Zdravljenje maligni tumorji razlikuje od zdravljenja benignih. Pri benignih tumorjih se kirurška metoda uporablja, če tumor povzroči okvaro organa, povzroči kozmetične poškodbe ali obstaja sum na prehod v maligni tumor. Indikacije za benigne tumorje je treba postaviti široko, da ne bi zamudili malignega tumorja.

Maligne tumorje zdravimo s kirurškimi, obsevalnimi in medicinskimi metodami. Pri izbiri metode zdravljenja se upoštevajo občutljivost tumorja in izpostavljenost zdravilu ter specifični pogoji poteka bolezni. Uspeh zdravljenja malignih tumorjev je odvisen od stopnje, v kateri se je začelo, od stopnje malignosti tumorja.

Kombinirano zdravljenje malignih tumorjev

Uporaba ene od metod zdravljenja malignih tumorjev morda ne daje vedno največjega učinka. Le kombinirano zdravljenje malignih tumorjev je najbolj zanesljivo in učinkovito. V onkologiji so kombinirane metode zdravljenja tiste, pri katerih sta dva različni tipi zdravljenje, kot so operacija in obsevanje, operacija in zdravilo, obsevanje in zdravilo. Kombinirane metode zdravljenja so tiste, pri katerih se uporabljajo različna terapevtska sredstva, podobna po vrsti delovanja na tumorski proces. Na primer, obstajajo kombinirane metode radioterapije, ko se pri enem bolniku uporablja intersticijsko in zunanje obsevanje; obstajajo kombinirane metode zdravljenje z zdravili tumorji, ko enemu bolniku predpišemo zdravila proti raku z različnimi mehanizmi delovanja iz različnih razredov spojin (protitumor in antimetabolit, alkilirajoča spojina in antimetabolit). Ta vrsta kombinirane terapije z zdravili se imenuje tudi polikemoterapija. Obstaja tudi kompleksna metoda zdravljenja, ki jo razumemo kot uporabo vseh treh vrst zdravljenja pri enem bolniku: kirurškega, obsevalnega in medikamentoznega. IN Zadnje čase ponujajo vse vrste kombinacij različnih metod zdravljenja, ki jih imenujemo kombinirano zdravljenje. Kombinirana, kombinirana in kompleksna se lahko šteje le za takšno metodo, ki se izvaja po vnaprej določenem načrtu. Kaotična uporaba različnih metod zdravljenja pri onkološkem bolniku v različnih obdobjih razvoja procesa, še bolj pa v različnih zdravstvene ustanove pogosto ne prinese optimalnega uspeha, ki je neločljivo povezan z vsemi razpoložljivimi načini zdravljenja, ki se uporabljajo načrtovano. kombinacija žarkovna metoda Zdravljenje malignih tumorjev s kirurškim posegom poteka v obliki predoperativne in pooperativne radioterapije ali radioterapije (izpiralnice, grla) ali samo v obliki predoperativnega ali pooperativnega obsevanja. Pri tumorjih, za katere obstajajo učinkovita zdravila, operacijo kombiniramo s kemoterapijo. Pogosteje se po paliativni operaciji uporablja zdravilo za vplivanje na metastaze (seminom,). V nekaterih primerih zdravljenja malignih tumorjev se uporablja kombinacija radioterapije s kemoterapijo. Včasih je predpisano kombinirano zdravljenje sistemske bolezni- retikulosarkomatoza, multipli mielom in limfogranulomatoza.

Kombinirano zdravljenje malignih tumorjev je jasno razvito in se uporablja za številne tumorje - rak dojke, rak maternice, rak ustne sluznice, jezika, zgornja čeljust. Vendar pa lahko pri nekaterih malignih tumorjih pride do ozdravitve le pod vplivom obsevanja in zdravljenja z zdravili. Te metode se uporabljajo za kožni rak stopnje I in II. Obsevanje in kemoterapija se včasih uporabljata za napredovali rak nekaterih organov.

Bolnik z rakom se šteje za ozdravljenega, če je pet let ali več živel brez recidivov in metastaz. S podaljšanjem obdobja po zdravljenju malignih tumorjev se povečuje verjetnost popolnega okrevanja. Vendar pa petletne izkušnje po zdravljenju niso vedno merilo za pravo ozdravitev. Obstajajo primeri, ko se metastaze pojavijo tudi po petih letih. Nezadovoljivi rezultati predlaganega radikalnega zdravljenja so odvisni od dejstva, da je bila izvedena operacija ali obsevanje izvedena v obdobju pred klinično stopnjo metastaz, ko ni bilo mogoče diagnosticirati mikroskopskih metastaz, ki se običajno odkrijejo 1-2 leti. po operaciji in povzročajo slabe rezultate zdravljenja. Stopnja petletnega preživetja je odvisna od vrste tumorja, stopnje bolezni, strukture malignega tumorja, anatomske vrste njegove rasti in splošne odpornosti bolnikovega telesa. Znano je, da je ozdravitev številnih malignih tumorjev zelo redka zaradi njihove biološke agresivnosti in visoke stopnje napredovanja (melanoblastom, nekatere vrste sarkomov). Mnogi tumorji s pravočasnim zdravljenjem dajejo velik odstotek popolnega okrevanja (ustnice, koža, želodec). Prej ko se začne zdravljenje malignih tumorjev, boljši so dolgoročni rezultati. Bolj izrazita je anaplazija celičnih elementov tumorja, slabša je napoved za okrevanje.

Poleg naštetih dejavnikov vpliva na bolnikovo okrevanje splošno stanje organizem. Pri izraziti imunobiološki obrambi telesa proces poteka počasneje in bolnik lahko bolj zavira rast posameznih tumorskih celic in njihovih kompleksov, kar pomeni, da je odpornost proti bolezni izrazitejša. Zato, ceteris paribus, pri enem bolniku po radikalnem zdravljenju po določenem času pride do generalizacije, pri drugem pa do popolnega okrevanja. Še vedno je težko podati izčrpen opis imunobioloških procesov pri bolniku z rakom, vendar je dobro znano, da je odpornost na bolezen pri različnih bolnikih različna in ti procesi pri bolnikih z rakom potekajo z različno intenzivnostjo. Pri zdravljenju rakavega bolnika se mora zdravnik vedno zavedati, da je treba čim bolj ohraniti bolnikovo moč, da bi dosegli najboljše rezultate. Zapleti, ki nastanejo med zdravljenjem (pooperativne, radiacijske poškodbe, zastrupitev z zdravili proti raku), lahko zmanjšajo imunobiološko aktivnost bolnika in pospešijo generalizacijo procesa.

Samozdravljenja oblikovanega in klinično zaznavnega malignega tumorja praktično ni opaziti. Opisani so primeri samozdravljenja histološko dokazanih retikularnih tumorjev pri odraslih in nevroblastomov pri otrocih. Verjetno v obdobju predklinične mikroskopske zgodnji rak, ki zasedajo samo en tkivni element organa (epitelij), se lahko dovolijo primeri samozdravljenja. Pri onkološkem bolniku med razvojem malignega tumorja v telesu, skupaj z rastjo tumorskih elementov, nenehno odmirajo nekateri celični elementi, vendar ne pride do regresije nastalega in klinično opaznega epitelnega tumorja. Zdravilo, ki krepi imuniteto, lahko pomaga pri zdravljenju raka.

Po podatkih strokovnjakov WHO vsak tretji zdravljeni bolnik z rakom preživi petletno obdobje.

Članek pripravila in uredila: kirurg

Z vidika onkološkega radikalizma so kirurški posegi na glavnih lokalizacijah malignih tumorjev dosegli mejo svojih tehničnih zmožnosti.
Zdravljenje z obsevanjem kot samostojna korist ima tudi vrsto resnih omejitev, saj je popolno poškodbo tumorskega parenhima v večini primerov mogoče doseči le s seštevanjem skupnih odmerkov, ki očitno presegajo toleranco normalnih tkiv. To je spodbudilo idejo o kombinirani uporabi teh metod pri tumorjih, katerih neuspešno zdravljenje je posledica lokalnih recidivov.
Pri pretežno metastatskih malignih neoplazmah je prednostna kombinacija kirurškega posega ali radioterapije, včasih pa obeh metod s kemoterapijo in hormonsko terapijo. Pri sistemskih lezijah se uporablja tudi kombinirano zdravljenje s kemoterapijo in obsevanjem.

Ko se radioterapija kombinira s kirurškim posegom prednosti pred kirurško metodo so dosežene le v primerih, ko je mogoče doseči znatno poškodbo tumorja zaradi sevanja. Hkrati se v teh situacijah še posebej nujno postavlja vprašanje varnosti normalnih tkiv, ki obdajajo tumor.
Kombinirano zdravljenje ne vključuje nobene kombinacije operacije in radioterapije.

Kombinirano zdravljenje - to je strogo definiran koncept, ki pomeni, prvič, radikalen poseg, in drugič, radioterapijo, ki ustreza zastavljenim nalogam glede na obseg obsevane tarče, raven skupnih absorbiranih doz, način njihovega drobljenja. , kot tudi interval med komponentami kombinirane metode, ki ustreza tem parametrom.

Namen pred- in pooperativnega obsevanja združeni in izklopljeni pri preprečevanju lokoregionalnih ponovitev in kot posledica tega v določeni meri tudi oddaljenih metastaz. Do tarče v teh dveh variantah obsevanja sta različna. Pri predoperativni ekspoziciji so to klinična in subklinična področja rasti tumorja, pri pooperativni ekspoziciji pa hipotetične posamezne tumorske celice ali njihovi kompleksi, ki so ostali v rani in ohranili vitalnost. Naloge predoperativnega obsevanja vključujejo zmanjšanje malignega potenciala novotvorb zaradi odmiranja anaplastičnih, dobro oksigeniranih, najbolj radioobčutljivih tumorskih celic in sprememb v bioloških lastnostih celic, ki so ohranile sposobnost preživetja po subletalnih in potencialno letalnih poškodbah.

Podnaloge predoperativne radioterapije so lahko različne glede na obseg in lokalizacijo poškodbe ter biološke značilnosti predmeta obsevanja. Od tod razlika v metodoloških pristopih: raven absorbiranih odmerkov, način njihove razdelitve, velikost predoperativnega intervala itd.
Če je za obsevanje velikih tumorjev, ki jih spremlja razpad in/ali hudo parakancerozno vnetje, boljša klasična frakcionacija, kot v večini primerov pooperativne radioterapije, potem je v drugih situacijah pravilneje izbrati eno od metod netradicionalne frakcionirane doze, ker se pri uporabi klasične metode nerazumno odmakne Glavna faza kombiniranega zdravljenja je kirurška.

Pri majhnih lezijah z majhnim tveganjem za subklinične lezije, ko pogovarjamo se ne o zmanjšanju volumna, ampak o zatiranju malignega potenciala tumorja, lahko priporočamo intenzivno koncentriran tečaj (4 Gy dnevno 5 dni), ki se je izkazal v številnih klinikah po svetu, vključno z ZSSR. Vendar ta tehnika ni primerna za trajno zatiranje subkliničnih metastaz na območjih, ki niso predmet kirurškega posega, ali če je možnost popolne odstranitve bezgavk in vlaken problematična, kot na primer pri raku danke. Zadnje situacije so bolj skladne s shemami dinamičnega frakcioniranja odmerka, ki združujejo dober protitumorski učinek z varčevanjem normalnih tkiv, ki obdajajo neoplazmo, kar določa relativno kratko trajanje predoperativnega intervala.

