Poškodba zgornjega dela mezenterična arterija Zdravljenje je odvisno od stopnje poškodbe. Leta 1972 sta Fullen et al. opisano anatomska klasifikacija poškodbe zgornje mezenterične arterije, ki so jo poznejši avtorji občasno uporabljali v travmatološki literaturi. Če se poškodba zgornje mezenterične arterije nahaja pod trebušno slinavko (Fulenova cona I), bo za zaustavitev krvavitve morda potrebno prerezati žlezo med črevesnimi sponkami Glassman ali Denis.

Ker zgornja mezenterična arterija ima malo vej na tej ravni, je po prečkanju trebušne slinavke, ki leži zgoraj, povsem preprosto blokirati proksimalne in distalne dele žile. Druga možnost je, da se izvede medialna rotacija leve viscere, kot je opisano prej, in pritrdi na zgornjo mezenterično arterijo neposredno na njen izvor na levi strani aorte. V tem primeru lahko pri izvajanju medialnega obrata levo ledvico pustimo v retroperitonealnem prostoru.

Opis

Notranji organi, ki se nahajajo v trebušna votlina, so odgovorni za prebavo in so izdatno prekrvavljeni. Pretok krvi do njih je zagotovljen velika plovila- veje aorte. Obstaja več velikih pomembnih arterijskih debla - neparnih: deblo celiakije, zgornja mezenterična arterija (tanko in del debelega črevesa), spodnja mezenterična arterija in parne - ledvične arterije.

Moten pretok krvi skozi visceralne arterije povzroči nezadostno prekrvitev notranjih organov in posledično akutno ali kronično motnjo njihovega delovanja. Akutna kršitev pretok krvi se razvije, ko je žila hitro blokirana s trombom ali delci aterosklerotičnega plaka. V tem primeru organ, ki ga napaja arterija, nima časa nadomestiti pomanjkanja krvi iz sosednjih, prostih arterij. Na primer pri blokadi ledvična arterija razvije se ledvični infarkt; ko je zgornja mezenterična arterija blokirana, pride do nekroze dela tankega črevesa. Ta stanja imajo visoko tveganje smrti in pogosto zahtevajo nujno kirurško zdravljenje.

Pri kroničnih motnjah krvnega pretoka (ko je arterija zožena ali stisnjena od zunaj s sosednjimi anatomske strukture) pretok krvi v organ je ohranjen, vendar znatno zmanjšan. Organ doživlja stalno pomanjkanje kisika in hranila, pride do kršitve njegovih funkcij, kar se kaže v simptomih, značilnih za številne druge bolezni notranjih organov (kronični gastritis, peptični ulkusželodec in dvanajstniku, kronični pankreatitis, kolitis). Nekateri organi, kot so želodec, trebušna slinavka in jetra, so zelo dobro prekrvavljeni, kar jim omogoča, da nadomestijo pomanjkanje krvi. Vendar pa se sčasoma razvije dekompenzacija samega organa ali patološke spremembe v sosednjih organih - tako imenovani "sindrom kraje krvnega pretoka", ko kri iz skupnega žilnega bazena teče tja, kjer je velika potreba po komponentah krvi, kot zaradi česar drugi organi »ne dobijo dovolj« običajne količine krvi, jim primanjkuje kisika in hranil.

Osnovne diagnostične metode:

Stenozo visceralnih arterij lahko odkrijemo z dupleksnim ultrazvočnim pregledom trebušnih žil, direktno angiografijo in multispiralno. računalniška tomografija- angiografija.

Razvrstitev oblik bolezni:

1. Stenoza celiakijskega trupa (oskrbuje s krvjo jetra, vranico, želodec, trebušno slinavko)

To je stanje, pri katerem se lumen celiakije zoži, lahko je pridobljen - razvije se, ko je posoda poškodovana zaradi ateroskleroze ali prirojena - ko jo od zunaj stisne arkuatni ligament diafragme (veliko redkeje). - kdaj vnetne bolezni, anevrizme aorte, prirojene anomalije razvoj, stiskanje z novotvorbami trebušne votline). Prvi vzrok je pogosto kombiniran s poškodbo drugih arterij (koronarne - intrakardialne arterije, karotidne, arterije spodnjih okončin), drugi razlog je prirojeno stanje, katerega manifestacije se razvijejo v v mladosti. Glavni organi, ki se soočajo s pomanjkanjem oskrbe s krvjo, so želodec, jetra in trebušna slinavka, vendar zaradi "sindroma kraje" trpi tudi črevesje. Za znatno zožitev lumna arterije se trenutno šteje, da je več kot 50% prvotnega premera. Simptomi bolezni - bolečine v trebuhu, napenjanje, motnje blata v obliki izmenične driske in zaprtja, slabost, izguba teže - so združeni v en sam sindrom - sindrom "kronične abdominalne ishemije" (kronična ishemična bolezen prebavil, abdominalna ishemična bolezen).

Vzrok zožitve plovila je mogoče določiti z uporabo:

• dupleksno skeniranje trebušnih žil,
• izvajanje angiografije ali angiografije z večrezinsko računalniško tomografijo (MSCT angiografija).

