Cerebelarne arterije

Optimiziranje operativnih pristopov k posteriorni fosi zahteva razumevanje razmerja med cerebelarnimi arterijami in kranialnimi živci, možganskim deblom, cerebelarnimi peclji, razpoko cerebelarnega stebla in cerebelarnimi površinami (45). Pri preučevanju teh razmerij so identificirali tri nevrovaskularne komplekse: zgornji kompleks, povezan z zgornjo cerebelarno arterijo (SCA); srednji kompleks, povezan s sprednjo spodnjo cerebelarno arterijo (AICA); in spodnji kompleks, povezan s posteriorno spodnjo cerebelarno arterijo (PICA)(Slika 2.1 in 2.2) (35). Druge strukture, poleg treh cerebelarnih arterij, ki se pojavljajo v posteriorni fosi in so povezane z delom SCA, AICA in PICA možganskega debla ( srednji možgani, most in medula oblongata); cerebelarni pedunci (zgornji, srednji in spodnji); razpoke med deblom in malimi možgani (cerebelarno-medularne, cerebelopontine in cerebelomedularne); in površine malih možganov (tentorialna, petrozalna in subokcipitalna). Vsak nevrovaskularni kompleks vključuje enega od treh delov možganskega debla, eno od treh površin malih možganov, enega od treh cerebelarnih pedunklov in eno od treh glavnih razpok med malimi možgani in možganskim deblom. Poleg tega vsak nevrovaskularni kompleks vsebuje skupino kranialni živci. Zgornji kompleks vključuje okulomotorni, trohlearni in trigeminalni živec, ki je povezan s SCA. Srednji kompleks vključuje abducens, obrazni in vestibulokohlearni živec, ki je povezan z AICA. Spodnji kompleks vključuje glosofaringealni, vagusni, akcesorni in hipoglosni živec, ki so povezani s PICA. Če povzamemo, zgornji kompleks vključuje SCA, srednje možgane, cerebelomezencefalno razpoko, zgornje cerebelarne peclje, tentorialno površino malih možganov ter okulomotorni, trohlearni in trigeminalni živec. SCA se pojavi pred srednjimi možgani, poteka pod okulomotornim in trohlearnim živcem ter nad trigeminalni živec, doseže cerebellomesencephalic fisuro, kjer gre na zgornji cerebelarni pecelj in se konča, oskrbuje tentorialno površino malih možganov. Srednji kompleks vključuje AICA, pons, srednje cerebelarne peclje, cerebropontinsko razpoko, petrozno površino malih možganov in abducens, obrazni in vestibulokohlearni živec. AICA nastane na ravni ponsa, teče v povezavi z abducensnim, obraznim in vestibulokohlearnim živcem, doseže površino srednjih cerebelarnih pedunklov, kjer teče v razpoki cerebelarnega pontina in se konča za oskrbo kamnitih površin malih možganov. Spodnji kompleks vključuje PICA, podolgovato medulo, spodnje cerebelarne peclje, cerebelomedularno fisuro, subokcipitalno površino malih možganov ter glosofaringealni, vagusni, akcesorni in hipoglosalni živec. PICA se pojavi na ravni medulla oblongata, obdaja podolgovato medulo, gre skupaj z glosofaringealnim, vagusnim, akcesornim in hipoglosalnim živcem, doseže površino spodnjega cerebelarnega peclja, kjer se spusti v cerebelomedularno razpoko in konča, oskrbuje subokcipitalne površine malih možganov.

ZGORNJA CEREBELLULARNA ARTERIJA

Kratek pregled

SCA ali njene veje so izpostavljene v kirurških pristopih do vrha bazilarne arterije, zareze tentorija, trigeminalnega živca, cerebelopontinskega kota, pinealne regije, klivusa in zgornjega malega mozga (18, 19). SCA je tesno povezana s cerebelomezencefalno razpoko, zgornjo polovico strehe četrtega ventrikla, zgornjim cerebelarnim pecljem in tentorialno površino malih možganov (sl. 2.3-2.5). SCA nastane pred srednjimi možgani, običajno iz bazilarne arterije blizu njenega vrha, in poteka pod okulomotornim živcem, vendar je lahko občasno veja proksimalnega PCA in poteka nad okulomotornim živcem. Spušča se kavdalno in obdaja možgansko deblo blizu ponsa, poteka pod trohlearnim živcem in nad trigeminalnim živcem. Njegov proksimalni del poteka medialno od prostega roba tena malih možganov, distalni del pa poteka pod tenonom, zaradi česar je nekoliko rostralnejši od infratentorialnih arterij. Po prehodu nad trigeminalni živec vstopi v cerebelomeencephalic razpoko, kjer njegove veje naredijo več ostrih zavojev in povzročijo precerebelarne arterije, ki prehajajo v globoko belo snov malih možganov in zobato jedro. Zapuščajoč cerebelomezencefalno razpoko, kjer so njene veje ponovno medialno od roba tentorija, njegove veje potekajo posteriorno pod robom tentorija in so razporejene po površini tentorija. Običajno se pojavi kot eno deblo, lahko pa tudi z dvema debloma. SCA, ki nastanejo kot eno samo deblo, se razcepijo v rostralno in repno deblo. SCA perforira veje do možganskega debla in cerebelarnih pecljev. Precerebelarne veje nastanejo znotraj cerebelomeencefalne razpoke. Rostralno deblo oskrbuje vermis in paravermična področja, kavdalno deblo pa oskrbuje hemisfere na subokcipitalni površini. SCA ima pogosto stične točke z okulomotornim, trohlearnim in trigeminalnim živcem.

SLIKA 2.1. Vsak nevrovaskularni kompleks vključuje eno od treh cerebelarnih arterij, enega od treh delov možganskega debla, eno od treh površin malih možganov, enega od treh cerebelarnih pedunklov in eno od treh glavnih razpok med malimi možgani in možganskim deblom. Poleg tega vsak nevrovaskularni kompleks vsebuje skupino kranialnih živcev. Zgornji kompleks vključuje okulomotorni, trohlearni in trigeminalni živec, ki je povezan s SCA. Srednji kompleks vključuje abducens, obrazni in vestibulokohlearni živec, ki je povezan z AICA. Spodnji kompleks vključuje glosofaringealni, vagusni, akcesorni in hipoglosni živec, ki so povezani s PICA. Če povzamemo, zgornji kompleks vključuje SCA, srednje možgane, cerebelomezencefalno razpoko, zgornje cerebelarne peclje, tentorialno površino malih možganov ter okulomotorni, trohlearni in trigeminalni živec. SCA je razdeljen na štiri segmente: sprednji srednji možgani (zeleni), stranski srednji možgani (oranžni), cerebelomesencephalon (modri) in kortikalni (rdeči). Vsak segment je lahko sestavljen iz ene ali več gredi, odvisno od stopnje bifurkacije glavne gredi. AICA je razdeljena na štiri segmente: anteriorni pontin (zelen), lateralni pontine (oranžen), flokulonodularni (moder) in kortikalni (rdeč). PICA je razdeljen na pet segmentov: anteriorni medularni (zelen), lateralni medularni (oranžen), tonzilomedularni (moder), tevelotonsilarni (rumeni) in kortikalni (rdeč). A.I.C.A., CN, kranialni živec; Fiss., razpoka; Fed., pecelj; P.I.C.A., posteroinferiorna cerebelarna arterija; S.C.A., zgornja cerebelarna arterija.

Segmenti

SCA je razdeljen na štiri segmente: sprednji pontomezencefalni, lateralni pontomezencefalni, cerebelomezencefalni in kortikalni (slika 2.1). Vsak segment je lahko sestavljen iz enega ali več debel, odvisno od stopnje bifurkacije glavnega debla (slika 2.6).

Sprednji pontomezencefalni segment

Ta segment se nahaja med zadnjim delom turškega sedla in vrh možgansko deblo. Izvira iz mesta nastanka SCA in sega pod okulomotorični živec do anterolateralnega roba možganskega debla. Njegov lateralni del je medialen glede na sprednjo polovico prostega tentorialnega roba.

Lateralni pontomezencefalni segment

Ta segment izvira na anterolateralnem robu trupa in se pogosto spušča kavdalno na lateralno površino zgornjega ponsa. (Sl. 2.1, 2.7, in 2.8). Njegova kavdalna zanka štrli in pogosto doseže vstopno cono korenine trigeminalnega živca na ravni srednjega dela ponsa. Trohlearni živec poteka nad srednjim delom tega segmenta. Sprednji del tega segmenta je pogosto viden nad robom tentorija, repna zanka pa se običajno nahaja pod tentorijem. Ta segment se konča na sprednjem robu cerebelomezencefalne razpoke. Bazilarna vena in PCA potekata nad in vzporedno s tem segmentom SCA.

Cerebellomesencephalic segment

Ta segment poteka znotraj cerebellomesencephalic fisure. (slika 2.7-2.9). Veje SCA vstopijo v najmanjši del fisure, ki se nahaja nad območjem vstopa korenine trigeminalnega živca in spet potekajo medialno do tentorialnega roba z vejami, ki prepletajo trohlearni živec. Fisura, v kateri prehaja SCA, se progresivno poglablja medialno in doseže največjo globino v srednji liniji za zgornjim medularnim velumom. Skozi vrsto krivulj, podobnih lasnicam, se SCA ukrivi globoko v razpoko in se razteza navzgor ter doseže sprednji rob tentorialne površine. Debla in veje SCA so v razpoki podprte z vejami, ki perforirajo stene razpoke. Identifikacija posameznih vej SCA znotraj tega zloma je težavna zaradi veliko število slednje in njihova zavitost.

Kortikalni segment

Ta segment vključuje veje distalno od cerebelomezencefalne razpoke, ki potekajo pod tentorialnim robom in so razporejene po tentorialni površini in, če je prisotna robna veja, na zgornjem delu petrozne površine (slike 2.6-2.9).

SLIKA 2.2. A, sprednji pogled na trup in cerebelarne arterije
E, posteriorni pogled lobanjskega dna z kranialnimi živci in ohranjenimi arterijami. A in b, SCA nastane na ravni
srednjih možganov in okolice
možganskega debla na ravni pontomezencefalnega stika. SCA poteka nižje od okulomotornega in trohlearnega živca ter višje od trigeminalnega živca. SCA se ukrivi navzdol proti trigeminalnemu živcu pri B kot v A. AICA nastane na ravni ponsa in je povezana z abducensom, obraznim in vestibulokohlearnim živcem. Na sliki A, oba AlCA potekata pod abducens živci. na rižu b, levi abducens živec poteka spredaj od AICA in desni abducens živec poteka posteriorno od AICA. PICA so veje vretenčne arterije na medularnem nivoju in obstajajo sočasno z glosofaringealnim, vagusnim, akcesornim in hipoglosalnim živcem. Mesto nastanka SCA je na različnih straneh precej simetrično. Obstaja rahla asimetrija v ravni izvora AlCA in asimetrija v ravni izvora PICA, zlasti v A. A. f arterije; A.I.C.A. anteroinferiorna cerebelarna arterija; Mravlja, spredaj; CN, kranialni živec; P.C.A. posteriorna cerebralna arterija; P./.GA, posteroinferiorna cerebelarna arterija; S.C.A. zgornja cerebelarna arterija; Sp., hrbtenica; Vert, vretenčni.

