Skrinja po svoji obliki spominja na jajčasto obliko z zgornjim ozkim koncem in širšim spodnjim, oba konca pa sta poševno odrezana. Poleg tega je prsni koš nekoliko stisnjen od spredaj nazaj.

Rebra, compages thoracis , ima dve luknji ali odprtini: vrh, apertura thracis superior , In dno, apertura thoracis inferior , zategnjena z mišičnim septumom - diafragmo. Oblikujejo se rebra, ki omejujejo spodnjo odprtino rebrni lok, arcus costalis.

Sprednji rob spodnje odprtine ima zarezo kotna oblika, angulus infrastemalis , infrasternalni kot; na njenem vrhu leži xiphoidni proces. Hrbtenica štrli vzdolž srednje črte v prsno votlino, ob straneh med njo in rebri pa široka pljučne brazde, sulci pulmonales v kateri so nameščeni zadnji robovi pljuč. Prostori med rebri se imenujejo medrebrni prostor, spatia intercostalia .

Pri sesalcih, pri katerih zaradi vodoravnega položaja prsni organi pritiskajo na spodnjo steno, je prsni koš dolg in ozek, ventro-dorzalna velikost pa presega prečno, zaradi česar ima prsni koš obliko , tako rekoč, stisnjen s strani s štrlečo ventralno steno v obliki kobilica (v obliki kobilice).

Pri opicah v povezavi z delitvijo okončin na roke in noge ter začetkom prehoda v pokončno držo prsni koš postane širši in krajši, vendar ventro-hrbtna velikost še vedno prevladuje nad prečno (opičja oblika).

Končno se pri človeku v povezavi s popolnim prehodom v pokončno držo roka osvobodi funkcije gibanja in postane oprijemalni porodni organ, zaradi česar prsni koš doživi vleko iz mišic zgornje okončine, pritrjene na temu; notranjost ne pritiska na ventralno steno, ki je zdaj postala sprednja, ampak na spodnjo, ki jo tvori diafragma, zaradi česar se gravitacijska linija v navpičnem položaju telesa prenese bližje hrbtenici. . Vse to vodi v dejstvo, da prsi postanejo ravne in široke, tako da prečna dimenzija višje od anteroposteriornega ( človeška oblika; riž. 24).

Odraža ta proces filogeneze in v ontogenezi ima prsni koš različne oblike. Ko otrok začne vstajati, hoditi in uporabljati svoje okončine ter z rastjo in razvojem celotnega gibalnega aparata in notranjih organov, prsni koš postopoma pridobi obliko, značilno za človeka, s prevladujočo prečno velikostjo.

Oblika in velikost prsnega koša so tudi podvržene pomembnim individualnim variacijam zaradi stopnje razvitosti mišic in pljuč, kar je povezano z načinom življenja in poklicem določene osebe. Ker vsebuje vitalne organe, kot sta srce in pljuča, so te variacije velikega pomena za oceno telesnega razvoja posameznika in diagnosticiranje notranjih bolezni.
Običajno ločimo tri oblike prsnega koša: ploščate, cilindrične in stožčaste.

Pri ljudeh z dobro razvitimi mišicami in pljuči prsni koš postane širok, vendar kratek in dobi stožčasto obliko, tj. njegov spodnji del je širši od zgornjega, rebra so rahlo nagnjena, angulus infrasternalis velik. Takšen prsni koš je tako rekoč v stanju vdihavanja, zato ga imenujemo inspiratorni. Nasprotno, pri ljudeh s slabo razvitimi mišicami in pljuči prsni koš postane ozek in dolg, pridobi ravno obliko, v kateri je prsni koš močno sploščen v anteroposteriornem premeru, tako da njegova sprednja stena stoji skoraj navpično, rebra so močno nagnjen, angulus infrasternalis oster.

Prsni koš je tako rekoč v stanju izdiha, zato se imenuje ekspiratorni. Cilindrična oblika zavzema vmesni položaj med obema opisanima. Pri ženskah je prsni koš v spodnjem delu krajši in ožji kot pri moških ter bolj zaobljen. Socialni dejavniki na obliko prsnega koša vplivajo na to, da na primer v nekaterih kapitalističnih državah in državah v razvoju otroci izkoriščanih slojev prebivalstva, ki živijo v temnih bivališčih, s pomanjkanjem prehrane in sončnega obsevanja, razvijejo rahitis (" angleška bolezen«), pri kateri ima prsni koš obliko »piščančjih prsi«: prevladuje anteroposteriorna velikost, prsnica pa nenormalno štrli naprej, kot pri piščancih.

V predrevolucionarni Rusiji so čevljarji, ki so vse življenje sedeli na nizkem stolčku v upognjenem položaju in prsni koš uporabljali kot oporo za peto pri zabijanju žebljev v podplat, na sprednji steni skrinje nastala vdolbina in postala je konkavna (lijakasta skrinja čevljarjev). Pri otrocih z dolgim ​​in ravnim prsnim košem je zaradi šibkega mišičnega razvoja, ob nepravilnem sedenju na mizi, prsni koš v zloženem stanju, kar vpliva na delovanje srca in pljuč. Telesna vzgoja je potrebna, da otroci ne zbolijo.

Gibanje prsnega koša. Dihalni gibi so sestavljeni iz izmeničnega dvigovanja in spuščanja reber, s katerimi se premika tudi prsnica. Pri vdihu se zadnji konci reber vrtijo okoli osi, ki je navedena v opisu sklepov reber, njihovi sprednji konci pa se dvignejo, tako da se prsni koš razširi v anteroposteriorno velikost. Zaradi poševne smeri vrtilne osi se rebra hkrati odmaknejo na stran, zaradi česar se poveča tudi prečna velikost prsnega koša. Ko so rebra dvignjena, se kotne krivulje hrustanca poravnajo, v sklepih med njimi in prsnico pride do gibov, nato pa se sami hrustanci raztegnejo in zvijejo. Na koncu vdiha, ki ga povzroči mišični akt, se rebra spustijo navzdol, nato pa pride do izdiha.

Video z navodili za rentgensko slikanje prsnega koša

Druge video vadnice na to temo so:

Prsni koš (compages thoracis) je kostno-hrustančna tvorba, sestavljena iz 12 prsnih vretenc, 12 parov reber in prsnice, ki so med seboj povezani s sklepi, sinhondrozo in ligamenti. Skrinja je skelet sten prsna votlina, v katerem se nahajajo srce in velike žile, pljuča, požiralnik in drugi organi.

Prsni koš je sploščen v anteroposteriorni smeri, ima obliko nepravilnega stožca. Ima 4 stene (sprednjo, zadnjo, lateralno in medialno) in 2 odprtini - zgornjo in spodnjo. Sprednjo steno tvorijo prsnica, rebrni hrustanec, zadnjo steno tvorijo torakalna vretenca in zadnji konci reber, stranske stene pa tvorijo rebra. Rebra ločena drug od drugega medrebrni prostori(spatia intercostalia). Zgornja luknja prsni koš(apertura thoracis superior) je omejena s 1. prsnim vretencem, notranjimi robovi prvih reber in zgornjim robom ročaja prsnice. Anteroposteriorna velikost zgornje odprtine je 5-6 cm, prečna 10-12 cm. Spodnja torakalna odprtina(apertura thoracis inferior) je zadaj omejen s telesom XII prsnega vretenca, spredaj s xiphoidnim procesom prsnice in na straneh spodnja rebra. Srednja anteroposteriorna velikost spodnje odprtine je 13-15 cm, največja prečna - 25-28 cm, imenujemo anterolateralni rob spodnje odprtine, ki ga tvorijo sklepi VII-X reber. rebrni lok(arcus costalis). Desni in levi rebrni lok spredaj mejita substernalnokotiček(angulus infrasternalis), odprt navzdol. Vrh infrasternalnega kota zavzema xiphoidni proces prsnice.

Oblika prsnega koša je odvisna od številnih dejavnikov, zlasti od vrste postave. V ljudeh brahimorfni tip postava, prsni koš je stožčaste oblike. Njegov zgornji del je precej ožji od spodnjega, substernalni kot je top. Rebra so rahlo nagnjena naprej, razlika med prečno in anteroposteriorno dimenzijo je majhna.

pri dolihomorfni tip prsni koš ima sploščeno obliko. Njegova anteroposteriorna velikost je bistveno manjša od prečne, rebra so močno nagnjena spredaj in navzdol, infrasternalni kot je oster.

Za ljudi mezomorfni tip Za postavo je značilen valjast prsni koš. Po obliki zavzema vmesni položaj med stožčastim in sploščenim.

Pri ženskah so prsi običajno bolj zaobljene, krajše kot pri moških. Pri novorojenčkih prevladuje anteroposteriorna velikost prsnega koša nad prečno velikostjo. V starosti se prsni koš splošči, postane daljši. To je posledica s starostjo povezanega zmanjšanja mišičnega tonusa in znižanja sprednjih koncev reber.

6. Struktura prsnice in reber, njihove povezave.

Prsnicaje sestavljen iz treh delov: telo, ročaj in xiphoidni proces, ki se s starostjo (30-35 let) zlijejo v eno kost.

Na stičišču telesa prsnice in ročaja je kot prsnice usmerjen naprej.

Ročaj prsnice ima na svojih stranskih površinah dve parni zarezi (za povezavo z dvema zgornjima paroma reber) in eno parno zarezo na zgornjem delu (za povezavo z ključnico). Telo prsnice ima tudi izreze na straneh , na katerega so pritrjeni hrustančni deli II-VII parov reber. Xphoidni proces se lahko razlikuje po velikosti in obliki, pogosto trikoten, na koncu razcepljen, pogosto ima luknjo v sredini.

Edge(costae) Je dolga gobasta kost ploščate oblike, ukrivljena v dveh ravninah. Vsako rebro ima poleg prave kosti tudi hrustančni del. Kostni del pa vključuje tri dele: telo, glavo s sklepno površino na njej in ju ločuje.

rebrni vrat.

Na mestu prehoda vratu rebra v telo je tuberkel rebra, ki ima sklepno površino, skozi katero se rebro artikulira s prečnim odrastkom ustreznega prsnega vretenca.

Telo rebra, ki ga predstavlja gobasta kost, ima drugačno dolžino: od 1. para reber do 7. se dolžina telesa postopoma povečuje; pri naslednjih rebrih se telo zaporedno skrajša. Po spodnjem notranjem robu poteka vzdolžni žleb; v kateri ležijo medrebrni živci in žile.

Skrinja po svoji obliki spominja na jajčasto obliko z zgornjim ozkim koncem in širšim spodnjim, oba konca pa sta poševno odrezana. Poleg tega je prsni koš nekoliko stisnjen od spredaj nazaj.

Prsni koš, compages thoracis, ima dve odprtini ali odprtini: zgornjo, apertura thoracis superior, in spodnjo, apertura thoracis inferior, ki jo pokriva mišični septum - diafragma. Rebra, ki omejujejo spodnjo odprtino, tvorijo obalni lok, arcus costalis.

Sprednji rob spodnje odprtine ima zarezo v obliki kota, angulus infrastemalis, infrasternalni kot; na njenem vrhu leži xiphoidni proces. Hrbtenica štrli vzdolž srednje črte v prsno votlino, na njenih straneh pa med njo in rebri nastanejo široki pljučni utori, sulci pulmonales, v katerih so nameščeni zadnji robovi pljuč. Prostori med rebri se imenujejo medrebrni prostori, spatia intercostalia.

Pri sesalcih, pri katerih zaradi vodoravnega položaja torakalno drobovje pritiska na spodnjo steno, je prsni koš dolg in ozek, ventro-dorzalna velikost pa presega prečno, zaradi česar ima prsni koš obliko , tako rekoč stisnjen s strani s štrlečo ventralno steno v obliki kobilice (v obliki kobilice). Pri opicah v povezavi z delitvijo okončin na roke in noge ter začetnim prehodom v pokončno držo prsni koš postane širši in krajši, vendar ventro-hrbtna velikost še vedno prevladuje nad prečno (opičja oblika). Končno se pri človeku v povezavi s popolnim prehodom v pokončno držo roka osvobodi funkcije gibanja in postane oprijemalni porodni organ, zaradi česar prsni koš doživi vleko iz mišic zgornje okončine, pritrjene na temu; notranjost ne pritiska na ventralno steno, ki je zdaj postala sprednja, ampak na spodnjo, ki jo tvori diafragma, zaradi česar se gravitacijska linija v navpičnem položaju telesa prenese bližje hrbtenici. . Vse to vodi do dejstva, da prsni koš postane raven in širok, tako da prečna dimenzija presega anteroposteriorno (človeška oblika; slika 24).

Odsev tega procesa filogeneze ima prsni koš v ontogenezi različne oblike. Ko otrok začne vstajati, hoditi in uporabljati svoje okončine ter z rastjo in razvojem celotnega gibalnega aparata in notranjih organov, prsni koš postopoma pridobi obliko, značilno za človeka, s prevladujočo prečno velikostjo.

Oblika in velikost prsnega koša sta podvrženi tudi pomembnim individualnim variacijam zaradi stopnje razvitosti mišic in pljuč, kar je povezano z načinom življenja in poklicem osebe. Ker vsebuje vitalne organe, kot sta srce in pljuča, so te variacije velikega pomena za oceno telesnega razvoja posameznika in diagnosticiranje notranjih bolezni.

Običajno ločimo tri oblike prsnega koša: ravno, cilindrično in stožčasto.

Pri ljudeh z dobro razvitimi mišicami in pljuči prsni koš postane širok, vendar kratek in dobi stožčasto obliko, to je njegov spodnji del je širši od zgornjega, rebra so rahlo nagnjena, angulus infrasternalis je velik. Takšen prsni koš je tako rekoč v stanju vdihavanja, zato ga imenujemo inspiratorni. Nasprotno, pri ljudeh s slabo razvitimi mišicami in pljuči prsni koš postane ozek in dolg, pridobi ravno obliko, v kateri je prsni koš močno sploščen v anteroposteriornem premeru, tako da njegova sprednja stena stoji skoraj navpično, rebra so močno nagnjen, angulus infrasternalis oster. Prsni koš je tako rekoč v stanju izdiha, zato se imenuje ekspiratorni. Cilindrična oblika zavzema vmesni položaj med obema opisanima. Pri ženskah je prsni koš v spodnjem delu krajši in ožji kot pri moških ter bolj zaobljen. Družbeni dejavniki na obliko prsnega koša vplivajo na to, da na primer v nekaterih kapitalističnih državah in državah v razvoju otroci izkoriščanih slojev prebivalstva, ki živijo v temnih bivališčih, s pomanjkanjem prehrane in sončnega obsevanja, razvijejo rahitis (»angl. bolezen"), pri kateri ima prsni koš obliko "piščančjih prsi": prevladuje anteroposteriorna velikost, prsnica pa nenormalno štrli naprej, kot pri piščancih. V predrevolucionarni Rusiji se je pri čevljarjih, ki so vse življenje sedeli na nizkem stolčku v upognjenem položaju in uporabljali prsni koš kot oporo za peto pri zabijanju žebljev v podplat, na sprednji steni prsnega koša pojavila vdolbina in postala je votla (lijakasta skrinja čevljarjev) . Pri otrocih z dolgim ​​in ravnim prsnim košem je zaradi šibkega mišičnega razvoja, ob nepravilnem sedenju na mizi, prsni koš v zloženem stanju, kar vpliva na delovanje srca in pljuč. Telesna vzgoja je potrebna, da otroci ne zbolijo.

Gibanje prsnega koša. Dihalni gibi so sestavljeni iz izmeničnega dvigovanja in spuščanja reber, s katerimi se premika tudi prsnica. Pri vdihu se zadnji konci reber vrtijo okoli osi, ki je navedena v opisu sklepov reber, njihovi sprednji konci pa se dvignejo, tako da se prsni koš razširi v anteroposteriorno velikost. Zaradi poševne smeri vrtilne osi se rebra hkrati odmaknejo na stran, zaradi česar se poveča tudi prečna velikost prsnega koša. Ko so rebra dvignjena, se kotne krivulje hrustanca poravnajo, v sklepih med njimi in prsnico pride do gibov, nato pa se sami hrustanci raztegnejo in zvijejo. Na koncu vdiha, ki ga povzroči mišični akt, se rebra spustijo navzdol, nato pa pride do izdiha.

Temporomandibularni sklep

Temporomandibularni sklep

Temporomandibularni sklep, artculatio temporomandibularis, par. Tvorijo ga glavica spodnje čeljusti, caput mandibulae, mandibularna jama, fossa mandibularis, in sklepni tuberkulus, tuberculum articulare, skvamoznega dela temporalne kosti. Glave spodnje čeljusti so valjaste oblike; njihove dolge konvergentne osi konvergirajo s svojim nadaljevanjem pod topim kotom na sprednjem robu foramen magnum.

Mandibularna fosa temporalne kosti ni popolnoma vključena v votlino temporomandibularnega sklepa.

V njem ločimo dva dela: ekstrakapsularni del mandibularne fose, ki leži za kamnito-skvamozno razpoko, in intrakapsularni del mandibularne fose, spredaj od nje. Ta del jame je obdan s kapsulo, ki sega tudi do sklepnega tuberkula in doseže njegov sprednji rob. Sklepne površine so prekrite s hrustancem vezivnega tkiva. V sklepni votlini leži bikonkavna vlaknasta hrustančna plošča ovalne oblike - sklepna ploščica, discus articularis.

Disk, ki se nahaja v vodoravni ravnini, z zgornjo površino meji na sklepni tuberkel, spodnja površina pa meji na glavo spodnje čeljusti. Po obodu se zlije s sklepno kapsulo in deli sklepno votlino na dva dela, ki med seboj ne komunicirata - zgornji in spodnji. Votlina vsakega odseka je obložena z zgornjo sinovialno membrano, membrana synovialis superior, in spodnjo sinovialno membrano, membrana synovialis inferior. Del snopov tetive lateralne pterigoidne mišice, m. pterygoideus lateralis.

Sklepna kapsula je pritrjena ob robu sklepnega hrustanca; na temporalni kosti je pritrjen spredaj vzdolž sprednjega pobočja sklepnega tuberkula, zadaj - vzdolž sprednjega roba petrotimpanske razpoke, bočno - na dnu zigomatskega procesa, medialno doseže hrbtenico sfenoidne kosti; na spodnji čeljusti sklepna kapsula pokriva njen vrat in se nanj pritrdi od zadaj nekoliko nižje kot od spredaj.

Ligamenti temporomandibularnega sklepa vključujejo:

1. Lateralni ligament, tig. laterale, se začne od dna zigomatskega procesa in gre do zunanje in posteriorne površine vratu spodnje čeljusti. Del snopov tega ligamenta je vpleten v sklepno kapsulo. V povezavi loči

spredaj in zadaj.

2. Medialni ligament, lig. mediale, poteka vzdolž ventralne površine kapsule temporomandibularnega sklepa. Izvira iz notranjega roba sklepne površine in dna hrbtenice sfenoidne kosti in je pritrjen na posteriorno notranjo površino vratu sklepnega procesa.

Poleg tega obstajajo vezi, povezane s temporomandibularnim sklepom, vendar niso povezane s sklepno kapsulo: sfenoidno-mandibularni ligament, tig. sphenomandibulare, se začne od hrbtenice sfenoidne kosti in je pritrjen na jezik spodnje čeljusti; stilomandibularni ligament, lig. stylomandibulare, poteka od stiloidnega odrastka do kota spodnje čeljusti. Temporomandibularni sklep spada v skupino blokovnih sklepov. Pri gibanju v sklepu je možno spuščanje in dvigovanje spodnje čeljusti, potiskanje naprej in vračanje v prvotni položaj, premikanje v levo in desno. Takšna raznolikost gibov v trohlearnem sklepu je posledica kombinacije gibanja sklepne glave hkrati v desnem in levem sklepu, pa tudi prisotnosti fibroznega sklepnega diska v vsakem sklepu, ki deli sklepno votlino na zgornji in spodnji. odsekov, kar omogoča popestritev gibov spodnje čeljusti. Na primer, spuščanje spodnje čeljusti se pojavi, ko se glava spodnje čeljusti vrti okoli vodoravne osi pod sklepno ploščico, to je v spodnjem delu sklepne votline; protruzija čeljusti naprej se pojavi, ko se glavica čeljusti premakne skupaj z diskom do sklepnega tuberkula, tj. v zgornjem delu votline. Premiki spodnje čeljusti na straneh se izvajajo tudi s sodelovanjem sklepnega diska, v sklepu na strani premika (v desni pri premikanju v desno in obratno) se glava spodnje čeljusti vrti pod sklepno ploščico, v nasprotnem sklepu pa je glavica pomaknjena na sklepni tuberkel, nad ploščico.

Temporomandibularni sklep (articulatio temporomandibularis) Temporomandibularni sklep (articulatio temporomandibularis)

Temporomandibularni sklep (articulalio temporomai Klibularis).

Sagitalni odsek.

1-sklepni (mišični) proces spodnje čeljusti;

2-glava spodnje čeljusti;

3-sklepna kapsula;

4-zunanji slušni kanal;

5-sklepni (intraartikularni) disk;

6-mandibularna fosa;

7-sklepni tuberkel;

8-lateralna pterigoidna mišica;

9-temporalni proces zigomatične kosti (odrezan);

10-koronalni proces spodnje čeljusti.

Articulatio temporornandibularis. Sagitalni odsek. 1-processus articularis (condylaris) mandibulae; 2-caput mandibulae; 3-capsula anicularis; 4-porus acusticus extemus; 5-discus articularis; 6-fossa mandibularis; 7 tuberculum articulare; 8-m pterygoideus later-alis; 9-processus temporalis ossis zygomatici; 10-processus coro-noideus.

Tenporomandibularni sklep (sagitalni odsek). 1-sklepni (kondilarni) proces spodnje čeljusti; 2 glava mandibule; 3 sklepna kapsula; 4-zunanja akustična odprtina; 5-sklepni disk; 6-mandibularna fosa; 7-sklepni tuberkel; 8-lateralna pterigoidna mišica; 9-temporalni proces zigomatične kosti (je razrezan); 10-koronoidni proces mandibule.

Ligamenti temporomandibularnega sklepa.

Pogled z medialne strani.

1-lateralni ligament (temporomandibularni sklep);

2-kapsula temporomandibularnega sklepa;

3-sfenoidno-mandibularni ligament;

4-šilo-mandibularni ligament;

5-luknja spodnje čeljusti;

6-zigomatski lok;

7-sfenoidni sinus;

8-hipofizna fosa (turško sedlo).

Ligamenti temporomandibularnega sklepa.

