TOPOGRAFIJA ORGANOV MEDIASTUMA
Namen tega učbenika je opisati relativni položaj organov prsne votline, poudariti topografske značilnosti, ki so zanimive za postavitev klinične diagnoze, in tudi predstaviti glavne kirurške posege na mediastinalnih organih.
MEDIASTUM - del prsne votline, ki se nahaja med torakalnimi vretenci zadaj, prsnico spredaj in dvema listoma mediastinalne poprsnice stransko. Od zgoraj je mediastinum omejen z zgornjo odprtino prsnega koša, od spodaj - z diafragmo. Prostornina in oblika tega prostora se spreminjata med dihanjem in zaradi krčenja srca.
Da bi olajšali opis relativnega položaja posameznih organov v različnih delih mediastinuma, je običajno, da ga razdelimo na dele. Poleg tega, ker med temi deli ni objektivnih anatomskih in fizioloških meja, se to v različnih literarnih virih izvaja drugače.
V ločenih učbenikih o sistemski in topografski anatomiji se razlikujeta dva mediastinuma: sprednji in zadnji. Meja med njima je čelna ravnina, ki poteka skozi koren pljuč.
V učbenikih o kirurgiji lahko najdete delitev mediastinuma na desno in levo. Hkrati je treba poudariti, da v glavnem venske žile mejijo na desno mediastinalno pleuro, arterijske žile pa na levo.
V zadnjem času je v anatomski in klinični literaturi najpogostejši opis organov prsne votline v povezavi z zgornjim in spodnjim mediastinumom; zadnji, v po drugi strani pa je razdeljen na sprednji, srednji in zadnji. Ta razdelitev je v skladu z mednarodno anatomsko nomenklaturo zadnje revizije in je osnova za predstavitev gradiva v tem priročniku.
ZGORNJA DESTINACIJA (mediastinum superior) - prostor, ki se nahaja med dvema listoma mediastinalne poprsnice in je omejen od zgoraj - z zgornjo odprtino prsnega koša, od spodaj - z ravnino, ki poteka med kotom prsnice in spodnjim robom četrtega prsnega vretenca.
Ključna struktura zgornjega mediastinuma je aortni lok (arcus aonae). Začne se v višini drugega desnega sternokostalnega sklepa, se dvigne navzgor za približno 1 cm, se ločno upogne na levo stran in se spusti do nivoja četrtega prsnega vretenca, kjer se nadaljuje v padajoči del aorte. Na konveksni strani aortnega loka se začnejo tri velike žile (sl. 1.2).
1. Brahiocefalno deblo (truncus brachiocephalicus) - odhaja na ravni zgornjega roba hrustanca drugega rebra in se dvigne do desnega sternoklavikularnega sklepa, kjer je razdeljen na desno skupno karotidno in subklavialno arterijo.
2. Leva skupna karotidna arterija (a.carotis communis sinistra) - izvira levo od brahiocefalnega trupa, gre do levega sternoklavikularnega sklepa in se nato nadaljuje do vratu.
3. Leva subklavijska arterija (a. subclavia sinistra) - od mesta izvora skozi zgornjo odprtino dojke gre do vratu.
Spredaj in desno od aortnega loka so naslednje strukture:
Timusna žleza (timus), ki je sestavljena iz dveh režnjev in je ločena od ročaja prsnice z retrosternalno fascijo. Žleza doseže največjo velikost pri otrocih, nato pa se podvrže involuciji.V nekaterih primerih lahko zgornja meja timusa preide na vrat, spodnja - v sprednji mediastinum;
Brahiocefalne vene (vv. brachiocephalicae) - ležijo za timusno žlezo. Te žile nastanejo v spodnjem delu vratu kot posledica sotočja notranje jugularne in subklavialne vene. Leva brahiocefalna vena je trikrat daljša od desne in prečka zgornji mediastinum od zgoraj navzdol, od leve proti desni. Na desnem robu prsnice, v višini hrustanca prvega rebra, se brahiocefalne vene združijo, kar povzroči nastanek zgornjega votla vena;
Zgornja votla vena (v. cava superior) - se spušča vzdolž desnega roba prsnice do drugega medrebrnega prostora, kjer vstopi v perikardialno votlino;
Desni frenični živec (n. phrenicus dexter) - vstopi v zgornji mediastinum med desno subklavijsko veno in arterijo, se spusti vzdolž stranske površine brahiocefalne in zgornje vene cave in nato leži pred korenom pljuč;
Brahiocefalne bezgavke (nodi lymphatici brachiocephalici) se nahajajo pred istoimenskimi venami, zbirajo limfo iz timusa in ščitnice ter perikarda.
Spredaj in levo od aortnega loka so:
Leva zgornja medrebrna vena (v. intercostalis superior sinistra), zbira kri iz zgornjih treh medrebrnih prostorov in teče v levo brahiocefalno veno;
Levi frenični živec (n. phrenicus sinister) - vstopi v zgornji mediastinum v vrzeli med levo skupno karotidno in subklavijsko arterijo, prečka levo brahiocefalno veno zadaj in nato leži pred korenom pljuč;
Levi vagusni živec (n.vagus sinister) - meji na aortni lok in seka s freničnim živcem, ki se nahaja za njim.
Za aortnim lokom se nahajajo: - sapnik (sapnik) - poteka v navpični smeri, nekoliko odstopa desno od srednje črte. V višini četrtega torakalnega vretenca se sapnik razdeli na dva glavna bronhija;
Požiralnik (oesophageus) je v neposrednem stiku z desno mediastinalno poprsnico, ki se nahaja za sapnikom in spredaj od teles vretenc, od katerih je ločen s prevertebralnimi adhezivi klepetanja in intratorakalne fascije;
Desni vagusni živec (n. Vagus dexter) - vstopi v zgornji mediastinum pred subklavialno arterijo, na spodnjem robu katere iz i-tega izvira desni povratni laringealni živec. Nato se n.vagus za brahiocefalno veno približa stranski steni sapnika, vzdolž katere gre do korena pljuč;
Levi povratni laringealni živec (n. laryngeus recarrens sinister) - se začne od vagusnega živca, najprej se ovije okoli aortnega loka od spodaj, nato pa se dvigne do vratu v utoru med sapnikom in požiralnikom. Draženje laringealnega živca z anevrizmo aortnega loka ali s sifilično lezijo njegove stene pojasnjuje prisotnost hripavosti pri takih bolnikih in dolgotrajnega suhega kašlja. Podobne simptome lahko opazimo tudi pri pljučnem raku zaradi draženja živca zaradi povečanih bezgavk.
Torakalni kanal (ductus thoracius) - poteka levo od požiralnika in se v predelu vratu izliva v levi venski kot (stičišče notranje jugularne in subklavialne vene);
Paratrahealne bezgavke (nodi lymphatici paratracheales) - nahajajo se okoli sapnika in zbirajo limfo iz zgornjih in spodnjih traheobronhialnih bezgavk.
Sprednji mediastinum (mediastinum anterior) - nahaja se spredaj od osrčnika in je omejen od zgoraj - z ravnino, ki povezuje kot prsnice s spodnjim robom telesa četrtega torakalnega vretenca, spodaj - diafragmo, spredaj - prsnico. Poleg ohlapnih vlaken vsebuje:
Perirudinalne bezgavke (nodi lymphatici parasternales) - nahajajo se vzdolž a. thoracica interna in zbiranje limfe iz mlečne žleze (medialni spodnji kvadrant), zgornje tretjine anterolateralne trebušne stene, globokih struktur sprednje stene prsnega koša in zgornje površine jeter;
-
zgornje diafragmatične bezgavke (nodi lymphatici superiores) - nahajajo se na dnu xiphoidnega procesa in zbirajo limfo z zgornje površine jeter in sprednje diafragme.
Z 
SREDNJI MEDIUM (mediastinum media) – vključuje perikard, desni in levi frenični živec, perikardialne frenične arterije in vene.
Osrčnik (pericardium) - je sestavljen iz dveh listov: zunanji - vlaknasti (pericardium fibrosum) in notranji - serozni (pericardium serosum). Po drugi strani je serozni osrčnik razdeljen na dve plošči: parietalno, ki obloži fibrozni osrčnik od znotraj, in visceralno, ki pokriva žile in srce (epikard). Prosti prostor med obema ploščama seroznega perikarda se imenuje perikardialna votlina in je običajno napolnjena z majhno količino serozne tekočine.
Osrčnik vsebuje naslednje strukture.
Srce (cor), ki se projicira na sprednjo površino prsnega koša med štirimi točkami, ki se nahajajo: prva - na ravni hrustanca desnega tretjega rebra, 1 - 1,5 centimetra od roba prsnice; drugi - na ravni hrustanca levega tretjega rebra, 2 - 2,5 centimetra od roba prsnice; tretji - na ravni desne šeste sternokostalne artikulacije in četrti - v petem medrebrnem prostoru na razdalji 1-1,5 cm medialno od leve srednjeklavikularne črte.
Ascendentni del aorte (pars ascendens aortae) - se začne od levega prekata v višini hrustanca tretjega rebra levo od prsnice, se dvigne do hrustanca drugega rebra, kjer se po izstopu iz perikardialne votline nadaljuje v aortni lok (slika 3).
Spodnji segment zgornje votle vene, ki se po vstopu v osrčnik v višini 2. medrebrnega prostora konča v desnem atriju.
Pljučno deblo (truncus pulmonalis) - se začne od desnega prekata in poteka od desne proti levi, od spredaj nazaj. V tem primeru je deblo najprej ventralno, nato pa nekoliko levo od ascendentne aorte. Zunaj perikarda je pod aortnim lokom razcep pljučnega debla (bifurcatio trunci pulmonalis). Pljučne arterije, ki se začnejo na tem mestu, se pošljejo do vrat pljuč. V tem primeru leva pljučna arterija poteka pred padajočim delom aorte, desna - za zgornjo votlo veno in naraščajočim delom aorte. Bifurkacija pljučnega debla je povezana s spodnjo površino aortnega loka s pomočjo arterijskega ligamenta, ki je pri plodu delujoča posoda - arterijski (botalov) kanal.
