Anatomija plevre:
Obstajajo visceralna in parietalna pleura. Visceralna pleura, ki pokriva pljuča z vseh strani in vstopa v reže med njihovimi režnjami, se tesno zlije s pljuči, nemogoče jo je ločiti, ne da bi pri tem kršili celovitost pljuč. Pod korenom pljuč od visceralne poprsnice do diafragme v navpični smeri se razteza pljučni ligament, ki se nahaja v čelni ravnini.V predelu korenin pljuč je visceralna pleura s medialna površina pljuča prehajajo v parietalno poprsnico, ki meji na organe mediastinuma (mediastinalna pleura) in notranjo površino prsnega koša (kostalna pleura). Kostalna in mediastinalna poprsnica spodaj prehajata v diafragmatično poprsnico, ki pokriva mišični in tetivni del diafragme. Zgornji del parietalne poprsnice tvori kupolo, v kateri se nahaja vrh pljuč.
Mesta prehoda delov parietalne pleure drug v drugega imenujemo plevralni sinusi (žepi); tudi pri najglobljem vdihu se ne napolnijo s pljuči.
Kostofrenični sinus se nahaja med obalno in diafragmatično pleuro. V območju prehoda obalne plevre v mediastinalno so navpično usmerjeni obalno-mediastinalni sinusi, med mediastinalno in diafragmatično pleuro je sagitalno usmerjen diafragmatično-mediastinalni sinus. Med visceralno in parietalno pleuro je ozka reža - plevralna votlina, ki vsebuje 1-2 ml tekočine, ki zagotavlja drsenje plevralnih listov med seboj med dihalnimi gibi in njihovo adhezijo. Površina seroznega pokrova plevralne votline je približno 22.000 cm2.
Površine visceralne in parietalne plevre, ki so obrnjene proti plevralni votlini, so prekrite z mezotelijem - enoslojnim skvamoznim epitelijem z resicami. Vezivno tkivo plevre sestavljajo elastična in kolagenska vlakna.
V visceralni plevri je več elastičnih vlaken kot v parietalni plevri. Tako ta kot druga vlakna te membrane prehajajo v intersticijsko tkivo pljuč. Visceralna pleura vsebuje tudi gladko mišične celice ki so v parietalni plevri redki.
Meje visceralne pleure sovpadajo z mejami pljuč. Zadnja meja parietalne poprsnice, ki ustreza črti prehoda obalne poprsnice v mediastinalno, se razteza od vratu 1. rebra vzdolž hrbtenice do glave 12. rebra, kjer preide v spodnjo mejo plevre. parietalna pleura.
Sprednja meja parietalne poprsnice se začne 3-4 cm nad sprednjim koncem 1. rebra, prečka sternoklavikularni sklep in gre navzdol: desno - medialno do desnega roba prsnice do točke pritrditve hrustanca prsnice. 6. rebro, kjer se začne spodnja meja parietalne poprsnice, in na levi - vzdolž levega roba prsnice do hrustanca IV. rebra, nato pa gre navzdol in navzven, doseže VI. rebro, kjer preide v spodnja meja parietalne pleure. Spodnja meja pljuč se nahaja nad spodnjo mejo parietalne poprsnice, pri širokem prsnem košu pa spodnja meja parietalne P.
zavzema višji položaj kot pri ozkem.
Rebrno poprsnico oskrbujejo s krvjo posteriorne medrebrne arterije (veje torakalne aorte) in delno sprednje medrebrne veje notranjih prsnih arterij; diafragmalna pleura - z zgornjimi freničnimi arterijami (veje torakalne aorte) in mišično-preponske arterije (veje notranjih prsnih arterij); mediastinalna pleura - perikardialne diafragmatične arterije, mediastinalne in sprednje medrebrne veje notranjih torakalnih arterij ter medrebrne arterije, ki segajo od torakalne aorte. Visceralna pleura je oskrbljena s krvjo periferne veje pljučne arterije in bronhialne veje torakalne aorte; ima veliko arteriovenularnih anastomoz. Venska kri iz poprsnice teče skozi vene, arterije z istim imenom v sistem zgornje votle vene.
Pleura vsebuje gosto mrežo limfnih kapilar in pleksusov limfnih žil. Iz visceralne pleure, pa tudi iz pljuč, limfa teče v segmentne, lobarne, korenske, zgornje in spodnje traheobronhialne bezgavke; od zadnje strani obalne pleure - do medrebrnih in prevertebralnih bezgavk, od spredaj - do parasternalnih bezgavk; od srednjega dela mediastinalne plevre - vzdolž perikardialnih diafragmatičnih žil do sprednjih mediastinalnih bezgavk; od spredaj - do parasternalnih bezgavk od zadaj - do prevertebralne.
Iz diafragmatične poprsnice limfa teče v 4 smeri: od medialnega dela - do sprednjih mediastinalnih bezgavk, od srednjega lateralnega dela - do zgornjih diafragmalnih bezgavk, od zadaj - do medrebrnih in prevertebralnih bezgavk, od sprednjega dela - do peristernalnih bezgavk.
Parietalno poprsnico inervirajo medrebrni in frenični živci, pa tudi avtonomni živčni pletež mediastinuma, visceralno poprsnico pa avtonomni pljučni pleksus, ki je del torakalnega aortnega pleteža. V plevri je veliko receptorjev. Parietalna plevra vsebuje proste in inkapsulirane živčne končiče, medtem ko visceralna plevra vsebuje samo proste.
Fiziologija plevre:
Pleura opravlja zaščitno funkcijo v odnosu do pljuč. Plevralna votlina ima zaradi podtlaka v njej pomembno vlogo v procesu dihanja in uravnavanju volumna organov prsne votline. Gibanje tekočine skozi plevralna membrana zgodi po zakonu transkapilarna izmenjava. Zaradi širokih kapilar je tlak v žilah visceralne poprsnice enak tlaku v pljučnem obtoku in ne krvni pritisk V velik krog krvni obtok, ki zagotavlja absorpcijo plevralne tekočine. Odstranjevanje beljakovin, celic, trdnih delcev (premogov prah, azbest) iz plevralne votline poteka skozi limfne žile parietalne pleure; trdni delci se ne izločajo skozi visceralno pleuro.Diagnostične metode in semiotika plevre:
Raziskovalne metode vključujejo zaslišanje pacienta, pregled, palpacijo in perkusijo prsnega koša, avskultacijo pljuč, fluoroskopijo in radiografijo prsnega koša v različnih projekcijah, računalniška tomografija, ultrazvok, poskusna plevralna punkcija, ki ji sledi pregled aspiriranega materiala, torakoskopija z plevralno biopsijo.Večina patološki procesi v plevri in plevralni votlini se kažejo s tvorbo plevralni izliv transudativna ali eksudativna narava; pri intervjuju, če je mogoče, ugotovite razlog za njegovo kopičenje. Transudat v plevralni votlini se lahko tvori s srčnim popuščanjem v fazi dekompenzacije, cirozo jeter, nefrotskim sindromom, glomerulonefritisom, tromboembolijo pljučna arterija, sarkoidoza, hipotiroidizem, pa tudi med peritonealno dializo.
Z vnetnim procesom v plevri se bolniki pritožujejo zaradi bolečine v prsih, suhega (neproduktivnega) kašlja. Ker so živčni končiči za bolečino prisotni samo v parietalni poprsnici, bolečina kaže na vnetje njenega parietalnega lista. Za lezije parietalne plevre (tumor plevre, pritrjen na steno prsnega koša pljučni absces) je značilna topost To je topa bolečina v prsih. Pogosteje lokalizacija bolečine, povezane s plevralno boleznijo, ustreza prizadetemu območju, ker. Parietalno poprsnico inervirajo medrebrni živci. Možno obsevanje bolečine v trebuhu (zaradi segmentne interkostalne inervacije) ali v vratu in rami na strani lezije (z vpletenostjo v proces osrednjega dela diafragmatične pleure, ki jo inervirajo frenični živci). Simptom plevralnega izliva je težko dihanje, katerega stopnja pogosto ni sorazmerna z njegovo količino.
