Vagotomija- denervacija območij želodca, ki izločajo klorovodikovo kislino s prečkanjem vagusnih živcev ali njihovih vej. Alternativa resekciji želodca za peptični ulkus.

NB! Nepogrešljiv dodatek k vagotomiji je izvedba operacije drenaže želodca (gastroenterostomija ali piloroplastika), da se prepreči nastanek gastrostaze.

Anatomija: desni in levi n.vagus gredo v debelini manjšega omentuma, imenovanega Laterjev živec, ki se konča z "vranino nogo" v območju pilorusa. Nerve Laterje uravnava nastajanje klorovodikove kisline.

Indikacije za vagotomijo:

A. zapletene oblike razjede dvanajstnika (!), ne pa želodca.

b. ponovitev PU po resekciji želodca

V. benigni tumor, ki proizvaja gastrin, kar povzroči hiperprodukcijo klorovodikove kisline (Solinger-Ellisonov tumor).

Vrste vagotomije:

1. steblo vagotomije- presečišče glavnih debel vagusnih živcev in popolna denervacija želodca, pa tudi drugih organov trebušna votlina(jetra, žolčnik, Tanko črevo, trebušna slinavka); trenutno se lahko uporablja samo v nujnih primerih.

Dostojanstvo: zavira nastajanje klorovodikove kisline za 90 %. Napaka- kršitev inervacije vseh organov gastrointestinalnega trakta.

2. selektivna vagotomija– presek celih vej od vagusa do želodca, z ohranitvijo jetrne in celiakalne veje + obvezne drenažne operacije

Dostojanstvo: proizvodnja klorovodikove kisline je zavirana, inervacija drugih organov gastrointestinalnega trakta je ohranjena. Napaka: oslabljena motorična funkcija želodca.

3. proksimalna selektivna vagotomija- presečišče vej od vagusnih živcev do želodca z ohranitvijo vej na pilorični del in pilorični sfinkter (z ohranitvijo " kurja stopala» Živec Laterget)

Dostojanstvo: le proizvodnja klorovodikove kisline se selektivno zavira brez motenj v delovanju pilorusa in drugih organov prebavil.

Drenažne operacije- se običajno izvajajo v kombinaciji z vagotomijo in so namenjeni preprečevanju stenoze pilorusa ali obnovitvi prehodnosti pilorusa v primeru njegove cicatricialne stenoze:

A) piloroplastika po Heineke-Mikulich- vzdolžni rez antrumželodec in začetni oddelek 12 razjeda na dvanajstniku na obeh straneh pilorusa za 3-4 cm, čemur sledi prečno šivanje nastale rane.

b) piloroplastika po Jaboleiju- uporablja se ob prisotnosti ovire v piloroantralnem območju; mobilizacija dvanajstnika 12 po Kocherju (disekcija posteriorne plošče parietalnega peritoneuma desno od padajočega dela dvanajstnika 12) in uvedba stranske gastroduodenoanastomoze, mimo mesta ovire

V) Piloroplastika po Finneyju- mobilizacija dvanajstnika po Kocherju; disekcija antruma želodca in začetnega dela dvanajstnika z neprekinjenim rezom dolžine 4-6 cm; šivi se nanesejo na rez glede na vrsto zgornje gastroduodenoanastomoze "od strani do strani" (neprekinjen katgutov šiv, ki ga prekriva Multanovsky na zadnji ustnici anastomoze, neprekinjen vijačni šiv Schmiden na sprednji ustnici anastomoze s površinskim vrsta Lambertovih serozno-mišičnih šivov); tvori širši izhod iz želodca kot operacija Heineke-Mikulich.

28967 0

Vagotomija. Visoka pooperativna umrljivost, velik odstotek nezadovoljivih rezultatov po resekciji želodca, zlasti po metodi Billroth-II, so bili razlog za iskanje manj travmatičnih in boljših funkcionalni rezultati operacije.

Zlasti za zmanjšanje proizvodnje kisline želodčne žleze Uporablja se vagotomija. Vagusni živci so sekretorni in motorični živci želodca. Sekretorne veje inervirajo območje SO telesa, ki proizvaja kislino, in fundicalni del želodca, motorične veje inervirajo antralno-pilorični del želodca. V zvezi s tem v Zadnja leta Skupaj z resekcijo želodca pri zdravljenju PU, kirurške metode za ohranjanje organov za zdravljenje PU želodca in dvanajstnika, operacije na BN, pri katerih je mogoče pozdraviti razjedo, hkrati pa ohraniti celovitost želodca. , se vedno bolj uporabljajo.

Cilj operacije BN je rešiti želodec, preprečiti ponovitev razjede, zmanjšati čezmerno izločanje SC in del tega prihraniti za prebavo, zmanjšati življenjsko tveganje resekcije želodca in pogostost zapletov pri njej. Vagotomija kot patofiziološko upravičen in varen kirurški poseg najuspešneje izpolnjuje osnovne določbe. medicinska taktika, prispeva zdravilni učinek s kronično razjedo pred razvojem hudi zapleti YAB in popolnoma ohrani organ. Vagotomija z antrumektomijo Metoda Billroth-I ali Billroth-II ima navedbe iz veliko število bolniki z visoko želodčno sekrecijo, bolniki z anamnezo zapletov, če ni resnih sočasnih bolezni, zaradi katerih je operativno tveganje izjemno visoko.

