Diafragma je tanka mišično-tetivna plošča, ki ločuje prsno in trebušno votlino. Ker je v trebušni votlini tlak višji kot v prsnem košu, je kupola diafragme usmerjena navzgor (zato se pri okvarah diafragme trebušni organi običajno premaknejo v prsni koš in ne obratno).

Diafragma ima tetivno središče in mišični del po robovih. V mišičnem delu se razlikujejo odseki, ki mejijo na prsnico, rebra in ledvene mišice. Diafragma ima naravne odprtine za požiralnik, aorto, spodnjo votlo veno. Med odseki mišičnega dela diafragme se razlikujejo "šibke točke" - lumbokostalni trikotnik (Bochdalek) in obalno-sternalni trikotnik (Larreyeva razpoka). Skozi naravne odprtine in šibke točke diafragme lahko izstopijo kile, ki jih imenujem diafragmalne hernije.

Od zgoraj je diafragma prekrita z intratorakalno fascijo, pleuro, v osrednjem delu - s perikardom, od spodaj - z intraabdominalno fascijo in peritoneumom. Trebušna slinavka meji na retroperitonealni del diafragme. dvanajstniku obdan z maščobno ovojnico ledvic in nadledvične žleze. Jetra mejijo na desno kupolo diafragme, vranica, fundus želodca in levi reženj jeter mejijo na levo. Med temi organi in diafragmo so ustrezni ligamenti. Desna kupola diafragme se nahaja višje (četrti medrebrni prostor) kot leva (peti medrebrni prostor). Višina diafragme je odvisna od konstitucije, starosti, prisotnosti patoloških procesov v prsih in trebušni votlini.

Diafragma je glavna inspiratorna mišica, v embriogenezi se razvije iz prečnega septuma in pleuroperitonealnih membran. Motorično inervacijo diafragme izvaja frenični živec (C3-C5), aferentno inervacijo pa frenični in spodnji medrebrni živec. Ko se diafragma skrči, se intratorakalni tlak zmanjša in intraabdominalni tlak se poveča. V tem primeru ima diafragma nekakšen sesalni učinek na pljuča (intratorakalni tlak se zmanjša) in poravna prsni koš (intraabdominalni tlak se poveča), kar vodi do povečanja volumna pljuč.

Dodelite statično in dinamično funkcijo diafragme. Statika je sestavljena iz vzdrževanja razlike v tlaku v prsnem košu in trebušni votlini ter normalnega razmerja med njihovimi organi. Dinamičnost se kaže z delovanjem diafragme, ki se premika med dihanjem, na pljuča, srce in trebušne organe. Premiki diafragme prispevajo k razširitvi pljuč med vdihom, olajšajo pretok venske krvi v desni atrij, spodbujajo odtok venske krvi iz jeter, vranice in trebušnih organov, gibanje plinov v prebavnem traktu, defekacijo, limfni obtok.

Razmislite o glavnih patoloških procesih, ki se pojavljajo neposredno v diafragmi, in patoloških procesih, povezanih z njeno udeležbo.

AKUTNI PRIMARNI DIAFRAGMATITIS

Akutni primarni diafragmatitis ali Hedblomov sindrom (Joannides-Hedblomov sindrom) je izjemno redek in je značilen po nastanku infiltratov v diafragmi. Etiologija diafragmatitisa ni jasna. Pri tej bolezni je vedno diagnosticirana sočasna. vnetje pljuč, plevritis diafragme. Menijo, da je vnetje sosednjih organov sekundarni proces.

Primarni miozitis diafragme je druga oblika diafragmatitisa, ki se lahko pojavi pri okužbi, ki jo povzroča virus Coxsackie. takšen diafragmatitis je opisan pod različnimi imeni: Bornholmova bolezen, plevrodenija, epidemična mialgija.

Klinična slika obeh oblik diafragmatitisa je enaka. Obstaja bolečina v subskapularnem predelu in rami. Posebej izrazita je bolečina ob rebrnem loku. Kar med kašljanjem, zehanjem in globokim dihanjem postane neznosno, tudi boleče zgornji del trebuhu, sliši se hrup plevralnih trnov. Obstaja visoka stoječa diafragma in nepremičnost njene kupole. Plevralni izliv je odsoten. V primerih virusne narave diafragmatitisa so v patološki proces vključene skeletne mišice.

Diafragmatitis se razlikuje od suhega plevritisa diafragme, želodčne razjede, pankreatitisa. Pri suhem plevritisu so pogoste diagnostične napake.

Nič manj redki kot akutni primarni diafragmatitis, tuberkulozni, sifilični, eozinofilni in glivični granulomi, ki povzročajo lokalno deformacijo diafragme, njeno zadebelitev na tem območju in zamegljene obrise. Kazuistika je razvoj pnevmokele diafragme, ko se uporablja umetni pnevmoperitoneum. V območju protruzije plina v fibromuskularne elemente diafragme se pojavi razsvetljenje v obliki mehurčka.

TUMORJI PREPONE

Benigni tumorji diafragme izvirajo iz mišičnih, fibroznih, maščobnih oz živčnega tkiva. Opisani so tudi adenomi iz embrionalnega ektopičnega tkiva jeter in nadledvične žleze. Pogosteje se pojavi asimptomatsko, pri rentgenskem pregledu pa ga je treba razlikovati od tumorjev supra- in subdiafragmatske lokalizacije. prepoznavanje dermoidnih ali drugih cist (posttravmatskih, mezotelnih) temelji na podatkih sonografije ali računalniške tomografije.

Primarni maligni tumorji, praviloma so različne možnosti sarkom. Njihovo rast spremlja bolečina zaradi poškodb pleure in peritoneuma. Tumor se odkrije z rentgenskim slikanjem, vendar ga je treba razlikovati od neoplazme, ki se vrašča v diafragmo iz sosednjega organa. Ko se v plevralni votlini pojavi izliv, ga je težko ločiti od pljučni rak ali plevralni mezoteliom.