Izvor

SCA je najbolj dosledna od vseh infratentorialnih cerebelarnih arterij v svoji prisotnosti in območju oskrbe (49). Opazili so odsotnost SCA, čeprav redko (50). V naši študiji 50 SCA se jih je 43 pojavilo kot eno steblo in 7 kot dve stebli (19). Dvojna debla so bila na obeh straneh le v enih možganih, ki smo jih pregledali. Izvor treh debel je redek. Vse razen 2 od 50 preučevanih SCA so bile veje bazilarne arterije. Ti dve izjemi sta v celoti ali delno nastali iz posteriorne možganske arterije in šli nad okulomotorični živec, nato pa sledili tipičnemu poteku distalno. Posamezno deblo nepodvojenih SCA in rostralno deblo podvojenih SCA sta običajno veja bazilarne arterije pod mestom izvora PCA, vendar tik ob njem. Arterije, ki ne izvirajo v bližini izhodišča PCA, se pojavijo znotraj 2,5 mm od izhodišča PCA. Izvor desne in leve SCA in PCA je pogosto v obliki križa, katerega deli se križajo na vrhu bazilarne arterije (riž. 2.2). Višina bifurkacije bazilarne arterije je pomembna determinanta začetnega poteka (47,59). Raven bifurkacije bazilarne arterije je normalna, če pride do bifurkacije na ravni pontomezencefalnega stika, visoka, če se pojavi pred srednjimi možgani, in nizka, če je pred mostom. Izhodišče SCA je nad robom tentorija, če je bifurkacija visoka, v višini prostega roba tentorija, če je bifurkacija normalna, in pod tentorijem, če je nizka. V naši študiji je bila bifurkacija nenormalna v 18 od 25 vzorcev možganov, ki smo jih pregledali, visoka v 6 in nizka v 1. Tri od teh šestih arterij z visoko bifurkacijo so bile povezane s fetalnim izvorom PCA (47). Razpon dolžine bazilarne arterije je bil od 20 do 40 mm (povprečna velikost 30), njen premer pa je bil velik na mestu izvora od vertebralne arterije, razpon je bil 3 do 8 mm (povprečna velikost, 5-6 mm) kot na njegovem vrhu (razpon, 3-7 mm; povprečno, 4-5 mm). Bazilarna arterija je običajno ravna ali odstopa malo od srednje črte, vendar obstaja več stranskih odstopanj na izvoru abducensa, obraznega in vestibulokohlearnega živca (18, 19).

SLIKA 2.3. Odnosi cerebelarnih arterij. A, Posteriorni pogled z odstranjeno levo in delno desno polovico malih možganov. b, stranski pogled z odstranjeno levo polovico malih možganov, da se izpostavi četrti ventrikel. SCA (rumena) intimno povezan z zgornjo polovico strehe četrtega ventrikla in cerebelomezencefalno razpoko; AlCA (oranžna) tesno povezan z razpoko cerebelarnega mostu in lateralno everzijo; PICA (rdeča) intimno povezan s kavdalno polovico strehe in cerebelomedularno razpoko. SCA potekajo okoli srednjih možganov nad trigeminalnim živcem in se delijo na rostralno in kavdalno deblo. Veje teh debel se upognejo globoko v cerebelomeencephalic razpoko in povzročijo precerebelarne arterije, ki gredo z zgornjimi cerebelarnimi peclji do zobatih jeder. PICA so veje vretenčnih arterij in potekajo med glosofaringealnim, vagusnim in akcesornim živcem ter dosežejo cerebelomedularno razpoko. Ko preidejo blizu kavdalnega pola tonzil, kjer tvorijo kavdalno zanko, se dvignejo skozi cerebelomedularno razpoko, kjer so tesno povezane s kavdalno streho ventrikla. Prehajajo okoli rostralnega pola tonzile in skozi telelolotonzilarno špranjo, kjer tvorijo lobanjsko zanko. Na mestu njihovega prehoda okoli tonzil so razdeljeni na medialna in stranska debla. Dajo veje zobnim jedrom blizu zgornjega pola tonzil. AlCA so veje bazilarne arterije in potekajo blizu ali med obraznim in vestibulokohlearnim živcem ter so tesno povezane z razpokami cerebelarnega pontina, kosmiči in lateralno everzijo. AlCA se razdelijo na rostralno in kavdalno deblo, preden dosežejo obrazni in vestibulokohlearni živec. Rostralno deblo poteka med živci in vzdolž srednjih cerebelarnih pecljev blizu cerebelarne pontine fisure. Kaudalno deblo poteka pod živci in blizu lateralnega hiatusa, ki oskrbuje spodnji del kamnite površine. AICA in PICA povzročita vilozne arterije, ki oskrbujejo tela choroidea in horoidni pleksus. (Od, Matsushima T, Rhoton AL Jr, Lenkey C: Mikrokirurgija četrtega ventrikla: I. del-Mikrokirurška anatomija. Nevrosurgery 11:631-667,1982.) A., arterija; A.I.C.A. anteroinferiorna cerebelarna arterija; b., bazilar; Ca., repni; cer., cerebelarni; Cer. Med., cerebelomedularni; Cer. mes., cerebelomeencephalic; pogl.,žilnica, žilnica; Zb.,
kolikul; Udrtina, zobat; F., foramen; inf., slabše; širina, bočna; Med., medialni, medularni; sredi, sredina; jed., jedro; P.C.A. posteriorna cerebralna arterija; Fed., pecelj; P.I.C.A. posteroinferiorna cerebelarna arterija; PL, pleksus; Ro., rostralno; S.C.A. zgornja cerebelarna arterija; Sup., nadrejeni; mlajši, prtljažnik; v., vino; V.A. vretenčna arterija; Vel., velum.

SLIKA 2.4. A-D Cerebelarne arterije, možgansko deblo in razpoke v cerebelarnem deblu. A, Posterolateralni pogled. SCA potuje okoli srednjih možganov, da vstopi v cerebelomezencefalno razpoko, kjer oddaja luknjajoče veje v posteriorni del srednjih možganov pod črto med zgornjo in spodnjo eminenco kvadrigemine in navzdol zgornje noge do dentatnega jedra. AICA se ovije okoli flokulusa ter obraznega in vestibulokohlearnega živca. Leva PICA poteka med živčnimi koreninami, ki vstopajo v jugularni foramen, in se kavdalno obrne okoli spodnjega pola levega tonzila, ki je bil odstranjen, nato pa se dvigne, da tvori lobanjsko zanko na zgornjem polu tonzile, ki omejuje spodnjo polovico tonzile. ventrikularna streha. b, drug primer. Odstranjena je bila leva polovica malih možganov. SCA teče okoli srednjih možganov pod PCA na dnu cisternate in kvadrigeminalnih cistern, vstopi v cerebelomezencefalno razpoko in se zavije vzdolž zadnje ustnice razpoke, da oskrbuje tentorialno površino. PICA je veja vretenčne arterije, poteka okoli podolgovate medule, prečka spodnje cerebelarne peclje in vstopi v cerebelomedularno razpoko, kjer gre mimo spodnje polovice ventrikularne strehe, in izstopi iz razpoke, da oskrbuje subokcipitalno površino. AICA poteka lateralno okoli ponsa in nad flokulusom. C, povečan poševni pogled. Desno PICA ovijte okoli kavdalnega in rostralnega pola tonzile. Leva PICA pade pod nivo foramena magnuma. D, posteriorni pogled po odstranitvi celotnih malih možganov, razen desne tonzile in zobatega jedra. A., arterija; A.I.C.A. anteroinferiorna cerebelarna arterija; kaud., repni; Cer. Med., cerebelomedularni; Cer. mes., cerebelomeencephalic; zbor,žilnica; CN, kranialni živec; Cran., kranialni; Dent, zobat; Fiss. r razpoka; F/occ., kosmiči; inf., slabše; sredi, sredina; jed., jedro; P.C.A. posteriorna cerebralna arterija; Fed., pecelj; P./.C/4., posteroinferiorna cerebelarna arterija; Plex., pleksus; S.C.A. zgornja cerebelarna arterija; Sup., nadrejeni; zračnik, prekat; Vert, vretenčni

SLIKA 2.4. f in F. Cerebelarne arterije, razpoke možganskega debla in debla malih možganov. J, SCA poteka nad trigeminalnim živcem in vstopi v cerebelomezencefalno razpoko, kjer se odcepi navzdol po zgornjih pecljih do dentatnega jedra. PICA poteka med vagusnim in akcesornim živcem in sledi spodnjim pediklom, da doseže cerebelomedularno fisuro. F, povečan pogled na stransko obračanje. flocculus in horoidni pleksus štrlita lateralno od roba foramna Luschka v cerebelopontinski kot, za glosofaringealnim in vagusnim živcem ter nad PICA. Korenine hipoglosalni živec izstopa iz podolgovate medule pred glosofaringealnim in vagusnim živcem in prečka zadnjo površino vertebralne arterije. Nekatere hipoglosalne živčne korenine potekajo nad in druge pod izvorom PICA.

Bifurkacija

Vse SCA, ki nastanejo kot eno deblo, so razdeljene na dve glavni debli, eno rostralno in eno kaudalno. (2.10 sl.). Ta bifurkacija se pojavi med 0,6 in 34,0 mm (povprečno 19 mm) od izvora, običajno blizu točke največjega kavdalnega spuščanja arterije na stranski površini trupa. Rostralno in repno deblo sta prisotna na skoraj vsaki hemisferi, bodisi kot posledica dvojnega izvora ali bifurkacije glavne arterije. Rostralna in repna debla, oblikovana z dvojnim izvorom, imenovana rostralni in repni dvojnik SCA, imajo enakovredno porazdelitev kot rostralna in repna debla, ki nastanejo z bifurkacijo enega samega SCA. Konča se rostralno deblo, ki oskrbuje vermis in različne dele sosednje poloble. Repno deblo oskrbuje hemisferične površine stransko od regije, ki jo oskrbuje rostralno deblo. Premera rostralnega in kavdalnega debla sta približno enaka, če pa je eden manjši, je to navadno kavdalno deblo. Če je eno deblo majhno, drugo oskrbuje veliko površino. Repno deblo redko pošilja veje do vermisa.

veje

Perforirajoče arterije

Perforirane veje so razdeljene na dve vrsti: ravne in ukrivljene (riž. 2.7). Perforatorji neposredni tip pojdite naravnost in takoj vstopite v prtljažnik. perforatorji ovojnice se pred vstopom v deblo ovijejo okrog njega.Ovojne perforantne arterije delimo na kratke in dolge vrste. Perforator kratke ovojnice se ovije za 90 stopinj ali manj okoli oboda stebla. Dolg perforator za ovojnico prepotuje večjo razdaljo, da doseže nasprotno površino debla. Obe vrsti cirkumfleksnih arterij dajeta veje v deblo na poti.

Perforatorji izhajajo tako iz skupnega debla kot iz rostralnih in repnih debla SCA. Večina debel vodi do dveh do petih perforantnih arterij, čeprav nekatera morda ne povzročijo perforantov, medtem ko jih drugi povzročijo do 10. Najpogostejša vrsta perforantnih arterij, ki so veje glavnega debla, so dolge cirkumfleksne arterije, vendar kratke cirkumfleksne arterije tudi izhajajo iz tega. V padajočem vrstnem redu se veje glavnega debla končajo na tegmentumu in na stičišču med zgornjim in srednjim cerebelarnim pecljem, interpedunkularno foso (običajno ravni tip), pedunkli in kvadrigeminalno regijo. Najpogosteje se cirkumflektirajo veje rostralnega in repnega debla. Gredo okoli debla in dosežejo dve glavni področji: območje prehoda zgornjega in srednjega cerebelarnega peclja in kvadrigeminalno cisterno pod utorom med zgornjim in spodnjim kolikulom. V padajočem vrstnem redu se končajo na stičišču med zgornjim in spodnjim cerebelarnim pecljem, spodnjim kolikulusom, cerebralnimi peclji in interpedunkularno foso.

Bazilarna arterija daje tudi perforatorje trupu. Ponavadi se pojavijo v bližini mesta nastanka SCA, pomešani z neposrednimi perforatorji proksimalnega SCA. Veje, ki izvirajo nad izvorom SCA, vstopijo v interpedunkularno foso.

