V porodništvu poznamo dva pojma ozke medenice: anatomsko ozka medenica in klinično ozka medenica.

Šteje se, da je medenica ozka, katere kostni skelet je tako spremenjen, da ustvarja mehanske ovire za prehod donošenega ploda, zlasti njegove glave. Takšna medenica se šteje za anatomsko ozko, katere ena ali več dimenzij se zmanjša za 2 cm ali več v primerjavi z normo, sprejeto v porodništvu; nastaja v procesu razvoja ženskega telesa. V nekaterih primerih lahko zožitev spremlja deformacija medeničnih kosti, v drugih pa ne. Klinično ali funkcionalno ozka je takšna medenica, ki pri teh porodih otežuje rojstvo ploda (glavica).

Anatomsko zoženje medenice ne prepreči vedno rojstva ploda, medtem ko je neskladje med velikostjo medenice in glavice ploda mogoče opaziti pri normalnih velikostih medenice.

Vzroki za nastanek anatomsko ozke medenice so različni. Eden od njih je dednost. V predporodnem obdobju so pomembni škodljivi dejavniki, v otroštvu - slaba prehrana, tuberkuloza, rahitis. Med puberteto imajo vodilno vlogo pri razvoju kostne medenice spolni hormoni jajčnikov in nadledvične žleze. Pod vplivom estrogenov se povečajo prečne dimenzije medenice in zorenje kosti, androgeni pa določajo rast kosti v dolžino in pospešijo zlitje epifiz kosti. Pri bolnikih s prekomerno proizvodnjo androgenov lahko ločimo naslednje oblike vstopa v medenico: vzdolžno-ovalno, okroglo, prečno-ovalno z normalnimi ali povečanimi neposrednimi dimenzijami medenice. Značilna značilnost teh oblik medenice je ozek sramni lok.

Trenutno je nemogoče ne upoštevati pomena pospeška pri nastanku prečno zožene medenice: zaradi hitre rasti telesa v dolžino se prečne dimenzije ne povečajo dovolj hitro. Večina avtorjev ugotavlja, da je oblika medenice občutljiv pokazatelj dinamike spolnega razvoja. Obstaja povezava med nastopom pubertete in ustrezno obliko medenice pri ženskah.

Na tvorbo kostne medenice lahko pomembno vplivamo s profesionalnim športom. Prekomerno intenzivna dolgotrajna telesna aktivnost na določenih mišičnih skupinah med razvojem telesa deklice ob sistematičnem ukvarjanju z istim športom povzroči spremembo normalnih proporcev telesa. Pogostnost anatomsko ozke medenice pri športnicah je 64,1 %, največja je pri telovadkah (78,3 %), smučarkah (71,4 %), plavalkah (44,4 %).

Medenična deformacija pri odraslih se lahko pojavi kot posledica kostnih neoplazem, osteomalacije in travme.

Predlaganih je bilo veliko klasifikacij ozke medenice. Večina avtorjev meni, da je primerno uporabiti klasifikacijo A.Ya. Krassovsky, ki temelji na oceni oblike vhoda v medenico in stopnje zožitve medenice, odvisno od velikosti pravega konjugata.

Razvrstitev anatomsko ozke medenice (glede na obliko zožitve)

A. Pogoste oblike medenice.

1. Na splošno enakomerno zožena medenica.

2. Prečno zožena medenica.

3. Ravno: preprosta ravna medenica, ravna rahitična medenica, medenica z zmanjšanjem najširšega dela votline.

B. Redke oblike medenice.

1. Poševno (asimetrično).

2. Medenica, zožena z eksostozami, tumorji.

3. Skupna ravna medenica.

4. Druge oblike ozke medenice.

Pogostost anatomsko ozke medenice je zelo različna (od 2,6 do 15-20%), v zadnjem desetletju pa ostaja dokaj stabilna: 3,6-4,7%.

Bistveno spremenjena pogostost razširjenosti različnih oblik ozke medenice. Najpogostejša oblika je na splošno enakomerno zožena (40-50%). Manj pogosta ravna medenica -

0 stopnja zožitve medenice se praviloma ocenjuje po velikosti pravega konjugata.

Razvrstitev anatomsko ozke medenice (glede na stopnjo zožitve)

1 stopinja - c.vera ne manj kot 9 cm II stopnja - c.vera od 9 do 7 cm.

III stopnja - c.vera od 7 do 5 cm.

IV stopnja - c.vera 5 cm ali manj. S prečno zoženo medenico:

I stopnja - prečna velikost vhoda je 12,4-11,5 cm;

II stopnja - prečna velikost vhoda je 11,5-10,5 cm;

III stopnja - prečna velikost vhoda je manjša od 10,5 cm, zoženje I stopnje opazimo pri 90-91%, II stopnjo - pri 8-9%,

III stopnja - v 0,2-0,3%.

IN sodobne razmere ni ostrih stopenj zožitve medenice in vedno pogosteje najdemo izbrisane oblike, opažena je kombinacija majhnih stopenj zožitve medenice in velikih plodov ter neugodnih predstavitev in vstavkov glave ploda. V zadnjih letih so porodničarji pozorni na pomembne spremembe v strukturi različnih oblik anatomske ozke medenice.

Glede na obliko vhoda rentgenska klasifikacija vključuje štiri vrste medenice (slika 71).

riž. 71. Razvrstitev po Caldwellu in Moli

Ginekoidni tip(55 % vseh medenic) ustreza normalni ženski medenici. To je kratka, široka in prostorna medenica. Sramni lok je širok, naklon je srednji, ukrivljenost križnice je izrazita. Postava je ženska, vrat in pas sta tanka, boki široki, teža in višina sta povprečni.

tip android(20% vseh medenic) - moška medenica. Obstaja klinast vhod, ozek sramni kot, križnica ni dovolj ukrivljena, odklonjena spredaj. Medenica se lijakasto zoži navzdol. Opazen je moški tip ženske: široka ramena, debel vrat, pas ni izražen. Pri tej obliki medenice opazimo največjo količino patologije.

antropoidni tip(20-22 % vseh medenic) spominja na medenico velikih opic. Oblika votline je podolgovato-ovalna, križnica je ozka in dolga, sramni lok je ozek. Telesne značilnosti takšnih žensk so: visoka, suha, široka ramena, ozek pas in boki, dolge, tanke noge.

Platipeloidni tip spominja na preprosto ravno medenico (3% vseh medenic). Oblika vhoda v medenico je prečno ovalna, naklon križnice je srednje velik, sramni lok je širok. Ta vrsta najdemo pri visokih suhih ženskah z nerazvitimi mišicami, zmanjšanim turgorjem kože.

V tujih priročnikih sta podani dve klasifikaciji anatomsko ozkih medenic. Eden od njih temelji na oceni oblike in stopnje zožitve, drugi - na strukturnih značilnostih medenice - ginekoid, android, antropoid, platipeloid.

diagnostika anatomsko ozke medenice

S pravočasnim prepoznavanjem ozke medenice lahko preprečimo številne zaplete, ki se pojavijo med nosečnostjo in porodom.

Za diagnozo ozke medenice velik pomen imajo podatke o anamnezi, najprej - o nalezljivih boleznih, ki prispevajo k zamudi pri razvoju telesa deklice, pojavu infantilizma in nastanku ozke medenice. Pojasniti je treba, ali je nosečnica v otroštvu prebolela rahitis, tuberkulozo medeničnih kosti in sklepov, poškodbe medeničnih kosti in spodnjih okončin, ki jim je sledila šepavost.

Zelo pomembni so podatki o prejšnjih porodih (trajanje poroda, šibkost poroda, kirurški posegi).

poškodbe matere in ploda, telesna teža novorojenčka, zdravstveno stanje otroka v prihodnosti).

Pri diagnozi ozke medenice je pomembno mesto namenjeno objektivnim raziskovalnim metodam. Pri pregledu se oceni splošni telesni razvoj nosečnice, ugotovi njena višina in telesna teža ter spremembe na okostju. Bodite pozorni na obliko trebuha: z ozko medenico ima pri prvorodnicah koničasto obliko, pri mnogorodnicah pa postane viseča.

Glavna metoda za diagnosticiranje ozke medenice v praktičnem porodništvu je zunanji porodniški pregled, ki vključuje merjenje medenice, ki omogoča določitev oblike medenice. Poleg tradicionalnega merjenja velikosti medenice se včasih določijo dimenzije stranskih konjugatov (običajno 14-15 cm), poševnih konjugatov (običajno 22,5 cm). Izmerite velikost izhodne odprtine medenice. Pomembno vlogo pri oceni medenice igra merjenje sakralnega romba (običajno 10-11 cm).

Pravi konjugat se izračuna:

Z diagonalno konjugato;

Po zunanjem konjugatu;

Glede na navpično dimenzijo Michaelisovega romba;

Glede na Frankovo ​​velikost;

S pomočjo rentgenske pelviometrije;

Glede na ultrazvok.

Nosilnost male medenice je odvisna od debeline njenih kosti, ki jo posredno določimo z merjenjem obsega zapestnega sklepa z izračunom Solovjevega indeksa.

Splošno enakomerno zožena medenica. Od običajnega se razlikuje po enakomernem zoženju vseh velikosti, na primer: 23-26-29-18 cm, sakralni romb pravilne oblike s stranicami 9 cm Indeks Solovyov - 13 cm Medenica ima tipično značilnosti ženske medenice z zmanjšanimi velikostmi. I.F. Jordania razlikuje več vrst takšne medenice: hipoplastično, otroško, moško in medenico pritlikavih.

Hipoplastična medenica od normalne se razlikuje le po svoji majhnosti z ohranjenimi obrisi in razmerji kosti, ki so značilne za normalno medenico. Ta oblika medenice je značilna za premajhne ljudi.

Otroška (infantilna) medenica po obliki in strukturi spominja na medenico mladih deklet. Krila ilium bolj prosojno, dolgo-

lok je ozek, križnica je ukrivljena in se nahaja navpično daleč posteriorno med iliakalnima kostma. Pelerina je visoka in malo štrli pod sakralno votlino. Zaradi tega vhod v medenico ni prečno ovalen, temveč okrogel ali celo vzdolžno ovalen. Pri ženskah običajno najdemo druge znake infantilizma: nizko rast, nezadostno razvitost zunanjih genitalij, mlečnih žlez, sramne dlake, pazduhe in itd.

Medenica je moška. Pojavlja se pri visokih ženskah močne postave z masivnimi kostmi okostja. Krila iliuma so postavljena strmo, sramni lok je ozek, promontorij je zelo visok. Medenična votlina je lijakaste oblike.

Taz škrat. Zanj je značilen zaostanek v razvoju kosti. Medenica je običajno sorazmerna s trupom.

Prečno zožena medenica značilno zmanjšanje prečnih dimenzij majhne medenice z normalnimi ali povečanimi neposrednimi dimenzijami. Križnica je pogosto sploščena. Prepoznavanje takšne medenice s konvencionalnimi metodami je težko. Vendar pa ima številne anatomske značilnosti: strmo stojalo kril iliuma, ozek sramni lok, konvergenco ishialnih bodic, visoko stoječe ogrinjalo, zmanjšanje prečne velikosti medenične odprtine in prečne velikosti sakralnega romba. Predlagana je klasifikacija prečno zoženih medenic glede na velikost prečne velikosti vhoda v majhno medenično odprtino (glede na rentgensko pelviometrijo): I stopnja zožitve - 12,4-11,5 cm; P - 11,4-10,5 cm; III - manj kot 10,5 cm.

preprosta ravna medenica za katerega je značilen širok sramni lok; globlja vstavitev križnice; v medenico brez spreminjanja oblike in ukrivljenosti križnice; vse neposredne dimenzije vstopa, votline in izhoda so zmerno skrajšane; mere medenice: 25-28-31-18(17) cm.

Ugotovljene so bile naslednje različice medenice.

1. S povečanjem vseh neposrednih dimenzij (55%).

2. Z zmanjšanjem neposrednega premera širokega dela medenične votline

3. Samo s povečavo ravna velikost vnos (16,5 %). Ta oblika najpogosteje povzroči klinično ozko medenico.

Ploska rahitična medenica je posledica rahitisa. Hkrati se zmanjša količina apna v kosteh, hrustančne plasti se zgostijo. Pritisk hrbtenice na medenico in napetost mišično-skeletnega aparata vodita do deformacije medenice: direktna

mere vstopa v medenico so močno skrajšane zaradi globoke vstavitve križnice v medenico, promontorij štrli v medenično votlino veliko bolj ostro kot običajno. Križnica je sploščena in obrnjena z dnom spredaj in vrhom nazaj. Kokciks je kljunast spredaj. Spremenjena je tudi oblika iliuma: njihova krila so slabo razvita, grebeni so razporejeni, zaradi česar so razdalje Spinarum in Cristarum skoraj enaka. Sramni lok je širok, nizek. Neposredna velikost vhoda je povečana, prečna je normalna. Medenica je razširjena, skrajšana, sploščena, stanjšana. Njegove dimenzije so: 26-27-31-17 cm Sakralni romb - z zmanjšano navpično velikostjo, lahko spominja na trikotnik.

Skupna ravna medenica je kombinacija na splošno enakomerno zožene in ravne medenice, je redka. Velikosti 23-26-29-16 cm.

Pomembna je tudi določitev položaja in predrtja ploda. Z ozko medenico, poševnim, prečnim položajem ploda, zadnična predstavitev pojavljajo pogosteje. Plodna glavica pred porodom pogosto ostane gibljiva nad vhodom v medenico.

Ena glavnih metod za ocenjevanje oblike in velikosti medenice je vaginalni pregled, pri katerem ugotavljajo kapaciteto medenice, poskušajo izmeriti diagonalno konjugato in izračunati pravo, t.j. določite stopnjo kontrakcije.

Najbolj zanesljive podatke o obliki in velikosti medenice lahko dobimo z rentgensko pelviometrijo. Priporočljivo je, da ga proizvedete v 38-40 tednih nosečnosti ali pred začetkom poroda. Ta metoda omogoča določitev vseh premerov majhne medenice, oblike, naklona medeničnih sten, oblike sramnega loka, stopnje ukrivljenosti in naklona križnice.

