Opredelitev

Sterilne raztopine, ki vsebujejo več ali vse hranilne snovi, potrebne za življenje, lahko vstopijo v telo skozi kateter z iglo, ki se vstavi v veno. Ta ukrep je lahko začasen in dolgoročen.

Tarča

Nekateri ljudje s hrano ne dobijo dovolj mineralov ali pa zaradi bolezni, operacije ali nesreče ne morejo jesti sami. Hranijo jih intravensko s kapalko ali katetrom. Kapalke se uporabljajo več ur in pomagajo vzpostaviti ravnovesje tekočine v telesu po operaciji ali virusnem obolenju.

Ljudje s hudimi in dolgotrajnimi boleznimi potrebujejo intravensko prehrano za pokrivanje svojih potreb po mineralih za mesece in včasih leta. Takšni bolniki lahko potrebujejo stalni intravenski sistem. Poseben kateter se vstavi pod kožo v subklavijsko veno. Raztopina dolgo časa vstopi neposredno v kri. Pravilno namestitev katetra preverimo z rentgenskimi žarki.

Previdnostni ukrepi

Opis

Obstajata dve vrsti intravenozne prehrane (prehrana ne skozi prebavni sistem, ampak skozi veno). Delni obroki so dodeljeni kratek čas za pokritje pomanjkanja določenih hranil in je le dodatek k običajni prehrani bolnika. Popolna prehrana je indicirana za ljudi, ki ne morejo jesti na običajen način, vendar morajo prejemati hranila. Obe vrsti intravenske prehrane se lahko uporabljata tako v zdravstveni ustanovi kot doma. V drugem primeru osrednji venski kateter je nameščena v bolnišnici, sama prehrana pa je na voljo doma.

Slabo sterilen vodne raztopine natrij (sol) ali glukozo (sladkor) vlijemo v steklenice ali tesne plastične vrečke, pritrjene na stojalo poleg bolnikove postelje. Dodatne minerale (kalij, kalcij, vitamine in zdravila) lahko vbrizgate neposredno v embalažo z brizgo. Založne raztopine zapolnijo telesne potrebe po tekočini, kalorijah in elektrolitih le za kratek čas. Če bolnik potrebuje umetno prehrano več kot nekaj dni, se v raztopino dodajo dodatne snovi (na primer beljakovine in maščobe). Poseben odmerek je odvisen od starosti, zdravstvenega stanja bolnika in drugih individualnih dejavnikov.

Priprava na intravensko prehrano

Sestavo raztopine za umetno prehrano (dodatne snovi in ​​zdravila) predpiše zdravnik. Prav tako določa norme hranjenja. Raztopine pripravljamo pod zdravniškim nadzorom v skladu s sanitarnimi standardi za preprečevanje bakterijske kontaminacije. Na paketu mora biti naveden seznam in količina sestavin raztopine. Kožo na mestu injiciranja je treba razkužiti. Da bi preprečili premik igle, jo pritrdimo na kožo z obližem.

Doma je treba raztopino hraniti v hladilniku. Pred uporabo se segreje na sobno temperaturo. Na embalaži mora biti naveden datum poteka in rok uporabnosti.

Vrnite se k normalnemu prehranjevanju

Bolniki, ki so bili intravensko hranjeni več kot nekaj dni, se morajo navaditi na običajni vnos hrane s postopnim uvajanjem živil v prehrano. Ko iglo odstranite iz vene, je treba rano pregledati glede krvavitve ali okužbe.

Doma je pomembno, da vzdržujete kateter čist in vsaj enkrat na teden zamenjate oblogo. Prav tako morate biti pozorni na prisotnost rdečice, vnetja in izcedka na mestu injiciranja. Otekanje okončin kaže na prisotnost prehranskega neravnovesja.

Možna tveganja

Pri intravenski prehrani obstaja nevarnost okužbe na mestu vboda igle. Pri bolnikih, ki dolgo časa prejemajo umetno prehrano, obstaja možnost širjenja okužbe po telesu. Intravenska prehranska raztopina ne vsebuje vedno zadostnih količin esencialnih hranil, zato je možno njihovo neravnovesje ali pomanjkanje. Če je igla ohlapna, lahko raztopina vstopi v okoliško tkivo namesto v veno in povzroči absces. Bolniki, ki prejemajo intravensko prehrano, potrebujejo stalno spremljanje. To je še posebej pomembno doma, kjer obstaja velika nevarnost okužbe na mestu katetra, visoka raven glukoze v krvi in ​​nizka raven kalija (stanja, ki ogrožajo bolnikovo življenje).

Osnovni pojmi

Kontinuirana intravenska prehrana preko centralnega venskega katetra na domu.

Hranila ne pridejo v prebavni trakt, ampak v veno, nato pa se s krvjo raznesejo po telesu.

Delna parenteralna (intravenska) prehrana

Popolna parenteralna (intravenska) prehrana

Raztopino, ki vsebuje vsa potrebna hranila, vključno z beljakovinami, maščobami, ogljikovimi hidrati, vitamini in minerali, injiciramo v veno v večurnih ciklih. Popolna parenteralna prehrana je popolnoma uravnotežena prehrana, ki zagotavlja vir hranil posameznikom, ki si jih ne morejo pridobiti na običajen način.

Delna parenteralna prehrana. Zdrava hrana ki se daje intravensko, kar dopolnjuje peroralni vnos hrane in zagotavlja le del dnevne potrebe. Številni hospitalizirani bolniki prejemajo raztopine glukoze ali aminokislin na ta način kot del svojega običajnega zdravljenja.

Popolna parenteralna prehrana. Intravensko dajanje hranil, ki v celoti zadovoljuje dnevne potrebe po njih. Periferne vene lahko v ta namen uporabljamo le kratek čas; z vnosom velikih količin koncentriranih raztopin (za zagotovitev pozitivne energijske in dušikove bilance ter ustreznega vnosa tekočine) se te vene zlahka trombozirajo. Zato praviloma Popolna parenteralna prehrana se daje skozi centralne vene. Poleg dolgotrajne popolne parenteralne prehrane v bolnišnici je veliko bolnikov z okvarjenim delovanjem Tanko črevo zdaj lahko prejema parenteralno prehrano doma in vodi relativno zdrav način življenja.

Indikacije. Priprava bolnikov s hudo podhranjenostjo na kirurški poseg, obsevanje ali kemoterapija za raka, kot tudi zagotavljanje prehrane po teh postopkih. Zmanjša se obolevnost in umrljivost po večjih operacijah, hudih opeklinah in več zlomih, zlasti tistih, ki so zapleteni s sepso; pospešuje obnovo tkiv in krepi imunska obramba. Dolgotrajna koma in anoreksija pogosto zahtevata popolno parenteralno prehrano po intenzivnem enteralnem hranjenju. zgodnje faze. Pogosto je koristen pri stanjih, ki zahtevajo popoln počitek črevesja (kot so nekatere stopnje Crohnove bolezni, ulcerozni kolitis, hud pankreatitis), z motnjami prebavil pri otrocih (kot so prirojene anomalije in dolgotrajna nespecifična driska).

Metodologija. Raztopine pripravimo v aseptičnih pogojih v komori z laminarnim tokom z zračno filtracijo. Vstavitev katetra v centralna vena ni mogoče izvesti nujno - ta postopek zahteva popolno asepso in posebne pogoje. Običajno uporabljajo subklavialno veno, kjer se vstavijo posebni katetri. skozi kateter podkožnega tkiva stena prsnega koša se odstrani nad mestom vboda subklavialne vene. Pravilno lokacijo konice katetra (po vstavitvi ali premestitvi) potrdimo z rentgenskim slikanjem prsnega koša. TPN katetra ne smete uporabljati za druge namene. Zunanjo cevko je treba zamenjati vsako jutro, ko priključite prvo posodo z raztopino. Vključitev kakršnih koli filtrov v sistem ni priporočljiva. Potrebne so tudi posebne okluzivne obloge, ki jih ob upoštevanju vseh zahtev asepse in sterilnosti zamenjamo vsakih 48 ur.

Pri uvajanju raztopin je treba upoštevati številne varnostne ukrepe. parenteralna prehrana začnite počasi, tako da je na začetku izpolnjenih 50 % ocenjenih potreb bolnika. Ravnovesje tekočine vzdržujemo s 5% raztopino glukoze. Viri energije in dušik se dajejo hkrati. Navadni inzulin se doda neposredno v hranilno raztopino; če je raven glukoze v krvi normalna (70-110 mg% na prazen želodec), se začetna koncentracija preprostega insulina praviloma vzame 5-10 ie / l pri koncentraciji glukoze v hranilni raztopini 25% . Zahteva preprečevanje reaktivne hipoglikemije, ki se pojavi po prenehanju vnosa visoke koncentracije glukoze.

Sestava raztopine. Uporabljajo se različne sestave. Za bolnike z insuficienco nekaterih organov so potrebne posebne spremenjene raztopine. Pri ledvični ali jetrni insuficienci so še posebej pomembne spremembe aminokislinske sestave, pri srčnem popuščanju omejitev volumna (tekočine); pri odpoved dihanja izogibati se je treba povečanemu nastajanju ogljikovega dioksida (CO2), kar dosežemo z zagotavljanjem »nebeljakovinskih« kalorij iz maščobnih emulzij. Otroci imajo posebne prehranske potrebe; poleg tega morda ne prenašajo dobro maščobnih emulzij.

opazovanje. Opraviti je treba vsak dan splošna analiza kri in meritev telesne teže; ravni sečnine, glukoze (večkrat na dan do stabilizacije) in elektrolitov; krvni plini; natančno ravnotežje tekočine; dnevna diureza. Po stabilizaciji bolnikovega stanja lahko te preiskave izvajamo veliko manj pogosto. Dvakrat na teden je treba opraviti jetrne teste, določiti vsebnost beljakovin v plazmi, protrombinski čas, osmolarnost plazme in urina ter ravni kalcija, magnezija in fosfata (ne merite med infundiranjem glukoze!). Rezultati se zabeležijo v poseben karton. V presledkih 2 tednov ponovimo oceno prehranjenosti in določimo komponento komplementa C3.

Zapleti lahko presnovne (povezane s sestavo hranilne mešanice) in nepresnovne (zaradi metodoloških napak). Pogosto prav strah pred zapleti prepreči uporabo popolne parenteralne prehrane. S celostnim pristopom pogostost zapletov ne presega 5%.

presnovni zapleti. Skrbno spremljanje in dajanje insulina preprečuje hiperglikemijo in hiperosmotski sindrom.

Hipoglikemija povzroči nenadno prekinitev kontinuirane infuzije koncentriranih raztopin glukoze. Zdravljenje obsega 24-urno infundiranje 5-10 % raztopine glukoze v periferne vene pred ponovnim hranjenjem preko centralne vene.

Neravnovesje elektrolitov in mineralov v krvnem serumu je treba odkriti s ponavljajočimi testi še pred pojavom klinični simptomi. Zdravljenje vključuje ustrezno modifikacijo sestave apliciranih raztopin ali (če je potrebno nujnejšo korekcijo) infundiranje želenih raztopin v periferna vena.

Najverjetneje se bo razvila dolgotrajna popolna parenteralna prehrana pomanjkanje vitaminov in mikroelementov. Med popolno parenteralno prehrano se pogosto poveča raven dušika sečnine v krvi, verjetno zaradi hiperosmotske dehidracije, ki se običajno izravna z vnosom proste vode (v obliki 5% raztopine glukoze) skozi periferno veno. S trenutno razpoložljivimi raztopinami aminokislin hiperamonijemija pri odraslih ni strašno, otroci pa imajo lahko simptome, kot so zaspanost, trzanje mišic in generalizirani krči; korekcija tega stanja se zmanjša na dodatno dajanje arginina v skupnem odmerku 0,5-1,0 mmol/kg/dan. V nekaterih primerih se razvije dolgotrajna popolna parenteralna prehrana presnovna bolezen kosti spremljajo hude bolečine v sklepih, bolečine v nogah in hrbtu; povezana je s padcem ravni metabolita vitamina D, in sicer 1,25-(OH)2D, v krvnem serumu. Edino znano zdravljenje je začasna ali trajna prekinitev popolne parenteralne prehrane.

