Načrt predavanja:

1. --- kostno-ligamentna osnova medenice, povezava s sosednjimi območji;

2. --- anatomski posebnosti ženska medenica;

3. --- tla mala medenica;

4. --- premakni se peritonej v mali medenici, pomen v patologiji;

5. --- fascija in celična tkiva male medenice;

6. --- operacije na medeničnih organih.

Medenica je glede na razmerje kosti, vezi, mišic, krvnih žil, živcev in organov, ki se nahajajo v njej, zelo zapletena anatomska regija. Na splošno je zelo težko obravnavati medenico topografsko in anatomsko, zato je njena študija razdeljena na ločene dele, poleg tega pa je treba poudariti območje majhne medenice.

Kostna medenica je sestavljena iz parnih kosti - ilijačne, ishialne in sramne ter neparnih - križnice in trtice. Prvi trije pari kosti v predelu acetabuluma rastejo skupaj in tvorijo eno medenično kost, to-rye v zadnjem delu so povezane s križnico, spredaj pa tvorijo sramni sklep. Obstajata velika in mala medenica, ločeni z mejnimi črtami - linea terminalis. Dele kosti, ki ležijo nad to linijo in jih predstavlja predvsem ilium, imenujemo velika medenica, kosti in vezi, ki ležijo pod to črto in skupaj z mišicami tvorijo nekakšen kanal, pa se imenujejo mala medenica. Vhod v malo medenico je spredaj omejen zgornji rob simfiza, s strani - z mejnimi črtami, od zadaj - z artikulacijo 5. ledvenega vretenca s križnico, ki štrli naprej v obliki rta - promontorij. Izhod iz medenice

Spredaj je omejen z robom simfize, s strani - z vejami ishialnih in sramnih kosti, tuberkulami ishialnih kosti, lig. sacrotuberale in zadaj - trtica. Velika medenica je opora trupu, trebušnim mišicam, hrbtu in spodnjim okončinam. Mala medenica je sprejemnica danke in genitourinarnih organov, pri ženskah pa tudi porodni kanal. Na splošno medenične kosti tvorijo močan zaprt obroč. Tako močan, da lahko medenica prenese pritisk več kot 250 kg. Spoji medeničnih kosti so še posebej močni, zato se v primeru poškodb pogosteje pojavijo zlomi na mestih, kjer so medenične kosti tanke in ozke - to so veje sramne in sednice, tj. obturacijski foramen. Običajno pride do zlomov medenice, ko delujejo velike sile, to je običajno poškodba na cesti, padec z visoka nadmorska višina, nesreče v rudarski industriji. Resnost zlomov medenice je tri anatomski razlogi:

Hitro razvijajoča se anemija zaradi krvavitve iz gobaste kosti in venskega pleksusa majhne medenice;

Množica zlomov, dvojni zlomi so pogostejši pri oslabljenih medenični obroč;

Poškodba medeničnih organov (danka, Mehur, sečnica, vagina pri ženskah).

Poleg dveh velikih lukenj v medenici (vhod in izstop) se razlikujejo relativno majhne luknje:

--- obturacijski foramen, rez tvorijo ischium in sramne kosti; luknja je prekrita z membrano obturatoria, v zgornjem delu katere poteka obturacijski kanal, prehod obturacijskih žil in živcev do stegna; tako je pomen kanala v tem, da je preko njega celično tkivo majhne medenice povezano s stegenskim predelom; ta kanal je pot za širjenje urinskih prog in hematomov v primeru zlomov medeničnih kosti s poškodbo mehurja ali sečnice; znani ruski kirurg Buyalsky je predlagal drenažo medenične flegmone skozi rez na stegnu in nato skozi obturatorno membrano;

V posteriorno-spodnjem delu medenice se razlikujeta dve odprtini, omejeni z ishialno zarezo in vezmi (lig. Sacrospinale, sacrotuberale) - veliki in mali ishiatični foramen. Veliki ishiatični foramen je razdeljen z mišico piriformis na dva mala foramen supra in infrapiriformis. Zgornje glutealne žile in živci potekajo skozi suprapiriformno odprtino, spodnje glutealne žile in živci pa skozi spodnjo, ishiadični živec, zadaj spodnji živec kolki in notranji pudendalni nevrovaskularni snop. Slednji, ki zaokroži lig. sacrospinale, gre v mali ishiatični foramen znotraj majhne medenice v ishiorektalno foso. Pomen označenih lukenj je v tem, da skozi njih poteka tudi širjenje gnojnih lis z medenično flegmono in hematomi v glutealnem predelu in posteriorni stegenski postelji.

Ženska medenica ima pomembne razlike od moške - so določene anatomsko in fiziološko značilnosti ženskega telesa:

Ženska medenica (cilinder) je širša in nižja od moške (stožčaste) medenice; stene medenice so sploščene in krila iliakalnih kosti se bolj razhajajo na straneh;

Križnica je bolj ploščata in širša, posteriorno odmaknjena, s čimer se poveča kapaciteta male medenice;

Kot nagiba medenice (inclinatio pelvis - kot med osjo medenice in vodoravno ravnino od 45 do 60 stopinj pri nekaterih ženskah) je pri ženskah večji; pri moških je medenična os bolj navpična;

Angulus subpubicus pri moških je manjši od pravega kota (75 stopinj), pri ženskah se približuje pravi kot ali ga presega (95-100 stopinj);

Posebno značilna je oblika vhoda v medenico: pri ženskah rt skoraj ne štrli v medenično votlino, zato je luknja okrogla; pri moških oblika luknje spominja na srce karte;

Obturatorna odprtina ženske medenice je podobna trikotniku, moški - ovalu, katerega dolga os je usmerjena navpično;

Razdalja med ishialnimi tuberozitetami je večja od 11 cm;

Acetabulum je obrnjen spredaj.

Velik pomen velikost ženske medenice dajejo v porodništvu. Neposredna velikost vhoda v malo medenico, tj. razdalja med zgornjim notranjim robom sramnega sklepa in rtovi je 11 cm, to je tako imenovana prava konjugata - conjugata vera. Obstaja tudi anatomski konjugat - razdalja med rtom in zgornjim robom artikulacije je 11,5 cm, prečna velikost ravnine vstopa v majhno medenico pa je enaka polovici razdalje med oddaljenimi točkami ilijačnih grebenov, tj - 13 cm.