Pri pregledu bolnika Posebna pozornost narišite relativne velikosti obeh polovic prsnega koša in medrebrnih prostorov. Včasih na strani masivnega izliva rebra povečane velikosti, običajno pa je konkavna površina medrebrnih prostorov zglajena ali celo konveksna. Pri mnogih bolnikih s plevralnim izlivom se velikost prsnega koša in obrisi medrebrnih prostorov ne spremenijo.
Pri palpaciji prsne stene na mestih, kjer plevralni izliv ločuje pljuča od prsne stene, se ugotovi oslabljeno tresenje glasu ali njegova odsotnost, saj tekočina absorbira vibracije pljuč. Sprememba tresenja glasu je zanesljivejši način za izbiro mesta plevralne punkcije kot tolkala.
Tolkalni zvok nad območjem plevralnega izliva je običajno prigušen ali dolgočasen. Z zmerno količino tekočine v plevralni votlini ima zgornja raven otopelosti obliko črte, ki spominja na parabolo - črto Ellis-Damuazo-Sokolov. Z velikim kopičenjem tekočine med to črto in hrbtenico se določi trikotno območje bobničnega zvoka - Garlandov trikotnik, na zdravi strani hrbtenice pa lahko najdete trikotno območje \u200b\ u200botopel zvok - Grocco-Rauhfusov trikotnik.
Med avskultacijo pride do zmanjšanja ali popolne odsotnosti dihalnih zvokov nad območjem plevralnega izliva, na zgornji meji katerega se lahko dihalni zvoki okrepijo s povečanjem prevodnosti pljuč, delno stisnjenih s plevralno tekočino. . Z zmanjšanjem volumna plevralnega izliva (pod vplivom zdravljenja ali spontanega), kot tudi s suhim plevritisom, lahko avskultativno zaznamo hrup plevralnega trenja - grobo brušenje na koncu vdiha in na samem začetku izdiha. , zaradi stika hrapave površine plevre med dihanjem. Hkrati s hrupom plevralnega trenja se pojavi lokalizirana bolečina v prsih, z zadrževanjem diha pa hrup plevralnega trenja in bolečina izgineta.
Za diagnozo plevralnega izliva je poleg fizikalnih metod pregleda potreben tudi rentgenski pregled prsnega koša v čelni in bočni projekciji s predhodno multiaksialno fluoroskopijo. Tipično rentgenska slika zmeren plevralni izliv je posledica porazdelitve tekočine v plevralni votlini v skladu z zakonom gravitacije: najprej se tekočina spusti na dno plevralne votline in se nabira med spodnjo površino pljuč in diafragmo, zlasti zadaj, kjer je kostofrenični sinus globlji.
Ko se tekočina kopiči, se dvigne navzgor, kot da prekriva pljuča. Rentgenski pregled v pokončnem položaju bolnika z majhno količino tekočine v plevralni votlini vam omogoča, da jo prepoznate med diafragmo in bazalno površino spodnjega režnja pljuč, kar se pogosto napačno šteje za visoko stoječe kupola diafragme. Ko se volumen tekočine poveča (več kot 500 ml), obris diafragme na prizadeti strani popolnoma izgine in tekočina se razširi navzgor po sprednji, stranski in zadnji steni prsne votline. V položaju bolnika, ki leži na hrbtu, se tekočina določi vzdolž zadnje stene prsne votline. Inkapsuliran plevralni izliv v interlobarnih razpokah je najbolj jasno viden v stranski projekciji.
Horizontalna raven tekočine v plevralni votlini na radiografiji, izvedeni v navpičnem položaju bolnika, kaže na vdor zraka v plevralno votlino; to opazimo pri bronhoplevralni fistuli, spontanem pnevmotoraksu, ki ga spremlja plevralni izliv, prisotnost plinotvornih mikrobov v plevralni votlini, perforacija, požiralnik. Zrak v plevralni votlini, ki ne vsebuje tekočine, se kopiči v njej zgornji del kar odkrije rentgenska preiskava. Hkrati je ohranjena običajna oblika pljučnih režnjev (ne glede na stopnjo njihovega kolapsa) in vidna je linija visceralne plevre.
Pri rutinskem rentgenskem pregledu je mogoče zaznati odebelitev plevre, pogosteje vzdolž linije izbokline prsne stene in manj pogosto v območju interlobarnih razpok; je posledica intenzivnega vnetnega procesa v plevri ali dolgotrajnega stika bolnika z azbestom (vendar je pri azbestozi zadebeljena le parietalna plevra). Računalniška tomografija ima v teh primerih največje razrešitvene diagnostične zmožnosti. Lahko se uporablja tudi za razlikovanje lokalno zadebelitev tumorji plevre in perifernih pljuč.
Ultrasonografija izdelan za diagnozo encističnega plevralnega izliva (omogoča zaznavanje celo njegove najmanjše količine - 10-20 ml), kot tudi za izbiro mesta punkcije prsne stene in določitev njegove globine, potrebne za aspiracijo izliva, kar poveča varnosti posega.
Pri odkrivanju plevralnega izliva s fizikalnimi in radiološkimi metodami (klinično se kaže v prisotnosti 300-500 ml) plevralno votlino punktiramo in pregledamo tekočino, pridobljeno med aspiracijo. Za razlikovanje transudata in eksudata se uporablja test Rivalta: raztopino ocetne kisline (2-3 ml ledocetne kisline na 100 ml vode) vlijemo v stekleni valj s prostornino 100 ml in 1-2 kapljici ji dodamo preskusno tekočino.
Kapljica eksudata, ki pade navzdol, pusti trak motnosti, transudat ne daje motnosti ali pa je zelo šibak. Bolj zanesljive rezultate dobimo s preučevanjem ravni beljakovin in laktat dehidrogenaze v plevralni tekočini in krvnem serumu. Da je tekočina eksudat, dokazuje vsaj eden od naslednjih kriterijev: razmerje med vsebnostjo beljakovin v plevralni tekočini in njihovo vsebnostjo v krvnem serumu je več kot 0,5; razmerje med ravnjo laktat dehidrogenaze v plevralni tekočini in njeno ravnjo v krvnem serumu je več kot 0,6; vsebnost laktat dehidrogenaze v plevralni tekočini presega 2/3 zgornje meje normalne ravni tega encima v krvnem serumu. Podrobna študija plevralne tekočine vključuje tudi določanje glukoze, aktivnosti amilaze, pH, hematokrita (s hemoragično plevralno tekočino), študijo celične sestave, štetje števila levkocitov, bakterioskopijo, izolacijo čistih kultur aerobnih in anaerobnih mikroorganizmov. .
Punkcijsko biopsijo parietalne plevre opravimo z namenom mikroskopske oz mikrobiološke raziskave z eksudativnim plevralnim izlivom neznanega izvora. Kontraindikacije so hemoragična diateza, plevralni empiem, lokalne kožne lezije. Plevralno punkcijo izvajamo pod lokalna anestezija. Po prejemu vsebine plevralne votline se vanjo vstavi biopsijska igla z rezalnim kavljem v obliki harpune v distalnem delu. Ko se igla izvleče, se zajame območje parietalne pleure, ki ga je treba pregledati. Zaradi nevarnosti pnevmotoraksa se punkcijska biopsija plevre izvaja v bolnišnici ali v diagnostičnem centru, po manipulaciji pa sta potrebna rentgenska kontrola in opazovanje bolnika 2 uri.
Torakoskopija (plevroskopija) je metoda pregleda plevralne votline z endoskopsko napravo - torakoskopom, ki se vstavi skozi luknjo v steni prsnega koša. Izvaja se v bolnišnici v primerih, ko po analizi plevralne tekočine in biopsiji plevre vzrok plevralnega izliva ostane nejasen, pa tudi pri tumorjih plevre, tujki plevralna votlina, spontani pnevmotoraks.
Kontraindikacije so obliteracija plevralne votline, motnje strjevanja krvi, koronarna insuficienca, kaheksija. Pred torakoskopijo je potrebno rentgensko slikanje prsnega koša, po potrebi v lateropoziciji. Bolniki s hudimi kardiopulmonalnimi motnjami v 5-7 dneh pred študijo dobijo terapijo, namenjeno izboljšanju delovanja srca; s popolnim ali subtotalnim plevritisom so indicirane postopne plevralne punkcije, katerih pogostost je odvisna od stopnje kopičenja tekočine; zadnja punkcija se izvede, če je potrebno, na predvečer torakoskopije.
