V ženski medenici je oskrba s krvjo, inervacija in pokrivanje peritoneuma rektuma enaka kot pri moškem. Spredaj od rektuma sta maternica in vagina. Za rektumom leži križnica. Limfne žile rektuma so povezane z limfnim sistemom maternice in vagine (v hipogastričnih in sakralnih bezgavkah) (slika 16.4).
Mehur pri ženskah, tako kot pri moških, leži za pubično simfizo. zadaj Mehur sta maternica in nožnica. Zanke mejijo na zgornji del mehurja, prekrite s peritoneumom. Tanko črevo. Na straneh mehurja so mišice, ki dvigujejo anus. Dno mehurja leži na urogenitalni diafragmi. Oskrba s krvjo in inervacija mehurja pri ženskah poteka na enak način kot pri moških. Limfne žile mehurja pri ženskah, pa tudi limfne žile rektuma, tvorijo povezave z limfnimi žilami maternice in nožnice v bezgavkah širokega ligamenta maternice in iliakalnih bezgavk.
Kot pri moški medenici, desni in levi sečevod na ravni mejne črte prečkata zunanjo iliakalno oziroma skupno iliakalno arterijo. Mejijo na stranske stene medenice. Na točki odhoda iz notranjega iliakalne arterije materničnih arterij, sečevodov križajo s slednjimi. Spodaj v predelu materničnega vratu se spet sekajo z materničnimi arterijami, nato pa mejijo na steno vagine, nato pa se izlijejo v mehur.
riž. 16.4. Topografija organov ženska medenica(od: Kovanov V.V., ur., 1987): I - jajcevod; 2 - jajčnik; 3 - maternica; 4 - rektum; 5 - zadnji forniks vagine; 6 - sprednji forniks vagine; 7 - vhod v nožnico; 8 - sečnica; 9 - klitoris; 10 - sramna artikulacija; II - mehur
Maternica v medenici žensk zavzema položaj med mehur in danko ter nagnjena naprej (anteversio), medtem ko telo in maternični vrat, ločena z ožino, tvorita spredaj odprt kot (anteflexio). Zanke tankega črevesa mejijo na dno maternice. Maternica ima dva dela: telo in maternični vrat. Del telesa, ki se nahaja nad sotočjem jajcevodov v maternico, se imenuje fundus. Peritoneum, ki pokriva maternico spredaj in zadaj, se konvergira na straneh maternice in tvori široke ligamente maternice. Na dnu širokega ligamenta maternice so maternične arterije. Poleg njih ležijo glavni ligamenti maternice. V prostem robu ležijo široki ligamenti maternice jajcevodih. Poleg tega so jajčniki pritrjeni na široke ligamente maternice. Ob straneh široki ligamenti prehajajo v peritoneum in pokrivajo stene medenice. Obstajajo tudi okrogle vezi maternice, ki potekajo od kota maternice do notranje odprtine dimeljskega kanala. Maternico oskrbujejo s krvjo dve maternični arteriji iz sistema notranjih iliakalnih arterij, pa tudi jajčne arterije - veje trebušne aorte. Venski odtok poteka skozi maternične vene v notranje iliakalne vene. Maternica je inervirana iz hipogastričnega pleksusa. Odtok limfe se izvaja iz materničnega vratu v bezgavke, ki ležijo vzdolž iliakalnih arterij in sakralnih bezgavk, od telesa maternice do periaortnih bezgavk.
Maternični dodatki vključujejo jajčnike in jajcevode.
Jajcevodi ležijo med listi širokih ligamentov maternice vzdolž njihovega zgornjega roba. V jajcevodu se razlikuje intersticijski del, ki se nahaja v debelini stene maternice, isthmus (zoženi del cevi), ki prehaja v razširjen del - ampulo. Na prostem koncu ima jajcevod lijak z fimbrijami, ki meji na jajčnik.
jajčnikih s pomočjo mezenterija so povezani z zadnjimi listi širokega ligamenta maternice. Jajčniki imajo maternični in tubarni konec. Maternični konec je povezan z maternico z lastnim ligamentom jajčnika. Cevasti konec je pritrjen na stransko steno medenice s pomočjo suspenzornega ligamenta jajčnika. Hkrati se jajčniki sami nahajajo v jajčnih fosah - vdolbinah v stranski steni medenice. Te vdolbine se nahajajo na območju delitve skupnih iliakalnih arterij na notranje in zunanje. V bližini so maternične arterije in ureterji, ki jih je treba upoštevati pri operacijah na materničnih dodatkih.
nožnica ki se nahaja v ženski medenici med mehurjem in danko. Na vrhu preide nožnica v maternični vrat, na dnu pa
odpre se z odprtino med malimi sramnimi ustnicami. Sprednja stena vagine je tesno povezana z zadnjo steno mehurja in sečnica. Zato lahko z razpokami vagine nastanejo vezikovaginalne fistule. Zadnja stena vagine je v stiku z danko. Nožnica je izolirani oboki - vdolbine med materničnim vratom in stenami nožnice. V tem primeru posteriorni forniks meji na Douglasov prostor, ki omogoča dostop do rektalno-maternične votline skozi posteriorni forniks vagine.
Operativni kirurški poseg: zapiski predavanj I. B. Getmana
PREDAVANJE #10 Topografska anatomija in kirurgija medenice
PREDAVANJE #10
Topografska anatomija in operativna kirurgija medeničnih organov
Pod "medenico" v opisni anatomiji je mišljen tisti njen del, ki se imenuje mala medenica in je omejen na ustrezne dele iliuma, sednice, sramne kosti, pa tudi križnice in kokciksa. Na vrhu je medenica široko povezana s trebušno votlino, na dnu pa jo zapirajo mišice, ki tvorijo medenično diafragmo. Medenična votlina je razdeljena na tri dele ali tla: peritonealno, subperitonealno in subkutano.
