Zunanja karotidna arterija se podveže, kadar je poškodovana sama arterija ali njene velike veje (aa.iingualis, facialis), travmatska anevrizma, kot predhodna faza med odstranitvijo maligni tumorji maksilofacialni predel ( zgornja čeljust, spodnja čeljust, jezik), pri odstranjevanju metastaz v bezgavkah vratu (Krailova operacija). Predhodna ligacija zunanjega karotidna arterija izvajajo v številnih primerih in pri odstranjevanju nekaterih benigni tumorji(arterijski kavernozni hemangiomi čeljusti in mehkih tkiv maksilofacialnem področju, ogromni adamantinomi spodnje čeljusti, ki so se vraščali v globoke stranske dele obraza).
Pri obilnih krvavitvah iz ustne votline se pri odstranjevanju velikih malignih tumorjev maksilofacialne regije zunanja karotidna arterija pogosto ligira hkrati z obeh strani. Bilateralna ligacija in transekcija zunanjih karotidnih arterij sta indicirani tudi pri neoperabilnih bolnikih z maligne neoplazme maksilofacialnem področju, saj je dragocen paliativni ukrep, ki zmanjšuje bolečine in pozitivno vpliva na potek tumorskega procesa.
Položaj bolnika med ligacijo zunanje karotidne arterije je na hrbtu z valjem, nameščenim pod rameni, glava je vržena nazaj in rahlo obrnjena v nasprotni smeri.
Lajšanje bolečin - infiltracijska anestezija 0,5% raztopina novokaina z adrenalinom.
Rez naredimo vzdolž sprednjega roba sternokleidomastoidne mišice od višine kota spodnje čeljusti do ravni ščitničnega hrustanca. prerezati kožo, podkožnega tkiva in podkožne mišice. Zunanjo jugularno veno, ki leži v zgornjem delu rane pod platizmo, potisnemo vstran ali podvežemo in prekrižamo. Sprednjo steno ovojnice sternokleidomastoidne mišice odpremo vzdolž žlebaste sonde, njen sprednji rob sprostimo z anatomsko pinceto, nato pa mišico potegnemo navzven s topim kavljem. Na enak način se secira zadnja stena vagine, po kateri se za orientacijo s prstom zazna pulzacija karotidne arterije. Celično tkivo in fascija, ki pokrivajo žile, so skrbno stratificirani, skupna obrazna vena, ki se nahaja nad karotidno arterijo, z venskimi debli, ki tečejo vanjo, je izolirana. Veno podvežemo in prekrižamo. Približno na ravni ščitničnega hrustanca najdemo bifurkacijo in zunanjo karotidno arterijo, ki se razteza od nje (slika 293). Zunanjo karotidno arterijo prepoznamo po žilah, ki odhajajo iz nje. Spomnimo se, da nobena žila ne odhaja iz notranje karotidne arterije.
Arterija je skrbno ločena od notranje jugularna vena in vagusni živec. Arterija je ligirana med zgornjo ščitnično in lingvalno arterijo. Debelo svileno ligaturo z Deschampovo iglo previdno pripeljemo pod arterijo s strani vene, vagusni živec pustimo ob strani. pri
krvavitve, arterijo stisnemo s prsti, pod njo napeljemo ozek gazni trak, s katerim arterijo dvignemo, krvavitev začasno ustavimo in pregledamo ležeče predele.
V prisotnosti vnetja na območju nevrovaskularni snop vratu ali blizu njega, pa tudi z malignimi tumorji obraza in čeljusti, po ligaciji karotidne arterije z dvema ligaturama, jo je treba vedno prečkati; to je najboljša garancija proti preležaninam in kasnejšemu izbruhu ligature. Pri ligiranju arterije je bolj zanesljivo nanesti 2 ligaturi na vsak konec (zlasti na osrednji konec).
Vprašanje potrebe po hkratni ligaciji vene, spremljajoče arterije, je sporno.
A. V. Melnikov meni, da je hkratna ligacija vene z arterijo po V. A. Oppelu kontraindicirana pri septičnih procesih v ranah.
Po ligaciji namestimo sternokleidomastoidno mišico, nanesemo potopljene šive s katgutom in rano zašijemo tako, da v njej pustimo gumijasto drenažo.

Ligacija skupne karotidne arterije
(a. carotis communis)

Indikacija je običajno poškodba teh žil, pa tudi posledice poškodb - anevrizme karotidnih žil. Najboljše mesto za razkritje vseh treh karotidnih žil je karotidni trikotnik (trigonum caroticum.) Rez se izvede vzdolž sprednjega roba sternokleidomastoidne mišice. Prepariramo kožo, podkožje, površinsko fascijo s podkožno mišico in drugo fascijo vratu. Mišica se umakne navzven (slika 57). Vlakno in ovoj nevrovaskularnega snopa, ki ga tvori parietalni list četrte fascije, sta topo razslojena. Žilo izoliramo in pod njo na Deschampsovi igli pripeljemo ligaturo in nato izvedemo ligacijo. Ne smemo pozabiti, da se notranja jugularna vena (v. jugularis interna) nahaja navzven od skupne karotidne arterije, vagusni živec (n. vagus) pa se nahaja med posodami in za njimi.
Ligacija zunanjih in notranjih karotidnih arterij
(aa. carotis externa et interna)

