Koma ali globoka izguba zavesti, ko zunanji dražljaji ne povzročijo reakcije, je že dolgo znana in opisana v delih različnih avtorjev. Kako globoke spremembe se pojavijo pri njem, je mogoče določiti z nekaterimi simptomi.
Poleg tega je bilo ugotovljeno, da je stopnja kome povezana z možnostjo izhoda iz nje. To pomeni, da globoka koma skoraj ne daje možnosti za preživetje. Kako določiti stopnjo kome? Kako izmeriti možnost, ki jo življenje lahko da bolniku z možgansko kapjo?
Komunikacija se lahko izvaja z mežikanjem ali navpičnim premikanjem oči. Psihogena imunost je redka in jo je treba diagnosticirati šele po izključitvi organskih vzrokov kome. Konverzivna reakcija je najpogostejša etiologija in se pojavi pri bolnikih z depresivna stanja nevroze ali histerične osebnosti. V tem disociativnem stanju se psihološki stres spremeni v nevrološke simptome, kot so izguba vida, izguba gibanja ali otrplost.
Kdaj se pri možganski kapi razvije koma?
Resnost možganske kapi je odvisna od njene oblike (hemoragična, ishemična), lokalizacije in razširjenosti. Pogosteje koma se pojavi pri hemoragični kapi. Krvavitev je lahko tako v možganskem tkivu kot v subarahnoidnem prostoru. Ishemična možganska kap je obsežna in vodi v komo, če pride do blokade velikih arterij, ki oskrbujejo možgane.
Ko je bila prava koma izključena, so bile razvite strategije, kako bolnika rešiti iz situacije, pri tem pa ohraniti njegovo ali njeno dostojanstvo. 10. Vloga hipotermije v nadaljnji terapiji. Prag nevrološkega okrevanja je bil opredeljen kot odhod domov ali v rehabilitacijski center. Skupina s hipotermijo je imela znatno višji odstotek bolnikov, ki so dosegli nevrološko okrevanje. 73.
Sposobnost ovrednotenja napovedi in napovedovanja izida je pomembna pri sprejemanju odločitev o razvrščanju, prenosu in uporabi virov. Dober klinični izid je običajno opredeljen kot zmerna invalidnost ali dobro okrevanje. Slab rezultat je vključeval hudo invalidnost, vztrajno vegetativno stanje in smrt.
Najpogosteje se koma razvije s hemoragično kapjo.
Pomembna je tudi lokacija krvavitve, najbolj nevarna za človekovo življenje je možganska kap v predelu možganskega debla, saj se tam nahajajo vitalni centri, ki uravnavajo delo. notranji organi. Skoraj 90% bolnikov s hemoragično možgansko kapjo umre takoj.
V enem pregledu 500 bolnikov, ki so prejeli netravmatsko, anoksično možgansko poškodbo, je imelo 16 % bolnikov dober izid, 11 % jih je imelo hudo invalidnost, 73 % pa se nikoli ni izboljšalo dlje od vegetativnega stanja. Od bolnikov v komi po enem tednu se je samo 7 % izboljšalo do dobrega okrevanja ali zmerne invalidnosti. Nobeden od bolnikov, ki so bili dva tedna v komi, ni presegel hude invalidnosti. 74 Glasgowska lestvica rezultatov razvršča bolnikovo delovanje v pet kategorij in se običajno uporablja za bolnike, ki so utrpeli travmatično možgansko poškodbo. 75 Terapija vpliva na obvladovanje kome.
Koma se lahko pojavi takoj ali se razvije postopoma v nekaj urah. To je posledica dejstva, da se med hemoragično kapjo in krvavitvijo celice v sredini žarišča uničijo in v njih se razvije vnetno-nekrotični proces. Razvoj edema možganskega tkiva in sekundarnega ishemičnega vazospazma vodi do degenerativnih in vnetnih sprememb okoli lezije.