Na začetku takšne prehrane je pogosto tudi motnje delovanja jeter, se kaže v zvišanju ravni transaminaz, bilirubina in alkalne fosfataze v krvi, vendar so običajno te spremembe kratkotrajne. Ta zaplet odkriti med rednim spremljanjem bolnika. Pozno ali vztrajno povečanje teh parametrov je lahko posledica vnosa aminokislin, zato je treba zmanjšati vnos beljakovin v telo.

Povečana in boleča jetra kažejo na kopičenje maščobe; hkrati morate zmanjšati obremenitev z ogljikovimi hidrati. Občasno (običajno v zgodnjih fazah) se pojavijo reakcije na maščobne emulzije, ki se kažejo kot kratka sapa, koža alergijske reakcije, slabost, glavobol, bolečine v hrbtu, znojenje in omotica. Lahko se pojavi prehodna hiperlipidemija, zlasti pri ledvični in jetrni insuficienci. Pozne reakcije na maščobne emulzije vključujejo povečanje jeter, blago zvišanje jetrnih encimov, povečanje vranice, trombocitopenijo, levkopenijo in spremenjeno dihalno funkcijo, zlasti pri nedonošenčkih z boleznijo hialinske membrane. V teh primerih lahko pomaga začasen ali trajen odvzem maščobnih emulzij.

nemetabolični zapleti. Najbolj pogost pnevmotoraks in hematomi, temveč poškodbe drugih struktur in zračna embolija. Pred vnosom raztopin se je treba z rentgenskim slikanjem prsnega koša prepričati, da je konica katetra v zgornji votli veni v pravilnem položaju. Incidenca zapletov, povezanih z nepravilno lokacijo katetra, ne sme presegati 5%.

Najpogostejši resni zapleti so trombembolija in sepsa, povezana s kateterizacijo. Slednjo običajno povzročajo Staphylococcus aureus, S. albus, Candida, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa in Enterobacter. Med popolno parenteralno prehrano je treba sistematično meriti temperaturo. Če temperatura ostane povišana 24-48 ur in ni drugih vzrokov za vročino, je treba dajanje raztopin prek centralnega katetra prekiniti. Preden odstranite kateter neposredno iz njega in z njegove lokacije, morate vzeti kri za kulturo. Po odstranitvi katetra s sterilnim skalpelom ali škarjami odrežite 5-7 cm od njegovega konca in ga v suhi sterilni epruveti pošljite v laboratorij za inokulacijo in analizo bakterijskih in glivičnih kultur. V primerih, ko je zaradi visokih dnevnih potreb po energiji potrebno vbrizgati velike količine tekočine, je to možno preobremenitev volumna. Pacienta je treba vsak dan tehtati; povečanje telesne mase za več kot 200-250 g/dan kaže na preobremenitev z volumnom, zato je treba dnevni vnos tekočine zmanjšati.

Ed. N. Alipov

"Kaj je parenteralna prehrana" - članek iz razdelka

Običajne indikacije za popolno parenteralno prehrano (TPN) so izrazite motnje v delovanju tankega ali debelega črevesa, njihova obstrukcija ali obstrukcija zgornjih prebavil. Predvideva se, da bodo te neugodne okoliščine trajale vsaj 7 dni.

Posebne indikacije

neuničljivo bruhanje- pri hudem akutnem pankreatitisu, toksikozi v prvi polovici nosečnosti, kemoterapiji.

huda driska ali sindrom zmanjšane absorpcije (volumen blata večji od 500 ml). Opazimo ga pri hudem akutnem vnetju črevesja, reakciji presadka proti gostitelju, hudi sprui ali sprui podobnim stanjem, sindromu kratkega črevesa (ostane manj kot 50-60 cm črevesa), radiacijskem enteritisu z izgubo BW.

Hudo vnetje sluznice požiralnika / mukozitis / ezofagitis- s kemoterapijo, reakcija presadka proti gostitelju.

Ileus (paralitični ileus)- pri hudih poškodbah/večjih abdominalnih operacijah, ko enteralne prehrane, vključno s hranjenjem skozi jejunostomo, ni mogoče uporabiti vsaj 7 dni.

Obstrukcija tankega ali debelega črevesa- pri maligni tumorji adhezivna bolezen, nalezljive bolezni, psevdo-obstrukcija.

Predoperativno obdobje- samo s hudo podhranjenostjo. V drugih primerih kirurški poseg ne bi smeli odložiti.

Parenteralna prehrana med operacijo je relativno kontraindicirana. Učinkovitost takšne prehranske podpore ni dokazana. Poleg tega bo morda potrebno hitro nadomestiti izgubo tekočine med operacijo, kar povzroči nenamerno povečanje hitrosti infundiranja hranilnih mešanic. Slednja okoliščina lahko povzroči resne posledice v obliki hudih presnovnih in / ali elektrolitskih motenj.

Popolna parenteralna prehrana ni indicirana v naslednjih primerih: 1) če stanje gastrointestinalnega trakta zagotavlja ustrezno absorpcijo hranilnih mešanic; 2) pričakovano trajanje parenteralne prehrane naj ne bi preseglo 7 dni; 3) z manjšimi kršitvami stanja prehrane v predoperativno obdobje; 4) v primeru kategorične zavrnitve pacienta ali njegovega uradnega skrbnika; 5) če parenteralna prehrana ne izboljša prognoze bolezni. Poleg tega je treba učinkovitost prehranske podpore oceniti v prvih 24 urah, ne po 7 dneh.

Centralna parenteralna prehrana (CPP)

Večina raztopin za parenteralno prehrano ima visoko osmolalnost (nad 900 mosmol/kg). Da bi se izognili flebitisu, se infuzija izvaja v velikih venah z visoko hitrostjo pretoka krvi. Konico katetra je treba namestiti v zgornjo ali spodnjo veno cavo.

Zaradi zmanjšanja tveganja okužbe se centralni venski kateter za parenteralno prehrano ne sme uporabljati za druge namene (zdravljenje z zdravili, odvzem krvi itd.).

Periferna parenteralna prehrana

Uporablja se le za kratkotrajno zdravljenje (ne več kot 7-10 dni), ko je glavni del prehranskih potreb mogoče pokriti z enteralno potjo. Indicirano za blago pomanjkanje beljakovin. To zagotavlja učinek varčevanja z beljakovinami.

Uvedba hipertoničnih raztopin neizogibno vodi do razvoja tromboflebitisa. Zato koncentracija glukoze nikoli ne sme preseči 10 % in osmolalnost nikoli ne sme preseči 900 mosmol/kg.

Za preprečevanje tromboflebitisa je treba na 1 liter tekočine dodati 10 mg hidrokortizona in 1000 ie heparina. Ugotovljeno je bilo, da je s heparinom povzročena trombocitopenija v takih okoliščinah redka.

Da bi se izognili flebitisu, je v isto veno prepovedano injicirati raztopine za parenteralno prehrano in intravenska zdravila (aciklovir, aminoglikozidi, amfotericin, eritromicin, vankomicin, veliki odmerki penicilina, fenitoin, kalijevi pripravki).

Intradializna parenteralna prehrana

Intradializno parenteralno prehrano (IPN) uporabljamo samo pri bolnikih na kronični hemodializi z nezadostno naravno prehrano in nezmožnostjo enteralne ali centralne parenteralne prehrane. Od julija 1987 se DPP uporablja le pod strogimi indikacijami. Poleg ene ali več diagnostičnih indikacij za parenteralno prehrano je treba v anamnezi odražati naslednje dejavnike: nezadostna prehrana, izguba več kot 10 % suhe teže, izguba maščobe in mišic ter znižanje serumskega albumina v krvi. .

Parenteralna prehrana med dializo je varna z zmernimi hitrostmi infundiranja in stalnim nadzorom. Običajni volumen infuzije je 1 L in vključuje 7 kcal/kg (zaradi ogljikovih hidratov), ​​1,6 g/kg maščobnih emulzij in 0,22 g/kg aminokislin. Da bi se izognili hudi hiperglikemiji, začetna hitrost infundiranja ne sme preseči 150 ml/h. Hitrost parenteralne prehrane postopoma povečujemo, celoten volumen pa dajemo med štiriurno hemodializo. S povečanjem vsebnosti maščob se lahko izognemo hiperglikemiji, nezaželena pa je tudi preobremenitev s trigliceridi. Prednost raztopin esencialnih aminokislin pred mešanico neesencialnih in esencialnih aminokislin ni bila dokazana. Kontrola glukoze v krvi se redno izvaja med DPP, pa tudi 30 in 60 minut po njegovem zaključku. To omogoča odkrivanje reaktivne hipoglikemije, ki je lahko bolj smrtno nevarna kot hiperglikemija. Priporočljivo je, da bolnik popije nekaj sladkanega pomarančnega soka ali katero koli sladko pijačo 20-30 minut po koncu infuzije.

Kontraindikacije

Parenteralna prehrana je kontraindicirana pri bolnikih z nestabilno hemodinamiko (hipovolemija, kardiogeni ali septični šok), s hudim pljučnim edemom ali preobremenitvijo s tekočino, anurijo (brez dialize), hudimi presnovnimi in elektrolitskimi motnjami. V primeru hiperhidracije za PP je treba uporabiti koncentrirane raztopine.

Stran 8 od 14

41 parenteralna prehrana

Upanje na popolno parenteralno prehrano (TPN) trenutno ni upravičeno zaradi pomanjkanja popolnih zdravil za intravensko dajanje in prednosti enteralne prehrane. To poglavje se osredotoča na glavne vidike PFR, vključno z načeli za ustvarjanje režima PFR in nekaterimi njegovimi zapleti.

INDIKACIJE ZA PARENTERALNO PREHRANO

Indikacije za PPP so vse bolezni in patološka stanja z organsko ali funkcionalno odpovedjo prebavil. Najpogosteje se ta situacija pojavi pri črevesni obstrukciji in ishemiji. Poudariti je treba, da se TPN nikoli ne sme predpisovati kot edina oblika umetne prehrane pri bolnikih s sposobnim črevesjem, zlasti v stanjih anoreksije nervoze in kaheksije zaradi raka.

ČREVESNI šumi

Avskultacija trebuha za peristaltične zvoke je lahko zavajajoča, saj odsotnost črevesnih zvokov ne pomeni odsotnosti črevesne funkcije. Črevesni hrup se pojavi, ko se zrak premika vzdolž črevesne cevi. Večina zvokov prihaja iz želodca in debelega črevesa. Tanko črevo, območje absorpcije hranil, je običajno tiho, ker ne vsebuje zraka. Zato ni korelacije med peristaltičnimi hrupi in črevesno absorpcijsko zmogljivostjo. Pravzaprav tanko črevo še naprej deluje po večini kirurški posegi, z izjemo operacij aorte in nekaterih vrst resekcij, kljub odsotnosti hrupa v prvih dneh po operaciji. Zaradi tega se peristaltični šumi ne smejo upoštevati pri določanju indikacij za TPN.

REŠITVE ZA JZP

Za PPP se uporabljajo tri glavne skupine hranil: glukoza, triacilglicerol in aminokisline. Pripravki za parenteralno prehrano vsebujejo raztopine teh snovi. Pri PPP je treba zdravila kombinirati tako, da v celoti zadovoljijo energetske in plastične potrebe ter vzdržujejo normalno raven presnovnih procesov v bolnikovem telesu.

