medicinska znanost ne miruje, nenehno se posodablja z novimi metodami v diagnostiki razne bolezni in metode njihovega zdravljenja. Na podlagi najnovejših znanstvenih in praktičnih dosežkov se v vsaki državi, vključno z našo, vsako leto posodobijo priporočila zdravnikom za številne bolezni. Na podlagi diagnostično in terapevtsko kompleksne ledvične bolezni glomerulonefritisa si oglejmo leta 2016 objavljene klinične smernice.

Uvod

Ta priporočila, ki povzemajo diagnostične in terapevtske pristope k nekaterim oblikam glomerulonefritisa, so zbrana na podlagi napredne svetovne prakse. Pripravljeni so bili ob upoštevanju domačih in mednarodnih standardov za zdravljenje te vrste nefropatije na podlagi kliničnih opazovanj in znanstvenih raziskav.

Ta priporočila se ne štejejo za nekakšen standard pri zagotavljanju zdravstvene oskrbe, glede na različne diagnostične zmogljivosti klinik, razpoložljivost določenih zdravil in individualne značilnosti vsakega bolnika. Za ustreznost spodnjih priporočil je odgovoren lečeči zdravnik na individualni osnovi.

Značilnost bolezni

Akutni glomerulonefritis, ki se pojavi po streptokokna okužba, se morfološko kaže kot difuzno vnetje medule ledvic s prevladujočo proliferacijo medžilnega tkiva ledvičnega parenhima. Večinoma se ta oblika bolezni pojavi v otroštvu v obdobju od 4 do 15 let (približno 70% registriranih primerov). Tudi patologija je značilna za odrasle, mlajše od 30 let, vendar z manjšo pogostnostjo pri določenem številu prebivalcev te starostne skupine.

Vzroki in mehanizem patoloških sprememb

Glavni vzrok vnetja ledvične sredice je avtoimunski napad imunskih kompleksov na osnovi imunoglobulinov (protiteles), ki nastanejo kot odgovor na streptokokno okužbo, lokalizirano v zgornjih dihalnih poteh (faringitis, tonzilitis). Ko pridejo v ledvično intervaskularno tkivo, imunski kompleksi poškodujejo celice vezivnega tkiva, hkrati pa izzovejo proizvodnjo bioaktivnih snovi, ki spodbujajo proliferativne procese. Zaradi tega nekatere celice odmrejo, druge pa rastejo. V tem primeru pride do kršitve kapilarne cirkulacije, disfunkcije glomerulov in proksimalnih tubulov ledvične medule.

Morfologija

Histološki pregled tkiva, odvzetega za biopsijo medularne plasti ledvic, razkrije proliferativno vnetje z odlaganjem imunskih kompleksov, kopičenjem nevtrofilnih levkocitov v interkapilarnih celicah in v endoteliju glomerulnih žil. Odlagajo se v obliki konfluentnih granul, ki tvorijo konglomerate. Poškodovane celice so napolnjene s fibrinom in drugimi snovmi vezivnega tkiva. Celične membrane glomerularne in endotelne celice stanjšane.

Klinične manifestacije

Resnost simptomov je zelo različna - od mikrohematurije do razvite oblike nefrotskega sindroma. Simptomi se pojavijo skozi določeno obdobje po streptokokni okužbi (2-4 tedne). Med manifestacijami s podrobno klinično sliko so naslednje simptome, vključno z laboratorijem

• Zmanjšana količina proizvedenega urina povezana s kršitvijo glomerulne filtracije, zakasnitvijo tekočine in natrijevih ionov v telesu.
• Edem lokaliziran na obrazu in gležnjih spodnjih okončin, ki postane tudi posledica nezadostnega izločanja tekočine iz telesa skozi ledvice. Pogosto oteče tudi ledvični parenhim, kar določa instrumentalne metode diagnostiko.
• Povečanje števila BP opazili pri približno polovici bolnikov, kar je povezano s povečanjem volumna krvi, povečanim uporom perifernega žilnega korita, povečanim srčnim (levim prekatom) iztisom. Opazimo različne stopnje hipertenzije od rahlega zvišanja krvnega tlaka do visokih številk, pri katerih so možni zapleti v obliki encefalopatije hipertenzivnega tipa in srčnega popuščanja kongestivnega tipa. Ta stanja zahtevajo nujno zdravniško pomoč.
• Hematurija različnih stopenj resnost spremlja skoraj vse primere bolezni. Približno 40% bolnikov ima grobo hematurijo, v preostalih primerih - mikrohematurijo, ki jo določi laboratorij. Približno 70% eritrocitov se določi s kršitvijo njihove oblike, kar je značilno, ko se filtrirajo skozi glomerularni epitelij. Najdemo tudi cilindre rdečih krvnih celic, značilne za zadevno patologijo.
• Levkociturija je prisotna pri približno 50% bolnikov. V sedimentu prevladujejo nevtrofilni levkociti in majhno število limfocitov.
• Proteinurija pri tej vrsti glomerulonefritisa se redko odkrije, predvsem pri odraslih bolnikih. Vsebnost beljakovin v urinu, ki je značilna za število nefrotskega sindroma pri otrocih, praktično ni ugotovljena.
• Kršitev funkcionalne aktivnosti ledvic(povišan titer kreatinina v serumu) ugotovimo pri četrtini bolnikov. Zelo redko so zabeleženi primeri hitrega razvoja hude oblike ledvične odpovedi s potrebo po hemodializi.

Pomembno! Zaradi široke palete kliničnih manifestacij, tudi pri otrocih, bolezen zahteva skrbno diagnozo, kjer so sodobne laboratorijske in instrumentalne metode na prvem mestu glede vsebine informacij.

Pri postavitvi diagnoze imajo pomembno vlogo anamnestični podatki o akutni okužbi zgornjih dihal s potrditvijo hemolitičnega streptokoka kot povzročitelja. Naprej, potrebno laboratorijske raziskave urina za odkrivanje sprememb, značilnih za bolezen. Pregleda se tudi kri, medtem ko ima povečanje titra protiteles proti streptokoku diagnostično vrednost.

V primerih s hitrim razvojem kliničnih manifestacij je dovoljena punkcijska biopsija tkiv medule ledvic za citološke študije za potrditev diagnoze. Če klinična slika ni obremenjena in ustreza glavnim manifestacijam akutnega glomerulonefritisa streptokoknega izvora, biopsija ni indicirana kot dodatna diagnostična metoda. Vzorčenje tkiva za raziskave je obvezno v naslednjih primerih:

• izrazit dolgotrajni (več kot 2 meseca) urinski sindrom;
• hude manifestacije nefrotskega sindroma;
• hitro napredovanje odpovedi ledvic (močno zmanjšanje glomerulne filtracije skupaj s povečanjem titra kreatinina v serumu).

S potrjenim dejstvom streptokokne okužbe tik pred pojavom klinike akutnega glomerulonefritisa, tipičnih kliničnih in laboratorijskih simptomov, je pravilnost diagnoze nedvomna. Toda z dolgotrajno hipertenzijo, hematurijo, odsotnostjo pozitivne terapevtske dinamike ali nedokumentirane streptokokne okužbe je treba patologijo razlikovati od drugih oblik poškodb medule ledvic, kot so:

• IgA nefropatija;
• membranoproliferativni glomerulonefritis;
• sekundarni glomerulonefritis v ozadju sistemskih avtoimunskih bolezni vezivnega tkiva (hemoragični vaskulitis, SLE).

Zdravljenje

Terapija te oblike glomerulonefritisa vključuje etiotropne učinke (sanacija žarišča streptokokne okužbe), patogenetske (zaviranje imunskega odziva in proliferacije ledvičnih celic) in simptomatsko zdravljenje.

Za vplivanje na streptokokno mikrofloro so predpisani antibiotiki, na katere so ti mikroorganizmi najbolj občutljivi. To so makrolidi najnovejših generacij in penicilinski pripravki.

Za lajšanje avtoimunskega vnetja in preprečevanje razraščanja ledvičnih tkiv se uporabljajo hormonski pripravki (glukokortikosteroidi) in citostatiki (zdravila proti raku). farmakološka sredstva). V prisotnosti neaktivnega vnetnega procesa z minimalnimi simptomi in brez znakov odpovedi ledvic se takšna zdravila uporabljajo previdno ali popolnoma opustijo.

