Krvavitev v poporodnem in zgodnjem poporodnem obdobju

Kaj je krvavitev v poporodnem in zgodnjem poporodnem obdobju -

Krvavitev po porodu (v tretjem obdobju poroda) in v zgodnjih poporodnih obdobjih se lahko pojavi kot posledica motenj v procesih ločevanja posteljice in odvajanja posteljice, zmanjšane kontraktilne aktivnosti miometrija (hipo- in atonija maternice), travmatičnih poškodb. porodni kanal, motnje v sistemu hemokoagulacije.

Izguba krvi do 0,5 % telesne teže med porodom velja za fiziološko sprejemljivo. Količino izgube krvi, ki je večja od tega indikatorja, je treba šteti za patološko, izguba krvi 1% ali več pa je razvrščena kot velika. Kritična izguba krvi je 30 ml na 1 kg telesne teže.

Hipotonična krvavitev je posledica stanja maternice, pri katerem pride do znatnega zmanjšanja njenega tonusa ter občutnega zmanjšanja kontraktilnosti in razdražljivosti. Pri hipotenziji maternice miometrij ne reagira ustrezno na moč dražljaja na mehanske, fizične in zdravilne vplive. V tem primeru lahko opazimo obdobja izmeničnega zmanjšanja in obnove tonusa maternice.

Atonična krvavitev je posledica popolne izgube tonusa, kontraktilne funkcije in vzdražnosti nevromuskularnih struktur miometrija, ki so v stanju paralize. V tem primeru miometrij ne more zagotoviti zadostne poporodne hemostaze.

Vendar pa je s kliničnega vidika treba delitev poporodne krvavitve na hipotonično in atonično obravnavati kot pogojno, saj medicinska taktika ni odvisna predvsem od vrste krvavitve, temveč od masivnosti izgube krvi, hitrosti krvavitve, učinkovitost konzervativnega zdravljenja in razvoj sindroma DIC.

Kaj izzove / Vzroki krvavitve v poporodnem in zgodnjem poporodnem obdobju:

Čeprav se hipotonična krvavitev vedno razvije nenadoma, je ni mogoče šteti za nepričakovano, saj vsako specifično klinično opazovanje razkrije določene dejavnike tveganja za razvoj tega zapleta.

• Fiziologija poporodne hemostaze

Hemohorionski tip placentacije določa fiziološki volumen izgube krvi po ločitvi posteljice v tretji fazi poroda. Ta volumen krvi ustreza volumnu interviloznega prostora, ne presega 0,5% telesne teže ženske (300-400 ml krvi) in ne vpliva negativno na stanje ženske po porodu.

Po ločitvi posteljice se odpre obsežno, bogato vaskularizirano (150-200 spiralnih arterij) subplacentalno območje, kar ustvarja realno tveganje hitre izgube velikega volumna krvi. Poporodna hemostaza v maternici je zagotovljena tako s krčenjem gladkih mišičnih elementov miometrija kot s tvorbo trombov v posodah mesta placente.

Intenzivna retrakcija mišična vlakna maternice po ločitvi posteljice v poporodno obdobje spodbuja stiskanje, zvijanje in umik spiralnih arterij v debelino mišice. Hkrati se začne proces nastajanja trombov, katerega razvoj spodbuja aktivacija koagulacijskih faktorjev trombocitov in plazme ter vpliv elementov plodovega jajčeca na proces hemokoagulacije.

Na začetku nastajanja tromba so ohlapni strdki ohlapno vezani na žilo. Z lahkoto se odstranijo in se izperejo s pretokom krvi, ko se razvije hipotenzija maternice. Zanesljiva hemostaza se doseže 2-3 ure po nastanku gostih, elastičnih fibrinskih krvnih strdkov, ki so trdno povezani s steno posode in pokrivajo njihove napake, kar bistveno zmanjša tveganje za krvavitev v primeru zmanjšanega tonusa maternice. Po nastanku takšnih krvnih strdkov se tveganje za krvavitev zmanjša z zmanjšanjem tonusa miometrija.

Posledično lahko izolirana ali kombinirana kršitev predstavljenih komponent hemostaze povzroči razvoj krvavitve v porodnem in zgodnjem poporodnem obdobju.

• Motnje poporodne hemostaze

Motnje v sistemu hemokoagulacije lahko povzročijo:

• spremembe v hemostazi, ki so obstajale pred nosečnostjo;
• motnje hemostaze zaradi zapletov nosečnosti in poroda (antenatalna smrt ploda in njegovo dolgotrajno zadrževanje v maternici, gestoza, prezgodnja abrupcija posteljice).

Povezane so motnje kontraktilnosti miometrija, ki vodijo do hipo- in atonične krvavitve zaradi različnih razlogov in se lahko pojavi tako pred začetkom poroda kot med porodom.

Poleg tega lahko vse dejavnike tveganja za razvoj hipotenzije maternice razdelimo v štiri skupine.

• Dejavniki, ki jih določajo značilnosti pacientovega socialno-biološkega statusa (starost, socialno-ekonomski status, poklic, odvisnosti in navade).
• Dejavniki, ki jih določa premorbidno ozadje nosečnice.
• Dejavniki, ki jih določajo posebnosti poteka in zapleti te nosečnosti.
• Dejavniki, povezani z značilnostmi poteka in zapleti teh porodov.

Posledično se lahko naslednje šteje za predpogoje za zmanjšanje tonusa maternice še pred začetkom poroda:

• Starost 30 let in več je najbolj ogrožena za hipotenzijo maternice, zlasti pri prvorojenkah.
• Razvoj poporodne krvavitve pri študentkah olajša visok duševni stres, čustveni stres in prenapetost.
• Paritetnost poroda nima odločilnega vpliva na pogostost hipotoničnih krvavitev, saj je patološka izguba krvi pri prvorojencih opažena tako pogosto kot pri mnogorodnicah.
• Disfunkcija živčnega sistema, žilnega tonusa, endokrinega ravnovesja, vodno-solne homeostaze (edem miometrija) zaradi različnih ekstragenitalnih bolezni (prisotnost ali poslabšanje vnetnih bolezni; patologija kardiovaskularnega, bronhopulmonalnega sistema; bolezni ledvic, jeter, bolezni ščitnice, sladkorna bolezen, sladkorna bolezen), ginekološke bolezni, endokrinopatije, motnje metabolizma lipidov itd.
• Distrofične, cicatricialne, vnetne spremembe v miometriju, ki so povzročile zamenjavo pomembnega dela mišičnega tkiva maternice z vezivnim tkivom zaradi zapletov po prejšnjih porodih in splavih, operacijah na maternici (prisotnost brazgotine na maternice), kronični in akutni vnetni procesi, tumorji maternice (maternični fibroidi).
• Nezadostnost nevromuskularnega aparata maternice v ozadju infantilizma, nenormalnega razvoja maternice in hipofunkcije jajčnikov.
• Zapleti prave nosečnosti: zadnična predstavitev plod, FPN, grozeč spontani splav, placenta previa ali nizka lega. Hude oblike pozne gestoze vedno spremljajo hipoproteinemija, povečana prepustnost žilne stene, obsežne krvavitve v tkivih in notranjih organih. Tako je huda hipotonična krvavitev v kombinaciji z gestozo vzrok smrti pri 36% porodnic.
• Prekomerna raztegnjenost maternice zaradi velikega ploda, večplodna nosečnost, polihidramnij.

večina pogosti razlogi motnje funkcionalne sposobnosti miometrija, ki nastanejo ali se poslabšajo med porodom, so naslednje.

Izčrpanost nevromuskularnega aparata miometrija zaradi:

• pretirano intenziven porod (hiter in hiter porod);
• diskoordinacija dela;
• dolgotrajen porod (šibkost poroda);
• neracionalno dajanje uterotoničnih zdravil (oksitocin).

Znano je, da oksitocin v terapevtskih odmerkih povzroča kratkotrajne ritmične kontrakcije telesa in fundusa maternice, nima pomembnega vpliva na tonus spodnjega segmenta maternice in ga oksitocinaza hitro uniči. V zvezi s tem je za vzdrževanje kontraktilne aktivnosti maternice potrebno dolgotrajno intravensko kapalno dajanje.

Dolgotrajna uporaba oksitocina za indukcijo poroda in stimulacijo poroda lahko povzroči blokado nevromuskularnega aparata maternice, kar povzroči njeno atonijo in posledično imunost na zdravila, ki spodbujajo kontrakcije miometrija. Poveča se tveganje za embolijo amnijske tekočine. Stimulativni učinek oksitocina je manj izrazit pri mnogorodnicah in ženskah, starejših od 30 let. Hkrati so opazili preobčutljivost za oksitocin pri bolnikih z diabetesom mellitusom in patologijo diencefalne regije.

Kirurški porod. Pogostnost hipotenzivnih krvavitev po kirurškem porodu je 3-5-krat večja kot po vaginalnem porodu. V tem primeru je hipotenzivna krvavitev po kirurškem porodu lahko posledica različnih razlogov:

• zapleti in bolezni, ki so povzročile kirurški porod (šibkost poroda, placenta previa, gestoza, somatske bolezni, klinična ozka medenica, anomalije poroda);
• stresni dejavniki v povezavi z operacijo;
• vpliv zdravil proti bolečinam, ki zmanjšajo tonus miometrija.

Treba je opozoriti, da operativni porod ne samo poveča tveganje za nastanek hipotonične krvavitve, ampak tudi ustvari predpogoje za nastanek hemoragičnega šoka.

Poškodba nevromuskularnega aparata miometrija zaradi vstopa v žilni sistem maternica tromboplastičnih snovi z elementi fetalnega jajčeca (placenta, membrane, amnijska tekočina) ali produkti infekcijskega procesa (horioamnionitis). V nekaterih primerih je lahko klinična slika, ki jo povzroča embolija amnijske tekočine, horioamnionitis, hipoksija in druge patologije, zamegljena, neuspešna in se kaže predvsem s hipotonično krvavitvijo.

Uporaba zdravil med porodom, ki zmanjšujejo tonus miometrija (sredstva proti bolečinam, pomirjevala in antihipertenzivi, tokolitiki, pomirjevala). Treba je opozoriti, da pri predpisovanju teh in drugih zdravil med porodom praviloma ni vedno upoštevan njihov sproščujoč učinek na tonus miometrija.

V poporodnem in zgodnjem poporodnem obdobju lahko zmanjšanje delovanja miometrija v drugih od zgoraj navedenih okoliščin povzroči:

• grobo, prisilno vodenje poporodnega in zgodnjega poporodnega obdobja;
• gosta pritrditev ali placenta acreta;
• zadrževanje delov posteljice v maternični votlini.

Hipotonično in atonično krvavitev lahko povzroči kombinacija več teh razlogov. Nato krvavitev prevzame najnevarnejši značaj.

Poleg naštetih dejavnikov tveganja za nastanek hipotoničnih krvavitev njihov nastanek spremljajo tudi številne pomanjkljivosti pri vodenju ogroženih nosečnic, kot npr. predporodna klinika, in v porodnišnici.

Upoštevati je treba zapletene predpogoje za razvoj hipotonične krvavitve med porodom:

• diskoordinacija dela (več kot 1/4 opazovanj);
• šibkost dela (do 1/5 opazovanj);
• dejavniki, ki vodijo do hiperekstenzije maternice (velik plod, polihidramnij, večplodna nosečnost) - do 1/3 opazovanj;
• visok travmatizem porodnega kanala (do 90% opazovanj).

Mnenje, da smrti zaradi porodniške krvavitve ni mogoče preprečiti, je globoko zmotno. V vsakem posameznem primeru so opažene številne taktične napake, ki jih je mogoče preprečiti, povezane z nezadostnim opazovanjem ter nepravočasnim in neustreznim zdravljenjem. Glavne napake, ki vodijo do smrti bolnikov zaradi hipotonične krvavitve, so naslednje:

• nepopoln pregled;
• podcenjevanje bolnikovega stanja;
• neustrezna intenzivna nega;
• zapoznelo in neustrezno nadomestitev izgube krvi;
• izguba časa pri uporabi neučinkovitih konzervativnih metod za zaustavitev krvavitve (pogosto večkrat) in kot rezultat - pozna operacija - odstranitev maternice;
• kršitev kirurške tehnike (dolga operacija, poškodba sosednjih organov).

Patogeneza (kaj se zgodi?) med krvavitvijo v poporodnem in zgodnjem poporodnem obdobju:

Hipotonična ali atonična krvavitev se praviloma razvije v prisotnosti določenih morfoloških sprememb v maternici, ki so pred tem zapletom.

Pri histološkem pregledu preparatov maternice, odstranjenih zaradi hipotonične krvavitve, skoraj vsa opazovanja kažejo znake akutne anemije po veliki izgubi krvi, za katere je značilna bledica in otopelost miometrija, prisotnost močno razširjenih zevajočih krvnih žil, odsotnost krvi. celic v njih ali prisotnost kopičenja levkocitov zaradi prerazporeditve krvi.

Precejšnje število vzorcev (47,7 %) je pokazalo patološko vraščanje horionskih resic. Hkrati so med mišičnimi vlakni našli horionske resice prekrite s sincicijskim epitelijem in posamezne celice horionskega epitelija. Kot odgovor na uvedbo elementov koriona, tujih mišičnemu tkivu, se v plasti vezivnega tkiva pojavi limfocitna infiltracija.

Rezultati morfoloških študij kažejo, da je v velikem številu primerov hipotenzija maternice funkcionalne narave in da je bilo krvavitev mogoče preprečiti. Vendar pa se zaradi travmatičnega vodenja poroda ponavlja dolgotrajna stimulacija poroda

ročno vstopanje v poporodno maternico, intenzivna masaža "maternice na pest", veliko število rdečih krvničk z elementi hemoragične impregnacije, med mišičnimi vlakni opazimo več mikroraztrganin maternične stene, kar zmanjša kontraktilnost miometrij.

Horioamnionitis ali endomiometritis med porodom, ki ga najdemo v 1/3 primerov, izjemno negativno vplivata na kontraktilnost maternice. Med nepravilno nameščenimi plastmi mišičnih vlaken v edematoznem vezivnem tkivu opazimo obilno limfolevkocitno infiltracijo.

Značilni spremembi sta tudi edematozno otekanje mišičnih vlaken in edematozno rahljanje intersticijskega tkiva. Vztrajnost teh sprememb kaže na njihovo vlogo pri poslabšanju kontraktilnosti maternice. Te spremembe so najpogosteje posledica zgodovine porodniških in ginekoloških bolezni, somatskih bolezni in gestoze, kar vodi do razvoja hipotonične krvavitve.

Posledično je pogosto okvarjena kontraktilna funkcija maternice posledica morfoloških motenj miometrija, ki so nastale kot posledica vnetnih procesov in patološkega poteka te nosečnosti.

In le v posameznih primerih se hipotonična krvavitev razvije kot posledica organskih bolezni maternice - večkratnih fibroidov, obsežne endometrioze.

Simptomi krvavitve v poporodnem in zgodnjem poporodnem obdobju:

Krvavitev v poporodnem obdobju

Hipotonija maternice se pogosto začne že v poporodnem obdobju, ki ima hkrati daljši potek. Najpogosteje v prvih 10-15 minutah po rojstvu ploda ni opaziti intenzivnih kontrakcij maternice. Pri zunanjem pregledu je maternica mlahava. Njegova zgornja meja je na ravni popka ali bistveno višje. Poudariti je treba, da počasne in šibke kontrakcije maternice s hipotenzijo ne ustvarjajo ustreznih pogojev za umik mišičnih vlaken in hitro ločevanje posteljice.

Krvavitev v tem obdobju se pojavi, če je prišlo do delne ali popolne ločitve posteljice. Vendar običajno ni trajno. Kri se sprošča v majhnih delih, pogosto s strdki. Ko se posteljica loči, se v maternični votlini in nožnici naberejo prvi deli krvi, ki tvorijo strdke, ki se ne sprostijo zaradi šibke kontraktilne aktivnosti maternice. Takšno kopičenje krvi v maternici in nožnici lahko pogosto ustvari napačen vtis, da krvavitve ni, zaradi česar se lahko z ustreznimi terapevtskimi ukrepi začne pozno.

V nekaterih primerih je lahko krvavitev v poporodnem obdobju posledica zadrževanja odložene posteljice zaradi zaprtja njenega dela v materničnem rogu ali krča materničnega vratu.

Krč materničnega vratu se pojavi zaradi patološke reakcije simpatična delitev medenični živčni pleksus kot odgovor na poškodbo porodnega kanala. Prisotnost posteljice v maternični votlini z normalno razdražljivostjo njenega nevromuskularnega sistema vodi do povečanih kontrakcij, in če obstaja ovira za sprostitev posteljice zaradi spazma materničnega vratu, pride do krvavitve. Odstranitev spazma materničnega vratu je možna z uporabo antispazmodikov, ki jim sledi sprostitev posteljice. V nasprotnem primeru je treba v anesteziji opraviti ročno odstranitev posteljice s pregledom poporodne maternice.

Motnje v odvajanju posteljice so najpogosteje posledica nerazumnih in grobih manipulacij z maternico ob prezgodnjem poskusu odvajanja posteljice ali po dajanju velikih odmerkov uterotoničnih zdravil.