Vagotomija - antrumektomija z anastomozo Roux-en-Y je indicirana, kadar se razjeda dvanajstnika kombinira s hudimi motnjami prehodnosti dvanajstnika. S tem dosežemo zanesljivo drenažo dvanajstnika, razen v redkih primerih, ko njegova ostra ektazija in dekompenzacija motorične funkcije zahtevata dodatno drenažo. Drugi kirurški posegi, izvedeni z neučinkovitostjo konzervativno zdravljenje(visoka resekcija želodca, vagotomija z želodčno-drenažnimi operacijami), nimajo prednosti pred zgoraj navedenimi.

Vagotomija kot metoda zdravljenja razjede je postala razširjena od leta 1943 po delu Dragstedta. Leta 1943 je Dragstedt predlagal vagotomijo, tj. transekcija BN kot metoda spreminjanja izločanja in gibljivosti želodca, kar vodi do celjenja razjede. Prve izkušnje z uporabo SV so dale negativne rezultate.

Operirani bolniki so razvili želodčno atonijo, drisko, želodčno razjedo itd. V zvezi s tem je Dragstedt (1946) predlagal kombinacijo vagotomije z drenažno operacijo HEA. Wineberg (1947) je predlagal kombinacijo vagotomije s piloroplastiko, Smithwick et al. (1946) - z resekcijo polovice želodca, Edwards et al. (1947) - z antrumektomijo, Lagrot et al. (1959) - z GDA, Hendry (1961) - s piloroplastiko po Finneyju, Kirku (1972) - z odstranitvijo CO iz antruma želodca.

Za odpravo škodljivih učinkov SV je predlagan SZHV, tj. vagotomija z ohranitvijo jetrnih vej leve in celiakije vej desne BN (Jakson, 1947; Franksson, 1948; Barge, 1958). IN Zadnje čase SPV se pogosto uporablja. Kmalu je vagotomija postala razširjena in njeni takojšnji rezultati so bili dobri. Vendar pa se je pri preučevanju dolgoročnih rezultatov izkazalo, da presečišče BN vodi do krča pilorusa. Poleg tega se je zaradi zamude pri prehranjevanju okrepila druga faza želodčne prebave, kar je v nekaterih primerih povzročilo ponovitev. V zvezi s tem se je zanimanje za to operacijo opazno zmanjšalo.

Vendar pa je v 50. ponovno se je pojavilo zanimanje za vagotomijo, vendar v drugi različici. Izkazalo se je, da kombinacija vagotomije z drenažnimi operacijami daje bistveno boljše rezultate. Bistvo te operacije je v denervaciji telesa in fundusa želodca, ki proizvaja SC, in ohranjanju inervacije antruma želodca. SPV zmanjša občutljivost glavnih in parietalnih celic na gastrin, ne da bi bistveno vplival na njegovo proizvodnjo. Ta operacija ne krši inervacije antruma želodca in vam omogoča, da shranite delno evakuacijo iz želodca.

Hkrati se mehanizem avtoregulacije izločanja SC v antralnem delu želodca ne spremeni in naravni prehod skozi dvanajsternik ni moten. Poleg tega ohranjanje inervacije antruma želodca naredi piloroplastiko učinkovitejšo, če je potrebno. Za razliko od SV PWS ne moti inervacije trebušnih organov. Zaradi tega se delovanje jeter, žolčnika, trebušne slinavke in sproščanje prebavnih hormonov malo spremeni (A.A. Shalimov, V.F. Saenko, 1987).

SPV se pogosto uporablja za razjede dvanajstnika, piloroduodenalne razjede, piloroduodenalno stenozo v kombinaciji z drenažno operacijo.

Obstajajo tri glavne vrste vagotomije:
1) dvostranski CB;
2) dvostranski SZhV;
3) SPV.

Vrste vagotomije:
a - steblo; b - selektivni želodec; c - selektivni proksimalni

Vagotomija stebla.
Obstajajo tri vrste SV:
1) transtorakalni (Dragstedt, 1943);
2) transabdominalni supradiafragmatični (Preri, 1927);
3) transabdominalni subfrenični (Etner, 1911).

Običajno se uporablja subdiafragmatična vagotomija na abdominalni način. SW nastane s prečkanjem debla BN, vendar celotnega oboda požiralnika nad jetrno in veje celiakije. CB pogosto daje neželeno negativne posledice(motnje motorične funkcije žolčnika in žolčevodov, disfunkcija trebušne slinavke, driska). Pri SJV so prekrižane vse želodčne veje sprednjega in zadnjega debla BN, pri čemer se ohranijo veje, ki vodijo do jeter in celiaknega pleksusa.

Po prečkanju najprej levega in nato desnega BN požiralnik skrbno pregledamo, da odkrijemo in odrežemo dodatne veje, ki jih opazimo v 15-20% primerov. Najpogosteje se dodatne veje nahajajo v bližini levega polkroga požiralnika. Skratka, vzdolžna plast mišic požiralnika je prečkana z itramuralnimi vejami BN, ki potekajo skozi njo.