Pri določanju indikacij in izbiri metode kirurškega zdravljenja se upošteva bolnikova starost, resnost pritožb in učinkovitost. konzervativno zdravljenje(brez operacije), stopnja kompenzacije funkcij prizadetih organov. Indikacije za kirurško zdravljenje po sodobnih standardih morata skupaj določiti gastroenterolog in žilni kirurg.

Obstajajo naslednje vrste operacij:

• Endovaskularna balonska angioplastika s stentiranjem celiakije. Ta poseg se izvaja s punkcijo v femoralni, redkeje v drugih arterijah. S pomočjo posebnih fini instrumenti zoženi del debla celiakije razširimo od znotraj, dokler se ne vzpostavi normalni premer lumna in namestimo stent - tanek "okvir" iz inertnih zlitin, ki kasneje prepreči ponovno zoženje arterije. Najpogosteje se uporablja, kadar je celiakalno deblo prizadeto zaradi ateroskleroze.
• Laparoskopska dekompresija celiakije. Operacija se izvaja minimalno invazivno z ločenimi punkcijami. Ta metoda vam omogoča, da zarežete ligament diafragme in tako "sprostite" celiakalno deblo iz njegovega pritiska. V tem primeru se arterija zravna in sčasoma obnovi normalni premer. Prej so se takšne operacije izvajale na odprti trebušni votlini, ki jih je včasih spremljalo težko pooperativno obdobje, značilno za odprte operacije, zato je bila njihova razširjenost omejena. Razvoj laparoskopske kirurgije je omogočil izvajanje teh posegov z dobrimi pooperativnimi in kozmetičnimi rezultati.
• Shunt operacije za zoženje/blokado celiakijskega debla ali njegovo protetiko. Izvajajo se v napredovalih fazah ateroskleroze, ko ni mogoče namestiti stenta ali odstraniti aterosklerotičnega plaka iz žile. Bistvo operacije je ustvariti obvodni pretok krvi poleg prizadetega celiakalnega debla ali pa ga nadomestiti z umetno protezo. Ti posegi so tehnično zahtevni, izvajajo se samo v odprti trebušni votlini in zahtevajo visoko usposobljenost žilnih kirurgov.

2. Stenoza zgornje mezenterične arterije

Je veliko manj pogosta kot stenoza celiakije. večina pogosti razlogi bolezni - aterosklerotična zožitev lumna zgornje mezenterične arterije (v ozadju sistemske ateroskleroze) in prirojena motnja strukture stene arterije - fibromuskularna displazija. Zgornja mezenterična arterija se razveja v številne manjše žile, ki oskrbujejo tanko črevo in del debelega črevesa. Bolezen pogosto poteka brez simptomov in jo je težko diagnosticirati, dokler ne pride do resnih zapletov - popolne zamašitve zgornje mezenterične arterije ali njenih vej. V tem stanju so bolniki sprejeti v kirurško bolnišnico z znaki prehodne nekroze prekrvavljenega dela črevesa, ki jo je včasih zelo težko ločiti od drugih akutnih kirurških bolezni trebuha. V tem primeru je potrebna nujna operacija - resekcija nesposobnega dela črevesja.

V zgodnjih fazah lahko postavite diagnozo z uporabo:

• Dopplerjev ultrazvok trebušne aorte in njenih vej (diagnostična učinkovitost je približno 50%),
• slikanje z magnetno resonanco (diagnostična učinkovitost je približno 80%),
• angiografija trebušne aorte in njenih vej (omogoča, da v 90% primerov ugotovimo prisotnost zožitve posode).

Zdravljenje za zgodnje odkrivanje stenoza zgornje mezenterične arterije je podobna zdravljenju sistemske ateroskleroze, vendar je pri znatnem zoženju arterije možno izvesti kirurški poseg- endovaskularna angioplastika.

3. Stenoza ledvične arterije

Zoženje ledvičnih arterij se razvije kot posledica aterosklerotičnih lezij, pa tudi z bolj redko boleznijo - fibromuskularno displazijo. Kršitev pretoka krvi v eno ali obe ledvici spremlja splošna negativna reakcija telesa. Ledvica, ki ima pomanjkanje krvi, prejme lažne "informacije" o skupnem volumnu krvi in ​​se začne odzivati, kot da skupaj krvi v telesu se je zmanjšala. Okrepijo se procesi sinteze hormonov, katerih cilj je zadrževanje vode v telesu, da se ohrani stalen volumen tekočine v splošnem krvnem obtoku. Ta mehanizem je patološka, ​​saj količina krvi ostane enaka, zaradi proizvodnje ledvičnih hormonov pa pride v krvni obtok dodatna količina vode iz celic. Posledično se razvije vztrajna ledvična arterijska hipertenzija - povečana krvni pritisk nad normalnimi številkami, ki jih je težko zmanjšati zdravila. Pojavijo se otekline in motnje v delovanju srca. Ta vrsta arterijska hipertenzija navadno pravočasno prepoznajo lečeči zdravniki in ko ultrazvočni pregled pogosto je mogoče odkriti poraz ledvičnih arterij. Odprta operacija za obnovitev pretoka krvi skozi ledvično arterijo - obvodna operacija, protetika (zamenjava) prizadetega območja se zdaj izvaja vse manj pogosto, nadomeščajo jih minimalno invazivne endovaskularne metode - angioplastika in stentiranje.

Pomembno je vedeti!

Če je zdravljenje gastroenteroloških bolezni neučinkovito, se lahko pojavi sum na poškodbo visceralnih arterij.

