ODSEKVI.

Meje:

Zgornja meja vratu poteka od brade vzdolž margo inferior mandibulae in njene naraščajoče veje do zunanjega sluhovoda; nato mejna črta sledi pod mastoidnim procesom, se dvigne navzgor do zgornje nuhalne črte, linea nuchae superior, gre v medialni smeri in se vzdolž sredinske črte sreča s podobno črto na nasprotni strani na protuberantia occipitalis externa.

Spodnja meja se začne od manubrium sterni, prehaja vzdolž klavikule do akromialnega procesa lopatice in se nato približa spinoznemu procesu VII vratnega vretenca.

Človeški vrat je razdeljen na sprednji del, regio colli anterior, in zadnji del, regio colli posterior.

Glavni vitalni organi ležijo v sprednjem predelu vratu (slika 58); zadnja regija je predstavljena pretežno z mišicami, v sprednji regiji vratu kirurški posegi se proizvajajo pogosteje kot zadaj.

PREDEL VRATU SPREDAJ.

Sprednji del vratu je razdeljen hioidna kost na dve veliki področji: suprahioidni predel, regio suprahyoidea, in subhioidni predel, regio infrahyoidea.

Vsako od teh področij je razdeljeno na več trikotnikov, ki so pomembni pri izvajanju kirurških posegov na vratu (slika 59.)

Suprahioidna regija

Ima obliko trikotnika in je omejena s spodnjim robom spodnje čeljusti; Osnova trikotnika je hioidna kost. Ta trikotnik je sestavljen iz treh trikotnikov:

Trigonum submaxillare – submandibularni trikotnik

Parni trikotnik, omejen: spredaj – venter anterior m. digastrici, zadaj – venter posterior m. digastrici, od zgoraj – margo inferior mandibulae.

V submandibularnih trikotnikih se izvede: 1) ekstirpacija submandibularnih bezgavk za rak ustnice in jezika; 2) odstranitev submandibularnih žlez slinavk zaradi neoplazem; 3) zareze za flegmone ustnega dna (na primer za Louisovo vneto grlo); 4) oblačenje a. lingualis v Pirogovem trikotniku kot predhodna operacija pred odstranitvijo jezika.

riž. 58. Sprednji predel vratu.

1 – n. accessorius; 2 – V. jugulans externa; 3 – a. zunanja karotis; 4 – a. notranja karotis; 5 – m. stylohyoideus; 6 – gl. submaksilarna; 7 – m. digastricus; 8 – m. mylohyoideus; 9 – n. hipoglosus; 10 – a. thyreoidea superior; 11 – v. jugulans interna; 12 – m. omohyoideus.

Trigonum Pirogovi - Pirogov trikotnik - se nahaja znotraj submandibularnih trikotnikov in je omejen: spredaj - z zadnjim robom m. mylohyoideus; zgoraj – arcus n. hipoglosi; od spodaj – z vmesnim raztezanjem tetive m. digastricus. Dno trikotnika tvori m. hyoglossus. A. lingualis najdemo med vlakni m. hyoglossus in globlje m. constrictor pharyngis medius. Za srednjim konstriktorjem žrela je sluznica žrelne votline, zato je pri iskanju arterije potrebna velika previdnost, saj lahko s prebojem sluznice prodre v žrelno votlino in okuži kirurško polje s strani sluznice.

Pri tem velja spomniti, da je v. lingualis ne leži z arterijo, ampak se nahaja bolj površinsko - na zunanji strani m. hyoglossus, skupaj z njim pa leži jezikovni živec, n. lingualis.

Trigonum submentale - submentalni trikotnik

Neparni trikotnik, bočno ga omejujejo sprednji trebuhi digastričnih mišic; zadaj - hioidna kost.

Znotraj trikotnika se naredijo: 1) zareze za flegmone ustnega dna za odtok gnoja; 2) sočasna odstranitev mentalnih bezgavk, 1-di mentales, med ekstirpacijo submandibularnih bezgavk zaradi malignega tumorja jezika ali ustnice.

riž. 59. Trikotniki vratu (diagram).

A. Suprahyoid regija: 1 - submandibularni trikotnik; 2 – Pirogov trikotnik; 3 – trikotnik brade. B. Subhioidni predel: 1. karotidni trikotnik; 2 – sublingvalni trahealni trikotnik; 3 – hipoglosni trikotnik; 4 – sublingvalni trapezni trikotnik.

Postmaksilarna fosa,fossaretromandibularis.

To je vdolbina ovalne oblike, ki se nahaja za naraščajočo vejo spodnje čeljusti.

Njegove meje: spredaj - naraščajoča veja spodnje čeljusti, ramus ascendens mandibulae; zadaj – mastoidni proces, processus mastoideus, zgoraj – zunanji ušesni kanal, meatus acusticus externus; spodaj – zadnji trebuh digastrične mišice, venter posterior m. digastrici. Dno te vdolbine je sestavljeno iz stiloidnega procesa s tako imenovanim "anatomskim šopkom mišic", ki ga predstavljajo tri mišice. Vsi se začnejo s stiloidnim procesom, processus styloideus, in glede na mesto pritrditve se imenujejo: m. Stylohyoideus – stilohioidna mišica, m. styloglossus – mišica styloglossus in m. stylopharyngeus – stilofaringeusna mišica.

V postmandibularni fosi so:

1. Glandula parotis - parotidna žleza - z okoliško gosto parotidno-žvečno fascijo, fascia parotideomasseterica.

2. A. carotis externa - zunanja karotidna arterija - se vzpenja vzdolž roba ascendentne veje mandibule. Razdelite ga z a. temporalis superficialis in a. maxillaris interna se izvaja na ravni vratu sklepnega procesa spodnje čeljusti.

3. V. jugularis externa - zunanja jugularna vena - nastane za avrikulo iz sotočja dveh ven - v. Jugularis externa posterior in v. occipitalis, nekoliko nižje, znotraj posteriorne maksilarne jame, se zunanja jugularna vena povezuje z v. facialis posterior.

4. A. auricularis posterior – posteriorna aurikularna arterija – veja zunanje karotidne arterije, ločena od glavnega debla znotraj retropinalne fose.

5. N. facialis - obrazni živec - po izstopu iz foramen stylomastoideum takoj vstopi v debelino parotidne žleze.

6. N. auriculotemporalis – aurikulotemporalni živec, ki se je ločil od n. mandibularis, prehaja iz retromaksilarne jame v temporalno regijo, kjer spremlja površinsko temporalno arterijo.

PODJEZIČNO PODROČJE

Podjezična regija je razdeljena s srednjo črto na dve simetrični polovici. Vsaka polovica ima obliko štirikotnika, katerega stranice so sapnik, klavikula, m. trapezius, hioidna kost. Vsak štirikotnik je razdeljen na štiri trikotnike. Ti trikotniki so zgrajeni s presečiščem dveh mišic: m. sternocleidomastoideus in m. omohyoideus. Tako v vsakem od štirih trikotnikov dve strani tvorita m. sternocleidomastoideus in m. omohyoideus; tretja stranica za vsak trikotnik bo ena od stranic štirikotnika, takole:

1. Trigonumomoclaviculare– skapuloklavikularni trikotnik.

Omejuje: sprednji - zadnji rob m. sternocleidomastoidei. zadaj – sprednji rob venter inferior m. omohyoidei; spodaj – ključnica;

V tem trikotniku so številni pomembni organi, ki so pogosto predmet kirurških posegov. Proizvedeno tukaj:

1) Supraklavikularna ligacija subklavialne arterije ali vene z istim imenom. Operacija povzroči visoko smrtnost zaradi nezadostnega razvoja obvodnega krvnega obtoka.

2) Disekcija, alkoholizacija in zvijanje freničnega živca, ki se nahaja na sprednji površini sprednje lestvične mišice, m. scalenus anterior. Ti posegi se izvajajo za kavernozno pljučno tuberkulozo.

Treba je spomniti, da n. phrenicus leži v debelini fascije, ki ga ovija. V trenutku sprostitve freničnega živca pri frenikotomiji ali frenikekserezi, ko fascijo s kljukico potegnemo vstran, lahko pride do zavzemanja tudi debla živca, saj fascija ovije živec z vseh strani. Da bi to preprečili, naredimo navpične zareze v fasciji na straneh živca, po katerih se živec zlahka sprosti.

3) Anestezija brahialnega pleksusa po metodi Kulenkampff se izvaja med operacijami na zgornjem udu. V ta namen se igla vstavi z navpično injekcijo en prečni prst nad sredino ključnice, dokler se ne pojavi bolečina, ki kaže, da je konica igle prodrla do primarnih snopov brahialnega pleksusa. S potegom igle za 0,5–1 cm nazaj se injicira raztopina novokaina. Po 20 minutah se izvede operacija. Anestezija zajema celoten zgornji ud, z izjemo zunanje in notranje rame. Ti oddelki dobijo dodatne podružnice od n. supraclavicularis posterior iz cervikalnega pleksusa in iz nn. intercostobrachiales. Zato je za popolno anestezijo potrebno izključiti te živce, ki potekajo skozi ključnico v njenem zunanjem delu in v pazduhi.

V območju tega trikotnika poteka v površinsko v navpični smeri. jugularis externa, ki se spodaj izliva v angulus venosus juguli, in podkožne supraklavikularne živce nn. supraclaviculares anterior, medius et posterior. Globlje v trikotniku leži predskalena razpoka, spatium antescalenum, v kateri poteka navpično n. phrenicus, ki leži na sprednji površini pa. scalenus anterior in vodoravno – v. subklavija. Še globlje je medskalenična razpoka, spatium interscalenum, skozi katero a. subclavia, nad njo pa primarni fascikli brahialnega pleksusa. 4) Oblačenje torakalni kanal o limforeji. V ta namen se uporablja venski jugularni kot, angulus venosus juguli, m. sternocleidomastoideus v spodnjem delu potegnemo navznoter in postopoma s potiskanjem tkiva narazen odkrijemo želeni kot. v teče vanj. jugularis externa, v. vertebralis, ki izhaja iz globine in se izliva v zadnjo površino kota, in ductus thoracicus. Slednji je brezbarven in ga je med operacijo težko opaziti. Zato se običajno zatečejo k rezanju vseh vlaken, ki obdajajo venski kot; hkrati se v ligaturo zajame tudi torakalni duktus, kar sodimo po prenehanju limfnega toka. Po jedi je kanal jasno viden, saj je napolnjen z belo hilozno maso.

V trigonumu omoclaviculare je še en trikotnik.

riž. 60. Stopničasto-vretenčni trikotnik.

1 – v. anonimna sinistra; 2 – sapnik; 3 – požiralnik; 4 – a. carotis communis in n. vagus; 5 – n. phrenicus in m. scalenus anterior; 6 – a. vertebralis; 7 – v. vertebralis; 8 – ductus thoracicus; 9 – v. jugularis interna; 10 – v. subclavia sinistra

Trigonumscaleovertebrale- skalno-vretenčni trikotnik.

Spada med globoke tvorbe vratu. Njegove meje (slika 60): medialno - vratna hrbtenica; bočno - m. scalenus anterior; od spodaj – obokana a. subklavija.

Osnova tega trikotnika je usmerjena navzdol. Na vrhu skalnovertebralni trikotnik tvori istoimenski kot, angulus scalenovertebralis. Vrh tega kota leži na sprednjem tuberkulu prečnega procesa VI vratnega vretenca - na tako imenovanem karotidnem tuberkulu Chassaignac.

V trikotniku ležijo naslednje formacije:

1) A. vertebralis - vretenčna arterija - odhaja pod pravim kotom od subklavialne arterije, se dviga navzgor in vstopi v foramen transversarium prečnega procesa VI vratnega vretenca. Spredaj subklavijsko arterijo pokriva istoimenska vena, v. subklavija.

2) Pars cervicalis trunci sympathici - vratni del mejnega vratnega debla - skupaj s srednjim intermediarnim in spodnjim vratnim ganglijem, ganglion cervicale media, intermedium et inferius.

3) A. thyreoidea inferior - spodnja ščitnična arterija - se nahaja nad vertebralno arterijo, znotraj trikotnika gre navzgor, naredi zavoj na medialno stran in po izhodu iz trikotnika prečka od zunaj na notranjo glavno nevrovaskularno snop vratu za njim.

Sintopija elementov, ki jih vsebuje skalno-vretenčni trikotnik, je naslednja: truncus sympathicus se nahaja medialno in najgloblje; Bočno in bolj površinsko leži a. vertebralis, ki ga prekriva istoimenska vena. Te tvorbe spredaj pokriva glavni nevrovaskularni snop vratu in a. carotis communis leži lateralno od simpatičnega mejnega debla.

Znotraj trikotnika lahko izvedemo novokainsko blokado spodnjega vratnega dela mejnega simpatičnega debla, na primer pri angini pektoris, da izklopimo pospeševalna vlakna, rami accelerantes, ki so del n. cardiacus medius (veja ganglion cervicale media).

riž. 61. Globoke mišice vratu in medskalnični prostori.

1 – m. longus capitis; 2 – m. scalenus anterior; 3 – m. scalenus medius; 4 – m. longus colli; 5 – spatium interscalenum; 6 – spatium antescalenum.

Topografija interskalena in predskalena razpoke.

Medskalenični prostor, spatium interscalenum, se nahaja znotraj trigonum omoclaviculare. Je trikotna reža z mejami (slika 61); sprednji in medialni – m. scalenus anterior; zadaj in bočno – m. scalenus medius; spodaj – 1. rebro.

Ta vrzel se postopoma povečuje navzdol. Je velikega praktičnega pomena, saj skozenj poteka a. subclavia in plexus brachialis. Hkrati je spodaj, ob prvem rebru, subklavijska arterija, nad njo so primarni fascikli brahialnega pleksusa.

Na 1. rebru poleg sulkusa a. subclaviae se nahaja lestvica ali Lisfranc tubercle, tuberculum scaleni (Lisfranci). V primeru arterijske krvavitve iz arterij zgornje okončine lahko nanjo pritisnemo subklavialno arterijo, da začasno ustavimo krvavitev.

riž. 62. Stranski del vratu.

Primarni snopi brahialnega pleksusa se nahajajo drug nad drugim in se spodaj dotikajo subklavialne arterije.

Pri ligaciji subklavialne arterije v njenem tretjem segmentu, m. v supraklavikularni fosi, ob izhodu posode iz interskalenske razpoke, je treba še posebej skrbno razlikovati elemente nevrovaskularnega snopa, saj so znani primeri napačne ligacije enega od snopov namesto arterije. Preverjanje pulziranja arterije, ki ga v tem trenutku uporablja kirurg, ga lahko zavede, saj ko položite prst na fascikul, lahko začutite njegovo prenosno pulziranje, ki izhaja iz arterije in se prenaša iz nje.

Predskalenski prostor, spatium antescalenum, se nahaja pred interskalenskim prostorom. Gre za vrzel, ki se nahaja anteriorno od m. scalenus anterior in zadaj omejen s to mišico, spredaj pa z m. sternocleidomastoideus, ki je zaprt v fascialni ovoj prve prave fascije vratu.

V fisurnem prehodu predskalerja:

1) V. subclavia – subklavialna vena, ki leži v prečni smeri in prečka m. scalenus anterior.

2) N. Phrenicus - frenični živec - poteka navpično po sprednji površini m. scalenus anterior (slika 62).

2. Trigonum omohyoideum s. caroticumspatulate- sublingvalnoozzaspanatrikotnik

Omejeno: spredaj – venter superior m. omohyoidei; zadaj – sprednji rob m. sternocleidomastoidei; od zgoraj – venter posterior m. digastrici.

Znotraj trikotnika leži skupna karotidna arterija, a. carotis communis, ki se deli na ravni zgornji robščitastega hrustanca na a. carotis externa et interna.

Zunaj arterije leži notranja jugularna vena, v. jugularis interna, med plovili zadaj - n.vagus, in na sprednji površini zunanje karotidne arterije in spodaj, na sprednji površini skupne karotidne arterije, leži ramus descendens n. hipoglosi. Na anterolateralni površini jugularna vena se nahaja truncus lymphaticus jugularis.

V opisanem trikotniku opravimo ligacijo vseh treh karotidnih žil, kadar so le-te poškodovane, ali samo zunanje karotide kot predhodni ukrep za preprečevanje krvavitev pri posegih na obrazu ali jeziku ter ligacijo notranje jugularne vene. Največjo nevarnost cerebralne likvidacijske nekroze predstavlja ligacija notranje karotidne arterije. Nekoliko boljše rezultate daje ligacija skupne karotidne arterije. To je razloženo z razvojem krožnega kroženja skozi sistem ščitničnih arterij (slika 63). Ligacija zunanje karotidne arterije je varna. Izkušnje velike domovinske vojne so pokazale, da tudi dvostranske vezi zunanjih karotidnih arterij ne povzročajo bistvenih prehranskih motenj mehkih tkiv obraza.

3. Trigonum omotracheale –spatulate- sapniktrikotnik

Na zgornji zunanji strani omejena z notranjim robom, m. omohyoideus; od spodnjega zunanjega – m. sternocleidomastoideus; od znotraj - srednja črta vratu ali sapnika.

riž. 63. zvijačenplovilaščitnicažleze.

Znotraj trikotnika ležijo številni vitalni organi: grlo, sapnik, karotidna arterija, jugularna vena, ščitnica. Zato se znotraj trikotnika izvajajo naslednje operacije:

1) Laringektomija - popolna odstranitev grla ali hemilaringektomija - odstranitev ene polovice grla - se izvaja pri malignem tumorju grla.

2) Laringofisura - disekcija grla za odstranitev tujka ali benignega tumorja.

3) Konikotomija – disekcija lig. conicum s. lig. cricothyreoideum za vstavitev traheotomijske kanile – poseg, ki nadomešča traheotomijo. Uporablja se v posebno nujnih primerih, saj je tehnično enostavnejša od traheotomije: grlo leži površinsko in referenčne točke - ščitnico in krikoidni hrustanec - zlahka otipamo. Pomanjkljivost je slaba regeneracija ligamenta po njegovem preseku - zlomi se, ko se glava vrže nazaj.

4) Traheotomija (superiorna, inferiorna, media et lateralis) - zgornja, srednja, spodnja in stranska traheotomija, določena glede na prežico ščitnice. Če je rez dveh obročev narejen nad ožino ščitnice, se traheotomija imenuje zgornja, če je pod ožino - spodnja; če je isthmus ščitnične žleze prečkan - srednji, in če je na stranski površini sapnika - stranski.