Študija se izvaja v operacijski sobi. Pacientov položaj na operacijska miza določeno z mestom vboda prsne stene. Za popoln pregled plevralne votline, brez grobih privezov in adhezij, je najbolj priročno in varno narediti punkcijo v četrtem medrebrnem prostoru, rahlo pomaknjeno naprej od srednje aksilarne črte.
pri kronični procesi v plevralni votlini z encističnim izlivom se mesto vboda prsne stene določi z multiaksialno fluoroskopijo ali ultrazvočno eholokacijo. Po lokalnem ( infiltracijska anestezija v kombinaciji s prevodno blokado medrebrnih živcev) ali splošno (endotrahealna anestezija) anestezijo izvedemo plevralno punkcijo. Nato, če je potrebno kolaps pljuč, se plin vbrizga v plevralno votlino (umetni pnevmotoraks). Pri eksudativnem plevritisu se umetni pnevmotoraks ne uporablja. Skozi troakar vstavimo optični sistem torakoskopa in pregledamo plevralno votlino.
Torakoskopske slike za nekatere vrste patologije so prikazane na sl. 3-7. Preiskava se zaključi z biopsijo z uporabo interlocka optični sistem klešče ali biopsijska igla. Torakoskopija se zaključi z uporabo globokega mišično-skeletnega šiva v obliki črke U. V nekaterih primerih pustimo tanek drenaž v plevralni votlini, da nadzorujemo njeno vsebino in preprečimo pnevmotoraks in subkutani emfizem, ki sta še posebej verjetna pri biopsiji visceralne plevre.Drenažo priključimo na aspiracijski sistem, v katerem se ustvari vakuum; po 1-2 dneh se odstrani in šiv v obliki črke U zategne. Med torakoskopijo se lahko izvajajo različni terapevtski ukrepi: kauterizacija zračnih votlin (bikov), ki so povzročile spontani pnevmotoraks, sežiganje plevralnih adhezij (torakokavstična), preprečevanje kolapsa bul ali ravnanje pljuč, koagulacija bronhoplevralnih fistul majhnega premera.
Patologija pleure:
Najpogostejši vnetni procesi v plevri infekcijske in neinfekcijske geneze, ki jih spremlja kopičenje vnetnega izliva v njegovi votlini - eksudat, vklj. gnojni (plevralni empiem). V plevralni votlini se lahko kopiči nevnetni izliv - transudat. Če je celovitost pleure kršena, se v plevralni votlini odkrijejo plini in kri. Včasih (večinoma, ko je poškodovan torakalni kanal) v plevralni votlini se kopiči limfa - hilotoraks.Sprememba meja pleure s tvorbo dodatnih gub običajno ustreza anomalijam v lobarni in segmentni delitvi pljuč in nima samostojnega kliničnega pomena.
Poškodbe plevre:
Zaprte poškodbe poprsnice se pogosteje pojavijo s stiskanjem in kontuzijo prsnega koša. Rupture parietalne poprsnice, včasih visceralne, so posledica zaprtih zlomov reber in se kažejo s hemotoraksom. različne stopnje, ki se pogosteje razreši, vendar je možna njegova suppuration. Auskultatorno v območju kopičenja krvi zaznamo oslabljeno dihanje, kasneje se pojavi trenje plevre. Zdravljenje je konzervativno, razen v primerih masivnega in (ali) gnojnega hemotoraksa. Napoved je v večini primerov ugodna. Ruptura visceralne pleure, ki jo spremlja vstop zraka v plevralno votlino, se lahko pojavi pri številnih patoloških procesih v pljučih, na primer pri buloznem emfizemu (spontani pnevmotoraks).Odprte poškodbe poprsnice se kažejo s pnevmotoraksom, s tangencialnimi in slepimi poškodbami prsne stene, ki zajamejo parietalno poprsnico, se razvije plevritis, ki ga spremlja kopičenje izliva v plevralni votlini. Če je parietalna poprsnica poškodovana zaradi poškodbe reber in medrebrnih žil, lahko pride do hemotoraksa, respiratorne in kardiovaskularne odpovedi ter bolečinskega šoka.
Morda nastanek ekstraplevralnega hematoma, ki ga je treba razlikovati od hemotoraksa. Diagnozo pojasnimo z multiaksialnim rentgenskim pregledom in poskusno plevralno punkcijo. Zdravljenje se izvaja v kirurški bolnišnici. Za evakuacijo zraka in krvi iz plevralne votline se uporabljajo plevralne punkcije in drenaža. V primeru nadaljevanja krvavitve v plevralno votlino in (ali) nezmožnosti neodvisnega zapiranja plevralne okvare se izvede kirurški poseg (odpiranje plevralne votline, uporaba ligatur in šivov), ki mu sledi drenaža plevralne votline. Napoved je odvisna od narave poškodbe, pravočasnosti in učinkovitosti terapevtskih ukrepov.
Plevralni izliv povzroči bolečino v prsih, ki seva v ramo oz zgornji del lopatice na strani lezije, težko dihanje. Rentgenski posnetek razkriva zmerno količino plevralnega izliva, visoko stoječo kupolo diafragme, pogosto diskoidno atelektazo v bazalnih delih spodnjega režnja pljuč. Ultrazvok in računalniška tomografija lahko odkrijeta jetrni absces. Za potrditev amebiaze se izvajajo reakcije imunofluorescence in hemaglutinacije. Z terapevtski namen metronidazol ali emane hidroklorid se daje parenteralno. Napoved je ugodna.
Cicatricialno-sklerotična, distrofična in fibrozne spremembe. Vnetje, poškodba plevre (vključno z operativnimi) lahko privede do razvoja cicatricialno-sklerotičnih sprememb - plevralnih adhezij. Razširjene cicatricialno-sklerotične spremembe pleure (fibrotoraks) vodijo do omejevanja dihalnih izletov pljuč, zmanjšanja pljučne ventilacije in krvnega pretoka. Ogromno proliferacijo vezivnega tkiva cicatricial plasti (privez), ki nastane zaradi organizacije fibroznih depozitov, lahko spremlja gubanje pljuč (pleuropnevmociroza); hkrati pride do deformacije prsnega koša, negibnosti ali retrakcije pri vdihu njegove polovice, hude odpovedi dihanja, nastane cor pulmonale. Edino zdravljenje je dekortikacija pljuč (glejte poglavje Operacije spodaj).
Degenerativne spremembe plevre vključujejo plevralne plake (plasti hialiniziranega fibroznega tkiva) in kalcifikacijo plevre. Pri azbestozi lahko opazimo plevralne plake (glej Pnevmokonioze), možna je njihova kalcifikacija (40 let po začetku dela z azbestom najdemo kalcificirane plevralne plake pri približno 1/3 bolnikov). Omejena kalcifikacija plevre se lahko pojavi tudi pri pnevmokoniozi, ki jo povzročajo smukec, sljuda, bakelit, apno, kositer in kremen. Vzrok difuzne kalcifikacije poprsnice (tako imenovana pljučna lupina) je lahko dolgotrajen vnetni proces s hemotoraksom, plevralnim empiemom ali ponavljajočim se pnevmotoraksom tuberkulozne etiologije. Običajno se na notranji površini zadebeljene visceralne plevre pojavijo usedline apna. Z izrazitimi cicatricialno-sklerotičnimi in distrofičnimi spremembami v plevri, v odsotnosti razširjenih sprememb v pljučnem tkivu, je mogoče kirurško odstraniti spremenjene dele plevre. Napoved pravočasnega zdravljenja je ugodna.
Tumorji plevre:
Tumorji poprsnice so redki, benigni in maligni. Tumorski proces lahko prizadene vse dele parietalne in visceralne poprsnice, pogosteje pa posterolateralne dele. Začetno tumorsko tkivo je običajno mezotelij, lahko pa tudi vezivno tkivo, endotelij krvnih in limfnih žil. Občasno se lahko tumorji razvijejo iz subplevralnega vezivnega tkiva; takšni tumorji so zgodnje faze vplivajo na poprsnico in se od njih praktično ne razlikujejo primarni tumor poprsnice.benigni tumorji plevre predstavljajo mezoteliom fibroznega tipa, fibrom, angiom, lipom, leiomiom, limfangioendoteliom itd. Rastejo v obliki jasno omejenega vozla, ki se včasih nahaja na steblu in je v takih primerih precej gibljiv. Klinične manifestacije benignih tumorjev poprsnice so redke; pojavijo šele, ko tumor doseže velike velikosti, premakne organe prsne votline in mediastinuma, kar povzroča bolečino, težko dihanje, občutek tiščanja v prsih. Praviloma se benigni tumorji poprsnice diagnosticirajo z rentgenskim pregledom.
