Po kateterizaciji subklavialne vene se skozi njen lumen vstavi kateter do globine 12-15 cm. Po fiksaciji katetra nad iglo ga previdno odstranimo iz lumna vene. Kateter je fiksiran na kožo (slika 19.26).

riž. 19.26. kateterizacija subklavijsko veno skozi iglo

Možni zapleti kateterizacija subklavialne vene:

1. Punkcija subklavialna arterija. Manifestira se s pojavom škrlatnega pulzirajočega curka krvi v brizgi. Odstranite iglo. Pritisnite na mesto vboda 10-15 minut ali položite breme (vrečo peska) za 1 uro.

2. Razvoj hemo- ali pnevmotoraksa, ko igla vstopi v plevralno votlino z poškodba pljuč. Punkcija pljuč se kaže v prostem pretoku zraka pri sesanju z batom brizge. Verjetnost zapletov s pnevmotoraksom se poveča z deformacijami prsni koš(emfizematozni), zasoplost z globokim dihanjem. Pnevmotoraks se lahko razvije tako v naslednjih nekaj minutah kot nekaj urah po punkciji vene. Zaradi nevarnosti razvoja dvostranskega pnevmotoraksa je priporočljivo poskusiti s punkcijo in kateterizacijo subklavialne vene samo na eni strani.

Znaki pnevmotoraksa:

Pojav zraka v brizgi, ko se bat potegne proti sebi, kar je treba storiti med punkcijo vene;

oslabitev dihalnih zvokov med avskultacijo na strani pnevmotoraksa;

škatlast zvok pri perkusiji v tisti polovici prsnega koša, kjer se je razvil pnevmotoraks;

Na navadnem rentgenskem slikanju prsnega koša je pljučno polje povečano preglednost, na periferiji ni pljučnega vzorca;

Pojav zraka v brizgi med diagnostično punkcijo plevralne votline v drugem ali tretjem medrebrnem prostoru vzdolž srednjeklavikularne črte.

Pri kolapsu pljuč z zrakom izvedemo plevralno punkcijo v drugem ali tretjem medrebrnem prostoru vzdolž srednjeklavikularne linije, pustimo drenažo po Bulauu ali priključimo aktivno aspiracijo.

Do razvoja hemotoraksa lahko pride ne le zaradi poškodbe vrha pljuč z iglo, ampak tudi kot posledica perforacije stene neimenovane vene s togim katetrom. Hemotoraks zahteva plevralna punkcija v 7.-8. medrebrnem prostoru vzdolž posteriorne aksilarne ali skapularne črte z aspiracijo akumulirane krvi.

3. Hilotoraks (poškodba torakalnega limfnega voda). Da bi preprečili ta zaplet, je treba dati prednost kateterizaciji desne subklavialne arterije.

4. Hidrotoraks, hidromediastinum. Razlog je neprepoznana punkcija plevralne votline ali mediastinuma, ki ji sledi vnos tekočine. Manifestira se s postopnim poslabšanjem bolnikovega stanja - bolečina v prsih, cianoza, tahikardija, zasoplost, znižanje krvnega tlaka. Prekinite infundiranje in naredite rentgensko slikanje prsnega koša. Odstranite tekočino skozi obstoječi kateter in iz plevralne votline - s punkcijo.

5. Izobraževanje obsežni hematomi(paravazalno, mediastinalno, intradermalno, subkutano). Glavni vzroki so naključna poškodba arterije ali slabo strjevanje krvi. Včasih je to posledica dejstva, da zdravnik po vstopu v veno vzame kri v brizgo in jo injicira nazaj v veno. Če rez igle ni popolnoma v svetlini vene, bo del krvi, ko bo ponovno uveden, vstopil ekstravazalno in povzročil nastanek hematoma, ki se bo širil skozi fascialne prostore.

6. Zračna embolija. Pojavi se pri vdihavanju zraka v subklavijsko veno med punkcijo ali kateterizacijo, pomanjkanjem tesnosti med katetrom in transfuzijskim sistemom ali njuno neopaženo ločitev. Klinično se kaže z nenadno težko dihanjem, cianozo zgornje polovice telesa, otekanjem vratnih ven, močnim znižanjem krvnega tlaka in pogosto izgubo zavesti. Bolnika položimo na levi bok, dajemo kardiotropna sredstva, mehansko prezračevanje in po potrebi ukrepe oživljanja.

Preprečevanje zračne embolije:

med kateterizacijo dajte pacientu Trendelenburgov položaj - spustite glavo mize za 15-30 stopinj;

Zadrževanje pacientovega diha pri globokem vdihu v trenutku, ko je brizga odklopljena od igle ali ko je kateter odprt (odstranitev vodnika, zamenjava čepa);

Med infundiranjem spremljajte tesnost povezave med katetrom in transfuzijskim sistemom;

Nega pacienta (postiljanje postelje, menjava perila itd.) Je treba skrbno izvajati s poudarkom na stanju katetra.

7. Skozi punkcijo stene vene, poškodbo srca in njeno tamponado s krvjo, uvedbo rezalnika v mediastinum ali pleuro. Preventiva: obvladati tehniko kateterizacije, prevodnika in katetra ne vstavljajte globlje od ustja vene cave (nivo artikulacije 2 reber s prsnico), ne uporabljajte togih vodnikov in katetrov.

8. Migracija prevodnika, katetra ali njegovih fragmentov v velike žile in votline srca. Obstajajo hude motnje srca, trombembolija pljučne arterije.

Vzroki za prehod katetra:

Hitro vlečenje prevodnika, globoko vstavljenega v iglo, zaradi česar je odrezan z robom konice igle z migracijo odrezanega fragmenta v votlino srca;

nenamerno rezanje katetra s škarjami in njegov zdrs v veno pri odstranjevanju ligature, ki je pritrjena na kožo;

Nezadostna fiksacija katetra na kožo.

POZOR!

Odstranjevanje vodilne žice z igle PREPOVEDANO JE. Po potrebi odstranite iglo skupaj z vodnikom.

Včasih zaradi upora mehkih tkiv in kostoklavikularnega ligamenta ni mogoče prenesti katetra v žilo vzdolž prevodnika, ki se nahaja v veni. V teh primerih je treba kateter odstraniti ter ponoviti punkcijo in kateterizacijo subklavialne vene. Nesprejemljivo je, da uporabite iglo vzdolž vodnika za bougie vbodno luknjo. To ustvarja tveganje za rezanje vodnika z bougie iglo.

Lokacijo migriranega prevodnika ali katetra je težko določiti. Pogosto je potrebna revizija subklavialne, zgornje votle vene ali desnega srca, včasih z uporabo aparata srce-pljuča.

9. Trombozirani kateter. Razlog je nezadostna heparinizacija katetra. To vodi do vstopa krvi v lumen katetra s poznejšo koagulacijo. Manifestira se z obstrukcijo katetra. Potrebno je odstraniti kateter in po potrebi kateterizirati subklavijsko veno z druge strani.

POZOR!!!

Nesprejemljivo je čiščenje ali izpiranje lumena tromboziranega katetra pod pritiskom. To ogroža tveganje za nastanek pljučne embolije, pljučnice, miokardnega infarkta.

Preprečevanje tega zapleta je polnjenje katetra s heparinom po infuziji in v intervalu med njima. Če so intervali med infuzijami dolgi, je treba ponovno razmisliti o smiselnosti kateterizacije centralne vene in dati prednost infuzijam v periferne vene.

10. Tromboembolija pljučne arterije. Razvija se pri bolnikih s povečanim strjevanjem krvi. Za preprečevanje je potrebno dajanje antikoagulantov in sredstev, ki izboljšajo reološke lastnosti krvi.

11. "Kateterska sepsa". To je posledica slabe oskrbe s katetrom ali njegovega dolgotrajnega stajanja v veni. Kožo okoli katetra je treba vsakodnevno zdraviti z antiseptikom.

12. Tromboza subklavialne vene. Manifestira se s "sindromom zgornje votle vene" - otekanje vratu in obraza, zgornjih udov. Potrebna je antikoagulantna in trombolitična terapija.

Venska kateterizacija (centralna ali periferna) je manipulacija, ki omogoča zagotovitev polnega venskega dostopa do krvnega obtoka pri bolnikih, ki potrebujejo dolgotrajne ali stalne intravenske infuzije, kot tudi hitrejšo nujno oskrbo.

