PUNKCIJSKA KATETERIZACIJA VENE (grško katheter sonda; latinsko punctio injekcija) - uvedba posebnega katetra v lumen vene s perkutano punkcijo za terapevtske in diagnostične namene.

K. v. Postavka se je začela uporabljati leta 1953, potem ko je Seldinger (S. Seldinger) ponudil metodo perkutane punkcijske kateterizacije arterij.

Zahvaljujoč ustvarjeni instrumentaciji in razviti tehniki je kateter mogoče vstaviti v katero koli veno, ki je dostopna za punkcijo.

V klinu je bila najbolj razširjena praksa punkcijske kateterizacije subklavialnih in femoralnih ven.

Prva punkcija subklavijsko veno leta 1952 izvedel R. Aubaniac. Subklavialna vena ima velik premer (12-25 mm), njena kateterizacija je manj pogosto zapletena s flebitisom, tromboflebitisom, gnojenjem rane, kar omogoča dolgo časa (do 4-8 tednov), če je indicirano, da zapusti katetra v njegovem lumnu.

Indikacije: potreba po dolgotrajnem infuzijsko terapijo(glejte), vključno pri bolnikih z terminalna stanja in parenteralna prehrana (glej); velike težave pri izvajanju venepunkcije saphenous ven; potreba po preučevanju centralne hemodinamike in biokemije, krvne slike med intenzivno nego; izvajanje kateterizacije srca (glej), angiokardiografije (glej) in endokardialne električne stimulacije srca (glej kardiostimulacijo).

Kontraindikacije: vnetje kože in tkiv v območju punktirane vene, akutna tromboza punktirane vene (glej Paget-Schretterjev sindrom), kompresijski sindrom zgornje votle vene, koagulopatija.

Tehnika. Za kateterizacijo subklavialne vene potrebujemo: iglo za punkcijo vene dolžine najmanj 100 mm z notranjim lumnom kanala 1,6-1,8 mm in rezom konice igle pod kotom 40- 45°; komplet katetrov iz silikoniziranega fluoroplasta dolžine 180-220 mm; komplet prevodnikov, ki so najlonska lita vrvica dolžine 400-600 mm in debeline, ki ne presega notranjega premera katetra, vendar gosto obturira njegov lumen (lahko uporabite komplet Seldinger); instrumenti za anestezijo in pritrditev katetra na kožo.

Položaj pacienta je na hrbtu z rokami ob telesu. Punkcija vene se pogosto izvaja v lokalni anesteziji; otroci in osebe z duševnimi motnjami - v splošni anesteziji. Po povezovanju punkcijske igle z brizgo, napol napolnjeno z raztopino novokaina, na eni od navedenih točk (najpogosteje se uporablja točka Aubanyac; sl. 1) se koža prebode. Igla je nameščena pod kotom 30-40° glede na površino prsnega koša in počasi prehaja v prostor med ključnico in 1. rebrom proti zgornji zadnji površini sternoklavikularnega sklepa. Ko je vena prebodena, se pojavi občutek "padanja skozi" in v brizgi se pojavi kri. Previdno potegnite bat proti sebi, pod nadzorom pretoka krvi v brizgo, vstavite iglo v lumen vene za 10-15 mm. Po odklopu brizge se kateter vstavi v lumen igle do globine 120-150 mm. Po pritrditvi katetra nad iglo se slednja previdno odstrani iz nje. Prepričati se je treba, da je kateter v svetlini vene (glede na prost pretok krvi v brizgo) in na zadostni globini (glede na oznake na katetru). Oznaka "120-150 mm" mora biti na ravni kože. Kateter je fiksiran na kožo s svilenim šivom. V distalni konec katetra vstavimo kanilo (Dufojevo iglo), ki jo priključimo na sistem za infundiranje raztopin ali zapremo s posebnim čepom, ki ga predhodno napolnimo z raztopino heparina. Kateterizacija vene se lahko izvede tudi po Seldingerjevi metodi (glej metodo Seldinger).

Trajanje katetra je odvisno od pravilno nego za njim (vzdrževanje rane punkcijskega kanala v pogojih stroge asepse, preprečevanje tromboze lumna s pranjem katetra po vsakem izklopu za dolgo časa).

Zapleti: perforacija vene, pnevmo-, hemotoraks, tromboflebitis, gnojenje ran.

Kateterizacija femoralne vene

Najprej o punkciji femoralna vena poročal J. Y. Luck leta 1943.

Indikacije. Kateterizacija femoralne vene se uporablja predvsem za diagnostične namene: ileokavografija (glej flebografijo, medenično), angiokardiografijo in srčno kateterizacijo. Zaradi velikega tveganja za nastanek akutne tromboze v femoralnih ali medeničnih venah se dolgotrajna kateterizacija femoralne vene ne uporablja.

Kontraindikacije: vnetje kože in tkiv v območju punkcije, tromboza femoralne vene, koagulopatija.

Tehnika. Kateterizacija femoralne vene se izvaja z instrumenti, ki se uporabljajo pri arterijski kateterizaciji po Seldingerjevi metodi.

Položaj bolnika je na hrbtu z rahlo razmaknjenimi nogami. Pod lokalno anestezijo kožo prebodemo 1-2 cm pod dimeljsko (pupartno) vezjo v projekciji. femoralna arterija(slika 2). Iglo nastavite pod kotom 45° glede na površino kože in jo nežno potisnite navznoter, dokler ne začutite pulzirajoče arterije. Nato se konec igle odmakne na medialno stran in počasi vstavi navzgor pod dimeljski ligament. Prisotnost igle v lumnu vene ocenjujemo po videzu temne krvi v brizgi. Uvedba katetra v veno poteka po Seldingerjevi metodi.

Zapleti: poškodba vene, perivaskularni hematomi, akutna venska tromboza.

Bibliografija: Gologorsky V. A., itd Klinična ocena kateterizacije subklavialne vene, Vestn, hir., T. 108, številka 1, str. 20, 1972; Aubaniac R. L'injection intraveneuse sous-claviculaire, d'aivantages et technique, Presse m6d., t. 60, str. 1456, 1952; J of f a D. Supraklavikularna subklavijska venepunkcija in kateterizacija, Lancet, v. 2, str. 614, 1965; L u-k e J. C. Retrogradna venografija globokih ven nog, Ganad. med. rit J., v. 49, str. 86, 1943; Seldinger S. I. Zamenjava katetra pri igli pri perkutani arteriografiji, Acta radiol. (Stockh.), v. 39, str. 368, 1953; Verret J.E. a. La voie jugulaire externe, Cah. Anestezija, t. 24, str. 795, 1976.

Tehnika kateterizacije subklavialne vene. subklavijska metoda po Seldingerjevi metodi:

subklavijska metoda po Seldingerjevi metodi:

7) bolnik je položen na hrbet z rokami ob telesu, pod lopaticami je nameščen valj višine 10 cm, glava je obrnjena na stran, ki je nasprotna strani vboda, nogi na koncu postelje ali operacijsko mizo dvignemo, da preprečimo nastanek zračne embolije z negativnim venskim tlakom;

8) kožo na supraklavikularnem in subklavialnem območju zdravimo z antiseptikom;

9) pod ključnico na območju predlagane punkcije vene se anestezirajo koža in spodnja tkiva. Pogosteje uporabljajo točko Aubanyac - na meji med notranjo in srednjo tretjino telesa klavikule (slika 19.24a);

10) s punkcijsko iglo, povezano z brizgo, napol napolnjeno z raztopino novokaina ali fiziološko raztopino, prebodite kožo pod ključnico na meji njene notranje in srednje tretjine;

11), je igla nameščena pod kotom 45 stopinj glede na ključnico in stopinj na površino prsnega koša ter se počasi vleče navzgor in navznoter proti zgornji posteriorni površini sternoklavikularnega sklepa (med ključnico in 1 rebrom) in konica igle mora drseti vzdolž zadnje površine klavikule (slika 19.24b);

12) pri izvajanju igle nenehno vlečejo bat brizge - pojav občutka "padanja" in krvi v brizgi kaže, da je igla vstopila v lumen vene;

13) potegnite bat proti sebi, pod nadzorom pretoka krvi v brizgo, iglo previdno potisnite v lumen vene namm;

14) odklopite brizgo z igle in hitro zaprite kanilo igle s prstom (da preprečite zračno embolijo);

15) skozi lumen igle se prevodnik vstavi v veno za 1/3 njene dolžine (slika 19.24c);

16) po fiksiranju vodnika nad iglo ga previdno odstranimo, na vodnik namestimo kateter in rotacijski gibi izvedemo v lumen vene do globine cm (slika 19.24 d, e);

17) prevodnik se odstrani z uporabo brizge, pritrjene na kateter, preveri se prisotnost povratnega pretoka krvi (slika 19.24e);

18) sistem za transfuzijo je priključen na kateter ali zaprt s posebnim čepom, predhodno napolnjenim z raztopino heparina (2,5-5 tisoč enot v izotonični raztopini natrijevega klorida);

19) zunanji konec katetra je pritrjen na kožo z lepilnim trakom in kožni šiv;

20) izmeri se dolžina zunanjega konca katetra in ti podatki se zabeležijo v anamnezo, da se spremlja položaj katetra v veni, da se izključi njegov premik v lumen vene.

riž. 19.24. Tehnika kateterizacije subklavialne vene po Seldingerju

vse pravilen položaj pacienta.

Položaj pacienta

Položaj zdravnika- stoji ob strani vboda.

Prednostna stran

Načelo centralne venske kateterizacije temelji na Seldinger(1953). Punkcija se izvede s posebno iglo iz kompleta za kateterizacijo centralne vene, ki je pritrjena na brizgo z 0,25% raztopino novokaina. Pri zavestnih bolnikih pokažite iglo za punkcijo subklavialne vene zelo nezaželeno

Za nadaljevanje prenosa morate zbrati sliko:

SELDINGER TEHNIKA KATETERIZACIJE SUBKLAVIJSKE VENE

INDIKACIJE za kateterizacijo lahko vključujejo:

Nedostopnost perifernih ven za infuzijsko terapijo;

Dolgotrajne operacije z veliko izgubo krvi;

Potreba po infuzijski terapiji v velikem obsegu;

Potreba po parenteralni prehrani, vključno s transfuzijo koncentriranih hipertoničnih raztopin;

Potreba po diagnostičnih in kontrolnih študijah merjenje CVP (centralni venski tlak).

KONTRAINDIKACIJE za PV kateterizacijo so:

Sindrom zgornje vene cave:

Paget-Schroeterjev sindrom (akutna tromboza subklavijske vene);

Ostre kršitve koagulacijskega sistema krvi v smeri hipokoagulacije;

Lokalni vnetni procesi na mestih kateterizacije vene;

Izraženo odpoved dihanja z emfizemom;

Poškodba ključnice.

Z neuspešnim CPV ali njegovo nezmožnostjo se za kateterizacijo uporabljajo notranje in zunanje jugularne ali femoralne vene.

Subklavialna vena se začne od spodnje meje 1. rebra, ga obdaja od zgoraj, odstopa navznoter, navzdol in rahlo naprej na mestu pritrditve na 1. rebro sprednje lestvične mišice in vstopi prsna votlina. Za sternoklavikularnim sklepom se povezujejo z notranjo jugularno veno in tvorijo brahiocefalno veno, ki v mediastinumu z iste leve strani tvori zgornjo votlo veno. Pred PV je ključnica. najvišja točka PV je anatomsko določena v višini sredine klavikule na njeni zgornji meji.

Lateralno od sredine klavikule se vena nahaja spredaj in spodaj od subklavialne arterije. Medialno za veno so snopi sprednje lestvične mišice, subklavijske arterije in nato kupola poprsnice, ki se dviga nad sternalnim koncem klavikule. PV poteka spredaj od freničnega živca. Na levi se torakalni limfni kanal izliva v brahiocefalno veno.

Za CPV so potrebni pripravki: raztopina novokaina 0,25% ml; raztopina heparina (5000 ie v 1 ml) - 5 ml; 2% raztopina joda; 70° alkohol; antiseptik za zdravljenje rok zdravnika, ki izvaja operacijo; kleol. sterilni instrumenti: s skalpelom; brizga 10 ml; injekcijske igle (subkutane, intravenske) - 4 kosi; igla za punkcijsko kateterizacijo vene; kirurška igla; držalo za iglo; škarje; kirurške sponke in pincete, 2 kosa; intravenski kateter s kanilo, čepom in prevodnikom, debeline do premera notranje lumne katetra in dvakrat daljši od njega; posoda za anestetik, biks z rjuho, plenica, maska ​​iz gaze, kirurške rokavice, obvezni material (žogice, prtički).

Prostor, v katerem se izvaja CPV, mora imeti sterilno operacijsko sobo: garderobo, enoto za intenzivno nego ali operacijsko sobo.

Pri pripravi na CPV bolnika položimo na operacijsko mizo z glavo, spuščeno za 15°, da preprečimo zračno embolijo.