Selektivna želodčna vagotomija. Obstajajo tri vrste SHV:
1) sprednje steblo, zadnje selektivno (Jackson, 1946);
2) sprednji selektivni, zadnje steblo (Burge, 1964);
3) dvostransko selektivno (Franksson, 1948).

Ključ do uspešnega izvajanja SZhV je popolno presečišče vseh želodčnih vej BN.

Selektivna želodčna vagotomija:
a - mobilizacija levega režnja jeter; b - disekcija peritoneja, ki pokriva požiralnik; c - presečišče želodčnih vej leve BN; d - presečišče želodčnih vej desne BN

SPV metoda. V zadnjem času je postala razširjena kot metoda zdravljenja razjed na dvanajstniku. Obstaja veliko možnosti za izvedbo te operacije. To je delna denervacija želodca (telo in fundus), t.j. oddelki, v katerih se nahajajo parietalne celice, ki proizvajajo kislino. S takšno vagotomijo se ohrani inervacija antruma, kar zagotavlja njeno normalno delovanje motorična funkcija. V SV in SZhV, skupaj z zmanjšanjem sekretorna funkcijaželodec je moten zaradi svoje motorične funkcije. V zvezi s tem se za preprečevanje stagnacije v želodcu dopolnijo z drenažno operacijo: piloroplastika, gastroduodenostomija, gastrojejunostomija. Obstajata piloroplastiki po Heineke-Mikulich in po Finneyju.

Različice SPV (ne A.A. Shalimov, V.F. Saenko):
a - sprememba A.A. Šalimova; b - po Hillu in Barkerju; c — po Inbergu; d - po Petropoulosu; e - po Taylorju; e - po Horng-Shi-Chenu

S splošno sprejeto metodo SPV se ohranijo velike ukrivljene regije CO, ki izločajo SA. V zvezi s tem so nekateri avtorji predlagali izvedbo delne denervacije velike ukrivljenosti želodca, predvsem v sinusni regiji, medtem ko so drugi avtorji (M.I. Kuzin in P.M. Postolov, 1978) predlagali, da poleg denervacije želodca vzdolž manjše ukrivljenost dna, za izvedbo denervacije želodca vzdolž večje ukrivljenosti, prečkanje desne in leve gastroepiploične arterije na razdalji 4-5 cm levo od pilorusa.

SPV je izdelan na naslednji način. Za pregled kardialnega dela želodca in abdominalnega dela požiralnika prekrižamo levi trikotni ligament in s pomočjo jetrnega ogledala premaknemo levi reženj jeter v desno. Srkajte sprednjo steno želodca navzdol, prečkajte peritoneum (frenično-ezofagealni ligament) na sprednji steni požiralnika nad jetrnimi vejami, izolirajte trup levega BN (pri vlečenju je otipljiv v obliki vrvice). želodec) in ga vzemite za ročaj. Ko odprete YOS in srkate zadnjo steno želodca navzdol, najdemo deblo desne BN in ga vzamemo na držalo (otipljivo je v obliki vrvice med požiralnikom, desna noga diafragma in aorta).

Za določitev točke izvora presečišča živčnih vej, ki sovpada z mejo antruma in telesa želodca, se uporabljajo anatomske mejnike in nekateri testi. Srknite želodec navzdol, poiščite sprednji živec Latarjet v obliki bele tanke vrvice pod sprednjim lističem peritoneuma malega omentuma in vstopa v steno želodca (običajno 6-7 cm od pilorusa) v obliki gosje noge, njegove proksimalne veje ustreza meji antruma in telesa želodca vzdolž manjše ukrivljenosti.

Poleg tega se metoda intragastrične pH-metrije uporablja za določitev meja antralnega dela in telesa želodca, medtem ko prilagodi pH v celotnem območju želodca, ki proizvaja kislino, za kasnejšo kontrolno primerjavo s pH po denervaciji tega območje. Skozi okno, narejeno v LOS, pregledamo zadnjo površino malega omentuma, ugotovimo konec zadnjega Latarjetovega živca in določimo točko začetka presečišča želodčnih vej tega živca.

Po določitvi mesta začetka vagotomije zajamejo, razrežejo in nato vežejo več nevrovaskularnih snopov skupaj z odseki sprednje in zadnje plasti peritoneuma malega omentuma na samem robu manjše ukrivljenosti želodca. Skozi eno skupno luknjo se napeljeta dva držala, med steno želodca vzdolž njegove manjše ukrivljenosti in manjšim omentumom pa se namestijo spone. Rahlo vlečenje ročajev želodca navzdol in v levo ter malega omentuma navzgor in v desno olajša nadaljnje ločevanje malega omentuma od želodca. Ko se približamo kardialnemu delu želodca, ne smemo izgubiti izpred oči živca Latarjet, da se izognemo poškodbam.