Za to operacijo se uporabi enak rez kot pri ligaciji skupne karotidne arterije (slika 57), le da se razširi navzgor od hioidne kosti. Če s kavlji potisnemo robove zgornje polovice rane in zarišemo deblo karotidne arterije navzgor, pridemo v višini zareze ščitastega hrustanca (incisura rhyreoidea) do mesta delitve. Slednji je običajno prekrit s precej debelim globoka vena obrazi (v. faciei profunda). Če leži tik na mestu delitve, jo je treba za popolno razkritje obeh debel karotidne arterije prevezati na dveh mestih in prerezati med ligaturami. Od mesta delitve skupne karotidne arterije je zunanja karotidna arterija usmerjena navznoter in spredaj. Najbolj jo prepoznamo po tem, da takoj po delitvi odžene več vej navznoter. Notranja karotidna arterija gre globoko in sprva leži nekoliko navzven od zunanje karotidne arterije. Tukaj, takoj nad mestom delitve, lahko oba debla zvežemo in tukaj, ko sta izpostavljena, je treba razrezati skupno nožnico.
Ligacija skupne, notranje in zunanje karotidne arterije se izvaja ne bližje kot 1 cm od mesta bifurkacije.
Kljub temu, da ligacija skupne in notranje karotidne arterije daje veliko število zapletov, do zdaj je bila za zaustavitev krvavitve uporabljena ligatura žil.

riž. 57. Izpostavljenost skupne in zunanje karotidne arterije.
1 - hipoglosalni živec; 2 - vagusni živec; 3 - notranja jugularna vena; 4 - globoka cervikalna vena; 5 - padajoča veja hipoglosnega živca; 6 - sternokleidomastoidna mišica; 7 - skapularna hioidna mišica; 8 - skupna karotidna arterija; 9 - ščitnica; 10 - zunanja karotidna arterija; 11 - zgornja ščitnična arterija; 12 - jezikovni živec; 13 - digastrična mišica.
Ligacija lingvalne arterije
(a. lingualis).

Otipamo veliki rog podjezične kosti in spodnji rob vodoravne veje spodnje čeljusti ter vzporedno s slednjim naredimo rahlo konveksen navzdol zarez z vsaj prečnim prstom pod robom čeljusti in pod velikim rogom podjezične kosti. Po disekciji kože in podkožne mišice vratu postane vidna zunanja jugularna vena v zadnjem kotu rane. Dno rane, raztegnjeno s kavlji, tvori prekrito s cervikalno fascijo submandibularna žleza. Po disekciji cervikalne fascije žlezo izoliramo po celotnem spodnjem obodu in jo potegnemo navzgor, tako da se usmeri v njeno globino. izločevalni kanal močno potegnil. Digastrična mišica in njena vezava tetive na hioidno kost sta zdaj jasno vidni. Takoj je pritrjena stilohioidna mišica (m. stylohyoideus), ki poteka skupaj z zadnjim trebuhom digastrične mišice. V sprednjem kotu rane je raztegnjena čeljustno-hioidna mišica (m. mylohyoideus), ki se razteza od hioidne kosti do spodnje čeljusti, kar še posebej jasno izstopa, če podjezično kost med trebuhoma digastrične mišice zgrabimo s tankim ostrim kavljem in potegnemo navzdol. Nato se zelo jasno zazna hipoglosalni živec (n. hypoglossus), ki poteka približno vzporedno s hioidno kostjo. Ta živec leži neposredno na podjezično-jezični mišici (m. hyoglossus), katere vzdolžna vlakna služijo kot ozadje za živec, ki poteka tukaj.
Znotraj opisanega globokega trikotnika vratu z dvema anatomskima pincetama neumno razmaknemo vlakna podjezično-lingvalne mišice in pod njo najdemo prečno potekajočo arterijo, ki jo podvežemo (slika 58).

riž. 58. Izpostavljenost lingvalne arterije.
1 - podkožna mišica vratu; 2 - čeljustno-hioidna mišica; 3 - hioidno-jezična mišica; 4 - lingvalna arterija; 5 - digastrična mišica; 6 - jezikovna vena; 7 - hipoglosalni živec; 8 - submandibularna žleza slinavka.

Indikacije:

Rana arterije ali njenih velikih vej.

Travmatska anevrizma.

Preliminary stage in the removal of malignant tumors of the maxillofacial region (upper jaw, lower jaw, tongue), removal of metastases in the lymph nodes of the neck (Kraile operation), some benign tumors (arterial cavernous hemangiomas of the jaws and soft tissues of the maxillofacial region, huge adamantinomas of the lower jaw that have grown into the deep lateral parts of the face).

Položaj pacienta: na hrbtu z valjem pod rameni. Glava je vržena nazaj in rahlo obrnjena v nasprotno smer.

Anestezija- infiltracijska anestezija z 0,5% raztopino novokaina z adrenalinom, splošna anestezija.

Koraki delovanja:

Rez vzdolž sprednjega roba sternokleidomastoidne mišice od nivoja kota spodnje čeljusti do nivoja ščitničnega hrustanca.

Disekcija kože, podkožnega tkiva in podkožnih mišic.

Ligacija in intersekcija ali retrakcija zunanje jugularne vene, ki leži pod platizmo v zgornjem delu rane.

Odpiranje vzdolž žlebaste sonde sprednje stene vagine sternokleidomastoidne mišice, ki sprosti njen sprednji rob. Po tem se mišica potegne navzven s topim kavljem. Disecirajte zadnjo steno vagine. Za orientacijo s prstom tipamo pulzacijo karotidne arterije.

Stratifikacija vlaken in fascije, ki pokriva žile, dodelitev skupne obrazne vene, ki se nahaja nad karotidno arterijo z venskimi debli, ki tečejo vanjo. Veno podvežemo in prekrižamo.

Odkrivanje bifurkacije in zunanje karotidne arterije, ki odhaja iz nje na ravni ščitničnega hrustanca. Zunanjo karotidno arterijo prepoznamo po žilah, ki odhajajo iz nje. Nobena žila ne odhaja iz notranje karotidne arterije.

Ločitev arterije od notranje jugularne vene in vagusnega živca. Arterija je ligirana med zgornjo ščitnično in lingvalno arterijo. Debelo svileno ligaturo z Duchampovo iglo previdno pripeljemo pod arterijo s strani vene, vagusni živec pustimo ob strani.

