Ta operacija odstrani segment Tanko črevo, ki je osnova klina, katerega vrh lahko doseže koren mezenterija in vključuje del arkadnih žil, včasih pa tudi glavno (končno) vejo zgornjega mezenterična arterija in njegovo spremljajočo veno.

Značilnosti pomoči pri takšni resekciji so naslednje:

Asistent mora jasno pokazati kirurgu arhitektoniko mezenteričnih žil; za to poravna odstranjeni del črevesa vzdolž osi. dvigne in previdno raztegne mezenterij, ga poravna vzdolž ravnine in usmeri to ravnino "na svetlobo" - tako da kirurg jasno vidi obrise žil, ki gredo skozi njo;

Pri povezovanju in prečkanju posod mezenterija asistent pomaga kirurgu po zgornji metodi, pri čemer drži uporabljene spone pred povešanjem in odtrganjem posod;

Pomočnik mora zelo previdno držati konce vezanih ligatur, dokler jih ne odrežemo;

Pri disekciji posode med dvema ligaturama pomočnik le rahlo raztegne konca niti na straneh;

Pri oblačenju končne podružnice mezenterične žile v bližini mezenteričnega roba črevesja, kjer so skoraj vedno skrite v maščobnem tkivu, asistent s prstom rahlo izboči ta rob proti kirurgu, tako da s poudarjanjem žil ne poškoduje črevesne stene;

Z obilnim odlaganjem maščobnega tkiva med listi mezenterija posode "na svetlobi" morda niso vidne; v tem primeru jih običajno najdemo z dotikom, za samozavestno orientacijo in kasnejšo prevleko na oko pa se začrta klin z disekcijo predhodno seroznih listov mezenterija na eni ali obeh straneh vzdolž meje predlagane resekcije; hkrati mora pomočnik zagotoviti, da takšni rezi na obeh straneh mezenterija sovpadajo; izpostavljene mezenterične žile se zlahka poškodujejo, pomočnik pa jih mora na vse možne načine zaščititi pred zlomom;

Po odstranitvi reseciranega segmenta črevesa z mezenteričnim klinom asistent pomaga kirurgu oblikovati anastomozo po kateri koli od zgornjih metod;

Operacijo zaključimo s šivanjem robov reseciranega mezenterija. V tem primeru si pomočnik prizadeva potopiti zavite krne žil med seroznimi listi v debelino mezenterija.

Obsežna resekcija tankega črevesa. Ne glede na dolžino odstranjenega odseka črevesa med obsežno resekcijo vključuje več kot en segment, ki ima neodvisno krvavitev iz terminalnih vej zgornjih mezenteričnih žil, zato resecirani odsek mezenterija ni klin, ampak piramida, katere osnova je črevesje.

Ligacija in križanje glavne žile s takšno resekcijo se izvaja zaporedno, asistent pa pred kirurgom ne razprostre celotnega odstranjenega dela mezenterija, kar je pri široki resekciji nemogoče, temveč njegov potreben odsek. Obstajajo različne tehnike za ligacijo žil mezenterija. Načeloma jih delimo na tehnike s predhodno aplikacijo hemostatskih sponk in tehnike, pri katerih kirurg ne uporablja sponk, ampak nariše ligaturo okoli žile s kirurško iglo (sekanje), z Deschampsovo iglo ali s hemostatikom. sponka, ki perforira mezenterij v avaskularno cono. V vseh teh primerih je potrebna aktivna pomoč asistenta pri držanju in vlečenju niti, včasih tudi pri vezavi ligature. V tem primeru pomočnik pripelje oba konca niti na svojo stran. V primeru obsežne resekcije črevesa asistent skupaj s kirurgom pred namestitvijo anastomoze določi prekrvavitev koncev preostalega črevesa.

Šivanje mezenteričnega defekta po veliki resekciji je tehnično težje kot po klinasti resekciji, vendar naloge asistenta tukaj niso bistveno drugačne.

RESEKCIJA DEBELEGA ČREVA

Ob upoštevanju klasifikacije vrst resekcije tankega črevesa ugotavljam, da je klinasta in celo segmentna resekcija stene debelo črevo proizvajajo mnogo redkeje, saj večina pogoste indikacije na to operacijo so maligne neoplazme ki zahtevajo obsežne resekcije z odstranitvijo regionalnih limfnih poti in kolektorjev.

Značilnosti resekcije debelega črevesa so določene s topografskimi in anatomskimi značilnostmi njegove lokacije glede na posteriorni peritoneum, ligamentni aparat, večji omentum, sosednji organi, pa tudi posebnosti njegove oskrbe s krvjo (prisotnost riolanovega loka, žilnih zank v maščobnih dodatkih, strogo segmentna oskrba stene s krvjo) in zelo okužene vsebine, zlasti v levi polovici. Te značilnosti povzročajo določene težave na stopnji mobilizacije odstranjenega dela črevesja, saj ligacija glavnega arterijskega debla povzroči izklop krvnega obtoka širnega črevesa in njegovo prisilno odstranitev, ligacija maščobnega dodatka pa lahko povzroči do nekroze majhnega odseka črevesne stene, namenjenega oblikovanju anastomoze, ta nekroza pa se razvije po operaciji.