Kar se tiče metastaz maligni tumor v diafragmo tvorijo plake ali hemisferične tvorbe, ki jih ni zlahka ločiti od metastaz v sosednjo poprsnico ali peritonej.

DIAFRAGMSKE KILE

Diafragmalna kila je lahko prirojena ali pridobljena. Zaradi prirojenih ali travmatskih okvar diafragme lahko peritoneum z omentumom, manj pogosto s črevesno zanko, štrli v plevralno votlino. S travmatskimi kilami organov trebušno steno prolaps brez peritoneja (lažna kila). Zelo redko pljuča štrlijo v trebušno votlino. To se zgodi, ko se trebušni organi zlijejo s pljuči in jih nato izvlečejo skozi hernialno odprtino. Najpogosteje se kile oblikujejo v odprtina požiralnika diafragma. Po Evansu se diafragmalna kila pojavi pri 3,4% ljudi, ki so bili podvrženi rentgenskemu pregledu.

N.S. Pilipčuk, G.A. Podlesnih, V.N. Pilipchuk (1993) je opazoval bolnika K., starega 36 let, ki je bil sprejet na kliniko z diagnozo pljučne ciste, ki so jo odkrili med preventivnim pregledom. Nisem se pritoževal. Krvni testi so normalni. Rentgenski pregled je pokazal, da je cista lokalizirana v sprednjem medialnem plevrodiafragmatičnem sinusu. Predhodna diagnoza: cista ali tumor pljuč. Pacientu so ponudili operacijo, na katero je privolil. Po torakotomiji in izolaciji spodnjega režnja od diafragme je bila ugotovljena diafragmalna hernija. Hernialno vrečko izoliramo in odpremo. V njem je bil pečat. Namestili so ga in na hernialno ustje namestili mošnjičast svileni šiv. Po operaciji splošno stanje bolnik je bil zadovoljiv, prišlo je do okrevanja.

Velike kile lahko spremljajo simptomi motenj dihanja in srčne aktivnosti. Pri levostranski kili se pogosto pojavi disfunkcija želodca in črevesja. V epigastrični regiji je topa bolečina, ki se poslabša po fizičnem naporu. Bolečina lahko seva v subskapularno regijo. Poleg tega, ko je želodec upognjen, lahko pride do motenj apetita, lahko se pojavi slabost, disfagija ali kolcanje. Če debelo črevo vstopi v hernialno vrečko, to povzroči zaprtje, težko dihanje in palpitacije.

večina nevaren zaplet diafragmalne kile - njihova kršitev. Klinična slika se razvije akutni abdomen, kar je odvisno od prizadetega organa. Ko je želodec ali črevesje prizadeto, pride do obstrukcije. Odločilna je rentgenska diagnostika.

Diafragmalno kilo je treba razlikovati od sprostitve diafragme. Za kilo je značilna štrlina nad kupolo diafragme. Obrisi kile se lahko spremenijo s spremembo položaja telesa.

SPROŠČITEV PREPONE

Sprostitev diafragme - izraz je predlagal Wieting; trenutno ga večina avtorjev sprejema za označevanje enostranskega vztrajnega visokega položaja izredno tanke, a neprekinjene diafragme v prisotnosti njenih pritrdilnih elementov na svojem običajnem mestu.

Sprostitev diafragme je manj pogosta kot diafragmalna kila. Praviloma opazimo sprostitev leve kupole diafragme in zelo redko - desne. Za razliko od kile sprostitev izstopa skozi celotno kupolo diafragme. Mišični elementi v diafragmi so ohranjeni, vendar so močno atrofirani. Sproščenost je lahko prirojena in pridobljena (v primeru poškodbe freničnega in simpatičnega živca).

Kupola diafragme se dvigne in včasih doseže raven tretjega rebra spredaj, stisne pljuča in lahko premakne srce. Pojavijo se težko dihanje, palpitacije, aritmija, angina pektoris, disfagija, bolečine v epigastrični regiji, želodčne krvavitve. Poleg fizičnih podatkov je pri diagnozi sprostitve pomembno rentgenski pregled in računalniško tomografijo. Kupola diafragme med sprostitvijo diafragme je zaobljena, s pnevmoperitoneumom pa je zrak enakomerno porazdeljen med diafragmo in želodcem ali jetri. Diagnoza se postavi tudi na podlagi prisotnosti simptomov premikanja trebušnih organov v ustrezni polovici. prsni koš, stiskanje pljuč, premik mediastinuma. Zaradi odsotnosti hernialnega obroča je kršitev nemogoča. Napake pri diferencialni diagnozi teh dveh stanj so zelo redke in kažejo na nepazljivost zdravnika. Omejeno desnostransko sprostitev se razlikuje od tumorjev in cist pljuč, perikarda, jeter.

Zdravljenje. V prisotnosti hudih kliničnih simptomov je indicirano operacija. Operacija je sestavljena iz spravitve premaknjenih trebušnih organov v normalen položaj in oblikovanja dvojnika stanjšane diafragme ali njene plastične ojačitve z mrežico iz sintetičnih nevpojnih materialov.

DISTOPIJA, DIKSKINEZIJA IN DISTONIJA DIAFRAGME

Distopije diafragme izraženo v visokem ali nizkem položaju celotne diafragme, polovice diafragme ali katerega koli njenega dela. Prirojeno dvostransko visoko stoječe diafragme je izjemno redko. V fizioloških pogojih se med nosečnostjo razvije dvig diafragme, visok položaj diafragme se pojavi s številnimi patološka stanja- ascites, hudo napenjanje, črevesna obstrukcija, difuzni peritonitis, hepatosplenomegalija. Rentgensko hkrati opazimo povečanje območja, ki meji na diafragmo srca, izostritev obalno-diafragmatičnih kotov.