Obstajajo tri glavne vrste operacij na visceralnih arterijah. 1. Endarterektomija z ali brez angioplastike z lateralnim obližem (Shaw in Maynard, 1958; Mikkelsen in Zaro, 1959; Rob, 1966). 2. Obvod med aorto in visceralnimi arterijami ali njihovimi glavnimi vejami: a) z uporabo vaskularnih protez, avtovenskih in avtoarterijskih presadkov (Morris et al., 1961, 1966; Rob, 1966); b) z uporabo vranične arterije in situ (Luke, 1960; Emmermann, 1966). 3. Resekcija stenoze z anastomozo od konca do konca, reimplantacija v aorto ali zamenjava segmenta arterije z avtotransplantatom ali alograftom (Mikkelsen in Zaro, 1959).

Pri izbiri metode vaskularne rekonstrukcije ni enotnosti pogledov in splošno sprejetih meril. Lokacija, obseg in narava lezije, osebno stališče in izkušnje operacijskega kirurga so kritični. Predstavili bomo nekaj osnovnih sodb o metodah in tehnikah operacij, ki temeljijo na literarnih podatkih in osebnih izkušnjah.

Endarterektomija indicirano za aterosklerotične stenoze proksimalnega dela visceralnih arterij v omejenem obsegu.

Endarterektomija iz celiakije se izvaja pod vizualnim nadzorom (odprta metoda) z vzdolžno arteriotomijo arterije z zožitvijo njenega ustja - s prehodom na aorto (slika 88, a). To povzroči bočni stisk aorte. Razširitev lumna arterije dosežemo z lateralno plastiko s sintetičnim obližem ali iz vene.

Izpostavljenost ust in primarni oddelek zgornje mezenterične arterije z laparotomskim dostopom je težko. Zato odprite endarterijo

ektomija (slika 88, b) Iz tega oddelka je težko nastopati. V nekaterih primerih se s podaljšanimi lezijami izvede polodprta end-arterektomija z arteriotomijo v bolj dostopnem delu zgornje mezenterične arterije (slika 88, V), ki ustvarja pogoje za obnovo. V tem primeru je obvezna avtovenska sanacija z obližem.

Slabosti te metode rekonstrukcije vključujejo naslednje. Globoka lega žil in nezadostna osvetlitev zlasti proksimalnega dela zgornje mezenterične arterije otežuje izvedbo endarterektomije. Retrotromboza je možna zaradi majhnega premera arterij, zlasti pri uporabi sintetičnega obliža. Visoka incidenca kalcifikacije stenotičnih plakov prav tako omejuje uporabo te metode. Izvedba endarterektomije pri dolgotrajnih lezijah je težavna.

Menimo, da je obetavna metoda tromboendarterektomije iz leve stranske aortotomije z uporabo pristopa torakofrenolumbotomije, kot so jo spremenili A.V. Pokrovsky in soavtorji (1977). Metoda omogoča sočasno endarterektomijo iz celiakalne, zgornje mezenterične in po potrebi tudi iz ledvične arterije. Hkrati se lahko izvede rekonstrukcija abdominalne aorte, če je močno zamašena. To metodo rekonstrukcije smo uporabili pri bolniku s kombinirano okluzijo celiakalne in zgornje mezenterične arterije (slika 88, d, e) in s stenozo celiakije (pri 2 bolnikih) in menimo, da odpira nove možnosti pri kirurškem zdravljenju te kompleksne patologije. Operacijo izvedemo pri bolniku na desni strani z levim pristopom v IX medrebrni prostor od zadnje aksilarne linije do rebrnega loka, nato vzdolž pararektalne linije skoraj do sramne simfize. Proizvajaj

riž. 88. Metode endarterektomije in lateralne avtovenoplastike za okluzijo visceralnih arterij:

I - odprta tromboendarterektomija iz celiakije; 6 - odprta endarterektomija iz zgornje mezenterične arterije; V- polodprto endarterektomijo iz zgornje mezenterične arterije z uporabo intimotrombekstraktorja naše izvedbe; G- transaortna endarterektomija celiakije in zgornje mezenterične arterije s torakofrenolumbotomijo

mii (d)

torakotomijo, prečkamo rebrni lok, diseciramo diafragmo, ločimo peritonej od posterolateralne stene trebuha. Levi kraki diafragme so prekrižani, nato pa so izolirani supra- in infrarenalni odseki trebušne aorte, ledvične in visceralne arterije. Pri izvajanju sočasne endarterektomije iz celiakije in zgornje mezenterične arterije se spone namestijo na aorto neposredno proksimalno od celiakije in ledvične arterije. Aorto prepariramo vzdolž posterolateralne stene vzdolžno v višini ustij celiakalne in zgornje mezenterične arterije in iz njih pod vizualnim nadzorom izvedemo endarterektomijo. Za izvedbo endarterektomije in šivanja

aorte ne potrebuje več kot 20-30 minut. Kot je znano, je izključitev ledvic iz krvnega obtoka v tem času varna in poteka brez posebnih kliničnih manifestacij.