Ultrazvok je v zadnjih dveh desetletjih postal zelo razširjen. Uporaba ultrazvočnega skeniranja za diagnozo anatomsko ozke medenice je zmanjšana na pridobitev dimenzij pravega konjugata in biparietalne velikosti glave ploda.

potek nosečnosti

Negativni učinek zožene medenice na potek nosečnosti vpliva le v zadnjih mesecih. Pri prvorojenkah zaradi

prostorske neskladnosti med medenico in glavico, slednja ne vstopi v medenico in ostane gibljiva nad vhodom vso nosečnost in tudi na začetku poroda. Visoko stoječa glava prinaša še vrsto drugih zapletov. Visoka stoječa diafragma in omejitev gibanja pljuč prispevata k pojavu kratke sape prej kot običajno. Eden pogostih in resnih zapletov nosečnosti z ozko medenico je prezgodnje (prenatalno) odvajanje vode, kar prispeva k možnemu razvoju okužbe v maternici in hipoksije ploda.

Zapleti med nosečnostjo:

Prezgodnje odvajanje vode;

nepravilen položaj;

Fetalna hipoksija;

Prolaps majhnih delov ploda.

VODENJE NOSEČNIC Z OZKO MEDENICO

Nosečnice z ozko medenico morajo biti posebej registrirane v predporodni kliniki, 1-2 tedna pred pričakovanim datumom poroda jih je treba hospitalizirati na oddelku za patologijo nosečnic, da se razjasnijo teža ploda, velikost ploda. medenica. Pripravlja se načrt vodenja poroda, razjasnjujejo se možni načini poroda. Nosečnost je zelo nezaželena. V prisotnosti ozke medenice pri nosečnici in drugih zapletov (starost, podaljšanje nosečnosti, predstavitev ploda itd.) Se lahko porod izvede z načrtovanim carskim rezom.

Značilnosti poteka poroda:

Zgodnje izlivanje vode;

Izguba majhnih delov ploda;

Klinično ozka medenica;

Travmatizem matere (urogenitalne fistule, ruptura maternice) in ploda, krvavitve v III in zgodnjem poporodnem obdobju.

POTEK IN ZAPLETI I. PORODNEGA OBDOBJA

V prvi fazi poroda je glavni zaplet šibkost porodne aktivnosti (v 10-37,7% primerov). Drugi dokaj pogost zaplet

nenie - zgodnje izlitje vode, ki lahko privede do prolapsa popkovine, majhnih delov ploda. Pri dolgotrajnem poteku poroda z dolgim ​​brezvodnim intervalom se znatno poveča tveganje za razvoj endometritisa, horioamnionitisa in naraščajoče okužbe ploda.

VODENJE I. PORODNE DOBE

Trenutno je aktivno-pričakovana taktika vodenja poroda splošno priznana. Med porodom je zaželen kardiomonitoring. Taktika poroda z ozko medenico se določi individualno, ob upoštevanju vseh podatkov objektivne študije, stopnje zožitve medenice in prognoze za porodnico in plod. porod po naravni poti porodni kanal lahko pušča: normalno; s težavami, vendar se ob ustrezni pomoči končajo srečno; z življenjsko nevarnimi zapleti za mater in plod. Pri I in II stopnjah zožitve medenice je izid poroda odvisen od velikosti glavice, njene sposobnosti spreminjanja, predstavitve in narave vstavljanja, intenzivnosti porodne aktivnosti. Treba je opozoriti, da je pri I stopnji zožitve medenice možen porod donošenega ploda, pod pogojem, da ima plod povprečno velikost, dobro konfiguracijo glave, dobro porodno aktivnost in mehanizem poroda. ustreza obliki zožitve medenice.

Pri II stopnji zožitve medenice je v nekaterih primerih možen porod donošenega ploda, vendar z velikim tveganjem za življenje ploda in zdravje matere. Predvsem je izvedljivost poroda skozi porodni kanal odvisna od velikosti plodove glavice, tj. klinično skladnost.

Pri III stopnji zožitve medenice je porod donošenega ploda skozi naravni porodni kanal možen le po operaciji uničenja ploda. Pri živem plodu je indiciran samo carski rez.

IV stopnja zožitve - absolutno ozka medenica. Porod skozi naravni porodni kanal je nemogoč tudi po operaciji, ki uniči plod. Edini način poroda je carski rez. Trenutno sta III in IV stopnja zožitve izjemno redki.

Plod pri porodu z ozko medenico pogosto trpi zaradi intrauterine hipoksije, ki se pojavi približno trikrat pogosteje kot pri normalni medenici.

Glavni vzrok smrti pri otrocih je intrauterina hipoksija in intrakranialna travma. Pri dolgotrajnem položaju glave ploda v eni ravnini je srčna aktivnost motena pri skoraj vseh plodovih.

Trenutno se perinatalna umrljivost v ozki medenici zmanjšuje, kar je povezano s povečanjem pogostnosti carskih rezov, z izboljšanjem intenzivne nege novorojenčkov.

Po kateri možnosti bo porod potekal, se pogosto lahko odločimo šele med samim porodom, t.j. pri opravljanju funkcionalne ocene medenice. Zato se porod izvaja pričakovano, dokler se ne odkrijejo znaki klinično ozke medenice. Stopnjo neskladja med glavo in medenico matere ocenjujemo po naslednji značilnosti: odsotnost gibanje naprej plod skozi porodni kanal (vstavljanje glavice v medenico) ob dobri porodni aktivnosti. Neskladje med glavo ploda in medenico matere je mogoče odkriti z metodo Vasten (V.A. Vasten je ruski znanstvenik).

Vastenov znak je pozitiven: ko se dlan porodničarja premakne od ravnine maternice proti glavi, opazimo "previs" glave, tj. ravnina glave je nad maternico. Glava se ne prilega materini medenici.

Vastenov znak je šibko pozitiven (na isti ravni): ravnina maternice in glavica sta na isti ravni - obstaja rahlo odstopanje.

Vastenov znak je negativen: ravnina glavice je nižja od maternice - glavica ustreza materini medenici.

RAZLOGI ZA NESKLADNOST

GLAVICE PLODOVA IN MEDENICE ŽENSKE

1. Rahla stopnja zožitve medenice in velik plod (60%).

2. Nepravilna vstavitev glavice - visoka ravna stojnost pomaknjenega šiva, sprednja glavica ali čelna vstava (23%).

3. Velikost ploda z normalno velikostjo medenice (10%).

4. Redke anatomske spremembe v medenici - posttravmatske spremembe, tumorji (7%).

5. Nezadostna konfiguracija glave v ponošeni nosečnosti.

Različne oblike ozke medenice, njene anatomske spremembe določajo ustrezne značilnosti biomehanizma poroda.

Biomehanizem poroda s splošno enakomerno zoženo medenico ima naslednje značilnosti.

1. 1. moment biomehanizma poroda - upogib glavice se zgodi v ravnini vhoda v medenico, ker je že prva ovira za glavico. Mali fontanel postane nižji od velikega.

2. 2. trenutek - največja fleksija se pojavi na prehodu iz širokega dela medenične votline v ozko (kjer običajno poteka fleksija). Med vaginalnim pregledom se izkaže: majhen fontanel se nahaja vzdolž žične osi medenice in je vodilna točka pri porodu.

3. Kot merilo prilagoditve glavice na zoženo medenico se med porodom pojavi ostra konfiguracija glavice - nastane dolihocefalna glavica (kumaraste oblike).

4. 3. moment biomehanizma poroda - notranja rotacija glavice se začne v ravnini ožjega dela in konča na izstopu iz medenice z vstavitvijo glavice; v tem primeru pometeni šiv preide v direktno velikost in nastane pritrdilna točka - subokcipitalna fosa. Pri ozkem sramnem loku je glava fiksirana pod sramnimi loki z dvema točkama.

5. 4. moment - do ekstenzije glavice pride na izhodu iz medenice z izbruhom in porodom glavice.

6. 5. trenutek - notranja rotacija ramen se zgodi kot običajno.

Značilnosti biomehanizma pri prečno zoženi medenici

Asinklitično vstavljanje glave v eno od poševnih dimenzij ravnine vhoda v medenico, pri povečanih neposrednih dimenzijah medenice pa se glava vstavi s puščičnim šivom v neposredno velikost vhoda v medenico. mala medenica, kar imenujemo visoko neposredno stojišče sagitalnega šiva.

pri prečno zožen medenice se mehanizem poroda morda ne razlikuje od običajnega. Pri blagih stopnjah neskladja je najbolj značilen mehanizem poroda poševna asinklitična vstavitev glavice (glej zgoraj). Pri kombinaciji prečne zožitve medenice s povečanjem pravega konjugata se pogosto oblikuje visoka ravna stoja glavice, ki je merilo prilagoditve glavice na medenico. Če obstaja korespondenca med glavo in medenico, je biomehanizem poroda sestavljen iz naslednje trenutke: 1) fleksija glave na vhodu v medenico; 2) izteg glavice na izstopu iz medenice, tj. brez notranjega

vrata; 3) notranja rotacija ramen, rojstvo ploda. Če se glavica ne ujema, ugotovimo klinično ozko medenico in opravimo carski rez.

BIOMEHANIZEM PORODA Z PLOŠČANO MEDENICO

Značilnosti biomehanizma poroda s preprosto ravno medenico

Dolgotrajno stanje glave s sagitalnim šivom v prečnem obsegu majhne medenične odprtine v stanju zmerne ekstenzije, sagitalni šiv se lahko nahaja asinklitično. Pogosteje opazimo sprednji parietalni asinklitizem.

V votlini majhne medenice zaradi zmanjšanih neposrednih dimenzij njegovih ravnin ne pride do rotacije glave in lahko pride do tako imenovanega nizkega prečnega položaja prevlečenega šiva.

Do začetka poroda je glava praviloma gibljiva nad vhodom v medenico. Vstavljanje glavice s puščičastim šivom v prečno (najugodnejšo) velikost medenice je 1. značilnost poroda. 2. - dolgotrajno stanje glave na vhodu v medenico (zlasti pri rahitični medenici). Prvi trenutek biomehanizma je izteg glave, vodilna točka je veliki fontanel. Tretja značilnost je nastanek asinhronične vstavke glave. Običajno opazimo sprednji asinklitizem, pri katerem se sprednja parietalna kost spusti pod zadnjo, ki se nahaja na štrlečem promontoriju. Sagitalni šiv se nahaja bližje rtu in tako ostane, dokler se ne pojavi izrazita konfiguracija glave. Po tem posteriorna parietalna kost zdrsne z rta, glava je upognjena. V prihodnosti se biomehanizem nadaljuje normalno. Tu opazimo tudi asinklitizem, pri katerem se zadnja temenska kost spusti pod sprednjo, sprednja, ki se naslanja na sramni sklep, prispeva k izrazitejši in daljši konfiguraciji glave, kar pogosto vodi do porodne travme za žensko. pri porodu in plodu. Če glava preide v ravnino vhoda v medenico, potem s preprosto ravno medenico pogosto ostane v stanju iztegnjenosti in porod poteka glede na vrsto poroda v anterocefalnem prikazu: notranja rotacija v zadnji pogled , nastanek 1. fiksacijske točke (glabela), fleksija glavice in nastanek 2. točke (subokcipitalna fosa), izteg glavice in njeno rojstvo, notranja rotacija ramena in rojstvo ploda.

Značilnosti biomehanizma poroda z ravno rahitično medenico se odražajo v tabeli. 18.

Tabela 18

Značilnosti biomehanizma poroda pri ravni rahitični medenici

Možnosti vstavitve glavice v ravno rahitično medenico.

1. Sinklitična vstavitev glave.

2. Asinklitična vstavitev glave.

A. Sprednji parietalni (ne-Gelijev) asinklitizem - sagitalni šiv se nahaja bližje promontoriju, vstavljena je sprednja parietalna kost (slika 72).

B. Posteriorni parietalni (Litsmanovsky) asinklitizem - sagitalni šiv se nahaja bližje simfizi (slika 73).

Pri ravni rahitični medenici lahko po vstopu v medenico opazimo "napad", hiter porod. In biomehanizem lahko poteka glede na vrsto poroda v sprednji glavici ali v okcipitalni prezentaciji, tj. glava v ravnini ozkega dela se bo upognila, obrnila, na izhodu - razširitev itd. Zaradi dolgega položaja glave in prisotnosti ovir pride do ostre konfiguracije glave s tvorbo rojstnega tumorja v območju velikega fontanela (brahicefalne ali stolpaste glave) in z asinklitizem na enem od temenske kosti.

riž. 72. Sprednji parietalni asinklitizem

riž. 73. Posteriorni parietalni asinklitizem

Biomehanizem poroda s splošno zoženo ravno medenico je odvisen od tega, kaj prevladuje: sploščenost ali zožitev. Biomehanizem poroda je pogosto mešan, njihov potek je običajno hud.

POTEK IN VODENJE OBDOBJA IZGONSTVA

Največje nevarnosti pri porodu z ozko medenico grozijo porodnici in plodu v drugem porodnem obdobju, ko se dokončno pokaže klinično neskladje med medenico in plodovo glavico.

Upoštevati je treba glavne zaplete obdobja izgnanstva:

Šibka delovna aktivnost (sekundarna);

Ruptura maternice v spodnjem segmentu s prekomernim raztezanjem v ozadju neusklajenosti glave in medenice ter močne porodne aktivnosti;

Možno pri dolgotrajnem stanju glave v eni ravnini medenice, poškodbe mehkih tkiv s kasnejšim nastankom genitourinarnih in črevesno-genitourinarnih fistul;

Poškodbe sklepov in živcev medenice.

V drugi fazi poroda je treba opraviti funkcionalno oceno medenice. Pri dolgotrajnem porodu se na glavi otroka pojavi velik porodni tumor, lahko pa se pojavi tudi kefalohematom.

klinično ozka medenica

Klinično ozka medenica je koncept, povezan s procesom poroda. Klinično ozka medenica mora vključevati vse primere neskladja med glavico ploda in medenico porodnice, ne glede na njeno velikost. Če se je v zadnjih letih zmanjšala incidenca anatomsko ozke medenice, zlasti izrazite stopnje zožitve, je pogostost klinično ozke medenice precej stabilna in znaša 1,3-1,7% primerov. To je posledica povečanja števila rojstev z velikim plodom.

Razlogi za neskladje med medenico porodnice in glavo ploda so lahko različni: rahla stopnja zožitve medenice in velik plod (60%); neugodna predstavitev in vstavljanje glavice ploda z majhnimi stopnjami zožitve in normalno velikostjo medenice (23,7%), velika velikost ploda z normalno velikostjo medenice (10%); nenadne anatomske spremembe v medenici (6,1%) in drugi vzroki (0,9%); in v pozno nosečnosti - nezadostna konfiguracija glave.