Venski katetri so centralni in periferni, v skladu s tem se prve uporabljajo za punkcijo centralnih ven (subklavialne, jugularne ali femoralne) in jih lahko vgradi le reanimator-anesteziolog, druge pa v lumen periferne (ulnarne) vene. Zadnjo manipulacijo lahko opravi ne samo zdravnik, ampak tudi medicinska sestra ali anesteziolog.

Centralni venski kateter je dolga gibljiva cev (približno 10-15 cm), ki je trdno nameščena v lumnu velike vene. V tem primeru je narejen poseben dostop, ker so osrednje vene precej globoke, v nasprotju s perifernimi safenami.

periferni kateter Predstavlja ga krajša votla igla s tanko iglo v notranjosti, s katero prebadamo kožo in vensko steno. Nato se stiletna igla odstrani in tanek kateter ostane v lumnu periferne vene. Dostop do vene safene običajno ni težaven, zato poseg lahko opravi medicinska sestra.

Prednosti in slabosti tehnike

Nedvomna prednost kateterizacije je izvedba hitrega dostopa do bolnikovega krvnega obtoka. Poleg tega pri namestitvi katetra odpade potreba po vsakodnevni punkciji vene za intravensko kapljanje. To pomeni, da je dovolj, da pacient enkrat vgradi kateter, namesto da vsako jutro znova "bode" veno.

Med prednostmi je tudi zadostna aktivnost in gibljivost bolnika s katetrom, saj se bolnik po infuziji lahko premika, pri vgrajenem katetru pa ni omejitev gibanja roke.

Med pomanjkljivostmi je mogoče opozoriti na nezmožnost dolgotrajne prisotnosti katetra v periferni veni (ne več kot tri dni), pa tudi tveganje za zaplete (čeprav izjemno nizko).

Indikacije za namestitev katetra v veno

Pogosto v nujnih stanjih ni mogoče doseči dostopa do bolnikove žilne postelje z drugimi metodami zaradi številnih razlogov (šok, kolaps, nizek krvni tlak, kolabirane vene itd.). V tem primeru je za reševanje življenja težkega bolnika potrebna uporaba zdravil, ki takoj pridejo v krvni obtok. Tu pride na vrsto centralna venska kateterizacija. torej Glavna indikacija za namestitev katetra v centralno veno je zagotavljanje nujne in nujno oskrbo v pogojih enote za intenzivno nego ali oddelka, kjer se izvaja intenzivna nega bolnikov s hudimi boleznimi in motnjami vitalnih funkcij.

Včasih je mogoče narediti femoralno veno, na primer, če zdravniki opravijo ( umetno prezračevanje pljuča + posredna masaža srca), drug zdravnik pa poskrbi za venski dostop, hkrati pa ne moti kolegov z manipulacijami na prsnem košu. Tudi kateterizacijo femoralne vene lahko poskusite opraviti v reševalnem vozilu, kadar ni mogoče najti perifernih ven in so potrebna zdravila v nujnih primerih.

centralna venska kateterizacija

Poleg tega obstajajo naslednje indikacije za namestitev centralnega venskega katetra:

• Operacija odprtega srca z uporabo stroja srce-pljuča (AIC).
• Zagotavljanje dostopa do krvnega obtoka pri kritično bolnih bolnikih na intenzivni negi in intenzivna nega.
• Namestitev srčnega spodbujevalnika.
• Uvedba sonde v srčne komore.
• Merjenje centralnega venskega tlaka (CVP).
• Izvajanje radiokontaktnih študij srčno-žilnega sistema.

Namestitev perifernega katetra je indicirana v naslednjih primerih:

• zgodnji začetek infuzijsko terapijo na stopnji reševalnega vozila zdravstvena oskrba. Ko pacienta sprejmemo v bolnišnico z že nameščenim katetrom, se začeto zdravljenje nadaljuje in s tem prihranimo čas za nastavitev kapalke.
• Namestitev katetra pri bolnikih, ki so naročeni na močne in/ali 24-urne infuzije zdravil in medicinske rešitve(fizikalna raztopina, glukoza, Ringerjeva raztopina).
• Intravenske infuzije za paciente v kirurški bolnišnici, ko je lahko operacija potrebna kadarkoli.
• Uporaba intravenske anestezije pri manjših kirurških posegih.
• Vgradnja katetra porodnicam na začetku poroda, da ne bo težav z venskim dostopom med porodom.
• Potreba po večkratnem vzorčenju venske krvi za raziskave.
• Transfuzije krvi, zlasti večkratne.
• Nezmožnost hranjenja bolnika skozi usta in nato z uporabo venskega katetra je možna parenteralna prehrana.
• Intravenska rehidracija za dehidracijo in spremembe elektrolitov pri bolniku.

Kontraindikacije za vensko kateterizacijo

Vgradnja centralnega venskega katetra je kontraindicirana, če ima bolnik vnetne spremembe na koži subklavialne regije, v primeru motenj strjevanja krvi ali poškodbe ključnice. Zaradi dejstva, da se kateterizacija subklavialne vene lahko izvede tako na desni kot na levi, prisotnost enostranskega procesa ne bo motila namestitve katetra na zdravi strani.

Od kontraindikacij za periferni venski kateter je mogoče opozoriti, da ima bolnik ulnarno veno, vendar spet, če obstaja potreba po kateterizaciji, se lahko manipulacija izvede na zdravi roki.

Kako poteka postopek?

Posebna priprava za kateterizacijo centralnih in perifernih ven ni potrebna. Edini pogoj pri začetku dela s katetrom je popolno upoštevanje pravil asepse in antisepse, vključno z obdelavo rok osebja, ki namešča kateter, in skrbno obdelavo kože na območju, kjer bo vena punktirana. . Seveda je treba s katetrom delati s sterilnimi instrumenti - kompletom za kateterizacijo.

Centralna venska kateterizacija

Kateterizacija subklavialne vene

Pri kateterizaciji subklavialne vene (s "subklavijo", v slengu anesteziologov) se izvaja naslednji algoritem:

Video: kateterizacija subklavialne vene - poučni video

Kateterizacija notranje jugularne vene

notranja kateterizacija jugularna vena

Tehnika kateterizacije notranje jugularne vene se nekoliko razlikuje:

• Položaj bolnika in anestezija sta enaka kot pri kateterizaciji subklavialne vene,
• Zdravnik, ki je na pacientovi glavi, določi mesto punkcije - trikotnik, ki ga tvorijo kraki sternokleidomastoidne mišice, vendar 0,5-1 cm navzven od prsnega roba ključnice,
• Igla se vstavi pod kotom 30-40 stopinj proti popku,
• Preostali koraki v manipulaciji so enaki kot pri kateterizaciji subklavialne vene.

Kateterizacija femoralne vene

Kateterizacija femoralne vene se bistveno razlikuje od zgoraj opisanih:

1. Pacienta položimo na hrbet s stegnom abduciranim navzven,
2. Vizualno izmerite razdaljo med sprednjo aliakalno hrbtenico in sramno simfizo (sramno simfizo),
3. Dobljeno vrednost delimo s tremi tretjinami,
4. Poiščite mejo med notranjo in srednjo tretjino,
5. Določite pulzacijo femoralne arterije v dimeljski fosi na dobljeni točki,
6. 1-2 cm bližje genitalijam je femoralna vena,
7. Izvedba venskega dostopa se izvaja s pomočjo igle in prevodnika pod kotom 30-45 stopinj proti popku.

Video: Centralna venska kateterizacija - izobraževalni film

Kateterizacija periferne vene

Od perifernih ven so pri punkciji najprimernejše lateralne in medialne vene podlakti, vmesna kubitalna vena in vena na zadnji strani roke.

periferna venska kateterizacija

Algoritem za vstavljanje katetra v veno na roki je naslednji:

• Po obdelavi rok z antiseptičnimi raztopinami se izbere kateter potrebne velikosti. Običajno so katetri označeni glede na velikost in imajo različne barve - vijolično za najkrajše katetre z majhnim premerom in oranžna barva največ z velikim premerom.
• Na pacientovo ramo nad mestom kateterizacije se namesti podveza.
• Od pacienta se zahteva, da "dela" s pestjo, stisne in raztegne prste.
• Po palpaciji vene se koža zdravi z antiseptikom.
• Koža in vena se prebodeta s stiletno iglo.
• Igla stileta se izvleče iz vene, medtem ko se kanila katetra vstavi v veno.
• Nadalje se na kateter priključi sistem za intravenske infuzije in izvaja se infuzija terapevtskih raztopin.