Obvodne metode prejela veliko priznanje v tujini (Morris et al., 1966; Rob, 1966; Heberer, 1972 itd., sl. 89, a). Prednost te metode rekonstrukcije je relativna

riž. 89. Obvodne metode za okluzijo visceralnih arterij:

A- ranžiranje iz aorte v zgornjo mezenterično arterijo (7), v vranično arterijo (2) z uporaba avtovenskega presadka; 3 - bifurkacijski obvod s sintetično protezo za okluzijo celiakalne in zgornje mezenterične arterije; b- uporaba vranične arterije za obvod po metodi in situ za okluzijo celiakije (/, 3) ali zgornji mezenterični (2) arterije

enostavnost kirurške tehnike, saj sta arterija in aorta izolirani na lahko dostopnih območjih. Pri rekonstrukciji zgornje mezenterične arterije običajno zadostuje izolacija območja med a. pancreaticoduodenalis inferior in a. Colica media. Distalni konecšant všijemo v intermezenterični ali terminalni del abdominalne aorte ali celo v skupno iliakalno arterijo.

Za presaditev obvoda iz aorte na zgornjo mezenterično ali celiakalno (vranično) arterijo so bile uporabljene sintetične žilne proteze s premerom 8 mm, v Zadnja leta dati prednost avtovenskim presadkom, ob upoštevanju višjih bioloških lastnosti slednjih in večje skladnosti s premeri anastomoziranih žil.

Uporaba in situ metode za presaditev vranične arterije se šteje za zelo učinkovito. Arterijo izoliramo vse do hiluma vranice, kjer jo podvežemo in prečkamo. Izvede se distalna anastomoza

običajno z aorto v primeru okluzije celiakalnega debla ali z zgornjo mezenterično arterijo (slika 89.6) v primeru okluzije proksimalnega segmenta slednjega in prostega lumna celiakalnega debla. Vranična arterija je izolirana z dostopom skozi gastrocolični ligament. Nujen pogoj učinkovitost operacije je odsotnost stenoze in ustrezen premer vranične arterije. Vranice običajno ne odstranimo.

Resekcija prizadetega območja arterije(Sl. 90) se izvajajo v primeru poškodbe ustja in proksimalnega dela visceralnih arterij z obnovitvijo krvnega pretoka skozi anastomozo od konca do konca, reimplantacijo v aorto v prisotnosti ugodnih anatomskih pogojev. Pogosteje se resekcija izvaja z aloprostetiko ali zamenjavo prizadetega segmenta arterije z avtovenskim (iz v. saphena magna) presadkom (slika 91). Operacija se uporablja pri dolgotrajni poškodbi visceralnih arterij. Kot je pokazala analiza metod rekonstruktivnega zdravljenja abdominalnega ishemičnega sindroma pri 357 bolnikih (Heberer et al., 1972), sta najprimernejša obvod in resekcija z zamenjavo avtovenskega presadka.

Rekonstrukcija spodnje mezenterične arterije, ki oskrbuje distalne dele debelega črevesa s krvjo, je indicirana le pri posameznih bolnikih, običajno v kombinaciji z rekonstrukcijo abdominalne aorte zaradi anevrizme ali njene okluzije. Običajno se uporablja tehnika za ponovno vsaditev arterije z delom stene aorte trebušna aorta ali protezo (A.V. Pokrovsky, 1977).

Rezultati zdravljenja. Od leta 1958 je število opazovanj kirurškega zdravljenja bolnikov s kroničnimi okluzijami visceralnih abdominalnih arterij, objavljenih v literaturi, očitno znašalo več tisoč [glede na zbrane statistike Heberer et al.

riž. 90. Metode za ponovno vzpostavitev krvnega pretoka v visceralnih arterijah:

resekcija zamašenega segmenta (A, 1) z reimplantacijo v aorto (a, 2; b, /), zamenjava z avtovenskim (avtoarterialnim) presadkom (3", ali z anastomozo ileokolične arterije z aorto eno na drugo (6, 2)

(1972), - 357 bolnikov]. Osebnih opazovanj avtorjev je običajno malo. Operativna in bolnišnična umrljivost je po Hebererju et al (1972) 6,5 %. Narava vaskularne rekonstrukcije ne vpliva bistveno na smrtnost. Uspešna revaskularizacija visceralnih arterij - odprava kompleksa kliničnih simptomov, povečanje telesne mase, normalizacija blata - je bila dosežena pri 90% bolnikov. Opazovanja 5 let po operaciji so pokazala nizke obresti ponavljajoče se okluzije, dolgoročni rezultati niso bili objavljeni.

Od leta 1965 je bilo pod našim nadzorom 102 bolnika, od tega jih je bilo 88 diagnosticiranih z motnjami krvnega pretoka v celiakalnem deblu, 10 - v zgornji mezenterični arteriji in 4 - kombinirane lezije celiakijskega debla in zgornje mezenterične arterije. Največ bolnic je bilo žensk (53), starih od 20 do 40 let.

riž. 91. Zamenjava celiakije z avtovenskim presadkom pri bolniku s fibromuskularno stenozo celiakalnega trupa: / - venski presadek; 2 - aorta; 3 - vranična arterija; 4 - skupna jetrna arterija

Kirurško zdravljenje Podvrženih je bilo 84 bolnikov Najpogosteje smo uporabili dekompresijo celiakalne arterije in arteriolizo njenih glavnih vej zaradi zunanje stenoze - 72 operacij, razširitev celiakalnega debla z všivanjem avtovenoznega zaplata - pri 2 bolnikih, zamenjavo celiakalnega debla z avtovenskim presadkom - pri 2, endarterektomija s presaditvijo dilatacijske vene - pri 2, resekcija stenotičnega segmenta z reimplantacijo - pri 1, obvod z veno ali protezo - pri 4, transaortna endarterektomija iz celiakalnega trunkusa ali sočasno iz celiakije in zgornjih mezenteričnih arterij - pri 3 bolniki.