Pljučne vene (vv. pulmonales) - vstopijo v perikardialno votlino kmalu po izstopu iz pljučnih vrat in se končajo v levem atriju. V tem primeru dve desni pljučni veni potekata posteriorno od zgornje votle vene, dve levi - ventralno do padajočega dela aorte.
Frenični živci v srednjem mediastinumu potekajo med desno in levo mediastinalno poprsnico na eni strani in osrčnikom na drugi strani. Živci spremljajo perikardialne diafragmatične žile. Arterije so veje notranjih torakalnih arterij, vene so pritoki w. ihoracicae, internae. V skladu z mednarodno anatomsko nomenklaturo se v perikardialni votlini razlikujeta dva sinusa:
Prečni (sinus transversus), spredaj omejen z aorto in pljučnim deblom, zadaj - z levim atrijem, desno pljučno arterijo in zgornjo votlo veno (slika 4);
Poševni (sinus obliquus), spredaj omejen z levim atrijem, zadaj s parietalno ploščo seroznega osrčnika, od zgoraj in levo z levimi pljučnimi venami, od spodaj in desno s spodnjo veno cavo (slika 5).
V klinični literaturi je opisan tretji sinus perikarda, ki se nahaja na mestu prehoda njegove sprednje stene v spodnjo.
ZADNJI MEDIASTUM (mediastinum posierius) - omejen zadaj s telesi petega do dvanajstega prsnega vretenca, spredaj - s perikardom, bočno - s mediastinalno pleuro, spodaj - z diafragmo, zgoraj - z ravnino, ki povezuje kot prsnice z spodnjim robom četrtega prsnega vretenca. Ključna struktura zadnjega mediastinuma je padajoča aorta (pars desdendens aortae), ki leži najprej na levi strani teles vretenc, nato pa se premakne v srednja črta(slika 6). Naslednja plovila odhajajo iz padajoče aorte:
Perikardialne veje (rr. pericardiaci) - oskrbujejo s krvjo zadnji del osrčnika;
Bronhialne arterije (aa. bronchioles) - oskrbujejo s krvjo bronhialno steno in pljučno tkivo;
Ezofagusne arterije (aa.oesophageales) - oskrbujejo steno torakalnega dela požiralnika;
Mediastinalne veje (rr. mediastinales) - oskrbujejo s krvjo bezgavke in vezivno tkivo mediastinuma;
Zadnje medrebrne arterije (aa. inrercosiales posreriores) - potekajo v medrebrnih prostorih, oskrbujejo kožo in mišice hrbta, hrbtenjače, anastomozirajo s sprednjimi medrebrnimi arterijami;
Zgornja frenična arterija (a. phrenica superior) - veje na zgornji površini diafragme.
Naslednje strukture se nahajajo okoli padajoče aorte.
Desni in levi glavni bronhi (bronchus principalis dexter et sinister) - začnejo se od bifurkacije sapnika na ravni spodnjega roba četrtega prsnega vretenca. Levi glavni bronhus odstopa pod kotom 45 ° glede na srednjo ravnino in gre za aortnim lokom do hiluma pljuč. Desni glavni bronhus odstopa od sapnika pod kotom 25 ° glede na srednjo ravnino. Je krajši od levega glavnega bronha in večji v premeru. Ta okoliščina pojasnjuje veliko pogostejši vstop tujkov v desni bronhus v primerjavi z levim.
Požiralnik (oesophageus) – leži najprej za levim atrijem in desno od descendentnega dela aorte. V spodnji tretjini mediastinuma požiralnik prečka aorto spredaj, se premakne od nje na levo stran in se določi znotraj ezofagealnega trikotnika, katerega meje so: spredaj osrčnik, zadaj - padajoči del aorte, spodaj - diafragma. Na sprednji in zadnji površini požiralnika je ezofagealni pleksus (plexus oesophagealis), pri tvorbi katerega sodelujeta dva vagusna živca, pa tudi veje torakalnih vozlišč simpatičnega debla.
Rentgenske in endoskopske študije razkrivajo številne zožitve torakalnega požiralnika, povezane s tesno interakcijo njegove stene s sosednjimi organi. Eden od njih ustreza aortnemu loku, drugi - presečišču požiralnika z levim glavnim bronhusom. Razširitev levega atrija lahko povzroči tudi spremembo lumna požiralnika, ko je napolnjen z radiokontaktno snovjo.
Neparna vena (v. azygos) - se začne pri trebušna votlina, poteka v posteriornem mediastinumu desno od teles vretenc do nivoja Th4, obide desni glavni bronhus in se izliva v zgornjo votlo veno zunaj perikardialne votline. Njeni pritoki so vse posteriorne medrebrne vene na desni strani, pa tudi bronhialne, ezofagealne in mediastinalne vene.
Polneparna vena (v. hemiazygos) - se začne v retroperitonealnem prostoru. V posteriornem mediastinumu poteka za padajočim delom aorte, na ravni 7-8 prsnih vretenc se odcepi v desno in se izliva v neparno veno. Pritoki semi-azigotne vene so pet spodnjih (levih) medrebrnih ven, ezofagealna, mediastinalna in dodatna semi-azigotna vena.
Dodatna pol-neparna vena (V hemiazygos accessoria) - se spušča z leve strani hrbtenice. Vanj se izliva prvih 5-6 posteriornih (levih) medrebrnih ven.
Torakalni kanal (ductus thoracicus) - se začne v retroperitonealnem prostoru. V zadnjem mediastinumu poteka med neparno veno in padajočim delom aorte do višine šestega - četrtega prsnega vretenca, kjer se odcepi v levo, zadaj prečka požiralnik in se nadaljuje v zgornji mediastinum.
Operacije na organih mediastinuma se izvajajo v skladu z naslednjimi indikacijami:
1. Tumorji timusa, ščitnice in obščitničnih žlez, pa tudi tumorji nevrogene narave.
Tumorji timusa se najpogosteje nahajajo pred aortnim lokom in bazo srca. Opazimo zelo zgodnjo invazijo teh tumorjev v steno zgornje vene cave, poprsnico in perikard. Kompresija leve brahiocefalne in zgornje vene cave s timomom je na drugem mestu po pogostosti za obstrukcijo teh žil z metastazami pri pljučnem raku.
Pri retrosternalni golši se žlezno tkivo ščitnice najpogosteje nahaja v vrzeli, ki je od spodaj omejena z desnim glavnim bronhom, lateralno z mediastinalno pleuro, spredaj z zgornjo votlo veno, medialno z desnim vagusnim živcem, sapnikom in ascendentno aorto.
Tumorji nevrogene narave so najpogostejši primarni tumorji mediastinuma. Skoraj vsi so povezani z zadnjim mediastinumom in nastanejo iz simpatičnega debla ali medrebrnih živcev. V nekaterih primerih se ti tumorji pojavijo v vratu in se nato spustijo v zgornji mediastinum. Zaradi dejstva, da tumorji nastanejo v bližini medvretenčnih foramnov, lahko prodrejo v hrbtenični kanal in povzročijo stiskanje hrbtenjače.
Kot operativni dostop pri odstranitvi tumorja mediastinuma se uporabljajo:
Spodnji vratni rez;
Srednja sternotomija;
Interkostalna torakotomija.
2. Mediastinitis. Praviloma nastanejo kot posledica širjenja okužbe iz celičnih prostorov vratu ali med perforacijo požiralnika.
Odpiranje in drenaža abscesov zgornjega mediastinuma se izvaja z ločnim rezom kože na vratu nad ročajem prsnice (suprasternalna mediastinotomija) z ustvarjanjem kanala za prsnico. Zarez lahko naredimo vzdolž sprednjega roba sternokleidomastoidne mišice, čemur sledi odprtje ovoja nevrovaskularnega snopa ali periezofagealnega celičnega prostora.
Drenaža sprednjega mediastinuma se izvede skozi rez vzdolž srednje črte anterolateralne stene trebuha. Odprtje abscesa se izvede po disekciji diafragme, ne da bi pri tem kršili celovitost peritoneuma.
Odpiranje abscesov zadnjega mediastinuma se izvede s strani trebušne votline (transabdominalna mediastinotomija) ali po izvedbi lateralne torakotomije v VII levem medrebrnem prostoru (transplevralna mediastinotomija).
3. Perikarditis. Zanj je značilno vnetje visceralnih in parietalnih plošč seroznega perikarda, ki se pojavi kot posledica bakterijske ali virusne okužbe, revmatizma ali uremije. Perikarditis lahko povzroči tamponado srca. Za odstranitev tekočine in preprečevanje tamponade se uporablja perikardialna punkcija (Larreyjeva metoda).
Pri pacientu v polsedečem položaju se dolga igla injicira v kot med bazo xiphoidnega procesa in hrustancem rebra UP. Poleg tega je igla usmerjena pravokotno na površino anterolateralne stene trebuha.Po prehodu igle do globine 1,5 cm se spusti in pod kotom 45 ° glede na površino telesa napreduje navzgor vzporedno z zadnjo površino prsnice, dokler ne prodre v anteroinferiorni sinus perikarda.
4. Rane srca. Rano zašijemo z nodalnimi (linearna rana) ali svilenimi šivi v obliki črke U (raztrgana rana), mimo endokarda in koronarnih žil. Robovi perikarda so povezani z redkimi šivi, plevralna votlina je izsušena.
5. Poleg naštetih primerov se izvajajo operacije na organih mediastinuma:
Za zaustavitev krvavitve zaradi travme ali za odpravo vaskularnih okvar (stenoza, anevrizma);
S tumorjem, travmo ali prirojenimi malformacijami požiralnika;
Pri prirojenih in pridobljenih srčnih napakah ter pri akutni in kronični koronarni insuficienci.
Načrt predavanja.
Mediastinum: meje, delitev na oddelke.
Topografija perikarda in perikardialnih sinusov. Tehnika perikardialne punkcije.
Operativni dostop do srca in velikih žilnih debel.
Kirurško zdravljenje nekaterih prirojenih srčnih napak in velikih žil.