Trebušna regija je nadaljevanje spodnjega nadstropja trebušna votlina in od nje (pogojno) razmejen z ravnino, ki poteka skozi medenični vhod. Pri moških se peritonealni del medenice nahaja v peritonealnem delu rektuma, pa tudi v zgornji, delno posterolateralni in v manjši meri sprednji steni mehurja. Prehaja od sprednje trebušne stene do sprednje in zgornje stene mehurja, peritoneum tvori prečno cistično gubo. Nadalje peritoneum pokriva del zadnje stene mehurja in pri moških prehaja v rektum in tvori rektovezični prostor ali zarezo. S strani je ta zareza omejena z rektovezikalnimi gubami, raztegnjenimi v anteroposteriorni smeri med mehurjem in danko. V prostoru med mehurjem in danko je lahko del zank tankega črevesa, včasih sigmoidno debelo črevo, redkeje prečno kolon. Pri ženskah se v peritonealnem dnu medenične votline nahajajo isti deli mehurja in danke kot pri moških. večina maternica s prirastki, širokimi materničnimi vezmi in zgornjim delom nožnice. Ko peritoneum prehaja iz mehurja v maternico in nato v rektum, nastaneta dva peritonealna prostora: sprednji (vezikouterini prostor); posterior (rektalno-maternični prostor).
Pri prehodu iz maternice v rektum peritoneum tvori dve gubi, ki se raztezata v anteroposteriorni smeri in dosežeta križnico. Imenujejo se sakro-maternične gube in vsebujejo istoimenske vezi, sestavljene iz mišično-vlaknastih snopov. V rektalno-materničnem prostoru je mogoče namestiti črevesne zanke, v vesiko-materničnem prostoru pa večji omentum. Rekto-uterini recesus (najgloblji del peritonealne votline pri ženskah) je v ginekologiji znan kot Douglasova vrečka. Tu se lahko kopičijo izlivi in proge med patološkimi procesi tako v medenični votlini kot v trebušni votlini. K temu pripomorejo v prejšnjem predavanju omenjeni mezenterični sinusi in kanali.
Levi mezenterični sinus spodnjega nadstropja trebušne votline se nadaljuje neposredno v medenično votlino desno od rektuma.
Desni mezenterični sinus je od medenične votline omejen z mezenterijem končnega dela ileum. Zato so kopičenja patološke tekočine, ki nastanejo v desnem sinusu, sprva omejena na meje tega sinusa in so včasih inkapsulirana, ne da bi prešla v medenično votlino.
Pregled peritonealne medenice in organov, ki se tam nahajajo, se lahko izvede skozi sprednjo trebušno steno s spodnjo laparotomijo ali z uporabo sodobnih endovideoskopskih (laparoskopskih) metod. Endoskop se lahko vstavi tudi skozi posteriorni forniks nožnice.
Med urgentnimi operativnimi posegi v peritonealnem dnu medenice so najpogostejše operacije zapletov. zunajmaternična nosečnost. Zunajmaternična nosečnost je eden glavnih vzrokov notranjih krvavitev pri ženskah v rodni dobi.
Dostop do peritonealnega dna medenice pri moteni zunajmaternični nosečnosti je lahko "odprt" (laparotomija) ali "zaprt" (laparoskopija).
V prvem primeru se za dostop uporablja spodnja mediana ali spodnja transverzalna laparotomija. Po izvedbi dostopa do rane se jajcevod odstrani in določi mesto njegovega zloma. Namestite Kocherjevo objemko na maternični konec cevi (na vogalu maternice). Druga objemka zajame mezosalpinks. Škarje so ji odrezale cev iz mezenterija. Ligature se nanesejo na žile in maternični konec cevi. Z okroglim ligamentom se peritonizira jajcevod (kotiček maternice). odstraniti iz trebušne votline tekoča kri in krvni strdki. Izdelati revizijo medeničnih organov in zašiti kirurško rano.
Drugo nadstropje (subperitonealno) je zaprto med peritoneumom in plastjo medenične fascije, ki pokriva mišice medeničnega dna. Tu so pri moških retroperitonealni (subperitonealni) deli mehurja in danke, prostata, semenski vezikli s svojimi ampulami, medenične regije ureterji.
Pri ženskah enaki deli sečevodov, mehurja in danke kot pri moških, pa tudi maternični vrat, začetni oddelek vagina. Notranja in zunanja iliakalna arterija, ki potekata v subperitonealni medenici, sta veji skupne iliakalne arterije. Kraj delitve trebušne aorte na desno in levo skupno iliakalno arterijo se pogosteje projicira na sprednjo trebušno steno na presečišču srednje črte s črto, ki povezuje najbolj štrleče točke ilijačnih grebenov, vendar se stopnja bifurkacije pogosto spreminja od sredine III do spodnje tretjine V ledvenih vretenc.
Za kirurško zdravljenje bolezni aorte aliakalnih ali iliakalno-femoralnih segmentov arterij Spodnja okončina so uporabljeni različne metode vaskularna kirurgija (protetika, ranžiranje, endovaskularne metode itd.).
V operativni ginekologiji se včasih pojavijo situacije, ki zahtevajo ligacijo notranje iliakalne arterije. Glede na indikacije je mogoče pogojno razlikovati med nujno in načrtovano ligacijo notranje iliakalne arterije. Potreba po nujni prevezi se lahko pojavi z veliko krvavitvijo, rupturo maternice, zdrobljenimi ranami glutealne regije, ki jih spremlja poškodba zgornje in spodnje glutealne arterije. Načrtovana ligacija notranje iliakalne arterije se izvaja kot predhodna faza v primerih, ko prihajajoča grozi možnost velike krvavitve.
