Kateterizacija glavnih žil po Seldingerju. Punkcija arterije po Seldingerju. Punkcija desne notranje jugularne vene s centralnim dostopom

To študijo je treba izvajati samo v posebnih rentgenskih angiografskih prostorih v specializiranih zdravstvenih ustanovah, ki imajo na voljo sodobno angiografsko opremo in ustrezno računalniška tehnologija, ki lahko registrira in obdeluje prejete slike.

Hagiografija je ena najbolj natančnih medicinskih preiskav.

Ta diagnostična metoda se lahko uporablja pri diagnozi koronarna bolezen srčno, ledvično odpoved in za odkrivanje različnih vrst cerebrovaskularnih dogodkov.

Vrste aortografije

Za kontrast aorte in njenih vej v primeru ohranitve pulzacije femoralne arterije se za vizualno razlikovanje najpogosteje uporablja metoda perkutane kateterizacije aorte (Seldingerjeva angiografija). trebušna aorta translumbalna punkcija aorte.

Je pomembno! Tehnika vključuje vnos vodotopnega kontrastnega sredstva, ki vsebuje jod, z neposredno punkcijo žile, najpogosteje skozi kateter, ki se vstavi v femoralno arterijo.

Seldingerjeva tehnika kateterizacije

Perkutana kateterizacija femoralne arterije po Seldingerju se izvaja z uporabo poseben komplet orodja, ki vključuje:

punkcijska igla;
dilatator;
uvodnik;
kovinski vodnik z mehkim koncem;
kateter (francoska velikost 4-5 F).

Igla se uporablja za prebadanje femoralne arterije, da preide kovinski prevodnik v obliki vrvice. Nato se igla odstrani in poseben kateter se vstavi skozi prevodnik v lumen arterije - to se imenuje aortografija.

Zaradi boleče manipulacije potrebuje bolnik pri zavesti infiltracijska anestezija z uporabo raztopine lidokaina in novokaina.

Je pomembno! Perkutano kateterizacijo aorte po Seldingerju lahko izvedemo tudi skozi aksilarno in brahialno arterijo. Uvajanje katetra skozi te arterije se pogosteje izvaja v primerih obstrukcije femoralnih arterij.

Seldingerjeva angiografija velja za univerzalno v mnogih pogledih, zato se najpogosteje uporablja.

Translumbalna punkcija aorte

Da bi vizualno razlikovali trebušno aorto ali arterije spodnjih okončin, na primer, če jih prizadene aortoarteritis ali ateroskleroza, je prednostna metoda, kot je neposredna translumbalna punkcija aorte. Aorto prebodemo s posebno iglo z zadnje strani.

Če je potrebno pridobiti kontrastne veje trebušne aorte, se na ravni 12 izvede visoka translumbalna aortografija s punkcijo aorte. torakalno vretence. Če naloga vključuje postopek kontrastiranja bifurkacije arterije spodnjih okončin ali trebušne aorte, se translumbalna punkcija aorte izvede na ravni spodnjega roba 2. ledvenega vretenca.

Med to translumbalno punkcijo je zelo pomembno posvetiti posebno pozornost raziskovalni metodologiji, zlasti se izvede dvostopenjska odstranitev igle: najprej jo je treba odstraniti iz aorte in šele po nekaj minutah - iz paraaortni prostor. Zahvaljujoč temu se je mogoče izogniti in preprečiti nastanek velikih paraaortnih hematomov.

Je pomembno! Tehniki, kot sta translumbalna punkcija aorte in Seldingerjeva angiografija, sta najpogosteje uporabljeni posegi kontrastiranja arterij, aorte in njenih vej, s čimer je mogoče dobiti sliko skoraj vseh delov arterijske postelje.

Uporaba teh tehnik v posebnih pogojih zdravstvene ustanove omogoča doseganje minimalnega tveganja zapletov in je hkrati cenovno dostopna in zelo informativna diagnostična metoda.

Tehnika punkcijske kateterizacije po Seldingerju

Za vstavitev katetra se uporablja Seldingerjeva tehnika. V tem primeru se kateter vstavi v veno vzdolž ribiške vrvice - prevodnika. Skozi iglo v veno (po odstranitvi brizge iz igle in takojšnjem prekrivanju kanile s prstom) se ribiška vrvica - vodnik vstavi do globine približno 15 cm, nato pa se igla odstrani iz vene. Polietilenski kateter poteka vzdolž vodnika z rotacijsko-translacijskimi gibi do globine 5-10 cm do zgornje vene cave. Vodnik se odstrani, prisotnost katetra v veni se nadzoruje z brizgo. Kateter se spere in napolni z raztopino heparina. Pacientu ponudimo, da za kratek čas zadrži dih in v tem trenutku se brizga odklopi od kanile katetra in zapre s posebnim čepom. Kateter se pritrdi na kožo in nanese se aseptični povoj. Za nadzor položaja konca katetra in izključitev pnevmotoraksa se izvede radiografija.

1. Punkcija pleure in pljuč z razvojem v zvezi s tem pnevmotoraks ali hemotoraks, kožni emfizem, hidrotoraks, zaradi intraplevralne infuzije.

2. Punkcija subklavialne arterije, nastanek paravazalnega hematoma, mediastinalni hematom.

3. S punkcijo na levi - poškodba torakalnega limfnega voda.

4. Poškodbe elementov brahialnega pleksusa, sapnika, ščitnice pri uporabi dolgih igel in izbiri napačne smeri punkcije.

5 Zračna embolija.

6. Skozi prebadanje sten subklavialne vene z elastičnim prevodnikom med njegovo uvedbo lahko privede do njene ekstravaskularne lokacije.

Punkcija subklavične vene.

a - anatomske mejnike mesta vboda, točke:

1 (slika spodaj) - Ioffejeva točka; 2-Aubaniac; 3 - Wilson;

b - smer igle.

riž. 10. Točka punkcije subklavialne vene in subklavialne poti smer vboda igle

riž. 11. Punkcija subklavialne vene na subklavialni način

Punkcija subklavialne vene na supraklavikularni poti od Ioffejeve točke

Punkcija subklavične vene.

Kateterizacija subklavialne vene po Seldingerju. a - prehod vodnika skozi iglo; b - odstranitev igle; c - držanje katetra vzdolž vodnika; d - pritrditev katetra.

1- kateter, 2- igla, 3- prevodnik v obliki črke "J", 4- dilatator, 5- skalpel, 6- brizga - 10 ml

1. Intersticijski prostor vratu: meje, vsebina. 2. Subklavijska arterija in njene veje, brahialni pleksus.

Tretji medmišični prostor je medskalenjska razpoka (spatium interscalenum), prostor med sprednjo in srednjo lestvično mišico. Tu leži drugi odsek subklavialne arterije z odhodnim obalno-cervikalnim deblom in snopi brahialnega pleksusa.

Navznoter od arterije leži vena, posteriorno, zgoraj in navzven 1 cm od arterije - snopi brahialnega pleksusa. Bočni del subklavijske vene se nahaja spredaj in spodaj od subklavijske arterije. Obe posodi prečkata zgornjo površino 1. rebra. Za subklavijsko arterijo je kupola poprsnice, ki se dviga nad sternalnim koncem klavikule.

Seldingerjeva kateterizacija

SELDINGERJEVA METODA (S. Seldinger; sin. punkcijska kateterizacija arterij) - uvedba posebnega katetra v krvno žilo s perkutano punkcijo za diagnostične ali terapevtske namene. Predlagal Seldinger leta 1953 za arterijsko punkcijo in selektivno arteriografijo. Kasneje je S. začel uporabljati m za punkcijo žil (glej kateterizacijo punkcijske vene).

S. m se uporablja za kateterizacijo in kontrastne študije atrijev in prekatov srca, aorte in njenih vej, uvedbo barvil, radiofarmakov, zdravila, krvodajalca in krvnih nadomestkov v arterijsko strugo ter po potrebi večkratne preiskave arterijske krvi.

Kontraindikacije so enake kot pri kateterizaciji srca (glej).

Študija se izvaja v rentgenski operacijski sobi (glejte Operacijski blok) s posebnimi orodji, ki so vključena v komplet Seldinger - trokar, fleksibilni prevodnik, polietilenski kateter itd. Namesto polietilenskega katetra lahko uporabite Edman kateter - radiokontaktna elastična plastična cev rdeče, zelene ali rumene barve, odvisno od premera. Dolžina in premer katetra sta izbrana glede na cilje študije. Notranji ostri konec katetra je tesno nastavljen na zunanji premer prevodnika, zunanji pa na adapter. Adapter je priključen na brizgo ali merilno napravo.

Običajno se S. m uporablja za selektivno arteriografijo, za katero se perkutana punkcija izvaja pogosteje kot desna femoralna arterija. Pacienta položimo na hrbet na posebno mizo za srčno kateterizacijo, desno nogo pa postavimo nekoliko vstran. Predhodno obrito desno dimeljsko regijo razkužimo in nato izoliramo s sterilnimi rjuhami. Desno femoralno arterijo pretipamo z levo roko tik pod dimeljskim ligamentom in jo fiksiramo s kazalcem in sredincem. Anestezijo kože in podkožja izvajamo z 2% raztopino novokaina s tanko iglo, da ne izgubimo občutka arterijske pulzacije. Skalpel prereže kožo nad arterijo in uvede troakar, s konico katerega poskušajo zatipati pulzirajočo arterijo. Ko zunanji konec troakarja nagnemo na kožo stegna pod kotom 45 °, s hitrim kratkim premikom naprej prebodemo sprednjo steno arterije (slika, a). Nato troakar še bolj nagnemo proti stegnu, iz njega odstranimo mandrin in vstavimo prevodnik proti curku škrlatne krvi, mehak konec to-rogo napreduje v lumen arterije pod dimeljskim ligamentom za 5 cm (slika, b). Skozi kožo kazalec z leve roke je prevodnik fiksiran v lumnu arterije in troakar je odstranjen (slika, c). S pritiskom prsta prevodnik fiksiramo v arteriji in preprečimo nastanek hematoma na mestu vboda.

Kateter s konico, ki je koničast in tesno pritrjen na premer prevodnika, se namesti na zunanji konec prevodnika, napreduje do kože stegna in se skozi vodnik vstavi v lumen arterije (slika, d). Kateter skupaj z mehko konico prevodnika, ki štrli iz njega, se pod nadzorom rentgenskega zaslona, odvisno od ciljev študije (splošna ali selektivna arteriografija), pomakne v levo srce, aorto ali ena od njenih vej. Nato se injicira radiokontaktna snov in posname serija rentgenskih slik. Če je potrebno meriti pritisk, jemati vzorce krvi ali dajati zdravilne učinkovine, se vodnik odstrani iz katetra in slednji se spere z izotonično raztopino natrijevega klorida. Po končani študiji in odstranitvi katetra se na mesto punkcije nanese tlačni povoj.

Zapleti (hematom in tromboza v območju punkcije femoralne arterije, perforacija sten arterij, aorte ali srca) pri tehnično pravilno izvedeni S. m. so redki.

Bibliografija: Petrovsky BV, itd Abdominalna aortografija, Vestn. hir., t.89, št.10, str. 3, 1962; S e 1 d i n-g e g S. I. Kateterska zamenjava igle pri perkutani arteriografiji, Acta radiol. (Stockh.), v. 39, str. 368, 1953.

Tehnike kateterizacije femoralne vene

Najenostavnejši in hiter način pridobiti dostop za dajanje zdravil - izvesti kateterizacijo. Uporabljajo se predvsem velike in centralne žile, kot je notranja zgornja votla vena ali jugularna vena. Če do njih ni dostopa, se najdejo alternativne možnosti.

Zakaj se izvaja

Femoralna vena se nahaja v dimeljska regija in je ena glavnih avtocest, ki izvajajo odtok krvi iz spodnjih okončin osebe.

Kateterizacija femoralne vene rešuje življenja, saj se nahaja na dostopnem mestu in v 95% primerov so manipulacije uspešne.

Indikacije za ta postopek so:

nezmožnost vnosa zdravil v jugularno zgornjo veno cavo;
hemodializa;
izvajanje oživljanja;
vaskularna diagnostika (angiografija);
potreba po infuzijah;
tempo;
nizek krvni tlak z nestabilno hemodinamiko.

Priprava na postopek

Za punkcijo femoralne vene bolnika položimo na kavč v ležečem položaju in ga prosimo, da iztegne in rahlo razširi noge. Pod spodnji del hrbta je nameščen gumijast valj ali blazina. Površino kože obdelamo z aseptično raztopino, po potrebi se dlake obrijejo in mesto injiciranja omejimo s sterilnim materialom. Pred uporabo igle s prstom poiščemo veno in preverimo utrip.

Oprema postopka vključuje:

sterilne rokavice, povoji, robčki;
zdravilo proti bolečinam;
igle za kateterizacijo kalibra 25, brizge;
velikost igle 18;
kateter, gibljivi vodnik, dilatator;
skalpel, material za šivanje.

Predmeti za kateterizacijo morajo biti sterilni in pri roki zdravnika ali medicinske sestre.

Tehnika, vstavitev Seldingerjevega katetra

Seldinger je bil švedski radiolog, ki je leta 1953 razvil metodo kateterizacije. velika plovila z uporabo vodilne žice in igle. Punkcija femoralne arterije po njegovi metodi se izvaja do danes:

Vrzel med symphysis pubis in anteriorno iliakalno hrbtenico je konvencionalno razdeljena na tri dele. Femoralna arterija se nahaja na stičišču medialne in srednje tretjine tega območja. Žilo je treba premakniti bočno, saj vena poteka vzporedno.
Mesto vboda je odrezano na obeh straneh, zaradi česar je podkožna anestezija z lidokainom ali drugimi sredstvi proti bolečinam.
Igla se vstavi pod kotom 45 stopinj na mestu pulzacije vene, v predelu dimeljskega ligamenta.
Ko se pojavi kri temno češnjeve barve, se punkcijska igla vodi vzdolž žile za 2 mm. Če se kri ne pojavi, morate postopek ponoviti od začetka.
Iglo držimo negibno z levo roko. Fleksibilna vodilna žica se vstavi v njeno kanilo in se pomakne skozi rez v veno. Nič ne sme ovirati napredovanja v plovilo, z uporom je treba instrument rahlo zasukati.
Po uspešni vstavitvi iglo odstranimo in pritisnemo mesto injiciranja, da preprečimo hematom.
Na vodnik se namesti dilatator, po izrezu mesta injiciranja s skalpelom in se vstavi v žilo.
Dilatator odstranimo in kateter vstavimo do globine 5 cm.
Po uspešni zamenjavi prevodnika s katetrom se nanj pritrdi brizgalka in bat potegne proti sebi. Če vstopi kri, je priključena in fiksirana infuzija z izotonično fiziološko raztopino. Prosti prehod zdravila kaže, da je bil postopek pravilen.
Po manipulaciji je bolniku predpisan počitek v postelji.