V medenični votlini so tri etaže:

Peritonealno dno - cavum pelvis peritoneale;

Subperitonealno dno - cavum pelvis subperitoneale;

Podkožno dno - cavum pelvis subcutaneum .

Prvo nadstropje male medenice - peritonealno, na vrhu omejeno z ravnino vstopa v majhno medenico. To je najnižji del peritonealne vrečke.

Potek peritoneja v mali medenici. Iz sprednje trebušne stene peritonej prehaja v mehur in tvori prehodna guba. Tako sprednja stena mehurja skoraj ni prekrita s peritoneumom, in ko je napolnjen, se mehur dvigne, del, ki ni prekrit s peritoneumom, pa se znatno razširi izza maternice in potisne peritonealno vrečko navzgor. Zato pri polnjenju mehurja, če iz nekega razloga ni mogoče odstraniti urina s katetrom, ga lahko preluknjamo, da odstranimo urin s punkcijo vzdolž srednja črta 2 cm nad maternico. Ekstraperitonealni dostop do mehurja temelji na isti funkciji. Pri moških peritonej iz mehurja preide v danko s tvorbo zareze - excavatio vesicorectalis. V ženski medenici peritonej prehaja iz mehurja na sprednjo površino, fundus in zadnjo površino telesa maternice in vagine. Zelo pomembno je, da na vrhu 1-2 cm zadnje stene nožnice prekriva peritonej. Nato peritoneum preide v rektum. Tako se v ženski medenici tvorita dve zarezi: veziko-maternična (excavatio vesicouterina), relativno plitka, in globlja - maternično-rektalna (excavatio rectouterina - Douglasov prostor). Praktični pomen teh prostorov je, da so najbolj nagnjeno mesto v peritonealni vrečki, kjer se kopiči gnoj in nastajajo ostanki abscesov. trebušna votlina s peritonitisom. Pri moških so medenični abscesi pogosto posledica akutnega gnojnega apendicitisa, pri ženski medenici pa pogosteje zaradi vnetja materničnih dodatkov.

Diagnoza medeničnih abscesov pri moških se začne z digitalnim pregledom rektuma in, če obstajajo znaki nastanka abscesa, se opravi punkcija. Po prejemu gnoja se skozi rektum izvede tudi odpiranje in drenaža vezikorektalnega prostora. Diagnoza medeničnega abscesa pri ženskah se začne z vaginalni pregled. Če obstajajo znaki nastanka abscesa, se izvede punkcija zadnjega forniksa vagine. Po prejemu gnoja se skozi vagino izvede odpiranje in drenaža rektalno-uterinega prostora. Punkcija posteriornega forniksa nožnice se uporablja tudi za razjasnitev diagnoze s prekinjenim zunajmaternična nosečnost. Upoštevajte, da peritonej ne prekriva stranske površine maternica (rebra) in se v obliki dvojne gube razteza do stranskih sten medenice. To je tako imenovana široka maternična vez, na zadnji strani katere se nahajajo maternični dodatki - cevi in ​​jajčniki.

Drugo nadstropje majhne medenice, subperitonealno, je na vrhu omejeno s spodnjo površino peritonealne vrečke, na dnu - z diafragmo medenice. V drugem nadstropju so organi in stene medenice pokriti s fascijo in obdani z ohlapnim in maščobnim tkivom.

Fascija medenice:

Medenična fascija; --- prevezikalna plošča;

Peritonealno-perinealna aponevroza (Denonville-Salishcheva).

Medenična fascija, glavna medenična fascija, je nadaljevanje intraabdominalne fascije. Ima dva lista. Parietalni (parietalni) list medenične fascije obdaja stene medenice. Posebej ugotavljamo, da se fiksira parietalni list medenične fascije nevrovaskularni snopi medenice na stene medenice skozi ostroge in tvori ovoj nevrovaskularnih snopov. Zaradi tega se v primeru poškodb medenice žile ne zrušijo - nastanejo masivni hematomi. Nadalje parietalni list tvori tetivni lok, iz katerega se začne mišica, ki se dvigne anus, ga pokriva z dveh strani in zanj tvori vagino. Dva lista medenične fascije in m. levator ani tvori diafragmo medenice. Pod simfizo m. levator ani je odsoten in nastane prostor trikotne oblike, kjer se listi medenične fascije, ki sta prekrivali mišice, zlijeta v močno membrano, ki jo s strani presredka krepijo mišice presredka. To je tako imenovana urogenitalna diafragma.

Tako ima medenična diafragma:

Mišični del(pars muscularis);

Membranski del (pars membranacea ali trigonum urogenitale).

Medenična diafragma deli medenični kanal na zgornji in spodnji del; dve nadstropji zgoraj in dve spodaj.

Od sten medenične fascije prehaja v organe. Ta del medenične fascije se imenuje visceralna plast. Gre v obliki dveh izrastkov v sagitalni ravnini od križnice do maternice, sakro-sramne plošče. Tako so medenični organi zaprti med dvema sakro-pubičnima ploščama s strani, simfizo spredaj in križnico zadaj. Poleg tega sta v medenici še dve fasciji, ki sta visceralni fasciji in ležita v frontalni ravnini. Prevezikalna plošča leži pred mehurjem, nastane iz embrionalnega peritoneja, ima obliko trikotnika, ki ga bočno omejujejo obliterirane popkovnične arterije. Peritonealno-perinealna aponevroza (aponevroza Denonvilliers-Salishcheva) je fascija, ki ima gosto fibrozni videz, ki se nahaja med vagino in danko pri ženskah ter med prostato in danko pri moških. Aponeuroza deli medenico na sprednjo in posteriorne delitve. Zaradi prisotnosti sagitalnih plošč in dveh visceralnih fascij je medenično tkivo razdeljeno na celične prostore. Visceralni list medenične fascije tvori kapsule organov z ostrogi. Ligamenti s parietalnim listom pritrdijo medenične organe na stene. Ostrogi običajno gredo skozi žile.

V celičnih prostorih okoli organov je možen nastanek vnetnih procesov. Običajno se vnetje pojavi zaradi ekstraperitonealne poškodbe mehurja med zlomi medenice, tako imenovanega uroflegmona. Njihova odprtina se izvede s prečnim suprapubičnim rezom (vzdolž Rena) ali rezom vzdolž notranje površine stegna pod dimeljskim ligamentom s perforacijo obturatorne membrane (dostop Mack Water-Buyalsky).

