POGLAVJE 6 VRAT, MATERNIČNI VRAT (COLUM)

Meje. Vrat je od glave omejen s črto, ki poteka vzdolž spodnjega roba spodnje čeljusti, vrha mastoidnega odrastka, zgornje nuhalne črte in zunanje okcipitalne štrline.

Od prsnega koša, zgornje okončine in hrbta je vrat omejen z jugularno zarezo prsnice, ključnico in črto, ki poteka od akromialnega procesa lopatice do spinoznega procesa VII vratnega vretenca.

Na vratu dodeli štiri področja: sprednji, sternokleidomastoidni, stranski in zadnji. Meje regij so narisane vzdolž zunanje znamenitosti: spodnji rob spodnje čeljusti, vzdolž sprednjega in zadnjega roba sternokleidomastoidne mišice, sprednji rob trapezaste mišice, jugularna zareza prsnice in ključnice (glej sliko 6.1).

Sprednje območje omejeno nad spodnji rob spodnje čeljusti in brada, od spodaj- jugularna zareza prsnice, Na straneh- medialni (sprednji) robovi m. sternocleidomastoideus. V sprednjem delu je s pomočjo otipljive hioidne kosti izoliran suprahioidni del, pars suprahyoidea, in podjezični del pars infrahyoidea. V vsakem od njih se po vrsti razlikuje več vratnih trikotnikov, ki so zgrajeni s pomočjo projekcij še dveh mišic: digastrične in skapularne hioidne.

Sprednji trebuh digastrične mišice projiciran od sredine spodnjega roba brade do stranske površine hioidne kosti; zadaj- od hioidne kosti do mastoidnega procesa temporalna kost. Projekcija m. digastricus omogoča poudarjanje suprahioidni del vrat dva trikotnika: submandibularni (parni) in submentalni (neparni).

meje submandibularni trikotnik so nad- spodnji rob spodnje čeljusti (osnova trikotnika), spredaj- sprednji del trebuha m. digastrikus,zadaj- zadnji trebuh.

riž. 6.1. Področja in trikotniki vratu:

I a - suprahioidni del sprednje regije; submandibularni trikotnik;

I b - suprahioidni del sprednje regije; submentalni trikotnik;

II a - podjezični del sprednje regije; zaspani trikotnik; II b - podjezični del sprednje regije; skapularno-trahealni trikotnik;

III - sternocleidomastoidna regija; IV a - bočna regija; scapular-trapezoid trikotnik; IV b - bočna regija; skapularni-klavikularni trikotnik; 1 - spodnji rob spodnje čeljusti; 2 - sprednji trebuh digastrične mišice; 3 - zadnji trebuh digastrične mišice; 4 - hioidna kost; 5 - sternokleidomastoidna mišica; 6 - zgornji del trebuha skapularne hioidne mišice; 7 - trapezna mišica; 8 - spodnji trebuh skapularne hioidne mišice; 9 - klavikula

submentalni trikotnik ki se nahaja med levim in desnim sprednjim trebuhom m. digastricus in hioidna kost (osnova trikotnika).

Projekcija skapularne-hioidne mišice, m. omohyoideus: od točke na stranski površini hioidne kosti se črta potegne do meje med spodnjo in srednjo tretjino sternokleidomastoidne mišice in nato do akromialnega procesa lopatice. Projekcijska črta tako tvori top kot, odprt zadaj in navzgor.

S projiciranjem te mišice v podjezični del V sprednjem predelu vratu je mogoče razlikovati karotidne in skapularno-trahealne trikotnike.

Meje zaspani trikotnik: gor- zadnji trebuh m. digastrikus,spredaj- projekcija zgornjega dela trebuha m. omohyoideus,zadaj- Sprednji rob m. sternocleidomastoideus.lopatično-trahealni trikotnik omejen nad zgornji del trebuha m. omohyoideus,medialno- sprednja mediana linija vratu, bočno- vodilni rob m. sternocleidomastoideus v njeni spodnji tretjini.

Območje sternokleidomastoidne mišice omejen z njegovim medialnim (sprednjim) in lateralnim (zadnjim) robom.

Bočno območje omejeno spredaj stranski (posteriorni) rob m. sternocleidomastoideus,zadaj- sprednji rob trapezne mišice od spodaj- ključnico.

spodnji del trebuha m. omohyoideus deli lateralno regijo na lopatično-trapezoidni in lopatično-klavikularni trikotnik.

Skapularni trapez trikotnik od spodaj omejitve m. omohyoideus,spredaj zadaj

V skapularni-klavikularni trikotnik dno klavikula je meja spredaj- zadnji rob sternokleidomastoidne mišice zgornji del hrbta meja - projekcijska linija spodnjega dela trebuha m. omohyoideus.

Hrbtni predel vrat se nahaja za sprednjimi robovi trapezne mišice.

FASCIJA IN CELIČARNI PROSTORI VRATU

Fascije vratu so obdane z anatomskimi tvorbami, ki se nahajajo v različnih predelih in trikotnikih vratu, zato njihovo topografijo upoštevamo pred preučevanjem topografije posameznih predelov. Enako velja za celične prostore, ki se nahajajo med listi fascije.

Po uradni anatomski nomenklaturi se na vratu razlikujejo tri plošče cervikalne fascije in karotidne vagine. (vagina carotica). V topografski anatomiji je običajno upoštevati topografijo fascij vratu na podlagi klasifikacije, ki jo je predlagal V.N. Ševkunenko. V skladu s to klasifikacijo se razlikuje 5 fascij (glej tabelo in sliko 6.2).

Fascia vratu

površinska fascija,fascia superficialis(1 fascija po Shevkunenku), se nahaja v podkožnem tkivu in tvori ohišje za podkožno mišico vratu, platizma. Uradna anatomska nomenklatura (PNA, RNA-99) te fascije ne šteje za cervikalno, saj prehaja skozi predel vratu v »tranzitu«, od predela glave do vratu in naprej do prsnega koša. Vendar pa je med kirurškimi posegi v predelu vratu viden s prostim očesom, ga je treba razrezati, razmakniti, zato je njegova izolacija kot samostojnega lista povsem upravičena.

Površinska fascija obdaja celoten vrat, zato jo lahko najdemo v katerem koli predelu in trikotniku vratu.(slika 6.2).

Površinska plošča fascije vratulamina superficialis fasciae cervicalis(2 fascija po Shevkunenku). Ta fascija, tako kot prva, ovija vrat z vseh strani in se zato nahaja v vseh predelih in trikotnikih. Oblikuje ohišja za sternokleidomastoidne in trapezne mišice (glej sliko 6.3).

Od 2. fascije do prečnih izrastkov vratnih vretenc se spredaj raztezajo izrastki, ki ločujejo plasti stranskega in zadnjega dela vratu.

Nad hioidno kostjo je površinska plošča (2 fascia) fascija vratu, ki se razcepi na dve listi, tvori posteljo submandibularne žleze slinavke, ki je tudi

riž. 6.2. Fascija vratu v vodoravnem delu:

1 - fascia superficialis (rumena); II - lamina superficialis fasciae colli propriae (rdeča); III - lamina profunda fasciae colli propriae (zelena); IV - lamina visceralis fasciae endocervicalis (črtkano modra), lamina parietalis fasciae endocervicalis (vagina carotica (modra); V - fascia prevertebralis (rjava); 1 - m. trapezius;

2 - globoke mišice vratu; 3 - požiralnik; 4 - mm. scaleni; 5-a. carotis communis, v. jugularis interna et n. vagus; 6 - m. omohyoideus; 7 - m. sternocleidomastoideus; 8 - platizma; 9 - sapnik; 10 - spatium previscerale; 11-gl. tiroidea

celični prostor submandibularnega trikotnika (glej spodaj).

V spodnjem delu vratu, na višini 3 cm nad jugularno zarezo prsnice, se razcepi tudi 2. fascija: njena sprednji list pritrjen na zunanjo in zadaj - na notranjo površino jugularne zareze. Med njima se tvori zelo majhen suprasternalni interfascialni celični prostor.

Pretrahealna plošča fascije vratu,lamina pretrachealis fasciae cervicalis(3 fascija po Shevkunenku). Ta fascija ima obliko trapeza, ki je na vrhu pritrjena na hioidno kost,

riž. 6.3. Mišice in fascije vratu (po V. N. Shevkunenko):

Sem. maseter; 2 - platizma; 3 - os hyoideum; 4 - vagina carotica (4.); 5 - lamina pretrachealis fasciae cervicalis (3.); 6 - lamina superficialis fasciae cervicalis (2.); 7 - cartilago cricoidea; 8 - sapnik; 9 - m. thyrohyoideus; 10 - m. sternohyoideus;

II - m. sternocleidomastoideus (caput claviculare et sternale); 12 - m. omohyoideus (venter inferior); 13 - mm. scaleni; 14 - m. omohyoideus (venter superior); 15-a. carotis communis; 16-v. jugularis interna; 17 - m. thyrohyoideus; 18 - m. stylohyoideus; 19 - m. digastricus (venter posterior); 20-gl. submandibularis; 21 - m. mylohyoideus; 22 - m. digastricus (venter anterior)

in spodaj - na notranjo površino ročaja prsnice in obeh ključnic (zaradi te oblike je francoski anatom Richet to fascijo imenoval jadro). Tretja fascija vratu tvori ohišje za sublingvalno (pretrahealno) mišično skupino. Te mišice ležijo pred sapnikom in izvirajo iz hioidne kosti in ščitničnega hrustanca,

in so pritrjeni na prsnico in lopatico: mm. thyrohyoideus, sternohyoideus, sternothyroideus, omohyoideus. Po poteku teh mišic se 3. fascija spušča vzdolž zadnje strani manubrija prsnice do ravni hrustanca II. rebra. Zunanje meje 3. fascije vratu tvorijo primeri skapularno-hioidnih mišic.

Med sprednjo površino 3. fascije in zadnjo površino 2. fascije vratu se tvori suprasternalni prostor, spatium suprasternale. V njej, bližje jugularni zarezi, je arcus venosus juguli. Navzgor srednja črta obe fasciji se zrasteta in tvorita tako imenovano belo linijo vratu, široko 2-3 mm. Ne doseže jugularne zareze prsnice za 3 cm, na vrhu se nadaljuje v hioidno kost. Preko njega se izvaja dostop do organov vratu.

Navzdol od skapularno-hioidnih mišic je 3. fascija vratu neposredno ob fascialni ovojnici nevrovaskularnega snopa, ki ga tvori parietalni list intracervikalne (4.) fascije vratu.

intracervikalna fascija,fascia endocervicalis(4 fascija po Shevkunenko), sestavljena iz visceralni plošča, ki neposredno obdaja organe vratu, in parietalni, ki se spredaj zlije s 3. fascijo, zadaj pa s 5. Na straneh parietalna plošča tvori ovoj nevrovaskularnega snopa vratu, vagina carotica. Anatomska nomenklatura razlikuje le karotika vagine,čeprav je visceralna fascija organov določena s prostim očesom.

Med parietalno in visceralno plastjo 4. fascija se nahaja previsceralno in retrovisceralno celične prostore.

Prevertebralna plošča fascije vratu,lamina prevertebralis fasciae cervicalis(5 fascija po Shevkunenku). Ta fascija je dobro razvita v srednjem delu in tukaj tvori kostno-fascialne ohišja za dolge mišice glave in vratu. Na vrhu je pritrjen na zunanjo dno lobanje posteriorno na faringealni tuberkel okcipitalne kosti; navzdol pride skupaj z dolgimi mišicami do III-IV torakalno vretence kjer je fiksiran. V stranskih delih vratu peta fascija tvori ohišja za sprednje, srednje in zadnje lestvične mišice, ki se začnejo od prečnih procesov vratnih vretenc in končajo na mestu pritrditve skalenskih mišic na rebra.

Izrastki prevertebralne (pete) fascije vratu, ki potekajo od ohišij lestvičnih mišic do snopov vratnega in brahialnega pleksusa

spinalnih živcev, na subklavični arteriji in njenih vejah, tvorijo fascialne ovojnice zanje.

Prevertebralno fascijo ter 1. in 2. fascijo najdemo v vseh trikotnikih sprednjega in stranskega dela vratu., razen submandibularnega in submentalnega.

Celični prostori vratu

Med fascijami vratu so praktično pomembni celični prostori.

Submandibularni celični prostor,submandibularni prostor. Ta prostor se nahaja med obema listoma 2. fascije vratu, ki tvori posteljo submandibularne žleze slinavke. Tretja stena je spodnja površina mandibule. Vlakno, ki obdaja žlezo, je povezano z ustno votlino vzdolž izločevalnega kanala žleze. V zvezi s tem lahko okužba iz ustne votline prodre v ta prostor, kar povzroči flegmon submandibularnega celičnega prostora. Hkrati je precej izoliran in širjenje okužbe naprej, v sosednje prostore, je možno le po žilah, ki potekajo znotraj tega prostora.

Suprasternalni interfascialni prostor,Spatium Suprasternale Interfasciale, nahaja se med dvema listoma 2. fascije, pritrjena vzdolž sprednje in zadnje površine ročaja prsnice. Tkivo tega majhnega ozkega prostora včasih nagnoji po dostopu do mediastinuma skozi prsnico (sternotomija).

prsni prostor,spatium suprasternale, nahaja se med 2. in 3. fascijo vratu zgoraj zgornji rob prsnico in delno za njo. Njegova višina je 2-3 cm; zgoraj obe fasciji, kot smo že omenili, rasteta skupaj. Bočno je suprasternalni prostor omejen s spojitvijo 3. fascije z 2. za sternokleidomastoidno mišico na njenem zunanjem robu. Tu so izolirane tako imenovane Gruberjeve slepe vrečke. V suprasternalnem prostoru je arcus venosus juguli, povezuje sprednje jugularne vene in se izliva v zunanje jugularne vene (slika 6.4).

Previsceralni (pretrahealni) prostor ki se nahaja med parietalnim in visceralnim listom 4. fascije spredaj od organov vratu. Zgoraj sega do sublingvalnega

riž. 6.4. Fascia in celični prostori vratu na sagitalnem odseku (diagram):

1 - os hyoideum; 2 - fascia superficialis (1.); 3 - lamina superficialis fasciae cervicalis propriae (2.); 4 - lamina profunda fasciae cervicalis propriae (3.); 5 - parietalni list fasciae endocervicalis (4.); 6 - visceralni list fasciae endocervicalis (4.) in isthmus gl. tiroidea; 7 - arcus venosus juguli; 8 - spatium interaponeuroticum; 9 - spatium suprasternale; 10 - manubrij sterni; 11 - spatium previscerale; 12-a. et v. brachiocephalicae; 13 - spatium prevertebrale; 14 - spatium retroviscerale; 15 - sapnik; 16 - požiralnik; 17 - cartilago cricoidea; 18 - rima glottica; 19 - epiglotis; 20 - fascia prevertebralis (5.)

kosti, na dnu je omejena z mestom, kjer parietalna plast prehaja v visceralno plast v višini ročaja prsnice. Ob straneh je previsceralni prostor omejen z glavnim nevrovaskularnim snopom vratu, obdanim z karotika vagine,

v vlakninah spatium previscerale nahaja se neparni venski ščitnični pleksus, plexus thyroideus impar, iz katerega teče kri v spodnje ščitnične vene. V nekaterih primerih gre spodnja ščitnična arterija skozi celični prostor, a. ščitnica ima, ki izhaja iz brahiocefaličnega debla.

posteriorni visceralni prostor,spatium retroviscerale, nahaja se med visceralnimi in parietalnimi listi 4. fascije; parietalni list se tu združi s 5. fascijo. Zgoraj je ta prostor povezan s perifaringealnim prostorom, dolvodno pa vzdolž požiralnika in paraezofagealnega tkiva komunicira z zgornjim in zadnjim mediastinumom ter sega od lobanjskega dna do diafragme.

Celična vrzel karotidne vagine,karotika vagine, ki ga tvori parietalni list 4. fascije. Poleg karotidne arterije, notranje jugularne vene in vagusnega živca vsebuje karotidna ovojnica vlakna in verigo globokih bezgavk vzdolž stene notranje jugularne vene. Dolvodno vzdolž skupne karotidne arterije so vlakna povezana z zgornjim mediastinumom.

Celična vrzel okolim. sternocleidomastoideus nahaja se med mišico in 2. fascijo, ki zanjo tvori izolirano ohišje.

prevertebralni prostor,prevertebralni prostor, ki se nahaja med prevertebralno (5.) fascijo in sprednjo površino vratnih vretenc.

Celični prostor lateralne regije vrat se nahaja med 2. in 5. fascijo. Poleg maščobnega tkiva zunanji vratni prostor vsebuje krvne in limfne žile, živce in bezgavke.

Globok celični prostor pod 5. fascijo v lateralnem predelu vratu obdaja subklavialno arterijo in brahialni pleksus ter po poteku tega nevrovaskularnega snopa komunicira s tkivom aksilarne fose.

SPREDNJI PREDEL VRATU, REGIO CERVICALIS ANTERIOR

zunanje znamenitosti, formativno meje področja. Spodnji rob spodnje čeljusti in brada sta vrh meja območja, nižje meja poteka vzdolž jugularne zareze prsnice, Na straneh območje je omejeno z medialnimi (sprednjimi) robovi sternokleidomastoidnih mišic.

Zunanji mejniki in projekcije anatomske tvorbe: vzdolž srednje črte vratu navzdol od spodnje čeljusti se palpira hioidna kost, njeni veliki rogovi pa so najbolj dostopni za palpacijo.

Dol od hioidne kosti so vedno jasno vidne plošče ščitničnega hrustanca, ki tvorijo izboklina grla, prominentia laringea, ali Adamovo jabolko. Na njegovem zgornjem robu palpacija določi zgornjo zarezo ščitnice.

Lok krikoidnega hrustanca, arcus cartilaginis cricoideae, je opredeljen kot valj, ki se prečno nahaja vzdolž srednje črte vratu, na spodnjem robu ščitničnega hrustanca, na ravni VI vratnega vretenca.

Na straneh krikoidnega hrustanca na sprednji površini prečnega procesa VI vratnega vretenca se določi zaspani tuberkuloz ali tuberkuloza Chassegnac, tuberculum caroticum; pogosta karotidna arterija s krvavitvijo iz vej zunanje karotidne arterije. Tukaj je njen utrip pretipan. Na ravni krikoidnega hrustanca (ali VI vratnega vretenca) je prehod grla v sapnik in žrela v požiralnik. Na istem nivoju v grlo vstopi ponavljajoči laringealni živec.

sapnik projiciran vzdolž srednje črte, so njegovi prvi obroči dobro otipani pod krikoidnim hrustancem.

požiralnik projiciran nekoliko levo od srednje črte.