Glava je obrnjena v nasprotni smeri od preluknjane, roke so iztegnjene ob telesu. V sterilnih pogojih je sto pokrito z zgornjimi orodji. Zdravnik si umije roke kot pred običajnim posegom, natakne si rokavice. Operacijsko polje dvakrat obdelamo z 2% raztopino joda, pokrijemo s sterilno plenico in ponovno obdelamo s 70 ° alkoholom.

Subklavijski dostop Z brizgo s tanko iglo se intradermalno injicira 0,5% raztopina prokaina, da se ustvari "limonina lupina" na točki, ki se nahaja 1 cm pod ključnico na črti, ki ločuje srednjo in notranjo tretjino ključnice. Iglo napredujemo medialno proti zgornjemu robu sternoklavikularnega sklepa, pri čemer nenehno predpisujemo raztopino prokaina. Iglo zapeljemo pod ključnico in tja vbrizgamo preostanek prokaina. Iglo odstranimo z debelo ostro iglo, omejimo globino njene vstavitve s kazalcem, kožo prebodemo do globine 1-1,5 cm na mestu "limonine lupine". Iglo odstranimo.V brizgi s prostornino 20 ml do polovice napolnimo 0,9% raztopino natrijevega klorida, ne zelo ostro (da se izognemo prebadanju arterije) iglo dolžine 7–10 cm s topo poševnim koncem nadeti. Na kanili mora biti označena smer poševnine. Pri vstavljanju igle mora biti njen rob usmerjen v kavdalno-medialni smeri. Igla se vstavi v vbod, ki je bil predhodno narejen z ostro iglo (glej zgoraj), globina morebitnega vboda igle pa mora biti omejena s kazalcem (ne več kot 2 cm). Igla se pomakne medialno proti zgornjemu robu sternoklavikularnega sklepa, občasno potegne bat nazaj in tako preveri pretok krvi v brizgo. Če je neuspešno, se igla premakne nazaj, ne da bi jo popolnoma odstranili, in poskus se ponovi, pri čemer se smer premikanja spremeni za nekaj stopinj. Takoj, ko se v brizgi pojavi kri, se je nekaj vbrizga nazaj v veno in vsesa nazaj v brizgo, s čimer poskušamo doseči zanesljiv povratni tok krvi. Če dobimo pozitiven rezultat, bolnika prosimo, da zadrži dih in odstrani brizgo iz igle, s prstom stisne njeno luknjo.V iglo se z lahkimi vijačnimi gibi vstavi vodilna žica do polovice, njena dolžina je dva in polovica dolžine katetra. Pacienta ponovno prosimo, naj zadrži dih, prevodnik odstranimo, s prstom zapremo luknjo katetra, nato pa na slednjega namestimo gumijasti zamašek. Po tem je bolniku dovoljeno dihati. Če je pacient nezavesten, se med izdihom izvajajo vse manipulacije, povezane z razbremenitvijo lumena igle ali katetra, ki se nahaja v subklavialni veni.Kateter priključimo na infuzijski sistem in ga pritrdimo na kožo z enim samim svilenim šivom. Nanesite aseptični povoj.

Zapleti

Nepravilen položaj vodilne žice in katetra.

Kršitev srčnega ritma;

Perforacija stene vene, srca;

Migracija skozi žile;

Paravazalno dajanje tekočine (hidrotoraks, infuzija v vlakno);

Zvijanje katetra in nastanek vozla na njem.

V teh primerih je potrebna korekcija položaja katetra, pomoč svetovalcev in po možnosti njegova odstranitev, da se prepreči poslabšanje bolnikovega stanja.

Punkcija subklavialne arterije običajno ne povzroči resnih posledic, če je pravočasno določena s pulzirajočo svetlo rdečo krvjo.

Da bi se izognili zračni emboliji, je potrebno ohraniti tesnost sistema. Po kateterizaciji je običajno predpisan rentgenski pregled prsnega koša, da se izključi morebiten pnevmotoraks.

Pri dolgotrajnem zadrževanju katetra v PV se lahko pojavijo naslednji zapleti:

Trombo- in zračna embolija, infekcijski zapleti (5-40%), kot so gnojenje, sepsa itd.

Da bi preprečili te zaplete, je potrebno ustrezno skrbeti za kateter. Pred vsemi manipulacijami je treba roke umiti z milom in vodo, posušiti in obdelati s 70 ° alkoholom. Za preprečevanje aidsa in serumskega hepatitisa nosimo sterilne gumijaste rokavice. Nalepka se dnevno spreminja, kožo okoli katetra obdelamo z 2% raztopino joda, 1% briljantno zeleno raztopino ali metilensko modro. Infuzijski sistem se menja dnevno. Po vsaki uporabi se kateter spere z raztopino heparina, da se ustvari "heparinska zapora". Paziti je treba, da kateter ni napolnjen s krvjo. Kateter se zamenja vzdolž prevodnika vsak drugi dan s popolnim preprečevanjem zapletov. Če se to zgodi, se kateter takoj odstrani.

Tako je CPV precej zapletena operacija, ki ima svoje indikacije in kontraindikacije. Z individualnimi značilnostmi pacienta, kršitvijo tehnike kateterizacije, opustitvijo oskrbe s katetrom, lahko pride do zapletov s poškodbo pacienta, zato so bile ustvarjene poučne določbe za vse ravni zdravstvenega osebja v zvezi s tem ( lečeči zdravnik, ekipa, ki izvaja CPV, medicinska sestra manipulacijske sobe). Vse zaplete moramo na oddelku evidentirati in podrobno analizirati.

Dostop do PV je lahko subklavialni ali supraklavikularni. Prvi je najpogostejši (verjetno zaradi zgodnejše uvedbe). Obstaja veliko točk za punkcijo in kateterizacijo subklavialne vene, nekatere od njih (poimenovane po avtorjih) so prikazane na sliki.

Široko se uporablja točka Abaniak, ki se nahaja 1 cm pod ključnico vzdolž črte, ki ločuje notranjo in srednjo tretjino ključnice (v subklavialni fosi). Po lastnih izkušnjah lahko najdemo točko (to je še posebej pomembno pri debelih bolnikih), če drugi prst leve roke (s CPV na levi) položimo na jugularno zarezo prsnice, prvi in ​​tretji drsnik pa vzdolž spodnjega in zgornjega roba ključnice, dokler prvi prst ne vstopi v subklavialno foso. Igla za punkcijo PV mora biti usmerjena pod kotom 45 glede na ključnico v projekciji sternoklavikularnega spoja med ključnico in 1 rebrom (vzdolž črte, ki povezuje prvi in ​​drugi prst), ne sme se prebadati globlje.

PREPOZNAVANJE ARTERIJSKE PUNKCIJE IN PREPREČEVANJE ZRAČNE EMBOLIJE.

Pri vseh bolnikih z normalnim krvnim tlakom in normalno napetostjo kisika v krvi arterijsko punkcijo zlahka prepoznamo po pulzirajočem curku in svetlo rdeči barvi krvi. Vendar pa lahko pri bolnikih z močno hipotenzijo ali znatno arterijsko desaturacijo teh znakov ni. Če obstaja kakršen koli dvom, ali je vodilna igla v veni ali arteriji, je treba skozi kovinsko vodilo v žilo vstaviti enolumnski kateter številka 18, ki je na voljo v večini kompletov. Ta korak ne zahteva uporabe ekspanderja. Kateter je mogoče povezati s pretvornikom tlaka za identifikacijo vene pulzni val in venski pritisk. Možno je vzeti dva enaka vzorca krvi hkrati za določitev krvnih plinov iz katetra in katere koli druge arterije. Če je vsebnost plinov bistveno drugačna - kateter v veno.

Bolniki s spontanim dihanjem imajo v času vdiha negativen venski tlak v prsih. Če kateter prosto komunicira z zunanjim zrakom, lahko ta podtlak potegne zrak v veno, kar povzroči zračno embolijo. Že majhna količina zraka je lahko usodna, zlasti če pride v sistemski obtok skozi atrijsko ali ventrikularno septalno okvaro. Da bi preprečili tak zaplet, mora biti ustje katetra ves čas zaprto, v času kateterizacije pa mora biti bolnik v Trendelenburgovem položaju. Če pride do zračne embolije, je treba bolnika namestiti v Trendelenburgov položaj z nagnjenim telesom v levo, da bi preprečili vstop zraka v iztočni kanal desnega prekata. Za pospešitev resorpcije zraka je treba aplicirati 100% kisik. Če je kateter v srčni votlini, je treba uporabiti aspiracijo zraka.

PREVENTIVNI ANTIBIOTIK.

Večina študij profilaktične uporabe antibiotikov je pokazala, da je to strategijo spremljalo zmanjšanje infekcijski zapleti ki vključuje pretok krvi. Vendar pa uporaba antibiotikov ni priporočljiva, saj prispeva k aktivaciji mikroorganizmov, občutljivih na antibiotike.

Nega mesta manipulacije

MAZILA, PODKOŽNE MANŠTE IN POVOJI

Nanos antibiotičnega mazila (npr. bazitramicina, mupirocina, neomicina ali polimiksina) na mesto katetra poveča pojavnost glivične kolonizacije katetra, spodbuja aktivacijo na antibiotike odpornih bakterij in ne zmanjša števila okužb katetra ki vključuje krvni obtok. Teh mazil se ne sme uporabljati. Podobno uporaba podkožnih manšet, impregniranih s srebrom, ne zmanjša okužb katetra, ki vključujejo krvni obtok, in zato ni priporočljiva. Ker podatki o optimalen tip povoji (gaza v primerjavi s prozornimi materiali) in optimalna pogostost povojev so sporni, priporočil, ki bi temeljila na dokazih, ni mogoče dati.

Združenje anesteziologov regije Zaporožje (AAZO)

Pomagati

Novice na spletnem mestu

19.-20. julij 2017, Zaporizhia

Kateterizacija subklavialne vene

Punkcije in kateterizacije ven, zlasti centralnih ven, so pogosto uporabljene manipulacije v praktični medicini. Trenutno so včasih podane zelo široke indikacije za kateterizacijo subklavialne vene. Izkušnje kažejo, da ta manipulacija ni dovolj varna. Znanje je izjemno pomembno topografska anatomija subklavijska vena, tehnike za izvajanje te manipulacije. V tem učnem pripomočku je veliko pozornosti namenjeno topografsko-anatomski in fiziološki utemeljitvi izbire dostopa in tehnike kateterizacije vene. Jasno oblikovane indikacije in kontraindikacije ter možni zapleti. Predlagani priročnik je zasnovan tako, da z jasno logično strukturo olajša preučevanje tega pomembnega gradiva. Pri pisanju priročnika so bili uporabljeni domači in tuji podatki. Priročnik bo nedvomno pomagal študentom in zdravnikom pri študiju tega oddelka, prav tako pa bo povečal učinkovitost poučevanja.

V enem letu se na svetu vgradi več kot 15 milijonov centralnih venskih katetrov. Med venskimi pritoki, ki so na voljo za punkcijo, je najpogosteje kateterizirana vena subklavija. Pri tem velja različne načine. Klinična anatomija subklavialne vene, dostopi, pa tudi tehnika punkcije in kateterizacije te vene niso v celoti opisani v različnih učbenikih in priročnikih, kar je povezano z uporabo različnih tehnik te manipulacije. Vse to študentom in zdravnikom povzroča težave pri preučevanju tega vprašanja. Predlagani priročnik bo olajšal asimilacijo preučenega gradiva z doslednim sistematičnim pristopom in naj bi prispeval k oblikovanju močnega strokovno znanje in praktične spretnosti. Priročnik je napisan na visoki metodološki ravni, ustreza tipičnemu učnemu načrtu in se lahko priporoča kot vodnik študentom in zdravnikom pri študiju punkcije in kateterizacije subklavialne vene.

Perkutana punkcija in kateterizacija subklavijske vene je učinkovita, vendar ne varna manipulacija, zato jo lahko izvaja le posebej usposobljen zdravnik z določenimi praktičnimi veščinami. Poleg tega je potrebno negovalno osebje seznaniti s pravili uporabe in nege katetrov v subklavialni veni.

Včasih, ko so izpolnjene vse zahteve za punkcijo in kateterizacijo subklavialne vene, lahko pride do ponavljajočih se neuspešnih poskusov kateterizacije posode. Hkrati je zelo koristno "zamenjati roke" - prositi drugega zdravnika, da izvede to manipulacijo. To nikakor ne diskreditira zdravnika, ki je neuspešno opravil punkcijo, ampak ga bo, nasprotno, povzdignil v očeh njegovih kolegov, saj lahko pretirana vztrajnost in "trmoglavost" v tej zadevi pacientu povzročita veliko škodo.

Prvo punkcijo subklavialne vene je leta 1952 izvedel Aubaniac. Opisal je tehniko punkcije iz subklavijskega dostopa. Wilson et al. leta 1962 so s subklavialnim dostopom kateterizirali subklavialno veno in preko nje zgornjo votlo veno. Od takrat se perkutana kateterizacija subklavialne vene pogosto uporablja za diagnostične študije in zdravljenje. Yoffa leta 1965 uvedel v klinično prakso supraklavikularni dostop za uvedbo katetra v centralne vene skozi subklavijsko veno. Kasneje so bile predlagane različne modifikacije supraklavikularnih in subklavialnih pristopov, da bi povečali verjetnost uspešne kateterizacije in zmanjšali tveganje zapletov. Tako se trenutno subklavialna vena šteje za priročno posodo za centralno vensko kateterizacijo.