5) Hemi- in strumektomija - odstranitev enega režnja ali celotne ščitnice. Prvi nastane z Gravesovo boleznijo ali eno ali drugo obliko golše; za maligni tumor žleze, struma maligna, se opravi popolna ekstirpacijažleze skupaj z obščitničnimi žlezami znotraj zdravih tkiv.

6) Ligatura a. carotidis communis – ligacija skupne karotidne arterije (in notranje jugularne vene); v tem primeru se karotidne žile iščejo vzdolž ustrezne projekcijske črte (glej spodaj).

4. Trigonumomotrapezoideum– lopatično-trapezastotrikotnik

Omejeno od zgoraj znotraj zadnji rob m. sternocleidomastoideus; s spodnje notranje strani – venter inferior m. omohyoidei; zadaj - sprednji rob trapezne mišice, m. trapez.

Ta trikotnik proizvaja:

1) Vagosimpatična blokada kot predhodna faza pred operacijo organa prsna votlina da bi preprečili razvoj plevropulmonalnega šoka. Vstavi se igla za injiciranje raztopine novokaina v vagusni živec in simpatično mejo vratnega debla, truncus sympathicus, za sternokleidomastalno mišico v njenem srednjem delu do hrbtenice. V tem primeru raztopina anestetika vpije fascialno ovojnico glavnega nevrovaskularnega snopa vratu, pa tudi prevertebralno fascijo, ki meji nanjo za njim, skupaj s simpatičnim deblom, ki leži v njem. Treba je spomniti, da n. Vagus leži navzven (v posteriornem arteriovenskem žlebu), truncus sympathicus pa navznoter od njega - v debelini fascie praevertebralis.

2) Anesthesia plexus cervicalis - anestezija vej cervikalnega pleksusa. Za srednjim m. sternocleidomastoideus na približno eni točki sega od znotraj do podkožnega tkiva glavne kožne veje pleksusa: n. auricularis magnus, ki sega do območja zunanjega ušesa in mastoidnega procesa, nn. supraclaviculares anterior, medius et posterior - usmerjen navzdol skozi ključnico znotraj subklavialne regije, n. occipitalis minor – nazaj in do okcipitalni predel in n. cutaneus transversus colli - v prečni smeri do srednje črte vratu. Navpična injekcija za sternokleidomastalno mišico blokira celoten naveden snop kožnih vratnih živcev.

3) Oesophagotomia externa - zunanji del požiralnika - izvaja se za odstranitev tujkov ali odstranitev različni tumorji njegov vratni del. V ta namen s poševnim rezom za levo sternokleidomastilno mišico in potegom naprej izpostavimo vratni del požiralnika, ki ga prepariramo.

4) Incizije - incizije - za globoke flegmone vratu, ki so posledica poškodbe ali predrtja stene požiralnika s tujkom in m. p.

VRATNE FASCIJE IN NJIHOV KLINIČNI POMEN.

Na vratu je več fascij različnega izvora. Tu ločimo vezivno tkivo in miogeno fascijo. Prvi so derivati vezivnega tkiva, slednji so se filogenetsko podvrgli zaporednim spremembam in se postopoma spremenili iz ravnih mišic v plošče fascialne narave. Primer takšne fascije je srednja fascija vratu, fascia colli media (druga lastna fascija vratu), ki izvira iz klaviohioidne mišice, m. cleidohyoideus, ki ga najdemo pri mnogih sesalcih.

Razlikujejo se naslednje fascije vratu (slika 64):

1. Fascia superficialis - površinska fascija v obliki tanke ovojnice obdaja vrat, ki se nahaja globlje od podkožne maščobe. V sprednjem delu se ta fascija razcepi na dve plošči, med katerima se nahaja podkožna mišica vratu, m. subcutaneus colli s. platysma myoides. Ta fascija v predelu prsne stene prehaja v površinsko fascijo prsnega koša.

2. Fascia colli propria - prva prava fascija vratu - nekoliko debelejša od prejšnje. V sprednjem delu vratu pokriva m. sternocleidomastoideus in v zadnjem delu - m. trapez. Poleg tega na straneh oddaja čelne izrastke, ki ločujejo sprednji del vratu od zadnjega.

Prava fascija vratu je nadaljevanje parotidno-žvečne fascije, fascia parotideomasseterica. Spuščanje in pokrivanje, kot je prikazano, m. sternocleidomastoideus, je ta fascija pritrjena na sprednji rob prsnice in klavikule. Zadaj je pritrjen na zadnje robove lopatic, vzdolž sredinske črte pa se tanjša in postopoma izgublja v predelu hrbta. V zgornjem delu pokriva submandibularne žleze slinavke.

3. Fascia colli media - srednja fascija vratu (druga pravilna fascija vratu) - se začne od notranje površine roba spodnje čeljusti in se navzdol pritrdi na hioidno kost vzdolž poti in se konča pri dno na notranjem robu prsnice in ključnice. V zgornjem delu, do hioidne kosti, je ta fascija vezivnotkivnega izvora, v spodnjem delu pa je, kot rečeno, derivat reducirane mišice. Ta fascija na svoji poti pokriva v obliki pokrovov številne sprednje mišice vratu: m. sternohyoideus, m. sternohyoideus, m. thyreohyoideus in m. omohyoideus.

Vsi organi vratu so oviti s fascialnimi ovojnicami, ki so derivati ​​druge intrinzične fascije vratu ali srednje.

riž. 64. Fascia vratu.

1 – površinska fascija vratu; 2 – prva lastna fascija vratu; 3 – druga lastna fascija vratu.

4. Fascia praevertebralis - prevertebralna fascija (tretja prava fascija vratu) - se začne v predelu tuberculum pharyngeuma okcipitalne kosti in se v obliki precej debele čelne plošče z obilico ohlapnega vezivnega tkiva spušča in gre v posteriorni mediastinum, kjer se postopoma tanjša in izgubi na nivoju IV prsnega vretenca. Na poti ta fascija oddaja procese, ki pokrivajo skalne mišice v obliki pokrovov.

Klinični pomen fascije vratu je izjemno velik. Glede na to, med katero fascijo se nahaja gnojni infiltrat, klinična slika bo popolnoma drugačen.

Shematično si lahko predstavljate širjenje gnoja v interfascialnem prostoru vratu na naslednji način.

1) Če gnojna okužba zaradi poškodbe ali po hematogeni ali limfogeni poti prodre med plasti površinske fascije, včasih se spusti med plasti fascije, lahko doseže mlečno žlezo in povzroči sekundarni mastitis. To je razloženo z dejstvom, da obe plasti površinske fascije, ki se premikata proti prsni steni, pokrivata mlečno žlezo spredaj in zadaj, kar povzroča njeno mobilnost.

2) Če se gnoj nahaja globlje, v režastem prostoru med površinsko in lastno fascijo vratu, se lahko (čeprav redko) spusti po tem interfascialnem prostoru in doseže zadnjo površino mlečne žleze. V teh primerih lahko tukaj nastane absces za žlezo.

3) Če je okužba še globlja - v debelini prve fascije vratu, se lahko gnoj koncentrira v ovojnici m. sternocleidomastoideus, ki povzroča oteklino in vnetje, omejeno na meje te mišice z oteklino v obliki klobase. Najpogosteje pride do prodiranja okužbe v to ovojnico iz končne celice mastoidnega procesa, cellula terminalis processus mastoidei, v tako imenovani Bezoldovski obliki mastoiditisa.

4) Če gnojna okužba prodre še globlje in se koncentrira med listi prve lastne in srednje fascije vratu, se gnoj lokalizira v suprasternalnem in supraklavikularnem interaponeurotičnem prostoru vratu, spatium interaponeuroticum suprasternale et supraclaviculare. To je razloženo z dejstvom, da je fascia colli propria pritrjena na sprednji rob, fascia colli media pa je pritrjena na zadnji rob prsnice in klavikule. Ta prostor vsebuje veliko količino maščobnega tkiva, zaradi česar vnetni proces poteka precej hitro. Klinično se to kaže s tako imenovanim "vnetnim ovratnikom", m. e) prisotnost demarkacijske črte vnetja: nad to črto je pordelost in oteklina kože; spodaj – barva kože je normalna, vnetja ni opaziti.

5) Če gnojna okužba prodre še globlje, m. za srednjo fascijo vratu se zlahka razširi skozi interfascialni prostor navzdol v sprednji mediastinum in povzroči sprednji mediastinitis, mediastinitis anterior.

Poudariti je treba, da se fascialna plast, ki leži na sprednji površini sapnika, imenuje fascia praetrachealis - pretrahealna fascija, kar je pomembno pri izvajanju traheotomije. Če te fascije med operacijo ne prišijemo v obliki labiformne fistule na kožo, lahko pride do subkutanega emfizema in v hudi primeri in emfizem sprednjega mediastinuma. To je razloženo z dejstvom, da zrak prodira med kanilo za traheotomijo in mehkimi okoliškimi tkivi ter je potisnjen v podkožje ali navzdol v sprednji mediastinum.

6) Če zaradi poškodbe požiralnika ali predrtja njegove stene s tujkom okužba prodre v paraezofagealni prostor, m. v spatium retroviscerale, potem se lahko prosto spusti navzdol v posteriorni mediastinum in povzroči posteriorni mediastinitis, mediastinitis posterior.

MEDFASTIALNI PROSTORI VRATU

V vratu je pet glavnih interfascialnih prostorov.

1. Spatium interaponeuroticum suprasternale et supraclaviculare - suprasternalni in supraklavikularni interaponevrotični prostor - je ozka vrzel na vrhu, ki se postopoma širi navzdol. Pri pogledu na to vrzel s strani je opazna njena trikotna oblika. Vsebuje veliko količino maščobnega tkiva, ki doseže največjo debelino neposredno nad prsnico in ključnico, ter vensko mrežo žil. Če je v tem prostoru gnoj, kot smo že rekli, opazimo "vnetni ovratnik".

2. Saccus hyomandibularis - sublingvalno-maksilarna vrečka - je dobro definiran gost fascialni izoliran žep ali vrečka, v kateri je submandibular žleza slinavka.

3. Spatium praeviscerale - predorganski prostor - je zaprt med fascia colli media in fascia praetrachealis. Ta reži podobna votlina poteka v čelni ravnini in je meja med mehkih tkiv vrat in vratna votlina, cavum colli. Spodaj prosto komunicira s sprednjim mediastinumom. Z globokim flegmonom tega predorganskega prostora se lahko okužba skozi vezivno tkivo prosto spusti v sprednji mediastinum z razvojem sprednjega mediastinitisa.

4. Spatium retroviscerale - posteriorni organski prostor - je čelna vrzel med hrbtna površina požiralnik, pa tudi fascialne ovojnice nevrovaskularnih snopov vratu, ki se nahajajo spredaj in zadaj, omejene s prevertebralno fascijo, fascia praevertebralis. Ta prostor prosto komunicira z zadnjim mediastinumom (torej posteriorni mediastinitis).

5. Spatium vasonervorum - prostor nevrovaskularnega snopa - je močna večplastna fascialna ovojnica z veliko količino ohlapnega vezivnega tkiva. Obdaja glavni nevrovaskularni snop vratu - karotidno arterijo, notranjo jugularno veno, vagusni živec in druge tvorbe.

Zadnji trije prostori so zaprti v votlini vratu - cavum colli, ki je spredaj omejena z drugo lastno (srednjo) in zadaj s tretjo lastno (prevertebralno) fascijo vratu.

Vse te organe trdno drži fascialni aparat, ki jih prepleta. Pri izolaciji vsakega od njih je potrebno prečkati številne snope vezivnega tkiva, preden je mogoče izolirati posamezne elemente nevrovaskularnega snopa.

POVRŠINSKO ŽILJE.

Površinsko arterijske žile na vratu so predstavljene le z zelo majhnimi vejami in ne zahtevajo posebnega opisa.

Površinske vene vratu vključujejo:

1. V. jugularis externa - zunanja jugularna vena - poteka v navpični smeri od zgoraj navzdol od mastoidnega in okcipitalnega predela lobanje, pa tudi od zunanjega ušesa, se nahaja v podkožnem tkivu in prečka m. sternocleidomastoideus od znotraj navzven, se približuje venskemu jugularnemu kotu, angulus venosus juguli, v sprednjo površino katere teče. Prečni prerez posode je podvržen znatnim nihanjem in pogosto doseže debelino svinčnika. Pogosto je pri moških ta vena dobro oblikovana na vratu, zlasti pri ljudeh, ki nosijo tesne ovratnike.

riž. 65. Topografija površinskih žil in vratnih živcev.

1 – n. auricularis magna; 2 – v. jugulans externa; 3 – n. kožni transversus colli; 4 – v. jugulans anterior; 5 – nn. supraklavikularne mišice; 6 – n. occipitalis minor.

2. V. jugularis anterior – sprednja jugularna vena – tudi parna soba; ki se nahajajo na straneh srednjih višin vratu.

V spodnjem delu vratu se te vene nahajajo v suprasternalnem interaponeurotičnem prostoru, spatium interaponeuroticum suprasternale, zato se tukaj nahajajo med lastno in srednjo fascijo vratu in ne v podkožnem tkivu, kot opazimo. v zgornjih delih vratu. V tem prostoru obe veni v večini primerov anastomozirata drug z drugim in tvorita jugularni venski lok, arcus venosus juguli.

3. V. mediana colli - sredinska vena vratu - se nahaja vzdolž bele linije vratu v podkožju. Običajno obstaja obratno razmerje v razvoju te in prejšnje vene: v primerih, ko so sprednje jugularne vene izrazite, je mediana vena na vratu odsotna in obratno. Ne smemo pozabiti, da je v venah vratu (vključno s površinskimi) negativen tlak, zato tudi pri manjših ranah vratu prekrižane vene sesajo zrak, kar vodi do zračne embolije in pogosto smrti bolnika. . Zato je treba pri zdravljenju ran na vratu najprej prevezati dele prečkanih žil (slika 65.)

POVRŠINSKI ŽIVCI.

Vsi senzorični površinski živci vratu izvirajo iz vratnega pleksusa, plexus cervicalis (slika 66).

Za sprednji del vratu so kožni živci štirje živci, ki izhajajo iz štirih zgornjih vratnih živcev. Vsi izhajajo, kot že rečeno, za sredino zadnjega roba m. sternocleidomastoideus znotraj trigonum omotrapezoideum.

1. N. cutaneus transversus colli - prečni kožni živec vratu - inervira srednji del vratu.

2. Nn. supraclaviculares anterior, medius et posterior - sprednji, srednji in zadnji supraklavikularni živci - inervirajo inferolateralni predel vratu. Ti živci, ki so sprva nameščeni drug ob drugem, se postopoma razhajajo navzdol in se razširijo čez ključnico v subklavialno regijo. V tem primeru se sprednji supraklavikularni živec upogne skozi klavikulo na njenem medialnem koncu, extremitas sternalis, srednji - približno skozi sredino klavikule in zadnji - skozi zunanji konec klavikule, extremitas scapularis.

Opazili smo že, da n. Supraclavicularis posterior se spušča po zunanji površini rame vse do komolčnega sklepa in pri prevodni anesteziji brahialnega pleksusa lahko zaradi tega živca vztrajajo bolečinski impulzi.

3. N. occipitalis minor - mali okcipitalni živec - gre nazaj, opisuje lok in se dviga v okcipitalni predel; inervira zunanji zgornji del zadnjega dela vratu.

4. N. auricularis magnus - veliki ušesni živec - najdebelejša od vseh kožnih vej cervikalnega pleksusa. Ob izstopu izpod zadnjega roba m. sternocleidomastoideus, se dvigne navzgor in se razveji v predelu ušesa.

POVRŠINSKI LIMFNI SISTEM.

Površinski limfni sistem vratu je predstavljen z mrežo limfnih žil, ki spremljajo predvsem m. sternocleidomastoideus. Na poti so te žile prekinjene v površinskih vratnih bezgavkah, 1-di cervicales superficiales. Ti vozli v različnem številu (najpogosteje štiri ali pet) ležijo vzdolž zadnjega roba ali na zunanji površini sternokleidomastilne mišice, pa tudi vzdolž v. jugularis externa.

Pri rakavih lezijah jezika ali ustnic (v napredovalih primerih) je potrebna odstranitev celotne sternokleidomastalne mišice skupaj s celotnim kompleksom površinskih limfnih žil in bezgavk ter odstranitev v. jugularis interna skupaj s sistemom globokih vratnih bezgavk, 1-di cervicales profundi. Ekscizija mišice z blokom ima za cilj sočasno odstranitev skupaj z okoliškim mišičnim tkivom in fascialnimi elementi celotnega površinskega sistema limfnih žil in bezgavk vratu, kar posledično zmanjša odstotek limfnih metastaz.

riž. 66. Površinske tvorbe vratu.

TOPOGRAFIJA ŽIVČNOŽILNEGA ŠOPA.

Projekcija glavnega nevrovaskularnega snopa vratu je določena s črto, ki povezuje sredino fossa retromandibularis s sternoklavikularnim sklepom.

Ne smemo pozabiti, da je ta projekcijska linija pravilna le, če je glava obrnjena na stran.

Glavni nevrovaskularni snop vključuje naslednjih pet formacij:

1. A. carotis communis – skupna karotidna arterija.

2. V. jugularis interna – notranja jugularna vena.

3. N. vagus – vagusni živec.

4. Ramus descendens n. hypoglossi je padajoča veja hipoglosnega živca.

5. Truncus lymphathicus jugularis – vratni limfni vod.

Sintopija ali razmerje med elementi glavnega nevrovaskularnega snopa v vratu je naslednje.

Deblo skupne karotidne arterije je najbolj medialno. Z notranje strani nanj meji sapnik, za njim pa požiralnik. Zunaj arterije leži notranja jugularna vena, ki ima bistveno večji presek. Med temi žilami zadaj, v žlebu med njimi (sulcus arteriovenosus posterior), leži vagusni živec (slika 67). Descendentna veja hipoglosalnega živca leži zgoraj na sprednji površini a. carotis externa in spodaj do sprednje površine skupne karotidne arterije, po kateri se spušča, dokler ne prebije sprednjih vratnih mišic, ki jih ta veja inervira.

Peta tvorba nevrovaskularnega snopa - limfni jugularni kanal - se nahaja na zunanji ali sprednji površini notranje jugularne vene v debelini tkiva, ki jo pokriva.

Vse te tvorbe so obdane z obilno količino vezivnega tkiva, ovojnico, ki pokriva celoten nevrovaskularni snop s tvorbo nevrovaskularne posode, spatium vasonervorum.

