Atresija anusa z rekto-perinealno fistulo pri otrocih. Metoda kirurškega radikalnega zdravljenja hemoroidov stopnje III-IV. Zdravljenje v Koreji, Izraelu, Nemčiji, ZDA

Zmuško Mihail Nikolajevič Kirurg, kategorija 2, rezident 1. oddelka TMT, Kalinkovichi, Belorusija.

Komentarje, povratne informacije in predloge pošljite na:[e-pošta zaščitena] Osebno spletno mesto:http ://mishazmushko.at.tut.by

Akutna črevesna obstrukcija (AIO) je sindrom, za katerega je značilna kršitev prehoda črevesne vsebine v smeri od želodca do rektuma. Črevesna obstrukcija oteži potek razne bolezni. Akutna črevesna obstrukcija (AIO) je sindromska kategorija, ki združuje zapleten potek bolezni in patoloških procesov različnih etiologij, ki tvorijo morfološki substrat AIO.

Predispozicijski dejavniki za akutno črevesna obstrukcija :

1. Prirojeni dejavniki:

Značilnosti anatomije (podaljšanje delov črevesja (megakolon, dolihosigma)). Razvojne anomalije (nepopolna rotacija črevesja, aganglioza (Hirschsprungova bolezen)).

2. Pridobljeni dejavniki:

Adhezivni proces v trebušni votlini. Neoplazme v črevesju in trebušni votlini. Tuja telesa črevesja. Helmintoze. holelitiaza. Hernije trebušne stene. Neuravnotežena nepravilna prehrana.

Dejavniki, ki povzročajo akutno črevesno obstrukcijo:

Močno povečanje intraabdominalnega tlaka.

OKN predstavlja 3,8 % vseh urgentnih abdominalnih bolezni. Pri starejših od 60 let je 53 % AIO posledica raka debelega črevesa. Pogostost pojavljanja OKN glede na stopnjo ovire:

Tanko črevo 60-70%

debelo črevo 30-40%

Pogostnost pojavljanja AIO po etiologiji:

Pri akutni obstrukciji tankega črevesa: - lepilo v 63%

Zadavljenje v 28 %

Obstruktivna netumorska geneza v 7%

Drugo v 2 %

Pri akutni obstrukciji kolona: - tumorska obstrukcija v 93%

Volvulus debelega črevesa v 4%

Drugo v 3 %

Razvrstitev akutne črevesne obstrukcije:

A. Po morfofunkcionalni naravi:

1. Dinamična obstrukcija: a) spastična; b) paralitični.

2. Mehanska obstrukcija: a) strangulacijska (torzija, nodulacija, infarkcija; b) obstruktivna (intraintestinalna oblika, ekstraintestinalna oblika); c) mešani (invaginacija, adhezivna obstrukcija).

B. Glede na stopnjo ovire:

1. Obstrukcija tankega črevesa: a) Visoka. b) Nizka.

2. Obstrukcija debelega črevesa.

V kliničnem poteku AIO obstajajo tri faze.(O.S. Kočnev 1984) :

Faza "ileoznega joka". Obstaja akutna kršitev črevesne prehodnosti, tj. stopnja lokalnih manifestacij - traja 2-12 ur (do 14 ur). V tem obdobju je prevladujoč simptom bolečina in lokalni simptomi iz trebuha.

Faza zastrupitve (vmesna, stopnja navideznega dobrega počutja), pride do kršitve intraparietalne črevesne hemocirkulacije - traja od 12 do 36 ur. V tem obdobju bolečina izgubi svoj krčeviti značaj, postane stalna in manj intenzivna. Trebuh je otekel, pogosto asimetričen. Črevesna peristaltika oslabi, zvočni pojavi so manj izraziti, sliši se "šum padajoče kapljice". Popolno zadrževanje blata in plinov. Obstajajo znaki dehidracije.

Faza peritonitisa (pozni, terminalni stadij) - nastopi 36 ur po začetku bolezni. Za to obdobje so značilne hude funkcionalne hemodinamske motnje. Trebuh je močno napihnjen, peristaltika ni avskultirana. Razvija se peritonitis.

Faze poteka AIO so pogojne in imajo svoje razlike za vsako obliko AIO (z davljenjem CI se 1. in 2. faza začneta skoraj istočasno.

Razvrstitev akutne endotoksikoze v CI:

 Ničelna stopnja. Endogene toksične snovi (ETS) vstopajo v intersticij in prenašajo medije iz patološkega žarišča. Klinično se na tej stopnji endotoksikoza ne manifestira.

 Stopnja kopičenja produktov primarnega afekta. S pretokom krvi in limfe se ETS širi v notranja okolja. Na tej stopnji je mogoče zaznati povečanje koncentracije ETS v bioloških tekočinah.

 Stopnja dekompenzacije regulatornih sistemov in avtoagresije. Za to stopnjo je značilna napetost in posledično izčrpanost funkcije histohematskih pregrad, začetek prekomerne aktivacije sistema hemostaze, kalikrein-kininskega sistema in procesov peroksidacije lipidov.

 Stopnja perverzije metabolizma in homeostatske odpovedi. Ta stopnja postane osnova za razvoj sindroma multiorganske odpovedi (ali sindroma multiorganske odpovedi).

 Stopnja razpada organizma kot celote. To je končna faza uničenja medsistemskih povezav in smrti organizma.

Vzroki dinamične akutne črevesne obstrukcije:

1. Nevrogeni dejavniki:

A. Centralni mehanizmi: travmatska možganska poškodba. Ishemična možganska kap. Uremija. Ketoacidoza. Histerični ileus. Dinamična obstrukcija pri psihični travmi. Poškodbe hrbtenice.

B. Refleksni mehanizmi: peritonitis. Akutni pankreatitis. Poškodbe trebuha in operacije. Poškodbe prsnega koša, velikih kosti, kombinirane poškodbe. plevritis. Akutni miokardni infarkt. Tumorji, poškodbe in rane retroperitonealnega prostora. Nefrolitiaza in ledvična kolika. Infestacija s črvi. Groba hrana (paralitična obstrukcija hrane), fitobezoari, fekalni kamni.

2. Humoralni in presnovni dejavniki: endotoksikoze različnega izvora, vključno z akutnimi kirurškimi boleznimi. Hipokalemija, kot posledica neuničljivega bruhanja različnega izvora. Hipoproteinemija zaradi akutne kirurške bolezni, izgube ran, nefrotskega sindroma itd.

3. Eksogena zastrupitev: Zastrupitev s solmi težkih kovin. Zastrupitve s hrano. Črevesne okužbe (tifus).

4. Discirkulacijske motnje:

A. Na ravni glavnih žil: Tromboza in embolija mezenteričnega ožilja. Vaskulitis mezenteričnih žil. Arterijska hipertenzija.

B. Na ravni mikrocirkulacije: Akutne vnetne bolezni trebušnih organov.

Klinika.

Kvadrat simptomov v CI.

· Bolečine v trebuhu. Bolečine so paroksizmalne, krčevite narave. Bolniki imajo hladen znoj, bledico kožo(z davljenjem). Bolniki z grozo pričakujejo naslednje napade. Bolečina se lahko umiri: prišlo je na primer do volvulusa, nato pa se je črevo zravnalo, kar je povzročilo izginotje bolečine, vendar je izginotje bolečine zelo zahrbten znak, saj pri strangulacijskem CI pride do nekroze črevesja, kar vodi do smrti živčnih končičev, zato bolečina izgine.

· Bruhanje. Večkratno, najprej z vsebino želodca, nato z vsebino 12 p.k. (upoštevajte, da bruhanje žolča prihaja iz 12 p.c.), potem se pojavi bruhanje z neprijetnim vonjem. Jezik s CI je suh.

Napihnjenost, asimetrija trebuha

· Zadrževanje blata in plinov je močan simptom, ki govori o CI.

Slišijo se črevesni šumi, tudi na daleč, vidna je povečana peristaltika. Otipamo nabreklo črevesno zanko – Valov simptom. Nujno je treba pregledati bolnike per rektum: rektalna ampula je prazna - simptom Grekova ali simptom bolnišnice Obukhov.

Panoramska fluoroskopija trebušnih organov: to je brezkontrastna študija - videz Cloiberjevih skodelic.

Diferencialna diagnoza:

AIO ima številne značilnosti, ki jih opazimo pri drugih boleznih, zaradi česar je potrebna diferencialna diagnoza med AIO in boleznimi, ki imajo podobne klinične znake.

Akutni apendicitis. Skupne značilnosti so bolečine v trebuhu, zastajanje blata, bruhanje. Toda bolečina pri apendicitisu se začne postopoma in ne doseže takšne moči kot pri obstrukciji. Pri apendicitisu so bolečine lokalizirane, pri obstrukciji pa krčevite narave, intenzivnejše. Okrepljena peristaltika in zvočni pojavi, ki jih slišimo v trebušni votlini, so značilni za črevesno obstrukcijo in ne za apendicitis. Pri akutnem vnetju slepiča ni radioloških znakov, značilnih za obstrukcijo.

Perforirana razjeda želodca in dvanajstnika. Pogosti simptomi so nenaden pojav, hude bolečine v trebuhu, zastajanje blata. Vendar pa s perforirano razjedo bolnik zavzame prisilni položaj, s črevesno obstrukcijo pa je bolnik nemiren, pogosto spreminja položaj. Bruhanje ni značilno za perforirano razjedo, vendar ga pogosto opazimo pri črevesni obstrukciji. Pri perforiranem ulkusu je trebušna stena napeta, boleča, ne sodeluje pri dihanju, pri OKN pa je želodec otekel, mehak in neboleč. Pri perforiranem ulkusu od samega začetka bolezni ni peristaltike, "šuma brizganja" ni slišati. Radiološko s perforirano razjedo določimo prosti plin v trebušni votlini in z OKN - Kloiberjeve skodelice, arkade in simptom pinacije.

Akutni holecistitis. Bolečina pri akutnem holecistitisu je stalna, lokalizirana v desnem hipohondriju, seva v desno lopatico. Pri OKN je bolečina krčevita, nelokalizirana. Za akutni holecistitis je značilna hipertermija, ki se ne zgodi pri črevesni obstrukciji. Pri akutnem holecistitisu ni povečane peristaltike, zvočnih pojavov, radioloških znakov obstrukcije.

Akutni pankreatitis. Pogosti znaki so nenaden pojav hude bolečine, hudo splošno stanje, pogosto bruhanje, napenjanje in zastajanje blata. Toda s pankreatitisom so bolečine lokalizirane v zgornjem delu trebuha, so pas in ne krči. opozoriti pozitiven simptom Mayo-Robson. Pri akutnem pankreatitisu ni znakov povečane peristaltike, značilne za mehansko črevesno obstrukcijo. Za akutni pankreatitis je značilna diastazurija. Radiološko, s pankreatitisom, opazimo visoko stoječo levo kupolo diafragme, z obstrukcijo - Kloiberjeve skodelice, arkade in prečne proge.

Pri črevesnem infarktu, tako kot pri AIO, so močni nenadna bolečina v trebuhu, bruhanje, hudo splošno stanje, mehak trebuh. Vendar pa je bolečina v črevesnem infarktu stalna, peristaltika je popolnoma odsotna, napihnjenost je majhna, ni asimetrije trebuha, med avskultacijo se določi "mrtva tišina". Z mehansko črevesno obstrukcijo prevladuje nasilna peristaltika, sliši se širok razpon zvočnih pojavov, napenjanje je izrazitejše, pogosto asimetrično. Za črevesni infarkt je značilna prisotnost embologene bolezni, atrijske fibrilacije, visoke levkocitoze (20-30 x10 9 /l) je patognomonična.

Ledvična kolika in OKN imata podobne simptome - izrazite bolečine v trebuhu, napenjanje, zadrževanje blata in plinov, nemirno vedenje bolnika. Toda bolečina v ledvični koliki seva v ledveno regijo, genitalije, obstajajo disurični pojavi z značilnimi spremembami v urinu, pozitiven simptom Pasternatskega. Na navadnem rentgenskem posnetku so lahko vidne sence kamnov v ledvicah ali sečevodu.

Pri pljučnici se lahko pojavijo bolečine v trebuhu in napenjanje, kar daje razlog za razmišljanje o črevesni obstrukciji. Vendar pa je za pljučnico značilna visoka vročina, hitro dihanje, rdečica na licih in fizični pregled razkrije krepitacijske hrope, drgnjenje plevralne votline, bronhialno dihanje, otopelost pljučnega zvoka. Rentgenski pregled lahko odkrije pljučno žarišče.

Pri miokardnem infarktu se lahko pojavijo ostre bolečine v zgornjem delu trebuha, napenjanje, včasih bruhanje, šibkost, znižanje krvnega tlaka, tahikardija, to je znaki, ki spominjajo na strangulacijsko črevesno obstrukcijo. Vendar pa z miokardnim infarktom ni asimetrije trebuha, povečane peristaltike, simptomov Val, Sklyarov, Shiman, Spasokukotsky-Wilms in ni radioloških znakov črevesne obstrukcije. Elektrokardiografska študija pomaga razjasniti diagnozo miokardnega infarkta.

Obseg preiskave za akutno črevesno obstrukcijo:

Obvezno za cito: Popolna analiza urina, popolna krvna slika, glukoza v krvi, krvna skupina in Rh pripadnost, per rektum (zmanjšan tonus sfinktra in prazna ampula; možni fekalni kamni (kot vzrok obstrukcije) in sluz s krvjo pri invaginaciji, obstrukcija tumorja , mezenterični OKN), EKG, radiografija trebušnih organov v navpičnem položaju.

Po indikacijah: skupne beljakovine, bilirubin, sečnina, kreatinin, ioni; Ultrazvok, rentgen prsnega koša, prehod barija skozi črevesje (izveden za izključitev CI), sigmoidoskopija, irigografija, kolonoskopija, posvetovanje s terapevtom.

Diagnostični algoritem za OKN:

A. Zbiranje anamneze.

B. Objektivni pregled bolnika:

1. Splošni pregled: Nevropsihični status. Ps in krvni tlak (bradikardija - pogosteje strangulacija). Pregled kože in sluznic. itd.