Vstavitev katetra pod kontrolo EKG

Uporaba te metode zmanjša število postmanipulacijskih zapletov in olajša spremljanje stanja posega, katerega zaporedje je naslednje:

Kateter se očisti z izotonično fiziološko raztopino z uporabo gibke vodilne žice. Igla se vstavi skozi čep, cevka pa se napolni z raztopino NaCl.
Odvod "V" pripeljemo do kanile igle ali pritrdimo s spono. Na napravi vključite način "dodelitev prsnega koša". Drug način je povezovanje žice desna roka na elektrodo in vklopite odvod številka 2 na kardiografu.
Ko se konec katetra nahaja v desnem prekatu srca, postane kompleks QRS na monitorju višji od običajnega. Zmanjšajte kompleks s prilagajanjem in vlečenjem katetra. Visok val P označuje lokacijo naprave v atriju. Nadaljnja usmeritev na dolžino 1 cm vodi do poravnave zoba glede na normo in pravilne lokacije katetra v veni cavi.
Po izvedenih manipulacijah se cev zašije ali fiksira z zavojem.

Možni zapleti

Pri izvajanju kateterizacije se ni vedno mogoče izogniti zapletom:

Najpogostejši neprijetna posledica pride do prebadanja zadnje stene vene in posledično do nastanka hematoma. Včasih je treba narediti dodaten rez ali punkcijo z iglo, da odstranimo kri, ki se je nabrala med tkivi. Pacientu je predpisan počitek v postelji, tesen povoj, topel obkladek v predelu stegen.
Tvorba tromba v femoralni veni ima veliko tveganje za zaplete po posegu. V tem primeru je noga postavljena na dvignjeno površino, da se zmanjša oteklina. Za spodbujanje resorpcije krvnih strdkov so predpisana zdravila za redčenje krvi.
Postinjekcijski flebitis je vnetni proces na steni vene. Splošno stanje bolnika se poslabša, pojavi se temperatura do 39 stopinj, vena je videti kot zavoj, tkiva okoli nje nabreknejo, postanejo vroča. Bolniku je predpisana antibiotična terapija in zdravljenje z nesteroidnimi zdravili.
Zračna embolija - vstop zraka v veno skozi iglo. Posledica tega zapleta je lahko nenadna smrt. Simptomi embolije so šibkost, poslabšanje splošnega stanja, izguba zavesti ali konvulzije. Bolnika premestimo v enoto za intenzivno nego in ga priključimo na dihalni aparat pljuč. S pravočasno pomočjo se stanje osebe vrne v normalno stanje.
Infiltracija - vnos zdravila ne v vensko posodo, ampak pod kožo. Lahko povzroči nekrozo tkiva in kirurški poseg. Simptomi so oteklina in pordelost kože. Če pride do infiltracije, je potrebno narediti vpojne obloge in odstraniti iglo ter ustaviti pretok zdravilna snov.

Sodobna medicina ne miruje in se nenehno razvija, da bi rešila čim več življenj. Pomoči ni vedno mogoče zagotoviti pravočasno, ampak z uvajanjem najnovejše tehnologije umrljivost in zapleti po zapletenih posegih se zmanjšajo.

Info-Farm.RU

Farmacija, medicina, biologija

Seldingerjeva metoda

Seldingerjeva metoda (Seldingerjeva kateterizacija) se uporablja za varen dostop do krvnih žil in drugih votlih organov. Uporablja se za angiografijo, kateterizacijo centralnih ven (subklavialne, notranje jugularne, femoralne) ali kateterizacijo arterij, gastrostomo po metodi perkutane endoskopske gastrostome nekaterih tehnik konikostome, namestitev elektrod umetnih srčnih spodbujevalnikov in kardioverter-defibrilatorjev ter druge intervencijske medicinske posege. postopkov.

Zgodovina izuma

Metodo je predlagal Sven Ivar Seldinger) - švedski radiolog, izumitelj na področju angiografije.

Angiografske preiskave temeljijo na tehniki, v žilo se vstavi kateter z iglo za odmerjeno dajanje kontrastnega sredstva. Težava je bila v tem, da je treba po eni strani snov dostaviti na zahtevano mesto, hkrati pa minimalno poškodovati žile, zlasti na mestu študije. Pred izumom Svena Seldingerja sta bili uporabljeni dve tehniki: kateter na igli in kateter skozi iglo. V prvem primeru se kateter lahko poškoduje pri prehodu skozi tkivo. V drugem primeru je potrebna velika igla, ki povzroči veliko večjo poškodbo žile na mestu kateterizacije. Sven Seldingera, rojen v družini mehanikov, je poskušal najti način za izboljšanje angiografske tehnike tako, da je največji kateter postavil z najmanjšo iglo. Tehnika je v bistvu v tem, da se najprej namesti igla, skozi katero se vstavi vodilo, nato se igla odstrani in skozi vodilo se vstavi kateter. Tako luknja ni večja od samega katetra. Rezultati so bili predstavljeni na konferenci v Helsinkih junija 1952, nato pa je Seldinger te rezultate objavil.

Seldingerjeva metoda je zmanjšala število zapletov pri angiografiji, kar je prispevalo k večji razširjenosti slednje. To je tudi pomenilo, da je bilo kateter lažje usmeriti na želeno mesto v telesu. Izum je postavil temelje nadaljnjemu razvoju intervencijske radiologije.

Razvrstitev metod kateterizacije

Trenutno obstajajo vsaj tri metode kateterizacije:

igelni kateter;
ušesni kateter;
kateterizacija po Seldingerju;

Tehnika "katetra na igli" se pogosto uporablja za kateterizacijo perifernih žil. Do danes je bilo razvitih veliko različnih perifernih venskih katetrov. Žilo prebodemo z iglo, na kateri je kateter, iglo držimo v enem položaju in kateter pomaknemo naprej. Igla se popolnoma odstrani. Pri prebadanju globoko lociranih organov (zlasti centralnih ven) se lahko kateter pri prehodu skozi tkiva poškoduje.

Tehnika "katetra v igli" se uporablja za kateterizacijo epiduralnega prostora med epiduralno anestezijo ( kirurški posegi) in analgezijo (porod, akutni pankreatitis, nekateri primeri črevesne obstrukcije, analgezija pri pooperativno obdobje in bolniki z rakom), za podaljšano spinalno anestezijo. Sestavljen je iz dejstva, da se organ najprej prebode z iglo in v njem se vstavi kateter. Kasneje se igla odstrani. Igla je veliko debelejša od katetra. Če se uporabljajo katetri velikega premera, pri uporabi te tehnike pride do poškodbe tkiva.

Pravzaprav kateterizacija po Seldingerju.

Tehnika metode

Seldingerjeva kateterizacija se izvaja v naslednjem vrstnem redu:

a. Organ se prebode z iglo.
b. Fleksibilen kovinski ali plastični vodnik se prenese v iglo, ki se pomakne naprej v organ.
c. Igla je izvlečena.
d. Na vodnik se namesti kateter. Kateter se po vodniku pomakne v organ.
e. Vodnik je izvlečen.

Slika 3 Odstranjevanje igle

Slika 4 Vstavitev katetra

Slika 5 Odstranjevanje vodnika

Tanjša kot je igla, manj je poškodb tkiva. Če je kateter bistveno debelejši od igle, pred namestitvijo na prevodnik skozi vodnik napeljemo dilatator, ki poveča premer prehoda v tkivih. Ekspander se odvzame, nato pa se sam kateter vstavi skozi prevodnik.

Slika 1 punkcija organa z iglo

Slika 2 Vstavljanje vodilne žice v iglo

Slika 3 Odstranjevanje igle

Slika 4 Uporaba ekspanderja

Slika 5 Vstavitev katetra

Slika 6 Odstranjevanje vodnika

Še posebej pogosto se dilatator uporablja pri postavitvi centralnih venskih katetrov z več lumni. Vsak lumen katetra se konča z odprtino za vnos zdravil. Eden od lumnov se začne na konici katetra (ponavadi je njegova odprtina označena z rdečo), drugi/drugi strani (njegova vrata so običajno označena z modro ali drugo barvo kot rdeča). Za uvajanje se uporabljajo katetri z dvojnim lumnom različna zdravila(njihovo mešanje je čim bolj preprečeno) in za metode zunajtelesne terapije (npr. hemodializa).

Možni zapleti

Odvisno od pogojev lahko kateterizacijo po Seldingerju izvedemo tako brez dodatnih slikovnih metod kot pod ultrazvočnim ali radiološkim nadzorom. V vsakem primeru se lahko z različno pogostostjo razvijejo naslednji zapleti:

Poškodba stene ustreznega organa z iglo, prevodnikom, dilatatorjem ali katetrom.
Poškodba okolnih struktur (odvisno od mesta kateterizacije so to lahko arterije, živci, pljuča, itd.). limfni kanal itd.) s kasnejšim razvojem ustreznih zapletov.
Uvedba katetra zunaj želenega organa, ki ji sledi uvedba ustrezne snovi.
infekcijski zapleti.
Na primer izguba delov poškodovane vodilne žice ali katetra v organu. deli centralnega venskega katetra.
Drugi zapleti zaradi že dolgotrajnega bivanja katetrov v posodah in organih.

Seldingerjeva kateterizacija

Za kateterizacijo subklavialne in notranje jugularne vene se pacient postavi v Trendelenburgov položaj (glavni del mize je spuščen pod kotom najmanj 15°), da se povzroči otekanje vratnih ven in prepreči zračna embolija.

Po venski kateterizaciji vedno zaprite kateter, da preprečite zračno embolijo.

Pripravite operacijsko polje ob upoštevanju pravil asepse

Vodilni niz z J-konico

vodilna žična igla

skalpel z rezilom №11

kateter (z vgrajenim dilatatorjem)

lidokain in iglo za lokalno anestezijo

šivalni material za pritrditev katetra

Točko injiciranja določimo in zdravimo z betadinom

Če je bolnik pri zavesti, anesteziramo kožo in podkožno tkivo

Povlecite 0,5 ml lidokaina v brizgo in jo povežite z iglo, da vstavite vodilno žico za odstranitev morebitnega kožnega čepa po prehodu igle skozi kožo

prost pretok venske krvi v brizgo kaže, da je igla v lumnu žile

Prevodni niz se vstavi skozi iglo, dokler ne nastane upor ali dokler zunaj igle ne ostane samo 3 cm.

če začutite upor, preden vodilna žica vstopi v žilo, se slednja odstrani, ponovno potrdi, da je žila pravilno kateterizirana, in vodilna žica se ponovno uvede

S koncem skalpela se naredi majhen zarez v bližini žice prevodnika.

Vzdolž vodilne žice se vstavi kateter (z vgrajenim dilatatorjem)

Zgrabite proksimalni konec vodilne žice, ki štrli iz proksimalnega konca katetra

Rotacijski gibi pomaknejo kateter vzdolž žice prevodnika skozi kožo v žilo

Prepričajte se, da venska kri prosto teče iz katetra

Priključite kateter na IV cev

Pritrdite kateter s šivi in nanesite povoj

Zapleti vaskularne kateterizacije po metodi Seldinger:

Ruptura prsnega kanala

Napačno nameščen kateter

Video tehnike centralne venske kateterizacije - namestitev subklavijskega katetra

Gradivo, ki so ga pripravili in objavili obiskovalci spletnega mesta. Nobenega od materialov ni mogoče uporabiti v praksi brez posveta z lečečim zdravnikom.

Gradivo za postavitev sprejemamo na navedeni poštni naslov. Uprava spletnega mesta si pridržuje pravico do spremembe katerega koli od poslanih in objavljenih člankov, vključno s popolno odstranitvijo iz projekta.

Seldingerjeva kateterizacija

Kateterizacija femoralne arterije po Seldingerjevi tehniki

N.B. Če je bolnik podvržen angiografiji A. femoralis tik pred operacijo kardiopulmonalnega obvoda, NIKOLI ne odstranite katetra (ohišja), skozi katerega je bil poseg izveden. Z odstranitvijo katetra in namestitvijo kompresijskega povoja izpostavite pacienta tveganju za razvoj neopažene arterijske krvavitve (»pod rjuhami«) med popolno heparinizacijo. Uporabite ta kateter za spremljanje krvnega tlaka.

Tehnika perkutane punkcije in kateterizacije subklavialne vene po Seldingerjevi metodi iz subklavijskega dostopa.

Uspeh punkcije in kateterizacije subklavialne vene je v veliki meri posledica skladnosti z vse zahteve za to operacijo. Posebej pomembna je pravilen položaj pacienta.

Položaj pacienta horizontalno z valjem nameščenim pod ramenskim obročem (»pod lopaticami«), višina cm. Čelni del mize je spuščen z nagradami (položaj Trendelenburg). Zgornjo okončino na strani vboda približamo telesu, ramenski obroč spustimo (pri čemer pomočnik potegne zgornjo okončino navzdol), glavo obrnemo v nasprotno smer za 90 stopinj. V primeru hudega stanja pacienta je možno punkcijo opraviti v polsedečem položaju in brez namestitve valja.

Položaj zdravnika- stoji ob strani vboda.

Prednostna stran: desno, saj se torakalni ali jugularni limfni kanali lahko izlivajo v končni del leve subklavialne vene. Poleg tega je pri izvajanju elektrostimulacije, sondiranja in kontrastiranja srčnih votlin, ko je treba kateter pomakniti v zgornjo votlo veno, to lažje narediti na desni, saj je desna brahiocefalna vena krajša od leve in njena smer se približuje navpični, medtem ko je smer leve brahiocefalne vene bližje vodoravni.

Po obdelavi rok in ustrezne polovice prednje vratne in subklavialne regije z antiseptikom in omejitvi kirurškega polja z rezalno plenico ali prtički (glejte poglavje "Osnovna oprema in organizacija punkcijske kateterizacije centralnih ven") je anestezija. izvedeno (glejte poglavje "Obvladovanje bolečine").

