V francoščini beseda "rPop" pomeni "mace" ali "nabijač". žagan zlomi poimenuj vse zlome, ki se bolj dotikajo distalne sklepne površine golenica. Pri hkratnem zlomu fibule kosti, zlomu zadnjega roba golenice (Volkmannov trikotnik), poškodba ni razvrščena kot schmonov zlom.

Mehanizem poškodba

Zlom se praviloma pojavi pri padcu z velike višine ali med prometnimi nesrečami. Ti mehanizmi lahko povzročijo zlomi tibialni kosti neposredno nad gležnjem.

Diagnostika

Klinični znaki zloma so bolečina, oteklina in nezmožnost hoje. Natančna diferenciacija in klasifikacija zloma je mogoča le z rentgenskim pregledom, včasih le med operacije. Klinična ocena mehkega tkiva, perifernega krvnega obtoka in poškodbe živcev je zelo pomembna.

Kompresijske zlome pogosto opazimo pri bolnikih z večkratnimi poškodbami, zato je treba zapomniti, da lahko zlom pilona spremljajo druge poškodbe v energetski verigi metatarzus - hrbtenica. Narodni-t°v, ki je zaveden, ima take poškodbe je treba izključiti klinično, v dvomljivih primerih ali pri bolnikih z motnjami zavesti pa radiografsko. Anteriorno-posteriorni in stranski pregledi omogočajo natančno karakterizacijo zlom.

Računalniška tomografija zagotavlja najbolj diferencirane informacije, vendar ni potrebna za primarno diagnozo, vsaj kot rutinska študija. Daje natančno orientacijo pred pozno rekonstrukcijo in omogoča natančno oceno doseženega okrevanja.

Če obstaja sum na poškodbo žile, se opravi Dopplerjeva ehografija ali angiografija. Intraoperativna diagnostika lahko razkrije položaj, velikost in globino morebitne kompresije sklepne površine pilona, ​​poškodbe hrustanca. talus. Pozornost je treba posvetiti možnosti poškodbe ligamentov, zloma gležnja ter omejitve in prehodnosti tarzalnega tunela.

Tipično povezano poškodbe so poškodbe mehkih tkiv, živcev in krvnih žil. Zlome pilona lahko spremljajo zlomi talusa in pete. Rentgen pogosto razkrije prej nezaznavne poškodbe hrustanec talusa. Če je do zloma prišlo pri padcu z velike višine ali v prometni nesreči, je potreben rentgenski pregled, da se izključi poškodba prsnega koša in trebuha. prsni koš in ultrazvok trebuha.

klasifikacije

V skladu s klasifikacijo AO so zlomi distalnega segmenta golenice in fibule razdeljeni na 3 vrste: periartikularni (A), nepopolni intraartikularni (B), popolni intraartikularni (slika 15.1):

A - zunajsklepni zlom:

A, - periartikularni zlom, preprost;

A2- periartikularni zlom s klinastim fragmentom;

A, - periartikularni zlom je zapleten.

B - nepopolna intraartikularna zlom:

B, - nepopolni intraartikularni zlom, čisti razcep;

B2 - nepopolni intraartikularni zlom, razcepitev s pritiskom;

B, - nepopolni intraartikularni zlom, zdrobljen s pritiskom.

C~ Popolni intraartikularni zlom:

C, - popolni intraartikularni zlom, sklepni pro-st ° th, metafizni preprost;

Popolni intraartikularni zlom, sklepni pro-Cr ° d, metafizno zdrobljen;

C, - popolna intraartikularna zlom, sklepni ""■" obročast.

meriti zdravljenje je anatomska restavracija sklepni površina, stabilna fiksacija zlom. ug. prednost imajo življenjsko nevarne poškodbe trebušnih organov, vendar v teh situacijah ne smemo ostati brez zdravljenje hude deformacije. Nogo je treba nastaviti približno v skladu z osjo in jo držati v tem položaju z mavčno opornico ali pnevmatsko opornico.

če osteosinteza iz nekega razloga je kontraindiciran, nato pa po koncu operacije glede na vitalne indikacije vlečni sistem ali zunanji se zaveže. S hudo poškodbe prednost ima aparat za mehka tkiva.

Zaradi navadno spremljevalnih poškodba znatnega edema mehkih tkiv, si je nepraktično prizadevati za natančno obnovo dolžine, saj vlečenje edematoznih mehkih tkiv vodi do nadaljnjih motenj cirkulacije.

Na prvi stopnji zdravljenja je treba os in dolžino obnoviti toliko, da se mehka tkiva osvobodijo fragmentov; v nobenem primeru ne smejo biti izpostavljeni nepotrebnim vlečnim obremenitvam. Včasih je morda potrebno celo razbremeniti edematozno napeto kožo z vzdolžnim rezom za medialnim maleolom. Nastalo zevajočo napako takoj pokrijemo z umetno kožo. Torej od vseh primarne dejavnosti prednost mora imeti ohranitev mehkih tkiv pred rekonstrukcijo sklep.

Konzervativno zdravljenje je indicirano pri zdrobljenih zlomih brez pomika ali natančno saniranih zlomih.Čas imobilizacije spodnjega dela noge v mavcu je 7-8 tednov, v drugi polovici pa se lahko namesti mavec s peto, ki omogoča hojo.

Klasična metoda vlečenja petna kost ne zagotavlja zanesljive imobilizacije na območju poškodbe in izpostavlja mehka tkiva napetosti. Poeto -

Pri hudih poškodbah mehkih tkiv ta tehnika ni indicirana. V takšni situaciji je treba čim prej, morda takoj po koncu nujnih reševalnih ukrepov, uporabiti preprost okvirni aparat.

Naslednje faze bodo nespremenljiva osnova kirurške rekonstrukcije sklepov:

1. Osteosinteza fibule.

2. Okrevanje sklepni površina golenice.

3. Gobasta zamenjava kost okvara.

4. Ostesinteza golenice.

Načrtovanje in tehnika posameznih stopenj operacije morata biti usklajena s stanjem mehkih tkiv. Za osteosintezo fibule kosti uporablja se kirurški pristop, 0,5 cm dorzalno na posteriorni rob fibule (slika 15.2).

Da bi torej iz tega dostopa odprli pripojišče sprednje sindezmoze na tibijo

Obstaja "TubernPe slate charricular", ventralna mehka tkiva so ločena od periosteuma fibule in sprednje sindezmoze s širokim režnjem s poliostijem. sklep noah površina golenice. V takšni situaciji je treba na medialni strani dodatno namestiti zunanji aparat. se zaveže. Prva faza rekonstrukcije sklepne površine tibialni kosti - zZa obnovo zadnjega fragmenta (Volkmannov trikotnik) in fragmenta lateralnega roba, za katerega se izvajajo lateralni in postero-medialni kirurški pristopi.

Preden se odločite, ali sklepni tibialna površina kosti neposredno skozi ventralni rez, morate skrbno ponovno oceniti stanje mehkih tkiv. Če neposreden dostop ni mogoč, je treba skočni sklep imobilizirati z zunanjim fiksatorjem.

Če poškodbe mehkih tkiv omogočajo neposreden dostop, naredimo kožni rez 0,5 cm lateralno od sprednjega roba tibije do vratu talusa. kosti. V globino je treba prodreti ob stranskem robu m. Prehodna nevrovaskularna vrvica se mobilizira kot celota brez priprave posameznih struktur, zajame z zanko in drži na strani. Nazadnje se reducira medialni in pogosto izolirani ventralni segment, nato pa se rekonstruirana sklepna površina drži na mestu z eno ali dvema Kirschnerjevima žicama.

Ker je dostop do defekta gobaste kosti zaprt med natančno obnovo defekta kortikalne plasti, kost s pinceto Luer naredimo okence 10x10 mm in skoznje zapolnimo spužvasti kostni defekt. Zaradi stanja mehkih tkiv in običajno ogrožene cirkulacije okoliških fragmentov je treba uporabiti avtotransplantate.

Če je kost zlomljena na več drobcev, potem začasna vloga za operacije Distraktor med kalkaneusom in ohranjeno golenico omogoča nežno obnovitev osi in dolžine brez dodatne destrukcije posameznih fragmentov. Pri izbiri sredstev se zaveže osredotočiti se na stanje mehkih tkiv in vrsto zloma (slika 15.3).

Plošča javorjevega lista zahvaljujoč veliki glavi doseže stabilizacijo vseh medial

puff in medio-internih fragmentov, s pomočjo posameznih vijakov pa se lahko stabilizira!! majhni fragmenti (slika 15.4). Pogosto pridružene poškodbe mehkih tkiv onemogočajo uporabo tako velikega vsadka.

V tem primeru je bolje omejiti osteosinteza vijaki. Če je mogoče, je treba zagotoviti podporo s kratko zunanjo palico. se zaveže. Običajno konsolidacija zlomi in implantacija gobastega fanilanta se pojavi v 8 tednih.

Nadaljnje zdravljenje

S konzervativno zdravljenje zlomi distalno od ■1С1a Tibialni sklep je imobiliziran za 6-10 tednov. Po spanju, brez || edema, običajno ob koncu 1. tedna, se lahko na spodnji del noge namesti krožni gips, ki se po polovici "1) (in \" pregledanega obdobja imobilizacije lahko nadomesti z "" Povoj za uro, ki vam omogoča hojo.

Po kirurškem zdravljenju so predpisana zdravila proti bolečinam in antibiotiki. Čas konsolidacije je odvisen od oblike zloma. Preprosti zdrobljeni zlomi so normalni po 6-8 tednih. Po obsežni prenovi sklepni površine, zlasti po avtospongiozni presaditvi, je konsolidacija možna šele po 12-16 tednih.

Po osteosinteza V distalnem predelu golenice so vsadki nameščeni neposredno pod kožo, zato jih je običajno treba odstraniti po konsolidaciji zloma.

Zapleti

Po operacije lahko pride do zapletov, kot so nekroza mehkih tkiv, okužba in nezadostna repozicija. Pri globoki nekrozi mehkih tkiv se je treba čim prej odločiti, da jih zapremo s prostim kožnim pokrovom. Ko se rana okuži, ne samo kosti ampak tudi gleženj sklep, ki je v zvezi s tem treba servisirati –

Chn Pri pozni angulaciji bo morda potrebna korektivna osteotomija.

Napoved

Prognoza je odvisna od primarnih poškodb mehkih tkiv in sklepov ter skrbnega načrtovanja in pravilne tehnike. operacije. Po hudi poškodbi sklepne površine v 50% primerov opazimo posttravmatsko artrozo, pri preprostejših. poškodbe napoved je veliko ugodnejša, število artroz je zabeleženo v 10-15% primerov.

Kot z rane drugih sklepov, obstajajo znatna odstopanja med radiološkimi in subjektivnimi manifestacijami.

pankratev_a Lugansk

4 5 0 Poglavje 10. Intra- in periartikularni zlomi spodnjih okončin

riž. 10-10. Premikanje femoralnih kondilov posteriorno glede na "plato" golenice. A in B sta skrajna položaja pogačice, D je smer gibanja, R in d sta razdalji od središča rotacije do sprednje površine kondilov, O je mesto pritrditve lastnega ligamenta pogačice.

zunanji lateralni ligament, kar povzroči hudo lateralno nestabilnost v kolenskem sklepu. Konzervativno zdravljenje v teh primerih ne deluje.

Tehnika delovanja

Ločeni fragment in fibulo pretipamo in naredimo majhen rez od fragmenta do zgornje tretjine slednje. Ločeni fragment glave fibule se z enozobim kavljem spusti in fiksira z vijakom s podložko, dodatno utrdi z intraosalnim žičnatim šivom. Fragment je pogosto majhen, zato se za fiksacijo zunanje stranske vezi uporablja samo intraosalni šiv.