Video: punkcija in kateterizacija ulnarne vene

Nega katetra

Da bi zmanjšali tveganje zapletov, je treba za kateter ustrezno skrbeti.

Prvič, periferni kateter naj bo nameščen največ tri dni. To pomeni, da lahko kateter stoji v veni največ 72 ur. Če bolnik potrebuje dodatno infuzijo raztopin, je treba prvi kateter odstraniti in drugega namestiti na drugo roko ali v drugo veno. Za razliko od perifernega centralni venski kateter je lahko v veni do dva do tri mesece, vendar pod pogojem tedenske menjave katetra z novim.

Drugič, čep na katetru je treba vsakih 6-8 ur sprati s heparinizirano fiziološko raztopino. To je potrebno za preprečevanje nastanka krvnih strdkov v lumnu katetra.

Tretjič, vse manipulacije s katetrom je treba izvajati v skladu s pravili asepse in antisepse - osebje mora skrbno očistiti roke in delati z rokavicami, mesto kateterizacije pa mora biti zaščiteno s sterilnim povojem.

Četrtič, da bi preprečili nenamerno rezanje katetra, je pri delu s katetrom strogo prepovedano uporabljati škarje, na primer za rezanje lepilnega obliža, s katerim je povoj pritrjen na kožo.

Ta pravila pri delu s katetrom lahko znatno zmanjšajo pojavnost trombemboličnih in infekcijskih zapletov.

Ali obstajajo zapleti med kateterizacijo vene?

Ker je venska kateterizacija poseg v človeško telo, je nemogoče predvideti, kako se bo telo odzvalo na ta poseg. Seveda velika večina bolnikov ne doživi nobenih zapletov, vendar je to v izjemno redkih primerih možno.

Torej, pri namestitvi centralnega katetra so redki zapleti poškodbe sosednjih organov - subklavialne, karotidne ali femoralne arterije, brahialnega pleksusa, predrtje (predrtje) plevralne kupole z vstopom zraka v plevralno votlino (pnevmotoraks), poškodba sapnika oz. požiralnik. Med tovrstne zaplete sodi tudi zračna embolija - vdor zračnih mehurčkov iz okolja v krvni obtok. Preprečevanje zapletov je tehnično pravilna centralna venska kateterizacija.

Pri namestitvi tako centralnega kot periferni katetri, grozljivi zapleti so trombembolični in infekcijski. V prvem primeru je možen tudi razvoj tromboze, v drugem - sistemsko vnetje do (zastrupitev krvi). Preprečevanje zapletov je skrbno spremljanje območja kateterizacije in pravočasna odstranitev katetra ob najmanjši lokalni oz. splošne spremembe- bolečina vzdolž kateterizirane vene, rdečina in oteklina na mestu vboda, povišana telesna temperatura.

Na koncu je treba opozoriti, da v večini primerov kateterizacija žil, zlasti perifernih, za bolnika mine brez sledi, brez zapletov. Toda terapevtski pomen kateterizacije je težko preceniti, saj vam venski kateter omogoča izvedbo količine zdravljenja, ki je potrebna za bolnika v vsakem posameznem primeru.

Toda mnenje N. K. Permyakova (1985), ki je analiziral čipe različnih travmatski zapleti zdravljenja, se je obdobje neupravičene lahkomiselnosti v zvezi s tako imenovanimi "preprostimi" kirurškimi medicinskimi manipulacijami pretirano podaljšalo. Navidezna preprostost, možnost izvajanja v pogojih najbolj elementarne tehnične opreme je prispevala k ustvarjanju iluzije o splošni dostopnosti teh metod z najskromnejšimi tehničnimi veščinami. V zvezi s tem je priporočljivo še enkrat opozoriti, da je punkcija organov, votlin in različnih človeških žil vedno povezana s tveganjem za različne zaplete.

Na žalost je takšen medicinski poseg poln nevarni zapleti do smrti bolnika. Eden od pomembna pravila vsaka kateterizacija je objektivna kontrola končne lokacije katetra. Če želite to narediti, uporabite radiokontrastne katetre ali opravite test z rentgenskim kontrastom

Vse trenutno znane zaplete pri punkciji in kateterizaciji žil lahko razdelimo v dve skupini: zaplete, ki izhajajo iz punkcije, in zaplete, povezane s kateterizacijo in kasnejšim bivanjem katetra v veni.

Med vzroki zapletov, povezanih s kršitvijo tehnike punkcije ali kateterizacije žil (arterije in vene), je mogoče opozoriti na naslednje:

• presežek mehanske poškodbežile s krvavitvami;
• mehanske poškodbe organov in anatomskih struktur;
• vnos infuzijskih raztopin v perivaskularni prostor z (ali brez) nekroze tkiva in aseptičnega vnetja;
• vnos ali migracija tujkov v žile in srce (na primer katetri in njihovi delci);
• nepravilna vstavitev katetra (na primer namesto zgornje votle - v notranjo jugularno veno itd.).

Kateterizacija arterije se najpogosteje izvaja med operacijami na srcu s pomočjo kardiopulmonalnega obvoda. Potreba po ponavljajočem vzorčenju krvi za določitev napetosti plina in koncentracije elektrolitov je dodatna indikacija za uvedbo katetra v arterijo.

Centralni venski kateter se največkrat vstavi za parenteralno prehrano in kontrolo centralnega venski pritisk na sotočju vene cave desni atrij. V nekaterih primerih se uporablja za ekstrakcijo zraka in drugih embolov, ustvarjanje začasnega transvenoznega dostopa, dajanje vaskularno aktivnih zdravil in infuzij, če za to ni drugih možnosti (Reed A.N., Kanlan J.A. 1997).

A. N. Reed in J. A. Kaplan (1997) dajeta naslednji seznam zapletov med arterijsko kateterizacijo:

• zmanjšanje ali prenehanje pretoka krvi;
• oslabitev pulzacije distalnih delov arterije;
• cianoza v distalnih okončinah;
• izguba okončine zaradi okluzije arterije (brahialne, aksilarne, femoralne);Tromboza katetra;
• črevesna ishemija, noči, spodnjih okončin pri kanili popkovnične arterije;
• embolija cerebralnih žil v sistemu karotidne arterije med kateterizacijo temporalne arterije;
• centralna embolija zaradi uporabe naprav, ki ustvarjajo visokotlačne tokove;
• prekinitev krvnega strdka, ki nastane ob ponovnem vbodu igle vrh kateter;
• zračni mehurčki;
• poškodba ulnarnega živca med kateterizacijo ulnarne arterije;
• poškodbe drugih senzoričnih živcev;
• krvavitev zaradi razhajanja katetrskih povezav;
• napačni rezultati meritve;

Iz tega seznama sledi, da so zapleti zelo raznoliki. Kot najpogostejše zaplete avtorji navajajo moten pretok krvi v arteriji, bodisi med vstavitvijo katetra ali po dekanilaciji. Osnova tega zapleta je tromboza, krč arterije ali insuficienca kolateralnega krvnega obtoka.

Punkcija in kateterizacija femoralne arterije, ki ji sledi retrogradna kateterizacija aorte, se v klinični praksi uporabljata za kontrapulzacijo pri pretežno levoprekatnem srčnem popuščanju ter za različne druge diagnostične in terapevtske postopke.

V zadnjih letih je postala razširjena punkcija in kateterizacija zgornje vene cave skozi subklavijo (subklavialna kavakateterizacija). Analiza literature in lastnih podatkov o posledicah uporabe te metode je med vzroki različnih zapletov punkcije in kateterizacije omogočila izpostaviti naslednje:

• nepoznavanje zdravnika topografskih in anatomskih značilnosti supraklavikularnih in subklavialnih območij;
• travmatično izvedena punkcija in kateterizacija;
• neupoštevanje pravil za izvajanje punkcije in kateterizacije;
• kršitev pravil asepse in antisepse med punkcijo in kateterizacijo, pa tudi med nego katetra;
• tehnične napake pri delovanju katetra, vključno s krvjo, beljakovinskimi pripravki, fiziološkimi raztopinami v katetru;
• nezadostna pritrditev katetra na kožo;
• dolgotrajna (več kot 10 dni) prisotnost katetra v veni.

