Stran 8 od 25

»Kot čepeči panter je položila glavo na ovinek dvanajstnika, razprostrla svoje suhljato telo na aorti, jo uzibala z odmerjenimi gibi, in nonšalantno zavihtela rep v vrata vranice. Tako kot lahko ta lepi, sramežljivi plenilec nepričakovano naredi nepopravljivo škodo, to počne tudi trebušna slinavka. Lepa, kot nebeški angel, kot demon, zahrbtna in zlobna« - prof. Golubev.
Anatomija in fiziologija. Ponev- cela, kres- meso (vse meso). Trebušna slinavka (PG) se razvije iz treh primordijev: dveh ventralnih in enega dorzalnega. Pri 4-5 tednih intrauterinega razvoja je že zaslediti tesno povezavo z dvanajstnikom in holedohom. Leži za želodcem na ravni L1 - L2. Dolžina 15-23 cm, višina - 3-6 cm, teža 70-150 g Obstaja glava z uncinatičnim procesom, vrat (zoženi del na prehodu žil), telo in rep. Ni prozorne kapsule.
Klinični pomen anatomskih značilnosti:

• tesna embriološko določena povezava glave in dvanajstnika;
• del skupnega žolčnega voda prehaja v glavo trebušne slinavke (zlatenica);
• retroperitonealna lokacija (vedno retroperitonealna reakcija do flegmona);
• za solarnim pleksusom (obsevanje zadaj in olajšanje v položaju na vseh štirih);
• v stiku z največjimi vejami aorte in pritoki portalne vene (arrozna krvavitev);
• s patologijo repa - splenomegalija;
• med prerenalno fascijo in fascijo trebušne slinavke je plast ohlapnih vlaken (telo in rep se zlahka mobilizirata);
• koren mezokolona leži na sprednji površini trebušne slinavke (že od samega začetka pojava panreatitisa se pojavi pareza debelega črevesa).

Trebušna slinavka je žleza mešanega izločanja: endokrini del vključuje Langerhansove otočke, eksokrini del pa sestavljajo pankreatociti, združeni v acinuse.
Eksokrine funkcije: ekbolična (voda do 1-4 l/dan); proizvodnja 20 encimov in proencimov; izločanje elektrolitov (nevtralizacija želodčnega soka in ustvarjanje alkalnega okolja).
Endokrine funkcije: amiloliza (a-amilaza - polisaharidi); proteoliza (tripsinogen se pretvori v dvanajstniku v tripsin); lipoliza; nukleoliza (ribonukleaza, deoksiribonukleaza).
Po jedi izločanje traja 3 ure. Trda, gosta in mastna hrana se dlje zadrži in trebušna žleza dlje izloča.
Akutni pankreatitis - aseptično vnetje trebušne slinavke demarkacijskega tipa, ki temelji na nekrobiozi pankreatocitov in encimski avtoagresiji, ki ji sledi nekroza in distrofija žleze ter dodatek sekundarne gnojna okužba(V. S. Saveliev, 1986).
V 25 letih se je pojavnost povečala za 40-krat. Starost 30-50 let. Pooperativna smrtnost 30-60%. Smrtnost pri bolnikih z akutnim nekrotizirajočim pankreatitisom je od 20 do 70%.
Etiopatogeneza. Akutni pankreatitis je polietiološka bolezen, vendar monopatogenetska. Bistvo je znižanje tlaka v duktalnem sistemu, ki ga povzroči intraduktalna hipertenzija in neposredna poškodba pankreatocitov, kar povzroči prezgodnjo aktivacijo encimov v žlezi. V poskusu pride do razpok epitelija v območju dukoacinarnih stikov že pri 40 cm vodnega stolpca.
1. Mehanski dejavniki ( mehanske poškodbe različne anatomske strukture):

• poškodbe pankreatocitov zaradi intraduktalne hipertenzije (kamni, obstruktivna stenoza, polipi, ERCP, papilarni divertikulitis);
• refluks (žolčne trebušne slinavke, duodeno pankreasa z duodenalno hipertenzijo);
• neposredna travma (mehanska, kemična, intraoperativna).

Logična, čeprav težko dokazljiva, je pri bolnikih teorija o mikroholedoholitiazi (kršitev majhnih kamnov v OBD).
2. Nevrohumoralni dejavniki: stres, hormonsko zdravljenje, prehranske motnje (debelost!), nosečnost, hiperkalciemija, hipertrigliceridemij.
3. Toksiko-alergijski dejavniki : okužba (virus), alergija, zdravila, alkohol in nadomestki, zastrupitev, endogena zastrupitev.
Čeprav se začne nenadoma, vendar obstaja ozadje - Mondor. Praktično dva razloga: holelitiaza in uživanje alkohola.
Dejavnik, ki neposredno izzove napad, je vse, kar povzroča nastajanje soka trebušne slinavke: obilen sprejem hrana (mastna, ocvrta), zdravila za stimulacijo izločanja trebušne slinavke (prozerin, pilokarpin, sekretin, pankreazimin).
Teorija patogeneze temelji na treh določbah (V. S. Savelyev, 1986):
1. Vodilna vloga biokemičnih motenj lipolize in proteolize (z intraacinarno aktivacijo encimov pod vplivom citokinaze).
2. Žarišča nekroze so predvsem aseptična.
3. Pankreatogena toksemija vodi do globoke kršitve centralna in periferna hemodinamika ter odpoved več organov.
Geneza zastrupitve.
Primarni dejavniki agresije - vstop aktiviranih pankreasnih encimov v kri.
Sekundarni dejavniki agresije - aktivacija s sodelovanjem tripsina kalikrein-kininskega sistema krvi in ​​tkiv, sproščanje prostih kininov (bradikinin, histamin, serotonin). Manifestira se z značilnim sindromom bolečine, povečanjem vaskularne prepustnosti. Aktivacija lipidne peroksidacije z zmanjšanjem antioksidativne zaščite tkiva.
Terciarni dejavniki agresije - ishemični toksini (faktor miokardne depresije).
Dejavniki agresije in toksini vstopajo skozi portalno veno in torakalno limfni kanal. Najprej tarčni organi: jetra, pljuča, nato srce, centralni živčni sistem, ledvice. Oblikuje se sindrom večorganske odpovedi.
Pot, po kateri se okužba prenese na sterilno nekrozo trebušne slinavke, je translokacija črevesnih bakterij.
Obdobja morfogeneze:
Obdobje spremembe in nastanek nekroze (poleg poškodbe pankreatocitov je intenzivna eksudacija v retroperitonealni prostor in peritonealno votlino).
Obdobje perifokalnega vnetja je najprej aseptično, nato septično (iz črevesja in med operacijo).
Obdobje restitucije (pogosto nepopolno z delno obnovo ekso- in endokrinih funkcij).
Razvrstitev(klinični in morfološki):
Oblike: edematozni pankreatitis (abortivna pankreasna nekroza),
maščobna pankreonekroza,
hemoragična pankreasna nekroza (generalizacija procesa zaradi poškodbe proteinskih struktur strome z aktiviranimi proteolitičnimi encimi).
Akutni pankreatitis je stopenjska bolezen:

• stadij pankreasne kolike in šoka;
• stopnja zgodnje endogene zastrupitve;
• stopnja splošnih vnetnih sprememb;
• stopnja lokalnih gnojno-vnetnih sprememb.

Na konferenci v Atlanti (1992) so identificirali štiri glavne oblike akutnega pankreatitisa, ki so danes prednostne v uporabi, saj določajo sodobno taktiko:

• edematozni intersticijski pankreatitis (75 - 80 %: od tega 30 % - žolčni kamni, 50% - alkohol);
• akutni nekrotični (nekrotizirajoči) pankreatitis - 20%;
• trebušne slinavke absces (loči od okužene nekroze);
• subakutna pankreasna psevdocista se razvije v 3-5 tednih.

