gastrektomijo (antrumektomija). Med to operacijo se zatrejo vagalna in humoralna faza izločanja, medtem ko se ohranja rezervoarska funkcija želodca.

Najpogosteje se uporabljajo naslednje vrste kirurških posegov: a) agotomija stebla s piloroplastiko (po Heineke-Mikulich, Finney, Zhabula) ali, kar je najbolj ugodno, z duodenoplastiko; b) vagotomija z antrumektomijo in anastomozo po Billroth-I, Billroth-P ali Rouxu; c) selektivna proksimalna vagotomija; d) resekcija želodca; e) gastrektomija.

Pri resekciji želodca se običajno odstrani distalni del (distalna resekcija). Kontinuiteto gastrointestinalnega trakta se obnovi z različnimi modifikacijami Billroth-I, Billroth-P ali Roux. Odstranitev pomembnega dela telesa želodca se izvede za zmanjšanje proizvodnje kisline z zmanjšanjem območja, kjer se nahajajo parietalne celice, ki proizvajajo klorovodikovo kislino. Seveda s tem odstranimo razjedo in celoten antrum, ki proizvaja gastrin.

Med resekcijo želodca so želodčne veje neizogibno prečkane med njegovo mobilizacijo vagusni živci skupaj z žilami male in velike ukrivljenosti. Resekcijo želodca skoraj vedno spremlja selektivna vagotomija, ki se izvaja na slepo, brez izolacije prerezanih želodčnih vagalnih vej.

Po odstranitvi 2/3 želodca je bila predhodno praviloma uporabljena gastrojejunalna anastomoza za prečnim kolonom na kratki zanki (po Billroth-N v modifikaciji Hofmeister-Finsterer). To v večini primerov vodi do refluksa vsebine dvanajstnika v želodec, do razvoja refluksnega gastritisa in refluksnega ezofagitisa. Nekateri kirurgi raje izvajajo anastomozo pred debelim črevesom z uporabo dolge zanke Tanko črevo. Enteroenteroanastomoza se uporablja med aferentno in eferentno zanko (po Balfourju), da se prepreči refluks vsebine aferentne zanke črevesja (žolča, pankreasnega soka) v želodčni panj. Vendar pa v tem primeru opazimo refluks, čeprav manj izrazit. V zadnjih letih je bila dana prednost gastrojejunalni Y-anastomozi z Roux-en-Y zanko. Ta metoda zanesljiveje prepreči refluks žolča in soka trebušne slinavke v želodčno panj, nastanek refluksnega gastritisa in posledično metaplazijo epitelija ter zmanjša verjetnost za nastanek raka želodčnega panjčka v prihodnosti.

Retrokolična gastrojejunalna anastomoza (po Hofmeister-Finstererju) na kratki zanki je po mnenju mnogih kirurgov zlobna in zastarela, saj prispeva k refluksu žolča in soka trebušne slinavke v želodčni panj, razvoju refluksnega gastritisa, metaplazije želodčnega epitelija in, v nekaterih primerih, pojav raka na panu. Bolniki, operirani po tej metodi, najpogosteje razvijejo hude postresekcijske sindrome.

Vsebina članka

Razjeda na želodcu- kronična recidivna bolezen, pri kateri zaradi motenj živčnih in humoralnih mehanizmov, ki uravnavajo trofične, motorične in sekretorne procese v gastroduodenalni coni, nastane razjeda v želodcu.

Etiologija, patogeneza želodčne razjede

Ko je razjeda lokalizirana v želodcu, so glavni etiopatogenetski mehanizmi posledica kršitve lokalnih dejavnikov, ki se kažejo v zmanjšanju odpornosti želodčne sluznice, oslabitvi njene odpornosti na škodljive učinke želodčnega soka v ozadju. obstoječih ultrastrukturnih sprememb v sluznici in motenj tkivnega metabolizma v njej.
R Obstajajo (Johnson, 1965) tri vrste želodčnih razjed:
I - razjede manjše ukrivljenosti (60% primerov),
II - kombinirani želodčni ulkus in dvanajstniku (20 %),
III - prepilorične razjede (20%).
Nastanek razjed male ukrivljenosti želodca temelji na duodenogastričnem refluksu, ki je posledica kršitve nevrohumoralna regulacija gibljivost piloroduodenalnega segmenta prebavnega kanala. Dolgotrajna izpostavljenost duodenalne vsebine (predvsem lizolecitina in žolčnih kislin) želodčni sluznici poruši zaščitno mukozno pregrado.
Posledično povečana reverzna difuzija H+ vodi do razvoja kroničnega atrofičnega gastritisa. Slednji običajno prizadene antrum želodca in se razširi vzdolž male ukrivljenosti v njegovo cono, ki proizvaja kislino. Motnje regeneracije, ki se pojavijo v ozadju gastritisa, lokalne ishemije in imunoloških sprememb ter nezadostne proizvodnje sluzi vodijo do nekroze želodčne stene z nastankom razjed. Z razjedo male ukrivljenosti želodca se proizvodnja klorovodikove kisline zmanjša, kar je povezano z reverzno difuzijo H +, zmanjšanjem mase parietalnih celic zaradi atrofičnega gastritisa. Višje kot je razjeda vzdolž manjše krivine, bolj izraziti so simptomi gastritisa in nižja je proizvodnja klorovodikove kisline.Nastanek kombinirane razjede želodca in dvanajstnika pojasnjujejo na podlagi teorije antralne staze (Dragstedt, 1942, 1970). Začetna točka pri takšnih bolnikih je razjeda na dvanajstniku, ki sama po sebi ali kot posledica stenoze povzroči moteno evakuacijo iz želodca, raztezanje antruma želodca in povečano sproščanje gastrina. Hipersekrecija slednjega povzroči nastanek želodčnih razjed.Patogeneza prepiloričnih razjed je enaka kot pri razjedah dvanajstnika.

Klinika za želodčne razjede

Klinična slika želodčne razjede ima svoje značilnosti in je odvisna od lokacije razjede, starosti bolnika in prisotnosti zapletov. Za razjede želodčne lokalizacije je značilno, da je bolečinski sindrom manj intenziven kot pri lokalizaciji razjede na dvanajstniku. Bolečina se pojavi 0,5-1,5 ure po jedi, medtem ko z razjedo dvanajstnika - po 2,5-3 urah.Z razjedo želodca opazimo odvisnost sindroma bolečine od sestave zaužite hrane. Bolečina se poveča po zaužitju začinjene in slabo predelane hrane.Obsevanje bolečine je običajno odvisno od lokacije razjede in prisotnosti zapletov. Ko je razjeda lokalizirana v srčnem delu želodca, je bolečina lokalizirana v območju xiphoid procesa, ki seva v srce, levo ramo, hrbet, levo lopatico. Bolečina se pojavi med jedjo ali kmalu po jedi. Intenzivnost bolečine se poveča, ko razjeda prodre v trebušno slinavko.Za razjede pilorusa in prepilorusa so značilne bolečine, ki sevajo v hrbet, zgodnje dispeptične motnje v obliki slabosti, zgage, kislega spahovanja, bruhanja.Pri starejših in senilnih letih, ko že obstajajo aterosklerotične spremembe v krvnih žilah, razjede v želodcu so pogosto velike, hitro postanejo brezčutne in jih spremljajo različni zapleti.

Diagnoza želodčne razjede

Diagnoza želodčnih razjed, pa tudi razjed na dvanajstniku, temelji na podatkih gastroduodenoskopije, med katero je potrebno vzeti material za biopsijo iz 4-5 točk na robu razjede, nato pa citološki pregled. Nato se med zdravljenjem z zdravili izvaja dinamično endoskopsko spremljanje rezultatov zdravljenja in po njegovem zaključku - kontrolna gastroduodenoskopija in biopsija.Rentgenska diagnoza želodčne razjede temelji na identifikaciji značilni simptomi, ki se delijo na neposredne in posredne. Hkrati se upoštevajo anatomske spremembe, ki jih povzroča ulcerozni proces (velikost razjede, njena lokalizacija), pa tudi spremljajoče funkcionalne motnje spodnjega ezofagealnega sfinktra, motorično-evakuacijska funkcija želodca in dvanajstnika.
Pri razjedi na želodcu so motnje v izločanju želodca običajno nasprotne kot pri razjedi na dvanajstniku. Običajno je z želodčno razjedo izločanje klorovodikove kisline in pepsina v mejah normale ali zmanjšano, kar je treba upoštevati pri izbiri terapevtske taktike.Potek želodčne razjede je torpidne narave z poslabšanji spomladi in jeseni.