Krvavitev zaradi patološke pritrditve posteljice

Decua je funkcionalna plast endometrija, ki se spreminja med nosečnostjo in je sestavljena iz bazalnega (nahaja se pod vsajenim oplojenim jajčecem), kapsularnega (prekriva oplojeno jajčece) in parietalnega (preostanek decidue, ki obdaja maternično votlino) delov. .

V bazalni decidui sta kompaktna in gobasta plast. Bazalna lamina posteljice je tvorjena iz kompaktne plasti, ki se nahaja bližje horionu in citotrofoblastu resic. Posamezne horionske resice (sidrne resice) prodrejo v gobasto plast, kjer se fiksirajo. Med fiziološko ločitvijo posteljice se le-ta loči od stene maternice na ravni gobaste plasti.

Kršitev ločevanja posteljice je najpogosteje posledica njene tesne pritrditve ali akrecije, v redkih primerih pa vraščanja in kalitve. Ta patološka stanja temeljijo na izraziti spremembi strukture gobaste plasti bazalne decidue ali njeni delni ali popolni odsotnosti.

Patološke spremembe v gobasti plasti lahko povzročijo:

• predhodni vnetni procesi v maternici po porodu in splavu, specifične lezije endometrija (tuberkuloza, gonoreja itd.);
• hipotrofija ali atrofija endometrija po kirurških posegih (carski rez, konzervativna miomektomija, kiretaža maternice, ročna ločitev posteljice pri prejšnjih porodih).

Možna je tudi implantacija oplojenega jajčeca v predelih s fiziološko hipotrofijo endometrija (v predelu istmusa in materničnega vratu). Verjetnost patološke pritrditve posteljice se poveča z malformacijami maternice (septum v maternici), pa tudi v prisotnosti submukoznih miomatoznih vozlov.

Najpogosteje pride do tesne pritrditve posteljice (placenta adhaerens), ko se horionske resice trdno zrastejo s patološko spremenjeno nerazvito gobasto plastjo bazalne decidue, kar povzroči kršitev ločevanja posteljice.

Obstaja delna gosta pritrditev posteljice (placenta adhaerens partialis), ko imajo samo posamezni režnji patološko naravo pritrditve. Manj pogosta je popolna gosta pritrditev posteljice (placenta adhaerens totalis) - po celotnem območju posteljice.

Placenta accreta nastane zaradi delne ali popolne odsotnosti gobaste plasti decidue zaradi atrofičnih procesov v endometriju. V tem primeru horionske resice mejijo neposredno na mišično plast ali včasih prodrejo v njeno debelino. Poznamo delno priraščeno posteljico (placenta accreta partialis) in popolno priraščeno posteljico totalis.

Veliko manj pogosti so tako resni zapleti, kot so vraščanje resic (placenta increta), ko horionske resice prodrejo v miometrij in porušijo njegovo strukturo, in vraščanje (placenta percreta) resic v miometrij v veliko globino, vse do visceralnega peritoneuma. .

S temi zapleti je klinična slika procesa ločevanja posteljice v tretji fazi poroda odvisna od stopnje in narave (popolne ali delne) motnje posteljice.

Pri delno tesni prirasli posteljici in pri delni prirasli posteljici zaradi njene razdrobljene in neenakomerne ločitve vedno pride do krvavitve, ki se začne od trenutka ločitve normalno priraslih predelov posteljice. Stopnja krvavitve je odvisna od motenj kontraktilne funkcije maternice na mestu pritrditve posteljice, saj se del miometrija v projekciji neločenih delov posteljice in v bližnjih predelih maternice ne krči v ustreznem obsegu. , kot je potrebno za zaustavitev krvavitve. Stopnja oslabitve kontrakcije je zelo različna, kar določa klinično sliko krvavitve.

Kontraktilna aktivnost maternice zunaj vstavitve posteljice običajno ostane na zadostni ravni, zaradi česar je krvavitev relativno dolgo časa lahko nepomembna. Pri nekaterih porodnicah se lahko kršitev kontrakcije miometrija razširi na celotno maternico in povzroči hipo- ali atonijo.

S popolno tesno pritrjenostjo posteljice in popolno placento akreto ter odsotnostjo njene prisilne ločitve od stene maternice krvavitev ne pride, ker celovitost interviloznega prostora ni porušena.

Diferencialna diagnoza različnih patoloških oblik pritrditve posteljice je možna le med ročno ločitvijo. Poleg tega je treba ta patološka stanja razlikovati od normalne pritrditve posteljice v tubalnem kotu dvoroge in dvojne maternice.

Če je posteljica tesno prirasla, je praviloma možno vedno popolnoma ločiti in z roko odstraniti vse dele posteljice ter ustaviti krvavitev.

V primeru placente accreta pride do močne krvavitve pri poskusu ročne ločitve. Posteljica se odcepi v kosih in ni popolnoma ločena od stene maternice, nekateri delci posteljice ostanejo na steni maternice. Hitro se razvijejo atonična krvavitev, hemoragični šok in sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije. V tem primeru je za zaustavitev krvavitve možna le odstranitev maternice. Podoben izhod iz te situacije je možen tudi z vraščanjem in rastjo resic v debelino miometrija.

Krvavitev zaradi zadrževanja delov posteljice v maternični votlini

Po eni od možnosti je lahko poporodna krvavitev, ki se običajno začne takoj po odvajanju posteljice, posledica zadrževanja njenih delov v maternični votlini. To so lahko režnjici posteljice, deli membrane, ki preprečujejo normalno krčenje maternice. Vzrok za zadrževanje delov posteljice je najpogosteje delno priraščena posteljica, pa tudi nepravilno vodenje tretjega porodnega obdobja. Po skrbnem pregledu posteljice po rojstvu se najpogosteje brez večjih težav odkrijejo napake v tkivih posteljice, membrane in prisotnost razpokanih žil, ki se nahajajo vzdolž roba posteljice. Identifikacija takšnih napak ali celo dvom o celovitosti posteljice je indikacija za nujen ročni pregled poporodne maternice z odstranitvijo njene vsebine. To operacijo izvedemo tudi, če ob odkritju okvare posteljice ni krvavitve, saj se bo zagotovo pojavila kasneje.

Nesprejemljivo je izvajati kiretažo maternične votline, ta operacija je zelo travmatična in moti procese nastajanja trombov v posodah placentnega območja.

Hipo- in atonična krvavitev v zgodnjem poporodnem obdobju

V večini primerov se krvavitev v zgodnjem poporodnem obdobju začne kot hipotonična in šele nato se razvije atonija maternice.

Eno od kliničnih meril za razlikovanje atonične krvavitve od hipotonične je učinkovitost ukrepov, namenjenih povečanju kontraktilne aktivnosti miometrija, ali pomanjkanje učinka njihove uporabe. Vendar pa takšno merilo ne omogoča vedno razjasniti stopnje okvare kontraktilne aktivnosti maternice, saj je lahko neučinkovitost konzervativnega zdravljenja posledica hude okvare hemokoagulacije, ki v številnih primerih postane vodilni dejavnik.

Hipotonična krvavitev v zgodnjem poporodnem obdobju je pogosto posledica stalne hipotenzije maternice, opažene v tretji fazi poroda.

V zgodnjem poporodnem obdobju lahko ločimo dve klinični različici hipotenzije maternice.

Možnost 1:

• krvavitev je obilna od samega začetka, ki jo spremlja velika izguba krvi;
• maternica je mlahava, počasi se odziva na uvedbo uterotoničnih zdravil in manipulacije, katerih cilj je povečati kontraktilnost maternice;
• Hipovolemija hitro napreduje;
• razvijejo se hemoragični šok in sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije;
• spremembe v življenju pomembne organeženske po porodu postanejo nepovratne.

Možnost 2:

• začetna izguba krvi je majhna;
• obstajajo ponavljajoče se krvavitve (kri se sprošča v porcijah po 150-250 ml), ki se izmenjujejo z epizodami začasne obnove tonusa maternice s prenehanjem ali oslabitvijo krvavitve kot odgovor na konzervativno zdravljenje;
• pride do začasne prilagoditve matere razvoju hipovolemije: krvni tlak ostane v normalnih vrednostih, pojavi se bledica kože in rahla tahikardija. Tako so pri veliki izgubi krvi (1000 ml ali več) v daljšem časovnem obdobju simptomi akutne anemije manj izraziti in ženska to stanje bolje prenaša kot pri hitri izgubi krvi v enakih ali celo manjših količinah, ko kolaps in smrt se lahko razvijeta hitreje.

Poudariti je treba, da bolnikovo stanje ni odvisno le od intenzivnosti in trajanja krvavitve, temveč tudi od splošnega začetnega stanja. Če je moč telesa ženske po porodu izčrpana in je telesna reaktivnost zmanjšana, potem lahko že rahlo preseganje fiziološke norme izgube krvi povzroči hudo klinično sliko, če je že na začetku prišlo do zmanjšanja volumna krvi (anemija, preeklampsija, bolezni srca in ožilja, motnje presnove maščob).

Z nezadostnim zdravljenjem v začetnem obdobju hipotenzije maternice napredujejo motnje njegove kontraktilne aktivnosti, odziv na terapevtske ukrepe pa oslabi. Hkrati se poveča volumen in intenzivnost izgube krvi. Na določeni stopnji se krvavitev znatno poveča, stanje matere se poslabša, simptomi hemoragičnega šoka se hitro povečajo in razvije se sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije, ki kmalu doseže fazo hipokoagulacije.

Indikatorji hemokoagulacijskega sistema se ustrezno spremenijo, kar kaže na izrazito porabo koagulacijskih faktorjev:

• zmanjša se število trombocitov, koncentracija fibrinogena in aktivnost faktorja VIII;
• poraba protrombina in povečanje trombinskega časa;
• fibrinolitična aktivnost se poveča;
• pojavijo se razgradni produkti fibrina in fibrinogena.

Z manjšo začetno hipotenzijo in racionalnim zdravljenjem se lahko hipotonična krvavitev ustavi v 20-30 minutah.

S hudo hipotenzijo maternice in primarnimi motnjami v hemokoagulacijskem sistemu v kombinaciji s sindromom diseminirane intravaskularne koagulacije se trajanje krvavitve poveča in prognoza se poslabša zaradi znatne kompleksnosti zdravljenja.

Z atonijo je maternica mehka, ohlapna, s slabo definiranimi obrisi. Fundus maternice doseže xiphoid proces. Glavni klinični simptom je stalna in močna krvavitev. Večja kot je površina posteljice, večja je izguba krvi med atonijo. Zelo hitro se razvije hemoragični šok, katerega zapleti (odpoved več organov) so vzrok smrti.

Obdukcija razkrije akutno anemijo, krvavitve pod endokardom, včasih znatne krvavitve v predelu medenice, edem, kongestijo in atelektazo pljuč, distrofične in nekrobiotske spremembe v jetrih in ledvicah.

Diferencialno diagnozo krvavitve zaradi hipotenzije maternice je treba opraviti s travmatskimi poškodbami tkiv porodnega kanala. V slednjem primeru bomo opazili krvavitev (različne intenzivnosti) z gosto, dobro skrčeno maternico. Pri pregledu s pomočjo spekuluma ugotovimo obstoječe poškodbe tkiv porodnega kanala in jih ustrezno odpravimo z ustrezno lajšanjem bolečin.

Zdravljenje krvavitev v poporodnem in zgodnjem poporodnem obdobju:

Upravljanje nasledstvenega obdobja med krvavitvijo

• Za obvladovanje obdobja po porodu se morate držati pričakovano-aktivne taktike.
• Fiziološko trajanje poporodnega obdobja ne sme presegati 20-30 minut. Po tem času se verjetnost spontane ločitve posteljice zmanjša na 2-3%, možnost krvavitve pa se močno poveča.
• V trenutku izbruha glave porodnici dajemo intravensko 1 ml metilergometrina na 20 ml 40% raztopine glukoze.
• Intravensko dajanje metilergometrina povzroči dolgotrajne (2-3 ure) normotonične kontrakcije maternice. V sodobnem porodništvu je metilergometrin zdravilo izbora za medikamentozno profilakso med porodom. Čas njegove uporabe mora sovpadati s trenutkom praznjenja maternice. Intramuskularno dajanje metilergometrina za preprečevanje in zaustavitev krvavitve ni smiselno zaradi izgube časovnega faktorja, saj se zdravilo začne absorbirati šele po 10-20 minutah.
• Izvaja se kateterizacija mehurja. V tem primeru je pogosto povečano krčenje maternice, ki ga spremlja ločitev posteljice in odvajanje posteljice.
• Začne se intravensko kapalno dajanje 0,5 ml metilergometrina skupaj z 2,5 enotami oksitocina v 400 ml 5% raztopine glukoze.
• Istočasno se začne infuzijska terapija za ustrezno nadomestitev patološke izgube krvi.
• Določite znake ločitve posteljice.
• Ko se pojavijo znaki ločitve placente, se posteljica izolira z eno od znanih metod (Abuladze, Crede-Lazarevich).

Ponavljajoča in ponavljajoča se uporaba zunanjih metod za sproščanje posteljice je nesprejemljiva, saj to vodi do izrazite motnje kontraktilne funkcije maternice in razvoja hipotonične krvavitve v zgodnjem poporodnem obdobju. Poleg tega, če ste šibki ligamentni aparat maternice in njenih drugih anatomskih sprememb, lahko groba uporaba takšnih tehnik povzroči inverzijo maternice, ki jo spremlja hud šok.

• Če po 15-20 minutah z uvedbo uterotoničnih zdravil ni znakov ločitve posteljice ali če ni učinka od uporabe zunanjih metod za sprostitev posteljice, je potrebno ročno ločiti posteljico in sprostiti posteljico. . Pojav krvavitve v odsotnosti znakov ločitve posteljice je indikacija za ta postopek, ne glede na čas, ki je pretekel po rojstvu ploda.
• Po ločitvi posteljice in odstranitvi posteljice se notranje stene maternice, da izključimo dodatne lobule, ostanke placentnega tkiva in membran. Istočasno se odstranijo parietalni krvni strdki. Ročno ločevanje posteljice in odvajanje posteljice, tudi če ne spremlja velika izguba krvi (povprečna izguba krvi 400-500 ml), povzroči zmanjšanje volumna krvi v povprečju za 15-20%.
• Če se odkrijejo znaki placente akrete, je treba poskuse ročne ločitve takoj ustaviti. Edino zdravljenje te patologije je histerektomija.
• Če se tonus maternice po manipulaciji ne obnovi, se dodatno dajejo uterotonična sredstva. Po krčenju maternice se roka odstrani iz maternične votline.
• IN pooperativno obdobje spremljajte stanje tonusa maternice in nadaljujte z dajanjem uterotoničnih zdravil.

Zdravljenje hipotonične krvavitve v zgodnjem poporodnem obdobju

Glavna značilnost, ki določa izid poroda med poporodno hipotonično krvavitvijo, je količina izgubljene krvi. Med vsemi bolniki s hipotonično krvavitvijo je volumen izgube krvi v glavnem porazdeljen na naslednji način. Najpogosteje se giblje od 400 do 600 ml (do 50% opazovanj), manj pogosto - pred uzbekistanskimi opazovanji se izguba krvi giblje od 600 do 1500 ml, v 16-17% izguba krvi se giblje od 1500 do 5000 ml ali več.

Zdravljenje hipotonične krvavitve je namenjeno predvsem obnovitvi zadostne kontraktilne aktivnosti miometrija v ozadju ustreznega infuzijsko-transfuzijskega zdravljenja. Če je mogoče, je treba ugotoviti vzrok hipotonične krvavitve.

Glavne naloge v boju proti hipotonični krvavitvi so:

• ustaviti krvavitev čim prej;
• preprečevanje razvoja velike izgube krvi;
• obnovitev primanjkljaja BCC;
• preprečevanje padca krvnega tlaka pod kritično raven.

Če pride do hipotonične krvavitve v zgodnjem poporodnem obdobju, je treba upoštevati strogo zaporedje in faznost ukrepov, sprejetih za zaustavitev krvavitve.

Shema za boj proti hipotenziji maternice je sestavljena iz treh stopenj. Zasnovan je za stalno krvavitev in če je bila krvavitev ustavljena na določeni stopnji, je učinek sheme omejen na to stopnjo.

Prva stopnja.Če izguba krvi presega 0,5% telesne teže (povprečno 400-600 ml), nadaljujte s prvo stopnjo boja proti krvavitvam.

Glavne naloge prve stopnje:

• ustavite krvavitev, ne da bi dovolili večjo izgubo krvi;
• zagotoviti časovno in obsegno ustrezno infuzijsko terapijo;
• natančno izračunati izgubo krvi;
• ne dovolite primanjkljaja nadomestila izgube krvi več kot 500 ml.