L. K. Ageev et al. (1982) so analizirali rezultate post mortem obdukcije 569 umrlih bolnikov, ki so bili v življenju podvrženi subklavialni kavaciji. Narava in pogostnost nastalih zapletov sta bili naslednji:

• flebotromboza in tromboflebitis (pri 29,8% bolnikov);
• sepsa (pri 1,93% bolnikov);
• trombembolija pljučne arterije(pri 1,76% bolnikov);
• poškodba subklavialne arterije (pri 0,53% bolnikov).

perforacija katetra:

• zgornja votla vena (pri 0,53% bolnikov);
• desni atrij (pri 0,17% bolnikov);
• poškodba pljučnega katetra (pri 0,53% bolnikov).

Predlagamo naslednjo glavno klasifikacijo zapletov punkcije in kateterizacije subklavialne vene.

Razvrstitev zapletov punkcije in kateterizacije subklavijskih črnih koz. Zapleti punkcij subklavialne vene:

1. Neuspešna punkcija;
2. Nenačrtovana (naključna) punkcija bližnjih organov in tkiv, punkcija ali ruptura krvnih žil: napačna punkcija ali dvojna punkcija subklavialne arterije namesto istoimenske vene;
3. Ruptura subklavialne vene;
4. Punkcija plevre;
5. Poškodba limfnega kanala z limforejo;
6. Punkcija sapnika z razvojem emfizema vratu, mediastinuma;
7. Punkcijska poškodba ščitnice ali timusa;
8. Poškodbe sosednjih živčnih debel in vozlov;
9. Škoda povratni živec;
10. Poškodba freničnega živca;
11. Poškodba zgornjega zvezdastega vozla;
12. Škoda brahialni pleksus;
13. Punkcija požiralnika s poznejšim razvojem mediastinitisa;
14. Zunanja krvavitev, hematom;
15. Sesanje zraka in zračna embolija ob odstranitvi širine z igle 2. Zapleti kateterizacije in posledično bivanje katetra v veni;
16. Napačna retrogradna kateterizacija jugularnih ven subklavične vene nasprotna stran, druge poslovalnice oz periferni oddelek subklavijska vena, spodnja votla vena;
17. Pobeg prevodnika v veno in njegova migracija v votlino desnega srca;
18. Nenamerna ekstrakcija (odstranitev ali izguba) katetra .;
19. Namestitev paravenoznega katetra, injiciranje tekočine:
20. Otekanje okoliških tkiv in stiskanje subklavijske vene;
21. Nekroza na mestu paravazalne uporabe zdravila;
22. Kateterizacija plevralne votline;
23. hidrotoraks;
24. Ločitev žilnega dela katetra, prevodnika (rezanje ali rez z iglo), z njegovo migracijo v votlino srca ali pljuč;
25. Pobeg in migracija katetra v veno in srce;
26. Popoln upogib katetra v veni;
27. Nodulacija katetra v obliki "osmice" v zgornji votli veni;
28. Sesanje zraka z zračno embolijo v času odstranitve širine iz igle ali z nezadostno "zaklepanjem" katetra.
29. trombotični zapleti;
30. Tromboza katetra s pojavom parakateterizacijskega tromba;
31. Tromboza vene, desno srce, povezana s poškodbo konca katetra žilna stena(endotelij, endokard);
32. Edem podkožnega tkiva zaradi tromboze subklavialne vene na sotočju torakalnega limfnega voda;
33. Tromboembolija pljučnih žil;
34. Obliteracija lumna vene kot posledica organizacije krvnega strdka;
35. Travmatska poškodba sten krvnih žil in srca;
36. Perforacija penaste stene, desnega atrija in desnega prekata s koncem katetra;
37. Hemotamponada osrčnika;
38. notranja krvavitev;
39. Infekciozno-septični zapleti;
40. Okužba katetra med dolgotrajnim bivanjem v posodi;
41. Lokalni vnetni procesi (abscesi, flegmon, tromboflebitis);
42. mediastinitis;
43. kateterizacijska sepsa;
44. Sindrom bolečine in področja srca;
45. Drugi zapleti kateterizacije.

Zapleti centralne venske kateterizacije in oskrba katetra

M. Pertkiewicz

Učni cilji

• Podajte pregled mehanskih, infekcijskih in trombotičnih zapletov, povezanih z vstavitvijo centralnih venskih katetrov.
• Vedeti, kako preprečiti zaplete.
• Razlikovati simptome in poznati pravila za zdravljenje infekcijskih zapletov.

Zaplete, povezane s CCV, lahko razdelimo na zgodnje, povezane s postopkom vstavitve, in pozne, povezane z nepravilno uporabo, namestitvijo ali delovanjem katetrov. Zaplete delimo na tehnične, septične in trombotične.

Zgodnji zapleti

Zgodnji zapleti so večinoma tehnični in vključujejo:

• nezmožnost kateterizacije;
• nepravilna namestitev;
• punkcija arterije;
• tromboembolija, katere vir je kateter;
• zračna embolija;
• aritmija;
• hemotoraks;
• pnevmotoraks;
• hemo- in hidroperikard ter tamponada srca;
• centralna venska tromboza in/ali trombembolija;
• poškodba diafragme, vagusni živec, ponavljajoči se laringealni živec in brahialni pleksus;
• subarahnoidna krvavitev;
• osteomielitis ključnice ali prvega rebra;
• poškodbe torakalnega limfnega voda in hilotoraksa.

Pravilna namestitev katetra v centralno veno in skrb zanj s strani usposobljenega specialista ob upoštevanju tehnike in protokolov oskrbe zmanjšujeta tveganje za zaplete. Pomembni so ustrezna hidracija, korekcija koagulopatije, Dopplerjev ultrazvok anatomskih značilnosti vene in ustrezen položaj bolnika za zmanjšanje PEEP z uporabo igle z majhno premerom za lociranje vene in uporaba Seldingerjeve metode med vstavljanjem katetra.

Pozni mehanski zapleti

Za zamašene katetre, odvisno od vzroka zamašitve, lahko uporabimo urokinazo, natrijev hidroksid, klorovodikovo kislino ali 70 % etanol. Za stalne katetre v primeru pretrganja njihovega zunanjega dela se uporabljajo posebni kompleti za popravilo.

Tromboza

Centralna venska tromboza je najbolj tipičen (več kot 50% primerov) in nevaren zaplet hude tromboze, ki povzroči visoko stopnjo obolevnosti in umrljivosti v 25% primerov. Pojavi se lahko v veni proksimalno (npr. jugularna, subklavialna, aksilarna ali femoralna) in/ali distalno (npr. zgornja ali spodnja vena cava, iliakalna vena) od mesta vboda. Včasih lahko tromb blizu konice katetra nastane v desnem atriju, v nekaterih primerih pa ga najdemo v pljučni arteriji ali njenih vejah.

Trombozo preprečimo z ustrezno namestitvijo konice katetra, zelo previdno vstavitvijo, infuzijo, lavažo in subkutanim vnosom heparina takoj po namestitvi katetra. Bolniki z velikim tveganjem za trombozo morajo prejemati redne antikoagulante, kot so minimalni odmerki zookumarina. Trenutno še ni znano, ali je treba v vseh primerih poskušati raztopiti strdek. Če se začne trombolitično zdravljenje z aktivatorjem plazminogena, urokinazo ali streptokinazo, odstranitev katetra morda ni vedno potrebna.

Septični zapleti

Okužba ostaja najresnejši zaplet CCV. To je dinamičen proces, zato ni univerzalno sprejete definicije in klasifikacije okužbe s CCV.

S praktičnega vidika lahko zaplete razdelimo na:

• katetrska okužba, ko pride do rasti patogenih mikrobov, najdenih v vzorcu (odvzeta kri iz katetra, adapterja, endoluminalnega mazanja ali oddaljenega katetra), brez splošnih ali lokalnih znakov okužbe;
• okužbe, lokalizirane na mestu vboda, pod kožo ali v žepu popolnoma vsajene naprave. Zdravijo se z odstranitvijo katetra ali porta in ustreznimi lokalnimi zdravili;
• bakteriemija in sepsa, povezana s katetrom, sta najnevarnejša zapleta CCV.