Diagnostični znaki klinično ozke medenice:

Dolgotrajno stanje glave ploda v eni ravnini in pomanjkanje napredka v drugi fazi poroda;

Izrazita konfiguracija glave in rojstni tumor;

Otekanje materničnega vratu, vulve, vaginalne sluznice;

Prenapetost spodnjega segmenta in visoka stojnost kontrakcijskega obroča;

Pozitivni znaki Vasten, Zanggemeister (samo v sprednjem pogledu!);

Nehoteno napenjanje in simptomi grozečega razpoka maternice.

Znake klinično ozke medenice lahko diagnosticiramo z:

Odpiranje materničnega vratu več kot 8 cm;

Odsotnost plodovega mehurja;

prazen mehur;

normalno kontraktilna aktivnost maternica.

Zangemeister sprejem. Po merjenju zunanjega konjugata medenice se sprednja čeljust medenice premakne do najbolj štrleče

del glave ploda. če dano velikost manj zunanjih konjugatov, potem je prognoza za porod dobra; če jih je več, je napoved slaba; pri enakih velikostih je napoved negotova (dvomljiva) in odvisna od narave poroda in sposobnosti glave za spremembo.

Porodniška taktika pri razvoju klinično ozke medenice - nujni porod s carskim rezom!

Tako porod z ozko medenico poteka skozi naravni porodni kanal ob prisotnosti korespondence med glavo ploda in medenico matere.

Indikacije za načrtovani carski rez.

1. Zoženje medenice III-IV stopnje.

2. Zoženje medenice I in II stopnje v kombinaciji z velikim plodom, predstavitev zadnice, podaljšana nosečnost.

3. Otežena porodniška anamneza: mrtvorojenost v anamnezi, neplodnost.

4. Brazgotina na maternici.

5. Prisotnost urogenitalnih in črevesno-genitalnih fistul.

6. Nepravilen položaj ploda.

Za anestezijo poroda z ozko medenico se uporabljajo inhalacijski anestetiki, pogosto se uporabljajo antispazmodiki. Med porodom se večkrat izvaja preprečevanje hipoksije ploda (glukoza, sigetin, kokarboksilaza, kisik). Pogosto je potrebna epiziotomija, da preprečimo raztrganine presredka in pospešimo porod.

Ob koncu drugega obdobja poroda preprečimo krvavitev (metilergometrin intravensko).

Če med porodom pride do klinično ozke medenice, se porod opravi s carskim rezom (z živim plodom).

Operativni porod se izvaja tudi, kadar se ozka medenica kombinira z drugo porodniško ali ekstragenitalno patologijo, z obremenjeno porodniško zgodovino.

Nalaganje porodniških klešč pri porodu z ozko medenico ali vakuumsko ekstrakcijo ploda je zelo nezaželeno.

V poporodnem in zgodnjem poporodnem obdobju z ozko medenico se krvavitev pogosto pojavi zaradi motenj placente, hipotenzije maternice, kar je lahko posledica ne le zapletov v I in II fazi poroda, ampak tudi (v nekaterih primerih) pogosti etiološki vzroki porodniških krvavitev in ozke medenice.

Zato je treba na začetku III porodnega obdobja odstraniti urin s katetrom in po izolaciji posteljice opraviti zunanjo masažo maternice in položiti mraz (led) na želodec (na maternico) .

Z obremenjeno porodniško anamnezo in nevarnostjo krvavitve je priporočljivo intravensko kapljanje oksitocina z glukozo ali z fiziološka raztopina v 2 urah po porodu.

V poznem poporodnem obdobju lahko ob nepravilnem vodenju poroda z ozko medenico pride do poporodnih nalezljivih bolezni, genitourinarnih in enterogenitalnih fistul ter poškodb medeničnih sklepov.

Izboljšanje dejavnosti ter varovanje materinstva in otroštva sta ključ do zmanjševanja števila žensk z ozko medenico.

V obdobju "zanimive situacije" imajo dimenzije medenice zelo pomembno vlogo, saj specialist na podlagi njih izbere taktiko poroda. Če je medenica ozka, lahko pride do zapletov med porodom. V nekaterih primerih naravni porod sploh ni mogoč. Edina pot rojstvo otroka (če je med nosečnostjo diagnosticirana ozka medenica) - carski rez.

Kakšno medenico zdravniki štejejo za ozko in kako to ugotovijo? Kako bo potekala nosečnost s to diagnozo? Poskusimo najti odgovore na vsa ta vprašanja.

Vsaka oseba dobro pozna tak del okostja, kot je medenica. Pogojno je razdeljen na majhne in velike. V veliki medenici nosečnice je nameščena maternica s plodom.

Mala medenica je porodni kanal. Do odprtine majhne medenice je otrok z glavo navzdol v 7-8 mesecih nosečnosti. Z začetkom poroda pride plod v malo medenico.

Rojstvo otroka je precej zapleten proces. Plod izvaja različne gibe, da se prilagodi obliki in velikosti prehoda. Pred rojstvom je otrokova glava pritisnjena na prsi.

Nato se obrne v levo ali desno stran, ko se zagozdi v medenično odprtino. Po tem se glava še enkrat obrne. Tako otrok, ki gre skozi majhno medenico, dvakrat spremeni položaj glave.

Omeniti velja, da je glava največji del otroka. Njegov prehod skozi rojstni kanal zagotavljajo:

• kontraktilna gibanja mišic maternice, ki otroka potiskajo naprej;
• gibljivost kosti plodove lobanje, ki niso popolnoma zraščene in se lahko rahlo premikajo ter se tako prilagajajo velikosti prehoda;
• rahlo širjenje medeničnih kosti.

Velikost tega dela okostja za vsako žensko je drugačna. Pri nekaterih je lahko medenica normalna, pri drugih ozka, pri tretjih široka. ozka sorta - resen problem za nosečnice, saj proces rojstva otroka v tem primeru ni enostaven.

Zaradi te anatomske značilnosti lahko porod poteka z zapleti. Ženske z ozko medenico najpogosteje ne rodijo po naravni poti, ampak s carskim rezom.

Anatomsko ozka medenica med nosečnostjo

Anatomsko ozka medenica je tisti del okostja, katerega vse dimenzije (ali ena od njih) se razlikujejo od normalnih parametrov za 1,5-2 cm, približno 6,2% nosečnic ima to diagnozo. Značilnost anatomskega odstopanja je, da glava ploda med porodom morda ne prehaja skozi medenični obroč. Naravni porod je možen le, če je otrok zelo majhen.

Ozka medenica je lahko posledica vpliva nekaterih vzrokov na človeško telo v otroštvu: pogosto nalezljive bolezni, podhranjenost, pomanjkanje vitaminov, hormonske motnje v puberteti. Medenica se lahko deformira zaradi poškodbe kosti pri otroški paralizi, rahitisu, tuberkulozi.

Obstaja razvrstitev ozke medenice glede na obliko. Najpogostejše sorte so:

• ravna medenica (ravna rahitična; preprosta ravna; z zmanjšano neposredno velikostjo ravnine širokega dela medenične votline);
• prečno zožena medenica;
• na splošno enakomerno zožena medenica.

Redke oblike vključujejo:

• poševna in poševna medenica;
• medenica, deformirana zaradi zlomov, tumorjev;
• druge oblike.

Zelo pomembna je razvrstitev, sestavljena glede na stopnjo zožitve medenice:

• pravi konjugat je več kot 9 cm, vendar manj kot 11 cm - 1 stopinja;
• pravi konjugat več kot 7 cm, vendar manj kot 9 cm - 2. stopnja;
• pravi konjugat je več kot 5 cm, vendar manj kot 7 cm - 3. stopnja;
• pravi konjugat manj kot 5 cm - 4. stopnja.

Če ima ženska diagnozo 1 stopnje zožitve, je naravni porod povsem možen. Dovoljeni so pod določenimi pogoji in z 2 stopnjama zožitve medenice. Preostale sorte so vedno indikacija za načrtovani carski rez. Poskusi samostojnega poroda so izključeni.

Klinično ozka medenica med nosečnostjo

Strokovnjaki razlikujejo tudi klinično ozko medenico. Njegova velikost ni manjša od običajne. Ima popolnoma normalne fiziološke dimenzije in obliko. Vendar pa se medenica imenuje ozka zaradi dejstva, da je plod velik. Zaradi tega se otrok ne more roditi naravno.

Ta vrsta ozke medenice je posledica ne samo velikosti ploda, ampak tudi nepravilne vstavitve otrokove glavice (največja velikost). S tem preprečimo tudi rojstvo ploda.

V bistvu se ta vrsta ozke medenice diagnosticira med porodom, vendar se domneve pogosto pojavijo v zadnjem mesecu nosečnosti. Zdravnik lahko napove potek poroda z analizo velikosti ploda, ki jo zazna med ultrazvokom, in velikosti medenice ženske.

Zapleti, ki se lahko pojavijo med porodom s klinično obliko ozke medenice, so precej težki tako za mater kot za njenega nerojenega otroka. Na primer, lahko pride do naslednjih posledic: pomanjkanje kisika, odpoved dihanja, intrauterina smrt ploda.

Kako določiti ozko medenico pri nosečnici?

Ozko medenico pri nosečnici je treba diagnosticirati že dolgo pred porodom. Ženske z izrazitim zoženjem 2 tedna pred predvidenim datumom poroda je predvidena hospitalizacija v porodnišnici, da bi se izognili morebitnim zapletom.

Kako prepoznati ozko medenico? Parametre tega dela okostja določi ginekolog ob prvem pregledu med registracijo v predporodni kliniki. Za to uporablja posebno orodje - tazometer. Videti je kot kompas in je opremljen s centimetrsko lestvico. Tazomer je namenjen določanju zunanjih dimenzij medenice, dolžine ploda, velikosti glave.

Pred pregledom lahko posumimo na ozko medenico. Praviloma je pri ženskah s takšno anatomsko značilnostjo opaziti moško postavo, nizko rast, majhno nogo, kratke prste. Lahko se pojavijo ortopedske bolezni (skolioza, hromost itd.).

Kako žensko pregleda ginekolog? Najprej specialist opozarja na Michaelisov romb, ki se nahaja v lumbosakralnem predelu. Jamice nad trtico in ob straneh so njeni vogali. Vzdolžna velikost je običajno približno 11 cm, prečna velikost pa 10 cm, parametri romba, ki so nižji od normalnih vrednosti, in njegova asimetrija kažejo na nenormalno strukturo ženske medenice.

Ginekolog s pomočjo tazomera določi naslednje parametre:

• razdalja med iliakalnimi grebeni. Normalna vrednost je več kot 28 cm;
• razdalja med sprednjimi aliakalnimi trni (medkostna velikost). Norma parametra je več kot 25 cm;
• razdalja med večjimi nabodali stegenske kosti. Normalna vrednost je 30 cm;
• razdalja med zgornjim robom sramne simfize in suprasakralno foso (zunanji konjugat). Norma parametra je več kot 20 cm;
• razdalja med sramno artikulacijo in promontorijem križnice. Porodničarji ta parameter imenujejo pravi konjugat. Njegova vrednost se določi med vaginalnim pregledom. Običajno ginekolog ne more doseči rta sakralne kosti.

Nekatere ženske imajo masivne kosti. Zaradi tega je lahko medenica ozka, čeprav vsi njeni parametri ne odstopajo od normalnih vrednosti. Za oceno debeline kosti se uporablja indeks Solovyov - meri se obseg zapestja. Običajno ne sme biti večji od 14 cm, medenica nosečnice je lahko ozka, če je obseg zapestja večji od 14 cm.

Oceno velikosti ozke medenice lahko naredimo tudi pri ultrazvočnem pregledu (UZ). V zelo redkih primerih se izvaja rentgenska pelviometrija. Ta študija je nezaželena za plod.

Zdravnik ga predpisuje le, če obstajajo stroge indikacije, ki vključujejo naslednje:

• starost nosečnice je večja od 30 let (pod pogojem, da je njena prva nosečnost);
• visoko tveganje perinatalne patologije:
• neugoden izid poroda v preteklosti (mrtvo rojstvo, operativni porod skozi naravni porodni kanal, šibkost porodne aktivnosti);
• endokrine patologije (adenom hipofize, hiperprolaktinemija, hiperandrogenizem);
• spontani splav in neplodnost v zgodovini;
• sočasne ekstragenitalne bolezni;
• sumi na anatomske spremembe v medenici - preneseni poliomielitis in rahitis, prirojene dislokacije kolčnih sklepov, zoženje zunanjih dimenzij medenice, anamneza travmatičnih poškodb;
• sum na nesorazmerje med glavico ploda in medenico ženske.

Rentgenska pelviometrija se izvaja z nizkodozno digitalno radiografsko enoto.

Vse našteto je povezano z diagnozo anatomsko ozke medenice. Kako zdravnik prepozna klinično sorto? To diagnozo opravi specialist med porodom.

Porodničar lahko opazi, da se otrokova glavica ne spusti v medenično votlino, kljub temu, da so popadki močni, porod je dober in maternični vrat odprt.

Zdravniki poznajo posebne znake, ki pomagajo prepoznati pomanjkanje napredovanja glave ploda. Pri diagnosticiranju klinične sorte ozke medenice se izvede nujni carski rez.

Potek nosečnosti z ozko medenico

Ozka medenica med nosečnostjo vodi do nastanka napačne položaje plod. Zadnica je precej pogosta. Prav tako je mogoče diagnosticirati poševno in prečno predstavitev ploda.

V zadnjem trimesečju lahko ženska v položaju opazi nekatere značilnosti. Na primer, zaradi ozke medenice otrokova glavica ne pritiska na vhod v malo medenico. To vodi do kratkega dihanja pri ženskah. Pri prvorojencih z ozko medenico ima trebuh posebno obliko - koničast. Pri mnogorodnih ženskah je trebuh videti povešen, kot spredaj trebušno stenošibka.

Porod z ozko medenico

Nosečnica, ko se na stopnji registracije v predporodni kliniki odkrije ozka medenica, se opazuje na poseben način, saj so možni zapleti. Pravočasno odkrivanje nepravilnega položaja otroka, preprečevanje prekomerne gestacije, hospitalizacija v porodnišnici pri 37-38 tednih igrajo pomembno vlogo pri preprečevanju pojava zapletov med porodom.

Ozka medenica med porodom je resna težava za porodničarje-ginekologe, saj se ni tako enostavno odločiti, ali lahko nosečnica rodi po naravni poti.

