23084 0
Debelo črevo Oskrbujejo ga zgornja in spodnja mezenterična arterija. Razvodni pas bazenov obeh arterij v distalno prečni debelo črevo določena z mejo med povprečjem in posteriorne delitve primarno črevo. Obstaja razmeroma malo razvejanih variant teh glavnih arterijskih debel. Da bi bolje upoštevali potek žil, dvignite prečno črevo. S tem se odpravi naravno anatomsko prekrivanje žil (sliki 1 A in B).
Običajno se žile debelega črevesa med seboj anastomozirajo vzdolž roba mezenterija. Znotraj mezenterija sta tako periferna kot centralna anastomoza (slika 2). V normalnem stanju tanek periferna veja, ki se običajno imenuje marginalna arterija (arterija Drummonda, ki je leta 1913 opisal centralne in periferne anastomoze). Centralne anastomoze pridobijo vodilna vrednost pri patološka stanja kadar pride do zožitve ali zaprtja lumna zgornje ali spodnje mezenterične arterije. Posledični gradient tlaka med obema vaskularnima conama povzroči razširitev obstoječih centralnih anastomoz, ki je pogosto precejšnja. Te žile so imenovali zavite mezenterične arterije (Riolanove arkade, ki jih je opisal v 17. stoletju).
Različice strukture zgornje mezenterične arterije, zlasti kraj njenega izvora, nimajo posebnega vpliva na taktiko operacije resekcije debelega črevesa. Izjema je redki primeri ko imata zgornja in spodnja mezenterična arterija skupen izvor. Panožno znanje mezenterične arterije pomaga kirurgu pri mobilizaciji in disekciji mezenterija za lociranje glavnih žil.
Vse tri značilne veje zgornje mezenterične arterije - srednja kolika, desna kolika in iliokolika (slika 3) - so enako pomembne. Srednja količna arterija izvira iz sprednje stene zgornje mezenterične arterije, takoj po njenem izstopu izpod vratu trebušne slinavke. Na črevesno steno srednja arterija prilega med listi prečnega mezenterija. V približno 2/3 primerov je ta arterija samostojna žila, v tretjini primerov pa ima skupni izvor z desno arterijo kolona. Desna količna arterija le v četrtini primerov ima neodvisen izvor od zgornje mezenterične arterije in je veliko pogosteje veja srednje ali aliakalne količne arterije.
V 13% primerov je desna količna arterija popolnoma odsotna. Tako kot srednja količna arterija je v 2/3 primerov samostojna arterija kolike, v tretjini primerov pa ima skupni izvor z desno arterijo kolike. Po odcepu na cekum in jejunum se ileokolična arterija konča v obliki apendikularne arterije, ki sega globoko v končni del jejunum in doseže mezenterij slepiča.
Leva količna arterija odhaja od spodnje mezenterične arterije, arterije sigmoidno kolon, nato pa se konča v obliki zgornje arterije rektuma (slika 4). Leva količna arterija lahko oskrbuje območje, ki ga običajno oskrbuje veja zgornje mezenterične arterije, ali obratno, njeno območje lahko oskrbuje bazen zadnje arterije. Glavni vir oskrbe rektuma s krvjo je njegova zgornja arterija. Ona daje dve veji, ki tečeta vzdolž zadnja površinačrevo in več vej, ki se spuščajo po njegovi sprednji in stranski površini.
Veje zgornje rektalne arterije anastomozirajo z vejami srednjih rektalnih arterij, ki izhajajo iz notranjih rektalnih arterij. iliakalne arterije(včasih je samo ena srednja rektalna arterija). Manj pomembne za oskrbo s krvjo so spodnje rektalne arterije, ki izhajajo iz pudendalnih arterij. Ob vejah zgornje mezenterične arterije potekajo veje zgornje mezenterične vene, ki zbirajo kri iz ascendentnega in prečnega kolona (slika 5). Kri iz leve strani debelega črevesa teče v spodnji del mezenterična vena, ki prehaja na dno mezenterija prečnega kolona, ne glede na istoimensko arterijo. Najpogosteje se ta vena izliva v vranično veno pod trebušno slinavko. Včasih se lahko izlije v zgornjo mezenterično veno ali sotočje zgornje mezenterične in vranične vene. premakniti limfne žile debelo črevo ustreza poteku arterij.