Pomemben dejavnik, ki določa uspeh kombiniranega zdravljenja, je velikost intervala med njegovimi komponentami: obsevanjem in kirurškim,
Z vidika radiacijske poškodbe se vsa dogajanja, ki naj bi se zgodila v tumorju pod vplivom sevanja, zgodijo že med obsevanjem ali takoj po njegovem zaključku, čeprav morfološke spremembe malignih novotvorb v tem obdobju še niso zajete. raven svetlobe. Na podlagi tega je možno operirati takoj po končanem predoperativnem obsevanju. Vendar pri vseh metodah tovrstnega obsevanja, razen pri intenzivno koncentriranem in enkratnem obsevanju, to preprečujejo reakcije normalnih tkiv, ki so v območju obsevanja. Prav ti se izkažejo za odločilne pri izbiri trajanja predoperativnega intervala.
Hkrati pa, ker naloge predoperativnega obsevanja ne vključujejo popolnega uničenja malignih tumorjev, postane usoda "ostanka" tumorja bistvena. Bistvo je, da se po dajanju predoperativnih odmerkov (30-50 Gy) tumorske celice, ki so ohranile sposobnost preživetja, po kratkem času začnejo ponovno naseljevati. Rodi se nova generacija tumorskih celic, ki praktično niso bile izpostavljene vplivu ionizirajočega sevanja. Včasih je maligni potencial takih celic višji od povprečja kazalcev primarnega tumorja zaradi tega, kar se je zgodilo naravna selekcija, saj najbolj radioodporne celice ohranijo svojo sposobnost preživetja in sposobnost ponovne naselitve. Zato mora biti operacija pred postopkom repopulacije, ki se praviloma zabeleži v tretjem tednu po zaključku predoperativnega obsevanja (nihanja so odvisna od količine danih odmerkov in načinov njihove delitve).

Tako nastanejo "vilice". Z vidika izboljšanja onkoloških rezultatov je treba delovati čim močneje; s položaja nazadovanja pooperativni zapleti zaradi sevalnih reakcij normalnih tkiv – kasneje, ko se te reakcije umirijo.
Vsekakor pa naj bi ob današnjih predoperativnih dozah ionizirajočega sevanja in metodah njihovega drobljenja operacija sledila obsevanju najkasneje 2-3 tedne kasneje.

Iz teh razlogov je priporočljivo začeti s pooperativnim obsevanjem v 3-4 tednu po posegu.
Enkratno predoperativno obsevanje izvedemo na predvečer ali neposredno pred operacijo. Po obsevanju z intenzivno koncentrirano metodo se operacija izvede v prvih 3-5 dneh. Uporaba sheme dinamičnega frakcioniranja zahteva 2-tedenski predoperativni interval. V nekaterih primerih je za umiritev lokalnih obsevalnih reakcij po obsevanju po klasični metodi v odmerku 40 Gy potreben 3-4-tedenski presledek.
Glede na zgoraj navedeno ni smiselno izvajati komponent kombiniranega zdravljenja v različnih klinikah: operirati v eni, izvajati obsevanje v drugi. Tehnične težave, povezane s prenosom pacientov, bodo neizogibno povzročile podaljšanje intervala med obsevanjem in operacijo, da ne omenjamo izgube informacij, potrebnih za izvedbo obeh komponent.

Načela radikalnih kirurških posegov v onkologiji, njihova razlika od operacij v neonkološki patologiji.

Paliativno kirurški posegi z rakom. Posredno delujoče operacije, njihov pomen.

Vrste kirurških posegov v onkologiji.

A) radikalno - glej vprašanje 2.7

B) paliativno - glej vprašanje 2.6

C) posredno delujoči - glej vprašanje 2.6.

D) citoreduktivni - namenjen zmanjšanju volumna tumorja za izboljšanje pogojev za kasnejše konzervativno zdravljenje. Neuporabno, razen če je načrtovano nadaljnje adjuvantno zdravljenje.

Paliativne operacije- izvajajo se za izboljšanje kakovosti življenja po vitalnih indikacijah, pri oslabelih bolnikih z neoperabilnim tumorjem, z zapletenimi oblikami raka (primer: gastrostoma ali gastroenteroanastomoza).

Posredne operacije- izvedeno na endokrini organi Za povečanje učinkovitosti kasnejše konzervativne terapije(primer: salpingoooforektomija ali orhiepididimektomija).

Radikalne operacije vključujejo Popolna odstranitev vseh lezij rast tumorja.

Principi radikalnih operacij v onkologiji:

Skladnost z ablastiko (kirurško preprečevanje ponovitve in metastaz malignega tumorja) in antiblastiko (niz kirurških ukrepov za čiščenje rane pred rakave celice)

Tumor se odstrani znotraj zdravega tkiva skupaj z organom ali njegovim delom v enem bloku z regionalno l. l.

Organ skupaj s tumorjem se odstrani v zaprtem ohišju tkiva; ohišje izstopa v plasteh; vse žile in živce zdravimo ekstrakazealno.

Za vse onkološke posege Za razliko od neonkoloških značilna radikalnost in upoštevanje načel ablastike in antiblastičnosti.

Kombinirano zdravljenje zahteva uporabo kirurško zdravljenje skupaj z radioterapijo ali kemoterapijo. Kompleksno zdravljenje- Uporaba kemoterapije in radioterapije.

Radioterapija in kemoterapija kot del kombiniranega zdravljenja sta lahko:

A) neoadjuvantno (predoperativno)- z lokalno napredovalim procesom omogoča znatno zmanjšanje velikosti primarnega tumorja in regionalnih metastaz, doseganje operabilnosti; zgodaj ukrepati na morebitne oddaljene metastaze; identificirati tumorje, ki niso občutljivi na ta režim kemoterapije in tako določiti bolj racionalno pooperativno zdravljenje

B) adjuvant (pooperativno)– kompleks dodatnih terapevtskih ukrepov, namenjenih uničenju latentnih mikrometastaz po kirurška odstranitev primarni tumor; njegov cilj je izboljšati preživetje brez bolezni in splošno preživetje.

Metode zdravljenja malignih tumorjev lahko razdelimo v tri skupine:
- protitumorski učinki lokalno-regionalnega tipa - kirurško zdravljenje, radioterapija, perfuzija zdravil proti raku;
- protitumorski učinki splošni tip- sistemska kemoterapija in hormonska terapija;
- pomožni protitumorski učinki - imunoterapija, presnovna rehabilitacija, uporaba modifikacijskih faktorjev, t.j. učinki, ki povečujejo protitumorski učinek drugih metod zdravljenja (hipertermija, hiperglikemija, hiperoksigenacija itd.).

Vse metode, ki se uporabljajo pri zdravljenju bolnikov z rakom, lahko razdelimo na radikalne, paliativne in simptomatske.
Radikalne metode zdravljenja so usmerjene v popolno ozdravitev bolnika od maligne neoplazme. Sem spadajo kirurgija, obsevanje, kemoterapija, hormonska terapija.

Paliativno zdravljenje je kompleks terapevtskih ukrepov, namenjenih izboljšanju kakovosti življenja bolnika z rakom, medtem ko tumorja zaradi razširjenosti procesa ali zaradi prisotnosti kontraindikacij ni mogoče radikalno odstraniti ali pa je delno odstranjen. Na primer, kemoterapija ali hormonska terapija za pogoste oblike raka dojke, raka prostate, kirurška uvedba obvodnih biliodigestivnih anastomoz za rak glave trebušne slinavke za odpravo obstruktivne zlatenice.

Simptomatsko zdravljenje je namenjeno odpravljanju simptomov maligne neoplazme. V tem primeru se izvaja terapija, namenjena odpravljanju sindrom bolečine, korekcija indikatorjev homeostaze, detoksikacijska terapija itd.

Ker ima vsaka metoda svoje indikacije, kontraindikacije, meje delovanja, se pogosteje ne uporablja ena metoda, temveč njihova kombinacija: kombinirano, kompleksno ali kombinirano zdravljenje. Izbira metode zdravljenja je odvisna od lokacije tumorja, stopnje tumorskega procesa, stopnje diferenciacije celičnih elementov, občutljivosti tega tumorja na različne metode zdravljenja in prisotnosti sočasne patologije pri bolniku.

Kombinirano zdravljenje je uporaba dveh ali več metod, ki imajo isti fokus (na primer kombinacija dveh lokalno-regionalnih učinkov - kirurškega in obsevalnega).

Celovito zdravljenje vključuje metode, ki imajo lokalni vpliv na tumorju in sistemsko - na telesu. Metoda vključuje kombinacijo kirurškega in/ali obsevalnega zdravljenja s kemoterapijo, hormonsko in imunoterapijo.

Kombinirano zdravljenje je kombinacija homogenih metod z različnimi mehanizmi delovanja ali tehnične opreme, usmerjenih na lokalno-regionalna žarišča, na primer intrakavitarna in zunanja radioterapija.

Večkomponentno zdravljenje je kompleksna terapija, dopolnjena z uporabo sredstev in metod, ki spreminjajo občutljivost malignega tumorja na kemoterapijo in radioterapijo. Kot modifikatorji se uporabljajo umetna hiperglikemija, hipertermija (splošna, lokalna), konstante in spremenljivke. magnetna polja, hiperbarična kisikova terapija itd.
Kirurška metoda
Kirurška metoda je zgodovinsko najstarejša in zavzema eno vodilnih mest pri zdravljenju malignih tumorjev. Uporablja se tako v kombinaciji z obsevanjem in zdravljenjem z zdravili kot samostojno (predvsem za lokalizirane tumorje, ki ne rastejo v sosednje organe in se ne širijo preko regionalne limfne pregrade).

Kirurška taktika temelji na naslednjih merilih onkološke bolezni.
1. Lokalizacija primarnega tumorja (določitev prizadetega organa, lokalizacija in meje tumorja znotraj organa). Kirurško zdravljenje je najučinkovitejše, če je žarišče lokalizirano v delu prizadetega organa, ko se tumor ne razširi preko serozne membrane ali kapsule, ki ga pokriva.
2. Anatomski tip rasti tumorja (eksofitni, endofitni ali mešani). Pri infiltrativni rasti tumorja so rezultati slabši kot pri eksofitni rasti, zaradi česar moramo razširiti obseg operacije (odrezati tkiva dlje od tumorja), saj je težko ugotoviti pravo razširjenost neoplazme.
3. Histološka zgradba tumorji (histološka pripadnost in stopnja diferenciacije celičnih elementov). Kirurška metoda je učinkovitejša, če je ohranjena visoka stopnja celične diferenciacije, in nasprotno, napoved se močno poslabša z nizko stopnjo strukturne zrelosti.
4. Najpomembnejše merilo onkološke bolezni je njegova stopnja (velikost primarnega tumorja, stopnja kalitve v okoliških organih in tkivih, prisotnost metastaz v bezgavkah in oddaljenih organih), ki vpliva na indikacije in kontraindikacije za operacijo, njen obseg, pa tudi napoved.