Jugularna zareza prsnice, incisura jugularis sterni, ustreza medvretenčnemu hrustancu med II in III torakalnim vretencem.

Projicirano na jugularno zarezo zgornji rob aortnega loka(pri ljudeh dolihomorfne postave).

Pomemben mejnik v sprednjem delu vratu je sternokleidomastoidna mišica, m. sternocleidomastoideus, jasno vidna, zlasti pri obračanju glave v nasprotno smer.

Nad njo, pod kožo, so jasno vidne konture zunanje jugularne vene, običajno usmerjene od kota spodnje čeljusti do sredine klavikule (slika 6.5).

riž. 6.5. Površinske tvorbe vratu:

1 - površinski list lastno fascijo vrat (2. fascija po Shevkunenko);

2 - n. okcipitalis minor; 3 - n. auricularis magnus; 4 - kožni živci vratu; 5 - nn. supraklavikularne mišice; 6 - platizma; 7-v. jugularis externa; 8-v. jugularis interna; 9-a. carotis communis; 10-n. vagus; 11-gl. submandibularis

M. sternocleidomastoideus- najpomembnejši mejnik pri dostopu do karotidnih arterij: in zgornji del območja zunanje in notranje karotidne arterije ležijo medialno od te mišice; v spodnjem delu vratu ta mišica pokriva skupno karotidno arterijo.

submentalni trikotnik, trigonum submentale

submentalni trikotnik na straneh omejena s sprednjim trebuhom desne in leve digastrične mišice; njegova osnova ustreza telesu hioidne kosti, njen vrh pa je obrnjen proti mentalni hrbtenici.

Usnje tanek, mobilen. Pri moških je koža prekrita z dlakami.

Podkožno tkivo dobro razvita. Vsebuje levo in desno platizma s površinsko fascijo, ki jih pokriva.

Bližje hioidni kosti je submentalni trikotnik brez platizma in samo pokrito površinska fascija- 1. fascija po Shevkunenko.

2. fascija vrat tvori primere, v katerih so zaprti sprednji trebuhi m. digastrikus, in pokriva čeljustno hioidno mišico, m. mylohyoideus. V vlaknu med 2. fascijo in to mišico (včasih na vrhu 2. fascije) sta 1-2 submentalni bezgavki, nodi submentales. Limfa do njih teče iz konice jezika, srednjega dela ustnega dna in srednjega dela spodnja ustnica.

svežnji m. m)!lohyoideus vzdolž srednje črte vratu tvorijo šiv, raphe, v obliki tankega traku vezivnega tkiva. globlje m. m)t-lohyoideus(nad njim) je zaobljena geniohioidna mišica, m. geniohyoideus, in še globlje - v obliki pahljače, ki poteka od duševne hrbtenice do korena jezika m. genioglossus. Iz dna ust m. genioglossus in pod jezikom žleza slinavka, gl. sublingualis, prekrita s sluznico, ločena od njih s plastjo ohlapnih vlaken.

submentalna arterija, a. submentalis,- veja obrazne arterije - skupaj z istoimensko veno prehaja v submentalni trikotnik iz submandibularne reže med sprednjim trebuhom digastrične mišice in m. mylohyoideus, nahaja-

nagnjena bližje spodnji čeljusti. Tukaj se združi s plovili n. mylohyoideus, odhod iz n. alveolaris inferior pred njegovim vstopom v foramen mandibule.

submandibularni trikotnik, trigonum submandibulae

zunanje znamenitosti. Spodnji rob mandibule, večji rog hioidne kosti, mastoidni proces, brada.

Meje.Zgornji- spodnji rob spodnje čeljusti, anteroinferiorno- projekcija sprednjega trebuha digastrične mišice, ki poteka od velikega roga hioidne kosti do brade, posterior inferior- projekcija zadnjega trebuha digastrične mišice, ki poteka od velikega roga hioidne kosti do mastoidnega procesa.

Projekcije. Vzporedno s spodnjim robom spodnje čeljusti je projicirana obrobna veja obrazni živec . Na zgornji meji trikotnika, na sredini spodnjega roba spodnje čeljusti ali na sprednjem robu žvečilne mišice je projiciran izhod v bukalni predel. obrazna arterija. Tu lahko otipate njegovo utripanje ali ga pritisnete, da začasno ustavite krvavitev.

Usnje tanek, mobilen, tesno povezan s podkožnim tkivom, razvit individualno.

Podkožno maščobno tkivo ohlapno, spojeno z naslednjo plastjo.

površinska fascija tvori primer za platizma. Slednji skoraj v celoti pokriva ta trikotnik, z izjemo zgornjega zunanjega kota. V tkivu med platizmo in 2. fascijo vratu, vratno vejo obraznega živca in zgornjo vejo n. prečni koli nastane iz vratnega pleksusa arcus cervicalis superficialis, ki se nahaja na ravni hioidne kosti. Nad tem lokom v isti plasti, 1-2 cm pod robom spodnje čeljusti, poteka robna veja spodnje čeljusti, ramus marginalis mandibularis n. facialis, pred tem perforirajo 2. fascijo v višini kota spodnje čeljusti.

Če je ta veja poškodovana, se ustni kot potegne navzgor zaradi paralize mišice, ki spušča ustni kot.

(2. fascija po Shevkunenko) tvori posteljo submandibularne žleze slinavke. Ta fascija vratu, pritrjena na hioidno kost, se na vrhu razcepi na dva lista. Površinski list 2. fascije je pritrjen na rob spodnje čeljusti, globok pa je pritrjen na maksilo-hioidno linijo, ki poteka vzdolž notranje strani spodnje čeljusti, 1,5-2 cm od spodnjega roba. Med temi listi je submandibularna žleza slinavka, gl. submandibularis, z njo izločevalni kanal, ductus submandibularis, ali Wartonov kanal. Fascija prosto obdaja žlezo, ne da bi se zrasla z njo in ne dajala procesov v globino žleze. Med žlezo in njenim fascialno ležišče obstaja plast ohlapnih vlaken. Zaradi tega lahko submandibularno žlezo enostavno izoliramo od postelje na top način. Zgornji del zunanje površine žleze meji neposredno na periosteum spodnje čeljusti; notranja (globoka) površina likalnika naslanja na mm. mylohyoideus in hyoglossus, od njih ločena z globokim listom 2. fascije.

Fascialno ležišče žleze je zaprto z vseh strani, še posebej zadaj, kjer je ločeno od ležišča parotidne žleze z gostim fascialnim septumom. Samo v smeri spredaj in medialno se vlakno, ki obdaja žlezo, vzdolž njenega kanala komunicira s tkivom dna ustne votline.

Na straneh trikotnika 2. fascija tvori ohišja za digastrično mišico.

Obrazna arterija, a. facialis, poteka vedno v globini fascialnega ležišča žleze, najlažje pa jo zaznamo na robu spodnje čeljusti, ob sprednjem robu žvekalne mišice. Tukaj se submentalna arterija odmika od obrazne arterije, a. submentalis, naprej v razkoraku med m. mylohyoideus in venter anterior m. digastrici.

obrazna vena, v. facialis, poteka v debelini površinske fascije ali neposredno pod njo. Na zadnji meji trikotnika se vanj izliva mandibularna vena, v. retromandibularis.

Globok list 2. fascije pokriva mišice, ki tvorijo dno ustne votline in hkrati tvorijo dno submandibularnega trikotnika, - m. mylohyoideus in m. hyoglossus. Ohlapno območje v globokem listu ustreza vrzeli med navedenimi mišicami, skozi katere prehaja iz submandibularnega trikotnika v podjezično tkivo ductus submandibularis in pod njim v. lingualis in velik prtljažnik n. hipoglosus(XII par kranialnih živcev).

V istem intervalu, vendar navzgor od kanala submandibularne žleze, med m. hyoglossus in m. mylohyoideus, se nahaja jezikovni živec n. lingualis, ki daje veje submandibularni žlezi slinavki (slika 6.6).

Tako v vrzeli med m. hyoglossus in m. mylohyoideus prehod od spodaj n. hipoglosus, v. lingualis, ductus submandibular s, n. lingualis.

Pirogov trikotnik uporablja kot notranji mejnik pri dostopu A. lingualis. Njegovo omejitev hipoglosalni živec nad, digastrična tetiva dno in hrbet, in prosti zadnji rob m. mylohyoideus- spredaj. Nastane dno Pirogovega trikotnika m. hyoglossus, na zgornji (globoki) površini je lingvalna arterija, na spodnji pa vena.

riž. 6.6. Globoke plasti submandibularnega trikotnika:

1-a. okcipitalis; 2-gl. parotidea; 3-a. facialis; 4 - n. lingualis; 5-gl. podčlovek-

dibularis; 6 - ductus submandibularis; 7-a. globoka jezika; 8-a. sublingualis;

9, 18 - št. hipoglosus; 10 - m. digastricus; 11-a. thyroidea superior; 12-n. vagus; 13-a. zunanja karotis; 14-a. notranja karotis; 15-a. lingualis; 16-tr. simpatikus; 17 - št. laryngeus superior

Za dostop do lingvalne arterije, da bi jo ligirali, na primer z globokim rezom jezika, je potrebno razrezati globoko plast 2. fascije in razredčiti vlakna hioidno-lingvalne mišice.

Submandibularne bezgavke, nodi submandibular s, se nahajajo pod površinsko ploščo 2. fascije vratu ali nad njo. Najdemo jih tudi v debelini žleze, zaradi česar je treba med metastazami rakavih tumorjev (na primer spodnje ustnice) odstraniti ne le bezgavke, temveč tudi žleze slinavke.

V submandibularnih bezgavkah teče limfa iz medialnega dela vek, zunanjega nosu, ustne sluznice, dlesni, ustnic skozi verige vozlov, ki potekajo vzdolž obrazne arterije. Limfa teče tudi v submandibularne vozle iz dna ustne votline in srednjega dela jezika.

Komunikacijsko vlakno submandibularnega trikotnika z ustno votlino vzdolž kanala žleze, kot tudi odtok limfe iz površinskih delov obraza, pojasnjujejo precej pogost razvoj submandibularnega flegmona. Nadaljnje širjenje gnojno-vnetnega procesa praktično ne pride zaradi izolacije celičnega prostora tega trikotnika.

spalni trikotnik, trigonum caroticum

zunanje znamenitosti. Hioidna kost, ščitnični hrustanec, krikoidni hrustanec, sprednji rob sternokleidomastoidne mišice.

Meje.Zgornji- projekcija zadnjega dela trebuha m. digastrikus,spredaj- projekcija zgornjega dela trebuha m. omohyoideus,zadaj- Sprednji rob m. sternocleidomastoideus.

Projekcije. Glavni (medialni) nevrovaskularni snop vratu (karotidna arterija, notranja jugularna vena, vagusni živec) je projiciran vzdolž simetrale kota, ki ga tvorita sprednji rob sternokleidomastoidne mišice in projekcija skapularne hioidne mišice.

Usnje tanek, mobilen.

Podkožno tkivo razviti individualno. V njem se nahajajo površinska fascija (1 fascija) in platizma, za katere

fascija tvori ohišje. Ta mišica popolnoma pokriva zaspani trikotnik. V vlaknu med 1. in 2. fascijo vratu poteka r. colli n. facialis, inervirajočo platizmo in občutljivo zgornjo vejo n. prečni koli iz vratnega pleksusa. Včasih se tu nahaja tudi sprednja jugularna vena, v. jugularis anterior, ki tvori anastomoze z zunanjimi jugularnimi in mandibularnimi žilami.

Pri operacijah na vratu je potrebno varčevati vratno vejo obraznega živca, saj v primeru njene poškodbe pride do paralize platizme, ki se izraža v povešenju kože v ohlapnih gubah. Pomembno je tudi vedeti, da če je pri šivanju ran na vratu koža nepravilno zašita, bo zajetje platizme v šivu, krčenje mišičnih vlaken preprečilo dobro celjenje, na vratu pa bo nastala široka grda brazgotina.

Površinska plošča fascije vratu (2 fascia) od sprednjega roba sternokleidomastoidne mišice gre do srednje črte vratu in zapre celoten trikotnik. Pod fascijo se nahaja najbolj površinsko v. facialis s številnimi pritoki, vključno z v. lingualis, v. thyroidea superior in v. retromandibularis, skupaj s katerimi tvori dokaj gosto vensko mrežo. Eno ali več debel perforira obrazno veno vagina carotica in se izliva v notranjo jugularno veno.

Pod žilami, na sprednji površini žilnega ovoja, od zgoraj navzdol od hipoglosnega živca, se zgornji koren cervikalne zanke spušča navzdol, radix superior ansae cervicalis, oblikovanje s spodnjo korenino, radix inferior, iz vratnega pleksusa ovratna zanka, ansa cervicalis . Veje te zanke inervirajo predtrahealne mišice, ki jih pokriva 3. fascija: m. sternohyoideus, m. sternothyroideus, m. thyrohyoideus, m. omohyoideus.Če se povzpnete po padajoči veji, lahko najdete deblo hipoglosalnega živca, ki leži v obliki loka na vejah zunanje karotidne arterije na zgornji meji karotidnega trikotnika (blizu vmesne tetive digastrične mišice) ( Slika 6.7).

Zaspani nevrovaskularni snop, ki se imenuje tudi medialni, za razliko od subklavijskega (lateralnega) žarka, se nahaja navzven od stranskega režnja ščitnice in zgoraj - od žrela. Obdaja ga fascialna ovojnica, karotika vagine, ki ga tvori parietalna plast 4. fascije.

riž. 6.7. Zaspan vratni trikotnik:

1-gl. parotidea; 2 - n. hipoglosus; 3-v. facialis; 4, 6 - v. jugularis interna; 5-a. zunanja karotis; 7 - radix superior ansae cervicalis; 8 - m. sternocleidomastoideus; 9-gl. tiroidea; 10 - m. sternothyroideus; 11 - m. omohyoideus; 12 - m. thyrohyoideus; 13 - m. digastricus; 14 - m. mylohyoideus; 15 - površinske vene vratu

Notranja jugularna vena, v. jugularis interna, ki se nahaja znotraj vagina carotica najbolj lateralno, pod sprednjim robom ovojnice sternokleidomastoidne mišice.

Pulzacijo notranje jugularne vene, ki jo povzroča krčenje desnega srčnega prekata, je mogoče palpirati nad medialnim koncem klavikule. Pulsacijo lahko opazimo, če je glava osebe 10-25° nižja od nog. Ker niti v brahiocefalni veni niti v zgornji votli veni ni zaklopk, potuje kontrakcijski val skozi te žile do spodnjega bulbusa notranje jugularne vene. Pulz notranji

jugularna vena postane veliko bolj opazna z okvarami mitralne zaklopke, pri kateri se zmanjša tlak v pljučnem sistemu in v desnem srcu.

Okoli sten notranje jugularne vene po vsej njeni dolžini so globoke bezgavke. Od teh je jugularno-bigastrični vozel najpomembnejši, nodus jugulodigastricus, leži na presečišču notranje jugularne vene z zadnjim trebuhom digastrične mišice. Limfa se vanj steka iz zadnje tretjine jezika. Te bezgavke povzročajo relativno pogosto gnojno lezijo vlaken vagina carotica.

Iz izhodnih žil globokih vratnih bezgavk se oblikuje limfno jugularno deblo, truncus jugularis, leži za notranjo jugularno veno.

skupna karotidna arterija, a. carotis communis, leži medialno od notranje jugularne vene.

Med skupno karotidno arterijo in notranjo jugularno veno ter nekoliko zadaj je trup vagusni živec, n. vagus(X par kranialnih živcev). V zgornjem delu karotidnega trikotnika se vagusni živec nahaja med notranjo karotidno arterijo in notranjo jugularno veno.

A. carotis communis v višini zgornjega roba ščitastega hrustanca ali hioidne kosti in redkeje v višini kota spodnje čeljusti se deli na zunanji in notranji (bifurkacija). Običajno se zunanja karotidna arterija nahaja medialno in spredaj od notranje. (Ime "zunanje" in "notranje" karotidne arterije ni podano po topografski značilnosti, temveč po območju oskrbe s krvjo: zunanja karotidna arterija oskrbuje s krvjo površinske plasti lobanjskega oboka in obraza, notranja vstopi v lobanjsko votlino in oskrbuje možgane s krvjo.)

V območju bifurkacije skupne karotidne arterije se oblikuje podaljšek, ki prehaja na notranjo karotidno arterijo, - karotidni sinus, sinus caroticus. Na njegovi notranji steni je veliko baroreceptorjev, iz katerih izhaja karotidni sinusni živec, ki vstopa v možgane kot del glosofaringealnega živca. Skupaj z vejami vagusnega živca in simpatičnega debla, ki sestavljajo močan periarterijski pleksus, nastane karotidni sinusni živec refleksna cona karotidnega sinusa.

Na zadnji površini se nahaja bifurkacija skupne karotidne arterije zaspan glomus, glomus caroticum. To je rahlo rumenkasto rdeče

Novo tvorbo prepoznamo po številnih živčnih vejah, ki se ji približujejo, s katerimi je ta glomerul povezan s simpatikusom, vagusnim živcem, glosofaringealnim in zgornjim laringealnim živcem. V zaspanem glomusu so koncentrirani kemoreceptorji, ki so občutljivi na vsebnost ogljikovega dioksida in kisika v krvi. Zahvaljujoč vaskularnim baro- in kemoreceptorjem se izvaja kompleksna regulacija krvnega tlaka in njegova hitra refleksna izravnava.

S povečano razdražljivostjo refleksne cone karotidnega sinusa, ki je pogostejša pri starejših in senilnih moških (ateroskleroza), se pojavijo epileptični napadi. kratkoročna izguba zavest pri obračanju glave, nošenju ozkih ovratnikov, tesnih kravatah. Prekomerno vzburjeni receptorji povzročijo znižanje celotnega arterijskega tlaka, kar povzroči hipoperfuzijo možganov in izgubo zavesti.

notranja karotidna arterija, a. notranja karotis, običajno ne oddaja vej na vratu pred vstopom v lobanjsko votlino. To je ena glavnih značilnosti notranje karotidne arterije, ki jo razlikuje od zunanje.