Zapleti želodčne razjede

Tako kot razjedo na dvanajstniku tudi razjedo na želodcu spremljajo številni zapleti.Penetracija želodčnih razjed je odvisna od lokalizacije razjede in njene velikosti. Najpogosteje želodčna razjeda prodre v mali omentum, trebušno slinavko, levi reženj jeter in redkeje v prečno debelo črevo, njen mezenterij.
Velike razjede, lokalizirane v antrumu ali prepiloričnem delu želodca, povzročijo stenozo želodčnega izhoda in motnje njegove evakuacijske funkcije.Obilna vaskularizacija želodca in torpidni potek peptične razjede z neizraženo sindrom bolečine pogosto spremljajo krvavitve različne jakosti.Eden izmed hudih zapletov želodčne razjede je malignost razjede, katere pogostnost se po literaturi giblje od 5,5 do 18,5 %. Ta zaplet prisili kirurge, da v zgodnejših fazah preidejo s konzervativnega zdravljenja na kirurško zdravljenje.
Absolutne indikacije za operacijo so: stenoza izhoda želodca z moteno evakuacijo, sum na mapignizacijo ali malignost želodčne razjede, neustavljiva krvavitev iz razjede; relativne - razjede velike ukrivljenosti in kardialnega dela želodca, kot najpogosteje maligne, kalozne razjede s premerom več kot 2 cm, ponavljajoče in ponovno krvaveče razjede.
Operacija izbora pri želodčni razjedi je pilorus-ohranjujoča gastrektomija, ki je izvedljiva, če je razjeda lokalizirana na mali krivini želodca in ni vnetnih sprememb želodčne stene nad 3-4 cm od pilorusa. je dvojno lokaliziran ali se ulcerozni infiltrat razširi na prepilorični del želodca, je indicirana resekcija želodca po Billroth-1.
Pri bolnikih z želodčno razjedo, zapleteno s perforacijo ali krvavitvijo, ko je potrebno hitro dokončanje operacije, je dovoljeno izvesti vagotomijo s klinasto ekscizijo razjede in piloroplastiko. Resekcija želodca po Billroth-N v različnih modifikacijah se lahko uporablja le, če je tvorba gastroduodenalne anastomoze tehnično težavna, po obsežni eksciziji želodca in ob prisotnosti duodenostaze. Izbira kirurške metode za razjedo želodca, zapleteno z malignostjo, se izvaja ob upoštevanju onkoloških zahtev.

Operacija Razjede dvanajstnika in želodca v večini primerov zahtevajo radikalen poseg in le v primerih izjemno resnega stanja bolnika, ki ga povzroča difuzni peritonitis, velika izguba krvi ali izčrpanost, se je treba namerno omejiti na paliativno operacijo, katere cilj je reševanje bolnika.

Radikalni kirurški posegi pri razjedah želodca in dvanajstnika so resekcija želodca in vagotomija v kombinaciji z ali brez operacij želodčne drenaže. Edini pogoj, pod katerim lahko pričakujemo, da se bo razjeda po operaciji znebila, je zmanjšanje kislega izločanja želodca do aklorhidrije ali stanja, ki je blizu tega.

Najpogostejši in priznani kirurški poseg, ki vam omogoča močno in trajno zmanjšanje proizvodnje klorovodikove kisline, se šteje za resekcijo želodca. Pred nekaj desetletji je bila ta operacija izvedena v približno enakem obsegu tako za razjede na želodcu kot za razjede na dvanajstniku. V vseh primerih smo praviloma odstranili distalni 2/3 želodca. Ko so bile ugotovljene pomembne razlike v stanju izločanja želodca pri teh boleznih, se je izkazalo, da je v primeru želodčne razjede za doseganje aklorhidrije dovolj, da se odstrani 1/2 organa. V tem primeru odstranimo antrum in del sekretorne cone želodca, s čimer odpravimo humoralno fazo želodčne sekrecije kot najodgovornejšega člena v patogenezi želodčnih razjed.

V primeru razjede na dvanajstniku je resekcija želodca v takšnem volumnu pogosto nezadostna, saj ostane zelo veliko sekretorno polje, ostane proizvodnja proste klorovodikove kisline in pepsina v možganski fazi, regulirana preko jeder vagusnega živca, zaradi česar se v nekaterih primerih peptični ulkus razjede prebavil razvije anastomoza.

Ugotovljeno je bilo, da se pri zdravem človeku proizvodnja kislega želodčnega soka pojavlja približno enako v nevrorefleksni in humoralni fazi in je značilna normalna vrsta izločanja; pri bolnikih z razjedami na dvanajstniku približno 70-80% celotne proizvodnje. klorovodikove kisline in pepsina se pojavi v vagalni fazi. V tem primeru najpogosteje opazimo hiperreaktivne in panhiperklorhidrične vrste izločanja klorovodikove kisline s parietalnimi celicami želodca. Ugotovljeno je bilo tudi, da je pri bolnikih z razjedo dvanajstnika bazalno izločanje klorovodikove kisline 2-3 krat večje kot pri zdravi ljudje. Kar se tiče bolnikov z želodčnimi razjedami, jih ima le 30% povečano bazalno izločanje.

Pomembno je poudariti, da pri različnih oblikah razjede dvanajstnika spremembe želodčne sekrecije niso enake, kar lahko vpliva na izbiro kirurškega posega, vključno z vrsto in obsegom resekcije želodca. V zvezi s tem je bilo ugotovljeno, da ko razjeda prodre v sosednje organe in z razjedami zunaj čebulice, se običajno odkrije hipersekrecija, zato ti bolniki trpijo še posebej hudo.

Praktično zanimivo je vprašanje stanja želodčne sekrecije pri bolnikih z razjedami, lokaliziranimi v želodcu in dvanajstniku.

Znano je, da klinična slika razjede pilorusa želodca pogosto spominjajo na sliko razjede dvanajstnika. Hkrati je kislinsko tvorna funkcija želodca pri takih bolnikih zelo podobna. Hkrati pilorične razjede, za razliko od razjed dvanajstnika, pogosto postanejo maligne.

Ko se razjeda na dvanajstniku kombinira z razjedo na želodcu, kar opazimo pri 3-5% bolnikov z razjedo na dvanajstniku, najpogosteje opazimo hipersekrecijo klorovodikove kisline, razjeda na želodcu pa v takih primerih zelo redko postane maligna.

Po kratek izlet V fiziologiji želodčne sekrecije se je treba podrobneje dotakniti vprašanj izbire vrste in obsega resekcije želodca za gastroduodenalne razjede.

Kot smo že omenili, se lahko v primeru želodčne razjede omejite na odstranitev distalne polovice organa. Vendar to velja le za razjede tipa 1 in 3, to je, ko se razjeda nahaja do sredine telesa želodca. Z višjo lokalizacijo razjede se volumen resekcije poveča na subtotal.

V primeru visokih, sub- in kardialnih želodčnih razjed, da bi se izognili gastrektomiji, je treba uporabiti atipične resekcije želodca v obliki tubularnih ali skalenskih variant.

Izvirne metode kirurškega zdravljenja kardioezofagealnih razjed in subkardialnih razjed zadnje stene želodca je predlagal A. I. Gorbashko.

V prvem primeru se abdominalni del požiralnika resecira skupaj s kardijo, pri čemer se ohrani fundus želodca. Lumen srčnega predela se zašije in oblikuje se invaginalna ezofagealno-fundalna anastomoza.

V drugem primeru se razjeda na zadnji steni izreže, nastala napaka se zašije in resecira srednji del telo želodca in delno njegov antrum, po katerem se oblikuje suprapilorična gastrogastroanastomoza.