Brez očesne reakcije po 72 urah; brez motoričnega odziva na bolečino po 72 urah; konica ali izoelektrični vzorec na elektroencefalogramu v prvem tednu; odsotnost zgodnjih kortikalnih odzivov na mediane somatosenzoričnih evociranih potencialov v prvem tednu. 78. Prisotnost motečih dejavnikov, kot sta zastrupitev ali šok, lahko onemogoči natančno in zanesljivo napoved izida za pacienta v komi v nujnem okolju.
Vztrajno vegetativno stanje in možganska smrt. Bolniki v trajnem vegetativnem stanju predstavljajo bolnike, ki so bili podvrženi anoksični travmatični poškodbi možganov in so dosegli stanje budnosti brez zavedanja. Trajno vegetativno stanje se šteje za trajno po treh mesecih, če iz nerotacijskega vira.
Prekomatozna stanja pri možganski kapi
Ko se koma ne razvije takoj, ampak v nekaj urah, je mogoče opaziti znake njenega razvoja:
- pacient je pri zavesti, vendar se zdi, da ne razume, kaj se mu dogaja, omamljen;
- pritožuje se zaradi bolečine v glavi, vleče ga v spanec;
- obstaja povišanje temperature;
- splošna šibkost, oslabljeno gibanje v okončinah, njihova koordinacija;
- motnja govora;
- delna izguba spomina;
- delirij, zmedenost;
- bruhanje, včasih konvulzije.
Možganska smrt je opredeljena kot prenehanje delovanja možganov in možganov. Pacient mora biti normotermičen in neškodljiv, brez kakršnih koli presnovne motnje. 81 Spinalni refleksi lahko vztrajajo, kot je odziv trojne fleksije v kolku, kolenu in gležnju, vendar ni dihalne poti. Uniform Declaration of Death Act v Združenih državah Amerike predvideva trajno prenehanje vseh funkcij vseh možganov in možganov. Predpostavka je dokumentirati apnejo z uporabo akutne hiperkarbije, da čim bolj stimuliramo dihalne centre.
Predkomo pogosto spremlja izguba spomina.
To so simptomi tako imenovanih predkomatoznih stanj:
- omamljenost. Stanje omame, nerazumevanje tega, kar se dogaja.
- Dvom. Stanje, podobno spanju, vendar se lahko bolniku odprejo oči, z veliko težavo ga je mogoče razburiti, vendar se takoj spet neha odzivati na druge.
- Sopor. Pacienta je nemogoče prebuditi, njegova roženica in refleks požiranja lahko odpreš oči.
Neugodni znaki pri razvoju kome so: različen premer zenic pri bolniku (anizokorija), njihova slaba reakcija na svetlobo in simptom "glave in oči lutke".
Ko je smrt ugotovljena v skladu s sprejetimi medicinskimi in pravnimi standardi, se lahko organi odvzamejo za presaditev in odstranijo sredstva za ohranjanje življenja. 86. V nekaterih primerih so lahko bolniki, ki izpolnjujejo merila za možgansko smrt, potencialni darovalci organov.
Manifestacija so lahko motnje zavesti širok razpon medicinske in travmatske bolezni. zdravnik nujno pomoč mora agresivno oživljati te bolnike, prepoznati tiste s kirurško popravljeno lezijo, zagotoviti podporo zdravstvena oskrba in hitro identificirati bolnike, ki bi jim operacija lahko koristila.
Ta refleks, imenovan tudi okulocefalni, se pojavi, ko je pacientova glava obrnjena na eno stran, oči se premikajo hrbtna stran. To kaže na poškodbe celic možganskega debla.
Faze razvoja kome
Koma - popolna nezavest pri bolniku z možgansko kapjo, obstajajo 4 stopnje kome, ki se razlikujejo po stopnji mišični tonus bolnik, prisotnost refleksov, stanje funkcij notranjih organov.
Spremenjeno duševno stanje in koma. Urgentna medicina: celovito vadnica, 5. izd. Koma in zmanjšana stopnja zavesti. Koncepti urgentne medicine in klinična praksa 5. izdaja. Ocena kome in oslabljenega stanja. American College of Emergency Medicine.