Relaps abdominalnega ishemičnega sindroma so opazili pri 4 bolnikih, nespremenjeno stanje pri 3 bolnikih. 1 bolnik je umrl. Ostali so pokazali dobre in zadovoljive rezultate.

Z analizo vzrokov recidivov smo prišli do zaključka, da je potrebna bolj radikalna operacija pri bolnikih z dolgotrajno ekstravaskularno kompresijo celiakije v primeru zadebelitve njene stene, »prisotnosti preostale deformacije (zožitve).

Priporočljivo je dopolniti dekompresijo z razširitvijo arterije z avtovenskim obližem ali njeno zamenjavo z avtovenskim obližem.

Tako rezultati kirurške korekcije krvnega pretoka v visceralnih arterijah kažejo na njihovo visoko učinkovitost.

Ob prisotnosti abdominalnega bolečinskega sindroma, katerega vzrok ostaja nejasen, je treba po konvencionalnih metodah pregleda prebavnega trakta pogosteje uporabljati angiografijo visceralnih arterij za identifikacijo ali izključitev okluzivnih žilnih lezij. Ciljni pregled bolnikov omogoča pravočasno odkrivanje ljudi z visceralnim ishemični sindromom in uporabo kirurškega zdravljenja v skladu z naravo vaskularne poškodbe.

AKUTNA OKUPACIJA MEZENTERIČNEGA ŽILJA (INFARKT ČREVESA)

Akutna okluzija mezenteričnih žil je razmeroma redka bolezen in se po D. F. Skripnichenku (1970) pojavi pri 3% bolnikov z akutno črevesna obstrukcija. Najpogosteje intestinalni infarkt povzroči blokada mezenteričnih arterijskih vej zaradi embolije (60-90%) ali akutne tromboze (10-30%). Glavni vir embolije so srčni krvni strdki pri revmatičnih in aterosklerotičnih lezijah, miokardnem infarktu, endokarditisu in redkeje - aortni krvni strdki. Akutna tromboza se običajno razvije v ozadju patološko spremenjenih arterij zaradi ateroskleroze, aortoarteritisa, obliteracijski endarteritis, fibromuskularna

hiperplazija, nodozni periarteritis, sladkorna bolezen. Tako se pred akutno obstrukcijo mezenteričnih arterij (pri 40-50% bolnikov, Todd in Pearson, 1963) pojavijo prodromalni simptomi. kronična odpoved mezenterično cirkulacijo. To pojasnjuje, da se črevesni infarkt pojavi predvsem pri starejših bolnikih (srednji starost - starejši 50 let).

Akutna okluzija mezenteričnih žil pogosto povzroči črevesni infarkt, saj se kolateralna cirkulacija nima časa za razvoj. Pogostnost in pogoji za razvoj črevesne gangrene po okluziji mezenteričnih žil niso dovolj določeni, nekroza ne sledi vedno. Z okluzijo ene spodnje mezenterične arterije redko pride do nekroze črevesja (A. E. Norenberg-Cherkvi-ani, 1967; E. K. Brentsis, 1973; Rob in Snyder, 1966).

Črevesni infarkt je lahko posledica ne le akutne arterijske okluzije, ampak tudi venske tromboze, kombinacije arterijske in venske okluzije, dolgotrajnega spazma vej mezenterične arterije (Musa, 1965); pri bolnikih s hudim srčnim popuščanjem, endotoksemičnim šokom, alergijami (Berger in Byrne, 1961; P. Lepadat, 1975) kot posledica motenj mikrocirkulacije v črevesni steni, pri mladih ženskah zaradi uporabe hormonskih kontraceptivov.

Črevesna tromboza predstavlja približno 50% vseh primerov črevesne ishemije. Običajno je akutna ishemija posledica embolije ali organizirane tromboze zgornje mezenterične arterije.

Neposredni vzroki črevesne tromboze

Pri takih bolnikih se po opravljenem zdravljenju odkrijejo atrijska fibrilacija ali druge vrste, manj pogosto parietalni krvni strdki v srčnih prekatih. akutni srčni infarkt miokard. Pogosto se pri zbiranju anamneze odkrijejo epizode embolije. Veliko redkeje atrijske miksome (paradoksne embolije) ali delce aterosklerotičnih plakov, ki se med interventne posege(iatrogena embolija). Najpogosteje pridejo embolije v zgornjo mezenterično arterijo, možna pa je tudi embolija celiakalnega debla. Akutna črevesna tromboza se pri ženskah pojavi 2-krat pogosteje, povprečna starost bolnikov je 70 let.