Tabela 41-1

Raztopine glukoze

Koncentracija raztopine, (%)		Energijska vrednost, kcal/l	Osmolarnost, (mOsm/l)

RAZTOPINE GLUKOZE

Raztopine glukoze imajo lahko koncentracijo od 10 do 70 % (tabela 41-1). Ker glukoza ni močan vir energije (3,4 kcal/g za glukozo v primerjavi z 9 kcal/g za maščobo), je treba za zadovoljevanje energijskih potreb uporabiti koncentrirane raztopine. Posledično so raztopine glukoze, ki se uporabljajo za TPN, hipertonične. Injicirati jih je treba v velike centralne vene.

RAZTOPINE AMINOKISLIN

Kot veste, lahko katero koli beljakovino nadomestimo z raztopino njenih sestavnih aminokislin. Raztopine, ki se uporabljajo v kliniki, običajno vsebujejo enake količine esencialnih in neesencialnih aminokislin. Koncentracija takšnih raztopin se giblje od 3 do 10%. Visoko koncentrirane raztopine so namenjene odraslim bolnikom, ki potrebujejo TPN. Vse raztopine so hiperosmolarne. Lahko pa se 3 % mešanica aminokislin vbrizga tudi v periferne vene.

Modificirane mešanice aminokislin so namenjene uporabi v posebnih kliničnih situacijah. Tab. 41-2 vsebuje informacije o posebna sestava priporočljivo za bolnike z jetrno encefalopatijo (v primerjavi s standardno 7% raztopino aminokislin). Mešanica za uporabo pri odpovedi jeter je bogata z razvejanimi aminokislinami (levcin, izolevcin in valin) in revna z aromatičnimi aminokislinami (fenilalanin, tirozin in triptofan). Zdravilo je bilo razvito v skladu s teorijo, da je jetrna encefalopatija posledica presežka aromatskih aminokislin in pomanjkanja krožečih aminokislin z razvejanimi stranskimi verigami. Druge specializirane mešanice so namenjene bolnikom z ledvično insuficienco in so bogate z esencialnimi aminokislinami, ki lahko do določene mere preprečijo azotemijo, saj pri njihovem katabolizmu nastane manj sečnine kot pri katabolizmu neesencialnih aminokislin.

MEŠANICE GLUKOZE IN AMINOKISLIN

Raztopine glukoze in aminokislin se zmešajo v enakih prostorninah (običajno po 500 ml). Takšne raztopine so poimenovane glede na začetno koncentracijo vsake izmed njih in ne glede na končno koncentracijo.

Kazalo	Aminozin (7% raztopina)	Hepatamin (8% raztopina)	Aminoplasmal Hepa (10% raztopina)
Osmolarnost, mosm/l
Aminokisline z razvejano verigo
Izoleicin
Aromatične aminokisline
Fenilalanin
triptofan
metionin

* Velja za Rusijo.

če 500 ml 50% raztopine glukoze (D50) dodamo k 500 ml 10% raztopine aminokislin (A10), se nastala zmes imenuje A10-D50 kljub temu, da je končna koncentracija raztopine A5-D25.

Ta pristop je včasih zmeden, vendar se je treba spomniti, kdaj natančna definicija značilnosti vsake mešanice za FFS. Na primer, 1 liter raztopine A10-D50 vsebuje 250 g glukoze in 850 neproteinskih kilokalorij (3,4 kcal x 250 g), medtem ko ima 1 liter raztopine D50 1700 kcal (zaradi dvakratne količine).

MAŠČOBNE EMULZIJE

Lipide običajno dajemo v obliki emulzij, pripravljenih iz prečiščenega olja ali olja divjega žafranika. Takšne emulzije so bogate z linolno kislino (esencialno maščobno kislino, ki se v človeškem telesu ne sintetizira in služi kot predhodnik arahidonske kisline). Komercialne maščobne emulzije imajo koncentracijo 10 oziroma 20 % in kalorično vrednost 1 oziroma 2 kcal/ml. Sestava nekaterih od njih je predstavljena v tabeli. 41-3. Poudariti je treba, da je osmolarnost vsake raztopine blizu osmolarnosti plazme. Ta okoliščina omogoča njihovo dajanje v periferne vene, s čimer se izognemo nepotrebnemu tveganju, povezanemu s centralno vensko kateterizacijo.

Te raztopine dajemo z infuzijo v količini 250-500 ml s hitrostjo 50 ml/h. Oljni delci (kroglice) z velikostjo, ki ustreza velikosti hilomikronov človeške krvi, ki vstopajo v krvni obtok, se iz njega odstranijo ne prej kot po 8-10 urah, zato je priporočljivo, da se ne izvaja več kot ena infuzija na dan. Maščobnih emulzij ni mogoče mešati z raztopinami glukoze in aminokislin, saj se maščoba v njih ne raztopi. Vendar pa lahko maščobne emulzije infundiramo sočasno z raztopinami glukoze in aminokislin z uporabo Y-cevke za kapljanje; vsako zdravilo se vbrizga v ločeno vejo sistema.

Tabela 41-3

Komercialne maščobne emulzije

Emulzija (vsebnost maščobe)	Lipozin 10% olje divjega žafrana	Intralipid* 10% sojino olje	Lipofundin* MCT/LCT 10% sojino olje	Intralipid* 20% sojino olje	Lipofundin* MCT/LCT 20% sojino olje
Maščobne kisline, %
linolen
Oleinska kislina
linolen
palmitinska
Srednjeverižne maščobne kisline, %
Vsebnost kalorij, kcal / ml
Osmolarnost, mosm/l

* Velja za Rusijo

Kljub visoki energijski vrednosti maščobnih emulzij se uporabljajo predvsem za preprečevanje pomanjkanja esencialnih maščobne kisline. Ta cilj je mogoče doseči z infundiranjem 500 ml emulzije z 10% maščobe dvakrat na teden, čeprav ta režim zagotavlja le 5-10% celotne energijske potrebe osebe. Če je bolniku prikazana znatna količina ogljikovih hidratov za zadovoljevanje energijskih potreb, na primer pri sladkorni bolezni, lahko z maščobnimi emulzijami zagotovimo do 60% stroškov energije pri TPN.

DODATKI

Obstajajo komercialni pripravki, ki vsebujejo elektrolite, vitamine, elemente v sledovih, ki jih je mogoče neposredno dodati raztopinam glukoze in aminokislin. V tabeli. 41-4 sta predstavljena dva taka dodatka, prvi vsebuje elektrolite, drugi pa elemente v sledovih.

ELEKTROLITI

Komercialne mešanice elektrolitov vsebujejo natrij, kalij, magnezij, kalcij in fosfor v količinah, ki so približno polovica dnevnih potreb zdravega človeka. Vsakemu litru mešanice glukoze in aminokislin dodamo prostorninsko enoto raztopine elektrolitov, tako da bo dajanje 2 L/dan v TPN nadomestilo dnevno izgubo elektrolitov pri zdravem človeku. Pacienti na oddelkih intenzivna nega za katero je značilna prekomerna izguba elektrolitov. V zvezi s tem bi morali prejeti več elektrolitov. Proizvajalci nekaterim raztopinam kristaliničnih aminokislin dodajajo elektrolite. To okoliščino je treba upoštevati pri predpisovanju elektrolitov kot dodatkov.

VITAMINI IN MIKROELEMENTI

Vsak dan je treba v viale z raztopinami glukoze in aminokislin dodati standardni multivitaminski pripravek. Vitamin K ni vključen v njegovo sestavo, zato ga je treba dajati ločeno (5 mg / dan). Dnevna potreba po vitaminih za bolnike v enotah intenzivne nege ni bila določena, zato njihova dnevna uporaba v običajnih odmerkih ne izključuje možnosti hipovitaminoze.

Tabela 41-4

Elektroliti in elementi v sledovih kot dodatki

Elektroliti (na 20 ml)		Elementi v sledovih (na 1 ml)
Natrij (kot acetat)
		Mangan

Mešanice elementov v sledovih običajno vsebujejo cink, baker, mangan in krom, podobno kot pripravek, predstavljen v tabeli. 41-4. Potreba po vitaminih in elementih v sledovih pri bolnikih na enotah intenzivne nege ni znana. Zato njihova uporaba v običajnih odmerkih morda ne bo vedno preprečila razvoja pomanjkanja mikrohranil.

STOPNJE PARENTERALNE PREHRANE

Naslednje zaporedje dejanj je eden od načinov za ustvarjanje načina IFR, ki je predstavljen v tabeli. 41-5. Izračun je bil narejen za bolnika s telesno težo 70 kg, brez znakov izčrpanosti.

1. STOPNJA: DOLOČITEV DNEVNIH POTREB BOLNIKA

Prva naloga je določiti dnevno potrebo po beljakovinah in energiji. Metode za to so opisane v 39. poglavju. V našem primeru je treba energijsko potrebo določiti s stopnjo 25 kcal/kg, potrebo po beljakovinah pa s stopnjo 1,4 g/kg.

Dnevna energijska potreba (70 kg x 25) = 1750 kcal.

Potreba po beljakovinah (70 kg x 1,4) = 98 g.

Tabela 41-5

Vzpostavitev režima IFR

Določite dnevne potrebe

Potreba po energiji (kcal) = 25 kcal/kg x telesna teža (kg)

Potreba po beljakovinah (g) = 1,4 g/kg x telesna teža (kg)

Izračunajte količino raztopine A10-D50, potrebno za izpolnjevanje potreb po beljakovinah

A10-D50 vsebuje 50 g beljakovin v 1 litru

Volumen raztopine (l) = dnevna potreba po beljakovinah / 50 g

Izračunajte dnevno energijsko vrednost glukoze v sestavi A10-D50

A10-D50 = 250 g glukoze/l = 3,4 kcal/g x 250 g/l = 850 kcal/l (energijska vrednost glukoze)

Dnevna energijska vrednost glukoze (kcal) = 850 x dnevna količina A10-D50

Izračunajte preostalo dnevno energijsko potrebo (zagotavljajo jo maščobe)

10% maščobna emulzija = 1 kcal/ml

Volumen 10% maščobne emulzije (ml/dan) = dnevna energijska potreba – energijska vrednost glukoze na dan.

STOPNJA II: DOLOČANJE KOLIČINE RAZTOPINE A 10-D50 ZA ZAGOTAVLJANJE POTREBE PO PLASTIKI (PROTEINU)

Uporabite standardno mešanico 50 % raztopine glukoze z 10 % raztopino aminokislin, ki vsebuje 50 g beljakovin v 1 litru. Količina raztopine, potrebna za zagotovitev 98 g beljakovin, se izračuna na naslednji način:

Prostornina (l) \u003d 98 g / (50 g / l) \u003d 1,9 l.

Če se raztopina TPN infundira približno 24 ur, bo hitrost dajanja enaka:

Hitrost infundiranja = 1900 ml/24 h = 81 ml/h.

II. STOPNJA: DOLOČANJE ENERGIJSKE VREDNOSTI VNESENE GLUKOZE

Energijsko vrednost neproteinskih snovi, uvedenih na stopnji II, je mogoče določiti na naslednji način. Najprej se določi količina glukoze, ki se daje na dan, tako da se volumen infuzije (1,9 l) pomnoži z vsebnostjo glukoze v 1 l njene 50-odstotne raztopine (250 g). (Glejte razdelek »Mešane raztopine glukoze in aminokislin« zgoraj.) Če pomnožimo skupno količino glukoze, ki jo zaužijemo na dan, z njenim kaloričnim koeficientom (3,4 kcal/g), dobimo dnevni vnos »kalorij ogljikovih hidratov«. Količina vbrizgane glukoze: 250 g / l x 1,9 l = 475 g Energijska vrednost vbrizgane glukoze: 475 g x 3,4 kcal / g = 1615 kcal. Predhodno določena dnevna energijska potreba = 1750 kcal. Posledično od 1750 kcal, potrebnih na dan, le 135 kcal ne bo zagotovljenih z glukozo. Oskrbljeni bodo z maščobnimi emulzijami.