V ženski medenici visceralni listi medenične fascije, ki obdaja maternico in vagino, dosežejo stranske stene medenice in tvorijo tako imenovani fiksirni aparat maternice: kardinalni, sakrouterini, veziko-sramni ligamenti.

Tretje nadstropje medenice ki se nahaja med medenično diafragmo, njeno spodnjo površino in kožo. Na straneh rektuma je tukaj največji celični prostor medenice. Vključuje vlakna, ki ležijo v ischiorektalni fosi, fossa ischiorectale. Tu so najpogosteje lokalizirani gnojno-vnetni procesi v bližini rektuma - paraproktitis. To je ena najpogostejših bolezni rektuma. Glede na lokalizacijo abscesov v tkivu v bližini rektuma ločimo naslednje vrste paraproctitisa: --- ishiorektalni (najpogostejši); --- subkutano; --- submukozno; --- pelviorektalni (najnevarnejši, anaerobni); --- retrorektalno.

Paraproktitis se odpre z ločnim rezom na strani rektuma.

CELIČNI PROSTORI MALE MEDENICE

Topografija medeničnih organov.

zunanjih genitalij (genitalia externa, s. vulva), ki imajo skupno ime »vulva« ali »pudendum«, se nahajajo pod sramno simfizo. Tej vključujejo pubis, velike in male sramne ustnice, klitoris in preddverje nožnice . Na predvečer vagine se odpre zunanja odprtina sečnice (sečnice) in kanali velikih žlez preddverja (Bartholinove žleze).

Notranji spolni organi (notranje genitalije). Notranji spolni organi vključujejo nožnico, maternico in njene dodatke - jajcevode in jajčnike.

nožnica (vagina s. colpos) se razteza od genitalne reže do maternice in poteka navzgor s posteriornim nagibom skozi urogenitalno in medenično diafragmo. Dolžina vagine je približno 10 cm, nahaja se predvsem v votlini majhne medenice, kjer se konča in se združi z materničnim vratom. Sprednja in zadnja stena nožnice se navadno združita na dnu, v prerezu v obliki črke H. Zgornji del se imenuje forniks vagine, saj lumen tvori žepke ali oboke okoli vaginalnega dela materničnega vratu. Ker je vagina pod kotom 90° glede na maternico, je zadnja stena veliko daljša od sprednje in posteriorni forniks globlje od sprednjega in stranskega oboka. Bočna stena vagine je pritrjena na srčni ligament maternice in na medenično diafragmo. Stena je sestavljena predvsem iz gladkih mišic in gostega vezivnega tkiva s številnimi elastičnimi vlakni. Zunanja plast vsebuje vezivno tkivo z arterijami, živci in živčnih pleksusov. Sluznica ima prečne in vzdolžne gube. Sprednje in zadnje vzdolžne gube imenujemo stebri gub. Stratificirani skvamozni epitelij na površini je podvržen cikličnim spremembam, ki ustrezajo menstrualnemu ciklusu.

Sprednja stena nožnice meji na sečnico in dno mehurja, končni del sečnice pa štrli v njen spodnji del. Tanka plast vezivnega tkiva, ki ločuje sprednjo steno vagine od mehurja, se imenuje veziko-vaginalni septum. Spredaj je vagina posredno povezana z zadnjim delom sramne kosti s fascialnimi zadebelitvami na dnu mehurja, znanimi kot pubocistične vezi. Zadaj je spodnji del vaginalne stene ločen od analnega kanala s perinealnim telesom. srednji del meji na rektum, zgornji pa na rekto-maternično vdolbino (Douglasov prostor) peritonealne votline, od katere je ločen le s tanko plastjo peritoneja.

Maternica (maternica) izven nosečnosti se nahaja v srednji liniji medenice

Telo maternice, vključno z njenim dnom, je prekrito s peritoneumom. Steno maternice sestavljajo tanka zunanja plast peritoneja - serozna membrana (perimetrija), debela vmesna plast gladkih mišic in vezivnega tkiva - mišična membrana (miometrij) in notranja sluznica (endometrij). Zunanja plast miometrija vsebuje večinoma navpična vlakna, ki potekajo bočno v zgornjem delu telesa in se povezujejo z zunanjo vzdolžno mišično plastjo jajcevodov. Srednja plast vključuje večji del maternične stene in je sestavljena iz mreže vijačnih mišičnih vlaken, ki so povezana z notranjo krožno mišično plastjo vsake cevi. Snopi gladkih mišičnih vlaken v nosilnih ligamentih se prepletajo in spajajo s to plastjo. Notranji sloj je sestavljen iz krožnih vlaken, ki lahko delujejo kot sfinkter na ožini in na odprtinah jajcevodov.

Maternična votlina zunaj nosečnosti je ozka vrzel, pri čemer sta sprednja in zadnja stena tesno druga ob drugi. Votlina ima obliko obrnjenega trikotnika, katerega osnova je na vrhu, kjer je na obeh straneh povezana z odprtinami jajcevodov; vrh se nahaja spodaj, kjer maternična votlina prehaja v cervikalni kanal. Cervikalni kanal v ožini je stisnjen in ima dolžino 6-10 mm. Mesto, kjer cervikalni kanal vstopi v maternično votlino, se imenuje notranja os. Cervikalni kanal se v srednjem delu rahlo razširi in se z zunanjo odprtino odpre v nožnico.

Dodatki maternice. Med priveske maternice uvrščamo jajcevod in jajčnike, nekateri avtorji tudi ligamentni aparat maternica.