Za lajšanje simptomov so pri znatnem edemu predpisani antihipertenzivi (zaviralci ACE), diuretiki. Diuretiki se predpisujejo le glede na indikacije, med katerimi so naslednji pogoji:

• huda oblika arterijske hipertenzije (antihipertenzivi ne razbremenijo tlaka);
• odpoved dihanja (otekanje pljučnega tkiva);
• izrazit edem v votlinah, ki ogroža vitalno aktivnost organov (hidroperikard, ascites, hidrotoraks).

Napoved za to obliko glomerulonefritisa je ugodna. Oddaljeni primeri popolne odpovedi ledvic ne presegajo 1%. Neugodni dejavniki, ki določajo dolgoročno negativno prognozo, so naslednji pogoji:

• nenadzorovana arterijska hipertenzija;
• starost bolnika;
• hiter razvoj ledvične insuficience;
• dolgotrajna (več kot 3 mesece) proteinurija.

Razvijalec: Raziskovalni inštitut za nefrologijo prve države Sankt Peterburga medicinska univerza njim. akad. I. P. Pavlova (2013)

Smirnov A.V. - doktor medicinskih znanosti, profesor, nefrolog Dobronravov V.A. – doktor medicinskih znanosti, profesor, nefrolog Sipovsky V.G. – višji raziskovalec, patolog Trofimenko I.I. – kandidat medicinskih znanosti, izredni profesor, nefrolog

Pirožkov I.A. – mladi raziskovalec, patolog, specialist imunomorfologije Kayukov I.G. – doktor medicinskih znanosti, profesor, nefrolog, klinični fiziolog Lebedev K.I. – mladi raziskovalec, patolog, imunomorfolog

		S strani		S strani	Nadalje
		bolniki			smer
					uporaba
	Strokovnjaki 1. stopnje	presenetljivo		presenetljivo
		večina		večina	Mogoče
		bolniki		svojih pacientov	sprejet kot
		ujet v		zdravnik bo	standard
		takšna situacija			dejanja
		raje bi		slediti	medicinski
		slediti		to	osebje v
					večina
		in le majhen			klinični
		nekaj jih je bilo zavrnjenih			situacije
		bi na ta način
	2. stopnja	Večina		Za različne
	"Strokovnjaki verjamejo"	bolniki		bolniki	verjetno,
		ujet v			povpraševanje
		podobno		pobrati	razprave z
		situacijo, se je oglasil		različno	sodelovanje vseh
		bi bilo za		opcije	zanima
		slediti			stranke pred posvojitvijo
				primeren	jih kot
		skozi, vendar		samo njim.	klinični
		Znaten del			standard
		bi zavrnil to pot		bolnik
				potrebno
				pomoč pri izbiri
				in sprejemanje
				rešitev, ki
				dopisovati
				vrednote in
				nastavitve
				ta bolnik
	"Nediferenciran	Ta stopnja velja, ko
	raven"
		strokovnjak ali kadar obravnavana tema tega ne dopušča
	"Neocenjeno" - NG
		ustrezna uporaba uporabljenega sistema dokazov
		v klinični praksi.

	Značilno	Pomen/Opis
	napovednost
		Strokovnjaki so popolnoma prepričani, da pri izvedbi
		točno po pričakovanjih.
	Zmerno	Strokovnjaki pričakujejo, da z izvedbo tega
		blizu pričakovanega, vendar možnost ni izključena
		da se bo od njega bistveno razlikovala.
		Predvideni učinek se lahko zelo razlikuje
		od resničnega.
	Zelo nizko	Napovedovanje učinka je zelo nezanesljivo in zelo pogosto
		bo drugačen od pravega.

Opomba: * sestavljeno v skladu z klinične smernice

Oddelek 1. Opredelitev membranoproliferativnega glomerulonefritisa.

izraz (»morfološki sindrom«), ki združuje skupino glomerulopatij, ki imajo podobno

morfološka slika s svetlobno mikroskopijo biopsij, ki pa se razlikujejo po etiologiji,

patogeneza, imunohistokemične in ultrastrukturne (elektronska mikroskopija) spremembe

ledvični parenhim (NG).

Komentar Znaten napredek je bil dosežen pri razumevanju etiologije in

zlasti patogenezo MBPHN, kar nam omogoča, da to morfološko obliko obravnavamo kot zelo heterogeno skupino bolezni.

Prejšnje predstave o klinični delitvi MBPGN na idiopatske (z neznano etiologijo) in sekundarne oblike so ohranjene, pri čemer prevladujejo slednje. V zvezi s tem je treba pretekle podatke o razširjenosti MBGN v populaciji jemati previdno.

Po velikih morfoloških registrih v državah Zahodna Evropa razširjenost MBGN se giblje od 4,6 % do 11,3 % in v ZDA ne presega

1,2 %, kar pomeni približno 1-6 oseb na 1 milijon prebivalcev. Nasprotno, v državah vzhodne Evrope, Afrike in Azije razširjenost MBPGN po nekaterih podatkih dosega 30%, kar je povezano z večjo razširjenostjo okužb, predvsem virusni hepatitis B in C. Zdi se, da ukrepi za aktivno preprečevanje okužb pojasnjujejo očiten trend zmanjševanja razširjenosti MBGN v zadnjih 15–20 letih v večini regij.

Vendar MBPH ostaja 3. in 4. vzrok za končno ledvično odpoved (ESRD) med vsemi drugimi oblikami primarnega glomerulonefritisa.

Sinonimi za izraz membranoproliferativni glomerulonefritis so mezangiokapilarni glomerulonefritis, v domači literaturi pa membranoproliferativni glomerulonefritis. Prednostni izraz je membranoproliferativni glomerulonefritis.

Oddelek 2. Klinična slika MBGN

komentar:

Kljub patogenetski in morfološki heterogenosti MBPGN je klinična slika na strani ledvic enaka. Polovica bolnikov ima v anamnezi znake nedavne (do en teden) okužbe zgornjih dihalnih poti. V nekaterih primerih se odkrije klinični pojav - sinfaringitisna makrohematurija, ki prisili diferencialno diagnozo z IgA nefropatijo. Med klinični simptomi prevladujejo: arterijska hipertenzija, ki je v prvem nastopu opažena več kot

kot pri 30 % bolnikov, vendar se sčasoma razvije pri skoraj vseh bolnikih,

včasih pridobi maligni potek; makro- in mikrohematurija

(skoraj 100%); visoka proteinurija (nefrotična); progresivno zmanjšanje hitrosti glomerularne filtracije (GFR). Vodilni klinični sindrom na začetku bolezni v 20–30% primerov predstavlja akutni ali hitro progresivni nefrotski sindrom (ANS, BPNS). V prvem primeru je potrebna diferencialna diagnoza z akutnim poststreptokoknim glomerulonefritisom, zlasti ker je v 20–40% primerov MBPGN visok titer ASL-O, v drugem primeru pa se diferencialna diagnoza izvaja z anti-GBM-nefritis, ANCA-

pridruženi vaskulitis in trombotične mikroangiopatije. 40-70% bolnikov se razvije od samega začetka nefrotski sindrom(če ga ni, se pri večini bolnikov pojavi kasneje, v 10-20% primerov

obstaja ponavljajoča se velika hematurija (pogosto sinfaringitis).