SLIKA 2.5. A-D Cerebelarne arterije. Pogled od zgoraj. A, SCA nastanejo kot dvojne arterije na ravni srednjih možganov in spremljajo glavno veno okoli debla, da vstopijo v cerebelarno-možgansko razpoko. Prehajajo pod okulomotornim in trohlearnim živcem ter nad trigeminalnim. Debla SCA se prepletajo s trohlearnim živcem na posterolateralni površini trupa. b, nivo sodnega dela je bil podaljšan do mostu. Rostralno in kavdalno deblo podvojenih SCA nastane neposredno lateralno od bazilarne arterije in poteka lateralno nad trigeminalnim živcem. C, del stebla je bil podaljšan do srednjega mostu. Trinity blok in okulomotorni živci je bil razdeljen tako, da se je trup lahko potegnilo nazaj, da so bili izpostavljeni AICA in obrazni živci z vetibulokohlearnimi živci. AlCA potekajo pod živci abducens in se lateralno ukrivijo proti notranjemu slušnemu kanalu. Leva PICA se ukrivi navzgor pred mostom med obraznim in vestibulokohlearnim živcem ter AICA, preden se obrne navzdol, da obda medulo oblongato. D, povečan pogled. Desna AICA se bočno upogne v notranjost ušesni kanal, kar se zgodi v približno polovici primerov. AICA ima predmeatalni segment, ki poteka do meatusa, meatalni segment je zanka v notranjem sluhovodu na približno polovici kota cerebelarnega pontina, postmeatalni segment pa je guba nazaj proti možganskemu deblu. Vestibulokohlearni živec se umakne, da se izpostavi vmesni živec, ki nastane v trupu vzdolž sprednje površine vestibulokohlearnega živca, ima prosti segment pod cerebelopontinskim kotom in se pridruži obraznemu živcu.

Precerebelarne veje

Precerebelarne arterije so rezultat debel in kortikalnih vej znotraj cerebelarno-midocerebralne razpoke. (slika 2.7-2.9). Znotraj razpoke lahko nastane do osem predcerebelarnih arterij, ki skupaj z debli in kortikalnimi vejami ter njihovimi ostrimi zavoji v razpoki otežijo disekcijo arterije in jo je težko prepoznati. Te predcerebelarne veje mejijo na distalni del debla in proksimalni del kortikalnih arterij v fisuri. Cerebelarne arterije so sestavljene iz srednja skupina majhne veje, ki potekajo med zgornjim medularnim velumom in osrednjim lobulom, ter lateralno skupino velikih vej, ki potekajo med zgornjim in srednjim cerebelarnim pedunkulom ter krili osrednjega lobula. Kortikalne arterije, ki oskrbujejo hemisferične površine stransko od vermisa, pošiljajo predcerebelarne veje, ki dosežejo zobato jedro in globoka cerebelarna jedra in se končajo v vermisu ter pošiljajo veje do spodnjega kolikula in zgornjega medularnega veluma.

SLIKA 2.5. E-H. Cerebelarne arterije. E, povečan pogled. Leva AICA je veja bazilarne arterije in poteka lateralno od porus acusticus internus, preden se obrne medialno med obraznim in vestibulokohlearnim živcem. Več ovinkov PICA navzgor med AICA in obrazni živec pred obračanjem navzdol so bili E, AICA in živci, ki vstopajo v notranji slušni kanal, ločeni. Ukrivljenost PICA navzgor, preden se obrne kavdalno in preide med koreninami vagusa in pomožnega živca. Hipoglosni živec izhaja iz debla pred olivo. Ena od korenin hipoglosnega živca se ukrivi navzgor okoli izhodišča PICA, preden se spusti navzdol in se pridruži drugim koreninam v hipoglosalnem kanalu. Vezna vena poteka od medule oblongate do jugularnega bulbusa. G, odsek je bil razširjen do nivoja medule oblongate, da prikaže perforantne veje vretenčnih in bazilarnih arterij, ki vstopajo v piramide medule oblongate in njenih stranskih delov. Glosofaringealni, vagusni in pomožni živec se dvigajo dorzalno na olive. Hipoglosni živec se pojavi ventralno od oliv in poteka za vretenčnimi arterijami. H odsek podolgovate medule je bil razširjen kavdalno. Raven izpusta PICA iz vretenčnih arterij je asimetrična. Desna PICA je pomešana s številnimi hipoglosalnimi živčnimi koreninami, leva PICA, ki izhaja na več visoka stopnja, ima samo zgornjo hipoglosalno hrbtenico, raztegnjeno okoli sebe. PICA obkrožajo medulo oblongato in se pojavijo na kavdalni površini za četrtim ventriklom. Leva vretenčna arterija je večja od desne.

Kortikalne arterije

Najbolj konstantna kortikalna veja SCA je veja na tentorialno površino (Sl. 2.6-2.9). Kortikalno ozemlje SCA je trajnejše od ozemlja AICA in PICA, vendar je z njima recipročno. SCA običajno oskrbuje večino površine tentoriala in pogosto sosednjo zgornji del kamnita površina. Največja površina oskrbe s krvjo vključuje celotno polovico tentorialne površine in sosednjo polovico vermisa, zgornji del subokcipitalne površine in zgornji dve tretjini petrozne površine, vključno z obema ustnicama petrozalne fisure . Najmanjše območje oskrbe s krvjo vključuje le del tentorialne površine, ki je pred tentorialno razpoko. Kortikalne veje so razdeljene na hemisferične in vermične skupine (riž. 2.7). Kortikalna površina vsake polovice črva je razdeljena na medialni in paramedianski segment, vsaka hemisfera lateralno od vermisa pa je razdeljena na medialni, intermediarni in lateralni segment, ker najpogostejši tip vključuje dve vermični in tri hemisferične arterije, ki ustrezajo tem segmentom. .

SLIKA 2.6. SCA, cerebellomesencephalic fisura in tentorial površina. Pogled od zgoraj. A. SCA prehajajo okoli srednjih možganov, da vstopijo v cerebelomezencefalno razpoko, po nizu zavojev v razpoki se ukrivijo vzdolž zadnje ustnice razpoke in dosežejo tentorialno površino. Spodnji del kvadrigeminalne cisterne sega v cerebellomesencephalic razpoko. Tentorialna površina se nagne navzdol od vrha za fisuro. b, pogled od spredaj. Leva SCA nastane kot dvojna arterija. V njihovem primarni tečaj, SCA se ukrivijo lateralno pod tentorialnim robom, vendar naprej posteriorno gredo medialno pod tentorialni rob in vstopijo v cerebelomezencefalno razpoko. c, Mali možgani. SCA se zavijejo v cerebelomezencefalno razpoko, kjer naredijo vrsto zavojev, preden preidejo v razpoko in oskrbujejo tentorialno površino. D, zadnja ustnica razpoke se umakne, da se izpostavijo veje SCA znotraj razpoke. Cer. mes., cerebelomeencephalic; Cist, cisterna; CN, kranialni živec; Co//., kolikul; Dup., dvojnik; Fiss., razpoka; inf., slabše; P.C.A. posteriorna cerebralna arterija; hišne živali, petrosal; štirikolesnik, kvadrigeminal; S.C.A. zgornja cerebelarna arterija; str., naravnost; Sup., nadrejeni; Šotor, tentorial; v., vino.

hemisferične arterije

Hemisferične arterije so veje rostralnega in repnega debla, ki segajo globoko v cerebelarno-srednjo možgansko razpoko. Iz njih nastanejo precerebelarne arterije, ki povezujejo svoje proksimalne dele znotraj cerebelarne srednjemožganske razpoke. Po izstopu iz fisure hemisferične veje še naprej oskrbujejo tentorialno površino, stransko od vermisa. Rostralno in repno deblo skupaj najpogosteje tvorita tri, včasih pa tudi pet polkroglastih vej. Med hemisferičnimi arterijami obstaja recipročno razmerje. Če je ena majhna, so sosednje velike in oskrbujejo ozemlje, običajno z osnovno vejo.

Najpogostejši tip so tri hemisferične veje: lateralna, vmesna in medialna. Vsaka veja oskrbuje približno tretjino tentorialne površine poloble. Vendar pa obstajajo pogoste izjeme, v katerih hemisferne regije oskrbujejo dve veji ali veje iz sosednjih hemisfernih segmentov. Srednji del se najpogosteje napaja iz rostralnega debla, stranski del - iz repnega debla. Vermične arterije včasih prekrivajo medialni del, marginalna arterija (opisana kasneje) pa prekriva lateralni del hemisfere. Celotno tentorialno površino je oskrbovala veja kavdalnega debla na eni polobli in veje rostralnega debla na eni drugi polobli. Ko dosežejo tentorialno površino, hemisferične arterije razpadejo na podveje od ena do sedem (povprečno tri), ki se razvejajo vzdolž tentorialne površine in končajo, izginejo med cerebelarno folijo.

SLIKA 2.7. Odnosi SCA. A, levi stranski pogled na SCA z odstranjenim delom malih možganov, da se prikaže zaključek zgornjega peclja v dentatnem jedru. Glavno deblo SCA poteka pod okulomotornim in trohlearnim živcem ter nad trigeminalnim živcem, sledi pa mu razhajanje rostralnega in kavdalnega debla. Okoli debla potekajo optični trakt in kratke cirkumfleksne arterije. Precerebelarne arterije izvirajo iz cerebellomesencephalic fisure, oskrbujejo sosednje male možgane in spodnji kolikul ter pošiljajo veje vzdolž zgornjih cerebelarnih pecljev do zobatega jedra. Zgornji kolikulus oskrbuje pretežno PICA. Rostralno in kaudalno deblo delimo na vermične, lateralne, medialne in vmesne hemisferične arterije. b, pogled od zgoraj z odstranjeno zgornjo ustnico cerebelomezencefalne razpoke, da se vidijo veje znotraj razpoke. Cirkumfleksna perforantna arterija se konča v spodnjem kolikulusu in stičišču zgornjega in srednjega cerebelarnega peclja. Precerebelarne veje potekajo vzdolž zgornjih pecljev do zobatega jedra. Desna polovica črva je oskrbljena z veliko vermično arterijo, hemisferna površina pa je oskrbljena z medialno, vmesno in lateralno hemisferično arterijo. (Od, Hardy DC, Peace DA, Rhoton AL Jr: Mikrokirurška anatomija zgornje cerebelarne arterije. Neurosurgery 6:10-28, 1980.) A., arterija; /4./.C/4., anteroinferiorna cerebelarna arterija; Mravlja, spredaj; b., bazilar; Bo., telo; Ca., repni; cer., cerebelarni; C/Vc., cirkumfleks; Co., komunikacija; Co//., kolikul; dent., zobat; Gen., genikulirano; on, polkrogla; inf., slabše; Int., vmesni; /.., dolga; širina, bočna; Med., srednji; jed., jedro; Oh, optika; P., posterior; P.C.A. posteriorna cerebralna arterija; Fed., pecelj; Ro., rostralno; S. f kratek; Sup., nadrejeni; mlajši, prtljažnik; V., prekat ali vretenca; Ve., vermian.

Vermične arterije

Vermične arterije so veje rostralnega debla znotraj cerebellomesencephalic fisure. Rostralno deblo običajno povzroči dve vermični arteriji (največ štiri). Če so vermične veje na eni strani hipoplastične, je njihova regija oskrbljena z vejami iz kontralateralne SCA. Najpogostejši tip sta dve vermični arteriji: ena je razporejena na medialnem pasu, omejena srednja črta ena pa je porazdeljena v paramediannem pasu, ki ga omejuje hemisferična površina. Anastomoze med vermičnimi vejami na obeh straneh so pogosto prisotne blizu vrha tentorialne površine.

robne veje

Približno v polovici primerov proksimalno deblo SCA povzroči robno vejo do sosednjega dela kamnite površine. (Slika 2.9 in 2.10). V teh primerih je robna veja prva kortikalna veja. Običajno je veja lateralnega pontomezencefalnega segmenta in ne vstopa v cerebelomezencefalno razpoko kot druge kortikalne veje, ampak poteka od svojega izvora do kortikalne površine. Lahko je tudi veja kavdalnega ali glavnega debla ali izhaja iz bazilarne arterije kot različica dvojnega izvora SCA. Njegovo najbolj stalno oskrbovalno območje je del kamnitega površja, ki meji na tentorialno površje. Največje območje oskrbe s krvjo vključuje zgornji del kamnite površine in obe ustnici kamnite razpoke. Njegovo območje oskrbe je obratno sorazmerno z velikostjo skalnate površine, ki jo dobavlja AICA. AICA ali njene veje oskrbujejo večino petrozne razpoke, če je robna arterija majhna ali je ni. Anastomoze med marginalno arterijo in AICA so pogoste in so najbolj vidne, če je robna veja velika. Perforatorji, ki se raztezajo od robne arterije, se končajo v predelu srednjih možganskih pecljev.