Ukrepi prve stopnje boja proti hipotonični krvavitvi

• Praznjenje mehurja s katetrom.
• Dozirana nežna zunanja masaža maternice 20-30 sekund na 1 minuto (med masažo se je treba izogibati grobim manipulacijam, ki vodijo do velikega vstopa tromboplastičnih snovi v krvni obtok matere). Zunanja masaža maternice se izvaja na naslednji način: skozi sprednjo trebušno steno Z dlanjo desne roke pokrijemo dno maternice in izvajamo krožne masažne gibe brez uporabe sile. Maternica se zgosti, krvne strdke, ki so se nabrali v maternici in preprečujejo njeno krčenje, odstranimo z nežnim pritiskom na dno maternice in z masažo nadaljujemo do popolnega krčenja maternice in prenehanja krvavitve. Če se po masaži maternica ne skrči ali se skrči in nato spet sprosti, nadaljujte z nadaljnjimi ukrepi.
• Lokalna hipotermija (polaganje ledenega obkladka za 30-40 minut v intervalih po 20 minut).
• Punkcija/kateterizacija velikih žil za infuzijsko-transfuzijsko zdravljenje.
• Intravensko kapalno dajanje 0,5 ml metilergometrina z 2,5 enotami oksitocina v 400 ml 5-10% raztopine glukoze s hitrostjo 35-40 kapljic / min.
• Dopolnjevanje izgube krvi v skladu z njeno količino in odzivom telesa.
• Hkrati se opravi ročni pregled poporodne maternice. Po obdelavi zunanjih genitalij matere in rokah kirurga se v splošni anesteziji z roko, vstavljeno v maternično votlino, pregledajo stene maternice, da se izključijo poškodbe in dolgotrajni ostanki posteljice; odstranijo krvne strdke, zlasti stenske, ki preprečujejo krčenje maternice; opraviti revizijo celovitosti sten maternice; izključiti je treba malformacijo maternice ali tumor maternice (miomatozni vozel je pogosto vzrok krvavitve).

Vse manipulacije na maternici je treba izvajati previdno. Grobi posegi v maternico (masaža pesti) bistveno motijo ​​njeno kontraktilno funkcijo, vodijo do obsežnih krvavitev v debelini miometrija in prispevajo k vstopu tromboplastičnih snovi v krvni obtok, kar negativno vpliva na hemostatski sistem. Pomembno je oceniti kontraktilni potencial maternice.

Pri ročnem pregledu opravimo biološki test kontraktilnosti, pri katerem intravensko injiciramo 1 ml 0,02% raztopine metilergometrina. Če pride do učinkovite kontrakcije, ki jo zdravnik otipa z roko, se rezultat zdravljenja šteje za pozitivnega.

Učinkovitost ročnega pregleda poporodne maternice se bistveno zmanjša glede na povečanje trajanja obdobja hipotenzije maternice in količine izgube krvi. Zato je priporočljivo, da to operacijo izvedete v zgodnji fazi hipotonične krvavitve, takoj po ugotovitvi pomanjkanja učinka uporabe uterotoničnih zdravil.

Ročni pregled poporodne maternice ima še eno pomembno prednost, saj omogoča pravočasno odkrivanje rupture maternice, ki je v nekaterih primerih lahko prikrita s sliko hipotonične krvavitve.

• Pregled porodnega kanala in šivanje vseh razpok materničnega vratu, sten nožnice in presredka, če obstajajo. Prečni šiv iz katguta se nanese na zadnjo steno materničnega vratu blizu notranje osi.
• Intravensko dajanje vitaminsko-energetskega kompleksa za povečanje kontraktilne aktivnosti maternice: 100-150 ml 10% raztopine glukoze, askorbinska kislina 5% - 15,0 ml, kalcijev glukonat 10% - 10,0 ml, ATP 1% - 2,0 ml, kokarboksilaza 200 mg.

Ne smete računati na učinkovitost ponovnega ročnega pregleda in masaže maternice, če želeni učinek ni bil dosežen ob prvi uporabi.

Za boj proti hipotonični krvavitvi so neprimerne in nezadostno utemeljene metode zdravljenja, kot so uporaba objemk na parametriju za stiskanje materničnih žil, vpenjanje stranskih delov maternice, tamponada maternice itd., poleg tega ne spadajo med patogenetsko utemeljene metode. zdravljenja in ne zagotavljajo zanesljive hemostaze, njihova uporaba vodi do izgube časa in zapoznele uporabe resnično potrebnih metod za zaustavitev krvavitve, kar prispeva k povečani izgubi krvi in ​​resnosti hemoragičnega šoka.

Druga faza.Če se krvavitev ne ustavi ali se ponovno pojavi in ​​znaša 1-1,8% telesne teže (601-1000 ml), potem morate preiti na drugo stopnjo boja proti hipotonični krvavitvi.

Glavne naloge druge stopnje:

• ustaviti krvavitev;
• preprečiti večjo izgubo krvi;
• preprečiti pomanjkanje nadomestila za izgubo krvi;
• vzdrževati volumsko razmerje vbrizgane krvi in ​​krvnih nadomestkov;
• preprečiti prehod kompenzirane izgube krvi v dekompenzirano;
• normalizirati reološke lastnosti krvi.

Ukrepi druge stopnje boja proti hipotonični krvavitvi.

• 5 mg prostina E2 ali prostenona se injicira v debelino maternice skozi sprednjo trebušno steno 5-6 cm nad maternično osjo, kar spodbuja dolgotrajno učinkovito kontrakcijo maternice.
• Intravensko dajemo 5 mg prostina F2a, razredčenega v 400 ml kristaloidne raztopine. Ne smemo pozabiti, da je lahko dolgotrajna in obsežna uporaba uterotoničnih sredstev neučinkovita, če se masivna krvavitev nadaljuje, saj se hipoksična maternica ("šok maternica") ne odziva na dane uterotonične snovi zaradi izčrpanosti svojih receptorjev. V zvezi s tem so primarni ukrepi za masivno krvavitev dopolnitev izgube krvi, odprava hipovolemije in korekcija hemostaze.
• Infuzijsko-transfuzijsko zdravljenje se izvaja s hitrostjo krvavitve in v skladu s stanjem kompenzacijskih reakcij. Dajemo komponente krvi, onkotsko aktivna zdravila, ki nadomeščajo plazmo (plazma, albumin, beljakovine), koloidne in kristaloidne raztopine, izotonične krvni plazmi.

Na tej stopnji boja proti krvavitvam, ko se izguba krvi približa 1000 ml, morate odpreti operacijsko sobo, pripraviti dajalce in biti pripravljeni na nujno transsekcijo. Vse manipulacije se izvajajo pod ustrezno anestezijo.

Ko se bcc obnovi, je indicirano intravensko dajanje 40% raztopine glukoze, korglikona, panangina, vitaminov C, B1, B6, kokarboksilaza hidroklorida, ATP in antihistaminikov (difenhidramin, suprastin).

Tretja stopnja.Če se krvavitev ni ustavila, je izguba krvi dosegla 1000-1500 ml in se nadaljuje, splošno stanje porodnice se je poslabšalo, kar se kaže v obliki vztrajne tahikardije, arterijske hipotenzije, potem je treba nadaljevati s tretjim. stadiju, ki ustavi poporodno hipotonično krvavitev.

Značilnost te stopnje je kirurški poseg za zaustavitev hipotonične krvavitve.

Glavne naloge tretje stopnje:

• ustavitev krvavitve z odstranitvijo maternice, preden se razvije hipokoagulacija;
• preprečevanje pomanjkanja nadomestila za izgubo krvi več kot 500 ml ob ohranjanju volumskega razmerja dane krvi in ​​krvnih nadomestkov;
• pravočasna kompenzacija dihalne funkcije (prezračevanje) in ledvic, kar omogoča stabilizacijo hemodinamike.

Ukrepi tretje stopnje boja proti hipotonični krvavitvi:

V primeru nenadzorovane krvavitve intubiramo sapnik, začnemo z mehansko ventilacijo in transekcijo v endotrahealni anesteziji.

• Odstranitev maternice (histerektomija s jajcevodih) se izvajajo v ozadju intenzivnega kompleksnega zdravljenja z ustrezno infuzijsko-transfuzijsko terapijo. Ta obseg operacije je posledica dejstva, da je rana na površini materničnega vratu lahko vir intraabdominalne krvavitve.
• Da bi zagotovili kirurško hemostazo na območju kirurškega posega, zlasti v ozadju sindroma DIC, je potrebna ligacija notranjih organov. iliakalne arterije. Nato pulzni tlak v medeničnih posodah pade za 70%, kar prispeva k močnemu zmanjšanju pretoka krvi, zmanjša krvavitev iz poškodovanih žil in ustvari pogoje za fiksacijo krvnih strdkov. V teh pogojih se histerektomija izvaja v "suhih" pogojih, kar zmanjša skupno količino izgube krvi in ​​zmanjša vstop tromboplastinskih snovi v sistemski krvni obtok.
• Med operacijo je treba trebušno votlino drenirati.

Pri izkrvavljenih bolnikih z dekompenzirano izgubo krvi se operacija izvaja v 3 fazah.

Prva stopnja. Laparotomija z začasno hemostazo z namestitvijo objemk na glavne maternične žile (ascendentni del maternične arterije, arterija jajčnika, arterija okrogle vezi).

Druga faza. Delovna pavza, ko so v teku vse manipulacije trebušna votlina ustavite se za 10-15 minut, da obnovite hemodinamične parametre (zvišanje krvnega tlaka na varno raven).

Tretja stopnja. Radikalna zaustavitev krvavitve - ekstirpacija maternice z jajcevodom.

Na tej stopnji boja proti izgubi krvi je potrebna aktivna večkomponentna infuzijsko-transfuzijska terapija.

Tako so osnovna načela boja proti hipotonični krvavitvi v zgodnjem poporodnem obdobju naslednja:

• začnite z vsemi aktivnostmi čim prej;
• upoštevajte začetno zdravstveno stanje pacienta;
• strogo upoštevajte zaporedje ukrepov za zaustavitev krvavitve;
• vsi sprejeti ukrepi zdravljenja morajo biti celoviti;
• izključite večkratno uporabo istih metod za boj proti krvavitvam (ponavljajoči se ročni vstopi v maternico, prestavljanje sponk itd.);
• uporabiti sodobno ustrezno infuzijsko-transfuzijsko terapijo;
• uporabljajte samo intravensko metodo dajanja zdravil, saj se v trenutnih okoliščinah absorpcija v telesu močno zmanjša;
• pravočasno rešiti vprašanje kirurškega posega: operacijo je treba izvesti pred razvojem trombohemoragičnega sindroma, sicer pogosto ne reši več porodnice pred smrtjo;
• ne dovolite, da bi krvni tlak dolgo časa padel pod kritično raven, kar lahko privede do nepopravljivih sprememb v vitalnih organih (možganski korteks, ledvice, jetra, srčna mišica).

Ligacija notranje iliakalne arterije

V nekaterih primerih ni mogoče ustaviti krvavitve na mestu reza ali patološkega procesa, in takrat postane potrebno povezovanje glavnih žil, ki oskrbujejo to območje, na določeni razdalji od rane. Da bi razumeli, kako izvesti to manipulacijo, se je treba spomniti anatomskih značilnosti strukture tistih območij, kjer se bo izvajala ligacija posod. Najprej se morate osredotočiti na povezovanje glavne žile, ki oskrbuje ženske genitalije s krvjo, notranje iliakalne arterije. Abdominalna aorta je v višini LIV vretenca razdeljena na dve (desno in levo) skupni iliakalni arteriji. Obe skupni iliakalni arteriji potekata od sredine navzven in navzdol vzdolž notranjega roba velike mišice psoas. Pred sakroiliakalnim sklepom se skupna iliakalna arterija deli na dve žili: debelejšo, zunanjo iliakalno arterijo, in tanjšo, notranjo iliakalno arterijo. Nato gre notranja iliakalna arterija navpično navzdol, do sredine vzdolž posterolateralne stene medenične votline in, ko doseže večji ishiatični foramen, se razdeli na sprednjo in zadnjo vejo. Od sprednje veje notranje iliakalne arterije odhajajo: notranja pudendalna arterija, maternična arterija, popkovna arterija, spodnja vezikalna arterija, srednja rektalna arterija, spodnja glutealna arterija, ki oskrbujejo medenične organe s krvjo. Naslednje arterije odstopajo od zadnje veje notranje iliakalne arterije: iliopsoas, lateralna sakralna, obturatorna, zgornja glutealna, ki oskrbujejo stene in mišice medenice s krvjo.

Ligacija notranje iliakalne arterije se najpogosteje izvaja, kadar je maternična arterija poškodovana med hipotonično krvavitvijo, rupturo maternice ali razširjeno ekstirpacijo maternice in dodatkov. Za določitev lokacije notranje iliakalne arterije se uporablja promontorij. Približno 30 mm stran od nje prečka mejno črto notranja iliakalna arterija, ki se z sečevodom po sakroiliakalnem sklepu spusti v medenično votlino. Za ligacijo notranje iliakalne arterije se posteriorni parietalni peritoneum razreže od promontorijuma navzdol in navzven, nato pa se s pinceto in žlebasto sondo natanko loči skupna iliakalna arterija in po njej se določi mesto njene delitve na zunanjo in najdemo notranje iliakalne arterije. Nad tem mestom se od zgoraj navzdol in od zunaj navznoter razteza lahka vrvica sečevoda, ki jo zlahka prepoznamo po rožnati barvi, sposobnosti krčenja (peristalta) ob dotiku in značilnem pokajočem zvoku, ko zdrsne iz prstov. Sečevod se umakne medialno, notranja iliakalna arterija pa je imobilizirana iz membrane vezivnega tkiva, ligirana s katgutovo ali lavsanovo ligaturo, ki jo pripeljemo pod žilo s topo Deschampsovo iglo.

Deschampsovo iglo je treba vstaviti zelo previdno, da ne poškodujete njene konice v spremljajočo notranjo iliakalno veno, ki poteka na tem mestu s strani in pod istoimensko arterijo. Priporočljivo je uporabiti ligaturo na razdalji 15-20 mm od mesta delitve skupne iliakalne arterije na dve veji. Varneje je, če ne podvežemo celotne notranje iliakalne arterije, ampak le njeno sprednjo vejo, vendar je izolacija in pod njo tehnično veliko težja kot podveza glavnega debla. Po namestitvi ligature pod notranjo iliakalno arterijo se Deschampsova igla potegne nazaj in nit se zaveže.

Po tem zdravnik, ki je prisoten pri operaciji, preveri pulzacijo arterij spodnjih okončin. Če obstaja pulzacija, je notranja iliakalna arterija stisnjena in se lahko zaveže drugi vozel; če ni pulzacije, potem podvežemo zunanjo iliakalno arterijo, zato je treba prvi vozel razvezati in ponovno poiskati notranjo iliakalno arterijo.

Nadaljevanje krvavitve po ligaciji iliakalne arterije je posledica delovanja treh parov anastomoz:

• med iliopsoasnimi arterijami, ki izhajajo iz zadnjega debla notranje iliakalne arterije, in ledvenimi arterijami, ki se odcepijo od trebušne aorte;
• med lateralno in srednjo sakralno arterijo (prva izhaja iz zadnjega debla notranje iliakalne arterije, druga pa je neparna veja trebušne aorte);
• med srednjo rektalno arterijo, ki je veja notranje iliakalne arterije, in zgornjo rektalno arterijo, ki izhaja iz spodnje mezenterične arterije.

S pravilno ligacijo notranje iliakalne arterije delujeta prva dva para anastomoz, ki zagotavljajo zadostno oskrbo maternice s krvjo. Tretji par je povezan samo v primeru neustrezno nizke ligacije notranje iliakalne arterije. Stroga dvostranskost anastomoz omogoča enostransko ligacijo notranje iliakalne arterije v primeru rupture maternice in poškodbe njenih žil na eni strani. A. T. Bunin in A. L. Gorbunov (1990) menita, da pri ligaciji notranje iliakalne arterije kri vstopi v njen lumen skozi anastomoze iliopsoasnih in stranskih sakralnih arterij, v katerih pretok krvi poteka v nasprotni smeri. Po ligaciji notranje iliakalne arterije anastomoze takoj začnejo delovati, vendar kri, ki teče skozi majhne žile, izgubi svoje arterijske reološke lastnosti in njene značilnosti se približajo venskim. V pooperativnem obdobju anastomozni sistem zagotavlja zadostno oskrbo maternice s krvjo, ki zadostuje za normalen razvoj naslednje nosečnosti.

Preprečevanje krvavitev v poporodnem in zgodnjem poporodnem obdobju:

Pravočasno in ustrezno zdravljenje vnetnih bolezni in zapletov po kirurških ginekoloških posegih.

Racionalno vodenje nosečnosti, preprečevanje in zdravljenje nastalih zapletov. Pri registraciji nosečnice v predporodni kliniki je treba identificirati skupino z visokim tveganjem za možnost krvavitve.

Opraviti je treba popoln pregled z uporabo sodobnih instrumentalnih (ultrazvok, Doppler, ehografska funkcionalna ocena stanja fetoplacentalnega sistema, CTG) in laboratorijskih raziskovalnih metod ter se posvetovati z nosečnicami s sorodnimi strokovnjaki.

Med nosečnostjo si je treba prizadevati za ohranitev fiziološkega poteka gestacijskega procesa.

Ženske s tveganjem za krvavitev preventivne akcije v ambulantnem okolju vključuje organizacijo racionalnega režima počitka in prehrane, izvajanje zdravstvenih postopkov, namenjenih povečanju nevropsihične in fizične stabilnosti telesa. Vse to prispeva k ugodnemu poteku nosečnosti, poroda in poporodnega obdobja. Ne smemo zanemariti metode fiziopsihoprofilaktične priprave ženske na porod.