Značilnosti zunanje in notranje karotidne arterije. Pri ligaciji zunanje karotidne arterije se najpogosteje izvaja kot predhodni korak pri operacijah na jeziku, ustnici, zgornja čeljust in m. n. približno maligne neoplazme, morate poznati značilnosti, ki jih ta arterija razlikuje od a. carotis interna.

Ti znaki so naslednji:

1) a. carotis externa – oddaja veje na vratu; a. carotis interna ne proizvaja vej;

2) a. carotis externa se nahaja bolj medialno in spredaj; a. carotis interna – lateralno in posteriorno.

3) a. carotis externa - na razdalji 1,5–2 cm od karotidne vilice seka lok hipoglosnega živca, ki poteka v prečni smeri in je v stiku z zunanjo karotidno arterijo (slika 68);

4) znak, ugotovljen na živi osebi med operacijo, je, da ko se na eno od žil karotidnih vilic nanese mehka objemka, se pulzacija preveri za a. temporalis superficialis in a. maxillaris externa; če pulzacija izgine, je ta žila opredeljena kot zunanja karotidna arterija. Poudariti je treba, da je ta znak subjektiven in nezanesljiv, saj ne izključuje možnosti napake.

Veje zunanje karotidne arterije. Od zunanje karotidne arterije se odcepi več vej, ki oskrbujejo različne dele vratu s krvjo.

riž. 67. Topografija globokih žil in vratnih živcev.

1 – a. carotis communis: 2 – n. vagus; 3 – r. descendens n. hipoglosi; 4 – a. vertebralis; 5 – plexus brachialis; 5 – n. acessorius.

1. A. thyreoidea superior - zgornja ščitnična arterija - odhaja od medialnega polkroga zunanje karotidne arterije in se prepusti zgornji laringealni arteriji, a. laryngea superior, vstopi v zgornji pol stranskega režnja ščitnice.

2. A. lingualis - lingvalna arterija - se nekoliko dvigne in skozi Pirogov trikotnik vstopi v debelino jezika.

3. A. maxillaris externa - zunanja maksilarna arterija - odhaja od notranjega polkroga zunanje karotidne arterije v submandibularnem trikotniku, gre navznoter od submandibularne žleze in se upogne čez rob spodnje čeljusti spredaj do m. maseter Glandula submaxillaris salivalis je od zunaj in znotraj prekrita s posodami; zunaj – v. facialis anterior in znotraj – a. maxillaris externa.

riž. 68. Desno stransko območje vratu.

1 – v. jugularis interna; 2 – n. vagus; 3 – gl. parotis; 4 – a. maxillaris externa; 5 – n. hipoglosus; 6 – a. lingualis za m. hipoglosus; 7 – os hyoideum; 8 – a. thyreoidea superior.

4. A. pharyngea ascendens - ascendentna faringealna arterija - izhaja iz zadnjega polkroga a. carotis externa in je usmerjen na stransko površino grla.

5. A. auricularis posterior - posteriorna aurikularna arterija - odhaja od zadnjega polkroga zunanje karotidne arterije in gre navzgor in nazaj v mastoidno regijo.

6. A. occipitalis - okcipitalna arterija - je zadnja posoda zunanje karotidne arterije, ki zapusti vrat; je usmerjen pod mastoidni proces vzdolž sulkusa a. occipitalis in naprej v okcipitalni predel, znotraj katerega se razveja.

Končne veje a. carotis externa so a. temporalis superficialis a. maxillaris interna.

TOPOGRAFIJA VRATNEGA PLEKSUSA

Plexus cervicalis - vratni pleksus - tvorijo sprednje veje štirih zgornjih vratnih živcev. Po izstopu skozi foramina intervertebralia ležijo ti živci na sprednji površini globokih mišic vratu v višini zgornjih štirih vratnih vretenc za m. sternocleidomastoideus.

Cervikalni pleksus tvorijo senzorične, mešane in motorične veje. Iz prvega nastanejo zgoraj opisani kožni živci vratu - n. cutaneus transversus colli, nn. supraclaviculares anterior, medius et posterior, n. auricularis magnus in n. occipitalis minor. Mešani živec, ki nosi tako motorična kot senzorična vlakna, je n. frenikus.

Rami musculares plexus cervicis - mišične veje vratnega pleksusa - motorične veje, inervirajo lestvične mišice, mm. scaleni anterior, medius et posterior, dolga mišica glave in vratu, m. longus capitis et colli, mišica rectus capitis, mm. recti capitis.

N. phrenicus - frenični živec - nastane iz C 3 in C 4 in leži na sprednji površini sprednje lestvične mišice, m. scalenus anterior, in se po njem spušča v sprednji mediastinum.

Poleg mišičnih vej do diafragme, n. phrenicus oddaja številne senzorične veje v poprsnico, perikard in peritonej. Ko je prodrl z več vejami skozi foramen quadrilaterum skupaj z v. cava inferior v trebušno votlino, vlakna n. phrenicus sodelujejo pri tvorbi diafragmatičnega ganglija phrenicum. N. phrenicus proizvaja tudi veje, ki vstopajo v solarni pleksus, plexus solaris, kot tudi v nadledvični pleksus, plexus suprarenalis.

Zdaj je dokazano, da n. phrenicus je vključen v inervacijo želodca; ko je razdražen, pride do reakcije želodca (tako imenovane frenične krize).

TOPOGRAFIJA BRAHIALNEGA PLEKSUSA.

Plexus brachialis - brahialni pleksus - nastane iz sprednjih vej štirih spodnjih vratnih živcev in prvega torakalnega živca. Teh pet vej tvori tri primarne snope (fascikle) brahialnega pleksusa. Obstajajo:

1. Fasciculus primarius superior - zgornji primarni snop - nastane zaradi zlitja sprednjih vej petega in šestega vratnega živca.

2. Fasciculus primarius medius - srednji vratni fascikel - je neposredno nadaljevanje sprednje veje sedmega vratnega živca.

3. Fasciculus primarius inferior - spodnji primarni snop - nastane zaradi zlitja sprednjih vej osmega vratnega in prvega prsnega živca.

Po oblikovanju številnih dodatnih anastomoz med temi primarnimi snopi primarni brahialni pleksus tvori tri sekundarne snope - medialni snop, fasciculus medialis, stranski snop, fasciculus lateralis, in zadnji snop, fasciculus posterior.

Zelo pogosto obstajajo različne možnosti za oblikovanje posameznih snopov in anastomoz, ki povezujejo te snope.

Brahialni pletež je razdeljen na dva dela: supraklavikularni, pars supraclavicularis, in subklavialni, pars infraclavicularis.

Supraklavikularni del brahialnega pleteža na izstopu iz interskalenskega prostora, spatium interscalenum, se nahaja nad a. subklavija.

Nad ključnico brahialni pleksus v prečni smeri sekata dve arteriji: a. cervicalis superficialis, spodaj – a. transversa scapulae. Med debli pleksusa poteka a. transversa colli.

Več vej izhaja iz pars supraclavicularis plexus brachialis. Najpomembnejši med njimi:

1. N. dorsalis scapulae - dorzalni živec lopatice - gre navzdol in inervira mm. rhomboidei m. levator scapulae.

2. N. thoracicus longus - dolg prsni živec - gre navzdol vzdolž linea axillaris anterior in oskrbuje m. serratus anterior.

3. Nn. thoracici anteriores - sprednji živci prsnega koša - med dvema sta usmerjena navzdol in pokrivata a. subklavija spredaj in zadaj ter se konča v mm. pectorales major et minor.

4. N. suprascapularis – suprascapularni živec – skupaj s spodnjim trebuhom m. omohyoideus gre do zgornje lopatične zareze, incisura scapulae, skozi katero se širi pod lig. transversum scapulae superior. Inervira m. supraspinatus in m. infraspinatus.

5. Nn. subscapulares - subskapularni živci - med dvema potekata po sprednji površini mišice suprascapularis in jo inervirata ter m. teres major.

6. N. thoracodorsalis - dorzalni živec prsnega koša - je usmerjen vzdolž margo axillaris scapulae in inervira m. latissimus dorsi.

TOPOGRAFIJA PONAVALNEGA ŽIVCA.

N. recurrens - ponavljajoči se živec - je veja vagusnega živca, predvsem motor, inervira mišice glasilk. Ko je kršen, opazimo pojave afonije - izguba glasu zaradi paralize ene od glasilk. Položaj desnega in levega povratnega živca je nekoliko drugačen.

Levi povratni živec odhaja od vagusnega živca na ravni aortnega loka in se takoj ovije okoli tega loka od spredaj nazaj, ki se nahaja na njegovem spodnjem, zadnjem polkrogu.Nato se živec dvigne navzgor in leži v utoru med sapnikom in levi rob požiralnika - sulcus oesophagotrachealis sinister.

Pri anevrizmah aorte opazimo stiskanje levega povratnega živca z anevrizmatično vrečko in izgubo njegove prevodnosti.

Desni povratni živec se odmika nekoliko višje od levega na ravni desne subklavialne arterije, prav tako ga upogne od spredaj nazaj in se, tako kot levi povratni živec, nahaja v desnem ezofagealno-trahealnem žlebu, sulcus oesophagotrachealis dexter.

Ponavljajoči živec je blizu zadnje površine stranskih režnjev ščitnice. Zato je pri izvajanju strumektomije potrebna posebna previdnost pri izolaciji tumorja, da ne poškodujemo n. ponavljajo in ne dobijo motenj glasovne funkcije.

Na poti n. recurrens daje veje:

1. Ramicardici inferiores - spodnje srčne veje - gredo navzdol in vstopijo v srčni pleksus.

2. Rami oesophagei - veje požiralnika - odstopajo v območju sulcus oesophagotrachealis in vstopijo v stransko površino požiralnika.

3. Rami tracheales - trahealne veje - prav tako izvirajo v predelu sulcus oesophagotrachealis in se razvejajo v steni sapnika.

4. N. laryngeus inferior - spodnji laringealni živec - končna veja povratnega živca, leži medialno od lateralnega režnja ščitnice in se v višini krikoidnega hrustanca deli na dve veji - sprednjo in zadnjo. Sprednji inervira m. vocalis. (m. thyreoarytaenoideus interims), m. thyreoarytaenoideus externus, m. cricoarytaenoideus lateralis itd.

Zadnja veja inervira m. cricoarytaenoideus posterior.

TOPOGRAFIJA SUBKLAVIARNE ARTERIJE.

Subklavijska arterija, a. subclavia, na desni odhaja od neimenovane arterije, a. anonyma, in levo - od aortnega loka, arcus aortae, pogojno je razdeljen na tri segmente.

Prvi segment od začetka arterije do interskalenske razpoke.

Drugi segment arterije znotraj interskalenske razpoke.

Tretji segment je na izstopu iz interskalenske razpoke na zunanji rob prvega rebra, kjer se že začne a. axillaris.

Srednji segment leži na prvem rebru, na katerem ostane odtis arterije - žleb subklavialne arterije, sulkus a. subklavije.

Na splošno ima arterija obliko loka. V prvem segmentu je usmerjen navzgor, v drugem leži vodoravno in v tretjem sledi poševno navzdol.

A. subclavia proizvaja pet vej: tri v prvem segmentu in po eno v drugem in tretjem segmentu.

Veje prvega segmenta:

1. A. vertebralis - vretenčna arterija - izhaja z debelim deblom iz zgornjega polkroga subklavialne arterije, gre navzgor znotraj trigonum scalenovertebrale in gre v foramen transversarium VI vratnega vretenca.

2. Truncus thyreocervicalis – tirocervikalno deblo – sega od sprednjega polkroga a. subklavija je stranska od prejšnje in se kmalu razdeli na končne veje:

a) a. thyreoidea inferior - spodnja ščitnična arterija - gre navzgor, prečka m. scalenus anterior in, ki poteka za skupno karotidno arterijo, se približa zadnji površini stranskega režnja ščitnice, kamor vstopi s svojimi vejami, rami glandulares;

b) a. cervicalis ascendens - naraščajoče cervikalna arterija– gre navzgor, nahaja se navzven od n. phrenicus-in zadaj v. jugularis interna in doseže lobanjsko dno;

c) a. cervicalis superficialis - površinska cervikalna arterija - poteka v prečni smeri nad ključnico znotraj fossa supraclavicularis, leži na lestvičnih mišicah in brahialnem pleksusu;

d) a. transversa scapulae - prečna arterija lopatice - poteka v prečni smeri vzdolž klavikule in se, ko doseže incisura scapulae, razprostira čez lig. transversum scapulae in veje znotraj m. infraspinatus.

3. A. mammaria interna - notranja mlečna arterija - odhaja iz spodnjega polkroga subklavialne arterije in je usmerjena za subklavialno veno navzdol, da dovaja krv v mlečno žlezo.

Veje drugega segmenta:

4. Truncus costocervicalis - kostocervikalno deblo - odhaja od zadnjega polkroga subklavialne arterije, gre navzgor in se kmalu razdeli na končne veje:

a) a. cervicalis profunda - globoka cervikalna arterija - gre nazaj in prodira med 1. rebrom in prečnim procesom 7. vratnega vretenca do zadnjega dela vratu, kjer se razveja znotraj mišic, ki se nahajajo tukaj;

b) a. intercostalis suprema - zgornja medrebrna arterija - poteka okoli vratu prvega rebra in gre v prvi medrebrni prostor, ki oskrbuje s krvjo. Pogosto proizvaja vejo za drugi medrebrni prostor.

Veje tretjega segmenta:

5. A. transversa colli - prečna arterija vratu - odhaja iz zgornjega polkroga subklavialne arterije, prodira med debla brahialnega pleksusa, poteka prečno nad ključnico in se na zunanjem koncu razdeli na dve končni veji:

a) ramus ascendens - naraščajoča veja - gre navzgor vzdolž mišice, ki dviguje lopatico, m. levator scapulae;

b) ramus descendens - padajoča veja - se spušča vzdolž vretenčnega roba lopatice, margo vertebralis scapulae, med romboidno in posterior superior serratus mišico ter se razveja tako v romboidni mišici kot v m. supraspinatus. Pomemben je za razvoj krožnega krvnega obtoka v zgornjem udu.

TOPOGRAFIJA OBMEJNEGA SIMPATIČNEGA DEBLA.

Mejno simpatično deblo vratu, truncus sympathicus cervicalis, leži na straneh hrbtenice v debelini fascie praevertebralis. Z vseh strani je ovita z vezivnotkivnim vlaknom in pri izolaciji je potrebno prečkati fascialno plast.

Mejno simpatično deblo vratu je razdeljeno na dva dela: zgornji del, ki se nahaja v zgornjem delu vratne regije hrbtenica, in spodnji, zaprt v trigonum scalenovertebrale.

Vzdolž simpatičnega debla so simpatični gangliji, katerih število se giblje od dveh do šest (I. A. Ageenko, 1949).

Zgornji vratni ganglij, ganglion cervicale superius, se nenehno opazuje na ravni II-III vratnega vretenca. Trigonum scalenovertebrale vsebuje srednji vratni ganglij, ganglion cervicale media, ki ga ne najdemo vedno. Skoraj poleg njega je v višini VI vratnega vretenca (v približno 70% primerov spodaj) vmesni vratni ganglij - ganglion cervicale intermedium - ki ga prav tako ne najdemo vedno. Od srednjega vratnega ganglija se zanka subklavialne arterije, ansa subclavia (Vieussenii), razteza navzgor v obliki zanke in obdaja subklavialno arterijo.

Spodnji vratni ganglij, ganglion cervicale inferius, vedno najdemo; nahaja se na ravni prečnega procesa VII vratnega vretenca za subklavijsko arterijo. Najpogosteje je ta ganglij sosednji ali zraščen s prvim prsnim ganglijem in se v teh primerih imenuje zvezdasti ganglij, ganglion stellatum. Ta zadnji ganglion se nahaja na meji med vratom in prsnim košem.

Srčni živci, nn, odstopajo od zgornjega, srednjega, vmesnega in spodnjega ganglija. cardiacici superior, medius, intermedius et inferior, ki prenašajo pospeševalne impulze v srce (skozi rami accelerantes). Spodnji živec se imenuje Pavlov živec.

Srčni živci se razlikujejo po izvoru, številu, poteku in konsistenci. Celotno vratno mejno deblo sodeluje pri inervaciji srca. Veje srednjega dela debla - iz srednjega in vmesnega ganglija - v svojem razvoju prevladujejo nad ostalimi. Najdebelejši so praviloma srednji srčni živci.

Ne smemo pozabiti, da je zvezdasti ganglij s svojimi številnimi vejami tesno povezan s prsnim kanalom, ga prepleta in med cervikalno simpatektomijo se slednji lahko poškoduje. Pogosto so primeri, ko se torakalni kanal odpre v venski sistem z več odprtinami (dvema, tremi, štirimi in celo petimi), kateri koli od limfnih kanalov pa se lahko ovije okoli interganglijskih vej simpatičnega debla. V teh primerih lahko pri simpatektomiji cervikalnega dela ob odstranitvi simpatičnega debla poči eden od limfnih vodov in pride do izrazite limforeje.

Poudarili smo že, da je simpatično mejno deblo vratu zelo pomemben del avtonomnega živčnega sistema, ki je pogosto blokiran med številnimi kirurškimi posegi na prsih in trebušni votlini (tako imenovana vagosimpatična blokada po A.V. Vishnevsky).

Mejno deblo v 75% primerov poteka levo pred spodnjo ščitnično arterijo; v drugih primerih - za njim. Na desni strani mejno deblo prečka spodnjo ščitnično arterijo spredaj v 64%, v drugih primerih - zadaj (I. A. Ageenko, 1949).

Simpatično mejno deblo je v vseh primerih povezano z anastomozo na vagusni živec. Njegove anastomoze zelo pogosto opazimo z glosofaringealnim živcem in v redkih primerih s hipoglosalnim živcem (I. A. Ageenko, 1949).

Kirurški dostop do vratnega dela mejnega simpatičnega debla se izvede vzdolž sprednjega in zadnjega roba sternokleidomastilne mišice. Rez vzdolž sprednjega roba te mišice je manj travmatičen in skozi njega je lažje razumeti okoliške anatomske tvorbe.

GLOBOKI LIMFNI SISTEM VRATU.

Globoke cervikalne limfne žile, vasa lymphatica cervicalia profunda in spremljajoče globoke cervikalne bezgavke, 1-di cervicales profundi, se nahajajo predvsem vzdolž glavnega nevrovaskularnega snopa vratu.