Slepič je oskrbljen s krvjo končna veja iliokolične arterije, ki se približuje mezenteriju procesa za končnim delom tankega črevesa (slika 6). končni del Tanko črevo je edini, ki ima na antimezenteričnem robu maščobni prirastek (»petelinji glavnik«), ki služi kot vodilo pri iskanju slepiča. Osnova procesa se nahaja na sotočju treh senc. V več kot polovici primerov se slepič nahaja za cekumom. Če ima črevo prosto pritrditev, potem proces preprosto leži prosto za njim, medtem ko ostane v trebušna votlina. Če je črevo fiksirano, se proces nahaja za njim, vendar retroperitonealno.
Veter G.J.
Uporabljena laparoskopska anatomija: trebuh in medenica
Oskrba debelega črevesa s krvjo izvajajo zgornja in spodnja mezenterična arterija. Veje zgornje mezenterične arterije:
1. Iliokolična arterija- daje veje terminalnemu ileumu, slepiču, sprednji in zadnji cekalni arteriji ter ascendentni arteriji, ki oskrbuje začetni del ascendentnega debelega črevesa in se anastomozira z descendentno vejo desne debele arterije.
2. Desna količna arterija- je razdeljen na padajoče do naraščajoče veje, ki oskrbujejo naraščajoče debelo črevo in anastomozirajo z naraščajočo vejo arterije iliakalne kolike oziroma desno vejo arterije srednjega kolona.
3. Srednja količna arterija se deli na desno in leva veja, ki oskrbuje prečno debelo črevo in anastomozira z desno oziroma levo arterijo kolona. Anastomoza med levo vejo srednje količne arterije in levo količno arterijo povezuje bazena zgornje in spodnje mezenterične arterije in se imenuje Riolanov lok.
Veje spodnje mezenterične arterije:
1. Leva količna arterija- se deli na naraščajočo vejo, ki oskrbuje s krvjo zgornji del descendentnega debelega črevesa in anastomozira v višini vranične fleksure debelega črevesa z levo vejo arterije srednjega debelega črevesa s tvorbo riolanovega loka in descendentno vejo, ki oskrbuje spodnji del descendentnega debelega črevesa in anastomozira s prvo sigmoidno arterijo .
2. Sigmoidne arterije (2–4) anastomoze med seboj (praviloma ni anastomoze med zadnjo sigmoidno in zgornjo rektalno arterijo).
3. Zgornja rektalna arterija prekrvavitev spodnjega dela sigme in zgornjega dela rektuma. Razvejanost zgornje rektalne in zadnje sigmoidne arterije se imenuje Sudeckova kritična točka, saj lahko ligacija zgornje rektalne arterije pod to razvejanostjo med resekcijo rektuma povzroči ishemijo in nekrozo spodnjega dela sigmoidnega kolona zaradi pomanjkanje anastomoze med zadnjo sigmoidno in zgornjo rektalno arterijo.
Venska postelja debelega črevesa je sestavljena iz ven, ki spremljajo istoimenske arterije in njihove veje.
Venske žile se združijo in tvorijo izhodišče zgornje in spodnje mezenterične vene. V območju nastajanja zgornje rektalne vene so njeni pritoki povezani s pritoki srednjih rektalnih ven, ki tvorijo intramuralne porto-kavalne anastomoze.
Limfna drenaža
Limfni odtok se izvaja v bezgavkah, ki se nahajajo vzdolž žil: apendikularne, precelebralne, postintestinalne, ileokolične, desne, srednje, leve kolike, parakolike, sigmoide, zgornje rektalne, pa tudi zgornje in spodnje mezenterične. Poleg tega limfa vstopi v vozle, ki se nahajajo v vlaknu retroperitonealnega prostora v bližini trebušne slinavke in vzdolž aorte.
