Ultrazvočne metode za preučevanje trebušne slinavke so zavzele vodilno mesto v diagnostiki zaradi svoje neinvazivnosti, zanesljivosti rezultatov, dostopnosti in relativno enostavne. Z njihovo pomočjo je mogoče vizualizirati trebušno slinavko pri 85% bolnikov, kar otežuje študij vizualizacije zaradi izrazite pnevmatizacije črevesja, prisotnosti fekalnih mas v njem. Toda s spremembami v črevesni steni v obliki njenega zgostitve zaradi edema, zaradi notranje ehogene vsebine, ki je lahka, lahko vidite spremembe v črevesnih zankah. Prisotnost plina v črevesju močno oteži študijo. Uporaba računalniške tomografije pri diagnozi bolezni trebušne slinavke je bolj informativna metoda

Ultrazvok in CT se pri diagnostiki bolezni trebušne slinavke dopolnjujeta.

Do nedavnega ostaja vprašanje priprave bolnika na ehografijo trebušne slinavke nerešeno. Po mnenju Dancygierja, Strohma, predhodna priprava ni potrebna, saj je v večini primerov trebušna slinavka jasno vidna. Vendar pa večina avtorjev meni, da je predhodna priprava na študijo trebušne slinavke obvezna zaradi pomembnih motenj, opaženih med njeno študijo. Glede na izrazito nastajanje plinov mora biti priprava bolnika usmerjena v zmanjšanje odvečne količine plina v želodcu in črevesju. Za to je priporočljivo slediti tridnevna dieta z izjemo izdelkov. povečanje proizvodnje plina. Dan pred študijo je priporočljivo jemati Carbolen tri tablete na dan in Festal dve tableti trikrat na dan. Po mnenju avtorjev je večer prej priporočljivo uporabiti sredstva proti penjenju ali izvesti čistilne klistire. Toda slednje so opustili, saj čistilni klistirji povečajo količino plinov v črevesju.

Razlogi, ki ovirajo preučevanje trebušne slinavke in preprečujejo prehod ultrazvočnih valov, vključujejo: odlaganje maščobe v trebušni steni, v mezenteriju; lipomatoza trebušne slinavke. Pri ljudeh z normalno prehrano je glava žleze jasno vidna v 88,5% primerov, telo v 91% in rep v 74% primerov. Pri debelosti so ti deli žleze vidni pri 57; 68 in v 40% primerov. Pri debelih ljudeh ultrazvočni valovi ne dosežejo trebušne slinavke zaradi globine njegove lokacije. Prisotnost zraka v želodcu in črevesju, brazgotine na koži trebuha, pooperativne adhezije in kile, kaheksija z umikom trebušne stene, premik trebušnih organov po kirurški poseg, atrofija ali premik levega režnja jeter

Glavna merila za ehografijo trebušne slinavke so njegova oblika, velikost, kontura in ehostruktura; do pomožnega - oddaljenost od atorji na dorzalno površino jeter, stanje glavne okolice krvne žile in sosednjih organov, kot tudi premer in stanje Wirsungovega voda.

Trebušna slinavka ima bogato ehostrukturo. Zaradi povečane ehogenosti maščobnega tkiva, ki obdaja žlezo, je sama ehostruktura žleze videti slaba in po intenzivnosti podobna ehostrukturi jeter ali je le malo močnejša od nje. Ehostruktura trebušne slinavke zdrava oseba majhna, homogena, enakomerno porazdeljena po žlezi. Ehostruktura mladih je slabša. V starosti nad 50 let se poveča ehostruktura žleze zaradi fibrotizacije in odlaganja maščobe.

Z različnimi patološka stanja ehostruktura žleze se pogosto spreminja: pri akutnem pankreatitisu zaradi edema postane slabša; pri kroničnem pankreatitisu in raku zaradi fibroze, odlaganja kalcija in brazgotinskih sprememb opazimo jasno povečanje ehostrukture žleze in njeno heterogenost.Pri žariščnih lezijah žleze opazimo spremembo ehostrukture le v žariščih. Obstajajo žarišča z ehonegativno, slabo in okrepljeno ehostrukturo.

Od dodatnih kriterijev so pomembne spremembe v okoliških tkivih. Pri volumetričnih procesih v trebušni slinavki opazimo stiskanje in premik aorte in spodnje vene cave, vranične in zgornje mezenterične vene. Ciste in tumorji lahko povzročijo vdolbino na dorzalni površini jeter, ki je ehografsko jasno definirana. Za izključitev patologije trebušne slinavke je pomembno stanje Wirsungovega kanala. Običajno je premer Wirsungovega kanala 1-2 mm (povprečno 1,8 mm). Pri kroničnem pankreatitisu je Wirsungov kanal širši od običajnega in znaša 1,5-3,5 mm (povprečno 2,9 mm).

Ehografija pri boleznih trebušne slinavke.

Akutni pankreatitis .

Resnost bolezni otežuje stik z bolniki in izvedbo polipozicijske študije. Pri OP, zlasti pri hudih oblikah, opazimo črevesno parezo s precejšnjim napihnjenjem trebuha. Povečano kopičenje plina v OP oteži kvalitativni ultrazvočni pregled trebušne slinavke v 10-32% primerov. Težave pri študiju nastanejo zaradi debelosti, pojavijo se pri bolnikih z akutnim kroničnim pankreatitisom. Težko je preučevati pri pooperativnem akutnem pankreatitisu zaradi prisotnosti kirurškega šiva.

Glavni ehografski znaki OP vključujejo: difuzno povečanje žleze, spremembo njene oblike, konture in normalne ehostrukture.

Odvisno od oblike in resnosti poteka pankreatitisa je lahko povečanje trebušne slinavke zmerno in pomembno. Pri blagih oblikah OP je velikost žleze normalna.

Z edematozno obliko OP obstaja zmerno difuzno povečanje žleze. Ko se edem zmanjša, se zmanjša tudi velikost trebušne slinavke. Oblika žleze se lahko bistveno spremeni z lokalizacijo edema repa ali glave.

S hemoragično obliko ali hud edem s hudim potekom bolezni je znatno povečanje trebušne slinavke, ki pogosto presega 6 m, žleza ima obliko balona, ​​ki zaseda celotno zgornjo polovico trebuha. Po izginotju kliničnih manifestacij se velikost žleze zmanjša. Redko opazimo segmentno povečanje posameznih delov žleze. Pogosteje se izolirano poveča glava, redkeje rep, še redkeje pa telo žleze. S segmentnim povečanjem glave opazimo stiskanje žolčnih kanalov z razvojem obstruktivne zlatenice. Precej pogosto pride do preluma pyloricnega oddelka želodca in dvanajstnika. Zaradi povečanja žleze je možna stiskanje velikih žil, vključno z aorto, spodnjo vranično veno cavo in zgornjo mezenterična vena.

Kontura trebušne slinavke z blago obliko edematoznega pankreatitisa ostane enakomerna in jasna, sama žleza pa je dobro ločena od okoliških organov in tkiv.

Pri hudi edematozni obliki ali hemoragičnem pankreatitisu je kontura žleze zamegljena, nejasna., trebušno slinavko pa je težko ločiti od okoliških tkiv. Z lokalnim povečanjem, kot posledica otekanja in retrakcije posameznih delov železa, pridobi policiklično obliko.

Pri diagnozi akutnega pankreatitisa je pomembno stanje ehostrukture trebušne slinavke, ki je odvisno od oblike pankreatitisa, njegove resnosti in faze poteka, različnih zapletov, kakovosti vizualizacije žleze in drugih razlogov.

Stanje ehostrukture trebušne slinavke pri akutnem pankreatitisu je treba razdeliti na štiri vrste.

1. Normalna ehostruktura. Pojavi se z blago obliko edematoznega pankreatitisa, edini ehografski znak v teh primerih je zmerno povečanje žleze. V tem primeru diagnoza temelji na kliničnih podatkih: povečanje žleze in njeno hitro zmanjšanje med okrevanjem.

2. Psevdo-tekoča ehostruktura. Pojavi se v 20% vseh primerov akutnega pankreatitisa in je značilna prisotnost samo posameznih odmevnih signalov, znatno povečanje zvočne prevodnosti s povečanimi odmevnimi signali za hrbtno površino trebušne slinavke. Ehostruktura tekočine je posledica znatnega otekanja žleze.

3. Neenakomerna struktura odmeva. Opazimo ga v 60% vseh primerov akutnega pankreatitisa in je značilno menjavanje žarišč z okrepljeno in slabo ehostrukturo s prevlado slednjega.

4. Hostruktura z izrazito heterogenostjo. Pojavi se v 15-18% primerov akutnega pankreatitisa. Hkrati obstajajo žarišča z okrepljeno, oslabljeno in eho-negativno strukturo.