Njihov radiološki znak je homogena intenzivna senca polkrožne ali polovalne oblike s široko bazo, ki meji na obalni rob ali redkeje na senco mediastinuma ali diafragme; obrisi sence so običajno jasni; koti, oblikovani z rebrnim robom, so top. Če tumor izvira iz parietalne poprsnice, se med dihanjem premakne skupaj z rebri. Tumor, ki raste iz visceralne poprsnice, se med dihanjem premika skupaj s pljučnim tkivom. Če so plošče poprsnice spajkane na območju tumorja, se med dihanjem premika skupaj z rebri.
Zaradi počasne rasti benignih tumorjev pleure se njihova velikost med rentgenskim pregledom v dinamiki rahlo spreminja. Eksudat v plevralni votlini se redko pojavi, vendar njegova prisotnost ne izključuje benigne narave neoplazme. Struktura reber, na katere je pritrjen benigni tumor, običajno ni spremenjena. Te tumorje lahko najdemo v katerem koli delu poprsnice, vendar pogosteje v stranskih delih. Najtežje je diagnosticirati tumorje, ki se nahajajo za senco srca.
Diagnozo benignega tumorja poprsnice je mogoče pojasniti med torakoskopijo, ki jo spremlja biopsija, pa tudi s punkcijo neoplazme in citološkim pregledom pridobljenega materiala. Upoštevati je treba, da med punkcijsko biopsijo benignih plevralnih tumorjev ni vedno enostavno pridobiti celičnega substrata zaradi visoke gostote takih tumorjev. Benigne tumorje poprsnice je treba razlikovati predvsem od malignih tumorjev poprsnice in pljuč, predvsem s perifernimi tumorji. pljučni rak, kot tudi z encističnim plevritisom.
Benigni tumorji plevre so kirurško zdravljenje da bi se izognili njihovi malignosti, pa tudi v povezavi z možnostjo stiskanja organov prsne votline in motenj njihovega delovanja.
Maligni tumorji poprsnice so primarni in sekundarni (metastatski). Najpogosteje v plevro metastazirajo žlezni in nediferencirani pljučni rak, rak jajčnikov, ščitnice in dojke. V teh primerih je praviloma več lezij. Citološke in histološke študije pomagajo razjasniti diagnozo in olajšati iskanje primarnega žarišča.
Primarni maligni tumorji poprsnice glede na vrsto rasti so razdeljeni na difuzne in lokalizirane (difuzne so pogostejše). Histološko so ti tumorji različice mezotelioma. Maligni tumorji poprsnice so enako pogosti pri moških in ženskah različne starosti in se hitro razvijajo.
Klinična slika v začetnih fazah, ko je možno radikalno kirurško zdravljenje, je zelo slaba, zato plevralne tumorje v takšnih fazah najdemo pogosteje naključno. Prvi klinični znaki so običajno bolečine v prsih pri dihanju in vročina. V kasnejših fazah bolezni je klinika odvisna od lokalizacije primarnega žarišča, ki se lahko nahaja v mediastinalni, diafragmalni, obalni pleuri, vklj. v vrhu pljuč.
Praviloma se v plevralni votlini hitro kopiči serozno-hemoragični ali hemoragični eksudat, ki vsebuje atipične celice. Po evakuaciji plevralnega eksudata se ponovno kopiči. Zaradi prelivanja plevralne votline z eksudatom prsni koš na strani lezije postane konveksen. Z difuznim širjenjem tumorja vzdolž medrebrnih prostorov v globino tkiv prsne stene opazimo njegovo togost in umik medrebrnih prostorov med dihanjem. Tumor lahko preraste tudi v pljučno tkivo, mediastinum, diafragmo.
Najpogosteje in zgodnje metastaze se pojavijo v bezgavkah korena pljuč in mediastinuma. Pri metastaziranju v bezgavke mediastinuma se razvije tako imenovani mediastinalni sindrom: občutek polnosti in pritiska za prsnico, bolečine v loku, znaki disfunkcije mediastinalnih organov zaradi njihove kompresije. Oddaljene metastaze so redke. Maligni tumor pleure lahko spremlja hiperostoza dolgih cevastih kosti.
Radiološko opazimo masivno lamelno ali neenakomerno gomoljasto zadebelitev poprsnice, nato pa pogosto najdemo več vozlišč na obodu pljučnega polja. Ker v večini primerov maligni tumor pleure ni odkrit zaradi veliko število eksudat, rentgenski pregled Izvaja se po predhodni plevralni punkciji. značilnost radiološki znak plevralni eksudat pri malignem tumorju plevre je odsotnost premika sence mediastinuma ali njegov zelo rahel premik v zdravo smer. To je posledica razvoja plevralnih in perikardialnih ligamentov, pa tudi kalitve tumorja v pljučnem tkivu, kar vodi do njegovega gubanja. Odkrivanje uničenja reber na radiografiji olajša diagnozo.
Glede na to, da je po kliničnih in radioloških znakih maligni tumor poprsnice lahko podoben tumorjem mediastinuma in diafragme, periferni pljučni rak (Pancoastov tumor), podaljšan eksudativni plevritis, vklj. s tuberkuloznim encističnim plevritisom se za razjasnitev diagnoze uporabljajo računalniška tomografija, rentgenski pregled v pogojih umetnega pnevmotoraksa, transtorakalna punkcija tumorja z naknadnim citološkim pregledom pridobljenega materiala in citološkim pregledom plevralnega eksudata. Torakoskopija lahko pomaga postaviti pravilno diagnozo. V posebej težkih primerih za diagnozo se uporablja torakotomija.
Operativno zdravljenje malignih tumorjev plevre; učinkovit je predvsem pri lokaliziranih tumorjih. Pri difuznem tumorju in njegovem znatnem širjenju na prsno steno in diafragmo izvedemo plevropnevmonektomijo z resekcijo prsne stene. Pri večini bolnikov radikalno kirurško zdravljenje zaradi obsežnosti lezije ni izvedljivo, v teh primerih predpišemo le kemoterapijo in radioterapija. Če je možna radikalna operacija, je uspeh zdravljenja običajno kratkotrajen, dolgoročni rezultati pa nezadovoljivi. S kontraindikacijami za kirurško zdravljenje (huda splošno stanje bolnik, obsežne tumorske metastaze itd.) tiofosfamid injiciramo v plevralno votlino po odstranitvi eksudata iz nje. Včasih to pomaga preprečiti kopičenje eksudata. V drugih primerih se izvaja simptomatsko zdravljenje.
Napoved malignih tumorjev poprsnice je neugodna zaradi pozne pritožbe bolnikov k zdravniku in anatomskih razmerij v območju patoloških žarišč, ki so neugodni za izid bolezni.
Operacije na pleuri:
Dekortikacija pljuč - odstranitev brazgotinskih plasti z njegove površine, ki ovirajo popolno ekspanzijo - se izvaja pri kroničnem, redkeje subakutnem, plevralnem empiemu, dolgotrajnem pnevmotoraksu z razvojem togosti kolapsa pljuč. V predelu operacije se visceralna plevra odstranjuje sočasno z brazgotinskimi plastmi, zato je izredno pomembno zagotoviti temeljito aerostazo in ustrezno drenažo plevralne votline.Pnevmoliza - operativna sprostitev pljuč iz adhezij - je praviloma faza kirurških posegov na pljučih in drugih intratorakalnih organih.
Pleurektomija - odstranitev visceralne in parietalne plevre, ki tvori stene gnojne votline - se izvaja pri kroničnem plevralnem empiemu. različne etiologije, vklj. tuberkuloza.