Kirurški posegi pri kronični koronarni insuficienci.
Mediastinum: meje, delitev na oddelke
Mediastinum je osrednji (srednji) neparni del prsne votline, ki se nahaja med plevralnimi vrečkami.
Mediastinalne meje:
Spredaj: notranja površina prsnice in obalni hrustanec;
Posteriorno: sprednja površina teles vretenc;
S strani: mediastinalni del parietalne pleure.
Mediastinum je razdeljen na sprednji in zadnji del. Meja med njima je čelna ravnina, ki poteka skozi zadnjo površino korenin pljuč.
V sprednjem mediastinumu se nahajajo: v spodnjem delu - srce s perikardialno vrečko (osrčnik): v zgornjem (spredaj nazaj) - timusna žleza ali maščobno tkivo, ki ga nadomešča, zgornja votla vena, naraščajoči del in lok aorte z glavnimi vejami, pljučne vene, torakalni sapnik in bronhiji, frenični živci, bronhialne žile in limfni št. des. Zadaj: požiralnik, torakalna descendentna aorta, torakalna limfni kanal in bezgavke, spodnja votla vena, parne in pol-neparne vene, na straneh požiralnika - vagusni živci.
Topografska anatomija perikardialnih sinusov in tehnika perikardialne punkcije
Osrčnik je zaprta serozna vrečka, v kateri ločimo dve plasti: zunanjo fibrozno in notranjo serozno. Zunanji vlaknati prehaja v adventicijo velikih žil in je spredaj pritrjen z vezivnim tkivom na notranjo površino prsnice.Notranji serozni list pa je razdeljen na dva lista - parietalno (obloži vlaknasto plast od znotraj) in visceralno (epikard). Med seroznimi listi se oblikuje serozna votlina perikarda, ki vsebuje majhno količino tekočine. Listi, ki tvorijo votlino, neposredno prehajajo drug v drugega na ravni velikih žil.
Ko en del osrčnika preide v drugega, nastanejo perikardialni sinusi. Obstajajo trije sinusi perikarda: sprednji inferiorni, prečni in poševni. Če sta aorta in pljučna vena premaknjena spredaj, zgornja votla vena pa posteriorno, se odkrije prečni sinus osrčnika, ki prehaja od strani do sprednjega dela perikardialne votline. Poševni sinus perikarda je omejen s spodnjo votlo veno od spodaj in desno ter pljučnimi venami od zgoraj in levo. Ta žep je ob prisotnosti eksudata težko dostopen za drenažo. Ko sternalni del parietalnega lista perikarda preide v diafragmatični, se oblikuje anteroinferiorni sinus osrčnika, katerega položaj ustreza kotu med prsnico in diafragmo. Ta sinus je preboden z kopičenjem patoloških tekočin v perikardialni votlini.
Punkcijo perikarda izvajamo z dvema namenoma: terapevtskim in diagnostičnim, predvsem pri akutnem izlivnem perikarditisu. Položaj bolnika na hrbtu ali pol sedi.
Obstajajo projekcijske točke za izvedbo punkcije perikardialne votline, ki se nahajajo na mestih pritrditve hrustanca reber na prsnico:
V III medrebrnem prostoru na levi, Sharpejeva točka;
Pirogova točka v IV medrebrnem prostoru na levi;
V IV medrebrnem prostoru na desni je Shaposhnikovova točka;
V VI medrebrnem prostoru na levi je Larreyjeva točka.
Tehnika Larrey operacije: določite točko, ki ustreza mestu pritrditve VII rebra na prsnico na levi. Na tej točki se izvaja lokalna infiltracijska anestezija. S tankim troakarjem ali debelo punkcijsko iglo naredimo punkcijo 1-1,5 cm v smeri, pravokotni na prsnico. Nato je igla nagnjena navzdol, skoraj vzporedno s prsnico, in pomaknjena navzgor za približno 3-4 cm, tako da igla prodre v anteroinferiorni sinus perikardialne votline, občutek pulziranja pa kaže na bližino igle do srca. Brizga odstranjuje eksudat iz perikardialne votline.
Zapleti: poškodba poprsnice, notranje torakalne arterije, srca.
(Tečaj predavanj o operativni kirurgiji in topografski anatomiji L.V. Tsetsokho, L.K. Sharkova, D.V. Makhankov).
Mediastinum (mediastinum) je del prsne votline, ki se nahaja med prsnimi vretenci, diafragmo, mediastinalnimi poprsnicami, prsnico in delno obalnim hrustancem.
Od zgoraj je mediastinum ločen od fascialno-celičnih prostorov vratu s fascialnimi trakovi in ploščami, ki se nahajajo med organi in žilami. Čelna ravnina skozi zadnjo površino pljučnega korena deli mediastinum na sprednji in zadnji del.
Avtor: mednarodna klasifikacija Mediastinum je pogojno razdeljen na štiri dele:
vrh;
spredaj;
Povprečje;
Zadnji mediastinum.
Zgornji mediastinum vključuje vse tvorbe, ki se nahajajo nad pogojno vodoravno ravnino, ki poteka na ravni zgornjih robov korenin pljuč.
Zgornji mediastinum vsebuje:
Timusna žleza (pri odraslih je nadomeščena z vlakni in vezivnim tkivom);
Brahiocefalne vene (a. brachiocaphalicae);
Zgornji del zgornje votle vene (v. cava superior);
Aortni lok in veje, ki segajo od njega (truncus brachiocephalicus, a. carotis communis sinistra et a. subclavia sinistra);
požiralnik;
Torakalni limfni kanal;
Simpatična debla;
vagusni živci;
Živčni pleksusi organov in posod;
Fascija in celični prostori.
Pod pogojno vodoravno ravnino med telesom prsnice in sprednjo steno osrčnika se nahaja sprednji mediastinum. Vsebuje vlaknaste izrastke intratorakalne fascije, na katerih razcepu navzven od prsnice ležijo notranje prsne žile, pa tudi peristernalne, preperikardialne in sprednje mediastinalne bezgavke.
Srednji mediastinum vsebuje osrčnik s srcem, ki je v njem, in intraperikardialne dele velikih žil, bifurkacijo sapnika in glavnih bronhijev, pljučne arterije in vene, frenične živce s spremljajočimi frenično-perikardialnimi posodami, fascialno-celularnimi tvorbami in bezgavkami.
Zadnji mediastinum ki se nahaja med bifurkacijo sapnika z zadnjo steno perikarda spredaj in telesi VII - XII prsnih vretenc zadaj. Ta mediastinum vključuje: padajočo aorto, neparne in polneparne vene (v. azygos et v. hemiazygos), simpatična debla, splanhični in vagusni živec, požiralnik, torakalni kanal, bezgavke, vlakna in fascijo.
Zadnji mediastinum njeni organi pa so težko dostopni za kirurške posege. Kompleksnost topografije in tveganje zapletov med operacijami na organih zadnjega mediastinuma povzročata neugodne pogoje pri izvajanju kirurških pristopov in kirurških tehnik na teh organih.
Najpogostejši kirurški posegi na organih zadnjega mediastinuma so operacije na požiralniku. Zato razmislite kirurška anatomija ta organ.
Torakalni požiralnik se razteza od 2. do 11. torakalnega vretenca. S sprednje strani se projicira na prsni koš od jugularne zareze ročaja prsnice do ezofagealne odprtine diafragme. Njegova dolžina se giblje od 15 do 18 cm.
V torakalnem predelu ločimo 3 dele požiralnika:
Zgornji (do aortnega loka);
Srednji (ustreza aortnemu loku in bifurkaciji sapnika);
Spodnji (od bifurkacije sapnika do ezofagealne odprtine diafragme).
Požiralnik ima krivulje v sagitalni in čelni ravnini. Sagitalni zavoji so posledica ukrivljenosti hrbtenice, čelni zavoji pa zaradi lokacije organov, ki mejijo na požiralnik. Do stopnje IV prsnih vretenc se požiralnik nahaja bližje levi strani hrbtenice in meji na sapnik spredaj.
Pod bifurkacijo sapnika požiralnik meji na zadnjo steno perikarda, ki ločuje požiralnik od levega atrija. Tesno prileganje požiralnika perikardu lahko povzroči njegovo zoženje, ko se tekočina kopiči v perikardialni votlini, in ko je požiralnik bougienage, lahko obstaja nevarnost poškodbe osrčnika in srčne stene.
Na ravni I torakalnega vretenca se organ križa z aortnim lokom in se odcepi v desno do V torakalnega vretenca. Na tej ravni požiralnik meji na aortni lok, levi bronhus in zadnjo površino levega atrija.
Na ravni VIII torakalnih vretenc se spet odmakne v levo, na ravni VIII-IX torakalnih vretenc pa se požiralnik odmakne spredaj od hrbtenice in se nahaja pred prsno aorto.
Požiralnik je ločen od prsnih vretenc z ohlapnim tkivom, ki vsebuje torakalni kanal, neparno veno, desne medrebrne arterije in končni del polneparne vene. V višini korena pljuč ali pod njim se vagusni živci približajo požiralniku. V tem primeru levi vagusni živec poteka vzdolž sprednje površine, desni pa vzdolž zadnje površine organa.
V spodnji tretjini požiralnika vlakna obdajajo organ z vseh strani. Vzdolž svojega poteka je požiralnik pritrjen na okoliške organe z vezivnimi vrvicami, ki vsebujejo mišična vlakna in plovila. Obstajajo levi ezofagealno-bronhialni, ezofagealno-aortni ligamenti in ligament Morozov-Savvin, ki pritrjuje spodnji del požiralnika na diafragmo in aorto. Zaradi prisotnosti periezofagealnih vlaken je požiralnik razmeroma gibljiv in se odvaja topo, z izjemo mest, pritrjenih z vezmi.
V prsni votlini obstajajo tri fiziološke zožitve požiralnika: v višini presečišča z aortnim lokom (aorto), v višini presečišča z levim bronhusom (T4-T5) in na mestu, kjer požiralnik prehaja skozi odprtino diafragme (raven 10 torakalnega vretenca).