Mali možgani, središče višje koordinacije, in njegove prve oblike so nastali v enostavnih večceličnih organizmih, ki so se prostovoljno gibali. Ribe in svetilke nimajo malih možganov kot takih: namesto tega imajo te živali koščke in črva - osnovne strukture, ki podpirajo preprosto koordinacijo telesa.

Pri sesalcih imajo mali možgani posebno strukturo, stransko odebelitev, ki je v interakciji z možgansko skorjo. pri Homo sapiens in njegovih predhodnikov so se razvili mali možgani čelni režnji, ki jim omogoča natančne majhne manipulacije, kot je uporaba šivalne igle, operacija slepiča in igranje violine.

Človeški mali možgani se nahajajo v zadnji možgani skupaj z Varolijevim mostom. Lokaliziran je pod okcipitalnimi režnji možganov. Diagram strukture malih možganov: levo in desna polobla, ki jih združuje črv – struktura, ki povezuje dele malih možganov in omogoča izmenjavo informacij med njimi.

Mali možgani so sestavljeni iz bele (telo malih možganov) in sive snovi. Siva snov je skorja. V debelini bele snovi so lokalizirane žarišča sive snovi, ki tvorijo jedra - gosto kopičenje živčnega tkiva, namenjenega določenim funkcijam.

Šotor malih možganov je del trdega možganske ovojnice, ki podpira okcipitalne režnje in jih ločuje od malih možganov.

Jedrska topografija malih možganov:

1. Zobo jedro. Nahaja se v spodnjih predelih beločnice.
2. Jedro šotora. Lokaliziran na lateralni strani malih možganov.
3. Plutasto jedro. Nahaja se na strani dentatnega jedra, gre vzporedno z njim.
4. sferično jedro. Navzven so podobni majhnim kroglicam, ki se nahajajo poleg jedra, podobnega pluti.

Parne arterije malih možganov:

• Zgornji cerebelarni.
• Infero-anteriorni cerebelarni.
• Inferoposterior.

V 4-6% se pojavi neparna 4. arterija.

Funkcije malih možganov

Glavna funkcija malih možganov je prilagajanje kakršnih koli gibov. Naloge "majhnih možganov" določajo tri ravni organa:

1. Vestibulocerebellum Najstarejši oddelek z evolucijskega vidika. To območje je povezano z vestibularnim aparatom. Odgovoren je za ravnotežje telesa, skupno koordinacijo oči, glave in vratu. Vestibulocerebellum zagotavlja sinhrono obračanje glave in oči z nenadnim dražljajem.
2. Spinocerebellum.Zahvaljujoč povezavam s hrbtenjačo, iz katere majhni možgani prejemajo informacije, mali možgani nadzorujejo položaj telesa v prostoru. Spinocerebelum nadzoruje mišični tonus.
3. Neocerebellum Povezuje se z lubjem hemisfere. Najnovejši oddelek se ukvarja z regulacijo in načrtovanjem gibanja rok in nog.

Druge funkcije malih možganov:

• sinhronizacija hitrosti gibanja levega in desnega očesa;
• sinhrono vrtenje telesa, okončin in glave;
• izračun hitrosti gibanja;
• priprava in sestavljanje motorični program izvajati višje manipulacijske sposobnosti;
• natančnost gibov;

Malo raziskane lastnosti:

1. regulacija mišic govornega aparata;
2. regulacija razpoloženja;
3. hitrost misli.

simptomi

Cerebelarne motnje:

Ataksija je nenaravna in omahljiva hoja, pri katerem pacient široko razširi noge, uravnoteži z rokami. To se naredi za preprečevanje padcev. Pacientovo gibanje je negotovo. Pri ataksiji je hoja po petah ali prstih motena.

Dizartrija. Izguba tekočnosti gibanja. Z dvostransko poškodbo malih možganov je govor moten: postane letargičen, neartikuliran, počasen. Bolniki ponovijo večkrat.

Adiadohokineza. Narava prizadetih funkcij je odvisna od lokacije poškodbe struktur majhnih možganov. Pri organski poškodbi možganskih hemisfer so motene amplituda, hitrost, moč in pravočasnost gibov (začetek in konec). Gladkost gibov je motena, izgubljena je sinergija med fleksornimi in ekstenzorskimi mišicami. Gibanje med adiadohokinezo je neenakomerno, spazmodično. Zmanjšan mišični tonus. Začetek krčenja mišic je zakasnjen. Pogosto ga spremlja ataksija.

dismetrija. Patologija malih možganov se kaže v dejstvu, da je moten konec že začetega gibanja. Na primer, pri hoji se oseba enakomerno premika z obema nogama. Pacientova noga se lahko "zatakne" v zraku.

Astenija in distonija. Mišice postanejo toge, tonus v njih pa je neenakomerno porazdeljen. Distonija je kombinacija šibkosti nekaterih mišic s hipertoničnostjo drugih. Naravno je, da se mora pacient za dokončanje polnih gibov zelo potruditi, kar poveča porabo energije telesa. Posledično se razvije astenija - patološka šibkost v mišicah.

Intencijski tremor. Kršitev cerebeluma te vrste vodi do razvoja tremorja. Tremor je lahko drugačen, vendar je za cerebelarni tremor značilno, da se roke in noge tresejo na stopnji konca gibov. S pomočjo te funkcije, diferencialna diagnoza med cerebelarnim tremorjem in tresenjem okončin s poškodbo možganskih jeder.

Kombinacija ataksije in dismetrije. Nastane ob okvari sporočil med malimi možgani in motoričnimi centri možganske skorje. Glavni simptom je izguba sposobnosti dokončanja začetega giba. Proti koncu končne faze se pojavi tresenje, negotovost in nepotrebni gibi, ki bi bolniku pomagali popraviti svoje nepravilnosti. Težave z malimi možgani na tej ravni se odkrijejo s kolensko-kalkanealnim in prstno-nosnim testom. Pacientu ponudimo, da z zaprtimi očmi najprej položi peto ene noge na koleno druge in se nato s prstom dotakne konice nosu. Običajno so pri ataksiji in dismetriji gibi negotovi, ne gladki, pot pa je cik-cak.

Kombinacija asinergije, disdiadohokinezije in dizartrije. Za kompleksno kombinacijo motenj je značilna kršitev kompleksnih motoričnih dejanj in njihove sinhronosti. V kasnejših fazah takšna cerebelarna nevrologija povzroča motnje govora in dizartrijo.

Nekateri zmotno mislijo, da zadnji del glave boli male možgane. To ni tako: občutki bolečine ne izvirajo iz snovi majhnih možganov, temveč iz okoliških tkiv, ki so prav tako vključena v patološki proces.

Bolezni in patološka stanja

Atrofične spremembe v malih možganih

Znaki atrofije:

• glavobol;
• omotica;
• bruhanje in slabost;
• apatija;
• letargija in zaspanost;
• okvara sluha, motnje hoje;
• poslabšanje kitnih refleksov;
• oftalmoplegija - stanje, za katerega je značilna paraliza okulomotornih živcev;
• motnja govora: postane neartikuliran;
• tresenje v okončinah;
• kaotično nihanje zrkla.

Za displazijo je značilna nenormalna tvorba snovi majhnih možganov. Tkiva malih možganov se razvijejo z okvarami, ki izvirajo iz razvoja ploda. Simptomi:

1. težave pri izvajanju gibov;
2. tremor;
3. mišična oslabelost;
4. govorne motnje;
5. okvare sluha;
6. poslabšanje vida.

Prvi znaki se pojavijo v prvem letu življenja. Simptomi so najbolj izraziti pri 10 letih.

Cerebelarna deformacija

Mali možgani so lahko deformirani iz dveh razlogov: tumorja in sindroma dislokacije. Patologijo spremlja kršitev krvnega obtoka v možganih zaradi stiskanja tonzil malih možganov. To vodi do motenj zavesti in poškodbe vitalnih regulacijskih centrov.

Cerebelarni edem

Zaradi povečanja malih možganov sta motena odtok in dotok likvorja, kar povzroči možganski edem in zastajanje likvorja.

Znaki:

• glavobol, omotica;
• slabost in bruhanje;
• motnje zavesti;
• vročina, znojenje;
• težave z držanjem drže;
• nestabilna hoja, bolniki pogosto padejo.

Ko so arterije poškodovane, je sluh moten.

Cerebelarni kavernom

Kavernoma je benigni tumor ki ne širi metastaz v male možgane. Obstajajo hudi glavoboli in žariščni nevrološki simptomi: oslabljena koordinacija in natančnost gibov.

Je dedna nevrodegenerativna bolezen, ki jo spremlja postopno odmiranje cerebelarne snovi, kar vodi v progresivno ataksijo. Poleg majhnih možganov trpijo prevodne poti in možgansko deblo. Pozna degeneracija se pojavi po 25 letih. Bolezen se prenaša avtosomno recesivno.

Prvi znaki so nestabilna hoja in nenadni padci. Govor je postopoma moten, mišice oslabijo in hrbtenica se deformira po vrsti skolioze. 10-15 let po prvih simptomih bolniki popolnoma izgubijo sposobnost samostojne hoje in potrebujejo pomoč.

Vzroki

Cerebelarne motnje imajo naslednje vzroke:

• . Oskrba organa s krvjo se poslabša.
• Hemoragična in ishemična možganska kap.
• Starejša starost.
• Tumorji.
• Poškodbe dna lobanje in okcipitalnega predela.

Diagnoza in zdravljenje

Diagnozo bolezni malih možganov lahko opravimo z:

1. . Metoda razkriva krvavitve v snovi, hematome, tumorje, prirojene okvare in degenerativne spremembe.
2. Lumbalna punkcija, ki ji sledi preiskava cerebrospinalne tekočine.
3. Zunanji nevrološki pregled. Zdravnik s pomočjo objektivne študije preučuje koordinacijo gibov, stabilnost hoje, možnost vzdrževanja drže.

Cerebelarne motnje se zdravijo z odpravo osnovnega vzroka. Na primer, pri nalezljivih boleznih so predpisana protivirusna, antibakterijska in protivnetna zdravila. Pomožna terapija je zagotovljena glavnemu zdravljenju: vitaminski kompleksi skupine B, angioprotektorji, vazodilatatorji in nootropna sredstva, ki izboljšajo mikrocirkulacijo snovi majhnih možganov.

Če obstaja tumor, bo potrebna operacija na malih možganih s samostrelnim rezom na zadnji strani glave. Lobanja se trepanira, površinska tkiva se disecirajo in kirurg dobi dostop do malih možganov. Vzporedno zmanjšati intrakranialni tlak možganski ventrikli so prebodeni.

Motnje cirkulacije v malih možganih, odvisno od narave vaskularnega procesa, velikosti in lokacije žarišča, imajo drugačno klinično sliko. Pri hipertenziji in aterosklerozi je prizadet celoten žilni sistem možganov, simptomi okvare malih možganov pa so del celote. klinična slika lezije CNS. Embolija cerebelarnih arterij s kasnejšim razvojem mehčanja malih možganov je redka, saj se cerebelarne arterije odmikajo od glavne arterije pod velikim kotom, kar preprečuje vstop embolusa v njih. Tromboza cerebelarnih arterij je predvsem posledica aterosklerotičnih sprememb v krvnih žilah in vodi do zaustavitve ali pomanjkanja prekrvavitve določenih delov malih možganov, čemur sledi mehčanje. Zaradi široke mreže arterijskih anastomoz v skorji malih možganov je tromboza redka. V procesu organizacije se žarišča mehčanja nadomestijo z nevroglijo ali pa na tem območju nastane cistična votlina. Klinično je za mehčanje malih možganov značilen cerebralni pojav, ki spominja na začetni fazi arterijska tromboza veliki možgani, v ozadju katerega se običajno odkrijejo simptomi, ki postopoma regresirajo, kar kaže na lokalizacijo procesa v posteriorni lobanjski fosi. V času tromboze ene od glavnih cerebelarnih arterij se običajno pojavi vrtoglavica, bruhanje, pojavijo se sindromi, značilni za zamašitev posamezne arterije.