Ligacija notranje iliakalne arterije je zapleten in tvegan poseg. Pri namestitvi ligatur na iliakalne arterije, pa tudi med operacijami na medeničnih organih, zlasti pri odstranitvi maternice in njenih dodatkov, je eden od resnih zapletov poškodba sečevodov. Zdravljenje poškodb sečevodov je skoraj vedno kirurško. Primarni šiv sečevod uporabljamo redko, le pri kirurških poškodbah, ki jih prepoznamo med operacijo. Pri primarnem kirurškem posegu so omejeni na preusmeritev urina z nefropilostomijo in drenažo urinskih prog. Po 3-4 tednih po poškodbi se izvede rekonstruktivna operacija.
Med operacijo ureteroanastomoze so konci poškodovanega sečevoda povezani z več prekinjenimi katgutovimi šivi. Za odvajanje urina se včasih uporablja šivanje konca sečevoda v črevo ali odstranitev na kožo (paliativna operacija).
Pri nizki poškodbi sečnice v predelu medenice je treba kot metodo izbire obravnavati ureterocistoanastomozo, ki jo lahko izvajamo na različne načine. Ta operacija zahteva visoko strokovno tehniko in se običajno izvaja v specializiranih klinikah.
Z zastojem urina in nezmožnostjo izvajanja kateterizacije (poškodba sečnice, opekline, adenom prostate) se lahko izvede suprapubična punkcija mehurja. Punkcija se izvede z dolgo tanko iglo (premer 1 mm, dolžina 15–20 cm) 2–3 cm nad simfizo. Po potrebi lahko punkcijo ponovimo.
Za dolgotrajno in trajno odvajanje urina lahko uporabimo torakalno punkcijo mehurja. Punkcija mehurja med torakalno epicistostomo se izvede 3-4 cm nad sramno simfizo, pri čemer je mehur napolnjen s 500 ml antiseptične raztopine. Po odstranitvi stileta se Foleyjev kateter vstavi v votlino mehurja vzdolž tulca trokarja, ki se potegne do konca in tesno pritrdi s svileno ligaturo na kožo za cevjo trokarja.
Med delovanjem suprapubične vezikalne fistule je v lumnu mehurja nameščena drenaža. Dostop do mehurja - mediani, suprapubični, ekstraperitonealni. Rez mehurja okoli drenažne cevi se zašije z dvovrstnim katgutovim šivom. Stena mehurja je pritrjena na mišice trebušne stene. Nato zašiti bela črta trebuh, podkožje in kožo. Drenažno cev fiksiramo z dvema svilenima šivoma na kožo.
Fascia in celični prostori medenice. Posebno hudi so gnojni vnetni procesi, ki se razvijejo v celičnih prostorih majhne medenice. Za drenažo abscesov v celičnih prostorih subperitonealne medenice se uporabljajo različni dostopi glede na lokalizacijo žarišča. Uvedba drenaže se lahko izvede s strani sprednje trebušne stene ali s strani perineuma.
Za dostop do subperitonealnih celičnih prostorov medenice s strani trebušne stene je mogoče narediti zareze:
1) v suprapubičnem predelu - v predvezični prostor;
2) nad dimeljskim ligamentom - do paravezičnega prostora, do parametrija.
Perinealni dostopi se lahko izvajajo z zarezi: vzdolž spodnjega roba sramne in ishialne kosti; skozi sredino perineuma spredaj od anusa; vzdolž perinealno-femoralne gube; za anusom.
Tretje nadstropje medenice je zaprto med listom medenične fascije, ki od zgoraj pokriva diafragmo medenice in kožo. Vsebuje dele organov genitourinarni sistem in zadnji del črevesne cevi, ki poteka skozi medenično dno, kot tudi velika količina maščobnega tkiva. Najpomembnejše je vlakno ishiorektalne jame.
Topografsko spodnji del medenice ustreza predelu perineuma, katerega meje so sramne in ishialne kosti spredaj; s strani - ischialni tuberkuli in sacrotuberous ligamenti; zadaj - trtica in križnica. Črta, ki povezuje ishialne tuberkule, presredek je razdeljena na sprednji del - genitourinarni trikotnik in zadnji - analni trikotnik. V analnem perineumu je močna mišica, ki dvigne anus, in bolj površinsko nameščen zunanji sfinkter anusa.
Stranske stene fosse so: lateralno-notranja obturatorna mišica s fascijo, ki jo pokriva; medialno-spodnja površina mišice levator ani, katere vlakna potekajo od zgoraj navzdol in od zunaj navznoter proti anusu. Vlakno ishiorektalne jame je nadaljevanje podkožne maščobne plasti.
Vnetje perirektalnega tkiva, ki je del tkiva ishiorektalne jame, se imenuje paraproktitis.
Glede na lokalizacijo ločimo naslednje vrste paraproktitisa: subkutani submukozni, ishiorektalni, pelviorektalni. Pri paraproktitisu je prikazano kirurški poseg. Odvisno od lokacije abscesa se naredijo drenažni zarezi.
Nizko ležeči submukozni paraproktitis se lahko odpre skozi steno rektuma. Pri subkutanem paraproctitisu je priporočljiv arkatni rez, ki meji na zunanji sfinkter anusa, včasih se naredi vzdolžni rez med anusom in trtico vzdolž srednje črte perineuma (z abscesi za rektalnim tkivom).