Poleg lokalnih meril na kirurško taktiko vplivajo tudi splošna merila bolezni (indikatorji homeostaze, imunski status, hormonski profil itd.).

Kirurška metoda v onkologiji ima značilnosti in pravila, katerih neupoštevanje med operacijami negativno vpliva na dolgoročne rezultate zdravljenja. Glavna načela kirurškega zdravljenja bolnikov z rakom vključujejo načela radikalizma, ablastičnosti in antiblastičnosti.

Radikalizem - odstranitev tumorja znotraj zdravih tkiv kot enega bloka s prizadetim organom ali njegovim delom z območji možnih regionalnih metastaz ( limfne žile in vozlišča), kar je preprečevanje ponovitve malignega tumorja in metastaz.

Ablastija je niz ukrepov, katerih cilj je preprečiti vstop tumorskih celic v kirurško rano in hematogeno širjenje. Učinkovite metode ablastike so: predoperativna kemoterapija in radioterapija, rez kože in tkiv izven roba tumorja, operacija z laserjem ali električnim skalpelom, skrbna hemostaza, skrben odnos na tkiva med operacijo, nesprejemljivost kršitve celovitosti tumorja, intravensko kapljično dajanje kemoterapevtskih zdravil med operacijo, menjava instrumentov, rokavic, enkratna uporaba tamponov, robčkov itd.

Antiblastiki so niz ukrepov, katerih cilj je uničenje tumorskih celic v operativnem območju, ki lahko pridejo v rano, ko se tumor odstrani, ob tehničnih težavah, povezanih z razširjenostjo tumorskega procesa. Antiblastične metode vključujejo pooperativno obsevanje in kemoterapijo, intraoperativno obsevanje ran, fotodinamično terapijo, zdravljenje ran z antiseptičnimi raztopinami, 70% etilni alkohol itd.

Kirurški poseg je treba izvesti v skladu z načeli anatomske cone in ovoja.

Anatomsko območje je biološko celovit del tkiv, ki ga tvorijo organ ali njegov del in z njim povezane regionalno odvisne bezgavke, druge anatomske strukture, ki ležijo na poti širjenja tumorskega procesa. Zunanje meje anatomske cone so stičišča fascialnih, plevralnih ali peritonealnih listov, široke plasti maščobnega tkiva, ki so kot stena ohišja, zunaj katere je treba izolirati tkivo in prečkati krvne žile. Odstranitev ovojnice anatomske cone preprečuje širjenje rakavih celic med operacijo in zagotavlja njeno ablastičnost.

Ko začne izvajati operacijo malignega tumorja določenega organa, mora kirurg dobro poznati anatomska zgradba tega organa, topografijo območja, v katerem se nahaja, značilnosti metastaz, pa tudi načela kirurške onkologije. Brez tega znanja lahko kirurg naredi številne resne napake, ki vplivajo na prihodnjo usodo pacienta. Torej, pogosto pri kožnem melanomu, ki ga zamenjajo za nevus, neradikalno odstranitev izvajajo ambulantno, zatečejo se k biopsiji, kar je nesprejemljivo, ali izvajajo enukleacijo tumorskih vozlov pri raku dojke, mehkih tkivih okončin brez nujne histološke preiskave.
Načela kirurške onkologije je treba dosledno upoštevati pri vseh vrstah onkokirurških operacij in se osredotočajo na naslednje določbe (S.Z. Fradkin, I.V. Zalutsky, 2003).
1. Tehnika operacije mora biti atravmatična. Izogibajte se nepotrebnim in grobim manipulacijam mehanski vplivi na območje poškodbe tkiva. Kadar koli je to mogoče, se je treba izogibati neposrednemu stiku kirurgovih rok in instrumentov s tumorjem.
2. Organ ali tkiva, ki jih prizadene tumor, se široko izrežejo ob upoštevanju razširjenosti neoplazme in značilnosti metastaz.
3. Najbolj radikalna pri malignih tumorjih je popolna ali subtotalna odstranitev organa v enem samem bloku z vlakni in regionalnimi limfnimi kolektorji znotraj njihove fascialne ovojnice.
4. Linija disekcije tkiva mora biti v mejah, ki izključujejo možnost poškodbe preostalih tkiv.
5. Izolacija prizadetih tkiv se praviloma začne z ligacijo ven organa, ki se odstrani, in ne arterij.
6. Med kirurškim posegom je potrebna pogosta menjava gaznih vložkov, tupferjev, instrumentov, skrbna izolacija izločenega zdravila od preostalega kirurškega polja z gaznimi vložki in tamponi. Pred vsako novo stopnjo kirurškega posega je treba zamenjati rokavice, obdelati roke kirurga z antiseptičnimi raztopinami in jih obrisati z alkoholom.
7. Po koncu kirurškega posega se kirurška rana obilno spere z antiseptičnimi raztopinami, posuši in zdravi z alkoholom.
8. Potrebno je odstraniti prizadeta območja v enem bloku in uporabiti elektrokirurške reze za zareze tkiva, laserske metode da bi povečali ablastičnost posega.
9. Benigne tvorbe je treba izrezati znotraj zdravih tkiv, tako da v primeru neprepoznanega malignega tumorja ali z malignomom operacijsko polje ni kontaminirano z elementi neoplazme. Potreben je nujen histološki pregled.
10. Racionalni dostop mora zagotoviti popolno revizijo prizadetega organa, sosednjega anatomske strukture in omogočajo izvedbo radikalne operacije z minimalnim operativnim tveganjem.
11. Potrebna je razumna ocena operativnega tveganja in ustrezna predoperativna priprava.
Kirurški posegi v onkologiji so razdeljeni na diagnostične in terapevtske. Namen diagnostične kirurgije je razjasniti diagnozo, določiti razširjenost tumorskega procesa, po katerem se pogosto spremeni v terapevtsko.

Medicinske posege delimo na radikalne, pogojno radikalne in paliativne.

Radikalno operacijo lahko imenujemo operacija, pri kateri se primarni tumor odstrani znotraj zdravih tkiv skupaj z regionalno limfno pregrado. Merilo za radikalen kirurški poseg so podatki kliničnega, laboratorijskega, instrumentalnega pregleda, suboperativne revizije. Vendar pa je koncept radikalnosti onkološke operacije precej samovoljan - zdravnik ne more biti prepričan, da zunaj anatomskega območja tumorja ni rakavih celic, ki ohranjajo sposobnost proliferacije in ustvarjajo nova žarišča. Klinična predstava o radikalnosti operacije se oblikuje na podlagi takojšnjih in dolgoročnih rezultatov zdravljenja.

Operacije se štejejo za klinično pogojno radikalne, med katerimi kljub znatnemu širjenju procesa kirurg odstrani vsa odkrita žarišča tumorja. Po takšnih operacijah je praviloma potrebna adjuvantna obsevanje ali kemoterapija.

Paliativne operacije se imenujejo operacije, ki se izvajajo z neresektabilnimi tumorji, če obstajajo kontraindikacije za izvajanje radikalnih kirurških posegov. Paliativne operacije so namenjene olajšanju stanja in podaljšanju življenja bolnika, odpravljanju zapletov, ki jih povzroča maligni tumor.

Obstajata dve vrsti paliativne kirurgije:
. odpravljanje zapletov, ki jih povzroča tumor, vendar ne vključujejo odstranitve dela tumorskega tkiva;
. paliativne resekcije (po takšnih operacijah ostanejo morfološko potrjene metastaze, vendar se masa tumorskega tkiva v bolnikovem telesu zmanjša).

V prvem primeru se med paliativnimi operacijami obnovi možnost prehranjevanja (gastrostomija), evakuacija vsebine želodca (gastroenteroanastomoza), črevesna prehodnost (obvodna anastomoza), možnost defekacije (kolostoma); ligacija žil se izvaja med krvavitvijo iz razpadajočega tumorja (takšne operacije se imenujejo simptomatske). Tem operacijam pogosto sledi obsevanje ali kemoterapija, ki upočasni razvoj tumorja in pomaga zmanjšati bolečino. Včasih se paliativna operacija izvaja kot prva stopnja pred radikalno operacijo, na primer holecistoenteroanastomoza pri raku trebušne slinavke pri bolnikih z zlatenico in kasnejša pankreatoduodenalna resekcija.

Paliativne resekcije se izvajajo za zmanjšanje volumna tumorskega tkiva (primarnega ali metastatskega) pri tumorjih, ki so občutljivi na konzervativno zdravljenje (na primer citoreduktivna operacija raka jajčnikov), kot tudi za boj proti zapletom rasti tumorja - perforacija, stenoza organa, krvavitev iz tumorja (na primer rehabilitacijske operacije razpadajočih tumorjev mehkih tkiv ali mlečne žleze, ki se izvajajo, da bi se izognili generalizaciji infekcijskega procesa).

Poleg tega se lahko paliativna kirurgija uporablja kot del kompleksne terapije za številne generalizirane hormonsko odvisne oblike raka (na primer ooforektomija pri raku dojke).

Po obsegu so operacije razdeljene na tipične ali standardne, kombinirane in razširjene.

Pri tipičnih operacijah se izvede resekcija ali ekstirpacija organa, v katerem se je tumor razvil, in odstranitev regionalne limfne bariere, t.j. tipična operacija je tisti optimum tkiv za odstranitev, ki je potreben za zadostno radikalnost. Standardne operacije so razvite za vse lokalizacije malignih novotvorb. Temeljijo na značilnostih lokalne rasti, limfogenih metastaz.

Tipične operacije so Halsted-Meyer, Paty za tumorje dojke; lob-, bilob-, pulmonektomija za neoplazme pljuč; desna in leva hemikolektomija pri novotvorbah debelega črevesa; abdominalno-perinealna ekstirpacija, abdominalno-analna resekcija, transabdominalna resekcija pri raku danke; histerektomija in omentektomija pri malignih tumorjih jajčnikov in jajcevodov itd.

Torej, gastrektomija z onkoloških položajev je popolna odstranitev želodca in vseh območij regionalnih metastaz z nadzorom radikalnosti operacije, nujnim citološkim in po potrebi histološkim pregledom linije proksimalnega in distalnega presečišča stene. požiralnika in dvanajstnika.

Da bi ugotovili razširjenost tumorskega procesa, je pomembno pravilno pregledati organe. Torej, med operacijo raka debelega črevesa po laparotomiji se opravi revizija organov. trebušna votlina in retroperitonealni prostor. Preglejte in palpirajte vse dele debelega črevesa, začenši s slepim, določite lokalizacijo tumorja, njegovo širjenje v peritoneum, njegovo povezavo z drugimi organi in tkivi ter ugotovite njegovo resektabilnost. Preglejte jetra, pa tudi bezgavke vzdolž posod mezenterija tankega in debelega črevesa, retroperitonealnega prostora, vzdolž aorte in spodnje vene cave; opravite medenični pregled.