2. Objektivni pregled trebuha:

a) Ad oculus: Napihnjenost trebuha, možna asimetrija, sodelovanje pri dihanju.

b) Pregled hernialnih obročev.

c) Površinska palpacija trebuha: odkrivanje lokalne ali razširjene zaščitne napetosti mišic sprednje trebušne stene.

d) Perkusija: odkrivanje timpanitisa in otopelosti.

e) Primarna avskultacija trebuha: ocena neizzvane motorične aktivnosti črevesja: kovinski odtenek ali klokotanje, v pozni fazi - zvok padajoče kapljice, oslabljena peristaltika, poslušanje srčnih tonov.

f) Globoka palpacija: določite patologijo tvorbe trebušne votline, palpirajte notranje organe, določite lokalno bolečino.

g) Ponavljajoča se avskultacija: ocenite pojav ali okrepitev hrupa v črevesju, prepoznajte simptom Skljarova (šum brizganja).

h) Ugotoviti prisotnost ali odsotnost simptomov, značilnih za OKN (glej spodaj).

IN. Instrumentalne raziskave:

Rentgenske preiskave (glej spodaj).

RRS. Kolonoskopija (diagnostična in terapevtska).

Irrigoskopija.

Laparoskopija (diagnostična in terapevtska).

Računalniška diagnostika (CT, MRI, programi).

G. Laboratorijske raziskave.

Rentgenski pregled je glavna posebna metoda za diagnosticiranje OKN. V tem primeru se odkrijejo naslednji znaki:

Kloiberjeva skleda je vodoravna raven tekočine s kupolastim razsvetljenjem nad njo, ki je videti kot narobe obrnjena skleda. Z obstrukcijsko obstrukcijo se lahko pojavijo po 1 uri, z obstruktivno obstrukcijo pa po 3-5 urah od trenutka bolezni. Število skled je različno, včasih so lahko postavljene ena na drugo v obliki stopničaste lestve.

Črevesne arkade. Dobimo jih, ko je tanko črevo napihnjeno s plini, medtem ko so vodoravne ravni tekočine vidne v spodnjih kolenih arkad.

Simptom pinacije (prečna proga v obliki raztegnjene vzmeti) se pojavi pri visoki črevesni obstrukciji in je povezan z raztezanjem jejunuma, ki ima visoke krožne gube sluznice. kontrastna študija prebavila uporablja se pri težavah pri diagnozi črevesne obstrukcije. Pacientu damo piti 50 ml barijeve suspenzije in opravimo dinamično študijo prehoda barija. Zamuda do 4-6 ur ali več daje razlog za sum kršitve motorična funkcijačrevesje.

Rentgenska diagnoza akutne črevesne obstrukcije. Že po 6 urah od začetka bolezni se pojavijo radiološki znaki črevesne obstrukcije. Pnevmatoza tankega črevesa je začetni simptom, običajno so plini le v debelem črevesu. Nato se določi raven tekočine v črevesju ("Kloiberjeve skodelice"). Raven tekočine, lokalizirana samo v levem hipohondriju, kaže na visoko obstrukcijo. Treba je razlikovati med ravnijo tankega in debelega črevesa. Na ravneh tankega črevesa navpične dimenzije prevladujejo nad vodoravnimi, vidne so semilunarne gube sluznice; v debelem črevesu vodoravne dimenzije nivoja prevladujejo nad navpičnimi, določi se haustracija. Rentgenske kontrastne študije z dajanjem barija skozi usta s črevesno obstrukcijo so nepraktične, kar prispeva k popolni obstrukciji zoženega segmenta črevesja. Vnos vodotopnih kontrastnih sredstev pri obstrukciji prispeva k sekvestraciji tekočine (vsa radiopačna sredstva so osmotsko aktivna), njihova uporaba je možna le, če se po študiji dajejo skozi nazointestinalno sondo z aspiracijo. Učinkovito sredstvo za diagnosticiranje obstrukcije debelega črevesa in v večini primerov njen vzrok je barijev klistir. Kolonoskopija za obstrukcijo debelega črevesa je nezaželena, ker vodi do vstopa zraka v vodilno zanko črevesja in lahko prispeva k razvoju njegove perforacije.

Visoke in ozke sklede v debelem črevesu, nizke in široke - v tankem črevesu; nespremenljiv položaj - z dinamičnim OKN, spreminjanje - z mehanskim. kontrastna študija izvaja se v dvomljivih primerih s subakutnim potekom. Zamik prehajanje barija v cekum za več kot 6 ur v ozadju zdravil, ki spodbujajo peristaltiko - dokaz obstrukcije (običajno barij vstopi v cekum po 4-6 urah brez stimulacije).

Pričevanje za izvedbo raziskav z uporabo kontrasta pri črevesni obstrukciji so:

Za potrditev izključitve črevesne obstrukcije.

V dvomljivih primerih, če obstaja sum na črevesno obstrukcijo, da bi diferencialna diagnoza in pri kompleksnem zdravljenju.

Lepilo OKN pri bolnikih, ki so bili večkrat kirurški posegi, z olajšanjem slednjega.

Vsaka oblika obstrukcije tankega črevesa (z izjemo strangulacije), ko je zaradi aktivnih konzervativnih ukrepov v zgodnjih fazah procesa mogoče doseči vidno izboljšanje. V tem primeru je potrebna objektivna potrditev legitimnosti konservativne taktike. Osnova za prekinitev serije Rg-gramov je fiksacija toka kontrasta v debelo črevo.

Diagnoza zgodnje pooperativne obstrukcije pri bolnikih z resekcijo želodca. Odsotnost pilorskega sfinktra povzroči neoviran pretok kontrasta v tanko črevo. V tem primeru odkrivanje pojava stop-kontrasta v izstopni zanki služi kot indikacija za zgodnjo relaparotomijo.

Ne smemo pozabiti, da ko kontrastno sredstvo ne vstopi v debelo črevo ali se zadrži v želodcu in kirurg, ki se je osredotočil na nadzor napredovanja kontrastne mase, ustvarja iluzijo aktivne diagnostične dejavnosti, ki upravičuje v svojem lastne oči terapevtska neaktivnost. V zvezi s tem je treba v dvomljivih primerih priznati znano diagnostično vrednost radiokontaktnih študij, zato je treba jasno opredeliti pogoje, ki dovoljujejo njihovo uporabo. Te pogoje je mogoče formulirati na naslednji način:

1. Rentgensko kontrastno študijo za diagnozo AIO je mogoče uporabiti le s popolnim prepričanjem (na podlagi kliničnih podatkov in rezultatov radiografskega pregleda trebušne votline) v odsotnosti strangulacijske oblike obstrukcije, ki ogroža hitro izgubo sposobnost preživetja strangulirane črevesne zanke.

2. Dinamično opazovanje napredovanja kontrastne mase je treba kombinirati s kliničnim opazovanjem, med katerim se beležijo spremembe lokalnih fizičnih podatkov in spremembe splošnega stanja bolnika. V primeru poslabšanja lokalnih znakov obstrukcije ali pojava znakov endotoksikoze je treba obravnavati vprašanje nujne kirurške pomoči, ne glede na rentgenske podatke, ki označujejo napredovanje kontrasta skozi črevesje.

3. Če se odločimo za dinamično spremljanje bolnika z nadzorom prehoda kontrastne mase skozi črevesje, je treba takšno spremljanje kombinirati s terapevtskimi ukrepi, katerih cilj je odpraviti dinamično komponento obstrukcije. Te dejavnosti so sestavljene predvsem iz uporabe antiholinergičnih, antiholinesteraznih in ganglionskih blokatorjev ter prevodne (perirenalne, sakrospinalne) ali epiduralne blokade.

Možnosti rentgenskih kontrastnih študij za diagnozo OKN se z uporabo tehnike znatno razširijo enterografija. Študija se izvaja z dovolj togo sondo, ki se po praznjenju želodca izvede za pilorični sfinkter v dvanajstniku. Skozi sondo, če je mogoče, popolnoma odstranite vsebino iz proksimalnega jejunuma, nato pa pod pritiskom 200-250 mm vode. Umetnost. Vanjo vbrizgamo 500-2000 ml 20% barijeve suspenzije, pripravljene v izotonični raztopini natrijevega klorida. V 20-90 minutah se izvede dinamično rentgensko opazovanje. Če se med študijo tekočina in plini ponovno kopičijo v tankem črevesu, se vsebina odstrani skozi sondo, po kateri se ponovno uvede kontrastna suspenzija.

Metoda ima številne prednosti. Prvič, dekompresija proksimalnih delov črevesja, ki jo zagotavlja tehnika, ne samo izboljša pogoje študije, ampak je tudi pomemben terapevtski ukrep za AIO, saj pomaga obnoviti oskrbo črevesne stene s krvjo. Drugič, kontrastna masa, uvedena pod pilorični sfinkter, dobi možnost, da se premakne veliko hitreje do mehanske ovire (če obstaja) tudi v pogojih začetne pareze. V odsotnosti mehanske ovire je čas prehoda barija v debelo črevo enak običajno 40-60 minut.

Taktika zdravljenja akutne črevesne obstrukcije.

Trenutno je za zdravljenje akutne črevesne obstrukcije sprejeta aktivna taktika.

Vsi bolniki z diagnozo AIO so operirani po predoperativni pripravi (ki ne sme trajati več kot 3 ure), in če je nastavljen strangulacijski CI, se bolnik po minimalnem volumnu preiskave takoj nahrani v operacijsko dvorano, kjer se izvede predoperativna priprava. izvede anesteziolog skupaj s kirurgom (največ 2 uri po sprejemu).

nujnost(t.j. opravljeno v 2 urah od trenutka sprejema) je operacija indicirana za OKN v naslednjih primerih:

1. Z obstrukcijo z znaki peritonitisa;

2. Z obstrukcijo s kliničnimi znaki zastrupitve in dehidracije (to je v drugi fazi poteka OKN);

3. V primerih, ko na podlagi klinične slike obstaja vtis o prisotnosti strangulacijske oblike OKN.

Vsi bolniki s sumom na AIO takoj iz urgentne ambulante morajo začeti izvajati niz terapevtskih in diagnostičnih ukrepov v 3 urah (če obstaja sum na strangulacijski CI, ne več kot 2 uri), in če je v tem času AIO potrjen ali ni izključen, , je absolutno indicirano kirurško zdravljenje. In kompleks izvedenih diagnostičnih in terapevtskih ukrepov bo predoperativna priprava. Vsi bolniki, ki so izključeni iz AIO, dobijo barij za kontrolo prehoda skozi črevesje.

Bolje je operirati adhezivno bolezen, kot pa zamuditi adhezivno OKN.

Kompleks diagnostičnih in terapevtskih ukrepov ter predoperativna priprava vključujejo:

vpliv na vegetativno živčni sistem- dvostranska pararenalna novokainska blokada

Dekompresija prebavnega trakta z aspiracijo vsebine skozi nazogastrično sondo in sifonskim klistirjem.

Korekcija vodno-elektrolitskih motenj, detoksikacija, spazmolitično zdravljenje, zdravljenje enteralne insuficience.

Obnovitev delovanja črevesja spodbuja dekompresija prebavnega trakta, saj napihnjenost črevesja povzroči motnjo kapilarne, kasneje pa venske in arterijske cirkulacije v črevesni steni in postopno poslabšanje delovanja črevesja.

Za kompenzacijo motenj vode in elektrolitov se uporablja raztopina Ringer-Locke, ki ne vsebuje le natrijevih in klorovih ionov, temveč tudi vse potrebne katione. Za nadomestitev izgube kalija so raztopine kalija vključene v sestavo infuzijskih medijev skupaj z raztopinami glukoze z insulinom. V prisotnosti metabolične acidoze je predpisana raztopina natrijevega bikarbonata. Z OKN se razvije pomanjkanje volumna cirkulirajoče krvi, predvsem zaradi izgube plazemskega dela krvi, zato je treba dajati raztopine albumina, beljakovin, plazme in aminokislin. Ne smemo pozabiti, da vnos samo kristaloidnih raztopin v primeru obstrukcije prispeva le k sekvestraciji tekočine, potrebno je dajanje raztopin, ki nadomeščajo plazmo, beljakovinskih pripravkov v kombinaciji s kristaloidi. Za izboljšanje mikrocirkulacije je predpisan reopoliglukin s komplaminom in trentalom. Merilo za ustrezen volumen vbrizganega medija za infundiranje je normalizacija volumna cirkulirajoče krvi, hematokrita, centralnega venskega tlaka in povečana diureza. Urna količina urina mora biti najmanj 40 ml/h.

Izločanje velike količine plinov in blata, prenehanje bolečine in izboljšanje bolnikovega stanja po konzervativnih ukrepih kažejo na razrešitev (izključitev) črevesne obstrukcije. če konzervativno zdravljenje ne daje učinka v 3 urah, potem je treba bolnika operirati. Uporaba zdravil, ki spodbujajo peristaltiko, v dvomljivih primerih skrajša čas diagnoze in s pozitivnim učinkom je AIO izključena.

Protokoli kirurške taktike pri akutni črevesni obstrukciji

1. Operacijo AIO vedno izvajajo v anesteziji 2-3 zdravniške ekipe.

2. V fazi laparotomije, revizije, identifikacije patomorfološkega substrata obstrukcije in določitve operativnega načrta je obvezno sodelovanje pri operaciji najizkušenejšega dežurnega kirurga, praviloma odgovornega dežurnega kirurga.

3. Pri vsaki lokalizaciji obstrukcije je dostop mediana laparotomija, če je potrebno, z izrezom brazgotin in skrbno disekcijo adhezij na vhodu v trebušno votlino.

4. Operacije za OKN zagotavljajo dosledno reševanje naslednjih nalog:

Ugotavljanje vzroka in stopnje obstrukcije;

Pred manipulacijami s črevesjem je potrebno izvesti novokainsko blokado mezenterija (če ni onkološke patologije);

Odprava morfološkega substrata OKN;

Ugotavljanje sposobnosti preživetja črevesja v območju ovire in določanje indikacij za njegovo resekcijo;

Vzpostavitev meja resekcije spremenjenega črevesa in njena izvedba;

Določitev indikacij za drenažo črevesne cevi in izbiro metode drenaže;

Sanacija in drenaža trebušne votline v prisotnosti peritonitisa.

5. Odkrivanje obstrukcijskega območja takoj po laparotomiji ne odpravlja potrebe po sistematičnem pregledu stanja tankega črevesa po celotni dolžini, pa tudi debelega črevesa. Pred revizijo opravimo obvezno infiltracijo korenine mezenterija z raztopino lokalnega anestetika. Pri hudi prepolnitvi črevesnih zank z vsebino pred revizijo dekompresiramo črevo z gastrojejunalno sondo.

6. Odstranitev ovire je ključna in najtežja komponenta posega. Izvaja se na najmanj travmatičen način z jasno opredelitvijo specifičnih indikacij za uporabo različnih metod: disekcija več adhezij; resekcija spremenjenega črevesa; odprava torzije, invaginacije, nodulov ali resekcija teh tvorb brez predhodnih posegov na spremenjenem črevesu.