Vendar pa je pri 20 - 30% bolnikov mogoče registrirati (običajno po naključju)

le spremembe v splošni analizi urina v obliki kombinacije proteinurije z mikrohematurijo in cilindrurijo (izolirani urinski sindrom). Pri vseh bolnikih z ANS, BPNS in v 50% primerov z drugimi različicami klinične slike pride do zmanjšanja GFR (progresivno pri BPNS) in

odkrijejo se multiformne motnje tubularnih funkcij (zmanjšana koncentracijska sposobnost ledvic, aminoacidurija, glukozurija,

hiperkaliemija itd.). Na podlagi klinične slike ledvične okvare je nemogoče predvideti vrsto MBPGN ali dokončno govoriti o njenem vzroku. Pogosteje (do

80 % vseh primerov) so diagnosticirani z imunoglobulinsko pozitivnim MBGN tipa I,

ki prizadene ljudi vseh starosti in spolov. Imunoglobulin-pozitivna varianta tipa III MBPGN se odkrije manj pogosto (5-10%). Trenutno obstaja soglasje med nefrologi glede idiopatskih,

imunoglobulinski pozitiven tip I MBGNN (manj pogosto tip III), katerega diagnozo je mogoče ugotoviti šele po izključitvi sekundarnih vzrokov (tabela 3). IN

klinični sliki C3-negativne glomerulopatije praviloma v prvem nastopu prevladujejo klinični in laboratorijski simptomi osnovne bolezni (tabela 4).

v kombinaciji z akutno okvaro ledvic, najpogosteje v obliki BPNS. Šele po akutnem obdobju se pridruži visoka proteinurija,

nastane mikrohematurija ali nefrotski sindrom. Klinična diagnostika Bolezen gostih depozitov (DDD) se ublaži, če se poleg ledvičnih sindromov odkrijejo tudi povezana stanja v obliki pridobljene delne lipodistrofije in/ali makularne degeneracije mrežnice (glejte spodaj).

diferencialna diagnoza MBPGN

Priporočilo 3.1. Za diagnozo MBPH v skladu s svetovnimi standardi je potrebna kombinacija več metod morfološkega preučevanja intravitalnih biopsij ledvičnega tkiva, in sicer: svetlobna mikroskopija, imunomorfologija, ultrastrukturna analiza (transmisijska elektronska mikroskopija) (NG).

Massonovo trikromno barvanje, PAS reakcija, Congo-mouth, barvanje na elastična vlakna in fibrin (AFOG) (1A).

Priporočilo 3.3. Za imunomorfološke študije je treba za odkrivanje diagnostično pomembnih epitopov uporabiti naslednja protitelesa: IgA, M, G, lahke verige lambda, kapa in fibrinogen, frakcije komplementa C3, C1g, C2 in C4 (2B).

Treba je razlikovati: membranoproliferativni glomerulonefritis tipa I, bolezen gostih depozitov in membranoproliferativni glomerulonefritis tipa III (1A).

pozitiven MBGN I ali III, imunoglobulin-negativen, C3-pozitiven MBGN I ali III

vrste in bolezen gostih depozitov, imunoglobulin- in C3-negativni MBGN (1A).

Priporočilo 3.7. Pri izvajanju imunomorfološke študije je treba upoštevati intenzivnost odlaganja produkta reakcije na imunoglobuline A, M, G v strukturah glomerulov ≥2+ tako s fluorescenčno kot svetlobno-optično (v prepustni svetlobi) mikroskopijo ( imunoglobulinsko pozitivna različica MBPGN) kot diagnostično pomembna. Preostale različice intenzivnosti odlaganja produkta reakcije na imunoglobuline (manj kot 2+) je treba obravnavati kot negativne (imunoglobulinsko negativna varianta MBGN) (2B).

Priporočilo 3.8. Pri izvajanju imunomorfološke študije je treba upoštevati intenzivnost odlaganja produkta reakcije na C3 frakcijo komplementa v strukturah glomerulov ≥2+ kot diagnostično pomembno tako s fluorescentno kot z optično svetlobo (v

prepustna svetloba) mikroskopija (C3-pozitivna varianta MBPGN). Preostale različice intenzivnosti odlaganja produkta reakcije na imunoglobuline (manj kot 2+) je treba obravnavati kot negativne (C3-negativna varianta MBPGN) (2B).

(elektronska mikroskopija), je treba morfološko diagnozo postaviti na podlagi svetlobne mikroskopije in imunomorfoloških podatkov (2B).

imunoglobulin in C3-pozitiven MBPGN;

C3 glomerulopatija;

imunoglobulin in C3-negativni MBPGN.

pozitiven MBGN, vključno z 2 oblikama MBGN, ki jih lahko po nadaljnji ultrastrukturni analizi prečistimo kot: imunoglobulinsko negativen, C3-pozitiven MBGN I ali III

tip ali bolezen gostih usedlin (1A).

Klinične smernice za glomerulonefritis so določene določbe, ki so namenjene pomoči zdravniku in pacientu pri upoštevanju racionalne taktike pri zdravljenju določene patologije. Razvijajo se na podlagi znanstvenih dosežkov ne le pri nas, ampak tudi v tujini. Priporočila se vsako leto pregledajo in posodobijo.

Na podlagi rezultatov izvajanja kliničnih priporočil lečeči zdravnik nadzoruje taktiko zdravljenja bolnika. Prej so bili svetovalne narave, od leta 2017 pa so bili uvedeni za obvezno izvajanje s strani lečečega zdravnika. Hkrati se upoštevajo značilnosti vsakega pacienta. Zdravnik mora biti pri zdravljenju vsakega bolnika zelo premišljen in upoštevati določene standarde.

Glomerulonefritis se nanaša na skupino ledvičnih bolezni, pri katerih ledvični parenhim zaradi različnih razlogov trpi neposredno. Gre za vnetne spremembe ledvične sredice s proliferacijo vezivnega tkiva.

Možnosti poteka glomerulonefritisa

Glede na razvojne različice ločimo akutno in kronično. Glomerulonefritis v splošne medicine pojavljajo precej pogosto. Primarni glomerulonefritis je večinoma zabeležen pri otrocih, mlajših od 15 let, in odraslih, mlajših od 30 let. Kronična oblika je značilna za starejšo starostno skupino.

Med nosečnostjo se lahko razvije glomerulonefritis s pogostnostjo do 0,2%. Prizadeti so predvsem glomeruli. Trpijo tudi tubuli in intersticijsko tkivo. Glomerulonefritis med nosečnostjo je zelo resna bolezen. ki zahtevajo takojšnje zdravljenje. Bolezen ogroža življenje otroka in matere. Nizvodno je to lahko latentno stanje. Obstajajo klinične smernice za obravnavo nosečnic z glomerulonefritisom.

Vzroki bolezni

Glavni povzročitelj, pri katerem se pojavi glomerulonefritis, je hemolitični streptokok skupine A. Glomerulonefritis se lahko razvije po erizipelah, škrlatinki, tonzilitisu, piodermi. Virusi in bakterije so lahko patogeni. Glavni razlog za razvoj bolezni je sprožitev imunoloških mehanizmov, ki imajo tropizem za ledvični parenhim. Povzroča kronična patologija ledvice.

Povzročitelji - hipotermija, virusne okužbe.

Simptomi glomerulonefritisa med nosečnostjo

Simptomi bolezni med nosečnostjo so lahko skriti. Z razvojem glomerulonefritisa pri nosečnicah v začetni fazi lahko pride le do sprememb v urinu. To je videz rdečih krvnih celic, beljakovin. Težavnost diagnoze pri nosečnicah je v tem, da lahko med nosečnostjo pride do sprememb. Ledvične motnje so posledica obremenitve telesa, stiskanja ledvic.

Okvarjeno delovanje ledvic vodi do edema, zvišanega krvnega tlaka do eklampsije. pri družinski zdravniki lahko zamenjamo za gestozo.

Klinične manifestacije

Kronični glomerulonefritis, klinika. V tem primeru so lahko minimalne manifestacije v obliki mikrohematurije - sledi krvi v urinu.

V nefrotični obliki se klinika bolezni kaže:

• Zmanjšanje količine izločenega urina, otekanje nog in obraza, zvišanje števila krvnega tlaka.
• V urinu najdemo beljakovine, makro- in mikrohematurijo, cilindrurijo, levkociturijo.
• V krvi se povečajo ravni sečnine in kreatinina.

Diagnostične metode

Za potrditev diagnoze glomerulonefritisa je potrebno opraviti temeljit pregled bolnika. Diagnoza bolezni ni tako enostavna, kot se zdi. Za potrditev diagnoze se izvede morfološka študija ledvičnega parenhima. Za to se izvaja biopsija ledvic in študija biopsije. Potrebna biopsija:

• Podaljšan urinski sindrom
• Hude manifestacije nefrotskega sindroma
• Hitro napredovanje simptomov, ki vodijo v odpoved ledvic
• Študija krvi in ​​urina, zlasti povečanje titra ASLO in CRP.
• Diferencialna diagnoza z nefropatijo, membranoproliferativnim glomerulonefritisom in sekundarnim glomerulonefritisom v ozadju sistemskih bolezni.