Obstajajo neposredni in posredni ehografski znaki akutnega pankreatitisa, slednji vključujejo: ostre bolečine v trebušni slinavki med palpacijo; zlatenica z vodenico žolčnika in simptomom "dvojne cevi" kot posledica stiskanja skupnega žolčnega kanala; stiskanje pilorskega želodca in dvanajstnika; slaba ali ničelna vidljivost vranične in portalne vene; povečanje vrzeli majhnega omentuma; jasna vizualizacija mišične fascije v perirenalnem prostoru.

Pri ehografiji je za nekrozo žleze značilen pojav ehonegativnih trakov ali območij. Včasih na območjih nekroze opazimo psevdociste. ehografsko vizualizirali širjenje nekroze v okoliških tkivih. Ko se proces razširi na debelo črevo, se pojavi simptom korona z zadebelitvijo črevesne stene. Zaradi poškodbe sten krvnih žil z aktivnimi proteolitičnimi sredstvi pride do krvavitve s tvorbo hematoma v omentalni vrečki z vsemi njegovimi znaki. Včasih z nekrotično obliko akutnega pankreatitisa peritoneum dražijo aktivni proteolitični encimi s tvorbo ascitesa. Tekočina se najprej nabere v Morrisonovi vrečki in se nato razširi na druge dele trebuha. Poleg ascitesa pogosto opazimo pojav eksudativnega plevritisa reaktivne narave. Včasih se tekočina nabira okoli trebušne slinavke. Izrazit edem repa žleze se lahko razširi na levo ledvico, posledično se okoli njega oblikuje pas z zmanjšano ehostrukturo debeline 2-4 cm, ki se imenuje simptom "krone" (ledvični halosign). Z uporabo ultrazvok je mogoče pravočasno odkriti nastanek abscesa žleze. Povečanje vranice pri akutnem pankreatitisu je posledica tromboze vranične vene, tudi v primerih, ko vena ni vidna.

Diferencialna diagnoza akutnega pankreatitisa je težka. Po mnenju nekaterih avtorjev je pri izvajanju ehografije trebušne slinavke diagnoza akutnega pankreatitisa pravilno diagnosticirana le v 53-67% primerov, po mnenju drugih pa v 100% primerov. Večina avtorjev opozarja na možnost prepoznavanja akutnega pankreatitisa z ultrazvokom v 75-90% primerov.

Glede na različne terapevtske taktike je pomembno razlikovati med edematozno in nekrotično obliko akutnega pankreatitisa.

Značilna je edematozna oblika: povečanje žleze, slaba majhna, homogena ehostruktura, ohranitev jasnih, enakomernih kontur, izginotje lobulacije strukture žleze. Ta slika traja 7-10 dni, čemur sledi obratni razvoj.

Za nekrotizirajoči akutni pankreatitis značilnost: znatno povečanje velikosti žleze, nehomogena ehostruktura, zamegljene mehke konture žleze, slaba vizualizacija vranične in portalne vene, prisotnost nekrotičnih ehonegativnih sledi, plevritis in ascites na v zgodnji fazi bolezni, pojav vsevdokist. Povratni razvoj se začne šele po 14-20 dneh.

Obstajajo tri oblike akutnega pankreatitisa :

1. O tem edematozne strije, pri katerem se v nekaj dneh pojavi obratni razvoj;

2. P vztrajanje, pri kateri edem žleze vztraja več dolgo časa, v nekaterih primerih pa na tem ozadju obstajajo žarišča nekroze;

3. H ekrotika, običajno zahteva nujno kirurško poseganje.

Včasih je težko razlikovati med akutnim ponavljajočim se pankreatitisom in hudim poslabšanjem ponavljajoče se oblike kroničnega pankreatitisa. Za slednje je značilno povečanje ehostrukture žleze in njene neenakomerne konture. Pri akutnem edemu žleze je ehostruktura slaba, kontura žleze pa ohranjena.

Akutni pankreatitis je treba razlikovati od anevrizme aorte, saj obe bolezni spremljajo bolečine v hrbtu. Znaki anevrizme aorte so prisotnost aferentnega in eferentnega segmenta posode in njeno pulziranje. Pojav retroperitonealne tekočine je značilen za disekcijo anevrizme.

Poslabšanje kroničnega pankreatitisa.

Napake:

1. Diagnoza poslabšanja CP predstavlja velike težave in je mogoča le v kasnejših fazah bolezni.

2. V prisotnosti velikanskih tekočih formacij zaradi izrazitih sprememb v topografiji trebušnih organov je mogoče le domnevno postaviti diagnozo ciste trebušne slinavke.

3. V nekaterih primerih lahko cisto telesa trebušne slinavke zamenjamo za želodec, napolnjen s tekočino.

Pri dolgotrajnem poteku poslabšanja CP je lahko železo normalno, povečano ali zmanjšano. Njegova kontura pogosto postane neenakomerna, parenhim pa bolj ehogen. V tkivu žleze se običajno določijo območja povečane akustične gostote, katerih videz je posledica fibroze njegovega parenhima ali mikrokalcinoze. Pogosto pride do razširitve pankreasnega kanala.

Ciste trebušne slinavke so redke. Najpogostejše so prirojene (dizontogenetske), retencijske in lažne ciste trebušne slinavke. Prirojene ciste so anomalija v razvoju trebušne slinavke in se pogosto kombinirajo s cistami drugih organov (jetra, ledvice); pojavljajo pri ljudeh vseh starosti, so enojni in večkratni. Retencijske ciste se razvijejo, ko obstajajo ovire v kanalih žleze, ki so predvsem posledica vnetnih sprememb in fibroze.

Psevdociste predstavljajo približno 79 % vseh cist. Nimajo lastne lupine, okoliška tkiva služijo kot stena. Psevdociste nastanejo kot posledica razpada tkiva med nekrozo trebušne slinavke ali kot posledica krvavitve v prizadeto žlezo. Najpogostejši vzrok za nastanek psevdociste (76% primerov) je pankreatitis [Shalimov A.A., 1970].

Diagnoza ciste ni težavna. Opredeljeni so kot ovalne ali okrogle, dobro opredeljene, eho-negativne mase brez notranjih struktur. Notranja površina psevdocist je običajno gladka. V nekaterih primerih, predvsem v predelu zadnje stene, je mogoče določiti hrapavost konture zaradi vpletenosti sosednjih organov v patološki proces. Velikost cist je drugačna. Njihov premer se giblje od nekaj mm. do 20 cm ali več. V bistvu so ciste enokomorne, včasih se odkrijejo ločene tanke predelne stene.

Včasih ciste v svoji ehografski sliki spominjajo na tumor. Vendar pa krepitev obrisa oddaljene stene označuje tekočo naravo formacije.

Redki zapleti ciste trebušne slinavke vključujejo pojav ascitesa in hidrotoraksa. Zlatenica je lahko posledica stiskanja skupnega žolčnega voda.

Obstaja razširitev skupnega žolčnega in intrahepatičnega žolčnega kanala.

Natančnost diagnoze ciste trebušne slinavke je 96%. Najmanjša velikost ciste v glavi in ​​telesu trebušne slinavke je lahko 0,6-0,8 cm, v repu pa 1-2,5 cm.

Ultrazvočna semiotika lezij žolčevod

Normalni ultrazvočni pregled žolčevodov

Žolčnik se nahaja pod desnim rebrnim lokom in je v glavnem prekrit z jetri. Pod njim je prečno kolon in desna fleksura debelega črevesa. Te tri strukture - jetra, rebrni lok in debelo črevo - služijo kot mejniki pri ultrazvočnem pregledu žolčnika. Jetra se uporabljajo kot ultrazvočno okno, rebrni lok in debelo črevo pa otežujeta pregled žolčnika. Okno za vizualizacijo žolčnika je zelo majhno

Žolčni sistem, pregledan z ehografijo, predstavljajo žolčni vodi in žolčnik. Glede na anatomske in funkcionalne značilnosti delimo žolčne kanale na: intrahepatične in ekstrahepatične. Intrahepatični kanali vključujejo lobularne, subsegmentalne (različnih stopenj), segmentne, lobarne. Ekstrahepatične vključujejo skupna jetra, skupni žolčevod (holedokus) in žolčnikovod. Intrahepatična žolčevodov se nahajajo v jetrni triadi in spremljajo intrahepatične veje portalne vene in jetrna arterija. Intrahepatični žolčni kanali imajo tanke stene, ki jih večinoma predstavlja vezivno tkivo s pretežno elastičnimi vlakni, tanko mišično plastjo in endotelijem. Njihov notranji premer je zelo majhen in se začne postopoma povečevati v smeri skupnega žolčnega voda. Hkrati je opaziti nekaj zgostitve njihovih sten. Majhni lobularni kanali, ki se združujejo med seboj, tvorijo subsegmentalni, nato segmentni, lobarni in končno skupni jetrni kanal. V večini primerov dolžina skupnega jetrnega kanala ne presega 1,5–3 cm kanala v vratih jeter, ki skupaj s slednjim tvori skupni žolčni kanal. Struktura sten ekstrahepatičnih žolčnih vodov je nekoliko drugačna od strukture intrahepatičnih zaradi večje količine elastične vezivnega tkiva v njihovi sestavi. Skupni žolčni kanal se nahaja v hepatoduodenalnem ligamentu, ki v večini primerov zaseda zgornji stranski položaj s prehodom na spodnjo stransko površino ligamenta v srednji tretjini, v nekaterih primerih pa se lahko nahaja skupni žolčni kanal. skupaj medialna površina vezi na mestu jetrne arterije. Skupni jetrni kanal je lahko tako ozek, da je komaj viden vzdolž bližnje arterije. Njegova normalna zračnost ne sme presegati 6 mm. Po resekciji žolčnika delno prevzame funkcijo rezervoarja in se lahko razširi do 9 mm, kar ni znak patologije. Žolčevoda, razširjenega do mejne vrednosti (obstruktivna zlatenica), po velikosti ni več mogoče razlikovati od sosednjih žil. notranji premer, vendar le s svojim položajem pred portalno veno. Zelo pomembno je prikazati sliko žolčevoda v vzdolžni smeri, da izključimo intraduktalne kamne.