Poleg tega se proces razlikuje po lokalizaciji in toku.
Po lokalizaciji: capitate, caudalni, totalni.
Navzdol: 1) abortivni (intersticijski ali edematozni); 2) počasi napreduje (maščobna panreonekroza); 3) hitro progresivna (hemoragična nekroza trebušne slinavke); 4) bliskovito hitro.
Klinika. bolečina - stalni simptom. Začne se nenadoma z trebušne slinavke kolike.Že od prvega trenutka je izjemno intenzivno, strašljivo, okrutno. Zmerna bolečina le v 6 %. V 10 % bolečina vodi v kolaps. Posteriorno obsevanje v 65 %. Pri kašljanju in globokem vdihu se skoraj ne poveča.
bruhanje - nenehno. Večkraten. Ne omili stanja, ampak celo poveča bolečino (zaradi povečanega pritiska v duktalnem sistemu zaradi povečanega intraabdominalnega tlaka). Ob včlanitvi erozivni gastritis- Bruhanje kavne usedline.
Drugi mehanizmi bruhanja: progresivna črevesna pareza (po 5-7 dneh) in prisotnost visoke črevesne obstrukcije (po 8-12 dneh) zaradi stiskanja dvanajstnika z infiltratom glave trebušne slinavke. Posebnost takšnega bruhanja je odsotnost predhodne slabosti.
Znaki pankreatogene toksemije:šok, strah, sprememba obraznih potez, zasoplost, tahikardija, kolaps, suh jezik. Značilna je sprememba barve kože (bledica, zlatenica, cianoza, vaskularne lise, marmoriranje, akrocianoza). Vstanite in dosežete največjo izraznost v prvih 5 dneh od začetka.
objektivni podatki pozno zaradi globoke lokacije žleze.
Napihnjenost zaradi pareze pretežno prečnega kolona. Boleča napetost v epigastriju. Bolečina v levem ali desnem lumbokostalnem kotu (Mayo-Robsonov simptom). Z maščobno nekrozo trebušne slinavke je mogoče palpirati boleč infiltrat v epigastriju in levem hipohondriju (3-5 dni od začetka). Cianotične lise na koži trebuha in okončin (Mondorjev simptom), petehije okoli popka, na zadnjici zaradi lezij perifernih žil(simptom Grunwalda).
Pacienti se bojijo palpacije, Mondor. "Gumijasti" trebuh zaradi izoliranega otekanja prečnega kolona.
Vzroki zlatenice: 1) holedohalni kamni, 2) otekanje glave trebušne slinavke, 3) toksični hepatitis.
Zelo hitro se razvijejo pojavi insuficience kardiovaskularnega, dihalnega, jetrno-ledvičnega in endokrinega sistema.
Za akutni pankreatitis so tako značilni psihotičen motnje zaradi zastrupitve možganov, kar lahko štejemo za njen tipičen simptom. Prevladuje delirični sindrom, ki je sestavljen iz motenj zavesti, oslabljene orientacije v času in kraju. Močno motorično in govorno vzburjenje, strah, tesnoba, halucinacije. Okrevanje lahko poteka sočasno s somatskimi motnjami, vendar je lahko zakasnjeno. resnost duševne motnje ne ustreza vedno stopnji uničenja žleze. Poslabša jih ozadje, pogosteje začetna cerebrovaskularna insuficienca.
Trombohemoragični sindrom - glavni klinični in laboratorijski učinek agresije trebušne slinavke pri akutnem pankreatitisu. Vzroki: uhajanje encimov trebušne slinavke v kri, globoke motnje mikrocirkulacije, hipoksija in acidoza, imunska agresija v obliki aktivacije komplementa, povečana tvorba imunskih kompleksov, pojav znatnega števila T-killer limfocitov.
Značilna resnost že od prvih ur. Bistvo je difuzna hiperkoagulabilnost in tvorba fibrina. Motnje mikrocirkulacije se poslabšajo, izmenjava celic postane težja. Zelo hitro se zaloga koagulantov in antiplazminov izčrpa in stopnja hiperkoagulabilnosti preide v potrošniško koagulopatijo z razvojem trombocitopenije. Posledično intravaskularna koagulacija zavira hemostazo. Vzporedno s proteazami deluje na beljakovine bazalna membrana žilna stena, znatno povečajo njegovo prepustnost - pogoste krvavitve univerzalne narave.
Klinika trombohemoragičnega sindroma: povečana žilna tromboza na vbodnih mestih, krvavitve na vbodnem mestu zaradi kasnejšega razvoja potrošniške koagulopatije.
Zdravljenje trombohemoragičnega sindroma: Profilaktična uporaba reomodifikatorjev (reopoliglukin, neorondex) in antitrombocitov (dipiridamol), zdravil, ki vplivajo na mikrocirkulacijo (trental, agapurin, heparin v profilaktičnih odmerkih). Obetavni so nizkomolekularni heparini.
Na stopnji hiperkoagulacije s poškodbo pljuč, jeter, možganov - terapevtski odmerki heparina z aktivatorji fibrinolize (teonikol, komplamin, nikotinska kislina).
V fazi koagulopatije porabe transfuzija koagulantov (nativna plazma, krioprecipitat, fibrinogen), trombocitne mase, etamsilata do 1,5 g / dan.
Kriteriji, ki poslabšajo prognozo poteka pankreatitisa.
Klinično: odsotnost ali netipična lokalizacija bolečine, zvišana telesna temperatura do 38 in več, prisotnost epigastričnega infiltrata, cianoza, suha koža, edem spodnjih okončin, zapleti (peritonitis, krvavitev, obstrukcija, encefalopatija, koma, srčno-žilna odpoved), prisotnost kronične bolezni(diabetes mellitus, hipertenzija, ishemična bolezen, kronična pljučnica, kronični pielonefritis, kolagenoza, hepatitis, ciroza jeter).
Laboratorij: levkocitoza 15 109 / l in več, močno zmanjšanje urinske diastaze, hiperglikemija 12 mmol / l in več, hipoproteinemija 60 g / l, preostali dušik 42,8 mmol / l in več, hiperbilirubinemija več kot 30 μmol / l; zvišanje ALT in AST za več kot 1,0, aktivnost ALT več kot 6-krat, aktivnost LDH v serumu 4-krat, raven sečnine v krvi več kot 17 mmol / l, kalcij pod 1,75 mmol / l - indikacije za operacijo (če je pod 1,5 mmol / l - absolutno neugodna prognoza).
Diagnostika.
Diagnostične naloge: 1) vzpostavitev pankreatitisa; 2) prepoznavanje bolnikov z razvojem pankreasne nekroze; 3) določitev okužbe pankreasne nekroze.
Klinična diagnoza je prednostna naloga. Bolečina v epigastrični regiji, poslabšana s palpacijo, s posteriornim in pasnim obsevanjem, bruhanje, ki ne prinaša olajšave, zanesljivo določajo diagnozo. Potrdite amilazemijo in amilazurijo. Sodobni biokemijski markerji: CPR (več kot 120 mgdl), LDH (več kot 270 U), PMN-elastaza (več kot 15 U).
Merila za nekrotizirajočo nekrozo trebušne slinavke so resnost sindroma zastrupitve, pa tudi simptomi iz trebušne votline: napenjanje zgornje divizije s simptomi črevesne pareze.
Okužbo ugotovimo z določitvijo kliničnih in parakliničnih znakov septičnega procesa.
Ultrazvočna diagnostika. Neposredni znaki akutnega pankreatitisa: povečanje vseh velikosti žleze, mehke konture, heterogenost parenhima, zmanjšanje gostote odmeva, diagnoza patologije žolčevod, izliv v polnilni vreči. Posredni znaki: prisotnost izliva v trebušni votlini, povečanje retrogastričnega prostora, ektazija žolčnih vodov, pareza gastrointestinalnega trakta.
Znaki uničenja: heterogenost ehostrukture in prisotnost tihih območij, zamegljenost kontur, naraščajoče povečanje kontur v dinamiki, prisotnost izliva v trebušni votlini.
V kasnejših fazah je pomembna ultrazvočna diagnostika nastajajoče ciste.
CT (vključno s spiralo) oceni nekrozo žleze in peripankreatičnega tkiva z natančnostjo 85-90%. Prisotnost in velikost nekroze v 90% določa CT s kontrastom.
Biopsija s tanko iglo pod ultrazvokom razkrije okužbo nekroze (100% specifičnost ) - glavna indikacija za operacijo.
Pankreatografija in papilotomija. Sodobne študije so pokazale, da odstranitev žolčnih kamnov s papilotomijo ugodno vpliva na potek biliarnega pankreatitisa. Pankreatografijo lahko opravite v 6 do 12 urah po pojavu simptomov, da poiščete spremembe v kanalu ali obstrukcijo iztoka v dorzalnem sistemu kanalov. Za zaščito pred edemi se priporoča uporaba stentov. Ni potreben za očiten alkoholni pankreatitis in odsotnost kamnov v žolčnih vodih.
Laparoskopija razkriva:

• plaki steatonekroze na peritoneju;
• serozna infiltracija ("stekleni edem") tkiv, ki mejijo na žlezo, večji in manjši omentum;
• narava peritonealnega eksudata (seroznega ali hemoragičnega) in njegova preglednost (prosojnost se spremeni od konca 1 tedna);
• potiskanje želodca in izbočenje gastrocoličnega ligamenta;
• povečana napetost žolčnik.

Zdravljenje.
Večina bolnikov ima blago do zmerno bolezen in običajno okreva. Pankreasna nekroza je zapletena v 20-30% primerov. Medicinska preventiva nekroza trebušne slinavke še ni mogoča. "Trebušna slinavka je organ, na katerega se ni mogoče zanesti" - Zollinger.
Korte je že leta 1894 predlagal prednost kirurgije pri zdravljenju pankreatitisa. Toda morda pri nobeni nujni bolezni ni bilo tako pogostih sprememb nasprotnih strategij. kirurško zdravljenje.
Pri kirurškem zdravljenju pankreatitisa, govorimo pa le o nekrotizirajočem pankreatitisu, je pomembno upoštevati, da odprti klasični posegi in drenaža s tamponi neizogibno vodijo v okužbo trebušne votline in retroperitonealnega prostora s hudo bolnišnično okužbo (ta težava). se poslabša v ruskih bolnišnicah). Hkrati se območje okužbe zaradi operacij neizogibno razširi. Posledično se razstrupljevalni učinek operacije hitro nadomesti s posploševanjem. infekcijski proces. Naslednji v zgodnje obdobje Bolezen doživlja stanje endo toksični šok in bolj ranljiva za operativno agresijo.
Trenutno je treba aktivno konzervativno strategijo z odloženimi operacijami prepoznati kot prednostno nalogo množične uporabe. Temelji na močnem intenzivna nega, vključno z razstrupljanjem na ravni obtočil in limfni sistemi, antibakterijsko zdravljenje, zdravljenje sindroma intestinalne insuficience za zaustavitev translokacije črevesne flore, korekcija organske in sistemske insuficience. Kirurško zdravljenje s to različico strategije je maksimalno odloženo oddaljeno obdobje. Tako intenzivno zdravljenje se pogosto izogne ​​lokalnim in sistemskim zapletom. Organizacijsko je treba bolnike takoj ob sprejemu obravnavati pri specialistih reanimacijske intenzivne terapije pod dinamičnim nadzorom kirurga.
Konzervativno zdravljenje:

• obnova BCC. Pri edematozni obliki zadostuje 2-4 litre na dan, pri hudi - 6-10 litrov. Pri slednjem je zaradi znatne izgube beljakovin pomembno dodatnih 500-1000 ml 5% albumina ali plazme;
• lakota;
• parenteralna prehrana po 24 urah, če se pričakuje dolgotrajno zdravljenje. Enteralno prehranjevanje se začne postopoma z obrokom z nizko vsebnostjo maščob;
• lajšanje bolečin. Blage težave lajša kombinacija antispazmodikov s perifernimi analgetiki. V primeru pomanjkanja so povezani analgetiki centralnega delovanja (tramal). V tretji fazi so predpisana zdravila. Z dolgim huda bolečina- epiduralna anestezija.