Med nosečnostjo se izvaja skrbno spremljanje narave njenega poteka, morebitne kršitve pa se takoj prepoznajo in odpravijo.

Vse nosečnice, pri katerih obstaja tveganje za razvoj poporodne krvavitve, je treba za izvedbo zadnje faze celovite prenatalne priprave 2-3 tedne pred porodom hospitalizirati v bolnišnici, kjer se razvije jasen načrt za vodenje poroda. in se opravi ustrezen predpregled nosečnice.

Med pregledom se oceni stanje fetoplacentalnega kompleksa. Z ultrazvokom se preučuje funkcionalno stanje ploda, določi se lokacija posteljice, njena struktura in velikost. Na predvečer poroda je vredno pozornosti oceniti stanje bolnikovega hemostatskega sistema. Komponente krvi za morebitno transfuzijo je treba pripraviti tudi vnaprej z uporabo avtodonatorskih metod. V bolnišnici je treba izbrati skupino nosečnic za načrtovani carski rez.

Za pripravo telesa na porod, preprečevanje porodnih anomalij in preprečevanje povečane izgube krvi bližje pričakovanemu datumu poroda je potrebno telo pripraviti na porod, tudi s pomočjo pripravkov prostaglandina E2.

Usposobljeno vodenje poroda z zanesljivo oceno porodniške situacije, optimalna ureditev poroda, ustrezno lajšanje bolečin (dolgotrajna bolečina izčrpava rezervne sile telesa in moti kontraktilno funkcijo maternice).

Vse porode je treba opraviti pod nadzorom srca.

Med postopkom vaginalnega poroda je potrebno spremljati:

• narava kontraktilne aktivnosti maternice;
• ujemanje velikosti plodnega dela ploda in medenice matere;
• napredovanje predstoječega dela ploda v skladu z ravninami medenice v različnih fazah poroda;
• stanje ploda.

Če pride do anomalij poroda, jih je treba pravočasno odpraviti, če pa ni učinka, je treba vprašanje rešiti v korist operativnega poroda po ustreznih indikacijah v nujnih primerih.

Vsa uterotonična zdravila je treba predpisati strogo diferencirano in glede na indikacije. V tem primeru mora biti bolnik pod strogim nadzorom zdravnikov in zdravstvenega osebja.

Pravilno vodenje poporodnega in poporodnega obdobja s pravočasno uporabo uterotoničnih zdravil, vključno z metilergometrinom in oksitocinom.

Ob koncu druge faze poroda se intravensko aplicira 1,0 ml metilergometrina.

Po rojstvu otroka se mehur izprazni s katetrom.

Skrbno spremljanje bolnika v zgodnjem poporodnem obdobju.

Ko se pojavijo prvi znaki krvavitve, je treba strogo upoštevati stopnje ukrepov za boj proti krvavitvi. Pomemben dejavnik pri zagotavljanju učinkovito pomoč z masivno krvavitvijo je jasna in specifična porazdelitev funkcionalne odgovornosti med vsem zdravstvenim osebjem porodniški oddelek. Vse porodne ustanove morajo imeti zadostne zaloge krvnih komponent in krvnih nadomestkov za ustrezno infuzijsko in transfuzijsko zdravljenje.

Na katere zdravnike se morate obrniti, če imate krvavitev v placenti in zgodnjem poporodnem obdobju:

Vas kaj moti? Ali želite izvedeti podrobnejše informacije o krvavitvi v poporodnem in zgodnjem poporodnem obdobju, njenih vzrokih, simptomih, metodah zdravljenja in preprečevanja, poteku bolezni in prehrani po njej? Ali pa potrebujete pregled? Ti lahko naročite se pri zdravniku– klinika Evrolab vedno na voljo! Najboljši zdravniki vas bodo pregledali in preučili zunanji znaki in vam bo pomagal prepoznati bolezen po simptomih, vam svetoval in nudil potrebno pomoč ter postavil diagnozo. lahko tudi ti pokličite zdravnika na dom. Klinika Evrolab odprto za vas 24 ur na dan.

Kako stopiti v stik s kliniko:
Telefonska številka naše klinike v Kijevu: (+38 044) 206-20-00 (večkanalni). Tajnica klinike bo izbrala primeren dan in uro za obisk zdravnika. Navedene so naše koordinate in smeri

Poporodna krvavitev iz maternice - ta izraz se najpogosteje uporablja med porodnicami, ko se ob koncu poroda pojavi krvav izcedek. Mnogi ljudje paničijo, ker ne vedo, kako dolgo lahko traja takšna krvavitev, kakšna intenzivnost izcedka se lahko šteje za normalno in kako prepoznati, kje je manifestacija normalna in kje je patologija.

Da bi izključili takšne situacije, mora zdravnik ali porodničar opraviti pogovor z njo na predvečer odpusta ženske, v katerem ji razloži trajanje in značilnosti poporodnega obdobja ter naroči načrtovani obisk ginekologa, običajno po porodu. 10 dni.

Značilnosti poporodnega obdobja

Trajanje poporodne krvavitve

V normalnem poteku tega obdobja lahko izcedek s krvjo običajno opazimo največ 2-3 dni. To je naravni proces, ki se v ginekologiji običajno imenuje lochia.

Kot mnogi vedo, se porod konča z rojstvom posteljice, z drugimi besedami, otrokovo mesto se odtrga od notranje sluznice maternice in izpelje skozi porodni kanal. V skladu s tem se v procesu avulzije oblikuje površina rane precejšnje velikosti, katere celjenje traja dolgo. Lochia je izloček rane, ki se lahko sprosti iz rane na notranji sluznici maternice, preden se zaceli.

V prvih dneh po rojstvu otroka se lohije pojavijo kot kri z delci decidue. Nadalje, ko se maternica skrči in se vrne na prejšnjo velikost, se izločkom doda tkivna tekočina in krvna plazma, še naprej pa se izločajo sluz z levkociti in delci decidue. Zato dva dni po porodu izcedek postane krvavo-serozen in nato popolnoma serozen. Spremeni se tudi barva: iz rjave in živo rdeče postane sprva rumenkasta.

Skupaj z barvo izcedka se spreminja tudi njegova intenzivnost proti zmanjšanju. Prenehanje izcedka opazimo 5-6 tednov. Če izcedek ne preneha, se okrepi ali postane bolj krvav, se takoj posvetujte z zdravnikom.

Spremembe v maternici in materničnem vratu

Tudi sama maternica in njen maternični vrat sta podvržena stopnji sprememb. Poporodno obdobje v povprečju traja približno 6-8 tednov. V tem času se notranja površina rane v maternici zaceli, sama maternica pa se skrči na standardne (prenatalne) velikosti, poleg tega pride do tvorbe materničnega vratu.

Najbolj izrazita stopnja involucije (povratni razvoj) maternice se pojavi v prvih 2 tednih po rojstvu. Konec prvega dne po rojstvu lahko otipamo dno maternice v predelu popka, nato pa se maternica zaradi normalne peristaltike dnevno zniža za 2 centimetra (širina enega prsta).

Z zmanjšanjem višine fundusa organa se zmanjšajo tudi drugi parametri maternice. Postane ožjega premera in se splošči. Približno 10 dni po porodu se maternično dno spusti pod meje sramnih kosti in ga ni več mogoče palpirati skozi sprednjo trebušno steno. Pri ginekološkem pregledu lahko ugotovimo, da je maternica v velikosti 9-10 tednov nosečnosti.

Vzporedno s tem procesom se pojavi nastanek materničnega vratu. Cervikalni kanal se postopoma zoži in po 72 urah postane prehoden samo za en prst. Najprej se zapre notranje žrelo, nato pa zunanje žrelo. Popolno zaprtje notranjega žrela se pojavi v 10 dneh, medtem ko zunanje žrelo zahteva 16-20 dni.

Kako se imenuje poporodna krvavitev?

Če se krvavitev pojavi 2 uri ali v naslednjih 42 dneh po rojstvu, jo imenujemo pozna.

Če se intenzivna izguba krvi zabeleži v dveh urah ali takoj po rojstvu, se imenuje zgodnja.

Poporodna krvavitev je resen porodniški zaplet, ki lahko povzroči smrt porodnice.

Resnost krvavitve je odvisna od količine izgubljene krvi. Zdrava porodnica med porodom izgubi približno 0,5 % telesne teže, pri gestozi, koagulopatiji in anemiji pa ta številka pade na 0,3 % telesne teže. Če se v zgodnjem poporodnem obdobju izgubi več krvi (od izračunane količine), govorijo o zgodnji poporodni krvavitvi. Zahteva takojšnje oživljanje, v nekaterih primerih pa tudi operacijo.

Vzroki poporodne krvavitve

Vzrokov za krvavitev v zgodnjem in poznem poporodnem obdobju je veliko.

Hipotonija ali atonija maternice

To je eden glavnih dejavnikov, ki povzročajo krvavitev. Hipotenzija maternice je stanje, v katerem se zmanjša tonus in kontraktilnost organa. Z atonijo se kontraktilna aktivnost in tonus maternice močno zmanjšata ali popolnoma odsotna, medtem ko je maternica v paraliziranem stanju. Na srečo je atonija zelo redek pojav, vendar je zelo nevaren zaradi razvoja obsežne krvavitve, ki je ni mogoče zdraviti s konzervativno terapijo. Krvavitev, ki je povezana z oslabljenim tonusom maternice, se razvije v zgodnje obdobje po porodu. Zmanjšanje tonusa maternice lahko povzroči eden od naslednjih dejavnikov:

izguba miometrija v prisotnosti degenerativnih, vnetnih ali brazgotinskih sprememb, sposobnost normalnega krčenja;

huda utrujenost mišičnih vlaken, ki jo lahko povzroči hiter, hiter ali dolgotrajen porod, neracionalna uporaba pogodbenih snovi;

prekomerna raztegnjenost maternice, ki jo opazimo v prisotnosti velikega ploda, večplodne nosečnosti ali polihidramnija.

Naslednji dejavniki vodijo do razvoja atonije ali hipotenzije:

DIC sindrom katere koli etiologije (embolija amnijske tekočine, anafilaktični, hemoragični šok);

kronične ekstragenitalne bolezni, gestoza;

nepravilnosti posteljice (abrupcija ali predstavitev);

anomalije generičnih sil;

zapleti nosečnosti;

patološka stanja maternice:

• hiperekstenzija maternice med nosečnostjo (polihidramnij, velik plod);

  strukturno-distrofične spremembe (veliko število rojstev v zgodovini, vnetje);

  postoperativni vozli na maternici;

  razvojne napake;

  miomatozni vozli;

mlada starost.

Motnje ločevanja posteljice

Po obdobju izgona ploda se začne tretje (nasledstveno) obdobje, v katerem se posteljica loči od stene maternice in izstopi skozi porodni kanal. Takoj po rojstvu posteljice se začne zgodnje poporodno obdobje, ki traja, kot je navedeno zgoraj, 2 uri. To obdobje je najbolj nevarno, zato je potrebno Posebna pozornost ne samo porodnice, ampak tudi medicinsko osebje porodnišnice. Po rojstvu se otrokovo mesto pregleda glede njegove celovitosti, da se izključi prisotnost njegovih ostankov v maternici. Takšni preostali učinki lahko kasneje povzročijo veliko krvavitev, mesec dni po porodu, glede na absolutno zdravje ženske.

Študija primera: ponoči v kirurški oddelek Sprejeta je bila mlada ženska z enomesečnim otrokom, ki je zbolel. Med operacijo je mati začela močno krvaveti, zaradi česar so medicinske sestre brez posveta s kirurgom takoj poklicale ginekologa. Iz pogovora z bolnico je bilo ugotovljeno, da je porod potekal pred mesecem dni, pred tem se je počutila dobro, izcedek pa je po trajanju in intenzivnosti ustrezal normi. V porodnišnico je bila naročena 10 dni po porodu in je bilo vse v redu, krvavitev pa je bila po njenem mnenju vzrok stresa zaradi otrokove bolezni. Med ginekološkim pregledom je bilo ugotovljeno, da je maternica povečana na 9-10 tednov, mehka, občutljiva na palpacijo. Dodatki brez patologij. Cervikalni kanal prosto omogoča prehod enega prsta in odvaja kri in koščke placentnega tkiva. Potrebna je bila nujna kiretaža, med katero so odstranili režnjeve posteljice. Po posegu so ženi predpisali infuzijsko terapijo, pripravke železa (hemoglobin se je seveda znižal) in antibiotike. Odpuščena je bila v zadovoljivem stanju.

Na žalost je takšna krvavitev, ki se pojavi mesec dni po porodu, precej pogosta. Seveda je v takih primerih vsa krivda na zdravniku, ki je rodil otroka. Ker je spregledal, da je posteljica brez določenega režnja ali pa je to na splošno dodatni reženj, ki obstaja ločeno od otrokovega mesta, in v takih primerih ni ustrezno ukrepal. Vendar, kot pravijo porodničarji: "Ni posteljice, ki je ne bi bilo mogoče prepogniti." Z drugimi besedami, odsotnost lobule, še posebej dodatnega, je zelo enostavno zamuditi, vendar je vredno zapomniti, da je zdravnik le oseba in ne rentgenski aparat. V dobrem porodnišnice Ob odpustu porodnice opravijo ultrazvočni pregled maternice, žal pa tovrstne naprave niso na voljo povsod. Kar zadeva bolnico, bi še vedno imela krvavitev, le da jo je v tem primeru izzval hud stres.

Poškodbe porodnega kanala

Poporodna travma ima pomembno vlogo pri razvoju poporodne krvavitve (običajno v prvih nekaj urah). Če se iz porodnega kanala pojavi močan izcedek s krvjo, mora porodničar najprej izključiti poškodbe genitalnega trakta. Integriteta je lahko ogrožena v:

• maternični vrat;

  vagina.

Včasih je ruptura maternice tako dolga (3. in 4. stopnja), da se razširi na spodnji del maternice in nožnične oboke. Razpoke lahko nastanejo spontano, v procesu izgona ploda (na primer med hitrim porodom) ali kot posledica medicinskih posegov, ki se uporabljajo pri ekstrakciji otroka (aplikacija vakuumskega eskohleatorja, porodniških klešč).

Po carskem rezu lahko krvavitev povzroči kršitev tehnike pri nalaganju šivov (na primer ločitev šiva na maternici, zgrešena nezašita posoda). Poleg tega se lahko v pooperativnem obdobju pojavi krvavitev, ki jo povzroči dajanje antikoagulantov (zmanjšajo strjevanje krvi) in antiagregacijskih sredstev (redčijo kri).

Razpad maternice lahko povzročijo naslednji dejavniki:

ozka medenica;

stimulacija dela;

porodniške manipulacije (intrauterina ali zunanja rotacija ploda);

uporaba intrauterinih kontracepcijskih sredstev;

splav in kiretaža;

brazgotine na maternici kot posledica prejšnjih kirurških posegov.

Bolezni krvi

Različne krvne patologije, povezane z motnjami strjevanja krvi, je treba obravnavati tudi kot enega od dejavnikov, ki povzročajo pojav krvavitve. Tej vključujejo:

hipofibrinogenemija;

von Willerbrandova bolezen;

hemofilija.

Prav tako je nemogoče izključiti krvavitev, ki jih povzročajo jetrne bolezni (veliko faktorjev strjevanja krvi proizvajajo jetra).

Klinična slika

Zgodnja poporodna krvavitev je povezana z oslabljeno kontraktilnostjo in tonusom maternice, zato mora biti ženska v prvih nekaj urah po porodu pod strogim nadzorom medicinskega osebja porodne sobe. Vsaka ženska mora vedeti, da po porodu ne sme spati 2 uri. Dejstvo je, da se lahko huda krvavitev odpre kadar koli in ni dejstvo, da bo v bližini prisoten zdravnik ali porodničar. Atonična in hipotonična krvavitev se pojavita na dva načina:

krvavitev je takoj velika. V takih primerih je maternica ohlapna in sproščena, njene meje niso definirane. Ni učinka zunanje masaže, kontrakcij in ročnega nadzora maternice. Zaradi visokega tveganja zapletov (hemoragični šok, sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije) je treba porodnico takoj operirati;

krvavitev ima valovit značaj. Maternica se občasno krči in nato sprosti, zato se kri sprošča v delih, po 150-300 ml. Zunanja masaža maternice in kontraktilna zdravila imajo pozitiven učinek. Vendar pa se na določeni točki krvavitev poveča, bolnikovo stanje se močno poslabša in pojavijo se zgoraj opisani zapleti.

Postavlja se vprašanje: kako ugotoviti prisotnost takšne patologije, ko je ženska doma? Najprej se morate spomniti, da mora biti skupni volumen izcedka (lochia) v celotnem obdobju okrevanja (6-8 tednov) znotraj 0,5-1,5 litra. Prisotnost kakršnega koli odstopanja od norme je razlog za takojšen stik z ginekologom:

Izcedek z neprijetnim vonjem

Oster ali gnojni vonj po izcedku in celo s krvjo po 4 dneh od rojstva kaže, da se je v maternici razvil vnetni proces ali endometritis. Poleg izcedka vas lahko opozori tudi prisotnost bolečine v spodnjem delu trebuha ali povišana telesna temperatura.