Tehnologija preučevanja žolčnega sistema vključuje skeniranje v več ravninah - vzdolžni, prečni in poševni. Medsebojno pravokotni rezini omogočajo vizualizacijo različne oddelke in strukture glede na njihovo dolžino in premer, kar je pomembno za postavitev pravilne diagnoze. Poleg najpogostejšega dostopa do struktur žolčnega sistema - izpod desnega rebernega roba - obstaja dostop do vizualizacije vratu žolčnika, glavnega lobarja in skupnega jetrnega voda skozi medrebrne prostore vzdolž sprednje aksilarne vrstica na desni.

Poleg statičnih študij, ki zagotavljajo informacije o morfologiji, se lahko izvajajo tudi funkcionalne študije. Zaradi dejstva, da takšne študije vključujejo oceno dinamičnih pojavov, znatno razširijo diagnostične možnosti, kar omogoča pridobivanje informacij o funkcijah organa.

Vsak začetnik pri ultrazvočnem pregledu žolčnika se sooča z določenimi težavami. Upoštevati je treba, da poleg pomanjkanja izkušenj na kakovost preiskave vplivajo tudi konstitucionalne značilnosti pacienta:

majhen presek žolčnika;

Nalaganje plinov, ki nastanejo v lumnu debelega črevesa, na rezu žolčnika;

krčenje žolčnika;

Značilnosti topografije žolčnika;

pod obalnim lokom;

· na levi strani srednja črta;

vzdolž srednje črte

prečno

opustitev ali distopija v desni iliakalni regiji;

Delna ali popolna potopitev v jetrni parenhim;

v sprednji trebušni steni, falciformnem ligamentu, spredaj od jeter in retroperitonealno.

riž. 1. Ena od možnosti za prikaz anatomskega in topografskega razmerja žolčnika (GB), dvanajstnika (DUO) in trebušne slinavke med poševnim skeniranjem vzdolž desnega rebernega loka.

Najboljši senzorji za preučevanje žolčnega sistema so 3,5-5 MHz ali večfrekvenčni in širokopasovni senzorji, ki omogočajo pridobitev najvišje kakovosti slike v širokem frekvenčnem območju. Frekvence reda 3,5 MHz vam omogočajo, da dobite najboljšo sliko na velikih globinah - od 12-15 do 22-24 cm.Frekvence reda 5 MHz zagotavljajo dobra kakovost slike na manjši globini od 4-5 do 10-12 cm.

Priprava pacienta na ultrazvočni pregled žolčnega sistema ima velik pomen, še posebej, če obstajajo kakršna koli odstopanja v strukturi, lokaciji, velikosti organa ali v prisotnosti patologije. Glavni pogoj za doseganje visoke informativne vsebine raziskave je spoštovanje pravil prehrane in študijskega režima. Za uspešno ehografijo mora bolnik upoštevati naslednjo dieto: izključitev iz prehrane za dan in pol do dva dni zelenjave, sadja, črnega kruha in mlečnih izdelkov, ki povzročajo napenjanje črevesja, nezaželeno za raziskave, omejitev količine zelenjave sokov na dan pred študijo. Žolčnik se pregleda na prazen želodec, pred posegom bolnik tudi ne sme piti kave in kaditi (dejavniki, ki izzovejo krčenje mehurja). Tako kot pri pregledu jeter je bolnikova desna roka dvignjena. Prosite ga tudi, naj si »napihne trebuh«. V primerih, ko se študija ne izvaja zjutraj ali pri bolnikih z inzulinsko odvisno sladkorno boleznijo, je možno jesti nesladkan čaj in posušen beli kruh. Če ima bolnik disfunkcijo črevesja ali katero koli bolezen črevesja ali organov prebavnega sistema, je pred študijo priporočljivo opraviti korekcijo zdravila. Ne glede na prisotnost ali odsotnost akutnih in kroničnih disfunkcij ali bolezni je vsem bolnikom prikazano imenovanje čistilnih klistirjev dan pred študijo, če ni kontraindikacij zaradi narave bolezni in bolnikovega stanja.

Za zadovoljivo sliko žolčnika v večini primerov poleg ustrezne priprave pacienta zadošča slikanje v treh ravninah s strani desnega hipohondrija - poševno, vzdolžno in prečno. Pri poševnem skeniranju pretvornik drsi vzdolž obalnega roba. S to razporeditvijo in dajanjem senzorju različnih kotov naklona od 0 ° do 90 ° je mogoče preučiti žolčnik v prečnih in poševnih odsekih.

Namestite pretvornik v položaj prečnega prereza pod desnim rebrnim lokom približno na liniji srednje klavikule. Usmerite pretvornik navzgor v jetrno tkivo, nato pa ga počasi nagnite od zgoraj navzdol. Najprej boste videli portalno veno

Slika 2 - senzor je nagnjen navzdol: jetra, votla vena in portalne vene (Vp)

(2), potem je žolčnik videti kot anehogena tvorba z gladkimi obrisi in distalno akustično izboljšavo (slika 3).

Slika 3 je senzor nagnjen še nižje. Viden je del žolčnika (Gb).

Na ultrazvoku ima žolčnik anehogeno strukturo, distalno akustično izboljšavo in gladke konture. Žolčnik se v večini primerov nahaja v glavnem interlobarnem žlebu vzdolž ventralne površine jeter. V žolčniku ločimo več odsekov - dno, telo, vrat (vključno s Hartmannovim žepom "- podaljšek v vratnem delu žolčnika, običajno obrnjen proti vratom jeter). Stene žolčnika so sestavljene iz več plasti (sluznične, mišične, subserozne in serozne membrane) Običajno votlina žolčnika vsebuje tekoči žolč. Po jedi pride do postopnega krčenja žolčnika, kar vodi do spremembe njegove oblike, velikosti in debeline stene.

Pri vzdolžnem skeniranju se senzor nahaja vzdolž dolge osi telesa v bližini srednjega klavikularnega bora pod desnim rebrnim lokom.

riž. 4. Oddelki žolčnika. F - dno, Kp - telo, KI - vrat, I - lijak

Debelina stene žolčnika ni enaka v vseh oddelkih - na primer, v predelu vratu stene imajo veliko vidno debelino zaradi težav pri razlikovanju od okoliškega maščobnega tkiva. Slika oblike žolčnika je odvisna od smeri in ravni reza. V vzdolžnem prerezu je v večini primerov oblika žolčnika podobna hruškasti, manj pogosto jajčasti, z zožitvijo v vratu. Dolžina žolčnika pri normalnih odraslih je od 60 do 100 mm. Premer - običajno ne presega 30 mm. Območje največjega reza žolčnika po dolžini običajno ne presega 15-18 kvadratnih metrov. glej V prerezu ima žolčnik običajno zaobljeno obliko. Slika žolčnika je odvisna tudi od razreda ultrazvočne naprave, na kateri se izvaja študija.

riž. 5. Vizualizacija žolčnika v vzdolžnem prerezu: stranski prerez žolčnika (Gb). Vidite lahko njegovo značilno lokacijo na visceralni površini jeter (L);

Svetla področja odboja ultrazvoka za žolčnikom so posledica prisotnosti plinov v dvanajstniku;

Poleg teh tehnik je priporočljivo uporabiti tudi dostop skozi medrebrni prostor po sprednji aksilarni in srednjeklavikularni liniji. V teh primerih je pretvornik nameščen vzdolž medrebrnega prostora in s spreminjanjem kota njegovega naklona je omogočen dober akustični dostop do desnega režnja jeter, hiluma in ležišča žolčnika. Tak dostop je še posebej učinkovit pri debelih bolnikih in s hudim napenjanjem. Omejitev je običajno prisotnost emfizema pri bolniku.