Nekateri avtorji predlagajo kirurške metode zdravljenje razjed na želodcu, ki so težke za splošno uporabo. Tako E. V. Khalimov in njegovi mentorji predlagajo poseg za želodčno razjedo tipa 1, vključno z razširjeno selektivno vagotomijo po metodi M. I. Kuzina, to je v bistvu skeletizacija male in velike ukrivljenosti želodca, resekcija male ukrivljenosti želodca iz antrum do ezofagogastričnega spoja skupaj z razjedo in fundoplikacijo po Nissenu. Poleg tega avtorji menijo, da sta obilna krvavitev iz razjede in perforacija razjede absolutni indikaciji za to operacijo. Nobenega dvoma ni, da takšen poseg med kirurgi ne bo našel podpore. Mimogrede, celo njegovi avtorji so opustili razširjeni SPV.

Slabost ekonomičnosti (izrezovanje razjed) in varčevanja organov pri želodčnih razjedah, zlasti v pogojih nujna operacija, je treba upoštevati njihov onkološki vidik.

Zdaj je ugotovljeno, da celo zapletena instrumentalna diagnostika v kombinaciji s histološkim pregledom številnih vzorcev biopsije dajejo lažno negativne rezultate v 15-20% primerov. Skoraj zanesljive podatke o malignosti želodčne razjede ali njeni odsotnosti lahko dobimo s preučevanjem kirurškega vzorca, kar je skoraj nemogoče narediti z nujno biopsijo, še posebej ponoči. Zato je treba v nekaterih primerih uporabiti operacije za varčevanje z organi v obliki vagotomije in izrezovanja razjed ter atipične resekcije želodca dvomljive narave za želodčne razjede. v redkih primerih. Izjema so lahko želodčne razjede tipa 2 in 3.

Velikega praktičnega pomena, kot je bilo že omenjeno, je vprašanje obsega resekcije želodca pri razjedah na dvanajstniku. Zdaj ni dvoma, da so ekonomične, do polovice organa, resekcije želodca pri razjedah na dvanajstniku nedopustne. Če se izvede taka operacija, jo je treba kombinirati z eno od vrst vagotomije. Tudi S. S. Yudin je zagovarjal potrebo po resekciji razjed na dvanajstniku znotraj 3/A želodca, v primeru zelo visoke kislosti želodčnega soka in pri mladostnikih pa jo dopolni s presečiščem vagusnih živcev. večina pogosta posledica ekonomična gastrektomija za razjede dvanajstnika je nastanek peptičnih razjed gastrointestinalne anastomoze.

Ugotovljeno je bilo, da je med vzroki za nastanek peptičnih ulkusov gastrointestinalne anastomoze na prvem mestu nezadostna želodčna odstranitev, peptični ulkusi pa se nikoli ne pojavijo v ozadju aklorhidrije.

Po Yu. M. Pantsyrev, od 27 bolnikov s peptično razjedo gastrointestinalna anastomoza, ki se je razvila po resekciji želodca, pri 20 osebah pa je nastala zaradi ekonomične resekcije razjede na dvanajstniku.

Med našimi 137 bolniki s peptično razjedo je bilo pri 90 vzrok njenega nastanka nezadostna resekcija želodca zaradi razjede na dvanajstniku.

Med bolniki s peptično ulkusno boleznijo posebno mesto zavzemajo bolniki (3-5%) z razjedo želodca v kombinaciji z razjedo dvanajstnika (tip 2). Ugotovljeno je bilo, da je klinična slika bolezni v takšnih primerih podobna sliki razjede na dvanajstniku s pogosto hipersekrecijo želodca in zelo redkim malignomom želodčne razjede. Ugotovljeno je bilo tudi, da je za to kombinacijo razjed značilen vztrajen potek in da je te bolnike težko konzervativno zdravljenje. Tako sta od naših 42 bolnikov s kombinirano razjedo želodca in dvanajstnika le 2 imela anamnezo bolezni, ki ni bila daljša od 5 let, pri preostalih bolnikih pa od 10 do 30 let. Kar zadeva želodčno sekrecijo, je bila le pri 2 osebah normalna, pri 5 bolnikih je bila nizka, pri ostalih pa visoka (tako bazalna kot nočna).

Znano je, da se v kombinaciji z razjedo na dvanajstniku razjeda na dvanajstniku šteje za primarno, razjeda na želodcu pa za sekundarno. Pojav želodčnih razjed pri bolnikih z razjedami na dvanajstniku je olajšan zaradi motene evakuacije želodca. Pri 2/3 naših bolnikov z dvojno lokalizacijo razjede je prišlo do stenoze dvanajstnika. Zaradi zastajanja želodčne vsebine se humoralna faza želodčne sekrecije podaljša, kar prispeva k nastanku želodčnih razjed. Naš drugi primer je lahko dokaz v prid sekundarnega izvora želodčne razjede zaradi motene evakuacije želodčne vsebine. Tako smo pri več kot 400 naših bolnikih s stenotično razjedo dvanajstnika razjedo na želodcu našli v 4,7 % primerov, pri enakem številu bolnikov z razjedo dvanajstnika brez stenoze pa le pri 1,5 % bolnikov, to je 3-krat. manj pogosto .

Znano je, da ko se razjeda na dvanajstniku kombinira z razjedo na želodcu, je slednja podvržena malignosti veliko manj pogosto kot neodvisno obstoječa razjeda na želodcu. Med našimi 42 bolniki je prišlo do degeneracije želodčne razjede v raka pri 1 bolniku. Zaradi vsega zgoraj navedenega je logična uporaba vagotomije z drenažnimi operacijami želodca pri bolnikih z želodčnimi razjedami v kombinaciji z razjedami na dvanajstniku. Omembe vredno je dejstvo, da pri mnogih bolnikih s kombiniranimi razjedami želodčna razjeda doseže velike velikosti, pogosto prodre v sosednje organe. Ta okoliščina lahko kirurga spodbudi k, po našem mnenju, neupravičeni, travmatični gastrektomiji.

Od 42 bolnikov, ki smo jih operirali, so vsi dobro prenašali vagotomijo z drenažnim posegom na želodcu brez ekscizije razjede. En bolnik je po 8 mesecih umrl zaradi metastaz raka na jetrih, ki izvirajo, kot že omenjeno, iz maligne želodčne razjede. Ostale so opazovali od 5 do 23 let, ni bilo ponovitve peptične razjede ali razvoja raka na želodcu. Vendar pa je v teh primerih še vedno potrebna maksimalna onkološka pazljivost.

A. Kyrygina, Y. Stoiko, S. Bagnenko

Kirurško zdravljenje razjed na dvanajstniku in želodcu ter drugi materiali o kirurški gastroenterologiji.

17698 0

Konzervativno zdravljenje razjed. Konzervativno zdravljenje razjede je indicirano za nezapleteno obliko. Njena splošna načela, zlasti pri razjedi na dvanajstniku, temeljijo na odpravljanju delovanja kislinsko-peptičnega, agresivnega faktorja CO. Vključuje široko paleto ukrepov: režim, dieto (prehransko terapijo), zdravila, fizioterapijo in sanatorijsko zdravljenje. Določen učinek ima uporaba sedativov in pomirjeval. Predpisujejo se bromovi pripravki, bodisi sami ali v kombinaciji z baldrijanom in majhnimi odmerki fenobarbitala, tazepama, elenija, relanija, trioksazina (v rednih odmerkih in kratkotrajno).

Pomembno je, da bolniku zagotovimo vsaj 8 ur spanja. Medicinska prehrana za ulkusno bolezen vključuje dieto in njeno racionalno kombinacijo z drugimi terapevtskimi ukrepi. Uporablja se dieta proti ulkusu M.I. Pevzner, ki vključuje tri terapevtske mize (št. 1a, 16.1). Pogosti (5-6-kratni) delni obroki pozitivno vplivajo na simptome bolezni.
Kajenje poslabša celjenje razjed. To še posebej velja za bolnike z želodčnimi razjedami, saj nikotin poveča duodenogastrični refluks.