Prav tako številni so razlogi za visok položaj ene od polovic diafragme. Lahko je posledica zmanjšanja volumna pljuč na isti strani kot posledica atelektaze, kolapsa, ciroze, trombembolije, hipoplazije. Vzroki so lahko diafragmatitis, subfrenični absces, velika cista ali tumor v subfreničnem predelu, močno napihnjen želodec in otekla ukrivljenost vranice. In, seveda, dvig ene polovice diafragme je izrazit s poškodbo freničnega živca. Nekatere od teh pogojev je treba obravnavati podrobneje.

Omejen peritonitis v zgornjem delu trebušne votline spremlja razvoj sekundarnega akutnega diafragmatitisa. Njegovi znaki so: deformacija in visok položaj ustrezne polovice diafragme, omejitev njene gibljivosti, neenakomernost in zamegljenost obrisov, ugasnitev in zamegljenost obrisov vmesnega kraka diafragme, kopičenje tekočine v kostofreničnem sinusu, žarišča. atelektaze in infiltracije na dnu pljuč. Ti simptomi kažejo na možno nastanek abscesa v subdiafragmatičnem prostoru in zgornjem delu jeter. nastanek abscesa prepoznamo s sonografijo, CT ali MRI, če vsebuje pline, pa z radiografijo.

Poškodba freničnega živca, ne glede na njeno naravo ( porodna poškodba, poškodba, otroška paraliza, zastrupitev, kompresija anevrizme, invazija tumorja, operacija) povzroči izgubo aktivna gibanja ustrezna polovica diafragme in njen dvig. Sprva opazimo oslabitev dihalnih gibov, nato se pridruži njihova paradoksalnost, ki se kljubovalno zazna med Hitzenbergerjevim ali Mullerjevim testom. Pri vdihu se zabeleži dvig prizadetega dela kupole in premik mediastinuma na zdravo stran. Naj to poudarimo zdravi ljudje majhna paradoksalna gibanja najdemo zelo redko in le v sprednjih delih diafragme.

Za diskinezije in distonije diafragme sklicevati se razne kršitve njen ton in dihalne gibe. Večina jih je povezanih z živčno-mišičnimi boleznimi, akutnimi vnetnimi in travmatskimi lezijami poprsnice, peritoneja, hrbtenice in reber, zastrupitvijo. Psihogeni učinek, na primer nenaden pojav strahu, lahko povzroči kratkotrajni krč diafragme. v histeriji, bronhialna astma, zastrupitev s tetanijo in strihninom, opazimo tonične konvulzije diafragme: slednja je pri dihanju nizka, sploščena in nepremična.

Jasno vidna na rentgenskem slikanju klonični spazem diafragme (kolcanje, vpitje), ki se pojavi pri številnih patoloških stanjih ( duševne motnje, posledice encefalitisa in možganske kapi, uremija, zastrupitev z alkoholom itd.). Pri pipi v trenutku vpitja opazimo hitro spuščanje diafragme v trenutku izdiha z nadaljnjo vrnitvijo v prvotni položaj.

Številni avtorji so opisali manifestacije tika (horeja diafragme) in trepetanja diafragme. Tik je kratko klonično krčenje. drugačna frekvenca, in trepetanje - izjemno pogosti (do 200-300 na minuto) paroksizmi kontrakcij, opaženi pri psihopatiji in encefalitisu. Med posebnimi kršitvami je atetoza - majhne nepravilne kontrakcije mišičnih snopov diafragme, tako pri vdihu kot pri izdihu, opažene pri emfizemu, mentalna bolezen in encefalitis.

Nizka lokacija diafragme in omejitev njene gibljivosti sta značilna za obstruktivne pljučne lezije s hudo difuzni emfizem. Pri dvostranskem pnevmotoraksu opazimo rahlo zmanjšanje stoječe ravni diafragme. Enostranski pnevmotoraks (zlasti valvularni) in plevralni izliv(pred nastankom adhezij) povzročijo zmanjšanje kupole na njihovi strani.

HILADITI SINDROM

Za sindrom chilaidity je značilen premik dela debelega črevesa v pleuro. To stanje se pogosteje pojavlja pri moških kot pri ženskah in le pri redki primeri pri otrocih.

N.S. Pilipčuk, G.A. Podlesnih, V.N. Pilipchuk (1993) je opazil ta sindrom pri enem otroku. Srce je bilo premaknjeno v levo, s pogostimi bronhitisi v anamnezi. Glede na subfebrilno temperaturo, izgubo apetita, shujšanost, šibkost, znojenje je bila postavljena diagnoza diseminirana pljučna tuberkuloza in bolnik je bil mesec dni podvržen protituberkulozni terapiji. Na radiografiji v desna pljuča- žariščne sence in votline, na levi, zmanjšanje preglednosti pljuč. Pozitivna dinamika kot posledica zdravljenja ni bila dosežena. Glede na dispeptični sindrom je bila opravljena kontrastna študija želodca in debelega črevesa. V desnem hemitoraksu so našli zanke debelega črevesa. Na podlagi dobljenih rezultatov je bila postavljena pravilna diagnoza.

Potek Chilaidity sindroma je lahko brez kliničnih manifestacij in se običajno odkrije naključno med Rentgenski pregled prebavni trakt. Toda pogosteje je zaprtje, bolečina v desnem hipohondriju, ki seva v ramo in pod lopatico. Včasih pride do motenj srčni utrip in težko dihanje. Bolečina je lahko tudi jetrne kolike. Bolečina, lokalizirana v desnem hipohondriju, se včasih napačno obravnava kot bolezen žolčnika. Sum, da gre za sindrom Hilaidity, se pojavi, ko se zazna bobnični tolkalni zvok na mestih tolkalne otopelosti jeter. Poleg tega je možen premik in razširitev želodca.