7. Pri določanju indikacij za resekcijo črevesja se uporabljajo vizualni znaki (barva, otekanje stene, subserozne krvavitve, peristaltika, pulzacija in napolnjenost s krvjo parietalnih žil), pa tudi dinamika teh znakov po uvedbi tople raztopine lokalnega anestetika v mezenterij črevesa.

Preživetje črevesja klinično ovrednoten na podlagi naslednjih simptomov (glavni so pulzacija mezenteričnih arterij in stanje peristaltike):

barva črevesja(modrikasto, temno vijolično ali črno obarvanje črevesne stene kaže na globoke in praviloma ireverzibilne ishemične spremembe v črevesju).

Stanje serozne membrane črevesja(običajno je peritonej, ki pokriva črevo, tanek in sijoč; z nekrozo črevesja postane edematozen, moten, moten).

Stanje peristaltike(ishemično črevo se ne skrči; palpacija in perkusija ne sprožita peristaltičnega vala).

Pulzacija mezenteričnih arterij, ki se razlikuje v normi, je odsoten pri vaskularni trombozi, ki se razvije s podaljšano strangulacijo.

Če obstaja dvom o sposobnosti preživetja črevesja v velikem obsegu, je dovoljeno odložiti odločitev o resekciji s programirano relaparotomijo po 12 urah ali laparoskopijo. Indikacija za resekcijo črevesa pri AIO je običajno njegova nekroza.

8. Pri odločanju o mejah resekcije je treba uporabiti protokole, ki so se razvili na podlagi kliničnih izkušenj: odstopati od vidnih meja kršitve krvne oskrbe črevesne stene proti vodilnemu delu za 35-40 cm, proti iztočnemu odseku pa za 20-25 cm, izjema so resekcije v bližini Treitzovega ligamenta ali ileocekalnega kota, kjer je te zahteve dovoljeno omejiti z ugodnimi vizualnimi značilnostmi črevesa v območju predlaganega preseka. V tem primeru se nujno uporabljajo kontrolni indikatorji: krvavitev iz posod stene, ko se prečka in stanje sluznice. Morda tudi uporaba | transiluminacijo ali druge objektivne metode za oceno oskrbe s krvjo.

9. Če obstajajo indikacije, izpraznite tanko črevo. Glejte spodnje indikacije.

10. Z obstrukcijo kolorektalnega tumorja in odsotnostjo znakov neoperabilnosti se izvajajo enostopenjske ali dvostopenjske operacije, odvisno od stopnje tumorskega procesa in resnosti manifestacij obstrukcije debelega črevesa.

Če je vzrok obstrukcije rakavi tumor, je mogoče uporabiti različne taktične možnosti.

A. S tumorjem slepega, naraščajočega kolona, jetrnega kota:

· Brez znakov peritonitisa je indicirana desnostranska hemikolonektomija. · S peritonitisom in hudim stanjem bolnika - ileostoma, stranišče in drenaža trebušne votline. V primeru neoperabilnega tumorja in odsotnosti peritonitisa - iletotransverzostomija

B. S tumorjem vraničnega kota in padajočim delom debelo črevo:

· Brez znakov peritonitisa se izvede levostranska hemikolonektomija, kolostomija. V primeru peritonitisa in hudih hemodinamskih motenj je indicirana transverzostomija. · Če je tumor neoperabilen - bypass anastomoza, s peritonitisom - transversostomija. V primeru tumorja sigmoidnega kolona - resekcija dela črevesa s tumorjem z uvedbo primarne anastomoze, bodisi Hartmannove operacije ali uvedbe dvocevne kolostomije. Oblikovanje dvocevne kolostomije je upravičeno, če ni mogoče odstraniti črevesja v ozadju dekompenziranega OKI.

11. Odprava strangulacijske črevesne obstrukcije. Pri vozlanju, inverziji - odpravite vozel, inverzijo; z nekrozo - resekcija črevesja; s peritonitisom - črevesno stomo. 12. V primeru invaginacije se izvede deinvaginacija, mezosigmoplikacija Hagen-Thorne, v primeru nekroze - resekcija, v primeru peritonitisa - ilestomija. Če je invaginacija posledica Meckelovega divertikuluma - resekcija črevesa skupaj z divertikulumom in invaginatom. 13. Pri adhezivni črevesni obstrukciji je indicirano presečišče adhezij in izločanje "dvocevke". Da bi preprečili adhezivno bolezen, se trebušna votlina spere s fibrinolitičnimi raztopinami. 14. Vse operacije na debelem črevesu se zaključijo z devulzijo zunanjega sfinktra anusa. 15. Prisotnost difuznega peritonitisa zahteva dodatno sanacijo in drenažo trebušne votline v skladu z načeli zdravljenja akutnega peritonitisa.

Dekompresija gastrointestinalnega trakta.

Velik pomen v boju proti zastrupitvi je pripisan odstranjevanju strupene črevesne vsebine, ki se nabira v adduktorju in črevesnih zankah. Praznjenje adduktorskih segmentov črevesja zagotavlja dekompresijo črevesja, intraoperativno odstranjevanje strupenih snovi iz njegovega lumena (detoksikacijski učinek) in izboljša pogoje za manipulacije - resekcije, šivanje črevesja, nalaganje anastomoz. Prikaže se, kdaj črevesje je močno napihnjeno s tekočino in plini. Priporočljivo je evakuirati vsebino aferentne zanke, preden odprete njen lumen. Najboljša možnost za takšno dekompresijo je nazointestinalna drenaža tankega črevesa po Vangenshtinu. Dolga sonda, ki gre skozi nos v tanko črevo, ga vseskozi odvaja. Po odstranitvi črevesne vsebine lahko sondo pustite za podaljšano dekompresijo. Če dolge sonde ni, lahko črevesno vsebino odstranimo s sondo, vstavljeno v želodec ali debelo črevo, ali pa jo iztisnemo v črevo, ki ga reseciramo. Včasih je nemogoče dekompresirati črevesje, ne da bi odprli njegov lumen. V teh primerih se izvede enterotomija in črevesna vsebina se evakuira z električnim odsesavanjem. S to manipulacijo je potrebno natančno omejiti odprtino enterotomije od trebušne votline, da preprečimo njeno okužbo.

Glavni cilji podaljšane dekompresije so:

Odstranjevanje strupene vsebine iz črevesnega lumena;

Izvajanje intraintestinalne detoksikacijske terapije;

Vpliv na črevesno sluznico, da se obnovi njena bariera in funkcionalna sposobnost preživetja; zgodnja enteralna prehrana bolnika.

Indikacije za intubacijo tankega črevesa(IA Eryukhin, VP Petrov) :

Paretično stanje tankega črevesa.

Resekcija črevesja ali šivanje luknje v njegovi steni v pogojih pareze ali difuznega peritonitisa.

Relaparotomija za zgodnji adhezivni ali paralitični ileus.

Ponovljena operacija adhezivne črevesne obstrukcije. (Pakhomova GV 1987)

Pri uporabi primarnih anastomoz debelega črevesa z OKN. (VS Kochurin 1974, LA Ender 1988, VN Nikolsky 1992)

Difuzni peritonitis v 2 ali 3 žlici.

Prisotnost obsežnega retroperitonealnega hematoma ali flegmona retroperitonealnega prostora v kombinaciji s peritonitisom.

Splošna pravila za drenažo tankega črevesa :

Drenaža se izvaja s stabilnimi hemodinamičnimi parametri. Pred njegovo izvedbo je potrebno poglobiti anestezijo in vnesti 100-150 ml 0,25% novokaina v koren mezenterija tankega črevesa.

Prizadevati si je treba za intubacijo celotnega tankega črevesa; priporočljivo je, da sondo potisnete naprej zaradi pritiska vzdolž njene osi in ne z ročnim vlečenjem vzdolž črevesnega lumna; za zmanjšanje travme manipulacije do konca intubacije ne izpraznite tankega črevesa tekoče vsebine in plinov.

Po končani drenaži se tanko črevo postavi v trebušno votlino v obliki 5-8 vodoravnih zank in je od zgoraj prekrito z večjim omentumom; črevesne zanke ni treba pritrditi med seboj s pomočjo šivov, saj že samo polaganje črevesja na enterostomsko cev v navedenem vrstnem redu preprečuje njihovo napačno lokacijo.

Da preprečimo nastanek preležanin v črevesni steni, trebušno votlino dreniramo z minimalnim številom drenov, ki naj po možnosti ne pridejo v stik z intubiranim črevesom.

obstaja5 Glavne vrste drenaže tankega črevesa.

Transnazalna drenaža tankega črevesa v celoti. Ta metoda se pogosto imenuje Wangensteen (Wangensteen) oz T.Miller in W.Abbot, čeprav obstajajo dokazi, da so bili pionirji transnazalne intubacije črevesja s sondo Abbott-Miller (1934) med operacijo. G.A.Smith(1956) in J.C.Thurner(1958). Ta metoda dekompresije je najprimernejša zaradi minimalne invazivnosti. Sonda se vnese v tanko črevo med operacijo in se uporablja tako za intraoperativno kot za podaljšano dekompresijo tankega črevesa. Pomanjkljivost metode je kršitev nosnega dihanja, kar lahko privede do poslabšanja stanja bolnikov s kroničnimi pljučnimi boleznimi ali izzove razvoj pljučnice.

Predlagana metoda J. M. Ferris in G. K. Smith leta 1956 in podrobno opisan v ruski literaturi Yu.M.Dederer(1962), intubacija tankega črevesa skozi gastrostomo, je brez te pomanjkljivosti in je indicirana pri bolnikih, pri katerih je iz nekega razloga nemogoče prenesti sonde skozi nos ali moteno nosno dihanje zaradi sonde poveča tveganje za pooperativni pljučni zapleti.

Drenaža tankega črevesa skozi enterostomijo, na primer metoda I. D. Žitnjuk, ki se je pogosto uporabljal v nujni kirurgiji pred pojavom komercialno dostopnih cevk za nazogastrično intubacijo. Vključuje retrogradno drenažo tankega črevesa skozi suspenzijsko ileostomo. (Obstaja metoda antegradne drenaže skozi jejunostomo J. W. Baker(1959), ločeno drenažo proksimalnega in distalnega tankega črevesa skozi visečo enterostomo vzdolž Bela(1949) in njihove številne modifikacije). Zdi se, da so te metode najmanj zaželene zaradi možnih zapletov pri enterostomiji, nevarnosti nastanka fistule tankega črevesa na mestu enterostome itd.

Retrogradna drenaža tankega črevesa skozi mikrocekostomo ( G.Sheide, 1965) se lahko uporabi, kadar antegradna intubacija ni mogoča. Morda je edina pomanjkljivost metode težava pri prehodu sonde skozi Bauginov ventil in disfunkcija ileocekalne zaklopke. Cekostoma po odstranitvi sonde se praviloma zaceli sama. Predlagana je različica prejšnje metode I. S. Mgaloblišvili(1959) metodo drenaže tankega črevesa skozi slepič.

Transrektalna drenaža tankega črevesa se uporablja skoraj izključno pri pediatrična kirurgijačeprav je bila opisana uspešna uporaba te metode pri odraslih.

Predlagane so bile številne kombinirane metode drenaže tankega črevesa, vključno z elementi zaprtih (ne povezanih z odpiranjem lumena želodca ali črevesja) in odprtih metod.

Z namenom dekompresije in razstrupljanja je sonda nameščena v lumnu črevesja 3-6 dni, indikacija za odstranitev sonde je obnovitev peristaltike in odsotnost kongestivnega izcedka vzdolž sonde (če se je to zgodilo prvi dan , potem lahko sondo prvi dan odstranite). Pri okvirnem namenu je sonda nameščena 6-8 dni (ne več kot 14 dni).

Iskanje sonde v črevesnem lumnu lahko privede do številnih zapletov. To so predvsem preležanine in perforacije črevesne stene, krvavitve. Z nazointestinalno drenažo je možen razvoj pljučnih zapletov (gnojni traheobronhitis, pljučnica). Možno je gnojenje ran v predelu stome. Včasih nodularna deformacija sonde v lumnu črevesja onemogoča njeno odstranitev in zahteva kirurški poseg. Iz organov ENT (krvavitve iz nosu, nekroza nosnih kril, rinitis, sinusitis, sinusitis, preležanine, laringitis, laringostenoza). Da bi se izognili zapletom, ki nastanejo ob odstranitvi sonde, je predlagana topna sonda iz sintetičnih beljakovin, ki se absorbira 4. dan po operaciji ( D.Jung et al., 1988).

Dosežena bo dekompresija debelega črevesa pri obstrukciji debelega črevesa kolostomija. V nekaterih primerih je možna transrektalna črevesna drenaža s črevesno cevko.

Kontraindikacije za nazoenterično drenažo:

Organska bolezen zgornjih prebavil.

Krčne žile požiralnika.

Zožitev požiralnika.

Respiratorna insuficienca 2-3 st., Huda srčna patologija.

Kadar je izvedba nazoenterične drenaže tehnično nemogoča ali izjemno travmatična zaradi tehničnih težav ( lepilni postopek zgornji del trebušne votline, obstrukcija nosnih poti in zgornjih prebavil itd.).

Pooperativno zdravljenje AIO vključuje naslednja obvezna navodila:

Povračilo BCC, korekcija elektrolitske in beljakovinske sestave krvi;

Zdravljenje endotoksikoze, vključno z obvezno antibiotično terapijo;

Obnova motoričnih, sekretornih in absorpcijskih funkcij črevesja, to je zdravljenje enteralne insuficience.

Literatura:

Norenberg-Charkviani A. E. "Akutno obstrukcija črevesja«, M., 1969;

Savelyev V. S. "Smernice za nujno operacijo trebušnih organov", M., 1986;

Skripničenko D.F. "Nujna abdominalna kirurgija", Kijev, "Zdravje", 1974;

Hegglin R. "Diferencialna diagnoza notranjih bolezni", M., 1991.

Eryuhin, Petrov, Khanevich "Črevesna obstrukcija"

Abramov A.Yu., Larichev A.B., Volkov A.V. in drugi Mesto intubacijske dekompresije pri kirurškem zdravljenju adhezivne obstrukcije tankega črevesa. poročilo IX vseruski. kongres kirurgov. - Volgograd, 2000.-S.137.

Rezultati zdravljenja akutne črevesne obstrukcije // Tez. poročilo IX vseruski. kongres kirurgov.-Volgograd, 2000.-str.211.

Aliev S.A., Ashrafov A.A. Kirurška taktika obstruktivne tumorske obstrukcije debelega črevesa pri bolnikih s povečanim operativnim tveganjem / Grekov Bulletin of Surgery.-1997.-Št. 1.-S.46-49.