Načelo centralne venske kateterizacije temelji na Seldinger(1953). Punkcija se izvede s posebno iglo iz kompleta za kateterizacijo centralne vene, ki je pritrjena na brizgo z 0,25% raztopino novokaina. Pri zavestnih bolnikih pokažite iglo za punkcijo subklavialne vene zelo nezaželeno, saj je to močan dejavnik stresa (igla dolžine 15 cm ali več z zadostno debelino). Ko je igla vbodna v kožo, obstaja velik upor. Ta trenutek je najbolj boleč. Zato ga je treba izvesti čim hitreje. To se doseže z omejitvijo globine vboda igle. Zdravnik, ki izvaja manipulacijo, omeji iglo s prstom na razdalji 0,5-1 cm od njegove konice. To preprečuje, da bi igla globoko in nenadzorovano prodrla v tkivo, ko je med prebadanjem kože uporabljena znatna sila. Pri vbodu kože je lumen punkcijske igle pogosto zamašen s tkivi. Zato takoj po prehodu igle kožo potrebno je obnoviti njegovo prehodnost s sproščanjem majhne količine raztopine novokaina. Igla se injicira 1 cm pod ključnico na meji njene medialne in srednje tretjine (Aubanyacova točka). Iglo je treba usmeriti na zadnji zgornji rob sternoklavikularnega sklepa ali, po V.N. Rodionov (1996), na sredini širine klavikularnega peclja sternokleidomastoidne mišice, to je nekoliko stransko. Ta smer ostaja ugodna tudi pri drugačni legi ključnice. Zaradi tega pride do prebode žile v območju Pirogovega venskega kota. Pred napredovanjem igle mora biti tok novokaina. Ko igla prebode subklavijsko mišico (občutek okvare), je treba bat potegniti proti sebi, premikati iglo v določeni smeri (vakuum v brizgi lahko ustvarite šele po sprostitvi majhne količine raztopine novokaina, da preprečite zamašitev lumen igle s tkivi). Po vstopu v veno se v brizgi pojavi curek temne krvi, nadalje pa igle ne smete potisniti v posodo zaradi možnosti poškodbe nasprotne stene posode z naknadnim izstopom prevodnika tam. Če je bolnik pri zavesti, ga prosimo, naj med vdihavanjem zadrži dih (preprečevanje zračne embolije) in skozi lumen igle, odstranjene iz brizge, vstavi vodnik do globine cm, nato pa iglo odstranimo. , medtem ko se prevodnik prilepi in ostane v veni. Nato po dirigentu rotacijski gibi kateter se premakne v smeri urinega kazalca na predhodno določeno globino. V vsakem primeru je treba upoštevati načelo izbire katetra čim večjega premera (za odrasle notranji premer– 1,4 mm). Po tem se vodilna žica odstrani, v kateter se vnese raztopina heparina (glejte poglavje »nega katetra«) in vstavi nastavek kanile. Da bi se izognili zračni emboliji, je treba lumen katetra med vsemi manipulacijami prekriti s prstom. Če vbod ni uspešen, je potrebno iglo umakniti v podkožje in jo premakniti naprej v drugo smer (spremembe smeri igle med vbodom povzročijo dodatno poškodbo tkiva). Kateter se pritrdi na kožo na enega od naslednjih načinov:

trak baktericidnega obliža z dvema vzdolžnima režama je prilepljen na kožo okoli katetra, nato pa je kateter previdno pritrjen s srednjim trakom lepilnega traku;

za zagotovitev zanesljive fiksacije katetra nekateri avtorji priporočajo šivanje na kožo. Da bi to naredili, je v neposredni bližini mesta izhoda katetra koža zašita z ligaturo. Prvi dvojni ligaturni vozel zavežemo na kožo, z drugim fiksiramo kateter na kožni šiv, tretji vozel zavežemo vzdolž ligature v višini kanile, četrti vozel pa okoli kanile, kar preprečuje katetra zaradi premikanja vzdolž osi.

Za nadaljevanje prenosa morate zbrati sliko.

Možni zapleti.

1. Punkcija pleure in pljuč z razvojem v zvezi s tem pnevmotoraks ali hemotoraks, kožni emfizem, hidrotoraks, zaradi intraplevralne infuzije.

2. Punkcija subklavialne arterije, nastanek paravazalnega hematoma, mediastinalni hematom.

3. S punkcijo na levi - poškodba torakalnega limfnega voda.

4. Poškodbe elementov brahialnega pleksusa, sapnika, ščitnice pri uporabi dolgih igel in izbiri napačne smeri punkcije.

5 Zračna embolija.

6. Skozi prebadanje sten subklavialne vene z elastičnim prevodnikom med njegovo uvedbo lahko privede do njene ekstravaskularne lokacije.

Punkcija subklavične vene.

a - anatomske mejnike mesta vboda, točke:

1 (slika spodaj) - Ioffejeva točka; 2-Aubaniac; 3 - Wilson;

b - smer igle.

riž. 10. Točka punkcije subklavialne vene in subklavialne poti smer vboda igle

riž. 11. Punkcija subklavialne vene na subklavialni način

Punkcija subklavialne vene na supraklavikularni poti od Ioffejeve točke

Punkcija subklavične vene.

Kateterizacija subklavialne vene po Seldingerju. a - prehod vodnika skozi iglo; b - odstranitev igle; c - držanje katetra vzdolž vodnika; d - pritrditev katetra.

1- kateter, 2- igla, 3- prevodnik v obliki črke "J", 4- dilatator, 5- skalpel, 6- brizga - 10 ml

Vstopnica 77

1. Intersticijski prostor vratu: meje, vsebina. 2. Subklavijska arterija in njene veje, brahialni pleksus.

PUNKCIJSKA KATETERIZACIJA VENE (grško katheter sonda; latinsko punctio injekcija) - uvedba posebnega katetra v lumen vene s perkutano punkcijo za terapevtske in diagnostične namene.

K. v. Postavka se je začela uporabljati leta 1953, potem ko je Seldinger (S. Seldinger) ponudil metodo perkutane punkcijske kateterizacije arterij.

Zahvaljujoč ustvarjeni instrumentaciji in razviti tehniki je kateter mogoče vstaviti v katero koli veno, ki je dostopna za punkcijo.

V klinu je bila najbolj razširjena praksa punkcijske kateterizacije subklavialnih in femoralnih ven.

Prvič je bila punkcija subklavialne vene izvedena leta 1952 R. Aubaniac. Subklavialna vena ima velik premer (12-25 mm), njena kateterizacija je manj pogosto zapletena s flebitisom, tromboflebitisom, gnojenjem rane, kar omogoča dolgo časa (do 4-8 tednov), če je indicirano, da zapusti katetra v njegovem lumnu.

Indikacije: potreba po dolgotrajnem infuzijsko terapijo(glej), vključno pri bolnikih v terminalnih stanjih, in parenteralno prehrano (glej); velike težave pri izvajanju venepunkcije saphenous ven; potreba po preučevanju centralne hemodinamike in biokemije, krvne slike med intenzivno nego; izvajanje kateterizacije srca (glej), angiokardiografije (glej) in endokardialne električne stimulacije srca (glej kardiostimulacijo).

Kontraindikacije: vnetje kože in tkiv v območju punktirane vene, akutna tromboza punktirane vene (glej Paget-Schretterjev sindrom), kompresijski sindrom zgornje votle vene, koagulopatija.

Tehnika. Za kateterizacijo subklavialne vene so potrebni: igla za punkcijo vene dolžine najmanj 100 mm z notranjim lumnom kanala 1,6-1,8 mm in rezom konice igle pod kotom 40-45°; komplet katetrov iz silikoniziranega fluoroplasta dolžine 180-220 mm; komplet prevodnikov, ki so najlonska lita vrvica dolžine 400-600 mm in debeline, ki ne presega notranjega premera katetra, vendar gosto obturira njegov lumen (lahko uporabite komplet Seldinger); instrumenti za anestezijo in pritrditev katetra na kožo.

Položaj pacienta je na hrbtu z rokami ob telesu. Punkcija vene se pogosto izvaja pod lokalna anestezija; otroci in osebe z duševnimi motnjami - v splošni anesteziji. Po povezovanju punkcijske igle z brizgo, napol napolnjeno z raztopino novokaina, na eni od navedenih točk (najpogosteje se uporablja točka Aubanyac; sl. 1) se koža prebode. Igla je nameščena pod kotom 30-40° glede na površino prsnega koša in počasi prehaja v prostor med ključnico in 1. rebrom proti zgornji zadnji površini sternoklavikularnega sklepa. Ko je vena prebodena, se pojavi občutek "padanja skozi" in v brizgi se pojavi kri. Previdno potegnite bat proti sebi, pod nadzorom pretoka krvi v brizgo, vstavite iglo v lumen vene za 10-15 mm. Po odklopu brizge se kateter vstavi v lumen igle do globine 120-150 mm. Po pritrditvi katetra nad iglo se slednja previdno odstrani iz nje. Prepričati se je treba, da je kateter v svetlini vene (glede na prost pretok krvi v brizgo) in na zadostni globini (glede na oznake na katetru). Oznaka "120-150 mm" mora biti na ravni kože. Kateter je fiksiran na kožo s svilenim šivom. V distalni konec katetra vstavimo kanilo (Dufojevo iglo), ki jo priključimo na sistem za infundiranje raztopin ali zapremo s posebnim čepom, ki ga predhodno napolnimo z raztopino heparina. Kateterizacija vene se lahko izvede tudi po metodi Seldinger (glej metodo Seldinger).

Trajanje katetra je odvisno od pravilno nego za njim (vzdrževanje rane punkcijskega kanala v pogojih stroge asepse, preprečevanje tromboze lumna s pranjem katetra po vsakem njegovem odklopu za dolgo časa) .

Zapleti: perforacija vene, pnevmo-, hemotoraks, tromboflebitis, gnojenje ran.

Kateterizacija femoralne vene

Prvi, ki je leta 1943 poročal o punkciji femoralne vene, je bil Luck (J. Y. Luck).

Indikacije. Kateterizacija femoralne vene se uporablja predvsem za diagnostične namene: ileokavografija (glej flebografijo, medenično), angiokardiografijo in srčno kateterizacijo. Zaradi velikega tveganja za nastanek akutne tromboze v femoralnih ali medeničnih venah se dolgotrajna kateterizacija femoralne vene ne uporablja.

Kontraindikacije: vnetje kože in tkiv v območju punkcije, tromboza femoralne vene, koagulopatija.

Tehnika. Kateterizacija femoralne vene se izvaja z instrumenti, ki se uporabljajo pri arterijski kateterizaciji po Seldingerjevi metodi.

Položaj bolnika je na hrbtu z rahlo razmaknjenimi nogami. V lokalni anesteziji prebodemo kožo 1-2 cm pod dimeljskim (pupartnim) ligamentom v projekciji femoralne arterije (slika 2). Iglo nastavite pod kotom 45° glede na površino kože in jo nežno potisnite navznoter, dokler ne začutite pulzirajoče arterije. Nato se konec igle odmakne na medialno stran in počasi vstavi navzgor pod dimeljski ligament. Prisotnost igle v lumnu vene ocenjujemo po videzu temne krvi v brizgi. Uvedba katetra v veno poteka po Seldingerjevi metodi.

Zapleti: poškodba vene, perivaskularni hematomi, akutna venska tromboza.

Bibliografija: Gologorsky V. A., itd Klinična ocena kateterizacije subklavialne vene, Vestn, hir., T. 108, številka 1, str. 20, 1972; Aubaniac R. L'injection intraveneuse sous-claviculaire, d'aivantages et technique, Presse m6d., t. 60, str. 1456, 1952; J of f a D. Supraklavikularna subklavijska venepunkcija in kateterizacija, Lancet, v. 2, str. 614, 1965; L u-k e J. C. Retrogradna venografija globokih ven nog, Ganad. med. rit J., v. 49, str. 86, 1943; Seldinger S. I. Zamenjava katetra pri igli pri perkutani arteriografiji, Acta radiol. (Stockh.), v. 39, str. 368, 1953; Verret J.E. a. La voie jugulaire externe, Cah. Anestezija, t. 24, str. 795, 1976.

Tehnika kateterizacije subklavialne vene. subklavijska metoda po Seldingerjevi metodi:

subklavijska metoda po Seldingerjevi metodi:

7) bolnik je položen na hrbet z rokami ob telesu, pod lopaticami je nameščen valj višine 10 cm, glava je obrnjena na stran, ki je nasprotna strani vboda, nogi na koncu postelje ali operacijsko mizo dvignemo, da preprečimo nastanek zračne embolije z negativnim venskim tlakom;

8) kožo na supraklavikularnem in subklavialnem območju zdravimo z antiseptikom;

9) pod ključnico na območju predlagane punkcije vene se anestezirajo koža in spodnja tkiva. Pogosteje uporabljajo točko Aubanyac - na meji med notranjo in srednjo tretjino telesa klavikule (slika 19.24a);

10) s punkcijsko iglo, povezano z brizgo, napol napolnjeno z raztopino novokaina ali fiziološko raztopino, prebodite kožo pod ključnico na meji njene notranje in srednje tretjine;

11), je igla nameščena pod kotom 45 stopinj glede na ključnico in stopinj na površino prsnega koša ter se počasi vleče navzgor in navznoter proti zgornji posteriorni površini sternoklavikularnega sklepa (med ključnico in 1 rebrom) in konica igle mora drseti vzdolž zadnje površine klavikule (slika 19.24b);

12) pri izvajanju igle nenehno vlečejo bat brizge - pojav občutka "padanja" in krvi v brizgi kaže, da je igla vstopila v lumen vene;

13) potegnite bat proti sebi, pod nadzorom pretoka krvi v brizgo, iglo previdno potisnite v lumen vene namm;

14) odklopite brizgo z igle in hitro zaprite kanilo igle s prstom (da preprečite zračno embolijo);

15) skozi lumen igle se prevodnik vstavi v veno za 1/3 njene dolžine (slika 19.24c);

16) po fiksiranju vodnika nad iglo ga previdno odstranimo, na vodnik namestimo kateter in ga zavrtimo v lumen vene do globine cm (slika 19.24 d, e);

17) prevodnik se odstrani z uporabo brizge, pritrjene na kateter, preveri se prisotnost povratnega pretoka krvi (slika 19.24e);

18) sistem za transfuzijo je priključen na kateter ali zaprt s posebnim čepom, predhodno napolnjenim z raztopino heparina (2,5-5 tisoč enot v izotonični raztopini natrijevega klorida);

19) zunanji konec katetra je pritrjen na kožo z lepilnim trakom in kožnim šivom;

20) izmeri se dolžina zunanjega konca katetra in ti podatki se zabeležijo v anamnezo, da se spremlja položaj katetra v veni, da se izključi njegov premik v lumen vene.

riž. 19.24. Tehnika kateterizacije subklavialne vene po Seldingerju

Položaj pacienta je vodoraven z valjem, nameščenim pod ramenskim obročem (»pod lopaticami«), višina cm. Čelni del mize je spuščen z nagradami (položaj Trendelenburg).

Prednostna stran: desna, saj se torakalni ali jugularni limfni kanali lahko izlivajo v končni del leve subklavialne vene.

Načelo centralne venske kateterizacije temelji na Seldinger (1953).

Punkcija se izvede s posebno iglo iz kompleta za kateterizacijo centralne vene, ki je pritrjena na brizgo z 0,25% raztopino novokaina. (dolžina igle 15 cm ali več z zadostno debelino

Zdravnik, ki izvaja manipulacijo, omeji iglo s prstom na razdalji 0,5-1 cm od njegove konice. To preprečuje, da bi igla globoko in nenadzorovano prodrla v tkivo, ko je med prebadanjem kože uporabljena znatna sila.