Diagnoza bolezni temelji na rentgenskih podatkih želodca in črevesja: odločilna je radiografsko ugotovljena interpozicija črevesja med jetri in desno kupolo diafragme.

POŠKODBA PREPONE

Kršitev celovitosti diafragme se pojavi kot posledica rane s strelnim ali hladnim orožjem, konca zlomljenega rebra ali poškodbe prsnega koša, nenadnega močnega povečanja intraabdominalnega tlaka. Na možnost poškodbe diafragme kaže lokalizacija rane (ranska odprtina) pod nivojem 6. rebra. Zaprta škoda opazili pri transportni poškodbi, padcu z višine in v nekaterih primerih pri dvigovanju uteži, med porodom, s hudim bruhanjem in kašljanjem (tako imenovane spontane rupture).

Ne glede na izvor so rupture diafragme lahko nezapletene ali zapletene. Slednje vključujejo poškodbe s transdiafragmatičnim prolapsom (prolapsom) trebušnih organov v prsno votlino. Mnogi avtorji prolaps imenujejo "lažna diafragmalna kila" v nasprotju s pravo diafragmalno kilo, pri kateri so prolapsirani organi obdani s hernialno membrano, vključno s peritoneumom in poprsnico.

Glede na lokacijo in velikost rupture, prisotnost ali odsotnost pnevmotoraksa, hemotoraksa, poškodbe pljuč in skeleta prsnega koša je klinična slika večplastna - od šoka z dispnejo in cirkulatornim kolapsom do relativno zmerne respiratorne odpovedi. , rahla bolečina in občutek teže v epigastrični regiji.

Z majhnimi vrzelmi simptomi sevanja niso bogati. S sonografijo se odkrije krvavitev v plevralna votlina in zmanjšano gibanje diafragme. radiografsko opazite visok položaj prizadetega dela diafragme, ki omejuje njegovo mobilnost; hemotoraks (v nekaterih primerih kolaps), hemopnevmotoraks, krvavitev v pljuča. V redkih primerih majhne količine plina vstopijo v trebušno votlino. V prihodnosti se lahko oblikujejo plevralni privezi in adhezije, zaradi česar je težko prepoznati prolaps. Odkrivanje poškodb na računalniških tomogramih zgornja divizija jeter in sočasni hemotoraks kaže tudi na rupturo diafragme.

Vzorec sevanja se dramatično spremeni s prolapsom trebušnih organov v prsno votlino, to je s tvorbo diafragmatične kile travmatičnega izvora.

Sprostitev diafragme - vztrajna enostranska visoka lokacija diafragme z normalno pritrditvijo na spodnjo odprtino prsnega koša, ki jo spremlja gibanje trebušnih organov.

Etiologija

Vzrok te bolezni je inferiornost mišičnih elementov diafragme. Manjvrednost je lahko prirojeno(aplazija organa, intrauterina poškodba freničnega živca, malformacija - odsotnost mišičnega in kitnega tkiva v kupoli diafragme) in pridobiti(atrofične in distrofične spremembe v mišicah, prehod vnetja iz seroznega ovoja trebušnih organov, vnetje, poškodba ali neoplazma diafragme). Vzroki za omejeno sprostitev območij kupole diafragme so ehinokokoza jeter in vranice, subfrenični absces, suprafrenski encistirani plevritis, perikardialne ciste, diafragmatično-mediastinalne adhezije.

Razvrstitev:

popolna;

delno.

Po kliničnem poteku:

asimptomatski;

z izbrisanim klinične manifestacije;

s hudimi kliničnimi manifestacijami;

Zapleteno (želodčni volvulus, želodčna razjeda, krvavitev itd.).

Klinika

Klinične manifestacije so odvisne od lokacije in resnosti sprostitve. Levostranska sprostitev poteka z izrazitejšimi motnjami zaradi kardiorespiratornega sindroma. V klinični sliki lahko ločimo patološke simptome iz prebavil, dihal, srčno-žilnega sistema, splošni simptomi. Pritožbe povzročajo premik in rotacija mediastinuma, pa tudi disfunkcija diafragme.

Bolniki se pritožujejo zaradi občutka teže po jedi, pogosto riganje, kolcanje, zgaga, kruljenje v trebuhu, slabost, bruhanje, napenjanje in zaprtje, disfagija, ponavljajoče se krvavitev iz prebavil. Vzroki za te težave so kršitev statične (podporne) funkcije diafragme, pregib trebušnega požiralnika, volvulus želodca, ki mu sledi napihnjenost in oslabljena oskrba s krvjo do njegove gangrene, prisotnost razjed in erozij.

Pri bolnikih s sprostitvijo diafragme opazimo zasoplost, tahipnejo in kašelj. Obstajajo tahikardija, motnje ritma, bolečine v predelu srca. Ta simptomatologija je povezana s premikom in rotacijo mediastinuma, izključitvijo dela diafragme iz dihanja. Poleg tega bolniki opazijo izgubo teže, šibkost.

Diagnostika

Sindromi in simptomi sprostitve diafragme:

1. Hooverjev simptom - močnejši odklon pri vdihu levega rebrnega loka navzgor in navzven.

2. Simptom Alshevsky-Winbeck - paradoksalno gibanje diafragme (dvig z globokim vdihom in spuščanje z izdihom).

3. Funsteinov simptom - kontrastno sredstvo se širi v želodcu po konturah kupole diafragme.

4. Dillonov fenomen - na rentgenskih slikah je določen pospešen premik sproščene kupole diafragme navzgor v fazi največjega izdiha.

5. Cofferatov sindrom - prirojena ali travmatska (ob rojstvu) enostranska paraliza diafragme, ki jo pogosto spremljajo simptomi izgube funkcije vratnega pleksusa (kratka sapa, torakalno pospešeno dihanje, cianoza, ugreznjen trebuh, disfunkcija črevesja).