Močna krvavitev

Pojav takšnega izcedka, še posebej, če so lohije že pridobile rumenkasto ali sivkasto barvo, bi moralo žensko vznemiriti in opozoriti. Takšna krvavitev je lahko takojšnja ali občasna, v izcedku pa so lahko prisotni krvni strdki. Kri v izcedku lahko spremeni barvo od svetlo škrlatne do temne. Tudi splošno zdravje bolnika trpi. Pojavijo se omotica, šibkost, pospešeno dihanje in srčni utrip, ženska pa lahko občuti stalno mrzlico. Prisotnost takih simptomov kaže na prisotnost ostankov placente v maternici.

Močna krvavitev

Če pride do dovolj obsežne krvavitve, morate takoj poklicati rešilca. Če želite neodvisno določiti stopnjo intenzivnosti krvavitve, morate upoštevati število vložkov, zamenjanih v eni uri, če jih je več, morate obiskati zdravnika. V takih primerih je prepovedano samostojno iti k ginekologu, saj obstaja velika verjetnost izgube zavesti kar na ulici.

Zaustavitev izločanja

Prav tako ni mogoče izključiti takšnega scenarija, kot je nenadno prenehanje izločanja, tega tudi ni mogoče šteti za normo. To stanje zahteva zdravniško pomoč.

Poporodna krvavitev lahko traja največ 7 dni in je podobna močnim menstruacijam. Če pride do kakršnih koli odstopanj od časa prenehanja odvajanja, mora biti mlada mati previdna in poiskati nasvet zdravnika.

Zdravljenje

Po rojstvu posteljice se izvajajo številni ukrepi za preprečevanje razvoja zgodnje poporodne krvavitve.

Porodnico pustijo v porodni sobi

Prisotnost ženske v porodni sobi 2 uri po koncu poroda je potrebna, da se pravočasno sprejmejo nujni ukrepi v primeru morebitne krvavitve. V tem času je ženska pod nadzorom medicinskega osebja, ki spremlja pulz in krvni tlak, količino krvavitve ter spremlja stanje in barvo kože. Kot je navedeno zgoraj, dovoljena izguba krvi med porodom ne sme presegati 0,5% celotne telesne teže (približno 400 ml). Če je prisotno nasprotno, je treba to stanje obravnavati kot poporodno krvavitev in sprejeti ukrepe za njegovo odpravo.

Praznjenje mehurja

Po končanem porodu se urin odstrani iz telesa skozi kateter. To je potrebno za popolno izpraznitev mehurja, ki lahko, ko je poln, pritiska na maternico. Tak pritisk lahko moti normalno kontraktilno aktivnost organa in posledično povzroči krvavitev.

Pregled posteljice

Po rojstvu otroka mora porodničar obvezno preučite ga, da izključite ali potrdite celovitost posteljice, ugotovite prisotnost dodatnih lobulov, pa tudi njihovo morebitno ločitev in zadrževanje v maternični votlini. Če dvomite o celovitosti, opravite ročni pregled maternice pod anestezijo. Med pregledom zdravnik opravi:

ročna masaža maternice na pest (zelo previdno);

odstranitev krvnih strdkov, membran in ostankov placente;

pregled za rupturo in druge poškodbe maternice.

Dajanje uterotonikov

Po rojstvu otroka se intravensko in včasih intramuskularno dajejo zdravila, ki krčijo maternico (metilergometrin, oksitocin). Preprečujejo razvoj atonije maternice in povečujejo njeno kontraktilnost.

Pregled porodnega kanala

Do nedavnega je bil pregled porodnega kanala po porodu opravljen le, če je ženska rodila prvič. Danes je ta manipulacija obvezna za vse porodnice, ne glede na število rojstev v anamnezi. Pri pregledu se ugotavlja celovitost nožnice in materničnega vratu, klitorisa in mehkega tkiva presredka. Če so prisotne rupture, jih zašijemo v lokalni anesteziji.

Algoritem ukrepanja ob zgodnji poporodni krvavitvi

Če opazimo povečano krvavitev v prvih dveh urah po koncu poroda (500 ml ali več), zdravniki izvajajo naslednje ukrepe:

zunanja masaža maternične votline;

hladnost v spodnjem delu trebuha;

intravensko dajanje uterotonikov v povečanih odmerkih;

praznjenje mehurja (če tega še niste storili).

Za izvedbo masaže položite roko na dno maternice in previdno izvajajte gibe stiskanja in sprostitve, dokler se popolnoma ne skrči. Ta postopek za žensko ni zelo prijeten, vendar je precej sprejemljiv.

Ročna masaža maternice

Izvaja se v splošni anesteziji. Roka se vstavi v maternično votlino in po pregledu sten organa stisne v pest. Istočasno druga roka od zunaj izvaja masažne gibe.

Tamponada zadnjega vaginalnega svoda

Tampon, namočen v eter, se vstavi v zadnji vaginalni forniks, kar povzroči krčenje maternice.

Če zgornji ukrepi ne prinesejo rezultatov, se krvavitev poveča in doseže volumen 1 litra, se odloči o nujni operaciji. Istočasno se izvaja intravensko dajanje plazme, raztopin in krvnih pripravkov za obnovitev izgube krvi. Uporabljeni kirurški posegi:

ligacija iliakalne arterije;

ligacija ovarijskih arterij;

ligacija materničnih arterij;

odstranitev ali amputacija maternice (če je primerno).

Zaustavitev krvavitve v poznem poporodnem obdobju

Pozna poporodna krvavitev nastane zaradi zadrževanja delov ovojev in posteljice v maternični votlini, redkeje pa do krvnih strdkov. Algoritem za zagotavljanje pomoči je naslednji:

takojšnja hospitalizacija bolnika v ginekološkem oddelku;

priprava na kiretažo maternice (dajanje kontraktilnih zdravil, infuzijska terapija);

izvajanje kiretaže maternične votline in ekstirpacija preostale posteljice s strdki (v anesteziji);

led na spodnjem delu trebuha 2 uri;

nadaljnja infuzijska terapija in po potrebi transfuzija krvnih pripravkov;

predpisovanje antibiotikov;

predpisovanje vitaminov, dodatkov železa, uterotonikov.

Preprečevanje poporodne krvavitve pri porodnici

Da bi preprečili pojav krvavitev v kasnejših fazah po porodu, lahko mlada mati sledi naslednjim navodilom:

Pazi na mehur.

Da bi se izognili prenapolnjenosti, je treba mehur redno prazniti, še posebej v prvih dneh po porodu. V času bivanja v porodnišnici morate na stranišče vsake 3 ure, tudi če ni želje. Doma morate tudi pravočasno urinirati in preprečiti prenapolnjenost mehurja.

Hranjenje otroka na zahtevo.

Pogosto dojenje otroka omogoča ne le vzpostavitev in krepitev psihološkega in fizičnega stika med otrokom in materjo. Draženje bradavic izzove sintezo eksogenega oksitoncina, ki stimulira kontraktilno aktivnost maternice in poveča izcedek (naravno praznjenje maternice).

Lezite na trebuh.

Vodoravni položaj spodbuja boljši odtok izločkov in poveča kontraktilno aktivnost maternice.

Hladnost v spodnjem delu trebuha.

Če je mogoče, naj porodnica nanese led na spodnji del trebuha, vsaj 4 nanose na dan. Hladno spodbuja krčenje maternice in izzove kontraktilna aktivnost krvne žile na notranji sluznici maternice.

Krvavitev v poporodnem in zgodnjem poporodnem obdobju je najnevarnejši zaplet poroda.

Epidemiologija
Pogostost krvavitev v poporodnem obdobju je 5-8%.

KRVAVITEV V OBDOBJU SPREMLJEVANJA
Vzroki krvavitve v poporodnem obdobju:
- kršitev ločevanja posteljice in sproščanja posteljice (delna tesna pritrditev ali akreta posteljice, strangulacija ločene posteljice v maternici);

- dedne in pridobljene motnje hemostaze;

Kršitev ločevanja posteljice in izločanje posteljice
Kršitev ločitve posteljice in odvajanje posteljice opazimo, ko:
- patološka pritrditev posteljice, tesna pritrditev, vraščanje horionskih resic;
- hipotenzija maternice;
- anomalije, strukturne značilnosti in pritrditev posteljice na steno maternice;
- strangulacija posteljice v maternici;

Etiologija in patogeneza
Anomalije, značilnosti strukture in pritrditve posteljice na steno maternice pogosto prispevajo k motnjam ločevanja in odvajanja posteljice.

Za ločitev posteljice je pomembno območje stika s površino maternice.

Z velikim območjem pritrditve, relativno tanko ali usnjato posteljico (placenta membranacea), nepomembna debelina posteljice preprečuje njeno fiziološko ločitev od sten maternice. Placente, oblikovane kot rezila, sestavljene iz dveh režnjev, z dodatnimi režnji, se težko ločijo od stene maternice, zlasti s hipotenzijo maternice.

Kršitev ločitve posteljice in odvajanje posteljice je lahko posledica mesta pritrditve posteljice; v spodnjem materničnem segmentu (z nizko lokacijo in predstavitvijo), v kotu ali na stranskih stenah maternice, na septumu, nad miomatoznim vozlom.V teh krajih so mišice okvarjene in ne morejo razviti sile kontrakcije potrebno za ločitev posteljice. Strangulacija posteljice po odcepitvi plodovnice nastane, ko le-ta ostane v enem od materničnih kotov ali v spodnjem segmentu maternice, kar največkrat opazimo pri neusklajenih kontrakcijah v posteljici.

Moteno odvajanje porodne posteljice je lahko iatrogeno, če poporodno obdobje ni pravilno vodeno.

Nepravočasen poskus sprostitve posteljice, masaža maternice, vključno po Crede-Lazarevichu, vlečenje popkovine, dajanje velikih odmerkov uterotoničnih zdravil motijo ​​​​fiziološki potek tretjega obdobja, pravilno zaporedje kontrakcij. različne oddelke maternica. Eden od razlogov za moteno ločevanje posteljice in odvajanje posteljice je hipotenzija maternice.

Pri hipotenziji maternice so poporodne kontrakcije šibke ali odsotne dolgo časa po rojstvu ploda. Posledično sta motena tako ločitev posteljice od stene maternice kot sproščanje posteljice; v tem primeru je možno, da pride do strangulacije posteljice v enem od materničnih kotov ali spodnjem materničnem segmentu maternice. Za nasledstveno obdobje je značilen dolgotrajen potek.

Klinična slika
Klinična slika motenega odvajanja posteljice in odvajanja posteljice je odvisna od prisotnosti območij ločene posteljice. Če se posteljica ne loči v celoti, se klinično ugotovi odsotnost znakov ločitve posteljice za dolgo časa in odsotnost krvavitve.

Pogostejša je delna ločitev posteljice, ko se en ali drug del loči od stene, preostali del pa ostane pritrjen na maternico. V tem primeru mišična kontrakcija na ravni ločene posteljice ni dovolj za stiskanje žil in zaustavitev krvavitve iz mesta posteljice. Glavni simptomi delne ločitve posteljice so odsotnost znakov ločitve posteljice in krvavitev. Krvavitev se pojavi nekaj minut po rojstvu otroka. Kri je tekoča, pomešana s strdki različnih velikosti in izteka v sunkih in neenakomerno. Zadrževanje krvi v maternici in nožnici pogosto ustvarja napačen vtis o prenehanju ali odsotnosti krvavitve, zaradi česar so lahko ukrepi za njeno zaustavitev odloženi. Včasih se kri kopiči v maternični votlini in vagini, nato pa se sprosti v strdkih, ko se odkrijejo zunanji znaki ločitve placente. Pri zunanjem pregledu ni znakov ločitve posteljice. Fundus maternice je na ravni popka ali nad njim, odklonjen v desno. Splošno stanje porodnice je odvisno od stopnje izgube krvi in ​​se hitro spreminja. V odsotnosti pravočasne pomoči pride do hemoragičnega šoka.Klinična slika motenega odvajanja strangulirane posteljice je enaka kot pri moteni ločitvi posteljice od stene maternice (tudi s krvavitvijo).

Diagnostika
Pritožbe zaradi krvavitev različne intenzivnosti. Laboratorijske preiskave krvavitve v poporodnem obdobju:
- klinična analiza kri (Hb, hematokrit, eritrociti);
- koagulogram;
- v primeru velike izgube krvi, CBS, krvni plini, raven laktata v plazmi
- biokemična analiza kri;
- elektroliti v plazmi;
- Analiza urina;

Podatki fizičnega pregleda:
- odsotnost znakov ločitve posteljice (Schroeder, Küstner-Chukalov, Alfelts);
- pri ročnem ločevanju posteljice s fiziološko in tesno pritrjenostjo posteljice (placenta adhaerens), strangulacijo, lahko praviloma ročno odstranite vse režnje posteljice.

Pri resničnem horionskem vraščanju posteljice ni mogoče ločiti od stene, ne da bi pri tem kršili njeno celovitost. Velikokrat pravo placento akreto ugotovimo šele s histološkim pregledom maternice, ki smo jo odstranili zaradi suma na hipotenzijo in obilne krvavitve v poporodnem obdobju.

Instrumentalne metode. Vrsto patološkega pritrjevanja je mogoče natančno določiti s tarčnim ultrazvokom med nosečnostjo in ročno ločitvijo posteljice v poporodnem obdobju.

Poškodbe porodnega kanala
Krvavitev zaradi razpok mehkih tkiv porodnega kanala je lahko huda, če so krvne žile poškodovane. Razpoke materničnega vratu spremljajo krvavitve, ko je porušena celovitost padajoče veje maternične arterije (pri stranskih rupturah materničnega vratu). Z nizko pritrjenostjo posteljice in izrazito vaskularizacijo tkiv spodnjega segmenta maternice lahko celo manjše poškodbe materničnega vratu povzročijo veliko krvavitev. Pri poškodbah nožnice nastanejo krvavitve iz razpok krčnih žil, a. vaginalis ali njenih vej. Krvavitev je možna pri velikih raztrganinah, ki zajamejo forniks in dno širokih materničnih vezi, včasih a. uterinae Ko presredek poči, pride do krvavitve iz vej a. pudendae. Razpoke v predelu klitorisa, kjer je razvita mreža venskih žil, spremljajo tudi močne krvavitve.

Diagnostika
Diagnoza krvavitev iz ruptur mehkih tkiv ni težavna, z izjemo poškodb globokih vej a. vaginalis (krvavitev lahko simulira krvavitev iz maternice). O vrzeli a. vaginalis lahko kaže na hematome mehkih tkiv nožnice.

Diferencialna diagnoza
Pri diferencialni diagnozi se upoštevajo naslednji znaki krvavitve iz razpok mehkih tkiv:
- krvavitev se pojavi takoj po rojstvu otroka;
- kljub krvavitvi je maternica gosta in dobro zakrčena;
- kri nima časa za strjevanje in izteka iz genitalnega trakta v tekočem toku svetle barve.

Napake hemostaze
Značilnosti krvavitve z motnjami hemostaze so odsotnost strdkov v krvi, ki teče iz genitalnega trakta. Zdravljenje in taktika vodenja nosečnic s patologijo tretje faze poroda Cilj zdravljenja je zaustavitev krvavitve, ki se izvaja z:
- ločitev posteljice in izcedek iz posteljice;
- šivanje ruptur mehkih tkiv porodnega kanala;
- normalizacija motenj hemostaze.

Zaporedje ukrepov v primeru zadržane posteljice in odsotnosti krvnega izcedka iz genitalij:
- kateterizacija mehurja (pogosto povzroči povečano krčenje maternice in ločitev posteljice);
- punkcija ali kateterizacija ulnarne vene, intravensko dajanje kristaloidov za ustrezno korekcijo morebitne izgube krvi;
- dajanje uterotoničnih zdravil 15 minut po izgonu ploda (oksitocin IV kapalno 5 enot v 500 ml 0,9% raztopine natrijevega klorida);
- ko se pojavijo znaki ločitve posteljice, sprostite posteljico z eno od sprejetih metod (Abuladze, Crede-Lazarevich);
- v odsotnosti znakov ločitve posteljice v 20-30 minutah v ozadju vnosa pogodbenih sredstev se izvede ročna ločitev posteljice in odvajanje posteljice. Če je bila pri porodu uporabljena epiduralna anestezija, se izvede ročna ločitev posteljice in sprostitev posteljice, preden anestetik popusti. Če med porodom ni bilo uporabljeno lajšanje bolečin, se ta operacija izvede v ozadju intravenskih zdravil proti bolečinam (propofol). Po odstranitvi posteljice se maternica običajno skrči in tesno oprime roko. Če se tonus maternice ne povrne, dajemo dodatne uterotonike in izvedemo bimanualno kompresijo maternice z vstavitvijo desne roke v sprednji vaginalni forniks;
- če obstaja sum na pravo placento akreto, je treba poskus ločitve prekiniti, da se izognemo močni krvavitvi in ​​perforaciji maternice.

Zaporedje ukrepov za krvavitev v tretji fazi poroda:
- kateterizacija mehurja. Punkcija ali kateterizacija ulnarne vene s povezavo intravenskih infuzij;
- določanje znakov ločitve posteljice (Schroeder, Küstner-Chukalov, Alfelts);
- če obstajajo pozitivni znaki ločitve posteljice, se poskusi izolirati posteljico po Crede-Lazarevichu, najprej brez lajšanja bolečin, nato proti ozadju lajšanja bolečin;
- če ni učinka zunanjih metod sproščanja posteljice, je potrebno ročno ločiti posteljico in sprostiti posteljico.