Oblikujejo se limfne žile skupno deblo– truncus lymphaticus jugularis, ki meji na v. jugularis interna spredaj in zunaj.

Globoke vratne bezgavke, ki se nahajajo v obliki verige vzdolž jugularne vene, so razdeljene v dve skupini: zgornje globoke vratne bezgavke, 1-di cervicales profundi superiores, in spodnje globoke vratne bezgavke, 1-di cervicales. profundi inferiores, drugače imenovane supraklavikularne, 1-di supraclaviculares. Zgornje bezgavke ležijo med 10–16 znotraj trigonum caroticum; spodnji, 10-15 v številu, se nahajajo v fossa supraclavicularis.

Večina glave limfe prehaja skozi zgornje vratne in supraklavikularne bezgavke. Vasa efferentia teh vozlov se na obeh straneh izliva v truncus lymphaticus jugularis.

V tem primeru se desni jugularni limfni vod izliva v desni limfni vod, ductus lymphaticus dexter, levi pa neposredno v ductus thoracicus.

Poškodba torakalnega voda v vratu v predelu leve supraklavikularne jame običajno povzroči iztekanje večje količine limfe (limforejo), izčrpanost in smrt bolnika, če ni pravočasnega kirurškega posega. Količina limfe, ki se sprosti po poškodbi kanala, doseže več litrov na dan (do 13).

Poleg zgornjih globokih vratnih in supraklavikularnih bezgavk je več manjših bezgavk v predelu vratu v grlu, sapniku in za žrelom. L-di retropharyngeae - retrofaringealne bezgavke, vključno s 3-5 majhnimi vozliči, se nahajajo na zadnji steni žrela; Prejemajo limfo iz srednjega ušesa, iz nazofarinksa in mehkih tkiv, ki obdajajo žrelo. L-di praelaryngeales - 1–2 preglotičnih bezgavk se nahajata na bočni površini zgornjega dela grla. L-di praetracheales – predtrahealne bezgavke ležijo na stranski površini zgornjih trahealnih obročev; prejemajo limfo iz začetnega dela sapnika in iz ščitnice.

Pri napredovalem raku na jeziku ali ustnici uporabimo radikalno operacijo odstranitve limfnega sistema vratu, pri kateri izrežemo notranjo jugularno veno skupaj z mrežo, limfnimi žilami, ki jo obdajajo, in sosednjimi bezgavkami ter sternokleidomastalno mišico izrežemo tudi na prizadeti strani skupaj s površinsko limfni sistem vrat (operacija Crail).

ELIZACIJE V SREDNJI ČRNI VRATU.

Vzdolž sredinske črte vratu so štiri vzpetine, nekatere opazne ob pregledu, nekatere zlahka otipljive, ko gremo s prstom po srednji črti vratu. Če palpirate od zgoraj navzdol, so te višine naslednje (slika 69):

1. Eminentia ossis hyoidei - elevacija hioidne kosti - nastane zaradi njenega telesa. Pri pregledu ni zaznaven, dobro ga otipamo.

2. Eminentia cartilaginis thyreoidei s. pomum Adami - dvig ščitničnega hrustanca ali "adamovo jabolko" - pri moških je jasno izražen, jasno opazen in močno štrli spredaj; pri ženskah ta višina ni oblikovana zaradi enakomernega odlaganja podkožnega maščevja. Čuti se precej jasno.

Med hioidno kostjo in ščitničnim hrustancem je raztegnjena gosta vlaknasta plošča, membrana thyreohyoidea.

V zgornjem delu ščitničnega hrustanca je med stranskimi ploščami ščitničnega hrustanca jasno otipljiva incisura thyreoidea.

3. Eminentia cartilaginis cricoidea - vzpetina krikoidnega hrustanca - se nahaja pod ščitničnim hrustancem. Pri palpaciji med spodnjim robom ščitničnega hrustanca in krikoidnim hrustancem je opazna jamica pravilne ovalne oblike. Zapira ga krikoidni ali stožčasti ligament, lig. cricothyreoideum s. lig. conicum.

4. Eminentia isthmi glandulae thyreoideae - elevacija isthmusa ščitnične žleze - med pregledom ni določena, palpacija razkrije tvorbo mehke konsistence, ki se nahaja neposredno pod krikoidnim hrustancem.

riž. 69. Projekcija vratnih organov.

1 – os hyoideum, 2 – hrustanec thyreoidea; 3 – hrustanec cricoidea.

TOPOGRAFIJA SUPRAHIGLOUSALNEGA OBMOČJA PO PLASTIH

V suprahioidni regiji so naslednje plasti:

1. Derma - koža - ne predstavlja posebnosti.

2. Panniculus adiposus - podkožno maščobno tkivo - izraženo v različni meri.

3. Lamina externa fasciae superficialis - zunanja plošča površinske fascije - v obliki tanke, muslinske plošče, ki pokriva podkožno mišico vratu od zunaj.

4. Platysma myoides s. m. subcutaneus colli – podkožna mišica vratu.

5. Lamina interna fasciae superficialis - notranja plošča površinske fascije - pokriva podkožno mišico vratu od znotraj.

6. Fascia colli propria - lastna fascija vratu - se zlije s prejšnjo fascijo in ohlapno obloži celotno suprahioidno regijo.

7. Fascia colli media - srednja fascija vratu - obdaja spodnjo diafragmo ustne votline in sprednje trebuhe digastričnih mišic.

8. Venter anterior m. digastrici - sprednji trebuh digastrične mišice - se nahaja na obeh straneh. na straneh sredinske črte in je obdan z medialno fascijo vratu.

9. M. mylohyoideus – milohioidna mišica – tvori diafragmo ust; mišica se začne vzdolž linea mylohyoidea, gre do srednje črte in se tu zlije z isto mišico na nasprotni strani, da tvori vzdolžno potekajoč šiv, raphe.

10. M. geniohyoideus - geniohioidna mišica - leži nad prejšnjo mišico na straneh srednje črte in tudi v sagitalni smeri.

riž. 70. Prerez vratu (polshematski).

1 – mioidna platizma; 2 – m. sternocleidomastoideus; 3 – fascia colli propria; 4 – m. omohyoideus; 5 – m. sternohyoideus; 6 – m. sternothyroideus; 7 – ščitnica; 8 – kapsula ščitnice; 9 – ovoj nevrovaskularnega snopa; 10 – v. jugularis interna; 11 – n. vagus; 12 – a. carotis communis; 13 – n. ponavljajoče se; 14 – požiralnik; 15 – m. longus colli; 16 – fascia praevertebralis; 17 – truncus sympathicus.

11. Glossus s. lingua - jezik - natančneje, njegova lingvalno-hioidna mišica, m. hyoglossus, zgoraj pa preostale mišice jezika.

12. Cavum oris proprium - sama ustna votlina, obložena s sluznico.

Plasti podjezične regije.

Kirurški posegi se najpogosteje uporabljajo v podjezičnem predelu, saj se tu nahaja večina najpomembnejših organov vratu (slika 70).

1. Derma - koža - tanka, elastična, enostavno odstranljiva. Langerjeve kožne napetostne črte se nahajajo v prečni smeri, zaradi česar je pri vodoravnih rezih na vratu manjša verjetnost nastanka hipertrofiranih keloidnih brazgotin.

2. Panniculus adiposus - podkožno maščobno tkivo - se glede na stopnjo zamaščenosti zelo razlikuje v svoji razvitosti. Pri ženskah je kot običajno bolj razvit in enakomerneje poravna globlje plasti.

3. Lamina externa fasciae superficialis - zunanja plošča površinske fascije - je nadaljevanje površinske fascije obraza, gre navzdol, pokriva podkožno mišico vratu, m. subcutaneus colli in prehaja na sprednjo prsno steno.

4. M. subcutaneus colli s. platysma myoides - podkožna mišica vratu - se začne na spodnji tretjini obraza in se spusti v obliki tanke mišične plošče, se razprostira čez ključnico in konča na steni prsnega koša. V srednji liniji vratu te mišice ni in jo nadomešča fascija vezivnega tkiva.

Ker v srednji črti ni vratnih mišic in obstaja le stičišče fascije desne in leve polovice vratu, se tu oblikuje bela linija vratu, linea alba colli, nahaja se strogo na sredini sprednjega dela vratu v navpični smeri.

5. Lamina interna fasciae superficialis - notranja plošča površinske fascije - poteka precej podobno kot zunanja plošča, vendar za podkožno mišico vratu. Tako se platysma myoides nahaja v ovojnici površinske fascije vratu.

6. Fascia colli propria - fascija vratu - je precej gosta plošča vezivnega tkiva. Na straneh srednje črte se ta fascija razcepi in tvori pokrov za sternokleidopapilarno mišico, na zadnji strani vratu pa pokrov za trapezasto mišico. Zato bolj medialno kot m. sternocleidomastoideus, je ta fascija predstavljena z eno ploščo; na ravni mišice je sestavljena iz dveh listov in stransko od mišice - spet iz ene fascialne plošče.

7. Spatium interaponeuroticum suprasternale et supraclaviculare - suprasternalni in supraklavikularni interaponevrotični prostor - nahaja se le v spodnjem delu podjezične regije. Nastane zaradi pritrditve fascie colli propria na sprednji rob prsnice in klavikule ter fascia colli media na zadnji rob. Kot že rečeno, je ta prostor zapolnjen z maščobnim tkivom.

8. Lamina anterior fasciae colli mediae - sprednja plošča srednje fascije vratu - pokriva sprednje mišice vratu. Fascija tvori pokrove za sprednjo skupino mišic vratu. Zato, ko prihaja iz srednje črte, se najprej pojavi ena plošča te fascije, nato pa se razcepi, pokriva sprednje mišice vratu in se bočno spet spremeni v eno ploščo.

9. Stratum musculare superficial - površinska mišična plast - ki jo predstavljajo naslednje mišice:

1) M. sternohyoideus - sternohioidna mišica - se začne od manubrium sterni in je pritrjena na telo podjezične kosti.

2) M. sternothyreoideus - sternotiroidna mišica - prav tako se začne od manubrija prsnice in je pritrjena na lateralno ploščo ščitničnega hrustanca v predelu linea obliqua.

3) M. thyreohyoideus - tirohioidna mišica - se začne na mestu pritrditve prejšnje mišice na ščitničnem hrustancu od poševne črte, linea obliqua in je pritrjena na velike rogove hioidne kosti.

4) M. omohyoideus - skapularno-hioidna mišica - sestoji iz zgornjega dela trebuha, venter superior in spodnjega dela trebuha, venter inferior; se razteza v poševni smeri od lopatične zareze, incisura scapulae, do telesa hioidne kosti. Srednji tetivni del mišice je v obliki skakalca povezan z ovojnico velikih žil.

Mišica ima velik pomen pri oblikovanju vratnih trikotnikov.

Mm. sternohyoideus, sternothyreoideus m. omohyoideus inervirajo ramus descendens n. hipoglossi, m. thyreohyoideus prejme ločeno vejo neposredno iz loka hipoglosalnega živca, arcus n. hypoglossi, imenovan ramus thyreohyoideus.

10. Lamina interim fasciae colli media - notranja plošča srednje fascije vratu - pokriva sprednje mišice vratu s hrbtne strani.

Tako je srednja fascija vratu pod hioidno kostjo sprejemnica štirih mišic - m. sternohyoideus, m. sternothyreoideus, m. omohyoideus, m. thyreohyoideus.

11. Spatium praeviscerale - previsceralni prostor - se nahaja v obliki ozke čelne reže med srednjo fascijo vratu in globljo predtrahealno fascijo, ki obdaja sprednji del sapnika.

12. Fascia praetrachealis - predtrahealna fascija - pokriva sapnik spredaj in se, razhajajoč na straneh, postopoma tanjša in izgine.

13. Cavum colli - votlina vratu - je prostor, obložen s fascijo endocervicalis, ki vsebuje glavne organe vratu: sapnik, požiralnik, glavni nevrovaskularni snop itd. Ta votlina ima obliko polcilindra, konveksna stran obrnjena naprej in prisekana stran obrnjena zadaj.

14. Spatium retroviscerale - retrovisceralni prostor - je zaprt v obliki čelne vrzeli med zadnjo površino požiralnika in prevertebralno fascijo.

15. Fascia praevertebralis - prevertebralna fascija - masivno, debelo, a ohlapno in lahko raztegljivo vezivno tkivo, ki obdaja hrbtenico in prekriva globoke mišice sprednjega dela vratu - m. longus capitis in m. longus colli. Ta fascija, ki se deli na straneh, tvori fascialne pokrove za lestvice mišic.

16. Stratum musculare profundum - globoka mišična plast - sestavlja naslednjih pet mišic:

M. longus colli, mišica longus colli, leži najbolj medialno na periolateralni hrbtenici, tako da je srednja hrbtenica brez mišic. Razteza se od atlasa do tretjega prsnega vretenca.

M. longus capitis - dolga mišica glave - leži navzven od prejšnje in se začne od prečnih procesov III-IV vratnih vretenc in je pritrjena na telo okcipitalne kosti.

M. scalenus anterior - sprednja lestvična mišica - leži še bolj navzven kot prejšnja. Začne se z ločenimi zobmi iz sprednjih tuberkel prečnih procesov III-IV vratnih vretenc in se pritrdi na tuberculum scaleni (s. Lisfranci)

M. scalenus medius - srednja lestvična mišica - leži lateralno od sprednje lestvične mišice. Začne se z zobmi iz sprednjih tuberkel vseh sedmih ali šestih prečnih procesov vratnih vretenc in je pritrjen na zgornjo površino prvega rebra. Med zadnjimi mišicami se oblikuje trikotna vrzel - medskalnični prostor, spatium interscalenum, skozi katerega a. subclavia in plexus brachialis.

M. scalenus posterior - posteriorna skalna mišica - se začne od sprednjih tuberkul prečnih procesov, vendar le V in VI vratnih vretenc, in je pritrjena na zunanjo površino II rebra. Ta mišica zavzema skrajni zunanji položaj glede na prejšnje mišice.

Vseh teh pet mišic inervirajo sprednje veje cervikalnega pleksusa, ki segmentno vstopa v lateralno površino teh mišic. M. longus colli je inervirana iz C 2 –C 6, m. longus capitis – od C 1 – C 5, m. scalenus spredaj od C 5 – C 7, m. scalenus medius – od C 5 – C 8, m. scalenus posterior – od C 7 – C 8.

17. Pars cervicalis columnae vertebralis – vratni del hrbtenice.

Pomembni so pre- in retrovisceralni prostori vratu klinični pomen, saj se v primeru poškodb sapnika in požiralnika vzdolž njih spustijo globoki flegmoni vratu, ki se razširijo navzdol v sprednji ali zadnji mediastinum z razvojem mediastinitisa.

Vzdolž sredinske črte vratu, na stičišču fascije obeh strani, je bela linija vratu, linea alba colli, vzdolž katere so narejeni vzdolžni srednji zarezi za dostop do grla, sapnika in ščitnice.

Ne smemo pozabiti, da vzdolž srednje črte ni mišic, fascija pa se združi v eno ohlapno ploščo.

ŽRELO.

Žrelo - žrelo - je stožčasta ali lijakasta mišična cev, katere zoženi del je usmerjen navzdol. Zgoraj je pritrjen na lobanjsko dno, spodaj v višini VI vratnega vretenca prehaja v požiralnik.

Meje fiksacije žrela na dno lobanje so naslednje: od tuberculum pharyngeuma poteka linija pritrditve žrela v obe smeri, prečka v prečni smeri pars basilaris ossis occipitalis, nato pa se navzven pritrdi žrelo. na spina angularis glavne kosti in se konča na lamina medians processus pterygoideus.

Žrelna votlina, cavum pharyngis, je razdeljena na tri nadstropja oziroma dele.

1. Pars nosalis pharyngis s. epifarinks, s. nazofarinks – lok ali nazofarinks - sega od oboka žrela, fornix pharyngis, do palatum molle. Ta del žrela ima samo zadnjo in stransko steno; sprednjo steno predstavljajo odprtine - hoane, hoane, ki povezujejo faringealno votlino z nosno votlino. Na stranski steni nazofarinksa leži faringealna odprtina slušne (Evstahijeve) cevi, ostium pharyngeum tubae auditivae (Eustachii).

2. Pars oralis pharyngis s. mezofarinks s. orofarinks – ustni del žrela, sicer orofarinks – sega od nivoja mehkega neba do vhoda v grlo, aditus laryngis.

Sprednja stena orofarinksa je povezana z ustne votline ustje žrela, isthmus faucium.

3. Pars laryngea pharyngis, s. hipofarinks, s. laringofarinks - laringealni del žrela ali laringofarinks - sega od aditus laryngis do spodnjega roba krikoidnega hrustanca v višini VI vratnega vretenca, kjer žrelo preide v požiralnik (slika 71).

Stene žrela tvorijo tri glavne plasti: zunanja vezivnotkivna membrana, tunica adventitia, srednja mišična plast, tunica muscularis, in notranja sluznica, tunica mucosa.

Mišični aparat žrela predstavljajo mišice, ki dvignejo in razširijo žrelo, m. stylopharyngeus et m. palatopharyngeus in mišice, ki stisnejo žrelo, mm. constrictores pharyngis.

riž. 71. Tlagrla.

I – pars nasalis pharyngis; II – pars oralis pharyngis; III – pars laryngea pharyngis. 1 – fornix pharyngis; 2 – ostium pharyngeum tubae; 3 – uvula; 4 – aditus laringis; 5 – školjka.

1. M. stylopharyngeus - stilofaringealna mišica - se začne od processusa styloideusa in je vtkana v stransko površino žrela.

2. M. palatopharyngeus - palatopharyngeus mišica - je zaprta v zadnjem palatinskem loku, arcus palatopharyngeus.

3. M. constrictor pharyngis superior - zgornji faringealni konstriktor - se začne od dna lobanje in po oblikovanju stranskih sten žrela konvergira zadaj, da tvori faringealni šiv, raphe pharyngis.

4. M. constrictor pharyngis medius - srednji konstriktor žrela - se začne od velikih in majhnih rogov podjezične kosti, cornua majora et minora ossis hyoidei, pahljačasto se raztezajo na straneh in končajo tudi zadaj s tvorbo raphe pharyngis.

5. M. constrictor pharyngis inferior - spodnji konstriktor žrela - izhaja iz ščitnega in delno krikoidnega hrustanca, zadaj se prepletajo tudi mišična vlakna, ki tvorijo raphe pharyngis.