Pri ligiranju arterije je bolj zanesljivo nanesti 2 ligaturi na vsak konec (zlasti na osrednji konec).

INFEKCIJSKO-VNETNI ZAPLETI

Pri nestrelnih zlomih čeljusti je treba razlikovati med tremi vrstami infekcijskih in vnetnih zapletov: gnojenje mehkih tkiv, gnojenje kostne rane, travmatski osteomielitis.

Suppuracija mehkih tkiv. Imeti bogato mrežo krvne žile in živcev v območju čeljusti in perimaksilarne mišične ovojnice določa njihovo pogosto poškodbo v primeru strelnih in nestrelnih zlomov. Zato zlome čeljusti spremljajo modrice, razpoke mehkih tkiv, v katerih se pojavijo krvavitve. Zaradi okužbe s hematomi pride do gnojenja mehkih tkiv. S poznim zdravljenjem žrtev v zdravstvenih ustanovah in neustrezno terapijo se razvijejo abscesi in flegmoni maksilarnih tkiv.

Za klinično sliko supuracije mehkih tkiv je značilen akuten začetek, manifestacija lokalnih in splošnih simptomov vnetja (intenzivna bolečina, infiltracija in otekanje maksilarnih tkiv, hiperemija kože, zvišana telesna temperatura, levkocitoza, povečana ESR itd.)

Gnojenje mehkih tkiv z nepravočasnim zdravljenjem je lahko dejavnik, ki povzroča nagnjenost k razvoju travmatičnega osteomielitisa.

Zagnojitev kostne rane- vnetni proces, lokaliziran le na območju primarne lezije kosti, ki se zlahka odpravi z odvajanjem gnojnega žarišča. Pri gnojenju kostne rane je glavni znak travmatičnega osteomielitisa odsoten - kostna nekroza in sekvestracija ne prideta. Trajanje tega obdobja je 7-10 dni.

Pri gnojenju kostne rane se na območju zloma običajno pojavi omejen vnetni proces. Pogosto je poškodovana sluznica alveolarnega procesa, nastane infiltriran, edematozen, subperiostalni absces. Pogosto pride do otekanja periorbitalnih tkiv. Odstranitev zoba iz vrzeli zloma, rez na mestu največje infiltracije tkiv, ki zagotavlja dobro drenažo kostne rane, običajno vodi do neuspešnega poteka vnetnega procesa.

Z nepravočasnim in nezadostno aktivnim zdravljenjem se lahko gnojenje kostne rane spremeni v travmatični osteomielitis.

Travmatski osteomielitis- gnojno-nekrotični proces v območju poškodbe čeljusti, ki ga spremlja nekroza kosti s tvorbo sekvesterjev in regeneracijo kostno tkivo.

Travmatski osteomielitis se pogosteje razvija postopoma, brez izrazite akutne faze, če pred njim ni prišlo do gnojenja mehkih tkiv. Ta značilnost poteka bolezni je posledica možnosti prostega odtoka izcedka iz rane in gnojnega eksudata iz območja poškodbe kosti.

Na začetku so lahko klinične manifestacije enake kot pri gnojenju kostne rane, kasneje pa se na območju kirurškega reza, luknje izvlečenega zoba, na drugih delih kože ali sluznice oblikuje obstojna fistula, ki jo podpira gnojno-nekrotični proces v kosti in ni nagnjena k samozdravljenju. Pogosto gnojni izcedek traja več mesecev po poškodbi čeljusti.

Rentgenski žarki so zelo pomembni pri diagnozi travmatskega osteomielitisa čeljusti. Že 3. teden po zlomu čeljusti se oblikujejo omejena žarišča uničenja kostnega tkiva, majhni sekvestri. Ponavljajoča se radiografija razkriva rast ne le gnojno-nekrotičnih, ampak tudi reparativnih procesov v kosti.

Na podlagi kliničnih in radioloških podatkov ločimo tri oblike kroničnega travmatskega osteomielitisa spodnje čeljusti:

žariščni gnojno-destruktivni proces v kosti med konsolidacijo fragmentov;

žariščni gnojno-destruktivni proces rane površine kosti brez konsolidacije fragmentov;

difuzni gnojno-destruktivni proces v kosti s tvorbo velikih sekvesterjev, brez znakov fuzije fragmentov.

Preprečevanje zapletov je:

v pravočasni in pravilni dostavi zdravstvena oskrba bolan. Pri zlomih čeljusti je po repoziciji kostnih odlomkov potrebna pravočasna, zanesljiva in dovolj dolgotrajna imobilizacija čeljusti;

pri odločanju o "usodi" zoba, ki se nahaja v prelomni vrzeli in kirurški sanaciji ustne votline. Hkrati jih je treba odstraniti iz linije zloma;

vsi zobje z zapletenim kariesom in z robnim periodontitisom;

dislocirani in zlomljeni zobje;

zobje in zametki zob, ki ovirajo repozicijo kostnih fragmentov.

Pri vseh zobeh, ki ostanejo v liniji zloma (intaktni zobje), se preveri viabilnost pulpe. Če je potrebno, jih trepaniramo in zapečatimo (pogosto enokoreninske) ali odstranimo. Po odstranitvi zoba iz linije zloma, če ni gnojnega vnetja, je treba luknjo tesno zašiti;

pri natančni ustni negi (ustna higiena). V ta namen mora bolnik po vsakem obroku uporabiti zobotrebce in nato sprati ali namakati ustno votlino z antiseptičnimi raztopinami;

pri imenovanju protivnetne (antibakterijske) terapije. Pomembno je le, da ne nadomešča drugih, zgoraj navedenih načinov preprečevanja vnetij;

pri izvajanju celotnega kompleksa ukrepov za pospešitev regeneracije kostnega tkiva (fizioterapija, fizioterapija, Uravnotežena prehrana, vitaminska terapija, zgodnja funkcionalna obremenitev, imunoterapija).