Prekrivne naloge pomočnika različne vrste anastomoze, ki zaključijo resekcijo, ali ko se resecirani konci črevesa izvlečejo trebušno steno v obliki enocevne fistule debelega črevesa so opisane zgoraj. Značilnosti pomoči pri resekciji debelega črevesa so določene z značilnostmi mobilizacije njegovih različnih oddelkov.

Obstajajo naslednje tipične vrste resekcije debelega črevesa; resekcija sigmoidno kolon, resekcijo transverzalnega kolona, ​​desnostransko in levostransko hemikolektomijo ter resekcijo ileocekalnega kota kot skrajšano različico desne hemikolektomije.

Resekcija sigmoidnega kolona. Ta operacija je zaradi proste intraperitonealne lokacije sigmoidnega kolona, ​​njegove mobilnosti in arhitektonike sigmoidnih arterij po svoji tehniki najbližja resekciji tankega črevesa. V tem primeru opravimo klinasto resekcijo črevesne stene (zapiranje fistule, posameznega polipa itd.), segmentno resekcijo in obsežno resekcijo črevesa.

Kljub prosti lokaciji sigmoidnega debelega črevesa se pogosto izkaže, da je prispajkano na parietalni peritonej, maternične priveske pri ženskah in zaradi narave patološki proces- in z drugimi okoliškimi organi. Pogosto so v te adhezije vključeni maščobni dodatki.

Mezenterij sigmoidnega kolona je praviloma spajkan na parietalni list peritoneuma. Mobilizacija črevesja se začne z disekcijo teh adhezij.

Naloge asistenta so:

Močno vlečenje navzven (levo) roba reza trebušne stene s pomočjo globokega ogledala;

Retrakcija medialno (desno) zank tankega črevesa za izpostavljenost medialna površina mezenterij sigmoidnega kolona; ta tehnika se izvaja z uporabo velikih gaznih prtičkov;

Odstranjevanje črevesja iz medenice in vlečenje navzgor, medtem ko kirurg dela na njenem mezenteriju;

Pomoč pri ligaciji žil, disekciji mezenterija in same črevesne stene ter šivanju mezenteričnega defekta je podobna pomoči pri resekciji tankega črevesa. Mezenterični rob črevesa je običajno globlje skrit v maščobnem tkivu mezenterija kot isti rob tankega črevesa, stena sigmoidnega kolona je tanjša in asistent mora biti zelo previden, da ne odpre njegove lumen.

Operacija se konča z nalaganjem anastomoze ali z odstranitvijo obeh koncev na trebušno steno (po Mikuliču, po Grekovu) ali s tesnim šivanjem ("zamaškom") aboralnega konca in pripeljenjem ustnega konca do trebušna stena v obliki enocevnega anusa - obstruktivna resekcija (po Hartmannu).

Resekcija prečnega kolona. Za mobilizacijo črevesja je potrebno prerezati gastrocolični ligament. Tehnika te stopnje je podobna disekciji tega ligamenta med mobilizacijo večje ukrivljenosti želodca (glej poglavje 7), vendar je tukaj potrebno ohraniti oba debla gastroepiploičnih arterij in vezati le njihove omentalne veje. Pri izvajanju te faze asistent potegne želodec, premakne večjo ukrivljenost skupaj z gastroepiploičnimi arterijami navzgor in mobilizirano črevo navzdol. Da bi to naredili, je priročno vstaviti prste v omentalno vrečko skozi okno, narejeno v avaskularnem območju gastrocoličnega ligamenta (slika 81). V tem primeru asistent rahlo raztegne vez in pokaže kirurgu štrleče omentalne veje gastroepiploičnih žil, hkrati pa zaščiti mezenterij prečnega debelega črevesa pred poškodbami in ga premakne navzdol.

Bolezni in poškodbe mišično-skeletnega sistema so zelo pogoste in mnoge od njih se zdravijo kirurška metoda. Med vsemi operacijami v ortopediji in travmatologiji je resekcija kosti zelo razširjena. V nekaterih primerih se izvaja kot samostojna operacija, v drugih - kot faza. kirurško zdravljenje patologija kosti ali sklepov.

Resekcija kosti in njen namen

Izraz resekcija pomeni odstranitev mesta (iz latinskega resection - izrez, odstranitev dela nečesa). Zlasti izrez kostnega fragmenta je potreben za zdravljenje številnih bolezni. Izvaja se v naslednjih primerih:

• za odstranitev kostnih tumorjev;
• odstraniti žarišče vnetja pri osteomielitisu, tuberkulozi;
• za zdravljenje kosti pri zlomih;
• pri zdravljenju lažnih sklepov, ki nastanejo v coni zlomov namesto fuzije kosti;
• odpraviti različne deformacije;
• pri boleznih sklepov za nastanek sklepne površine;
• odpraviti prirojene in pridobljene deformacije kosti in sklepov;
• podaljšati ali skrajšati okončine;
• za odvzem kostnega fragmenta med osteoplastičnimi operacijami.