Pri odločanju o tem vprašanju se upošteva veliko dejavnikov:

• dimenzije medenice;
• prisotnost / odsotnost kakršne koli patologije nosečnosti;
• starost poštenega spola;
• prisotnost / odsotnost neplodnosti v preteklosti.

Zdravniki določijo taktiko poroda glede na stopnjo zožitve medenice. Na primer, samostojni porod je možen, če je plod majhen, njegova predstavitev je pravilna in je zoženje medenice nepomembno.

Z anatomsko raznolikostjo ozke medenice, prezgodaj ruptura amnijske tekočine. Možen prolaps popkovine ali delov telesa ploda (rok ali nog). Zaradi zgodnjega odtekanja amnijske tekočine se proces odpiranja materničnega vratu upočasni.

Okužbe lahko vstopijo tudi v maternično votlino. So vzroki za endometritis (vnetje notranja lupina maternica), placenta (vnetje posteljice), okužba ploda. Praviloma so kontrakcije na takem ozadju zelo boleče. Prva faza poroda je zakasnjena.

Pri ozki medenici se pogosto opazi porodna anomalija, kontraktilna aktivnost mišic maternice. Med porodom opazimo redke in šibke kontrakcije. Proces rojstva otroka se zelo zavleče, porodnica pa se utrudi.

Za drugo fazo poroda je značilen razvoj sekundarna šibkost delovne aktivnosti. Obstajajo težave pri premikanju glave ploda. Na tem ozadju opazimo hude bolečine, utrujenost porodnice. Dolgotrajno stanje glave v eni ravnini vodi do draženja receptorjev materničnega vratu, spodnjega segmenta tega organa.

Obdobje prehoda otroka skozi porodni kanal je dolgo. Ob prisotnosti izrazitih ovir za rojstvo otroka, lahko pride do nasilne porodne aktivnosti, prekomernega preobremenitve. Mehur, rektum, sečnica.

Na strani bodoče matere je klinično ozka medenica relativno stanje za carski rez, na strani ploda pa absolutno stanje, saj obstaja nevarnost razvoja hude posledice in smrt otroka.

Dokaj pogosto pri nosečnicah, ki imajo diagnozo klinično ozke medenice, pride do prezgodnjega odvajanja amnijske tekočine. otroška glava dolgo časa stoji v isti ravnini.

To vodi v šibkost porodne aktivnosti, nastanek gastrointestinalnih in genitourinarnih fistul, poškodbe porodnega kanala. Travmatska poškodba možganov pri plodu ni redka. Grožnja zapletov vodi do zaključka poroda s kirurškim posegom.

Carski rez z ozko medenico: indikacije

Indikacije za operacijo z ozko medenico lahko razdelimo v 2 skupini: absolutne in relativne.

Absolutne indikacije vključujejo:

• ozka medenica 3 in 4 stopinje;
• hude deformacije medenice;
• poškodbe sklepov in kosti medenice v prejšnjih porodih;
• tumorji medenične kosti.

V vseh naštetih primerih naravni porod ni možen. Otrok se lahko rodi le s carskim rezom. Izvaja se načrtovano do začetka poroda oziroma s pojavom prvih popadkov.

Relativne indikacije za carski rez so:

• ozka medenica 1. stopnje v kombinaciji z enim ali več dodatnimi dejavniki:
• veliko sadje;
• predstavitev zadnice;
• podaljšanje nosečnosti;
• fetalna hipoksija;
• brazgotina na maternici, ki je nastala v preteklosti med carskim rezom;
• anomalije spolnih organov itd.
• ozka medenica 2 stopinji.

Ob prisotnosti relativnih dejavnikov se lahko dovoli samostojen porod. Če se med porodom stanje nosečnice poslabša, obstaja nevarnost za življenje matere in ploda, bodo zdravniki opravili carski rez.

Za zaključek velja poudariti, da ozka medenica in carski rez nista nujna kombinacija. Ne bodite prestrašeni, če so vam diagnosticirali ozko medenico. Poiščite zdravnika, ki mu lahko zaupate, in potem bo porod potekal gladko.

Všeč mi je!

Problem ozke medenice ostaja pomemben v porodništvu.

S to patologijo pride do sprememb v mehanizmu poroda, možno je veliko tveganje za poškodbe porodnice in ploda.

Pregled medenice je treba opraviti med nosečnostjo iz več razlogov. Na primer, oceniti anatomske značilnosti skeletno okostje ženske ali izberite taktiko poroda, ki je odvisna od oblike in stopnje zožitve medenice.

Pozna diagnoza nesorazmernosti parametrov lahko povzroči travmatizacijo porodnice in otroka.

Pregled vključuje:

• zunanje metode;
• vaginalni ginekološki pregled;
• merjenje antropometričnih kazalcev.

Zunanje metode vključujejo študij medenice z uporabo tazomera. Ta naprava je podobna kompasu.

Gumbaste veje instrumenta se nanašajo na določene anatomske mejnike, izmerjeno območje pa določa ravnilo instrumenta s centimetrskimi delitvami.

V porodništvu so najpomembnejši kazalniki:

• razdalja, izmerjena med zgornjima sprednjima osema obeh iliakalnih kosti (25 cm);
• velikost, določena z najbolj oddaljenih točk grebenov medeničnih kril (28 cm);
• razdalja, določena med nabodali obeh stegnenic (31 cm);
• zunanjo konjugato določimo, ko nosečnica leži na boku, medtem ko mora biti noga, ki se nahaja spodaj, pokrčena v obeh sklepih, noga, ki leži zgoraj, pa enakomerno iztegnjena.

V tem primeru je površina, dobljena med vrh sramno stičišče in foso, ki se nahaja nad križnico. Običajno je 20 cm;

• določitev velikosti v območju medenične odprtine.

Za izvedbo te študije nosečnica leži na kavču, pokrči noge v obeh sklepih in izmeri velikost med dvema ishialnima tuberozama. Tej vrednosti se doda 1-15, cm (napaka mehkega tkiva), mora biti 11 cm;

Pomembno je izmeriti diamant Michaelis - to je območje, opredeljeno na zadnji strani križnice:

• zgornja točka je fossa med spodnjo površino 5. ledvenega vretenca in zgornjo površino križnice;
• stranske mejnike - zgornje posteriorne bodice obeh iliakalnih kosti;
• spodnja meja je vrh križnice.

Romb mora imeti približno enake robove.

Pri vaginalnem pregledu lahko izmerite diagonalni konjugat: za to porodničar vstavi drugi in tretji prst roke v nožnico in poskuša doseči štrlečo točko notranje površine križnice (rt). Ta razdalja (od ogrinjala do spodnje površine sramnega stičišča) naj bo 12,5 cm;

Da bi dobili vrednost pravega konjugata, je potrebno od diagonale odšteti 1,5 cm.

Za določitev debeline kosti uporabite izračun indeksa Solovyov.

Potrebno je izmeriti obseg zapestja (referenčna točka je zapestni sklep). Indeks je 14 cm, večji kot je obseg sklepa, debelejše so kosti.

Pri katerih indikatorjih se medenica imenuje ozka?

Anatomsko ozka je medenica, kjer je eden od parametrov manjši od 1,5-2 cm v primerjavi z normo.

Stopnje zožitve medenice

Najpogostejša razvrstitev temelji na stopnjah zožitve pravega konjugata:

Stopnja zožitve	Pravi konjugat, cm
jaz	9 do 11
II	7,5 do 9
III	6,5 do 7,5
IV	manj kot 6,5

Klinično ozka medenica- To je porodniška situacija, pri kateri pride do neskladja med velikostjo medenice in glave.

Nesorazmernost teh parametrov povzroča težave pri napredovanju glave ploda. Dolgo ostane glava v eni od ravnin, nadaljnje gibanje vzdolž rojstnega kanala se ustavi.

Vastenov znak pomaga prepoznati klinično ozko medenico (izmerimo ga pod naslednjimi pogoji: porod je, odtekel je vodik, glavica je fiksirana na medenične kosti).
Zdravnikova dlan se nahaja na vrhu zunanje površine maternice in drsi do glave.
Če roka porodničarja naleti na oviro v obliki glave, ki se nahaja nad kostjo, potem to funkcijo pozitiven (glej sliko 1).

Slika 1: Znak Vasten

Vzroki za anatomsko ozko medenico:

• rahitis kosti;
• otroška paraliza;
• prehranska pomanjkljivost;
• osteomalacija;
• kostni tumorji;
• razvojne anomalije;
• tuberkuloza s poškodbo kostnega tkiva;
• ukrivljenost hrbtenice (skolioza);
• poškodbe kolčnega sklepa;
• posttravmatske spremembe;
• hitra telesna rast (pospešek);
• pomanjkanje estrogenih hormonov (pomembnih za razvoj kosti);
• povečane športne obremenitve (razlog za zoženje prečnih dimenzij medenice)

Vzroki za razvoj klinično (funkcionalno) ozke medenice:

• asinklitične (nepravilne) možnosti za pritrditev glave ploda;
• hidrocefalna oblika glave pri plodu;
• nezmožnost prilagoditve glave ploda na zmanjšano velikost medenice (ko je nosečnost zamujena);
• tumorski procesi, lokalizirani v medenici.

Razvrstitev

Pogosto diagnosticirane oblike ozke medenice:

1. Prečno zožena medenica (manjša od norme, samo prečne dimenzije).
2. Ploska medenica (ravne dimenzije se razlikujejo od norme).
3. Splošno enotno zoženje medenice (zmanjšanje vseh parametrov)

Redko diagnosticirane oblike:

1. Poševna medenica (kifoskolioza-rahitična koksalgična, ankilotična, skolioza-rahitična).
2. Zožitev medenice zaradi prisotnosti tumorjev ali eksostoz (po poškodbah).
3. Druge vrste zožitev (spondilolisteza, osteomalacija, razcepljena medenica)

Česa se bati z diagnozo "ozka medenica"?

Med fiziološko nosečnostjo mora biti otrokova glava v stiku z medeničnimi kostmi. V tem primeru se voda porazdeli naprej in nazaj.

Pri zoženju medeničnih kosti se to ne zgodi.
Posledično obstaja nevarnost:

• prezgodnje odvajanje vode (s hitrim odtokom lahko izpade zanka popkovine);
• dolgo brezvodno obdobje, tveganje okužbe;
• nepravilen položaj ploda.

Med porodom se lahko pojavijo naslednji zapleti:

• poškodbe tkiv perineuma (rektum, stiskanje mehurja in sečnice do pojava fistul);
• visoka stopnja poškodb ();
• povečano tveganje za krvavitev (pojavi se zaradi prenapetosti materničnih mišic in zmanjšane sposobnosti krčenja);
• ruptura maternice (najnevarnejša porodniška situacija)

Možni zapleti za plod:

• krvavitve v notranji organi(najnevarnejši - v možganih);
• ruptura posod pod periosteumom (s tvorbo cefalohematoma);
• sprememba oblike glave, ki je povezana s težavami pri prehodu porodnega kanala);
• razpoke lobanje;
• zlom ključnice;
• intrauterina smrt.

Načela poroda

Odločilni trenutek pri izbiri taktike poroda je popolna skladnost medenice s parametri otrokove glave.

Z 1-2 stopnjami zožitve se je mogoče izogniti operaciji (na primer, če ocenjena teža otroka ni večja od 2500 g) in ob dobri konfiguraciji kosti glave.

Značilnosti poroda s to patologijo:

• dolgotrajno bivanje otrokove glave v vsaki ravnini;
• sprememba oblike glave ploda zaradi njene "prilagajanja" na ozek medenični obroč;
• nevarnost pojava in;
• visoka stopnja travmatizacije mehkih tkiv perineuma.

Med porodom:

• spremljanje srčnega utripa ploda (s stetoskopom ali registracijo kardiotokograma);
• preprečiti poškodbe in nekrozo perinealnih tkiv;
• pogosto praznjenje mehurja;
• spremljati prilagoditev kosti glave med porodom;
• preprečiti razvoj klinično ozke medenice;
• pravočasno diagnosticirati in preprečiti stanje nevarnosti rupture maternice (spremljati kontrakcijski obroč, preprečiti prekomerno raztezanje materničnih mišic).

Indikacije za operativni porod z anatomsko zožitvijo medenice:

• veliko sadje;
• izrazito zoženje medenice (3-4 stopinj);
• medenične anomalije;
• podaljšanje nosečnosti;
• progresivna hipoksija ploda;
• brazgotine po operacijah na maternici;
• dolgotrajna neplodnost;
• prvorojenka, starejša od 30 let.

Klinično je ozka medenica absolutna indikacija za operacijo.

primer iz prakse

Bolnica D., 28 let, je bila sprejeta z reševalnim vozilom v porodnišnico, ura sprejema: 20:30. Porod 1, urgenten (39 tednov). Bolnica pravi, da so se popadki pojavili od 15.00, vode so odtekle ob 18.30.

Opravljena je bila objektivna študija porodnice: dimenzije medenice ustrezajo normalnim, višina fundusa maternice je 40 cm, obseg trebuha je 107 cm, 2 dni pred porodom ultrazvočni pregled Izveden je bil rezultat, katerega rezultati so izračunali ocenjeno težo ploda 4200 g min).

Kontrakcije so redne, z intervalom 3-4 minute, 30-40 sekund.

Opravljen vaginalni pregled:
odprtina je 8 cm, na palpaciji so robovi materničnega vratu edematozni, glavica je v ravnini vhoda, sagitalni šiv je določen v neposredni velikosti medenice, mala fontanela meji na prsi, porod tumor je določen.

Določen je pozitiven znak Vasten.
Postavljena je bila naslednja diagnoza: porod 1 nujen, obdobje razkritja. Visoko stoječ pometan šiv. Progresivna hipoksija ploda. Klinično ozka medenica.

Odločil se je za to. Ob 21:00 uri je bil odvzet živ donošen moški, težak 4250 g, dolg 54 cm (velik plod), narejena ocena po Apgar 7-8 točk.

Operacija je potekala brez zapletov.

Carski rez v takšni situaciji je bil nujen poseg, da bi se izognili velikemu travmatizmu za mater in otroka.

Pri reševanju tega problema je pomembno celovito ovrednotiti vse podatke, pridobljene med zunanjim, vaginalnim pregledom v kombinaciji z antropometričnimi študijami. Poznavanje vrste in stopnje zožitve medenice vam omogoča, da izberete optimalno vrsto poroda.