Zastrupljen bolnik s spremenjeno zavestjo. Možganski edem in krvno-možganska pregrada. Ameriški kongres rehabilitacijske medicine. Študijska skupina za hipotermijo po srčnem zastoju. Medicinski vidiki dolgotrajnega vegetativnega stanja. Praktični parametri za ugotavljanje možganske smrti pri odraslih.
| stopnja | Mišični tonus | refleksi | Funkcije notranjih organov |
| 1 | Mišični tonus se poveča, bolnik reagira na bolečino, lahko obrne ali premakne okončino, ki ni prizadeta zaradi paralize, nenadoma odpre oči. | Refleks požiranja in reakcija zenice na svetlobo sta ohranjena, lahko opazimo divergentni strabizem. | Običajno ni opaziti nobenih sprememb. |
| 2 | Bolnik se ne odziva na bolečinske dražljaje, gibi v mišicah so prisotni, vendar so kaotični in nekoordinirani (spazmi, fibrilacije). | Faringealni refleks je ohranjen, vendar se zmanjša reakcija zenic na svetlobo, ni bolečinskih refleksov, lahko se pojavijo piramidni refleksi. | Pojavi se patološke vrste dihanje: Kussmaul, Cheyne-Stokes. Dihanje je hrupno, občasno, stridor. |
| 3 | Mišični tonus je zmanjšan, vendar ne v vseh mišicah. Odvisno je od mesta poškodbe možganskih celic. Možni so krči. | Faringealni refleks je depresiven, reakcija na svetlobo in kornealni refleks sta odsotna. Tetivni refleksi so zmanjšani in kažejo na mesto kapi. | Opazimo spontano uriniranje in odvajanje blata. Tlak pade, dihanje je šibko, nepravilno. Telesna temperatura pade. |
| 4 | Zenice so razširjene. | Kršitev srca, pogosto preneha dihati. |
Višja kot je stopnja kome, manjša je možnost, da se človek iz nje reši. Že pri 3-4 stopinjah je minimalna.
Kornealni refleks pri bolniku lahko določimo z majhnim kosom gaze ali vate. Morate se dotakniti roženice, vendar ne v območju zenice. Dotik povzroči zapiranje vek. Njegova odsotnost kaže na poškodbo možganskega debla.
Enotna definicija prava smrti. Chicago: Nacionalna konferenca komisarjev za enotne statute. Rezultat je bil razvrščen po Glasgowski lestvici rezultatov. Pri 15 % je bil rezultat neugoden, pri 10 % pa ugoden s 24-mesečnim spremljanjem. Med skupinami s travmo, možgansko kapjo in postelektronsko operacijo niso ugotovili razlik v rezultatih.
Znano je, da fiksne in razširjene zenice v komatoznih bolnikih so povezani s slabo prognozo, zlasti če so prisotni obojestransko. Če ni posledica lokalne travme ali delovanja zdravila, ta simptom kaže na poškodbo ali kompresijo tretjega lobanjskega živca in zgornjega možganskega debla, ki je večinoma posledica raztezanja intrakranialne masne lezije ali difuzne možganske poškodbe. Nedavno predlagan alternativni ali dodatni mehanizem za midriazo in simptome možganskega debla je lahko ishemija možganskega debla.
Pomemben je tudi čas bivanja v komi. Glede na študije, če koma traja 4 mesece, tudi s stopnjo 1-2, se verjetnost izhoda iz nje zmanjša na 12-15%. Opisani so primeri, ko se zavest povrne po enem letu, vendar je to redko.
Oskrba bolnika v komi
Ves čas, ko je bolnik v komi, mora biti njegova oskrba temeljita. Predpišejo mu zdravila za izboljšanje stanja. možganska cirkulacija, nevroprotektorji, antihipertenzivi, izvajajo terapijo proti možganskemu edemu (diuretiki, kortikosteroidi, raztopine, ki nadomeščajo plazmo).