Kost ima plastične lastnosti, je sposobna okrevanja. Zato, ne glede na to, kako paradoksalno se sliši, se odstranitev njegovega mesta uporablja ravno za obnovitev celovitosti in oblike kosti.

Vrste resekcije kosti

Glede na mesto odstranitve fragmenta ločimo 2 vrsti resekcije kosti:

• segmentni;
• rob.

Segmentna odstranitev mesta se izvaja po celotni kosti, to je s kršitvijo njegove kontinuitete. Tako poteka na primer odstranitev tumorja ali mesta. gnojno vnetje z osteomielitisom - resekcija rebra, kosti spodnjega dela noge itd.

Marginalna resekcija ne krši celotne celovitosti kosti. Izvaja se v njegovih končnih delih ali po celotnem robu.

Ta metoda se uporablja pri odstranjevanju patoloških tvorb (tumorjev, eksostoz - kostnih izrastkov, bodic) v predelu epifiz kosti, kot tudi pri zamenjavi le-teh z umetno protezo.

Različica te operacije je modelna resekcija - odrezovanje deformiranih sklepnih površin, glav kosti, ki ustvarjajo negibnost sklepa. Nato se izvede oblikovanje novih gladkih površin, obloženih s tetivno fascijo ali umetnim materialom za drsenje in ponovno vzpostavitev gibanja v sklepu. Primer je operacija ankiloze sklepa, valgusna deformacija 1. prstov.

Longitudinalno robno resekcijo izvajamo pri - osteoplastičnih operacijah, ko je delček radiacijskega oz. golenica, rebra in ga vsadimo v obolelo kost ali hrbtenico.

Ker je kost prekrita z gostim vlaknastim tkivom vezivnega tkiva- periosteum, glede na metodo obdelave te lupine obstajata dve vrsti resekcije:

• subperiostalni;
• transperiostalni.

Pri subperiostalni metodi se ohrani kostna lupina, ki jo le razkosamo in odluščimo s posebno rašpo ter po odstranitvi kostnega delca namestimo na svoje mesto. Torej nastopite osteoplastične operacije. Transperiostalna odstranitev se izvaja skupaj s pokostnico - pri tumorjih, tuberkulozi, ko je lupine nemogoče ohraniti, ker lahko vsebuje bacile tuberkuloze ali rakave celice.

Resekcije ne smemo zamenjevati s trepanacijo kosti, ko jo preprosto odpremo, vendar fragmentov ne odstranimo. Na primer, trepanirajo z debelo iglo prsnico oz medenične kosti vzeti gradivo pri.

Tehnologija delovanja

Resekcijo kosti lahko izvedemo v splošni ali lokalni anesteziji. Toda večina teh operacij se izvaja pod anestezijo, saj vsak pacient ne more mirno zaznati učinkov hrupa med manipulacijo kosti - zvok dleta, zvok žage itd. Pravzaprav škatla za orodje kirurga travmatologa spominja na kovinsko orodje in ima enaka imena: kladivo, dleto, žaga, nosilec, žica, vijak. Le ta orodja so veliko bolj elegantna, izdelana iz posebnega orodnega jekla, strokovnjak, ki jih poseduje, pa ima veliko več spretnosti in spretnosti kot ključavničar.

Sodobna tehnologija operacij na kosteh se spreminja, pojavljajo se nove vrste instrumentov, novi materiali za fiksacijo, nove naprave - mini plošče, mini vijaki, titanovi čipi in tako naprej, ki so manj travmatične, bolj elegantne in funkcionalne. .

Pooperativno obdobje

Po vsaki resekciji kosti je potrebno obdobje imobilizacije pred začetkom fuzije in obdobje okrevanja. Njihovo trajanje je lahko različno, odvisno od narave operacije in same bolezni.

Upoštevati je treba vsa zdravniška priporočila, upoštevati dieto, vaditi terapevtska gimnastika. Prehrana mora vsebovati zadostno količino beljakovin, fosforja, kalcija, vitaminov. Treba je jesti ribe, mlečne izdelke, sire, jajca, stročnice, perutninsko meso. Omejite vnos ogljikovih hidratov in maščob psihične vaje za preprečevanje povečanja telesne teže.

Nasvet: obdobje imobilizacije ne pomeni potrebe po popolni nepremičnosti okončine. Pred odstranitvijo gipsa ali fiksacijskega aparata je potrebno redno izvajati vaje za proste, nefiksne sklepe okončine - fleksijo, ekstenzijo, izvajati voljne mišične kontrakcije pod povojem. To bo preprečilo razvoj kontrakture sklepa, zastoj krvi in ​​s tem povezano trombozo.