6. Gržanov sindrom - enostranska pareza ali paraliza diafragme zaradi cervikalna osteohondroza in se kaže v sprostitvi diafragme.

7. Sindrom freničnega živca - pareza ali paraliza diafragme, ki se kaže v oslabitvi kašeljnega impulza in visokem položaju ter nepremičnosti kupole diafragme.

SPROŠČITEV PREPONE

Prvič je sprostitev diafragme opisal Jean Petit (Petit) leta 1774, kar je pomenilo popolno sprostitev kupol in njen visok položaj. IN klinična praksa uporabljajo tudi izraze, kot so »eventracija diafragme«, »primarna diafragma«, »megafrenija«, za označevanje omejenih izboklin območja kupole diafragme pa izraze »omejena relaksacija diafragme«, »delna eventtracija«, »mehka« diafragma, » divertikulum diafragme" in drugi. Največjo klinično prepoznavnost je dobil izraz relaksacija diafragme.

Osnova te bolezni je inferiornost mišičnih elementov diafragme. Sproščenost je lahko prirojena ali pridobljena. Neuman (1919) je menil, da je vzrok prirojene nerazvitosti diafragme aplazija ali intrauterina poškodba freničnega živca.

Po mnenju raziskovalcev je prirojena sprostitev posledica ustavne inferiornosti mišic diafragme, kar posledično vodi do sekundarnega premika navzgor. P. A. Kupriyanov (1960) meni, da je vzrok sprostitve malformacija, ki je sestavljena iz odsotnosti mišičnega in kitnega tkiva v kupoli diafragme.

Sprostitev pridobljenega značaja je posledica manjvrednosti mišičnega tkiva diafragme, ki se pojavi v povezavi z atrofičnimi in distrofičnimi spremembami v mišicah, ko vnetne spremembe iz serozne ovojnice preidejo nanjo ali kot posledica neodvisnih vnetnih procesov. pri diafragmi je pomembna točka poškodba diafragme. Kot posledica poškodbe freničnega živca katerega koli izvora (kirurški poseg, vnetni ali tumorski proces) se razvije sekundarna nevrotična mišična distrofija, tanjšanje, oslabljena gibljivost in posledično visok položaj kupole diafragme.

Dolgo časa je relaksacija diafragme veljala za oligosimptomatsko ali celo asimptomatsko bolezen in v nasprotju z diafragmalno kilo ne predstavlja nevarnosti za življenje bolnika. Vendar pa poleg asimptomatskega poteka obstajajo oblike, ki se klinično kažejo kot motnje v prebavnem, dihalnem, kardiovaskularnem in številnih drugih sistemih.

Simptomi sprostitve so odvisni od premika diafragme in sosednjih organov. V vsakem posameznem primeru pride do izraza določena skupina simptomov s strani tistih organov, katerih delovanje je najbolj oslabljeno. Glede na to ločimo tri skupine bolezni: respiratorne, kardiovaskularne in prebavne.

V anamnezi oseb, ki trpijo zaradi te patologije, je opazen dolgotrajen potek sočasne bolezni, ki kaže na pretekle poškodbe trebuha ali prsnega koša, plevritisa in tuberkuloze. Poudariti je treba, da lahko sama sprostitev diafragme simulira plevritis.

B. V. Petrovsky in soavtorji (1965) razlikujejo 4 oblike klinični potek sprostitev diafragme: asimptomatska, z zamegljenimi kliničnimi manifestacijami, s hudo klinični simptomi in zapleteni (želodčni volvulus, želodčna razjeda, krvavitev itd.). Pri otrocih se razlikuje posebna oblika s hudimi kardiorespiratornimi motnjami. Klinični simptomi so odvisni od lokacije in stopnje relaksacije. Znano je, da levostransko sprostitev spremljajo hujše motnje.

Za splošne težave so značilni napadi bolečine, izguba teže, včasih napadi šibkosti, do omedlevica, palpitacije, težko dihanje, kašelj. Nastanejo zaradi premika in rotacije srca ter izključitve polovice diafragme iz dihanja.

S strani prebavil so vodilni klinični simptomi občutek teže po jedi, pogosto spahovanje, kolcanje, zgaga, kruljenje v trebuhu, slabost, bruhanje, napenjanje in zaprtje, disfagija in ponavljajoče se krvavitve iz prebavil. Razlog za te težave je izguba dinamične funkcije diafragme, pregib trebušnega požiralnika, torzija želodca z raztezanjem in motnjami krvnega obtoka, prisotnost razjed, erozivnega gastritisa ali venske staze in želodčne krvavitve. Opisani so celo primeri gangrene želodca.

Z objektivnim pregledom ugotovimo Hooverjeve simptome - močnejši odklon pri vdihu levega rebrnega loka navzgor in navzven. Tolkala opazite povečanje in premik Traubejevega prostora navzgor. Spodnja meja pljuč spredaj je dvignjena do II-IV reber, meja srčne otopelosti je premaknjena v desno. Avskultacija razkrije pridušene srčne tone, zmanjšano dihanje, črevesne zvoke in šumenje ali pljuskanje po prsih.

Instrumentalne študije omogočajo odkrivanje kršitev zunanje dihanje, še posebej ZhEL. Za elektrokardiogram takih bolnikov je značilna upočasnitev intraventrikularne prevodnosti, motnje koronarne cirkulacije in pojav ekstrasistol.