Pogled z medialne strani.

1-ligamentum laterale (articulatio temporomandibularis); 2-capsula articulationis temporomandibularis; 3-ligamentum sphenomandibu-lare; 4-ligamentum stylomandibulare; 5-foramcn mandibulae; 6-arcus zygomaticus; 7-sinus sphenoidalis; 8-fossa hypophysialis.

Ligamenti tempotamandibularnega sklepa.

1-lateralni ligament (temporomandibularnega sklepa); 2-kapsula tem-poromandibularnega sklepa; 3-sfenomandibularni ligament; 4-stilomandibularni ligament; 5-mandibularni foramen; 6-zigomatski lok; 7-sfenoidalni sinus; 8-hipofizna fossa (sella turcica).

Temporomandibularni sklep (TMJ) je gibljiva povezava med mandibularnim kondilom in lobanjsko bazo. Ta sklep je seznanjen, to pomeni, da sklepne glave spodnje čeljusti delujejo hkrati in izolirani gibi samo v enem sklepu niso mogoči. TMJ lahko razvrstimo kot trohlearni sklep, tj. pri katerem lahko pride do rotacijskih in translacijskih gibanj

Anatomija TMJ.

Kostne strukture sklepa predstavljajo sklepna votlina (nahaja se v skvamoznem delu temporalne kosti pred zunanjo slušno odprtino), sklepni tuberkel (nahaja se spredaj, iz sklepne votline, štrlina) in sklepni proces. spodnje čeljusti (katere glava se nahaja v sklepni fosi). Sklepne površine kondila in fose so neskladne, tj. ne ustrezajo drug drugemu, kar zagotavlja zadostno stopnjo svobode gibanja v sklepu. Med obema kostnima tvorbama je fibrozni disk, ki deli celoten intraartikularni prostor na 2 nadstropji - zgornji in spodnji. V anteriorno-posteriorni smeri lahko sam disk razdelimo na 3 dele: sprednji (pedikel diska), srednji (tanek), zadnji (debelejši del). oblika diska ustreza sklepni glavi in ​​ukrivljeni površini sklepne jame, s čimer se kompenzira neskladje v obliki kostnih struktur. Debelina in stopnja konkavnosti diska se lahko razlikujeta tako v sagitalni kot mediolateralni smeri. Zglobni disk ne vsebuje žil in živcev in je mobilna struktura, ki se nenehno deformira pod vplivom žvečilne obremenitve. Lahko domnevamo, da je vzdržljivost struktur sklepa določena s fizičnim stanjem meniskusa.

Kapsula TMJ, za razliko od mnogih drugih sklepov, ni nameščena vzdolž oboda. Izrazita lupina je prisotna le ob strani in zadaj ter spredaj in zraven znotraj kapsula je tako tanka, da jo je težko ločiti od ligamentov sklepa. Z notranje strani je kapsula obložena s sinovialno membrano, ki gladko, brez jasne histološke meje, prehaja na artikulacijske površine artikulacije.

Pritrditev diska Vezi, ki omogočajo premikanje diska glede na vrtečo se sklepno glavico, so še posebej pomembne za pravilno delovanje artikulacije. Obstajajo sprednji ligamenti, lateralni in medialni ligamenti ter posteriorni ligamenti (bilaminarna cona; posteriorna blazina). Tetiva glave lateralne pterigoidne mišice, ki sodeluje pri odpiranju ust, premika spodnjo čeljust naprej, na straneh, je vtkana v sprednjo politiko diska. Zaradi tega mišičnega konektorja običajno opazimo sinhroni premik glave kondila in meniskusa.

ODSEKVII

PRSI.

Meje: zgornja meja prsnega koša poteka vzdolž zgornjih robov manubrija prsnice in ključnice, zadaj pa vzdolž vodoravne črte, ki poteka skozi spinozni proces VII. vratnega vretenca.

Spodnja meja poteka od xiphoidnega procesa prsnice poševno navzdol vzdolž obalnih lokov in zadaj vzdolž XII rebra in spinoznega procesa XII prsnega vretenca.

Te meje so pogojne, saj nekateri organi trebušne votline ležijo, čeprav pod diafragmo, vendar nad spodnjo mejo prsnega koša (jetra, delno želodec itd.); po drugi strani pa kupola poprsnice v večini primerov stoji nad zgornjo mejo prsnega koša.

Zgornja odprtina prsnega koša, apertura thoracis superior, je omejena z zadnjo površino manubrija prsnice, notranjimi robovi prvih reber in sprednjo površino prvega prsnega vretenca.

Spodnja odprtina prsnega koša, apertura thoracis inferior, je omejena z zadnjo površino xiphoid procesa prsnice, spodnjim robom obalnega loka in sprednjo površino desetega prsnega vretenca.

Stene prsnega koša, parietes thoracis, in prsne votline, cavum thoracis, skupaj sestavljajo prsni koš, thorax. Slednji vsebuje organe dihal in obtočil, na katerih se danes zelo pogosto izvajajo različni kirurški posegi, ki zahtevajo poznavanje topografije tega področja.

Oblika. Prsni koš, pokrit z mišicami, ima obliko stožca, katerega osnova je usmerjena navzgor; skeletizirani prsni koš pa se, nasprotno, razširi stožčasto navzdol.

Glede na splošno postavo obstajajo tri oblike dojk. Pri širokem telesu opazimo kratek in širok prsni koš, pogosto s prevlado prečnih dimenzij in s topim epigastričnim kotom; pri ozkih telesih je prsni koš, nasprotno, ozek in dolg; ima oster epigastrični kot. Tretja oblika prsi vključuje enotne prsi s povprečnim epigastričnim kotom.

Dimenzije. Za presojo razvoja normalnega prsnega koša so njegove posebne meritve praktičnega pomena. Pri odraslih moških je povprečna velikost prsnega koša naslednja:

1. Distantia verticalis posterior - zadnja navpična dimenzija 8 meri - razdalja vzdolž srednje črte od spinoznega procesa I do XII torakalnega vretenca 27–30 cm.

2. Distantia verticalis anterior - sprednja navpična dimenzija - razdalja od zgornjega roba ročaja prsnice do vrha xiphoid procesa - 16–19 cm.

3. Distantia axillaris - aksilarna velikost - največja dolžina stranske strani prsne stene po srednji aksilarni liniji je 30 cm.

4. Distantia transversa - prečna dimenzija - a) v višini zgornje torakalne odprtine 9–11 cm, b) v višini VI rebra 20–23 cm, c) v višini spodnje torakalne odprtine 19–20. cm.

5. Distantia sagittalis - anteroposteriorna velikost na ravni xiphoid procesa 15–19 cm.

6. Obod - obseg ali obod prsnega koša nad nivojem bradavic 80–85 cm.

Pri preučevanju projekcij organov prsne votline na sprednji steni prsnega koša se uporabljajo pogojne navpične črte. Razlikovati:

1. Linea sternalis - prsnica - se nahaja navpično na sredini prsnice.

2. Linea parasternalis - parasternalna linija - se projicira vzdolž roba prsnice.

3. Linea medioclavicularis - srednjeklavikularna črta - poteka skozi sredino ključnice. (Ne ustreza vedno liniji bradavic.)

4. Linea axillaris anterior - sprednja aksilarna linija - poteka skozi sprednji rob aksilarne jame.

5. Linea axillaris media - srednja aksilarna črta - poteka skozi sredino aksilarne jame.

6. Linea axillaris posterior - zadnja aksilarna črta - poteka skozi zadnji rob aksilarne jame.

7. Linea scapularis - lopatična linija - poteka skozi spodnji kot lopatice.

8. Linea paravertebralis - paravertebralna linija - je narisana na sredini razdalje med margo vertebralis scapulae in trnastimi odrastki torakalnih vretenc.

9. Linea vertebralis - vretenčna črta - ustreza lokaciji spinoznih procesov prsnih vretenc.

STENE PRSNEGA PRSJA

Kostno podlago tvori prsni koš, prsni koš, ki ga sestavlja 12 prsnih vretenc, 12 reber in prsnica.

Prsna vretenca, vertebrae thoracis, se razlikujejo po spinoznih procesih, usmerjenih navzdol, processus spinosi, zaobljeni obliki vretenčnega foramena, foramen vertebrale in prisotnosti posebnih faset - zgornje in spodnje obalne jame, fovea costalis superior et inferior, za zgib z ustreznim rebrom. Telesa torakalnih vretenc postopoma postajajo masivnejše navzdol. V obliki valja štrlijo v prsno votlino. Na straneh tega valja se oblikujejo pljučne brazde, sulci pulmonales, ki so napolnjene z zadnjimi deli pljuč.

Rebra, costae, delimo na prava rebra, costae verae, in lažna, costae spuriae. Prvi od sedmih parov je neposredno povezan s prsnico, drugi (trije pari) pa so s hrustancem povezani z zgornjimi rebri. Spodnja dva para reber sta prosta in se imenujeta nihajoča rebra, costae fluctuantes.

Vsako rebro ima glavo, caput costae, vrat rebra, collum costae, telo rebra, corpus costae, dva konca - vretenca, extremitas vertebralis in prsnico, extremitas sternalis, pa tudi dva robova - zgornji, margo superior, in spodnji, margo manjvredno. Prvi rob se za razliko od ostalih nahaja v vodoravni ravnini. Vretenčni konec rebra tvori tup kot s telesom rebra, angulus costae. Na zgornji površini 1. rebra je skalna tuberkula (Lisfranca), tuberculum scaleni, bočno od te tuberkule je subklavijski utor, sulcus subclavius ​​​​- sled istoimenske arterije.

Topografske in anatomske značilnosti, oblika in položaj 1. rebra so zelo pomembni za kirurga za TB.

Za praktične namene je I. rebro razdeljeno na tri segmente: zadnji segment je vretenčni, srednji je mišični in sprednji je nevrovaskularni. To je pomembno za različne vrste torakoplastike. Na primer, pri posteriorni paravertebralni torakoplastiki se zadnji segment odstrani; pri apikalni torakoplastiki po metodi Coffey-Antelava reseciramo dva zadnja segmenta - vretenčni in mišični. Pri torakoplastiki z dekostalizacijo zgornjih reber se 1. rebro popolnoma odstrani. Ugotovljeno je bilo, da je z ozko zgornjo torakalno odprtino reža med ključnico in 1. rebrom ozka; pri široki torakalni odprtini je reža velika. Prvo rebro ima strmejši kot med vratom in telesom z odprtino stisnjeno s strani. S sploščeno odprtino od spredaj nazaj je 1. rebro bolj ukrivljeno in ima bolj top kot (M. S. Lisitsyn).

Podrebrni utor, sulcus subcostalis, poteka vzdolž spodnjega roba vsakega rebra, v katerem se nahajajo medrebrne žile in istoimenski živec.

Punkcija plevre za diagnostične ali terapevtske namene se izvaja vzdolž zgornjega roba reber, da se prepreči poškodba medrebrnega nevrovaskularnega snopa.

Zadnjo steno prsnega koša kot celote tvori torakalni del hrbtenice, pars thoracalis columnae vertebralis, pa tudi zadnji deli reber od glave do njihovih vogalov.

Dolžina torakalne hrbtenice je v povprečju 30 cm, torakalni del hrbtenice je usmerjen nazaj z izboklino, ki tvori torakalno kifozo, kyphosis thoracis.

Spredaj hrustanci od VII do X reber tvorijo obalni lok, arcus costarum. Kot, ki ga tvori povezava obeh rebrnih lokov, imenujemo infrasternalni kot, angulus infrasternalis, ali epigastrični kot, angulus epigastricus.

Prsnica, os sternum, je ploščata kost, ki zavzema srednji del sprednje stene prsnega koša. Razdeljen je na ročaj prsnice, manubrium sterni, telo prsnice, corpus sterni, in xiphoidni proces, processus xiphoideus. Slednja je pogosto razcepljena. Včasih ima luknjo (foramen Riolani). Podobne odprtine so v telesu prsnice. Prsnica je lahko popolnoma odsotna, nato pa z dotikom lahko začutite utripanje srca in opazujete izboklino mehkih tkiv z vsakim srčnim utripom.

Odprtine prsnice so praktičnega pomena, saj lahko povzročijo nastanek kile notranjih organov.

Mišice prsnega koša. Mišice sprednjega dela prsnega koša delimo v dve skupini: površinske mišice, ki so funkcionalno mišice ramenskega obroča, in globoke ali notranje mišice prsnega koša.

Prva skupina vključuje velike in male prsne mišice, ki ležijo spredaj, mm. pectorales, major et minor, serratus anterior mišica, ki se nahaja lateralno, m. serratus anterior, in subklavijska mišica t. subclavius.

Druga skupina vključuje zunanje in notranje medrebrne mišice, mm. intercostales externi et interni, prečna mišica prsnega koša, m. transversus thoracis in mišice hipohondrija, mm. subcostales.

Površinske mišice. 1. M. pectoralis major - pectoralis major - leži površinsko, se začne v treh delih: 1) pars clavicularis - klavikularni del - se začne od spodnje površine notranje polovice klavikule; 2) pars sternocostalis - sternokostalni del - se začne od ročaja in telesa prsnice, pa tudi od hrustanca petih zgornjih reber - od II do VII; 3) pars abdominalis - trebušni del - se začne od sprednjega lista Nožnica je ravna, _ trebušne mišice.

Vsi trije deli mišice se združijo v široko ploščato tetivo, ki je pritrjena na crista tuberculi majoris humerusa.

2. M. pectoralis minor - pectoralis minor - trikotne oblike, leži za veliko prsno mišico, se začne z zobmi od II do V rebra, gre navzgor in se pritrdi na korakoidni proces lopatice, processus coracoicleus scapulae.

Obe mišici se oskrbujeta s krvjo iz torakalnih vej a. thoracoacromialis. Inervirajo ga sprednji prsni živci, nn. thoracales anteriores, ki segajo v številu dveh iz brahialnega pleksusa.

3. M. subclavius ​​​​- subklavialna mišica - v obliki ozke vrvice leži pod ključnico, se začne na 1. rebru, gre navzven in je pritrjena na zunanjo polovico ključnice. Inervira ga istoimenski živec (n. subclavius).

4. M. serratus anterior - serratus anterior - leži na stranski površini prsnega koša, zadaj ga pokriva lopatica, od zgoraj - velika prsna mišica in od spodaj široka hrbtna mišica. Mišica se začne z devetimi zobmi z zunanje površine osmih zgornjih reber, dva zoba pa odhajata iz drugega rebra; mišica je pritrjena na celoten vretenčni rob lopatice. Oskrbuje se s krvjo iz a. thoracalis lateralis. Inervira ga n.thoracalis longus.

Globoke ali lastne mišice prsnega koša in. 1. mm. intercostales externi - zunanje medrebrne mišice - zapolnjujejo medrebrne prostore od tuberkel reber do zunanjih koncev rebrnih hrustancev. Mišični snopi ležijo poševno, kar ustreza smeri vlaken zunanje poševne mišice trebuha. Mišica se začne od spodnjega roba: zgornjega rebra in je pritrjena na zgornji rob spodnjega rebra.

Zunanje medrebrne mišice so vdihovalne mišice, saj med krčenjem dvignejo rebra.

2. mm. intercostales interni - notranje poševne mišice - ležijo globlje od prejšnjih in segajo od rebrnih kotov do prsnice. Tako so v zadnjem delu reber notranje medrebrne mišice odsotne in jih nadomestijo tetivne plošče - notranje medrebrne vezi, ligamenta intercostalia interna.

Smer vlaken notranjih medrebrnih mišic je podobna vlaknom notranje poševne trebušne mišice.

Mišični snopi se začnejo od zgornjega roba spodnjega rebra in se pritrdijo na spodnji rob zgornjega rebra. Mišice so ekspiratorne, saj pri kontrakciji spuščajo rebra.

3. M. transversus thoracis - prečna mišica prsnega koša - se nahaja na notranji površini prsnice in reber. Mišica se začne z zobmi na notranji površini telesa in xiphoidnem procesu prsnice in se v obliki pahljače razhaja in je pritrjena na notranjo površino reber od II do VI. Mišica pripada izdihu, saj spušča rebra. Oskrbo s krvjo in inervacijo teh mišic izvajajo medrebrne žile in živci.

Fascia prsnega koša. 1. Fascia pectoralis superficialis - površinska prsna fascija - se nahaja za podkožno maščobo. Razdeljen je na dve plošči - sprednjo ploščo, lamina anterior, ki leži na sprednji površini mlečne žleze, in zadnjo ploščo, lamina posterior, ki obloži zadnjo površino žleze. Tako je mlečna žleza zaprta med dvema listoma površinske fascije, kar povzroči gibljivost in določen premik dna žleze.

2. Fascia pectoralis propria - lastna fascija prsnega koša - v obliki pokrova pokriva veliko prsno mišico spredaj in zadaj. Posledično je tudi ta fascija razdeljena na dve plošči - sprednjo, lamina anterior, in zadnjo, lamina posterior.

3. Fascia coracoclavipectoralis - korakoklavikularno-torakalna fascija - se nahaja za veliko prsno mišico in tvori pokrov za pektoralis minor in subklavialne mišice. Posebej gosta je na vrhu pod ključnico in v predelu korakoidnega procesa. Ta fascija se začne od klavikule in korakoidnega procesa, gre navzdol, kjer se postopoma združi z zadnjim listom lastne torakalne fascije. Navzven fascia coracoclavipectoralis prehaja v fascia axillaris.

Fascija je preluknjana z velikim številom žil in živcev.

4. Fascia endothoracica - intratorakalna fascija - usmerja notranjo površino prsnega koša in spodaj prehaja na diafragmo ter se spremeni v fascijo diafragmatiko.

Trikotniki sprednje prsne stene. 1. Trigonum deltoideoclavipectorale - deltoidno-klavikularno-torakalni trikotnik - se nahaja neposredno pod ključnico. Omejen je: zgoraj - s ključnico; medialno - m. pectoralis major - in lateralno - m. deltoideus.

Dno trikotnika je fascia coracoclavipectoralis, skozi katero potekajo žile in živci: v. cephalica, ki leži v sulcus deltoideopectoralis in nn. thoracici anteriores in veje a. thoracoacromialis-rami pectorales, ramus deltoideus ramus acromialis z istoimenskimi žilami.

2. Trigonum pectorale - prsni trikotnik - ustreza lokaciji male prsne mišice. Njegove meje: na vrhu - zgornji rob male prsne mišice; spodaj - spodnji rob male prsne mišice; medialno - osnova male prsne mišice.

Trikotnik ima osnovo obrnjeno navzdol.

3. Trigonum subpectorale - prsni trikotnik ustreza prostoru, ki se nahaja med spodnjim robom male in velike mišice pectoralis. Dno trikotnika je m. serratus anterior. Njegova osnova je usmerjena navzgor in navzven.

Plovila in živci. Žile in živci sprednje prsne stene so razdeljeni na površinske in globoke.

Površinske žile vključujejo kožne veje medrebrnih arterij, rami cutanei aa. intercostalium, ki izhaja skozi medrebrne prostore, veje a. mammaria interna, ki perforira tudi mehka tkiva medrebrnih prostorov in vej a. thoracalis lateralis (s. mammaria externa).

Hkrati so veje a. mammaria interna oskrbujejo s krvjo srednje dele sprednjega prsnega koša in veje a. thoracalis lateralis - zunanji. Venski odtok - po istoimenskih venah.

Površinski živci sprednje stene prsnega koša izhajajo iz medrebrnih živcev, iz katerih izvirajo sprednje kožne veje, rami cutanei anteriores, in stranske kožne veje, rami cutanei laterales.

Globoke žile vključujejo:

1. A. thoracoacromialis - arterija prsnega koša in ramenskega procesa - se nahaja v zgornjem delu prsnega koša. Odmik od a. axillaris, a. thoracoacromialis prodira v fascijo coracoclavipectoralis in je na sprednji steni prsnega koša razdeljen na končne veje: a) rami pectorales - naprsne veje- vstopite v velike in majhne prsne mišice; b) ramus deltoideus - deltoidna veja - poteka na meji med prsnim košem in deltoidnim predelom rame v sulcus deltoideopectoralis; c) ramus acromialis - veja ramenskega procesa - se dvigne preko stene prsnega koša do območja ramenskega obroča.

2. A. thoracalis lateralis - zunanja torakalna arterija - poteka po zunanji površini m. serratus anterior navzdol skupaj z n. thoracicus longus.

3. A. thoracodorsalis - dorzalna arterija prsnega koša - je neposredno nadaljevanje a. subscapularis; prekrvavitev zunanjih oddelkov m. serratus anterior in mišice lopatične regije.

4. Ah. intercostales - medrebrne arterije - med 9-10 pari se nahajajo, spremljajo jih istoimenske vene in živci v medrebrnih prostorih od III do XI reber. Celoten nevrovaskularni medrebrni snop leži v sulcus subcostalis, to je neposredno na spodnjem robu rebra.

Živce globokih plasti anterolateralne stene prsnega koša predstavljajo medrebrni živci, nn. medrebrni. S svojimi mišičnimi vejami, rami musculares, inervirajo medrebrne mišice.

Ob izstopu iz intervertebralnega foramena odda vsak živec vezno vejo, ramus communicans, ki gre v mejno simpatično deblo, truncus sympathicus, nakar se razdeli na dorzalno vejo, ramus dorsalis, in trebušno vejo, ramus ventralis. Prvi inervira mišice in kožo hrbta; druga veja najprej gre, neposredno ob parietalni pleuri, nato pa leži v subkostalnem žlebu, sulcus subcostalis.

Stik medrebrnih živcev s poprsnico nam pojasni medrebrno nevralgijo, ki se pogosto pojavi pri plevritisu.

Na stranski površini m. serratus anterior gre navzdol po dolgem torakalnem živcu, n. thoracicus, longus, ki inervira to mišico.

Iz globine deltoidno-klavikularno-torakalnega trikotnika se pojavi trigonum deltoideoclavipectorale, ki perforira fascijo coracoclavipectoralis, sprednje prsne živce, nn. thoracici anteriores, vstopajo v debelino velike in male prsne mišice.

PRSI.

Ženska mlečna žleza, mamma muliebris, se razlikuje po velikosti in obliki glede na starost in individualno anatomijo. Nahaja se na sprednji steni prsnega koša na ravni od III do VI reber.

Medialno sega mlečna žleza s svojim dnom do prsnice. Lateralno se spušča od velike prsne mišice do stransko površino prsna stena, leži na m. serratus anterior. V srednjem delu izbokline žleze je pigmentiran krog areole, areola mammae, v središču katerega štrli prsna bradavica, papilla mammae.