Odredba Ministrstva za zdravje Ruske federacije z dne 17. aprila 1998 N 125 "O standardih (protokolih) za diagnozo in zdravljenje bolnikov z boleznimi prebavnega sistema".

Praktični vodnik za študente IV. letnika Medicinske fakultete in Fakultete za medicino športa. prof. V.M.Sedov, D.A.Smirnov, S.M.Pudyakov "Akutna črevesna obstrukcija".

GOU VPO "KRASNOYARSK DRŽAVNA MEDICINSKA UNIVERZA IMENOVANA PO N.I. PROFESOR V.F. VOYNO-YASENETSKY MINISTRSTVO ZA ZDRAVJE IN SOCIALNI RAZVOJ RUSKE FEDERACIJE"
ODDELEK ZA DERMATOVENEROLOGIJO S TEČAJEM KOZMETOLOGIJA IN PROGRAMI

glava oddelek: prof., d.m.s. Prokhorenkov V.I.
Vodja zdravnika - stažista dr. Beketov A.M.

Esej

Predmet: Rektalni pregled, opis stanja. Študija prostate pri moških. Bimanualna palpacija pri ženskah. Informativnost metode. Indikacije za sigmoidoskopijo.

Izdelal: doktor pripravnik
Kondratenko A.V.

Krasnojarsk 2011
Vsebina

1. PRSTNI REKTALNI PREGLED PROSTATE
Diagnoza raka prostate

2. Bimanualni (dvoročni) vaginalni pregled.

3. Tehnika izvajanja bimanualnega kombiniranega vaginalno-abdominalnega pregleda.

4. Rektovaginalni pregled.

5. Sigmoidoskopija
6. Tehnika izvedbe. 10str
7. Reference

PRSTNI REKTALNI PREGLED PROSTATE
Diagnoza raka prostate

Digitalni rektalni pregled- ena glavnih metod za diagnosticiranje bolezni prostate. Kljub njeni preprostosti lahko izkušen zdravnik s to metodo pridobi dragocene podatke o prostati.

Metoda digitalnega rektalnega pregleda je eden najbolj neprijetnih trenutkov diagnoze. Danes bi morala uporaba sodobnih tehnoloških diagnostičnih metod, kot sta ultrazvok in TRUS, popolnoma nadomestiti to "neestetsko" in za moške ne zelo prijetno metodo pregleda prostate. Digitalni pregled pa je najenostavnejša in najcenejša metoda, ki jo lahko uporabimo v vsaki situaciji.

Nekateri bolniki se lahko sprašujejo: zakaj se pregled prostate izvaja skozi rektum? Vse je razloženo z relativnim položajem te majhne žleze in sosednjih organov in tkiv. Prostata s svojo hrbtno površino meji neposredno na sprednjo steno rektuma. Z vstavitvijo prsta v rektum lahko na ta način otipamo zadnjo površino prostate.

Normalna prostata elastična konsistenca, neboleča. Na sredini med režnji je definirana brazda - tako imenovana sredinska brazda. Ob straneh prostate lahko včasih otipamo semenske vezikle.

Pri boleznih prostate se med palpacijo spremenijo občutki tako zdravnika kot pacienta. npr. za adenom prostate za katero je značilno povečanje velikosti prostate. Glede doslednosti pa se ne spremeni. Palpacija (palpacija) žleze je v tem primeru neboleča. Povečanje velikosti prostate spremlja glajenje mediane brazde.

Za prostatitis značilno je tudi povečanje prostate, vendar ne tako kot pri adenomu (pri adenomu lahko velikost prostate doseže veliko jajčece!). Hkrati se opazi njegova bolečina in njegova konsistenca postane nekoliko gostejša, kar je povezano z vnetjem njegovih tkiv.

Za raka prostate obstaja tudi povečanje prostate, pa tudi ostra bolečina. Poseben znak raka v tem primeru je gosta konsistenca žleze.
pričevanje
digitalni pregled rektuma se izvaja v vseh primerih, ko se bolnik pritožuje zaradi bolečine v anusu, perineumu, disfunkciji medeničnih organov, črevesni aktivnosti.
Digitalni rektalni pregled je obvezen za vse moške s sumom na bolezni prostate, kot so adenom, prostatitis ali rak, pa tudi v profilaktične namene za moške, starejše od 50 let.
Digitalni rektalni pregled se izvaja za:
Zdravstveni pregledi prostate pri moških v primeru kršitve uriniranja.
Med ženskami ta raziskovalna metoda vam omogoča, da ocenite stanje organov reproduktivnega sistema. Pogosto se opravi med rednim pregledom medenice, ko se odkrijejo tumorji v materničnem vratu, maternici ali jajčnikih. Odkrivanje hemoroidov, polipov ali abscesov, pa tudi analnih razpok. Za ugotavljanje vzrokov nekaterih črevesnih motenj, kot so črevesne krvavitve, bolečine v trebuhu ali medenici.
Vedno je pred instrumentalnim rektalnim pregledom (anoskopija, sigmoidoskopija, kolonoskopija) in vam omogoča, da se odločite, ali je slednje možno, da se izognete resnim zapletom z ostrim zoženjem analnega kanala ali lumena rektuma zaradi tumorja, vnetnega infiltrata. Digitalni rektalni pregled omogoča odkrivanje bolezni, patoloških sprememb, vnetnih infiltratov, cističnih in tumorskih tvorb analnega kanala in danke, pararektalnega tkiva, sprememb na prostati in rektovezikalne depresije pri moških in notranjih spolnih organih, rekto-maternične depresije pri moških. ženske (razpoke, fistule, hemoroidi, brazgotine in zoženje črevesnega lumna, benigni in maligne neoplazme, tujki, spazem sfinktra itd.).
Včasih je digitalni rektalni pregled edina metoda za odkrivanje patološkega procesa, lokaliziranega na zadnjem polkrogu rektalne stene nad analnim kanalom, na območju, ki je težko dostopno za pregled s kakršno koli instrumentalno rektalno preiskavo.

Kontraindikacije
Digitalni rektalni pregled je nemogoč (težko) s hudo bolečino, dokler se sindrom bolečine ne razbremeni s pomočjo lokalnih anestetikov (mazila z dikainom in anestezinom, kategel in drugi), analgetikov ali narkotikov. Nemogoče je z ostrim zoženjem anusa, poslabšanjem hemoroidov, akutno analno razpoko.

Tehnika digitalnega rektalnega pregleda prostate:

Digitalni rektalni pregled se izvaja v različnih položajih pacienta:
- Ležanje na boku z nogami, pokrčenimi v kolčnih in kolenskih sklepih,
- V položaju na hrbtu (na ginekološkem stolu) s pokrčenimi koleni in nogami primaknjenimi k trebuhu ali v kolensko-komolčnem položaju.

Digitalni rektalni pregled opravimo tako, da zdravnikov kazalec vstavimo v pacientov rektum. Pred tem si zdravnik na roko natakne rokavico in namaže prst za nebolečo in enostavno vstavitev. Bolnik mora najprej izprazniti črevo.

Včasih za oceno stanja težko dostopnega zgornjega dela rektuma med digitalnim rektalnim pregledom pacientu damo čepeč položaj. Če obstaja sum na peritonitis ali absces Douglasove vrečke, je treba opraviti digitorektalni pregled bolnika v ležečem položaju, ker le pod tem pogojem je mogoče zaznati simptom previsa in bolečine sprednjega polkroga rektalne stene.
Študija se izvaja na posebnem stolu:
Kazalec desne roke, na katerega je oblečena gumijasta rokavica, bogato namazana z vazelinom, se previdno vstavi v anus, bolniku svetujemo, da se "napne", kot med odvajanjem blata, in se čim bolj sprosti. možno med študijem.

Dosledno tipanje sten analnega kanala, ocenite elastičnost, tonus in raztegljivost analnega sfinktra, stanje sluznice, prisotnost in stopnjo bolečine študije. Nato s prstom preidemo v ampulo rektuma, določimo stanje njegovega lumna (zevanje, zoženje), zaporedno pregledamo črevesno steno po celotni površini in v celotnem razpoložljivem obsegu, pri čemer smo pozorni na stanje prostate (v moški) in rektovaginalno
septum, maternični vrat (pri ženskah), pararektalno tkivo notranje površine križnice in kokciksa.
Za diagnosticiranje bolezni zgornje ampule rektuma, tkiva pelviorektalnega ali posteriornega rektalnega prostora (paraproktitis, presakralna cista), medeničnega peritoneja (vnetni proces ali tumorska lezija) se uporablja bimanualni digitalni pregled.
Po odstranitvi prsta iz rektuma se oceni narava izcedka (sluznica krvava, gnoj

Digitalni rektalni pregled vam omogoča oceno stanja prostate:
Njena bolečina
Gostota
Prisotnost vozlišč
Stanje medianega sulkusa
Dimenzije

Rezultati digitalnega rektalnega pregleda (lokalni status)
Norma
Perianalni predel vizualno ni spremenjen, tonus sfinktra ohranjen, rektalna ampula brez iztrebkov, previsov, bolečin v rektalnih stenah ni bilo. Prostata ni povečana, elastične konsistence, neboleča, sledi mediani sulkus. na rokavici ni izcedka, sledi blata, ne.

Patologija
Povečanje prostate, ki se lahko pojavi pri adenomu, raku ali prostatitisu

Če se med digitalnim rektalnim pregledom in testom PSA sumi na raka prostate, se običajno opravi TRUS in biopsija prostate.
Če se med digitalnim rektalnim pregledom odkrije katera koli druga patologija, so potrebne druge dodatne raziskovalne metode, na primer analiza blata za prisotnost krvi v njem ali neposreden pregled sten analnega kanala in rektuma (anoskopija, rektoskopija).

.
Bimanualni (dvoročni) vaginalni pregled

Bimanualni kombinirani vaginalno-abdominalni pregled je glavna vrsta ginekološkega pregleda.

normalna maternica nahaja se v medenici vzdolž osi žice, na enaki razdalji od sramne simfize in križnice. Dno maternice je obrnjeno navzgor in spredaj (anteversio), ne presega ravnine vhoda v medenico, maternični vrat je obrnjen navzdol in nazaj. Med materničnim vratom in telesom maternice je spredaj odprt kot (anteflexio), ki se nahaja na ravni interspinalnih bodic. Maternica odrasle ženske ima hruškasto obliko, sploščeno v anteroposteriorni smeri. Površina maternice je gladka. Pri palpaciji je maternica neboleča, zlahka premaknjena v vse smeri. V obdobju po menopavzi opazimo fiziološko zmanjšanje maternice.
Od patoloških stanj, ki jih spremlja zmanjšanje maternice, je treba opozoriti na infantilizem in atrofijo z umetno menopavzo, sindrome izčrpanosti jajčnikov, odporne jajčnike, galaktorejo-amenorejo itd. Med nosečnostjo opazimo povečanje velikosti maternice, maternice tumorji (miom, sarkom itd.). Konzistenca maternice je običajno tesno elastična, med nosečnostjo je maternica mehko elastična, zmehčana, pri miomih je gosta. V nekaterih primerih lahko maternica niha, kar je značilno za hemato- in piometro.
Po končani palpaciji maternice začnejo preučevati njene dodatke (jajčnike in jajcevode). Nespremenjenih jajcevodov običajno ni mogoče otipati, jajčnike je mogoče najti z dovolj izkušenj. Določeni so na strani maternice v obliki majhnih mandljevih formacij velikosti 1,5x2,5x3 cm, pri palpaciji pa je celo nespremenjen jajčnik rahlo boleč. Velikost jajčnikov se poveča pred ovulacijo in med nosečnostjo.

Bimanualni vaginalni pregled vam omogoča namestitev prisotnost in narava patoloških procesov v materničnih dodatkih. Hydrosalpinx je palpiran v obliki lijaka, ki se širi proti jajcevod podolgovate boleče izobraževanje. Piosalpinks je manj gibljiv, pogosteje fiksiran z adhezijami. Pogosto se s patološkimi procesi spremeni položaj jajcevodov.

Tehnika izvajanja bimanualnega kombiniranega vaginalno-abdominalnega pregleda

Bimanualni pregled izvajamo z dvema rokama (eno s strani nožnice, drugo s strani sprednje trebušne stene).
Kazalec in sredinec ene roke v rokavici sta vstavljena v nožnico. Prste je treba namazati z vlažilno kremo. Druga roka je položena na sprednjo trebušno steno. Z desno roko previdno palpirajte stene vagine, njene oboke in maternični vrat. Opažene so vse volumetrične tvorbe in anatomske spremembe (slika 1).
Slika 1 Bimanualni vaginalni pregled. Pojasnitev položaja maternice.
Ob prisotnosti izliva ali krvi v trebušni votlini se glede na njihovo število določi sploščenost ali previs lokov. Nato z vstavitvijo prsta v zadnji forniks vagine premaknemo maternico naprej in navzgor, z drugo roko palpiramo skozi sprednjo trebušno steno. Določite velikost, obliko, konsistenco in mobilnost, bodite pozorni na volumetrične formacije. Običajno je dolžina maternice skupaj z materničnim vratom 7-10 cm, pri nosečnici je nekoliko manj kot pri porodnici. Zmanjšanje maternice je možno pri infantilizmu, v menopavzi in po menopavzi. Povečanje maternice opazimo pri tumorjih (miom, sarkom) in med nosečnostjo. Oblika maternice je običajno hruškaste oblike, nekoliko sploščena od spredaj nazaj. Med nosečnostjo je maternica sferična, s tumorji? nepravilne oblike. Konzistencija maternice je normalno tesno elastična, med nosečnostjo je stena zmehčana, s fibromomi? zgoščeno. V nekaterih primerih lahko maternica niha, kar je značilno za hemato in piometro.

Položaj maternice: naklon ( različica),
prevoj ( flexio),
zamik vzdolž vodoravne osi ( positio),
vzdolž navpične osi ( elevacija, prolapsus, descenzus)- ima zelo velik pomen
Običajno se maternica nahaja v središču majhne medenice, njeno dno je na ravni vhoda v majhno medenico. Maternični vrat in telo maternice tvorita spredaj odprt kot ( anteflexio). Celotna maternica je rahlo nagnjena naprej ( anteversio).
Položaj maternice se spremeni s spremembo položaja telesa, s prelivanjem mehurja in danke. S tumorji na območju dodatkov se maternica premakne v nasprotni smeri, z vnetnimi procesi? proti vnetju.