V višini korena pljuč ali nižje se vagusni živci približajo požiralniku. Hkrati je levo n. poteka vzdolž sprednje strani, desna pa vzdolž zadnje površine organa.
V predelu zadnje (spodnje) fiziološke zožitve se nahaja spodnja požiralnikova mišica zapiralka, ki preprečuje metanje kisle želodčne vsebine v požiralnik.
Kot vsi votli organi je tudi stena požiralnika sestavljena iz 4 plasti:
sluznica;
submukozna plast;
Mišična membrana;
Adventitia.
Samo trebušni del požiralnika je prekrit s peritoneumom. Odsotnost peritonealnega pokrova je neugoden dejavnik pri operaciji požiralnika in to je treba upoštevati pri šivanju.
Vsak del požiralnika prejme svojo arterijsko krvno oskrbo.
Zgornji del prejme arterijske veje iz spodnje ščitnice in občasno iz subklavialnih in bronhialnih arterij.
Srednjo tretjino požiralnika oskrbujejo s krvjo bronhialne in ezofagealne arterije, ki segajo od aortnega loka.
Spodnja tretjina prejema kri iz ezofagealnih arterij, ki segajo od padajoče aorte in vej medrebrnih arterij.
Abdominalni del požiralnika oskrbujejo levi želodec, spodnja diafragma in včasih veje vranične in pomožne jetrne arterije.
Kljub obilici krvnih žil je prekrvavitev požiralnika nezadostna, kar dokazuje nekroza sten požiralnika po nekaterih operacijah na njem.
Odtok venske krvi poteka iz požiralnika skozi neparne in pol neparne vene v v. cava inferior in skozi levi želodec - v v. portae. Tako se v požiralniku oblikujejo porto-kavalne anastomoze.
Pri inervaciji požiralnika sodelujejo parasimpatični (vagusni) živci in simpatična vlakna (iz truncus sympaticus).
Med operacijami na požiralniku je treba upoštevati intimno povezavo torakalnega kanala z njim, kar pogosto vodi do poškodb slednjega s kasnejšim razvojem hilotoraksa, kar lahko povzroči izčrpanost pacienta in celo smrt.
Torakalni torakalni kanal se razteza od zgornjega roba aortne odprtine diafragme do ravni pritrditve 1. rebra na prsnico. Ductus thoracicus nastane iz stičišča desnega in levega ledvenega debla (truncus lymphaticus dexter et sinister) in neparnega črevesnega debla (truncus intestinalis). Ta povezava, ki se začne s cysterna chyli, se nahaja retroperitonealno na drugačni ravni: od XI torakalnega do II ledvenega vretenca.
Torakalni kanal, ki prodre iz peritonealne votline v prsni koš skupaj z aorto skozi aortno odprtino diafragme, se nahaja v posteriornem mediastinumu desno od aorte, med njo in v. azygos in za požiralnikom, kar lahko pri operacijah na požiralniku povzroči poškodbo voda. Na nivoju I ali IV torakalnega vretenca se ductus thoracicus pomakne v levo in poteka za aortnim lokom in požiralnikom. Dvigne se do vratu, naredi ločen zavoj in na ravni VII vratnega vretenca, ki poteka čez kupolo desne poprsnice, teče v levi venski kot.
V toku torakalnega kanala, zlasti v spodnjem delu, so bezgavke, do katerih se približujejo žile iz organov zadnjega mediastinuma.
Torakalni del, ki je nadaljevanje aortnega loka, je del padajoče aorte. Aorta se nahaja v posteriornem mediastinumu na ravni IV do XII prsnih vretenc vzdolž njihovih teles levo od srednje črte. Na ravni V-VI torakalnih vretenc poteka padajoča aorta posteriorno in levo od požiralnika. V tem primeru aorta najprej leži na levi strani teles vretenc, nato se približa srednji črti in nato (njen trebušni del) spet odstopa v levo.
Koren pljuč in levi vagusni živec mejita na sprednjo površino aorte, pol-neparna vena in leve medrebrne vene pa se nahajajo zadaj. Na levi je torakalna aorta v tesnem stiku z levo plevralno vrečko, na desni pa s požiralnikom (do višine VIII ali IX torakalnih vretenc) in steno torakalnega kanala. Živčni pleksus se nahaja v peri-aortnem tkivu.
Torakalni del simpatičnega debla (truncus symphaticus) tvori 11–12 (pogosto 9–10) torakalnih vozlov z interganglionskimi vejami. V nadaljevanju navzdol simpatično deblo prehaja skozi diafragmo v reži med zunanjo in srednjo ledveno križnico diafragme.
Truncus symphaticus leži v posteriornem mediastinumu, v listih prevertebralne fascije na sprednji površini glave reber, ki poteka spredaj od medrebrnih žil, navzven od neparnih (desno) in pol-neparnih (levo) ven. Veje simpatičnega trupa tvorijo velike in male splanhnične živce (n. splanchnicus major (V-IX torakalni vozli), n. splanchnicus minor (od X-XII torakalnih vozlov)). Skupaj z vagusnimi živci veje simpatičnega debla sodelujejo pri tvorbi živčnih pleksusov prsne votline in dajejo povezovalne veje medrebrnim živcem.
Prsi.
Meje: III in VI rebra, parasternalna in sprednja aksilarna linija. Površinska fascija tvori kapsulo okoli dojke, pritrjeno na ključnico - lig. suspensorium mammae. Izrastki fascije delijo dojko na 15-20 režnjev izločevalni kanal in se izliva v mlečni sinus, ki se odpre s samostojno odprtino na bradavici.
Limfna drenaža: 2 sistema površinski (subkutani) in globoki (v areoli).
Oskrba s krvjo: A. toracica interna, a. thoracica lateralis.
Inervacija: interkostalni, supraklavikularni, sprednji torakalni živci, simpatični in parasimpatični živci vzdolž krvnih žil.
Mediastinum (mediastinum) je del prsne votline, ki se nahaja med prsnimi vretenci, diafragmo, mediastinalnimi poprsnicami, prsnico in delno obalnim hrustancem.
Od zgoraj je mediastinum ločen od fascialno-celičnih prostorov vratu s fascialnimi trakovi in ploščami, ki se nahajajo med organi in žilami. Čelna ravnina skozi zadnjo površino pljučnega korena deli mediastinum na sprednji in zadnji del.
Po mednarodni klasifikaciji je mediastinum pogojno razdeljen na štiri dele:
vrh;
spredaj;
Povprečje;
Zadnji mediastinum.
Zgornji mediastinum vključuje vse tvorbe, ki se nahajajo nad pogojno vodoravno ravnino, ki poteka na ravni zgornjih robov korenin pljuč.
Zgornji mediastinum vsebuje:
Timusna žleza (pri odraslih je nadomeščena z vlakni in vezivnim tkivom);
Brahiocefalne vene (a. brachiocaphalicae);
Zgornji del zgornje votle vene (v. cava superior);
Aortni lok in veje, ki segajo od njega (truncus brachiocephalicus, a. carotis communis sinistra et a. subclavia sinistra);
požiralnik;
Torakalni limfni kanal;
Simpatična debla;
vagusni živci;
Živčni pleksusi organov in posod;
Fascija in celični prostori.
Pod pogojno vodoravno ravnino med telesom prsnice in sprednjo steno osrčnika se nahaja sprednji mediastinum. Vsebuje vlaknaste izrastke intratorakalne fascije, na katerih razcepu navzven od prsnice ležijo notranje prsne žile, pa tudi peristernalne, preperikardialne in sprednje mediastinalne bezgavke.
Srednji mediastinum vsebuje osrčnik s srcem, ki je v njem, in intraperikardialne dele velikih žil, bifurkacijo sapnika in glavnih bronhijev, pljučne arterije in vene, frenične živce s spremljajočimi frenično-perikardialnimi posodami, fascialno-celularnimi tvorbami in bezgavkami.
Zadnji mediastinum ki se nahaja med bifurkacijo sapnika z zadnjo steno perikarda spredaj in telesi VII - XII prsnih vretenc zadaj. Ta mediastinum vključuje: padajočo aorto, neparne in polneparne vene (v. azygos et v. hemiazygos), simpatična debla, splanhični in vagusni živec, požiralnik, torakalni kanal, bezgavke, vlakna in fascijo.
Zadnji mediastinum njeni organi pa so težko dostopni za kirurške posege. Kompleksnost topografije in tveganje zapletov med operacijami na organih zadnjega mediastinuma povzročata neugodne pogoje pri izvajanju kirurških pristopov in kirurških tehnik na teh organih.
32) Požiralnik. Najpogostejši kirurški posegi na organih zadnjega mediastinuma so posegi na požiralniku. Zato upoštevajte kirurško anatomijo tega organa.
Torakalni požiralnik se razteza od 2. do 11. torakalnega vretenca. S sprednje strani se projicira na prsni koš od jugularne zareze ročaja prsnice do ezofagealne odprtine diafragme. Njegova dolžina se giblje od 15 do 18 cm.
V torakalnem predelu ločimo 3 dele požiralnika:
Zgornji (do aortnega loka);
Srednji (ustreza aortnemu loku in bifurkaciji sapnika);
Spodnji (od bifurkacije sapnika do ezofagealne odprtine diafragme).
Požiralnik ima krivulje v sagitalni in čelni ravnini. Sagitalni zavoji so posledica ukrivljenosti hrbtenice, čelni zavoji pa zaradi lokacije organov, ki mejijo na požiralnik. Do stopnje IV prsnih vretenc se požiralnik nahaja bližje levi strani hrbtenice in meji na sapnik spredaj.
Pod bifurkacijo sapnika požiralnik meji na zadnjo steno perikarda, ki ločuje požiralnik od levega atrija. Tesno prileganje požiralnika perikardu lahko povzroči njegovo zoženje, ko se tekočina kopiči v perikardialni votlini, in ko je požiralnik bougienage, lahko obstaja nevarnost poškodbe osrčnika in srčne stene.