Jajcevodi (tubae uterinae). Bočno na obeh straneh telesa maternice so dolgi, ozki jajcevodi (jajcevodi). Cevi zasedajo zgornji delširokega ligamenta in se ukrivi lateralno nad jajčnikom, nato navzdol nad zadnjim delom medialne površine jajčnika. Lumen ali kanal cevke poteka od zgornjega kota maternične votline do jajčnika in se postopoma povečuje v premeru bočno vzdolž njenega poteka. Zunaj nosečnosti ima cev v raztegnjeni obliki dolžino 10 cm, njeni deli so štirje: intramuralno območje ki se nahaja znotraj stene maternice in je povezan z maternično votlino. Njegov lumen ima najmanjši premer (1 mm ali manj).Ozek del, ki sega stransko od zunanje meje maternice, se imenuje isthmus(istmus); nadalje se cev razširi in postane vijugasta, nastajajoč ampula in se konča blizu jajčnika v obliki lijaki. Na obrobju lijaka so fimbrije, ki obdajajo trebušno odprtino jajcevodne cevi; ena ali dve fimbriji sta v stiku z jajčnikom. Steno jajcevodne cevi tvorijo tri plasti: zunanja plast, ki jo sestavljajo predvsem peritonej (serozna membrana), vmesna gladka mišična plast (miosalpinks) in sluznica (endosalpinks). Sluznica je predstavljena s ciliiranim epitelijem in ima vzdolžne gube.

jajčnikih (ovarii). Ženske spolne žleze so ovalne ali mandljaste oblike. Jajčniki se nahajajo medialno od prepognjenega dela jajcevoda in so rahlo sploščeni. V povprečju so njihove dimenzije: širina 2 cm, dolžina 4 cm in debelina 1 cm Jajčniki so običajno sivkasto rožnate barve z nagubano, neravno površino. Vzdolžna os jajčnikov je skoraj navpična, z zgornjo skrajno točko pri jajcevodu in s spodnjo skrajno točko bližje maternici. Zadnji del jajčnikov je prost, sprednji pa je pritrjen na širok ligament maternice s pomočjo dvoslojne gube peritoneuma - mezenterija jajčnika (mezovarij). Plovila in živci prehajajo skozi njega in dosežejo vrata jajčnikov. Gube peritoneuma so pritrjene na zgornji pol jajčnikov - ligamenti, ki obesijo jajčnike (lijakasta medenica), ki vsebujejo jajčne žile in živce. Spodnji del jajčnikov je pritrjen na maternico s fibromuskularnimi vezmi (lastni ligamenti jajčnikov). Ti ligamenti se povezujejo s stranskimi robovi maternice pod kotom tik pod mestom, kjer se jajcevod sreča s telesom maternice.

Jajčniki so prekriti z zarodnim epitelijem, pod katerim je plast vezivnega tkiva – albuginea. V jajčniku ločimo zunanjo kortikalno in notranjo plast medule. Žile in živci potekajo skozi vezivno tkivo medule. V kortikalni plasti med vezivnim tkivom je veliko število foliklov na različnih stopnjah razvoja.

Ligamentni aparat notranjih ženskih spolnih organov. Položaj maternice in jajčnikov v majhni medenici, pa tudi vagine in sosednjih organov je odvisen predvsem od stanja mišic in fascij medeničnega dna ter od stanja ligamentnega aparata maternice. V normalnem položaju drži maternica z jajcevodom in jajčniki obešalni aparat (ligamenti), fiksacijski aparat (ligamenti, ki fiksirajo visečo maternico), oporni ali podporni aparat (medenično dno). Suspenzorni aparat notranjih spolnih organov vključuje naslednje vezi:

Okrogli ligamenti maternice (ligg. teres uteri). Sestavljeni so iz gladkih mišic in vezivnega tkiva, izgledajo kot vrvi dolžine 10-12 cm, ti ligamenti segajo od vogalov maternice, gredo pod sprednji list širokega ligamenta maternice do notranjih odprtin dimeljskih kanalov. Po prehodu dimeljskega kanala se okrogle vezi maternice pahljačasto razcepijo v tkivu pubisa in velikih sramnih ustnic. Okrogle vezi maternice vlečejo dno maternice spredaj (anteriorni nagib).

Široki ligamenti maternice . To je podvojitev peritoneuma, ki poteka od reber maternice do stranskih sten medenice. IN zgornje diviziješiroki ligamenti maternice prehajajo jajcevodne cevi, na zadnjih listih so jajčniki, med listi - vlakna, krvne žile in živci.

Lastne vezi jajčnikov začnite od dna maternice za in pod mestom izpusta jajcevodov in pojdite do jajčnikov.

Vezi, ki obesijo jajčnike , ali lijakasto-medenični ligamenti so nadaljevanje širokih materničnih vezi, gredo od jajcevodne cevi do stene medenice.

Pritrdilni aparat maternice je nit vezivnega tkiva s primesjo gladkih mišičnih vlaken, ki prihajajo iz spodnjega dela maternice;

b) nazaj - do rektuma in križnice (lig. sacrouterinum). Odstopajo od zadnje površine maternice v območju prehoda telesa v vrat, pokrivajo rektum na obeh straneh in so pritrjeni na sprednjo površino križnice. Ti ligamenti vlečejo maternični vrat nazaj.

Oskrba s krvjo, limfna drenaža in inervacija spolnih organov. oskrba s krvjo zunanjih genitalij v glavnem izvaja notranja genitalna (pubescentna) arterija in le delno veje femoralne arterije.

Notranja pudendalna arterija je glavna arterija perineuma. Je ena od vej notranje iliakalne arterije. Ko zapusti votlino majhne medenice, prehaja v spodnjem delu velikega ishiadičnega foramena, nato obkroži išiatično hrbtenico in gre vzdolž stranske stene išiorektalne jame, prečno prečka mali ishiatični foramen. Njegova prva veja je spodnja rektalna arterija. Prehaja skozi ishiorektalno foso in oskrbuje kožo in mišice okoli anusa s krvjo. Perinealna veja oskrbuje strukture površinskega perineuma in se nadaljuje kot posteriorne veje do velikih in malih sramnih ustnic. Notranja pudendalna arterija, ki vstopa v globoko perinealno regijo, se razveji na več fragmentov in oskrbuje čebulico preddverja nožnice, veliko žlezo preddverja in sečnico. Ko se konča, se razdeli na globoko in hrbtno arterijo klitorisa, ki se ji približa blizu sramne simfize.

Zunanja (površinska) genitalna arterija odhaja od medialne strani femoralne arterije in oskrbuje s krvjo sprednji del velikih sramnih ustnic. Zunanja (globoka) pudendalna arterija prav tako odstopa od femoralne arterije, vendar globlje in distalno. Po prehodu široke fascije na medialni strani stegna vstopi v lateralni del velikih sramnih ustnic. Njegove veje prehajajo v sprednjo in zadnjo labialno arterijo.