Za drenažo globoko lociranih abscesov ishiorektalne jame naredimo rez vzdolž veje ishiuma in prodremo v globino vzdolž zunanje stene fose.
Če je potrebno drenažo pelviorektalnega prostora, se vlakna mišice levator ani razslojijo iz označenega dostopa in v gnojno votlino se vstavi debela drenažna cev. Pelviorektalni celični prostor lahko dreniramo tudi s strani sprednje trebušne stene z rezom nad dimeljskim ligamentom. Manj pogosto je za drenažo ishiorektalne fose dostop narejen s strani stegna skozi obturatorni foramen. Da bi to naredili, je pacient postavljen na rob mize v položaj za perinealne operacije. Stegno se umakne navzven in navzgor, dokler ni fina mišica napeta. Od dimeljske gube navzdol za 2 cm se vzdolž roba te mišice naredi rez kože in podkožnega tkiva dolžine 7–8 cm, po disekciji kože in podkožnega tkiva se tanka mišica umakne navzgor. Tudi sosednja kratka adduktorna mišica se umakne navzgor. Velika adduktorna mišica se premika navzdol. Zunanja obturatorna mišica je topo razslojena in razmaknjena vstran, mišica je razrezana na spodnjem notranjem robu obturatornega foramna. Po izpraznitvi abscesa se v ishiorektalno foso vstavi elastična cevka s stranskimi luknjami.
Iz knjige Porodništvo in ginekologija: zapiski predavanj avtor A. A. Ilyin Iz knjige Porodništvo in ginekologija: zapiski predavanj avtor A. A. Ilyin Iz knjige Porodništvo in ginekologija avtor A. I. Ivanov avtor I. B. Getman Iz knjige Operativna kirurgija avtor I. B. Getman Iz knjige Operativna kirurgija avtor I. B. Getman Iz knjige Operativna kirurgija avtor I. B. Getman Iz knjige Operativna kirurgija avtor I. B. Getman avtor I. B. Getman Iz knjige Operativna kirurgija: zapiski predavanj avtor I. B. Getman Iz knjige Operativna kirurgija: zapiski predavanj avtor I. B. Getman Iz knjige Operativna kirurgija: zapiski predavanj avtor I. B. Getman Iz knjige Operativna kirurgija: zapiski predavanj avtor I. B. Getman Iz knjige Operativna kirurgija: zapiski predavanj avtor I. B. Getman Iz knjige Kako zdraviti bolečine v hrbtu in revmatične bolečine v sklepih avtor Fereydun Batmanghelidj Iz knjige The Complete Symptom Handbook. Samodiagnoza bolezni avtorica Tamara RutskayaTaz - omejeno medenične kosti(iliakalni, sramni in sedalni), križnica, trtica, vezi. Sramne kosti so med seboj povezane s sramno fuzijo. Ilium s križnico tvori neaktivne polsklepe. Križnica je povezana s trtico prek sakrokokcigealne fuzije. Iz križnice se na vsaki strani začneta dva ligamenta: križno-trnasta (lig. Sacrospinale; pritrjena na ishialno hrbtenico) in sakro-gomoljasta (lig. sacrotuberale; pritrjena na ishialno tuberosity). Spremenijo veliko in malo sedno zarezo v veliki in mali sedni foramen.
Mejna črta (linea terminalis) deli medenico na veliko in malo.
Velika medenica tvorijo hrbtenica in krila iliuma. Vsebuje organe trebušne votline: cekum z dodatkom, sigmoidno debelo črevo, zanke tankega črevesa.
Mala medenica- votlina je cilindrična in ima zgornjo in spodnjo odprtino. Zgornjo odprtino medenice predstavlja mejna črta. Spodnja odprtina medenice je zadaj omejena s trtico, na straneh - z ishialnimi tuberkulami, spredaj - s sramno fuzijo in spodnjimi vejami sramnih kosti. Notranja površina medenice je obložena s parietalnimi mišicami: iliopsoas (m. Iliopsoas), hruškaste oblike (m. Piriformis), obturator internus (m. Obturatorius internus). Mišica piriformis opravlja velik ishiatični foramen. Nad in pod mišico so režasti prostori - supra- in piriformne luknje (foramina supra - et infrapiriformes), skozi katere krvne žile in živci: zgornja glutealna arterija, ki jo spremljajo vene in istoimenski živec skozi suprapiriformna odprtina; spodnje glutealne žile, spodnje glutealne, ishiadični živec s, zadnji kožni živec stegna, notranje genitalne žile in pudendalni živec - skozi subpiriformno odprtino.
Dno majhne medenice tvorijo mišice presredka. Sestavljajo medenično prepono (diaphragma pelvis) in urogenitalno prepono (diaphragma urogenitale). Medenično diafragmo predstavljajo mišica, ki dviguje anus, kokcigealna mišica ter zgornja in spodnja fascija medenične diafragme, ki ju pokrivata. Urogenitalna diafragma se nahaja med spodnjimi vejami sramne in ishialne kosti in je sestavljena iz globoke prečne mišice perineuma in sfinkterja sečnice, ki ju pokrivata zgornji in spodnji listi fascije urogenitalne diafragme.
Medenična votlina je razdeljena na tri etaže: peritonealno, subperitonealno in subkutano (slika 16.1).
peritonealno dno medenica (cavum pelvis peritoneale) - zgornji del medenične votline, zaprt med parietalnim peritoneumom majhne medenice; je spodnji del trebuha.
riž. 16.1.