Kot veste, človek ne more brez zraka več kot tri minute. Pri tem se izčrpajo zaloge kisika, raztopljenega v krvi, in pride do stradanja možganov, kar se kaže z omedlevico, v hudih primerih pa s komo in celo smrtjo. Seveda so na določen način usposobljeni ljudje brezzračno obdobje lahko podaljšali na pet, sedem in celo deset minut, toda navadna oseba to verjetno ne bo delovalo. Presnovni procesi, ki potekajo v telesu, zahtevajo stalno oskrbo s kisikovimi molekulami in dihalni sistem se dobro spopada s to nalogo.
Faze dihanja
Izmenjava kisika med telesom in zunanjim okoljem poteka v štirih fazah:
- Zrak bo vstopil iz zunanjega okolja v pljuča in zapolnil ves razpoložljivi prostor.
- Difuzija plinov, vključno s kisikom, poteka skozi steno alveolov (strukturna enota pljuč) v kri.
- Hemoglobin, ki se nahaja v rdečih krvnih celicah, veže večina kisik in ga prenaša po telesu. Majhen del se raztopi v krvi nespremenjen.
- Kisik zapusti hemoglobinske spojine in prehaja skozi žilno steno do celic tkiv in organov.
Upoštevajte, da je dihalni sistem vključen v ta proces le v začetni fazi, ostalo je odvisno od narave krvnega pretoka, njegovih lastnosti in stopnje presnove tkiva. Poleg tega so pljuča vključena v prenos toplote, izločanje strupenih snovi in tvorbo glasu.
Anatomija
Celoten dihalni sistem je glede na relativni položaj organov razdeljen na dva dela.
Zgornji Airways sestavljeni iz nosu in nazofarinksa, orofarinksa, žrela in žrela. In večinoma so votline, obzidan lobanjskih kosti ali mišično-skeletnega ogrodja.
Spodnji dihalni trakt vključuje grlo, alveoli niso vključeni v to klasifikacijo, saj so sestavni del pljučnega parenhima in terminalnih bronhijev hkrati.
Na kratko o vsaki sestavni enoti dihalnih poti.
Nosna votlina
To je tvorba kosti in hrustanca, ki se nahaja na sprednji strani lobanje. Sestavljen je iz dveh nekomunikantnih votlin (desne in leve) in pregrade med njima, ki tvori vijugasti potek. V notranjosti je prekrita s sluznico, ki ima veliko število krvnih žil. Ta funkcija pomaga segreti prehajajoči zrak med vdihavanjem. In prisotnost majhnih cilij vam omogoča filtriranje velikih delcev prahu, cvetnega prahu in druge umazanije. Poleg tega točno Nosna votlina pomaga človeku razlikovati vonjave.
Nazofarinks, orofarinks, žrelo in žrelo služijo za prehajanje toplega zraka v grlo. Struktura je tesno povezana z anatomijo lobanje in skoraj popolnoma ponavlja njen mišično-skeletni okvir.
Larinks
Človeški glas se oblikuje neposredno v grlu. Tam se nahajajo glasilke, ki vibrirajo med prehajanjem zraka skozi njih. Podobna je strunam, vendar zaradi strukturnih značilnosti (dolžina, debelina) njihove zmogljivosti niso omejene na en ton. Zvok glasu je ojačan zaradi bližine intrakranialnih sinusov ali votlin, ki ustvarjajo določeno resonanco. Toda glas ni govor. Artikulirani zvoki nastanejo le z usklajenim delovanjem vseh sestavnih elementov zgornjih dihalnih poti in živčnega sistema.
Sapnik ali sapnik je cev, ki je sestavljena iz hrustanca na eni strani in ligamentov na drugi strani. Njegova dolžina je od deset do petnajst centimetrov. V višini petega torakalnega vretenca se razdeli na dva glavna bronhija: levi in desni. Strukturo organov spodnjih dihalnih poti predstavlja predvsem hrustanec, ki v kombinaciji tvori cevi, ki vodijo zrak v globino pljučnega parenhima.
Izolacija dihalnega sistema
Pleura je zunanja tanka lupina pljuč, ki jo predstavlja serozno vezivno tkivo. Navzven ga lahko zamenjamo za sijoč zaščitni premaz in to ni tako daleč od resnice. Pokriva notranje organe z vseh strani, nahaja pa se tudi na notranji površini prsnega koša. Anatomsko ločimo dva dela poprsnice: ena dejansko pokriva pljuča, druga pa obdaja prsno votlino od znotraj.
visceralni list
Del lupine, ki je na vrhu notranji organi, se imenuje visceralna ali pljučna pleura. Tesno je spojen s parenhimom (pravo snovjo) pljuč in ga je mogoče ločiti le kirurško. Zahvaljujoč tako tesnemu stiku in ponavljanju vseh obrisov organa je mogoče razlikovati brazde, ki delijo pljuča na režnje. Ta področja se imenujejo nič drugega kot interlobarna pleura. Vezivno tkivo, ki prehaja po celotni površini pljuč, obdaja koren pljuč, da zaščiti žile, živce in glavne bronhije, ki vstopajo vanj, nato pa preide na steno prsnega koša.
parietalni list
Od točke prehoda se list vezivnega tkiva imenuje "parietalna ali parietalna pleura." To je posledica dejstva, da njegova pritrditev ne bo več na pljučni parenhim, temveč na rebra, medrebrne mišice, njihovo fascijo in diafragmo. Pomembna značilnost je, da ostane serozna membrana vseskozi nedotaknjena, kljub razlikam v topografskih imenih. Anatomi za lastno udobje razlikujejo med obalnim, diafragmatičnim in mediastinalnim delom, del poprsnice nad vrhom pljuč pa se imenuje kupola.
votlina
Med obema listoma pleure je majhna vrzel (ne več kot sedem desetink milimetra), to so pljuča. Napolnjena je s skrivnostjo, ki jo proizvaja neposredno serozna membrana. Globa zdrav človek dnevno proizvede le nekaj mililitrov te snovi. Plevralna tekočina je potrebna za ublažitev sile trenja, ki nastane med listi vezivnega tkiva med dihanjem.
Patološka stanja
Na splošno so bolezni plevre vnetne narave. Praviloma je to bolj zaplet kot samostojna bolezen, praviloma ga zdravniki obravnavajo v povezavi z drugimi kliničnimi simptomi. Največ je tuberkuloze pogost vzrok Zakaj je pleura vneta? to okužba razširjena med prebivalstvom. V klasični različici se primarna okužba pojavi skozi pljuča. Struktura povzroči prehod vnetja in patogena iz parenhima v serozno membrano.
Poleg tuberkuloze so lahko povzročitelji vnetja poprsnice tumor, alergijske reakcije, pljučnica, ki jo povzročajo streptokoki, stafilokoki in piogena flora, poškodbe.
Plevritis je po naravi suh (fibrinozen) in izliv (eksudativni).
suho vnetje
V tem primeru žilna mreža znotraj vezivnega tkiva nabrekne in iz nje izteče majhna količina tekočine. V plevralni votlini se naguba in tvori goste mase, ki se nalagajo na površini pljuč. V hujših primerih je teh oblog tako veliko, da se okoli pljuč oblikuje trda lupina, ki človeku onemogoča dihanje. Takšen zaplet je mogoče popraviti brez kirurški poseg nemogoče.
Eksudativno vnetje
Če se plevralna tekočina proizvaja v znatni količini, potem o tem govorijo, nato pa jih delimo na serozne, hemoragične in gnojne. Vse je odvisno od narave tekočine, ki je med listi vezivnega tkiva.
Če je tekočina bistra ali rahlo motna, rumena barva- to je serozni izliv. Vsebuje veliko beljakovin in malo drugih celic. Lahko je v takšnem volumnu, da zapolni celotno prsno votlino, stisne organe dihalnega sistema in prepreči njihovo delovanje.
Če je zdravnik med diagnostično punkcijo videl, da je v prsih rdeča tekočina, potem to kaže na poškodbo žile. Razlogi so lahko različni: od prodorne rane in zaprtega zloma reber s premikom drobcev do taljenja pljučnega tkiva s tuberkulozno votlino.
Prisotnost velikega števila levkocitov v eksudatu postane motna, z rumeno-zelenim odtenkom. To je gnoj, kar pomeni, da bolnik bakterijska okužba z resnimi zapleti. Gnojni plevritis drugače imenovan empiem. Včasih kopičenje vnetne tekočine zaplete srčno mišico in povzroči perikarditis.