Vene, ki potekajo skozi perineum, so večinoma veje notranje iliakalne vene. Večinoma spremljajo arterije. Izjema je globoka dorzalna vena klitorisa, ki odvaja kri iz erektilnega tkiva klitorisa skozi režo pod sramno simfizo v venski pleksus okoli vratu mehurja. Zunanje pudendalne vene odvajajo kri iz velikih sramnih ustnic, potekajo stransko in vstopijo v velike sramne ustnice. vena safena noge.

Oskrba s krvjo notranjih spolnih organov Izvaja se predvsem iz aorte (sistem skupne in notranje iliakalne arterije).

Zagotovljena je glavna oskrba maternice s krvjo maternična arterija , ki odhaja iz notranje iliakalne (hipogastrične) arterije. V približno polovici primerov maternična arterija neodvisno odstopa od notranje iliakalne arterije, lahko pa izvira tudi iz popkovnične, notranje pudendalne in površinske cistične arterije. Maternična arterija se spusti do stranske stene medenice, nato prehaja naprej in medialno, ki se nahaja nad sečevodom, na katerega lahko daje neodvisno vejo. Na dnu širokega materničnega ligamenta se obrne medialno proti materničnemu vratu. V parametriju se arterija povezuje s spremljajočimi venami, živci, sečevodom in kardinalnim ligamentom. Maternična arterija se približa materničnemu vratu in ga oskrbuje z več vijugastimi prodornimi vejami. Maternična arterija se nato razdeli na eno veliko, zelo zavito naraščajočo vejo in eno ali več majhnih padajočih vej, ki oskrbujejo zgornji del vagine in sosednji del mehurja. . Glavna naraščajoča veja se dvigne vzdolž stranskega roba maternice in pošilja lokaste veje do njenega telesa. Te ločne arterije obdajajo maternico pod serozo. V določenih intervalih od njih odstopajo radialne veje, ki prodrejo v prepletena mišična vlakna miometrija. Po porodu se mišična vlakna skrčijo in kot ligature stisnejo radialne veje. Arkuatne arterije se proti srednji črti hitro zmanjšajo, zato je krvavitev pri medianih rezih maternice manjša kot pri stranskih. Naraščajoča veja maternične arterije se približa jajcevodu, se v zgornjem delu obrne stransko in se razdeli na jajcevodne in jajčne veje. Tubarna veja poteka bočno v mezenteriju jajcevodne cevi (mezosalpinks). Jajčnikova veja gre v mezenterij jajčnika (mezovarij), kjer anastomozira z jajčniško arterijo, ki izvira neposredno iz aorte.

Jajčniki se oskrbujejo s krvjo iz jajčne arterije (a.ovarica), ki sega od trebušna aorta na levo, včasih ledvična arterija(a.renalis). Spuščajoč se skupaj z sečevodom, arterija jajčnika poteka vzdolž ligamenta, ki obesi jajčnik na zgornji del širokega materničnega ligamenta, daje vejo za jajčnik in cev; terminalni del ovarialne arterije anastomozira s terminalnim delom maternične arterije.

Pri oskrbi nožnice s krvjo so poleg materničnih in genitalnih arterij vključene tudi veje spodnje vezikalne in srednje rektalne arterije. Arterije spolnih organov spremljajo ustrezne vene. Venski sistem spolnih organov je zelo razvit; skupna dolžina venskih žil znatno presega dolžino arterij zaradi prisotnosti venskih pleksusov, ki se med seboj široko anastomozirajo. Venski pleteži se nahajajo v klitorisu, na robovih čebulic preddverja, okoli mehurja, med maternico in jajčniki.

12544 0

Glavne razlike med žensko in moško medenico so jasno vidne pri odraslih. Glavne so naslednje: kosti ženske medenice so v primerjavi z moškimi tanjše in bolj gladke; ženska medenica je nižja, bolj voluminozna in širša, krila iliuma pri ženskah so močneje razporejena, zaradi česar so prečne dimenzije ženske medenice več velikosti moški; vhod v majhno medenico ženske je obsežnejši in se ne zoži lijakasto, kot pri moških, ampak se, nasprotno, razširi; zaradi tega je izhod iz medenice pri ženskah širši kot pri moških; kot, ki ga tvorijo spodnje veje sramnih medeničnih kosti pri ženskah, je bolj tup (90-100 stopinj) kot pri moških (70-75 stopinj). Torej medenica odrasla ženska v primerjavi z moškim je bolj voluminozna in široka, hkrati pa manj globoka.

Vsi sklepi medeničnih kosti so fiksni ali rahlo gibljivi, med nosečnostjo se zmehčajo in do konca nosečnosti postanejo tako raztegljivi, da postanejo medenične kosti do neke mere tako rekoč gibljive druga glede na drugo; ta je najbolj izrazit v sakrokokcigealnem sklepu.

Med porodom je posebno pomembno medenično dno ženske medenice, ki je vključeno v porodni kanal in prispeva k rojstvu ploda.

Zgornja odprtina male medenice - ali vhod v medenično votlino je omejena z mejno črto, rtom križnice. Subpubični kot, ishialni tuberkuli, sakro-tuberkularni ligamenti, vrh križnice in kokciks - omejujejo spodnjo medenično odprtino (ali vhod v medenično votlino). Ravnine vstopa in izstopa ter tako imenovani "široki del medenice" so v porodniški praksi še posebej pomembni, ocenjujejo se z neposrednimi in prečnimi, desnimi in levimi poševnimi dimenzijami.

Neposredna velikost vhoda - med zgornjim robom simfize in rtom je 11 cm; poševna velikost - od eminence sramne grebena do sakroiliakalnega sklepa - 12 cm; neposredna velikost izhoda med sramnim kotom in trtico je 9,5 cm; prečno med ishialnimi tuberkulami - 11 cm; prečne in neposredne dimenzije medenične votline so 1-3 cm večje od dimenzij vhoda; črta, ki povezuje sredino ravnih dimenzij in medenično votlino, je njena os (žična črta v porodništvu). Vhodna ravnina je nagnjena naprej in z vodoravno ravnino tvori kot 54-55 stopinj (naklonski kot).

