Krvavitev iz genitalnega trakta v zgodnjem poporodnem obdobju (v prvih 2 urah po rojstvu posteljice) je lahko posledica:

Zadrževanje dela posteljice v maternični votlini;

hipotonija in atonija maternice;

Dedne ali pridobljene motnje hemostaze (glejte Motnje hemostatskega sistema pri nosečnicah);

Ruptura maternice in mehkih tkiv porodnega kanala (glej porodno travmo pri materi).

Poporodna krvavitev se pojavi pri 2,5 % vseh porodov.

Zadrževanje delov posteljice v maternični votlini. Krvavitev, ki se začne po rojstvu posteljice, je pogosto odvisna od tega, da se del le-te (lobule posteljice, membrana) zadrži v maternici in s tem prepreči njeno normalno krčenje. Vzrok za zadrževanje delov posteljice v maternici je najpogosteje delna narasla posteljica, pa tudi nestrokovno ravnanje. po porodu(pretirana aktivnost). Diagnoza zadrževanja delov posteljice v maternici ni težka. Ta patologija se odkrije takoj po rojstvu posteljice, med njenim skrbnim pregledom, ko se ugotovi okvara tkiva.

Če pride do okvare v tkivih posteljice, membran, raztrgane posteljice in žil, ki se nahajajo vzdolž roba posteljice in so odtrgane na mestu njihovega prehoda v membrane (možnost zadrževanja ločenega dodatnega lobula v maternični votlini) ali če obstaja dvom o celovitosti posteljice, je treba nujno ročno pregledati maternico in odstraniti njeno vsebino. Ta poseg pri okvarah posteljice se izvaja tudi v odsotnosti krvavitve, saj prisotnost delov posteljice v maternici slej ko prej povzroči krvavitev, pa tudi okužbo.

Hipotonija in atonija maternice. večina pogosti razlogi krvavitve v zgodnjem poporodnem obdobju so hipotenzija in atonija maternice, pri kateri je poporodna hemostaza motena in ne pride do zožitve razpokanih žil na območju posteljice. Pod hipotonijo maternice se razume stanje, v katerem se znatno zmanjša njen tonus in zmanjša kontraktilnost; mišice maternice reagirajo na različne dražljaje, vendar stopnja teh reakcij ni primerna moči draženja. Hipotenzija je reverzibilno stanje (slika 22.7).

riž. 22.7.

Maternična votlina je napolnjena s krvjo.

Z atonijo miometrij popolnoma izgubi tonus in kontraktilnost. Mišice maternice se ne odzivajo na dražljaje. Pojavi se nekakšna "paraliza" maternice. Atonija maternice je izjemno redka, vendar je lahko vir obsežne krvavitve.

Hipotonijo in atonijo maternice predisponirata pretirano mlada oz starost porodnice, nevroendokrina insuficienca, malformacije maternice, fibroidi, distrofične spremembe v mišicah (predhodni vnetni procesi, prisotnost brazgotin, veliko število prejšnjih porodov in splavov); hiperekstenzija maternice med nosečnostjo in porodom (večplodna nosečnost, polihidramnij, velik plod); hiter ali dolgotrajen porod s šibkim porodom in dolgotrajno aktivacijo z oksitocinom; prisotnost obsežnega placentnega območja, zlasti v spodnjem segmentu. Pri kombinaciji več zgoraj navedenih razlogov opazimo hudo hipotenzijo maternice in krvavitev.

Hude oblike hipotenzije maternice in obsežne krvavitve so običajno povezane z motnjami hemostaze, ki se pojavljajo kot diseminirana intravaskularna koagulacija (DIC sindrom). V zvezi s tem je posebno mesto krvavitev, ki se pojavi po šoku različnih etiologij (toksični, boleči, anafilaktični), kolapsu, povezanem s kompresijskim sindromom spodnje pudendalne vene, ali v ozadju sindroma aspiracije kisline (Mendelssohnov sindrom), z embolijo amnijske tekočine. Vzrok hipotenzije maternice v teh patoloških stanjih je blokada kontraktilnih beljakovin maternice s produkti razgradnje fibrina (fibrinogena) ali amnijske tekočine (pogosteje je embolija povezana s prodiranjem majhne količine amnijske tekočine, tromboplastina). od tega sproži mehanizem diseminirane intravaskularne koagulacije).

Masivna krvavitev po porodu je lahko manifestacija sindroma večorganske odpovedi, opažene pri gestozi in ekstragenitalni patologiji. Hkrati se v ozadju mikrocirkulacijske insuficience razvijejo ishemične in distrofične spremembe in krvavitve v mišicah maternice, ki označujejo razvoj sindroma šoka maternice. Obstaja povezava med resnostjo splošnega stanja ženske in globino poškodbe maternice.

Ukrepi za zaustavitev krvavitve v primeru oslabljene kontraktilnosti maternice

Vsi ukrepi za zaustavitev krvavitve se izvajajo v ozadju infuzijsko-transfuzijske terapije v naslednjem zaporedju.

1. Praznjenje mehurja s katetrom.

2. Če izguba krvi presega 350 ml, se izvede zunanja masaža maternice skozi sprednjo trebušno steno. Položite roko na dno maternice in začnite izvajati lahke masažne gibe. Takoj, ko se maternica zgosti, se s tehniko Crede-Lazarevich iz nje iztisnejo nakopičeni strdki. Hkrati se dajejo uterotonična zdravila (oksitocin, metilergometrin). Domače zdravilo oraksoprostol se je dobro izkazalo. Na spodnji del trebuha se položi obkladek z ledom.

3. Če se krvavitev nadaljuje in izguba krvi preseže 400 ml ali če je stopnja krvavitve visoka, je treba opraviti ročni pregled maternice v anesteziji, pri katerem odstranimo njeno vsebino (membrane, krvne strdke) in nato zunanjo. -notranja masaža maternice se izvaja na pesti (slika 22.8). Roka, ki se nahaja v maternici, je stisnjena v pest; na pesti, kot na stojalu, z zunanjo roko skozi sprednjo trebušno steno zaporedoma masirajte različne dele maternične stene, hkrati pa pritiskajte maternico na sramno simfizo. Hkrati z ročnim pregledom maternice se intravensko daje oksitocin (5 enot v 250 ml 5% raztopine glukoze) s prostaglandini. Po krčenju maternice se roka odstrani iz maternice. Nato se preveri tonus maternice in intravensko aplicirajo zdravila, ki krčijo maternico.

4. Če se krvavitev nadaljuje, katere prostornina je 1000-1200 ml, je treba odločiti o kirurškem zdravljenju in odstranitvi maternice. Ne morete se zanašati na večkratno dajanje oksitocina, ročni pregled in masažo maternice, če prvič niso bili učinkoviti. Izguba časa pri ponavljanju teh metod vodi do povečane izgube krvi in ​​poslabšanja stanja matere: krvavitev postane obsežna, hemostaza je motena, razvije se hemoragični šok in prognoza za bolnika postane neugodna.

V procesu priprave na operacijo se uporabljajo številni ukrepi, ki preprečujejo pretok krvi v maternico in povzročijo ishemijo ter s tem povečajo kontrakcije maternice. To se doseže s pritiskom trebušna aorta do hrbtenice skozi sprednjo trebušno steno (slika 22.9). Za povečanje kontrakcij maternice lahko na maternični vrat namestite sponke po Baksheevu. V ta namen je maternični vrat izpostavljen z ogledali. Ob straneh so postavljeni 3-4 splavi. V tem primeru je ena veja objemke nameščena na notranjo površino vratu, druga pa na zunanjo površino. S potegom ročajev objemk maternico premaknemo navzdol. Refleksni učinek na maternični vrat in morebitno stiskanje padajočih vej materničnih arterij pomaga zmanjšati izgubo krvi. Ko se krvavitev ustavi, se abortivne vložke postopoma odstranijo. Operacija v primeru hipotenzije maternice je treba izvajati v ozadju intenzivne kompleksne terapije, infuzijsko-transfuzijske terapije z uporabo sodobne anestezije in umetnega prezračevanja. Če se operacija izvede hitro, izguba krvi ne presega 1300-1500 ml, kompleksna terapija pa omogoča stabilizacijo vitalnih funkcij. pomembne sisteme, se lahko omejite na supravaginalno amputacijo maternice. Če se krvavitev nadaljuje z jasno motnjo hemostaze, razvojem sindroma diseminirane intravaskularne koagulacije in hemoragičnega šoka, je indicirana histerektomija. Med operativnim posegom (ekstirpacija ali amputacija) je treba trebušno votlino drenirati, po ekstirpaciji pa nožnico še dodatno ne zašijemo. Ligacija materničnih žil kot samostojna kirurška metoda za zaustavitev krvavitve ni postala razširjena. Po ekstirpaciji maternice v ozadju razvite slike sindroma diseminirane intravaskularne koagulacije je možna krvavitev iz vaginalnega panja. V tem primeru je potrebno ligirati notranje iliakalne arterije. Metoda zaustavitve krvavitve z embolizacijo materničnih žil se zdi obetavna.

Klinična slika. Glavni simptom hipotenzije maternice je krvavitev. Kri se sprošča v strdkih različnih velikosti ali teče v curku. Krvavitev ima lahko valovit značaj: ustavi se, nato pa se ponovno pojavi. Kasnejši popadki so redki in kratki. Pri pregledu je maternica mlahava, velika številka, njegova zgornja meja doseže popek in zgoraj. Pri izvajanju zunanje masaže maternice se iz nje sprostijo krvni strdki, po katerih se lahko obnovi tonus maternice, potem pa je ponovno možna hipotenzija.

Z atonijo je maternica mehka, testasta, njene konture niso definirane. Zdi se, da se maternica razširi po trebušni votlini. Njegovo dno doseže xiphoid proces. Obstaja neprekinjeno in obilne krvavitve. Če ne zagotovite pravočasne pomoči, se hitro razvije klinična slika hemoragičnega šoka. Pojavijo se bledica kože, tahikardija, hipotenzija in mrzlico okončin. Količina krvi, ki jo ženska po porodu izgubi, ne ustreza vedno resnosti bolezni. Klinična slika je v veliki meri odvisna od začetnega stanja porodnice in hitrosti krvavitve. Pri hitri izgubi krvi se lahko v nekaj minutah razvije hemoragični šok.

Diagnostika. Glede na naravo krvavitve in stanje maternice diagnosticiranje hipotenzije maternice ni težko. Sprva se kri sprošča s strdki, nato pa izgubi sposobnost strjevanja. Stopnjo oslabljene kontraktilnosti maternice lahko razjasnimo tako, da med ročnim pregledom vstavimo roko v njeno votlino. Pri normalnem motoričnem delovanju maternice se moč kontrakcij maternice jasno čuti z roko, vstavljeno v njeno votlino. Pri atoniji ni kontrakcij, maternica se ne odziva na mehansko stimulacijo, medtem ko so pri hipotenziji šibke kontrakcije kot odgovor na mehansko stimulacijo.

Diferencialna diagnoza se običajno izvaja med hipotenzijo maternice in travmatskimi poškodbami porodnega kanala. Huda krvavitev s sproščeno veliko maternico, slabo oblikovano skozi sprednjo trebušno steno, kaže na hipotonično krvavitev; krvavitev z gosto, dobro skrčeno maternico kaže na poškodbo mehkih tkiv, materničnega vratu ali nožnice, ki se dokončno diagnosticira s pregledom z vaginalnim spekulumom. Ukrepi za zaustavitev krvavitve.

Preprečevanje. V poporodnem obdobju preprečevanje krvavitev vključuje naslednje.

1. Pravočasno zdravljenje vnetne bolezni, boj proti prisilnemu splavu in splavu.

2. Racionalno vodenje nosečnosti, preprečevanje gestoz in zapletov v nosečnosti, popolna psihofiziološka in preventivna priprava na porod.

3. Racionalno vodenje poroda: pravilna ocena porodne situacije, optimalna ureditev poroda, lajšanje bolečin med porodom in pravočasno reševanje vprašanja kirurškega poroda.

4. Racionalno vodenje poporodnega obdobja, profilaktično dajanje zdravil, ki povzročajo krčenje maternice, od konca obdobja izgona, vključno s poporodnim obdobjem in prvima dvema urama zgodnjega poporodnega obdobja.

5. Povečana kontraktilnost poporodne maternice.

Obvezno je praznjenje mehurja po rojstvu otroka, led na spodnjem delu trebuha po rojstvu posteljice, občasna zunanja masaža maternice, skrbno beleženje količine izgubljene krvi in ​​ocena splošnega stanja porodnice. .