Zdravljenje

Zdravljenje glomerulonefritisa je precej dolgotrajen in zapleten proces. Zdravljenje je kompleksno. Velik pomen se daje prehrani z izjemo akutnih, omejitev soli, ekstraktivnih snovi. Uporablja se rastlinska prehrana.

Etiotropna terapija. To je sanacija žarišča streptokokne okužbe. Za to se uporablja antibiotična terapija ob upoštevanju občutljivosti flore. To so makrolidi in penicilinski antibiotiki najnovejše generacije.

patogeno zdravljenje. Pri izrazitem imunskem odzivu in preprečenem razraščanju vezivnega tkiva uporabimo hormone in protitumorska zdravila – citostatike. To so zdravila izbora, ki jih predpišemo le, ko je proces hud. Pri blagih oblikah je uporaba nesprejemljiva zaradi resnih stranskih učinkov.

Simptomatsko zdravljenje. Pri hudi hipertenziji so predpisana antihipertenzivna zdravila. Razvoj edematoznega sindroma zahteva uporabo diuretikov. Pri kronični odpovedi ledvic se diuretiki uporabljajo za lajšanje edematoznega sindroma in odpovedi dihanja.

Po obrazcih:

• Difuzni nefritični sindrom - antitrombocitna zdravila, antihipertenzivi, diuretiki;
• Difuzni nefrotski sindrom - zahteva kompleksno zdravljenje z uporabo hormonov in citostatikov.

Merilo za učinkovitost zdravljenja je odsotnost edema, znižanje krvnega tlaka, normalizacija urina in krvi.

Možni zapleti

Možni zapleti glomerulonefritisa so:

• Razvoj kronične odpovedi ledvic;
• Dihalna in kardiovaskularna insuficienca;
• Slab prognostični znak je trdovratna arterijska hipertenzija;
• Starejša starost;
• Hitro napredovanje simptomov - povečanje edema, huda proteinurija, hematurija.

Glomerulonefritis je bolezen, ki se pojavi zaradi alergijske ali nalezljive narave.

Zgodovina bolezni

Diagnoza bolezni

Ob prvem obisku bolnika pregledamo za prve znake glomerulonefritis.

Vidni znaki glomerulonefritisa vključujejo povišan arterijski tlak in potrditev bolnika, da je pred kratkim prebolel nalezljivo bolezen ali vnetje v predelu ledvic in je bil morda izpostavljen hudi hipotermiji.

Ker so pritožbe in vidne lahko podobne znakom pielonefritisa, bo specialist predpisal vrsto testov za natančnejšo sliko bolezni.

Zdravnik med sprejemom poskuša razumeti, ali pritožbe kažejo na vnetni proces v ledvicah Ali pa je to simptom druge bolezni?

Diagnostične študije za prepoznavanje akutnega glomerulonefritisa vedno zahtevajo temeljita študija splošne analize krvi in ​​urina bolnik. Za to mora bolnik opraviti naslednje vrste testov:

1. Klinična analiza urina.
2. Analiza urina po metodi.
3. Analiza urina po metodi Kakovsky-Addis.

Na podlagi rezultatov analize bo zdravnik določil glomerulonefritis glede na naslednje kazalnike:

• oligurija, to je zmanjšanje količine urina, izločenega iz telesa;
• proteinurija, kar pomeni količino beljakovin v urinu;
• hematurija, to je prisotnost delcev krvi v urinu.

Najprej za prisotnost glomerulonefritisa kaže na proteinurijo, ki je posledica nepravilne filtracije skozi ledvice. Hematurija kaže tudi na poškodbo glomerularnega aparata, zaradi česar delci krvi vstopijo v urin.

Včasih morate vzeti biopsija ledvičnega tkiva in testi, ki razkrivajo imunološko nagnjenost k tej bolezni.

Da bi natančno ugotovili, ali je vnetje glomerulonefritis, bo zdravnik dal napotnico za ultrazvočno preiskavo, ki lahko ugotovi glavne znake te bolezni.

Takšni znaki vključujejo povečanje volumna ledvic z enakomernimi obrisi, zgoščevanjem tkivnih struktur in seveda spremembo difuzne narave v tubulih, glomerularnem aparatu in vezivnem tkivu.

Biopsija ledvic v primeru bolezni

Metoda biopsije ledvičnega tkiva se uporablja za podrobno preučevanje majhnega fragmenta ledvičnega tkiva. Med študijo bo opravljena morfološka analiza za identifikacijo dejavnika, ki je sprožil vnetni proces, in drugih indikatorjev.

To je metoda intravitalnega pregleda organa za prisotnost patološkega procesa.

Ta vrsta študije vam omogoča preučevanje imunskega kompleksa, da natančno določite obliko in velikost, pa tudi resnost in oblika bolezni v organizmu.

V primerih, ko je opredelitev glomerulonefritisa postala težka ali zdravnik ne more razlikovati te bolezni od druge, postane ta metoda nepogrešljiva v smislu svoje informativnosti.

Obstaja več metod za izvedbo takšne študije. Tej vključujejo:

1. Odprto.

Ta vrsta vzorčenja se izvaja pri kirurški poseg kadar je treba odstraniti resektabilne tumorje ali kadar je samo ena ledvica. Ta postopek se izvaja v splošni anesteziji. V večini primerov se odvzem majhnega koščka tkiva konča brez zapletov.

2. Biopsija v tandemu z ureteroskopijo.

Ta metoda se izvaja za ljudi, ki trpijo urolitiaza pa tudi nosečnice in otroci. Včasih se izvaja pri tistih bolnikih, ki imajo umetno ledvico.

3. Transjugularno.

Tovrstne raziskave se izvajajo skozi kateterizacijo ledvične vene. Zdravnik predpiše to vrsto vzorčenja v primeru, ko ima bolnik očitno debelost ali slabo strjevanje krvi.

4. Transkutano.

Ta metoda se izvaja pod nadzorom rentgenskih žarkov, pa tudi ultrazvoka ali magnetne resonance.

Ali je mogoče trajno pozdraviti glomerulonefritis?

Glomerulonefritis lahko napreduje v dveh oblikah: akutna in kronična. Akutna oblika je ozdravljiva, s pravočasno diagnozo in prave metode zdravljenje.


Če je bil čas za zdravljenje z zdravili zamujen in je bolezen gladko prešla v kronično obliko, potem se te bolezni ne morete popolnoma znebiti, vendar lahko vzdržujete svoje telo v stanju, ko se bolezen ne more več razvijati in prizadene vse več ledvic. elementi.

V tem primeru bo zdravnik predpisal posebno dieto in povedal o spoštovanju posebnega režima, ki lahko bolnika reši pred manifestacijo novega ponovitve bolezni.

Če ni mogoče doseči popolne ozdravitve, zdravnik priporoča, da upoštevate vsa uveljavljena pravila in preventivne ukrepe, da bodo simptomi manj opazni. Včasih, z veliko sreče terapevtsko zdravljenje doseči začasno izginotje simptomov.

Telo je treba vzdrževati čim dlje, preden se pojavi nova ponovitev.

Zdravljenje

Kdaj akutni stadij glomerulonefritis, ki ga mora imeti bolnik hospitaliziran.

Hkrati mu bo predpisan počitek v postelji. To je pomembno, da imajo ledvice določeno temperaturo, to pomeni, da mora biti režim vzdrževanja posebne temperature uravnotežen. Ta metoda je s pravočasno hospitalizacijo sposobna optimizirati delovanje ledvic.

Povprečno trajanje hospitalizacije je dva tedna do enega meseca, torej dokler simptomi popolnoma ne izginejo in se bolnikovo stanje izboljša.

Če zdravnik meni, da obstaja dodatna potreba po podaljšanju bolnišničnega režima, se lahko pacientovo bivanje na oddelku podaljša.

Medicinski

Če je bilo po rezultatih študij dokazano, da bolezen povzroča nalezljiva pot potem se bolniku predpišejo antibiotiki.

V večini primerov je nekaj tednov pred nastopom akutne faze bolezni bolnik imel infekcijsko vneto grlo ali drugo bolezen. Skoraj vedno je povzročitelj bolezni β-hemolitični streptokok.

Da bi se znebili povzročitelja bolezni, so bolniku predpisana naslednja zdravila:

• ampicilin;
• penicilin;
• oksacilin;
• Ampioks z intramuskularno injekcijo;
• Včasih zdravniki predpišejo interferon za hitro napredujoč glomerulonefritis.