Enako se naredi pri avulzijskih zlomih gomolja tibije in notranjega lateralnega ligamenta, ki so izjemno redki. Odstop interkondilarne eminence zdravimo konzervativno z mavčno imobilizacijo.

Intraartikularni zlomi zgornje metafize golenice s premikom so indikacija za osteosintezo. Rez

pankratev_a Lugansk

izvedite pod vrzeljo kolenskega sklepa od znotraj ali zunaj. Fragmente fiksiramo z AO ploščico v obliki črke T ali L ali posebno kondilno ploščo LC-DCP. Pri hudo bolnih bolnikih s polisegmentarnimi zlomi smo uporabili minimalno invazivni sistem LISS.

Intraartikularni zlomi v okviru politravme imajo kompleksen večkominutni značaj. Izolirani zlomi kondilov so precej redki (10-12%). Izolirane zlome kondilov lahko fiksiramo z dvema gobastima kaniliranima vijakoma pod nadzorom ojačevalnika slike na zaprt način. Ud se raztegne na ortopedski mizi, kolenski sklep se postavi v varusni položaj v primeru zloma zunanjega kondila in valgusa - notranjega. Kondil poravnamo s šilom in perkutano fiksiramo z dvema žicama, ki ju nadomestimo s kaniliranimi vijaki. Operacija se izvede v 10-14 dneh od trenutka poškodbe, kasneje se kondili primerjajo in odkrito pritrdijo z vijaki.

Zlomi tipa VZ in C predstavljajo večino pri visokoenergijski travmi in so neposredna indikacija za kirurško zdravljenje, brez katerega v večini primerov ni mogoče vzpostaviti opore okončine in funkcije kolenskega sklepa.

V večini primerov smo uporabili direkten dostop z zunanje ali notranje strani tetive pogačice, odvisno od tega, kateri tibialni kondil je bil najbolj poškodovan. Začelo se je od srednje tretjine pogačice in se nadaljevalo distalno do robov in od zgornja tretjina golenica. Fragmenti kondila so bili izpostavljeni, odprti kolenski sklep, pregledal meniskus in ga dvignil z dvigalom. Raztrganine meniskusa so običajno zelo redke. Koleno je bilo zmerno upognjeno, sklepna površina pa je bila rekonstruirana pod nadzorom kirurgovega očesa in prsta (v posteriornih predelih). Fragmente smo začasno pritrdili s pletilnimi iglami. Od pritrdilnih elementov je najbolj priročna in zelo učinkovita posebna kondilarna plošča, izdelana za levo in desna noga. Plošča je pritrjena z zaklepnimi vijaki, ki zagotavljajo kotno stabilnost. V odsotnosti le-tega lahko povsem zadovoljiv rezultat dosežemo z uporabo plošč v obliki črke T in L (sl. 10-11).

Predstavljamo opazovanje.

Bolnik 3., star 58 let, je 14. maja 2003 utrpel prometno nesrečo in je bil odpeljan na NIISP. N.V. Sklifosovski. Prejel multipli dvostranski zlom 16 reber z levim hemotoraksom, "eksplozivni" zlom L1M,

pankratev_a Lugansk

4 5 2 Poglavje 10. Intra- in periartikularni zlomi spodnjih okončin

riž. 10-11. Različne metode osteosinteze zlomov notranjih in zunanjih kondilov golenice:

A - osteosinteza z vijaki enostavnega zloma zunanjega kondila;

b - isto, osteosinteza s presaditvijo kosti depresivnega zloma;

V - isto, osteosinteza večfragmentiranega vdrtega zloma.

pankratev_a Lugansk

zaprti zlom lateralnega kondila desne tibije. 3 tedne je bila izvedena mehanska ventilacija z namenom notranje pnevmatske stabilizacije rebrnega loka, nato pa je bil potek poškodbe zapleten z obojestransko pljučnico in gnojnim traheobronhitisom. Skupaj je bila na intenzivni enoti 36 dni, nato so jo premestili na OMST. 42 dni po poškodbi zaradi zunanje nestabilnosti desnega kolenskega sklepa smo izvedli osteosintezo lateralnega kondila z figurasto ploščo v obliki črke L (slika 10-12). Kasneje v drugem zdravstveni zavod je bila operirana zaradi zloma L, vendar je prišlo do zagnojevanja in odstranitve kovinskih konstrukcij. Kljub temu, da posebne rehabilitacije praktično ni bilo, se je zlom golenice zacelil, kolenski sklep je stabilen, fleksija do 90°. Hodi v stezniku s popolno oporo na desni nogi. 2 leti po poškodbi so kovinske konstrukcije odstranili.

10.5. Zlomi tibialnega pilona

Izraz "pilon" (pestil) je uvedel francoski radiolog Desto leta 1911. Pomeni zlom distalne metaepifize golenice, po obliki zelo podoben pestilu, s katerim se v možnarju zdrobijo kepice soli ali sladkorja.

večina pogosti vzroki poškodbe so padci z višine (44 %) in prometne nesreče (27 %). 40 % vseh zlomov pilona opazimo pri bolnikih s politravmo. Približno 20% zlomov je odprtih. Mehanizem poškodbe je navpična ali bočna kompresija z rezalnimi silami, glavni "destruktivni projektil" pa je talus. Zlom pilona je lahko izoliran ali povezan z zlomi fibule ali pa sega proksimalno do tibialne osi.

Klasifikacija AO deli zlome pilona na 2 tipa (A in B) - periartikularne in intraartikularne (sl. 10-13). Za izbiro metode in tehnike kirurškega zdravljenja bi te zlome razdelili v 2 skupini - brez zloma fibule in z zlomom slednje.

Konzervativno zdravljenje se uporablja za preproste ekstraartikularne zlome v obliki skeletne vleke 3 tedne, ki ji sledi nalaganje mavčnega "škornja". Pri intraartikularnih zlomih tipa B je nemogoče odpraviti stiskanje fragmentov in obnoviti sklepno površino s skeletno vleko, zato je metoda izbire zanje kirurško zdravljenje.

pankratev_a Lugansk

4 5 4 Poglavje 10. Intra- in periartikularni zlomi spodnjih okončin

riž. 10-12. Osteosinteza lateralnega kondila tibije pri pacientu 3. Plošča v obliki črke L;

A - Rentgen pred operacijo; b, c - enako, po operaciji.

pankratev_a Lugansk

riž. 10-13. Razvrstitev zlomov distalnega dela golenice po AO.

Glavni pogoj za uspešno repozicijo fragmentov je zadostna distrakcija, zato je na stopnji oživljanja ali takoj po prenosu žrtve v OMST potrebno uporabiti skeletno vleko za petno kost. V kroničnih primerih, ki trajajo več kot 3 tedne, se za vleko uporablja aparat Ilizarov.

Od metod notranje osteosinteze je najprimernejša osteosinteza s posebno ploščo "list deteljice" po AO. Po ceni

pankratev_a Lugansk

4 56 Poglavje 10. Intra- in periartikularni zlomi spodnjih okončin

fibula in veliki eno- ali dvojno zdrobljeni zlomi pilona se lahko omejijo na fiksacijo s spongioznimi vijaki 4 mm.

Osteosinteza s ploščo "deteljice" se izvaja iz dveh pristopov vzdolž sprednje in zunanje površine spodnje tretjine noge s prehodom na stopalo. Fibulo najprej fiksiramo z 1/3 cevno ploščo, da se ji povrne dolžina. Po tem se fragmenti izolirajo in ponovno postavijo, začasno fiksirajo s Kirschnerjevimi žicami. Ploščo »list detelje« modeliramo vzdolž sprednje notranje površine metaepifize golenice in povežemo s kostjo z vijaki premera 3,5 mm. Tanek štrleči konec plošče se nahaja v predelu notranjega gležnja. Oblikovane napake kostno tkivo napolnjena s presadki gobaste kosti (sl. 10-14).

V pooperativnem obdobju se namesti mavčna hrbtna opornica - "škorenj" in po odstranitvi šivov - krožni mavčni "škorenj". Priporočljivo je hoditi brez podpore 4 tedne, nato postopoma povečati obremenitev. Obdobje imobilizacije je 8-10 tednov, po katerem se povoj odstrani in preide na nošenje ortoze.

Rezultati zdravljenja so boljši, čim manj je uničena sklepna površina. Skupaj se degenerativni osteoartritis gležnjev razvije pri 54% žrtev.

riž. 10-14. Osteosinteza zloma "pilona" s ploščo; A - spletni dostop, b - rezultat osteosinteze.

pankratev_a Lugansk

10.6. Zlomi gležnja

Zlomi gležnja so pogosta gospodinjska poškodba, zato so travmatologi že dolgo znani. Pri nas prevladuje konzervativno zdravljenje teh zlomov v obliki ročne repozicije in mavčne imobilizacije, čeprav se je v zadnjih letih vse bolj razširila osteosinteza vzdolž sklepa s ploščami in vijaki.

Pri politravmi zlom gležnja opazimo v večini primerov pri padcu z višine ali pri trčenju avtomobila s pešcem, ko slednjega vrže in pristane na nogi. Glede na položaj stopala (pronacija, supinacija, fleksija itd.) pride ob padcu do enega ali drugega zloma gležnjev in zadnjega roba golenice. Približno 15% zlomov gležnja je odprtih tako zaradi neposredne poškodbe kože kot zaradi rupture mehkih tkiv od znotraj na distalnem koncu golenice s popolnim izpahom stopala.

Pomoč pri odprtih izpahih stopala je zagotovljena v fazi oživljanja, sestoji iz kirurškega debridmana, ročne redukcije in fiksacije skočnega sklepa transartikularno z dvema žicama z dodatno imobilizacijo z mavčno opornico.

Zaprte zlome gležnjev v fazi oživljanja zdravimo z ročno repozicijo z imobilizacijo z mavčno hrbtno longeto do kolenskega sklepa s stopalom. Če repozicija ni popolnoma uspešna in ostane subluksacija stopala, je ni treba ponavljati. Repozicijo je bolje odložiti za 5-7 dni in jo opraviti po tem, ko edem popusti v OMST.

Dokončno zdravljenje zlomov gležnja izvajamo v OMST. Pri odprtih zlomih-izpahih, fiksiranih transartikularno z zatiči, če se rana celi primarno intencijo, po 14 dneh namestimo mavčni "škorenj" z okencem v predelu pete in odstranimo zatiče. V primeru gnojenja ali razvoja kožne nekroze se igle odstranijo in izvede ekstrafokalna osteosinteza z aparatom Ilizarov.

Kot smo videli, pri kompleksnih zlomih-izpahih gležnjev interna AO osteosinteza daje najboljše funkcionalne in anatomske rezultate. Absolutno je indicirano za:

ruptura tibiofibularne sindezmoze z zlomom fibule ali brez zloma slednje;

nepopravljen premik medialnega malleolusa ("viseči" gleženj) in premik zadnjega roba tibije za več kot 2 mm.

pankratev_a Lugansk

4 58 Poglavje 10. Intra- in periartikularni zlomi spodnjih okončin

Glede na prednosti natančne operativne repozicije se osteosinteza gležnja izvaja pri najbolj kompleksnih zlomih gležnjev s subluksacijami in izpahi stopala. Natančna primerjava fragmentov in zgodnji začetek gibanja stopal je tudi preprečevanje razvoja deformirajoče artroze gleženjskega sklepa.