Zdravljenje razjed z zdravili temelji na načelih zmanjšanja agresivnih in povečanja zaščitnih dejavnikov. Predpisana zdravila, ki izboljšajo stanje zaščitne bariere CO, povečajo regeneracijo CO in pomirjevala. IN zgodnji datumi 70% bolnikov ima kompleksne bolezni zdravljenje z zdravili zagotavlja trajen pozitiven učinek.

Pri želodčnih razjedah je trajna ozdravitev s konzervativnimi ukrepi precej redka. Ponovitev bolezni in različni zapleti se pojavijo pri 75-80% bolnikov. Predpisani so antacidi in adsorbenti, ki zmanjšujejo negativni učinek kislinsko-peptičnega faktorja (magnezijev oksid, kalcijev karbonat, magnezijev trisilikat, aluminijev hidroksid). Široko se uporablja nevpojni gel, ki vsebuje magnezijeve in aluminijeve pripravke (almagel, fosfalugel, vikalin). Pripravke, kot je Almagel, je priporočljivo jemati 3-4 krat na dan, po obroku in zvečer pred spanjem.

Vikalin (1-2 tableti v medprebavnem obdobju in zvečer pred spanjem) ugodno vpliva na celjenje razjed, pa tudi na preprečevanje poslabšanja bolezni. Gastrofarm je predpisan kot antacid. Med zdravili, ki izboljšujejo metabolizem tkiv in krepijo reparativne procese (reparanti), olje rakitovca, oksiferiskarbon, solkozeril (v običajnih odmerkih 20 dni), deoksikortikosteronacetat, metiluracil.

Predpisani so antagonisti histaminskih receptorjev H2 - cimetidin, tagamet, histodil, ranitidin, famitidin (200 mg 3-4 krat na dan z obroki in 400 mg pred spanjem ali 200 mg intramuskularno po 4-6 urah). Učinkovitost cimetidina se poveča v kombinaciji z antiholinergičnimi zdravili.

Pri razjedah se uporabljajo tudi M-antiholinergični blokatorji. Za zmanjšanje izločanja želodca in odpravo spastičnih pojavov se atropin sulfat uporablja v obliki subkutanih injekcij 1-2 krat na dan ali peroralno, 5-10 kapljic 0,1% raztopine. Uporabljajo se tudi metacin, platifilin hidrotartrat, pirenzepin, gastrocepin - 25-50 mg zjutraj pred zajtrkom in zvečer pred spanjem ali 10 mg intramuskularno 2-3 krat na dan. Ganglioblokatorji (benzoheksonij) ugodno vplivajo na potek ulkusne bolezni. Benzoheksonij se uporablja 0,2 ml 2,5% raztopine subkutano 4-krat na dan 1 uro pred obroki. Priporočljiva je kombinacija atropin sulfata, benzoheksonija in tiamina.

Uporabljajo se tudi centralni antiholinergični blokatorji (arpenal, metamizin). Med zdravila, ki zavirajo želodčno sekrecijo, sodijo tudi prostaglandini, zaviralci gastrinskih receptorjev (proglumid), zaviralci H/C-ATPaze (omeprazol), prebavni hormoni (sekretin) in sredstva, ki vplivajo na izmenjavo histamina v želodčni sluznici. Omeprazol se jemlje peroralno v odmerku 30 mg enkrat na dan (zjutraj in zvečer).

Nujna je uporaba sredstev, ki pospešujejo tvorbo sluzi, ki ima pomembno zaščitno vlogo (citoprotektorji). Od teh zdravil je predpisan sukralfat (0,5-1,02 peroralno 3-krat na dan 30 minut pred obroki in zvečer pred spanjem na prazen želodec ali denol (tečaj 4-8 tednov), biogastron, karbinoksolon). Simptomatska zdravila vključujejo Cerucal (1 tableta 4-krat na dan pred obroki ali IM 10 mg 2-krat na dan) ali Eglonil. Dober učinek imajo miogeni antispazmodiki (papaverin, halidor, 1 tableta 3-4 krat na dan ali 100 mg IM 2-krat na dan).

Fizioterapevtsko zdravljenje je indicirano tako v akutni fazi kot v neaktivni fazi. V primeru poslabšanja so učinkoviti toplotni postopki, Sollux in UHF na območju cervikalnih vegetativnih vozlov. Ko se poslabšanje zmanjša, je priporočljivo uporabiti diatermijo, UHF, elektroforezo. zdravilne snovi(papaverin hidroklorid, 5-10% raztopina novokaina, benzoheksonija, atropin sulfata in blokator ganglijev). Pod vplivom teh zdravil pride do medicinske ali kemične vagotomije, po rezultatih katere lahko ocenimo učinkovitost kirurške vagotomije pred operacijo. Ta test je sestavljen iz dajanja 50 mg heksometonija in 0,3 ml atropin sulfata in se izvaja po zgoraj opisani metodi (Yillуspie in Kau, 1961). Pomembno je letoviško zdravljenje v Borjomiju, Železnovodsku, Essentukiju, Truskovetsu, Moorshinu, Arzniju, Jermuku itd.

Kirurško zdravljenje. Trenutno se za izbiro kirurške metode uporabljajo številni testi, ki v predoperativnem obdobju omogočajo ugotavljanje bolnikove nagnjenosti k razvoju sindroma dampinga po operaciji. V ta namen v jejunum injiciramo 15 ml 50% raztopine glukoze in pregledamo bolnikovo reakcijo na hitro, neodmerno dovajanje hipertonične raztopine v črevo, mimo pilorusa. pri stanjih, ki nastanejo po gastrektomiji (Fisher, 1955; Borgslrom, 1960). Položaj sonde se kontrolira z RI. Tako se k izbiri kirurške metode za vsakega bolnika pristopi individualno (A.F. Chernousov et al., 1996).

Obstajajo absolutne in relativne indikacije za kirurško zdravljenje. Absolutne indikacije so: perforacija, organska stenoza pilorusa in brazgotine z moteno evakuacijo želodca, sum na maligni želodčni ulkus, neustavljiva krvavitev; Med relativne spadajo: kalozne razjede z izrazitim perivisceritisom, penetrantne razjede, ki nimajo jasne tendence celjenja, ponovno krvaveče razjede, razjede velike krivine in kardialnega dela želodca, kot najpogosteje maligne, pogosto ponavljajoče se razjede, kot tudi huda bolezen z neuspehom konzervativnega zdravljenja ponovitev v 4-6 tednih. (A.A. Shalimov, V.F. Saenko, 1987; N.M. Kuzin et al., 1999).

Relativne indikacije za kirurško zdravljenje nezapletene razjede dvanajstnika so njen dolgotrajen obstoj s pogostimi recidivi, jasno endoskopsko oz. radiološki znaki ko je konzervativno zdravljenje neuspešno in bolniki izgubijo sposobnost za delo (Yu.M. Pantsyrev, V.M. Sidorenko, 1988; J.S. Abdullov, 1999), pa tudi večkratne razjede z visoko kislostjo prebavil, zgodovino ponavljajočih se krvavitev; ponovitev peptičnega ulkusa po šivanju perforirane razjede.

Kirurško zdravljenje želodčnih razjed je indicirano za bolnike:
a) z benigno razjedo, ki ne brazgotini kljub zapletenemu konzervativnemu zdravljenju 8 tednov;
b) starejši ljudje z zmanjšano sekretorno funkcijo želodca, zlasti ob prisotnosti recidivov in zapletov v anamnezi;
c) s kronično ponavljajočo se razjedo v antrumželodec;
d) če obstaja sum na malignost razjede.

Neuspeh konzervativnega zdravljenja postane najverjetnejši, ko se razjeda na dvanajstniku kombinira z razjedo želodca, z razjedami v piloričnem kanalu, pa tudi z recidivi bolezni po anamnezi resnih zapletov razjede. Bolniki z klinični znaki prodiranje razjed v trebušno slinavko. Posebnost poteka želodčne razjede, predvsem velika verjetnost njene malignosti, narekuje potrebo po odločnejšem pristopu pri izbiri metode njenega zdravljenja. Izkušnje kažejo, da je večino želodčnih razjed treba zdraviti takoj, konzervativna metoda pa ostane pri na novo odkritih razjedah, ki jih je mogoče konzervativno zdraviti v 6-8 tednih. (Yu.B. Martov et al., 1995).