V pooperativnem obdobju je treba nadaljevati z intravenskim dajanjem uterotoničnih zdravil in od časa do časa previdno, brez pretiranega pritiska, izvajati zunanjo masažo maternice in iz nje iztisniti krvne strdke. Krvavitev zaradi razpok materničnega vratu, klitorisa, presredka in nožnice ustavimo s takojšnjim šivanjem in vzpostavitvijo celovitosti tkiva. Šivi se namestijo na prelome v mehkem porodnem kanalu po sprostitvi posteljice. Izjema so razpoke klitorisa, katerih celovitost je mogoče obnoviti takoj po rojstvu otroka. Vidno krvavitev iz žil perinealne rane po epiziotomiji se ustavi z uporabo sponk in po odstranitvi posteljice iz maternice - s šivanjem. Če odkrijemo hematom mehkega tkiva, ga odpremo in zašijemo. Če se odkrije žila, ki krvavi, se podveže. Hemostaza se normalizira, v primeru krvavitve, ki je posledica motene hemostaze, pa se korigira.

Preprečevanje
Racionalno vodenje poroda; uporaba regionalne anestezije. Skrbno in pravilno vodenje tretje faze poroda. Odprava nerazumnega vlečenja popkovine maternice.

KRVAVITEV V ZGODNJEM POPORODNEM OBDOBJU
Epidemiologija
Incidenca krvavitev v zgodnjem poporodnem obdobju je 2,0-5,0% celotnega števila porodov. Glede na čas nastanka ločimo zgodnjo in pozno poporodno krvavitev. Poporodna krvavitev, ki se pojavi v 24 urah po porodu, se šteje za zgodnjo ali primarno; po tem obdobju je razvrščena kot pozna ali sekundarna.

Krvavitev v 2 urah po porodu se pojavi iz naslednjih razlogov:
- zadrževanje delov posteljice v maternični votlini;
- dedne ali pridobljene motnje hemostaze;
- hipotenzija in atonija maternice;
- poškodbe mehkega porodnega kanala;
- inverzija maternice (glejte poglavje o travmatizmu);

Za določitev splošnega razumevanja etiologije krvavitve lahko uporabite diagram 4T:
- "tkivo" - zmanjšan tonus maternice;
- "ton" - zmanjšan tonus maternice;
- "travma" - razpoke mehkega porodnega kanala in maternice;
- "krvni strdki" - motena hemostaza.

Zadrževanje delov posteljice v maternični votlini
Zadrževanje delov posteljice v maternični votlini preprečuje njeno normalno krčenje in stiskanje materničnih žil. Vzrok za zadrževanje delov posteljice v maternici je lahko delno tesno priraščanje ali prirastek placentnih režnjev. Zadrževanje plodov je najpogosteje povezano z nepravilnim vodenjem poporodnega obdobja, predvsem s prekomernim pospeševanjem rojstva posteljice. Zadrževanje plodov opazimo tudi pri intrauterini okužbi, ko je njihova celovitost zlahka poškodovana.Zadrževanje delov posteljice v maternici po njenem rojstvu ni težko ugotoviti. Pri pregledu posteljice se odkrijejo napake v tkivu posteljice, odsotnost membran in raztrgane membrane.

Prisotnost delov posteljice v maternici lahko povzroči okužbo ali krvavitev, tako v zgodnjem kot poznem poporodnem obdobju. Včasih pride do močne krvavitve po odpustu iz porodnišnice 8-21 dni poporodnega obdobja (pozna poporodna krvavitev). Odkrivanje okvare posteljice (placente in membran), tudi če ni krvavitve, je indikacija za ročni pregled in praznjenje maternične votline.

Razvrstitev
Hipotenzija maternice je zmanjšanje tonusa in kontraktilnosti materničnih mišic. Reverzibilno stanje. Atonija maternice je popolna izguba tonusa in kontraktilnosti. Trenutno se šteje, da je neustrezno razdeliti krvavitev na atonično in hipotonično. Opredelitev "hipotonične krvavitve" je sprejeta.

Klinična slika: glavni simptomi hipotenzije maternice;
- krvavitev;
- zmanjšan tonus maternice;
- simptomi hemoragičnega šoka.

Pri hipotenziji maternice se kri najprej sprosti s strdki, običajno po zunanji masaži maternice. Maternica je ohlapna, zgornja meja lahko doseže popek in zgoraj. Po zunanji masaži se lahko tonus povrne, nato se ponovno zmanjša, krvavitev se obnovi. V odsotnosti pravočasne pomoči kri izgubi sposobnost strjevanja. V skladu s količino izgube krvi se pojavijo simptomi hemoragičnega šoka (bledica kože, tahikardija, hipotenzija itd.).

Diagnostika
Diagnoza hipotonične krvavitve ni težavna. Diferencialno diagnozo je treba opraviti s poškodbo maternice in genitalnega trakta.

Zdravljenje
Cilj zdravljenja je zaustavitev krvavitve. Ustavitev krvavitve v primeru hipotenzije je treba izvajati sočasno z ukrepi za odpravo izgube krvi in ​​hemostaze.

Če je izguba krvi znotraj 300-400 ml po potrditvi celovitosti posteljice, se izvede zunanja masaža maternice, hkrati pa se dajejo uterotonična zdravila (oksitocin 5 enot v 500 ml raztopine NaCl 0,9%) ali karbetocin 1 ml (počasna IV). ), misoprostol (mirolut) 800-1000 mcg na rektum enkrat. Na spodnji del trebuha se položi obkladek z ledom.

Če je izguba krvi večja od 400,0 ml ali če gre za defekt posteljice, se v intravenski anesteziji ali epiduralni anesteziji, ki poteka, opravi ročni pregled maternice in po potrebi bimanualna kompresija maternice. Za pomoč pri ustavitvi krvavitve lahko trebušno aorto pritisnemo na hrbtenico skozi trebušno steno. To zmanjša pretok krvi v maternico. Nato z zunanjimi metodami preverimo tonus maternice in nadaljujemo intravensko dajanje uterotonikov.

V primeru krvavitve 1000-1500 ml ali več je potrebna izrazita reakcija ženske na manjšo izgubo krvi, embolizacija materničnih žil ali laparotomija. Trenutno je najbolj optimalna možnost, če obstajajo pogoji, embolizacija materničnih arterij po splošno sprejeti metodi. Če ni pogojev za embolizacijo materničnih arterij, se izvede laparotomija.

Kot vmesno metodo pri pripravi na operacijo številne raziskave predlagajo intrauterino tamponado s hemostatskim balonom. Algoritem za uporabo hemostatskega balona je predstavljen v dodatku. Če pride do močne krvavitve iz maternice, ne smete izgubljati časa z vstavitvijo hemostatskega balona, ​​ampak nadaljujte z laparotomijo ali, če je mogoče, v ZAE. Pri laparotomiji se v prvi fazi, če obstajajo izkušnje ali žilni kirurg, podvežejo notranje iliakalne arterije (tehnika podvezovanja notranjih iliakalnih arterij je predstavljena v dodatku). Če ni pogojev, se na maternične žile namestijo šivi ali pa se maternica stisne s hemostatičnimi šivi po eni od metod B-Lynch, Pereira, Hayman. Cho, V. E. Radzinsky (glej dodatek za tehniko). Če je spodnji segment prenapet, se nanj namestijo zatezni šivi.

Učinek šiva traja 24-48 ur, če se krvavitev nadaljuje, se opravi histerektomija. Med laparotomijo se uporablja stroj za ponovno infuzijo krvi iz rezov in trebušne votline. Pravočasno izvajanje metod ohranjanja organov v večini primerov omogoča doseganje hemostaze. V pogojih stalne krvavitve in potrebe po radikalnem posegu pomagajo zmanjšati intenzivnost krvavitve in celotno količino izgube krvi. Predpogoj je uporaba organohranilnih metod za zaustavitev poporodne krvavitve. Samo pomanjkanje učinka zgornjih ukrepov je indikacija za radikalno intervencijo - histerektomijo.

Metode kirurške hemostaze, ki ohranjajo organe, pri večini ne vodijo do razvoja zapletov. Po ligaciji notranjih iliakalnih in ovarijskih arterij se pretok krvi v materničnih arterijah pri vseh bolnicah obnovi do 4-5. dne, kar ustreza fiziološkim vrednostim.

Preprečevanje
Bolnice, pri katerih obstaja tveganje za krvavitev zaradi hipotenzije maternice, dobijo intravenski oksitocin ob koncu druge faze poroda.
Z dednim in prirojene okvare hemostaze načrt vodenja poroda izdelamo skupaj s hematologi. Načelo terapevtski ukrepi je uvesti sveže zamrznjena plazma in glukokortikoidi Informacije za bolnika

Bolnice s tveganjem za krvavitev je treba opozoriti na možnost krvavitve med porodom. V primeru močne krvavitve je možna histerektomija. Če je možno, namesto podveze žil in odstranitve maternice opravimo embolizacijo materničnih arterij. Zelo priporočljivo je transfuzijo lastne krvi iz trebušne votline. Pri rupturah maternice in mehkem porodnem kanalu izvedemo šivanje, pri motnjah hemostaze pa korekcijo.

Metode terapije
Med porodom je fiziološka izguba krvi 300-500 ml - 0,5% telesne teže; pri carski rez- 750-1000 ml; za načrtovani carski rez s histerektomijo - 1500 ml; za nujno histerektomijo - do 3500 ml.

Večja porodna krvavitev je opredeljena kot izguba več kot 1000 ml krvi ali >15 % volumna krvi v obtoku ali >1,5 % telesne teže.

Za hudo življenjsko nevarno krvavitev se šteje:
- izguba 100% volumna krvi v obtoku v 24 urah ali 50% volumna krvi v obtoku v 3 urah;
- izguba krvi s hitrostjo 15 ml/min ali 1,5 ml/kg na minuto (več kot 20 minut);
- takojšnja izguba krvi več kot 1500-2000 ml ali 25-35% volumna krvi v obtoku.

Določitev volumna izgube krvi
Vizualna ocena je subjektivna. Podcenjenost je 30-50%. Manjši obseg od povprečja je precenjen, velike izgube volumna pa podcenjene. V praktičnih dejavnostih je določanje količine izgubljene krvi zelo pomembno:
- uporaba merilne posode omogoča upoštevanje izlite krvi, vendar ne omogoča merjenja preostale krvi v posteljici (približno 153 ml). Netočnost je možna, ko je kri pomešana z amnijsko tekočino in urinom;
- gravimetrična metoda - ugotavljanje razlike v masi kirurškega materiala pred in po uporabi. Prtički, žoge in plenice morajo biti standardne velikosti. Metoda ni brez napak pri mešanju amnijske tekočine. Napaka te metode je znotraj 15%.
- kislinsko-hematinska metoda - izračun volumna plazme z uporabo radioaktivnih izotopov, z uporabo označenih rdečih krvnih celic, najbolj natančen, vendar bolj zapleten in zahteva dodatno opremo.

Zaradi težavnosti natančnega določanja izgube krvi je zelo pomemben odziv telesa na izgubo krvi. Upoštevanje teh komponent je temeljnega pomena za določanje potrebnega volumna infuzije.

Diagnostika
Zaradi povečanja volumna krvi v obtoku in CO lahko nosečnice prenesejo znatno izgubo krvi z minimalnimi spremembami v hemodinamiki do pozne faze. Zato so poleg upoštevanja izgubljene krvi še posebej pomembni posredni znaki hipovolemije. Nosečnice dolgo časa ohranjajo kompenzacijske mehanizme in z ustrezno terapijo lahko prenesejo znatno izgubo krvi, za razliko od nenosečih žensk.

Glavni znak zmanjšanega perifernega krvnega pretoka je test ali simptom kapilarnega polnjenja bela lisa. Izvajamo ga tako, da pritisnemo na nohtno posteljico, eminenco palca ali drug del telesa za 3 sekunde, dokler se ne pojavi bela barva, ki kaže na prenehanje kapilarnega pretoka krvi. Po končanem stiskanju naj bi se roza barva obnovila v manj kot 2 sekundah. Pri motnjah mikrocirkulacije opazimo podaljšanje časa okrevanja rožnate barve nohtne posteljice za več kot 2 sekundi.

Zmanjšanje pulznega tlaka in indeksa šoka je zgodnejši znak hipovolemije kot sistolični in diastolični krvni tlak, ocenjen ločeno.

Indeks šoka je razmerje med srčnim utripom in sistoličnim krvnim tlakom, ki se spreminja z izgubo krvi 1000 ml ali več. Normalne vrednosti so 0,5-0,7. Zmanjšano izločanje urina med hipovolemijo se pogosto pojavi pred drugimi znaki motenj krvnega obtoka. Ustrezna diureza pri bolniku, ki ne prejema diuretikov, kaže na zadosten pretok krvi v notranjih organih. Za merjenje stopnje diureze je dovolj 30 minut:
- nezadostna diureza (oligurija) - manj kot 0,5 ml / kg na uro;
- zmanjšana diureza - 0,5-1,0 ml/kg na uro;
- normalna diureza - več kot 1 ml / kg na uro.

Pred izvedbo mehanske ventilacije je treba oceniti tudi frekvenco dihanja in stanje zavesti.

Intenzivna oskrba porodne krvavitve zahteva usklajeno delovanje, ki mora biti hitro in po možnosti sočasno. Izvaja se skupaj z anesteziologom in reanimatorjem v ozadju ukrepov za zaustavitev krvavitve. Intenzivna terapija (oživljanje) poteka po shemi ABC: dihalne poti (Aigway), dihanje (Breathing), krvni obtok (Cigculation).

Po oceni dihanja poskrbimo za ustrezno oskrbo s kisikom: intranazalni katetri, spontana maska ​​oz. umetno prezračevanje. Po oceni bolnikovega dihanja in začetku vdihavanja kisika so porodničarji-ginekologi, babice, operacijske medicinske sestre, anesteziologi-reanimatologi, medicinske sestre anesteziologe, urgentni laboratorij in služba za transfuzijo krvi obveščeni in mobilizirani za prihajajoče skupno delo. Po potrebi pokličemo žilnega kirurga in specialista za angiografijo. Hkrati je zagotovljen zanesljiv venski dostop. Uporaba periferni katetri 14Y (315 ml/min) ali 16Y (210 ml/min).

V primeru kolapsa perifernih ven naredimo venesekcijo ali kateterizacijo centralne vene. V primeru hemoragičnega šoka ali izgube več kot 40 % volumna krvi v obtoku je indicirana kateterizacija centralne vene (najbolje notranje jugularne vene), po možnosti z večlumenskim katetrom, ki omogoča dodaten intravenski dostop za infundiranje in omogoča spremljanje centralne hemodinamike. V pogojih motenj strjevanja krvi je prednosten dostop skozi kubitalno veno.Pri namestitvi venskega katetra je potrebno vzeti zadostno količino krvi za določitev začetnih parametrov koagulograma, koncentracije hemoglobina, hematokrita, števila trombocitov in izvajanja testi kompatibilnosti za morebitno transfuzijo krvi. Opraviti je treba kateterizacijo mehurja in zagotoviti minimalno spremljanje hemodinamskih parametrov: EKG, pulzna oksimetrija, neinvazivno merjenje krvnega tlaka. Vse meritve morajo biti dokumentirane. Upoštevati je treba izgubo krvi. V intenzivni negi masivnih krvavitev ima vodilno vlogo infuzijska terapija.

Cilj infuzijske terapije je obnoviti:
- volumen krvi v obtoku;
- oksigenacija tkiv;
- sistemi hemostaze;
- metabolizem.

V primeru začetne kršitve hemostaze je terapija usmerjena v odpravo vzroka. Med infuzijsko terapijo je optimalna kombinacija kristaloidov in koloidov, katerih volumen je določen s količino izgube krvi.

Pomembna je hitrost dajanja raztopin. Kritični tlak (60-70 mmHg) je treba doseči čim hitreje. Ustrezne vrednosti krvnega tlaka so dosežene, ko je I.T.>90 mmHg. V primeru zmanjšanega perifernega krvnega pretoka in hipotenzije je lahko neinvazivno merjenje krvnega tlaka netočno; v teh primerih je prednostno invazivno merjenje krvnega tlaka.

Začetna zamenjava volumna krvi v obtoku se izvaja s hitrostjo 3 litre 515 minut pod nadzorom EKG, krvnega tlaka, saturacije, testa kapilarnega polnjenja, CBS krvi in ​​diureze. Nadaljnjo terapijo lahko izvajamo diskretno pri 250500 ml v 10-20 minutah z oceno hemodinamskih parametrov ali s stalnim spremljanjem centralnega venski pritisk. Negativne vrednosti centralnega venskega tlaka kažejo na hipovolemijo, možne pa so tudi pri pozitivnih vrednostih centralnega venskega tlaka, torej odgovor na volumsko obremenitev, ki se izvaja z infuzijo s hitrostjo 1020 ml/min 10 ur. -15 minut, je bolj informativen. Zvišanje centralnega venskega tlaka za več kot 5 cm vode. Umetnost. kaže na srčno popuščanje ali hipervolemijo; rahlo zvišanje vrednosti centralnega venskega tlaka ali njegova odsotnost kaže na hipovolemijo. Za dosego polnilnega tlaka, ki zadostuje za obnovitev tkivne perfuzije v levih prekatih srca, so lahko potrebne precej visoke vrednosti centralnega venskega tlaka (10-12 cm H2O in več).