STOPNJA IV: DOLOČANJE VOLUMNA MAŠČOBNE EMULZIJE

Dnevni energijski vnos zaradi lipidov: 135 kcal / dan.

Tedenska količina "lipidnih kalorij": 135 kcal / dan x 7 dni = 945 kcal / teden.

Volumen 10% maščobne emulzije = 945 ml/teden.

Ker so maščobne emulzije v pakiranjih po 500 ml, boste manjkajočo energijo zagotovili z dvema infuzijama na teden, po 1 vialo.

Besedilo: Smernice javno-zasebnega partnerstva se lahko oblikujejo takole:

1. Infuzija raztopine A10-D50 s hitrostjo 81 ml/h.

2. Vsakemu litru infundirane raztopine dodajte standardno količino elektrolitov.

3. Ne pozabite dodati vitaminov in elementov v sledovih (dnevni odmerki).

4. V torek in četrtek injicirajte raztopino 10 % maščobne emulzije (500 ml) s hitrostjo M kapljic na minuto.

ZAČETEK PARENTERALNE PREHRANE

Ob uvedbi TPN pri bolnikih pogosto opazimo intoleranco za glukozo, ki jo lahko zmanjšamo s hitrostjo infundiranja glukoze 2 mg / (kgmin) 12-24 ur. Nato hitrost infundiranja glukoze postopoma povečamo na 4-5 mg / (kgmin). ). Bolniki to postopno povečanje hitrosti infundiranja dobro prenašajo.

INZULIN

Če je vsebnost glukoze v krvnem serumu po začetku TPN vztrajno nad 11,1 mmol / l (200 mg%), lahko insulin dodamo neposredno v mešanico raztopin glukoze in aminokislin. Insulin se usede na površino stekla in plastike, zato se do 50% njegove količine izgubi na stenah epruvet in vial. Raztopini so dodajali albumin, da bi zmanjšali vezavo insulina na stene, vendar se ta praksa ni izkazala za primerno in je danes ne priporočamo.

inzulin da svoje stranski učinki zato je najbolje, da ga ne uporabljate. Tako na primer poveča sintezo glikogena in maščob ter zavira lipazo, kar povzroči zaviranje mobilizacije maščobnih kislin iz maščobnega tkiva. Posledično inzulin ne dovoljuje uporabe endogenega goriva telesa s spodbujanjem cikla, ki za neproteinsko energijo potrebuje glukozo (ker triacilgliceroli niso na voljo). Zato je pri PPP potrebno omejiti obremenitev z glukozo in spodbujati uporabo endogenih maščob kot energenta.

Če je treba dodati insulin, uporabite tabelo. 41-6, se lahko določi njegov odmerek. Na vsakih 250 g glukoze (kar ustreza 500 ml 50 % raztopine glukoze) dodamo insulin.

HRANA, KI VARČUJE Z BELJAKOVINAMI

Telo se takoj odzove na stradanje - vključuje zlasti mehanizem cepitve mišičnih beljakovin v aminokisline, ki se nato pretvorijo v glukozo. Pretvorba aminokislin v glukozo poteka v jetrih in se imenuje glukoneogeneza. Načelo prehrane, ki varčuje z beljakovinami, je preprečiti razgradnjo tkivnih beljakovin med postom tako, da telesu zagotovimo dovolj glukoze za zadovoljitev presnovnih potreb. Ta vrsta prehrana ne ustvarja beljakovinskih rezerv in ne vodi do pozitivne dušikove bilance.

Prehrana za shranjevanje beljakovin je indicirana samo za kratkotrajno zdravljenje pri bolnikih z znatnimi zalogami beljakovin.

Če so bolniki izčrpani ali so se zmanjšale njihove zaloge beljakovin, je indicirana popolna prehrana, intravensko ali enteralno.

Hranila, ki ohranjajo beljakovine, se injicirajo v periferne vene. Zato je treba raztopine aminokislin in glukoze razredčiti. Za periferno aplikacijo se najpogosteje uporablja razredčena raztopina, sestavljena iz mešanice 3% raztopine aminokislin in 20% raztopine glukoze. Končna koncentracija aminokislin v raztopini bo 1,5%, glukoze pa 10%. Glukoza bo zagotovila 340 kcal / l, aminokisline pa 15 g beljakovin na 1 liter.

Tabela 41-6

Določitev količine insulina, potrebnega za dajanje v TPN

Dnevna presnovna potreba možganov po glukozi je 150 g, kar ustreza 510 kcal. Ker 1 liter 10-odstotne raztopine glukoze zagotavlja 340 kcal, je za pokritje energetskih potreb možganov potrebnih 1,5 litra te raztopine.

Prehrana, ki varčuje z beljakovinami, predstavlja težavo pri velikih količinah infuzije. Za omejitev količine vhodne tekočine lahko dajemo visoko koncentrirano (20 %) maščobno emulzijo. Ker je vsebnost kalorij slednjega 2 kcal / ml, je mogoče zagotoviti vnos 500 kcal / dan z vnosom 250 ml takšne maščobne emulzije.

ZAPLETI PARENTERALNE PREHRANE

Zapleti se lahko pojavijo pri več kot 50 % bolnikov, ki prejemajo TPN. Povezani so s katetri, vstavljenimi v velike centralne vene, ali z biokemičnimi učinki raztopin TPN.

ZAPLETI ZARADI MEHANSKIH VZROKOV

Hipertonične raztopine za TPN so zasnovane za injiciranje v velike centralne vene (glejte 4. poglavje o tehnikah vstavljanja katetra). Konica katetra mora biti v zgornji votli veni, kar ni vedno dosegljivo. riž. 41-1 prikazuje kateter, vstavljen v notranjost jugularna vena. Tega stanja morda ne boste prepoznali do rentgenskega slikanja prsnega koša. Če konica katetra ni pravilno nameščena (glejte sliko 41-1), lahko uporabite vodilno žico, da ga vodite v zgornjo votlo veno. Drugi zapleti, povezani z vstavitvijo katetra (npr. pnevmotoraks in okužba), so opisani v Poglavja 4, 29 in 45.

riž. 41-2.Tipični zapleti PPP.

METABOLIČNE MOTNJE

PPP lahko povzroči različne presnovne motnje. Najbolj tipični med njimi so prikazani na sl. 41-2. Vsaka od treh skupin hranil povzroča svoje specifične motnje.

ZAPLETI ZARADI PRETIRMNEGA UVAJANJA OGLJIKOVIH HIDRATOV

Prekomerno uživanje glukoze lahko povzroči številne presnovne motnje, od katerih so najbolj tipične predstavljene v nadaljevanju.

Hiperglikemija je najpogostejši zaplet PPP, še posebej izrazita ob koncu obdobja PPP. Hiperglikemija je lahko zelo huda in včasih vodi celo v hiperosmolarno ne-ketoacidotično komo, čeprav je to redko. Prednostni način zmanjševanja tveganja za razvoj hiperglikemije je zagotavljanje energijskih potreb z nebeljakovinskimi spojinami v večji meri na račun lipidov in v manjši meri na račun glukoze. Ta praksa onemogoča dajanje insulina in tako prepreči zaviranje endogene mobilizacije maščob. Še en dejavnik, ki lahko povzroči intoleranco za glukozo pri TPN, je pomanjkanje kroma, o čemer razpravljamo v 39. poglavju.

Hipofosfatemija Poročali so, da se pojavi pri 30 % bolnikov, ki prejemajo TPN. Mehanizem njegovega nastanka je povezan s povečanim vnosom fosfata v celice, ki je povezan s povečanim vnosom glukoze. Posledice hipofosfatemije: šibkost dihalnih mišic, hemoliza in zmanjšanje disociacije oksihemoglobina v tkivih. Zapleti so lahko še posebej izraziti, ko raven fosfata (PO 4) v krvnem serumu pade pod 10 mg/l. Zdravljenje hipofosfatemije je predstavljeno v 38. poglavju.

Zamaščena jetrna bolezen se lahko pojavi, ko energijska vrednost vbrizgane glukoze presega dnevno energijsko potrebo. Zaplet je običajno posledica tvorbe maščobnih kislin iz odvečne glukoze in zmanjšane sposobnosti mobilizacije maščobe za energetske namene. Kopičenje maščobe sčasoma povzroči znatno povečanje vsebnosti jetrnih encimov v krvnem serumu, zlasti alkalne fosfataze. Dolgoročne posledice maščobne degeneracije jeter niso jasne. Trenutno veljajo za nepomembne.

Zakasnitev ogljikovega dioksida v telesu lahko nastane, če bolnikom s hudo pljučna patologija. Kot je razloženo v poglavju 39, ko se glukoza oksidira, največje število ogljikovega dioksida na liter porabljenega kisika kot pri presnovi hranilnih snovi drugih dveh skupin. Ko je zmožnost odstranjevanja ogljikovega dioksida z alveolarno ventilacijo oslabljena, lahko povečana proizvodnja vodi do hiperkapnije in posledično do težav pri prekinitvi mehanske ventilacije in prehodu na spontano dihanje.

SPREMLJANJE PRESEŽKA GLUKOZE

Posledice prekomernega vnosa glukoze (tj. zamaščena jetra in zadrževanje ogljikovega dioksida) je mogoče preprečiti. Da bi to naredili, je treba občasno določiti respiratorni koeficient (DC = VCO 2 /VO 2) z uporabo indirektne kalorimetrije.

Pri razgradnji glukoze je DK = 1,0, pri oksidaciji beljakovin pa D = 0,8, maščob pa DK = 0,7. Približek vrednosti DC na ena pomeni, da glukoza prevladuje pri zadovoljevanju energetskih potreb telesa. DC > 1,0 kaže prekomerno lipogenezo v jetrih.

Osnovno pravilo: Da bi preprečili zaplete, ki jih povzroča vnos presežne količine ogljikovih hidratov, je treba vzdrževati DC med PPP pod 0,95.

ZAPLETI POVEZANI Z VSTOPOM LIPIDOV

Obstajajo poročila o moteni oksigenaciji, povezani z dajanjem lipidov (4). Dobro je znano, da produkti peroksidacije prostih maščobnih kislin lahko poškodujejo pljučne kapilare (npr. sindrom maščobne embolije), infuzija oleinske kisline pa je standardni način indukcije eksperimentalnega sindroma dihalne stiske pri živalih. Vendar obstaja nevarnost poškodbe pljuč zaradi maščobnih emulzij v klinična praksa zdi se, da je minimalen.

Hiperlipemija je lahko posledica motenega očistka triacilgliceridov iz krvi, vendar ta zaplet ni tipičen. Poročajo o odlaganju maščobe v celicah mononuklearnega fagocitnega sistema, vendar ni dokazov, da njihova absorpcija lipidov poslabša imunost pri bolnikih, ki so v bolnišnici.

ELEKTROLITNO NEravnovesje

Med TPN se lahko pojavijo elektrolitske motnje, vključno s hiponatremijo, hipokalemijo, hipokalcemijo in hipofosfatemijo. Najpogosteje se hiponatremija pojavi zaradi vnosa presežne količine proste vode z raztopinami za TPN. Hiponatriemijo lahko napovemo s primerjavo koncentracije natrija v mešanici raztopin glukoze in aminokislin z vsebnostjo natrija v urinu in drugih telesnih tekočinah. Hipofosfatemija pri PPP je povezana s prekomernim vnosom glukoze (glejte zgoraj). Hipomagneziemija se pojavi kot posledica nenadomestljive izgube magnezija z urinom. Pomanjkanje magnezija lahko po drugi strani prispeva k hipokalemiji in hipokalcemiji, ki ju vidimo pri PPP. Diagnostika in korekcija teh elektrolitskih neravnovesij sta podrobno predstavljena v poglavjih 35-38.