Glede na stopnjo razvoja mlečne žleze je stopnja lokacije areole in bradavice različna. Pri mladih ženskah najpogosteje ustreza ravni V rebra.

Med obema mlečnima žlezama je poglobitev - sinus, sinus mammarum.

riž. 87. Različice bradavic.

A - stožčasta oblika; B - cilindrični; B - hruškaste oblike.

riž. 88. Mlečne variacijekanali.

A - s tvorbo sinusa; B - z ločenimi kanali.

Žlezni del organa tvori telo mlečne žleze, corpus mammae. Sestavljen je iz 15–20 režnjev, lobi mammae, od katerih ima vsak izločevalni mlečni kanal, ductus lactiferus. Vsaki 2-3 kanali, ki se združijo, se odprejo na vrhu bradavice z mlečno odprtino, porus lactiferus. Skupno je opaziti od 8 do 15 takih mlečnih lukenj v bradavici.

Obstajajo tri oblike prsne bradavice (slika 87): cilindrična, hruškasta in stožčasta (D. N. Fedorovich). Če hranjenje otroka z valjasto in hruškasto bradavico poteka povsem normalno, potem je njegova stožčasta oblika neugodna za hranjenje, saj otrok ne more prijeti majhne stožčaste bradavice. To pomeni potrebo po pripravi prsnih bradavic že med nosečnostjo, česar se ženske naučijo v porodnišnici.

Mlečni kanali se odpirajo neposredno na vrhu prsne bradavice ali pa se znotraj bradavice tvorijo iz več zlitih mlečnih sinusov, sinus lactiferus, skupnega mlečnega sinusa, sinus lactiferus communis, kamor že tečejo posamezni mlečni kanali (slika 88). To je bistvenega pomena pri razvoju laktogenega mastitisa: v prisotnosti tako skupnega sinusa se pogosteje pojavijo selitvena vnetja posameznih režnjev žleze kot pri ločeni lokaciji mlečnih kanalov na vrhu prsne bradavice (D. N. Fedorovich) .

Koža prsnih bradavic in areole vsebuje žleze lojnice, glandulae sebaceae, žleze znojnice, glandulae sudoriferae, in posebne rudimentarne mlečne žleze, glandulae areolares.

Rudimentarna moška mlečna žleza, mamma virilis, sestavljena iz vezivnega tkiva, s sledovi žleznih elementov, je za klinike zanimiva v smislu, da se v starosti pogosto nagiba k rasti - ginekomastija. Te povečane moške mlečne žleze zelo pogosto maligno degenerirajo, zato jih je treba odstraniti.

Prav tako ni neobičajno, da imajo ženske ali moški dodatne mlečne žleze, mammae accessoriae, ki se nahajajo nad ali pod običajno lokacijo mlečne žleze.

riž. 89. Shema limfne drenaže iz dojke.

I - l-di axillares; II - l-di infraclaviculares; III - l-di retrosternales; IV - l-di supraelaviculares.

Oskrba mlečne žleze s krvjo poteka iz treh virov: 1) A. mammaria interim - notranja mamilarna arterija - daje perforantne veje, rami perforantes, v tretjem, četrtem in petem medrebrnem prostoru, ki prodirajo od znotraj v snov mlečne žleze. 2) A. thoracalis lateralis - lateralna torakalna arterija - se spušča vzdolž m. serratus anterior in daje sprednje veje, ki oskrbujejo s krvjo zunanje dele mlečne žleze. 3) Ah. intercostales - medrebrne arterije - oddajajo veje tretje, četrte, pete, šeste in sedme medrebrne arterije za prekrvavitev mlečne žleze. Te perforirane veje, rami perforantes, prodrejo v veliko prsno mišico in vstopijo v snov žleze.

Venski odtok - po istoimenskih venah.

Limfni sistem mlečne žleze predstavlja mreža limfnih žil, ki se nahajajo v treh nadstropjih. Najbolj površinsko pod dnom prsne bradavice je papilarni limfni pleksus, plexus lymphaticus subpapillaris.

Globlje v areoli je površinski paracirkularni pleksus, plexus areolaris superficialis. Še globlje je razporejen globok krožni pleksus, plexus areolaris profundus.

Iz papilarnega pleksusa limfa teče v globino pleksusa areolaris superficialis. Iz globokega cirkumcirkularnega pleksusa teče limfa tudi v površinski cirkumcirkularni pleksus, naprej od površinske cirkumcirkularne mreže pa se limfa širi v treh glavnih smereh: v aksilarne, subklavialne in retrosternalne bezgavke (D. N. Fedorovich) (slika 89).

Iz zgornjega diagrama je razvidno, da je najbolj neugodna lokalizacija rakavi tumor je notranji-spodnji del žleze, saj metastaze limfogenega tumorja sledijo neposredno retrosternalnim vozliščem, to je v bistvu v sprednji mediastinum. Iz retrosternalnih bezgavk gre limfa navzgor po truncus lymphaticus mammarius neposredno v sistem torakalnih kanalov (levo) ali v desni limfni kanal (desno).

Subklavialne bezgavke so tesno povezane s supraklavikularnimi vozli na vratu. Zato se z metastazami malignih tumorjev v subklavijskih bezgavkah takšni bolniki štejejo za neoperabilne in so podvrženi le radioterapiji.

PRSNA VOTLINA.

Cavum thoracis - prsna votlina - je omejena s strani s stenami prsnega koša, od zadaj - s hrbtenico, od spodaj - z diafragmo in od zgoraj - z zgornjo torakalno odprtino, apertura thoracis superior.

V nasprotju s trebušno votlino so v prsni votlini zaprte tri serozne izolirane vrečke. Te vrečke so se razvile iz skupne celomične telesne votline, prisotne v embrionalnem obdobju.

V tem delu bomo obravnavali: topografijo plevre in plevralne votline, topografijo pljuč in dihalnih poti, topografijo srca in perikardialne vrečke ter topografijo mediastinuma.

Topografija poprsnice in plevralne votline.

Serozna membrana pljuč - pleura - je razdeljena na dva lista: parietalno pleuro, pleura parietalis, in visceralno pleuro, pleura visceralis. Zadnji list obroblja površino pljuč in v predelu korenine pljuč, ko prehaja v parietalni list, tvori pljučni ligament, lig. pulmonale, ki je podvojitev serozne membrane. Nahaja se pod pljučnimi venami in se razteza v navpični smeri skoraj do spodnjega roba pljuč. Ozek trak pljuč med listi pljučnega ligamenta, lig. pulmonale, visceralna plevra ni pokrita.

Parietalna pleura je razdeljena na več delov:

1. Pleura costalis - obalna pleura - pokriva notranjo površino prsnega koša in je tesno pritrjena na intratorakalno fascijo, fascia endothoracica.

2. Cupula pleurae - kupola poprsnice - bo stala nad prvim rebrom in gre torej v vrat. Za vrhom kupole pleure je na ravni vratu 1. rebra, spredaj pa se nahaja 2-3 cm nad ključnico. Na vrhu v sprednjem delu subklavialna arterija meji na kupolo plevre, od katere ostane odtis na seroznem listu - utor subklavialne arterije, sulkus a. subklavije.

Kupola pleure z ozko torakalno odprtino in prsnim košem se nahaja višje kot pri širokem prsnem košu. V prvem primeru ima kupola pleure obliko stožca, v drugem pa spominja na široko skledo, obrnjeno navzdol. Kupola poprsnice je okrepljena z intratorakalno fascijo, endotorakalno fascijo in posebnim ligamentnim aparatom. Obstajajo naslednje povezave:

1) Lig. transversopleurale - prečni plevralni ligament - se razteza od prečnega procesa VII vratnega vretenca in je pritrjen na kupolo plevre.

2) Lig. vertebropleurale - vretenčno-plevralni ligament - se začne s sprednje površine telesa 1. torakalnega vretenca in je pritrjen na sprednji del plevralne kupole.

3) Lig. costopleurale - kostoplevralni ligament - nahaja se za prejšnjimi vezmi; se razteza od vretenčnega konca 1. rebra do zadnjega dela kupole plevre.

riž. 90. Rebrno-frenično-mediastinalni sinusi (po N. V. Antelavi).

1 - aorta; 2-n. frenikus; 3 - sinus costomediastinalis; 4 - prsnica; 5 - požiralnik; 6 - sinus phrenicomediastinalis; 7 - sinus phrenicocostalis; 8 - diafragma.

3) Lig. costopleurale - rebrno-plevralni ligament - nahaja se za prejšnjimi vezmi; se razteza od vretenčnega konca 1. rebra do zadnjega dela kupole plevre.

Presek teh ligamentov se izvede med apikalno torakoplastiko, da se imobilizira zgornji reženj pljuč.

4. Pleura mediastinalis - mediastinalna poprsnica - služi kot stranske stene mediastinuma.

Razmislite o projekciji obalne poprsnice na sprednjo prsno steno (glejte sliko 91).

V predelu jugularne sternumske izreze, incisura juguli sterni, in tudi za ročajem sternuma, manubrium sterni, se nahaja zgornje interplevralno polje, area interpleurica superior, drugače imenovano timusov trikotnik, trigonum thymicum, saj je timusna žleza oz. njeni ostanki se nahajajo tukaj. Tako se na tem območju listi parietalne obalne pleure nahajajo na precejšnji razdalji drug od drugega.

Spodaj se obe prehodni plevralni gubi konvergirata in sta v 51% med seboj v stiku; v 49% primerov ne dosežejo drug drugega (Tsanava, 1951).

Od IV rebra se leva sprednja prehodna plevralna guba odmika v levo in tvori srčno zarezo, incisura cardiaca. Zaradi razhajanja prehodnih gub se spodaj oblikuje spodnje interplevralno polje, area interpleurica inferior, sicer imenovano "varnostni trikotnik" Voynich-Syanozhentskega. Ta trikotnik je dobro definiran v 85 %. S strani je omejen s prehodnimi gubami parietalne poprsnice, od spodaj pa z diafragmo. Znotraj tega trikotnika se izvede ekstraplevralni dostop do srca in punkcije perikardialne votline.

Desna prehodna guba ima večji premik kot leva. Pri otrocih je razdalja med prehodnimi gubami večja, z drugimi besedami, pri njih je bolje izražen »varnostni trikotnik« (Tsanava, 1951).

Spodnja meja parietalne poprsnice v bližini srednje črte sega navzdol pod dno xiphoid procesa.

Razhajajoč se na straneh se nahaja spodnja meja obalne pleure:

vzdolž linea medioclavicularis - na ravni VII rebra,

vzdolž linea axillaris anterior - na ravni VIII rebra,

vzdolž linea axillaris media - na ravni IX ali X reber,

vzdolž linea axillaris posterior - na ravni X rebra,

vzdolž linea scapularis - na ravni XI rebra,

se spušča vzdolž linea vertebralis do nivoja spodnjega roba telesa XII torakalnega vretenca.

Navedeni podatki so delovna shema: ne smemo pozabiti, da pogosto obstajajo razlike v lokaciji višine spodnjega roba pleure. Glede na linea axillaris media se na primer, kot je navedeno zgoraj, pogosto nahaja na ravni X rebra.

Med prehodom parietalne poprsnice iz obalne v diafragmatično ali mediastinalno se oblikujejo posebne vdolbine - sinusi poprsnice, sinus pleurale. Obstajajo naslednji sinusi (slika 90):

1. Sinus phrenicocostalis - diafragmalni obalni sinus - v praksi najgloblji in najpomembnejši sinus. Nastane s prehodom parietalne diafragmalne poprsnice v obalno poprsnico. Ta sinus je še posebej globok na desni in sega vzdolž linea axillaris dextra do 9 cm (V. N. Vorobyov) ..

2. Sinus costomediastinalis anterior - sprednji kostomediastinalni sinus - se nahaja med sprednjo mediastinalno in rebrno pleuro. Zato se nahaja blizu sprednjega roba pljuč na točki prehoda obalne površine pljuč na njegovo mediastinalno površino.

3. Sinus costomediastinalis posterior - posteriorni kostalno-mediastinalni sinus - nahaja se zadaj na mestu prehoda obalne pleure v mediastinalno. Oba zadnja sinusa ležita v navpični smeri.

4. Sinus phrenicomediastinalis - diafragmatično-mediastinalni sinus - je ozek prostor, ki se nahaja vodoravno v sagitalni smeri na stičišču diafragmatične poprsnice v mediastinalnem.

Kot izhaja iz opisa, je sinus phrenicocostalis vrzel v obliki podkve na vodoravnem delu; sinus phrenicomediastinalis na istem odseku se nahaja v sagitalni smeri. Preostala dva sinusa ležita navpično.

Tukaj je treba poudariti, da je v normalnih pogojih plevralna votlina, cavum pleurae, mikroskopska kapilarna vrzel: njena velikost je 7 µ, to je, da ne presega premera enega eritrocita. Njegova površina je navlažena s serozno tekočino, zaradi česar se oba lista tesno prilegata drug drugemu in med dihalnimi izleti drsita drug čez drugega in se nikoli ne ločita drug od drugega. V teh pogojih plevralne votline praktično ni: to je, kot rečeno, mikroskopska vrzel, poleg tega napolnjena s tekočino.

Pri vdihu se listi sinusa phrenicocostalis premaknejo narazen s spodnjim robom pljuč, ki vstopa tja; pri izdihu se oba lista takoj znova zapreta, zato reža kostofreničnega sinusa med izdihom ohrani svoje stalne dimenzije, tj. 7 (g. To je treba upoštevati pri uporabi umetnega pnevmotoraksa, saj igla ne more prodreti v vrzel mikroskopskih dimenzij , ne da bi z vrhom premaknili visceralno pleuro, kar vedno predstavlja določeno nevarnost zračne embolije po pljučnih venah v sistem levega srca ali razvoja spontanega pnevmotoraksa, ko se pljučno tkivo in predvsem majhni bronhioli poškodujejo s konico pljuč. igla. V teh primerih zrak pljuč skozi poškodovano območje pljučnega tkiva prodre v plevralno vrzel, kar povzroči popoln kolaps pljuč in pojav hude kratke sape pri bolniku.

Z eksudativnim plevritisom, z empiemom plevralne votline so ti sinusi napolnjeni z eksudatom.

Topografija pljuč in dihalnih poti.

Pljuča, pulmones, se nahajajo v zunanjih delih prsne votline, ležijo navzven od mediastinuma. Vsaka pljuča imajo obliko stožca z osnovo, ki se nahaja na diafragmi in ima tri površine: diafragmatično površino, facies diaphragmatica, ki predstavlja dno pljuč, basis pulmonis, obalno površino, facies costalis, obrnjeno proti notranji površini pljuč. prsni koš - na njegova rebra in hrustanec ter mediastinalno površino, fades mediastinalis, usmerjeno proti mediastinumu. Poleg tega ima vsaka pljuča vrh, apex pulmonis, ki štrli 3–4 cm nad ključnico (slika 91).

Na obalni površini pljuč so opazni odtisi reber. Sprednji odseki vrhov imajo subklavijski utor, sulcus subclavius, sled sosednje arterije z istim imenom (a. subclavia).

Diafragmalna površina pljuč je konkavna in obrobljena z ostrim spodnjim robom, margo inferior. Številni organi mejijo na medialno mediastinalno površino pljuč in na njihovi površini puščajo ustrezne odtise. Zato bi morali tukaj govoriti o vsakem pljuču posebej.

Na medialni površini desnega pljuča, pulmo dexter, za korenom, vzdolž celotne dolžine od vrha do dna, se v obliki žleba razteza iztis požiralnika, impressio oesophagi. Za to vdolbino v spodnji polovici pljuč je v vzdolžni smeri vtis neparne vene impressio v. azygos, ki ločno obdaja desni bronh. Spredaj od korena pljuč je srčna površina, facies cardiaca. V zgornjem delu mediastinalne površine je žleb subklavialne arterije, sulkus a. subclaviae, ki na vrhu prehaja na obalno površino pljuč.

Na medialni površini levega pljuča, pulmo sinister, je tudi več vdolbin. Torej, za korenino je dobro definiran aortni žleb, sulcus aorticus, ki ločno ovija levi žilno-bronhialni snop od spredaj nazaj. Na vrhu se ena za drugo nahajata dve brazdi: sprednja je brazda neimenovane vene, sulcus v. anonymae in posteriorni sulkus subklavialne arterije, sulcus a. subclaviae, bolje izražena kot na desnem pljuču. Anteroinferiorni del medialne površine levega pljuča ima dobro izražen srčni vtis, impressio cardiaca. Gledano s sprednje strani levega pljuča na njegovem sprednjem robu, margo anterior, je srčna zareza, incisura cardiaca. Pod to zarezo se izboklina pljučnega tkiva imenuje uvula pljuč, lingula pulmonis.

riž. 91. Meje pljuč in poprsnice (po V. N. Vorobyovu).

I - pogled od zadaj. 1 - apex pulmonis; 2 - lobus superior pulmonis; (3) incisura interlobaris obliqua; 4 - lobus inferior pulmonalis; 5 - spodnji rob desnega pljuča; 6 - sinus phrenicocoslalis; 1 - spodnja meja desna pleura. II. 1 - apex pulmonis; 2, area interpleurica superior; 3 - sprednja meja leve pleure; 4 - sprednji rob levega pljuča; 5 - mesto stika osrčnika pljuč s sprednjo steno prsnega koša; 6 - spodnji rob levega pljuča; 7 - spodnja meja pleure; 8 - sinus phrenicocostalis; 9 - lobus inferior pulmonis; 10 - lobus medius pulmonis.

Medialna površina pljuč ima dobro izraženo vdolbino - pljučna vrata, hilus pulmonis, kjer se nahaja koren pljuč, radix pulmonis.

Kapaciteta pljuč pri moških doseže 3700 cm 3, pri ženskah do 2800 cm 3 (Vorobiev, 1939).

Tako desno kot levo pljučno krilo deli interlobarna razpoka, fissura interlobaris, lobi pulmonis. V desnem pljuču je dodatna interlobarna razpoka, fissura interlobaris accessoria. Zaradi tega so v desnem pljuču trije režnji: zgornji, srednji in spodnji, v levem pa dva: zgornji in spodnji.

Anatomski opis pljučnih rež na podlagi zunanjih morfoloških značilnosti je obstajal pred pojavom dela Ebyja, ki je poskušal povezati zunanje morfološke značilnosti s strukturo bronhialnega drevesa. V zadnjih dveh desetletjih so sovjetski raziskovalci revidirali Ebijeva učenja. B. E. Linberg (1933) je na podlagi anatomskih študij in kliničnih opazovanj pokazal, da je v vsakem pljuču primarni bronhus razdeljen na štiri sekundarne bronhije, kar je pripeljalo do nastanka doktrine o morfološki strukturi dveh rež in štirih območij. pljuč. Nadaljnje študije (E. V. Serova, I. O. Lerner, A. N. Bakulev, A. V. Gerasimova, N. N. Petrov itd.), Po določitvi podatkov B. E. Linberga, so privedle do doktrine štiridelne in segmentne strukture pljuč. Po teh podatkih je tvorba pljuč na desni in levi precej simetrična. Vsak je sestavljen iz štirih režnjev: zgornjega, lobus superior, spodnjega, lobus inferior, anteriornega, lobus anterior (po stari terminologiji srednji) in posteriornega, lobus posterior.

Glavni (ali pljučni) bronh na desni se razteza od mesta bifurkacije sapnika do mesta izpusta supraortalnega bronhusa, na levi pa do njegove delitve na naraščajoče in padajoče veje. Od tu se začnejo bronhiji drugega reda. Le zgornji reženj desnega pljuča prejme bronhialno vejo neposredno iz glavnega bronha. Vsi drugi lobarni bronhi so bronhiji drugega reda.

Pljučna vrata se nahajajo pod bifurkacijo sapnika, zato gredo bronhiji poševno navzdol in navzven. Vendar se desni bronhus spušča bolj strmo kot levi in ​​je tako rekoč neposredno nadaljevanje sapnika. To pojasnjuje dejstvo, da tujki pogosteje vstopijo v desni bronhus; je veliko bolj primeren za bronhoskopijo kot levi.

A. Zgornji režnji. Zgornja meja vrhov režnjev poteka 3-4 cm nad ključnico. Zadaj ustreza spinoznemu procesu VII vratnega vretenca. Spodnja meja je projicirana vzdolž paravertebralne črte na 5. rebro, vzdolž lopatične črte na 4.-5. medrebrni prostor, vzdolž midaksilarne črte na 4.-5. medrebrni prostor, vzdolž bradavice na 5. rebro. Zgornja režnja obeh pljuč na svoj način notranja struktura precej simetrično.

Zgornji reženj vsakega pljuča ima tri segmente: sprednji, zadnji in zunanji, v skladu s katerimi opazimo tudi delitev bronhusa zgornjega režnja. Po velikosti in volumnu so vsi segmenti zgornjega režnja skoraj enaki. Sprednji segment zgornjega režnja s svojo sprednjo površino meji na notranjo površino sprednje stene prsnega koša; posteriorni segment zapolnjuje apikalni del plevralne kupole. Zunanji segment je zaprt med njimi in zunaj njih.

B. Sprednji režnji. Med zgornjim in spodnjim režnjem spredaj je sprednji reženj pljuč, lobus anterior, ima trikotno-prizmatično obliko. Sprednji reženj se projicira na sprednjo steno prsnega koša na naslednji način. Zgornja meja sprednjega režnja je spodnja meja zgoraj opisanega zgornjega režnja. Spodnja meja je določena vzdolž lopatične črte na ravni šestega-sedmega medrebrnega prostora, vzdolž midaksilarne črte na isti ravni in vzdolž linije bradavice na ravni VI rebra. Sprednji režnji ne dosežejo vretenčne linije. Sprednji reženj levega pljuča je po svoji notranji strukturi zelo blizu strukturi sprednjega režnja desnega pljuča. Razlika je v tem, da je zgornja površina levega sprednjega režnja praviloma tesno zraščena s spodnjo površino zgornjega režnja (slika 92).

Vsak sprednji reženj je v skladu z delitvijo lobarnega bronhusa razdeljen na tri segmente: zgornji, srednji in spodnji.

D. Zadnji režnji. Tako kot sprednji reženj je tudi zadnji reženj sestavljen iz treh segmentov: zgornjega, srednjega in spodnjega. Zgornja meja zadnjega režnja je določena vzdolž paravertebralne črte vzdolž četrtega in petega medrebrnega prostora, vzdolž skapularne črte na ravni 5. rebra, vzdolž midaksilarne črte vzdolž zgornjega roba 7. rebra. Zadnji in sprednji reženj pljuč sta v poševni smeri naložena drug na drugega.