Značilno za blokado a. cerebelli inferior posterior se šteje za Wallenberg-Zakharchenkov sindrom, katerega anatomski substrat je mehčanje v posterolateralnem delu podolgovate medule. Hkrati se pojavijo motnje občutljivosti na obrazu, paraliza mehkega neba in glasilka, ki ga inervira vagusni živec, poškodba simpatičnih vlaken (Hornerjev simptom), pa tudi motena koordinacija gibov v okončinah, motnja navzkrižne občutljivosti na trupu in okončinah ter neravnovesje.

Krvavitve in zmehčanja predela malih možganov so redka (krvavitve so veliko pogostejše kot zmehčanja). Krvavitve so večinoma lokalizirane v poloblah malih možganov; njihove velikosti nihajo od 10 do 30 ml in več. Vir krvavitve so pogosto arterije dentatnega jedra (iz vseh treh cerebelarnih arterij). Pri približno 1/3 bolnikov s krvavitvijo v malih možganih kri pogosteje vdre v IV prekat, manj pogosto v subarahnoidni prostor. Izolirane cerebelarne krvavitve se razvijejo kot posledica vaskularnih malformacij ali poškodb pri mladih ali srednjih letih. Običajno potekajo brez nenadnega pojava koma. Z zapletenimi krvavitvami v malih možganih, ki se razvijejo pri starejših, trpijo zaradi ateroskleroze in hipertenzija, pride do izraza apopleksija; bolniki hitro padejo v komo.

Jasna cerebelarna simptomatologija se odkrije le z izolirano majhno in počasi razvijajočo se krvavitvijo v malih možganih; istočasno se odkrijejo meningealni, cerebelarni, cerebelarno-vestibularni in debelni simptomi. V nekaterih primerih se možganski in matični simptomi povečajo in obstajajo indikacije za kirurški poseg, v drugih pa se v precej dolgem obdobju opazovanja (več mesecev) odkrije regresija bolezni in proces se konča z okrevanjem. Pri zapletenih krvavitvah v malih možganih, neposredni učinek odtekajoče krvi na vitalne centre dna IV prekata in nastanek možganskega debla, hitro naraščajoči intrakranialni tlak in generaliziran akutne motnje možganska cirkulacija otežujejo postavitev pravilne lokalne diagnoze. S prebojem krvi iz malih možganov v IV prekat bolnik takoj izgubi zavest, pade, pogosto bruha, utrip se upočasni, zazna se arefleksija, atonija, dihanje in srčna aktivnost, smrt nastopi v naslednjih minutah ali urah. Obstajajo primeri večkratnih krvavitev v možganih in malih možganih.

Zdravljenje zapletenih krvavitev v male možgane je enako kot pri krvavitvah v možganskih hemisferah in deblu. Smrtnost v prvem dnevu presega 50%. Z jasno klinično sliko krvavitve v malih možganih v odsotnosti nenadno razvite kome je indiciran zgodnejši možni kirurški poseg, ki je sestavljen iz dekompresije zadnje lobanjske fose z njeno sprostitvijo iz krvi.

Oskrbo možganskega debla s krvjo izvaja vertebrobazilarni vaskularni sistem, ki ga tvorijo vretenčne in bazilarne arterije ter njihove veje.
Vertebralne arterije, ki so veje subklavijskih arterij, se dvignejo do možganskega debla skozi odprtino v prečni procesi zgornjih vratnih vretenc. Na ravni spodnjega dela ponsa se vretenčni arteriji združita v bazilarno arterijo, ki se nato dvigne in razdeli na dve zadnji možganski arteriji na ravni zgornje meje ponsa. Vsaka vretenčna arterija oddaja več vej, preden oblikuje bazilarno arterijo, vključno z zadnjo hrbtenično arterijo, posteriorno spodnjo cerebelarno arterijo in sprednjo hrbtenično arterijo. Te hrbtenične arterije oskrbujejo zgornjo vratno hrbtenjačo, medtem ko posteriorna inferiorna cerebelarna arterija oskrbuje lateralno podolgovato medulo in male možgane. Okluzija te arterije vodi do razvoja Wallenberg-Zakharchenkovega sindroma lezij posterolateralnih delov podolgovate medule. Številne aa odhajajo iz vretenčnih in sprednjih spinalnih arterij. sulci. Ko dosežejo sagitalno os podolgovate medule, gredo v notranjost medule in sodelujejo pri vaskularizaciji paramedianskih segmentov zgornjega dela hrbtenjače.
Glavna arterija oddaja več vej: anteriorno spodnjo cerebelarno arterijo, labirintsko arterijo, mostne veje, zgornjo cerebelarno arterijo in 4-6 parov paramedianskih arterij. Okluzija teh vej vodi do razvoja značilnih sindromov lezije možganskega debla. Včasih neparna srednja cerebelarna arterija odhaja tudi od glavne arterije, ki oskrbuje kri v trupu do kavdalnega dela baze ponsa, korenin V, VII in VIII kranialnih živcev. Sprednja spodnja cerebelarna arterija oskrbuje s krvjo dorzalne in stranske predele kavdalnega ponsa, srednjega peclja in zobatega jedra malih možganov. Zgornja cerebelarna arterija po odhodu iz glavne arterije na njenem ustnem koncu gre okoli pecljev možganov, sodeluje pri njihovi oskrbi s krvjo in vaskularizaciji ustnega dela ponsa, in razveja večino svojih vej vzdolž zgornje površine. malih možganov. Poleg tega zgornja arterija Mali možgani sodelujejo pri tvorbi horoidnega pleksusa četrtega ventrikla. Zadnje možganske arterije gredo okoli možganskih nog od spodaj in zunaj, navzgor in nazaj, do dorzo-lateralnih površin okcipitalnih režnjev možganskih hemisfer. Sodelujejo pri oskrbi s krvjo nog možganov, pa tudi jeder velikih možganov, okcipitalnega in temporalnega režnja, horoidni pleksus tretji in stranski prekat. Preko posteriornih komunikacijskih arterij so vključeni v sistem anastomoz Willisovega kroga - arterijskega kroga baze možganov, ki povezuje karotidno in vertebrobazilarno. žilni sistemi možgani.
Vse arterijske veje, ki segajo na različnih nivojih od vretenčne in glavne arterije, lahko razdelimo v tri skupine. Najkrajše, tako imenovane paramedianske arterije, ki oskrbujejo osnovo možganov s piramidnimi trakti, ki potekajo tukaj, in padajočimi vlakni korenin lobanjskih živcev, notranjih odsekov medialne zanke in v dorzalnih odsekih, sagitalno locirana jedra kranialnih živcev. Poleg tega se razlikujejo kratke in dolge cirkumfleksne arterije, ki oskrbujejo s krvjo stranska območja možganskega debla oziroma območje kapice.
Klinični sindromi vaskularnih lezij možganskega debla se oblikujejo glede na žarišča, ki nastanejo med okluzijo arterij, ki oskrbujejo ta področja. Tipičen primer paramedianskega sindroma je Jacksonov sindrom. Tako imenovani sindromi lateralne ali lateralne lezije debla se razvijejo kot posledica vpletenosti kratkih cirkumfleksnih arterij v patološki proces, motnje motorične in senzorične prevodnosti so izražene približno enako. S porazom dolgih cirkumfleksnih arterij možganskega debla trpijo hrbtni deli tegmentuma in zgornji deli njegovih stranskih mas (dorzalni sindromi). V tem primeru so najprej izmenični sindromi, kršitve občutljivosti na nasprotna stran iz žarišča, zaradi hkratnega trpljenja prevodnih struktur medialne zanke in občutljivega jedra trigeminalnega živca (Wallenberg-Zakharchenkov sindrom). V patološki proces so lahko vključene tudi strukture posteriornega vzdolžnega snopa, kar povzroči pojav nistagmusa in pareze pogleda. Pri dorzalnih sindromih se motnje motoričnega prevoda ne pojavijo. Ugotovljeno je bilo, da nekatere funkcionalno pomembne tvorbe možganskega debla, zlasti srednjih možganov, hkrati oskrbujejo s krvjo več velikih arterij. Venski sistem možgansko deblo in male možgane predstavljajo duralni venski sinusi posteriorne lobanjske jame.
SINDROMI MOŽGANSKEGA DEBLA
Nevrološke topične sindrome možganskega debla lahko združimo v sindrome srednjih možganov, pontine (varoli) sindrome in sindrome medule oblongate. Vsaka od teh skupin je glede na njihov odnos do premera možganskega debla razdeljena na podskupine na sindrome kapice (tectum), pnevmatik (tegmentum) in baze (basis). Poleg tega lahko sindrome možganskega debla razdelimo (glede na področja oskrbe arterij možganskega debla s krvjo), predvsem z lezijami ponsa in podolgovate medule, na paramediane, ventrolateralne in dorzolateralne sindrome. Poleg teh skupin sindromov topični sindromi trupa vključujejo psevdobulbarni sindrom in sindrom medialne zanke.
Sindrom možganskega mostu

Sindrom možganskega mostu je sestavljen iz izmenjujočih se sindromov, pa tudi sindroma "zaklenjene osebe" in Bonnierjevega sindroma.
Klinična manifestacija sindroma pons varoli je poškodba lobanjskih živcev na ravni ponsa - V, VI, VII in VIII v kombinaciji s horizontalno ("most") parezo pogleda in simptomi prevodnosti (piramidni, cerebelarni, občutljivi).
Bonnierjev sindrom
Kombinirana poškodba jeder kranialnih živcev VIII (slušnega in vestibularnega) in V mostu možganov na eni strani. Zanjo je značilna disfunkcija živcev – vestibularnega (omotica, slabost, bruhanje, nistagmus), slušnega (izguba sluha do gluhote) in trigeminalne nevralgije, lokomotorna oslabelost, depresija. Pojavi se s travmatično ali degenerativno poškodbo Deitersovega jedra ali vestibularnega trakta in bližnjega slušnega jedra VIII živca in korenin trigeminalnega živca.
Razlikovati z Menierovim sindromom, nevrinomom VIII, otogeno vrtoglavico.

Sindrom "zaklenjenega človeka" ("zaklenjen-sindrom")

Posebno stanje (stanje psevdokoma), za katerega je značilna jasna zavest in ohranitev občutljivosti s popolno izgubo vseh motorične funkcije(tetraplegija) in govor (z ohranjenim sluhom in razumevanjem govora). Neokrnjena ostane le funkcija posameznih okulomotoričnih mišic (navpično gibanje zrkla). Komunikacija z zunanjim svetom je mogoča le z mežikanjem in premikanjem oči.
Napoved sindroma zaklenjenosti je zelo neugodna: smrt pogosto nastopi po nekaj dneh, tednih in redki primeri in mesecih. Ta sindrom se pojavi kot posledica hitro razvijajočih se obsežnih lezij kortiko-spinalnega in kortikonuklearnega trakta na ravni mostu z ohranitvijo struktur pnevmatike (s trombozo bazilarne arterije, akutnim matičnim encefalitisom z bazalno lezijo). in Guillain-Barréjev sindrom).

sindrom podolgovate medule
Za sindrom podolgovate medule so značilni naslednji sindromi: bulbarna, križna paraliza, medialna zanka in izmenični. Klinični sindrom podolgovate medule se kaže s bulbarno paralizo ali katerim od alternirajočih sindromov, pogosto v kombinaciji z motnjami dihanja in krvnega obtoka.
Sindrom križne paralize.
križ (in desna roka in v levi nogi ali, nasprotno, v levi roki in v desni nogi) paraliza (pareza), zaradi prisotnosti patološkega žarišča v območju presečišča piramid. večina pogosti vzroki tega sindroma so tumor, travmatska lezija oz prirojene anomalije razvoj kranio-vretenčnega prehoda tipa Arnold-Chiarijevega sindroma.