Bolečina maternice med palpacijo je opažena le pri patoloških procesih. Običajno, zlasti pri ženskah, ki so rodile, je maternica dovolj gibljiva. Z opustitvijo in prolapsom maternice postane njena gibljivost zaradi sprostitve pretirana ligamentni aparat. Omejeno mobilnost opazimo pri infiltratih parametričnih vlaken, fuziji maternice s tumorji itd.
Po pregledu maternice nadaljujte s palpacijo dodatkov? jajčnikih in jajcevodih (slika 2). Prsti zunanje in notranje roke se usklajeno premikajo od vogalov maternice proti desni in levi strani. V ta namen se notranja roka prenese na stranski lok, zunanja? na ustrezni strani medenice do višine fundusa maternice. Jajcevodne cevi in jajčnike palpiramo med konvergentnimi prsti. Nespremenjenih jajcevodov običajno ne zaznamo.
riž. 2. Vaginalni pregled dodatkov, maternice in forniksa.

Včasih študija razkrije tanko okroglo vrvico, bolečo pri palpaciji, ali nodularne zadebelitve v predelu rogov maternice in v prevlaki jajcevodne cevi (salpingitis). Saktosalpinks je palpiran v obliki podolgovate tvorbe, ki se širi proti lijaku jajcevodne cevi, ki ima veliko mobilnost. Piosalpinks je pogosto manj gibljiv ali fiksiran v adhezijah. Pogosto se med patološkimi procesi položaj jajčnikov spremeni, lahko se spajkajo na adhezije spredaj ali za maternico, včasih celo na nasprotni strani. Jajčnik je palpiran v obliki mandljevega telesa velikosti 3x4 cm, precej gibljivega in občutljivega. Stiskanje jajčnikov pri pregledu je običajno neboleče. Jajčniki so običajno povečani pred ovulacijo in med nosečnostjo. V menopavzi se jajčniki znatno zmanjšajo.

Če med ginekološkim pregledom določimo volumetrične tvorbe materničnih dodatkov, ocenimo njihov položaj glede na telo in maternični vrat, obliko, teksturo, bolečino in gibljivost. Pri obsežnih vnetnih procesih jajčnika in jajčnika ni mogoče ločeno palpirati, pogosto se določi boleč konglomerat.

Po palpaciji materničnih dodatkov se pregledajo ligamenti. Nespremenjenih materničnih vezi običajno ne zaznamo. Okrogle vezi lahko običajno pretipamo med nosečnostjo in ko se v njih razvijejo fibroidi. V tem primeru se ligamenti palpirajo v obliki pramenov, ki segajo od robov maternice do notranje odprtine dimeljskega kanala. Po prenesenem parametritisu (infiltracija, brazgotine) se palpirajo sakrouterini ligamenti. Ligamenti gredo v obliki pramenov od zadnje površine maternice na ravni prevlake posteriorno do križnice. Sakro-maternični ligamenti so bolje odkriti v študiji per rektuma. Obmaternično tkivo (parametria) in serozno membrano pretipamo le, če vsebujejo infiltrate (rakaste ali vnetne), adhezije ali eksudat.
Najprej zmerno z roko pritisnemo na trebušno steno približno na sredini med popkom in robom sramnih dlak, istočasno pa prst druge roke vstavimo v nožnico do globine 2-3 cm. , z rahlim pritiskom na presredek razširite vhod v nožnico. Bolnika prosimo, da s prstom začuti mišice, ki jih razteza, in jih čim bolj sprosti. Nato se v nožnico vstavi drugi prst in oba prsta se premikata navznoter, dokler ne dosežeta posterolateralnega forniksa nožnice, za in ob strani materničnega vratu. Več prostora za manipulacijo lahko ustvarimo s pritiskom na presredek.

Pri bimanualnem pregledu zajamemo in otipamo anatomske strukture male medenice med »vaginalno« in »trebušno« roko. Katera roka naj bo bolj aktivna, je stvar osebnih preferenc vsakega zdravnika. Najpogostejša napaka na tej stopnji študije je neučinkovita uporaba zunanje roke. Zunanji pritisk izvajajte z blazinicami, ne s konicami prstov, in začnite na polovici med popkom in maternico ter se postopoma pomikajte navzdol in istočasno navzgor od notranje strani dlani. S krožnimi gibi rok preučite velikost, obliko, položaj, gibljivost materničnega vratu, prisotnost ali odsotnost tesnil in okvar tkiva. Položaj materničnega vratu je vedno določen glede na položaj telesa maternice. Praviloma je maternični vrat nagnjen nazaj, ko je telo maternice nagnjeno spredaj ali v srednjem položaju. Anteriorno odstopanje materničnega vratu je običajno posledica posteriornega nagiba telesa maternice. Vendar pa so v primeru hiperfleksije maternice ta razmerja porušena.

Maternica

Pri bimanualnem pregledu je treba maternico dvigniti tako, da jo je mogoče otipati med notranjo in zunanjo roko. Ugotavljajo se velikost, oblika, konsistenca, konture, gibljivost maternice, prisotnost tumorjev ali pečatov, pa tudi položaj telesa maternice (naprej, nazaj ali srednji položaj; sprednji ali zadnji zavoj). Tehnika raziskave je odvisna od položaja telesa maternice. Pri palpaciji telesa maternice, ki se nahaja v sprednjem ali srednjem položaju, se prsti notranje roke nahajajo globoko v nožnici na strani in za materničnim vratom. Maternica se nežno dvigne do prstov zunanje roke, hkrati pa notranji prsti naredijo rahlo "iskajoče" gibanje od ene strani do druge, kombinirano s stalnim nasprotnim palpacijskim pritiskom zunanjih prstov. Pregled maternice v posteriornem položaju je težji. V nekaterih primerih je palpacija olajšana, če se prsti notranje roke počasi vstavijo do nivoja fundusa maternice, nato pa nežno pritisnejo globoko in navzgor, kar spremeni položaj maternice v bolj anteriorno oz. vsaj na bolj visoko. Nadaljnja palpacija se izvaja kot pri normalnem položaju maternice.

Rektovaginalni pregled

Rektovaginalni pregled je sestavni del celovitega pregleda medeničnih organov ob prvem ali letnem pregledu ter morebitnem vmesnem pregledu. klinične indikacije. Popolna ocena stanja anatomskih struktur zadnje polovice majhne medenice, struktur ligamentnega in podpornega aparata maternice pri večini bolnikov je možna le s to metodo raziskovanja. Pogosto imajo pacienti že negativne izkušnje s prejšnjimi podobnimi študijami, zato sta potrebna in koristna potrpežljiva, sočutna razlaga o pomembnosti takega postopka ter prepričanje o natančnosti in nebolečnosti prihajajoče študije.

Tehnika:
Za izvedbo rektovaginalne zdravnik raziskovalec menja rokavice in uporablja lubrikant .(slika 3) Postopek pregleda je enostaven, če upoštevamo naravno smer rektalnega kanala: 1-2 cm navzgor pod kotom 45 °, nato navzdol. Položaj prstov je enak kot pri vaginalnem pregledu, razen kazalca, ki je upognjen. Sredinec se hkrati previdno pomakne skozi anus globoko v ovinek rektuma, kjer se obrne navzdol. Nato kazalec vstavimo v nožnico in oba prsta vlečemo navznoter, dokler vaginalni prst ne doseže posteriornega forniksa za materničnim vratom, rektalni prst pa ravno do največje globine. Med vstavljanjem prsta v rektum pacienta ni treba prositi, naj se napne, saj lahko povzroči nepotrebno napetost. Po uvedbi obeh prstov se palpacija medeničnih organov izvaja po enakih načelih kot pri vaginalni pregled. Ne pozabite palpirati sakrouterinskih ligamentov, da ocenite njihovo simetrijo, gladkost in sproščenost (normalno) ali, nasprotno, nodularnost, ohlapnost ali zadebelitev. Določena je celovitost in tonus analnega sfinktra. Na koncu pregleda se prsti odstranijo v obratnem vrstnem redu njihovega vnosa. Preprečiti je treba stik med vagino in fekalnim materialom. Treba je pregledati fekalni material iz prsta rektuma.

Slika 3
Po končanem ginekološkem pregledu pacientko prosimo, da se dvigne z roba stola in nato sede. V tem primeru ji morate pomagati tako, da podate roko. Šele potem, ko se pacientka očisti in opravi stranišče, se lahko z njo pogovorite o rezultatih študije in podate nadaljnja priporočila.
METODA REKTOROMANSKOPIJE

Sigmoidoskopija - najpogostejša, natančna in zanesljiva metoda za pregled rektuma in spodnjega dela sigmoidnega kolona. S sigmoidoskopom lahko pregledate črevesno sluznico do globine 30-35 cm od anusa. Sigmoidoskopija je metoda endoskopskega pregleda danke in distalnega sigmoidnega kolona s pregledom njune notranje površine s sigmoidoskopom, ki se vstavi skozi anus.

Indikacije za sigmoidoskopijo so:
- bolečine v anusu,
- izcedek krvi, sluzi ali gnoja iz anusa,
- motnje blata (zaprtje, driska),
- sum na bolezen danke in sigmoidnega kolona.

Kontraindikacije. Absolutne kontraindikacije praktično ne obstaja. Relativne kontraindikacije služijo kot srčna dekompenzacija
- hudo splošno stanje
- zoženje lumna analnega ventila in rektuma
- akutni vnetni procesi v anusu (akutni paraproktitis, tromboza hemoroidov), pri katerih je pregled najbolje opraviti po umiritvi akutnih pojavov
- stenozirajoči tumorji analnega kanala
- kemične in toplotne opekline v akutni fazi.

Profilaktična profilaksa postaja vse bolj razširjena. Kot preventivni ukrep za zgodnjo diagnozo malignih novotvorb rektuma, ljudje po 40 letih je priporočljivo izvajati sigmoidoskopijo enkrat letno. Sigmoidoskopija mora biti pred rentgenskim pregledom debelega črevesa, ker. manjše spremembe v danki (majhni tumorji, infiltracijski procesi ali proktitis) se diagnosticirajo le endoskopsko.

Priprava na sigmoidoskopijo.
Pomemben pogoj za sigmoidoskopijo je temeljito čiščenje debelega črevesa iz vsebine. Na predvečer rektoskopije za bolniške dni
itd.................

Ginekološki pregled se izvaja na ginekološkem stolu po naslednjem vrstnem redu:

Pregled zunanjih genitalij - pregled pubisa, velikih in malih sramnih ustnic, anusa. Opaženi so stanje kože, narava rasti dlak, prisotnost volumetričnih formacij, palpacija sumljivih območij. Med razpiranjem velikih sramnih ustnic s kazalcem in sredincem orokavičene roke pregledamo naslednje anatomske strukture: male sramne ustnice, klitoris, zunanjo odprtino. sečnica, vaginalni vhod, himen, perineum, anus. Če obstaja sum na bolezen malih žlez preddverja, jih palpiramo s pritiskom na spodnji del sečnice skozi sprednjo steno nožnice. Ob prisotnosti izločkov sta indicirana mikroskopija brisa in kultura. Če ima anamneza znake volumetrične tvorbe velikih sramnih ustnic, se palpirajo velike žleze vestibule. Da bi to naredili, je palec nameščen na zunanji strani velikih sramnih ustnic bližje zadnji komisuri, kazalec pa vstavljen v nožnico. Pri palpaciji malih sramnih ustnic je mogoče odkriti epidermalne ciste. Male sramne ustnice se razširijo s kazalcem in srednjim prstom, nato se bolniku ponudi, da ga potiska. V prisotnosti cistocele se na vhodu pojavi sprednja stena vagine, z rektocelo - zadnja, s prolapsom vagine - obe steni. Država medenično dno ocenjeno med bimanualno študijo.

Poseben ginekološki pregled so razdeljeni v tri vrste glede na obseg in rezultate pregleda, ki jih lahko dajo. Sem spadajo vaginalni, rektalni in rektovaginalni pregledi. Vaginalni in rektovaginalni pregledi po svojih zmožnostih dajo veliko več informacij kot en rektalni. Pogosteje se rektalni pregled uporablja pri dekletih ali ženskah, ki niso spolno aktivne.

PREGLED ZUNANJIH SPOLNIH ORGANOV

V večini primerov je eden od znakov normalne strukture in nemotenega delovanja reproduktivnega sistema, kot veste, videz zunanjih genitalij. Pri tem je pomembna določitev narave sramnih dlak, količine in vrste porazdelitve dlak. Pregled zunanjih in notranjih spolnih organov daje pomembne informacije, zlasti pri ženskah z motnjami menstruacije in neplodnostjo. Prisotnost hipoplazije majhnih in velikih ustnic, bledica in suhost vaginalne sluznice so klinične manifestacije hipoestrogenizma. Znaki so "sočnost", cianoza barve sluznice vulve, obilna prozorna skrivnost napredni nivo estrogen. Med nosečnostjo zaradi kongestivnega obilja dobi barva sluznice cianotično barvo, katere intenzivnost je toliko izrazitejša, čim daljša je gestacijska doba. Hipoplazija majhnih ustnic, povečanje glave klitorisa, povečanje razdalje med dnom klitorisa in zunanjo odprtino sečnice (več kot 2 cm) v kombinaciji s hipertrihozo kažejo na hiperandrogenizem. Ti znaki so značilni za prirojeno virilizacijo, ki jo opazimo le pri enem endokrine patologije CAH (adrenogenitalni sindrom). Takšne spremembe v strukturi zunanjih spolnih organov z izrazito virilizacijo (hipertrihoza, hrapavost glasu, amenoreja, atrofija mlečnih žlez) omogočajo izključitev diagnoze virilizirajočega tumorja (tako jajčnikov kot nadledvične žleze), saj Tumor se razvije v postnatalnem obdobju, CAH pa je prirojena patologija, ki se razvije antenatalno, med nastajanjem zunanjih spolnih organov.

Pri porodu bodite pozorni na stanje perineuma in spolovila. Pri normalnem anatomskem razmerju tkiv perineuma je genitalna reža običajno zaprta in se le z ostrim napenjanjem rahlo odpre. Z različnimi kršitvami celovitosti mišic medeničnega dna, ki se praviloma razvijejo po porodu, celo rahla napetost vodi do opaznega zevanja genitalne reže in spuščanja vaginalnih sten s tvorbo ciste in rektokele. Pogosto pri napenjanju opazimo prolaps maternice, v drugih primerih pa nehoteno uriniranje.