Večkratne razjede v kombinaciji z ahilijo in visoko kislostjo, kalozne želodčne razjede, zlasti z ahilijo, in velike razjede (1,5-2 cm v premeru) so predmet kirurškega zdravljenja. Namen kirurškega zdravljenja razjede je zaščititi bolnika pred življenjsko nevarnimi zapleti zaradi perforacije razjede, obilne krvavitve, stenoze in preprečiti ponovitev bolezni.

Neuspeh konzervativnega zdravljenja je najbolj pogosta indikacija na operacijo. Daljša kot je bolezen, pogosteje se pojavijo poslabšanja, več sočasnih motenj v delovanju trebušne slinavke, jeter in žolčnika. Če bolnika predolgo zdravimo konzervativno, z vsakim poslabšanjem bolezni napredujejo spremembe v organih hepato-pankreatično-duodenalnega sistema, kar zmanjšuje možnosti za dober rezultat operacije, saj po operaciji pride do prilagoditve in kompenzacije. Prebavni procesi so v veliki meri odvisni od eksokrine funkcije trebušne slinavke in izločanja žolča.

Kalozne razjede, ki prodrejo v sosednje organe, se slabo celijo in so zapletene s krvavitvijo in stenozo dvanajstnika. Kirurško zdravljenje tovrstnih razjed je pravzaprav preprečevanje zapletov, ki ogrožajo življenje bolnika. Operacija je indicirana brez čakanja na razvoj zapletov. Ponavljajoče se krvavitve v anamnezi so indikacija za operacijo, saj se krvavitve pogosto ponavljajo in so obilne, v teh stanjih pa operacija predstavlja veliko tveganje.

Ponovni pojav peptičnega ulkusa po šivanju perforiranega ulkusa je indikacija za operacijo, ker prejšnji zaplet kaže na visoko agresivnost kislinsko-peptičnega faktorja. Po eni strani se zmanjša možnost uspeha konzervativnega zdravljenja v takih pogojih, po drugi strani pa je zelo možna ponovna perforacija ali krvavitev.

Diferenciacija indikacij, izbira metode in obseg kirurškega posega se izvaja na podlagi kliničnih in patofizioloških značilnosti, natančne analize indikatorjev funkcionalnih testov, študij želodčne sekrecije, ob upoštevanju lokalizacije in narave razjede.

Pri izbiri metode kirurško zdravljenje YaB običajno upošteva štiri glavne točke:
1) stanje želodčne sekrecije;
2) nagnjenost k razvoju funkcionalne motnje;
3) splošno stanje bolnika (starost, spol, telesna teža, tipološke značilnosti CNS, prisotnost sočasnih bolezni);
4) anatomske in morfološke značilnosti ulceroznega procesa.

Ključ do uspeha kirurškega zdravljenja razjede želodca in dvanajstnika je diferencirana izbira kirurškega posega po strogo utemeljenih indikacijah, če je operacija tehnično pravilno izvedena. Ta pristop vam omogoča, da odpravite škodljive učinke določene metode zdravljenja in dosežete boljše dolgoročne rezultate. funkcionalni rezultati. Za razjede dvanajstnika, ki so odporne na ustrezno konzervativno terapijo, je uporaba kirurški posegi, ki zagotavlja zanesljivo zmanjšanje izločanja želodca z največjo skrben odnos v želodec.

Od veliko število Najpogosteje uporabljena testa, predlagana za preučevanje želodčne sekrecije, sta Kayev maksimalni histaminski test in Baronov insulinski pentagastrinski test. Poleg tega se uporabljajo medikamentozna vagotomija po Gillespie-Kayu, študija nočnega izločanja želodca po Dragstedtu itd.

Največji histaminski test temelji na dejstvu, da histamin v odmerku 0,4 mg na 10 kg bolnikove telesne teže povzroči največjo stimulacijo želodčne sekrecije. Ta test je kontraindiciran, če alergijske bolezni, hude bolezni srce in pljuča. Njegova uporaba je dovoljena ne prej kot po 1 mesecu. po želodčni krvavitvi.

IN Zadnje čase namesto histamina se uporablja histalog, ki ima št stranski učinki histamin. Pri uporabi Histaloga ni treba jemati antihistaminikov. Histalog se daje intramuskularno v odmerku 0,5 mg/kg. Pentagastrin spodbuja izločanje želodca kot histrin. Največji odziv opazimo pri subkutani ali intramuskularni uporabi 6 mcg/kg. To zdravilo je najvarnejši in najlažje prenašan stimulans želodčne sekrecije.

Za določitev indikacij za vagotomijo se želodčno izločanje preučuje z uporabo maksimalnega histaminskega testa.

Metode kirurškega zdravljenja. Trenutno je ena glavnih metod kirurškega zdravljenja razjed na želodcu in dvanajstniku resekcija želodca. Uspeh te operacije je najprej razložen z dejstvom, da je patogenetsko bolj upravičena in zato učinkovitejša. Po tej operaciji se popolnoma odpravi hormonski mehanizem za uravnavanje želodčne sekrecije, zmanjša se število celic, ki proizvajajo kislino, s čimer se zmanjša proizvodnja SA. To je doseženo na različne načine: obsežna distalna resekcija želodca, uporaba vagotomije itd.

Metode distalne gastrektomije:
a - po Billroth-I, b - po Haberer-Finneyju; c - po Hoffmeister-Finstererju; g - po Balfourju

Pri resekciji želodca se odstranita antrum, ki proizvaja gastrin, in pomemben del telesa želodca, ki je cona, ki proizvaja želodec; med mobilizacijo in presekom želodca se veje BN neizogibno presekajo. po manjši krivini. Po gastrektomiji se kontinuiteta gastrointestinalnega trakta ponovno vzpostavi z uporabo GEA ali GDA po metodi Billroth-I.

Prednost metode Billroth-I je ohranjanje prehoda hrane skozi dvanajstnik. Vendar ta metoda ni vedno izvedljiva zaradi prisotnosti infiltrata, brazgotine deformacije dvanajstnika, možnosti napetosti anastomoze in nevarnosti dehiscence šiva. Po obsežni distalni gastrektomiji se pri večini bolnikov pojavi aklorhidrija, ponovitev razjed se pojavi pri 1-7% bolnikov. Pooperativna smrtnost je 3-5%.

Pri 10-15% tistih, ki so bili podvrženi gastrektomiji, se razvijejo sindromi po gastroresekciji, katerih resnost pogosto bistveno presega manifestacije razjede in je vzrok za ponavljajoče se operacije in invalidnost (M.I. Kuzin, 1987; A.K. Babalich, 1999).

Pri želodčni razjedi je izbira kirurške metode odvisna od značilnosti (atrofične spremembe CO, normalna ali celo zmanjšana produkcija SC, možnost rakave preobrazbe) in lokalizacije razjede.

Če po skrbnem pregledu med operacijo ni absolutnega zaupanja v benigno naravo razjede, je indicirana resekcija 3/4 želodca s hkratno odstranitvijo ustreznih delov omentuma in regionalnih bezgavk.

Resekcija želodca je najpogostejša operacija za zdravljenje razjed na želodcu in dvanajstniku. Njegova učinkovitost ni povezana le z dejstvom, da se del želodca, ki ga je prizadela razjeda, odstrani, temveč predvsem s prestrukturiranjem sekretornih in motoričnih funkcij, ki se pojavi po operaciji. Odstranitev pilorusa, antruma in dela telesa želodca vodi do močnega zmanjšanja kislosti želodca do ahilije, krč pilorusa se razbremeni in olajša se evakuacija želodčne vsebine. Po resekciji je želodec prikrajšan za 60-70% izločevalne površine skupaj z virom proizvodnje gastrina, kar odpravi drugo fazo želodčne prebave. Močno se zmanjša tudi učinek 1. in 3. faze.