Oskrbo s krvjo izvajajo veje dveh sistemov - zgornje in spodnje arterije (slika 19.39). Prvi daje veje: 1) a. ileocolica, ki oskrbuje terminalni ileum, slepič, slepe in spodnje dele ascendenta
riž. 19.39. Oskrba debelega črevesa s krvjo:
1 - a. mesenterica superior; 2 - a. colica media; 3 - a. colica dextra; 4-a. ileokolika; 5-a. mesenterica inferior; 6- a. colica sinistra; 7-a.a. sigmoideae; 9 a. rectalis superior; 9- a. rektalni mediji; 70-a. rectalis inferior
dajanje; 2) a. colica dextra oskrbuje zgornji del ascendentnega debelega črevesa, jetrno ukrivljenost in začetni del prečnega kolona; 3) a. colica media poteka med listi mezenterija prečnega kolona in oskrbuje večina to črevo (arteriji je treba prihraniti med operacijami, povezanimi z disekcijo mezenterija prečnega kolona ali gastrocoličnega ligamenta). Poleg tega je gastrocolični ligament, kot kažejo študije o truplih in opazovanja med operacijami na bolnikih, skoraj vedno spajkan na mezenterij prečnega debelega črevesa, predvsem na ravni piloričnega dela želodca. V coni adhezije teh elementov peritoneuma so arterijske arkade, ki ga tvorijo veje srednja količna arterija, ki se nahaja dvakrat pogosteje kot zunaj tega območja. Zato je priporočljivo, da disekcijo gastrocoličnega ligamenta med operacijami na želodcu začnete 10-12 cm levo od pilorusa, da se izognete poškodbam arkad arterije srednjega kolona.
Od spodnje mezenterične arterije odhajajo veje: 1) a. colica sinistra, ki oskrbuje del prečnega debelega črevesa, vranično ukrivljenost debelega črevesa in descendentno kolono; 2) aa. sigmoideae, ki gredo v sigmoidno kolon; 3) a. rectalis superior (a. haemorrhoidalis superior - BNA), ki gre v rektum.
Te žile tvorijo arkade, podobne tistim v tankem črevesu. Lok, ki nastane na sotočju vej srednje in leve arterije debelega črevesa, prehaja med listi mezenterija prečnega debelega črevesa in je običajno dobro izražen (prej se je imenoval Riolanov lok - arcus Riolani). Oskrbuje levi konec prečnega debelega črevesa, vranično fleksuro debelega črevesa in začetek padajočega debelega črevesa.
Pri ligaciji zgornje rektalne arterije (zaradi kirurške odstranitve visoko locirane rakavi tumor rektum) je lahko prehrana začetnega segmenta rektuma močno motena. To je mogoče, ker je izklopljena pomembna kolaterala, ki povezuje zadnjo žilno arkado sigmoidnega kolona z a. haemorrhoidalis (a. rectalis - PNA) superior (glej sliko 19.39). Sotočje te arterije z a. haemorrhoidalis siperior imenujemo "kritična točka" in predlagamo, da rektalno arterijo povežemo nad to točko - takrat ni motena oskrba s krvjo v začetnem delu rektuma.
Vzdolž črevesnih žil so še druge "kritične točke". Sem spadajo na primer steblo a. colica media. Ligacija te arterije lahko povzroči nekrozo desne polovice transverzalnega kolona, saj arterijske arkade a. colica sinistra običajno ne more zagotoviti prekrvavitve tega dela črevesja (glej sliko 19.39).
Ekstremne oblike razvejanja spodnje mezenterične arterije so pomembne pri kirurškem zdravljenju visoko ležečih rakov rektuma, saj je v tem primeru potrebna mobilizacija sigmoidnega kolona z disekcijo njegovega mezenterija in ligacijo a. haemorrhoidalis superior. Slednji tvori končno vejo a. mesenterica inferior. Klinične izkušnje kaže, da taka operacija pogosto vodi do gangrene dela rektuma, ki ostane po operaciji. Bistvo zadeve je v tem, da se lahko pri ligaciji zgornje rektalne arterije močno moti prehrana začetnega segmenta rektuma. To je mogoče, ker je izklopljena pomembna kolaterala, ki povezuje zadnjo žilno arkado sigmoidnega kolona z a. haemorrhoidalis superior in nosi ime a. sigmoidea ima. Sotočje te arterije z a. haemorrhoidalis superior se imenuje "kritična točka" in predlaga se vezava rektalne arterije nad stičiščem z imenovano kolateralo, ki se najpogosteje nahaja na ravni promontorijuma.
A. Yu. Sozon-Yaroshevich je pokazal, da je z ohlapno obliko strukture spodnje mezenterične arterije več kot eno deblo a. haemorrhoidalis superior in dva ali tri debla z a. sigmoidea ima se v teh primerih poveže le z enim od debel zgornje rektalne arterije. Iz tega sledi, da ko je arterija ligirana zgoraj kritična točka, vendar spodaj, če ga razdelite na več debel, bo prekrvavitev dela rektuma motena.