Travmatski sinusitis maksilarnega sinusa se razvije z zlomi zigomatično-maksilarne kosti, strelnimi ranami zgornje čeljusti v tistih primerih, ko med primarnim kirurškim posegom ni bila opravljena revizija sinusa z naknadno odstranitvijo tujkov, kostnih fragmentov, hematomov iz njega z obvezno naložitvijo anastomoze v spodnjem nosnem prehodu.

Sline fistule pojavijo se pri nestrelnih in strelnih poškodbah žlez slinavk in njihovih kanalov. Obstajajo popolne in nepopolne slinaste fistule.

Ankiloza- vztrajno zmanjšanje čeljusti, ki ga povzroča zlitje površine glave spodnje čeljusti z glenoidno votlino temporalne kosti. Glede na vrsto tkiva, ki tvori ankilozo, ločimo fibrozno in kostno. Bolezen se pogosto pojavi v otroštvu. Toda zaradi strelnih ran maksilofacialne regije lahko nastane fibrozna ankiloza (sklepna kontraktura). Zdravljenje - kirurško.

Vztrajna kontraktura žvečilnih mišic je treba razlikovati od nestabilnih kontraktur, ki jih pravilneje imenujemo »zmanjšanje čeljusti«, do katerih pride, ko so v vnetni proces vključene žvečilne mišice. Kontrakture žvečilnih mišic delimo tudi na zunajsklepne in sklepne, ki jih je treba razlikovati od ankiloze spodnje čeljusti. Zdravljenje kontraktur je običajno kirurško.

Spodaj lažni sklep je treba razumeti kot nepovezan zlom s stalno patološko mobilnostjo fragmentov. Lažni sklep se pojavi pri nepopolni repoziciji in imobilizaciji fragmentov spodnje čeljusti v primerih interpozicije mehkih tkiv, spodnjega alveolarnega živca, v primeru travmatskega osteomielitisa z obsežno sekvestracijo kostnega tkiva. Še posebej pogosto se lažni sklep pojavi pri strelnih zlomih spodnje čeljusti z obsežnim uničenjem kostnega tkiva in strelnim osteomielitisom. Zdravljenje lažnega sklepa spodnje čeljusti je kirurško. V primerih velikih kostnih defektov se uporablja kostni presadek.

Meja območja spredaj je spodnji rob velike prsne mišice, zadaj - spodnji rob m. latissimus dorsi in m. teres major, medialno - črta, ki povezuje robove teh mišic na prsih, lateralno - črta, ki povezuje robove teh mišic na notranji površini rame. Koža je tanka, poraščena z dlakami in vsebuje veliko znoja in žleze lojnice. Podkožno tkivo je razdeljeno z vlaknastimi mostički v ločene celice. Površinska fascija ima maščobne plasti. Lastna fascija regije (f. axillaris) na robovih aksilarne votline je precej gosta in ima veliko število lukenj v osrednjem delu - lamina cribrosa fasciae axillaris. Skozi ta stanjšani del fascije potekajo številne žilne in živčne veje. Za lastno fascijo se odpre aksilarna (aksilarna) režasta votlina. Z dodeljenim Zgornja okončina ima obliko tetraedrske piramide z vrhom, ki se nahaja na dnu korakoidnega procesa lopatice. Tu votlina komunicira s supraklavikularno foso z odprtino, ki jo omejuje klavikula z m. subklavius, I rebro in korakoidni proces lopatice. Skozi to luknjo poteka nevrovaskularni snop roke, sestavljen iz a. axillaris (nadaljevanje) subklavialna arterija), v. axillaris (nad ključnico se imenuje subklavija) in pl. brachialis (iz hrbteničnih korenin C5-C8 in D1). Osnova pazduha obrnjena navzven in navzdol. Njegove stene so: spredaj - m. pectoralis major et minor, medialno - stransko površino prsni koš(do IV rebra), prekrita z m. serratus anterior, lateralno - humerus z m. coraco-brachialis in kratka glava biceps brachii, posterior - mm. subscapularis, teres major, latissimus dorsi.