Ozka medenica velja za enega najbolj zapletenih in težkih delov porodništva, saj lahko ta patologija privede do razvoja nevarnih zapletov pri porodu, še posebej, če se ne izvajajo pravilno. Po statističnih podatkih se anatomsko zožitev medeničnih kosti pojavi v 1-7,7% primerov, med porodom pa se takšna medenica klinično zoži v 30%. Če vzamemo skupno število vseh rojstev, potem ta patologija predstavlja približno 1,7% primerov.

Koncept "ozke medenice"

V obdobju izločanja ploda iz maternice ali v obdobju napenjanja mora otrok premagati kostni obroč, ki ga tvorijo kosti male medenice. Ta obroč je sestavljen iz 4 kosti: kokciksa, križnice in dveh medeničnih kosti, ki jih tvorijo ishialna, sramna in iliumska kost. Te kosti so med seboj povezane z vezmi in hrustancem. Ženska medenica je za razliko od moške večja in širša, vendar ima manjšo globino. Medenica z normalnimi parametri ima pomembno vlogo pri normalnem, fiziološkem poteku poroda brez zapletov. Če pride do odstopanj v simetriji in konfiguraciji medenice, se njena velikost zmanjša, potem kostna medenica služi kot nekakšna ovira pri prehodu glave ploda.

V praksi ločimo dve vrsti ozke medenice:

klinično ozka medenica se pojavi, ko med porodom pride do neskladja med anatomskimi merami medenice in velikostjo otrokove glavice (vendar tudi če med porodom pride do anatomske zožitve medenice, ne pride vedno do funkcionalno ozke medenice , na primer, ko je plod majhen ali obratno, ko so funkcionalni kazalniki medenice normalni, vendar velika velikost otroka vodi v razvoj klinično ozke medenice);

za anatomsko ozko medenico je značilno zoženje več ali ene velikosti za 2 ali več centimetrov.

Vzroki

Vzroki za ozko medenico so različni - v primeru nesorazmerja parametrov medeničnih kosti matere in glave otroka ali ob prisotnosti anatomske zožitve.

Etiologija anatomsko zožene medenice

Naslednji dejavniki lahko izzovejo pojav anatomsko zožene medenice:

težko fizično delo in podhranjenost v otroštvu;

pogosto prehladi, pa tudi povečala vadbeni stres v adolescenci;

nevroendokrinih patologij;

pozen začetek menstruacije, kršitev rodne funkcije, motnje v menstrualni funkciji.

Anatomsko zoženje medenice nastane zaradi naslednjih razlogov:

dislokacije kolčnih sklepov;

presežek androgenov, hiper- in hipoestrogenizem;

moten metabolizem mineralov;

razredi profesionalni šport(plavanje, gimnastika, ličkanje);

psiho-čustveni stres in stresne situacije, ki izzovejo nastanek "kompenzacijske hiperfunkcije telesa", kar povzroči nastanek prečno zožene medenice;

pospešek (hitra rast telesa v dolžino v ozadju počasnega povečanja prečnih parametrov medenice);

škodljivi dejavniki, ki so vplivali na plod v prenatalnem obdobju;

tumorji in eksostoze medenice;

otroška paraliza;

dednost in značilnosti ustave;

cerebralna paraliza;

ukrivljenost hrbtenice (zlomi kokciksa, skolioza, kifoza, lordoza);

zlomi medeničnih kosti;

kostni tumorji, kostna tuberkuloza, osteomalacija;

• zaostanek v spolnem razvoju;

  infantilizem, spolni in splošni.

Etiologija funkcionalno ozke medenice

Nesorazmerje med materino medenico in glavico otroka med porodom povzročajo:

predstavitev medeničnega konca;

atrezija (zoženje) vagine;

neoplazme jajčnikov in maternice;

patološka vstavitev glave (čelne vstave, asinklitizem);

nepravilen položaj;

težave v procesu konfiguracije kosti otrokove lobanje (z resničnim preoblačenjem);

velika teža in velikost ploda;

anatomsko zoženje medenice.

Porod, ki je zapleten zaradi klinično ozke medenice, se v 9-50% primerov konča s carskim rezom.

Ozka medenica: sorte

Obstaja veliko klasifikacij anatomsko zožene medenice. Precej pogosto je v porodniški literaturi predstavljena klasifikacija, ki temelji na morforadioloških znakih:

Ginekoidni tip

Predstavlja približno 55% celotnega števila medenic, je normalen tip ženske medenice. Postava bodoče matere ženskega tipa, tanek pas in vrat, široki boki, višina in teža so v povprečju.

androidna medenica

Je moška medenica in se pojavi v 20% primerov. Ženska ima moško postavo, in sicer pomanjkanje izraza v pasu, debel vrat na ozadju ozkih bokov in širokih ramen.

Antropoidna medenica

Neločljivo povezan s primati in predstavlja približno 22% primerov. To obliko odlikuje povečanje neposredne velikosti vhoda, ki znatno presega prečno velikost. Ženske s to konfiguracijo medenice so visoke, suhe, njihova ramena so precej široka, medtem ko so boki in pas ozki, noge so tanke in podolgovate.

Platipeloidna medenica

Oblika spominja na ravno medenico in se pojavi pri 3% žensk. Ženska s takšno medenico ima visoko postavo, izrazito vitkost, zmanjšano elastičnost kože in nerazvite mišice.

Zožena medenica: oblike

Razvrstitev ozke medenice po Krassovskem:

Pogosti obrazci:

prečno zožena medenica (Robertovsky);

splošno enakomerno zožena medenica (ORST) - najpogostejši tip, ki ga opazimo pri 40-50% celotnega števila medenic;

ravna medenica, se pojavi v 37% primerov, je razdeljena na:

• medenica z zmanjšanim širokim delom medenične votline;

  ploščati rahitis;

  preprosto stanovanje (Deventrovsky).

Redke oblike:

deformacija medenice z zlomi, eksostozami, kostnimi tumorji;

poševno in poševno;

druge oblike:

• asimilacija;

  osteomalacik;

  oblika spondilolisteze;

  kifotična oblika;

  v obliki lijaka;

  skupno stanovanje.

Stopnje kontrakcije

Razvrstitev, ki jo predlaga Palmov, temelji na stopnji zožitve medenice:

po dolžini pravega konjugata (običajno 11 cm) se nanaša na ravno medenico in ORST:

• prva stopnja - manjša od 11 cm, ne krajša od 9 cm;

  druga stopnja - kazalniki pravega konjugata od 9 do 7,5 cm;

  tretja stopnja - dolžina pravega konjugata je od 7,5 do 6,5 cm;

  četrta stopnja - absolutno ozka medenica, krajša od 6,5 cm.

glede na parameter prečnega premera vhoda majhne medenice (norma je 12,5-13 cm) se nanaša na prečno zoženo medenico:

• prva stopnja je prečni premer vhoda v medenico znotraj 12,4-11,5 cm;

  druga stopnja - prečni premer vhoda - 11,4-10,5 cm;

  tretja stopnja - prečni premer vhoda v malo medenico je krajši od 10,5 cm.

glede na premer širokega dela medenične votline (normalno 12,5 cm):

• prva stopnja - premer je 12,4-11,5 cm;

  druga stopnja - premer manj kot 11,5 cm.

Mere anatomsko zožene medenice različnih oblik

Ozka medenica: tabela velikosti v centimetrih

	Oblika medenice
	preprosto stanovanje	ravno-rahitična		prečno zožen	normalno
na prostem					25/26-28/29-30/31
Zunanji konjugat
Diagonalni konjugat
Pravi konjugat
Michaelisov romb
navpična diagonala
Vodoravna diagonala
Vstopno letalo
Stranski konjugat
Prečni
Diferencialni kriterij	Zmanjšanje neposrednih dimenzij v vseh ravninah	Zmanjšanje neposredne velikosti ravnine vstopa v majhno medenico	Enakomerno zmanjšanje parametrov (vseh) za 1,5 cm	Skrajšanje prečnih dimenzij	manjka

Diagnostika

Zoženo medenico diagnosticiramo in ocenimo v porodnišnici, na dan prijave nosečnice. Za določitev ozke medenice med nosečnostjo mora zdravnik preučiti zgodovino, opraviti objektiven pregled, vključno z vaginalnim pregledom, merjenjem medenice, palpacijo maternice in medeničnih kosti, pregledom telesa, antropometrijo. Po potrebi se lahko predpišejo dodatne raziskovalne metode: ultrazvočno skeniranje in rentgenska pelviometrija.

Anamneza

Pomembno je posvetiti pozornost in preučiti življenjske pogoje in bolezni nosečnice v otroštvu (kronične patologije in poškodbe, intenziven šport, težko fizično delo in slaba prehrana, hormonsko neravnovesje, kostna tuberkuloza in osteomielitis, poliomielitis in rahitis). Pomembni so tudi podatki porodniške anamneze:

ali je prišlo do mrtvorojenosti ali smrti novorojenčka v neonatalnem obdobju;

kaj je bil razlog za operativni porod, ali je med porodom prišlo do kraniocerebralnih poškodb ploda;

Kako so potekali prejšnji porodi?

Objektivna raziskava

Antropometrija

Nizka rast (manj kot 145 cm) v večini primerov kaže na prisotnost zožene medenice. Vendar pa je prisotnost prečno zožene medenice možna tudi pri visokih ženskah.

Ocena: silhueta, postava, hoja

Dokazano je, da se v primeru močno štrlečega trebuha naprej središče zgornjega dela telesa premakne nazaj, da se ohrani ravnotežje, medtem ko se spodnji del hrbta potisne naprej, kar poveča ledveno lordozo in kot medenice.

Ocena oblike trebuha

Znano je, da imajo prvorojenke elastično sprednjo steno trebuha, zaradi česar trebuh pridobi koničasto obliko. Večrodnice imajo povešen trebuh, saj glavica ob koncu gestacijske dobe ni vstavljena v vhod medenice (zožena), medtem ko je dno maternice visoko, sama maternica pa ima odstopanje od hipohondrija naprej in navzgor. .

Občutek Michaelisovega romba in pregled.

Identifikacija znakov virilizacije in spolnega infantilizma.

Rhombus Michaelis tvorijo takšne anatomske formacije:

na straneh - zgornje zadnje izbokline (ali bodice) iliakalnih kosti;

spodaj - vrh križnice;

zgoraj - spodnja meja petega ledvenega vretenca.

Palpacija medenice

Med palpacijo iliakalnih kosti se določi njihova lokacija, konture in naklon. Med palpacijo trohanterjev (velikih trohanterjev stegnenice) je mogoče ugotoviti prisotnost poševne medenice, če se trohantri nahajajo na različnih ravneh in so deformirani.

Vaginalni pregled

Omogoča vam, da določite prostornino medenice, ocenite obliko in pregledate križnico, prisotnost kostnih izboklin, globino sakralne votline. Prav tako je mogoče določiti deformacijo stranskih sten medenice, določiti diagonalno konjugato in višino simfize.

Merjenje medenice

Glavne mere:

izmerimo maternico, da določimo približno težo ploda;

nastavljena je višina sramnega sklepa;

določi se sramni kot (norma je 90 stopinj);

merjenje pubično-sakralne velikosti (odsek se meri od stičišča drugega in tretjega sakralnega vretenca do sredine simfize). Običajno 21,8 cm;

Indeks Solovyov - merjenje obsega zapestja na ravni lokacije kondilov podlakti. S pomočjo tega indeksa se določi debelina kosti: majhen indeks je odgovoren za tanke kosti, velik pa za debele. Norma je 14,5 - 15 centimetrov;

meritev Michaelisovega romba (vodoravna diagonala 10 cm, navpična diagonala 11 cm). Prisotnost asimetrije romba kaže na ukrivljenost hrbtenice ali medenice;

zunanji konjugat - merjenje razdalje od zgornji rob maternice do zgornjega kota Michaelisovega romba. Običajno 20 centimetrov;

Distantia trohanterica - segment med obema nabodaloma stegnenice, normalno - 31-32 centimetrov;

Distantia cristarum - segment med najbolj oddaljenimi točkami ilijačnih grebenov. Normalno - 28-29 centimetrov;

Distantia spinarum - segment med zgornjimi sprednjimi projekcijami iliuma. Običajno - 25-26 centimetrov.

Dodatne meritve:

če obstaja sum na asimetrijo medenice, se določijo stranski Kernerjev konjugat in poševne dimenzije;

izmerite izhod medenice;

izmerite medenični kot.

Posebne raziskovalne metode

Rentgenska pelviometrija

Rentgenski pregled je dovoljeno opraviti le pri porodu ali po 37 tednih nosečnosti. Z njegovo pomočjo se določi narava strukture medeničnih sten, velikost in oblika sramnega loka, resnost sakralne ukrivljenosti, značilnosti ishialnih kosti, ta metoda pa vam omogoča tudi določitev vseh premerov. medenice, velikost glave ploda in njen položaj glede na medenične ravnine, prisotnost zlomov in tumorjev.

ultrazvok

Omogoča vam, da določite velikost glave in njeno lokalizacijo, pravi konjugat, da ocenite značilnosti vstavitve v vhod v glavo ploda. S transvaginalnim pretvornikom je mogoče nastaviti vse potrebne premere medenice.

Metoda za izračun pravega konjugata

V ta namen se uporabljajo naslednje metode:

pri ultrazvočnem pregledu medenice;

glede na rentgensko pelviometrijo;

po Michaelisovem rombu: zgornja velikost romba ustreza konjugiranemu indeksu (true);

Od indikatorja diagonalnega konjugata se odšteje 1,5-2 centimetra (če je indeks Solovyov 14-16 cm ali manj, se odšteje 1,5 cm, če indeks Solovyov presega 16 cm, se odšteje 2 cm);

9 se odšteje od velikosti zunanjega konjugata (norma je najmanj 11 cm).

Značilnosti poteka nosečnosti

V prvi polovici gestacijskega obdobja zapleti v prisotnosti zožene medenice niso opaženi. Vendar pa je narava poteka nosečnosti v drugi polovici poslabšana zaradi vpliva osnovne patologije, ki je privedla do nastanka ozke medenice, medtem ko imajo nastajajoči zapleti (intrauterina okužba, preeklampsija) in ekstragenitalne patologije določen učinek. Za nosečnice z ozko medenico je značilno:

visok položaj glave v ozadju nezmožnosti vstavljanja v medenico. To je posledica visokega položaja diafragme in materničnega fundusa, povzroča povečanje srčnega utripa, utrujenost in težko dihanje;

pogosto je nosečnost lahko zapletena zaradi prezgodnjega odtekanja amnijske tekočine zaradi pomanjkanja stika z vhodom medenice zaradi visokega položaja glave;

znatna gibljivost ploda lahko povzroči ekstenzorno ali zadnično predstavitev in nepravilen položaj ploda;

povečano tveganje za prezgodnji porod;

nastanek povešenega trebuha pri mnogorodnicah in koničastega trebuha pri prvoporodnicah lahko povzroči asinklitično vstavljanje glavice med porodom.