Mešanica glukozona in vokaina (25 ml 2% raztopine novokaina v 400 ml 5% raztopine glukoze), blokade novokaina.
Lajšanje spazma za lajšanje intraduktalne hipertenzije in vazokonstrikcije: nitroglicerin, platifillin, noshpa.
Antiemetiki: dimetpramid, torekan, metaklopramid (cerukal, raglan), stalna sonda v želodec.
Sonda v želodec v hudih oblikah z jasno motnjo gibljivosti. Izpiranje želodca za odpravo vira humoralne stimulacije trebušne slinavke (voda +4-+6 °C 2-4 ure 2-krat na dan).
Intestinalna stimulacija (ne uporabljajte prozerina!): novokain 0,25% 100-200 ml + sorbitol 20% 100-200 ml IV.
Zaviralci proteaz: = kontrykal po 4 urah (40-60 tisoč enot na dan s blaga oblika, 100 tisoč enot - pri hudi)
= E-ACC - 150 ml 5% raztopine po 4-6 urah,
= 5 FU - 15% mg / kg telesne teže na dan (3-4 ampule 750 - 1000 mg IV - 3 dni).
Imenovanje zaviralcev proteaz in zdravil za zaviranje izločanja trebušne slinavke med mednarodno klinične raziskave se je izkazalo za neučinkovito. Poskusi, da bi žlezo »umirili« z zdravili (glukagon, somatostatin, atropin, kalcitonin, zaviralci karboanhidraze, medikamentozna blokada izločanja želodčnega soka, odvajanje želodčne vsebine po sondi) so bili neuspešni, saj je izločanje zavirano že pri akutnem vnetju.
Poskus je pokazal, da je uvedba antitripsina ugodna le, če se izvaja profilaktično pred razvojem pankreatitisa. V praksi se antiencimi predpisujejo, ko se konča aktivacija tripsina med kaskadno aktivacijo drugih encimov (elastaze in fosfolipaze).
Infuzijska detoksikacija, odprava hipovolemije in dehidracije (koloidi + kristaloidi 3000-4000 ml na dan) pod kontrolo BCC, CVP, krvnega tlaka in srčnega utripa. Korekcija beljakovinskih motenj. Intenzivno zdravljenje vključuje tudi umetno dihanje, hemofiltracijo do hemodialize.
Izboljšanje mikrocirkulacije. Novo delo predlaga uporabo izovolemične hemodilucije in plazmafereze.
Antibakterijska terapija. Videz visoka temperatura in drugih septičnih pojavov zahteva takojšnje imenovanje. Pogosteje obstajata dve vrsti flore: oportunistična flora prebavil (pred operacijo) in bolnišnična okužba (po operaciji). Zgodnje zdravljenje zmanjša sekundarno okužbo. Priporočljivo je predpisati antibiotike, ki očitno pokrivajo ustrezni spekter patogenov. Prednost imajo IMIPENEM in zaviralci giraze (CIPROFLOXACIN, OFLOXACIN). Obetavno je odkrivanje patogenov med punkcijo trebušne slinavke pod ultrazvokom.
Intraluminalno uničenje aerobnih gramnegativnih mikroorganizmov v črevesnem traktu preprečuje okužbo trebušne slinavke. Na primer, kolistin sulfat 200 mg, amfotericin 500 mg in norfloksacin 50 mg peroralno vsakih 6 ur.
Zdravljenje sindroma diseminirane intravaskularne koagulacije. Za preprečevanje tromboze je priporočljivo predpisati heparin v profilaktičnih odmerkih.
Imunokorekcija, vitaminska terapija.

Operacija. Do leta 1985 so bili bolniki bolj verjetno umrli zaradi toksičnega šoka v zgodnji fazi.
Bolnike z omejeno in aseptično nekrozo je treba zdraviti konzervativno (smrtnost je dvakrat manjša). Skupni odstotek okužbe z nekrozo trebušne slinavke je 40-60%, kar se pojavi po približno 2 tednih od začetka.
Indikacije za operacijo (okužba pankreasne nekroze): 1) neuspeh intenzivne nege več kot 3-4 dni; 2) progresivna večorganska odpoved (pljuča, ledvice); 3) šok; 4) sepsa; 5) hud peritonitis; 6) okužena pankreasna nekroza (prisotnost patogenov v nekrozi žleze); 7) masivna nekroza (več kot 50% na kontrastni CT); 8) velika izguba krvi; 9) povečanje obstruktivne zlatenice, obstrukcija skupnega žolčnega kanala in dvanajstnika; 10) lažne ciste; 11) akutni obstruktivni holecistitis.
Zgodnje intervencije se izvajajo s totalom ali subtotalom okužen nekroza. Nadaljnje operacije se izvajajo v obdobju taljenja in sekvestracije (7-10-14 dni) - postopna nekrosekvestrektomija.
Obe možnosti zagotavljata razstrupljanje. Torej peritonealni izcedek pri hemoragični nekrozi trebušne slinavke daje največjo zastrupitev v prvih 4-6 urah in traja 24-48 ur. Po odstranitvi peritonealnega izliva se intenzivnost peritonealnega izliva zmanjša za 10-12 krat.
Cilji zgodnje intervencije (ni nujno!):

• odstranitev povečanega intersticijskega tlaka v sami žlezi in parapankreatičnih (retroperitonealnih) tkivih;
• odstranitev hipertenzije žolčnega trakta in kanalov trebušne slinavke;
• odprava peritonitisa;
• lajšanje retroperitonealne flegmone (pogosto encimske);
• blokada korenine mezenterija, parapankreatičnega in retroduodenalnega tkiva.

Klasične operacije odprt dostop z edematoznim pankreatitisom je treba šteti za napako zaradi neizogibne okužbe žleze.
Sodobna tehnologija - skrbna varčna nekrektomija (večinoma digitalno) z intraoperativno in stopenjsko izpiranjem, ki ji sledi odprto vodenje in večkratna sanacija. Količina tekočine za pranje v prvih dneh po operaciji je 24-48 litrov. Kriterij učinkovitosti pranja je lahko prisotnost in nivo encimov ter mikrobiološka analiza pralne tekočine.
Napredek operacije:

• zgornja mediana laparotomija;
• aspiracija peritonealnega izliva;
• pregled omentuma (gnojni omentitis), mezokolona, ​​mezenterija tankega črevesa, žolčnika, holedohusa, dvanajstnika;
• široka disekcija gastrocoličnega ligamenta;
• široka odprtina omentalne vrečke (mobilizacija vraničnega kota debelega črevesa);
• z izrazitimi parapankreatičnimi spremembami se retroperitonealni prostor široko odpre z disekcijo parietalnega peritoneja vzdolž oboda trebušne slinavke, pa tudi vzdolž zunanjega roba dvanajstnika (po Kocherju), naraščajočega in padajočega dela debelega črevesa;
• parapankreatična injekcija (novokain 1/4% - do 200 ml + kontrakal 20-40 tisoč enot + penicilin 2 milijona enot + hidrokortizon 125 mg);
• omentopankreatopeksija;
• drenaža polnilne vrečke skozi levi hipohondrij;
• holecistektomija s holedokostomijo (po Pikovskem) za akutni in kronični kalkulozni holecistitis ali holecistostomijo;
• sekvestrektomija, nekrektomija (ne prej kot 10 dni od začetka) ali distalna resekcija trebušne slinavke s splenektomijo (3-5 dni od začetka s poškodbo repa, ko je meja, tromboza ven vranice, infarkt vranica);
• pretočno izpiranje polnilne vrečke 2-3 litre z odtokom dializata skozi ledveni rez;
• drenaža bokov in majhne medenice;
• drenaža retroperitonealnega prostora iz ledvenega območja;
• duodenpancreatsplenektomija z nekrozo dvanajstnika.