Resekcijo kosti izvajajo po strogih indikacijah visoko usposobljeni strokovnjaki. Rezultat operacije je v veliki meri odvisen od kakovosti rehabilitacijskih ukrepov, kjer je velika vloga bolnika samega.

Video

Pozor! Informacije na spletnem mestu zagotavljajo strokovnjaki, vendar so informativne narave in jih ni mogoče uporabiti za samozdravljenje. Vsekakor se posvetujte z zdravnikom!

(Način operacije)

1. Torakotomija.

2. Revizija plevralne votline in izolacija pljuč iz adhezij. Ob odprtju plevralna votlina, kirurg skrbno opravi vizualni in palpatorni pregled. Nato začne izolirati pljuča od adhezij. Glede na število in gostoto plevralnih zarastlin jih ločimo s tupferjem ali tupferjem in dolgimi škarjami.

3. Izolacija segmentnega bronhusa in žil. Ko je odprl plevralno votlino in izoliral pljuča od fuzije, kirurg nadaljuje z glavno fazo operacije - izolacijo in ligacijo segmentnega bronha in žil. Značilnost teh operacij je težava pri odkrivanju žil segmenta in določanju meja segmenta. Za poudarjanje želenega segmenta kirurg uporablja majhne tesne tupferje in dolge ukrivljene škarje.

4. Zdravljenje bronhijev. Bronh prešijemo z aparatom UO-40, nato njegov periferni del prevežemo s svileno ligaturo št. 6 in prekrižamo med aparatom in ligaturo. Za podvezovanje arterije je treba zaporedoma nanesti dve ligaturi dolžine 40 cm (svila št. 4), nato pa s svilo št. 2 na okrogli igli zašiti osrednji štrcelj. Po obdelavi arterije in bronha kirurg nadaljuje z ločevanjem segmenta od sosednjih delov pljuč. Za ligacijo intersegmentnih ven dobi dolge sponke tipa Billroth s tankimi vejami.

Po odstranitvi segmenta iz plevralne votline nadaljujte z ligacijo intersegmentalnih ven. V ta namen je priporočljivo uporabiti tanko svilo št. 3. Ligatura za delo v globini plevralne votline mora biti dovolj dolga (40-50 cm). Bronhialni panj je prekrit s pleuro ali sosednjimi deli pljučnega tkiva. Za to je bolje uporabiti atravmatske igle s tankim najlonom.

Pulmonektomija- Odstranitev celotnega pljuča.

Indikacije: A. maligni tumorji b. nekatere oblike tuberkuloze c. bronhiektazije itd.

Tehnika pulmonektomije:

1. Anterolateralna ali posterolateralna interkostalna torakotomija.
2. Pljuča izoliramo od interplevralnih zrastij (pnevmoliza) in odpremo mediastinalno plevro.
3. Izberemo elemente korenine pljuč. Ločeno obdelujemo pljučne žile in bronhije, začenši s pljučno arterijo. Pri rakavih lezijah začnite z veno (da se izognete možnosti metastaz tumorja).
4. Previjanje pljučna arterija, pri čemer najprej nanesemo in zavežemo prvo osrednjo ligaturo, 2 cm pod njo naložimo in zavežemo drugo periferno ligaturo, nato pa med njimi uporabimo tretjo prebodno ligaturo, da varno zapremo krne žil. Med drugo in tretjo ligaturo prečkamo žilo. Podobna dejanja nastopati z pljučna vena in bronhialne arterije in vene.
5. Na bronhus namestimo objemko, pustimo 5-7 mm debel in prečkamo bronhus tako, da sta obe ustnici enake dolžine. Pnek bronha zdravimo z bronhodilatatorjem ali uporabimo številne ročne šive v obliki črke U.
6. Pljuča odstranimo.
7. Izvajamo plevritis pljučnega tkiva z mediastinalno pleuro.
8. Preverimo tesnost bronhialnega štruklja (v plevralno votlino vlijemo toplo izotonično raztopino natrijevega klorida - odsotnost zračnih mehurčkov kaže na tesnost bronhialnega krna).
9. Opravimo drenažo plevralne votline skozi punkcijo v prsna stena na ravni 8-9 medrebrnega prostora v srednji aksilarni liniji.
10. Poplastno šivanje rane prsnega koša.

Lobektomija- odstranitev pljučnega režnja.

Indikacije: A. kronični gnojni procesi (abscesi, bronhiektazije) b. tumorji znotraj enega režnja c. tuberkulozne votline

Tehnika lobektomije (na primeru spodnjega režnja desnega pljuča):

1. Anteriorno-lateralna torakotomija s presekom petega in šestega rebra
2. Pljuča izoliramo od interplevralnih zrastij (pnevmoliza) in odpremo mediastinalno plevro.
3. Interlobarno razpoko neumno razdelimo med spodnjim in zgornjim režnjem, v globini razpoke pa najdemo mesto delitve glavnega bronhija na lobarne bronhije, pa tudi arterije, ki gredo v zgornji in srednji reženj.
4. Pod izhodiščem arterije srednjega režnja podvežemo in prečkamo terminalno deblo pljučne arterije, ki gre v spodnji reženj.
5. Prečkamo lobarni bronhus in namestimo ročni ali strojni šiv. Bronhialni panj mora biti kratek in brez seroznega pokrova.
6. Odstranite spodnji reženj pljuč.
7. Izvedemo plevritis pana s pomočjo mediastinalne poprsnice in nanjo prišijemo zgornji in srednji reženj pljuč.
8. Izvedemo drenažo plevralne votline in poplastno zašijemo prsno rano.

segmentektomija- odstranitev segmenta pljuč.