Spodnja stena se nahaja na izstopu iz medenice in spada v plasti presredka, katerih globoke mišice tvorijo medenično diafragmo in urogenitalno diafragmo: mišica, ki dviguje anus, globoka prečna mišica presredka; skozi prvega od njih poteka anus, skozi drugega - sečnica in vagina.

rektum

V ženski medenici sta pred rektumom maternica in vagina. V peritonealnem dnu male medenice se med danko in maternico nahaja najnižji del medenične votline - rektumaternična votlina (excavatio rectouterina), kjer se lahko nahajajo zanke tankega črevesa. V subperitonealnem dnu rektum meji na nožnico. Peritonealno-perinealna aponevroza ali septim rectovaginale ločuje rektum in vagino. Limfne žile rektuma tvorijo povezave z limfnimi žilami maternice in nožnice.

Mehur in ureterji

Pri ženski medenici leži mehur globlje v medenični votlini kot pri moških. Spredaj meji na simfizo in je nanjo pritrjen s pubično-cističnimi vezmi. Dno mehurja se nahaja na urogenitalni diafragmi. Za mehurjem sta maternica in vagina v subperitonealnem prostoru. Limfne žile mehurja pri ženskah tvorijo neposredno povezavo z limfnimi žilami maternice in vagine na dnu širokega ligamenta maternice in v regionalnih iliakalnih bezgavkah.

V votlini ženske medenice ima fascija mehurja podobna razmerja s fascijo materničnega vratu in vagine, tukaj je najbolj izrazita sprednja peritonealno-perinealna aponevroza (Denonville) med zadnjo steno vagine in danko. .

Sečevodi v ženski medenici, tako kot pri moških, se nahajajo pod peritoneumom in so obdani s parauretralnim tkivom, imajo svoj fascialni ohišje. V votlini majhne medenice ležijo ureterji sečnice na stranski steni medenice, na sprednji površini notranje iliakalne arterije, spredaj od maternice, nato v debelini dna širokih ligamentov maternica. Tu se sečevodi ponovno prečkajo a. uterina, ki se nahaja pod njo in 1,5-2 cm od notranjega materničnega vratu. Nadalje sečevod na kratki razdalji meji na sprednjo steno vagine in pod ostri kot teče v mehur.

B. D. Ivanova, A.V. Kolsanov, S.S. Chaplygin, P.P. Yunusov, A.A. Dubinin, I.A. Bardovski, S. N. Larionova

V medenici in na spodnji okončini med mišicami so lokalizirani številni kanali, jamice in brazde, skozi katere prehajajo žile in živci.

V medeničnem predelu se razlikuje forr. ischiadica majus et minus. Veliki ishiatični foramen tvorita velika sedna zareza in sakrospinozni ligament, mali foramen omejuje mali ishiatični zarez, lig. sacrospinale et lig. sacrotuberale. Mišica piriformis zapusti medenico skozi velik ishiatični foramen, ki te luknje ne zapolni popolnoma. Zato so nad in pod mišico vrzeli: forr. supra-et infrapiriforme. Skozi njih arterije, vene in živci izstopijo iz medenične votline na njeno zadnjo površino za inervacijo in oskrbo s krvjo glutealnih mišic in kože. Od majhne medenice do stegna prehaja obturacijski kanal (canalis obturatorius) dolžine 2-2,5 cm, njegove stene so omejene z obturacijskim utorom sramne kosti, notranjimi in zunanjimi obturacijskimi mišicami. Obturacijski živec prodre skozi kanal do medialnega dela stegna in krvne žile, ki inervira in oskrbuje s krvjo medialne mišice medenice.

V votlini velike medenice je iliakalna fosa, ki zavzema notranjo površino krila ilium. Fossa je delno napolnjena z iliakalno mišico; v večini primerov se v njej na desni nahaja cekum z vermiformnim dodatkom. Spodaj je votlina velike medenice povezana s sprednjo površino stegna skozi široko odprtino, ki je spredaj omejena z dimeljskim ligamentom, raztegnjenim med spina iliaca anterior superior in tuberculum pubicum ter zadaj medenično kostjo. To luknjo deli lig. iliopectineum na dva dela: lacuna musculorum - lateralno in lacuna vasorum - medialno. Skozi lacuna vasorum potekajo arterija, vena in limfne žile. V tem prostoru lahko nastane femoralni kanal.

femoralni kanal. Običajno femoralni kanal ne obstaja; le v primeru izstopa notranjih organov ali velikega omentuma iz trebušne votline v regio subinguinalis se pojavi femoralni kanal, ki ima notranjo in zunanjo odprtino, s konstantno topografijo. Zato je pri tečaju normalne anatomije pozornost namenjena le poti, po kateri notranji organi lahko prodre iz trebušne votline na sprednjo površino stegna.

Mesto, kjer notranji organi s strani trebušne votline prodrejo v kanal, se imenuje femoralni obroč (anulus femoralis); omejena je na sprednji lig. inguinale, zadaj - f. pectinea, lateralno - femoralna vena, medialno - lig. lacunare (slika 203), ki predstavlja ligament, raztegnjen med dimeljskim ligamentom in sramno kostjo. Femoralni kanal je dolg 2-2,5 cm in se nahaja med dimeljskim ligamentom, femoralna vena in fascija, ki pokriva mišico glavnik (slika 204). zunanja luknja femoralni kanal postane hiatus saphenus (glej spodaj), ki omejuje margo falciformis z dvema krakoma: cornu superius et inferius. V poteka skozi hiatus saphenus. saphena magna.

203. Notranja površina sprednje stene trebuha in medenice (po V. P. Vorobyovu).
1 - m. prečni abdominis; 2-f. transversa; 3-f. iliaca; 4 - m. iliak; 4 - m. fliacus; 5 - m. veliki psoas; 6-a. femoralis; 7-v. femoralis; 8 - m. obturatorius internus; 9-lig. lakunarni; 10 - anulus femoralis; 11-lig. interfoveolare; 12 - ductus deferens, ki poteka skozi dimeljski kanal; 13 - m. rectus abodominis.

204. Desna dimeljska regija. Lokacija femoralnega kanala.
1-lig. inguinale: 2 - lig. iliopektineum; 3-a. femoralis; 4-v. femoralis; 5 - anulus femoralis; 6-lig. lakunarni; 7 - funiculus spermaticus; 8 - m. iliopsoas; 10-n. femoralis.