Z uporabo planimetrične tehnike se največja površina vzdolžnega prereza izmeri s točkami skeniranja vzdolž oboda žolčnika.

riž. 6 Planimetrija žolčnika za določitev največje površine vzdolžnega prereza.

riž. 7 Ultrazvočna planimetrija žolčnika za določitev največje površine vzdolžnega prereza. L - jetra, GB - žolčnik.

Anomalije v razvoju žolčnika

Anomalije žolčnika vključujejo več skupin stanj:

1) anomalije oblike (zavoji, predelne stene);

2) anomalije položaja ("intrahepatične"), interpozicija, inverzija, distopija, rotacija);

3) količinske anomalije (ageneza, podvojitev, divertikula):

4) anomalije velikosti (hipogeneza, velikanski žolčnik).

Kanal žolčnika (d. Cysticus) v veliki večini primerov ni vizualiziran zaradi majhnega premera in značilnosti lokacije - na ozadju jetrnih vrat. V primerih, ko je mogoče diferencirati kanal žolčnika, je njegova ehografska slika predstavljena s cevasto strukturo s tankimi hiperehogenimi stenami, ki se "združi" z okoliškim maščobnim tkivom. Od vseh intrahepatičnih žolčnih vodov se običajno vizualizirajo samo glavni lobarni kanali, ki so odkriti pred bifurkacijo portalne vene. Imajo tudi zelo ehogene stene in majhen premer od 1 do 4 mm. Razlikovanje kanalov od drugih cevastih struktur običajno ni težko, če se upoštevajo vse značilnosti, vključno s študijo "v celoti" - tj. sledenje nadaljnjemu poteku cevaste strukture v obe smeri. Sodobne metode barvnih in impulznih Dopplerjevih študij v večini primerov omogočajo enostavno razlikovanje teh struktur glede na prisotnost ali odsotnost signala barvnega Dopplerjevega spektra.

riž. Sl. desna ledvica, GB žolčnik, CBD — skupni žolčni kanal. HA - jetrna arterija, PV - portalna vena, IVC - spodnja votla vena.

Ekstrahepatični žolčni vodi so dobro vidni skoraj povsod, z izjemo retroduodenalnega dela. Vendar je kakovost njihove vizualizacije neposredno odvisna od kakovosti in razreda ultrazvočne diagnostične naprave in ehonegativnega lumena s premerom od 4 mm do 6-8 mm. Od lokacijskih značilnosti je treba opozoriti na retroduodenalno lokacijo srednje tretjine skupnega žolčnega kanala, kar povzroča težave pri vizualizaciji med študijo. Hkrati se končni del skupnega žolčnega kanala, ki se nahaja v debelini glave trebušne slinavke ali vzdolž njene zadnje površine, običajno jasno vidi.

IN Zadnja leta Razvite so bile nove metode ultrazvočnega raziskovanja, na primer endoskopska ultrazvočna diagnostika - ultrazvočni pregled žolčnega sistema s pomočjo specializiranih senzorjev, ki so kombinacija endoskopske sonde z ultrazvočnim senzorjem. Takšne tehnike omogočajo pridobivanje slik ekstrahepatičnih žolčnih vodov z dostopom skozi dvanajstnik, kar je še posebej pomembno za natančnejšo diagnozo holedoholitiaze z lokalizacijo kamnov v retroduodenalnem delu skupnega žolčnega kanala ali njegove tumorske lezije. Ista različica študije vključuje tudi neposredno študijo skupnega žolčnega voda z ultratanko ultrazvočno sondo, ki se vstavi neposredno v lumen kanala skozi usta iz Vaterjeve bradavice.

člen I

Člen II

Člen III.

Oddelek 3.01

Sonografski znaki zastoja žolča

Razširjeni kanal (večji od 9 mm v premeru) postane vedno viden spredaj in stransko od portalne vene. Tudi če je distalni segment skupnega žolčevoda oviran z duodenalnim plinom, je mogoče ločiti proksimalno intrahepatično obstrukcijo (npr. z metastazami v jetrih) od distalne obstrukcije (npr. kamen v bradavici Vater, limfadenopatija v malem omentumu, ali rak trebušne slinavke). Pri proksimalni obstrukciji niti žolčnik niti skupni žolčni vod nista nikoli raztegnjena.

riž. 9. CBD razširjen skupni žolčni kanal; KAMEN žolčni kamen v Vaterjevi bradavici; SHADOW distalna akustična senca iz kamna.

Mali intrahepatični žolčni kanali so vzporedni z vejami portalne vene in običajno niso vidni. Vidni postanejo vzdolž portalnih ven, ko obstrukcija razširi žolčne kanale in povzroči simptom dvojne cevi.

riž. 10. Ehografska slika ene od variant holelitiaze - majhni kamni v intrahepatičnih kanalih levega režnja jeter.

pri diferencialna diagnoza mehanska (širjenje kanalov) in parenhimska (brez širjenja kanalov) zlatenica, učinkovitost sonografije doseže 90%. Značilno je, da huda obstrukcija žolčevodov povzroči vijugasto razširitev intrahepatičnih žolčnih vodov (66), ki ima lahko obliko rogovja.

Povečanje žolčnika

Velik žolčnik, odkrit med študijo, je lahko tudi ena od različic norme. Na splošno so lahko vzroki za povečanje žolčnika: postenje, atonija (npr. diabetes, starost, vodenica žolčnika, empiem žolčnika).

riž. Sl. 11. Sonografska slika enega od zapletov holelitiaze, vodenice žolčnika v ozadju poškodbe posameznega kamna v vratu.

Če med pregledom ugotovimo, da presek žolčnika presega 4 cm, potem obstaja utemeljen sum na prisotnost neke vrste patologije.

Holestaza lahko poveča viskoznost žolča, kar povzroči obarjanje holesterola ali kalcijevih kristalov. Ta tako imenovani "mulj". Pojavi se lahko tudi po dolgotrajnem postu brez žolčne obstrukcije. Debel (do kit) žolč včasih tudi moti pravilno diagnozo, tk. ali pa sam simulira konglomerate majhnih in redkeje srednjih kamnov (v izjemno redki primeri je mogoče zaznati akustično senco ali učinek slabljenja za strdkom - če v njem ni pravih kamnov), ali "lepi" kamne.Pred prepoznavanjem blata je treba izključiti artefakt debeline žarka, za kar dodatno narediti je treba reze, pacienta je treba krožiti in preučevano območje stresati.

Ultrazvočna merila za blato žolčnika so:

1. Hiperehogen sediment
2. Stopnja izobrazbe
3. Mobilnost

Blato iz žolčnika je treba razlikovati od zrna žolčnika, artefakta debeline žarka, empiema žolčnika, akutnega in kroničnega holecistitisa. Ko je celotna votlina žolčnika napolnjena z blatom, se pojavi pojav ehogenega žolča z odsotnostjo proste votline.

Slika 14. Ehogeni žolčnik. Žolčnik je popolnoma napolnjen z ehogenim muljem (S1). Distalne akustične sence ni. L - jetra.

Pri žolčni obstrukciji lahko izvedemo dekompresijo žolčnega drevesa z namestitvijo biliarnega stenta med ERCP. Druga možnost je, da se v žolčevoda namesti perkutani transhepatični kateter.

Možnosti za obliko žolčnika

Vrednotenje oblike žolčnika je bolj informativno kot določanje velikosti. Z nabiranjem izkušenj nastane lasten vtis o možnostih oblike žolčnika. Najpogosteje ima obliko hruške. Poleg tega obstajajo možnosti za okrogel, podolgovat žolčnik, mehur z zavoji. Pri upogibanju v spodnjem delu dobi mehurček obliko "frigijske kapice". To je ime visokega stožčastega klobuka, katerega vrh je upognjen naprej.

Slika 15. "Frigijska kapa": zavoj žolčnika na dnu;

Oddelek 3.01

Kalkulozni in akalkulozni holecistitis, polipi žolčnika

Prevalenca holestaze je približno 15 %, pogosteje trpijo starejše ženske. Klinične manifestacije: epizode hude bolečine v obliki kolik, ki jih povzročajo kontrakcije žolčnika. Razlog so kamni, ki motijo ​​prehodnost žolčnih kanalov, kar vodi do povečanja tlaka v žolčniku. Bolečina se pogosto pojavi po jedi in vztraja 1-4 ure (preostali simptomi se lahko pojavijo do 24 ur). Pogosto se pojavi bruhanje, z blokado kanala se lahko razvije zlatenica. Pojav vročine kaže na razvoj zapletov.

Približno 80% žolčnih kamnov se klinično ne manifestira in se odkrijejo le v povezavi z zapleti, ki jih povzročajo (holecistitis, holangitis, kolitis, obstruktivna zlatenica).

Žolčni kamni nastanejo v žolčniku zaradi sprememb v sestavi izločenega žolča. Odvisno od sestave lahko žolčni kamni skoraj v celoti prepuščajo zvok, lebdijo v žolčniku (holesterolski kamni) ali pa, če je vsebnost kalcija visoka, odbijajo zvok do te mere, da je vidna le sprednja površina. Žolčni kamni so najpogostejša nenormalna ugotovitev pri ultrazvoku zgornjega dela trebuha. Število kamnov in njihova velikost se zelo razlikujeta. Klasični ultrazvočni znaki kamna so odboj odmevnega signala od njega v anehogeni votlini žolčnika, distalna zvočna senca in gibljivost kamna ob spremembi položaja pacienta.