Do njene sprednje stene so trije deli votline: 1) trigonum clavipectorale - od klavikule do zgornji rob pectoralis minor, 2) trigonum pectorale - ustreza položaju pectoralis minor, 3) trigonum subpectorale - nahaja se med spodnjimi robovi pectoralis minor in pectoralis major mišic.
Na zadnji steni pazduhe sta dve luknji - za. trilaterum in za. kvadrilaterum; trikotna luknja, ki jo tvori mm. subscapularis, teres minor od zgoraj, m. teres major od spodaj in dolgo glavo m. triceps brachii zunaj. Kvadratna luknja (štiristrana) leži bolj navzven in je zgoraj omejena z mm. subscapularis, teres minor, spodaj - m. teres major, znotraj - dolga glava m. triceps brachii, zunaj - kirurški vrat humerusa. Pazduha je sestavljena iz velike količine maščobnega tkiva, v katerem se nahajajo nevrovaskularni snop zgornjega uda in regionalne bezgavke. Gnojne proge iz tega prostora prodrejo v subdeltoidno tkivo, pod korakoidnim procesom lopatice in do glave humerusa; v vlakno pod mišico latissimus dorsi; v vrzeli med subskapularno in sprednjo seratusno mišico; v tkivo subpektoralnega prostora; v supraklavikularnem predelu. nevrovaskularni snop leži na notranjem robu m. coracobrachialis; razporeditev njegovih elementov na različnih ravneh je različna. V trigonum clavipectorale leži najbolj spredaj, pod in delno pokriva aksilarno arterijo v. axillaris, za in nad njim - a. axillaris. Še višje in posteriorno od arterije je en sam kompleks pl. brachialis. V tem delu aksilarna arterija oddaja a. thoracica suprema, ki se razveja v prvem medrebrnem prostoru, in a. thoracoacromialis. Slednji daje veje deltoidni mišici, ramenskemu sklepu, majhni in veliki prsni mišici. V trigonumu pectorale aksilarna vena ohrani svoj anteroinferiorni položaj. Zadaj in zgoraj je aksilarna arterija. Brahialni pleksus je razdeljen na zunanji (fasciculus lateralis), zadnji (fasciculus posterior) in notranji (fasciculus medialis) snop, ki meji na aksilarno arterijo z ustreznih strani. Tukaj odhaja od aksilarne arterije a. thoracica lateralis, ki oskrbuje s krvjo pectoralis minor in serratus anterior mišice ter mlečno žlezo. Pri trigonumu subpectorale leži aksilarna vena pod aksilarno arterijo. Iz snopov brahialnega pleksusa nastanejo živci za zgornji ud, ki obdajajo arterijo z vseh strani. Spredaj pokriva aksilarno arterijo m. medianus (iz medialnega in lateralnega snopa). Zunaj leži m. musculocutaneus (iz lateralnega snopa), ki perforira m. coracobrachialis, gre v sprednjo mišično skupino rame. V notranjosti arterije so n. ulnaris, n. cutaneus brachii medialis in n. cutaneus antibrachii medialis (iz medialnega snopa). Za arterijo so n. radialis in n. axillaris (iz zadnji žarek). V tem delu aksilarna arterija oddaja svojo najmočnejšo vejo - a. subscapularis, kot tudi aa. circumflexa humeri anterior et posterior. Distalno od spodnjega roba latissimus dorsi dobi aksilarna arterija že ime brahialna arterija (a. brachialis). Od. subscapularis nastanejo a. thoracodorsalis, ki poteka do m. latissimus dorsi in a. circumflexa scapulae, ki prodira v predel lopatice skozi for. trilaterum. A. circumflexa humeri anterior obdaja kirurški vrat nadlahtnice spredaj in daje veje ramenskemu sklepu, bicepsu rame. A. circumflexa humeri posterior gre nazaj, poteka skupaj z aksilarnim živcem skozi for. quadrilaterum, ki oskrbuje ramenski sklep in deltoidno mišico. Vse arterijske veje spremljajo vene z istim imenom, ki se izlivajo v v. axillaris. Pod ključnico, znotraj trigonum deltoideo-pectorale, v. cephalica. N. axillaris, ki poteka skozi štirikotno odprtino in obide kirurški vrat humerusa zadaj, daje veje deltoidnim in majhnim okroglim mišicam, ramenskemu sklepu in tudi zunanji površini rame (n. cutaneus brachii lateralis). Poleg živcev, ki tvorijo glavni nevrovaskularni snop, potekajo vzdolž stene pazduhe še živci supraklavikularnega dela brahialnega pleteža: n. thoracicus longus do serratus anterior, n. subclavius ​​​​do istoimenske mišice, n. thoracodorsalis do latissimus dorsi, n. subscapularis v mišico subscapularis. Limfne žile aksilarnem območju imajo 15-20 vozlov. Nekateri od njih se nahajajo površinsko, v plasti podkožnega maščobnega tkiva, ostali - v globini aksilarne jame vzdolž krvnih žil. skupina na prostem vozlišča leži na zunanji steni aksilarne jame, vzdolž aksilarne vene in sprejema limfne žile zgornjega uda. Iz aksilarnega bezgavke limfa teče v subklavialne in supraklavikularne bezgavke.

Projekcijska linija arterije poteka na meji med sprednjo in srednjo tretjino širine pazduhe ali vzdolž sprednje meje rasti las (po N.I. Pirogovu) ali je nadaljevanje medialnega utora ramena navzgor (po Langenbecku). Roka je v abdukcijskem položaju. Nad mišico coracobrachialis, 1-2 cm stran od projekcijske črte, se naredi kožni rez dolžine 8-10 cm. Razrežemo podkožno tkivo, površinsko fascijo.
Lastna fascija je prerezana vzdolž žlebaste sonde. Kljunasto-ramensko mišico premaknemo s kavljem navzven in vzdolž sonde razrežemo medialno steno fascialne ovojnice mišice. Arterija leži za medianim živcem ali v razcepu, ki ga tvorita medialna in lateralna kraka živca. Zunaj je n. musculocutaneus, medialno - n. ulnaris, cutaneus antebrachii medialis, cutaneus brachii medialis, zadaj - n. radialis. Medialno od kirurške rane naj ostane aksilarna vena, katere rana je nevarna zaradi možnosti zračne embolije. Arterija je podvezana.