Kot lahko vidimo, je dihalni sistem sestavljen iz več kot le pljuč. Vključuje nos in usta, žrelo in grlo z vezmi, sapnik, bronhije, pljuča in seveda poprsnico. To je celoten kompleks organov, ki deluje gladko in telesu dovaja kisik in druge pline atmosferskega zraka. Da bi ohranili ta mehanizem v redu, je treba redno opravljati fluorografijo, izogibati se akutnemu okužbe dihal in nenehno krepite svojo imuniteto. Takrat se bo negativni vpliv okolja manj odražal na delovanju dihal.
Zgradba in funkcije plevre
Pleura (pleura) - tanka, gladka, bogata z elastičnimi vlakni serozna membrana, ki pokriva pljuča. Obstajata dve vrsti poprsnice, od katerih je ena pritrjena na tkivo pljuč, druga pa na znotraj pokriva stene prsne votline. Sestavljen je iz dveh listov: visceralnega in parietalnega, parietalnega.
Pleura je ena od 4 seroznih membran v telesu. Z vseh strani obdaja pljuča z dvema plastema, ki prehajata ena v drugo vzdolž mediastinalnega dela medialne površine pljuč, okoli njegove korenine. Visceralna poprsnica se prilega pljučnemu tkivu, vstopa v brazde in tako ločuje pljučne režnje med seboj. Ko se pljučna pleura zapre v gost obroč okoli korena, preide v drugi list - parietalno ali parietalno pleuro, ki se dotika stene prsnega koša. Oba lista med seboj tvorita zaprto plevralno votlino, napolnjeno z 2-5 ml tekočine, ki preprečuje trenje plevralnih listov med dihanjem.
Pleura igra pomembno vlogo v procesih izločanja in absorpcije, normalno razmerje med katerimi je močno porušeno med bolečimi procesi v organih prsne votline. Parietalna in visceralna plevra imata makroskopsko homogenost in podobno histološko strukturo. drugačna funkcija. Visceralna pleura, v kateri močno prevladuje krvne žile nad limfo, opravlja predvsem funkcijo izločanja. Funkcijo resorpcije opravlja parietalna pleura, ki ima posebne sesalne aparate iz seroznih votlin v obalni regiji in prevlado limfnih žil nad krvnimi žilami.
Reži podoben prostor med sosednjimi parietalnimi in visceralnimi listi se imenuje plevralna votlina.
Kupola poprsnice obleče vrh ustreznega pljuča in se dviga od prsnega koša v predelu vratu 3-4 cm nad sprednjim koncem 1. rebra. Pod obalno pleuro, med njo in prsna stena, obstaja tanka fibrozna membrana, ki je še posebej izrazita v predelu plevralne kupole. Za hrbtenico in pred prsnico mediastinalna poprsnica prehaja neposredno v obalno pleuro, spodaj na dnu osrčnika - v diafragmatično pleuro in v korenu pljuč - v visceralni list.
Prezračevanje pljuč in intrapulmonalni volumen plina
Vrednost pljučne ventilacije je določena z globino dihanja in pogostostjo dihalnih gibov. Kvantitativna značilnost pljučne ventilacije je minutni volumen dihanja - prostornina zraka, ki prehaja skozi pljuča v 1 minuti. V mirovanju je frekvenca dihalnih gibov osebe približno 16 na 1 minuto, volumen izdihanega zraka pa približno 500 ml. Če pomnožimo dihalno frekvenco 1 minute z vrednostjo plimskega volumna, dobimo minutni volumen dihanja, ki je pri osebi v mirovanju v povprečju 8 l / min.
Največja ventilacija pljuč - količina zraka, ki prehaja skozi pljuča v 1 minuti med največjo frekvenco in globino dihalnih gibov. Največja ventilacija se pojavi pri intenzivnem delu, pri pomanjkanju vsebnosti O2 (hipoksija) in presežku CO2 (hiperkapnija) v vdihanem zraku. Pod temi pogoji lahko minutni volumen dihanja doseže 150 - 200 litrov na minuto.
Količina zraka v pljučih in dihalih je odvisna od konstitucijskih, antropoloških in starostnih značilnosti osebe, lastnosti pljučnega tkiva, površinske napetosti alveolov in sile, ki jo razvijejo dihalne mišice. Za oceno prezračevalne funkcije pljuč velja stanje dihalnih poti različne metode preiskave: pnevmografija, spirometrija, spirografija, pnevmoskrin. S pomočjo spirografa je mogoče določiti in zabeležiti vrednosti pljučnega volumna zraka, ki prehaja skozi človeške dihalne poti.
Med tihim vdihom in izdihom skozi pljuča preide relativno majhna količina zraka. To je dihalni volumen, ki je pri odraslem približno 500 ml. V tem primeru je akt vdihavanja nekoliko hitrejši od akta izdiha. Običajno se izvede 12-16 dihalnih ciklov v 1 minuti. To vrsto dihanja običajno imenujemo "apnea" ali "dobro dihanje".
S prisilnim (globokim) vdihom lahko oseba dodatno vdihne določeno količino zraka. Ta inspiratorni rezervni volumen je največji volumen zraka, ki ga lahko oseba vdihne po običajnem vdihu. Vrednost inspiratornega rezervnega volumna pri odraslem je približno 1,8-2,0 litra.
Po umirjenem izdihu lahko človek med prisilnim izdihom dodatno izdihne določeno količino zraka. To je ekspiracijski rezervni volumen, katerega povprečna vrednost je 1,2 - 1,4 litra.
Volumen zraka, ki ostane v pljučih po največjem izdihu in v pljučih mrtvec, - preostali volumen pljuč. Vrednost preostalega volumna je 1,2 -1,5 litra. Razlikujemo naslednje kapacitete pljuč:
1. Celotna pljučna kapaciteta - prostornina zraka v pljučih po največjem vdihu - vsi štirje volumni;
2. Vitalna kapaciteta vključuje dihalni volumen, rezervni volumen pri vdihu in rezervni volumen pri izdihu. VC je prostornina zraka, izdihanega iz pljuč po največjem vdihu med največjim izdihom.
3. Inspiratorna kapaciteta je enaka vsoti dihalne prostornine in inspiratorne rezervne prostornine, v povprečju 2,0 - 2,5 litra;
4. Funkcionalno preostala zmogljivost- volumen zraka v pljučih po tihem izdihu. V pljučih med mirnim vdihom in izdihom je stalno približno 2500 ml zraka, ki napolni alveole in spodnje dihalne poti. S tem sestava plina alveolarni zrak se vzdržuje na konstantni ravni.
Pregled pljučnih volumnov in kapacitet kot ključni kazalci funkcionalno stanje pljuč je velikega medicinskega in fiziološkega pomena ne le za diagnosticiranje bolezni (atelektaze, brazgotine v pljučih, plevralne lezije), ampak tudi za okoljsko spremljanje območja in oceno stanja respiratorne funkcije prebivalstva v ekološko neugodnih območjih,
Zrak v dihalnih poteh (ustna votlina, nos, žrelo, sapnik, bronhi in bronhiole) ne sodeluje pri izmenjavi plinov, zato prostor dihalnih poti imenujemo škodljivi ali mrtvi dihalni prostor. Med mirnim vdihom 500 ml vstopi v alveole le 350 ml vdihanega atmosferskega zraka. Preostalih 150 ml se zadrži v anatomskem mrtvem prostoru. Pomeni tretjino dihalne prostornine, mrtvi prostor zmanjša učinkovitost alveolarne ventilacije za to količino med tihim dihanjem. V primerih, ko pri opravljanju fizično delo plimski volumen se večkrat poveča, volumen anatomskega mrtvega prostora praktično ne vpliva na učinkovitost alveolarne ventilacije.
Za nekatere patološka stanja- pri anemiji, pljučni emboliji ali emfizemu se lahko pojavijo žarišča - cone alveolarnega mrtvega prostora. V takšnih predelih pljuč ne pride do izmenjave plinov.
izmenjava poteka v pljučih dihalni plini O2 in CO2 med alveolarnim zrakom in krvjo, ki tečeta v alveolarnih kapilarah.