Med številnimi metodami resekcije želodca je najbolj razširjena operacija Billroth-II metoda, modificirana po Hoffmeister-Finstererju. Praviloma se odstrani 2/3 želodca. Bolj proksimalno kot je razjeda, tem večinaželodec je reseciran. Pri razjedah subkardialne ali srčne regije ali pri večkratnih želodčnih razjedah je treba uporabiti popolno odstranitev želodca (gastrektomija) z nalaganjem anastomoze med požiralnikom in zanko. jejunum, z dodatkom interintestinalne anastomoze po Brownu ali anastomoze v obliki črke Y po Rouxu, ki ščiti požiralnik pred refluksom vsebine dvanajstnika.

Resekcijo želodca po metodi Billroth-II lahko izvedemo v dveh modifikacijah: s kratko adduktorsko zanko in dolgo z dodatkom EEA po Brownu ali Rouxu. Če obstaja težava pri zapiranju duodenalnega panja, pa tudi pri visokih resekcijah želodca, je slednja metoda boljša.

Še vedno je veliko zanimanje za resekcijo želodca po metodi Billroth-1, saj je bolj fiziološka, ​​po kateri se damping sindrom redkeje razvije.

Ko je razjeda lokalizirana v dvanajstniku, je priporočljivo mobilizirati njegov zgornji vodoravni del in si prizadevati prečkati črevo distalno od razjede. Če pa se razjeda nahaja nizko, blizu LDS in hepatoduodenalnega ligamenta, odstranitev razjede ni vedno mogoča. V takšnih primerih bo zadovoljive rezultate dosegla "switch-off" resekcija po Finstererju, pri kateri se izvede tipična resekcija želodca po eni od modifikacij. Metoda Billroth-II, vendar razjeda ostane v duodenalnem panu. Onesposobitev razjede in znižanje kislosti, ki nastane po operaciji, vodita do celjenja razjede.

Pri razjedah, ki prodirajo v glavo trebušne slinavke, ali kadar se razjeda nahaja na zadnji steni, lahko zapremo štrcalo dvanajstnika po metodi "polža" po S.S. Yudin.
V pooperativnem obdobju je bolnik nameščen v dvignjenem (Fauveler) položaju. Ringerjeva raztopina (1-1,5 l), kompleks vitaminov, se daje intravensko, po potrebi se izvede transfuzija krvi, priporočljivo je, da se začne zgodaj dihalne vaje, se vstavi trajna nazogastrična cev za razbremenitev štruce. Antibiotiki so predpisani.

Če je potek gladek, je od drugega dne dovoljeno piti (čaj, sadni sok, voda), od 3-4. dne - piti. beljaki, jogurt, pasirane juhe, juha, od 5. dneva - kuhano pire meso, mesni sufle, kaša, jajca, žele, kompoti, od 8. dneva - običajna prehrana za bolnike z razjedami. Približno 20-25% bolnikov po gastrektomiji znatno izgubi težo.

Zahvaljujoč izboljšavi resekcijskih tehnik, izboljšanim metodam lajšanja bolečin in priprave bolnikov na operacijo se je umrljivost po resekciji želodca zaradi ulkusne bolezni zmanjšala. Smrtnost je relativno višja pri starejših in senilnih ljudeh. Kljub dejstvu, da resekcija želodca v večini primerov vodi do ozdravitve razjede, ni mogla v celoti izpolniti vseh zahtev za metode kirurškega zdravljenja razjede želodca in dvanajstnika, in sicer: zanesljivo odpraviti kislinsko-peptični faktor, postresekcijsko zdravljenje. zapleti, zmanjšanje umrljivosti in drugo (V.N. Chernov et al., 1993).

Nadaljnja študija fiziologije želodca, etiologije in patogeneze razjed je pokazala, da je eden od vzrokov peptičnih ulkusov nerazrešen vagalni mehanizem za uravnavanje želodčne sekrecije (A.V. Shaposhnikov et al., 1989).

Načelo kirurškega zdravljenja razjede na dvanajstniku se razlikuje od načel zdravljenja razjede želodca zaradi posebnosti patogeneze in morfologije te bolezni (A.A. Shalimov, V.F. Saenko, 1987). Vagotomija za razjedo dvanajstnika, ki jo je predlagal Dragstedt (1945), je bila sprva uporabljena kot samostojna operacija. Slednje je z odpravo učinka BN povzročilo dolgotrajno zadrževanje želodčne vsebine s kasnejšim pojavom razjed. V zvezi s tem je bilo predlagano kombiniranje vagotomije z drenažno operacijo ali resekcijo 40-50% telesa želodca (Smithwick, 1946; Edwards, 1947).

Kasneje je bil predlagan SJV, pri katerem je denerviran le želodec in ohranjena inervacija jeter, trebušne slinavke in TC.

Pri kombinaciji vagotomije z resekcijo antruma želodca se odpravita oba mehanizma regulacije želodčne sekrecije, pri vagotomiji z drenažno operacijo (GEA, piloroplastika, GDA) pa se odpravi vagalni mehanizem in aktivnost hormonskega mehanizma želodca. izločanje se zmanjša (M. G. Kutyakov et al, 2000).

Holle in Hart (1964) sta predlagala PWS, pri kateri je denervirana le cona, ki proizvaja kislino, vendar je ohranjena inervacija piloroantralnega dela želodca, kar ohranja porcionirano evakuacijo iz želodca in preprečuje razvoj damping sindroma.

Obstoječe metode kirurškega zdravljenja razjed DPC so razdeljeni v tri skupine (A.A. Shalimov, V.F. Saenko, 1987; A.A. Kurygin et al., 1992).

JAZ. Resekcija želodca:
1) distalna resekcija 2/3 - 3/4 želodca po Billroth-I;
2) distalna resekcija 2/3 - 3/4 želodca po Billroth-II;
3) distalna resekcija 2/3 - 3/4 želodca z vstavitvijo tankega črevesa po Zakharovu (1938);
4) medialni segmentna resekcija 40-50% telesa želodca s piloroplastiko (Wangensteen, 1952);
5) segmentna resekcija 40-50% telesa želodca z ohranitvijo inervacije njegovega antralnega dela (Ferguson, I960); 6) proksimalna gastrektomija (Deloyers, 1955); 7) fundusektomija in tubularna resekcija (Connell, 1929; Wangensteen, 1940).

II. Vagotomija:
1) trunkalna vagotomija (SV) z GEA (Dragstedt, 1945);
2) SV s piloroplastiko po Heineke-Mikulich (Weinberg, 1947);
3) SV s piloroplastiko po Finneyju (Hendry, 1961);
4) SV z GDA (Lagrot, 1959);
5) SJV s piloroplastiko po Heineke-Mikulich (Burge, I960);
6) SJV s piloroplastiko po Finneyju;
7) SJV z GDA (Schreiber, 1965);
8) PPV s piloroplastiko in brez nje (Holee, 1967; Asmdrup, 1970).

III. Vagotomija z resekcijo želodca:
1) SV z resekcijo 40-50% želodca po Billroth-I (Edwards, 1947);
2) SV z resekcijo 30-50% želodca po Billroth-I (Harkin, Wyhus, 1962);
3) PWS z resekcijo do 20% želodca po Billroth-I (Holle, 1967);
4) SJV z antrumektomijo po Billroth-I z ohranitvijo pilorusa (A.L. Shalimov, 1967);
5) SZH s segmentno resekcijo 50% telesa želodca s piloroplastiko (Wangesteen-Berne, 1955);
6) SZH z odstranitvijo CO iz antruma želodca (Martin, 1959; Yrassi, 1971).

Za kirurško zdravljenje razjed na dvanajstniku se uporabljajo naslednje kirurške metode.
Pri želodčnih razjedah se uporabljajo nekoliko drugačne metode kirurškega zdravljenja. Za odpravo kislinsko-peptičnega faktorja velja, da je mogoče uporabiti manjše resekcije želodca, kar omogoča dokončanje operacije z neposrednim GDA po Billroth-I (S.S. Yudin, 1955; Finstener, 1928, Haberer, 1930). Prav tako je mogoče ohraniti vratarja, da preprečimo sindrom dampinga (A.A. Shalimov, 1964; A.I. Gorbashko, 1994; T. Maki, 1967).