Pri ocenjevanju stanja kože in sluznice zunanjih genitalij se odkrijejo različne patološke formacije, na primer ekcematozne lezije in bradavice. V prisotnosti vnetnih bolezni se videz in barva sluznice zunanjih spolnih organov močno spremenita. V teh primerih je lahko sluznica močno hiperemična, včasih z gnojnimi usedlinami ali ulcerativnimi tvorbami. Vsa spremenjena območja se skrbno palpirajo, ugotavljajo njihovo konsistenco, mobilnost in bolečino. Po pregledu in palpaciji zunanjih spolnih organov nadaljujejo s pregledom vagine in materničnega vratu v ogledalih.

PREGLED SERVISA S POMOČJO OGLEDAL

Pri pregledu vagine opazimo prisotnost krvi, naravo izcedka, anatomske spremembe (prirojene in pridobljene); stanje sluznice; bodite pozorni na prisotnost vnetja, množičnih tvorb, vaskularne patologije, poškodb, endometrioze. Pri pregledu materničnega vratu bodimo pozorni na enake spremembe kot pri pregledu nožnice. Toda hkrati je treba upoštevati naslednje: s krvavim izcedkom iz zunanje maternične odprtine zunaj menstruacije je izključen maligni tumor materničnega vratu ali telesa maternice; pri cervicitisu opazimo mukopurulentni izcedek iz zunanje maternične odprtine, hiperemijo in včasih erozijo materničnega vratu; raka materničnega vratu ni vedno mogoče razlikovati od cervicitisa ali displazije, zato je ob najmanjšem sumu na maligni tumor indicirana biopsija.

Za ženske, ki so spolno aktivne, so za pregled primerna Pedersonova ali Graveova, Cuscova samonosna vaginalna ogledala ter žličasto ogledalo in dvigalo. Zložljiva samonosna ogledala tipa Cuzco se pogosto uporabljajo, saj pri njihovi uporabi ne potrebujete pomočnika in z njihovo pomočjo ne morete samo pregledati sten nožnice in materničnega vratu, temveč tudi izvajati nekatere medicinske postopke in operacije ( Slika 5-2).

riž. 5-2. Zložljivo ogledalo tip Cuzco. Za pregled pacientka izbere najmanjše ogledalo, ki omogoča popoln pregled nožnice in materničnega vratu. Zložljiva ogledala se v zaprti obliki vstavijo v nožnico poševno glede na genitalno režo. Ko ogledalo premaknete do polovice, ga obrnite z vijačnim delom navzdol, hkrati ga pomaknite globlje in potisnite ogledalo tako, da je vaginalni del materničnega vratu med razmaknjenima koncema zaklopk. S pomočjo vijaka se fiksira želena stopnja razširitve vagine (slika 5-3).

riž. 5-3. Pregled materničnega vratu z spekulumom Cuzco za enkratno uporabo.

Zrcala v obliki žlice in plošče so primerna, ko je potrebno opraviti kakršne koli operacije v nožnici. Najprej se vstavi žličasto spodnje zrcalo, ki presredek potisne nazaj, nato pa vzporedno z njim ravno (sprednje) zrcalo (»dvigalo«), s katerim dvignemo sprednjo steno nožnice navzgor (slika 5-4). .

riž. 5-4. Pregled nastajajočega submukoznega miomatoznega vozla z zrcalom v obliki žlice in kleščami.

Med študijo se z ogledali določi stanje vaginalnih sten (narava gube, barva sluznice, razjede, izrastki, tumorji, prirojene ali pridobljene anatomske spremembe), materničnega vratu (velikost in oblika: valjasta, stožčasta; oblika zunanje osi: okrogla pri nulliparous, v obliki prečne reže pri porodu; različna patološka stanja: rupture, ektopija, erozija, ektropij, tumorji itd.), pa tudi narava izcedka .

Pri pregledu sten nožnice in materničnega vratu je treba izključiti maligni tumor materničnega vratu in materničnega telesa, če se zunaj menstruacije pojavi izcedek iz zunanje maternične odprtine. Pri cervicitisu opazimo mukopurulentni izcedek iz cervikalnega kanala, hiperemijo, erozijo materničnega vratu. Polipi se lahko nahajajo tako na vaginalnem delu materničnega vratu kot v njegovem kanalu. Lahko so enojni ali večkratni. Tudi z vizualno oceno materničnega vratu s prostim očesom se določijo zaprte žleze (ovulae nabothi). Poleg tega je pri pregledu materničnega vratu v ogledalih mogoče zaznati endometrioidne heterotopije v obliki "oči" in linearne strukture cianotične barve. Pri diferencialni diagnozi z zaprtimi žlezami je posebnost teh formacij odvisnost njihove velikosti od faze menstrualnega cikla, pa tudi pojav krvnega izcedka iz endometrioidnih heterotopij tik pred in med menstruacijo.

CC z ginekološki pregled daleč ni vedno mogoče razlikovati od cervicitisa ali displazije, zato je nujno narediti brise za citološki pregled in v nekaterih primerih narediti ciljno biopsijo materničnega vratu. Posebna pozornost obračajo se na trezorje nožnice: težko jih je pregledati, vendar se tu pogosto nahajajo volumetrične formacije in genitalne bradavice. Po odstranitvi ogledal se opravi bimanualni vaginalni pregled.

BIMANUALNI PREGLED NOŽNICE

Kazalec in sredinec ene roke v rokavici sta vstavljena v nožnico. Prste je treba namazati z vlažilno kremo. Druga roka je položena na sprednjo trebušno steno. Z desno roko previdno palpirajte stene vagine, njene oboke in maternični vrat. Opažene so vse volumetrične tvorbe in anatomske spremembe (slika 5-5).

riž. 5-5. Bimanualni vaginalni pregled. Pojasnitev položaja maternice.

Ob prisotnosti izliva ali krvi v trebušni votlini se glede na njihovo število določi sploščenost ali previs lokov. Nato z vstavitvijo prsta v zadnji forniks vagine premaknemo maternico naprej in navzgor, z drugo roko palpiramo skozi sprednjo trebušno steno. Določite velikost, obliko, konsistenco in mobilnost, bodite pozorni na volumetrične formacije. Običajno je dolžina maternice skupaj z materničnim vratom 7-10 cm, pri nosečnici je nekoliko manj kot pri porodnici. Zmanjšanje maternice je možno pri infantilizmu, v menopavzi in po menopavzi. Povečanje maternice opazimo pri tumorjih (miom, sarkom) in med nosečnostjo. Oblika maternice je običajno hruškaste oblike, nekoliko sploščena od spredaj nazaj. Med nosečnostjo je maternica sferična, s tumorji - nepravilne oblike. Konzistenca maternice je običajno tesno elastična, med nosečnostjo je stena zmehčana, pri fibromomih je zbita. V nekaterih primerih lahko maternica niha, kar je značilno za hemato in piometro.

Položaj maternice: nagib (versio), infleksija (flexio), premik vzdolž vodoravne osi (positio), vzdolž navpične osi (elevatio, prolapsus, descensus) - je zelo pomemben (sl. 5-5). Običajno se maternica nahaja v središču majhne medenice, njeno dno je na ravni vhoda v majhno medenico. Maternični vrat in telo maternice tvorita spredaj odprt kot (anteflexio). Celotna maternica je nekoliko nagnjena naprej (anteversio). Položaj maternice se spremeni s spremembo položaja telesa, s prelivanjem mehurja in danke. Pri tumorjih v predelu dodatkov se maternica premakne v nasprotni smeri, z vnetnimi procesi - v smeri vnetja.

Bolečina maternice med palpacijo je opažena le pri patoloških procesih. Običajno, zlasti pri ženskah, ki so rodile, je maternica dovolj gibljiva. Z opustitvijo in prolapsom maternice postane njegova gibljivost pretirana zaradi sprostitve ligamentnega aparata. Omejeno mobilnost opazimo z infiltrati parametričnih vlaken, fuzijo maternice s tumorji itd. Po pregledu maternice začnejo palpirati dodatke - jajčnike in jajcevode (sl. 5-6). Prsti zunanje in notranje roke se usklajeno premikajo od vogalov maternice proti desni in levi strani. V ta namen notranjo roko prenesemo na lateralni forniks, zunanjo  pa na ustrezno stran medenice do višine fundusa maternice. Jajcevodne cevi in jajčnike palpiramo med konvergentnimi prsti. Nespremenjenih jajcevodov običajno ne zaznamo.

riž. 5-6. Vaginalni pregled dodatkov, maternice in forniksa.

REKTOVAGINALNI PREGLED

Rektovaginalni pregled se izvaja nujno v postmenopavzi, pa tudi v primerih, ko je potrebno razjasniti stanje materničnih dodatkov. Včasih je ta metoda bolj informativna kot standardni bimanualni pregled.

Študija se izvaja s sumom na razvoj patoloških procesov v steni vagine, rektuma ali rektovaginalnega septuma. Kazalec vstavijo se v nožnico, srednji pa v rektum (v nekaterih primerih se za študij vezikouterinega prostora palec vstavi v sprednji forniks, kazalec pa v rektum) (sl. 5-7). Med vstavljenimi prsti se določi gibljivost ali adhezija sluznice, lokalizacija infiltratov, tumorjev in drugih sprememb v vaginalni steni, rektumu v obliki "trnov" in tudi v vlaknu rektovaginalnega septuma.

riž. 5-7. Rektovaginalni pregled.

Rektalni pregled. Preglejte anus in okoliško kožo, perineum, sacrococcygeal regijo. Bodite pozorni na prisotnost sledi praskanja na perineumu in v perianalni regiji, analne razpoke, kronični paraproktitis, zunanje hemoroide. Določi se tonus sfinkterjev anusa in stanje mišic medeničnega dna, izključijo se volumetrične tvorbe, notranji hemoroidi in tumorji. Določene so tudi bolečine ali prostorske tvorbe rektalno-maternične votline. Pri devicah so vsi notranji genitalni organi palpirani skozi sprednjo steno rektuma. Po odstranitvi prsta se na rokavici opazi prisotnost krvi, gnoja ali sluzi.

V primerih, ko je treba določiti razmerje tumorja trebušne votline z genitalnimi organi, skupaj z bimanualno študijo, je indicirana študija z uporabo klešč. Potrebni pripomočki so zrcala v obliki žlice, dvigalo in klešče za naboje. Maternični vrat je izpostavljen z ogledali, obdelan z alkoholom, na sprednjo ustnico se namestijo klešče (drugo klešče lahko postavite na zadnjo ustnico). Ogledala se odstranijo. Nato se kazalec in sredinec (ali samo en kazalec) vstavi v nožnico ali danko, spodnji pol tumorja pa s prsti leve roke skozi trebušno steno potisne navzgor skozi trebušno steno. Istočasno pomočnik potegne klešče in premakne maternico navzdol. V tem primeru se noga tumorja, ki izhaja iz spolnih organov, močno raztegne in postane bolj dostopna za palpacijo. Lahko uporabite drug pristop. Ročaji krogličnih klešč ostanejo v mirnem stanju, z zunanjimi metodami pa se tumor premakne navzgor, v desno, v levo. Če tumor izvira iz spolnih organov, se ročaji klešč potegnejo v nožnico, ko se tumor premakne, pri tumorjih maternice (MM s subserozno lokacijo vozla) pa je gibanje klešč večje. izrazitejši kot pri tumorjih materničnih dodatkov. Če tumor izvira iz drugih organov trebušne votline (ledvice, črevesje), klešče ne spremenijo svojega položaja.

RCHD (Republiški center za razvoj zdravja Ministrstva za zdravje Republike Kazahstan)
Različica: Klinični protokoli Ministrstva za zdravje Republike Kazahstan - 2016

Prirojena odsotnost, atrezija in stenoza anusa s fistulo (Q42.2)

prirojene bolezni, Pediatrija, Otroška kirurgija

splošne informacije

Kratek opis

Odobreno
Skupna komisija za kakovost zdravstvenih storitev
Ministrstvo za zdravje in socialni razvoj Republike Kazahstan
z dne 27. oktober 2016
Protokol št. 14

Anorektalne malformacije, vključno z atrezijo anusa s fistulo in brez nje- prirojena malformacija anorektalne regije, ki zahteva kirurško korekcijo na različnih stopnjah, odvisno od oblike.

Korelacija med kodama ICD-10 in ICD-9

ICD-10		ICD-9
Koda	Ime	Koda	Ime
V42.2	Prirojena odsotnost, atrezija in stenoza anusa s fistulo	49.11	Disekcija analne fistule
		449.90	Druge operacije na anus
		49.93	Druge vrste disekcije anusa
		49.99	Druge manipulacije na anusu
		48.792	Posteriorna sagitalna in anteriorna sagitalna anorektoplastika

Datum razvoja: 2016

Uporabniki protokola: otroški kirurgi.

Lestvica stopnje dokazov:

A	Visokokakovostna metaanaliza, sistematični pregled RCT ali veliki RCT z zelo nizko verjetnostjo (++) pristranskosti, katerih rezultate je mogoče posplošiti na ustrezno populacijo.
IN	Visokokakovosten (++) sistematičen pregled kohortnih študij ali študij primerov kontrole ali visokokakovostnih (++) kohortnih študij ali študij primerov kontrole z zelo nizkim tveganjem pristranskosti ali RCT z nizkim (+) tveganjem pristranskosti, rezultati ki jih lahko posplošimo na ustrezno populacijo .
Z	Kohortno ali kontrolirano preskušanje brez randomizacije z nizkim tveganjem pristranskosti (+), katerega rezultate je mogoče posplošiti na ustrezno populacijo ali RCT z zelo nizkim ali nizkim tveganjem pristranskosti (++ ali +), katerih rezultatov ni mogoče neposredno razdeljen ustrezni populaciji.
D	Opis serije primerov ali nenadzorovane študije ali izvedenskega mnenja.

Razvrstitev

Trenutno je splošno priznana soglasna Krickenbeckova klasifikacija anorektalnih napak (Nemčija, 2005), v kateri ni registracije konceptov, kot so "visoka", "nizka", "srednja".

Velike klinične skupine	Redke lokalne variante
perinealna fistula	rektalni divertikulum
Rektouretralna fistula (bulbarna in prostata)	Atresija (stenoza) rektuma
Rektovezikalna fistula	Rektovaginalna fistula
vestibularna fistula	H-fistula
Kloaka	drugo
Atrezija brez fistule	-
Stenoza anusa	-

Diagnostika (ambulanta)

DIAGNOSTIKA NA AMBULANTNIŠKI RAVNI

Diagnostična merila:
Pritožbe:
pomanjkanje anusa na tipičnem mestu;
Prisotnost fistule v perineumu;
Možno je predhodno naložena kolostomija v neonatalnem obdobju.

Anamneza življenja:
Prisotnost teratogenih dejavnikov med nosečnostjo (anemija, nalezljive bolezni matere v prvem trimesečju nosečnosti, slabe navade, uporaba zdravil s teratogenim faktorjem in drugo).