Na ravni I torakalnega vretenca se organ križa z aortnim lokom in se odcepi v desno do V torakalnega vretenca. Na tej ravni požiralnik meji na aortni lok, levi bronhus in zadnjo površino levega atrija.
Na ravni VIII torakalnih vretenc se spet odmakne v levo, na ravni VIII-IX torakalnih vretenc pa se požiralnik odmakne spredaj od hrbtenice in se nahaja pred prsno aorto.
Požiralnik je ločen od prsnih vretenc z ohlapnim tkivom, ki vsebuje torakalni kanal, neparno veno, desne medrebrne arterije in končni del polneparne vene. V višini korena pljuč ali pod njim se vagusni živci približajo požiralniku. V tem primeru levi vagusni živec poteka vzdolž sprednje površine, desni pa vzdolž zadnje površine organa.
V spodnji tretjini požiralnika vlakna obdajajo organ z vseh strani. Vzdolž svojega poteka je požiralnik pritrjen na okoliške organe z vezivnimi vrvicami, ki vsebujejo mišična vlakna in krvne žile. Obstajajo levi ezofagealno-bronhialni, ezofagealno-aortni ligamenti in ligament Morozov-Savvin, ki pritrjuje spodnji del požiralnika na diafragmo in aorto. Zaradi prisotnosti periezofagealnih vlaken je požiralnik razmeroma gibljiv in se odvaja topo, z izjemo mest, pritrjenih z vezmi.
V prsni votlini obstajajo tri fiziološke zožitve požiralnika: v višini presečišča z aortnim lokom (aorto), v višini presečišča z levim bronhusom (T4-T5) in na mestu, kjer požiralnik prehaja skozi odprtino diafragme (raven 10 torakalnega vretenca).
V korenu pljuč ali pod njim vstopijo vagusni živci v požiralnik. Hkrati je levo n. gre vzdolž sprednje strani, desna pa vzdolž zadnje površine organa.
V predelu zadnje (spodnje) fiziološke zožitve se nahaja spodnja požiralnikova mišica zapiralka, ki preprečuje metanje kisle želodčne vsebine v požiralnik.
Kot vsi votli organi je tudi stena požiralnika sestavljena iz 4 plasti:
sluznica;
submukozna plast;
Mišična membrana;
Adventitia.
Samo trebušni del požiralnika je prekrit s peritoneumom. Odsotnost peritonealnega pokrova je neugoden dejavnik pri operaciji požiralnika in to je treba upoštevati pri šivanju.
Meje regije. Mediastinum je prostor v prsni votlini, bočno omejen z medijem z ginalno poprsnico, spredaj in zadaj s prsnico in hrbtenico z intratorakalno fascijo, ki ju pokriva, od spodaj pa z diafragmo. Vključuje kompleks organov, vaskularnih živčne tvorbe, limfno tkivo in maščobno tkivo. Pri tem je treba poudariti, da je mediastinum velik celični prostor, v katerem je več velikih vitalnih pomembne organe, glavne žile in živčna debla.
Območje intratorakalne fascije, ki se nahaja za prsnico, postane debelejše in se imenuje retrosternalna fascija. Prvi jo je opisal ruski znanstvenik V. G. Rudnev, zato jo pogosto imenujejo Rudnevova fascija. Spredaj od hrbtenice je zadebeljena tudi intratorakalna fascija, imenujemo jo prevertebralna fascija. Te fascije se imenujejo parietalne fascije. Fascialna obloga organov in velikih žil se imenuje visceralna fascija.
Celularne prostore mediastinuma delimo tudi na parietalne in visceralne. Parietalni celični prostori vključujejo: 1) retrosternalno (retrosternalno) in 2) prevertebralno. Retrosternalni celični prostor vsebuje notranjo torakalno arterijo in retrosternalne bezgavke. Opisani celični prostor se uporablja za namestitev umetnega požiralnika v primeru retrofusalne plastike iz debelega črevesa. Visceralni celični prostori vključujejo: 1) celični prostor zgornjega IX) interplevralnega polja. Omejuje ga fascialna ovojnica timusa, v njem je žleza sama ali njen nadomestek maščobno tkivo; 2) celični prostor spodnjega interplevralnega polja; 3) paravazalno tkivo žil korena srca; 4) peritrahealno tkivo; 5) fascialno-celični prostor korenine pljuč, v katerem poleg elementov korenine pljuč ležijo tudi koreninske bezgavke; 6) periezofagealni celični prostor; 7) peri-aortni celični prostor.
Vlakna zadnjega mediastinuma komunicirajo z retrovisceralnim celičnim prostorom vratu, ki se nahaja med 4. in 5. cervikalno fascijo. Vlakno previsceralnega prostora, ki se nahaja na vratu, prehaja v vlakno sprednjega mediastinuma. S tako neposredno povezavo med celičnimi prostori vratu in mediastinuma ni težko razumeti, kako se lahko vnetni procesi - flegmon vratu razširijo na mediastinum.
Odseki mediastinuma. Običajno je mediastinum razdeljen na sprednjo in zadnjo ravnino, ki poteka vzdolž zadnje površine glavnih bronhijev. Z razvojem torakalne kirurgije, operacij na pljučih, srcu in požiralniku ter s široko uvedbo v klinična praksa nove diagnostične tehnologije (ultrazvok, tomografija) ta delitev ni zadostovala. Trenutno je običajno, da se mediastinum razdeli na devet odsekov ali lož s štirimi projekcijskimi ravninami - dvema čelnima in dvema prečnima. Zadnja čelna ravnina poteka za sapnikom in glavnimi bronhiji, spodaj pa za osrčnikom. Sprednja čelna ravnina poteka pred sapnikom in korenom pljuč, pred pljučnimi venami, vendar za zgornjo in spodnjo votlo veno. Dve prečni ravnini se sekata s čelnimi. Zgornja prečna ravnina poteka čez lok aorte in azigotno veno. Spodnja prečna ravnina poteka vzdolž spodnjega roba spodnje pljučne vene. Tako je mediastinum razdeljen na tri dele: sprednji, srednji, zadnji, od katerih je vsak razdeljen s prečnimi ravninami na tri nadstropja: zgornji, srednji in spodnji (sl. 98, 99). "
Lokacija organov v ležiščih mediastinuma. Zadnji mediastinalni predel vključuje torakalni požiralnik. Ta del požiralnika se imenuje supraortalni, tukaj leži skoraj strogo v srednji črti. V srednjem nadstropju zadnjega mediastinuma leži neparna vena desno od požiralnika, padajoča aorta pa levo. To dno imenujemo inter-aortno dno. Tu je požiralnik odmaknjen od srednje črte v desno (5. prsno vretence).
| a b |
V spodnjem nadstropju zadnjega mediastinuma se požiralnik odcepi spredaj in levo od srednje črte, ki se začne od 7. torakalnega vretenca. Treba je opozoriti, da se simpatična debla s celiakijskimi živci nahajajo v plevralnem tkivu, torakalni limfni kanal pa leži na sprednji površini hrbtenice. Na zadnji steni, neposredno ob medrebrnih prostorih, so posteriorne medrebrne arterije, ki izvirajo iz torakalne descendentne aorte in medrebrnih ven, ki tečejo desno v v. azygos, levo v v. hemiazigos. Spredaj od njih sta desno in levo na vsaki od teh strani, mejna debla simpatičnega živca, pa tudi veliki in mali celiakalni živci.
Torakalni kanal, ki vstopi v posteriorni mediastinum skozi hiatus aorticus diafragme do ravni 5. torakalnega vretenca, se nahaja desno od srednje črte ali vzdolž nje, na ravni 3. torakalnega vretenca poteka navzven od aorte in odstopa v levo in navzgor za levim vagusnim živcem, se dvigne do vratu za subklavijo žile, nato tvori obokan prehod na vratu, ki je s konveksno stranjo obrnjen proti glavi, in se izliva v levi venski kot na vratu (Pirogov venski kot).
Tudi srednji del mediastinuma je razdeljen na tri nadstropja. Njegovo zgornje nadstropje vsebuje sapnik, njegov oddelek je nad aortnim lokom in neparno veno. Desno od sapnika leži brahiocefalno deblo, levo pa skupna karotidna arterija. Srednje nadstropje zavzemajo glavni bronhiji in elementi korenine pljuč. Srednje nadstropje se imenuje osrednje ležišče mediastinuma. Spodnje nadstropje srednjega dela se imenuje medfrenična korenina. Spredaj ga omejuje fibrozni perikard, zadaj pa požiralnik. To je prostor Portala, poimenovan po znanstveniku, ki ga je opisal. Prostor vsebuje ohlapno tkivo in bezgavke.
Sapnik leži v srednjem mediastinumu skoraj v srednji liniji. Skeletotopično sega do 4. in 5. prsnega vretenca in se na tem nivoju deli na desni in levi glavni bronh. Bifurkacija sapnika je projicirana na ravni 2. medrebrnega prostora. Njegovo razmerje z drugimi organi, ki se nahajajo v prsni votlini, je naslednje: pred njim je aortni lok z neimenovano, levo skupno karotidno in subklavijsko arterijo, ki sega od njega, pa tudi neimenovane vene. Za sapnikom poteka požiralnik, desno in ob strani se nahaja
11 je desni vagusni živec, na levi pa povratni. V višini 4. in 5. prsnega vretenca se deli na desni in levi glavni bronh. Desni bronh je krajši in širši od levega in ima običajno bolj navpično smer kot levi. Spredaj od desnega bronha je zgornja votla vena, neparna vena, ki se izliva v zgornjo votlo veno, se upogne čez njen zgornji rob, pred njo pa sta tudi pljučna arterija in p.phrenicus. 11 za desnim bronhusom so desni vagusni živec, v. azigos in desno deblo simpatičnega živca. Pred levim bronhom je aortni lok, ki ga ovija
spredaj nazaj, leva veja pljučna arterija in pljučne vene, za njo pa ležijo požiralnik, descendentna aorta, levi živec vagus, v. hemiazigos in levo deblo simpatičnega živca.