Igla se injicira 1 cm pod ključnico na meji njene medialne in srednje tretjine (Aubanyacova točka). Iglo je treba usmeriti na zadnji zgornji rob sternoklavikularnega sklepa ali, po V.N. Rodionov (1996), na sredini širine klavikularnega peclja sternokleidomastoidne mišice, to je nekoliko stransko. Zaradi tega pride do prebode žile v območju Pirogovega venskega kota. Pred napredovanjem igle mora biti tok novokaina.

Ko igla prebije subklavijsko mišico (občutek okvare), je treba bat potegniti proti sebi, premikati iglo v določeni smeri (vakuum v brizgi lahko ustvarite šele po izpustu majhne raztopine novokaina, da preprečite zamašitev lumen igle s tkivi). Po vstopu v veno se v brizgi pojavi curek temne krvi, nadalje pa igle ne smete potisniti v posodo zaradi možnosti poškodbe nasprotne stene posode z naknadnim izstopom prevodnika tam. Če je bolnik pri zavesti, ga prosimo, naj med vdihavanjem zadrži dih (preprečevanje zračne embolije) in skozi lumen igle, odstranjene iz brizge, vstavi vodnik do globine cm, nato pa iglo odstranimo. , medtem ko se prevodnik prilepi in ostane v veni. Nato se kateter pomakne vzdolž vodnika z rotacijskimi gibi v smeri urinega kazalca do predhodno navedene globine.

Po tem se vodnik odstrani, v kateter se vbrizga raztopina heparina in vstavi kanila s čepom. Da bi se izognili zračni emboliji, je treba lumen katetra med vsemi manipulacijami prekriti s prstom. Če vbod ni uspešen, je potrebno iglo umakniti v podkožje in jo premakniti naprej v drugo smer (spremembe smeri igle med vbodom povzročijo dodatno poškodbo tkiva). Kateter je pritrjen na kožo

Položaj bolnika: vodoravno, pod ramenskim obročem ("pod lopaticami"), valja ni mogoče namestiti. Čelni del mize je spuščen z nagradami (položaj Trendelenburg). Zgornjo okončino na strani vboda približamo telesu, ramenski obroč spustimo, pri čemer asistent potegne zgornjo okončino navzdol, glavo obrnemo za 90 stopinj v nasprotno smer. V primeru resnega stanja pacienta je možna punkcija v polsedečem položaju.

Položaj zdravnika stoji na strani punkcije.

Prednostna stran: desna

Igla se vbrizga na točko Yoffe, ki se nahaja v kotu med stranskim robom klavikularnega peclja sternokleidomastoidne mišice in zgornji rob ključnica. Igla je usmerjena pod kotom stopinj glede na ključnico in stopinj glede na sprednjo površino vratu. Med prehodom igle v brizgi se ustvari rahel vakuum. Običajno je možno priti v veno na razdalji 1-1,5 cm od kože. Skozi lumen igle se vstavi vodilo do globine cm, nato se igla odstrani, vodilo pa se prilepi in ostane v veni. Nato se kateter pomakne vzdolž vodnika z vijačnimi gibi do predhodno navedene globine. Če kateter ne prehaja prosto v veno, lahko njegovo vrtenje okoli svoje osi pomaga napredovati (previdno). Po tem se vodnik odstrani in v kateter se vstavi vtična kanila.

Tehnika perkutane punkcije in kateterizacije subklavialne vene po principu "kateter skozi kateter"

Punkcijo in kateterizacijo subklavialne vene lahko izvedemo ne samo po principu Seldinger ("kateter vzdolž prevodnika"), ampak tudi po principu " kateter skozi kateter. Punkcija subklavialne vene se izvede s posebno plastično kanilo (zunanji kateter), nameščeno na iglo za kateterizacijo osrednjih ven, ki služi kot punkcijski stilet. Pri tej tehniki je izjemno pomemben atravmatski prehod od igle do kanile, zaradi česar je majhen upor pri prehodu katetra skozi tkiva in še posebej skozi steno subklavialne vene. Ko kanila s stiletno iglo vstopi v veno, se brizga odstrani iz paviljona igle, kanila (zunanji kateter) se zadrži in igla se odstrani. Poseben notranji kateter s trnom napeljemo skozi zunanji kateter do želene globine. Debelina notranjega katetra ustreza premeru lumna zunanjega katetra. Paviljon zunanjega katetra je s pomočjo posebne objemke povezan s paviljonom notranjega katetra. Iz slednjega se pridobiva mandrin. Na paviljon je nameščen zapečaten pokrov. Kateter je pritrjen na kožo.

Združenje anesteziologov regije Zaporožje (AAZO)

Pomagati

Novice na spletnem mestu

19.-20. julij 2017, Zaporizhia

Kateterizacija subklavialne vene

Punkcije in kateterizacije ven, zlasti centralnih ven, so pogosto uporabljene manipulacije v praktični medicini. Trenutno so včasih podane zelo široke indikacije za kateterizacijo subklavialne vene. Izkušnje kažejo, da ta manipulacija ni dovolj varna. Izredno pomembno je poznati topografsko anatomijo subklavialne vene, tehniko izvajanja te manipulacije. V tem učnem pripomočku je veliko pozornosti namenjeno topografsko-anatomski in fiziološki utemeljitvi izbire dostopa in tehnike kateterizacije vene. Jasno oblikovane indikacije in kontraindikacije ter možni zapleti. Predlagani priročnik je zasnovan tako, da z jasno logično strukturo olajša preučevanje tega pomembnega gradiva. Pri pisanju priročnika so bili uporabljeni domači in tuji podatki. Priročnik bo nedvomno pomagal študentom in zdravnikom pri študiju tega oddelka, prav tako pa bo povečal učinkovitost poučevanja.

V enem letu se na svetu vgradi več kot 15 milijonov centralnih venskih katetrov. Med venskimi pritoki, ki so na voljo za punkcijo, je najpogosteje kateterizirana vena subklavija. V tem primeru se uporabljajo različne metode. Klinična anatomija subklavialne vene, dostopi, pa tudi tehnika punkcije in kateterizacije te vene niso v celoti opisani v različnih učbenikih in priročnikih, kar je povezano z uporabo različnih tehnik te manipulacije. Vse to študentom in zdravnikom povzroča težave pri preučevanju tega vprašanja. Predlagani priročnik bo olajšal asimilacijo preučenega gradiva z doslednim sistematičnim pristopom in naj bi prispeval k oblikovanju močnega strokovno znanje in praktične spretnosti. Priročnik je napisan na visoki metodološki ravni, ustreza tipičnemu učnemu načrtu in se lahko priporoča kot vodnik študentom in zdravnikom pri študiju punkcije in kateterizacije subklavialne vene.

Perkutana punkcija in kateterizacija subklavijske vene je učinkovita, vendar ne varna manipulacija, zato jo lahko izvaja le posebej usposobljen zdravnik z določenimi praktičnimi veščinami. Poleg tega je potrebno negovalno osebje seznaniti s pravili uporabe in nege katetrov v subklavialni veni.

Včasih, ko so izpolnjene vse zahteve za punkcijo in kateterizacijo subklavialne vene, lahko pride do ponavljajočih se neuspešnih poskusov kateterizacije posode. Hkrati je zelo koristno "zamenjati roke" - prositi drugega zdravnika, da izvede to manipulacijo. To nikakor ne diskreditira zdravnika, ki je neuspešno opravil punkcijo, ampak ga bo, nasprotno, povzdignil v očeh njegovih kolegov, saj lahko pretirana vztrajnost in "trmoglavost" v tej zadevi pacientu povzročita veliko škodo.

Prvo punkcijo subklavialne vene je leta 1952 izvedel Aubaniac. Opisal je tehniko punkcije iz subklavijskega dostopa. Wilson et al. leta 1962 prijavil subklavijski dostop za kateterizacijo subklavialne vene in preko nje - in zgornje votle vene. Od takrat se pogosto uporablja perkutana kateterizacija subklavialne vene diagnostične študije in zdravljenje. Yoffa leta 1965 uvedel v klinično prakso supraklavikularni dostop za uvedbo katetra v centralne vene skozi subklavijsko veno. Kasneje so bile predlagane različne modifikacije supraklavikularnih in subklavialnih pristopov, da bi povečali verjetnost uspešne kateterizacije in zmanjšali tveganje zapletov. Tako se trenutno subklavialna vena šteje za priročno posodo za centralno vensko kateterizacijo.

Klinična anatomija subklavialne vene

subklavijsko veno(Sl.1,2) je neposredno nadaljevanje aksilarne vene, ki prehaja v slednjo na ravni spodnjega roba prvega rebra. Tu gre okoli vrha prvega rebra in leži med zadnjo površino klavikule in sprednjim robom sprednje lestvične mišice, ki se nahaja v predskalenski vrzeli. Slednja je spredaj nameščena trikotna vrzel, ki je omejena zadaj - s sprednjo lestvično mišico, spredaj in znotraj - s sternohioidno in sternotiroidno mišico, spredaj in zunaj - s sternokleidomastoidno mišico. Subklavialna vena se nahaja v najnižjem delu vrzeli. Tu se približa zadnji površini sternoklavikularnega sklepa, se združi z notranjo jugularno veno in z njo tvori brahiocefalno veno. Mesto fuzije je označeno kot Pirogov venski kot, ki se projicira med lateralnim robom spodnjega dela sternokleidomastoidne mišice in zgornjim robom klavikule. Nekateri avtorji (I.F. Matyushin, 1982) pri opisovanju topografske anatomije subklavialne vene razlikujejo klavikularno regijo. Slednji je omejen: zgoraj in spodaj - s črtami, ki potekajo 3 cm nad in pod ključnico ter vzporedno z njo; zunaj - sprednji rob trapezne mišice, akromioklavikularni sklep, notranji rob deltoidne mišice; od znotraj - z notranjim robom sternokleidomastoidne mišice, dokler se ne preseka na vrhu - z zgornjo mejo, na dnu - s spodnjo. Za ključnico se na prvem rebru najprej nahaja subklavialna vena, ki jo ločuje od kupole poprsnice. Tukaj vena leži posteriorno od klavikule, pred sprednjo lestvično mišico (frenični živec poteka vzdolž sprednje površine mišice), ki ločuje subklavialno veno od istoimenske arterije. Slednji pa ločuje veno od debla brahialnega pleksusa, ki ležijo nad in za arterijo. Pri novorojenčkih je subklavialna vena oddaljena 3 mm od istoimenske arterije, pri otrocih, mlajših od 5 let - 7 mm, pri otrocih, starejših od 5 let - 12 mm itd. Nahaja se nad kupolo pleure, subklavijska vena včasih pokriva s svojim robom istoimensko arterijo za polovico njenega premera.

Subklavialna vena je projicirana vzdolž črte, ki poteka skozi dve točki: zgornja točka je 3 cm navzdol od zgornjega roba prsnega konca klavikule, spodnja je 2,5-3 cm medialno od korakoidnega procesa lopatice. Pri novorojenčkih in otrocih, mlajših od 5 let, je subklavialna vena projicirana do sredine klavikule, v starejši starosti pa se projekcija premakne na mejo med notranjo in srednjo tretjino klavikule.

Kot, ki ga tvori subklavialna vena s spodnjim robom klavikule pri novorojenčkih, je enak stopinjam, pri otrocih, mlajših od 5 let - 140 stopinj, pri starejših - stopinjah. Premer subklavialne vene pri novorojenčkih je 3-5 mm, pri otrocih, mlajših od 5 let, 3-7 mm, pri otrocih, starejših od 5 let, 6-11 mm, pri odraslih - mm v končnem delu posode.

Subklavialna vena poteka v poševni smeri: od spodaj navzgor, od zunaj navznoter. Ne spreminja se z gibi zgornje okončine, saj so stene vene povezane z globoko plastjo lastne fascije vratu (tretja fascija po klasifikaciji V.N. Shevkunenko, skapularna-klavikularna aponevroza Richeta). ) in so tesno povezani s pokostnico klavikule in prvega rebra, pa tudi s fascijo subklavialnih mišic in klavikularno-torakalno fascijo.

Slika 1 Vene na vratu; na desni (po V.P. Vorobjovu)

1 - desna subklavijska vena; 2 - desna notranja jugularna vena; 3 - desna brahiocefalna vena; 4 - leva brahiocefalna vena; 5 - zgornja votla vena; 6 - sprednja jugularna vena; 7 - jugularni venski lok; 8 - zunanja jugularna vena; 9 - prečna vena vratu; 10 - desna subklavijska arterija; 11 - sprednja lestvična mišica; 12 - posteriorna lestvična mišica; 13 - sternokleidomastoidna mišica; 14 - ključnica; 15 - prvo rebro; 16 - ročaj prsnice.

Slika 2. Klinična anatomija sistema zgornje vene cave; pogled od spredaj (po V.P. Vorobjovu)

1 - desna subklavijska vena; 2 - leva subklavska vena; 3 - desna notranja jugularna vena; 4 - desna brahiocefalna vena; 5 - leva brahiocefalna vena; 6 - zgornja votla vena; 7 - sprednja jugularna vena; 8 - jugularni venski lok; 9 - zunanja jugularna vena; 10 - neparni ščitnični venski pleksus; 11 - notranja torakalna vena; 12 - najnižja ščitnične žile; 13 - desna subklavijska arterija; 14 - aortni lok; 15 - sprednja lestvična mišica; 16 - brahialni pleksus; 17 - ključnica; 18 - prvo rebro; 19 - meje manubrija prsnice.

Dolžina subklavialne vene od zgornjega roba ustrezne male prsne mišice do zunanjega roba venskega kota z umaknjenim zgornjim udom je v razponu od 3 do 6 cm, vratni, vretenčni. Poleg tega se torakalni (levi) ali jugularni (desni) limfni kanali lahko izlivajo v končni del subklavialne vene.

Topografsko-anatomska in fiziološka utemeljitev izbire subklavialne vene za kateterizacijo

Anatomska dostopnost. Subklavialna vena se nahaja v predskalenskem prostoru, ločena od istoimenske arterije in debla brahialnega pleksusa s sprednjo lestvično mišico.
Stabilnost položaja in premera lumna. Zaradi zlitja ovojnice subklavialne vene z globokim listom lastne fascije vratu, periosteuma prvega rebra in klavikule, klavikularno-torakalne fascije, lumen vene ostane konstanten in se ne zruši. tudi pri najhujšem hemoragičnem šoku.
Pomemben(zadosten) premer žile.
Visok pretok krvi(v primerjavi z venami okončin)

Na podlagi zgoraj navedenega se kateter, nameščen v veno, skoraj ne dotika njenih sten, tekočine, ki se vbrizgajo skozi njo, hitro dosežejo desni atrij in desni prekat, kar prispeva k aktivnemu učinku na hemodinamiko in v nekaterih primerih (med oživljanjem) , vam celo omogoča, da ne uporabljate intraarterijske injekcije zdravila. Hipertonične raztopine, vbrizgane v subklavialno veno, se hitro pomešajo s krvjo, ne da bi dražile intimo vene, kar omogoča povečanje volumna in trajanja infuzije s pravilno namestitvijo katetra in ustrezno nego zanj. Bolnike je mogoče prevažati brez nevarnosti poškodbe endotelija vene s katetrom, lahko začnejo zgodaj motorično aktivnost.