6607 0

Zgodnja poporodna krvavitev je krvavitev, ki se pojavi v prvih 2 urah po porodu.

Hipotenzija maternice je šibkost kontraktilnosti maternice in nezadosten tonus.

Atonija maternice je popolna izguba tonusa in kontraktilnosti maternice, ki se ne odziva na zdravila in druge stimulacije.

Epidemiologija

Razvrstitev

Glej podpoglavje Krvavitev v poporodnem obdobju.

Etiologija in patogeneza

Krvavitev v zgodnjem poporodnem obdobju je lahko posledica zadrževanja delov posteljice v maternični votlini, hipo- in atonije maternice, motenj koagulacijskega sistema in rupture maternice.

Vzroki hipo- in atonične krvavitve so motnje kontraktilnosti miometrija zaradi poroda (preeklampsija, somatske bolezni, endokrinopatije, brazgotine v miometriju itd.).

Vzroki za krvavitev zaradi motenj hemostatskega sistema so lahko prirojene in pridobljene okvare hemostatskega sistema, ki so obstajale pred nosečnostjo (trombocitopenična purpura, von Willebrandova bolezen, angiohemofilija), pa tudi različne vrste porodniške patologije, ki prispevajo k razvoju sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije in pojav krvavitev med porodom in v zgodnjem poporodnem obdobju. Razvoj motenj strjevanja krvi trombohemoragične narave temelji na procesih patološke aktivacije intravaskularne koagulacije.

Klinični znaki in simptomi

Za krvavitve, ki jih povzročajo zadrževani deli posteljice, so značilne obilne krvavitve s strdki, velike velikosti poporodna maternica, njena periodična sprostitev in obilno izločanje krvi iz genitalnega trakta.

Pri hipotenziji maternice so za krvavitev značilni valovi. Kri se sprošča po delih v obliki strdkov. Maternica je mlahava, njene kontrakcije so redke in kratke. V votlini se nabirajo krvni strdki, zaradi česar se maternica poveča, izgubi normalen tonus in kontraktilnost, vendar se na običajne dražljaje še vedno odziva s kontrakcijami.

Relativno majhne količine frakcijske izgube krvi (150-300 ml) zagotavljajo začasno prilagoditev ženske po porodu na razvoj hipovolemije. Krvni tlak ostaja v mejah normale. Opaženi so bledica kože in naraščajoča tahikardija.

V primeru nezadostnega zgodnjega zdravljenja začetno obdobje hipotenzija maternice, napreduje resnost kršitev njene kontraktilne funkcije, terapevtski ukrepi postanejo manj učinkoviti, poveča se količina izgube krvi, povečajo se simptomi šoka in razvije se diseminirana intravaskularna koagulacija.

Atonija maternice je izjemno redek zaplet. Z atonijo maternica popolnoma izgubi tonus in kontraktilnost. Njegov živčno-mišični sistem se ne odziva na mehanske, toplotne in farmakološke dražljaje. Maternica je mlahava in slabo oblikovana skozi trebušno steno. Kri teče v širokem curku ali pa se sprosti v velikih strdkih. Splošno stanje porodnice se postopoma slabša. Hipovolemija hitro napreduje, razvije se hemoragični šok in diseminirana intravaskularna koagulacija. Če se krvavitev nadaljuje, lahko pride do smrti matere.

V praktičnem delu porodničarja-ginekologa je delitev krvavitve na hipotonično in atonično zaradi zapletenosti diferencialne diagnoze pogojna.

Če je hemostatski sistem moten, je za klinično sliko značilen razvoj koagulopatske krvavitve. V pogojih hudega pomanjkanja koagulacijskih faktorjev je tvorba hemostatskih krvnih strdkov otežena, krvni strdki so uničeni, kri pa je tekoča.

Pri krvavitvah, ki jih povzročajo zadržani deli posteljice, diagnoza temelji na temeljitem pregledu posteljice in plodov po rojstvu posteljice. Če gre za okvaro ali dvom o celovitosti posteljice, je indiciran ročni pregled poporodne maternice in odstranitev zaostalih delov posteljice.

Diagnoza hipotonije in atonična krvavitev diagnozo postavimo na podlagi rezultatov fizičnega pregleda in klinične slike.

Diagnoza koagulopatske krvavitve temelji na indikatorjih hemostaze (odsotnost trombocitov, prisotnost visokomolekularnih frakcij produktov razgradnje fibrina/fibrinogena).

Diferencialna diagnoza

Krvavitev, ki je posledica zadrževanja delov posteljice v maternični votlini, je treba razlikovati od krvavitve, povezane s hipotenzijo in atonijo maternice, motnjo koagulacijskega sistema in rupturo maternice.

Hipotonijo in atonijo maternice običajno ločimo od travmatičnih poškodb mehkega porodnega kanala. Huda krvavitev z veliko, sproščeno, slabo oblikovano maternico skozi sprednjo trebušno steno kaže na hipotonično krvavitev; krvavitev z gosto, dobro skrčeno maternico kaže na poškodbo mehkih tkiv porodnega kanala.

Diferencialno diagnozo koagulopatij je treba opraviti z maternično krvavitvijo druge etiologije.

Krvavitev zaradi zadržanih delov posteljice

Če se deli posteljice zadržijo v maternici, je indicirana njihova odstranitev.

Hipotonija in atonija maternice

Če je kontraktilnost maternice v zgodnjem poporodnem obdobju oslabljena z izgubo krvi, ki presega 0,5% telesne teže (350-400 ml), je treba uporabiti vsa sredstva za boj proti tej patologiji:

■ praznjenje mehurja z mehkim katetrom;

■ zunanja masaža maternice;

■ nanašanje mraza na spodnji del trebuha;

■ uporaba sredstev, ki pospešujejo krčenje miometrija;

■ ročni pregled sten poporodne maternične votline;

■ terminali za parametrij po Baksheevu;

■ če so sprejeti ukrepi neučinkoviti, sta upravičeni laparotomija in histerektomija.

Če se krvavitev nadaljuje, je indicirana embolizacija medeničnih žil ali ligacija notranjih iliakalnih arterij.

Pri zdravljenju hipotonične krvavitve je pomembna pravočasna uvedba infuzijske terapije in kompenzacija izgube krvi, uporaba zdravil, ki izboljšujejo reološke lastnosti krvi in ​​mikrocirkulacijo, preprečujejo razvoj hemoragičnega šoka in koagulopatskih motenj.

Uterotonična terapija

Dinoprost IV kap. 1 ml (5 mg) v 500 ml 5 % raztopine dekstroze ali 500 ml 0,9 % raztopine natrijevega klorida enkrat

Metilergometrin, 0,02% raztopina, iv 1 ml enkrat

Oksitocin IV kapalno 1 ml (5 enot) v 500 ml 5% raztopine dekstroze ali 500 ml 0,9% raztopine natrijevega klorida enkrat.

Hemostatsko

in nadomestno krvno terapijo

Albumin, 5% raztopina, iv kapalno 200-400 ml enkrat na dan, trajanje terapije se določi individualno.

Aminometilbenzojska kislina IV 50-100 mg 1-2 krat na dan, trajanje terapije se določi individualno

Aprotinin IV kapljanje 50.000-100.000 enot do 5-krat na dan ali 25.000 enot 3-krat na dan (odvisno od specifičnega zdravila), trajanje terapije se določi individualno

Hidroksietil škrob, 6% ali 10% raztopina, 500 ml IV kapalno 1-2 krat na dan, trajanje terapije se določi individualno.

Predavanje št. 4

Patološki potek poroda in poporodno obdobje

PM.02 Sodelovanje v procesih diagnostike, zdravljenja in rehabilitacije

MDK 02.01 SP v porodništvu in patologiji reproduktivnega sistema pri moških in ženskah

Po specialnosti

Zdravstvena nega

Krvavitev v poporodnem obdobju

Vzroki krvavitve v poporodnem obdobju:

- Zmanjšan tonus maternice.

- Kršitev kontraktilne aktivnosti maternice.

- Nenormalnosti pritrditve posteljice: nepopolna predležeča posteljica.

- Anomalije na lokaciji posteljice: nizka pritrditev ali lokacija v enem od jajcevodnih kotov maternice.

- Neracionalno vodenje poporodnega obdobja: nesprejemljivo je masiranje maternice, pritiskanje na njeno dno ali vlečenje popkovine.

Klinični simptomi krvavitve v poporodnem obdobju:

1) Če je krvavitev dosegla 350 ml (ali 0,5% telesne teže matere) in se nadaljuje, gre za patološko krvavitev. Resnost krvavitve je odvisna od velikosti odlepljenega dela posteljice in mesta pritrditve posteljice.

2) Bleda koža, tahikardija, tahipneja, hipotenzija.

3) Maternica je povečana, sferična, močno napeta, če kri ne izstopa, ampak se kopiči v maternični votlini.

Diagnoza zadrževanja posteljice:

1) Če želite razumeti, ali je prišlo do ločitve posteljice ali ne, lahko uporabite opisane znake ločitve posteljice:

- Schroederjev znak: po ločitvi posteljice se maternica dvigne nad popkom, postane ozka in odstopa v desno;

- Alfeldov znak: odlepljena posteljica se spusti v notranjo os materničnega vratu ali v nožnico, medtem ko se zunanji del popkovine podaljša za 10-12 cm;

- Mikuličev znak: po ločitvi in ​​spuščanju posteljice porodnica čuti potrebo po potiskanju;

- Kleinov znak: Ko se porodnica napne, se popkovina podaljša. Če se je posteljica ločila, se po potiskanju popkovina ne zategne;

- Küstner-Chukalov znak: ko porodničar pritisne na sramno simfizo, ko se posteljica loči, se popkovina ne umakne.

Če porod poteka normalno, bo posteljica ločena najkasneje v 30 minutah po iztisu ploda.

Diagnoza zadrževanja delov posteljice:

1) Pregled posteljice in ovoja po rojstvu: če obstajajo nepravilnosti, hrapavosti in vdolbine, je to napaka posteljice.

Zdravljenje zadrževanja posteljice in njenih delov v maternični votlini:

1) Konzervativna metoda:

Injekcija 1 ml (5 enot) oksitocina za povečanje popadkov po porodu

V primerih ločitve posteljice od maternice, vendar njenega zadrževanja v votlini, se uporabljajo zunanje metode odstranjevanja posteljice iz maternice: metode Bayer-Abuladze, Crede-Lazarevich itd.

2) Operativni način: če konservativni ukrepi ne dajejo učinka in je izguba krvi presegla fiziološke meje, takoj pričnemo z operacijo ročne ločitve in sprostitve posteljice (izvaja zdravnik)

Ko se maternica izprazni, se izvajajo kontrakcije in na trebuh položi hlad.

Antibiotiki.

Pri izgubi krvi več kot 0,7% telesne teže - infuzijska terapija.

Preprečevanje zadrževanja delov posteljice:

1) Racionalno vodenje poroda in poporodnega obdobja.

2) Preprečevanje splavov in vnetnih ginekoloških bolezni.

Krvavitev v zgodnjem poporodnem obdobju

Krvavitev v zgodnjem poporodnem obdobju je krvavitev iz genitalnega trakta, ki se pojavi v prvih 4 urah po rojstvu posteljice.

Vzroki krvavitve v zgodnjem poporodnem obdobju:

1) Ohranjanje delov otrokovega mesta v maternični votlini.

2) Atonija ali hipotenzija maternice.

3) Poškodba mehkih tkiv porodnega kanala.

Hipotonična krvavitev (grško hipo- + napetost tonosa) - krvavitev iz maternice, katerega vzrok je zmanjšanje tona miometrija.

Vzroki hipotonične krvavitve:

1) Izčrpanost telesne moči, centralnega živčnega sistema kot posledica dolgotrajnega bolečega poroda.

2) Huda gestoza, GB.

3) Anatomska inferiornost maternice.

4) Funkcionalna inferiornost maternice: preraztegnjenost maternice zaradi večplodne nosečnosti, večplodna nosečnost.

5) Predstavitev in nizka postavitev otroškega sedeža.

Klinika za hipotonične krvavitve:

1) Ogromna krvavitev iz maternice: kri teče v curku ali velikih strdkih.

2) Hemodinamične motnje, znaki anemije.

3) Postopoma se razvije slika hemoragičnega šoka.

Diagnoza hipotonične krvavitve:

1) Prisotnost krvavitve.

2) Objektivni podatki o stanju maternice: na palpacijo je maternica velika in sproščena.