Zaradi trenutnih smernic za nujne primere skoraj vse bolnike z anamnezo poškodbe glave ali možganske kapi s hudo okvaro zavesti sedijo, intubirajo in prezračujejo na mestu nujne pomoči. Zato ob sprejemu v bolnišnico večine teh bolnikov ni mogoče v celoti oceniti, zato pregled zenic ostaja glavno orodje za klinično oceno. Odkrivanje stacionarnih in razširjenih zenic enostransko ali dvostransko kaže nujnost, o diagnostičnih terapevtskih posegih pa odločati hitro, predvsem podlagi Osebna izkušnja dežurni nevrokirurgi.
Bolnik v komi mora prejeti potrebna prehrana ohraniti telo pri življenju
Bolnika je treba hraniti, da telesa ne izčrpamo. V stopnjah 1-2, ko je refleks požiranja ohranjen, lahko daste hrano z žlico, nato pa, ko je oslabljen ali zaviran, je potrebno uvesti hranila predpisana je cevka ali parenteralna prehrana.
Situacija je še težja, če se z nevrokirurgom po telefonu obrnejo iz oddaljene bolnišnice z omejenimi diagnostičnimi viri. V takih primerih je lahko odkrivanje zenic edini zanesljiv simptom, o katerem je treba poročati. Rezultati Glasgowske lestvice kome so bili ocenjeni, če jih je zanesljivo dokumentiral urgentni zdravnik pred farmakološko paralizo. Oddelek za nevrokirurgijo v Bonnu nudi nevrokirurško oskrbo približno 2 milijonoma ljudi. Bolniki so bili vključeni, če so pokazali, da se vsaj ena razširjena zenica ne odziva na močno svetlobo.
Od oskrbe je odvisna možnost izhoda iz kome, saj lahko ob nezadostni oskrbi bolnika pride do zapletov (preležanine, kongestivna pljučnica), ki ob dodani okužbi vodijo v smrt.
Izhod iz kome
Izhod bolnika iz kome spremlja obratni razvoj simptomov, to je, da se najprej obnovijo refleksi (žrela, roženice), nato gibi v mišicah in šele nato se pojavita zavest in govor.
Nadaljnje zenice po zdravljenju so bile ocenjene takoj po operaciji ali po začetku konzervativnega zdravljenja. Učenci so bili dokumentirani kot nereaktivni ali odzivni na močno svetlobo. Za merila za izključitev je bilo znano ali se je domnevalo, da vključujejo dejavnike, ki vplivajo na odziv zenic na svetlobo, neposredno poškodbo optičnega ali okulomotornega živca, hipoksijo zaradi zaustavitve krvnega obtoka, konvulzije ali primarne lezije v možganskem deblu. Zato je bilo treba iz študije izključiti 16 bolnikov.
Glede na dokumentirane vzročne dogodke so bili bolniki ocenjeni v treh skupinah: travma, možganska kap, vključno z intracerebralno ali subarahnoidno krvavitvijo, ishemična možganska kap itd. In predhodna elektivna intrakranialna operacija. Vse bolnike so vodili s standardnimi protokoli zdravljenja za različne diagnoze, ki jih je postavilo višje osebje v skladu s trenutnim medicinskim znanjem. Takoj zatem je bila sprejeta odločitev za operacijo ali konzervativno zdravljenje. Vsem bolnikom je bila na voljo nevrointenzivna terapija.
Vseh nevroloških (in še več nevroloških) vidikov komatoznih stanj ni mogoče zajeti v enem prispevku (prepričan sem, da vzroka za to ni treba razlagati, saj vsak, ki preučuje zgoraj navedeno stanje, pozna razloge zanj brez razmišljam o tem). Namen tega poročila je povzeti in na kratko orisati: glavne cilje (naloge) nevrologa pri pregledu bolnika v komi; načrt pregleda bolnika v komi s podrobnejšo predstavitvijo (razlago) nekaterih njegovih točk (saj pomanjkljiva sistematizacija - jasnost - "nevroloških vidikov kome" vodi do povečanja časa pregleda, do diagnostičnih napake in posledično do nepravilnega zdravljenja bolnikov). Za tiste, ki to potrebujejo, bo na koncu sporočila navedeno dodatno literaturo na to temo (članki, predavanja, metodološka navodila, predstavitve) z aktivnimi povezavami [za branje].