- (iz: Ostroverkhov G.E., Bomash Yu.M., Lubotsky D.N., 2005):
- 1 - peritonealno dno, 2 - subperitonealno dno, 3 - podkožno dno
Vsebuje peritonealno pokrite organe ali dele medeničnih organov. Pri moških se del rektuma in del mehurja nahajata v trebušnem dnu medenice. Pri ženskah so v tem medeničnem dnu nameščeni isti deli mehurja in danke kot pri moških, večji del maternice, jajcevodi, jajčniki, široke vezi maternice in zgornji del nožnice. Peritoneum pokriva mehur od zgoraj, delno od strani in spredaj. Pri prehodu iz sprednje trebušne stene v mehur peritoneum tvori prečno cistično gubo (plica vesicalis transversa). Za mehurjem pri moških peritoneum pokriva notranje robove ampul vas deferensov, vrhove semenskih veziklov in prehaja v rektum, ki tvori rektovesikalno depresijo (excavatio rectovesicalis), ki je ob straneh omejena z rektovezikalnimi gubami peritoneja (plicae rectovesicales). Pri ženskah pri prehodu iz mehurja v maternico in iz maternice v rektum peritoneum tvori sprednjo - veziko-maternično depresijo (excavatio vesicouterina) in zadnjo - rekto-maternično depresijo ali Douglasov prostor (excavatio rectouterina), ki je najnižje mesto v trebušni votlini. Bočno je omejena z rektumaterničnimi gubami (plicae rectouterinae), ki potekajo od maternice do rektuma in križnice. V vdolbinah medenice se lahko nabirajo vnetni eksudati, kri (pri poškodbah trebušne votline in medenice, razpokanih javodih pri zunajmaternični nosečnosti), želodčna vsebina (predrtje želodčne razjede), urin (poškodbe mehurja). Nakopičeno vsebino Douglasovega recesusa je mogoče identificirati in odstraniti s punkcijo zadnjega vaginalnega forniksa.
Subperitonealno dno medenica (cavum pelvis subperitoneale) - del medenične votline, zaprt med parietalnim peritoneumom medenice in listom medenične fascije, ki pokriva vrh mišice, ki dviguje anus. In the subperitoneal floor of the small pelvis, in men, there are the extraperitoneal sections of the bladder and rectum, the prostate gland, seminal vesicles, the pelvic sections of the vas deferens with their ampoules, the pelvic sections of the ureters, and in women - the same sections of the ureters, bladder and rectum, as well as the cervix and the initial section of the vagina. Organi majhne medenice zavzemajo srednji položaj in ne pridejo v neposredni stik s stenami medenice, od katerih so ločeni z vlakni. Poleg organov v tem delu medenice so krvne žile, živci in bezgavke medenice: notranje iliakalne arterije
s parietalnim in visceralne veje, parietalne vene in venski pleteži medeničnih organov (plexus venosus rectalis, plexus venosus vesicalis, plexus venosus prostaticus, plexus venosus uterinus, plexus venosus vaginalis), sakralni pleksus z živci, ki izhajajo iz njega, sakralno simpatično deblo, bezgavke, ki ležijo vzdolž iliakalnih arterij in na sprednji ukrivljeni površini križnice.
Medenična fascija, ki pokriva njene stene in notranje organe, je nadaljevanje intraabdominalne fascije in je razdeljena na parietalne in visceralne liste (slika 16.2). Parietalni list medenične fascije (fascia pelvis parietalis) pokriva parietalne mišice medenične votline in mišice, ki tvorijo dno majhne medenice. Visceralni list medenične fascije (fascia pelvis visceralis) pokriva organe, ki se nahajajo v srednjem nadstropju majhne medenice. Ta list tvori fascialne kapsule za medenične organe (npr.
riž. 16.2.
1 - perirektalni celični prostor, 2 - periuterini celični prostor, 3 - prevezikalni celični prostor, 4 - stranski celični prostor, 5 - parietalni list intrapelvične fascije, 6 - visceralni list intrapelvične fascije, 7 - abdominoperinealna aponevroza
Pirogov-Retzia za prostato in Amyuss za danko), ločena od organov s plastjo ohlapnih vlaken, v kateri se nahajajo krvne in limfne žile, živci medeničnih organov. Kapsuli sta ločeni s septumom, ki se nahaja v čelni ravnini (Denonville-Salishcheva aponeuroza; septum rectovesicale pri moških in septum rectovaginale pri ženskah), ki je podvojitev primarnega peritoneja. Spredaj od septuma so mehur, prostata, semenski mešički in deli semenovoda pri moških, mehur in maternica pri ženskah. Za septumom je rektum.
celični prostori, ki se izločajo v medenični votlini, vključujejo vlakna, ki se nahajajo med medeničnimi organi in njihovimi stenami, ter vlakna, ki se nahajajo med organi in fascialnimi ohišji, ki jih obdajajo. Glavni celični prostori medenice, ki se nahajajo v njegovem srednjem dnu, so prevezikalni, paravezikalni, parauterini (pri ženskah), pararektalni, retrorektalni, desni in levi stranski prostori.