Indikacije za kateterizacijo subklavialne vene

1. Neučinkovitost in nezmožnost infundiranja v periferne vene (vključno med venesekcijo):

a) zaradi hudega hemoragičnega šoka, ki povzroči močan padec tako arterijskega kot venskega tlaka (periferne vene sesedejo in infuzija vanje je neučinkovita);

b) z mrežasto strukturo, pomanjkanjem izraženosti in globokim pojavom površinskih ven.

2. Potreba po dolgotrajni in intenzivni infuzijski terapiji:

a) za dopolnitev izgube krvi in ponovno vzpostavitev ravnovesja tekočine;

b) zaradi nevarnosti tromboze perifernih venskih debel z:

Dolgotrajno bivanje v posodi igel in katetrov (poškodba endotelija žil);

Potreba po uvedbi hipertoničnih raztopin (draženje intime ven).

3. Potreba po diagnostičnih in kontrolnih študijah:

a) določanje in naknadno spremljanje v dinamiki centralnega venskega tlaka, ki vam omogoča, da ugotovite:

Hitrost in volumen infuzij;

Zgodnja diagnoza srčnega popuščanja

b) sondiranje in kontrastiranje srčnih votlin in glavne žile;

c) ponovni odvzem krvi za laboratorijske preiskave.

4. Elektrokardiostimulacija po transvenski poti.

5. Izvajanje ekstrakorporalne detoksikacije z metodami krvne kirurgije - hemosorpcija, hemodializa, plazmafereza itd.

Kontraindikacije za kateterizacijo subklavialne vene

Sindrom zgornje vene cave.
Paget-Schretterjev sindrom.
Hude motnje koagulacijskega sistema krvi.
Rane, abscesi, okužene opekline na področju punkcije in kateterizacije (nevarnost generalizacije okužbe in razvoja sepse).
Poškodba ključnice.
Dvostranski pnevmotoraks.
Huda respiratorna odpoved z emfizemom.

Osnovna sredstva in organizacija punkcije in kateterizacije subklavialne vene

Zdravila in pripravki:

lokalna anestetična raztopina;
raztopina heparina (5000 ie v 1 ml) - 5 ml (1 steklenica) ali 4% raztopina natrijevega citrata - 50 ml;
antiseptik za obdelavo kirurškega polja (na primer 2% raztopina jodove tinkture, 70% alkohol itd.);

Polaganje sterilnih instrumentov in materialov:

brizgalka - 2;
injekcijske igle (subkutane, intramuskularne);
igla za punkcijsko kateterizacijo vene;
intravenski kateter s kanilo in čepom;
vodilna črta dolžine 50 cm in debeline, ki ustreza premeru notranjega lumna katetra;
splošni kirurški instrumenti;
material za šivanje.

list - 1;
rezalna plenica 80 X 45 cm z okroglim izrezom premera 15 cm v sredini - 1 ali velike prtičke - 2;
kirurška maska - 1;
kirurške rokavice - 1 par;
obvezni material (kroglice iz gaze, prtički).

Punkcijsko kateterizacijo subklavialne vene je treba opraviti v sobi za posege ali v čisti (negnojni) garderobi. Po potrebi se izvaja pred operacijo ali med njo operacijska miza, na bolnikovi postelji, na kraju nesreče itd.

Manipulacijska miza je nameščena desno od operaterja na mestu, primernem za delo, in pokrita s sterilno rjuho, prepognjeno na pol. Na ponjavo se položijo sterilni instrumenti, šivalni material, sterilni bix material, anestetik. Operater si nadene sterilne rokavice in jih obdela z antiseptikom. Nato se kirurško polje dvakrat zdravi z antiseptikom in je omejeno na sterilno rezalno plenico.

Po teh pripravljalne dejavnosti začeti punkcijsko kateterizacijo subklavialne vene.

Lokalna infiltracijska anestezija.
Splošna anestezija:

A) inhalacijska anestezija- ponavadi pri otrocih

b) intravenska anestezija - pogosteje pri odraslih z neprimernim vedenjem (bolniki z duševne motnje in nemiren).

Predlagane so bile različne točke za perkutano punkcijo subklavialne vene (Aubaniac, 1952; Wilson, 1962; Yoffa, 1965 et al.). Vendar pa opravljene topografske in anatomske študije omogočajo izločanje ne posameznih točk, temveč celotna območja, znotraj katerih je možno preboditi veno. To razširi punkcijski dostop do subklavialne vene, saj je v vsakem območju mogoče označiti več točk za punkcijo. Običajno obstajata dve taki coni: 1) supraklavikularni in 2) subklavijsko.

Dolžina supraklavikularna cona je 2-3 cm, njegove meje so: medialno - 2-3 cm navzven od sternoklavikularnega sklepa, lateralno - 1-2 cm medialno od meje medialne in srednje tretjine klavikule. Igla se injicira 0,5-0,8 cm od zgornjega roba ključnice. Pri prebadanju je igla usmerjena pod kotom stopinj glede na ključnico in pod kotom stopinj glede na sprednjo površino vratu (na čelno ravnino). Najpogosteje je mesto vboda igle točka Yoffe, ki se nahaja v kotu med lateralnim robom klavikularnega peclja sternokleidomastoidne mišice in zgornjim robom klavikule (slika 4).

Supraklavikularni dostop ima določene pozitivne vidike.

1) Razdalja od površine kože do vene je krajša kot pri subklavialnem pristopu: da pride do vene, mora igla iti skozi kožo s podkožnim tkivom, površinsko fascijo in podkožno mišico vratu, površinsko plast lastne fascije vratu, globoka plast lastne fascije vratu, ohlapna vlaknasta plast, ki obdaja veno, kot tudi prevertebralna fascija, ki sodeluje pri tvorbi fascialne ovojnice vene. Ta razdalja je 0,5-4,0 cm (povprečno 1-1,5 cm).

2) Pri večini operacij je vbodno mesto bolj dostopno anesteziologu.

Pod pacientov ramenski obroč ni treba namestiti valja.

Vendar pa zaradi dejstva, da se oblika supraklavikularne jame pri ljudeh nenehno spreminja, lahko zanesljiva fiksacija katetra in zaščita z zavojem predstavljata določene težave. Poleg tega se znoj pogosto kopiči v supraklavikularni fosi, zato se lahko pogosteje pojavijo infekcijski zapleti.

Subklavijska cona(Sl. 3) omejeno: od zgoraj - spodnji rob klavikule od njegove sredine (točka št. 1) in ne doseže 2 cm do njenega prsnega konca (točka št. 2); bočno - navpičnica, ki se spušča 2 cm navzdol od točke št. 1; medialno - navpičnica, ki se spušča 1 cm navzdol od točke št. 2; dno - črta, ki povezuje spodnje konce navpičnic. Zato lahko pri punkciji vene iz subklavialnega dostopa mesto vboda igle postavimo znotraj meja nepravilnega štirikotnika.

Slika 3. Subklavijsko območje:

Kot naklona igle glede na ključnico - stopinje, glede na površino telesa (na čelno ravnino - stopinje). Splošno vodilo za punkcijo je posteriorna zgornja točka sternoklavikularnega sklepa. Pri punkciji vene s subklavijskim dostopom se najpogosteje uporabljajo naslednje točke (slika 4):

Slika 4. Točke, ki se uporabljajo za punkcijo subklavialne vene.

1 – točka Yoffe; 2 – točka Aubanyac;

3 – Wilsonova točka; 4 - točka Giles.

Pri subklavialnem dostopu je razdalja od kože do vene večja kot pri supraklavikularnem dostopu, igla pa mora iti skozi kožo s podkožjem in površinsko fascijo, prsno fascijo, veliko prsno mišico, ohlapno tkivo, klavikularno-torakalno fascijo (Gruber). ), vrzel med prvim rebrom in ključnico, subklavialno mišico s fascialnim ovojom. Ta razdalja je 3,8-8,0 cm (povprečno 5,0-6,0 cm).

Na splošno je punkcija subklavialne vene iz subklavijskega dostopa bolj upravičena topografsko in anatomsko, saj:

velike venske veje, torakalni (levo) ali jugularni (desno) limfni kanali se izlivajo v zgornji polkrog subklavialne vene;
nad klavikulo je vena bližje kupoli plevre, pod klavikulo je ločena od plevre s prvim rebrom;
pritrditev katetra in aseptičnega preliva v subklavialni regiji je veliko lažja kot v supraklavikularni regiji, manj je pogojev za razvoj okužbe.

Vse to je privedlo do dejstva, da se v klinični praksi punkcija subklavialne vene pogosteje izvaja iz subklavialnega dostopa. Hkrati je treba pri debelih bolnikih dati prednost dostopu, ki omogoča najbolj jasno opredelitev anatomskih mejnikov.

Tehnika perkutane punkcije in kateterizacije subklavialne vene po Seldingerjevi metodi iz subklavijskega dostopa.

Uspeh punkcije in kateterizacije subklavialne vene je v veliki meri posledica skladnosti z vse zahteve za to operacijo. Posebej pomembna je pravilen položaj pacienta.

Položaj zdravnika- stoji ob strani vboda.

Načelo centralne venske kateterizacije je postavil Seldinger (1953).

Punkcija se izvede s posebno iglo iz kompleta za kateterizacijo centralne vene, ki je pritrjena na brizgo z 0,25% raztopino novokaina. Pri zavestnih bolnikih pokažite iglo za punkcijo subklavialne vene zelo nezaželeno , saj je to močan dejavnik stresa (igla dolžine 15 cm ali več z zadostno debelino). Ko je igla vbodna v kožo, obstaja velik upor. Ta trenutek je najbolj boleč. Zato ga je treba izvesti čim hitreje. To se doseže z omejitvijo globine vboda igle. Zdravnik, ki izvaja manipulacijo, omeji iglo s prstom na razdalji 0,5-1 cm od njegove konice. To preprečuje, da bi igla globoko in nenadzorovano prodrla v tkivo, ko je med prebadanjem kože uporabljena znatna sila. Pri vbodu kože je lumen punkcijske igle pogosto zamašen s tkivi. Zato je treba takoj po prehodu igle skozi kožo obnoviti njeno prehodnost s sproščanjem majhne količine raztopine novokaina. Igla se injicira 1 cm pod ključnico na meji njene medialne in srednje tretjine (Aubanyacova točka). Iglo je treba usmeriti na zadnji zgornji rob sternoklavikularnega sklepa ali, po V.N. Rodionov (1996), na sredini širine klavikularnega peclja sternokleidomastoidne mišice, to je nekoliko stransko. Ta smer ostaja ugodna tudi pri drugačni legi ključnice. Zaradi tega pride do prebode žile v območju Pirogovega venskega kota. Pred napredovanjem igle mora biti tok novokaina. Ko igla prebode subklavijsko mišico (občutek okvare), je treba bat potegniti proti sebi, premikati iglo v določeni smeri (vakuum v brizgi lahko ustvarite šele po sprostitvi majhne količine raztopine novokaina, da preprečite zamašitev lumen igle s tkivi). Po vstopu v veno se v brizgi pojavi curek temne krvi, nadalje pa igle ne smete potisniti v posodo zaradi možnosti poškodbe nasprotne stene posode z naknadnim izstopom prevodnika tam. Če je bolnik pri zavesti, ga prosimo, naj med vdihavanjem zadrži dih (preprečevanje zračne embolije) in skozi lumen igle, odstranjene iz brizge, vstavi vodnik do globine cm, nato pa iglo odstranimo. , medtem ko se prevodnik prilepi in ostane v veni. Nato se kateter pomakne vzdolž vodnika z rotacijskimi gibi v smeri urinega kazalca do predhodno navedene globine. V vsakem primeru je treba upoštevati načelo izbire katetra čim večjega premera (za odrasle je notranji premer 1,4 mm). Po tem se vodilna žica odstrani, v kateter se vnese raztopina heparina (glejte poglavje »nega katetra«) in vstavi nastavek kanile. Da bi se izognili zračni emboliji, je treba lumen katetra med vsemi manipulacijami prekriti s prstom. Če vbod ni uspešen, je potrebno iglo umakniti v podkožje in jo premakniti naprej v drugo smer (spremembe smeri igle med vbodom povzročijo dodatno poškodbo tkiva). Kateter se pritrdi na kožo na enega od naslednjih načinov:

trak baktericidnega obliža z dvema vzdolžnima režama je prilepljen na kožo okoli katetra, nato pa je kateter previdno pritrjen s srednjim trakom lepilnega traku;
za zagotovitev zanesljive fiksacije katetra nekateri avtorji priporočajo šivanje na kožo. Da bi to naredili, je v neposredni bližini mesta izhoda katetra koža zašita z ligaturo. Prvi dvojni ligaturni vozel zavežemo na kožo, z drugim fiksiramo kateter na kožni šiv, tretji vozel zavežemo vzdolž ligature v višini kanile, četrti vozel pa okoli kanile, kar preprečuje katetra zaradi premikanja vzdolž osi.

Tehnika perkutane punkcije in kateterizacije subklavialne vene po Seldingerjevi metodi iz supraklavikularnega pristopa.

Položaj bolnika: vodoravno, pod ramenskim obročem ("pod lopaticami"), valja ni mogoče postaviti. Čelni del mize je spuščen z nagradami (položaj Trendelenburg). Zgornjo okončino na strani vboda približamo telesu, ramenski obroč spustimo, pri čemer asistent potegne zgornjo okončino navzdol, glavo obrnemo za 90 stopinj v nasprotno smer. V primeru resnega stanja pacienta je možna punkcija v polsedečem položaju.

Položaj zdravnika- stoji ob strani vboda.

Prednostna stran: desno (utemeljitev - glej zgoraj).

Iglo vbodemo v točko Yoffe, ki se nahaja v kotu med lateralnim robom klavikularnega peclja sternokleidomastoidne mišice in zgornjim robom klavikule. Igla je usmerjena pod kotom stopinj glede na ključnico in stopinj glede na sprednjo površino vratu. Med prehodom igle v brizgi se ustvari rahel vakuum. Običajno je možno priti v veno na razdalji 1-1,5 cm od kože. Skozi lumen igle se vstavi vodilo do globine cm, nato se igla odstrani, vodilo pa se prilepi in ostane v veni. Nato se kateter pomakne vzdolž vodnika z vijačnimi gibi do predhodno navedene globine. Če kateter ne prehaja prosto v veno, lahko njegovo vrtenje okoli svoje osi pomaga napredovati (previdno). Po tem se vodnik odstrani in v kateter se vstavi vtična kanila.