Klinična anatomija subklavialne vene

subklavijsko veno(Sl.1,2) je neposredno nadaljevanje aksilarne vene, ki prehaja v slednjo na ravni spodnjega roba prvega rebra. Tu gre okoli vrha prvega rebra in leži med zadnjo površino klavikule in sprednjim robom sprednje lestvične mišice, ki se nahaja v predskalenski vrzeli. Slednja je spredaj nameščena trikotna vrzel, ki je omejena zadaj - s sprednjo lestvično mišico, spredaj in znotraj - s sternohioidno in sternotiroidno mišico, spredaj in zunaj - s sternokleidomastoidno mišico. Subklavialna vena se nahaja v najnižjem delu vrzeli. Tu se približa zadnji površini sternoklavikularnega sklepa, se združi z notranjo jugularno veno in z njo tvori brahiocefalno veno. Mesto fuzije je označeno kot Pirogov venski kot, ki se projicira med lateralnim robom spodnjega dela sternokleidomastoidne mišice in zgornjim robom klavikule. Nekateri avtorji (I.F. Matyushin, 1982) pri opisovanju topografske anatomije subklavialne vene razlikujejo klavikularno regijo. Slednji je omejen: zgoraj in spodaj - s črtami, ki potekajo 3 cm nad in pod ključnico ter vzporedno z njo; zunaj - sprednji rob trapezne mišice, akromioklavikularni sklep, notranji rob deltoidne mišice; od znotraj - z notranjim robom sternokleidomastoidne mišice, dokler se ne preseka na vrhu - z zgornjo mejo, na dnu - s spodnjo. Za ključnico se na prvem rebru najprej nahaja subklavialna vena, ki jo ločuje od kupole poprsnice. Tukaj vena leži posteriorno od klavikule, pred sprednjo lestvično mišico (frenični živec poteka vzdolž sprednje površine mišice), ki ločuje subklavialno veno od istoimenske arterije. Slednji pa ločuje veno od debla brahialnega pleksusa, ki ležijo nad in za arterijo. Pri novorojenčkih je subklavialna vena oddaljena 3 mm od istoimenske arterije, pri otrocih, mlajših od 5 let - 7 mm, pri otrocih, starejših od 5 let - 12 mm itd. Nahaja se nad kupolo pleure, subklavijska vena včasih pokriva s svojim robom istoimensko arterijo za polovico njenega premera.

Subklavialna vena je projicirana vzdolž črte, ki poteka skozi dve točki: zgornja točka je 3 cm navzdol od zgornjega roba prsnega konca klavikule, spodnja je 2,5-3 cm medialno od korakoidnega procesa lopatice. Pri novorojenčkih in otrocih, mlajših od 5 let, je subklavialna vena projicirana do sredine klavikule, v starejši starosti pa se projekcija premakne na mejo med notranjo in srednjo tretjino klavikule.

Kot, ki ga tvori subklavialna vena s spodnjim robom klavikule pri novorojenčkih, je enak stopinjam, pri otrocih, mlajših od 5 let - 140 stopinj, pri starejših - stopinjah. Premer subklavialne vene pri novorojenčkih je 3-5 mm, pri otrocih, mlajših od 5 let, 3-7 mm, pri otrocih, starejših od 5 let, 6-11 mm, pri odraslih - mm v končnem delu posode.

Subklavialna vena poteka v poševni smeri: od spodaj navzgor, od zunaj navznoter. Z gibanjem se ne spreminja. Zgornja okončina, saj so stene vene povezane z globokim listom lastno fascijo vratu (tretja fascija po klasifikaciji V.N. Shevkunenka, skapularna-klavikularna aponevroza Richeta) in so tesno povezani s pokostnico klavikule in prvega rebra ter s fascijo subklavialnih mišic in klavikularno- torakalna fascija.

Slika 1 Vene na vratu; na desni (po V.P. Vorobjovu)

1 - desna subklavijska vena; 2 - desna notranja jugularna vena; 3 - desna brahiocefalna vena; 4 - leva brahiocefalna vena; 5 - zgornja votla vena; 6 - sprednja jugularna vena; 7 - jugularni venski lok; 8 - zunanja jugularna vena; 9 - prečna vena vratu; 10 - desna subklavijska arterija; 11 - sprednja lestvična mišica; 12 - posteriorna lestvična mišica; 13 - sternokleidomastoidna mišica; 14 - ključnica; 15 - prvo rebro; 16 - ročaj prsnice.

Slika 2. Klinična anatomija sistema zgornje vene cave; pogled od spredaj (po V.P. Vorobjovu)

1 - desna subklavijska vena; 2 - leva subklavska vena; 3 - desna notranja jugularna vena; 4 - desna brahiocefalna vena; 5 - leva brahiocefalna vena; 6 - zgornja votla vena; 7 - sprednja jugularna vena; 8 - jugularni venski lok; 9 - zunanja jugularna vena; 10 - neparni ščitnični venski pleksus; 11 - notranja torakalna vena; 12 - najnižja ščitnične žile; 13 - desna subklavijska arterija; 14 - aortni lok; 15 - sprednja lestvična mišica; 16 - brahialni pleksus; 17 - ključnica; 18 - prvo rebro; 19 - meje manubrija prsnice.

Dolžina subklavialne vene od zgornjega roba ustrezne male prsne mišice do zunanjega roba venskega kota z umaknjenim zgornjim udom je v razponu od 3 do 6 cm, vratni, vretenčni. Poleg tega se torakalni (levo) ali jugularni (desni) limfni kanali lahko izlivajo v končni del subklavialne vene.

Topografsko-anatomska in fiziološka utemeljitev izbire subklavialne vene za kateterizacijo

1. Anatomska dostopnost. Subklavialna vena se nahaja v predskalenskem prostoru, ločena od istoimenske arterije in debla brahialnega pleksusa s sprednjo lestvično mišico.
2. Stabilnost položaja in premera lumna. Zaradi zlitja ovojnice subklavialne vene z globokim listom lastne fascije vratu, periosteuma prvega rebra in klavikule, klavikularno-torakalne fascije, lumen vene ostane konstanten in se ne zruši. tudi pri najhujšem hemoragičnem šoku.
3. Pomemben(zadosten) premer žile.
4. Visok pretok krvi(v primerjavi z venami okončin)

Na podlagi zgoraj navedenega se kateter, nameščen v veno, skoraj ne dotika njenih sten, tekočine, ki se vbrizgajo skozi njo, hitro dosežejo desni atrij in desni prekat, kar prispeva k aktivnemu učinku na hemodinamiko in v nekaterih primerih (med oživljanjem) , vam celo omogoča, da ne uporabljate intraarterijske injekcije zdravila. Hipertonične raztopine, vbrizgane v subklavialno veno, se hitro pomešajo s krvjo, ne da bi dražile intimo vene, kar omogoča povečanje volumna in trajanja infuzije s pravilno namestitvijo katetra in ustrezno nego zanj. Bolnike je mogoče prevažati brez nevarnosti poškodbe endotelija vene s katetrom, lahko začnejo zgodaj motorično aktivnost.

Indikacije za kateterizacijo subklavialne vene

1. Neučinkovitost in nezmožnost infundiranja v periferne vene (vključno med venesekcijo):

a) zaradi hudega hemoragičnega šoka, ki povzroči močan padec tako arterijskega kot venskega tlaka (periferne vene sesedejo in infuzija vanje je neučinkovita);

b) z mrežasto strukturo, pomanjkanjem izraženosti in globokim pojavom površinskih ven.

2. Potreba po dolgotrajni in intenzivni infuzijski terapiji:

a) za dopolnitev izgube krvi in ​​ponovno vzpostavitev ravnovesja tekočine;

b) zaradi nevarnosti tromboze perifernih venskih debel z:

Dolgotrajno bivanje v posodi igel in katetrov (poškodba endotelija žil);

Potreba po uvedbi hipertoničnih raztopin (draženje intime ven).

3. Potreba po diagnostičnih in kontrolnih študijah:

a) določanje in naknadno spremljanje v dinamiki centralnega venskega tlaka, ki vam omogoča, da ugotovite:

Hitrost in volumen infuzij;

Zgodnja diagnoza srčnega popuščanja

b) sondiranje in kontrastiranje votlin srca in velikih žil;

c) ponovni odvzem krvi za laboratorijske preiskave.

4. Elektrokardiostimulacija po transvenski poti.

5. Izvajanje ekstrakorporalne detoksikacije z metodami krvne kirurgije - hemosorpcija, hemodializa, plazmafereza itd.

Kontraindikacije za kateterizacijo subklavialne vene

1. Sindrom zgornje vene cave.
2. Paget-Schretterjev sindrom.
3. Hude motnje koagulacijskega sistema krvi.
4. Rane, abscesi, okužene opekline na področju punkcije in kateterizacije (nevarnost generalizacije okužbe in razvoja sepse).
5. Poškodba ključnice.
6. Dvostranski pnevmotoraks.
7. Huda respiratorna odpoved z emfizemom.

Osnovna sredstva in organizacija punkcije in kateterizacije subklavialne vene

Zdravila in pripravki:

1. lokalna anestetična raztopina;
2. raztopina heparina (5000 ie v 1 ml) - 5 ml (1 steklenica) ali 4% raztopina natrijevega citrata - 50 ml;
3. antiseptik za obdelavo kirurškega polja (na primer 2% raztopina jodove tinkture, 70% alkohol itd.);

Polaganje sterilnih instrumentov in materialov:

1. brizgalka - 2;
2. injekcijske igle (subkutane, intramuskularne);
3. igla za punkcijsko kateterizacijo vene;
4. intravenski kateter s kanilo in čepom;
5. vodilna črta dolžine 50 cm in debeline, ki ustreza premeru notranjega lumna katetra;
6. splošni kirurški instrumenti;
7. material za šivanje.

1. list - 1;
2. rezalna plenica 80 X 45 cm z okroglim izrezom premera 15 cm v sredini - 1 ali velike prtičke - 2;
3. kirurška maska ​​- 1;
4. kirurške rokavice - 1 par;
5. obvezni material (kroglice iz gaze, prtički).

Punkcijsko kateterizacijo subklavialne vene je treba opraviti v sobi za posege ali v čisti (negnojni) garderobi. Po potrebi se izvaja pred operacijo ali med njo na operacijski mizi, na bolnikovi postelji, na mestu dogodka itd.

Manipulacijska miza je nameščena desno od operaterja na mestu, primernem za delo, in pokrita s sterilno rjuho, prepognjeno na pol. Na ponjavo se položijo sterilni instrumenti, šivalni material, sterilni bix material, anestetik. Operater si nadene sterilne rokavice in jih obdela z antiseptikom. Nato se kirurško polje dvakrat zdravi z antiseptikom in je omejeno na sterilno rezalno plenico.

Po teh pripravljalne dejavnosti začeti punkcijsko kateterizacijo subklavialne vene.

1. Lokalna infiltracijska anestezija.
2. Splošna anestezija:

a) inhalacijska anestezija - običajno pri otrocih;

b) intravenska anestezija - pogosteje pri odraslih z neustreznim vedenjem (bolniki z duševnimi motnjami in nemirni).

Predlagane so bile različne točke za perkutano punkcijo subklavialne vene (Aubaniac, 1952; Wilson, 1962; Yoffa, 1965 et al.). Vendar pa opravljene topografske in anatomske študije omogočajo izločanje ne posameznih točk, temveč celotna območja, znotraj katerih je možno preboditi veno. To razširi punkcijski dostop do subklavialne vene, saj je v vsakem območju mogoče označiti več točk za punkcijo. Običajno obstajata dve taki coni: 1) supraklavikularni in 2) subklavijsko.

Dolžina supraklavikularna cona je 2-3 cm, njegove meje so: medialno - 2-3 cm navzven od sternoklavikularnega sklepa, lateralno - 1-2 cm medialno od meje medialne in srednje tretjine klavikule. Igla se injicira 0,5-0,8 cm od zgornjega roba ključnice. Pri prebadanju je igla usmerjena pod kotom stopinj glede na ključnico in pod kotom stopinj glede na sprednjo površino vratu (na čelno ravnino). Najpogosteje je mesto vboda igle točka Yoffe, ki se nahaja v kotu med lateralnim robom klavikularnega peclja sternokleidomastoidne mišice in zgornjim robom klavikule (slika 4).

Supraklavikularni dostop ima določene pozitivne vidike.

1) Razdalja od površine kože do vene je krajša kot pri subklavialnem pristopu: da pride do vene, mora igla iti skozi kožo s podkožnim tkivom, površinsko fascijo in podkožno mišico vratu, površinsko plast lastne fascije vratu, globoka plast lastne fascije vratu, ohlapna vlaknasta plast, ki obdaja veno, kot tudi prevertebralna fascija, ki sodeluje pri tvorbi fascialne ovojnice vene. Ta razdalja je 0,5-4,0 cm (povprečno 1-1,5 cm).