Rentgenski pregled je odločilen pri diagnozi sprostitve, pomembni pa so naslednji simptomi: 1) vztrajno povečanje ravni ustrezne kupole diafragme na 2-3 rebra; 2) v vodoravnem položaju se diafragma in sosednji organi premikajo navzgor; 3) obrisi diafragme predstavljajo gladko, neprekinjeno ločno črto. Pogosto pride do stiskanja pljuč in premika srca v desno.

značilnost radiološki znak je simptom Alyshevsky-Winbeck - paradoksalni gibi diafragme, to je dviganje z globokim vdihom in spuščanje ob izdihu. Paradoksalne gibe diafragme bolje zaznamo med funkcionalnim testom Muller - vdih z zaprtim glotisom, v nasprotju z nasprotno smerjo gibanja diafragme z obolele strani - Velmanov simptom. Zadrževanje diha na višini vdiha povzroči pomik spremenjene polovice diafragme navzgor zaradi retrakcijske sile pljučnega tkiva – Dillonov simptom.

pri kontrastna študijaželodca v Trendelenburgovem položaju se določi Funsteinov simptom - kontrastno sredstvo se širi v želodcu in ponavlja obrise kupole diafragme. Pomembna točka je tudi identifikacija premika želodca v prsni koš, pregib trebušne regije, požiralnik, premik pilorusa in pregib želodca "kaskadni želodec", pa tudi prečni premik debelo črevo, zlasti njen vranični kot.

Za diferencialna diagnoza uporabite pnevmoperitonej, pielografijo, rentgensko kimografijo in druge funkcionalni testi. Pnevmoperitoneum pridobi veliko vrednost, ki omogoča, da plast plina loči kupolo diafragme od sosednjih organov.

Lokalno ali omejeno sprostitev diafragme opazimo predvsem na desni. V tem primeru kupola diafragme štrli v loku proti pljučem, jetra pa se deformirajo, ponavljajo obliko območja sprostitve in se zagozdijo v območje, dvignjeno navzgor.Ta okoliščina pogosto povzroča diagnostične napake, saj se območje omejene sprostitve diafragme zelo pogosto zamenjuje z jetrno ehinokokozo.

Po mnenju nekaterih avtorjev so vzrok za omejeno relaksacijo naslednje bolezni: ehinokokoza jeter in vranice, diafragmatično-mediastinalne adhezije, subdiafragmatični absces, suprafrenični encimski izliv, perikardialne ciste, spremembe v pljučih, omejena hipoplazija diafragme in druge bolezni.

Človeška diafragma je najpomembnejša dihalna mišica. Po svoji strukturi je popolnoma edinstven.

Človeška diafragma je izdelana v obliki ravne membrane, raztegnjene vodoravno znotraj telesa. Je meja med trebušno in prsno votlino. Diafragma je sestavljena iz mišičnih in kitnih delov, desne in leve kupole. Poleg tega vsebuje odprtine za požiralnik in aorto.

Struktura diafragme vsebuje veliko število mišična vlakna. Začnejo se od sten prsnega koša in se združijo, povezujejo s tetivami, v središču. Glede na območja pritrditve vlaken diafragmo delimo na obalni, sternalni in ledveni del.

Med krčenjem in sproščanjem dihalna membrana uravnava volumen prsna votlina. Človeška diafragma spodbuja tudi venski pretok krvi v srce s povečanjem sesalnega tlaka, ko se prsna votlina razširi. Poleg tega je dihalna membrana vključena v vzdrževanje normalnega konstantnega tlaka v trebušni regiji in stabilno anatomsko interakcijo organov.

Pri travmatičnih ali vnetnih poškodbah freničnih živcev pride do pridobljene sprostitve diafragme. Kaže se z enostransko vztrajno visoko stoječo stanjšano, vendar ne diskontinuirano membrano, če je pritrjena na normalnem območju. Sproščenost je lahko tudi prirojena.

Obstajata tudi popolna in delna sprostitev membrane. Pri popolni sprostitvi se sprosti celotna kupola, pri delni sprostitvi pa se dvigne le del.

Obstajajo primeri posebne kirurške poškodbe freničnih živcev. To je lahko posledica oblikovane "proste" plevralne votline, na primer, ko odstranitev pljuč. Poškodba freničnega živca povzroči sprostitev membrane, se dvigne, s čimer se zmanjša "prazna" plevralna votlina.

Popolno ali delno sprostitev diafragme lahko spremlja dihanje ali kršitev.Natančna diagnoza kršitve se ugotovi med rentgenskim pregledom.

Med sprostitvijo ima človeška diafragma pravilno, neprekinjeno, lokasto konturo. Vsi organi se nahajajo pod membrano, na stenah črevesja in želodca ni umikov. Med sprostitvijo je za rentgensko sliko značilna konstantnost.

Popolna ali omejena sprostitev membrane se kaže predvsem z desna stran. To je lahko posledica prisotnosti šibkih mišičnih snopov, ki segajo s te strani zadnja površina prsnica. Sprostitev desne kupole diafragme spremlja njena ločna štrlina proti pljučem in deformacija jeter. V tem primeru jetra ponavljajo območje sprostitve in se zagozdijo vanj. Ta okoliščina je pogosto vzrok za diagnostične napake, saj se vzame območje sprostitve, čeprav lahko po mnenju nekaterih strokovnjakov slednje povzroči sprostitev diafragme.

V mnogih primerih se sprostitev desne strani pojavi brez simptomov. Včasih pa ga spremljajo različne motnje (bolečine v prsih in srcu, kašelj ali (prebavne) motnje).

Kot predpisano zdravljenje kirurški poseg. Ena od možnosti operacije je ustvarjanje dvojnika diafragme s torakoskopsko plastiko z uporabo alograftov. Ta tehnika omogoča posredovanje v začetnih fazah razvoja motnje. To bistveno zmanjša tveganje za poškodbe med operacijo.

- to je popolna ali omejena sprostitev in visok položaj kupole trebušnega septuma s prolapsom trebušnih organov, ki mejijo nanj, v prsni koš. Klinično se kaže s kardiovaskularnimi, dihalnimi, dispeptičnimi motnjami. Razširjenost nekaterih simptomov je odvisna od lokacije in resnosti patološki proces. Vodilne diagnostične metode so rentgenski pregled in računalniška tomografija prsne votline. Edina pot zdravljenje je avto- ali aloplastika kupole diafragme ali njenega dela.