Zdravljenje hipotonične krvavitve:

1) Ukrepi za zaustavitev krvavitve: vse osebje izvaja istočasno brez prekinitve

Praznjenje mehurja s katetrom.

Oksitocin ali ergometrin 1 ml IV.

Zunanja masaža maternice. Če se med masažo maternica ne skrči ali se krči slabo, nadaljujte z:

Ročni pregled sten maternične votline. Če je to neučinkovito - laparotomija. Če se je krvavitev ustavila, je povečanje tonusa maternice konzervativno.

2) Boj proti hemodinamskim motnjam.

3) Transekcija in odstranitev maternice.

4) Kirurške metode:

Ligacija materničnih žil. Če to ne pomaga, potem

Amputacija (odstranitev telesa maternice) ali ekstirpacija (odstranitev telesa in materničnega vratu) maternice.

Preprečevanje krvavitev v zgodnjem poporodnem obdobju:

1) Identifikacija in hospitalizacija v porodnišnici pred rojstvom nosečnic s patologijo.

Anomalije generičnih sil

Anomalije porodnih sil so dokaj pogost zaplet poroda. Posledice nenormalne kontraktilne aktivnosti maternice med porodom so lahko zelo nevarne tako za mater kot za plod.

Vzroki porodnih anomalij:

Patologija materinega telesa: somatske in nevroendokrine bolezni; zapletena nosečnost; patološka sprememba miometrij; prekomerno raztezanje maternice; genetska ali prirojena patologija miocitov, pri kateri se močno zmanjša razdražljivost miometrija.

Patologija ploda in placente: malformacije živčni sistem plod; fetalna nadledvična aplazija; placenta previa in nizka lokacija; pospešeno, zapoznelo zorenje.

Mehanske ovire za napredovanje ploda: ozka medenica; medenični tumorji; nepravilen položaj plod; nepravilna vstavitev glave; anatomska togost materničnega vratu;

Ne-hkratna (ne-sinhrona) pripravljenost matere in ploda;

Jatrogeni dejavnik.

Za poporodno krvavitev se šteje izguba več kot 500 ml krvi skozi vaginalni porodni kanal.

Običajno je med carskim rezom več, zato se pri takih bolnicah za poporodno krvavitev šteje izguba več kot 1000 ml krvi. Prekomerna izguba krvi se običajno pojavi v zgodnjem poporodnem obdobju, vendar se lahko postopoma poveča v prvih 24 urah. IN v redkih primerih odloženo se registrira, začne se po prvem dnevu po rojstvu. Včasih je posledica subinvolucije maternice, razpoka plodovnice ali zadrževanja delčkov posteljice, ki se ločijo nekaj dni po porodu. Poporodna krvavitev je zapletena pri 4% porodov.

Vzroki krvavitve po porodu

Glavnina krvi prihaja iz spiralnih arteriol miometrija in decidualnih ven, ki so prej hranile in odvajale intervilozni prostor posteljice. Ker kontrakcije delno prazne maternice povzročijo ločitev posteljice, se krvavitev nadaljuje, dokler se muskulatura maternice ne skrči okoli krvnih žil kot fiziološka anatomska vez. Nezmožnost krčenja maternice po ločitvi posteljice (atonija maternice) vodi do velike poporodne krvavitve iz mesta posteljice.

Etiologija poporodne krvavitve

1. Atonija maternice.
2. Poškodbe porodnega kanala.
3. Zadrževanje delov posteljice.
4. Nizka pritrditev posteljice.
5. Inverzija maternice.
6. Motnje strjevanja krvi.
7. Prezgodnja prekinitev posteljice.
8. Embolija amnijske tekočine.
9. Prisotnost mrtvega ploda v maternici.
10. Prirojene koagulopatije

Atonija maternice

Večina poporodnih krvavitev je povezana z atonijo maternice (15-80% primerov).

Dejavniki predispozicije za poporodno atonijo maternice

• Prekomerno raztezanje maternice.
• Večkratno rojstvo.
• Polihidramnij.
• Veliko sadje.
• Dolgotrajen porod.
• Stimulacija dela.
• Veliko število porodov v anamnezi (pet ali več).
• Hiter porod (trajanje manj kot 3 ure).
• Predpisovanje magnezijevega sulfata za zdravljenje.
• Horioamnionitis.
• Uporaba anestetikov, ki vsebujejo halogen.
• maternica.

Poškodbe porodnega kanala

Porodna travma je drugi najpogostejši vzrok krvavitev v poporodnem obdobju. Hude rupture materničnega vratu in nožnice lahko nastanejo spontano, pogosteje pa so povezane z uporabo klešč ali vakuumskega ekstraktorja. Žilno korito je med nosečnostjo preobremenjeno, zato so lahko krvavitve obilne. Najpogosteje se raztrga tetivno središče perineuma, periuretralno območje in tkiva, ki se nahajajo v območju ishialnih bodic vzdolž posterolateralnih sten vagine. Maternični vrat lahko poči pod obema stranskima kotoma med hitro dilatacijo v prvi fazi poroda. Včasih pride do rupture telesa maternice. Če rez med carskim rezom neprevidno razširimo na stran v spodnjem segmentu maternice, lahko pride do poškodbe naraščajočih vej materničnih arterij. Ko se razširi navzdol, se lahko poškodujejo vratne veje maternične arterije.

Zadržano placentno tkivo

Pri približno vsaki drugi bolnici z zapoznelo poporodno krvavitvijo med kiretažo maternice z veliko kireto odkrijejo ostanke tkiva posteljice. Krvavitev se začne, ker se maternica ne more normalno skrčiti okoli preostalega tkiva posteljice.

Nizka lokacija posteljice

Nizko ležeča posteljica povzroča poporodno krvavitev, ker je v spodnjem delu maternice relativno malo mišic. Zato je krvavitev iz posteljice težko ustaviti. V takih primerih običajno zadostuje pregled porodnega kanala, kateterizacija mehurja in dajanje uterotonikov, kot so pitocin, metilergometrin ali PG. Če se krvavitev nadaljuje, je priporočljivo kirurško zdravljenje.

Motnje krvavitve

Perinatalne motnje strjevanja krvi so velik dejavnik tveganja za krvavitve, a so na srečo precej redke.

Bolniki s trombotično trombocitopenijo trpijo za redkim sindromom neznane etiologije, vključno s trombocitopenično purpuro, mikroangiopatsko hemolitično purpuro, občasnimi prehodnimi nevrološkimi motnjami in vročino. Med nosečnostjo je bolezen običajno usodna. Embolija amnijske tekočine je redka, vendar je smrtnost zaradi tega zapleta 80-odstotna. Klinična slika vključuje fulminantno konsumptivno koagulopatijo, povečan bronhospazem in vazomotorni kolaps. Sprožilna točka je prodiranje znatne količine amnijske tekočine v žilno posteljico po raztrganju ovojev med hitrim ali hitrim porodom. Majhna količina tekočine lahko vstopi v žilno posteljo med prezgodnjo abrupcijo normalne posteljice. Potem tromboplastin, ki ga vsebuje amnijska tekočina, sproži potrošniško koagulopatijo. Pri idiopatski trombocitopenični purpuri trombociti ne delujejo pravilno ali imajo kratko življenjsko dobo. Posledično se razvije trombocitopenija in nagnjenost h krvavitvam. Cirkulacijski antitrombocit protitelesa IgG prodrejo skozi placento in povzročijo razvoj trombocitopenije pri plodu in novorojenčku. Von Willebrandova bolezen je dedna koagulopatija, za katero je značilen podaljšan čas krvavitve zaradi pomanjkanja faktorja VIII. Med nosečnostjo se pri takšnih bolnicah zmanjša nagnjenost h krvavitvam, saj se poveča raven faktorja VIII v krvi. V poporodnem obdobju se njegova koncentracija zmanjša in obstaja tveganje zapoznele krvavitve.

Inverzija maternice

Inverzija maternice se pojavi v tretji fazi poroda. Pogostost njegovega pojavljanja je 1: 20 000. Takoj po koncu obdobja izgona je maternica v stanju blage atonije, maternični vrat je razširjen in posteljica še ni ločena. Nepravilno vodenje tretje menstruacije lahko povzroči iatrogeno inverzijo maternice. Maternica se lahko izkaže z neustreznim pritiskom na dno maternice ob hkratnem vlečenju popkovine, dokler posteljica ni popolnoma ločena (še posebej, če se nahaja v fundusu). Maternični fundus prehaja skozi nožnico in povzroči kontrakcijo perinealnih mišic, ki jo lahko spremlja globok vazovagalni odziv. Nastala vazodilatacija poveča krvavitev in tveganje za hipovolemični šok. Če se posteljica popolnoma ali delno loči, lahko atonija maternice povzroči obilno krvavitev kot del vazovagalnega šoka.

Zdravniška napaka

Skrito poporodno krvavitev lahko povzroči nepravilno šivanje po epiziotomiji. Če se prvi šiv na zgornjem kotu rane ne ujema z njenimi robovi in ​​skrčenimi arteriolami, se lahko krvavitev nadaljuje, kar povzroči nastanek hematoma, ki se širi proti retroperitonealnemu prostoru. Nato se razvije šok brez znakov zunanje krvavitve. Hematom mehkih tkiv (običajno vulve) se lahko pojavi tudi v odsotnosti ruptur ali epiziotomije med porodom in vodi do povečane izgube krvi.

Diferencialna diagnoza krvavitve po porodu

Ugotavljanje vzroka poporodne krvavitve zahteva sistematičen pristop. Za diagnosticiranje atonije maternice je potrebno palpirati njen fundus skozi trebušno steno. Nato se za odkrivanje razpok in krvavitev skrbno pregleda porodni kanal. Pri pregledu medenice je treba izključiti inverzijo maternice in medenične hematome. Če v tej fazi vzrok ni ugotovljen, se opravi ročni pregled maternice (če je potrebno v splošni anesteziji). Prsti desna roka zloženi skupaj in vstavljeni skozi odprt maternični vrat v maternico. Skrbno pretipamo notranjo površino maternice, da odkrijemo zadržane ostanke tkiva posteljice, razpoke stene ali delno inverzijo maternice. Če vzroka poporodne krvavitve ni mogoče ugotoviti z ročnim pregledom, gre lahko za koagulopatijo.

Zdravljenje poporodne krvavitve in porodniškega šoka

Prvo pravilo uspešne taktike je izbira bolnic z visokim tveganjem za razvoj poporodne krvavitve in izvajanje preventivnih ukrepov med porodom, katerih cilj je zmanjšanje verjetnosti smrti matere. Če obstajajo dejavniki, ki povzročajo nagnjenost k poporodni krvavitvi (vključno z anamnezo poporodne krvavitve), je treba opraviti presejanje za anemijo in atipična protitelesa, da se omogoči odvzem krvi, specifične za tip. Intravensko dajanje krvi skozi kateter z velikim premerom je treba začeti pred porodom, vzorec krvi pa hraniti v laboratoriju za testiranje krvne skupine, če je potrebno.

Med diagnostično iskanje vzroki krvavitve morajo spremljati glavne kazalnike stanja telesa. Pripraviti in testirati je treba več enot krvi ter uporabiti kristaloidne raztopine (npr. raztopino natrijevega klorida ali kompleksno raztopino natrijevega klorida) za vzdrževanje volumna krvi v obtoku. Količina dane fiziološke raztopine mora trikrat presegati izgubo krvi.

Zdravljenje atonije maternice

Če je vzrok poporodne krvavitve atonija maternice, je za povečanje tonusa maternice priporočljivo hitro intravensko dajanje razredčene raztopine oksitocina (40-80 enot na 1 liter fiziološke raztopine).

Če atonija vztraja in se krvavitev iz placente nadaljuje v ozadju infuzije oksitocina, se ergonovinijev maleat ali metilergometrin daje intramuskularno v odmerku 0,2 mg. Uporaba pripravkov iz rožička za arterijska hipertenzija kontraindicirana, ker imajo vazopresorski učinek, ki lahko povzroči dvig krvnega tlaka do nevarnih ravni.

V boju proti poporodnim krvavitvam, ki jih povzroča atonija maternice, velja uporaba analogov PGF2a intramuskularno za zelo učinkovito. Analog 15-metil-PGF2a (hemabat) ima bolj izrazit uterotonični učinek in traja dlje kot njegov predhodnik. Uterotonični učinek pri intramuskularna injekcija pri odmerku 0,25 mg se pojavi v 20 minutah, pri dajanju v miometrij pa v 4 minutah.