2) Pri večini operacij je vbodno mesto bolj dostopno anesteziologu.

1. Ni treba postaviti valja pod ramenski obroč bolan.

Vendar pa zaradi dejstva, da se oblika supraklavikularne jame pri ljudeh nenehno spreminja, lahko zanesljiva fiksacija katetra in zaščita z zavojem predstavljata določene težave. Poleg tega se znoj pogosto kopiči v supraklavikularni fosi, zato se lahko pogosteje pojavijo infekcijski zapleti.

Subklavijska cona(Sl. 3) omejeno: od zgoraj - spodnji rob klavikule od njegove sredine (točka št. 1) in ne doseže 2 cm do njenega prsnega konca (točka št. 2); bočno - navpičnica, ki se spušča 2 cm navzdol od točke št. 1; medialno - navpičnica, ki se spušča 1 cm navzdol od točke št. 2; dno - črta, ki povezuje spodnje konce navpičnic. Zato lahko pri punkciji vene iz subklavialnega dostopa mesto vboda igle postavimo znotraj meja nepravilnega štirikotnika.

Slika 3. Subklavijsko območje:

Kot naklona igle glede na ključnico - stopinje, glede na površino telesa (na čelno ravnino - stopinje). Splošno vodilo za punkcijo je posteriorna zgornja točka sternoklavikularnega sklepa. Pri punkciji vene s subklavijskim dostopom se najpogosteje uporabljajo naslednje točke (slika 4):

• Aubanyacova točka, ki se nahaja 1 cm pod ključnico na meji njene medialne in srednje tretjine;
• Wilsonova točka, ki se nahaja 1 cm pod sredino ključnice;
• Gilesova točka, ki se nahaja 1 cm pod ključnico in 2 cm navzven od prsnice.

Slika 4. Točke, ki se uporabljajo za punkcijo subklavialne vene.

1 – točka Yoffe; 2 – točka Aubanyac;

3 – Wilsonova točka; 4 - točka Giles.

Pri subklavialnem dostopu je razdalja od kože do vene večja kot pri supraklavikularnem dostopu, igla pa mora iti skozi kožo s podkožjem in površinsko fascijo, prsno fascijo, veliko prsno mišico, ohlapno tkivo, klavikularno-torakalno fascijo (Gruber). ), vrzel med prvim rebrom in ključnico, subklavialno mišico s fascialnim ovojom. Ta razdalja je 3,8-8,0 cm (povprečno 5,0-6,0 cm).

Na splošno je punkcija subklavialne vene iz subklavijskega dostopa bolj upravičena topografsko in anatomsko, saj:

1. velike venske veje, torakalni (levo) ali jugularni (desno) limfni kanali se izlivajo v zgornji polkrog subklavialne vene;
2. nad klavikulo je vena bližje kupoli plevre, pod klavikulo je ločena od plevre s prvim rebrom;
3. pritrditev katetra in aseptičnega preliva v subklavialni regiji je veliko lažja kot v supraklavikularni regiji, manj je pogojev za razvoj okužbe.

Vse to je vodilo do klinična praksa pogosteje se izvede punkcija subklavialne vene iz subklavijskega dostopa. Hkrati je treba pri debelih bolnikih dati prednost dostopu, ki omogoča najbolj jasno opredelitev anatomskih mejnikov.

Tehnika perkutane punkcije in kateterizacije subklavialne vene po Seldingerjevi metodi iz subklavijskega dostopa.

Uspeh punkcije in kateterizacije subklavialne vene je v veliki meri posledica skladnosti z vse zahteve za to operacijo. Posebej pomembna je pravilen položaj pacienta.

Položaj pacienta horizontalno z valjem nameščenim pod ramenskim obročem (»pod lopaticami«), višina cm. Čelni del mize je spuščen z nagradami (položaj Trendelenburg). Zgornjo okončino na strani vboda približamo telesu, ramenski obroč spustimo (pri čemer pomočnik potegne zgornjo okončino navzdol), glavo obrnemo v nasprotno smer za 90 stopinj. V primeru resnega stanja pacienta je možno punkcijo opraviti v polsedečem položaju in brez namestitve valja.

Položaj zdravnika- stoji ob strani vboda.

Prednostna stran: desno, saj se torakalni ali jugularni limfni kanali lahko izlivajo v končni del leve subklavialne vene. Poleg tega je pri izvajanju elektrostimulacije, sondiranja in kontrastiranja srčnih votlin, ko je treba kateter pomakniti v zgornjo votlo veno, to lažje narediti na desni, saj je desna brahiocefalna vena krajša od leve in njena smer se približuje navpični, medtem ko je smer leve brahiocefalne vene bližje vodoravni.

Po obdelavi rok in ustrezne polovice prednje vratne in subklavialne regije z antiseptikom in omejitvi kirurškega polja z rezalno plenico ali prtički (glejte poglavje "Osnovna oprema in organizacija punkcijske kateterizacije centralnih ven") je anestezija. izvedeno (glejte poglavje "Obvladovanje bolečine").

Načelo centralne venske kateterizacije je postavil Seldinger (1953).

Punkcija se izvede s posebno iglo iz kompleta za kateterizacijo centralne vene, ki je pritrjena na brizgo z 0,25% raztopino novokaina. Pri zavestnih bolnikih pokažite iglo za punkcijo subklavialne vene zelo nezaželeno , saj je to močan dejavnik stresa (igla dolžine 15 cm ali več z zadostno debelino). Ko je igla prebodena, obstaja velik upor kože. Ta trenutek je najbolj boleč. Zato ga je treba izvesti čim hitreje. To se doseže z omejitvijo globine vboda igle. Zdravnik, ki izvaja manipulacijo, omeji iglo s prstom na razdalji 0,5-1 cm od njegove konice. To preprečuje, da bi igla globoko in nenadzorovano prodrla v tkivo, ko je med prebadanjem kože uporabljena znatna sila. Pri vbodu kože je lumen punkcijske igle pogosto zamašen s tkivi. Zato je treba takoj po prehodu igle skozi kožo obnoviti njeno prehodnost s sproščanjem majhne količine raztopine novokaina. Igla se injicira 1 cm pod ključnico na meji njene medialne in srednje tretjine (Aubanyacova točka). Iglo je treba usmeriti na zadnji zgornji rob sternoklavikularnega sklepa ali, po V.N. Rodionov (1996), na sredini širine klavikularnega peclja sternokleidomastoidne mišice, to je nekoliko stransko. Ta smer ostaja ugodna tudi pri drugačni legi ključnice. Zaradi tega pride do prebode žile v območju Pirogovega venskega kota. Pred napredovanjem igle mora biti tok novokaina. Ko igla prebode subklavijsko mišico (občutek okvare), je treba bat potegniti proti sebi, premikati iglo v določeni smeri (vakuum v brizgi lahko ustvarite šele po sprostitvi majhne količine raztopine novokaina, da preprečite zamašitev lumen igle s tkivi). Po vstopu v veno se v brizgi pojavi curek temne krvi, nadalje pa igle ne smete potisniti v posodo zaradi možnosti poškodbe nasprotne stene posode z naknadnim izstopom prevodnika tam. Če je bolnik pri zavesti, ga prosimo, naj med vdihavanjem zadrži dih (preprečevanje zračne embolije) in skozi lumen igle, odstranjene iz brizge, vstavi vodnik do globine cm, nato pa iglo odstranimo. , medtem ko se prevodnik prilepi in ostane v veni. Nato se kateter pomakne vzdolž vodnika z rotacijskimi gibi v smeri urinega kazalca do predhodno navedene globine. V vsakem primeru je treba upoštevati načelo izbire katetra čim večjega premera (za odrasle je notranji premer 1,4 mm). Po tem se vodilna žica odstrani, v kateter se vnese raztopina heparina (glejte poglavje »nega katetra«) in vstavi nastavek kanile. Da bi se izognili zračni emboliji, je treba lumen katetra med vsemi manipulacijami prekriti s prstom. Če vbod ni uspešen, je potrebno iglo umakniti v podkožje in jo premakniti naprej v drugo smer (spremembe smeri igle med vbodom povzročijo dodatno poškodbo tkiva). Kateter se pritrdi na kožo na enega od naslednjih načinov:

1. okoli katetra je na kožo prilepljen trak baktericidnega obliža z dvema vzdolžnima režama, po katerem je kateter previdno pritrjen s srednjim trakom lepilnega traku;
2. za zagotovitev zanesljive fiksacije katetra nekateri avtorji priporočajo šivanje na kožo. Da bi to naredili, je v neposredni bližini mesta izhoda katetra koža zašita z ligaturo. Prvi dvojni ligaturni vozel zavežemo na kožo, z drugim fiksiramo kateter na kožni šiv, tretji vozel zavežemo vzdolž ligature v višini kanile, četrti vozel pa okoli kanile, kar preprečuje katetra zaradi premikanja vzdolž osi.

Tehnika perkutane punkcije in kateterizacije subklavialne vene po Seldingerjevi metodi iz supraklavikularnega pristopa.

Položaj bolnika: vodoravno, pod ramenskim obročem ("pod lopaticami"), valja ni mogoče postaviti. Čelni del mize je spuščen z nagradami (položaj Trendelenburg). Zgornjo okončino na strani vboda približamo telesu, ramenski obroč spustimo, pri čemer asistent potegne zgornjo okončino navzdol, glavo obrnemo za 90 stopinj v nasprotno smer. V primeru resnega stanja pacienta je možna punkcija v polsedečem položaju.

Položaj zdravnika- stoji ob strani vboda.

Prednostna stran: desno (utemeljitev - glej zgoraj).

Iglo vbodemo v točko Yoffe, ki se nahaja v kotu med lateralnim robom klavikularnega peclja sternokleidomastoidne mišice in zgornjim robom klavikule. Igla je usmerjena pod kotom stopinj glede na ključnico in stopinj glede na sprednjo površino vratu. Med prehodom igle v brizgi se ustvari rahel vakuum. Običajno je možno priti v veno na razdalji 1-1,5 cm od kože. Skozi lumen igle se vstavi vodilo do globine cm, nato se igla odstrani, vodilo pa se prilepi in ostane v veni. Nato se kateter pomakne vzdolž vodnika z vijačnimi gibi do predhodno navedene globine. Če kateter ne prehaja prosto v veno, lahko njegovo vrtenje okoli svoje osi pomaga napredovati (previdno). Po tem se vodnik odstrani in v kateter se vstavi vtična kanila.

Na fotografiji so glavne mejnike, ki se uporabljajo za izbiro punkcijske točke - sternokleidomastoidna mišica, njeni sternalni in klavikularni pecelj, zunanja jugularna vena, klavikula in jugularna zareza. Prikazana je najpogosteje uporabljena točka vboda, ki se nahaja na presečišču lateralnega roba klavikularnega peclja sternokleidomastoidne mišice in klavikule (rdeča oznaka). Alternativne punkcijske točke se praviloma nahajajo v intervalu med presečiščem zunanjega roba klavikularne glave sternokleidomastoidne mišice s ključnico in presečiščem zunanje jugularne vene s ključnico. Poročajo tudi, da se punkcija izvaja iz točke 1-2 cm nad robom klavikule. Vena poteka pod ključnico, okoli prvega rebra, se spusti v prsni koš, kjer se pridruži ipsilateralni notranji jugularni veni približno v višini sternoklavikularnega sklepa.

Raziskovalno punkcijo izvedemo z intramuskularno iglo, da lokaliziramo lokacijo vene z minimalnim tveganjem poškodb svetlobe ali velike krvavitve, če je arterija nenamerno prebodena. Igla je nameščena na vbodni točki v ravnini, ki je vzporedna s tlemi, smer je kavdalna. Po tem se brizga odkloni bočno z nastavki, medtem ko je igla usmerjena proti prsnici, nato pa se brizga nagne navzdol na približno nastavke, tj. igla mora iti pod ključnico in drseti po njeni notranji površini.

Igla je gladko vodena v izbrani smeri, medtem ko se v brizgi vzdržuje vakuum. Slika shematično nadaljuje gibanje igle (modra puščica), kot lahko vidite, njena smer približno označuje sternoklavikularni sklep, ki ga je priporočljivo uporabiti kot vodilo za primarno iskalno punkcijo. Praviloma se vena nahaja na razdalji 1-3 cm od kože. Če po prehodu iskalne igle vzdolž samega paviljona niste uspeli najti vene, jo prav tako gladko potegnite nazaj, ne da bi pozabili vzdrževati vakuum v brizgi, ker. igla je morda šla skozi dve steni vene, v tem primeru boste prejeli kri v brizgi ob obratnem vleku.

Po prejemu krvi v brizgo ocenite njeno barvo, v primeru dvoma, da je kri venska, lahko poskusite previdno odklopiti brizgo, medtem ko držite iglo na mestu, da ocenite naravo odtoka krvi (očitno utripanje, poteka, kaže na arterijsko punkcijo). Ko se prepričate, da ste našli veno, lahko iskalno iglo odstranite, pri čemer se spomnite smeri vboda, ali jo pustite na mestu in jo rahlo potegnete nazaj, tako da igla zapusti veno.