Metoda osteosinteze gležnja po AO

Ključ skočnega sklepa je lateralni malleolus, zato so osteosintezo začeli iz njega. Obdajajoči rez spredaj ali zadaj vzdolž roba fibule (sl. 10-15) omogoča dostop do zloma fibule. Posteriorni rez se uporablja, če se pričakuje osteosinteza zadnjega roba golenice, v drugih primerih - sprednji. Fibulo natančno primerjamo, pri poševnem zlomu jo najprej fiksiramo z enim vijakom premera 3,5 mm, nato s 1/3 cevno ploščico na 4-6 vijakov. V predelu lateralnega maleola se uporabljajo kratki spongiozni vijaki premera 4 mm, ki ne segajo do sklepne površine. Pri zlomu zadnjega roba golenice ga približamo med fibulo in ahilovo tetivo, postavimo jukstapozicijo s šilom, začasno fiksiramo s Kirschnerjevo žico in fiksiramo z enim ali dvema spongioznima vijakoma premera 4 mm z delno spredaj vstavljen navoj in podložke. Ko so vijaki priviti, je privit tudi zadnji rob. Če obstaja vrzel

		tibiofibularna sindezmoza, nato vijak,
		ki se nahaja nad tibiofibularno
		ny sklep, zamenjajte z dolgim ​​z
		delna nit, ki vleče
		upogibanje fibule za usta
		diastazne rane (slika 10-16). Ube
		sprašujem se na rentgenskem posnetku na desni
		vil položaj talusa,
		za zanesljivost lahko spremenite in
		prekrivni vijak na dolgem z og	Zlomi gležnja

in pritrjen s spongioznim vijakom premera 4 mm z omejenim navojem in podložko. Zategovanje vijaka povzroči kompresijo na mestu zloma (slika 10-17).

riž. 10-16. Odprava rupture tibiofibularne sindezmoze.

a - vijačna pritrditev; b - pritrditev s ploščo in vijakom;

c - artrodeza tibiofibularnega sklepa z vijakom.

riž. 10-17. Osteosinteza notranjega gležnja z vijakom in zatičem.

Za razliko od poškodb zaradi zvijanja, ki je vzrok za večino zlomov gležnja, je pri tej vrsti poškodbe posledica zelo velike travmatske sile. Ko se pilon zlomi, telo talusa zadene sklepno površino golenice, ki se zaradi svoje veliko manjše trdnosti zlomi na številne fragmente.

SIMPTOMI ZLOMOV GLEŽENJSKEGA SKLEPA

Takoj po poškodbi se edem hitro poveča. Gleženj je pogosto deformiran in je lahko v stanju dislokacije. Na območju poškodbe se pojavijo mehurji (konflikti) s krvjo, kar kaže na hudo poškodbo kože in mehkih tkiv. Včasih štrleči ostri konec delca golenice prebode kožo, nato pa zlom postane odprt.

DIAGNOSTIKA ZLOMOV GLEŽENJSKEGA SKLEPA

Na rentgenskih slikah se določi intraartikularni zdrobljen zlom distalnega konca golenice. V vseh primerih je zlom pilona bolje diagnosticiran s CT (vključno s 3D rekonstrukcijo) kot z navadno radiografijo.

ZDRAVLJENJE ZLOMOV PILONA

Zdravljenje intraartikularnih zlomov na splošno in zlasti zlomov pilona je kirurško. Za načrtovanje operacije je potrebno opraviti računalniško tomografijo. Pri pripravi na poseg je pomembna tudi kontrola edema mehkih tkiv, ki jo najbolje dosežemo z dvignjenim položajem okončine ali namestitvijo zunanjega fiksatorja na gleženj. Če so se pri pacientu pojavili konflikti ali mehurji, se morajo pred operacijo pozdraviti. Lahko traja dva do tri tedne, da se koža izboljša.

Operacija zlomov pilona je običajno zelo zapletena, izvajajo jo najbolj izkušeni zdravniki. Glavna naloga travmatološkega kirurga je ohraniti funkcijo gležnjevnega sklepa. Med to operacijo se trudijo, da ne naredijo obsežnih rezov v mehkih tkivih, da bi se izognili težavam pri celjenju kirurške rane in izključili okužbo. Trenutno je najboljše rezultate mogoče doseči z uporabo minimalno invazivne kirurške tehnike. Z njim kostne delce golenice najprej zapremo z raztezanjem s posebnim aparatom, nato pa jih skozi mini zareze subkutano fiksiramo s ploščicami in vijaki. Po minimalno invazivni operaciji zloma pilona je oteklina običajno manjša, rana se hitreje celi, predvsem pa se zmanjša tveganje za infekcijske zaplete.

KAJ PRIČAKOVATI OD OPERACIJE?

Zdravljenje zloma pilona traja tri do štiri mesece. Ta poškodba je zelo resna kršitev mehkih tkiv in kosti. Zlom spremlja tudi znatna poškodba sklepnega hrustanca, ki na rentgenskem posnetku ni vidna, zato je pomembno obnoviti ne le kostne, temveč tudi hrustančne strukture. Pri nepravilno izvedenem posegu obstaja veliko tveganje za nastanek artroze gležnja, ki se kaže z otrdelostjo, oteklino in bolečino v predelu sklepa.

PRIMERI ZDRAVLJENJA ZLOMOV PILONA V NAŠI KLINIKI

Primer 1

Pacient N., star 32 let, je bil pripeljan na kliniko z dela. Po njegovih besedah ​​je do poškodbe prišlo zaradi padca z gradbenega odra, z višine približno 2,5 metra. Pristal sem na nogah. Pri pregledu so ugotovili deformacijo in izrazit edem obeh udov. Na notranji površini leve golenice je bila rana velikosti 3 x 6 cm, narejena je bila rentgenska slika. Postavljena je bila diagnoza: »Zaprt zdrobljen intraartikularni zlom distalne metaepifize obeh kosti desne noge. Odprt zdrobljen intraartikularni zlom distalne metaepifize leve tibije s premikom drobcev. Gustilo Anderson II.

Treba je opozoriti, da so zlomi pilonov najpogosteje posledica tako imenovane "visokoenergetske poškodbe", na primer pri padcu z višine, prometnih nesrečah, ekstremnih športih.

Urgentno, takoj ob sprejemu, v operacijski sobi, je bil nameščen palični aparat za zunanjo fiksacijo obeh nog in stopal. Opravljen je bil kirurški debrideman rane leve noge, nastavljen VAC sistem.

VAC je sistem za celjenje ran podtlak, ki izboljša prekrvavitev v rani, kar omogoča njeno hitro celjenje rane, kot tudi razrešitev edema na poškodovanem območju.

Osmi dan je bila izvedena osteosinteza leve golenice z dvema ploščicama in vijaki. VAC sistem smo odstranili in rano zašili.

17. dan je bila opravljena osteosinteza desne golenice s ploščo in vijaki. Pooperativno obdobje je minilo brez zapletov. Kontrolni rentgenski posnetki po štirih mesecih kažejo, da so zlomi popolnoma konsolidirani. Razvit je bil individualni tečaj 6-mesečnega rehabilitacijskega programa.

Zanima nas usoda naših bolnikov, analiziramo dolgoročne rezultate našega dela. Na kontrolnem pregledu leto kasneje je bilo ugotovljeno, da je bolnik poškodbo popolnoma pozdravil in se vrnil na prejšnje delovno mesto. Opaženi so pojavi artroze levega skočnega sklepa 1. stopnje. Glede na resnost poškodbe, dani rezultat smo ocenili kot dobro.

Primer 2

36-letni bolnik je med požarom skočil skozi okno drugega nadstropja. je bil odpeljan na našo kliniko. Po pregledu pri travmatologu in radiografiji je bila postavljena diagnoza: "Zaprti fragmentarni intraartikularni zlom leve tibije in fibule s premikom fragmentov".

Pri bolnikih s takšnimi zlomi se na prvi stopnji uporablja začasna fiksacija spodnjega dela noge in stopala z zunanjo fiksacijsko napravo, ki preprečuje nadaljnjo poškodbo mehkih tkiv z mobilnimi kostnimi fragmenti. Ustvarijo se ugodni pogoji za umirjanje edema, izboljša se tudi prehrana poškodovanih tkiv.

Druga stopnja šestega - osmega dne je končna odprta operacija s fiksacijo tibialnih fragmentov s ploščami in vijaki, med katerimi se obnovi normalna anatomija gležnjega sklepa.

Odprte operacije na gležnju v primeru zloma pilona takoj po poškodbi se ne izvajajo po naključju: njihov neugoden izid v zgodnjih fazah potrjujejo izkušnje prejšnjih generacij. V osemdesetih letih je bila v Ameriki priljubljena primarna kirurgija, vendar so bili rezultati razočarajoči. Velik odstotek zagnojenosti pooperativnih ran, osteomielitisa, nezaraščanja in drugih zapletov je pripeljal do oblikovanja sodobnega koncepta zdravljenja tovrstnih zlomov, ki ga uporabljamo v vsakodnevni praksi.

Primer 3

Bolnica, stara 36 let, se je v nesreči poškodovala. Sedel sem na sovoznikovem sedežu avtomobila, ki je trčil v odbojno postajo na moskovski obvoznici. Pri pregledu je pozornost pritegnil izrazit edem desne noge, deformacija desnega skočnega sklepa. Vijolično modrikasta koža. Po pregledu pri zdravniku in radiografiji je bila postavljena diagnoza: »Zaprt zdrobljen intraartikularni zlom distalne metaepifize desne tibije s premikom drobcev. Zaprti suprasindezmotični zlom spodnje tretjine desne fibule s premikom fragmentov.

Bolnika so urgentno odpeljali v operacijsko sobo, kjer so na gleženj-stopalo namestili zunanjo fiksacijo.

Značilnost pilonskih poškodb je obsežna poškodba okoliških mehkih tkiv, tudi če ni ran, kar je glavni problem pri zdravljenju zlomov te lokalizacije. V zvezi s tem vedno obstaja veliko tveganje zapletov pri izvajanju odprtih operacij takoj po poškodbi.

Po 12 dneh od trenutka poškodbe, po zmanjšanju edema in izboljšanju stanja kože, je bila izvedena odprta operacija. Skozi dva ločena reza je bila obnovljena anatomija fibule in golenice ter skočnega sklepa. Fragmenti so bili pritrjeni s titanovimi ploščami in vijaki.

Pooperativno obdobje je potekalo brez zapletov, bolnik je bil odpuščen s priporočilom gibanja z berglami brez bremena na operiranem udu deset tednov. Kasneje so kontrolni rentgenski posnetki pokazali, da se je zlom zacelil v pravilnem položaju.

V času opisa tega kliničnega primera pacient zaključuje petmesečno rehabilitacijo. Ne pritožuje se. S športom se namerava ukvarjati še naprej.