Če ni učinka zdravljenja, se izvede bimanualna kompresija telesa maternice. Čeprav se tamponada maternice ne uporablja pogosto, lahko včasih ta poseg zaustavi poporodno krvavitev in se izogne ​​operaciji. Poleg tega je bil razvit balonski kateter velike prostornine, ki opravlja enako funkcijo in omogoča nadaljnjo kontrolo krvavitve.

Če se krvavitev nadaljuje, a je bolnica stabilna, jo odpeljejo na vaskularni oddelek, kjer bodo radiologi namestili angiokateter v maternične arterije in skozenj vbrizgali trombogeni material za nadzor pretoka krvi in ​​krvavitve.

Zadnja stopnja pomoči, če so prejšnji ukrepi neučinkoviti, je kirurški poseg. Če pacientka ne načrtuje ponovnega poroda, se v primeru nezdravljive poporodne krvavitve v ozadju atonije maternice pojavi supracervikalni ali totalna histerektomija. Če je ženska zainteresirana za vzdrževanje reproduktivna funkcija, za zmanjšanje pulznega tlaka se podvežejo maternične arterije v bližini maternice. Ta postopek je učinkovitejši pri obvladovanju krvavitve iz posteljice, njegova tehnika pa je enostavnejša od tehnike ligacije iliakalnih arterij.

Zdravljenje travme porodnega kanala

Če je poporodna krvavitev povezana s poškodbo porodnega kanala, je priporočljiva kirurški poseg. Pri šivanju ruptur je treba prvi šiv namestiti nad zgornjim kotom rupture, da zajame vse krvaveče arteriole. Popravljanje vaginalnih raztrganin zahteva dobro osvetlitev in osvetlitev mesta raztrganin z spekulumom: tkivo je treba prijeti in postaviti drug drugega brez mrtvega prostora. Zanesljivo hemostazo zagotavlja neprekinjen šiv. Razpoke materničnega vratu se zašijejo le, če iz njih aktivno krvavijo. Pri velikih, razširjenih hematomih porodnega kanala je potreben kirurški poseg za evakuacijo krvnih strdkov, iskanje žil, ki zahtevajo ligacijo, in zagotovitev hemostaze. Stabilni hematomi so predmet opazovanja in konzervativnega zdravljenja. Retroperitonealni hematom se običajno oblikuje v medenici. Če krvavitve ni mogoče ustaviti z vaginalnim dostopom, se izvede tudi dvostranska ligacija iliakalnih arterij.

Intraoperativno poškodbo ascendentne veje maternične arterije pri odstranitvi ploda med rezom maternice v spodnjem segmentu preprečimo z uporabo ligaturnega šiva skozi miometrij in širok ligament pod nivojem reza. Ob poku maternice se običajno naredi totalna abdominalna histerektomija (zašijejo se le manjši defekti).

Zdravljenje zaostalih delov posteljice

Če se posteljica ne loči sama, se opravi ročna ločitev. V primeru obilne krvavitve takoj opravimo ročno ločitev posteljice. V drugih primerih se neodvisna ločitev pričakuje v pol ure. Poseg izvajamo v splošni anesteziji. Ročno ločitev posteljice ali njenih ostankov zaključimo s kiretažo maternice z veliko kireto.

Zdravljenje inverzije maternice

Pri obrnjeni maternici morajo biti ukrepi hitri. Bolnik razvije šok, zato potrebuje nujno dopolnitev volumna krvi z intravenskim dajanjem kristaloidov. Takoj morate poklicati. Ko je bolnikovo stanje stabilno, odstranimo delno odcepljeno posteljico in poskusimo zmanjšati maternico: skupaj pokrčene prste položimo v fundus in maternico naravnamo skozi nožnico vzdolž osi porodnega kanala. Če ga ni mogoče zmanjšati, se naslednji poskus izvede po intravenskem dajanju nitroglicerina v odmerku 100 mcg ali pod intravensko anestezijo (za sprostitev mišic maternice). Po zmanjšanju in pred odstranitvijo ročice iz maternice začnemo z infuzijo razredčene raztopine oksitocina. Izjemno redko je, da je repozicija maternice nemogoča in se izvede kirurški poseg. Skozi zadnjo ustnico materničnega vratu se naredi navpični rez, da se razreže kontrakcijski obroč in fundus se vstavi v trebušno votlino. Nato se na vratu namestijo šivi.

Zdravljenje embolije z amnijsko tekočino

Osnova oskrbe pri emboliji amnijske tekočine je podpora dihanju, obvladovanje šoka in obnovitev faktorjev strjevanja krvi. Ta vrsta embolije zahteva takojšnje kardiopulmonalno oživljanje s umetno prezračevanje pljuča, hitro obnavljanje volumna žilno ležišče raztopine elektrolitov, pozitivna inotropna podpora srčne aktivnosti, kateterizacija mehurja (za nadzor diureze), kompenzacija pomanjkanja eritrocitov z eritrociti in odprava koagulopatije z dajanjem trombocitov, fibrinogena in drugih komponent krvi.

Zdravljenje koagulopatije

Če je poporodna krvavitev povezana s koagulopatijo, se ta specifična motnja odpravi z infuzijo ustreznih krvnih pripravkov, navedenih v tabeli. 10-1. Pri trombocitopeniji se priporoča infuzija trombocitov, pri von Willebrandovi bolezni pa koncentrat ali krioprecipitat faktorja VIII.

Infuzija rdečih krvnih celic po masivni krvavitvi je predpisana za dopolnitev števila rdečih krvnih celic, ki zadostujejo za dostavo kisika v tkiva. Tako je oceno nadomestitve izgube krvi najbolje narediti na podlagi znakov pomanjkanja kisika in ne na podlagi koncentracije hemoglobina. Ko je vsebnost hemoglobina približno 60-80 g / l, ni bistvenih fizioloških motenj (hematokrit - 18-24%). En odmerek pakiranih rdečih krvničk poveča koncentracijo hemoglobina za 10 g/l (hematokrit za 3-4 %).

Okrepljeno nadomestitev izgube krvi (popolna obnovitev volumna krvi v obtoku v 24 urah) lahko spremljajo trombocitopenija, podaljšanje protrombinskega časa in hipofibrinogenemija. Trombocitopenija je najpogostejša motnja, zato se transfuzija trombocitov pogosto začne po koncu transfuzije rdečih krvničk, če se odkrije nizko število trombocitov. Kadar je protrombinski čas podaljšan in obstaja hipofibrinogenemija, damo sveže zamrznjeno plazmo.

Članek pripravila in uredila: kirurg

Krvavitev po porodu (v tretjem obdobju poroda) in v zgodnjih poporodnih obdobjih se lahko pojavi kot posledica motenj v procesih ločevanja posteljice in odvajanja posteljice, zmanjšanja kontraktilna aktivnost miometrij (hipo- in atonija maternice), travmatske poškodbe porodnega kanala, motnje v hemokoagulacijskem sistemu.

Izguba krvi do 0,5 % telesne teže med porodom velja za fiziološko sprejemljivo. Količino izgube krvi, ki je večja od tega indikatorja, je treba šteti za patološko, izguba krvi 1% ali več pa je razvrščena kot velika. Kritična izguba krvi je 30 ml na 1 kg telesne teže.

Hipotonična krvavitev je posledica stanja maternice, pri katerem pride do znatnega zmanjšanja njenega tonusa ter občutnega zmanjšanja kontraktilnosti in razdražljivosti. Pri hipotenziji maternice miometrij ne reagira ustrezno na moč dražljaja na mehanske, fizične in zdravilne vplive. V tem primeru lahko opazimo obdobja izmeničnega zmanjšanja in obnove tonusa maternice.

Atonična krvavitev je posledica popolne izgube tonusa, kontraktilne funkcije in vzdražnosti nevromuskularnih struktur miometrija, ki so v stanju paralize. V tem primeru miometrij ne more zagotoviti zadostne poporodne hemostaze.

Vendar pa je s kliničnega vidika treba delitev poporodne krvavitve na hipotonično in atonično obravnavati kot pogojno, saj medicinska taktika ni odvisna predvsem od vrste krvavitve, temveč od masivnosti izgube krvi, hitrosti krvavitve, učinkovitost konzervativnega zdravljenja in razvoj sindroma DIC.

Kaj izzove / Vzroki krvavitve v poporodnem in zgodnjem poporodnem obdobju:

Čeprav se hipotonična krvavitev vedno razvije nenadoma, je ni mogoče šteti za nepričakovano, saj vsako specifično klinično opazovanje razkrije določene dejavnike tveganja za razvoj tega zapleta.

• Fiziologija poporodne hemostaze

Hemohorionski tip placentacije določa fiziološki volumen izgube krvi po ločitvi posteljice v tretji fazi poroda. Ta volumen krvi ustreza volumnu interviloznega prostora, ne presega 0,5% telesne teže ženske (300-400 ml krvi) in ne vpliva negativno na stanje ženske po porodu.

Po ločitvi posteljice se odpre obsežno, bogato vaskularizirano (150-200 spiralnih arterij) subplacentalno območje, kar ustvarja realno tveganje hitre izgube velikega volumna krvi. Poporodna hemostaza v maternici je zagotovljena tako s krčenjem gladkih mišičnih elementov miometrija kot s tvorbo trombov v posodah mesta placente.

Intenzivna retrakcija mišičnih vlaken maternice po ločitvi posteljice v poporodnem obdobju prispeva k stiskanju, zvijanju in umiku spiralnih arterij v debelino mišice. Hkrati se začne proces nastajanja trombov, katerega razvoj spodbuja aktivacija koagulacijskih faktorjev trombocitov in plazme ter vpliv elementov plodovega jajčeca na proces hemokoagulacije.

Na začetku nastajanja tromba so ohlapni strdki ohlapno vezani na žilo. Z lahkoto se odstranijo in se izperejo s pretokom krvi, ko se razvije hipotenzija maternice. Zanesljiva hemostaza se doseže 2-3 ure po nastanku gostih, elastičnih fibrinskih krvnih strdkov, ki so trdno povezani s steno posode in pokrivajo njihove napake, kar bistveno zmanjša tveganje za krvavitev v primeru zmanjšanega tonusa maternice. Po nastanku takšnih krvnih strdkov se tveganje za krvavitev zmanjša z zmanjšanjem tonusa miometrija.

Posledično lahko izolirana ali kombinirana kršitev predstavljenih komponent hemostaze povzroči razvoj krvavitve v porodnem in zgodnjem poporodnem obdobju.

• Motnje poporodne hemostaze

Motnje v sistemu hemokoagulacije lahko povzročijo:

• spremembe v hemostazi, ki so obstajale pred nosečnostjo;
• motnje hemostaze zaradi zapletov nosečnosti in poroda (antenatalna smrt ploda in njegovo dolgotrajno zadrževanje v maternici, gestoza, prezgodnja abrupcija posteljice).

Povezane so motnje kontraktilnosti miometrija, ki vodijo do hipo- in atonične krvavitve zaradi različnih razlogov in se lahko pojavi tako pred začetkom poroda kot med porodom.

Poleg tega lahko vse dejavnike tveganja za razvoj hipotenzije maternice razdelimo v štiri skupine.

• Dejavniki, ki jih določajo značilnosti pacientovega socialno-biološkega statusa (starost, socialno-ekonomski status, poklic, odvisnosti in navade).
• Dejavniki, ki jih določa premorbidno ozadje nosečnice.
• Dejavniki, ki jih določajo posebnosti poteka in zapleti te nosečnosti.
• Dejavniki, povezani z značilnostmi poteka in zapleti teh porodov.