Če med punkcijo v izbrani smeri ni mogoče določiti vene, lahko poskusite z drugimi možnostmi punkcije iz iste točke. Priporočam, da zmanjšate lateralni kot igle in jo usmerite nekoliko pod sternoklavikularni sklep. Naslednji korak je zmanjšanje kota odstopanja od vodoravne ravnine. Na tretje mesto med alternativnimi metodami sem postavil poskus punkcije z druge točke, ki se nahaja lateralno od kota presečišča klavikularne glave sternokleidomastoidne mišice z zgornjim robom klavikule. Tudi v tem primeru mora biti igla usmerjena predvsem proti sternoklavikularnemu sklepu.

Punkcijo vene z iglo iz seta izvajamo v smeri, določeni med iskalno punkcijo. Z vidika zmanjšanja tveganja za pnevmotoraks je priporočljivo premikanje brizge z iglo med vdihi, kar velja tako za spontano dihanje kot za mehansko ventilacijo pri mehansko ventiliranih bolnikih. Ni treba posebej omenjati vzdrževanja vakuuma v brizgi in možnosti, da je v veni, ko je brizga umaknjena.

Po prejemu krvi v brizgo ocenite njeno barvo, v primeru dvoma, da je kri venska, lahko poskusite previdno odklopiti brizgo, medtem ko držite iglo na mestu, da ocenite naravo odtoka krvi (pulzacija škrlatne barve). kri seveda kaže na arterijsko punkcijo). Včasih lahko ob visokem centralnem venskem tlaku teče kri iz igle z značilnim utripanjem, kar je lahko zavajajoče in prisili zdravnika k ponovitvi punkcij s povečanim tveganjem zapletov pri vbodu. Dovolj specifično v zvezi s preverjanjem prisotnosti v veni ima tehnika za merjenje krvnega tlaka v igli, za aplikacijo katere je potrebna sterilna vrvica, katere ustrezen konec se podaljša do asistenta, ki jo poveže z senzor tlaka in ga napolnite z raztopino. Odsotnost krivulje arterijskega tlaka in značilne krivulje za venski tlak kažeta na venski vstop.

Ko ste prepričani, da ste našli veno, odstranite brizgo, medtem ko držite iglo na mestu. Poskusite položiti roko na kakšno nepremično strukturo (ključnico), da zmanjšate tveganje selitve igle iz svetline vene zaradi mikrotremorja prstov v trenutku, ko primete vodilno žico. Vodilna žica naj bo nameščena v vaši bližini, da se vam ni treba sklanjati in segati, da bi jo dobili, saj s tem največkrat izgubite koncentracijo pri mirnem držanju igle in ta izstopi iz svetline vene.

Prevodnik med vstavljanjem ne sme naleteti na večji upor, včasih lahko občutite značilno trenje valovite površine prevodnika na robu reza igle, če izstopa pod velikim kotom. Če čutite upor, ne poskušajte izvleči vodnika, lahko ga poskusite zavrteti in če se nasloni na steno vene, lahko zdrsne še naprej. Ko vodnik potegnete nazaj, ga lahko ujame pletenica na robu reza in v najboljšem primeru"razjeziti se" v v najslabšem primeru- vodnik bo odrezan in imeli boste težave, ki niso sorazmerne s priročnostjo preverjanja položaja igle, ne da bi jo odstranili, ampak z odstranitvijo vodnika. Tako z uporom odstranite iglo z vodnikom in poskusite znova, že veste, kje poteka vena. Prevodnik se vstavi v iglo ne dlje od druge oznake (od paviljona igle) ali sm, da prepreči vstop v atrijsko votlino in tam flotacijo, kar lahko povzroči aritmije.

Vzdolž vodnika se vstavi dilatator. Poskusite dilatator približati s prsti bližje koži, da preprečite upogibanje prevodnika in dodatno poškodbo tkiva in celo vene. Dilatatorja ni treba vstaviti tik do paviljona, dovolj je ustvariti tunel v koži in podkožnega tkiva brez prodora v lumen vene. Po odstranitvi dilatatorja je potrebno s prstom pritisniti na mesto vboda, ker. od tam je možen obilen pretok krvi.

Kateter se vstavi do globine cm. Po uvedbi katetra se njegov položaj v veni tradicionalno preveri z aspiracijo krvi, prost odtok krvi kaže, da je kateter v lumnu vene.

Tehnika perkutane punkcije in kateterizacije subklavialne vene po principu "kateter skozi kateter"

Punkcijo in kateterizacijo subklavialne vene lahko izvedemo ne samo po principu Seldinger ("kateter skozi prevodnik"), ampak tudi po principu "kateter skozi kateter". Najnovejša tehnika je postala mogoča zaradi novih tehnologij v medicini. Punkcija subklavialne vene se izvede s posebno plastično kanilo (zunanji kateter), nameščeno na iglo za kateterizacijo osrednjih ven, ki služi kot punkcijski stilet. Pri tej tehniki je izjemno pomemben atravmatski prehod od igle do kanile, zaradi česar je majhen upor pri prehodu katetra skozi tkiva in še posebej skozi steno subklavialne vene. Ko kanila s stiletno iglo vstopi v veno, se brizga odstrani iz paviljona igle, kanila (zunanji kateter) se zadrži in igla se odstrani. Skozi zunanji kateter napeljemo poseben notranji kateter s trnom do želene globine. Debelina notranjega katetra ustreza premeru lumna zunanjega katetra. Paviljon zunanjega katetra je s pomočjo posebne objemke povezan s paviljonom notranjega katetra. Iz slednjega se pridobiva mandrin. Na paviljon je nameščen zapečaten pokrov. Kateter je pritrjen na kožo.

Uporaba ultrazvočnega vodenja je bila promovirana kot metoda za zmanjšanje tveganja zapletov med centralno vensko kateterizacijo. V skladu s to tehniko se ultrazvočni test uporablja za lokalizacijo vene in merjenje globine njene lokacije pod kožo. Nato pod nadzorom ultrazvočnega slikanja iglo vpeljemo skozi tkivo v žilo. Ultrazvočno vodenje med kateterizacijo notranje jugularne vene zmanjša število mehanskih zapletov, število napak pri namestitvi katetra in čas, potreben za kateterizacijo. Fiksna anatomska povezava subklavialne vene s ključnico otežuje ultrazvočno vodeno kateterizacijo kot kateterizacijo na podlagi zunanjih mejnikov. Kot pri vseh novih tehnikah je tudi pri ultrazvočno vodeni kateterizaciji potrebna praksa. Če je v bolnišnici na voljo ultrazvočna oprema in so zdravniki ustrezno usposobljeni, ultrazvočni nadzor običajno pričakovati.

Zahteve za nego katetra

Pred vsako vstavitvijo katetra zdravilna snov iz njega je treba z brizgo pridobiti prost pretok krvi. Če to ne uspe in se tekočina prosto uvaja v kateter, je to lahko posledica:

• z izhodom katetra iz vene;
• s prisotnostjo visečega tromba, ki pri poskusu pridobivanja krvi iz katetra deluje kot ventil (redko opažen);
• tako da se rez katetra nasloni na steno vene.

V tak kateter je nemogoče infundirati. Najprej ga je treba rahlo zategniti in znova poskusiti iz njega dobiti kri. Če to ne uspe, je treba kateter brezpogojno odstraniti (nevarnost paravenske vstavitve ali trombembolije). Odstranite kateter iz vene nastaja zelo počasi podtlak v katetru z brizgo. Na ta način je včasih mogoče izvleči visečo trombo iz vene. V tem primeru je strogo nesprejemljivo odstraniti kateter iz vene s hitrimi gibi, saj lahko to povzroči tromboembolijo.

Da bi se izognili trombozi katetra po diagnostičnem odvzemu krvi in ​​​​po vsaki infuziji, ga takoj sperite s katero koli infundirano raztopino in vanj obvezno injicirajte antikoagulant (0,2-0,4 ml). Nastanek krvnih strdkov lahko opazimo pri močnem kašlju bolnika zaradi refluksa krvi v kateter. Pogosteje opazimo v ozadju počasne infuzije. V takih primerih je treba raztopini za transfuzijo dodati heparin. Če je bila tekočina aplicirana v omejeni količini in ni bilo stalne infuzije raztopine, lahko uporabimo tako imenovano heparinsko zaporo ("heparinski čep"): po koncu infuzije 2000 - 3000 ie (0,2 - 0,3 ml) heparina v 2 ml vbrizgamo v kateter fiziološko raztopino in ga zapremo s posebnim zamaškom ali čepom. Tako je mogoče ohraniti žilno fistulo dolgo časa. Bivanje katetra v centralni veni zagotavlja skrbno nego kože na mestu vboda (vsakodnevno antiseptično zdravljenje mesta vboda in vsakodnevna menjava aseptičnega povoja). Dolžina bivanja katetra v subklavialni veni se po različnih avtorjih giblje od 5 do 60 dni in jo je treba določiti glede na medicinske indikacije in ne preventivni ukrepi(V.N. Rodionov, 1996).

Mazila, podkožne manšete in obloge. Nanos antibiotičnega mazila (npr. bazitramicina, mupirocina, neomicina ali polimiksina) na mesto katetra poveča pojavnost glivične kolonizacije katetra, spodbuja aktivacijo na antibiotike odpornih bakterij in ne zmanjša števila okužb katetra ki vključuje krvni obtok. Takih mazil se ne sme uporabljati. Uporaba podkožnih manšet, impregniranih s srebrom, prav tako ne zmanjša okužb katetra, ki vključujejo krvni obtok, zato ni priporočljiva. Ker so si podatki o optimalni vrsti povoja (gaza proti prozornim materialom) in optimalni pogostosti povijanja nasprotujoči.

Tulci in sistemi za brezigelne injekcije. Čepki katetra so pogost vir kontaminacije, zlasti med dolgotrajno kateterizacijo. Dokazano je, da uporaba dveh vrst antiseptično obdelanih čepov zmanjša tveganje za okužbe katetra, ki vključujejo krvni obtok. V nekaterih bolnišnicah je bila uvedba sistemov brez igel povezana s povečanjem teh okužb. Do tega povečanja je prišlo zaradi neizpolnjevanja zahteve proizvajalca, da se čep zamenja po vsakem injiciranju in celotnega sistema za injiciranje brez igle vsake 3 dni, ker so bile potrebne pogostejše menjave čepa pred stopnjo okužb katetra, ki vključujejo krvni obtok vrnil na izhodiščno vrednost.

Menjava katetra. Ker se tveganje za okužbo katetra sčasoma poveča, je treba vsak kateter odstraniti takoj, ko ni več potreben. V prvih 5–7 dneh kateterizacije je tveganje za kolonizacijo katetra in okužbe katetra, ki vključujejo krvni obtok, nizko, nato pa se začne povečevati. Številne študije so preučevale strategije za zmanjšanje okužb katetra, vključno s premeščanjem katetra z vodilno žico in načrtovano rutinsko premeščanjem katetra na novo mesto. Vendar se ni pokazalo, da nobena od teh strategij zmanjšuje okužbe s katetrom, ki vključujejo krvni obtok. Načrtovano rutinsko zamenjavo katetra preko vodilne žice je namreč spremljal trend povečanja števila okužb katetra. Poleg tega je bila namestitev novega katetra na novo mesto pogostejša, če je imel bolnik med kateterizacijo mehanske zaplete. Metaanaliza rezultatov 12 študij strategij zamenjave katetra je pokazala, da podatki ne podpirajo niti premestitve katetra z vodilno žico niti načrtovane rutinske premestitve katetra na novo mesto. V skladu s tem osrednji venski kateter ne bi smeli spreminjati brez razloga.