Ko dosežete kardialni del želodca, previdno prečkajte veje ezofagealno-srčnega živca, ki izhajajo iz levega BN. Držalo držimo za požiralnikom v višini srčne odprtine. Dvigovanje glavnega debla desne BN in požiralnika za ročaje, prečkajte več živčna debla, ki gre v kardialni del želodca, požiralnik, skeletizira požiralnik na razdalji vsaj 5-6 cm nad srčno odprtino.

Pri natančnem pregledu levega roba kardialnega dela želodca in požiralnika se križajo vse ravne živčne veje. Z namenom popolnejše denervacije se vzdolžna mišična plast požiralnik 1,5-2 cm nad srčno odprtino.

Za popolnejšo denervacijo telesa želodca in ohranitev inervacije njegovega antralnega dela je predlagano (A.A. Shalimov, V.F. Saenko, 1987), da se denervacija ne razširi s prečkanjem želodčnih vej Latarjetovega živca distalno, ampak prečkati vse plasti želodčne stene do CO vzdolž majhne ukrivljenosti nad "vranijo nogo" s prehodom na sprednjo in zadnjo steno želodca za 1,5-2 cm; po tem se robovi reza zašijejo vzdolžno, ločeni peritonizirajoči šivi se nanesejo na manjšo ukrivljenost. Za preprečevanje refluksa se izvaja esophagofundoplication po Nissenu.

Za intraoperativno kontrolo popolnosti vagotomije so bile predlagane številne metode: I) test z metilen modrim (Lee, 1969); 2) intragastrična pH-metrija (Grassi, 1970); 3) Kongo rdeči test (Saik et al., 1976); 4) nevtralno rdeči test (Cole, 1972); 5) test z deoksi-D-glukozo (Frank, 1968); 6) test električne stimulacije (Burge et al., 1958); 7) elektrogastromiografska metoda (A.A. Shalimov et al., 1979) itd.

Vagotomija z drenažno operacijo. Trenutno se SPV dopolnjuje z drenažno operacijo piloroduodenalne stenoze. Pravilno izvedena drenaža odpravi zastoje v želodcu, prekomerno stimulacijo celic, ki proizvajajo gastrin, povečano sproščanje gastrina in s tem pospeši celjenje razjede in prepreči njen ponovni nastanek. GEA, piloroplastika, GDA se uporabljajo kot drenažne operacije po vagotomiji.

HEA kot drenažni poseg izvajamo pri hudih deformacijah in vnetnih infiltracijah dvanajstnika, kadar piloroplastika ni mogoča.

Piloroplastika se običajno izvaja v odsotnosti velikih vnetnih infiltratov v dvanajstniku. Vse metode piloroplastike, odvisno od lokalizacije razjede in tehnike izvedbe, so razdeljene v dve skupini: 1) z izrezom razjede in 2) z zapustitvijo razjede.
Trenutno se kot drenažne operacije pogosto uporabljajo različne metode.

Piloroplastika po Finneyjuželodec vzdolž večje ukrivljenosti in dvanajstnik se zašijeta za 4-6 cm, tako da se pilorus nahaja v zgornjem delu. Nato se lumen obeh organov odpre z rezom, ki poteka od velike krivine želodca skozi pilorus do padajočega dela dvanajstnika. Oblika reza spominja na obrnjeno črko "in". Nato na zadnjo ustnico anastomoze nanesemo neprekinjen prekrivajoči se katgutov šiv, na sprednjo ustnico anastomoze pa vijačni krzneni šiv ali Connellov šiv, nato pa sivo-serozne šive v obliki črke U.

GDA avtorja Jaboulet(Jaboulay). Po mobilizaciji dvanajstnika po Kocherju se pripelje do sprednje stene prepilornega želodca. Naložite prvo vrsto serozno-mišičnih šivov za 4-5 cm, lumne črevesja in želodca se odprejo na razdalji 0,5 cm od sivo-seroznih šivov, zadnja ustnica anastomoze pa se zašije z neprekinjenim katgutovim šivom. . Neprekinjen katgutov šiv, potopni krzneni šiv ali Connellov šiv se nanese tudi na sprednjo ustnico anastomoze. Nato se uporabijo sivo-serozni šivi. Tako dobimo enostransko anastomozo med antrumom želodca in padajočim delom dvanajstnika zunaj območja ulcerativne infiltracije črevesne stene.

Vagotomija z antrumektomijo indicirano za piloroduodenalne razjede z močno povečanim izločanjem SC, z duodenostazo. Med to operacijo je zelo pomembno določiti meje dolžine antruma želodca. Za to se uporabljajo različne indikatorske metode in transiluminacijska kemotopografska antrumektomija, pa tudi intragastrična pH-metrija, EI, selektivna intraarterijska gastrokromoskopija z nevtralnim rdečim. Če ni mogoče določiti meja antralnega dela, se izbere linija presečišča želodca: vzdolž manjše ukrivljenosti - ne nižje od druge vene vzdolž sprednje stene želodca in vzdolž večje ukrivljenosti - na ravni stičišča gastroepiploične arterije.