Pogost pojav pri takšni bolezni je škodljiv učinek lastnih protiteles v telesu na glomerularni aparat. Zato uporaba imunosupresivov je sestavni del kompleksnega zdravljenja glomerulonefritisa. Ta zdravila so sposobna vzpostaviti depresivno reakcijo imunskega odziva.

S hitrim razvojem bolezni se bolniku več dni predpisujejo veliki odmerki kapljic. Po nekaj dneh uporabe takega zdravila se odmerek postopoma zmanjša na običajno raven. Za takšne namene je pogosto predpisano citostatiki kot je prednizolon.

Zdravljenje s prednizolonom v zgodnjih fazah predpisuje zdravnik v dodeljenem odmerku, ki ga predpiše tudi specialist. Potek sprejema se nadaljuje en in pol ali dva meseca. V prihodnosti se z nastopom olajšave odmerek zmanjša do dvajset miligramov v enem dnevu, in če simptomi začnejo izginjati, lahko zdravilo prekličete.

Poleg tega zdravila zdravniki pogosto svetujejo jemanje ciklofosfamida ali klorambucila v odmerku, ki ga predpiše zdravnik. Izkušeni zdravniki poleg imunosupresivov predpisujejo antikoagulante, kot sta Curantil ali Heparin.

Kombinacija teh sredstev mora biti utemeljena z obliko bolezni in stopnjo njene zanemarjenosti.

Ko so glavni simptomi izginili in se je v telesu začelo obdobje remisije, je dovoljeno vzdrževanje in zdravljenje glomerulonefritisa. tradicionalna medicina.

vadbena terapija

Fizioterapevtske vaje pri zdravljenju in preprečevanju glomerulonefritisa mora predpisati lečeči specialist ob upoštevanju vseh analiz in indikatorjev osebe.

V tej zadevi se osredotoča tudi zdravnik v način dejavnosti bolnika, ki je lahko posteljni, splošni ali oddelčni. Običajno je predpisan sklop vaj za stabilno stanje med akutnim potekom bolezni ali za kronični glomerulonefritis med remisijo.

Takšne vrste telesnih vaj se izvajajo z namenom:

1. Izboljšanje pretoka krvi v ledvicah in drugih organih.
2. Znižajte krvni tlak in izboljšajte presnovo v telesu.
3. Povečajte moč telesa za boj proti bolezni.
4. Povečanje učinkovitosti.
5. Odprava zastojev, ki nastanejo v človeškem telesu.
6. Ustvarjanje splošnega pozitivnega odnosa do boja proti bolezni.

Preden nadaljujete z vadbo, je priporočljivo izmeriti raven krvnega tlaka in šele nato nadaljujte s sklopom vaj.

V klasiki kompleks vadbene terapije za odpravo glomerulonefritisa vključuje vaje, ki se izvajajo v ležečem položaju ali na stolu. Pozornost praktikanta mora biti popolnoma osredotočena na čas vdihavanja in izdiha.

Izvajati je treba vse vrste gibov v počasnem tempu z gladko amplitudo. Vrste obremenitev se izmenjujejo za različne mišične skupine, da nobene od njih ne preobremenite v prevelikem obsegu.

Trajanje takih lekcij ne sme biti daljši od pol ure, sicer lahko negativno vpliva na bolnika in povzroči različne zaplete.

etnoznanost

Ob obisku lečečega zdravnika se lahko predpišejo različne zeliščne infuzije in decokcije ugodno vpliva na delovanje ledvičnega sistema.

• 100 gramov orehov;
• 100 gramov fig;
• nekaj žlic medu;
• tri limone.

Vse sestavine so zdrobljene in premešane. Mešanica se vzame znotraj trikrat na dan ena žlica, običajno pred obroki. Te sestavine je treba uživati, dokler testi ne pokažejo boljših rezultatov.

Obstajajo posebne decokcije, namenjene odpraviti zabuhlost in povrnejo krvni tlak v normalno stanje. Te decokcije vključujejo naslednji recept:

• Laneno seme v količini štirih žlic zmešamo s tremi žlicami suhih brezovih listov.
• Tej mešanici morate dodati tri žlice korenine njivskega brane.
• Priporočljivo je, da dobljeno mešanico prelijete z 0,5 litra vrele vode in vztrajate dve uri.

Infuzijo zaužijemo trikrat na dan za tretjino kozarca. Učinek bo viden v enem tednu.

Za pripravo zdravilnih poparkov bodo primerna vsa zelišča s protimikrobnimi in protivnetnimi učinki. Ta zelišča vključujejo:

• šipek;
• ognjič;
• šentjanževka;
• rakitovca;
• žajbelj;
• rman;
• listi breze, pa tudi njeni popki;
• koren repinca.

Zelišča lahko kuhamo ločeno ali kombiniramo med seboj, seveda po določenih receptih.

Poleg decokcij in poparkov strokovnjaki s področja tradicionalne medicine priporočajo čim več pitja. naravni sokovi predvsem iz kumar in korenja, pa tudi jesti veliko sadja in zelenjave, ki lahko oslabljeno telo napolni z vitamini.

Poleg tega bo zdravnik predpisal posebno dieto, imenovano, ki bo okrepila telo med bojem proti bolezni. Glavno pravilo diete je izključitev slane, prekajene in ocvrte hrane. Uživanje beljakovinskih živil mora biti nekoliko omejeno.

Alkohol med zdravljenjem je prepovedan, prav tako kava.

Preprečevanje bolezni

Da bi se izognili nadaljnjemu razvoju bolezni in njenemu prehodu v kronično obliko, se je treba držati dietna hrana in popolnoma opustiti alkoholne pijače.

Če oseba dela v kemični tovarni ali se ukvarja z drugimi dejavnostmi, kjer je lahko ogrožena z dejanjem težke kovine, mora zaščititi svoje telo pred škodljivimi učinki ali spremeniti poklic.

Če je glomerulonefritis prešel v fazo, se je treba potruditi preprečiti ponovitev bolezen. Cepiti se je treba po shemi, ki jo določi specialist, ter ohraniti psihično in fizično mirnost.

Redni pregledi v pisarni specialista bodo zaščitili telo pred novo manifestacijo bolezni. Glavno pravilo je preprečiti prodiranje bakterij v človeško telo. Treba je zavrniti delo v vlažnem prostoru ali dejavnosti, povezane z dvigovanjem uteži.

Bolnik mora opazovati terapevtska prehrana in telo napolni z vitamini. Po možnosti vsaj enkrat letno zdraviliško zdravljenje.

Urolog vam bo povedal več o vzrokih za razvoj bolezni v video posnetku:

© E.M. Shilov, N.L. Kozlovskaya, Yu.V. Korotchaeva, 2015 UDC616.611-036.11-08

Razvijalec: Znanstveno društvo nefrologov Rusije, Združenje nefrologov Rusije

Delovna skupina:

Shilov E.M. Podpredsednik, NONR glavni nefrolog RF, glava Oddelek za nefrologijo in

hemodializa IPO GBOU VPO Prva moskovska državna medicinska univerza. NJIM. Sechenov Ministrstva za zdravje Ruske federacije, dr. med. znanosti, profesorica Kozlovskaya N.L. Profesor Oddelka za nefrologijo in hemodializo, Inštitut za podiplomsko izobraževanje, Vodilni raziskovalec Oddelek za nefrologijo, Nacionalni raziskovalni center

Prva Moskovska državna medicinska univerza po imenu I.M. Sechenov, dr. med. znanosti, profesor Korotchaeva Yu.V. višji raziskovalec Oddelek za nefrologijo, raziskovalni center, izredni profesor oddelka za nefrologijo in hemodializo, IPO, SBEI HPE Prva moskovska državna medicinska univerza. I.M., dr. med. znanosti

KLINIČNE SMERNICE ZA DIAGNOSTIKO IN ZDRAVLJENJE HITRO PROGRESIVNEGA GLOMERULONEFRITISA (EKSTRAKAPILARNega GLOMERULONEFRITISA Z NASTANKOM POLMESECA)