1. Rana subklavialne arterije. To zazna utripajoč curek škrlatne krvi, ki vstopa v brizgo. Iglo odstranimo, mesto vboda pritisnemo 5-8 minut. Običajno napačno punkcijo arterije v prihodnosti ne spremljajo zapleti. Vendar pa je možen nastanek hematoma v sprednjem mediastinumu.
2. Punkcija kupole pleure in vrha pljuč z razvojem pnevmotoraksa. Brezpogojni znak poškodba pljuč- pojav podkožnega emfizema. Verjetnost zapletov s pnevmotoraksom se poveča z različnimi deformacijami prsnega koša in s težko sapo pri globokem dihanju. V teh primerih je pnevmotoraks najnevarnejši. Hkrati je možna poškodba subklavialne vene z razvojem hemopnevmotoraksa. To se običajno zgodi pri več neuspešnih poskusov punkcija in groba manipulacija. Vzrok hemotoraksa je lahko tudi predrtje stene vene in parietalne plevre z zelo togim vodnikom za kateter. Uporaba takih vodnikov je prepovedana.. Razvoj hemotoraksa je lahko povezan tudi s poškodbo subklavialne arterije. V takih primerih je pomemben hemotoraks. Pri punkciji leve subklavialne vene v primeru poškodbe torakalnega limfnega kanala in poprsnice se lahko razvije hilotoraks. Slednje se lahko kaže z obilnim zunanjim uhajanjem limfe vzdolž stene katetra. Obstaja zaplet hidrotoraksa kot posledica namestitve katetra v plevralno votlino z naknadno transfuzijo različne rešitve. V tem primeru je po kateterizaciji subklavialne vene potrebno opraviti kontrolni rentgenski pregled prsnega koša, da se izključijo ti zapleti. Pomembno je upoštevati, da se lahko v primeru poškodbe pljuč z iglo razvijeta pnevmotoraks in emfizem v naslednjih nekaj minutah in nekaj urah po manipulaciji. Zato je treba pri težki kateterizaciji, še bolj pa pri naključni punkciji pljuč, namerno izključiti prisotnost teh zapletov ne le takoj po punkciji, temveč tudi naslednji dan (pogosta avskultacija pljuč v dinamiki, X- nadzor žarkov itd.).
3. Preveč globoka vstavitev vodnika in katetra lahko poškoduje stene desnega atrija, kot tudi trikuspidalne zaklopke s hudimi srčnimi motnjami, nastanek parietalnih trombov, ki lahko služijo kot vir embolije. Nekateri avtorji so opazili sferični tromb, ki je zapolnil celotno votlino desnega prekata. To je pogostejše pri vodilnih žicah in katetrih iz togega polietilena. Njihova uporaba je treba prepovedati. Preveč elastične vodnike je priporočljivo pred uporabo dolgo kuhati: to zmanjša togost materiala. Če ni mogoče izbrati ustreznega vodnika, standardni vodnik pa je zelo tog, nekateri avtorji priporočajo izvedbo naslednje tehnike - distalni konec polietilenskega vodnika najprej rahlo upognemo, tako da nastane top kot. Tak prevodnik pogosto veliko lažje preide v lumen vene, ne da bi poškodoval njene stene.
4. Embolija z vodilno žico in katetrom. Embolija z vodnikom nastane zaradi prereza vodnika z robom konice igle, ko prevodnik, ki je globoko vstavljen v iglo, hitro potegnemo k sebi. Kateterska embolija je možna, ko se kateter pomotoma prereže in zdrsne v veno pri rezanju dolgih koncev pritrdilne niti s škarjami ali skalpelom ali pri odstranjevanju niti, ki pritrjuje kateter. Prevodnika ni mogoče odstraniti z igle. Po potrebi odstranite iglo skupaj z vodilno žico.
5. Zračna embolija. V subklavialni veni in zgornji votli veni je lahko tlak običajno negativen. Vzroki embolije: 1) sesanje med vdihavanjem zraka v veno skozi odprte paviljone igle ali katetra (ta nevarnost je najverjetneje pri hudi zasoplosti z globokimi vdihi, pri punkciji in kateterizaciji vene v pacientovem sedečem položaju oz. z dvignjenim telesom); 2) nezanesljiva povezava paviljona katetra s šobo za igle transfuzijskih sistemov (netesnost ali neopazno njihovo ločevanje med dihanjem, ki ga spremlja sesanje zraka v kateter); 3) nenamerno odtrganje čepa iz katetra s hkratnim vdihom. Da bi preprečili zračno embolijo med punkcijo, je treba iglo priključiti na brizgo, med apnejo (zadrževanje pacientovega diha ob vdihu) pa je treba uvesti kateter v veno, odklopiti brizgo z igle, odpreti paviljon katetra. ali v Trendelenburgovem položaju. Preprečuje zračno embolijo z zapiranjem odprtega paviljona igle ali katetra s prstom. Pri mehanskem prezračevanju je preprečevanje zračne embolije zagotovljeno s prezračevanjem pljuč s povečanimi količinami zraka z ustvarjanjem pozitivnega tlaka na koncu izdiha. Pri izvajanju infuzije v venski kateter je potrebno stalno skrbno spremljanje tesnosti povezave med katetrom in transfuzijskim sistemom.
6. Poškodba brahialnega pleksusa in organov vratu(redko viden). Te poškodbe nastanejo, ko je igla globoko zabodena z napačno smerjo injiciranja, z velike številke poskusi punkcije vene v različnih smereh. To je še posebej nevarno pri spreminjanju smeri igle po globokem vbodu v tkivo. V tem primeru oster konec igle poškoduje tkiva kot brisalec avtomobilskega stekla. Da bi izključili ta zaplet, je treba po neuspešnem poskusu prebadanja vene iglo popolnoma odstraniti iz tkiv, spremeniti kot njenega vnosa glede na ključnico nagrad in šele nato izvesti punkcijo. . V tem primeru točka vboda igle ne spremeni. Če prevodnik ne gre skozi iglo, se morate prepričati, da je igla v veni z brizgo, in znova, rahlo potegnite iglo proti sebi, poskusite vstaviti prevodnik brez nasilja. Prevodnik mora popolnoma prosto prehajati v veno.
7. Vnetje mehkih tkiv na mestu vboda in intrakateterska okužba je redek zaplet. Pri punkciji je potrebno odstraniti kateter in strožje upoštevati zahteve asepse in antisepse.
8. Flebotromboza in tromboflebitis subklavijske vene. Zelo redko je, tudi pri dolgotrajnem (večmesečnem) dajanju raztopin. Pogostnost teh zapletov se zmanjša, če se uporabljajo kakovostni netrombogeni katetri. Zmanjša pogostost flebotromboze redno izpiranje katetra z antikoagulantom, ne le po infuzijah, ampak tudi v dolgih prekinitvah med njimi. Pri redkih transfuzijah se kateter zlahka zamaši s strjeno krvjo. V takih primerih se je treba odločiti, ali je kateter priporočljivo obdržati v subklavialni veni. Če se pojavijo znaki tromboflebitisa, je treba kateter odstraniti, predpisati ustrezno terapijo.
9. razporeditev katetra. Sestavljen je iz izhoda prevodnika in nato katetra iz subklavialne vene v jugularno (notranjo ali zunanjo). Če obstaja sum na dispozicijo katetra, se opravi rentgenska kontrola.
10. obstrukcija katetra. To je lahko posledica strjevanja krvi v katetru in njegove tromboze. Če obstaja sum na tromb, je treba kateter odstraniti. Huda napaka je, da krvni strdek potisnemo v veno z "izpiranjem" katetra z vnosom tekočine pod pritiskom ali s čiščenjem katetra z vodnikom. Obstrukcija je lahko tudi posledica dejstva, da je kateter upognjen ali s svojim koncem naslonjen na steno vene. V teh primerih lahko rahla sprememba položaja katetra obnovi njegovo prehodnost. Katetri, nameščeni v subklavijski veni, morajo imeti na koncu prečni rez. Nesprejemljivo je uporabljati katetre s poševnimi rezi in s stranskimi luknjami na distalnem koncu. V takih primerih je območje lumna katetra brez antikoagulantov, na katerem nastanejo viseči krvni strdki. Potrebno je strogo upoštevati pravila za nego katetra (glejte poglavje "Zahteve za nego katetra").
11. Paravenska uporaba infuzijsko-transfuzijskih medijev in druga zdravila. Najbolj nevaren je vnos dražečih tekočin (kalcijev klorid, hiperosmolarne raztopine itd.) v mediastinum. Preprečevanje je obvezno upoštevanje pravil za delo z venskim katetrom.

Algoritem za obravnavo bolnikov z okužbami krvi, povezanimi s katetrom (CAIC)

AMP - protimikrobna zdravila

Algoritem za obravnavo bolnikov z bakteriemijo ali fungemijo.

AMP - protimikrobna zdravila

"Antibakterijska zapora" - vnos majhnih količin raztopine antibiotikov v visoki koncentraciji v lumen CVC gojitelja, čemur sledi večurna izpostavljenost (na primer 8-12 ur ponoči, ko se CVC ne uporablja). ). Kot "ključavnico" lahko uporabimo: Vankomicin v koncentraciji 1-5 mg / ml; Gentamimin ali Amikocin v koncentraciji 1-2 mg / ml; Ciprofoloksacin v koncentraciji 1-2 mg / ml. Antibiotike raztopimo v 2-5 ml izotoničnega NaCl z dodatkom Heparina ED. Pred nadaljnjo uporabo odstranimo Antibacterial Castle CVC.

Značilnosti punkcije in kateterizacije subklavialne vene pri otrocih

1. Punkcijo in kateterizacijo je treba izvesti v pogojih popolne anestezije, ki zagotavljajo odsotnost motoričnih reakcij pri otroku.
2. Med punkcijo in kateterizacijo subklavialne vene je treba otrokovo telo postaviti v Trendelenburgov položaj z visokim valjem pod lopaticami; glava se nagne nazaj in obrne v nasprotni smeri od preluknjane.
3. Menjava aseptičnega povoja in obdelava kože okoli mesta injiciranja je treba opraviti vsak dan in po vsakem postopku.
4. Pri otrocih, mlajših od 1 leta, je bolj smiselno punktirati subklavialno veno iz subklavialnega dostopa na ravni srednje tretjine ključnice (Wilsonova točka), v starejši starosti pa bližje meji med notranjo in srednjo veno. tretjine ključnice (Aubanyacova točka).
5. Punkcijska igla ne sme imeti premera več kot 1-1,5 mm in dolžine več kot 4-7 cm.
6. Punkcijo in kateterizacijo je treba izvesti čim bolj atravmatično. Pri izvajanju punkcije je treba na iglo namestiti brizgo z raztopino (0,25% raztopina novokaina), da preprečimo zračno embolijo.
7. Pri novorojenčkih in otrocih prvih let življenja se med počasnim odstranjevanjem igle (s hkratno aspiracijo) v brizgi pogosto pojavi kri, saj punkcijska igla, zlasti neostrena, zlahka prebode sprednjo in zadnjo steno vene zaradi na elastičnost otrokovih tkiv. V tem primeru je lahko konica igle v lumnu vene šele, ko je odstranjena.
8. Prevodniki za katetre ne smejo biti togi, v veno jih je treba vstaviti zelo previdno.
9. Z globokim vnosom katetra zlahka pride v desne dele srca, v notranjo jugularno veno, tako na strani vboda kot na nasprotni strani. Če obstaja sum na nepravilen položaj katetra v veni, je treba opraviti rentgensko preiskavo (v kateter vbrizgamo 2-3 ml radiokontaktne snovi in ​​posnamemo sliko v anteriorno-posteriorni projekciji). ). Kot optimalno se priporoča naslednja globina vstavitve katetra:

• nedonošenčki - 1,5-2,0 cm;
• donošeni novorojenčki - 2,0-2,5 cm;
• dojenčki - 2,0-3,0 cm;
• otroci, stari 1-7 let - 2,5-4,0 cm;
• otroci, stari 7-14 let - 3,5-6,0 cm.

Značilnosti punkcije in kateterizacije subklavialne vene pri starejših

Pri starejših ljudeh po punkciji subklavialne vene in prehodu prevodnika skozi njo uvedba katetra skozi njo pogosto naleti na velike težave. To je posledica starostnih sprememb v tkivih: nizke elastičnosti, zmanjšanega turgorja kože in povešenosti globljih tkiv. Hkrati se poveča verjetnost uspeha katetra, ko je močenje (fiziološka raztopina, raztopina novokaina), zaradi česar se zmanjša trenje katetra. Nekateri avtorji priporočajo rezanje distalnega konca katetra pod ostrim kotom, da se odpravi upor.

Indikacije:

Izvajanje ukrepov oživljanja (ne moti izvajanja zaprte masaže srca in umetnega prezračevanja pljuč);

Za diagnostične namene: ileokavografija, angiografija, kateterizacija srčnih votlin.

Zaradi velikega tveganja za nastanek tromboflebitisa femoralne vene ali medeničnih ven se dolgotrajna kateterizacija femoralne vene ne izvaja.

Tehnika punkcije femoralne vene in kateterizacije (slika 19.27):

Bolnika položimo na hrbet z iztegnjenimi in rahlo razmaknjenimi nogami;

pod pupartnim ligamentom se obrijejo in zdravijo kožo z antiseptikom, mesto vboda vene razmejijo s sterilnimi robčki;

1-2 prečna prsta pod pupartnim ligamentom v projekciji femoralne arterije (določeno s pulzacijo) kožo anesteziramo, nato pa iglo poševno navzgor, damo na brizgo z novokainom pod kotom 45 stopinj glede na površina kože, napredovala globoko v tkiva, dokler ne čutite pulzacije femoralne arterije;

Ko se pojavi občutek pulziranja, se konec igle odkloni navznoter in napreduje navzgor pod pupartno gubo, medtem ko nenehno vleče bat brizge;

Videz temne krvi v brizgi kaže, da je igla vstopila v lumen vene;

Kateter se vstavi skozi iglo ali Seldinger do globine 15-20 cm in ga pritrdi s kožnim šivom. Okoli katetra se nanese aseptični povoj v obliki "hlačk".

riž. 19.27. Punkcija femoralne vene: 1 - femoralna vena; 2 - femoralna arterija; 3 - sprednja zgornja hrbtenica ileuma; 4 - pupartova vez; 5 - simfiza

Možni zapleti:

punkcija femoralne arterije. Zanj je značilen videz v brizgi pod pritiskom škrlatne krvi. V teh primerih odstranite iglo, pritisnite na mesto vboda 5-10 minut. Po 15-20 minutah ponovite punkcijo;

punkcija zadnje stene vene (pojav intermuskularnega hematoma).