Ta izmenjava plinov poteka z difuzijo, to je zaradi gibanja molekul O2 in CO2 iz območja visokega parcialnega tlaka določenega plina v območje nižjega tlaka. Difuzijo spodbuja dejstvo, da se molekule plina prosto raztapljajo v membrani alveolov in kapilar. Kemični dejavnik CO2 v membrani je višji od O2. Zato je topnost CO2 v pljučni membrani 20-krat večja od topnosti O2. To zagotavlja pospešeno difuzijo.
66. Pleura: visceralna, parietalna, plevralna votlina, plevralni sinusi.
pleura, poprsnice , ki je serozna membrana pljuč, delimo na visceralno (pljučno) in parietalno (parietalno). Vsako pljučno krilo je prekrito s poprsnico (pljučno), ki po površini korenine prehaja v parietalno poprsnico, ki obdaja stene prsne votline ob pljučih in ločuje pljuča od mediastinuma. Visceralna (pljučna) pleurapoprsnice viscerdlis (pulmondlis), se gosto zlije s tkivom organa in, ki ga pokriva z vseh strani, vstopi v reže med pljučnimi režnji. Visceralna pleura, ki se spušča od sprednje in zadnje površine korenine pljuč, tvori navpično nameščeno pljučni ligament,llg. pulmonale, leži v čelni ravnini med medialno površino pljuč in mediastinalno pleuro ter se spušča skoraj do diafragme.
Parietalna (parietalna) pleura,poprsnice parietdlls, je neprekinjen list, ki se spaja z notranjo površino stene prsnega koša in v vsaki polovici prsne votline tvori zaprto vrečko, ki vsebuje desno ali levo pljučno krilo, prekrito z visceralno pleuro. Glede na položaj delov parietalne plevre v njej ločimo kostalno, mediastinalno in diafragmatično pleuro. Kostalna pleura [del], poprsnice [ pars] costlis, pokriva notranjo površino reber in medrebrne prostore ter leži neposredno na intratorakalni fasciji. Spredaj blizu prsnice in za hrbtenico prehaja rebrna poprsnica v mediastinalno. Mediastinalna pleura [del], poprsnice [ pars] mediastindlls, meji na organe mediastinuma z bočne strani, se nahaja v anteroposteriorni smeri in se razteza od notranje površine prsnice do stranske površine hrbtenice. Mediastinalna poprsnica na desni in levi je zraščena s perikardom; na desni meji tudi na zgornjo votlo veno in neparne vene, na požiralnik, na levi - na torakalno aorto. V predelu korena pljuč ga prekriva mediastinalna pleura in prehaja v visceralno. Zgoraj, v višini zgornje odprtine prsnega koša, kostalna in mediastinalna poprsnica prehajata druga v drugo in tvorita kupola plevrekupula plevre, na lateralni strani omejena z lestvicastimi mišicami. Za kupolo poprsnice sta glava 1. rebra in dolga mišica vratu, prekrita s prevertebralno ploščo cervikalne fascije, na katero je pritrjena kupola plevre. Spredaj in medialno od kupole pleure mejita subklavijska arterija in vena. Nad kupolo poprsnice je brahialni pleksus. Spodaj rebrna in mediastinalna poprsnica prehaja v diafragmatično poprsnico [del], ple ura [ pars] diafragmdtica, ki pokriva mišične in tetivne dele diafragme, z izjemo njenih osrednjih delov; kjer je osrčnik zraščen z diafragmo. Med parietalno in visceralno pleuro je zaprt prostor podoben reži - plevralna votlina,cdvitas pleurdlis. V votlini je majhna količina serozne tekočine, ki omoči kontaktne gladke plevralne liste, prekrite z mezotelnimi celicami, odpravlja njihovo trenje med seboj. Pri dihanju, povečanju in zmanjševanju volumna pljuč navlažena visceralna pleura prosto drsi po notranji površini parietalne plevre.
Na mestih, kjer obalna pleura prehaja v diafragmatično in mediastinalno, nastanejo večje ali manjše vdolbine - plevralni sinusi,recessus pleurdles. Ti sinusi so rezervni prostori desne in leve plevralne votline, pa tudi posode, v katerih se lahko kopiči plevralna (serozna) tekočina, če so moteni procesi njene tvorbe ali absorpcije, pa tudi kri, gnoj v primeru poškodbe ali bolezni pljuča, poprsnica. Med obalno in diafragmatično pleuro je dobro izražena globina kostofrenični sinus,recessus kostodiafragma- tikkus, največjo velikost doseže na ravni srednje aksilarne črte (tu je njegova globina približno 9 cm). Na mestu prehoda mediastinalne poprsnice v diafragmatično je ne zelo globoka, sagitalno usmerjena diafragmatično-diastinalni sinus,recessus phrenicomediastinalis. Manj izrazit sinus (vdolbina) je prisoten na mestu prehoda kostalne plevre (v njenem sprednjem delu) v mediastinalno. Tukaj se oblikuje obalno-mediastinalni sinus,recessus costomediastinalis.
Kupola poprsnice na desni in levi sega do vratu 1. rebra, kar ustreza ravni spinoznega procesa 7. vratnega vretenca (zadaj). Spredaj se kupola poprsnice dvigne 3-4 cm nad 1. rebrom (1-2 cm nad klavikulo). Sprednja meja desne in leve obalne plevre ni enaka (slika 243). Na desni se sprednja meja iz kupole poprsnice spusti za desnim sternoklavikularnim sklepom, nato gre za ročaj do sredine njegove povezave s telesom in se od tu spusti za telo prsnice, ki se nahaja na levi strani srednje črte, do VI rebra, kjer gre v desno in preide v spodnjo mejo plevre. Spodnja meja poprsnice na desni ustreza liniji prehoda obalne poprsnice v diafragmatično. Od ravni povezave hrustanca VI rebra s prsnico je spodnja meja poprsnice usmerjena bočno in navzdol, vzdolž srednje klavikularne črte prečka VII rebro, vzdolž sprednje aksilarne črte - VIII rebro, vzdolž srednje aksilarne črte - IX rebro, vzdolž zadnje aksilarne črte - X rebro, vzdolž lopatične črte - XI rebro in se približuje hrbtenici na ravni vratu XII rebra, kjer spodnja meja prehaja v zadnjo meja plevre. Na levi gre sprednja meja parietalne pleure iz kupole, prav tako na desni za sternoklavikularnim sklepom (levo). Nato gre za ročaj in telo prsnice navzdol do ravni hrustanca IV rebra, ki se nahaja bližje levemu robu prsnice; tu, stransko in navzdol, prečka levi rob prsnice in se blizu njega spusti do hrustanca VI rebra (teče skoraj vzporedno z levim robom prsnice), kjer preide v spodnjo mejo prsnice. poprsnice. Spodnja meja obalne poprsnice na levi je nekoliko nižja kot na desna stran. Zadaj, pa tudi na desni, na ravni XII rebra prehaja v zadnjo mejo. Meja poprsnice zadaj (ki ustreza posteriorni črti prehoda obalne plevre v mediastinalno) se spušča od kupole plevre navzdol vzdolž hrbtenice do glave XII rebra, kjer preide v spodnjo mejo . Sprednje meje obalne poprsnice na desni in levi niso enake: od II do IV rebra potekajo vzporedno drug z drugim za prsnico, na vrhu in na dnu pa se razhajajo in tvorijo dva trikotna prostora, prosta plevre - zgornje in spodnje interplevralno polje. zgornje interplevralno polje, obrnjena z vrha navzdol, ki se nahaja za ročajem prsnice. V predelu zgornjega prostora pri otrocih leži timusna žleza, pri odraslih pa ostanki te žleze in maščobno tkivo. Spodnje interplevralno polje ki se nahaja z vrhom navzgor, se nahaja za spodnjo polovico telesa prsnice in sprednjimi deli četrtega in petega levega medrebrnega prostora, ki mejijo nanj. Tukaj je perikardialna vrečka v neposrednem stiku s steno prsnega koša. Meje pljučne in plevralne vreče (tako na desni kot na levi) v bistvu ustrezajo druga drugi. Toda tudi pri največjem vdihu pljuča ne napolnijo popolnoma plevralne vrečke, saj je večja od organa, ki se nahaja v njej. Meje kupole poprsnice ustrezajo mejam vrha pljuč. Zadnja meja pljuč in poprsnice ter njihova sprednja meja na desni sovpadata. Sprednja meja parietalne plevre na levi, kot tudi spodnja meja parietalne plevre na desni in levi se bistveno razlikujejo od teh meja v desnem in levem pljuču.