Po operaciji kirurg pregleda, označi, opiše makropreparacijo, označi rezalne meje, stanje bezgavk in pošlje material na morfološki pregled, nato analizira rezultate in se odloči o smiselnosti predpisovanja adjuvantnega zdravljenja. bolnika (kemoterapija ali radioterapija itd.). Ista taktika se uporablja v zvezi z benignimi formacijami, odstranjenimi ambulantno (lipomi, papilomi itd.).

Kombinirane operacije se izvajajo, ko sta v tumorski proces vključena dva ali več sosednjih organov. Vključujejo popolno odstranitev ali resekcijo dveh ali več organov in regionalnega limfnega aparata. Na primer, pri raku želodca, ki preraste v prečno debelo črevo, izvedemo kombinirano gastrektomijo z resekcijo prečnega kolona.

Razširjene operacije je treba razlikovati od kombiniranih, pri katerih so v blok tkiv, ki jih je treba odstraniti, vključeni dodatni zbiralniki limfe, meje resekcije organa in izločanje limfnih pregrad so širše od tipičnih shem. Primer je odstranitev retroperitonealnih bezgavk pri raku želodca, aorto-iliakalno-pelvična limfadenektomija z abdominalno-perinealno ekstirpacijo rektuma.

Obstajajo posredne operacije, ki lahko upočasnijo razvoj malignega tumorja, na primer odstranitev jajčnikov pri napredovalem raku dojke, odstranitev mod pri tumorjih prostate. Ovariektomija, orhiektomija se izvaja za izključitev proizvodnje hormonov, ki vplivajo na proliferacijske procese v endokrinih organih in rast tumorja v mlečnih žlezah in prostati.

Poleg radikalnih in paliativnih operacij se v onkologiji uporabljata poskusna ali eksplorativna laparotomija in torakotomija. Njihovo izvajanje je povezano s težavo ugotavljanja razširjenosti tumorskega procesa v trebušni votlini ali prsnem košu na podlagi podatkov iz kliničnih in instrumentalnih študij. Zato se dokončna odločitev o možnosti kirurškega zdravljenja izvede intraoperativno, to je med laparotomijo ali torakotomijo, po temeljitem pregledu. notranji organi. Če se med intraoperativno revizijo in morfološko oceno ugotovijo kontraindikacije za kirurško zdravljenje, kot so oddaljene metastaze, se operacija s tem zaključi.

V zvezi s tem se pojavita še dva koncepta: operabilnost in resektabilnost. Operabilnost - stanje bolnika, ki omogoča kirurško zdravljenje. Določi se pred operacijo in označuje možnost izvedbe operacije pri tem bolniku. Inoperabilnost je stanje, ki izključuje možnost kirurškega zdravljenja. Med operacijo se ugotovi razpoložljivost tehničnih zmožnosti in pogojev za kirurško odstranitev tumorja (resektabilnost). Nezmožnost izvedbe kirurškega posega, ugotovljeno med operacijo, je treba dokazati histološko ali potrditi citološko. O vprašanju operabilnosti in neoperabilnosti se običajno odloči kolektivno po popolnem pregledu bolnika s študijo funkcije srčno-žilnega sistema, pljučih, jetrih in drugih organih. Nerazumno zavračanje kirurškega zdravljenja pogosto prikrajša bolnika za edino možnost za ozdravitev.

V povezavi z izboljšanjem kakovosti diagnostike malignih tumorjev, napredkom radioterapije in širjenjem možnosti protitumorske kemoterapije obstaja težnja po izvajanju zmanjšanih obsegov, ekonomičnih, organsko varčnih in funkcionalno varčnih operacij, kar je upravičeno na primer pri obvezni predrakavi patologiji in pri začetnih fazah rak dojke, rak danke. Pojavila se je možnost kirurške rehabilitacije onkoloških bolnikov po pohabljajočih operacijah (artroplastika, plastika mlečne žleze itd.), ki se pogosto uporabljajo. kirurške metode zdravljenje agastričnega sindroma, posledic obsežne resekcije črevesa itd.

Določite primarno in zapoznelo kirurško rehabilitacijo. Med primarno operacijo se obnova ali zamenjava funkcije organa izvaja sočasno z njegovo odstranitvijo ali resekcijo. Z zakasnitvijo - čez nekaj časa.

Izvajanje takšnih operacij je namenjeno izboljšanju kakovosti življenja bolnikov, povečanju njihovega psihološkega in funkcionalnega stanja. Pri izbiri obsega in tehnike kirurškega posega se mora kirurg zavedati njegovih funkcionalnih posledic, vendar ohranitve funkcije ne sme zagotavljati z zmanjšanjem radikalnosti operacije.

Izbrati je treba bolj fiziološko metodo operacije, ne da bi spremenili stopnjo njene radikalnosti (na primer, če je mogoče izvesti resekcijo želodca zaradi raka ob ohranjanju radikalnosti Billroth-1, je treba to uporabiti).

Pri načrtovanju rekonstruktivnih posegov je potrebno primerjati tveganje operacije in načrtovane funkcionalne rezultate.

Zdravljenje z obsevanjem
Radioterapija je lokalno-regionalna metoda zdravljenja malignih novotvorb z ionizirajočim sevanjem. drugačne vrste, ki se razlikujejo po biološkem delovanju, prodorni sposobnosti, porazdelitvi energije v žarku sevanja. Radioaktivno sevanje poškoduje kromosomski aparat tumorskih celic, kar povzroči njihovo smrt ali zaviranje mitotične aktivnosti.

Prednost radioterapije pred kirurškim zdravljenjem je možnost širšega lokalnega protitumorskega učinka, saj količina sevanja ne vključuje le primarnega žarišča, temveč tudi območja subkliničnega širjenja tumorja v sosednja tkiva, regionalne bezgavke.

Trenutno se radioterapija v obliki osnovnega, kombiniranega ali paliativnega zdravljenja uporablja pri 2/3 bolnikov z rakom.

Radioterapija malignih tumorjev temelji na naslednjih načelih:
. tumor mora biti občutljiv na radioterapijo;
. skupni odmerek mora zadostovati za dosego učinkovito zdravljenje;
. racionalno uporabo polja obsevanja za zmanjšanje škodljivega učinka na zdrava tkiva;
. izbira optimalnega ritma obsevanja;
. po potrebi povečati radiosenzitivnost tumorjev (povečana nasičenost tumorja s kisikom, sinhronizacija učinka kemoterapevtskih zdravil).

Radioterapija je predpisana le z morfološko potrditvijo diagnoze.

Po zaključku strokovnjakov Svetovne zdravstvene organizacije je uspeh radioterapije v 50 % odvisen od radiosenzitivnosti tumorja, v 25 % od strojne opreme in v 25 % od izbire racionalnega načrta zdravljenja in natančnosti njegove reprodukcije od seje do seje. obsevanje.

Obsevanje je kontraindicirano v situacijah, kjer je manj verjetno, da bi zmožnost pomoči bolniku poslabšala njegovo stanje: pri dekompenziranih lezijah, vitalnih pomembne organe, akutna septična stanja, aktivna pljučna tuberkuloza, širjenje tumorja v sosednje votle organe in kalitev tumorja v velika plovila, razpad tumorja (grožnja krvavitve), vztrajne krvne spremembe (anemija, levkopenija, trombocitopenija), kaheksija.

Uspeh radioterapije kot nove brezkrvne metode zdravljenja malignih novotvorb se je na prvih stopnjah zdel tako osupljiv, da se je zdelo, da bo ta metoda neizogibno izpodrinila kirurško in postala edina pri zdravljenju malignih tumorjev. Vendar pa so kmalu nabrane izkušnje pokazale, da radioterapija v zvezi z večino najpomembnejših oblik raka v praktičnem smislu, pa tudi drugih vrst malignih tumorjev, ne more nadomestiti in poleg tega izpodriniti dokazanih kirurških metod.

Kljub temu je uvedba radioterapije pri malignih novotvorbah veliko prispevala in bistveno povečala splošno učinkovitost zdravljenja, še posebej po uvedbi kombinirane metode, ki združuje operacijo in obsevanje. Kombinirano zdravljenje je še danes eden najpomembnejših dosežkov onkologije.

Poleg tega je radioterapija ohranila pomen samostojne visoko učinkovite metode zdravljenja kožnega raka, laringofarinksa, materničnega vratu, požiralnika, spodnja ustnica, nekateri maligni tumorji kosti itd.

Vloga radioterapije kot paliativnega in simptomatskega zdravljenja bolnikov z malignimi tumorji v pozni fazi, ko je kirurško zdravljenje neobetavno ali nemogoče, se je izkazala za pomembno.

Sodobna radioterapija malignih tumorjev je zelo učinkovita, znanstveno utemeljena metoda protitumorskih učinkov, indikacije za njeno uporabo se širijo.

Tako je radioterapija po eni strani bistveno povečala učinkovitost kirurškega zdravljenja bolnikov. maligne neoplazme, po drugi strani pa je omejil obseg njegove uporabe, kar je v nekaterih primerih omogočilo zožitev meja samega kirurškega posega.

Vendar pa je obseg kirurškega in radioterapije omejen z njihovim lokalnim delovanjem, vendar je za večino malignih tumorjev značilna sposobnost hitrega in intenzivnega limfogenega in hematogenega metastaziranja. To vodi do uporabe protitumorskih učinkov splošnega tipa, predvsem kemoterapije in hormonske terapije.

Zdravilne metode
V zadnjih letih se intenzivno razvija medikamentozna terapija malignih tumorjev, ki vključuje kemoterapijo, hormonsko in imunoterapijo.

Kemoterapija za maligne tumorje je terapevtska aplikacija zdravila ki zavirajo proliferacijo ali nepopravljivo poškodujejo tumorske celice.

Glavni cilji medicinske metode so povečati pogostost in trajanje popolnih remisij, podaljšati pričakovano življenjsko dobo in izboljšati njeno kakovost.

Kemoterapija se uporablja ob prisotnosti morfološke potrditve diagnoze.

Občutljivost neoplazme na zdravila proti raku odvisno od mase in morfološke različice tumorja, prisotnosti predhodne kemoterapije ali obsevanja, pa tudi od splošnega stanja bolnikovega telesa, njegove starosti, spola in imunosti. Terapevtski učinek neposredno sorazmerno z odmerkom kemoterapevtskega zdravila, vendar je povečanje odmerka omejeno na manifestacije toksičnosti.

Terapevtski učinek kemoterapije se ocenjuje z objektivnimi kazalci, ki odražajo reakcijo neoplazme na zdravilo proti raku.

Večina človeških malignih tumorjev še ni občutljiva na zdravilne metode pri zdravljenju pa je pri številnih novotvorbah možno ozdraviti le s kemoterapijo (horionski karcinom maternice, Burkittov tumor, akutna limfoblastna levkemija pri otrocih, maligni tumorji mod, limfogranulomatoza) in onkološke bolezni, kot so rak dojk, maternice, jajčnikov. , drobnocelični karcinom pljuč, zahtevajo obvezno vključitev kemoterapije kot sestavnega dela kompleksnega zdravljenja. Poleg tega se kemoterapija uporablja za preprečevanje metastaz, za prenos tumorja iz neoperabilnega stanja v operabilno, kot paliativno zdravljenje bolnikov z malignimi novotvorbami.