Etiologija

Kateter je lahko okužen na zunanji površini, v notranji lumnu ali oboje. Kolonizacija je verjetno prvi korak, in ko se število mikroorganizmov poveča, lahko pride do tega klinični simptomi okužbe (slika 1). Glede na vrata okužbe jih lahko razdelimo na tiste, ki se pojavijo znotraj in tiste, ki se pojavijo zunaj katetra.

Tipični vzroki okužbe lumena so:

• okužba adapterja katetra;
• pregibi ali puščanje sistema zaradi slabe povezave;
• okužena hranilna mešanica (pri pripravi, priključitvi sistema, dodajanju drugih tekočin v predelku);
• uporaba katetra v druge namene (merjenje CVP, odvzem krvi).

Tipični vzroki zunanje okužbe so:

• migracija mikroorganizmov vzdolž katetra z mesta punkcije;
• neposredna kontaminacija med vstavitvijo katetra - "kirurška vročica tretjega dne";
• hematogena kontaminacija.

Zelo pomembno je razumeti zgoraj omenjene mehanizme in upoštevati, da se lahko faza okužbe, povezana s CCV, sčasoma spremeni. Na primer, kolonizacija ali okužba izstopnega mesta lahko hitro povzroči bakteriemijo in hudo sepso, v nekaj urah.

Klinična slika okužba katetra je lahko lokalna in/ali splošna.

• Lokalni znaki vključujejo: rdečino, bolečino ali iztekanje serozne ali gnojne tekočine na mestu izhoda. Gnojenje podkožnega tunela se kaže kot boleče vnetje vzdolž njega, pogosto povezano z iztekanjem gnojne tekočine.
• Splošni simptomi so lahko nespecifični in jih sprva pogosto ne prepoznamo kot znake kateterske sepse. Klinična slika je raznolika, od subfebrilne temperature do simptomov septični šok in odpoved več organov. Zgodnji nespecifični simptomi lahko vključujejo zvišano telesno temperaturo, negativno ravnovesje dušika, rahlo zvišanje serumske vrednosti C-reaktivni protein, sečnine in jetrnih encimov, bolečine v trebuhu ali pri požiranju.

Če mikrobi vstopijo v krvni obtok, so simptomi podobni tistim pri endogeni okužbi. Endogena okužba se pogosto kaže s povišano telesno temperaturo, mrzlico, najpogosteje v 1 do 3 urah po zaprtju ali ponovni namestitvi katetra. nov sistem. Obstajajo dokazi o takih nespecifičnih simptomih, kot so gastroduodenalna krvavitev, slabost, bruhanje, duševne in vidne motnje, stupor, aritmija, odpoved ledvic in dihal.

Verjetnost sepse je odvisna od časa uporabe katetra, zato jo najbolje izrazimo tako, da pogostost sepse izračunamo kot število primerov, ki se pojavijo v določenem časovnem intervalu. Splošno sprejeto je, da je relativna verjetnost kateterske sepse 0,45–1 primer/kateter/leto za hospitalizirane bolnike, ki prejemajo PN, in 0,1–0,5 primera/kateter/leto pri ambulantnih bolnikih. Trenutno večino okužb, povezanih s katetrom, povzročajo po Gramu pozitivni organizmi, zlasti Staph. epidermidis in Staph. aureus.

Preprečevanje okužbe katetra

Najpomembnejši ukrepi so popolna barierna profilaksa pri vstavitvi katetra, aseptična obdelava vseh povezav in menjava oblog po izdelanem protokolu ter spremljanje dela prehranske ekipe. Profilaktična uporaba antibiotikov in vgrajenih filtrov na splošno ni priporočljiva. Speljevanje katetra pod kožo zmanjša tveganje, da bi se mikrobi preselili stran od izstopnega mesta. Razmisliti je treba o uporabi protimikrobno impregniranih CCV za kratkotrajne katetre, če je kljub drugim preventivnim ukrepom verjetnost okužbe katetra velika. Druge metode, namenjene zmanjševanju okužb, povezanih s katetrom, na primer s skrajšanjem časa uporabe, spreminjanjem CVC po določenem času, tudi če ni očitne okužbe, ko kateter odstranimo in vstavimo na novo mesto, so zdaj menijo, da so manj učinkoviti.

riž. 1. Najpogostejši vzroki okužbe katetra

Diagnoza in zdravljenje

V večini primerov lokalne okužbe je treba kateter odstraniti in vzeti kulture s konice katetra, splakniti s kože in vzeti kri iz katetra.

Če se po dajanju CVC začnejo pojavljati nespecifični klinični simptomi (zvišana telesna temperatura, mrzlica itd.), potem ni treba odstraniti CVC, zaradi česar obstaja tveganje za ponovno injiciranje bolnika, saj se je pokazalo, da do 50 % odstranjenih CVC biti neinfektiven. Če obstaja sum na okužbo lumna katetra, se danes priporoča drugačen pristop:

• Infuzija se začasno prekine in pregledajo se vzorci krvi, odvzeti iz katetra, ter vzorci, pridobljeni iz adapterja in/ali endoluminalnih brisov za hitro kulturo in/ali barvanje po Gramu, ne da bi odstranili kateter. Po potrebi se tekočine ali periferni PN dajejo intravensko 24–48 ur.
• Če okužba s CCV ni potrjena, se ponovno zažene PN prek CCV.
• Če je vir okužbe potrjen in prepoznan, je zdravljenje odvisno od diagnoze in potrebni so naslednji ukrepi:
  • če se odkrije glivična, stafilokokna, mikobakterijska ali pseudomonasna okužba, ki jo spremlja veliko tveganje za organske zaplete in je njena eradikacija težavna, odstranimo kateter (vsaj v primeru glivične okužbe) in začnemo z antibiotično terapijo. v skladu z rezultati testov občutljivosti flore;
  • pri katetrih s kratkim časom uporabe je treba upoštevati tveganje in stroške odstranitve;
  • v vseh ostalih primerih kateter napolnimo z visoko koncentrirano raztopino ustreznega antibiotika v količini, ki ustreza notranji prostornini posameznega katetra in zapremo za 12–24 ur (antibiotična zapora).

To zdravljenje traja 7–10 dni, v tem času se CCV ne sme uporabljati (slika 2). Ta metoda je še posebej dragocena za bolnike na domačem PN, saj imajo do 80% primerov okužbe s CCV, kateter pa je mogoče rešiti.

riž. 2. Režim zdravljenja suma okužbe katetra

Ni še dokazov o tem, ali je treba tako imenovana "antibiotična zapiranja" izboljšati s sistemsko antibiotično terapijo.

Povzetek

Zapleti, povezani s CCV, lahko povzročijo resne klinične težave med njihovim dajanjem, uporabo ali po odstranitvi. dano Kratek opis zgodnje, povezane z vnosom, in pozne večje okužbe in trombotični zapleti. Poznavanje etiologije in pravil preprečevanja je nujno za njihovo preprečevanje, diagnosticiranje in zdravljenje.

Bibliografija

1. Andris D. A., Krzywda E. A., Edminston C. E., Krepel C. J., Gohr C. M. Odprava intraluminalne kolonizacije z lizanjem antibiotikov v silikonskih vaskularnih katetrih // Prehrana. 1998.14:427.
2. Kite P., Dobbins B., Wilcox M. H., McMahon M. J. Hitra diagnoza okužbe krvnega obtoka, povezane s centralnim venskim katetrom, brez odstranitve katetra // Lancet. 1999. 354: 1504.
3. Mermel L. A. Preprečevanje intravaskularnih okužb, povezanih s katetrom // Ann. Int. med. 2000. 132: 391.
4. Messing B., Man F., Colimon R., Thullier F., Beliah M. Tehnika zaklepanja z antibiotiki je učinkovito zdravljenje z bakterijami povezane sepse med parenteralno prehrano // Clin. Nutr. 1990.9:220.
5. Sitges-Sera A., Mermel L. A. Intravaskularne okužbe, povezane s katetrom // Nutrition 1997. 13. (Dodatek 1): 1S.
6. Wickham R. Napredek v napravah za venski dostop in strategijah upravljanja zdravstvene nege // Nurs. Clin. North Am. 1990.25:345.