Fizični pregledi:
Splošni pregled / perrectum: anusa na tipičnem mestu ni, ustje fistule se vidi na perineumu, analni refleks je oslabljen.

Atresija anusa z rekto-perinealno fistulo:
prisotnost kolostomije (po možnosti naložene prej);
pomanjkanje anusa na tipičnem mestu;
Prisotnost ustja fistule v perineumu.

Laboratorijske raziskave:
Popolna krvna slika - levkocitoza, morda anemija, pospešen ESR;
Splošna analiza urina - levkociturija, povezana s sekundarnim pielonefritisom, v napredovalih fazah, sekundarne spremembe v ledvicah z zmanjšanjem funkcij zaradi prisotnosti fistule v sečnem sistemu;
Biokemični krvni test - možne spremembe, povezane s sekundarnimi patologijami ledvic (ravni kreatinina, očistek kreatinina, Rebergov test, sečnina).
· bakterijska kultura urina in občutljivost na antibiotike - določitev mikrobne pokrajine, določitev občutljivosti na antibiotike za izvedbo ustrezne antibiotične terapije.

Instrumentalne raziskave:
EKG / EchoCG - za izključitev srčne patologije, možne sočasne malformacije kardiovaskularnega sistema za namen predoperativne priprave
Ultrazvok trebušnih organov in ledvic - za izključitev možnih sočasnih malformacij organov urinskega sistema;
Navadna radiografija križnice - za določitev sakralnega indeksa in določitev anomalije v razvoju kokciksa in križnice;
Distalna stomoproktografija - bo omogočila vizualizacijo anatomskega in morfološkega stanja rektuma in diagnosticiranje prej neidentificiranega fistuloznega trakta;
MRI medenice - lahko natančneje določi stopnjo črevesne atrezije in stanje mišic medeničnega dna (določitev stopnje enkopreze);
· CT rektuma in sfinkterskega aparata v 3D - omogoča presojo ravni lokacije analnega kanala in rektuma glede na sredino puborektalne mišice, za določitev njegove vrste in stanja odklopljenega črevesja.

Diagnostični algoritem:

BOLNIK Z ANOREKTALNO MALFORMACIJO (fantje)

BOLNIK Z ANOREKTALNO MALFORMACIJO (dekleta)

Diagnostika (bolnišnična)

DIAGNOSTIKA NA STACIONARNEM NIVOJU

Diagnostični kriteriji na ravni bolnišnice
Pritožbe, anamneza glej ambulantno raven.

Laboratorijske in instrumentalne raziskave- v primeru nujne hospitalizacije se izvajajo diagnostični pregledi, ki niso bili opravljeni na ambulantni ravni, pa tudi za nadzor poteka pooperativnega obdobja - v skladu s prvim odstavkom 9.

Diagnostični algoritem: glej ambulantno raven .

Seznam glavnih diagnostičnih ukrepov:
· ultrazvok trebušni organi in ledvice;

Seznam dodatnih diagnostičnih ukrepov:
Rentgen križnice v direktni in stranski projekciji, določitev sakralnega indeksa in določitev patologije križnice in kokciksa.
;
· MRI medenice;
Rentgen s črevesnim kontrastom (distalna tomografija, proktografija);
CT rektuma in sfinkterskega aparata v 3D;
Ultrazvok srca s sumom na različne paroke in motnje srca;
Nevrosonografija, če je potrebna, za izključitev možganske patologije;
UAC, OAM - glede na indikacije;
biokemični krvni test (celotne beljakovine in njihove frakcije, sečnina, kreatinin, preostali dušik, ALT, AST, glukoza, skupni bilirubin, direktna in indirektna frakcija, amilaza, kalij, natrij, klor, kalcij);
· koagulogram (protrombinski čas, fibrinogen, trombinski čas, APTT);
določitev krvne skupine in Rh faktorja;
EKG - glede na indikacije;
Analiza urina po Nechiporenko - za kaj.

Diferencialna diagnoza

Diagnoza	Utemeljitev diferencialne diagnoze	Ankete	Merila za izključitev diagnoze
Rektovestibularna fistula	Odsotnost anusa v prisotnosti fistule v vestibulu vagine	Splošni pregled na rektum	Pri pregledu opazimo fistulo v vestibulu vagine; opazimo le pri deklicah
Rektoperinealna fistula	Odsotnost anusa v prisotnosti fistule na perineumu	Splošni pregled na rektum	· Pri pregledu v perineumu se vizualizira ustje fistule; opazimo tako pri deklicah kot pri dečkih

Zdravljenje v tujini

Zdravite se v Koreji, Izraelu, Nemčiji, ZDA

Zdravljenje v tujini

Poiščite nasvet o zdravstvenem turizmu

Zdravljenje

Zdravila (zdravilne učinkovine), ki se uporabljajo pri zdravljenju

Zdravljenje (ambulantno)

ZDRAVLJENJE NA AMBULANTNIŠKI RAVNI

Taktike zdravljenja: Zmanjšano na simptomatsko terapijo.

Zdravljenje brez zdravil- režim in prehrana glede na resnost bolnikovega stanja.
Prehrana: tabela št. 16.16 b (starost).

Mzdravljenje z zdravili odvisno od resnosti bolezni in klinični simptomi po načelih IMCI.
Terapija v predbolnišnični fazi je odvisna od prisotnosti določenega sindroma:
z anemičnim sindromom - nadomestno zdravljenje suspenzija eritrocitov z eno skupino levkofiltra (v skladu z odredbo št. 666 "O odobritvi nomenklature, pravil za pripravo, predelavo, shranjevanje, prodajo krvi, kot tudi pravil za shranjevanje, transfuzijo krvi, njenih sestavin in krvi" izdelki z dne 06.03.2011, priloga k ukazu št. 417, ukaz z dne 29.05.2015);
· pri hemoragični sindrom- nadomestno zdravljenje z enoskupinskim levkofiltriranim, z virusom inaktiviranim trombokoncentratom, s pomanjkanjem plazemskih koagulacijskih faktorjev in DIC sindromom, transfuzijo FFP;
V prisotnosti nalezljivih zapletov - ustrezno antibakterijsko, protiglivično zdravljenje.

Pomikanje osnovni in dodatno zdravila: glej ambulantno raven.

Algoritem ukrepanje pri nujno situacije po smernicah IMCI - WHO za obvladovanje najpogostejših bolezni v primarnih bolnišnicah, prilagojenih razmeram Republike Kazahstan (WHO 2012).

Druga zdravljenja: Ne.

posvetovanje z nutricionistom - pri izbiri prehranskih mešanic;
posvet pediatra nefrologa - zdravljenje vnetnih sprememb v ledvicah;

posvetovanje s pediatričnim ginekologom - s kombinacijo okvare zunanjih in notranjih spolnih organov;

Preventivni ukrepi
Primarna preventiva: zmanjšanje vpliva različnih vzrokov prirojenih malformacij na mater. CM delimo na endogene in eksogene.
endogeni vzroki (notranji dejavniki) - vključujejo spremembe dednih struktur (mutacije), endokrine bolezni in starost staršev;
· eksogeni vzroki (okoljski dejavniki) – vključujejo: fizikalne dejavnike (sevanje, mehanski); kemični dejavniki (zdravila, kemične snovi uporablja se v vsakdanjem življenju in industriji, endokrinih boleznih, hipoksiji itd.); biološki (virusi, praživali).

Sekundarna preventiva: preprečevanje pooperativnih zapletov:
Pred odpustom izvedite usposabljanje s starši o skrbi za kolostomo (praktične veščine in teoretične knjižice);
· ambulantna nega kolostome vključuje menjavo kolostomske vrečke, nego kože okoli stome s pasto Lassar ali drugimi kremami za preprečevanje draženja (usposobljeni starši);
Bougienage neoanusa s Hegarjevim bougiejem po shemi 6 mesecev;
Bougienage neoanusa s strani kirurga v kraju stalnega prebivališča po shemi 14. dan po operaciji do starosti bougie.
1-krat na dan 1 mesec;
1-krat v 2 dneh 2. mesec;
1-krat v 3 dneh 3. mesec;
1-krat na teden od 5-6 mesecev.
(Po koncu bougienage neoanusa je potrebno opazovati kirurga v kraju stalnega prebivališča, če je potrebno, podaljšanje bougienage glede na posamezne indikacije)
Osnovna načela neoanus bougienage:
atravmatično in neboleče;
· postopno neprisiljeno povečanje premera bougieja;
Bougienage za dolgo časa (povprečno 1 leto po anorektoplastiki).
Največje starostne velikosti bougijev (tabela 1) (priporočila A.Pena, Colorectal Pediatric Center, Cincinnati):

Največje starostne velikosti bougieja.

Spremljanje bolnikov:
Spremljanje prisotnosti dnevnega starosti primernega odvajanja blata;
nadzor nad glavnim vitalne funkcije;
Kontrola laboratorijskih parametrov (OAK, OAM, biokemični krvni test, koagulogrami).

Indikatorji učinkovitosti zdravljenja: anorektalne malformacije je treba upoštevati:
Dnevna eno-dvakratna defekacija;
minimalna stopnja enkopreze;
Nagnjenost k defekaciji
Prisotnost neoanusa
brez ponovitve rektovezikalne fistule;
Ni stenoze neoanusa.

Zdravljenje (bolnišnično)

ZDRAVLJENJE NA STACIONARNEM NIVOJU

Taktika zdravljenja
Zdravljenje brez zdravil- režim in prehrana glede na resnost bolnikovega stanja. Režimski oddelek, postelja v zgodnjem pooperativnem obdobju.
Prehrana: Tabela št. 16.16 b (nizka bakterijska hrana, izboljšana prehrana - visokokalorična dieta z eno in pol beljakovinami v primerjavi s starostnimi normami, obogatena, bogata z minerali; pri predpisovanju glukokortikoidov je prehrana obogatena z živili, ki vsebujejo veliko kalijevih in kalcijevih soli).
skrb za centralni kateter, menjava katetra vzdolž črte je prepovedana;
Po anorektoplastiki je nameščen Foleyev uretralni kateter;
dnevna obloga, 2-3 krat na dan;
NB! sušenje pooperativne rane, da se prepreči razhajanje občutljivih šivov perineuma;
skrb za urinski kateter;
Kateter se odstrani iz mehurja 7-10 dni.

Mzdravljenje z zdravili- odvisno od resnosti bolezni in kliničnih simptomov
antibiotična terapija za preprečevanje pooperativnih zapletov
Antimikotik.

Seznam glavnih zdravila:
lajšanje bolečin z nenarkotičnimi analgetiki - za ustrezno lajšanje bolečin v pooperativnem obdobju
· infuzijsko zdravljenje, usmerjeno v lajšanje motenj vode in elektrolitov v zgodnjem pooperativnem obdobju.

Primerjalna tabela zdravil:

№ p/p	Ime zdravil	Poti dajanja	Odmerek in pogostost uporabe (število krat na dan)	trajanje uporabnost	UD, povezava
Antibakterijska zdravila: b-laktamski antibiotiki in drugi antibakterijska sredstva (antibiotiki so izbrani glede na rezultat občutljivosti mikroba)
1.	cefuroksim	i/m, i/v	za kirurško profilakso pri otrocih od 1 meseca do 18 let je priporočljivo dajanje cefuroksima intravensko 30 minut pred posegom 50 mg/kg (max. 1,5 g), nato intramuskularno ali intravensko 30 mg/kg (max. 750). mg) vsakih 8 ur za postopke okužbe z visokim tveganjem.	7-10 dni	A
2.	ceftazidim	i/m, i/v	Odmerjanje za otroke je: do dveh mesecev - 30 mg na kg telesne teže v / v, razdeljeno na dva krat; od dveh mesecev do 12 let - 30-50 mg na kg telesne teže IV, razdeljeno na trikrat.	7-10 dni	A
3.	amikacin	i/m, i/v	Amikacin se daje IM ali IV vsakih 8 ur s hitrostjo 5 mg/kg ali vsakih 12 ur s 7,5 mg/kg. Z nezapleteno bakterijske okužbe ki so prizadeli sečila, je indicirana uporaba amikacina vsakih 12 ur, 250 mg. Pri novorojenčkih se zdravilo začne z odmerkom 10 mg / kg, nato pa preidejo na odmerek 7,5 mg / kg, ki se daje vsakih 18-24 ur. Pri i / m dajanju terapija traja 7-10 dni, pri i / v - 3-7 dni.	7-10 dni	A
4.	gentamicin	i/m, i/v	V / m, v / v, lokalno, subkonjunktivalno. Odmerek se določi individualno. Pri parenteralnem dajanju je običajni dnevni odmerek za bolezni zmerne resnosti za odrasle z normalnim delovanjem ledvic enak za intravensko in intramuskularno dajanje - 3 mg / kg / dan, pogostost dajanja je 2-3 krat na dan; pri hudih okužbah - do 5 mg / kg (največji dnevni odmerek) v 3-4 odmerkih. Povprečno trajanje zdravljenja je 7-10 dni. In / v injekcije se izvajajo 2-3 dni, nato preidejo na / m dajanje. Za okužbe sečila dnevni odmerek za odrasle in otroke, starejše od 14 let, je 0,8-1,2 mg / kg. Majhnim otrokom se predpisuje le iz zdravstvenih razlogov pri hudih okužbah. Največji dnevni odmerek za otroke vseh starosti je 5 mg/kg.	7 dni	IN
5.	metronidazol	i/v	Neonatalno obdobje 5-10 mg / kg v 2 odmerkih. Otroci od 1 meseca do 1 leta 5-10 mg/kg v 2 deljenih odmerkih. Otroci od 1 do 18 let 10 mg/kg (največ 600 mg) v 2 deljenih odmerkih.	7-10 dni	IN
Protiglivična zdravila (za preprečevanje disbakterioze)
6.	flukonazol	i/v	Z intravensko dajanjem flukonazola otrokom s kandidoznimi lezijami kože in sluznic s hitrostjo 1-3 mg / kg, pri invazivnih mikozah pa se odmerek poveča na 6-12 mg / kg.	7-10 dni	IN
Simptomatsko zdravljenje
7.	albumin 10%.	i/v	In / kapalno z operativnim šokom, hipoalbuminemijo, hipoproteinemijo. Pri otrocih se albumin predpisuje s hitrostjo največ 3 ml / kg telesne teže na dan (glede na indikacije).	glede na indikacije	IN
8.	albumin 20%.	i/v	Enkratni odmerek za otroke je 0,5-1 g / kg. Zdravilo se lahko uporablja pri nedonošenčkih (če je indicirano)	glede na indikacije	IN
9.	furosemid	i/m, i/v	Povprečni dnevni odmerek za intravensko ali intramuskularno injiciranje pri otrocih, mlajših od 15 let, je 0,5-1,5 mg / kg.	glede na indikacije	IN
			Infuzijska terapija
11	Raztopina natrijevega klorida je kompleksna [kalijev klorid + kalcijev klorid + natrijev klorid].	i/v	200 ml plastenka	glede na indikacije	IN
12	dekstroza 5%, 10%	i/v	Steklenička 200 ml	glede na indikacije	IN

kirurški poseg,

indikacije za kirurški poseg:

Metode kirurškega in diagnostičnega posega:
anoplastika po Salomonu;
mini posteriorna sagitalna anorektoplastika po Peñi.