Predmehurični celični prostor (spatium prevesicale; Retziusov prostor) je celični prostor, spredaj omejen s sramno simfizo in vejami sramnih kosti, zadaj pa z visceralno plastjo medenične fascije, ki prekriva mehur. V predvezičnem prostoru se z zlomi medeničnih kosti razvijejo hematomi, s poškodbo mehurja pa urinska infiltracija. S strani predvezikalni prostor prehaja v perivezikalni prostor (spatium paravesicale) - celični prostor majhne medenice okoli mehurja, ki ga spredaj omejuje predmehurček, zadaj pa retrovezikalna fascija. Parauterini prostor (parametrij) je celični prostor majhne medenice, ki se nahaja okoli materničnega vratu in med listi njegovih širokih ligamentov. V periuterinem prostoru prehajajo maternične arterije in ureterji, ki jih prečkajo, žile jajčnikov, maternični venski in živčni pleksus. Razjede, ki nastanejo v periuterinem prostoru, vzdolž okroglega ligamenta maternice, se razširijo v smeri dimeljskega kanala in na sprednjo trebušno steno, pa tudi proti iliakalni fosi in retroperitonealnemu tkivu, poleg tega pa lahko absces prodre v sosednje celične prostore medenice, votline medeničnih organov, glutealno regijo, na stegno. Perirektalni prostor (spatium pararectale) je celični prostor, ki ga omejuje fascialna ovojnica rektuma. Zadnji rektalni prostor (spatium retrorectale) je celični prostor med danko, obdan z visceralna fascija, in sprednjo površino križnice, ki jo pokriva medenična fascija. Tkivo za rektalnim prostorom vsebuje mediano in lateralno sakralno arterijo s spremljajočimi venami, sakralne bezgavke, medenične oddelke simpatičnega debla in sakralni živčni pleksus. Širjenje gnojnih prog iz retrorektalnega prostora je možno v retroperitonealnem celičnem prostoru, stranskih prostorih medenice in perirektalnem prostoru. Stranski prostor (spatium laterale) - parni celični prostor majhne medenice, ki se nahaja med parietalnim listom medenične fascije, ki pokriva stransko steno medenice, in visceralnim listom, ki pokriva medenične organe. Celično tkivo stranskih prostorov vsebuje ureterje, vas deferens (pri moških), notranje iliakalne arterije in vene z njihovimi vejami in pritoki, živce sakralnega pleksusa in spodnjega hipogastričnega živčnega pleksusa. Širjenje gnojnih lis iz stranskih celičnih prostorov je možno v retroperitonealnem prostoru, v glutealnem predelu, v retrorektalnem in predvezikalnem ter drugih celičnih prostorih medenice, postelji adduktorskih mišic stegna.
Podkožno dno medenica (cavum pelvis subcutaneum) - spodnji del medenice med medenično diafragmo in integumentom, povezanim s presredkom. Ta del medenice vsebuje dele organov genitourinarnega sistema in končni del črevesne cevi. Tu se nahaja tudi bedreno-rektalna fosa (fossa ischiorectalis) - parna depresija v perinealnem predelu, napolnjena z maščobnim tkivom, medialno omejena z medenično diafragmo, lateralno z mišico obturator internus s fascijo, ki jo pokriva. Vlakna ishiorektalne jame lahko komunicirajo z vlakni srednjega dna medenice.
Kostno osnovo medenice sestavljajo medenične (sramne, iliakalne, ishialne) kosti, križnica in kokciks. Mejna črta (linea terminalis), kostni skelet medenice je razdeljen na veliko in malo medenico (pelvis major et minor).
Parietalne mišice mejijo na notranjo površino velike in majhne medenice. Iliopsoas mišica (m. iliopsoas) se nahaja v veliki medenici. V mali medenici med parietalne mišice spadajo hruškasta mišica (m. piriformis), notranja zapiralka (m. obturatorius internus) in trtična mišica (m. coccygeus). Dno medenične votline tvorijo mišice in fascija perineuma. Predstavljata jih medenična diafragma (diaphragma pelvis) in urogenitalna diafragma (diaphragma urogenitale).Medenična fascija je nadaljevanje intraabdominalne fascije in se deli na parietalno in visceralno fascijo. Parietalna medenična fascija (fascia pelvis parietalis) pokriva parietalne mišice medenične votline, pa tudi mišice, ki tvorijo dno majhne medenice.
Visceralna medenična fascija (fascia pelvis visceralis) tvori zaprte posode za medenične organe, ločene od organov s plastjo ohlapnih vlaken, v katerih prehajajo krvne in limfne žile ter živci. Organi majhne medenice zavzemajo srednji položaj in ne pridejo v neposredni stik s stenami medenice, od katerih so ločeni s plastjo vlaken.
Medenična votlina je običajno razdeljena na tri dele (nadstropja): I - peritonealno (cavum pelvis peritoneale), II - subperitonealno (cavum pelvis subperitoneale), III - podkožno (cavum pelvis subcutaneum). V ženski medenici peritoneum, ki pokriva zadnjo površino mehurja, nato preide na sprednjo površino maternice na ravni njenega ožina in tvori plitvo vezikouterino votlino (excavatio vesicouterina). Spredaj se maternični vrat in vagina nahajata subperitonealno. Peritoneum, ki pokriva dno, telo in maternični vrat od zadaj, se spusti pod maternični vrat, pokriva zadnji forniks nožnice in prehaja v rektum ter tvori rekto-maternično votlino - Douglasov prostor.
Rekto-maternični recesus je najnižje mesto v trebušni votlini, kar prispeva k kopičenju proste krvi, gnoja ali drugih patoloških eksudatov v tem delu.