Razvijalec: Znanstveno društvo nefrologov Rusije, Združenje nefrologov Rusije

Shilov E.M. Podpredsednik SSNR, glavni nefrolog Ruske federacije, vodja oddelka

Nefrologije in hemodialize FPPTP Prve moskovske državne medicinske univerze. I. M. Sechenov, MD, PhD, DSci, profesor Kozlovskaya N.L. profesor oddelka za nefrologijo in hemodializo FPPTP, vodilni raziskovalec oddelka za nefrologijo Znanstvenoraziskovalnega centra Prve moskovske državne medicinske univerze. I. M. Sechenov, MD, PhD, DSci, prof. Korotchaeva Ju.V. višji raziskovalec Oddelka za nefrologijo Znanstvenoraziskovalnega centra Prve moskovske državne medicinske univerze. I. M. Sechenov, dr. med

Okrajšave:

BP - krvni tlak AZA -azatioprin

ANCA - protitelesa proti citoplazmi nevtrofilcev ANCA-CB - sistemski vaskulitis, povezan z ANCA

ANCA-GN - z ANCA povezani glomerulo-

AT - protitelesa

RPGN - hitro progresivni glomerulonefritis ARB - blokatorji angiotenzinskih receptorjev URT - zgornji dihalni trakt IVIG - intravenski imunoglobulin HD - hemodializa

GPA - granulomatoza s poliangiitisom (Wegenerjeva)

GC - glukokortikoidi

GN - glomerulonefritis

RRT - nadomestno ledvično zdravljenje

in zaviralci ACE - zaviralci angiotenzinske konvertaze

encim

IHD - ishemična bolezen srca

LS - zdravila MMF - mikofenolat mofetil MPA - mikroskopski poliangiitis MPO - mieloperoksidaza MPA - mikofenolna kislina NS - nefrotski sindrom PR-3 - proteinaza-3 PF - plazmafereza

eGFR - ocenjena hitrost glomerularne filtracije

SLE - ultrazvok sistemskega eritematoznega lupusa - ultrazvok UP - periarteritis nodosa CKD - ​​​​kronična ledvična bolezen CRF - kronična odpoved ledvic CNS - centralno živčni sistem CF - ciklofosfamid EKG - elektrokardiogram EGPA - eozinofilna granulomatoza s poliangiitisom (sinonim - Churg-Straussov sindrom)

Bolnikova stran Zdravniška stran Nadaljnja smer uporabe

Stopnja 1 "Strokovnjaki priporočajo" Velika večina pacientov v podobni situaciji bi raje sledila priporočeni poti in le majhen delež jih bi to pot zavrnil. Zdravnik bo veliki večini svojih pacientov priporočil, da sledijo tej poti. se lahko sprejme kot standard za zdravstveno osebje v večini kliničnih situacij

Stopnja 2 "Strokovnjaki predlagajo" Večina bolnikov bi v tej situaciji raje sledila priporočeni poti, vendar bi znaten delež to pot zavrnil. Za različne bolnike je treba izbrati različna priporočila, ki jim ustrezajo. Vsak bolnik potrebuje pomoč pri izbiri in sprejemanju odločitve, ki je skladna z bolnikovimi vrednotami in željami. klinični standard

No Grade (NG) Ta raven se uporablja, kadar priporočilo temelji na presoji strokovnega raziskovalca ali kadar obravnavana tema ne omogoča ustrezne uporabe sistema dokazov, ki se uporablja v klinični praksi.

tabela 2

Ocena kakovosti baze dokazov (sestavljena v skladu s kliničnimi smernicami KESO)

Kakovost baze dokazov Pomen

A - visoko Strokovnjaki so prepričani, da je pričakovani učinek blizu izračunanemu

B - povprečje Strokovnjaki menijo, da je pričakovani učinek blizu izračunanemu učinku, vendar se lahko bistveno razlikuje

C - nizek Pričakovani učinek se lahko bistveno razlikuje od izračunanega učinka

O - zelo nizek Pričakovani učinek je zelo negotov in je lahko zelo daleč od izračunanega.

2. Definicija, epidemiologija, etiologija (tabela 3)

Tabela 3

Opredelitev

Hitro progresivni glomerulonefritis (RPGN) je urgentno nefrološko stanje, ki zahteva nujno diagnostiko in medicinski ukrepi. Za RPGN je klinično značilen akutni nefritični sindrom s hitro napredujočo odpovedjo ledvic (podvojitev kreatinina v 3 mesecih), morfološko - s prisotnostjo ekstrakapilarnih celičnih ali fibrocelularnih polmesecev v več kot 50% glomerulov.

Sinonimi izraza: subakutni GN, maligni GN; splošno sprejeti morfološki izraz za RPGN je ekstrakapilarni glomerulonefritis s polmeseci.

Epidemiologija

Pogostost RPGN je 2-10% vseh oblik glomerulonefritisa, registriranih v specializiranih nefroloških bolnišnicah.

Etiologija

RPGN je lahko idiopatska ali se razvije kot del sistemskih bolezni (ANCA-povezan vaskulitis, Goodpasturjev sindrom, SLE).

3. Patogeneza (tabela 4)

Tabela 4

Polmeseci so posledica hude poškodbe glomerulov s pretrganjem sten kapilar in prodiranjem plazemskih proteinov in vnetnih celic v prostor Shumlyansky-Bowmanove kapsule. Glavni razlog za to resno škodo je izpostavljenost ANCA, protitelesom proti GMB in imunskim kompleksom. Celično sestavo polmesecev predstavljajo predvsem proliferirajoče parietalne epitelijske celice in makrofagi. Razvoj polmesecev - obratni razvoj ali fibroza - je odvisen od stopnje kopičenja makrofagov v prostoru kapsule Shumlyansky-Bowman in njegove strukturne celovitosti. Prevlado makrofagov v celičnih polmesecih spremlja ruptura kapsule, kasnejši vstop fibroblastov in miofibroblastov iz intersticija, sinteza matričnih proteinov s temi celicami - kolagen tipa I in III, fibronektin, kar vodi do ireverzibilne fibroze. polmesecev. Kemokini, monocitni kemoatraktantni protein-I (MCP-I) in makrofagni vnetni protein-1 (MIP-1) igrajo pomembno vlogo pri regulaciji rekrutiranja in kopičenja makrofagov v polmesecih. Visoko izražanje teh kemokinov na mestih tvorbe polmeseca z visoko vsebnostjo makrofagov najdemo pri RPGN z najhujšim potekom in slabo prognozo. Pomemben dejavnik, ki vodi do fibroze polmesecev, je fibrin, v katerega se fibrinogen pretvori, vstopi v votlino kapsule zaradi nekroze kapilarnih zank glomerula.

4. Razvrstitev

Odvisno od prevladujočega mehanizma poškodbe, klinične slike in laboratorijskih parametrov je bilo identificiranih pet imunopatogenetskih tipov RPGN (Glassock, 1997). Glavna imunopatološka merila, ki določajo vsako vrsto RPGN, so vrsta luminiscence imunoreaktantov v biopsiji ledvic in prisotnost škodljivega faktorja (protitelesa proti GMB, imunski kompleksi, ANCA) v bolnikovem serumu (tabela 5).

Tabela 5

Karakterizacija imunopatogenetskih tipov ECGN

Patogenetski tip seruma ECGN

IF-mikroskopija ledvičnega tkiva (tipa luminescence) Anti-BMC komplement (zmanjšanje ravni) ANCA

I linearno + - -

II zrnat - + -

IV linearni + - +

Tip I ("protitelesa", "anti-GBM-nefritis"). Zaradi škodljivega delovanja protiteles proti BMK. Zanj je značilen "linearni" sijaj protiteles v ledvični biopsiji in prisotnost krožečih protiteles proti BMC v krvnem serumu. Obstaja bodisi kot izolirana (idiopatska) ledvična bolezen bodisi kot bolezen s sočasno okvaro pljuč in ledvic (Goodpasturejev sindrom).

Tip II ("imunokompleks"). Ki jih povzročajo usedline imunskih kompleksov v različne oddelke ledvični glomeruli (v mezangiju in kapilarni steni). Pri ledvični biopsiji se v glavnem odkrije "zrnat" tip luminiscence, v serumu ni protiteles proti GMB in ANCA, pri mnogih bolnikih se lahko raven komplementa zmanjša. Najbolj značilen za RPGN, povezan z okužbami (poststreptokokni RPGN), krioglobulinemijo, sistemski eritematozni lupus (SLE).