Sodobna različica je zapiranje trebušne votline z retroperitonealno drenažo s tamponi za 48 ur. Naknadna menjava odtokov. Povprečno trajanje retroperitonealne lavaže je 22 dni.
Intervencije več kot 10 dni od začetka (vključno s ponovljenimi). Cilj je pravočasna odstranitev odmrlih tkiv trebušne slinavke in retroperitonealnega tkiva. Posegov je lahko več, saj se nekrotizacija na različnih področjih časovno razlikuje in nekrektomija naenkrat pogosto ni uspešna. Indikacije za ponovitev posegov:
1) klinika abscesiranja trebušne slinavke (povečanje sindroma zastrupitve kljub razstrupljanju);
2) arozivna krvavitev;
3) klinika tekočega peritonitisa.
Izboljšave minimalno invazivnih kirurških tehnik v zadnjih letih so predstavile alternativno strategijo, ki zagotavlja vrnitev k zamisli o zgodnji intervenciji. Slednje ima razloge, da zgodnje lajšanje žarišča zastrupitve neposredno v žlezi, odstranitev encimskega izliva iz peritonealne votline in retroperitonealnega prostora, organizacija zaprte drenaže z minimalno kirurško travmo in vizualni nadzor trebušne slinavke z možnostjo ponovitve so logični in učinkoviti. Njegovo izvajanje je postalo možno z uporabo laparoskopskih (V. S. Saveliev et al. 1992; V. P. Sazhin et al., 1999) in mini dostopnih posegov za sanacijo in drenažo votline malega omentuma, trebušne votline in retroperitonealnega prostora (M. In Prudkov et al., 1999; V. A. Kozlov et al., 1999).
Možnosti kirurškega zdravljenja nekroze trebušne slinavke danes vidimo v kombinaciji intenzivnega zdravljenja, ki se začne od prvih minut bolnikovega obiska klinike, in uporabe minimalno invazivnih kirurških tehnologij za organizacijo učinkovite drenaže območja uničenja in gnojno vnetježleze, trebušne votline in retroperitonealnega prostora. Koristna ponavljajoča se sanacija trebušne votline in retroperitonealnega prostora. Slednje je poligon, na katerem se odvija gnojno-nekrotična drama, saj trebušna slinavka - je retroperitonealni organ.
POZNE OPERACIJE se izvajajo, ko se akutni vnetni procesi umirijo (ne prej kot 2-3 tedne po začetku bolezni): s subakutnimi psevdocistami, cicatricialnimi strikturami pankreasnega kanala.
Lažne ciste, ki so posledica razvoja pankreatitisa, lahko izginejo same. Ciste lahko najprej punktiramo z ultrazvokom ali CT. Če se po večkratnih punkcijah cista napolni do vrednosti več kot 5-6 cm, je indicirana kateterizacija pod nadzorom ultrazvoka. Če je neuspešno, operacija.

Indicirano je s povečanjem simptomov peritonitisa.

Ko je trebušna slinavka izpostavljena, jo je treba blokirati tako, da v koren mezenterija prečnega kolona in tankega črevesa vnesemo 200-300 ml segrete 0,25% raztopine novokaina, ki ji dodamo trasilol (100.000 ie) ali njegove analoge in enega od .

Z destruktivnim pankreatitisom na trebušni slinavki se izvede ena od naslednjih operacij: in tamponada polnilne vrečke z ali brez disekcije pankreasne kapsule; drenaža retroperitonealnega prostora z lumbotomijo, omentopankreatopeksijo s slepim šivom trebušne votline ali resekcijo nekrotičnih predelov trebušne slinavke.

O oceni teh manipulacij ni soglasja. Sporno je, ali je treba narediti odvajalne reze v predelu trebušne slinavke, ker to ne odpravi stiskanja organa, ki je sestavljen iz številnih lobulov, zaprtih v ločenih kapsulah. Pri nekrozi trebušne slinavke se kapsula žleze pogosto stopi, rezi pa povzročijo dodatno poškodbo organa in prispevajo k zapletom.
Ne da bi pripisali izključno vlogo dekapsulacije, jo je treba obravnavati kot primeren element kirurškega posega pri destruktivnem pankreatitisu, zlasti v prisotnosti zadebeljene in zgoščene žleze.

Po operaciji bolnik potrebuje individualno nego, ki jo lahko dobro organiziramo le v enoti intenzivne terapije. Pomembno je spremljati, zlasti prvi dan po operaciji, stanje vitalnih funkcij. pomembne organe, motnje homeostaze. Intenzivna terapija je sestavljena iz pravočasne odstranitve bolečine, boja proti okužbi in presnovnih motenj. Potrebno je sistematično določati arterijski in venski tlak, CBS, glukozo v krvi, hematokrit, narediti rentgen prsnega koša, boriti se z atelektazo, moteno prezračevanjem pljuč, spremljati spremembe barve kože, beločnice oči, urina, stanje in delovanje črevesja. . Od zdravil za ta namen intravensko dajemo 60-80 ml 10% raztopine natrijevega klorida, ki jo izmenjujemo s 100 ml 3% kalijevega klorida v izotonični raztopini natrijevega klorida, pa tudi prozerin subkutano.

Pomembno je vzpostaviti aktivno aspiracijo izcedka iz trebušne votline skozi drenažno cevko z odsesavanjem, vakuumsko enoto ali triampulnim sistemom.

Promedol, atropin, difenhidramin, antispastična zdravila je treba dajati redno, v rednih intervalih, izmenično s srčnimi in žilnimi sredstvi glede na indikacije. Antibiotike je treba najprej predpisati intravensko, kapalno, kot del injicirane tekočine (proteinski pripravki, glukoza, vitamini), nato intramuskularno.

Tamponi iz omentalne vrečke se začnejo zategovati 4-5. dan po operaciji in se zamenjajo 7-8. dan, tako da tvorijo precej širok kanal rane.

Bolnik z destruktivnim pankreatitisom pooperativno obdobje lahko se razvije akutna jetrno-ledvična odpoved z encefalopatskim sindromom. Za njegovo preprečevanje je potrebno redno preučevati amoniak in preostali dušik v krvi, dnevno diurezo in količino izločanja žolča, spremljanje ravni elektrolitov. Ko se pojavijo simptomi odpovedi jeter, je indicirano intravensko dajanje 2% raztopine glutaminske kisline v 5% raztopini glukoze do 1 litra na dan, kompleksa vitaminov skupine B, vitaminov C in K.

Prehrana bolnikov skozi usta se lahko začne šele po lajšanju bolečin, izginotju pareze prebavil. Na začetku bolnik prejme čaj, kefir, žele v delnih odmerkih, nato doda skuto, mesne parne cmoke. Postopoma se bolnik prenese na posebna dieta. Peroralno hranjenje ne izključuje nadaljevanja infuzij plazme, transfuzije krvi po indikacijah, glukoze z insulinom, vitaminov. Dietna terapija za akutni pankreatitis: v prvih dneh je predpisana varčna pankreasna dieta - dieta 1, ki jo nato nadomesti dieta II.

Shema napajanja. Lakota v prvih 3-4 dneh je dovoljeno piti Borjomi. Z blagim potekom bolezni je dieta 1 predpisana 4-7 dni. pri zmerno in hud potek bolezni je dieta 1 predpisana 5-10 dni.
Z blagim potekom je dieta II predpisana 8-11 dni, za hudo - 11-12 dni.

Pravilno opravljene preveze so velikega pomena za prognozo. Boleče manipulacije v garderobi je treba izvajati pod lahka anestezija dušikovega oksida ali 10 minut pred oblačenjem bolniku injicirajte promedol z atropinom (po 1 ml). Od 2. dne po operaciji lahko skozi omentalno vrečko injiciramo 100-150 ml raztopine novokaina z antibiotiki in raztopino trasilola (25.000-50.000 ie). Odstranite brise iz polnilne škatle, odstranitev sekvesterjev mora biti še posebej previdna. Veliko pozornosti je treba posvetiti higieni ran. Pravilno izvedena široka tamponada polnilne vrečke preprečuje nastanek dolgotrajno neceljivih fistul trebušne slinavke. Ustna nega je izjemno pomembna (izpiranje 2-3 krat dnevno z razkužilom).

Če se vnetje trebušne slinavke ne zdravi pravočasno, lahko to povzroči nekrotične motnje v tkivih in pojav gnojnih procesov. V takih situacijah ne gre brez kirurški poseg. V primeru ignoriranja bolezni ni izključeno nevarni zapleti, in v napredni fazi - smrtni izid.

Operacija pankreatitisa je precej težaven proces, ki ga spremlja veliko težav, povezanih z nekaterimi anatomskimi značilnostmi strukture trebušne slinavke.

Napoved je odvisna od pravočasnosti odkritja in stopnje pankreatitisa, od bolnikovega stanja in njegove starosti. Po operaciji boste potrebovali dolgo časa za obnovo trebušne slinavke in za rehabilitacijo bolnika.

Potrebo po kirurškem zdravljenju povzročajo patologije trebušne slinavke, če opazimo hudo poškodbo tkiva. Postopek se izvede, ko alternativne metode zdravljenje pankreatitisa ni imelo pozitivnega učinka ali pa je bolnik v zelo težkem položaju.

Izkušen specialist je dolžan opraviti takšno operacijo pri vnetju trebušne slinavke in le, če je to nujno potrebno. Manipulacija se izvaja v naslednjih primerih:

• stalna poslabšanja kronična oblika pankreatitis;
• akutna stopnja destruktivnega vnetja;
• ali pankreasna nekroza;
• poškodba trebušne slinavke;
• psevdociste, ciste, ki se manifestirajo sindrom bolečine in sprememba odtoka;
• maligni tumorji v trebušni slinavki.

Te patologije v odsotnosti kirurškega zdravljenja lahko povzročijo negativne posledice. Če različne metode konzervativne terapije niso prinesle učinkovitega rezultata, bo edini izhod kirurško zdravljenje.

Vrste kirurških posegov za pankreatitis

Za zdravljenje pankreatitisa obstaja več vrst kirurških posegov.

Ena od vrst kirurškega posega za pankreatitis je distalna resekcija.

Distalna resekcija trebušne slinavke. V času manipulacije se odstrani rep, telo organa. Velikost reza je odvisna od obsega lezije. Takšen postopek je predviden, če ni prizadeta celotna trebušna slinavka, ampak le njen del.

Nekrosekvestrektomija. Izvedeno z rentgenskim slikanjem ultrazvok. Zaznana tekočina v trebušni slinavki se odvaja po posebnih cevkah. Nato se uvedejo odtoki večja velikost za pranje in ustvarjanje vakuumske ekstrakcije. Na koncu manipulacije se odtoki, ki so večji, nadomestijo z majhnimi. Rana se počasi celi, odtok tekočine je ohranjen.

subtotalna resekcija. Telo, rep in velik del glave trebušne slinavke so izločeni. V bližini ostanejo le majhna območja. Ta metoda zdravljenja se izvaja s skupno stopnjo poškodbe.