Na sluznici spodnjega dela žrela na straneh aditus laringisa je vdolbina - hruškast žep, recessus piriformis. V tej vdolbini se zadržujejo tujki. Na sluznici, ki obdaja to vdolbino, je poševna guba, plica n. laryngei, ki vsebuje zgornji laringealni živec, n. laryngeus superior.

Sintopija žrela: zadaj je retrofaringealni prostor, spatium retropharyngeum; zaprta je med zadnjo površino žrela in fascio praevertebralis.

Na straneh žrela sta desni in levi parafaringealni prostor, spatii parapharyngei, dextrum et sinistrum. Tu ležijo karotidne žile in notranje jugularne vene ter mišice – m. styloglossus, m. stylopharyngeus, m. stylohyoideus je tako imenovani anatomski šopek, ki se začne od processusa styloideusa.

Mišični okvir žrela pokriva faringealna fascija, fascia pharyngea.

Oskrbo žrela s krvjo izvaja vzpenjajoča faringealna arterija, a. pharyngea ascendens, ki je veja a.carotis externa. Dviga se vzdolž stranske površine žrela in daje veje njegovim stenam.

Področje faringealne tonzile, tonsilla pharyngea in obseg ostium pharyngeum tubae auditivae oskrbuje s krvjo a. palatina ascendens.

Inervacija žrela poteka iz faringealnega pleksusa, plexus pharyngeus, ki ga tvorijo senzorične in motorične veje v. vagus in n. glosofaringeus.

Konstriktor žrela inervira rami pharyngei n. Vagi.

Limfna drenaža iz sten žrela je usmerjena v zgornjem delu žrela do retrofaringealnih bezgavk l-di retropharyngeae, nato pa do globokih zgornjih vratnih bezgavk, l-di cervicales profundi superiores. Iz spodnjega dela žrela - neposredno v globoke vratne bezgavke, mimo retrofaringealnih.

GRLALO.

Grlo, larinks, se nahaja med zgornjim robom V in spodnjim robom VI vratnega vretenca, m. e) leži znotraj dveh vratnih vretenc. Sestavljen je iz neparnega ščitastega hrustanca, hrustanca thyreoidea, neparnega krikoida, hrustanca cricoidea, dveh aritenoidnih hrustancev, cartilagines arytaenoideae in epiglotisa, epiglotisa.

Ščitnični hrustanec je sestavljen iz dveh plošč, lamina thyreoidea, ki se spredaj združita in tvorita ščitnično zarezo, incisura thyreoidea. V posterosuperiornem delu iz ščitničnega hrustanca segajo zgornji rogovi, cornua superiora, v posterospodnjem delu pa spodnji rogovi, cornua inferiora.

Krikoidni hrustanec leži pod ščitničnim hrustancem. Široki del je usmerjen nazaj, ozek polobroč pa naprej. Med temi hrustanci je raztegnjena vez - lig. cricothyreoideum s. conicum - krikoidno-ščitnični ali stožčasti ligament.

Aritenoidni hrustanec meji na ščitnični hrustanec zadaj. Vsakega od njih lahko primerjamo z nepravilno tristrano piramido. Aritenoidni hrustanec delimo na: osnovo, osnovo in vrh, vrh. Osnova ima mišični proces, processus muscularis, in vokalni proces, processus vocalis. Na mišični proces sta pritrjeni dve mišici – mm. cricoarytaenoidei posterior et lateralis; prava glasilka je pritrjena na glasovni proces.

Od zgoraj je vhod v grlo, aditus laryngis, pri požiranju prekrit z epiglotisom.

Med ščitničnim hrustancem in podjezično kostjo je vlaknasta plošča - membrana thyreohyoidea.

Mišice grla so razdeljene na zunanje in notranje skupine. Prvi vključuje samo eno mišico - m. cricothyreoideus - krikoidno-ščitnična mišica - najmočnejša mišica grla. Razpeta je med lokom krikoidnega hrustanca in ščitničnim hrustancem; med krčenjem zbliža oba ta hrustanca in napne glasilke.

Notranje mišice grla vključujejo številne mišice, od katerih bomo navedli najpomembnejše.

1. M. cricoarytaenoideus posterior - posteriorna krikoidno-aritenoidna mišica - se razteza od krikoidnega hrustanca do mišičnega procesa aritenoida, potegne mišični proces nazaj in razširi glotis.

2. M. cricoarytaenoideus lateralis - lateralna krikoidno-aritenoidna mišica - je tudi raztegnjena med krikoidnim hrustancem in mišičnim procesom aritenoida, vleče mišični proces naprej in zoži glotis.

3. M. thyreoarytaenoideus interims s. m. vocalis - notranja ščitnično-aritenoidna ali vokalna mišica - je zaprta v debelini prave glasilke. Na notranji strani neposredno meji na zunanjo ščitnično-aritenoidno mišico. Mišični snopi potekajo v sagitalni smeri in so raztegnjeni med ščitničnim hrustancem in vokalnim procesom aritenoida. Ko se ta mišica skrči, postanejo glasilke krajše in debelejše, res glasilke se približa, se glotis zoži.

4. M. thyreoarytaenoideus externus – zunanja ščitnično-aritenoidna mišica – na zunanji strani meji na prejšnjo mišico; zožuje glotis.

Votlina grla, cavum laryngis, je razdeljena na tri nadstropja: zgornja - preddverje grla, vestibulum laryngis, - prostor od vhoda v grlo do zgornjih tako imenovanih lažnih glasilk, ligamenta vocalia spuria. ; Na straneh vestibuluma grla sta dve simetrično nameščeni vdolbini, imenovani hruškasti žepi, recessus piriformes. Ti žepi so velikega kliničnega pomena, saj vanje pridejo tujki, od koder jih je treba odstraniti; srednje nadstropje, mezolarinks, je zaprto med zgornjo lažno in spodaj ležečo pravo glasilko, ligamenta vocalia vera. Tu so ob straneh vdolbine, imenovane laringealni ali morganovi ventrikli, ventriculi laryngis.

Spodnje nadstropje laringealne votline - hipolarinks - je prostor, ki se nahaja pod pravimi glasilkami.

Oskrbo grla s krvjo izvajajo zgornja in spodnja laringealna arterija a. laryngea superior in a. laringeja inferiorna. Prva je podružnica a. thyreoidea superior, drugi - in thyreoidea inferior.

Grlo inervirajo senzorične in motorične veje simpatičnega in vagusnega živca.

1. N. laryngeus superior - zgornji laringealni živec - odhaja od vagusnega živca v predelu spodnjega dela nodozuma ganglija in je razdeljen na dve veji za velikim rogom hioidne kosti:

1) Ramus externus – zunanja veja– mešana narava, inervira m. cricothyreoideus in sluznico grla.

2) Ramus internus - notranja veja - predre membrana hyothyreoidea in pošlje občutljive veje na sluznico grla.

2. N. laryngeus inferior - spodnji laringealni živec - je veja povratnega živca. Inervira zgornje notranje mišice grla. Če je poškodovana, pride do nezapiranja glasilk in pojava afonije.

Limfna drenaža iz grla se izvaja v zgornje globoke vratne bezgavke - 1-di cervicales profundi superiores, v spodnje globoke vratne bezgavke, 1-di cervicales profundi inferiores, kot tudi v predglotično bezgavko 1-dus praelaryngeus , leži na lig. conicum.

TOPOGRAFIJA ŠČITNICE

Ščitnica, glandula thyreoidea. sestoji iz desnega in levega režnja, lobus dexter et lobus sinister, in isthmus glandulae thyreoideae. Poleg tega je v */3 primerih opaziti piramidni reženj, lobus pyramidalis, ki se v obliki stožčastega procesa dvigne na stransko ploščo ščitničnega hrustanca.

Isthmus ščitnice se nahaja na ravni dveh zgornjih trahealnih hrustancev; oba režnja sta usmerjena nazaj in pokrivata sapnik s strani v obliki podkve. S pomočjo precej gostega vezivnega tkiva je pretok ščitnice pritrjen na trahealne obroče.

Ne smemo pozabiti, da zaradi tako tesnega prileganja ožine in sapnika obstaja en sam sistem oskrbe s krvjo ožine in hrustanca sapnika. Pri operaciji zgornje traheotomije je otrok v nevarnosti motenj oskrbe s krvjo v zgornjih sapničnih obročih, ko se ožina potegne navzdol zaradi poškodbe žil, ki povezujejo te organe. Iz tega razloga je pri otrocih bolje izvesti spodnjo traheotomijo, pri čemer ostane ožina nedotaknjena.

Ščitnico pokrivata dve ovojnici: zunanja kapsula, capsula externa, iz gostega vezivnega tkiva in lastna notranja vlaknasta kapsula, capsula interna. Slednji pošilja goste pregrade v notranjost žleze in jih zato ni mogoče odstraniti iz žleze. Obe kapsuli sta med seboj zelo ohlapno povezani. V režastem prostoru med njimi ležijo žile in živci, ki gredo v žlezo, pa tudi obščitnične žleze.

Zahvaljujoč ohlapni povezavi obeh kapsul enukleacija žleze med operacijo ni težavna.

Bočni režnji ščitnice mejijo na obeh straneh na žlebove požiralnika in sapnika, sulci oesophagotracheales dexter et sinister, v katerih se nahajajo povratni živci. Pri tem odstranitev tumorja ščitnice zahteva posebno pozornost, saj je pogost resen zaplet med operacijo poškodba povratnih živcev z razvojem afonije pri bolniku.

riž. 72. Sintopija ščitnicežleze.

1 – ščitnica; 2 – platysma myoides; 3 – m. sternocleidomastoideus; 4 – a. carotis communis; 5 – hrbtenica; 6 – v. jugularis interna; 7 – m. omohyoideus; 8 – požiralnik; 9 – n. ponovitve.

V zunanjih odsekih stranski režnji ščitnice mejijo na glavni nevrovaskularni snop obeh strani (slika 72).

Spodnji konci stranskih režnjev segajo do ravni 5.–6. trahealnih obročev; zgornji segajo do sredine hrustanca thyreoidea.

Neposredno na žlezi se nahaja m. sternothyreoideus, to mišico pa pokrivata še dve: m. sternohyoideus m. omohyoideus. Samo vzdolž sredinske črte prevlaka ni zaprta z mišicami. Kot rečeno, se nevrovaskularni snopi nahajajo za stranskimi režnji. V tem primeru a. carotis communis se neposredno dotika žleze in na njej pusti ustrezen odtis - vzdolžni žleb. Še bolj medialno se stranski režnji dotikajo zgornjega dela žrela, spodaj pa lateralne stene požiralnika.

Zunanja kapsula ščitnice je spojena s sosednjimi deli srednje fascije vratu in z ovojnico nevrovaskularnega snopa.

Ker je žleza pritrjena na sapnik z ožino, sledi vsem njegovim gibanjem med dihanjem.

Spremembe v razvoju ščitnice se pogosto kažejo v odsotnosti prevlake. V teh primerih je organ paren. Včasih najdemo tudi dodatne ščitnične žleze glandulae thyreoidea accessoriae.

Oskrba žleze s krvjo prihaja iz: 1. A. thyreoidea -superior - zgornja ščitnična arterija - parna soba, odhaja iz zunanje karotidne arterije in vstopa v zadnji del zgornjega pola stranskega režnja žleze; oskrbuje s krvjo predvsem sprednji del organa.

riž. 73. Oskrba s krvjoščitnicažleze.

1 – a. thyreoidea inferior; 2 – n. ponavljajoče se; 3 – a. thyreoidea superior; 4 – n. frenikus; 5 – plexus brachialis.

2. A. thyreoidea inferior - spodnja ščitnična arterija - odhaja od truncus thyreocervicalis in vstopi v zadnjo površino spodnjega pola žleze; oskrbuje s krvjo predvsem zadnji del organa (slika 73).

3. A. thyreoidea ima - neparna ščitnična arterija - je veja samega aortnega loka, se pojavi v 10% primerov, se dvigne navzgor in štrli v spodnji rob prevlake ščitnice

Venski odtok se izvaja skozi istoimenske vene, w. thyreoideae superiores et inferiores, v sistem jugularnih ven. Iz prevlake je kri usmerjena navzdol vzdolž v. thyreoidea ima - azygos vena ščitnice, ki spodaj, znotraj spatium interaponeuroticum suprasternale et supraclaviculare, tvori azygos venski pleksus, plexus venosus impar.

Obodna cirkulacija ščitnice. Obstaja pet glavnih arterij, ki hranijo ščitnico. Štirje od njih se približajo režnjem ščitnice, eden pa vzdolž srednje črte do predela prevlake; hrani tudi lobus pyramidalis v primerih, ko je ta lobus izražen. Do stranskih režnjev ščitnice pristopimo z zgornjega pola a. thyreoidea superior (veja a. carptis externa) in z notranje posteriorne površine režnjev a. thyreoidea inferior (veja truncus thyreocevicalis).

Thyreoidea ima (ki odhaja iz a. anonyma ali arcus aortae) se približa območju prevlake ali piramidnega režnja ščitnice. Tako na površini in v debelini ščitnice med temi arterijami nastanejo obilne anastomoze več vrst; ko oskrbuje ena, dve ali več arterij Ščitnica iz različnih virov se krožni krvni obtok obnovi zaradi preostalih arterij. Enako se zgodi pri povezovanju glavnih venskih debel ščitnice, ki spremljajo ustrezne arterije. Struktura žil je v premeru bistveno večja od ustreznih arterij; zaradi vej v. thyreoidea ima tvori plexus venosus thyreoideus impar. Pri preučevanju celotnega žilnega sistema ščitnice kot celote je treba pozornost nameniti glavnim virom, iz katerih izvirajo žile, ki ga hranijo. Ti viri so: aa. karotide externae, aa. subclaviae et a. anonyma ali aortni lok.

riž. 74. Krožna pot po ligaciji skupne karotidne arterije.

1 – a. thyreoidea .superior (dextra et sinistra); 2 – a. thyreoidea inferior (dextra et sinistra); 3 – a. thyreoidea ima.

Po preučitvi vseh virov oskrbe s krvjo gl. thyreoidea, si je enostavno predstavljati načine za obnovitev obtočne arterijske cirkulacije kot v gl. thyreoidea pri izklopu ene ali več ščitničnih arterij in pri podvezi a. subclavia pred izhodiščem truncus thyreocervicalis in na katerem koli nivoju a. carotis communis ali a. carotis externa (slika 74). Določen krog krožnega krvnega obtoka ščitnice je zelo pomemben pri ponovni vzpostavitvi možganske cirkulacije v primeru ligacije a. carotis communis na kateri koli ravni, saj kri skozi krožni krog ščitnice skozi sistem a. carotis externa in sinus caroticus lahko vstopata v a. carotis interna v možgane, ko a. carotis communis zadevne stranke.

Poleg tega a. sodeluje pri kroženju tega žilnega sistema. transversa scapulae, ki sega z a. thyreoidea inferior iz truncus thyreocervicalis. Pri oblačenju a. subklavije v proksimalnem delu vzdolž a. transversa scapulae kri vstopi v žile ramenski obroč, distalna tretjina a. subklavijo in a. axillaris.

Limfna drenaža iz žleze je usmerjena deloma po sistemu površinskih limfnih žil, vasa lymphatica superficialia do površinskih vratnih bezgavk, 1-di cervicales superficiales vzdolž sternokleidomastoidne mišice in predvsem v sistem supraklavikularnih bezgavk 1-di supraclaviculares in do predtrahealnih limfnih vozlov 1-di praetracheales. Od tu se limfa usmeri na naslednjo oviro - globoke spodnje vratne bezgavke, 1-di cervicales profundi inferiores.

Živci žleze izvirajo iz simpatičnega in vagusnega živca. Dosežejo žlezo kot del pleksusov, ki spremljajo zgornjo in spodnjo ščitnično arterijo.

TOPOGRAFIJA OBŠTITNIC.

Število obščitničnih ali epitelijskih žlez, glandula parathyreoidea, se giblje od 1 do 8. Najpogosteje sta dva para. Zgornji par leži med zunanjo in notranjo kapsulo ščitnice na ravni krikoidnega hrustanca na sredini razdalje med njenim zgornjim polom in prežico žleze. V tem primeru obščitnične žleze mejijo na stranske režnjeve ščitnice zadaj.

Spodnji par žlez se nahaja na spodnjih polih stranskih režnjev ščitnice v predelu, kjer vstopa spodnja ščitnična arterija. Vsaka žleza je podolgovata ali zaobljena tvorba, ki meri 4–8 mm v dolžino, 3–4 mm v širino, m. torej velikosti majhnega graha. Da bi ob odstranitvi ščitnice ohranili te žleze, je treba del ščitnice odrezati in ohraniti vse veje, na katere je a razdeljena. thyreoidea inferior, ki tvori »metico« krvnih žil.Potrebna je ohranitev vsaj ene žleze, saj bo v nasprotnem primeru pri bolniku prišlo do razvoja obščitnične terapije.V primeru malignega tumorja žleze (struma maligna) potrebno je odstraniti organ v zdravem tkivu, zato se odstranijo obščitnične žleze, vendar bolniku nato dajemo endokrina zdravila.

TOPOGRAFIJA VENSKEGA JUGULARNEGA KOTA.

Angulus venosus juguli - jugularni venski kot - nastane zaradi povezave notranje jugularne vene, v. jugularis interna, s subklavialno veno, v. subclavia, ki se združita v neimenovano veno, v. anonimen. Nahaja se znotraj trigonum omoclaviculare in ustreza globljem trikotniku, ki se nahaja tukaj - trigonum scalenovertebrale.

Torakalni kanal, ductus thoracicus, se izliva v levi jugularni venski kot.

Desni limfni vod, ductus lymphaticus dexter, se izliva v desni venski kot.

Ductus thoracicus pred sotočjem tvori limfni lok, arcus lymphaticus, s konveksnostjo, usmerjeno navzgor. Ko je prodrl v prostor med skupno karotidno in subklavijsko arterijo,

Torakalni kanal gre na lateralno stran v reži med vretenčno arterijo in notranjo jugularno veno in, ko je oblikoval podaljšek - limfni sinus, sinus lymphaticus, se izliva v levi venski jugularni kot.

Pogosto se izliva torakalni kanal subklavijsko veno ali v jugularno veno (slika 75).

V prisotnosti več kanalov se slednji odpirajo v različne vene - notranjo jugularno, venski kot in subklavijsko veno. To je nujno v primeru poškodbe torakalnega voda v vratu in ga po potrebi prevezati zaradi limforeje. V tem primeru je potrebno blokirati vse njegove kanale, sicer se bo odtok limfe nadaljeval.

riž. 75. Spremembe sotočja torakalnega voda (po V.X. Frauchi).