Na fotografiji so glavne mejnike, ki se uporabljajo za izbiro punkcijske točke - sternokleidomastoidna mišica, njeni sternalni in klavikularni pecelj, zunanja jugularna vena, klavikula in jugularna zareza. Prikazana je najpogosteje uporabljena točka vboda, ki se nahaja na presečišču lateralnega roba klavikularnega peclja sternokleidomastoidne mišice in klavikule (rdeča oznaka). Alternativne punkcijske točke se praviloma nahajajo v intervalu med presečiščem zunanjega roba klavikularne glave sternokleidomastoidne mišice s ključnico in presečiščem zunanje jugularne vene s ključnico. Poročajo tudi, da se punkcija izvaja iz točke 1-2 cm nad robom klavikule. Vena poteka pod ključnico, okoli prvega rebra, se spusti v prsni koš, kjer se pridruži ipsilateralni notranji jugularni veni približno v višini sternoklavikularnega sklepa.

Raziskovalno punkcijo izvedemo z intramuskularno iglo, da lokaliziramo lokacijo vene z minimalnim tveganjem poškodb svetlobe ali velike krvavitve, če je arterija nenamerno prebodena. Igla je nameščena na vbodni točki v ravnini, ki je vzporedna s tlemi, smer je kavdalna. Po tem se brizga odkloni bočno z nastavki, medtem ko je igla usmerjena proti prsnici, nato pa se brizga nagne navzdol na približno nastavke, tj. igla mora iti pod ključnico in drseti po njeni notranji površini.

Igla je gladko vodena v izbrani smeri, medtem ko se v brizgi vzdržuje vakuum. Slika shematično nadaljuje gibanje igle (modra puščica), kot lahko vidite, njena smer približno označuje sternoklavikularni sklep, ki ga je priporočljivo uporabiti kot vodilo za primarno iskalno punkcijo. Praviloma se vena nahaja na razdalji 1-3 cm od kože. Če po prehodu iskalne igle vzdolž samega paviljona niste uspeli najti vene, jo prav tako gladko potegnite nazaj, ne da bi pozabili vzdrževati vakuum v brizgi, ker. igla je morda šla skozi dve steni vene, v tem primeru boste prejeli kri v brizgi ob obratnem vleku.

Po prejemu krvi v brizgo ocenite njeno barvo, v primeru dvoma, da je kri venska, lahko poskusite previdno odklopiti brizgo, medtem ko držite iglo na mestu, da ocenite naravo odtoka krvi (očitno utripanje, poteka, kaže na arterijsko punkcijo). Ko se prepričate, da ste našli veno, lahko iskalno iglo odstranite, pri čemer se spomnite smeri vboda, ali jo pustite na mestu in jo rahlo potegnete nazaj, tako da igla zapusti veno.

Če med punkcijo v izbrani smeri ni mogoče določiti vene, lahko poskusite z drugimi možnostmi punkcije iz iste točke. Priporočam, da zmanjšate lateralni kot igle in jo usmerite nekoliko pod sternoklavikularni sklep. Naslednji korak je zmanjšanje kota odstopanja od vodoravne ravnine. Na tretje mesto med alternativnimi metodami sem postavil poskus punkcije z druge točke, ki se nahaja lateralno od kota presečišča klavikularne glave sternokleidomastoidne mišice z zgornjim robom klavikule. Tudi v tem primeru mora biti igla usmerjena predvsem proti sternoklavikularnemu sklepu.

Punkcijo vene z iglo iz seta izvajamo v smeri, določeni med iskalno punkcijo. Z vidika zmanjšanja tveganja za pnevmotoraks je priporočljivo premikanje brizge z iglo med vdihi, kar velja tako za spontano dihanje kot za mehansko ventilacijo pri mehansko ventiliranih bolnikih. Ni treba posebej omenjati vzdrževanja vakuuma v brizgi in možnosti, da je v veni, ko je brizga umaknjena.

Po prejemu krvi v brizgo ocenite njeno barvo, v primeru dvoma, da je kri venska, lahko poskusite previdno odklopiti brizgo, medtem ko držite iglo na mestu, da ocenite naravo odtoka krvi (pulzacija škrlatne barve). kri seveda kaže na arterijsko punkcijo). Včasih lahko ob visokem centralnem venskem tlaku teče kri iz igle z značilnim utripanjem, kar je lahko zavajajoče in prisili zdravnika k ponovitvi punkcij s povečanim tveganjem zapletov pri vbodu. Dovolj specifično v zvezi s preverjanjem prisotnosti v veni ima tehnika za merjenje krvnega tlaka v igli, za aplikacijo katere je potrebna sterilna vrvica, katere ustrezen konec se podaljša do asistenta, ki jo poveže z senzor tlaka in ga napolnite z raztopino. Odsotnost krivulje arterijskega tlaka in značilne krivulje za venski tlak kažeta na venski vstop.

Ko ste prepričani, da ste našli veno, odstranite brizgo, medtem ko držite iglo na mestu. Poskusite položiti roko na kakšno nepremično strukturo (ključnico), da zmanjšate tveganje selitve igle iz svetline vene zaradi mikrotremorja prstov v trenutku, ko primete vodilno žico. Vodilna žica naj bo nameščena v vaši bližini, da se vam ni treba sklanjati in segati, da bi jo dobili, saj s tem največkrat izgubite koncentracijo pri mirnem držanju igle in ta izstopi iz svetline vene.

Prevodnik med vstavljanjem ne sme naleteti na večji upor, včasih lahko občutite značilno trenje valovite površine prevodnika na robu reza igle, če izstopa pod velikim kotom. Če čutite upor, ne poskušajte izvleči vodnika, lahko ga poskusite zavrteti in če se nasloni na steno vene, lahko zdrsne še naprej. Ko vodnik povlečete nazaj, se lahko zatakne za rob reza z pletenico in se v najboljšem primeru »raztrga«, v najslabšem primeru pa se vodnik odreže in imate težave, ki niso sorazmerne s priročnostjo preverjanje položaja igle, ne da bi jo odstranili, vendar odstranite vodnik. Tako z uporom odstranite iglo z vodnikom in poskusite znova, že veste, kje poteka vena. Prevodnik se vstavi v iglo ne dlje od druge oznake (od paviljona igle) ali cm, da prepreči vstop v atrijsko votlino in tam flotacijo, kar lahko povzroči aritmije.

Vzdolž vodnika se vstavi dilatator. Poskusite dilatator približati s prsti bližje koži, da preprečite upogibanje prevodnika in dodatno poškodbo tkiva in celo vene. Dilatatorja ni treba vstaviti tik do paviljona, dovolj je ustvariti tunel v koži in podkožju, ne da bi prodrl v lumen vene. Po odstranitvi dilatatorja je potrebno s prstom pritisniti na mesto vboda, ker. od tam je možen obilen pretok krvi.

Kateter se vstavi do globine cm. Po uvedbi katetra se njegov položaj v veni tradicionalno preveri z aspiracijo krvi, prost odtok krvi kaže, da je kateter v lumnu vene.

Tehnika perkutane punkcije in kateterizacije subklavialne vene po principu "kateter skozi kateter"

Punkcijo in kateterizacijo subklavialne vene lahko izvedemo ne samo po principu Seldinger ("kateter skozi prevodnik"), ampak tudi po principu "kateter skozi kateter". Najnovejša tehnika je postala mogoča zaradi novih tehnologij v medicini. Punkcija subklavialne vene se izvede s posebno plastično kanilo (zunanji kateter), nameščeno na iglo za kateterizacijo osrednjih ven, ki služi kot punkcijski stilet. Pri tej tehniki je izjemno pomemben atravmatski prehod od igle do kanile, zaradi česar je majhen upor pri prehodu katetra skozi tkiva in še posebej skozi steno subklavialne vene. Ko kanila s stiletno iglo vstopi v veno, se brizga odstrani iz paviljona igle, kanila (zunanji kateter) se zadrži in igla se odstrani. Poseben notranji kateter s trnom napeljemo skozi zunanji kateter do želene globine. Debelina notranjega katetra ustreza premeru lumna zunanjega katetra. Paviljon zunanjega katetra je s pomočjo posebne objemke povezan s paviljonom notranjega katetra. Iz slednjega se pridobiva mandrin. Na paviljon je nameščen zapečaten pokrov. Kateter je pritrjen na kožo.

Uporaba ultrazvočnega vodenja je bila promovirana kot metoda za zmanjšanje tveganja zapletov med centralno vensko kateterizacijo. V skladu s to tehniko se ultrazvočni test uporablja za lokalizacijo vene in merjenje globine njene lokacije pod kožo. Nato pod nadzorom ultrazvočnega slikanja iglo vpeljemo skozi tkivo v žilo. Ultrazvočno vodenje med kateterizacijo notranje jugularne vene zmanjša število mehanskih zapletov, število napak pri namestitvi katetra in čas, potreben za kateterizacijo. Fiksna anatomska povezava subklavialne vene s ključnico otežuje ultrazvočno vodeno kateterizacijo kot kateterizacijo na podlagi zunanjih mejnikov. Kot pri vseh novih tehnikah je tudi pri ultrazvočno vodeni kateterizaciji potrebna praksa. Če je v bolnišnici na voljo ultrazvočna oprema in so kliniki ustrezno usposobljeni, je običajno treba razmisliti o vodenju ultrazvoka.

Zahteve za nego katetra

Pred vsakim vnosom zdravilne učinkovine v kateter je potrebno z brizgo zagotoviti prost pretok krvi iz njega. Če to ne uspe in se tekočina prosto uvaja v kateter, je to lahko posledica:

z izhodom katetra iz vene;
s prisotnostjo visečega tromba, ki pri poskusu pridobivanja krvi iz katetra deluje kot ventil (redko opažen);
tako da se rez katetra nasloni na steno vene.

V tak kateter je nemogoče infundirati. Najprej ga je treba rahlo zategniti in znova poskusiti iz njega dobiti kri. Če to ne uspe, je treba kateter brezpogojno odstraniti (nevarnost paravenske vstavitve ali trombembolije). Odstranite kateter iz vene nastaja zelo počasi podtlak v katetru z brizgo. Na ta način je včasih mogoče izvleči visečo trombo iz vene. V tem primeru je strogo nesprejemljivo odstraniti kateter iz vene s hitrimi gibi, saj lahko to povzroči tromboembolijo.

Da bi se izognili trombozi katetra po diagnostičnem odvzemu krvi in po vsaki infuziji, ga takoj sperite s katero koli infundirano raztopino in vanj obvezno injicirajte antikoagulant (0,2-0,4 ml). Nastanek krvnih strdkov lahko opazimo pri močnem kašlju bolnika zaradi refluksa krvi v kateter. Pogosteje opazimo v ozadju počasne infuzije. V takih primerih je treba raztopini za transfuzijo dodati heparin. Če je bila tekočina aplicirana v omejeni količini in ni bilo stalne infuzije raztopine, lahko uporabimo tako imenovano heparinsko zaporo ("heparinski čep"): po koncu infuzije 2000 - 3000 ie (0,2 - 0,3 ml) heparina v 2 ml vbrizgamo v kateter fiziološko raztopino in ga zapremo s posebnim zamaškom ali čepom. Tako je mogoče ohraniti žilno fistulo dolgo časa. Kateter ostane notri centralna vena zagotavlja skrbno nego kože na mestu vboda (vsakodnevno antiseptično zdravljenje mesta vboda in vsakodnevna menjava aseptičnega povoja). Dolžina bivanja katetra v subklavialni veni se po različnih avtorjih giblje od 5 do 60 dni in jo je treba določiti glede na medicinske indikacije in ne preventivni ukrepi(V.N. Rodionov, 1996).

Mazila, podkožne manšete in obloge. Nanos antibiotičnega mazila (npr. bazitramicina, mupirocina, neomicina ali polimiksina) na mesto katetra poveča pojavnost glivične kolonizacije katetra, spodbuja aktivacijo na antibiotike odpornih bakterij in ne zmanjša števila okužb katetra ki vključuje krvni obtok. Takih mazil se ne sme uporabljati. Uporaba podkožnih manšet, impregniranih s srebrom, prav tako ne zmanjša okužb katetra, ki vključujejo krvni obtok, zato ni priporočljiva. Ker so si podatki o optimalni vrsti povoja (gaza proti prozornim materialom) in optimalni pogostosti povijanja nasprotujoči.

Tulci in sistemi za brezigelne injekcije. Čepki katetra so pogost vir kontaminacije, zlasti med dolgotrajno kateterizacijo. Dokazano je, da uporaba dveh vrst antiseptično obdelanih čepov zmanjša tveganje za okužbe katetra, ki vključujejo krvni obtok. V nekaterih bolnišnicah je bila uvedba sistemov brez igel povezana s povečanjem teh okužb. Do tega povečanja je prišlo zaradi neizpolnjevanja zahteve proizvajalca, da se čep zamenja po vsakem injiciranju in celotnega sistema za injiciranje brez igle vsake 3 dni, ker so bile potrebne pogostejše menjave čepa pred stopnjo okužb katetra, ki vključujejo krvni obtok vrnil na izhodiščno vrednost.

Menjava katetra. Ker se tveganje za okužbo katetra sčasoma poveča, je treba vsak kateter odstraniti takoj, ko ni več potreben. V prvih 5–7 dneh kateterizacije je tveganje za kolonizacijo katetra in okužbe katetra, ki vključujejo krvni obtok, nizko, nato pa se začne povečevati. Številne študije so preučevale strategije za zmanjšanje okužb katetra, vključno s premeščanjem katetra z vodilno žico in načrtovano rutinsko premeščanjem katetra na novo mesto. Vendar se ni pokazalo, da nobena od teh strategij zmanjšuje okužbe s katetrom, ki vključujejo krvni obtok. Načrtovano rutinsko zamenjavo katetra preko vodilne žice je namreč spremljal trend povečanja števila okužb katetra. Poleg tega je bila namestitev novega katetra na novo mesto pogostejša, če je imel bolnik med kateterizacijo mehanske zaplete. Metaanaliza rezultatov 12 študij strategij zamenjave katetra je pokazala, da podatki ne podpirajo niti premestitve katetra z vodilno žico niti načrtovane rutinske premestitve katetra na novo mesto. V skladu s tem osrednji venski kateter ne bi smeli spreminjati brez razloga.