Zunanja karotidna arterija, a. zunanja karotis, v mejah zaspanega trikotnika takoj po bifurkaciji oddaja več vej (glej sliko 6.8).

zgornja ščitnična arterija, a. thyroidea Superior, je prva podružnica. Lahko nastane zaradi bifurkacije ali celo iz debla skupne karotidne arterije. Od karotidne arterije na njeni anteromedialni strani se arterija dvigne navzgor in tvori lok, nato pa se spusti do zgornjega pola stranskega režnja ščitnice in se razdeli na sprednjo, zadnjo in stransko žlezno vejo. Na poti do ščitnice ta arterija meji na stransko površino grla in oddaja zgornjo laringealno arterijo, a. laryngea superior. Vse žilne veje se nahajajo lateralno od zunanje veje zgornjega laringealnega živca.

ascendentna faringealna arterija, a. faringea ascendens, odhaja iz zadnjega polkroga zunanje karotidne arterije tudi blizu bifurkacije skupne karotidne arterije. Dviga se vzdolž stranske stene žrela medialno od stilo-faringealne mišice in oskrbuje s krvjo steno žrela in dura mater. (a. meningea posterior).

lingvalna arterija, a. lingualis, odhaja na ravni hioidne kosti. Pogosto odhaja v skupnem deblu z obrazno arterijo, ki se v tem primeru imenuje truncus linguofacialis. Jezične in obrazne arterije potekajo medialno in zgoraj ter vstopijo v posteljo submandibularne žleze pod zadnjim trebuhom digastrične mišice. Nadalje

riž. 6.8. Topografija zunanje karotidne arterije:

1 - m. sternocleidomastoideus; 2 - n. facialis; 3 - venter posterior m. digastrici; 4 - n. accessorius; 5-a. okcipitalis; 6 - n. vagus; 7-a. pharyngea ascendens; 8-a. notranja karotis; 9 - glomus caroticum et ramus sinus carotici n. glossopharyngei; 10 - radix superior ansae cervicalis; 11-v. jugularis interna; 12 - radix inferior ansae cervicalis; 13-a. zunanja karotis; 14-a. carotis communis; 15-a. thyroidea superior; 16-a. laringea superior; 17-a. lingualis; 18 - os hyoideum; 19 - m. mylohyoideus; 20-a. facialis; 21-n. hipoglosus; 22-a. auricularis posterior; 23 - m. stylohyoideus; 24-a. maksilaris; 25-a. temporalis superficialis

lingvalna arterija gre v jezik vzdolž globoke površine m. hyoglossus, ki ga ta mišica ločuje od lingvalne vene in hipoglosnega živca.

Obrazna arterija, a. facialis, odhaja od anteromedialne stene zunanje karotidne arterije poleg lingvalne v višini velikega roga hioidne kosti ali kota spodnje čeljusti. Gre pod zadnji trebuh digastrične mišice, še pred njo, tj. v karotidnem trikotniku oddaja ascendentno palatinsko arterijo, a. palatina ascendens, vzpenjajoče se do palatinskega tonzila.

okcipitalna arterija, a. okcipitalis, odhaja na isti ravni kot spredaj, vendar od zadnjega polkroga zunanje karotidne arterije. Ona

poteka vzdolž zadnjega trebuha digastrične mišice v smeri mastoidnega procesa. V bližini procesa oddaja veje nanj in na začetni del sternokleidomastoidne mišice. Približno na polovici poti med mastoidnim odrastkom in okcipitalno izboklino okcipitalna arterija prebije trapezasto mišico na njenem mestu in se razveji v plasteh okcipitalne regije.

Zadnja ušesna arterija, a. auricularis posterior, odhaja od zunanje karotide na zgornji meji regije in gre v okcipitalni predel med uhljem in mastoidnim procesom.

Končne veje zunanje karotidne arterije so, kot je navedeno zgoraj, a. temporalis superficialis in a. maksilaris, vendar odstopajo od zunanje karotide ne več v karotidnem trikotniku vratu, temveč v parotidno-žvečnem predelu obraza, v debelini parotidne žleze.

Živci karotidnega trikotnika

N.vagus znotraj vagina carotica leži med skupno karotidno arterijo in notranjo jugularno veno, vendar globlje od njiju. Nad hioidno kostjo, že med veno in notranjo karotidno arterijo, se nahaja njen spodnji vozel, ganglion inferius. Zgornji laringealni živec odhaja od sprednjega roba vozla, kot tudi rr. kardiaci cervicales superiores, med katerimi gre ena v cono karotidnega sinusa.

zgornji laringealni živec, n. hryngeus superior, izvira iz spodnjega vagusnega ganglija za zadnjim abdomnom m. digastricus in poteka navznoter in navzdol, v prečno-poševni smeri zadaj veje zunanje karotidne arterije. Tukaj je razdeljen na zunanje (r. externus) in notranji (r. internus) veje.

Notranja (občutljiva) veja skupaj z zgornjim laringealnim žiljem poteka skoraj vodoravno, med velikim rogom podjezične kosti in zgornjim robom ščitničnega hrustanca. Nato prodre skozi stranski del ščitnično-hioidne membrane v votlino grla in inervira njegovo sluznico nad glotisom.

Včasih pri izvajanju oralne endoskopije, transezofagealne ehokardiografije, laringoskopije pri nemirnih bolnikih se izvede blokada zgornjega laringealnega živca. Igla se izvede na sredini razdalje med ščitničnim hrustancem in podjezično kostjo, 2-5 cm medialno od njenega velikega roga. Po prebadanju ščitnično-hioidne membrane z majhno količino anestetika je zgornji laringealni živec blokiran. V tem primeru se anestezira sluznica grla nad glasilkami.

Zunanja veja, ki se nahaja medialno od zgornjih žil ščitnice, se spusti do krikoidne mišice, ki jo inervira (slika 6.9).

riž. 6.9.Živci vratu:

1 - ganglion cervicale superius; 2 - m. levator scapulae; 3 - n. cervicalis IV; 4 - truncus sympathicus; 5 - n. vagus; 6 - ramus cardiacus superior n. vagi; 7 - m. scalenus medius; 8-n. kardiakus superior; 9-n. frenikus; 10 - m. scalenus anterior; 11-a. spodnja ščitnica; 12 - ganglion cervicale media; 13 - truncus thyrocervicalis; 14 - plexus brachialis; 15-a. subklavija; 16 - n. thoracicus longus; 17 - m. serratus anterior; 18-a. toracica interna; 19 - cupula pleurae; 20-a. brachiocephalica; 21-a. carotis communis; 22-a. subklavija; 23 - ansa subclavia (Vieussenii); 24-n. ponavljajoči se laringeus; 25 - sapnik; 26-n. ponavljajoči se laringeus; 27 - ramus anterior n. ponovitev laringeja; 28 - ramus posterior n. ponovitev laringeja; 29 - m. constrictor pharyngis inferior; 30 - cartilago thyroidea; 31-r. anastomoticus cum n. ponavljajoči se laringeus; 32 - os hyoideum; 33-r. internus n. laryngei superior; 34 - ramus externus n. laryngei superior

Znotraj zaspanega trikotnika se nahaja tudi cervikalno simpatično deblo, truncus sympathicus. Leži medialno od živca vagusa, vendar v globlji plasti, pod 5. fascijo vratu ali v njenem debelju. Simpatično deblo lahko prepoznamo po zadebelitvi v višini II-III vratnega vretenca, ki je stalni zgornji vratni vozel, ganglion cervicale superius, in internodalne veje, ki povezujejo to vozlišče z vozlišči spodaj. Zgornje cervikalno vozlišče simpatičnega debla, v nasprotju z internodalnimi vejami, običajno leži pred prevertebralno fascijo in je pritrjeno nanjo.

V vrzeli med notranjo karotidno arterijo in notranjo jugularno veno, spredaj od zgornjega cervikalnega ganglija simpatičnega debla, je spodnji ganglij vagusnega živca. Da ne bi zamenjali enega živca z drugim, je treba zapomniti, da se vagusni živec nahaja pred prevertebralno fascijo in je prosto premaknjen.

Lokacija vagusnega živca in simpatičnega debla na ravni III vratnega vretenca spredaj od prevertebralne (5.) fascije omogoča hkratno blokado z vnosom novokaina v to plast (vagosimpatična blokada). Pod to raven je vagusni živec ločen od simpatičnega debla z gosto skupno fascialno ovojnico nevrovaskularnega snopa, sam deblo pa gre v debelino 5. fascije.

Zgornji vratni srčni živec se spušča od zgornjega vratnega simpatičnega ganglija vzdolž ovojnice skupne karotidne arterije, n. kardiakus cervicalis superior. Poleg tega od zgornjega vratnega simpatičnega vozla odhajajo številne veje, ki ga povezujejo z vagusom, glosofaringealnim živcem in vratnim pleksusom hrbteničnih živcev.

trahealni trikotnik, trigonum omotracheale

Trikotnik (paren) je omejen s sprednjim robom sternokleidomastoidne mišice od spodaj, zgornji trebuh skapularne-hioidne mišice nad in sprednjo srednjo linijo vratu medialno. Znotraj trikotnikov vzdolž srednje črte so organi vratu: grlo in sapnik, ščitnica in obščitnične žleze, žrelo in požiralnik.

Usnje tanek, gibljiv, povezan s spodnjo površinsko fascijo.

površinska fascija(1.) v zgornjih stranskih predelih lopatično-trahealnih trikotnikov tvori ohišje za platizmo. V srednjem delu nad jugularno zarezo ni platizme. Tu spodaj ležeče tvorbe pokriva le površinska fascija.

Površinska plošča fascije vratu(2.) popolnoma pokriva trikotnik.

Med površinsko fascijo (1.) in površinsko ploščo fascije vratu (2.) v zgornjem delu trikotnika so sprednje jugularne vene, vv. jugulares anteriores. Spuščajo se od submentalnega trikotnika 0,5-1 cm stransko do srednje črte vratu. Spodaj predrejo 2. fascijo in prodrejo v suprasternalni celični prostor med 2. in 3. fascijo, kjer tvorijo anastomozo, jugularni venski lok, arcus venosusjuguli. Ta lok na desni in levi se povezuje z zunanjo jugularno veno ustrezne strani.

(3.) tvori primere za podjezične mišice: ležeče površinsko (spredaj) lopatično-klavikularne, m. omohyoideus, in sternohyoid, m. sternohyoideus. Globlja laž m. sternothyroideus(širše od m. sternohyoideus), in nad njim m. thyrohyoideus. Vse štiri mišice so inervirane z vejami ansae cervicalis, nastane iz vej cervikalnega pleksusa in descendentne veje hipoglosnega živca.

Fuzija 2. in 3. fascije 3-3,5 cm nad jugularno zarezo prsnice vzdolž srednje črte tvori belo črto vratu, linea alba cervicis. Pri disekciji tkiv vzdolž bele črte je mogoče dostopati do vratnih organov brez poškodb mišic.

parietalni list fasciae endocervicalis (4. fascija), običajno zraščena s 3. fascijo, se nahaja za infrahioidnimi mišicami.

Globlje nahaja spatium previscerale in visceralni list, pokrivanje organov.

grlo, grlo

Larinks zavzema srednji položaj v zgornjem delu sprednjega dela vratu tik pod hioidno kostjo. Larinks se nahaja na ravni IV-VI vratnih vretenc.

Zgornja meja ali vhod v grlo, aditus laringis, omejitev spredaj epiglotis, epiglotis,Na straneh ariepiglotične gube, plicae aryepiglotticae, in zadaj- vrhovi aritenoidnega hrustanca, apex cartilaginis arytenoideae.

Krikoidni hrustanec, cartilago cricoidea, obrazci spodnja meja, ali dno grla, na katerem se nahajata ščitnični in aritenoidni hrustanec (slika 6.10).

riž. 6.10. Larinks spredaj:

1-lig. hyothyroideum laterale; 2-lig. hyothyroideum media; 3 - membrana hyothyroidea; 4 - incisura thyroidea sup.; 5-lig. krikotiroideum (s. conicum); 6-lig. ceratocricoideum laterale; 7-lig. cricotracheale; 8 - cartilagines tracheales; 9 - cartilago cricoidea (arcus); 10 - cornu inferius cartilaginis thyroideae; 11 - tuberculum thyroideum inferius; 12 - cartilago thyroidea; 13 - tuberculum thyroideum superior; 14 - cornu superior cartilaginis thyroideae; 15 - os hyoideum

Spodaj je krikoidni hrustanec trdno povezan s sapnikom s krikotrahealnim ligamentom, lig. krikotrahealni. Oblika hrustanca je podobna obliki obroča s premerom približno 2-3 cm. ozek del obroči, obrnjeni naprej, tvorijo lok, arcus, ki se nahaja v višini VI vratnega vretenca in ga zlahka otipamo. Njegova hrbtna stran je štirikotna plošča (lamina cartilaginis cricoideae), Skupaj z aritenoidnim hrustancem sestavlja zadnjo steno grla.

Krikoidni ligament je razpet med krikoidnim in ščitastim hrustancem, lig. krikotiroideum. Njegovi stranski deli so pokriti z istoimenskimi mišicami in srednji del ligament, brez mišic, ima obliko stožca. Prej se je imenoval krikotiroidni ligament lig. conicum. Od tod tudi ime operacije odpiranja grla - konikotomija.

Ščitnični hrustanec, cartilago thyroidea,- največji hrustanec grla. Tvori anterolateralno steno grla. Hrustanec je sestavljen iz dveh plasti lam. thyroideae, ki se spredaj povezujejo skoraj pod pravim kotom. štrleči del, prominentia laringea, imenuje Adamovo jabolko ali Adamovo jabolko. Izboklina grla pri moških močno štrli naprej, pri ženskah in otrocih pa je komaj opazna. Pred hrustancem je zgornja ščitnična zareza, incisura thyroidea superior, dobro definirana s palpacijo. Ščitnični hrustanec je s ščitnično-hioidno membrano trdno povezan s hioidno kostjo, membrana thyrohyoidea, pokrivajo istoimenske mišice. Ta membrana je pritrjena na zgornji rob hioidne kosti od zadaj tako, da med njo in kostjo ostane vrzel, ki jo pogosto zaseda sluznica, bursa retrohyoidea.

Vrečka je lahko mesto nastanka srednje ciste vratu, in ko se gnoji, flegmon vratu.

Epiglotis, epiglotiis, v obliki pasjega jezika ali lista; na vrhu je široka, na dnu je zožena v obliki peclja ali peclja, pritrjena na notranjo površino zgornjega roba ščitastega hrustanca. Epiglotis je sestavljen iz elastičnega hrustanca; je mehkejši od drugih hrustancev grla. Njegova sprednja površina facies lingualis) obrnjena proti jeziku, nazaj ( facies laringea)- v votlini grla.

Poleg teh treh neparni hrustanec, grlo je sestavljeno iz treh parnih hrustancev - aritenoida, rožnatega in sfenoidnega.

Na sprednji in stranski površini grla so mišice, ki ga premikajo navzgor ali navzdol: sternohyoid, m. sternohyoideus, sternotiroid, m. sternotiroideus, in ščitnico, m. thyrohyoideus.

Preostalih 8 mišic grla lahko glede na njihove funkcionalne značilnosti razdelimo v 4 skupine: 1) mišica, ki širi grlo, posteriorni krikoaritenoid, m. cricoarytenoidus posterior; 2) stranske krikoaritenoidne, prečne in poševne aritenoidne mišice (antagonisti mišice, ki širi grlo); 3) mišice, ki raztezajo glasilke - krikoid, krikotiroideus, in glas m. vokalis; 4) mišice, ki spuščajo epiglotis - aritenoidno-epiglotično in ščitno-epiglotično.

Votlina grla v čelnem delu je podobna peščeni uri (glej sliko 6.11).

Prostor od vhoda v grlo do gub preddverja, plicae vestibulares(napačen glasilke), se imenuje preddverje grla, vestibulum laringis(Glejte sliko 6.12).

Pod gubami preddverja so ventrikli grla, ventriculi laringes, spodaj omejen z glasilkami, plicae vocales. Pod gubami ležijo glasilke, ligg. vokal, in mišice mm. vokal, v prerezu trikoten. Dolžina glasilk pri moških je 20-22 mm, pri ženskah - 18-20 mm. Vrzel med glasilkama se imenuje glotis. rima glottidis.

Prostor med spodnjimi površinami glasilk in zgornjim robom prvega obroča sapnika se imenuje subglotična votlina. infraglotična votlina.

Sintopija.Gor grlo je tako rekoč obešeno s pomočjo ščitnično-hioidne membrane na hioidno kost. Larinks se odpre v žrelno votlino, spodaj pa preide v sapnik. spredaj grlo pokrivajo podjezične (preglotične) mišice; bočno nahajajo se nevrovaskularni snopi vratu in režnjev ščitnice. zadaj je laringealni del žrela.

riž. 6.11. Votlina grla na čelnem delu:

1 - cartilago thyroidea; 2 - rima vestibuli; 3 - dodatek ventriculi laringis; 4 - ventriculus laringis; 5 - m. vokalis; 6 - rima glottidis; 7 - m. krikotiroideus; 8-gl. tiroidea; 9 - sapnik; 10 - cavum laringis (regio infraglottica); 11 - cartilago cricoidea; 12 - m. thyroarytenoidus externus; 13 - plica vocalis; 14 - plica vestibularis; 15 - tuberculum epiglotticum; 16 - membrana hyothyroidea; 17 - epiglotis; 18 - vestibulum laringis

riž. 6.12. Votlina grla na sagitalnem odseku:

1 - foramen cekuma; 2 - preostali del ductus thyroglossus; 3 - m. genioglossus; 4 - hrustanec epiglottica; 5 - m. geniohyoideus; 6 - os hyoideum (korpus); 7-lig. hyoepiglotticum; 8-lig. hyothyroideum media; 9 - maščobno tkivo; 10 - plica vestibularis; 11 - plica vocalis; 12 - cartilago thyroidea; 13-lig. krikotiroidni medij (s. conicum); 14 - arcus cartilaginis cricoideae; 15 - cartilagines tracheales; 16-gl. tiroidea; 17 - požiralnik; 18 - sapnik; 19 - cavum laringis; 20 - lamina cartilaginis cricoideae; 21 - regio infraglottica; 22 - labium vocale; 23 - mm. arytenoidei; 24 - ventriculus laringis; 25 - tuberculum corniculatum; 26 - tuberculum cuneiforme; 27 - vestibulum laringis; 28 - plica aryepiglottica; 29 - epiglotis; 30 - radix lingue; 31-uvula

Plovila in živci grla

oskrba s krvjo na voljo je grlo a.a. laringea superior et inferior, ki se odcepita od zgornje in spodnje ščitnične arterije. Arterije grla se anastomozirajo z istoimenskimi vejami nasprotna stran in vene tvorijo pleksuse. Odtok venske krvi poteka skozi istoimenske vene v notranjo jugularno in brahiocefalno veno.

limfna drenaža izvajajo se v sprednjih (pretrahealnih) in globokih bezgavkah vratu, ki se nahajajo vzdolž nevrovaskularnega snopa.

Larinks inervirana zgornji in povratni laringealni živci (veje vagusnih živcev), pa tudi veje simpatičnega debla. Polja inervacije laringealnih živcev se med seboj prekrivajo v srednjem delu grla.