Najpogostejši so gnojni abscesi, pri katerih pride do hiperglikemije, zvišane telesne temperature, premikov levkocitna formula levo.

Pooperativni, predoperativni trenutki

Priprava na operacijo pankreatitisa je enaka pripravi na druge operacije. Posebnost je v tem, da se postopek izvaja le v situacijah, ko verjetnost neukrepanja močno pretirava s tveganjem same operacije. Manipulacija se izvaja v splošni anesteziji.

Ne glede na to, katera oblika (alkoholni, žolčni) pankreatitis se razvije, se post šteje za glavni pripravljalni ukrep. Z , je tudi zelo pomembno. Odsotnost hrane v prebavnem traktu znatno zmanjša tveganje za pooperativne ali kirurške zaplete. Na dan, ko je predvidena operacija, bolnik ne sme jesti, proizvajati, nato se opravi premedikacija.

Zadnji korak je vstop zdravila izboljšajo predoperativno stanje:

• utopiti strah pred operacijo;
• zmanjšati izločanje trebušne slinavke;
• preprečiti razvoj alergijskih reakcij.

Za to lahko uporabimo antiholinergike, antihistaminiki, pomirjevala, nevroleptiki.

Prvi dnevi pooperativnega obdobja parenteralna prehrana(potrebne raztopine vnašamo v kri s pomočjo) ali pa ob operaciji vstavimo posebno črevesno sondo, skozi katero prehaja tekočina v črevo. Po treh dneh je dovoljeno pitje, nato pretlačena tekoča hrana (dodajanje soli, sladkorja je izključeno).

Pooperativno obdobje pankreatitisa lahko vključuje nekatere zaplete:

• malabsorpcijski sindrom (motnja prebave, absorpcija hrane);
• gnojne vnetne posledice (sepsa,);
• nezanesljive anastomoze;
• krvavitve.

Pogost zaplet, ki se pojavi po kirurškem zdravljenju v trebušni votlini, je poslabšanje sladkorne bolezni ali odpovedi jeter.

Rehabilitacija bolnika

Obdobje rehabilitacije po zdravljenju poteka v ustanovi za intenzivno nego, nato pa doma. Pacient ostane v bolnišnici najmanj 4 tedne. V tem času obstaja možnost zapletov.

Na zdravstvenem oddelku bo ustrezno oskrbljen, zagotovljeno dietna hrana in kompleksno zdravljenje. Shema nadaljnjih terapevtskih ukrepov bo določena glede na stopnjo zapletenosti, prisotnost ali odsotnost neželenih učinkov.

Nasveti za rehabilitacijo bolnika:

• počitek v postelji;
• spoštovanje popolnega počitka;
• popoldanski spanec;
• določena dieta.

Družinsko vzdušje je pomembno. Svojci naj bolniku nudijo podporo, ki mu bo pomagala zagotoviti uspešno nadaljnje zdravljenje.

14 dni po odpustu lahko gre bolnik ven, Svež zrak, počasi, ležerno, sprehodite se. IN obdobje okrevanja ne pretiravaj. Pri branju, hoji, če pride do poslabšanja stanja, morate takoj prekiniti vse in ležati.

Pooperativno zdravljenje

Rehabilitacijsko zdravljenje pankreatitisa je odvisno od številnih dejavnikov. Ustanoviti zahtevana vrsta zdravljenja se zdravnik seznani z anamnezo bolnika, rezultatom operacije, z opravljenimi preiskavami in analizami. To vam omogoča, da izberete pravo strategijo za trenutek rehabilitacije. Pri pooperativnem kompleksnem zdravljenju obstaja več priporočil.

Glavni ukrep okrevanja je varčna prehrana (z jedilnika črtajte vsa živila, ki negativno vplivajo na prebavne organe).

Imenovanje biološko aktivnih dodatkov:

• izboljšati delovanje želenega števila encimov;
• normalizirati delo prebavnega trakta;
• zmanjšanje nastajanja plinov;
• preprečiti razvoj driske.

Zaradi nezadostnega delovanja encimov trebušne slinavke bo potrebna uporaba insulina. Obnavlja raven sladkorja v človeški krvi, saj je diabetes mellitus pogosto povezana patologija pankreatitisa.

Fizioterapevtski ukrepi bodo pripomogli k hitrejšemu celjenju tkiv po kirurškem zdravljenju.

Fizioterapevtske vaje in določen varčevalni režim skupaj z zgoraj opisanimi ukrepi imajo lahko ugoden rezultat.

Življenje po resekciji

Znano je, da brez trebušne slinavke človek lahko živi več let, glavna stvar je, da se drži pravilnega načina življenja in potrebnega zdravljenja.

Opustitev alkohola po operaciji

Pravila življenja po operaciji:

• strogo izvajanje diete - jesti 6-krat na dan v majhnih porcijah, hrana mora biti z nizko vsebnostjo maščob in lahko prebavljiva;
• opustiti alkohol;
• pri diabetes potrebna je insulinska terapija.

Po kirurško zdravljenje s pankreatitisom so vaje nepogrešljiv del rehabilitacijskega kompleksa. Telesna vzgoja, namenjena izboljšanju dihalnih poti, srčno-žilnega sistema, za delovanje organov gibanja, predpiše zdravnik.

Poslabšanje poteka pankreatitisa ali njegove ponovitve po posegu je pogosto posledica neupoštevanja posebnih pravil za rehabilitacijsko terapijo, nepravilnega zaporedja rehabilitacijskih ukrepov.

Terapevtska vadba je ena od pomembnih sestavin rehabilitacije

dietna terapija

Medicinska prehrana, prehrana sta zelo pomembna za rehabilitacijo bolnikov, ki so preživeli odstranitev trebušne slinavke ali njenega dela. Dietno zdravljenje se začne po dveh dneh posta. Tretji dan so dovoljeni lahki obroki.

Dovoljeni so naslednji izdelki:

• pire juhe;
• sveža, ne kisla skuta;
• nesladkan čaj s krekerji;
• od 6 dni je dovoljen beli kruh (včerajšnji);
• riž, ajdove kaše(mleko je treba razredčiti z vodo);
• maslo (ne več kot 15 gramov na dan);
• omleta brez rumenjaka (dovoljena je pol jajca na dan).

Ponoči lahko uporabite kozarec kislega mleka, včasih ga je dovoljeno nadomestiti s toplo vodo z medom. Prvih 7 dni po operaciji je treba hrano kuhati na pari, nato je treba jesti kuhano hrano. Po 8-10 dneh lahko jeste malo rib, mesa.

Tukaj velja dieta številka 5. Po 15 dneh je dovoljeno povečati vsebnost kalorij v meniju, nato pa se uporabi 2. možnost prehrane - pogosti, delni obroki, odsotnost kisle, mastne hrane, alkohola.

Kljub dejstvu, da je kirurško zdravljenje zelo zapletena in nevarna manipulacija, je pogosto edini način za obnovitev izgubljenega zdravja pri pankreatitisu. Zagotavljanje ugodne ozdravitve in prebolevanja obdobje rehabilitacije je sestavljeno iz strogega izvajanja ukrepov, ki jih je predpisal specialist.

Operacija akutnega pankreatitisa je nujen nujni ukrep, če gre za razširjeno lezijo trebušne slinavke ali hudi zapleti bolezen. Pred izvedbo kirurškega posega je treba ugotoviti obseg poškodbe organa. stopnja patološke spremembe tkivo trebušne slinavke igra ključno vlogo.

Indikacije za poseg

Ustreznost operacije določi zdravnik, glavna indikacija pa je nekroza tkiva trebušne slinavke, katere širjenje lahko povzroči smrt bolnika. Kirurško zdravljenje se uporablja tudi v naslednjih primerih:

• če napreduje gnojni absces organa;
• s pankreatitisom, ki ga spremlja nastanek ciste;
• če okužba žleze izzove pojav peritonitisa;
• s popolno smrtjo tkiva in izgubo funkcij organa.

Kirurgija lahko prepreči nevarne posledice in rešiti pacientovo življenje.

Vrste operacij

Etiopatogenetski pristopi pomagajo zdravniku razviti kompetenten algoritem ukrepov, ko pride do širjenja lezije trebušne slinavke.

2010 03 12 Kirurg o pankreatitisu

OPERACIJE NA TREBUŠNI SLINAVKI

Bolnišnična kirurgija razlikuje več metod kirurškega posega za. Pogosto uporabljene metode:

• Distalna resekcija. Predstavlja delni izbris. V tem primeru se izrežejo le telo in rep organa. Ta vrsta intervencija je potrebna v primerih, ko je okužba pri pankreatitisu prizadela le nekatera tkiva.
• delna odstranitev. S takšnim operativnim posegom ne reseciramo le telesa in repa, temveč tudi del glave. Shranite le majhno območje, ki se nahaja v neposredni bližini dvanajstnika.
• Nekrosekvestrektomija. Ta vrsta operacije pri akutnem pankreatitisu se izvaja le pod skrbnim ultrazvočnim nadzorom. Izdelajte punkcijo tekočih tvorb trebušne slinavke in s pomočjo odtokov izvedite odtok vsebine.

Dostop do žarišča je možen z uporabo laparotomskih in endoskopskih metod. Drugi pristop je manj invaziven kot prvi.

Prehrana po operaciji

Med postoperativno terapijo pankreatitisa je pomembna kardinalna revizija prehrane. V prvih 2 dneh je vsa hrana popolnoma izključena. Nato je za 7-10 dni zagotovljen poseben meni z vključitvijo v prehrano šibko kuhanega čaja, pire zelenjavnih juh, pa tudi kosmičev brez mleka, parjene omlete, krekerjev in majhne količine skute.