ZAKAJ SE MORATE ZDRAVITI PRI NAS

Video o naši kliniki za travmatologijo in ortopedijo

CENE NAŠIH STORITEV

Primarno posvetovanje travmatologa-ortopeda, dr. - 1500 rubljev

• Preučevanje zgodovine bolezni in bolnikovih pritožb
• Klinični pregled
• Identifikacija simptomov bolezni
• Študija in interpretacija rezultatov MRI, CT in radiografije ter krvnih preiskav
• Diagnoza
• Namen zdravljenja

Ponovni posvet travmatologa - ortopeda, dr. - zastonj

• Analiza rezultatov študij, dodeljenih med začetnim posvetovanjem
• Postavitev diagnoze
• Namen zdravljenja

Kirurško zdravljenje intraartikularnih zlomov golenice - od 49.500 rubljev do 99.500 rubljev, odvisno od kompleksnosti zloma

• Ostanite v kliniki (bolnišnici)
• Anestezija (epiduralna anestezija)
• Osteosinteza intraartikularnega zloma golenice
• Potrošni material in vsadki (ploščice in vijaki vodilnih proizvajalcev)

* Analize in postoperativne ortoze niso vključene v ceno

Sprejem travmatologa - ortopeda, dr. po operaciji - brezplačno

• Klinični pregled po operaciji
• Ogled in interpretacija rezultatov radiografij, MRI, CT po operaciji
• Priporočila za nadaljnje okrevanje in rehabilitacijo
• Ligacija, odstranitev pooperativnih šivov
• Vnos pripravkov hialuronske kisline v kolenski sklep, če je potrebno

5

1 FSBEI HE "Prva država Sankt Peterburga medicinska univerza njim. akad. I.P. Pavlova" Ministrstva za zdravje Rusije

2 Sankt Peterburg Državna proračunska zdravstvena ustanova "City Alexander Hospital"

3 Državna proračunska zdravstvena ustanova Leningrajske regije "Klinična medokrožna bolnišnica Vsevolozhsk"

4 Zvezna državna proračunska ustanova "Raziskovalni inštitut za travmatologijo in ortopedijo R.R.R. Wreden"

5 Državno komunalno državno podjetje "Mestna bolnišnica za nujne primere"

Članek opisuje tradicionalne klasifikacije zlomov pilonov in nove klasifikacije, ki temeljijo na podatkih računalniške tomografije in so skladne s teorijo kolon, ki se uporabljajo za zlome drugih lokalizacij. Opisani so tudi možni mehanizmi te poškodbe. Opisani so podatki sodobne literature o različnih pristopih kirurškega zdravljenja teh poškodb in kirurških pristopih, ki kažejo na soglasje pri izbiri najboljša metoda za zlome pilona ni zdravljenja. Trenutno je splošno priznan le dvostopenjski protokol zdravljenja te skupine bolnikov. Od metod končne fiksacije so možne odprta repozicija in notranja fiksacija iz razširjenega dostopa, minimalno invazivna osteosinteza - tako kot samostojna metoda kot v kombinaciji z zunanjo fiksacijsko napravo, pa tudi samo z zunanjo fiksacijsko napravo. Vendar imajo vse metode določene prednosti in slabosti. Ugotovljeno je bilo, da je glavni nerešen problem v kirurgiji zlomov pilona želja po izboljšanju vizualizacije sklepne komponente zloma, kar poveča invazivnost operacije, če je potrebno, da se čim bolj zmanjšajo dodatne poškodbe mehkih tkiv zloma. območje. Rešitev lahko najdemo v razvoju koncepta minimalno invazivne notranje fiksacije zlomov distalne golenice.

zlom pilona

minimalno invazivna osteosinteza

kirurški pristopi

1. Dujardin F. Totalni zlomi tibialnega pilona / F. Dujardin, H. Abdulmutalib, A.C. Tobenas // Orthop Traum Surg Res. - 2014. - Letn. 100.-Str. 65–74.

2. Jacob N. Zdravljenje visokoenergijskih zlomov tibialnega pilona / N. Jacob, A. Amin, N. Giotakis, B. Narayan, S. Nayagam, A.J. Trompeter // Strat Traum Limb Recon.- 2015. - Vol. 10. – Str. 137–147.

3. Martin O.F. Zlomi tibialnega pilona / O.F. Martin, P.Z. Acosta, A.V. Castrillo, mag. Martin Ferrero, mag. De la Red Gallego // Gleženj stopala J.S.M. - 2016. - Letn. 1. - Št. 1. - Str. 1001.

4. Tomas-Hernandez J. Visokoenergijsko zdravljenje zlomov pilona: stanje tehnike / J. Tomas-Hernandez //EFORT Open Rev. - 2017. - Letn. 13. - št. 1 (10). - Str. 354-361.

5. Ruedi T.P. Zlomi spodnjega konca golenice v gleženj / T.P. Ruedi, M. Allgower // Poškodba. - 1969. - Letn. 1. – Str. 92–99.

6. Topliss C. Anatomija pilonskih zlomov distalne tibije / C. Topliss, M. Jackson, R. Atkins // J Bone Joint Surg Br. - 2005. - Letn. 87. - Št. 5. - Str. 692-697.

7. Tornetta P. 3. Posterolateralni pristop do golenice za premaknjene posteriorne maleolarne poškodbe / str. 3rd. Tornetta, W. Ricci, S. Nork, C. Collinge, B. Steen // J Orthop Trauma. - 2011. - Letn. 25. - Št. 2. - Str. 123-126.

8. Assal M. Strategije za kirurške pristope pri odprti redukcijski notranji fiksaciji pilonskih zlomov / M. Assal, A. Ray, R. Stern // J Orthop Trauma. - 2015. - Letn. 29. - Št. 2. - Str. 69–79.

9. Wang X. Predhodna uporaba virtualnega predoperativnega načrtovanja rekonstrukcije pri zlomih pilona / X. Wang, Z. Wei, J. Huang, L. Chen, S. Hu, W. Wu, Y. Tu, S. Guo, G. Xu, Z. Deng // Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi. - 2016. - Letn. 30. - Št. 1. - Str. 44-9.

10. Canale S.T. Campbellova operativna ortopedija / S.T. Canale, J.H. Lepota. –12. izd. – sv. Louis, Missouri: Mosby Elsevier. - 2013. - 4635 str.

11. Bonato L.J. Bolnik je poročal o zgodnjih izidih kakovosti življenja, povezanih z zdravjem, 12 mesecev po kirurško zdravljenem zlomu plafona tibije / L.J. Bonato, E.R. Edwards, C.M. Gosling, R. Hau, D.J. Hofstee, A. Shuen, B.J. Gabbe // Poškodba. - 2017. - Letn. 48. - Št. 4. - Str. 946–953.

12. Penny P. Sposobnost sodobnih distalnih tibialnih plošč za stabilizacijo zdrobljenih fragmentov zloma pilona: Ali je potrebna dvojna fiksacija plošče? / P. Penny, M. Swords, J. Heisler, A. Cien, A. Sands, P. Cole // poškodba. - 2016. - Letn. 47. - Št. 8. - Str. 1761-9.

13. Kent M. Vpliv storitve neuspešne fiksacije z zaklepno ploščo distalnih zlomov golenice: storitev in finančna ocena v velikem travmatološkem centru / M. Kent, A. Mumith, J. McEwan, N. Hancock // Eur J Orthop Surg Traumatol. - 2015. - Letn. 25. - Št. 8. - Str. 1333-42.

14. Viberg B. Zapleti in funkcionalni izid po fiksaciji distalnih zlomov golenice z zaklepno ploščo – multicentrična študija / B. Viberg, S. Kleven, E. Hamborg-Petersen, O. Skov // Poškodba - 2016. - Vol. 47. - Št. 7. - Str. 1514-8.

15. Leonetti D. Pilonovi zlomi: nov klasifikacijski sistem, ki temelji na CT-skeniranju / D. Leonetti, D. Tigani // Poškodba –2017. – Zv. 48. – Str. 2311–2317.

16. Belenky I.G. Eksperimentalna in teoretična utemeljitev dvostebrne teorije osteosinteze pri zlomih distalne stegnenice / I.G. Belenky, G.D. Sergejev, B.A. Mayorov, S.G. Semenov, A.V. Benin // Travmatologija in ortopedija Rusije. - 2017. - št. 23(3). – S. 86–94.

17. Belenky I.G. Zlomi kondilov golenice: sodobnih pristopov zdravljenje in kirurški pristopi (pregled literature) / I.G. Belenky, A.Yu. Kochish, M.A. Kislitsyn // Genij ortopedije. - 2016. - št. 4. - Str. 114–122.

18. Busel G.A. Prevleka zlomov pilona na podlagi orientacije komponente fibularnega osa: biomehanska študija, ki ocenjuje togost plošče v modelu kadaveričnih zlomov / G.A. Busel, J.T. Watson // J Orthop. - 2017. - Letn. 14. - Št. 2. - Str. 308-312.

19. Busel G.A. Vrednotenje tipa zloma fibule v primerjavi z lokacijo tibialne fiksacije zlomov pilona / G.A. Busel, J.T. Watson, H. Izrael // Foot Ankle Int. - 2017. - Letn. 38. - Št. 6. - Str. 650-655.

20. Balioglu M.B. Zdravljenje malreduciranega zloma pilona: Prikaz primera in rezultat v dolgoročnem spremljanju / M.B. Balioglu, Y.E. Akman, H. Bahar, A. Albayrak // Int J Surg Case Rep. - 2016. - Letn. 19. – Str. 82–86.

21. Daghino W. Začasna stabilizacija z zunanjim fiksatorjem v "Tripolarni" konfiguraciji v dveh korakih zdravljenja zlomov tibialnega pilona / W. Daghino, M. Messina, M. Filipponi, M. Alessandro // Open Orthop J. – 2016. – Vol. . 30. - Št. 10. - Str. 49–55.

22. Tornetta P. 3. Zlomi pilona: zdravljenje s kombinirano notranjo in zunanjo fiksacijo / str. 3rd. Tornetta, L. Weiner, M. Bergman, N. Watnik, J. Steuer, M. Kelley, E. Yang //J. Orthop. travma. - 1993. - Letn. 7. - Št. 6. - Str. 489-96.

23. Watson J.T. Zlomi pilona. Protokol zdravljenja glede na resnost poškodbe mehkega tkiva / J.T. Watson, B.R. Moed, D.E. Karges, K.E. Cramer // Clin Orthop Relat Res. - 2000. - Zv. 375. – Str. 78–90.

24. Guo Y. Zunanja fiksacija v kombinaciji z omejeno notranjo fiksacijo v primerjavi z odprto redukcijsko notranjo fiksacijo za zdravljenje zlomov pilona tipa III po Ruedi-Allgowerju / Y. Guo, L. Tong, S. Li, Z. Liu // Med Sci Monit. - 2015. - Letn. 21. - Str. 1662-1667.

25. MengY.-C. Zunanja fiksacija v primerjavi z odprto redukcijo in notranjo fiksacijo za zlome tibialpilona: meta-analiza na podlagi opazovalnih študij / Y.-C. Meng, X.-H. Zhou // Kitajski časopis za travmatologijo. - 2016. - Letn. 19. – Str. 278–282.

26. Imren Y. Vmesni rezultati minimalno invazivne osteosinteze plošče in krožne zunanje fiksacije pri zdravljenju kompleksnih zlomov distalne golenice / Y. Imren, E.E. Desteli, M. Erdil, H.H. Ceylan, I. Tuncay, C. Sen // J Am Podiatr Med Assoc. - 2017. - Letn. 107. - Št. 1. - Str. 3–10.

27 Buckley R.E. AO principi zdravljenja zlomov / R.E. Buckley, C.G. Moran, Th. Apivatthakakul // 3d izd. –Thieme. - 2018. - Str. 1120.

28. Wang Z. Dvostopenjski protokol z vakuumsko tesnilno drenažo za zdravljenje zlomov pilona tipa C / Z. Wang, W. Qu, T. Liu, Z. Zhou, Z. Zhao, D. Wang, L. Cheng // J Foot Ankle Surg. - 2016. - Letn. 55. - Št. 5. - Str. 1117-1120.

29. Jia S.H. Kirurško zdravljenje zloma zadnjega pilona s posterolateralnim pristopom / S.H. Jia, C.L. Huang, H.M. Xu, S.L. Gong // Zhongguo Gu Shang. - 2016. - Letn. 29. - Št. 6. - Str. 557-560.

30. Hoekstra H. Neposredna fiksacija zlomov posteriornega pilona preko posteromedialnega pristopa / H. Hoekstra, W. Rosseels, S. Rammelt, S. Nijs // Poškodba. - 2017. - Letn. 48. - Št. 6. - Str. 1269-1274.

31. Wang Y. Modificiran posteromedialni pristop za zdravljenje zloma različice zadnjega pilona / Y. Wang, J. Wang, C.F. Luo // BMC mišično-skeletna motnja. - 2016. - Letn. 5. - Št. 17. - Str. 328.

32. Chen Z. 360-stopinjska notranja fiksacija z dvojnimi pristopi za visokoenergijske zaprte zlome pilona / Z. Chen, D. Chen, H. Yang, W. Wu, Z. Dai // Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi - 2015. - Letn. 29. - Št. 10. - Str. 1226-1229.