Simptomi črevesne tromboze

Bolezen se kaže z nenadnim pojavom hude bolečine v epigastriju ali ob popku, ki ji pogosto sledi obilno bruhanje in eksplozivna driska. Značilno je, da bolnika do te točke ni nič motilo. Objektivne manifestacije trebušnih organov so lahko odsotne ali nespecifične v obliki napenjanja, odsotnosti ali, nasprotno, normalne peristaltike, vendar brez peritonealnih simptomov. Ta kombinacija znakov črevesne tromboze je značilna, medtem ko je sindrom hude bolečine v nasprotju z drugimi simptomi. klinične manifestacije bolezni. Peritonealni simptomi, pojav krvi v blatu ali bruhanju kažejo na hudo črevesno ishemijo in možen infarkt. Na žalost lahko skromni simptomi v zgodnjih fazah bolezni povzročijo pozno diagnozo, tj. diagnozo postavimo šele, ko je ishemija tako huda, da se pri bolniku pojavijo peritonealni simptomi. To lahko pojasni visoko stopnjo umrljivosti med temi bolniki. Tako je po poročilih, objavljenih od leta 1967 do 1990, povprečna smrtnost znašala 78% (44-100%). Tromboza zgornje mezenterične arterije se lahko pojavi v ozadju nediagnosticirane ali nezdravljene progresivne stenoze. Pogosto se pri jemanju anamneze teh bolnikov izkaže, da so dolgo časa trpel koronarna bolezenčrevesja in občutijo tudi izrazito izgubo teže. Smrtnost pri bolnikih s trombozo zgornje mezenterične arterije je večja, ker arterija je trombozirana od ustja. V primeru embolije so veje, ki se nahajajo distalno od pankreatikoduodenalne in srednje količne arterije, pogosteje zamašene, tako da se prekrvavitev črevesja, čeprav močno prizadeta, ohrani na določeni ravni.

Diagnoza tromboze

Pravočasna diagnoza črevesne tromboze je mogoča z ustrezno pazljivostjo in pravilno interpretacijo skromnih začetnih simptomov. Treba se je poskušati identificirati možna patologija srce ali znaki aterosklerotičnih lezij (40 % bolnikov ima simptome bolezni perifernih arterij). Pomembno vlogo ima štetje števila levkocitov (huda levkocitoza), določanje koncentracije serumske amilaze in anorganskih fosfatov (njihova raven se poveča pri polovici bolnikov), preučevanje sestava plina krvi za odkrivanje presnovne acidoze. Navadna radiografija trebušnih organov lahko razkrije nespecifično razširitev zank tankega črevesa.

Angiografski pregled mezenteričnih arterij lahko potrdi diagnozo, vendar je za izvedbo potreben čas, kar odloži zdravljenje. V prisotnosti očitnih simptomov peritonitisa ni indicirano. V tem primeru morate takoj izvršiti. Bolniki s hudo sindrom bolečine in minimalni simptomi s strani trebušnih organov, kateterska angiografija (ali MRA) s selektivnim kontrastom aorte in njene visceralne veje. V primeru embolije zgornje mezenterične arterije so njeni proksimalni segmenti jasno kontrastni.

Kar zadeva dupleksno skeniranje in črevesno trombozo, njegovo izvajanje ovira prekomerno kopičenje plina v črevesnih zankah, ki ga pogosto opazimo pri tej skupini bolnikov. MRA vam omogoča jasno vizualizacijo proksimalne dele mezenterične žile, vendar so distalne veje med to študijo slabo vidne. Kot že rečeno, je težko odkriti ishemijo oz. MRA lahko pomaga pri tem, vendar se ta metoda trenutno ne uporablja široko

Zdravljenje črevesne tromboze

Vsekakor je sprva treba predpisati intenzivno terapijo, namreč širok spekter intravensko delovanje, pa tudi sistemska heparinizacija. Privlačna je možnost uporabe interventnih radioloških zdravljenj, kot sta angioplastika in intraarterijska mezenterična tromboliza. Odločitev o njihovi morebitni uporabi se lahko sprejme neposredno med diagnostična študija, tj. takoj po radiološki postavitvi diagnoze. Vendar pa je tudi v primeru uspešne revaskularizacije verjetnost nekroze katerega koli dela črevesa precej velika. Trenutno je dve glavni terapevtski nalogi - revaskularizacija črevesne tromboze in resekcija neviabilnega dela črevesa - mogoče rešiti le z odprto kirurški poseg. Rezultati te možnosti zdravljenja v Zadnje čase so se izboljšale, čeprav umrljivost po operaciji črevesne tromboze še vedno ostaja visoka. Po retrospektivni analizi 92 bolnikov je znotraj 21 %.

Po kratkem pripravljalnem intenzivnem zdravljenju se čim hitreje izvede laparotomija za črevesno trombozo, ker bolnikovo stanje je nujno. Najprej je treba oceniti stopnjo preživetja črevesja in določiti obseg preživetja črevesja. Prisotnost proste tekočine z neprijetnim vonjem v trebušni votlini kaže na razširjeno črevesno nekrozo. Ishemično črevesje ima značilen videz, nima sijaja, je pobarvan motno siva barva in ne peristaltira/paretičnega. Nekrotični deli črevesja so pobarvani v vijolično črni barvi, so lahko ranljivi in ​​imajo luknjo za perforacijo. Ohranjanje pulzacije v proksimalnih segmentih mezenterične arterije kaže na embolijo; popolna odsotnost pulza, ki se začne od ustja zgornje mezenterične arterije, služi kot marker tromboze.