Nekateri kirurgi (A.A. Shalimov, V.F. Saenko, 1987; Hariuns, Wyhes, 1963) združujejo vagotomijo s popolno odstranitvijo CO iz antralnega dela želodca, vira gastrina, pri čemer odpravijo oba mehanizma stimulacije izločanja, drugi (Holle, 1968) menijo, da zadostuje delna odstranitev CO ob ohranjanju inervacije njegovega preostalega dela, saj verjamejo, da ti ukrepi v kombinaciji z ustrezno drenažo želodca zadostujejo za zmanjšanje izločanja želodca.

Možnosti piloroplastike (po A.A. Shalimovu, V.F. Saenko):
1 - po Heineke-Mikulich; 2—po Finneyju; 3 - po Judd-Horsleyju; 4 - po Weber-Braytsev; 5 - po Straussu; 6 - po Rautu; 7 - po Deaver-Burden; 8 - po Weinbergu; 9 - po Mochelu; 10 - po Aust; 11 po Juddu Tanaki; 12 - po Ballinger-Solanke; 13 - po Imparto-Hausonu; 14 - po Burryju. hrib; 15— ni Ovist

Široko se uporabljata piloroplastika po Finneyju in GDA po Zhabouletu, ki ustvarjata pogoje za drenažo najbolj nizko ležečih delov želodca in ohranjata kontinuiteto prebavnega trakta.

Piloroplastika po Heinecke-Mikulich sestoji iz vzdolžne disekcije sten želodca in dvanajstnika proksimalno in distalno od pilorusa za 2 cm in šivanja robov reza v prečni smeri.

Gastrojejunostomija. Kot želodčno-drenažni poseg se izvaja predvsem pri vnetnih infiltracijah, velikih brazgotinastih spremembah na dvanajstniku in pri nizko ležečih razjedah, ko piloroplastike ni mogoče izvesti. To je posledica dejstva, da sama HEA pogosto povzroča številne zaplete (zastoj v aferentni zanki, obstrukcija anastomoze, bruhanje z žolčem itd.).

Po vagotomiji s piloroplastiko je smrtnost 0,25-0,6% (M.I. Kuzin, M.A. Chistova, 1987). Po mnenju avtorjev dodajanje vagotomije z operacijo drenaže želodca v nekaterih primerih vodi do razvoja sindroma dampinga zaradi nenadzorovanega odvajanja želodčne vsebine v TC, uničenje pilorusa ali uvedba GDA pa ustvarja pogoje za razvoj duodenogastričnega refluksa.

Pri razjedi na dvanajstniku velja PPV za operacijo izbora. Če ni stenoze, se ta operacija izvede brez operacije drenaže želodca. Po SPV redko opazimo duodenogastrični refluks in razvoj sindroma dampinga, umrljivost je 0,3% (V.I. Osretkov et al., 1998; V.P. Petrov et al., 1998). Klinični rezultati po njem (po 5 letih): odlično in dobro pri 79%, zadovoljivo pri 18%, nezadovoljivo pri 2,6% bolnikov (MI Kuzin, 1987). Pri zdravljenju razjede na dvanajstniku pri bolnikih z kronična obstrukcija vagotomijo izvedemo v kombinaciji z ekonomično resekcijo želodca in aplikacijo Roux-en-Y GEA (anastomoza v obliki črke Y).

Po ekonomični resekciji želodca (pylorična antrumektomija, hemigastrektomija) se postgastroresekcijski sindromi razvijejo relativno manj pogosto kot po obsežni distalni resekciji želodca. Smrtnost po takih operacijah je 1,6%.

Selektivna proksimalna vagotomija - operacija, ena od operacij vagotomija, sestavljen iz križišča vagusni živec(vagus) ali njegovih posameznih vej, ki spodbujajo izločanje klorovodikove kisline v želodcu. Selektivna proksimalna vagotomija se tako kot druge različice vagotomije uporablja za zdravljenje razjed želodca in dvanajstnika, refluksnega ezofagitisa in drugih bolezni, povezanih s kislino. Šifra za selektivno proksimalno vagotomijo (brez drenaže) A16.16.018.002.

Selektivna proksimalna vagotomija v primerjavi z drugimi možnostmi vagotomije daje najmanjše število zapletov. IN sodobne razmere pogosto izvajajo v kombinaciji z drugimi operacijami na organih gastrointestinalnega trakta, vključno z minimalno invazivnim dostopom, laparoskopijo, pa tudi medicinsko-termično metodo.

Razlika med selektivno proksimalno vagotomijo in drugimi vrstami vagotomije

Pomembna pomanjkljivost klasična različica vagotomija je, da prerezani vagalni živci ne inervirajo le polj želodca, ki proizvajajo kislino, ampak tudi njegova druga področja in druge organe prebavni sistem. Zato se po njihovi denervaciji pogosto pojavi tako imenovani postvagotomski sindrom, ki je sestavljen iz motenj gibljivosti želodca in drugih organov, ki se pogosto kaže kot huda driska, pa tudi drugi resni zapleti.

Da bi zmanjšali učinek denervacije predelov želodca, ki ne vsebujejo parietalnih celic, ki izločajo kislino, je bila razvita operacija selektivne proksimalne vagotomije, pri kateri parasimpatična denervacija samo con, ki proizvajajo kislino - fundusa želodca in telesa. želodca - se izvaja. Pomembno je ohraniti inervacijo antruma želodca, tako da mehanizem regulacije nevtralizacije kisline ni moten.