 riž. 100. Odsek zgornjega mediastinuma na ravni 3. prsnega vretenca: 1 - požiralnik; 2 - ductus thoracicus; 3 - n laringeus recurrens; 4-sapnik; 5 - str vagus sinister; 6-n. phrenicus sinister; 7 - timus; 8 - m. sternotiroidus; 9 - m. sternohyoideus; 10-v. brachiocephalica sinistra; 11-v. brachiocephalica dextra; 12-truncus brachiocephalicus; 13 - n. phrenicus dexter; 14 - n. vagus dexter; 15 - prsno vretence Th3 |
Za prsnico je sprednji mediastinum. Zgornje nadstropje sprednjega mediastinuma vsebuje timusno žlezo ali po njeni regresiji Waldeyerjeva fibro-maščobna telesa (slika 100). Za žlezo sta desna in leva brahiocefalna vena, ki se združita in tvorita zgornjo votlo veno (slika 101). Srednje nadstropje sprednjega mediastinuma vsebuje žile
srčne korenine: zgornja votla vena, aorta in pljučno arterijsko deblo. V spodnjem nadstropju sprednjega mediastinuma leži srce s perikardom.
 riž. 101. Plovila in živci zgornjega mediastinuma: 1 -v. brachiocephalica dextra; 2-v. cava superior; 3-n. phrenicus dexter: 4-n. vagus dexter; 5 - n. ponavljajoči se laringeus; 6-v. brachiocephalica sinistra; 7-n. phrenicus sinister; 8 - m. scalenus anterior; 9 - a., v. subklavija; 10-n. vagus sinister; // - arcus aortae |
Bezgavke v prsni votlini se nahajajo tako v sprednjem kot posteriornem mediastinumu in so glede na njihovo lokalizacijo razdeljene na traheobronhialne, bifurkacijske, vozlišča korenin pljuč, vozlišča vzdolž a. thoracica interna, paravertebralno, na obeh straneh hrbtenice.
Živci mediastinuma
Inervacija organov prsne votline vključuje desni in levi vagusni živec, frenične živce in simpatično deblo.
Tavajoči živci. Topografija vagusnih živcev na desni in levi je drugačna. Desni vagusni živec na vhodu v prsno votlino se nahaja med desno skupno karotidno arterijo in jugularna vena. Spodaj meji na sprednjo površino desne subklavialne arterije na mestu, kjer odstopa od neimenovane. Tu se od vagusnega živca (n. recurrens dexter) odcepi ponavljajoča veja, ki od spodaj obkroža subklavijsko arterijo in se dvigne do grla vzdolž stranske površine požiralnika (njegovega končna podružnica- spodnji laringealni živec). Glavno deblo desnega vagusnega živca poteka za desno brahiocefalno veno, nato za zgornjo votlo veno in lok, ki ga tvori končni del neparne vene, leži poševno od zgoraj navzdol in od spredaj nazaj, meji na sapnik. Nato gre za koren desnega pljuča, oddaja sprednje in zadnje bronhialne veje, ki tvorijo refleksogeno cono. Od bifurkacije sapnika do diafragme desni vagusni živec meji na zunanjo površino požiralnika, ki se nahaja posteriorno od požiralnika, in z njim prehaja v trebušno votlino.
Levi vagusni živec na vhodu v prsno votlino meji na zunanji karotidna arterija vzdolž celotne dolžine do aortnega loka |de od njega odhaja ponavljajoča se veja (n. recurrens sinister), ki obkroža aortni lok od spodaj in navzven od mesta pritrditve na aorto lig. arteriosum in vzdolž sprednje površine požiralnika se dvigne do grla. Glavno deblo levega vagusa najprej prodre v režo med aortnim lokom in pljučnim deblom, preide na zadnjo površino pljučnega korena, oddaja sprednje in zadnje bronhialne veje, ki tvorijo refleksogeno cono, od korena levega pljuča prehaja na sprednjo-zunanjo površino požiralnika in z njim gre v trebušno votlino.
Tako vagusni živci v mediastinalni regiji ležijo asimetrično, asimetrija pa se kaže tako v strukturi samih debla kot njihovih vej. Tako je desni vagusni živec v spodnjem delu pogosteje izražen kot eno deblo, levi pa v obliki več, vendar je v nekaterih primerih na desni namesto enega debla mogoče videti več ločenih debel.
Vagusni živci v mediastinalnem območju oddajajo veje, v zgornjem delu - do sapnika, požiralnika in perikarda, v srednjem delu - do požiralnika, bronhijev, pljuč in srca, v spodnjem delu - do požiralnika, aorte in zadnje površine osrčnika. Veje iz desnega vagusnega živca, tako v aorto kot v požiralnik, segajo nižje kot na levi.
Obstajajo povezave med obema vagusnima živcema. Njihovo število se poveča na ravni korenin pljuč. Številne povezave med njimi v požiralniku tvorijo ezofagealni pleksus. Levi vagusni živec zavzema zunanjo-sprednjo površino spodnjega segmenta torakalnega požiralnika, desni pa zunanjo-zadnjo.
simpatičnega debla. Mejna debla torakalnega dela simpatičnega živca sestavljajo vozlišča, ki so med seboj povezana z medganglionskimi povezavami (rr. interganglionares). Vozlišča se praviloma nahajajo na glavah reber, ki ustrezajo medvretenčnim foramenom. Debla ležijo v rebrastovertebralnem žlebu vzdolž črte, ki poteka poševno od zgoraj navzdol in od zunaj navznoter.
Število vozlišč v torakalnem simpatičnem živcu se lahko pri različnih posameznikih razlikuje v znatnem razponu od 16 do 6-7.
Prvo torakalno vozlišče je praviloma povezano z osmim materničnim vratom v eni tvorbi - zvezdasto vozlišče (g. stellatum). Drugo skrinjo odlikuje velika konstantnost. Tako visceralne kot parietalne veje odstopajo od mejnega debla. Slednji (rr. communicantes) povezujejo medrebrne živce z mejnim deblom. Visceralne veje sodelujejo pri tvorbi pleksusov obeh organov prsnega koša, trebušne votline in retroperitonealnega prostora. Cervikalni simpatični živec sodeluje pri tvorbi srčnih pleksusov, vendar prevladujejo veje, ki izhajajo iz torakalnega simpatičnega živca.
Številne veje odstopajo od torakalne regije mejnega debla do mediastinalnih organov - mediastinalne veje, ki izhajajo iz 4-5 zgornjih torakalnih vozlov. Sodelujejo pri tvorbi srčnega pleksusa požiralnika, pljuč, aorte, pa tudi pri inervaciji krvnih žil, poprsnice, bezgavke. Veje izhajajo neposredno iz vozlov in iz velikega celiaknega živca.
Veliki celiakalni živec (n. splanchnicus major) je sestavljen iz vej, ki segajo od 5-9 ganglijev. Mali celiakalni živec (n. splanchnicus minor) nastane iz 10-11 ganglijev. Splanhnični živci gredo poševno od zgoraj navzdol in od zunaj navznoter, nahajajo se na stranskih površinah spodnjih prsnih vretenc in zapuščajo mediastinum skozi režo med križnico diafragme (medialno in lateralno).
Tako vsa vozlišča sodelujejo pri tvorbi živčnih pleksusov organov prsne votline. materničnega vratu| yugranichnogo deblo in vozlišča prsnega koša in srčna vlakna potekajo v sprednjih koreninah 5 zgornjih medrebrnih živcev.
Frenični živci, ki se nahajajo v sprednjem mediastinumu, imajo različne topografske in anatomske odnose na desni in levi (glej sliko 101).
Desni frenični živec (p. phrenicus dexter) v zgornjem delu se nahaja med subklavijsko veno (spredaj) in subklavijsko arterijo (zadaj). Spodaj meji na I sac-posteriorno površino desne brahiocefalne vene, še nižje se nahaja med zunanjo površino zgornje vene cave in desno mediastinalno pleuro. V spodnjem delu sprednjega mediastinuma leži frenični živec med mediastinalno poprsnico in zunanjo površino perikarda. Spremlja ga a. pericardiacophrenica, veja notranje mlečne arterije (a. thoracica interna). Nadalje desni frenični živec prehaja skozi diafragmo v odprtino spodnje vene cave, razveja in inervira diafragmo ter tvori skupaj z vejami simpatičnega živca frenični pleksus.
Levi frenični živec (n. phrenicus sinister) v zgornjih 11 cm mediastinuma se nahaja pod mediastinalno pleuro anteriorno od skupne karotidne arterije, za levo brahiocefalno veno. Spodaj poteka spredaj od aortnega loka in meji na mediastinalno poprsnico, še nižje pa je zaprta med zunanjo površino osrčnika in poprsnico pred korenom pljuč, ki jo spremlja a. pericardiacophrenica. Nato vstopi v diafragmo blizu vrha srca. Na diafragmi ta živec, tako kot desni, tvori tudi levi frenični pleksus z vejami, ki segajo od simpatičnega mejnega stebra in njegovih vozlišč (sl. 102, 103).
 riž. 102. Mediastinum (desni pogled): 1 - truncus sympathicus; 2-nn. splanchnici; 3-v. azigos; 4 - ductus thoracicus; 5 - n. vagus; b-požiralnik; 7-v. spodnja votlina; 8-n. frenikus; 9- vasa pericardiacophrenica; 10 priželjc; 11-v. cava superior; 12 - prsna stena; 13 - str., a., v. interkostalis; 14 - perikard |
Topografska anatomija timus. Priželjc (timus; sinonim: timus) je endokrina žleza, centralna oblast imunski sistem uravnavanje nastajanja in delovanja imunskega sistema. Žleza se nahaja v zgornjem delu sprednjega mediastinuma od zareze prsnice do 3-4 obalnega hrustanca, med desnim in
riž. 103. Mediastinum (levi pogled): 1 - p.phrenicus; vasa pericardiacophrenica; 2 - požiralnik; 3 - n. vagus; 4 - aorta thoracica; 5-v. hemiazigos; 6 - truncus sympathicus; 7 - str., a., v. interkostalis; 8 - prsna stena; 9 - perikard
penasta mediastinalna pleura. Položaj timusa ustreza zgornjemu interleuralnemu polju v projekciji meja plevre na sprednjo steno prsnega koša. Zgornji del timusa pogosto prehaja v spodnje dele pretrahealnega interfasciala
vrzel in leži za sternohioidno in sternotiroidno mišico. Sprednja površina timusa je konveksna, meji na zadnjo površino manubrija in telo prsnice. Za timusom je zgornji del osrčnika, ki prekriva sprednji začetnih oddelkov aorta in pljučno deblo, aortni lok z velikimi žilami, ki segajo iz njega, leva brahiocefalna in zgornja votla vena.