N. laryngeus superior vsebuje motorična vlakna za krikotiroidno mišico in občutljiva za sluznico zgornjega nadstropja grla. Vse druge mišice grla in, kar je najpomembneje, glasovna mišica inervira n. ponavljajoči se laringeus. Nekatera njegova vlakna zagotavljajo občutljivo inervacijo sluznice grla pod glotisom, pa tudi sluznico 1.-3. hrustanca sapnika.

N. laryngeus recurrens dexter, ki odhaja od vagusnega živca na ravni desne subklavialne arterije, se vzdolž traheoezofagealnega utora dvigne do ravni krikoidnega sklepa, nato pa prodre skozi zadnjo steno v votlino grla.

N. laryngeus recurrens sinister odhaja od vagusnega živca na ravni spodnjega roba aortnega loka, nato gre za sapnik vzdolž sprednje stene požiralnika. končna podružnica levi povratni laringealni živec prodira v votlino grla na enak način kot veja desne (slika 6.13).

sapnik, sapnik

Sapnik se začne od grla, njegovega krikoidnega hrustanca, običajno na ravni spodnjega roba VI vratnega vretenca. Znotraj vratu (pars cervicalis) obstaja 6-8 hrustančnih obročev. Cervikalni del sapnika se konča spredaj na ravni jugularne zareze prsnice, kar ustreza ravni spodnjega roba II prsnega vretenca ali zgornjega roba III prsnega vretenca od zadaj.

riž. 6.13. Arterije in živci grla:

1-r. internus n. laryngei superioris; 2-r. externus n. laryngei superioris; 3 - n. vagus sinister; 4 - sapnik; 5 - n. laringeus recurrens sinister; 6 - arcus aortae; 7 - truncus brachiocephalicus; 8-a. subklavija; 9-a. spodnja ščitnica; 10-a. carotis communis; 11-a. thyroidea superior; 12-a. laringea superior; 13-a. zunanja karotis; 14-a. notranja karotis; 15-a. lingualis; 16-r. hyoidus a. lingualis

Cervikalni sapnik na vrhu leži površinsko - na globini 1,0-1,5 cm in na ravni jugularne zareze prsnice - na globini 4-5 cm.

Sintopija. Spredaj je sapnik prekrit s površinsko fascijo (1. fascija), površinsko ploščo (2. fascija) in predtrahealno ploščo (3. fascija) fascije vratu, ki obdaja podhioidne (predtrahealne) mišice. 3. fascija se zlije s parietalnim listom 4. fascije. Med parietalnim in visceralnim

ralnih listov četrte (intracervikalne) fascije se nahaja spatium previscerale. Visceralni list obdaja sapnik, med njegovo steno in tem listom pa leži majhna plast ohlapnih vlaken, v kateri prehaja veriga predtrahealnih bezgavk, nodi pretracheales.

Začetni del sapnika je spredaj prekrit z ožino ščitnice. Režnji te žleze pokrivajo stranske stene in segajo do zadnje stene sapnika. Dol od ožine ščitnice spatium previscerale nahaja se neparni ščitnični pleksus, plexus thyroideus impar, in v 6-8% primerov - a. thyroidea ima. Na spodnji del vratnega dela sapnika bočno mejijo skupne karotidne arterije, obdane s fascialno ovojnico.

Zadaj je membranski del sapnika povezan s sprednjo steno požiralnika. Povratni laringealni živci potekajo v žlebovih požiralnika in sapnika na desni in levi.

oskrba s krvjo sapnik oskrbuje spodnje ščitnične arterije, inervacija- ponavljajoči se laringealni živci.

žrelo, žrelo

Žrelo se začne od dna lobanje in doseže spodnji rob VI vratnega vretenca, kjer se lijakasto zoži in preide v požiralnik. Dolžina žrela pri odraslem je 12-14 cm, žrelo se nahaja neposredno pred telesi 6 zgornjih vratnih vretenc z globokimi mišicami, ki jih pokrivajo, in prevertebralno fascijo. Na njegovih straneh so velika žilna in živčna debla vratu.

Žrelo je razdeljeno na tri dele: nosni, pars nasalis, usta, pars oralis, in grleno pars laringea. Prva dva dela sta opisana zgoraj, v delu topografije obraznega dela glave.

Laringealni del se začne na ravni zgornjega roba epiglotisa in se nahaja pred IV, V in VI vratnim vretencem, zožuje se navzdol v obliki lijaka. Vhod v grlo štrli v lumen njegovega spodnjega dela od spodaj in spredaj, aditus laringis. Na straneh vhoda med izboklinami hrustanca grla in stranskimi stenami žrela se oblikujejo globoke hruškaste jame, recessus piriformes; se povezujejo za ploščo krikoidnega hrustanca, prehajajo v začetni del požiralnika. Na sprednji steni spodnjega dela žrela, ki ga tvori koren jezika, je jezični (četrti) mandelj, tonsilla lingualis.

Mišična plast žrela je sestavljena iz dveh skupin mišic, sestavljenih iz progastih vlaken, ki stisnejo in dvignejo žrelo. Obstajajo tri kontrakcijske mišice: zgornja, srednja in spodnja. Začenši od zgoraj, pokrivajo ena drugo v obliki plošč v obliki ploščic.

Vzdolžne mišice, ki dvigujejo žrelo, so manj izrazite kot prečne. Glavna je stilo-faringealna mišica, m. stilofaringeus, se začne od stiloidni proces temporalna kost. Pri krčenju mišica dvigne žrelo.

Mišične stene žrela so prekrite z visceralno plastjo 4. fascije vratu.

Sintopija.spredaj iz žrela je grlo. Na straneh ob žrelu so zgornji poli režnjev ščitnice in skupne, nato pa notranje karotidne arterije (glej sliko 6.14).

zadaj se nahajajo dolge mišice vratu, prekrite s prevertebralno ploščo (5. fascija) fascije vratu.

Na zadnji in stranskih stenah laringealni del žrela nahaja perifaringealni prostor,spatium peripharyngeum, katerega začetni del se nahaja zgoraj, na ustnem delu žrela. Na tej ravni sta ohranjena dva njegova dela: faringealni prostor, spatium retropharyngeum, in stranski parafaringealni prostori, spatium lateropharyngeum. Faringealni prostor se nahaja med zadnjo steno žrela, prekrit s visceralna plošča intracervikalne (4.) fascije, ter zlito parietalno ploščo in prevertebralno fascijo. V vlaknu, medialno od notranje karotidne arterije, so faringealne bezgavke, nodi retrotropharyngeales. Limfa teče k njim iz sten nosne votline, iz palatinskih tonzil in slušne cevi. V zvezi s tem se lahko z vnetnimi boleznimi tonzil, srednjega ušesa v tkivu faringealnega prostora razvijejo abscesi in flegmoni.

Od vrha do dna se faringealni in stranski perifaringealni prostor nadaljujeta v posteriorni in periezofagealni celični prostor.

Oskrba s krvjo grlo predvsem a. faringea ascendens, ki odstopajo od zunanje karotidne arterije v karotidnem trikotniku. Prehaja blizu stene žrela, kar ustreza fossa tonsillaris. Faringealne vene, ki se spuščajo vzdolž stranske stene žrela a. faringea ascendens, ki jih vlije eno ali več stebel v v. jugularis interna ali spadajo v eno od njegovih vej - v. lingualis, thyroidea superior ali facialis.

riž. 6.14. Zadnje žrelo:

1 - choanae; 2 - septum nasi; 3 - tunica mucosa et aponeurosis pharyngis; 4 - foramen jugulare; 5 - ganglion cervicale sup. n. sočuten; 6 - n. vagus; 7 - velum palatine; 8 - epiglotis; 9 - aditus laringis; 10-v. jugularis interna; 11 - recessus piriformis; 12-a. carotis communis dextra; 13, 14 - a. spodnja ščitnica; 15 - a. laryngea inferior et n. ponavljajoči se laringeus; 16-a. laryngea superior et n. laringeus superior; 17 - radix linguae; 18 - ramus a. palatinae ascendens; 19 - m. salpingofaringeus; 20-m. stylopharyngeus

Preusmerjanje limfnižile žrela in palatinskih tonzil se pošljejo v bližnje bezgavke faringealnega prostora (nodi retropharyngeales), kot tudi do zgornjih vratnih globokih bezgavk (nodiprofundi superiores), hodi zraven v. jugularis interna.

inervacijaŽrelo izvajajo veje glosofaringealnih, ponavljajočih se, pomožnih živcev. Zgornji del žrela prejme motorično inervacijo predvsem iz glosofaringealnega živca, srednji in spodnji del - iz ponavljajočega se živca. Občutljivo inervacijo nosnega dela žrela izvaja II veja trigeminalnega živca, oralno - veje glosofaringealnega živca. Laringealni del žrela inervira notranja veja zgornjega laringealnega živca.

ščitnica, glandula thyroidea

Ščitnica se nahaja pod hioidno kostjo in je tesno povezana s ščitnico in krikoidnim hrustancem. Sestavljen je iz dveh režnjev in prevlake, ki leži na prvih trahealnih obročih.

Spredaj je pokrit z naslednjim plasti: kožo, podkožno maščobo, površinsko fascijo in platizma, površinsko ploščo (2. fascija) in predtrahealno ploščo (3. fascija) fascije vratu s podjezičnimi mišicami. Od tega so bolj površne laži m. sternohyoideus, spodaj je m. sternothyroideus. Zgornje pole stranskih režnjev pokrivajo zgornji trebuhi m. omohyoideus. Zadebelitev pretrahealne plošče fascije vratu (3. fascija), ki fiksira žlezo na ščitnico, krikoidni hrustanec in sapnik, se imenuje ligament, ki podpira ščitnico, lig. suspensorium glandulae thyroideae.

Po mišicah in 3. fasciji je z njo zraščena parietalna plošča 4. fascije. Vzdolž srednje črte vratu se 2. fascija zlije s temi fascijami, zaradi česar nastane bela črta vratu, skozi katero se lahko približate ščitnici, ne da bi disecirali subhioidne mišice.

Za parietalno plastjo 4. fascije leži spatium previscerale, zadaj omejena z visceralnim listom 4. fascije.

visceralni list obrazci fascialna ali zunanja kapsulaščitnico, ki jo obdaja z vseh strani.

Pod fascialno kapsulo je plast ohlapnih vlaken, ki obdaja žlezo, skozi katero se ji približujejo žile in živci. Fascialna kapsula nima tesne povezave z žlezo, zato je po njeni disekciji mogoče premakniti (dislocirati) režnjeve ščitnice.

Ščitnica ima še eno kapsulo - vlaknatkapsula fibroza,ali notranji. Ta kapsula je tesno povezana s parenhimom žleze, ki daje znotraj septuma. Paratiroidne žleze se nahajajo med fascialnimi in fibroznimi kapsulami na zadnji strani ščitnice..

Zgornji poli stranskih režnjev ščitnice segajo do sredine višine plošč ščitničnega hrustanca. Spodnji poli stranskih režnjev ščitnice se spustijo pod ožino in dosežejo raven petega ali šestega obroča, 2-2,5 cm manj od zareze prsnice.

V 1/3 primerov je piramidni reženj, lobus pyramidalis, včasih pa tudi dodatni režnji ščitnice. Piramidalni reženj se dviga navzgor od prevlake ali enega od stranskih reženj.

Ščitnična prevlaka leži pred sapnikom (v višini od prvega do tretjega ali od drugega do četrtega hrustanca). V zvezi z ožino se določi ime traheotomije (disekcija sapnika): če se izvaja nad ožino, se imenuje zgornja, če je spodnja - spodnja. Včasih je isthmus ščitnice odsoten.

Sintopija. Lateralni režnji skozi fascialno kapsulo s stranskimi površinami pridejo v stik s fascialnimi ovoji skupnih karotidnih arterij.

Pri tumorjih ščitnice je lahko izrazitost pulzacije karotidne arterije znak njihove benignosti ali malignosti. Naraščajoči benigni tumor le odmika arterijo, njeno utripanje ostaja izrazito. Maligni tumor, ki raste v fascialno ovojnico in nato v steno arterije, naredi njeno utripanje šibko ali celo neopazno.

Zadnje notranje površine stranskih režnjev mejijo na grlo, sapnik, traheoezofagealni žleb in tudi na požiralnik, zato je s povečanjem stranskih režnjev ščitnice možno njegovo stiskanje. V reži med sapnikom in požiralnikom na desni in vzdolž sprednje stene požiralnika na levi se povratni laringealni živci dvignejo do krikoidnega ligamenta. Ti živci niso podobni obščitničnim žlezam. ležijo zunaj fascialne kapsuleščitnica (slika 6.15).

riž. 6.15. Prečni prerez vratu na ravni ščitnice (diagram): 1 - površinska fascija vratu (1.); 2 - platizma; 3 - sapnik; 4 - parietalni list splanchnic fascije vratu (4.); 5 - karotična nožnica; 6-v. jugularis interna; 7-a. carotis communis; 8-n. vagus; 9 - prevertebralne mišice; 10 - prevertebralna fascija (5.); 11 - požiralnik z visceralnim listom splanchnic fascije vratu (4.); 12-n. ponavljajoči se laringeus; 13-gl. paratiroidea; 14-gl. tiroidea; 15 - visceralna kapsula ščitnice (4.); 16 - m. omohyoideus; 17 - m. sternocleidomastoideus; 18 - m. sternohyoideus; 19 - predtrahealna fascija (3.); 20 - površinski list lastne fascije vratu (2.); 21 - vlaknasta kapsula ščitnice

Tako območje na zadnji površini lateralnega režnja predstavlja "nevarno območje" ščitnice, do katerega se približujejo veje spodnje ščitnične arterije, ki se tu prečkajo s povratnim laringealnim živcem, v bližini pa se nahajajo obščitnične žleze.

S stiskanjem n. laryngeus recurrens ali ko vnetni proces preide iz žleze na ta živec postane glas hripav (disfonija).

oskrba s krvjoŠčitnično žlezo izvajata dve zgornji ščitnični (iz zunanjih karotidnih arterij) in dve spodnji ščitnični (iz ščitničnih debla subklavijskih arterij) arterije. V 6-8% primerov pride do oskrbe s krvjo žleze

vključena neparna spodnja ščitnična arterija, a. ščitnica ima, ki izhaja iz brahiocefaličnega debla. Arterija se dvigne do spodnjega roba isthmusa ščitnice v tkivu previsceralnega prostora, kar je treba upoštevati pri izvajanju spodnje traheotomije.

A. thyroidea superior prekrvavitev zgornjih polov stranskih režnjev in zgornjega roba prevlake ščitnice.

A. thyroidea inferior oddaljevanje od truncus thyrocervicalis v lusko-vretenčni vrzeli in se dvigne pod 5. fascijo vratu vzdolž sprednje lestvične mišice do nivoja VI vratnega vretenca in tu tvori zanko ali lok. Nato se spusti navzdol in navznoter, perforira 4. fascijo, do spodnje tretjine zadnje površine lateralnega režnja žleze. Ascendentni del spodnje ščitnične arterije poteka medialno od freničnega živca. Na zadnji površini stranskega režnja ščitnice veje spodnje ščitnične arterije prečkajo povratni laringealni živec, ki so spredaj ali zadaj od njega, včasih pa pokrivajo živec v obliki žilne zanke.

Ščitnična žleza je obdana z dobro razvitim venskim pleksusom, ki se nahaja med fibrozno in fascialno kapsulo (slika 6.16).

Od njega do zgornje ščitnične vene ki spremlja arterije, kri teče v obrazno veno ali neposredno v notranjo jugularno veno. spodnje ščitnične vene nastanejo iz venskega pleksusa na sprednji površini žleze, pa tudi iz neparnega venskega pleksusa, plexus thyroideus impar, nahajajo se na spodnjem robu prevlake ščitnice in pred sapnikom ter se izlivajo v desno oziroma levo brahiocefalno veno.

inervacijaŠčitnično žlezo izvajajo veje simpatičnega debla, zgornjih in ponavljajočih se laringealnih živcev.

limfna drenaža iz ščitnice se pojavi v pretrahealnih in paratrahealnih bezgavkah, nato pa v globokih bezgavkah vratu.

Paratiroidne (obščitnične) žleze glandulae parathyroideae

Obščitnične žleze - dve zgornji in dve spodnji - se nahajajo na posteromedialni površini stranskih režnjev ščitnice v ohlapnem tkivu med njeno fibrozno kapsulo.

riž. 6.16.Ščitnica:

1-a. zunanja karotis; 2-a. notranja karotis; 3 - a., v. thyroidea superior; 4-a. laringea superior; 5 - radix inferior ansae cervicalis; 6 - radix superior ansae cervicalis; 7 - cartilago thyroidea; 8 - m. krikotiroideus; 9-v. ščitnični mediji; 10-a. spodnja ščitnica; 11-a. transversa colli; 12-a. suprascapularis; 13 - a., v. subklavija; 14-v. jugularis interna; 15-v. brachiocephalica dextra; 16-v. cava superior; 17 - arcus aortae; 18 - št. laringeus recurrens sinister; 19 - m. scalenus anterior; 20-n. vagus; 21-n. frenikus; 22-a. carotis communis; 23 - nodi lymphoidei pretracheales; 24 - lobus sinister gl. tiroidea; 25 - isthmus gl. tiroidea; 26 - lobus pyramidalis; 27-r. externus n. laryngei superior; 28-r. internus n. laryngei superior; 29-n. laringeus superior; 30 - os hyoideum

in zunanja fascialna kapsula. Zgornje obščitnične žleze ležijo na ravni spodnjega roba krikoidnega hrustanca, spodnje - na ravni spodnje tretjine stranskih režnjev ščitnice. Njihov položaj je različen, vendar so zgornje obščitnične žleze vedno višje, spodnje pa nižje od mesta, kjer spodnja ščitnična arterija vstopi v zadnjo površino stranskega režnja ščitnice (slika 6.17).

riž. 6.17.Ščitnica in obščitnice zadaj: 1 - a. notranja karotis; 2-a. zunanja karotis; 3 - vv. faringeje; 4-a. thyroidea superior; 5-v. thyroidea superior; 6-gl. parathyroidei; 7-v. jugularis interna; 8-a. spodnja ščitnica; 9 - truncus thyrocervicalis; 10-a. subklavija; 11-n. laringeus recurrens sinister; 12-n. vagus sinister; 13 - n. vagus dexter; 14 - n. laryngeus recurrens dexter; 15-gl. paratiroidea; 16-žrelo

požiralnik, požiralnik (ezofagus, PNA)

Prehod žrela v požiralnik se nahaja na ravni VI vratnega vretenca ali za krikoidnim hrustancem. Prehodna točka se nahaja na razdalji 12-15 cm od zob, kar se upošteva pri izvajanju ezofagoskopije. Tukaj je prvo zoženje požiralnika, faringealno-ezofagealno (drugo - na ravni aortnega loka in tretje - na mestu prehoda požiralnika iz prsne votline v trebušno votlino skozi diafragmo). Dolžina vratnega dela požiralnika (od nivoja krikoidnega hrustanca do zareze prsnice ali do nivoja III torakalnega vretenca) je 4,5-5 cm.