Omejitve selektivne proksimalne vagotomije

Selektivna proksimalna vagotomija je omejeno uporabna pri kirurškem zdravljenju "kompleksnih" razjed čebulic. dvanajstniku, saj imajo taki bolniki le redko kombinacijo vseh potrebne pogoje: brez izrazite hipersekretorne aktivnosti želodca (do 30 mmol / l); prisotnost nespremenjene sluznice antruma in fundusa želodca; odsotnost sub- in dekompenziranih oblik duodenostaze. Selektivno proksimalno vagotomijo je treba dopolniti z odstranitvijo razjede in duodenoplastiko, če ni organske okvare sfinktra pilorusa, ali piloroplastiko, če gre za organsko ali funkcionalno okvaro sfinktra pilorica (V.V. Sakharov).

Laparoskopska selektivna proksimalna vagotomija po metodi skeletizacije je dolgotrajna, tehnično zapletena in draga. kirurški poseg in se lahko uspešno izvajajo v specializiranih zdravstvene ustanove(O.V. Oorzhak).

Kontrola popolnosti vagotomije

Ker je cilj operacije pri selektivni proksimalni vagotomiji prerezati vagalna vlakna, ki gredo v polja želodca, ki proizvajajo kislino, in ne prerezati preostalih, je kontrola popolnosti vagotomije najpomembnejša komponenta operacije. Ekipe zdravnikov in inženirjev pod vodstvom Corr. RAMS Yu.M. Pantsyreva in akad. RAS A.N. Devyatkov je razvil opremo in metodo za spremljanje popolnosti vagotomije z intraoperativno intragastrično pH-metrijo. Za intraoperativno pH-metrijo uporabljamo posebno pH sondo s kanalom za aspiracijo želodčne vsebine in intraoperativni acidogastrometer. Iz predoperativne priprave so izključeni pripravki, ki vplivajo na izločanje želodca. Po laparotomiji in reviziji trebušne votline dajemo intravensko pentagastrin v odmerku 0,006 mg na kg telesne mase bolnika ali histamin v odmerku 0,024 mg/kg. Glede na stimulacijo izločanja se izmerijo začetne vrednosti pH v želodcu. Pri določanju hipo- in anacidnosti se test šteje za neinformativen in se ne izvaja. 3-45 minut po dajanju pentagastrina (histamina) se stimulacija izločanja nadaljuje ves čas operacije. Med in po vagotomiji se izvaja skrbna aspiracija želodčne vsebine skozi sondo. Po opravljeni selektivni proksimalni vagotomiji kirurg doseže merjenje kislosti sluznice s pritiskom antimonove elektrode na želodčno steno brez pretiranega pritiska po štirih glavnih linijah - mala in velika krivina, sprednja in zadnja stena. V prisotnosti izločevalnih polj se izvede dodatno presečišče nepoškodovanih živčnih vlaken in ponovna kontrola vagotomije. Vagotomija se šteje za popolno s povečanjem pH na celotni površini želodčne sluznice na 5 ali več (Yu.M. Pantsyrev, S.A. Chernyakevmch, I.V. Babkova, 1999).
		intraoperativno pH sondo z bukalnim kalomelom referenčno elektrodo in kanal za aspiracijo želodčne vsebine

Profesionalno medicinske publikacije o vprašanjih selektivne proksimalne vagotomije

• Stanulis A.I., Kuzeev R.E., Goldberg A.P., Naumov P.V., Kuzina O.A. Nova metoda selektivne proksimalne vagotomije pri zdravljenju razjede dvanajstnika // Zdravookhraneniye i medtekhnika. - 2004. - št. 4. - str. 22–23.

Eden od radikalne metode Zdravljenje razjed je želodčna vagotomija. Ta operacija vam omogoča izolacijo želodca in dvanajstnika od vagusnega živca (vagus), ki spodbuja proizvodnjo HCl in vpliva na kislost okolja. Med operacijo se odstrani del živca (deblo, veje), kar vodi do zmanjšanja izločanja želodčni sok, s čimer se zmanjša draženje sluznice in to prispeva k celjenju ran.

Indikacije

• Neučinkovitost dolgotrajnega konzervativnega zdravljenja bolezni.
• Pooperativne peptične razjede.
• Refluksni ezofagitis je motnja delovanja spodnjega ezofagealnega sfinktra.
• Kombinacija vnetja v požiralniku s kilo odprtina požiralnika diafragma.