Indikacije: A. tuberkulozna votlina b. ehinokokne in bronhogene ciste

Tehnika segmentektomije:

1. Ustrezna torakotomija glede na lokacijo prizadetega segmenta.
2. Pnevmoliza, pregledamo pljuča, da ugotovimo meje patološkega procesa
3. Seciramo mediastinalno pleuro nad korenom pljuč in se osredotočimo na lobarni bronhus pomaknemo se navzven do segmentnega bronha.
4. Pljučno arterijo in veno izoliramo in podvežemo po splošnih pravilih.
5. Najprej prečkamo segmentni bronhus, nato pa žile.
6. Z vlečenjem na objemko, ki se uporablja za bronhije in prekrižane žile, neumno ločimo prizadeto pljučni segment iz zdravega tkiva. Seciramo visceralna pleura in odstranite prizadeto območje.
7. Skrbna hemostaza rane, na napihnjenih pljučih dosežemo zanesljivo tesnjenje.
8. S prekinjenimi svilenimi šivi opravimo plevritis ležišča odstranjenega segmenta z lističi mediastinalne plevre.
9. Skozi dodatni rez v plevralno votlino vstavimo drenažno cevko in vzpostavimo aktivno aspiracijo. Poplastno šivanje rane prsnega koša.

D.V. Sikorsky1, A.A. Černjavski2, A.N. Volodin1, S.O. Podvyaznikov3, S.V. Penin2

1 GBUZ NO "Nižnji Novgorodski regionalni onkološki dispanzer", podružnica št. 1, Nižni Novgorod
2 SBEI HPE "Država Nižni Novgorod medicinska akademija» Ministrstvo za zdravje Ruske federacije, Nižni Novgorod
3 SBEE DPO "Ruska medicinska akademija za podiplomsko izobraževanje" Ministrstva za zdravje Ruske federacije, Moskva

Povzetek. Članek predstavlja informacije o kirurški tehniki segmentne resekcije in rekonstrukcije spodnja čeljust z uporabo titanove plošče z zavetjem mišični del pektoralnega režnja in funkcionalni rezultati pri kirurškem zdravljenju lokalno napredovalega raka sprednje ustne votline po predhodnem obsevanju in kemoradioterapiji.
Ključne besede: mandibula, segmentna resekcija, rekonstruktivna plošča, pektoralni reženj.

Uvod

Segmentna resekcija submentalnega dela spodnje čeljusti je v nekaterih primerih sestavni del kombinirane razširjene operacije lokalno napredovalega in ponavljajočega se raka orofaringeusa. V tej klinični situaciji je vedno pomembno vprašanje možnosti rekonstrukcije spodnje čeljusti po njeni segmentni resekciji.

Kontinuiteta loka spodnje čeljusti ni obnovljena po segmentni resekciji pri somatsko oslabljenih bolnikih, zlasti z veliko dolžino reseciranega območja spodnje čeljusti; v odsotnosti možnosti zdravstveni zavod zagotoviti ustrezno rekonstrukcijo.

V teh primerih se dopolni le pomanjkanje mehkih in pokrivnih tkiv sprednjega dela ustne votline, na primer z uporabo prsne mišično-skeletne lopute. Takšen kompromis rekonstruktivna faza Operacija zagotavlja ponovno vzpostavitev celovitosti epitelnega pokrova brez fiksiranja fragmentov spodnje čeljusti skupaj, ki se nato zaradi vleke pterigoidnih mišic (predvsem medialno) razporedijo medialno in posteriorno.

Znana je resnost funkcionalnih motenj, kar pomeni kršitev kontinuitete loka spodnje čeljusti s segmentno resekcijo brade. Poleg primanjkljaja mehkih in pokrivnih tkiv na koncu resekcijske faze operacije pride do okvare spodnje čeljusti v predelu brade.

Prav resekcija submentalnega dela spodnje čeljusti, ki je mesto fiksacije mišičnih skupin jezika, povzroča najhujše funkcionalne motnje, povezane z dislokacijo jezika posteriorno brez predhodne povezave z lokom jezika. spodnja čeljust.

Pri segmentni resekciji submentalnega dela spodnje čeljusti presekamo oba sprednja trebuha digastrične mišice. Hkrati se hioidna kost premakne navzdol in posteriorno, na katero so pritrjene suprahioidne in infrahioidne mišice, ki prav tako sodelujejo pri požiranju.