C. Spodnji režnji. Volumen spodnjega režnja vsakega pljuča znatno presega volumen vseh ostalih reženj. V skladu z obliko dna pljuč ima obliko prisekanega stožca. Za razliko od drugih režnjev je vsak spodnji reženj sestavljen iz štirih segmentov: sprednjega, zadnjega, zunanjega in notranjega. Po nekaterih avtorjih ima 3, po drugih 4-5 segmentov.

riž. 92. Projekcija pljučnih con na steno prsnega koša.

A - zgornja cona; B - sprednja cona; D - hrbtna cona; C - spodnja cona (po Bodulinu).

Tako ima pljuča po sodobnih pogledih strukturo štirih polj in najpogosteje 13 segmentov. V skladu s tem so glavni bronhi sapnika glavni ali skupni pljučni bronhi; sekundarni bronhi so lobarni bronhi, bronhi tretjega reda pa segmentni bronhi.

Projekcija pljuč. Splošne meje pljuč, če jih proučujemo na živi osebi s tolkalom in fluoroskopijo ali na truplu, so naslednje: vrhovi pljuč naj bi stali 3-4 cm nad ključnico, vrh desne pa pljuča štrlijo nekoliko višje od leve. Za vrhom pljuč sega le do višine VII vratnega vretenca.

Projicira se spodnja meja desnega pljuča z zmernim izdihom (glej sliko 91):

vzdolž linea parasternalis - na ravni VI rebra,

vzdolž linea medioclavicularis - na ravni VII rebra, vzdolž linea axillaris media - na ravni VIII rebra,

vzdolž linea scapularis - na ravni X rebra, vzdolž linea paravertebralis - na ravni XI prsnega vretenca.

Pri največjem vdihu se spodnja meja spusti spredaj po linei parasternalis do 7. rebra, zadaj pa po linei paravertebralis do 12. rebra.

Spodnja meja levega pljuča je nižja (za 1,5–2 cm).

Interlobarne razpoke so projicirane na prsni koš na naslednji način:

1. Fissura interlobaris - interlobarna razpoka - na desnem in levem pljuču se na enak način projicira na sprednjo steno prsnega koša. Projekcijska črta obkroža prsni koš od spinoznega procesa III torakalnega vretenca od zadaj do točke pritrditve VI na prsnico.

2. Fissura interlobaris accessoria - dodatna interlobarna razpoka - je projicirana kot pravokotna, spuščena od srednje aksilarne črte vzdolž IV rebra do prsnice.

Tako je sprednji (po stari terminologiji srednji) delež

desnega pljučnega krila leži med opisanimi fisurami, to je med IV in VI rebrom na desni.

sapnik. Sapnik, traheja ali sapnik je dolga valjasta cev, ki se razteza od višine VII vratnega vretenca v vratu, dokler se v prsni votlini ne razdeli na desni in levi bronhij. Sestavljen je iz 18–20 trahealnih hrustancev v obliki podkve, cartilagines tracheae. Zadaj jih pokrivajo obročasti ligamenti, ligamenta annularia. Ti ligamenti skupaj tvorijo membransko steno sapnika, paries membranaceus tracheae.

Spodaj, v višini IV-V torakalnih vretenc, se sapnik deli na desni in levi bronhus bronchus dexter et bronchus sinister. Mesto, kjer se sapnik deli, se imenuje bifurkacija sapnika, bifurcatio tracheae.

Začetni del sapnika se nahaja na vratu, zato je sapnik razdeljen na dva dela: vratni, pars cervicalis, in torakalni, pars thoracalis.

riž. 93. Odnos sapnika do okoliških organov

1-n. ponovitve; 2-n. vagus; 3-a. carotis communis sinistra; 4-a. subclavia sinistra; 5 – a. anonimen; 6 - arcus aortae 7 - bifurcatio tracheae; 8 - l-di tracheobronchiales inferiores.

Torakalni del sapnika obdajajo naslednji organi: za njim meji požiralnik; spredaj - na ravni IV torakalnega vretenca, neposredno nad bifurkacijo sapnika, je aortni lok poleg njega. Istočasno je neimenovana arterija, ki odhaja iz aorte, a. anonyma, pokriva sprednji del desnega polkroga sapnika in poševno gre navzgor in v desno; nad aortnim lokom se timusna žleza prilega sprednji površini sapnika; na desni - v bližini sapnika leži vagusni živec; na levi - levi povratni živec in zgoraj - leva skupna karotidna arterija (slika 93).

Sapnik s svojimi glavnimi bronhiji je pogojna meja med sprednjim in zadnjim mediastinumom.

Bifurkacija sapnika. Delitev sapnika na bronhije (bifurcatio tracheae) se pojavi na ravni IV-V prsnih vretenc. Spredaj delitev ustreza ravni II rebra.

Desni bronhus, bronchus dexter, je širši in krajši od levega; sestavljen je iz 6-8 hrustančnih polkoles in v povprečju doseže 2 cm v premeru.

Levi bronh je ožji in daljši; sestavljena je iz 9-12 hrustancev. Povprečni premer je 1,2 cm (M. O. Friedland).

Poudarili smo že, da se v desnem bronhu, ki se nahaja pod manjšim kotom, pogosteje kot v levem tujki zataknejo.

Pri delitvi na bronhije sapnik tvori tri kote - desni, levi in ​​spodnji traheobronhialni kot.

Koren pljuč. Sestava korenine pljuč vključuje bronhije, pljučno arterijo, dve pljučni veni, bronhialne arterije in vene, limfne žile in živce.

Na desni, od zgoraj navzdol, ležijo: bronhus dexter - desno bronhus; ramus dexter a. pulmonalis - desna veja pljučne arterije; vv. pulmonales – pljučne vene.

Levo nad vsem se nahaja: ramus sinister a. pulmonalis - leva veja pljučne arterije; spodaj - bronhus sinister - levi bronhus; še nižje - vv. pulmonales - pljučne vene (anatomska oznaka za desna pljuča - Bavaria; za leva pljuča - abecedni vrstni red - A, B, C).

Desni koren pljuč se upogne od zadaj naprej z neparno veno, v. azygos, levo - od spredaj nazaj - aortni lok.

Inervacija pljuč. Avtonomni živci pljuč izhajajo iz simpatičnega mejnega debla - simpatična inervacija pljuč in iz vagusnih živcev - parasimpatična inervacija.

Simpatične veje izhajajo iz dveh spodnjih materničnega vratu. ganglijev in pet zgornjih prsnih.

Od n. vagus zapušča vejo v pljuča na presečišču korenine pljuč z živci vagus. Oba živca gresta v pljučno tkivo, ki spremlja bronhije, in tvorita dva avtonomna pljučna pleksusa, plexus pulmonalis anterior et posterior.

Oskrbo pljučnega tkiva s krvjo izvajajo bronhialne arterije, aa. bronchiales, od dveh do štirih, največkrat dve levi in ​​ena desna. Te žile odstopajo od sprednje periferije torakalne aorte na ravni tretjih medrebrnih arterij in vzdolž bronhijev gredo do hiluma pljuč. Bronhialne arterije oskrbujejo s krvjo bronhije, pljučno tkivo in peribronhialne bezgavke, ki v velikem številu spremljajo bronhije. Poleg tega se pljučno tkivo hrani s kisikom obogateno krvjo sistema izvora vv. pulmonales. V bronhiolah in alveolah so najtanjše anastomoze med aa sistemom. bronchiales in vv. pulmonales, poleg tega pljuča vsebuje žile z debelimi stenami, imenovane vasa derivatoria, ki so anastomozne žile, kot so arteriole in velikega premera, ki se nahajajo med sistemi vej aa. pulmonales et a. bronhiales. V poskusu pri vbrizgavanju suspenzije črnila aa. bronchiales, izliva se skozi prekrižane glavne veje a. pulmonalis, in ko se vbrizga v lumen zadnjega črnilo izlije skozi aa. bronhiales. V kliniki, tako z bronhiektazijami kot z pljučni rak, kjer je v nekaterih primerih prikazano oblačenje a. pulmonalis se pljuča skrčijo, vendar se njegova gangrena praviloma ne pojavi. V pogojih patologije nastanejo obsežne adhezije med visceralno in parietalno pleuro, v adhezijah na pljučih pa je veliko krožnih arterijskih poti iz vasa vasorum aortae descendentis, aa. intercostales, aa. phrenici inferiores, aa. mammariae internae, a. subklavija, aa. pericardiacophrenicae.

Pljuča imajo torej v patoloških stanjih krožno prekrvavitev, tako zaradi lastnega žilja kot zaradi vseh parietalnih žil, ki prehranjujejo parietalno poprsnico, zaradi česar v patoloških stanjih nastanejo adhezije z visceralno plevro in pljučnim tkivom.

Druga skupina žil je povezana z dihalno funkcijo. To vključuje pljučno arterijo a. pulmonalis, ki sega od desnega prekata in tvori deblo dolžine 3–4 cm, pljučna arterija je razdeljena na desno in levo vejo, ramus dexter ramus sinister, od katerih je vsaka razdeljena na lobarne veje. Pljučne arterije prenašajo vensko kri iz srca v pljuča. Odtok arterijske krvi iz kapilarne mreže poteka skozi pljučne vene, vv. pulmonales, ki v vratih pljuč pokrivajo bronhus spredaj.

Odtok venske krvi iz pljučnega tkiva poteka skozi sprednje bronhialne vene, vv. bronchiales anteriores, v sistem neimenovanih žil, vv. anonymae in vzdolž posteriornih bronhialnih ven, vv. bronchiales posteriores v neparno veno.

Limfna drenaža. Limfne žile pljuč, vasa lymphatica pulmonum, delimo na površinske in globoke. Površinske žile tvorijo gosto mrežo pod visceralno pleuro. Globoke limfne žile sledijo alveolam in spremljajo veje pljučnih ven. Ob začetnih vejah pljučnih ven tvorijo številne pljučne bezgavke, 1-di pulmonales. Nadalje, po bronhih, tvorijo številne bronhialne bezgavke, 1-di bronchiales. Preko korena pljuč se limfne žile izlijejo v sistem bronhopulmonalnih bezgavk, 1-di bronchopulmonales, ki predstavljajo prvo oviro na poti limfe iz pljuč. Zgoraj limfne žile vstopijo v spodnje traheobronhialne bezgavke, 1-di tracheobronchiales inferiores, nato pa limfa prehaja zgornje desne in leve traheobronhialne bezgavke, 1-di tracheobronchiales, dextri et sinistri. Zgoraj limfne žile prečkajo zadnjo oviro - desno in levo sapnične bezgavke, 1-di tracheales, dextri et sinistri. Od tu limfa že zapusti prsno votlino in teče v globoke spodnje vratne bezgavke, 1-di cervicles profundi inferiores s. supraclaviculares (Sukennikov, 1903).

Operativni dostopi

A. Dostop do različnih delov pljuč med torakoplastiko

1. Friedrich-Brauerjev rez za popolno ekstraplevralno torakoplastiko; poteka od spinoznega odrastka II prsnega vretenca navzdol vzdolž linea paravertebralis vzdolž dolgih mišic hrbta do IX prsnega vretenca, nato se zavije spredaj v loku in prečka aksilarne črte.

2. Dostop za sprednjo zgornjo torakoplastiko po N. V. Antelavi; naredita se dva reza: prvi je v supraklavikularni fosi vzporedno s ključnico, sledi frenična alkoholizacija, skalenotomija in grizenje treh zgornjih reber v predelu vretenc; drugi rez (po 10-12 dneh) je ločen od sprednjega roba aksilarne jame vzdolž zadnjega roba velike prsne mišice, ki se upogne okoli mlečne žleze (popolna odstranitev zgornjih treh reber in odstranitev prsnih delov prsne mišice). IV, V in VI rebra za 6–8 cm).

3. Dostop do vrha pljuč po Coffey-Antelavi poteka skozi supraklavikularno foso. Rez se izvede vzdolž simetrale kota med ključnico in sternokleidomastoidno mišico. Po križanju med ligaturami v. transversa scapulae, v. jugularis externa, v. širjenje transversa colli maščobno tkivo z bezgavkami, pomik navzgor a. transversa colli in navzdol a. transversa scapulae in povzročijo frenikoalkoholizacijo, skalenotomijo, resekcijo treh zgornjih reber in ekstrafascialno apikolizo, tj. sprostitev kupole plevre iz adhezij. Naloga operacije je povzročiti kolaps in imobilizacijo apikalnih kavern.

4. Dostop za subskapularno paravertebralno subperiostalno torakoplastiko po Brauerju predvideva dva reza: prvi rez je od II torakalnega vretenca navzdol paravertebralno in drugi rez je vzporeden z robom prsnice, prav tako v navpični smeri. Operacija se izvaja v dveh fazah. Prvi trenutek: resekcija II-V reber in drugi trenutek - resekcija 1. rebra z rezom vzdolž trapezne mišice (izvedena 2 tedna po prvi operaciji).

5. Dostop za posteriorno zgornjo torakoplastiko se izvede z zarezom, narejenim navpično na sredini razdalje med spinoznimi procesi in vretenčnim robom lopatice od ravni njene hrbtenice in lokasto zavit pod kotom lopatice spredaj na posteriorna aksilarna linija. Hkrati se delno preseka trapezna mišica in globlje - romboidne mišice in široka mišica hrbta (najpogosteje se odstrani zgornjih sedem reber; velikost odstranjenih območij se postopoma povečuje, od zgoraj navzdol, od 5 do 16 cm).

B. Dostop do korenine pljuč

1. Dostop do zgornje lobarne vene po L. K. Bogushu z namenom ligacije se izvede s prečnim rezom dolžine 9–11 cm od sredine prsnice nad III rebrom na desni (za desna pljuča) in čez II rebro na levi (za levo pljučno krilo); velika prsna mišica se razmakne vzdolž vlaken.

2. Dostop za ligacijo pljučne arterije po Bakulev-Uglovu se izvede z enakimi zarezi kot v prejšnjem primeru. Ligacija glavnih vej pljučne arterije se opravi z bronhiektazijo kot predhodna faza pred operacijo pulmonektomije in kot samostojna operacija.

B. Dostopi za lobektomijo in pulmonektomijo

Trenutno se za odstranitev pljuč ali njegovega režnja uporabljata dva dostopa - posterolateralni in anterolateralni. Večina kirurgov ima raje posterolateralni rez, saj omogoča lažji dostop do organa. Nekateri kirurgi uporabljajo anterolateralni dostop, ki temelji na dejstvu, da so anatomski elementi korenine pljuč s tem dostopom bolje izpostavljeni spredaj.

1. Posterolateralni dostop vzdolž N. V. Antelava se izvede s prečnim rezom vzdolž VI rebra. Slednji je vseskozi odstranjen. Poleg tega se v bližini hrbtenice resecirajo majhni deli V in VII rebra, da se razmaknejo in ustvarijo širok dostop do organa. Parietalna pleura se odpre tudi vzdolž VI rebra.

2. Anterolateralni dostop po A. N. Bakulevu se izvede s kotnim rezom, ki vodi od sternoklavikularnega sklepa navzdol parasternalno, nato pod kotom navzven pod mlečno žlezo do zadnje aksilarne črte. Prečkanje in resekcija mehkih tkiv III in IV reber. Mišična loputa je obrnjena navzven, po kateri se odpre parietalna pleura.

OSRHNIK.

Med tremi zaprtimi seroznimi vrečkami celomične telesne votline je srčna vrečka ali osrčnik, perikard. Na dnu srca se ta vrečka ovije okoli srca in se spremeni v epikardij, epikard, membrano, ki je pritrjena na srčno mišico. Med tema dvema listoma je zaprta votlina srčne vrečke, cavum pericardii, ki vedno vsebuje majhno količino tekočine, ki omoči notranje površine seroznih listov srčne vrečke (slika 95). Tako je perikard parietalni list srčne vrečke, epikard pa splanhnik. Tekočina v votlini srčne vrečke se imenuje perikardialna tekočina, liquor pericardii. V patoloških stanjih (s tuberkulozo, revmatizmom, streptostafilokokno okužbo, s pnevmokokno okužbo ali kot posledica poškodbe) se količina tekočine v obliki eksudata znatno poveča in se giblje od 0,25 do 3 l (Yu. Yu. Dzhanelidze).

Z velikim kopičenjem tekočine pride do resnih kršitev cikla srčnih kontrakcij, saj je diastola srca težka.

Votlina srčne vrečke ima stožčasto obliko. Osnova tega stožca, njegova diafragmalna površina, fades diaphragmatica, se nahaja spodaj in je pritrjena na kitni del diafragme. Vrh, ki se postopoma zožuje navzgor, obdaja začetni del aorte.

Obstajajo naslednji deli srčne vrečke.

1) Pars sternocostalis pericardii - sternokostalni del srčne vrečke - je usmerjen naprej in meji na spodnji del prsnice, pa tudi na notranje dele četrtega in petega medrebrnega prostora.

2) Partes mediastinales pericardii dextra et sinistra - desni in levi mediastinalni del srčne vrečke - se nahajata na straneh srca in mejita na mediastinalne dele poprsnice. Na teh delih perikarda ležijo frenični živci, nn. phrenici in perikardialno-torakalne žile, vasa pericardiacophrenica.

3) Pars vertebralis pericardii - vretenčni del srčne vrečke - je usmerjen nazaj proti hrbtenici. Zadnja površina vretenčne srčne vrečke je meja med sprednjim in zadnjim mediastinumom. Zraven je požiralnik, neparna vena, torakalni kanal in torakalne aorte. Požiralnik, ki se dotika vretenčnega dela srčne vrečke, pusti na svoji površini odtise.

4) Pars diaphragmatica - trebušna površina srčne vrečke - je trdno pritrjena na tetivno središče in delno na mišični del diafragme.

Parietalni list srčne vrečke na dnu srca znotraj njegovih velikih žil tvori pregibno črto in prehaja v splanhnični, visceralni list srčne vrečke, epikard. Ta list se trdno drži srčne mišice. Začetni deli ascendentne aorte in pljučne arterije so pokriti z visceralno plastjo perikarda in štrlijo v votlino srčne vrečke. To je velikega praktičnega pomena, saj je trenutno pri difuznih gnojnih lezijah pljuč z bronhiektazijami povezana glavna veja pljučne arterije. Glede na opisane anatomske razmere lahko takšno ligacijo izvedemo intraperikardialno in ekstraperikardialno. V prvem primeru je proksimalni segment posode vezan, v drugem - distalni.

Ligacija glavne veje pljučne arterije se trenutno izvaja kot predhodni korak pred operacijo pulmonektomije ali kot samostojna operacija, po kateri pogosto ni treba odstraniti pljuč.

Na mestih pregiba enega lista na drugega se oblikujejo dobro opredeljene vdolbine - everzija. Obstajajo štiri everzije: anteroposteriorna, posteriorna superiorna, anteroinferiorna in posteriorna inferiorna.

V patoloških stanjih pride do kopičenja tekočine zaradi gravitacije v spodnji everziji srčne vrečke.

Pars sternocostalis pars diaphragmatica pericardii ima največji praktični pomen med opisanimi petimi deli srčne vrečke, saj se skozi te dele vrečke naredijo punkcije za odstranitev patološkega izliva.

Srčna vrečka je utrjena v svojem položaju: 1) Diafragmalna površina srčne vrečke je trdno zraščena s kitnim delom diafragme. Tu se oblikuje tako imenovano ležišče srca.

2) Srčna vrečka na vrhu je pritrjena na aorto, pljučno arterijo in zgornjo votlo veno.

3) Pri krepitvi vrečke sodeluje poseben ligamentni aparat:

a) lig. sternocardiacum superius - zgornji sternokardialni ligament - se razteza od ročaja prsnice do srčne vrečke;

b) lig. sternocardiacus inferius - spodnji sternokardialni ligament - se razteza med zadnjo površino xiphoid procesa in sprednjo površino srčne vrečke.

Oskrba s krvjo. Oskrbo srčne vrečke s krvjo izvajajo naslednje žile.

1. A. pericardiacophrenica - perikardialno-frenična arterija - je veja a. mammaria interna, spremlja n. phrenicus in veje v srčni vrečki in diafragmi, ki oskrbujejo njeno stransko in sprednjo stran s krvjo.

2. Rami pericardiaci - perikardialne veje - odhajajo neposredno iz torakalne aorte in oskrbujejo s krvjo zadnjo steno srčne vrečke.

Venski odtok se izvaja skozi perikardialne vene, vv. pericardiacae, neposredno v sistem zgornje votle vene.

Inervacija. Inervacijo srčne vrečke izvajajo veje vagusnega in freničnega živca, pa tudi simpatične veje, ki segajo od srčnih pleksusov.

Limfna drenaža. Odtok limfe iz srčne vrečke poteka predvsem v dveh smereh: naprej - do prsnih bezgavk 1-di sternales, pa tudi do sprednjih mediastinalnih bezgavk, 1-di mediastinales anteriores in nazaj - do zadnjega mediastinalnega. bezgavke 1-di mediastinales posteriores.

1) L-di sternales - sternalne bezgavke - nahajajo se na strani prsnice vzdolž vasa mammaria interna.

Vanje se izlivajo limfne žile, ki prihajajo iz mlečne žleze, sprednjega perikarda in iz medrebrnih prostorov.

2) L-di mediastinales anteriores - sprednje mediastinalne bezgavke - ležijo na sprednji površini aortnega loka. Od tod gre limfa skozi vasa lymphatica mediastinalia anteriora do truncus mammarius na obeh straneh.

3) L-di phrenici anteriores - sprednje diafragmalne bezgavke - pod tem imenom se razlikujejo sprednje mediastinalne bezgavke, ki ležijo na diafragmi v višini xiphoidnega procesa.

4) L-di mediastinales posteriores - posteriorne mediastinalne bezgavke - so razdeljene na zgornje, ki ležijo na požiralniku in sapniku, in spodnje - suprafrenične, ki se nahajajo v zadnjem delu diafragme nad njeno zgornjo površino. Sem teče tudi limfa iz zadnje stene osrčnika.

Limfne žile prvih treh skupin - sternalna, sprednja mediastinalna in sprednja diafragmalna - se izlivajo po truncus mammarius na levi v ductus thoracicus, na desni pa v ductus lymphaticus dexter.

Limfne žile iz posteriornih mediastinalnih vozlov se izlivajo v truncus bronchomediastinalis, po katerem pride limfa na levi v torakalni vod, na desni pa v desni limfni vod.

Punkcije

Od številnih predlaganih metod za punkcijo perikarda za odstranitev tekočine iz votline srčne vrečke so najboljše naslednje.