Vodenje nosečnosti

Vse nosečnice z ozko medenico so registrirane pri porodničarju. Nekaj ​​tednov pred začetkom poroda mora biti ženska načrtovano hospitalizirana v predporodni enoti. Tu je določena gestacijska starost, izračun predvidene teže ploda, izmerjena medenica, razjasnjena predstavitev ploda in njegovo stanje, glede na pridobljene podatke je najprimernejša možnost poroda. izbrana (izdela se načrt vodenja poroda).

Metoda poroda je izbrana glede na zgodovino, stopnjo in obliko anatomskega zožitve medenice, približno težo otroka in druge zaplete nosečnosti. Naravni porod se lahko izvede v primeru prezgodnje nosečnosti, prve stopnje zožitve z zrelim materničnim vratom in normalno velikostjo ploda, če ni oteževalne anamneze.

Načrtovani operativni porod (carski rez) se izvaja ob prisotnosti takih indikacij:

3-4 stopnja zožitve medenice (zelo redko);

kombinacija katere koli porodniške patologije, ki zahteva carski rez in ozke medenice;

rojstvo ploda s porodno poškodbo, zapleti pri prejšnjih porodih, zgodovina mrtvorojenosti, starostne porodnice;

kombinacija prve ali druge stopnje zožitve s prisotnostjo velikega ploda, pozno nosečnost, anomalija v položaju otroka, predstavitev zadnice.

Nosečnost in bolečine v medenici

Bolečine v medeničnih kosteh se začnejo pojavljati po 20 tednih in so lahko posledica različnih razlogov:

pomanjkanje kalcija

Boleča stalna bolečina, ki ni povezana s spremembo položaja ali gibanja telesa. Priporočljivo je jemanje vitamina D v kombinaciji z dodatki kalcija.

Razhajanje medeničnih kosti in zvin materničnih vezi

Večja kot je velikost maternice, močnejša je napetost materničnih vezi, ki jo držijo, kar se kaže v nelagodju in bolečini med hojo, pa tudi pri premikanju otroka. Provokatorja procesa sta relaksin in prolaktin, pod vplivom katerih medenični hrustanec in vezi nabreknejo in mehčajo, da olajšajo prehod ploda skozi kostni obroč. Za zaustavitev takšne bolečine je priporočljivo nositi povoj.

Razhajanje sramnega sklepa

Prekomerno otekanje simfize, ki je precej redka patologija, ki ga spremlja razpočna bolečina v sramnem predelu, postane tudi nemogoče dvigniti nogo v vodoravnem položaju. Ta patologija se imenuje simfizitis, spremlja jo razhajanje sramnega sklepa. Učinkovito zdravljenje z kirurški poseg po porodu.

Potek poroda

Danes taktika vodenja poroda v prisotnosti ozke medenice pomeni znatno povečanje indikacij za abdominalni porod, tako načrtovan kot nujen, ob prisotnosti zapletov pri porodu. Naravni porod je zelo težka naloga, saj je lahko izid tako ugoden kot neugoden tako za otroka kot za žensko. V prisotnosti tretje in četrte stopnje zožitve je rojstvo donošenega živega otroka nemogoče - le načrtovano operacijo. Ob prisotnosti zožitve medenice do prve ali druge stopnje je uspešen izid naravni porod odvisno od parametrov glavice ploda, njene sposobnosti spreminjanja, narave vstavitve in intenzivnosti samega poroda.

Zapleti pri porodu v prisotnosti ozke medenice

Prvo obdobje

Med odpiranjem materničnega žrela se lahko pojavi takšen zaplet poroda:

kisikovo stradanje ploda;

prolaps majhnih delov ali zank otrokove popkovine;

zgodnje pretrganje amnijske tekočine;

šibkost plemenskih sil (v 10-38% primerov).

Drugo obdobje

Pri izgonu ploda skozi porodni kanal se lahko pojavijo naslednji zapleti:

poškodbe živčnih pleksusov medenica

poškodba sramnega sklepa;

nekroza (smrt) tkiv porodnega kanala, ki ji sledi nastanek fistul;

porodna poškodba;

nevarnost rupture maternice;

intrauterina hipoksija;

razvoj sekundarne šibkosti plemenskih sil.

Tretje obdobje

V zadnjem obdobju poroda in tudi v zgodnjem poporodnem obdobju se lahko pojavi krvavitev, ki je posledica dolgega brezvodnega obdobja in poteka poroda.

Vodenje poroda

Danes je najbolj pravilna taktika vodenja poroda v prisotnosti takšne patologije aktivno-pričakovana taktika. Hkrati mora biti taktika porodnega procesa povsem individualna in temeljiti ne le na stopnji zožitve medenice in rezultatih objektivne študije bodoče matere, temveč tudi na prognozi za otroka in žensko. . Porodni načrt mora vsebovati naslednje:

operacija za uničenje ploda pri intrauterini smrti ploda;

carski rez z živim plodom in indikacije za operacijo;

preventivni ukrepi v kasnejšem in zgodnjem poporodnem obdobju;

prepoznavanje znakov prisotnosti klinične nedoslednosti;

preprečevanje nalezljivih zapletov;

preprečevanje intrauterinega stradanja otroka;

preprečevanje razvoja šibkosti plemenskih sil;

počitek v postelji med popadki, kar lahko prepreči zgodnje odvajanje vode (ženska mora biti na strani, na kateri meji hrbet otroka).

Pri porodu nadzorujejo izcedek iz genitalnega trakta (krvav, iztekanje vode, sluznice), uriniranje, stanje vulve (prisotnost otekline). Če pride do zadrževanja urina, se izvede kateterizacija mehurja, vendar je treba spomniti, da lahko tak simptom kaže na neravnovesje v glavi otroka in velikosti medenice porodnice.

Najpogostejši zaplet pri porodu ob zoženi medenici je prezgodnji izliv plodovnice. V prisotnosti "nezrelega" materničnega vratu je potreben operativni porod. Pri "zrelem" vratu so indicirane manipulacije, ki povzročajo porod (pod pogojem, da teža otroka ne presega 3,6 kg in je prisotna prva stopnja zožitve).

V obdobju popadkov, da bi preprečili njihovo šibkost, je potrebno energijsko ozadje, porodnica pravočasno prejme medicinski spanec-počitek. Pri ocenjevanju učinkovitosti porodne aktivnosti mora porodničar nadzorovati ne le dinamiko odpiranja materničnega vratu, temveč tudi naravo gibanja glave skozi porodni kanal.

Indukcijo poroda je treba izvajati previdno in ne sme trajati več kot 3 ure (če ni učinka, carski rez). Poleg tega v prvi fazi poroda v brez napake dajati je treba antispazmodike (z intervalom 4 ure), za preprečevanje hipoksije izvajamo triado po Nikolajevu in predpisujemo antibiotike s povečanjem brezvodnega obdobja.

Obdobje izgnanstva je lahko zapleteno zaradi sekundarne šibkosti, razvoja hipoksije ploda in v primeru dolgotrajnega bivanja glave ploda v porodnem kanalu se lahko oblikujejo fistule. Zato je potrebna pravočasna sprostitev mehurja in epiziotomija.

Nesorazmerje medenice porodnice in glavice otroka

Pojav klinično ozke medenice olajšajo:

nenormalne oblike ozke medenice;

velika glava otroka v prisotnosti normalnih velikosti medenice;

nepravilna predstavitev ploda ali neuspešna vstavitev glave;

velik plod in rahlo zoženje medenice.

Med porodom je treba opraviti funkcionalno oceno medenice, ki obsega:

pri prepoznavanju znakov Zangheimester in Vasten (po odvajanju amnijske tekočine);

pri diagnozi rojstnega tumorja mehkih tkiv glave, hitrosti njegove rasti in videza;

ocena konfiguracije otrokove glave;

pri ugotavljanju značilnosti vstavitve in kasnejši oceni biomehanizma poroda na podlagi podatkov o vstavitvi.

Znaki klinično ozke medenice:

prezgodnji in zgodnji odtok vode;

pomembna konfiguracija glave;

dolgotrajen potek 1 obdobja;

pojav klinične nevarnosti rupture maternice;

pozitivni znaki po Zanheimestru, Vastenu;

simptomi stiskanja sečnine in mehkih tkiv (prisotnost krvi v urinu, zastajanje urina, otekanje vulve in materničnega vratu);

pojav poskusov, ko je glava ploda pritisnjena na vhod v medenico;

glava ne napreduje z dovolj močnimi kontrakcijami, odvajanjem vode in popolnim odpiranjem materničnega žrela;

biomehanizem poroda je kršen, ne ustreza tej vrsti zoženja medenice.

Vastenov znak določimo s palpacijo (ugotovimo razmerje med vhodom v medenico in otrokovo glavo). Negativni znak Vastena je stanje, ko je glavica vstavljena v medenico, ki se nahaja pod sramnim sklepom (dlan porodničarja pade pod maternico). Simptom je zardevanje - zdravnikova dlan se nahaja na ravni maternice (simfiza in glava sta v isti ravnini). Pozitiven znak je, da se dlan porodničarja nahaja nad simfizo (glava je nad ravnino maternice).

Če je predznak negativen, se porod konča sam od sebe (saj se dimenzije medenice in glavice ujemajo). Če je simptom poravnan z ustrezno konfiguracijo glavice in učinkovitim porodom, je tudi porod samostojen. pri pozitiven znak samostojni porod je izključen.

Kalganova je predlagala uporabo treh stopenj neskladja med dimenzijami glave in medenice:

Prva stopnja ali relativna nedoslednost.

Obstaja pravilna vstavitev glave in ustrezna konfiguracija. Popadki so dovolj močni in trajajo, vendar sta napredovanje glavice in odpiranje maternice upočasnjena, poleg tega je odvajanje vode nepravočasno. Uriniranje je oteženo, vendar je Vastenov znak negativen. Kot možnost - samostojno dokončanje poroda.

Druga stopnja ali večja neskladnost.

Vstavljanje glavice in biomehanizem poroda nista normalna, glavica ima ostro konfiguracijo in je dolgo časa v isti ravnini. Pojavijo se zastoj urina, anomalije generičnih sil (šibkost ali diskordinacija). Westenov simptom - zardevanje.

Tretja stopnja ali absolutna nedoslednost.

Prezgodnji poskusi se pojavijo v ozadju popolnega pomanjkanja napredovanja glave, tudi kljub popolnemu odprtju in dobrim kontrakcijam. Porodni tumor hitro raste, pojavijo se znaki stiskanja mehurja in obstaja nevarnost rupture maternice. Westenov znak je pozitiven.

Prisotnost druge in tretje stopnje neskladja je indikacija za takojšen operativni porod.

Študija primera

Prvorojenka (20 let) je bila sprejeta v porodnišnico zaradi popadkov v dveh urah. Odtoka vode ni bilo. Splošno stanje porodnice je zadovoljiva, dimenzije medenice: 24,5-26-29-20, obseg trebuha 103 centimetre, višina dna maternice 39 centimetrov. Lokacija ploda je vzdolžna, glava je pritisnjena na vhod v majhno medenico. Avskultatorno: brez bolečin, srčni utrip jasen. Popadki so dolgotrajni in močni. Približna teža ploda je 4 kg.

Pri vaginalnem pregledu je bilo ugotovljeno, da je odprtina materničnega vratu 4 cm, ima raztegljive tanke robove in je zglajena. Plodov mehur deluje normalno, voda je cela. Glava je stisnjena, ogrinjalo ni na voljo. Diagnoza: nosečnost 38 tednov, prvo obdobje prvega poroda pravočasno. Prečno zožena medenica I. stopnje, plod je velik.

Po šestih urah aktivnih popadkov je bil opravljen drugi vaginalni pregled: maternični vrat je bil razširjen do šest centimetrov, plodov mehur ni bil prisoten. Glava je stisnjena s šivom v obliki puščice v neposredni velikosti, postavitev majhnega fontanela je spredaj.

Diagnoza: nosečnost 38 tednov, prvo obdobje prvega poroda pravočasno. Prečno zožena medenica I. stopnje, plod velik, ravno visoko stoječa sagitalna sutura.

Sprejeta je bila odločitev, da se porod zaključi z operativnim posegom (velik plod, zožitev medenice, nepravilna vstava). Carski rez je bil opravljen brez zapletov, otroka, težkega 4,3 kilograma, so odstranili.

Glavni pokazatelj zožitve medenice je velikost pravega konjugata: če je manjša od 11 cm, se medenica šteje za ozko.

Zapleti pri porodu se pojavijo, ko je glavica ploda nesorazmerno večja od medeničnega obroča, kar včasih opazimo pri normalni velikosti medenice. V takih primerih, tudi z dobro delovno aktivnostjo, napredovanje glave skupaj porodni kanal se lahko ustavi: medenica je praktično ozka, funkcionalno nezadostna. Če je glava ploda majhna, tudi pri znatnem zoženju medenice morda ne pride do neskladja med glavo in medenico, porod pa poteka naravno brez zapletov. V takšnih primerih funkcionalno zadostuje anatomsko zožena medenica.

Zato je treba razlikovati med dvema pojmoma: anatomsko ozko medenico in funkcionalno ozko medenico.

Funkcionalno ali klinično se ozka medenica nanaša na neskladje (nesorazmerje) med glavico ploda in medenico matere. V literaturi se pojavljajo pojmi »pelvična disproporcija«, »pelvična distocija«, »neustrezna (klinično ozka) medenica«, cefalopelvična disproporcija itd.

Anatomsko ozka medenica se pojavi v 1,04-7,7% primerov. Takšna razpršenost kazalcev je razložena s pomanjkanjem enotne klasifikacije ozkih medenic in različnih diagnostičnih zmožnosti.

Vzroki. Vzrokov za nastanek ozke medenice je veliko: podhranjenost v otroštvu, rahitis, cerebralna paraliza (ICP), otroška paraliza itd. Bolezni ali poškodbe kosti in sklepov medenice (rahitis, osteomalacija, zlomi, tumorji, tuberkuloza, prirojene anomalije medenica).

Anomalije medenice nastanejo tudi kot posledica deformacije hrbtenice (kifoza, skolioza, spondilolisteza, deformacija kokciksa). Zožitev medenice je lahko posledica bolezni ali deformacij spodnjih okončin (bolezni in izpahi kolčnih sklepov, atrofija in odsotnost noge itd.).