V mnogih primerih se ishemija med črevesno trombozo izkaže za tako obsežno in hudo, da kirurška revaskularizacija ni izvedljiva in le v tem primeru paliativna oskrba. V tistih primerih, ko obstaja upanje, da je črevo dovolj sposobno preživeti, je treba opraviti revaskularizacijo, preden se odločimo o potrebi po njegovi resekciji. Po uspešni revaskularizaciji se lahko izkaže, da so prej vprašljivi segmenti črevesa popolnoma sposobni preživetja in bodo ostala le jasno ishemična področja, ki jih je treba resecirati. Revaskularizacija je lahko sestavljena iz embolektomije ali rekonstruktivnega posega za črevesno trombozo.

Embolektomija iz zgornje mezenterične arterije

Od točke izstopa izpod vratu trebušne slinavke in pred vstavitvijo v dno mezenterija se izolira proksimalni segment zgornje mezenterične arterije. Arterijo sprostimo na razdalji 3-4 cm, pri tem pa pazimo, da ne poškodujemo njenih vej. V primerih, ko bolnik še ni bil podvržen sistemski heparinizaciji, se 5000 enot daje intravensko. heparin. Naredimo transverzalno arteriotomijo, nato arterijo pregledamo proksimalno in distalno s 3 ali 4 Fr Fogartyjevim katetrom (namenjen za embolektomijo). Ta kateter se uporablja za odstranjevanje embolije in ponovno vzpostavitev dobrega pulzirajočega pretoka krvi. Če centralnega krvnega obtoka ni mogoče doseči, gre najverjetneje za trombozo ali stenozo zgornje mezenterične arterije, kar narekuje potrebo po rekonstruktivnem posegu.

Rekonstruktivna operacija na zgornji mezenterični arteriji

Revaskularizacija je sestavljena iz obvoda od aorte do odprtega segmenta zgornje mezenterične arterije ali reimplantacije zdravega segmenta zgornje mezenterične arterije v aorto. V primeru črevesne perforacije ali očitne ishemije, ki zahteva resekcijo, se ne sme uporabiti žilnih presadkov. V tem primeru je operacija izbire aorto-mezenterični obvod z obrnjeno veliko safenozno veno ali neposredna reimplantacija zgornje mezenterične arterije v aorto. IN izredne razmere enožilna revaskularizacija je običajno ustrezna, čeprav velja splošno prepričanje, da je večžilna rekonstrukcija zelo učinkovita.

Ocenjevanje sposobnosti preživetja črevesja

Ni vedno lahko razumeti, kateri del črevesja ostaja nesposoben za preživetje. To še posebej velja v primerih razširjene črevesne nekroze. Ob tem je izredno pomembna odločitev, kako dolga naj bo resekcija pri črevesni trombozi, saj. Od tega so odvisni dolgoročni rezultati operacije. Značilno je, da preživetje črevesja klinično ocenimo s prisotnostjo pulzacije arkad, barvo črevesja, njegovo peristaltiko in krvavitvijo robov reseciranega črevesa. Poleg določanja pulzacije arkad lahko dodatno preverite varnost krvnega pretoka na ravni črevesne stene z Dopplerjevim senzorjem. Poleg tega lahko uporabite precej okorno tehniko, ki je sestavljena iz intravenskega dajanja fluoresceina v odmerku 10-15 ml / kg in naknadnega pregleda črevesja, osvetljenega z Woodovo svetilko. Če takoj po intravenskem dajanju zdravila črevesje ne začne sijati, to kaže na njegovo nesposobnost preživetja. Pulzna oksimetrija in laserska Dopplerjeva pretočna meritev sta prav tako dragoceni metodi za oceno črevesne perfuzije. Običajno zadostuje kombinirana uporaba klinično oceno in dopplerjev senzor. Ishemično črevo se zmerno resecira, da se ohrani čim večji del črevesja; se lahko zahteva segmentne resekcije s tvorbo več anastomoz.

Pravilno pooperativno vodenje bolnikov, ki so bili podvrženi obsežni resekciji črevesja, ima pomembno vlogo. V primeru, da tako tanka kot debelo črevo, je treba skrbno spremljati količino izgubljene tekočine in elektrolitov (zlasti raven kalija). Poleg tega taki bolniki v zgodnji pooperativno obdobje začeti je treba s popolno parenteralno prehrano.

Po revaskularizaciji je običajna praksa, da zapustimo dele črevesja tudi z vprašljivo sposobnostjo preživetja (zlasti v primerih, ko je verjeten pojav sindroma kratkega črevesa). V tem primeru je 24-48 ur po prvem kirurškem posegu zaradi črevesne tromboze potrebna ponovna laparotomija, med katero se oceni sposobnost preživetja teh vprašljivih delov črevesja in preveri konsistenca črevesne anastomoze. Če je v tej fazi sposobnost preživetja črevesja dvomljiva, se načrtujejo ponavljajoče se laparotomije, ki se izvajajo, dokler ni razvidno stanje preostalega črevesa. Takšni bolniki potrebujejo intenzivno terapijo z optimizacijo stanja srca in dihal, še posebej, če se pri njih razvije reperfuzijski sindrom z večorgansko odpovedjo. Včasih, ko se pojavi sindrom kratkega črevesa, bolniki potrebujejo parenteralno prehrano.