1) Marfanova metoda - punkcija se izvede pod ostrim kotom na vrhu xiphoid procesa. V tem primeru igla prodre skozi spodnjo površino osrčnika. S to metodo plevralnih listov ne preluknjamo. Nevarnosti, da bi z iglo poškodovali srce, ni, saj ob znatnem izlivu srce "lebdi" navzgor.

2) Larreyjeva metoda - v kotu med xiphoidnim procesom in sedmim rebrnim hrustancem se naredi punkcija. Kot v prejšnjem primeru, igla tukaj prodre skozi spodnjo površino osrčnika.

Preostale metode so nevarne zaradi možnosti poškodbe posebej občutljivih refleksogenih con osrčnika, kot so: Shaposhnikovova metoda - punkcija na desni strani prsnice v tretjem medrebrnem prostoru, A. G. Voynich-Syanozhentsky - na desni. v petem ali šestem medrebrnem prostoru, N. I. Pirogov - v četrtem medrebrnem prostoru na levi ipd. ni priporočljivo.

TOPOGRAFIJA SRCA.

Krvožilni sistem vključuje srce, krvne žile in precej zapleten živčni aparat, ki uravnava vse aktivnosti srčno-žilnega sistema.

Srce je glavni motor obtočil, katerega naloga je črpanje krvi skozi žile. Velik pomožni pomen so arterijske in venske žile mišičnega tipa, katerih aktivne kontrakcije prispevajo k nadaljnjemu gibanju krvi skozi žile. V tem pogledu vse žilni sistem mnogi avtorji obravnavajo kot "periferno srce".

Morfološko in funkcionalno je srce razdeljeno na dve polovici: desno - vensko srce in levo - arterijsko srce.

Holotopija. Srce se večinoma nahaja v levi polovici prsnega koša znotraj sprednjega mediastinuma. S strani je omejen z listi mediastinalne pleure. Samo približno 1/3 srca se nahaja desno od srednje črte in vstopi v desno polovico prsnega koša.

Oblika. Srce se po svoji obliki približuje sploščenemu stožcu. Razlikuje osnovo srca, basis cordis, zaobljen navzdol del - vrh srca, apex cordis, in dve površini: spodnjo, ki meji na diafragmo, površino diafragme, fades diaphragmatica, in sprednjo zgornjo, ki se nahaja za prsnico in rebri, sternocostal površina, fades sternocostalis.

Atriji so od zunaj ločeni od prekatov s prečno potekajočim venčnim žlebom, sulcus coronarius, v katerem leži istoimenski venski sinus, sinus coronarius cordis. Sprednji vzdolžni utor, sulcus longitudinalis anterior, ločuje levi prekat od desnega. Zadaj je ustrezen zadnji utor, sulcus longitudinalis posterior.

Morfološke variacije. Normalno delujoče srce ima glede na svojo velikost štiri različice oblike:

1. Široko in kratko srce, pri katerem je prečna velikost večja od dolžine.

2. Ozko in dolgo srce, katerega dolžina je večja od njegovega premera.

3. Kapljično srce - dolžina srca je veliko večja od njegovega premera.

4. Običajna oblika srca, v kateri se dolžina približuje prečni velikosti.

Dimenzije. Dolžina srca od dna do vrha je 12–13 cm, premer doseže 9–10 cm, anteroposteriorna velikost je 6–7 cm.

Utež. Teža srca pri novorojenčkih je 23-27 g, pri odraslih pa srce tehta v povprečju: pri moških - 297 g, pri ženskah 220 g (starih od 20 do 30 let).

Položaj. Srce se nahaja za spodnjo polovico prsnice znotraj spodnjega interplevralnega polja, area interpleurica inferior.

V tem predelu, kot je bilo že omenjeno, se oblikuje trikotni prostor različnih velikosti, ki ga plevra ne pokriva in je znan kot varnostni trikotnik Voynich-Syanozhentsky.

Poudariti je treba, da se položaj srca spreminja glede na položaj telesa, dihalne gibe, faze srčnega delovanja in starost. Ko je telo postavljeno na levi bok, se srce premakne v levo, medtem ko se vrhni utrip premakne navzven. Pri nagibu naprej je srce bližje prsni steni.

Za zgornjo polovico prsnice so velike žile srca.

variacije položaja. Temelji Rentgenske študije zdaj so dokazane tri glavne razlike v položaju srca: navpično, vodoravno in poševno ali diagonalno. Te spremembe položaja so povezane s konstitucionalnimi značilnostmi organizma. Pri obrazih s širokim telesom je pogosteje opaziti vodoravni položaj srca, pri obrazih z ozkim telesom pa srce zavzema navpičen položaj. Pri osebah srednje konstitucije se srce nahaja v poševni smeri.

projekcija srca. Srce je projicirano na sprednjo steno prsnega koša na naslednji način: zgornja meja poteka vzdolž hrustanca III reber. Spodnja meja gre nekoliko poševno od mesta pritrditve hrustanca V rebra skozi dno xiphoid procesa do petega medrebrnega prostora na levi strani.

Desna meja, ki poteka od zgoraj navzdol, se začne pod zgornjim robom tretjega rebra 1,5–2 cm navzven od roba prsnice, nato pa se nadaljuje z nekoliko konveksno črto do točke pritrditve hrustanca desne pete rebra do prsnice.

Leva meja poteka kot konveksna črta navzven zgoraj 3–3,5 cm navzven od roba prsnice in spodaj 1,5 cm medialno od srednjeklavikularne črte.

Srčni utrip čutimo v petem levem medrebrnem prostoru.

Projekcija srčnih odprtin. 1) Ostium venosum sinistrum - leva venska odprtina - se nahaja levo v tretjem medrebrnem prostoru blizu prsnice Delo bikuspidalne zaklopke se sliši na vrhu srca.

2) Ostium venosum dextrum - desna venska odprtina - se projicira poševno za spodnjo tretjino telesa prsnice. Zvok loputanja trikuspidalne zaklopke se sliši v četrtem medrebrnem prostoru desno ob robu prsnice.

3) Ostium arteriosum sinistrum - leva arterijska ali aortna odprtina - leži za prsnico na ravni hrustanca III rebra. Aortni zvoki se slišijo v drugem medrebrnem prostoru na desni na robu prsnice.

4) Ostium arteriosum dextrum - desna arterijska odprtina ali odprtina pljučne arterije - se nahaja tudi na ravni hrustanca III rebra, vendar levo - na levem robu prsnice. V drugem medrebrnem prostoru na levi na robu prsnice se slišijo toni loputanja semilunarnih ventilov pljučne arterije.

Srce se okrepi v svojem položaju. 1. Od spodaj ga podpira diafragma - to opazimo zlasti pri tako imenovanem ležečem srcu.

2. Srce je "obešeno" na svojih velikih žilah - aorti, pljučni arteriji in zgornji votli veni. Ta točka je bistvenega pomena pri tako imenovanem visečem srcu.

3. Pomemben je enakomeren pritisk na srce s strani pljuč, zaradi česar je srce nekoliko stisnjeno s strani, kar do neke mere preprečuje njegovo spuščanje.

Skeletotopija. Srce se nahaja za prsnico in se razteza od 2. do 6. rebra. Nekatere njegove anatomske formacije imajo naslednjo skeletotopijo.

1) Auricula dextra - desno uho - se nahaja za drugim, medrebrnim prostorom na desni, blizu same prsnice.

2) Atrium dextrum - desni atrij- se nahaja desno od linea mediana anterior med tretjim in petim rebrnim hrustancem, pri čemer leži 1/3 za prsnico in 2/3 za desnim rebrnim hrustancem.

3) Ventriculus dexter - desni prekat - leži med tretjim rebrnim hrustancem in xiphoidnim procesom, pri čemer njegova desna 1/3 leži za prsnico, leva 2/3 pa za levim rebrnim hrustancem.

4) Auricula sinistra - levo uho - se nahaja za tretjim levim rebrnim hrustancem blizu same prsnice.

5) Atrium sinistrum levi atrij - usmerjen nazaj, zakaj ni projiciran na sprednjo prsno steno. Nivo levega atrija ustreza drugemu rebrnemu hrustancu in drugemu medrebrnemu prostoru na levi.

riž. 94. Organiprsni košvotline.

1 -. v. anonyma sinistra; 2-a. carotis communis sinistra; 3-n. vagus; 4-v. subklavija; 5 - osrčnik; 6 - kor; 7 - diafragma.

6) Ventriculus sinister - levi prekat - v obliki ozkega traku se projicira na sprednjo steno prsnega koša navzven. sternum od drugega medrebrnega prostora do hrustanca IV rebra na levi.

Sintopija srca. Srce je v naslednjem razmerju z okoliškimi organi (sl. 94, 95).

Spredaj - v različni meri je prekrit z listi mediastinalne pleure.

Najpogosteje so zunanji deli srca na obeh straneh prekriti s pljuči, ki zapolnjujejo sprednje obalno-srednje sinuse. Zaradi tega se lahko ob poškodbi sprednjega dela najbolj zunanjih delov srca poškoduje tudi pljučni parenhim. Če rana ustreza robu prsnice, je pleura običajno poškodovana, kar vodi do razvoja pnevmotoraksa. Končno, če se poškodba sreča z varnostnim trikotnikom, je ne spremlja pnevmotoraks.

riž. 95. Organiprsni košvotline.

1-a. carotis communis dextra; 2-v. jugularis interims; 3-v. jugularis externus; 4 - aorta ascendens; 5 – a. pulmonalis; 6-v. cava superior; 7-kor.

Tako lahko na straneh linea sternalis ločimo tri vzdolžne cone - zunanjo, v kateri so poškodovani poprsnica, pljuča in srce, srednjo, kjer sta poškodovana poprsnica in srce, in notranjo, kjer je poškodovano eno srce.

Zadaj, glede na lokacijo hrbtenice, organi zadnjega mediastinuma mejijo na srce: požiralnik z vagusnimi živci, torakalna aorta, na desni - neparna vena, na levi - pol-neparna vena in v neparnem aortnem žlebu, sulcus azygoaortalis, - torakalni kanal, ductus thoracicus.

Od strani do srca so parietalni listi mediastinalne pleure, za njimi pa so pljuča, prekrita z visceralno pleuro.

Od zgoraj velike žile vstopajo v srce ali ga zapustijo. V sprednjem delu je zraven tudi timusna žleza, glandula thymus, pri odraslih - njeni ostanki.

riž. 96. Organi prsne votline.

1-n. vagus; 2-n. frenikus; 3-a. karotis; 4-n. laringeus inferior; S-v. anonyma sinistra; c – arcus aortae; 1 - pleura; 8 - osrčnik; 9-v. anonyma dextra; 10 - klavikula; 11 - n, vagus.

Spodaj se srce nahaja na sprednjem listu središča tetive diafragme folium anterius diaphragmatis (slika 96).

Oskrba s krvjo. Sistem koronarnih arterij in venskih žil srca tvori tretji krog krvnega obtoka pri človeku.

Zaradi skoraj popolne odsotnosti anastomoz z žilami velikega in malega kroga krvnega obtoka arteriosklerotične spremembe v žilah srca, na primer povezane s starostjo, vodijo do zelo obstojne in pogosto nepopravljive podhranjenosti srčne mišice.

Obstajajo naslednje žile srca:

1. A. coronaria cordis dextra - desna koronarna arterija srca - se začne od ustreznega desnega aortnega sinusa, sinus aortae (Valsalvae), leži v utoru med arterijskim stožcem, conus arteriosus in desnim ušesom. Arterija poteka v krožni smeri in leži med desnim atrijem in desnim prekatom. Na svoji poti se sreča in anastomozira z glavnim deblom leve koronarne arterije.

Na zadnji površini srca zadnja padajoča veja, ramus descendens posterior, odhaja od desne koronarne arterije, ki leži v zadnjem vzdolžnem žlebu, sulcus longitudinalis posterior.

riž. 97. Veje koronarnih arterij. Plovila vseh redov razen

kapilare.

2. A. coronaria cordis sinistra - leva koronarna arterija srca - izvira iz levega aortnega sinusa med pljučno arterijo in levim ušesom in se kmalu razdeli na dve končni veji: ramus circumflexus - okoliška veja - gre v atrioventrikularno utor in anastomoze z desno koronarno arterijo srca; ramus descendens anterior - sprednja padajoča veja - leži v sprednjem vzdolžnem žlebu, sulcus longitudinalis anterior.

Huda klinična slika, ki se pojavi pri poškodbah posod tretjega kroga krvnega obtoka, postavlja nalogo sodobne kirurgije, da ustvari pogoje za razvoj krožnih žilnih poti iz sistema sistemskega obtoka. Preliminarne eksperimentalne študije na živalih v tej smeri s šivanjem velikega omentuma na epikard (omentopeksija) z uporabo fenestriranih rezov na osrčniku (fenestrije osrčnika) nam omogočajo, da pričakujemo nadaljnje ugodne rezultate teh posegov, ki so trenutno v teku. študiral na klinikah (B.V. Ognev, 1952).

Venski odtok iz srca poteka skozi majhne vene v veliko veno srca, v. magna cordis, ki se ob širitvi spremeni v veliko posodo - koronarni sinus srca, sinus coronarius cordis; slednji se odpira v desni atrij.

riž. 98. Žile osrčnika.

Krožne žile tretjega kroga krvnega obtoka. Sestava tretjega kroga krvnega obtoka vključuje aa. coronariae, dextra et sinistra in v nekaterih primerih a. coronaria tertia (sliki 97 in 98).

Z blokado ene od teh arterij, tako v eksperimentalnih pogojih kot v kliniki, se smrt pojavi zelo hitro zaradi ishemije velikega dela srčne mišice. Pri izklopu posameznih vej aa. coronariae je še posebej nevarna popolna zaustavitev celotne rami descendentis a. coronariae cordis sinistri, rami circumflexus aa. coronariae cordis sinistri et rami descendentis posterioris a. coronariae cordis dextri.

Zaprtje vsake od teh arterij popolnoma vodi do podhranjenosti prevodnih poti srca - snopa vozlov His, Aschoff-Tavar in Kiss-Flak. Zaustavitev vej drugega reda ne povzroči vedno smrti, kar je odvisno od cone izklopa, manj nevarne pa so zaustavitve vej tretjega reda. Po vsakem srčnem infarktu, ne glede na ordinalne veje, če ne pride do smrti, vedno postopoma nastanejo srčne anevrizme v območju izključitve posode. V tem delu se osrčnik pogosto prilepi na epikard in srce prejme dodatno prehrano iz žil osrčnika (aa. pericardiacophrenicae - veja aa. mammariae internae). Vasa vasorum aortae descendentis, vasa vasorum aa prav tako sodelujejo pri krožnem krvnem obtoku srca. coronariae cordis et vasa vasorum vv. cavae inferioris et superioris.

Limfna drenaža. Limfne žile srca delimo na površinske in globoke. Prvi ležijo pod epikardom, drugi pa v debelini miokarda.

Limfni tokovi sledijo poteku koronarnih arterij od spodaj navzgor in gredo do prve pregrade - srčnih bezgavk, l-di cardiaci, ki se nahajajo na sprednji ali stranski površini ascendentne aorte. Od tod limfa skozi sprednje mediastinalne žile, vasa mediastinalia anteriora, vstopi v truncus mammarius na obeh straneh.

Inervacija. Razlikovati med ekstrakardialno in intrakardialno inervacijo. Prvi vključuje oskrbo parasimpatičnih vlaken vagusnega živca, pa tudi simpatičnih vej iz srčnih živcev iz sistema mejnega simpatičnega debla; na drugo - posebne nevronodalne naprave.

Parasimpatična inervacija:

1) Kami cardiaci superiores - zgornje srčne veje - odstopajo od vratnega dela vagusnega živca in gredo v srce.

2) Kami cardiaci inferiores - spodnje srčne veje - odstopajo od vagusnega živca nad bifurkacijo sapnika.

3) N. depresor - odstopa od vagusnega živca in vstopi v srce, katerega aktivnost se upočasni.

4) Pavlov "ojačevalni" živec - poveča moč srčnih kontrakcij.

Simpatična inervacija:

1. N. cardiacus superior - zgornji srčni živec - odhaja od spodnjega pola ganglion cervicale superius, na poti anastomozira z vejami vagusnega živca, zgornjim laringealnim in povratnim živcem in vstopi v srčni pleksus spodaj.

2. N. cardiacus medius - srednji srčni živec - odhaja iz ganglion cervicale media - in vstopa tudi v srčni pleksus.

3. N. cardiacus inferior - spodnji srčni živec - odhaja od spodnjega vratu, ganglion cervicale inferius ali od zvezdastega vozla, ganglion stellatum, in za subklavijsko arterijo gre navzdol - do srčnega pleksusa.

Vlakna simpatičnega in vagusnega živca v predelu srca sodelujejo pri tvorbi šestih živčnih srčnih pleksusov.

1) in 2) Plexus cardiacus anterior (dexter et sinister) - sprednji srčni pleksus (desno in levo) - nahaja se na velikih žilah in sprednjih delih srčnih prekatov.

3) in 4) Plexus cardiacus posterior (dexter et sinister) - zadnji srčni pleksus (desno in levo) - leži predvsem na zadnji površini prekatov.

5) in 6) Plexus atriorum (dexter et sinister) - atrijski pleksus (desno in levo) - nahaja se znotraj atrija.

Intrakardialni nevromuskularni aparat določa "avtonomijo" srca. Te kompleksne naprave vključujejo Kiss-Flak, Aschoff-Tavar in Hisov snop, ki so podrobno opisani v fizioloških priročnikih.

Operativni dostopi

1. Janelidzejev lingvalni rez - poteka ločno vzdolž drugega medrebrnega prostora, začenši od srednjeklavikularne črte, nato sledi po sredini prsnice in se spet obrne v levo na ravni VI levega rebra in vzdolž doseže sprednja aksilarna linija. Nato se rebra III, IV, V in VI resecirajo skupaj s pokostnico, leva prehodna plevralna guba se previdno premakne v levo (in če je na njej desna prehodna guba, se slednja premakne v desno) , po katerem se odkrije perikard. Dostop je ekstraplevralni.

riž. 99. Dostop do srca.

1A - Jezični del Dzhanelidzeja; 1B - Kocherjev pregibni odsek; 2A - Renov transsternalni pristop. 2B - Lefortov odsek v obliki črke T.

2. Transplevralni dostop Leforta v obliki črke T - uporablja se za poškodbe srca s poškodbo poprsnice s prisotnostjo pnevmotoraksa. Na sredini prsnice se naredi rez od nivoja II rebra do dna xiphoid procesa. Drugi rez se naredi vzdolž četrtega medrebrnega prostora od navedenega reza do srednjeklavikularne linije na levi. Nato se rebrni hrustanec prekriža poševno na mestu pritrditve na prsnico. Nato s topimi kljukicami razmaknemo rebra (dve - navzgor in dve - navzdol) in izpostavimo srčno majico.

3. Rez Kocherjeve gube - poteka vzdolž III rebra na levi vodoravno do desnega roba prsnice, nato vzdolž desnega roba prsnice navpično navzdol in naprej levo vzdolž roba rebernega loka. Po tem se hrustanec III, IV, V in VI rebra poševno sekajo na sami prsnici, rebra pa se zlomijo in obrnejo v obliki ventila navzven. Nadalje se prehodne plevralne gube potisnejo vstran in "varnostni trikotnik" je izpostavljen.

4. Transsternalni dostop Ren - se izvaja na sredini prsnice od ravni II rebra navzdol 1-2 cm pod xiphoid procesom. Prsnica je vzdolžno razrezana vzdolž srednje črte, na nivoju II pa so rebra prečno prekrižana. Robovi prsnice se razmaknejo in ustvari se obsežen in udoben dostop do srca. Prehodne plevralne gube se razmaknejo, nakar se razkrije perikard.

TOPOGRAFIJA MEDIASTINUMA

Prostor, zaprt med notranjimi površinami pljuč s poprsnico, ki jih pokriva, se imenuje mediastinum, mediastinum. Skupni mediastinum, mediastinum commune, pogojna čelna ravnina, ki poteka skozi korenine pljuč (vzdolž sapnika in bronhijev), je razdeljen na dva dela: sprednji mediastinum, mediastinum anterior, in zadnji mediastinum, mediastinum posterior.

Sprednji mediastinum je večji in zavzema približno 2/3 dolžine skupnega mediastinuma.

Sprednji mediastinum je razdeljen na sprednji zgornji in sprednji spodnji mediastinum.

Zadnji mediastinum je podobno razdeljen na posteriorni zgornji in posteriorni spodnji mediastinum.

Sprednji mediastinum

Sprednji mediastinum vsebuje timusno žlezo, srce z žilami ter prsne živce in žile.

Timus. Golša ali timusna žleza glandula thymus, leži v zgornjem interplevralnem ali golšnem polju, area interpleurica superior s. thymica, za ročajem prsnice. Doseže polni razvoj pri otroku, starem 2-3 leta, nato pa "je podvržen procesu povratnega razvoja. V svojem razcvetu doseže veliko velikost in pokriva ne le organe sprednjega mediastinuma, temveč tudi pljuča. V pri otrocih ima rožnato barvo, pri odraslih je žlezno tkivo podvrženo maščobni degeneraciji in pridobi rumenkasto barvo.Pogosto je podvrženo maligni degeneraciji (timom), zaradi česar je predmet kirurških posegov.

Zgoraj na določeni razdalji od timusa je ščitnica; spodaj - sprednja zgornja površina srčne vrečke; s strani meji na mediastinalno pleuro.

V obodu žleze v debelini maščobnega tkiva, bolj spredaj, so sprednje mediastinalne bezgavke, l-di mediastinales anteriores, v količini 10-12. Te bezgavke se med patološkimi procesi pogosto znatno povečajo in stisnejo globlje vene. Posledične pomembne motnje krvnega obtoka v teh primerih zahtevajo kirurški poseg.

S hiperfunkcijo timusne žleze v otroštvu nastane posebno patološko stanje - status thymicolymphaticus.

Ascendentna aorta. Aorta ascendens izhaja iz levega prekata srca v višini tretjega medrebrnega prostora. Nahaja se za prsnico in je po velikosti le nekoliko slabša od širine. Njegova dolžina je 5–6 cm, na ravni drugega desnega sternokostalnega sklepa se obrne v levo in nazaj, prehaja v aortni lok, arcus aortae.

Od treh velikih žil na dnu srca je ascendentna aorta druga po vrstnem redu žila: desno od nje leži v. cava superior in na levi - a. pulmonalis.

Tako leži ascendentna aorta na sredini med tema dvema žilama.