Tip III ("slabo imunski"). Poškodbo posredujejo celični imunski odzivi, vključno z nevtrofilci in monociti, ki jih aktivirajo citoplazemska protitelesa proti nevtrofilcem (ANCA). Luminescenca imunoglobulinov in komplementa v biopsiji je odsotna ali nepomembna (rai-tshipne, "nizkoimunski" GN), v serumu so odkriti ANCA, usmerjeni proti proteinazi-3 ali mieloperoksidazi. Ta vrsta ECGN je manifestacija vaskulitisa, povezanega z ANCA (MPA, GPA, Wegener).

Tip IV je kombinacija dveh patogenetskih tipov - protitelesnega (tip I) in ANCA-povezanega ali nizkoimunskega (tip III). Hkrati se v krvnem serumu odkrijejo tako protitelesa proti GMB kot ANCA, v biopsiji ledvic pa se odkrije linearni sij protiteles proti GMB, kot pri klasičnem anti-GMB nefritisu. Hkrati je možna tudi proliferacija mezangialnih celic, ki je pri klasičnem protitelesnem tipu ECGN ni.

Tip V (pravi "idiopatski"). S to izjemno redko vrsto imunski dejavniki poškodbe ni mogoče odkriti niti v obtoku (ni anti-GBM protiteles in ANCA, nivo komplementa je normalen) niti v biopsiji ledvic (ni fluorescence imunoglobulinov). Predpostavlja se, da temelji na celičnem mehanizmu poškodbe ledvičnega tkiva.

Med vsemi vrstami RPGN je več kot polovica (55 %) ANCA povezanih RPGN (tip III), ostali dve vrsti RPGN (I in II) sta porazdeljeni približno enako (20 in 25 %). Značilnosti glavnih vrst BPGN so predstavljene v tabeli. 6.

Glede na prisotnost določenih seroloških markerjev (in njihovih kombinacij) lahko domnevamo vrsto luminiscence v biopsiji ledvic in s tem mehanizem poškodbe - patogenetski tip RPGN, kar je pomembno upoštevati pri izbiri programa zdravljenja.

Tabela 6

Razvrstitev vrst BPGN

Vrsta RPGN Značilnost Klinične različice Pogostost, %

I Posredovano z anti-GBM: linearni depoziti IgG pri imunohistološki preiskavi ledvičnega tkiva Goodpasturejev sindrom Izolirana ledvična bolezen, povezana s protitelesi proti GBM 5

II Imunokompleks: granularni depoziti imunoglobulina v glomerulih ledvic Postinfekcijski Poststreptokokni Z visceralnimi abscesi Lupusni nefritis Hemoragični vaskulitis 1gA-nefropatija Mešana krioglobulinemija Membranoproliferativna GN 30-40

III Povezano z ANCA: Slaba imunost brez imunskih usedlin pri imunološkem pregledu GPA MPA EGPA 50

IV Kombinacija tipov I in III - -

V ANCA-negativni ledvični vaskulitis: brez imunskih depozitov Idiopatski 5-10

1. priporočilo: V vseh primerih RPGN je treba čim prej opraviti biopsijo ledvice. Morfološko preiskavo ledvičnega tkiva je treba opraviti z obvezno uporabo fluorescentne mikroskopije.

Komentar: ANCA-SV je največ pogost vzrok BPGN. Ledvična prizadetost pri teh boleznih je slab prognostični dejavnik tako za ledvično kot celotno preživetje. V zvezi s tem je biopsija ledvic izjemno pomembna ne le z diagnostičnega, temveč tudi s prognostičnega vidika.

5. Klinične manifestacije RPGN (tabela 7)

Tabela 7

Klinični sindrom BPGN vključuje dve komponenti:

1. akutni nefritični sindrom (sindrom akutnega nefritisa);

2. hitro napredujoča ledvična odpoved, ki po stopnji izpada ledvične funkcije zavzema vmesno mesto med akutno ledvično odpovedjo in kronično odpovedjo ledvic, tj. pomeni razvoj uremije v enem letu od trenutka prvih znakov bolezni.

Ta stopnja napredovanja ustreza podvojitvi serumskega kreatinina na vsake 3 mesece bolezni. Vendar se pogosto usodna izguba funkcije pojavi v samo nekaj (1-2) tednih, kar ustreza merilom za ARF.

6. Načela diagnoze RPGN

RPGN se diagnosticira na podlagi ocene stopnje poslabšanja delovanja ledvic in identifikacije vodilnega nefrološkega sindroma (akutni nefritični in / ali nefrotični).

6.1. Laboratorijska diagnoza RPGN (tabela 8)

Tabela 8

Splošna analiza kri: normokromna anemija, možna nevtrofilna levkocitoza ali levkopenija, trombocitoza ali trombocitopenija, povečan ESR

Splošna analiza urina: proteinurija (od minimalne do velike), eritrociturija, praviloma izrazita, prisotnost eritrocitov, levkociturija

Biokemični krvni test: povečana koncentracija kreatinina, sečne kisline, kalija, hipoprotein- in hipoalbuminemija, dislipidemija pri nefrotskem sindromu.

Zmanjšanje GFR (določeno z očistkom kreatinina - Rehbergov test in / ali metode izračuna CKR-EP1, MRIai; uporaba formule Cockcroft-Gault je nezaželena zaradi "precenjevanja" GFR za 20-30 ml

Imunološke študije: definicija

Imunoglobulini A, M in B

Dopolnjujejo

Serumski ANCA z indirektno imunofluorescenco ali encimsko imunskim testom z določanjem specifičnosti za PR-3 in MPO

Protitelesa proti BMC

6.2. Histološke študije biopsije ledvic

Komentar: Vsi bolniki z RPGN morajo opraviti biopsijo ledvic. Najprej je treba oceniti prognozo in izbrati optimalno metodo zdravljenja: pravočasna agresivna shema imunosupresivne terapije včasih omogoča obnovitev filtracijske funkcije ledvic, tudi če je stopnja njenega poslabšanja dosežena. terminalna odpoved ledvic (ESRD). V zvezi s tem je treba pri RPGN biopsijo ledvic opraviti tudi pri hudi odpovedi ledvic, ki zahteva hemodializo (HD).

Za morfološko karakterizacijo različnih tipov RPGN glejte smernice za anti-GBM GN, ANCA-GN in lupusni nefritis.

6.3. Diferencialna diagnoza

Pri prepoznavanju sindroma RPGN je treba izključiti stanja, ki navzven spominjajo (posnemajo) RPGN, vendar so drugačne narave in zato zahtevajo drugačen terapevtski pristop. Po svoji naravi so to tri skupine bolezni:

(1) nefritis - akutni postinfekcijski in akutni intersticijski, običajno z ugodno prognozo, pri katerem se le v nekaterih primerih uporabljajo imunosupresivi;

(2) akutna tubularna nekroza s svojimi vzorci poteka in zdravljenja;

(3) skupina vaskularnih bolezni ledvic, ki združujejo poškodbe žil različnega kalibra in narave (tromboza in embolija velikih ledvičnih žil, sklerodermična nefropatija, trombotična mikroangiopatija različnega izvora). V večini primerov je ta stanja mogoče klinično izključiti (glejte tabelo 9).

Po drugi strani pa lahko prisotnost in značilnosti ekstrarenalnih simptomov kažejo na bolezen, pri kateri se pogosto razvije RPGN (SLE, sistemski vaskulitis, reakcija na zdravila).

7. Zdravljenje RPGN

7.1. Splošna načela zdravljenje RPGN (ekstrakapilarni GN)

RPGN se pogosteje pojavlja kot manifestacija sistemske bolezni (SLE, sistemski vaskulitis, esencialna mešana krioglobulinemija itd.), redkeje kot idiopatska bolezen, vendar so principi zdravljenja skupni.

Če je mogoče, je potreben nujni serumski test za protitelesa proti GMB in ANCA; biopsija ledvic je potrebna za pravočasno diagnozo (odkrivanje ECGN in vrste luminiscence protiteles - linearna, zrnata, "nizka imunost"), oceno prognoze in izbiro taktike terapije.