ZAPLETI NA PREBAVILIH

Dva zapleta PPP sta povezana s pomanjkanjem hranil v črevesnem lumnu.

ATROFIJA ČREVESJA

Kot je navedeno v 40. poglavju, popoln počitek črevesja vodi do degenerativne spremembe v sluznici tankega črevesa po nekaj dneh (glej sliko 40-1), FFS pa jih ne prepreči. Atrofija črevesja med PPP se zdaj šteje za veliko nevarnost, saj lahko poškodba zaščitne mukozne pregrade povzroči vstop črevesnih mikroorganizmov v sistemski obtok.

NEMIREN HOLECISTITIS

Odsotnost lipidov v proksimalnem tankem črevesu zavira kontrakcije žolčnik uravnava holecistokinin. Posledično zastoj žolča lahko prispeva k razvoju akalkuloznega holecistitisa. Klinična slika bolezni je opisana v 43. poglavju.

LITERATURA

Bombeau JL, ur. Caldwell M.D. parenteralna prehrana. Philadelphia: Lea & Febiger, 1986.

Askanazi, J ed. prehrana in bolezni dihal. Clin Chest Med 1986; 7:141.

1. Gilder H. Parenteralna prehrana bolnikov, ki so podvrženi kirurškemu ali travmatičnemu stresu. J Parenter Enter Nutr 1986; 10:88-99.
2. Louie N, Niemiec PW. raztopine za parenteralno prehrano. V: Rombeau JL, ur. Caldwell M.D. Parenteralna prehrana, Philadelphia: W.B. Saunders, 1986.
3. Rodriguez JL. Askanazi J, Weissman C, et al. Ventilacijski in presnovni učinki infuzij glukoze. Skrinja 1985; 88:512-518.
4. Skeie B, Askanazi J, Rothkopf M, et al. Intravenske maščobne emulzije in pljučna funkcija. Ocena. Crit Care Med 1988; 16: 183-193.

IZBRANA DELA

5. Weinsier RL, Bacon PHJ, Butterworth CE. Centralno vensko prehranjevanje: prospektivna študija pogostosti presnovnih nenormalnosti med medicinskimi in kirurškimi bolniki. J Parenter Enter Nutr 1982; 6:421-425.
6. Baker AL, Rosenberg IH. Jetrni zapleti popolne parenteralne prehrane. Am J Med 1987; 82:489-497.
7. Bernotti PN, Bistričan BR. Praktični vidiki in zapleti popolne parenteralne prehrane. Crit Care Clin 1987: 3: 115-131.
8. Stein T.P. Zakaj meriti respiratorni kvocient bolnikov na popolni parenteralni prehrani? J Am Coil Nutr 1985; 4:501-503.
9. Weinsier R, Krumdieck C. Smrt zaradi prekomerne popolne parenteralne prehrane: sindrom ponovnega hranjenja. Am J Clin Nutr 1981; 34:393-399.
10. Arnene PC, Sladen RN, Feeley TW, Fisher R, Hiperkapnija med popolno parenteralno prehrano s hipertonično dekstrozo. Crit Care Med 1988; 15:171-172.
11. Askanazi J, Matthews D, Rothkopf M. Vzorci porabe goriva med parenteralno prehrano. Surg Clin North Am 1986; 66:1091-1103.
12. Jensen GL, Seidner DL, Mascioli EA, et al. Infuzija maščobne emulzije in retikuloendotelijski sistem delujeta pri človeku. J Parenter Enter Nutr 1988; 12:4551.

umetna prehrana je danes ena od osnovnih vrst obravnave bolnikov v bolnišnici. Praktično ni področja medicine, kjer se ne bi uporabljal. Najpomembnejša je uporaba umetne prehrane (ali umetne prehranske podpore) pri kirurških, gastroenteroloških, onkoloških, nefroloških in geriatričnih bolnikih.

Prehranska podpora- zapleteno medicinski ukrepi namenjen odkrivanju in odpravljanju kršitev prehranskega statusa telesa z uporabo metod prehranske terapije (enteralna in parenteralna prehrana). To je proces oskrbe telesa s prehranskimi snovmi (hranili) na načine, ki niso redni vnos hrane.

»Nezmožnost zdravnika, da bolniku zagotovi hrano, je treba razumeti kot odločitev, da ga izstrada do smrti. Odločitev, za katero bi v večini primerov težko našli opravičilo,« je zapisal Arvid Vretlind.

Pravočasna in ustrezna prehranska podpora lahko znatno zmanjša pogostost infekcijski zapleti in smrtnosti bolnikov, izboljšati kakovost življenja bolnikov in pospešiti njihovo rehabilitacijo.

Umetna prehranska podpora je lahko popolna, ko so zadovoljene vse (ali večina) bolnikovih prehranskih potreb. z umetnimi sredstvi, ali delno, če je vnos hranil enteralno in parenteralno dopolnjuje konvencionalno (oralno) prehrano.

Indikacije za umetno prehransko podporo so različne. Na splošno jih lahko opišemo kot vsako bolezen, pri kateri bolnikove potrebe po hranilih ni mogoče zagotoviti naravno. Običajno so to bolezni prebavil, ki bolniku ne omogočajo zadostne prehrane. Prav tako je umetna prehrana morda potrebna za bolnike s presnovnimi težavami - hud hipermetabolizem in katabolizem, velika izguba hranil.

Pravilo "7 dni ali izguba teže za 7%" je splošno znano. To pomeni, da je treba umetno prehranjevanje izvajati v primerih, ko bolnik 7 dni ali več ne more jesti naravno ali če je izgubil več kot 7 % priporočene telesne teže.

Vrednotenje učinkovitosti prehranske podpore vključuje naslednje kazalnike: dinamiko parametrov prehranjenosti; stanje dušikovega ravnovesja; potek osnovne bolezni kirurška rana; splošno dinamiko bolnikovega stanja, resnost in potek disfunkcije organa.

Obstajata dve glavni obliki umetne prehranske podpore: enteralna (sonda) in parenteralna (intravaskularna) prehrana.

• Značilnosti človeškega metabolizma med postom

  Primarna reakcija telesa kot odgovor na prenehanje oskrbe s hranili od zunaj je uporaba glikogena in glikogenskih depojev kot vira energije (glikogenoliza). Vendar je zaloga glikogena v telesu običajno majhna in se izčrpa v prvih dveh do treh dneh. V prihodnosti bodo strukturne beljakovine telesa (glukoneogeneza) postale najlažji in najbolj dostopen vir energije. Od glukoze odvisna tkiva v procesu glukoneogeneze proizvajajo ketonska telesa, ki s povratno reakcijo upočasnijo bazalni metabolizem in začnejo oksidacijo lipidnih rezerv kot vira energije. Postopoma telo preklopi na način delovanja, ki varčuje z beljakovinami, glukoneogeneza pa se nadaljuje šele, ko so maščobne rezerve popolnoma izčrpane. Torej, če so v prvih dneh posta izgube beljakovin 10-12 g na dan, potem v četrtem tednu - le 3-4 g v odsotnosti izrazitega zunanjega stresa.

  Pri kritično bolnih bolnikih pride do močnega sproščanja stresnih hormonov - kateholaminov, glukagona, ki imajo izrazit katabolični učinek. Hkrati je blokirana proizvodnja ali odziv na anabolične hormone, kot sta somatotropni hormon in insulin. Kot se pogosto zgodi v kritičnih razmerah, prilagoditvena reakcija, katere namen je uničiti beljakovine in telesu zagotoviti substrate za gradnjo novih tkiv in celjenje ran, uide nadzoru in postane čisto destruktivna. Zaradi kateholaminemije se upočasni prehod telesa na uporabo maščobe kot vira energije. V tem primeru (s hudo vročino, politravmo, opeklinami) se lahko zgori do 300 g strukturnih beljakovin na dan. To stanje se imenuje avtokanibalizem. Stroški energije se povečajo za 50-150%. Telo lahko nekaj časa vzdržuje svoje potrebe po aminokislinah in energiji, vendar so rezerve beljakovin omejene in izguba 3-4 kg strukturnih beljakovin se šteje za nepopravljivo.

  Temeljna razlika med fiziološko prilagoditvijo na stradanje in adaptivne reakcije v terminalnih stanjih je, da v prvem primeru pride do prilagoditvenega zmanjšanja povpraševanja po energiji, v drugem pa se poraba energije znatno poveča. Zato se je treba v postagresivnem stanju izogibati negativni dušikovi bilanci, saj izčrpanost beljakovin končno vodi v smrt, ki nastopi, ko izgubimo več kot 30 % celotnega dušika v telesu.

  • Gastrointestinalni trakt med postom in v kritičnem stanju

    V kritičnih stanjih telesa pogosto nastanejo stanja, ko je motena ustrezna prekrvavitev in oksigenacija prebavil. To vodi do poškodb celic črevesnega epitelija s kršitvijo pregradne funkcije. Kršitve se poslabšajo, če dolgo časa v lumnu prebavnega trakta (med stradanjem) ni hranil, saj celice sluznice v veliki meri prejemajo prehrano neposredno iz himusa.

    Pomemben dejavnik, ki poškoduje prebavni trakt, je vsaka centralizacija krvnega obtoka. S centralizacijo krvnega obtoka se zmanjša prekrvavitev črevesja in parenhimskih organov. V kritičnih pogojih se to poslabša zaradi pogoste uporabe adrenomimetičnih zdravil za vzdrževanje sistemske hemodinamike. Vzpostavitev normalne črevesne perfuzije časovno zaostaja za vzpostavitvijo normalne perfuzije vitalnih pomembne organe. Odsotnost himusa v lumnu črevesja poslabša oskrbo enterocitov z antioksidanti in njihovimi prekurzorji ter poslabša reperfuzijsko poškodbo. Jetra zaradi avtoregulacijskih mehanizmov nekoliko manj trpijo zaradi zmanjšanja krvnega pretoka, vendar se njihova perfuzija še vedno zmanjša.

    Med stradanjem se razvije mikrobna translokacija, to je prodiranje mikroorganizmov iz lumna prebavnega trakta skozi mukozno pregrado v krvni ali limfni tok. Pri translokaciji sodelujejo predvsem Escherihia coli, Enterococcus in bakterije iz rodu Candida. Mikrobna translokacija je vedno prisotna v določenih količinah. Bakterije, ki prodrejo v submukozno plast, ujamejo makrofagi in jih prenesejo v sistemske bezgavke. Ko vstopijo v krvni obtok, jih ujamejo in uničijo Kupfferjeve celice jeter. Stabilno ravnovesje je porušeno z nenadzorovano rastjo črevesne mikroflore in spremembo njene normalne sestave (tj. z razvojem disbakterioze), oslabljeno prepustnostjo sluznice in oslabljeno lokalno črevesno imunost. Dokazano je, da pride do translokacije mikrobov pri kritično bolnih bolnikih. Poveča se ob prisotnosti dejavnikov tveganja (opekline in hude poškodbe, sistemski antibiotiki širok razpon, pankreatitis, hemoragični šok, reperfuzijska poškodba, izključitev trdne hrane itd.) in je pogosto vzrok za nalezljive lezije pri kritično bolnih bolnikih. V Združenih državah Amerike 10 % hospitaliziranih bolnikov razvije bolnišnično okužbo. To je 2 milijona ljudi, 580.000 smrti in približno 4,5 milijarde dolarjev stroškov zdravljenja.

    Motnje pregradne funkcije črevesja, ki se izražajo v atrofiji sluznice in moteni permeabilnosti, se pri kritično bolnih razvijejo precej zgodaj in se izrazijo že 4. dan postenja. Številne študije so pokazale ugoden učinek zgodnje enteralne prehrane (prvih 6 ur po sprejemu) za preprečevanje atrofije sluznice.