Aortni lok. Arcus aortae se vrže od spredaj nazaj skozi koren levega pljuča, na katerem tako rekoč "sedi na konju". Kot že omenjeno, se neparna vena vrže od zadaj naprej skozi koren desnega pljuča.

Aortni lok se začne na ravni drugega sternokostalnega sklepa in tvori konveksen lok navzgor, katerega zgornji del ustreza središču ročaja prsnice. Obdajajo ga naslednje tvorbe: leva neimenovana vena, v. anonyma sinistra, transverzalni sinus srca, sinus transversus pericardii, bifurkacija pljučne arterije, levi povratni živec n. recurrens sinister, in obliteriran ductus arteriosus, ductus arteriosus (Botalli).

riž. 101. Shema lokacije botalijskega kanala.

A - zgornja votla vena; B - botalijev kanal: 1 - desno uho; 2 - aortni lok; 3 - pljučna arterija; 4 - levo uho.

arterijski kanal. Ductus arteriosus (Botalli) ali ductus botalis je anastomoza med aortnim lokom in pljučno arterijo, ki ima velik pomen pri krvnem obtoku maternice. Pri otroku se do 3–6 mesecev življenja običajno izprazni in spremeni v obliteriran arterijski ligament, lig. arteriosum (Botalli) (slika 101). Pljučna arterija. A. pulmonalis izhaja iz arterijskega stožca, conus arteriosus, desnega prekata. Leži levo od ascendentne aorte. Njegov začetek ustreza drugemu medrebrnemu prostoru na levi. Tako kot aorta, začetni del pljučne arterije štrli v votlino srčne vrečke. To je velikega praktičnega pomena, saj omogoča v primeru gnojnih procesov v pljučih, na primer z bronhiektazijo, povezovanje glavne veje pljučne arterije skozi votlino srčne vrečke. Takšna ligacija se zdaj pogosto izvaja kot predhodna faza pred pulmonektomijo ali kot samostojna operacija, saj po ligaciji v večini primerov pride do izboljšanja in pogosto izgine potreba po drugi fazi operacije - odstranitvi pljuč (A. N. Bakulev, F. G. Uglov). ) .

Zgornja votla vena. V. cava superior nastane z zlitjem dveh neimenovanih ven na ravni pritrditve prvega obalnega hrustanca na prsnico. Je široka posoda dolžine približno 4–5 cm, na ravni tretjega rebernega hrustanca se združi v desni atrij. Njegov spodnji del štrli v votlino srčne vrečke.

Zaradi močne vezave na desno mediastinalno poprsnico, ko je spodnja votla vena poškodovana, se njene stene ne zrušijo, kar pogosto vodi do zračne embolije.

Spodnja votla vena. V. cava inferior perforira diafragmo, ki poteka skozi odprtino spodnje vene cave ali štirikotno odprtino, foramen venae cavae inferioris s. quadrilaterum in prodre v votlino srčne vrečke. Tukaj ga je mogoče pregledati po dvigu srca za vrh. Dolžina suprafreničnega dela spodnje vene cave doseže 2–3 cm, zgoraj pa se izliva v spodnji del desnega atrija.

Pljučne vene. Vv. pulmonales, med štirimi, izstopajo po dva iz vrat vsakega pljuča in gredo v levi atrij, v katerega se izlivajo. Desne pljučne vene so daljše od levih. Skoraj po vsej dolžini pljučne vene štrlijo v votlino srčne vrečke.

Transverzalni sinus. Sinus transversus pericardii se nahaja v prečni smeri med bazo srca in aortnim lokom. Njegove meje: spredaj - aorta ascendens in a. pulmonalis; zadaj - v. cava superior; zgoraj - arcus aortae; spodaj - osnova cordis.

Transverzalni sinus je praktičnega pomena pri operacijah na srcu v primeru poškodbe. Med takimi operacijami se skozi prečni sinus vstavi gazni prtiček in z nežnim vlečenjem srce premakne naprej. To nekoliko ublaži krvavitev iz srčne rane in jo do neke mere fiksira ob šivanju.

Trebušni živci in žile. N. phrenicus - odhaja od cervikalnega pleksusa, se spušča vzdolž sprednje površine sprednje lestvične mišice in prodre skozi zgornjo torakalno odprtino v prsno votlino. Tu imata desni in levi torakalni živec nekoliko drugačno topografijo.

Desni torakalni živec, ki leži poleg a.pericardiacophrenica, poteka med desno mediastinalno poprsnico in zunanjo površino zgornje vene cave.

Levi torakalni živec, ki ga spremlja tudi a. pericardiacophrenica, prodre v prsno votlino spredaj od aortnega loka in leži med plevralno srčno vrečko.

Oba živca potekata spredaj od korena pljuč, zato spadata med organe sprednjega mediastinuma.

Torakalni živci so skupaj s spremljajočimi žilami spajkani na stransko površino srčne vrečke.

A. pericardiacophrenica - perikardna torakalna arterija - je veja a. mammaria interna, kot tudi mišično-torakalna arterija, a. muskulofrenica.

prirojene srčne napake

V zvezi s širjenjem kirurških posegov na srcu je nujno potrebno poznati topografsko anatomijo tega organa pri prirojenih malformacijah, pa tudi pri poškodbah glavnih žil, ki izstopajo in se izlivajo vanj.

V zvezi z vprašanjem nepravilnosti na lokaciji srca je treba opozoriti, da se v embrionalni fazi srce premakne iz vratu v prsni koš. V procesu gibanja lahko obstajajo različne možnosti za lokacijo srca, tako glede na nivo hrbteničnih segmentov v anteroposteriorni smeri kot glede na srednjo ravnino prsnega koša. Srce lahko zavzame razmeroma visok položaj in glavne žile, ki segajo iz njega, tako aorta kot neimenovane vene, ki se izlivajo v zgornjo votlo veno, lahko stojijo 1 ali 2 cm nad incisura juguli sterni. Ti podatki, ki jih je trenutno določila M. M. Polyakova, naredijo praktičnega kirurga pozorni na traheotomijo in bolezni ščitnice. Z nižjo lokacijo srca se te krvne žile nahajajo za prsnico. Glede na srednjo ravnino je lahko kapljično, poševno in prečno, tako z običajnim položajem na levi strani kot z redko anomalijo, ko je srce nameščeno bolj na desni strani s situs inversus partialis ali totalis. Ektopija srca - to so zelo redke različice njegove lokacije, odvisne bodisi od zakasnitve njegovega gibanja bodisi od izjemno velike poti gibanja navzdol - celo do ravni popka trebušne stene. Ektopija srca je v nekaterih primerih kombinirana z nerazvitostjo prsnice, diafragme in sprednje trebušne stene. Običajno so vse anomalije enega ali drugega organa praviloma kombinirane s številnimi anomalijami in drugimi organi (BV Ognev). Vzdolžni defekt kostnega dela prsnice, ki se v literaturi nepravilno imenuje plenjenje prsnice, se nanaša na takšne anomalije, ko se dva simetrično nameščena vzdolžna zametka tega organa v embrionalnem obdobju ne združita. Takšni primeri so opisani tudi pri odraslih (BV Ognev). Premikanje srca v trebušno votlino se pojavi le z nerazvitostjo ventralnega ali dorzalnega miotoma, iz katerega se razvije diafragma. Skozi okvare slednjega se v takšnih primerih v prsno votlino premaknejo trebušni organi, najpogosteje želodec, vranica, prečno debelo črevo, tanko črevo in redko celo ledvice (Mikulich). Premikanje srca v trebušno votlino je izjemno redko, še posebej, če je v hernialni vrečki popkovne kile.

Poznamo eno opazovanje, ko je bila otroku opravljena operacija popkovne kile in je bilo srce v hernialni vrečki (Klinika za pediatrično kirurgijo Državnega medicinskega inštituta Ivanovo). Očitno je, da je imel otrok embrionalno intestinalno eventracijo zaradi nepopolnega procesa zlitja desnega in levega miotoma sprednje trebušne stene vzdolž njegove srednje ravnine.

Tako lahko srce med ektopijo zasede kateri koli položaj zunaj prsnega koša od spodnjega dela vratu, pa tudi na kateri koli ravni sprednje trebušne stene v svoji vrzeli zaradi nezlitja simetričnih miotomov. Kar zadeva žile, ki oskrbujejo srčno mišico s krvjo, se (aa. coronariae cordis dextra et sinistra) oddaljijo od začetnega dela aorte. Redko so tri koronarne arterije. Slednja lahko odstopa ne samo od aorte, ampak tudi od pljučne arterije, hipoksemija pa nastane v tistem delu srca, ki se prehranjuje s koronarno arterijo, ki odhaja iz pljučne arterije.

Prirojene luknje v septumu preddvorov in prekatov srca so zelo pogoste. Za 1000 trupel, po E. E. Nikolaeva, je bila luknja v atrijskem septumu najdena v 29,8% primerov. Velikost luknje je bila od nekaj milimetrov do 2 cm ali več. Oblika luknje je spremenljiva. Včasih jo lahko zapre delujoča zaklopka, ki ima zanjo posebno chorda tendinea in papilarno atrijsko mišico. Prirojena luknja v steni ventriklov se pojavi pri približno 0,2 % ljudi (Tolochinov-Rogerjeva bolezen). V odsotnosti interatrijskega in interventrikularnega septuma se obe atrioventrikularni odprtini združita v eno. Pri preučevanju atrioventrikularnega valvularnega aparata se izkaže, da je njegova delitev na dvo- in trikuspidalne zaklopke povsem pogojna (Shushinsky). Včasih je ventil videti kot en obroč, včasih pa kot več ventilov. papilarne mišice lahko odidejo v votlino ventriklov v enem nizu ali vsak posebej (BV Ognev). Za atrijsko septalno okvaro z zožitvijo bikuspidalne zaklopke - Lutembaherjeva bolezen - je značilna hipoplazija levega prekata, kar je razloženo z dejstvom, da levi prekat prejme zelo malo krvi, saj slednja vstopi v desni atrij skozi široko atrijsko septalno okvaro. V desni polovici srca in v pljučnem obtoku je v takih primerih presežek krvi.

Pri prirojenih okvarah interatrijskega septuma z zožitvijo trikuspidalne zaklopke je desni prekat srca v rudimentarnem stanju ali pa je popolnoma odsoten.

Redko je zoženje ventilov aorte ali pljučne arterije. V aorti so lahko vsi trije ventili monolitna kupolasta diafragma, v središču katere je luknja, zožitev pljučne arterije je običajno lokalizirana v bližini ventilov.

Pri preučevanju variacij velikih žil, ki segajo od srca, je treba opozoriti na anomalije na lokaciji aorte, pljučne arterije in vene cave. Aorta je lahko blizu desnega prekata in celo zunaj njega. Pljučna arterija se lahko nahaja na vrhu levega prekata in zapusti votlino slednjega. Aorta s pljučno arterijo lahko odstopi od enega od ventriklov. S temi anomalijami v položaju glavnih žil srca je praviloma sprememba njihovega premera povezana tudi z zožitvijo teh žil ali njihovim popolnim zaprtjem. Zgornja votla vena se lahko nahaja istočasno v predelu levega atrija. Takšni primeri so opisani v obliki vv. cava superior duplex (D.N. Fedorov, A.I. Klaptsova).

Odhod aorte iz desnega prekata s hkratnim zoženjem ali atrezijo pljučne arterije, visoko lokacijo luknje v interventrikularnem septumu in hipertrofijo mišice desnega srca imenujemo kombinirana anomalija "Fallotova tetrada".

Eisenmengerjeva bolezen je neke vrste tetralogija Fallot. V tem primeru aorta izstopa iz desnega prekata, pljučna arterija je normalno razvita, visok defekt ventrikularnega septuma in hipertrofija desnega prekata.

Odvisno od lokacije srca so lahko različne možnosti za lokacijo aorte, pljučne arterije, aortnega loka in izhodnih vej. Najpogostejše različice opazimo pri izvoru glavnih žil iz aortnega loka.

Po ugotovitvah M. M. Polyakova se z desno stransko lokacijo aortnega loka širi skozi desni bronhus, medtem ko se lahko spusti po desni strani hrbtenice navzdol in se nad diafragmo približa srednji ravnini. Desnostranska lokacija aorte je pogosto kombinirana s sinusnim inverzom organov prsnega koša in trebušne votline. Aortni lok lahko poteka za požiralnikom, nato pa se po obračanju na levo stran hrbtenice spusti navzdol in zavzame skoraj srednji položaj na hrbtenici. Pri tej razporeditvi aortnega loka leva skupna karotidna arterija ali subklavialna arterija, ki izhaja iz nje, zapusti desno polovico loka in prečka srednjo črto hrbtenice pred sapnikom ali posteriorno od požiralnika. Neimenovana arterija v takih primerih je lahko odsotna, nato pa iz aortnega loka izhajajo štiri žile. Če pride do izrazitega lig. arteriosum med atipično locirano aorto in pljučno arterijo, sta sapnik in požiralnik izpostavljena stiskanju. Z odhodom desne subklavialne arterije na levi strani aortnega loka (A. Ya. Kulinich) lahko ta posoda gre za požiralnik, med požiralnik in sapnik ali pred sapnik. Nato gre na desno zgornjo okončino. Do kompresije sapnika in požiralnika lahko pride tudi pri dvojnem aortnem loku, medtem ko se aorta v svojem začetnem delu razcepi. Ena veja gre pred sapnikom, druga pa zadaj od požiralnika. Te veje, usmerjene v levo, se spet združijo. Sprednji lok je običajno tanjši. Eden od lokov je pogosto izbrisan in izgleda kot vez.

Duktus arteriosus lahko ostane odprt. Po N. Ya. Galkinu je ductus botalis pri otrocih odprt pri 24,1%, v starosti do enega meseca življenja je odprt pri vseh otrocih; od 1 do 6 mesecev je odprt v 39,7%, od 6 mesecev do 1 leta - v 8,9%, od 1 leta do 10 let - v 2,7%. Na truplih otrok, ki so umrli nad 10 let, in na 250 trupelih odraslih botalijev kanal ni bil najden. Topografsko se ductus ductus pri otrocih nahaja v sprednjem mediastinumu, pri 92,2% trupel pa se nahaja v celotni prehodni gubi perikardialne vrečke in le pri 7,1% le majhnem delu, ki meji na pljučno arterijo. , je zaprt v perikardialni vrečki. Levi vagusni živec meji na sprednji del aortnega duktusa arteriozusa, pri čemer se na tem nivoju od njega odcepi povratni živec. V 80,2% Botallovih trupel je imel kanal cilindrično obliko, v 19,8% stožčasto z bazo na pljučni arteriji. Njegova anevrizmatična oblika se pojavi v 7,7%. Topografsko stalno mesto odvajanja kanala je treba šteti za sprednji zunanji polkrog glavnega debla pljučne arterije, takoj na začetku njegove leve veje. Ligacija botalijevega kanala, izvedena glede na indikacije, je polna posledic zaradi rahlo elastičnih sten in možnega rezanja z ligaturo, ki ji sledi krvavitev. Najboljša metoda blokade duktusa arteriozusa je nalaganje ločenih svilenih šivov na aorto in pljučno arterijo na mestu odprtin duktusa arteriozusa.

Z zožitvijo prevlake aorte (koarktacija aorte) lahko glede na mesto prehoda njenega loka v padajoči del pride do različnih variacij. Pri infantilnem tipu lahko pride do zožitve na več centimetrov. Pri odraslih se mesto zožitve izračuna v milimetrih. Očitno so te spremembe na aorti tudi prirojene. Pri tem trpljenju je običajno dobro razvit celoten obodni žilni sistem. V takih primerih

oba aa sta močno povečana v premeru. subclaviae na velikost aorte. Vse veje aa so povečane v premeru. subclaviae, zlasti truncus thyreocervicalis, truncus costocervicalis, a. transversa colli, a. mammaria interno, - veje trebušne stene, vse medrebrne in ledvene arterije so močno razširjene, pa tudi žile hrbteničnega kanala in celo hrbtenjače. Dvojno zgornjo votlo veno smo že opisali zgoraj, kar zadeva anomalijo spodnje votle vene, je treba opozoriti, da je lahko tudi dvojna (B.V. Ognev), vendar pred mestom vstopa v desni atrij, oba se združita v eno samo monolitno deblo. Včasih obstaja le spodnja votla vena na levi strani. Dve zgornji votli veni potekata neodvisno druga od druge vzdolž obeh strani telesa in prenašata kri v desni atrij. Včasih so med njimi anastomoze v obliki venskih pleksusov. Z razvojem leve zgornje vene cave vsa venska kri celotne zgornje polovice telesa skozi razširjeni koronarni sinus vstopi v desni atrij. Relativno redko se ena od obeh votlih ven, včasih pa obe, lahko izlijeta v levi atrij.

Pri opisu variacij pljučnih ven je treba opozoriti na neposredni ali s pomočjo zgornje vene cave, spodnje vene cave ali koronalnega venskega sinusa, pretok teh ven v desni atrij.

Zadnji mediastinum

V posteriornem mediastinumu so zaprti naslednji organi: torakalna aorta, neparne in pol neparne vene (tako imenovane kardinalne vene), torakalni kanal, požiralnik, vagusni živci in simpatična mejna debla s splanhničnimi živci, ki segajo od njih.

Torakalna aorta. Aorta descendens je tretji del aorte. Razdeljen je na torakalno aorto in abdominalno aorto. Prsna aorta, aorta thoracalis, je dolga približno 17 cm in se razteza od IV do XII prsnega vretenca. Na ravni XII prsnih vretenc gre aorta skozi aortno odprtino diafragme, hiatus aorticus, v retroperitonealni prostor. Torakalna aorta na desni meji na torakalni kanal in neparno veno, na levi - na pol-neparno veno, spredaj mejita na srčno vrečko in levi bronhus, na hrbtu pa na hrbtenico.

Veje odhajajo od torakalne aorte do organov prsne votline - visceralne veje, rami viscerales, in parietalne veje, rami parietales.

Parietalne veje vključujejo 9–10 parov medrebrnih arterij, aa. medrebrni.

Notranje veje vključujejo:

1) Rami bronchiales - bronhialne veje - vključno z 2-4, pogosteje 3, oskrbujejo bronhije in pljuča s krvjo.

2) Rami oesophageae - ezofagealne arterije - med 4-7 oskrbujejo steno požiralnika s krvjo.

3) Rami pericardiaci - veje srčne vrečke - oskrbujejo njeno zadnjo steno s krvjo.

4) Rami mediastinales - mediastinalne veje - oskrbujejo s krvjo bezgavke in tkivo zadnjega mediastinuma.

Kardinalne vene. Človeške kardinalne vene vključujejo neparne in polneparne vene.

Pomembna raznolikost kardinalnih žil pri ljudeh se kaže predvsem: 1) v drugačen značaj sotočju neparnih in polneparnih žil, 2) v drugačni razporeditvi venskih debel glede na hrbtenico in 3) v povečanem ali zmanjšanem številu glavnih venskih debel in njihovih vej (slika 102).

Neparna vena, v. azygos, ki se razvije iz proksimalnega dela desne posteriorne kardinalne vene, je neposredno nadaljevanje desne ascendentne ledvene vene, v. lumbalis ascendens dextra. Slednji, ki prehaja med notranjo in srednjo nogo diafragme v posteriorni mediastinum in se spremeni v neparno veno, se dvigne in se nahaja desno od aorte, prsnega toka in teles vretenc. Na svoji poti najpogosteje prevzame 9 spodnjih medrebrnih ven na desni strani, pa tudi vene požiralnika, vv. oesophagea zadnje bronhialne vene, vv. bronchiales posteriores in vene posteriornega mediastinuma, vv. mediastinales posteriores. Na ravni IV-V prsnih vretenc je neparna vena, ki zaokroži desno korenino; pljuča zadaj spredaj, se odpira v zgornjo votlo veno, v.cava superior.

riž. 102. Različice v morfologiji neparnih in polneparnih žil.

1 - dvoglavna varianta; 2 - prehodna varianta z enim ustjem; 3 - prehodna dvoustna varianta; 1 - prehodna varianta s tremi usti; 5 - čista enovrstična različica (po V. X. Frauciju).

V. hemiazygos s. hemiazygos inferior - pol-neparna ali spodnja pol-neparna vena - je nadaljevanje leve naraščajoče ledvene vene, v. lumbalis ascendens sinistra, prodira skozi isto reža med notranjim in srednjim krakom diafragme in gre v posteriorni mediastinum. Nahaja se za torakalno aorto, gre po levi strani teles vretenc in na poti prejme večino medrebrnih ven leve strani.

Zgornja polovica medrebrnih ven se odpre v dodatno ali zgornjo polneparno veno, v. hemiazygos accessoria s. superior, ki teče bodisi neposredno v neparno veno ali tam, vendar predhodno povezano s spodnjo pol-neparno veno. Prečkanje s pol-neparno veno hrbtenice se izvaja na različne načine: na ravni VIII, IX, X ali XI torakalnih vretenc.

Različice sotočja neparne vene pri ljudeh so v literaturi opisane na naslednji način: 1) neparna vena lahko teče neposredno v desni atrij; 2) lahko teče v desno subklavijsko veno; 3) lahko teče v desno neimenovano veno; 4) končno se lahko izliva v levo neimenovano veno ali v levo zgornjo votlo veno s situs inversus (A. A. Tikhomirov, 1924).

Pogosto pride do enakomernega razvoja obeh kardinalnih ven, ki nista povezani z anastomozami. Včasih se zaradi sotočja vzdolž srednje črte neparnih in pol-neparnih ven oblikuje eno samo vensko deblo, ki se nahaja na sredini hrbtenice, v katero se medrebrne vene simetrično pretakajo z desne in leve strani. Različice v razvoju kardinalnih ven se kažejo v različnem številu interkardinalnih anastomoz.

Ascendentnih ledvenih ven ne najdemo v vseh primerih. Enakomerni razvoj naraščajočih ledvenih ven na desni in levi strani se pojavi v 34%. Prisotnost desne ascendentne vene s popolno odsotnostjo leve opazimo v 36%. Popolna odsotnost obeh ascendentnih ledvenih ven je opažena pri 28%. - Najredkejša možnost je le leva stranska lokacija leve naraščajoče ledvene vene v popolni odsotnosti desne (približno 2%).

V odsotnosti naraščajočih ledvenih ven je telo v neugodnih razmerah v primeru razvoja krožnega krvnega obtoka, ki se bo izvajal le skozi sistem površinskih in globokih epigastričnih ven, vv. epigastricae inferiores superficialis et profunda, kot tudi skozi človeški paraumbilikalni sistem. vena, vv. paraumbilicales.

riž. 103. Shema človeškega limfnega sistema.