Ugotovljeno je bilo, da ima zastoj želodčne vsebine, ki nastane kot posledica pilorospazma in stenoze pilorusa, določeno vlogo pri nastanku želodčnih razjed. V zvezi s tem so bili predlogi za uporabo drenažnih operacij (pyloroplasty). Vendar se je izkazalo, da uporaba samo piloroplastike ni zadostna, zato so bili predlogi, da jo kombiniramo z vagotomijo in izvedemo urgentno GI ulkusnega tkiva. Lollinger (1963) je vagotomijo dopolnil s piloroplastiko s klinasto ekscizijo razjede male ukrivljenosti. Johnston et al. (1972) so predlagali uporabo SPV za želodčne razjede brez drenažne operacije z njegovo ekscizijo.

Išči več sodobne metode zdravljenje želodčne razjede se nadaljuje. Značilnost želodčne razjede je njena široka lokalizacija (od pilorusa do srčnega dela in fundusa). Težave nastanejo pri odstranjevanju visoko ležečih razjed, pa tudi razjed na dnu. V takih primerih se uporabljajo lestvena resekcija po Schemaker-Schmieden-Poscheju, resekcija kardialnega dela želodca, resekcija želodca po Kelling-Madlenerju, vagotomija z ekscizijo razjede in drenažni poseg. Ta operacija se izvaja predvsem pri starejših bolnikih z nizko kislostjo gastrointestinalnega trakta v odsotnosti maligne degeneracije razjede.

Pri razjedah distalne polovice želodca se uporabljajo naslednje operacije:
1) distalna resekcija 50-60% želodca po Billroth-1;
2) distalna resekcija 50% želodca z ohranitvijo pilorusa in z ali brez SJV (A.L. Shalimov, 1964);
3) distalna resekcija 50-60% želodca po Billroth-II v različnih modifikacijah;
4) distalna resekcija 65-75% želodca z vstavitvijo tankega črevesa po Zakharovu (1938);
5) SV ali SGV s segmentno resekcijo želodca ali klinasto ekscizijo razjede s piloroplastiko (Wangenstecn, 1935; Zollinger, 1963);
6) PWS z ekscizijo razjede (Johnston et al., 1972).

Metode kirurškega zdravljenja razjede dvanajstnika (po A.A. Shalimovu, V.F. Saenko):
1 - resekcija želodca po Billroth-I, 2 - resekcija želodca po Billroth-II; 3 - resekcija želodca z vstavitvijo tankega črevesa po Zakharovu; 4 - SV z gastroenterostomo (po Dragstedtu); 5 - resekcija fundusa želodca z gastroenterostomijo (po Wangensteenu); 6 - resekcija želodca po Billrothu II z vagotomijo; 7 - SV s piloroplastiko po Heineke-Mikulinu (po Weinbergu); 8 - segmentna resekcija telesa želodca s piloroplastiko (po Wangensteenu); 9 - proksimalna gastrektomija po Deloyersu; 10 — SV z gastroduodenostomijo (po Lagrotu), 11 — selektivna vagotomija in mukozna antrumektomija (po Martinu, Kirku, Grassiju); 12 - segmentna resekcija želodca z inerviranim antrumom želodca (po Fergusonu); 13 - selektivna vagotomija s piloroplastiko po Heineke-Mikulich (po Virgeu); 14 - selektivna vagotomija s piloroplastiko po Finneyju (po Griffithu); 15 - SV s piloroplastiko po Finneyju (po Hendryju); 16 - selektivna vagotomija z antrumektomijo po Billroth-I (po Harkinu, Nyhusu); 17 - selektivna vagotomija, segmentna gastrektomija, piloroplastika (po Wangensteen-Beme); 18 - resekcija želodca z ohranitvijo pilorusa (po A.A. Shalimovu); 19 - selektivna vagotomija z gastroduodenostomijo (po Schreiberju); 20 - selektivna vagotomija, antrumektomija z ohranitvijo pilorusa (po A.A. Shalimovu); 21 - selektivna proksimalna vagotomija s piloroplastiko po Heineke-Mikulich (po Holleju), 22 - selektivna proksimalna vagotomija z resekcijo želodca po Billroth-I (po Holleju)

Za razjede proksimalne polovice in kardialnega dela želodca se šteje, da je mogoče izvesti naslednje operacije: 1) subtotalna gastrektomija (60-90%) po Billroth-II v različnih modifikacijah; 2) resekcija želodca po Schemaker-Schmieden-Poche; 3) operacije Kelling-Madlener (1918; 1923); 4) resekcija 30-40% kardialnega dela želodca z vagotomijo (deblo ali selektivno) in drenažno operacijo (A.L. Shalimov, 1968; Holle, 1968); 5) Nissenova operacija (1964) - gastrostomija z mobilizacijo razjede (dno je izrezano ali levo na organu), vagotomija, fundoplikacija in resekcija želodca po Billrothu II; 7) SJV s piloroplastiko in biopsijo razjede (Weinberg, 1961).

Peptični ulkus želodca in dvanajstnika je najpogostejša bolezen notranji organi, ki je po svetovni statistiki pogosta pri približno 10 % odrasle populacije. Po podatkih Centra za medicinsko statistiko Ukrajine se je pojavnost peptične ulkusne bolezni (PU) v naši državi v zadnjih 10 letih povečala za 38,4%.

IN Zadnja leta V diagnostiki in zdravljenju peptične ulkusne bolezni je bil dosežen pomemben napredek, številne študije so bistveno razširile naše razumevanje etiološke strukture bolezni in njenih patogenetskih značilnosti. Razširjenost peptične razjede v Ukrajini, bližnjih in daljnih tujih državah se še vedno ne zmanjšuje, zapleti, ki se pojavijo, pa pogosto ogrožajo bolnikovo življenje in zahtevajo kirurško korekcijo.

večina pogost vzrok PUD trenutno velja za okužbo s Helicobacter pylori. Helicobacter pylori (HP) povzroči vnetni odziv in poškodbo želodčne sluznice. Poleg tega moti sistem medceličnih odnosov, ki uravnavajo gastrinski sistem, saj ko se okoli njega oblikuje "alkalni oblak" amonijevih ionov, se odpravi normalno obstoječa inhibicija v kislem okolju izločanja gastrina s strani G-celic.

Hkrati je vpliv agresivnih dejavnikov na sluznico gastroduodenalne cone in zmanjšanje delovanja zaščitnih dejavnikov glavna patofiziološka determinanta pri razvoju peptične ulkusne bolezni. Zato mora antiulkusna terapija vključevati tako antisekretorna zdravila kot zdravila za eradikacijo HP. Standardna eradikacijska terapija je kombinacija zaviralca protonske črpalke (H+/K+-ATPaze), dveh antibakterijska zdravila in bizmutov subcitrat.

Kljub uspehom sodobnega konzervativnega zdravljenja, hudemu poteku peptične ulkusne bolezni, ki se pogosto ponavlja ali spremljajo zapleti, slika bolezni včasih ne omogoča nedvoumne odločitve o izbiri taktike zdravljenja. Pri takih bolnikih včasih le kirurški poseg lahko pomembno vpliva na potek patološki proces. In če upoštevamo, da je peptični ulkus kronična bolezen, ki lahko vodi do številnih življenjsko nevarnih zapletov, potem je zdravljenje teh bolnikov lahko tako terapevtsko kot kirurško. Zelo pomembna je skupna odločitev terapevtskih in kirurških specialistov o algoritmih in standardih obravnave bolnikov.

Na žalost so številni vodilni terapevti zelo agresivni glede kirurškega zdravljenja peptične razjede. Delamo skupno stvar in v prvi vrsti moramo misliti na bolnike, preprečiti življenjsko nevarne zaplete, ki imajo pogosto neugoden izid ali povzročijo funkcionalno neučinkovitost kirurškega posega.