Visceralna pleura je tanka serozna membrana, ki obdaja vsa pljuča.. Sestavljen je iz skvamoznega epitelija, pritrjenega na bazalna membrana ki zagotavlja prehrano celicam. Epitelijske celice imajo na svoji površini veliko mikrovilov. Osnova vezivnega tkiva vsebuje elastinska in kolagenska vlakna. Gladke mišične celice najdemo tudi v visceralni plevri.
Kje je pleura
Visceralna pleura se nahaja na celotni površini pljuč, vstopi v vrzeli med njihovimi režnjami. Tako tesno se drži organa, da ga ni mogoče ločiti od pljučnega tkiva, ne da bi pri tem kršili njihovo celovitost. Visceralna pleura prehaja v parietalno v predelu korenin pljuč. Njegovi listi tvorijo gubo, ki se spušča do diafragme - pljučnega ligamenta.
Parietalna pleura tvori zaprte žepe, kjer se nahajajo pljuča. Razdeljen je na tri dele:
- obalni;
- mediastinalni;
- diafragmatični.
Območje reber pokriva predele med rebri in notranjo površino reber. Mediastinalna pleura ločuje plevralno votlino od mediastinuma in v predelu korena pljuč prehaja v visceralno membrano. Diafragmalni del zapira diafragmo od zgoraj.
Kupola poprsnice se nahaja nekaj centimetrov nad ključnico. Sprednji in zadnja meja membrane sovpadajo z robovi pljuč. Spodnja meja je en rob pod ustrezno mejo organa.
Inervacija in oskrba pleure s krvjo
Membrana je inervirana z vlakni vagusni živec. Živčni končiči avtonomnega živčni pleksus mediastinuma, do visceralno - vegetativnega pljučnega pleksusa. največja gostotaživčni končiči so opazni v predelu pljučnega ligamenta in na mestu srca. Parietalna plevra vsebuje inkapsulirane in proste receptorje, medtem ko visceralna plevra vsebuje le neinkapsulirane.
Oskrbo s krvjo izvajajo medrebrne in notranje torakalne arterije. Trofizem visceralnih območij zagotavljajo tudi veje frenične arterije.
Kaj je plevralna votlina
Plevralna votlina je vrzel med parietalno in pljučno pleuro.. Imenuje se tudi potencialna votlina, ker je tako ozka, da ni fizična votlina. Vsebuje majhno količino intersticijske tekočine, ki olajša dihanje. Tekočina vsebuje tudi tkivne beljakovine, ki ji dajejo mukoidne lastnosti.
Ko se v votlini nabere prevelika količina tekočine, se presežek absorbira limfne žile v mediastinumu in zgornja votlina diafragma. Stalen odtok tekočine zagotavlja podtlak v plevralnem prostoru. Običajno je tlak najmanj - 4 mm Hg. Umetnost. Njegova vrednost se spreminja glede na fazo dihalnega cikla.
Starostne spremembe pleure
Pri novorojenčkih je pleura ohlapna, število elastičnih vlaken in gladkih mišičnih celic v njej je zmanjšano v primerjavi z odraslimi. Zaradi tega otroci pogosteje zbolijo za pljučnico in je bolezen, ki jo imajo, težja. Organi mediastinuma v zgodnji otroštvo obdan z ohlapnim vezivnim tkivom, kar vodi do večje gibljivosti mediastinuma. S pljučnico in plevritisom so mediastinalni organi pri otroku stisnjeni, njihova oskrba s krvjo je motena.
Zgornje meje poprsnice ne presegajo klavikule, spodnje meje so eno rebro višje kot pri odraslih. Zgornjo režo med kupolami membrane zaseda velik timus. V nekaterih primerih so visceralni in parietalni listi v predelu za prsnico zaprti in tvorijo mezenterij srca.
Ob koncu prvega leta življenja struktura poprsnice otroka že ustreza strukturi pljučnih membran odraslega. Končni razvoj in diferenciacija membrane se konča pri starosti 7 let. Njegova rast poteka vzporedno s celotno rastjo celotnega telesa. Anatomija pleure je popolnoma skladna z opravljenimi funkcijami.
Pri novorojenčku je med izdihom tlak v plevralnem prostoru enak atmosferskemu tlaku, ker je prostornina prsnega koša enaka prostornini pljuč. podtlak se pojavi samo med vdihom in je približno 7 mm Hg. Umetnost. Ta pojav je razložen z nizko raztegljivostjo dihalnih tkiv otrok.
V procesu staranja se v plevralni votlini pojavijo adhezije vezivnega tkiva. Spodnja meja poprsnice pri starejših je premaknjena navzdol.
Sodelovanje pleure v procesu dihanja
Razlikujejo se naslednje funkcije pleure:
- ščiti pljučno tkivo;
- sodeluje pri dihanju;
Velikost prsnega koša se med razvojem povečuje hitreje kot velikost pljuč. Pljuča so vedno v poravnanem stanju, saj nanje vpliva atmosferski zrak. Njihova raztegljivost je omejena le z volumnom prsnega koša. Prav tako na dihala deluje sila, ki želi povzročiti kolaps pljučnega tkiva - elastični odboj pljuč. Njegov videz je posledica prisotnosti gladkih mišičnih elementov, kolagenskih in elastinskih vlaken v sestavi bronhijev in alveolov, lastnosti površinsko aktivne snovi - tekočine, ki pokriva notranjo površino alveolov.
Elastični udarec pljuč je veliko manjši od atmosferskega tlaka, zato ne more preprečiti raztezanja pljučnega tkiva med dihanjem. Toda v primeru kršitve tesnosti plevralne razpoke - pnevmotoraksa - se pljuča umirijo. Podobna patologija se pogosto pojavi pri rupturi kavern pri bolnikih s tuberkulozo ali poškodbami.
Negativni tlak v plevralni votlini ni vzrok za ohranjanje pljuč v raztegnjenem stanju, temveč posledica. To dokazuje dejstvo, da pri novorojenčkih tlak v plevralnem prostoru ustreza atmosferskemu tlaku, saj je velikost prsnega koša enaka velikosti dihalnega organa. Podtlak se pojavi samo med vdihavanjem in je povezan z nizko komplianco otroških pljuč. V procesu razvoja rast prsnega koša prehiteva rast pljuč in jih postopoma razteza atmosferski zrak. Negativni tlak se pojavi ne samo pri vdihu, ampak tudi pri izdihu.
Adhezijska sila med visceralnimi in parietalnimi listi prispeva k izvedbi akta navdiha. Toda v primerjavi z atmosferskim tlakom, ki deluje na bronhije in alveole skozi dihalne poti, je ta sila izjemno nepomembna.
Patologija pleure
Med pljuči in mejami njegove parietalne membrane so majhne vrzeli - sinusi pleure. Pljuča vstopijo vanje med globokim vdihom. Pri vnetnih procesih različnih etiologij v plevralni sinusi eksudat se lahko kopiči.
Enake okoliščine, ki povzročajo otekanje drugih tkiv, lahko povzročijo povečanje količine tekočine v plevralni votlini:
- kršitev limfne drenaže;
- srčno popuščanje, pri katerem se poveča pritisk v pljučnih žilah in pride do prekomerne ekstravazacije tekočine v plevralno votlino;
- zmanjšanje koloidno-osmotskega tlaka krvne plazme, kar vodi do kopičenja tekočine v tkivih.
V primeru kršitve in poškodbe se lahko kri, gnoj, plini, limfa kopičijo v plevralni razpoki. Vnetni procesi in poškodbe lahko povzročijo fibrozne spremembe v membranah pljuč. Fibrotoraks vodi do omejevanja dihalnih gibov, motenj ventilacije in prekrvavitve dihalnega sistema. Zaradi upada pljučna ventilacija telo trpi zaradi hipoksije.
Ogromna proliferacija vezivnega tkiva povzroča gubanje pljuč. Hkrati se prsni koš deformira, pljučno srce, oseba trpi zaradi hude odpovedi dihanja.