Nadomestilo za pomanjkanje encimov se izvaja s pomočjo zdravil, ki dopolnjujejo vsak obrok. Standardna prehrana se uporablja za pankreatitis po obdobju okrevanja.

Možne posledice

Posledice po operaciji pankreatitisa niso neobičajne, zlasti če je prisotna okužena psevdocista.

S pomanjkanjem encimske komponente pride do hude kršitve prebavna funkcija. V podrobnostih.

Vsaka napaka v prehrani lahko povzroči smrt preostalega tkiva.

Pooperativni zapleti

Najpogostejši zapleti po operaciji akutnega pankreatitisa:

• Purulentni peritonitis. Pojavi se, ko se celice okužijo. Širjenje gnojno-nekrotičnih mas v retroperitonealnem prostoru lahko povzroči smrt. Takšna posledica je možna z napačnim pristopom k laparotomiji.
• Poslabšanje Hirschsprungove bolezni. Z dolgotrajnim kroničnim potekom patologij debelega črevesa izrez nekaterih fragmentov trebušne slinavke povzroči vztrajno zaprtje.
• Pankreatični šok. Akutni patološki proces, ki ga spremlja izpostavljenost endotoksinom, ki vodijo do nekroze preostalega dela organa. Izzove zmanjšanje mikrocirkulacijskih lastnosti krvi. Hkrati pade arterijski tlak. Z aseptično naravo pankreasne nekroze so endotoksini lastni encimi žleze, ki agresivno vplivajo na organ in izzovejo nastanek žarišča vnetja.

Kompleksno konzervativno zdravljenje akutnega pankreatitisa.

Glede na primarni aseptični proces pri akutnem pankreatitisu v začetno obdobje bolezni je bilo sprejeto aktivno terapevtsko zdravljenje, namenjeno zaustavitvi procesov v sami trebušni slinavki, preprečevanju in zdravljenju sindroma pankreatogene toksemije ter preprečevanju gnojno-septičnih zapletov. Najpogosteje uporabljeno zdravljenje v tem obdobju je antiencimska terapija. Poleg zaviralcev proteinaz se uporabljajo citostatiki, ki zavirajo sintezo beljakovin in zlasti znotrajcelično tvorbo encimov (5-fluorouracil). Podoben mehanizem delovanja ima pankreasna ribonukleaza, ki z uničenjem mRNA povzroči reverzibilno motnjo biosinteze beljakovin v trebušni slinavki. večina pogost vzrok Smrt bolnikov z akutnim pankreatitisom v prvih dneh bolezni je endogena zastrupitev, ki jo spremlja razvoj cirkulatornega hipovolemičnega šoka, možganskega edema, akutnega odpoved ledvic. V zvezi s tem je priporočljivo izvajati hemo-, limfno- ali plazemsko sorpcijo za razstrupljanje telesa. Obetavna metoda zunajtelesne detoksikacije je metoda selektivnega odstranjevanja proteolitičnih encimov. V ta namen je bil predlagan in testiran proteinazni plazemski sorbent, imobiliziran na KSI sefarozi (KSI-sefaroza). CSI ima edinstveno encimsko specifičnost. Zavira aktivnost tripsina trebušne slinavke, kimotripsina, elastaze, pa tudi znotrajceličnih proteinaz - elastaze. Hkrati CSI ne zavira aktivnosti najpomembnejših proteinaz krvne plazme: trombina, plazmina, kalikreina. Zaradi uporabe te tehnike se je umrljivost zmanjšala in je znašala 20,7% pri bolnikih z akutnim destruktivnim pankreatitisom. Glede na težave konzervativnega zdravljenja akutnega pankreatitisa se ne moremo izogniti uporabi somatostatina in njegovih analogov, katerih pojav je dobro vplival tako na potek same bolezni kot na njen izid. Učinkovitost lajšanja akutnega pankreatitisa s temi zdravili je dovolj raziskana. Bistveno zmanjšajo izločanje trebušne slinavke, potrebo po analgetični terapiji, obolevnost in umrljivost. Poleg tega infuzija somatostatina izboljša delovanje ledvic s povečanjem indeksa glomerularne filtracije in povečanim ledvičnim pretokom krvi. To lahko bistveno zmanjša pogostost in resnost ledvične disfunkcije pri destruktivnih oblikah akutnega pankreatitisa. Pozitivne lastnosti uporabe somatostatina potrjuje učinkovitost zdravljenja več kot 100 bolnikov v naši kliniki. Raziskava je pokazala, da to zdravilo indiciran in nujen pri akutnem pankreatitisu, ne povzroča izrazitega stranski učinki, zmanjša trajanje hospitalizacije. Na koncu je treba poudariti, da je treba terapijo izbrati strogo individualno, odvisno od patogenetskih dejavnikov določene stopnje. različne oblike destruktivni pankreatitis.

Kirurška taktika in tehnika kirurški posegi z akutnim pankreatitisom.

Ob upoštevanju kirurške metode Pri zdravljenju akutnega pankreatitisa se je treba najprej posvetiti laparoskopiji. Ta metoda vam omogoča, da postavite pravilno diagnozo z dovolj visoko natančnostjo, preverite oblike nekroze trebušne slinavke in ugotovite peritonitis. Z uporabo laparoskopije se je mogoče izogniti nepotrebnim laparotomijam, v nekaterih primerih zagotoviti ustrezno drenažo in učinkovito zdravljenje, v drugih primerih pa utemeljujejo indikacije za laparotomijo. Taktika kirurškega posega je odvisna predvsem od globine anatomskih sprememb v sami trebušni slinavki. Med operacijo akutnega destruktivnega pankreatitisa mora kirurg rešiti problem izbire racionalne kirurške taktike. Kot veste, se trenutno uporabljata dve glavni smeri. To je najprej namestitev drenaže in peritonealne lavaže-dialize, ki vam omogoča odstranjevanje strupenih in vazoaktivnih snovi. Drugič, resekcija (običajno distalnih delov) trebušne slinavke, ki prepreči morebitno kasnejšo žilno erozijo in krvavitev ter nastanek abscesov.

Ločeno je treba omeniti Lawsonovo operacijo, tako imenovano operacijo "večkratne stome", ki je sestavljena iz nalaganja gastrostome in holecistoma, drenaže omentalne odprtine in območja trebušne slinavke. Hkrati je možno nadzorovati odtok encimsko bogatega izcedka, izvajati dekompresijo ekstrahepatičnih žolčnih vodov in bolniku zagotavljati enteralno prehrano.

Vsaka od zgornjih vrst operacij ima določene pomanjkljivosti. Tako med resekcijo trebušne slinavke veliko število bolnikov v pooperativnem obdobju razvije ekso- in endokrino insuficienco, ki je včasih povezana s pomembno lezijo trebušne slinavke, včasih pa z nezmožnostjo med operacijo (tudi pri uporabi intraoperativnega ultrazvoka). trebušne slinavke), da se določi obseg lezije, zaradi česar se odstrani tudi nespremenjeno tkivo žleze. Takšne operacije v praksi ne odpravijo vedno verjetnosti razvoja gnojni zapleti. V zvezi s tem včasih obstaja potreba po ponavljajočih se operacijah, kar poveča pooperativno umrljivost. Pri prvi vrsti kirurške taktike se bolnikovo stanje pogosto izboljša v prvih 10 dneh po začetku zdravljenja. Vendar v prihodnosti ni mogoče izključiti zapletov. Poleg tega se lahko dializa izvaja le v prvih 48 urah po namestitvi odtokov, saj po tem prenehajo delovati.

Smrt bolnikov s to patologijo praviloma nastane zaradi hudih septičnih zapletov in odpoved dihanja. Lawsonova operacija se ne sme izvajati v pogojih pankreatogenega peritonitisa. Najpomembnejši in nerešen problem pri vseh zgoraj navedenih vrstah operacij je zelo pogosta potreba po relaparotomiji zaradi nastajajoče nekroze trebušne slinavke ali zaradi razvoja sekundarnih zapletov (abscesi, krvavitve itd.)

Za izvajanje ponavljajočih se načrtovanih relaparotomij in začasno zapiranje laparotomske rane je bila predlagana uporaba "zadrg". Vendar pa imajo slabosti, saj lahko povzročijo nekrozo tkiv trebušne stene, zahtevajo dodaten poseg za njihovo odstranitev po prenehanju. patološki proces v trebušni votlini, poleg tega pa ne omogočajo zadostne regulacije sprememb intraabdominalnega tlaka.

Ena od obetavnih metod kirurškega zdravljenja akutnega destruktivnega pankreatitisa je tehnika dinamične omentopankreatostomije, ki so jo razvili na Kirurškem oddelku Univerzitetnega centra in našli uporabo v zdravstvene ustanove Rusija in države CIS. Ta operacija se izvede v naslednjem zaporedju. Po zgornji mediani (morda transverzalni) laparotomiji se gastrointestinalni ligament razreže v celotnem obsegu in kapsula trebušne slinavke, nato pa se pregleda žleza (če obstaja sum na lezijo glave, se izvede mobilizacija). dvanajstniku po Kocherju). V prisotnosti destruktivnega pankreatitisa ali njegovih zapletov je žleza abdominirana. Nato se aparat fiksira tako, da se robovi rane približajo sprednji trebušni steni. Skozi protiodprtine v stranskih bokih trebuha se v predel trebušne slinavke (nad in pod njo) namesti ena nasproti drugi dve silikonski drenaži za pretočno izpiranje. Nadalje so robovi gastrointestinalnega ligamenta pritrjeni na parietalni peritonej robov laparotomske rane ("marsupializacija" trebušne slinavke). Naslednja faza operacije je nalaganje začasnih šivov na aponeurozo roba laparotomske rane skozi celotno odprtino "vrečke" brez fiksacije. Operacija se zaključi tako, da se navpične plošče aparata združijo z razpoložljivimi vijaki. Ko se vnetni proces zmanjša v ozadju konzervativnega in (ali) kirurškega zdravljenja in ni indikacij za odprtje laparostomije, se začasni šivi zategnejo in navpične plošče aparata, nameščene na sprednjo trebušno steno, popolnoma zategnejo in kasneje , med celjenjem odstranimo tudi provizorične šive. Smrtnost pri uporabi te tehnike v naši kliniki je bila 42,85%.