Posamezni kamni so običajno jasno prepoznani med študijo. Nasprotno, ob hkratni prisotnosti velikih, srednjih in majhnih kamnov običajno ni mogoče pravilno oceniti velikosti in števila kamnov, saj majhni in srednji kamni padejo v senco večjih. Obstajajo primeri, ko je žolčnik skoraj popolnoma napolnjen z kamni - v tem primeru votlina žolčnika ni zaznana in kamni so tako tesno drug ob drugem, da je nemogoče določiti njihovo število in velikost (situacija se še poslabša ko se žolčnik skrči)

Najmanjši kamni lahko tvorijo tako imenovani "pesek" žolčnika. Za razliko od blata je usedlina z delci, ki dajejo distalno akustično senco.

riž. 18. Pesek žolčnika. Ehogena usedlina, ki daje akustično senco.

Kot smo že omenili, kamni z visoko vsebnostjo holesterola do neke mere prepuščajo ultrazvočne žarke in imajo razločno strukturo, z velikim deležem kalcija površina kamna močneje odbija ultrazvok. Vendar pa glede na podatke študije ni mogoče zanesljivo oceniti sestave kamna.

Zobni kamen je najbolje razlikovati, če je s treh strani obdan s tekočino. Premikajoče se kamne in kamne v telesu in dnu običajno odkrijemo brez zapletov.

Najtežje odkriti kamni so lijak in dno žolčnika, pa tudi kamni, ki se nahajajo v sklerotičnem žolčniku. Poleg tega območja lijaka žolčnika pogosto ni mogoče v celoti pregledati, včasih je mogoče opaziti ultrazvočne pojave, ki spominjajo na distalno akustično senco za kamnom.

riž. 19. Lijasti kamen žolčnika, ki daje distalno akustično senco (v). Kamne podobne lokalizacije je enostavno spregledati.

To je posledica prisotnosti znatne količine vezivnega in maščobnega tkiva v tem predelu okoli vratu žolčnika, ki onemogoča jasno izbiro kamna in samo po sebi lahko ustvari učinek oslabitve ali akustičnega senčenja.

riž. 20. Kamen v spodnjem delu. V nekaterih primerih lahko kamen zamenjamo za plin v debelem črevesu.

Hkrati lahko specialist začetnik med drugim zamenja pline v dvanajstniku s kamnom v žolčniku.

riž. 21. Holesterolni žolčni kamen (v) z nehomogeno strukturo. Majhna zaostala votlina. S - distalna zvočna senca, Lu - plini v dvanajstniku.

Razlogi za lažno pozitivno diagnozo kamna v žolčniku so: plin v dvanajstniku, robna senca za cisto, artefakt v vratu žolčnika, polipi.

Kamen se diagnosticira, če se ehogena struktura, za razliko od polipa, premika vzdolž stene žolčnika, ko se položaj pacientovega telesa spremeni. Nekateri kamni ostanejo pritrjeni na steno žolčnika zaradi vnetja ali pa so pritrjeni v materničnem vratu, zaradi česar jih je težko razlikovati od polipov. Akustična senca za takšno tvorbo kaže na kamen. Obrobni učinek stene žolčnika je treba skrbno razlikovati od sence, ki jo tvori žolčni kamen, da se izognemo napačni diagnozi.

Pogosto so polipozne spremembe v steni žolčnika. Polipi holesterola so vidni kot polkrožne hiperehogene izbokline depozitov holesterola, katerih velikost ne presega nekaj milimetrov. Polipi nimajo distalne akustične sence.

Slika 22. Holesterolski polipi (v). Hiperehogeni izrastki v votlini žolčnika, ki ne dajejo distalne akustične sence.

Polipe je treba opazovati in določiti njihovo hitrost rasti, da se izključi maligni proces.

Adenomi in rak žolčnika. Adenomi žolčnika so redki. Običajno so večje (>5 mm), gladke ali nepravilne izbokline zmerne ehogenosti. Velike adenome (>10 mm) je pogosto težko ločiti od raka.

riž. 23. Rak žolčnika. Nehomogena zadebelitev stene, zamegljenost mejnega območja z jetri, tumor raste v jetra. Poleg tega je opažena holecistolitiaza.

Najpogosteje se stena žolčnika spremeni ob njegovem vnetju – holecistitisu.

V steni žolčnika ločimo tri plasti: sluznico, mišično in serozno membrano. V ugodnih raziskovalnih pogojih je mogoče videti vse tri - hiperehogene notranje in zunanje plasti ter hipoehogene srednji sloj. Slika žolčnika je odvisna tudi od razreda ultrazvočne naprave, na kateri se izvaja študija. Tako je na večini prenosnih naprav in nekaterih napravah srednjega razreda stena žolčnika predstavljena s precej homogeno tanko linijo zmerno povečane ehogenosti. V nasprotju s tem na sodobnih diagnostičnih instrumentih srednjega in. zlasti v višjih razredih se ista stena vizualizira že v obliki tanke strukture srednje ali rahlo povečane ehogenosti, v kateri je v nekaterih primerih (zlasti v fazi nepopolne kontrakcije) mogoče razlikovati več plasti.

riž. 24. Zmanjšan žolčnik po jedi. Zanj so značilne dobro definirane stenske plasti (v) z majhno votlino.

Tudi specialist začetnik lahko določi patološke spremembe v žolčniku glede na debelino in ehogenost njegove stene. Spremembe v steni žolčnika z značilnimi znaki akutnega edema in kršitvami strukture stene - vse to je eden najpomembnejših ehografskih znakov akutnega vnetnega procesa v žolčniku. Pri močnem edemu se stena zgosti s 3-4 mm na 6-25 mm ali več.

riž. 25. Akutni holecistitis. Gangrena stene žolčnika.

Poleg tega se s porazom vseh plasti stene okoli žolčnika razvije periproces z vključevanjem okoliških struktur (perivesikalno vlakno, omentum, črevesne zanke), kar dodatno poveča debelino stene. V slednjem primeru je pogosto nemogoče razlikovati med samo spremenjeno steno in prizadetimi tkivi in ​​strukturami. Zaradi tega pogosto pride do nejasnosti zunanjega obrisa žolčnika. Notranja kontura lahko postane tudi neenakomerna, zlasti v hudi primeri- zaradi lokalnega omejenega odvajanja sluznice. Tudi ehogenost stene je podvržena pomembnim spremembam - pojavijo se območja povečane in zmanjšane ehogenosti, kar odraža kršitev notranja struktura stene žolčnika

Slika 26. Akutni holecistitis. Nehomogena, delno hipoehogena zadebelitev stene (^).

Ultrazvočna merila akutni holecistitis so: bolečina pri palpaciji v desnem hipohondriju, zadebelitev in heterogenost stene žolčnika, hipoehogeni rob.

Pri kroničnem holecistitisu se debelina stene v večini primerov poveča, postane heterogena in hiperehogena. Vendar pa ultrazvočni pregled, opravljen za kronični holecistitis, v vseh primerih ne daje nedvoumne predstave o prisotnosti ali odsotnosti te bolezni.

Slika 27. Kronični holecistitis. Stena žolčnika je zadebeljena in hiperehogena.

To je posledica, prvič, manj pomembnih sprememb v ehografski sliki v primerjavi z akutnim holecistitisom; drugič, z manj jasnim klinična slika, ki vam včasih ne omogoča, da bi se jasno orientirali glede predlaganih sprememb v ehografski sliki; tretjič, s pogostim neskladjem med ehografsko sliko in kliniko v različnih fazah bolezni; četrtič, z različnimi različicami bolezni: kalkulozni in akalkulozni, hipertrofični in atrofični ter druge različice kroničnega holecistitisa; Končno z različnimi patološki procesi, kar vodi do oblikovanja podobne ehografske slike

Slika 28. Kronični holecistitis. Pomembna zadebelitev hiperehogene stene (v).

Hkrati se za klasična ultrazvočna merila za kronični holecistitis štejejo: zmanjšanje žolčnika, zadebelitev stene in hiperehogenost stene.

Kot zaplete holecistitisa, ugotovljene sonografsko, je treba navesti: vodenico, odstop sluznice, empiem, gangreno žolčnika, perivizikalni absces, holangitis, nastanek veziko-intestinalne ali duktalno-intestinalne fistule, lepilni postopek v predelu žolčnika, kalcifikacija njegove stene.

"Porcelanski" žolčnik se razvije v ozadju kroničnega holecistitisa s kalcifikacijo stene žolčnika. Za tipično ultrazvočno sliko je značilna distalna akustična senca za žolčnikom, medtem ko je zadnja stena mehurja jasno vidna, v votlini katere je določena lahka suspenzija.