I - materničnega vratu; II - torakalni; III - ledveni. 1 - truncus lymphaticus jugularis; 2 in c - ductus thoracicus; 3 - sinusni limfatikus; 4 - truncus lymphaticus subclavius; 5 - truncus mammarius; 7 - truncus bronchomediastinalis; 8 - diafragma; 9 - cisterna chili; 10-v. azigos; 11 - anastomoza cum v. azigos; 12 - truncus lumbalis sinister; 13 - truncus intestinalis; It-v. cava superior.

Torakalni kanal. Znotraj zadnjega mediastinuma je torakalni del torakalnega voda, pars thoracalis ductus thoracici (slika 103), ki sega od aortne odprtine diafragme do zgornje torakalne odprtine. Po prehodu aortne odprtine torakalni kanal leži v neparnem aortnem žlebu, sulcus azygoaortalis. V bližini diafragme ostaja torakalni kanal pokrit z robom aorte, zgoraj pa je spredaj pokrit z zadnjo površino požiralnika. V torakalnem predelu se vanj na desni in levi izlivajo medrebrne limfne žile, ki zbirajo limfo iz zadnjega dela prsnega koša, pa tudi bronhomediastinalno deblo, truncus bronchomediastinalis, ki preusmerja limfo iz organov leve polovice prsne votline. Ko sega do III-IV-V prsnega vretenca, se kanal zavije v levo za požiralnikom, aortnim lokom in levo subklavialno veno ter nadaljuje do VII "vratnega" vretenca skozi aperturo thoracis superior. Dolžina torakalnega kanala pri odraslem običajno doseže 35–45 cm s premerom 0,5–1,7 cm (G. M. Iosifov, 1914). Torakalni kanal je podvržen pogostim morfološkim razvojnim variacijam. Obstajajo torakalni kanali v obliki enega debla - monomagistralni, parni torakalni kanali - bimagistralni, viličasti torakalni kanali, torakalni kanali, ki na svoji poti tvorijo eno ali več zank - zankasti (A. Yu. Zuev, 1889). Zanke nastanejo tako, da se torakalni kanal razdeli na dve veji z njuno naknadno povezavo. Obstajajo enojne, dvojne in trojne zanke in celo v redkih primerih štiri zanke (slika 104).

Tudi sintopija torakalnega duktusa je lahko različna. Če je potisnjena v levo, jo v večji meri pokriva desni rob aorte; nasprotno, lokacija torakalnega kanala na desni povzroči njegov zgodnji videz izpod desnega roba aorte. Ko je torakalni kanal odprt, se mu lažje približamo na desni, kjer je treba njegovo glavno deblo iskati v utoru med neparno veno in aorto (sulcus azygoaortalis). V višini aortnega loka se torakalni kanal nahaja na levi pod levo subklavialno arterijo in nekoliko medialno.

Operativni dostop do torakalnega dela kanala se lahko izvede skozi osmi medrebrni prostor na desni (po Rinaldiju) ali do spodnjih delov njegovega torakalnega dela z laparotomijo in kasnejšo diafragmotomijo (po D. A. Zhdanovu).

riž. 104. Variacije torakalnega voda.

A - oblika z zanko; B - glavna oblika.

Potrebo po izpostavitvi torakalnega kanala lahko povzročijo njegove travmatične rupture, zaradi česar bolniki praviloma umrejo zaradi stiskanja zadnjega mediastinuma z odtekajočo limfo, vitalnimi organi prsne votline - srcem, pljuči . Ligacija segmentov poškodovanega torakalnega voda v teh primerih lahko reši bolnika, saj je sedaj dokazano, da eksperimentalna ligacija torakalnega voda ne povzroča bistvenih motenj limfnega obtoka.

požiralnik. Požiralnik se razteza od šestega vratnega do enajstega prsnega vretenca.

Požiralnik je mišična cev z notranjo obročasto in zunanjo vzdolžno mišično plastjo.

Dolžina požiralnika v povprečnem položaju glave je 25 cm, približno 15 cm je razdalja od zob do začetka požiralnika. Tako pri vstavitvi želodčne sonde njen konec prodre v želodec po 40 cm prehoda sonde. Če 3-4 cm pade na vratni del požiralnika, 1-1,5 cm na trebušni del, potem je povprečna dolžina požiralnika v prsnem delu približno 20 cm.

Ukrivljenost požiralnika. Glede na srednjo črto požiralnik tvori dva zavoja: zgornji levi zavoj, v katerem požiralnik odstopa levo od srednje črte na ravni III torakalnega vretenca.

V višini IV torakalnega vretenca leži požiralnik spet strogo na sredini hrbtenice, pod njim pa se odmika v desno do VIG torakalnega vretenca, nato pa spet v levo in v višini X prsnega vretenca prečka srednjo ravnino, prebije diafragmo in vstopi v želodec na ravni XI prsnega vretenca.

Zožitev požiralnika. "Vzdolž" poteka požiralnikove cevi opazimo tri zožitve: zgornja ali vratna zožitev se nahaja na mestu, kjer pars laryngea pharyngis prehaja v njen vratni del. Ustreza spodnjemu robu krikoidnega hrustanca in je enaka 14–15 mm. Srednje ali aortno zoženje se nahaja na ravni IV torakalnega vretenca in ustreza mestu presečišča z aortnim lokom. V povprečju je v premeru enak 14 mm. Spodnja zožitev je odvisna od prehoda požiralnika skozi diafragmo in se nahaja na ravni XI torakalnega vretenca. Premer je približno 12 mm. Na mestu spodnje zožitve so obročasta mišična vlakna intenzivneje razvita in tvorijo Gubarjev sfinkter (D. Zernov). Med temi tremi zožitvami sta dva podaljška: zgornji je v višini III torakalnega vretenca, spodnji pa v višini VII. Zgornja širitev doseže 19 mm v premeru, spodnja - približno 20 mm.

Lumen požiralnika. V povezavi z opisanim sušenjem in širjenjem je lumen požiralnika neenakomeren. Če so na truplih mesta zožitve raztegljiva do 2 cm, je težko določiti meje širjenja požiralnika pri živem. Tujki se najpogosteje zadržujejo na mestih zožitev. Očitno so maligne neoplazme pogostejše tudi na mestih zožitve, zlasti v spodnjem delu. Če tujka ni mogoče odstraniti iz požiralnika, če je prisoten v zgornji zožitvi, se izvede zunanji prerez požiralnika, oesophagotomia externa. Spodnji zožitvi se lahko približamo z laparotomijo.

Sintopija požiralnika. Ko požiralnik prehaja iz vratne v prsno votlino, se pred njim nahaja sapnik. Ko prodre v posteriorni mediastinum, se požiralnik postopoma začne odmikati v levo in na ravni V prsnega vretenca ga spredaj prečka levi bronhus. S tega nivoja torakalna aorta postopoma prehaja na zadnjo površino požiralnika.

Tako do IV torakalnega vretenca požiralnik leži na hrbtenici, to je med njim in sapnikom, ki meji spredaj. Pod tem nivojem požiralnik pokriva žleb med neparno veno in aorto, sulcus azygoaortalis. Tako je sintopija požiralnika v spodnjem delu prsne votline naslednja: torakalni kanal in hrbtenica mejita nanj za njim; spredaj je prekrit s srcem in velikimi žilami; na desni ga spremlja v. azigos; na levi strani je torakalna aorta.

B l umiranje daje živce. N. vagus – vagusni živec – ima na desni in levi različno topografijo.

Levi vagusni živec vstopi v prsno votlino med skupno karotidno in levo subklavialno arterijo ter prečka aortni lok spredaj. Na ravni spodnjega roba aorte levi p.vagus oddaja levi povratni živec, p.recurrens sinister, ki gre okoli aortnega loka od zadaj in se vrne v vrat. Pod levim vagusnim živcem poteka zadnja površina levega bronha in nato vzdolž sprednje površine požiralnika.

Desni vagusni živec vstopi v prsno votlino, ki se nahaja v vrzeli med desnimi subklavijskimi žilami - arterijo in veno. Po zaokrožitvi subklavialne arterije spredaj vagusni živec oddaja n.recurrens dexter, ki se prav tako vrne v vrat za desno subklavialno arterijo. Spodaj desno vagusni živec poteka za desnim bronhusom in nato leži na zadnji površini požiralnika.

Tako levi vagusni živec zaradi rotacije želodca v embrionalnem obdobju leži na sprednji površini požiralnika, desni pa na hrbtu.

Vagusni živci ne ležijo na požiralniku v obliki monolitnih debel, temveč tvorijo zanke in njihove močne raztegnjene veje imenujemo požiralnikove strune, chordae oesophageae.

Od torakalnega vagusnega živca odhajajo naslednje veje:

1) Kami bronchiales anteriores - sprednje bronhialne veje - so usmerjene vzdolž sprednje površine bronha do pljuč in skupaj z vejami simpatičnega mejnega debla tvorijo sprednji pljučni pleksus, plexus pulmonalis anterior.

2) Kami bronchiales posteriores - posteriorne bronhialne veje - tudi anastomozirajo z vejami simpatičnega mejnega debla in vstopijo v vrata pljuč, kjer tvorijo zadnji pljučni pleksus, plexus pulmonalis posterior.

3) Kami oesophagei - ezofagealne veje - na sprednji površini požiralnika tvorijo sprednji ezofagealni pleksus, plexus oesophageus anterior (zaradi levega vagusnega živca). Podoben pleksus - plexus oesophageus posterior (zaradi vej desnega vagusnega živca) - se nahaja na zadnji površini požiralnika.

4) Kami pericardiaci - veje srčne vrečke - odstopajo v majhnih vejah in inervirajo srčno vrečko.

Simpatična debla. Truncus sympathicus - seznanjena tvorba - se nahaja na strani hrbtenice. Od vseh organov zadnjega mediastinuma se nahaja najbolj bočno in ustreza ravni rebrnih glav.

Po zadnjih podatkih je levo simpatično mejno deblo pretežno arterijsko, to je, da inervira predvsem aorto in arterijske žile. Desni truncus symphaticus inervira predvsem venski žilni sistem (B.V. Ognev, 1951). Posebno pomemben je tretji torakalni simpatični ganglij na levi, ki oddaja veje do aortnega loka in pretežno tvori aortno simpatičnega pleksusa. Z obliterirajočim endarteritisom, spontano gangreno, trenutno predlagamo ekstirpacijo navedenega 3. simpatičnega ganglija na levi, kar daje dobre rezultate pri takšnih boleznih (BV Ognev, 1951).

Število simpatičnih ganglijev mejnega debla je podvrženo znatnim nihanjem. Pogosto pride do zlitja posameznih ganglijev med seboj brez tvorbe interganglijskih vej, ki povezujejo te ganglije, rami interganglionares. Po študijah N. N. Metalnikove (1938) obstajajo tri glavne različice morfološke strukture mejnih simpatičnih debla.

1. Segmentna oblika simpatičnega debla, v kateri so vsi gangliji oblikovani neodvisno in med seboj povezani z medganglionskimi vejami, rami interganglionares. Število vozlišč v teh primerih doseže 10-11.

2. Konfluentna oblika mejnega simpatičnega debla, v katerem se vsi simpatični vozli združijo v eno vzdolžno nit trdne sive snovi. Ločena simpatična vozlišča v tej obliki niso izražena.

3. Mešana oblika simpatičnega debla, pri kateri pride do zlitja posameznih simpatičnih vozlišč po dva, tri ali štiri skupaj. Pri tej obliki tako pride do delne fuzije simpatičnih vozlov v različnih delih mejnega debla. Ta oblika zavzema vmesni položaj glede na prejšnji dve.

Vsako vozlišče mejnega debla, ganglion trunci sympathici s. vertebrale, daje belo povezovalno vejo, ramus communicans albus in sivo povezovalno vejo, ramus communicans griseus. Belo povezovalno vejo predstavljajo centrifugalna kašasta živčna vlakna, ki potekajo skozi sprednjo korenino, radix anterior, do celic ganglion vertebrale. Ta vlakna od celic stranskega roga do celic vretenčnega ganglija se imenujejo prenodalna vlakna, fibrae praeganglionares.

Siva povezovalna veja, ramus communicans griseus, nosi nemesnata vlakna iz ganglion vertebrale in se pošilja kot del hrbtenični živec. Ta vlakna se imenujejo postnodalna vlakna, fibrae postganglionares.

Številne veje odstopajo od mejnega simpatičnega debla do organov prsnega koša in trebušne votline:

1. N. splanchnicus major - velik splanhniški živec - se začne s petimi koreninami od V do IX torakalnega vozla. Ko se živec poveže v eno deblo, gre do diafragme in prodre v trebušno votlino med crus mediale in crus intermedium diaphragmatis in sodeluje pri tvorbi solarnega pleksusa, plexus Solaris.

2. N. splanchnicus minor - majhen splanhnični živec - se začne od X do XI torakalnih simpatičnih vozlišč in prodira skupaj s p. splanchnicus major v trebušno votlino, kjer je delno del pleksusa Solarisa in v glavnem tvori ledvični pletež, plexus renalis.

3. N. splanchnicus imus, s. minimus, s. tertius - neparni, mali ali tretji splanhnični živec - se začne od XII torakalnega simpatičnega vozla in vstopa tudi v plexus renalis.

Poleg tega v zgornjem delu prsne votline majhne veje odstopajo od simpatičnega mejnega debla, ki sodelujejo pri tvorbi aortnega pleksusa, plexus aorticus, esophageal plexus, plexus oesophageus, ki ga tvorijo ezofagealne veje, rami oesophagei, kot tudi pljučni pleksus, v katerega vstopajo pljuča veje, rami pulmonales, mejno simpatično deblo.

Refleksogene (šokogene) cone. Učenje IP Pavlova, ki se pogosto uporablja v kirurški praksi, o vodilni vlogi živčnega sistema v telesu, je sovjetskim kirurgom omogočilo velik uspeh pri kirurgiji organov prsne votline.

Če je do nedavnega nemška šola torakalnih kirurgov s Sauerbruchom na čelu neuspešno iskala rešitev problema torakalne kirurgije v boju proti pnevmotoraksu, za katerega so bile ustvarjene najkompleksnejše naprave za povečano, ponekod za zmanjšanje tlaka, nato izvirna pot sovjetske šole kirurgov na čelu s S. I. Spasokukockim, A. N. Bakulevom, A. V. Višnevskim, A. A. Višnevskim, B. E. Linbergom, N. V. Antelavo in številnimi drugimi – razl. Ta pot je namenjena glavnemu boju proti šoku, varčevanju možganske skorje. Prekomerna obremenitev živčnega sistema, prekomerno draženje možganske skorje - to je razlog za težke rezultate operacij v starih časih.

Zato je glavni dejavnik, ki trenutno določa uspeh operacije, temeljita anestezija, popolna zaustavitev vseh prevodnikov bolečinskih impulzov v skorjo. Da bi dosegli popolno prekinitev prevodnosti receptorskega sistema, je potrebno anestezirati vseh sedem glavnih refleksogenih (šokogenih) con prsne votline. Te cone so naslednje:

1) Parietalna pleura - vzdolž reza je treba skrbno in popolnoma anestezirati.

2) N. phrenicus - frenični živec - se izklopi z injiciranjem anestetične raztopine v sprednje dele diafragme ali s prerezom živca.

3) Nn. intercostales - medrebrni živci - se izklopijo z uvedbo raztopine anestetika pod ustrezna rebra, kjer ležijo nevrovaskularni snopi v sulcus subcostalis.

4) N. vagus - vagusni živec.

5) N. sympathicus - simpatikus - oba se izključita hkrati z izvedbo vagosimpatične blokade na vratu in v posteriornem mediastinumu.

6) Plexus aorticus - aortni pleksus - izključimo z injiciranjem raztopine anestetika paraaortalno.

7) radix pulmonis - koren pljuč - vsebuje sprednji in zadnji pljučni pleksus; izklopijo z obilnim dajanjem raztopine anestetika v koren pljuč.

Razjede in empiem

V prsni votlini se pojavi gnojno vnetje mediastinalnega tkiva.

Obstajata sprednji in zadnji mediastinitis. Pri anteriornem gnojnem mediastinitisu opazimo gnojno fuzijo tkiv vzdolž medrebrnih prostorov, uničenje srčne vrečke - gnojni perikarditis ali empiem plevralne votline.

Pri posteriornem mediastinitisu gnoj prodre v subplevralno tkivo in se lahko spusti v retroperitonealno tkivo skozi odprtine diafragme (spatium lumbocostale), bodisi skozi aortno ali ezofagealno odprtino. Včasih gnoj vdre v sapnik ali požiralnik.

NAZAJ

Okostje hrbta je hrbtenica z mehkimi tkivi, ki jo obdajajo. To področje vključuje nuhalni predel (ki je bil že opisan v poglavju »Vrat«), prsni del hrbta, spodnji del hrbta in sakralni predel. Podan bo opis zadnjih dveh delov skupaj s podatki o trebuhu in medenici. Zato bomo tukaj na kratko obravnavali samo slojevito topografijo torakalnega hrbta in membran hrbtenjače.

Zunanji obrisi. Pri pregledu hrbta fizično dobro razvitega človeka sta na straneh hrbtnega žleba, sulcus dorsi, zlasti v ledvenem delu, vidni dve vzdolžni mišični gredi, ki ju tvori sakrospinalna mišica, m. sacrospinalis ali hrbtno cedilo, m. erector trunci. V ledvenem delu hrbta je nekoliko poglobljena platforma v obliki diamanta - Michaelisov romb z a - razlike v konfiguraciji, ki igrajo vlogo v porodniški praksi.

Plasti

V prsnem delu hrbta opazimo naslednje plasti:

1. Derma – koža.

2. Panniculus adiposus - podkožno maščobno tkivo.

3. Fascia superficial - površinska fascija.

4. Fascia propria dorsi - lastna fascija hrbta - v obliki tanke plošče vezivnega tkiva pokriva široko mišico hrbta in delno zunanjo poševno mišico trebuha.

5. Stratum musculare - mišična plast - predstavljajo tri mišične skupine: ravna, dolga, kratka.

Ploščate mišice vključujejo: m. trapezius - trapezasta mišica, mm. rhomboidei major et minor - velika in mala romboidna mišica - v zgornjem delu - m. levator scapulae - dvigalo lopatice, m. serratus posterior superior - serratus posterior superior in mm. splenius capitis et cervicis je splenius mišica glave in vratu.

Dolge mišice vključujejo: m. sacrospinalis - sacrospinalis mišica, m. iliocostalis - iliokostalna mišica, m. longissimus dorsi - najdaljša mišica hrbta, mm. semispinales – polhrbtenične mišice.

Zadnje mišice za kirurga nimajo praktičnega pomena.

Med kratke mišice spadajo tudi male mm. interspinales - interspinozne mišice, pa tudi mm. intertransversarii - medprečne mišice.

Krvna oskrba mehkih tkiv torakalnega hrbta poteka s posteriornimi vejami medrebrnih arterij, rami posteriores aa. interkostalij. V zgornjem delu je pomembna padajoča veja prečne arterije vratu, ramus descendens a. transversae colli.

Inervacija regije nastane zaradi zadnjih vej medrebrnih živcev - rami posteriores nn. interkostalij.

Spinalni kanal in njegova vsebina.

Hrbtenica, columna vertebralis, vsebuje hrbtenični kanal, canalis vertebralis.

V normalnih pogojih tvori hrbtenica vratno in ledveno lordozo, to je anteriorno izboklino, ter torakalno in sakralno kifozo, to je posteriorno izboklino. V patoloških pogojih pride do različnih ukrivljenosti hrbtenice - skolioze.

Hrbtenični kanal vsebuje hrbtenjačo s koreninami, membranami in žilami ter venske pleteže in ohlapno maščobno tkivo.

Tako kot možgane tudi hrbtenjačo obdajajo tri membrane: pia mater, arahnoidna, tunica arachnoidea in zunanja trda možganska ovojnica, dura mater.

Pia mater meji neposredno na hrbtenjačo. Vsebuje veliko število plovil. Med mehko in arahnoidno membrano je subarahnoidni prostor, spatium subarachnoidale. V tem prostoru je koncentrirana cerebrospinalna tekočina.

Zunanja - dura mater, je posoda v obliki vrečke, ki se spušča do II sakralnega vretenca. Okoli trde možganske ovojnice se oblikuje dobro izražen notranji vretenčni pletež, plexus vertebrales internus. Od tod je odtok venske krvi usmerjen skozi medvretenčne vene in naprej v sistem neparnih in pol neparnih ven.

Lumbalno punkcijo običajno izvajamo med IV in V ledvenim vretencem vzdolž projekcijske črte (Jacobi). Ta črta je potegnjena skozi grebene obeh iliakalnih kosti. Ustreza četrtemu ledvenemu vretencu. Če iglo vbodemo nad to črto, bo prešla med III in IV vretencem, če nižje, pa med IV in V (slika 105a).

Ko igla prodre v globino, gre skozi kožo, podkožno maščobno tkivo, nato tri vezi: supraspinozno, lig. supraspinale, interspinous, lig. interspinale in rumena lig. flavum (slika 105, b).

riž. 105, a, b, str. H-izdelava lumbalne punkcije.

Operativni dostop. Za razkrivanje hrbtenjače v primeru poškodbe ali tumorja se izvede laminektomija, to je odstranitev spinoznih procesov in lokov vretenc z rezom vzdolž srednje črte hrbtenice ali s tvorbo režnja v obliki črke U. .

Po odgriznitvi spinoznih procesov in lokov vretenc so izpostavljene membrane hrbtenjače.

Hrbtenjača, medulla spinalis, je zaprta v hrbteničnem kanalu, canalis vertebralis.

riž. 106. Prerez hrbtenjače (shema).

1 - substantia gelatinosa; 2 - stranska piramidna pot; 3 - tractus rubrospinalis (Monakov snop); 4 - tractus vestibulospinalis; 5 - sprednji piramidni snop; 6 - formatio reticularis; 7 - snop Flexig; 8 - Burdakhov snop; 9 - Gaullejev snop; 10 - Gowersov sveženj.

Zgoraj je povezan neposredno s podolgovato medullo, spodaj se konča s kratkim možganskim stožcem, conus medullaris, ki prehaja v končno nit, filum konča.

Hrbtenjača je razdeljena na tri dele: vratni, pars cervicalis, torakalni, pars thoracalis, in ledveni, pars lumbalis. Prvi del ustreza vratni hrbtenici, drugi torakalni in tretji ledvenemu in križnemu delu.