Splošne informacije

Sprostitev diafragme (paraliza diafragme, megafrenija, primarna diafragma) je posledica ostrih degenerativnih sprememb v mišičnem delu organa ali kršitve njegove inervacije. Lahko je prirojena ali pridobljena. Popolna (popolna) sprostitev trebušnega septuma je pogostejša na levi. Omejena štrlina njegovega območja (diafragmatični divertikulum) je običajno lokalizirana v sprednjem medialnem delu desne kupole. Pri otrocih se sprostitev diafragme pojavi zelo redko, kršitve se oblikujejo postopoma, ko oseba raste in pod vplivom zunanji dejavniki. Prvi simptomi se pojavijo pri starosti 25-30 let. Pogosteje trpijo moški, ki se ukvarjajo s težkim fizičnim delom.

Vzroki sprostitve diafragme

Izrazito redčenje, do popolne odsotnosti, njegove mišične plasti vodi do visokega položaja diafragmatične kupole. Takšna struktura trebušne pregrade je pogosteje posledica kršitve razvoja organa v prenatalnem obdobju. Drug pogost vzrok je paraliza diafragmalnih mišic. Dodeli naslednje skupine Etiološki dejavniki, ki vodijo do sprostitve loka diafragme:

• Motnje embriogeneze. Sem spadajo napake pri polaganju miotomov in nadaljnja diferenciacija mišičnih elementov, nerazvitost ali intrauterina poškodba freničnega živca. Prirojena sprostitev diafragme je pogosto kombinirana z drugimi malformacijami. notranji organi.
• Poškodba diafragmatične mišice. Je vnetna in travmatična. Razlikovati med samostojnim vnetjem (diafragmatitis) in sekundarno poškodbo diafragme. Slednje se pojavi, ko se patološki proces razširi iz sosednjih organov, na primer s subdiafragmatskimi abscesi, plevralnim empiemom.
• Paraliza kupole diafragme. Pojavi se, ko različne vrste kršitve inervacije diafragme. Travmatični procesi, vključno s kirurškimi posegi, vodijo do poškodbe živcev. Popolna paraliza je posledica hude sistemske nevrološke bolezni(otroška paraliza, siringomielija). Lokalne lezije so posledica kalitve tumorja živčnega debla.

Patogeneza

pri prirojena anomalija kar vodi do sprostitve torakalnega septuma, se pokaže skoraj popolna odsotnost mišičnega tkiva. Tanka diafragma je sestavljena iz plevralnih in peritonealnih listov. S pridobljeno patologijo opazimo mišično distrofijo različne stopnje izraznost. Odsotnost mišični tonus vodi do izgube dela funkcionalnih sposobnosti diafragmatičnega trezorja. Zaradi razlike v tlaku v prsnem košu in trebušni votlini notranji organi raztegnejo diafragmo, kar prispeva k njeni popolni ali delni izbočenosti v prsni koš.

Patološki proces spremlja stiskanje pljuč in razvoj atelektaze na strani lezije, premik mediastinuma v nasprotni smeri. Sprostitev leve kupole dvigne trebušne organe. Obstajajo torzija želodca, vranična fleksura debelega črevesa. Obstajajo gube požiralnika, krvne žile trebušne slinavke in vranice, kar vodi do prehodne ishemije organa. Zaradi kršitve venski odtok vene požiralnika se razširijo, pride do krvavitve. Sprostitev desne kupole (običajno delna) povzroči lokalno deformacijo jeter.

Razvrstitev

Patološke spremembe v notranjih organih in kršitve njihovih funkcij so odvisne od vzrokov, razširjenosti in lokalizacije izbokline diafragmatičnega septuma. Glede na čas nastanka in etiološke dejavnike delimo relaksacijo diafragme na prirojeno in pridobljeno. Proces se lahko nahaja na desni ali levi strani, lahko je popoln ali delen. Glede na klinični potek ločimo 4 možnosti za sprostitev diafragmatičnega loka:

• Asimptomatski. Ni manifestacij bolezni. Sprostitev se odkrije naključno na rentgenskem slikanju prsnega koša.
• Z zamegljenimi kliničnimi simptomi. Ta oblika je značilna za omejen, pogosteje desnostranski proces. Bolnik običajno ne pripisuje pomena občasnim, blagim simptomom bolezni.
• Razširjeno klinična slika . Kaže se v različnih simptomih, odvisno od stopnje poškodbe dihalnega, prebavnega in srčno-žilnega sistema.
• Zapleteno. Zanj je značilen razvoj resnih zapletov (torzija, razjede želodca in črevesja, krvavitve v prebavilih itd.).

Simptomi sprostitve diafragme

Klinične manifestacije sprostitve kupole diafragme so različne. Simptomi so bolj izraziti pri prirojeni patologiji. Omejena sprostitev območja diafragme se lahko pojavi latentno ali z minimalnimi težavami. V popolni odsotnosti tonusa trebušnega septuma bolezen spremljajo respiratorni, kardiovaskularni, dispeptični sindromi. Večina bolnikov ima splošne pritožbe glede epizod šibkosti, nemotivirane izgube teže.

Dihalne motnje se kažejo z napadi kratkega dihanja in suhega, neproduktivnega, bolečega kašlja z majhnim fizičnim naporom, spremembami položaja telesa, po jedi. Jasna povezava simptomov z vnosom hrane je patognomonični znak bolezni kupole diafragme. Srčna aktivnost trpi. Obstaja tahikardija, motnje srčnega ritma in občutek palpitacij. Občasno bolnika moti retrosternalna bolečina pritiskajoče, stiskalne narave, ki spominja na kardialgijo pri angini pektoris.