Najprej je predpisan tesen povoj, naslednji dan - segrevalni obkladki za raztapljanje nakopičene krvi;

tromboza ali tromboflebitis femoralne vene ali ven medenice.

Manifestira se z otekanjem spodnje okončine. Potrebno je dati okončini dvignjen položaj, predpisati antikoagulante neposrednega in posrednega delovanja.

Punkcija in kateterizacija zunanje jugularne vene

Indikacije:

Huda trombocitopenija in koagulopatija, ker ni nevarnosti prebadanja zunanje karotidne arterije, razvoja pnevmo- ali hemotoraksa; krvavitev iz mesta vboda vene zlahka ustavimo s pritiskom.

Tehnika kateterizacije:

Bolnika položimo na hrbet z rokami ob telesu, glavo vržemo nazaj in obrnemo v smeri, nasprotni tisti, ki jo prebadamo;

obdelava kože, razmejitev območja venepunkcije s sterilnimi robčki;

· lokalna intradermalna anestezija nad mestom največje izraženosti vene, kjer bo opravljena venepunkcija;

pomočnik stisne veno nad ključnico, da postane bolj izrazita

polnjenje;

Kirurg ali anesteziolog pritrdi veno s palcem in kazalcem leve roke, z desno roko z iglo s poševnim robom, obrnjenim navzgor, prebodite veno vzdolž posode od zgoraj navzdol;

· po Seldingerjevi metodi kateteriziramo veno s katetrom, ki ga vstavimo v zgornjo votlo veno do globine približno 10 cm.

PUNKCIJA IN KATETERIZACIJA INTERN

Jugularna vena (slika 19.28)

Ima skoraj enake prednosti kot punkcija zunanje jugularne vene. Pri punkciji in kateterizaciji notranje jugularne vene je tveganje za razvoj pnevmotoraksa minimalno, vendar je verjetnost karotidne punkcije velika.

Obstaja približno 20 načinov punkcije notranje jugularne vene. Glede na m.sternocleidomastoideus jih lahko razdelimo v tri skupine: zunanje, centralne in notranje.

Ne glede na način prebadanja ima pacient Trendelenburgov položaj (glavni del operacijske mize je spuščen za 25-30 stopinj), pod ramena se položi valj, glava pa vrže nazaj. Te tehnike izboljšajo dostop do mest injiciranja igel, spodbujajo boljše polnjenje vratnih ven s krvjo, kar olajša njihovo punkcijo in preprečuje razvoj zračne embolije.

riž. 19.28. Punkcija notranje jugularne vene: 1 - kateterizacija subklavialne vene; 2 - centralni dostop; 3 - zunanji dostop; 4 - notranji dostop

Zunanji dostop do notranje jugularne vene:

Pacientova glava se obrne v smeri, nasprotni smeri punktirane vene;

Igla se injicira na razdalji dveh prečnih prstov (približno 4 cm) nad ključnico na zunanjem robu sternokleidomastoidne mišice pod kotom 45 stopinj glede na čelno ravnino (površino kože);

Igla se pomakne pod sternokleidomastoidno mišico do jugularne zareze.

Centralni dostop do notranje jugularne vene:

Injekcija z iglo v točko na vrhu ali v središču trikotnika, ki ga sestavljata kraka sternokleidomastoidne mišice in ključnica;

napredovanje igle pod kotom 30 stopinj do kože preko medialnega roba klavikularnega peclja m.sternocleidomastoideus do globine 3-4 cm.

Notranji dostop v notranjo jugularno veno:

Punkcijo izvajamo v anesteziji z relaksanti;

Vbod igle v točko 5 cm nad ključnico tik za notranjim robom sternokleidomastoidne mišice;

smer igle pod kotom 30-45 stopinj na kožo in na mejo srednje in notranje tretjine klavikule;

Hkrati z napredovanjem igle se sproščena sternokleidomastoidna mišica umakne na lateralno stran, kar omogoča prost dostop do tankostenske notranje jugularne vene brez napora.

Pri kateterizaciji vene se kateter vstavi vanjo do globine 10 cm - ne globlje od ustja zgornje vene cave (raven artikulacije 2. rebra in prsnice).

Venska kateterizacija (centralna ali periferna) je manipulacija, ki omogoča zagotovitev popolnega venskega dostopa do krvnega obtoka pri bolnikih, ki potrebujejo dolgotrajne ali neprekinjene intravenske infuzije, kot tudi hitrejšo nujno oskrbo.

Venski katetri so centralni in periferni, v skladu s tem se prve uporabljajo za punkcijo centralnih ven (subklavialne, jugularne ali femoralne) in jih lahko vgradi le reanimator-anesteziolog, druge pa v lumen periferne (ulnarne) vene. Zadnjo manipulacijo lahko opravi ne samo zdravnik, ampak tudi medicinska sestra ali anesteziolog.

Centralni venski kateter je dolga gibljiva cev (približno 10-15 cm), ki je trdno nameščena v lumnu velike vene. V tem primeru se uporablja poseben pristop, saj so centralne vene v nasprotju s perifernimi safenami precej globoke.

periferni kateter Predstavlja ga krajša votla igla s tanko iglo v notranjosti, s katero prebadamo kožo in vensko steno. Nato se stiletna igla odstrani in tanek kateter ostane v lumnu periferne vene. Dostop do vene safene običajno ni težaven, zato poseg lahko opravi medicinska sestra.

Prednosti in slabosti tehnike

Nedvomna prednost kateterizacije je izvedba hitrega dostopa do bolnikovega krvnega obtoka. Poleg tega pri namestitvi katetra odpade potreba po vsakodnevni punkciji vene za intravensko kapljanje. To pomeni, da je dovolj, da pacient enkrat vgradi kateter, namesto da vsako jutro znova "pika" veno.

Med prednostmi je tudi zadostna aktivnost in gibljivost bolnika s katetrom, saj se bolnik po infuziji lahko premika, pri vgrajenem katetru pa ni omejitev gibanja roke.

Med pomanjkljivostmi je mogoče omeniti nezmožnost dolgotrajne prisotnosti katetra periferna vena(ne več kot tri dni), pa tudi tveganje za zaplete (čeprav izjemno nizko).

Indikacije za namestitev katetra v veno

Pogosto v nujnih stanjih ni mogoče doseči dostopa do bolnikove žilne postelje z drugimi metodami zaradi številnih razlogov (šok, kolaps, nizek krvni tlak, kolabirane vene itd.). V tem primeru je za reševanje življenja težkega bolnika potrebna uporaba zdravil, ki takoj pridejo v krvni obtok. Tu pride na vrsto centralna venska kateterizacija. torej Glavna indikacija za namestitev katetra v centralno veno je zagotavljanje nujne in nujno oskrbo v razmerah oddelka za intenzivno nego, kjer intenzivno terapijo bolniki s hudimi boleznimi in motnjami vitalnih funkcij.

Včasih se lahko izvede kateterizacija femoralne vene, na primer, če jo izvajajo zdravniki (ventilator + posredna masaža srce), drugi zdravnik pa zagotavlja venski dostop in hkrati ne moti kolegov z manipulacijami na prsih. Tudi kateterizacijo femoralne vene lahko poskusite opraviti v reševalnem vozilu, kadar ni mogoče najti perifernih ven in so potrebna zdravila v nujnih primerih.

centralna venska kateterizacija

Poleg tega obstajajo naslednje indikacije za namestitev centralnega venskega katetra:

• Operacija odprtega srca z uporabo stroja srce-pljuča (AIC).
• Izvedba dostopa do krvnega obtoka pri težkih bolnikih na intenzivni negi in intenzivni negi.
• Namestitev srčnega spodbujevalnika.
• Uvedba sonde v srčne komore.
• Merjenje centralnega venskega tlaka (CVP).
• Izvajanje radiokontaktnih študij srčno-žilnega sistema.

Namestitev perifernega katetra je indicirana v naslednjih primerih:

• Zgodnji začetek infuzijske terapije v fazi nujne medicinske pomoči. Ko pacienta sprejmemo v bolnišnico z že nameščenim katetrom, se začeto zdravljenje nadaljuje in s tem prihranimo čas za nastavitev kapalke.
• Namestitev katetra pri bolnikih, ki so predvideni za obilne in/ali 24-urne infuzije zdravil in medicinskih raztopin (fiziološka raztopina, glukoza, Ringerjeva raztopina).
• Intravenske infuzije za paciente v kirurški bolnišnici, ko je lahko operacija potrebna kadarkoli.
• Uporaba intravenske anestezije pri manjših kirurških posegih.
• Vgradnja katetra porodnicam na začetku poroda, da ne bo težav z venskim dostopom med porodom.
• Potreba po večkratnem vzorčenju venske krvi za raziskave.
• Transfuzije krvi, zlasti večkratne.
• Nezmožnost hranjenja bolnika skozi usta in nato z uporabo venskega katetra je možna parenteralna prehrana.
• Intravenska rehidracija za dehidracijo in spremembe elektrolitov pri bolniku.

Kontraindikacije za vensko kateterizacijo

Vgradnja centralnega venskega katetra je kontraindicirana, če ima bolnik vnetne spremembe na koži subklavialne regije, v primeru motenj strjevanja krvi ali poškodbe ključnice. Zaradi dejstva, da se kateterizacija subklavialne vene lahko izvede tako na desni kot na levi, prisotnost enostranskega procesa ne bo motila namestitve katetra na zdravi strani.

Od kontraindikacij za periferni venski kateter je mogoče opozoriti, da ima bolnik ulnarno veno, vendar spet, če obstaja potreba po kateterizaciji, se lahko manipulacija izvede na zdravi roki.

Kako poteka postopek?

Posebna priprava za kateterizacijo centralnih in perifernih ven ni potrebna. Edini pogoj pri začetku dela s katetrom je popolno upoštevanje pravil asepse in antisepse, vključno z obdelavo rok osebja, ki namešča kateter, in skrbno obdelavo kože na območju, kjer bo vena punktirana. . Seveda je treba s katetrom delati s sterilnimi instrumenti - kompletom za kateterizacijo.

Centralna venska kateterizacija

Kateterizacija subklavialne vene

Pri kateterizaciji subklavialne vene (s "subklavijo", v slengu anesteziologov) se izvaja naslednji algoritem:

Video: kateterizacija subklavialne vene - poučni video

Kateterizacija notranje jugularne vene

kateterizacija notranje jugularne vene

Tehnika kateterizacije notranje jugularne vene se nekoliko razlikuje:

• Položaj bolnika in anestezija sta enaka kot pri kateterizaciji subklavialne vene,
• Zdravnik, ki je na pacientovi glavi, določi mesto punkcije - trikotnik, ki ga tvorijo kraki sternokleidomastoidne mišice, vendar 0,5-1 cm navzven od prsnega roba ključnice,
• Igla se vstavi pod kotom 30-40 stopinj proti popku,
• Preostali koraki v manipulaciji so enaki kot pri kateterizaciji subklavialne vene.

Kateterizacija femoralne vene

Kateterizacija femoralne vene se bistveno razlikuje od zgoraj opisanih:

1. Pacienta položimo na hrbet s stegnom abduciranim navzven,
2. Vizualno izmerite razdaljo med sprednjo aliakalno hrbtenico in sramno simfizo (sramno simfizo),
3. Dobljeno vrednost delimo s tremi tretjinami,
4. Poiščite mejo med notranjo in srednjo tretjino,
5. Določite pulzacijo femoralne arterije v dimeljski fosi na dobljeni točki,
6. 1-2 cm bližje genitalijam je femoralna vena,
7. Izvedba venskega dostopa se izvaja s pomočjo igle in prevodnika pod kotom 30-45 stopinj proti popku.

Video: Centralna venska kateterizacija - izobraževalni film

Kateterizacija periferne vene

Od perifernih ven so pri punkciji najprimernejše lateralne in medialne vene podlakti, vmesna kubitalna vena in vena na zadnji strani roke.

periferna venska kateterizacija

Algoritem za vstavljanje katetra v veno na roki je naslednji:

• Po obdelavi rok z antiseptičnimi raztopinami se izbere kateter potrebne velikosti. Običajno so katetri označeni glede na velikost in imajo različne barve – vijolično za najkrajše katetre z majhnim premerom in oranžno za najdaljše z velikim premerom.
• Na pacientovo ramo nad mestom kateterizacije se namesti podveza.
• Od pacienta se zahteva, da "dela" s pestjo, stisne in raztegne prste.
• Po palpaciji vene se koža zdravi z antiseptikom.
• Koža in vena se prebodeta s stiletno iglo.
• Igla stileta se izvleče iz vene, medtem ko se kanila katetra vstavi v veno.
• Nadalje se na kateter priključi sistem za intravenske infuzije in izvaja se infuzija terapevtskih raztopin.