Punkcijska kateterizacija centralnih ven ni popolnoma varna. Torej, glede na publikacije, se pogostost različnih zapletov med punkcijsko kateterizacijo zgornje vene cave skozi subklavijo giblje od 2,7% do 8,1%.

Problem zapletov pri kateterizaciji centralnih ven je izjemno pomemben. Ta problem je bil osrednji na 7. evropskem kongresu o intenzivni terapiji, predvsem pa vprašanja, kot sta katetrska sepsa in katetrska venska tromboza.

1) Vstop v arterijo med punkcijo vene (v subklavijo med punkcijo subklavialne vene, v skupno karotido med punkcijo notranje jugularne vene, v femoralna arterija punkcija femoralne vene).

Arterijska poškodba je glavni razlog nastanek razširjenih hematomov v punkcijskih conah, kot tudi zapleti punkcijske kateterizacije zgornje votle vene s hemotoraksom (s hkratno poškodbo plevralne kupole) in krvavitvijo v mediastinum.

Zaplet se prepozna po vstopu škrlatne krvi pod pritiskom v brizgo, pulziranju iztočnega krvnega obtoka.

V primeru tega zapleta je treba iglo izvleči in stisniti mesto vboda. Pri punkciji subklavialne arterije to ne pritisne učinkovito na mesto poškodbe, vendar zmanjša nastanek hematomov.

2). Poškodba plevralne kupole in vrha pljuč z razvojem pnevmotoraksa in podkožnega emfizema.

Pri punkciji subklavialne vene, tako nad kot subklavijskega dostopa, v enem do štirih odstotkih primerov pride do poškodbe vrha pljuč z iglo z razvojem pnevmotoraksa.

V primeru pozne diagnoze se povečata pljučni volumen in tlak v plevralni votlini in pride do tenzijskega pnevmotoraksa, kar povzroči hudo hipoventilacijo, hipoksemijo in hemodinamsko nestabilnost.

Očitno je treba pnevmotoraks diagnosticirati in odpraviti v zgodnji fazi njegovega pojava.

Verjetnost zapletov s pnevmotoraksom se poveča s razne deformacije prsni koš (emfizematozni itd.), s kratko sapo pri globokem dihanju. V teh primerih je pnevmotoraks najnevarnejši.

Punkcijo pljuč prepoznamo po prostem pretoku zraka v brizgo, ko jo sesa bat. Včasih zaplet ostane neprepoznan in se kaže s pnevmotoraksom in subkutanim emfizemom, ki se razvijeta po punkcijski perkutani kateterizaciji zgornje vene cave. Včasih napačna punkcija pljuč ne povzroči pnevmotoraksa in emfizema.

Pomembno je upoštevati, da se lahko v primeru poškodbe pljuč z iglo razvijeta pnevmotoraks in emfizem v naslednjih nekaj minutah in nekaj urah po manipulaciji. Zato je pri težki kateterizaciji, še bolj pa pri naključni punkciji pljuč, treba posebej izključiti prisotnost pnevmotoraksa in emfizema ne le takoj po punkciji, temveč tudi naslednji dan (pogosta avskultacija pljuč v dinamiki, serija X - nadzor žarkov itd.).

Nevarnost razvoja hudega dvostranskega pnevmotoraksa kaže, da je treba poskuse punkcije in kateterizacije subklavialne vene izvajati le na eni strani.

Znaki pnevmotoraksa

1. Pojav zraka v brizgi z raztopino med aspiracijskim testom med punkcijo vene.

2. Oslabitev dihalnih zvokov na strani razvoja pnevmotoraksa.

3. Škatlasti zvok med perkusijo na strani poškodovanih pljuč.

4. Radiografija - pljučno polje povečane preglednosti, na periferiji ni pljučnega vzorca. Pri tenzijskem pnevmotoraksu se mediastinalna senca premakne proti zdravim pljučem.

5. Aspiracija zraka med testno punkcijo plevralne votline v drugem medrebrnem prostoru vzdolž srednjeklavikularne linije z brizgo s tekočino potrdi diagnozo.

1. Pnevmotoraks zahteva punkcijo ali drenažo plevralne votline v drugem medrebrnem prostoru vzdolž srednjeklavikularne linije ali v 5. medrebrnem prostoru vzdolž srednje aksilarne linije. riž. 14.

Pri uporabi prve točke je treba bolniku dati Favlerjev položaj.

2. Pri rahlem pnevmotoraksu (do 0,25 odstotka volumna plevralne votline) je možna enostopenjska evakuacija zraka skozi iglo ali kanilo 16-18G, pritrjeno na aspiracijski sistem z vakuumom 15-20 cm vode. stolpec. Vizualizacija odvoda zraka je zagotovljena z ustvarjanjem podvodne drenaže. riž. 15

Nekatere možnosti za podvodno drenažo so prikazane na sl. 16, 17.

Izdelani so tudi preprosti sistemi, ki vam omogočajo, da ustvarite potreben varen vakuum pri aspiraciji vsebine plevralne votline ter zbirate in merite količino eksudata. riž. 18.

3. Če se med dinamično fizično in radiološko kontrolo odkrije ponovitev pnevmotoraksa, je treba opraviti drenažo plevralne votline.

Obvezna aktivna aspiracija z vakuumom 15-20 cm vodnega stolpca in podvodno drenažo za nadzor evakuacije zraka.

Sredstva za drenažo plevralne votline.

1. Najbolj dostopen in razširjen je domači kateter s premerom 1,4 mm, namenjen kateterizaciji centralnih žil. Njegova uvedba v plevralno votlino se izvaja po Seldingerjevi metodi.

Slabosti katetra - togost, krhkost, pomanjkanje stranskih lukenj, hitra okluzija fibrina. Z odpravo pnevmotoraksa v 1-3 dneh te pomanjkljivosti praviloma nimajo časa za uresničitev.

2. Trokar-kateter, ki je polivinilkloridna elastična drenažna cev, nameščena na trokar z gladkim atravmatskim prehodom.

Za njegovo uvedbo je potrebno narediti majhen kožni rez v območju punkcije in ustvariti določen pritisk na troakar. Po perforaciji prsna stena troakar odstranimo, cev pustimo v plevralni votlini potrebno količino časa. riž. 19, 20.

3. Posebna plevralna drenaža iz poliuretana, nameščena po Seldingerjevi metodi s Tuohy iglo, vrvico in dilatatorjem. Namestitev drenaže je atravmatična in elegantna. Drenaža je opremljena s tripotno pipo in posebnim adapterjem, prilagojenim aspiracijskemu sistemu. riž. 21, 22.

Vsako drenažo je treba pritrditi z ligaturo na kožo.

4. Kot posoda Časovna odstranitev drenaže.

Drenažo je treba nadaljevati, dokler se ne preneha odvajati zrak. Odstranitev drenaže je treba opraviti ob globokem vdihu, da preprečimo vstop zraka v plevralno votlino. Območje iztoka drenaže zapremo s povojem z lepilnim trakom.

Če se izpust zraka ne ustavi v 7-10 dneh, je treba postaviti vprašanje o hitri odpravi vzroka pnevmotoraksa. Danes je mogoče uporabiti minimalno invazivno torakoskopijo.

S hemilateralno patologijo ene od plevralnih votlin (pnevmo-, hemotoraks) in potrebo po kateterizaciji osrednje vene je treba to storiti s strani poškodbe. Vzrok hemotoraksa je lahko perforacija stene neimenovane vene in parietalne plevre z zelo togim prevodnikom za domače katetre. Isti prevodniki občasno preforirajo miokard z razvojem tamponade. Njihovo uporabo je treba prepovedati!

3). Punkcija in kateterizacija centralnih ven skozi subklavialne in jugularne vene ter posledično delovanje centralnih katetrov je lahko zapleteno, kot je bilo že omenjeno, s hemotoraksom, pa tudi s hilotoraksom in hidrotoraksom.

Razvoj hemotoraksa (lahko kombinacija s pnevmotoraksom) Vzrok: poškodba med punkcijo kupole plevre in okoliških žil s podaljšanim uhajanjem krvi. Hemotoraks je lahko pomemben - s poškodbo arterij in oslabitvijo sposobnosti strjevanja krvi.