Slika 29. "Porcelanasti" žolčnik. Kalcifikacija stene žolčnika, zaznana kot tanek obroč (^). Hkrati je značilna vidna hiperehogena zadnja stena žolčnika in vizualizirana votlina.

Pri kroničnem holecistitisu pride do sprememb v okoliških tkivih s pogosto ponavljajočim se vnetnim procesom in posledično do akutnega holecistitisa. V teh primerih lahko pride do: premika črevesnih zank in omentuma v žolčnik; povečana ehogenost postelje žolčnika in zmerno izražene difuzne spremembe v jetrnem parenhimu (glede na vrsto kroničnega nespecifičnega hepatitisa); nenormalna lokacija žolčnika; občasno v primeru fistule - komunikacija med votlino žolčnika in lumnom črevesja itd.

Diferencialna diagnoza kroničnega holecistitisa tako v fazi remisije kot v fazi poslabšanja, kot tudi diferencialna diagnoza akutni holecistitis, je treba opraviti s številnimi pogoji, ki vodijo do odebelitve stene žolčnika in spremembe stanja njegove votline. Ti vključujejo: benigne holecistopatije; primarne in sekundarne maligne lezije; sekundarne spremembe v stenah in votlini žolčnika pri kroničnem srčnem popuščanju, odpoved ledvic, hepatitis, ciroza jeter, pankreatitis, hipoalbuminemija, portalna hipertenzija, mielom. postenje itd. Glavno načelo pravilne izjave o instrumentalni diagnozi je tudi upoštevanje vseh ugotovljenih ehografskih znakov, značilnosti anamnestičnih in kliničnih in laboratorijskih podatkov določenega bolnika in dinamičnega opazovanja.

Če je indicirana odstranitev žolčnika, se lahko izvede laparoskopska ali odprta holecistektomija, valovna litotripsija ali ERCP. Poleg tega lahko z zdravili spremenimo sestavo žolča in raztopimo nekatere kamne.

Številne študije so pokazale možnost spremembe ehogenosti trebušne slinavke, zlasti njenega difuznega povečanja, pri bolnikih, ki dolgo časa jemljejo kortikosteroide. Poslabšanje CRP, pri katerem se vnetje pojavi v ozadju fibroze, ne spremlja jasno zmanjšanje ehogenosti trebušne slinavke, tj. glede na ultrazvočno sliko brez primerjave s kliničnimi in biokemičnimi manifestacijami je v nekaterih primerih težko ločiti poslabšanje bolezni od njene remisije.

Ultrazvok omogoča sočasno vizualizacijo ledvic, kar je še posebej pomembno pri primarni diferenciaciji sindrom bolečine s CP od tistega, ki je povezan s patologijo leve ledvice (leva ledvična kolika). Prednosti ultrazvoka bi morale vključevati tudi možnost izvajanja študije v dinamiki poteka bolezni, izvajanja neposredno ob bolnikovi postelji in po potrebi (in z zadostnimi izkušnjami) izvajanja usmerjene punkcijske biopsije. Številne zdravnike, zlasti mlade, pa je treba opozoriti, da se pri diagnostiki CP ne moremo zanašati samo na rezultate ultrazvoka, saj lahko to privede do hiperdiagnostike ali poddiagnoze.

V 10-20% primerov CP, ki se preverja z drugimi metodami, ultrazvočnih sprememb ni. Nasprotno, pogosto le na podlagi pridobitve sklepa o difuznem zbijanju trebušne slinavke (difuzno povečanje njene ehogenosti), tudi pri osebah brez klinični znaki bolezen, včasih z diagnozo CP.

Obstaja mnenje, da je diagnoza CP najverjetneje postavljena s heterogenostjo porazdelitve odmevnih signalov v tkivu trebušne slinavke, odkrivanjem kalcifikacij ali cist, razširitvijo pankreasnega kanala, povečanjem velikosti celotne trebušne slinavke ali njenih oddelkov in neenakomernost zunanjih obrisov. Dodatni ultrazvočni simptomi CRP in tumorjev trebušne slinavke vključujejo kompresijo ali deformacijo spodnje vene cave, portalne in vranične vene. Ti pojavi so razloženi s povečanjem trebušne slinavke in fibrozo retroperitonealnega parapankreatičnega tkiva. Takšne spremembe so še posebej jasno opredeljene z uporabo barvna dopplerografija, kar bistveno poveča informacijsko vsebino ultrazvoka v CRP. Barvna Dopplerjeva študija pomaga pri diferencialni diagnozi med CRP in rakom trebušne slinavke, ker zanje so značilne različne spremembe vaskularizacije, strukture žilnega vzorca trebušne slinavke, izkrivljanje značilnosti spektra krvnega pretoka itd.

Držati Dopplerjeva študijažile trebušne slinavke je težko z napenjanjem, njegova občutljivost se zmanjša zaradi retroperitonealne lokacije organa, prenosa pulzacije iz aorte itd.

Zgornji sonografski simptomi so nespecifični. Zato pri bolnikih s CRP in drugimi boleznimi trebušne slinavke ni vedno mogoče pravilno interpretirati in razlikovati sonografskih sprememb v trebušni slinavki. Včasih je edini argument pri diferencialni diagnozi izvid biopsije pod sonografskim nadzorom.

V zadnjih letih so bile razvite nove tehnike in metode za povečanje informacijske vsebine ultrazvoka v CRP. Da, predlagajo ultrazvočno spremljanje Trebušna slinavka v različnih fazah prebave opisuje vrste sonogramov, značilne za klinične in morfološke različice CRP. Obstajajo tudi različice sonogramov trebušne slinavke, ki so značilne za poslabšanje CRP, njegove pozne faze. Vendar pa je izbira takšnih možnosti zelo pogojna, subjektivna in njihove praktične uporabe za diagnozo bolezni trebušne slinavke ne bi smeli izvajati brez upoštevanja kliničnih in laboratorijskih manifestacij.

Hitra dostava

Kurirska služba dostavi v 1-2 urah v Moskvi in ​​Moskovski regiji

Brez čakalnih vrst in birokracije

Prejem vseh dokumentov še isti dan!

Zanesljivo in kvalitetno

Vsa naša zdravniška potrdila in dokumenti prestanejo vse preglede!

Demokratične cene

Imamo ugodne cene, najboljše na internetu

Zdravniška potrdila in preiskave na dan zdravljenja

Pri nas vam ne bo treba stati v dolgih čakalnih vrstah za pregled pri zdravniku, pri tem pa izgubljati moč in dragoceni čas. Pomagali vam bomo pri zdravniškem pregledu, krvnih preiskavah za HIV in AIDS, pridobiti potrdilo nevropsihiatričnega dispanzerja.

Sodobno življenje človeku ponuja obilico različnih dobrin, koristnih dejavnosti in zabave. Vendar v resnici razumete, da slika ni tako rožnata. Povsod moramo premagovati birokratske ovire. Na primer, ne boste smeli obiskati bazena, če nimate ustreznega zdravniškega potrdila. Prav tako niso sprejeti na univerzo, če niso opravili zdravstvenih pisarn. V takih primerih je lažje zakonito kupiti zdravniško potrdilo v Moskvi.

Če dokumenta ne naročite, se boste morali obrniti na kliniko. V tem primeru se boste morali soočiti z neskončnimi vrstami v zdravniški ordinaciji. Spoznali boste zanič odnos utrujenih zdravnikov do rednih obiskovalcev, ki v ničemer ne trpijo, ampak morate za takšne ljudi porabiti dragoceni čas. Najverjetneje bo naporen proces trajal nekaj dni, nato pa vam bo zagotovljena želena oblika.

Vendar je malo verjetno, da se boste pozneje želeli obrniti na katero koli zdravstveno ustanovo. Groza ni v zanikrnem živčni sistem, ampak v tisti nočni mori, ki več dni čaka na hodnikih - prehlajeni bolniki, tuberkulozni bolniki in obiskovalci z različnimi virusne bolezni lahko povzroči različne bolezni.

Kdo naj zaprosi za zdravniško spričevalo?

Prejemni papir je potreben:

• vsi učitelji osnovnih in srednjih šol;
• zdravniki in zdravstveno osebje;
• vse zaposlene v kavarnah in restavracijah ali gostinskih obratih.

Da ima oseba možnost pridobiti vozniško dovoljenje ali voziti avto, mora pridobiti potrdilo o opravljeni zdravniški komisiji - potrdilo za prometno policijo. Tudi za zaposlitev bo morda treba kup informacij.

Morda pa bo potrebna tudi, če si želite organizirati koristne počitnice ali popestriti dolgočasen vsakdan. Na primer, če želite svojega sina ali hčerko poslati v plavalni oddelek, morate v kliniki zagotovo pridobiti ustrezne informacije, ki kažejo, da ni kontraindikacij za obisk ustanove.