Te funkcionalne motnje povzročajo motnje gibljivosti jezika, predvsem z omejitvijo potiskanja naprej, in se kažejo v težavah pri požiranju in artikulaciji. To pomeni, da te kršitve visoko usklajenega dejanja požiranja in artikulacije vodijo do najbolj izrazite socialne neprilagojenosti bolnikov.

Nezmožnost ustreznega požiranja zahteva dolgotrajno hranjenje po sondi in gastrostomo. Aspiracija vsebine ustne votline v zgornjo Airways je indikacija za vzdrževanje traheostome za dolgo časa za ustrezno higieno. Dolgotrajno ohranjanje traheostome je še posebej potrebno pri trdovratni posteriorni dislokaciji jezika, ki lahko povzroči asfiksijo, zlasti v ležečem položaju in med spanjem. Takšni bolniki so popolnoma odvisni od nenehne tuje nege zaradi nezmožnosti samostojnega uživanja hrane in zaradi težav pri komunikaciji zaradi motenj v oblikovanju govora.

To so funkcionalno najhujše posledice operacije, ki jih spremlja segmentna resekcija podbradka spodnje čeljusti, razen strahu. kozmetične napake, pogosto služijo kot razlog za zavrnitev bolnikov od potrebnega kirurški poseg pri kombiniranem in kompleksnem zdravljenju.

V tem delu je glavni interes klinični primeri, pri kateri je predvidena ponovna vzpostavitev samostojnega požiranja po operaciji, t.j. brez poseganja v zadnji oddelki ustni votlini in na strukturah orofarinksa.

Materiali in metode

To delo temelji na kliničnih opazovanjih 81 bolnikov z lokalno napredovalim in ponavljajočim se rakom orofaringeusa, ki so bili kirurško zdravljeni na 1. onkološkem oddelku regionalnega onkološkega dispanzerja Nižni Novgorod, podružnica št. Nižnji Novgorod") v obdobju od 2005 do 2011 ( Tabela 1).

Prva (glavna) skupina je vključevala bolnike, ki so bili podvrženi kombiniranim razširjenim operacijam, ki so sestavljale hkratno odstranitev orofaringealnega tumorja in bezgavk na vratu s kršitvijo kontinuitete loka spodnje čeljusti - 40 bolnikov.

V drugi (kontrolni) skupini - 41 bolnikov - je bilo kirurško zdravljenje izvedeno v tipični različici brez posega na spodnji čeljusti in je obsegalo standardno ekscizijo. primarni tumor(14 bolnikov), operacije limfne drenaže vratu (17 bolnikov) ali njihovo sočasno izvajanje (10 bolnikov).

Motnje kontinuitete loka spodnje čeljusti vključujejo mediano mandibulotomijo kot dostop do tumorjev "zadnje lokalizacije" in segmentno resekcijo spodnje čeljusti, vključno z enostopenjsko rekonstrukcijo.

Segmentno resekcijo spodnje čeljusti smo opravili pri 31 bolnikih. Od teh je primarna obnova kontinuitete loka spodnje čeljusti rekonstruktivna plošča iz titana Conmet je bil opravljen pri 8 bolnikih. Glede na naravo in obseg opravljenih operacij so bili bolniki razdeljeni v 2 skupini (diagram 1).Klinični primer je podan v obliki izvlečka iz anamneze.

Bolnik Z., star 60 let, anamneza št. 2509, je bil leta 2009 hospitaliziran z diagnozo mukoepidermoida. C-r majhen žleza slinavka sprednji deli ustnega dna, rastejo v bradni del spodnje čeljusti T4aN0M0 IVa st.

Stanje po radioterapija leta 2008 SOD 60 Gy Meta v Bezgavke vratu levo z ozdravljenim primarnim tumorjem. Stanje po operativnem zdravljenju leta 2009. Recidiv z destrukcijo submentalne regije spodnje čeljusti.

Zaradi domnevno nizke občutljivosti tumorja, ki ima histološka struktura, ki ustreza mukoepidermoidnemu raku, kemoterapevtskim zdravilom, pa tudi ponovitvi bolezni po seštevanju SOD 60 Gy, edini možna opcija protitumorsko zdravljenje ostaja izvajanje večkomponentne operacije.

Opravljena fascialna ekscizija tkiva vratu na desni, traheostomija, segmentna resekcija podbradka spodnje čeljusti in resekcija tkiv ustnega dna, rekonstrukcija

podbradnega dela spodnje čeljusti s titanovo ploščo Konmet, plastika s pektoralno mišično-skeletno režnjo. Rekonstruktivna plošča je bila izbrana za obnovitev kontinuitete mandibularnega loka zaradi pomanjkanja mikrokirurških možnosti za revaskularizacijo kostnega avtotransplantata.