Požiralnik je ves čas prekrit visceralna plast 4. fascije vratu. Gibljivost požiralnika v navpični in bočni smeri je precejšnja.

Sintopija.spredaj od požiralnika leži sapnik, ki v celoti prekriva desno stran požiralnika, le ozek predel na levi pa ostane nepokrit. Tu nastane traheoezofagealni žleb. Vsebuje levi povratni živec, ki vodi do grla. Vzdolž sprednje stene požiralnika, 1-2 cm pod njegovim začetkom, poteka v prečni smeri leva spodnja ščitnična arterija. Desni povratni živec leži za sapnikom in meji na desno stransko površino požiralnika.

S strani spodnji poli stranskih režnjev ščitnice so tesno ob vratnem požiralniku. Na straneh požiralnika, na razdalji približno 1-2 cm na desno in nekaj milimetrov na levo, poteka skupna karotidna arterija, obdana z vagina carotica.

zadaj požiralnik meji na 5. fascijo vratu, ki pokriva hrbtenico in dolge mišice vratu. Parietalni list 4. fascije, kot smo že omenili, se zlije s 5. fascijo.

Posteriorni ezofagealni celični prostor(spatium retroviscerale) zapolnjuje prostor med visceralno plastjo 4. fascije in skupno plastjo parietalne plasti in 5. fascije. Na vrhu se neposredno povezuje z retrofaringealnim in lateralnim parafaringealnim prostorom ter se nadaljuje navzdol po požiralniku do zadnjega mediastinuma.

vratni požiralnik dovajajo kri ezofagealne veje spodnjih ščitničnih arterij; inervacija izvajajo veje povratnih laringealnih živcev in simpatičnega trupa.

Limfa od požiralnika do paratrahealnih bezgavk, nodi lymphoidei paratracheales, od tu pa do globokih vratnih bezgavk.

sternokleidomastoidni predel, REGIO STERNOCLEIDOMASTOIDEA

To območje ustreza položaju istoimenske mišice in doseže mastoidni proces na vrhu, spodaj pa ključnico in ročaj prsnice.

vodja zunanja referenca je sama sternokleidomastoidna mišica, ki pokriva medialni nevrovaskularni snop vratu (skupna karotidna arterija, notranja jugularna vena in vagusni živec). V zgornjem delu vratu (karotidni trikotnik) je snop projiciran vzdolž sprednjega roba te mišice, v spodnjem delu pa je prekrit s prsnim delom.

Projekcije. Na sredini zadnjega roba sternokleidomastoidne mišice se projicira izhodišče občutljivih vej cervikalnega pleksusa. Največja od teh vej je veliki ušesni živec, n. auricularis magnus, projiciran vzdolž iste črte kot zunanja jugularna vena, tj. proti kotu spodnje čeljusti.

Med sternalno in klavikularno glavo sternokleidomastoidne mišice se projicira Pirogov venski kot, pa tudi vagusni (medialno) in frenični (lateralni) živec.

Bolečina pri palpaciji med glavama sternokleidomastoidne mišice (simptom frenikusa) kaže na patologijo organov zgornjega nadstropja peritonealne votline. Bolečina na desni se pojavi pri boleznih jeter, žolčnika (simptom Mussi), na levi - vranice (simptom Sögesser). To je zato, ker je frenični živec vključen v tvorbo živčnih pleksusov okoli teh organov.

Usnje tanek, ga je enostavno zložiti skupaj s podkožnim tkivom in površinsko fascijo. V bližini mastoidnega procesa je gosta.

Podkožno tkivo srednje razvita. Na zgornji meji območja se zgosti in postane celično zaradi mostov vezivnega tkiva, ki povezujejo kožo s periostom mastoidnega procesa.

Med površinska fascija(1.) in površinska plošča fascije vratu (2.) so zunanja jugularna vena, površinske vratne bezgavke in kožne veje vratnega pleksusa hrbteničnih živcev.

Zunanja jugularna vena, v. jugularis externa, nastane zaradi sotočja okcipitalne, ušesne in delno submandibularne vene pod kotom spodnje čeljusti in gre navzdol, poševno prečkajo m. sternocleidomastoideus, do vrha kota, ki ga tvorita zadnji rob sternokleidomastoidne mišice in zgornji rob klavikule. Tukaj zunanja jugularna vena, ki perforira 2. in 3. fascijo vratu, gre globoko in se izliva v subklavialno ali notranjo jugularno veno.

Zunanje jugularne vene lahko služijo kot "notranji barometer". Pri normalnem venskem tlaku so običajno vidne nad ključnico na kratki razdalji. Ko pa venski tlak naraste, kot pri srčnem popuščanju, postanejo zunanje jugularne vene vidne po vsej strani vratu. Zato lahko rutinski pregled med pregledom bolnika odkrije znake srčnega popuščanja, okluzijo zgornje vene cave (ko jo stisne tumor).

Ne smemo pozabiti tudi, da je adventitia vene zraščena z robovi lukenj v fasciji - zato obstaja nevarnost zračne embolije, če je zunanja jugularna vena poškodovana, saj rana zeva. Zaradi negativnega intratorakalnega tlaka se zrak skozi luknjo v veni vsesa vanjo in doseže desno srce v obliki ločenih mehurčkov ali pene. Pretok krvi v srcu je močno oviran, kar se kaže s pojavom hude težke sape, ob večjem vnosu zraka pa lahko nastopi smrt zaradi zastoja srca. S preprostim trikom Preprečevanje takšnih zapletov je pritisk na poškodovano veno s prstom pred kirurško pomočjo končna postaja krvavitev.

Velik ušesni živec, n. auricularis magnus, poteka skupaj z zunanjo jugularno veno posteriorno od nje. Inervira kožo mandibularne jame in mandibularni kot.

Transverzalni živec vratu, n. transversus colli, prečka sredino zunanje površine sternokleidomastoidne mišice in je na svojem sprednjem robu razdeljena na zgornjo in spodnjo vejo.

Površinska plošča fascije vratu(2. fascija) tvori izoliran primer za m. sternocleidomastoideus. Mišica inervira zunanja veja pomožni živec, n. accessorius. Znotraj fascialnega ohišja sternokleidomastoidne mišice se vzdolž njenega zadnjega roba dviga mali okcipitalni živec, n. okcipitalis minor, inervira kožo mastoidne regije.

nevrovaskularni snop. Za mišico in njeno fascialno ovojnico je karotidni nevrovaskularni snop, obdan z vagina carotica(parietalni list 4. fascije). V srednji tretjini regije vagina carotica spredaj se zlije z ohišjem sternokleidomastoidne mišice (2. fascija) in s 3. fascijo, zadaj pa s prevertebralno (5.) fascijo vratu. Znotraj žarka A. carotis communis leži medialno, v. jugularis interna- bočno n. vagus- med njimi in zadaj.

Cervikalno simpatično deblo, truncus sympathicus, leži vzporedno s skupno karotidno arterijo pod 5. fascijo, vendar globlje in bolj medialno.

vratni pleksus, plexus cervicalis, nastane med sprednjo in srednjo lestvično mišico pod zgornjo polovico sternokleidomastoidne mišice (slika 6.18).

Tako mišice kot pleksus pokriva prevertebralna lamina fascije vratu (5. fascija). Poleg zgoraj omenjenih senzoričnih vej vratni pleksus oddaja še dve motorični. Eden od njih je frenični živec (C), n. frenikus, ki se spušča na sprednjo površino m. scalenus anterior(od njenega zunanjega roba proti notranjemu) do zgornje odprtine prsnega koša in gre v prsno votlino. Druga motorna veja - radix inferior ansae cervicalis (C III -C IV), ki obdaja zunanjo steno notranje jugularne vene in se povezuje z zgornjo korenino (od n. hipoglosus) v vratni zanki ansa cervicalis. Od slednjih odhajajo veje, ki inervirajo podjezične (pretrahealne) mišice.

V spodnji tretjini a. carotis communis projiciran med sternalno in klavikularno glavo m. sternocleidomastoideus, pokrit spredaj m. sternothyroideus.

Med globoko (posteriorno) površino spodnje polovice sternokleidomastoidne mišice s fascialno ovojnico in sprednjo lestvično mišico, ki jo pokriva 5. fascija, nastane

riž. 6.18.Živci sternokleidomastoidne regije: 1 - m. digastricus (venter posterior); 2 - m. stylohyoideus; 3 - m. mylohyoideus; 4 - os hyoideum; 5 - m. omohyoideus (venter superior); 6 - m. sternohyoideus; 7 - m. sternothyroideus; 8 - ansa cervicalis; 9-v. jugularis interna; 10-n. vagus; 11-v. subklavija; 12-a. vertebralis; 13-a. subklavija; 14 - truncus thyrocervicalis; 15 - plexus brachialis; 16 - m. omohyoideus (venter inferior); 17 - m. scalenus anterior; 18 - št. frenikus; 19 - m. levator scapulae; 20-n. accessorius; 21-n. hipoglosus; 22-n. okcipitalis minor; 23-n. auricularis magnus; 24 - m. sternocleidomastoideus

sprednji prostor, spatium antescalenum. Njegova sprednja stena vključuje tudi pretrahealno ploščo fascije vratu (3. fascija). Tako predglacialni prostor spredaj omejeno na 2. in 3. fascijo in zadaj- 5. fascija vratu. Karotidni nevrovaskularni snop se nahaja medialno v tem prostoru. Notranja jugularna vena leži tukaj ne samo lateralno od skupne karotidne arterije, ampak tudi nekoliko spredaj (bolj površinsko). Tukaj je njena žarnica (spodnji podaljšek), bulbus venae jugularis inferior, povezuje z navzven primerno subklavialno veno. Vena je ločena od subklavialne arterije s sprednjo lestvično mišico.

Takoj navzven od sotočja teh žil, imenovanih Pirogov venski kot, se zunanja jugularna vena izliva v subklavijsko veno. Na levi strani se torakalni (limfni) vod izliva v venski kot. združeni v. jugularis interna in v. subklavija vodi do brahiocefalne vene. Skozi predskalensko režo v prečni smeri gre in supraskapularna arterija, a. suprascapularis.

Tako se karotidni nevrovaskularni snop, subklavialna vena, torakalni kanal (levo), zunanja jugularna vena in supraskapularna arterija nahajajo v predskapularnem prostoru. Tukaj na sprednji površini je vidna sprednja lestvična mišica n. frenikus, leži pa že pod 5. fascijo.

Za sprednjo lestvično mišico se nahaja pod 5. fascijo intersticijski prostor,spatium interscalenum, posteriorno omejena s srednjo lestvičasto mišico. V medskalenskem prostoru gredo debla brahialnega pleksusa od zgoraj in bočno spodaj - a. subklavija. Na lateralnem robu sprednje lestvične mišice izstopata v lateralno področje vratu, obdano s fascialnim ovojom, ki ga tvori prevertebralna (5.) fascija.

Znotraj intersticijskega prostora je lahko stisnjen brahialni pleksus (tunelska nevropatija) s pojavom bolečine v vratu, ramenskem obroču in rami. Bolečina se poslabša z obračanjem in nagibanjem glave s krčenjem sprednjih in srednjih lestvičnih mišic (skalenusov sindrom). Stiskanje subklavialne arterije vodi do oslabitve pulza v radialni arteriji. Najpogosteje je to posledica nevrodistrofičnih sprememb skalenskih mišic s cervikalno osteohondrozo ali nenormalno nameščenim prvim rebrom.

Lestvica-vretenčni prostor (trikotnik),spatium (trigonum) scalenovertebrale,- najgloblji del vratu, ki se nahaja za spodnjo tretjino sternokleidomastoidne mišice pod 5. fascijo vratu. Nahaja se v poševni ravnini. Njegovo osnova je kupola plevre, vrh- prečni proces VI vratnega vretenca. Posteriorno in medialno omejena je na hrbtenico z dolgo vratno mišico in sprednji in stranski- medialni rob sprednje lestvične mišice, ki vodi do sprednjega dela 1. rebra.

Pod prevertebralno (5.) fascijo je prostorske vsebine: začetek cervikalne regije subklavialna arterija z vejami, ki segajo od tod, lok torakalnega (limfnega) proto-

ka, ductus thoracicus(levo), spodnji in cervikotorakalni (zvezdasti) vozli simpatičnega debla.

Tako pred stopničasto-vretenčni prostor naslednji plasti: koža, podkožje, površinska fascija (1.), površinska plošča vratne fascije (2.), okolica m. sternocleidomastoideus, pretrahealna plošča fascije vratu (3.), ki tvori ohišja za subhioidne mišice, karotidni nevrovaskularni snop v svoji vagini iz parietalnega lista intracervikalne fascije (4.), predglacialna prostor med 3. in 5. fascijo, v katerem se nahaja subklavialna vena. Za 5. fascijo ležijo žile in živci.

Opozoriti je treba, da ključna interna referenca v vseh globokih predelih vratu je sprednja lestvična mišica. V zvezi z njim je opisana topografija skoraj vseh anatomskih formacij v regiji.

Topografija žil in živcev

subklavialne arterije ki se nahaja pod 5. fascijo. desna subklavialna arterija, a. subklavija dekstra, odhaja od brahiocefaličnega debla in levo, a. subclavia sinistra,- iz aortnega loka.

Subklavijsko arterijo pogojno razdelimo na štiri dele:

1) torakalno - od mesta izpusta do medialnega roba m. scalenus anterior;

2) intersticijski, ki ustreza intersticijskemu prostoru, spatium interscalenum;

3) supraklavikularni odsek - od stranskega roba sprednje lestvične mišice do klavikule;

4) subklavialno - od ključnice do zgornjega roba male prsne mišice. Zadnji del arterije se že imenuje aksilarna arterija in se preučuje v subklavialni regiji, v klavikularno-torakalnem trikotniku, trigonum clavipectorale.

V prvem oddelku subklavijska arterija leži na kupoli plevre in je z njo povezana z vezivnim tkivom.

Vklopljeno desna stran vratu spredaj od arterije je Pirogov venski kot - sotočje subklavialne vene in notranje jugularne vene.

Na sprednji površini se arterija spušča prečno nanjo n. vagus, iz katerega odhaja sem n. laringeus recurrens, ovojnica

arterija od spodaj in zadaj ter se dviga navzgor v kotu med sapnikom in požiralnikom (slika 6.19). Zunaj vagusnega živca prečka arterija n. phrenicus dexter. Med vagusnim in freničnim živcem je subklavialna zanka simpatičnega debla, ansa subklavia, pokriva subklavijsko arterijo s svojimi sestavnimi vejami.

Desna skupna karotidna arterija poteka medialno od subklavialne arterije.

Na levi strani vratu prvi odsek subklavialne arterije leži globlje in ga pokriva skupna karotidna arterija. Leva subklavialna arterija je približno 4 cm daljša od desne. Spredaj od leve subklavialne arterije sta notranja jugularna vena in izhodišče leve brahiocefalne vene. Med temi žilami in arterijami so

riž. 6.19. Subklavijska arterija v luskovito-vretenčnem prostoru: 1 - v. jugularis interna; 2-a. carotis communis; 3 - n. vagus; 4 - n. frenikus; 5 - m. scalenus anterior; 6-a. spodnja ščitnica; 7-a. transversa colli; 8 - plexus brachialis; 9-a. subklavija; 10-v. subklavija; 11-a. suprascapularis; 12 - truncus thyrocervicalis; 13 - n. ponavljajoči se laringeus; 14-a. vertebralis

n. vagus in n. phrenicus sinister, vendar ne prečno na arterijo, kot na desni strani, ampak vzdolž njene sprednje stene (n. vagus- znotraj, n. frenikus- zunaj, ansa subklavia- med njimi). Medialno od subklavialne arterije sta požiralnik in sapnik, v utoru med njima pa - n. laryngeus recurrens sinister(odhaja od vagusnega živca veliko nižje od desnega, na spodnjem robu aortnega loka). Med levo subklavijsko in skupno karotidno arterijo, ki se upogiba okoli subklavialne arterije od zadaj in od zgoraj, poteka ductus thoracicus.

Veje subklavijske arterije

vertebralna arterija, a. vertebralis, odstopa od zgornjega polkroga subklavialne 1,0-1,5 cm medialno do notranjega roba sprednje lestvične mišice. Dvigne se navzgor med to mišico in zunanjim robom dolge mišice vratu, vstopi v odprtino prečnega procesa VI vratnega vretenca in gre navzgor v kostnem kanalu, ki ga tvori foramina transversaria prečni procesi vratnih vretenc. Med I in II vretencem izstopa iz kanala in tvori zavoj. Nadalje vretenčna arterija vstopi v lobanjsko votlino skozi veliko odprtino in pred njo tvori drugi ovinek (sifon). V lobanjski votlini na dnu možganov se desna in leva vretenčna arterija združita na ravni spodnjega (zadnjega) roba mostu v eno bazilarno arterijo, a. basilaris, sodeloval pri oblikovanju Willisovega kroga.

Vertebralno arterijo lahko stisnejo osteofiti, ki nastanejo s cervikalno osteohondrozo. Z ostrimi zavoji vratu se lahko arterija popolnoma stisne, kar povzroči tinitus, izgubo ravnotežja in celo izgubo zavesti, saj vretenčne arterije, ki se združijo v bazilarno arterijo, oskrbujejo male možgane, notranje uho in stebelne strukture.

Notranja mlečna arterija, a. toracica interna, usmerjen navzdol od spodnjega polkroga subklavialne arterije nasproti vertebralne arterije. Prehaja med kupolo pleure in subklavijsko veno, se spusti na zadnjo površino sprednje stene prsnega koša.