Namen kirurškega posega:
odprava patološke rekto-perinealne fistule in nastanek neoanusa

Indikacije za kirurški poseg:
Klinična in radiološka potrditev malformacije.

Kontraindikacije:
akutno vnetje zgornjega dihalni trakt;
akutne nalezljive bolezni;
huda podhranjenost;
hipertermija nejasna etiologija;
gnojne in vnetne spremembe kože;
psiho-nevrološke motnje;
Absolutne kontraindikacije s strani srčno-žilnega sistema.

Metodologija posega/posega:
· anoplastika po Salomonu: v splošni anesteziji, v aseptičnih pogojih v ginekološkem položaju. Fistula je sondirana. Fistulo razrežemo vzdolž sonde. Sprednji del mišic zapiralke se okrepi s šivanjem. Opravljena anoplastika. Hemostaza med operacijo.
· Mini posteriorna sagitalna anorektoplastika po Peñi: str V splošni anesteziji se v položaju na želodcu po obdelavi kirurškega polja naredi rez do 4-6 cm dolg vzdolž interglutealne gube. S pomočjo električnega stimulatorja se izvaja refleksometrija sfinktra, zaznajo se vlakna zunanjega sfinktra. Fistulo vzamemo na držala. Rektum se mobilizira ostro in topo. Anorektoplastika se izvaja po metodi Peña. Hemostaza z elektrokoagulacijo med operacijo.

Indikacije za nasvet strokovnjaka:
posvetovanje z anesteziologom - za določitev in izključitev možnih kontraindikacij za operacije;
posvetovanje z nutricionistom - za izbiro prehrane;
posvet pediatričnega urologa - s kombinacijo malformacij urinskega sistema;
posvetovanje s pediatričnim ginekologom - s kombinacijo okvare zunanjih in notranjih spolnih organov;
posvetovanje z reanimatorjem - zgodnje pooperativno obdobje v pogojih enote za intenzivno nego, intenzivna nega;
Posvetovanje drugih ozkih specialistov - glede na indikacije.

Indikacije za premestitev v enoto za intenzivno nego in oživljanje:
zatiranje zavesti;
ostra kršitev vitalnih funkcij (VHF): hemodinamika, dihanje, požiranje, ne glede na stanje zavesti;
nerešljiv epileptični status ali ponavljajoči se napadi;
nevzdržna hipertermija;
pooperativni zapleti (krvavitev, črevesna eventeracija, črevesna evaginacija).

Indikatorji učinkovitosti zdravljenja.
Prisotnost neoanusa
odsotnost ponavljajoče se fistule;
Odsotnost stenoze neoanusa.

Nadaljnje upravljanje: Prehod na naslednjo stopnjo anorektalne korekcije

medicinska rehabilitacija

po kliničnem protokolu za rehabilitacijo te nozologije.

Hospitalizacija

Indikacije za načrtovano hospitalizacijo:
Radikalna operacija v starosti 1-2 mesecev življenja. Nezmožnost zagotavljanja ustreznega odvajanja blata.

Indikacije za nujno hospitalizacijo: klinika za akutno črevesno obstrukcijo

Informacije

Viri in literatura

Zapisnik sej Skupne komisije za kakovost zdravstvenih storitev MHSD RK, 2016
1. Lyonyushkin A.I., Komissarov I.A. Pediatrična koloproktologija. - M., 2009. - 398s. 2) Lyonyushkin A.I., Lukin V.V., Okulov E.A. Anorektalne malformacije // Bull. za zdravnike. - M, 2004. - št. 2 (42). - Str.19-31. 3) Aipov R.R. Aktualna vprašanja klasifikacije anorektalnih malformacij pri otrocih. Pediatrija in pediatrična kirurgija Kazahstana, 2008 - št. 2, str. 30-32 4) Lukin V.V. Rektogenitalne fistule z normalno oblikovanim anusom pri dekletih. Dis. dr - M., 1977. - 149 str. 5) Ormantaev K.S., Akhparov N.N., Aipov R.R. Atlas anorektalnih malformacij pri otrocih. – Almaty, 2011, 176 str 6) Osipkin VG, Balagansky DA Kirurška taktika pri anorektalnih malformacijah// "Sedanjost in prihodnost pediatrične kirurgije": zbornik konference. - Moskva, 2001. - S. 193. 7) Tursunkulov B.Sh. Izboljšanje diagnostike in kirurško zdravljenje otroci z anorektalnimi malformacijami: dis. dr - Almaty, 2006. - 89s. 8) Holschneider AM, Koebke J, Meier-Ruge W, Land N, JeschNK Patofiziologija kroničnega zaprtja pri anorektalnih malformacijah. Dolgoročni rezultati in preliminarne anatomske preiskave. // Eur J Pediatr Surg. - 2001. - št. 11.-Р.305-310. 9) Kourklis G, Andromanakos N. Anorektalna inkontinenca: etiologija, patofiziologija in vrednotenje // ActaChir Belg. - 2004, - št. 104. R. 81-91. 10) MathurP, Mogra N, Surana S, et al. Prirojena segmentna dilatacija debelega črevesa z anorektalno malformacijo. // J Pediatr Surg. - 2004. - Št. 8 (39).- S.18-20. 11) Tsuchida Y., Saito S., Honna T., Makino S., Kaneko M., Hazama H. Dvojna prekinitev prebavnega trakta pri ženskah: poročilo o 12 primerih in pregled literature. J PediatrSurg 1984; 19: 292-6. 12) Watanabe Y, Ikegami R, Takasa K. Tridimenzionalne računalniško tomografske slike medenične mišice pri anorektalnih malformacijah. // J Pediatr Surg. - 2005. - Št. 40. – Str.1931-1934. 13) Ziegler M. Moritz, Azizkhan G. Richard, Weber S. Tomas. Operative Pediatric Surgery, ZDA, 2003, str. 1339. 14) Alberto Pena M.D. , Marc LevittM.D, "Zdravljenje anorektalnih malformacij" 2006

Informacije

Okrajšave, uporabljene v protokolu

i/v	intravenozno
sem	intramuskularno
ALT	alanin aminotransferaza
delovna postaja	anorektalne malformacije
AST	aspartat aminotransferaza
APTT	aktivirani delni tromboplastinski čas
sonce	vestibularna fistula
SARP	posteriorna sagitalna anorektoplastika
IMCI	Integrirano zdravljenje otroških bolezni
ESR	hitrost sedimentacije eritrocitov
CT	pregled z računalniško tomografijo
MRI	Slikanje z magnetno resonanco
MO	medicinska organizacija
ultrazvok	ultrazvok
UD	raven dokazov

Seznam razvijalcev protokola:
1) Akhparov Nurlan Nurkinovich - doktor medicinskih znanosti, vodja oddelka za kirurgijo državnega podjetja "Znanstveni center za pediatrijo in pediatrično kirurgijo Ministrstva za zdravje Republike Kazahstan".
2) Akhtarov Kakhriman Makhmutzhanovich - zdravnik 1. kategorije Oddelka za kirurgijo Državnega podjetja "Znanstveni center za pediatrijo in pediatrični kirurg Ministrstva za zdravje Republike Kazahstan".
3) Aflatonov Nurzhan Bakytbekovich - zdravnik II kategorije Oddelka za kirurgijo Državnega podjetja "Znanstveni center za pediatrijo in pediatrično kirurgijo Ministrstva za zdravje Republike Kazahstan".
4) Ospanov Marat Mazhitovič - kirurg, JSC "Nacionalni znanstveni center za materinstvo in otroštvo", Astana.
5) Rustemov Dastan Zeinollaevich - zdravnik oddelka za pediatrično kirurgijo podružnice CF "UNIVERZITETNI MEDICALCENTER" JSC "Nacionalni znanstveni center za materinstvo in otroštvo", Astana.
6) Kalieva Mira Maratovna - kandidatka medicinskih znanosti, izredna profesorica oddelka klinična farmakologija in farmakoterapija KazNMU jim. S. Asfendijarova.

Navedba, da ni navzkrižja interesov:št.

Seznam recenzentov:
Mardenov Amanzhol Bakievich - doktor medicinskih znanosti, profesor oddelka za pediatrično kirurgijo republiškega državnega podjetja za PVC "Karaganda State Medical University".

Pregled protokola 3 leta po objavi in od datuma začetka veljavnosti ali če obstajajo nove metode z ravnjo dokazov.

Priložene datoteke

Pozor!

S samozdravljenjem lahko povzročite nepopravljivo škodo svojemu zdravju.
Informacije, objavljene na spletni strani MedElement, ne morejo in ne smejo nadomestiti osebnega zdravniškega posveta. Če imate kakršne koli bolezni ali simptome, ki vas motijo, se obrnite na zdravstvene ustanove.
O izbiri zdravil in njihovem odmerjanju se je treba posvetovati s strokovnjakom. Samo zdravnik lahko predpiše pravo zdravilo in njegovo odmerjanje ob upoštevanju bolezni in stanja bolnikovega telesa.
Spletno mesto MedElement je samo informacijski in referenčni vir. Podatki, objavljeni na tej strani, se ne smejo uporabljati za samovoljno spreminjanje zdravniških receptov.
Uredniki MedElementa niso odgovorni za kakršno koli škodo na zdravju ali materialno škodo, ki bi nastala zaradi uporabe tega mesta.

Predstavljena je patologija spolnega razvoja pri otrocih večinoma prirojene motnje.

Glede na genezo lahko ločimo kromosomske aberacije (Klinefelterjev, Shereshevsky-Turnerjev sindrom itd.), Poškodbe spolnih žlez (ageneza, gonadna disgeneza, pravi hermafroditizem) in genitalne patologije (različice lažnega moškega in ženskega hermafroditizma).

Upoštevati je treba, da spekter spolne patologije pri otrocih vključuje "kompleksne" klasične motnje in "majhne" neklasične oblike (varikokela, kriptorhizem, hipospadija itd.). Pri izbiri je izjemno pomembna vrednost pravilne diagnoze različice patologije medicinska taktika, in pogosto civilni spol otroka. Diagnostične komponente problema so raznolike, vendar so osnova za diagnosticiranje in razlikovanje oblik patologije poleg laboratorijskih preiskav standardni diagnostični postopki za otroško kirurgijo in andrologijo: zunanji pregled, pregled rektuma, ultrazvočni pregled medenice in spolnih žlez, kompleksen Rentgenski pregled računalniška tomografija, laparoskopija itd.

Klinično se med zunanjim pregledom natančno registrira struktura zunanjih spolnih organov, območje mlečnih žlez, vrsta rasti las itd. Pri oceni sekundarnih spolnih značilnosti je obvezna izdelava formule za spolni razvoj po Tannerjevi metodi (PGMaFAx). Ko se izvaja genitometrija za določitev velikosti penisa, testisov. Za odkrivanje urogenitalnega sinusa se uporabljajo različne urološke sonde. pri različne možnosti na splošno je zunanji pregled sestavljen iz določanja vrste razvoja zunanjih spolnih organov glede na "moški" ali "ženski" ali ugotavljanje znakov biseksualnosti. Vsa odstopanja od norme zahtevajo dodatna pojasnila.

Pri pregledu per rektuma imajo dečki možnost palpacije prostate, pri dekletih - za določitev stanja maternice in jajčnikov. Nerazvitost teh organov je sestavni del različnih variant spolne patologije.

riž. 179. Videz deček (Klinefelterjev sindrom, 47xxy) z dvostransko ginekomastijo (glejte barvni vstavek)

Diagnostika

Ultrazvok - pridobite informacije o anatomska zgradba, velikost, oblika itd.

Moške in ženske spolne žleze, prisotnost maternice, jajcevodov; zmanjšanje volumna testisov kaže na njihovo hipoplazijo, atrofijo; prisotnost cistične transformacije spolnih žlez je tudi pomemben odmevni znak disgenetskih procesov; obstojnost Müllerjevih vodov (uterus, maternični

cevi in tretjina vagine) pri bolnikih s kariotipom 46xy je značilnost gonadne disgeneze

Ascendentna uretrografija - pri bolnikih z lažnim moškim hermafroditizmom in pri bolnikih z artikularno hipospadijo v sindromu nepopolne maskulinizacije se določi vaginalni proces urogenitalnega sinusa, vas deferens testisa (duktografija); pri otrocih z mešana oblika disgenezija spolnih žlez razkrijejo kontrast vagine, maternice, jajcevodov in odtok kontrasta v prosto trebušno votlino.

Računalniška tomografija - odkrijejo razširitev ingvinalnega kanala zaradi vztrajanja pr. vaginalis peritonei in trebušne gonade.

Laparoskopija - ugotavljanje anatomskega stanja maternice in spolnih žlez.

Atresija anusa z rekto-perinealno fistulo pri otrocih. Metoda kirurškega radikalnega zdravljenja hemoroidov stopnje III-IV. Zdravljenje v Koreji, Izraelu, Nemčiji, ZDA

PREGLED ZUNANJIH SPOLNIH ORGANOV

PREGLED SERVISA S POMOČJO OGLEDAL

BIMANUALNI PREGLED NOŽNICE

REKTOVAGINALNI PREGLED

splošne informacije

Kratek opis

Razvrstitev

Diagnostika (ambulanta)

Diagnostika (bolnišnična)

Diferencialna diagnoza

Zdravite se v Koreji, Izraelu, Nemčiji, ZDA

Zdravljenje

Zdravila (zdravilne učinkovine), ki se uporabljajo pri zdravljenju

Zdravljenje (ambulantno)

Zdravljenje (bolnišnično)

medicinska rehabilitacija

Hospitalizacija

Informacije

Viri in literatura

Informacije

Priložene datoteke

Pozor!

Nastanek in razvoj pisave – povzetek

Skladatelj Raimonds Pauls: biografija, osebno življenje, ustvarjalnost Raimonds Pauls - biografija