Sindrom medialne zanke.
Agregat prevodne motnje občutljivost (taktilna, mišično-sklepna, bolečinska in temperaturna) in občutljiva hemiataksija, ki se pojavi na nasprotni strani telesa. Klinične manifestacije Sindromi medialne zanke so odvisni od stopnje lezije. Pri poškodbi medialne zanke v podolgovati meduli nad njenim križiščem in na ravni mostu je klinična slika označena s kombinacijo motenj globoke občutljivosti na strani, nasprotni prizadeti medialni zanki. Pri poškodbi medialne zanke na ravni srednjih možganov opazimo motnje globoke in površinske občutljivosti na strani, ki je nasproti prizadete medialne zanke.
Sindrom "odprtih ust".
Manifestira se s komo, motnjami ritma dihanja (aritmično dihanje, z obdobji apneje) s stalno odprtimi usti. Usta se z vsakim vdihom še bolj odprejo (zaradi povečanega tonusa mišic, ki odpirajo usta). Pojavi se s krvavitvijo v IV prekatu.

8.1. Oskrba možganov s krvjo

Oskrbo možganov s krvjo zagotavljata dva arterijska sistema: notranja karotidna arterija (karotida) in vretenčne arterije (slika 8.1).

Vertebralne arterije izvirajo iz subklavialnih arterij, vstopijo v kanal prečnih odrastkov vratnih vretenc, v višini I. vratnega vretenca (C\) zapustijo ta kanal in skozi foramen magnum prodrejo v lobanjsko votlino. S spremembo v vratni hrbtenici je možna prisotnost osteofitov, kompresija vretenčne arterije VA na tej ravni. V lobanjski votlini se PA nahajajo na dnu podolgovate medule. Na meji medule oblongate in ponsa možganov se PA združijo v skupno deblo velikega bazilarna arterija. Na sprednjem robu mostu se bazilarna arterija deli na 2 posteriorne možganske arterije.

notranja karotidna arterija je podružnica splošno karotidna arterija, ki na levi odstopa neposredno od aorte, na desni pa od desne subklavialne arterije. V povezavi s to razporeditvijo posod v sistemu leve karotidne arterije se ohranjajo optimalni pogoji za pretok krvi. Hkrati, ko se tromb loči od levega dela srca, embolus veliko pogosteje vstopi v veje leve karotidne arterije (neposredna komunikacija z aorto) kot v sistemu desne karotidne arterije. Notranja karotidna arterija vstopi v lobanjsko votlino skozi istoimenski kanal.

riž. 8.1.Glavne arterije možganov:

1 - aortni lok; 2 - brahiocefalno deblo; 3 - levo subklavialna arterija; 4 - desna skupna karotidna arterija; 5 - vretenčna arterija; 6 - zunanja karotidna arterija; 7 - notranja karotidna arterija; 8 - bazilarna arterija; 9 - oftalmična arterija

(Can. caroticus),iz katerega izhaja na obeh straneh turškega sedla in optične kiazme. Končne veje notranje karotidne arterije so srednja možganska arterija, poteka vzdolž stranskega (Sylvijevega) žleba med parietalnim, čelnim in temporalnim režnjem ter sprednja možganska arterija(slika 8.2).

riž. 8.2.Arterije zunanje in notranje površine možganskih hemisfer:

A- zunanja površina: 1 - sprednja parietalna arterija (veja srednje možganske arterije); 2 - posteriorna parietalna arterija (veja srednje možganske arterije); 3 - arterija kotnega gyrusa (veja srednje možganske arterije); 4 - končni del posteriorne možganske arterije; 5 - posteriorna temporalna arterija (veja srednje možganske arterije); 6 - vmesna temporalna arterija (veja srednje možganske arterije); 7 - sprednja temporalna arterija (veja srednje možganske arterije); 8 - notranja karotidna arterija; 9 - leva sprednja cerebralna arterija; 10 - leva srednja možganska arterija; 11 - končna veja sprednje možganske arterije; 12 - lateralna oftalmološka čelna veja srednje možganske arterije; 13 - čelna veja srednje možganske arterije; 14 - arterija precentralnega gyrusa; 15 - arterija osrednjega sulkusa;

b- notranja površina: 1 - perikalozalna arterija (veja srednje možganske arterije); 2 - paracentralna arterija (veja sprednje cerebralne arterije); 3 - predklinična arterija (veja sprednje cerebralne arterije); 4 - desna posteriorna cerebralna arterija; 5 - parieto-okcipitalna veja posteriorne cerebralne arterije; 6 - ostrožna veja posteriorne možganske arterije; 7 - nazaj temporalna veja posteriorna cerebralna arterija; 8 - sprednja temporalna veja možganske arterije; 9 - posteriorna komunikacijska arterija; 10 - notranja karotidna arterija; 11 - leva sprednja možganska arterija; 12 - rekurentna arterija (veja sprednje cerebralne arterije); 13 - sprednja komunikacijska arterija; 14 - oftalmične veje sprednje možganske arterije; 15 - desna sprednja cerebralna arterija; 16 - veja sprednje možganske arterije do pola čelnega režnja; 17 - arterija corpus callosum (veja sprednje cerebralne arterije); 18 - medialne čelne veje sprednje možganske arterije

Komunikacija dveh arterijski sistemi(notranje karotidne in vretenčne arterije) se izvaja zaradi prisotnosti možganski arterijski krog(tako imenovani Willisov krog). Dve sprednji cerebralni arteriji sta anastomozirani z sprednja komunicirajoča arterija. Dve srednji možganski arteriji anastomozirata z zadnjimi možganskimi arterijami posteriorne komunicirajoče arterije(od katerih je vsaka veja srednje možganske arterije).

Tako arterijski krog velikih možganov tvorijo arterije (slika 8.3):

Posterior cerebral (sistem vretenčnih arterij);

Posteriorna komunikacija (sistem notranje karotidne arterije);

Srednji možganski (sistem notranje karotidne arterije);

Sprednji možganski (sistem notranje karotidne arterije);

Sprednji vezivni (sistem notranje karotidne arterije).

Naloga Willisovega kroga je vzdrževati ustrezen pretok krvi v možganih: če je pretok krvi v eni od arterij moten, pride do kompenzacije zaradi sistema anastomoz.

Sprednja možganska arterija oskrba s krvjo (slika 8.4):

možgansko skorjo in subkortikalno belo snov medialna površina čelnih in parietalnih režnjev spodnje (bazalne) površine čelnega režnja;

riž. 8.3.Arterije baze možganov:

1 - sprednja komunikacijska arterija;

2 - rekurentna arterija (veja sprednje cerebralne arterije); 3 - notranja karotidna arterija; 4 - sprednja cerebralna arterija; 5 - srednja možganska arterija; 6 - anterolateralne talamostriatalne arterije; 7 - sprednja vila arterija; 8 - posteriorna komunikacijska arterija; 9 - posteriorna cerebralna arterija; 10 - zgornja cerebelarna arterija; 11 - glavna arterija; 12 - arterija labirinta; 13 - anteriorna spodnja cerebelarna arterija; 14 - vretenčna arterija; 15 - sprednja hrbtenična arterija; 16 - posteriorna spodnja cerebelarna arterija; 17 - posteriorna hrbtenična arterija

Zgornji deli precentralne in postcentralne vijuge;

Vohalni trakt;

Sprednje 4/5 corpus callosum;

Glava in zunanji del repnega jedra;

Sprednji deli lentikularnega (lentikularnega) jedra;

Sprednji krak notranje kapsule.

riž. 8.4.Oskrba s krvjo možganskih hemisfer in možganskega debla:

A)I - čelni rez na ravni najbolj izrazitih bazalnih jeder,

II - čelni odsek na ravni jeder talamusa. Bazen srednje možganske arterije je označen z rdečo, sprednja možganska arterija z modro, posteriorna možganska arterija z zeleno in sprednja horoidna arterija z rumeno;

b)bazeni: 1 - posteriorna cerebralna arterija; 2 - zgornja cerebelarna arterija; 3 - paramedianske arterije (od glavne arterije); 4 - posteriorna spodnja cerebelarna arterija; 5 - sprednja hrbtenična arterija in paramedianske arterije (iz vretenčne arterije); 6 - anteriorna spodnja cerebelarna arterija; 7 - posteriorna hrbtenična arterija

Kortikalne veje sprednje možganske arterije se spuščajo vzdolž zunanje površine hemisfer in anastomozirajo z vejami srednje možganske arterije. Tako je srednji del precentralne in postcentralne vijuge (projekcija rok) vaskulariziran iz dveh bazenov hkrati.

Srednja možganska arterija zagotavlja oskrbo s krvjo (slika 8.4):

Možganska skorja in subkortikalna bela snov večine zunanje površine možganskih hemisfer;

Koleno in sprednji 2/3 zadnjih nog notranje kapsule;

Deli repnega in lentikularnega jedra;

Vizualni sijaj (graziola žarek);

Center Wernicke temporalni reženj;

parietalni reženj;

Srednji in spodnji čelni vijugi;

Posteriorni spodnji del čelnega režnja;

Osrednja rezina.

Na dnu možganov srednja možganska arterija oddaja več globokih vej, ki takoj prodrejo v snov možganov in vaskularizirajo koleno in sprednji 2/3 zadnjega kraka notranje kapsule, del repnega in lentikularnega. jedra. Ena od globokih vej - arterija lentikularnega jedra in striatuma, ki pripada sistemu talamostriatalnih arterij, služi kot eden glavnih virov krvavitve v bazalnih jedrih in notranji kapsuli.

Druga veja - sprednja horoidalna arterija pogosto odhaja neposredno iz notranje karotidne arterije in zagotavlja vaskularizacijo vaskularnega pleksusa, lahko pa sodeluje tudi pri oskrbi s krvjo kavdatnega in lentikularnega jedra, motorične cone notranje kapsule, vidnega sevanja (Graziolejev snop), Wernickejevega centra temporala reženj.

V stranskem žlebu več arterij odhaja iz srednje možganske arterije. Anteriorna, intermediarna in posteriorna temporalna arterija vaskularizirajo temporalni reženj; anteriorna in posteriorna parietalna arterija zagotavljata prehrano parietalni reženj, široko skupno deblo se pošlje v čelni reženj, ki se razcepi na orbitalno-čelno vejo (vaskularizira srednji in spodnji čelni girus), arterijo precentralnega sulkusa (zadnji-spodnji del čelnega režnja) in arterijo centralnega sulkusa (oskrbuje centralni lobulus).

Srednja možganska arterija vaskularizira ne samo možgansko skorjo, ampak tudi pomemben del bele snovi, vključno s pod

lubje zgornjega dela osrednjega lobula, povezanega z bazenom sprednje možganske arterije, in notranja kapsula. Zato povzroči blokado globoke osrednje veje srednje možganske arterije enotna hemiplegija s poškodbami obraza, rok in nog, in poraz površinske precentralne veje - neenakomerna hemipareza s prevladujočo lezijo mišic obraza in roke. Posteriorna cerebralna arterija vaskularizira:

Možganska skorja in subkortikalna bela snov okcipitalnega režnja, posteriornega parietalnega režnja, spodnjega in zadnjega dela temporalnega režnja;

Zadnji deli talamusa;

hipotalamus;

corpus callosum;

repno jedro;

Del vizualnega sijaja (graziola žarek);

Subtalamično jedro (Lewisovo telo);

kvadrigemina;

Noge možganov.

Krvno oskrbo možganskega debla in malih možganov zagotavljajo vretenčne arterije, bazilarne in posteriorne cerebralne arterije (sl. 8.5, 8.6).

Bazilarna arterija (tako imenovani glavni) sodeluje pri vaskularizaciji možganskega mostu in malih možganov. Oskrbo malih možganov s krvjo izvajajo trije pari cerebelarnih arterij, od katerih dve odhajata od glavne arterije (zgornja in sprednja spodnja), ena (posteriorna spodnja) pa je največja veja vretenčne arterije.

Vertebralne arterije tvorijo bazilarno arterijo, oddajajo dve veji, ki se združita v sprednjo spinalno arterijo, dve posteriorni hrbtenični arteriji, ki se ne združita in potekata ločeno ob straneh zadnjih vrvic hrbtenjače, in tudi dve posteriorni spodnji cerebelarni arteriji. Vertebralne arterije vaskularizirajo:

medula;

Zadaj-spodnji mali možgani;

Zgornji segmenti hrbtenjače.