Ščitnično deblo, truncus thyrocervical, odhaja od subklavialne arterije na medialnem robu sprednje lestvične mišice in običajno daje 4 veje: spodnjo ščitnico, a. spodnja ščitnica, naraščajoči vrat, a. cervicalis ascendens, suprascapular, a. suprascapularis, in prečna arterija vratu, a. transversa colli:

1) a. spodnja ščitnica, dvigajoč se navzgor, tvori lok na ravni prečnega procesa VI vratnega vretenca, prečka vretenčno arterijo, ki leži zadaj, in skupno karotidno arterijo, ki poteka spredaj. Na točki na ravni VI vratnega vretenca so hkrati projicirane tri velike arterije, ki ležijo ena za drugo: skupna karotidna, spodnja ščitnična in vretenčna. Od spodnjega medialnega dela loka spodnje ščitnične arterije odhajajo veje do vseh organov vratu (rr. pharyngei, esophagei, tracheales). V stenah organov in v debelini ščitnice te veje anastomozirajo z vejami drugih arterij vratu in vejami nasprotnih spodnjih in zgornjih ščitničnih arterij;

2) a. cervicalis ascendens gre spredaj navzgor m. scalenus anterior, vzporedno n. frenikus, znotraj od njega;

3) a. suprascapularis gre na stransko stran, nato pa se z istoimensko veno nahaja za zgornjim robom klavikule in skupaj s spodnjim delom trebuha m. omohyoideus doseže prečno zarezo lopatice;

4) a. transversa colli, kot a. cervicalis superficialis, v polovici primerov odstopa od truncus thyrocervicalis, in v drugi - neposredno iz subklavijske arterije. Obe arteriji sta usmerjeni na stransko stran, vendar se prečna arterija vratu nahaja med debli brahialnega pleksusa, površinska pa gre spredaj od njih. Globoka veja prečne arterije vratu ali dorzalne arterije lopatice leži v celičnem prostoru hrbta na medialnem robu lopatice.

Rebrno-cervikalno deblo,truncus costocervicalis, najpogosteje izhaja iz subklavialne arterije spatium interscalenum. Ko gre navzgor vzdolž kupole poprsnice, se na hrbtenici razdeli na dve veji: zgornjo medrebrno, a. intercostalis suprema, doseže prvi in ​​drugi medrebrni prostor ter globoko cervikalno arterijo, a. cervicalis profunda, prodiranje v mišice zadnjega dela vratu.

torakalni kanal,ductus thoracicus, je na levi strani vratu. Najprej se dvigne iz prsne votline vzdolž zadnje stene požiralnika, prehaja v skalo-vretenčnem prostoru za skupno karotidno arterijo, nato pa med notranjo jugularno veno spredaj in vretenčno veno zadaj (slika 6.20) .

Na zunanjem robu notranje jugularne vene, cervikalni predel ductus thoracicus tvori lok, v katerega se izlivajo levo jugularno in levo subklavialno limfno deblo. Nato pa padajoči del

riž. 6.20. Torakalni kanal:

1 - glandula thyroidea (lobus sin.); 2-a. laringea inf., n. laringeus recurrens, požiralnik; 3-gl. parathyroidea inf. greh.; 4 - sapnik; 5-v. ščitnica ima; 6 - rami esophagei n. ponavljajoči se laringeus; 7 - truncus brachiocephalicus; 8-v. brachiocephalica; 9 - arcus aortae, n. laringeus recurrens sin.; 10 - aorta ascendens; 11 - pulmo sin.; 12-a. subklavija sin.; 13-v. subklavija, kosta I; 14 - ductus thoracicus, a. transversa colli; 15 - gangl. cervicotoracicum (stellatum); 16 - rr., nn. kardiaci cervicales; 17 - plexus brachialis; 18-a. tiroidea inf.; 19-a. carotis communis, n.vagus, v. jugularis interna

lok torakalnega kanala poteka spredaj od subklavialne arterije na mestu, kjer se od nje odcepi ščitnično vratno arterijsko deblo in se od zadaj izliva v Pirogov venski kot. Pogosto je kanal pred tem razdeljen na 2-3 debla.

Na desni strani vratu, desno limfni kanal, ductus lymphaticus dexter, ki nastane iz zlitja desnega jugularnega, subklavijskega in bronhomediastinalnega limfnega debla, ki se nahaja na zadnji steni notranje jugularne vene.

Cervikotorakalni (zvezdasti) vozel sočutno deblo, ganglion cervicotoracicum (stellatum), ki se nahaja za notranjim

polkrog subklavialne arterije, medialno od vretenčne arterije, ki odhaja iz nje. V večini primerov nastane iz povezave spodnjega materničnega vratu, ganglion cervicale inferius, in prvo dojko ganglion thoracicum I, vozlišča. Veje zvezdastega ganglija, ki prehajajo na steno vretenčne arterije, tvorijo periarterijski vretenčni pleksus in vretenčni živec, plexus vertebralis in n. vertebralis, in okoli subklavijske arterije - subklavijskega pleksusa, plexus subclavius.

LATERALNI PREDEL VRATU, REGIO CERVICALIS LATERALIS

zunanje znamenitosti, formativno območne meje. Zadnji rob sternokleidomastoidne mišice je spredaj meja regije, sprednji rob trapezne mišice - zadaj. Ključnica omejuje območje od spodaj.

spodnji trebuh m. omohyoideus stranski predel je razdeljen na dva trikotnika: večji (trigonum omotrapezoideum) in manjši (trigonum omoclaviculare). Zadnji trikotnik ustreza veliki supraklavikularni fosi, fossa supraclavicularis major.

Skapularni trapezni trikotnik, trigonum omotrapezoideum

Meje.Spredaj- sternokleidomastoidna mišica nižje- projekcija skapularne hioidne mišice, ki poteka od meje med srednjo in spodnjo tretjino sternokleidomastoidne mišice do akromiona, zadaj- sprednji rob trapezne mišice.

Projekcije. Zunanja jugularna vena štrli in je pogosto jasno vidna pod kožo vzdolž črte, ki teče od kota spodnje čeljusti do sredine ključnice. Poševno prečka sternokleidomastoidno mišico v njeni zgornji polovici in nato gre v lopatično-trapezni trikotnik. Na sredini zadnjega roba sternokleidomastoidne mišice se projicira izhodišče občutljivih vej cervikalnega pleksusa. pomožni živec, n. accessorius(XI par kranialnih živcev), se projicira vzdolž črte, ki poteka od meje med zgornjo in srednjo tretjino zadnjega roba sternokleidomastoidne mišice do zunanje tretjine sprednjega roba m. trapez.

Usnje tanek, mobilen.

IN podkožnega tkiva trikotnik gredo veje vratnega pleksusa - supraklavikularni živci, nn. supraklavikularne mišice, inervira kožo vratu in ramenskega obroča.

površinska fascija pokriva celoten trikotnik. Flatysma pokriva le anterospodnji del trikotnika.

Naslednja plast, tako kot v vseh drugih trikotnikih, je površinska plošča fascije vratu (2. fascija). V tem trikotniku ni ne 3. ne 4. fascije.

V vlaknu med 2. in 5. fascijo prehaja pomožni živec, n. accessorius, inervira sternokleidomastoidne in trapezaste mišice.

Izpod sternokleidomastoidne mišice so tudi prečne površinske vratne arterije in vene. Te žile, kot tudi pomožni živec, ležijo na 5. fasciji. V isti plasti vzdolž akcesornega živca so bezgavke, ki zbirajo limfo iz tkiv stranskega dela vratu.

5., prevertebralna, fascija pokriva sprednjo in srednjo lestvično mišico. Med temi mišicami se oblikujejo vratni in brahialni pletež, plexus cervicalis in plexus brachialis, prav tako leži pod 5. fascijo.

skapularno-klavikularni trikotnik, trigonum omoclaviculare

Meje.Trigonum omoclaviculare omejeno od spodaj klavikula, klavikularna glava sternokleidomastoidne mišice spredaj in spodnji trebuh skapularno-hioidne mišice nad.

Projekcije. Subklavialna arterija štrli do sredine klavikule. Subklavialna vena je projicirana medialno na arterijo, projekcijska linija brahialnega pleksusa poteka od zgoraj od meje med spodnjo in srednjo tretjino sternokleidomastoidne mišice pod kotom do klavikule stransko od arterije.

Usnje tanek in mobilen.

površinska fascija in platizma pokriti celoten trikotnik, prav tako površinska plast fascije vratu(2. fascija).

Med 1. in 2. fascijo v spodnjem delu regije vzdolž zadnjega roba sternokleidomastoidne mišice poteka v. jugularis externa. Predre 2. in 3. fascijo in se izliva v sotočni kot subklavialne in notranje jugularne vene ali skupno deblo z notranjo jugularno veno v subklavialno. Adventicija vene je povezana s fascijo, ki jo preluknja, zato ob poškodbi zeva. V tem primeru je poleg močne krvavitve možna tudi zračna embolija.

Pretrahealna plošča fascije vratu(3. fascija) se nahaja spodaj m. omohyoideus, za 2. fascijo vratu. Skupaj z njo je pritrjena na ključnico.

Za 3. fascijo trigonum omoclaviculare obstaja obilna plast maščobnega tkiva, ki vsebuje supraklavikularne bezgavke.

V tem trikotniku ni 4. fascije.

Med 3. in 5. fascijo, ki leži za njim, prehaja subklavialna vena, ki poteka od sredine klavikule do predskalenskega prostora. V njej so med 1. rebrom in ključnico stene subklavialne vene trdno zraščene s fascialno ovojnico subklavialne mišice in fascije vratu.

Zahvaljujoč fiksnemu položaju je tu na voljo subklavialna vena za punkcijo in perkutano kateterizacijo. Včasih se lahko z nenadnimi gibi roke med težkim fizičnim naporom subklavialna vena stisne med ključnico in subklavialno mišico ter I rebrom (glej sliko 6.19), čemur sledi razvoj akutne tromboze subklavialne in aksilarne vene. žile (Paget-Schroetterjev sindrom). Klinični znaki sindroma so edem in cianoza okončin. Na rami in sprednji površini prsnega koša je določen izrazit vzorec žil.

Pod 5. fascijo mimo tretjega oddelka subklavialne arterije in supraklavikularnega dela plexus brachialis, poleg tega se debla brahialnega pleksusa nahajajo nad in za plovilom (sl. 6.21) in tukaj izstopajo iz intersticijskega prostora.

5. fascija tvori ovoj za brahialni pleksus in arterijo. Subklavialna arterija leži na 1. rebru takoj navzven od lestvičnega tuberkula. in se spušča po sprednji površini 1. rebra, tako da se nahaja med ključnico in 1. rebrom.

riž. 6.21. Stranski del vratu:

1-gl. submandibularis; 2 - m. digastricus (venter posterior); 3-v. jugularis interna; 4 - ganglion cervicale superior tr. sočuten; 5 - m. sternocleidomastoideus; 6 - plexus cervicalis; 7-n. frenikus; 8-a. spodnja ščitnica; 9 - m. scalenus anterior; 10 - plexus brachialis; 11-tr. thyrocervicalis; 12-a. subklavija; 13 - m. mylohyoideus; 14 - m. hyoglossus; 15-v. lingualis; 16 - n. hipoglosus; 17-a. lingualis; 18 - št. vagus; 19 - radix superior ansae cervicalis; 20-a. thyroidea superior; 21-a. carotis communis; 22 - ganglion cervicale inferior tr. sočuten

V lopatično-klavikularnem trikotniku neposredno nad ključnico so 3 arterije: a. suprascapularis, a. cervicalis superficialis in a. transversa colli, ter povrhnji cervikalni in supraskapularni

arterije potekajo za zgornjim robom klavikule spredaj od debla brahialnega pleksusa, prečna arterija vratu pa poteka med debli tega pleksusa.

V stranskem predelu vratu so 3 skupine bezgavk: vzdolž akcesornega živca, površinsko cervikalna arterija in najbolj konstantna je supraklavikularna skupina, ki se nahaja vzdolž supraskapularne arterije. Supraklavikularne bezgavke so povezane s subklavialno. Limfa teče tukaj ne samo iz tkiv stranskega dela vratu, ampak tudi iz mlečne žleze, pa tudi iz organov prsne votline.

OPERACIJE NA VRATU -

Vagosimpatična cervikalna blokada po Višnevskem. Novokainska blokada cervikalnega simpatičnega debla in vagusnega živca se imenuje vagosimpatična blokada. Predlagal ga je A.A. Višnevskega z namenom prekinitve živčnih impulzov s plevropulmonalnim šokom zaradi travmatičnih poškodb in poškodb organov prsne votline.

Za izvedbo blokade morate poznati topografsko in anatomsko razmerje med simpatičnim deblom in vagusnim živcem. Nad hioidno kostjo se te formacije nahajajo v istem celičnem prostoru, kar pojasnjuje možnost njihove hkratne blokade z uvedbo novokaina tukaj. Spodaj ju loči parietalna plast 4. fascije. (vagina carotica).

Žrtev položimo na hrbet, pod lopatice položimo valj, glavo obrnemo v nasprotni smeri od mesta blokade.

Točka vboda igle se nahaja na zadnjem robu sternokleidomastoidne mišice, nad njenim presečiščem z zunanjo jugularno veno. Če obrisi zunanje jugularne vene niso vidni, je točka projekcije injekcije igle določena z ravnijo zgornjega roba ščitničnega hrustanca (slika 6.22).

Po obdelavi in ​​anesteziji kože se sternokleidomastoidna mišica skupaj z nevrovaskularnim snopom, ki se nahaja pod njo, premakne navznoter z levim kazalcem. Konec prsta se poglobi v mehka tkiva, dokler ne zatipamo teles vratnih vretenc. Dolga igla, zasajena na brizgi z novokainom, je prebodena

riž. 6.22. Vagosimpatična blokada po Višnevskem:

1 - sternokleidomastoidna mišica; 2 - prevertebralni list cervikalne fascije; 3 - skupna karotidna arterija, notranja jugularna vena; 4 - visceralni list intracervikalne fascije; 5 - cervikalno simpatično deblo; 6 - vagusni živec; 7 - fascialni ovoj nevrovaskularnega snopa; 8 - retrovisceralni celični prostor vratu - mesto injiciranja raztopine novokaina

kožo potegnemo čez kazalec, ki fiksira tkiva vratu, in iglo počasi prepeljemo navzgor in navznoter do sprednje površine teles vratnih vretenc. Nato se igla izvleče iz

hrbtenice za 0,5 cm (da ne pride v prevertebralni prostor) in 40-50 ml 0,25% raztopine novokaina injiciramo v vlakno, ki se nahaja za skupno fascialno ovojnico cervikalnega nevrovaskularnega snopa. Po odstranitvi brizge se iz igle ne sme pojaviti tekočina.

Uspešnost vagosimpatične blokade ocenjujemo glede na pojav Bernard-Hornerjevega sindroma pri žrtvi: kombinacija mioze, retrakcije zrkla (enoftalmus), zožitve palpebralne fisure in hiperemije polovice obraza na strani. blokade.

Drugi posegi na organih vratu zahtevajo dostop, t.j. poplastna disekcija kože in globljih plasti. Pri dostopu do vratu je treba paziti na kozmetiko, saj je to odprt del telesa. V zvezi s tem se najpogosteje na vratu uporabljajo prečni Kocherjevi dostopi, ki potekajo vzdolž prečnih gub kože. Pooperativne brazgotine v tem primeru so skoraj nevidne. Vendar pa je med operacijami na organih vratu, ki imajo vzdolžno razporeditev, pogosto treba uporabiti vzdolžne reze vzdolž sprednjega ali zadnjega roba sternokleidomastoidne mišice. Najbolj opazne brazgotine ostanejo po medianih vzdolžnih rezih.

Punkcija notranje jugularne vene

Notranjo jugularno veno punktiramo v diagnostične ali terapevtske namene. Za ta namen je prednostna desna notranja jugularna vena, ker je običajno večja in bolj ravna. Pri palpaciji pulziranja skupne karotidne arterije se igla zabode lateralno od nje pod kotom 30° na vrhu trikotnika med sternalno in klavikularno glavo sternokleidomastoidne mišice. Vstavljena igla je usmerjena distalno v splošni smeri na bradavico na isti strani.

Traheotomija in traheostomija

Traheotomija- odpiranje sapnika z vnosom posebne cevi v njegov lumen, da se ustvari dostop zunanjega zraka v dihalni trakt, mimo ovir pri asfiksiji različne narave. Traheotomija se pogosto izvaja v nujnih primerih.

Traheostomija- odpiranje lumna sapnika s šivanjem robov sapničnega reza na robove kožnega reza, kar povzroči tvorbo

traheostomija - odprta luknja, ki bolniku omogoča dihanje z obstrukcijo zgornjih delov sapnika in grla.

Glede na stopnjo disekcije sapnika ločimo zgornjo, srednjo in spodnjo traheotomijo. Referenčna točka v tem primeru je isthmus ščitnice: disekcija prvih trahealnih obročev nad isthmusom je zgornja traheotomija, za isthmusom (običajno s presečiščem) je srednja, pod isthmusom je spodnja traheotomija .

Iz očitnih razlogov ni mogoče uporabiti inhalacijske anestezije za traheotomijo, zato se pogosteje uporablja lokalna anestezija, včasih intravenska anestezija, v primeru globoke asfiksije pa se operacija izvaja brez anestezije, da bi se izognili izgubi časa.

Položaj bolnika med celotno operacijo na hrbtu z valjem, nameščenim pod lopaticami.

Kot zunanje orientacijske točke se uporabljajo zgornji in spodnji rob ščitničnega hrustanca, krikoidni hrustanec, ožina ščitnice in trahealni obroči pod ožino žleze.

Zgornja traheotomija. V višini krikoidnega hrustanca se naredi prečni kožni rez v dolžini približno 5 cm. Skupaj s kožo prepariramo podkožno maščobno tkivo in površinsko fascijo s podkožno mišico vratu. Robovi rane so raztegnjeni z nazobčanimi kavlji, ki razkrijejo belo linijo vratu. Belo črto odpremo vedno vzdolžno, največkrat z žlebasto sondo. Robovi razrezane bele črte, skupaj s sosednjimi fascialnimi ohišji sternohioidne in sternotiroidne mišice, so s topimi kljukicami nagnjeni vstran. V pretrahealnem prostoru je pretok ščitnice izoliran in osvobojen ligamentov. Isthmus se potegne navzdol s topim kavljem. Na straneh srednje črte se v prvi ali drugi obroč sapnika vbrizgajo ostri kavlji z enim zobom, ki fiksirajo grlo in sapnik v času odpiranja sapnika in vstavitve kanile za traheotomijo (glej sliko 6.23).