Tako uporaba predlagane metode za kirurško zdravljenje akutnega destruktivnega pankreatitisa zagotavlja v primerjavi z obstoječe načine naslednje prednosti:

1. Možnost periodične revizije trebušne slinavke brez izvajanja relaparotomije.

2. Sposobnost izogibanja sekundarnemu gnojenju trebušne slinavke zaradi dodatnega vnosa obloge.

3. Razmejitev patološkega procesa iz proste trebušne votline.

4. Kontrola ustreznosti in učinkovitosti konzervativnega in kirurškega zdravljenja. Možnost, odvisno od poteka bolezni, bolj racionalno kombinirati aktivno, agresivno kirurško taktiko z bolj varčno, konzervativno.

5. Možnost celjenja laparotomske rane z linearno brazgotino brez dodatnega kirurški posegi in nastanek ventralne kile.

Ta metoda omogoča ustrezno drenažo eksudata, bogatega z encimi trebušne slinavke, gnoja s sekundarni zapleti. Njegova uporaba prispeva k odvajanju sekvesterjev, hitri zaustavitvi arozivne krvavitve v primeru njenega razvoja, medtem ko ne zahteva dolgotrajnega mehanskega prezračevanja, zmanjša se tveganje za nastanek fistul prebavil med ponavljajočimi se pregledi trebušne votline. . Tako vam uporaba potrebnih diagnostičnih testov in prognostičnih znakov omogoča izbiro pravega medicinska taktika vključno s pravočasnimi in ustreznimi kirurškimi posegi. Aplikacija sodobne tehnike ekstrakorporalna detoksikacija in izvirna kirurška operacija lahko izboljšata rezultate zdravljenja bolnikov z akutnim destruktivnim pankreatitisom.

Kirurški posegi, ki se uporabljajo pri akutnem pankreatitisu.

I - pankreatikoduodenalna resekcija (operacija Whipple) z ohranitvijo sfinkterja pilorusa. II -- pankreatikojejunostomija na Rouxovi zanki jejunum. Ill - psevdocistogastrostomija (anastomoza med želodcem in lažno cisto trebušne slinavke). IV - holedohogastrojejunostomija (paliativna operacija, ranžiranje žolčevodov) pri tumorjih glave trebušne slinavke. (S - želodec, D - dvanajstnik, J - jejunum, P - trebušna slinavka, C - psevdocista trebušne slinavke, T - tumor glave trebušne slinavke, GB - žolčnik, A - ampula velika bradavica razjeda dvanajstnika, PD - pankreasni kanal) v pooperativnem obdobju se izvaja kompleksno etiotropno in patogenetsko utemeljeno konzervativno zdravljenje.

Protokoli diagnostike in zdravljenja akutnega pankreatitisa v encimski fazi (prvih pet dni bolezni)

Primarni protokol za diagnozo in zdravljenje akutnega pankreatitisa

Običajno se izvaja na urgentnem oddelku ali v urgentni sobi.

1) Osnova za postavitev diagnoze akutnega pankreatitisa (po izključitvi druge kirurške patologije) je kombinacija vsaj dveh od naslednjih ugotovljenih znakov:

a) značilno klinična slika(intenzivna nespazmodična bolečina pasnega značaja, neustavljivo bruhanje, napenjanje; pitje alkohola, začinjene hrane ali anamneza holelitioze itd.);

b) ultrazvok (povečanje velikosti, zmanjšanje ehogenosti, zamegljene konture trebušne slinavke; prisotnost proste tekočine v trebušni votlini);

c) laboratorijski parametri (hiperamilazemija, hiperamilazurija);

G) visoka aktivnost amilaza encimskega eksudata (2-3-krat višja od aktivnosti amilaze krvi), pridobljena med laparocentezo;

e) laparoskopski znaki akutnega pankreatitisa (glej protokol IV).

Metode a), b), c) so obvezne pri diagnostiki OP, d) in e) (laparoskopija in laparocenteza) pa izvajamo po indikacijah (glej protokol IV).

2) Vzporedno z diagnozo akutnega pankreatitisa je treba določiti resnost bolezni (huda ali blaga). Najbolj pomembno zgodnje odkrivanje hud pankreatitis, katerega rezultati zdravljenja so v veliki meri odvisni od datuma njegovega nastanka. Znaki, značilni za hudo OP, so naslednji:

a) klinični:

peritonealni sindrom;

Nestabilna hemodinamika - tahi- (> 120 na 1 min) ali bradikardija (<60 в 1мин); снижение систолического АД ниже 100 мм.рт.ст.;

Oligurija (manj kot 250 ml v zadnjih 12 urah);

Encefalopatija (letargija ali vznemirjenost, delirij);

Prisotnost "kožnih" simptomov (hiperemija obraza, marmoriranje itd.);

b) popolna krvna slika: - hemoglobin nad 150g/l;

Levkocitoza nad 14x109/l;

c) biokemični krvni test:

Glukoza nad 10 mmol/l;

Urea nad 12 mmol/l;

d) EKG - miokardna ishemija ali hude presnovne motnje.

3) Prisotnost vsaj dveh znakov, navedenih v odstavku 2, omogoča diagnosticiranje hude OP, ki je predmet napotitve na enoto za intenzivno nego. Preostali bolniki (blag pankreatitis) so hospitalizirani na kirurškem oddelku.

4) Sindrom močne bolečine, ki ga narkotični analgetiki ne lajšajo, hitro napredujoča zlatenica, odsotnost žolča v dvanajstniku med EGD, znaki biliarne hipertenzije po podatkih ultrazvoka kažejo na prisotnost zagozdenega kamna velike duodenalne papile (MPD). V tem primeru bolnik potrebuje nujno obnovitev prehoda žolča in sokov trebušne slinavke, katere optimalna metoda je EPST. Pri zagozdenem kamnu, OBD in pri akutnem pankreatitisu se EPST izvaja brez ERCHRG.

5) Optimalna oblika zdravljenja OP v encimski fazi je intenzivna konzervativna terapija.

Protokol za zdravljenje lahkega akutnega pankreatitisa

1) Za zdravljenje lahkega pankreatitisa zadostuje izvajanje osnovnega kompleksa zdravljenja:

Sondiranje in aspiracija želodčne vsebine;

Lokalna hipotermija (mraz na želodcu);

Analgetiki;

antispazmodiki;

Infuzijska terapija v količini 40 ml na 1 kg bolnikove telesne mase s pospeševanjem diureze 24-48 ur.

Osnovno terapijo je priporočljivo okrepiti z antisekretorno in antiencimsko terapijo (glej protokol III).

2) V odsotnosti učinka izvajane osnovne terapije (str. 1) 6 ur in prisotnosti vsaj enega od znakov hudega pankreatitisa (protokol I str. 2), je treba ugotoviti hud pankreatitis in bolnika je treba premestiti na enoto intenzivne nege in zdraviti v skladu s hudim akutnim pankreatitisom (protokol III).

Protokol intenzivne nege za hud pankreatitis

Glavna oblika zdravljenja je intenzivna konzervativna terapija. Zgornji osnovni kompleks zdravljenja za hudo OP ni dovolj učinkovit in ga je treba dopolniti s posebnim kompleksom zdravljenja (glejte spodaj). Učinkovitost slednjega je največja ob zgodnjem začetku zdravljenja (prvih 12 ur od začetka bolezni). Kirurški poseg v obliki laparotomije je indiciran le z razvojem kirurških zapletov, ki jih ni mogoče odpraviti z endoskopskimi metodami (destruktivni holecistitis, krvavitev iz prebavil, akutna črevesna obstrukcija itd.).

Specializirano zdravljenje.

1) Antisekretorna terapija (optimalno obdobje so prvi trije dnevi bolezni): - zdravilo izbora je sandostatin (oktreotid) 100mkgx3r subkutano; - rezervna zdravila - kvamatel (40mgx2r IV), 5-fluorouracil (5% 5ml IV).

2) Reološko aktivna terapija (heparin, reopoliglukin, refortan itd.).

3) Kompenzacija izgube plazme (korekcija vodno-elektrolitske, beljakovinske izgube ipd.: skupno vsaj 40 ml ustreznih infuzijskih sredstev na 1 kg telesne teže; razmerje koloidnih in kristaloidnih raztopin je 1:4).

4) Histoprotekcija: - antiencimska terapija (kontrikal - najmanj 50 tisoč enot, Gordox - najmanj 500 tisoč enot IV; optimalno obdobje je prvih 5 dni bolezni); - antioksidativna in antihipoksantna terapija.

5) Razstrupljanje: - pri hudem OP so indicirane zunajtelesne metode razstrupljanja, med katerimi je najučinkovitejša serijska terapevtska plazmafereza (po dopolnitvi BCC in v odsotnosti endotoksinskega šoka), ki ji sledi izmenjava plazme (1-3 seje vsakih 24-48 ur). povprečni volumen eksfuzije plazme je približno 1 liter ); vsako sejo ekstrakorporalne detoksikacije (poleg neposredne plazmafereze) mora spremljati rehidracija in korekcija presnove vode in soli v načinu prisilne diureze; - proces detoksikacije pri hudi AP lahko dosežemo tudi z evakuacijo toksičnih eksudatov (peritonealnih in predvsem retroperitonealnih) med laparoskopsko (ali laparocentezno) drenažo trebušne votline in med laparoskopsko dekompresijo retroperitonealnega tkiva (glej standard IV).