Vrste in metode vodenja

Glede na to, kateri del vagusa je mogoče izrezati, se razlikujejo naslednje vrste vagotomije:

• steblo Oba debla vagusnih živcev sta razrezana nad diafragmo do mesta njihove razvejanosti, kar organom gastrointestinalnega trakta odvzame inervacijo. Metoda je učinkovita, vendar ima številne pomanjkljivosti, od katerih je glavna postvagotomski sindrom, saj so organi prikrajšani za "prehrano" zaradi odstranitve vej, ki vodijo do njih ( jetrna arterija in celiakijo deblo).
• Selektivno. Želodčne veje odstranimo, tiste, ki vodijo do jeter in predel solarnega pleksusa, pa ohranimo. Zaradi denervacije želodca se preprečijo motnje v delovanju črevesja in trebušne slinavke.
• Selektivni proksimalni. Gre za disekcijo živčnih vlaken, ki vodijo v zgornji del prebavnega trakta. To je varčna in najbolj priljubljena vrsta posega med zdravniki. Oblika želodca in njegova oblika se ohranita, saj vlakna ostanejo, izločanje želodčnega soka pa se ne ustavi.

Z laparoskopsko metodo odstranitve vagusa se operacija izvaja z majhnimi punkcijami. trebušno steno.

Vagotomija se izvaja na dva načina - odprto in laparoskopsko. pri odprta metoda odstranitev operacije vagusa se izvaja s skalpelom, elektrokoagulatorjem, kemično raztopino. Med laparoskopijo se izvaja manipulacija vagusnega živca skozi majhne luknje v trebušni steni, pod nadzorom kamere in s pomočjo posebnih klešč. Uporabljajo tudi kombinirano metodo.

Tveganje in zapleti

Posledice operacije:

• Zgodnji - pojavijo se takoj po dogodku. Stopiran z drenažo s sondo.
• Pozno - razvijejo se sčasoma, kažejo kot kompleks simptomov (postvagotomski sindrom):
  • gastrostaza - ustavitev gibljivosti želodca;
  • disfagija po vagotomiji - motnje požiranja;
  • - prehod hrane iz želodca v črevesje brez njene temeljite prebave;
  • refluksni gastritis - metanje hrane v želodec iz črevesja;
  • driska po vagotomiji;
  • ponavljajoči se peptični ulkus;
  • holelitiaza.

Zapleti, ki nastanejo po vagotomiji, so v veliki meri določeni s samim algoritmom delovanja.

Pri operaciji stebla ni izključena verjetnost ponovitve bolezni.

V bistvu se takšne težave pojavijo pri bolnikih, ki so bili podvrženi vagotomiji stebla. S to metodo zdravljenja razjed je verjetnost ponovitve bolezni visoka. Pri določenem odstotku bolnikov po operaciji se po določenem času ponovno vzpostavi izločanje HCl in ponovno poškoduje sluznica.

A) Indikacije za selektivno proksimalno vagotomijo:
- Načrtovano: dolgotrajna nezapletena razjeda na dvanajstniku.
- Relativni odčitki: zapletena razjeda na dvanajstniku.
- Alternativne intervencije: laparoskopska kirurgija. Distalna resekcija želodca v prisotnosti zelo velike razjede ("amputirana razjeda"). Selektivna proksimalna vagotomija ali stebelna vagotomija s piloroplastiko.

b) Predoperativna priprava:
- Predoperativne študije: endoskopija, radiokontaktna preiskava, bakteriološka preiskava, 24-urna pH-metrija.
- Priprava bolnika: nazogastrična cev.

V) posebna tveganja, informirano privolitev bolnik:
- Ponovitev razjede (po 10 letih v 5-10% primerov)
- Poškodba želodca redki primeri(0,5 %) nekroza manjše ukrivljenosti)
- Poškodba vranice
- Poškodba požiralnika
- Kršitev praznjenja želodca (5% primerov)

G) Anestezija. Splošna anestezija (intubacija).

e) Položaj bolnika. Ležanje na hrbtu.

e) Dostop za selektivno proksimalno vagotomijo. Zgornja mediana laparotomija.

in) Faze selektivne proksimalne vagotomije:
- Načrt delovanja
- Dostop
- Odkrivanje Latarjet živca



- Miotomija požiralnika
- Miotomija male ukrivljenosti


- Pokrivanje manjše ukrivljenosti

h) Anatomske značilnosti, resna tveganja, operativne metode:
- Potrebna je natančna detekcija Latarjetovega živca. Skeletizacija male krivine ohrani le tiste veje Latarjetovega živca, ki so v bližini pilorusa.
- Skeletizacija sprednjega in zadnjega lista malega omentuma se izvede po plasteh vzdolž male krivine; zelo debeli bolniki bodo morda morali delati tudi v "treh plasteh".
- Izogibajte se pretirani napetosti v trebuhu.
- Opozorilo: izogibajte se poškodbam vranice in avulziji kratkih želodčnih arterij.

in) Ukrepi za specifične zaplete. Za obsežno vagotomijo opravite piloroplastiko.

za) Pooperativna nega po vagotomiji:
- zdravstvena oskrba: odstranite nazogastrično sondo za 2-3 dni. Po 3-4 dneh odstranite odtoke. Endoskopska kontrola po 2-6 tednih.
- Ponovno hranjenje: Po 2-3 dneh si privoščite majhne požirke tekočine, nato pa se hitro vrnite k normalnemu prehranjevanju.
- Aktivacija: takoj.
- Invalidnost: 2 tedna.

l) Operativna tehnika proksimalna selektivna vagotomija:
- Načrt delovanja
- Dostop
- Odkrivanje Latarjet živca
- Skeletizacija male ukrivljenosti I
- Skeletizacija male ukrivljenosti II
- Skeletizacija distalno požiralnik
- Miotomija
- Miotomija male ukrivljenosti
- Disekcija distalnega dela velike krivine
- Končni pogled po vagotomiji
- Pokrivanje manjše ukrivljenosti

1. Načrt delovanja. Skeletizacija se začne vzdolž male ukrivljenosti, neposredno proksimalno od vranije tačke, in se nadaljuje neposredno na želodčno steno, medialno od živcev in žil.