Kemoterapija malignih tumorjev temelji na naslednjih načelih:
. izbira zdravila glede na spekter njegove protitumorske aktivnosti;
. izbira optimalnega odmerka, režima in načina uporabe zdravila, zagotavljanje zdravilni učinek brez ireverzibilnega stranski učinki;
. ob upoštevanju dejavnikov, ki zahtevajo korekcijo odmerkov in režimov, da bi se izognili resnim zapletom kemoterapije.

Za povečanje učinkovitosti kemoterapije so predlagane metode za določanje individualne občutljivosti celic določenega tumorja na več kemoterapevtskih zdravil. Te metode vključujejo:
testi, ki ocenjujejo učinek zdravil na razmnoževanje celic;
ocena celovitosti membrane;
vrednotenje izražanja posameznih proteinov ali genov itd.

Trenutno so raziskave kemoterapije usmerjene v intenziviranje režimov (kemoterapija z visokimi odmerki), ustvarjanje novih, učinkovitejših in manj strupena zdravila premagovanje odpornost na zdravila, bolj selektivno deluje na tumorske celice. Razvijajo se tehnike za izboljšanje učinkovitosti kemoterapije kombinirana aplikacija dveh ali več zdravil (polikemoterapija), uporaba modifikatorjev biološkega odziva, uporaba dr zdravila da bi zmanjšali stranske učinke zdravil proti raku.

Če sta obsevanje in kemoterapija tumorjev poznana že dolgo (približno 100 oziroma 60 let), se je imunoterapija kot ločena smer začela oblikovati relativno nedavno - pred približno 20 leti. Razvoj imunoterapije je omogočilo dešifriranje mehanizmov celičnih in humoralnih reakcij, identifikacija mediatorjev, ki izvajajo te reakcije, ko rast tumorja. Akademik R. V. Petrov je že v 70. letih trdil, da "kdor se nauči zdraviti imunsko pomanjkljivost, se bo naučil zdraviti raka." To je aktualno še danes.

Glavni cilj imunoterapije je spremeniti biološki odnos med tumorjem in organizmom v za organizem ugodno smer.

Naloge imunoterapije v onkologiji:
1. Osnovna imunoterapija tumorjev za dosego neposrednega protitumorskega učinka.
2. Zmanjšanje stranskih učinkov tradicionalne terapije proti raku:
. zdravljenje mielosupresije;
. imunosupresivno zdravljenje;
. popravek splošnega toksičnega delovanja;
. antioksidativni učinek;
3. Preprečevanje ponovitve tumorja in nastanek novih tumorjev.
4. Preprečevanje in zdravljenje sočasnih infekcijski zapleti(virusne, bakterijske in glivične okužbe).

Imunoterapija v onkologiji vključuje naslednja področja.
1) imunomodulatorji: pripravki mikrobnega izvora, peptidni pripravki, citokini in pripravki na njihovi osnovi, sintetični pripravki, pripravki na osnovi naravnih dejavnikov.
2) monoklonska protitelesa in zdravila na njihovi osnovi;
3) cepiva proti raku.

Imunološka metoda je eden od načinov za izboljšanje rezultatov kirurškega zdravljenja, obsevanja in kemoterapije.

Po Z.G. Kadagidze (2001) za učinkovita uporaba imunomodulatorji so pomembni prava izbira sredstva in ocena smotrnosti predpisovanja imunokorektivnega zdravljenja. Napredujoč tumor povzroča motnje v imunskem odzivu, zato je vključevanje imunomodulatorjev v zdravljenje rakavih bolnikov praviloma upravičeno. Ob tem je smotrnost imunorehabilitacijskih ukrepov, t.j. preprečevanje recidivov in metastaz pri bolnikih z rakom zahteva jasne utemeljitve:
. bolnik mora imeti vztrajne disfunkcije različnih delov imunskega sistema;
. za odpravo motenj imunosti je treba uporabiti zdravila, katerih učinkovitost je dokazana;
. zdravljenje je treba izvajati pod nadzorom kazalcev imunskega statusa.
Prispevek sodobne onkologije raka k onkologiji G. I. Abelev je povzel takole:
. imunodiagnostika številnih tumorjev, vključno z imunofenotipizacijo levkemij;
. imunoprofilaksa primarni rak jetrno cepljenje proti virusu hepatitisa B. Obeti za imunoprofilakso raka materničnega vratu s cepljenjem proti papiloma virusom, razvoj cepiv proti virusu Epstein-Barr za preprečevanje Burkittovega limfoma, nazofaringealnega raka in limfogranulomatoze;
. uporaba še nekaj monoklonskih protiteles (antiCD20, Herceptin, a) za imunoterapijo limfne levkemije in raka dojke;
. imunolokalizacija tumorjev in njihovih zasevkov (priprava v redno uporabo v kliniki);
. spodbudne možnosti za ustvarjanje genetskih cepiv proti raku in citokinske imunoterapije tumorjev.

Značilnosti poteka onkološkega procesa niso povezane le z lastnostmi tumorja, temveč tudi s posebnimi spremembami v stanju telesa, značilnimi za bolnike z malignimi neoplazmi. To so presnovne motnje, zmanjšanje regenerativne sposobnosti tkiv, sočasne bolezni. Zato mora bolnik z rakom poleg posebnega kirurškega, medikamentoznega in obsevalnega zdravljenja prejeti celotno paleto terapevtskih sredstev, namenjenih preprečevanju in zdravljenju zapletov, sekundarnih vnetnih pojavov in vzdrževanju telesnih funkcij.

Približno 20 % na novo odkritih bolnikov ima diagnozo napredovalega stadija bolezni, ko radikalno zdravljenje neizvedljivo. Pri določenem delu radikalno zdravljenih bolnikov lahko pride bodisi do recidiva bolezni bodisi do generalizacije procesa in oddaljenih metastaz. Za takšne kategorije bolnikov se izvaja simptomatsko zdravljenje, katerega cilj je odpraviti najbolj boleče manifestacije, ki jih povzroča neoplazma, in zaplete specifične terapije, vendar ne vplivajo na tumorski proces. Izvajajo jo ambulantni zdravniki, predvsem terapevti (po nasvetu onkologov).

Pri raku endometrija je hud potek osnovne bolezni pri večini bolnikov kombiniran s sočasno patologijo - določenim kompleksom simptomov, vključno z debelostjo, sladkorno boleznijo in hipertenzijo. Nazadnje, visoka starost bolnikov, patologija kardiovaskularnega sistema v obliki koronarne kardioskleroze, koronarna bolezen bolezni srca, krčne žile itd. otežujejo zdravljenje bolnic z rakom endometrija, ne vedno v okviru določene sheme. Pri bolnicah z rakom endometrija je še posebej pomembna individualizacija metode zdravljenja, ki temelji na upoštevanju objektivnih kliničnih podatkov, pa tudi značilnosti rasti tumorja in njegovega metastaziranja.

Pri večini bolnikov (72%) z rakom endometrija z infiltracijo miometrija ali prehodom na maternični vrat, z metastazami v regionalnih bezgavkah, dodatkih, z oddaljenimi metastazami (T1N0M0, TSHKhMO, T2N0M0, T1-2N1-2M0, Tl- 2N1M1), je zdravljenje kompleksno, vključno s kirurškimi, sevalnimi in medicinskimi komponentami. Zaporedje in intenzivnost vsakega od njih določata stopnja širjenja bolezni in biološke značilnosti tumorskega procesa.

Kirurška metoda je vodilna in praviloma prva pri kombiniranem in kompleksnem zdravljenju. Dolgotrajen obstoj malignega tumorja v organu omogoča proizvodnjo takojšnja odstranitev primarni fokus tudi pri lokalno napredovalem procesu. Glavno vprašanje je določiti obseg operacije - enostavna ali razširjena ekstirpacija maternice z dodatki. Študija zakonitosti limfogenega metastaziranja, nakopičena klinične izkušnje ugotovljene indikacije za diferenciran pristop izbira kirurškega posega.

Študije, ki razkrivajo patogenetske temelje raka endometrija, omogočajo prepoznavanje vsote ugodnih dejavnikov (visoko diferencirana morfološka struktura tumorja, lokacija lezije na območju fundusa in stranskih sten maternice, tumorska infiltracija miometrija do 1/3 njegove debeline), v prisotnosti katerega se izvede preprosta ekstirpacija maternice z dodatki.

Nagnjenost k povečanju pogostosti metastaz, ko se tumor razširi na spodnje dele maternice, do 30,6% v primerjavi z 8,8% pri lezijah zgornjih 2/3 votline, pri slabo diferenciranih rakih v primerjavi z visoko diferenciranimi (26 -31,3 oziroma 5,7 %) se nagiba v prid podaljšani ekstirpaciji maternice z dodatki.

Ena od glavnih indikacij za Wertheimovo operacijo je globina invazije tumorja v miometrij. V tumorju, omejenem na sluznico, metastaz ni bilo, pri površinski invaziji so bile odkrite metastaze v 4,5 %, pri globoki invaziji pa se je pogostnost limfogenih metastaz povečala na 45,5 %. Verjetnost odkrivanja regionalnih metastaz presega 50% pri bolnikih, ki imajo kombinacijo treh neugodnih dejavnikov: nizko stopnjo diferenciacije tumorja, prehod procesa v cervikalni kanal in globoko kalitev v miometrij.

Vendar pa poslabšano terapevtsko stanje bolnikov z rakom endometrija, huda debelost pogosto omejujejo možnost izvajanja razširjene histerektomije z dodatki, zaradi česar so operacije izjemno tvegane, polne resnih zapletov, ki vodijo v smrt bolnikov. Metoda izbire v tem primeru je lahko preprosta ekstirpacija maternice in dodatkov z limfadenektomijo. V tem primeru se skupna in zunanja iliakalna, obturatorna in notranja iliakalna bezgavka izrežejo kot en blok.

Zdravljenje z obsevanjem, vključno z izpostavljenostjo sevanju v pred- ali pooperativnem obdobju, ki se uporablja za ustrezne indikacije, bistveno poveča učinkovitost zdravljenja. Predoperativna radioterapija se redko uporablja, domači avtorji jo izvajajo v obliki intrakavitarnega obsevanja z uporabo aparata AGAT-V (10 Gy za dve frakciji) ali ročnega zaporednega vnosa endostatikov in nizkoaktivnih virov sevanja (enostavno po obremenitvi) pri 11-. 14 Gy do skupne doze 30-40 Gy v točki A, ki ji sledi operacija (ekstirpacija maternice z dodatki) po 24-72 urah.

Indikacije za daljinsko radioterapijo po operaciji so določene z lokacijo tumorja v fundusu, kotih jajcevodov in stranskih stenah, ne da bi se premaknili v spodnjo tretjino maternice; globina invazije tumorja v miometrij za 1/3 ali več; zmerna in nizka stopnja diferenciacije tumorja.