6) Antibiotiki širokega spektra (cefalosporini III-IV generacije ali fluorokinoloni II-III generacije v kombinaciji z metronidazolom).

Protokol za laparoskopsko operacijo

Laparoskopija je indicirana:

Bolniki s peritonealnim sindromom, vključno s tistimi z ultrazvočnimi znaki proste tekočine v trebušni votlini;

Če je potrebno, diferenciacija diagnoze z drugimi boleznimi trebušne votline.

Naloge laparoskopske kirurgije so lahko diagnostične, prognostične in terapevtske. Če je nemogoče izvesti laparoskopijo, je indicirana laparocenteza, ki delno rešuje naloge.

Naloge laparoskopske kirurgije:

a) potrditev diagnoze akutnega pankreatitisa (in s tem izključitev drugih bolezni trebušne votline, predvsem akutne kirurške patologije - mezenterične tromboze itd.); znaki OP vključujejo: - prisotnost edema korenine mezenterija prečnega kolona; - prisotnost izliva z visoko aktivnostjo amilaze (2-3-krat večja od aktivnosti amilaze v krvi); - prisotnost steatonekroze;

b) prepoznavanje znakov hudega pankreatitisa: - hemoragična narava encimskega izliva (roza, malina, češnja, rjava); - pogosta žarišča steatonekroze; - obsežna hemoragična impregnacija retroperitonealnega tkiva, ki sega čez območje trebušne slinavke;

Preverjanje seroznega ("steklastega") edema v prvih urah bolezni (zlasti v ozadju hudega splošnega stanja bolnika) ne izključuje prisotnosti hudega pankreatitisa, saj zgodnja laparoskopija morda ne bo razkrila znakov hudega pankreatitisa, tj. bolezen lahko še napreduje.

c) zdravstvene naloge:

Odstranitev peritonealnega eksudata in drenaža trebušne votline;

Laparoskopska dekompresija retroperitonealnega tkiva (indicirana v primerih širjenja hemoragične impregnacije v retroperitonealno tkivo vzdolž naraščajočega in padajočega kolona na območjih največje poškodbe);

Holecistostomija je indicirana v prisotnosti progresivne biliarne hipertenzije s hiperbilirubinemijo več kot 100 µmol / l in ne prej kot 24 ur po začetku intenzivne terapije;

Kadar se akutni pankreatitis kombinira z destruktivnim holecistitisom, je poleg naštetih ukrepov indicirana holecistektomija z drenažo skupnega žolčnega voda;

Laparoskopija je kontraindicirana pri:

Nestabilna hemodinamika (endotoksinski šok);

Po večkratnih operacijah na trebušni votlini (izrazit cicatricialni proces sprednje trebušne stene in velikanske ventralne kile).

Protokoli za diagnostiko in zdravljenje akutnega pankreatitisa v reaktivni fazi

Protokol za diagnozo in spremljanje peripankreatičnega infiltrata

Reaktivna (vmesna) faza zavzema drugi teden bolezni in je označena z začetkom obdobja aseptične vnetne reakcije na žarišča nekroze v trebušni slinavki in parapankreatičnem tkivu, ki se klinično izraža s peripankreatskim infiltratom (lokalna komponenta) in resorptivno. vročina (sistemska komponenta vnetja). Peripankreatični infiltrat (PI) in resorptivna vročina sta redna znaka reaktivne faze destruktivnega (hudega ali zmernega) pankreatitisa, medtem ko teh znakov pri edematoznem (blagem) pankreatitisu ne opazimo.

1. Poleg kliničnih znakov (peripankreatični infiltrat in vročina) je za reaktivno fazo ADP značilno:

1.1 laboratorijski kazalci sindroma sistemskega vnetnega odziva (SIRS): levkocitoza s premikom v levo, limfopenija, povečana ESR, povečana koncentracija fibrinogena, C-reaktivnega proteina itd.;

1.2 Ultrazvočni znaki PI (nadaljevanje povečanja trebušne slinavke, zamegljenost njenih kontur in pojav tekočine v parapankreatičnem tkivu).

2. Spremljanje peripankreatičnega infiltrata je sestavljeno iz dinamične študije kliničnih in laboratorijskih parametrov ter ponavljajočih se ultrazvočnih podatkov (vsaj 2 študiji v drugem tednu bolezni).

3. Ob koncu drugega tedna bolezni je priporočljiva računalniška tomografija trebušne slinavke, saj ima do takrat velika večina bolnikov enega od treh možnih rezultatov reaktivne faze:

3.1 Resorpcija, pri kateri pride do zmanjšanja lokalnih in splošnih manifestacij akutne vnetne reakcije.

3.2 Aseptična sekvestracija nekroze trebušne slinavke z izidom v cisti trebušne slinavke: ohranitev velikosti PI z normalizacijo dobrega počutja in umirjanjem sindroma sistemskega vnetnega odziva (SIRS) v ozadju vztrajne hiperamilazemije.

3.3 Septična sekvestracija (razvoj gnojnih zapletov).

Protokol za zdravljenje peripankreatičnega infiltrata

Pri veliki večini bolnikov je zdravljenje akutnega pankreatitisa v reaktivni fazi konzervativno. Laparotomija v drugem tednu ADP se izvaja samo za kirurške zaplete (destruktivni holecistitis, krvavitve v prebavilih, akutna črevesna obstrukcija itd.), Ki jih ni mogoče odpraviti z endoskopskimi metodami.

Sestava medicinskega kompleksa:

1. Nadaljevanje osnovnega infuzijsko-transfuzijskega zdravljenja za nadomestitev vodno-elektrolitske, energijske in beljakovinske izgube po indikacijah.

2. Medicinska prehrana (tabela št. 5 za zmerno OP) ali enteralna prehranska podpora (hudo OP).

3. Sistemska antibiotična terapija (cefalosporini III-IV generacije ali fluorokinoloni II-III generacije v kombinaciji z metronidazolom, rezervna zdravila - karbapenemi).

4. Imunomodulacija (dve subkutani ali intravenski injekciji Roncoleukina po 250.000 ie (s telesno težo manj kot 70 kg) - 500.000 ie (s telesno težo več kot 70 kg) z intervalom 2-3 dni);

Protokoli za diagnozo in zdravljenje akutnega pankreatitisa v fazi gnojnih zapletov

Protokol za diagnozo gnojnih zapletov akutnega pankreatitisa

Klinična oblika akutnega destruktivnega pankreatitisa v fazi septične fuzije in sekvestracije (tretji teden od začetka bolezni in več) je okužena pankreasna nekroza (IP) in gnojno-nekrotični parapankreatitis (GNPP) različnih stopenj razširjenosti.

Merila za IP in SNPP:

1. Klinične in laboratorijske manifestacije gnojnega žarišča:

1.1 Napredovanje kliničnih in laboratorijskih kazalcev akutnega vnetja v tretjem tednu ADP.

1.2 Označevalci akutnega vnetja (zvišanje fibrinogena za 2-krat ali več, visok C-reaktivni protein, prekalcitonin itd.).

2. CT, ultrazvok (povečanje procesa opazovanja tekočih formacij, odkrivanje devitaliziranih tkiv in / ali prisotnost plinskih mehurčkov).

3. Pozitivni rezultati bakterioskopije in kulture aspirata, pridobljenega s punkcijo s tanko iglo. Odločitev o prisotnosti GNPP pri bolnikih se sprejme na podlagi laboratorijsko-kliničnega minimuma (točka 1.1). Ostale funkcije so neobvezne.

Protokol za zdravljenje gnojnih zapletov akutnega pankreatitisa

1. Pri gnojnih zapletih ADP je indiciran kirurški poseg, katerega namen je sanacija prizadetega retroperitonealnega tkiva. Predmet kirurškega posega je gnojno-nekrotični parapankreatitis in / ali okužena pankreasna nekroza. Poseg vključuje odpiranje, sanacijo in drenažo prizadetega retroperitonealnega tkiva. Glavna metoda rehabilitacije gnojno-nekrotičnih žarišč je nekrosekvestrektomija, ki je lahko enostopenjska ali večstopenjska in se izvaja s tradicionalnimi in minimalno invazivnimi metodami.

2. V pooperativnem obdobju je indicirana kompleksna terapija:

2.1 Enteralna prehranska podpora (skozi cevko, vstavljeno v tanko črevo s Treitzovim ligamentom).

2.2 Sistemsko antibiotično zdravljenje glede na indikacije (izbira antibakterijskega zdravila je odvisna od občutljivosti izoliranih mikroorganizmov) v kombinaciji s preprečevanjem disbakterioze in drugih zapletov.

2.3 Imunokorekcija, katere različice se določijo individualno glede na klinične in laboratorijske parametre:

Pri hudi sepsi in zlasti pri nevarnosti septičnega šoka.

Nadomestno zdravljenje z intravenskimi imunoglobulini v kombinaciji z uporabo hormonov;

Pri vztrajnem in hudem SSVR - anticitokinska terapija (zaviralci proteaz, eferentni postopki);

Z nizkim absolutnim številom limfocitov periferne krvi (izračunano po formuli: absolutno število levkocitov x odstotek v levkocitni formuli limfocitov / 100%) - citokinska terapija z Roncolevkinom v odmerku 250.000 - 1.000.000 ie, dokler se indikator ne obnovi ( povprečno 2-5 injekcij).