Upoštevati je treba, da se lahko limfni lok "nahaja na ravni V vratnega vretenca, na ravni VII vratnega vretenca in najpogosteje na ravni VI vratnega vretenca (M. S. Lisitsyn V. X. Frauchi). V bolj redkih primerih je znano, da se torakalni kanal izliva v druge vene.Tako je opisan njegov tok v desni venski kot, v vretenčne in druge vene (S. Minkin, 1925; G. M. Iosifov 1914).

Limfni cervikalni lok glede na zvezdasti ganglij se lahko nahaja drugače. Lahko leži nad, pod ali lateralno od tega simpatičnega ganglija. Obstajajo primeri, ko veje simpatičnega debla v zanki pokrivajo limfni lok, kar je zelo pomembno pri izvajanju cervikalne simpatektomije. V tem primeru lahko omenjena zanka pretrga torakalni kanal in povzroči znatno limforejo.

Znotraj trigonum omoclaviculare tečejo v torakalni duktus:

1. Truncus lymphaticus jugularis sinister - levo jugularno limfno deblo - zbira limfo iz leve polovice glave in spremlja levo notranjo jugularno veno na vratu.

2. Truncus lymphaticus subclavius ​​​​sinister - levo limfno subklavijsko deblo - zbira limfo iz levega zgornjega uda in spremlja subklavijsko veno.

3. Truncus lymphaticus mammarius sinister - levo limfno mamilarno deblo - zbira limfo iz leve mlečne žleze in gre za obalne hrustance, spremlja v. notranja mammaria.

Desni limfni kanal, katerega dolžina je 1–1,5 cm, se izliva v:

1. Truncus bronchomediastinalis - bronhomediastinalno deblo - odvaja limfo iz desnega pljuča (iz levega pljuča se limfa izliva v torakalni vodni sistem), se vzpenja in izliva v ductus lymphaticus dexter.

2. Truncus lymphaticus jugularis dexter - desni limfni jugularni vod - zbira limfo iz desne polovice glave in vratu ter spremlja desno notranjo jugularno veno.

3. Truncus lymphaticus subclavius ​​​​dexter - desno limfno subklavijsko deblo - spremlja desno subklavijsko veno in zbira limfo iz desne zgornje okončine.

4. Truncus mammarius dexter - desni mlečni limfni vod - odvaja limfo po v.mammaria interna iz desne mlečne žleze.

TOPOGRAFIJA SUBMAKSILARNE ŽLEZE.

Submandibularna žleza, glandula submaxillaris, je parna tvorba, ki se nahaja v submandibularnem trikotniku. Zaprt je med dvema plastema lastne fascije vratu. Po videzu je sploščeno jajčasto telo, ki tehta približno 15 g.Meje saccusa hyomandibularisa in submandibularne žleze so naslednje: zunaj - medialna stran telesa spodnje čeljusti; od znotraj – m. hyoglossus, m. styloglossus, od spodaj - lastna fascija vratu, podkožna maščoba, površinska fascija skupaj z m. platysma myoideus in koža; zadnji rob žleze sega nad m. mylohyoideus v ustno votlino in pride v stik z glandulo sublingualis.

Izvod submandibularne žleze, ductus submaxillaris (Wartoni), dolg približno 5 cm, leži na m. mylohyoideus in gre naprej vzdolž medialne strani podjezične žleze slinavke do frenuluma jezika, frenulum linguae, kjer se odpre na posebni papili - slinastem podjezičnem mezgu, caruncula sublingualis salivalis.

Saccus hyomandibularis vsebuje poleg žleze še maščobno tkivo, bezgavke, arterijske in venske žile ter živce. Glavno deblo a. poteka skozi debelino tega fascialnega ovoja. maxillaris externa. Ne smemo pozabiti, da se v spušča vzdolž zunanje površine žleze. facialis anterior, in znotraj – a. maxi]]ii§_zunanja. Tako je žleza zunaj in znotraj obdana z velikimi žilami, pri odstranitvi pa je treba podvezati veno, ki leži na žlezi,

Oskrba submandibularne žleze s krvjo poteka iz vej a. maxillaris externa.

Žleza je inervirana iz ganglion submaxillare.

Limfa teče v 1-di submaxillares anteriores, posteriores et inferiores (slika 76).

VRATNI DEL SAPNIKA.

Pod grlom je vratni del sapnika, pars cervicalis tracheae. V zgornjem delu je sapnik spredaj in ob straneh obdan s ščitnico; Ob njej meji požiralnik, ki je od sapnika ločen z ohlapnim vezivnim tkivom.

Celotna trahealna cev je razdeljena na dva dela: vratni, pars cervicalis, in torakalni, pars thoracalis. Vratni del ustreza višini VII vratnega vretenca in pri zgornji torakalni odprtini prehaja v torakalno odprtino.

Smer vratnega dela sapnika je poševna: gre navzdol in nazaj pod ostrim kotom. Zato je v zgornjem delu sapnik najbližje površini vratu. V višini jugularne zareze prsnice leži sapnik na globini 4 cm; njeni prvi obroči ne ležijo globlje od 1,5–2 cm, bifurkacija sapnika na ravni prsnega vretenca V pa se nahaja na globini 6–7 cm, zato je tehnično operacija zgornje traheotomije lažje kot operacija spodnje traheotomije. Slednje je tudi težko, ker je v spodnjem delu sapnik v neposredni bližini velikih žil.

riž. 76. Tri možnosti za položaj bezgavk submandibularnih trikotnikov glede na submandibularno žlezo slinavke.

1 - glavna različica položaja - prisotnost sprednje, zadnje in spodnje skupine bezgavk - 59%; II - ohlapna varianta položaja - prisotnost petih skupin bezgavk (sprednje, zadnje, zgornje, spodnje in predsubmandibularne) - 25%; III - nodalna različica položaja - prisotnost samo ene skupine bezgavk v enem od vogalov submandibularnega trikotnika - 16% (po A. Ya. Kulinich).

Sapnik je sestavljen iz 16–20 hrustancev v obliki podkve, cartilagines tracheales, ki so med seboj povezani z obročastimi vezmi, ligamenta annularia. Na zadnji strani so trahealni polobroči povezani s premično membransko steno, paries membranaceus tracheae.

Spredaj je sapnik prekrit s predtrahealno fascijo, fascia praetrachealis, ki je povezana s srednjo in pravilno fascijo vratu, ki leži spredaj. Zgornji obroči sapnika so prekriti z ožino ščitnice. V spodnjem delu vratnega dela sapnika so spodnje ščitnične vene, vv. thyreoideae inferiores, obilen venski neparni ščitnični pleksus, plexus thyreoideus impar, nad incisura juguli sterni pa pogosto štrli leva neimenovana vena, v. anonimna sinistra.

Zato je pri izvajanju spodnje traheotomije potrebno preusmeriti levo neimenovano veno navzdol. Krvavitev med to operacijo je večja kot pri zgornji traheotomiji.

Požiralnik meji na sapnik.

Stranski režnji ščitnice mejijo na zgornji del sapnika.

V ezofagealno-trahealnih utorih, ki jih tvorita požiralnik in sapnik, sulci oesophagotracheales, ležijo povratni živci, nn. recurrentes.

V spodnjem delu vratnega dela sapnika so glavni nevrovaskularni snopi vratu ob strani.

Ne smemo pozabiti, da je ožina ščitnice pritrjena na obroče sapnika in ima enojno oskrbo s krvjo. Zato so pri izvajanju zgornje traheotomije pri otrocih znani primeri, ko je po premiku ščitnične ožine navzdol prišlo do motenj prekrvavitve hrustanca sapnika in njihove nekroze. Zato je pri otrocih prednostna spodnja traheotomija.

Ker je sapnik obdan z ohlapnim tkivom, so možni znatni premiki sapnika in grla zaradi gibov (na primer vrženja nazaj) glave.

VRATNI POŽIRALNIK.

Skupna dolžina požiralnika od začetka do kardije je v povprečju 25 cm, v tem primeru je vratni del 5 cm, torakalni

– 17–18 cm in trebušne – 2–3 cm Ne smemo pozabiti, da je treba pri vstavljanju želodčne sonde slednjo vstaviti 40 cm od zob, nato pa lahko domnevamo, da je konec cevi prodrl v želodec. .

Skeletotopično se razteza celoten požiralnik od predzadnjega vratnega do predzadnjega torakalnega vretenca, m. tj. od VI vratne do XI torakalne. Začetek požiralnika ustreza tudi višini krikoidnega hrustanca.

Prehod vratnega dela požiralnika v torakalni del se zgodi v višini telesa tretjega torakalnega vretenca, saj če narišemo vodoravno ravnino v višini zgornjega roba incisura juguli sterni, bo ta ravnina poteka skozi tretje prsno vretence.

Na svoji poti požiralnik tvori tri zožitve: zgornjo - na ravni VI vratnega vretenca na prehodu žrela v požiralnik; srednji - na ravni presečišča z aorto (zoženje aorte) in nižje - ko prehaja v kardinalni del želodca.

Sintopija vratnega požiralnika. Zaradi velike količine ohlapnih vlaken, ki obkrožajo požiralnik, se slednji lahko premika in razteza.

Spredaj je požiralnik v zgornjem delu prekrit s sapnikom, ob straneh pa z zadnjimi deli stranskih režnjev ščitnice. Spodaj se požiralnik upogne v levo, pojavi se izpod levega roba sapnika in ne leži več v srednji ravnini. Zaradi tega je dostop do vratnega požiralnika vedno z leve strani.

Zadaj se vratni del požiralnika nahaja na prevertebralni fasciji, fascia praevertebralis, ta pa leži na hrbtenici dolgih mišic vratu in glave (m. longus capitis in m. longus colli). Tu v debelini prevertebralne fascije ležijo simpatična mejna debla, na levi pa je truncus sympathicus bližje požiralniku kot na desni, kar je spet razloženo z deviacijo požiralnika v levo.

Na straneh glavni nevrovaskularni snopi vratu mejijo na vratni del požiralnika na razdalji 1–2 cm. Zaradi deviacije požiralnika v levo na tej strani je bližje karotidnemu žilju kot na desni. Ob požiralniku je lok spodnje ščitnične arterije, a. thyreoidea inferior.

Krvno oskrbo vratnega dela požiralnika izvajajo veje a. thyreoidea inferior.

Inervacija - veje vagusnega živca.

OPERATIVNI DOSTOP DO VRATNIH ORGANOV.

Vsi trenutno uporabljeni kirurški pristopi na različnih organih vratu so razdeljeni v tri skupine: vzdolžne, prečne in kombinirane.

Longitudinalni pristopi vključujejo:

riž. 77. Kirurški rezi na vratu.

1 – zgornji poševni rez; 2 – presek Eremicha; 3 – zgornji srednji del; 4 – prečni prerez za strumektomije; 5 – spodnji poševni rez; c – odsek Tsang.

riž. 78. Kirurški rezi na vratu.

1 – Dyakonov rez v obliki črke Z; 2 – rez v obliki črke T; 3 – posteriorni poševni rez; 4, – Aleksander razdelek.

Ravni kroji

1. Zgornji sredinski rez – za razkritje grla in začetnega dela sapnika; uporablja se pri izdelavi zgornje traheotomije, konikotomije, laringofisure, laringektomije.

2. Spodnji sredinski rez – od krikoidnega hrustanca do jugularne zareze; uporablja se za spodnjo traheotomijo.

Poševni rezi

1. Zgornji poševni rez - vzdolž sprednjega roba sternokleidomastalne mišice vzdolž njene zgornje tretjine; uporablja se za ligacijo zunanje in skupne karotidne arterije ter notranje jugularne vene, pa tudi za cervikalno simpatektomijo. Rez se naredi znotraj trigonuma caroticum.

2. Spodnji poševni rez - narejen vzdolž sprednjega roba spodnje polovice sternocleidomastoidne mišice znotraj trigonum omotracheale. Uporablja se za ligacijo karotidnih žil v srednjem delu vratu, pa tudi za cervikalno simpatektomijo.

3. Med nogami sternokleidomastalne mišice se naredi poševen rez po Tsangu, da se izpostavi skupna karotidna arterija znotraj majhne supraklavikularne jame, fossa supraclavicularis minor.

4. Posteriorni poševni rez - vzdolž zadnjega roba sternokleidomastilne mišice - uporablja se za izvedbo cervikalne simpatektomije in za dostop do požiralnika na levi (sliki 77 in 78).

Prečni prerezi

Uporabljajo se na različnih višinah vratu, da izpostavijo določene organe.

1. Prečni rez od kota spodnje čeljusti do srednje črte vratu - uporablja se za stransko faringotomijo, pharyngotomia lateralis.

2. Eremični prečni rez - izvaja se med notranjimi robovi sternokleidomastalnih mišic na ravni hioidne kosti; uporablja se za razkritje žrela nad podjezično kostjo (pharyngotomia suprahyoidea).

3. Prečni prerez skozi eminentia eartilaginis thyreoideae; izvaja se tudi od enega notranjega roba sternokleidomastalne mišice do drugega; uporablja se za razkritje žrela pod hioidno kostjo, pharyngotomia subhyoidea.

4. Transverzalni rez za strumektomijo - narejen vzdolž največje konveksnosti tumorja v srednjih delih vratu.

5. Prečni rez v supraklavikularnem predelu za izpostavitev in ligacijo subklavialne arterije in brahialnega pleksusa; izvaja se na prečnem prstu nad in vzporedno s ključnico.

Kombinirani kroji

1. Dyakonovov rez v obliki črke Z - izvaja se pod robom spodnje čeljusti, nato vzdolž sprednjega roba sternokleidomastilne mišice in nato vzporedno s ključnico; uporablja se za izpostavljanje globokih organov vratu.

2. Wenglovskyjev rez - se izvaja vzdolž sprednjega roba sternokleidomastalne mišice, nanj se dodata dva prečna reza, usmerjena posteriorno in prečkajo to mišico zgoraj in spodaj. Dostop je širok in udoben za odstranjevanje bezgavk in velikih tumorjev.

3. Kuttnerjev rez - začne se od zadnjega roba sternokleidomastoidne mišice 2 cm pod mastoidnim procesom, gre naprej s presečiščem m. sternocleidomastoideus in vzdolž sprednjega roba mišice doseže jugularno zarezo. Uporablja se za ekstirpacijo bezgavk. V tem primeru se mišica prepogne navzven in pride do izpostavljenosti zgornjih delov vratu.

4. Decarvinov rez - izvede se vzdolž sprednjega roba sternokleidomastoidne mišice, nato pa se zavije nazaj vzdolž zgornjega roba klavikule. Ta pristop razkrije spodnje dele vratu.

5. Disyanskyjev rez - prav tako poteka vzdolž sprednjega roba sternokleidomastilne mišice od nivoja podjezične kosti do kota spodnje čeljusti, nato se ločno obrne nazaj, prečka m. sternocleidomastoideus in se spušča po zadnjem robu te mišice. Uporablja se za razkrivanje organov zgornjega dela vratu.

6. Kreillov rez - rez v obliki črke T - se uporablja za odstranitev celotnega kompleksa površinskih in globokih bezgavk vratu z maligni tumorji jezik ali ustnica v napredovalih primerih s spremljajočo ekscizijo sternokleidomastoidne mišice (z namenom odstranitve površinskih limfnih poti in bezgavk) in notranje jugularne vene (z namenom ekstirpacije jugularnega limfnega voda skupaj z globokimi vratnimi bezgavkami). Pod robom spodnje čeljusti naredimo rez, nato od sredine tega reza naredimo dodaten rez navzdol proti sredini ključnice. Rez ustvari zelo obsežen dostop do globokih organov vratu.

Pri izvajanju primerjalne ocene kirurških pristopov do organov vratu je treba opozoriti, da so vzdolžni rezi manj travmatični, vendar puščajo grobe brazgotine. Prečni rezi so s kozmetičnega vidika boljši, saj je brazgotina skrita v naravnih gubah kože, vendar ustvarjajo utesnjeno kirurško polje.

Od kombiniranih metod je obsežen dostop do globokih organov ustvarjen z rezom Dyakonov. Enako lahko rečemo o odseku Venglovsky. Kutnerjev rez je primeren za razkrivanje zgornjih delov vratu, Dequervainov rez pa je primeren za razkrivanje organov spodnjih delov vratu. Rez Wenglovsky je še posebej primeren za bolnike s kratkim vratom. Pri dostopu do Lisyanskyja je treba paziti na poškodbe n. accessorius (Willisii) (sl. 79, 80, 81, 82, 83, 84).

Zadnji del vratu

Osnova zadnjega dela vratu, regio colli posterior s. Cervicis ali nuhalni predel, regio nuchae, je močan sistem mišic, razporejenih v štirih plasteh.

Meje: od zgoraj - nuhalni ali posteriorni vratni predel je omejen z večjo okcipitalno eminenco, protuberantia occipitalis externa, in vodoravno potekajočimi zgornjimi črtami, lineae nuchae superiores, od spodaj je meja vodoravna črta, ki poteka skozi trnasti proces VII. vratnega vretenca; na straneh meja med sprednjim in zadnjim predelom vratu poteka vzdolž zunanjega roba trapezne mišice; spredaj je območje ločeno od regio colli anterior s spredaj razširjeno gosto fascijo, ki je nadaljevanje fascie colli propria, pa tudi z zadnjimi deli vratne hrbtenice.

PLASTI ZADNJEGA PREDELA VRATU.

1. Derma – koža – je zelo debela in gosta.

2. Panniculus adiposus – podkožno maščobno tkivo – vsebuje površinske žile in živce. V zgornjem delu vratu ta plast vsebuje podkožne veje a. okcipitalis; v spodnjem delu - veje naraščajoče veje prečne arterije vratu, ramus ascendens a. transversae colli. Glavno deblo te arterije poteka med m. splenus in m, levator scapulae, njegove kožne veje prodrejo v trapezno mišico in izstopijo pod kožo. Odtok venske krvi iz površinskih plasti poteka vzdolž v. cervicalis superficialis, ki se spušča na straneh vratu in se izliva v sistem v. jugularis interna.

riž. 79 Kirurški rezi na vratu.

1 – ločni odsek Lazrisyansky; 2 – Dequervinov kotni prerez.

riž. 80. Kirurški rezi na vratu.