Deformacije medenice so možne tudi kot posledica poškodb avtomobilskih in drugih nesreč, potresov itd.

Med puberteto se tvorba medenice pojavi pod vplivom estrogenov in androgenov. Estrogeni spodbujajo rast medenice v prečnih dimenzijah in njeno zorenje (okostenitev), androgeni pa rast skeleta in medenice v dolžino. Eden od dejavnikov pri nastanku prečno zožene medenice je pospešek, ki povzroči hitro rast telesa v dolžino v puberteti, ko je povečanje prečnih mer upočasnjeno.

Pomemben psiho-čustveni stres, stresne situacije, jemanje hormonov za blokiranje menstruacije med intenzivnimi športi (gimnastika, umetnostno drsanje itd.) Pri mnogih dekletih povzročijo "kompenzacijsko hiperfunkcijo telesa", ki na koncu prispeva k nastanku prečno zožene medenice ( podobna moškemu).

Spondilolistezna medenica Ta redka oblika medenice nastane kot posledica zdrsa telesa Ly z dna križnice Pri blagem zdrsu Ly le rahlo štrli nad rob križnice Pri popolnem zdrsu spodnja površina telesa ledvenega vretenca prekriva sprednjo površino Sj in preprečuje, da bi se priležeči del spustil v malo medenico Najožja velikost vhoda ni prava konjugata, temveč razdalja od simfize do štrlenja v medenico Ly Prognoza poroda odvisno od stopnje zdrsa vretenca in zožitve neposredne velikosti vhoda v medenico

Osteomalitična medenica (slika 178) Ta patologija se v naši državi praktično ne pojavlja. Za osteomalacijo je značilno mehčanje kosti zaradi dekalcifikacije kostnega tkiva. Medenica je močno deformirana, s hudo deformacijo se oblikuje kolaps medenice.

Medenica, zožena zaradi eksostoz in kostnih tumorjev. Eksostoze in kostni tumorji v medeničnem predelu so opaženi zelo redko. Eksostoze se lahko nahajajo v simfizi, sakralnem rtu in na drugih mestih. Tumorji, ki izhajajo iz kosti in hrustanca (osteosarkomi), lahko zavzamejo pomemben del medenične votline. S pomembnimi eksostozami, ki preprečujejo napredovanje plodnega dela ploda, je indiciran carski rez, v prisotnosti tumorjev pa je indiciran tudi operativni porod in naknadno posebno zdravljenje.

Diagnozo ozke medenice postavimo na podlagi anamneze, zunanjega pregleda, objektivnega pregleda (zunanja pelvimetrija, vaginalni pregled).

Pri zbiranju anamneze je treba biti pozoren na prisotnost rahitisa v otroštvu, travmatske poškodbe medeničnih kosti, zapleten potek in neugoden izid prejšnjih porodov, operativni porod (porodne klešče, vakuumska ekstrakcija ploda, carski rez), mrtvorojenost, travmatska poškodba možganov pri novorojenčkih, okvarjen nevrološki status v zgodnjem neonatalnem obdobju, zgodnja umrljivost otrok

Zunanji pregled se opravi najprej v navpičnem položaju ženske Najprej se določi telesna teža in višina.Višina 150 cm in manj z določeno gotovostjo kaže na anatomsko zožitev medenice.

Na pregledu Posebna pozornost bodite pozorni na strukturo okostja - sledi preteklih bolezni, pri katerih opazite spremembe v kosteh in sklepih (rahitis, tuberkuloza itd.) Preučujejo stanje lobanje (ali ima kvadratno obliko), hrbtenico ( skolioza, kifoza, lordoza), skrajšanje ene noge), sklepi (ankiloza v kolku, kolenu in drugih sklepih), hoja (valjajoča se "račja" hoja kaže na pretirano gibljivost sklepov medeničnih kosti) itd. ali povešenost - pri mnogorodnicah (slika 179), kar je ob koncu nosečnosti značilno za ženske z zoženo medenico.

a - pri prvorojencih (koničast trebuh), b -

V navpičnem položaju subjekta oblikujejo predstavo o kotu nagiba medenice, katerega natančna določitev je možna s pomočjo tazouglometra (goniometra), obstaja izrazita ledvena lordoza hrbtenice se notranje površine stegen ne dotikajo popolnoma. Pri manjšem kotu naklona medenice (manj kot 55 °) se križnica nahaja navpično, sramni sklep je dvignjen, zunanje genitalije štrlijo naprej, ni lordoze ledvene hrbtenice in notranje površine hrbtenice. stegna so v tesnem stiku drug z drugim. Glede na stopnjo spremembe kota naklona medenice v različnih položajih nosečnice lahko ocenimo gibljivost sklepov medenice.

Za oceno medenice je zelo pomembna oblika sakralnega romba. Jasno je viden, če gledamo goli hrbet ženske s stransko osvetlitvijo.

Pri infantilnih ženskah s splošno enakomerno zoženo medenico se vzdolžna in prečna dimenzija romba sorazmerno zmanjšata.

Čim širša je križnica in posledično večje kot so prečne dimenzije medenične votline, tem bolj narazen so stranske fose sakralnega romba. Z zmanjšanjem prečnih dimenzij se razdalja med stranskimi fossae približuje.

Z zmanjšanjem anteroposteriorne velikosti (sploščitev medenice) se zmanjša razdalja med zgornjim in spodnjim kotom romba.

S precejšnjo sploščenostjo medenice se osnova križnice premakne naprej in trnasti proces zadnjega ledvenega vretenca je na ravni stranskih fos, zaradi česar ima romb obliko trikotnika, osnove ki je črta, ki povezuje stranske fose, medtem ko so stranice konvergentne linije zadnjice. Pri ostrih deformacijah medenice ima romb nepravilne obrise, ki so odvisni od strukturnih značilnosti medenice in njene velikosti.

Z zunanjim porodniške raziskave lahko domnevamo, da se medenica zoži v primeru, ko je ugotovljeno visoko (nad vhodom) stojalo glavice prvorojenca (»gibljiva glavica«) ali ko je odmaknjena od vhoda v medenico v eno smer oz. drugi, ki ga opazimo s poševnim in prečnim položajem ploda.

Pomembne podatke o velikosti medenice lahko dobimo z zunanjo pelvimetrijo, čeprav korelacija med velikostjo velike in male medenice ni vedno zaznana. Poleg meritev d.spinarum, d.cristarum, d.trochanterica, conjugata externa je treba določiti lateralne konjugate - razdaljo med anteriorno in posterior superiorno bodicami ilijake na vsaki strani (običajno so 14-15 cm). Njihovo zmanjšanje na 13 cm kaže na zoženje medenice. Hkrati se merijo poševne dimenzije:

1) razdalja od sprednje zgornje hrbtenice na eni strani do posteriorne zgornje hrbtenice na drugi strani (običajno 22,5 cm);

2) razdalja od sredine simfize do posteriornih zgornjih trnov desne in leve iliakalne kosti;

3) razdalja od suprasakralne jame do sprednje zgornje hrbtenice na desni in levi. Razlika med desno in levo velikostjo kaže na asimetrijo medenice.

Pomembna pri oceni medenice in prognozi poroda je tudi določitev velikosti izhoda iz male medenice: direktnega in prečnega.

Za pravilno presojo o velikosti pravega konjugata glede na podatke diagonalnega konjugata je treba upoštevati višino sramne artikulacije (običajno 4-5 cm). Zmogljivost male medenice je v veliki meri odvisna od debeline medeničnih kosti, pri povečanju obsega zapestnega sklepa nad 16 cm pa je treba domnevati večjo debelino medeničnih kosti in posledično zmanjšanje zmogljivosti medeničnih kosti. mala medenica.

Pomemben je vaginalni pregled, pri katerem je treba natančno preučiti relief notranje površine medenice. Bodite pozorni na kapaciteto medenice (široka, zožena medenica), stanje križnice (konkavna, značilna za normalno medenico; ravna in upognjena nazaj vzdolž osi, ki poteka skozi členek med V ledvenim in I križnim vretencem v a. rahitična medenica), prisotnost korakoidnega ali dvojnega ogrinjala, stanje kokciksa (stopnja njegove gibljivosti, ali obstaja kavljasto upogibanje spredaj), stanje sramnega loka (prisotnost izboklin, konic) in izrastki na notranji površini sramnih kosti, višina in ukrivljenost sramnega loka, kako ozka je zareza, ki jo tvorijo padajoče veje sramnih kosti), stanje sramne artikulacije (gostota sramnih kosti, ki mejijo druga na drugo, gibljivost in širina sramne artikulacije, prisotnost goste rasti na njej) itd.

Glavni pokazatelj stopnje zožitve medenice je vrednost pravega konjugata. V vseh primerih, ko prisotni del ploda, ki se je spustil v medenično votlino, ne moti tega, je treba izmeriti diagonalni konjugat in z odštevanjem 1,5-2 cm določiti dolžino pravega konjugata.

Rentgenska pelvimetrija omogoča določitev neposrednih in prečnih dimenzij majhne medenice v vseh ravninah, oblike in naklona medeničnih sten, stopnje ukrivljenosti in naklona križnice, oblike sramnega loka, širine simfiza, eksostoze, deformacije, velikost glave ploda, njegove strukturne značilnosti (hidrocefalus), konfiguracija, položaj glave glede na ravnine medenice itd. Sodobna domača rentgenska oprema (digitalna skenirajoča rentgenska enota) omogoča zmanjšanje izpostavljenosti sevanju za 20-40-krat v primerjavi s filmsko rentgensko pelvimetrijo.

Ultrazvok je po vsebini informacij slabši od radiografije, saj lahko transabdominalno skeniranje določi le pravi konjugat, pa tudi lokacijo glave ploda, njegovo velikost, značilnosti vstavitve in pri porodu - stopnjo dilatacije materničnega vratu.

Transvaginalna ehografija vam omogoča merjenje neposrednih in prečnih dimenzij majhne medenice.

Zelo informativna pri diagnozi ozke medenice je kombinacija ultrazvočne in rentgenske pelvimetrije.

Pri uporabi magnetne resonance je zagotovljena natančnost merjenja medenice, predležečega dela ploda, mehkih tkiv medenice in ni ionizirajočega sevanja. Metoda je omejena zaradi visokih stroškov in težavnosti poučevanja tehnike.

Potek in vodenje nosečnosti z ozko medenico. Negativni učinek zožene medenice na potek nosečnosti vpliva le v zadnjih mesecih.

Pri porodnicah zaradi prostorskih neskladij med medenico in plodovo glavico slednja ne vstopi v medenico in lahko ostane gibljiva nad njenim vhodom vso nosečnost, vse do začetka poroda. Visoko stoječa glava prvorojenk v zadnjih mesecih nosečnosti se odraža v poteku nosečnosti. Plodova glavica se ne spusti v malo medenico, nosečniška trebušna stena pa ni zelo upogljiva. V zvezi s tem se lahko rastoča maternica dvigne le navzgor in jo, ko se približa diafragmi, dvigne veliko višje kot pri nosečnicah z normalno medenico. Zaradi tega je ekskurzija pljuč bistveno omejena in srce premaknjeno. Zato se pri zožitvi medenice zasoplost ob koncu nosečnosti pojavi prej, traja dlje in je bolj izrazita kot med nosečnostjo pri ženskah z normalno medenico.

(a) in anatomsko ozka (b) medenica Glavica stoji nad vhodom v malo medenico, sprednji in zadnji vodik nista razmejeni.

Za maternico pri nosečnicah z zoženo medenico je značilna mobilnost. Njegovo dno se zaradi svoje gravitacije zlahka poda vsakemu gibanju nosečnice, kar skupaj z visokim položajem glave povzroča nastanek napačnih položajev ploda - prečnega in poševnega. Pri 25% porodnic z ugotovljenim prečnim in poševnim položajem ploda je običajno v eni ali drugi meri izrazito zoženje medenice. Zadnična predstavitev ploda se pri porodnicah z zoženo medenico pojavi trikrat pogosteje kot pri porodnicah z normalno medenico.

Zožena medenica vpliva tudi na naravo vstavitve glavice ploda. V hudih primerih koničastega in visečega trebuha se zmerni asinklitizem, ki ugodno vpliva na fiziološki potek poroda, stopnjuje in prehaja v patološko asinklitično vstavo, ki je resen zaplet poroda (slika 17.10). Gibljivost glave ploda nad zoženim vhodom v medenico prispeva k nastanku ekstenzornih predstavitev glave (anterocefalne, čelne in obrazne), ki relativno pogosto otežujejo potek poroda z zoženo medenico. Eden od pogostih in resnih zapletov nosečnosti pri tej patologiji je prezgodnji izliv amnijske tekočine zaradi odsotnosti prilegajočega se pasu. Pri prezgodnjem odtekanju amnijske tekočine (pred začetkom poroda) primeri prolapsa zank popkovine niso redki (slika 17.11).

Nosečnice z ozko medenico so izpostavljene visokemu tveganju zapletov in morajo biti registrirane v predporodni kliniki. Nujno je pravočasno odkrivanje nepravilnosti položaja ploda in drugih zapletov. Pomembno je določiti rok poroda, da preprečimo prezgodnjo nosečnost, kar je še posebej neugodno za ozko medenico.1-2 tedna pred porodom je treba nosečnico hospitalizirati na oddelku za patologijo, da pojasni diagnozo in izbere racionalna metoda poroda.V prisotnosti gestoze in drugih zapletov se nosečnica pošlje v porodnišnico, ne glede na gestacijsko starost.

Potek poroda z ozko medenico. Potek poroda pri ozki medenici je odvisen predvsem od stopnje zožitve medenice. Torej, pri I in redkeje II stopnji zožitve, srednje in majhne velikosti ploda je možen porod skozi naravni porodni kanal. Pri II stopnji zožitve medenice so zapleti pri porodu veliko pogostejši kot pri I stopnji. Kar zadeva III in IV stopnjo zožitve medenice, je porod v teh primerih z živim donošenim plodom nemogoč.