Kriterij za ustrezno zapolnitev pomanjkanja tekočine v obtoku je centralni venski tlak in urna diureza. Dokler centralni venski tlak ne doseže 12-15 cm vod. Umetnost. in urno izločanje urina ne postane >30 ml/h, bolnik potrebuje I.T.

Dodatni pokazatelji ustreznosti infuzijske terapije in krvnega obtoka tkiva so:
- saturacija mešane venske krvi, ciljne vrednosti 70% ali več;
- pozitiven test polnjenje kapilar;
- fiziološke vrednosti CBS krvi. Očistek laktata: zaželeno je zmanjšati njegovo raven za 50% v 1 uri; IT. nadaljujte, dokler raven laktata ne pade pod 2 mmol/l;
- koncentracija natrija v urinu je manjša od 20 mol/l, razmerje osmolarnosti urina/krvne plazme je več kot 2, osmolarnost urina je večja od 500 mOsm/kg - znaki stalne motnje ledvične perfuzije.

Med intenzivno nego se izogibajte hiperkapniji, hipokapniji, hipokalemiji, hipokalciemiji, preobremenitvi s tekočino in prekomerni korekciji acidoze z natrijevim bikarbonatom. Obnovitev funkcije transporta kisika v krvi.

Indikacije za transfuzijo krvi:
- koncentracija hemoglobina 60-70 g/l;
- izguba krvi več kot 40% volumna krvi v obtoku;
- nestabilna hemodinamika.

Pri bolnikih, ki tehtajo 70 kg, en odmerek pakiranih rdečih krvnih celic poveča koncentracijo hemoglobina za približno 10 g/l in hematokrit za 3 %. Za določitev potrebnega števila odmerkov rdečih krvnih celic (n) s stalno krvavitvijo in koncentracijo hemoglobina 60-70 g / l je primeren približen izračun po formuli:

N=(100x/15,

kjer je n - zahtevani znesek odmerki rdečih krvničk,
- koncentracija hemoglobina.

Pri transfuziji krvi je priporočljivo uporabljati sistem z levkocitnimi filtri, ki pomaga zmanjšati verjetnost imunskih reakcij, ki jih povzroča transfuzija levkocitov. Alternativa transfuziji rdečih krvnih celic: intraoperativna strojna reinfuzija krvi (transfuzija rdečih krvnih celic, zbranih med operacijo in opranih). Relativna kontraindikacija za njegovo uporabo je prisotnost amnijske tekočine. Za določitev Rh-pozitivnega krvnega faktorja pri novorojenčkih mora Rh-negativni materi dati povečan odmerek humanega anti-Rhesus imunoglobulina Rho[D], saj lahko s to metodo pride do vnosa fetalnih rdečih krvničk.

Popravek hemostaze. Pri zdravljenju bolnika s krvavitvijo je delovanje hemostatskega sistema najpogosteje prizadeto zaradi vpliva zdravil za infundiranje, s koagulopatijo redčenja, porabe in izgube. Dilucijska koagulopatija ima klinični pomen pri nadomestitvi več kot 100% volumna krvi v obtoku se kaže v zmanjšanju vsebnosti plazemskih koagulacijskih faktorjev. V praksi je dilucijsko koagulopatijo težko ločiti od sindroma diseminirane intravaskularne koagulacije. Za normalizacijo hemostaze se uporabljajo naslednja zdravila.

Sveže zamrznjena plazma. Indikacije za transfuzijo sveže zamrznjene plazme so:
- APTT >1,5 od začetne ravni s krvavitvijo v teku;
- krvavitev III-IV razreda (hemoragični šok).

Začetni odmerek je 12-15 ml/kg, ponavljajoči se odmerki 5-10 ml/kg. Hitrost transfuzije sveže zamrznjene plazme je najmanj 1000-1500 ml / h, ko se koagulacijski parametri stabilizirajo, se hitrost zmanjša na 300-500 ml / h. Priporočljivo je, da uporabite sveže zamrznjeno plazmo, ki je bila podvržena levkoredukcije.Krioprecipitat, ki vsebuje fibrinogen in faktor VIII, je indiciran kot dodatno sredstvo za zdravljenje hemostatskih motenj z vsebnostjo fibrinogena 1 g / l.

Trombokoncentrat. Možnost transfuzije trombocitov se upošteva v naslednjih primerih:
- število trombocitov manj kot 50.000/mm3 zaradi krvavitve;
- število trombocitov manj kot 20-30.000/mm3 brez krvavitve;
- s kliničnimi manifestacijami trombocitopenije ali trombocitopatije (petehialni izpuščaj). En odmerek koncentrata trombocitov poveča raven trombocitov za približno 5000/mm3. Običajno se uporablja 1 enota/10 kg (5-8 paketov).

Antifibrinolitiki. Traneksamična kislina in aprotinin zavirata aktivacijo plazminogena in aktivnost plazmina. Indikacija za uporabo antifibrinolitikov je patološka primarna aktivacija fibrinolize. Za diagnosticiranje tega stanja uporabite test lize euglobulinskega strdka z aktivacijo s streptokinazo ali 30-minutno lizo s tromboelastografijo.

Koncentrat antitrombina III. Ko se aktivnost antitrombina III zmanjša na manj kot 70%, je indicirana ponovna vzpostavitev antikoagulantnega sistema s transfuzijo sveže zamrznjene plazme ali koncentrata antitrombina III. Aktivnost antitrombina III je treba vzdrževati znotraj 80-100 %. Rekombinantni aktivirani faktor VIIa je bil razvit za zdravljenje krvavitev pri bolnikih s hemofilijo A in B. Kot empirično hemostatično sredstvo se zdravilo uspešno uporablja pri različnih stanjih, povezanih z nenadzorovanimi hudimi krvavitvami. Zaradi nezadostnega števila opazovanj vloga rekombinantnega faktorja VII A pri zdravljenju porodne krvavitve ni dokončno ugotovljena.Zdravilo se lahko uporablja po standardnem kirurškem in zdravila ustaviti krvavitev.

Pogoji uporabe:
- Hb >70 g/l, fibrinogen >1 g/l, trombociti >50.000/mm3;
- pH >7,2 (korekcija acidoze);
- segrevanje pacienta (po možnosti, ni pa obvezno).

Možen protokol uporabe (po Sobeszczyku in Breborowiczu);
- začetni odmerek - 40-60 mcg / kg intravensko;
- s stalno krvavitvijo - ponavljajoči se odmerki 40-60 mcg/kg 3-4 krat vsakih 15-30 minut.
- ko odmerek doseže 200 mcg/kg in ni učinka, je treba preveriti pogoje uporabe;
- šele po popravku je mogoče dati naslednji odmerek 100 mcg/kg.

Adrenergični agonisti. Uporablja se za krvavitev v skladu z naslednjimi indikacijami:
- krvavitev med regionalno anestezijo in simpatično blokado;
- hipotenzija pri namestitvi dodatnih intravenskih linij;
- hipodinamični, hipovolemični šok.

Vzporedno z dopolnjevanjem volumna krvi v obtoku je možna bolusna injekcija 5-50 mg efedrina, 50-200 mcg fenilefrina ali 10-100 mcg epinefrina. Učinek titracije boljši način intravenska infuzija:
- dopamin - 2-10 mcg/(kg x min) ali več, dobutamin - 2-10 mcg/(kg x min), fenilfarin - 1-5 mcg/(kg x min), epinefrin - 1-8 mcg/min .

Uporaba teh zdravil poveča tveganje za vaskularni spazem in ishemijo organa, vendar je upravičena v kritični situaciji.

Diuretiki. V akutnem obdobju med IT se ne sme uporabljati zančnih ali osmotskih diuretikov. Povečano izločanje urina zaradi njihove uporabe bo zmanjšalo vrednost spremljanja izločanja urina ali obnavljanja volumna. Poleg tega stimulacija diureze poveča verjetnost razvoja akutnega pielonefritisa. Iz istega razloga je uporaba raztopin, ki vsebujejo glukozo, nezaželena, saj lahko opazna hiperglikemija posledično povzroči osmotsko diurezo. Furosemid (5-10 mg i.v.) je indiciran le za pospešitev začetka mobilizacije tekočine iz intersticijskega prostora, kar naj bi se zgodilo približno 24 ur po krvavitvi in ​​operaciji.

Ohranjanje temperaturnega ravnovesja. Hipotermija poslabša delovanje trombocitov in zmanjša hitrost reakcij kaskade strjevanja krvi (10 % za vsako stopinjo Celzija znižanje telesne temperature). Poleg tega se poslabša stanje srčno-žilnega sistema, transport kisika (premik disociacijske krivulje Hb-Ch v levo) in izločanje zdravil iz jeter. Bistveno je, da ogrejete intravensko tekočino in bolnika. Osrednja temperatura mora biti blizu 35 °.

Položaj operacijske mize. V primeru izgube krvi je optimalen vodoravni položaj mize. Reverzni Trendelenburgov položaj je nevaren zaradi možnosti ortostatske reakcije in zmanjšanja MV, v Trendelenburgovem položaju pa je povečanje CO kratkotrajno in se nadomesti z njegovim znižanjem zaradi povečanja naknadne obremenitve. Terapija po prenehanju krvavitve. Po zaustavitvi krvavitve je I.T. nadaljujte, dokler ni ponovno vzpostavljena ustrezna tkivna perfuzija.

Cilji:
- vzdrževanje sistoličnega krvnega tlaka nad 100 mm Hg. (s predhodno hipertenzijo nad 110 mm Hg);
- vzdrževanje koncentracije hemoglobina in hematokrita na ravni, ki zadostuje za transport kisika;
- normalizacija hemostaze, ravnovesja elektrolitov, telesne temperature (> 36 °);
- obnovitev diureze več kot 1 ml / kg na uro;
- povečanje CO;
- povratni razvoj acidoze, zmanjšanje koncentracije laktata na normalno.

Izvaja preventivo, diagnozo in zdravljenje možne manifestacije odpoved več organov. Z nadaljnjim izboljšanjem stanja do zmernega se lahko ustreznost obnavljanja volumna krvi v obtoku preveri z ortostatskim testom. Pacient mirno leži 2-3 minute, nato se zabeleži krvni tlak in srčni utrip. Bolnika prosimo, naj vstane (možnost vstajanja je natančnejša kot sedenje v postelji). Če se pojavijo simptomi cerebralne hipoperfuzije, to je omotica ali omotica, je treba test prekiniti in bolnika položiti v posteljo. Če ni znakov, se odčitki srčnega utripa zabeležijo 1 minuto po dvigu. Test se šteje za pozitivnega, če se srčni utrip poveča na več kot 30 utripov/min ali so prisotni simptomi cerebralne perfuzije. Zaradi majhne variabilnosti se spremembe krvnega tlaka ne upoštevajo. Ortostatski test lahko zazna primanjkljaj volumna krvi v obtoku za 15-20 %. Ni nujno in nevarno, če obstaja hipotenzija v vodoravnem položaju in znaki šoka.

To je posledica dejstva, da je ta patologija glavni in neposredni vzrok smrti pri 60-70% žensk. Iz tega sledi, da je poporodna krvavitev eno najpomembnejših mest v sistemu maternalne umrljivosti. Mimogrede, opozoriti je treba, da vodilno vlogo med porodniškimi krvavitvami zasedajo hipotonične, ki se odprejo po porodu v prvih 4 urah.

Možni razlogi

Glavni razlogi za možno hipotonično krvavitev so lahko: atonija in hipotenzija maternice, slabo strjevanje krvi, del otrokovega mesta, ki ni zapustil maternične votline, poškodba mehkih tkiv v porodnem kanalu.

Kaj je hipotenzija maternice

Hipotonija maternice je stanje, v katerem se tonus in njena sposobnost krčenja močno zmanjšata. Zahvaljujoč sprejetim ukrepom in pod vplivom sredstev, ki spodbujajo kontraktilno funkcijo, se mišica začne krčiti, čeprav pogosto sila kontraktilne reakcije ni enaka sili udarca. Zaradi tega se razvije hipotonična krvavitev.

Atonija

Atonija maternice je stanje, pri katerem zdravila, namenjena stimulaciji maternice, nanjo ne morejo vplivati. Aparat nevromuskularnega sistema maternice je v stanju paralize. To stanje se ne pojavi pogosto, vendar lahko povzroči hude krvavitve.

Dejavniki, ki spodbujajo krvavitev

Vzroki hipotonične in atonične krvavitve so lahko različni. Eden glavnih razlogov je izčrpanost telesa, tj. osrednji oslabi živčni sistem zaradi dolgega in bolečega poroda vztrajni porod oslabi, poleg tega je lahko vzrok hiter porod in uporaba oksitocina. Drugi vzroki vključujejo hudo gestozo (nefropatija, eklampsija) in hipertenzijo. Poporodna hipotenzivna krvavitev je zelo nevarna.

Naslednji razlog je lahko manjvrednost maternice na anatomski ravni: slab razvoj in malformacije maternice; različni fibroidi; prisotnost brazgotin na maternici po prejšnjih operacijah; bolezni, ki jih povzročajo vnetja ali splavi, ki so nadomestili znaten del mišičnega tkiva z vezivnim tkivom.

Poleg tega so posledice zgodnje hipotonične krvavitve: disfunkcija maternice, tj. njegovo močno raztezanje kot posledica polihidramnija, prisotnost več kot enega ploda, če je plod velik; previa in nizka pritrditev posteljice.

Hipotenzija ali atonija

Krvavitev hipotonične in atonične narave se lahko pojavi kot posledica kombinacije več zgoraj navedenih razlogov. V tem primeru krvavitev postane bolj nevarna. Glede na dejstvo, da je pri prvih simptomih težko ugotoviti razliko med hipotonično in atonično krvavitvijo, bi bilo pravilno uporabiti prvo definicijo in diagnosticirati atonijo maternice, če so bili sprejeti ukrepi neučinkoviti.

Kaj je razlog za zaustavitev krvavitve?

Ustavitev krvavitve, ki je nastala zaradi odcepitve placente in rojstva posteljice, je običajno razložena z dvema glavnima dejavnikoma: umikom miometrija in tvorbo trombov v žilah posteljice. Povečana retrakcija miometrija vodi do stiskanja in zvijanja venskih žil ter retrakcije spiralnih arterij v debelino mišice maternice. Po tem se začne nastajanje trombov, kar olajša proces strjevanja krvi. Proces nastajanja krvnih strdkov lahko traja precej dolgo, včasih več ur.

Porodnice, pri katerih obstaja veliko tveganje za zgodnjo poporodno hipotonično krvavitev, je treba skrbno anestezirati, ker popadki, ki jih spremljajo hude bolečine, vodijo do motenj centralnega živčnega sistema in potrebnih odnosov med podkortikalnimi tvorbami in. temu primerno možgansko skorjo. Posledično je možna kršitev generične dominante, ki jo spremljajo enakovredne spremembe v maternici.

Klinično se takšna krvavitev kaže v tem, da se lahko pogosto začne v poporodnem obdobju in se nato spremeni v krvavitev v zgodnjem poporodnem obdobju.

Klinične različice hipotenzije

M. A. Repina (1986) je identificiral dve klinični različici hipotenzije maternice. Po tej teoriji je pri prvi možnosti že od samega začetka izguba krvi ogromna. Maternica postane mlahava, atonična in se slabo odziva na dajanje zdravil, ki spodbujajo njeno krčenje. Hipo se razvije hipovolemija, začne se hemoragični šok, pogosto se pojavi sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije.

V drugi različici teorije je izguba krvi nepomembna, klinična slika je značilna za hipotonično stanje maternice: ponavljajoča se izguba krvi se izmenjuje s kratkotrajno regeneracijo tonusa miometrija in začasno zaustavitvijo krvavitve zaradi konzervativnega zdravljenja ( kot je vnos kontraktilnih sredstev, zunanja masaža maternice). Zaradi sorazmerno majhnih ponavljajočih se izgub krvi se ženska začne začasno privajati na progresivno hipovolemijo: krvni tlak se rahlo zniža, pojavi se bleda koža in vidne sluznice, pojavi se manjša tahikardija.

Zaradi kompenzirane frakcijske izgube krvi zdravstveni delavci pogosto ne opazijo pojava hipovolemije. Ko je bilo zdravljenje v začetni fazi hipotenzije maternice neučinkovito, začne napredovati njena okvarjena kontraktilna funkcija in reakcije na terapevtski učinek, poveča se volumen izgube krvi. Na neki stopnji se začne krvavitev znatno povečati, kar povzroči močno poslabšanje bolnikovega stanja in začnejo se razvijati vsi znaki hemoragičnega šoka in sindroma diseminirane intravaskularne koagulacije.