Posteriorna spodnja cerebelarna arterija vaskularizira:

Zgornji stranski odseki podolgovate medule (telesa vrvi, vestibularna jedra, površinsko senzorično jedro trigeminusa, dvojno jedro debla spinotalamične poti);

Zadnji del malih možganov.

riž. 8.5.Arterije vertebrobazilarnega sistema:

A- glavni segmenti vretenčne arterije (V1-V4): 1 - subklavijska arterija; 2 - skupna karotidna arterija; 3 - zunanja karotidna arterija; 4 - glavna arterija; 5 - posteriorna cerebralna arterija; 6 - okcipitalna arterija; b- oskrba s krvjo možganskega debla in malih možganov: 7 - glavna arterija, mostne veje; 8 - notranja karotidna arterija; 9 - posteriorna komunikacijska arterija; 10 - srednja možganska arterija; 11 - sprednja cerebralna arterija; 12 - lupina; 13 - notranja kapsula; 14 - kavdatno jedro; 15 - talamus; 16 - posteriorna cerebralna arterija; 17 - zgornja cerebelarna arterija; 18 - labirintna arterija;

V- presek mostu; oskrba s krvjo: 19 - glavna arterija; 20 - medialne veje; 21 - mediolateralne veje; 22 - stranske veje

riž. 8.6.Plovila baze možganov (shema):

1 - možganski del notranje karotidne arterije; 2 - srednja možganska arterija; 3 - sprednja cerebralna arterija; 4 - sprednja komunikacijska arterija; 5 - posteriorna komunikacijska arterija; 6 - posteriorna cerebralna arterija; 7 - glavna arterija; 8 - zgornja cerebelarna arterija; 9 - anteriorna spodnja cerebelarna arterija; 10 - posteriorna spodnja cerebelarna arterija; 11 - vretenčna arterija

Značilna razlika v oskrbi možganov s krvjo je odsotnost običajnega sistema "prehodov". Veje arterijskega kroga velikih možganov ne vstopijo v medulo (kot je opaziti v jetrih, pljučih, ledvicah, vranici in drugih organih), ampak se razprostirajo po površini možganov in zaporedoma dajejo številne tanke veje, ki se raztezajo na desni strani. koti. Takšna struktura na eni strani zagotavlja enakomerno porazdelitev krvnega pretoka po celotni površini možganskih hemisfer, na drugi strani pa ustvarja optimalne pogoje za vaskularizacijo možganske skorje. To pojasnjuje tudi odsotnost žil velikega kalibra v snovi možganov - prevladujejo majhne arterije, arteriole in kapilare. Najobsežnejša mreža kapilar je v hipotalamusu in subkortikalni beli snovi.

Velike možganske arterije na površini možganov potekajo skozi debelino arahnoidne žleze, med

njene parietalne in visceralne plasti. Položaj teh arterij je fiksen: obešene so na trabekulah arahnoidne mišice in so poleg tega podprte s svojimi vejami na določeni razdalji od možganov. Premik možganov glede na membrane (na primer s poškodbo glave) vodi do razvoja subarahnoidne krvavitve zaradi raztezanja in trganja "povezovalnih" vej.

Med žilno steno in možganskim tkivom so intracerebralni perivaskularni Virchow-Robinovi prostori, ki

riž. 8.7.Žile na obrazu in dura:

I - zgornji sagitalni sinus; 2 - spodnji sagitalni sinus; 3 - velika možganska vena; 4 - prečni sinus; 5 - direktni sinus; 6 - zgornji in spodnji kamniti sinusi; 7 - notranji jugularna vena; 8 - retromaksilarna vena; 9 - pterigoidni venski pleksus; 10 - obrazna vena;

II - spodnja oftalmična vena; 12 - zgornja oftalmična vena; 13 - interkavernozni sinusi; 14 - kavernozni sinus; 15 - parietalni diplomant; 16 - polmesec možganov; 17 - zgornje možganske vene

komunicirajo s subarahnoidnim prostorom in so intracerebralne poti cerebrospinalne tekočine. Blokada ustja Virchow-Robinovega prostora (na vstopnih točkah v možganske žile) moti normalno cirkulacijo cerebrospinalne tekočine in lahko vodi do pojava intrakranialne hipertenzije (slika 8.7).

Intracerebralni kapilarni sistem ima številne značilnosti:

Možganske kapilare nimajo Rogerjevih celic, ki bi imele kontraktilno sposobnost;

Kapilare obdaja le tanka elastična membrana, v fizioloških razmerah neraztegljiva;

Funkcije transudacije in absorpcije opravljajo prekapilare in postkapilare, razlike v hitrosti krvnega pretoka in intravaskularnem tlaku pa ustvarjajo pogoje za transudacijo tekočine v prekapilari in za absorpcijo v postkapilari.

Tako zapleten sistem prekapilar - kapilar - postkapilar zagotavlja ravnovesje procesov transudacije in absorpcije brez pomoči limfnega sistema.

Sindromi lezije ločenih vaskularnih bazenov. Ko je pretok krvi v sprednji možganski arteriji moten, opazimo naslednje:

Nepravilna kontralateralna hemipareza in kontralateralna hemihipestezija, ki prizadene predvsem nogo

(zgornji del osrednjega lobula) na strani nasproti žarišča. Pareza roke se okreva hitreje, s klasična različica izrazita monopareza in monohipestezija spodnjega uda;

Na paralizirani nogi se lahko opazijo blage senzorične motnje;

Oprijemalni in aksialni refleksi kontralateralno od žarišča (subkortikalni avtomatizmi so dezhibirani);

Homolateralna hemiataksija (oslabljena kortikalna korekcija gibov vzdolž fronto-pontocerebelarne poti);

Homolateralna apraksija (kortikalne cone praxisa in corpus callosum), z monoparezo noge, lahko zaznamo aprakso roke na isti strani;

Sprememba psihe - tako imenovana frontalna psiha (apatoabulična, dezinhibirano-evforična ali mešana različica);

Hiperkineza mišic obraza in roke (lezija sprednjega dela repnega in lentikularnega jedra) homolateralno;

Kršitev občutka za vonj (olfaktorni trakt) homolateralno;

Motnje uriniranja po centralnem tipu z dvostranskimi lezijami.

srednja možganska arterija opaženi so naslednji simptomi:

Hemiplegija/hemipareza kontralateralno od žarišča (enotna s poškodbo globokih vej srednje možganske arterije in neenakomerna z blokado kortikalnih vej);

Hemianestezija/hemihipestezija kontralateralnega fokusa;

Zatiranje zavesti;

Obračanje glave in pogleda proti žarišču (poškodba adverzivnega polja);

Motorična afazija (Brocajev center čelnega režnja), senzorična afazija (Wernickejev center temporalnega režnja) ali popolna afazija;

Dvostranska apraksija (s poškodbo spodnjega pola levega parietalnega režnja);

Kršitev stereognozije, anozognozije, kršitev telesne sheme (zgornji deli desnega parietalnega režnja);

Kontralateralna hemianopija.

Ko je blokiran sprednja horoidalna arterija razvija klinični sindrom v obliki hemiplegije, hemianestezije, hemianopsije,

talamična bolečina, hude vazomotorične motnje z otekanjem prizadetih okončin.

Pri motnjah krvnega obtoka v bazenu posteriorna cerebralna arterija nastati:

Kontralateralna homonimna hemianopsija, polovica ali kvadrant (poškodba notranje površine okcipitalnega režnja, žleba klina, lingvalnega žleba);

Vizualna agnozija (zunanja površina levega okcipitalnega režnja);

Talamični sindrom: hemianestezija kontralateralno od žarišča, hemiataksija, hemianopsija, talamična bolečina, trofične in čustvene motnje ter patološke nastavitve okončin (npr. talamična roka);

Amnestična afazija, aleksija (poškodba sosednjih predelov temenske, temporalne in okcipitalni reženj levo);

Athetoidna, horeiformna hiperkineza homolateralno;

Izmenični sindromi poškodbe srednjih možganov (Weberjev in Benedictov sindrom);

nistagmus;

Simptom Hertwig-Magendieja;

Periferna hemianopsija, ki jo povzroča poškodba zadnjih delov vidnega trakta (popolna polovična homonimna hemianopsija na nasprotni strani z izgubo reakcije zenic iz "slepih" polovic mrežnice);

Korsakov sindrom;

Avtonomne motnje, motnje spanja. Akutna blokada bazilarna arterija klici:

Paraliza okončin (hemi-, tetraplegija);

Motnje občutljivosti na eni ali obeh straneh prevodnega tipa;

Poškodbe lobanjskih živcev (II, III, V, VII), pogosteje v obliki sindromov izmeničnega stebla, pogosto pride do divergence optičnih osi očesnih jabolk vodoravno ali navpično (disfunkcija medialnega vzdolžnega snopa);

spremeniti mišični tonus(hipotenzija, hipertenzija, decerebracijska rigidnost, hormone);

Pseudobulbarna paraliza;

Bolezni dihal.

Postopna blokada bazilarne arterije (tromboza) je značilna počasno uvajanje klinične slike. Na začetku

pojavijo se prehodni simptomi: omotica, opotekanje pri hoji, nistagmus, pareza in hipestezija okončin, asimetrija obraza, okulomotorične motnje.

Pri motnjah krvnega obtoka v bazenu nastane vretenčna arterija:

Okcipitalni glavobol, omotica, hrup, zvonjenje v ušesih, nistagmus, fotopsija, občutek "megle" pred očmi;

Bolezni dihal in kardiovaskularnega sistema;

Kontralateralna hemiplegija in hemianestezija trupa in okončin;

Homolateralna kršitev površinske občutljivosti na obrazu;

Bulbarni sindrom;

Radikularni sindrom na ravni materničnega vratu.

Lahko pride do izmeničnega Wallenberg-Zakharchenkov sindrom, značilnost blokade posteriorne spodnje cerebelarne arterije.

Ko je poražen posteriorna spodnja cerebelarna arterija opaženo:

omotica, slabost, bruhanje, kolcanje;

Homolateralna okvara površinskega občutka na obrazu (lezija hrbtenični trakt V živec), zmanjšan kornealni refleks;

Homolateralna bulbarna pareza: hripavost, motnje požiranja, zmanjšan faringealni refleks;

Kršitev simpatične inervacije očesa - Bernard-Hornerjev sindrom (poškodba padajočih vlaken v ciliospinalni center) na strani lezije;

Cerebelarna ataksija;

Nistagmus pri pogledu proti leziji;

Kontralateralna blaga hemipareza (poškodba piramidnega trakta);

Bolečina in temperaturna hemianestezija na trupu in okončinah ( spinotalamične poti) kontralateralno od žarišča.

8.2. Venski odtok

Odtok krvi iz možganov poteka skozi sistem površinskih in globokih možganskih ven, ki se izlivajo v venske sinuse dura mater (slika 8.7).

Površinske možganske vene - zgornji in nižje- odvzem krvi iz možganske skorje in subkortikalne bele snovi. Zgornji se izlivajo v zgornji sagitalni sinus, spodnji -

v transverzalni sinus in druge sinuse lobanjskega dna. Globoke vene zagotavljajo odtok krvi iz subkortikalnih jeder, notranje kapsule, prekatov možganov in se združijo v eno. velika možganska vena ki se izliva v direktni sinus. Vene malih možganov se izlivajo v veliko možgansko veno in sinuse lobanjskega dna.

Iz venskih sinusov teče kri skozi notranje jugularne vene, vretenčne vene, nato skozi brahiocefalne vene in se izliva v zgornjo votlo veno. Poleg tega, da se zagotovi odtok krvi, diploične vene lobanje in emisivne žile, ki povezuje sinuse z zunanjimi venami lobanje, pa tudi majhne vene, ki izhajajo iz lobanje skupaj z kranialnimi živci.

Značilne lastnosti možganskih žil so pomanjkanje ventilov in veliko anastomoz. Obsežna venska mreža možganov, široki sinusi zagotavljajo optimalne pogoje za odtok krvi iz zaprte lobanjske votline. Venski tlak v lobanjski votlini je skoraj enak intrakranialnemu tlaku. To povzroči zvišanje intrakranialnega tlaka med vensko kongestijo in, nasprotno, kršitev venskega odtoka med intrakranialno hipertenzijo (tumorji, hematomi, hiperprodukcija cerebrospinalne tekočine itd.).