Poleg tega na izbiro taktike zdravljenja bolnikov z razjedo ne more vplivati ​​specifična socialno-ekonomska situacija, kadar je to ustrezno. zdravljenje z zdravili za nekatere bolnike je zelo drago in močno presega stroške kirurškega zdravljenja. Obstaja tudi skupina bolnikov, ki so neodzivni na delovanje antiulkusnih zdravil. Tako je med vsemi bolniki z razjedo velik delež bolnikov, ki so podvrženi operativnemu zdravljenju.

Hkrati pa so zapletene oblike bolezni kompleksen problem, ki zahteva nadaljnje znanstvene raziskave in praktične rešitve, saj zdravljenje z zdravili pri nekaterih bolnikih ne zmanjša incidence zapletov razjede, temveč le odloži njihov pojav na poznejši čas. Obstaja mnenje, da se od 30 do 50% bolnikov z razjedami želodca in dvanajstnika slabo odziva na zdravljenje z antisekretornimi zdravili; predstavljajo glavno skupino bolnikov, ki imajo zaplete peptične razjede. V takšnih primerih lahko le kirurško zdravljenje bistveno vpliva na potek bolezni.

Kaj je po našem mnenju potrebno storiti za rešitev nastalih težav? Kako ta problem obravnavati pri sprejemanju zakona o zavarovalniški medicini?

Menimo, da bi bilo najprej koristno za gastroenterologe, terapevte in kirurge ustvariti enotno klinično in statistično klasifikacijo peptične ulkusne bolezni na podlagi ICD-10, ki omogoča oblikovanje klinične diagnoze ob upoštevanju resnosti bolezni, aktivnost ulceroznega procesa in prisotnost zapletov. Enoten pristop k postavitvi klinične diagnoze, enotno razumevanje kriterijev, ki označujejo posameznika klasifikacijske značilnosti, bo omogočilo poenotenje in standardizacijo distribucije zdravstvenih sredstev.

Drugič, prisotnost enotnega klasifikacijskega pristopa bo omogočila ustvarjanje seznama pogojev, ki razdeli bolnike na ambulantno in bolnišnično zdravljenje, odvisno od stopnje zdravstveni zavod, zagotavljanje zdravstvena oskrba, in resnost bolezni. Ta pristop bo v veliki meri pomagal rešiti problem izbire metode zdravljenja, določiti seznam in obseg diagnostičnih postopkov in zdravstvena oskrba določenemu bolniku.

Peptični ulkus je terapevtski problem po vsem svetu. Pa lahko v celoti prenesemo zahodne standarde v naše zdravstvo? Očitno ne. To se mora zgoditi postopoma, z oblikovanjem prednostnih nalog zdravljenja z zdravili.

Kaj se tukaj dogaja? V zadnjih 10 letih je prišlo do stalnega zniževanja števila načrtovane operacije 2-2,5 krat, in v specializiranih kirurški oddelki ta dinamika je še bolj izrazita - 6-12 krat. Hkrati je po mnenju večine avtorjev (A. A. Grinberg, 1997; V. F. Saenko, 2002; P. E. Donahue et al., 1996; J. Herman et al., 1998) število nujnih kirurških posegov pri perforiranih in krvavečih razjedah, stopnja umrljivosti se giblje od 5,6 do 20,4 % (N. H. Chou in sod., 2000; A. Garripoli in sod., 2000; T. Sillakivi in ​​sod., 2001). Po naših podatkih se število perforiranih razjed na želodcu in dvanajstniku vsako leto poveča za 5-8%, v zadnjih 10 letih se je njihovo število povečalo za 3,7-krat.

Število bolnikov, operiranih zaradi tako resnega zapleta ulkusne bolezni, kot je krvavitev, je ostalo skoraj nespremenjeno (0,6 na 10 tisoč prebivalcev), kar je posledica razvoja in uvajanja učinkovite metode lokalno minimalno invazivno hemostazo v razjedi, medtem ko število bolnikov, ki potrebujejo hospitalizacijo zaradi tega zapleta, še naprej narašča. Pomen tega problema je tudi posledica dejstva, da je smrtnost pri tej skupini bolnikov 10-12-krat višja kot pri rutinskem zdravljenju peptične ulkusne bolezni.

Kirurške metode pri zdravljenju peptične razjede

V naši vsakodnevni praksi ločimo absolutne in relativne indikacije za kirurško zdravljenje. Absolutne indikacije so urgentne: perforacija razjede, obilne krvavitve, ki jih konzervativno ne obvladujemo, in zapoznele: dekompenzirana stenoza izhoda iz želodca, nestabilna hemostaza ali ponavljajoče se krvavitve. Relativne indikacije - razjede, ki niso odporne na konzervativno zdravljenje ali se pogosto ponavljajo (več kot 2-krat na leto, ko kompleksno zdravljenje), z anamnezo zapletov, pa tudi z razjedami v kardiji, večji ukrivljenosti in v piloričnem delu želodca, ki niso primerni za konzervativno zdravljenje v 8 tednih.

Izkušnje z načrtovanim kirurškim zdravljenjem peptične razjede, ki temeljijo na več kot 5 tisoč operacijah, so nam omogočile razvoj določenih pristopov k kirurškemu zdravljenju peptične razjede. Glavni cilj načrtovanega kirurškega zdravljenja peptične ulkusne bolezni je ustvariti pooperativno obdobje pogoje za odpravo dejavnikov agresije v gastroduodenalni regiji s hkratnim zmanjšanjem umrljivosti in največjim zmanjšanjem stranskih učinkov. Pri razjedah dvanajstnika je to učinek na območje, ki proizvaja kislino, učinkovitost operacije je določena s stopnjo zatiranja izločanja želodca; za želodčne razjede - vpliv na območje ulceroznega infiltrata, ki posledično omogoča normalizacijo trofičnih motenj in ustvarjanje pogojev za stabilizacijo histostrukturnih sprememb v želodčni sluznici.

Treba je opozoriti, da je glavni cilj urgentnega kirurškega posega za perforirano razjedo želodca ali dvanajstnika rešiti bolnikovo življenje. Izbira kirurške metode in njena radikalnost sta v veliki meri odvisna od specifične klinične situacije - starosti pacienta, sočasna patologija, stopnja operativnega tveganja.

V strukturi operativnih posegov pri razjedi dvanajstnika so najbolj upravičeni tisti, pri katerih prevladujejo živčni mehanizem uravnavanje tvorbe kisline sta selektivna proksimalna vagotomija ali selektivna proksimalna vagotomija z različnimi možnostmi duodenoplastike. Pri 10% bolnikov so opazili prevalenco humoralnega dela regulativnih mehanizmov, ki se izraža s hiperplazijo celic, ki proizvajajo gastrin, v antrumu želodca s hkratnim zmanjšanjem števila celic, ki proizvajajo somatostatin. V tem primeru je indicirana subdiafragmalna trunkalna vagotomija z antrumektomijo, kot operacija, ki takoj vpliva na dva mehanizma za uravnavanje tvorbe kisline v želodcu: živčni in humoralni. Glavna operacija želodčne razjede ostaja resekcija s težnjo po zmanjšanju njenega volumna in ohranitvi pilorusa ter prehoda skozi dvanajstnik.

Sestavni korak pri pripravi pacienta na operacijo je potek antiulkusne terapije, ki pomaga ne le zmanjšati dražilni učinek kislinsko-peptičnega faktorja na sluznico želodca in dvanajstnika, temveč je namenjen tudi odpravljanju okužbe s Helicobacter pylori.

V predoperativnem obdobju je bila kolonizacija sluznice antruma želodca Helicobacter odkrita v 78% primerov z razjedami na želodcu in v 94% primerov z razjedami na dvanajstniku. Po E.M. Perkinu in sod. (1995), bakterijska kontaminacija po operaciji ne le ustreza začetni ravni, ampak se tudi nagiba k povečanju v antrumu in forniksu želodca. Nerešena bakterijska invazija v pooperativnem obdobju je prispevala k razvoju erozije antralni gastritis in duodenitis, zmanjšan fiziološka odpornost pokrovni epitelij, oviran reparativni proces.