Video: punkcija in kateterizacija ulnarne vene

Nega katetra

Da bi zmanjšali tveganje zapletov, je treba za kateter ustrezno skrbeti.

Prvič, periferni kateter naj bo nameščen največ tri dni. To pomeni, da lahko kateter stoji v veni največ 72 ur. Če bolnik potrebuje dodatno infuzijo raztopin, je treba prvi kateter odstraniti in drugega namestiti na drugo roko ali v drugo veno. Za razliko od perifernega centralni venski kateter je lahko v veni do dva do tri mesece, vendar pod pogojem tedenske menjave katetra z novim.

Drugič, čep na katetru je treba vsakih 6-8 ur sprati s heparinizirano fiziološko raztopino. To je potrebno za preprečevanje nastanka krvnih strdkov v lumnu katetra.

Tretjič, vse manipulacije s katetrom je treba izvajati v skladu s pravili asepse in antisepse - osebje mora skrbno očistiti roke in delati z rokavicami, mesto kateterizacije pa mora biti zaščiteno s sterilnim povojem.

Četrtič, da bi preprečili nenamerno rezanje katetra, je pri delu s katetrom strogo prepovedano uporabljati škarje, na primer za rezanje lepilnega obliža, s katerim je povoj pritrjen na kožo.

Ta pravila pri delu s katetrom lahko znatno zmanjšajo pojavnost trombemboličnih in infekcijskih zapletov.

Ali obstajajo zapleti med kateterizacijo vene?

Ker je venska kateterizacija poseg v človeško telo, je nemogoče predvideti, kako se bo telo odzvalo na ta poseg. Seveda velika večina bolnikov ne doživi nobenih zapletov, vendar je to v izjemno redkih primerih možno.

Da, pri namestitvi centralni kateter redki zapleti so poškodbe sosednjih organov - subklavialne, karotidne ali femoralne arterije, brahialne živčni pleksus, perforacija (perforacija) plevralne kupole s prodiranjem zraka v plevralno votlino (pnevmotoraks), poškodba sapnika ali požiralnika. Med tovrstne zaplete sodi tudi zračna embolija - vdor zračnih mehurčkov iz okolja v krvni obtok. Preprečevanje zapletov je tehnično pravilna centralna venska kateterizacija.

Pri namestitvi centralnega in perifernega katetra so resni zapleti trombembolični in infekcijski. V prvem primeru je možen tudi razvoj tromboze, v drugem - sistemsko vnetje do (zastrupitev krvi). Preprečevanje zapletov je skrbno spremljanje območja kateterizacije in pravočasna odstranitev katetra ob najmanjši lokalni oz. splošne spremembe- bolečina vzdolž kateterizirane vene, rdečina in oteklina na mestu vboda, povišana telesna temperatura.

Na koncu je treba opozoriti, da v večini primerov kateterizacija žil, zlasti perifernih, za bolnika mine brez sledi, brez zapletov. Toda terapevtski pomen kateterizacije je težko preceniti, saj vam venski kateter omogoča izvedbo količine zdravljenja, ki je potrebna za bolnika v vsakem posameznem primeru.

Najenostavnejši in hiter način pridobiti dostop za dajanje zdravil - izvesti kateterizacijo. Uporabljajo se predvsem velike in centralne žile, kot je notranja zgornja votla vena ali jugularna vena. Če do njih ni dostopa, se najdejo alternativne možnosti.

Zakaj se izvaja

Femoralna vena se nahaja v dimeljski regiji in je ena glavnih avtocest, ki izvajajo odtok krvi iz spodnjih okončin oseba.

Kateterizacija femoralne vene rešuje življenja, saj se nahaja na dostopnem mestu in v 95% primerov so manipulacije uspešne.

Indikacije za ta postopek so:

• nezmožnost dajanja zdravil v jugularno zgornjo votlo veno,
• hemodializa,
• izvajanje oživljanja,
• vaskularna diagnostika (angiografija),
• potrebo po infuzijah
• tempo,
• nizek krvni tlak z nestabilno hemodinamiko.

Priprava na postopek

Za punkcijo femoralne vene bolnika položimo na kavč v ležečem položaju in ga prosimo, da iztegne in rahlo razširi noge. Pod spodnji del hrbta je nameščen gumijast valj ali blazina. Površino kože obdelamo z aseptično raztopino, po potrebi se dlake obrijejo in mesto injiciranja omejimo s sterilnim materialom. Pred uporabo igle s prstom poiščemo veno in preverimo utrip.

Oprema postopka vključuje:

• sterilne rokavice, povoji, robčki,
• zdravilo proti bolečinam,
• kateterizacijske igle kalibra 25, brizge,
• igla velikosti 18,
• kateter, gibljivi vodnik, dilatator,
• skalpel, material za šivanje.

Predmeti za kateterizacijo morajo biti sterilni in pri roki zdravnika ali medicinske sestre.

Tehnika, vstavitev Seldingerjevega katetra

Seldinger je bil švedski radiolog, ki je leta 1953 razvil metodo kateterizacije. velika plovila z uporabo vodilne žice in igle. Punkcija femoralne arterije po njegovi metodi se izvaja do danes:

• Vrzel med sramno simfizo in sprednjo hrbtenico ilium pogojno razdeljen na tri dele. Femoralna arterija se nahaja na stičišču medialne in srednje tretjine tega območja. Žilo je treba premakniti bočno, saj vena poteka vzporedno.
• Mesto vboda je odrezano na obeh straneh, zaradi česar je podkožna anestezija z lidokainom ali drugimi sredstvi proti bolečinam.
• Igla se vstavi pod kotom 45 stopinj na mestu pulzacije vene, v predelu dimeljskega ligamenta.
• Ko se pojavi kri temno češnjeve barve, se punkcijska igla vodi vzdolž žile za 2 mm. Če se kri ne pojavi, morate postopek ponoviti od začetka.
• Iglo držimo negibno z levo roko. Fleksibilna vodilna žica se vstavi v njeno kanilo in se pomakne skozi rez v veno. Nič ne sme ovirati napredovanja v plovilo, z uporom je treba instrument rahlo zasukati.
• Po uspešni vstavitvi iglo odstranimo in pritisnemo mesto injiciranja, da preprečimo hematom.
• Na vodnik se namesti dilatator, po izrezu mesta injiciranja s skalpelom in se vstavi v žilo.
• Dilatator odstranimo in kateter vstavimo do globine 5 cm.
• Po uspešni zamenjavi prevodnika s katetrom se nanj pritrdi brizgalka in bat potegne proti sebi. Če vstopi kri, je priključena in fiksirana infuzija z izotonično fiziološko raztopino. Prosti prehod zdravila kaže, da je bil postopek pravilen.
• Po manipulaciji je bolniku predpisan počitek v postelji.

Vstavitev katetra pod kontrolo EKG

Uporaba te metode zmanjša število postmanipulacijskih zapletov in olajša spremljanje stanja posega, katerega zaporedje je naslednje:

• Kateter se očisti z izotonično fiziološko raztopino z uporabo gibke vodilne žice. Igla se vstavi skozi čep, cevka pa se napolni z raztopino NaCl.
• Odvod "V" pripeljemo do kanile igle ali pritrdimo s spono. Na napravi vključite način "dodelitev prsnega koša". Drug način je povezovanje žice desna roka na elektrodo in vklopite odvod številka 2 na kardiografu.
• Ko se konec katetra nahaja v desnem prekatu srca, postane kompleks QRS na monitorju višji od običajnega. Zmanjšajte kompleks s prilagajanjem in vlečenjem katetra. Visok val P označuje lokacijo naprave v atriju. Nadaljnja usmeritev na dolžino 1 cm vodi do poravnave zoba glede na normo in pravilne lokacije katetra v veni cavi.
• Po izvedenih manipulacijah se cev zašije ali fiksira z zavojem.

Možni zapleti

Pri izvajanju kateterizacije se ni vedno mogoče izogniti zapletom:

• Najpogostejši neprijetna posledica pride do prebadanja zadnje stene vene in posledično do nastanka hematoma. Včasih je treba narediti dodaten rez ali punkcijo z iglo, da odstranimo kri, ki se je nabrala med tkivi. Pacientu je predpisan počitek v postelji, tesen povoj, topel obkladek v predelu stegen.
• Tvorba tromba v femoralni veni ima veliko tveganje za zaplete po posegu. V tem primeru je noga postavljena na dvignjeno površino, da se zmanjša oteklina. Za spodbujanje resorpcije krvnih strdkov so predpisana zdravila za redčenje krvi.
• Postinjekcijski flebitis je vnetni proces na steni vene. Splošno stanje bolnika se poslabša, pojavi se temperatura do 39 stopinj, vena je videti kot zavoj, tkiva okoli nje nabreknejo, postanejo vroča. Bolniku je predpisana antibiotična terapija in zdravljenje z nesteroidnimi zdravili.
• Zračna embolija - vstop zraka v veno skozi iglo. Posledica tega zapleta je lahko nenadna smrt. Simptomi embolije so šibkost, poslabšanje splošno stanje, izguba zavesti ali konvulzije. Bolnika premestimo v enoto za intenzivno nego in ga priključimo na dihalni aparat pljuč. S pravočasno pomočjo se stanje osebe vrne v normalno stanje.
• Infiltracija - vnos zdravila ne v vensko posodo, ampak pod kožo. Lahko povzroči nekrozo tkiva in kirurški poseg. Simptomi so oteklina in rdečina kožo. Če pride do infiltrata, je potrebno narediti vpojne obloge in odstraniti iglo ter ustaviti pretok zdravila.

Sodobna medicina ne miruje in se nenehno razvija, da bi prihranila čim več. več življenj. Pomoči ni vedno mogoče zagotoviti pravočasno, ampak z uvajanjem najnovejše tehnologije umrljivost in zapleti po zapletenih posegih se zmanjšajo.

Kateterizacijo femoralne vene pogosto spremljajo resni zapleti, zato jo je treba uporabiti le v primerih, ko kateterizacija skozi druge vene ni mogoča. Kateterizacija se lahko izvede z obeh strani. Položaj bolnika leži na hrbtu. Pod zadnjico je nameščena blazina, dvignjena dimljah, je stegno uvlečeno in rahlo zarotirano navzven. Položaj operaterja s strani punkcije obrnjen proti glavi pacienta. Če je operater desničar, je kateterizacijo leve femoralne vene bolj priročno izvajati stoje. desna stran od bolnika. postelja-

s palpacijo najdemo vensko arterijo pod dimeljskim ligamentom (sl. 4-28). Vena se nahaja medialno od arterije. Punkcija se izvaja v aseptičnih pogojih, po potrebi se nanese lokalna anestezija Venepunkcijo izvajamo previdno, pri čemer se izogibamo vstopu v arterijo, ki lahko povzroči krvavitev ali arterijski spazem.

Mesto vboda pri odraslih je 1 cm medialno od femoralne arterije, neposredno pod dimeljskim ligamentom. Konico igle namestimo na vbodno mesto na koži (1), brizgo z iglo usmerimo na bolnikovo glavo; brizga z iglo je rahlo obrnjena navzven (iz položaja 1 v položaj 2). Brizgo z iglo dvignemo nad površino kože za 20-30° (od položaja 2 do položaja 3) in vstavimo iglo.Med vstavljanjem igle se v brizgi ustvari rahel vakuum. Običajno vstopijo v veno na globini 2-4 cm, po vstopu v veno se vstavi kateter.

Punkcija pri otrocih se izvaja na medialnem robu arterije, neposredno pod dimeljskim ligamentom. Metoda kateterizacije je enaka kot pri odraslih, le da je brizga z iglo nameščena pod manjšim kotom (10-15 °) na površino kože, saj je vena pri otrocih bolj površinska.

Kateterizacija femoralne veneKhonuinLambert

Ta metoda- sprememba tehnike kateterizacije Seldinger skozi vodnik Kateterizacijo lahko izvedemo z obeh strani. Položaj pacienta, ki leži na hrbtu Pod zadnjico položite blazino, da dvignete dimeljsko regijo. Stegno je abducirano in rahlo obrnjeno navzven. Mesto vboda je medialno od arterije pod dimeljskim ligamentom (pri 7-letnem otroku približno

2 cm pod dimeljskim ligamentom). Konico igle namestimo na mesto vboda na koži, brizgo z iglo usmerimo na bolnikovo glavo. Potem je brizga z iglo rahlo obrnjena navzven. Po tem se brizga dvigne nad površino kože za 10-15 °. Za določitev trenutka vstopa v veno se med vstavljanjem igle v brizgi ustvari majhen vakuum. Skozi iglo v veno se vstavi najlonska nit ali prevodnik. Vbodno mesto na koži s konico skalpela razširimo za 1-2 mm na obeh straneh igle, da lahko kateter prosto prehaja skozi kožo, iglo odstranimo. Kateter nataknemo na najlonsko nit (ali vodnik) in nit skupaj s katetrom vstavimo na potrebno razdaljo, nit (ali prevodnik) odstranimo. Položaj katetra nadzira rentgenski pregled prsni koš.