Endovaskularne metode zdravljenja

Pri akutni črevesni trombozi je ta pogosto ob diagnozi že nekrotična. Zato endovaskularni poseg ni indiciran, ker bolnik potrebuje laparotomijo in resekcijo nekrotičnega črevesa. V manj nujnih primerih, ko je čas za izvedbo angiografije, lahko odkrije lokalno trombozo ali embolijo arterije. V tem primeru lahko poskusimo z intraarterijsko trombolizo zaradi črevesne tromboze in perkutano aspiracijsko trombektomijo, ki jo lahko dopolnimo z balonsko angioplastiko ali stentiranjem. Vendar so poročila o tovrstnih posegih še vedno redka. Tudi v ugodnih situacijah s pomočjo le klinični pregled ali katerikoli laboratorijske metode diagnoze je nemogoče natančno napovedati razširjenost črevesne ishemije. Čeprav lahko tromboliza in endovaskularne tehnike ponovno vzpostavijo ustrezen arterijski pretok krvi v ishemično črevesje, lahko posledično pri mnogih bolnikih z akutno ishemijo postane nekrotičen vsaj eden od njegovih fragmentov.

Članek pripravila in uredila: kirurg

Zgornja mezenterična arterija oskrbuje celotno tanko črevo, cekum, ascendentno debelo črevo in del prečnega debelega črevesa.

Viri embolizacije zgornje mezenterične arterije so različni. V 90-95 % so to krvni strdki v levem atriju, pa tudi krvni strdki na protetično ali patološko prizadeti mitralni oz. aortne zaklopke, delci migrirajočih ateromatoznih plakov.

Glavni klinični znaki embolije zgornje mezenterične arterije:

• nenadoma ostra bolečina v predelu popka ali desnem zgornjem kvadrantu trebuha;
• hladen lepljiv znoj;
• bruhanje;
• driska (ne pojavi se takoj, včasih po nekaj urah);
• črevesna krvavitev (izcedek iz anus kri ali sluz, obarvana s krvjo) - je znak infarkta črevesne sluznice; pojavi se po nekaj urah;
• hudo napenjanje v trebuhu, rahle bolečine trebušno steno ob palpaciji;
• pojav simptomov peritonealnega draženja z napredovanjem patološkega procesa (izrazita napetost trebušne stene), kar kaže na nekrozo vseh plasti črevesne stene in razvoj peritonitisa; v tem obdobju črevesni zvoki izginejo;
• prisotnost vaskularnega šuma v epigastriju;
• padec krvnega tlaka, tahikardija;
• povišana telesna temperatura;
• izrazita levkocitoza;
• povečana pnevmatizacija črevesnih zank na navadnem rentgenskem posnetku trebušne votline;
• okluzija zgornje mezenterične arterije, odkrita s perkutano transfemoralno retrogradno angiografijo. Ni soglasja o potrebi po njegovem izvajanju, vendar mnogi kirurgi menijo, da je ta diagnostični postopek potreben.

Laboratorijske študije razkrivajo levkocitozo, praviloma več kot 20x10 9 / l, s črevesno nekrozo - metabolično acidozo.

pri rentgenski pregled V trebušnih organih je včasih mogoče zaznati z zrakom napolnjene črevesne zanke s stanjšanimi stenami, kar omogoča sum na ishemijo. Vendar pa po mnenju večine raziskovalcev pregledna radiografija trebušne votline nima diagnostične vrednosti. Za potrditev mezenterične ishemije pri bolnikih s sumom na mezenterično ishemijo se priporoča perkutana transfemoralna retrogradna arteriografija. Ta študija velja za prvo stopnjo diagnoze. Brez nevarnosti za bolnika se lahko izvaja v primerih, ko še ni znakov peritonitisa, so hemodinamski parametri stabilni, je ohranjeno normalno delovanje ledvic in bolnik ni alergičen na zdravila, ki vsebujejo jod. kontrastna sredstva. Obstajajo tudi nasprotniki angiografije. Njihovi ugovori so naslednji. Prvič, po njihovem mnenju lahko ljudje, starejši od 45 let, doživijo okluzijo visceralnih arterij različnih stopenj resnosti, ne da bi jim povzročile opazne motnje. Zato angiografski znaki obstrukcije mezenterične arterije, odkriti pri bolnikih, ne bodo pomagali ugotoviti, kdaj je prišlo do te okluzije in ali je vzrok za te simptome. Drugič, odsotnost hagiografskih podatkov o vaskularni obstrukciji za kirurga nima odločilne diagnostične vrednosti in ga ob prisotnosti simptomov peritonitisa ne more in ne sme odvrniti od laparotomije. Kar zadeva večino izkušenih kirurgov, se ti po A. Marstonu (1989) strinjajo, da angiografski izvidi niso vedno specifični in da je v dvomih varneje operirati pacienta. Vendar pa imajo raje angiografske podatke, ko nadaljujejo s kirurškim posegom zaradi suma okluzije zgornje mezenterične arterije.

Zdravljenje embolije zgornje mezenterične arterije je kirurško. Izvede se nujna operacija - embolektomija in resekcija nekrotičnega dela črevesja. Hitra diagnoza in pravočasno zdravljenje izboljšata rezultate, vendar na splošno ostaja visoka stopnja umrljivosti. Ponavljajoča se embolizacija opazimo v 10-15% primerov.