33. Dai C.H. Vsesmerna notranja fiksacija z dvojnimi pristopi za zdravljenje zlomov pilona Rüedi-Allgöwer tipa III / C.H. Dai, J. Sun, K. Q. Chen, H.B. Zhang // J. Kirurgija stopala za gleženj. - 2017. -Zv. 56. - Št. 4. - Str. 756-761.

34. Carbonell-Escobar R. Analiza spremenljivk, ki vplivajo na izid pri zlomih tibialpilona, ​​zdravljenih z odprto redukcijo in notranjo fiksacijo / R. Carbonell-Escobar, J.C. Rubio-Suarez, A. Ibarzabal-Gil, E.C. Rodriguez-Merchan // J. Clin Orthop Trauma. - 2017. - Letn. 8. - Št. 4. - Str. 332–338.

35. Krettek C. Pilonovi zlomi. 1. del: Diagnostika, strategije zdravljenja in pristopi / C. Krettek, S. Bachmann // Chirurg. - 2015. - Letn. 86. - Št. 1. - Str. 87–101.

36. Krettek C. Pilonovi zlomi. 2. del: Tehnika repozicije in stabilizacije ter obvladovanje zapletov / C. Krettek, S. Bachmann //Chirurg. - 2015. - Letn. 86. - Št. 2. - Str. 187-201.

37. Klaue K. Operativni dostop za zdravljenje zlomov pilona / K. Klaue // Unfallchirurg. - 2017. - Letn. 120. - Št. 8. - Str. 648-651.

38. Chan D.S. Ali ima postopen posteriorni pristop negativen učinek na izide zloma OTA 43C? / D.S. Chan, P.M. Balthrop, B. White, D. Glassman, R.W. Sanders // J. Orthop Trauma. – 2017.- Letn. 31. - Št. 2. - Str. 90–94.

39. Borg T. Perkutana prevleka distalnih zlomov tibije. Preliminarni rezultati pri 21 bolnikih / T. Borg, S. Larsson, U. Lindsjö // Injury. - 2004. - Letn. 35. - Št. 6. - Str. 608-614.

40. Li Q. Zaklepna kompresijska plošča (LCP) v kombinaciji z minimalno invazivno perkutano ploščno osteosintezo (MIPPO) za zdravljenje Pilonovega zloma / Q. Li, W.B. Zhao, C.Q. Tu, T.F. Yang, Y. Fang, H. Zhang, L. Liu // Zhongguo Gu Shang. - 2014. - Letn. 27. - Št. 12. - Str. 1029-1032.

41. Paluvadi S.V. Zdravljenje zlomov distalne tretje golenice z minimalno invazivno ploščato osteosintezo – prospektivna serija 50 bolnikov / S.V. Paluvadi, H. Lal, D. Mittal, K. Vidyarthi // J Clin Orthop Trauma. - 2014. - Letn. 5. - Št. 3. - Str. 129-136.

42. Luo H. Minimalno invazivno zdravljenje zlomov tibialnega pilona z artroskopijo in redukcijo s pomočjo zunanjega fiksatorja / H. Luo, L. Chen, K. Liu, S. Peng, J. Zhang, Y. Yi // Springerplus. - 2016. - Letn. 5. - Št. 1. - Str. 1923.

43. Chan R. Optimalno zdravljenje visokoenergijskih zlomov pilona / R. Chan, B.C. Taylor, J. Gentile // Ortopedija. - 2015. - Letn. 38. - Št. 8. - Str. 708-14.

44 Danoff J.R. Izid 28 odprtih zlomov pilona s fiksacijo glede na resnost poškodbe / J.R. Danoff, C. Saifi, D.C. Goodspeed, J.S. Reid // Eur J Orthop Surg Traumatol. - 2015. - Letn. 25. - Št. 3. - Str. 569-575.

Zlom pilona tradicionalno razumemo kot intraartikularni zlom distalne metaepifize tibije (Ttibial metaepiphysis). Sama beseda pilon (pylon) v prevodu iz francoščine pomeni "pestil" - orodje, ki se uporablja za drobljenje, katerega oblika spominja na distalno metaepifizo BBK. Ta izraz je v ortopedsko literaturo uvedel francoski ortoped E. Destot leta 1911. Zlomi pilona predstavljajo 7 do 10 % zlomov golenice in približno 1 % vseh zlomov spodnjih okončin.

Glede na mehanizem delovanja ločimo dve glavni skupini zlomov pilona. Prva skupina so visokoenergijski zlomi kot posledica katatravme ali cestne travme. Pogosto jih spremljajo obsežne poškodbe mehkih tkiv, so odprte in zanje je značilno znatno uničenje sklepne površine in metadiafiznega območja tibialnega kanala. Druga skupina so nizkoenergijski rotacijski zlomi, ki so lahko posledica športne poškodbe (npr. smučanje ali padec z višine). Zlomi nizkoenergijskih pilonov se pogosto pojavijo v okolju osteoporoze. Ocena mehanizma poškodbe, stanja mehkih tkiv in kakovosti kosti je zelo pomembna pri izbiri taktike kirurškega zdravljenja in določa njegov izid.

Zdravljenje zlomov pilonov je kompleksna naloga, ki je v sodobni zgodovini kirurškega zdravljenja zlomov povzročala številne težave in polemike. Tudi v sodobni travmatologiji ni povsem razrešena. Torej, do konca petdesetih let prejšnjega stoletja, ko je tehnika osteosinteze že postala razširjena, je bilo kirurško zdravljenje zlomov pilona še vedno priznano kot neobetavno. Šele leta 1969 je T.P. Rüedi, M. Allgöwer sta prva razvila algoritem za zdravljenje teh poškodb na podlagi klasifikacije, ki sta jo predlagala. Ta koncept je še vedno izvedljiv, kljub dejstvu, da se je od objave tega dela veliko spremenilo. Bistveno se je izboljšala sposobnost vizualizacije zlomov z uporabo računalniške tomografije, kar je razširilo diagnostične zmožnosti kirurgov in olajšalo proces predoperativnega načrtovanja. Dvostopenjski protokol zdravljenja s primarno zunanjo fiksacijo, ki se kasneje nadomesti z notranjo fiksacijo, je postal vsakdanjik pri zdravljenju visokoenergijskih lezij obravnavane lokalizacije. Razviti so bili številni predhodno ukrivljeni vsadki s kotno stabilnostjo in pristopi za njihovo vsaditev, kar je močno razširilo možnosti kirurga. Kljub temu zdravljenje zlomov pilona spremlja veliko število zapletov in nezadovoljivi rezultati. Njihovi razlogi so tako značilnosti anatomije segmenta, ki ga sestavlja majhen obseg mehkih tkiv ob prisotnosti velikega števila klinično pomembnih žil in živcev, kot pomanjkanje enotnega pogleda na kirurško zdravljenje teh poškodb.

Cilj: na podlagi kritične analize specializiranih znanstvenih publikacij ugotoviti glavne probleme pri kirurškem zdravljenju bolnikov z zlomi pilonov in opredeliti načine za njihovo reševanje.

Razvrstitev in mehanizmi poškodb. Teorija stolpcev. Za oceno narave zloma večina avtorjev uporablja klasifikacijo Ruedi-Allgower, ki je bila predlagana leta 1969, pa tudi klasifikacijo Osteosynthesis Association (AO), katere zadnja izdaja je bila objavljena leta 2018. Ruedi-Allgowerjeva klasifikacija temelji na oceni skladnosti sklepne površine distalne tibialne metaepifize in opisuje samo intraartikularne zlome, razvrščene v tip C po AO klasifikaciji. Hkrati je za najhujši tip III značilen vtis sklepne površine in njeno znatno uničenje.

Vendar pa mnogi sodobni avtorji menijo, da ti dve klasifikaciji, ki temeljita na oceni rentgenskih slik, ne zadostujeta za klinično uporabo in razvijata nove. Torej, C.Topliss et al. (2005) na podlagi analize CT-pregledov ločimo 6 glavnih fragmentov pilona: sprednji, posteriorni, medialni, anterolateralni, posterolateralni in centralno prizadeti. Glede na to, kateri fragmenti so poškodovani, so avtorji identificirali različne vrste zlomov. Leta 2017 sta D. Leonetti in D. Tigani izboljšala klasifikacijo C. Toplissa et. al. ob upoštevanju širjenja zloma na sklepno površino, velikosti pomika in števila sklepnih odlomkov golenice tibije ter prevladujoče ravnine zloma v višini sklepa in števila odlomkov. Ugotovljene so bile štiri vrste zlomov. Tip I vključuje intraartikularne zlome brez premika (tip Ia) in periartikularne zlome (tip Ib). Tip II - intraartikularni zlomi s premikom v prisotnosti dveh glavnih fragmentov; podtip IIS - s sagitalno ravnino zloma, ki deli pilon na medialni in lateralni fragment; podtip IIF - s čelno ravnino zloma, ki deli pilon na sprednji in zadnji fragment. Tip III - v prisotnosti treh glavnih fragmentov je razdeljen tudi na podtipa IIIS in IIIF. Tip IV vključuje štirifragmentarne in večkominutne zlome, vključno s tistimi z udarcem osrednjega fragmenta distalne sklepne površine golenice v metadiafizno cono. Določitev tipa zloma pilona po predlagani klasifikaciji po mnenju avtorjev omogoča pravilnejše načrtovanje kirurškega posega, izbiro najustreznejšega kirurškega pristopa ali njune kombinacije ter uporabo ustreznega implantata za stabilno fiksacijo. Torej, če se glavna ravnina zloma nahaja sagitalno (tipa IIS in IIIS), je prednostna medialna lokacija fiksatorja in vstavljanje vijakov pravokotno na ravnino zloma. Če je ploskev zloma spredaj (IIF in IIIF), je treba vsadek namestiti na sprednjo ali zadnjo površino pilona. V primerih fiksacije zloma tipa IV se lahko uporabi več vsadkov. Avtorji so dokazali tudi visoko napovedno vrednost predlagane klasifikacije, saj so pokazali, da vrsta zloma pilona korelira s kliničnimi rezultati zdravljenja.

Po našem mnenju zgoraj opisane klasifikacije omogočajo uporabo t.i teorija stolpcev, kar je pomembno tudi za druge lokacije zlomov, kot so distalna metaepifiza radiusa, distalni humerus, distalni femur, proksimalno golenica. V distalni tibialni metaepifizi je običajno razlikovati tri stebre: medialno, ki vključuje medialni malleolus in medialni del sklepne površine pilona; stranski stolpec, ki ga sestavljajo tako imenovani fragment Tillo-Shaput, zareza fibule in anterolateralni del sklepne površine golenice, pa tudi zadnji stolpec, vključno z Volkmannovim trikotnikom in zadnjim robom golenice tibije , ki se včasih imenuje posteriorni malleolus.

Treba je opozoriti, da različni mehanizmi poškodb vodijo do prednostne poškodbe enega ali več stolpcev TB, kar povzroči značilen premik fragmentov vzdolž osi, pa tudi nastanek varusne ali valgusne deformacije. V tem primeru obstajajo tri glavne različice zloma pilona: aksialna kompresija golenice; njegova varusna deformacija s stiskanjem medialnega stebra in "raztezanjem" stranskega stebra; hallux valgus s kompresijo stranskega stebra. Glede na prevladujočo poškodbo enega od treh stebrov so predvideni tudi kirurški pristopi. V tem primeru stisnjen steber zahteva namestitev osnovne plošče na pripadajoči strani, da se obnovi anatomija pilona.