2) Ustna votlina. Operacija sublingvalni flegmon. Ustna votlina, cavitas oris, je topografsko razdeljena na dva dela - sprednji ali preddvor ust, vestibulum oris, in posteriorni ali prava ustna votlina, cavitas oris propria, ki med seboj široko komunicirata, ko so usta odprta. Pri sklenjenih čeljustih komunicira preddverje z ustno votlino skozi medzobne prostore in odprtine na koncih alveolarnih odrastkov za zadnjima kočnikoma obeh čeljusti. Osnove vej spodnje čeljusti pokrivajo pterigo-mandibularne gube. Preddverje ustne votline v obliki ozke podkvaste razpoke, ki ponavlja obliko alveolarnih lokov, se razteza od spredaj nazaj. Meje (stene) predprostora ustne votline ustnice služijo spredaj, s strani zunaj - lica, od znotraj - labialno-bukalne površine zob in alveolarni procesi čeljusti. Parotidni kanali se odpirajo pred ustno votlino. žleze slinavke. Odprtine kanalov se nahajajo na desni in levi strani ustne sluznice v obliki papilarne višine na ravni krone prvega ali drugega molarja zgornje čeljusti. Pod sluznico v središču sprednje površine spodnje čeljusti je mentalna odprtina, iz katere a., v. et n. mentales. Dejanska ustna votlina z zaprtimi usti je videti kot ozka vodoravna reža, ki jo tvorita lok trdega neba in jezik; stranski robovi jezika se hkrati tesno dotikajo čeljusti in lingvalne površine zob. Anterolateralno steno ustne votline predstavlja alveolarni procesi z zobmi in delno telo ter notranjo površino vej spodnje čeljusti in medialne pterigoidne mišice. Zadaj se ustna votlina odpre z ožino žrela, isthmus faucium, v srednji del žrela, pars oralis pharyngis. Na vrhu je ta oddelek povezan skozi nosni del žrela in odprtino choanae, choanae, z nosno votlino, spodaj - skozi laringealni del žrela, pars laryngea pharyngis, z votlino grla in požiralnika. Zgornjo steno ustne votline tvori trdo nebo. Na sprednjem koncu vzdolžnega palatinskega šiva, skoraj neposredno na vratu osrednjih sekalcev, je rezalna odprtina, foramen incisivum, ki vodi do istoimenskega kanala. Skozi to poteka P. nasopalatine iz veje II trigeminalni živec. V posterolateralnih vogalih neba so velike in majhne palatinske odprtine, foramina palatina majores et minores, pterigopalatinskega kanala, canalis palatinus major, simetrično nameščene. Pterigo-palatinski kanal, ki povezuje pterygo-palatinsko foso z ustno votlino, služi za prehod palatinskih živcev, nn. palatini anterior, medialis in posterior ter padajoča palatinska arterija, a. palatina descendens. Zadnjo steno ustne votline predstavlja mehko nebo, palatum molle. Sestavljen je iz simetrično nameščenih mišic mehkega neba in mišic jezika. S krčenjem mišic mehkega neba med njegovim robom, sprednjimi loki in zadnjim delom jezika se oblikuje žrelna odprtina. Zadnji rob mehkega neba prehaja v stransko steno žrela v obliki dveh gub, sprednjega in zadnjega palatinskega loka. V sprednjem delu je palatoglossalna mišica, m. palatoglossus, zadaj - palatofaringealni, m. palatopharyngeus. Spodnja stena ali dno ustne votline je sestavljena iz kombinacije mehkih tkiv, ki se nahajajo med jezikom in kožo suprahioidnega dela sprednjega dela vratu. Osnova dna ustne votline je maksilo-hioidna mišica, m. mylohyoideus, z mišicami, ki se nahajajo nad njim (mm. genioglossus, geniohyoideus, hyoglossus, styloglossus).

Nujno kirurško odpiranje gnojne votline izvedemo na dva načina: skozi rez vzdolž maksilarno-jezični žleb, nato na topi način navznoter in nazaj, odpiranje abscesa; zunanji rez od brade do hioidne kosti, na top način skozi mišično plast navzgor do hioidne regije. Rane se drenirajo do celotne globine. Ko se proces razširi, je potrebno odpreti nastale gnojne votline. Splošno zdravljenje glede na indikacije.

3) Anatomske in fiziološke značilnosti peritoneja. Punkcija peritonealne votline. Peritoneum je tanka serozna membrana, sestavljena iz več plasti. Njegova površina je prekrita z ravnimi mezotelnimi celicami. Peritoneum od znotraj pokriva notranjo površino trebušne stene in večinoma v njej trebušna votlina notranji organi. Izločite parietalni (parietalni) peritonej, ki pokriva notranjo površino trebušne stene, in visceralni peritonej, ki pokriva večino notranjih organov in tvori njihov mezenterij. Celotna površina peritoneuma je približno 2 m2.

Peritonealna votlina pri moških je z vseh strani zaprta vreča, pri ženskah pa trebušna votlina komunicira z zunanje okolje skozi vrzeli jajcevodih, maternični votlini in nožnici. V trebušni votlini v normalnih pogojih je majhna količina (približno 20 ml) bistra tekočina, vlaženje površine notranjih organov in olajšanje peristaltike želodca in črevesja.

Glede na peritoneum notranji organi razdeljeni v tri skupine: z vseh strani pokriti s peritoneumom, tj. ki se nahaja intraperitonealno (želodec, začetni dvanajsternik, tanek, slep, prečni OK, sigmoidni in proksimalni rektum, vranica, maternica s svojimi dodatki); s treh strani prekrit s peritoneumom, tj. nahaja se mezoperitonealno (jetra, ascendentni in padajoči del OC) in na eni strani prekrit s peritoneumom, tj. nahaja se ekstraperitonealno ( večina dvanajstniku in trebušni slinavki).

Peritonealno tkivo je plast vezivnega tkiva, prekrita s poligonalnim mezotelijem, obilno oskrbljena s krvnimi in limfnimi žilami, živci. Bogata vaskularizacija in obsežna mreža limfne žile peritonealne plasti določata velika absorpcijska sposobnost tekočine v trebušni votlini in sposobnost izločanja (pri vnetnih procesih).

Običajno sta procesa transudacije in absorpcije uravnotežena. Za nekatere patološka stanja prevladujejo procesi eksudacije in takrat se lahko v trebušni votlini nabere velika količina tekočine (transudat, tekočina po sestavi podobna plazmi, ali vnetni eksudat, ki lahko vsebuje do 6% beljakovin, levkocitov, IT itd.).

Absorpcijska sposobnost peritoneuma je neenakomerna v vseh delih trebušne votline. Ta sposobnost v visceralnem peritoneju je manjša kot v parietalni plasti. Absorpcija tekočine iz trebušne votline, ki vsebuje strupene snovi, hitro povzroči zastrupitev telesa. Največjo absorpcijsko sposobnost ima diafragmalni peritonej, manjšo pa medenični peritonej.