Hrbtenjača tvori dve zgostitvi: vratno, intumiscentia cervicalis, ki leži od III vratnega do II prsnega vretenca, in ledveno zgostitev, intumiscentia lumbalis, zaprto med IX prsnim in I ledvenim vretencem.

Na sprednji površini hrbtenjače je sprednja sredinska razpoka, fissura mediana anterior; zadaj leži ista posteriorna razpoka, fissura mediana posterior. Spredaj leži sprednja vrvica, funiculus anterior, ob strani je stranska vrvica, funiculus lateralis, in za njo - posteriorni funikulus, funiculus posterior.

Te vrvice so med seboj ločene z žlebovi sulcus lateralis anterior in sulcus lateralis posterior ter opisane sprednje in posteriorne mediane fisure.

Na odseku je hrbtenjača sestavljena iz sive snovi, substantia grisea, ki se nahaja v središču, in bele snovi, substantia alba, ki leži vzdolž periferije. Siva snov se nahaja v obliki črke H. Tvori na vsaki strani sprednji rog, cornu anterior, zadnji rog, cornu posterior, in osrednjo sivo snov, substantia grissea centralis.

V središču slednjega poteka osrednji kanal, canalis centralis. Ta kanal je na vrhu povezan s IV ventriklom, na dnu pa prehaja v končni ventrikel, ventriculus terminalis.

Membrane hrbtenjače so:

1. Pia mater - pia mater - tesno pokriva snov možganov, vsebuje veliko posod.

2. Tunica arachnoidea - arahnoidna lupina - tanka lupina z manj žilicami. Med njim in dura mater se oblikuje votlina - subduralni prostor.

3. Dura mater - dura mater - je gosta plošča vezivnega tkiva, ki pokriva arahnoid. Zunaj je spatium epidurale. Tako tudi v hrbtenjači ločimo več medlupinskih prostorov: spatium epidurale, spatium subdurale, spatium subarachnoidale in spatium epimedullare.

Na prečnem prerezu hrbtenjače opazimo naslednje formacije (slika 106).

Centralno locirana siva snov je razdeljena na sprednji in zadnji rog; njegov srednji del se imenuje siva komisura, commissura grisea. Bela snov je razdeljena na več snopov, ki vsebujejo prevodne somatske in simpatične poti.

riž107 Tractus proprioreceptivus spinocerebellaris dorsalis (naravnostcerebelarnipotFlexiga).

1 – snop Flexig; 2 - Gowersov snop; 3 - nucleus dorsalis (Clark stolpec); 4 - medulla oblongata; 5 - corpus restiforme; 6 - vermis cerebelli; I in II - celična telesa prvi in ​​drugi nevron.

Spredaj na straneh sprednje vzdolžne razpoke ležijo sprednje piramidne poti, tractus corticospinales anteriores, in navzven od njih, tractus vestibulospinales.

Za stranicami posteriorne longitudinalne fisure ležijo Gaulleovi snopi, zunaj njih pa Burdachovi snopi.

Stranske površine bele snovi hrbtenjače spredaj zaseda Gowersov snop, ki vključuje tri ločene snope - tractus spinocerebellaris ventralis, tractus spinothalamicus lateralis in tractus spinotectalis. Za Gowersovim snopom leži snop Flexig - neposredna proprioceptivna pot do malih možganov (slika 107).

Globlje od dveh opisanih snopov leži spredaj tractus rubrospinales - Monakov snop - in zadaj - stranska piramidna pot - tractus corticospinalis lateralis.

Med sprednjim in zadnjim rogom leži substantia (formatio) reticularis - simpatična cona hrbtenjače. Jacobsonove celice se nahajajo tukaj. Če je retikularna snov poškodovana, pride do distrofičnih procesov gastrointestinalnega trakta na ustrezni ravni (segmentu) z razvojem razjede črevesne stene.

Poškodba celotnega premera hrbtenjače (travma, vnetje) povzroči prekinitev prevajanja impulzov, kar se kaže s paraplegijo (ali glede na stopnjo poškodbe tetraplegijo), paraanestezijo in disfunkcijo medeničnih organov.

riž. 108. Sl.109

riž. 108. Tractus spinothalamicus ventralis (tri-nevronpotbolečeintemperaturoimpulzi).

I, II, III - celična telesa prvega, drugega in tretjega nevrona. 1 - lubje zadnjega osrednjega gyrusa; 2 - corona radiata thalami; 3 - capsula taterna (zadnje stegno); 4 - stransko jedro; 6 - mezencefalon; c – nucleus ruber; 7 - medulla oblongata; 8 - tractus spinocerebellaris ventralis.

riž. 109.Tractus spinothalamicus ventralis(tri nevronska pot impulzov pritiska in dotika).

I, II, III - celična telesa prvega, drugega in tretjega nevrona. I - skorja zadnjega osrednjega gyrusa; 2 - radiatio thalami; 3 - interna kapsula (zadnje stegno); 4 - stransko jedro; 5 - mezencefalon; 6 - medulla oblongata 7 - pons.

Poškodba ene polovice hrbtenjače povzroči spastično paralizo spodnjih mišic na strani poškodbe zaradi poškodbe piramidnega snopa, izgubo ločene občutljivosti na strani poškodbe zaradi poškodbe zadnjih stebrov in izgubo stalne občutljivosti na nasprotni strani zaradi izključitve tractus spinothalamicus lateralis.

eksteroceptivne poti. Obstajata filogenetsko zgodnejša protopatska občutljivost, ki zaznava in prenaša bolečinske in temperaturne impulze, ter bolj diferencirana epikritična občutljivost, ki se pojavi v kasnejših fazah filogeneze.

1. Načini protopatske občutljivosti so predstavljeni s tremi nevronskim sistemom prevodnikov:

a) tractus radiculospinalis - radikularno-spinalna pot - predstavlja prvi nevron opisanega protopatskega snopa; sledi iz kože skozi medvretenčni vozel in zadnje korenine hrbtenjače v sivo snov zadnjih rogov;

b) tractus spinothalamicus lateralis (slika 108) - spinotalamična pot - je skupaj s telesom celice drugi nevron protopatskega prevodnega sistema. V hrbtenjači leži v Goversovem snopu skupaj s tractus spinocerebellaris ventralis in tractus spinotectalis. Žarek gre navzgor, prehaja medullo oblongato, v pons varolii prečka srednjo ravnino kot del mediane zanke, lemniscus medialis, nato skozi noge možganov, pedunculi cerebri, v zunanje jedro optičnega tuberkula, jedro lateralis thalami;

c) tractus thalamocorticalis - skupaj s telesom celice je tretji nevron protopatskega sistema. Tu sledijo bolečinski in temperaturni impulzi skozi notranjo kapsulo, capsula interna, radiantna krona, corona radiata, do skorje posteriornega centralnega gyrusa.

2. Poti epikritične občutljivosti, ki prevajajo impulze dotika in pritiska, so prav tako zaporedno predstavljene s tremi nevroni. Tudi tukaj je prvi nevron tractus ceptivus spinocerebellaris radiculospinalis. Drugi nevron je tractus spinothalamicus anterior, sprednji spinotalamični snop. Nahaja se v sprednjih stebrih hrbtenjače (slika 109)

riž. 110.Tractus proprioreceptivus spinocerebellaris ventralis(delno prekrižana pot v površinskem delu Goversovega snopa).

1 - vermis cerebelli; 2 - brachlum conjunctivum; 3 - medulla oblongala; 4 - Gowersov snop; 5 - snop Flexig; I in II sta celični telesi prvega in drugega nevrona.

Pomembno je omeniti, da poleg sprednjega hrbtenično-talamičnega snopa obstajajo tudi vlakna, ki izvajajo impulze dotika in pritiska, zaprta v zadnjih stebrih hrbtenjače. Na njih impulzi sledijo skozi podolgovato medulo, nad snopom pa se pridruži zunanjemu spinotalamičnemu traktu,

Tako obstajata dva snopa, ki vodita impulze pritiska in dotika. Prvi snop, zaprt v sprednjih stebrih hrbtenjače, je prekrižan, drugi, v zadnjih stebrih, je raven. Prisotnost dveh poti impulzov dotika in pritiska pojasnjuje zlasti s poškodbo zunanjega spinotalamičnega trakta in popolno izgubo prevodnosti občutljivosti na bolečino, ohranitev dotika, na primer s siringomielijo.

proprioceptivne poti. 1. Tractus spinocerebellaris dorsalis - hrbtenična cerebelarna hrbtna pot - ravna, nekrižana; leži v hrbtenjači v Flexigovem snopu. Razteza se do II ledvenega vretenca. Prenaša impulze iz kit, mišic in sklepov v korteks črva, vermis. V snopu Flexig doseže podolgovato medullo in nato skozi telo vrvi, corpus restiforme, vstopi v skorjo črva. Refleksno preko sistema motoričnih poti vzdržuje ravnotežje telesa.

riž. 111.Tractus proprioreceptivusspinocorticalis(občutek za držo, orientacijo v prostoru).

1 - lubje zadnjega osrednjega gyrusa; 2 - živčna vlakna, ki povezujejo notranjo kapsulo s skorjo; 3 - zadnja stegnenica notranje kapsule; 4 - nucleus lateralis thalami optici; 5 - mezencefalon; 6 - lemniscus medialis; 7 - klinasto jedro; 8 - gracilno jedro; 9 - fasciculus gracilis; 10 - fasciculus cuneatus; 11-pons. I, II, III - celična telesa prvega, drugega in tretjega nevrona.

riž. 112. Dvonevronska motorična piramidna pot.

1 - corpus caudatum; 2 - talamus; 3 - globus pallidus; 4 - putamen; 5 - sprednji odsek posteriorne stegnenice notranje kapsule; 6 - mezencefalon; 7 - hrbtenjača; 8 - gyrus praecentralis; 9 – radiata korona; 10, most Varolii; 11 - piramida; 12 - križna piramida; 13 - snop Flexig; 14 - stranski steber; 15 - Gowersov sveženj.

2. Tractus spinocerebellaris ventralis (slika 110) - ventralna hrbtenična cerebelarna pot - leži v hrbtenjači v Gowersovem snopu, ki vključuje tudi tractus spinothalamicus lateralis in tractus spinotectalis. Vlakna tractus spinocerebellaris ventralis, ki se nahajajo v površinskem delu Gowersovega snopa, se dvigajo navzgor, prehajajo skozi medullo oblongato in dosežejo cerebelarni vermis skozi brachium conjunctivum. Del vlaken te poti preide na nasprotno stran in tako se ta pot delno prekriža. Funkcija je enaka kot pri prejšnjem hrbteničnem traktu.

3. Tractus spinocorticalis (slika 111) - hrbtenična proprioceptivna pot do skorje, ki daje jasno predstavo o drži in orientaciji v prostoru. Prehaja v snope Gaulle in Burdakh, ki se nahajajo v zadnjih delih hrbtenjače. Ko dosežejo podolgovato medullo, vlakna poti vstopijo v nucleus gracilis in nucleus cuneatus. Od tod skozi srednjo zanko, lemniscus medians, ki leži v ponsu, impulzi dosežejo vidni nasip in se končajo v skorji zadnjega osrednjega gyrusa.

Motorne poti. 1. Tractus corticospinalis (slika 112) - piramidna pot, ki prenaša motorične impulze v mišice trupa in okončin. Začne se v zgornjih 3/4 dolžine precentralnega gyrusa. Od tod skozi sijočo krono, corona radiata, in srednji del možganskih nog, pedunculi cerebri, prehajajo impulzi skozi pons, piramido medulle oblongate (od tod piramidno pot) in tvorijo delno križišče v pyramidalis decussatio. Nadalje se oblikujejo dve piramidalni poti - stranski, tractus corticospinalis lateralis in trebušni, tractus corticospinalis ventralis. Prvi leži medialno od snopa Flexig. Drugi je v sprednjih stebrih hrbtenjače. Ta pot se tudi križa, vendar nižje - v hrbtenjači. Ko dosežejo sprednje roge hrbtenjače, impulzi sledijo naprej kot del perifernega živca do mišic tega segmenta.

riž. 113. Tractus cerebellorubrospinalis (nadzormotornevronihrbtnimožgani).

1 - decussatio dorsalis tegmenti; 2 - decussatio ventralis tegmenti; 3 - stranski stebri hrbtenjače; 4 - zobno jedro; 5 - Purkinjejeve celice; 6 - nucleus ruber.

I, II, III, IV - celična telesa štirih povezav.

2. Tractus tectospinalis - motorna pot od srednjih možganov (chetverokholmiya) do sprednjih rogov hrbtenjače. Izvaja refleksne motorične reakcije vidne in slušne narave. Prvi prehajajo skozi zgornje tuberkuloze kvadrigemine, drugi - skozi spodnje. Ob nepričakovanem glasnem zvočnem ali svetlobnem draženju dosežejo impulzi preko receptorjev kvadrigemino, od koder se pošljejo po vseh motoričnih segmentih vzdolž tractus tectospinalis, zaradi česar pride do nehotene kontrakcije vseh mišic (drget).

3. Tractus vestibulospinalis - podobna motorična pot od lateralnega jedra Deitersa vestibularnega živca do sprednjih rogov hrbtenjače. Izvaja reflekse, ki ohranjajo ravnotežje.

Sakralni del parasimpatičnega sistema je zaprt v hrbtenjači na ravni II, III in IV sakralnega segmenta. Impulzi odhajajo od tod kot del n. medenica.

Ta oddelek parasimpatičnega sistema je zadolžen za praznjenje medeničnih organov: maternice, mehurja, danke.

4. Tractus cerebellorubrospinalis (slika 113).

simpatičnega sistema. Simpatično živčevje je zgrajeno po segmentnem principu. Njegovi osrednji nevroni ležijo v torakalni regiji (od VII vratnega do I-IV ledvenega segmenta) hrbtenjače. Od tu se preganglijska vlakna pošljejo skozi rami communicantes albi do simpatičnih vozlišč mejnih debel. Slednji so sestavljeni iz številnih vozlišč, ki so med seboj povezani z interganglionskimi vejami, rami interganglionares. Število vozlov v vratnem, prsnem in ledvenem delu je zelo različno. Vozlišča mejnega debla dajejo številne veje, ki sodelujejo pri tvorbi pleksusov: solarni, plexus Solaris, mezenterični, plexus mesentericus, ledvični, plexus renalis itd.

Simpatični sistem je podrobneje opisan v predstavitvi posameznih sklopov predmeta.

Poraz simpatičnega sistema povzroči vazomotorne in pilomotorne motnje, disfunkcijo trebušnih organov, motnje sekretorne aktivnosti, predvsem znojenja.

Vegetativne poti do krvnih žil. Po sodobnih pogledih je glavno vozlišče inervacije arterijskega sistema tretji torakalni simpatični ganglij na levi (BV Ognev). Arterijski sistem prejme inervacijo predvsem zaradi levega simpatičnega mejnega stebra; venski sistem je inerviran predvsem iz desne meje simpatičnega stebra.

Centralna vazomotorna cona se nahaja v medulli oblongati. Vaskularne receptorje predstavljajo tlačni živci, nn. tlačni in depresivni živci, nn. depresorji.

Motorični živci žilnih mišic so vazokonstriktorji (ekscitatorni) in vazodilatatorji (supresivni).

Vazokonstriktorji prejmejo simpatično inervacijo iz lumbotorakalne hrbtenjače in skozi rami communicantes albi dosežejo vozlišča mejnega stolpca. Od tod, kot del adventitialnih pleksusov, impulzi dosežejo krožna mišična vlakna žil.

Vegetativne poti do srca. Parasimpatična pot do srčne mišice se začne v dorzalnem jedru vagusnega živca. Od tu impulzi vzdolž p.vagusa dosežejo intrakardialne vozle, katerih veje se končajo v srčni mišici. Vlakna poti upočasnijo delovanje srca.

Simpatična pot do srčne mišice se začne v stranskih jedrih zgornjega prsnega dela hrbtenjače. Od tod impulzi skozi rami communicantes albi in nato skozi mejna debla dosežejo zgornja cervikalna vozlišča. Nadalje pospeševalna vlakna, rami accelerantes, dosežejo srčne mišice po srčnih živcih. Vlakna poti pospešijo delo srca.

Vegetativna pot do mehurja. Parasimpatična vlakna iz sakralne hrbtenjače se pošljejo v m. detrusor vesicae kot del n.pelvicusa. Impulzi vodijo do kontrakcije detruzorja in sprostitve notranjega sfinktra mehurja.

Simpatična (zavirajoča) vlakna iz stranskih jeder spodnjega dela hrbtenjače skozi rami communicantes albi se pošljejo v ganglion mesentericum inferius, od tu impulzi sledijo hipogastričnemu živčnemu sistemu, nn. hypogastrici, na muskulaturo mehurja. Draženje živca povzroči krčenje notranjega sfinktra in sprostitev detruzorja, kar pomeni, da povzroči zakasnitev izločanja urina.

Prsnica(prsnica) je neparna dolga ravna gobasta kost *, sestavljena iz 3 delov: ročaja, telesa in xiphoidnega procesa.

* (Gobasta kost je bogata cirkulacijski sistem, vsebuje rdeči kostni mozeg pri ljudeh katere koli starosti. Zato je možno: intrasternalna transfuzija krvi, odvzem rdečega kostnega mozga za raziskave, presaditev rdečega kostnega mozga.)

Prsnica in rebra. A - prsnica (prsnica): 1 - ročaj prsnice (manubrium sterni); 2 - telo prsnice (corpus sterni); 3 - xiphoid proces (processus xiphoideus); 4 - obalne zareze (incisurae costales); 5 - kot prsnice (angulus sterni); 6 - jugularna zareza (incisure jugularis); 7 - klavikularna zareza (incisure clavicularis). B - VIII rebro (pogled od znotraj): 1 - sklepna površina glave rebra (facies articularis capitis costae); 2 - vrat rebra (collum costae); 3 - rebrni kot (angulus costae); 4 - telo rebra (corpus costae); 5 - utor rebra (sulcus costae). B - I rebro (pogled od zgoraj): 1 - vrat rebra (collum costae); 2 - tuberkuloza rebra (tuberculum costae); 3 - žleb subklavialne arterije (sulcus a. subclaviae); 4 - žleb subklavialne vene (sulcus v. subclaviae); 5 - tuberkuloza sprednje lestvične mišice (tuberculum m. scaleni anterioris)

Vzvod sestavlja zgornji del prsnice, na njenem zgornjem robu so 3 zareze: neparna jugularna in seznanjena klavikularna, ki služita za artikulacijo s sternalnimi konci klavikul. Na stranski površini ročaja sta vidna še dva izreza - za I in II rebra. Ročaj, ki se povezuje s telesom, tvori kot prsnice, usmerjen spredaj. Na tem mestu je drugo rebro pritrjeno na prsnico.

Telo prsnice dolga, ploščata, ki se širi navzdol. Na stranskih robovih ima izreze za pritrditev hrustančnih delov II-VII parov reber.

xiphoid proces- To je oblikovno najbolj spremenljiv del prsnice. Praviloma ima obliko trikotnika, lahko pa je razcepljen navzdol ali ima luknjo v sredini. Do 30. leta (včasih pozneje) se deli prsnice zrastejo v eno kost.

rebra(costae) so parne kosti prsnega koša. Vsako rebro ima kostne in hrustančne dele. Rebra so razdeljena v skupine:

1. prav od I do VII - pritrjen na prsnico;
2. lažno od VIII do X - imajo skupno pritrditev z obalnim lokom;
3. obotavljajoč se XI in XII - imata proste konce in nista pritrjena.

Kostni del rebra (os costale) je dolga spiralno ukrivljena kost, v kateri ločimo glavo, vrat in telo. Glava rebra se nahaja na zadnji strani. Nosi sklepno površino za artikulacijo z rebrnimi jamami dveh sosednjih vretenc. Glava gre v rebrni vrat. Med vratom in telesom je viden tuberkel rebra s sklepno površino za artikulacijo s prečnim procesom vretenca. (Ker XI in XII rebra ne artikulirajo z prečni procesi ustreznih vretenc, na njihovih tuberkulah ni sklepne površine.) Rebrasto telo dolga, ravna, ukrivljena. Razlikuje med zgornjim in spodnjim robom ter zunanjo in notranjo površino. Na notranji površini rebra, vzdolž njegovega spodnjega roba, je utor rebra, v katerem se nahajajo medrebrne žile in živci. Dolžina telesa se poveča do VII-VIII reber, nato pa se postopoma zmanjšuje. Pri 10 zgornjih rebrih telo neposredno za tuberkulom tvori ovinek - kot rebra.

Prvo (I) rebro ima za razliko od ostalih zgornjo in spodnjo površino ter zunanji in notranji rob. Na zgornji površini na sprednjem koncu 1. rebra je viden tuberkel sprednje lestvične mišice. Pred tuberkulom je utor subklavialne vene, za njim pa utor subklavialne arterije.

Rebra na splošno (compages thoracis, thorax) tvori dvanajst prsnih vretenc, rebra in prsnico. Njegova zgornja odprtina je zadaj omejena s 1. prsnim vretencem, s strani s 1. rebrom in spredaj s manubrijem prsnice. Spodnji torakalni vhod je veliko širši. Omejuje ga 12. prsno vretence, 12. in 11. rebro, rebrni lok in xiphoidni proces. Rebrni loki in xiphoidni proces tvorijo infrasternalni kot. Medrebrni prostori so jasno vidni, znotraj prsnega koša, na straneh hrbtenice, pa so pljučni žlebovi. Zadnja in stranska stena prsnega koša sta veliko daljši od sprednje. Pri živem človeku kostne stene prsnega koša dopolnjujejo mišice: spodnjo odprtino zapira diafragma, medrebrne prostore pa zapirajo istoimenske mišice. Znotraj prsnega koša, v prsni votlini, so srce, pljuča, timusna žleza, velike žile in živci.

Oblika prsnega koša ima spolne in starostne razlike. Pri moških se razširi navzdol, ima stožčasto obliko in je velika. Pri ženskah je prsni koš manjši, jajčaste oblike: na vrhu ozek, na sredini širok in navzdol spet zožen. Pri novorojenčkih je prsni koš nekoliko stisnjen s strani in razširjen spredaj.

Rebra. 1 - zgornja odprtina prsnega koša (apertura thoracis superior); 2 - sternocostalni sklepi (articulationes sternocostales); 3 - medrebrni prostor (spatium intercostale); 4 - infrasternalni kot (angulus infrasternalis); 5 - obalni lok (arcus costalis); 6 - spodnja odprtina prsnega koša (apertura thoracis inferior)