Priporočilo 1. Da bi preprečili nepopravljivo katastrofalno izgubo delovanja ledvic, je treba nujno začeti in takoj po postavitvi klinične diagnoze RPGN (akutni nefritični sindrom v kombinaciji s hitro napredujočo odpovedjo ledvic z normalno velikostjo ledvic in izključitvijo drugih vzrokov) od AKI). (1B)

Pripombe: večdnevna zamuda pri zdravljenju lahko zmanjša učinkovitost zdravljenja, saj je zdravljenje ob pojavu anurije skoraj vedno neuspešno. To je edina oblika GN, pri kateri obstaja tveganje za razvoj stranski učinki imunosupresivno zdravljenje je neprimerljivo z možnostjo neugodne prognoze v naravnem poteku bolezni in nepravočasnega začetka zdravljenja.

Tabela 9

Diferencialna diagnoza RPGN

države, ki reproducirajo RPGN Značilne lastnosti

Antifosfolipinski sindrom (APS-nefropatija) Prisotnost serumskih protiteles proti kardiolipinu razreda 1dM in !dv in/ali protiteles proti B2-glikoproteinu-du1, lupusnemu antikoagulantu. Povečanje plazemske koncentracije y-dimera, produktov razgradnje fibrina. Odsotnost ali rahle spremembe v analizi urina (običajno proteinurija v "sledovih", redek sediment v urinu) z izrazitim znižanjem GFR. Klinične manifestacije arterij (akutni koronarni sindrom / akutni miokardni infarkt, akutna motnja možganskega krvnega obtoka) in venskega (globoka venska tromboza nog, pljučna embolija, tromboza ledvične vene) žilja, livedo retikularnega

Hemolitično uremični sindrom Povezava z infekcijska driska(s tipičnim hemolitično-uremičnim sindromom). Identifikacija sprožilcev aktivacije komplementa (virusne in bakterijske okužbe, travma, nosečnost, zdravila). Huda anemija z znaki mikroangiopatske hemolize (povečana raven LDH, znižan haptoglobin, shizocitoza), trombocitopenija

Sklerodermična nefropatija Kožni in organski znaki sistemske skleroderme. Izrazit in nevzdržen dvig krvnega tlaka. Ni sprememb v analizi urina

Akutna tubularna nekroza zdravilni izdelek(zlasti nesteroidna protivnetna zdravila, nenarkotični analgetiki, antibiotiki). Huda hematurija (možno izločanje krvnih strdkov). Hiter razvoj oligurije

Akutni tubulointersticijski nefritis Običajno jasen vzrok (zdravila, sarkoidoza). Zmanjšanje relativne gostote urina v odsotnosti hude proteinurije

Holesterolna embolija intrarenalnih arterij in arteriol* Povezana z endovaskularnim posegom, trombolizo, topo abdominalno travmo. Izrazito zvišanje krvnega tlaka. Znaki odziva akutne faze (zvišana telesna temperatura, izguba apetita, telesna teža, artralgija, povečana ESR, serumska koncentracija C-reaktivni protein). Hipereozinofilija, eozinofilurija. Mrežasti livedo s trofičnimi razjedami (pogosteje na koži spodnjih okončin). Sistemski znaki holesterolske embolije (nenadna enostranska slepota, akutni pankreatitis, gangrena črevesja)

* V redkih primerih vodi do razvoja RPGN, vključno z ANCA.

Priporočilo 1. 1. Zdravljenje RPGN je treba začeti še pred rezultati diagnostičnih študij (seroloških, morfoloških) s pulzno terapijo z metilprednizolonom v odmerku do 1000 mg 1-3 dni. (1A)

Komentarji:

Ta taktika je popolnoma upravičena, tudi če je nemogoče opraviti biopsijo ledvic pri bolnikih, katerih stanje onemogoča ta postopek. Takoj po potrditvi diagnoze RPGN je treba glukokortikoidom dodati alkilirajoča zdravila [ciklofosfamid (CF) v ultravisokih odmerkih], zlasti pri bolnikih z vaskulitisom (lokalnim ledvičnim ali sistemskim) in cirkulirajočim ANCA in lupusnim nefritisom. Intenzivno plazmaferezo (PF) je treba kombinirati z imunosupresivi v naslednjih primerih:

a) anti-GBM nefritis, če se zdravljenje začne, preden se pojavi potreba po hemodializi;

b) pri bolnikih z ne-anti-GMD ECGN, ki imajo znake ledvične odpovedi, ki zahtevajo zdravljenje s hemodializo v času diagnoze (SCr več kot 500 µmol / l) v odsotnosti znakov ireverzibilne okvare ledvic glede na biopsijo ledvic (več kot 50 % celičnih ali fibroceličnih polmesecev).

Začetno zdravljenje RPGN je odvisno od njegovega imunopatogenetskega tipa in potrebe po dializi od trenutka diagnoze (tabela 10).

Tabela 10

Začetna terapija za RPGN (ECGN) glede na patogenetski tip

Vrsta Serološka terapija / potreba po HD

I Anti-GBM bolezen (a-GBM +) (ANCA -) GC (0,5-1 mg/kg peroralno ± pulzna terapija v odmerku do 1000 mg 1-3 dni) PF (intenzivno) Konzervativno zdravljenje

II IR bolezen (a-BMC -), (ANCA -) GC (oralno ali "pulzi") ± citostatiki (CF) - peroralno (2 mg / kg / dan) ali intravensko (15 mg / kg, vendar ne > 1 G )

III "Nizkoimunski" (a-BMK -) (ANCA +) GC (znotraj ali "pulzi") ZF GS (znotraj ali "pulzi") ZF. Intenzivna izmenjava plazme - dnevno 14 dni z nadomestnim volumnom 50 ml / kg / dan

IV Kombinirano (a-BMK +) (ANCA +) Kot pri tipu I Kot pri tipu I

V »Idiopatski« (a-MBM -) (ANCA -) Kot pri tipu III Kot pri tipu III

7.2.1. Anti-GBM nefritis (tip I po Glassocku, 1997), vključno z Goodpasturejevim sindromom.

z diagnozo 100 % polmeseca na ustrezni biopsiji ledvic in brez pljučne krvavitve), je treba začeti imunosupresijo s ciklofosfamidom, kortikosteroidi in plazmaferezo. (1B)

komentar:

Pri ravni kreatinina v krvi pod 600 µmol / l je predpisan peroralni prednizolon v odmerku 1 mg / kg / dan in ciklofosfamid v odmerku 2-3 mg / kg / dan. Ko dosežemo stabilen klinični učinek, se odmerek prednizolona postopoma zmanjša v naslednjih 12 tednih, ciklofosfamid pa se popolnoma prekine po 10 tednih zdravljenja. Zdravljenje z imunosupresivnimi zdravili kombiniramo z intenzivno plazmaferezo, ki jo izvajamo vsak dan. Če obstaja tveganje za nastanek pljučne krvavitve, del volumna odvzete plazme nadomestimo s svežo zamrznjeno plazmo. Stabilen učinek je dosežen po 10-14 sejah plazmafereze. Ta režim zdravljenja omogoča izboljšanje delovanja ledvic pri skoraj 80% bolnikov, zmanjšanje azotemije pa se začne v nekaj dneh po začetku plazmafereze.

Pri vsebnosti kreatinina v krvi nad 600 µmol/l je agresivno zdravljenje neučinkovito, izboljšanje delovanja ledvic pa je možno le pri majhnem številu bolnikov z nedavno prebolelo boleznijo, hitrim napredovanjem (v 1-2 tednih) in prisotnost potencialno reverzibilnih sprememb v biopsiji ledvic. V teh primerih se glavna terapija izvaja v kombinaciji s hemodializo.

7.2.2. Imunski kompleks RPGN (tip II po Glassocku, 1997).

Priporočilo 6: Pri bolnikih s hitro napredujočim lupusom GN (tip IV) je priporočljivo dajati intravensko ciklofosfamid (CF) (1B) 500 mg vsaka 2 tedna 3 mesece (skupni odmerek 3 g) ali pripravke mikofenolne kisline (MPA) ( mofetilmikofenolat [MMF ] (1B) v ciljnem odmerku 3 g/dan 6 mesecev ali natrijev mikofenolat v enakovrednem odmerku) v kombinaciji s kortikosteroidi v obliki IV »pulzov« metilprednizolona v odmerku 500-750 mg 3 zaporedne

dni, nato pa peroralni prednizolon 1,0-0,5 mg / kg / dan 4 tedne s postopnim znižanjem na<10 мг/сут к 4-6 мес (1А).