1 - fenestrirani del Venglovskega; 2 – odsek Alshevsky-Styurz za izpostavitev n. phrenicus 3 – transverzalni rez za lateralno faringotomijo.

riž. 81. Zareze na vratu.

riž. 82. Spletni dostopdo prvega rebra po Koffi-Antelavi

riž. 83. Rezi za izpostavitev n.frenikus

1 – Alshevsky-Sturz; 2 – vzporedni m. sternocleidomastoideus, 3 – Aleksander; 4 – Fryuchet, 5 – Kutomanova; 6 – Lilienthal; 1 – Berara (po N.V. Antelavi).

3. Fascia superficialis – površinska fascija.

4. Lamina superficialis fasciae colli propriae - površinska plošča lastne fascije vratu - je nekoliko gostejša od prejšnje.

riž. 84. Operativni pristopi k nevrovaskularnim snopom.

A. Golota a. carotis communis: 1 – m. sternocleidomastoideus; 2 – v. jugularis interims; 3 – n. vagus; 4 – a. carotis communis dextra. B. Izpostavljenost a. subklavija: 1 – m. omohyoideus; 2 – plexus brachialis; 3 – mioidna platizma; 4 – a. subklavija 5– m. scalenus anterior; 6 – n. frenikus. C. Izpostavljenost a. axillaris: 3 – plexus brachialis; 4 – a. aksilaris; 5 – v. axillaris. D. Izpostavljenost a. mammaris interims: 6 – m. velika prsna mišica; 7 – m. intercostalis interna; 8 – a. mammaris interna.

5. M. trapezius - trapezasta mišica - spada v prvi sloj posteriorne skupine vratnih mišic. Začne se na vratu vzdolž zgornje nuhalne linije, linea nuchae superior, protuberantia occipitalis externa in od trnastih odrastkov vratnih in prsnih vretenc; Trapezna mišica je pritrjena na ključnico in akromionski proces lopatice, pa tudi na spina scapulae. Inervira ga n. accessorius.

6. Lamina profunda fasciae colli propriae - globoka plošča lastne fascije vratu - obdaja trapezasto mišico od znotraj.

7. Drugi mišični sloj - sestavljajo naslednje mišice:

1) Mm. splenii, capitis et cervicis - vranična mišica glave in vratu - zavzema medialni del vratu pod trapezno mišico.

2) M. levator scapulae - mišica, ki dvigne lopatico - se nahaja v isti plasti navzven od prejšnje.

Pod temi mišicami v spodnjem delu vratu ležijo začetni deli romboidne in serratus posteriorne mišice.

3) Mm. rhomboidei, major et minor – mala in velika rombasta mišica in pod njimi;

4) M. serratus posterior superior – zadnja zgornja seratusna mišica. 8. Tretjo plast mišic sestavljajo dolge hrbtne mišice: 1) Mm. semispinales, capitis et cervicis - dno spinoznih mišic glave in vratu ter navzven od njih.

riž. 85. Trikotnik, žile in živci nuhalne regije.

1 – n. occipitalis major; 2 – n. subokcipitalis; 3 – trigonum nuchae superior; 4 – m. obliqus capitis superior; 5 – a. vertebralis; 6 – m. obliquus capitis inferior; 7 – trigonum nuchae inferior; 8 – a. okcipitalis; 9 – m. sternocleidomastoideus; 10 – m. trapez.

2) Mm. longissimi capitis et cervicis - dolge mišice glave in vratu.

9. Četrto plast mišic tvori več majhnih mišic:

1) M. rectus capitis posterior major - velika posteriorna mišica rectus capitis - se nahaja medialno.

2) M. rectus capitis posterior minor - mala posteriorna mišica rectus capitis - leži pod prejšnjo mišico.

3) M. obliquus capitis superior - zgornja poševna mišica glave - se razteza od spodnje nuhalne linije do prečnega procesa atlasa; leži zunaj velike mišice rectus capitis.

4) M. obliquus capitis inferior - spodnja poševna mišica glave - je raztegnjena v poševni smeri med spinoznim procesom epistrofeusa in prečnim procesom atlasa. Opisane mišice sodelujejo pri tvorbi subokcipitalnega trikotnika.

5) M. multifidus - multifidus mišica - je majhen mišični snop, ki leži globlje od vseh drugih posteriornih mišic vratu.

10 Pars cervicalis columnae vertebralis – vratni del hrbtenice – sestavlja sedem vratnih vretenc. Njihovi trnasti odrastki so povezani z neprekinjeno vrvico - nuhalno vrvico.

ligament, lig. nuchae; Rumene vezi, ligamenta flava, so raztegnjene med loki vretenc.

Okcipitalna kost je povezana z atlasom z atlanto-okcipitalno membrano, membrana atlantooccipitalis; atlas z epistrofeusom - z uporabo lig. atlantoepistrophica.

TRIKOTNIKI OBMOČJA NUCHL.

1. Trigonum nuchae superior - zgornji nuhalni trikotnik - omejujejo naslednje tri mišice: z notranje strani m. rectus capitis posterior major; z zunanje zgornje strani – m. obliquus capitis superior, z zunanje spodnje strani – m. obliquus capitis inferior.

V prečni smeri trikotnik seka zadnji lok atlasa, arcus posterior atlantis. Nad slednjim leži transverzalni del vertebralne arterije a. vertebralis. V istem trikotniku se pojavi subokcipitalni živec, n. suboccipitalis.

2. Trigonum nuchae inferior - spodnji nuhalni trikotnik - se nahaja pod prejšnjim. Njegove meje: od zgoraj - poševno potekajoča spodnja poševna mišica glave, m. obliquus capitis inferior; zunaj - mišica longus capitis, m. longus capitis; od znotraj - mišica semispinalis vratu, m. semispinalis cervicis.

V tem trikotniku pride ven n. occipitalis major, ki je obšla m. obliquus capitis inferior, se dvigne do okcipitalnega predela glave (sl. 85–86).

Oskrba s krvjo v globokih delih vratu prihaja iz naslednjih virov:

1. A. occipitalis – okcipitalna arterija – prehaja sulkus a. occipitalis, na medialna površina mastoidni proces prebije začetne odseke mm. splenii capitis et cervicis in sega na zadnji del vratu v prostor med m. trapeza in m. sternocleidomastoideus. Na svoji poti daje veje mišicam zgornjega dela vratu.

2. A. transversa colli - transverzalna arterija vratu - poteka med fascikulami brahialnega pleksusa, prečka m. scalenus medius, je usmerjen navzven in leži pod m. levator scapulae. Tukaj je razdeljen na dve veji: naraščajočo, ramus ascendens, in padajočo, ramus descendens. Prva veja gre navzgor, nahaja se med m. levator scapulae in m. splenius cervicis, in oskrbuje s krvjo te mišice, kot tudi m. trapez.

riž. 86. Nuhalni predel vratu.

1 – a. occipitalis 2 – m. obliqus capitis superior; 3 – n. occipitalis major; 4 – m. obliquus capitis inferior; 5 – a. cervicalis profunda.

3. A. cervicalis profunda - globoka arterija vratu se dvigne navzgor in prodira med transverzalnim procesom VII. vratnega vretenca in 1. rebrom ter leži med m. semispinalis cervicis in m. semispinalis capitis.

Na poti oddaja veje, ki oskrbujejo s krvjo globoke mišice zatilja.

4. A. vertebralis - vretenčna arterija - prehaja skozi odprtine v prečnih procesih vratnih vretenc, foramina transversaria. Po izhodu iz foramen transversarium drugega vretenca se arterija odmakne medialno in prečka foramen transversarium atlantis, leži v prečni smeri v sulkusu a. vertebralis nad zadnjim lokom atlasa. Nato arterija prebije membrano atlantooccipitalis in zapusti skozi foramen magnum v lobanjsko votlino.

Tako se vretenčna arterija najprej dvigne navpično, nato zavzame vodoravni položaj, nato pa gre spet navzgor in gre skozi foramen magnum v lobanjsko votlino.

Venski odtok se izvaja predvsem skozi istoimenske vene in v zunanjo jugularno veno v. jugularis externa.

Živce nuhalne regije predstavljajo metamerično potekajoče zadnje veje vratnih živcev, rami posteriores nervorum cervicalium.

Prvi od njih je identificiran pod imenom subokcipitalni živec, n. suboccipitalis in inervira majhne globoke mišice vratu z motoričnimi vejami: mm. recti capitis posterior, major et minor, mm. obliqui capitis, superior et inferior.

Drugi vratni živec je veliki okcipitalni živec, n. occipitalis major, občutljive narave, sega znotraj spodnjega nuhalnega trikotnika in se dviga do okcipitalnega predela.

Limfna drenaža iz nuhalnega predela poteka v dveh smereh: od zgornjih delov vratu - navzgor, do okcipitalnih bezgavk, 1-di occipitales, ter iz srednjega in spodnjega dela regije - do aksilarnih bezgavk, 1 -di axillares. Poleg tega nekatere limfne žile globokih območij, usmerjene naprej - do sprednjega dela vratu, izlivajo limfo v sistem jugularnih limfnih kanalov.

PODKAPITALNA PINCIJA.

Če je treba prodreti v cerebelospinalno cisterno (za diagnostične namene, za dajanje zdravil ali za preusmeritev cerebrospinalne tekočine, liquor cerebrospinalis, pri povečanem intrakranialnem tlaku, za ventrikulografijo), se danes pogosto zatečejo k subokcipitalni punkciji. V tem primeru je treba jasno razumeti anatomske razmere, saj je poseg poln nevarnosti poškodbe podolgovate medule ali malih možganov.

Cisterna cerebellomedullaris - cerebelarno-spinalna cisterna - leži na različnih globinah - od 3,5 do 8 cm (Voznesenski, 1940). Narišite ravno prečno črto, ki povezuje vrhove mastoidnih procesov na obeh straneh. Injekcija z dolgo iglo se izvede strogo na sredini označene črte; smer igle je poševno navzgor. Sprva se konec igle nasloni na zadnji rob foramen magnum, nato postopoma spreminja kot injicirajte strmeje, dokler igla ne zdrsne z roba foramen magnum in brez odpora požene naprej. Ko na poti naleti na atlanto-okcipitalno membrano, membrana atlantooccipitalis, kirurg začuti rahel upor (kot pergament za prebadanje). Po punkciji se trn odstrani in cerebrospinalna tekočina izteče skozi lumen igle.

POTISKI IN FLEGMONA VRATU.

Pri analizi fascialnega aparata vratu smo se že seznanili z glavnimi vrstami flegmona vratu.

Te flegmone lahko shematično razvrstimo na naslednji način.

Na vratu so površinski in globoki flegmoni. Prvi se pojavijo pri poškodbah ali manjših poškodbah kože; slednji se najpogosteje tvorijo kot posledica gnojnega taljenja globokih bezgavk med limfadenitisom.

Širjenje gnoja iz abscesov in flegmona vratu se lahko pojavi v naslednjih smereh:

1) s površinskim flegmonom - navzdol do stene prsnega koša, kjer je gnoj koncentriran v podkožni maščobi;

2) z intrafascialnim flegmonom (med plastmi površinske fascije) - do mlečne žleze, ki včasih povzroči njeno vnetje;

3) s subfascialnim flegmonom - navzdol za fascijo v retrotorakalni prostor (daje abscese za mlečno žlezo);

4) s flegmonom vagine sternokleidomastoidne mišice se pojavi klobasasta oteklina te mišice (z Bezoldovo obliko mastoiditisa);

5) s flegmonom suprasternalnega in supraklavikularnega prostora se gnoj koncentrira med fascijo colli propria in fascia colli media; za klinično sliko je značilen vnetni ovratnik nad prsnico in ključnico; takšni abscesi običajno nastanejo zaradi osteomielitisa manubrija prsnice ali gnojnega miozitisa sternokleidomastalne mišice;

6) flegmon ustnega dna je pogosto zapleten zaradi širjenja gnoja v perifaringealni prostor ali v retromandibularno foso vzdolž žil; v teh primerih lahko pride do taljenja žilne stene in nenadoma do grozeče krvavitve;

7) phlegmon spatium praeviscerale se pojavi kot posledica poškodbe sapnika ali grla; proces je lahko v teh primerih zapleten zaradi anteriornega mediastinitisa.

8) phlegmon spatium retroviscerale se pojavi, ko je požiralnik poškodovan s tujki; zapleteno s posteriornim mediastinitisom;

9) abscesi za fascijo praevertebralis se pojavijo pri tuberkuloznih lezijah vratnih vretenc; v tem primeru se sfinkter običajno odpre znotraj zunanjega vratnega trikotnika.

VRATNE FISTULE.

Obstajajo srednje in lateralne vratne fistule.

Po teoriji, ki jo je nekoč sprejel R. I. Venglovsky, se srednje fistule vratu razvijejo kot posledica nefuzije posebnega embrionalnega kanala, ki povezuje ščitnico s korenom jezika (ductus thyreoglossus).

Med razvojem nastane dolga vrvica brez lumna med ožino ščitnice in foramen coecum jezika - tractus thyreoglossus. Epitelne celice, ki tvorijo to vrvico, so atrofirani delci ščitnice. Te celice tvorijo mikroskopske ciste, ki izločajo bistro tekočino. Ko se tractus thyreoglossus razvije, se razlomi na dva dela različnih dolžin. Če količina izločene bistre tekočine postane pomembna, se na različnih ravneh vratu oblikujejo srednje fistule. Ko pride do gnojenja, se iz njih sprosti mukopurulentna tekočina.

Paliativno zdravljenje fistul (z jodom povzroči obliteracijo ostankov duktusa thyreoglossusa) ne daje rezultatov in le radikalna ekscizija fistulnega trakta zagotavlja trajne dolgoročne rezultate.

Stranske fistule so razložene z nezapiranjem timusno-žrelnega kanala, ductus thymopharyngeus, ki obstaja v embrionalnem obdobju. Ostanki tega kanala, ko so vneti, vodijo do razvoja stranskih vratnih fistul, ki se praviloma nahajajo nekje vzdolž sprednjega roba sternokleidomastilne mišice. Fistulozni trakt se običajno začne za tonzilo in se razteza navzdol, najpogosteje se odpira blizu jugularne zareze.

Tudi stranske vratne fistule lahko odpravimo le kirurško.

VRAT REBRA.

Cervikalna rebra, ki veljajo za razvojno anomalijo, niso redka. Pri ženskah najdemo vratna rebra dvakrat pogosteje kot pri moških. Običajno so povezani s VII vratnega vretenca, manj pogosto - od VI. Njihova dolžina praviloma ne presega 5–6 cm, ta rebra najpogosteje niso pritrjena na prsnico in se prosto končajo. Cervikalna rebra, ki se nahajajo nad subklavijsko arterijo in brahialnim pleksusom, povzročajo številne vaskularne in živčne motnje zaradi pritiska na spodaj ležeče žile in živce. Pri prenašanju težkih predmetov na rami se lahko zaradi štrlečega konca rebra poškodujejo subklavialne žile ali brahialni pleksus.

Pomembne motnje, ki jih povzročajo vratna rebra, zahtevajo v vseh primerih kirurško odstranitev.

Glavni nevrovaskularni snop vratu je obdan s fascialno ovojnico, vaginacarotica, ki jo tvori parietalna plast 4. fascije. Glavni SNS vratu sestavljajo notranja jugularna vena, skupna karotidna arterija, globoke vratne bezgavke in vagusni živec.

Notranja jugularna vena nahaja se znotraj vaginakarotikuma najbolj lateralno, pod sprednjim robom ovojnice GCM. Okoli sten notranje jugularne vene se nahajajo vzdolž celotne dolžine globoke vratne bezgavke. Od teh je najpomembnejši jugularno-digastrični spoj, ki leži na presečišču jugularne vene z zadnjim trebuhom digastrične mišice. Limfa se vanj steka iz zadnje tretjine jezika. Iz odtočnih žil globokih vratnih bezgavk se oblikuje limfno jugularno deblo, ki leži za notranjo jugularno veno.

Skupna karotidna arterija leži medialno od notranje jugularne vene. Projicira se vzdolž simetrale kota med m. sternocleidomastoideus in m. omohyoideus. Za projekcijo debla skupne karotidne arterije se uporablja tudi navpična črta, potegnjena navzdol iz kota spodnje čeljusti.

n. vagus ki se nahaja kot del SNP med jugularno veno in skupno karotidno arterijo.

Zaspani trikotnik omejena od spodaj od zunaj – m. sternocleidomastoideus, od spodaj navznoter - z zgornjim delom trebuha m. omohyoideus, od zgoraj - z zadnjim trebuhom m. digastricus.

Žile, živci in globoke bezgavke glavnega nevrovaskularnega snopa vratu potekajo v skupni fascialni vagini - vaginacaroticum.

Descendentna veja hipoglosnega živca (radix superioransacervicalis) se spušča preko vaginacaroticuma in s spodnjo korenino (iz cervikalnega pleksusa) tvori ansacervicalis.

N. vagus je mogoče slediti od zgoraj do fascikularnega (spodnjega) vozla. Zadaj in navznoter od spodnjega vozlišča na ravni II-III vratnih vretenc je zgornje vozlišče vratnega simpatičnega debla. Spodnje vozlišče vagusnega živca se nahaja v istem celičnem prostoru z zgornjim vozliščem simpatičnega debla. Ta funkcija se uporablja pri izvajanju vagosimpatične blokade po Višnevskem. N odstopa od spodnjega vozlišča. laryngeus superior, ki se deli na zunanjo in notranjo vejo.

V zaspanem trikotniku a. carotis izstopa izpod m. sternocleidomastoideus in se lahko pritisne na karotidni tuberkel v višini krikoidnega hrustanca. Bifurkacija skupne karotidne arterije se pojavi v višini zgornjega roba ščitničnega hrustanca v 54% primerov, v višini hioidne kosti v 29% primerov, redkeje v višini mandibulnega kota.

V območju bifurkacije skupne karotidne arterije je tako imenovano refleksogeno ali sinokarotidno območje. Sestavljen je iz sinuscaroticus, glomuscaroticus in živčni pleksus(veje IX, X pari kranialnih živcev in veje simpatičnega debla). Sinuscaroticus je izboklina na zunanji steni karotidne bifurkacije Glomuscaroticus je epitelno telesce v velikosti riževega zrna na zadnji steni razcepa.

Med operacijo povezovanja zunanje karotidne arterije in njenih vej je pomembno, da jo lahko ločimo od notranje karotidne arterije. Notranja karotidna arterija ne oddaja vej v vratu. Zunanja karotidna arterija ima veje. Odhod s sprednje strani – a. thyroidea superior, a. laryngea superior, a. lingualis, a. facialis. Zadaj – a. occipitalis, a. sternocleidomastoidea, a. auricularis posterior, a. pharyngeaascendens.