Mišice jezika prišijemo na mišični pedikel pektoralnega režnja, ki je prekrit s titanovo rekonstrukcijsko ploščo, da zmanjšamo posteriorni izpah jezika. Menimo, da je ta tehnika obvezna pri izvajanju rekonstruktivne faze operacije po segmentni resekciji submentalne regije spodnje čeljusti. Tako se dno ustne votline oblikuje s fiksacijo mišic jezika. Ta tehnika tudi preprečuje premik hioidna kost nazaj in navzdol, s čimer zagotovite ustrezno lego po operaciji.

V najbližji pooperativno obdobje izrazita popolna nekroza kože. Po nekrektomiji, ki je obsegala odstranitev nesposobne kože in podkožnega maščevja s tkivom dojke, so ugotovili ustrezno prekrvavitev velike prsne mišice, ki je prekrivala rekonstruktivno ploščo. Kasneje je bila površina velike prsne mišice, obrnjena proti ustni votlini, epitelizirana.

Okrevanje požiranja je trajalo dolgo, v 2 mesecih. Tako dolgo obdobje rehabilitacije ni povezano le s časom epitelizacije velike prsne mišice v ustni votlini in nadaljevanjem hranjenja po sondi, temveč v večji meri s trajanjem nastajanja ustreznih brazgotin med mišicami jezika. in velika prsna mišica, ki sta pritrjeni drug na drugega. Traheostoma je bila tudi dolgo časa shranjena za ustrezno sanacijo sapnika pri učenju požiranja.

rezultate

V primerjavi funkcionalni rezultati Nujno je treba upoštevati razdelitev bolnikov v skupine glede na stanje spodnje čeljusti na koncu resekcijske faze operacije.

V kontrolni skupini je okrevanje požiranja ustrezalo času celjenja pooperativna rana v ustni votlini, ob upoštevanju funkcionalnega primanjkljaja pred operacijo, kot tudi lajšanje pooperativnega edema.

V glavni skupini je na ponovno vzpostavitev ustreznega požiranja vplivalo različni dejavniki, vključno z odvisnostjo od odstranitve mehkih tkiv in prekinitve loka spodnje čeljusti.

Pri izvajanju popolne glosektomije so vsi bolniki opravili gastrostomo v ozadju nezmožnosti neodvisnega požiranja zaradi velike okvare mehkega tkiva v strukturah, ki zagotavljajo dejanje požiranja. V primerih resekcije sten orofarinksa je prišlo do ponovne vzpostavitve požiranja z upočasnitvijo.

Tudi stopnja segmentne resekcije je pomembno vplivala na ponovno vzpostavitev spontanega požiranja. Tako resekcija telesa spodnje čeljusti, njene zadnje tretjine in vej brez odstranitve pomembne količine mehkih tkiv ni povzročila pomembnih motenj pri požiranju.

Glavne težave pri vzpostavitvi samostojnega ustreznega požiranja so bile pri bolnikih, ki so bili podvrženi segmentni resekciji submentalnega dela spodnje čeljusti. To je skupina bolnikov, pri katerih je bila predvidena vzpostavitev samostojnega požiranja. Prav ti bolniki so potrebovali daljše bivanje traheostome in nazoezofagealne sonde v pooperativnem obdobju - do 2,5 meseca po operaciji.

Diskusija

Trenutno se v kirurgiji tumorjev glave in vratu izvaja rekonstrukcija spodnje čeljusti predvsem s pomočjo rekonstrukcijske plošče.

Ali z revaskulariziranimi kostnimi avtotransplantati. Uporaba rekonstruktivne plošče je izvedljiva veliko pogosteje kot revaskularizirani kostni avtotransplantati, ki so uporabni le v visokotehnološki opremi.

Vprašanje zavrnitve rekonstrukcijske plošče je zelo aktualno in še ni dokončno rešeno. To potrjujejo številne publikacije, posvečene študiju in razpravi o tem problemu. Zato je razvoj novih metod za pokrivanje rekonstruktivne plošče med obnovo spodnje čeljusti po segmentni resekciji pomemben.

Izbruh rekonstruktivne plošče, ki se uporablja za ponovno vzpostavitev kontinuitete mandibularnega loka, je zelo resen zaplet in lahko povzroči potrebo po ponovni operaciji pri tej težki skupini bolnikov.

Opazili smo primere nekroze kožnega predela prsnega mišično-skeletnega režnja med rekonstrukcijo poresekcijskega defekta. V tem primeru kožna blazinica opravlja funkcijo "biološke obloge" - nastajanje granulacij na mišičnem tkivu poteka ločeno od okolju in po odstranitvi nežive kože je napaka pogosto ustrezno pokrita mišično tkivo, prekrita z granulacijami, ki se hitro epitelizirajo.

S tem pojavom smo utemeljili uporabo mišičnega dela režnja za prekrivanje rekonstruktivne plošče v primeru pomanjkanja mehkega tkiva po koncu resekcijske faze operacije.