Ne glede na vrsto zloma pilona mora njegovo kirurško zdravljenje strogo upoštevati zdrava načela, ki jih je oblikoval T.P. Ruedi, M. Allgower. Glavni cilji kirurškega zdravljenja bolnikov s preučevanimi zlomi so naslednji: natančna anatomska repozicija in stabilna fiksacija sklepne površine, obnova osi segmenta s fiksacijo sklepnega fragmenta na diafizni fragment, nadomestitev defekta kostnega tkiva med primarnim. ali zapoznela operacija, skrben odnos do mehkih tkiv, zgodnja obnova aktivnih gibov v sklepu. Ponovna vzpostavitev skladnosti sklepne površine in osi poškodovanega segmenta uda je zelo pomembna za nadaljnjo rehabilitacijo in končni rezultat zdravljenja. Kakršna koli neskladnost v sklepu (t.j. premik za več kot 2 mm) pri visokoenergijskih intraartikularnih zdrobljenih zlomih z vtisom drobcev, kot tudi nepravilna obnova osi (pogosteje z ohranitvijo hallux valgusa) tudi pri nizkih -energijski periartikularni zlomi, vodi do posttravmatske artroze gležnjevnega sklepa, katere pogostnost pri zlomih pilonov je precej visoka in po različnih avtorjih dosega 70-75%.

Stanje mehkih tkiv v predelu distalne golenice je bistvenega pomena za izbiro specifične metode kirurškega zdravljenja bolnikov obravnavanega profila, čas operacije in napovedovanje rezultatov zdravljenja. Visokoenergijski zlom pilona tipa C spremlja znaten edem, kar omejuje možnost zgodnjega kirurškega zdravljenja. Tudi odprti zlomi zahtevajo posebne pristope zdravljenja in so hujši funkcionalni rezultati in večja verjetnost zapletov v primerjavi z zaprtimi zlomi.

Problem mehkih tkiv pri zdravljenju poškodb visokoenergijskih pilonov je privedel do široke uporabe pri zdravljenju tovrstnih poškodb. metoda zunanje fiksacije tako kot začasna kot dokončna osteosinteza. Namen začasne uporabe aparata za zunanjo fiksacijo (EFF) je primarna obnova tibialne osi in fiksacija fragmentov do normalizacije stanja mehkih tkiv, čemur sledi prehod na notranjo fiksacijo. V takih primerih se uporabljajo najpreprostejše postavitve AVF. V primerih, ko je AVF metoda končne stabilizacije zloma, mnogi avtorji dokazujejo učinkovitost uporabe krožne AVF v kombinaciji z omejeno notranjo fiksacijo intraartikularnih fragmentov. Tako so leta 1993 P.Tornetta et al. uporabili omejeno notranjo fiksacijo s hibridno AVF brez zaprtja gležnja pri 26 bolnikih z zlomi pilona, ​​od katerih jih je bilo 17 intraartikularnih. Hkrati so prejeli 81 % dobrih in odličnih izidov s povprečnim časom zaraščanja 4,2 meseca z relativno majhnim številom zapletov (5 primerov okužbe in 1 primer rezidualne kotne deformacije do 10 0).

Pri obravnavanih zlomih J.T. Watson (2000) je opozoril na pomen doseganja zgodnje repozicije kostnih fragmentov zaradi ligamentotaksije za zapiranje vrzeli med njimi, zmanjšanje hematoma v območju zloma in napetosti mehkih tkiv. Avtor priporoča uporabo AVF s trakcijo za petno kost ob sprejemu pacienta, pri odprtih zlomih pa kombinacijo s kirurškim debridementom. Če je bila repozicija fragmentov dosežena z ligamentotaksisom, je možna uporaba zatičev z omejevalniki ali dodatnih kaniliranih vijakov. In v tistih primerih, ko ostane položaj fragmentov s sklepno površino golenice po vleki v aparatu nezadovoljiv, je indicirano njihovo omejeno odprto zmanjšanje.

Kitajski travmatologi pri primerjavi odprte redukcije in notranje fiksacije s ploščami (ORIF) in AVF z omejeno notranjo fiksacijo niso našli razlik v funkcionalnih rezultatih zdravljenja. Hkrati je bilo ugotovljeno, da je bila za skupino AVF značilna krajša doba bivanja v bolnišnici in manjša intraoperativna izguba krvi, medtem ko je imela skupina ORIF boljše možnosti za ponovno vzpostavitev skladnosti sklepne površine in s tem nižjo verjetnost razvoja posttravmatske artroze.

Yi-Chen Meng in Xu-Hui Zhou (2016) sta prav tako primerjala ti dve metodi dokončne osteosinteze za zlome pilona in nista ugotovila razlike v času celjenja zlomov, globoki okužbi ali posttravmatski artrozi. Ugotovljeno je bilo tudi, da imajo AVF relativno večje tveganje za površinsko okužbo, zapoznelo zraščanje in nezaraščanje fragmentov, vendar ni potrebe po naknadni odstranitvi vsadka. Y. Imren et al. (2017) so v seriji 41 kliničnih opazovanj z zlomi pilona tipa B in C po klasifikaciji AO/ASIF dobili primerljive rezultate pri ponovni vzpostavitvi funkcije, ocenjeno z lestvico AOFAS, podobne povprečne čase zraščanja (19,4 in 22,1 tedna) v skupini bolnikov, zdravljenih z ORIF (21 bolnikov) in AVF (20 bolnikov). V skupini ORIF so 4 bolniki potrebovali ponovno operacijo s presaditvijo kosti. V skupini AVF so vsi bolniki dosegli zraščanje zloma brez ponovne oplastike, vendar jih je 13 imelo lokalno infekcijski zapleti vzdolž pritrdilnih palic. V skupini ORIF je bilo 5 primerov površinske okužbe v območju medialnega dostopa. Pogostnost posttravmatske artroze v povprečnem obdobju 3 let po poškodbi je bila v obeh skupinah bolnikov primerljiva in je znašala 8 (38 %) oziroma 7 (35 %) bolnikov.

Tako metoda zunanje fiksacije, zlasti pri uporabi krožne AVF in v kombinaciji z omejeno notranjo fiksacijo, ni izgubila svojega pomena, zlasti v primerih hudih multikominutnih zlomov C3, odprtih zlomov in zlomov s pomembno poškodbo mehkih tkiv, ko je notranja osteosinteza potencialno bolj tvegano glede na možno pooperativni zapleti. Vendar pa dobro znane pomanjkljivosti AVF - nevarnost okužbe na območju uvedbe žic in palic, pa tudi neprijetnosti za bolnike - prisilijo travmatologe, da iščejo nove načine kirurškega zdravljenja poškodb tega profila.

Kirurški dostopi. Glede na potrebo po skrbni obravnavi mehkih tkiv in hkrati potrebo po ustrezni vizualizaciji sklepne komponente zloma za njeno natančno primerjavo, so kirurški pristopi, ki se uporabljajo pri osteosintezi distalnega tibialnega sklepa, velikega pomena. Trenutno je opisanih veliko število kirurških pristopov distalnega tibialnega sklepa, vključno z medialnimi, anteromedialnimi, anterolateralnimi, lateralnimi, posterolateralnimi in posteromedialnimi. Vsak od teh pristopov omogoča vizualizacijo le dela pilona in repozicioniranje ustreznega fragmenta njegove sklepne površine. Posledično je za izvedbo repozicije in fiksacije pri kompleksnih zlomih distalne tibialne metaepifize mogoče izvesti različne kombinacije teh pristopov, odvisno od števila in lokacije kostnih fragmentov.

Srednji dostop je dobro znan in pogosteje uporabljen v tehnologiji minimalno invazivne osteosinteze pri periartikularnih zlomih in zlomih z minimalnim zamikom, ko ni potrebe po izpostavitvi odlomkov sprednjega pilona in njihovi odprti vizualizaciji.

anteromedialno dostop se šteje za indiciranega v primerih, ko je medialni steber pilona pretežno poškodovan in je potrebna medialna osnovna plošča. Anteromedialni pristop po Z. Wangu in sod. (2016), preprečuje poškodbe ovojnice sprednje tibialne mišice in je bolj nežen do mehkih tkiv kot anterolateralna. Vendar pa anteromedialni pristop ne zagotavlja neposrednega pristopa do sprednjega dela lateralnega stebra (Tillo-Shaput fragment). Zato je v primerih, ko je potrebna njegova vizualizacija iz tega dostopa, potrebna prekomerna napetost mehkih tkiv.

anterolateralno dostop omogoča dober pregled stranskega stebra, omogoča odprto repozicijo stranskih in sprednjih fragmentov tibialne sklepne površine. Pri anterolateralnem pristopu je pomembno ohraniti nevrovaskularni snop, ki se nahaja spredaj med tetivami sprednje mišične skupine noge. Ta pristop je primeren za vstavitev anatomske anterolateralne plošče s kotno stabilnostjo in je indiciran za valgusno deformacijo tibialnega valgusa. Vendar je njegova uporaba omejena pri poškodbah medialnega tibialnega stebra in varusni deformaciji, ki zahteva vstavitev medialne osnovne plošče.

Bočna dostop poteka vzdolž sprednje površine fibule in se uporablja za skoraj enake indikacije kot anterolateralni pristop. Omogoča izvedbo ustrezne repozicije v primeru lokalizacije zloma pilona v regiji fragmenta Tillo-Shaput in zagotavlja tudi vizualizacijo sprednjega tibiofibularnega ligamenta. Iz istega dostopa je mogoče izvesti fiksacijo fragmentov fibule, vendar se je treba izogibati poškodbam površinske veje peronealnega živca.

Da bi zagotovili možnost pritrditve vseh treh stebrov stebra, a podaljšan dostop. Ko se izvaja, se kožni rez začne 1 cm pod vrhom medialnega maleolusa in poteka vzdolž sprednje površine v prečni smeri nekoliko lateralno. srednja črta, nato se upogne pod kotom 110 0 proksimalno in vzporedno z grebenom BBK. Kožni reženj se umakne medialno, tetiva sprednje tibialne mišice pa lateralno. Po vertikalni disekciji tetivnega retinakuluma in sklepne ovojnice je možna subperiostalna izpostavljenost tako lateralnega fragmenta kot fragmenta medialnega stebra tibialne kosti. Zadnji fragmenti se vizualizirajo po redčenju sprednjih. Obnovljeno sklepno površino pilona primerjamo z odlomkom diafize tibije in fiksiramo z eno ali dvema podpornima ploščama. Možno je izvesti podkožne plošče z njihovo proksimalno fiksacijo skozi ločene kožne punkcije. Presaditev kosti se uporablja za zapolnitev metafiznega defekta in podporo obnovljeni sklepni površini tibije. Ta pristop je posebej indiciran za zlome tipa C, ki vključujejo vse tri stebre. Vendar je precej travmatičen za mehka tkiva in tako kot vsi sprednji pristopi omejuje vizualizacijo zadnjega stebra.

posterolateralno dostop posamezni travmatologi uporabljajo za neposreden pristop k posteriornemu stebru pilona, ​​kar omogoča kakovostno obnovo zareze fibule v distalnem tibialnem predelu, hkratno fiksacijo lateralnega maleolusa in zagotavljanje stabilnosti distalne tibiofibularne sindezmoze, ki je pomembna za dobro delovanje skočnega sklepa. Kljub temu nekateri avtorji tega pristopa ne priporočajo za rutinsko prakso, ampak ga postavljajo kot alternativo sprednjim pristopom v primerih težav z mehkimi tkivi vzdolž sprednje površine skočnega sklepa in v spodnji tretjini noge.

posteriorno medialno dostop omogoča najkrajšo pot do zadnjega stebra pilona, ​​vendar se redko uporablja. Po mnenju H. Hoekstra in sod. (2017) sta odprta redukcija in notranja fiksacija fragmentov pilona skozi posteriorne pristope boljša od indirektne redukcije in fiksacije z vijaki v anteroposteriorni smeri.