Rana subklavialne arterije. To zazna utripajoč curek škrlatne krvi, ki vstopa v brizgo. Iglo odstranimo, mesto vboda pritisnemo 5-8 minut. Običajno napačno punkcijo arterije v prihodnosti ne spremljajo zapleti. Vendar pa je možen nastanek hematoma v sprednjem mediastinumu.
Punkcija kupole pleure in vrha pljuč z razvojem pnevmotoraksa. Brezpogojni znak poškodbe pljuč je pojav subkutanega emfizema. Verjetnost zapletov s pnevmotoraksom se poveča z različnimi deformacijami prsnega koša in s težko sapo pri globokem dihanju. V teh primerih je pnevmotoraks najnevarnejši. Hkrati je možna poškodba subklavialne vene z razvojem hemopnevmotoraksa. Običajno se to zgodi s ponavljajočimi se neuspešnimi poskusi punkcije in hudih manipulacij. Vzrok hemotoraksa je lahko tudi predrtje stene vene in parietalne plevre z zelo togim vodnikom za kateter. Uporaba takih vodnikov je prepovedana.. Razvoj hemotoraksa je lahko povezan tudi s poškodbo subklavialne arterije. V takih primerih je pomemben hemotoraks. Pri punkciji leve subklavialne vene v primeru poškodbe torakalnega limfnega kanala in poprsnice se lahko razvije hilotoraks. Slednje se lahko kaže z obilnim zunanjim uhajanjem limfe vzdolž stene katetra. Obstaja zaplet hidrotoraksa kot posledica namestitve katetra v plevralno votlino, ki mu sledi transfuzija različnih raztopin. V tem primeru je po kateterizaciji subklavialne vene potrebno opraviti kontrolni rentgenski pregled prsnega koša, da se izključijo ti zapleti. Pomembno je upoštevati, da se lahko v primeru poškodbe pljuč z iglo razvijeta pnevmotoraks in emfizem v naslednjih nekaj minutah in nekaj urah po manipulaciji. Zato je treba pri težki kateterizaciji, še bolj pa pri naključni punkciji pljuč, namerno izključiti prisotnost teh zapletov ne le takoj po punkciji, temveč tudi naslednji dan (pogosta avskultacija pljuč v dinamiki, X- nadzor žarkov itd.).
Preveč globoka vstavitev vodnika in katetra lahko poškoduje stene desnega atrija, kot tudi trikuspidalne zaklopke s hudimi srčnimi motnjami, nastanek parietalnih trombov, ki lahko služijo kot vir embolije. Nekateri avtorji so opazili sferični tromb, ki je zapolnil celotno votlino desnega prekata. To je pogostejše pri vodilnih žicah in katetrih iz togega polietilena. Njihova uporaba je treba prepovedati. Preveč elastične vodnike je priporočljivo pred uporabo dolgo kuhati: to zmanjša togost materiala. Če ni mogoče izbrati ustreznega vodnika, standardni vodnik pa je zelo tog, nekateri avtorji priporočajo izvedbo naslednje tehnike - distalni konec polietilenskega vodnika najprej rahlo upognemo, tako da nastane top kot. Tak prevodnik pogosto veliko lažje preide v lumen vene, ne da bi poškodoval njene stene.
Embolija z vodilno žico in katetrom. Embolija z vodnikom nastane zaradi prereza vodnika z robom konice igle, ko prevodnik, ki je globoko vstavljen v iglo, hitro potegnemo k sebi. Kateterska embolija je možna, ko se kateter pomotoma prereže in zdrsne v veno pri rezanju dolgih koncev pritrdilne niti s škarjami ali skalpelom ali pri odstranjevanju niti, ki pritrjuje kateter. Prevodnika ni mogoče odstraniti z igle. Po potrebi odstranite iglo skupaj z vodilno žico.
Zračna embolija. V subklavialni veni in zgornji votli veni je lahko tlak običajno negativen. Vzroki embolije: 1) sesanje med vdihavanjem zraka v veno skozi odprte paviljone igle ali katetra (ta nevarnost je najverjetneje pri hudi zasoplosti z globokimi vdihi, pri punkciji in kateterizaciji vene v pacientovem sedečem položaju oz. z dvignjenim telesom); 2) nezanesljiva povezava paviljona katetra s šobo za igle transfuzijskih sistemov (netesnost ali neopazno njihovo ločevanje med dihanjem, ki ga spremlja sesanje zraka v kateter); 3) nenamerno odtrganje čepa iz katetra s hkratnim vdihom. Da bi preprečili zračno embolijo med punkcijo, je treba iglo priključiti na brizgo, med apnejo (zadrževanje pacientovega diha ob vdihu) pa je treba uvesti kateter v veno, odklopiti brizgo z igle, odpreti paviljon katetra. ali v Trendelenburgovem položaju. Preprečuje zračno embolijo z zapiranjem odprtega paviljona igle ali katetra s prstom. Pri mehanskem prezračevanju je preprečevanje zračne embolije zagotovljeno s prezračevanjem pljuč s povečanimi količinami zraka z ustvarjanjem pozitivnega tlaka na koncu izdiha. Pri izvajanju infuzije v venski kateter je potrebno stalno skrbno spremljanje tesnosti povezave med katetrom in transfuzijskim sistemom.
Poškodba brahialnega pleksusa in organov vratu(redko viden). Te poškodbe nastanejo, ko je igla globoko zabodena z napačno smerjo injiciranja, z velike številke poskusi punkcije vene v različnih smereh. To je še posebej nevarno pri spreminjanju smeri igle po globokem vbodu v tkivo. V tem primeru oster konec igle poškoduje tkiva kot brisalec avtomobilskega stekla. Da bi izključili ta zaplet, je treba po neuspešnem poskusu prebadanja vene iglo popolnoma odstraniti iz tkiv, spremeniti kot njenega vnosa glede na ključnico nagrad in šele nato izvesti punkcijo. . V tem primeru točka vboda igle ne spremeni. Če prevodnik ne gre skozi iglo, se morate prepričati, da je igla v veni z brizgo, in znova, rahlo potegnite iglo proti sebi, poskusite brez nasilja vstaviti prevodnik. Prevodnik mora popolnoma prosto prehajati v veno.
Vnetje mehkih tkiv na mestu vboda in intrakateterska okužba je redek zaplet. Pri punkciji je potrebno odstraniti kateter in strožje upoštevati zahteve asepse in antisepse.
Flebotromboza in tromboflebitis subklavijske vene. Zelo redko je, tudi pri dolgotrajnem (večmesečnem) dajanju raztopin. Pogostnost teh zapletov se zmanjša, če se uporabljajo kakovostni netrombogeni katetri. Zmanjša pogostost flebotromboze redno izpiranje katetra z antikoagulantom, ne le po infuzijah, ampak tudi v dolgih prekinitvah med njimi. Pri redkih transfuzijah se kateter zlahka zamaši s strjeno krvjo. V takih primerih se je treba odločiti, ali je kateter priporočljivo obdržati v subklavialni veni. Če se pojavijo znaki tromboflebitisa, je treba kateter odstraniti, predpisati ustrezno terapijo.
razporeditev katetra. Sestavljen je iz izhoda prevodnika in nato katetra iz subklavialne vene v jugularno (notranjo ali zunanjo). Če obstaja sum na dispozicijo katetra, se opravi rentgenska kontrola.
Obstrukcija katetra. To je lahko posledica strjevanja krvi v katetru in njegove tromboze. Če obstaja sum na tromb, je treba kateter odstraniti. Huda napaka je potiskanje tromba v veno z "izpiranjem" katetra z vnosom tekočine pod pritiskom ali s čiščenjem katetra z vodnikom. Obstrukcija je lahko tudi posledica dejstva, da je kateter upognjen ali s svojim koncem naslonjen na steno vene. V teh primerih lahko rahla sprememba položaja katetra obnovi njegovo prehodnost. Katetri, nameščeni v subklavični veni, morajo imeti na koncu prečni rez. Nesprejemljivo je uporabljati katetre s poševnimi rezi in s stranskimi luknjami distalni konec. V takih primerih je območje lumna katetra brez antikoagulantov, na katerem nastanejo viseči krvni strdki. Potrebno je strogo upoštevati pravila za nego katetra (glejte poglavje "Zahteve za nego katetra").
Paravenska uporaba infuzijsko-transfuzijskih medijev in druga zdravila. Najbolj nevaren je vnos dražečih tekočin (kalcijev klorid, hiperosmolarne raztopine itd.) v mediastinum. Preprečevanje je obvezno upoštevanje pravil za delo z venskim katetrom.

Algoritem za obravnavo bolnikov z okužbami krvi, povezanimi s katetrom (CAIC)

AMP - protimikrobna zdravila

Algoritem za obravnavo bolnikov z bakteriemijo ali fungemijo.

AMP - protimikrobna zdravila

"Antibakterijska zapora" - vnos majhnih količin raztopine antibiotikov v visoki koncentraciji v lumen CVC gojitelja, čemur sledi večurna izpostavljenost (na primer 8-12 ur ponoči, ko se CVC ne uporablja). ). Kot "ključavnico" lahko uporabimo: Vankomicin v koncentraciji 1-5 mg / ml; Gentamimin ali Amikocin v koncentraciji 1-2 mg / ml; Ciprofoloksacin v koncentraciji 1-2 mg / ml. Antibiotike raztopimo v 2-5 ml izotoničnega NaCl z dodatkom Heparina ED. Pred nadaljnjo uporabo odstranimo Antibacterial Castle CVC.

Značilnosti punkcije in kateterizacije subklavialne vene pri otrocih

Punkcijo in kateterizacijo je treba izvesti v pogojih popolne anestezije, ki zagotavljajo odsotnost motoričnih reakcij pri otroku.
Med punkcijo in kateterizacijo subklavialne vene je treba otrokovo telo postaviti v Trendelenburgov položaj z visokim valjem pod lopaticami; glava se nagne nazaj in obrne v nasprotni smeri od preluknjane.
Menjava aseptičnega povoja in obdelava kože okoli mesta injiciranja je treba opraviti vsak dan in po vsakem postopku.
Pri otrocih, mlajših od 1 leta, je bolj smiselno punktirati subklavialno veno iz subklavialnega dostopa na ravni srednje tretjine ključnice (Wilsonova točka), v starejši starosti pa bližje meji med notranjo in srednjo veno. tretjine ključnice (Aubanyacova točka).
Punkcijska igla ne sme imeti premera več kot 1-1,5 mm in dolžine več kot 4-7 cm.
Punkcijo in kateterizacijo je treba izvesti čim bolj atravmatično. Pri izvajanju punkcije je treba na iglo namestiti brizgo z raztopino (0,25% raztopina novokaina), da preprečimo zračno embolijo.
Pri novorojenčkih in otrocih prvih let življenja se med počasnim odstranjevanjem igle (s hkratno aspiracijo) v brizgi pogosto pojavi kri, saj punkcijska igla, zlasti neostrena, zlahka prebode sprednjo in zadnjo steno vene zaradi na elastičnost otrokovih tkiv. V tem primeru je lahko konica igle v lumnu vene šele, ko je odstranjena.
Prevodniki za katetre ne smejo biti togi, v veno jih je treba vstaviti zelo previdno.
Z globokim vnosom katetra zlahka pride v desne dele srca, v notranjo jugularno veno, tako na strani vboda kot na nasprotni strani. Ob kakršnem koli sumu napačen položaj katetra v veni, je treba opraviti rentgensko kontrolo (v kateter se injicira 2-3 ml radiopačne snovi in posname slika v anteriorno-posteriorni projekciji). Kot optimalno se priporoča naslednja globina vstavitve katetra:

nedonošenčki - 1,5-2,0 cm;
donošeni novorojenčki - 2,0-2,5 cm;
dojenčki - 2,0-3,0 cm;
otroci, stari 1-7 let - 2,5-4,0 cm;
otroci, stari 7-14 let - 3,5-6,0 cm.

Značilnosti punkcije in kateterizacije subklavialne vene pri starejših

Pri starejših ljudeh po punkciji subklavialne vene in prehodu prevodnika skozi njo uvedba katetra skozi njo pogosto naleti na velike težave. To je posledica starostnih sprememb v tkivih: nizke elastičnosti, zmanjšanega turgorja kože in povešenosti globljih tkiv. Hkrati se poveča verjetnost uspeha katetra, ko je močenje (fiziološka raztopina, raztopina novokaina), zaradi česar se zmanjša trenje katetra. Nekateri avtorji priporočajo rezanje distalnega konca katetra pod ostrim kotom, da se odpravi upor.

Za centralni venski dostop se pogosteje uporablja desna notranja jugularna vena ali desna subklavialna vena. To je posledica dejstva, da torakalni limfni kanal poteka na levi strani in se med kateterizacijo lahko poškoduje. In tudi skozi notranjo levo jugularno veno je odtok krvi iz prevladujoče hemisfere možganov. In v primeru gnojnih ali trombotičnih zapletov so lahko nevrološke posledice za bolnika hujše.

Menijo, da kateterizacijo notranje jugularne vene spremlja manj zapletov (tromboza, krvavitev) v primerjavi s kateterizacijo subklavialne vene. Hkrati je v nekaterih primerih bolj priročno uporabiti subklavijski pristop, na primer: s hipovolemijo, motorično ekscitacijo, nizko krvni pritisk bolnik itd.

Kateterizacija femoralne vene je povezana s povečanim tveganjem za infekcijske in trombotične zaplete. In se uporablja kot rezervna možnost, ko je nemogoče izvesti centralno kateterizacijo z drugega dostopa. Omogoča olajšanje iskanja vene, zmanjšanje tveganja zapletov ultrazvok, kar omogoča razjasnitev posameznih značilnosti lokacije pacientovih venskih debel.

Pozor! Če poskus kateterizacije vene ne uspe, ne vztrajajte in takoj pokličite sodelavca na pomoč - pogosto pomaga, če ne rešiti težave, pa vsaj preprečiti težave v prihodnosti.

Punkcija desne notranje jugularne vene s centralnim dostopom

Bolnika položite na hrbet, roke vzdolž telesa, glavo obrnite na levo. Za povečanje polnjenja osrednjih žil in zmanjšanje tveganja zračne embolije dajte položaj Trendelenburg (glavni konec mize je spuščen za 15 ° navzdol), če zasnova postelje tega ne omogoča - vodoravno.

Določite položaj desne karotidne arterije. Notranja jugularna vena je površinska, lateralna in vzporedna s karotidno arterijo. Kožo obdelajte z antiseptikom in omejite mesto vboda s sterilnimi robčki. Infiltrirajte kožo in podkožno tkivo preko sprednje meje sternokleidomastoidne mišice na ravni ščitničnega hrustanca s 5 ml 1% lidokaina. Raziskovalno punkcijo izvedemo z intramuskularno iglo, da lokaliziramo lokacijo vene z minimalnim tveganjem za znatno krvavitev, če je arterija nenamerno prebodena.

Prav tako je treba uporabiti "iskalno iglo", če obstaja koagulopatija ali je punkcijska igla iz kompleta neprijetna za vas ali morate vstaviti kateter velikega premera. Če imate dobre ročne spretnosti, lahko seveda zavrnete uporabo "iskalne punkcije". Z levo roko določite potek karotidne arterije. Zabodite iglo rahlo lateralno (približno 1 cm) od arterije pod kotom 45° glede na kožo proti desni bradavici pri moških ali desni zgornji anteriorni iliakalni trni pri ženskah. Počasi potisnite iglo naprej in vzdržujte vakuum v brizgi, dokler ne vzamete krvi. Vena se nahaja površinsko, zato igle ne smemo zabadati globlje od 3-4 centimetre.