Odprtje sapnika (disekcija 1-2 njegovih obročev, začenši z drugim) se izvede od spodaj navzgor s koničastim skalpelom, tako da konec kazalca na zadnji strani ni več kot 1 cm od njega. vrh rezalnega dela.To se naredi tako, da skalpel ne "pade" v lumen sapnika in ne poškoduje njegove zadnje stene. Robovi razrezanega hrustanca so izrezani tako, da na sprednji površini nastane ovalna luknja.

riž. 6.23. Zgornja traheotomija. Koraki delovanja:

1 - prečni prerez kože, vlaken, površinske fascije s površinsko vratno mišico; 2 - bela črta je razrezana natančno med notranjimi robovi sternohioidnih mišic; vezi, ki vodijo do zgornjega roba prevlake ščitnice, so bile odrezane od krikoidnega hrustanca; 3 - ožina ščitnice je potegnjena navzdol; odprt je bil sapnik, pritrjen z ostrimi enozobimi kavlji; 4 - začetek uvedbe kanile za traheotomijo (njen ščit v sagitalni ravnini); 5 - konec uvedbe kanile (njen ščit v čelni ravnini)

Skozi rez v sapnično votlino vstavimo dilatator sapnika, previdno odstranimo enokrake kaveljčke in v sapnik vstavimo traheotomsko cevko (kanilo). Da ne poškodujemo zadnje stene sapnika, cev vstavimo v 3 korakih, kot da bi jo "privili" v lumen sapnika. Najprej se cevka vstavi v sapnik v smeri prečno na višino vratu (ščit se nahaja v sagitalni ravnini), nato se postopoma obrne navzdol in naprej (ščit zavzame čelni položaj in njegova hrbtna površina je obrnjena sprednja površina vratu) in na koncu se cevka pomakne v lumen sapnika, dokler ščit ne pride v stik s kožo.

Rano zašijemo po plasteh, začenši od vogalov, proti traheotomijskemu tubusu: robove fascije in podkožja zašijemo s katgutom, robove kožnega reza zašijemo s svilenimi prekinjenimi šivi. Trakove gaze nataknemo v ušesa kanile in zavežemo okoli vratu.

Spodnja traheotomija se pogosteje proizvajajo pri otrocih. Načeloma se izvaja na enak način kot zgornji, le da se upošteva, da sapnik leži globlje in je od površinskih plasti ločen z bolj izrazitim vlaknom pretrahealnega prostora med 3. in 4. fascijo. Prav tako je treba spomniti na neparni ščitnični venski pleksus, pa tudi na morebitno prisotnost a. thyroidea ima.

Krikotirotomija- disekcija grla, natančneje medianega krikoidnega ligamenta (zgodovinsko ime operacije je konikotomija, kot prej lig. krikotiroideum imenovan stožčasti ligament lig. konoid). To je nujna operacija, ki se lahko izvede tudi izven operacijske dvorane pri akutni asfiksiji, ki jo povzroči nenadna obstrukcija zgornjih dihalnih poti. Tehnično je operacija preprostejša od traheotomije, vendar je verjetnost pooperativnih zapletov večja.

Kot zunanji mejniki se uporabljajo spodnji rob ščitničnega hrustanca, krikoidni hrustanec in vdolbina med njimi vzdolž srednje črte vratu.

V primeru akutne asfiksije se operacija izvaja brez anestezije.

S prsti ene roke se varno fiksira ščitnični hrustanec in na sredini razdalje med hrustanci se naredi prečni rez površinskih tkiv v dolžini približno 2 cm. Ne da bi odstranili skalpel (lahko kateri koli drug rezalni predmet), ga pomaknejo navznoter in razrežejo krikotiroidni ligament in sluznico grla (glej sliko 6.24). Če dilatatorja sapnika ni, se v rez vstavi ročaj skalpela in ga zavrti za 90°, da se poveča odprtina med ščitnico in krikoidnim hrustancem. Če ne

riž. 6.24. Krikotirotomija. Razlaga v besedilu

traheotomsko cevko, vnesite katero koli drugo (na primer telo kemičnega svinčnika) in jo držite z roko, dokler bolnika ne odpeljejo v zdravstveno ustanovo, kjer se izvede tipična traheotomija ali intubacija.

Operacije na ščitnici

Operacije na ščitnici se izvajajo precej pogosto. Z difuzno ali nodularno tirotoksično golšo se izvede resekcija žleze, tj. odstranitev njenega dela, v primeru raka se žleza v celoti odstrani skupaj z vsemi okoliškimi vlakni in bezgavkami v njej. Med temi operacijami se pogosto poškoduje povratni laringealni živec, ki poteka vzdolž zadnje površine žleze, in skupaj z njim odstranijo obščitnične žleze.

Operacijo, ki minimizira te zaplete, je predlagal sovjetski kirurg O.V. Nikolaev. Ta operacija se imenuje subtotalna, subfascialna resekcija ščitnice. Imenuje se subtotalna, ker se odstrani skoraj celotno tkivo žleze, subfascialna pa, ker se resekcija izvede znotraj fascialne kapsule žleze, tj. pod to kapsulo. Kot je navedeno v poglavju o topografiji ščitnice, se obščitnične žleze nahajajo pod fascialno kapsulo, povratni laringealni živci pa ležijo navzven od kapsule (glej sliko 6.15). Zato poseg v fascialno kapsulo ne more povzročiti poškodbe povratnega laringealnega živca in ohranitve majhne plasti ščitnice na njenem

zadnja površina pusti nedotaknjene obščitnične žleze.

Operacija se izvaja iz prečnega, rahlo obokanega pristopa, 1-1,5 cm nad jugularno zarezo med sprednjimi robovi sternokleidomastoidnih mišic. Po disekciji kože, podkožja in površinske vratne mišice s površinsko fascijo potegnemo zgornji reženj do višine zgornjega roba ščitastega hrustanca.

2. in 3. fascijo vratu razrežemo vzdolžno na sredini med sternohioidno in sternotiroidno mišico. Da bi razkrili ščitnico, prečno prerežemo sternohioidno in včasih sternotiroidno mišico. Uvedba 0,25% raztopine novokaina pod fascialno kapsulo ščitnice blokira njen živčni pleksus in olajša sproščanje žleze iz kapsule. Žleza, odstranjena iz kapsule, se resecira, krvavitev pa se ustavi s hemostatskimi sponkami. Po skrbni hemostazi nad panom se robovi fascialne kapsule zašijejo s kontinuiranim katgutovim šivom.

Sternohioidne mišice so zašite s katgutovimi šivi v obliki črke U. Robovi fascije so zašiti s prekinjenimi katgutovimi šivi, kožni robovi - s prekinjenimi svilenimi ali sintetičnimi šivi.

Operacije za abscese in flegmone vratu

Odprtje submandibularnega flegmona. Kožni rez se izvede od kota spodnje čeljusti spredaj vzporedno z njenim spodnjim robom in 2-3 cm pod njim. Dolžina reza je 5-6 cm, razreže se podkožno tkivo, podkožna mišica vratu s površinsko fascijo. Posebna pozornost je namenjena prehodu zgoraj, na robu spodnje čeljusti, r. marginalis mandibularis n. facialis. Razrežite kapsulo submandibularne žleze (2. fascija vratu) in evakuirajte gnoj. Z gnojno lezijo same žleze se odstrani skupaj z okoliškim tkivom in bezgavkami (glej sliko 6.25).

Odprtje flegmone fascialne ovojnice cervikalnega nevrovaskularnega snopa. flegmona vagina carotica so pogosto posledica poškodbe bezgavk, ki potekajo vzdolž nevrovaskularnega snopa. Namen operacije je preprečiti širjenje gnojnega procesa vzdolž vlaken navzgor - v lobanjsko votlino, navzdol - v sprednji mediastinum in v previsceralni prostor vratu. Dostopajte pogosteje

Slika 6.25. Drenaža abscesov in flegmone vratu:

1 - submandibularni flegmon; 2 - flegmon žilnega ovoja vratu; 3 - pretrahealni flegmon; 4 - absces sprednjega mediastinuma; 5 - Bezoldov flegmon (absces fascialne ovojnice sternokleidomastoidne mišice); 6 - flegmon stranskega dela vratu

v celoti se izvaja skozi fascialni primer sternokleidomastoidne mišice.

Vzdolž sprednjega roba sternokleidomastoidne mišice naredimo rez v kožo, podkožje, podkožno mišico vratu in površinsko fascijo. Sprednji list njegovega ohišja se razreže, mišica se potegne navzven, nato se vzdolž žlebaste sonde odpre zadnji list in takoj sprednji list vagina carotica. S topim instrumentom prodrejo do žil, odstranijo gnoj, izsušijo vlakna. V primeru tromboze notranje jugularne vene jo podvežemo in presežemo izven meja tromba.

Odprtje zadnjega ezofagealnega flegmona na levi strani pacientovega vratu. Položaj bolnika na hrbtu z valjem pod lopaticami, glava je obrnjena v desno.

Rez kože, podkožja, platizma in površinska fascija vodita vzdolž sprednjega roba leve sternokleidomastoidne mišice. Površinski list fascije vratu (2. fascija po Shevkunenko) se odpre vzdolž žlebaste sonde in vstopi v prostor med sternokleidomastoidno mišico in nevrovaskularnim snopom od zunaj ter grlom s sapnikom in ščitnico znotraj. V globini rane je požiralnik z levim povratnim laringealnim živcem. S prstom ali topim predmetom se odpre za ezofagealno flegmono, celični prostor se drenira.

Zgornja meja vratu poteka po spodnjem robu spodnje čeljusti, vrhu mastoidnega odrastka in zgornji nuhalni liniji. Spodnja meja ustreza jugularni zarezi prsnice, zgornjim robom klavikulov in črti, ki povezuje akromialni proces lopatice s spinoznim procesom VII vratnega vretenca.

Najpomembnejši organi - sapnik, požiralnik, ščitnica, nevrovaskularni snopi, torakalni kanal - se nahajajo v sprednjem delu vratu, ločeno od zadnje čelne ravnine, ki poteka skozi prečne procese vratnih vretenc. Na zadnji strani vratu so samo mišice, obdane z gostimi fascialnimi ovoji in mejijo na vratna vretenca.

Vrat je razdeljen na sprednjo, stransko, zadnjo in sternokleidomastoidno (v mejah istoimenske mišice) regijo.

Sprednji del vratu(regio colli anterior) je omejen: od zgoraj - s spodnjim robom spodnje čeljusti, od spodaj - z zgornjim robom ročaja prsnice, s strani - s sprednjimi robovi sternokleidomastoidnih mišic. Vodoravna ravnina, ki poteka skozi hioidno kost, deli regijo na suprahioidno in infrahioidno regijo. V stranskih zgornjih delih sprednjega dela vratu, med suprahioidno in infrahioidno regijo, so karotidni trikotniki.

Suprahioidna regija(regio suprahyoidea) je omejena od zgoraj s spodnjim robom spodnje čeljusti, od spodaj - s hioidno kostjo, s strani - z zadnjimi trebuhi digastričnih mišic. Znotraj območja sta dva seznanjena submandibularna trikotnika in submentalni trikotnik med njima.

Submandibularni trikotnik(trigonum submandibulare) je omejen s spodnjim robom spodnje čeljusti in trebuhom digastrične mišice. V tem trikotniku je Pirogov trikotnik, ki ga spredaj omejuje zadnji rob maksilohioidne mišice, zgoraj hioidni živec, spodaj in zadaj tetiva in zadnji trebuh digastrične mišice.

submentalni trikotnik(trigonum submentale) je bočno omejen s sprednjimi trebuhi digastričnih mišic, spredaj s spodnjo čeljustjo in zadaj s hioidno kostjo.

sublingvalni predel(regio infrahyoidea) je od zgoraj omejena s hioidno kostjo, od spodaj z jugularno zarezo ročaja prsnice, s strani s sprednjimi robovi sternokleidomastoidnih mišic in skapularno-hioidnih mišic. Podjezični predel sprednje srednje črte je razdeljen na dva lopatično-trahealna trikotnika (trigonum omotracheale).

Zaspani ali lopatično-hioidni trikotnik(trigonum caroticum) je omejen z zadnjim trebuhom digastrične in stilohioidne mišice, sprednjim robom sternokleidomastoidne mišice in zgornjim delom trebuha skapularne hioidne mišice.

Stranski predel vratu(regio colli lateralis) je omejen: spredaj - z zadnjim robom sternokleidomastoidne mišice, zadaj - s sprednjim zunanjim robom trapezaste mišice, od spodaj s ključnico. Scapular-hyoid mišica deli regijo na dva trikotnika: scapular-claviculare (trigonum omoclaviculare) ali nadklavikularna fosa (fossa supraclavicularis major) in scapular-trapezoid (trigonum omotrapezoideum).

Zadnji del vratu(regio colli posterior) je omejen: od zgoraj - z zgornjo nuhalno linijo in zunanjo okcipitalno štrlino; od spodaj - s črto, ki poteka skozi akromialne procese lopatic in spinoznega procesa VII vratnega vretenca; s strani ob robovih trapezastih mišic.

Praktični pomen trikotnikov je očiten - v vsakem od njih so projicirani določeni kirurško pomembni elementi, na primer v skapularno-klavikularnem trikotniku - subklavialna arterija in brahialni pleksus, v spodnjem delu sternokleidomastoidnega območja - skupna karotidna arterija , vagusni živec in notranja jugularna vena, tu se nahaja tudi cervikalni del torakalnega voda, v karotidnem trikotniku - skupna karotidna arterija in njena bifurkacija itd. Vendar pa uporaba teh trikotnikov omogoča navigacijo le v dvodimenzionalnem (planimetričnem) prostoru, kirurg pa mora jasno razumeti položaj organa ali posode v tridimenzionalnem prostoru. To olajša poznavanje lokacije fascije.

Fascia

Fascije vratu imajo kompleksno strukturo, različen izvor in individualno resnost. Po eni strani obdajajo mišice, žile, živce in organe vratu ter zanje tvorijo fascialne vrečke in ovojnice, po drugi strani pa omejujejo celične prostore, preprečujejo ali prispevajo k širjenju gnojno-vnetnih procesov znotraj. vratu in na sosednja področja.

Obstaja več klasifikacij vratnih fascij. Za kirurške namene je najprimernejši opis fascije vratu po V. N. Shevkunenko, ki temelji na genetskem pristopu.

Glede na izvor so vse fascije razdeljene v tri skupine:

Fascia vezivnotkivnega izvora, ki nastane kot posledica zbijanja ohlapnega vezivnega tkiva in vlaken okoli mišic, krvnih žil in živcev;

Fascia mišičnega izvora, ki nastane na mestu zmanjšanih mišic ali sploščenih in raztegnjenih kit (aponevroze);

Fascije celomičnega izvora, ki nastanejo iz notranje obloge primarne zarodne votline ali redukcijskih listov primarnega mezenterija.

V skladu s to klasifikacijo V. N. Shevkunenko razlikuje 5 fascij na vratu.

Površinska fascija vratu(fascia colli superficialis) ima mišični izvor. Nastane na mestu zmanjšane podkožne mišice, ki je pri mnogih sesalcih dobro razvita. Ta fascija se nahaja v vseh delih vratu. Na sprednji površini vratu je ta fascija lahko stratificirana zaradi kopičenja maščobnega tkiva v več ploščah, zlasti v prisotnosti tako imenovane dvojne in trojne brade pri debelih ljudeh. V anterolateralnih delih površinska fascija tvori ovoj za podkožno mišico. V zadnjem delu vratu se od površinske fascije do kože raztezajo številni vezivnotkivni mostički, ki delijo podkožno maščobno tkivo na številne celice. V povezavi s takšnimi strukturnimi značilnostmi podkožne maščobne plasti razvoj karbunklov v tem območju (včasih) spremlja obsežna nekroza vlaken, ki dosežejo ohišja fascialne mišice. Fascija je del splošne površinske (podkožne) fascije telesa in neprekinjeno prehaja iz vratu v sosednja področja.

Površinski list lastne fascije vratu(lamina superficialis fasciae colli propriae) pokriva celoten vrat, pokriva mišice nad in pod hioidno kostjo, žleze slinavke, krvne žile in živce. Na vrhu je pritrjena na zgornjo nuhalno linijo, mastoidni odrastek temporalne kosti, kot in spodnji rob spodnje čeljusti ter prehaja na obrazu v parotidno-žvečno fascijo. Na dnu je fascija pritrjena na sprednji rob manubrija prsnice in ključnico. Spredaj, vzdolž srednje črte, se površinski fascialni list spoji z globokim listom lastne fascije vratu in tvori tako imenovano belo linijo vratu. Površinski list na vsaki polovici vratu poteka od linea alba nazaj do trnastih odrastkov vratnih vretenc. Razcepljen, tvori ločene fascialne ovojnice za sternokleidomastoidne in trapezaste mišice ter kapsulo (vagino) submandibularne žleze slinavke. Fascija vratu je vezivnotkivnega izvora, saj se ohlapno vezivo med razvojem zgosti okrog močnih sternokleidomastoidnih in trapezastih mišic, ki so v stalnem tonusu. Ostrogi druge fascije, ki segajo v sprednji smeri, so pritrjeni na prečne procese vratnih vretenc in anatomsko delijo vrat na dva dela - sprednji in zadnji. To je zelo praktičnega pomena: zaradi prisotnosti goste fascialne plošče se gnojni procesi razvijejo ločeno bodisi samo v sprednjem ali samo v zadnjem delu vratu.

Globok list lastne fascije vratu(lamina profunda fasciae colli propriae) je mišičnega izvora. Fascija se razvije namesto mišice, ki se pri nekaterih živalih nahaja med podjezično kostjo, jugularno zarezo prsnice in ključnico (m. cleidohyoideus). V procesu redukcije se je ta mišica spremenila v tanko, a gosto ploščo vezivnega tkiva, raztegnjeno med hioidno kostjo in ključnico. Fascija je izražena le v srednjem delu vratu, kjer je raztegnjena v obliki trapeza med podjezično kostjo na vrhu, zadnjim robom ročaja prsnice in ključnico spodaj, s strani pa je omejena z skapularno-hioidne mišice in pokriva le skapularno-trahealni, skapularno-klavikularni trikotnik in spodnji del sterno-klavikularno-mastoidnega predela. List tvori fascialne ovojnice za mišice, ki ležijo pod hioidno kostjo, in združuje te mišice v vezivno-mišično ploščo, zanje je tako rekoč aponevroza (aponeurosis omoclavicularis) (cervikalno jadro), ki se razteza, ko lopatica- hioidne mišice se skrčijo in spodbujajo venski odtok vzdolž cervikalnih ven, ki potekajo skozi njo in se z njo združijo.

Notranja cervikalna fascija(fascia endocervicalis) ima kolomičen izvor, prilega se materničnemu vratu notranji organi(žrelo, grlo, sapnik, ščitnica, požiralnik, krvne žile). Sestavljen je iz dveh listov: visceralnega, ki pokriva vsakega od organov in tvori kapsulo zanje, in parietalnega, ki pokriva vse organe v agregatu in tvori vagino za nevrovaskularni snop vratu. Fascia, ki obdaja organe vratu, topografsko ne presega srednjega trikotnika vratu in območja sternokleidomastoidne mišice. V navpični smeri se nadaljuje navzgor do lobanjskega dna (vzdolž sten žrela) in se spušča navzdol vzdolž sapnika in požiralnika v prsno votlino, kjer je njegov analog intratorakalna fascija. To pomeni pomemben praktični zaključek o možnosti širjenja (tvorbe proge) gnojnega procesa iz celičnih prostorov vratu v tkivo sprednjega in zadnjega mediastinuma ter razvoja sprednjega ali zadnjega mediastinitisa.