Y. Wang et al. (2016) uporabljeno razširjeno modificirano posteromedialno dostop za fiksacijo zlomov posteriornega pilona pri 16 bolnikih. Vsi ti zlomi so se konsolidirali po povprečno 13,1 tednih. Nato so spremljali 14 bolnikov, ki so pokazali odličen ali dober funkcionalni rezultat, merjen z lestvico AOFAS. Avtorji ugotavljajo, da je posteromedialni pristop varen z vidika poškodb pomembnih anatomskih struktur, omogoča neposreden pristop do posterolateralnega in posteromedialnega tibialnega fragmenta ter njihovo stabilno fiksacijo s ploščami pod vizualnim ali fluoroskopskim nadzorom. Na splošno se posteriorni pristopi lahko uporabljajo ločeno za poškodbe zadnjega stebra in v kombinaciji s sprednjimi pristopi za kompleksne drobljene zlome pilona na prvi stopnji ponovne vzpostavitve skladnosti distalne sklepne površine tibialnega tibialnega kanala.

Predlagani Z. Chen et al. (2015) je koncept notranje fiksacije pri 360 0 pri zdravljenju visokoenergijskih zlomov pilona iz dveh pristopov: anteromedialnega in posterolateralnega pokazal odlične in dobre rezultate v 83 % primerov v skupini 18 bolnikov z intraartikularnimi zdrobljenimi zlomi pilona. Drugi avtorji, ki so prav tako izbrali ta dva pristopa, poročajo o podobnih kliničnih rezultatih. Hkrati so R. Carbonell-Escobar et al. (2017) so uporabili izolirane anteromedialne ali anterolateralne pristope in dobili podobne funkcionalne rezultate pri seriji 92 bolnikov, čeprav z višjo stopnjo zapletov. Na podlagi dobljenih rezultatov so avtorji ugotovili, da je pri kompleksnih zlomih tipa 43C3 po klasifikaciji AO večje tveganje za nekrozo kože, pri odprtih zlomih pa večje tveganje za nezaraščanje in potreba po presaditvi kože. Poleg tega so avtorji ugotovili naslednje vzorce: uporabo primarne kostne presaditve so spremljale pogostejše nezaraščanje in slabi rezultati. Okužba je povzročila predvsem nezadovoljive funkcionalne rezultate. Nezadostno kakovostno repozicijo kostnih fragmentov je spremljalo veliko tveganje za nezadovoljive funkcionalne rezultate. Anteromedialni pristop je povzročil pogostejšo nekrozo kože in zgodnjo posttravmatsko artrozo kot anterolateralni pristop. Uporaba medialne plošče je povečala tveganje za nezaraščanje v primerjavi z uporabo lateralne plošče.

Tako še vedno ni soglasja pri določanju optimalnih pristopov za osteosintezo kompleksnih zlomov pilonov. Vsi avtorji se strinjajo, da mora izbira kirurških pristopov temeljiti na 3D rekonstrukciji zloma z računalniško tomografijo, upoštevati lokacijo poškodbe in biti rezultat skrbnega predoperativnega načrtovanja. Vse več avtorjev dokazuje izvedljivost uporabe več pristopov za izboljšanje vizualizacije intraartikularnih fragmentov in stabilno fiksacijo kompleksnih zlomov proučevane lokalizacije, čeprav obstaja nasprotno mnenje. Na primer, D. S. Chan et al. (2017) ugotavljajo, da uporaba drugega posteriornega pristopa poveča tveganje za nezaraščanje zlomov pilona zaradi oslabljene oskrbe fragmentov s krvjo.

Opozoriti je treba, da ne glede na število uporabljenih pristopov v primerih visokoenergijskih zlomov vedno obstaja protislovje med željo po zmanjšanju invazivnosti posega, da bi se izognili morebitnim zapletom, in potrebo po ustrezni vizualizaciji sklepna komponenta zloma, ki zahteva obsežne pristope, ki povečujejo resnost operacije. Hkrati, da bi zmanjšali travmatizem odprte osteosinteze, mnogi travmatologi z obravnavanimi zlomi dajejo prednost minimalno invazivnim tehnologijam osteosinteze z zaprto repozicijo kostnih fragmentov.

Minimalno invazivna osteosinteza s ploščicami(MIPO - minimalno invazivna ploščasta osteosinteza) se uporablja predvsem pri zunajsklepnih zlomih (tip 43-A po AO klasifikaciji), pa tudi pri enostavnih intraartikularnih zlomih (tip 43-C1). Cilj zdravljenja bolnikov s takšnimi zlomi zaradi rotacijskih mehanizmov je ohraniti prekrvavitev v metaepifiznem območju tibialnega duktusa, doseči relativno stabilnost fragmentov ob ohranjanju mikrogibanja v območju zloma, kar prispeva k nastanku kalusa in posredno zraščanje. zloma.

Tehnologija MIPO je dobro poznana in jo že 15 let uporabljajo številni travmatologi. Tako so leta 2004 T. Borg et al predstavili serijo 21 bolnikov z ekstraartikularnimi zlomi distalnega tibialnega tibialnega sklepa, ki so bili podvrženi kirurškemu zdravljenju z uporabo titanovih LC-DCP plošč, nameščenih subkutano na medialni površini tibialnega tibialnega sklepa. z mini dostopom preko medialnega malleolusa po tehnologijah MIPO. Avtorji so pri 14 bolnikih dobili repozicijo fragmentov, ki je blizu anatomski in sprejemljiva - pri 4 bolnikih. Pri dveh bolnikih je bila potrebna ponovna operacija zaradi nezadovoljive repozicije fragmentov. Pri 17 (81 %) bolnikih so se zlomi konsolidirali v 6 mesecih. Dva (9 %) sta imela zapoznelo zraščanje, dva (9 %) pa nista zrasla. Poleg tega sta bila opažena tudi dva primera globoke okužbe (9 %). V daljšem obdobju je imelo 9 od 20 spremljanih bolnikov zmerno omejitev gibljivosti v skočnem sklepu, 11 bolnikov pa zmerno omejitev hoje. Tako so avtorji kljub uporabi plošč brez kotne stabilnosti dosegli dobre rezultate.

Trenutno se široko uporabljajo sodobne plošče z nizkim profilom s kotno stabilnostjo vijakov, ki imajo anatomsko vnaprej ukrivljeno obliko, olajšajo repozicijo fragmentov, minimalno travmatizirajo mehka tkiva in zagotavljajo stabilno fiksacijo fragmentov, ki zadostuje za zgodnji razvoj funkcije okončine. Avtorji poročajo o seriji bolnikov z zlomi pilonov tipa A, B in C, zdravljenih s tehnologijo MIPO s ploščami s kotno stabilnostjo vijakov. Avtorji ugotavljajo, da so vsi bolniki dosegli zraščanje zloma brez znakov fiksacijske nestabilnosti, dobre funkcionalne rezultate in relativno majhno število zapletov.

Vendar je treba opozoriti, da je minimalno invazivna kirurška tehnika možna le pri zunajsklepnih zlomih in delno intraartikularnih zlomih z minimalnim premikom drobcev. Razpoložljive metode zaprte repozicije so omejene in ne omogočajo kvalitativne obnove skladnosti distalne sklepne površine golenice tibije pri kompleksnih intraartikularnih zlomih (tipa C2 in C3 po AO). Za ustreznejšo vizualno kontrolo repozicije sklepne površine tibije nekateri avtorji poskušajo pri zdravljenju intraartikularnih zlomov pilona uporabiti tehnologijo MIPO v kombinaciji z intraoperativno artroskopijo. Torej, H. Luo et al. (2016) so uporabili tehnologijo minimalno invazivne osteosinteze s ploščami z uporabo repozicije kostnih fragmentov s pomočjo AVF v kombinaciji z intraoperativno artroskopsko kontrolo distalne sklepne površine tibije pri 13 bolnikih z zlomi pilona tipa B in C. Avtorji so pridobili 9 odlično, 2 dobra in 2 nezadovoljiva rezultata, izražen posttravmatski artritis in rahle bolečine pri hoji. Istočasno so se vsi zlomi zacelili v 8 do 16 tednih in niso opazili nobene globoke okužbe ali nekroze kože. Avtorji priporočajo to tehnologijo samo za zlome tipa B in C1 po AO klasifikaciji z zmernim premikom fragmentov. Opisana tehnologija še ni našla široke uporabe tako zaradi kompleksnosti, potrebe po uporabi dodatne opreme in razpoložljivosti določenih znanj za kirurško ekipo kot zaradi omejenih repozicionirnih zmogljivosti tehnike. Druga pomanjkljivost tehnologije MIPO je, da je kljub nizki travmatičnosti in tehnološki možnosti ohranjanja krvne oskrbe fragmentov v nekaterih primerih prisotnost pomanjkanja kostnega tkiva in / ali poškodbe mehkega tkiva v območju zloma, pridobljenega v času zloma. poškodba lahko povzroči zapoznelo zraščanje ali nezaraščanje. V tem primeru so dejavniki tveganja za zapoznelo zraščanje večzdrobljena narava zloma, prisotnost kostnih okvar in odprti zlomi.

Tako je metoda MIPO pokazala svoje prednosti pred tradicionalno zunanjo osteosintezo le pri bolnikih z zunajsklepnimi zlomi ali intraartikularnimi zlomi z rahlim premikom intraartikularnih odlomkov pilona.

Na splošno lahko rečemo, da je trenutno kirurško zdravljenje bolnikov z zlomom pilona kompleksen in nerešen problem. Vse znane metode osteosinteze imajo svoje prednosti in slabosti, med strokovnjaki pa ni soglasja o izbiri optimalne kirurške metode. Večina avtorjev se strinja le, da je tako kompleksne poškodbe treba zdraviti po določenem algoritmu, ki vključuje dvostopenjski protokol zdravljenja te skupine bolnikov. V tem primeru je prva stopnja sestavljena iz uporabe zunanjega fiksatorja, ki zagotavlja začasno vlečenje kostnih fragmentov, potrebno za obnovitev dolžine, osi in odpravo rotacijskega premika fragmentov. Nato se spremlja stanje mehkih tkiv. Po zaustavitvi edema in epitelizacije konflikta (povprečno 10-14 dni po poškodbi) se izvede druga stopnja - končna notranja osteosinteza.

Opozoriti je treba, da opisano stopenjsko zdravljenje s sekvenčno osteosintezo omogoča doseganje dobrih rezultatov tudi pri odprtih zlomih. Da, J.R. Danoff et al. (2015) so poročali o seriji 28 bolnikov z odprtimi zlomi pilona tipa B in CI stopnje IIIB po Gustilo-Andersonovi klasifikaciji, pri katerih je bila opravljena primarna fiksacija v AVF, ki ji je sledila stopenjska kirurška debridmanija in osteosinteza sklepne površine sklepa. pilon po normalizaciji mehkih tkiv. Avtorji so prejeli le 4 primere globoke okužbe, ki so jo uspešno zaustavili s postopnim kirurškim odstranjevanjem debridmanov in antibiotično terapijo. Pri dveh bolnikih je bila potrebna ponovna operacija s presaditvijo kosti, pri ostalih pa so se zlomi zacelili. Le pri dveh bolnikih je bila naknadno opravljena artrodeza skočnega sklepa zaradi posttravmatske artroze.

Na podlagi dvostopenjskega protokola so N. Jacob et al. (2015) so predlagali svoj algoritem za zdravljenje bolnikov z zlomi pilona in opozorili na naslednje pomembne točke.