Ta značilnost diafragmatičnega peritoneja je posledica obsežne mreže limfnih žil, ki povezujejo proksimalni peritonej in bazalno pleuro. Te povezave določajo možnost prehoda vnetnega procesa iz zgornja divizija trebušne votline v plevralno votlino.

Peritonealna votlina je razdeljena na med seboj povezane komore, reže, žepe, ki so pomembni za relativno razmejitev vnetnega procesa, ki se pojavi v enem ali drugem delu peritoneja.
Visceralni in parietalni peritonej imata drugačna oblika občutljivost zaradi njihove različne inervacije.

Parietalni peritonej je inerviran senzorično somatski živci(veje medrebrnih živcev). V zvezi s tem je občutljiv na kakršne koli (mehanske, kemične itd.) vplive.
Bolečina, ki izhaja iz vnetja, je jasno lokalizirana (somatska bolečina). Visceralni peritonej ima avtonomno inervacijo (parasimpatikus in simpatik) in je brez somatske inervacije.

V zvezi s tem visceralni list peritoneuma skoraj nima občutka bolečine, hkrati pa najmanjše draženje daje vse manifestacije, značilne za bolečino, razen same bolečine in predvsem vseh drugih manifestacij bolečinskih reakcij in motenj krvnega obtoka. Bolečina, ki izhaja iz draženja visceralnega peritoneja, je difuzne narave (visceralna bolečina). Medenični peritonej nima somatske inervacije. Ta lastnost povzroča odsotnost zaščitne napetosti v mišicah sprednje trebušne stene (visceromatorni refleks) med vnetnim procesom v medeničnem peritoneju.

Peritoneum ima izrazite plastične lastnosti. V naslednjih nekaj urah (1,5-2 uri) po poškodbi (mehanski ali kemični) fibrin pade na površino peritoneuma, kar vodi do lepljenja sosednjih seroznih površin in razmejitve vnetnega procesa. Peritoneum ima veliko sposobnost izločanja tekočine.

Parietalni in visceralni listi peritoneuma na več mestih prehajajo drug v drugega in tvorijo vezi, ki pritrjujejo trebušne organe. Parietalni list obroblja notranjo površino sprednje trebušne stene spredaj, diafragmo na vrhu, medenično dno spodaj in ločuje retroperitonealni prostor od zadaj. Visceralna plast v različni meri prekriva trebušne organe. 1. Pomembna je razdelitev trebušne votline na zgornji in spodnji del. Meja med njima je mezenterij prečnega OK (mezokolon).

Punkcija opravi zdravnik z diagnostiko oz terapevtski namen: za preučevanje in odstranitev proste tekočine iz trebušne votline in nalaganje pnevmoperitoneja. Priprava na punkcijo. Za to manipulacijo je potrebno pripraviti posebna orodja - troakar za punkcijo trebušne stene s premerom 3-4 cm z debelim koničastim mandrinom, drenažno gumijasto cevko dolžine do 1 m, objemko, brizge s prostornino 5-10 ml, kloroetil ali 0,25% raztopino novokaina za anestezijo, posodo za zbiranje ascitne tekočine, sterilne epruvete, steklo. stekelca za pregled ascitne tekočine, sterilni povoj (gaza), vata, kolodij. Sterilizacija instrumentov in priprava rok zdravnika ali reševalca ter operacijskega polja se izvaja kot za operacijo. Pred punkcijo peritoneja se črevesje sprosti dan prej, na dan punkcije (tik pred tem postopkom) - mehur. Položaj pacienta med postopkom - sedenje in v težkem stanju - ležanje v postelji. V sedečem položaju mora pacient mejiti na zgornjo polovico naslonjala stola (polsedeč položaj); v ležečem položaju mora biti telo rahlo nagnjeno na desno stran. Piercing je narejen srednja črta rahlo pod sredino razdalje med popkom in pubisom ali vzdolž črte, ki povezuje popek s sprednjo-zgornjo hrbtenico na levi strani ilium na razdalji 3-5 cm od zadnjega. Za nalaganje pnevmoperitoneja lahko punkcijo naredimo vzdolž zunanjega roba leve rektus abdominis mišice v višini popka, za peritoneoskopijo pa na različnih mestih, odvisno od tega, kateri predel želimo pregledati.

Številka vstopnice 11.

1) Fascialni primeri podlakti. Rezi za flegmon. Amputacija podlakti v spodnji tretjini. Območje je prekrito s tanko in občutljivo kožo. V podkožju ležijo v. cephalica antebrachii (zunaj) in v. basilica antebrachii (navznoter) s številnimi vejami, kot tudi medialni in lateralni kožni živci podlakti. Naslednja plast je površinska fascija. Lastna fascija podlakti, ki pokriva podlaket s skupno ovojnico, oddaja ostroge, ki delijo podlaket na tri fascialne postelje. Sprednja in zadnja radialna medmišična pregrada skupaj s kostmi podlakti in medkostno membrano omejujejo sprednjo in zunanjo posteljo. Ostrog lastne fascije, pritrjen na zadnji rob ulne, ločuje sprednjo fascialno posodo od zadnje. Obstajajo tri ležišča: fleksorji roke in prstov, zunanji ekstenzorji roke, zadnji ekstenzorji roke in prstov.
Fleksorno ležišče je nadalje razdeljeno s fascialnim septumom, ki poteka vzporedno z medkostno membrano, na površinsko in globoko fascialno posodo. Za lastno fascijo leži prva plast mišic (od zunaj navznoter): m. brachioradialis, m. pronator teres, m. flexor carpi radialis, m. palmaris longus, m. flexor carpi ulnaris. Druga plast vsebuje m. flexor digitorum superficialis. V tretji plasti, ki leži pod globokim listom fascije podlakti, je m. flexor pollicis longus, znotraj - m. flexor digitorum profundus. Četrto plast predstavlja m. pronator quadratus, ki se nahaja 2-3 cm nad stiloidnimi procesi in sledi od ulne do polmer.