Žilna vrzel (lacuna vasorum) se nadaljuje na sprednjo površino stegna, kjer preide v iliopektinealni žleb (sulcus iliopectineus), ki se nadaljuje v sprednji stegneniški žleb (sulcus femoralis anterior). Prvi - žleb iliačnega glavnika - je omejen na m. pectineus in m. iliopsoas, drugi - m. adductor longus et magnus in m. vastus medialis. V spodnji tretjini stegna sprednji femoralni žleb prehaja v adductor kanal (canalis adductorius) dolžine 6-7 cm, ki povezuje sprednjo površino stegna s poplitealno foso. Zgornja odprtina kanala je omejena: spredaj - odebeljena fascialna plošča (lamina vastoadductoria), raztegnjena med m. adductor longus in m. vastus medialis, lateralno - m. vastus medialis, medialno - m. veliki adduktor. Spodnjo odprtino adduktorskega kanala (hiatus tendineus) omejuje kitni obroč v spodnjem delu m. veliki adduktor. Femoralna arterija prehaja skozi kanal v poplitealno foso, poplitealna vena pa iz fose v stegno. Skozi zgornjo odprtino skupaj z žilami vstopi n. saphenus, ki se v kanalu odcepi naprej in ga zapusti skozi ozko režo, ki se odpre v bližini medialnega kondila. Zato ima canalis adductorius zgornjo in dve spodnji odprtini. Če odstranite f. lata in f. subinguinalis, potem bo viden femoralni trikotnik (trigonum femorale), ki ga od zgoraj omejuje lig. inguinale, lateralno m. sartorius, medialno - m. adductor longus.

Na hrbtni strani predela kolena je globoka poplitealna fosa, napolnjena z veliko grudo maščobnega tkiva. Poplitealno jamo od zgoraj omejuje m. biceps femoris in m. semimembranosus, spodaj - z dvema glavama telečja mišica. Spodaj poplitealna fosa komunicira z gleženjsko-poplitealnim kanalom (canalis cruropopliteus). Sprednja stena kanala je omejena s poplitealno mišico, zadaj - s kitnim lokom, iz katerega m. soleus. Kanal poteka med m. tibialis posterior in m. soleus, ima zgornje in spodnje odprtine. Zgornja luknja se odpre v poplitealno foso, spodnja pa je na ravni začetka tetive m. soleus. Skozi kanal potekajo žile in živci za zadnje, stranske in sprednje mišice noge.

Canalis musculoperoneus inferior poteka vzdolž srednje tretjine fibule, omejen za mm. flexor hallucis longus in tibialis posterior, spredaj pa fibula. Ta kanal komunicira s canalis cruropopliteus in vsebuje a. peronea. V zgornji tretjini spodnjega dela noge je canalis musculoperoneus superior, skozi katerega poteka n. peroneus superficialis. Nahaja se med fibulo in m. peroneus longus.

Na plantarni strani stopala je medialni žleb (sulcus plantaris medialis) omejen z m. flexor digitorum revis in m. abduktor halucis; lateralna brazda poteka med m. flexor digitorum revis in m. abduktor halucis.

Vsak žleb vsebuje plantarno arterijo, veno in živec.

Mala medenica je skupek kosti in mehkih tkiv, ki se nahajajo pod mejno črto.

Predstavljene stene medenice medenične kosti pod mejno črto medenično votlino spredaj, zadaj in s strani omejujejo križnica, kokciks in mišice, ki pokrivajo veliko sedno (piriformis) in obturatorno (obturator internus) odprtino. Od spodaj je medenična votlina omejena mehkih tkiv presredek. Njegovo mišično osnovo tvorita mišica levator ani in globoka transverzalna perinealna mišica, ki sodelujeta pri tvorbi medenične oziroma urogenitalne diafragme.

Medenična votlina je običajno razdeljena na tri dele ali tla:

Peritonealna votlina medenice- zgornji del medenične votline, zaprt med parietalnim peritoneumom majhne medenice (je spodnji del trebušne votline). Vsebuje dele medeničnih organov, ki jih pokriva peritonej - rektum, mehur, pri ženskah - maternica, široke maternične vezi, jajcevodne cevi, jajčniki in zgornji del zadnje stene vagine. Po praznjenju medeničnih organov se lahko zanke tankega črevesa, veliki omentum in včasih prečni ali sigmoidni del spustijo v peritonealno votlino medenice. debelo črevo, priloga.

Subperitonealna votlina medenice- del medenične votline

zaprta med parietalnim peritoneumom in plastjo medenične fascije, ki pokriva vrh mišice, ki dviguje anus. Vsebuje krvne in limfne žile Bezgavke, živci, ekstraperitonealni deli medeničnih organov - mehur, danka, medenični del sečevoda. Poleg tega je v subperitonealni votlini medenice pri ženskah nožnica (razen zgornjega dela zadnje stene) in maternični vrat, pri moških - prostata, medenični deli semenovoda, semenovod

mehurčki. Našteti organi so obdani z maščobnim tkivom, razdeljenim z izrastki medenične fascije na več celičnih prostorov.

Subkutana medenična votlina- prostor, povezan s presredkom in leži med kožo in diafragmo medenice. Vsebuje ishiatično-rektalno jamo, napolnjeno z maščobnim tkivom, skozi katero potekajo notranje genitalne žile in pudendalni živec, pa tudi njihove veje, deli organov. genitourinarni sistem, distalni del rektuma. Izhod iz male medenice zapirata medenična in urogenitalna diafragma, ki jo tvorijo mišice in fascije.

Potek peritoneuma

v votlini moška medenica peritoneum prehaja od anterolateralne stene trebuha do sprednje stene mehurja, pokriva njegovo zgornjo, zadnjo in delno stranske stene ter prehaja na sprednjo steno rektuma in tvori rekto-vezikalno votlino. S strani je omejen z rektovezikalnimi gubami peritoneja. Ta vdolbina lahko sprejme del zank tankega črevesa in sigmoidnega kolona.

Pri ženskah peritonej prehaja iz mehurja v maternico (prekriva mezoperitonealno), nato v zadnji forniks nožnice in nato v sprednjo steno rektuma. Tako se v votlini ženske medenice oblikujejo dve vdolbini: veziko-maternična in rektalno-maternična. Pri premikanju iz maternice v rektum peritoneum tvori dve gubi, ki se raztezata v anteroposteriorni smeri in dosežeta križnico. Večji omentum se lahko nahaja v vezikouterini votlini; v rektumu-maternici - zanke tankega črevesa. Tu se lahko nabirajo tudi kri, gnoj, urin ob poškodbah in vnetjih.