Pri bolnikih s povečanim tveganjem metastaz raka endometrija v nožnici (poškodba spodnjega segmenta maternice, cervikalnega kanala, nizka stopnja diferenciacije tumorja) je v pooperativnem obdobju priporočljivo izvajati kombinirano radioterapijo.

Pooperativno daljinsko obsevanje vključuje zdravljenje medeničnega predela, nožnice in področij regionalnih metastaz. Pri statičnem obsevanju se uporabljajo štiri nasprotna (dva iliakalna in dva sakro-glutealna) kodrasta polja velikosti 6x18 cm, ki so nameščena vzporedno, z razdaljo med medialnimi robovi 2 cm; zgornje meje na ravni L IV, spodnje - spodnji rob sramne artikulacije.

Pri obsevanju v mobilnem načinu se uporabljajo štiri polja enakih dimenzij in orientacije z razmikom med osema zibanja 6 cm in kotom zibanja 20°. Vsak dan so vsa štiri polja obsevana s po 1 Gy, dokler skupna žariščna doza v točki B ni 40-42 Gy.

Pri izvajanju kombiniranega obsevanja se obsevanje začne z daljinsko gama terapijo na področju medenice in metastaznih poti v statičnem ali mobilnem načinu s polji, kot je navedeno zgoraj, do žariščne doze v točki A 20 Gy. Nadalje se daljinsko zdravljenje z gama nadaljuje le na območjih regionalnih metastaz, izmenjuje se z intrakavitarno terapijo z gama na vaginalni cevki.

V statičnem načinu se daljinsko obsevanje izvaja iz štirih nasprotnih figuriranih polj (dve iliakalni, dve sakro-glutealni), poševno nameščeni (12 ° do srednje osi telesa), oziroma do poti limfne drenaže, 6x17 - 6x18 cm velikosti; razdalja med medialnimi mejami na ravni L І V je 2 cm in na ravni sramne simfize 5-6 cm z uporabo klinastega filtra, ki ščiti vaginalno cev in centralni oddelki mala medenica. Enkratni odmerek 2 Gy v točki B do skupne žariščne doze 40-42 Gy. Intrakavitarno obsevanje vaginalne cevi se izvaja z avtomatiziranim sekvenčnim vbrizgavanjem kolpostatov in virov visoke aktivnosti ("AGAT-V") pri 3 Gy v 7-8 frakcijah do skupne doze 21-24 Gy na globini 0,5. cm od vaginalne sluznice.

Z uporabo sintetičnih gestagenov je postala možna možnost patogenetske terapije raka. Izkušnje prvih raziskovalcev so pokazale sposobnost hormonskega delovanja za »normalizacijo« tumorsko spremenjenih celic endometrija. Pri 64,1% bolnikov v tumorju se pojavijo spremembe v obliki povečanja stopnje diferenciacije epitelija, povečanja njegove sekretorne funkcije, pojava ali povečanja skvamozne metaplazije, pojava decidualne reakcije strome, kar kaže na občutljivost na progestogene. To je določilo smer klinične raziskave. Pokazala se je možnost izboljšanja dolgoročnih rezultatov kompleksnega zdravljenja z uporabo gestagenov in podaljšanja trajanja remisij pri recidivih. V večini kliničnih opazovanj je hormonsko zdravljenje sestavni del kompleksne terapije, ki se uporablja v kombinaciji s kirurškim posegom in (ali) izpostavljenostjo sevanju.

Klinične in morfološke študije so pokazale, da je hormonska terapija učinkovitejša pri visoko diferenciranih adenokarcinomih in pri bolnikih z zgodnjimi oblikami bolezni. Če so na stopnji I opazili izrazit protitumorski učinek pri 81,5% bolnikov, potem na stopnji III - le pri 30%. Hormonsko terapijo začnemo pred operacijo med pregledom in predoperativno pripravo; 17-hidroksiprogesteron kapronat (17-OPK) 12,5% raztopina 500 mg intramuskularno, dnevno do skupnega odmerka 12 g Že pri odmerku 10 g 17-OPK se pri 52,7% bolnikov v tumorju pojavijo znaki hormonske patomorfoze, kar kaže na njegovo občutljivost na hormonske učinke. Pri 20 g 17-OPK ta odstotek naraste na 85.

Hormonsko zdravljenje po operaciji se izvaja 2 leti. V prvih 2 mesecih po operaciji se uporabljajo visoki odmerki 17-OPK - 500 mg na dan. V naslednjih 2 mesecih tedenski odmerek se postopoma zmanjša na 500 mg 2-krat na teden. V preostalem času se hormonska terapija izvaja predvsem pri 250 mg 2-krat na teden, v zadnjem letu pri 125-250 mg 1-krat na teden. Skupni odmerek 17-OPK je 60-70 g.

Hormonska terapija v pooperativnem obdobju je predpisana vsem bolnikom z neugodnimi prognostičnimi dejavniki: pomembna razširjenost bolezni, globoka invazija v miometrij, prehod tumorja v cervikalni kanal itd.

Hormonska terapija po operaciji se uporablja tudi pri bolnikih, ki zavračajo radioterapijo zaradi zelo diferencirane narave tumorja in lokalizacije malignega procesa le v sluznici maternične votline.

pri omejeno število Pri bolnicah z rakom endometrija (do 28%) se kot neodvisne metode zdravljenja uporabljajo kirurški poseg, obsevanje in hormonska terapija.

Kirurško metodo lahko uporabimo pri bolnikih z majhnimi tumorskimi žarišči, ki se nahajajo na dnu maternične votline v sluznici ali v polipu v prisotnosti visoko diferenciranega adenokarcinoma.

Zdravljenje z obsevanjem je metoda izbire pri bolnicah z rakom endometrija s pridruženimi boleznimi (hujše oblike diabetes, hipertonična bolezen Stopnja III, srčno popuščanje, debelost II-III stopnje itd.), Ki ne omogočajo operacije pri starejših bolnikih, pa tudi, ko se proces razširi na parametrično vlakno.

Kombinirana radioterapija neodvisna metoda zdravljenje poteka z izmenično daljinsko gama terapijo na območjih parametrične in limfogene metastaze (skupne žariščne doze v točki B 40-46 Gy) z intrakavitarnim obsevanjem z uporabo aparata AGAT-B.

Seje obsevanja se izvajajo z uporabo metrastatov ali metrakolpostatov (odvisno od lokacije in obsega širjenja tumorja v maternični votlini) v načinih frakcioniranja: 10 Gy za 4-5 frakcij (1-krat na teden); 8 Gy za 6 frakcij (1-krat v 5 dneh); 5 Gy za 10 frakcij (2-krat na teden) v točki A.

Hormonska terapija kot neodvisna metoda se lahko uporablja s kontraindikacijami za kirurško in obsevanje. Najpogosteje se to nanaša na starejše bolnike s hudimi sočasnimi boleznimi.

Zapleti. Bistveno vlogo pri načrtovanju zdravljenja in oceni dolgoročnih rezultatov ima študija zapletov, povezanih z zdravljenjem. Po operacijah smo opazili zaplete brez usodnega izida v 8,4 %. Pri 7,2 % bolnic so se pojavile po enostavni ekstirpaciji maternice z dodatki in 2-krat pogosteje (14,7 %) po podaljšani ekstirpaciji maternice. Pogosteje po teh dveh vrstah operacij je prišlo do motenj kardiovaskularnega sistema. Po podaljšani ekstirpaciji maternice ima polovica bolnic disfunkcijo urinarnega sistema (veziko-vaginalne fistule, motnje odtoka urina skozi sečevode s sočasnim pielonefritisom, cistitisom). Od zapletov po razširjenih ekstirpacijah maternice z dodatki in limfadenektomijo ima 3,4% nastanek votlin, napolnjenih z limfo v retroperitonealnem prostoru - limfne ciste. Za preprečevanje tega zapleta sta pomembni skrbna hemostaza med operacijo in zadostna drenaža parametričnih prostorov.

S povečanjem intenzivnosti terapevtskega učinka in uporabe sevalne komponente se odstotek zapletov poveča na 22%. Od zapletov, ki se pojavijo v povezavi z intrakavitarnim obsevanjem, so lahko zgodnji - piometra, kataralni cistitis (9,3%), rektitis (5,6%) in pozni - ulcerozni rektitis in cistitis.

Uvedba 17-OPK ne povzroča tistih hudih toksičnih reakcij, ki jih pogosto opazimo med obsevanjem ali zdravljenjem z zdravili. Samo 6% žensk ima reakcije v obliki srbenje kože, bolečine v srcu, bronhialni spazem, ki ga je treba obravnavati kot alergičen zaradi individualne intolerance na zdravilo. Čas njihovega pojava ni odvisen od odmerka in načina dajanja. Odpoved zdravljenja in aktivna desenzibilizacijska terapija vodita do odprave nastalih zapletov.

Določeno vlogo pri odločanju o vprašanju zdravljenja lahko igra analiza opazovanj recidivov bolezni. Med bolnicami z rakom endometrija, zdravljenih s kombinirano metodo na MNII
njim. P.A. Herzen v letih 1960-1975 in tistih, ki so umrli v prvih 5 letih od napredovanja bolezni, je le 10% imelo stopnjo I, 58% - II in 32% - III in IV stopnje raka. Histološki pregled primarnega žarišča je odkril v 10%. visoka stopnja diferenciacijo tumorja, v 17% - zmeren in v veliki večini primerov nizko diferenciran adenokarcinom. Še posebej huda prognoza za metastatske lezije iliakalnih bezgavk.

Kljub podaljšanim operacijam in obsevanjem v pooperativnem obdobju so vsi ti bolniki umrli v prvih 3 letih po koncu zdravljenja. Tako se recidivi najpogosteje pojavijo ob prisotnosti neugodnih dejavnikov: znatna razširjenost procesa, nediferencirana oblika tumorja in metastatske lezije regionalnih bezgavk.

Pri 75 % bolnikov se v prvih 3 letih po primarnem zdravljenju pojavijo recidivi in ​​metastaze. V naslednjih 2 letih njihova pogostnost ne presega 10-15%. Najpogostejši recidivi so v vagini - 42%, medeničnih bezgavkah - 30%, v telesu maternice - do 20%, oddaljenih metastazah - 28%.

Zdravljenje metastaz in recidivov. Izbira metode zdravljenja je težka, zahteva individualni pristop, možnosti kirurškega in obsevalnega zdravljenja pa so zelo omejene. Pri ponovitvi raka endometrija v telesu maternice po radioterapiji se lahko izvede ekstirpacija maternice z dodatki. Ob prisotnosti posameznih metastaz v medeničnih bezgavkah je možen poskus limfadenektomije po ekstraleritonealni poti. Terapija z gama na daljavo se izvaja pri bolnikih z lokalizacijo ponavljajočega se tumorja v parametričnem tkivu ali coni štrle. Smiselno je, da se recidivi in ​​​​metastaze v vaginalni cevi podvržejo kontaktni radioterapiji, v primeru globoke infiltracije spodnjih tkiv - v kombinaciji z daljinskim obsevanjem.