Poleg tega nosečnice redno potrebujejo različna potrdila zdravstvenih ustanov, ki vključujejo zdravniško potrdilo o nosečnosti, saj bo z njim bodoča mamica lahko računala na porodniški dopust in denarno nadomestilo za nosečnost. Te in številne druge dokumente lahko izdate, če uporabite naše storitve.

V našem podjetju je možna izdelava zdravniških potrdil:

• potrdilo psihonevrološkega in narkološkega dispanzerja;

O verodostojnosti obrazcev ni dvoma, saj zdravniška potrdila izdajamo samo na zakoniti podlagi. V celotnem obdobju obstoja družbe ni bilo zabeleženih nobenih zahtevkov glede zakonitosti predlaganega certifikata. Nakup dokumenta ni težaven, postopek vam ne bo vzel časa - papir lahko prevzamete na dan vloge.

Izdaja zdravniškega spričevala z dostavo poteka v skladu z vsemi ustreznimi državnimi standardi, za to pa se uporabljajo specializirani obrazci. Zdravniško potrdilo zaradi bolezni overijo zdravniki, ki dejansko opravljajo dejavnost in delajo v ustreznih ustanovah, s katerimi sklenejo pogodbe o sodelovanju. Naročanje zdravniških potrdil je možno za številne situacije:

• za šolo;
• za predstavitev na univerzi;
• različni dokumenti za dopustnike;
• zagotoviti vodilne kadre za zaposlene državljane;
• za predšolsko izobraževalne ustanove: vrtci in jasli;
• druga zdravstvena dokumentacija.

Vzpostavili smo sodelovanje z zasebnimi licenčnimi medicinskimi centri in državnimi klinikami, metropolitanskimi ambulantami in nekaterimi regionalnimi bolnišnicami v Rusiji. Z interakcijo s takimi organizacijami boste pridobili dostop do različnih zdravniških potrdil. Stalno spremljamo novosti Ministrstva za zdravje, zato so papirnati ponaredki izključeni.

Poleg sodelovanja z zgoraj omenjenimi ustanovami imamo svoje zdravstvene centre. Imate enkratno priložnost, da sami obiščete naše podjetje ali pokličete po telefonu, da vam strokovnjaki strokovno svetujejo, kako na alternativen način izdelati zdravniško potrdilo za otroka ali odraslega.

Naročite zdravniška potrdila pri nas

Kje se torej lahko naroči zdravniško potrdilo? Takšen dokument se lahko izda na kliniki. V tem primeru je treba upoštevati, da bo registracija vzela čas in živce, saj poleg stanja v vrsti in opravljanja testov obstaja tudi človeški dejavnik. Danes obstaja odlična alternativa - kontaktirajte nas, da kupite poceni potrdilo z zadnjim datumom v Moskvi. Obrazci, ki jih ponuja naše spletno mesto, so popolnoma zakoniti in v skladu z zahtevami domače zakonodaje.

Od strokovnjaka boste prejeli potrdilo v zahtevani obliki s potrebnimi žigi in podpisi. Po potrebi bodo na dokumentu navedene holografske oznake. Na zahtevo stranke bodo naši strokovnjaki obrazce dostavili neposredno v kraj bivanja in dela ob katerem koli primernem času. Osebje našega podjetja je akreditirano in certificirano za izvajanje tovrstnih dejavnosti. Zdravniško potrdilo vsebuje vse obvezne podatke, vključno z zaključki zdravnikov in rezultati analiz, skupaj s koledarjem cepljenja.

Kje se da kupiti dobro oblikovano zdravniško potrdilo za nazaj? Če želite to narediti, preprosto izpolnite spletno prijavo na spletnem mestu. Ta postopek bo trajal nekaj minut. Če imate kakršne koli težave pri izpolnjevanju, imate vedno možnost uporabiti funkcijo "povratni klic". Vnesite svojo telefonsko številko, po kateri vas bodo naši strokovnjaki poklicali v najkrajšem možnem času in vam svetovali o vseh vprašanjih.

Med pogovorom boste lahko zdravniku zastavili še morebitna vprašanja v zvezi z naročanjem in izdajo določenega potrdila, po potrebi razjasnili kraj in čas dostave ter se pozanimali o stroških storitev. Vse papirje v najkrajšem možnem času izpolnijo pravi zdravniki, dokument prejmete na dan zdravljenja.

Ultrazvočna diagnostika

prepoznavanje patoloških sprememb v organih in tkivih telesa z uporabo ultrazvoka. Temelji na principu eholokacije - sprejem signalov, ki so poslani in nato odbiti od vmesnikov tkivnih medijev z različnimi akustičnimi lastnostmi.

Ultrazvočni pregled (ehografija, sonografija) se nanaša na neionizirajoče raziskovalne metode. Zaradi enostavnosti izvedbe, neškodljivosti, visoke vsebnosti informacij je postal razširjen v klinična praksa. V nekaterih primerih za postavitev diagnoze zadostuje ultrazvok, v drugih pa se uporablja skupaj z drugimi (rentgenskimi, radionuklidnimi) metodami.

Glede na vrsto uporabljenega ultrazvočnega oddajnika in naravo obdelave odbitih signalov ločimo enodimenzionalne (A- in M-metode) in dvodimenzionalne (B-metoda) metode analize struktur. A-metoda vključuje registracijo odbitih odmevnih signalov na zaslonu osciloskopa v obliki vrhov krivulje (ehografija). Po razdalji med vrhovi poslanega in odbitega signala lahko ocenimo globino vmesnika med dvema medijema, tj. razdalja do preučevanega predmeta. M-metoda se uporablja za enodimenzionalno registracijo gibanja objekta, medtem ko se nihanja odbitega odmevnega signala posnamejo na zaslonu osciloskopa ali snemalnika. Kot rezultat meritev dobimo graf časovne odvisnosti globine proučevanih struktur. B-metoda (ultrazvok, sonografija, ultrazvok) vključuje oblikovanje slike iz posameznih točk pri skeniranju z gibljivim ultrazvočnim žarkom. V tem primeru vsaka točka ustreza odbitemu odmevnemu signalu, ki ga sprejme senzor, njegova lokacija pa je določena z globino odbojne strukture. V sodobnih napravah, urejenih po principu "sive lestvice", je vsaka točka slike odvisna od intenzivnosti odbitega signala, tj. od akustičnega upora tkiv tega področja. Ultrazvočni valovi se zlahka širijo v elastičnih medijih in se odbijajo na meji različnih plasti, odvisno od spremembe akustične impedance medija. Večja kot je zvočna odpornost proučevanega tkiva, bolj intenzivno odbija ultrazvočne signale, svetlejše je proučevano območje na skeniranju. Odboj ultrazvočnih signalov od območja tkiva je močnejši od normalnega, kar je opredeljeno z izrazoma "povečana ehogenost" ali "izboljšana ehostruktura". Največjo ehogenost imajo žolčni trakt, trebušna slinavka, ledvice itd.. Njihov zvočni upor je lahko tako velik, da sploh ne prenašajo ultrazvočnih signalov in jih popolnoma odbijajo. Na slikah so takšne tvorbe bele, za njimi pa je črna "akustična sled" ali senca kamenca, območje, v katerega ne prihajajo signali ( riž. 1 ). Tekočina (kot so polnilne ciste) z nizko akustično impedanco v majhni meri odbija odmeve. Takšna območja z zmanjšano ehogenostjo so na slikah videti temna. Ker tkanine Človeško telo(z izjemo kosti in pljuč) vsebujejo veliko število vodo, zlahka prevajajo ultrazvočne valove in so dober objekt za raziskovanje z ultrazvokom. Plin ne prevaja ultrazvočnih valov. To pojasnjuje nizko učinkovitost uporabe ultrazvoka pri študiju pljuč. Glavni element ultrazvočne naprave je pretvornik (), ki s pomočjo piezoelektričnega kristala pretvori električni signal v visoko frekvenco (0,5-15 MHz). Isti kristal se uporablja za sprejemanje odbitih valov in njihovo pretvorbo v električne signale.

Skeniranje je lahko linearno in sektorsko. Uporaba senzorja z visoko hitrostjo skeniranja (16-30 sličic na sekundo) omogoča registracijo organov v naravnem časovnem načinu (realnem času).Sodobne diagnostične ultrazvočne naprave uporabljajo poltonske zaslone, na katerih je svetlost svetlobne točke sorazmerna z intenzivnost odbitega signala. Uporabljajo se tudi računalniško opremljene naprave, ki omogočajo skeniranje predmeta iz različnih smeri (ultrazvočna računalniška tomografija). Uporaba Dopplerjevega učinka, ki je sestavljena iz spreminjanja frekvence odbitega ultrazvočnega valovanja sorazmerno s hitrostjo preučevanega predmeta, je omogočila razvoj naprav za preučevanje smeri in hitrosti pretoka krvi (Dopplerografija).