Posledično se lahko naslednje šteje za predpogoje za zmanjšanje tonusa maternice še pred začetkom poroda:

• Starost 30 let in več je najbolj ogrožena za hipotenzijo maternice, zlasti pri prvorojenkah.
• Razvoj poporodne krvavitve pri študentkah olajšajo visok duševni stres, čustveni stres in preobremenitev.
• Paritetnost poroda nima odločilnega vpliva na pogostost hipotoničnih krvavitev, saj je patološka izguba krvi pri prvorojencih opažena tako pogosto kot pri mnogorodnicah.
• Disfunkcija živčnega sistema, vaskularnega tonusa, endokrinega ravnovesja, vodno-solne homeostaze (edem miometrija) zaradi različnih ekstragenitalnih bolezni (prisotnost ali poslabšanje vnetnih bolezni; patologija kardiovaskularnega, bronhopulmonalnega sistema; ledvic, jeter, bolezni Ščitnica, diabetes mellitus), ginekološke bolezni, endokrinopatije, motnje metabolizem maščob in itd.
• Distrofične, cicatricialne, vnetne spremembe v miometriju, ki povzročajo zamenjavo pomembnega dela mišično tkivo vezivne maternice, zaradi zapletov po predhodnih porodih in splavih, operacijah na maternici (prisotnost brazgotine na maternici), kroničnih in akutnih vnetnih procesih, tumorjih maternice (maternični fibroidi).
• Nezadostnost nevromuskularnega aparata maternice v ozadju infantilizma, nenormalnega razvoja maternice in hipofunkcije jajčnikov.
• Zapleti prava nosečnost: zadnična predstavitev ploda, FPN, grožnja spontanega splava, predstavitev ali nizka lega posteljice. Hude oblike pozne gestoze vedno spremljajo hipoproteinemija, povečana prepustnost žilne stene, obsežne krvavitve v tkivih in notranjih organih. Tako je huda hipotonična krvavitev v kombinaciji z gestozo vzrok smrti pri 36% porodnic.
• Prekomerna raztegnjenost maternice zaradi velikega ploda, večplodna nosečnost, polihidramnij.

Najpogostejši vzroki disfunkcije miometrija, ki nastanejo ali se poslabšajo med porodom, so naslednji.

Izčrpanost nevromuskularnega aparata miometrija zaradi:

• pretirano intenziven porod (hiter in hiter porod);
• diskoordinacija dela;
• dolgotrajen porod (šibkost poroda);
• neracionalno dajanje uterotoničnih zdravil (oksitocin).

Znano je, da oksitocin v terapevtskih odmerkih povzroča kratkotrajne ritmične kontrakcije telesa in fundusa maternice, nima pomembnega vpliva na tonus spodnjega segmenta maternice in ga oksitocinaza hitro uniči. V zvezi s tem je za vzdrževanje kontraktilne aktivnosti maternice potrebno dolgotrajno intravensko kapalno dajanje.

Dolgotrajna uporaba oksitocina za indukcijo poroda in stimulacijo poroda lahko povzroči blokado nevromuskularnega aparata maternice, kar povzroči njeno atonijo in posledično imunost na zdravila, ki spodbujajo kontrakcije miometrija. Poveča se tveganje za embolijo amnijske tekočine. Stimulativni učinek oksitocina je manj izrazit pri mnogorodnicah in ženskah, starejših od 30 let. Hkrati so pri bolnikih s preobčutljivostjo za oksitocin opazili sladkorna bolezen in s patologijo diencefalne regije.

Kirurški porod. Pogostnost hipotenzivnih krvavitev po kirurškem porodu je 3-5-krat večja kot po vaginalnem porodu. V tem primeru je hipotenzivna krvavitev po kirurškem porodu lahko posledica različnih razlogov:

• zapleti in bolezni, ki so povzročile kirurški porod (šibkost poroda, placenta previa, gestoza, somatske bolezni, klinično ozka medenica, anomalije poroda);
• stresni dejavniki v povezavi z operacijo;
• vpliv zdravil proti bolečinam, ki zmanjšajo tonus miometrija.

Treba je opozoriti, da operativni porod ne samo poveča tveganje za nastanek hipotonične krvavitve, ampak tudi ustvari predpogoje za nastanek hemoragičnega šoka.

Poškodba nevromuskularnega aparata miometrija zaradi vstopa tromboplastičnih snovi v žilni sistem maternice z elementi oplojenega jajčeca (posteljica, membrane, amnijska tekočina) ali produkti infekcijski proces(horioamnionitis). V nekaterih primerih je lahko klinična slika, ki jo povzroča embolija amnijske tekočine, horioamnionitis, hipoksija in druge patologije, zamegljena, neuspešna in se kaže predvsem s hipotonično krvavitvijo.

Uporaba med porodom zdravila, zmanjšanje tonusa miometrija (protibolečinska zdravila, sedativi in ​​antihipertenzivi, tokolitiki, pomirjevala). Treba je opozoriti, da se pri predpisovanju teh in drugih zdravil med porodom praviloma ne upošteva vedno njihov sproščujoč učinek na tonus miometrija.

V poporodnem in zgodnjem poporodnem obdobju lahko zmanjšanje delovanja miometrija v drugih od zgoraj navedenih okoliščin povzroči:

• grobo, prisilno vodenje poporodnega in zgodnjega poporodnega obdobja;
• gosta pritrditev ali placenta acreta;
• zadrževanje delov posteljice v maternični votlini.

Hipotonično in atonično krvavitev lahko povzroči kombinacija več našteti razlogi. Nato krvavitev prevzame najnevarnejši značaj.

Poleg naštetih dejavnikov tveganja za nastanek hipotoničnih krvavitev njihov nastanek spremljajo tudi številne pomanjkljivosti pri vodenju ogroženih nosečnic, kot npr. predporodna klinika, in v porodnišnici.

Upoštevati je treba zapletene predpogoje za razvoj hipotonične krvavitve med porodom:

• diskoordinacija dela (več kot 1/4 opazovanj);
• šibkost dela (do 1/5 opazovanj);
• dejavniki, ki vodijo do hiperekstenzije maternice (velik plod, polihidramnij, večplodna nosečnost) - do 1/3 opazovanj;
• visok travmatizem porodnega kanala (do 90% opazovanj).

Mnenje, da smrti zaradi porodniške krvavitve ni mogoče preprečiti, je globoko zmotno. V vsakem posameznem primeru so opažene številne taktične napake, ki jih je mogoče preprečiti, povezane z nezadostnim opazovanjem ter nepravočasnim in neustreznim zdravljenjem. Glavne napake, ki vodijo do smrti bolnikov zaradi hipotonične krvavitve, so naslednje:

• nepopoln pregled;
• podcenjevanje bolnikovega stanja;
• neustrezna intenzivna nega;
• zapoznelo in neustrezno nadomestitev izgube krvi;
• izguba časa pri uporabi neučinkovitih konzervativnih metod za zaustavitev krvavitve (pogosto večkrat) in kot rezultat - pozna operacija - odstranitev maternice;
• kršitev kirurške tehnike (dolga operacija, poškodba sosednjih organov).

Patogeneza (kaj se zgodi?) med krvavitvijo v poporodnem in zgodnjem poporodnem obdobju:

Hipotonična ali atonična krvavitev se praviloma razvije v prisotnosti določenih morfoloških sprememb v maternici, ki so pred tem zapletom.

Pri histološkem pregledu preparatov maternice, odstranjenih zaradi hipotonične krvavitve, skoraj vsa opazovanja kažejo znake akutne anemije po veliki izgubi krvi, za katere je značilna bledica in otopelost miometrija, prisotnost močno razširjenih zevajočih krvnih žil, odsotnost krvi. celic v njih ali prisotnost kopičenja levkocitov zaradi prerazporeditve krvi.

Precejšnje število vzorcev (47,7 %) je pokazalo patološko vraščanje horionskih resic. Hkrati so med mišičnimi vlakni našli horionske resice prekrite s sincicijskim epitelijem in posamezne celice horionskega epitelija. Kot odgovor na uvedbo elementov horiona, tujih mišičnemu tkivu, se v plasti vezivnega tkiva pojavi limfocitna infiltracija.

Rezultati morfoloških študij kažejo, da je v velikem številu primerov hipotenzija maternice funkcionalne narave in da je bilo krvavitev mogoče preprečiti. Vendar pa se zaradi travmatičnega vodenja poroda ponavlja dolgotrajna stimulacija poroda

opazimo ročne vstope v poporodno maternico, intenzivno masažo »maternice na pest« med mišičnimi vlakni veliko število rdeče krvne celice z elementi hemoragične impregnacije, več mikroraztrganin stene maternice, kar zmanjša kontraktilnost miometrija.

Horioamnionitis ali endomiometritis med porodom, ki ga najdemo v 1/3 primerov, izjemno negativno vplivata na kontraktilnost maternice. Med nepravilno nameščenimi plastmi mišičnih vlaken v edematoznem vezivnega tkiva Prisotna je obilna limfolevkocitna infiltracija.

Značilni spremembi sta tudi edematozno otekanje mišičnih vlaken in edematozno rahljanje intersticijskega tkiva. Vztrajnost teh sprememb kaže na njihovo vlogo pri poslabšanju kontraktilnosti maternice. Te spremembe so najpogosteje posledica zgodovine porodniških in ginekoloških bolezni, somatskih bolezni in gestoze, kar vodi do razvoja hipotonične krvavitve.

Posledično je pogosto okvarjena kontraktilna funkcija maternice posledica morfoloških motenj miometrija, ki so nastale kot posledica vnetnih procesov in patološkega poteka te nosečnosti.

In le v posameznih primerih se hipotonična krvavitev razvije kot posledica organskih bolezni maternice - več fibroidov, obsežna endometrioza.

Simptomi krvavitve v poporodnem in zgodnjem poporodnem obdobju:

Krvavitev v poporodnem obdobju

Hipotonija maternice se pogosto začne že v poporodnem obdobju, ki ima hkrati daljši potek. Najpogosteje v prvih 10-15 minutah po rojstvu ploda ni opaziti intenzivnih kontrakcij maternice. Pri zunanjem pregledu je maternica mlahava. Njegova zgornja meja je na ravni popka ali bistveno višje. Poudariti je treba, da počasne in šibke kontrakcije maternice s hipotenzijo ne ustvarjajo ustreznih pogojev za umik mišičnih vlaken in hitro ločevanje posteljice.

Krvavitev v tem obdobju se pojavi, če je prišlo do delne ali popolne ločitve posteljice. Vendar običajno ni trajno. Kri se sprošča v majhnih delih, pogosto s strdki. Ko se posteljica loči, se v maternični votlini in nožnici naberejo prvi deli krvi, ki tvorijo strdke, ki se ne sprostijo zaradi šibke kontraktilne aktivnosti maternice. Takšno kopičenje krvi v maternici in nožnici lahko pogosto ustvari napačen vtis, da krvavitve ni, zaradi česar se lahko z ustreznimi terapevtskimi ukrepi začne pozno.

V nekaterih primerih je lahko krvavitev v poporodnem obdobju posledica zadrževanja odložene posteljice zaradi zaprtja njenega dela v materničnem rogu ali krča materničnega vratu.

Cervikalni spazem nastane zaradi patološke reakcije simpatičnega dela medeničnega živčnega pleksusa kot odgovor na poškodbo porodnega kanala. Prisotnost posteljice v maternični votlini z normalno razdražljivostjo njenega nevromuskularnega sistema vodi do povečanih kontrakcij, in če obstaja ovira za sprostitev posteljice zaradi spazma materničnega vratu, pride do krvavitve. Odstranitev spazma materničnega vratu je možna z uporabo antispazmodikov, ki jim sledi sprostitev posteljice. V nasprotnem primeru je treba v anesteziji opraviti ročno odstranitev posteljice s pregledom poporodne maternice.

Motnje v odvajanju posteljice so najpogosteje posledica nerazumnih in grobih manipulacij z maternico ob prezgodnjem poskusu odvajanja posteljice ali po dajanju velikih odmerkov uterotoničnih zdravil.

Krvavitev zaradi patološke pritrditve posteljice

Decua je funkcionalna plast endometrija, ki se spreminja med nosečnostjo in je sestavljena iz bazalnega (nahaja se pod vsajenim oplojenim jajčecem), kapsularnega (prekriva oplojeno jajčece) in parietalnega (preostanek decidue, ki obdaja maternično votlino) delov. .

V bazalni decidui sta kompaktna in gobasta plast. Bazalna lamina posteljice je tvorjena iz kompaktne plasti, ki se nahaja bližje horionu in citotrofoblastu resic. Posamezne horionske resice (sidrne resice) prodrejo v gobasto plast, kjer se fiksirajo. Med fiziološko ločitvijo posteljice se le-ta loči od stene maternice na ravni gobaste plasti.

Kršitev ločevanja posteljice je najpogosteje posledica njene tesne pritrditve ali akrecije, v redkih primerih pa vraščanja in kalitve. Ta patološka stanja temeljijo na izraziti spremembi strukture gobaste plasti bazalne decidue ali njeni delni ali popolni odsotnosti.

Patološke spremembe v gobasti plasti lahko povzročijo:

• predhodni vnetni procesi v maternici po porodu in splavu, specifične lezije endometrija (tuberkuloza, gonoreja itd.);
• hipotrofija ali atrofija endometrija po kirurških posegih (carski rez, konzervativna miomektomija, kiretaža maternice, ročna ločitev posteljice pri prejšnjih porodih).