Z oddaljenimi metastazami, pa tudi v kombinaciji s slednjimi z lokalnim širjenjem bolezni, je priporočljivo, skupaj z učinki radioterapije, uporabiti hormonsko in zdravilno zdravljenje.

Literatura

1. Bokhman Ya.V. Rak telesa maternice. // Shtiintsa. Chisinau, 1972. - 216 str.

2. Bokhman Ya.V. Metastaze raka maternice // Medicina, L., 1976. - 190 str.

3. Topchieva O.I. Biopsije endometrija // Medicina, M., 1978. - S. 168-174.

4. Bokhman Ya.V. Vodnik po onkoginekologiji // Medtsyna, L., 1989. - 494 str.

5. Savelyeva G.M. Priročnik za porodništvo in ginekologijo // Medicina, M., 1996. - S. 320-323.

Gestacijska trofoblastna bolezen

Gestacijska trofoblastna bolezen je splošni izraz za spekter z nosečnostjo povezanih proliferativnih nenormalnosti derivatov trofoblasta. Trofoblastni tumorji maternice že dolgo pritegnejo pozornost zdravnikov zaradi svojevrstnega in izjemno malignega poteka. Trofoblastni tumorji so znani že od leta 1775, ko se je pojavilo prvo poročilo o pljučnih metastazah po odstranitvi hidatiformnega madeža. Za dolgo časa takih tumorjev niso uvrščali v posebno skupino, uvrščali so jih bodisi med rakaste ali med sarkome. F. Marchand (1895) je ugotovil, da se trofoblastični tumorji pojavijo med nosečnostjo in se razvijejo iz horionskega epitelija. M.N. Nikiforov (1896) je predlagal, da se tumor imenuje "chorionepithelioma", s čimer je utemeljil svoj epitelijski izvor iz elementov horiona. V.F. Snegirev (1907) je razkril, da je tumor sestavljen iz dveh struktur - grozdov Langhansovih celic in sincicijskih mas.

Trofoblastna bolezen - primerjalno redka bolezen. O njegovi pravi pogostosti je težko soditi, predvsem zato, ker številna poročila navajajo predvsem bolnišnične podatke o številu registriranih trofoblastnih tumorjev glede na število nosečnosti ali poroda ali celo glede na vse bolnice z malignimi tumorji ženskih spolnih organov. V Ukrajini se en primer cističnega odnašanja pojavi na 5-10 tisoč nosečnosti, horionepitelioma pa na 50-60 tisoč nosečnosti. Približno dve od 100 tisoč žensk imata po porodu in v enakem deležu po splavu horionepiteliom. Kar zadeva geografsko porazdelitev bolezni, je patologija trofoblasta najpogosteje opažena v Aziji, število primerov v evropskih državah je 30-40-krat manjše kot v azijskih. Povečanje incidence trofoblastne bolezni v azijskih državah v razvoju je povezano z visoko rodnostjo, veliko število nosečnosti s kratkimi intervali med njimi, ki jih spremlja stanje imunske pomanjkljivosti.

Starost bolnikov s trofoblastno boleznijo je pretežno mlada, včasih celo do 20 let, vendar so prizadete tudi ženske, starejše od 40 let. Obstajajo ločena opažanja o razvoju horionepitelioma v obdobju po menopavzi.

V različnih časih so bile podane različne domneve o vzrokih za razvoj trofoblastne bolezni (npr. hormonske motnje, bolezen jajčnikov, prisotnost decidualnega endometritisa, podhranjenost, virusna poškodba trofoblasta), ki so temeljili na posameznih opazovanjih ali niso bili potrjeni v nadaljnjih študijah.

Trenutno je v patogenezi trofoblastne bolezni pomembna vloga imunološkega odnosa med materjo in plodom. Menijo, da se z nezdružljivostjo antigenov matere in ploda ter s prevlado imunološke reakcije v zvezi s proliferacijo trofoblastnih elementov nosečnost običajno konča s spontanim splavom. Če je reakcija, ki jo povzročajo fetalni antigeni, šibkejša od proliferativnih sprememb v trofoblastu, potem ne pride do imunološke prekinitve nerazvite nosečnosti in s kopičenjem tekočine v stromi aktivno delujočih resic se razvije cistični mol.

Histonska nekompatibilnost med možem in ženo vodi do tvorbe protiteles, ki spodbujajo rast tumorja s pojavom ojačanja. Tveganje za nastanek horionepitelioma se povečuje z naraščajočo senzibilizacijo maternice z vsako novo nosečnostjo, pa tudi s pogostimi splavi.

Trofoblastna bolezen vključuje: hidatiformni mol, destruktivni (invazivni) hidatiformni mol, horionepiteliom.

Cistični drift (PZ) je splošen izraz, ki vključuje 2 različici, in sicer popolni in delni hidatiformni drift; splošno morfološke značilnosti pri obeh oblikah obstaja edem nekaterih ali vseh resic in hiperplazija trofoblasta.

Za popolno PZ je značilna odsotnost ploda, močan edem in povečanje placentnih resic z izrazito hiperplazijo obeh plasti trofoblasta.

Za delno PZ je značilna prisotnost ploda, ki pa je nagnjen k zgodnjemu odmiranju.

Invazivna PZ je tumor ali tumorju podoben proces z invazijo miometrija, hiperplazijo trofoblasta in ohranjeno placentno strukturo resic. Običajno se pojavi kot posledica popolnega PZ, vendar se zgodi tudi v ozadju nepopolnega. Starost, pri kateri nastopi nosečnost, lahko določa tveganje za razvoj PB. Najmanjše tveganje za PT med nosečnostjo je v starostni skupini 20-25 let, tveganje je nekoliko večje v skupini 15-20 let in progresivno narašča po 40. letu, PT pa je maligna v 3-5% primerov.

Najpogosteje se cistični drift manifestira v obliki krvavitve iz maternice in je podoben spontanemu splavu, bolnike pošljejo na ginekološki oddelek in maternico strgajo. Včasih se pri navidezno normalni nosečnosti pri ženskah, ki ne želijo nadaljevati nosečnosti, hidatidiformni madež odstrani med kiretažo maternice in je zato naključna najdba.

Klinična slika s cističnimi odmiki ni vedno jasno izražena. večina značilni simptomi cistični odmik, krvav izcedek iz genitalnega trakta, bolečine v spodnjem delu trebuha, toksikoza, neskladje med velikostjo maternice in pričakovano gestacijsko starostjo.

Krvav izcedek iz genitalnega trakta se pojavi pri 80-100% bolnikov in je prvi znak bolezni. Pri nekaterih bolnicah s kratkim latentnim obdobjem začetek krvavitve sovpada z obdobjem naslednje menstruacije.

S cističnim odnašanjem so madeži najpogosteje podobni tistim med prekinjeno nosečnostjo.

Drugi, redkejši simptom je bolečina v spodnjem delu trebuha drugačne narave. Pri nekaterih bolnikih so lahko prvi znak bolezni.

Klinični potek cistični drift pri 10-35% bolnikov je zapleten zaradi toksikoze.

Praviloma simptomi toksikoze izginejo kmalu po odstranitvi zdrsa. V 50-80% primerov obstaja neskladje med ocenjeno gestacijsko starostjo in dejansko velikostjo maternice. Pogosteje je velikost maternice večja od pričakovane v skladu z zamudo menstruacije.

Nastanek lutealne ovarijske ciste s cističnim molom se pojavi pri skoraj 50% bolnikov. Splošno sprejeto je, da so lutealne ovarijske ciste sekundarni pojav, odvisen od hiperfunkcije. gonadotropni hormoni. Luteinske ciste je treba šteti za povečanje jajčnikov na več kot 8 cm v premeru.

Včasih se lutealne ciste jajčnikov pojavijo po odstranitvi madeža, najpogosteje v prvih 2 tednih. Povratni razvoj lutealnih cist se pojavi predvsem v 3 mesecih. po evakuaciji hidatidiformnega madeža. Cistični madež je pred razvojem destruktivnega hidatiformnega madeža in horionepitelioma v 8-10% primerov.

Pri hidatiformnem molu je bilo ugotovljenih šest neugodnih prognostičnih kliničnih znakov, ki so veliko pogostejši pri bolnikih z napredovanjem bolezni kot pri bolnikih z ugodnim izidom: 1) starost bolnikov je nad 40 let; 2) pozen začetek menstruacija; 3) veliko število nosečnosti; 4) dokončanje poroda nosečnosti, ki je bila pred hidatidiformnim molom; 5) neskladje med velikostjo maternice ( velike velikosti) predvidena gestacijska starost; 6) prisotnost lutealne ciste jajčnikov. Ugotovljeno je bilo tudi, da se tveganje za maligno preobrazbo hidatidiformnega madeža poveča le pri tistih bolnicah, ki imajo tri ali več teh znakov, pa tudi kombinacijo znakov, kot je neusklajenost velikosti maternice (velike velikosti) za pričakovana gestacijska starost in prisotnost lutealnih ovarijskih cist.

Ponavljajoči se cistični odmiki so redki. Število driftov pri eni ženski je lahko precejšnje.

Obstajata dve vrsti ponavljajočih se hidatiformnih madežev: zaporedni hidatiformni madež, če si sledijo drug za drugim med zaporednimi nosečnostmi, in izmenični hidatiformni madež, ko se vmes pojavijo drugi izidi nosečnosti. Sekvenčni hidatiformni zanosi so neprimerljivo pogostejši: po zbirnih podatkih literature jih je 87 %. Če se zaporedni hidatiformni madež pojavi takoj za prvim, potem je težko ločiti drugi hidatiformni madež od malignih tumorjev trofoblasta, saj klinični simptomi podobno.

Ponavljajoči se hidatiformni odmiki so edinstveni v smislu preučevanja etiologije bolezni, saj kažejo, da če je imela ista ženska hidatiformne odmike med nosečnostjo od različni moški, potem najverjetneje vodilna vloga v patogenezi te bolezni pripada ženski.

Horionepiteliom se pojavi v obliki vozlišča, ki se najpogosteje nahaja na mestu vnosa jajčeca - v endometriju. V prihodnosti gre rast v smeri maternične votline ali v debelini njenih mišic ali v obe smeri. Veliko manj pogosto se na začetku razvoja tumor nahaja v debelini mišične plasti. V teh primerih lahko nadaljnja rast tumorskega vozla poteka bodisi proti maternični votlini bodisi, nasprotno, proti peritonealnemu pokrovu, kar vodi do njegovega uničenja. Glede na lokalizacijo v maternici se razlikujejo tri vrste tumorjev: submukozni, intramuralni in subserozni. Možne so tudi njihove kombinacije. Praktično je subserozni tumor običajno nadaljevanje intramuralnega. Včasih je tumor težko pripisati eni ali drugi različici, še posebej, če so prizadete vse plasti maternice.

Vozlišča horionepitelioma so najpogosteje enojna. Vendar pa se lahko pojavi več tumorskih vozlov različni kraji in plasti maternice. S submukozno lokalizacijo vozlišča horionepitelioma štrlijo v maternično votlino, pogosto na široki podlagi.