Najmanjša ločljivost sodobnih ultrazvočnih naprav, pri katerih se proučevani predmeti na zaslonu razlikujejo kot ločene strukture, je določena z razdaljo 1-2 mm. Globina prodiranja ultrazvoka v tkiva telesa je obratno sorazmerna z njegovo frekvenco. S tem v mislih so bile ustvarjene specializirane naprave, ki se uporabljajo v oftalmologiji, ginekologiji itd.

Ultrazvočne preiskave običajno ne zahtevajo posebnega usposabljanja. Pregled trebušnih organov je priporočljivo opraviti na prazen želodec, pregled ženskih spolnih organov, prostate, mehurja se izvaja s polnim mehurjem.

S pomočjo ultrazvoka z dovolj visoko natančnostjo različni volumetrične tvorbe kako notranji organi in površinsko locirana tkiva. Ciste imajo običajno zaobljene nizke akustične gostote ali eho-negativne tvorbe z jasno zunanjo konturo, enakomerno tanko gladko steno ( riž. 2b ) Kontura, oddaljena od senzorja, je jasnejša, organ takoj za njo je videti svetlejši v primerjavi z drugimi deli (tako imenovani učinek ojačanja).

Hematome odlikuje predvsem mehka kontura, nepravilna oblika in odsotnost stene. Notranja struktura ima nizko akustično gostoto, do negativnosti odmeva. Obstaja učinek krepitve najbolj oddaljene meje hematoma. Ko je znotraj njega organiziran hematom, je mogoče določiti območja z večjo ehogenostjo zaradi krvnih strdkov in tvorb z odebeljeno steno.

Abscesi so pogosteje zaobljene ali nepravilne oblike, njihova kontura ni dovolj jasna zaradi reaktivnih sprememb v okoliških tkivih. Stene abscesov so praviloma neenakomerno zadebeljene, notranja struktura zmanjšane ehogenosti, lahko imajo drobno in grobo razpršene, zadebeljene pregrade, stopnje delaminacije tekočih sestavin vsebine abscesa. Stene subhepatičnih abscesov so črevesne zanke in. Subdiafragmalni abscesi so polmesečaste ali ovalne oblike, ki jih pogosto spremlja reaktivni izliv v ustreznem plevralna votlina, definiran kot ehonegativna inkluzija trikotne oblike v predelu osteofreničnega sinusa.

Tumorji imajo različno akustično gostoto in obliko ( riž. 2, c, d ). pri maligni tumorji pogosto opazimo nepravilnost konture, heterogenost notranje strukture, ehonegativna področja zaradi nekroze ali krvavitev. Nizka ehogenost praviloma ne vpliva na krepitev zunanje stene.

Učinkovitejši od rentgena so tuja mehka tkiva, kar omogoča identifikacijo tako imenovanega rentgenskega negativa. Ker imajo tujki običajno visoko akustično gostoto, imajo videz tvorb povečane ehogenosti, pogosto z akustično senco.

Ultrazvočna diagnostika omogoča razlikovanje različnih žilnih patologij. Običajno imajo arterijske žile v prerezu videz jasno definiranih zaobljenih pulzirajočih ehonegativnih tvorb, venske žile imajo obliko podolgovate elipse, opazimo pa jo le v votli veni. Na vzdolžnih slikah so žile upodobljene kot dva vzporedna pasova povečane ehogenosti.

S trombozo ali trombembolijo arterijske žile se v njenem lumnu odkrije tvorba nizke ehogenosti, distalno od katere ni ali močno zmanjšana pulzacija posode. S trombozo venske posode, zaradi kršitve edema na mestu tromboze, pridobi zaobljeno obliko v premeru, njen premer se poveča, s trombozo vene cave pa pulsacija izgine. Za trombom je lahko vena kolabirana.

Arterijske anevrizme na ultrazvoku so opredeljene kot pulzirajoče, eho-negativne ali ehogene lezije, povezane z arterijska žila. Znotraj anevrizme pogosto najdemo parietalne trombe v obliki območij z večjo ehogenostjo, pri uporabi opreme z visoko ločljivostjo pa je v nekaterih primerih mogoče zabeležiti turbulentne tokove krvi - območja z večjo ehogenostjo.

Ehografija, sonografija in dopplerografija se pogosto uporabljajo pri diagnosticiranju bolezni srca. Z ultrazvokom lahko določite sistolični volumen srca, debelino miokarda, hemodinamske parametre, ugotovite prisotnost perikarditisa itd. (Glejte Ehokardiografija) .

V pulmologiji se ultrazvok uporablja za odkrivanje tekočine v plevralnih votlinah. Ima obliko ehonegativnih območij diafragme ali med njimi prsna stena in svetloba. Pri dolgotrajnem obstoju hidrotoraksa opazimo zgoščevanje pleure, tanke adhezije in pregrade. Z empiemom pleure je območje zmanjšane ehogenosti omejeno. Obdaja ga debela kapsula z mehkimi neenakomernimi obrisi, opazno je močno odebelitev plevre, v plevralni votlini so vidne odebeljene, neaktivne pregrade.

Uporaba metod U. omogoča pridobivanje pomembnih informacij o stanju organov trebušne votline in retroperitonealnega prostora, ščitnice itd.

Ščitnica je na sonogramih običajno drobnozrnata. Z difuznim povečanjem ščitnice različne etiologije na podlagi heterogenosti ehostrukture žleze je mogoče sumiti na avtoimunsko naravo bolezni. Ciste in tumorji žleze imajo značilno podobo za te formacije. Na podlagi ehograma je težko razlikovati med malignim in adenomom ščitnice.

Običajno so jetra predstavljena s homogeno ehostrukturo nizke intenzivnosti, v parenhimu so določene žile in žolčni vodi - tvorbe višje akustične gostote ( riž. 2, a ). Pri cirozi jeter postane ehogenost parenhima heterogena zaradi pojava žarišč večje akustične gostote, konture jeter postanejo neenakomerne ( riž. 2, d ); prosta tekočina v trebušni votlini () se lahko določi v obliki območij z zmanjšano ehogenostjo, poveča se premer portalne vene in vranica. Pri steatozi pride do povečanja ehostrukture zaradi povečanja jetrnih lobulov zaradi odlaganja maščobe v njih ( riž. 2, e ). Za ehinokoke je značilna prisotnost predelnih sten, za katere je značilna povečana ehostruktura, pa tudi žarišča kalcifikacije v steni in znotraj ciste.

Bibliografija: Boger M.M. in Mordovov S.A. Ultrazvočna diagnostika v gastroenterologiji, Novosibirsk, 1988, bibliogr.; Dvoryakovsky V.I., Chursin V.I. in Safronov V.V. Ultrazvočna diagnostika v pediatriji. L., 1987, bibliogr.; Demidov V.N., Zykin B.I. Ultrazvočna diagnostika v ginekologiji, M., 1990; Demidov V.N., Pytel Yu.A. in Amosov A.V. Ultrazvočna diagnostika v uronefrologiji, M., 1989, bibliogr. Zubovski G.A. Sevalna in ultrazvočna diagnostika bolezni jeter in žolčevodov, M., 1988; bibliografija; Klinična ultrazvočna diagnostika, ur. N.M. Mukharlyamova, zvezek 1-2, M., 1987, bibliogr.; Persianinov L.S. in Demidov V.N. Ultrazvočna diagnostika v porodništvu, M., 1982, bibliogr.; Sokolov L.K. in drugi Klinična in instrumentalna diagnostika bolezni organov hepatopankreatoduodenalne cone, str. 20, M., 1987; Fridman F.E., Gundorova R.A., Kodzon M.B. v oftalmologiji, M., 1989; Shatikhin A.I., Makolkin V.I. Ultrazvočna diagnoza bolezni trebušne slinavke, jeter, žolčevodov, pljuč in ledvic, M., 1983, bibliogr.

normalen pregled jeter

riž. 2a). Ultrazvočni pregled jeter je normalen.

riž. 2c). Ultrazvočni pregled jeter različne vrste patologija: ena jetrna metastaza (označena s puščico), ki jo predstavlja žarišče zbijanja s povečano ehostrukturo, obdano s temno ehonegativno cono (tako imenovani ciljni simptom).

riž. 6a). Ultrazvočni pregled trebušne slinavke je normalen: trebušna slinavka ni spremenjena (1), nad njo se vidijo jetra (2), spodaj je aorta (3).

riž. 6c). Ultrazvočni pregledi trebušne slinavke pri kroničnem pankreatitisu: puščica označuje razširjen pankreasni kanal.

polip v obliki žarišča povečane ehogenosti (označen s puščico), pod njim je v črni barvi določena "akustična steza" "\u003e

riž. 3c). Ultrazvočni pregled žolčnika pri nekaterih vrstah njegove patologije: holesterolni polip v obliki žarišča povečane ehogenosti (označeno s puščico), pod njim je definirana črna "zvočna steza".

riž. 2e). Ultrazvočni pregled jeter pri različnih vrstah patologije: ciroza jeter (hepatomegalija, neenakomerne konture, velika žarišča visoke ehogene gostote).

">