Zunanje meje žleze presegajo prsnico na desni za 0,5-2 cm, na levi za 1-2,5 cm, s starostjo se projekcijsko polje žleze na prsni steni zoži. Timus je sestavljen iz dveh deležev, manj pogosto 3-4. Oblika režnjev je stožčasta z zaobljeno osnovo. Desni in levi reženj nista enake velikosti, desni je običajno nekoliko večji, včasih ima žleza vmesni reženj. Zaradi prisotnosti relativno velike žleze timusa pri novorojenčkih in majhnih otrocih v plevralna votlina dodatno sta izolirana sinus sterno-timus in sinus perikardio-timus. Žleza je prekrita s tanko arahnoidno vezivnotkivno kapsulo. Od vezivnotkivne kapsule odhajajo pregrade (septe), ki delijo parenhim na lobule različnih velikosti. Oskrbo žleze s krvjo zagotavljajo številne arterije, ki izvirajo iz notranje prsne arterije (a. thoracica interna) in nižje ščitnična arterija(a. thyroidea inferior). Žile žleze se izlivajo v brahiocefalne vene in notranjo torakalno veno. Inervacijo izvajajo veje vagusa in simpatičnega živca. Timusna žleza se položi v drugem mesecu intrauterinega razvoja. Pri novorojenčkih železo tehta od 7,7 do 34 g, znatno povečanje teže opazimo v starosti od 1 leta življenja do 3 let, od 3 do 20 let, masa žleze ostane nespremenjena, pri osebah zrele in senilne starosti tehta v povprečju približno 15 g, vendar pri senilnih ljudeh ohranja parenhimsko tkivo. Glavna funkcija žleze je uravnavanje diferenciacije limfocitov. Gre za transformacijo krvotvornih matičnih celic v T-limfocite. Malformacije (aplazija in hipoplazija V. g.) spremljajo pojavi primarna imunska pomanjkljivost z znaki ostrega zatiranja imunskega sistema, ponavljajoče se vnetne bolezni dihalnih poti in črevesja.
Topografska anatomija perikarda. Osrčnik je serozna membrana, ki prekriva srce. Osrčnik ima dve plasti: parietalno in visceralno. Parietalna plast perikarda je debelejša, ima zunanjo fibrozno in notranjo serozno plast. Pri odraslih je parietalna plast osrčnika neprožna, močna in lahko prenese pritisk do 2 atm., Zato lahko tudi z majhno količino krvi, ki se vlije v votlino osrčnika z vbodnimi ranami srca, pride do stiskanja srca in srčnega zastoja (tamponada).
Parietalna plast perikarda tvori srčno vrečko. Srčna vreča se nahaja v prostoru med diafragmo (od spodaj), mediastinalnimi poprsnicami (ob straneh), steno I ore (spredaj) in hrbtenico ter organi zadnjega mediastinuma (zadaj). V skladu s tem se iz parietalnega lista perikarda razlikujejo štirje deli: sprednji ali sternokostalni; spodnji ali diafragmatični; posteriorno ali mediastinalno; lateralno ali plevralno. Sprednji del se začne od prehodna guba na ascendentni aorti in pljučnem deblu, ne sega do diafragme. Ima obliko konveksne sprednje fsugularne plošče z vrhom navzgor. Ta del je pritrjen na steno prsnega koša s pomočjo zgornjih in spodnjih sternoperikardialnih ligamentov. Spodnji del je spojen z diafragmo. Bočni deli so zraščeni s parietalno pleuro. Zadnji del je fiksiran s traheoperikardialnimi in vertebralno-perikardialnimi ligamenti.
Glede na sagitalno ravnino je srčna vrečka asimetrična: približno 2/3 je levo od te ravnine, 1/3 je desno.
Visceralna plast osrčnika ali epikarda pokriva zunanjo površino srca. Med parietalnimi in visceralnimi listi je prostor podoben reži - perikardialna votlina.
Perkardialna votlina vsebuje številne precej izolirane prostore, imenovane sinusi ali sinusi. Perikardialni sinus je rezervni prostor v perikardialni votlini, ki se nahaja na mestu prehoda enega odseka osrčnika v drugega. Razlikujemo naslednje sinuse: anteriorno-spodnji, posteriorno-spodnji, prečni, poševni. Anteriorno-spodnji sinus se nahaja med sternokostalnim in spodnjim (diafragmatičnim) delom.
V tem sinusu se s perikarditisom, hemo- in hidroperikarditisom kopiči tekočina. Posteriorno-spodnji sinus se nahaja med mediastinalnim in spodnjim (diafragmatičnim) delom. Prečni sinus leži na vrhu zadnjega dela in je spredaj omejen z visceralnim listom osrčnika, ki obdaja ascendentno aorto in pljučno deblo, zadaj - z desnim in levim atrijem, srčnimi ušesi in zgornjo votlo veno, zgoraj - z desno pljučno arterijo, spodaj - z levim prekatom in atrijem. Transverzalni sinus povezuje zadnji del perikarda s sprednjim. Vanj je enostavno vstopiti, če aorto potisnemo nazaj in pljučna arterija spredaj in zgornjo votlo veno zadaj. Poševni sinus se nahaja med spodnjo votlo veno in pljučnimi venami. Spredaj je omejena z zadnjo površino levega atrija, zadaj pa z zadnjo steno perikarda. V različnih delih prehodne gube med epikardom in osrčnikom so številne režaste vdolbine v obliki zaliva - perikardialne inverzije.
Odnos epikarda s srcem in velikimi žilami. Prekati srca so popolnoma prekriti z visceralno plastjo osrčnika (epikarda), to je, da ležijo v votlini srčne vrečke. Atrije delno pokriva epikard. Zadnja površina levega atrija med odprtinami pljučnih ven, obrnjena proti zadnji mediastinum. Del zadnje površine desnega atrija, med ustji vene cave, prav tako ni prekrit z epikardom. Aorta je prekrita z epikardom do točke prehoda v lok (5-6 cm), pljučno deblo pa je prekrito do točke njegove delitve na desno in levo pljučno arterijo. Končni deli zgornje in spodnje vene cave so pokriti z epikardom spredaj in s strani ter se nahajajo v perikardialni votlini.
Pri novorojenčkih in majhnih otrocih je osrčnik skoraj sferične oblike, kar ustreza okrogli obliki srca. V prihodnosti pridobi stožčasto obliko in pri odraslih spominja na prisekan stožec z vrhom navzgor. Pri otrocih je osrčnik bolj pregleden, elastičen in raztegljiv. V zgodnjem otroštvu sinusi perikarda niso izraženi.
Topografska anatomija srca. Oblika srca je podobna stožcu, ki leži na boku. Vrh stožca je usmerjen v levo, stožec je sploščen v anteroposteriorni smeri. Os stožca se nahaja zadaj spredaj, od desne proti levi, od zgoraj navzdol. Srce ima tri površine: sprednjo (sternokostalno), zadnjo (vretenčno) in spodnjo (diafragmatično). V srcu se razlikujeta desni in levi rob, pa tudi vrh in osnova. V praktičnem smislu je pomembno vedeti, kako se oblikujejo površine srca, saj v patologiji pride do spremembe konfiguracije srca zaradi povečanja enega ali drugega njegovega oddelka. Prvo površino srca tvorita desni atrij in desni prekat. Desni rob srca tvori desni atrij, štrli 1-2 cm čez rob prsnice.Levi rob in vrh tvorita levi prekat, ne doseže srednjeklavikularne črte za 1,5-2 cm.Na sprednji površini srca sta dva utora. Prečni utor povezuje osnove ušes srca, imenujemo ga tudi koronarni utor, ustreza meji med desnim atrijem in prekatom. V tem žlebu pod epikardom sta desna koronarna arterija in majhna vena srca. Vzdolžni žleb ustreza interventrikularnemu septumu, vsebuje padajočo vejo leve koronarne arterije in veliko veno srca. Diafragmatično površino srca tvorita levi in delno desni prekat. Zadnjo površino srca tvorijo predvsem levi atrij, levi in delno desni prekat. Na zadnji prvi površini srca je zadnji vzdolžni utor, v katerem je nameščena padajoča veja desne koronarne arterije.
Oblika srca odrasle osebe ustreza vrsti telesa. Pri ljudeh brahiomorfnega tipa telesa s širokim prsnim košem ima srce ovalno obliko, os srca je bolj prečno. Pri ljudeh z dolihomorfnim tipom telesa z ozkim prsnim košem ima srce stožčasto obliko, pogosto najdemo tako imenovano kapljično srce, ko je os srca nameščena bolj navpično.
Oskrba srca s krvjo. Arterijska oskrba s krvjo srce se izvaja iz desne in leve koronarne arterije in dodatnih žil (veje padajoče aorte, bronhialne arterije).
Morfološke značilnosti oskrbe srca s krvjo:
1. Arterije srca niso končne, ampak tvorijo številne anastomoze, ki tvorijo eno samo arterijsko mrežo organa.
2. Venska struga znatno prevladuje nad arterijsko.
3. Prisotnost velikega števila interoreceptorjev v steni krvnih žil, ki zagotavljajo tesno povezavo z živčnim sistemom in fino regulacijo oskrbe s krvjo.
Arterije srca lahko razdelimo v dve skupini: 1) glavne ali glavne (subepikardialne); 2) intraorganski.