Prebavne motnje so glavni znaki patologije diafragme. epileptični napadi akutna bolečina v epigastrični regiji se po jedi pojavi tudi desni ali levi hipohondrij. bolečina so precej intenzivni, trajajo od 20-30 minut do 2-3 ure, nato prenehajo sami. Ko je požiralnik ukrivljen, je požiranje moteno. V nekaterih primerih lahko bolnik pogoltne velike kose trdne hrane in se zaduši s tekočino (paradoksalna disfagija). Bolniki se pogosto pritožujejo zaradi zgage, kolcanja, riganja, slabosti, manj pogosto bruhanja. Bolnike skrbi napenjanje in občasno zaprtje.

Zapleti

Pod vplivom številnih dejavnikov, ki povečajo intraabdominalni tlak, sprostitev diafragme, zlasti prirojena, postopoma napreduje. Kupola trebušne obstrukcije lahko doseže raven drugega rebra. V tem primeru pride do izrazitega premika notranjih organov. Pljuča so stisnjena, nastanejo področja atelektaze. Želodec in črevesje, ki sta potegnjena navzgor, zavzameta napačen položaj. Zaradi tega se razvijejo hudi zapleti iz prebavnih organov. Najpogostejši med njimi so torzija želodca, črevesja, ulcerativni procesi, krvavitve. Vodilni strokovnjaki na področju kirurgije opisujejo posamezne primere gangrene želodca.

Diagnostika

Če sumite na sprostitev kupole diafragme diagnostično iskanje ki jih obravnava kirurg. Pri zaslišanju pacienta razjasni zgodovino poškodb in operacij prsnega koša in trebuha, vnetne procese v pljučih, poprsnici, mediastinumu, zgornji trebušni votlini. Za potrditev diagnoze se izvajajo naslednje študije:

• Inšpekcija. Včasih je mogoče vizualno določiti paradoksalno gibanje enega od membranske kupole. Diafragma se med vdihom dvigne in med izdihom spusti. Prisoten pozitiven simptom Hoover - dvig enega od rebrnih lokov in premik navzven z globokim vdihom.
• Tolkala. Določi se razširitev Traubejevega subdiafragmatičnega prostora navzgor. Spodnja meja pljuč se nahaja na ravni II-IV reber vzdolž sprednje površine stene prsnega koša. Meje absolutne in relativne srčne otopelosti so premaknjene v nasprotno smer.
• Avskultacija. V bazalnih delih pljuč se sliši oslabljeno dihanje. Avskultacija srca razkriva pridušene tone, povečan srčni utrip, motnje ritma. V spodnjem delu prsnega koša spredaj lahko slišite črevesno peristaltiko, hrup brizganja.
• Funkcionalne raziskave. Spirometrija omogoča odkrivanje restriktivnih motenj funkcije zunanjega dihanja, znatno zmanjšanje vitalne zmogljivosti pljuč. Na EKG se ugotovi upočasnitev intraventrikularnega prevajanja, ekstrasistola, znaki miokardne ishemije.
• Diagnostika sevanja. Rentgen in CT prsnega koša sta najbolj informativni metodi za pregled diafragme. Rentgenski posnetek vizualizira visoko lokacijo ene od kupol (nivo II-V rebra). Rentgensko slikanje razkriva paradoksalno gibanje diafragmalnega svoda. Uporaba kontrasta vam omogoča, da prepoznate upogibe požiralnika, želodca, premik prebavnih organov navzgor. CT najbolj natančno določa stopnjo sprostitve, pomaga prepoznati sekundarno patologijo notranjih organov.

Popolno sprostitev trebušne obstrukcije je treba razlikovati od njene rupture in diafragmalne kile. Včasih lahko visok položaj enega od lokov skrije bazalni spontani pnevmotoraks. Delna relaksacija pogosto prikrije neoplastične in vnetne procese notranjih organov, poprsnice in peritoneja, jetrnih in perikardialnih cist.

Tretma za sprostitev diafragme

Edino zdravljenje za popolno ali delno sprostitev je operacija. Bolniki z latentno obliko bolezni in izbrisano klinično sliko so predmet dinamičnega opazovanja. Svetujemo jim, da se izogibajo pretiranemu telesna aktivnost, jejte pogosto v majhnih porcijah, izogibajte se prenajedanju. Z napredovanjem procesa, prisotnostjo hudih kardiovaskularnih, dihalnih ali dispeptičnih motenj je indiciran kirurški poseg. Sprostitev diafragme, zapletena z rupturo organa, volvulusom želodca, črevesja, krvavitvijo, je predmet nujne kirurške korekcije.

Ob upoštevanju lokalizacije patološkega procesa se izvede laparotomija ali torakotomija. Razvili so minimalno invazivni torakoskopski pristop. Z zmerno sprostitvijo delna ohranjenost mišični tonus, možna je frenoplikacija - izrez stanjšanega dela organa, ki mu sledi podvojitev ali potrojitev z lastnimi diafragmatskimi tkivi. Popolna sprostitev desne ali leve kupole je indikacija za plastiko s sintetičnimi materiali (teflon, polivinil alkohol, terilen). V pediatrični kirurgiji se abdominalna obstrukcija zašije z vzporednimi vrstami valovitih šivov, ki se nato potegnejo skupaj, tvorijo gube in spuščajo diafragmo.

Napoved in preventiva

Pravočasna diagnoza in pravilna kirurška taktika vodita do popolnega okrevanja. Prognozo poslabšajo življenjsko nevarni zapleti in huda sočasna patologija. Prenatalno ultrazvok razkriva odsotnost diafragmalnih mišic pri plodu. Ugotovljeno sprostitev je treba popraviti pred razvojem zapletov. Preprečevanje poškodb, diagnosticiranje in ustrezno zdravljenje vnetnih procesov v pljučnem parenhimu, poprsnici, mediastinumu, drenaža subdiafragmatičnih abscesov pomaga preprečiti pridobljeno paralizo diafragme.