Odpiranje gnojnega žarišča v fleksorni postelji se naredi vzdolžni rez v skladu s projekcijo radialnih in ulnarnih žil. Hkrati kožo, podkožje, lastno fascijo podlakti, neumno stratificirajte površinski fleksor prstov. Z globljo lokacijo flegmona dodatno secirajo globoko plast fascije podlakti, neumno potisnejo drobce globokega fleksorja prstov in prodrejo v Pirogov celični prostor. VF Voyno-Yasenetsky uporablja ulnarne in radialne reze za pristop k Pirogovemu prostoru.
Ulnarni rez dolžine 8-10 cm se naredi vzdolž otipljive stranske površine ulne, ki se začne 2 cm nad stiloidnim procesom. Razrežite kožo, podkožno tkivo in fascijo podlakti, nato sledite fleksijski površini kosti, odrežite spodnje snope, pritrjene na kost m. flexor carpi ulnaris in prodrejo do m. pronator quadratus. Drugi rez sledi zunanji površini podlakti. Kirurg prehaja med v. cephalica z ramus superficialis n. radialis (retrahirano posteriorno) in tetiva m. brachioradialis (premaknjen spredaj), se premakne na fleksorno površino radiusa, odreže vlakna, pritrjena na kost m. flexor pollicis longus in prodre v Pirogov prostor.
Zunanje in zadnje fascialne postelje se odprejo z vzdolžnimi rezi dolžine 8-10 cm, usmerjenimi na mesta najbolj izrazite lezije (fluktuacije). Razrežemo kožo, podkožje, lastno fascijo. Nadaljnje napredovanje v mišične razpoke se izvaja s topim instrumentom.

V zgornji tretjini rame se namesti podveza. Kožo s površinsko fascijo razrežemo s krožnim rezom in jo ločimo navzgor v obliki manšete, katere širina je enaka polovici premera podlakti z dodatkom nekaj cm za kontraktilnost ali pa izdelamo dva enako dolga kožno-fascialna režnja. Pri ločevanju nož držimo pravokotno na os okončine in postopoma vlečemo kožo proksimalno. Po izdelavi kožne manšete se vse mišice in kite hrbtne in dlančne površine prekrižajo v isti ravnini 3-4 cm pod nivojem domnevnega rezanja kosti. Mišice potegnemo s topimi nazobčanimi kavlji iz spodaj ležečih kosti, prekrižamo medkostno membrano in preostale neprekrižane mišice. Disecirajte periosteum radiusa in ulna na isti ravni, premaknite navzgor; s pomočjo gaznega prtička, razrezanega z enega konca na tri trakove, mišične režnje potegnemo nazaj in kosti prežagamo tik pod robom preostalega pokostnice. Odstranijo gazni prtiček, med mišicami dlančne površine poiščejo ulnarne in radialne žile, ulnarne in mediane živce, podvežejo žile in skrajšajo živce. Catgut šivi preko žagovine kosti med seboj povezujejo dlančni in dorzalni rob fascije. Na kožo se nanesejo svileni šivi. Gumijasto drenažo vstavimo v vsak vogal rane pod kožo 2 dni. Roko namestimo v mavčno longeto s štrcljem podlakti upognjenim pod kotom 80 v položaju med pronacijo in supinacijo.

Operativna kirurgija: zapiski predavanj I. B. Getman

4. Ligacija arterij

4. Ligacija arterij

Ligacija arterij se lahko uporablja ne le kot način za zaustavitev krvavitve iz poškodovane posode, ampak tudi kot način za njeno preprečevanje pred izvajanjem nekaterih zapletenih operacij. Za pravilno osvetlitev arterije z namenom ligacije skozi celotno obdobje je potrebno opraviti spletni dostop, ki zahteva poznavanje projekcijskih linij arterij. Posebej je treba poudariti, da je za risanje projekcijske črte arterije kot vodilo prednostno uporabiti najlažje definirane in nepremikljive kostne izbokline. Uporaba kontur mehkih tkiv lahko povzroči napako, saj se lahko z edemom, razvojem hematoma, anevrizme spremeni oblika okončine, položaj mišic in projekcijska linija bo napačna. Da bi razkrili arterijo, se zarez naredi strogo vzdolž projekcijske črte, pri čemer se tkiva razrežejo v plasteh. Tak dostop imenujemo neposredni dostop. Njegova uporaba vam omogoča, da se arteriji približate na najkrajši način, kar zmanjša kirurško travmo in čas operacije. Vendar pa lahko v nekaterih primerih uporaba neposrednega dostopa povzroči zaplete. Da bi se izognili zapletom, je rez za razkritje arterij narejen nekoliko stran od projekcijske črte. Tak dostop imenujemo krožno križišče. Uporaba krožnega dostopa oteži delovanje, a se hkrati izogne možnih zapletov. Operativna metoda zaustavitve krvavitve z ligiranjem arterije skozi celoto izključuje izolacijo arterije od ovojnice nevrovaskularnega snopa in njeno ligacijo. Da bi se izognili poškodbam elementov nevrovaskularnega snopa, se novokain najprej vnese v njegovo vagino za "hidravlično pripravo" in vagino odpre z žlebasto sondo. Pred ligacijo arterijo skrbno izoliramo od okoliškega vezivnega tkiva.

Vendar ligacija velikih glavne arterije ne le ustavi krvavitve, ampak tudi drastično zmanjša pretok krvi v periferne dele uda, včasih vitalnost in delovanje periferni oddelek ud ni bistveno prizadet, pogosteje pa se zaradi ishemije razvije nekroza (gangrena) distalnega dela uda. V tem primeru je pogostost razvoja gangrene odvisna od stopnje arterijske ligacije in anatomskih razmer, razvoja kolateralnega krvnega obtoka.