Če vene ne najdete, počasi izvlecite iglo pod kožo, pri tem pa ohranite vakuum v brizgi (ker je igla lahko pomotoma prebodla obe steni vene). Če krvi ne dobite, poskusite znova, tokrat v smeri nekoliko bolj medialno. Ko se prepričate, da ste našli veno, lahko iskalno iglo odstranite, pri čemer se spomnite smeri vboda, ali jo pustite na mestu in jo odstranite, ko igla iz kompleta vstopi v veno. Punkcijo vene z iglo iz seta izvajamo v smeri, določeni med iskalno punkcijo.

Punkcija desne subklavialne vene

Bolnika položite na hrbet, roke vzdolž telesa, glavo obrnite na levo. Če želite pomakniti ramena nazaj in navzdol, položite valj med lopatice. Za povečanje polnjenja osrednjih žil in zmanjšanje tveganja dajte položaj Trendelenburg (glavni konec mize je spuščen za 15 ° navzdol), če zasnova postelje tega ne omogoča - vodoravno.

Otipajte jugularno zarezo prsnice, sternoklavikularne in akromioklavikularne sklepe. Nato kožo obdelajte z antiseptično raztopino in mesto vboda omejite s sterilnimi robčki. Punkcijska točka se nahaja 2-3 cm pod ključnico, na meji njene srednje in medialne tretjine. Infiltrirajte kožo in podkožje okoli mesta vboda s 5-10 ml 1% raztopine lidokaina.

Iglo zabodite skozi označeno točko, dokler se ne dotakne ključnice. Postopoma premaknite konec igle navzdol, tako da je tik pod ključnico. Nato obrnite in usmerite iglo v jugularno zarezo. Počasi premikajte iglo, medtem ko ohranjate vakuum v brizgi, dokler ne vzamete krvi. Rez konca igle mora biti obrnjen proti srcu - to poveča verjetnost pravilne namestitve katetra Poskusite držati iglo vzporedno z ravnino postelje (da se izognete prebadanju subklavialne arterije ali poprsnice);

Če ne zadenete vene, počasi izvlecite iglo pod kožo, medtem ko ohranjate vakuum v brizgi. Sperite iglo in se prepričajte, da je prehodna. Poskusite znova, pri čemer usmerite smer injiciranja nekoliko bolj kranialno.

Punkcija desne femoralne vene

Položaj bolnika na hrbtu, z valjem, nameščenim pod zadnjico. Noga mora biti rahlo odmaknjena in obrnjena navzven. Določite pulzacijo femoralne arterije pod dimeljskim ligamentom: femoralna vena se nahaja bolj medialno. Kožo obdelajte z antiseptikom in omejite mesto vboda s sterilnimi robčki. Nato infiltrirajte kožo in podkožno tkivo s 5 ml 1% raztopine lidokaina. Kožo odrežite s skalpelom z majhnim rezilom.

2 cm pod dimeljskim ligamentom z dvema prstoma leve roke določimo potek femoralne arterije. Iglo zabodemo 1 cm medialno od femoralne arterije pod kotom 30° glede na kožo in jo usmerimo vzdolž poteka vene, pri čemer vzdržujemo vakuum v brizgi, dokler ne dobimo krvi. Vena se običajno nahaja na globini 2-4 cm od površine kože. Primerno je uporabiti periferni venski kateter G14-16 kot iglo, potem ko se prepričate, da prehaja prevodnik.

Če vene ne najdete, počasi izvlecite iglo, medtem ko ohranjate vakuum v brizgi. Sperite iglo in se prepričajte, da je prehodna. Poskusite znova, tako da iglo usmerite rahlo v desno ali levo od mesta prvotnega vboda.

Vstavitev Seldingerjevega katetra

Takoj po prebadanju vene se prepričajte, da kri brez težav vstopa v brizgo. Odklopite brizgo, medtem ko držite iglo na mestu. Poskusite nasloniti ščetko na pacientovo telo, da zmanjšate tveganje selitve igle iz lumna vene. Zaprite paviljon igle s prstom, da preprečite vstop zraka;

Fleksibilni konec vodilne žice vstavite v iglo. Če obstaja kakršen koli upor pri premikanju prevodnika, ga previdno zavrtite in poskusite premakniti naprej. Če to ne pomaga, odstranite kovinski vodnik. Ponovno ocenite aspiracijo krvi iz vene. Spremenite kot igle ali jo zavrtite, preverite pretok krvi v brizgo. Poskusi ponovno. Če plastičnega vodnika ni bilo mogoče prenesti, ga je treba odstraniti skupaj z iglo, da bi se izognili rezanju.

Po vstavitvi vodilne žice v veno do polovice njene dolžine odstranite iglo. Preden vstavite dilatator, zarežite kožo s skalpelom z majhnim rezilom; Vnesite dilatator skozi vodilno žico. Poskusite dilatator s prsti približati koži, da preprečite upogibanje prevodnika in dodatno poškodbo tkiva in celo vene. Dilatatorja ni treba vstaviti na celotno dolžino, dovolj je ustvariti tunel v koži in podkožju brez prodiranja v svetlino vene. Odstranite dilatator in vstavite kateter. Izbrišite vodnik. Izvedite aspiracijski test. Prosti pretok krvi kaže, da je kateter v lumnu vene.

Preverjanje pravilnega položaja distalnega konca jugularnega ali subklavijskega katetra

Konec katetra mora biti v votli veni. Z visoko lokacijo katetra v zgornjem delu vene cave se lahko njegov konec nasloni na nasprotno steno vene, kar oteži izvajanje infuzij in prispeva k nastanku parietalnega tromba. Prisotnost katetra v srčnih votlinah povzroča motnje ritma, povečuje tveganje za perforacijo srca.

Namestitev katetra pod nadzorom EKG vam omogoča, da optimizirate njegov položaj in zmanjšate verjetnost zapletov.

1. Kateter se spere s fiziološko raztopino. V kateter se vstavi kovinski vodnik, ki ne sega čez kateter (nekateri vodniki imajo posebno oznako). Ali pa se kovinska IM igla vstavi skozi čep katetra in kateter se napolni s 7,5 % raztopino. Na iglo se namesti pokrovček;

2. Pritrdite prsni vodnik »V« elektrokardiografa ali kardioskopa na iglo ali vodilno žico s pomočjo krokodilske sponke. In na snemalni napravi vklopite način "prsni svinec". Ali priključite žico desne roke na distalno elektrodo in vklopite drugi (II) vod na kardioskopu ali kardiografu;

3. Če je konec katetra v desnem prekatu, vidimo na monitorju kompleks QRS z visoko amplitudo (5-10 krat več kot običajno). S počasnim vlečenjem katetra navzgor vidimo zmanjšanje amplitude kompleksa QRS, vendar val P ostaja zelo visok, kar kaže, da je kateter v atriju.

Z nadaljnjim vlečenjem katetra navzgor pride do normalizacije amplitude vala P. Kateter potegnemo še za približno 1 cm - to je optimalen položaj katetra v zgornji votli veni.

4. Pritrdite kateter na kožo s šivom ali lepilnim trakom. Nanesite sterilno oblogo.

Rentgenska kontrola položaja centralnega katetra

Po kateterizaciji notranje jugularne ali subklavialne vene je treba narediti rentgensko slikanje prsnega koša, da potrdimo pravilen položaj katetra in izključimo pnevmotoraks. Če je bolnik na mehanskem prezračevanju, se radiografija izvede takoj po kateterizaciji. Z neodvisnim dihanjem bolnika - po 3-4 urah. Z znaki hemotoraksa se takoj izvede pnevmotoraks - radiografija.

Določitev pravilnega položaja distalnega konca katetra na rentgenskem posnetku

Na anteriornem rentgenskem slikanju prsnega koša pri odraslih ne sme biti konec katetra več kot 2 cm pod črto, ki povezuje spodnje konce ključnice. Ta črta deli zgornjo votlo veno na dva dela, ki se nahajata pod zgornjo mejo perikarda in nad njo. Če je kateter vstavljen v spodnjo votlo veno, mora biti njegov konec pod nivojem diafragme.

Zapleti

punkcija arterije

V primeru nenamernega vboda arterije pritiskajte na mesto vboda 5-10 minut, nato ponovite venepunkcijo.

Pnevmotoraks/hidrotoraks

Bolnik na ventilatorju lahko razvije tenzijski pnevmotoraks. V tem primeru je tudi pri majhnem pnevmotoraksu potrebna drenaža. plevralna votlina. Če bolnik spontano diha, z majhnim pnevmotoraksom se izvaja dinamično spremljanje. Z velikimi znaki odpoved dihanja- drenaža plevralne votline.

Hidrotoraks je pogosteje povezan z iskanjem konca katetra v plevralni votlini. Včasih je mogoče tekočino evakuirati skozi ta nepravilno nameščen kateter tako, da spustite vzglavje mize ali postelje.

Premik subklavijskega katetra v notranjo jugularno veno

Položaj katetra je treba spremeniti, saj lahko vnos hipertoničnih raztopin v notranjo jugularno veno povzroči vensko trombozo.

Pogoste ventrikularne ekstrasistole ali ventrikularna tahikardija

Razvoj teh aritmij lahko pomeni, da je konec katetra neposredno na trikuspidalni zaklopki. Povlecite kateter nekaj centimetrov nazaj.

okužba katetra

Najpogostejša okužba zlati stafilokok in S. epidermidis, pri bolnikih z oslabljenim imunskim sistemom pa lahko gramnegativne paličice ali glive postanejo povzročitelji okužbe.

Očitni znaki okužbe kateter: bolečina, pordelost kože in gnojni izcedek na mestu katetra.

Možna okužba katetra: ob prisotnosti vročine ali drugih sistemskih znakov, vendar brez znakov okužbe na mestu katetra.

notri v vseh primerih je treba kateter odstraniti, in pošlje njegov konec na bakteriološko kulturo, predpiše antibiotike.

Angiografija c se nanaša na rentgensko kontrastno študijo krvnih žil. Ta tehnika se uporablja pri računalniški tomografiji, fluoroskopiji in radiografiji, glavni namen pa je oceniti krožni pretok krvi, stanje krvnih žil, pa tudi obseg patološkega procesa.

To študijo je treba izvajati le v posebnih rentgenskih angiografskih prostorih v specializiranih zdravstvenih ustanovah, ki imajo sodobno angiografsko opremo, pa tudi ustrezno računalniško opremo, ki lahko registrira in obdeluje pridobljene slike.

Hagiografija je ena najbolj natančnih medicinskih preiskav.

Ta diagnostična metoda se lahko uporablja pri diagnozi koronarne bolezni srca, odpovedi ledvic in za odkrivanje različnih vrst motenj možganskega krvnega obtoka.

Vrste aortografije

Za kontrast aorte in njenih vej v primeru ohranjene pulzacije femoralne arterije se najpogosteje uporablja metoda perkutane aortne kateterizacije (Seldingerjeva angiografija), za vizualno razlikovanje abdominalne aorte, translumbalna punkcija aorte. uporablja se aorta.

Je pomembno! Tehnika vključuje vnos vodotopnega kontrastnega sredstva, ki vsebuje jod, z neposredno punkcijo žile, najpogosteje skozi kateter, ki se vstavi v femoralno arterijo.

Seldingerjeva tehnika kateterizacije

Perkutana kateterizacija femoralne arterije po Seldingerju se izvaja s posebnim kompletom instrumentov, ki vključuje:

punkcijska igla;
dilatator;
uvodnik;
kovinski vodnik z mehkim koncem;
kateter (francoska velikost 4-5 F).

Zaradi bolečin pri manipulaciji je pri zavestnem bolniku potrebna infiltracijska anestezija z raztopino lidokaina in novokaina.

Je pomembno! Perkutano kateterizacijo aorte po Seldingerju lahko izvedemo tudi skozi aksilarno in brahialno arterijo. Uvajanje katetra skozi te arterije se pogosteje izvaja v primerih obstrukcije femoralnih arterij.

Seldingerjeva angiografija velja za univerzalno v mnogih pogledih, zato se najpogosteje uporablja.

Translumbalna punkcija aorte

Če je potrebno pridobiti kontrastne veje trebušne aorte, se izvede visoka translumbalna aortografija s punkcijo aorte na ravni 12. torakalnega vretenca. Če naloga vključuje postopek kontrastiranja bifurkacije arterije spodnjih okončin ali trebušne aorte, se translumbalna punkcija aorte izvede na ravni spodnjega roba 2. ledvenega vretenca.

Je pomembno! Tehniki, kot sta translumbalna punkcija aorte in Seldingerjeva angiografija, sta najpogosteje uporabljeni posegi kontrastiranja arterij, aorte in njenih vej, s čimer je mogoče dobiti sliko skoraj vseh delov arterijske postelje.

Uporaba teh tehnik v pogojih posebnih zdravstvenih ustanov omogoča doseganje minimalnega tveganja zapletov in je hkrati dostopna in zelo informativna diagnostična metoda.

Kateterizacija glavnih žil po Seldingerju. Punkcija arterije po Seldingerju. Punkcija desne notranje jugularne vene s centralnim dostopom

Vrste aortografije

Seldingerjeva tehnika kateterizacije

Translumbalna punkcija aorte

Tehnika punkcijske kateterizacije po Seldingerju

Seldingerjeva kateterizacija

Tehnike kateterizacije femoralne vene

Zakaj se izvaja

Priprava na postopek

Tehnika, vstavitev Seldingerjevega katetra

Vstavitev katetra pod kontrolo EKG

Možni zapleti

Info-Farm.RU

Seldingerjeva metoda

Zgodovina izuma

Razvrstitev metod kateterizacije

Tehnika metode

Možni zapleti

Seldingerjeva kateterizacija

Video tehnike centralne venske kateterizacije - namestitev subklavijskega katetra

Seldingerjeva kateterizacija

Tehnika perkutane punkcije in kateterizacije subklavialne vene po Seldingerjevi metodi iz subklavijskega dostopa.

Kateterizacija femoralne vene

Tehnika kateterizacije subklavialne vene. subklavijska metoda po Seldingerjevi metodi:

Združenje anesteziologov regije Zaporožje (AAZO)

Pomagati

Novice na spletnem mestu

Kateterizacija subklavialne vene

Punkcija desne notranje jugularne vene s centralnim dostopom

Punkcija desne subklavialne vene

Punkcija desne femoralne vene

Vstavitev Seldingerjevega katetra

Preverjanje pravilnega položaja distalnega konca jugularnega ali subklavijskega katetra

Rentgenska kontrola položaja centralnega katetra

Določitev pravilnega položaja distalnega konca katetra na rentgenskem posnetku

Zapleti

Vrste aortografije

Seldingerjeva tehnika kateterizacije

Translumbalna punkcija aorte

Eduard Limonov - biografija, fotografije, knjige, osebno življenje, žene

Kaj je šota, njene koristi in škoda za vrt