    V odsotnosti enteralne prehrane ne pride le do atrofije črevesne sluznice, ampak tudi do atrofije tako imenovanega črevesno povezanega limfoidnega tkiva (GALT). To so Peyerjeve lise, mezenterične bezgavke, epitelijski limfociti in bazalna membrana. Ohranjanje normalne prehrane skozi črevesje pomaga ohranjati imuniteto celotnega organizma v normalnem stanju.

• Načela prehranske podpore

  Eden od ustanoviteljev doktrine umetne prehrane Arvid Vretlind (A. Wretlind) je oblikoval načela prehranske podpore:

  • Pravočasnost.

    Z umetno prehrano je treba začeti čim prej, še preden se razvijejo prehranske motnje. Nemogoče je čakati na razvoj beljakovinsko-energijske podhranjenosti, saj je kaheksijo veliko lažje preprečiti kot zdraviti.

  • Optimalnost.

    Umetno hranjenje je treba izvajati, dokler se prehransko stanje ne stabilizira.

  • Ustreznost.

    Prehrana mora pokrivati ​​energijske potrebe telesa in biti po sestavi hranil uravnotežena ter zadovoljevati bolnikove potrebe po njih.

• Enteralna prehrana

  Enteralna prehrana (EN) je vrsta prehranske terapije, pri kateri se hranila dajejo peroralno ali po želodčni (črevesni) sondi.

  Enteralna prehrana spada med vrste umetne prehrane in se zato ne izvaja po naravni poti. Za enteralno prehrano je potreben tak ali drugačen dostop, pa tudi posebne naprave za vnos hranilnih mešanic.

  Nekateri avtorji omenjajo enteralno prehrano samo metode, ki obidejo ustne votline. Druge vključujejo peroralno prehrano z mešanicami, ki niso običajna hrana. V tem primeru obstajata dve glavni možnosti: hranjenje po cevki - vnos enteralnih mešanic v cevko ali stomo in "srkanje" (srkanje, hranjenje po požirkih) - peroralni vnos posebne mešanice za enteralno prehrano v majhnih požirkih (običajno skozi cev).

  • Prednosti enteralne prehrane

    Enteralna prehrana ima več prednosti pred parenteralno prehrano:

    • Enteralna prehrana je bolj fiziološka.
    • Enteralna prehrana je bolj ekonomična.
    • Enteralna prehrana praktično ne povzroča življenjsko nevarnih zapletov, ne zahteva izpolnjevanja strogih pogojev sterilnosti.
    • Enteralna prehrana vam omogoča, da telesu v večji meri zagotovite potrebne substrate.
    • Enteralna prehrana preprečuje razvoj atrofičnih procesov v prebavnem traktu.
  • Indikacije za enteralno prehrano

    Indikacije za EN so skoraj vse situacije, ko bolnik z delujočim prebavnim traktom ne more zadovoljiti potreb po beljakovinah in energiji na običajen, oralni način.

    Svetovni trend je uporaba enteralne prehrane v vseh primerih, kjer je to mogoče, že zato, ker je njena cena veliko nižja od parenteralne prehrane, njena učinkovitost pa večja.

    Indikacije za enteralno prehrano so prvič jasno oblikovali A. Wretlind, A. Shenkin (1980):

    • Enteralna prehrana je indicirana, kadar bolnik ne more zaužiti hrane (pomanjkanje zavesti, motnje požiranja itd.).
    • Enteralna prehrana je indicirana, kadar bolnik ne sme uživati ​​hrane (akutni pankreatitis, krvavitev iz prebavil itd.).
    • Enteralna prehrana je indicirana, kadar bolnik noče jesti hrane (anoreksija nervoza, okužbe ipd.).
    • Enteralna prehrana je indicirana, kadar normalna prehrana ne ustreza potrebam (poškodbe, opekline, katabolizem).

    V skladu z "Navodili za organizacijo enteralne prehrane ..." Ministrstvo za zdravje Ruske federacije razlikuje naslednje nosološke indikacije za uporabo enteralne prehrane:

    • Beljakovinsko-energijska podhranjenost, ko ni mogoče zagotoviti ustreznega vnosa hranil po naravni oralni poti.
    • Neoplazme, zlasti lokalizirane v glavi, vratu in želodcu.
    • Motnje centralnega živčni sistem: koma, cerebrovaskularne kapi ali Parkinsonove bolezni, zaradi česar se razvijejo motnje prehranskega statusa.
    • Obsevanje in kemoterapija pri onkoloških boleznih.
    • Bolezni prebavil: Crohnova bolezen, malabsorpcijski sindrom, sindrom kratkega črevesa, kronični pankreatitis, ulcerozni kolitis, bolezni jeter in žolčevodov.
    • Prehrana v pred- in zgodnjem pooperativnem obdobju.
    • Travma, opekline, akutna zastrupitev.
    • Zapleti pooperativnega obdobja (fistule gastrointestinalnega trakta, sepsa, odpoved anastomoze).
    • Nalezljive bolezni.
    • Psihiatrične motnje: anoreksija nervoza, huda depresija.
    • Akutne in kronične radiacijske poškodbe.
  • Kontraindikacije za enteralno prehrano

    Enteralna prehrana je tehnika, ki se intenzivno raziskuje in uporablja pri vse bolj raznoliki skupini bolnikov. Podirajo se stereotipi o obveznem postenju pri bolnikih po operaciji na prebavilih, pri bolnikih takoj po okrevanju po šoku in celo pri bolnikih s pankreatitisom. Zato ni enotnega mnenja o absolutnih kontraindikacijah za enteralno prehrano.

    Absolutne kontraindikacije za enteralno prehrano:

    • Klinično izražen šok.
    • črevesna ishemija.
    • Popolna črevesna obstrukcija(ileus).
    • Zavrnitev pacienta ali njegovega skrbnika od izvajanja enteralne prehrane.
    • Stalna krvavitev iz prebavil.

    Relativne kontraindikacije za enteralno prehrano:

    • Delna obstrukcija črevesja.
    • Huda neobvladljiva driska.
    • Zunanje črevesne fistule z izcedkom več kot 500 ml / dan.
    • Akutni pankreatitis in cista trebušne slinavke. Vendar pa obstajajo znaki, da je enteralna prehrana možna tudi pri bolnikih z akutni pankreatitis pri distalni položaj sondo in uporabo elementarnih diet, čeprav o tem vprašanju ni soglasja.
    • Relativna kontraindikacija je tudi prisotnost velikih preostale količine hrana (fekalne) mase v črevesju (v bistvu - črevesna pareza).
  • Splošna priporočila za enteralno prehrano
    • Enteralno prehrano je treba dati čim prej. Izvajajte prehrano skozi nazogastrično cevko, če za to ni kontraindikacij.
    • Enteralno prehrano je treba začeti s hitrostjo 30 ml/uro.
    • Treba je določiti preostalo prostornino kot 3 ml/kg.
    • Vsebino sonde je treba aspirirati vsake 4 ure in če preostala prostornina ne presega 3 ml / uro, postopoma povečujte hitrost hranjenja, dokler ne dosežete izračunane (25-35 kcal / kg / dan).
    • V primerih, ko rezidualni volumen presega 3 ml / kg, je treba predpisati zdravljenje s prokinetiki.
    • Če po 24-48 urah zaradi visokih rezidualnih volumnov bolnika še vedno ni mogoče ustrezno nahraniti, je treba sondo vstaviti v ileum slepa metoda (endoskopsko ali pod rentgenskim nadzorom).
    • Medicinsko sestro, ki izvaja enteralno prehrano, je treba poučiti, da če tega ne zmore pravilno izvajati, to pomeni, da pacientu sploh ne more zagotoviti ustrezne nege.
  • Kdaj začeti z enteralno prehrano

    Literatura omenja prednosti »zgodnje« parenteralne prehrane. Navedeni so podatki, da smo pri bolnikih z več poškodbami takoj po stabilizaciji stanja, v prvih 6 urah od sprejema, začeli z enteralno prehrano. V primerjavi s kontrolno skupino, ko se je prehrana začela po 24 urah od sprejema, je prišlo do manj izrazite motnje prepustnosti črevesne stene in manj izrazitih večorganskih motenj.

    V mnogih centrih za oživljanje so ubrali naslednjo taktiko: z enteralno prehrano je treba začeti čim prej - ne samo zato, da bi takoj dosegli povrnitev bolnikovih energetskih stroškov, temveč tudi zato, da bi preprečili spremembe v črevesju, kar lahko dosežemo z enteralna prehrana z relativno majhnimi količinami vnesene hrane.

    Teoretična utemeljitev zgodnje enteralne prehrane.

    Brez enteralne prehrane vodi do:
    Atrofija sluznice.	Dokazano v poskusih na živalih.
    Prekomerna kolonizacija tankega črevesa.	Enteralna prehrana to v poskusu prepreči.
    Translokacija bakterij in endotoksinov v portalni obtok.	Ljudje imajo moteno prepustnost sluznice med opeklinami, poškodbami in v kritičnih pogojih.

  • Režimi enteralne prehrane

    Izbira diete je odvisna od bolnikovega stanja, osnovne in sočasne patologije ter zmožnosti zdravstvene ustanove. Izbira metode, obseg in hitrost EN se določijo individualno za vsakega bolnika.

    Obstajajo naslednji načini enteralne prehrane:

    • Hranjenje s konstantno hitrostjo.

      Prehrana skozi želodčno cevko se začne z izotoničnimi mešanicami s hitrostjo 40-60 ml / h. Če bolnik dobro prenaša, lahko hitrost hranjenja povečate za 25 ml/h vsakih 8–12 ur, dokler ne dosežete želene hitrosti. Pri hranjenju skozi jejunostomsko cev mora biti začetna hitrost dajanja mešanice 20-30 ml / h, zlasti v neposrednem pooperativnem obdobju.

      Pri slabosti, bruhanju, konvulzijah ali driski je treba zmanjšati hitrost dajanja ali koncentracijo raztopine. Hkrati se je treba izogibati hkratnim spremembam hitrosti krmljenja in koncentracije hranilne mešanice.

    • Ciklična hrana.

      Neprekinjeno kapljično uvajanje postopoma "stisnite" na 10–12-urno nočno obdobje. Takšna prehrana, primerna za pacienta, se lahko izvaja skozi gastrostomo.

    • Periodična ali občasna prehrana.

      Prehranske seje za 4-6 ur se izvajajo le v odsotnosti anamneze driske, malabsorpcijskega sindroma in operacij na prebavilih.

    • Bolusna prehrana.

      Posnema običajen obrok, zato zagotavlja bolj naravno delovanje prebavil. Izvaja se samo s transgastričnimi dostopi. Mešanico dajemo kapalno ali z brizgo s hitrostjo največ 240 ml 30 minut 3-5 krat na dan. Začetni bolus ne sme preseči 100 ml. Z dobro toleranco se injicirani volumen dnevno poveča za 50 ml. Bolusno hranjenje bo bolj verjetno povzročilo drisko.

    • Običajno, če bolnik nekaj dni ni prejel hrane, je bolje kot občasno stalno kapljanje mešanic. Neprekinjeno 24-urno prehrano je najbolje uporabiti v primerih, ko obstaja dvom o ohranjanju funkcij prebave in absorpcije.
  • Enteralne prehranske mešanice

    Izbira formule enteralne prehrane je odvisna od številnih dejavnikov: bolezni in splošno stanje bolnik, prisotnost kršitev prebavni trakt bolniku, potreben režim enteralne prehrane.