Venski sinusni sistem ima 21 sinusov (8 parnih in 5 neparnih). Stene sinusov tvorijo listi procesov dura mater. Na rezu imajo sinusi precej širok trikotni lumen. Največji je zgornji sagitalni sinus. On hodi zraven zgornji rob srpasti možgani, prejema kri iz površinskih možganskih ven in je široko povezan z diploičnimi in emisarnimi venami. V spodnjem delu falx cerebrum se nahaja spodnji sagitalni sinus, anastomozirajo z zgornjim sagitalnim sinusom z uporabo ven falx cerebrum. Oba sagitalna sinusa sta povezana z ravni sinus, ki se nahaja na stičišču falx cerebrum in malih možganov. Spredaj se v ravni sinus izliva velika možganska vena, ki prenaša kri iz globokih delov možganov. Nadaljevanje zgornjega sagitalnega sinusa pod cerebelarnim tenom je okcipitalni sinus, ki vodi do foramena magnuma. Na mestu pritrditve cerebelarnega plašča na lobanjo je seznanjen prečni sinus. Vsi ti sinusi so povezani na enem mestu in tvorijo skupno razširitev - sinusni odtok (confluens sinuum). V piramidah temporalne kosti se prečni sinusi upognejo navzdol in naprej pod imenom sigmoidni sinusi infundirajte v notranjo jugularno votlino

žile. Tako se kri iz obeh sagitalnih, neposrednih in okcipitalnih sinusov zlije v sinusni odtok, od tam pa skozi transverzalne in sigmoidne sinuse vstopi v notranje jugularne vene.

Na dnu lobanje je gosta mreža sinusov, ki prejemajo kri iz ven na dnu možganov, pa tudi iz ven notranje uho, oči in obrazi. Na obeh straneh turškega sedla se nahaja kavernozni sinusi, ki, skozi sfenoidno-parietalni sinusi, ki poteka vzdolž manjšega krila sfenoidne mišice, tako imenovane glavne, kosti anastomizirajo z zgornjim sagitalnim sinusom. Kri iz kavernoznih sinusov vzdolž zgornjega in spodnjega petrozni sinusi teče v sigmoidne sinuse in nato v notranjo jugularno veno. Kavernozni in spodnji kamniti sinusi obeh strani so anastomozirani za turškim sedlom s pomočjo interkavernozni sinus in venski bazilarni pleksus.

Povezava sinusov dna lobanje z oftalmološkimi venami, venami obraza (kotne vene, pterigoidni venski pleksus) in notranjim ušesom lahko povzroči širjenje okužbe (na primer z vnetjem srednjega ušesa, vre Zgornja ustnica, veka) na sinusih trde možganske ovojnice in povzročajo sinusitis in sinusno trombozo. Poleg tega z blokado kavernoznih ali kamnitih sinusov venski povratek skozi oftalmične žile in pride do otekanja obraza, vek, periokularnega tkiva. Spremembe v fundusu, ki se pojavijo pri intrakranialni hipertenziji, so posledica kršitve venskega odtoka iz lobanjske votline in posledično težave pri pretoku krvi iz oftalmične vene v kavernozni sinus.

8.3. Krvna oskrba hrbtenjače

3 dolge vzdolžne arterije sodelujejo pri oskrbi hrbtenjače s krvjo: sprednja in dve zadnji hrbtenični arteriji, ki oddajata tanke veje v snov možganov; med arterijami je mreža anastomoz, ki prepletajo hrbtenjačo z vseh strani (slika 8.8).

Sprednja hrbtenična arterija nastane zaradi sotočja dveh vej, ki se raztezata iz intrakranialnega dela desne in leve vretenčne arterije, in meji na sprednjo vzdolžno razpoko hrbtenjače.

Tako nastane podolgovata medula romb "Zaharčenkov arterijski krog", njen zgornji kot predstavlja začetek bazilarne arterije, spodnji pa sprednja hrbtenična arterija.

riž. 8.8.Shema oskrbe hrbtenjače s krvjo:

A- arterije hrbtenjače: 1 - zadnja hrbtenična arterija; 2 - sprednja hrbtenična arterija; 3 - radikularna arterija; 4 - povodje; 5 - vretenčna arterija; 6 - naraščajoče cervikalna arterija; 7 - povodje; 8 - aortni lok; 9 - torakalna medrebrna arterija; 10 - aorta; 11 - povodje; 12 - Adamkevičeva arterija; 13 - ledvena arterija;

b- vene hrbtenjače: 14 - vretenčna vena; 15 - globoka cervikalna vena; 16 - hrbtenična vena; 17 - radikularna vena; 18 - spodnja jugularna vena; 19 - subklavijska vena; 20 - desna brahiocefalna vena; 21 - leva brahiocefalna vena; 22 - dodatna pol-neparna vena; 23 - neparna vena; 24 - pol-neparna vena;V- prečni prerez hrbtenice in prerez hrbtenjače; oskrba s krvjo: 25 - veja hrbteničnega živca; 26- sprednja hrbtenica; 27 - epiduralni prostor; 28 - žilna krona; 29 - sprednja hrbtenična arterija in vena; 30 - posteriorne hrbtenične arterije; 31 - zadnja hrbtenična vena; 32 - sprednja radikularna vena; 33 - zadnji zunanji vretenčni venski pleksus; 34 - pia mater; 35- hrbtenični živec; 36 - hrbtenični ganglij

Dva posteriorne možganske arterije odhajajo iz intrakranialnega dela obeh vretenčnih arterij (včasih iz spodnjih cerebelarnih arterij) in so tudi nadaljevanje navzgor in navzdol po posteriornih radikularnih arterijah. Gredo mimo zadnja površina hrbtenjača, ki meji na vstopno linijo zadnjih korenin.

Glavni viri oskrbe hrbtenjače s krvjo služijo kot arterije, ki se nahajajo zunaj votline lobanje in hrbtenice. Veje iz ekstrakranialnega dela se približujejo hrbtenjači vertebralne arterije, globoko cervikalna arterija(iz kostocervikalnega trupa), drugi proksimalni veje subklavialne arterije kot tudi od posteriorne medrebrne, ledvene in lateralne sakralne arterije. Zadnje medrebrne, ledvene in lateralne sakralne arterije oddajajo hrbtenične veje, prodiranje v hrbtenični kanal skozi intervertebralni foramen. Ko so dale veje hrbtenici in hrbteničnemu vozlu, so hrbtenične arterije razdeljene na končne veje, ki gredo skupaj s sprednjo in zadnjo korenino, - sprednje in zadnje radikularne arterije. Nekatere radikularne arterije so izčrpane znotraj korenine, druge vstopijo v perimedularno vaskularno mrežo (kompleks majhnih arterij in ven v pia mater hrbtenjače) ali oskrbujejo s krvjo dura mater. Tiste radikularne arterije, ki dosežejo hrbtenjačo in se združijo s sprednjo in zadnjo spinalno arterijo, imenujemo radikularno-spinalne (radikulomedularne) arterije. Prav oni igrajo glavno vlogo pri prekrvavitvi hrbtenjače. Obstaja 4-8 sprednjih in 15-20 posteriornih radikularno-spinalnih arterij. Največja izmed sprednjih radikularno-spinalnih arterij je velika anteriorna radikularno-spinalna arterija(t.i. arterija ledvene razširitve oz Adamkevičeva arterija), ki oskrbuje spodnjo polovico prsnega koša in celoten lumbosakralni predel.

Na površini hrbtenjače so neparne sprednje in zadnje hrbtenične vene ter dve parni vzdolžni anterolateralni in posterolateralni veni, povezani z anastomozami.

Radikularne vene prenašajo kri iz venske mreže hrbtenjače v sprednji in zadnji vretenčni venski pletež, ki se nahajata v epiduralnem tkivu med dvema plastema dura mater. Iz venskih pletežov teče kri v vrat v vretenčne, medrebrne in ledvene vene. Varikozna ekspanzija notranjih vretenčnih venskih pleksusov lahko privede do stiskanja hrbtenjače v hrbteničnem kanalu.

Porazni sindromi

pri polovična poškodba hrbtenjače razvija brownsequardov sindrom, ki je praviloma povezana z ishemijo v bazenu sprednje spinalne arterije (ker progaste arterije, ki segajo od sprednje hrbtenične arterije, oskrbujejo le eno polovico hrbtenjače). Hkrati globoka občutljivost ostane na trupu, saj se zadnja vrvica oskrbuje s krvjo iz zadnje hrbtenične arterije.

Prečna poškodba hrbtenjače se pojavi s hkratno kršitvijo krvnega obtoka v porečju sprednje in zadnje hrbtenične arterije in je značilen razvoj spodnje para ali tetraplegije (odvisno od stopnje lezije), izgube vseh vrst občutljivosti in okvarjenih medeničnih funkcij. .

Možna je izolirana lezija porečja sprednje in zadnje spinalne arterije.

S poškodbo sprednje hrbtenične arterije (sindrom okluzije sprednje hrbtenične arterije ali sindrom Preobraženskega) opaženo:

Razvoj pareze ali paralize (na ravni lezije - ohlapna paraliza, pod to raven - spastična);

Kršitev občutljivosti na bolečino in temperaturo glede na vrsto prevodnosti;

Motnje medeničnih funkcij;

Proprioceptivna in taktilna občutljivost je ohranjena. Kršitev krvnega obtoka v bazenu sprednjega možganskega

arterije zgoraj povečanje materničnega vratu opažena je spastična tetraplegija; pod cervikalno zgostitvijo (v višini torakalnih segmentov) - spastična paraplegija.

Sindrom sprednjega roga (anteriorni polio) se pojavi pri trombozi sprednje spinalne arterije. Selektivno poškodbo motoričnih nevronov razlagajo z dejstvom, da Siva snov hrbtenjače je bolj občutljiva na ishemijo kot bela. Ta sindrom se pogosto pojavi pri lezijah na ravni ledvenega povečanja. Klinična slika je podobna poliomielitisu (razvoj mlahave pareze spodnjih okončin). Za razliko od poliomielitisa ni povišane telesne temperature, poleg tega se sindrom pojavi v poznejši starosti. Pogosto obstajajo opozorilni znaki.

Sindrom centromedularnega infarkta (ishemična lezija hrbtenjače v osrednjem delu njenega premera okrog

centralni kanal) je značilna mlahava paraliza mišic trupa in udov ter segmentne senzorične motnje (siringomielični sindrom).

Pri motnjah krvnega obtoka v bazenu opazimo posteriorno spinalno arterijo:

Kršitev globoke občutljivosti po vrsti prevodnosti;

Spastična (redko mlahava) paraliza;

Medenične motnje.

Sindrom blokade velike sprednje spinalne arterije (simptomi poškodbe spodnjega prsnega in ledvenega segmenta) vključuje:

Ohlapna ali inferiorna paraplegija ali parapareza;

Motnje površinske občutljivosti glede na prevodni tip, začenši od stopnje od Th 2-3 do Th 12;

Razvoj trofičnih motenj;

Motnje delovanja medeničnih organov.

Sindrom obstrukcije spodnje akcesorne sprednje radikularno-spinalne arterije (Desproges-Hutteronova arterija). Ta arterija je prisotna pri 20% ljudi in je vključena v oskrbo s krvjo caude equine in kavdalnega dela hrbtenjače. S svojo okluzijo se lahko razvije:

Ohlapna paraliza spodnjih okončin, predvsem v distalnih delih;

Zmanjšana občutljivost v anogenitalni coni in na spodnjih okončinah;

Medenične motnje perifernega tipa.

Stanilovsky-Tanonov sindrom (poškodba sprednjega dela lumbosakralnega zgostitve) je značilna:

Ohlapna spodnja paraplegija z arefleksijo;

Kršitev občutljivosti na bolečino in temperaturo v ledvenem in sakralnem segmentu;

Trofične motnje v območju inervacije ledvenega in sakralnega segmenta;

Disfunkcija medeničnih organov glede na periferni tip (inkontinenca).