Prevertebralna fascija(fascia prevertebralis) je vezivnotkivnega izvora in je zgostitev ohlapnega vezivnega tkiva okoli dolgih mišic vratu. Fascija pokriva sprednji del prevertebralnih in lestvičnih mišic in se zliva s prečnimi procesi vretenc in tvori vagino za te mišice. Na vrhu se prevertebralna fascija začne na dnu lobanje za žrelom, se spusti skozi vrat in izstopa v zadnji mediastinum. V nadaljevanju lateralno fascija tvori ovoj (fascialni ovoj) za brahialni pleksus s subklavijsko arterijo in veno ter doseže robove trapezastih mišic.

Po pariški anatomski nomenklaturi so vse fascije vratu združene pod imenom fascia cervicalis, ki je razdeljena na tri plošče:

površinska plošča(lamina superficialis) ustreza 2. fasciji po V. N. Shevkunenko.

Pretrahealna plošča(lamina pretrachealis) mišice in druge tvorbe pred sapnikom in ustreza 3. fasciji po V. N. Shevkunenko.

Prevertebralna plošča(lamina prevertebralis) ustreza 5. fasciji po V. N. Shevkunenko.

Površinska fascija vratu (po V. N. Shevkunenko) velja za epimizij podkožne mišice. Notranja cervikalna fascija (po V. N. Shevkunenko) velja za adventicijo notranjih organov.

Na vratu je (po V.N. Shevkunenko) 5 fascij 1. površinska fascija(fascia superficialis) je del splošne površinske fascije telesa, tvori fascialno ovojnico podkožne mišice vratu. 2. Lastna fascija vratu(fascia colli propria) pokriva celoten vrat v obliki ohišja in tvori fascialni ovoj za sternokleidomastoidne in trapezne mišice. V stranskih delih vratu se sprednja plošča razteza od njega globoko do prečnih procesov vretenc, ki deli skupni fascialni ohišje na sprednji in zadnji del. Nad hioidno kostjo je lastna fascija vratu razdeljena na dva lista, ki tvorita fascialni ovoj za submandibularno žlezo slinavko. Globok list te vagine je pritrjen na maksilarno-hioidno linijo spodnje čeljusti, površinski pa na dno spodnje čeljusti in prehaja v žvečilno mišico. Na sprednjem polu žleze se ti listi zlijejo, nato pa druga fascija preide naprej preko mišic, ki ležijo nad hioidno kostjo. Pod slednjim se vzdolž sredinske črte vratu zrašča s tretjo fascijo, ki leži globlje v plasti, in tvori belo linijo vratu, spodaj pa je pritrjena na sprednji rob ročaja prsnice in na sprednji zgornji del prsnice. rob ključnice. 3. Skapularna-klavikularna fascija(fascia omoclavicularis). Ta fascija ima obliko trapeza: od zgoraj je pritrjena na hioidno kost, s strani pokriva obe skapularni hioidni mišici, spodaj je pritrjena na zadnji rob ročaja prsnice in zadnji rob klavikule. Tretja fascija pokriva mišice, ki ležijo pod hioidno kostjo, in zanje tvorijo fascialni ovoj. Med drugo in tretjo fascijo na ročaju prsnice se oblikuje suprasternalni prostor (spatium suprasternale), kje je venski jugularni lok. Na straneh, za spodnjim koncem sternokleidomastoidne mišice, ta prostor prehaja v slepo stranski žepi. 4. Intracervikalna fascija(fascia endocervicalis) obroblja organe vratu. Ima dve ploščici: parietalni (temenski), ki pokriva organe vratu od zunaj, oblaga votlino vratu, tvori vagino za skupno karotidno arterijo in notranjo jugularno veno in visceralni ki tvorijo fascialne ovojnice za organe vratu. Med parietalno in visceralno ploščo se oblikuje celični prostor, v katerem je izoliran sprednji del - previsceralni prostor (spatium previscerale) in nazaj - retrovisceralni prostor (spatium retroviscerale). Ti prostori komunicirajo s sprednjim in zadnjim mediastinumom.

5. Prevertebralna plošča(prevertebralna lamina) pritrjen na prečne odrastke vratnih vretenc. Obrazci osteofibrozne ovojnice globoke mišice vratu in fascialno-lestvične mišice.

Fascia vratu po V.N. Shevkunenko (vodoravni rez; shema): 1 - trapezna mišica; 2 - posteriorna lestvična mišica; 3 - nevrovaskularni snop vratu; 4 - skapularna hioidna mišica; 5 - sternokleidomastoidna mišica; 6 - ščitnično-hioidna mišica; 7 - sternotiroidna mišica; 8 - podkožna mišica vratu; 9 - grlo; 10 - ščitnica; 11 - požiralnik; 12 - fascialna plošča, ki ločuje sprednji vrat od hrbta; fascialni listi: a - I; b - II; c - III; d - IV; e - V

Fascija vratu (po mednarodni anatomski terminologiji), pogled z desne strani: 1 - žvečilna fascija; 2, 7 - podkožna mišica vratu (prerezana in obrnjena); 3 - submandibularna slinavka; 4 - površinska plošča fascije vratu; 5 - suprasternalni interaponeurotični prostor; 6 - klavikularno-torakalna fascija; 8, 12 - fascija vratu; 9 - pretrahealna plošča fascije vratu; 10 - trapezna mišica; 11 - sternokleidomastoidna mišica

Po pariški anatomski nomenklaturi (PNA) je fascija vratu (fascia cervicalis) razdeljena na 3 plošče: 1 - površinska plošča (lamina superficialis); 2 - predtrahealna plošča (lamina pretrachealis); 3 - prevertebralna plošča (lamina prevertebralis).

Površinska plošča ( lamina superficialis ) - nadaljevanje lastne fascije prsnega koša, ki se začne od sprednje površine prsnice in ključnice, na vrhu prehaja v žvečilno fascijo (fascia masseterica) in fascijo obušesne žleze (fascia parotidea), pritrjena s strani na prečni procesi vratnih vretenc; zadaj - do njihovih spinoznih procesov; od zgoraj - do zunanje okcipitalne eminence in do nuhalne linije, do roba spodnje čeljusti. Površinska plošča tvori ohišja za sternokleidomastoidne in trapezne mišice, pa tudi za mišice vratu nad hioidno kostjo.

Predtrahealna plošča ( lamina pretrachealis ) se začne na zadnji strani klavikule in ročaja prsnice, na vrhu je pritrjen na hioidno kost, kjer se zlije s površinsko ploščo. S strani je ta fascija omejena s skapularno-hioidnimi mišicami (mm. omohyoidei), za katere tvori primere na enak način kot za ostale mišice pod hioidno kostjo.

prevertebralna plošča ( lamina prevertebralis ) povezan z globokimi mišicami vratu, je nadaljevanje intratorakalne fascije (fascia endothoracica), pritrjene na vrh lobanjsko dno, s strani - do prečnih procesov zgornjih prsnih in vratnih vretenc. Prevertebralna plošča tvori fascialne ovojnice za lestvične mišice in osteofascialne ovojnice za prevertebralne mišice.

Uporabljen je opis fascije po mnenju V.N. Ševkunenko. Po tej shemi se razlikuje 5 fascij vratu: 1 - površinska fascija (fascia superficialis colli); 2 - površinski list lastne fascije vratu (lamina superficialis fasciae colli propriae); 3 - globok list lastne fascije vratu (lamina profunda fasciae colli propriae); 4 - visceralna fascija vratu (fascia endocervicalis); 5 - prevertebralna fascija (fascia prevertebralis).

Površinska fascija ( fascija superficialis koli ) - del skupne podkožne fascije telesa. Na vratu ta fascija tvori ohišje za podkožno mišico (m. platysma).

Površinski list lastne fascije vratu ( lamina superficialis fascije koli propriae ) obdaja celoten vrat, tvori ohišja za sternokleidomastoidne in trapezne mišice, kapsulo za submandibularno žlezo slinavko in pokriva tudi skupino mišic, ki se nahajajo nad hioidno kostjo.

Globok list lastne fascije vratu ( lamina globoka fascije koli propriae ) zavzema prostor med hioidno kostjo (zgoraj), prsnico in ključnico (spodaj) ter lopatično-hioidnimi mišicami s strani. Globok list tvori vagino za mišice, ki se nahajajo pod hioidno kostjo. Površinski in globoki listi lastne fascije vratu se spajajo vzdolž srednje črte vratu in tvorijo bela linija vratulinea alba koli).

Notranja fascija vratu ( fascija endocervicalis ) obdaja organe vratu in nevrovaskularni snop. Obstajata 2 lista te maske: 1 - visceralni(obkroža vsak organ vratu); 2- parietalni(tvori skupni primer za vse organe vratu).

Prevertebralna fascija ( fascija prevertebralis ) tvori ovojnice za globoke mišice vratu.

Druga fascija po V.N. Shevkunenko ustreza površinski plošči (lamina superficialis) po pariški anatomski nomenklaturi (PNA), tretja fascija - predtrahealni plošči (lamina pretrachealis) (PNA) in peta fascija - predvretenčni plošči (lamina prevertebralis) lastna fascija vratu po PNA.

Struktura človeškega telesa je zelo zapletena in "premišljena". V našem telesu ni nič odveč. Tudi najmanjše in na prvi pogled neopazne anatomske strukture delujejo zelo pomembne lastnosti zagotoviti življenje. Takim tvorbam pripadajo fascije.

Kaj so fascije in njihove funkcije

Fascija je posebna podvrsta vezivnotkivne membrane, ki z zunanje strani pokriva krvne žile, notranje organe, živčna vlakna in tvori nekakšne etuije za mišice. Zelo pogosto v medicinski literaturi najdete drugo ime za takšne strukture - aponevrozo.

Avtor: histološka struktura so zelo gosti vezivnega tkiva v katerem prevladujejo kolagenska vlakna. Strukture vlaken so med seboj prepletene v različnih smereh. Med plastmi kolagena je mreža elastičnih vlaken. V sestavi tkiva je zelo malo celičnih elementov in jih predstavljajo fibrociti.

• podpora - zagotavljajo izolacijo in povezavo s kostmi in pokostnico žilnih in živčnih snopov, organov, mišic, dopolnjujejo človeški skelet in so tako rekoč njegovo mehko nadaljevanje;
• trofični - sodelujejo pri prehrani in presnovi anatomskih struktur, ki jih obdajajo;
• razmejitev- ločeni fascialni ohišji zagotavljajo izolacijo določene skupine mehkih tkiv, s čimer preprečujejo širjenje gnojnih procesov in okužb na sosednja področja telesa;
• motorične - fascije, ki obdajajo določeno mišico, prispevajo k njeni izolirani kontrakciji in tako zagotavljajo najbolj subtilne gibe.

Fascialne membrane delimo na površinske (podkožne), ki se nahajajo neposredno pod podkožnim maščobnim tkivom in ločujejo njo in kožo od globokih plasti mehkih tkiv, in globoke (lastne), ki pokrivajo posamezna mišična vlakna ali njihove skupine. Procesi globokih aponeuroz tvorijo predelne stene med mišična tkiva, ki služijo kot pritrdilna točka in začetek določenih mišic. Znotraj fascialnih membran je veliko živcev in krvne žile.

Fascije tvorijo ovojnice za mišična vlakna in jih delijo na funkcionalne skupine

Zavedati se morate ene posebne funkcije fascialnih listov vratu. Sodelujejo pri uravnavanju dotoka in odtoka venske krvi v možgane zaradi prisotnosti adhezij z zunanjo lupino venskih žil. Iz istega razloga je možno razviti takšno patologijo, kot je zračna embolija pri poškodbah vratu zaradi nezmožnosti kolapsa teh žil, bližine srca in sesalne sile prsne votline.

Fascia vratu po Shevkunenko

Domači anatomi in kirurgi najpogosteje upoštevajo topografske značilnosti fascije vratu po klasifikaciji, ki jo je predlagal V. N. Shevkunenko. Na podlagi te nomenklature je običajno razlikovati 5 fascialnih cervikalnih plošč.

površno

Je del splošne površinske fascije telesa, tvori ohišje za podkožno vratno mišico.

Površinska plošča lastne fascije

Je globlji od prejšnjega in pokriva tudi celoten obseg vratu. Pokriva sternokleidomastoidne in trapezaste mišice žleze slinavke, nevrovaskularni snop. Od spodaj je pritrjen na ključnico in prsnico, od zgoraj - na spodnjo čeljust in mastoidni proces, ki se nadaljuje v temporalno in žvečilno fascijo mišic glave. Na obeh straneh vratu ta fascialna tvorba daje plošče prečnim procesom vratnih vretenc, s čimer deli vratni prostor na sprednji in zadnji del, kar preprečuje širjenje gnojnih procesov.

Shema fascije vratu po Shevkunenko

Globoka plošča lastne fascije

Drugo ime za strukturo je scapular-clavicular aponeurosis ali cervikalno jadro (Richet). Prisoten je samo v sprednjem delu vratu. Raztegnjena je med skapularno-hioidnimi mišicami (s strani), hioidno kostjo (od zgoraj), prsnico in ključnico (spodaj). Plošča pokriva vratne mišice, ki se nahajajo pod hioidno kostjo. Med površinskim in globokim listom je celični prostor v obliki vrzeli, v katerem je maščobno tkivo, površinske vratne vene in jugularni venski lok.

intracervikalni

Ima dve plošči - parietalno in visceralno. Prvi je skupen primer za vse organe vratu in za nevrovaskularni cervikalni snop. Drugi tvori vagino za vsak organ posebej - za grlo, sapnik, ščitnico, žrelo, požiralnik. Med obema ploščama intracervikalne fascije je celični prostor, ki je razdeljen na 2 dela - previsceralni in za-visceralni. Ti prostori komunicirajo s sprednjim in zadnjim mediastinumom.

prevertebralno

Oblikuje ohišje za globoke vratne mišice. Od zgoraj je pritrjen na dno lobanje, od spodaj neposredno prehaja v intratorakalno fascialno ploščo, na obeh straneh je spojen s prečnimi procesi vratnih vretenc.

Pomembno! Glede na topografske značilnosti strukture cervikalne fascije se gnojni procesi ne morejo razširiti med sprednjim in zadnjim delom vratu, lahko pa zlahka preidejo iz sprednjega dela skozi previsceralni in posteriorni visceralni celični prostor v prsno votlino (sprednji del vratu). in zadnji mediastinum).

Fascia vratu po mednarodni anatomski klasifikaciji

Po mednarodni klasifikaciji Paris Braus obstaja ena cervikalna fascija, ki je razdeljena na tri ločene plošče: površinsko, pretrahealno in prevertebralno.

površno

Ustreza prvi fasciji vratu po Shevkunenko. Nahaja se neposredno pod podkožno cervikalno mišico, pokriva sternokleidomastoidne in trapezne mišice. Od zgoraj je pritrjen na spodnjo čeljust in telo hioidne kosti, od spodaj - na ključnico in prsnico. Ta fascija popolnoma obdaja celoten vrat, zato jo lahko najdemo na katerem koli topografskem območju tega dela telesa.

Predtrahealno

Ustreza drugi in tretji fasciji vratu po Shevkunenko. Zajema žleze slinavke, ščitnico, hioidne vratne mišice in druge anatomske strukture, ki so pred sapnikom (od tod tudi ime plošče). Prav tako tvori ovoj za nevrovaskularni snop vratu, ki vključuje karotidno arterijo (skupno, včasih notranjo), notranjo jugularno veno in vagusni živec. Snopi te fascije zasidrajo ščitnico na njenem mestu in tvorijo suspenzorni ligament ščitnice.

Zgoraj je fascija pritrjena na hioidno kost, krikoid in ščitnični hrustanec grla, od spodaj pa do klavikule in prsnice.

prevertebralno

Ustreza peti fasciji po Shevkunenko. Pokriva globoke mišice vratu, frenični živec in deblo simpatičnega živca, raste v sprednjo površino vratne hrbtenice. Od zgoraj je pritrjen na dno lobanje, od spodaj pa gladko prehaja v intratorakalno fascijo, ki obdaja prsno votlino od znotraj.

Četrta fascija po Shevkunenku ni opisana v mednarodni klasifikaciji.

Možne patologije

Fascije vratu se lahko vnamejo, vendar je to zelo redko. V tem primeru se razvije fasciitis. Glede na vzrok in naravo patološkega procesa obstaja več vrst bolezni:

• vozlasti fasciitis - žariščno reaktivno vnetje neznanega vzroka, medtem ko se v podkožnem maščobnem tkivu pojavljajo bolečine in nodularne tvorbe;
• eozinofilni fasciitis - neodvisna avtoimunska lezija, pri kateri pride do razpršenega vnetja fascije telesa, za katero so značilni bolečina, otekanje prizadetih tkiv, fibroza in zlitje s spodnjimi mišicami in podkožnim maščobnim tkivom;
• nekrotizirajoči fasciitis je huda nalezljiva lezija, ki jo povzroča mešana patogena mikroflora in prizadene fascijo telesa, pa tudi podkožno maščobno tkivo.

Nekrotizirajoči fasciitis desne roke

- To je zelo nevarna bolezen, ki jo je zaradi slabih simptomov težko diagnosticirati v zgodnji fazi. Sprva je bolnik zaskrbljen le zaradi bolečine v prizadetem delu telesa in zvišane telesne temperature v ozadju splošne slabosti. Nato pordelost kože nad prizadeto fascijo, oteklina, kožni integumenti postopoma pridobijo češnjev in / ali modrikast odtenek, pojavijo se območja nekroze. infekcijski proces strela se lahko razširi skozi fascialne ohišje. V kasnejših fazah se razvijejo infekcijsko-toksični šok, sepsa in večorganska odpoved, ki povzroči smrt.

Druga patologija vključuje patološki proces fascija je miofascialni sindrom. Miofascialna disfunkcija je najpogostejši vzrok bolečine v vratu, nastane zaradi preobremenitve mišic in pojava njihovega patološkega spazma, prisotnosti mišičnih tesnil, katerih palpacija izzove razvoj akutna bolečina zmanjšanje obsega gibanja prizadete mišice.

Zavedati se morate, da le 5% bolnikov, ki se pritožujejo zaradi kronične bolečine v vratu, je vzrok podani simptom je osteohondroza in njeni zapleti, v 95% pa je takšna bolečina posledica razvoja mišično-fascialne disfunkcije.