Desna in leva koronarna arterija izvirata iz aortnega bulbusa na ravni semilunarnih zaklopk. Mesta, kjer izvirajo koronarne arterije, se imenujejo koronarni sinusi (Valsalvini sinusi). Kaliber arterij je približno enak pri 29 % ljudi, pri 69 % pa kaliber leve. koronarna arterija več. Desna koronarna arterija gre okoli aorte in leži v koronarnem sulkusu, nato gre na zadnjo površino srca in leži v zadnjem vzdolžnem žlebu. Na hrbtni površini daje dve veliki veji: zadnjo padajočo in desno ovojnico.
Leva koronarna arterija, ki se odmika od aorte, je razdeljena na dve veji: sprednjo padajočo, ki leži v sprednjem vzdolžnem žlebu, in levo ovojnico, ki se v koronarnem žlebu povezuje z desno ovojnico in tvori arterijski obroč. Zelo pomembno je, da leva koronarna arterija oskrbuje večji del levega prekata in 2/3 interventrikularnega septuma.
Glede na prevlado količine krvi v levi ali desni koronarni arteriji ločimo tri vrste krvne oskrbe srca:
1) enoten tip, z enakim razvojem obeh koronarnih arterij in približno enakimi območji oskrbe s krvjo;
2) levi koronarni tip, ko prevladuje območje krvne oskrbe leve koronarne arterije; 3) desni koronarni tip, v katerem prevladuje območje krvne oskrbe desne koronarne arterije.
Intraorganske veje odstopajo od glavne arterije strogo pravokotno, potem oddajajo stranske veje, ki tvorijo več plasti v debelini miokarda na različnih ravneh. V debelini miokarda se oblikujejo številne anastomoze, kar prispeva k razvoju kolateralna oskrba s krvjo v nasprotju s pretokom krvi v posameznih vejah.
Kot je navedeno zgoraj, venska postelja srca v svoji prostornini znatno presega arterijsko ležišče. Določite fi uti venski odtok: I) eubepikardialne vene, ki tečejo v venski koronarni sinus; 2) sprednje vene srca; 3) najmanjše vene srca (vene thebesia-Viessen). Glavna pot venskega odtoka so velike, majhne, srednje, zadnje in poševne vene srca, ki se izlivajo v venski koronarni sinus. Velika vena srca leži skupaj s padajočo vejo leve koronarne arterije v sprednjem vzdolžnem sulkusu, nato vzdolž koronalnega sulkusa gre na zadnjo površino srca, kjer tvori venski koronarni sinus. Mala vena srca leži v koronarnem žlebu na desni, gre proti veliki veni in se izliva v venski koronarni sinus. Venski koronarni sinus se nahaja na zadnji strani srca in se odpira v desni atrij.
Sprednje vene srca se neodvisno izlivajo v desni atrij, torej je to neodvisna pot venskega organa od sprednjih delov srca.
Najmanjše vene srca (vene Thebesia-Viessen) so ostanki intratrabekularnih žil srca zarodka, ki izvirajo iz notranje površine srčnih komor, saj prehrana srca v embriogenezi prihaja neposredno iz njegovih komor. Premer teh žil je 0,5-2 mm. V miokardu se anastomozirajo z drugimi venami.
Projekcija anatomije srca in velikih žil na steno prsnega koša
Naslednji deli srca mejijo na sprednjo prsno steno:
Na levi in zgoraj - uho levega atrija;
Na levi in spodaj - ozek pas levega prekata;
Desno in zgoraj - desni atrij;
Na desni in spodaj - desni prekat.
Meje srca odrasle osebe:
Zgornja meja je projicirana na ravni zgornjih robov tretjega para obalnih hrustancev;
Spodnja meja ustreza črti, ki poteka od spodnjega roba hrustanca 5. desnega rebra skozi dno xiphoidnega procesa do 5. levega medrebrnega prostora, ne doseže srednjeklavikularne črte za 1-1,5 cm (projekcija vrha srca);
Leva meja je projicirana s konveksno navzven na vrhu 3-3,5 cm navzven od roba prsnice in na dnu 1,5 cm navznoter od srednje klavikularne črte;
Desna meja(od zgoraj navzdol) se začne od zgornjega roba 3. rebra 1,5-2 cm navzven od roba prsnice, nato pa se nadaljuje v konveksni liniji do točke pritrditve hrustanca desnega 5. rebra na prsnico.
Desni atrij (atrium dexter) je projiciran na sprednjo steno prsnega koša za in desno od prsnice, od zgornjega roba hrustanca 3. rebra do spodnjega roba hrustanca 5. rebra.
Desni prekat (ventnculus sinister) je projiciran na sprednjo površino prsnice in levega obalnega hrustanca od 3. do vključno 6., medialno od parasternalne črte. Majhen del desnega prekata je projiciran desno od prsnice oziroma na sprednji konec 6. in 7. obalnega hrustanca.
Levi atrij (atrium sinister) je projiciran večinoma na zadnjo steno prsnega koša na ravni 7-9 prsnih vretenc. Majhen del levega atrija je projiciran na sprednjo prsno steno leve polovice prsnice, sprednjih koncev 2. rebrnega hrustanca in 2. medrebrnega prostora na levi.
Levi prekat (ventriculus sinister) je projiciran na sprednjo steno prsnega koša na ravni 2. in 5. levega medrebrnega prostora od parasternalne črte, ne da bi dosegel srednjo klavikularno linijo 1,5-2 cm.
Opomba. Projekcija atrijev in prekatov na steno prsnega koša je v veliki meri odvisna od stanja srca in pljuč. V patologiji so pomembne spremembe pogostejše na strani levega obrisa srca (slika 104).
Projekcija odprtin srca:
Leva arterijska odprtina (ostium arteriosum sinistrum) je projicirana na sprednjo steno prsnega koša za prsnico na levi v višini hrustanca 3. rebra in 3. medrebrnega prostora; zvoki aorte se slišijo v 2. medrebrnem prostoru na desni na robu prsnice;
Desna arterijska odprtina (pljučno deblo) je projicirana na sprednjo steno prsnega koša, oziroma sprednji konec 3. rebrnega hrustanca in leva stran telesa prsnice na tem
isti nivo. Toni semilunarnih ventilov pljučnega debla se slišijo v 2. medrebrnem prostoru na levi na robu prsnice;
Leva venska odprtina (ostium venosus sinistrum) se nahaja levo v 3. medrebrnem prostoru blizu same prsnice. Delo bikuspidalne zaklopke se sliši na vrhu srca;
Desna venska odprtina srca (ostium venosum dextr-um) je projicirana poševno za spodnjo tretjino telesa prsnice. Zvok trikuspidalne zaklopke se sliši v 4. medrebrnem prostoru desno na robu prsnice.
Projekcija aorte:
Naraščajoča aorta (pars ascendens aortae) je projicirana na sprednjo steno prsnega koša, ki se začne od 3. medrebrnega prostora na levi do ravni povezave 2. rebra s prsnico na desni;
Aortni lok (arcus aortae) je projiciran na sprednjo steno prsnega koša v prsnici v višini hrustanca 1. rebra in 1. medrebrnega prostora; Najvišja točka aortnega loka ustreza središču manubrija prsnice.
Projekcija velikih plovil:
1. Brahiocefalno deblo (truncus brachiocephalicus) je prva veja aortnega loka, odhaja iz njegovega zgornjega polkroga in je projicirana na sternoklavikularni sklep na desni.
2. Pljučno deblo (truncus pulmonalis). Začetek pljučnega debla je predviden na ravni pritrditve 3. rebrnega hrustanca na prsnico na levi; njegova delitev na levo in desno arterijo ustreza zgornjemu robu levega 3. rebrnega hrustanca ali sredini gela 4. prsnega vretenca.
3. Arterijski (Botallov) kanal (ductus arteriosus) se projicira na sprednjo steno prsnega koša. Pri otrocih, starih šest mesecev, se kanal nahaja na območju levega roba prsnice, ki ustreza pritrditvi 2. rebrnega hrustanca, nad šest mesecev - na levi strani v bližini prsnice na ravni 2. medrebrnega prostora.
4. Zgornja votla vena (vena cava superior) je projicirana na sprednjo steno prsnega koša v območju desnega roba prsnice in desnega obalnega hrustanca od 1. do 3.
Notranji prostor človeškega srca je sestavljen iz štirih izoliranih komor. Obstajata dva atrija in dva ventrikla. Atriji in ventrikli so ločeni z zaklopkami, katerih zaklopke so pritrjene s pomočjo akordov na papilarne mišice na notranji površini ventrikularnega miokarda. Leva atrioventrikularna zaklopka ima dve lističi, ta zaklopka se imenuje mitralna zaklopka. Desna atrioventrikularna zaklopka ima tri lističe – trikuspidalna zaklopka. Velike žile odhajajo iz ventriklov, na levi - aorta, na desni - pljučno arterijsko deblo. Votlina ventriklov je ločena od lumena teh žil s semilunarnimi ventili. V normalnem anatomskem stanju zaklopke popolnoma izolirajo notranjost srčnih votlin.
Starostne značilnosti otroška srca
1. Srce novorojenčka in otroka do treh mesecev ima sferično obliko, kar je povezano z nezadostnim razvojem prekatov in relativno velike velikosti atrija.
2. Do petega ali šestega leta dobi oblika srca stožčasto obliko zaradi povečanja mase levega prekata.
3. Subepikardialno maščevje se pojavi v drugem letu življenja.
4. Pri otrocih prvih mesecev življenja foramen ovale ni zaprt in predstavlja kanal, ki je s strani levega atrija prekrit z endokardialno gubo. Foramen ovale se zapre pri 5-10 mesecih starosti.
5. Značilnosti krvne oskrbe srca otroka:
Veliko število stranskih vej;
Veliko število anastomoz, katerih zmanjšanje se pojavi v starosti od 2 do 6 let;
Razvita mreža žil Tebesia - Viessen, s starostjo nazaduje;
Obseg venske in arterijske mreže ob rojstvu je enak, po dveh letih začne prevladovati venska mreža.
6. Organi mediastinuma pri otrocih so dvignjeni zaradi visokega položaja diafragme, zato je pri novorojenčkih os srca nameščena prečno, meje srca so relativno razširjene.