1. V vseh primerih se najprej uporabi fiksirni AVF.
2. Odprti zlomi zahtevajo natančno debridman, zunanjo fiksacijo in zdravljenje z negativnim pritiskom z vakuumskimi povoji. Rano je priporočljivo zapreti v 5 dneh po poškodbi.
3. Pri zaprtih zlomih se končna fiksacija izvede 7-14 dni po zmanjšanju edema mehkega tkiva. V tem obdobju je pregled z računalniško tomografijo segmentu z namenom načrtovanja operacije, na podlagi rezultatov pa se izbere dostop, ki naj omogoča neposreden pristop k zlomu, povzroča minimalno napetost mehkih tkiv in zagotavlja nastanek dobro prekrvljenih kožno-maščobnih režnjev vzdolž robovi. Prizadete fragmente sklepne površine pilona je treba ponovno namestiti pod neposrednim vizualnim nadzorom. Rekonstrukcija sklepne površine BB poteka od zadaj naprej s fiksacijo s Kirschnerjevimi žicami in vijaki za male segmente z delnim navojem.
4. Pri zlomih tipa C1, v primerih, ko gre za tri velike sklepne odlomke in če v metadiafizni coni ni majhnih odlomkov, je priporočljivo uporabiti metodo MIPO s ploščami s kotno stabilnostjo in premostitvijo sklepnih odlomkov na diafizo.
5. Pri zlomih tipa C2 in C3 je bolje uporabiti krožno AVF po Ilizarovu s fiksacijo stopala za obdobje 6-8 tednov.

Opozoriti je treba, da so se avtorji odražali v zgornjem algoritmu sodobne ideje o obravnavi pacientov z zlomom pilona in pokazal na potrebo po upoštevanju splošna načela zdravljenja in hkrati individualnega pristopa do vsakega posameznega bolnika. Nedvomno je treba težave, ki so jih ti in drugi avtorji opredelili pri zdravljenju bolnikov z obravnavanimi kompleksnimi zlomi pilonov, dodatno preučiti in poiskati nove načine za njihovo rešitev.

Zaključek. Problem kirurškega zdravljenja bolnikov s hudimi zlomi visokoenergetskega pilona še ni dokončno rešen. V središču obstoječih nesoglasij med strokovnjaki je konflikt med željo, da se na eni strani izvede kakovostna anatomska repozicija kostnih fragmentov, ki tvorijo distalno sklepno površino tibialnega sklepa, kar zahteva ustrezno vizualizacijo kostnih fragmentov. s širokimi dostopi, na drugi strani pa je treba zmanjšati invazivnost operacije, da se zmanjša tveganje za nastanek pooperativnih zapletov. To protislovje pravzaprav določa potrebo po iskanju novih pristopov k kirurškemu zdravljenju bolnikov obravnavanega profila, ki bi zagotovili ustrezno vizualizacijo sklepne komponente zloma brez kritične devitalizacije tkiva v območju poškodbe in, najprej bi ohranili prekrvavitev obstoječih kostnih fragmentov.

Sodobna travmatologija je predlagala številne rešitve tega problema. Tako je trenutno splošno sprejet dvostopenjski protokol zdravljenja, različne možnosti minimalno invazivne fiksacije in uporaba AVF kot končna metoda zdravljenje. Vse te metode pa imajo določene pomanjkljivosti in dokončno ne rešijo obstoječega problema.

Do danes je bilo razvitih precej kirurških pristopov do distalne metaepifize tibije, ki omogočajo pristop k njeni sklepni površini s katere koli strani. Izvedba kratkih linearnih pristopov omogoča ustrezno repozicijo glavnih kostnih fragmentov brez njihove kritične devitalizacije, končno osteosintezo pa lahko izvedemo minimalno invazivno z vstavitvijo ploščic od spodaj navzgor skozi dostope do sklepa s fiksacijo diafiznega dela ploščic. iz ločenih mini pristopov. Razvoj tehnike tovrstnih operacij je po našem mnenju obetavna smer znanstvenih raziskav na področju kirurgije zlomov distalnega tibialnega sklepa.

Tako lahko ugotovimo, da je kirurško zdravljenje bolnikov z zlomi distalne tibialne metaepifize težka naloga. Vse razpoložljive metode osteosinteze imajo svoje prednosti in slabosti. Pri izbiri optimalnega načina delovanja ni soglasja. Trenutno je splošno priznan le dvostopenjski protokol zdravljenja te skupine bolnikov. Obenem je obetavna smer znanstvenih raziskav na obravnavanem področju razvoj koncepta minimalno invazivne notranje fiksacije fragmentov distalne tibialne metaepifize.

Bibliografska povezava

Belenky I.G., Mayorov B.A., Kochish A.Yu., Usenov M.B. SODOBNI POGLEDI NA KIRURŠKO ZDRAVLJENJE BOLNIKOV Z ZLOMI PILONA // Sodobni problemi znanosti in izobraževanja. - 2018. - št. 4.;
URL: http://site/ru/article/view?id=27955 (datum dostopa: 13.12.2019).

Predstavljamo vam revije, ki jih je izdala založba "Academy of Natural History"

A.P. Zdorovenko, G.N. Starostin, D. V. Sedunov
Mestna klinična bolnišnica Podolsk. 2. ortopedsko-travmatološki oddelek.

Zlomi pilona - zlomi distalnega dela golenice - po klasifikaciji AO - 43. Kirurško zdravljenje teh zlomov zahteva ne le najvišjo usposobljenost operativnega travmatologa, temveč tudi možnost uporabe vsadkov, ki omogočajo stabilno fiksacijo teh zlomov. hudi zlomi.

Takoj izključimo aparat Ilizarov ali palični aparat kot različico osteosinteze za zlome pilona, ​​če ne govorimo o začasni fiksaciji ali prisotnosti obsežnih okuženih ran na tem območju. Čas, ko je bila zastavljena naloga zdravljenja zloma, je že zdavnaj minil, zdaj pa je naloga travmatologa obnoviti funkcijo sklepa. Dolgotrajna imobilizacija z napravo bo po celjenju zloma neizogibno povzročila hudo in nepopravljivo disfunkcijo gležnjega sklepa. Pilonovi zlomi so hudi intraartikularni zlomi, glavno načelo zdravljenja intraartikularnih zlomov je popolna in stabilna anatomska primerjava sklepnih odlomkov. Samo v tem primeru je mogoče zgodaj razviti gleženj in posledično popolnoma obnoviti njegovo funkcijo. Zaradi tega takoj izločimo vse neblokirane tablice.

Neblokirnih plošč ne upoštevamo kot možnost, ker lahko aktivni razvoj gleženjskega sklepa vodi do migracije vijakov in sekundarnega premika fragmentov. Ta problem je mogoče rešiti le z uporabo ploščne osteosinteze s simuliranimi blokiranimi ploščami (plošče s kotno stabilnostjo). Izbira implantatov: LCP listna deteljica, LCP DMT (distalna medialna tibialna plošča), LCP DTP (distalni tibialni plato), t.i. "malteški križ" podjetja Synthes in distalna tibialna plošča podjetja Koenigsee. V nekaterih primerih se lahko uporabijo zatiči.

Razmislite o značilnostih teh struktur:

1) Listna plošča deteljice LCP. Na žalost ima ta plošča številne pomembne pomanjkljivosti in ni primerna za zdravljenje zlomov pilona. Slabosti LCP "list deteljice" vključujejo:

Širina in "motnost" plošče, ki lahko pogosto vodi do trofičnih motenj v n / 3 spodnjem delu noge - v širokem delu plošče se smer blokiranih vijakov ne upošteva anatomske značilnosti V tem območju je nezadostna možnost fiksiranja fragmentov sprednjega in zadnjega roba golenice in nezmožnost fiksiranja fragmenta Volkmannovega trikotnika in tuberkuloze Tillo-Shaputa, nezadostna dolžina vsadka za fiksiranje kombiniranih poškodb kosti. tibia z zlomi v srednjem/3.

Zadnja leta plošče deteljice LCP ne uporabljamo.

2) Sintezira vložke LCP DMT, LCP DTP- Anatomsko predpripravljeni, s kotno stabilnostjo omogočajo zanesljivo fiksacijo nizkih zlomov golenice (43 - A1, -A2, -A3), ne omogočajo pa držanja odlomkov pri intraartikularnih zlomih pilona.

Uporaba teh struktur za zdrobljene intraartikularne zlome pilona (43 - B2, -B3, -C1, -C2, -C3) zahteva dodatno fiksacijo sprednjega, zadnjega roba golenice, Volkmannovega trikotnika in Tillovega tuberkula. Shaput z gobastimi vijaki, kar močno zmanjša zanesljivost fiksacije fragmentov.

3) "Malteški križ"- implantat, ki ga je posebej razvil Synthes za multifragmentirane zlome pilona - plošča z oblikovno značilnostmi, ki izpolnjuje vse zahteve: "transparentnost" plošče - konstrukcijska značilnost ne vodi do trofičnih motenj v n/3 noge, smer blokiranih vijakov, ob upoštevanju anatomskih značilnosti teh območij (možnost stabilne fiksacije z dolgimi zaklenjenimi vijaki), ima zaradi modeliranja in variabilnosti po dolžini sprednje in zadnje palice "križa" zadostno možnost fiksacije fragmentov sprednjega, zadnjega roba golenice, možnost fiksacije fragmenta Volkmannovega trikotnika in tuberkuloze Tillo-Shaput, poleg tega fiksacija s kotno stabilnostjo, obstaja izbira vsadkov glede na dolžino za fiksacijo kombinirane poškodbe golenice z zlomi v c/3.

Kljub dejstvu, da je plošča zasnovana posebej za te namene, ima številne pomembne pomanjkljivosti:

tanek glavni del plošče se pogosto zlomi, ko pride do kombinacije zloma pilona in zloma tibije v n/3,
možnost "konflikta" vijakov pri vstavljanju s sprednje in zadnje strani plošče,
invazivnost vgradnje implantata pri zlomih Volkmannovega trikotnika in Tillo-Shaputovega tuberkula, sprednjega in zadnjega roba,
posebna invazivnost pri odstranitvi tega vsadka.

4) Distalna tibialna plošča iz Konigseeja. Ta oblika po naših izkušnjah izpolnjuje vse zahteve za vsadek za zlome pilona:

Široki del plošče ni velik - ne vodi do trofičnih motenj v n / 3 noge, smeri blokiranih vijakov, ob upoštevanju anatomskih značilnosti tega območja (možnost stabilne fiksacije z dolgimi blokirani vijaki - konstrukcijske značilnosti te plošče omogočajo izvedbo blokirane fiksacije vseh anatomskih formacij z bistveno manj travmatičnim posegom v to cono, vključno s fiksacijo fragmentov sprednjega, zadnjega roba golenice, fragmenta Volkmannovega trikotnika in tuberkel Tillo-Shaput), obstaja izbira vsadkov vzdolž dolžine za pritrditev kombiniranih poškodb golenice z njenimi zlomi v srednjem / 3, pri čemer je glavni del plošče (diafize) dovolj širok.

Posebej je treba opozoriti, da je treba upoštevati algoritem za izvedbo operacije za zlom pilona:
začetek - osteosinteza golenice s cevno ploščo LCP 1/3 z blokiranimi vijaki za obnovitev dolžine zunanjega stebra golenice in šele nato osteosinteza golenice.

SKLEPI

1) Konigsee distalna tibialna plošča izpolnjuje vse zahteve za osteosintezo zlomov pilona in se lahko uporablja tako za zlome pilona po klasifikaciji AO 43 - A1, -A2, -A3, kot za zlome pilona po klasifikaciji AO 43 - B2, -B3, - C1, -C2, -C3, ki popolnoma nadomeščajo vložke LCP DMT, LCP DTP in malteškega križa.

2) Konstrukcijske značilnosti te plošče omogočajo, da z bistveno manj travmatičnim posegom izvedemo blokirano fiksacijo vseh anatomskih formacij v tem območju, vključno s fiksacijo fragmentov sprednjega in zadnjega roba golenice, fragmentov Volkmannovega trikotnika in tuberkuloza Tillo-Shaput.