Možna je tudi implantacija oplojenega jajčeca v predelih s fiziološko hipotrofijo endometrija (v predelu istmusa in materničnega vratu). Verjetnost patološke pritrditve posteljice se poveča z malformacijami maternice (septum v maternici), pa tudi v prisotnosti submukoznih miomatoznih vozlov.

Najpogosteje pride do tesne pritrditve posteljice (placenta adhaerens), ko se horionske resice trdno zrastejo s patološko spremenjeno nerazvito gobasto plastjo bazalne decidue, kar povzroči kršitev ločevanja posteljice.

Obstaja delna gosta pritrditev posteljice (placenta adhaerens partialis), ko imajo samo posamezni režnji patološko naravo pritrditve. Manj pogosta je popolna gosta pritrditev posteljice (placenta adhaerens totalis) - po celotnem območju posteljice.

Placenta accreta nastane zaradi delne ali popolne odsotnosti gobaste plasti decidue zaradi atrofičnih procesov v endometriju. V tem primeru horionske resice mejijo neposredno na mišično plast ali včasih prodrejo v njeno debelino. Poznamo delno priraščeno posteljico (placenta accreta partialis) in popolno priraščeno posteljico totalis.

Veliko manj pogosti so tako resni zapleti, kot so vraščanje resic (placenta increta), ko horionske resice prodrejo v miometrij in porušijo njegovo strukturo, in vraščanje (placenta percreta) resic v miometrij v veliko globino, vse do visceralnega peritoneuma. .

S temi zapleti je klinična slika procesa ločevanja posteljice v tretji fazi poroda odvisna od stopnje in narave (popolne ali delne) motnje posteljice.

Pri delno tesni prirasli posteljici in pri delni prirasli posteljici zaradi njene razdrobljene in neenakomerne ločitve vedno pride do krvavitve, ki se začne od trenutka ločitve normalno priraslih predelov posteljice. Stopnja krvavitve je odvisna od motenj kontraktilne funkcije maternice na mestu pritrditve posteljice, saj se del miometrija v projekciji neločenih delov posteljice in v bližnjih predelih maternice ne krči v ustreznem obsegu. , kot je potrebno za zaustavitev krvavitve. Stopnja oslabitve kontrakcije je zelo različna, kar določa klinično sliko krvavitve.

Kontraktilna aktivnost maternice zunaj vstavitve posteljice običajno ostane na zadostni ravni, zaradi česar je krvavitev relativno dolgo časa lahko nepomembna. Pri nekaterih porodnicah se lahko kršitev kontrakcije miometrija razširi na celotno maternico in povzroči hipo- ali atonijo.

S popolno tesno pritrditvijo posteljice in popolno akrecijo posteljice ter odsotnostjo njene prisilne ločitve od stene maternice ne pride do krvavitve, ker celovitost interviloznega prostora ni porušena.

Diferencialna diagnoza različnih patoloških oblik pritrditve posteljice je možna le med ročno ločitvijo. Poleg tega je treba ta patološka stanja razlikovati od normalne pritrditve posteljice v tubalnem kotu dvoroge in dvojne maternice.

Če je posteljica tesno prirasla, je praviloma možno vedno popolnoma ločiti in z roko odstraniti vse dele posteljice ter ustaviti krvavitev.

V primeru placente accreta pride do močne krvavitve pri poskusu ročne ločitve. Posteljica se odcepi v kosih in ni popolnoma ločena od stene maternice, nekateri delci posteljice ostanejo na steni maternice. Hitro se razvijejo atonična krvavitev, hemoragični šok in sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije. V tem primeru je za zaustavitev krvavitve možna le odstranitev maternice. Podoben izhod iz te situacije je možen tudi z vraščanjem in rastjo resic v debelino miometrija.

Krvavitev zaradi zadrževanja delov posteljice v maternični votlini

Po eni od možnosti je lahko poporodna krvavitev, ki se običajno začne takoj po odvajanju posteljice, posledica zadrževanja njenih delov v maternični votlini. To so lahko režnjici posteljice, deli membrane, ki preprečujejo normalno krčenje maternice. Vzrok za zadrževanje delov posteljice je najpogosteje delno priraščena posteljica, pa tudi nepravilno vodenje tretjega porodnega obdobja. Po skrbnem pregledu posteljice po rojstvu se najpogosteje brez večjih težav odkrijejo napake v tkivih posteljice, membrane in prisotnost razpokanih žil, ki se nahajajo vzdolž roba posteljice. Identifikacija takšnih napak ali celo dvom o celovitosti posteljice je indikacija za nujen ročni pregled poporodne maternice z odstranitvijo njene vsebine. To operacijo izvedemo tudi, če ob odkritju okvare posteljice ni krvavitve, saj se bo zagotovo pojavila kasneje.

Nesprejemljivo je izvajati kiretažo maternične votline, ta operacija je zelo travmatična in moti procese nastajanja trombov v posodah placentnega območja.

Hipo- in atonična krvavitev v zgodnjem poporodnem obdobju

V večini primerov se krvavitev v zgodnjem poporodnem obdobju začne kot hipotonična in šele nato se razvije atonija maternice.

Eno od kliničnih meril za razlikovanje atonične krvavitve od hipotonične je učinkovitost ukrepov, namenjenih povečanju kontraktilne aktivnosti miometrija, ali pomanjkanje učinka njihove uporabe. Vendar pa takšno merilo ne omogoča vedno razjasniti stopnje okvare kontraktilne aktivnosti maternice, saj je lahko neučinkovitost konzervativnega zdravljenja posledica hude okvare hemokoagulacije, ki v številnih primerih postane vodilni dejavnik.

Hipotonična krvavitev v zgodnjem poporodnem obdobju je pogosto posledica stalne hipotenzije maternice, opažene v tretji fazi poroda.

V zgodnjem poporodnem obdobju lahko ločimo dve klinični različici hipotenzije maternice.

Možnost 1:

• krvavitev je obilna od samega začetka, ki jo spremlja velika izguba krvi;
• maternica je mlahava, počasi se odziva na uvedbo uterotoničnih zdravil in manipulacije, katerih cilj je povečati kontraktilnost maternice;
• Hipovolemija hitro napreduje;
• razvijejo se hemoragični šok in sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije;
• spremembe v življenju pomembne organeženske po porodu postanejo nepovratne.

Možnost 2:

• začetna izguba krvi je majhna;
• obstajajo ponavljajoče se krvavitve (kri se sprošča v porcijah po 150-250 ml), ki se izmenjujejo z epizodami začasne obnove tonusa maternice s prenehanjem ali oslabitvijo krvavitve kot odgovor na konzervativno zdravljenje;
• pride do začasne prilagoditve matere razvoju hipovolemije: krvni tlak ostane v normalnih vrednostih, pojavi se bledica kože in rahla tahikardija. Tako so pri veliki izgubi krvi (1000 ml ali več) v daljšem časovnem obdobju simptomi akutne anemije manj izraziti in ženska to stanje bolje prenaša kot pri hitri izgubi krvi v enakih ali celo manjših količinah, ko kolaps in smrt se lahko razvijeta hitreje.

Poudariti je treba, da bolnikovo stanje ni odvisno le od intenzivnosti in trajanja krvavitve, temveč tudi od splošnega začetnega stanja. Če je moč telesa ženske po porodu izčrpana in je reaktivnost telesa zmanjšana, potem lahko že rahlo preseganje fiziološke norme izgube krvi povzroči hude klinična slika v primeru, da je že na začetku prišlo do zmanjšanja volumna krvi (anemija, gestoza, bolezni srca in ožilja, motena presnova maščob).

Z nezadostnim zdravljenjem v začetnem obdobju hipotenzije maternice napredujejo motnje njegove kontraktilne aktivnosti, odziv na terapevtske ukrepe pa oslabi. Hkrati se poveča volumen in intenzivnost izgube krvi. V določeni fazi se krvavitev znatno poveča, stanje porodnice se poslabša, simptomi hemoragičnega šoka se hitro povečajo in razvije se sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije, ki kmalu doseže fazo hipokoagulacije.

Indikatorji hemokoagulacijskega sistema se ustrezno spremenijo, kar kaže na izrazito porabo koagulacijskih faktorjev:

• zmanjša se število trombocitov, koncentracija fibrinogena in aktivnost faktorja VIII;
• poraba protrombina in povečanje trombinskega časa;
• fibrinolitična aktivnost se poveča;
• pojavijo se razgradni produkti fibrina in fibrinogena.

Z manjšo začetno hipotenzijo in racionalnim zdravljenjem se lahko hipotonična krvavitev ustavi v 20-30 minutah.

S hudo hipotenzijo maternice in primarnimi motnjami v hemokoagulacijskem sistemu v kombinaciji s sindromom diseminirane intravaskularne koagulacije se trajanje krvavitve poveča in prognoza se poslabša zaradi znatne kompleksnosti zdravljenja.

Z atonijo je maternica mehka, ohlapna, s slabo definiranimi obrisi. Fundus maternice doseže xiphoid proces. Glavni klinični simptom je stalna in močna krvavitev. Večja kot je površina posteljice, večja je izguba krvi med atonijo. Zelo hitro se razvije hemoragični šok, katerega zapleti (odpoved več organov) so vzrok smrti.

Obdukcija razkrije akutno anemijo, krvavitve pod endokardom, včasih znatne krvavitve v predelu medenice, edem, kongestijo in atelektazo pljuč, distrofične in nekrobiotske spremembe v jetrih in ledvicah.

Diferencialno diagnozo krvavitve zaradi hipotenzije maternice je treba opraviti s travmatskimi poškodbami tkiv porodnega kanala. V slednjem primeru bomo opazili krvavitev (različne intenzivnosti) z gosto, dobro skrčeno maternico. Pri pregledu s pomočjo spekuluma ugotovimo obstoječe poškodbe tkiv porodnega kanala in jih ustrezno odpravimo z ustrezno lajšanjem bolečin.

Zdravljenje krvavitev v poporodnem in zgodnjem poporodnem obdobju:

Upravljanje nasledstvenega obdobja med krvavitvijo

• Za obvladovanje obdobja po porodu se morate držati pričakovano-aktivne taktike.
• Fiziološko trajanje poporodnega obdobja ne sme presegati 20-30 minut. Po tem času se verjetnost spontane ločitve posteljice zmanjša na 2-3%, možnost krvavitve pa se močno poveča.
• V trenutku izbruha glave porodnici dajemo intravensko 1 ml metilergometrina na 20 ml 40% raztopine glukoze.
• Intravensko dajanje metilergometrina povzroči dolgotrajne (2-3 ure) normotonične kontrakcije maternice. V sodobnem porodništvu je metilergometrin zdravilo izbire za preprečevanje drog pri porodu. Čas njegove uporabe mora sovpadati s trenutkom praznjenja maternice. Intramuskularno dajanje metilergometrina za preprečevanje in zaustavitev krvavitve ni smiselno zaradi izgube časovnega faktorja, saj se zdravilo začne absorbirati šele po 10-20 minutah.
• Izvaja se kateterizacija mehurja. V tem primeru je pogosto povečano krčenje maternice, ki ga spremlja ločitev posteljice in odvajanje posteljice.
• Začne se intravensko kapalno dajanje 0,5 ml metilergometrina skupaj z 2,5 enotami oksitocina v 400 ml 5% raztopine glukoze.
• Hkrati se začnejo infuzijsko terapijo za ustrezno nadomestitev patološke izgube krvi.
• Določite znake ločitve posteljice.
• Ko se pojavijo znaki ločitve placente, se posteljica izolira z eno od znanih metod (Abuladze, Crede-Lazarevich).

Ponavljajoča in ponavljajoča se uporaba zunanjih metod za sproščanje posteljice je nesprejemljiva, saj to vodi do izrazite motnje kontraktilne funkcije maternice in razvoja hipotonične krvavitve v zgodnjem poporodnem obdobju. Poleg tega, če ste šibki ligamentni aparat maternice in njenih drugih anatomskih sprememb, lahko groba uporaba takšnih tehnik povzroči inverzijo maternice, ki jo spremlja hud šok.