    • Splošni pogoji za enteralne mešanice.
      • Enteralna mešanica mora imeti zadostno energijsko gostoto (vsaj 1 kcal/ml).
      • Enteralna mešanica ne sme vsebovati laktoze in glutena.
      • Enteralna mešanica mora imeti nizko osmolarnost (ne več kot 300–340 mosm/l).
      • Enteralna mešanica mora imeti nizko viskoznost.
      • Enteralna mešanica ne sme povzročati čezmerne stimulacije črevesne gibljivosti.
      • Enteralna mešanica mora vsebovati dovolj podatkov o sestavi in ​​proizvajalcu hranilne mešanice ter navedbe o prisotnosti genske spremembe hranil (beljakovine).

    Nobena od mešanic za popoln EN ne vsebuje dovolj proste vode, da bi zadostila bolnikovi dnevni potrebi po tekočini. Dnevna potreba po tekočini je običajno ocenjena na 1 ml na 1 kcal. Večina mešanic z energijsko vrednostjo 1 kcal / ml vsebuje približno 75% potrebne vode. Če ni indikacij za omejitev tekočine, mora biti količina dodatne vode, ki jo bolnik zaužije, približno 25 % celotne prehrane.

    Trenutno se mešanice, pripravljene iz naravnih proizvodov ali priporočene za prehrano dojenčkov, ne uporabljajo za enteralno prehrano zaradi njihovega neuravnoteženosti in neustreznosti potrebam odraslih bolnikov.

  • Zapleti enteralne prehrane

    Preprečevanje zapletov je strogo upoštevanje pravil enteralne prehrane.

    Visoka incidenca zapletov enteralne prehrane je eden glavnih omejevalnih dejavnikov za njeno široko uporabo pri kritično bolnih bolnikih. Prisotnost zapletov vodi do pogostega prenehanja enteralne prehrane. Za tako visoko pogostost zapletov pri enteralni prehrani obstajajo povsem objektivni razlogi.

    • Enteralna prehrana se izvaja pri hudi kategoriji bolnikov s poškodbami vseh organov in sistemov telesa, vključno z gastrointestinalnim traktom.
    • Enteralna prehrana je potrebna samo za tiste bolnike, ki zaradi različnih vzrokov že imajo intoleranco na naravno prehrano.
    • Enteralna prehrana ni naravna prehrana, temveč umetne, posebej pripravljene mešanice.
    • Razvrstitev zapletov enteralne prehrane

      Obstajajo naslednje vrste zapletov enteralne prehrane:

      • Infekcijski zapleti (aspiracijska pljučnica, sinusitis, vnetje srednjega ušesa, okužba ran v gastoenterostomi).
      • Zapleti v prebavilih (driska, zaprtje, napenjanje, regurgitacija).
      • Presnovni zapleti (hiperglikemija, presnovna alkaloza, hipokalemija, hipofosfatemija).

      Ta klasifikacija ne vključuje zapletov, povezanih s tehniko enteralnega hranjenja - samoizvleka, migracije in blokade hranilnih cevi in ​​cevi. Poleg tega lahko gastrointestinalni zaplet, kot je regurgitacija, sovpada z infekcijskim zapletom, kot je aspiracijska pljučnica. začenši z najpogostejšimi in najpomembnejšimi.

      Literatura navaja pogostost različnih zapletov. Široko širjenje podatkov je razloženo z dejstvom, da ni skupnih diagnostičnih meril za določitev posameznega zapleta in ni enotnega protokola za obvladovanje zapletov.

      • Visoke preostale količine - 25% -39%.
      • Zaprtje - 15,7%. Pri dolgotrajni enteralni prehrani se lahko pogostost zaprtja poveča tudi do 59 %.
      • Driska - 14,7% -21% (od 2 do 68%).
      • Napenjanje - 13,2% -18,6%.
      • Bruhanje - 12,2% -17,8%.
      • Regurgitacija - 5,5%.
      • Aspiracijska pljučnica - 2%. Po različnih avtorjih je pogostost aspiracijske pljučnice navedena od 1 do 70 odstotkov.
  • O sterilnosti v enteralni prehrani

    Ena od prednosti enteralne prehrane pred parenteralno je, da ni nujno sterilna. Ne smemo pa pozabiti, da so po eni strani enteralne prehranske mešanice idealno okolje za razmnoževanje mikroorganizmov, po drugi strani pa obstajajo vsi pogoji za bakterijsko agresijo v enotah intenzivne nege. Nevarnost je tako možnost okužbe pacienta z mikroorganizmi iz hranilne mešanice kot zastrupitev z nastalim endotoksinom. Upoštevati je treba, da se enteralna prehrana vedno izvaja mimo baktericidne pregrade orofarinksa in da enteralne mešanice praviloma niso obdelane z želodčnim sokom, ki ima izrazito baktericidne lastnosti. Drugi dejavniki, povezani z razvojem okužbe, se imenujejo antibakterijska terapija, imunosupresija, sočasni infekcijski zapleti itd.

    Običajna priporočila za preprečevanje bakterijske kontaminacije so: ne uporabite več kot 500 ml prostornine lokalno pripravljene formule. In jih uporabljajte največ 8 ur (za sterilne tovarniške raztopine - 24 ur). V praksi v literaturi ni eksperimentalno utemeljenih priporočil o pogostosti menjave sond, vrečk, kapalk. Zdi se smiselno, da je za kapalke in vrečke to vsaj enkrat na 24 ur.

• parenteralna prehrana

  Parenteralna prehrana (PN) je posebna vrsta nadomestno zdravljenje, pri katerem se hranila vnašajo v telo za dopolnitev energije, plastičnih stroškov in vzdrževanje normalne ravni presnovnih procesov, mimo gastrointestinalnega trakta neposredno v notranje okolje telesa (običajno v žilno ležišče).

  Bistvo parenteralne prehrane je zagotoviti telesu vse potrebne substrate za normalno življenje, ki sodelujejo pri uravnavanju presnove beljakovin, ogljikovih hidratov, maščob, vodno-elektrolitov, vitaminov in kislinsko-bazičnega ravnovesja.

  • Razvrstitev parenteralne prehrane
    • Popolna (totalna) parenteralna prehrana.

      Popolna (popolna) parenteralna prehrana zagotavlja celoten obseg dnevnih potreb telesa po plastičnih in energijskih substratih ter vzdržuje potrebno raven presnovnih procesov.

    • Nepopolna (delna) parenteralna prehrana.

      Nepopolna (delna) parenteralna prehrana je pomožna in je namenjena selektivni dopolnitvi pomanjkanja tistih sestavin, katerih vnos ali asimilacija ni zagotovljena po enteralni poti. Nepopolna parenteralna prehrana se šteje za dopolnilno prehrano, če se uporablja v kombinaciji s prehrano po sondi ali peroralno.

    • Mešana umetna prehrana.

      Mešana umetna prehrana je kombinacija enteralne in parenteralne prehrane v primerih, ko nobena od njiju ne prevladuje.

  • Glavne naloge parenteralne prehrane
    • Obnova in vzdrževanje vodno-elektrolitnega in kislinsko-bazičnega ravnovesja.
    • Oskrba telesa z energijo in plastičnimi substrati.
    • Zagotavljanje telesa z vsemi potrebnimi vitamini, makro- in mikroelementi.
  • Koncepti parenteralne prehrane

    Razvita sta bila dva glavna koncepta PP.

    1. "Ameriški koncept" - sistem hiperalimentacije po S. Dudricku (1966) - pomeni ločeno uvedbo raztopin ogljikovih hidratov z elektroliti in viri dušika.
    2. "Evropski koncept", ki ga je ustvaril A. Wretlind (1957), pomeni ločeno uvedbo plastike, ogljikovih hidratov in maščobnih substratov. Njegova kasnejša različica je koncept "tri v enem" (Solasson C, Joyeux H.; 1974), po katerem se vse potrebne prehranske sestavine (aminokisline, monosaharidi, maščobne emulzije, elektroliti in vitamini) pred dajanjem zmešajo v enem samem obroku. posodo v aseptičnih pogojih.

       V zadnjih letih so v številnih državah uvedli parenteralno prehrano vse v enem, pri čemer se uporabljajo 3-litrske posode za mešanje vseh sestavin v eni plastični vrečki. Če ni mogoče mešati raztopin "tri v enem", je treba infuzijo plastičnih in energetskih substratov izvesti vzporedno (po možnosti prek adapterja v obliki črke V).

       V zadnjih letih se proizvajajo že pripravljene mešanice aminokislin in maščobnih emulzij. Prednosti te metode so minimalna manipulacija posod s hranili, zmanjšanje njihove okužbe, zmanjšanje tveganja hipoglikemije in hiperosmolarne ne-ketonske kome. Slabosti: sprijemanje maščobnih delcev in nastajanje velikih kroglic, ki so lahko nevarne za pacienta, problem zamašitve katetra ni rešen, ni znano, kako dolgo lahko to mešanico varno hranimo v hladilniku.

  • Osnovna načela parenteralne prehrane
    • Pravočasen začetek parenteralne prehrane.
    • Optimalni čas parenteralne prehrane (dokler se ne vzpostavi normalen trofični status).
    • Ustreznost (uravnoteženost) parenteralne prehrane glede na količino vnesenih hranil in stopnjo njihove asimilacije.
  • Pravila za parenteralno prehrano
    • Hranila je treba dajati v obliki, ki ustreza presnovnim potrebam celic, to je podobno vnosu hranil v krvni obtok po prehodu črevesne pregrade. V skladu s tem: beljakovine v obliki aminokislin, maščobe - maščobne emulzije, ogljikovi hidrati - monosaharidi.
    • Potrebno je strogo upoštevati ustrezno količino vnosa hranilnih substratov.
    • Plastične in energetske podlage je treba vnesti sočasno. Bodite prepričani, da uporabite vsa bistvena hranila.
    • Infuzijo visokoosmolarnih raztopin (zlasti tistih, ki presegajo 900 mosmol/l) je treba izvajati samo v centralnih venah.
    • Infuzijske sete PN menjamo vsakih 24 ur.
    • Pri izvajanju popolnega PP je vključitev koncentratov glukoze v mešanico obvezna.
    • Potreba po tekočini za stabilnega bolnika je 1 ml/kcal ali 30 ml/kg telesne teže. pri patološka stanja povpraševanje po vodi narašča.
  • Indikacije za parenteralno prehrano

    Pri izvajanju parenteralne prehrane je pomembno upoštevati, da v pogojih prenehanja ali omejevanja dovajanja hranilnih snovi z eksogenimi sredstvi nastopi najpomembnejši prilagoditveni mehanizem: poraba mobilnih rezerv ogljikovih hidratov, maščob telo in intenzivno razgradnjo beljakovin v aminokisline s kasnejšo pretvorbo v ogljikove hidrate. Takšna presnovna aktivnost, ki je na začetku primerna, namenjena zagotavljanju vitalne aktivnosti, ima nato zelo negativen učinek na potek vseh življenjskih procesov. Zato je priporočljivo pokrivati ​​potrebe telesa ne z razpadom lastnih tkiv, temveč z eksogeno oskrbo s hranili.

    Glavni objektivni kriterij za uporabo parenteralne prehrane je izrazita negativna bilanca dušika, ki je ni mogoče popraviti z enteralno potjo. Povprečna dnevna izguba dušika pri bolnikih na intenzivni negi je od 15 do 32 g, kar ustreza izgubi 94-200 g tkivnih beljakovin ali 375-800 g mišičnega tkiva.