IN redki primeri kraniotomijo in lobektomijo smo izvedli pri bolnikih z možganskim edemom oz ishemična možganska kap. Ekstraaksialni hematomi so bili običajno odstranjeni. Nedominantni lobar intracerebralni hematomi so bili odstranjeni. Vse operacije po operaciji so bile operirane. Zdravljenih je bilo 49 bolnikov kirurško, preostalih 50 je prejelo konzervativno zdravljenje.
Ta študija ni vplivala na zdravljenje bolnikov v skladu s splošno sprejetimi standardnimi smernicami. Viri informacij so bili ambulantno anketiranje bolnikov ali standardizirani telefonski intervjuji z bolniki ali njihovimi negovalci.
koma - patološko stanje pri kateri je bolnik nezavesten in izgleda kot da spi (grško koma - globoke sanje). Ne reagira na nič in se ne zaveda niti zunanjih dražljajev niti notranjih potreb. Pacient v komi ne more komunicirati z drugimi. Koma se pojavi bodisi z obojestransko disfunkcijo možganskih polobel bodisi s poškodbo retikularnega aktivacijskega sistema (RAS) [več o strukturnih - nevro-anatomskih - temeljih kome -].
Za statistično analizo sta bila uporabljena x2 test in dvostranski »študentski« test, pri katerem je bila pomembnost p signifikantna. Zaradi več bolnikov z dobro okrevanje statistična analiza ni uporabna za vse vidike te študije. Skupni rezultat v tej študiji je bilo naslednje: 74 jih je umrlo, pet jih je bilo vegetativnih, 10 jih je bilo hudo prizadetih, osem jih je bilo neodvisnih in dva bolnika sta si popolnoma opomogla 24 mesecev po začetnem dogodku.
Rezultati Glasgowske lestvice kome na urgentnem mestu so bili na voljo za 34 bolnikov s povprečno oceno 5. Zakasnitev se lahko določi za 30 pacientov s travmo. Od tega je 16 bolnikov prejelo zdravljenje z zamikom, krajšim od 100 minut, 14 pa z daljšimi zamiki. Pri bolnikih z daljšim zamikom je bil to predvsem posledica predkliničnih vzrokov in zapoznelega sprejema na nevrokirurški oddelek.
Disfunkcija možganskih hemisfer ali RAS možganskega debla je lahko posledica organskih ali presnovnih lezij. Organske lezije RAS možganskega debla običajno spremljajo žariščni nevrološki simptomi, saj jedra mnogih kranialni živci, se začnejo vzpenjajoče in sestopne poti. Kar zadeva možganske hemisfere, mora biti njihova organska poškodba obsežna, da lahko povzroči komo. V odsotnosti žariščnih nevroloških simptomov je koma običajno posledica splošne zastrupitve ali presnovne supresije možganskih hemisfer in/ali RAS.
Ugoden izid je bil ugotovljen pri dveh bolnikih oziroma pri enem bolniku. Tabela povzema patologijo in ustrezen rezultat. Z izjemo enega presenetljivo dobrega izida pri 75-letnem moškem z akutnim subduralnim hematomom so imeli bolniki z dobrim izidom ekstraduralne hematome in so bili mlajši v primerjavi s skupino z neugodnim izidom s povprečno starostjo 6 let. Povprečna starost vseh preživelih je bila 0 let in 3 leta za bolnike, ki niso preživeli.