Fascia medenice

Medenična fascija je nadaljevanje intraabdominalne fascije in je sestavljena iz parietalnih in visceralnih listov.

Parietalni list medenične fascije pokriva parietalne mišice medenične votline in je razdeljen na zgornjo fascijo urogenitalnega in medenične diafragme ter spodnjo fascijo urogenitalnega

tulečo in medenično prepono, ki vsebujeta mišice, ki tvorijo dno male medenice (globoka prečna perinealna mišica in mišica, ki dviguje anus).

Visceralni list medenične fascije pokriva organe, ki se nahajajo v srednjem nadstropju majhne medenice. Ta list tvori fascialne kapsule za medenične organe (Pirogov-Retzia za prostato in Amyuss za rektum), ločene od organov s plastjo ohlapnih vlaken, v katerih se nahajajo krvne in limfne žile, živci medeničnih organov. . Kapsuli sta ločeni s septumom, ki se nahaja v čelni ravnini (aponeuroza Denonville-Salishcheva; rektovezični septum pri moških in rektovaginalni septum pri ženskah), ki je podvojitev primarnega peritoneja. Spredaj od septuma so mehur, prostata, semenski mešički in deli semenovoda pri moških, mehur in maternica pri ženskah. Za septumom je rektum.

Medenični celični prostori Razvrstitev:

1. Parietalni: retropubični (preperitonealni, prevezikalni), retrovezikalni, retrorektalni, parametrični, lateralni.

2. Visceralni: paravezikalni, pararektalni, okulocervikalni.

Bočni celični prostor-v paru (desno-, in

levo), bočno omejena s parietalno fascijo medenice, medialno s sagitalnimi izrastki visceralne fascije medenice.

Vsebina: notranje iliakalne žile in njihove veje, medenični deli ureterjev, vas deferens, veje sakralnega pleksusa.

Načini širjenja gnoja:

l v retrovezikalni prostor (vzdolž sečevoda);

l v retroperitonealni prostor (vzdolž sečevoda);

l v glutealni regiji (vzdolž zgornjih in spodnjih glutealnih žil in živcev);

l v dimeljski kanal (vzdolž semenovoda).

160

Retropubični prostor

1. premehurični prostor – omejeno pred čelom

kovy symphysis in veje sramnih kosti, zadaj - prevesical fascia.

2. preperitonealni prostor -med prevezikalno fascijo in sprednjim listom visceralne fascije mehurja.

Načini širjenja gnoja:

l v podkožje maščobno tkivo boki (skozi femoralni obroč);

l v tkivo, ki obdaja medialno stegensko mišično skupino (skozi obturacijski kanal);

l v preperitonealnem tkivu sprednje stene trebuha;

l v lateralni celični prostor medenice (skozi defekte v sagitalnih izrastkih visceralne fascije medenice).

Paravezikalni prostor- nahaja se med stenami

sramežljiv mehur in ga pokriva visceralna fascija.

Vsebina: vezikalni venski pleksus.

Posteriorni prostor mehurja– omejeno od spredaj do zadaj

z listom visceralne fascije mehurja, zadaj

- peritonealno-perinealno fascijo, ki tvori rekto-intestinalno-vezikalni septum pri moških ali rekto-intestinalno-vaginalni septum pri ženskah.

Vsebina: pri moških prostata, semenske vezikle, vas deferens in ureterji; pri ženskah nožnica in ureterji.

Načini širjenja gnoja:

sem noter dimljah in skrotum (vzdolž semenovoda skozi dimeljski kanal);

l v retroperitonealni celični prostor (vzdolž sečevodov).

Posteriorni rektalni prostor– omejena posebna

med rektumom, prekrita z visceralno fascijo medenice; zadaj - križnica, obložena s parietalno fascijo medenice.

Vsebina: sakralni deli simpatičnih debel, sakralne bezgavke, lateralne in srednje sakralne arterije, vene z istim imenom, ki tvorijo sakralno

venski pleksus, zgornja rektalna arterija in vena.

Načini širjenja gnoja(po plovilih) :

l v retroperitonealni prostor;

l v lateralni celični prostor medenice.

Perirektalni prostor-med visceralno

noah fascija medenice, ki pokriva rektum in njegovo steno.

Periouterini (parametrični) prostor - paro-

ne ( desno in levo), med listi širokih materničnih vezi .

Načini širjenja gnoja:

l bočno in navzdol - v stranski prostor medenice;

l medialno in navzdol - v pericervikalno tkivo;

l v retrovezikalni prostor.

Pericervikalni prostor - ki se nahaja okoli materničnega vratu.

Medenične žile

Stene in organe medenice oskrbujejo s krvjo notranje iliakalne arterije, ki vstopajo v stranske celične prostore in so razdeljene na sprednjo in zadnjo vejo. Iz sprednjih vej notranjega iliakalne arterije odhajajo veje, ki dovajajo kri predvsem v medenične organe:

popkovna arterija oddajanje zgornje vezikalne arterije;

spodnja vezikalna arterija; maternična arterija - med ženskami, pri moških- semenska arterija

eferentni kanal; srednja rektalna arterija;

notranja genitalna arterija.

Od hrbtne veje notranje iliakalne arterije

veje, ki oskrbujejo stene medenice s krvjo:

iliac-lumbalna arterija; bočna sakralna arterija; obturatorna arterija; zgornja glutealna arterija;

spodnja glutealna arterija.

Parietalne veje notranjih iliakalnih arterij spremljata dve veni z istim imenom. Visceralne vene tvorijo dobro definirane venske pleteže okoli organov. Obstaja venski pleksus mehurja, prostate, maternice, nožnice in danke. Vene rektuma, zlasti zgornja rektalna vena, skozi spodnjo mezenterična vena tečejo v portalno veno, srednje in spodnje rektalne vene - v sistem spodnje vene cave. Med seboj so povezani in tvorijo porto-kavalne anastomoze. Iz drugih venskih pleksusov kri teče v sistem spodnje vene cave.

Inervacija sakralnega pleksusa medenice(somatsko, parno) oblikovano

sprednje veje IV, V ledvenega in I, II, III sakralnega spinalnega živca.

Podružnice:

mišične veje; zgornji glutealni živec;

spodnji glutealni živec; posteriorni kožni živec stegna; ishiadični živec; spolni živec.