Površinsko lociran r. colli n. facialis in n. transversuscolli. Površinska veja cervikalne zanke leži na karotidni arteriji. Včasih v. Jugularis anterior tvori anastomoze z zunanjimi jugularnimi in retromandibularnimi venami.

Zgornji - črta, ki poteka vzdolž spodnjega roba spodnje čeljusti, konice mastoidnega procesa, zgornje nuhalne črte, zunanje okcipitalne štrline;

Spodaj (med vratom, Zgornja okončina, hrbet in prsni koš) - jugularna zareza prsnice, klavikula in črta, ki poteka od akromialnega procesa lopatice do spinoznega procesa VII vratnega vretenca.

S čelno ravnino, ki poteka skozi prečne procese vratnih vretenc, je vrat običajno razdeljen na dva dela: sprednji (sam vrat) in zadnji (nuhalni predel).

Trikotniki vratu in njihov praktični pomen

1. Notranji trikotnik (omejen z robom spodnje čeljusti, sternokleidomastoidno mišico in srednjo črto vratu):

· Submandibularni trikotnik (omejen z robom spodnje čeljusti in obema trebuhoma digastrične mišice). Vsebina: submandibularna žleza slinavka in istoimenske bezgavke, obrazna arterija, lingvalni in hipoglosni živec.

· Karotidni trikotnik (omejen z zadnjim trebuhom digastrične mišice, sprednjim robom sternokleidomastoidne mišice in zgornjim trebuhom skapulohioidne mišice). Vsebina: glavni nevrovaskularni snop vratu, vključno s skupno karotidno arterijo, notranjo jugularno veno, vagusnim živcem.

· Skapulotrahealni trikotnik (omejen z zgornjim delom trebuha skapulohioidne in sternokleidomastoidne mišice ter srednjo linijo vratu). Vsebina: skupna karotida, vertebralne arterije in vene, spodnja ščitnična arterija in vena, vagus

dajanje živčnih in simpatičnih srčnih živcev, spodnji živec grlo, vratna zanka.

2. Zunanji trikotnik (omejen s ključnico, sternokleidomastoidno in trapezno mišico):

Scapulo-trapezoidni trikotnik (omejen s sternocleidomastoidom, stranskim robom trapeza, spodnjim delom trebuha omohioidnih mišic). Vsebina: cervikalni pleksus in njegove kožne veje.

Skapuloklavikularni trikotnik (omejen s sternokleidomastoidom, spodnjim trebuhom skapulohioidnih mišic in ključnico). Vsebina: subklavijska arterija in vena, debla brahialnega pleksusa, torakalni limfni kanal.

Razvrstitev fascije vratu

Razvrstitev fascije vratu, vendar V.N. Ševkujenko:

1. Površinska fascija vratu - je del splošne površinske fascije telesa. Tvori ovoj podkožne mišice vratu.

2. Površinska plast lastne fascije vratu tvori ovoj sternokleidomastoidne in trapezne mišice ter kapsulo submandibularne žleze slinavke. Spodaj je pritrjen na sprednjo površino klavikule in prsnice, na vrhu - na rob spodnje čeljusti, na straneh oddaja vezivnotkivne pregrade do prečnih procesov vratnih vretenc in deli vrat na sprednji in zadnji odseki.

3. Globoka plast lastne fascije vratu ali aponeurosis omoclavicularis je predstavljena le v sprednjem delu (bočne meje te fascije so omohioidne mišice) in se raztegne med hioidno kostjo, zadnjo površino prsnice in ključnice. Tvori ovojnice za omohioidne, sternohioidne, sternostičične in tirohioidne mišice. Druga in tretja fascija, ki se spajata vzdolž srednje črte, tvorita lineo albo vratu (široka 2-3 mm, ne doseže prsnice za 3 cm, kjer se fascija razhaja).

4. Intracervikalna fascija vratu, sestavljena iz dveh plasti: parietalne in visceralne. Parietalna plast leži spredaj in ob straneh organov vratu. okoli njih. in tvori ovoj glavnega nevrovaskularnega snopa vratu. Visceralna plast obdaja vsak organ vratu posebej (žrelo, požiralnik, grlo, sapnik, ščitnica).

5. 5. Prevertebralna fascija pokriva simpatično trup in mišice, ki ležijo na telesih in prečnih odrastkih vratnih vretenc (mm. longus colli in longus capitis). Tvori ovoj lestvenih mišic, nevrovaskularni snop zunanjega vratnega trikotnika (A. in V. subclavia, plexus brachialis). V stranskih delih vratu je peta fascija povezana s prečnimi procesi vratnih vretenc, spodaj prehaja v intratorakalno fascijo.

6. Celični prostori vratu:

7. Celični prostori vratu se nahajajo med fascialnimi plastmi. Vse celične prostore lahko razdelimo v dve skupini - zaprte in komunikacijske.

Zaprti celični prostori vključujejo:

· Interponevrotični suprasternalni prostor – nahaja se med drugo in tretjo fascijo vratu. Vsebina: jugularni venski lok, ki povezuje sprednje jugularne vene. Komunicira z Grubberjevim prostorom (slepa vreča za sternokleidomastoidno mišico).

· Ovoj sternokleidomastoidne mišice tvori druga fascija vratu.

· Prostor submandibularne žleze slinavke je omejen z razcepom druge fascije vratu in spodnje čeljusti. Vsebina: submandibularna žleza slinavka. bezgavke, obrazna arterija in vena.

· Ščitnični prostor – nahaja se med kapsulo žleze in visceralno plastjo četrte fascije vratu. Vsebina: končne veje ščitničnih arterij.

· Prevertebralni celični prostor – nahaja se med hrbtenico in peto fascijo vratu. Vsebina: mejno simpatično trup, dolge mišice glave in vratu.

Komunikacija celičnih prostorov:

1. Preorganski celični prostor - omejen s parietalno in visceralno plastjo četrte fascije vratu. Komunikacijske poti: spodaj - s tkivom sprednjega mediastinuma.

2. Celularni prostor zadnjega organa - nahaja se med parietalno plastjo četrte fascije in peto fascijo vratu. Komunikacijske poti: spodaj - s tkivom posteriornega mediastinuma.

3. Prostor glavnega nevrovaskularnega snopa tvori parietalna plast četrte fascije vratu. Komunikacijske poti: spodaj - s tkivom sprednjega in zadnjega mediastinuma; na vrhu - doseže dno lobanje.

4. Prostor zunanjega trikotnika vratu - nahaja se med drugo in peto fascijo vratu. Poti komunikacije: zunaj - s tkivom supraspinatusne jame in aksile; - z vlakni sprednjega mediastinuma.

5. Glavni nevrovaskularni snop vratu

6. Skupna karotidna arterija, vagusni živec in notranja jugularna vena - projicirana vzdolž črte, ki poteka od sredine razdalje med kotom spodnje čeljusti in vrhom mastoidnega procesa do sternoklavikularnega sklepa in na levi - do stranski rob sternalnega kraka sternokleidomastoidne mišice.

Izum se nanaša na medicino, in sicer na maksilofacialno kirurgijo. Po prepoznavanju sindroma bolečine pri palpaciji vzdolž sprednjega roba sternokleidomastoidne mišice se nevrovaskularni snop vratu dodatno palpira vzdolž zadnjega roba te mišice s strani lestvičnih mišic in anterolateralne površine vratnih vretenc in v prisotnost bolečine, vnetni proces v nevrovaskularnem tkivu je diagnosticirana vratu bun. Metoda je preprosta in netravmatična.

Izum se nanaša na medicino, in sicer na maksilofacialno kirurgijo, in se lahko uporablja za diagnosticiranje vnetnih procesov v tkivu, ki obdaja nevrovaskularni snop vratu, ko se vnetje razširi nanj iz tkivnih prostorov maksilofacialne regije in perifaringealnih prostorov. Znane so metode palpacije nevrovaskularnega snopa vratu, pri katerih se snop palpira izpod sprednjega roba sternokleidomastoidne mišice. Prisotnost bolečine je diagnostični znak vpletenosti tega vlakna v vnetni proces. Vendar pa lahko bolečino v tem primeru opazimo tudi, ko je vnetni proces lokaliziran bolj površinsko kot tkivo nevrovaskularnega snopa vratu. Znana je tudi metoda za palpacijo tkiva nevrovaskularnega snopa vratu, izbrana kot prototip. Po prototipni metodi pacientovo glavo nagnejo proti palpiranemu predelu, se postavijo za pacienta, vstavijo 2. in 3. prst na isti strani roke pod sprednji rob sternokleidomastoidne mišice in palpirajo področje nevrovaskularni snop vratu. Če je prisotna bolečina, se diagnosticira vnetje tkiva okoli nevrovaskularnega snopa vratu. Pomanjkljivost te metode je, da ni vedno zanesljiva za določanje vnetja tkiva, ki obdaja nevrovaskularni snop vratu. V nekaterih primerih lahko pride do širjenja vnetnega procesa iz maksilofacialne regije, zlasti iz tkiva ustnega dna sprednjega perifaringealnega prostora in submandibularnega trikotnika, vzdolž sprednje jugularne vene vzdolž okoliškega tkiva in spremljajočega limfne žile. V tem primeru pri palpaciji po prototipni metodi opazimo tudi sindrom bolečine, čeprav se vnetni proces ne nahaja v tkivu, ki obdaja nevrovaskularni snop vratu. Namen izuma je zagotoviti popolno zanesljivost diagnoze vpletenosti tkiva, ki obdaja nevrovaskularni snop vratu, v vnetni proces. Ta cilj se doseže z dodatno palpacijo lestvičnih mišic in anterolateralne površine teles vretenc. Bistvo izuma je naslednje. Po palpaciji nevrovaskularnega snopa vratu s sprednjega roba sternokleidomastoidne mišice in doživljanju bolečine se bolnikova glava še bolj nagne v smeri študije, prsti II, III in IV se vstavijo na isto stran študije. roke pod zadnjim robom sternokleidomastoidne mišice in z drsenjem vzdolž lestvičnih mišic od zadaj naprej palpiramo še nevrovaskularni snop vratu. V primeru bolečine in s to palpacijo je vpletenost vlaken, ki spremljajo nevrovaskularni snop vratu, v vnetni proces s flegmonom maksilofacialnega območja nedvomna. Primer 1. Pacient Ya-va, 46 let, zgodovinsko bolan. 194 je bil sprejet v ChLHO št. 1 prve mestne bolnišnice Donetsk 7. februarja 1995 s pritožbami zaradi bolečine v spodnji čeljusti, parestezije spodnja ustnica in brada na levi, povišana telesna temperatura, oteklina v predelu spodnje čeljusti na desni, submandibularni trikotnik, leva sternokleidomastoidna mišica, pektoralna fosa in omejena gibljivost vratu. Dne 04.02.1995 so pacientu v lokalni anesteziji odstranili zobe in odprli subperiostalni absces. V 24 urah po odstranitvi zob se je povečala oteklina spodnje čeljusti in vratu. V predelu prsnega koša se pojavi oteklina in hiperemija. Temperatura se je dvignila na 38,2 o C. Pri pregledu je bila ugotovljena izrazita asimetrija obraza zaradi edema in vnetnega infiltrata v predelu telesa spodnje čeljusti na levi in ​​tkivih submandibularnega trikotnika. Oteklina se spušča proti vratu vzdolž leve sternokleidomastoidne mišice in je izražena v suprasternalni fosi. Palpacija tkiv submandibularnega trikotnika na levi, leve sternokleidomastoidne mišice in nevrovaskularnega snopa vratu izpod sprednjega roba sternokleidomastoidne mišice je močno boleča. Palpacija tkiv suprasternalne jame je zmerno boleča. Odpiranje ust je omejeno - 1 cm Zobne vtičnice pod krvnimi strdki. Skozi drenažo se iz rane sprosti gnoj. Da bi rešili vprašanje vpletenosti nevrovaskularnega snopa vratu v vnetni proces, se bolnikova glava nagne v levo, zdravnik II, III in IV prste vstavi pod zadnji rob leve sternokleidomastoidne mišice in nevrovaskularni snop vratu se palpira od zadaj naprej in drsi vzdolž lestvičnih mišic. Sindroma bolečine ni opaziti. Vnetni proces tkiva, ki obdaja nevrovaskularni snop vratu, je izključen. Odločeno je bilo, da se vzdrži kirurškega posega. V bolnišnici je bolnik prejel ampiox 0,5 4-krat na dan in gentamicin 0,08 2-krat na dan intramuskularno, oralno toaleto, menjavo drenaže. Do 8. februarja 1995 sta se oteklina in infiltracija tkiva na vseh prizadetih območjih zmanjšali. Do 10.02.95 sta izginila oteklina in infiltrat v suprasternalnem predelu, vzdolž leve sternokleidomastoidne mišice, do 13.02.95 pa v submandibularnem trikotniku. 13. februarja 1995 je bil bolnik odpuščen na ambulantno opazovanje. Pregledan teden dni kasneje. Obraz in vrat sta simetrična. Ni posebnih pritožb. Opaža znatno zmanjšanje občutka parestezije v predelu ustnice in brade na levi. Primer 2. Pacient P-va L.I., star 41 let, zgodovina b-ni št. 55, je bil 10. januarja 1995 sprejet v ChLHO št. 1 prve mestne bolnišnice Donetsk s pritožbami zaradi bolečine v submandibularni regiji na desno, boleče in težko požiranje, omejeno odpiranje ust. 7. januarja 1995 me je zabolel zob. Ogrel sem ga z grelno blazino. Od 8.1.1995 do 9.1.1995 se je pojavila oteklina v submandibularnem trikotniku na desni. 10. januarja 1995 sem obiskal zobozdravnika. Odstranjen je bil zob. Diagnosticiran je bil celulitis ustnega dna. Poslana je bila v maksilofacialno bolnišnico št. 1. Tu je bila po pregledu diagnosticirana širjenje vnetnega procesa na desni nevrovaskularni snop vratu. Sočasna bolezen - kronična Anemija zaradi pomanjkanja železa. 11. januarja 1995 so pod anestezijo odprli flegmone dna ustne votline na desni, perifaringealnih prostorov na desni in nevrovaskularnega snopa na desni. 11.01.95 zaradi naraščajoče obstrukcije zgornjega dihalni trakt opravljena je bila traheostomija. 13. januarja 1995 se je ob palpaciji s sprednjega roba sternokleidomastoidne mišice pojavila oteklina in občutljivost v levem suprahioidnem predelu in vzdolž nevrovaskularnega snopa vratu na levi. Pacientova glava je nagnjena v levo. Nevrovaskularni snop vratu je bil palpiran izpod zadnjega roba sternokleidomastoidne mišice, s prsti drseči vzdolž lestvičnih mišic. Zaradi hude bolečine in palpacije z zahtevano metodo je potrjena vpletenost vlaken levega nevrovaskularnega snopa v vnetni proces. Pod anestezijo smo skozi traheostomo odprli flegmono ustnega dna na levi in ​​nevrovaskularni snop vratu na levi. Tkivo okoli nevrovaskularnega snopa vratu na levi je bilo nekrotično. Kasneje je bil potek bolnikove bolezni zapleten z desnim pnevmotoraksom, anteriornim mediastinitisom, dvostranskim gnojni plevritis s plevralnim elpiemom, arozivno krvavitvijo iz desne skupne karotidne arterije in bolnik je umrl. Ob obdukciji je bila klinična diagnoza potrjena. Prednosti predlagane metode so, da omogoča pridobitev zanesljivih informacij o razširjenosti vnetnega procesa v maksilofacialnem območju na tkivu nevrovaskularnega snopa vratu in določitev ustreznega obsega kirurškega posega v vsakem posameznem primeru. Metoda je preprosta in netravmatična. Viri informacij

1. Voino-Yasenetsky V.F. Eseji o gnojni kirurgiji. M.: 1956, str. 130-154. 2. Gruzdev N. A. Akutna odontogena okužba. M.: 1978, str. 66-72 (prototip).

ZAHTEVEK

1. Metoda za diagnosticiranje vnetnega procesa tkiva nevrovaskularnega snopa vratu, vključno z ugotavljanjem sindroma bolečine med palpacijo vzdolž sprednjega roba sternokleidomastoidne mišice, označena s tem, da se nevrovaskularni snop vratu dodatno palpira vzdolž zadnjega roba te mišice s strani lestvičnih mišic in sprednje stranske površine vratnih vretenc in ob prisotnosti bolečine se diagnosticira vnetni proces v tkivu nevrovaskularnega snopa vratu. Kazalo teme "Topografija sternokleidomastoidne regije. Topografija preskalenskega prostora. Topografija subklavialne arterije. Topografija lateralne regije vratu.":
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Za mišico in njenim fascialnim ovojom je karotidni nevrovaskularni snop, ki ga obdaja vagina carotica (parietalna plast 4. fascije). V srednji tretjini predela se vagina carotica spredaj zrašča z ovojnico sternokleidomastoidne mišice (2. fascija) in s 3. fascijo, zadaj pa s prevertebralno (5.) fascijo vratu. Notranji sveženj a. carotis communis leži medialno, v. jugularis interna - lateralno, n. vagus - med njimi in zadaj.

Cervikalno simpatično deblo. Topografija živcev v vratu.

Cervikalno simpatično deblo, truncus sympathicus, leži vzporedno s skupno karotidno arterijo pod 5. fascijo, vendar globlje in bolj medialno.

Cervikalni pleksus. Topografija vratnega pleksusa.

Cervikalni pleksus, plexus cervicalis, nastane med sprednjo in srednjo lestvično mišico pod zgornjo polovico sternokleidomastoidne mišice.

Pokrite so tako mišice kot pleksus prevertebralna plošča cervikalne fascije(5. fascija). Poleg zgoraj omenjenih senzoričnih vej vratni pleksus oddaja še dve motorični. Eden od njih je frenični živec (CIV), n. frenikus. ki se spušča po sprednji površini m. scalenus anterior (od zunanjega roba do notranjega) do zgornje odprtine prsnega koša in gre v prsno votlino.
Druga motorična veja je radix inferior ansae cervicalis, ki poteka okoli zunanje stene notranje jugularne vene in se z zgornjo korenino (od n. hypoglossus) povezuje v vratno zanko, ansa cervicalis. Iz slednjega so veje, ki inervirajo podjezične (predtrahealne) mišice.

V spodnji tretjini a. carotis communis se projicira v prostor med sternalno in klavikularno nogo m. sternocleidomastoideus, ki ga spredaj pokriva m. sternothyroideus.