Diagnoza in rezultat po 2 letih. Rezultatu v 2. letu sledi kirurški oz konzervativno zdravljenje v treh podskupinah: travma, možganska kap, postelektivna intrakranialna kirurgija. Rezultati Glasgowske lestvice kome so bili na voljo za 20 bolnikov z mediano ocene 5. Vendar je bila večina bolnikov ob sprejemu globoko sediranih. Trije od teh 14 bolnikov so preživeli po evakuaciji hematoma.
več podrobne informacije za vsako točko načrta si lahko preberete v knjigi "Nevrologija" Marca Mumentalerja, Heinricha Mattla; per. z njim.; pod skupno izd. O.S. Levina; 2. izdaja, 2009 (ali 3. izdaja, 2011) - M .: MEDpress-inform [beri: str.1 - str.2 - str.3 - str.4 - str.5]
OPOMBA :
Gibanje oči pri bolniku v komi. V komatoznem stanju ni fiksacije pogleda, torej ni sledilnih gibov in v večini primerov tudi sakad in nistagmusa. Odklon zrkla v stran kaže na patološko žarišče v ipsilateralni polobli ali v kontralateralnih delih ponsa. Samo pri epileptičnih napadih lahko pride do prehodnega nistagmusa in toničnega obračanja oči v smeri, nasprotni žarišču.
Počasni plavajoči gibi oči s plitvo komo kažejo na ohranitev funkcij trupa. drugo spontani gibi oči, kot je bok ali namizni tenis, so vedno znak poškodbe možganov.
Okularni bobbing (iz angleškega bobbing - udarec ali počep) je hitra abdukcija zrkla navzdol, ki ji sledi daljše vračanje v začetni položaj. refleksna gibanja oči v tem stanju se ne imenujejo. Bobbing praviloma kaže na hudo lezijo ponsa. Povratni bobbing (ali ocular dipping - iz angleškega dipping - potopitev) je nelogično gibanje v nasprotni smeri.
Ping pong (periodično izmenično odstopanje pogleda v vodoravni ravnini) - zrkla spremeni smer gibanja vsakih nekaj sekund, kar kaže na difuzno dvostransko lezijo skorje.
Študija gibanja oči. Edini način za oceno okulomotornih funkcij pri bolniku v komi je preučevanje vestibulookularnih in okulocefalnih (okulocefaličnih) refleksov. Na podlagi študije teh dveh refleksov je mogoče sklepati o stanju srednjih možganov, ponsa, medulle oblongate. [ !!! ] Pred pregledom okulocefaličnega refleksa se morate prepričati, da ni travme z zlomom ali subluksacijami vratnih vretenc (v to sporočilo okulovestibularnega refleksa ne bomo upoštevali, ker ni tako »priročen« na urgentnem oddelku [in to sporočilo je namenjeno predvsem nevrologom, ki delajo na urgentnem oddelku] v omejenem času, namenjenem pregledu pacienta).
Okulocefalni refleks(OCR). Glava bolnika v komi, ki leži na hrbtu, je pokrita z obema rokama in obrnjena na straneh (v vodoravni ravnini), medtem ko s palcema dvignemo veke in opazujemo gibanje oči. Normalna reakcija je v tem, da se očesni zrkli najprej rahlo pasivno obrneta skupaj z glavo, nato pa se premakneta v nasprotno smer (pozitivni CRR = doll eye fenomen). Patološka reakcija je izguba okulocefaličnega refleksa: zrkla ostanejo nepremična glede na orbito in pasivno sledijo obračanju glave (negativni OCR). Nato se pacientova glava nagne naprej in se vrne v prvotni položaj (premikanje v sagitalni ravnini). Pri neoporečnem delovanju možganskega debla se tudi zrkla v tem primeru premikajo v nasprotni smeri od smeri gibanja glave (fenomen lutkinega očesa). V primeru poškodbe srednjih možganov študija OCR povzroči normalne gibe oči v vodoravni ravnini, v navpični ravnini pa jih ni mogoče povzročiti, včasih so možni le gibi oči navzdol. Pri poškodbi ponsa je OCR negativen ali patološki v obeh ravninah. Kršitev skladnosti gibov oči pri OCR kaže na internuklearno oftalmoplegijo ali poškodbo subnuklearnih struktur, na primer abducensnega živca [