2. Dostop. Naredi se lahko zgornji sredinski rez, po potrebi z razširitvijo okoli xiphoid procesa in popka. Alternativni pristop pri debelih bolnikih je desni subkostalni rez.

3. Odkrivanje Latarjet živca. Živec Latarjet (sprednja želodčna veja) najdemo, običajno s svojo delitvijo na tri terminalne veje na meji telesa in antruma želodca (tako imenovana "vranija noga"). Želodec je zajet na meji telesa in antruma z dvema pljučnima sponama in kavdalno umaknjen.

Neelastična živčna vlakna se raztezajo kot napete strune, ki so jasno vidne in zlahka otipljive. Najbolj proksimalna od treh vej vranice je prav tako prerezana. Disekcija se začne s površinsko plastjo s kleščami Overholt, ki jih napeljemo pod vsak nevrovaskularni snop, kar omogoča prerez med dvema kleščama.

Med disekcijo je treba ohraniti oba distalna prsta vranije tačke, kot tudi sam živec Latarjet. Disekcijo v pravilnem sloju olajša predhodna površinska incizija peritoneja.

4. Skeletizacija male ukrivljenosti I. Skeletizacija se nadaljuje vzdolž Latarjetovega živca do požiralnika in vključuje prve 3 cm velike krivine želodca. Vse prečne žile in živci sekajo med ligaturami.

5. Skeletizacija male ukrivljenosti II. Manjša ukrivljenost je skeletirana v dveh ali treh plasteh. spredaj in posteriorni živec Latarjet lahko odpeljete do odtoka Penrose in ga vzamete v desno za boljšo vizualizacijo. Skeletizacija vključuje vse živce in žile, ki vodijo do male ukrivljenosti. Ta postopek je treba izvajati postopoma, da se izognete krvavitvam, ki bi lahko motile kasnejšo disekcijo.

Prečkati je treba vsa živčna vlakna na sprednji površini požiralnika, ki vodijo do večje ukrivljenosti, predvsem pa Grassijevo "kriminalno vejo" ter žile, ki jih spremljajo. Ko je skeletizacija končana, se omentalna vrečka odpre in omogoči enostaven obvod požiralnika.

6. Skeletizacija distalnega požiralnika. Okoli požiralnika je obdana gumijasta zanka, ki je spodnjih 6 cm popolnoma skeletizirana. V tem primeru mora biti hrbtni polkrog popolnoma izpostavljen. Trakcija požiralnika, želodca in manjšega omentuma v različnih smereh razkrije tudi dorzalne živce, ki prečkajo Overholtove spone.
Posteriorno deblo vagusa leži še bolj posteriorno in ga je mogoče ohraniti z disekcijo pravilne plasti; leži 1 cm dorzalno od požiralnika.

7. Miotomija požiralnika. Disekcija terminalne intramuralne živčna vlakna cirkularna miotomija je selektivni ukrep. Da bi to naredili, zajamemo vzdolžno plast muskulature požiralnika, jo dvignemo s spono Overholt in prekrižamo z diatermijo. Posebej moramo paziti, da ne poškodujemo notranje krožne plasti mišic in sluznice požiralnika. Zunanjo vzdolžno mišično plast je običajno mogoče zelo enostavno ločiti in prerezati pod vizualnim nadzorom.

Razlog za ta korak je, da približno 20 % vlaken vagusnega živca poteka intramuralno. Držati kazalec za požiralnikom omogoča nežno in varno digitalno miotomijo.

8. Miotomija manjše ukrivljenosti. Vagotomija se konča z distalno miotomijo male ukrivljenosti. Prečna miotomija se izvede med dvema majhnima pljučnima sponkama na mali krivini na ravni želodčnega kota z ločitvijo vseh intramuralnih vlaken.

9. Disekcija distalne večje ukrivljenosti. Vagotomija je dopolnjena s presečiščem desne gastro-omentalne veje, ki gre v žilni snop desne omentalne žile. Prekriža se med objemkama Overholt in se zaveže.

10. Končni pogled po vagotomiji. Posledica vagotomije je denervacija želodca, vključno s skeletizacijo male krivine do višine "vranije tačke" (tu se prečka tudi druga veja), skeletizacija okrog požiralnika (tu skupaj z miotomijo), skeletizacija 3 cm. večje ukrivljenosti s presečiščem "kriminalne" veje, kot tudi miotomijo na ravni kota in presečiščem živcev, ki spremljajo gastroepiploične žile. Ti koraki so predpogoj za dokončanje selektivne proksimalne vagotomije.