• Če po 15-20 minutah z uvedbo uterotoničnih zdravil ni znakov ločitve posteljice ali če ni učinka od uporabe zunanjih metod za sprostitev posteljice, je potrebno ročno ločiti posteljico in sprostiti posteljico. . Pojav krvavitve v odsotnosti znakov ločitve posteljice je indikacija za ta postopek, ne glede na čas, ki je pretekel po rojstvu ploda.
• Po ločitvi posteljice in odstranitvi posteljice se notranje stene maternice, da izključimo dodatne lobule, ostanke placentnega tkiva in membran. Istočasno se odstranijo parietalni krvni strdki. Ročno ločevanje posteljice in odvajanje posteljice, tudi če ne spremlja velika izguba krvi (povprečna izguba krvi 400-500 ml), povzroči zmanjšanje volumna krvi v povprečju za 15-20%.
• Če se odkrijejo znaki placente akrete, je treba poskuse ročne ločitve takoj ustaviti. Edino zdravljenje te patologije je histerektomija.
• Če se tonus maternice po manipulaciji ne obnovi, se dodatno dajejo uterotonična sredstva. Po krčenju maternice se roka odstrani iz maternične votline.
• IN pooperativno obdobje spremljajte stanje tonusa maternice in nadaljujte z dajanjem uterotoničnih zdravil.

Zdravljenje hipotonične krvavitve v zgodnjem poporodnem obdobju

Glavna značilnost, ki določa izid poroda med poporodno hipotonično krvavitvijo, je količina izgubljene krvi. Med vsemi bolniki s hipotonično krvavitvijo je volumen izgube krvi v glavnem porazdeljen na naslednji način. Najpogosteje se giblje od 400 do 600 ml (do 50% opazovanj), manj pogosto - pred uzbekistanskimi opazovanji se izguba krvi giblje od 600 do 1500 ml, v 16-17% izguba krvi se giblje od 1500 do 5000 ml ali več.

Zdravljenje hipotonične krvavitve je namenjeno predvsem obnovitvi zadostne kontraktilne aktivnosti miometrija v ozadju ustreznega infuzijsko-transfuzijskega zdravljenja. Če je mogoče, je treba ugotoviti vzrok hipotonične krvavitve.

Glavne naloge v boju proti hipotonični krvavitvi so:

• ustaviti krvavitev čim prej;
• preprečevanje razvoja velike izgube krvi;
• obnovitev primanjkljaja BCC;
• preprečevanje padca krvnega tlaka pod kritično raven.

Če pride do hipotonične krvavitve v zgodnjem poporodnem obdobju, je treba upoštevati strogo zaporedje in faznost ukrepov, sprejetih za zaustavitev krvavitve.

Shema za boj proti hipotenziji maternice je sestavljena iz treh stopenj. Zasnovan je za stalno krvavitev in če je bila krvavitev ustavljena na določeni stopnji, je učinek sheme omejen na to stopnjo.

Prva stopnja.Če izguba krvi presega 0,5% telesne teže (povprečno 400-600 ml), nadaljujte s prvo stopnjo boja proti krvavitvam.

Glavne naloge prve stopnje:

• ustaviti krvavitev, ne da bi dovolili večjo izgubo krvi;
• zagotoviti časovno in obsegno ustrezno infuzijsko terapijo;
• natančno izračunati izgubo krvi;
• ne dovolite primanjkljaja nadomestila izgube krvi več kot 500 ml.

Ukrepi prve stopnje boja proti hipotonični krvavitvi

• Praznjenje mehurja s katetrom.
• Dozirana nežna zunanja masaža maternice 20-30 sekund na 1 minuto (med masažo se je treba izogibati grobim manipulacijam, ki vodijo do velikega vstopa tromboplastičnih snovi v krvni obtok matere). Zunanja masaža maternice se izvaja na naslednji način: skozi sprednjo trebušno steno z dlanjo desne roke pokrijemo dno maternice in izvajamo krožne masažne gibe brez uporabe sile. Maternica se zgosti, krvne strdke, ki so se nabrali v maternici in preprečujejo njeno krčenje, odstranimo z nežnim pritiskom na dno maternice in z masažo nadaljujemo do popolnega krčenja maternice in prenehanja krvavitve. Če se po masaži maternica ne skrči ali se skrči in nato spet sprosti, nadaljujte z nadaljnjimi ukrepi.
• Lokalna hipotermija (polaganje ledenega obkladka za 30-40 minut v intervalih po 20 minut).
• Punkcija/kateterizacija velikih žil za infuzijsko-transfuzijsko zdravljenje.
• Intravensko kapalno dajanje 0,5 ml metilergometrina z 2,5 enotami oksitocina v 400 ml 5-10% raztopine glukoze s hitrostjo 35-40 kapljic / min.
• Dopolnjevanje izgube krvi v skladu z njeno količino in odzivom telesa.
• Hkrati se opravi ročni pregled poporodne maternice. Po obdelavi zunanjih genitalij matere in rokah kirurga se v splošni anesteziji z roko, vstavljeno v maternično votlino, pregledajo stene maternice, da se izključijo poškodbe in dolgotrajni ostanki posteljice; odstranijo krvne strdke, zlasti stenske, ki preprečujejo krčenje maternice; opraviti revizijo celovitosti sten maternice; izključiti je treba malformacijo maternice ali tumor maternice (miomatozni vozel je pogosto vzrok krvavitve).

Vse manipulacije na maternici je treba izvajati previdno. Grobi posegi v maternico (masaža pesti) bistveno motijo ​​njeno kontraktilno funkcijo, vodijo do obsežnih krvavitev v debelini miometrija in prispevajo k vstopu tromboplastičnih snovi v krvni obtok, kar negativno vpliva na hemostatski sistem. Pomembno je oceniti kontraktilni potencial maternice.

Pri ročnem pregledu opravimo biološki test kontraktilnosti, pri katerem intravensko injiciramo 1 ml 0,02% raztopine metilergometrina. Če pride do učinkovite kontrakcije, ki jo zdravnik otipa z roko, se rezultat zdravljenja šteje za pozitivnega.

Učinkovitost ročnega pregleda poporodne maternice se bistveno zmanjša glede na povečanje trajanja obdobja hipotenzije maternice in količine izgube krvi. Zato je priporočljivo, da to operacijo izvedete v zgodnji fazi hipotonične krvavitve, takoj po ugotovitvi pomanjkanja učinka uporabe uterotoničnih zdravil.

Ročni pregled poporodne maternice ima še eno pomembno prednost, saj omogoča pravočasno odkrivanje rupture maternice, ki je v nekaterih primerih lahko prikrita s sliko hipotonične krvavitve.

• Pregled porodnega kanala in šivanje vseh razpok materničnega vratu, sten nožnice in presredka, če obstajajo. Prečni šiv iz katguta se nanese na zadnjo steno materničnega vratu blizu notranje osi.
• Intravensko dajanje vitaminsko-energetskega kompleksa za povečanje kontraktilne aktivnosti maternice: 100-150 ml 10% raztopine glukoze, askorbinska kislina 5% - 15,0 ml, kalcijev glukonat 10% - 10,0 ml, ATP 1% - 2,0 ml, kokarboksilaza 200 mg.

Ne smete računati na učinkovitost ponovnega ročnega pregleda in masaže maternice, če želeni učinek ni bil dosežen ob prvi uporabi.

Za boj proti hipotonični krvavitvi so neprimerne in nezadostno utemeljene metode zdravljenja, kot so uporaba objemk na parametriju za stiskanje materničnih žil, vpenjanje stranskih delov maternice, tamponada maternice itd., poleg tega ne spadajo med patogenetsko utemeljene metode. zdravljenja in ne zagotavljajo zanesljive hemostaze, njihova uporaba vodi do izgube časa in zapoznele uporabe resnično potrebnih metod za zaustavitev krvavitve, kar prispeva k povečani izgubi krvi in ​​resnosti hemoragičnega šoka.

Druga faza.Če se krvavitev ne ustavi ali se ponovno pojavi in ​​znaša 1-1,8% telesne teže (601-1000 ml), potem morate preiti na drugo stopnjo boja proti hipotonični krvavitvi.

Glavne naloge druge stopnje:

• ustaviti krvavitev;
• preprečiti večjo izgubo krvi;
• preprečiti pomanjkanje nadomestila za izgubo krvi;
• vzdrževati volumsko razmerje vbrizgane krvi in ​​krvnih nadomestkov;
• preprečiti prehod kompenzirane izgube krvi v dekompenzirano;
• normalizirati reološke lastnosti krvi.

Ukrepi druge stopnje boja proti hipotonični krvavitvi.

• 5 mg prostina E2 ali prostenona se injicira v debelino maternice skozi sprednjo trebušno steno 5-6 cm nad maternično osjo, kar spodbuja dolgotrajno učinkovito kontrakcijo maternice.
• Intravensko dajemo 5 mg prostina F2a, razredčenega v 400 ml kristaloidne raztopine. Ne smemo pozabiti, da je lahko dolgotrajna in obsežna uporaba uterotoničnih sredstev neučinkovita, če se masivna krvavitev nadaljuje, saj se hipoksična maternica ("šok maternica") ne odziva na dane uterotonične snovi zaradi izčrpanosti svojih receptorjev. V zvezi s tem so primarni ukrepi za masivno krvavitev dopolnitev izgube krvi, odprava hipovolemije in korekcija hemostaze.
• Infuzijsko-transfuzijsko zdravljenje se izvaja s hitrostjo krvavitve in v skladu s stanjem kompenzacijskih reakcij. Dajemo komponente krvi, onkotsko aktivna zdravila, ki nadomeščajo plazmo (plazma, albumin, beljakovine), koloidne in kristaloidne raztopine, izotonične krvni plazmi.

Na tej stopnji boja proti krvavitvam, ko se izguba krvi približa 1000 ml, morate odpreti operacijsko sobo, pripraviti dajalce in biti pripravljeni na nujno transsekcijo. Vse manipulacije se izvajajo pod ustrezno anestezijo.

Ko se bcc obnovi, je indicirano intravensko dajanje 40% raztopine glukoze, korglikona, panangina, vitaminov C, B1, B6, kokarboksilaza hidroklorida, ATP in antihistaminikov (difenhidramin, suprastin).

Tretja stopnja.Če se krvavitev ne ustavi, izguba krvi je dosegla 1000-1500 ml in se nadaljuje, se je splošno stanje porodnice poslabšalo, kar se kaže v obliki vztrajne tahikardije, arterijska hipotenzija, potem je treba nadaljevati s tretjo stopnjo, zaustavitvijo poporodne hipotonične krvavitve.

Značilnost te stopnje je kirurški poseg za zaustavitev hipotonične krvavitve.

Glavne naloge tretje stopnje:

• ustavitev krvavitve z odstranitvijo maternice, preden se razvije hipokoagulacija;
• preprečevanje pomanjkanja nadomestila za izgubo krvi več kot 500 ml ob ohranjanju volumskega razmerja dane krvi in ​​krvnih nadomestkov;
• pravočasna kompenzacija dihalne funkcije (prezračevanje) in ledvic, kar omogoča stabilizacijo hemodinamike.

Ukrepi tretje stopnje boja proti hipotonični krvavitvi:

V primeru nenadzorovane krvavitve intubiramo sapnik, začnemo z mehansko ventilacijo in transekcijo v endotrahealni anesteziji.

• Odstranitev maternice (ekstirpacija maternice z jajcevodi) se izvaja v ozadju intenzivnega kompleksnega zdravljenja z ustrezno infuzijsko in transfuzijsko terapijo. Ta obseg delovanja je posledica dejstva, da površina rane maternični vrat je lahko vir intraabdominalne krvavitve.
• Za zagotovitev kirurške hemostaze na območju operacije, zlasti v ozadju sindroma diseminirane intravaskularne koagulacije, se izvede ligacija notranjih iliakalnih arterij. Potem pulzni tlak v medeničnih žilah pade za 70%, kar prispeva k močnemu zmanjšanju pretoka krvi, zmanjša krvavitev iz poškodovanih žil in ustvari pogoje za fiksacijo krvnih strdkov. V teh pogojih se histerektomija izvaja v "suhih" pogojih, kar zmanjša skupno količino izgube krvi in ​​zmanjša vstop tromboplastinskih snovi v sistemski krvni obtok.
• Med operacijo je treba trebušno votlino drenirati.

Pri izkrvavljenih bolnikih z dekompenzirano izgubo krvi se operacija izvaja v 3 fazah.

Prva stopnja. Laparotomija z začasno hemostazo z namestitvijo objemk na glavne maternične žile (ascendentni del maternične arterije, arterija jajčnika, arterija okrogle vezi).

Druga faza. Operativni premor, ko se vse manipulacije v trebušni votlini ustavijo za 10-15 minut, da se obnovijo hemodinamični parametri (zvišanje krvnega tlaka na varno raven).

Tretja stopnja. Radikalna zaustavitev krvavitve - ekstirpacija maternice z jajcevodom.