Ugotavljanje učinkovitosti ukrepov prve stopnje bi moralo biti relativno hitro. Če za 10-15 minut. Če se maternica slabo krči in se hipotonična krvavitev v poporodnem obdobju ne ustavi, je treba takoj opraviti ročni pregled maternice in uporabiti masažo maternice na pest. Na podlagi praktičnih porodniških izkušenj pravočasen ročni pregled maternice, njeno čiščenje nakopičenih krvnih strdkov in nato masaža s pestjo pomaga zagotoviti pravilno maternično hemostazo in preprečiti hudo izgubo krvi.

Pomembne informacije, ki določajo potrebo po ustreznem ročnem pregledu maternice v primeru hipotonične krvavitve v zgodnjem poporodnem obdobju, zagotavlja M. A. Repin v svoji monografiji "Krvavitev v porodniški praksi" (1986). Po njenih opažanjih je pri umrlih zaradi tega približen čas od začetka krvavitve do ročnega pregleda maternične votline v povprečju 50-70 minut. Poleg tega dejstvo, da ta operacija ni imela učinka, in obstojnost hipotoničnega stanja miometrija kažeta ne le na to, da je bila operacija izvedena pozno, ampak tudi na to, da ni verjetna napoved za zaustavitev krvavitve tudi z uporabo drugih konzervativne metode zdravljenja.

Metoda vpenjanja po N. S. Baksheevu

V drugi fazi je treba uporabiti tehnike, ki prispevajo k vsaj najmanjšemu zmanjšanju pretoka krvi v maternici, kar lahko dosežemo s prstnim pritiskom na aorto, vpenjanjem parametra, ligiranjem velikih žil itd. veliko metod, najbolj priljubljena je metoda vpenjanja po N. S. Baksheevu, zahvaljujoč kateri je bilo v mnogih primerih mogoče ustaviti hipotonično krvavitev iz maternice, kar je posledično pomagalo preprečiti operacijo odstranitve maternice.

Metoda N. S. Baksheeva se uporablja, če volumen izgube krvi ni prevelik (ne več kot 700-800 ml). Trajanje prisotnosti sponk na parametrih ne sme biti daljše od 6 ur.V primerih, ko se v prisotnosti uporabljenih sponk krvavitev ne ustavi, vsaj v majhnih količinah, je treba razmisliti o vprašanju pravočasno odstranitev maternice. Ta operacija se imenuje supravaginalna amputacija ali histerektomija. Operacija histerektomije, opravljena pravočasno, je najbolj zanesljiva metoda za zaustavitev hipotenzivne krvavitve po porodu.

Pravočasni in potrebni ukrepi

To je posledica tveganja za motnje strjevanja krvi. Tako je treba pri boju proti maternični hipotenziji, pa tudi za obnovitev hemodinamike, skrbno spremljati naravo krvnih strdkov, ki nastanejo pri pacientu, ki tečejo iz genitalnega trakta, pa tudi pojav petehialnih kožnih krvavitev, zlasti na mestu injiciranja.

Če se pojavijo najmanjši simptomi hipofibrinogenemije, se začne takojšnje dajanje zdravil, ki povečajo koagulacijske lastnosti krvi. Ko se v tem primeru pojavi vprašanje o obvezni operaciji odstranitve maternice, je potrebna ekstirpacija, ne amputacija maternice. To je razloženo z dejstvom, da lahko preostali trup materničnega vratu služi kot nadaljevanje patološkega procesa, če obstaja motnja strjevanja krvi. In ustavitev hipotonične krvavitve mora biti pravočasna.

KRVAVITEV V OBDOBJU SPREMLJEVANJA

Vzroki za krvavitev v tretji fazi poroda so:

1) kršitev ločevanja in odvajanja posteljice iz maternice;

2) poškodbe mehkih tkiv porodnega kanala;

3) dedne in pridobljene motnje hemostaze.

Posebno vlogo pri zapozneli ločitvi posteljice igrajo različne vrste patološke pritrditve posteljice na steno maternice: tesna pritrditev (placenta adhaerens), polni ali delni (slika 60), pravi prirast (placenta acreta), Popolna ali delna. Popolna placenta accreta je izjemno redka.

Najpogostejša patološka pritrditev posteljice, njena tesna pritrditev, je takrat, ko pride do patološke spremembe v gobasti plasti decidue, pri kateri se med fiziološkim porodom posteljica loči od stene maternice. Kot posledica vnetnih ali različnih

riž. 60. Delna tesna pritrditev posteljice

Zaradi distrofičnih sprememb se gobasta plast degenerira v brazgotine, zato je v njej v tretji fazi poroda nemogoče raztrgati tkivo, posteljica pa ni ločena.

V nekaterih primerih je sprememba decidue pomembna, kompaktna plast je nerazvita, gobasta in bazalna plast atrofirata in ni območja fibrinoidne degeneracije. V takšnih pogojih katelidoni (eden ali več) posteljice neposredno mejijo na mišično plast maternice. (placenta accreta) ali včasih prodrejo v njegovo debelino. V tem primeru govorimo o pravem prirastku. Glede na stopnjo vraščanja resic v mišično sluznico maternice obstajajo placenta increta, ko se vrašča v mišično plast, in placenta percreta- kalitev resic po celotni debelini mišične in serozne plasti maternice. Verjetnost placente accreta se poveča, če se nahaja na območju pooperativne brazgotine ali v spodnjem segmentu maternice, pa tudi z malformacijami maternice, novotvorbami maternice.

Prepoznavanje oblik patološke pritrditve posteljice je možno le z ročnim pregledom maternice, da se posteljica loči. Če je posteljica tesno pritrjena, je običajno mogoče ročno odstraniti vse njene dele. Pri pravi placenti akreti je nemogoče ločiti posteljico od stene maternice, ne da bi pri tem ogrozili celovitost maternice. Pogosto pravo placento akreto ugotovimo med patomorfološkim in histološkim pregledom maternice.

Kršitev ločevanja in sproščanja posteljice je lahko posledica pritrditve posteljice: v spodnjem materničnem segmentu, v kotu ali na stranskih stenah maternice, na septumu, kjer so mišice manj popolne in je potrebna zadostna kontraktilna aktivnost. ker se ločitev posteljice ne more razviti.

Vzrok krvavitve je lahko ne le kršitev ločevanja posteljice, temveč tudi kršitev odvajanja posteljice, ki jo opazimo z diskoordinacijo kontrakcij maternice. V tem primeru je možno, da se že ločena posteljica zadrži v maternici zaradi njenega uščipa v enem od materničnih kotov ali v spodnjem segmentu zaradi njihove kontrakcije in spazma. Maternica pogosto dobi obliko "peščene ure", kar oteži sprostitev posteljice.

Ta patologija se pojavi pri nepravilnem vodenju poporodnega obdobja. Nepravočasne, nepotrebne manipulacije, gru-

bojno zajemanje maternice ali grobo kontrolo ločevanja posteljice, masaža maternice, poskusi iztiska posteljice po Crede-Lazarevichu v odsotnosti znakov ločevanja posteljice, privlačnost popkovine, dajanje velikih odmerkov uterotoničnih zdravil lahko moti fiziološki potek tretje faze poroda. S prezgodnjim stiskanjem maternice se ročno iztisne retroplacentni hematom, ki običajno prispeva k ločitvi posteljice.

Klinična slika.Če sta ločevanje posteljice in odvajanje posteljice motena, pride do krvavitve iz genitalnega trakta. Kri teče kot v sunkih, ki se začasno ustavi; včasih se kri kopiči v nožnici in se nato sprosti v strdkih; krvavitev se poveča, ko se uporabljajo zunanje metode ločevanja posteljice. Zadrževanje krvi v maternici in nožnici ustvarja napačen vtis o odsotnosti krvavitve, zaradi česar so ukrepi za njeno prepoznavanje in zaustavitev odloženi. Zunanji pregled maternice ne kaže znakov ločitve posteljice. Splošno stanje porodnice je odvisno od stopnje izgube krvi in ​​se lahko hitro spremeni. Če ni pravočasne pomoči, se razvije hemoragični šok.

Krvavitev je včasih posledica poškodbe mehkih tkiv porodnega kanala. Te pogosteje opazimo pri rupturah ali ločevanju cervikalnih tkiv, ko vanje pridejo veje cervikalnih žil. V tem primeru se krvavitev začne takoj po rojstvu otroka, je lahko obsežna in prispeva k razvoju hemoragičnega šoka in smrti porodnice, če ni pravočasno prepoznana. Razpoke v predelu klitorisa, kjer je obsežna mreža venskih žil, pogosto spremljajo tudi hude krvavitve. Možne so tudi krvavitve iz sten nožnice ali iz poškodovanih ven. Razpoke presredka ali vaginalne stene redko povzročijo obilno krvavitev, če velike žile niso poškodovane a. vaginalis oz a. Pudenda. Izjema so visoke nožnične raztrganine, ki prodrejo v forniks.

Če ni znakov ločitve placente, se ročno ločevanje posteljice in sprostitev posteljice pod anestezijo izvedeta v 30 minutah v ozadju uvedbe pogodbenih sredstev (slika 61).

Če obstaja sum na pravo placento acreto, je treba prenehati s poskusi njene ločitve in opraviti amputacijo, ekstirpacijo ali resekcijo območja acrete.

riž. 61. Ročno ločevanje posteljice in sprostitev posteljice

Stene maternice skrbno pregledamo, da ugotovimo dodatne lobule, ostanke placentnega tkiva in membran. Hkrati se odstranijo krvni strdki. Po odstranitvi posteljice se maternica običajno skrči in tesno oprime roko. Če se tonus maternice ne obnovi, se dodatno dajejo uterotonična zdravila in izvaja se zunanja notranja dozirana masaža maternice na pesti.

Če obstaja sum na pravo placento akreto, je potrebno njeno ločevanje prenehati in opraviti amputacijo ali ekstirpacijo maternice. Posledice pretirane vneme pri poskusu ročnega odstranjevanja posteljice so lahko obsežne krvavitve in razpok maternice.

Diagnostika. Glavne klinične manifestacije: krvavitev se pojavi takoj po rojstvu otroka; kljub krvavitvi je maternica gosta, dobro skrčena, kri teče iz genitalnega trakta v tekočem curku svetle barve.

Zdravljenje. Terapevtski ukrepi morajo biti jasno usmerjeni v ločitev posteljice in sprostitev posteljice.

Zaporedje ukrepov pri krvavitvi v tretji porodni dobi

1. Kateterizacija mehurja.

2. Punkcija ali kateterizacija ulnarne vene.

3. Določitev znakov ločitve placente:

1) če so znaki pozitivni, se posteljica izolira po Crede-Lazarevichu ali Abuladzeju;

2) če ni učinka uporabe zunanjih metod za sprostitev posteljice, je potrebno ročno ločiti posteljico in sprostiti posteljico.

3) če ni učinka, je indicirana spodnja mediana laparotomija, vnos kontrakcij maternice v miometrij in ligacija materničnih žil. Če se krvavitev nadaljuje med dajanjem sredstev za krčenje maternice in plazme za korekcijo hemostaze, je indicirana ekstirpacija maternice po ligaciji notranjih iliakalnih arterij.

4. Krvavitev iz razpok materničnega vratu, klitorisa, presredka in nožnice se ustavi z vzpostavitvijo celovitosti tkiva.

krvavitev v zgodnjem poporodnem obdobju

Vzroki krvavitve, ki se začne po rojstvu posteljice, so razpoke maternice ali mehkih tkiv porodnega kanala, motnje hemostaze, pa tudi zadrževanje delov posteljice v maternični votlini (lobule posteljice, membrane), ki preprečuje normalno krčenje maternice in pospešuje krvavitev. Diagnoza temelji na temeljitem pregledu posteljice takoj po rojstvu, da se ugotovi okvara tkiva. Če se odkrije okvara v tkivih posteljice, membranah in žilah, ki se nahajajo vzdolž roba posteljice in so odtrgane na mestu njihovega prehoda v membrane (v maternični votlini se lahko zadrži ločena dodatna lobula). ), ali če se pojavi dvom o celovitosti posteljice, je treba nujno opraviti ročni pregled maternice in izbrisati njeno vsebino.

Hipotonična in atonična krvavitev. Pogosta vzroka krvavitve v zgodnjem poporodnem obdobju sta hipotenzija in atonija maternice. Pod hipotonijo maternice se razume stanje, v katerem se znatno zmanjša njen tonus in zmanjša kontraktilnost; mišice maternice reagirajo na različne dražljaje, vendar stopnja reakcije ni primerna moči draženja. Maternična hipotenzija je reverzibilno stanje. Z atonijo maternice miometrij popolnoma izgubi tonus in kontraktilnost. Atonija maternice je izjemno redka, vendar je lahko vir obsežne krvavitve. Vzroki hipotenzije in atonije maternice: malformacije maternice, fibroidi, distrofične spremembe v mišicah, prekomerno raztezanje maternice med nosečnostjo in porodom (večplodna nosečnost, polihidramnij, velik plod), hiter ali dolgotrajen porod s šibkim porodom, prisotnost obsežno področje posteljice, zlasti v

spodnji segment, starejša ali mlada starost, nevroendokrina insuficienca. Hude oblike hipotenzije in masivne krvavitve so običajno kombinirane z oslabljeno hemostazo, ki se pojavi kot DIC sindrom. Močna krvavitev je lahko manifestacija odpovedi več organov. Hkrati se v ozadju mikrocirkulacijske insuficience razvijejo ishemične in distrofične spremembe in krvavitve v mišicah maternice, ki označujejo razvoj sindroma šoka maternice.

Klinična slika. Glavni simptom hipotenzije maternice je krvavitev. Pri pregledu je maternica ohlapna in velika. Pri izvajanju zunanje masaže maternice se iz nje sprostijo krvni strdki, po katerih se obnovi tonus maternice, nato pa je ponovno možna hipotenzija. Z atonijo je maternica mehka, testasta, njene konture niso definirane. Fundus maternice doseže xiphoid proces. Pojavi se stalna in močna krvavitev. Klinična slika hemoragičnega šoka se hitro razvije.

Diagnostika ne predstavlja nobenih težav. Sprva se kri sprošča s strdki, nato pa izgubi sposobnost strjevanja. Z atonijo se maternica ne odziva mehanska draženja, medtem ko pri hipotenziji opazimo šibke kontrakcije kot odziv na mehanske dražljaje.

Ukrepi za zaustavitev krvavitve se izvajajo v ozadju infuzijsko-transfuzijske terapije (tabela 16) in vključujejo naslednje.

1. Praznjenje mehurja.

2. Če izguba krvi presega 350 ml, se izvede zunanja masaža maternice skozi sprednjo trebušno steno. Hkrati se dajejo uterotonična zdravila. Na spodnji del trebuha se položi obkladek z ledom.

3. Če se krvavitev nadaljuje in izguba krvi preseže 400 ml, opravimo ročni pregled maternice v anesteziji in dozirano zunanje-notranjo masažo maternice na pest, intravensko dajemo uterotonike s prostaglandini. Po krčenju maternice se roka odstrani iz maternice.

4. Če se krvavitev nadaljuje, katere prostornina je 1000-1200 ml, je vprašanje kirurško zdravljenje in odstranitev maternice. Ne morete računati na večkratno dajanje uterotoničnih zdravil, ročni pregled in masažo maternice, če so bili prvič neučinkoviti. Izguba časa pri ponavljanju teh metod

Dodov povzroči povečanje izgube krvi in ​​poslabšanje stanja matere po porodu, krvavitev postane obsežna, hemostaza je motena, razvije se hemoragični šok in prognoza za bolnika postane neugodna.

Tabela 16

Protokol za infuzijsko-transfuzijsko zdravljenje porodne krvavitve

V procesu priprave na operacijo se uporabljajo številni ukrepi: pritiskanje trebušne aorte na hrbtenico skozi sprednjo trebušno steno, uporaba sponk Baksheev na materničnem vratu; 3-4 orodja za splav so nameščena na stranskih stenah, maternica je premaknjena navzdol.

Če je operacija izvedena hitro z izgubo krvi, ki ne presega 1300-1500 ml, in je kompleksna terapija stabilizirala funkcije vitalnih sistemov, se lahko omejite na supravaginalno amputacijo maternice. Z nadaljevanjem krvavitve in razvojem sindroma diseminirane intravaskularne koagulacije in hemoragičnega šoka so indicirani histerektomija, drenaža trebušne votline in ligacija notranjih iliakalnih arterij. Obetavna metoda je zaustavitev krvavitve z embolizacijo materničnih žil.

Preprečevanje krvavitev v poporodnem obdobju

1. Pravočasno zdravljenje vnetnih bolezni, boj proti splavu in ponavljajočim se splavom.

2. Pravilno vodenje nosečnosti, preprečevanje gestoz in zapletov nosečnosti.

3. Pravilno vodenje poroda: kompetentna ocena porodniške situacije, optimalna ureditev poroda. Lajšanje bolečin med porodom in pravočasno reševanje vprašanja kirurškega poroda.

4. Profilaktično dajanje uterotoničnih zdravil od trenutka rezanja v glavi, skrbno spremljanje v poporodnem obdobju. Še posebej v prvih 2 urah po porodu.

5. Obvezno praznjenje mehurja po rojstvu otroka, led na spodnjem delu trebuha po porodu posteljice, občasna zunanja masaža maternice. Skrbno upoštevanje in ocena izgube krvi splošno stanje porodnice.