Pri ozki medenici pogosto opazimo zgodnje rupture amnijske tekočine zaradi visokega položaja glave in pomanjkanja diferenciacije vode v sprednjo in zadnjo. V času odtekanja vode v nožnico lahko izpade zanka popkovine ali plodov ročaj. Če pomoč ni zagotovljena pravočasno, se popkovina z glavo pritisne na steno medenice in plod umre zaradi hipoksije. Spuščen ročaj zmanjšuje obseg ozke medenice in ustvarja dodatno oviro za izgon ploda

S prezgodnjim in zgodnjim odtekanjem vode se proces odpiranja materničnega vratu upočasni, na glavi se oblikuje porodni tumor, moten je uteroplacentalni pretok krvi, kar prispeva k razvoju hipoksije pri plodu. V primeru dolgega brezvodnega obdobja mikrobi iz nožnice prodrejo v maternično votlino in lahko povzročijo endometritis med porodom (horioamnionitis), placentitis, okužbo ploda.

Pri ozki medenici pogosto opazimo anomalije porodne aktivnosti, ki se kažejo v obliki primarne in sekundarne šibkosti, diskoordinacija poroda se upočasni, porodnica postane utrujena, pri plodu se pogosto pojavi hipoksija.

Pri ozki medenici je značilno počasno odpiranje materničnega vratu, na koncu obdobja odpiranja pa se lahko pojavi želja po potiskanju - "lažni poskusi", ki je posledica draženja materničnega vratu zaradi njegovega pritiskanja. proti vhodu v malo medenico.

Z ozko medenico v obdobju izgnanstva je glava dolgo časa v vseh ravninah medenice. Pod vplivom poroda se glavica, fiksirana na vhodu v medenico, bistveno spremeni in se hkrati prilagaja obliki medenice, kar prispeva k njenemu prehodu skozi porodni kanal, fiksiran na vhodu v medenico. , se bistveno spremeni in se hkrati prilagodi obliki ozke medenice, kar olajša njen prehod skozi porodni kanal.

obdobje izgnanstva. Pri ozki medenici se to obdobje običajno odloži: za izgon ploda skozi ozek medenični obroč je potrebna dobra porodna aktivnost. Če obstaja večja ovira za iztis, lahko pride do burnega poroda in prenategovanja spodnjega segmenta maternice, kar lahko na koncu privede do razpoka maternice. Pri nekaterih porodnicah se po burni porodni aktivnosti pojavi sekundarna oslabelost porodne sile, prenehajo potegi in plod lahko umre zaradi hipoksije.

Pri dolgotrajnem stanju glavice v vhodu ali v medenični votlini lahko pride do utesnitve mehkih tkiv porodnega kanala med medeničnimi kostmi in glavico ploda. Poleg materničnega vratu in nožnice sta spredaj stisnjena mehur in sečnica, zadaj je stisnjena danka. Pritisk na mehka tkiva vodi do motenj krvnega obtoka v njih; pojavi se cianoza in otekanje materničnega vratu, stene mehurja, kasneje še nožnice in zunanjih spolovil.

Ozka medenica v sodobnem porodništvu je resen problem, zato se za porod pogosto načrtuje carski rez. V nasprotnem primeru kostni obroč rojstnega kanala ne bo dovolil, da glava ploda pride ven.

Razlogi za odkrivanje ozke medenice med nosečnostjo:

• bolezni, prebolele v otroštvu, ki so privedle do kršitve telesni razvoj dekleta (rahitis, pomanjkanje vitamina, tuberkuloza, osteomielitis, hude okužbe);
• povečan trening, izčrpanost, nošenje tesnih oblačil med rastjo deklice;
• poškodbe (zlomi medeničnih kosti);
• anomalije v razvoju okostja (kifoza, skolioza);
• tumorji medeničnih kosti;
• hormonske motnje, ki vodijo do oblikovanja moške figure.

Pogosto je velikost medenice normalna, vendar naravni porod še vedno ni mogoč. To se lahko zgodi zaradi naslednjih razlogov:

• veliko sadje (od 4 kg);
• maternični fibroidi, velike ciste, polipi;
• nosečnost po roku;
• ekstenzorna predstavitev ploda;
• kapljica glave pri plodu.

Dimenzije medenice: normalne vrednosti

Razvrstitev odstopanj medeničnih parametrov nosečnice temelji predvsem na razdelitvi na 2 koncepta:

1. klinično ozka medenica;
2. anatomsko ozka medenica.

V prvem primeru so dimenzije normalne, vendar ne ustrezajo dimenzijam glave in telesa ploda. Anatomsko ozka medenica ima na začetku patološko majhne dimenzije, kar lahko vodi do potrebe po carskem rezu med porodom. Po registraciji je treba v kartico ženske vnesti številke, ki označujejo velikost velike in male medenice. Upoštevajo se naslednji parametri:

1. Razdalja, izmerjena med zgornjim delom štrlečih - ilium - kosti. Norma indikatorja je 25-26 cm.
2. Razdalja med najbolj oddaljenimi točkami ilijačnega grebena. Norma - 27-28 cm.
3. Razdalja med nabodali stegnenice. Norma 30-31 cm.
4. Razdalja med sramno simfizo in suprasakralno foso ali zunanjim konjugatom. Norma 20-21 cm.
5. Najkrajša razdalja od rta do najbolj štrleče točke proti mali medenici vzdolž notranje površine simfize ali pravega konjugata. Norma - 11 cm.

Na podlagi teh dimenzij se določijo notranje mere male medenice, za katere je namenjena posebna tabela porodniških podatkov. Prav tako se dimenzije preračunajo ob upoštevanju mase medeničnih kosti, kar bo zahtevalo tako imenovani "indeks Soloviev": če je obseg zapestja nad 14 cm, se šteje, da so kosti masivne in medenica bo biti ozka tudi po prejemu normalnih številk med meritvami. Poleg tega obstajajo posredni dokazi o takšni patologiji kot ozka medenica med nosečnostjo. Na primer, če je ženska višina manjša od 160 cm, velikost čevlja do 36 in dolžina krtače manjša od 16 cm, je zelo verjetno, da bo njena medenica ozka.

Med drugim obstaja klasifikacija oblik medenice ženske, od katere bo odvisna tudi možnost naravnega poroda:

1. ginekoid (normalen);
2. android (vhod v medenico ima trikotno obliko);
3. antropoid (vhod je vzdolžno ovalen);
4. platipeloidna (prečno ovalen vhod).

Anatomsko ozka medenica

Medenica se šteje za ozko, če so glavne dimenzije (ena ali več) manjše od norme za 1,5 ali več centimetrov, pravi konjugat pa je manjši od 11 cm, včasih pa je naravni porod z ozko medenico še vedno možen, če njegovi parametri ustrezajo glede na lokacijo in velikost ploda. Anatomsko ozko medenico odkrijemo tudi med nosečnostjo, medtem ko ugotavljamo vrsto odstopanja od norme in stopnjo zožitve medenice. Razvrstitev ozke medenice vključuje naslednje vrste:

1. ravno preprosto;
2. ploščati rahitis;
3. na splošno enakomerno zožen;
4. prečno zožen.

Občasno obstajajo tudi druge vrste ozke medenice, ki vključujejo tudi zgornjo klasifikacijo:

1. poševna medenica;
2. medenica, deformirana zaradi tumorjev, zlomov;
3. spondilolisteza medenice (v ozadju anomalij v strukturi hrbtenice eno vretence vstopi v votlino majhne medenice);
4. kifotična medenica.

Zelo pomembna je tudi razvrstitev glede na stopnjo ozkosti medenice, saj omogoča predvidevanje poteka poroda in pomaga določiti način poroda. Diferenciacija moči upošteva velikost pravega konjugata:

• prva stopnja (najpogostejša), 9-11 cm;
• druga stopnja 7-9 cm;
• tretja stopnja 5-7 cm;
• četrta stopnja - manj kot 5 cm.

Anatomsko ozka medenica 1. stopnje omogoča naravni porod, prav tako 2. stopnje z majhnim plodom. 3,4 stopinje vedno postanejo nedvoumna indikacija za načrtovanje carskega reza.

Klinična ozka medenica

Običajno klinično ozko medenico odkrijemo tik pred porodom po ultrazvočnem pregledu ali že med porodom. V tem obdobju se lahko pojavi neskladje med velikostjo glave in porodnim kanalom, kar se teoretično lahko zgodi vsaki ženski. Tako je klinično ozka medenica bolj posledica velikosti ploda, materina medenica pa je lahko anatomsko pravilna. Običajno se težave pri porodu pojavijo, če otrok tehta več kot 4 kg. Včasih pride do velikanskega ploda (od 5 kg.), Kar postane indikacija za carski rez. Med drugim je v ponošeni nosečnosti veliko pogostejši odkritje klinično ozke medenice. To je posledica dejstva, da so kosti glave že otrdele, zaradi česar se pri porodu ne morejo pravilno namestiti.

Klinično ozko medenico lahko zdravnik ugotovi pred porodom po ultrazvočnem pregledu. Vzrok tega pojava je lahko tumor maternice, nepravilno vstavljanje glavice otroka, malformacije ploda itd. Obstaja razvrstitev klinični tip patologije, ki jih razlikuje po stopnjah. Ta delitev temelji na upoštevanju takšnih kazalcev, kot so velikost, oblika glave ploda, značilnosti njegove vstavitve v porodni kanal in posebni znaki neskladnosti. Razvrstitev je:

1. prva stopnja ali rahlo neskladje;
2. druga stopnja ali večja neskladnost;
3. tretje stopnje ali popolna nedoslednost.

Diagnoza ozke medenice

Da bi se izognili težavam pri razvoju in rojstvu otroka, je treba že med nosečnostjo prepoznati anatomsko ozko medenico. Pri postavitvi diagnoze mora biti ženska hospitalizirana 14 dni pred predvidenim datumom poroda, da bi pravočasno rodila. Obstaja več metod za diagnosticiranje te patologije, ki se uporabljajo v kombinaciji. Tej vključujejo:

1. Zbiranje anamneze, razjasnitev hudih otroških bolezni, ki bi lahko povzročile zmanjšanje velikosti medenice;
2. Pregled zunanje oblike trebuha: običajno pri ozki medenici je lahko na videz oster, pri nosečnicah, ki niso prvorojene, pa viseč;
3. Merjenje višine, teže, obsega roke, ugotavljanje velikosti stopala;
4. Izvajanje vseh potrebnih meritev s pomočjo tazomera (pelviometrija);
5. Izvedba ultrazvoka, ki bo pomagal določiti velikost pravega konjugata, pa tudi velikost glave ploda. Včasih se prvi indikator določi z vaginalnim pregledom;
6. V težkih primerih, na primer z nepravilnostmi v strukturi kosti, bo morda potreben rentgenski pregled (v ekstremnih situacijah, saj ta študija negativno vpliva na plod). Poseg se imenuje rentgenska pelviometrija in se izvaja z mikrodozno digitalno rentgensko opremo.

Pomembno orodje za diagnosticiranje patologije postaja tazomer - kompas s centimetrsko lestvico. Poleg merjenja parametrov medenice se uporablja za ugotavljanje dolžine ploda, približnih dimenzij glave.

Poleg zgornjih parametrov, ki odražajo prisotnost normalne medenice med nosečnostjo, se izračunajo naslednji kazalniki:

• Michaelisov romb. Njegovi vogali so jamice nad trtico, ob straneh. Norma vzdolžne velikosti romba je 11 cm, prečna velikost je 10 cm.
• Frankov indeks. Predstavlja razdaljo od poganjka 7 vratnega vretenca do jugularne fose. Oba indikatorja ustrezata meritvam pravega konjugata.

Bodite prepričani, da izmerite zapestje, da določite indeks Solovyov (masivnost kosti), saj lahko ta indikator vpliva na dejansko velikost medeničnih kosti. 2 tedna pred porodom (v 38. tednu), včasih po hospitalizaciji, se vse meritve ponovijo, opravi se tudi ultrazvočna fetometrija (določanje velikosti glavice, trebuha, stegnenic ploda).

Potek nosečnosti z ozko medenico: ali obstaja nevarnost za otroka

Zaradi ozkosti kosti je lahko plod prisiljen zavzeti nenaraven položaj znotraj maternice. Najpogosteje se zabeleži zadnična predstavitev ploda, manj pogosto - prečna, poševna predstavitev. Poleg tega lahko zdravnik pri diagnosticiranju prenatalnega stanja nosečnice in otroka opazi, da se glava ne prilega porodnemu kanalu, ampak je veliko višja. Kot rezultat, v zadnjem trimesečju ženska pogosto razvije težko dihanje, aritmijo (zaradi premika srca, pljuč), nosečnost pa se nagiba k preobremenitvi. Posledica je začaran krog: novorojenček, katerega kosti so že otrdele, se ne more sam roditi ali pa se pri porodu poškoduje.

Porod in ozka medenica

Če je zožitev blaga (1-2 stopinj) in je velikost ploda normalna, se pogosto porod izvede naravno. Kako bo potekal porod z ozko medenico, je v veliki meri odvisno od razvoja ploda, njegovega stanja, predičnosti, pravilnega vstopa glavice v porodni kanal, oblike in velikosti glavice. Možni zapleti naravnega poroda lahko vključujejo:

• zgodnji odtok amnijske tekočine;
• pritisk glave ploda na medenico;
• počasno odpiranje materničnega vratu;
• podaljšanje prve faze poroda;
• huda bolečina v popadkih;
• šibkost delovne aktivnosti;
• prolaps ročaja, nog;
• kršitev cerebralne cirkulacije;
• kranialne, hrbtenične poškodbe ploda;
• vpenjanje glave popkovine, ishemija in smrt ploda;
• distenzija, ruptura maternice.

V ozadju poškodbe tkiv materničnega vratu po porodu se pogosto razvije endometritis, med porodom - amnionitis, placentitis, okužba ploda. Včasih se v ozadju stiskanja okoliških tkiv kasneje pojavijo fistule na danki, sečilih. Zaradi vseh teh tveganj je zaradi ozke medenice pogosto potreben carski rez. Absolutne indikacije so 3, 4 stopnje zožitve, prisotnost tumorjev, deformacije kosti. Tudi v večini primerov je carski rez predpisan, če je nosečnica starejša od 30 let (tudi z blagimi stopnjami zožitve). Včasih sili v carski rez in klinično ozko medenico, kar lahko ugotovimo že v samem procesu poroda.

Preprečevanje patologije

V mnogih primerih lahko starši preprečijo nastanek patologije pri deklici in preprečijo velike težave v prihodnosti. Do 18. leta starosti morate skrbno spremljati prehrano, ki mora biti popolna in zadostna. Tudi, če je mogoče, je vredno preprečiti resne nalezljive bolezni, poškodbe, izključiti težke športe, upoštevati zmerno telesno aktivnost, zdraviti vse kronične patologije, voditi zdrav življenjski slog.