Na podlagi tega in ob upoštevanju drugih točk (na primer možnosti prirojene odsotnosti spodnje mezenterične arterije) je A. Yu. Sozon-Yaroshevich predlagal, da se njeno glavno deblo poveže v ohlapni obliki strukture mezenterične arterije. spodnja mezenterična arterija. Hkrati je menil, da bi s takšnim posegom bolje zagotovili dostop krvi do terminalnih vej spodnje mezenterične arterije (skozi anastomoze med vejami zgornje in spodnje mezenterične arterije, zlasti preko a. colica sinistra). Predlog A. Yu. Sozon-Yaroshevich je bil uspešno izveden med operacijami na bolnikih.
Vene spremljajo arterije v obliki neparnih debel in pripadajo sistemu portalna vena, z izjemo srednje in spodnje vene rektuma, povezane s sistemom spodnje vene cave.
Debelo črevo inervirajo veje zgornjega in spodnjega mezenteričnega pleksusa. Od vseh delov črevesja je najbolj občutljivo območje za refleksne vplive ileocekalni kot s slepičem.
Bezgavke povezane z debelim črevesom (nodi lymphatici mesocolici), se nahajajo vzdolž arterij, ki oskrbujejo črevesje. Lahko jih razdelimo na vozlišča: 1) cekum in slepo črevo; 2) debelo črevo; 3) rektum.
Vozlišča cekuma se nahajajo, kot je bilo že omenjeno, vzdolž vej a. ileocolica in njeno deblo. Vozlišča debelega črevesa, tako kot mezenterične, so tudi razporejena v več vrstah. Glavna vozlišča debelega črevesa so: 1) na deblu a. colica media, v mesocolon transversum, poleg osrednja skupina mezenterični vozli; 2) na začetku a. colica sinistra in nad njo; 3) vzdolž debla spodnje mezenterične arterije (glej sliko 24.17).
19.8. O nekaterih odstopanjih v strukturi in topografiji črevesja
Pri izčrpanih ljudeh, porodnicah in v starosti pogosto opazimo znatno gibljivost dvanajstnika (F. I. Valker).
Med malformacijami črevesja, ki jih najdemo v praksi, je na prvem mestu Mekkelev divertikulum (diverticulum Meckeli), ki obstaja pri približno 2% ljudi; to je ostanek žolčevoda (ductus omphaloentericus), ki se običajno preraste do konca 2. meseca embrionalnega življenja. Divertikulum je štrlina stene ileuma na strani, ki je nasprotna mezenteriju; nahaja se v povprečju na razdalji 50 cm od cekuma (včasih veliko bližje, včasih dlje).
Oblika in velikost divertikuluma sta zelo različni. Najpogostejše so 3 oblike divertikula: 1) odprtina v obliki fistule na popku, 2) s popkom povezana z vrvico, 3) v obliki slepega žepka na črevesni steni.
Vnetje divertikula (divertikulitis) lahko zamenjamo za vnetje slepiča; pogosto je Meckelov divertikulum vzrok črevesne obstrukcije.
Pri debelem črevesu je treba opozoriti na redke primere levostranskega položaja ascendentnega kolona ali desnega položaja descendentnega kolona (sinistro in dextropositio coli). Pogosteje je poševni potek prečnega debelega črevesa, ko se flexura coli dextra nahaja v bližini slepega (kar je treba upoštevati pri apendektomiji) in dolg mezenterij sigmoidnega debelega črevesa, katerega zanke gredo v desno polovico trebušne votline (pri tej obliki strukture črevesja lahko opazimo torzijo) .
Cekum, začetni del naraščajočega in končni del ileuma imajo včasih skupni mezenterij - mesenterium ileocaecale commune, ki lahko ustvari pogoje za caecum volvulus.
Prirojeno povečanje sigmoidnega kolona (megasigma), znano kot Hirschsprungova bolezen, je posledica močnega zmanjšanja števila ganglijskih celic Auerbachovega pleksusa v distalnem delu kolona. Posledično pride do spastične kontrakcije in zožitve rektuma, kar povzroči sekundarno ostro razširitev sigmoidnega kolona.