Pri prehodu iz zadnje stene maternice v sprednjo steno rektuma peritoneum najprej pokriva le svoj ozek del. V smeri navzgor se ta del peritonealnega pokrova postopoma širi, gre naprej do stranskih sten rektuma in na ravni III. sakralno vretence peritoneum pokriva črevo z vseh strani, zgoraj pa tvori mezenterij sigmoidnega kolona. Rekto-maternični recesus je bočno omejen z istoimenskimi peritonealnimi gubami (plicae rectouterinae), ki se nadaljujejo na sprednjo površino križnice. Na dnu gub so mišično-vlaknaste niti (lig. rectouterinum, lig. sacrouterinum), ki igrajo pomembno vlogo pri fiksiranju maternice. Na straneh maternice v čelni ravnini so široki ligamenti maternice (ligg.
lata uteri), ki so dvojnice peritoneja. Gredo na stranske stene medenice in prehajajo v parietalni peritonej.V medenici je izoliran periuterini celični prostor - parametrij, ki se nahaja okoli materničnega vratu in prehaja neposredno v režo med listi širokega ligamenta maternice. Od spodaj je omejena z zgornjo fascijo medenične diafragme. V periuterinem celičnem prostoru ločimo predcervikalni, retrocervikalni parametrij in dva stranska parametra. Sprednji parametrij je rahlo izražena plast tkiva, ki ločuje maternični vrat od mehurja, zadnji parametrij je nožnica od rektuma. Običajno so stranske meje sprednjega in zadnjega parametra seznanjeni ligamenti, ki potekajo od maternice do pubisa (sramno-maternični ligamenti) in do križnice (sakralno-maternični ligamenti). Stranski parametri se nahajajo na dnu širokih ligamentov maternice med njenimi listi. Na straneh parametrij prehaja neposredno v parietalno tkivo medenice. V parametričnem celičnem prostoru medenice so maternična arterija in sečevod, ki jo prečka, jajčne žile, maternični venski pleksus in živčnih pleksusov. Pri oblikovanju hematomov ali abscesov v parametričnih celičnih prostorih se širjenje patološki proces se lahko nadaljuje v retroperitonealno tkivo (vzdolž sečevodov in ovarijskih žil), tkivo iliakalne fose, tkivo glutealne regije in ingvinalnega kanala.
Mala medenica je skupek kosti in mehkih tkiv, ki se nahajajo pod mejno črto.
Stene medenice, ki jih predstavljajo medenične kosti pod mejo, križnica, kokciks in mišice, ki zapirajo veliki sedni (piriformis) in obturator (notranja obturatorna mišica) odprtine, spredaj, zadaj in ob straneh omejujejo medenično votlino. Od spodaj je medenična votlina omejena mehkih tkiv presredek. Njegovo mišično osnovo tvorita mišica levator ani in globoka transverzalna perinealna mišica, ki sodelujeta pri tvorbi medenične oziroma urogenitalne diafragme.
Medenična votlina je običajno razdeljena na tri dele ali tla:
Peritonealna votlina medenice- zgornji del medenične votline, zaprt med parietalnim peritoneumom majhne medenice (je spodnji del trebušne votline). Vsebuje dele medeničnih organov, ki jih pokriva peritonej - danko, mehur, pri ženskah - maternico, široke maternične vezi, jajcevode, jajčnike in zgornji del zadnja stena vagine. Po praznjenju medeničnih organov se lahko zanke tankega črevesa, veliki omentum in včasih prečni ali sigmoidni del spustijo v peritonealno votlino medenice. debelo črevo, priloga.
Subperitonealna votlina medenice- del medenične votline
zaprta med parietalnim peritoneumom in plastjo medenične fascije, ki pokriva vrh mišice, ki dviguje anus. Vsebuje krvne in limfne žile, bezgavke, živce, ekstraperitonealne dele medeničnih organov - mehur, danko, medenični del sečevoda. Poleg tega je v subperitonealni votlini medenice pri ženskah nožnica (razen zgornjega dela zadnje stene) in maternični vrat, pri moških - prostata, medenični deli semenovoda, semenovod
mehurčki. Našteti organi so obdani z maščobnim tkivom, razdeljenim z izrastki medenične fascije na več celičnih prostorov.
Subkutana medenična votlina- prostor, povezan s presredkom in leži med kožo in diafragmo medenice. Vsebuje ishiatično-rektalno jamo, napolnjeno z maščobnim tkivom z notranjimi genitalnimi žilami in pudendalnim živcem, ki poteka skozi njo, pa tudi njihove veje, deli organov genitourinarnega sistema in distalni del rektuma. Izhod iz male medenice zapirata medenična in urogenitalna diafragma, ki jo tvorijo mišice in fascije.
Potek peritoneuma
V votlini moške medenice peritonej prehaja od anterolateralne stene trebuha do sprednje stene mehurja, pokriva njegovo zgornjo, zadnjo in delno stransko steno ter prehaja na sprednjo steno rektuma in tvori rekto-vezikalno votlino. S strani je omejen z rektovezikalnimi gubami peritoneja. Ta vdolbina lahko sprejme del zank tankega črevesa in sigmoidnega kolona.
Pri ženskah peritonej prehaja iz mehurja v maternico (prekriva mezoperitonealno), nato v zadnji forniks nožnice in nato v sprednjo steno rektuma. Tako se v votlini ženske medenice oblikujejo dve vdolbini: veziko-maternična in rektalno-maternična. Pri premikanju iz maternice v rektum peritoneum tvori dve gubi, ki se raztezata v anteroposteriorni smeri in dosežeta križnico. Večji omentum se lahko nahaja v vezikouterini votlini; v rektumu-maternici - zanke tankega črevesa. Tu se lahko nabirajo tudi kri, gnoj, urin ob poškodbah in vnetjih.
Fascia medenice
Medenična fascija je nadaljevanje intraabdominalne fascije in je sestavljena iz parietalnih in visceralnih listov.
Parietalni list medenične fascije pokriva parietalne mišice medenične votline in je razdeljen na zgornjo fascijo urogenitalnega in medenične diafragme ter spodnjo fascijo urogenitalnega
tulečo in medenično prepono, ki vsebujeta mišice, ki tvorijo dno male medenice (globoka prečna perinealna mišica in mišica, ki dviguje anus).