    Glavne indikacije za PP lahko razdelimo v več skupin:

    • Nezmožnost jemanja peroralne ali enteralne hrane vsaj 7 dni pri stabilnem bolniku ali več kratek čas pri podhranjenem bolniku (ta skupina indikacij je običajno povezana z disfunkcijo prebavil).
    • Huda hipermetabolizem ali znatna izguba beljakovin, ko samo enteralna prehrana ne uspe obvladati pomanjkanja hranil (klasičen primer je opeklinska bolezen).
    • Potreba po začasni izključitvi črevesne prebave v "črevesnem načinu počitka" (na primer z ulceroznim kolitisom).
    • Indikacije za popolno parenteralno prehrano

      Popolna parenteralna prehrana je indicirana v vseh primerih, ko je nemogoče jemati hrano naravno ali po sondi, kar spremlja povečanje katabolnih in zaviranje anaboličnih procesov ter negativno ravnovesje dušika:

      • V predoperativnem obdobju pri bolnikih s simptomi popolnega ali delnega stradanja pri boleznih gastrointestinalnega trakta v primerih funkcionalne ali organske poškodbe le-tega z motnjami prebave in resorpcije.
      • V pooperativnem obdobju po obsežnih operacijah na trebušnih organih ali njihovem zapletenem poteku (odpoved anastomoze, fistule, peritonitis, sepsa).
      • V posttravmatskem obdobju (hude opekline, večkratne poškodbe).
      • S povečano razgradnjo beljakovin ali kršitvijo njihove sinteze (hipertermija, insuficienca jeter, ledvic itd.).
      • Bolniki na oživljanju, ko bolnik dolgo časa ne pride k zavesti ali je aktivnost prebavil močno motena (lezije CNS, tetanus, akutna zastrupitev, koma itd.).
      • Pri nalezljivih boleznih (kolera, dizenterija).
      • pri nevropsihiatrične bolezni v primerih anoreksije, bruhanja, zavračanja hrane.
  • Kontraindikacije za parenteralno prehrano
    • Absolutne kontraindikacije za PP
      • Obdobje šoka, hipovolemija, elektrolitske motnje.
      • Možnost ustrezne enteralne in oralne prehrane.
      • Alergijske reakcije na sestavine parenteralne prehrane.
      • Zavrnitev pacienta (ali njegovega skrbnika).
      • Primeri, ko PN ne izboljša prognoze bolezni.

      V nekaterih od naštetih situacij se lahko elementi PP uporabljajo v kompleksni intenzivni negi bolnikov.

    • Kontraindikacije za uporabo nekaterih zdravil za parenteralno prehrano

      Kontraindikacije za uporabo nekaterih zdravil za parenteralno prehrano določajo patološke spremembe v telesu zaradi osnovnih in sočasnih bolezni.

      • Z jetrno oz odpoved ledvic mešanice aminokislin in maščobne emulzije so kontraindicirane.
      • S hiperlipidemijo, lipoidno nefrozo, znaki posttravmatske maščobne embolije, akutnim miokardnim infarktom, možganskim edemom, diabetesom mellitusom, v prvih 5-6 dneh obdobja po oživljanju in s kršitvijo koagulacijskih lastnosti krvi so maščobne emulzije kontraindicirano.
      • Pri bolnikih z alergijskimi boleznimi je potrebna previdnost.
  • Zagotavljanje parenteralne prehrane
    • Infuzijska tehnologija

      Glavna metoda parenteralne prehrane je vnos energije, plastičnih substratov in drugih sestavin v žilno posteljo: v periferne vene; v osrednje vene; v rekanalizirano popkovna vena; skozi šante; intraarterijsko.

      Pri izvajanju parenteralne prehrane se uporabljajo infuzijske črpalke, elektronski regulatorji kapljic. Infuzijo je treba izvesti v 24 urah z določeno hitrostjo, vendar ne več kot 30-40 kapljic na minuto. Pri tej hitrosti dajanja ne pride do preobremenitve encimskih sistemov s snovmi, ki vsebujejo dušik.

    • Dostop

      Trenutno so v uporabi naslednje možnosti dostopa:

      • Skozi periferno veno (z uporabo kanile ali katetra) se običajno uporablja pri uvedbi parenteralne prehrane do 1 dan ali z dodatnim PN.
      • Skozi centralno veno z uporabo začasnih centralnih katetrov. Med osrednjimi venami je prednostna subklavijska vena. Manj pogosto se uporabljajo notranje jugularne in femoralne vene.
      • Skozi centralno veno z uporabo stalnih centralnih katetrov.
      • Z alternativnimi žilnimi dostopi in ekstravaskularnimi dostopi (na primer peritonealna votlina).
  • Režimi parenteralne prehrane
    • 24-urno uvajanje hranilnih medijev.
    • Podaljšana infuzija (v 18-20 urah).
    • Ciklični način (infuzija 8-12 ur).
  • Pripravki za parenteralno prehrano
    • Osnovne zahteve za izdelke za parenteralno prehrano

      Glede na načela parenteralne prehrane morajo izdelki za parenteralno prehrano izpolnjevati več osnovnih zahtev:

      • Imeti prehranski učinek, to je, da ima v svoji sestavi vse snovi, potrebne za telo, v zadostnih količinah in v pravilnem razmerju med seboj.
      • Telo napolnite s tekočino, saj veliko stanj spremlja dehidracija.
      • Zelo zaželeno je, da imajo uporabljena sredstva razstrupljevalni in stimulativni učinek.
      • Zaželen je nadomestni in anti-šok učinek uporabljenih sredstev.
      • Treba je zagotoviti, da so uporabljena sredstva neškodljiva.
      • Pomembna komponenta je enostavnost uporabe.
    • Značilnosti izdelkov za parenteralno prehrano

      Za kompetentno uporabo hranilnih raztopin za parenteralno prehrano je treba oceniti nekatere njihove značilnosti:

      • Osmolarnost raztopin za parenteralno prehrano.
      • Energijska vrednost raztopin.
      • Meje največjih infundiranj – tempo ali hitrost infundiranja.
      • Pri načrtovanju parenteralne prehrane se potrebni odmerki energijskih substratov, mineralov in vitaminov izračunajo glede na njihovo dnevno potrebo in raven porabe energije.
    • Sestavine parenteralne prehrane

      Glavne sestavine parenteralne prehrane običajno delimo v dve skupini: dajalce energije (raztopine ogljikovih hidratov – monosaharidi in alkoholi ter maščobne emulzije) in dajalce plastične snovi (raztopine aminokislin). Sredstva za parenteralno prehrano so sestavljena iz naslednjih komponent:

      • Ogljikovi hidrati in alkoholi so glavni viri energije pri parenteralni prehrani.
      • Sorbitol (20%) in ksilitol se uporabljata kot dodatna vira energije z emulzijami glukoze in maščob.
      • Maščobe so najučinkovitejši energijski substrat. Uporabljajo se v obliki maščobnih emulzij.
      • Beljakovine so najpomembnejše sestavni del za izgradnjo tkiv, krvi, sintezo proteohormonov, encimov.
      • Solne raztopine: enostavne in zapletene, so uvedene za normalizacijo vodno-elektrolitnega in kislinsko-bazičnega ravnovesja.
      • Vitamini, elementi v sledovih, anabolični hormoni so vključeni tudi v kompleks parenteralne prehrane.
    več: Farmakološka skupina- Sredstva za parenteralno prehrano.
  • Ocena bolnikovega stanja, če je potrebna parenteralna prehrana

    Pri izvajanju parenteralne prehrane je treba upoštevati posamezne značilnosti pacienta, naravo bolezni, metabolizem, pa tudi energetske potrebe telesa.

    • Vrednotenje prehrane in kontrola ustreznosti parenteralne prehrane.

      Cilj je ugotoviti vrsto in obseg podhranjenosti ter potrebo po prehranski podpori.

      Stanje prehranjenosti v zadnjih letih ocenjujemo na podlagi ugotavljanja trofične oziroma prehranjenosti, ki velja za indikator. telesni razvoj in zdravje. Trofična insuficienca se ugotavlja na podlagi anamneze, somatometričnih, laboratorijskih in kliničnih ter funkcionalnih parametrov.

      • Somatometrični kazalci so najbolj dostopni in vključujejo merjenje telesne teže, obsega ramen, debeline kožno-maščobne gube in izračun indeksa telesne mase.
      • Laboratorijske preiskave.

        Serumski albumin. Z znižanjem pod 35 g/l se število zapletov poveča za 4-krat, umrljivost za 6-krat.

        Serumski transferin. Njegovo zmanjšanje kaže na izčrpanost visceralnih beljakovin (norma je 2 g / l ali več).

        Izločanje kreatinina, sečnine, 3-metilhistidina (3-MG) z urinom. Zmanjšanje kreatinina in 3-MG, izločenega z urinom, kaže na pomanjkanje mišičnih beljakovin. Razmerje 3-MG/kreatinin odraža smer presnovnih procesov v smeri anabolizma ali katabolizma in učinkovitost parenteralne prehrane pri odpravljanju pomanjkanja beljakovin (izločanje 4,2 μM 3-MG z urinom ustreza razgradnji 1 g mišičnih beljakovin).

        Nadzor koncentracije glukoze v krvi in ​​urinu: Pojav sladkorja v urinu in zvišanje koncentracije glukoze v krvi za več kot 2 g / l zahteva ne toliko povečanje odmerka insulina, temveč zmanjšanje količine aplicirane glukoze. .

      • Klinični in funkcionalni kazalci: zmanjšanje turgorja tkiva, prisotnost razpok, edema itd.
  • Spremljanje parenteralne prehrane

    Parametri za spremljanje parametrov homeostaze med popolnim PN so bili določeni v Amsterdamu leta 1981.

    Izvaja se nadzor stanja metabolizma, prisotnosti infekcijskih zapletov in prehranske učinkovitosti. Indikatorji, kot so telesna temperatura, srčni utrip, krvni tlak in stopnja dihanja, se določijo pri bolnikih dnevno. Določitev glavnih laboratorijskih parametrov pri nestabilnih bolnikih se večinoma izvaja 1-3 krat na dan, s prehrano v pred- in pooperativnem obdobju 1-3 krat na teden, s podaljšanim PN - 1-krat na teden.

    Poseben pomen imajo kazalniki, ki označujejo ustreznost prehrane - beljakovine (dušik sečnine, serumski albumin in protrombinski čas), ogljikovi hidrati (

    Alternativna - parenteralna prehrana se uporablja le, kadar je nemogoče izvesti enteralno (črevesne fistule z izrazitim izcedkom, sindrom kratkega črevesa ali malabsorpcija, črevesna obstrukcija itd.).

    Parenteralna prehrana je nekajkrat dražja od enteralne. Pri izvajanju je potrebno strogo upoštevati sterilnost in hitrost vnosa sestavin, kar je povezano z določenimi tehničnimi težavami. Parenteralna prehrana povzroča zadostno število zapletov. Obstajajo znaki, da lahko parenteralna prehrana zmanjša lastno imunost.

    V vsakem primeru pri popolni parenteralni prehrani pride do atrofije črevesja – atrofije zaradi neaktivnosti. Atrofija sluznice vodi v njeno razjedo, atrofija izločajočih žlez vodi do kasnejšega pojava encimskega pomanjkanja, pojavi se zastoj žolča, nenadzorovana rast in spremembe v sestavi črevesne mikroflore, atrofija limfoidnega tkiva, povezanega s črevesjem.

    Enteralna prehrana je bolj fiziološka. Ne zahteva sterilizacije. Enteralne prehranske mešanice vsebujejo vse potrebne sestavine. Izračun potrebe po enteralni prehrani in metodologija njenega izvajanja sta veliko enostavnejša kot pri parenteralni prehrani. Enteralna prehrana vam omogoča vzdrževanje prebavnega trakta v normalnem fiziološkem stanju in preprečevanje številnih zapletov, ki se pojavijo pri kritično bolnih bolnikih. Enteralna prehrana izboljša prekrvavitev črevesja in pospeši normalno celjenje anastomoz po operaciji črevesja. Kadar koli je to mogoče, naj se izbira prehranske podpore nagiba k enteralni prehrani.