Ko tumor raste, se v njem pojavijo žarišča nekroze in krvavitve. Običajno tumor hitro raste in, ko prodre v mišično plast, doseže serozni pokrov in včasih raste vanj. V tem primeru je celotna maternična votlina napolnjena s tumorskim tkivom.

Razvoj horionepitelioma, maligne oblike trofoblastne bolezni, je neposredno povezan s prejšnjo nosečnostjo. Vendar pa so pogoji in načini razvoja bolezni različni, saj lahko malignost trofoblasta opazimo po normalnem in prezgodnjem porodu, medicinskem splavu, spontanem splavu, hidatiformnem molu in zunajmaternični nosečnosti. Najpogosteje horionepiteliom opazimo po cističnem premikanju v 38,5%, splavu v 32,7%, porodu v 13,5%, samovoljnem splavu - v 12%, zunajmaternični nosečnosti - v 3,3% primerov. Horionepiteliom, ki je nastal po porodu, poteka najmanj ugodno in nekaj več kot polovica bolnic (52,9%) preživi do 5 let. Če je razvoj horionepitelioma povezan z umetno prekinitvijo nosečnosti, je ta številka 68,9%. Večjo stopnjo 5-letnega preživetja opazimo po spontanem splavu (78,6 %), hidatiformnem molu (89,8 %) in zunajmaternični nosečnosti (100 %).

Glavna značilnost horionepitelioma je njegova obvezna povezava z nosečnostjo, maternično ali zunajmaternično, ki se konča z normalnim porodom ali je zapletena s hidatiformnim molom.

Pri horionepiteliomu je za določitev prognoze bolezni pomembno trajanje latentnega ali tako imenovanega latentnega obdobja, čas od konca zadnje nosečnosti do pričakovanega pojava bolezni. Ker ni mogoče natančno določiti začetka razvoja horionepitelioma, je trajanje latentnega obdobja do neke mere pogojeno. Ker je v večini primerov prvi simptom horionepitelioma krvavitev iz spolnih organov, se latentna doba šteje od konca ali prekinitve zadnje nosečnosti do prvega krvavitve.

Pogosto ni obdobja zakasnitve. Obstajajo primeri zelo dolgega latentnega obdobja, izračunanega v letih, vendar se pogosto klinični znaki bolezni pojavijo v 3-4 mesecih.

Do danes so klinične manifestacije horionepitelioma raziskane dovolj podrobno. Pri večini bolnikov so prvi znaki bolezni posledica poškodbe primarnega žarišča - maternice.

Najpogostejši simptom je krvavitev iz genitalnega trakta. Krvavitev nastane iz razpadajočega tumorja primarnega žarišča, ki se nahaja v maternici, ali iz metastatskih žarišč v nožnici. Narava krvavega izcedka iz genitalij je različna, pa tudi čas njihovega pojava glede na izid prejšnje nosečnosti ali menstruacije.

Intenzivnost krvavitve je odvisna od lokacije tumorja in hitrosti njegove rasti. Glavna lokacija trofoblastnih tumorjev je zgornje divizije maternice, najmanj pogosto se proces začne v materničnem vratu. Več tumorskih žarišč, vključno z materničnim vratom, najdemo pri 8-10% bolnikov. Krvav izcedek so opazili tudi na intramuralni lokaciji tumorskega vozla horionepitelioma s sočasno hiperplazijo endometrija. Kaljenje tumorja maternice v tkivu majhne medenice in uničenje stene Mehur vodi do krvavitve iz mehurja. Uničenje materničnega tkiva z rastočim tumorjem ne povzroči le povečane krvavitve, kar pri polovici bolnikov zahteva nujno operacijo, ampak vodi tudi do perforacije maternice z razvojem klinične slike. akutni abdomen.

Z izrazito sliko intraabdominalne krvavitve se njen vir pogosto ugotovi šele med laparotomijo. V redkih primerih z uničenjem maternične stene krvavitev ne pride zaradi spontane tamponade perforacije, najpogosteje velikega omentuma.

Krvavitev in slika akutnega trebuha sta značilna za rupture metastatskih tumorjev horionepitelioma, ki se nahajajo v različnih organih trebušne votline. Manifestacije akutnega trebuha najdemo tudi pri destruktivnem hidatiformnem molu.

Skupaj s krvavitvijo iz genitalnega trakta ali v intervalih med krvavitvami pri horionepiteliomu maternice opazimo serozne izcedke, kasneje pa gnojne.

Manj pogosti znaki bolezni vključujejo bolečine v spodnjem delu trebuha drugačne narave, ki jih je mogoče razložiti s prisotnostjo tumorskih mas v maternični votlini ali v parametričnem tkivu, kar vodi do stiskanja. glavne žile in živčna debla. Akutna paroksizmalna bolečina v trebuhu je lahko posledica perforacije maternice ali grožnje njenega zloma, torzije noge lutealne jajčne ciste ali njenega zloma. Podobne klinične manifestacije se pojavijo tudi, ko se metastaze horionepitelioma nahajajo v različnih organih trebušne votline.

dolgo in močna krvavitev iz genitalnega trakta vodi do izrazite in vztrajne anemije, ki povzroča splošno šibkost bolnikov. Običajno se pri takšnih bolnikih razvije kaheksija zaradi zastrupitve s produkti razpada tumorja. Podoben potek bolezni z zgoraj navedenimi simptomi je najbolj značilen za horionepiteliom, ki se je razvil po porodu.

Kliniko progresivnega horionepitelioma je klasično oblikoval M. Sanger (1893): obilno krvavitev iz maternice, zvišana telesna temperatura, postopno povečanje maternice in njena gomoljasta oblika, hitro naraščajoča huda anemija in kaheksija, opredeljene metastaze, zasoplost, kašelj. Zaradi hitrega širjenja tumorskega procesa z nastankom oddaljenih metastaz je klinična slika pogosto odvisna od lezije določenega organa.

Bolečina v ledvenem delu z obsevanjem in brez njega je lahko tudi posledica uničenja kostnega tkiva s tumorjem, kar pa je pri horionepiteliomu izjemno redko. Napoved pri takih bolnikih je slaba, saj kostnih zasevkov ni mogoče zdraviti.

Nekoliko manj pogosti pri horionepiteliomu sta slabost in bruhanje, ki sta lahko posledica tumorske lezije prebavil, jeter, lahko pa sta tudi manifestacija. splošna zastrupitev organizem. Običajno splošno stanje bolnikov ostaja povsem zadovoljivo, kljub metastatski leziji. Zastrupitev s horionepiteliomom pogosteje opazimo pri bolnikih s primarnim tumorjem maternice in več metastazami.

Zdaj pa se osredotočimo na horionepiteliom, ki ni povezan s hidatiformnim molom. Horionepiteliom po splavu se pojavi veliko manj pogosto kot po cističnem molu, po statističnih podatkih pa je njegova pogostnost v povprečju 30%. Spontani splavi, zlasti tisti, ki se zgodijo v zgodnji datumi, je možen razvoj tumorja takoj po oploditvi jajčeca, brez razvoja plodovega jajčeca. V takih primerih je rast tumorja še posebej maligna.

Klinika horionepitelioma, ki se je pojavila po splavu, se razlikuje od manifestacij tumorja, ki se je razvil po cističnem odnašanju, le v odsotnosti lutealnih cist jajčnikov in dejstvu, da so metastaze pogosteje prvi simptom.

Po nosečnosti, ki se je končala z normalnim porodom, je horionepiteliom redek: približno 18% primerov v evropskih državah in 7% v azijskih državah. Horionepiteliom je pogosto pred porodom med prvo nosečnostjo. V tem primeru je za bolezen značilna visoka malignost, ki se kaže v hitrem razpadu tumorja v maternici, obilni krvavitvi, hitrem in obsežnem metastaziranju. Zaradi hitro naraščajoče zastrupitve se bolnikovo stanje slabša, uporabljena kemoterapija pa je brez učinka.

Še manj pogost je horionepiteliom, ki se razvije med nosečnostjo in predstavlja 0,5 % vseh primerov horionepitelioma. Za klinično sliko horionepitelioma, ki se je razvil med nosečnostjo, so značilne predvsem metastatske lezije različnih organov, najpogosteje vagine. S horionepiteliomom, ki se je razvil sočasno s plodom, so se pri skoraj vseh bolnikih skupaj z manifestacijami bolezni pojavile tudi prezgodnji porod mrtev plod.

horionepiteliom se pojavi po zunajmaternična nosečnost. Diagnozo horionepitelioma v vseh primerih postavimo šele s histološkim pregledom odstranjene cevke. Resnične pogostnosti te vrste patologije je nemogoče oceniti, saj se v vseh primerih tubalne nosečnosti ne opravi histološki pregled odstranjenega pripravka.

Horionepiteliom jajčnika, katerega razvoj je povezan z nosečnostjo, je izjemno redek, pa tudi razvoj metastaz v tem organu.

Klinični potek horionepitelioma, ki je nastal v jajcevod ali jajčnika se ne razlikuje od manifestacij horionepitelioma maternice. Neugoden izid bolezni z ektopično lokalizacijo primarnega tumorja je posledica pozne diagnoze.

Značilnost vseh trofoblastnih tumorjev je izrazita nagnjenost k metastazam, kar potrjuje smotrnost njihovega kombiniranja pod pogosto ime"trofoblastna bolezen".

Nagnjenost k metastaziranju je najbolj izrazita pri horionepiteliomu, vendar je značilna tudi za cistične mole, čeprav v veliko manjši meri. Metastaze so posledica lastnosti trofoblastnih celic: zmožnost uničenja krvnih žil (predvsem maternice), prodiranja vanje, prenašanja s krvnim obtokom in usedanja v različne organe, predvsem v pljuča.

Glavna metoda za diagnosticiranje metastaz tumorjev trofoblasta v pljučih je rentgenski pregled. Simptomi poškodbe pljuč so povezani z lokacijo in porazdelitvijo metastatskih žarišč v njih. Precej pogosto obstaja neskladje med porazom pljučnega tkiva in njegovimi kliničnimi manifestacijami.

Primerjava simptomov bolezni s podatki rentgenskega pregleda pljuč kaže, da klinične manifestacije metastatskih lezij ne določajo le število metastaz (enojnih ali večkratnih), temveč tudi obseg poškodbe pljučnega tkiva. .

Glavni simptom poškodbe pljuč je težko dihanje. Včasih so opaženi tudi drugi znaki pljučne insuficience, na primer cianoza kože in sluznice v območju nazolabialnega trikotnika. Ta simptom prevladuje pri bolnikih z večkratnimi poškodbami pljučnega tkiva s tumorjem, metastaze pa lahko dosežejo velike velikosti.

Pri bolnikih z metastazami trofoblastnih tumorjev v pljučih se pogosto pojavi kašelj, sprva suh, ki se pojavi z ostrimi vdihi, včasih v mirovanju. Najbolj značilen znak je hemoptiza. Včasih se pojavi v kombinaciji s kratko sapo in bolečino v prsni koš ki je bila priča