Pri punkciji leve subklavialne vene v primeru poškodbe torakalnega limfnega kanala in poprsnice se lahko razvije hilotoraks.

Da bi izključili poškodbe torakalnega limfnega voda, je treba dati prednost kateterizaciji desne subklavialne vene.

Obstaja zaplet hidrotoraksa kot posledica namestitve katetra v plevralno votlino, ki mu sledi transfuzija različnih raztopin.

Pri kliničnem in radiološkem odkrivanju hemotoraksa, hidrotoraksa ali hilotoraksa je potrebna punkcija v 5-6 medrebrnem prostoru vzdolž zadnje aksilarne linije plevralne votline in odstranitev nakopičene tekočine.

Včasih se morate zateči k drenaži plevralne votline.

4). Pojav obsežnih hematomov med punkcijsko kateterizacijo (paravazalno, intradermalno, subkutano, v mediastinumu).

Najpogosteje se hematomi pojavijo pri napačnih punkcijah arterij, zlasti pri bolnikih s slabim strjevanjem krvi.

Nastanek obsežnih hematomov je včasih povezan z dejstvom, da ko igla vstopi v veno, zdravnik vzame kri v brizgo in jo injicira nazaj v veno. To je nekakšno naravnost "priljubljeno" dejanje nekaterih zdravnikov, ki ga ob injiciranju v veno večkrat ponovijo. To je nesprejemljivo, saj rez igle morda ni popolnoma v veni in del krvi, ko se ponovno vnese, vstopi paravazalno in tvori hematome, ki se širijo skozi fascialne prostore.

5) Zračna embolija, ki se pojavi med punkcijo in kateterizacijo zgornje votle vene, pa tudi med delovanjem s katetrom.

večina pogost vzrok zračna embolija - sesanje med dihanjem zraka v vene skozi odprte paviljone igle ali katetra. Ta nevarnost je najverjetneje pri hudi zasoplosti z globokimi vdihi, pri punkciji in kateterizaciji žil v pacientovem sedečem položaju ali pri dvignjenem trupu.

Zračna embolija je možna z nezanesljivo povezavo med paviljonom katetra in šobo za igle transfuzijskih sistemov: puščanje ali neopazno ločevanje med dihanjem spremlja sesanje zraka v kateter.

Zgodi se, da do zračne embolije pride v trenutku, ko bolnik, ki si sleče srajco, vdihne in hkrati z ovratnikom srajce odtrga čep iz katetra.

Klinično se zračna embolija kaže z nenadno zasoplostjo, hrupnim globokim dihanjem, cianozo zgornjega dela telesa, v primeru masivne zračne embolije poslušanjem piskajočih zvokov med avskultacijo srca (šum "mlinskega kolesa"), pogostimi izguba zavesti, otekanje vratnih ven, močan padec krvnega tlaka itd. Zračna embolija včasih mine brez sledi, včasih vodi do razvoja ishemična možganska kap, miokardni ali pljučni infarkt, lahko takoj povzroči srčni zastoj.

Učinkovitega zdravljenja ni. Skozi vgrajeni kateter poskušamo evakuirati zrak iz zgornje votle vene in desnega prekata. Bolnika takoj položimo na levi bok. Izvajajo se kisikova terapija, kardiotropni terapevtski ukrepi.

Preprečevanje zračne embolije: med kateterizacijo zgornje votle vene, položaj "Trendelenburg" z nagnjeno glavo mize za 15-30 stopinj, dvigovanje nog ali upogibanje v kolenih; med kateterizacijo spodnje vene cave je naklon 15--30 stopinj, nožni konec mize.

Preventiva je tudi zadrževanje diha pri globokem izdihu v trenutku, ko je brizga odklopljena od igle ali v trenutku, ko se kateterski paviljon odpre (odstranitev vodnika, menjava čepa). Preprečuje zračno embolijo z zapiranjem odprtega paviljona igle ali katetra s prstom.

Pri mehanskem prezračevanju je preprečevanje zračne embolije zagotovljeno s prezračevanjem pljuč s povečanimi količinami zraka z ustvarjanjem pozitivnega tlaka na koncu izdiha.

Pri izvajanju infuzij v venski kateter je potrebno stalno skrbno spremljanje tesnosti povezave med katetrom in transfuzijskim sistemom.

Če ima bolnik kateter v osrednji veni, je treba vse ukrepe za nego bolnika (menjava perila, prestavljanje bolnika itd.) Previdno izvajati s pozornostjo na stanje katetra.

6) Poškodbe živčnih debel, brahialnega pleksusa, sapnika, ščitnice, arterij. Opisan je nastanek arteriovenske fistule, pojav Hornerjevega sindroma. Te poškodbe nastanejo, ko je igla globoko vstavljena z napačno smerjo injiciranja, z velikim številom poskusov prebadanja (»najdenja«) vene v različnih smereh z globokim vbodom igle.

Pojav tahikardije, aritmije, bolečine v srcu z globokim vnosom prevodnika ali katetra.

Togi polietilenski vodniki in katetri, kadar so med kateterizacijo globoko vstavljeni, lahko povzročijo prebadanje sten žil, hude poškodbe srca in njegovo tamponado s krvjo ter lahko prodrejo v mediastinum in plevralno votlino.

Preventiva: obvladovanje metodologije in tehnike perkutane kateterizacije centralnih ven; izključitev uvedbe prevodnikov in katetrov globlje od ustja vene cave (raven artikulacije II. rebra s prsnico); uporabljajte le mehke katetre, ki ustrezajo zdravstvenim zahtevam. Preveč elastične vodnike je priporočljivo dolgo kuhati pred uporabo: to odstrani togost polietilena.

Če pri vstavitvi skozi iglo prevodnik ne gre, se naslanja na nekaj, se morate prepričati, da je igla v veni z brizgo, rahlo spremenite položaj igle in znova poskusite vstaviti prevodnik brez nasilja. Prevodnik mora vstopiti v veno popolnoma prosto.

7) Hude poškodbe lahko povzroči sprememba smeri igle, potem ko je bila vstavljena v tkivo. Na primer, če igla zgreši veno in jo poskuša najti drugje. V tem primeru prebodno-rezilno mesto igle opiše določen lok in prereže tkiva (mišice, živčna debla, arterije, poprsnica, pljuča itd.).

Za izključitev tega zapleta pri neuspešnem poskusu punkcije vene je treba iglo najprej popolnoma odstraniti iz tkiv in šele nato vstaviti v novo smer.

8). embolija velika plovila in votline srca z dirigentom ali katetrom, ali - njihovi fragmenti. Ti zapleti nosijo grožnjo hudih motenj srca, pojava pljučne embolije.

Možni so takšni zapleti: ko vodnik, ki je globoko vstavljen v iglo (»pulzirajoči« vodnik), hitro potegne k sebi, se vodnik zlahka odreže z robom konice igle, čemur sledi migracija odrezanega delca prevodnika v srčna votlina; v primeru nenamernega rezanja katetra in njegovega uhajanja v veno med prečkanjem dolgih koncev pritrdilne ligature s škarjami ali skalpelom ali pri odstranjevanju ligature.

Da preprečite ta zaplet, odstranite vodnik z iglePREPOVEDANO JE!

V tem primeru je treba iglo odstraniti skupaj z vodilno žico.

Zgodi se, da je vodnik vstavljen v veno, katetra pa ni mogoče speljati skozi njega v veno zaradi upora kostoklavikularnega ligamenta in drugih tkiv. V tej situaciji je nesprejemljivo in izjemno nevarno prebadanje v ligamentu vzdolž vodnika s punkcijsko iglo ali iglo, tudi s prečnim rezom cevi. Takšna manipulacija ustvarja prava grožnja rezanje vodnika z bougie iglo.

Lokalna diagnostika prevodnika ali katetra, ki je migrirala v žilno posteljo, je izjemno težavna. Za njihovo odstranitev je potrebno široko razkriti in pregledati subklavialno, brahiocefalno in po potrebi zgornjo votlo veno ter pregledati votline desnega srca, včasih pod I.K.

9) Paravazalno uvajanje infuzijsko-transfuzijskih medijev in drugih zdravil zaradi neprepoznanega izhoda katetra iz vene.