Kazalo teme "Topografija tankega črevesa. Topografija debelega črevesa.":Oskrba s krvjo jejunuma in ileuma veje zgornja mezenterična arterija: aa. jejunales, ilei in ileocolica.
zgornja mezenterična arterija , a. mesenterica superior, premera približno 9 mm, odhaja iz trebušna aorta Spodaj ostri kot na stopnji I ledvenega vretenca, 1-2 cm spodaj celiakijo deblo. Najprej poteka retroperitonealno za vratom trebušne slinavke in vranično veno.
Nato izstopi izpod spodnjega roba žleze, prečka pars horizontalis duodeni od zgoraj navzdol in vstopi v mezenterij Tanko črevo. Vstop v mezenterij tankega črevesa zgornja mezenterična arterija poteka v njem od zgoraj navzdol od leve proti desni in tvori ločni zavoj, usmerjen z izboklino v levo.
Tukaj iz zgornje mezenterične arterije veje za tanko črevo odhajajo na levo, aa. jejunales et ileales. Veje za naraščajoče in prečno debelo črevo odstopajo od konkavne strani ovinka v desno in navzgor - a. colica media in a. dekstra kolike.
zgornja mezenterična arterija konča v desni iliakalni fosi s končno vejo - a. ileocolica. Vena z istim imenom spremlja arterijo, ki je desno od nje. A. ileocolica oskrbuje s krvjo končni del ileuma in začetni del debelega črevesa.
Zanke tankega črevesa so zelo mobilne, skozi njih potekajo valovi peristaltike, zaradi česar se spremeni premer istega dela črevesja, prehranske mase spremenijo tudi volumen črevesnih zank na različnih dolžinah. To pa lahko privede do motenj oskrbe posameznih črevesnih zank s krvjo zaradi stiskanja ene ali druge arterijske veje.
Kot rezultat, kompenzacijski mehanizem kolateralnega obtoka ki ohranja normalno prekrvavitev katerega koli dela črevesja. Ta mehanizem je urejen na naslednji način: vsaka od arterij tankega črevesa na določeni razdalji od svojega začetka (od 1 do 8 cm) je razdeljena na dve veji: naraščajočo in padajočo. Naraščajoča veja anastomozira s padajočo vejo zgornje arterije, padajoča veja pa z naraščajočo vejo spodnje arterije in tvori loke (arkade) prvega reda.
Distalno (bližje črevesni steni) odstopajo od njih nove podružnice, ki se med seboj razcepljajo in povezujejo, tvorijo arkade drugega reda. Od slednjega odhajajo veje, ki tvorijo arkade tretjega in višjega reda. Običajno je od 3 do 5 arkad, katerih kaliber se zmanjšuje, ko se približujejo črevesni steni. Ob tem je treba opozoriti, da v najbolj primarnih oddelkov jejunum ima samo loke prvega reda, in ko se približuje koncu tankega črevesa, postane zgradba žilnih arkad bolj zapletena in njihovo število se poveča.
Zadnja vrsta arterijske arkade 1-3 cm od črevesne stene tvori nekakšno neprekinjeno posodo, iz katere odhajajo neposredne arterije do mezenteričnega roba tankega črevesa. Ena ravna posoda oskrbuje s krvjo omejeno območje tankega črevesa (slika 8.42). V zvezi s tem poškodba takih posod za 3-5 cm ali več moti oskrbo s krvjo na tem območju.
Rane in razpoke mezenterija v znotraj arkad(v oddaljenosti od črevesne stene), čeprav jih spremlja močnejša krvavitev zaradi večjega premera arterij, ne vodijo, ko so podvezane, do motene prekrvavitve črevesja zaradi dobre kolateralna oskrba s krvjo skozi sosednje arkade.
arkadna storiti z njim je mogoče izolirati dolgo zanko tankega črevesa razne operacije v želodcu ali požiralniku. Dolgo zanko je veliko lažje potegniti do organov, ki se nahajajo v zgornjem nadstropju trebušne votline ali celo v mediastinumu.
Vendar je treba upoštevati, da tudi to močno mrežo zavarovanj ne more pomagati pri emboliji (zamašitev zaradi odstopljenega krvnega strdka) zgornje mezenterične arterije. Najpogosteje to zelo hitro pripelje do katastrofalnih posledic. S postopnim zoženjem lumna arterije zaradi rasti aterosklerotičnega plaka in pojava ustreznih simptomov obstaja možnost, da bolniku pomagamo s stentiranjem ali protetiko zgornje mezenterične arterije.