Na tej stopnji boja proti izgubi krvi je potrebna aktivna večkomponentna infuzijsko-transfuzijska terapija.

Tako so osnovna načela boja proti hipotonični krvavitvi v zgodnjem poporodnem obdobju naslednja:

• začnite z vsemi aktivnostmi čim prej;
• upoštevajte začetno zdravstveno stanje pacienta;
• strogo upoštevajte zaporedje ukrepov za zaustavitev krvavitve;
• vsi sprejeti ukrepi zdravljenja morajo biti celoviti;
• izključite večkratno uporabo istih metod za boj proti krvavitvam (ponavljajoči se ročni vstopi v maternico, prestavljanje sponk itd.);
• uporabiti sodobno ustrezno infuzijsko-transfuzijsko terapijo;
• uporabljajte samo intravensko metodo dajanja zdravil, saj se v trenutnih okoliščinah absorpcija v telesu močno zmanjša;
• težavo rešiti pravočasno kirurški poseg: operacijo je treba opraviti pred razvojem trombohemoragičnega sindroma, sicer pogosto ne reši več porodnice pred smrtjo;
• dolgo časa ne dovolite, da bi krvni tlak padel pod kritično raven, kar lahko privede do nepopravljivih sprememb v vitalnih organih (skorja veliki možgani, ledvice, jetra, srčna mišica).

Ligacija notranje iliakalne arterije

V nekaterih primerih ni mogoče ustaviti krvavitve na mestu reza ali patološkega procesa, in takrat postane potrebno povezovanje glavnih žil, ki oskrbujejo to območje, na določeni razdalji od rane. Da bi razumeli, kako izvesti to manipulacijo, se je treba spomniti anatomskih značilnosti strukture tistih območij, kjer se bo izvajala ligacija posod. Najprej se morate osredotočiti na povezovanje glavne žile, ki oskrbuje ženske genitalije s krvjo, notranje iliakalne arterije. Abdominalna aorta je v višini LIV vretenca razdeljena na dve (desno in levo) skupni iliakalni arteriji. Obe skupni iliakalni arteriji potekata od sredine navzven in navzdol vzdolž notranjega roba velike mišice psoas. Pred sakroiliakalnim sklepom se skupna iliakalna arterija deli na dve žili: debelejšo, zunanjo iliakalno arterijo, in tanjšo, notranjo iliakalno arterijo. Nato gre notranja iliakalna arterija navpično navzdol, do sredine vzdolž posterolateralne stene medenične votline in, ko doseže večji ishiatični foramen, se razdeli na sprednjo in zadnjo vejo. Od sprednje veje notranje iliakalne arterije odhajajo: notranja pudendalna arterija, maternična arterija, popkovna arterija, spodnja vezikalna arterija, srednja rektalna arterija, spodnja glutealna arterija, ki oskrbujejo medenične organe s krvjo. Od posteriorna veja Od notranje iliakalne arterije odhajajo naslednje arterije: iliopsoas, lateralna sakralna, obturatorna, zgornja glutealna, ki oskrbujejo stene in mišice medenice s krvjo.

Ligacija notranje iliakalne arterije se najpogosteje izvaja, kadar je maternična arterija poškodovana med hipotonično krvavitvijo, rupturo maternice ali razširjeno histerektomijo z dodatki. Za določitev lokacije notranje iliakalne arterije se uporablja promontorij. Približno 30 mm stran od nje prečka mejno črto notranja iliakalna arterija, ki se z sečevodom po sakroiliakalnem sklepu spusti v medenično votlino. Za ligacijo notranje iliakalne arterije se posteriorni parietalni peritoneum razreže od promontorijuma navzdol in navzven, nato pa se s pinceto in žlebasto sondo natanko loči skupna iliakalna arterija in po njej se določi mesto njene delitve na zunanjo in najdemo notranje iliakalne arterije. Nad tem mestom se od zgoraj navzdol in od zunaj navznoter razteza lahka vrvica sečevoda, ki jo zlahka prepoznamo po rožnati barvi, sposobnosti krčenja (peristalta) ob dotiku in značilnem pokajočem zvoku, ko zdrsne iz prstov. Sečevod se umakne medialno, notranja iliakalna arterija pa je imobilizirana iz membrane vezivnega tkiva, ligirana s katgutovo ali lavsanovo ligaturo, ki jo pripeljemo pod žilo s topo Deschampsovo iglo.

Deschampsovo iglo je treba vstaviti zelo previdno, da s konico ne poškodujete spremljajoče notranje iliakalne vene, ki poteka na tem mestu s strani in pod istoimensko arterijo. Priporočljivo je uporabiti ligaturo na razdalji 15-20 mm od mesta delitve skupne iliakalne arterije na dve veji. Varneje je, če ne podvežemo celotne notranje iliakalne arterije, ampak le njeno sprednjo vejo, vendar je izolacija in pod njo tehnično veliko težja kot podveza glavnega debla. Po namestitvi ligature pod notranjo iliakalno arterijo se Deschampsova igla potegne nazaj in nit se zaveže.

Po tem zdravnik, ki je prisoten na operaciji, preveri pulzacijo arterij v spodnjih okončinah. Če obstaja pulzacija, je notranja iliakalna arterija stisnjena in se lahko zaveže drugi vozel; če ni pulzacije, potem podvežemo zunanjo iliakalno arterijo, zato je treba prvi vozel razvezati in ponovno poiskati notranjo iliakalno arterijo.

Nadaljevanje krvavitve po ligaciji iliakalne arterije je posledica delovanja treh parov anastomoz:

• med iliopsoasnimi arterijami, ki izhajajo iz zadnjega debla notranje iliakalne arterije, in ledvenimi arterijami, ki se odcepijo od trebušne aorte;
• med lateralno in srednjo sakralno arterijo (prva izhaja iz zadnjega debla notranje iliakalne arterije, druga pa je neparna veja trebušne aorte);
• med srednjo rektalno arterijo, ki je veja notranje iliakalne arterije, in zgornjo rektalno arterijo, ki izhaja iz spodnje mezenterične arterije.

S pravilno ligacijo notranje iliakalne arterije delujeta prva dva para anastomoz, ki zagotavljajo zadostno oskrbo maternice s krvjo. Tretji par je povezan samo v primeru neustrezno nizke ligacije notranje iliakalne arterije. Stroga dvostranskost anastomoz omogoča enostransko ligacijo notranje iliakalne arterije v primeru rupture maternice in poškodbe njenih žil na eni strani. A. T. Bunin in A. L. Gorbunov (1990) verjameta, da ko je notranja iliakalna arterija ligirana, kri vstopi v njen lumen skozi anastomoze iliopsoas in lateralno sakralne arterije, pri katerem pretok krvi prevzame nasprotno smer. Po ligaciji notranje iliakalne arterije anastomoze takoj začnejo delovati, vendar kri, ki teče skozi majhne žile, izgubi svoje arterijske reološke lastnosti in njene značilnosti se približajo venskim. V pooperativnem obdobju anastomozni sistem zagotavlja zadostno oskrbo maternice s krvjo, ki zadostuje za normalen razvoj naslednje nosečnosti.

Preprečevanje krvavitev v poporodnem in zgodnjem poporodnem obdobju:

Pravočasno in ustrezno zdravljenje vnetnih bolezni in zapletov po kirurških ginekoloških posegih.

Racionalno vodenje nosečnosti, preprečevanje in zdravljenje nastalih zapletov. Pri registraciji nosečnice v predporodni kliniki je treba identificirati skupino z visokim tveganjem za možnost krvavitve.

Opraviti je treba popoln pregled z uporabo sodobnih instrumentalnih (ultrazvok, Doppler, ehografska funkcionalna ocena stanja fetoplacentalnega sistema, CTG) in laboratorijskih raziskovalnih metod ter se posvetovati z nosečnicami s sorodnimi strokovnjaki.

Med nosečnostjo si je treba prizadevati za ohranitev fiziološkega poteka gestacijskega procesa.

Ženske s tveganjem za krvavitev preventivne akcije v ambulantnem okolju vključuje organizacijo racionalnega režima počitka in prehrane, vodenje zdravstvene tretmaje namenjeni povečanju nevropsihične in fizične stabilnosti telesa. Vse to prispeva k ugodnemu poteku nosečnosti, poroda in poporodnega obdobja. Ne smemo zanemariti metode fiziopsihoprofilaktične priprave ženske na porod.

Med nosečnostjo se izvaja skrbno spremljanje narave njenega poteka, morebitne kršitve pa se takoj prepoznajo in odpravijo.

Vse nosečnice, pri katerih obstaja tveganje za razvoj poporodne krvavitve, je treba za izvedbo zadnje faze celovite prenatalne priprave 2-3 tedne pred porodom hospitalizirati v bolnišnici, kjer se razvije jasen načrt za vodenje poroda. in se opravi ustrezen predpregled nosečnice.

Med pregledom se oceni stanje fetoplacentalnega kompleksa. Za študij se uporablja ultrazvok funkcionalno stanje plodu, določijo lokacijo posteljice, njeno strukturo in velikost. Na predvečer poroda je vredno pozornosti oceniti stanje bolnikovega hemostatskega sistema. Komponente krvi za morebitno transfuzijo je treba pripraviti tudi vnaprej z uporabo avtodonatorskih metod. V bolnišnici je treba izbrati skupino nosečnic za načrtovani carski rez.

Za pripravo telesa na porod, preprečevanje porodnih anomalij in preprečevanje povečane izgube krvi bližje pričakovanemu datumu poroda je potrebno telo pripraviti na porod, tudi s pomočjo pripravkov prostaglandina E2.

Usposobljeno vodenje poroda z zanesljivo oceno porodniške situacije, optimalna ureditev poroda, ustrezno lajšanje bolečin (dolgotrajna bolečina izčrpava rezervne sile telesa in moti kontraktilno funkcijo maternice).

Vse porode je treba opraviti pod nadzorom srca.

Med postopkom vaginalnega poroda je potrebno spremljati:

• narava kontraktilne aktivnosti maternice;
• ujemanje velikosti plodnega dela ploda in medenice matere;
• napredovanje predstoječega dela ploda v skladu z ravninami medenice v različnih fazah poroda;
• stanje ploda.

Če pride do anomalij poroda, jih je treba pravočasno odpraviti, če pa ni učinka, je treba vprašanje rešiti v korist operativnega poroda po ustreznih indikacijah v nujnih primerih.

Vsa uterotonična zdravila je treba predpisati strogo diferencirano in glede na indikacije. V tem primeru mora biti bolnik pod strogim nadzorom zdravnikov in zdravstvenega osebja.

Pravilno vodenje poporodnega in poporodnega obdobja s pravočasno uporabo uterotoničnih zdravil, vključno z metilergometrinom in oksitocinom.

Ob koncu druge faze poroda se intravensko aplicira 1,0 ml metilergometrina.

Po rojstvu otroka se mehur izprazni s katetrom.

Skrbno spremljanje bolnika v zgodnjem poporodnem obdobju.

Ko se pojavijo prvi znaki krvavitve, je treba strogo upoštevati stopnje ukrepov za boj proti krvavitvi. Pomemben dejavnik Pri zagotavljanju učinkovite oskrbe pri obsežnih krvavitvah je jasna in specifična porazdelitev funkcionalnih odgovornosti med vsem medicinskim osebjem porodniškega oddelka. Vse porodne ustanove morajo imeti zadostne zaloge krvnih komponent in krvnih nadomestkov za ustrezno infuzijsko in transfuzijsko zdravljenje.

Na katere zdravnike se morate obrniti, če imate krvavitev v placenti in zgodnjem poporodnem obdobju:

Vas kaj moti? Ali želite izvedeti podrobnejše informacije o krvavitvi v poporodnem in zgodnjem poporodnem obdobju, njenih vzrokih, simptomih, metodah zdravljenja in preprečevanja, poteku bolezni in prehrani po njej? Ali pa potrebujete pregled? Ti lahko naročite se pri zdravniku– klinika Evrolab vedno na voljo! Najboljši zdravniki vas bodo pregledali, preučili zunanje znake in vam pomagali prepoznati bolezen po simptomih, vam svetovali in poskrbeli potrebna pomoč in postavi diagnozo. lahko tudi ti pokličite zdravnika na dom. Klinika Evrolab odprto za vas 24 ur na dan.

Kako stopiti v stik s kliniko:
Telefonska številka naše klinike v Kijevu: (+38 044) 206-20-00 (večkanalni). Tajnica klinike bo izbrala primeren dan in uro za obisk zdravnika. Navedene so naše koordinate in smeri