Ta zaplet vodi do sindroma stiskanja brahiocefalne in zgornje vene cave z razvojem edema okončin, motnje krvnega pretoka v njem, hidromediastinuma itd. Fascialne strukture prispevajo k sprva neopaznemu razvoju zapletov. Opažena je bila migracija katetra v fascialni prostor vratu.

Najnevarnejše so paravenske injekcije dražečih tekočin (kalcijev klorid, raztopine nekaterih antibiotikov, koncentrirane raztopine itd.) v mediastinum.

Preprečevanje: strogo upoštevanje pravil za delo z venskim katetrom (glej spodaj).

10) Poškodba torakalnega limfnega voda med punkcijo leve subklavialne vene. Ta zaplet se lahko kaže z obilnim zunanjim limfnim uhajanjem vzdolž stene katetra. Običajno se limforeja hitro ustavi. Včasih je zaradi tega treba odstraniti kateter in aseptično zapreti mesto vboda.

Preprečevanje: če ni kontraindikacij, je treba vedno dati prednost punkciji desne subklavialne vene.

enajst). Pojav bolečine po namestitvi subklavijskega katetra na ustrezni strani vratu in omejitev njegove gibljivosti, povečana bolečina med infuzijami, njihovo obsevanje v ušesni kanal in spodnja čeljust, včasih pojav lokalne otekline in bolečine. Morda razvoj tromboflebitisa, ker je odtok iz jugularnih ven moten.

V središču tega zapleta je najpogosteje vstop prevodnika (in nato katetra) iz subklavijske vene v jugularne vene (notranje ali zunanje).

Če sumimo na vstop subklavijskega katetra v vratne vene, opravimo rentgensko kontrolo. Če se zazna razporeditev katetra, ga povlečemo navzgor in postavimo pod nadzor prostega pretoka krvi iz katetra, ko ga z brizgo posesamo v zgornjo votlo veno.

12). obstrukcija katetra.

To je lahko posledica strjevanja krvi v katetru in njegove tromboze.

Eden od pogostih zapletov centralne venske kateterizacije je koagulacija krvi z obturacijo lumna katetra s trombo.

S popolno obturacijo je nemogoče uvesti transfuzijo skozi kateter.

Pogosto se transfuzija skozi kateter zgodi brez večjih težav, vendar krvi ni mogoče dobiti iz katetra. To praviloma kaže na pojav krvnega strdka na konici katetra, ki pri sesanju krvi deluje kot ventil.

Če obstaja sum na tromb, je treba kateter odstraniti. Huda napaka je prisiliti ali poskušati prisiliti krvni strdek v veno z "izpiranjem" katetra z vnosom tekočine pod pritiskom ali s čiščenjem katetra z vodnikom. Takšna manipulacija ogroža pljučno embolijo, srčni in pljučni infarkt ter razvoj pljučnice. Če pride do velike trombembolije, je možna takojšnja smrt.

Da bi preprečili nastajanje krvnih strdkov v katetrih, je treba med dajanjem zdravil uporabljati kakovostne (poliuretanske, fluoroplastične, silikonizirane) katetre, jih redno umivati ​​in polniti z antikoagulantom (heparin, natrijev citrat, magnezijev sulfat). Največja omejitev časa bivanja katetra v veni je tudi preprečevanje nastanka krvnih strdkov.

Katetri, nameščeni v žilah, morajo imeti na koncu prerez. Nesprejemljivo je uporabljati katetre s poševnimi rezi in s stranskimi luknjami na koncu. S poševnim rezom in ustvarjanjem lukenj v stenah katetra nastane območje lumna katetra brez antikoagulanta, na katerem nastanejo viseči krvni strdki.

Včasih je zamašitev katetra lahko posledica dejstva, da je kateter upognjen ali s svojim koncem naslonjen na steno vene. V teh primerih vam rahla sprememba položaja katetra omogoča, da obnovite prehodnost katetra, prosto sprejemate kri iz katetra in vanj vbrizgate zdravila.

13). Tromboembolija pljučnih arterij. Tveganje za ta zaplet je resnično pri bolnikih z visokim strjevanjem krvi. Za preprečevanje zapletov je predpisana antikoagulantna in izboljšana reološka terapija krvi.

14). Infekcijski zapleti (lokalni, intrakateterski, splošni). Po različnih publikacijah se skupna incidenca infekcijskih zapletov (od lokalnih do sepse) med kateterizacijo zgornje vene cave giblje od 5,3% do 40%. Število infekcijskih zapletov narašča z dolžino bivanja katetra v veni, njihovo tveganje pa se z učinkovito preventivo in pravočasno terapijo zmanjšuje.

Običajno se namestijo centralni venski katetri dolgo časa: več dni, tednov in celo mesecev. Zato je sistematična aseptična oskrba, pravočasno odkrivanje in aktivno zdravljenje najmanjših manifestacij okužbe (lokalno vnetje kože, pojav nemotivirane subfebrilnosti, zlasti po infuzijah skozi kateter) velikega pomena pri preprečevanju hudih nalezljivih bolezni. zapleti.

Če sumite na okužbo katetra, ga morate takoj odstraniti.

Lokalno gnojenje kože in podkožja se še posebej pogosto pojavi pri hudih bolnikih z gnojno-septičnimi boleznimi.

Preprečevanje: upoštevanje asepse, izključitev iz prakse dolgotrajne fiksacije katetra z lepilnim trakom, kar povzroči maceracijo kože; stalno spremljanje stanja tkiv na mestih injiciranja in kateterizacije z redno menjavo aseptičnih oblog; predpisovanje antibiotikov.

Da bi zmanjšali število infekcijskih zapletov in za udobje uporabe katetra, nameščenega v subklavialni veni, je bilo predlagano, da se njegov zunanji konec prenese pod kožo od mesta injiciranja do aksilarne regije, kjer ga je treba okrepiti z svileni šiv ali lepilni trak (C. Titine et al.).

15). Flebotromboza, tromboza in tromboflebitis subklavialne, jugularne, brahiocefalne in zgornje vene cave. Manifestacije: zvišana telesna temperatura, bolečina in otekanje tkiv na strani kateterizacije v supraklavikularnih in subklavialnih regijah, v vratu z otekanjem ustrezne roke; razvoj sindroma zgornje vene cave.

Pojav teh nevarnih simptomov je absolutna indikacija za odstranitev katetra in imenovanje antikoagulantne, protivnetne in antibakterijske terapije.

Pogostnost teh zapletov se zmanjša, če se uporabljajo kvalitetni in zadostno dolgi netrombogeni katetri. Kateter mora zagotoviti vnos zdravil neposredno v zgornjo veno cavo, ki ima velik volumetrični pretok krvi. Slednje zagotavlja hitro redčenje zdravilnih učinkovin, kar izključuje njihov morebitni dražilni učinek na žilno steno.

Pri dolgotrajnem zadrževanju katetra v centralni veni je praviloma indicirana antibiotična profilaksa.

Zmanjša pogostost flebotromboze z rednim izpiranjem katetra s heparinom, ne le po infuzijah, temveč tudi v dolgih prekinitvah med njimi.

Pri redkih transfuzijah se kateter zlahka zamaši s strjeno krvjo. Očitno je, da pri redkih infuzijah, ki se včasih ne izvajajo vsak dan, ni indikacij za kateterizacijo centralnih ven. V teh primerih se je treba odločiti, ali je priporočljivo ohraniti kateter v centralni veni.

Tromboza in gnojno-septični zapleti med kateterizacijo centralne vene medsebojno močno povečajo incidenco in resnost poteka.

16) Kateterizacija notranje jugularne vene in zunanje jugularne vene pogosto povzroči bolečino pri premikanju glave in vratu. Lahko ga spremlja patološka fleksija vratu, kar prispeva k razvoju tromboze kateteriziranih ven.

Kateterizacija spodnje vene cave skozi femoralno veno praviloma omejuje gibanje v kolčni sklep(upogibanje itd.).

Glavna stvar pri preprečevanju tehničnih zapletov in napak je dosledno upoštevanje metodoloških pravil punkcije in venske kateterizacije.

Punkcijske kateterizacije centralnih ven ne smejo dovoliti osebe, ki ne obvladajo tehnike postopka in nimajo potrebnega znanja.