Na podlagi lastnih kliničnih opazovanj smo predlagali, implementirali in uvedli v prakso metodo prekrivanja rekonstruktivne plošče z mišičnim delom prsnega režnja v primeru segmentne resekcije spodnje čeljusti in ponovne vzpostavitve njene kontinuitete s titanovo ploščico z zadostna površina pokrovnih tkiv (koža in sluznica) in pomanjkanje mehkih tkiv.

Na podlagi rezultatov dela je bil pridobljen patent za izum št. 2477083 "Metoda prekrivanja rekonstruktivne plošče pri rekonstrukciji spodnje čeljusti po segmentni resekciji", ki ga je objavil Bull. št. 7, 10.03.2013.

S kliničnim opazovanjem bolnikov z lokalno napredovalim in ponavljajočim se rakom orofaringeusa smo prišli do zaključka, da ima kršitev kontinuitete loka spodnje čeljusti v primerjavi z drugimi dejavniki najpomembnejši učinek na incidenco pooperativni zapleti, kot tudi pogostost napredovanja tumorja po kirurškem zdravljenju.

Za oceno kirurška tehnika in funkcionalnih rezultatov imajo drugi dejavniki manjši vpliv. Tudi razlika v dobljeni SOD manj vpliva na razvoj pooperativnih zapletov.

zaključki

Segmentna resekcija brade spodnje čeljusti vodi do najpomembnejših funkcionalnih motenj pri bolnikih - težave pri dihanju, požiranju in artikulaciji.

Hkrati tudi rekonstrukcija spodnje čeljusti ne vodi vedno do popolne rehabilitacije, saj tudi fiksacija mišic jezika na prsno loputo, ki pokriva rekonstruktivno ploščo, ne zagotavlja prejšnjega razmerja jezika. z obnovljenim lokom spodnje čeljusti.

Predlagano metodo lahko priporočimo za pokrivanje rekonstruktivne plošče z mišičnim delom prsnega režnja brez kožnega predela pri obnovi spodnje čeljustnega loka po njegovi segmentni resekciji v primerih zadostnih površinskih tkiv (koža, sluznica) in v primeru, da pomanjkanje mehkih tkiv.

Literatura

1. Kropotov M.A. Za ohranjanje organov in rekonstruktivne operacije v spodnji čeljusti kombinirano zdravljenje rak sluznice votline: dis. ... doc. med. znanosti / M.A. Kropotov. - M., 2003 / 36 str.

2. Matyakin E.G. Vrste resekcij mandibule in metode plastike pri oralnem raku / E.G. Matyakin, M.D. Alijev, A.A. Uvarov [et al.] // Povzetki I. mednarodnega simpozija o plastični in rekonstruktivni kirurgiji v onkologiji. - M., 1997 - S. 104/106.

3. Sikorsky D.V. Zaščita rekonstruktivne plošče z uporabo mišičnega dela prsne lopute pri rekonstrukciji spodnje čeljusti po segmentni resekciji / D.V. Sikorsky, A.N. Volodin, A.A. Chernyavsky // Tumorji glave in vratu. - 2012. - št. 1. - S. 17-22.

4. Sikorsky D.V. Metoda prekrivanja rekonstruktivne plošče med rekonstrukcijo spodnje čeljusti po segmentni resekciji / D.V. Sikorsky, A.N. Volodin // Patent RU razreda. A61B17/00 št. 2477083 // Bull. št. 7, 10.03.2013.

5. Ariyan S. Miokutani reženj pectoralis major. Vsestranski reženj za rekonstrukcijo v glavi in ​​vratu / S. Ariyan // Plast. Rekonstr. Surg. - 1979. - Letn. 63. - Št. 1. - Str. 73-81.

6. Davidson J. Primerjava rezultatov po oromandibularni rekonstrukciji z uporabo radialne režnje podlakti z radialno kostjo ali rekonstrukcijsko ploščo / J. Davidson, B. Boyd, P. Gullane // Plast. Rekonstr. Surg. - 1991. - Letn. 88. - Št. 2. - Str. 201-208.

7 Guerrissi J.O. Takojšnja rekonstrukcija mandibule z uporabo rekonstrukcijskega sistema iz titanove plošče in mišično-kožnega režnja pectoralis mayor / J.O. Guerrissi, G.A. Taborda // J. kranio-maksillofacialne kirurgije. - 2000. - Zv. 28. - Str. 284-285.

8. Hoyo J.A. Primarna rekonstrukcija mandibule s premostitvenimi ploščami / J.A. Hoyo, J.F. Sanroman, P.R. Bueno // J. kranio-maksillofacialne kirurgije. - 1994. - Letn. 22. - Št. 1. - Str. 43-48.

9. Maisel R.H. Osteomiokutana rekonstrukcija ustne votline / R.H. Maisel, G.L. Adams // Arch. Otorinolaringol. - 1983. - Letn. 109. - Str. 731-734.

10 Shah J.P. Zapleti miokutanega režnja pectoralis major pri rekonstrukciji glave in vratu / J.P. Shah, V. Haribhakti, T.R. Loree // Am. J. Surg. - 1990. - Letn. 160. - Št. 4. - Str. 352-355.