Visceralni list medenične fascije pokriva organe, ki se nahajajo v srednjem nadstropju majhne medenice. Ta list tvori fascialne kapsule za medenične organe (Pirogov-Retzia za prostato in Amyuss za rektum), ločene od organov s plastjo ohlapnih vlaken, v katerih se nahajajo krvne in limfne žile, živci medeničnih organov. Kapsuli sta ločeni s septumom, ki se nahaja v čelni ravnini (aponeuroza Denonville-Salishcheva; rektovezični septum pri moških in rektovaginalni septum pri ženskah), ki je podvojitev primarnega peritoneja. Spredaj od septuma so mehur, prostata, semenski mešički in deli semenovoda pri moških, mehur in maternica pri ženskah. Za septumom je rektum.
Medenični celični prostori Razvrstitev:
1. Parietalni: retropubični (preperitonealni, prevezikalni), retrovezikalni, retrorektalni, parametrični, lateralni.
2. Visceralni: paravezikalni, pararektalni, okulocervikalni.
Bočni celični prostor-v paru (desno-, in
levo), bočno omejena s parietalno fascijo medenice, medialno s sagitalnimi izrastki visceralne fascije medenice.
Vsebina: notranje iliakalne žile in njihove veje, medenični deli ureterjev, vas deferens, veje sakralnega pleksusa.
Načini širjenja gnoja:
l v retrovezikalni prostor (vzdolž sečevoda);
l v retroperitonealni prostor (vzdolž sečevoda);
l v glutealni regiji (vzdolž zgornjih in spodnjih glutealnih žil in živcev);
l v dimeljski kanal (vzdolž semenovoda).
160
Retropubični prostor
1. premehurični prostor – omejeno pred čelom
kovy symphysis in veje sramnih kosti, zadaj - prevesical fascia.
2. preperitonealni prostor -med prevezikalno fascijo in sprednjim listom visceralne fascije mehurja.
Načini širjenja gnoja:
l v podkožno maščobno tkivo stegna (skozi femoralni obroč);
l v tkivo, ki obdaja medialno skupino stegenskih mišic (skozi obturacijski kanal);
l v preperitonealnem tkivu sprednje stene trebuha;
l v lateralni celični prostor medenice (skozi defekte v sagitalnih izrastkih visceralne fascije medenice).
Paravezikalni prostor- nahaja se med stenami
ki je mehur in visceralna fascija, ki ga pokriva.
Vsebina: vezikalni venski pleksus.
Posteriorni prostor mehurja– omejeno od spredaj do zadaj
z listom visceralne fascije mehurja, zadaj
- peritonealno-perinealno fascijo, ki tvori rekto-intestinalno-vezikalni septum pri moških ali rekto-intestinalno-vaginalni septum pri ženskah.
Vsebina: pri moških prostata, semenske vezikle, vas deferens in ureterji; pri ženskah nožnica in ureterji.
Načini širjenja gnoja:
sem noter dimljah in skrotum (vzdolž semenovoda skozi dimeljski kanal);
l v retroperitonealni celični prostor (vzdolž sečevodov).
Posteriorni rektalni prostor– omejena posebna
med rektumom, prekrita z visceralno fascijo medenice; zadaj - križnica, obložena s parietalno fascijo medenice.
Vsebina: sakralni deli simpatičnih debel, sakralne bezgavke, lateralne in srednje sakralne arterije, vene z istim imenom, ki tvorijo sakralno
venski pleksus, zgornja rektalna arterija in vena.
Načini širjenja gnoja(po plovilih) :
l v retroperitonealni prostor;
l v lateralni celični prostor medenice.
Perirektalni prostor-med visceralno
noah fascija medenice, ki pokriva rektum in njegovo steno.
Periouterini (parametrični) prostor - paro-
ne ( desno in levo), med listi širokih materničnih vezi .
Načini širjenja gnoja:
l bočno in navzdol - v stranski prostor medenice;
l medialno in navzdol - v pericervikalno tkivo;
l v retrovezikalni prostor.
Pericervikalni prostor - ki se nahaja okoli materničnega vratu.
Medenične žile
Stene in organe medenice oskrbujejo s krvjo notranje iliakalne arterije, ki vstopajo v stranske celične prostore in so razdeljene na sprednjo in zadnjo vejo. Veje odstopajo od sprednjih vej notranjih iliakalnih arterij, ki oskrbujejo kri predvsem v medenične organe:
popkovnična arterija, ki oddaja zgornjo vezikalno arterijo;
spodnja vezikalna arterija; maternična arterija - med ženskami, pri moških- semenska arterija
eferentni kanal; srednja rektalna arterija;
notranja genitalna arterija.
Od hrbtne veje notranje iliakalne arterije
veje, ki oskrbujejo stene medenice s krvjo:
iliac-lumbalna arterija; lateralna sakralna arterija; obturatorna arterija; zgornja glutealna arterija;
spodnja glutealna arterija.
Parietalne veje notranjih iliakalnih arterij spremljata dve veni z istim imenom. Visceralne vene tvorijo dobro definirane venske pleteže okoli organov. Obstaja venski pleksus mehurja, prostate, maternice, nožnice in danke. Vene rektuma, zlasti zgornja rektalna vena, skozi spodnjo mezenterično veno tečejo v portalno veno, srednja in spodnja rektalna vena pa v sistem spodnje vene cave. Med seboj so povezani in tvorijo porto-kavalne anastomoze. Iz drugih venskih pleksusov kri teče v sistem spodnje vene cave.
Inervacija sakralnega pleksusa medenice(somatsko, parno) oblikovano
sprednje veje IV, V ledvenega in I, II, III sakralnega spinalnega živca.
Podružnice:
mišične veje; zgornji glutealni živec;
spodnji glutealni živec; posteriorni kožni živec stegna; ishiadični živec; spolni živec.
